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UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO

INTERNATO DE MEDICINA

JÉSSICA RAÍSA BEZERRA

Relato de caso: Ginecologia e Obstetrícia na Maternidade Municipal de


Juazeiro/BA

JUAZEIRO - BA
NOVEMBRO / 2019
RESUMO

Relato de caso de gestação ectópica não complicada, ocorrida na Maternidade


Municipal de Juazeiro. Gestante deu entrada na triagem com queixas de dor
em baixo ventre e sangramento discreto. A paciente já havia sofrido
salpingectomia prévia da tuba contralateral decorrente de gestação ectópica há
dois anos. Com o acompanhamento, escolheu-se a terapia medicamentosa
com metotrexato para o caso. Além disso, foi feita antibioticoterapia para
infecção de Doença Inflamatória Pélvica, uma das principais causas de
gestação ectópica.

Palavras-chave: Gestação ectópica, Sangramento de Primeiro Trimestre;


Metotrexato.
1 INTRODUÇÃO

A gestação ectópica corresponde à nidação do óvulo fora da cavidade uterina


Pode se desenvolver nas trompas (istmica, ampular, infundibular ou fimbriária),
no peritônio (abdominal), no ligamento largo (intraligamentar) e no ovário
(ovariana). A gravidez tubária responde por 95% dos casos.

Fonte: Atlas de Anatomia Humana, Netter, 2015.

Frequentemente, a clínica da gestação ectópica simples apresenta-se como


história de atraso menstrual, perda sanguínea uterina e dor pélvica intermitente
na fase inicial, evoluindo para dor contínua e intensa, com sinais de irritação
peritoneal, caso se torne uma gestação ectópica complicada.

Ao exame físico, são avaliados o estado geral da paciente e os sinais de


irritação peritoneal. O exame especular pode mostrar sangramento uterino e o
toque vaginal pode demonstrar o amolecimento do colo, bem como o aumento
uterino. A palpação pode identificar zonas anexiais, provocando dor intensa.

A conduta na prenhez tubária depende da idade gestacional, do tamanho do


embrião, da vitalidade fetal e da integridade da tuba uterina, variando entre
conduta expectante com o uso do metotrexato, ou cirurgia.
2 RELATO DE CASO

Paciente T. B. C, 35 anos, G3PN1A1, parda, casada, doméstica, deu entrada


na Maternidade Municipal de Juazeiro com queixa de dor em baixo ventre e
com sangramento em pequena quantidade, via vaginal. A dor era tipo cólica, de
inicio súbito, intensidade moderada (5/10), localizada em hipogástrio, pouca
melhora após uso de Buscopan (butilbrometo de escopolamina), sem fator de
piora. Negava outras comorbidades, não tabagista ou etilista, ausência de
queixas urinárias, como disúria, polaciúria ou hematúria. Negava febre ou
calafrios no período. Referia atividade e hábitos intestinais normais.

Paciente referia histórico de gestação ectópica tubária esquerda há dois anos,


tratada com salpingectomia esquerda às 8 semanas de gestação.

Exame físico: bom estado geral, bom estado nutricional, hidratada, anictérica,
normocorada, lúcida e orientada em tempo e espaço, deambulando sozinha,
ausência de posição antálgica ou fácies dolorosas. Ausência de edema em
membros inferiores ou face, perfusão periférica preservada > 2 segundos.

A.C.V: ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopro. F.C.: 80 bpm.

P.A.: 120 x 80 mmHg.

A.R: murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios. F.R:


20 ipm.

Abdome: plano, flácido, presença de ruídos hidroaéreos, ausência de macicez


à percussão, indolor à palpação superficial e doloroso à palpação profunda em
fossa ilíaca direita e hipogástrio, descompressão brusca negativa, palpação de
massa de bordos definidos de aproximadamente 3 cm em hipogástrio, com dor
à mobilização.

Exame especular: não visualizada a saída de sangue ativo do colo do útero


durante a consulta.

Toque vaginal: colo posterior, grosso e impérvio, doloroso à mobilização.

Exames complementares:
Hemograma – Hb: 11,2 g/dL; Ht: 29,1%; Leucócitos: 8.010/mm³; Neutrófilos:
72%; Linfócitos: 15%; Plaquetas: 195.000.

Sorologias – HIV, Hepatite B e VDRL: não reagentes.

β-hCG quantitativo colhido no dia: 101.000 mil/mL

USG transvaginal do mesmo dia: presença de saco gestacional em istmo de


tuba uterina direita, com presença de embrião. CCN = 10,6 mm e BCF ausente.
Compatível com idade gestacional de 6 semanas e 2 dias. Volume da massa
tubária = 2,9 cm³.

Laudo da USG: Imagens sugestivas de gravidez ectópica íntegra anexial


direita, com 6 semanas e 2 dias.

Modelo de imagem ultrassonográfica evidenciando gestação ectópica tubária

3 DISCUSSÃO

A hipótese de gravidez ectópica deve sempre ser levantada em pacientes com


gravidez confirmada de primeiro trimestre e dor de inicio súbito em região
hipogástrica associada a perda de sangue. Deve-se pensar em rotura tubária
com consequente choque hipovolêmico, caso o exame físico demonstre
alterações de sinais vitais (hipotensão, taquicardia, taquipneia, sangramento
em grande quantidade, palidez cutânea e extremidades frias).

Há alguns fatores predisponentes para o desenvolvimento da gestação


ectópica: cirurgia tubária prévia, patologia tubária, DIPA, múltiplos parceiros
sexuais, infertilidade, DIU, FIV, tabagismo e iniciação sexual precoce.

As queixas clínicas aparecem normalmente entre a sexta e a oitava semana de


gestação. A tríade sintomática é composta por dor abdominal de intensidade
variável e início súbito, sangramento vaginal e amenorreia.

O manejo da gestação ectópica pode ser clínico e/ou cirúrgico. A droga de


escolha é o metotrexato, um antagonista do ácido fólico que interfere na
produção de purinas e pirimidinas, interferindo na síntese do DNA e RNA, e,
consequentemente, na multiplicação celular. A atividade do trofoblasto é
altamente vulnerável ao metotrexato. O tratamento clínico com metotrexato é
indicado para pacientes hemodinamicamente estáveis, sem evidencias de
rotura, com massa anexial < 3,5cm e níveis de β-hCG < 5000 mIU. A avaliação
do tratamento é feita por meio dos níveis de β-hCG durante 7 dias, esperando-
se uma queda e resolução espontânea.

Deve-se dosar o β-hCG no dia 1 (dia da administração) e no dia 7. Administrar


segunda dose se não houver queda de 15% do valor obtido no dia 1.
Recomenda-se no máximo 3 doses. É preciso repetir dosagem semanal do β-
hCG até que seja indetectável.

Durante o tratamento com MTX, deve-se evitar: Toques vaginais (risco de


rotura); Relações sexuais; Exposição ao sol (risco de dermatite pelo MTX);
Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), pelo risco de anemia aplástica e
toxicidade gastrointestinal quando associados ao MTX.

O tratamento cirúrgico é reservado para pacientes que tenham contraindicação


ao uso do metotrexato, ou que prefiram o procedimento cirúrgico.
Salpingostomia é preferencialmente escolhida quando comparada à
salpingectomia, objetivando a manutenção da fertilidade da mulher, embora
existam poucas evidências que suportem essa preferência devido ao risco em
predispor essa mulher a uma nova gestação.

Fonte: Autoria própria, 2019.

No caso apresentado, a paciente já havia tido gestação ectópica prévia que


culminou com a retirada da tuba contralateral. Em decorrência disso, do Sinal
de Proust positivo e da Doença Inflamatória Pélvica se enquadrar nas
principais causas de prenhez ectópica (visto que a clamídia foi encontrada em
até 30% das pacientes com gravidez ectópica), foi feito o início do tratamento
para DIP com Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única + Doxiciclina 100mg, VO, de
12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg, VO, de 12/12h, além de orientações
quanto ao uso de contracepção de barreira nas relações sexuais.

Assim, com o seguimento da paciente no ambulatório de ginecologia da


Maternidade Municipal de Juazeiro, pude perceber sua evolução estável, com
resolução da gestação ectópica e preservação da tuba uterina direita,
favorecendo seu desejo de uma futura gestação tópica.

Nota-se, a partir disso, que a gestação ectópica deve sempre estar presente
nas hipóteses diagnósticas de sangramento uterino de primeiro trimestre
gestacional, especialmente se associada a dor em baixo ventre, idade entre 24
e 35 anos, antecedentes de cirurgias tubárias e presença de infecções
sexualmente transmissíveis, como é o caso da paciente em questão.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de


Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde.
Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília:
Editora do Ministério da Saúde. 318 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais
Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n° 32), 2012.

Chaves Netto H, Sá MR. Obstetrícia Básica. 3ª ed., Atheneu, 2015.

Freitas F, Martins Costa SH, Ramos JGL, Magalhães JA. Rotinas em


Obstetrícia. 6ª ed., Artmed, 2011.

Rezende, J, Obstetrícia – 13ª ed., Guanabara Koogan, 2016.

SOGIMIG, Manual de Ginecologia e Obstetrícia – 5ª ed., Guanabara


Koogan, 2012.

Zugaib, M, Obstetrícia. 3ª ed., Editora Manole, 2016.

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