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UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL

CAMPUS CHAPECÓ
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

AVALIAÇÃO DO TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NA


INTRODUÇÃO PRECOCE DE ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS NA DIETA
COMPLEMENTAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

PROJETO DE PESQUISA

ALEX BRITO EUGENIO


WEDER FERNANDO NAZARI

CHAPECÓ
2019
AVALIAÇÃO DO TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NA
INTRODUÇÃO PRECOCE DE ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS NA DIETA
COMPLEMENTAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

Projeto de pesquisa para o componente curricular


Trabalho de Curso I, do curso de graduação em
Medicina da Universidade Federal da Fronteira Sul,
UFFS/Campus Chapecó.

Orientadora: Profª MSC Ana Lúcia Lago


Coorientadora: Profª DRª Crhis Netto de Brum

CHAPECÓ

2019
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 3
2 OBJETIVO ................................................................................................................................. 6
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................. 6
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO..................................................................................................... 6
3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................................. 7
3.1 ALEITAMENTO MATERNO E OS BENEFÍCIOS PARA A SAÚDE DA CRIANÇA ........ 7
3.2 INTRODUÇÃO DOS ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS NO COTIDIANO INFANTIL
................................................................................................................................................... 9
4 METODOLOGIA..................................................................................................................... 12
4.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................. 12
4.2 ARTIGOS QUE SERÃO AVALIADOS ............................................................................. 13
4.2.1 Critérios de inclusão ......................................................................................................... 13
4.2.1 Critérios de Exclusão ....................................................................................................... 13
4.3 TIPOS DE PARTICIPANTES ............................................................................................ 13
4.4 TIPOS DE INTERVENÇÃO .............................................................................................. 13
4.5 TIPOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS ........................................................................ 13
4.5.1 Desfechos primários ......................................................................................................... 13
4.5.2 Desfechos secundários ..................................................................................................... 14
4.6 AMOSTRAGEM ................................................................................................................ 14
4.6.1 Fonte dos estudos ............................................................................................................. 14
4.6.2 Estratégia de busca ........................................................................................................... 14
4.6.3 Seleção das produções ...................................................................................................... 15
4.6.4 Extração e gerenciamento dos dados ................................................................................ 15
4.6.5 Avaliação do risco de viés dos estudos incluídos .............................................................. 15
4.6.6 Aspectos relacionados à análise e síntese dos dados ......................................................... 17
5 ORÇAMENTO ......................................................................................................................... 19
6 CRONOGRAMA ...................................................................................................................... 20
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 21
APÊNDICES ................................................................................................................................ 25
APÊNDICE A- TESTE DE RELEVÂNCIA I ........................................................................... 25
APENDICE B – TESTE DE RELEVÂNCIA II ........................................................................ 26
AVALIAÇÃO DO ARTIGO NA INTEGRA ............................................................................ 26
APENDICE C - EXTRAÇÃO DOS DADOS DOS ARTIGOS ................................................. 27
ANEXOS ...................................................................................................................................... 28
ANEXO A - Avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados ................................ 28
ANEXO B – Fatores que influenciam na qualidade da evidência .............................................. 30
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1 INTRODUÇÃO

O perfil de saúde e nutrição infantil pode ser relacionado com a primeira infância por tratar-
se de uma fase onde a criança está mais vulnerável às carências e aos desequilíbrios nutricionais.
Nesta fase, os índices nutricionais quantitativos e qualitativos são importantes, especialmente por
tratar-se do período onde o crescimento e desenvolvimento ocorrem de forma fisiologicamente
mais rápida em comparação aos outros ciclos (WHO, 2013; CUNHA et al., 2015; VICTORA et
al., 2016; LOPES et al., 2018).
Em virtude disto, fornecer à criança alimentos capazes de suprir toda sua demanda
nutricional para desenvolver-se de forma adequada é de fundamental importância tanto para a
infância como para as fases seguintes da vida. Assim, é recomendado pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) o aleitamento materno exclusivo (AME) até o sexto mês e mantido como
complementação até os dois anos de vida ou mais. Um estudo realizado em 42 países demonstrou
que esta prática poderia reduzir em 13% o número de óbitos em crianças com menos de cinco anos,
se 90% delas recebessem exclusivamente o leite materno durante o prazo estipulado e a
amamentação continuasse com a complementação alimentar saudável nos anos seguintes. Outros
estudos apontam que o leite materno possui índices nutricionais e energéticos adequados às
necessidades do lactente, além de conter fatores protetores que auxiliam o sistema imunológico,
evitando doenças infecciosas e diminuindo a probabilidade do desenvolvimento de doenças
crônicas não transmissíveis, sendo que estes benefícios são diretamente proporcionais ao maior
tempo de amamentação exclusiva. Ademais, um estudo sobre desenvolvimento infantil e
repercussões do aleitamento materno nas outras fases da vida mostrou que a amamentação está
associada ao aumento do desenvolvimento cognitivo na infância, melhor desempenho escolar na
adolescência e início da idade adulta evidenciando que sua prática promove maiores níveis de
escolaridade, inteligência e renda na vida adulta (CHANTRY; HOWARD; AUINGER, 2006;
WHO, 2013; SILVA et al., 2014; VICTORA et al., 2016; MELLO et al., 2016; RELVAS, 2018).
Apesar dos benefícios do AME no primeiro semestre de vida já estarem cientificamente
estabelecidos, uma pesquisa demográfica revelou que, em países em desenvolvimento, o leite
materno é ofertado exclusivamente somente para 36% das crianças menores de cinco meses.
Diversos fatores têm sido relacionados às falhas no processo de amamentação, dentre eles,
merecem destaque a falta de conhecimento materno acerca dos benefícios da prática, que está
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intimamente ligada ao perfil socioeconômico materno; a influência negativa do senso comum que
afirma que somente o leite materno não é suficiente para nutrir o bebê; os profissionais de saúde
não terem o preparo adequado para informar as mulheres ou dar o suporte necessário em possíveis
complicações, sendo fundamental a capacitação destes profissionais tanto em nível hospitalar,
quanto na atenção básica; além disso, o atual papel ocupado pelas mulheres no mercado de trabalho
que dificulta um maior período de convivência do binômio mãe-bebê (COSTA; TEODORO;
ARAÚJO, 2009; LUTTER et al., 2011; WHO, 2013; SILVA et al., 2014; ROSA; DELGADO,
2017; LIMA; NASCIMENTO; MARTINS, 2018).
Relacionado à estas constatações de que o processo de amamentação não é sempre realizado
de forma eficaz soma-se o fato de ser, cada vez mais comum, a oferta precoce de alimentos
inadequados à dieta da criança. Dessa forma, acarretando danos à saúde da criança como elevação
do risco de contaminações e quadros de reação alérgica, sobretudo quando esta prática ocorre antes
do desenvolvimento fisiológico completo do lactente. Além disso, pode levar à má absorção dos
nutrientes do leite materno devido à irritação da mucosa gástrica, bem como ao desmame de forma
prematura. Pesquisadores analisaram o consumo alimentar dos lactentes de uma cidade no interior
do estado de Minas Gerais e identificaram que a oferta de água e leite não materno foi feita no
período onde o AME é preconizado pela OMS. Outro aspecto bastante discutido é a participação
elevada dos alimentos ultraprocessados na dieta infantil que, conforme um estudo transversal
realizado na Atenção Primária, no Sul do Brasil, revelou que eles correspondem à cerca de 47%
das calorias ingeridas na dieta infantil tendo por base um consumo médio de 1.672,3 kcal/dia. Este
valor expressivo deve-se ao fato dos alimentos ultraprocessados possuírem alta densidade
energética, alta concentração de gorduras totais e saturadas, reduzido teor de fibras mas alto teor
de açúcar e sódio, associada à baixíssima quantidade de vitaminas e minerais. Características
nutricionais que permitem relacionar seu consumo ao excesso de peso em crianças, adolescentes e
adultos. Resultados que evidenciam a fragilidade das políticas públicas nacionais sobre um tema
com importante repercussão no perfil de saúde populacional (BRASIL, 2013; LOPES et al., 2018;
DALLAZEN et al., 2018; ALMEIDA et al.,2018).
Contudo, após os seis meses de vida as carências energéticas do lactente não são mais
supridas apenas com o AME, e a fim de garantir o suporte nutricional adequado tanto de forma
mais genérica, com calorias e proteínas, quanto com maior especificidade, como ferro e vitamina
A, é recomendado que seja iniciado o aleitamento materno complementado (AMC). Nesta fase, a
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criança já desenvolveu a capacidade para mastigar, deglutir, digerir, absorver, metabolizar e


excretar os nutrientes presentes em outras fontes de alimentos, além do leite materno. Logo, seria
esperado que o desequilíbrio entre a demanda e o suprimento energético experimentado pelos
lactentes mantidos em AME após o sexto mês de vida demonstrasse situações carenciais de
nutrição e atrasos no desenvolvimento. Todavia, em estudo exploratório realizado na base de dados
da III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição, do estado de Pernambuco, ao analisar 685 crianças,
sendo 39 delas em AME por mais de seis meses, os pesquisadores concluíram que a situação
nutricional dos grupos estudados era equivalente, o que permite questionar se o AME - somente
até os primeiros 6 meses - seria a melhor estratégia nutricional para a criança uma vez que a
inserção de outras fontes alimentares complementares de baixo valor nutricional à dieta infantil,
como os alimentos ultraprocessados, representam uma ameaça ao equilíbrio nutricional da criança
e o AME o que pode demonstrar a necessidade de mais estudos acerca do tema (BORTOLINI et
al., 2012; MELLO et al., 2016; AZEVEDO et al., 2019).
Diante disso, tem-se como questionamento orientador desta pesquisa: prorrogar o tempo de
AME para posterior aos 6 meses, além de não prejudicar a saúde da criança, pode ser um fator
protetivo contra os malefícios da introdução precoce de alimentos ultraprocessados na dieta
complementar? E como objeto de estudo: a prorrogação do AME é um fator de proteção contra os
malefícios da utilização precoce de alimentos ultraprocessados na dieta complementar.
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2 OBJETIVO

2.1 OBJETIVO GERAL


Avaliar o tempo de AME na introdução, precoce, de alimentos ultraprocessados na dieta
complementar.

2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO


- Correlacionar o tempo de AME e a introdução de alimentos ultraprocessados na dieta
complementar;
- Verificar o tempo de AME, acima de seis meses, como um fator de contra os malefícios da
introdução precoce de alimentos ultraprocessados na dieta complementar.
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3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 ALEITAMENTO MATERNO E OS BENEFÍCIOS PARA A SAÚDE DA CRIANÇA

Historicamente, os fatores sociais, a economia e o controle social marcaram o processo do


aleitamento materno, ora com maior, outrora com menor intensidade. Atualmente, o conceito de
amamentação construído em nossa sociedade remete ao movimento higienista do século XIX e
aponta o ato de amamentar como algo natural a todos os mamíferos, porém, nos séculos anteriores,
a amamentação não tinha o status atual e não era enaltecida como um gesto afetivo entre o binômio
mãe-bebê (GOMES et al., 2016).
Assim, as definições de aleitamento materno adotadas pela OMS são: aleitamento materno
exclusivo; aleitamento materno predominante; aleitamento materno; aleitamento materno
complementado; aleitamento materno misto ou parcial (BRASIL, 2015).
A relação com o contexto histórico e sociocultural também pode ser percebida no processo
de recusa do aleitamento materno ou no desmame precoce, onde opções alternativas, como as
fórmulas lácteas artificiais ou as chamadas amas de leite, substituíam as mães que optavam ou eram
compelidas a não amamentar ou acelerar o desmame dos seus filhos. Para incentivar o aleitamento
materno e atenuar os malefícios da não amamentação e desmame antes do estipulado, em conjunto
com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) foi lançada em 1989 a recomendação
da OMS para que a amamentação seja iniciada precocemente, indicando o contato pele a pele da
mãe com o bebê logo após o nascimento, a fim de incentivar as mães a reconhecer quando as
crianças estão prontas para serem amamentados. Tal recomendação foi atualizada em 1998 e,
posteriormente em 2007, onde as evidências dos benefícios foram ratificadas, além de ser
encontrado efeito positivo desta prática na maior probabilidade da oferta de AME no primeiro
semestre de vida do lactente, bem como no aumento dos números de meses de amamentação
(WHO, 2013; PEREIRA; REINALDO, 2018).
No Brasil, a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 1996,
indicou que, embora 92% das mães iniciassem a amamentação, que durava 7 meses na média,
metade delas fazia alguma complementação na dieta dos lactentes já no primeiro mês de vida. A
PNDS de 2006 continuou indicando baixa prevalência do AME, sendo de 45% no primeiro
trimestre e somente 11% entre o quarto e o sexto mês de vida do lactente. Já os números
apresentados pela II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no
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Distrito Federal apontaram que 41% das crianças estavam em AME até o sexto mês de vida e
58,7% estavam em AMC entre o nono e décimo primeiro mês. Estes dados denotam o não
cumprimento da meta instituída pela OMS de AME nos seis primeiros meses e AMC até dois anos
ou mais, da OMS (PEREIRA; REINALDO, 2018).
Para corroborar a recomendação de AME para os primeiros seis meses de vida do lactente,
que também é avalizada pela Academia Americana de Pediatria, um estudo americano comparou
o AME com quatro e com seis meses de duração. Ele concluiu que a amamentação exclusiva nos
primeiros quatro meses de vida já pode ser um fator protetivo contra as infecções do trato
gastrointestinal, entretanto não apresenta a mesma proteção ao sistema respiratório, pois foi
encontrado maior risco de casos de infecções de vias aéreas, inclusive pneumonias e otite médias
recorrentes, quando comparados aqueles que estiveram em AME por todo o período recomendado
de 6 meses (CHANTRY; HOWARD; AUINGER, 2006; PASSANHA, 2017).
Outro estudo de coorte buscou relacionar o aleitamento materno como fator protetor contra
a obesidade. Os prejuízos à saúde e qualidade de vida, em consequência ao excesso de peso na
infância, estão associados à maior probabilidade do desenvolvimento de doenças crônicas, como
diabetes mellitus tipo II, doenças cardiovasculares ou até mesmo alguns tipos de cânceres; assim,
é importante analisar possíveis fatores modificáveis deste desfecho, como o aleitamento materno.
Na coorte em questão, a conclusão foi de que não houve relação entre o desenvolvimento de
excesso de peso na infância com a idade de início de oferta de outras fontes de alimento, assim
como não foi possível relacionar a duração do AME como fator protetor frente ao excesso de peso
infantil. Contudo, o tempo de continuidade do lactente em aleitamento materno foi apontado como
condição de proteção contra obesidade, bem como o menor índice de massa corpórea das crianças
com até três anos foi inversamente proporcional ao período de duração da amamentação (LOPES,
2015).
Outros estudos internacionais têm relacionado o aleitamento materno com o perfil alimentar
mais sadio ao longo da vida das crianças. Os pesquisadores encontraram que o consumo diário de
líquidos adoçados era substancialmente mais baixo nas crianças amamentadas por seis meses ou
mais, além de verificarem menor chance de consumo destas bebidas nos lactentes que receberam
leite materno ao menos uma vez. Em compensação, houve maior oferta de alimentos
complementares para àquelas crianças que não foram amamentadas. Para os lactentes que
permaneceram em AME por maior período foi observada uma maior tendência de consumir
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frequentemente alimentos mais saudáveis, como legumes, frutas e verduras. Já àqueles que
recebiam outros tipos de leite, além do materno, foi verificado consumo menor de frutas, legumes
e verduras. Fatores que podem ter uma relação próxima com o consumo precoce dos alimentos
processados pelos lactentes e influenciar a qualidade nutricional nessa fase (COOKE et al., 2004;
GIOVANNINI et al., 2004; HENDRICKS et al., 2006; REBHAN et al., 2009; SCHIESS et al.,
2010; PARK et al., 2014).

3.2 INTRODUÇÃO DOS ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS NO COTIDIANO


INFANTIL

Sabe-se que a complementação à dieta da criança deve introduzir alimentos saudáveis,


respeitando o perfil socioeconômico e preferências culinárias do grupo familiar, e evitando os
alimentos com grau elevado de processamento, principalmente nos primeiros anos de vida.
Entretanto, estudos têm mostrado que a prática de introduzir alimentos ultraprocessados como
biscoitos, salgadinhos, refrescos em pó, refrigerantes e macarrão instantâneo poucos meses após o
nascimento pode ter influência da renda do grupo familiar, da idade e escolaridade materna. A
inserção destes alimentos industrializados, altamente calóricos e hiperpalatáveis, em associação
com a parada do aleitamento materno, é deletéria para a saúde infantil. Não há indicações pontuais
sobre a quantidade ou frequência no consumo de ultraprocessados, o que se sabe é que devem ser
evitados durante esta fase do desenvolvimento (BORTOLINI et al., 2012; MELLO et al., 2016;
ROSA; DELGADO, 2017; DALLAZEN et al., 2018; BRASIL, 2018).
A classificação dos alimentos quanto ao tipo de processamento é feita da seguinte forma:
in natura ou minimamente processados, são aqueles que não passam por nenhuma alteração após
serem retirados da natureza ou tiveram apenas processamentos simples como limpeza, moagem,
secagem sem haver adição de sal, açúcar, óleos, gorduras ou mesmo substâncias como carnes,
frutas e leite; alimentos processados, são os industrializados que adicionam ingredientes culinários
(óleos, manteiga, açúcar e sal) ao alimento in natura como frutas em caldas e peixes enlatados;
alimentos ultraprocessados são industrializados, não necessariamente provenientes de alimentos,
como refrigerantes, salsichas, barras de cereal. E tratando-se especificamente deste último grupo,
os produtos alimentícios ultraprocessados, estudos apontam que o seu consumo está relacionado a
proporções aumentadas de: distúrbios nutricionais e risco de desenvolvimento de doenças crônicas
não transmissíveis como diabetes tipo II e obesidade (VALE et al.,2019).
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Um estudo recente, realizado pela Universidade de São Paulo, analisou o impacto dos
alimentos ultraprocessados no teor de micronutrientes na dieta brasileira por comparar a
concentração destes nas modalidades de alimentos in natura, processados e ultraprocessados. As
deficiências de micronutrientes são fatores de risco para doenças afetando mais de 2 bilhões de
pessoas no mundo incluindo cerca de metade da população mundial de crianças com idade entre
seis meses e cinco anos. Este estudo, que é representativo da dieta brasileira mostrou que os
alimentos ultraprocessados possuem uma tendência a ter teores menores de micronutrientes em
relação aos outros tipos de alimentos, sobretudo dos alimentos minimamente processados. A
concentração de micronutrientes como vitamina B12, C, D, E, niacina, piridoxina, cobre, magnésio,
manganês e zinco encontrados nos ultraprocessados foi inferior a metade do conteúdo presente no
alimento in natura. Vitaminas e sais minerais desempenham papel fundamental na sinalização
celular podendo assim impactar negativamente funções vitais como a produção hormonal e
imunológica sendo, mesmo de forma subclínica, prejudicial à saúde (UNICEF, 2009; LOUZADA
et al., 2015).
Crianças e gestantes são as principais afetadas com as deficiências de micronutrientes,
sobretudo do ferro, zinco e vitamina A, tendo como consequências o crescimento retardado das
crianças e o aumento da mortalidade materna e fetal. Outras deficiências de micronutrientes
possuem os seguintes riscos à saúde: vitamina B12, vitamina C, riboflavina e selênio conferem
maior suscetibilidade à doenças infecciosas; vitamina D, cálcio, magnésio e fósforo piora o
desenvolvimento e a manutenção da massa óssea; vitaminas do complexo B prejudicam as funções
cognitivas; vitaminas C e os minerais selênio e zinco podem causar ou ser fator de pior prognósticos
de doenças crônicas Consequentemente, esses dados ressaltam a importância de seguir à
recomendação das Diretrizes Dietéticas para a População Brasileira de fazer para priorizar
alimentos naturais e evitar os ultraprocessados (LOPEZ, 2006; LOUZADA et al., 2015).
Muitas são as razões que envolvem o aumento significativo da presença dos produtos
ultraprocessados na dieta dos brasileiros como a sua comercialização em grande escala e agressivas
estratégias de marketing além das características do próprio alimento como sua hiperpalatabilidade,
sua durabilidade prolongada e seu transporte facilitado no dia a dia. Consequentemente, as vendas
dos alimentos ultraprocessados aumentaram rapidamente no Brasil nos últimos anos. Um estudo
que avaliou como o local de compra e o preço dos alimentos ultraprocessados influenciam no seu
consumo mostrou que, aproximadamente 60% das calorias provenientes dos ultraprocessados
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consumidos são comprados em supermercados, sendo este número 25% maior e apresentando
preço 15% inferior quando comparado a outros locais. Um fator apontado pelo estudo foi a maior
conveniência que os supermercados proporcionam ao consumidor ao permitir a compra de diversos
produtos no mesmo local (MARTINS, et al., 2013; LOUZADA, et al., 2015; MACHADO, 2016).
Em sintonia com estas constatações dos ultraprocessados, outro estudo mostrou que eles
dominam a oferta de alimentos dos países de alta renda e que o seu consumo está aumentando
rapidamente nos países de renda média. Como efeito geral está ocorrendo um deslocamento dos
padrões alimentares de tal forma que refeições preparadas com alimentos in natura (minimamente
processados) sejam substituídos por lanches e produtos prontos para consumo os quais são
relativamente gordurosos, açucarados ou salgados. Embora os produtos ultraprocessados, quando
consumidos em pequenas quantidades e associados com outras fontes saudáveis de calorias sejam
inofensivos, as característica deles como palatabilidade intensa (alcançada pelo alto teor de
gordura, açúcar, sal e cosméticos e outros aditivos), onipresença e estratégias de marketing
sofisticadas e agressivas (como preço reduzido para porções superdimensionadas) têm feito que os
alimentos minimamente processados (in Natura) deixem de ser a preferência do consumidor. Tais
características dos produtos ultraprocessados pode prejudicar os mecanismos de saciedade
endógenos, promovendo assim o consumo excessivo de energia levando à obesidade
(MONTEIRO, 2013).
Dessa forma, portanto, pode-se dizer que este processo representa uma revolução na
fabricação, distribuição e venda de produtos alimentares e, consequentemente, nos padrões de
consumo dos alimentos no mundo. O diretor-geral da OMS, ao comparar o avanço dos alimentos
ultraprocessados com a questão aos alarmantes índices de Tabagismo no Mundo (Big Tobacco),
disse que à saúde pública também terá que combater o Big Food, Big Soda e Big Alcohol. Como
são indústrias que temem a regulamentação, elas se protegem usando táticas como grupos de
fachada, lobbies, promessas de autorregulação, processos judiciais e pesquisas financiadas pela
indústria para confundir as evidências e manter o público em dúvida. Assim, o poder de mercado
se transforma em poder político uma vez que, via de regra, os governos priorizam os grandes
negócios em detrimento da saúde. A indústria do tabaco é uma amostra disso por ter permissão de
comercializar um produto extremamente prejudicial à saúde como o cigarro (MONTEIRO, 2013;
WHO, 2013).
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4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO

Estudo de Revisão Sistemática da Literatura (RSL). A revisão sistemática da literatura,


habitualmente é um estudo retrospectivo e pode ser conceituada como um resumo de outras
pesquisas primárias com objetivos, materiais e métodos com alta especificidade, onde a
metodologia utilizada é clara e replicável. Outra definição diz tratar-se de uma revisão planejada a
fim de apresentar resposta a um questionamento específico, a partir de uma metodologia clara e
sistemática que identifica, seleciona e avalia de forma crítica os estudos primários incluídos na
revisão. Há ainda a definição de revisão sistemática ser uma rigorosa síntese de todos os estudos
relacionadas a um problema específico, onde pode ser questionada a causa, o diagnóstico ou o
prognóstico de algum agravo à saúde, porém, é comum ser relacionada com a eficácia de alguma
intervenção que resolva o problema. Em síntese, é uma forma de investigar cientificamente o objeto
de interesse dos pesquisadores, com o intuito de agrupar, avaliar e resumir os resultados dos estudos
primários acerca do assunto, partindo de uma questão norteadora bem definida e empregando uma
metodologia clara e que possa ser reproduzida (CORDEIRO et al., 2007; LOPES; FRACOLLI,
2008; CASTRO, 2009; ERCOLE; MELO; ALCOFORADO, 2014).
Na análise e composição dos resultados dos estudos utilizados podem ser empregados os
métodos estatísticos, denominados de meta-análise, porém sua utilização não é imperativa à todas
as revisões. As revisões sistemáticas que fazem uso deste método estatístico que integra os
resultados obtidos a partir dos estudos primários analisados são comumente chamadas apenas de
meta-análises (CASTRO, 2009).
Para que o pesquisador defina qual o tipo de estudo que ele irá desenvolver é necessário
que a formulação correta da pergunta, pois ela vai nortear o desenho do estudo. A elaboração da
pergunta segue o acrônimo PICO ou PICOT, onde o primeiro passo é a identificação do problema
(P); seguida pela intervenção (I); pela comparação (C); e avaliação do desfecho – em inglês
outcome – (O) e, em alguns casos, também é analisado o tempo (T) para o desfecho (CORDEIRO
et al., 2007). Assim para este estudo, pretende-se utilizar a seguinte questão por meio do acrônimo
PICOT: prorrogar o tempo de AME para posterior, aos 6 meses, além de não prejudicar a saúde da
criança, pode ser um fator protetivo contra os malefícios da introdução precoce de alimentos
ultraprocessados na dieta complementar.
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P = crianças
I = extensão do AME
C = crianças que foram amamentadas até os seis meses das que tiveram um tempo superior
ao preconizado.
O = introdução de alimentos ultraprocessados
T = Tempo superior aos seis meses

4.2 ARTIGOS QUE SERÃO AVALIADOS

4.2.1 Critérios de inclusão


Serão avaliados artigos científicos quantitativos, que se utilizou de delineamento de
pesquisa do tipo Ensaios Clínicos Randomizados. No entanto, as produções que serão avaliadas
necessitam ter como um dos resultados os benefícios do AME após os seis meses de idade e o fator
de proteção contra a introdução, precoce, de alimentos ultraprocessados.

4.2.1 Critérios de Exclusão


Serão excluídos aqueles artigos que não forem obtidos na integra.

4.3 TIPOS DE PARTICIPANTES


Os estudos deverão apresentar como participantes, lactentes em AME após os seis meses
de idade e o fator de proteção contra a introdução, precoce, de alimentos ultraprocessados.

4.4 TIPOS DE INTERVENÇÃO

Serão incluídas todas as produções das intervenções de ensaios clínicos randomizados que
buscam apresentar os benefícios do AME após os seis de idade e o fator de proteção contra a
introdução, precoce, de alimentos ultraprocessados, independente da área de conhecimento.

4.5 TIPOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS

4.5.1 Desfechos primários


As produções necessitam ter como desfecho primário os benefícios do AME após os seis
meses de idade e a relação com a introdução, precoce, de alimentos utltraprocessados.
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4.5.2 Desfechos secundários


O fator de proteção do AME após os seis meses de idade e a relação com a introdução,
precoce, de alimentos utltraprocessados.

4.6 AMOSTRAGEM

Será utilizada a estratégia de busca preconizada pela Cochrane Collaboration, o qual


recomenda a utilização de uma estratégica exaustiva na tentativa de identificar todos os estudos
relevantes sobre a temática, independentemente do idioma apresentados (HIGGINS, GREEN,
2011). Assim, a busca das produções não terá limite para o idioma.

4.6.1 Fonte dos estudos


Será realizada a busca nas bases de dados: PUBMED; Excerpta Medica Database
(EMBASE); Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS); Cochrane Central
Register de Ensaios Controlados; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
(CINAHL); Web of Science; NLM Gateway. Para estudos de ensaios clínicos randomizados que
estiverem em andamento, será realizada a busca na A service of the U.S. National Institutes of
Health (www.clinicaltrials.gov). Para estes estudos ainda inéditos serão realizadas o contato com
os especialistas. Serão ainda verificadas as referências das produções analisadas, e Revisões
Sistemáticas da Literatura publicadas sobre o tema na base da Cochrane Collaboration além da
Bandolier, BMJ Clinical Evidence, The Campbell Collaboration, The Cocrhane Library, Critical
Appraisal Skills Programe (CASP), The Data Base os Abstracts of Reviews (EBMR), Data Base
of Promotion Health Effectiviness Review (DOPHER), Evidence-Based Medical Review, Joanna
Briggs Intitute (JBI) e Center for Review and Dissimination (CRD).

4.6.2 Estratégia de busca


Os descritores em saúde (DeCS) e/ou Medical Subject Headings (MeSH terms da U.S.
National Library of Medicine) (NLM) derivam da pergunta de pesquisa (BRUM, ZUGE, 2015).
Pensando nisso, em um primeiro momento, serão separados os termos conforme a questão de
pesquisa os quais serão testados. Para ter uma amplitude na busca pelos DeCS e MeSH terms que
representassem o objeto de estudo, realizará a leitura de alguns materiais disponíveis sobre o tema
da pesquisa (BRUM, 2017).
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4.6.3 Seleção das produções


Após a realização da busca nas bases de dados, dois pesquisadores do Grupo de Pesquisa
da orientadora do estudo ficarão responsáveis, de forma independente, pela elegibilidade dos
dados, por meio do desenvolvimento do teste de relevância inicial (APENDICE A) (ZUGE, 2018).
Este teste de relevância ocorrerá mediante a leitura dos títulos e resumos das produções, o
qual será avaliado os critérios de inclusão e exclusão, a fim de identificar as produções que
respondem a questão de pesquisa, o qual será apresentado em uma tabela (ZUGE, 2018).
Os que no teste de relevância inicial não responderem a lista de questões, serão excluídos.
Para os que responderem ao teste de relevância inicial, será realizada a busca dos artigos na integra.
Caso ocorra desacordo quanto à inclusão de um artigo, será consultado um terceiro pesquisador
(orientador), a fim de possibilitar a confiabilidade e fidedignidade dos dados. Para os artigos na
integra será realizada por dois pesquisadores do Grupo de Pesquisa o teste de relevância I
(APENDICE B), será utilizado um formulário de elegibilidade para determinar os artigos que
respondem a questão de pesquisa e aos critérios de inclusão e exclusão (ZUGE, 2018).

4.6.4 Extração e gerenciamento dos dados


Após a definição dos artigos que irão compor a revisão, será realizada a extração dos dados
dos estudos primários incluídos, por dois pesquisadores do Grupo de Pesquisa, de forma
independente. Será extraído dos artigos: citação; localização; objetivo do estudo; detalhes
referentes ao método; detalhes dos participantes do estudo; descrição dos grupos de intervenção e
controle; a elegibilidade da população do estudo; idade dos participantes; tamanho da população;
os benefícios (tipo e descrição); detalhes dos resultados do estudo; avaliação dos fatores de
proteção do AME após os seis meses; apresentação dos dados primários e secundários; conclusões
dos estudos (APENDICE C) (ZUGE, 2018).
As referências dos estudos serão anexadas em um gerenciador de referências (Software
EndNote), a fim de avaliar possíveis estudos duplicados.

4.6.5 Avaliação do risco de viés dos estudos incluídos


A avaliação do risco de viés dos estudos seguirá o padrão preconizado pela Cochrane
(HIGGINS, GREEN, 2011), o qual avalia o risco por meio de sete domínios: 1) Geração de
sequência; 2) Ocultação da alocação; 3) Cegamento de participantes e profissionais; 4) Cegamento
16

de avaliadores de desfecho; 5) Dados de resultados incompletos; 6) Resultado de relatório seletivo;


7) Outros vieses potenciais (ANEXO A):
Viés de seleção
1) Geração de sequência: Descrever em detalhe o método utilizado para gerar a sequência
aleatória, para permitir avaliar se foi possível produzir grupos comparáveis
2) Ocultação da alocação: Descrever em detalhes o método utilizado para ocultar a
sequência aleatória, para determinarmos se a alocação das intervenções pôde ser prevista antes ou
durante o recrutamento dos participantes.
Viés de performace
3.1 Cegamento de participantes e profissionais: Descrever todas as medidas utilizadas para
cegar participantes e profissionais envolvidos em relação a qual intervenção foi dada ao
participante. Fornecer informações se realmente o cegamento foi efetivo.
Viés de detecção
3.2 Cegamento de avaliadores de desfecho: Descrever todas as medidas utilizadas para
cegar os avaliadores de desfecho em relação ao conhecimento da intervenção fornecida a cada
participante. Fornecer informações se o cegamento pretendido foi efetivo.
Viés de atrito
4) Dados de resultados incompletos: Descrever se os dados relacionados aos desfechos
estão completos para cada desfecho principal, incluindo perdas e exclusão da análise. Descrever se
as perdas e exclusões foram informadas no estudo, assim como suas respectivas razões. Descreve
se houve reinclusão de algum participante
Viés de relato
5) Resultado de relatório seletivo: Indicar a possibilidade de os ensaios clínicos
randomizados terem selecionado os desfechos ao descrever os resultados do estudo e o que foi
identificado.
Outros vieses:
6) Outros vieses potenciais: Declarar outro viés que não se enquadra em outro domínio
prévio da ferramenta. Se em protocolos de revisões forem pré-especificadas questões neste
domínio, cada questão deve ser respondida. A avaliação do risco de viés de cada domínio deverá
ser julgada, definindo em “baixo risco de viés”, “alto risco de viés” ou “Risco de viés incerto”.
17

4.6.6 Aspectos relacionados à análise e síntese dos dados


A análise estatística será realizado utilizando o módulo Metaview do aplicativo Review
Manager (RevMan, 2000) produzido pela Colaboração Cochrane. Primeiramente, serão
identificados os tipos de dados do desfecho avaliado, que poderão ser: dados dicotômicos; dados
contínuos; escalas ordinais; contagem de eventos infreqüentes; tempo para o evento.
Para os dados dicotômicos, será realizado o Risco Relativo. Para as variáveis contínuas,
será realizada a diferença de média nos dois grupos, ou a diferença de média padronizada, quando
avaliados o mesmo desfecho, mas que foram coletados por escalas diferentes. Desta forma, os
dados originais serão transformados em bases logarítmicas para melhor distribuição ou em escalas
que apresentam propriedades similares. A partir disso será mensurado a heterogeneidade dos
estudos, que poderá ser visualmente, a partir dos gráficos da avaliação do Risco Relativo, ou por
meio do teste Qui-quadrado, o qual será incluído o gráfico de floresta de RevMan, o qual avaliará
se as diferenças observadas nos resultados serão compatíveis com o esperado. Será utilizado na
análise valor de P= 0.10, conforme recomendação da Cochrane.
Assim, poderá ser considerada a avaliação da metanálise, se os estudos apresentarem a
homogeneidade entre o tipo de estudo, os participantes, as intervenções e o desfecho. Quando
considerado adequado, resultados de grupos comparáveis de ensaios serão combinados usando
tanto modelo de efeito fixo e randômico.
A escolha do modelo de efeito será guiada cuidadosamente, considerando a extensão de
heterogeneidade e se pode ser explicado, para além de outros fatores, tais como o número e
tamanho dos estudos que estão incluídas. Caso os dados apresentarem heterogeneidade estatística,
serão investigadas as possíveis causas para isso ter ocorrido, e serão realizadas análises de
subgrupos. Se for o caso, será realizada análise de sensibilidade dos efeitos de riscos de viés, o qual
será realizado a exclusão dos ECR com alto risco de viés ou risco de viés incerto. A análise de
sensibilidade também será realizada para explorar as diferenças entre os diferentes modelos de
efeito fixo, a fim de agrupar dados que apresentam heterogeneidade.
Será avaliado o nível de evidência pelo método Grading of Recomendations Assessment,
Developing and Evaluation (GRADE), o qual considera cinco fatores que diminuem a qualidade
da evidência: Risco de viés; inconsistência; evidência indireta; imprecisão; e viés de publicação
(ANEXO B). A avaliação GRADE possibilita não apenas apresentar a significância estatística, mas
também incluir o grau de confiança do resultado e permite a avaliação da qualidade da evidência
18

em quatro níveis: alta, moderada, baixa ou muito baixa. O sistema GRADE apresenta a qualidade
da evidência para cada desfecho, o qual será elaborado uma tabela síntese, contendo os resultados
do desfecho (número de estudos que contribuíram para os achados, valor da medida de associação
e respectivo intervalo de confiança). Nessa tabela acrescenta-se também o resultado do julgamento
de cada um dos fatores que alteram a qualidade da evidência e o resultado da avaliação da qualidade
para aquele desfecho.
19

5 ORÇAMENTO

Todas as despesas necessárias e orçadas, para a realização deste estudo, serão assumidas pela
própria pesquisadora. Ressalta-se que os materiais permanentes como o computador e a impressora
não foram incluídos, uma vez que foram adquiridos, anteriormente, os quais são de uso particular.

Descrição Quantidade Valor Valor (R$)


unitário (R$)
Permanente
Materiais Pen-drive 02 50,00 100,00

Custeio
Canetas esferográficas 10 0,50 5,00
Cartucho HP deskjet preto 08 80,00 640,00
CDs 20 2,50 50,00
Material impresso - Xerox 500 0,10 50,00
Materiais Borracha para correção de lápis 2 4,50 9,00
Material didático (livros) 4 100,00 400,00
Pastas de papel 10 2,00 20,00
Papel ofício - A4 - 500 fls. 10 15,00 150,00
Exemplares para a Defesa (impressão e 05 50,00 250,00
encadernação)
Materiais Participação em Evento Científico 02 500,00 1.000,00
Correção Português 02 600,00 1.200,00
Tradução Espanhol (resumo) 04 100,00 400,00
Divulgação Tradução Inglês (resumo) 04 100,00 400,00
Taxa de Submissão de Artigo Científico 02 200,00 400,00
02 800,00 1.600,00
Taxa de Publicação de Artigo Científico

TOTAL R$ 6.098,00
20

6 CRONOGRAMA

ATIVIDADES MÊS MÊS MÊS MÊS MÊS MÊS


07 08 09 10 11 12

Seleção das X X X
produções

Execução: busca X X
sistematizada;
organização de
resultados

Análise dos X X
resultados

Construção do X X
relatório
(manuscrito)

Publicação dos X
resultados parciais
em eventos (Locais,
Regionais ou
Nacionais)

Relatório X

Defesa do TC X
21

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conference. Geneva: WHO; 2013.
25

APÊNDICES

APÊNDICE A- TESTE DE RELEVÂNCIA I

Pesquisador:
1( ) 2( )
N° Base de Título do Apresenta É da É artigo Buscar o
dados artigo Resumo? temática? original? artigo na
íntegra?
1 ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
2 ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
3 ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
4 ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
5 ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
6 ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
7 ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
8 ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
9 ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
10* ( ) Sim ( ) Sim ( ) Incluído
( ) Não ( ) Não ( ) Excluído
* O número arábico ´10` é meramente ilustrativo, podendo sofrer alterações conforme o desenvolvimento da pesquisa.
26

APENDICE B – TESTE DE RELEVÂNCIA II

AVALIAÇÃO DO ARTIGO NA INTEGRA


Pesquisador:___________________
Estudo ID:___________________________________ Data:_____/_____/2019.
Título do estudo: _________________________________________________
Referência do estudo: _____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tipo de estudo
- É um Ensaio Clínico (se a resposta for não, excluir imediatamente o estudo):
□ Sim
□ Não
- O AME após os seis meses foi alocado aleatoriamente?
□ Sim
□ Não
- O estudo compara intervenções para melhorar o AME?
□ Sim
□ Não
Tipo de participantes
- Os participantes têm idade > 6 meses de idade?
□ Sim
□ Não
- No estudo é avaliado a os fatores de proteção do AME após os seis mestes?
□ Sim
□ Não
Tipo de intervenção
- A intervenção busca os benefícios os AME?
□ Sim
□ Não
- Quais são os grupos de comparações?
Experimental:
Controle:
27

APENDICE C - EXTRAÇÃO DOS DADOS DOS ARTIGOS

Detalhes referentes ao método: ____________________________________________________


______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Detalhes dos participantes do estudo:________________________________________________
______________________________________________________________________________
Descrição dos grupos de intervenção e controle: ________________________________________
______________________________________________________________________________
Elegibilidade da população do estudo
- Idade dos participantes:_____________
- Tamanho da população:____________
Detalhes da intervenção (tipo e descrição): ___________________________________________
______________________________________________________________________________
Detalhes dos resultados do estudo:___________________________________________________
Avaliação dos benefícios:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Apresentação dos dados primários: _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Apresentação dos dados secundários: ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Conclusões dos estudos: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
28

ANEXOS

ANEXO A - Avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados


29
30

ANEXO B – Fatores que influenciam na qualidade da evidência

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