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Texto extraído de:

TÉCNICAS DE ENTREVISTA. F. Marian Bishop e Robert E. Froelich In: Robert E. Rakel: Tratado
de Medicina de Família. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1997, 5 ª ed., Cap. 18, pp.263-
270.

TÉCNICAS DE ENTREVISTA

F. MARIAN BISHOP e ROBERT E. FROELICH

COMUNICAÇÃO ENTREVISTA

No mundo de hoje, existe aporte de informações nas vidas da maioria dos indivíduos que
tem efeitos diretos e indiretos sobre a interação médico-paciente e o processo de entrevista. O
público passou a esperar troca de informações instantânea e bites de 30 segundos que fornecem
poucos detalhes ou dados de base.
A comunicação de massa levou a uma despersonalização das relações humanas e a
uma glorificação de clichês e slogans. A resposta padronizada começa a substituir cada vez mais
a expressão personalizada, percebida profundamente... o ouvido humano adaptou-se ao modo e
desconsidera um número considerável de mensagens verbais que emergem dos alto-falantes do
rádio e dos aparelhos de televisão, da mesma forma que anteriormente se acomodou à tarefa de
absorver o que era dito. (Ruesch e Kees, 1970, pp. 3-7)
Estas observações sugerem que os entrevistados foram inconscientemente treinados
pela mídia a não ouvir e precisam se retreinar para ouvir o que está sendo dito pelos pacientes.
Os entrevistadores precisam certificar-se de que têm os detalhes que faltam e os dados exigidos
precisamente, o que exige múltiplas habilidades que não são utilizadas nem necessárias no
bloqueio diário criado pela comunicação de massa.
Durante todo o tempo, os entrevistadores ouvem uma palavra que um paciente diz e
concluem que compreendem o que o paciente queria dizer com aquela palavra. Um erro de
concepção comum de todos os entrevistadores é a crença de que o paciente está usando uma
palavra para dizer o que o entrevistador acredita que ela signifique. Para ilustrar este ponto,
vamos considerar o professor que escreve, reescreve e revê uma questão de prova sobre um
tópico que ele e seus alunos discutiram durante várias semanas. Eles utilizaram um conjunto de
palavras comuns ao campo de estudo. O que acontece quando o professor faz a pergunta em
uma prova? Sem dúvida, alguns estudantes interpretarão a pergunta erradamente e responderão
um aspecto da questão que o professor não tinha a intenção de perguntar.
Há maior oportunidade de confusão se a pergunta não foi escrita anteriormente, não foi
revista quanto a possíveis erros de interpretação, e é apresentada apenas na forma oral. Esta é a
situação precisa de uma entrevista. Indo além, vamos supor que a pergunta possa ser respondida
com um "sim" ou "não". Quantas informações erradas podem ser desenvolvidas por esta pergunta
e resposta?
A semântica é o estudo básico de toda comunicação verbal (Hayakawa, 1964). Um
conceito básico de semântica é que uma palavra está para o que representa como um mapa para
um território. Nenhum mapa é o território. Não há dois mapas iguais do mesmo território. Cada
mapa é uma abstração única daquele território, e o mesmo se aplica às palavras e o que
representam. Como uma ilustração, considere uma sensação que um paciente nota e refere como
dor. A sensação que o paciente tem é o território. A descrição, pelo paciente, da dor é seu mapa
do território. As palavras pintam o quadro verbal da sensação. Apenas através do esclarecimento
do uso das palavras pelo paciente o entrevistador pode obter uma idéia relativamente precisa do
território.

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A maioria dos diagnósticos pode ser feita quando se é capaz de obter uma descrição
precisa da sensação interna ou território do paciente. Considere a situação na qual dez neurônios
de fibras para dor profunda estão deflagrando para a raiz dorsal da medula espinhal. Uma pessoa
pode referir esta sensação como muito dolorosa, enquanto uma segunda pessoa pode referir
como uma dor pequena. O território é o mesmo, mas cada pessoa utiliza um mapa diferente para
representar o território.
Toda comunicação tem dois componentes. Um componente é a definição cognitiva, de
dicionário, das palavras que formam a comunicação - a descrição do território. O segundo
componente é o tom afetivo ou emocional da comunicação. É importante ouvir ambos os
componentes e ter a capacidade de responder a qualquer um deles. Por exemplo, quando as
pessoas estão zangadas, as definições de dicionário de suas palavras podem transmitir muito
pouco da mensagem pretendida. Reagir apenas às palavras pode significar perder a mensagem
completamente.
O acompanhamento não-verbal das palavras (o contexto, a qualidade e a ênfase da voz,
a expressão facial, a postura corporal, o cenário, as roupas, a idade e cultura do paciente) ajuda o
entrevistador a preencher o que não foi expresso. Entretanto, a única forma de certificar-se de que
esta compreensão foi precisa é o entrevistador determinar isso com o paciente. O uso de
afirmações de resumo e perguntas, "O que você disse é... Estou correto?" é uma técnica eficaz
para certificar-se de que o paciente está sendo ouvido corretamente. Este tipo de intervenção do
entrevistador assegura aos pacientes que o entrevistador está concentrado neles, o que eles
apreciarão.
O processo de comunicação é mais bem compreendido quando percebemos que "se as
palavras devem ser usadas com significado, devem ainda despertar imagens ilustradas na mente
de um leitor ou ouvinte" e "que apenas através do uso de palavras que despertam imagens exatas
e surpreendentes pode ser produzida uma resposta emocional no leitor" (Ruesch e Kees, 1970,
pp. 3-7). O inverso desta afirmação é que nenhuma comunicação ocorre quando o ouvinte não
tem nenhuma experiência ou imagem para relacionar com as palavras faladas. "Não
experimentamos nem compreendemos primeiro alguma realidade e depois encontramos palavras
para designar aquela compreensão. Nós compreendemos dentro e através das linguagens
disponíveis para nós" (Tracy, 1987, p. 48).
Se compreendemos que vemos fora de nossos olhos e ouvimos fora de nossos ouvidos
(isto é, não vemos ou ouvimos aquilo que não estamos treinados ou preparados para ver ou
ouvir), começamos a concentrar nossa atenção ao entrevistar em ver e ouvir, e não em perguntar.
Estar aberto para o que quer que seja dito e para ver o que quer que aconteça é uma tarefa muito
difícil. Quando começamos a ver e ouvir o que não é familiar, então começa a próxima tarefa -
aquela de atribuir significado a estas observações. Apenas através do tempo despendido com os
pacientes é que finalmente compreendemos sua comunicação e o significado a atribuir-lhe.

OBJETIVO DA ENTREVISTA
A entrevista tem vários objetivos. Aquele identificado com maior freqüência é o de reunir
dados do paciente que levarão a uma compreensão do processo patológico e do estado fisiológico
subjacente. Igualmente importante é o objetivo de estabelecer um relacionamento e um contrato
de tratamento entre o paciente e o médico e a equipe do médico. Este relacionamento e o
contrato de tratamento associado são um elemento comum essencial de todo tratamento bem-
sucedido.
Antes de estabelecer um contrato eficaz com um paciente, há outro objetivo da
entrevista. A avaliação das atitudes, crenças, compreensões e tendências do paciente em sua
relação com sua enfermidade, o papel dos medicamentos, e o papel do paciente é necessário
para o tratamento bem-sucedido. Na situação extrema, um paciente pode compreender seu papel
como um receptor passivo de assistência, enquanto o médico pode esperar que o paciente cuide
ativamente de si próprio. Se esta diferença de expectativas não for compreendida, a chance de
tratamento bem-sucedido é ameaçada.

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O objetivo final da entrevista é atender às necessidades do paciente e às necessidades
do médico. Na maioria das consultas, quando médico e paciente possuem a mesma base cultural,
suas expectativas são harmoniosas e sincronizadas ao ponto em que as necessidades individuais
nunca afloram ao consciente. Apenas quando as expectativas não são harmoniosas, quando há
atrito, desconforto e desobediência, as necessidades e expectativas do paciente e do médico são
percebidas e tomam-se uma questão para discussão, trabalho e resolução.

CAPACITANDO O PACIENTE
Há um considerável corpo de pesquisa que sugere que o maior envolvimento do paciente
no processo de entrevista resulta em sua maior satisfação (Brody e cols., 1989). Muitas vezes, os
pacientes ficam zangados porque se sentem impotentes para influir em seu próprio processo de
tratamento médico. Eles se sentem hesitantes ou envergonhados para fazer perguntas. Essa
incapacitação é uma barreira crítica no encontro médico-paciente. Também está claro, a partir de
pesquisas como a de Greenfield e colegas (1985), que o maior envolvimento dos pacientes em
seu próprio controle e tratamento médico leva a melhor saúde.
Embora os pacientes geralmente desejem ser envolvidos em decisões sobre seu
tratamento clínico e os médicos não desejem excluí-los, parece haver uma incompatibilidade entre
expectativa e percepção.
Os pacientes dizem que seus médicos não os ouvem, não explicam as coisas claramente
ou não desejam ser perturbados com perguntas. Enquanto isso, os médicos dizem que desejam
que seus pacientes tenham expectativas mais realistas e assumam um papel mais ativo em seu
próprio tratamento. A imagem do encontro médico assemelha-se à de dois navios se cruzando na
noite. (Feffer, 1992, pp. 8-10)
A conscientização da defasagem entre expectativa e percepção é importante. Pode ser
útil para o médico e para o paciente delinearem claramente as expectativas mútuas no início da
entrevista e reverem a percepção de sucesso antes de concluir o encontro. Os médicos devem
assumir a liderança neste processo. "Os médicos, com seu treinamento historicamente
concentrado em ser responsável e decidir, possuem necessidades maiores do que a média de
desaprender práticas habituais de incapacitação" (Feffer, 1992, pp. 8- 10).
O médico precisa ajudar os pacientes a superarem as barreiras à participação ativa e
tentar atender suas necessidades. Uma forma de incentivar maior envolvimento do paciente é
certificar-se de que ele se sente suficientemente seguro para fazer perguntas e participar
ativamente. Além disso, pedir aos pacientes suas opiniões e responder ao que eles dizem é
capacitante por si mesmo. Não há substituto para obter rotineiramente feedback dos pacientes
sobre questões médicas e interpessoais.
Há vários indicadores de que os pacientes sentem-se incapacitados e de que há
problemas na comunicação. Estes incluem ausência de resposta do paciente, afirmações cujo
conteúdo ou relação com o tópico discutido não é claro para o médico e discordância direta entre
o paciente e o médico.
Um paciente torna-se capacitado ao ter responsabilidade para compartilhar sua história
clínica. Realiza-se isso por meio de facilitações, reflexões e respostas empáticas, e não por
perguntas diretas. A atenção crítica não é um processo passivo. É realizada quando o médico
ouve e responde ao que o paciente diz. Se a narrativa da entrevista está relacionada com a
doença e não com o paciente e a consulta transforma-se em 20 perguntas com o objetivo de
descobrir urna doença, o paciente não é capacitado nem torna-se um participante ativo na relação
médico-paciente.
Uma abordagem do tipo "receita de bolo" na entrevista negligencia as características
peculiares do paciente, a situação e o problema atuais e a personalidade e o estilo interpessoal do
próprio médico. Assim, a entrevista é mais uma arte que uma ciência. Todavia, há algumas
técnicas e abordagens úteis a serem utilizadas. Os autores deste capítulo, juntamente com outros
como Sanson-Fisher e cols. (1991), afirmam que não é necessário entrevistar os pacientes por
tentativa e erro. Algumas dessas técnicas e abordagens são discutidas nas seções subseqüentes.

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ORGANIZANDO A ENTREVISTA MÉDICA
Uma boa entrevista deve resultar em uma história abrangente e precisa da situação do
paciente. Esta história algumas vezes é denominada história clínica. Uma frase comum é "colher
uma história clínica".
Mas as histórias clínicas, como as histórias escritas de países ou instituições, não são
colhidas, mas feitas ... feitas de relatos orais das enfermidades atuais e passadas pelo paciente,
família e amigos, bem como de afirmações orais e escritas de colegas, registros de
hospitalizações prévias, e assim por diante. A seleção, a interpretação e a solicitação de
informações permeiam o processo de escrever a história do caso. O ponto de tudo isso é que as
histórias clínicas são criadas, não constatadas. (Donnelly, 1988, p. 6)
Um ponto de vista amplo sugere que o intercâmbio entre o médico e o paciente é um
processo de resolução de problemas composto de sete ou oito etapas dependendo da definição
de cada etapa. A partir desta perspectiva, a entrevista médica pode ser organizada da seguinte
forma.

Etapa 1: Propósito e Disposição de Considerar Problemas


Ao ver o médico, o paciente expressa um desejo de falar-lhe sobre um problema agudo
ou crônico, enfermidade, ou desconforto. Ocasionalmente, ele procura o médico por outras
razões, como obter dispensa do trabalho ou obter termo de incapacidade. A sessão pode ser
frustrante se este propósito não estiver claro tanto para o paciente quanto para o médico.
Observando o paciente, o médico expressa a boa vontade de considerar e lidar com os
problemas do paciente. Alguns médicos possuem outras razões, como ganhar o sustento ou
preencher uma exigência educacional. Se uma destas outras razões prevalecer, a sessão pode
ser muito frustrante para o paciente.

Etapa 2: Cumprimentando e Formando Opiniões


Nos primeiros 20 segundos, as informações visuais dominam a consciência dos dois
participantes. Para o paciente, o calor ou frieza da decoração da sala, o nível da iluminação e a
privacidade ou ausência desta são primeiras impressões importantes. A seguir, são observadas a
postura, as roupas, a atitude, a distância física, o sexo, a idade e a constituição corporal do
médico. O tom de voz, o volume e a expressão do médico são julgados pelo paciente e
encaixados em preconceitos formados por experiências passadas. O que o médico realmente diz
é julgado então neste contexto. Assim, quem diz, como diz e quando diz desempenham um papel
tão grande quanto o que é dito.
Da mesma forma, o médico julga a constituição corporal, postura, sexo, idade, roupas e
gestos do paciente. Rapidamente, o médico imagina que o paciente está doente, é um queixoso,
um alcoólatra, e assim por diante e imagina os recursos econômicos e o tipo de trabalho que o
paciente faz. Com base nas experiências passadas, o médico também estereotipa o paciente
antes que seja dita uma palavra. Com um novo paciente, provavelmente é melhor que o médico
fique em silêncio durante 5 segundos para permitir que este processo de "formação de opinião"
ocorra.

Etapa 3: O Problema ou Queixa Principal


A abertura da entrevista médica varia com a circunstância e estilo do médico.
Geralmente, um enfermeiro, um funcionário de escritório ou um secretário obtém dados
descritivos sobre um paciente, como nome, endereço, idade, outros membros da família, seguro
médico e número de telefone, antes da entrevista. Alguns médicos preferem adquirir esta
informação por si mesmos como uma forma de iniciar uma entrevista sobre um tópico não-
ameaçador. Pela reunião desses dados diretamente, o médico também pode observar e obter
informações referentes à memória, orientação e relações de problemas do paciente.
Uma vez obtidos os dados descritivos, a próxima etapa é perguntar o que levou o
paciente a marcar uma consulta. Geralmente, o registro indicará uma razão para a consulta. É
melhor lembrar que um paciente necessita de um "ingresso" para ver um médico. Um "ingresso" é
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uma desculpa social e clinicamente aceitável para a consulta, mas pode ser apenas isso - uma
desculpa. Para encontrar o motivo real, é útil perguntar a queixa principal, utilizando uma questão
de facilitação ou aberta, não uma questão específica. Por exemplo, perguntar "Qual é a situação
que o traz aqui hoje?" é mais útil que dizer, "O enfermeiro disse que você tem uma dor de ouvido.
Qual parece ser o problema?"
Após ser identificada e esclarecida a queixa principal, o paciente e o médico precisam
concordar que ambos estão desejando compartilhar informações, explorar a queixa, e fazer o que
é necessário para compreendê-la, diagnosticá-la ou tratá-Ia. O ideal é que o contrato também
defina o tipo de relacionamento que terão; isto é, eles irão se relacionar como um superior e um
inferior, como dois iguais, como um professor e um estudante, ou como dois advogados com
poder de veto sobre a decisão do outro.
Na maioria das vezes, o contrato é compreendido por comportamento e disposição de
responder um ao outro. Entretanto, quando há hesitação em responder, quando o paciente faz
perguntas ao médico, ou quando a pessoa sente-se desconfortável, é importante definir um
contrato verbalmente e ver se o outro concordará (p. ex., "Você se sente um pouco hesitante em
responder às minhas perguntas. Você deseja compartilhar informações comigo sobre este
problema?"). Esta pergunta mostrará o que cada um espera e está disposto a fazer. Se a resposta
for "Não", as próximas perguntas poderiam ser, "O que você deseja fazer?"
O tipo de relacionamento geralmente é estabelecido pelo estilo e pela personalidade do
médico, que pode aprender a adaptar e modificar a abordagem que melhor atenda às
necessidades de cada paciente. Algumas vezes, o tipo de contrato de relacionamento é
estabelecido e combinado de forma não-verbal por meio da postura, tom de voz, posições físicas
relativas e pelo problema clínico.

Etapa 4: Reunião de Dados


Uma vez compreendida e esclarecida a queixa principal, dados referentes à enfermidade
atual são incentivados e extraídos do paciente. O processo de entrevista para um problema agudo
simples geralmente é limitado a várias perguntas específicas, como "Onde ocorreu a queda?" ou
"Como aconteceu o corte?" O processo de entrevista para uma condição complexa ou crônica
geralmente segue uma orientação geral de obtenção de detalhes específicos dos sintomas atuais,
dieta relacionada, exercício, medicamentos, ambientes profissional e doméstico, tensões sociais,
tensões financeiras e reações emocionais e comportamentais aos sintomas, e o que o paciente
faz para aliviá-los.
O processo eficiente, bem-sucedido para uma entrevista médica foi descrito como: abrir o
tópico com perguntas diretas seguidas de facilitações, reflexões, respostas empáticas e silêncios
para determinar o quanto o paciente é capaz de dizer sem sugestão e interferência do médico
(Enelow e Swisher, 1986). Após os pacientes terem dito tudo o que quiserem, facilita-se ainda
mais o diálogo por relações de perguntas, perguntas diretas, perguntas tipo sim-não e afirmações
resumidas de esclarecimento. Fecha- se o tópico e faz-se um comentário de ligação para passar
ao próximo tópico. Este processo é repetido muitas vezes durante uma entrevista médica ao se
discutir cada tópico.
Uma vez definida a condição atual, deve-se discutir o início do problema. O médico
necessita de uma descrição detalhada dos sintomas, como foram precipitados, como evoluíram, e
quaisquer dados associados a cada período de sintomas até o momento atual. O Quadro 18.1
exibe os tipos de intervenções médicas mais adequadas para cada frase de exploração do tópico
de entrevista médica.
O erro mais comum na entrevista médica é o médico lidar com o início da enfermidade
antes de saber o suficiente sobre o estado atual do paciente para ter urna boa idéia do órgão
envolvido. Sem este conhecimento, o médico não sabe onde concentrar a atenção para obter
detalhes da progressão da enfermidade atual. Caso não se saiba se a dor descrita no tórax é
cardíaca, esofágica, ou da parede torácica, não se sabe em que órgão concentrar a revisão da
história da doença atual.

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Obtêm-se dados relevantes das histórias patológica pregressa, social, profissional e
familiar utilizando-se as mesmas técnicas e processo de abertura do tópico, auxiliando a narrativa,
fechando o tópico e fazendo uma ligação para um novo tópico (Quadro 18.1).

Etapa 5: Análise e Definição do Problema


Uma vez obtidos os dados, estes devem
ser analisados para dar significado aos sintomas,
à história e aos dados associados. Esta análise
define os desconfortos do paciente como um
processo fisiológico ou patológico. Assim, forma-
se uma hipótese diagnóstica. Embora dependa
da entrevista, o processo diagnóstico está
relacionado com o treinamento, informações e
capacidade de sintetizar numerosos tipos de
dados.

Etapa 6: Alternativas de Tratamento e


Decisões
Após se definir o processo fisiológico,
consideram-se alternativas de diagnóstico ou
QUADRO 18.1 INTERVENÇÕES DO tratamento. No processo ideal de resolução de
MÉDICO problemas, o paciente tem compreensão
EM FASES DA ENTREVISTA MÉDICA suficiente para sugerir algumas das alternativas
I. Abrindo um Tópico de diagnóstico ou tratamento. O médico
Facilitação apresenta sugestões e alternativas juntamente
Pergunta direta com seus prováveis resultados, custos e efeitos
Frase de ligação colaterais. O ideal é que esta decisão seja
II. Auxiliando a Narrativa do Paciente tomada em conjunto pelo médico e o paciente.
Apoio e tranqüilização
Empatia
Confrontação
Reflexão
Interpretação
Silêncio
Lista modificada
III. Concentrando-se em um Tópico
Confrontação
Reflexão
Proibição
Interpretação
Sumário
IV. Obtendo Informações Específicas
Pergunta direta
Reproduzido de Froelich RE, Bishop FM:
Clinical Interviewing Skills: A
Programmed Manual 3rd edition St

Etapa 7: Ação e Avaliação


A alternativa de diagnóstico ou tratamento é instituída e os resultados são avaliados pelo
médico e pelo paciente. Se a decisão envolve um tratamento e resolve o problema, este episódio
de assistência de saúde para este paciente é concluído com perguntas e sugestões de como
evitar enfermidades semelhantes no futuro. Se a decisão for uma atividade de diagnóstico ou um
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tratamento mal-sucedido, o médico e o paciente retornam à Etapa 3 ou à Etapa 4 com os novos
dados.
Embora basicamente escrito como um livro-texto para estudantes de medicina, o texto de
Coulehan e Block (1987) apresenta materiais relevantes para consultas de pacientes específicos,
com numerosos exemplos de interações médico-paciente.

ARMADILHAS NA ENTREVISTA
A eficácia de um entrevistador em conduzir uma boa entrevista médica e criar e obter
uma história clínica depende parcialmente da capacidade de evitar algumas das subseqüentes
armadilhas comuns. Tais armadilhas podem, algumas vezes, tornar-se um dano inconsciente
tanto para o entrevistador experiente quanto para o principiante. Com a prática e o esforço
consciente, podem ser evitadas, com atenção e vigilância, podem ser utilizadas apropriadamente
e não rotineiramente.

Perguntas Diretas
A tentação de recorrer a perguntas diretas é provavelmente a principal armadilha para o
entrevistador inexperiente e o entrevistador que deixa as habilidades enfraquecerem. Uma
entrevista constituída de perguntas diretas reúne pouca informação por unidade de tempo, porque
a maior parte do tempo é perdida pelo entrevistador estruturando e fazendo perguntas, cada qual
desencadeando um conjunto específico de informações.
A abordagem de pergunta direta não permite aos pacientes fornecer as informações que
experimentaram, e os entrevistadores podem nunca obter as informações que os pacientes
desejavam dar - isto é, exceto se os entrevistadores fizerem a pergunta específica que mencione
a informação.

Por Quê?
Uma segunda armadilha é fazer perguntas do tipo "por quê": "Por que você tomou aquele
medicamento?" "Por que você deixou o trabalho?" "Por que você se divorciou?" O problema com
estas perguntas é que elas exigem que os pacientes expliquem seu comportamento e incentivam
atitudes defensivas. As perguntas "por quê" a um paciente implicam que este faz algo errado.
Como grande parte do comportamento do paciente pode provir do inconsciente ou relacionar-se
com razões não socialmente aceitáveis, os pacientes podem ser antagonizados pela implicação
na questão de que fizeram algo errado. Os pacientes podem considerar que esta questão
encontra falhas neles e, assim, podem tornar-se irritados ou perturbados. É difícil fazer uma
pergunta do tipo "por quê" e evitar os tons de acusação. Além disso, tais perguntas provêm de
uma posição operacional queixosa por parte do entrevistador. A posição queixosa pode ser
descrita como uma posição de desamparo, defesa ou frustração irada.
As perguntas anteriores poderiam ser reformuladas para: "Conte-me sobre o uso daquele
medicamento." “Você precisou deixar o trabalho?" "Você deseja me contar sobre o divórcio?"

Perguntas Sugestivas
Uma terceira armadilha é uma pergunta que contém a resposta. Esta é denominada
pergunta sugestiva. Um exemplo é: "Quando você discutiu seu problema, sua respiração estava
um pouco rápida. Você estava um pouco nervoso naquele momento?" Que escolha o paciente
tem em responder a este tipo de pergunta? Obviamente, podem ser obtidas informações erradas
pelo emprego de perguntas sugestivas. Isso ocorre principalmente quando o paciente sente-se
rebaixado ou inferiorizado em relação ao médico e sente necessidade de ser obediente.

Perguntas do Tipo "Sim" e "Não"


Com vários pacientes há um risco de se usarem perguntas que exigem respostas do tipo
sim e não. A resposta do paciente pode ser mais dependente do meio imediato que dos fatos.
Quando uma pergunta é respondida com um "Sim", não está claro o significado do "Sim". Este é
dito para agradar, para dizer ao entrevistador o que o paciente pensa que ele deseja ouvir, para
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evitar discutir um tema que o paciente não quer abordar, ou é uma resposta real? Da mesma
forma, quando a pergunta pode ser respondida com um "Não," o paciente pode desejar discordar,
agradar, evitar discutir um tópico, ou dar uma resposta real. Podem ser obtidas muitas
informações imprecisas utilizando-se este tipo de pergunta. Mesmo um entrevistador experiente
pode obter informação errada de qualquer paciente ao fazer uma pergunta que pode ser
respondida mais apropriadamente por um "Sim" ou "Não".

Mudanças Não Sinalizadas de Tópico


Quando o médico pede informações ao paciente e há uma pausa maior do que o habitual
antes de responder, o tópico provavelmente foi modificado sem indicar esta intenção para o
paciente. Esta armadilha da entrevista lentifica o processo de entrevista e, como a mudança de
tópico não é sinalizada, dá ao paciente a impressão de que o entrevistador não tem plano de ação
claro. Quando é o momento de mudar um tópico, é melhor utilizar uma frase de ligação, como
"Vamos agora falar sobre...”, para guiar o paciente na direção que a entrevista deve seguir.

Ausência de Contato Ocular


Uma armadilha algumas vezes esquecida é que a ausência de contato ocular através da
concentração em um bloco de notas, uma tabela, ou uma nota de encaminhamento afetará muito
a informação obtida de um paciente. Além de transmitir a mensagem de que o papel é mais
importante que o paciente, o entrevistador perde todos os gestos, expressões faciais e mudanças
de posição que acrescentam muito ao significado do que é dito. Algumas vezes, ao prestar
atenção apenas nas palavras, o entrevistador perde até mesmo a entonação da voz, a ênfase
gutural, o riso discreto, ou o choro contido.

Ausência de Feedback para os Pacientes


Não fornecer feedback ao paciente é uma armadilha da entrevista que interferirá na
relação médico-paciente. É impossível não fornecer feedback se o médico e o paciente estão na
mesma sala à vista um do outro e capazes de ouvir um ao outro. Como uma paciente disse ao
seu médico, "Eu sabia como você se sentia em relação àquilo pelas suas sobrancelhas
levantadas." Entretanto, o médico não tinha consciência de qualquer movimento do supercílio.
Qualquer gesto nosso é interpretado pelo paciente como incentivando ou desestimulando suas
respostas atuais. Com a prática e a revisão de entrevistas gravadas em vídeo, um entrevistador
pode obter crescente controle consciente do feedback não-verbal dado aos pacientes.

PACIENTES PROBLEMÁTICOS
A eficácia de uma entrevista depende, em grande parte, do número e da variedade de
técnicas de entrevista que o médico pode utilizar para atender à variedade de situações que
surgem nesse encontro. Por exemplo, as mesmas técnicas não funcionarão com o paciente
loquaz e o reticente, o triste e o zangado, ou com o amedrontado e o estóico.
Parte da literatura sobre entrevista concentra-se em pacientes problemáticos. Embora
esta ênfase tenha levado a alguns conhecimentos significativos, a visão mais ampla do paciente
problemático como parte de um sistema de entrevista levou a outros discernimentos
concentrando-se no médico e no paciente. Um paciente problemático para um médico pode ser
um paciente ideal para o próximo médico. Esta seção concentrar-se-á no paciente e no médico,
utilizando uma abordagem personalizada das atitudes e sentimentos do médico na discussão.

Paciente Defensivo
Os pacientes geralmente são defensivos porque esperam um resultado negativo se
falarem livremente sobre o tópico em questão. Por exemplo, o paciente pode esperar raiva,
rejeição, culpa ou ridículo, e há medo ou ansiedade em relação ao resultado esperado. Podem ser
usadas várias técnicas para lidar com a defensividade e o obstáculo que representa à avaliação e
ao diagnóstico.
Uma técnica é perguntar, "O que poderia acontecer se você falasse sobre ... ?" A
resposta do paciente é acompanhada até que o médico compreenda o medo. Em casos raros, o
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médico pode concordar que o resultado esperado é um resultado provável (p. ex., informações
usadas em um processo judicial pendente) e que o paciente não deve discutir o assunto. Mais
provavelmente, uma vez discutido o resultado, toma-se evidente para o paciente que nada de mal
acontecerá se o assunto for discutido. À medida que o assunto é discutido, a defensividade
começa a desaparecer.
Uma segunda técnica é perguntar, "Qual é a pior coisa possível ou catástrofe que poderia
acontecer se falássemos sobre ... ?" Novamente, o médico pode concordar que a catástrofe
poderia ocorrer ou, como ocorre mais geralmente, o paciente perceberá a improbabilidade de a
catástrofe realmente acontecer.
Uma terceira técnica, principalmente se o paciente estiver provocando ou parecer estar
sugerindo que há informação importante e a seguir não fornecer a informação, é concordar em
não discutir o assunto e passar para outro. Se isso for uma "provocação", o assunto será
abordado posteriormente ou na próxima consulta se for de grande importância para o paciente.
Não respondendo, o médico reforça uma discussão direta, aberta, em vez de uma continuação de
insinuações provocantes.
Uma quarta técnica é comentar sobre a defensividade, como: "Você parece muito
relutante em discutir este assunto," seguido inicialmente por silêncio da parte do médico. Se o
paciente não responde, o médico pode prosseguir com "Há algo que tornará mais fácil para você
discutir esse tópico?" ou "Há alguma pergunta que você queira fazer antes de prosseguirmos?" ou
"Você pode identificar suas preocupações em falar sobre este assunto?" Finalmente, o médico
poderia perguntar: "Há algum problema em você me confiar as informações sobre este assunto?"
ou "Há algo que preocupa você quando a minha reação ou sentimentos em relação a você se
discutirmos este assunto?"
Se for feita qualquer destas últimas perguntas, o médico precisa estar preparado para
discutir as respostas do paciente de forma honesta, direta, objetiva e sem distância pessoal no
sentido de que o paciente está reagindo à pessoa no papel do médico. O paciente pode estar
reagindo à sua fantasia do médico-pessoa (transferência), depositando expectativas no médico. A
precisão destas expectativas deve ser verificada antes de se prosseguir. Na primeira vez em que
o relacionamento entre o médico e o paciente é o foco, pode ser útil gravar a consulta em fita e
revê-la com um colega ou supervisar que possa fazer algumas observações objetivas sobre a
relação médico-paciente. Ao lidar com a defensividade, na maioria das vezes este é um problema
de transferência, e não um problema real.

Paciente Temeroso
Uma pessoa pode gerar ansiedade em si mesma com um pensamento amedrontador e
respiração restrita. Fazendo o oposto - relaxando a respiração e evitando os pensamentos
geradores de medo - a ansiedade pode ser controlada.
Deve ser tomada uma decisão sobre se o medo do paciente está relacionado com uma
ameaça real, algumas vezes referido como medo da realidade, ou com uma ameaça imaginada,
referido como medo neurótico. O medo associado a uma ameaça real é considerado saudável. As
técnicas de relaxamento, concentrando-se em desviar a atenção da pessoa da ameaça, e apoio
assistencial são formas úteis de confortar estes pacientes. É importante deixar os pacientes
experimentarem seu medo real e ajudá-los.
O medo neurótico de uma ameaça imaginada deve ser tratado pela exploração da
ameaça e da probabilidade de que realmente ocorra, juntamente com as conseqüências se
ocorresse. Novamente, qual é o temor catastrófico e quão realista ele é ou qual a probabilidade de
que aconteça? A pergunta "E como será se acontecer?" pode ajudar. Este processo confronta a
irrealidade do temor e a ameaça imaginada.
A próxima etapa é incentivar o paciente a concordar em respirar lenta e profundamente e
a interromper os pensamentos amedrontadores. Em vez disso, o paciente deve concentrar-se em
alguns pensamentos agradáveis. Isso utiliza uma abordagem positiva, e não negativa.

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Paciente Irado
Várias questões são levantadas ao se lidar com um paciente irado:
1. Qual é a direção e a qualidade da raiva?
2. O médico pode aceitar ou permitir que o paciente fique zangado?
3. A raiva do paciente está afetando o problema médico?
4. Como o paciente está justificando a raiva?
5. A raiva é causada por frustração ou é um disfarce para a tristeza?
Na pessoa saudável, normal, a raiva é a conseqüência natural da frustração. Para
superar a frustração de uma forma socialmente aceitável, a raiva adquire a forma de agressão.
Quando se transforma em hostilidade, a raiva toma-se destrutiva em vez de construtiva, sendo
considerada uma má adaptação.
Os médicos variam muito em sua capacidade de reconhecer a raiva e tolerá-la em um
paciente. Um médico pode gostar da energia do paciente irado enquanto outro pode temer, isolar-
se ou negar a raiva de um paciente. A questão é como o médico pode sentir-se à vontade com um
paciente irado? Deseja aprender como sentir-se à vontade com um paciente irado? Alguns
médicos respondem a esta pergunta com "Sim, tenho certeza de que o paciente está sob controle
e não me machucará." Esta é uma decisão diagnóstica que deve ser discutida.
O fato de uma pessoa estar ou não zangada em um determinado momento está sob seu
próprio controle. Não se pode provocar ira em uma pessoa que escolhe não se zangar. As
provocações à raiva podem ser ignoradas ou consideradas apenas como idiossincrasias.
Também, a atenção pode ser concentrada no que poderia motivar outros a emitir estes sinais de
comportamento ou provocações. Qualquer destas técnicas efetivamente ajudará uma pessoa a
evitar ficar zangada em resposta ao comportamento hostil de outra pessoa.
A compreensão da raiva como um sentimento sob o controle do indivíduo sugere uma
forma de controlá-la. Um outro fator a considerar é como a pessoa utiliza a raiva no processo
interpessoal. A raiva freqüentemente é usada como chantagem (isto é, "Se você fizer..., eu ficarei
zangado e quando eu fico zangado é melhor você ter cuidado"). A raiva também é freqüentemente
usada como uma tentativa de controlar o comportamento de outros. Assim, o tratamento da raiva
é reconhecê-la e depois ignorá-la com uma afirmação como "Você certamente está zangado. Se
você deseja ficar zangado está tudo bem para mim." E, se for o caso, acrescentar "Eu realmente
acho que é uma atitude estúpida ficar zangado nesta situação."
Estas afirmações reconhecem a raiva, aceitam o fato de o paciente estar zangado, e
permitem ao médico evitar participar do jogo com resposta subseqüente. O médico poderia
continuar estas afirmações com "Se você quiser descobrir como ficou tão zangado, eu estou
disposto a descobrir com você," ou "Ficarei feliz em encaminhar você a alguém que o ajudará a
encontrar uma forma de sentir-se mais à vontade e não zangado."

Paciente Manipulador ou Exigente


Um paciente manipulador consegue obter algo desejado das pessoas através do uso de
várias manobras ardilosas, como ameaças de produzir um ataque de cólera, tentativas de suicídio
que têm como objetivo influenciar os outros e comportamento que tira proveito da culpa dos
outros, como a sedução.
A questão é "Eu consigo aceitar um paciente manipulador?" ou "Eu consigo manipular o
paciente para seu próprio bem?" A questão da manipulação torna-se potencialmente patológica
quando o paciente torna-se desonesto ou engana o médico como uma forma de obter mais
drogas, internação hospitalar, cirurgia não indicada ou algum tratamento especial. Neste nível de
manipulação, pode ser necessária a consulta a um psiquiatra ou alguém que saiba como lidar com
estes pacientes. A maioria dos pacientes manipuladores pode ser tratada pelo médico de família
através do uso de um contrato muito específico referente às questões de desconforto, como
exigências de ser visto após o expediente ou telefonemas noturnos desnecessários.

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Modificando Reações a Pacientes Problemáticos
A chave para modificar o comportamento é respondida pela pergunta "Como?" Quando o
processo, mecanismo ou procedimento para o comportamento - neste caso, estilo de entrevista -
é compreendido, é possível modificar alguma parte ou todo o processo, mecanismo ou
procedimento a fim de iniciar um novo comportamento.
Respondidas estas perguntas, o médico pode se perguntar: "Há outra forma de interpretar o
comportamento do paciente?" ou "Eu ainda ficaria zangado se interpretasse o comportamento de
outra forma e desse a ele um significado diferente?"
A etapa conclusiva para instituir uma modificação é decidir interpretar o comportamento
de outra forma e decidir sentir outra coisa além de raiva na próxima vez que o médico se deparar
com o comportamento do paciente. Este processo envolve perguntar:
1. Como surgem os comportamentos ou sentimentos do médico?
2. Que significado é atribuído ao comportamento do paciente?
3. Como a percepção do comportamento pode ser interpretada de forma diferente?
O processo também envolve decidir sobre uma forma alternativa de interpretar o
comportamento para iniciar a modificação. No aprendizado da entrevista médica, este processo
de modificação é fundamental para melhorar as habilidades de entrevista médica.

ALTERNATIVAS PARA A ENTREVISTA FACE A FACE

O Questionário
O questionário preenchido por um paciente (seja no papel ou a partir das recordações do
entrevistador) é muito diferente de uma entrevista. Eles diferem de duas formas principais. Em
primeiro lugar, o questionário não possui as qualidades humanas de uma interação entre seres
humanos - o "dar e receber" constantemente renegociado. Não possui todos os aspectos não-
verbais da comunicação significativa. Segundo, o questionário não possui a capacidade de extrair
significado das respostas do paciente. Sem significado, o médico tem uso limitado ou nenhum uso
das informações. Para ilustrar, o dado de que um paciente se casou aos 15 anos de idade tem
pequena utilidade isoladamente. Entretanto, conhecer as circunstâncias sobre a decisão de se
casar aos 15 anos pode ter significado profundo na compreensão das reações do paciente a uma
enfermidade atual. O dado bruto, "casado aos 15 anos," torna-se significativo e útil no contexto
atual por elaboração na entrevista.
Embora um questionário escrito fornecido a um paciente possa resultar em informações,
não há estabelecimento de relacionamento humano entre um paciente e um questionário. Como o
relacionamento é importante para o tratamento do paciente e a cooperação do paciente, a
entrevista humana é um elemento essencial da visita do paciente.

A Anamnese Computadorizada
Não sendo capazes de extrair o significado das palavras, as anamneses
computadorizadas possuem o problema semântico de não serem capazes de explicar melhor ao
paciente o significado de cada pergunta feita, e o problema inverso de não serem capazes de
perguntar ao paciente exatamente o que eles querem dizer. Um estudo de anamneses
computadorizadas constatou que apenas "68% [dos pacientes] poderiam expressar todas ou a
maioria de suas queixas, mas algumas de suas queixas físicas poderiam não ser informadas (de
forma alguma)", e apenas "52% das mulheres" e "74% dos homens consideraram suficiente a
amplitude das respostas para escolher" (Quaak e cols., 1986, pp. 551-564). Como os autores
deste capítulo constataram desde 1968, o computador é incapaz de compreender uma
comunicação do paciente porque a comunicação inclui mensagens verbais e não-verbais. O
significado das palavras é transformado pelos aspectos não-verbais lingüísticas da mensagem, e
o computador é incapaz de captar este significado. Lembre-se do problema das perguntas diretas
discutido anteriormente neste capítulo. As perguntas geradas por computador, necessariamente,
devem ser perguntas diretas porque o computador é incapaz de interpretar o diálogo como uma
resposta.

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A principal atividade do entrevistador é extrair o significado das palavras escolhidas pelo
paciente. Apenas após o significado ser confirmado pelo entrevistador podem ser compreendidos
os processos fisiológicos. "É fundamental não colocar a interação homem-máquina e o diálogo
humano na mesma posição. Um computador é incapaz de compreender qualquer coisa, mas pode
ajudar profissionais de saúde a reunir dados da história clínica" (Houziaux, 1986, pp. 129-143).

ORGANIZAÇÕES ENVOLVIDAS EM MELHORAR AS HABILIDADES DE ENTREVISTA


Organizações de medicina de família foram envolvidas em enfatizar e ensinar técnicas de
entrevista desde o início da especialidade. Desde o final da década de 60, a Equipe Especial de
Ciências Comportamentais da Sociedade de Professores de Medicina Familiar (SPMF)
apresentou numerosos seminários sobre o desenvolvimento de habilidades em ensinar entrevista
médica. Entretanto, esta não foi a única ênfase desta equipe especial; outras comissões e equipes
especiais da SPMF dizem respeito ao desenvolvimento do currículo e desenvolvimento deficiente
em técnicas de entrevista e na relação médico-paciente.
A Sociedade de Medicina Interna também estava interessada na entrevista médica e, em
1978, designou uma Equipe Especial em Entrevista Médica e Habilidades Relacionadas, que
interessou a muitos indivíduos de outras disciplinas, incluindo medicina de família. Em 1989, a
equipe especial mudou seu nome para Equipe Especial de Médicos e Pacientes em antecipação à
formação de uma academia separada e para refletir uma maior variedade de interesses.
Em janeiro de 1993, foram distribuídos convites a todas as pessoas interessadas
representando uma grande variedade de disciplinas para compor a nova organização,
denominada Academia Americana de Médicos e Pacientes. Uma das razões declaradas para a
nova academia foi que

estava claro que este trabalho interessava igualmente a toda disciplina de assistência
primária - clínica, pediatria e medicina de família. Para que os pediatras e médicos de família se
sentissem parceiros em nossos esforços, eles necessitavam estar no mesmo nível. Esta foi a
principal razão para separar-se da Sociedade de Medicina Interna Geral (Lipkin, 1993, pp. 1-2).

A missão da academia é "melhorar continuamente a qualidade do relacionamento


médico-paciente e promover a integrarão de abordagens biológicas e psicossociais dentro da
prática clínica, do ensino e da pesquisa." O primeiro objetivo é "desenvolver e ensinar habilidades
na entrevista médica e raciocínio clínico que integram os domínios biológico, psicológico e social."
Os profissionais com um interesse especial em entrevista médica podem desejar ter
acesso às fitas de vídeo da academia. Em vez de serem orientados didaticamente, estes recursos
incluem várias fitas e cenários estimulantes. A maioria das ofertas inclui materiais de ensino,
estratégias e referências. Algumas das fitas referem-se a assuntos mais específicos como
alcoolismo, câncer, síndrome de imunodeficiência adquirida, e entrevista médica bilíngüe.

REFERÊNCIAS:
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Relationship to illness, attitudes, and outcomes. J Gen Intern Med 4:506, 1989.
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outcomes. Ann Intern Med 102:520, 1985.
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Houziaux MO: Historical and rnethodological aspects of computer-assisted medical history-taking.
Med Inf 11(2):129, 1986.
Lipkin M: The formation of AAPP. Medical Encounter-American Academy on Physician and Patient
10(suppl): 1, 1993.
Quaak MJ, Westerman RF, Schouten JA, et al: Appraisal of computerized medical histories:
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