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PUBLICAÇÃO QUADRIMESTRAL EDITADA PELO PUBLICATION EDITED EVERY FOUR MONTHS BY

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (C EBES) Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (C EBES)
Diretoria Nacional National Board of Directors
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DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2003-2006) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2003-2006)


Presidente Sarah Escorel (RJ) President Sarah Escorel (RJ)
1O Vice-Presidente José Gomes Temporão (RJ) 1 st Vice-President José Gomes Temporão (RJ)
2O Vice-Presidente Carlos Octavio Ocké Reis (RJ) 2 nd Vice-President Carlos Octavio Ocké Reis (RJ)
3O Vice-Presidente Rita Sório (DF) 3 rd Vice-President Rita Sório (DF)
4O Vice-Presidente Jacob Portela (RJ) 4 th Vice-President Jacob Portela (RJ)
1O Suplente Maria Ceci Misoczky (RS) 1 st Substitute Maria Ceci Misoczky (RS)
2O Suplente Carmen Teixeira (BA) 2 nd Substitute Carmen Teixeira (BA)

CONSELHO FISCAL FISCAL COUNCIL


Anamaria Testa Tambellini (RJ), Áquilas Nogueira Mendes (SP) & Anamaria Testa Tambellini (RJ), Áquilas Nogueira Mendes (SP) &
Nelson Rodrigues dos Santos (SP) Nelson Rodrigues dos Santos (SP)

CONSELHO CONSULTIVO ADVISORY COUNCIL


Ary Carvalho de Miranda (RJ), Eduardo Jorge Alves Sobrinho (SP), Gastão Wagner de Ary Carvalho de Miranda (RJ), Eduardo Jorge Alves Sobrinho (SP), Gastão Wagner de
Souza Campos (SP), Gilson Cantarino O‘Dwyer (RJ), Gilson de Cássia M. de Carvalho (SP), Souza Campos (SP), Gilson Cantarino O‘Dwyer (RJ), Gilson de Cássia M. de Carvalho (SP),
Hésio de Albuquerque Cordeiro (RJ), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jorge Antônio Zepeda Hésio de Albuquerque Cordeiro (RJ), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jorge Antônio Zepeda
Bermudez (RJ), José Carvalho de Noronha (RJ), José Ruben de Alcântara Bonfim (SP), Bermudez (RJ), José Carvalho de Noronha (RJ), José Ruben de Alcântara Bonfim (SP),
José da Rocha Carvalheiro (SP) Roberto Passos Nogueira (DF), Sebastião Loureiro (BA), José da Rocha Carvalheiro (SP) Roberto Passos Nogueira (DF), Sebastião Loureiro (BA),
Sonia Maria Fleury Teixeira (RJ), Volnei Garrafa (DF) Sonia Maria Fleury Teixeira (RJ), Volnei Garrafa (DF)

CONSELHO EDITORIAL PUBLISHING COUNCIL


Coordenador: Emerson Elias Merhy (SP) Coordinator: Emerson Elias Merhy (SP)
Ana Maria Malik (SP), Carlos Botazzo (SP), Célia Maria de Almeida (RJ), Francisco Ana Maria Malik (SP), Carlos Botazzo (SP), Célia Maria de Almeida (RJ), Francisco
Antonio de Castro Lacaz (SP), José Augusto Cabral de Barros (PE), Lia Giraldo da Silva Antonio de Castro Lacaz (SP), José Augusto Cabral de Barros (PE), Lia Giraldo da Silva
Augusto (PE), Lígia Bahia (RJ), Lígia Giovanella (RJ), Luis Cordoni Júnior (PR), Luiz Augusto (PE), Lígia Bahia (RJ), Lígia Giovanella (RJ), Luis Cordoni Júnior (PR), Luiz
Augusto Facchini (RS), Luís Carlos de Oliveira Cecílio (SP), Maria Cecília de Souza Augusto Facchini (RS), Luís Carlos de Oliveira Cecílio (SP), Maria Cecília de Souza Minayo
Minayo (RJ), Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosário Costa (RJ), Paulo Duarte (RJ), Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosário Costa (RJ), Paulo Duarte de
de Carvalho Amarante (RJ) Carvalho Amarante (RJ)

SECRETARIA EXECUTIVA EXECUTIVE SECRETARIES


Ana Cláudia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira Ana Cláudia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira

EDITOR PUBLISHER
Emerson Elias Merhy Emerson Elias Merhy

EDITORA EXECUTIVA EXECUTIVE PUBLISHER

Ana Cláudia Gomes Guedes Ana Cláudia Gomes Guedes

INDEXAÇÃO INDEXATION
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)
Os artigos sobre História da Saúde estão indexados pela Base HISA – Base Bibliográfica The articles about Health History are indexed according to the HISA Base – Base Bibliográfica em
em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe História da Saúde Pública na América Latina e Caribe (Bibliographic Base on History in Latin
America and the Caribbean)

Apoio
A Revista Saúde em Debate é
associada à Associação Brasileira
de Editores Científicos
REVISÃO DE TEXTO PROOFREADING
Maria Fernanda Magro Dionysio – português e revisão tipográfica, Maria Fernanda Magro Dionysio – portuguese & proofreading,
Sonia Regina P. Cardoso – português e revisão tipográfica, Sonia Regina P. Cardoso – portuguese & proofreading,
Nívea Segretto – português e revisão tipográfica & Nívea Segretto - portuguese & proofreading &
Juliana Monteiro Samel – inglês Juliana Monteiro Samel – english

CAPA, DIAGRAMAÇÃO E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING
Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa

IMPRESSÃO E ACABAMENTO PRINT AND FINISH

TIRAGEM NUMBER OF COPIES


3.000 exemplares 3,000 copies

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em março de 2004. This publication was printed in Rio de Janeiro on march, 2004.
Capa em papel couche 180 gr Cover in couche paper 180 gr
Miolo em papel off set 75 gr Core in off set paper 75 gr

Saúde em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – v.1 (out./nov./dez. 1976)
– São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES, 2003.

v. 27; n. 65; 27 cm

Quadrimestral
ISSN 0103-1104

1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES

CDD 362.1
Rio de Janeiro v. 27 n. 65 set./dez. 2003

ÓRGÃO OFICIAL DO CEBES


Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
ISSN 0103-1104

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003 179
SUMÁRIO / SUMMARY

EDITORIAL / EDITORIAL 182 Porta de entrada pela Atenção Básica? Integração do PSF à rede de
serviços de saúde
Entrance through Basic Care? Integration of the Family Health Program to
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES the network of health services
Lígia Giovanella, Sarah Escorel & Maria Helena Mendonça 278
A saúde é um direito !
Health is a right ! Educação permanente de profissionais em saúde mental: competências
Carlos Emmanuel F. Bartolomei, Mariana S. de Carvalho & para o trabalho interdisciplinar
Maria Célia Delduque 184 Permanent education of mental health professionals: competencies for
interdisciplinary work
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da João Paulo Lyra da Silva & Cláudia Mara de M. Tavares 290
vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)
Health Promotion and Different Sectors: contributions and limitations of Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no
Worker Health surveillance within the Unified Health System (SUS) hospital universitário conhece sua filosofia?
Marcelo Firpo de S. Porto, Francisco A. de C. Lacaz & Work in Health: do those who make the Unified Health System work in
the university hospital know its philosophy?
Jorge Mesquita H. Machado 192
Islândia M. C. de Sousa, Adriana F.B. Bezerra & Ana Paula
de O. Marques 302
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
The three spheres of government and the building of SUS: a revision
Recursos Humanos em Saúde: reflexões sobre o cotidiano do SUS que
Celia Almeida 207
temos e as possibilidades do SUS que queremos
Humans Resources in Health: reflections about everyday life in the SUS
Descentralização e accontability em uma Região de Saúde
we have and the possibilities in the SUS we want
Decentralization and accountability in a Health District
Denise R. Bourguignon, Geruza R. P. Tavares, Liliana Graça Santana,
Juliano de Carvalho Lima 221
Marta Z. e Silva, Rita de Cássia D. Lima & Scheila S. Rasch 310
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os Por uma Composição Técnica do Trabalho em Saúde centrada no
sentidos, significados e valores na construção da integralidade na campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para
reforma do Setor Saúde os modelos tecnoassistenciais
Needs, demand and offer: a few contributions on the meaning, sense and For a Technical Composition of Health Work Based on the Relationship Field
value in the construction of integrality within the Health Sector reform and Light Technology. Pointing to Changes in the Technical-Assistance Models
José Paulo V. da Silva, Roseni Pinheiro & Felipe Rangel Emerson Elias Merhy & Túlio B. Franco 316
de S. Machado 234
O processo de construção do controle social no Sistema Único de Saúde
Avaliação das características organizacionais dos serviços de Atenção e a gestão nos espaços institucionais
Básica em Petrópolis: teste de uma metodologia The building process of social control in the Brazilian Unified Health
Evaluation of the Primary Care services organization in Petrópolis: a System and administration in institutional areas
methodological test Marluce Maria Araújo Assis 324
James Macinko, Célia Almeida & Eliane Oliveira 243
Gestão participativa em saúde: potencialidades e desafios para o
A mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, aprofundamento da democracia
criando laços Participative management in health: potentialities and challenges for
The change in the model of health care in SUS: untying knots and creating links deepening democracy
Carmen Fontes Teixeira 257 Maria Ceci Misoczky 336

180 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003
Controle Social: de quem? Para o quê? DOCUMENTOS / DOCUMENTS
Social control: of who? For what?
Soraia Dornelles & Maria Teresa Locks 348 Transgênicos: decisões açodadas envolvendo uma questão de perigo que
exige maior segurança
Transgenic: diligent decisions involving a matter of danger that requires
Controle Social na Saúde: construindo a Gestão Participativa
greater security 429
Social Control in Health: building a Participative Administration
Ana Maria Costa & José Carvalho de Noronha 358
Carta Aberta ao Presidente Luis Inácio Lula da Silva
Open Letter to President Luis Inácio Lula da Silva 431
A participação popular na vigilância sanitária para a garantia do
direito à saúde 1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica:
Popular participation in health surveillance as a guarantee of the um olhar sobre os acontecimentos
enforcement of the right to health 1 st National Conference of Medications and Pharmaceutical Assistance:
Sueli Gandolfi Dallari 364 an eye on the news 433

Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para Convocatória do IX Congresso da Associação Latino-americana de
o caso brasileiro Medicina Social (ALAMES)
Equity in the distribution of financial resources: an alternative for Call for the 9 th Latin-American Association Social Medicine (A LAMES)
the Brazilizn case Congress 437
Silvia M. Porto, Francisco Viacava, Célia Landmann Szwarcwald,
Mônica Martins, Claudia Travassos, Solon Magalhães Vianna,
Sérgio Piola, Maria Alicia Ugá & Cid Manso Vianna 376

Os (Des) caminhos do financiamento do SUS


The Sinuous ways of SUS financing
Áquilas Nogueira Mendes e Rosa Maria Marques 389

O SUS que temos e a informação como estratégica de (in)visibilidade


The SUS we have and information as strategy of (in)visibility
Fábio L. Tavares, Mariana R. Laignier, Raphaella F. Daros, Marta Zorzal
da Silva e Rita de C.D Lima 405

ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

Seguridade Social: a agenda pendente


Social Security: incomplete agenda
Sonia Fleury 414

O Financiamento do SUS
SUS Financing
Elias Jorge 425

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003 181
EDITORIAL

E ste número da revista Saúde em Debate foi elabo-


rado especialmente para a 12 Conferência Nacio-
nal de Saúde Sergio Arouca. Agradecemos a todos os
a
A posição política do Centro Brasileiro de Estudos
de Saúde (CEBES) será apresentada, em conjunto com a
Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Cole-
que responderam à nossa convocatória para o envio de tiva (ABRASCO ), no documento “Saúde, justiça e inclusão
artigos relacionados com os dez eixos temáticos da Con- social”, a ser distribuído aos delegados.
ferência. Recebemos um número muito maior do que foi Apresentamos neste número, sob a denominação de
possível publicar, mas fizemos um esforço para não ‘des- Carta em Defesa da Saúde do Povo Brasileiro, o docu-
perdiçar’ qualquer contribuição. Por isso, a revista está mento elaborado na reunião de 13 de setembro de 2002
com um número de páginas muito maior do que o habi- – em pleno processo eleitoral para presidente da Repú-
tual e com mais do dobro de artigos. Os textos envia- blica, governadores, parlamentares federais e estaduais.
dos, para os quais os pareceristas sugeriram modifica- Avaliamos que, mesmo tendo sido publicada na Saúde
ções, impossíveis de serem realizadas no curto tempo em Debate 62, contém considerações e propostas atinen-
disponível, serão publicados nos próximos números de tes a quase todos os eixos temáticos da 12 a Conferência.
nossa Saúde em Debate. Julgamos que o texto continua representando nosso ideá-
Com a nova metodologia da Conferência, para esta rio a ser conquistado, nossa ‘utopia’ a ser alcançada.
a
12 edição, não foram encomendados textos que sub- Essas são as nossas contribuições no sentido de sem-
sidiassem o debate. Desta vez os delegados terão o Con- pre produzir e divulgar conhecimento e intervir politica-
solidado dos Relatórios Finais das Conferências Estadu- mente na defesa da Saúde como um direito de cidada-
ais de Saúde como documento de base para suas delibe- nia e como um bem comum. Mas, é preciso um salto de
rações. Assim, este número de Saúde em Debate pode ser qualidade na forma como a saúde é distribuída e usu-
a
considerado, ao nosso ver, como os ‘Cadernos da 12 ’. fruída em nosso país. É preciso fazer chegar o ideário
Nem todos os eixos temáticos foram abordados da Reforma Sanitária ao cidadão no seu dia-a-dia. Essa
pelos autores e sobre alguns temas há mais artigos é, ao nosso ver, a nossa tarefa e a tarefa do governo.
do que sobre outros. Isso permite analisar a relação
entre a produção de conhecimento, as necessidades A Diretoria Nacional
da população e as demandas da gestão em suas res-
postas ao tema central “A saúde que temos, o SUS
que queremos”. Tempos diferentes de elaboração e de
respostas é a confluência, que confere a característica
central do Movimento da Reforma Sanitária: a con-
vergência das práticas política, científica e ideológica
para a transformação das condições de saúde e de
atenção à saúde da população brasileira.

182 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003
EDITORIAL

T his issue of Saúde em Debate was specially


th
prepared for the 12 Sergio Arouca National
Health Conference. We thank all who have answered
The political position of the Health studies Brazilian
Center (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES)
shall be presented, along with that of the Brazilian
our call to send articles related to the Conference’s ten Association of Post-graduation in Collective Health
theme axles. We have received a much greater number (Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde
than what it was possible to publish and we have Coletiva – ABRASCO) in the document “health, justice and
made every effort to avoid ‘wasting’ any social inclusion” to be distributed to delegates.
contributions. Therefore, the magazine has many more We present in this issue, under the denomination of
pages than the usual, with double the number of Letter in Defense to the Health of the Brazilian People,
articles. Texts forwarded to which modifications were the document prepared in the meeting held on 13 th
suggested by the revisers, impossible to be carried out September 2002 – during the voting process to choose
under the short available time, shall be published in the President of the Republic, governors, federal and
the next issues of our Saúde em Debate. state deputies. We have evaluated that, even if
th
With the new Conference methodology, for this 12 published in Saúde em Debate 62, it contains
issue, no texts subsidizing the debate were requested. considerations and proposals pertinent to almost all
This time the delegates shall have the Health State them axles of the 12th Conference. We therefore, think
Conferences Final Reports consolidated as the base that the text remains representative of our ideals to be
document for their deliberations. Thus, this issue of conquered, our ‘utopia’ to be reached.
Saúde em Debate may be considered, in our point of These are our contributions in order to always
th
view, as the ‘12 ’s Books’. produce and disclose knowledge and politically
Not all theme axles were discussed by the authors intervention in defense of Health as a citizenship right
and regarding some themes there are more articles and as a common asset. But it is necessary a
then others. This allows the analysis of the considerable quality improvement in the way how
relationship between the product of knowledge, health is distributed and enjoyed in our country. It is
population’s needs and the management demand in necessary to make the ideal Sanitary reform reach the
the response to the central theme - “The health we citizen in his/her day-to-day routine. This is, in our
have, the Unified Health System we have”, different view, our task and the task of the government.
times for the preparation and the responses is the
confluence that grants the central characteristic of the The National Board
Sanitary reform movement: the convergence of
political, scientific and ideological practices in order to
transform health conditions and attention to the health
of the Brazilian population.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003 183
BARTOLOMEI, Carlos Emmanuel Fontes; CARVALHO, Mariana Siqueira de & DELDUQUE, Maria Célia
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

A Saúde é um Direito!
Health is a Right!

Carlos Emmanuel Fontes Bartolomei1


Mariana Siqueira de Carvalho2
Maria Célia Delduque3

1
Consultor BIREME/OPAS /OMS, editor executivo
da revista de direito sanitário Journal of
Health Law do Centro de Estudos e
Pesquisas de Direito Sanitário e Núcleo de
Pesquisas de Direito Sanitário da
Universidade de São Paulo (USP), bacharel
em Direito, pós-graduando da USP
Rua Ministro Sinésio Rocha, 198 – Sumaré
CEP 05030-000 – São Paulo – SP RESUMO
e-mail: bartusp@usp.br
2
Oficial de Chancelaria, técnica de Traça-se uma retrospectiva dos direitos fundamentais até o direito à
Cooperação Técnica Recebida Multilateral saúde, trazendo a visão de como os direitos fundamentais estão dispostos
(CTRM), Agência Brasileira de Cooperação
na Constituição Federal de 1988, como os direitos sociais fazem parte deste
(ABC), do Ministério das Relações
Exteriores (MRE), bacharel em Direito rol e como o direito à saúde é tratado pelo ordenamento jurídico nacional.
pela Universidade de Brasília (UnB), Salienta-se a necessidade de implementação do direito à saúde pela vonta-
especialista em Direito Sanitário pela
de política para realizar políticas públicas.
Universidade de São Paulo (USP),
mestranda em Direito Público pela DESCRITORES: Direito à Saúde; Direito Sanitário; Legislação Sanitária.
Universidade de Brasília
SQS 315 – Bl. G – Ap. 302
CEP: 70384-070 – Brasília – DF
e-mail: marianac@abc.mre.gov.br ABSTRACT
3Advogada do Núcleo de Direito Sanitário
This article aims present a retrospective of fundamental rights up until
da Diretoria (DIREB) da Fundação Oswaldo
Cruz (FIOCRUZ ) em Brasília, especialista em the right to health, bringing forward the view of how fundamental rights
Direito Sanitário pela Universidade de are approached in the 1988 Brazilian Constitution, how social rights integrate
São Paulo (USP), mestranda em Gestão e
them and how the right to health is regarded by the National Law. The need
Planejamento em Meio Ambiente na
Universidade Católica de Brasília to implement the right to health through political will to realize public
SHIS QI –03 Conjunto 5 Casa 9 policies is reinforced.
CEP: 71605-250 – Brasília – DF
e-mail: delduque@coreb.fiocruz.br DESCRIPTORS: Right to Health; Health Law; Legislation Health.

184 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
A Saúde é um Direito!

O DIREITO À SAÚDE COMO mos citar o Petition of Rights (Peti- do Homem e do Cidadão, de 1789,
DIREITO FUNDAMENTAL ção de Direitos) de 1668, Ata de decorrente da Revolução Francesa
Habeas Corpus de 1679 e Bill of protegiam os direitos em uma acep-
A idéia de direito humano sem- Rights (Declaração de Direitos) de ção individualista, isto é, a função
pre esteve presente nas sociedades, 1689. Embora a concessão dos di- do Estado restringia-se apenas a
seja por razões religiosas ou filosó- reitos assegurados nessas declara- proteger a propriedade e a seguran-
ficas. Portanto, faz-se necessário co- ções ficasse condicionada à vonta- ça dos indivíduos, e as relações
nhecer a evolução da idéia de direito de do soberano, é indiscutível que sociais e econômicas desenvolviam-
humano e de direito fundamental houve um avanço, que fará das re- se sem a interferência estatal. Foi
para que se possa compreender a voluções liberais do século XVIII o a fase da consagração dos direi-
moderna noção do Direito à Saúde. marco inicial da fase das reivindi- tos de liberdade.
O primeiro documento estatal a cações dos direitos humanos dos No entanto, não era suficiente
proteger os direitos fundamentais é oprimidos contra os opressores e da apenas garantir a liberdade formal
espanhol, concedido pelo rei Afonso dos indivíduos, precisava-se avan-
IX, nas cortes de Leão, em 1188, çar mais. Com a revolução indus-
que, já na época, protegia os bens trial iniciada em meados do século
dos súditos, tais como a vida, a XIX ficou evidente a necessidade de
honra e a propriedade. Contudo, o AO LADO DOS DIREITOS reconhecer certos direitos sociais
mais famoso texto é da Idade Mé- INDIVIDUAIS JÁ GARANTIDOS derivados das reclamações resultan-
dia, esboçando as linhas iniciais de tes dos problemas sociais e econô-
PELO E STADO LIBERAL,
garantia aos direitos fundamentais, micos surgidos com a industriali-
a Magna Carta de João-Sem-Terra SURGE UM NOVO ELENCO zação. Assim, ao lado dos direitos
(Magna Charta Libertatum), elabo- individuais já garantidos pelo Esta-
DE DIREITOS , OS DIREITOS SOCIAIS
rada no ano de 1215, na Inglaterra. do Liberal, surge um novo elenco
Muito embora os direitos não fossem de direitos, os direitos sociais.
assegurados a todos os súditos, ape- Após a Segunda Guerra Mundial,
nas às classes privilegiadas, pro- quando o mundo inteiro ficou estar-
prietárias de terras e capazes de ler constitucionalização dos direitos recido com as atrocidades sofridas
em latim, o texto restringia o poder
1
fundamentais. Assim, os ex-colonos durante o conflito, começou-se a
do monarca e apresentava as primei- ingleses que viviam na América edi- questionar as condições humanas e
ras chamas de garantia de direitos. taram suas declarações de direito a necessidade de garantia efetiva dos
A partir de então e antes do libe- e, do mesmo modo, os burgueses direitos humanos. Os Estados viram-
ralismo, começaram a surgir nume- franceses, ao tomarem o poder po- se obrigados a dar sentido concreto
rosas declarações visando garantir lítico dos nobres, aprovaram sua aos direitos sociais. Tal movimento
aos súditos determinados direitos, declaração. A Declaração de Direi- iniciou-se com a própria Organiza-
como a liberdade de expressão e a tos da Virgínia, de 1776, decorren- ção das Nações Unidas (ONU), que
liberdade política. Como exemplos te da Revolução Americana, e a elaborou a Declaração Universal dos
ingleses desses documentos pode- Declaração Universal dos Direitos Direitos Humanos (DUDH) em 1948,

1
O texto da Magna Charta Libertatum era escrito em latim, sendo traduzido para o inglês somente no século XVI.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003 185
BARTOLOMEI, Carlos Emmanuel Fontes; CARVALHO, Mariana Siqueira de & DELDUQUE, Maria Célia

“fonte mais importante das moder- berdades; os direitos sociais, de se- ra geração, pois tanto diz respeito à
nas constituições” (S ÜSSEKIND, 1986 gunda geração, consistem em pode- individualidade como à coletividade,
p.21) estabelecendo um vasto cam- res, que se realizam por intermédio em uma idéia de direito difuso.
po de dispositivos referentes aos di- da imposição de obrigações a ou- A Constituição Federal do Brasil
reitos sociais, em especial à saú- tros, incluído o poder público, e os erigiu a dignidade da pessoa huma-
de, a saber: de terceira geração são os direitos na a um princípio fundamental. Este
individuais e coletivos inexistindo é o núcleo informador do ordena-
Art. XXV – Todo homem tem direito a
um padrão de vida capaz de assegu- determinação de seus titulares. mento jurídico brasileiro e o crité-
rar a si e a sua família saúde e bem- Schwartz (2003. p.118) particulari- rio de valoração a orientar a inter-
estar, inclusive alimentação, vestuá- za esta idéia com a saúde, esclare- pretação e compreensão do sistema
rio, habitação, cuidados médicos e os
cendo que esta é um direito de pri- instaurado em 1988. Ou seja:
serviços sociais indispensáveis, e di-
meira geração, caracterizado pela ti-
reito à segurança em caso de desem- A dignidade humana e os direi-
prego, doença, invalidez, viuvez, ve- tularidade individual e pela possibi- tos fundamentais vêm constituir os
lhice ou outros casos de perda dos princípios constitucionais que incor-
meios de subsistência em circunstân- poram as exigências de justiça e dos
cias fora de seu controle. valores éticos, conferindo suporte
axiológico a todo sistema jurídico
A partir desses documentos, os
AS NORMAS SOBRE brasileiro. (B ARROS, 1996. p.141)
ordenamentos jurídicos de cada país
tenderam a garantir internamente os DIREITOS FUNDAMENTAIS No entanto, para a realização do
direito à saúde e demais direitos
direitos fundamentais (sem perder de CONCRETIZAM-SE POR
vista a necessidade conjunta de in- fundamentais não é suficiente que
INTERMÉDIO DO AGIR POLÍTICO , os mesmos estejam consagrados na
ternacionalização), sob uma pers-
pectiva de generalização (extensão SOBRETUDO EM SUA Constituição; eles precisam ser vi-

da titularidade desses direitos a to- vidos indivíduo a indivíduo na so-


DIMENSÃO SOCIAL
dos os indivíduos). Fruto desse pro- ciedade e estará tanto mais cumpri-

cesso, a Constituição brasileira de do quanto mais os indicadores so-


1988 é um marco no que tange à ciais refletirem condições ideais de
garantia dos direitos fundamentais. lidade de ser oposto à vontade do vida para todos. Assim, as normas
Em seu Título II – Dos Direitos e Estado e que por isso se torna um sobre direitos fundamentais concre-
Garantias Fundamentais, o texto direito irrenunciável, indisponível e tizam-se por intermédio do agir po-
constitucional desfia um rol desses inalienável. Esclarece também que a lítico, sobretudo em sua dimensão
direitos, que vão desde os direitos saúde é um direito de segunda gera- social. É fácil perceber que a efeti-
fundamentais de primeira geração, ção porque está ligada a um pensa- vação desses direitos torna-se uma
passando pelos de segunda geração mento preventivo e que, portanto, questão de operação sistêmica de
até os de terceira geração.2 constitui uma vinculação direta e uma política de direitos fundamen-
Bobbio (1992. p.21) assevera que orgânica aos poderes instituídos. tais e que se de um lado está o di-
os ditos direitos fundamentais, de Aduz ainda o autor que a saúde é reito à saúde, constitucionalmente
primeira geração, consistem em li- compreendida como direito de tercei- estabelecido, do outro está o dever

2
Classificação segundo a Teoria da Geração de Direitos, extraída dos ensinamentos de Norberto Bobbio.

186 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
A Saúde é um Direito!

do Estado em garantir o gozo desse esse tema: Direito à Saúde, Direito E, por fim, o direito sanitário,
direito à população, por intermédio da Saúde e Direito Sanitário. conceituado como o estudo interdis-
da adoção de políticas públicas que O direito à saúde pode ser con- ciplinar que permite aproximar co-
têm como instrumentos de realiza- ceituado como o valor ideal da ex- nhecimentos jurídicos e sanitários.
ção o arcabouço legal, a execução periência humana, tanto na dimen- Em outras palavras, é a disciplina
de ações e a eleição de prioridades. são individual como na coletiva, que estuda o conjunto de normas
erigido a preceito constitucional. jurídicas que estabelecem direitos e
ACEPÇÕES DOS TERMOS Já o direito da saúde é conceitua- obrigações em matéria de saúde.
‘DIREITO’ E ‘SAÚDE’ do como o conjunto de normas jurí- É no escopo do direito da saúde
dicas que regulam as atividades que está o tratamento jurídico do
Tem o Estado a missão de asse- sanitárias estatais e definem os mei- tema em toda a sua complexidade
gurar a dignidade da pessoa huma- os de que o Estado dispõe para con- de planos constitucional, legal, ad-
na, por meio da concretização da cretizar esse direito, desde a defini- ministrativo, regulatório, civil, pe-
igualdade em situações reais. As- nal e internacional. É a legislação
sim, no que se refere à saúde, di- em saúde, muito embora este ter-
reito humano e fundamental, deixa mo tenha um sentido estreito que
de ser mero garantidor de direitos A C ONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA não alberga a acepção jurídica em
e liberdades individuais para ser toda a sua amplitude, como as fon-
DO B RASIL ADOTOU O ENTENDIMENTO
protagonista de prestações positi- tes do direito, os usos e costumes,
vas que são implementadas medi- DE QUE SAÚDE É UM DIREITO ADVINDO a interpretação da literatura dou-
ante políticas e ações estatais. A Or- trinária nem a sucessão convergente
DA CONDIÇÃO DE PESSOA HUMANA,
ganização Mundial da Saúde e coincidente de decisões judiciais
(OMS), em 1946, quando do preâm- INDEPENDENTEMENTE DE QUAISQUER ou de resoluções administrativas
bulo de sua Constituição procla- OUTRAS CONDIÇÕES (jurisprudência).
mou que “saúde é o completo bem-
estar físico, mental e social e não FUNDAMENTOS DO SISTEMA
apenas a ausência de doença ou DE SAÚDE BRASILEIRO
outros agravos”, ofereceu a matriz ção dos aspectos organizacionais e
embrionária ao ordenamento jurí- operacionais do sistema de saúde, Como dito, a Constituição da Re-
dico constitucional da atualidade, o estabelecimento da forma e dos cri- pública do Brasil adotou o entendi-
que acolheu o conceito sob dupla térios a serem observados na formu- mento de que saúde é um direito
perspectiva: a individual, de busca lação e implementação das políticas advindo da condição de pessoa hu-
de ausência de moléstia e a coleti- de saúde até as normas específicas mana, independentemente de quais-
va, de promoção da saúde em co- aplicáveis a bens e serviços de inte- quer outras condições, redundando
munidade. Essa confluência das resse à saúde. É o sistema de nor- na afirmação de acesso universal e
duas dimensões, individual e cole- mas jurídicas que disciplinam as igualitário às ações e serviços de
tiva, do direito à saúde é que per- situações que têm a saúde por obje- saúde. O modelo de saúde adotado
mite estabelecer algum critério na to e regulam a organização e o fun- pela ordem jurídica brasileira trou-
diferenciação das expressões geral- cionamento das instituições destina- xe um enfoque das ações de saúde
mente utilizadas para se referir a das à promoção e defesa da saúde. pública, não mais com ações pre-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003 187
BARTOLOMEI, Carlos Emmanuel Fontes; CARVALHO, Mariana Siqueira de & DELDUQUE, Maria Célia

dominantemente curativas, mas com p. 101). O federalismo, como ex- (BERCOVICI, 2002). Este tipo de repar-
ações preventivas e a idéia de que pressão de Direito Constitucional, tição é chamada de competência
as doenças não têm apenas causas baseia-se na união de coletividades concorrente e está prevista no arti-
biológicas, mas também causas políticas autônomas que são: go 24 da Constituição de 1988. Já
sociais: alimentação, moradia, União, Estados Federados, Distrito no artigo 23, nas chamadas compe-
saneamento básico, meio ambiente, Federal e Municípios. tências comuns, se revela a coope-
trabalho, renda, educação, transpor- A Carta Magna descreve, expres- ração. Nesta, a decisão é de todos,
te, lazer e acesso a bens e serviços samente, as competências de cada mas a execução se realiza em se-
essenciais. Além disso, o texto cons- esfera de poder público. “Esta dis- parado, muito embora possa haver,
titucional reconheceu a essência co- tribuição constitucional de poderes no que se refere ao financiamento
letiva do direito à saúde, condicio- é o ponto nuclear do Estado Fede- das políticas públicas, uma atua-
nando sua garantia à execução de ral” (SILVA, 1995. p. 454). No federa- ção conjunta. O Brasil é um exem-
políticas públicas: lismo, as competências são distri- plo de federação em que a coopera-
ção é obrigatória.
Art. 196. A saúde é direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante No que se refere às competên-
políticas sociais e econômicas que vi- cias em matéria de saúde, observa-
sem à redução do risco de doença e de se, que “a CF/88 não isentou qual-
outros agravos e ao acesso universal e
quer ente federativo da obrigação de
igualitário às ações e serviços para sua O TEXTO CONSTITUCIONAL
proteger, defender e cuidar da saú-
promoção, proteção e recuperação.
RECONHECEU A de”. (D ALLARI, 1995. p. 42). A atuação
Mas, enquanto o legislador cons- conjunta e coordenada entre União,
ESSÊNCIA COLETIVA
tituinte não almejou construir um Estados, Distrito Federal e Municí-
Estado de modelo neoliberal – e para DO DIREITO À SAÚDE
pios é uma imposição constitucio-
averiguar esta afirmativa basta a nal. Portanto, a saúde – “dever do
leitura dos artigos 1° a 4° da Consti- Estado” (artigo 196) – é responsabi-
tuição – o Poder Executivo apoiado lidade constitucional de todos.
pelo Legislativo tem caminhado na
direção contrária, mediante a trans- buídas, necessariamente entre os O SUS COMO INSTRUMENTO PARA A
ferência da prestação dos serviços entes públicos e podem se dar de APLICAÇÃO DAS NORMAS SANITÁRIAS
públicos para a iniciativa privada.3 maneira coordenada ou cooperada.
Assim, no federalismo cooperativo Como já exposto, a implementa-
COMPETÊNCIA EM MATÉRIA DE SAÚDE os resultados buscados são comuns ção do direito à saúde vincula-se
e do interesse de todos. A decisão intrinsecamente a elaboração e rea-
“O Brasil é uma República Fede- tomada em escala federal é adapta- lização de políticas públicas. Para
rativa, isto é, optou pela Federação da e executada de modo autônomo tanto, a Constituição previu instru-
como forma de organização polí- pelo ente federado, adequando-a às mentos realizadores ou garantido-
tico-administrativa” (S ILVA , 1995. suas peculiaridades e necessidades res dessa implementação. O Siste-

3
Ver o “Plano Diretor da Reforma do Estado”, documento emanado pela Presidência da República em novembro de 1995, proposto pelo então
ministro da Administração Federal e Reforma do Estado, sr. Luiz Carlos Bresser Pereira.

188 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
A Saúde é um Direito!

ma Único de Saúde (SUS) é o mais O SUS tem as suas principais PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE
importante deles. atribuições previstas no art. 200, NA APLICAÇÃO DAS NORMAS
A criação constitucional do SUS da CF/88, que vão desde “controlar SANITÁRIAS – O CONTROLE SOCIAL
é uma vitória dos movimentos so- e fiscalizar procedimentos, produ-
ciais de apoio à Reforma Sanitária, tos e substâncias de interesse para A pressão dos movimentos soci-

que acabaram sensibilizando um a saúde” (inciso I) até “colaborar ais sanitários realizada no momen-
na proteção do meio ambiente, nele to da Constituinte ensejou a intro-
grupo de parlamentares membros
compreendido o do trabalho” (inci- dução de novos instrumentos de par-
da Assembléia Nacional Constituin-
so VIII). “As suas atribuições têm ticipação social na formulação, exe-
te com a demonstração pungente da
como objetivo a promoção (elimi- cução e fiscalização das políticas
inadequação do sistema de saúde
nar ou controlar as causas das do- públicas, em especial no que tange
então vigente, que não conseguia
ao setor saúde. Em seu artigo 198,
enças e dos agravos), proteção (pre-
enfrentar problemas sanitários
a Constituição Federal de 1988, apoi-
como: quadro de doenças de todos venir riscos e exposições a doen-
ando-se nestes ideais de democrati-
os tipos, baixa cobertura assisten- zação dos espaços decisórios, con-
cial da população, ausência de cri- sagrou a ‘participação da comuni-
térios e de transparência dos gas- dade’ como diretriz do SUS.
tos públicos etc., conforme Westphal A CONSTITUIÇÃO FEDERAL A Lei 8.080/90 reafirmou a par-
& Almeida (2001).
DE 1988, APOIANDO-SE ticipação da comunidade no SUS,
A partir dessa pressão social, a porém, teve seu artigo 11, que re-
NESTES IDEAIS DE DEMOCRATIZAÇÃO
Constituição Federal de 1988 pre- gulamentava esta participação, ve-
viu a estruturação das ações e ser- DOS ESPAÇOS DECISÓRIOS, CONSAGROU tado pelo então Presidente da Repú-
viços de saúde em um sistema úni- blica Fernando Collor. O dispositivo
A PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE
co, o SUS. A idéia de unidade afas- estava inserido no capítulo “Da Or-
ta a possibilidade de os entes pú-
COMO DIRETRIZ DO SUS ganização, da Direção e da Gestão”,

blicos componentes do SUS cons- e o seu veto demonstrou a enorme

tituírem sistemas autônomos ou dificuldade que existia (e ainda exis-


te) para a implementação das con-
subsistemas de saúde. Aliás, a pró-
ças) e recuperação (atuar sobre o quistas da Reforma Sanitária já
pria referência constitucional a um
consagradas na Magna Carta.
sistema de saúde já traz de ime- dano já existente) da saúde” (WESTPHAL;
A Lei 8.142/90 retomou quase
diato a idéia de ordenação e uni- A LMEIDA , 2001. p. 36). Para alcan-
literalmente o dispositivo vetado,
dade, ou seja, “um conjunto de co- çar essas metas, o SUS, por meio
regulamentando assim a participa-
nhecimentos ordenados segundo de sua direção em cada esfera go-
ção da comunidade no SUS. Em seu
princípios que devem ser seguidos vernamental (Secretários de Saúde,
artigo 1º, estabelece que cada esfe-
de forma unívoca pelas três esfe- Estaduais e Municipais, e Ministro
ra do governo deve contar com a
ras de governo” (CANARIS, 1996. p. 9). da Saúde), deverá promover as po-
Conferência de Saúde e o Conselho
Para Afonso (1994. p. 360), o úni- líticas públicas necessárias, com de Saúde como instâncias colegia-
co programa setorial de descentra- determinada autonomia, até para das de participação social.
lização que relativamente prospe- destinar recursos para programas Tem-se, assim, a tentativa de des-
rou foi o da saúde. de saúde específicos. dobramento inicial da previsão cons-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003 189
BARTOLOMEI, Carlos Emmanuel Fontes; CARVALHO, Mariana Siqueira de & DELDUQUE, Maria Célia

titucional de construção de esferas rágrafo 2º, da Lei 8.142/90, e po- sibilitam a participação sistemáti-
de participação social, com o obje- dem ser divididas em dois grandes ca de milhares de pessoas no deba-
tivo de efetivar o princípio da de- campos: a área de planejamento e te e na busca de soluções para os
mocracia participativa no âmbito controle, cujo tema principal é o do problemas de saúde.
da saúde. A Constituição Federal de financiamento; e a área de articula-
É possível que hoje o número de
1988, de forma tímida, porém con- ção com a sociedade, com a atribui-
conselheiros de saúde, entre os quais
creta e incontestável, contempla tal ção de organizar as conferências de
os usuários são maioria, já se aproxi-
princípio, ao dispor que “Todo po- saúde, examinar denúncias e pro-
me, talvez ultrapasse, o número de ve-
der emana do povo, que o exerce postas populares, e também estimu-
readores, o que configura uma situa-
por meio de representantes eleitos lar a participação comunitária no
ção inédita não só no setor saúde, mas
ou diretamente, nos termos desta controle da administração do SUS
no conjunto das políticas públicas.
Constituição” (art. 1º, § único), além (Resolução 33/92, do Conselho Na-
(C ARVALHO, 1995. p. 30-31)
de prever, em outros dispositivos, cional de Saúde – CNS). As atribui-
a participação social na implemen- Dessa forma, os conselhos de
tação de políticas públicas no que saúde são importante instrumento
tange não só à saúde, mas à assis- para a efetivação do SUS e para a
tência social, à criança e do ado- A SAÚDE É DIREITO garantia do direito à saúde a todos.
lescente, ao processo de organiza- Por meio de suas atribuições e po-
FUNDAMENTAL , INDIVIDUAL
ção das cidades, etc. deres, esses órgãos podem intervir
Percebe-se, portanto, que “a Cons- E COLETIVO, E NÃO MERA nas políticas estatais referentes à
tituição foi capaz de incorporar no- saúde direta ou indiretamente, exi-
CONCESSÃO DO PODER ESTATAL
vos elementos culturais, surgidos na gindo que o Estado atue quando
sociedade, na institucionalidade OU PALAVRAS BONITAS omisso e controlando as suas ações.
emergente, abrindo espaço para a ESCRITAS NA C ONSTITUIÇÃO
prática da democracia participativa” CONSTRUÇÃO DO DIREITO DA SAÚDE
(S ANTOS, 2002. p. 33). Nesse contex-
to, surgem os conselhos de saúde. É preciso que todos saibam que
ções específicas de caráter executivo a saúde é direito fundamental, indi-
Não é um fenômeno novo no Bra-
sil, nem exclusivo da área da saúde, também estão na seara da competên- vidual e coletivo, e não mera con-
porém não há na atualidade nada se- cia legal dos conselhos, que cada vez cessão do poder estatal ou palavras
melhante aos conselhos de saúde, com mais participam na cadeia decisória bonitas escritas na Constituição. É
a sua expressiva representatividade
da administração do SUS, como ins- certo que a legislação sanitária bra-
social, atribuições e poderes legais,
além da extensão de sua implementa- tância deliberativa e recursal. sileira é muito mais avançada que
ção, englobando as esferas municipais, Pelo exposto, parece claro que os a situação fática do país, o que não
estaduais e federal e, em alguns luga- conselhos de saúde significam hoje invalida o paradigma do conceito de
res, ainda há conselhos locais e regio-
bem mais que uma prescrição legal saúde amplo, que deve ser persegui-
nais. (CARVALHO,1995. p. 30-31)
de alcance duvidoso. Eles entraram do pelo esforço de todos os atores
As competências legais básicas em cena, trazendo consigo a estréia sociais comprometidos com o siste-
dos conselhos de saúde em todas as de alguns novos atores sociais. A ma a fim de buscar e construir o
esferas encontram-se no art. 1º, pa- sua existência e funcionamento pos- SUS que queremos.

190 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
A Saúde é um Direito!

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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003 191
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e


limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema
Único de Saúde (SUS)
Health Promotion and Different Sectors: contributions and limitations of Worker
Health Surveillance within The Unified Health System (SUS)

Marcelo Firpo de Souza Porto 1


Francisco Antonio de Castro Lacaz2
Jorge Mesquita Huet Machado 3
RESUMO

Discute-se de que forma as ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador


(VST) vêm propiciando a construção de um modelo de promoção da saúde,
dentro de um novo paradigma intersetorial e participativo para o SUS. A
base conceitual do trabalho reside na discussão sobre VST e na conceituação
de redes intersetoriais, uma aproximação teórica para compreender e
operacionalizar estratégias de ações intersetoriais de promoção da saúde.
Considera-se necessário um aprofundamento da reflexão crítica e síntese
sobre as discussões conceituais e as práticas de promoção da saúde
desenvolvidas no âmbito do SUS, particularmente em torno do futuro das
ações de vigilância.

1
Pesquisador do Centro de Estudos de DESCRITORES: Vigilância Sanitária; Promoção da Saúde; SUS.
Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana
(CESTEH), da Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ)
ABSTRACT
Av. Leopoldo Bulhões, 1.480 – Manguinhos
The basic aim of this article is to discuss in which ways actions of
CEP 21041-210 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: firpo@ensp.fiocruz.br Worker Health Surveillance (WHS) have provided tools to build a model
2Professor da Universidade Federal de of health promotion, within a new inter-sector and participative paradigm
São Paulo (U NIFESP) da Escola Paulista de for SUS. This work’s conceptual basis resides mainly in the discussion of
Medicina (EPM)
WHS and in the concepts of inter-sector networks, a theoretical approach
Rua Jader de Andrade, 322/202
CEP 52061-060 – Recife – PE to understand and operate strategies for inter-sector actions of health
e-mail: franlacaz@hotmail.com promotion. We consider it necessary to deepen the critical reflection and
3
Tecnologista da Coordenação de Saúde do synthesis over conceptual discussions and practices of health promotion
Trabalhador da Fundação Oswaldo Cruz developed within SUS, specially regarding the future of surveillance actions.
(FIOCRUZ)
e-mail: jorgemhm@malaria.procc.fiocruz.br DESCRIPTORS: Health Surveillance; Health Promotion; SUS.

192 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)

LIMITES E POSSIBILIDADES DE de, mas como este interage com a as práticas clássicas de vigilância
AVANÇO DA(S) VIGILÂNCIA(S) sociedade através de políticas pú- não sofreram mudanças estruturais,
blicas intersetoriais e práticas trans- embora tenham ocorrido avanços
A discussão sobre promoção da formadoras. Para tanto, buscou-se localizados, como na formação de
saúde e o futuro do Sistema Único a universalização do acesso à saú- recursos humanos e na infra-estru-
de Saúde (SUS) relaciona-se à neces- de e a descentralização, abrindo sua tura institucional. As práticas intra-
sidade de substituição dos modelos gestão à participação popular e, setoriais mantêm-se ‘ilhadas’ den-
médico-assistencial e assistencial- desde então, avanços têm ocorrido tro dos setores clássicos da vigilân-
‘sanitarista’ ainda hegemônicos en- com a realização das Conferências cia, notadamente a epidemiológica,
tre nós (PAIM, 1994). Nestes, as prá- e a criação dos Conselhos de Saúde. a sanitária e a ambiental, com re-
ticas de vigilância estão baseadas Tais avanços, contudo, não são cortes específicos de objetos de con-
no modelo ecológico de explicação suficientes em si para a revisão dos trole e intervenção. Esta setorializa-
das doenças e na epidemiologia clás- modelos médico-assistencial e ‘sa- ção coloca entraves para o desen-
sica, tendo por objeto o controle dos volvimento da promoção e preven-
modos de transmissão. Esta delimi- ção, seja em relação à eficiência das
tação permite uma certa governabi- ações intra-setoriais, seja quanto ao
lidade e eficácia das ações no âmbi-
A DISCUSSÃO SOBRE PROMOÇÃO DA SAÚDE necessário desenvolvimento de
to intra-setorial da saúde, principal- ações intersetoriais. As formas clás-
mente para as doenças infecto-con-
E O FUTURO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE sicas de intervenção simplesmente
tagiosas e outras evitáveis com (SUS) RELACIONA-SE À NECESSIDADE não dão conta de uma série de pro-
medidas pontuais. Estas interven- blemas de saúde, os quais não se
DE SUBSTITUIÇÃO DOS MODELOS MÉDICO-
ções podem incluir o monitoramen- restringem aos ‘compartimentos se-
to de casos de doenças, em articu- ASSISTENCIAL E ASSISTENCIAL -‘SANITARISTA’ toriais’ das vigilâncias, como os
lação com análises epidemiológicas, AINDA HEGEMÔNICOS ENTRE NÓS agravos relacionados ao trabalho,
bem como a vacinação, o controle ao ambiente, às causas externas, às
de vetores, de riscos ambientais e doenças crônicas, dentre outros.
da qualidade da água, por exemplo. Obviamente, quanto mais distan-
A crítica à eficácia deste mode- nitarista’. Além disso, o próprio tes da lógica dos modelos assisten-
lo, quando se depara com o novo quadro político internacional e na- cial e ‘sanitarista’ estão os proces-
perfil de doenças de massa, está no cional na década de 1990 não foi sos saúde-doença, maior será a ne-
centro das formulações da Medici- favorável para que mudanças mais cessidade de serem construídas prá-
na Social Latino-americana e da radicais ocorressem nas políticas ticas alternativas e intersetoriais que
Saúde Coletiva que, no Brasil, atra- públicas do país. O SUS foi pressio- superem seus limites intrínsecos.
vés do movimento pela Reforma nado por uma crise financeira agra- Não existem ‘vacinas’ contra aciden-
Sanitária, contribuiu para a cons- vada pelo déficit público e pela po- tes de trânsito e do trabalho, tam-
trução do SUS. Seus princípios e lítica econômica em curso, bem pouco substâncias ou barreiras que
diretrizes foram calcados na visão como pela demanda espontânea das ‘higienizem’ ambientes gerais ou do
de que a melhoria da qualidade de populações mais carentes, fato agra- trabalho contaminados e que, mais
vida e saúde da população não se vado pelo aumento do desemprego tarde, podem ser implicados no cân-
limita somente ao sistema de saú- e da exclusão social. Por seu turno, cer das pessoas expostas. Quanto

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003 193
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet

mais analisamos a gênese destes privilegiaria a construção de políti- o significado e a operacionalização


riscos e seus efeitos, mais nos en- cas públicas com atuação interse- das ações intersetoriais, restringin-
caminhamos para um emaranhado torial e intervenções integradas de do-se basicamente àquelas intrínse-
de políticas públicas, práticas so- promoção, prevenção e recuperação, cas ao setor saúde. Nos itens seguin-
ciais e processos decisórios que es- em torno de problemas de grupos tes, discutimos algumas questões
tão fora do âmbito do setor saúde. populacionais específicos, tendo por relacionadas à implementação da
Epistemologicamente, trata-se de base o planejamento das ações e as intersetorialidade a partir de expe-
constatar os reducionismos e buscar análises das necessidades de saúde riências acumuladas pela Saúde do
possibilidades de avanços concei- nos territórios. A VS também pres- Trabalhador no SUS, em especial as
tuais e metodológicos frente aos pro- supõe a produção de dados de modo ações de vigilância.
cessos saúde-doença mais comple- sistemático e contínuo através da
xos. Em termos político-institucio- criação e manutenção de sistemas A PROPOSTA DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE
nais, trata-se de avançar nas práti- de informação para problemas con- DO TRABALHADOR (VST)
cas intersetoriais e de relação com a
sociedade para que critérios sanitá- Neste artigo, a base empírica
rios estejam cada vez mais presentes para o entendimento das ações in-
no conjunto dos processos decisórios
TRATA-SE DE AVANÇAR NAS PRÁTICAS tersetoriais em VST foi baseada nos
das políticas públicas que afetam a INTERSETORIAIS E DE RELAÇÃO COM A resultados do Estudo da Situação e
saúde das populações. Em outras Tendências da Vigilância em Saúde
SOCIEDADE PARA QUE CRITÉRIOS
palavras, é necessário superar a con- do Trabalhador no Brasil (L ACAZ;
cepção biológica e medicalizante da
SANITÁRIOS ESTEJAM CADA VEZ MAIS MACHADO ; PORTO, 2002), que atendeu
doença e internalizar a idéia de saú- PRESENTES NO CONJUNTO DOS PROCESSOS à demanda da Comissão Intersetori-
de como critério central dos modelos al de Saúde do Trabalhador, órgão
DECISÓRIOS DAS POLÍTICAS PÚBLICAS QUE
de desenvolvimento do país. assessor do Conselho Nacional de
Nos anos 1990, a discussão so- AFETAM A SAÚDE DAS POPULAÇÕES Saúde (CNS), sendo desenvolvido
bre Vigilância da Saúde (VS) (T EIXEI- mediante parceria entre a Organiza-
RA; PAIM ; VILASBÔAS , 1998) coloca as ção Panamericana de Saúde (OPS) e
bases de um novo modelo de vigi- siderados essenciais. Nesse caso, a a Associação Brasileira de Pós-Gra-
lância que visa superar os modelos intersetorialidade também implica a duação em Saúde Coletiva (ABRASCO).
médico-assistencial e ‘sanitarista’, integração entre os sistemas de in- Devido à limitação de espaço, utili-
apontando caminhos para a confi- formação existentes em diferentes zamos os resultados do referido es-
guração de um novo modelo de aten- instituições, setores e níveis de go- tudo para analisar as ações interse-
ção que busca superar os paradig- verno, exigindo a constituição de toriais em VST sem contudo apro-
mas médico-sanitários ainda vigen- instâncias supra-institucionais e fundar a base empírica, a descrição
tes no SUS (PORTO ; MACHADO; FREITAS, mecanismos de gestão e controle dos instrumentos de coleta de da-
2000). Na nova concepção, o objeto adequados de tais sistemas. dos, assim como a organização e o
das ações de saúde caminharia do As propostas da Promoção da tratamento dos mesmos. O estudo,
dano para os riscos, necessidades e Saúde e da VS ainda necessitam de pautado num universo inicial de 183
determinantes dos modos de vida e maior aprofundamento conceitual e serviços de níveis estadual e muni-
saúde. A organização deste modelo metodológico, pois não aprofundam cipal distribuídos por todo o país,

194 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)

revelou uma forte concentração na Assim, a VST será aqui entendi- sive gerenciais, como a atuação in-
região Sudeste (cerca de 80% do total da como um processo contínuo que tersetorial, a descentralização dos
de serviços), com grande relevância articula conhecimentos e práticas de serviços e das práticas de saúde ao
para São Paulo. Apesar desta concen- controle sanitário em um território, nível loco-regional. Os processos de
tração, observa-se que o desenvolvi- buscando a promoção, a proteção e trabalho em saúde são reorganiza-
mento de ações de saúde dos traba- a assistência à saúde dos trabalha- dos, visando intervir sobre proble-
lhadores, seja de assistência e/ou de dores, tendo como alvo de sua ação mas sanitários de maneira contínua,
vigilância, ocorre atualmente em to- a análise e posterior intervenção nos num dado território, por meio de pro-
dos os estados do Brasil, ainda que nexos entre os processos de traba- cedimentos que buscam atingir os
com grandes diferenças quanto ao lho e suas repercussões à saúde dos determinantes das condições de vida
seu grau de organização e maturi- trabalhadores, contando com sua e do processo saúde-doença de gru-
dade, o que leva a uma flutuação participação (MACHADO, 1996). O pres- pos populacionais em diversos pe-
no seu número, dependendo do mo- suposto da ação é o controle da ex- ríodos etários (MONKEN, 2000).
mento em que o estudo é realizado No caso das relações trabalho-
(LACAZ; MACHADO ; P ORTO, 2002). saúde e da evolução histórica do
As ações em saúde dos trabalha- sistema de saúde no Brasil, do pon-
dores no Brasil na rede básica inicia-
A ÊNFASE HISTÓRICA DA ATUAÇÃO to de vista institucional e operacio-
ram-se em meados dos anos 1980, DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA SOBRE nal criou-se uma dicotomia que res-
influenciadas pela Medicina Social tringiu à Vigilância Epidemiológica
PRODUTOS COMO FÁRMACOS , ALIMENTOS
Latino-americana, Saúde Coletiva, o limite técnico das informações
Reforma Sanitária Italiana e pela re- E SERVIÇOS DIFICULTOU A INCORPORAÇÃO sobre a ocorrência e a distribuição
emergência do movimento sindical em DOS PROCESSOS DE TRABALHO E SUAS das doenças e dos acidentes do tra-
suas reivindicações por melhores con- balho. Ao lado disso, cristalizou-se
REPERCUSSÕES À SAÚDE DOS
dições de trabalho e defesa da saúde uma Vigilância Sanitária cujo papel
(LACAZ, 1996). Desde seu início, as TRABALHADORES EM SUA ATUAÇÃO é intervir sobre riscos específicos que
ações de VST buscaram se constituir estejam contribuindo para a ocor-
a partir de uma compreensão inte- rência de doenças e acidentes, colo-
grada entre promoção e proteção, posição/sujeição aos riscos, exigên- cando em perigo a saúde das popu-
nesta incluída a prevenção de agra- cias e cargas, visando prevenir agra- lações trabalhadoras (WÜNSCH FILHO
vos, além da assistência, mediante vos à saúde dos trabalhadores que et al., 1993). A ênfase histórica da
diagnóstico, tratamento e reabilita- se manifestam como sofrimento, atuação da Vigilância Sanitária so-
ção. A ênfase na necessidade de trans- dano, desgaste, doenças e acidentes bre produtos como fármacos, ali-
formações dos processos e ambien- do trabalho (L AURELL; NORIEGA, 1989). mentos e serviços dificultou a incor-
tes de trabalho favoreceu a constru- A concepção de VST é influencia- poração dos processos de trabalho
ção de uma abordagem multiprofis- da pelo conceito de VS e pela opera- e suas repercussões à saúde dos tra-
sional, interdisciplinar, intersetorial cionalização do conceito de ‘risco’, e balhadores em sua atuação.
e participativa, pautada pela compre- está calcada numa proposta de rear- As ações de VST no SUS têm bus-
ensão de que os trabalhadores devem ticulação das práticas sanitárias de cado superar tais dicotomias e li-
ser sujeitos no planejamento e imple- promoção, prevenção e cura que mites através da integração das di-
mentação das ações de vigilância. combina tecnologias distintas, inclu- ferentes ‘vigilâncias’, desde a iden-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003 195
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tificação e localização dos proble- devido à falta de uma política inte- de canais de comunicação e de es-
mas de saúde, até a intervenção e o grada de seguridade social e, no in- tratégias de ação conjunta, estabe-
controle dos processos e condições terior desta, de saúde e segurança lecendo novos compromissos entre
de trabalho nocivas (L ACAZ, 2002). dos trabalhadores. Outra restrição instituições e atores sociais organi-
A VST busca conhecer a realidade decorre das contradições do atual zados em torno da análise e enfren-
de trabalho de populações trabalha- momento histórico, que tolhe a or- tamento de problemas locais ou re-
doras, intervir nos determinantes dos ganização dos trabalhadores. gionais considerados relevantes.
agravos, avaliar o impacto das São justamente os problemas de
medidas corretivas adotadas, sub- AÇÕES INTERSETORIAIS EM VST E O natureza mais complexa que exigem
sidiar a tomada de decisões pelos CONCEITO DE REDES INTERSETORIAIS ações integradas e intersetoriais.
órgãos competentes do governo, no A noção de rede compreende a
nível federal, estadual, municipal, Para melhor compreendermos o presença de organizações e entida-
e estabelecer sistemas de informa- desenvolvimento das ações interse- des interdependentes e ao mesmo
ção em saúde e trabalho que incor- tempo autônomas, e a dinâmica de
porem, além das informações tradi- funcionamento das redes construídas
cionalmente existentes e coletadas, depende da capacidade de serem uni-
AS REDES INTERSETORIAIS SÃO ESTRUTURAS
bases de dados provindas do pró- ficados os esforços institucionais e
prio processo de vigilância e de pes- FLEXÍVEIS QUE PERMITEM A CONSTRUÇÃO políticos existentes num dado terri-
quisas, ainda que limitados a al- DE CANAIS DE COMUNICAÇÃO E DE tório. Trata-se, portanto, de um pro-
guns segmentos populacionais. cesso dialético que inclui tanto o
ESTRATÉGIAS DE AÇÃO CONJUNTA,
Constitui-se numa prática interins- aproveitamento dos recursos existen-
titucional e intersetorial que ultra- ESTABELECENDO NOVOS COMPROMISSOS tes quanto a transformação das prá-
passa os limites do setor Saúde, mas ticas políticas e culturais em direção
ENTRE INSTITUIÇÕES E ATORES
subordina-se aos princípios/diretri- a processos democráticos voltados
zes do SUS e usa métodos da epide- SOCIAIS ORGANIZADOS para os direitos e necessidades das
miologia, da higiene e segurança do populações daquele território.
trabalho, da ergonomia, entre outros, Podemos compreender as ações
não prescindindo do conhecimento e toriais em VST, incorporamos o con- intersetoriais de VST a partir da cons-
participação dos trabalhadores (MA - ceito de rede intersetorial (PORTO; tituição de redes intersetoriais – ori-
CHADO, 1996). Tal perspectiva tem en- MACHADO; FREITAS , 2000), pois o mes- ginalmente intra-setoriais – articu-
contrado dificuldades para sua con- mo propicia uma concepção moder- ladas em torno de problemas mais
solidação devido às dicotomias in- na e flexível das potencialidades de complexos num dado território,
tra-institucionais do setor saúde que, articulação e construção de novos como casos de acidentes e doenças
ao criar novas práticas de organiza- modelos de gestão que favorecem provocados por riscos ocupacionais.
ção e atuação em ST, acabou por processos de descentralização, par- Diversas experiências de construção
gerar ‘feudos’ freqüentemente para- ticipação e o estabelecimento de de redes intersetoriais em ST vêm
lelos às estruturas do SUS, os Cen- parcerias entre instituições públicas sendo desenvolvidas nos programas,
tros de Referência em Saúde do Tra- e a sociedade civil organizada. As centros de referência, serviços, nú-
balhador (CRST) (RIBEIRO et al., 1998). redes intersetoriais são estruturas cleos ou coordenações em estados e
O mesmo se dá intersetorialmente flexíveis que permitem a construção municípios. Através do desenvolvi-

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Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)

mento sistemático das ações, um mal e transitório, gerando o que po- as redes mais informais e transitó-
conjunto de instituições públicas, deria ser denominado de proto-rede. rias possuem um importante papel
sindicatos, universidades, associa- Muitas vezes, tais espaços surgem na organização inicial de espaços
ções profissionais, ONG e diversos após a ocorrência de eventos graves mais formais, ao mesmo tempo que
outros atores sociais buscam inte- e se concentram em ações pontuais são mais flexíveis e agilizam dis-
grar-se na análise e no enfrentamento de intervenção em empresas e ambi- cussões sobre estratégias e ações
dos problemas, configurando uma entes de trabalho específicos. Com o conjuntas que, em contextos autori-
série de pontes intersetoriais. Estas passar do tempo, tais relações po- tários e vulneráveis, seriam dificul-
experiências possuem diferentes dem amadurecer e transformar-se em tadas por relações institucionais
graus de organização, competên- espaços mais formais e instituciona- mais formalizadas.
cias, atribuições, recursos e práti- lizados de planejamento e decisão, As redes devem ser vistas como
cas de atuação, sendo desencadea- como convênios ou comissões inte- dinâmicas e de estabilidade provi-
das por grupos institucionais locali- rinstitucionais, coordenados ou não sória, pois traduzem a conjunção de
zados em vários pontos do Brasil. As diferentes interesses nas ações em
características destas experiências relação a certos problemas de saú-
dependem de questões como a força de, bem como a força dos trabalha-
AS REDES DEVEM SER VISTAS COMO
de organização dos trabalhadores e dores, do setor saúde e seus usuá-
das questões de saúde e, em termos DINÂMICAS E DE ESTABILIDADE PROVISÓRIA, rios, dentre outros atores. A cons-
institucionais, dependem das políti- POIS TRADUZEM A CONJUNÇÃO DE DIFERENTES trução de determinadas redes pode
cas regionais, da estrutura organi- desarticular outras, dado que os
INTERESSES NAS AÇÕES EM RELAÇÃO A CERTOS
zacional, da capacidade instalada, da comportamentos dos vários atores
qualificação dos profissionais e de PROBLEMAS DE SAÚDE, BEM COMO A FORÇA refletem estruturas de poder e práti-
influências das instituições acadêmi- DOS TRABALHADORES, DO SETOR SAÚDE E cas culturais que precisam ser de-
cas. Portanto, cabe reconhecer que as sestabilizadas, para que práticas
SEUS USUÁRIOS, DENTRE OUTROS ATORES
experiências avançadas dependem mais efetivas e democráticas de pro-
mais de uma constelação positiva moção e prevenção tomem seu lu-
destes fatores do que do seu reconhe- gar. Neste processo, inevitavelmen-
cimento enquanto uma política ins- pelo SUS e eventualmente organiza- te ocorrem mudanças nos objetivos
titucional de Estado. dos por problemas, por exemplo se- iniciais, uma vez que a construção
As formas de ação coordenada em gundo o tipo de risco (setor econô- de uma rede com atores heterogê-
rede geram relações que possuem mico ou agente exposto) ou de doen- neos a partir de diferentes formas
diferentes características e gradien- ça. Embora desejáveis, as redes ins- de relações (formais e informais) im-
tes de formalização e organização, titucionalizadas implicam problemas plica um processo contínuo de re-
com implicações para o planejamen- de gestão mais difíceis de serem negociação. Com isso, os objetivos
to, a responsabilização e a institu- manejados, envolvendo aspectos ad- iniciais que um ator tenha, podem
cionalização das ações. Em sua fase ministrativos, orçamentários e de se transformar em novos, redefini-
inicial, freqüentemente as relações execução, ou ainda aqueles relacio- dos coletivamente a partir das pos-
configuram-se enquanto espaços nados à cultura técnica das institui- sibilidades e necessidades dos dife-
ampliados de discussão e troca de ções e à interferência do poder políti- rentes atores. Adotar o conceito de
experiências, de caráter mais infor- co sobre as mesmas. Por outro lado, rede implica compreendermos e tra-

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balharmos tais dinâmicas como par- mais importantes que tendem a es- brasileira, sendo objetivo da rede a
te integrante do processo de desen- truturar as redes intersetoriais de própria transformação de tais rela-
volvimento de ações intersetoriais e VST. O foco central do esquema é a ções que condicionam a qualidade
de promoção da saúde. relação potencialmente conflituosa do trabalho e da saúde dos traba-
entre o processo de trabalho e a saú- lhadores nas empresas.
A CONFIGURAÇÃO DAS REDES E AS de, já que o objetivo é mostrar que No centro da rede, como objeto
PRINCIPAIS INSTITUIÇÕES E os problemas não surgem ao aca- em torno do qual ela é tecida, en-
ATORES SOCIAIS ENVOLVIDOS so, mas são conformados a partir contram-se os trabalhadores expos-
de relações sociais, econômicas, ins- tos e os processos/ambientes de tra-
A Figura 1 apresenta, esquema- titucionais e tecnológicas existentes balho geradores de riscos, cuja di-
ticamente, os elementos e processos em sociedades capitalistas como a nâmica de relação é estruturada

FIGURA 1 – Rede de Vigilância em Saúde do Trabalhador

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Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)

pelos dois pólos fundamentais: o do-se por sua lógica sistêmica e ori- calização e normatização no campo
dos representantes dos trabalhado- gem político-institucional em um das relações entre trabalho e saúde,
res e o das empresas. As institui- espaço estruturador de conexões das embora suas ações de inspeção se-
ções constituem-se em pontos de redes. Em sua estrutura, estão ba- jam criticadas por seu caráter exces-
encontro, conflito e de desencadea- sicamente os serviços assistenciais sivamente normativo (OLIVEIRA, 1994).
mento de ações em várias camadas em geral, de vigilância epidemioló- As ações desenvolvidas pelas
concêntricas e polares, que corres- gica e sanitária e os serviços que empresas correspondem ao segun-
pondem ao tipo de poder de inter- atuam em saúde dos trabalhadores. do pólo do núcleo da rede e são
venção e, em última instância, ao Estes serviços representam os focos exercidas nas grandes empresas pe-
poder de influência de trabalhado- de articulação de ações do próprio las gerências e pelos serviços espe-
res e das empresas sobre a socieda- SUS e deste com outras instituições. cializados em engenharia de segu-
de, os governos e as instituições. Executam funções de referência rança e medicina do trabalho (SES-
As redes de VST são freqüente- clínica, vigilância sanitária e epide- METS ). Dada a ausência de tais servi-
mente constituídas por meio de de- ços nas pequenas empresas, nestas,
núncias dos trabalhadores envolvi- as ações são exercidas exclusiva-
dos diretamente em situações de ris- mente pela própria gerência. Em ge-
co, ou de casos de acidentes e doen-
AS REDES SÃO FREQÜENTEMENTE ral, os processos de vigilância in-
ças relacionadas ao trabalho. As CONSTITUÍDAS POR MEIO DE tentam provocar mudanças nas prá-
denúncias mais organizadas ocor- ticas gerenciais e nos S ESMETS. Um
DENÚNCIAS DOS TRABALHADORES
rem a partir de representantes dos dos pontos frágeis da intervenção
trabalhadores, como comissões in- ENVOLVIDOS DIRETAMENTE EM são as ações que envolvem peque-
ternas das empresas, associações de SITUAÇÕES DE RISCO, OU DE nas e médias empresas e, de forma
contaminados, sindicatos, centrais ainda mais radical, o setor infor-
CASOS DE ACIDENTES E DOENÇAS
sindicais, ONG e mídia. Freqüente- mal da economia, cuja precarieda-
mente, o clima autoritário e pater- RELACIONADAS AO TRABALHO de de vínculos dificulta a presença
nalista dentro das empresas impede de interlocutores e a própria confi-
uma exposição pública dos traba- guração de redes.
lhadores diretamente envolvidos, o miológica aos agravos do trabalho, Inúmeras outras instituições po-
que aumenta a importância da atua- constituindo um subsistema de vi- dem fazer parte das redes interse-
ção dos sindicatos como porta-vo- gilância em saúde do trabalhador, toriais de VST, como os órgãos am-
zes e instâncias mediadoras dos in- desencadeando o processo de controle bientais, as secretarias estaduais de
teresses dos trabalhadores afetados. com ações em torno de casos especí- trabalho, as instâncias ligadas à
As instâncias executivas das re- ficos. O MTE, através das Delegacias Previdência Social – como a perícia
des de VST representam sua primei- Regionais do Trabalho (DRT), com- médica e a reabilitação – dentre ou-
ra camada em contato direto com o põe a rede como ator que gravita tros (L ACAZ; MACHADO; PORTO , 2002).
núcleo – trabalhador e ambiente de entre o pólo empresarial e o dos tra- Estas instituições se situam, pelo
trabalho – sendo as duas instâncias balhadores, em contato direto com aspecto executivo e complementar
principais o SUS e o Ministério do seu núcleo. Sua característica insti- de suas ações, no interstício entre a
Trabalho e Emprego (MTE). O SUS tucional mais relevante é o amplo primeira e a segunda camada. Ain-
exerce função múltipla, configuran- reconhecimento de seu poder de fis- da neste nível destacam-se as arti-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003 199
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culações, aqui de caráter formal, titucional (saúde, trabalho, meio to técnica do processo de vigilância
mediante convênios, com os Minis- ambiente, previdência social, minis- e, ao mesmo tempo que desenvol-
térios Públicos (MP) – o Estadual térios públicos, representações po- vem ações de planejamento e avali-
e/ou o do Trabalho, de âmbito fe- líticas no congresso/assembléias/ ação, são espaços formais de forta-
deral – atores com maior poder de câmaras) e econômico (empresa por lecimento das ligações entre os pon-
arbitragem e penalização nos pro- tipo de risco, ramo econômico). Esta tos da rede de vigilância.
cessos de negociação com empre- camada é o espaço, por excelência, A mídia desempenha função de
sas e de conscientização do empre- de configuração e atuação de redes contato com a sociedade, sendo es-
sariado, principalmente em situa- mais abrangentes e formais, pois trategicamente importante para a
ções críticas de maior conflito e re- pode reunir múltiplas instituições e visibilidade e legitimização social
sistência. Por isso, os MP têm exer- atores sociais em processos decisó- das ações de vigilância. Sua cola-
cido papel de destaque na consti- rios que visam transformar as rela- boração, entretanto, é restrita e con-
tuição de redes em situações de ções que condicionam a qualidade traditória, dada a banalização da
maior conflito e fragilidade insti- morte de trabalhadores e das denún-
tucional do SUS ou das DRT. cias no país, bem como a influência
Em uma segunda camada de das empresas de maior poderio eco-
apoio, destacam-se as ações desen-
AS REDES MAIS FORMALIZADAS nômico. Os acidentes e casos de es-
cadeadas por projetos acadêmicos e PODEM SE CONFIGURAR POR MEIO cândalos noticiados podem abalar
de ensino, desenvolvidas por insti- a imagem de empresas, setores eco-
DE NUMEROSOS FORMATOS,
tuições principalmente da saúde nômicos e mesmo instituições pú-
coletiva. Elas têm importante papel COMO GRUPOS GESTORES , blicas responsáveis e, por isso, têm
no desenvolvimento e estabilização CONVÊNIOS INTERINSTITUCIONAIS, o papel de desestabilizar as cultu-
de experiências através do suporte ras técnicas autoritárias e engessa-
COMISSÕES, CÂMARAS TÉCNICAS
técnico-científico, da divulgação e das das organizações, as quais blo-
do apoio interdisciplinar em casos E CONSELHOS queiam o processo coletivo de apren-
de maior complexidade, sendo ain- dizagem necessário para a evolução
da fundamentais na formação de dos padrões preventivos. Os casos
novos profissionais e na legitima- do trabalho e da saúde dos traba- de escândalos com mobilizações
ção técnica, fortalecendo as insti- lhadores nas empresas. Conforme já coletivas permitem ‘furar’ esse blo-
tuições e servindo de contraposição apontado no item anterior, as redes queio e transformar prevenções sim-
ao saber empresarial. mais formalizadas podem se confi- bólicas, mais voltadas ao controle
Finalmente, o esquema apresen- gurar por meio de numerosos for- da força de trabalho, em prevenções
ta uma terceira camada que repre- matos, como grupos gestores, con- práticas mais efetivas (P ORTO, 1994).
senta a esfera estratégica de negocia- vênios interinstitucionais, comis-
ção e definição de políticas públi- sões, câmaras técnicas e conselhos. A EXPERIÊNCIA DE AÇÕES
cas, leis e acordos desenvolvidos por Organizadas pelo SUS nos vários INTERSETORIAIS EM VST NO SUS
ações intersetoriais em diferentes níveis, as Comissões Interinstitucio-
níveis de agregação que vão do lo- nais de Saúde do Trabalhador (CIST) Nesse item, apresentamos algu-
cal ao global (distrito/município/es- existentes funcionam como elemen- mas características das experiên-
tado/país/âmbito internacional), ins- tos de condução tanto política quan- cias intersetoriais desenvolvidas

200 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)

pelo SUS com alguns setores e ór- pectivamente. O SUS estabelece re- quanto à adoção desta estratégia
gãos específicos, tendo como base lações intersetoriais – algumas for- (BINDER; CORDEIRO, 2003; L ACAZ, 2000),
empírica a investigação já referida mais, muitas informais – com múl- gera uma base de dados amplamente
sobre as ações de VST desenvolvi- tiplas instituições, e as principais incorporada pelo SUS na análise
das nos serviços do SUS que atua- indicadas pelo estudo, são apresen- epidemiológica dos acidentes e doen-
vam em saúde dos trabalhadores tadas a seguir. ças do trabalho. As relações com o
entre os anos de 2001 e 2002 (LACAZ; As articulações com o Instituto INSS são freqüentemente conflituo-
M ACHADO ; PORTO, 2002). Conforme Nacional de Seguro Social (INSS) sas e marcadas por certo grau de
veremos mais a frente, tais experi- vêm ocorrendo desde o início da informalidade, já que a política ins-
ências encetadas nesses anos de implantação dos primeiros Progra- titucional da previdência social nos
construção do campo da Saúde do mas de Saúde do Trabalhador (PST) últimos anos possuiu um caráter
Trabalhador no SUS expressam si- criados nos anos 1980. Dois objeti- bastante conservador e burocráti-
multaneamente fragilidades, contra- vos principais se destacam nessa co, em especial em relação à saúde
dições e potencialidades que podem dos trabalhadores.
contribuir para o debate sobre inter- Outra importante relação inter-
setorialidade na constituição de um setorial é com o MTE, através das
novo modelo de promoção da saúde. E XISTE UMA GRANDE HETEROGENEIDADE DRT. O MTE, cujo papel na inspeção
Existe uma grande heterogenei- do trabalho foi assumido desde os
QUANTO À INSERÇÃO DOS SERVIÇOS
dade quanto à inserção dos servi- anos 1930, alijou a Saúde Pública
ços investigados dentro da estrutu- INVESTIGADOS DENTRO DA ESTRUTURAS da intervenção sobre ambientes e
ras estaduais e municipais do SUS,
ESTADUAIS E MUNICIPAIS DO SUS, QUE condições de trabalho até os anos
que podem incluir programas, cen- 1980, momento em que surgem os
tros de referência, divisões ou co-
PODEM INCLUIR PROGRAMAS, CENTROS DE primeiros PST (LACAZ, 1996). Esta
ordenadorias vinculadas principal- REFERÊNCIA, DIVISÕES OU COORDENADORIAS trajetória tem reflexos sobre a atua-
mente às estruturas das vigilâncias ção das instâncias do setor Saúde
sanitária e/ou epidemiológica, mas e, malgrado os embates e disputas
também ligados a hospitais univer- existentes entre os setores Trabalho
sitários, com níveis variados de in- relação: (1) o estabelecimento do e Saúde (OLIVEIRA , 1994), uma maior
tegração com o SUS. Em termos de nexo entre a incapacidade causada integração de ações, guiada por es-
relações intra-institucionais, é mar- por doenças e/ou acidentes do tra- tratégia comum, seria bastante de-
cante a atuação integrada assistên- balho e direitos previdenciários, fre- sejável. Tal afirmativa torna-se mais
cia-vigilância, tanto para aqueles que qüentemente negados aos trabalha- verdadeira ao se considerar que o
realizam ações de assistência na rede dores afastados ou demitidos; (2) a SUS, em função dos seus princí-
especializada quanto na básica. análise pelos serviços dos bancos de pios, diretrizes e vocação, deveria
O estudo indica que as relações dados gerados a partir das comuni- ser a instância nucleadora da polí-
intersetoriais encontram-se presen- cações de acidentes do trabalho tica de assistência, prevenção e pro-
tes na maioria dos serviços anali- (CAT). Este instrumento de notifica- moção em saúde dos trabalhadores,
sados, em percentuais que variam ção usado pela Previdência desde envolvendo instituições da Previdên-
de 55 a 80% quando se trata dos 1976, apesar do seu viés securitá- cia Social, Saúde, Trabalho, Meio
serviços municipais e estaduais res- rio e dos limites já assinalados Ambiente e Agricultura, dentre ou-

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PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet

tras. Apesar das articulações com fortalecida pelo papel definido na serviços que permitiu a continuida-
as DRT referidas pelos serviços pos- Constituição Federal de 1988 na de- de das ações frente a cenários polí-
suírem um tendência de crescimen- fesa da cidadania e dos chamados tico-administrativos conservadores
to, elas ainda possuem um caráter direitos coletivos e difusos, que en- e privatistas que se abateram sobre
restrito a certas regiões e capitais, e volvem a relação trabalho-saúde. As os sistemas de saúde em diferentes
ocorrem freqüentemente a partir de articulações ocorrem tanto com o regiões. A relação com o MP tam-
contatos pessoais com técnicos mais Ministério Público do Trabalho, de bém é um indicador de que o poder
engajados, não existindo envolvi- âmbito federal, quanto com os Mi- de intervenção dos serviços que
mento formal da direção da institui- nistérios Públicos Estaduais. Nestas atuam na VST ainda é frágil e ne-
ção. Apesar dessa limitação, as co- ‘parcerias’ existe o risco de que os cessita de melhor amparo técnico e
operações técnicas existentes podem serviços tornem-se ‘braços técnicos’ jurídico para sua efetivação. O MP
envolver distintas formas, como a do MP (RIBEIRO et al., 1998), empo- tem sido um ‘parceiro’ importante
vigilância de ambientes de trabalho, brecendo a dinâmica dos serviços, na investigação de acidentes e do-
a participação no Programa de Er- enças do trabalho e são inúmeros
radicação do Trabalho Infantil, os casos de ações conjuntas pelo
ações conjuntas na investigação de país, em particular na retaguarda
acidentes graves e fatais, ou ainda
AS COOPERAÇÕES TÉCNICAS EXISTENTES técnica de apoio ao MP em suas in-
em problemas e setores específicos, PODEM ENVOLVER DISTINTAS FORMAS, vestigações e instrumentos específi-
como as Comissões do benzeno e das cos, como os termos de ajuste de
COMO A VIGILÂNCIA DE AMBIENTES DE
indústrias de construção civil. Ou- conduta e as ações cíveis. Em alguns
tra instituição do MTE mencionada TRABALHO, A PARTICIPAÇÃO NO PROGRAMA estados, o MP está a frente de acor-
é a Fundação Jorge Duprat Figuei- DE ERRADICAÇÃO DO TRABALHO I NFANTIL, dos interinstitucionais que objetivam
redo de Segurança e Medicina do o planejamento, a priorização e a im-
AÇÕES CONJUNTAS NA INVESTIGAÇÃO DE
Trabalho (FUNDACENTRO) que, por ser plementação de ações de controle em
órgão de pesquisa e formação de ACIDENTES GRAVES E FATAIS processos e ambientes de trabalho.
abrangência nacional, tem contribu- As relações com a ‘Universida-
ído para a capacitação técnica nos de’, marcantes principalmente no
serviços em todo o país. Isto envol- cuja lógica de intervenção, levando- âmbito estadual dos serviços inves-
ve a realização de cursos, seminári- se em conta o conceito de VST aqui tigados (73%), envolvem vários as-
os, palestras e apoio bibliográfico. adotado, deveria ser pautada pelo pectos, como estágios de graduação
Ademais, a articulação acontece pela método epidemiológico (L ACAZ; MA - e de pós-graduação, assim como
atuação da FUNDACENTRO em comissões CHADO; PORTO , 2002; MACHADO , 1996) e assessoria técnica, capacitação e o
nacionais e regionais, ou no suporte não exclusivamente pela lógica do desenvolvimento de pesquisas e es-
técnico em avaliações clínicas, diag- direito quando do embate trabalha- tudos. A aproximação serviços-aca-
nóstico de intoxicações químicas e dor ‘lesado’ versus empresa ‘infra- demia, preconizada por estudos da
desenvolvimento de projetos especí- tora’. Por outro lado, o apoio do MP área (L ACAZ, 1996; MACHADO , 1996;
ficos, como na vigilância de câncer tem sido fundamental em conjuntu- RIBEIRO et al., 1998), fortalece a com-
ocupacional (MG e BA). ras políticas desfavoráveis à cons- petência técnica dos serviços no en-
O Ministério Público (MP) vem trução do SUS, pois em várias situa- frentamento de problemas de maior
ganhando crescente importância, ções foi justamente a parceria MP- complexidade. Por outro lado, a re-

202 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)

lação do SUS com a Universidade relevante. A relação pode se dar de continuada dos trabalhadores or-
também espelha a fragilidade dos distintas formas, como o forneci- ganizados na gestão e no controle
serviços e costuma ser marcada por mento de informações sobre os ti- das ações de vigilância, isto não
relações informais com grupos de pos de lavouras existentes, a toxi- significa que inexistam outras ins-
pesquisa isolados, sem compromis- cologia dos agrotóxicos utilizados, tâncias de controle social. O estu-
sos formais de longo prazo. Acor- as ações conjuntas de vigilância e do revelou que a demanda sindi-
dos de cooperação com Centros de o suporte técnico para o uso con- cal junto aos serviços ocorre em
Excelência em temáticas específicas trolado ou a eliminação de agro- 87% dos municipais e 50% dos es-
e o financiamento de projetos prio- tóxicos através da agricultura or- taduais, expressando um modelo
ritários apoiados pelo Ministério da gânica. O restrito interesse do se- participativo e com forte influên-
Saúde (MS) e agências de fomento, tor agrícola com questões de saú- cia dos sindicatos de trabalhado-
poderão contribuir futuramente para de e ambiente limitam a evolução res. A maior presença levantada de
superar tais deficiências. dessa importante relação interse- conselhos gestores no nível muni-
As instituições de dois outros cipal indica a facilidade que o ní-
setores envolvidos também mere- vel local possui para envolver di-
cem destaque. As relações com as retamente trabalhadores e cidadãos
O ESTUDO APONTA DIFICULDADES ENVOLVENDO
‘instâncias ambientais’ apresentam em problemas mais diretamente
uma tendência de incremento, o que A PARTICIPAÇÃODOS TRABALHADORES, O QUE vinculados à sua realidade, embo-
reflete tanto o crescimento da te- PODE SIGNIFICAR TANTO UM ALHEAMENTO DOS ra seja no município que as pres-
mática ambiental quanto os inves- sões maiores ocorrem, tornando
SERVIÇOS DAS INSTÂNCIASDE REPRESENTAÇÃO
timentos na criação da vigilância tais conselhos mais vulneráveis
ambiental, principalmente a partir DOS TRABALHADORES, COMO UMA FALTA que os de âmbito estadual.
da implantação do VIGISUS e da cria- Apesar da relevância das deman-
DE PRIORIDADE POR PARTE DO MOVIMENTO
ção de estrutura específica dessa das sindicais, o estudo aponta difi-
área no MS. Várias temáticas têm SINDICAL PARA ATUAR NESTE NÍVEL DE CONTROLE culdades envolvendo a participação
sido trabalhadas conjuntamente dos trabalhadores, o que pode sig-
entre o SUS e os órgãos que com- nificar tanto um alheamento dos
põem o Sistema Nacional de Meio torial, o que deve ser superado serviços das instâncias de represen-
Ambiente (S ISNAMA ), abarcando te- através de novos e continuados es- tação dos trabalhadores, como uma
mas como resíduos sólidos, polui- forços de âmbito federal e regio- falta de prioridade por parte do mo-
ção atmosférica e ruído urbano. nal, dada a importância do proble- vimento sindical para atuar neste
Em estados como a Bahia, as arti- ma dos agrotóxicos e as expecta- nível de controle. Nesse último caso
culações avançaram através da in- tivas de uma intensificação da re- expressa, provavelmente, o declí-
serção da saúde dos trabalhado- forma agrária no país. nio da ação sindical como conse-
res na Lei Estadual do Meio Ambien- Com relação às instâncias de qüência das alterações do mundo
te e nos processos de licenciamen- participação, apesar da maioria dos do trabalho, caracterizadas pelo
to. Quanto aos ‘órgãos da Agricul- serviços investigados (57% dos mu- desemprego, pela flexibilização dos
tura’, a articulação vem se desen- nicipais e 73% dos estaduais) não direitos e pelas relações de traba-
volvendo em algumas regiões onde contarem com um conselho gestor lho, e precarização dos vínculos
a problemática dos agrotóxicos é específico que propicie a atuação (LACAZ, 2001).

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003 203
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet

CONCLUSÃO como o aprofundamento de ações o que não deveria significar a di-


articuladas e integradas envolven- luição da importância do papel do
Apesar das diversas fragilidades do várias instâncias intra e extra- SUS. Nesse sentido, o setor Saúde
encontradas nas experiências inter- setoriais ao setor saúde. Por exem- funciona mais como um catalisa-
setoriais de VST do SUS, como a plo, precisam ser ampliadas as re- dor do que como executor das ações
ausência de vínculos formais entre lações com várias organizações não- de promoção, que dependem de
as instituições para dar sustentação governamentais e os setores respon- outros setores de governo dentro de
às ações e que pudessem caracteri- sáveis pela formação de recursos uma política intersetorial.
zar uma política efetiva nessa área, humanos, inovação e desenvolvi- O futuro das ações de promoção
estas apresentam uma rica varieda- mento tecnológico. da saúde está fortemente relaciona-
de de práticas que caminham na di- Acreditamos que a proposta con- do à articulação não só entre as vi-
reção dos princípios do SUS, apon- ceitual apresentada de redes inter- gilâncias, mas também com os mo-
tando para uma visão democrática setoriais para compreender o desen- vimentos sociais e as instâncias es-
de promoção da saúde e que pode truturantes dos processos de desen-
progredir em direção a um novo volvimento regional, caminhos im-
modelo. Os dados do estudo empíri- portantes que começam a ser trilha-
co revelam relações intersetoriais CONTANDO COM A DEDICAÇÃO DE dos. Ao pensarmos no papel do SUS
ainda limitadas, com ações em rede na perspectiva do desenvolvimento,
INÚMEROS PROFISSIONAIS QUE ‘REMAM
ainda incipientes e que exigem torna-se imperativo serem amplia-
maior nível de coordenação e for- CONTRA A MARÉ’, PODE -SE APREENDER A das as concepções de território e
malização para uma maior efetiva- análises de situação de saúde visan-
EMERGÊNCIA DE UM MODELO QUE CONJUGA
ção do potencial existente. Boa par- do incluir, além dos moradores e
te desta limitação decorre da falta
A ASSISTÊNCIA E A VIGILÂNCIA/ INTERVENÇÃO usuários dos serviços locais, os tra-
do interesse político na década de E QUE PRECISA AVANÇAR balhadores, os ambientes de traba-
1990 do próprio governo federal e, lho e os riscos ambientais enquanto
conseqüentemente, de uma Política objetos de investigação e intervenção
de Estado de saúde dos trabalhado- no conjunto das questões locais de
res mais abrangente. Tal limitação volvimento das ações integradas e saúde, integrando-as com uma con-
dificulta o engajamento das instân- intersetoriais de VST pode ser in- cepção abrangente de desenvolvimen-
cias dirigentes nos vários setores e corporada por outras áreas da saú- to regional e local sustentável.
instituições com as quais o SUS se de para discutir o desenvolvimento O atual momento histórico, que
articula em suas ações de VST. Ape- de ações intersetoriais de promo- vem fragilizando o pólo trabalho
sar disso, e contando com a dedica- ção da saúde, dado que a interse- e suas formas clássicas de repre-
ção de inúmeros profissionais que torialidade é reconhecidamente im- sentação, também indica a neces-
‘remam contra a maré’, pode-se portante em todas as áreas. A cons- sidade de novas estratégias de ar-
apreender a emergência de um mo- trução de redes surge como estra- ticulação e intervenção com e na
delo que conjuga a assistência e a tégia de fortalecimento do SUS para sociedade. Ao longo dos anos 1990,
vigilância/intervenção e que preci- enfrentar problemas complexos, as- esta fragilidade pôde ser observa-
sa avançar. Para tanto, vários desa- sociando inúmeros e heterogêneos da no emperramento de espaços in-
fios ainda necessitam ser superados, atores através de diferentes formas, terinstitucionais de negociação e

204 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
Promoção da Saúde e Intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS)

estabelecimento de políticas públi- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS da Situação e Tendências da Vigilân-


cas, como o Grupo Executivo In- cia em Saúde do Trabalhador no Bra-
terministerial de Saúde do Traba- BINDER , M. C.; CORDEIRO, R . 2003. Sub- sil. Relatório Final, 2002. [mimeo].
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SAT têm sido limitadas diante da 4, p. 409-416, 2003.
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falta de políticas integradas na
L ACAZ, Francisco Antonio de Castro.
MACHADO , Jorge Mesquita Huet. Al-
esfera federal, refletindo a frag-
Saúde do Trabalhador: um estudo
ternativas e processos de vigilância
mentação e descontinuidade de
sobre as formações discursivas da
em Saúde do Trabalhador: a hetero-
políticas entre instituições que
academia, dos serviços e do movi-
geneidade da intervenção. Tese (Dou-
possuem culturas diferenciadas.
mento sindical. Tese (Doutorado).
torado). Escola Nacional de Saúde
Do ponto de vista intra-setorial
Faculdade de Ciências Médicas da
Pública da Fundação Oswaldo Cruz,
e enquanto fator condicionante do
Universidade Estadual de Campinas
Rio de Janeiro, 1996.
próprio desenvolvimento das ações
UNICAMP , 1996.
intersetoriais pelo setor saúde, uma MONKEM , M. Espaço e Vigilância em
. Sobre a necessidade de
importante questão a ser enfrenta- Saúde: uma perspectiva operacional
revisão do atual modelo de aten-
da é a da integração entre as várias para a territorialização em Silos. VI
ção à saúde do trabalhador no SUS.
vigilâncias e os modelos de promo- Congresso Brasileiro de Saúde Cole-
Livro de Resumos... VI Congresso
ção da saúde atualmente em dis- tiva. CD Rom, 2000.
Brasileiro de Saúde Coletiva, 2000,
cussão no país. Nesse sentido, o
p.133. Oliveira, L. S. B. A intervenção do
Congresso da ABRASCO de 2003 trou-
Estado nos ambientes de trabalho:
xe avanços ao promover discussões . Saúde do Trabalhador:
origens, evolução no Brasil e aná-
integradas, pela primeira vez, dos cenários e perspectivas numa con-
lise crítica da prática da Delega-
diferentes grupos temáticos que juntura privatista. Conferência pro-
cia Regional do Trabalho do Rio
possuem interesses comuns, embo- ferida nos Seminários de Saúde e
de Janeiro. Dissertação (Mestrado).
ra tradicionalmente suas reflexões Trabalho. Departamento de Medici-
Escola Nacional de Saúde Pública
e propostas venham sendo produ- na Preventiva e Social (DMPS) da
da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de
zidas de forma isolada. As temáti- Faculdade de Medicina (FM) da Uni-
Janeiro, 1994.
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cias poderá se configurar numa es- balho Industrial, Saúde e Ecologia.
tratégia que contribua para a mu- L ACAZ, Francisco Antonio de Castro; Tese (Doutorado). Coordenação dos
dança dos atuais paradigmas que MACHADO, Jorge Mesquita Huet; POR- Programas de Pós-Graduação em
dão sustentação ao SUS. TO, Marcelo Firpo de Souza. Estudo Engenharia da Universidade Fede-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003 205
PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet

ral do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de


Janeiro, 1994.

PORTO , Marcelo Firpo de Souza; MA -


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206 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão


The Three Spheres of Government and the building of SUS: a revision

Celia Almeida 1

RESUMO

A reforma na setorial e a criação do SUS significou de fato, no plano


legal, uma mudança extremamente expressiva na política de saúde brasileira.
A descentralização do SUS é o eixo central de sua implementação. Pretende-
se privilegiar a análise das relações intergovernamentais estabelecidas pelo
processo de descentralização. Sugere-se a revisão dos mecanismos de
transferências financeiras e de indução implementados pelo nível central.
Propõe-se, também, repensar a atuação dos fóruns participativos
institucionalizados com a reforma. Conclui-se que é necessário repensar
que sistema de saúde queremos e quais mecanismos devem ser privilegiados
na sua implementação.

DESCRITORES: Descentralização; Financiamento da Saúde; SUS.

ABSTRACT

The sector reform and the creation of SUS meant in fact a legal change,
extremely expressive in the Brazilian health policy. The decentralization
of SUS is the core axis of its implementation, focusing on the analysis of
intergovernmental relations established by the process of decentralization.
1 MD, MPH, Ph. D, pesquisadora, docente A revision of financial transfer and induction mechanisms implemented by
do Departamento de Administração e the central level is suggested. It is also proposed that the role of
Planejamento em Saúde (D APS) da Escola
institutionalized participation forums be reviewed with the reform. It is
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) imperative to reanalyze the kind of health system we want and which
Av. Brasil, 4.036 – sala 707 – Manguinhos mechanisms should be privileged in its implementation.
CEP 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: calmeida@ensp.fiocruz.br DESCRIPTORS: Decentralization; Health Financing; SUS.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003 207
ALMEIDA, Celia

INTRODUÇÃO tação da reforma, mudando a ma- existindo diversas maneiras de me-


neira de alocação de recursos, ins- dir o cumprimento de objetivos na
A Reforma Sanitária brasileira foi titucionalizando os fóruns partici- sua implementação. Cada uma delas
formulada na perspectiva de rom- pativos no processo decisório, de- produz diferentes resultados. A atua-
per com o modelo corporativista tra- finindo estratégias prioritárias e ção do Estado no campo social e sua
dicional, reverter a linha privatizante mecanismos de indução que preten- inter-relação com a sociedade tam-
da política setorial e integrar áreas dem impulsionar a reorganização bém podem ser examinadas acom-
correlatas de política social, histó- dos sistemas locais de saúde numa panhando as conseqüências das po-
rica e estruturalmente tratadas em perspectiva transformadora. líticas de reforma já institucionali-
separado. Formalizou um conceito Pode-se afirmar, hoje, que a des- zadas, pois, uma vez implementa-
ampliado de saúde (correlacionan- centralização do sistema de servi- das, interferem com interesses cons-
do-a com condições de vida, traba- ços de saúde para o nível munici- tituídos, mudam a agenda pública e
lho e lazer) e mecanismos de parti- pal, sobretudo da atenção básica e os padrões de conflito entre grupos
cipação e controle social. Propôs a que impulsionam as mudanças sub-
instituição do Sistema Único de Saú- seqüentes (SKOCPOL; AMENTA , 1986). Em
de (SUS), com acesso universal e síntese, as causas e os objetivos ori-
igualitário, atenção integral em to-
A REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA FOI ginais de uma determinada política
dos os níveis, com privilégio do se- FORMULADA NA PERSPECTIVA DE ROMPER COM não são necessariamente os mesmos
tor público e regulação efetiva so- que determinam os seus desenvolvi-
O MODELO CORPORATIVISTA TRADICIONAL,
bre o setor privado. Pressupunha, mentos. E isto se dá não apenas pela
para sua operacionalização, recupe- REVERTER A LINHA PRIVATIZANTE DA POLÍTICA resistência dos perdedores ou oposi-
ração e ampliação do sistema de SETORIAL E INTEGRAR ÁREAS CORRELATAS cionistas, mas pela inerente dinâmi-
serviços de saúde segundo a base ca de sua operacionalização: freqüen-
DE POLÍTICA SOCIAL, HISTÓRICA E
geográfico-territorial, além de des- temente a implementação de uma
centralização e fortalecimento do ESTRUTURALMENTE TRATADAS EM SEPARADO política de reforma traz resultados
poder local; revisão das fontes e inesperados ou não previstos por
mecanismos de financiamento (in- seus formuladores.
clusive tributação); mudança dos ambulatorial, é inegável. Entretan- As estruturas estatais e o dese-
mecanismos de compra de serviços to, vários têm sido os percalços e nho institucional afetam o processo
e das relações com os produtores de as dificuldades nesse percurso. Ava- decisório de uma determinada polí-
insumos e equipamentos. Com a liar a gestão de uma política de re- tica, a partir de mecanismos admi-
implementação do SUS pretendia-se, forma setorial cujos mecanismos de nistrativos e também políticos (EVANS;
portanto, materializar o direito de operação do sistema de serviços fo- RUESCHEMEYER ; SKOCPOL , 1985; S KOCPOL;
cidadania na saúde. ram seu principal eixo de implemen- AMENTA, 1986; ARRETCHE, 2003). Po-
A reforma setorial e a criação tação pressupõe analisar em que rém, a forma de implementação, os
do SUS significou, de fato, no pla- medida esses instrumentos estão, de mecanismos e incentivos, os instru-
no legal, uma mudança extrema- fato, possibilitando o alcance dos mentos de indução e controles esco-
mente expressiva na política de saú- objetivos formulados inicialmente. lhidos para operacionalizar e gerir
de brasileira. A descentralização do Os efeitos de uma política podem determinada política interferem na
SUS é o eixo central da implemen- ser analisados de várias formas, qualidade de ação dos governos,

208 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão

assim como nas formas de medir temáticos, discutidos pelo Ministé- esferas governamentais. Fatores po-
seus resultados, e refletem valores rio da Saúde (MS) – que identifica líticos e conjunturais foram particu-
e escolhas políticas em momentos para cada um deles lacunas e desa- larmente importantes nesse proces-
específicos, revelando os objetivos fios a serem enfrentados e diretrizes so (como a ‘era Collor’ e a sua desti-
estratégicos de diferentes opções. de atuação para o avanço na con- tuição), porém, a especificidade do
Sendo assim, não são apenas os solidação do SUS e da reforma se- novo pacto federativo brasileiro, que
atributos da gestão local que garan- torial (BRASIL, 2003). começou a ser desenhado na década
tem o cumprimento dos objetivos da Este artigo pretende contribuir de 1980, refletiu de forma particular
reforma. “Modificações nos instru- para a discussão, privilegiando a na área da saúde, condicionando o
mentos não significam (...) modifi- análise de um desses eixos temáti- ritmo de implementação da reforma
cação de paradigma, isto é, na hie- cos que, por outro lado, é uma das e alguns de seus impasses.
rarquia de objetivos de uma política dimensões centrais da implementa- Na área social como um todo, e
pública” (HALL, 1993 apud ARRETCHE , ção do SUS: as relações intergover- de saúde em particular, como se tra-
2003. p. 332). Apesar disso, os ins- ta de políticas nacionais com cará-
trumentos escolhidos e a forma de ter redistributivo (S ANTOS, 1998), nos
operacionalização do desenho insti- diversos países a estrutura federa-
tucional podem, de fato, alterar os O DIREITO LEGAL DE ACESSO UNIVERSAL tiva do Estado sem sombra de dúvi-
objetivos iniciais de uma política. da é um fator importante mas não
E EQÜITATIVO A AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
Daí a necessidade de um processo impeditivo a priori da implementa-
contínuo e permanente de avaliação, EM TODOS OS NÍVEIS DE COMPLEXIDADE VEM ção dessas políticas. O desenvolvi-
revisão e correção de rota, desde que mento histórico dos sistemas de saú-
SENDO ASSEGURADO A TODO CIDADÃO
os objetivos iniciais se mantenham de no século XX oferece exemplos
vigentes, assim como a vontade po- BRASILEIRO COMO REGISTRADO NA elucidativos do esforço desenvolvi-
lítica de alcançá-los. C ONSTITUIÇÃO DE 1988? do para a garantia de implementa-
Nessa perspectiva, a pergunta ção de direitos universais de acesso
fundamental que permanece no de- a serviços de saúde, segundo prin-
bate é: o direito legal de acesso uni- cípios nacionais, tanto em países
versal e eqüitativo a ações e servi- namentais estabelecidas pelo proces- com sistemas centralizados em ter-
ços de saúde em todos os níveis de so de descentralização do sistema. mos de financiamento e mais orga-
complexidade vem sendo assegura- nizados em redes regionais, hierar-
do a todo cidadão brasileiro como RELAÇÕES INTERGOVERNAMENTAIS quizadas e articuladas localmente
registrado na Constituição de E DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS (como o Reino Unido) (RUGGIE, 1996;
1988? Ou, em outras palavras, em BUTLER , 1994) quanto em países
que medida o processo de imple- A implementação do SUS teve um muito descentralizados (como Sué-
mentação do SUS está caminhan- caráter claramente municipalista. cia e Canadá) (TSALIKIS, 1989; IMMERGUT ,
do nessa direção? Ainda que constitucionalmente o 1992). Também temos exemplos pa-
Com a realização da 12 Confe-
a
município seja definido como respon- radigmáticos da importância da re-
rência Nacional de Saúde (CNS, de- sável pela gestão de serviços e ações gulação em sistemas fragmenta-
zembro de 2003), essa discussão é de saúde, previa também a coopera- dos, mas administrados corporati-
crucial e foram definidos dez eixos ção técnica e financeira das demais vamente e sob segura batuta cen-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003 209
ALMEIDA, Celia

tral (como a Alemanha) (L EICHTER, A descentralização setorial no Bra- constrangimentos econômicos ganha-
1979; S TONE, 1980; GIOVANELLA, 2001); sil está inserida num processo mais ram destaque (ALMEIDA, 1996. p. 16).
assim como da implementação de amplo de passagem de uma forma A Constituição de 1988 de fato
programas nacionais em países extrema de federalismo centralizado definiu um novo arranjo federativo,
igualmente descentralizados, mas para alguma modalidade de federa- com significativa transferência de
sem uma política de saúde univer- lismo cooperativo, ainda não comple- recursos, capacidade decisória e
sal (como os EUA) (RUGGIE , 1996; tamente definido (veja-se o atual de- funções. A federação brasileira re-
STARR, 1991). O que muda em cada bate sobre a reforma tributária). O fato desenhada se caracteriza por forte
país é o caráter da política de saúde desse processo ter sido iniciado antes descentralização das competências
como política social (ordem e ritmo de 1988 está mais vinculado à dinâ- tributárias, sem mecanismos de re-
da intervenção estatal, escopo da le- mica da democratização e crise fis- distribuição horizontal da receita
gislação, esquema de financiamen- cal do Estado, que foram os grandes arrecadada, perpetuando as dispa-
to, formato burocrático e institucio- condicionantes e determinantes da ridades inter-regionais; alta descen-
nal de administração); e a natureza tralização do gasto final de governo
do federalismo, das transferências (maior inclusive para o gasto so-
e dos incentivos, como também a cial, com exceção da Previdência So-
forma de implementá-los. A DESCENTRALIZAÇÃO SETORIAL NO B RASIL cial); e elevado nível de autonomia
O federalismo pressupõe relações orçamentária, principalmente para
ESTÁ INSERIDA NUM PROCESSO MAIS AMPLO
intergovernamentais “constitutiva- os municípios (A FONSO, 1994; D AIN,
mente competitivas e cooperativas”, DE PASSAGEM DE UMA FORMA EXTREMA DE 1995; P RADO, 2001). Isto significou
com modalidades de interação en- também, inicialmente, uma subs-
FEDERALISMO CENTRALIZADO PARA ALGUMA
tre níveis “necessariamente basea- tancial perda relativa da União na
das na negociação”. Entretanto, as
MODALIDADE DE FEDERALISMO COOPERATIVO, receita fiscal do país (ROSA , 1989
relações entre federalismo e descen- AINDA NÃO COMPLETAMENTE DEFINIDO apud MELO ; AZEVEDO , 1996), recupe-
tralização são sempre complexas, rada depois com o aumento da car-
pois configuram “um compromis- ga e recentralização tributária (com
so particular entre difusão e con- o Fundo de Estabilização Fiscal e a
centração do poder político em vir- transformação do sistema federativo Lei Kandir) (PRADO, 2001; L ESBAUPIN,
tude de algum modelo compartilha- brasileiro, em curso há praticamen- 2000), e transferiu primeiro recursos,
do de nação e de graus socialmen- te duas décadas, no qual a política sem definição clara dos encargos cor-
te desejados de integração política social é apenas um dos elementos respondentes e sem uma estratégia
e de eqüidade social” (ALMEIDA , (A LMEIDA, 1995; 1996; M ELO, 1993; de redefinição das respectivas com-
1996. p. 14). E, no caso brasileiro, MELO; AZEVEDO, 1996), do que especi- petências dos níveis de governo (AFON -
esse compromisso e esse modelo ficamente à política de reforma seto- SO, 1994; MELO ;A ZEVEDO, 1996; PRADO,

não são claros e os formatos im- rial. Esses dois fatores – econômico 2001), retirando-os posteriormente,
plementados são carregados de con- e político – ainda que concomitan- mas mantendo os encargos e sobre-
tradições, moldados à princípio tes, tiveram pesos e influência diver- carregando o nível local.
pela transição política e, posterior- sos, sendo que nos anos 1980 os Esse desenvolvimento peculiar
mente, pela dinâmica dos ajustes impulsos democratizantes foram teve duas conseqüências principais:
macroeconômicos. mais importantes e, após 1988, os não há qualquer orientação geral

210 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão

para a necessária adequação dos ‘aproximar’ os governantes das ne- O recurso às normas operacio-
mecanismos de financiamento fede- cessidades da população, responsa- nais para implementar a descentra-
rativo, sendo que grande parte do bilizando-os por suas políticas, e in- lização na saúde foi a resposta do
processo de descentralização é co- crementar o acesso da população aos executivo setorial frente a essa si-
mandado pela dinâmica desse finan- serviços sociais. A falta de um cen- tuação federativa e a partir delas
ciamento, e inverte-se a relação de tro de comando do processo foi par- tem-se tentado estruturar uma des-
determinação: é a descentralização ticularmente importante, resultando centralização planejada de encargos
financeiro-orçamentária que define em disputas e explicitação de dis- entre níveis de governo. O SUS,
a descentralização dos encargos, ou tintos projetos com diferentes obje- como política nacional e como op-
em outras palavras – “a receita ten- tivos e prioridades, perpetuando ção de implementação da reforma
de a gerar seus próprios gastos” lógicas particulares de ações seto- na saúde, não partiu de um modelo
(PRADO, 2001. p. 2). Embora alguns riais que presidiram a redistribui- acabado, mas foi se desenhando
municípios tenham ampliado de for- ção de competências e atribuições paulatinamente, ao sabor dos diri-
ma importante suas receitas pró- gentes no poder e das formas espe-
prias e inovado de forma significati- cíficas encontradas para superar os
va a gestão local (L ESBAUPIN, 2000), os freqüentes impasses conjunturais,
instrumentos que operam a distribui- NOS ANOS 1990, financeiros e políticos. Por outro
ção dos recursos entre níveis de go- lado, a arena decisória estruturada
A ÁREA SOCIAL FOI
verno ganham especial importância, com a descentralização politizou de
sendo essencial avaliar os mecanis- NEGLIGENCIADA, EM forma importante o processo de de-
mos que determinam a capacidade de cisão. Daí os sucessivos ajustes que
FUNÇÃO DAS PRIORIDADES
gasto dos governos sub-nacionais, as diferentes normas proporciona-
especialmente os municípios. ESTABELECIDAS PELO AJUSTE ram. A forma de transferência de
No âmbito das políticas sociais, MACROECONÔMICO recursos aos estados e municípios
a descentralização teve motivações anteriores aos anos 1990 teve ca-
diversas daquelas que geraram a racterísticas bastante diferentes da-
redefinição do pacto federativo, mas quelas verificadas ao longo da dé-
também apontaram para a munici- nas diferentes áreas (ALMEIDA, 1996. cada (MÉDICI, 1996, VIANA, 1996;
palização. Além disso, não existe p. 17-18). E, nos anos 1990, a área C OSTA ; SILVA ; RIBEIRO , 1999; COSTA ,
consenso sobre os graus desejados social foi negligenciada, em função 2001; L EVCOVITZ ; L IMA ; M ACHADO ,
de integração política e eqüidade so- das prioridades estabelecidas pelo 2001). O importante é analisar os ru-
cial, embora esses termos freqüen- ajuste macroeconômico. mos que essas sucessivas correções
tem o discurso político-reformista. O que se espera do atual gover- de rota estão imprimindo à reforma.
Concretamente, nos anos 1980, com no Lula é a reversão desse modelo e
a transição, não se tratava de redefi- a priorização da política social como AUTONOMIA LOCAL X CONTROLE CENTRAL
nir a natureza da intervenção públi- metapolítica (S ANTOS, 1998), isto é,
ca de caráter social no âmbito de um a política que deveria orientar to- A questão central que permane-
novo pacto federativo que fortaleces- das as demais, e não a perpetuação ce no debate é a da autonomia da
se os estados, mas de redistribuir de sua submissão às políticas ma- gestão local versus implementação
competências e funções de forma a croeconômicas de ajuste financeiro. de políticas de escopo nacional: a

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ALMEIDA, Celia

autonomia plena seria desejável em mendação de mecanismos que indu- rogeneidade não significam neces-
nome da democracia e da heteroge- zam maior ou menor autonomia, sariamente fragmentação e impos-
neidade, mas é fortemente dependen- uma análise mais precisa depende- sibilidade de implementação de prin-
te da eficiência e competência dos ria de vários fatores, mas ressalta- cípios nacionais. E as diferentes
sistemas decisórios locais e tenden- se entre eles a necessidade de maior transferências financeiras para dis-
te a produzir mais fragmentação e clareza sobre o padrão de autono- tintos programas ou atividades, tam-
perpetuar desigualdades; a vincula- mia municipal vigente na enorme bém não são uma invenção brasilei-
ção condicionada, tal como imple- diversidade da realidade local. Por ra nem um problema per se, poden-
mentada, transformou os municípios outro lado, a vinculação é uma al- do ser interpretadas como respostas
em ‘preenchedores de requisitos ternativa correta para o SUS, mas específicas a distintos problemas.
burocráticos’, inibindo a criativida- deve ser formatada para ajustar as Mas as formas de pagamento e os
de e o desenvolvimento de capaci- transferências efetuadas de forma mecanismos que balizam essas trans-
dade local para enfrentar demandas dinâmica e eficiente (P RADO, 2001), ferências fazem toda a diferença.
diferenciadas (GOULART, 2001; BARROS,
2001). Aparentemente, essa dinâmi- TRANSFERÊNCIAS FINANCEIRAS
ca espelha, por um lado, a falta de E INDUÇÃO CENTRAL
O RESULTADO CONCRETO TEM SIDO
confiança do nível central na capa-
cidade de implementação local, que EXCESSIVA NORMATIZAÇÃO BUROCRÁTICA, Na experiência de diversos paí-
não é infundada; mas também o afã REDUÇÃO DO PODER DE DECISÃO LOCAL E ses, sobretudo os desenvolvidos e
do executivo federal na definição de que incluem a saúde na cesta de
CONTROLES FUNCIONAIS DESVINCULADOS DA
critérios ‘precisos’, que garantam o benefícios do Estado de Bem-estar
cumprimento de parâmetros de po- AVALIAÇÃO DE RESULTADOS, CONFIGURANDO Social, por sua natureza e por op-
lítica nacional fixados centralmen- ção política, a área de saúde tem
O QUE ALGUNS AUTORES DENOMINARAM
te. O resultado concreto tem sido sempre algum grau de gestão cen-
excessiva normatização burocrática, “DESCENTRALIZAÇÃO TUTELADA” tralizada de recursos, ainda que a
redução do poder de decisão local e execução do gasto seja (e em geral
controles funcionais desvinculados é) descentralizada. E isto é verdade
da avaliação de resultados, configu- mantendo coerência entre os instru- mesmo em países em que a maior
rando o que alguns autores denomi- mentos introduzidos e os objetivos parte da arrecadação de recursos
naram “descentralização tutelada” da política que se quer implemen- que financia o sistema é local, como
(ARRETCHE; RODRIGUEZ , 1999. p. 130). tar. Apontaremos apenas algumas na Suécia. Em geral, os aportes fe-
Sendo assim, a diretriz do Mi- questões para reflexão que nos pa- derais (ou estaduais) priorizam ati-
nistério da Saúde de “superação do recem importantes. vidades ou programas que induzem
processo burocrático-normativo” Os objetivos gerais de uma polí- um nível de gasto superior ao que
(B RASIL, 2003. p. 11) é correta, mas tica de saúde que se pretende uni- resultaria de decisão orçamentária
seria importante discutir melhor os versal podem (e devem) ser nacio- local e se destinam à indução do
instrumentos e mecanismos a se- nais e similares, mas não necessa- cumprimento de determinados obje-
rem instituídos. riamente a sua implementação deve tivos, definidos pelos governos de
Embora seja difícil estabelecer ser “isonomista” (G OULART, 2001); em níveis superiores ou acordados no
uma base lógica e simples de reco- outras palavras, diversidade e hete- pacto federativo, normalmente com

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As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão

a finalidade de superar desigualda- pecífico de gasto, o que reduziria o De uma maneira geral, quando
des e heterogeneidades. E, para tal, custo marginal do gasto social e ten- a demanda e a necessidade podem
as condicionalidades são necessá- deria a superar a sub-otimalidade do ser quantificadas com alguma pre-
rias e amplamente utilizadas. Nor- gasto local (P RADO, 2001; FERREIRA , cisão, o que não é tarefa fácil mas
malmente são operadas como 2002). O problema é que esse siste- não impossível, a vinculação entre
transferências negociadas, ou con- ma exige um monitoramento rigoro- o recurso financeiro repassado e as
dicionadas, de caráter complemen- so para coibir o incentivo às fraudes atividades específicas têm grande
tar e adicionais às transferências le- embutido na contabilização dos gas- chance de ser bem sucedidas, como
gais, sendo mais ‘flexíveis’ e diri- tos. Federações altamente descentra- por exemplo, no controle das ende-
gidas a políticas seletivas, na pers- lizadas, com estados e municípios mias (e outros programas verticais).
pectiva de propiciar maior unifor- extremamente autônomos, inclusive No caso brasileiro, esse controle his-
midade nos padrões do gasto per em termos de arrecadação fiscal, toricamente era realizado de forma
capita, ou para atender situações como por exemplo, o Canadá (S TE- centralizada, com relativo grau de
emergenciais ou excepcionais. sucesso, e foi desorganizado tanto
O sistema de transferência de re- pelo stress fiscal quanto pelo pro-
cursos ‘em bloco’ (block grants), uti- cesso de descentralização, com re-
lizado pelo SUS, é independente da crudescimento de epidemias. Naque-
contribuição do nível local para a A VINCULAÇÃO ENTRE O RECURSO les anos, quando a disponibilidade
provisão de serviços, induz as áreas FINANCEIRO REPASSADO E AS ATIVIDADES financeira foi menor, o programa
menos povoadas a gastarem menos que mais sofreu cortes foi o de Con-
ESPECÍFICAS TÊM GRANDE CHANCE DE SER
com saúde e privilegia as áreas ur- trole de Doenças Transmissíveis que,
banas, estimulando a competição fis- BEM SUCEDIDAS, COMO POR EXEMPLO, NO em 1996, alcançou o patamar mais
cal com municípios vizinhos. O re- CONTROLE DAS ENDEMIAS baixo de gasto e, embora tendo re-
curso a limites mínimos do gasto em cuperado mais recursos na segun-
saúde (Emenda Constitucional 29) da metade da década, a proporção
também tenderá a prejudicar aque- que lhe foi destinada em 1999 era
les municípios menores (menos de 10 menor que a de 1993 (REIS; R IBEIRO;
mil habitantes), uma vez que os VENSON ; WILLIANS; V AYDA, 1988) e a P IOLA, 2001). E existem indícios de
maiores já atingiram o patamar de Suécia (I MMER GUT, 1992; A NELL , que a descentralização também afe-
gasto preconizado (FERREIRA, 2002. p. 1996), historicamente têm utiliza- tou de forma importante esses pro-
6), além de praticamente pouco ou do ambos os métodos de transferên- gramas, primeiro porque não foram
nada alterar em relação ao gasto cias, mas sempre na perspectiva de contemplados nas primeiras nor-
atual (MÉDICI, 2002). Outra alternati- garantir a coordenação central dos mas, centradas fundamentalmente
va, bastante utilizada em certos rumos do sistema de saúde numa na assistência médica; e segundo
países são as chamadas ‘transferên- perspectiva universal e mais eqüi- pela desorganização local frente à
cias casadas’ (matching grant), tativa. Em síntese, centralização e retirada do nível central que coman-
quando o governo central paga uma descentralização pressupõem o es- dava e operava os programas verti-
parcela fixa do total de gastos do ní- tabelecimento de uma relação dia- cais localmente (BRITO, 2002).
vel local, regulado em função do seu lética entre distintos níveis e ato- Quanto à priorização da atenção
interesse em incentivar um tipo es- res e não polarizações excludentes. básica e dos repasses de recursos

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ALMEIDA, Celia

per capita, são recomendados para nova sistemática distributiva, ape- (como os programas especiais – Pro-
os casos de países com níveis ele- sar de igualar valores per capita grama Saúde da Família [PSF] e Pro-
vados de pobreza e grande desigual- para o financiamento de atividades grama de Agentes Comunitários de
dade de distribuição de renda, na ambulatoriais consideradas básicas, Saúde [P ACS]), por um lado, e os de-
perspectiva de garantir níveis míni- não leva em conta as desigualda- mais procedimentos de maior com-
mos de atendimento de serviços bá- des inter-regionais, seja no que se plexidade e a atenção hospitalar, por
sicos, não proporcionados por boa refere às necessidades de saúde, seja outro, não estão direcionados para
parte dos governos locais. Por ou- em relação à rede existente de ser- induzir a maior integração dos dis-
tro lado, a experiência de países da viços nas diferentes regiões (A LMEIDA tintos níveis de complexidade da
OECD demonstra que a atenção pri- et al., 1999). Portanto, o efeito ho- atenção e aumentar a resolutivida-
mária (ou básica) tem sido priori- mogeneizador do PAB (L EVCOVITZ; de do sistema, nem levam em con-
zada, mesmo naqueles sistemas LIMA ; MACHADO , 2001. p. 288), embo- sideração a especificidade da reali-
mais hospitalocêntricos (como a ra possa ser mais redistributivo, dade local, configurando, de fato,
Suécia), ou nos tipicamente ‘libe- um ‘pacote básico’ e ‘gargalos’ de
rais’ nesse nível de atenção (como acesso que dificultam a mobilidade
a França). Os mecanismos e metas do usuário entre distintos serviços
são diferentes de um país a outro,
OS PLANOS PRIVADOSDE SAÚDE REPRESENTAM no sistema. Tampouco alteram as
variando do repasse per capita, pa- MAIS UMA SEGMENTAÇÃO NA ESTRUTURA DE assimetrias históricas entre o setor
gamento por capitação, por proce-
CONSUMO DE SERVIÇOS, QUE APROFUNDA AS público e o privado, cujo mix de ser-
dimento ou contratos, dependendo viços é diferente em cada localida-
da especificidade de cada sistema.
DESIGUALDADES GEOGRÁFICAS E SOCIAIS de, estruturado segundo uma lógi-
Mas de uma maneira geral, essas EXISTENTES , UMA VEZ QUE A DISTRIBUIÇÃO ca de oferta desordenada e casuísti-
reformas têm a perspectiva de di- ca, sem relação com as necessida-
DAPOPULAÇÃO COBERTA E NÃO-COBERTAÉ
minuir o gasto hospitalar e reduzir des de saúde da população. E os
o número de leitos, por um lado, HETEROGÊNEA E PRIVILEGIA AS REGIÕESMAIS RICAS planos privados de saúde represen-
mas também buscam melhorar a tam mais uma segmentação na es-
eficiência produtiva nesse nível de trutura de consumo de serviços, que
atenção, definir porta de entrada no pode não ser mais eqüitativo, uma aprofunda as desigualdades geográ-
sistema, promover a integração pla- vez que o alcance da eqüidade pres- ficas e sociais existentes, uma vez
nejada entre níveis e focalizar em supõe a distribuição desigual de que a distribuição da população
medidas de prevenção (O R, 2002; recursos, para compensar as desi- coberta e não-coberta é heterogênea
SMEE, 2002; REHNQVIST , 2002; KLAZIN - gualdades (P ORTO, 1997; A LMEIDA et e privilegia as regiões mais ricas
GA, D ELNOIJ ; KUL U-G LASGOW , 2002; al., 1999). Além disso, o uso das (T RAVASSOS et al., 2000).
WOFSON ; ALVAREZ, 2002). séries históricas como base de cál- Os incentivos, por sua vez, não
Com as mudanças na alocação culo para o financiamento da aten- necessitam ser exclusivamente fi-
de recursos para a atenção básica ção básica, sem ajustes por algum nanceiros, podendo estar direciona-
no SUS, a partir de 1998 (com o Piso indicador de necessidades, perpetua dos para as ‘funções nobres’ do ní-
de Atenção Básica - PAB), observa- a desigualdade ou as carências his- vel federal (BARROS, 2001), fundamen-
se alguma melhora na redistribui- tóricas. E as diferentes estratégias e talmente redistributivas, isto é, me-
ção de recursos. Entretanto, essa os incentivos para a atenção básica lhorar os níveis de eqüidade do sis-

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As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão

tema de serviços – investimento em tratos ‘em bloco’, que preservam a dá) (WOLSON ; A LVAREZ, 2002; CIHI ,
capacidade instalada, avaliação tec- experiência histórica dos serviços e 2001) e Suécia (REHNQVIST , 2002; ANE -
nológica, suporte técnico, desenvol- os custos de transação são altos, LL , 1996) ou centralizados (como o
vimento de capacidade de implemen- postergando a avaliação das neces- Reino Unido) (S MEE, 2001).
tação, regulação e distribuição da sidades de saúde, que deveria nor- A dinâmica recente desse proces-
força de trabalho, sistemas de infor- tear a elaboração dos contratos de so em alguns países é ilustrativa:
mação e produção de indicadores de serviços a serem oferecidos (HAM , cada vez mais o debate tem enfati-
resultados, etc. A adesão dos níveis 1996; ILIFE; MUNRO , 2000). zado os aspectos políticos das polí-
sub-nacionais deve ser induzida, A revisão da tendência munici- ticas de saúde (S MEE, 2002) e tem nos
sem dúvida, mas a pletora de ins- palista (com a Norma Operacional suscitado a revisão dos objetivos dos
trumentos e de exigências burocrá- de Assistência à Saúde [NOAS] 2001 sistemas de serviços – o que se quer
ticas, atrelada a repasses e incenti- e 2002), com recuperação do papel com as reformas? A questão do de-
vos financeiros, tem levado à ade- do nível estadual e a organização sempenho dos serviços de saúde,
são formal aos requisitos, para ter ponto central dessa agenda, tem
acesso ao financiamento e não ne- obrigado a refletir sobre o “que se
cessariamente vinculada ao alcan- entende por sistema de saúde”
ce de determinados resultados. PODER-SE-IA APROVEITAR, PORTANTO, PARA (quais os seus limites) (WOLFSON;
A utilização do instrumento con- A LVAREZ, 2002. p. 134; PAHO, 2001a;
DESENCADEAR UM PROCESSO AMPLO DE
trato, de forma genérica, como su- 2001b; 2001c) e quais os objetivos
gere a diretriz do Ministério da Saú- REVISÃO DO SUS, SEJA DAS PRIORIDADES DA se pretende priorizar. Essa dinâmi-
de anteriormente mencionada (BRA-
POLÍTICA DE REFORMA, SEJA DAS RELAÇÕES ca tem apontado para a mudança
SIL, 2003. p. 11), pode ser uma al- de foco nos controles, monitoramen-
ternativa, mas requer grande capa-
INTERGOVERNAMENTAIS, SEJA DAS FORMAS DE tos e mecanismos de indução. Po-
cidade de implementação, seja do TRANSFERÊNCIA E MECANISMOS DE INCENTIVOS der-se-ia aproveitar, portanto, para
nível central, seja do nível estadual desencadear um processo amplo de
e local, uma vez que exige a defini- revisão do SUS, seja das priorida-
ção clara do que se quer contratar, des da política de reforma, seja das
das metas que se quer alcançar e de regiões, é bem-vinda e quase tar- relações intergovernamentais, seja
dos indicadores de desempenho para dia. Nas últimas décadas observa- das formas de transferência e meca-
medir o alcance do cumprimento das se essa tendência à regionalização nismos de incentivos, aliás, como
cláusulas contratuais, assim como também nos distintos países, numa preconizado no documento do Mi-
permitir um adequado monitora- perspectiva de fortalecer a condução nistério (BRASIL; 2003 p. 12), mas
mento e uma avaliação dos resulta- coordenada do sistema, vinculada levando em conta o aprendizado da
dos. Por outro lado, exigem consi- a metas de maior responsabilização experiência passada e, principal-
derável tempo de negociação entre com a coisa pública e medidas de mente, os problemas que emergiram
‘compradores’ e ‘vendedores’ de ser- desempenho. Isso acontece mesmo ou não foram resolvidos.
viços (os chamados ‘custos de tran- naqueles países historicamente mu- Seria necessário, portanto, inves-
sação’). Nesse aspecto, a experiên- nicipalistas (como a Itália) (BRENNA; tir com vigor nos sistemas de infor-
cia inglesa pode ser uma referência: M APELLI ; T ROGNI , 1988; BARILETTI , mação e monitoramento, vincula-
cada vez mais predominam os con- 1990), descentralizados (como Cana- dos, porém, à elaboração de indica-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003 215
ALMEIDA, Celia

dores de resultados e de um siste- de atendimento que avilta o cidadão reforma de fato implementada. O in-
ma de avaliação de desempenho e, muitas vezes, pode resultar na vestimento programado nas áreas
que obrigaria repensar não apenas sua morte, piora da enfermidade ou com maior demanda e necessidades
as formas de transferências e defi- dano mais profundo. de saúde, mas com oferta inadequa-
nição de papéis dos diferentes ní- Isto suscita a discussão sobre as da, deveria estar embutido, portan-
veis de governo, mas também as dimensões do sistema que não fo- to, nas revisões sugeridas acima, o
prioridades e os rumos que se quer ram tocadas na reforma da saúde e que implica distribuição desigual de
imprimir ao sistema. E para o isso, que agravam a heterogeneidade e a recursos numa perspectiva de mai-
o próprio nível central teria que se fragmentação. Entre elas, algumas or busca da eqüidade.
capacitar, para induzir de forma seguem seu próprio curso, como a
efetiva e apoiar o desenvolvimento natureza do mix público e privado ARENA DECISÓRIA, PARTICIPAÇÃO
dos níveis subnacionais. de serviços, a produção e distribui- E CONTROLE SOCIAL
ção de insumos médico-hospitalares,
FLUXO DE PACIENTES E Um outro ponto relacionado a
REDES DE SERVIÇOS essa temática e que merece reflexão
é a natureza dos mecanismos de
Quanto ao fluxo de pacientes en-
ESSA ASSIMETRIA ENTRE O participação e controle social insti-
tre redes de serviços de distintos AVANÇO NO PROCESSO DE tucionalizados com a reforma. Con-
municípios, também mencionado figurou-se uma dinâmica inovadora
DESCENTRALIZAÇÃO E AS ÁREAS
como um desafio pelo documento do no processo decisório setorial, que
Ministério (BRASIL, 2003), é o recur- NÃO TOCADAS NÃO É CASUAL, tem alterado a correlação de forças
so natural, legítimo e legal do usuá- NEM É UMA QUESTÃO MENOR E na arena decisória e permitido a ne-
rio/cidadão frente a uma oferta de- gociação na formulação e implemen-
DESVELA A NATUREZA DA REFORMA
sigual e heterogênea, que o obriga tação da política de saúde. Desenha-
a compor a ‘cesta de consumo’ ne- DE FATO IMPLEMENTADA dos numa perspectiva democratiza-
cessária para curar suas mazelas dora, os diferentes fóruns consti-
segundo sua capacidade de deslo- tuem arenas privilegiadas em que os
camento e acesso a sistemas mais a regulação da força de trabalho representantes dos diversos interes-
bem equipados, principalmente (dimensão, distribuição, ‘dupla mi- ses setoriais expressam sua voz e
quando não pode comprar no mer- litância’, formas de remuneração, voto. E as diferentes normas operaci-
cado os serviços de que necessita. etc.); e outras que estão sendo me- onais que regulamentam o processo
Também não é uma especificidade xidas há pouco tempo, como a re- de descentralização restauraram o
do sistema brasileiro, pois vários gulação dos planos de saúde priva- poder de comando do sistema pelo Mi-
outros países enfrentam esse proble- dos, a vigilância sanitária e epide- nistério de Saúde, deslocando outras
ma. Entretanto, a solução não está miológica, a produção/distribuição esferas de poder (como o Legislativo).
apenas nos mecanismos de ressar- de medicamentos. Essa assimetria Entretanto, “a dinamização e amplia-
cimento, uma vez que não resolvem entre o avanço no processo de des- ção do processo de negociação e pac-
a questão da sobrecarga de deter- centralização e as áreas não toca- tuação” (BRASIL, 2003. p. 12) deveria
minados serviços, das filas de espe- das não é casual, nem é uma ques- levar em consideração algumas ques-
ra ou da peregrinação pela busca tão menor e desvela a natureza da tões, que destacamos a seguir.

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As três esferas de governo e a construção do SUS: uma revisão

O processo de decisão institucio- tividade prática de discussões e deci- te é necessário. Queremos um ‘sis-
nalizado tem deslocado os movi- sões (C ORTES, 1998; VALLA, 1998; C AR- tema nacional de saúde’ ou um
mentos de participação e expressão VALHO, 1995; LABRA, 2001). ‘subsetor público para pobres’ ou
na área setorial para as Comissões Atualiza-se, assim, a discussão menos aquinhoados, isto é, mais
Intergestoras – CIT (em nível federal sobre os mecanismos mais adequa- de 70% da população? Na realida-
e estadual), eminentemente tecnobu- dos para o exercício da democracia de nunca houve consenso entre os
rocráticas. E a CIT cumpre papel participativa, além de suscitar a re- diversos atores sobre a ‘imagem-
arbitral nas complicadas negocia- flexão sobre a funcionalidade e per- objetivo’ do SUS.
ções relativas à descentralização tinência desses arranjos institucio- Sem desqualificar os avanços
política, administrativa e financei- nais (S ANTOS, 1998; L ESBAUPIN, 2000). conseguidos (que não são poucos)
ra do SUS, uma vez que reúne, em A maior politização das discussões e a complexidade desse empreendi-
nível federal, os principais gestores sobre a reforma setorial, a comple- mento, num país continental, com
da arena, e sua pauta de discussão xificação das negociações e a obri- enorme heterogeneidade e imensas
é praticamente elaborada pelo exe- desigualdades, até o momento o re-
cutivo central. Essa institucionali- sultado do processo de reforma não
zação resgata, em certa medida, o tem apontado para a construção do
poder da tecnoburocracia setorial e O GRANDE DESAFIO PARA A SUS tal como formulado na Carta
traz para esse fórum de negociação Magna e nas leis que o instituíram.
REFORMA NA SAÚDE ESTÁ
entre gestores os conflitos inerentes Inicialmente pensado como um sis-
às relações entre os diversos níveis EM EXPLICITAR CLARAMENTE O tema nacional de saúde, predomi-
de governo, tendendo a favorecer nantemente público, que harmoni-
QUE SE PRETENDE COM O SUS
aqueles atores que historicamente já zasse e regulasse o complexo mix
detinham maior poder de barganha, E DIMENSIONAR QUE TIPO público e privado de serviços (sua
ou que passam de um cargo a ou- DE AJUSTE É NECESSÁRIO marca histórica e estrutural), o SUS
tro, permanecendo na esfera de po- é visto hoje pela população, policy
der, não raro em diferentes níveis de makers, analistas, pesquisadores e
governo. Mais ainda, essa dinâmi- outros diferentes atores, como o
ca legitima as propostas de política gatoriedade de exposição ao debate ‘subsistema’ público, ou a ‘alterna-
do governo federal. de diferentes ‘projetos’ e perspecti- tiva’ para os que ‘não podem pagar’,
Isso se dá também em detrimento vas na implementação da reforma é ou a ‘oportunidade’ de uso de cer-
de certo desprestígio dos foros cole- um ganho em si, mas não elimina tos serviços para os que pagam por
giados com participação paritária da ou minimiza necessidades de ajus- serviços privados, mas dispõem de
sociedade civil, como os Conselhos tes e revisões de mecanismos. acesso diferenciado ao SUS a par-
de Saúde, nos diversos níveis, nos tir de canais privilegiados. A frag-
quais persistem muitos problemas, PARA CONCLUIR mentação e dualidade do sistema
mencionados na literatura, desde a têm sido confirmadas (vingou a seg-
dificuldade de participação em discus- O grande desafio para a refor- mentação perversa e o mix públi-
sões técnicas, falta de rotatividade das ma na saúde está em explicitar cla- co/privado desordenado), a hetero-
representações, até o desvirtuamento ramente o que se pretende com o geneidade e as desigualdades não
do papel dos Conselhos e falta de efe- SUS e dimensionar que tipo de ajus- têm sido superadas.

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ALMEIDA, Celia

Isto não quer dizer que não ca- ARRETCHE , M. Financiamento federal NHS Reforms. London: King’s Fund
minhamos nada. Ao contrário, ca- e gestão local de políticas sociais: o Institute, 1994. p. 12-23).
minhamos bastante, mas numa di- difícil equilíbrio entre regulação,
BRASIL. Ministério da Saúde. 120 Con-
reção diferente daquela preconiza- responsabilidade e autonomia. Saú-
ferência Nacional de Saúde Sergio
da pelo impulso inicial da reforma. de & Ciência Coletiva, Rio de Janei-
Arouca. Propostas e Diretrizes do
Talvez assumir essa constatação ro, v. 8, n. 2. 2003. p. 331-343.
Ministério da Saúde para os Eixos
seja o primeiro passo para mudar e
ARRETCHE, M.; RODRIGUEZ, V. (1999). Temáticos. 2003. (mimeo).
isso só será possível repensando
Descentralizar e universalizar a CARVALHO, Antonio Ivo de. Conselhos
que sistema de saúde queremos e
atenção à saúde. In: Descentraliza- e saúde no Brasil – participação ci-
quais mecanismos devem ser privi-
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220 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde


Decentralization and Accountability in a Health District

Juliano de Carvalho Lima 1

RESUMO

Este artigo tem o objetivo de discutir a relação prática entre dois


conceitos fundamentais para a administração pública da saúde:
descentralização e accountability. Toma-se como referência para reflexão a
experiência da 6ª Região de Saúde no Rio Grande do Sul. A assessoria
descentralizada aos municípios e o modelo de financiamento promoveram
descentralização e autonomia. Ao mesmo tempo, a 6ª Coordenadoria
Regional de Saúde buscou fortalecer o sistema de petição e prestação de
contas em relação aos municípios ampliando a participação da população
no controle das políticas públicas.

DESCRITORES: Descentralização; Accountability; Sistema de Saúde; Administra-


ção Pública; SUS.

ABSTRACT

This article’s goal is to discuss the practical relationship between two


fundamental concepts of Public Administration of Health: decentralization
1Mestre em Saúde Pública, professor de and accountability. We take the experience in the 6th Health Region in Rio
Planejamento em Saúde da Universidade
Grande do Sul, Brazil, as a reference to reflection. The decentralized
Gama Filho do Rio de Janeiro, tutor do
Curso de Aperfeiçoamento Gestão em consulting applied to the municipalities and the financing model both
Saúde – Ensino a Distância da Fundação promoted decentralization and autonomy. At the same time, the 6th Health
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ), assessor-chefe de
Region strengthened the requisition and accountability systems, increasing
Planejamento da Fundação Municipal de
Saúde de Niterói (RJ) popular participation in public policy control.
Rua Benjamin Constant, 135/308
CEP 20241-150 – Rio de Janeiro – RJ DESCRIPTORS: Decentralization; Accountability; Health System; Public
e-mail: julianolima1@aol.com Administration; SUS.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003 221
LIMA, Juliano de Carvalho

INTRODUÇÃO e o fato de estarmos trabalhando com também ser capaz de melhor pres-
foco voltado para o processo de ges- tar contas.”
Em estudo realizado sobre a ges- tão global não nos permitiu um apro- Neste artigo buscaremos explo-
tão de um sistema regional de saú- fundamento dessa discussão. rar alguns dos resultados obtidos no
de no Rio Grande do Sul, pudemos No entanto, esses resultados nos referido estudo, resultados estes que
observar a conformação de uma remetem, agora, para uma discus- permitam lançar alguma luz sobre
gestão descentralizada, com envol- são sobre um tema bastante caro à aquela pergunta, no âmbito do sis-
vimento de vários atores no proces- administração pública do setor saú- tema de saúde brasileiro. Para tan-

so de tomada de decisão e, ao mes- de: como conciliar maior descentra- to, focalizaremos brevemente as atu-
ais discussões sobre descentraliza-
mo tempo, a organização de meca- lização com maior responsabilida-
ção e accountability. Em seguida,
nismos que visavam garantir que de para com os cidadãos?
apresentaremos o caso da 6ª Região
os gestores municipais de saúde Dentre as principais idéias de
de Saúde do Rio Grande do Sul, des-
prestassem conta de suas ações Contandriopoulos (1996. p. 60) para
tacando alguns dos aspectos da sua
(L IMA, 2003).
gestão que, ao nosso ver, contribuí-
Chamou-nos a atenção o fato da
ram para combinar descentralização
ênfase desses mecanismos de peti-
e accountability.
ção e a prestação de contas não es- A DESCENTRALIZAÇÃO TEM SIDO
tarem voltados para a regulação ex-
UM DOS MAIORES CONSENSOS DESCENTRALIZAÇÃO E ACCOUNTABILITY:
clusivamente da 6ª Coordenadoria
BREVE DISCUSSÃO CONCEITUAL
Regional de Saúde (6ª CRS) sobre NO ÂMBITO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS,
os municípios, mas sim organiza-
INCLUSIVE ENTRE OS DIFERENTES A descentralização tem sido um
dos de modo a permitir maior en-
dos maiores consensos no âmbito
volvimento da população no pro- MOVIMENTOS DE REFORMA DO E STADO
das políticas públicas, inclusive entre
cesso de prestação de contas atra- E DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA os diferentes movimentos de refor-
vés, principalmente, dos conselhos
ma do Estado e da administração
de saúde e de audiências públicas
pública. Ela tem sido difundida tan-
nos municípios. to pelos movimentos mais conser-
Naquele momento destacávamos superar a crise mundial na saúde e vadores, quanto pelos mais progres-
a importância destes mecanismos organizar uma nova utopia para o sistas. Variam, porém, a percepção
para ampliar a accountability na setor, está a necessidade de se “As- e os objetivos: redução do tamanho
região, compreendendo esta última segurar o papel central dos cidadãos do Estado e maior eficiência no pri-
como a existência de mecanismos no sistema de saúde; descentralizar meiro caso, e maior eficácia, justi-
institucionais efetivos que permitem as decisões e o funcionamento dos ça social e democracia no segundo
aos cidadãos serem esclarecidos e sistemas de saúde; associar a auto- (JUNQUEIRA , 1997).
cobrarem o cumprimento das res- nomia sobre os modos de fazer e Muito tem sido escrito e discuti-
ponsabilidades dos governantes, uma obrigação de prestar contas dos do sobre o tema. Mas qualquer que
gerando comprometimento perma- resultados obtidos”. seja o conceito de descentralização
nente dos dirigentes públicos em Para Trosa (2001. p. 47), trata- que se adote, ele pressupõe, sem-
relação às necessidades da popula- se de uma verdadeira revolução pre, transferência de poder do nível
ção. A pouca interação com o tema cultural: “Sou mais livre mas devo central para os outros espaços de

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Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde

poder, garantindo maior controle sistas (A NDRADE, 1996). Por isso a gressiva de responsabilidades para os
das instâncias descentralizadas so- descentralização é tão associada governos estaduais e municipais.
bre a tomada de decisão. tanto à maior possibilidade de exe- Uma análise cuidadosa da descentra-
Misoczky(2002) diferenciadescen- cução das políticas sociais – como lização no Brasil demonstra a sua
tralização administrativa de descen- exemplo, ver associação entre des- complexidade e ambigüidade:
tralização política. Na primeira, pre- centralização e acesso aos serviços
Os conflitos de interesse entre as
valeceria uma transferência de com- de saúde, estabelecida por Hortale esferas de governo, as prioridades di-
petências e funções, com o objetivo (2000) – quanto à maior possibili- vergentes das elites políticas locais,
de alcançar maior eficiência na ges- dade de democratização, através da a aparente ampliação da corrupção e
o fraco desempenho de muitos gover-
tão. Neste texto, no qual se busca maior participação e controle reali-
nos subnacionais em combater as
uma articulação entre descentraliza- zado pela população. No entanto, o
maiores chagas da sociedade – a fome
ção e accountability, adotamos uma potencial democratizante da descen- e a pobreza – são características do
abordagem de cunho mais político, tralização vem sendo relativizado. atual processo de descentralização
aproximando o tema de idéias como (BROSE , 2002. p. 93).

democracia, transferência de poder e Existem sérios desvios daquilo


justiça social. Este tipo de abordagem que deveria ser um ‘bom governo
pressupõe autonomia de recursos e
A ESTRUTURA DE PODER LOCAL,
local’ (BROSE, 2002). Neste sentido,
de poder de decisão nos níveis des- PRINCIPALMENTE NOS MUNICÍPIOS destaca-se não apenas a corrupção,
centralizados, e o estabelecimento de
MENORES, AINDA É UM POTENTE FATOR mas o autoritarismo e o amadoris-
espaços de participação dos cidadãos. mo. A estrutura de poder local, prin-
Ao mesmo tempo consideramos, em EXPLICATIVO PARA AS DIFICULDADES DA
cipalmente nos municípios menores,
função da natureza do caso apresen- DESCENTRALIZAÇÃO, POIS NESTES MUNICÍPIOS ainda é um potente fator explicativo
tado (uma região de saúde), as duas para as dificuldades da descentrali-
AINDA PREVALECE UMA ESTRUTURA
dimensões abordadas por Hortale zação, pois nestes municípios ainda
(1997): a dimensão territorial, pela POLÍTICA PATRIMONIALISTA prevalece uma estrutura política pa-
maior proximidade do nível local com trimonialista, com pouca distinção
os serviços, quando haveria maior entre o público e o privado.
possibilidade de controle por parte dos Trosa (2001) relata experiências Em Minas Gerais foi realizada
setores organizados; e a dimensão fun- de países da OCDE que investiram uma pesquisa, coordenada por Fi-
cional, pela criação de espaços de au- na descentralização e, hoje, sentem gueiredo et al. (1998), com o objeti-
tonomia e participação. alguns efeitos negativos deste pro- vo de analisar a estrutura de poder
No Brasil a descentralização en- cesso. Determinados problemas local e suas relações com o sistema
trou em cena de maneira pragmáti- surgiram na tentativa de imple- de saúde. Dentre as conclusões das
ca a partir da redemocratização do mentação de objetivos transminis- autoras, estão as seguintes: em al-
País. Houve várias razões para isto, teriais devido à fragmentação e ao guns casos não foram observadas
dentre elas a percepção de um défi- isolamento das organizações. mudanças na gestão da saúde e nem
cit de efetividade e responsabiliza- Já no Brasil, a descentralização na ampliação dos canais de parti-
ção nas políticas sociais (COSTA, SIL- é impulsionada a partir da Constitui- cipação; o despreparo das burocra-
VA e RIBEIRO , 1999) e o desejo de de- ção Federal de 1988, e a partir de en- cias municipais dificulta a imple-
mocratização dos setores progres- tão tem havido uma transferência pro- mentação da gestão descentraliza-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003 223
LIMA, Juliano de Carvalho

da; com a descentralização da saú- privilegiado mecanismos que colo- sabilidade para com seu presiden-
de, a assistência à saúde tem se tor- cam a ênfase nos clientes e nos re- te...” (FERLIE et al., 1999. p. 325).
nado objeto de barganha política; em sultados através da avaliação do Neste modelo de prestação de con-
alguns municípios, a descentraliza- desempenho individual, das compe- tas o verdadeiro interessado, o cida-
ção da saúde vem fortalecendo o cli- tências e das relações contratuais. dão, fica de fora, mesmo sendo ele,
entelismo; quando não há disposi- Este tipo de sistema de prestação de em última análise, o financiador de
ção das administrações para apoiar contas se contrapõe à administração todas as atividades do setor públi-
a descentralização pode haver pio- burocrática, cujas formas de ava- co. Os mecanismos de controle e de
ra da prestação de serviços; os con- liação estão baseados nos proces- prestação de contas internos à bu-
selhos têm pouca atuação na ges- sos e no controle hierárquico. rocracia são, portanto, insuficien-
tão da política municipal de saúde. Na administração clássica (bu- tes para garantir accountability
Toda essa discussão remete para rocrática) pode-se dizer que os ins- (C AMPOS, 1990).
a necessidade de se conciliar maior trumentos utilizados para a presta- A tradição do controle sempre
descentralização e autonomia com esteve voltada para dentro do apa-
maior responsabilidade e dever de relho do Estado. A população rara-
prestar contas, ampliando a accoun- mente é consultada e, muito menos,
tability, ou responsabilidade final.
A TRADIÇÃO DO CONTROLE SEMPRE ESTEVE esclarecida sobre a destinação dos
No setor público, e na área da VOLTADA PARA DENTRO DO APARELHO DO recursos que saem do seu bolso
saúde em especial, há inúmeras ra- para financiar os serviços públicos.
E STADO. A POPULAÇÃO RARAMENTE É
zões para a insuficiência e ineficá- Mesmo o atual movimento da Nova
cia dos mecanismos de prestação de CONSULTADA E, MUITO MENOS , ESCLARECIDA Administração Pública, que tem de-
contas. Em primeiro lugar, não há SOBRE A DESTINAÇÃO DOS RECURSOS QUE monstrado preocupação com a ques-
uma cultura neste sentido; em se- tão da responsabilidade, tem dado
SAEM DO SEU BOLSO PARA FINANCIAR
gundo lugar, há uma certa visão de ênfase ao controle de cima para bai-
que os mecanismos de avaliação OS SERVIÇOS PÚBLICOS xo. A obrigatoriedade de prestação
servem mais para punir do que para de contas aos parlamentos, pelos di-
qualquer outra coisa; em geral não rigentes dos serviços descentraliza-
há incentivos por desempenho; de- ção de contas enfatizam uma respon- dos, tem sido a tônica da responsa-
vido à grande autonomia dos pro- sabilidade ‘em direção ao topo’. bilização em vários países da OCDE.
fissionais de saúde, a avaliação é Numa pesquisa realizada junto aos Christensen e Laegreid (2001)
vista como uma interferência que membros das diretorias do National acreditam que o modelo da Nova
ameaça tal autonomia. Health Service na Inglaterra, desta- Administração Pública tem dado
A preocupação com a falta de ca-se uma percepção substancial de muita atenção à prestação de con-
transparência no setor público é responsabilidade para cima, princi- tas de corte gerencial, mas tido pou-
acompanhada da preocupação com palmente para o Ministério da Saú- ca consideração com a responsabi-
a eficiência dos mecanismos tradi- de (MS) e para o Ministro. “Dentro lidade política.
cionalmente utilizados para tentar da própria diretoria local, 71% dos A accountability implica no es-
assegurar a tal responsabilidade. Por diretores executivos das organiza- tabelecimento de garantias para a
isso, as recentes reformas no âmbi- ções semi-autônomas do NHS rela- atuação da população, desenvolven-
to da administração pública têm taram um senso pessoal de respon- do ações que levem em conta suas

224 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde

necessidades e dando transparência desrespeito e não-atendimento das cendo no Reino Unido. A população
às ações. Por isso, deve-se incorpo- necessidades da população, são de- é vista cada vez mais como cliente,
rar elementos morais aos instrumen- correntes da falta de transparência consumidor. Os serviços públicos
tos de prestação de contas, pois, administrativa aliada à fragilidade perdem a noção de direito e passam
segundo Christensen e Laegreid política da sociedade civil, resultante a se organizar como resposta a de-
(2001), não há uma relação tão di- da sua falta de organização. mandas de grupos específicos.
reta entre prestação de contas e res- Aliás, no que diz respeito a esta Nos países em desenvolvimento,
ponsabilidade. Ou seja, seria possí- última situação, nestes ‘novos’ tem- como o Brasil, o problema é ainda
vel haver prestação de contas sem pos parece que a sociedade cada vez maior: a sociedade se individualiza
responsabilidade. mais se desorganiza em função de mas não reclama. Impera a passivi-
No caso do Brasil, o caráter cen- novos valores como a competição e dade diante dos abusos dos gover-
tralista e autoritário de sua admi- o individualismo. Até mesmo nas nos e dos serviços públicos. Esta
nistração pública, e conseqüente pressões por um Estado mais res- situação coloca vários desafios. Se-
falta de accountability, possui de- gundo Campos (1990. p. 35) “so-
terminantes internos à própria bu- mente a partir da organização de
rocracia e também externos (C AMPOS, cidadãos vigilantes e conscientes de
1990). Da parte da burocracia a au-
PASSADOS 14 ANOS DA INSTAURAÇÃO DO seus direitos haverá condição para
tora destaca a imunidade a contro- SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E APESAR DOS a accountability”.
les externos, a falta de transparên- No processo de descentralização
MECANISMOS PENSADOS PARA SE VIABILIZAR O
cia, a pouca preocupação com o da saúde no Brasil a preocupação
desempenho, a ênfase nos meios e
MAIOR CONTROLE DA SOCIEDADE SOBRE O com a questão da responsabilidade
procedimentos e a tendência exage- SISTEMA, AINDA NOS VEMOS ENREDADOS NOS e accountability também é grande.
rada para regras e normas que, No entanto, passados 14 anos da
CONTROLES BUROCRÁTICOS INTERNOS QUE SÃO,
muitas vezes, não são cumpridas. instauração do Sistema Único de
Da parte do contexto, é destaca- NA MAIOR PARTE DAS VEZES, POUCO EFICAZES Saúde (SUS) e apesar dos mecanis-
da a passividade e a aceitação, por mos pensados para se viabilizar o
parte da sociedade, da negligência, maior controle da sociedade sobre
do favoritismo e do nepotismo. Os ponsável, a justificativa tem sido o sistema, ainda nos vemos enreda-
determinantes desta situação são a uma sociedade que “se individuali- dos nos controles burocráticos in-
debilidade das instituições, o bai- za e reclama” (TROSA , 2001. p. 40). ternos que são, na maior parte das
xo nível de organização da socie- Os usuários já não querem mais vezes, pouco eficazes.
dade civil, o baixo nível de expec- soluções gerais para seus proble- Uma expressão disso é a nova
tativa da população em relação aos mas, que são individuais. As exi- Norma Operacional do SUS, a Nor-
governos e o baixo nível de partici- gências são legítimas. O problema ma Operacional de Assistência à Saú-
pação da população, que termina está colocado nos motivos e nas so- de (NOAS), que acentua a introdução
por tornar-se mero objeto das polí- luções que são engendradas. Nestas de instrumentos burocráticos de con-
ticas públicas. situações a receita já está pronta: trole e avaliação dos serviços. É sa-
A falta de controle em relação ao serviços personalizados (e melhores) bido que tal norma concentra-se na
Estado e sua máquina administra- para aqueles que pagarem pelo ser- assistência à saúde e não se propõe
tiva, e os conseqüentes desmandos, viço sob medida, como vem aconte- a abordar outras questões relativas

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003 225
LIMA, Juliano de Carvalho

ao controle externo do sistema. Mas se de uma instância de gestão regio- documental. O estudo se deu na 6ª
é justamente este aspecto que chama nal tentando garantir maior acoun- Região de Saúde do Rio Grande do
a atenção: há uma tendência de des- tability através da cobrança de pres- Sul, gestão 1999-2002.
politização do sistema de saúde. tação de contas pelos municípios para Como o objeto do estudo era a
“De modo coerente com um tipo a população e ao mesmo tempo ten- gestão, foram organizadas três ca-
de descentralização que exclui a di- tando estruturar uma instância regi- tegorias de análise, adaptadas da
mensão política e, cada vez mais, a onal de controle da sociedade sobre o Teoria das Macroorganizações (MA -
social [a NOAS] nega a possibilidade sistema de saúde. TUS , 1996), que foram desagregadas

de reconstrução da malha territorial em variáveis para o estudo. No qua-


de acordo com as aspirações dos que DESCENTRALIZAÇÃO E ACCOUNTABILITY dro abaixo são apresentadas as va-
nela vivem” (MISOCZKY, 2002. p. 129). NA 6ª REGIÃO DE SAÚDE DO riáveis das categorias Responsabi-
A obsessão do Ministério da Saú- RIO GRANDE DO SUL lidade e Descentralização e Autono-
de pelo controle dos meios, o cres- mia, mais diretamente ligadas ao
cente interesse pelo controle advin- A estratégia metodológica utili- objeto desta discussão.
do de outras esferas administrati- zada foi o estudo de caso. Para a Não vamos abordar, no âmbito
vas, e o forte processo regulatório coleta de dados lançou-se mão de deste trabalho, o conjunto de resul-
instaurado no setor marcam a ela- entrevistas com a equipe coordena- tados alcançados no referido estudo,
boração da NOAS. dora, bem como de questionários mas apenas aqueles que nos permi-
Por isso, é importante a visuali- respondidos pelos secretários muni- tam fazer a reflexão proposta sobre
zação e discussão de outros movi- cipais de saúde da região e análise descentralização e accountability.
mentos que ainda mantenham a
ênfase no componente político e
CATEGORIAS DE ANÁLISE VARIÁVEIS
social do sistema de saúde, e não
Sistematicidade da prestação de contas; contas prestadas
apenas no componente técnico e publicamente; tipo de prestação de contas; forma de
Responsabilidade/sistema de petição e prestação de contas
definição dos critérios de avaliação e acompanhamento;
administrativo. Neste sentido, a ex-
instrumentos utilizados; sistema de incentivo/punição
periência da região da 6ª Coordena-
Planejamento/plano; financiamento; alocação de recursos;
doria Regional de Saúde, tanto pe- Descentralização e autonomia/sistema de gerência por
participação no processo decisório; espaços de
operações
los seus pontos positivos quanto ne- comunicação/negociação; gerência por produtos/resultados

gativos, pode trazer alguns elemen-


tos para se pensar a accountability Os resultados alcançados apon- recursos financeiros do estado para
no setor saúde. taram para a organização de uma os municípios de maneira regular e
A seguir, buscaremos expor al- gestão descentralizada na região, automática.
guns resultados do trabalho realiza- prezando a autonomia municipal. A O recurso repassado pelo Gover-
do naquela região. Dois aspectos cha- principal evidência disso foi a polí- no Estadual não é ‘carimbado’, ou
mam a atenção: em primeiro lugar, tica de financiamento adotada. A seja, o município define como e onde
percebeu-se uma tendência de descen- lógica de financiamento da Região implementar o recurso, podendo
tralização e preservação da autono- segue a mesma orientação da pro- empregá-lo de acordo com a sua
mia municipal na região, aliada a um posta da Municipalização Solidária necessidade e realidade. Em função
aumento das cobranças de prestação da Saúde, implementada em todo o disso, 16 dos 28 secretários muni-
de contas e, em segundo lugar, trata- estado e que realiza o repasse de cipais de saúde que responderam ao

226 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde

questionário por nós encaminhado Deste modo, permite a partici- para toda a população. No entan-
afirmaram que os municípios ga- pação da população no momento to, esta lei está longe, muito longe
nharam autonomia durante a ges- da formulação das ações e da deci- aliás, de ser cumprida.
tão da 6ª CRS de 1999 a 2002; 20 são sobre onde empregar os recur- Os municípios não têm atentado
desses mesmos secretários afirma- sos públicos. Neste sentido, a pre- para esta função; a diversidade dos
ram que a 6ª CRS estimula a auto- sença dos Delegados do OP é im- conselhos e o seu caráter incipiente
nomia municipal. Além do caráter portante. Tais mecanismos contri- fazem com que estes não cobrem de
inovador, chama a atenção nessa buem, sem dúvida, para o desen- seus gestores a prestação de contas
política a transparência, a eqüida- volvimento da accountability, for- devida. Não são muitas as ações
de e o estímulo à descentralização. talecendo os conselhos como espa- espontâneas por parte dos gestores
A transparência porque estabe- ços privilegiados para determina- para elaborar e apresentar aos con-
lece critérios técnicos de repasse de ção do interesse público. selhos o Relatório de Gestão.
recursos para os municípios, em Associada à liberdade de onde em- Na 6ª Coordenadoria Regional
contraposição à política comum nos pregar os recursos, a 6ª CRS imple- de Saúde, a coordenação encarre-
estados de repasse via convênio, gada de fazer o acompanhamento
onde os municípios são obrigados e a avaliação dos sistemas muni-
a ficar de ‘pires na mão”, implo-
ATRAVÉS DO R ELATÓRIO DE GESTÃO, cipais é a Coordenação de Descen-
rando por algum recurso e onde tralização, Municipalização e Con-
nunca se sabe quais os critérios que
TAMBÉM APROVADO PELOS CONSELHOS LOCAIS trole Social.1 Logo no início da ges-
fazem com que este município seja E APRESENTADO EM AUDIÊNCIA PÚBLICA, tão, este setor tratou de realizar
contemplado e aquele não. A ado- um levantamento dos municípios
VERIFICA -SE SE O RECURSO FOI REALMENTE
ção de critérios técnicos, definidos que haviam enviado Relatório de
após discussões com o Conselho Es- EMPREGADO NAQUILO QUE O GESTOR HAVIA Gestão para a Coordenadoria nos
tadual de Saúde, permite a todos SE COMPROMETIDO DIANTE DA POPULAÇÃO anos de 1997, 1998 e 1999. O re-
saberem o quanto vão receber, sultado confirma nossas afirma-
quando e o porquê da quantia. ções feitas antes. Somente dois mu-
Aliado a isso, é exigido dos mu- nicípios haviam elaborado e enca-
nicípios um plano de aplicação do mentou um forte esquema de cobran- minhado para a CRS o Relatório de
recurso, aprovado pelo conselho ça de contas junto aos municípios. Gestão devidamente aprovado pelo
municipal de saúde, com a partici- Consta nas leis que regulamen- conselho de saúde nos anos ante-
pação dos Delegados do Orçamento tam o funcionamento do SUS que é riores a 1999.
Participativo (OP). Através do Rela- obrigação dos gestores, em todos A cobrança foi imediata. O prin-
tório de Gestão, também aprovado os níveis de governo, a prestação cipal mecanismo utilizado pela 6ª
pelos conselhos locais e apresenta- de contas das ações e dos recursos CRS para fazer com que os municí-
do em audiência pública, verifica- utilizados trimestralmente. Tal ati- pios apresentassem o Relatório de
se se o recurso foi realmente empre- vidade deveria ser feita pelos con- Gestão foi condicionar o repasse de
gado naquilo que o gestor havia se selhos de saúde e em Audiência Pú- recursos estaduais à apresentação
comprometido diante da população. blica, junto ao poder legislativo e do relatório pelos municípios aos

1
A 6ª CRS é a única Coordenadoria de Saúde do Rio Grande do Sul que possui esta estrutura.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003 227
LIMA, Juliano de Carvalho

conselhos de saúde.2 O resultado taram no ano de 2001 quatro Rela- lação em geral, através das Audiên-
também foi imediato. Praticamente tórios de Gestão. No ano de 2002 o cias Públicas.
todos os 51 municípios da época processo se deu da mesma forma. A 6ª CRS dedicou-se ao fortaleci-
habilitados em alguma condição de A 6ª Coordenadoria teve uma mento da participação popular e do
gestão elaboraram e apresentaram atuação dura em relação à cobran- controle social. O primeiro passo foi
o Relatório de Gestão aprovado pelo ça dos Relatórios de Gestão dos mu- estruturar e consolidar o Conselho
conselho municipal de saúde. nicípios. 53% dos secretários muni- Regional de Saúde.
Mas além de realizar a cobran- cipais de saúde que responderam ao Na Política de Relações estabele-
ça, a 6ª CRS e, em especial, a Coor- questionário por nós enviado afir- cida pela Coordenadoria, explicita-
denação de Descentralização, Mu- maram que a Coordenadoria estimu- da no planejamento realizado em
nicipalização e Controle Social, se la as SMS a prestarem contas ao 1999, a relação com o Conselho Re-
preocupou em assessorar os muni- Conselho e 42% acreditam que a 6ª
gional de Saúde é destacada:
cípios na construção desse instru- CRS vem obrigando os municípios
mento de gestão. 2. Relação com o Conselho Regi-
No ano de 1999, a 6ª CRS acei- onal de Saúde
tou que os municípios apresentas- • Participante na mesa do CRS
sem apenas o Relatório de Gestão A 6ª CRS DEDICOU- SE AO • Apoio e assessoria ao CRS
anual. Já a partir de 2000, passou a
FORTALECIMENTO DA PARTICIPAÇÃO • Formação de Conselheiros
exigir a apresentação trimestral.
Neste ano, os 58 municípios 3 da re- POPULAR E DO CONTROLE SOCIAL. • Auxiliar no processo de regu-
gião apresentaram quatro Relatórios lamentação
O PRIMEIRO PASSO FOI ESTRUTURAR
de Gestão, tanto no conselho muni- • Que o CRS tenha o controle
cipal de saúde quanto em Audiên- E CONSOLIDAR O C ONSELHO
social
cia Pública na câmara de vereado- REGIONAL DE SAÚDE • Relatório de Planejamento –
res, voltada para toda a população.
1999.
O ano de 2001 não foi diferente.
Na avaliação feita até o dia 23/04/ Ao observarmos o funcionamen-
2002, apenas um município não a fazê-lo. Nenhum gestor respondeu to do Conselho Regional de Saúde,
havia apresentado nenhum Relató- que a Coordenadoria não interfere podemos evidenciar três pontos que
rio de Gestão, um não apresentou neste processo. No entanto, o mais demonstram o seu fortalecimento:
três (2º, 3º e 4º trimestres), um não importante e interessante é que a
1) Regularidade das reuniões;
apresentou dois (3º e 4º trimestres) exigência maior não foi de que os
e dois não apresentaram um (4º tri- municípios prestassem contas à 6ª 2) Apoio da 6ª CRS no que diz

mestre). A exceção deste grupo, to- CRS, mas sim para os conselhos respeito à infra-estrutura;

dos os demais municípios apresen- municipais de saúde e para a popu- 3) Ampliação da participação.

2
Note-se que este foi um procedimento utilizado em todo o estado como parte da política de financiamento adotada – Municipalização
Solidária da Saúde.
3
Devido à reestruturação das regiões do estado do Rio Grande do Sul, houve alterações no número de municípios pertencentes à 6ª Região,
passando de 51 para 58.

228 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde

Durante o ano de 2001 foram rea- contando com uma partic ipação não apenas através do Conselho Re-
lizadas 11 reuniões, quase que inin- maior que nas microrregionais. Já gional, mas no dia-a-dia, chaman-
terruptamente. Em torno de 90% das em 2001, nova rodada de capaci- do-os a participar de reuniões e
reuniões houve quorum. tação atingiu 1.136 conselheiros de eventos importantes na região. Um
Além disso, desde praticamen- saúde. Neste período abriu-se es- exemplo disso é que as visitas rea-
te o início da gestão o Conselho dis- paço para a participação de outras lizadas pelas Equipes de Assesso-
põe de infra-estrutura à sua dis- entidades não necessariamente pre- ria exigiam sempre a presença do
posição dentro da própria Coorde- sentes nos conselhos, tais como conselho local, bem como nas audi-

nadoria, com sala, computador e sindicatos, delegados do Orçamen- torias nos serviços localizados nos

mobiliário. Também dispõe de to Participativo, movimentos popu- municípios. Também as reuniões

apoio financeiro. lares, o que demonstra a visão am- feitas entre a Coordenadoria e os
pliada da participação popular, municípios, importante canal de co-
Por fim, quando falamos na am-
não restrita aos canais institucio- municação entre esses níveis de ges-
pliação da participação, trata-se não
tão, contavam sempre com a partici-
apenas do aumento da freqüência
pação de pelo menos um represen-
dos participantes, mas também da
tante dos conselhos locais, sendo que
ampliação do número de assentos
o convite partia sempre da 6ª CRS:
existentes no conselho. Ampliou-se E M 1999 FOI
“...a gente achou que tinha que criar
o espaço para a participação dos
REALIZADO UM CURSO uma forma de comprometer de fato
gestores e profissionais representan-
DE CAPACITAÇÃO DE o gestor junto com o Conselho, por-
tes dos municípios, através de va-
que a gente estava naquele momen-
gas dadas às microrregiões. CONSELHEIROS EM
to de trabalhar junto” (Coordenadora
Já em relação aos conselhos
CADA MICRORREGIÃO de Descentralização, Municipaliza-
municipais de saúde da região, a 6ª
DE SAÚDE ção e Controle Social).
CRS, em conjunto com o Conselho
Estas características relatadas
Regional, investiu na capacitação
até agora correlacionam-se com al-
dos conselheiros para torná-los efi-
guns dos aspectos importantes para
cientes na formulação das políticas
nalizados no interior do estado, a accountability. O primeiro e mais
municipais de saúde e na fiscaliza-
como os conselhos. relevante é a importância de que as
ção da execução das ações e recur- Para o ano de 2002 a Coordena- contas sejam prestadas publicamen-
sos por parte do gestor municipal. doria possuía um projeto de capaci- te, ou difundidas junto à população.
Em 1999 foi realizado um cur- tação para as chamadas Câmaras A aposta feita pela 6ª CRS de fazer
so de capacitação de conselheiros Técnicas dos conselhos municipais, com que os gestores cumpram a lei
em cada microrregião de saúde. quando procuravam tratar de temas que obriga à prestação de contas
Este curso contou com uma parti- mais específicos e técnicos, como or- aos conselhos e, ao mesmo tempo,
cipação média de 40% dos conse- çamento, tecnologia, entre outros. empenhar-se no fortalecimento des-
lheiros. Já no ano de 2000 foram Além das capacitações, a CRS ses conselhos em parceria com o Con-
realizados encontros com os con- procurou envolver os conselhos selho Regional, faz com que se am-
selheiros municipais de saúde em municipais de saúde nas discussões plie a transparência na gestão no
56 dos 58 municípios da região, a respeito das questões regionais, âmbito do sistema regional de saú-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003 229
LIMA, Juliano de Carvalho

de. Também permite que a popula- Controle Social fazem a comparação guma pessoa da Coordenadoria pro-
ção conheça e se aproprie das ques- do Relatório de Gestão com o plano cura estar presente nas Audiências
tões fundamentais das políticas de de aplicação dos recursos da Muni- Públicas realizadas pelos municí-
saúde municipais, tornando-se mais cipalização Solidária, buscando pios. A Coordenação de Descentra-
capaz de controlar a coisa pública e identificar possíveis desvios. lização também identifica proble-
colocá-la a seu serviço. Em relação às atividades descri- mas na maneira como são presta-
Outro ponto importante diz res- tas nos relatórios de gestão, a com- das essas contas.
peito à regularidade da prestação de paração se faz com o plano munici- Através de exemplos de municí-
contas, a cada três meses no caso pal de saúde, ou seja, busca-se fazer pios da região, a Coordenadora de
em estudo. Esta regularidade, ao uma comparação entre aquilo que foi Descentralização aponta o quanto os
nosso ver, é propícia para gerar uma planejado e definido como prioritá- secretários municipais de saúde tem
cultura de responsabilidade pois rio e aquilo que foi executado. Al- dificuldades para organizar uma
‘habitua’ aqueles que devem pres- guns problemas são identificados: Audiência Pública de maneira clara
tar contas das suas ações a atua- e de fácil entendimento para a po-
rem com mais transparência. pulação, embora sejam orientados
Além da participação dos conse- pela Coordenadoria.
lheiros, a 6ª CRS tem estimulado a
A 6ª CRS TEM ESTIMULADO A PARTICIPAÇÃO Assim, a 6ª CRS tem observado
participação de outros segmentos DE OUTROS SEGMENTOS DA SOCIEDADE CIVIL algumas debilidades nesse proces-
da sociedade civil organizada, como
ORGANIZADA, COMO POR EXEMPLO OS so. A Coordenadora aponta quatro
por exemplo os Delegados do Orça- problemas principais: o uso de
mento Participativo, que acompa-
DELEGADOS DO ORÇAMENTO PARTICIPATIVO, uma linguagem excessivamente
nham a apreciação e aprovação dos QUE ACOMPANHAM A APRECIAÇÃO E APROVAÇÃO técnica no momento da apresenta-
planos de aplicação dos recursos da ção para a população, principal-
DOS PLANOS DE APLICAÇÃO DOS RECURSOS DA
Municipalização Solidária da Saúde, mente em relação a recursos finan-
bem como a prestação de contas do M UNICIPALIZAÇÃO SOLIDÁRIA DA SAÚDE ceiros; a não demarcação daquilo
referido recurso. O envolvimento de que é importante (resultados); a
movimentos populares, independen- não mobilização da população para
te da participação nos conselhos tam- O que ele precisa é: que ações eu participar das audiências e a pou-
bém foi observada na região. Além desenvolvi? o que eu ampliei dentro ca motivação da maioria dos ges-
dos serviços? eu ampliei algum tipo de
disso, a 6ª CRS buscava assegurar tores para prestar contas.
serviço? que ações eu desenvolvi e que
maior amplitude à prestação de con- Apesar das dificuldades, visua-
geraram impacto? Porque a maioria
tas dos municípios através das Au- dos municípios ainda colocava assim: lizamos a experiência da região da
diências Públicas, quando toda a po- ofertou tantas consultas, tantos exa- 6ª Coordenadoria como válida no
pulação era chamada. mes, tantos isso, tanto aquilo... (Coor- sentido de criar uma organização
denadora de Descentralização).
A prestação de contas financeira mais responsável. Este processo ini-
é avaliada, principalmente no que A Coordenadoria, além de orien- ciado na 6ª CRS, bem como em todo
diz respeito aos recursos de fonte tar a elaboração do Relatório de o estado do Rio Grande do Sul, tem
estadual. Para esta análise os fun- Gestão, assessora a prestação de obrigatoriamente um período de
cionários da Coordenação de Des- contas em si, realizada nas Audiên- amadurecimento, de fortalecimento
centralização, Municipalização e cias Públicas. De maneira geral al- dos conselhos para que passem a

230 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde

cobrar a prestação de contas, e da ção possa garantir o ‘bom governo’. No entanto, essa recentralização,
população em geral para se habituar No setor saúde, apesar de toda a ên- cuja expressão maior é a Norma
a participar e fiscalizar. fase dada à correlação entre demo- Operacional de Assistência à Saúde,
Um fato que comprova isso diz cracia e saúde durante o movimento se dá conjuntamente com um certo
respeito à própria visão dos secretá- da Reforma Sanitária, temos assisti- abandono do controle político e so-
rios municipais de saúde da região, do, nos últimos anos, a um recru- cial sobre a gestão do sistema.
que apontaram o ‘avanço no contro- descimento do controle burocrático. A ascensão de um partido de ca-
le social’ como o principal resultado Um processo de descentraliza- ráter popular ao governo do país traz
da pressão da 6ª CRS para que os ção, que não foi acompanhado do alguma esperança de mudança. No
municípios prestassem contas trimes- aumento da responsabilidade espe- nível setorial, algumas modificações
tralmente, pois 18 dos 28 secretários rado, possibilitou até mesmo, como já são observadas. Na linha da nos-
que responderam ao questionário vimos nos relatos de alguns muni- sa discussão neste trabalho, a cria-
apontaram esta alternativa. cípios de Minas Gerais, uma acen- ção de uma Secretaria de Gestão Par-
Além do fortalecimento do con- ticipativa já demonstra maior preo-
trole social, ‘menor possibilidade cupação com a participação da so-
de desvio de recursos (11 secretá- ciedade na condução e acompanha-
rios) e mudanças no perfil do ges- mento do sistema. Mas enquanto es-
tor (8)’, como a necessidade de tra- A ASCENSÃO DE UM sas mudanças estruturais não adqui-
balhar mais em equipe e interse- rem caráter de resultado, a pouca
PARTIDO DE CARÁTER
torialmente, foram apontados pe- qualidade dos serviços públicos de
los secretários municipais de saú-
POPULAR AO GOVERNO saúde e a baixa capacidade de indig-
de da região como avanços decor- DO PAÍS TRAZ ALGUMA nação da população usuária conti-
rentes daquela estratégia. nuam predominantes.
ESPERANÇA DE MUDANÇA
Em outra pergunta, relativa às Ainda assim, algumas boas ex-
mudanças gerenciais causadas pela periências são vivenciadas. A 6ª
prestação de contas, 23 secretários CRS, principalmente através do for-
municipais de saúde apontaram que talecimento do controle social na
a principal mudança no seu traba- tuação das práticas clientelistas e região, imprimiu ao sistema maior
lho, resultante da prestação de con- partimonialistas em alguns locais. accountability, procurando através
tas sistemática através do Relatório Este tipo de situação parece ter fei- da reestruturação e do apoio ao
de Gestão, deve-se ao fato de ‘tor- to com que a direção nacional do Conselho Regional de Saúde, do en-
nar a gestão mais transparente e SUS despertasse para a importância volvimento dos conselhos de saú-
permeável ao controle social’. de se aliar responsabilidade à des- de em espaços de tomada de deci-
centralização. No entanto, a via es- são regional, da capacitação de con-
CONSIDERAÇÕES FINAIS colhida foi a da ampliação dos me- selheiros e da vinculação de recur-
canismos reguladores internos e de sos ao exercício da prestação de
Em um Estado com tradição au- uma esfera de gestão sobre a outra. contas em Audiências Públicas,
toritária e excludente, mecanismos Não negamos a importância de tais ampliar o espaço de atuação da
de accountability não têm tido o es- instrumentos, que são necessários população no controle dos serviços
paço necessário para que a popula- para o funcionamento do sistema. públicos de saúde. Além disso pro-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003 231
LIMA, Juliano de Carvalho

curou articular-se com movimen- rotado no segundo turno das eleições em Debate, Londrina, PR, n. 49-50,
tos sociais e populares. para o governo do estado. É impor- dez./95-mar./96, 1996, p.53-64.
Em relação aos municípios, con- tante se verificar a continuidade do
COSTA, S ILVA e RIBEIRO , A descentrali-
comitante a um estímulo à autono- movimento instaurado em 1999 para
zação do sistema de saúde no Bra-
mia, garantida principalmente atra- se avaliar se houve sustentabilidade
sil. Revista do Serviço Público, ano
vés da liberdade para decidir a apli- na proposta e se o processo foi con-
50, n. 3, jul.-set., 1999, p. 33-56.
cação de recursos repassados pelo sistente o suficiente para garantir
estado, foi rigorosa na cobrança de FERLIE, E. et al. A Nova Administra-
independência aos espaços de in-
contas. A exigência da prestação de fluência da população na formula- ção Pública em Ação. Brasília, DF:
contas das secretarias municipais de ção das políticas de saúde na região. Editora Universidade de Brasília/
saúde aos conselhos e em Audiên- ENAP,1999
cia Pública favoreceu a construção REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FIGUEIREDO, A. M. Descentralização da
de uma cultura de transparência da saúde e poder local em Minas Gerais.
gestão e conseqüente ampliação da ANDRADE, I. A. L. Descentralização e Revista de Administração Pública,
responsabilidade, apesar das dificul- relações intergovernamentais no São Paulo, v. 32, n. 4, 1998, p. 27-41.
dades apresentadas durante a imple- Nordeste do Brasil. In: Anais do I
HORTALE, Virginia Alonso. O conceito
mentação do processo. Congresso da CLAD sobre Reforma
de descentralização aplicado aos
Tínhamos como objetivo neste tra- del Estado y de la Administración
balho discutir modos de se concili- serviços de saúde: dimensões, pa-
Pública, Rio de Janeiro, 1996.
ar descentralização e accountability. drões e regularidades. Revista de
BROSE, M. Descentralização e good Administração Pública, São Paulo,
Estávamos interessados em discu-
government: como aperfeiçoar o v. 31 n. 3, 1997. p. 33-35.
tir formas de controle que envolves-
desempenho dos governos locais?
sem os principais interessados, os . Operacionalizando as
Revista do Serviço Público, ano 53,
cidadãos, e, deste modo, contribuir- categorias de acesso e descentra-
n. 3, jul.-set., 2002. p. 93-131.
mos para uma discussão sobre as lização na análise de sistemas de
possibilidades de se construir CAMPOS , A. M. Accountability: quan- saúde. Cadernos de Saúde Públi-
accountability, aliada à descentra- do poderemos traduzí-la para o por- ca, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1,
lização no sistema de saúde brasi- tuguês? Revista de Administração 2000. p. 231-239.
leiro. A experiência da 6ª Região de Pública, v. 24, n. 2, fev.-abr., 1990.
JUNQUEIRA, L. P. A descentralização e
Saúde, e este artigo, certamente não p. 30-50.
a reforma do aparato estatal em saú-
dão conta de abranger todos os as-
CHRISTENSEN, T.; LAEGREID , P. La nueva de. In: CANESQUI , A. M. Ciências So-
pectos da accountability, mas tra-
administración pública: el equilibrio ciais e Saúde, São Paulo: HUCITEC,
zem algumas questões importantes
entre la gobernanza y la autonomía 1997. p. 173-204.
ao debate, relacionadas à necessi-
administrativa. Revista do Serviço
dade de se retomar o componente po- L IMA, Juliano de Carvalho. Gestão
Público, ano 52, n. 2, abr.-jun.,
lítico do controle do sistema. estratégica de sistemas de saúde:
2001. p.69-109.
Vale, finalmente, destacar que a estudo de caso de uma região de
gestão que promoveu tais mudanças CONTANDRIOPOULOS, A. P. Reformar o sis- saúde à luz da teoria das macroor-
não se sustentou no poder, tendo o tema de saúde: uma utopia para sair ganizações, Dissertação (Mestrado),
Partido dos Trabalhadores sido der- de um status quo inaceitável. Saúde Escola Nacional de Saúde Pública

232 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003
Descentralização e Accountability em uma Região de Saúde

(ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz


(FIOCRUZ), Rio de Janeiro, 2003.

M ATUS, Carlos. Adeus, Senhor Presi-


dente: Governantes Governados. São
Paulo: FUNDAP, 1996

M ISOCZKY, Maria Ceci. O Campo da


Atenção à Saúde após a Constitui-
ção de 1988: uma narrativa de sua
produção social. Porto Alegre: Da-
casa Editora, 2002.

T ROSA, S. Gestão Pública por Resul-


tados: Quando o Estado se Compro-
mete. Rio de Janeiro/Brasília: REVAN-
ENAP, 2001.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 221-233, set./dez. 2003 233
SILVA, José Paulo Vicente da; PINHEIRO, Roseni & MACHADO, Felipe Rangel S.
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

José Paulo Vicente da Silva1 Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os
Roseni Pinheiro2
Felipe Rangel S. Machado3 sentidos, significados e valores na construção da integralidade
na reforma do Setor Saúde*
1 Mestre em Saúde Coletiva, professor e Needs, demand and offer: a few contributions on the meaning, sense and value
pesquisador visitante da Escola
Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio da in the construction of integrality within the Health Sector reform
Fundação Oswaldo Cruz (F IOCRUZ),
integrante do Laboratório de Pesquisas de
Práticas de Integralidade em Saúde do
Instituto de Medicina Social (IMS) da RESUMO
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ ), que conta com apoio do CNPq, da O presente trabalho tem como objetivo contribuir para a discussão sobre
FAPERJ e do Ministério da Saúde a construção da integralidade da atenção, entendida como princípio nortea-
Av. Roberto da Silveira, 358/701
dor das ações e dos serviços de saúde – preventivos e curativos, individuais e
CEP 24230-153 – Niterói – RJ
e-mail: zepa@fiocruz.br coletivos – nos diversos níveis de complexidade do sistema. Grande parte dos
cidadãos, principalmente os mais carentes de assistência, se depara com
2
Doutora em Saúde Coletiva, professora
do Instituto de Medicina Social, muitos obstáculos para conseguir acesso ao atendimento de qualidade ca-
coordenadora do Laboratório de paz de responder positivamente às suas necessidades. Para tanto, propomos
Pesquisas de Práticas de Integralidade em um olhar sobre os sentidos, significados e valores atribuídos às categorias
Saúde, do Instituto de Medicina Social
necessidade, demanda e oferta, ampliando o leque de noções necessárias à
(IMS) da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (U ERJ), que conta com apoio do materialização da integralidade, a fim de garantir o acesso universal com
CNPq, da FAPERJ e do Ministério da Saúde efetividade e ‘resolutividade’ como o grande desafio a ser enfrentado na luta
Rua Cândido Mendes, 279/307 pela implementação efetiva do Sistema Único de Saúde (SUS).
CEP 20241-220 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: roseni@uerj.br DESCRITORES: Necessidades e Demanda de Serviços de Saúde; Cuidados Inte-
3 Graduando em Ciências Sociais da grais de Saúde; Serviços de Saúde; SUS.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ ), bolsista de Iniciação Científica da
FAPERJ , no Laboratório de Pesquisas de
Práticas de Integralidade em Saúde do
ABSTRACT
Instituto de Medicina Social(IMS) da UERJ ,
This article aims to contribute to the discussion on the construction of
que conta com apoio do CNPq, da F APERJ e
do Ministério da Saúde care integrality, as the principle that orientates preventive and healing,
Rua Califórnia, 326 individual and collective health actions and functions on the several complex
CEP 24465-120 – São Gonçalo – RJ levels of the health system. Most people, especially the less assisted ones,
e-mail:rangfe@yahoo.com.br
face many obstacles in their search for a health care service able to meet
*
Este trabalho é parte integrante da their needs. The authors propose a new view on senses, meanings and
dissertação de mestrado em Saúde Coletiva values given to categories called needs, demands, and offer, widening the
“Gestão Compartilhada e Construção da
notions required for the fulfillment of integral care, in order to guarantee
Integralidade da Atenção no SUS: a
experiência da 4a região sanitária do estado universal and effective access to health care, the great challenge to be faced
do Rio Grande do Sul – período: 1999- in the struggle for the implementation of an efficient Unified Health System.
2002”, de José Paulo Vicente da Silva,
defendida em abril de 2003, orientada pela DESCRIPTORS: Health Services Need and Demand; Comprehensive Health Care;
professora Roseni Pinheiro. Health Services; SUS.

234 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na construção da integralidade na reforma do Setor Saúde

INTRODUÇÃO letivo a serem realizados pelo Mi- tia do acesso universal com efetivi-
nistério da Saúde (MS) e as ações e dade e ‘resolutividade’ permanece,
O texto constitucional de 1988, serviços assistenciais de cunho in- ainda, como um grande desafio a
que institui o Sistema Único de Saú- dividual, a serem implementados ser enfrentado na luta pela imple-
de (SUS), aponta sua organização de pelo Ministério da Previdência e As- mentação efetiva do SUS.
acordo com as seguintes diretrizes: sistência Social (MPAS), por meio Segundo Mendes, a aplicação do
“descentralização, com direção úni- do Instituto Nacional de Previdên- princípio da integralidade
ca em cada esfera de governo; aten- cia e Assistência Social (I NAMPS) –,
(...) implica reconhecer a unicidade
dimento integral, com prioridade o SUS deve combinar de forma har-
institucional dos serviços de saúde
para as atividades preventivas, sem mônica e igualitária a cobertura para o conjunto de ações promocio-
prejuízo dos serviços assistenciais; desses serviços à totalidade da po- nais, preventivas, curativas e reabi-
e participação da comunidade”. Es- pulação, na direção da superação litadoras e que as intervenções de um
sistema de saúde sobre o processo saú-
tas dizem respeito ao controle social de tal dicotomia.
de/doença conformam uma totalida-
sobre as ações e serviços públicos de que engloba os sujeitos do sistema
de saúde (B RASIL, 1988. art. 198). de saúde e suas inter-relações com os
Em consonância com essas dire- ambientes natural e social (MENDES,

trizes constitucionais, o SUS orien-


D O PONTO DE VISTA JURÍDICO- 1993. p. 149).

ta-se ainda, e principalmente, pelo INSTITUCIONAL , A INTEGRALIDADE É Para tanto, “a integralidade exige,
princípio da ‘universalidade do aces- exatamente, uma intervenção integra-
DEFINIDA COMO UM CONJUNTO
so aos serviços de saúde em todos dora no seu âmbito tecnológico sobre
os níveis de assistência’. Cabe salien- ARTICULADO DE AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE ,
os indivíduos, famílias, ambientes
tar que, antes da institucionalização PREVENTIVOS E CURATIVOS, INDIVIDUAIS E coletivos, grupos sociais e o meio
do SUS, o acesso aos serviços e ações
COLETIVOS NOS DIVERSOS NÍVEIS DE ambiente” (MENDES, 1993. p. 150).
de saúde só estava garantido aos
Essas dimensões da macropolí-
contribuintes do sistema previdenci- COMPLEXIDADE DO SISTEMA
tica de saúde deverão corresponder
ário. Neste sentido, a Constituição de
a uma abordagem das práticas sa-
1988 assegura, legalmente, a aten-
nitárias que se traduza em duas di-
ção à saúde como direito de cidada- Então, do ponto de vista jurídi-
mensões, quais sejam:
nia a todo o povo brasileiro. co-institucional, a integralidade é
A integralidade – termo que, de definida como um conjunto articu- (...) numa integração, definida por um
acordo com Mattos (2001), tem sido problema a enfrentar através de um con-
lado de ações e serviços de saúde,
junto de operações articuladas pela prá-
usado de forma corrente como re- preventivos e curativos, individuais
tica da vigilância em saúde; (...) numa
ferência à diretriz da atenção inte- e coletivos nos diversos níveis de integração dentro de cada unidade de
gral – deve ter sua leitura combi- complexidade do sistema. Mas, de saúde, entre as práticas sanitárias de
nada com o princípio da igualdade acordo com Carvalho e Santos atenção à demanda e da vigilância em
saúde (MENDES, 1993. p. 150).
da assistência (B RASIL, 1988. art. (2002), grande parte dos cidadãos,
198. inciso IV). Em contraposição principalmente os mais carentes de Outrossim, no sentido da supe-
ao antigo sistema de saúde – o qual assistência, se depara com muitos ração das desigualdades que se re-
incluía a dicotomia entre as ações obstáculos para conseguir atendi- ferem a diferentes padrões de saúde
e serviços preventivos de cunho co- mento médico-hospitalar. A garan- dos variados grupos populacionais

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003 235
SILVA, José Paulo Vicente da; PINHEIRO, Roseni & MACHADO, Felipe Rangel S.

e ao acesso desigual desses distin- tuindo-se, portanto, na “essência NECESSIDADES DE SAÚDE: INTERAÇÃO
tos segmentos da população às ações mesma da política pública de saú- DE SUJEITOS COLETIVOS E INDIVIDUAIS
e serviços de prevenção e cura de de” (CAMARGO J ÚNIOR, 2001. p. 11). NA GESTÃO DA OFERTA NA ATENÇÃO
doenças, o sistema de saúde deve Parte-se da premissa de que não INTEGRAL À SAÚDE
ser, também, orientado pelo princí- existe a possibilidade de constru-
pio da eqüidade. Esta deve ser com- ção da integralidade e da eqüida- De acordo com Stotz (1991), as
preendida como de – os verdadeiros objetivos da necessidades de saúde situam-se no
política de saúde, que vão além do nível das necessidades sociais mais
(...) a superação das desigualdades
que, em determinado contexto histó- consumo de determinadas tecnolo- gerais. Ainda que estas sejam deter-
rico e social, são evitáveis e conside- gias e serviços – sem a garantia minadas e constituídas social e his-
radas injustas, implicando que neces- do acesso universal a todos os ní- toricamente, só poderão ser apreen-
sidades diferenciadas da população
veis de atenção. Essa perspectiva didas em sua dimensão individual,
sejam por meio de ações governamen-
implica o reconhecimento da ação expressando uma relação dialética
tais também diferenciadas (...). Sub-
jacente a este conceito está o enten- entre o individual e o social. O au-
dimento de que as desigualdades tor está interessado em observar
sociais entre as pessoas não são da- como demandas sociais por saúde
das ‘naturalmente’, mas sim criadas UNIVERSALIDADE, INTEGRALIDADE E
podem constituir determinados su-
pelo processo histórico e pelo modo de
EQÜIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE jeitos coletivos, tendo em vista que
produção e organização da sociedade
(MALTA, 2001. p. 135-136). CONSTITUEM, POIS, A FINALIDADE essas demandas expressam determi-
nadas ‘carências’ ou ‘necessidades’
Universalidade, integralidade e ÉTICO-POLÍTICA DO SISTEMA DE SAÚDE ,
(termos utilizados na Saúde Públi-
eqüidade da atenção à saúde cons-
EXPRESSA EM CONTRIBUIÇÃO PARA A ca) geradas pelo modo de produção
tituem, pois, a finalidade ético-polí-
e pela organização da sociedade.
tica do sistema de saúde, expressa MELHORIA DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE
Na busca por explicações acer-
em contribuição para a melhoria E VIDA DA POPULAÇÃO BRASILEIRA ca das mediações da prática social
das condições de saúde e vida da
que dizem respeito à atuação dos
população brasileira.
movimentos sociais, recorre-se à
Com efeito, Cecílio (2001. p. 113)
recíproca existente entre a macro compreensão de carência como uma
vê esses três princípios como for-
e a micropolítica de saúde. A bus- idéia que sempre tem por referên-
madores de “um conceito tríplice, cia o conceito de indivíduo: alguém
ca pela integralidade e pela eqüi-
entrelaçado, quase um signo”, ca- é carente de algo.
dade deve ser orientada por meio
paz de expressar com todo vigor a de uma abordagem totalizante ao Contudo, como o indivíduo com-
luta por cidadania, justiça e demo- repensar a “organização do proces- partilha o processo de determinação
cracia, consubstanciada no ideário so de trabalho, gestão, planejamen- de suas carências/necessidades –
da Reforma Sanitária brasileira. to e construção de novos saberes pois pertence a um determinado gru-
A “visão ampliada da idéia de inte- e práticas em saúde” (CECÍLIO, 2001. po (família, colegas de trabalho,
gralidade” seria capaz de incorpo- p. 113). Para esta reflexão sobre seita religiosa etc.) –, é influencia-
rar as propostas de integralidade integralidade e eqüidade, o autor do pelos valores do grupo.
(no seu entendimento corrente), toma como ‘analisador’ as neces- Sendo assim, o processo de de-
eqüidade e universalidade, consti- sidades de saúde. terminação das carências individuais

236 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na construção da integralidade na reforma do Setor Saúde

é vivenciado com o grupo: tem uma tadores de uma generalidade de uma des) cujo atendimento é socialmente
essência universal(STOTZ, 1991. p. 107).
dimensão coletiva. Trata-se, pois, de sancionado como legítimo (inclusive,
uma mediação fundamental da prá- Ao propor um conceito operacio- em certos casos, do ponto de vista
xis social inerente à vida em socieda- nal de necessidades de saúde capaz jurídico) e implica obrigação política
de. As necessidades de saúde expres- de contemplar a perspectiva dos su- na sua atenção (NUNES, 1989).
sam as carências de milhões de indi- jeitos individuais e coletivos, o autor No entanto, quando se entra em
víduos e também, simultaneamente, vislumbra propiciar uma ferramenta contato com determinado conceito
as necessidades coletivas. que, potencialmente, contribua tanto operacional de necessidades de saú-
Nessa visão de mundo, o ser para a superação do reducionismo de, descobre-se que tal conceito já
humano é, ao mesmo tempo, uni- inerente ao enfoque normativo de pla- demarca a priori uma classificação
versal e particular. O sujeito indivi- nejamento quanto para a superação baseada em critérios definidos an-
dual está dialeticamente referido ao das incoerências e insuficiências con- teriormente. A existência prévia de
seu grupo ou, como em Marx, à sua tidas no enfoque situacional. Tem-se tal taxonomia aponta para a domi-
classe social, negando a perspecti- nância de determinada concepção de
va do sujeito individual portador de necessidades de saúde.
necessidades, descolado das suas Para Stotz (1991), na Saúde Públi-
relações sociais. A última perspec- O SUJEITO INDIVIDUAL ESTÁ DIALETICAMENTE ca, as duas vertentes da perspectiva
tiva subjaz ao enfoque atomista-in- individual do ‘sujeito de necessidades’
REFERIDO AO SEU GRUPO OU, COMO EM – a liberal e a funcionalista – foram
dividualista, cujo pressuposto é a
existência de uma sociedade que é M ARX, À SUA CLASSE SOCIAL, NEGANDO incorporadas de forma pragmática ao
a soma de indivíduos isolados e li- enfoque normativo de planejamento.
A PERSPECTIVA DO SUJEITO INDIVIDUAL
vres (o homo economicus) para sa- Nesse caso, ‘necessidades sentidas’,
tisfazer suas necessidades de acor-
PORTADOR DE NECESSIDADES, DESCOLADO ‘expressas’, ‘normativas’ e ‘compara-
do com a lei de oferta e procura por DAS SUAS RELAÇÕES SOCIAIS tivas’ informam um critério que tra-
bens e serviços (a lei natural do duz uma acepção naturalista do su-
mercado). De outro lado, informa jeito, na qual as necessidades se cons-
também o enfoque funcionalista que tituíram na ausência de algo cuja
reconhece o sujeito individual como em mente que é essa racionalidade natureza se refere à idealização e à
uma unidade da estrutura do siste- instrumental e economicista que vem generalidade, excluindo as relações
ma social e busca, por meio de me- permeando, hegemonicamente, a for- sociais e, portanto, a sociedade.
canismos de regulação, a normali- mulação das políticas públicas de Dessa forma, problemas e neces-
zação dos hábitos da sociedade. saúde por meio do planejamento. Essa sidades de saúde apresentam-se como
Entretanto, a crítica é dirigida outra perspectiva possibilitaria a noções conexas: a necessidade é, de
construção de novas mediações, ago- algum modo, a tradução de proble-
também à visão marxista-estrutura-
ra entre sujeitos individuais e coleti- ma em termos operacionais. Enquan-
lista, posto que nessa perspectiva
vos e critérios de legitimação do po- to um determinado problema informa
a noção de sujeito não passa de uma
der político estatal. a existência de um estado de saúde
noção ideológica: os sujeitos concretos
Nesse tipo de mediação, a referên- definido como deficiente, seja pelo in-
são erigidos em dados absolutos, como
indivíduos empíricos cujos atributos são cia se dá em relação à existência de divíduo, pelo profissional médico ou
gerais, universais. Os sujeitos são por- um conjunto de carências (necessida- mesmo pela coletividade, a necessi-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003 237
SILVA, José Paulo Vicente da; PINHEIRO, Roseni & MACHADO, Felipe Rangel S.

dade é a expressão de um desvio ou nocrática do planejamento normati- os diferentes lugares ocupados por
homens e mulheres na sociedade ca-
a diferença entre o estado ótimo, defi- vo de necessidades de saúde quan-
pitalista como as explicações mais
nido de modo normativo. to na ‘ausência’ de um conceito ope-
importantes para adoecer e morrer.
Tal concepção dispensa mediações racional de necessidades de saúde
do conceito de necessidades de saú- no enfoque estratégico, há um gran- O segundo “(...) fala da necessida-
de, pois a explicação da situação em de problema a ser enfrentado quan- de de se ter acesso e se poder consu-
questão cede lugar a um diagnósti- do se formula determinada política mir toda tecnologia de saúde capaz
co com base em uma realidade obje- social. Isso porque, em última ins- de prolongar a vida (...)”. Um terceiro
tiva que se controla e mensura por tância, essa taxonomia orientará a (...) diz respeito à insubstituível cria-
meio de indicadores tradicionais ex- definição dos parâmetros de cober- ção de vínculos (a)efetivos entre cada
ternos ao planificador. tura e seletividade de tal política. usuário e uma equipe e/ou um profis-
Quanto ao enfoque estratégico, sional (...) significa o estabelecimento
Tendo como referência o caminho
de uma relação contínua no tempo,
Stotz conclui que não existe qual- percorrido por Stotz (1991), Cecilio pessoal e intransferível, calorosa: en-
quer menção dirigida ao conceito de contro de subjetividades.
necessidades de saúde, tanto no pen-
samento estratégico de Mario Testa, O quarto e último

quanto no planejamento situacional À MEDIDA QUE SE CONSIDERA O (...) diz respeito à necessidade de cada
de Carlos Matus, para quem o pla- PROCESSO SAÚDE /DOENÇA COMO pessoa ter graus crescentes de auto-
nejamento do tipo estratégico é pas- nomia no seu modo de levar a vida
AO MESMO TEMPO INDIVIDUAL (...) informação e educação são em
sível de incorporar determinados ele-
saúde apenas parte do processo (...)
mentos do enfoque normativo. Para E COLETIVO, HÁ UM GRANDE implicaria a possibilidade de recons-
o primeiro, o diagnóstico de saúde trução, pelos sujeitos, dos sentidos de
PROBLEMA A SER ENFRENTADO
do tipo tradicional, no qual os pro- sua vida (...) incluindo aí a luta pela

blemas de saúde são informados por


QUANDO SE FORMULA satisfação de suas necessidades, de
forma mais ampla possível.
indicadores objetivos e não definidos DETERMINADAPOLÍTICA SOCIAL
por sujeitos individuais ou coletivos, De acordo com este autor, a es-
é indispensável na formulação do cuta dessas necessidades tem o po-
plano. Já de acordo com Matus, tencial de ampliar a capacidade e
(2001. p. 114-115) propõe “uma
(...) a planificação é uma atribuição taxonomia das necessidades de saú- as possibilidades de intervenção por
governamental, relativa ao presente, de totalizadora da visão dos sujei- parte dos trabalhadores de saúde em
que exige cálculo e se refere a proble- tos individuais e coletivos organi- relação aos problemas daqueles que
mas reais (...) empiricamente consta-
zada em quatro grandes conjuntos”. procuram os serviços de saúde.
táveis, capturados através de uma téc-
nica específica como parte dos proce- O primeiro conjunto
dimentos do momento explicativo, a DEMANDA EM SAÚDE: PLURALIDADE
(...) diz respeito a se ter ‘boas condi-
saber, o fluxograma situacional (MA-
ções de vida’ (...) que poderiam ser DE CONTEXTOS E PRÁTICAS PARA
TUS, 1989. p. 20).
entendidas tanto no sentido mais fun- DEMOCRATIZAÇÃO DO ACESSO
À medida que se considera o pro-
cionalista, que enfatiza os fatores do AOS SERVIÇOS DE SAÚDE
‘ambiente’, ‘externos’, que determi-
cesso saúde/doença como ao mes-
nam o processo saúde-doença (...),
mo tempo individual e coletivo, tan- como nas formulações de autores de A integralidade, em seu sentido
to na perspectiva reducionista e tec- extração marxista (...), que enfatizam ampliado, constitui ‘objetivo de rede’

238 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na construção da integralidade na reforma do Setor Saúde

e sua concretização depende de uma Setor Saúde. A autora ressalta a acabam por manter a distinção entre
as categorias oferta e demanda, e pela
articulação entre a micro e a ma- urgência de se ultrapassar as for-
qual o consumidor ou usuário vai para
cropolítica, e não apenas do espaço mulações originárias desses termos,
um lado e o prestador e o agente vão
singular dos serviços – mesmo que já que o campo da economia tem para outro, numa ação descolada do
esses cumpram a contento a sua exercido enorme influência na área contexto em que estão inseridos (P I-
NHEIRO, 2000. p. 16).
função social. Para ser alcançada, da saúde, estendendo seus braços
depende de uma articulação entre em diferentes áreas do conhecimen- Dessa forma, ‘demanda’ e ‘ofer-
serviços e ações setoriais e interse- to, em particular, na área do plane- ta’ são categorias que permitem
toriais. Isso porque, conforme o jamento em saúde. apreender as dimensões assisten-
momento que vive o usuário, a tec- Para Pinheiro (2000), diferente- cial, tecnológica e política, que têm
nologia de saúde que necessita pode mente da economia e do planejamen- no cotidiano das instituições de saú-
estar em uma unidade básica de to em saúde, deve-se evitar a divi- de seus elementos constitutivos. Afi-
saúde ou em algum serviço produ- são peculiar entre demanda e ofer- nal, são essas dimensões que en-
tor de procedimentos mais sofisti- volvem a formulação, a execução
cados, ou até mesmo poderá depen- e a análise das políticas de saúde
der de uma cooperação com outros no campo da organização dos pró-
setores da política governamental
C ABE DIZER QUE ‘NECESSIDADES’,
prios serviços que as instituições
(CECILIO, 2001. p. 117). ASSIM COMO ‘DEMANDAS ’, SÃO mantêm dentro do sistema. Assim,
Nessa perspectiva, o acesso da entende-se que a demanda e a ofer-
CATEGORIAS QUE DEVEM SER
população a todos os níveis de com- ta são construídas a partir de uma
plexidade é uma das condições para COMPREENDIDAS DE MANEIRA ação social, podendo incluir tanto
que haja garantia da integralidade da CONTEXTUALIZADA, O QUE REMETE a objetividade quanto a subjetivi-
atenção no SUS. Mas, o acesso per si dade de seus atores, assim como
PARA A UTILIZAÇÃO DE OUTROS
não garante a integralidade, à medi- suas falas e práticas no interior das
da que a mesma depende de outros REFERENCIAIS TEÓRICOS instituições de saúde.
fatores para a sua materialização. É importante notar que, diferen-
Cabe dizer que ‘necessidades’, as- temente da afirmação de Cecílio
sim como ‘demandas’, são catego- ta, pois essa visão impede que a (2001), as demandas podem não ser
rias que devem ser compreendidas de relação entre as duas categorias seja necessidades moduladas pela ofer-
maneira contextualizada, o que reme- vista, reproduzindo-se o caráter di- ta dos serviços, a não ser que conti-
te para a utilização de outros referen- cotômico e até estático das mesmas. nuemos somente a utilizar referen-
ciais teóricos, que não somente os do ciais conceituais originários dessas
(...) os estudos realizados sob esse pris-
campo da economia, mas também das categorias na formulação e no pla-
ma tendem a analisar os seus compo-
ciências políticas e sociais. nentes separadamente, de modo que nejamento da oferta em saúde ou na
A discussão proposta por Pinhei- a demanda seja relacionada apenas própria análise das políticas.
ro (2000) aponta para a importân- aos usuários ou consumidores e a ofer- Por outro lado, se ampliarmos os
ta seja ligada somente aos serviços
cia de se reconstruir os conceitos de conteúdos de diferentes campos de
propriamente ditos. Há nessa forma
‘demanda’ e ‘oferta’, no sentido de conhecimento, a demanda pode ga-
de elaboração estreita ligação com os
se apreender diferentes aspectos pre- conceitos econômicos clássicos, que, nhar novos contornos conceituais,
sentes nas propostas de reforma no assentados no mercado, via consumo, conforme proposto por Stotz (2001)

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003 239
SILVA, José Paulo Vicente da; PINHEIRO, Roseni & MACHADO, Felipe Rangel S.

na discussão sobre a definição de tre a nossa política e as formulações Mattos afirma (2001. p. 61):
necessidades. Compreendemos a das agências internacionais, como é
quer tomemos a integralidade como
demanda como fruto de uma rela- o caso do Banco Mundial. princípio orientador das práticas, quer
ção e interação entre atores que têm Posto isso, retomamos a perspec- como princípio orientador da organi-
necessidades, desejos e projetos ins- tiva dialógica do princípio da inte- zação do trabalho, quer da organiza-
ção das políticas, integralidade impli-
titucionais distintos e que, portan- gralidade. Esta se afirma numa ação
ca uma recusa ao reducionismo, uma
to, devem ser considerados. recíproca entre a micro e a macro-
recusa à objetivação dos sujeitos e
Partindo dessa compreensão, a política (CECÍLIO, 2001), entre o geral talvez uma afirmação ao diálogo.
integralidade apresenta potenciali- e o particular, e entre o individual e
E conclui que a luta pela inte-
dades que sugerem a construção o coletivo, pois as necessidades de
gralidade
de inovações no campo político e saúde espelham as mediações da
institucional, desde que apreendi- prática social dos sujeitos individuais (...) é travada cotidianamente no in-
das como eixo estruturante de no- e coletivos (S TOTZ, 1991) que, em in- terior dos serviços de saúde, nas reu-
niões de técnicos e gestores do SUS
vas práticas sanitárias nos diferen- teração com o centro da ‘socieda-
nos seus diversos níveis, nas novas
tes níveis de complexidade de aten- de civil’, lutam pela saúde. Dessa arenas de negociação e pactuação
ção à saúde. forma, a integralidade, em seu sen- entre gestores e nos debates nas ins-
De acordo com Ceccim e Armani tido ampliado, só poderá ser fruto tâncias que contam com a participa-
ção popular (M ATTOS, 2001. p .61).
(2002), essa questão remete para a da ação social concreta e, portanto,
garantia de amplo acesso à partici- da co-produção intencional de su-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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sília, DF: Imprensa Oficial, 1988.
movimentos sociais e à negociação Para essa direção, parece con-
política com a sociedade. Portanto, vergir a perspectiva de Mattos BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de se-
a disseminação dos princípios dou- (2001), que apresenta a integrali- tembro de 1990. Dispõe sobre as
trinários do SUS e de suas formas dade como uma ‘bandeira-de-luta’ condições para a promoção, prote-
de materializá-los auxilia na quali- compondo uma ‘imagem-objetivo’ ção e recuperação da saúde, a or-
ficação da participação política para maior e cuja tradução se dá em um ganização e o funcionamento dos
a defesa da saúde como direito. projeto societário permeado pelos serviços correspondentes e institu-
ideais de justiça e solidariedade. cionaliza a descentralização e as
CONSIDERAÇÕES FINAIS Essa tradução parece recompor a relações entre União, Estados e
unidade dialética saúde/democra- Municípios com relação à política
Pensar a integralidade da atenção cia, que permeou a construção do de saúde. Diário Oficial da Repú-

se justifica pelo fato dessa diretriz, projeto político da Reforma Sanitá- blica Federativa do Brasil. Brasí-

segundo hipótese de Mattos (2001) – ria. Cabe ressaltar que aquele pro- lia, DF, 29 de setembro de 1990.

com a qual concordamos –, demar- jeto informava a ‘politização da BRASIL . Lei n. 8.142, de 28 de dezem-
car a própria especificidade da polí- saúde’ como estratégia central para bro de 1990. Dispõe sobre a partici-
tica de saúde brasileira. Atualmen- se alcançar os objetivos propostos, pação da comunidade na gestão do
te, a integralidade parece constituir entre os quais a integralidade da Sistema Único de Saúde (SUS) e so-
uma das principais divergências en- atenção se situa centralmente. bre as transferências intergoverna-

240 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na construção da integralidade na reforma do Setor Saúde

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242 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Avaliação das características organizacionais dos serviços de


atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia
Evaluation of the primary care services organization in Petrópolis:
a methodological test

RESUMO

O objetivo da pesquisa foi adaptar e aplicar um instrumento para medir


James Macinko1 dimensões organizacionais do sistema de atenção básica no município de
Celia Almeida2 Petrópolis (RJ), comparando as dimensões organizacionais selecionadas em
Eliane Oliveira3 dois tipos de unidades: as do Programa Saúde da Família (PSF) e as Unida-
des Básicas de Saúde (UBS) tradicionais. A pesquisa utilizou a metodologia
de informantes-chave. A ferramenta testada foi aplicada de forma rápida o
que sugere que ela pode ser empregada nas avaliações regulares do desempe-
nho das unidades. Conclui-se que apesar de Petrópolis ter realizado avanços
importantes na atenção básica, enfrenta vários desafios, incluindo: melho-
rar acesso, reforçar o papel da atenção básica como porta de entrada no
sistema, alcançar maior integralidade na atenção à saúde, melhorar a coor-
1 Economista, Ph. D, ex-professor denação e aumentar a orientação para a comunidade.
visitante do Departamento de
Administração e Planejamento em Saúde DESCRITORES: Avaliação dos Serviços; Cuidados Primários de Saúde; Programa
(DAPS ) da Escola Nacional de Saúde Saúde da Família.
Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ ), professor de saúde pública na
Universidade de Nova York
e-mail: james.macinko@nyu.edu ABSTRACT
2
MD, MPH, Ph. D, pesquisadora titular do
The purpose of the study was to adapt and apply an instrument to measure
Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde (D APS) da Escola the organizational features of the primary care system in the municipality of
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Petrópolis (RJ), comparing the performance of its Family Health Program (PSF)
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
with traditional primary care facilities (UBS). The study used the methodology
Av. Brasil, 4.036 – sala 707
CEP 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ of key reporters. The tool successfully employed a rapid assessment methodology
e-mail: calmeida@ensp.fiocruz.br suggesting that it could be used in on-going monitoring and evaluation of the
3
MPH, pesquisadora assistente do performance of health facilities. In conclusion, in spite of making important
Departamento de Administração e advances in primary care, Petrópolis faces several challenges including the
Planejamento em Saúde (D APS) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da need to improve access, enforce the role of primary care as a gatekeeper to the
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) health system, and improve the scope, coordination, and community orientation
Av. Leopoldo Bulhões, 1.480 – 7 0 andar of both types of primary care services.
CEP 21041-210 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: oliveira@ensp.fiocruz.br DESCRIPTORS: Services Evaluation; Primary Health Care; Family Health Program.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003 243
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane

INTRODUÇÃO cas inovadoras do programa, in- Petrópolis (Rio de Janeiro) essa nova
Durante a última década do sé- cluem-se a ênfase em reorganizar metodologia. Espera-se que no fu-
culo passado, o Brasil experimen- serviços de atenção básica, cen- turo esse instrumento possa ser apli-
tou grandes mudanças na organiza- trando-os na família e na comuni- cado a uma amostra nacional de
ção, no financiamento e na oferta de dade e integrando-os aos outros municípios para determinar tendên-
serviços de seu sistema de saúde, níveis de atenção. Entretanto, as cias no alcance das dimensões or-
sendo que a atenção básica tem pesquisas e as metodologias exis- ganizacionais da atenção básica e o
merecido especial cuidado, com a tentes para medir o alcance do pro- seu impacto na saúde da população
introdução de programas inovado- grama nestas dimensões inovado- em nível nacional.
res e estratégicos para a mudança ras ainda são insuficientes. Na primeira parte do trabalho
do modelo assistencial no Sistema Daí o interesse em avaliar o al- discutimos o marco teórico utiliza-
Único de Saúde (SUS). cance destes programas e, mais am- do e a metodologia empregada; na
Estas mudanças realizaram-se plamente, o impacto dessas inova- segunda, apresentamos e discutimos
devido a muitos fatores, entre eles alguns dos principais resultados; e,
a necessidade de se desenvolver e por fim, fazemos algumas conside-
disponibilizar para a população, ser- rações sobre este trabalho e seus
viços básicos que sejam mais aces- possíveis desdobramentos.
síveis, eqüitativos e de melhor qua- A ATENÇÃO BÁSICA TEM MERECIDO
lidade. Para responder a esse desa- MARCO TEÓRICO
ESPECIAL CUIDADO, COM A INTRODUÇÃO DE
fio, o Ministério da Saúde (MS) vem
utilizando diversas estratégias, des- PROGRAMAS INOVADORES E ESTRATÉGICOS Nas décadas antes mencionadas,
tacando-se os programas especiais PARA A MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL de uma maneira geral, todos os paí-
– o Programa de Agentes Comunitá- ses reformaram seus sistemas de
NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
rios de Saúde (PACS), desde 1991, e o serviços de saúde, guiados por ob-
Programa Saúde da Família (PSF), jetivos de alcance de maior eficiên-
desde 1994 – assim como o Piso da cia, eqüidade e qualidade na aten-
Atenção Básica (PAB), introduzido ção, sendo que novos modelos e
com a Norma Operacional Básica ções na organização da atenção bá- paradigmas de reforma têm sido di-
(NOB) 1996 e atualizado com a Nor- sica e na provisão de serviços, as- fundidos mundialmente. Na Améri-
ma Operacional de Assistência à Saú- sim como o resultado da ação dos ca Latina, esses processos têm sido
de (NOAS) 2001 e 2002, como parte serviços de atenção primária na saú- particularmente importantes, pois ao
do processo de descentralização. de da população em nível local. mesmo tempo que estão vinculados
O PSF em particular apresentou Apresentamos aqui alguns resul- às políticas de ajuste macroeconô-
um crescimento considerável. De tados preliminares de uma pesqui- mico e à reforma do Estado, são
900 equipes em 900 municípios em sa que foi desenhada para validar concomitantes ao aumento impac-
1996 (AGUIAR , 1998), passou para uma metodologia de avaliação rá- tante da pobreza e das desigualda-
quase cinco mil equipes em 1.870 pida dos elementos organizacionais des, pari passu à deterioração das
municípios em 1999 e 10.025 equi- e do desempenho do sistema de aten- instituições públicas, exacerbadas
pes em 3.059 municípios em 2000 ção básica do SUS. O objetivo do exatamente por essas mesmas polí-
(BRASIL, 2000). Entre as característi- estudo foi testar, no município de ticas (FANELLi et al., 1992; HOEVEN ;

244 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia

S TEWART, 1993; COMINETTI, 1994). Pa- A discussão contemporânea so- tral dos SS de cada país e principal
enfoque do desenvolvimento social e
ralelamente, assistimos a mudanças bre a avaliação dos sistemas de ser-
econômico da comunidade [...] É o
muito mais radicais dos sistemas de viços de saúde reconhece a impor-
primeiro nível de contato dos indiví-
saúde, com resultados pífios em re- tância de definir os seus limites, duos, família e comunidade com a SS,
lação ao preconizado pelas agendas explicitando-se claramente as áreas levando a atenção de saúde mais pró-
de reforma, ou mesmo piora das passíveis de intervenção direta das ximo possível do local onde as pesso-
as vivem e trabalham, constituindo
condições antes observadas (ALMEI- autoridades sanitárias ( P AHO ,
o primeiro elemento de um processo
DA, 2002a; 2002b). Mais recentemen- 2001a). No que toca à atenção bási- de atenção continuada à saúde
te, esses resultados têm levado à ca, a avaliação se depara com o pro- (WHO, 1978, tradução livre).
formulação de estratégias que apon- blema adicional de que não existe
Esse enfoque inter-relacionava
tem para a (re)construção de siste- consenso na literatura sobre seu
pelo menos dois significados: uma
mas de saúde mais eqüitativos e conceito, tendo sido definida de for-
prescrição geral que advogava que
com serviços de melhor qualidade ma diferente, no tempo e no espaço.
os sistemas sanitários deveriam dar
(INFANTE, 2000).
prioridade à assistência básica, an-
A atenção básica em saúde tem
tecipando/evitando os problemas de
desempenhado papel de destaque
saúde e os agravamentos das doen-
nessas reformas contemporâneas. De
início pensada numa perspectiva A ATENÇÃO PRIMÁRIA ças e quebrando os ciclos perversos
produtores das enfermidades; e um
restrita, como uma forma de dimi- FOI APROVADA COMO
conjunto mínimo de ações e servi-
nuir o gasto hospitalar, particular-
A PRINCIPAL ESTRATÉGIA ços que compunham a Atenção Pri-
mente alto em todos os sistemas de
mária e se estendiam para além do
saúde, ela vem pouco a pouco sen- PARA ATINGIR A META DE
campo estrito dos serviços de assis-
do retomada de forma mais ampla,
“SAÚDE PARA TODOS NO ANO 2000” tência médica, focalizando as con-
voltada para a ‘reversão do modelo
assistencial’, excessivamente centra- dições de vida e saúde das popula-

do na assistência médica, com a re- ções, incorporando ações na área de

comendação de que deva fazer par- educação, saneamento, promoção

te integral das estratégias de desen- Assim, em 1978, na Declaração de da oferta de alimentos e da nutrição
volvimento econômico e social Alma Ata, a atenção primária foi apro- adequada, saúde materno-infantil
(WORLD BANK 1993; WHO 2001a). vada como a principal estratégia para (incluindo planejamento familiar),
Entretanto, o impacto da atenção atingir a meta de “Saúde para todos medidas de prevenção, provisão de
básica no alcance desses objetivos no Ano 2000” (ASSEMBLÉIA MUNDIAL DA medicamentos essenciais, garantia
não foi investigado de maneira sis- S AÚDE, 1977), e definida como: de acesso aos serviços etc. (WALT,
temática. Quase um quarto de sé- 1994; ALMEIDA , 1995).
A atenção essencial à saúde ba-
culo após Alma Ata (1978), existe seada em práticas e tecnologias cien- O enfoque de Atenção Primária,
pouca evidência disponível sobre o tificamente comprovadas e social- promovido também pela U NICEF ,
mente aceitáveis, universalmente
impacto da atenção básica na saú- conjuntamente com a Organização
acessíveis a indivíduos e famílias de
de da população e, menos ainda, no Mundial da Saúde (OMS), foi aco-
uma comunidade, a um custo com-
desenvolvimento socioeconômico ao patível com o estágio de desenvolvi- lhido entusiasticamente pelos paí-
longo do tempo (HILL et al., 2000). mento de cada país [...] É função cen- ses da periferia, mas tratado de

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003 245
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane

forma muito mais cautelosa nos FIGURA 1 – Atenção básica e sua relação com o sistema de saúde
países desenvolvidos.
Mais tarde, esse significado foi
mudando e se confundindo com o
de atenção básica, sendo que, para
alguns autores, refere-se a um de-
terminado nível de atenção; para
outros, é um conjunto de serviços
ou intervenções em saúde ou uma
estratégia de conscientização das
comunidades para melhora de
seus problemas coletivos de saú-
de (VUORI , 1985).
Neste trabalho, elaboramos um
modelo teórico (ou uma representa-
ção) da atenção básica que tenta in-
corporar essas diferentes dimensões
(Figura 1). A ênfase está posta nas muns; controles pré-natais e outros; setores como os de educação, sa-
características e funções essenciais vacinações; planejamento familiar; neamento básico, meio ambiente ou
da atenção básica e nas suas rela- educação em saúde; nutrição e desenvolvimento econômico. No
ções com os outros elementos do atenção a problemas não graves de entanto, a atenção básica deve ser
sistema de saúde, definido de for- saúde mental. Entretanto, a aten- responsável pela criação e manu-
ma ampla pela Organização Mun- ção básica tem uma abrangência tenção da inter-relação entre esses
dial da Saúde como “todas as ações maior do que o mero fornecimento setores e a saúde das populações.
cuja principal intenção é promover de serviços de assistência médica, E o grau de participação da aten-
a saúde” (WHO, 2000. p. 5). Esse inter-relacionando e integrando ou- ção básica nessas ações vai variar
modelo pode ser utilizado para des- tras dimensões funcionais do sis- segundo o tipo de ação e a disponi-
crever qualquer unidade de aten- tema de saúde, representadas pe- bilidade de recursos.
ção básica, seja pública, privada ou las linhas que irradiam do círculo Devido à tendência mundial à
não governamental. central e estabelecem as conexões descentralização e à privatização
No meio do círculo, na Figura 1, mencionadas. Ao conectar a aten- de serviços públicos, hoje muitas
a atenção básica é composta pela ção básica com outras ações inter- das ações originalmente pensadas
assistência preventiva e curativa, setoriais, o que se propõe é que ela em Alma Ata como parte da aten-
centrada na pessoa, e deve resol- possa influir nas demais ações ne- ção básica estão sendo desenvol-
ver a maioria dos problemas de cessárias para as mudanças nos de- vidas por organizações não-gover-
saúde da população. Incluem-se aí terminantes não biológicos da saú- namentais ou empresas privadas,
serviços básicos de assistência de, sem ser a responsável direta que na maioria dos casos não têm
médica, como o tratamento cotidia- pela execução dessas atividades, relação formal com o setor saúde
no da maioria das doenças agudas, que podem ser concebidas, finan- (WHO, 2001b). Isso justifica a de-
crônicas e traumatismos mais co- ciadas e implementadas por outros finição da atenção básica pelas

246 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia

funções que cumpre, sendo que dade), ao longo do tempo, fornece (1992 e 1998) e na literatura disponí-
essas definições funcionais tam- atenção para todas as condições, vel que discute a meta de ‘Saúde para
exceto as muito incomuns ou raras,
bém são úteis para avaliar os de- Todos no Ano 2000’, elaboramos uma
e coordena ou integra os outros ti-
terminantes da saúde que podem lista dos principais atributos da aten-
pos de atenção fornecidos em algum
ser mais especificamente enfrenta- outro lugar ou por terceiros. Assim, ção básica (Quadro 1).
dos pelo setor de serviços de saú- é definida como um conjunto de fun- Pesquisas internacionais demons-
de. Do ponto de vista histórico, as ções que, combinadas, são exclusi- tram que sistemas de saúde que pos-
próprias definições de atenção bá- vas da atenção primaria [...] A aten- suem dimensões como as descritas
ção primaria aborda os problemas na Quadro 1 estão, em geral, corre-
sica dificultaram a medida do seu
mais comuns da comunidade ofere-
impacto na saúde da população lacionados com custos mais baixos,
cendo serviços de prevenção, cura e
(S TARFIELD, 1992; 2003). Esse desa- maior qualidade dos serviços e um
reabilitação [...] Ela integra a aten-
fio pode ser superado pelo exame ção quando existem múltiplos pro- alto grau de satisfação do usuário
dos elementos estruturais e fun- blemas de saúde [...] É a atenção (BERMAN, 2000; B INDMAN et al., 1996;
cionais da atenção básica. BOERMA, FLEMING, 1998; B UNKER, 2001;
Entre os elementos estruturais, CASANOVA; C OLOMER, 1996; S TARFIELD ,
quatro definem o potencial da aten- 1994). Estas dimensões também es-
tão correlacionadas com melhor saú-
ção primária – acessibilidade, elen- O MINISTÉRIO DA SAÚDE DEFINIU A
co de serviços, população adscrita de em nível populacional, mesmo
ATENÇÃO BÁSICA COMO UM CONJUNTO quando controladas por outros de-
e continuidade (ou atenção contí-
nua). E os elementos processuais DE AÇÕES, DE CARÁTER INDIVIDUAL OU terminantes como PIB per capita,
renda per capita, número de médi-
incluem a utilização de serviços e o
COLETIVAS , SITUADAS NO PRIMEIRO NÍVEL
reconhecimento das necessidades de cos, uso de tabaco e uso de álcool
saúde da população. São necessá-
DE ATENÇÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE , (MACINKO et al., 2003).
rios um dos quatro elementos estru- VOLTADAS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE No Brasil, o Ministério da Saúde
turais e um dos dois elementos pro- definiu a atenção básica como um
cessuais (desempenho) para medir conjunto de ações, de caráter indi-
o potencial e o alcance de cada um vidual ou coletivas, situadas no pri-
dos atributos da atenção primária, que organiza e racionaliza o uso de meiro nível de atenção dos sistemas
que são: porta de entrada, longitu- todos os recursos, tanto básicos de saúde, voltadas para a promo-
como especializados, direcionados ção da saúde, a prevenção dos agra-
dinalidade, integralidade e coorde-
para a promoção, manutenção e me-
nação (S TARFIELD, 2003). vos, o tratamento e a reabilitação
lhora da saúde.
Nessa perspectiva, Barbara Star- (BRASIL, 1999). Esta definição inclui
field (2003. p. 28) elaborou a seguin- É desejável combinar a definição alguns elementos da definição de

te definição de atenção básica: orientada aos serviços de saúde, de Starfield, tais como a porta de en-
Starfield, com uma noção mais am- trada e a integralidade da atenção.
Aquele nível de um sistema de
pla de atenção básica que reflete o Mas outras dimensões essenciais da
serviço de saúde que funciona como
conceito comunitário e multisseto- atenção básica (tais como coorde-
porta de entrada no sistema, aten-
dendo todas as necessidades e pro- rial da atenção primária, como desen- nação da atenção, vínculo com o
blemas de saúde da pessoa (não di- volvido nos países em desenvolvimen- usuário, foco na pessoa) não apare-
recionadas apenas para a enfermi- to. Baseados no trabalho de Starfield cem na definição.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003 247
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane

QUADRO 1 - Definições das dimensões essenciais da atenção básica da saúde (STARFIELD, 2003)

Dimensão Definição
Acessibilidade Envolve a localização do estabelecimento próximo da população à qual atende, os horários e dias em que está aberta
para atender, o grau de tolerância para consultas não agendadas e o quanto a população percebe a conveniência
destes aspetos da acessibilidade.
Porta de entrada Implica acessibilidade e uso do serviço a cada novo problema ou novo episódio de um problema pelo qual as pessoas
buscam atenção à saúde.
Vínculo ou longitudinalidade Pressupõe a existência de uma fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo. Assim a unidade de atenção
primária deve ser capaz de identificar a população adscrita, bem como os indivíduos dessa população, que deveriam
receber atendimento na unidade de atenção básica, exceto quando for necessário realizar uma consulta fora ou fazer
um encaminhamento. Além disso, o vínculo da população com sua fonte de atenção deveria estar refletido em fortes
laços interpessoais que refletissem a cooperação mútua entre as pessoas da comunidade e os profissionais de saúde.

Elenco de serviços ou integralidade Implica que as unidades de atenção primária devem fazer arranjos para que o paciente receba todos os tipos de
serviços de atenção à saúde. Isto inclui o encaminhamento para serviços secundários para consultas, serviços terciários
para manejo definitivo de problemas específicos, tais como internação domiciliar e outros serviços comunitários.
Coordenação ou integração dos serviços Requer alguma forma de continuidade, seja por parte dos profissionais, seja por meio de prontuários médicos, ou
ambos, além do reconhecimento de problemas – por exemplo, os observados em consultas anteriores ou pelos quais
houve algum encaminhamento para outros profissionais deveriam ser avaliados nas consultas subseqüentes.

Centralidade na família Resulta quando o alcance da integralidade fornece uma base para a consideração dos pacientes dentro de seus
ambientes, quando a avaliação das necessidades para a atenção integral considera o contexto familiar e sua exposição
a ameaças à saúde e quando o desafio da coordenação da atenção se depara com recursos familiares limitados.
Orientação para a comunidade Resulta de um alto grau de integralidade na atenção primária. Todas as necessidades relacionadas à saúde dos
pacientes ocorrem em um contexto social; o reconhecimento dessas necessidades freqüentemente requer o
conhecimento do contexto social.
Formação profissional Não é uma dimensão definida, para Starfield, mas representa um importante requisito para que os profissionais de
saúde sejam capacitados para desempenhar suas funções segundo estas dimensões. Pressupõe que a atenção básica
seja uma área de ‘especialização’ que requer formação específica.

METODOLOGIA Hopkins (S TARFIELD, 2000; 1998). Pes- plementação da política. Essas


quisadores norte-americanos de- ações foram selecionadas segundo
Esta pesquisa foi desenhada para monstraram que este instrumento seu potencial para melhorar a efe-
validar uma metodologia de avalia- possibilitou medir as dimensões es- tividade da atenção primária.
ção rápida dos elementos organiza- senciais da atenção básica de ma- O município de Petrópolis, no Rio
cionais e de desempenho do siste- neira válida e confiável (S HI et al., de Janeiro, foi escolhido para testar
ma de atenção básica do SUS. Foi 2001). O instrumento foi original- a metodologia pela facilidade de
realizada pela adaptação de um ins- mente desenhado para ser usado acesso; por ter um sistema local de
trumento – o Primary Care Assess- com informantes-chave e inclui saúde com razoável tradição histó-
ment Tool (PCAT) – que é um ques- questões referentes às dimensões rica de desenvolvimento da atenção
tionário formulado e validado para mencionadas antes. Cada uma des- básica; e ter o PSF funcionando há
avaliar os aspectos críticos da aten- sas dimensões está relacionada a cerca de cinco anos, em algumas
ção primária em países industriali- um determinado número de ações localidades, sendo que atualmente
zados, como EUA e Canadá, desen- específicas em nível da prática clí- está em processo de implantação de
volvido na Universidade de Johns nica, de saúde pública ou de im- mais equipes. Além disso, possui

248 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia

unidades básicas tradicionais fun- bém por tipo de programa (PSF todo entrevistado foi solicitado a
cionando com regularidade. ou Unidade de Saúde tradicional). avaliar a sua própria confiança nas
Foram elaboradas duas versões O fato de as perguntas e as escalas respostas dadas, ou seja, foi pergun-
do instrumento: uma para ser apli- serem iguais para cada pessoa en- tado que porcentagem das respos-
cada aos profissionais que atuam trevistada, facilita a comparação tas havia sido extraída de dados
nas unidades de atenção básica – entre as diferentes unidades, progra- preexistentes e que porcentagem era
PSF e tradicionais – e outra aos ges- ma e níveis (por exemplo, compa- devida unicamente à opinião pes-
tores da Secretaria Municipal de rando unidades com outras unida- soal do informante. Por fim, como a
Saúde de Petrópolis (SMS/Petrópo- des ou comparando programas com primeira fase da pesquisa foi cen-
lis). Cada instrumento contém cem outros programas). trada em apenas um município, os
perguntas específicas sobre aspec- Vários mecanismos foram utili- resultados da sondagem foram com-
tos da atenção básica, que correspon- zados para assegurar a validade das
parados com a análise de fontes de
dem a indicadores de avaliação da respostas. Primeiro, cada informan-
dados secundários disponíveis,
atenção básica tomados de pesqui-
quanti e qualitativos, avaliando-se
sas e experiências internacionais.
a concordância entre ambos. Esse
Cada indicador está relacionado tam-
processo de ‘triangulação’ (usando
bém a uma das oito dimensões des-
critas no Quadro 1. Alguns indicado-
FOI REALIZADO UM PRÉ -TESTE COM várias fontes de dados para confir-
mar a sua validade) é muito comum
res foram modificados em relação aos ALGUNS INFORMANTES -CHAVE
nas pesquisas qualitativas (GOMES
originalmente incluídos no questio-
SELECIONADOS , POIS EMBORA A VÍCTORIA et al., 2000).
nário PCAT e o instrumento foi adap-
METODOLOGIA JÁ TENHA SIDO APLICADA Diferenças nos resultados entre
tado para melhor refletir o contexto
tipos de unidades (PSF e tradicional)
brasileiro. Foi realizado um pré-teste EM OUTROS PAÍSES LATINO -AMERICANOS,
foram testadas usando o teste X2 .
com alguns informantes-chave sele-
AINDA NÃO HAVIA SIDO APLICADA NO B RASIL A diferença entre as duas unidades
cionados, pois embora a metodolo-
foi considerada estatisticamente sig-
gia já tenha sido aplicada em outros
países latino-americanos, ainda não nificativa se a probabilidade calcu-

havia sido aplicada no Brasil. 1 lada era menor que 0,05. Este limi-
te-chave foi selecionado segundo os te é considerado conservador, pois
Cada entrevistado respondeu às
critérios definidos – cargo atual, o tamanho da amostra (n = 33) é
perguntas segundo uma escala pre-
número de anos trabalhados na pequeno (FISHER; VAN BELLE, 1993).
definida com valores de zero a cin-
co. As respostas foram somadas e o municipalidade pesquisada e cre-

valor médio das respostas de todas denciais profissionais. Segundo, RESULTADOS


as perguntas para cada dimensão vários informantes-chave foram se-
foi calculado para cada pessoa en- lecionados para abordar o mesmo O município de Petrópolis fica
trevistada. Essas respostas foram município, permitindo avaliar a con- localizado na região serrana flumi-
analisadas individualmente e tam- cordância inter-avaliador. Terceiro, nense do estado do Rio de Janeiro.

1
Essa etapa da pesquisa foi financiada com alguns recursos da Bolsa Fulbright, assignada ao professor visitante da Escola Nacional de
Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ), James Macinko, e teve apoio operacional do Departamento de Administração em
Planejamento e Saúde (DAPS ) e da Secretaria Municipal de Saúde de Petrópolis, Rio de Janeiro.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003 249
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane

Fundada em 1857, possui uma alti- TABELA 1 – Características do Município, 2002


tude de 809m, com uma área total
Indicador Petrópolis Estado do Rio
de 776,6km² e uma população de
2
Área (km ) 811 43.696
286.348 habitantes, perfazendo uma
Habitantes 286.348 14.724.479
densidade demográfica de 359,49
Renda per capita anual (R$) 7.588 9.788
habitantes/km², segundo o Censo
Demográfico de 2002. Aos 160 anos, Taxa de mortalidade infantil/1.000 NV 23,20 19,74

Petrópolis possui mais de 700 cons- Proporção de NV com baixo peso ao nascer 10,34 8,58

truções históricas, tombadas em Proporção de NV de mães com > 4 consultas pré-natais 90,53 89,67

prol da preservação do patrimônio. Taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares/100,000) 79,57 60,23

Entre elas encontram-se o Museu Cobertura pelo PSF (%) (2002) 14,66 12,87
Imperial, a casa de Santos Dumont, Estabelecimentos de saúde 152 4.679
a catedral São Pedro de Alcântara, Estabelecimentos públicos 41 1.765
o palácio Rio Negro, o Museu Casa Estabelecimentos municipais 40 1.660
do Colono, o Palácio de Cristal e o Estabelecimentos privados com fins lucrativos 100 2.644
palácio Quitandinha, que atraem Estabelecimentos ambulatoriais 86 2.966
mais de 500 mil turistas por ano. Serviços de Apoio a Diagnose e Terapia 52 1.183
A Cidade Imperial, como é chama-
Empregos de Saúde 6.724 249.704
da, fica a uma hora da capital e vem
Empregos médicos 2.505 29.885
ganhando destaque no país como
Empregos de Enfermeiros 276 11.964
pólo de alta tecnologia. É a única
Fonte: IBGE, 2002.
cidade brasileira a fazer parte da
World Tecnópolis Association (WTA),
ria da população, identificados pelo de 5) para o PSF e 3.9 para os pos-
considerado o mais importante or-
censo, com base no número de pro- tos e centros de saúde. Esta diferen-
ganismo internacional na promoção
cedimentos executados por unidade ça (p<0.05) é estatisticamente sig-
de projetos e estudos entre as tec-
em 2002 (SIASUS, 2002). nificativa (Gráfico 1).
nópolis espalhadas pelo mundo. Al-
A pesquisa incluiu as oito dimen- Além da diferença nas esca-
guns dados sobre o município e sua
sões da atenção básica mencionadas, las, também existe uma variação
inserção no estado do Rio de Janei-
mas neste artigo serão apresentados entre os indicadores específicos
ro estão resumidos na Tabela 1.
apenas os resultados referentes a de vínculo:
Foram entrevistados profissio-
algumas delas, consideradas es-
nais (médico ou enfermeiro) de 23
senciais: vínculo, foco na família, ori- • a população adscrita é mais fre-
(90%) das 26 unidades do PSF e dez
entação comunitária e coordenação. qüente nas unidades do PSF do que
(75%) dos 15 postos e centros de saú-
nas tradicionais (p<0.05); e
de tradicionais no município, além
Vínculo • os clientes têm mais facilidade
de todos os gestores da SMS/Petró-
polis, com pelo menos cinco anos As unidades do PSF têm um vín- para ligar ou falar com o mesmo
de experiência na cidade. Foram in- culo mais forte com seus usuários profissional de saúde que o atendeu,
cluídos na pesquisa os postos e cen- do que as unidades tradicionais. quando têm algum problema ou per-
tros de saúde que atendem à maio- A escala é 4.4 (de um total possível gunta sobre seu tratamento, nas uni-

250 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia

GRÁFICO 1 – Vínculo por tipo de unidade, Petrópolis, 2003

dades do PSF do que nas tradicio- enfermeiro. Discussão com inte- qüentam o posto de saúde tradicio-
nais (p<0.05); grantes da equipe do programa re- nal, caso a fila de espera seja mui-
vela que eles têm talvez uma defi- to longa no posto PSF. Quanto ao
• cada usuário é examinado pelo
nição mais clara de atividades a vínculo, o fato do PSF estabelecer
mesmo profissional, cada vez que
consulta, com mais freqüência nas serem desenvolvidas por cada pro- um vínculo mais claro com o cli-
unidades tradicionais do que no PSF, fissional, sendo que para muitos ente seria devido a que os clientes
mas esta diferença não é estatisti- problemas de saúde o cliente so- dispõem de mais tempo durante a
camente significativa; mente se consulta com o enfermei- consulta, o que lhes permite escla-
ro, mas para outros problemas te- recer dúvidas e conversar mais com
• todas as unidades do PSF e as
ria que se consultar com o médico. o profissional. Entretanto, tanto as
tradicionais reportam que os profis-
Com respeito à população ads- unidades do PSF quanto os postos
sionais de saúde sempre usam os
crita, é interessante notar que qua- tradicionais avaliam que dão tem-
prontuários médicos em cada con-
se a metade das unidades tradicio- po suficiente para a consulta.
sulta do usuário.
nais respondeu que tinha uma po- Por fim, é também importante
Estes resultados merecem algu- pulação definida, embora essa não enfatizar uma boa prática que
mas observações. O fato de ser mais seja uma norma de organização. acontece em todos as unidades:
provável que o mesmo profissional Conversações com as equipes reve- o uso do prontuário médico em
atenda ao usuário em diferentes laram que alguns dos postos de toda consulta, pois facilita quan-
consultas nas unidades tradicionais saúde contam como clientes que do perguntam, durante a consulta,
do que nas do PSF é surpreendente, também fazem parte do PACS; e pelo sobre todos os medicamentos que
uma vez que as unidades de PSF menos um posto de saúde consta- o cliente está tomando e as possí-
em geral têm só um médico e um tou que clientes do PSF também fre- veis intercorrências.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003 251
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane

Coordenação • o PSF reporta mais freqüente- para referências e fornecimento de


mente o fornecimento de informa- informações escritas para serem
Na dimensão ‘coordenação’ não
ções escritas para clientes entrega- entregues ao serviço especializa-
existe grande diferença entre as uni-
rem aos especialistas quando enca- do) têm a ver com as ações do
dades do PSF e as tradicionais (Grá-
minhados (p<0.05); e médico ou enfermeiro que faz a
fico 2). O valor médio para os dois
referência e podem refletir a capa-
tipos é praticamente igual. Algumas • os dois tipos de unidades repor-
diferenças específicas incluem: citação permanente da equipe do
tam problemas no processo de con-
PSF. A outra (mecanismos para
tra-referência, recebendo informações
• PSF utiliza mais as normas marcar consultas com especialis-
sobre os resultados de consultas em
para referência e contra-referência tas), supostamente, deveria ser
(p<0.05); cerca de metade dos casos.
igual para as duas. Uma possível
• o PSF reporta maior probabili- O PSF mostrou melhor coorde- explicação seria que a Secretaria de
dade de ter mecanismos formais nação que os postos de saúde tra- Saúde daria maior apoio às refe-
para marcar consultas com espe- dicionais apenas em três áreas. rências do PSF do que às das uni-
cialistas (p<0.05); Duas delas (utilização de normas dades tradicionais.

GRÁFICO 2 – Coordenação por tipo de unidade, Petrópolis, 2003

252 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia

Centralidade na família • os PSF reportam que mais fre- em relação à orientação comunitá-
qüentemente perguntam ao usuá- ria. Em geral, as do PSF são mais
Observa-se uma diferença im-
rio sobre fatores de risco na famí- voltadas para a comunidade, mas a
portante entre as unidades PSF e as
lia dele (p<0.1); e escala não é significativa do ponto
tradicionais no que se refere à cen-
de vista estatístico, provavelmente
tralização na família, sendo que é • quase todos os postos, sejam
por causa da grande variabilidade
mais freqüente nas unidades do PSF PSF ou não, incluem perguntas so-
entre as unidades do PSF (Gráfico 4).
(4.5) do que nas tradicionais (3.13), bre fatores de risco socioeconômi-
Além disso, observa-se que:
sendo que a diferença é estatisti- cos durante a consulta.
camente significativa (p<0.05). • as unidades do PSF realizam
Esse resultado confirma a imple-
Existem várias outras diferenças mais enquetes para saber os proble-
mentação de uma das principais di-
entre os indicadores específicos mas de saúde nas comunidades
retrizes do PSF, o foco de ação está
(Gráfico 3): voltado para a família (C ANESQUI; OLI- (p<0.05);

VEIRA, 2002). • mais freqüentemente oferecem


• nas unidades do PSF quase to-
dos os prontuários médicos são or- visitas domiciliares (p<0.05);
Orientação para a comunidade
ganizados por família, mas nenhum • mais freqüentemente reportam
é organizado dessa maneira nos Existe uma diferença entre as realizar trabalhos intersetoriais na
postos tradicionais (p<0.05); unidades do PSF e as tradicionais comunidade; e

GRÁFICO 3 – Centralidade na família por tipo de unidade, Petrópolis, 2003

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003 253
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane

• reportam mais autonomia para ordenação e aumentar a orientação um pouco pior do que os das unida-
reorganizar os serviços com base para a comunidade. des tradicionais, quando analisada a
nos problemas identificados na co- Em geral as unidades do PSF atin- confiabilidade das respostas, e isso
munidade (P = 0.1). giram um maior nível de alcance das provavelmente tem a ver com o fato
dimensões organizacionais da aten- de que a maioria dessas unidades
Recomendações e conclusões ção básica do que as Unidades Bási- serem novas e talvez os profissionais

A pesquisa demonstrou que a cas de Saúde (UBS) tradicionais, mas sejam menos experientes. Entretanto,

aplicação do instrumento (questio- em algumas dimensões as UBS apre- dado que o PSF tem vários sistemas

nário) é capaz de discriminar cla- sentaram escores equivalentes, o que de informação disponíveis (SIAB , Pac-

ramente a especificidade das duas pode ser explicado pela maior tradi- to da Atenção Básica), esperava-se

modalidades de atenção básica no ção do município no desenvolvimen- melhor desempenho nas respostas

município, além de fornecer infor- to da atenção básica tradicional e destes profissionais, apesar de que

mações práticas e objetivas sobre pouco tempo de implementação do outras pesquisas já tenham observa-

o alcance das dimensões essenci- PSF (cerca de cinco anos). Por fim, o do que vários sistemas de informa-

ais dos serviços da atenção básica uso de gestores e supervisores como ção ainda não são utilizados ou con-

no município. informantes-chave é complementar sultados rotineiramente pelos profis-

Pode-se dizer que apesar de Pe- aos resultados obtidos com os infor- sionais (ESCOREL et al., 2002). Em fu-

trópolis ter realizado avanços im- mantes-chave das unidades. Os ges- turas pesquisas deverá ser incluído

portantes na atenção básica, enfrenta tores e supervisores concordaram maior número de informantes para

vários desafios, incluindo: melhorar com as respostas obtidas nas unida- testar melhor a diferença entre eles.

acesso, reforçar o papel da atenção des em 62,5% dos casos no PSF e Finalmente, é importante acres-

básica como porta de entrada no sis- 87,5 % dos casos nos postos de saúde. centar que a ferramenta testada foi

tema, alcançar maior integralidade Por outro lado, os informantes-cha- aplicada de forma rápida (menos de

na atenção à saúde, melhorar a co- ve do PSF tiveram um desempenho vinte minutos por entrevista), o que

GRÁFICO 4 – Orientação comunitária por tipo de unidade, Petrópolis, 2003

254 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia

sugere que ela pode ser empregada Paradigma? Dissertação (Mestrado) B RASIL. Ministério da Saúde. Ma-
nas avaliações regulares do desem- - Escola Nacional de Saúde Pública nual para a Organização da Aten-
penho das unidades. A apresentação (ENSP ) da Fundação Oswaldo Cruz ção Básica. Brasília, DF: Ministé-
dos resultados preliminares aos ges- (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, 1998. rio da Saúde, Secretária de Assis-
tores em Petrópolis provocou um
2
tência à Saúde, 1999.
ALMEIDA , Celia Maria de. As Reformas
diálogo muito interessante entre os Sanitárias nos Anos 80: Crise ou BUNKER, J. P. The role of medical care in
pesquisadores, os gestores do PSF e
Transição? Tese (Doutorado) – Es- contributing the health improvements
os das unidades tradicionais, o que
cola Nacional de Saúde Pública within societies. Int J Epidemiol, v. 30,
não apenas ajudou a interpretar al- (ENSP ) da Fundação Oswaldo Cruz
n. 6, 2001. p. 1.260-1.263.
guns dos resultados encontrados,
(FIOCRUZ), Rio de Janeiro, 1995.
como também possibilitou a discus- CANESQUI, Ana Maria; de O LIVEIRA, A.
. Eqüidade e reforma se-
são das diferentes práticas adotadas M. Saúde da Família: modelos in-
torial na América Latina: um deba-
em cada unidade específica, conclu- ternacionais e estratégia brasileira.
te necessário. Cadernos de Saúde
indo-se pela necessidade de compar- In: NEGRI, Barjas; VIANA, Ana Luiza
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tilhá-las. Discutiu-se ainda a incon- (Org.). O Sistema Único de Saúde em
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2
Participaram dessa reunião, além do Secretário Municipal de Saúde, João Werneck de Carvalho Filho, vários outros profissionais que
atuam na área da atenção básica ou ocupam cargos de direção, formando um total de 11 pessoas.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003 255
MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane

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256 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 243-256, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando


nós, criando laços
The change in the model of Health Care in SUS: untying knots and creating links

Carmen Fontes Teixeira1


RESUMO

O objetivo do trabalho é caracterizar as principais propostas de mudança


no conteúdo e na forma de organização das práticas de saúde que vêm sendo
elaboradas e experimentadas no âmbito do sistema público de serviços de
saúde no Brasil, nos últimos anos, tentando evidenciar suas diferenças e pos-
síveis confluências tendo em vista o debate atual sobre as políticas e estratégi-
as de transformação do “modelo de atenção à saúde” no âmbito do SUS. Toma-
se como ponto de partida uma breve revisão da emergência e desenvolvimento
das diversas correntes de pensamento nesta área e sistematizam-se alguns
elementos teóricos de referência para a análise das diversas propostas.

DESCRITORES: Cuidados Integrais de Saúde; Cuidados Primários de Saúde; SUS.

ABSTRACT

The aim of this article is to characterize the main proposals of change in


the content and organization of health practices that have been developed
and experienced in Brazil in the last few years, trying to bring forward their
differences and possible convergence, keeping in mind the current discussion
on policies and strategies of transformation for the “model of health care”
within SUS. We start with a brief revision of the emergence and development
of the various thought lines in the area and then a system of reference
theoretical elements is presented to the analysis of various proposals. Then
the various discussed proposals are characterized, regarding their origin,
theoretical and conceptual basis, action strategies and innovations
1
Doutora em Saúde Pública, professora introduced in work processes and/or in the organization of health services.
do Instituto de Saúde Coletiva da
Universidade Federal da Bahia ( UFBA). DESCRIPTORS: Comprehensive Health Care; Primary Health Care; SUS.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 257
TEIXEIRA, Carmen Fontes

INTRODUÇÃO trução dos alicerces conceituais do Ainda assim, vários pesquisado-


movimento pela RSB. Uma revisão res vinculados a universidades e
1

A reflexão sobre a problemática crítica da ‘produção acadêmica’ ao núcleos de pesquisa e cooperação


do que hoje denominamos ‘modelos longo desse período certamente in- técnica desenvolveram estudos e in-
de atenção à saúde’, remonta aos pri- dicará que a temática do processo vestigações sobre essa temática, aco-
mórdios do movimento da Reforma de trabalho em saúde ou a produ- pladas, no mais das vezes, ao desen-
Sanitária Brasileira (RSB) e teve suas ção social dos serviços, em suas volvimento de experiências inovado-
origens na análise crítica da prática distintas modalidades e formas de ras de gestão e reorganização de ser-
médica e dos ‘movimentos ideológi- organização, foi sendo progressiva- viços e de processos de trabalho em
cos’ de reforma que se apresentavam mente deslocada do centro das aten- saúde. Nesse sentido, pode-se cons-
na conjuntura da época, especialmen- ções, em virtude da proeminência tatar uma diversificação de aborda-
te a Medicina Preventiva (A ROUCA, que passaram a ter as questões de gens e propostas alternativas, dife-
1975) e a Medicina Comunitária (DON- ordem jurídico-legal (em função do renciadas em função dos contextos,
NANGELO, 1976). Esses estudos abriram dos fundamentos teórico-conceituais
o caminho para a investigação dos adotados e das estratégias de mudan-
determinantes do “processo de tra- ça das práticas preexistentes nas uni-
balho em saúde” (MENDES-GONÇALVES, A REFLEXÃO SOBRE A PROBLEMÁTICA dades de saúde e nos sistemas lo-
1979), de um lado, e das diversas cais que se constituíram dessa expe-
DO QUE HOJE DENOMINAMOS
modalidades de organização social rimentação e reflexão crítica. De fato,
das práticas de saúde no Brasil, es- ‘MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE’, os últimos 15 anos foram pródigos
pecialmente a “Medicina Previdenciá- na geração de ‘experiências locais,
REMONTA AOS PRIMÓRDIOS DO
ria” (OLIVEIRA; TEIXEIRA , 1979) as em- distritais e municipais’, que contem-
presas médicas de “Medicina de Gru-
MOVIMENTO DA REFORMA plaram a introdução de inovações or-
po” (OLIVEIR A; TEIXEIRA, 1984; CORDEIRO, SANITÁRIA B RASILEIRA ganizacionais e operacionais no sis-
1984) e as experiências alternativas tema de serviços e nos processos de
que começavam a ser desenvolvidas trabalho em saúde.
naquele período, em vários locais, No período Sistema Unificado e
como Montes Claros (MG), Londrina debate parlamentar sobre o direito Descentralizado de Saúde – SUDS
(PR), Campinas (SP) e outros. à saúde e a legislação do Sistema (1987-1989), em alguns Distritos Sa-
Muita coisa aconteceu nos 28 Único de Saúde - SUS) e político-ins- nitários (DS), dentre os que foram
anos que nos separam dos trabalhos titucional, particularmente a proble- criados em todo o país, começou um
pioneiros de Antônio Sergio da Sil- mática do financiamento e gestão do processo de experimentação que bus-
va Arouca e de Maria Cecília Don- sistema público de saúde, o que re- cava articular as contribuições de
nangelo, ponto de partida para uma flete, inclusive, a dinâmica do pro- distintas disciplinas e de distintos
reflexão teórica e política que con- cesso político da RSB nos anos 1980 movimentos ideológicos em torno da
tribuiu decisivamente para a cons- e primeira metade dos anos 1990. mudança das práticas de saúde. Ain-

1
Cabe destacar as contribuições dos integrantes do L APA – U NICAMP, os docentes do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Universi-
dade de São Paulo (USP) e o grupo do Instituto de Saúde Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA ), que desenvolveram,
respectivamente, um conjunto de propostas identificadas como “modelo tecno-assistencial em defesa da vida”, “ações programáticas de
saúde” e “vigilância da saúde”.

258 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços

da no final dos anos 1980 e início de relações entre assessorias e con- dança do modelo de organização das
dos anos 1990, com as mudanças po- sultorias prestadas por núcleos aca- práticas de saúde, que aponta para a
líticas verificadas em vários municí- dêmicos e organismos de coopera- possibilidade de construção de pro-
pios, multiplicaram-se as experiên- ção técnica, nacionais e internacio- postas e respostas coerentes com nos-
cias que buscavam introduzir alte- nais. Isto contribuiu para a difusão sos problemas e nossas utopias.
rações na organização dos serviços e incorporação de propostas que vi- Apesar disso, no âmbito do ‘de-
de saúde e nas relações entre a ofer- nham sendo elaboradas e testadas bate político’, a questão dos mode-
ta, a demanda e as necessidades de em espaços restritos, as quais pu- los de atenção, mesmo que tenha
saúde da população, com a incorpo- deram ser transladadas a outras aparecido como tema da 10a Confe-
ração de propostas elaboradas em con- realidades, gerando novas adapta- rência Nacional de Saúde (CNS), e
junto com os grupos acadêmicos re- ções e desdobramentos. Observa-se, também na 11a , foi obscurecida pe-
feridos, muitas vezes sob patrocínio assim, um processo de ‘interfertili- las discussões em torno do finan-
de organizações internacionais como zação’ entre a experimentação prá- ciamento e da gestão do sistema.
foi o caso da Organização Panameri- Isso, desde o período S UDS, passan-
cana de Saúde (OPS) e da Cooperação do pelo período Collor (ênfase na
Italiana em Saúde (S ILVA JÚNIOR, 1998; questão gerencial), no governo Ita-
MENDES , 1993; TEIXEIRA ; MELO, 1995). mar (quando se coloca com mais
Paralelamente a esse processo O MINISTÉRIO DA SAÚDE VEM ADOTANDO força a proposta de municipaliza-
desencadeado pelos gestores de sis- ção, implementada a partir daí atra-
PROPOSTAS DE REORGANIZAÇÃO DOS
temas municipais de saúde, notada- vés das Normas Operacionais Bási-
mente a partir da implementação do
SERVIÇOS , FUNDAMENTADAS NO DEBATE cas - NOBS ) e mesmo no período FHC,
Programa de Agentes Comunitários INTERNACIONAL SOBRE O TEMA QUE quando, inicialmente, o debate cen-
de Saúde (PACS) e do Programa Saú- tral girou em torno da questão do
‘DIALOGAM’ COM A REFLEXÃO NACIONAL
de da Família (PSF), na segunda financiamento (CPMF e posterior-
metade dos anos 1990, centenas de mente a EC-29) e da gestão (com a
experiências inovadoras na presta- NOB-96 e a Norma Operacional de
ção de serviços vêm sendo desen- Assitência à Saúde - NOAS). Somente
volvidas, seja no âmbito de uma tica no âmbito de sistemas estadu- com a expansão do Saúde da Famí-
unidade específica, ou mesmo no ais e municipais de saúde e a refle- lia, a partir de 1998, esse tema pas-
seio de uma equipe dos programas, xão teórico-crítica de diversos grupos sou a ter um pouco mais de visibi-
introduzindo-se inovações no con- acadêmicos. Mais recentemente, o Mi- lidade, tanto na mídia, em função
teúdo das práticas – assistenciais, nistério da Saúde (MS) vem adotando do marketing político do governo
preventivas ou promocionais, e nas propostas de reorganização dos ser- quanto por conta das iniciativas
relações dos serviços com os diver- viços, fundamentadas no debate in- desencadeadas pelas instâncias de
sos grupos da população nas áreas ternacional sobre o tema que ‘dialo- coordenação central e estadual dos
de abrangência dos programas. gam’ com a reflexão nacional, geran- programas, especialmente em even-
O processo de construção do SUS do experiências inovadoras, criativas, tos que evidenciaram os resultados
vem se constituindo, portanto, em que constituem, a nosso ver, a base alcançados em termos de cobertura
um imenso ‘laboratório’, por conta para o desenvolvimento de um modo populacional, número de equipes
de uma complexa e intrincada rede de pensar e de agir em termos de mu- formadas e capacitadas, além dos

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 259
TEIXEIRA, Carmen Fontes

efeitos verificados em alguns indi- federal em relação à política de saú- lo de atenção’ em uma perspectiva
cadores de saúde. de e as principais estratégias diri- sistêmica. Como exemplo da primei-
No momento atual, levando em gidas à reorganização da atenção ra abordagem, resgatei a definição
conta o novo cenário governamen- à saúde no SUS. de modelo assistencial elaborada
tal, especialmente no âmbito do Mi- por Paim (1993; 1998; 1999) e tra-
nistério da Saúde, é possível se MUDANÇA DO “MODELO DE ATENÇÃO” tei de descrever possíveis dimen-
pensar que o centro do debate polí- E TRANSFORMAÇÃO DAS PRÁTICAS DE sões do ‘modelo de atenção’ enten-
tico que vem se configurando no SAÚDE: ELEMENTOS CONCEITUAIS E dido como um dos componentes de
SUS, cujos desdobramentos se ex- ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO um sistema de serviços de saúde.
plicitarão na 12 CNS serão as pro-
a
Reproduzimos, a seguir, o trecho
postas e estratégias de mudança do Em um texto produzido para um correspondente a essa sistematiza-
modelo de atenção à saúde. De fato, Seminário sobre Saúde e Desigual- ção tal como foi publicado na co-
pela primeira vez, nos últimos 15 dade: instituições e políticas públi- letânea de artigos sobre o assun-
anos, é possível que a problemática to, organizada por nós em 2002 (T EI-
da mudança do modelo possa ser o XEIRA , 2002. p. 110-113), conside-
eixo articulador do conjunto das rando que essa dupla perspectiva
PROCURAMOS DISCUTIR AS POSSIBILIDADES E OS
políticas do MS, direcionando, es- ajudará, mais adiante, a compre-
pecificamente, as opções em torno LIMITES QUE SE COLOCAM NO MOMENTO ATUAL ender as semelhanças e diferenças,
do Financiamento das ações e do PARA O DESENVOLVIMENTODESSE PROCESSO, e os alcances e limites de cada uma
Desenvolvimento de Recursos Hu- das propostas alternativas que vêm
LEVANDO EM CONTA AS TENDÊNCIAS E OPÇÕES
manos, sabidamente os dois “nós sendo colocadas em debate no mo-
críticos” mais importantes do pro- DOGOVERNO FEDERAL EM RELAÇÃO À POLÍTICA DE mento atual.
cesso de reforma. ‘Modelos assistenciais’, segundo
SAÚDE E AS PRINCIPAIS ESTRATÉGIAS DIRIGIDAS À
Nesse sentido, o objetivo do pre- Paim (1993; 1998; 1999) podem ser
sente artigo é caracterizar as princi-
REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS entendidos como ‘combinações de
pais propostas de mudança no con- saberes (conhecimentos) e técnicas
teúdo e na forma de organização das (métodos e instrumentos) utilizadas
práticas de saúde que vêm sendo cas no século XXI, realizado na Es- para resolver problemas e atender
elaboradas nos últimos anos, ten- cola Nacional de Saúde Pública necessidades de saúde individuais e
tando evidenciar suas diferenças e (ENSP ) da Fundação Oswaldo Cruz coletivas, não sendo, portanto, sim-
possíveis confluências, tendo em (FIOCRUZ ), em novembro de 2001, tra- plesmente uma forma de organização
vista a transformação do “modelo tamos de sistematizar alguns ele- dos serviços de saúde nem tampouco
de atenção à saúde” em suas várias mentos conceituais que podem fun- um modo de administrar (gerir ou
dimensões, política, tecnológica e damentar o debate sobre ‘modelo de gerenciar) um sistema de saúde’. Nes-
organizacional. Em seguida, pro- atenção à saúde’, buscando explici- sa perspectiva, os modelos de aten-
curamos discutir as possibilidades tar, de um lado, a definição de ‘mo- ção à saúde são “formas de organiza-
e os limites que se colocam no mo- delo assistencial’ que toma como re- ção das relações entre sujeitos (pro-
mento atual para o desenvolvimento ferencial a teoria do processo de tra- fissionais de saúde e usuários) me-
desse processo, levando em conta balho em saúde, e do outro, a com- diadas por tecnologias (materiais e
as tendências e opções do governo preensão que se pode ter de ‘mode- não materiais) utilizadas no processo

260 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços

de trabalho em saúde, cujo propósito entretanto, podem acontecer em oferta e as necessidades e problemas
é intervir sobre problemas (danos e cada uma das dimensões assinala- de saúde da população, contribuin-
riscos) e necessidades sociais de saú- das, constituindo processos que fa- do para a correção dos efeitos mais
de historicamente definidas. cilitarão transformações mais am- perversos da lógica de mercado no
Além dessa concepção, funda- plas. Assim, propostas de mudança setor (SOLLA et al., 2000).
mentada nos estudos sobre práticas no processo político-gerencial, com Do mesmo modo, a introdução de
de saúde, especialmente na identifi- a introdução, por exemplo, de tec- mudanças na dimensão organizativa,
cação dos elementos estruturais do nologias de gestão que proporcio- quer seja pela modificação nas pro-
processo de trabalho em saúde, nem a identificação de problemas e porções entre os diversos níveis de
pode-se admitir uma concepção ‘am- de necessidades de saúde em uma organização da produção dos servi-
pliada’, sistêmica, sobre ‘modelo de perspectiva social e epidemiologica- ços, quer seja pelo estabelecimento de
atenção’, que inclui três dimensões: mente orientada, podem favorecer a relações hierárquicas entre unidades
uma dimensão ‘gerencial’, relativa ocorrência de mudanças nas práti- de produção de serviços nos níveis de
aos mecanismos de condução do complexidade (referência e contra-re-
processo de reorganização das ações ferência) tecnológica, ainda que sejam
e serviços, uma dimensão ‘organi- fundamentalmente estratégias de ra-
zativa’, que diz respeito ao estabe- PROPOSTAS DE MUDANÇA NO cionalização de custos, podem con-
lecimento das relações entre as uni- tribuir para a indução de práticas
PROCESSO POLÍTICO-GERENCIAL , COM A
dades de prestação de serviços, ge- mais adequadas aos problemas e ne-
ralmente levando em conta a hie- INTRODUÇÃO DE TECNOLOGIAS DE GESTÃO, cessidades de saúde. Nessa perspec-
rarquização dos níveis de comple- tiva, colocam-se, por exemplo, as pro-
PODEM FAVORECER A OCORRÊNCIA DE
xidade tecnológica do processo de postas de ampliação da ‘rede básica’
produção do cuidado, e a dimensão MUDANÇAS NAS PRÁTICAS DE SAÚDE de serviços de saúde, cuja expansão,
propriamente ‘técnico-assistencial’, PROPRIAMENTE DITAS em última instância, pode alterar a
ou operativa, que diz respeito às proporção estabelecida entre ‘cuida-
relações estabelecidas entre o(s) dos primários’, ‘secundários e terciá-
sujeito(s) das práticas e seus obje- rios’, ou usando a terminologia da
tos de trabalho, relações estas me- cas de saúde propriamente ditas, por NOAS, entre a ‘rede básica’ e a ‘aten-
diadas pelo saber e pela tecnologia, induzir ao privilegiamento de ações ção de média e alta complexidade’.
que operam no processo de traba- voltadas à intervenção sobre os de- Na mesma linha, as propostas dirigi-
lho em saúde, em vários planos (pro- terminantes dos problemas e não das ao estabelecimento de um pacto
moção da saúde, prevenção de ris- apenas aos seus efeitos (T EIXEIRA, de responsabilidades entre vários
cos e agravos e recuperação e rea- 2001). Na mesma linha, a introdu- municípios, que podem vir a compor,
bilitação) (T EIXEIRA, 2002). ção de mecanismos de controle e em conjunto, uma ‘microrregião de
Nessa perspectiva ‘ampliada’, avaliação do processo de prestação saúde’, implicam, em última análi-
para que se concretize uma trans- de serviços, principalmente sobre a se, a criação de possibilidades de aces-
formação do modelo de atenção é rede privada contratada e convenia- so a uma gama variada de ações e
imprescindível, a conjunção de pro- da com o sistema público, é de fun- serviços que, de outro modo, não po-
postas e estratégias ‘sinérgicas’, nas damental importância para o estabe- deriam ser garantidos à população,
três dimensões. Mudanças parciais, lecimento de uma adequação entre a principalmente aquela que habita os

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 261
TEIXEIRA, Carmen Fontes

municípios menores, onde se cons- doentes’, para ‘prevenir riscos e processo de trabalho, tanto no pla-
tata mais insuficiências de infra-es- agravos’ e ‘promover a saúde das no individual, de cada profissional
trutura do sistema. pessoas e dos grupos populacionais’ e trabalhador de saúde, quanto, prin-
Tudo isso é necessário, porém o que implica tomar como ‘objeto’ cipalmente, no perfil do ‘sujeito co-
não suficiente para a transformação os problemas de saúde e seus de- letivo’. Entenda-se por ‘sujeito cole-
propriamente dita do modelo de terminantes, organizando-se a aten- tivo’ não apenas a equipe multipro-
atenção. Esta exige a implementa- ção de modo a incluir não apenas fissional responsável pelas ações de
ção de mudanças no processo de tra- as ações e serviços que incidem saúde em cada território específico,
balho em saúde, tanto no que se re- sobre os ‘efeitos’ dos problemas como se coloca no âmbito da estra-
fere a seus propósitos ou finalida- (doença, incapacidade e morte), tégia de Saúde da Família, em que
des, quanto, nos seus elementos es- mas, sobretudo, as ações e servi- pesem seus limites (C AMPOS, 2001;
truturais, isto é, no objeto de traba- ços que incidem sobre as ‘causas’ PAIM , 2001), senão que a população
lho, nos meios de trabalho, no per- (condições de vida, trabalho e la- organizada em torno da promoção
fil dos sujeitos e principalmente, nas da saúde e da melhoria da qualida-
relações estabelecidas entre eles e a de de vida, em um processo de ‘em-
população usuária dos serviços. poderamento’ político e cultural.
A REDEFINIÇÃO DO OBJETO DE TRABALHO EXIGE
Do ponto de vista das ‘finalida- A introdução de mudanças nas
des’ ou propósitos da atenção à saú- A UTILIZAÇÃO DE SABERES E TECNOLOGIAS finalidades, no objeto e no sujeito
de, trata-se de superar o modelo cen- CONSENTÂNEAS COM A AMPLIAÇÃO E do processo de trabalho em saúde
trado na atenção à ‘demanda espon- incidem, em seu conjunto, sobre as
DIVERSIFICAÇÃO DO LEQUE DE AÇÕES E
tânea’, de atendimento a doentes, ‘relações’ estabelecidas entre os
para incluir ações de prevenção de SERVIÇOS, O QUE, POR SUA VEZ, SE REFLETE sujeitos e os saberes e tecnologias
riscos e agravos e de promoção da que utilizam para a apreensão
NA NECESSIDADE DE MUDANÇA NO PERFIL DOS
saúde, para além dos muros das do(s) objeto(s), entre os sujeitos,
unidades de saúde, isto é, nos terri-
‘SUJEITOS’ DO PROCESSO DE TRABALHO profissionais e trabalhadores de
tórios onde vive e trabalha a popu- saúde, e a população usuária do
lação da área de abrangência dos sistema de serviços. Cabe ressal-
serviços, sejam estes delimitados zer), ou seja, no modo de vida das tar que estas relações sociais têm
enquanto ‘área de abrangência’ de pessoas e dos diversos grupos so- uma dimensão ‘técnica’, mas tam-
unidades de saúde, seja, como pre- ciais (P AIM, 1994; TEIXEIRA , 1998). bém uma dimensão ‘ética, políti-
vê a NOAS, o espaço compreendido
2
A redefinição do objeto de traba- ca e cultural’, que circunscreve a
em um ‘módulo assistencial’ e, prin- lho exige a utilização de saberes e primeira, embora na maioria das
cipalmente, o espaço circunscrito de tecnologias consentâneas com a vezes sua relevância escape à per-
uma microrregião de saúde. ampliação e diversificação do leque cepção dos sujeitos envolvidos, até
A ênfase do processo de presta- de ações e serviços, o que, por sua pela hipervalorização da dimensão
ção de serviços se desloca do eixo vez, se reflete na necessidade de tecnológica nas práticas de saúde
‘recuperar a saúde de indivíduos mudança no perfil dos ‘sujeitos’ do no mundo contemporâneo.

2Norma Operacional de Assistência da Saúde, que prevê a implementação de um processo de regionalização dos serviços, que contempla a
constituição de “módulos assistenciais” e “microrregiões de saúde” (BRASIL, 2002).

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A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços

Como se pode perceber pelo aqui serviços e as necessidades e deman- mos de forma de organização das
exposto, o processo de mudança do das da população. relações entre os agentes das práti-
modelo de atenção à saúde é extre- cas e destes com os usuários.
mamente complexo, exigindo um PROPOSTAS DE MUDANÇA DO MODELO DE Uma análise mais detalhada das
conjunto heterogêneo de iniciativas ATENÇÃO: DIFERENÇAS E CONFLUÊNCIAS diferenças e eventuais confluências
‘macro’-sistêmicas, quais sejam, a ou divergências entre as propostas
formulação e implementação de po- Uma primeira observação a ser sugere como determinantes das di-
líticas que criem condições para as feita em relação ao conjunto de pro- ferenças seu contexto de origem, os
mudanças ao nível ‘micro’. Ou seja, postas de mudança no modelo de fundamentos filosóficos e teóricos
pensamos que é preciso conjugar atenção à saúde que vêm sendo im- que embasam cada uma delas, o
mudanças nas ‘regras básicas’ do plementadas e analisadas no âmbi- conteúdo mesmo das propostas apre-
sistema, com o desencadeamento de to do SUS é que nenhuma delas dá
3
sentadas e o grau de permeabilida-
processos político-gerenciais que conta, sozinha, de todos os aspec- de, de diálogo, entre elas na práti-
criem condições favoráveis para a ca, isto é, a possibilidade de conju-
introdução de inovações nas dimen- gação e articulação das propostas
sões gerenciais, organizativas e téc- em situações concretas no âmbito
nico-assistenciais propriamente di-
O PROCESSO DE MUDANÇA DO MODELO DE do SUS, principalmente ao nível lo-
tas, isto é, no âmbito das práticas ATENÇÃO À SAÚDE É EXTREMAMENTE COMPLEXO, cal (microrregional, municipal e/ou
de saúde, tanto em termos de mu- distrital). Para tornar claras essas
EXIGINDO UM CONJUNTO HETEROGÊNEO DE
dança no ‘conteúdo’ das práticas de diferenças e analisar suas possíveis
modo a direcioná-las para a solu-
INICIATIVAS ‘MACRO’-SISTÊMICAS, QUAIS SEJAM, confluências, trataremos de descre-
ção dos problemas e atendimento A FORMULAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃODE POLÍTICAS ver sucintamente cada uma das pro-
das necessidades e demandas da postas, seguindo uma lógica de ex-
QUE CRIEM CONDIÇÕES PARA AS MUDANÇAS
população, quanto na ‘forma de or- posição, que inicia com as que pri-
ganização do processo de trabalho AO NÍVEL ‘MICRO’ vilegiam o nível ‘micro’ dos proces-
nas unidades’ de prestação de ser- sos de trabalho em saúde, como é o
viços nos diversos níveis de com- caso do ‘modelo em defesa da vida’
plexidade (básica, média e alta, para tos envolvidos no processo de mu- e as ‘ações programáticas’, avan-
usar a terminologia corrente no SUS) dança das práticas de saúde, pois çando paulatinamente para as pro-
e também na ‘forma de organização cada uma delas enfoca aspectos postas que buscam dar conta de
das unidades em redes assistenciais’ parciais desse processo, ou seja, o mudanças em nível ‘macro’, de for-
que contemplem princípios de eco- desenho do sistema ao nível macro- mulação e implementação de políti-
nomia de escala na distribuição ter- organizacional, ou a mudança do cas, que extrapolam, inclusive, os
ritorial dos recursos e, ao mesmo processo de trabalho em saúde, no limites do sistema de serviços de
tempo, busquem o ajuste possível nível das ‘micro-práticas’, tanto em saúde, como é o caso da Promoção
entre o perfil de oferta de ações e termos de conteúdo quanto em ter- da Saúde e a proposta de Cidades

3
Não estamos tratando aqui de outras propostas de mudança na organização e gestão da produção de serviços que vêm sendo difundidas
no âmbito do sistema privado de prestação de serviços, especialmente o managed care ou a ‘medicina baseada em evidências’, ainda que, em
algum momento, essas propostas possam repercutir no debate que vem sendo travado no sistema público.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 263
TEIXEIRA, Carmen Fontes

Saudáveis. Entre estas, situamos to, intelectual e político, indicando o lhadores e usuários – na organização
as propostas da Vigilância da Saú- desejo de criar metodologias e instru- do ‘cuidado progressivo à saúde’.
de e o Saúde da Família, que enfati- mentos de gestão e organização do Na prática, a incorporação des-
zam aspectos técnicos e organiza- trabalho coletivo que desencadeiem sas propostas tem gerado experiên-
cionais do conjunto das práticas de uma ‘revolução molecular’ no âmbi- cias bem interessantes, que trazem
saúde, tendo como referência a no- to das instituições de saúde e resulte à tona a problematização da chama-
ção de integralidade da atenção. no estabelecimento de novas relações da ‘(des)humanização’ do atendi-
entre gestores, trabalhadores e usuá- mento, em função da tecnificação do
CONSTRUINDO UM MODELO rios, mediadas pela busca de autono- cuidado à saúde e também permi-
“EM DEFESA DA VIDA”: ACOLHIMENTO, mia e reconstrução de subjetividades. tem o enfrentamento de questões
VÍNCULO, CONTRATO Com isso, estamos diante de uma derivadas do processo de medicali-
perspectiva de transformação radical zação a que a população vem sen-
O conjunto de propostas que cons- das pessoas e das práticas, que bus- do exposta nos últimos 40 anos. Ou
tituem o chamado ‘modelo técnico- seja, problematiza a visão que a
assistencial em defesa da vida’ tem população usuária tem do sistema
sua origem nos estudos e reflexões de saúde e da prática médica, ten-
A ORGANIZAÇÃO DE PRÁTICAS DE
sobre a prática de gestão e consulto- dendo a valorizar a especialização,
rias institucionais desenvolvidas por ‘ACOLHIMENTO’ À CLIENTELA DOS SERVIÇOS a sofisticação tecnológica, o consu-
docentes e pesquisadores do L APA - PÚBLICOS DE SAÚDE , E O ESTABELECIMENTO mo de medicamentos e, até por as-
UNICAMP ao longo, principalmente, da sociação, a prática privada.
DE VÍNCULOS ENTRE PROFISSIONAIS E
década de 1990. Uma leitura crítica Desse modo, a organização de prá-
de alguns dos textos que sistemati- CLIENTELA, IMPLICA MUDANÇAS NA ‘PORTA ticas de ‘acolhimento’ à clientela dos
zam as propostas dessa corrente (CAM- serviços públicos de saúde, e o esta-
DE ENTRADA’ DA POPULAÇÃO AOS SERVIÇOS
POS, 1994; 1996; M ERHY, 1994; 1997; belecimento de vínculos entre profis-
CECILIO, 1994) ainda que preliminar, COM INTRODUÇÃO DE MUDANÇAS sionais e clientela, implica mudanças
revela que, guardadas as diferenças na ‘porta de entrada’ da população
entre os principais autores, o funda- aos serviços com introdução de mu-
mento filosófico e conceitual comum ca criar processos ‘instituintes’, sub- danças na recepção ao usuário, no
foi construído a partir da apropria- vertendo modelos ‘instituídos’, entre agendamento das consultas e na pro-
ção crítica de contribuições teóricas os quais, não só os modelos de orga- gramação da prestação de serviços,
provindas do marxismo, do existen- nização social da prática médica e de modo a incluir atividades deriva-
cialismo, da psicanálise e da análise sanitária hegemônica, senão também das na ‘releitura’ das necessidades
institucional, sendo centrais nessa as propostas alternativas fundadas sociais de saúde da população (MERHY,
corrente de pensamento as idéias de nas idéias de descentralização, regio- 1994). Além de contribuir para a hu-
autores contemporâneos pós-estrutu- nalização e hierarquização de unida- manização e melhoria da qualidade
ralistas, como Felix Guattari e Cor- des de prestação de serviços, torna- da atenção, é uma estratégia de reo-
nelius Castoriadis. das supérfluas pelo estabelecimento rientação da atenção à demanda es-
O objeto central da análise empre- de processos que privilegiam o ‘aco- pontânea que pode ter efeitos signifi-
endida por esses autores é o processo lhimento’, os ‘vínculos’, o ‘contrato’ e cativos na racionalização dos recur-
de trabalho em saúde e seu propósi- a ‘autonomia’ dos sujeitos – traba- sos, no perfil ocupacional dos profis-

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A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços

sionais e nas relações destes com os torno do Centro de Saúde Escola Sa- delimitação dos objetos de interven-
usuários e até no estabelecimento de muel Pessoa, sob responsabilidade do ção no âmbito dos serviços como
processos de mudança nas concep- Departamento de Medicina Preventi- sendo as ‘necessidades sociais de
ções da população acerca das suas va (DMP) da Universidade de São Pau- saúde’ definidas e função de crité-
necessidades de saúde e do lugar ocu- lo (USP), têm sido identificadas, em rios demográficos, socioeconômicos
pado pelo consumo de serviços de vários textos, sob o rótulo de ‘ações e culturais, o que promove o esta-
saúde na melhoria do seu bem-estar programáticas em saúde’, na medida belecimento de recortes populacio-
(CECILIO , 1994; MERHY, 1997). em que tomam como ponto de parti- nais sobre os quais incidem as ações
O ‘ponto cego’, isto é, a lacuna da, uma reflexão sobre a programa- programáticas (M ENDES-G ONÇALVES ,
principal desse ‘modelo’, a nosso ver, ção enquanto uma tecnologia que 1990; S CHRAIBER, 1990; 1993; 1995;
é a ausência de propostas em relação pode ser utilizada para a reorganiza- 1996). Como apontei em outro tra-
ao desenho macroorganizacional do ção do processo de trabalho. Tendo balho (TEIXEIRA, 2000), essa propos-
sistema, coisa aliás que extrapola o como ponto de partida uma reflexão ta constitui uma alternativa à im-
universo teórico-conceitual e a pers- plementação dos chamados ‘progra-
pectiva político-filosófica dos autores. mas especiais’ definidos centralmen-
Talvez nem se possa considerar isto te como ‘pacotes tecnológicos’ a se-
como sendo uma lacuna, na medida
O ‘PONTO CEGO’, ISTO É, A LACUNA PRINCIPAL rem incorporados aos serviços. As
que os proponentes desse ‘modelo’ não DESSE ‘MODELO’, A NOSSO VER, É A AUSÊNCIA ações previstas nos programas verti-
colocam esse ponto como necessário cais derivam do conhecimento
DE PROPOSTAS EM RELAÇÃOAO DESENHO
em seu referencial, pelo contrário, ao científico-técnico disponível para in-
trabalharem no plano dos ‘micropo-
MACROORGANIZACIONAL DO SISTEMA, tervenção sobre os problemas, cons-
deres’, estes autores descartam a ne- COISA ALIÁS QUE EXTRAPOLA O UNIVERSO tituindo normas técnicas a serem se-
cessidade de se definir uma ‘ima- guidas universalmente. Estes pro-
TEÓRICO-CONCEITUAL E A PERSPECTIVA
gem-objetivo’ do sistema de saúde, gramas têm sido implantados como
políticas e diretrizes, regras e nor- POLÍTICO-FILOSÓFICA DOS AUTORES ‘programas verticais’, normativos,
mas gerais, sob responsabilidade do sem que o processo de operaciona-
Estado, fazendo-nos crer que as que lização (ou não) leve em conta as
existem devem ser, inclusive, sub- sobre o processo de trabalho em saú- características específicas das popu-
vertidas, tendo em vista que o que de com forte viés do marxismo estru- lações dos distintos territórios e as
se pretende é revolucionar o coti- turalista (MENDES-GONÇALVES, 1979), essa condições concretas de vida, que
diano dos serviços de saúde e trans- corrente avançou para a incorpora- condicionam o modo de expressão
formar as pessoas. ção do enfoque epidemiológico, em dos problemas de saúde e doença.
uma perspectiva crítica (AYRES, 1995) A experiência desenvolvida pelo gru-
REDEFININDO O MODO DE ORGANIZAÇÃO e chegou, mais recentemente, a pro- po da USP, entretanto, aponta possi-
TECNOLÓGICA DO TRABALHO EM SAÚDE: blematizar a dimensão ética do cui- bilidades de redefinição das práti-
AÇÕES PROGRAMÁTICAS E UMA dado à saúde a partir de filósofos da cas, tanto em termos do conteúdo
NOVA ÉTICA DO CUIDADO modernidade como Heidegger, Haber- das ações quanto na mudança das
mas e Ricoeur (AYRES, 2001). relações de trabalho e nas relações
As propostas do grupo de docen- Do ponto de vista prático, esta dos trabalhadores de saúde e os
tes e pesquisadores, organizado em corrente de pensamento propõe a usuários, resgatando, inclusive, a

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 265
TEIXEIRA, Carmen Fontes

problematização da dimensão ético- na reorientação do processo de tra- caso específico da contribuição do


pedagógica do cuidado à saúde. balho em saúde, sendo que o ‘mo- grupo da USP, também por não se
A incorporação das idéias e pro- delo em defesa da vida’ privilegia constituir em objeto de eleição para
postas desse grupo à prática geren- os processos intersubjetivos de na- a pesquisa e a elaboração de pro-
cial no âmbito do SUS tem sido uma tureza psicológica e política, traba- postas. Chama a atenção também,
fonte de inspiração para o aperfei- lhando as vinculações entre ‘desejo’ que apesar de tomar como espaço
çoamento tecnológico e organiza- e ‘vontade’, no estabelecimento de de intervenção as unidades de saú-
cional de processos de programação vínculos entre profissionais e usuá- de, no caso, uma unidade básica, o
que tem como horizonte a busca de rios, enquanto que a corrente das grupo da USP não tematiza neces-
superação do viés economicista da ‘ações programáticas’, enfatiza o sariamente o território e, conseqüen-
Programação Pactuada Integrada aperfeiçoamento das práticas pela temente, não trabalha com a idéia
(PPI) e a institucionalização da pro- incorporação crítica dos saberes, de ações territoriais de prevenção de
gramação como um espaço de cons- dos conhecimentos e das tecnologi- riscos e agravos. Quer dizer, apesar
trução coletiva do projeto de traba- da ênfase na utilização do enfoque
lho das equipes de saúde. Cabe lem- epidemiológico, parece que a Epi-
brar que a PPI tem sido basicamen- demiologia ingressa na prática dos
te um instrumento de racionaliza-
APESAR DA ÊNFASE NA serviços para ‘iluminar’ a clínica,
ção da oferta de serviços pelas uni- ainda que seu conteúdo remeta à
dades de saúde, não problematizan-
UTILIZAÇÃO DO ENFOQUE problematização dos determinantes
do o conteúdo das práticas que são EPIDEMIOLÓGICO , PARECE QUE sociais do processo saúde-doença
realizadas nem a sua adequação às nos grupos populacionais específi-
A EPIDEMIOLOGIA INGRESSA NA
necessidades e aos problemas de cos sobre os quais e com os quais
saúde da população dos municí- PRÁTICA DOS SERVIÇOS PARA se organiza o cuidado.
pios. O diálogo com as propostas ‘ILUMINAR’ A CLÍNICA
das ‘ações programáticas’, entretan- ARTICULANDO O CONJUNTO DE OBJETOS E
to, pode ser extremamente fértil na ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NO ÂMBITO
perspectiva de estimular os profis- DAS PRÁTICAS: VIGILÂNCIA DA SAÚDE E A
sionais e trabalhadores de saúde a as disponíveis para a delimitação de BUSCA DE INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO
buscarem aperfeiçoar continuamente objetos de intervenção referidos às
suas práticas à luz do desenvolvi- necessidades de grupos populacio- A proposta conhecida como Vi-
mento científico e tecnológico dis- nais específicos – mulheres, adoles- gilância da Saúde tem suas ori-
ponível, bem como pode evidenciar centes, idosos, etc. ou problemas gens nas experiências desenvolvi-
a possibilidade de se experimentar específicos que se apresentam na das no âmbito de Distritos Sanitá-
formas alternativas de organização prática clínica, relançando-os no rios implantados no final dos anos
do cuidado mais consentâneas com espaço social mais amplo das de- 1980 e início dos anos 1990, por
as características socioculturais dos terminações sociais e políticas. iniciativa de Secretarias Estaduais
usuários dos serviços. Em ambas as correntes de pen- e Municipais de Saúde, contando
Comparando a contribuição des- samento permanece a lacuna relati- com o apoio da Organização Pan-
sa corrente com a anterior, podemos va ao desenho macroorganizacional americana de Saúde e da Coopera-
perceber que têm em comum o foco do sistema de serviços de saúde, no ção Italiana em Saúde. A base con-

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A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços

ceitual originária dos DS (S ILOS), de intervenções sobre condições de ticas públicas saudáveis’, conjun-
resultava de uma atualização da vida da população. to de ações governamentais (inter-
proposta de regionalização dos A noção de Vigilância da Saúde setoriais) e não-governamentais
serviços de saúde elaborada por (VISAU ) surgiu, nesse contexto, como voltadas para a melhoria das con-
Dawson, nos anos 1920, na Ingla- forma específica de denominação da dições de vida das populações, e a
terra, matriz da macroorganização proposta de integração das ‘práti- reorganização das ações sob res-
do NHS e também do sistema de cas de saúde’ no território do DS, a ponsabilidade direta do sistema de
saúde italiano, ambos fontes ins- partir de uma releitura crítica e serviços de saúde, sejam as ações
piradoras de propostas elaboradas atualização histórico-concreta, do de ‘vigilância ambiental, sanitária
pela vertente ‘político-institucional’ diagrama proposto originalmente e epidemiológica’, dirigidas ao con-
do movimento pela RSB, represen- por Leavell e Clarck, a propósito dos trole de riscos e danos, sejam as
tada, de certa forma, pela presen- ‘níveis de prevenção’ que atraves- práticas de ‘assistência e reabilita-
ça de Hésio Cordeiro na presidên- sam a História Natural das Doen- ção’ dirigidas ao atendimento de ne-
cia do Instituto Nacional de As- cessidades e demandas de indiví-
sistência Médica da Previdência duos e grupos populacionais.
Social (INAMPS) no período S UDS. A operacionalização da propos-
Além do enfoque sistêmico, que A INCORPORAÇÃO DA NOÇÃO DE ta de VISAU implica, pelo exposto, a
fundamentava a noção de SILOS, a valorização dos princípios de regio-
implantação dos DS no contexto bra-
‘PROBLEMAS DE SAÚDE ’ NO PROCESSO nalização e hierarquização dos ser-
sileiro absorveu rapidamente as pro- DE PLANEJAMENTO E PROGRAMAÇÃO DAS viços, aplicados simultaneamente à
postas do planejamento estratégico-
AÇÕES , PERMITE A VALORIZAÇÃO DE UMA delimitação de diversas ‘áreas’ (de
situacional, do Carlos Matus (1993), abrangência/influência dos serviços,
e também se alimentou da reflexão
VISÃO POLICÊNTRICA E DEMOCRÁTICA NA de acordo com sua capacidade ope-
que vinha sendo desenvolvida por DEFINIÇÃO DOS OBJETOS DE INTERVENÇÃO racional) e, além disso, a incorpo-
epidemiologistas, como Pedro Luis ração da idéia de ‘mapas de risco’
Castellanos (1991;1997), acerca da que fundamenta a delimitação de
análise de situações de saúde. Além ‘microáreas’ (definidas em função do
disso, incorporou, no mesmo mo- ças (HND) (L EAVELL; CLARCK , 1987; mosaico epidemiológico e das con-
vimento, as contribuições da ‘nova A ROUCA, 1975; P AIM, 1994; T EIXEIRA , dições e modos de vida da popula-
geografia’ do Milton Santos como re- 2000). A partir dessa concepção re- ção). A incorporação da noção de
ferencial para a delimitação dos ‘ter- novada do modelo da HND, a VISAU ‘problemas de saúde’ no processo
ritórios’ (no plural) circunscritos incorpora, para além do esquema de planejamento e programação das
pelo DS, quais sejam, os territórios abstrato que organiza os diversos ações, por sua vez, permite a valo-
administrativo, sanitário e epide- níveis de prevenção, a análise con- rização de uma visão policêntrica e
miológico, não necessariamente co- creta das práticas de saúde tal democrática na definição dos obje-
incidentes e sim recortados e super- como se apresentam ou podem vir tos de intervenção, sem se perder de
postos como um mosaico que per- a se apresentar em uma situação vista, porém, a racionalidade técni-
mite a identificação de ‘problemas específica como a brasileira. Pre- ca que orienta a identificação de
e necessidades de saúde’ e das pos- vê, assim, a possibilidade de for- necessidades sociais de saúde e a
sibilidades de oferta de serviços e mulação e implementação de ‘polí- problematização da demanda aos

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 267
TEIXEIRA, Carmen Fontes

serviços para além da perspectiva líticas e estratégia de ação interse- América Latina nas décadas seguin-
clínica predominante entre os profis- torial voltadas para a melhoria das tes, este movimento se deslocou pro-
sionais de saúde. condições de vida. Simultaneamen- gressivamente das instituições de
Como se pode perceber, a propos- te, esta noção passou a ser usada ensino para os serviços, inclusive
ta de VISAU pretende dar conta do como referência no âmbito da ‘estra- no Brasil, onde emergiu enquanto
principio da integralidade, pensado tégia de Saúde da Família’, introdu- proposta de formação pós-gradua-
tanto em uma perspectiva ‘vertical’, zida por consultores do PACS e do PSF da em ‘Medicina Geral e Comunitá-
de organização dos serviços segun- que buscavam um termo suficiente- ria’, vindo posteriormente a ser ab-
do níveis de complexidade tecnoló- mente abrangente que desse conta da sorvido como fundamentação da
gica, quanto ‘horizontal’, no que diz busca de integralidade perseguida política de organização da Atenção
respeito à articulação entre ações de pela coordenação nacional e por al- Primária à Saúde. A trajetória insti-
promoção da saúde, prevenção de gumas coordenações estaduais e tucional dessa proposta ilustra cla-
riscos, assistência e recuperação. municipais desses Programas. ramente um processo de ‘refuncio-
Na prática, todavia, essas propos- nalização’ de suas concepções e prá-
tas tendem a ser flexibilizadas, de ticas, na medida em que, partindo
modo a se superar a idéia de uma de uma concepção voltada para a
estrutura ‘piramidal’ de serviços, reorganização da prática médica,
através da constituição de redes ar- AS ORIGENS DA PROPOSTA clínica, a partir da ampliação do
ticuladas em função do atendimen-
DE SAÚDE DA F AMÍLIA objeto de trabalho (dos indivíduos à
to de problemas e necessidades prio- família), estas propostas foram pau-
ritárias, bem como permite uma
REMONTAM AO SURGIMENTO latinamente associadas aos princí-
plasticidade na composição do per- E DIFUSÃO DO MOVIMENTO pios da Medicina Comunitária e in-
fil de oferta de ações promocionais, corporaram princípios e diretrizes
DE M EDICINA FAMILIAR
preventivas e assistenciais, nova- que vão além da clínica, especial-
mente tendo em vista a adequação mente a contribuição da epidemio-
dos serviços aos problemas e às logia e da administração e do pla-
necessidades da população. nejamento em saúde. De fato, uma
Talvez até por seu caráter abran- “REVERTENDO” O MODELO DE ATENÇÃO análise da concepção brasileira do
gente, a Vigilância da Saúde não ATRAVÉS DA EXPANSÃO E DA QUALIFICAÇÃO Saúde da Família evidencia a arti-
avança com propostas específicas de DA ATENÇÃO BÁSICA: A SAÚDE DA FAMÍLIA culação de noções e conceitos pro-
mudança na organização do proces- E A REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO vindos de distintas disciplinas do
so de trabalho e saúde, tendo esta- campo da Saúde Pública e Coletiva,
belecido, inclusive, um diálogo com As origens da proposta de Saúde que se traduzem em princípios e di-
a corrente das ‘ações programáti- da Família remontam ao surgimen- retrizes operacionais que buscam
cas’, dada a confluência de muitos to e difusão do movimento de Medi- conformar um modelo de atenção
dos seus pressupostos teóricos e cina Familiar (PAIM , 2003a) estrutu- pautado pela organização sistêmica
políticos. Por outro lado, também rado em meados dos anos 1960, nos dos serviços (complementariedade e
tem se aproximado do debate sobre EUA, com a finalidade de introduzir hierarquização), pelo caráter multi-
Promoção da Saúde, visando am- reformas no processo de ensino mé- profissional das equipes de trabalho,
pliar o escopo da reflexão sobre po- dico. Difundido em vários países da pela utilização da informação epide-

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A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços

miológica para o planejamento e a o Saúde da Família vem sendo con- de (C AMPOS, 2003) ainda há um longo
programação das ações de saúde e cebido como parte de uma estraté- caminho a percorrer para se alcan-
pela busca de integralidade das prá- gia maior de mudança do modelo çar, na prática das equipes, uma ló-
ticas (promoção, proteção e recupe- de atenção, na medida em que se gica de adequação permanente das
ração) ainda que no âmbito da Aten- conjugue com mudanças na organi- práticas às necessidades e problemas
ção Primária, ou como se conven- zação da atenção de média e alta de saúde da população, tendo como
cionou denominar no SUS, da Aten- complexidade induzidas por políti- referência a possibilidade de conju-
ção Básica (BRASIL , 1998; 2000). cas de regulação e controle. gar ações voltadas com controle de
O mais interessante e, sem dúvi- A pertinência dessa estratégia determinantes, riscos e danos (pro-
da, mais relevante politicamente, é para a extensão de cobertura da aten- moção, prevenção e assistência).
que o Saúde da Família, formulado ção básica vem sendo evidenciada Do mesmo modo, a pertinência
enquanto um programa ‘vertical’ a pela enorme expansão do número de dessa estratégia enquanto indutora
ser implantado nas regiões Norte e equipes do PSF implantadas em todo de mudanças na organização do sis-
Nordeste do país, onde se colocava tema de serviços de saúde como um
a necessidade de interromper ou re- todo, vem sendo testada e compro-
definir o ritmo de expansão da epi- vada em diversas experiências mu-
O SAÚDE DA FAMÍLIA DEIXOU DE SER UM
demia de cólera no início dos anos nicipais, cuja institucionalização,
1990, foi reapropriada e redefinida, PROGRAMA QUE OPERACIONALIZAVA UMA evidentemente, depende da existên-
por um conjunto heterogêneo de ato- POLÍTICA DE FOCALIZAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA cia ou criação de condições de per-
res políticos, em nível estadual e manência e reprodução do modelo,
EM POPULAÇÕES EXCLUÍDAS DO CONSUMO DE
posteriormente federal, que viram no o que extrapola, às vezes, a capaci-
P ACS e em seu sucedâneo, o PSF, SERVIÇOS, PARA SER CONSIDERADA UMA dade dos governos municipais. Daí
uma oportunidade histórica de pro- se colocar a necessidade de articu-
ESTRATÉGIA DE MUDANÇA DO MODELO DE
mover a mudança do modelo de lação do processo de implementa-
atenção à saúde em larga escala. ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS ção do Saúde da Família com a Re-
Com isso, a partir de 1994, e princi- gionalização da Assistência, desen-
palmente no período 1998-2002, o cadeada no período 2001-2002 atra-
Saúde da Família deixou de ser um o país (aproximadamente 20 mil), vés do debate e implantação da NOAS .
Programa que operacionalizava ainda que não se possa afirmar que, De fato, a possibilidade de se avan-
uma política de focalização da aten- no conjunto, as ações e serviços pro- çar na ‘microrregionalização coope-
ção básica em populações excluídas duzidos signifiquem de fato, a mu- rativa’, forma de superação da cha-
do consumo de serviços, para ser dança de conteúdo das práticas e da mada ‘municipalização autárquica’
considerada uma estratégia de forma de organização do processo (MENDES, 2001), que marcou o pro-
mudança do modelo de atenção à de trabalho prevista nos documen- cesso de descentralização da gestão
saúde no SUS, na verdade, o instru- tos oficiais. Nesse sentido, ainda que do SUS nos últimos dez anos, além
mento de uma política de universa- o Saúde da Família tenha como ‘ima- de servir como um ‘choque de reali-
lização da cobertura da atenção bá- gem-objetivo’ a integralidade das dade’, diante dos enormes vazios
sica e, portanto, um espaço de reor- ações, o que tem gerado, inclusive, sanitários que se observa em vas-
ganização do processo de trabalho um diálogo e ‘interfertilização’ com tos territórios de diversos estados do
em saúde nesse nível. Mais que isso, as propostas da Vigilância da Saú- país, traz embutida uma preocupa-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 269
TEIXEIRA, Carmen Fontes

ção com economia de escala na grandes municípios tem evidencia- cina, ultrapassando em muito a
implantação de serviços de apoio do novas lacunas e desafios para o idéia embutida no ‘nível de preven-
diagnóstico e terapêutico, bem aperfeiçoamento dessa estratégia, ção primária’ definido por Leavell e
como de serviços de atenção hospi- os quais abordaremos no último Clarck (1987), estando associado a
talar em áreas prioritárias, sabida- item desse trabalho. um conjunto de valores (vida, saú-
mente o ‘ralo’ por onde escoa mon- de, solidariedade, eqüidade, demo-
tante significativo dos recursos fi- REORIENTANDO A POLÍTICA DE SAÚDE COM cracia, cidadania, desenvolvimento
nanceiros do SUS. BASE NA PROMOÇÃO DA SAÚDE: DAS sustentável, participação e parceria
Pelo exposto, percebem-se os POLÍTICAS PÚBLICAS SAUDÁVEIS ÀRECRIAÇÃO referindo-se a uma “combinação de
avanços, mas também as lacunas DO ESPAÇO PÚBLICO NAS CIDADES estratégias que envolvem a ação do
da proposta de Saúde da Família, Estado (políticas públicas saudá-
as quais, na prática concreta dos ser- A concepção atualmente difundi- veis), da comunidade (reforço da
viços, podem vir a ser superadas da de Promoção da Saúde surge e ação comunitária), de indivíduos (de-
pelo diálogo e pela incorporação senvolvimento de habilidades pesso-
crítica de outras propostas que con- ais), do sistema de saúde (reorienta-
templam a redefinição do conteúdo ção do sistema de saúde) e de parce-
PERCEBEM-SE OS AVANÇOS, MAS TAMBÉM
das ações, como, por exemplo, a rias inter-institucionais, trabalhando
Vigilância da Saúde, orientando AS LACUNAS DA PROPOSTA DE SAÚDE DA com a propostas de “responsabiliza-
a ampliação dos objetos de interven- FAMÍLIA, AS QUAIS, NA PRÁTICA CONCRETA ção múltiplas, seja pelos problemas,
ção nos territórios a partir da des- seja pelas soluções propostas para
DOS SERVIÇOS , PODEM VIR A SER SUPERADAS
centralização das ‘vigilâncias’ – os mesmos” (BUSS, 2003. p. 16).
ambiental, sanitária e epidemioló- PELO DIÁLOGO E PELA INCORPORAÇÃO CRÍTICA Do ponto de vista conceitual, a
gica, e, mais que isso, a incorpora- Promoção da Saúde tem aberto espa-
DE OUTRAS PROPOSTAS QUE CONTEMPLAM A
ção das idéias e propostas do movi- ço à reflexão sobre o conceito de saú-
mento em torno da Promoção da Saú- REDEFINIÇÃO DO CONTEÚDO DAS AÇÕES de (ALMEIDA FILHO; ANDRADE, 2003), e a
de, que extrapola as ações de ‘educa- problematização das diferenças e se-
ção e mobilização popular’ e incor- melhanças entre as estratégias de pre-
poram o desencadeamento de ações se desenvolve, como assinala Buss venção e promoção (CZERESNIA, 2003),
intersetoriais nos territórios de abran- (2003), nos últimos 20 anos, no Ca- estimulando epidemiólogos e cientis-
gência das ações das equipes. Do pon- nadá, Estados Unidos e países da tas sociais que atuam no campo da
to de vista da vinculação sistêmica Europa ocidental, sendo um marco Saúde Pública/Coletiva, a aprofunda-
com outros níveis de atenção, a arti- importante a Conferência de Ottawa rem a discussão em torno do concei-
culação com a proposta de microrre- (1986), na qual se apresentou a Pro- to de risco (CAPONI, 2003), vulnerabili-
gionalização da assistência pode con- moção da Saúde como um ‘enfoque’ dade (Ayres et al., 2003) e suas im-
tribuir para superar uma limitação de político e técnico em torno do pro- plicações para as práticas de saúde
origem, isto é, o fato do Saúde da Fa- cesso saúde-doença-cuidado. De no mundo contemporâneo (CASTIEL,
mília estar voltado fundamentalmen- fato, a proposta atual de Promoção 2003), o que tem como um dos des-
te para a reorganização da atenção da Saúde dá novo significado ao ter- dobramentos a atualização da refle-
básica. Além disso, o processo de mo cunhado por Sigerist (1946) para xão sobre a proposta de Vigilância da
expansão do Saúde da Família para designar uma das funções da medi- Saúde (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b).

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A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços

A difusão das idéias que consti- vida e saúde, principalmente em mento pela Promoção da Saúde, in-
tuem o corpo doutrinário da Promo- áreas territoriais das grandes cida- cluído recentemente na Agenda po-
ção da Saúde tem gerado a incor- des onde se concentra a população lítica de entidades representativas
poração de muitas de suas propos- exposta a uma aglomeração de ris- das Secretarias Municipais de Saú-
tas no processo de formulação de cos vinculados à precariedade das de (CONASEMS) e pelo próprio Ministé-
políticas e programas de saúde, condições de vida, incluindo fatores rio da Saúde que, em 1998, chegou
como é o caso do Programa de Con- econômicos, ambientais e culturais a criar um projeto de Promoção da
trole do Tabagismo e do Programa (WESTPHAL , 1997; M ALIK, 1997; K EI- Saúde sob responsabilidade da en-
de Controle da AIDS , ao lado de di- NERT , 1997; F ERRAZ, 1999; R ADIS , tão Secretaria de Políticas de Saúde
versas iniciativas em torno da defi- 2000). Como assinalamos em outro (BRASIL, 2002), sem dúvida, consti-
nição de estratégias para a Promo- lugar, sua incorporação ao referen- tui uma importante inovação con-
ção da Paz e do controle da Violên- cial adotado pelas administrações ceitual e político-ideológica na área
cia, em várias cidades brasileiras municipais pode contribuir para a de formulação de políticas sociais,
(TEIXEIRA ; PAIM , 2000) e da formula- porém, não dá conta, evidentemen-
ção de políticas públicas saudáveis te, do encaminhamento dos proble-
que levem em conta a possibilidade mas específicos da organização do
de articulação de ações intersetori- A DIFUSÃO DAS IDÉIAS QUE CONSTITUEM ‘modelo de atenção à saúde’. Sua
ais voltadas para a melhoria da qua- inclusão nesse debate, a meu ver,
O CORPO DOUTRINÁRIO DA PROMOÇÃO
lidade de vida de grupos populacio- se justifica, porém, pela renovação
nais expostos a riscos diferenciados DA SAÚDE TEM GERADO A INCORPORAÇÃO de perspectivas e pela abertura de
(VIANA, 1998; JUNQUEIRA, 2000). um diálogo que tende a extrapolar
DE MUITAS DE SUAS PROPOSTAS NO
Uma das formas de difusão e in- o espaço de governabilidade das ins-
corporação das propostas do movi-
PROCESSO DE FORMULAÇÃO DE POLÍTICAS tituições gestoras do sistema de saú-
mento da Promoção da Saúde no E PROGRAMAS DE SAÚDE de e aponta, seja em nível federal,
Brasil tem sido a criação de “cida- estadual ou municipal, para a pos-
des saudáveis”, iniciativa fomenta- sibilidade de reorientação de práti-
da pela Organização Mundial da cas que incidam sobre as condições
Saúde e incorporada por várias ad- concretização de processos de des- e modos de vida da população, pro-
ministrações municipais nos últi- centralização, intersetorialidade e, duzindo efeitos diretos e indiretos
mos anos (Campinas, Curitiba, For- principalmente, para a ampliação sobre o perfil de necessidades e de-
taleza, e outras) (A KERMAN, 1997; do leque de ações sociais voltadas mandas que venham a se apresen-
JUNQUEIRA, 1997; 1998; R IBEIRO, 1997). para o atendimento de necessidades tar ao sistema de serviços no futu-
A noção de “cidades saudáveis” im- de saúde da população, gerando ex- ro. Nesse sentido, a análise dos pro-
plica uma visão ampliada da ges- periências inovadoras de articulação cessos de transição demográfica e
tão governamental, que inclui a pro- intersetorial para o enfrentamento de epidemiológica, os novos ‘mapas de
moção da cidadania e o envolvimen- problemas cujos determinantes extra- risco’ e as estratégias de promoção
to criativo de organizações ‘comu- polam o âmbito de ação do sistema e prevenção a serem adotadas nes-
nitárias’ no planejamento e execu- de serviços de saúde (TEIXEIRA, 2000). ses cenários, são parte da reflexão
ção de ações intersetoriais dirigidas A difusão e multiplicação de pro- sobre as tendências e perspectivas
para a melhoria das condições de postas políticas derivadas do movi- das políticas e práticas de saúde no

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 271
TEIXEIRA, Carmen Fontes

âmbito do SUS (BARRETO , 2002; PAIM, durante os debates a serem realiza- sidade de se buscar reconstruir a or-
2003c; T EIXEIRA, 2003). dos na 12 Conferência Nacional de
a
ganização dos serviços e se redefi-
Saúde, na construção de um consen- nir o conteúdo das práticas, a partir
PROBLEMAS E DESAFIOS NO MOMENTO so acerca de qual é o “SUS que que- da situação concreta de cada local,
ATUAL: DESATANDO NÓS E CRIANDO LAÇOS remos”, ainda que para isso se te- seja um distrito, um município ou
nha de superar resistência de ordem uma microrregião de saúde, levan-
Vistas, em suas linhas gerais, as filosófica até mesmo com relação a do em conta a heterogeneidade estru-
semelhanças e diferenças, confluên- uma definição de ‘Imagem-objetivo’. tural da situação de saúde e do siste-
cias e divergências entre as diver- A partir daí será mais fácil, acre- ma de serviços de saúde em cada re-
sas propostas de mudança do mo- ditamos, avançar na definição das gião e estado. Com isso, é possível
delo de atenção à saúde no âmbito políticas e estratégias de mudança admitir que não deve se estabelecer
do SUS, cabe retomar a análise do do modelo, potencializando o que já um ‘modelo padrão’ a ser reproduzi-
contexto atual para que se possa vem ocorrendo em grande número do em todos os locais, senão que,
identificar tendências e desafios como já vem ocorrendo, deve se defi-
colocados ao desenvolvimento des- nir princípios e diretrizes que possam
se processo. Pelo exposto anterior- ser adaptados às diversas realidades,
DEVE SE DEFINIR PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
mente, podemos considerar que constituindo variantes de um modelo
um dos ‘nós críticos’ a serem de- QUE POSSAM SER ADAPTADOS ÀS DIVERSAS que tenha como eixo central a busca
satados no momento atual, diz res- REALIDADES, CONSTITUINDO VARIANTES de universalização, integralidade e
peito à compreensão dos limites e eqüidade na prestação de serviços.
DE UM MODELO QUE TENHA COMO EIXO
possibilidades de cada uma das Considerando que a questão da
propostas em debate e experimen- CENTRAL A BUSCA DE UNIVERSALIZAÇÃO , integralidade pode ser tomada como
tação, para que se possa, inclusi- o eixo central para a formulação de
INTEGRALIDADE E EQÜIDADE NA
ve, conjugar elementos conceituais, políticas e implementação de estra-
metodológicos e operacionais de PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS tégias de mudança do modelo de
cada uma delas, à medida que não atenção à saúde (PINHEIRO; M ATTOS,
apresentem incoerências e incom- 2001; 2003), cabe avançar na análi-
patibilidades entre si. de municípios que, através de con- se dos problemas e desafios que se
Nesse contexto, além das insufi- sultorias ou pelo acesso à literatu- colocam, no momento atual, para a
ciências e lacunas conceituais e ra da área, tratam de incorporar ino- efetiva construção de um ‘modelo
metodológicas das diversas propos- vações na organização dos serviços de atenção’ que tenha a integralida-
tas de mudança do modelo de aten- e nas práticas de saúde que, muitas de do cuidado como atributo cen-
ção, nos depararmos com a possi- vezes, provêm de correntes de pen- tral. Nesse sentido, cabe, em primei-
bilidade de que as diferenças entre samento diferentes. Como já defen- ro lugar, registrar que a noção de
as propostas sejam assumidas como demos em outro trabalho (TEIXEIRA, ‘integralidade’ remete a uma dupla
diferenças de projetos políticos das 2000), penso que nenhuma das pro- dimensão: a primeira, relativa à in-
diversas forças envolvidas na for- postas sozinha, dá conta do proces- tegralidade do sistema de serviços
mulação das estratégias de interven- so de mudança do modelo de aten- de saúde (e à construção dos cha-
ção sobre o processo de reforma. Daí ção à saúde em todas as suas di- mados ‘sistemas integrados’, confor-
que é fundamental que se avance, mensões; daí defendermos a neces- me analisado por MENDES, 2001), e a

272 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços

segunda à integralidade das práti- sujeito responsável pela implemen- de através da expansão e da qualifi-
cas de saúde (e à articulação das tação de um projeto político de mu- cação do Saúde da Família, com in-
ações de promoção da saúde, pre- dança da lógica de organização e de corporação das chamadas ‘ações pro-
venção de riscos e agravos, diagnós- funcionamento do sistema que sub- gramáticas estratégicas’ (MS);
tico, recuperação e reabilitação de verta as pressões mercadológicas
• a possibilidade de se implemen-
danos) em todos os níveis organiza- em nome dos interesses sociais (e
tar a proposta de regionalização da
cionais do sistema de serviços. epidemiológicos) da população.
atenção à saúde (NOAS), sob respon-
O processo de construção da In- Do ponto de vista ‘conjuntural’,
sabilidade dos gestores estaduais (Se-
tegralidade na dupla perspectiva as opções adotadas pelos gestores
cretarias Estaduais de Saúde - SES);
(sistema e práticas) enfrenta hoje no do sistema (em nível federal, esta-
âmbito do SUS um conjunto de de- dual e municipal), hoje conformam
• o interesse em se avançar na
implantação de ações intersetoriais
safios que podem ser classificados um mosaico extremamente comple-
de Promoção da Saúde, principal-
de ‘estruturais’ e ‘conjunturais’. Do xo no qual se evidenciam elemen-
mente, em nível municipal (bandei-
ponto de vista ‘estrutural’, o princi-
ra do C ONASEMS);
pal problema deriva exatamente do
fato das práticas de saúde em nos- • a reorientação da formação
so meio terem sido estruturadas se-
C OMO ELEMENTOS DESFAVORÁVEIS, profissional em saúde (Novas Dire-
gundo determinações econômicas e trizes Curriculares) e a implementa-
político-ideológicas que continuam, DESTACAMOS A PROVÁVEL REDUÇÃO ção dos Pólos de Educação Perma-
ainda hoje, a vigorar. Isto é, a re- DO VOLUME DE RECURSOS FINANCEIROS nente (SEGETES) desde que não enfra-
produção do ‘modelo médico assis- queçam e sim potencializem a ex-
PARA A SAÚDE, DIANTE DAS RESTRIÇÕES
tencial hospitalocêntrico e privatis- periência acumulada com a forma-
ta’ não ocorre por simples inércia DERIVADAS DA POLÍTICA ECONÔMICA ção e capacitação das equipes de
ou somente pela vontade política ADOTADA PELO ATUAL GOVERNO Saúde da Família.
dos sujeitos que ocupam os vérti-
Como elementos desfavoráveis,
ces do triângulo constituído pelo
destacamos:
Estado, multinacionais de medica-
mentos e equipamentos médicos e tos favoráveis e elementos desfa-
• a provável redução do volume
voráveis à manutenção ou trans-
empresariado nacional e multina- de recursos financeiros para a saú-
formação do modelo, que incidem,
cional da área da saúde. A própria de, diante das restrições derivadas
portanto, na construção da integra-
existência desse triângulo revela as da política econômica adotada pelo
lidade do cuidado e na acumula-
fortes determinações econômicas atual governo;
ção de fatos e processos que po-
envolvidas na reprodução do mode-
dem vir a contribuir para a ‘rever- • a pressão do empresariado
lo, determinações essas que só se
são’ efetiva do modelo médico-assis- médico-hospitalar pela manuten-
alteram no longo prazo, por força
tencial hegemônico. ção do fluxo de recursos financei-
da acumulação de fatos e proces-
Como elementos favoráveis po- ros para os serviços de média e alta
sos que venham a condicionar uma
demos elencar: complexidade;
nova dinâmica de reprodução, indu-
zida pelo fortalecimento do papel do • a ênfase na implementação e for- • a resistência de algumas Se-
Estado como regulador, isto é, como talecimento da Atenção Básica à Saú- cretarias Estaduais de Saúde em

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 273
TEIXEIRA, Carmen Fontes

avançar com o processo de micro- possibilidade de se incidir nessa di- desse modelo, inclusive os profis-
regionalização da atenção à saúde recionalidade, tendo em vista o for- sionais de saúde; por isso mesmo,
acatando, apenas, uma perspectiva talecimento de um processo de mu- o Saúde da Família, tal como vem
limitada de expansão da Atenção dança que conduza efetivamente à sendo implementado, encontra resis-
Básica (focalização); universalização e à integralidade da tência na própria população usuá-
atenção, exige a construção de ria, habituada a consumir serviços
• a baixa capacidade gerencial
alianças estratégicas entre os ges- especializados, mesmo em nível de
e operacional de um número sig-
tores do SUS interessados nesse pro- atenção básica. Por conta disso, há
nificativo de secretarias munici-
cesso, os profissionais de saúde e a que se pensar na flexibilização da
pais de saúde;
população usuária. proposta, de forma a não se perder
Como se pode perceber, os ‘nós Nesse sentido, algumas questões de vista a possibilidade de legitimá-
críticos’ essenciais a serem desata- merecem um aprofundamento, la junto à população, ator central
dos, na prática político-institucio- como, por exemplo, a proposta de na construção da viabilidade da
nal, dizem respeito ao financiamen- mudança do modelo.
to e ao desenvolvimento de pessoal, Na mesma linha, há que se ter
através das ações de formação, ca- bastante cuidado com a implemen-
pacitação e educação permanente
C OMO SE PODE PERCEBER, OS ‘NÓS tação das propostas de desenvolvi-
dos profissionais e trabalhadores de CRÍTICOS’ ESSENCIAIS A SEREM DESATADOS, mento de pessoal de saúde, segura-
saúde. De fato, as opções em termos
NA PRÁTICA POLÍTICO -INSTITUCIONAL, mente o aspecto mais delicado na
dos critérios de distribuição e utili- sustentação do processo de mudan-
zação de recursos financeiros pelos DIZEM RESPEITO AO FINANCIAMENTO ça das práticas. A experiência acu-
diversos níveis de gesto do sistema e E AO DESENVOLVIMENTO DE PESSOAL, mulada pelos Pólos de Capacitação
pelos diversos níveis de organização em Saúde da Família revela que os
ATRAVÉS DAS AÇÕES DE FORMAÇÃO,
dos serviços, podem atuar como cons- profissionais de saúde, até mesmo
trangimentos ou mecanismos indu- CAPACITAÇÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE os médicos, podem vir a se consti-
tores de mudanças no modelo de aten- tuir em potentes aliados do proces-
ção. Do mesmo modo, as políticas so, desde que sejam contemplados
de formação e capacitação de pes- expansão da estratégia de Saúde da interesses econômico-financeiros e
soal podem contribuir ou restringir Família aos municípios de mais de técnico-científicos, para além do
as possibilidades de mudança das cem mil habitantes. Cabe problema- compromisso político e ético que
práticas de saúde, daí sua importân- tizar a pertinência de se implemen- pode vir a ser construído coletiva-
cia crucial nessa conjuntura. tar essa estratégia da mesma forma mente no âmbito do processo de for-
A análise da direcionalidade da como vem sendo implementada nos mação e educação permanente.
política de financiamento e de edu- pequenos e médios municípios, por Para concluir, queremos relem-
cação permanente dos profissionais duas simples razões: nos grandes brar a observação precisa da pro-
de saúde, portanto, é imprescindí- centros, o Saúde da Família passa a fessora Maria Cecília Donnangelo,
vel para a compreensão dos rumos competir, de fato, com o modelo em 1979, chamando a atenção para
que tomará o processo de mudança médico-assistencial hegemônico, que a reforma “se fará com a popu-
do modelo de atenção à saúde no enfrentando a resistência de vários lação ou não se fará”, a lembrar-
SUS. Mais que isso, entretanto, a atores implicados na reprodução nos que o sentido maior de todo o

274 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003
A Mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando laços

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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set./dez. 2003 277
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede


de serviços de saúde*
Entrance through basic care? Integration of the Family Health Program to the
network of health services

RESUMO
Lígia Giovanella1
Sarah Escorel 2 Com o propósito de contribuir para a elaboração de estratégias a fim de
Maria Helena M. de Mendonça3 melhorar a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), este artigo apre-
senta resultados de avaliação do Programa Saúde da Família (PSF) realiza-
da em dez grandes centros urbanos quanto à conformação de sistema inte-
!
Médica, doutora em Saúde Pública,
pesquisadora do Núcleo de Estudos grado, analisando a constituição da unidade de saúde da família (USF)
Político-Sociais em Saúde (N UPES ) do como porta de entrada e a sua articulação a outros níveis de complexidade.
Departamento de Administração e
Argumenta-se que a constituição da USF/unidade básica como porta de
Planejamento em Saúde (DAPS) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da entrada do SUS tem por objetivo tornar o generalista coordenador dos cui-
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) dados ao paciente e condutor do paciente pela rede assistencial na busca
Av. Brasil, 4.036 – sala 1001
da melhor opção de atenção disponível, para além da função de gatekeeper,
CEP 21040 – 361 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: giovanel@ensp.fiocruz.br que visa apenas o controle de referência para especialista.
2Médica, doutora em Saúde Pública, DESCRITORES: Programa Saúde da Família; Cuidados Integrais de Saúde; Cuida-
pesquisadora do Núcleo de Estudos
dos Primários de Saúde.
Político-Sociais em Saúde (N UPES ) do
Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde (DAPS) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da
ABSTRACT
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Av. Brasil, 4.036 – sala 1001
With the aim to contribute to the development of strategies to improve
CEP 21040 – 361 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: sescorel@ensp.fiocruz.br SUS organization, this article presents assessment results of the Family
3
Médica, doutora em Saúde Pública, Health Program performed in ten large urban centers, analyzing the
pesquisadora do Núcleo de Estudos constitution of the family health unit (FHU) as entrance door and its
Político-Sociais em Saúde (N UPES ) do articulation with other complexity levels. It is argued that the FHU/basic
Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde (DAPS) da Escola unit as an entrance door to SUS aims to turn the general physician into the
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da coordinator of assistance to the patient and his/her conductor throughout
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) the assistance network in search for the best care option available, beyond
Av. Brasil, 4.036 – sala 1001
CEP 21040 – 361 – Rio de Janeiro – RJ the role of gatekeeper that aims only to act as a control reference to the
e-mail: mhelenam@ensp.fiocruz.br specialized physician. We defend that the booking and guarantee of procedure
*Uma primeira versão deste artigo foi performance should be responsibility of the basic care unit.
apresentada no VII Congresso Brasileiro
de Saúde Coletiva realizado em Brasília DESCRIPTORS: Family Health Program; Comprehensive Health Care; Primary
em julho de 2003. Health Care.

278 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde

INTRODUÇÃO coordenação pelo clínico geral dos nea, fragmentada pela especialização
cuidados ao paciente (S TARFIELD , progressiva, em garantir atenção in-
O Sistema Único de Saúde (SUS) 2002). Com esses objetivos, mode- tegral e integrada, em particular,
brasileiro passa por um momento los integrados de atenção à saúde aquela voltada ao paciente crônico.
de reorganização e ensaia mudan- fazem parte da pauta de recentes Sistemas integrados de saúde,
ças do modelo assistencial promo- reformas setoriais em países euro- nos quais o clínico geral atua como
vidas por meio de incentivos ao Pro- peus, nos quais coalizões gover- porta de entrada obrigatória (gateke-
grama Saúde da Família (PSF). Re- namentais de centro-esquerda – em eper), são considerados menos one-
cente normatização federal regula- particular no Reino Unido e na Ale- rosos e mais aptos para conter a
mentou a constituição de sistemas manha –, ao final dos anos 1990, progressão dos gastos ambulatoriais
funcionais de atenção à saúde re- propuseram mecanismos para a re- (S TARFIELD, 2002. p. 213; DELNOIJ et al.,
gionalizados, incentivando a criação organização da atenção e melhoria 2000; BOWLING; REDFERN, 2000). A bus-
de mecanismos para a integração da qualidade das prestações de ser- ca de alternativas menos dispendio-
entre os serviços. Pode-se dizer que sas de atenção não é tarefa secun-
a descentralização se efetivou, con- dária. Ainda que não haja consenso
tudo, ainda não foi constituído um quanto aos fatores predominantes
sistema integrado de saúde – hie- para o aumento das despesas em
rarquizado e regionalizado – que fa- HÁ MUITO O QUE DEBATER saúde, a preocupação pela otimiza-
cilite o acesso e permita a continui- E NEGOCIAR PARA APRIMORAR ção de recursos empregados é obje-
dade do cuidado garantindo atenção tivo a ser alcançado por qualquer
OS MECANISMOS POLÍTICOS E
integral. Há muito o que debater e política pública que se pretenda
negociar para aprimorar os meca- GERENCIAIS DE COOPERAÇÃO universal e sustentada por finan-
nismos políticos e gerenciais de co- ciamento solidário. Como afirmou
INTERGOVERNAMENTAL
operação intergovernamental, de Gastão Wagner de Souza Campos –
regulação da oferta assistencial e secretário executivo do Ministério da
para referência e contra-referência Saúde – em recente conferência de
que permitam a integração da rede abertura de reunião do Conselho
assistencial e a constituição de sis- viços ainda que o objetivo de conten- Nacional de Saúde (CNS), “não há
temas de saúde funcionais para além ção de gastos tivesse sido reiterado. recursos financeiros capazes de
das fronteiras municipais. A organização de sistemas inte- sustentar o modelo tradicional,
Entende-se que a organização de grados de serviços de saúde objeti- centrado em pronto-socorro, hos-
sistemas integrados de serviços de va proporcionar atenção menos one- pital e especialistas, além da efi-
saúde proporciona atenção de me- rosa, de melhor qualidade e mais cácia da atenção (no modelo tra-
lhor qualidade e menos onerosa, direcionada a responder às neces- dicional) ficar comprometida”. É
por meio da definição de porta de sidades de saúde da população. necessário garantir atenção bási-
entrada, da articulação de cuida- A necessidade de repensar o mode- ca integral: equipes de saúde “com
dos preventivos e curativos no pri- lo assistencial é exigência decorren- capacidade de fazer promoção e
meiro nível de atenção e da inte- te de mudanças demográficas e epi- prevenção e com resolutividade
gração entre as redes de cuidados demiológicas e da baixa capacida- clínica com capacidade de atender
primários e especializados com a de da atenção médica contemporâ- aos problemas crônicos...”.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003 279
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de

A implementação do Programa tuição de um sistema integrado de a Equipe de Saúde da Família (ESF)


Saúde da Família a partir da segun- saúde. A análise apresentada re- e a comunidade, à conversão do
da metade da década de 1990, com sultou da pesquisa Avaliação da modelo de atenção à saúde nas
incentivos federais, pretendeu mu- Implementação do Programa Saú- unidades básicas e à sua articula-
danças no modelo assistencial de de da Família em grandes centros ção com a rede de serviços de saú-
atenção básica. Afora o debate so- urbanos – dez estudos de caso, em de (ESCOREL et al., 2002).
bre características de seletividade e avaliação desenvolvida pelo Nú- A pesquisa foi realizada em dez
focalização ao priorizar populações cleo de Estudos Político-Sociais em grandes centros urbanos com popu-
em situação de risco e implantação Saúde (NUPES) do Departamento de lação superior a cem mil habitantes,
inicial como mais um programa, o Administração e Planejamento em selecionados pela equipe técnica do
Saúde da Família vem sendo enten- Saúde (DAPS ) da Escola Nacional de Projeto de Expansão da Saúde da Fa-
dido como uma estratégia que visa Saúde Pública (ENSP) da Fundação mília em grandes centros urbanos
à reorientação do modelo de aten- Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), demanda- (PROESF/MS) de modo a apreender si-
ção. Pretende-se instituir a equipe tuações diversificadas. O estudo abar-
de saúde da família como a porta cou os municípios de Camaragibe,
de entrada do sistema de atenção, Palmas, Vitória da Conquista, Vitória,
devendo este primeiro nível estar PRETENDE- SE INSTITUIR A EQUIPE Aracaju, São Gonçalo, Campinas, Goi-
integrado a uma rede de serviços, ânia, Manaus e Brasília. Utilizando a
DE SAÚDE DA FAMÍLIA COMO A
estabelecendo-se um sistema de re- metodologia de estudos de caso, a
ferência e contra-referência que ga- PORTA DE ENTRADA DO SISTEMA DE pesquisa incluiu abrangente trabalho
ranta resolutividade e possibilite o
ATENÇÃO, DEVENDO ESTE PRIMEIRO de campo constituído por: entrevistas
acompanhamento dos pacientes. semi-estruturadas com gestores do
A importância da problemática
NÍVEL ESTAR INTEGRADO A UMA PSF e conselheiros municipais de saú-
da organização da atenção à saú- REDE DE SERVIÇOS de; questionários auto-preenchidos
de para a efetivação do SUS é re- para os integrantes das Equipes de
conhecida pelo Ministério da Saú- Saúde da Família e instrumento apli-
de e pelo Conselho Nacional de cado por entrevistador em amostra de
Saúde, incluindo a questão como da e financiada pelo Departamen- famílias usuárias do PSF.1
tema da 12ª Conferência Nacional to de Atenção Básica (DAB) da Se- Neste artigo, para avaliar a inte-
de Saúde. Com o objetivo de con- cretaria de Políticas Públicas (SPS) gração do PSF à rede assistencial do
tribuir para o debate e a constru- do Ministério da Saúde (MS). A pes- SUS, trabalhando-se informações
ção de estratégias de organização quisa teve como objetivos analisar qualitativas e quantitativas, foram
de um sistema integrado de saú- fatores facilitadores e limitantes da analisadas a constituição da USF
de, neste artigo são analisadas as implementação do Programa de como porta de entrada do sistema
mudanças do modelo assistencial Saúde da Família em grandes cen- de saúde e a articulação da USF com
pretendidas pela estratégia de Saú- tros urbanos no que concerne ao os demais níveis de complexidade
de da Família relativas à consti- estabelecimento de vínculos entre por meio da presença e uso de me-

1
Em São Gonçalo (RJ) e Campinas (SP) não foram realizados inquéritos com famílias e profissionais, pois a implantação do PSF era muito
recente. Deste modo, parte dos resultados refere-se a apenas oito cidades.

280 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde

canismos de referência e contra-re- tas ao PSF (>90%) afirmou conhe- Conquista (67%), Aracaju (62%), Vi-
ferência pelos profissionais das ESF. cer o local onde funciona o PSF nos tória (56%), e Palmas (52%), metade
municípios estudados, exceto Goiâ- (ou mais) das famílias informaram
A USF COMO PORTA DE ENTRADA nia. Entre as famílias que conheci- que geralmente procuram a ESF/USF
DO SISTEMA DE SAÚDE am a localização da USF, mais de para atendimento. Em geral, nos
90% afirmaram ser fácil chegar ao municípios em que o PSF foi conce-
Um sistema integrado implica na local e se deslocavam a pé até a uni- bido e implantado como programa
hierarquização dos serviços em ní- dade (Quadro 1). paralelo, a ESF/USF, segundo este
veis crescentes de complexidade e Para funcionar como porta de en- critério, não se constituía em porta
pressupõe existir um serviço de pri- trada, a USF, além de ser acessí- de entrada. Goiânia (22%), Manaus
meiro contato, aqui denominado de vel, deve constituir-se em serviço (27%) e Brasília (31%) apresentaram
porta de entrada (gatekeeper), pro- de procura regular e servir de fil- as menores proporções de ESF/USF
curado regularmente a cada vez que tro e ponto de entrada do fluxo pela como serviço de procura habitual
o paciente necessita de atenção (em rede assistencial na busca, coorde- pela população adscrita (Quadro 2).
caso de adoecimento e/ou acompa- nada pelo generalista, da melhor Em todos os municípios, entretan-
nhamento rotineiro de sua saúde). opção de assistência disponível to, foram observadas menores pro-
Para a constituição da USF como para cada tipo de necessidade (STAR- porções de famílias que procuraram
porta de entrada do sistema de saú- FIELD , 2002. p. 207s). a USF em episódio de doença ocorri-
de o primeiro requisito é que a mes- Para avaliar a USF como porta do nos 30 dias anteriores à pesqui-
ma seja acessível à população ads- de entrada do sistema de saúde, foi sa. Na experiência de uso recente,
crita, eliminando-se barreiras finan- investigado se a mesma é o serviço Aracaju (61%), Vitória (40%), e Pal-
ceiras, geográficas, temporais, ad- de procura regular da população mas (39%) apresentaram as maiores
ministrativas e culturais (GIOVANELLA; adscrita. O primeiro indicador cons- proporções de procura à USF. Em
F LEURY, 1996). Nas cidades estuda- truído foi a proporção de famílias Camaragibe (20%), Brasília (23%) e
das as USF eram acessíveis e conhe- que em geral procuram a ESF/USF Manaus (24%) cerca de apenas um
cidas pelas famílias cadastradas. A quando precisam de atendimento por quinto das famílias cadastradas ha-
grande maioria das famílias adscri- profissional de saúde. Em Vitória da via procurado a ESF/USF frente a mal-

QUADRO 1 – Acesso à ESF/USF das famílias adscritas ao PSF (%), em oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002

Indicadores Camaragibe Palmas V. Conq Vitória Aracaju Goiânia Manaus Brasília


% Famílias que conhecem localização da USF 96,7 96,7 85,9 98,7 93,8 55,9 99,2 94,6
% Famílias, entre as que conhecem, que
95,7 95,7 92,4 93,6 95,1 94,1 97,1 91,6
afirmaram ser fácil chegar à USF
% Famílias que alguma vez receberam
95,8 96,7 85,6* 97,9 100,0 83,0 90,5 98,7
atendimento da ESF
% Famílias que receberam atendimento da
48,7 67,1 82,0 57,1 72,9 62,7 65,1 48,1
ESF nos últimos trinta dias

Fonte: NUPES /DAPS/ENSP /FIOCRUZ.


* No questionário aplicado em Vitória da Conquista e Goiânia, a pergunta excluía o Agente Comunitário de Saúde (ACS) nesse atendimento.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003 281
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de

QUADRO 2 – Serviços ou profissionais de saúde (%) geralmente procurados e utilizados pelas famílias assistidas pelo PSF, 2002*

Serviços ou profissionais Camaragibe Palmas V. Conquista Vitória Aracaju Goiânia Manaus Brasília
USF/ ESF ou ACS
Geralmente procurado 36,6 56,3 67,3 56,2 62,9 22,0 27,3 31,3
Utilizado últimos 30 dias 20,0 39,1 25,6 41,4 61,6 32,7 24,1 23,1
Pronto-socorro, emergência, hospital
Geralmente procurado 26,7 31,2 45,2 23,0 15,4 – 44,8 53,7
Utilizado nos últimos trinta dias 37,3 41,3 44,1 30,3 12,6 23,1 32,1 38,5
Centro de saúde com serviço urgência
Geralmente procurado 29,6 2,1 – 7,5 4,2 26,0 – 0,8
Utilizado nos últimos trinta dias 31,8 3,4 – 14,1 2,0 7,7 1,2 4,8
Postos ou centros de saúde
Geralmente procurado 4,2 3,3 13,5 – 2,5 21,0 20,7 8,8
Utilizado nos últimos trinta dias 6,4 1,1 4,7 6,1 7,9 13,5 21,6 19,2
Clínica, médico, plano saúde/particular
Geralmente procurado 2,5 7,1 – 12,5 12,5 – 6,2 5,0
Utilizado nos últimos trinta dias 4,5 12,6 – 7,1 12,6 – 12,3 9.6
Outro, nenhum, farmácia
Geralmente procurado 0,4 – 1,0 0,8 2,5 4,0 0,4 0,4
Utilizado nos últimos trinta dias – 2,3 25,6 1,0 2,6 23,2 8,6 4,8

Fonte: N UPES/D APS/ENSP /FIOCRUZ.


* Em Vitória da Conquista e Goiânia, os dados foram coletados no segundo semestre de 2001 e o instrumento de pesquisa permitia mais de uma resposta.

estar ou episódio de doença nos 30 do procurados em Manaus (22%), médicos e 52% dos profissionais de
dias anteriores à pesquisa. Brasília (19%) e Goiânia (14%), in- nível superior concordaram muito
Embora a maior parte dos epi- dicando existência de paralelismo com a afirmativa. Nos outros muni-
sódios não fossem graves, os ser- de redes básicas nas localidades. cípios mais da metade dos profissio-
viços mais procurados em diver- Outros indicadores para avaliar nais concordaram muito que a ESF/
sas cidades foram serviços de ur- a constituição da USF como porta de USF tornou-se porta de entrada.
gência: pronto-socorro, emergên- entrada foram construídos a partir
cia, hospital ou centro de saúde das percepções dos profissionais. As ARTICULAÇÃO DA USF AOS DEMAIS
com serviço de urgência. Em Ca- percepções dos profissionais, em ge- NÍVEIS DE COMPLEXIDADE
maragibe 32% procuraram Centro ral, foram mais positivas do que o
de Saúde com serviço de urgência informado pelas famílias. Em Cama- A integração da atenção básica
e 37% pronto-socorro ou hospital. ragibe, Aracaju e Palmas mais de aos demais níveis de complexidade
Em Vitória da Conquista (44%), 80% dos profissionais de nível supe- possibilita a coordenação da aten-
Brasília (38%) e Manaus (32%), a rior, integrantes da ESF, concordaram ção ao paciente pelo generalista e
principal procura foi por pronto- ‘muito’ que a ‘USF tornou-se porta pressupõe que o acesso à atenção
socorro/hospital. Outros serviços de entrada do sistema de atenção’. especializada depende de encami-
de atenção básica como postos e Os piores resultados foram observa- nhamento da ESF. A integração é
centros de saúde continuavam sen- dos em Brasília onde apenas 37% dos proporcionada pelo estabelecimen-

282 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde

to de mecanismos de referência e por pela ESF”. Em Vitória da Conquis- vas à percepção geral de resolutivi-
realização da contra-referência. ta e Aracaju, observaram-se os me- dade. Entre as famílias atendidas nos
A articulação da USF aos demais lhores resultados: 80% dos entrevis- últimos 30 dias por médico e enfer-
níveis de complexidade foi analisa- tados consideraram o atendimento meiro, a proporção de encaminha-
da por meio dos encaminhamentos da ESF resolutivo. Os piores resul- mentos para consulta médica e in-
experimentados pelos usuários, tados foram encontrados em Goiâ- ternação variou de 15% em Manaus
quando atendidos pela ESF, e pelo nia (46%), Palmas (34%) e Manaus a 28% em Camaragibe, sendo que em
acesso das famílias a consultas es- (33%), onde cerca de um terço ou cinco das cidades tal proporção foi
pecializadas, exames, internações e mais das famílias percebiam o inferior a 20%. A razão de encami-
medicamentos, avaliado por usuá- atendimento da ESF como não-re- nhamentos observada, em geral, foi
rios e profissionais (ESCOREL et al., solutivo, afirmando que “geralmen- superior à informada pelo S IAB.
2002). Esta avaliação completa-se te precisavam procurar o especia- A proporção de encaminhamen-
com a análise dos mecanismos de lista” após consulta no PSF. tos por consulta realizada é indica-
referência e contra-referência exis- A proporção de encaminhamen- dor de resolutividade do serviço,
tentes em cada município e o seu tos realizados pela ESF em seus aten- porém não pode ser analisada iso-
uso informado pelos profissionais da dimentos é indicativa da resolutivi- ladamente. Esse indicador não in-
ESF. Alguns destes resultados são dade da equipe. Em geral, foram in- forma sobre o resultado do cuidado
discutidos a seguir. formadas pelas famílias, proporções para o paciente, é influenciado pelo
Em cinco das cidades estuda- inferiores de encaminhamentos para conhecimento clínico do médico,
das, 70% das famílias consideraram especialistas e internações nos aten- com decisão adequada ou não, so-
a USF resolutiva, informando “que dimentos nos últimos 30 dias, rea- bre a melhor opção de cuidado para
geralmente consegue resolver o pro- lizados por médicos e enfermeiros cada caso, além de estar condicio-
blema de saúde quando é atendido da ESF, do que as proporções relati- nada pelo elenco disponível de re-

Resolutividade da ESF/USF e proporção de encaminhamentos do PSF para outros serviços de saúde (%), segundo famílias entrevistadas e a partir
do SIAB, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002*

Indicadores (%) Camaragibe Palmas V. Conquista Vitória Aracaju Goiânia Manaus Brasília
Geralmente precisam procurar especialista (1) 27,8 33,8 19,2 22,7 19,2 46,2 32,6 29,5
(2)
Total de encaminhamentos 27,5 13,7 23,1 12,2 16,1 27,5 15,3 16,4
Consulta médica 25,5 11,8 21,2 8,2 15,5 27,5 14,1 14,8
Internação ou cirurgia 2,0 1,9 1,9 4,0 0,6 0,0 1,2 1,6
Total de encaminhamentos SIAB* 12,8 9,9 10,0 7,7 8,3 8,6 – 8,1
Atendimento especializado 11,9 8,3 9,0 5,8 6,7 7,7 – 6,6
Internação hospitalar 0,2 0,3 0,2 0,2 0,4 0,5 – 0,3
Urgência/emergência 0,7 1,3 0,8 1,7 1,2 0,4 – 1,2

Fonte: NUPES/D APS/ENSP/FIOCRUZ.


(1)
Base: famílias que alguma vez foram atendidas na USF.
(2)
Base: familiares atendidos pelo PSF, nos últimos 30 dias, por médico ou enfermeiro. Em Vitória da Conquista e Goiânia a pergunta admitia mais de uma resposta.
* Dados do SIAB para 2001.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003 283
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de

cursos diagnósticos para solicitação em parte condicionadas por carac- los profissionais das ESF para en-
pelo médico de atenção primária. terísticas demográficas e modalida- caminhamentos de pacientes para
Outrossim, uma baixa proporção de des de sistemas de pagamento (2 a consultas especializadas (Quadro 3).
encaminhamentos pode ser condi- 18%). Contudo, alta variabilidade Todavia somente em três municípios
cionada por dificuldades de agenda- permanece mesmo quando os resul- havia central de consultas informa-
mento nos outros serviços. É, por- tados são ajustados por estas con- tizada. Em Aracaju 90% dos profis-
tanto, difícil concluir se os resulta- dições (STARFIELD, 2002. p. 223). sionais das ESF e em Vitória 82%
dos encontrados são adequados ou Na maior parte dos municípios informaram utilizar a central de
não. Uma estimativa muito difun- estudados havia alguma forma de consultas para encaminhamentos.
dida entre sanitaristas brasileiros – regulação para a referência e em Em Palmas (60%) e Camaragibe
defensores da atenção primária – é alguns deles estavam estruturadas (54%), mais da metade dos profis-
de que a atenção básica deveria re- centrais de regulação de internações sionais de nível superior informou
solver 85% dos casos atendidos, con- e centrais de marcação de consul- utilizar cotas de consultas estabe-
tudo não há evidências suficientes tas especializadas e/ou exames com lecidas por ESF para realizar os en-
que a corroborem (MS/CNS, 2002). o estabelecimento de cotas físicas caminhamentos para consultas es-
Estudos nos EUA e Inglaterra mos- ou financeiras por unidades de saú- pecializadas. Centrais de internação
tram variações importantes na pro- de ou por população/territórios de gerenciadas pela SMS funcionavam
porção de encaminhamentos em pa- adscrição, sendo sua existência con- apenas em Vitória da Conquista,
cientes atendidos por clínicos gerais firmada pelo uso das mesmas pe- Campinas e Goiânia.

QUADRO 3 – Existência de mecanismos de referência e contra-referência e uso por ESF, 2002

Central consulta especializada Cotas por ESF


Central de
Município Profis. NS utilizam Profis. NS utilizam
internação gestor e informatização Existência
(%) (%)
Camaragibe Não SMS limitada* 39,6 Exames, consultas 60,4
Palmas Não Não 3,8 Exames, consultas 53,8
(1)
V.Conquista SMS SMS 93,7 Exames, consultas –
Vitória SES SMS incipiente não informado SES 82,5 Não 14,3
SMS e SES
Aracaju Não 89,4 Não 4,3
USF on-line
S. Gonçalo Não Não – Exames –
SMS Consultas distrital
Campinas SMS – –
Não informado Exames espec.
Goiânia SMS SMS 86,2(1) $ Exames –
Manaus Não Não 26,8 Não 7,1
Regionais
Brasília Não 50,0 Consultas 24,3
não informado

Fonte: NUPES /DAPS/ENSP /FIOCRUZ.


* Formalizada apenas para saúde mental e gestação de alto risco.
(1)
Profissionais de nível superior que informaram a existência de sistema de marcação de consultas.

284 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde

Em geral, observou-se amplia- tanto próprios (centro de atenção serviços de média complexidade,
ção da pressão da demanda por especializada) quanto contratados. condicionadas pela insuficiência de
atenção secundária, com a exten- Em Aracaju, encontrava-se em oferta em certas especialidades e
são de cobertura de atenção bási- funcionamento uma Central de Mar- exames, e pela carência de pessoal
ca. Como mecanismo de racionali- cação de Consultas e Exames su- com habilidade em informática para
zação, gestores de algumas cida- bordinada à Secretaria Municipal utilizar o sistema. As vagas torna-
des instituíram cotas de exames e de Saúde, criada a partir de Cen- vam-se disponíveis na rede a cada
consultas especializadas por uni- tral Estadual existente na época da cinco dias e logo preenchidas. Para
dade. Segundo gestores, a defini- habilitação do município em ges- obter-se vaga, freqüentemente, eram
ção de cota para cada equipe do tão plena do sistema municipal, em necessárias diversas tentativas em
PSF garante melhor acesso, ao as- julho de 2001. A Central de Marca- horários e dias diferentes.
segurar para todas as equipes a ção funcionava por meio de um sis- Em Campinas, município com
oferta dos mesmos serviços e pro- tema informatizado e descentraliza- importante rede assistencial estrutu-
cedimentos, ao mesmo tempo que rada, existia uma central de vagas
controla o seu uso. para consultas especializadas não-
Vitória da Conquista destacou-se informatizada, que funcionava por
na organização da rede assistencial telefone. Eram definidas cotas por dis-
no município. As unidades básicas AS UNIDADES BÁSICAS FORAM DEFINIDAS trito, proporcionais ao número de
(22 USF e seis UBS) foram definidas atendimentos na região, monitoradas
COMO PORTA DE ENTRADA DO
como porta de entrada do sistema pelos gerentes distritais, também res-
de saúde e o acesso ao atendimento
SISTEMA DE SAÚDE E O ACESSO AO ponsáveis pela distribuição das va-
especializado requeria encaminha- ATENDIMENTO ESPECIALIZADO REQUERIA gas entre as unidades de seu territó-
mento do primeiro nível. Após aten- rio. Marcação on-line estava sendo
ENCAMINHAMENTO DO PRIMEIRO NÍVEL
dimento na unidade básica, em caso implantada em uma das regiões da
de necessidade o usuário era refe- cidade. O acesso ao especialista era
renciado formalmente para os ou- dependente do encaminhamento pelo
tros níveis de complexidade por médico da unidade básica e realiza-
meio de dois mecanismos de refe- do, com computadores, ligados em do por meio de formulário específi-
rência: Central de Marcação de Con- rede, instalados nas unidades bá- co. A partir do monitoramento das
sultas e Procedimentos Especializa- sicas sendo o acesso feito on-line. filas, foram identificados pelos ges-
dos e Central de Internações Hospi- Por meio da Central, podem ser tores encaminhamentos indevidos, o
talares. Esses mecanismos eram agendadas consultas em ambula- que gerou iniciativas de capacita-
utilizados para toda rede e foram tórios especializados e marcados ção dos profissionais da rede bási-
criados no recente processo de reor- exames de média e alta complexi- ca e estratégias para aumentar a re-
ganização da assistência à saúde no dade nos dois Centros de Especiali- solutividade da rede básica para
município. Deste modo, consultas e dades municipalizados, com pres- alguns problemas mais comuns,
procedimentos especializados ambu- tadores privados ou na rede de ser- tornando desnecessária a referência
latoriais eletivos eram agendados viços sob gestão estadual. Mesmo para o especialista.
pela ESF com a Central que marca- com a central em funcionamento, A insuficiente realização da con-
va para todos os serviços do SUS – havia dificuldades de acesso aos tra-referência foi dificuldade reitera-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003 285
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de

da pelos gestores municipais do sis- para que o especialista promova o modo a assegurar uma seqüência
tema de saúde na maior parte dos retorno do paciente ao serviço de ininterrupta de visitas, garantindo-
municípios estudados e confirmada atenção básica. A troca de informa- se a continuidade do contato. A co-
pelos profissionais das equipes. Um ções entre profissionais é essencial ordenação da atenção ao paciente
terço ou mais dos profissionais de para que o generalista da ESF pos- pelo clínico geral proporciona me-
nível superior das ESF informaram sa exercer sua função de coordena- lhor acompanhamento aos pacien-
‘nunca’ receber qualquer tipo de dor dos cuidados ao paciente. tes, especialmente aqueles portado-
contra-referência, sequer verbal in- Segundo Starfield (2002), a es- res de doenças crônicas ou morbi-
formada pelo paciente, em Palmas sência da coordenação é a disponi- dade múltipla, para o qual os siste-
(44%), Brasília (39%) e Aracaju (32%). bilidade de informação acerca dos mas de atenção à saúde, em geral,
A existência das centrais de mar- problemas prévios, o que implica em inclusive em outros países, estão
cação contudo não é suficiente para prontuário de acompanhamento lon- ainda pouco preparados.2
o funcionamento efetivo de um sis- gitudinal (ao longo da vida) do pa- Em algumas das cidades estu-
tema de referência e contra-referên- dadas, afora a criação de centrais
cia. Embora tenha sido verificada a de regulação, os gestores iniciavam
existência de centrais de marcação a construção de estratégias para
em diversos municípios somente em E M ALGUMAS DAS CIDADES ESTUDADAS , melhorar a referência e a integração
Vitória da Conquista mais da meta- do sistema, tais como: estruturas
AFORA A CRIAÇÃO DE CENTRAIS
de dos profissionais de nível supe- gerenciais regionalizadas responsá-
rior concordaram ‘muito’ que “A ESF DE REGULAÇÃO, OS GESTORES INICIAVAM veis pela integração dos serviços e
conta com um sistema de referência dos equipamentos coletivos em cada
A CONSTRUÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA
e contra-referência que permite am- área, a definição de serviços/profis-
pliar a confiança no trabalho e a
MELHORAR A REFERÊNCIA E A sionais específicos de referência
resolutividade da rede básica.” INTEGRAÇÃO DO SISTEMA para cada ESF, a participação dos
Estes resultados indicam que um especialistas na supervisão clínica
grande desafio do PSF e da atenção e na capacitação das ESF, a realiza-
básica em geral é melhorar a comu- ção de interconsulta, além da defi-
nicação entre profissionais da aten- ciente e no retorno do paciente ao nição de protocolos clínicos com o
ção básica e especialistas e com os generalista após o encaminhamen- estabelecimento de fluxos e defini-
serviços de pronto-atendimento e to para profissional especializado ção de responsabilidades.
emergência. Os profissionais destes em apoio na elucidação diagnósti- A criação de estruturas geren-
serviços têm formação, concepções ca ou sobre a decisão e manejo te- ciais regionalizadas e territórios cor-
e experiências distintas e estabele- rapêutico. Para existir coordenação respondentes a partir de critérios
cer melhor comunicação exige tam- do cuidado deve, portanto, ocorrer geográficos e administrativos (Cam-
bém a ampliação da confiança dos a transferência de informações so- pinas, Camaragibe e Aracaju) teve
profissionais da atenção secundária bre os problemas de saúde dos pa- como pressuposto que a melhora
nos profissionais de atenção básica cientes e da atenção recebida de dos fluxos de referência e contra-re-

2A ausência de um profissional ou serviço que coordene a atenção do doente crônico e garanta atenção integrada não é um problema
apenas do sistema público. É problema evidenciado também na assistência acessada por meio de seguros de saúde.

286 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde

ferência das ações de saúde poderia dados, as USF ainda não se torna- moradia (e não de trabalho), às di-
ser propiciada por meio de comuni- ram a porta de entrada de um sis- ficuldades em garantir simultane-
cação sistemática entre serviços tema de atenção à saúde integra- amente atendimento à demanda es-
mediada pela gerência territorial e do, embora iniciativas de articula- pontânea e aos grupos não prioritá-
a definição de serviços específicos ção estejam em curso. Os resulta- rios, e à implantação recente do ser-
de referência para as unidades bá- dos sugerem que nas localidades viço. Os resultados indicam ser ne-
sicas de cada território ou mesmo onde ocorreu substituição de rede cessário repensar horários de funci-
de profissionais de referência para básica tradicional por saúde da fa- onamento das unidades e estabele-
as ESF. Outras iniciativas buscaram mília há maior probabilidade da cer fluxos de informação e referên-
ampliar a comunicação entre espe- ESF/USF constituir-se em fonte ha- cia entre os serviços de urgência/
cialistas e médicos do PSF por meio bitual de atenção (Aracaju, Palmas, pronto-atendimento e as ESF/USF.
de estratégias de aproximação com Vitória). Nos municípios em que o A constituição da USF/unidade
a participação dos especialistas na PSF foi implantado como programa, básica como porta de entrada do SUS
supervisão clínica e/ou na discus- implica que a unidade básica seja
são de temas clínicos com as ESF filtro e ponto de entrada do fluxo pela
(Camaragibe), bem como a realiza- rede assistencial por meio de meca-
ção de atividades de capacitação nismos de articulação da rede bási-
O CONJUNTO DE CRITÉRIOS ANALISADOS
pelos especialistas dos Centros de ca aos outros níveis de complexida-
Referência (Vitória da Conquista). EVIDENCIA QUE NA MAIOR PARTE DOS de. Contudo, o principal objetivo
Outro mecanismo de regulação da MUNICÍPIOS ESTUDADOS, AS USF AINDA para o SUS não deve ser o da insti-
atenção à saúde observado, que tuição do clínico geral de atenção
NÃO SE TORNARAM A PORTA DE ENTRADA
pode contribuir para a garantia de primária como gatekeeper, ou seja,
retorno do paciente para continui- DE UM SISTEMA DE ATENÇÃO porta de entrada obrigatória que visa
dade do cuidado na atenção básica À SAÚDE INTEGRADO o controle e minimização de referên-
foi a definição de protocolos clíni- cias para especialistas com propó-
cos com o estabelecimento de flu- sito de reduzir custos, como obser-
xos para encaminhamentos aos es- vado nos esquemas de atenção ge-
pecialistas e retornos, bem como observou-se atuação paralela à renciada (managed care). Nos es-
para a solicitação de determinados atenção básica tradicional, a qual quemas de managed care estadu-
procedimentos diagnósticos pelos também não funcionava como fil- nidenses, o profissional gatekeeper
profissionais da rede básica (em ela- tro obrigatório para atenção espe- é cada vez mais utilizado para difi-
boração em Aracaju). 3
cializada que podia ser acessada di- cultar o uso de serviços especiali-
retamente (Brasília, Goiânia). zados, o que pode ter como conse-
CONSIDERAÇÕES FINAIS A baixa proporção de procura da qüência a negação da atenção (STAR-
USF frente a episódio de doença pode FIELD , 2002. p. 221). Para além da
Em síntese, o conjunto de crité- estar relacionada às barreiras de aces- barreira de acesso, a constituição do
rios analisados evidencia que na so decorrentes de horários de fun- clínico geral da atenção básica (en-
maior parte dos municípios estu- cionamento, adscrição ao local de tendido aqui de modo amplo, en-

3 Outra estratégia seria o atendimento pelo mesmo especialista em alguns dias da semana na própria USF (Campinas).

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003 287
GIOVANELLA, Lígia; ESCOREL, Sarah & MENDONÇA, Maria Helena M. de

globando também pediatras e gine- considerado um primeiro indicador de da Família que necessita ser equa-
cologistas) como porta de entrada de organização do sistema de aten- cionado. Estratégias de acolhimento
no SUS tem por objetivo que esse ção. Com freqüência, o acesso ao podem propiciar a desejada articula-
profissional se torne o coordenador nível secundário é tão difícil que as ção, reduzindo barreiras de acesso
dos cuidados ao paciente, o condu- esperas nem são listadas. percebidas pelas famílias pesquisa-
tor do paciente pelo emaranhado da Os resultados da pesquisa suge- das e contribuindo para o estabeleci-
rede assistencial na busca da me- rem que a constituição da atenção mento da USF como porta de entra-
lhor opção de assistência disponí- básica como porta de entrada do sis- da/serviço de primeiro contato regu-
vel para cada tipo de necessidade. tema de saúde, possibilitando a con- lar. Uma adequada formação clínica
O objetivo deve ser a assunção, pe- tinuidade do cuidado e garantindo dos médicos da atenção básica e a
los serviços de atenção básica, da acesso à atenção adequada, depen- melhor distribuição de responsabili-
responsabilidade pela garantia de da criação de mecanismos de in- dades entre médicos e enfermeiras
da saúde e da atenção integral de tegração do sistema, do aumento da são também aspectos essenciais para
sua população adscrita. esta articulação, recuperando o lu-
Ao objetivo de conformação de gar da clínica na atenção primária
uma porta de entrada no SUS deve (FRANCO; MERHY, 1999).
se integrar cuidados básicos e espe- A REFERÊNCIA AO ESPECIALISTA DEVE SER É necessário redefinir os papéis
cializados, facilitando o acesso e das outras especialidades básicas (pe-
RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO CLÍNICO
melhorando a qualidade da atenção. diatria, gineco-obstetrícia). Nas gran-
No caso do SUS, significa que a re- DE ATENÇÃO BÁSICA E O AGENDAMENTO E des cidades, estes profissionais já es-
ferência ao especialista deve ser res- tão disponíveis na rede básica e po-
A GARANTIA DA REALIZAÇÃO DA CONSULTA
ponsabilidade exclusiva do clínico dem ocupar o papel de gatekeeper
de atenção básica e o agendamento
PRESCRITA DEVEM SER RESPONSABILIDADES paralelamente ao generalista, ou po-
e a garantia da realização da con- DA UNIDADE DE ATENÇÃO BÁSICA derão ser qualificados para atuar
sulta prescrita devem ser responsa- como referência em atividades de su-
bilidades da unidade de atenção pervisão. A criação de um segundo
básica/USF. Em um primeiro mo- nível de complexidade da atenção
mento, dada a demanda reprimida, resolutividade da unidade básica e básica constituído por especialistas
provavelmente implicará na forma- da melhor articulação com a presta- nas clínicas básicas e outras selecio-
ção de filas de espera e incorrerá na ção de ações com enfoque coletivo e nadas conforme o perfil local de ne-
necessidade de maiores investimen- das atividades clínicas individuais. cessidades pode ser uma alternativa.
tos de atenção secundária. Filas de A mudança no modelo assisten- O aumento da resolutividade dos ca-
espera certamente são indesejáveis, cial pretendida pelo PSF, centrada em sos possibilitaria a interconsulta e
e sua redução tem sido o alvo de programação de atividades para gru- promoveria a constituição da USF
recentes reformas de saúde, como pos de risco e na oferta organizada, como porta de entrada e a integração
por exemplo no Reino Unido, contu- confronta-se com as demandas indi- da rede de serviços de saúde. No caso
do, na realidade brasileira a exis- viduais por assistência. A adequa- de conversão de grandes unidades bá-
tência de filas de espera organiza- ção entre respostas às necessidades sicas preexistentes em locais com ele-
das com identificação dos tempos de individuais e coletivas é um impor- vada densidade demográfica, esse
espera, paradoxalmente, pode ser tante ‘nó’ crítico da estratégia de Saú- segundo nível poderia ser instalado

288 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003
Porta de entrada pela atenção básica? Integração do PSF à rede de serviços de saúde

na mesma unidade de saúde com as A constituição de um sistema in- ma destinado à mudança do modelo
ESF. Para algumas doenças crônicas tegrado de serviços de saúde exige tecno-assistencial. (mimeo.), 1999.
específicas, a exemplo dos serviços de investimentos nos demais níveis de
G IOVANELLA, Ligia; FLEURY, Sonia. Uni-
saúde mental, poderiam ser criados complexidade. Parte das dificulda-
versalidade da atenção à saúde:
serviços de atenção integral que in- des evidenciadas para referência es-
acesso como categoria de análise.
corporassem em uma mesma unida- teve condicionada pela insuficiên-
In: EIBENSCHUTZ , Catalina (Org.). Polí-
de diversos níveis de complexidade. cia de oferta para algumas especia-
tica de Saúde: o público e privado.
Simultaneamente à qualificação lidades e de disponibilidade finan-
Rio de Janeiro: Editora F IOCRUZ, 1996,
dos clínicos, a resolutividade da uni- ceira, contudo, a diversidade de re-
p.177-198.
dade básica deve ser ainda amplia- sultados dos casos analisados su-
S TARFIELD, Bárbara. 2002. Atenção
da por meio da oferta de atendimen- gerem leque de opções gerenciais e
primária: equilíbrio entre necessida-
tos de urgência de baixa complexi- organizacionais nos limites de go-
des de saúde, serviços e tecnologia.
dade e pela realização de coleta de vernabilidade dos gestores locais
Brasília, DF: UNESCO/MS, 2002.
material para exames de patologia para maior integração. Diversas
clínica na unidade. Outra medida destas alternativas podem ser in-
imprescindível, como acima menci- centivadas pelo governo federal,
onada, é a implantação de mecanis- permitindo-se escolhas locais.
mos que garantam a contra-referên-
cia para a unidade básica/ESF tam- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
bém dos serviços de emergência e
pronto-atendimento que em grandes BOWLING, A.; REDFEERN, J. The process of
cidades deveriam ser distribuídos re- outpatient referral and care: the
gionalmente, facilitando o acesso. A experiences and views of patients, their
implantação do cartão do usuário general practitioners and specialists.
do SUS é um possível instrumento British Journal General Practice v. 50,
para esta articulação. n. 451, 2000. p. 116-20.
A efetivação de porta de entrada
D ELNOIJ, D.; VAN MERODE, G.; P AULUS,
no SUS certamente implica na ins-
A.; GROENEWEGEN , P. Does general
crição de cada usuário em uma uni-
practitioner gatekeeping curb health
dade de saúde. Além da adscrição
care expenditure? Journal of Health
territorial de clientela por local de
Service Research and Policy, v. 5, n.
moradia podem ser estudadas ou-
1, 2000. p. 22-26.
tras formas de vinculação dos usu-
ários às unidades básicas de saúde. ESCOREL, Sarah et al. Avaliação da im-

A adscrição domiciliar isolada difi- plementação do programa Saúde da

culta a provisão de assistência para Família em dez grandes centros urba-


nos: síntese dos principais resultados.
trabalhadores e trabalhadoras. É im-
Brasília, DF: MS/SPS/DAB, 2002.
prescindível estudar a possibilida-
de de inscrição individual em USF FRANCO , Túlio Batista; MERHY, Emerson
próxima aos locais de trabalho. Elias. PSF: Contradições de um progra-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003 289
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Educação permanente de profissionais de saúde mental:


competências para o trabalho interdisciplinar
Permanent education of mental health professionals: competencies for
interdisciplinary work

João Paulo Lyra da Silva 1


Cláudia Mara de Melo Tavares 2
RESUMO

Discutem-se algumas habilidades que envolvem a educação permanente


interdisciplinar de profissionais de saúde mental. Contextualizado o
problema na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS), fala-se sobre a
educação permanente na construção de competências para o trabalho em
saúde. Trabalha-se o conceito de interdisciplinaridade no projeto de atenção
psicossocial. Conclui-se que no confronto dos problemas cotidianos, o
reconhecimento da diversidade dos sujeitos e o compartilhamento do poder
são os principais desafios para a formação permanente de profissionais de
saúde mental e podem ter seu enfrentamento facilitado pelo desenvolvimento
e reforço das habilidades de raciocínio indutivo e inteligência associativa.

DESCRITORES: Reabilitação; Centros de Reabilitação; Relações Interprofissionais.

1Médico psiquiatra, mestre em saúde


pública, pesquisador convidado do ABSTRACT
Laboratório de Estudos e Pesquisas em
Saúde Mental (L APS ) da Escola Nacional The goal of this paper is to discuss some abilities in the setting of a
de Saúde Pública (ENSP) da Fundação
interdisciplinary permanent education of mental health professionals. The
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ )
Rua Alice, 1.950 problem is contextualized in the SUS perspective; permanent education as
CEP 22.241-020 – Rio de Janeiro – RJ a tool to build competencies for health work and the interdisciplinary concept
E-mail: jplyra@ensp.fiocruz.br
of the psychosocial attention project are explained. The conclusion is that
2
Enfermeira psiquiátrica, doutora em when facing everyday problems, the recognition of subjects diversity and
enfermagem, professora titular da Escola
participation are the main challenges to the permanent formation of mental
de Enfermagem da Universidade Federal
Fluminense (UFF) health professionals and can be facilitated by the development and
Rua Tavares de Macedo, 20, A/1104 reinforcement of inductive thinking abilities and associative intelligence.
CEP 24230-211 – Niterói – RJ
E-mail: claumara@vr.microlink.com.br DESCRIPTORS: Rehabilitation; Rehabilitation Centers; Interprofessional Relations.

290 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar

INTRODUÇÃO científicos e se afirmam novas tec- ventivas, sem prejuízo dos serviços
nologias assistenciais. assistenciais, ser organizado com
As mudanças no modo de pro- No campo da saúde mental o participação da comunidade e ter
duzir capitalista têm resultado em processo de Reforma Psiquiátrica financiamento público. As leis orgâ-
fortes impactos sobre a força de tra- questiona a função de saberes psi- nicas da saúde, complementares à
balho. Do fordismo à acumulação quiátricos, ao mesmo tempo em que Constituição, determinam a existên-
flexível, o trabalhador passa da rea- a assistência tende a mudar do ser- cia de instâncias colegiadas paritá-
lização de uma única tarefa à mul- viço hospitalar para os cuidados no rias, com representação do poder
tiplicidade delas. Passa do pagamen- território (A MARANTE , 1998). Territó- público, de técnicos e da comunida-
to com base na definição ‘oficial’ do rio onde uma convivencialidade dos de na direção do Sistema: os conse-
emprego ao pagamento por um sis- técnicos com a vida local (local que lhos – permanentes e renováveis – e
tema detalhado de bonificações. De é muito mais do que o espaço físico as conferências, periódicas.
um alto grau de especialização de da unidade e sua circunvizinhança) Para a articulação entre os ges-
tarefas para a eliminação da demar- tores dos três níveis de governo –
cação das mesmas. De pouco ou municipal, estadual e federal – na
nenhum a um longo treinamento no negociação, regulamentação e ope-
trabalho. De uma organização ver- racionalização das políticas de saú-
tical no trabalho a uma mais hori- O SUS VEM ADQUIRINDO de no âmbito da gestão do SUS foi
zontal. De nenhuma experiência na instituída, por Resolução do Conse-
UM PAPEL ATIVO NA REORIENTAÇÃO
aprendizagem à aprendizagem no lho Nacional de Saúde, uma Comis-
trabalho. Do disciplinamento da for- DAS ESTRATÉGIAS E DOS MODOS são Intergestores Tripartite (CIT).
ça de trabalho com ênfase na redu- DE CUIDAR, TRATAR E ACOMPANHAR Em reunião realizada em 18 de
ção da responsabilidade do traba- setembro de 2003, a CIT aprovou
A SAÚDE INDIVIDUAL E COLETIVA
lhador à ênfase na co-responsabili- documento sobre política de educa-
dade do trabalhador. De nenhuma ção e desenvolvimento para o SUS,
segurança no trabalho à grande segu- apontando caminhos para a educa-
rança no emprego para os trabalha- ção permanente em saúde por meio
dores centrais – quase como se ele é transformada em epicentro da as- da criação de pólos de educação per-
fosse perpétuo – e nenhuma se- sistência. Tais mudanças demandam manente em saúde (BRASIL, 2003).
gurança no trabalho e condições necessárias reformulações no prepa- Nesse documento, lê-se que o
ruins para trabalhadores temporá- ro de profissionais de saúde. SUS vem adquirindo um papel ati-
rios (AZEVEDO, 1998). A Constituição Federal de 1988, vo na reorientação das estratégias e
Essas mudanças no contexto so- ao falar da saúde no capítulo da dos modos de cuidar, tratar e acom-
cial atual por si sós já indicam a Seguridade Social, consagrou o Sis- panhar a saúde individual e coleti-
necessidade de mudança no modo tema Único de Saúde (SUS) como va, tendo sido capaz de provocar
de formação dos profissionais de instância deliberativa. Esse sistema importantes repercussões nas estra-
saúde. No entanto, além delas e da descentralizado, com direção única tégias e nos modos de ensinar e
conseqüente resistência a elas, vi- em cada esfera de governo, deve aprender, por intermédio de diver-
vemos um momento em que se en- prover atendimento integral, com sos programas. Mas, lá está ainda.
contram em cheque os paradigmas prioridade para as atividades pre- Só recentemente o Ministério da

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003 291
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo

Saúde assumiu a formulação das ensino, organizações dos movimen- prevenção de danos. No entanto, a
políticas orientadoras da formação, tos sociais e outras entidades. fundamentação teórico-metodológi-
do desenvolvimento, da distribui- Assim, o fortalecimento do SUS ca e a prática docente ainda são for-
ção, da regulação e da gestão dos desafia o aparato formador a melhor temente influenciadas por aborda-
trabalhadores de saúde no Brasil, contribuir na reforma do ensino e das gens tradicionais de ensino-aprendi-
tendo para isso criado uma secre- práticas na área da saúde. Não é zagem, o que torna urgente a neces-
taria específica, a Secretaria de Ges- mais possível que as universidades sidade de se equacionar o treinamen-
tão do Trabalho e da Educação na formem profissionais distantes da to, a capacitação docente e o desen-
Saúde – com atribuições, entre ou- realidade dos serviços públicos de volvimento de pesquisas que sus-
tras, de propor e formular políti- saúde. Impõe-se como desafio que o tentem novas práticas.
cas relativas à formação, ao de- sistema formador incorpore o mun- Já no serviço, como antes expos-
senvolvimento e à educação per- do do trabalho como eixo produtor to, a reorientação da política de re-
manente dos trabalhadores de saú- de conhecimentos e definidor de de- cursos humanos no atual sistema
de em todos os níveis de escolari- de saúde aponta para a necessida-
dade; capacitar profissionais de de de qualificação de profissionais
outras áreas, dos movimentos so- frente às ações concretas do mun-
ciais e da população para favore- AS REFORMAS EDUCACIONAIS NO BRASIL, do do trabalho.
cer a articulação intersetorial, in- As reformas educacionais no Bra-
COMO EM DIVERSOS PAÍSES , EVIDENCIAM A
centivar a participação e o contro- sil, como em diversos países, evi-
le social no setor da saúde; e inte- BUSCA DE FORMALIZAÇÃO DE UMA PEDAGOGIA denciam a busca de formalização de
ragir com a escola básica no to- DAS COMPETÊNCIAS, A FIM DE SUPERAR uma pedagogia das competências,
cante aos conhecimentos envolven- a fim de superar o enfoque descon-
O ENFOQUE DESCONTEXTUALIZADO
do saúde para a formação da cons- textualizado e disciplinar do ensi-
ciência sanitária. E DISCIPLINAR DO ENSINO no, com base na transmissão de co-
Os três eixos fundamentais defi- nhecimentos específicos. A prepara-
nidos para tais ações são: a relação ção do trabalhador, segundo Ramos
entre educação e trabalho; a mudan- (2001), passou a exigir processos
ça nas políticas de formação e nas mandas educacionais, de modo que educativos mais amplos e problema-
práticas de saúde; e a produção e as experiências do trabalho passem tizadores, que visem o desenvolvi-
disseminação de conhecimento. Pro- a ser o ponto de partida para a análi- mento de conhecimentos de caráter
põe-se, então, neste documento, a se crítica e a tomada de decisões em global, indo além da aquisição for-
adoção da educação permanente saúde (CARVALHO; MOTTA, 2003). mal de conhecimentos acadêmicos,
como a estratégia fundamental para A estratégia tradicional de for- construindo saberes a partir das
a recomposição das práticas de for- mação universitária, intramuros, experiências vividas no trabalho, na
mação, atenção, gestão, formulação centrada na doença e nas ciências escola e na vida.
de políticas e controle social no se- básicas, precisa ser transposta, bus- Deluiz (2001) destaca a impor-
tor da saúde, tendo como estratégia cando-se na rede de serviços públi- tância de ampliar a qualificação
operacional a cooperação técnica, cos novos espaços para a formação dos trabalhadores em saúde, tanto
financeira e operacional com os es- profissional, valorizando-se os as- na dimensão técnica especializada,
tados e municípios, instituições de pectos de promoção da saúde e de quanto na dimensão ético-política,

292 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar

comunicacional e de inter-relações servadas na realidade, na convivên- No desenvolvimento da inteli-


pessoais, para que eles possam cia, desencadeando um processo de gência fluida, em processos educa-
participar como sujeitos integrais ação-reflexão-ação e a construção de tivos mais amplos e problematiza-
no mundo do trabalho, o que re- uma prática interdisciplinar. dores, de ação-reflexão-ação, e na
força a necessidade de modelos de A partir de Primi e colaboradores construção de uma prática interdis-
formação baseados em competên- (2001), podemos observar, no que se ciplinar estaria a possibilidade de
cias profissionais. refere aos processos cognitivos, a se melhor utilizar o raciocínio in-
Trabalharemos, aqui, com a no- distinção entre uma inteligência cris- dutivo. A inteligência associativa
ção de que competência é um con- talizada, a qual prioriza o conheci- seria um dos aspectos da inteligên-
junto de conhecimentos ou saberes; mento, e uma inteligência fluida, cia fluida, chave para a incorpora-
habilidades, mais que o reflexo da a qual prioriza o processamento des- ção da interdisciplinaridade.
simples atuação física, são consi- ses conhecimentos. A primeira é mais
deradas noções inerentes à prática ligada à informação ou ao acervo de
do trabalho; e atitudes são noções ASPECTOS CRÍTICOS DA FORMAÇÃO
relativas à sabedoria da pessoa, fei- PERMANENTE EM SAÚDE MENTAL
ção intrínseca a um trabalho ético e
de qualidade, realizado por meio da Vivemos hoje um processo de es-
cooperação, solidariedade e partici- A INTELIGÊNCIA ASSOCIATIVA gotamento de um caminho e de bus-
pação na tomada de decisões. As ca de alternativas. Evitando-se a ado-
SERIA UM DOS ASPECTOS DA
competências sempre se manifestam ção de um modelo de formação, são
por comportamentos observáveis, e
INTELIGÊNCIA FLUIDA, CHAVE muitos os movimentos e processos
trazem implícitos os conhecimentos PARA A INCORPORAÇÃO DA de mudança e as experiências em
tecnológicos, as bases científicas e andamento, com vista à construção
INTERDISCIPLINARIDADE
instrumentais dessas tecnologias e de uma educação crítica.
as atitudes e valores inerentes à Novas tecnologias de informação
realização do trabalho. e comunicação e rápidas mudanças
No campo da formação perma- no conhecimento impõem os concei-
nente em saúde mental, destaca-se conhecimentos. A segunda, a seu pro- tos de rede, integração e educação
que treinamento em habilidades per- cessamento como o de relacionar permanente ao ambiente de flexibi-
ceptivas como raciocínio indutivo e idéias complexas, formar conceitos lidade. Os mecanismos de educação
inteligência associativa, em um am- abstratos e deduzir, ou devem ser condizentes com tais
biente multidisciplinar (BUGGE et al., transformações.
às operações mentais realizadas quan-
1999), associados a uma adequada Considerando essa pretensão, é
do se resolvem problemas relativamen-
apropriação do conceito de interdis- te novos, para os quais existem pou- fundamental o desenvolvimento de
ciplinaridade devem estar no centro cos conhecimentos previamente me- uma visão sistêmica da formação,
da formação profissional na pers- morizados. Esta capacidade implica na mediada por uma prática integrado-
criação de estratégias a partir da or-
pectiva territorial ou comunitária. ra, que busque aproximação e inte-
ganização das informações disponí-
O processo seria desenvolver-se a ca- ração entre diferentes áreas de co-
veis na situação e da reorganização
pacidade de construir conhecimen- de esquemas disponíveis em nosso nhecimentos, projetos, atores e seg-
tos novos por meio de situações ob- estoque de conhecimentos mentos sociais.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003 293
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo

A formação do profissional de saú- Surgem assim novas tendências cias. Tomando-se como parâmetro
de tem sido amplamente debatida no em relação ao trabalho em saúde a Resolução n.4, de 8/12/1999, cita-
cenário nacional e muitos problemas mental, este se torna mais interdis- da por Deluiz (2001), destacamos
já foram identificados, entre os quais ciplinar, indeterminado, complexo, como competências necessárias nes-
destaca-se o distanciamento da apren- flexibilizado, crítico, singular e se campo profissional: competênci-
dizagem do contexto social, estando criativo. O profissional de saúde as comunicativas – capacidade de
sempre presentes nesses debates a mental estabelece relações com ou- expressão e comunicação, desenvol-
necessidade imperiosa de se construir tras práticas sociais, num processo vendo a prática do diálogo, o exer-
esquemas integralizadores e de linhas de interdisciplinaridade e interseto- cício da negociação e a comunica-
de ação compatíveis com a realidade rialidade com o propósito de alcan-
1
ção interpessoal; competências pes-
de saúde do país. çar a integralidade do cuidado em soais – capacidade de assumir a res-
É preciso considerar que proces- saúde. A natureza deste trabalho re- ponsabilidade sobre o trabalho, de
sos profundos de mudança na for- veste-se de imprevisibilidade, em tomar a iniciativa, de aprender, de
mação educacional são complexos. ter abertura às mudanças, de desen-
Envolvem mudanças de conceitos, de volver auto-estima; competências de
postura, de lugares e de relações ins- cuidado – capacidade de interagir
titucionais, levando ao enfrentamen- com o paciente levando em conside-
to de conhecimentos e valores crista- É PRECISO CONSIDERAR ração suas necessidades e escolhas,
lizados, hegemônicos, para a cons- valorizando a autonomia que este
QUE PROCESSOS PROFUNDOS
trução de alternativas que não estão tem para assumir sua própria saú-
dadas. São processos que implicam DE MUDANÇA NA FORMAÇÃO de, a partir da concepção de saúde
conflitos, pressões e confrontações EDUCACIONAL SÃO COMPLEXOS. como qualidade de vida; competên-
permanentes e que estão sob risco o cias sociopolíticas – capacidade de
tempo todo (FEUERWERKER, 2002). refletir sobre a esfera do mundo do
Na área de saúde mental, a Re- trabalho, de ter consciência da qua-
forma Psiquiátrica apontou a neces- lidade e das implicações éticas do seu
sidade de mudança na formação trabalho, de ter autonomia de ação e
profissional, colocando o próprio que o trabalhador não só tem que compromisso social, e de desenvol-
campo de saber psiquiátrico em fazer escolhas, mas criar soluções ver o exercício da cidadania.
questão e lançando o desafio pro- individuais ou coletivas para enfren- É importante ressaltar que, no
fissional de repensar as relações tar problemas postos pelo cotidiano caso da saúde mental, tais compe-
entre conhecimento e objeto, sem da atenção psicossocial, ampliando- tências estão sendo desenvolvidas
deixar de alertar para a complexi- se as operações mentais e cogniti- nos novos serviços de atenção psi-
dade dessa relação, problematizan- vas envolvidas nas atividades. cossocial, servindo como parâmetro
do a própria naturalização da no- Para tanto é necessário desenvol- de ajuste da lógica de formação, ou
ção de doença (A MARANTE, 2003). ver diferentes níveis de competên- seja, não são meras conjecturas teó-

1
Intersetorialidade é aqui entendida como a possibilidade de integração e de trabalho conjunto de diversos setores de um organismo, ou de
vários organismos, de modo que possam funcionar em sinergia na gestão pública de um território bem definido, agindo sobre a realidade sob
a lógica de problemas prioritários, definidos de forma democrática (REDE UNIDA, 2002).

294 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar

ricas, mas valores práticos. Como res da coletividade, movimentos com outras instituições de saúde,
em muitas experiências de transfor- sociais, instituições, e ações cons- educacionais, jurídicas, assistenci-
mação do processo de formação pro- truídas junto com os usuários em ais. A idéia é de que a assistência
fissional permanente, a participação sua condição de sujeitos, seja en- vá ao encontro da existência que
dos atores dos serviços, da comuni- quanto indivíduos, grupos, famílias, sofre, a fim de criar momentos e
dade e da academia na definição de casais, instituições, ou movimentos espaços de garantia para a produ-
novos saberes e habilidades a serem sociais, e na forma – momento ou ção de vida.
desenvolvidos pelo profissional tem espaço – como possam produzir in- Nesses espaços de práticas, vá-
sido essencial para que se revelem terlocução na assistência e com a rios projetos encontraram nas me-
novas competências e para que no- mesma. Uma reformulação de con- todologias baseadas na concepção
vas práticas (para responder aos ceitos que exige do serviço a possi- pedagógica crítico-reflexiva, especi-
novos problemas) sejam construí- bilidade de arquitetar intervenções almente a problematização, um ins-
das. E essas novas práticas inclu- técnicas múltiplas e variadas – como trumental adequado para articular
em uma nova tecnologia no plane- a ação dos diferentes atores sobre
jamento e na construção de conhe- os problemas da realidade.
cimentos e objetivos educacionais, Trabalhar levando-se em conta os
agora não mais como objeto exclu- problemas ou a problematização
sivo da prática acadêmica. TRABALHAR LEVANDO-SE EM CONTA OS tem ocasionado a busca de cami-
Segundo Vaz (1999), o atual mo- nhos que viabilizam a abordagem
PROBLEMAS OU A PROBLEMATIZAÇÃO TEM
delo de formação das escolas médi- interdisciplinar das questões levan-
cas não corresponde às necessida- OCASIONADO A BUSCA DE CAMINHOS QUE tadas. Trabalhar sobre problemas
des colocadas pelos pacientes, pres- VIABILIZAM A ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR também tem aberto espaço para tra-
supondo-se que a principal qualida- tar de maneira mais integral temas
DAS QUESTÕES LEVANTADAS
de dos profissionais deveria ser e conteúdos, aumentando a chance
medida pela sua capacidade de re- de escapar das concepções reducio-
solver problemas de saúde, o que nistas (LÜCK , 1994), biologicistas,
requereria sua competência para psicologizantes ou sociológicas.
realizar uma clínica ampliada. psicoterapias, processos de análise Ao desenvolver a formação pro-
Compreendemos o conceito de de demandas, oficinas de expressão fissional nos serviços de saúde men-
Clínica Ampliada como uma refor- e/ ou produção de potencialidades tal da rede pública de atenção, am-
mulação de concepções tradicionais corporais, plásticas, musicais, ori- pliam-se as alianças estratégicas
sobre a atenção e seu objeto (R OTE- entação vocacional, atendimento entre serviço-universidade para o
LLI , 1990; DELL ’ACQUA; MEZZINA, 1991; psicopedagógico, atendimento psico- desenvolvimento de um trabalho
G OLGBERG, 1994; AMARANTE, 2003; CAM- farmacoterapêutico, acompanha- integrado, fortalecendo e amplian-
POS , 2003), como um trabalho na mentos terapêuticos, atendimentos do conhecimentos e seu espaço de
invenção de dispositivos de ação e em torno de temáticas específicas atuação. A troca permanente de in-
intervenção para além das técnicas como violência doméstica, adoção, formações e experiências na área de
ou das atividades terapêuticas psico-oncologia, adolescência, ter- formação e o aprimoramento de re-
stricto sensu, como uma clínica de ceira idade, violência instituciona- cursos humanos para o setor saúde
ações elaboradas em grupos, seto- lizada – articuladas em parcerias são ativadas por meio de um ensi-

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SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo

no baseado na construção compar- tos, métodos e esquemas concei- plinaridade), passando pela prepon-
tilhada do conhecimento. tuais podem vir a ser integrados. derância de uma delas sobre as de-
Almeida Filho (1997) apresenta mais com ou sem uma axiomática
A FORMAÇÃO DE PROFISSIONAL EM um esquema conceitual que trans- comum (denominadas respectiva-
SAÚDE E A INTERDISCIPLINARIDADE cende à questão disciplinar. Para ele, mente como interdisciplinaridade
há a multidisciplinaridade, um con- estrutural ou auxiliar). E a trans-
A evocação do trabalho interdis- junto de disciplinas que se agrupam disciplinaridade corresponderia a
ciplinar é antiga, contudo sua ado- em torno de um dado tema, desen- uma radicalização da interdiscipli-

ção ainda se faz, e cada vez mais, volvendo investigações e análises naridade, pela articulação de um

necessária no campo da atenção à isoladas por diferentes especialistas, amplo conjunto de disciplinas em

saúde mental, tendo em vista a com- sem que se estabeleçam relações torno de um campo teórico e opera-
conceituais ou metodológicas entre cional particular, sobre a base de
plexidade do processo do adoecer
elas. Corresponde à estratégia mais uma axiomática comum e envolven-
humano e a ampliação do seu cam-
do um sistema de disciplinas arti-
po de interdependência. O mundo não
culadas em diferentes níveis, cuja
é feito de coisas isoladas, existe uma
coordenação se daria pelas finalida-
complementariedade de dimensões.
des e axiomática comuns. Esse tipo
A compreensão desse mundo exige
O MUNDO NÃO É de integração possibilita o desenvol-
uma visão da realidade que trans-
FEITO DE COISAS vimento de teorias e conceitos trans-
cenda os limites disciplinares.
disciplinares, cuja aplicação é com-
Japiassu (1976) define a discipli- ISOLADAS, EXISTE UMA
partilhada por diferentes disciplinas
naridade como um conjunto siste-
COMPLEMENTARIEDADE e abordagens que atuam num cam-
mático e organizado de conhecimen-
DE DIMENSÕES po teórico e operacional.
tos com características próprias nas
Interdisciplinaridade, portanto, é
distintas áreas de ensino, método
um conceito que se aplica às ciên-
etc., cuja exploração conduz a no-
cias, à produção do conhecimento e
vos conhecimentos que substituem
ao ensino. Se as pesquisas, para pro-
os antigos. Para este autor, a inter-
limitada, pois continuam a se re- duzirem as respostas necessárias,
disciplinaridade busca a superação
produzir práticas fragmentadas da têm de ser construídas interdiscipli-
das fronteiras disciplinares. Poden- ciência normal, ainda que se avan- narmente, o mesmo deve se aplicar
do-se construí-la pela definição do ce na incorporação de múltiplas di- ao processo de ensino-aprendizagem.
que as disciplinas científicas têm em mensões de um problema. A inter- Como afirma Nunes (2002), a in-
comum em níveis de integração mais disciplinaridade seria a reunião de terdisciplinaridade é um projeto que
profundos, seja pela unificação ou diferentes disciplinas articuladas em atravessa indistintamente todas as
síntese de conhecimentos científicos torno de uma mesma temática com áreas do conhecimento, em especial
ou pelo estabelecimento de uma lin- diferentes níveis de integração, des- a área de saúde. Havendo nas práti-
guagem interdisciplinar consensual- de uma cooperação de complemen- cas interdisciplinares um espaço
mente construída entre os cientistas. taridade sem articulações axiomá- privilegiado para repensar teorias,
Observa-se uma troca profunda en- ticas ou preponderância de uma dis- inovar as formas de pensar a saú-
tre disciplinas, em que os instrumen- ciplina sobre as demais (pluridisci- de, a doença e a prestação de servi-

296 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar

ços e se concretizar num movimen- Cada vez mais se diferencia e fica diluída, uma vez que as especi-
to que aglutine o saber e os sujeitos amplia o campo de saber em saúde ficidades profissionais não são ‘iden-
desse saber. mental. O fazer profissional deman- tidades’ a serem defendidas, mas ins-
No campo da saúde mental, a da conhecimentos diversos que, sob trumentos de ação que se transfor-
interdisciplinaridade coloca-se como distintas perspectivas, coexistem, na mam a partir do agir cotidiano, de
um desafio prático frente à gama de busca de integrar o homem em suas novos conhecimentos e das intera-
corporações profissionais envolvi- várias dimensões como, por exem- ções sociais (O LIVEIRA; S ILVA, 2000).
das no desenvolvimento de ações de plo, biológica, política, social, fi- Busca-se na prática em saúde
atenção psicossocial. A experiência losófica, religiosa. A razão, a emo- mental a superação das fronteiras
de integração entre diversos profis- ção, a quantidade, a qualidade, o disciplinares, através da definição do
sionais permite o exercício do pen- técnico, o ético, o estético, o econô- que as diferentes profissões têm em
samento complexo, capaz de susten- mico, o político, o cultural e o cien- comum em níveis de integração mais
tar epistemologicamente o novo pa- tífico convivem como saberes que profundos, através da unificação ou
radigma da atenção psicossocial. De síntese de conhecimentos científicos
modo que a complexidade e a refor- ou do estabelecimento de uma nova
ma do pensamento são elementos linguagem consensualmente cons-
constitutivos da formação do futu- truída entre os profissionais.
ro profissional de saúde. NA PRÁTICA INTERDISCIPLINAR
O projeto de atenção psicosso- FORMAR, NA PERSPECTIVA DA
EM SAÚDE MENTAL, CADA
cial incorpora a interdisciplinarida- ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
de como exigência do cuidado, o PROFISSIONAL DESENVOLVE SUA
qual enfoca a pessoa em sofrimen- AÇÃO E SABER COMPARTILHADOS O fracasso de experiências de Re-
to, nossa vida e fragilidade, enfim. forma Psiquiátrica, nas quais criou-
COM OUTROS PROFISSIONAIS
Está em pauta a necessidade de se um grande número de serviços al-
construir vínculos, de acolher o so- ternativos ao hospital, se deveu ao fato
frimento, de construir uma prática de esses serviços não terem sido em-
criativa, solidária e saber transitar basados em profundo desmonte de
por um conhecimento ecocêntrico, se diferenciam. Diferenciam-se, mas valores inerentes aos procedimentos,
complexo, multidimensional, que se inter-relacionam na tentativa de idéias e protocolos de ação, metas e
privilegie o intercâmbio entre vida apontar caminhos que possibilitem métodos, estilos do trabalho dos pro-
e idéias (O LIVEIRA; SILVA , 2000). a compreensão do sujeito em sofri- fissionais; não terem representado
A possibilidade de uma compre- mento psíquico e, sobretudo, o res- uma inserção em novas práticas
ensão integral do ser humano e do peito à sua dignidade. discursivas que incluam uma con-
processo saúde-doença e a comple- Na prática interdisciplinar em tratualidade social, legal e existenci-
xidade do objeto de trabalho em saú- saúde mental, cada profissional de- al dos usuários totalmente diferente
de mental passa necessariamente senvolve sua ação e saber comparti- da antes existente, e uma ética de res-
por uma abordagem interdisciplinar, lhados com outros profissionais, sen- ponsabilização por parte dos profis-
que implique na demolição das fron- do todos autores e atores de um pro- sionais que tivesse excluído o redu-
teiras entre as diferentes disciplinas jeto coletivo. Neste tipo de trabalho, cionismo biológico, psicológico e so-
e modos de abordagens. a competência de cada profissional ciológico do problema (ROTELLI, 1993).

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003 297
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo

As duas primeiras Conferências tratado. A permanência desses lei- suporte; e a efetiva participação na
Nacionais de Saúde Mental apontam tos e a implantação dos serviços vida pública.
para um modo psicossocial de aten- ditos substitutivos não impediam a Propuseram-se projetos e ações,
ção a ser alcançado, que combina- existência de camadas significativas tais como bolsas para as pessoas
ria quatro parâmetros (COSTA-R OSA; da população sem acesso à atenção desinstitucionalizadas de longo tem-
LUZIO ; YASSUI, 2001): implicação sub- psiquiátrica e em saúde mental, sen- po de internação; acesso efetivo às
jetiva do usuário; horizontalização do que muitas pessoas com trans- iniciativas educacionais e culturais
das formas de organização das re- tornos mentais se encontravam em e programas de formação e capaci-
lações intra-institucionais; integra- graves situações de abandono ou, tação para o trabalho.
lização das ações no território e su- ainda, em situações de instituciona- Avaliou-se que no panorama da
peração da ética da adaptação. Tal lização nas próprias casas. Mas reforma psiquiátrica, apesar de
modo seria exeqüível nos dispositi- garantia, auxiliada pela ausência ou muitas iniciativas existentes, o mo-
vos construídos pelas práticas de fragilidade de laços sociais e pela delo tradicional permanecia hege-
atenção psicossocial (COSTA-ROSA ; mônico, situação que podia ser ex-
LUZIO ; YASSUI, 2001). pressa fosse pela capacidade insta-
Na III Conferência Nacional de lada, ou quando se verificava o to-
Saúde Mental, em dezembro de 2001, CONSTATOU- SE A tal de gastos com transtornos men-
o debate principal se deu em torno tais na rede hospitalar. Tal realida-
NECESSIDADE DE
do eixo temático de reorientação do de estava em dissonância com as ne-
Modelo Assistencial. Foram indica- REDIRECIONAMENTO DE cessidades da demanda, as diversas
dos como subtemas: recursos huma- experiências municipais já desenvol-
RECURSOS PARA A
nos, financiamento, controle social vidas que demonstraram a viabili-
e direitos e acesso à cidadania. IMPLEMENTAÇÃO DE REDES dade de outra forma de atenção, da
Enumeramos, a seguir, os pon- MUNICIPAIS DE ATENÇÃO ampliação do movimento social, do
tos de partida para as discussões: arcabouço legal das leis estaduais
Entendeu-se a Reforma Psiquiá- e municipais e da promulgação da
trica como transformação em políti- Lei 10.216, de 6 de abril de 2001.
ca pública comprometida com a me- ausência ou insuficiência de proces- Havia necessidade de aprofundar di-
lhoria das condições de vida; a ga- sos de reabilitação psicossocial, a versas temáticas neste tópico, como,
rantia de direitos de cidadania; a re- presença de mais de 20.000 pesso- por exemplo, a atenção às pessoas
dução das desigualdades sociais e o as institucionalizadas há mais de envolvidas com abuso ou dependên-
enfrentamento da exclusão social. um ano, à época, no país. cia de substâncias psicoativas, a
Reconheceu-se que, embora ve- Constatou-se a necessidade de atenção à população em situação de
nha se delineando uma tendência à redirecionamento de recursos para rua, a atenção à criança e ao ado-
redução no número de leitos e de a implementação de redes munici- lescente e aos idosos.
hospitais psiquiátricos, permane- pais de atenção, assim como de pro- Afirmou-se a meta de transfor-
ciam, no final de 2001, mais de jetos e ações que viabilizassem: o mar o modelo atual, consolidando
61.000 leitos em 260 hospitais psi- fortalecimento do poder contratual a implementação, no contexto do
quiátricos no país – 80% destes lei- dos usuários; o acesso aos direitos; SUS, de um modelo de atenção em
tos alocados no setor privado con- a ampliação das redes sociais e de saúde mental totalmente substituti-

298 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003
Educação permanente de profissionais de saúde mental: competências para o trabalho interdisciplinar

vo ao manicomial, que fosse huma- gral e não-fragmentada da saúde; pelos profissionais de saúde mental
no, eficaz, de amplo acesso, de quali- estimular o trabalho intersetorial, e que trabalhariam anteriormente ape-
dade, cidadão e com controle social. a integração e o diálogo do saber nas no ambiente hospitalar, Bugge
Para tanto, urgia a necessidade de científico convencional com os sa- (1999) identificou como habilidades
que fossem desenvolvidos progra- beres populares. comuns a profissionais de diferentes
mas de desinstitucionalização das Em que pesem as claras indica- formações necessárias ao ambiente
pessoas há longo tempo internadas, ções de mudanças nas políticas de de trabalho comunitário: comunica-
com garantia do acesso, acolhimen- Recursos Humanos, não há uma ção, inter-relacionamento, desenvol-
to, responsabilização, produção de prescrição clara do conteúdo ou de vimento de autonomia, avaliação e
novas formas de cuidado do sofri- competências mais específicas a se- aconselhamento. O desenvolvimento
mento, com vista aos processos de rem esperadas dos técnicos traba- de tais competências pode ser abar-
autonomia, construção dos direitos lhadores em Saúde Mental. Não se cado pelo conjunto de profissionais
de cidadania e de novas possibili- esclarece, a partir das discussões e de saúde mental sem ferir as habili-
dades de vida para todos. dades específicas que possuam.
Pedia-se definição para questões
relacionadas aos recursos humanos, CONSIDERAÇÕES FINAIS
como as características, conheci-
mentos e práticas dos técnicos ne- CONSTRUIR UMA Embora exista já um grande acú-
cessários à construção do novo FORMAÇÃO INTERDISCIPLINAR mulo de idéias na discussão teóri-
modelo assistencial e a articulação co-conceitual sobre aspectos acerca
REPRESENTA ASSOCIAR
entre ensino, pesquisa e assistência das mudanças desejáveis na forma-
na rede de cuidados. SENTIDO AO SABER, ção do profissional de saúde men-
A III Conferência Nacional de Saú- tal, falta ainda maior definição so-
CRIATIVIDADE À RAZÃO
de Mental determinou, em resposta, bre o processos de implementação
a elaboração de uma política de re- de tais mudanças e as competên-
cursos humanos com as seguintes cias a serem alcançadas.
diretrizes para a formação dos tra- No confronto com os problemas
balhadores em Saúde Mental: capa- definições das Conferências de Saú- cotidianos, o reconhecimento da di-
citar e qualificar continuadamente de Mental quais as competências es- versidade dos sujeitos e o comparti-
por meio de fóruns e dispositivos pecíficas do profissional de Saúde lhamento do poder são os principais
permanentes de construção teórica, Mental para que se habilite a reali- desafios para a formação de profis-
científica, prática terapêutica e de zar profundo desmonte de valores; sionais em saúde mental numa pers-
intercâmbio entre serviços; demo- a inserção em novas práticas dis- pectiva interdisciplinar.
cratizar as relações e as discussões; cursivas totalmente diferentes das já Construir uma formação interdis-
investir na implementação das no- existentes e uma ética que exclua ciplinar representa associar sentido
vas tecnologias de educação, infor- os reducionismos. ao saber, criatividade à razão; unir
mação e comunicação; romper com Para enfrentar a falta de defini- disciplinas e concepções diversas;
os ‘especialismos’ por intermédio do ção, no âmbito das políticas educa- reconhecer parcerias, interagir com
trabalho interdisciplinar e multipro- cionais, de outras competências que diferentes culturas e ampliar conti-
fissional, incutindo uma visão inte- não vinham sendo desenvolvidas nuamente as formas de participação.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003 299
SILVA, João Paulo Lyra da & TAVARES, Cláudia Mara de Melo

Para tal, é importante desenvol- BRASIL. Ministério da Saúde. III Con- DELUIZ , Neise. Qualificação, compe-
ver competências básicas, comu- ferência Nacional de Saúde Mental. tência e certificação: visão do mun-
nicativas, pessoais, de cuidado e Cuidar, sim. Excluir, não. Caderno do do trabalho. In: Formação/Minis-
sociopolíticas, e neste desenvolvi- Informativo. Brasília, DF: Coordena- tério da Saúde. Projeto de profissio-
mento de competências na constru- ção de Saúde Mental, Assessoria nalização dos trabalhadores da área
ção de uma prática interdiscipli- Técnica, Secretaria de Assistência à de enfermagem. Brasília, DF: v. 1,
nar são fundamentais as habilida- Saúde, 2001. n. 2, 2001. p. 5-15.
des como inteligência associativa
BRASIL. Ministério da Saúde. Políti- FEUERWERKER, Laura. Mudanças na edu-
e raciocínio indutivo.
ca de Educação e Desenvolvimento cação médica: os casos de Londrina e
Sabemos que tudo isto não é um
para o SUS Caminhos para a Edu- Marília. São Paulo: HUCITEC, 2002.
objetivo facilmente alcançável. A de-
cação Permanente em Saúde Pólos
GOLDBERG , J. Clínica da psicose um
finição do raciocínio indutivo e da
de Educação Permanente em Saú-
projeto na rede pública. Rio de Ja-
inteligência associativa como habi-
de. Brasília, DF: Departamento de
neiro: Te Corà, 1994.
lidades fundamentais já é um avan-
Gestão e da Educação na Saúde,
ço neste sentido. Faz-se necessário, JAPIASSU , H. Interdisciplinaridade e
Secretaria da Gestão do Trabalho e
porém, o estabelecimento de uma patologia do saber. Rio de Janeiro:
da Educação na Saúde.
definição mais clara dos mecanis- Imago, 1976.
BUGGE, Carol; SMITH. L. N.; SHANLEY E.
mos para implementar seu treina-
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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 290-301, set./dez. 2003 301
SOUSA, Islândia Maria Carvalho de; BEZERRA, Adriana Falangola Benjamin & MARQUES, Ana Paula de Oliveira
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde


no hospital universitário conhece sua filosofia?*
Work in Health: do those who make the Unique Health System work in the
university hospital know its philosophy?

RESUMO

Objetiva-se identificar a percepção que os profissionais de saúde do


Islândia Maria Carvalho de Sousa¹
hospital universitário têm acerca dos princípios e diretrizes do Sistema
Adriana Falangola Benjamin Bezerra²
Único de Saúde (SUS). Trata-se de estudo descritivo com uma abordagem
Ana Paula de Oliveira Marques³
qualitativa. Dos princípios e diretrizes, a integralidade e o controle social
não foram citados. Os maiores problemas identificados pelos profissionais
foram o sucateamento, a desorganização no hospital e a desumanização
no atendimento. Como estratégias de intervenção prioritárias foram
referidos o financiamento e a capacitação de pessoal. conclui-se que é
necessário a criação de um espaço na instituição para que através de uma
construção crítica participativa, os profissionais possam, na condição de
agentes ativos, contribuir para que o hospital cumpra com sua missão
¹ Enfermeira, mestranda em Saúde Pública
institucional no contexto do SUS.
da Escola Nacional de Saúde Pública
(ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
DESCRITORES: SUS; Pessoal de Saúde; Serviços de Saúde.
Rua Dick, 05
CEP 21240-800 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: ismcs@hotmail.com

² Nutricionista, doutoranda em Nutrição ABSTRACT


em Saúde Pública da Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE), mestre em Saúde The purpose is to identify the perception that the health professionals
Publica, professora assistente do are concerned about the National Health System (SUS). Descriptive study
Departamento de Medicina Social da
with a qualitative approach. The principles and guidelines and the social
UFPE, especialista em Saúde Pública.
e-mail: afalangola@uol.com.br control have not been mentioned. The main problems identified by the

³ Nutricionista, doutoranda em Nutrição professionals was the lack of adequate materials, disorganization at
em Saúde Pública pela Universidade the hospital and de-humanization in the assistance. As priority
Federal de Pernambuco (UFPE), mestre intervention strategies, the financing and personal qualification were
em Saúde Pública, professora assistente
do Departamento de Medicina Social da mentioned. It has been concluded that it is necessary to create a space
UFPE, especialista em Gerontologia in the institution so that through the participating critical construction,
e-mail: apmarques@hotmail.com the professionals may, as active agents, contribute, so that the hospital
* Projeto financiado pelo Programa de fulfills its institutional goal within the Unified Health System’s context
Bolsas de Iniciação
Científica-PIBIC -CNPq-UFPE DESCRIPTORS: SUS; Health Personnl; Health Services.

302 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 302-309, set./dez. 2003
Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no hospital universitário conhece sua filosofia?

INTRODUÇÃO nada, inviabilizando uma reflexão cursos humanos têm sido apontada
por parte desse profissional sobre os como estratégica na luta por essas
Em vias da realização da 12ª paradigmas do SUS. Entretanto, este transformações, e sua participação
Conferência Nacional de Saúde profissional é responsável em fazer é imprescindível sempre que o as-
(CNS) em um cenário de globaliza- o sistema funcionar. sunto é analisado. O aperfeiçoamen-
ção e neoliberalismo é imperativo O trabalhador de saúde é um pon- to e a capacitação dos recursos hu-
a retomada da consolidação do Sis- to-chave para a implementação do manos têm sido discutidos nas Con-
tema Único de Saúde (SUS). É hora SUS, é ele que dá vida ao sistema, ferências Nacionais de Saúde e de
de refletirmos sobre quem imple- através dele o projeto passa a ser Recursos Humanos, sendo respalda-
menta as resoluções das Conferên- sentido pela população. À medida dos por decisões de conferências
cias para fortalecermos o controle que exerce sua função, o sistema de estaduais e municipais (BRAGA JÚNI-
social e para que possamos garan- saúde passa do aspecto teórico-con- OR et al., 1998; C ECCIM et al., 2002).
tir que os princípios e as diretrizes ceitual para a prática da atenção. Entretanto, muitas vezes as re-
do SUS sejam efetivados. soluções das Conferências após se-
Muitos são os desafios que têm rem aprovadas não são operaciona-
norteado as ações de saúde no Bra- lizadas. No que se refere aos traba-
sil. Desde a transformação de um lhadores em saúde as profundas
AS NECESSIDADES DE
sistema médico privatista, em que transformações no mundo do traba-
o acesso à saúde era permitido ape- MUDANÇA PARA MELHORAR lho, seja na sua precarização ou no
nas aos trabalhadores urbanos (com O DESEMPENHO DOS aporte de novas tecnologias, tem
carteira de trabalho assinada) e a deixado a área de trabalho em saú-
SERVIÇOS DE SAÚDE
seus familiares, até a universaliza- de mais complexa e com poucos in-
ção da assistência. VÊM SENDO DEBATIDAS vestimentos em ações que a desen-
Além de universalizar a assistên- HÁ MUITO TEMPO volvam atendendo as reais necessi-
cia, o sistema torna todo usuário um dades do SUS.
agente no seu funcionamento atra- Neste sentido, os cursos de ca-
vés dos conselhos de saúde, tendo pacitação e desenvolvimento de tra-
assim o trabalhador de saúde res- O profissional de saúde busca e balhadores em saúde, na maioria
ponsabilidade como usuário e como deve ser reconhecido como ‘agente das vezes se restringem a questões
profissional. É preciso que este pro- ativo’, superando enfoques tradicio- técnicas, os profissionais são pou-
fissional conheça a filosofia do nais da administração do trabalho co estimulados a discutirem o pa-
sistema que operacionaliza, para que o tem na conta de um ‘recurso’ pel do sistema de saúde no qual eles
que possa defender e lutar por ele. que se agrega, a outros recursos ‘não estão inseridos. Não são capacita-
Contudo na prática, a contrata- humanizados’(CAMPOS; FEKETE, 1998). dos para entender a base conceitual
ção de servidores públicos é feita Ser ‘agente ativo’ inclui conhecer a e filosófica do SUS.
através de concursos, que não con- missão e objetivos do SUS. Na assistência à saúde da po-
ferem ao contratado conhecimentos As necessidades de mudança pulação os hospitais universitários
específicos sobre o sistema em que para melhorar o desempenho dos desempenham papel importante no
ele irá atuar. O acesso não prevê trei- serviços de saúde vêm sendo deba- que se refere à formação de traba-
namento e/ou capacitação direcio- tidas há muito tempo. A área de re- lhadores em saúde. É neste campo,

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 302-309, set./dez. 2003 303
SOUSA, Islândia Maria Carvalho de; BEZERRA, Adriana Falangola Benjamin & MARQUES, Ana Paula de Oliveira

muitas vezes, que grande parte dos para internação em diversas clíni- ram separados por categoria profis-
universitários da área da saúde cas. Suas atividades envolvem o sional e sorteados de maneira alea-
têm o primeiro contato com o sis- ensino, a pesquisa e a assistência. tória, respeitando o número de pro-
tema público. Ainda, atua no su- É campo de prática para a gradua- fissionais por categoria: 153 médi-
porte à pesquisa e assistência de ção e pós-graduação, locus de fun- cos, 94 enfermeiros, 39 farmacêuti-
alta complexidade. damental importância para a inser- cos, 9 biomédicos, 10 fisioterapeu-
Contudo, a participação do hos- ção do indivíduo no exercício coti- tas, 5 terapeutas ocupacionais e 16
pital universitário na Política Na- diano de implementação dos princí- assistentes sociais. Para o estudo
cional de Saúde ainda se dá de ma- pios e diretrizes da política nacio- foram selecionados 15 profissionais:
neira ineficiente. A maior integração nal de saúde, legalmente constituí- 5 médicos, 4 enfermeiras, 1 farma-
do hospital universitário ao SUS ain- da e em processo de implementação. cêutica, 1 biomédica, 1 fisioterapeu-
da constitui-se um desafio. O referido hospital foi escolhido por ta, 1 terapeuta ocupacional e 1 as-
Neste estudo, partimos do pres- acreditarmos que como locus de for- sistente social.
suposto de que os profissionais que Os critérios de exclusão foram:
atuam no hospital universitário não ser prestador de serviço, estar de fé-
conseguem perceber a relação de sua
rias ou licença e estar fora de fun-
prática profissional no serviço, com
NESTE ESTUDO, PARTIMOS DO PRESSUPOSTO ção. Houve substituição de caso em
os aspectos teóricos conceituais do
virtude da negação em participar do
SUS. O que seria de grande impor- DE QUE OS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NO
estudo e por ausência justificada
tância para o aperfeiçoamento da HOSPITAL UNIVERSITÁRIO NÃO CONSEGUEM (congresso, afastamento para cursos).
relação ensino-serviço.
PERCEBER A RELAÇÃO DE SUA PRÁTICA Para a adequação do instrumento
Portanto, este trabalho teve como
de coleta de dados foi realizado um
objetivo analisar a percepção dos PROFISSIONAL NO SERVIÇO , COM OS
teste piloto com cinco casos. Elabo-
profissionais de saúde de um hos- ASPECTOS TEÓRICOS CONCEITUAIS DO SUS rou-se inicialmente um roteiro de en-
pital universitário sobre os princí-
trevista com três perguntas abertas:
pios e diretrizes do SUS.
Quais os princípios e diretrizes
METODOLOGIA mação, seus servidores, principal- do Sistema Único de Saúde?
mente os de nível superior que rece- Quais os entraves encontrados
A pesquisa configura-se como um bem estudantes das diversas áreas para sua implementação?
estudo descritivo com uma aborda- para estágio estivessem capacitados
Quais as mudanças/investimentos
gem qualitativa. O hospital no qual ou atualizados para atuar na imple-
necessários para a sua melhoria?
foi desenvolvido o estudo tem 345 mentação do sistema no qual esta-
profissionais de nível superior na vam inseridos. O pré-teste demonstrou, no que
condição de funcionário público e Para selecionar os entrevistados diz respeito aos princípios e dire-
28 prestadores de serviços. É um foi obtida no setor Gestão de Pes- trizes, que a maioria relatava não
hospital universitário referência para soas a relação nominal de todos os ter sido capacitada e diziam não
procedimentos de alta complexida- funcionários do hospital lotados por saber responder, demonstrando es-
de e também presta assistência na setor. Buscando construir um gru- tar pouco a vontade para falar so-
atenção básica. Possui 387 leitos po heterogêneo, os profissionais fo- bre o assunto.

304 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 302-309, set./dez. 2003
Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no hospital universitário conhece sua filosofia?

O formulário foi reestruturado, profissionais (ambulatórios, bloco tou variação entre seis e 28 anos,
passando a ser semi-estruturado cirúrgico, unidade de terapia inten- ficando a média em dez anos.
com perguntas abertas e fechadas. siva, laboratórios e farmácia). Percebe-se que os profissionais
Na caracterização dos profissionais Durante as entrevistas alguns não foram treinados/capacitados
foram coletadas informações sobre profissionais se recusaram a respon- para entender a base conceitual e
sexo, categoria profissional e tem- der a todos os questionamentos, ale- filosófica do SUS. Surge então uma
po na função atual. gando que não se sentiam à vontade pergunta: como podemos esperar
As perguntas abertas foram: para falar sobre o assunto. Os mes- que estes profissionais implementem
mos foram sendo substituídos atra- o SUS se os mesmos não foram orien-
Como trabalhador deste hospital
vés de sorteio aleatório por outros tados para conhecer o sistema do qual
você foi treinado/capacitado sobre
profissionais da mesma categoria. fazem parte como agente ativo no pro-
os princípios e diretrizes do SUS?
Na análise dos dados para as cesso de trabalho em saúde?
O SUS tem como princípios a
perguntas abertas foi elaborado um As Leis e as Normas Operacionais
eqüidade, a universalidade e a in-
são o referencial jurídico-administra-
tegralidade, e como diretrizes a des-
tivo, se não há o conhecimento das
centralização, o financiamento e o
mesmas, qual será o referencial?
controle social. Qual sua opinião
sobre estes princípios e diretrizes COMO PODEMOS ESPERAR QUE ESTES Dos 15 entrevistados apenas um
informou ter sido treinado/capacita-
correlacionando com a sua prática? PROFISSIONAIS IMPLEMENTEM O SUS
do sobre os princípios e diretrizes do
Foi utilizado um gravador para SE OS MESMOS NÃO FORAM ORIENTADOS SUS. Menciona que vivenciou de per-
posterior análise das respostas. to a mudança no Sistema de Saúde:
PARA CONHECER O SISTEMA DO QUAL
As perguntas fechadas apresen-
tavam alternativas de respostas ba- FAZEM PARTE COMO AGENTE ATIVO NO Na época estava aquela luta se
iria implantar ou não, até conven-
seadas no teste piloto:
PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE?
cer a própria equipe (Profissional 1)
Existem críticas em relação ao
SUS apoiadas em várias questões. Os profissionais que não tiveram
Na sua opinião o que mais contri- treinamento/capacitação referiam ter
esquema de codificação de Polit e recebido esse conhecimento de ma-
bui para essas críticas consideran-
Hungler (1995), relacionado aos
do a sua prática de trabalho no hos- neira informal ou recebido na gra-
principais tópicos abordados que duação. As seguintes falas são re-
pital, em ordem de prioridade?
apareciam com maior freqüência nas
Para melhoria do Sistema Único presentativas das respostas obtidas:
falas. Nas perguntas fechadas, uma
de Saúde, quais as mudanças/inves-
distribuição por freqüência. Treinamento não recebi, a prio-
timentos necessários? Indique por
ri não saberia falar sobre os princí-
ordem de prioridade.
RESULTADOS E DISCUSSÃO pios do SUS, sei através da impren-
Na sua opinião qual o papel a ser sa e do conhecimento do dia-a-dia
desempenhado pelo hospital no con- mesmo (Profissional 11).
Na caracterização dos profissio-
texto da Política Nacional de Saúde?
nais: três eram do sexo masculino e Na graduação eu tive uma disci-
As entrevistas foram realizadas os demais entrevistados do sexo fe- plina que abordava o tema mas, era
nos setores onde trabalhavam os minino. O tempo de serviço apresen- tão carregada, enquanto estudan-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 302-309, set./dez. 2003 305
SOUSA, Islândia Maria Carvalho de; BEZERRA, Adriana Falangola Benjamin & MARQUES, Ana Paula de Oliveira

te a gente estava preocupado em fragmentação do pensamento em Com relação às diretrizes, a mais


aprender outras coisas e não isso relação à oferta de serviços. Ape- citada é hierarquização/regionaliza-
(Profissional 8). sar do serviço oferecer assistência ção, seguida do financiamento:
básica em saúde, a cultura institu-
Apesar não de terem recebido trei- Ele prega também a municipali-
cional está mais voltada para a alta
namento/capacitação, quando per- zação da assistência... a gente re-
complexidade, dificultando ao pro-
guntados sobre os princípios e dire- cebe muitos pacientes, lógico que
trizes e a relação dos mesmos com fissional enxergar o sistema numa
de alta complexidade, mas recebe
sua prática no hospital, de uma ma- perspectiva também de promoção
muito paciente que poderia ser aten-
neira geral eles não verbalizavam os e prevenção, ou seja, numa pers-
dido no interiorzinho dele no posto
princípios e diretrizes como constam pectiva integral.
de saúde (Profissional 10)
na legislação, mas ao explanar sobre Alguns dos princípios orientado-
...Não há nenhuma racionalização
sua prática em serviço, algumas das res do SUS são mais visíveis, como
do uso dos insumos de que o hospi-
falas trazem conteúdos sobre o tema: a descentralização e a universali-
tal dispõe... isso você vê diariamente
A gente tem uma teoria desto- na sua prática, isso em todos os ní-
ante da prática... este hospital clas-
veis desde o uso do papel até o uso
sificado como quaternário recebe- APESARDO SERVIÇO OFERECER ASSISTÊNCIA do equipamento mais sofisticado,
ria apenas referência, isto não
acontece, tem uma demanda espon- BÁSICA EM SAÚDE, A CULTURA INSTITUCIONAL acho que isso concorre muito para
os hospitais estarem na situação em
tânea enorme (Profissional 7). ESTÁ MAIS VOLTADA PARA AALTA COMPLEXIDADE, que estão (Profissional 3).
Eu vejo o SUS como um serviço
DIFICULTANDO AO PROFISSIONAL ENXERGAR O
que está dando certo, está dando vez O controle social não aparece em
a quem não é segurado, ao trabalha- SISTEMA NUMA PERSPECTIVA TAMBÉM DE nenhuma das falas. Provavelmente
dor de modo geral (Profissional 1)
PROMOÇÃO E PREVENÇÃO, OU SEJA, isto se deve ao fato da instituição não
possuir uma instância deliberativa
Agrupando as respostas, obser- NUMA PERSPECTIVA INTEGRAL que permita a participação do usuá-
va-se que em relação aos princípios,
rio. Os próprios servidores demons-
os mais referidos são a universali-
traram durante as falas insatisfação
dade, seguido da eqüidade:
zação. Todavia outros estão mais com a maneira como as decisões
É a universalização do atendi- distantes do cotidiano da atenção eram tomadas, principalmente, quan-
mento à população. Na verdade o como o controle social e a integra- do se tratava da prestação de servi-
SUS no momento atual realmente lidade, talvez o mais ausente até ços para seguros de saúde.
atende a essa diretriz, atende a todo agora (G IOVANELLA et al., 2002). Outro aspecto a ser considerado
mundo indistintamente, as condi- Segundo Nogueira (1997), uma é que o monopólio do saber técnico,
ções de atendimento é que ainda característica do processo de traba- seja médico ou de outro tipo, põe
deixam muito a desejar, não por
lho em saúde no hospital de alta em segundo plano o saber acumu-
conta do SUS, mas por conta da pró-
complexidade é a fragmentarieda- lado da população trabalhadora
pria desestruturação dos hospitais
de dos atos. A assistência pontual (VALLA , 1998), dificultando a visua-
públicos (Profissional 3).
e fragmentada – conseqüência do lização por parte dos profissionais
O princípio da integralidade não modelo biomédico – é a realidade da participação social na dinâmica
aparece nas falas, demonstrando a no sistema hospitalar. de funcionamento do hospital.

306 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 302-309, set./dez. 2003
Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no hospital universitário conhece sua filosofia?

Há um grande despreparo dos ra do hospital, o que nos remete a nos (RH) em serviço e o investimen-
serviços de saúde para o contato uma pergunta: Como humanizar a as- to na formação de gerentes apare-
com o outro. Acontece, na verdade, sistência em condições desumanas de cem como estratégias prioritárias em
um conflito de idéias, de visões de trabalho? Entretanto, vale salientar 7% das respostas, respectivamente.
mundo que extrapola a dimensão que este aspecto pode ser mais apro- Percebe-se maior número de res-
política. Sendo assim, a percepção fundado. Até que ponto os profissio- postas em ordem de prioridade dos
pelos profissionais de saúde do con- nais percebem a desumanização como problemas e estratégias nos itens de
trole social como diretriz do SUS não um aspecto do seu atendimento indi- recursos humanos e financiamento.
se faz presente no cotidiano das re- vidual, já que eles apontam em pri- Como locus de produção intelec-
lações (VALLA,1998). meiro plano o melhor financiamento tual, a contribuição da Universida-
Quando perguntados: Existem para melhoria da assistência? de é de fundamental importância
críticas em relação ao SUS apoia- Na pergunta: Para a melhoria do para a implementação do SUS, sen-
das em várias questões. Na sua opi- Sistema Único de Saúde, quais as do o Hospital Universitário o espa-
nião o que mais contribui para es- ço privilegiado para práticas de
tas críticas, considerando a sua prá- modelos de gestão que atendam aos
tica de trabalho no hospital? Em or- princípios e diretrizes do SUS.
dem de prioridade. Desde a institucionalização do
O sucateamento da estrutura fí- SUS a partir da Constituição Fede-
sica aparece como o principal pro-
COMO HUMANIZAR
ral de 1988, quatro questões têm
blema (30%), seguido da desorgani- A ASSISTÊNCIA EM sido freqüentemente realçadas
zação do hospital (21%) e do atendi- como fundamentais para a sua im-
CONDIÇÕES DESUMANAS
mento desumanizado (21%), o núme- plementação: a descentralização, o
ro insuficiente de profissionais DE TRABALHO?
financiamento, o controle social e
(14%), a remuneração (7%) e a baixa
os recursos humanos. De todas
qualificação (7%). Os diferentes vín-
elas, a mais complexa e que vem
culos jurídicos não foram apresen-
sofrendo o maior processo de des-
tados como problema prioritário.
regulamentação dentro da política
O sucateamento tem prejudicado mudanças/investimentos necessários?
de reforma do Estado no país é a
a qualidade da assistência, conse- Indique por ordem de prioridade.
dos Recursos Humanos (C ONSELHO
qüentemente a sua missão enquan- O financiamento foi apontado em
NACIONAL DE SAÚDE , 2000).
to campo de prática e de implemen- 51% das respostas como estratégia
Ao perguntar: Na sua opinião
tação dos princípios do SUS. Perce- prioritária para a melhoria do SUS.
qual o papel a ser desempenhado
be-se neste momento a inquietação Como segunda prioridade aparece o
pelo hospital no contexto da Políti-
dos servidores com suas condições investimento na formação (gradua-
ca Nacional de Saúde? Dos entrevis-
de trabalho e prestação de serviços. ção) atualização e aperfeiçoamento
tados, 50% consideram que o hospi-
A desumanização na assistência dos profissionais de saúde para o
tal deve ser um serviço público vol-
tem sido foco de discussão em vá- SUS (14%) e mudanças nos princí-
tado exclusivamente para o SUS.
rias instâncias da saúde. Nas falas pios e diretrizes (14%). A remunera-
a desumanização estava entrelaça- ção dos profissionais, a capacitação O percentual para seguro saúde
da com o sucateamento da estrutu- e atualização dos Recursos Huma- seria importante como fonte de re-

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 302-309, set./dez. 2003 307
SOUSA, Islândia Maria Carvalho de; BEZERRA, Adriana Falangola Benjamin & MARQUES, Ana Paula de Oliveira

cursos, mas com certeza deixaria o básicas. No campo da atenção à Saúde Coletiva e os princípios e di-
SUS sem vez (Profissional 5). saúde temos a Lei 8.080/90, a Lei retrizes do SUS (CECCIM et al., 2002).
O serviço privado já tem hospi- 8142/90, as Normas Operacionais É preciso avançar para que estas
tal demais. Privatizando, fatalmen- Básicas (NOB) e Normas Operacio- propostas sejam implementadas.
te, eu não vejo como não prejudi- nais de Assistência à Saúde (NOAS). A disponibilidade de recursos hu-

car o atendimento (Profissional 9). Todo este arcabouço jurídico é de manos preparados é fator indissociá-
fundamental importância para que vel da qualidade e do volume da pro-
Dos demais entrevistados, 43% avancemos na implementação do dução em qualquer ramo da ativida-
responderam que o hospital deve sistema de saúde vigente no país, de, o que se aplica aos serviços de
continuar público e cobrar os pro- no entanto, o cotidiano de serviços saúde. Neste sentido, é importante
cedimentos realizados em usuários nos mostra uma realidade que apon- identificar os principais entraves à
de planos de saúde/convênios: ta para o descompasso entre a le- qualificação na rede de serviços, bem
gislação e a práxis. como, as questões referentes à inte-
Que o hospital atenda cobrando
gração ensino-serviço (CAMPOS , 1992).
os planos de saúde, pois os planos
Existe a necessidade de capacita-
de saúde não pagam alguns aten-
ção dos profissionais dentro dos pró-
dimentos e os pacientes terminam É NECESSÁRIO QUE O TRABALHO prios serviços, como também hospi-
vindo, mesmo com convênios.
ARTICULADO ENTRE UNIVERSIDADES E tais universitários que estejam inse-
Outros 7% não responderam. ridos no sistema colaborando na sua
SERVIÇOS DE SAÚDE ESTEJA PRESENTE NAS
A discussão sobre os atendi- melhoria. A maior integração das ati-
mentos que os hospitais públicos
AGENDAS POLÍTICAS NOS DOIS SETORES E vidades de ensino, desenvolvidas no
realizam em pacientes/usuários QUE ESTABELEÇAM MECANISMOS DE hospital universitário com a rotina dos
que possuem seguro/convênio de profissionais, constituindo uma agen-
COOPERAÇÃO PARA ENFRENTAR OS
saúde é antiga e já avançou no da mútua, que possibilite a capacita-
sentido da construção de propos- PROBLEMAS DE TODOS OS TIPOS ção e o aperfeiçoamento, talvez seja
tas que viabilizem o ressarcimen- uma estratégia neste processo.
to pelos empresas de saúde aos É necessário que o trabalho arti-
serviços públicos, no entanto a efe- Descompasso que poderia ser en- culado entre universidades e servi-
tivação da cobrança ainda não tendido pela distância entre a inércia ços de saúde esteja presente nas
aconteceu na prática, com exceção do escrito e a dinâmica dos proces- agendas políticas nos dois setores e
de algumas experiências localiza- sos. Esta seria uma leitura correta que estabeleçam mecanismos de
das na região Sudeste do país. caso a práxis estivesse tornando ob- cooperação para enfrentar os proble-
soleta os escritos – a legislação – mas mas de todos os tipos, como o de
CONSIDERAÇÕES FINAIS ao contrário, ainda não conseguimos produção de conhecimento, de for-
alcançar preceitos da legislação. mação profissional, e de educação
A Constituição de 1988 trouxe As ‘diretrizes curriculares’ pro- permanente (RODRIGUES et al., 2000).
garantias no campo dos direitos so- postas para os cursos da área da O papel do usuário como prota-
ciais, as quais foram regulamenta- saúde, elucidam no seu parecer de gonista do sistema vem crescendo e
das através das respectivas leis or- aprovação a necessidade de serem tem impacto direto na melhoria da
gânicas e normas operacionais enfatizados o conceito de saúde da relação entre ele e o serviço (RAMOS ;

308 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 302-309, set./dez. 2003
Trabalho em Saúde: quem implementa o Sistema Único de Saúde no hospital universitário conhece sua filosofia?

L IMA, 2003). É importante que a par- de trabalho no setor público. In: GIOVANELLA, Lígia et. al. Sistemas Mu-
ticipação dos trabalhadores em saú- M ALIK, Ana Maria (Org.). Gestão de nicipais de saúde e a diretriz da inte-
de também cresça e fortaleça a atua- Recursos Humanos. São Paulo: Fun- gralidade da atenção: critérios para
ção do controle social. A integração dação Petrópolis, 1998. p. 97-137 avaliação. Saúde em Debate, Rio de
usuário-profissional é um instru- Janeiro, v. 26, n. 60, 2002. p. 37-61.
BRASIL . Lei Orgânica da Saúde n.
mento estratégico para a consolida-
8.080/90. Dispõe sobre as condições NOGUEIRA, Roberto Passos. O trabalho
ção do “SUS que queremos”.
para a promoção, proteção e recu- em serviços de saúde In: Desenvol-
É preciso ouvir o usuário e
peração da saúde, a organização e vimento gerencial de unidades bási-
também os trabalhadores. Os en-
o funcionamento dos serviços cor- cas do sistema Único de saúde. Bra-
traves encontrados na implemen-
respondestes e das outras providên- sília, DF: OPAS/OMS, 1997. p. 182-185.
tação de política de Recursos Hu-
cias. Diário Oficial da República Fe-
P OLIT, Denise F.; HUNGLER , Bernadette
manos podem ser minimizados se
derativa do Brasil. Poder Executivo.
P. Fundamentos de Pesquisa em
houver uma maior participação
Brasília, DF, 1990.
Enfermagem. Porto Alegre: Artes
dos interessados nesta discussão
. Lei Orgânica da Saúde Médicas, 1995. 391p.
e na sua implementação.
nº. 8.142/90. Dispõe sobre o finan-
Os achados deste estudo sugerem R AMOS, Donatela Dourado; L IMA, Ma-
ciamento e o controle social e das
a necessidade de criar um espaço ria Alice Dias Silva. Acesso e aco-
outras providências. Diário Oficial
na instituição para que através de lhimento aos usuários em uma uni-
da República Federativa do Brasil.
uma construção crítica participati- dade de saúde de Porto Alegre, Rio
Poder Executivo. Brasília, DF, 1990.
va, os seus recursos humanos pos- Grande do Sul, Brasil. Cadernos de
sam, na condição de agentes ativos, C AMPOS, Gastão Wagner de Sousa. Saúde Pública, Rio de Janeiro, n. 19,
contribuir para que o hospital pú- Reforma da reforma – repensando 2003. p. 27-34.
blico cumpra com sua missão insti- a saúde. São Paulo: HUCITEC, 1992.
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C AMPOS, E. F.; F EKETE, M. C. Política A prática do controle social através
É imprescindível utilizarmos es-
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tratégias que superem o imaginá-
Texto produzido para o Programa de em Saúde para Debate, Rio de Ja-
rio simbólico do SUS como ‘bico’
Capacitação de Gestores do SUS-CO - neiro, n. 22, 2000. p. 71-91.
dos profissionais de saúde para
SEMS/N ESCON/MS/FNS,1998.
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para a 12ª Conferência Nacional de C ECCIM, Ricardo Burg; ARMANI , Teresa ção popular: uma questão de pers-

Saúde é de que é a hora de nos ves- Borgert; ROCHA , Cristianne Famer. pectiva. Cadernos de Saúde Pública,

tirmos do memorável espírito de O que dizem a legislação e o contro- Rio de Janeiro, n. 14, 1998. p. 7-18.

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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 302-309, set./dez. 2003 309
BOURGUIGNOM, Denise Rozindo et al
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Denise Rozindo Bourguignon1


Geruza Rios Pessanha Tavares2 Recursos humanos em saúde: reflexões sobre o cotidiano do SUS
Liliane Graça Santana3
Marta Zorzal e Silva4 que temos e as possibilidades do SUS que queremos
Rita de Cássia Duarte Lima5
Scheila Silva Rasch6 Human Resources in Health: reflections about everyday life in the SUS we have
and the possibilities in the SUS we want
1
Médica especializada em Medicina do
Trabalho, mestranda do Programa de
Pós-graduação em Atenção à Saúde
Coletiva da Universidade Federal do
Espírito Santo (UFES ), coordenadora do
Centro de Referência em Saúde do
Trabalhador do Espírito Santo
2Médica especializada em Medicina
Geral Comunitária, mestranda do
Programa de Pós-graduação em RESUMO
Atenção à Saúde Coletiva da UFES,
auditora em saúde da Secretaria Propõe-se uma reflexão, com base histórica, sobre o estado atual das po-
Municipal de Saúde de Vitória (ES)
líticas de recursos humanos em saúde. Destaca-se a importância da utiliza-
3
Enfermeira especializada em
ção dos diagnósticos construídos a partir das Conferências Nacionais de
Enfermagem do Trabalho, mestranda do
Programa de Pós-graduação em Atenção Saúde e de Recursos Humanos e da Norma Operacional Básica de Recursos
à Saúde Coletiva da UFES , enfermeira do Humanos (NOB/RH), como paradigma de novas abordagens na área. Procu-
Centro de Referência em Saúde do
ra-se demonstrar a necessidade da construção de sujeitos sociais na reinven-
Trabalhador do Espírito Santo
ção do cotidiano nas políticas públicas voltadas para a área como forma de
4
Socióloga, doutora em Ciência Política,
avanço em direção ao Sistema Único de Saúde (SUS) que queremos.
docente do Programa de Pós-graduação
em Atenção à Saúde Coletiva da UFES
DESCRITORES: Política de Saúde; SUS; Serviços Básicos de Saúde; Conferências
5Enfermeira, doutora em Saúde Coletiva
de Saúde.
pela Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP ), docente do Curso de Graduação
em Enfermagem da UFES e do Programa ABSTRACT
de Pós-graduação em Atenção à Saúde
Coletiva da UFES The article proposes a reflection, using a historical base, on the current
6
Psicóloga com formação em stage of human resources policies in health. We highlight the importance of
Psicoterapia Corporal, mestranda do
using the findings achieved in National Health Conferences and Human
Programa de Pós-graduação em Atenção
à Saúde Coletiva da UFES , psicóloga da Resources Conferences and in the Basic Operational Norm for Human
equipe do Centro de Prevenção e Resources as paradigms of new approaches in the area. The article
Tratamento de Toxicômanos da Secretaria
demonstrates the need to build social subjects in the reinvention of the
Municipal de Saúde de Vitória (ES)
everyday life of Public Policies of the field to achieve progress towards the
SUS we want.
Os endereços para contato com os
autores estão no final do artigo. DESCRIPTORS: Health Policy; SUS; Basic Health Services; Health Conferences.

310 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 310-315, set./dez. 2003
Recursos humanos em saúde: reflexões sobre o cotidiano do SUS que temos e as possibilidades do SUS que queremos

INTRODUÇÃO de Saúde no Brasil, no Mestrado em durante o regime autoritário buro-


Saúde Coletiva do Programa de Pós- crático militar, cujo esgotamento
A Constituição Federal de 1988, graduação em Atenção à Saúde Co- coincide com o maior atrelamento
ao instituir o Sistema Único de Saú- letiva da Universidade Federal do às políticas de ajuste econômico do
de (SUS), define, por meio do seu ar- Espírito Santo (U FES ), aconteceu em Fundo Monetário Internacional, com
tigo 196, um referencial paradigmá- um seminário sobre essa temática e conseqüências diretas sobre a so-
tico de saúde como direito de todos e sob nossa responsabilidade, mes- ciedade civil brasileira. Crises eco-
dever do Estado, garantido mediante trandas do curso, tendo a coordena- nômicas, com aumento de índices
políticas sociais e econômicas. ção das professoras da disciplina. inflacionários, desemprego, achata-
Apesar do SUS representar, na Para facilitar a exposição do mento salarial, estancamento e de-
história da saúde pública no Brasil, tema, o texto foi dividido em três terioração dos serviços públicos
uma das principais inovações da momentos: uma breve contextualiza- acarretaram um novo cenário so-
reforma do Estado brasileiro, con- ção histórica, tendo como referen- cioeconômico, em que os campos da
trapondo-se ao modelo hegemônico saúde e educação foram os princi-
estabelecido pelo Estado capitalis- pais atingidos.
ta, ainda persistem alguns desafios. Nas áreas de saúde e educação,
Podemos citar, na construção des-
PODEMOS CITAR, NA CONSTRUÇÃO
os efeitos foram similares sobre os
sas políticas, dois pontos críticos, DESSAS POLÍTICAS, DOIS PONTOS CRÍTICOS , recursos humanos: arrocho salarial,
verdadeiros gargalos na implemen-
VERDADEIROS GARGALOS NA IMPL