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Glioblastoma Multiforme

(Glioma de Alto Grau)


Medicina UFFS
Atenção Integral à Saúde do Adulto e da Pessoa Idosa IV
Introdução

John McCain (left) and Ted Kennedy

Ted Kennedy: The Last Of A Family Power Dynasty


( Aug/2009 )
Introdução

Glioma é um termo geral para tumores cerebrais primários.

(Hanif et al., 2017).


Introdução

(GBM) é o tipo de tumor do


SNC mais agressivo, invasivo
e indiferenciado e foi
classificado como Grau IV
pela OMS ( Jovčevska et al.,
2013).
Introdução
Epidemiologia

GBM incidência global de menos de 10 por 100.000 pessoas.


( É responsável por 50% de todos os gliomas )
- pico de incidência é entre 55 a 60 anos (Ohgaki e Kleihues, 2005).
- A proporção de incidência de GBM é maior em homens do que em
mulheres.

Thakkar et al., 2014.


Epidemiologia

Distribuição de todos os tumores cerebrais primários e do SNC pelo local


Histologia Percentagem do total Taxa de incidência anual *
Tumores de tecido neuroepitelial 29,9 6,62
Glioblastoma 15,1 3,20
Tumores de nervos cranianos e espinhais 8,1 1,76
Tumores de meninges 37,6 8,13
Linfomas e neoplasias hematopoiéticas 2,1 0,46
Tumores e cistos de células germinativas 0,4 0,10
Tumores da região selar 16,3 3,68
Tumores não classificados 5,6 1,23
TOTAL 365,858 100,0

Relatório Estatístico da CBTRUS: NPCR e SEER Dados de 2008 a 2012.


* Taxa de incidência média anual ajustada por idade.
CBTRUS: Registro Central de Tumores Cerebrais dos Estados Unidos;
Epidemiologia
Taxas de incidência de tumores cerebrais primários no EUA

© 2019 UpToDate O mundo ocidental tem maior


,
incidência de gliomas do que países
menos desenvolvidos (Thakkar et al.,
2014).
Estudos mostraram que os negros são
menos propensos, e a incidência de
GBM é maior em outros grupos étnicos,
incluindo asiáticos, latinos e brancos
(Iacob e Dinca, 2009).
Etiologia e Fatores de Risco
Exposição a altas doses de radiação ionizante é o único fator de risco confirmado.

Doses baixas de radiação para tratar hemangioma cutâneo em crianças ou bebês também foram
associadas com riscos .

Pacientes pediátricos que receberam tratamento para Leucemia Linfóide Aguda (LLA) são mais
propensos a desenvolver glioblastoma.
Adultos: riscos intensificados em expostos à radiação.

Estudo realizado em pacientes expostos a radiação ionizante das bombas de Hiroshima e


Nagasaki> Aumento da incidência (em todos os tumores cerebrais).

Fatores ambientais: tabagismo, fatores de risco dietéticos, telefones celulares ou campo


eletromagnético, traumatismo craniano grave, fatores de risco ocupacionais e exposição a
pesticidas.
Fator Protetor: Mecanismo de vigilância imunológica!

Chances de desenvolver gliomas são reduzidas para 40% em pessoas que sofrem de alergias

Suscetibilidade familiar: predisposição genética foi observada em apenas 5-10% dos casos.

Base genética: Oncogenes + Genes Supresores de Tumor


Características do Tumor
Macroscopicamente: Tumor infiltrativo, acinzentado,pobremente definido, que se
expande e distorce o cérebro invadido.

Microscopicamente: células tumorais altamente malignas aglomeradas ao longo das


margens das regiões necróticas, produzindo um padrão histológico:
Apresentação Clínica
● Varia conforme localização
○ Exame neurológico e sintomas específicos
● Inespecíficos
○ Dores de cabeça intensas
○ Vômitos e náuseas
○ Sonolência e enfraquecimento (prostração)

(Hanif et al., 2017).


Apresentação Clínica

● Mais específicos - Maior parte dos casos:


○ Déficit de linguagem
○ Alterações visuais
○ Dificuldades na memória
○ Paralisia/paresia em hemicorpo
○ Crise convulsiva focal inexplicável, recorrente.

(Hanif et al., 2017).


Apresentação Clínica
● Deficit neurológico que evolui em semanas
○ Diagnóstico Diferencial com outros TU (baixa ou média
malignidades)
○ Glioblastoma = evolução em semanas (alta malignidade)

(Hanif et al., 2017).


Diagnóstico

● Primeiro: TC contrastada
○ Se dúvida, faz RNM, o exame padrão-ouro (especialmente
a T1 com o contraste paramagnético gadolíneo).
● Tanto TC quanto RNM captam contraste de forma anelar.

(Hanif et al., 2017).


Diagnóstico - RNM
Estadiamento

Perfusão por RM

● Vascularização e a perfusão tecidual dos tumores

Espectroscopia de Prótons RM

● Podem ser detectados marcadores de malignidade


● Metodo não invasivo

PADRÃO OURO: a biópsia com análise histopatológica

(Brisson, 2014)
Estadiamento

Tumores de Grau I são caracterizados por células que exibem características


normais e algumas figuras mitóticas. São de crescimento lento.

Tumores de Grau II previamente designados astroblastomas, são caracterizados


por um maior número de células com pleomorfismos nucleares e mitoses.

Tumores de Grau III representam os astrocitomas anaplásicos

(Brisson, 2014)
Tumores de Grau IV

Representam os glioblastomas
multiformes, caracterizados por
pleomorfismo celular,
proliferação vascular, mitoses e
células gigantes multinucleadas.
A proliferação do endotélio
vascular e áreas de necrose
limitadas por células neoplásicas
em pseudopaliçada, são aspectos
frequentemente encontrados.

(Brisson, 2014)
Performance Status de Karnofsky (KPS)

Classifica o bem-estar geral do paciente:


● 100% - normal, sem queixas, sem sinais de doença
● 90% - capaz de atividade normal, poucos sinais ou sintomas de doença
● 80% - atividade normal com alguma dificuldade, alguns sinais e sintomas
● 70% - capaz de cuidar de si próprio, incapaz de atividade normal ou trabalho
● 60% - necessidade de alguma ajuda, capaz de cuidar da maioria das necessidades próprias
● 50% - frequentemente necessita de ajuda, necessita de atenção médica frequente
● 40% - incapaz, necessita de cuidado especial e ajuda
● 30% - gravemente incapaz, admissão hospitalar indicada mas sem risco de morte
● 20% - muito doente, necessidade de admissão imediata e medidas de suporte ou tratamento
● 10% - moribundo, rápida progressão para doença fatal
● 0% - morte. (MOREIRA, 2010)
(INSTITUTO ONCOCLINICAS, 2017)
Prognóstico
1. Difícil Tratamento
a. Barreira Hematoencefálica
2. Alta taxa de Recidivas
a. Em curto espaço de tempo
b. Células tumorais não atingidas pelo tratamento
3. Baixa taxa de Sobrevida
a. Taxa média de 20 meses
b. Idosos: taxa de sobrevida em 10 anos de 0.6 a 1.6%

(ALVES, 2014; GONDIM, 2018)


Prognóstico

(ALVES, 2014; GONDIM, 2018)


Prognóstico - Recidivas

● A quimioterapia adjuvante é usada numa tentativa de eliminar as


células tumorais residuais, mas na maioria dos pacientes não se obtém
sucesso
● Futuro: Nanopartículas magnéticas (NPMs) - obter imagens e
direcionar os fármacos

(ALVES, 2014; GONDIM, 2018)


(ALVES, 2014; GONDIM, 2018)
Prognóstico
Taxa de sobrevida e marcador molecular:

● Hipermetilação da região promotora do gene O-6-metilguanina-ADN


metiltransferase (MGMT)
○ Pacientes com metilação de MGMT tratados com Temozolamida:
sobrevida média foi de 21.7 meses e a sobrevida aos 2 anos é de
46%.
○ Pacientes sem a metilação de MGMT: sobrevida média foi de 12.7
meses e a sobrevida aos 2 anos foi de 13.8%

(ALVES, 2014; GONDIM, 2018)


Tratamento
❖ O tratamento deverá ser adequada ao tipo histológico e gradação do
tumor segundo a classificação da OMS dos tumores do sistema
nervoso, localização do tumor, capacidade funcional (escala
ECOG/Zubrod), condições clínicas e preferência do doente.

Escala de Performance status de Zubrod (ECOG, OMS)

PS 0: Totalmente ativo; sem restrições funcionais


PS 1: Atividade física extenuante é restrita; deambula sem qualquer dificuldade e é capaz de realizar trabalho leve;
PS 2: Capaz de se auto-cuidar, porém incapaz de qualquer atividade laboral. Capaz de manter-se em pé mais do que 50% do tempo de vigília.
PS 3: Capacidade limitada de auto-cuidados; confinado à cama ou à cadeira mais de 50% do tempo de vigília;
PS 4: Completamente incapaz, não consegue se auto-cuidar, totalmente confinado à cama ou à cadeira.
PS 5: Morte
➔ Os principais desafios na terapia do GBM estão relacionados com a localização da doença e
sua biologia complexa e heterogênea.
➔ O padrão atual de tratamento inclui o manejo terapêutico e também o fornecimento de
cuidados de suporte eficazes ao paciente.
➽Edema cerebral ➽Tromboembolismo venoso

➽Distúrbios do trato gastrointestinal ➽Osteoporose

➽Convulsões ➽Comprometimento cognitivo e transtornos de humor

➔ A dexametasona, geralmente, é o corticosteróide preferido.


➔ Em pacientes com convulsões, o Levetiracetam (antiepilético) é frequentemente prescrito.

(Hanif et al., 2017).


Tratamento

❖ O tratamento terapêutico específico envolve


cirurgia / ressecção cirúrgica do tumor,
juntamente com radiação e terapia concomitante
com quimioterápicos.

★ A ressecção cirúrgica deve ser a maior possível!

(Hanif et al., 2017).


Tratamento Cirúrgico
Tratamento Cirúrgico
● A ressecção cirúrgica é o tratamento recomendado na maioria dos casos, com objetivo de
remover amplamente a neoplasia com a máxima preservação das funções neurológicas.
● A localização do tumor em área eloquente permite apenas citorredução ou biópsia da
lesão.

● Pacientes com hidrocefalia podem necessitar ventriculostomia ou derivação ventriculoperitoneal para paliação de sintomas.
● Gastrostomia está indicada quase sempre que houver comprometimento da deglutição ou do reflexo da tosse.
(BRASIL, 2018).
Tratamento Radioterápico
Tratamento Radioterápico

● O tratamento cirúrgico pode ser seguido por radioterapia para matar as células tumorais
remanescentes. Demonstrou-se que melhora a expectativa de vida de pacientes com
gliomas de alto grau.

● A radioterapia desempenha um papel central no tratamento paliativo do tumor cerebral,


na doença inicialmente inoperável ou recorrente. A irradiação focal por meio de técnicas
convencionais permite estabilizar ou melhorar a condição funcional de muitos doentes.

● Em lesão pequena (até 4 cm) e contra-indicação para cirurgia podem se beneficiar de


radioterapia focal estereotáxica.

(BRASIL, 2018).
Tratamento Quimioterápico
● A quimioterapia antineoplásica é pouco ativa para o câncer cerebral, produzindo benefício
clínico temporário para alguns doentes. A necessidade de uso concomitante de
medicamentos anticonvulsivantes para muitos doentes parece estar associada a melhor
prognóstico.

● Esquemas terapêuticos, quimioterápicos, contendo nitrosureias (carmustina ou lomustina),


alquilantes (procarbazina, dacarbazina ou temozolomida TMZ).

➔ A temozolomida é um medicamento oral relacionado a um antineoplásico clássico, a


dacarbazina.

(BRASIL, 2018).
➔ O objetivo deste estudo foi integrar o impacto de diferentes populações de células imunes presentes no
microambiente tumoral de glioblastoma na sobrevida global.

➔ Conclusão: Encontramos um impacto preditivo na sobrevida com papel positivo para CD8 e papéis
negativos para macrófagos, MDSC, Tregs, NK e NK-T em pacientes com glioblastoma.
Entender esses fatores regulatórios e estimulatórios do sistema imune do paciente é essencial para delinear
uma estratégia eficaz para aumentar a resposta imune antitumoral e gerar potenciais benefícios clínicos.
➔ Este ensaio de Fase 3 avalia a adição de uma vacina de células dendríticas autólogas (DCVax ® -L) à
terapia padrão para o glioblastoma recentemente diagnosticado.

➔ Conclusão: A adição de DCVax ® -L à terapia padrão é viável e segura em pacientes com glioblastoma e
pode prolongar a sobrevida.
Optune®
Optune®
Optune®
Optune®
➔ Estudo avaliou a administração de micropartículas THC e CBD a cada 5 dias em camundongos portadores
de xenoenxerto de glioblastomas multiforme. Observaram importante redução do crescimento do tumor.
➔ Conclusão: A terapia com canabinoides representa uma nova e promissora estratégia para melhorar o
tratamento e a evolução de pacientes com glioblastoma
(AMAME, 2016).
Bibliografia
ALVES. P. M. G. Abordagem Terapêutica de Gliomas Cerebrais de Alto Grau. Dissertação para obtenção
do Grau de Mestre em Medicina. UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Ciências da Saúde. Covilhã, 2014.

BRISSON Rodrigo Tavares , Alair Augusto Sarmet M. D. dos Santos2A ressonância magnética no diagnóstico
e estadiamento dos gliomas cerebrais: a aplicação da técnica da espectroscopia de prótons. Rev Med (São
Paulo). 2014 jul.-set.;93(3):135-45.

MOREIRA José da Silva, Avaliação de escores de resiliência. URGS. Dicertação de Mestrado - 2010

GONDIM GCVL et al. Análise epidemiológica de gliomas operados em hospital de referência em


combate ao câncer na paraíba entre 2015 e 2018. Revista Saúde e Ciência online, v. 7, n. 2, (maio a agosto
de 2018). 502

Hanif F, K Muzaffar, K Perveen, Malhi SM, Simjee ShU. Glioblastoma Multiforme: uma revisão de sua
epidemiologia e patogênese através de apresentação clínica e tratamento. Câncer Asiático Pac J Prev .
2017; 18 (1): 3–9. Publicados . doi: 10.22034 / APJCP.2017.18.1.3