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Faculdade de Ciências Médicas (FCM)

Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE)


DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRAL, FAMILIAR E COMUNITÁRIA

EMENTA– 2º semestre 2019


Medicina Integral - Módulo: Ambulatorio

Coordenadora Profª Rosimere de Jesus Teixeira

Colaboradores: 4af= Carla Cazelli, NelsonRobson e Ana Chazan


5 af= Rosimere Teixeira, Daniel Puig e Rafael Reis
Horário/ carga horaria: 13 às 17h - 2 Semestre. 80h

Ementa: Medicina ambulatorial e suas diferentes abordagens – tradicional versus medicina centrada na
pessoa. A consulta nos diferentes cenários: ambulatório/enfermaria/emergência e sua integração com os
sistemas de atenção à saúde (SUS). Práticas ambulatoriais especialistas e generalistas. Visita a um hospital
de emergência -RJ.

Objetivo Geral: Introdução aos conceitos relacionados à integralidade do cuidado e à abordagem centrada
na pessoa enfatizando as diferenças entre o modelo biopsicossocial versus a abordagem tradicional e entre
a consulta ambulatorial na Atenção Primária versus a prática médica nas especialidades/
enfermaria/emergência.

Objetivos Específicos:
1. Introduzir os conceitos relacionados ao acolhimento/estratificação de risco e vulnerabilidade, visando
à compreensão de que o acolhimento representa uma ferramenta tecnológica de intervenção e
representa uma diretriz ética/estática/política constitutiva dos modos de se produzir saúde.
2. Apresentar algumas ferramentas utilizadas para a abordagem ambulatorial (Ficha SOAP de porta de
entrada, fichas de classificação de risco, sistemas de referência e contra-referência, técnicas de
entrevista, etapas do atendimento centrado na pessoa, relação médico-pessoa e continuidade do
cuidado).
3. Propiciar a experiência na consulta ambulatorial no PAMI (Primeiro Atendimento da Medicina
Integral) e nos ambulatórios de Medicina de Família e de outras especialidades do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (HUPE), que facilite a compreensão dos conceitos estudados, a partir da
utilização das ferramentas de abordagem ambulatorial apresentadas.
4. Propiciar uma experiência de visita à um hospital de emergência, visando problematizar as diferenças
entre os cenários de atendimento médico e sua integração com os sistemas de saúde.
5. Discutir as competências necessárias para uma prática clínica integral:
a. - Competências dialógicas (escuta ativa, vínculos e afetos, contextualizar as situações trazidas
pelos pacientes e suas famílias, interpretar os significados das demandas e as expectativas dos
pacientes).
b. - Competências clínico-terapêuticas (reconhecer os problemas das pessoas, saber diferencias as
demandas trazidas das suas necessidades de cuidado, reconhecer entre as evidências científicas
quais as intervenções mais efetivas e adequadas ao contexto biopsicossocial do paciente, ser
capaz de negociar e adaptar o plano terapêutico buscando garantir a adesão terapêutica e a
qualidade de vida das pessoas e suas famílias e não apenas o controle de agravos).

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Conteúdo Programático: Acolhimento/Estratificação de Risco. A Clínica Ampliada. A consulta Ambulatorial.


Técnicas de Entrevista. Diagnóstico Clínico - Estratégias e Táticas. Medicina Baseada em Narrativas. Etapas do
atendimento Centrado na Pessoa. Tomando Decisões compartilhadas. Abordagem Terapêutica – prescrição de
medicamentos. Prevenção Quaternária. Polifarmácia. Os Itinerários Terapêuticos e a Relação Médico Paciente.
Adesão ao Tratamento. Continuidade do Cuidado. Violência doméstica e contra a pessoa idosa. Cuidado com a
pessoa com doença crônica

Metodologia: O desenvolvimento dos conteúdos da disciplina será organizado sob a forma de:

1. Relato de experiência e debate sobre as entrevistas com os pacientes na sala de espera ambulatorial
e/ou internados na enfermaria e dos atendimentos e/ou observação dos atendimentos ambulatoriais
realizados pelos alunos utilizando o referencial teórico e as ferramentas de abordagem ambulatorial
mediada pelos professores.
2. Apresentação, pelos alunos dos textos sugeridos sob a forma de seminários, seguida de discussão
crítica dos mesmos, mediada pelos professores.
3. Apresentação do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) sobre o “Modelo explicativo do adoecimento
de uma pessoa com doença crônica”.
4. E como atividade prática, os alunos realizarão:

a) Atendimento ambulatorial no PAMI com preenchimento da ficha SOAP de porta de entrada


para o ambulatório de Medicina Integral (AMI), orientados e supervisionados pelos professores
da disciplina.
b) Observação dos atendimentos ambulatoriais realizados pelos residentes, internos e/ou staffs
de Medicina de Família e Comunidade (MFC) e pelos residentes e/ou staffs de outras
especialidades do HUPE, com o preenchimento de ficha de avaliação da consulta médica -
relacionamento com o paciente/pessoa – pelo aluno após a consulta.
c) Entrevista aos pacientes em sala de espera ambulatorial ou internados na enfermaria com
ênfase em temas do conteúdo programático.
d) Visita á hospital de emergência supervisionados pelos professores da disciplina.

Recursos: Sala com cadeiras móveis, quadro branco, caneta e apagador para quadro branco, computador,
data show e kit multi-mídia. Consultórios médicos do HUPE: ambulatórios de especialidades e ambulatórios
do AMI com aparelho de pressão, estetoscópio, fita métrica e balança Fillizola para treinamento do exame
físico.

Critérios de Avaliação:

1. Frequência às aulas (75%, conforme as normas regimentais) (1 ponto)


2. Conceito de participação nas aulas prático-teóricas: (2 pontos).
a. Entregas de fichas SOAP
b. Ficha de avaliação de consulta
c. Entrevista sala de espera/enfermaria
d. Relatório de visita Emergência
3. Apresentação dos Seminários de Texto (2 pontos).
4. Apresentação do TCC – Trabalho de Conclusão de Curso: (5,0 pontos).
a. Apresentação audiovisual: “Modelo explicativo do adoecimento de uma pessoa com doença
crônica” Entrevista + Discussão/Comentários. Divisão em 3 grupos. (2 ponto).
b. Material impresso (3 pontos).
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Observações:
1. Além do estudo da bibliografia sugerida e do envolvimento nos debates promovidos em sala,
os alunos deverão entregar os registros das fichas SOAP de porta de entrada, de avaliação da
consulta médica, de entrevista sala de espera/enfermaria e o relatório de visita à emergência
ao final de cada dia de atividade prática.
2. Todos os alunos recebem ao início do curso uma apostila contendo os principais conteúdos
programáticos e as referências bibliográficas.

- Diretrizes:

1- Abordagem Individual
a) Conhecer a abordagem clínica centrada na pessoa
b) Estabelecer o primeiro contato com o paciente
c) Desenvolver e aplicar a consulta – relação médico/pessoa
d) Promoção de saúde e prevenção de doenças

- Onde?. salas de atendimento individual, sala de espera de consulta, enfermaria e emergência

- Competências:

1- Individual
a) Entender o papel do MFC no sistema de saúde
b) Demonstrar habilidades de comunicação efetiva, profissional e sem preconceitos
c) Adotar a abordagem centrada na pessoa
2- Geral
a) Demonstrar coincidência de ser um eterno aprendiz

Referência Bibliográfica: Livro-texto Básico:

1-Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção primária baseadas em evidências. 4° Ed. Porto Alegre.
Ed.Artmed, 2013.
2-Tratado de Medicina de família e Comunidade: princípios, formação e Prática. 2° Ed. Porto Alegre.
Ed.Artmed, 2019.
Leitura Complementar/Apoio às aulas:

1- Instrumentos da Abordagem na prática do Médico de Família e Comunidade. In: Lopes JMC e cols. Manual da
Oficina para Capacitar preceptores em Medicina de Família e Comunidade. Sociedade Brasileira de Medicina de
Família e Comunidade, 2009.Florianopolis, 184p. Il. In:
http://www.sbmfc.org.br/media/file/manualoficina/manual_oficina.pdf.
2- Oliveira, FA; Pellanda, LC. A Consulta Ambulatorial. In: Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária
baseada em evidências, cap. 13, 2013.
3- F. Marian Bishop e Robert E. Froelich TÉCNICAS DE ENTREVISTA. In: Robert E. Rakel: Tratado de Medicina de
Família. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1997, 5 ª ed., Cap. 18, pp.263-270.
4- Kloetzel K. O Diagnóstico Clínico: Estratégias e Táticas. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas
de atenção primária baseadas em evidências. cap 12, 2013.
5- Acolhimento na Estratégia de Saúde da Família – PROMEF: Programa de Atualização em Medicina de Família e
Comunidade. In: http://www.secad.com.br/medicina/programa-de-atualizacao-em-medicina-de-familia-e-
comunidade.
6- Brasil. Ministério da Saúde – Acolhimento e Classificação de Risco, 2009.

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7- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização –


Humaniza SUS: 2011 – Acolhimento e Classificação de Risco –pág 75.
8- Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco – Ministério da Saúde, PNM.
9- Dohms M e cols. Relação Clínica na prática do médico de família e comunidade. In: Tratado de Medicina de
Família e Comunidade Princípios, Formação e Prática. Cap 17, 2019.
10- Lopes JMC e cols. Consulta e Abordagem Centrada na Pessoa. In: Tratado de Medicina de Família e
Comunidade Princípios, Formação e Prática. Cap 15, 2019.
11- Kolling MG. Método Clínico Centrado na Pessoa. In: Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária
Baseadas em Evidências. Cap 8, 2013.
12- Umpierre R e cols. Tomando decisões compartilhadas, colocando a pessoa no centro do cuidado. In: Tratado
de Medicina de Família e Comunidade Princípios, Formação e Prática. Cap 16, 2019.
13- Hernáez A.M. Os Itinerários Terapêuticos e a Relação Médico Paciente Tradução: Barreto V.J., Abril 2006. In:
https://portaldoconsumidor.files.wordpress.com/.../os_itinerarios_terapeu....
14- Albuquerque A.B. Deveza M. Adesão ao tratamento na prática do MFC e na APS. PROMEF: Programa de
Atualização em Medicina de Família e Comunidade. In: http://www.secad.com.br/medicina/programa-de-
atualizacao-em-medicina-de-familia-e-comunidade/ciclo 3, módulo 4.
15- Ferreira DC e Favoreto CAO. A análise da narrativa dos pacientes com HIV na construcao da adesao
terapêutica. Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [3]: 917-936, 2011.
16- Béria JU. Prescrição de Medicamentos e Adesão aos Tratamentos. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina
ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências .cap 15, 2013.
17- Schweitzer PB e cols. Prescrição de medicamentos na Atenção Primária. In: Tratado de Medicina de Família e
Comunidade. Cap 108, 2019..
18- Jamoulle M e cols. Prevenção quaternária: primeiro não causar danos In: Tratado de Medicina de Família e
Comunidade Princípios, Formação e Prática. Cap 31, 2019.
19- Norman AH e Tesser CD. Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade do Sistema
Único de Saúde. CAD. Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2009; 25: 2012-20.
20- Moynihan R e cols. Prevenção do sobrediagnóstico: como parar de causar danos as pessoas saudáveis. In:
Tratado de Medicina de Família e Comunidade Princípios, Formação e Prática. Cap 32, 2019.
21- Mangin D e cols. Polifarmácia In: Tratado de Medicina de Família e Comunidade Princípios, Formação e
Prática. Cap 30, 2019.
22- d´Oliveira AFPL e cols. Abordagem à violência dom´setica. In: Tratado de Medicina de Família e Comunidade.
Ed Artmed Cap 82, 2019.
23- Souza ER e Souza AC. Violência contra a pessoa idosa: o desrespeito à sabedoria e à experiência. In: Impactos
da Violência na Saúde. Ed Fiocruz 2013, cap 8: 187-204.
24- Neto AC e Azevedo F. Abordagem aos Abusos e Maus Tratos em Idosos. In: Tratado de Medicina de Família e
Comunidade. Cap 83, 2019.
25- Medicina Baseada em Narrativas In: Lópes, M. O processo diagnóstico nas decisões clínicas: Ciência–Arte-
ética. RJ, 2001. Ed Revinter, cap 11: 163-175.
26- Mendes EV. Atenção às condições crônicas. In: Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária
baseadas em evidências. Cap 14, 2013.
27- Duncan MS e cols. Cuidados Longitudinais e Integrais a pessoas com condições crônicas. In: Medicina
ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Cap 92, 2013.
28- Anderson MIP e Rodrigues RD. Consultas Terapêuticas, linguagem, narrativa e resiliência: fortalecendo a
prática clínica da integralidade do médico e da medicina de família e comunidade. In: Tratado de Medicina de
Família e Comunidade. Cap 10, 2019.

APOSTILA DE MEDICINA INTEGRAL: MÓDULO AMBULATÓRIO

Coordenadora: Profa. Rosimere de J. Teixeira

2019
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 Objetivos: Contato com a medicina ambulatorial enfatizando as diferenças entre a abordagem tradicional
versus o modelo biopsicossocial, entre a consulta ambulatorial versus prática na emergência/enfermaria.

 Modalidades: Consulta, Referência e Contra-referência.

 Estratégias do Ensino Médico no Ambulatório:


 Registro e anotações do estudante;
 Relato de experiência;
 Participação ativa no processo ensino-aprendizagem em grupo.

Cuidados em Saúde

Acolhimento / Estratificação de Risco


Diagnóstico
Ficha SOAP

Consulta Ambulatorial
Estratégia de avaliação: investigação e rastreamento

Intervenção Plano Terapêutico individual

Prevenção e Promoção de Saúde

Indicadores Clínicos
Avaliação
Adesão

I- Acolhimento/Estratificação de Risco5-8

 O acolhimento no campo da saúde deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz
ética/estética/política constitutiva dos modos de se produzir saúde e ferramenta tecnológica de intervenção
na qualificação de escuta, construção de vínculo, garantia do acesso com responsabilização e resolutividade
nos serviços.
 Avaliar os riscos e a vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico.
A sistemática do acolhimento pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a partir da análise,
sob a óptica de protocolos acordados de forma participativa nos serviços de saúde, e a avaliação da
necessidade do usuário em função de seu risco e sua vulnerabilidade, proporcionando a priorização da
atenção e não o atendimento por ordem de chegada.
 A Clínica Ampliada propõe que o profissional de saúde desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas, não
só a combater as doenças, mas a transformar-se, de forma que a doença, mesmo sendo um limite, não a
impeça de viver outras coisas na sua vida. Algumas dicas práticas:
o A Escuta
o Vínculo e Afetos
o Prestar atenção
o Muito Ajuda quem não Atrapalha

II- SOAP de Porta de Entrada / Acolhimento1

 Subjetivo (S)
 Objetivo (O)
 Avaliação de Risco ou Lista de Problemas (A)
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 Plano de Acolhimento (P)

Informações Subjetivas / Identificação da Demanda

1- Definição do Problema

2- Trajetória Assistencial
S
3- Itinerário Terapêutico - Recursos terapêuticos

4- História Familiar e Social

5- História Pregressa

Informações Objetivas

O - Exame Físico – direcionado as queixas

- Exames complementares

Avaliação de Risco/ Lista de Problemas

- Situações de adoecimento agudo

- Doenças crônicas - requerem tratamento médico contínuo

A - Doenças crônicas com complicações ou que afetam as funções da pessoa

- Problemas psicossociais: transtorno psiquiátrico; transtorno mental leve


(ansiedade, depressão) e risco social (isolamento, drogas, violência, etc.)

- Necessidades Não-percebidas

Plano do Acolhimento

- Marcação de consulta, Referência / Contra-referência

- Encaminhamento para PSF, especialista, serviço social, hospital, etc.


P
- Conduta terapêutica e/ou diagnóstica

- Educação da pessoa

- Alta

III- A Consulta Ambulatorial2

 A consulta ambulatorial diz respeito diretamente ao relacionamento estabelecido entre duas pessoas – o
médico e o paciente – que muitas vezes estão se reunindo pela primeira vez e que apresentam

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necessidades, motivações e expectativas diferentes em relação a esse encontro. Sete tarefas devem fazer
parte de um consulta integral e coerente:

1. Definir o motivo da consulta


2. Considerar outros problemas
3. Atingir um entendimento compartilhado dos problemas com o paciente
4. Envolver o paciente na tomada de decisões.
5. Envolver o paciente no manejo dos problemas – autonomia.
6. Usar o tempo e os recursos adicionais de diagnóstico ou encaminhamento de maneira adequada.
7. Estabelecer ou manter uma relação médico-paciente.

IV- Técnicas de Entrevista3

 A entrevista tem vários objetivos como reunir dados do paciente; estabelecer um relacionamento de
contrato de tratamento entre o paciente e o médico e a equipe de saúde; avaliar as atitudes, crenças,
compreensões e tendências do paciente em sua relação com sua enfermidade; e atender às necessidade do
paciente e do médico. A entrevista médica pode ser organizada da seguinte forma:
1. Propósito e Disposição de Considerar Problemas
2. Cumprimentando e formando opiniões
3. O problema ou Queixa Principal
4. Reunião de Dados
5. Análise e Definição do Problema
6. Alternativas de Tratamento e Decisões
7. Ação e Avaliação.

V- Diagnóstico Clínico – Estratégias e Táticas 4

 A estratégia de avaliação pode ser descrita como tendo dois grandes componentes que se interrelacionam
constantemente: a investigação e o rastreamento.
 Existem diversos níveis de diagnósticos, podemos considerar 3 tipos: sintomático, provisório e presuntivo.
A experiência clínica e o bom-senso favorecem uma elevada probabilidade de acerto, no diagnóstico e na
conduta nenhuma metodologia é infalível, sendo que a conduta sempre pode ser revista ou modificada. O
médico inclui como rotina algumas medidas de precaução como: a demora permitida, o achado casual, o
exame clínico seletivo, entre outros.

VI- Etapas do Atendimento Centrado na Pessoa10- 12

 A consulta na Atenção Primária à Pessoa (APS) é bem definida para o que se denomina “medicina da
pessoa inteira”. Individualizar a consulta, buscar harmonia e empatia é essencial. Lembrar-se que cada
pessoa é única e, por isso, deve-se construir uma relação específica.
 As Etapas do Atendimento Centrado na Pessoa são:

1- Explorar a enfermidade e a experiência da pessoa em estar doente;

2- Entender a pessoa como um todo;


3- Elaborar um plano conjunto de manejo dos problemas - decisões compartilhadas;
4- Intensificar a relação profissional-pessoa;

IX- Abordagem Terapêutica:

Adesão, Prescrição na APS e Itinerários Terapêuticos 13-17


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 A solução do problema clínico passa por duas grandes decisões: a diagnóstica e a terapêutica.
 Um dos perigos da prática de um médico de atenção primária, pressionado, pelo grande número de
atendimentos, pode ser a utilização da prescrição como uma forma simples de encerrar uma consulta, bem
como um pretenso substituto de outras atitudes mais adequadas.
 Nenhum plano de tratamento é completo se o médico não delineia um plano de educação individualizado.

 A adesão ao tratamento é um compromisso estabelecido entre o médico/equipe de saúde e o paciente de


colaborar ativamente na delimitação e na execução de um projeto terapêutico. A adesão é um fenômeno
multidimensional. O foco das estratégias de adesão deve ser a pessoa. As ações dirigidas ao paciente
devem ser integrais, considerando os aspectos dinâmicos culturais, biopsicossociais e comportamentais
envolvidos no processo saúde-doença. Só se constrói a adesão com vínculo médico-paciente e o
estabelecimento de objetivos maiores.
 Os itinerários terapêuticos são os processos adotados pelos indivíduos e grupos humanos para manter ou
recuperar a saúde. Esses processos ou percursos podem implicar em diferentes instâncias em um SAS
como o autocuidado e a autoatenção, os rituais religiosos ou os dispositivos biomédicos (atenção primária,
atenção hospitalar etc).

X- Prevenção Quaternária18-21

 Prevenção quaternária é definida de forma direta e simples como a detecção de indivíduos em risco de
tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes
alternativas eticamente aceitáveis. A prevenção quaternária deveria primar sobre qualquer outra opção
preventiva ou curativa.
 O problema chamado “sobrediagnóstico” ou “excessos da medicina” foi reconhecido como causador de
danos às pessoas saudáveis.

XI- Violência doméstica e contra a pessoa idosa 22-24

 O tema violência passou a ser de interesse da área de saúde apenas recentemente.


 A violência doméstica ou intrafamiliar congrega a violência interpessoal cometida por pessoas íntimas como
parceiros, filhos, pais ou outros parentes ou pessoas que vivem juntas.
 A violência contra a pessoa idosa é definido como “um ou repetidos atos, ou falta de ações apropriadas,
ocorrendo em qualquer relação que cause danos ou omissões, em relação a eles”. (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2002)

XII- Relação Médico Paciente21

 Ainda que a relação médico/paciente constitua uma interação desigual quanto ao saber sobre a doença – ao
profissional é suposto um saber enquanto que ao paciente é suposta uma falta deste conhecimento – é
importante que médicos e doentes averiguem sobre as concepções e ideias populares dos doentes e
familiares sem preconceitos.
 A continuidade no atendimento primário é vista principalmente como uma relação entre um único
profissional e um paciente que se estende além da doença específica ou de episódios de doença. Para a
continuidade dois elementos são essenciais: cuidado individual e cuidado prestado ao longo do tempo; os
dois devem estar presentes, mas a presença deles sozinhos não é suficiente para constituir continuidade.
Continuidade é como um paciente individual experimenta a integração e a coordenação de serviços. Para
existir continuidade o cuidado deve ser conectado e coerente.

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XIII- Medicina Baseada em Narrativas25,28

 A concepção que cada paciente possui uma narrativa consequente da interação entre os componentes
biológicos, psicológicos e sociais é concordante com o modelo biopsicossocial. Esta noção justifica a
importância de conhecer, no âmbito da clínica médica, a história de cada paciente.
 A consulta terapêutica, a linguagem, a narrativa e a resiliência são ferramentas que fortalecem a prática
clínica da integralidade do médico e da medicina de família e comunidade.

XIV- Cuidando de pessoas com doenças crônicas 26,27

 O atendimento às pessoas com doença crônica requer uma APS bem organizada que atenda de forma
adequada aos seus atributos: acesso, longitudinalidade, integralidade, coordenação do cuidado, orientação
na família e orientação comunitária.
 O planejamento do cuidado e as intervenções clínicas devem ser centrados na pessoa com doenças
crônicas, mas outras ferramentas adicionais podem ser utilizadas no atendimento como consulta em
grupos, educação em saúde, promoção ás mudanças de estilo de vida e plano de ação para o autocuidado.

MEDICINA AMBULATORIAL

Acolhimento e
Classificação de Risco
Comunicação

Continuidade do Cuidado, e Técnica de Entrevista


Integralidade e
Longitudinalidade
O método clínico
centrado
Exame Clínico
Avaliação na Pessoa
Terapêutica

Abordagem Diagnóstica
Promoção de saúde e
Prevenção de doenças Plano
Terapêutico

Relação Médico-Pessoa