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Redução de danos:

uma abordagem de saúde pública


Harm reduction: a public health approach
Beatriz Carlini-Marlatt; Dagoberto Hungria Requião; Andrea Caroline Stachon

Resu m o
O presente artigo aborda a visão de redução de danos (RD) endossada pelo Instituto de Prevenção e Atenção às Drogas
(Ipad), reconhecendo a falta de uma definição universal do termo. Para o Ipad, a RD é uma abordagem útil para minimizar as
conseqüências de diversos comportamentos de risco, principalmente na área do abuso de substâncias psicoativas. O presente
artigo caracteriza RD e a diferencia da abordagem de algumas visões simplistas e maniqueístas erroneamente identificadas com
a mesma. Segundo o Ipad, cinco pontos devem ser enfatizados quando se define redução de danos: a RD é uma alternativa de
saúde pública para os modelos criminal e de doença; a RD reconhece a abstinência do uso de substâncias psicoativas como ideal,
mas aceita alternativas intermediárias; a RD é uma abordagem que incentiva e incorpora a participação daqueles que sofrem
com o abuso dessas substâncias (abordagem de baixo para cima); baseia-se no pragmatismo empático, em oposição ao idealis-
mo moralista; e promove acesso a serviços de saúde de baixa exigência . Finalmente, o Ipad rejeita a identificação de RD com
legalização de drogas ilegais, defende a inclusão de drogas legalizadas na sua abordagem (como álcool e tabaco) e critica
tentativas de incluir ações de RD em grupos sociais que não se ajustam à abordagem, como é o caso de alunos do primeiro ciclo
do ensino fundamental, grupo de baixo risco de uso de substâncias, ou mensagens veiculadas universalmente via meios de
comunicação de massa. O artigo é concluído apresentando-se dados norte-americanos recentes que documentam a dificuldade
de se conseguir apoio para projetos de pesquisa dedicado a entender comportamentos de risco não-aceitos pelo status quo .

Unitermos
redução de danos; saúde pública; legalização; pesquisa

Su m m a r y
The term Harm Reduction lacks an universal definition. In this article, Ipad (Instituto de Prevenção e Atenção às Drogas) presents its
understanding of the term as an useful approach to minimize the consequences of risky health behaviors, particularly in the substance abuse
domain. According to Ipad, five main features should be emphasized on a HR approach: HR is a public health alternative to the moralistic
and disease models of drug use and addiction; HR recognizes abstinence as an ideal outcome but accepts alternatives that reduce harm; HR
has emerged primarily as a bottom-up approach based on addict advocacy, rather than a top-down policy promoted by drug policy makers;
HR promotes low-threshold access to services as an alternative to traditional, high-threshold approaches; HR is based on the tenets of
compassionate pragmatism versus moralistic idealism. Finally, Ipad rejects the identification of HR with drug legalization, defends that legal
substances should be included and prioritized in HR initiatives and is critical of attempts to overgeneralize HR approaches as beneficial for
any social group. For Ipad, HR is a helpful strategy to be used where harm exists and not a universal panacea. The article concludes by
discussing some of the current difficulties on getting support for doing research on ways to reduce harm among groups that display behaviors
not accepted by mainstream values, using recent North American cases as an illustration.

Uniterms
harm reduction; public health; research; substance abuse

Instituto de Prevenção e Atenção às Drogas (Ipad), Pontifícia Universidade Católica do Paraná.

J . b r a s . p s i q u i a t r. vol. 52 (5): 381-386, 2003 381


Redução de danos: uma abordagem de saúde pública Carlini-Marlatt et al.

“A redução de danos não é nova na medici- O Ipad defende a abordagem de redução de


na. Afinal, não está longe do conselho hipocrático danos segundo os princípios apresentados a seguir,
aos jovens médicos de primum non nocere – em acolhe e simpatiza com movimentos sociais de usu-
primeiro lugar, não cause danos3 .” ários de drogas que lutam por maior tolerância e
D avi d A bra ms e D avi d Le w is, 1 9 9 8 menor estigma social, defendendo seus direitos de
acesso a serviços de saúde. No entanto, essa aco-
lhida não obriga a que o Ipad concorde com algu-
Introdução mas bandeiras defendidas por setores desse movi-
mento, como a legalização de substâncias ilegais
O Instituto de Prevenção e Atenção às Drogas
ou o relaxamento de legislações de controle para
(Ipad) da Pontifícia Universidade C atólica do
substâncias legais.
Paraná defende e valoriza a abordagem de redu-
ção de danos (RD) como uma alternativa viável,
humana e de resultados positivos já demonstra- Abordagem de redução de danos
dos para vários comportamentos de risco à saú- defendida pelo Ipad
de. No entanto, a abordagem de RD não é ele-
mento central ou definidor das ações do Ipad, A redução de danos é uma
nem vista pelos seus profissionais como a pana- alternativa de saúde pública para
céia universal que resolverá todos os impasses e os modelos criminal e de doença
desafios desta área da saúde mental.
Assim sendo, os autores deste texto considera- A redução de danos oferece uma alternativa prá-
mos adequado, neste breve documento, caracteri- tica para os modelos moral/criminal e de doença. Di-
zar redução de danos e discutir alguns dos mitos e ferentemente dos proponentes do modelo moral –
estereótipos que cercam esta abordagem como uma que vêem o uso de drogas como ruim ou ilegal e
maneira de delinear mais claramente nossa posição. defendem a redução de oferta (via punição e proibi-
ção) –, a proposta de redução de danos desvia a aten-
ção do uso de drogas em si para as conseqüências ou
para os efeitos do comportamento aditivo. Tais efei-
Redução de danos: abordagem tos são avaliados principalmente em termos de se-
de trabalho vs. movimentos rem prejudiciais ou favoráveis ao usuário de drogas e
sociais à sociedade como um todo, e não por o comporta-
mento ser considerado, em si, moralmente certo ou
O Ipad acredita que os princípios da redução errado. Além disso, em contraste com o modelo de
de danos são freqüentemente úteis para abordar doença – que vê a dependência como uma patologia
comportamentos de risco, incluindo uso de subs- biológica/genética e promove a redução da deman-
tâncias psicoativas. Ele também reconhece que es- da como meta primordial da prevenção e a abstinên-
ses princípios vêm sendo utilizados muito antes de cia como única meta aceitável de tratamento –, a re-
a expressão redução de danos ter sido criada. Na dução de danos oferece uma ampla variedade de
verdade, o que vem sendo chamado de RD é, em políticas e de procedimentos que visam a reduzir as
grande parte, a utilização de um realismo pragmá- conseqüências prejudiciais do com portamento
tico e de um bom senso que boa parte da humani- aditivo. A redução de danos aceita o fato de que muitas
dade emprega quando se defronta com a impossi- pessoas usam drogas e apresentam outros compor-
bilidade de promover mudanças abruptas e radicais tamentos de alto risco, e que visões idealistas de uma
em situações e comportamentos arriscados. sociedade livre de drogas não têm quase nenhuma
Nesse sentido, o Ipad tem se preocupado em chance de se tornarem realidade3.
fazer distinção entre a abordagem de redução de
danos e a história da expressão redução de danos.
A redução de danos reconhece
Esse termo foi cunhado por movimentos sociais li-
a abstinência como resultado ideal, mas
derados por usuários de drogas em busca de uma
aceita alternativas que reduzam os danos
maior aceitação social dos seus estilos de vida, preo-
cupados com a crescente mortalidade por Aids
entre eles. Carrega, assim, no seu bojo, a bandeira A redução de danos não é contra a abstinên-
de afirmação política desse grupo social. cia. Os efeitos prejudiciais do uso de drogas po-

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dem ser colocados num continuum , como as di- usuário no próprio ambiente em que as drogas
versas temperaturas indicadas em um termôme- são consumidas3 .
tro. Q uando as coisas ficam muito quentes ou pe-
rigosas, a redução de danos propõe baixar o fogo
A redução de danos baseia-se
a um nível mais moderado. A abordagem de re-
nos princípios do pragmatismo empático
dução gradual estimula os indivíduos com com-
versus o idealismo moralista
portamento excessivo ou de alto risco a dar um
passo de cada vez para reduzir as conseqüências
prejudiciais de seu comportamento. A abstinên- Comportamentos prejudiciais são um fato da
cia como meta final reduz muito ou elimina to- vida, e a abordagem de redução de danos aceita
esta realidade, não muito agradável, como uma pre-
talmente o risco de danos associados ao uso ex-
missa básica. Uma vez aceita essa premissa, a meta
cessivo de drogas. Nesse sentido, a abstinência é
torna-se de pragmatismo empático: o que pode ser
incluída co mo o ponto final ao longo de um
feito para reduzir o dano e o sofrimento dos indiví-
continuum , que varia de conseqüências excessi-
vamente prejudiciais a conseqüências menos pre- duos e da sociedade? O pragmatismo adotado pela
judiciais. Ao colocar os efeitos prejudiciais do uso RD não pergunta se o comportamento em questão
é certo ou errado, bom ou ruim, doentio ou saudá-
d e d ro g as e m u m c o n t i n u u m , e m v e z d e
vel, preocupa-se, isto sim, com o manejo das ques-
dicotomizá-lo como legal ou ilegal, ou indicativo
tões cotidianas e das práticas reais, sendo sua vali-
de ausência ou presença de doença aditiva, os de-
dade avaliada por resultados concretos3.
fensores da redução de danos incentivam qual-
quer movimento rumo à sua diminuição como
um passo na direção certa3 . Temas polêmicos associados à abordagem
de redução de danos
A redução de danos é uma abordagem de
baixo para cima, baseada na defesa das “A redução de danos pode ser excessivamente
necessidades do usuário, ao invés de simplificada, e, assim, considerada um
uma abordagem de cima para baixo, movimento extremista diabólico. Alternativa-
promovida por formuladores de políticas mente, pode ser vista como um novo projeto
conceitual abrangente para integração do que
A estratégia de redução de danos visa a capa- há de melhor em medicina, saúde pública e
citar e a dar voz aos pacientes e clientes de servi- política de prevenção3”
ços de saúde. Procura minimizar o diferencial de
poder entre aqueles que administram e prestam O fato de o termo RD ter sido cunhado a par-
serviços e aqueles que são contemplados por eles, tir de movimentos sociais tem conseqüências im-
para dar voz nas decisões de como, onde e de portantes no debate acadêmico especializado.
que maneira as pessoas são tratadas3 . Talvez a mais importante delas seja a falta de uma
definição única do termo: RD tem sido definida
a partir da ótica daqueles que a defendem ou a
A redução de danos promove acesso a serviços
criticam, e não a partir de uma conceituação fun-
de baixa exigência como uma alternativa
damentada em pesquisa publicada em literatura
a abordagens tradicionais de alta exigência
especializada.

Em vez de estabelecer a abstinência como um Nesse contexto, o Ipad, enquanto órgão de


pré-requisito de alta exigência para receber trata- assistência, pesquisa e prevenção, vê como perti-
mento ou outro tipo de assistência, a abordagem nente o esclarecimento do que entende ser redu-
de redução de danos procura reduzir obstáculos, ção de danos, como foi feito nas páginas anterio-
tentando facilitar e garantir o envolvimento da- res deste texto, assim como explicitar sua posição
queles que precisam de ajuda dos serviços dispo- em relação a temas polêmicos que têm sido asso-
níveis. Exemplo dessa postura de baixa exigência ciados a RD.
é abordar os indivíduos onde eles se encontram , Nas próximas páginas será apresentada a vi-
ao invés de onde eles deveriam estar , ou seja, ser- são do Ipad sobre a relação entre RD e legaliza-
viços de outreach work que oferecem ajuda ao ção de drogas, RD e prevenção primária (ou uni-

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versal) e pertinência da generalização da RD e ticas de controle mais efetivas para minimizar os


comportamentos de risco que não sejam o uso danos das substâncias psicoativas legalizadas em
de drogas ilegais. nossa sociedade é motivo suficiente para termos
muitas reservas em relação à tentativa de legali-
Redução de danos e legalização de drogas zação de outras substâncias.
ilegais N o entanto, o Ipad vê com simpatia a dimi-
O Ipad não endossa a legalização de substân- nuição das penas legais associadas ao uso de
cias ilegais no Brasil como estratégia de reduzir o substâncias de pequeno impacto na saúde cole-
dano associado a seu consumo. tiva, como é o caso principalmente da maconha.
No entender de seus profissionais, políticas pú- N este caso, parece que o dano produzido pela
blicas de RD devem ter como parâmetro medidas punição tem sido maior do que o causado pelo
que reduzam o dano associado ao uso de drogas de co m portamento, na medida em que rotula e
modo coletivo, adotando-se uma perspectiva de saú- pune como criminosos jovens que poderiam ser
de coletiva. Assim, embora seja possível que a lega- mais úteis para a sociedade se cumprissem so-
lização de substâncias hoje consumidas e vendidas mente uma pena de caráter social pelo seu com-
clandestinamente favoreça alguns usuários de dro- portamento inadequado.
gas, que seriam menos estigmatizados e teriam aces-
so mais fácil a serviços de saúde e mais difícil ao Redução de danos e prevenção primária
sistema carcerário, é difícil imaginar que tal medida
Há também quem defenda que, numa abor-
beneficiasse de modo coletivo nossa sociedade.
dagem de redução de danos, os jovens devem
O raciocínio desenvolvido por aqueles que de- ser ensinados desde pequenos a usar drogas da
fendem a legalização de substâncias para reduzir maneira menos arriscada possível, pois no caso
danos é baseado na visão de que esta permitiria de um dia, mais tarde, tornarem-se usuários, sa-
melhor controle social e governamental das subs- berão ao menos evitar alguns riscos e minimizar
tâncias que atualmente são consumidas ilegalmen- alguns danos.
te, de que aproximaria usuários hoje temerosos de
procurar ajuda dos serviços de tratamento, de que Nessa linha de raciocínio, defende-se orientar
permitiria a geração de impostos que poderiam ser jovens nas escolas a beber com moderação; usar
usados para educar jovens sobre os riscos do con- seringas descartáveis, no caso de quererem injetar
sumo de substâncias psicoativas. alguma substância; evitar o uso de sacos plásticos
para armazenar inalantes, no caso de quererem
Se esse tipo de lógica pode ter sentido em países
cheirar cola ou acetona, evitando assim o risco de
europeus, sua base de sustentação torna-se bastante
morte por asfixia se ficarem inconscientes.
frágil ao cruzar o Oceano Atlântico rumo ao Sul. Aqui
no Brasil ainda lutamos para garantir controles míni- O Ipad entende que propostas como essas não
mos para as substâncias que são legalizadas, como estão alinhadas com a abordagem de RD, da for-
álcool, tabaco e medicamentos psicotrópicos. ma como endossamos.
Nossas leis que procuram regulamentar o aces- O próprio termo redução de danos é base para
so ao álcool por menores de idade são raramente explicar este não-alinhamento: para reduzir da-
cumpridas (ou mesmo lembradas); a legislação de nos é preciso que eles sejam uma possibilidade
controle das propagandas de tabaco em eventos concreta. Assim, bebedores pesados e de risco,
esportivos só tem sido cumprida em eventos de que vivenciam problemas eventuais devido a seu
menor importância, sendo informalmente revogadas comportamento, podem se beneficiar de progra-
em competições esportivas de calibre internacional; mas que sugerem beber com moderação e ensi-
a tentativa de diminuir acidentes por motoristas nam como diminuir as chances de acidentes e
alcoolizados esbarra no simples fato de que a exis- outras conseqüências negativas associadas ao uso
tência de bafômetros é quase tão rara quanto a pre- abusivo do álcool. Mas para aqueles que não be-
sença de policiais efetivamente conscientes do seu bem ou o fazem de modo muito esporádico, esse
papel educacional de multar motoristas impruden- tipo de orientação é não só inapropriada como
tes nas estradas. potencialmente promotora de danos.
O fato de que a sociedade civil brasileira e os Da mesma forma, ensinar a importância de se
nossos governos não têm conseguido gerar polí- trocar seringas para um grupo de jovens sem ne-

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nhum indicativo prévio de uso ou alto risco de se Palavras finais: redução


tornarem usuários é inócuo e de certa forma ir- de danos e pesquisa
responsável, pois passa a mensagem de que inje-
tar substâncias é algo tão corriqueiro que é preci- Para encerrar a contribuição do Ipad para este
so orientar como fazê-lo nas escolas. debate, parece importante comentar um pouco
o tão usado argumento de que RD é uma abor-
dage m interessante, m as ain da m uito p ouco
Generalização da abordagem da redução pesquisada para ser adotada.
de danos a drogas legais
O primeiro ponto a ser considerado neste tipo
Um outro tipo de polêmica nesta área, que de raciocínio é que uma série de outras abordagens
requer um posicionamento claro de entidades e vem sendo amplamente utilizada, não só no Brasil
profissionais, é a necessidade de definir a abran- como no exterior, com pouquíssima pesquisa, com
gência da abordagem de redução de danos: tra- muito mais condescendência. Grupos de auto-aju-
ta-se de algo somente válido para drogas ilegais, da do tipo AA ou NA, ou mesmo comunidades tera-
onde o termo se originou, ou é possível estendê- pêuticas, são exemplos importantes neste sentido.
lo para drogas legalizadas?
Um segundo ponto é, a nosso ver, bem mais
O Ipad entende que redução de danos não é só relevante: parece haver evidências de que proje-
nem principalmente uma proposta de enfrentamento tos de pesquisa que se propõem investigar abor-
do uso de drogas ilegais, mas é uma abordagem de dagens que possam beneficiar os grupos mais
saúde pública para comportamentos de risco à saú- marginalizados da sociedade vêm enfrentando
de, inclusive uso de álcool e tabaco. problemas sérios de financiamento, principalmen-
O tabagismo, mesmo entre os setores mais te no país que financia 85% de toda a pesquisa
conservadores da área de tratamento, tem sido na área de drogas no mundo: os EUA.
alvo de uma abordagem clássica de RD: o uso de De fato, a comunidade científica tem sido sur-
adesivos e gomas de mascar com nicotina. Em- preendida, dia após dia, com uma intervenção do
bora quase nenhum profissional negocie com seu atual governo norte-americano nas linhas de pes-
paciente que a abstinência seja a meta do trata- quisa sem precedentes desde a era do mccarthismo,
mento do tabagismo, o uso de adesivos e gomas nos anos 1950. Vejamos então alguns exemplos:
de nicotina vem possibilitando uma estratégia gra-
• em dezembro de 2002, o dr. Willian Miller, au-
dual de mudança rumo à abstenção. Com esses
tor do livro Entrevista Motivacional , foi convi-
recursos, o fumante não tem que interromper o
dado a compor o painel de especialistas do
uso da nicotina – substância da qual é dependen-
National Institute of Drug Abuse (Nida), que
te –, mas somente mudar sua via de administra- assessora este instituto no julgamento dos mi-
ção. A nicotina continua sendo gradualmente li- lhares de projetos de pesquisa que são envia-
berada, em quantidades negociadas, visando a dos anualmente para renovação ou início de
uma readequação de hábitos e cotidiano até que financiamento. Ele obviamente aceitou o con-
se possa interromper a administração da droga. vite, considerado de grande honra, embora com
Da mesma forma, as estratégias de motorista remuneração modestíssima. Dias mais tarde,
designado , muito usadas nos EUA, no Canadá e um funcionário da Casa Branca ligou pessoal-
na Europa, são exemplares de RD. É aceito quase mente para o dr. Miller e o sabatinou sobre
como inevitável que muitas pessoas vão beber suas visões políticas em relação a temas consi-
pesadamente em situações de festa, e procura-se derados controversos: aborto, pena de morte,
negociar a diminuição dos riscos e das conseqüên- programa de troca de seringas, apoio a trata-
cias de se associar este comportamento com di- mentos baseados em fé religiosa e, finalmen-
reção de veículos. Assim, campanhas educacio- te, seu voto para presidente na última eleição.
n ais i n c e n t iva m j o ve ns a se al t ern are m n a Aparentemente, o dr. Miller não respondeu às
abstenção de álcool por uma noite e dar carona perguntas da maneira como seria desejável
para seus amigos embriagados. Em retorno, este pelo funcionário da Casa Branca, pois logo
jovem poderá beber à vontade em uma outra após o telefonema ele foi desconvidado a com-
ocasião, pois um dos jovens que foi beneficiado por o painel do Nida4 ;
com sua carona cumprirá desta vez seu compro- • em abril deste ano, o New York Times publi-
misso de não beber. cou artigo sobre a censura de certos termos

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em projetos de pesquisa na área de Aids. Se- Institute of Health (NIH), via votação de emenda
gundo o periódico, vários cientistas dessa área no Congresso Nacional. Com uma agenda re-
receberam alertas de funcionários do Depar- pleta de temas mais apropriados para serem dis-
tamento de Saúde e Serviços Humanos (DHHS) cutidos na Câmara Federal, os deputados fede-
ou de membros do Congresso sobre a impor- rais dedicaram a tarde do dia 10 de julho à
tância de evitar certas expressões em grants. discussão e à votação de uma emenda que con-
Termos como trabalhadores do sexo , homens fere ao Congresso poder de revogar aprovação
que fazem sexo com homens e troca de serin- de projetos de pesquisa sobre sexualidade. Mais
gas seriam considerados inapropriados e pra- assustador ainda o fato de esta emenda, sem pre-
ticamente anulariam as chances de financia- cedentes na história da ciência norte-americana,
mento dos mesmos. O bviamente, o porta-voz só ter sido derrotada por dois votos. Assim, em
do DHHS, em entrevista ao New York Times, poucas semanas, será discutida no Senado e po-
afirmou que não havia nenhum documento derá se tornar realidade.
neste sentido, mas cientistas de várias parte dos
Em tempos de intolerância, uma abordagem
EUA relataram experiências muito parecidas,
tolerante e pragmática, como a redução de da-
sempre por comunicação verbal1 ;
nos, precisa urgentemente de mais pesquisa para
• no mesm o 18 de abril, a revista científica
se afirmar como uma alternativa viável. E essas
Science reforça os achados do New York Ti-
pesquisas têm sido conduzidas com rigor e su-
mes, comentando uma visita do DHHS à Uni-
cesso, mas somente quando abordam populações
versidade da Califórnia, em São Francisco. Se-
e substâncias de fácil digestibilidade política , como
gundo a Science , o pesquisador visitado foi
jovens universitários que bebem pesadamente e
convidado a limpar a redação de seu projeto
adultos tabagistas. O u quando abordam epide-
de pesquisa e, consistente com o que o New
mias que há muito tempo deixaram de respeitar
York Times relatou, substituir expressões como
os cordões sanitários que separam os grupos so-
troca de seringas e prostitutas para aumentar
ciais de comportamentos pouco convencionais,
as chances de aprovação de financiamento do
como é o caso da epidemia da Aids.
projeto 2 ;
• finalmente, durante o mês de julho, pesquisado- Muito ainda precisa ser pesquisado e nós, do
res nos EUA foram surpreendidos com mais uma Ipad, temos completa ciência disto. Mas temos
tentativa de controle político sobre temas de pes- ciência também de que as barreiras neste sentido
quisa: o dr. Victor Hesselbrock, presidente da são grandes e vêm crescendo, e que, enquanto
Research Society on Alcoholism (RSA), lançou car- isto, teremos que conviver com uma certa frus-
ta de apelo a todos os cientistas norte-america- tração e uma grande esperança de que o cenário
nos, no dia 21 de julho, no sentido de enviarem político internacional mude, rumo a uma maior
moções de apelo a seus senadores contra a des- abertura a abordagens criativas que possam even-
aprovação de quatro projetos de pesquisa já apro- tualmente ser respostas efetivas aos desafios da
vados pelo comitê de especialistas do National saúde coletiva na área de substâncias psicoativas.

Referências

1. Goode E. Certain words can trip up Aids grants, scientists say. 4. Zitner A. Critics contend Bush team is stacking advisory panels.
New York Times, 2003. Los Angeles Times, 2002.
2. Kaiser J. Studies of gay man, prostitutes come under scrutinity.
Science 2003; 300: 403. Jornal Brasileiro de Psiquiatria
3. Marlatt G A. Redução de danos: estratégias pragmáticas para
comportamentos de risco. Porto Alegre: Artes Médicas Sul,
1999. Endereço para correspondência
Dagoberto Hungria Requião
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Rua Imaculada Conceição 1.155 – Prado Velho
CEP 80215-901 – Curitiba-PR
Tel.: (41) 271-1515

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