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Resumo

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Cardiotocografia

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1. Introdução
A Cardiotocografia (CTG) é um exame utilizado na avaliação do bem-estar fetal,
principalmente nas gestações de alto risco, através da análise da Frequência Cardíaca
Fetal (FCF), das contrações uterinas e da movimentação fetal. O objetivo primordial da
avaliação fetal antenatal é identificar fetos de risco para eventos adversos ou para o
óbito e, assim, atuar preventivamente para evitar o insucesso.

Esse método é melhor utilizado ao final do segundo trimestre, pois é quando a


maturidade do sistema nervoso autônomo fetal propicia a regulação da FCF.

As alterações nos traçados são observadas em diversos estados


comportamentais do feto (ciclo sono-vigília), nos distúrbios de sua oxigenação ou em
situações decorrentes da utilização de medicações pela gestante. A avaliação do traçado
segue critérios bem estabelecidos:

Quadro 1: interpretação dos parâmetros da FCF avaliados pela cardiotocografia.


Frequência Cardíaca Fetal (FCF) basal
- Bradicardia: ≤110 bpm
- Normal: 110 a 160 bpm
- Taquicardia: ≥160 bpm
Variabilidade da FCF basal
- Ausente: amplitude indetectável
- Mínima: amplitude de 0 a 5 bpm
- Moderada: amplitude de 6 a 25 bpm
- Acentuada: amplitude >25 bpm
Acelerações
- Antes da 32ª sem aumento abrupto da FCF com ápice ≥10 bpm e duração ≥10 segundos.
- Após a 32ª sem aumento abrupto da FCF com ápice ≥15 bpm e duração ≥15 segundos.
- Ausência de acelerações indica hipóxia.
Desaceleração tardia
- Queda gradual e simétrica da FCF, com retorno à linha de base, associada à contração uterina.
- Presença de decalagem, com o nadir da desaceleração ocorrendo após o ápice da contração.
- Sugere hipóxia e acidose fetal.

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Continuação

Desaceleração precoce
-Queda gradual e simétrica da FCF, com retorno à linha de base, associada à contração uterina.
-O nadir da desaceleração ocorre no mesmo momento em que há o ápice da contração.
-Na maioria dos casos, o início, nadir e retorno da desaceleração coincidem com o começo, ápice e
final da contração, respectivamente.
Desaceleração variável
- Queda abrupta da FCF, com nadir ≥15 bpm, e duração ≥15 segundos e <10 minutos.
- Quando associada à contração uterina, seu início, profundidade e duração comumente variam com
as sucessivas contrações.
Desaceleração prolongada
- Queda da FCF com nadir ≥15 bpm, e duração ≥2 minutos e <10 minutos.
- Sugere hipóxia e acidemia fetal e indica intervenção urgente.
Padrão sinusoidal
-Padrão ondulante, liso, com ondas em forma de sino, frequência de 3 a 5 ciclos/minuto, e duração
≥20 minutos.

Apesar de essas definições serem direcionadas para o período intraparto, são


aplicáveis também para o anteparto. Em geral, a presença de acelerações e a
variabilidade normal da FCF são achados que indicam a normoxemia fetal. As
desacelerações da FCF no anteparto, por sua vez, são indicativas de anormalidades. As
desacelerações tardias são mediadas pela estimulação de quimiorreceptores nas
situações de hipoxemia fetal. A elevação da FCF basal e a redução de variabilidade são
sinais adicionais de acidose metabólica fetal.

Habitualmente são utilizados o índice cardiotocométrico de Zugaib e Behle,


modificados para a interpretação dos traçados. Quando normal, cada parâmetro recebe
pontuação específica:

• Linha de base entre 110 e 160 bpm (1 ponto);


• Variabilidade entre 10 e 25 bpm (1 ponto);
• Presença de pelo menos uma aceleração transitória (2 pontos);

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• Ausência de desacelerações (1 ponto).

O índice cardiotocométrico é constituído pela somatória dos pontos obtidos,


classificando o feto em: Ativo, quando tem pontuação 4 e 5 (normal); hipoativo, com
pontuação 2 e 3 (suspeito); e inativo, com pontuação 0 e 1 (alterado). O padrão
cardiotocográfico terminal é caracterizado quando o feto se apresenta inativo, com
variabilidade mínima ou ausente e presença de desacelerações recorrentes. Os fetos
classificados como hipoativos podem ter como causa associada o sofrimento fetal, o
período de sono fisiológico e o uso de drogas (sedativos, betabloqueadores, por
exemplo). É recomendada a complementação da propedêutica fetal por outros exames,
como o Perfil Biofísico Fetal (PBF).

Imagem 1: Cardiotocografia normal

FONTE: http://www.misodor.com/CARTOCANT.html

2. Técnica
• Paciente em posição semi-sentada ou decúbito lateral, utilizando um cardiotocógrafo
para monitorar da FCF (no local onde os batimentos são mais audíveis) e contrações
uterinas (no fundo uterino).
• Duração: 20 minutos.

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Imagem 2: Posicionamento dos transdutores na cardiotocografia

FONTE: http://eknygos.lsmuni.lt/akuserijaen/Obstetrics/4%20CTG%20engl.html

3. Hipoxemia
Na hipoxemia, ocorre o mecanismo hemodinâmico fetal de compensação, o qual
envolve a estimulação do sistema nervoso autônomo fetal, provocando aumento da
resistência vascular periférica e gradativo aumento da frequência cardíaca fetal. Ocorre
direcionamento de maior proporção do fluxo sanguíneo proveniente da placenta, rico
em oxigênio e nutrientes, para o cérebro, o coração e adrenais e subsequente redução
da perfusão renal, do trato gastrintestinal e o restante do corpo. Esse processo é
denominado centralização.

A perfusão renal prejudicada propicia redução no volume de líquido amniótico


(vLA) pela menor diurese fetal. A movimentação fetal se reduz, pois é um indicador
indireto da integridade e do funcionamento do sistema nervoso central. A estimulação
de quimiorreceptores provoca respostas mediadas pelo vago, as quais reduzem a FCF e
podem se manifestar clinicamente pelo aparecimento de desacelerações tardias.

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4. Indicações
CTG anteparto:

Indicações maternas:
- Mãe em pré-natal de alto risco
- Doença hipertensiva específica da gestação
- Diabetes
- Cardiopatia
- Anemia grave ou hemoglobinopatia
- Hipertireoidismo
- Doença vascular (SAF, HAS crônica)
- Lúpus
- Nefropatia

CTG intraparto:

- Uso de ocitocina
- Trabalho de parto prolongado Indicações fetais:
- Analgesia regional - Gestação múltipla
- Mecônio - Restrição do crescimento intra-
- Suspeita de FCF anormal na ausculta uterino
intermitente - Trabalho de parto pré-termo
- Sangramento genital - Apresentação pélvica
- Atividade uterina anormal - Aloimunização Rh
- Cesárea prévia

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5. Modalidades
Cardiotocografia estimulada: Este método objetiva primordialmente modificar o estado
de sono fetal para o de vigília. Trata-se, portanto, de método complementar quando a
cardiotocografia de repouso apresenta resultado suspeito. A estimulação fetal pode ser
vibroacústica (estímulo sônico), mecânica (movimentação do polo cefálico) ou
vibratória.

Cardiotocografia com sobrecarga: O teste de sobrecarga mais utilizado é o teste de Pose,


que consiste em induzir contrações uterinas pela infusão de ocitocina e avaliar a
resposta da FCF. Passou a ser pouco utilizada a partir da introdução rotineira de outros
métodos de avaliação da vitalidade fetal, principalmente a doplervelocimetria. Os
resultados anormais nesse teste são indicativos de resolução da gestação.

6. Avaliação
Contrações uterinas (tocografia): as contrações uterinas devem ser avaliadas

quanto ao padrão e intensidade, podendo ser adequadas ou haver hipersistolia quando

>7 contrações em 15 minutos.

Frequência cardíaca fetal: O primeiro parâmetro a ser avaliado é a linha de base, que

deve estar entre 110-160 bpm. Alterações na linha de base ocorrem nos intervalos das

contrações uterinas, o que é considerado normal. Conforme a linha de base, pode-se

classificar que o concepto está tendo uma taquicardia ou bradicardia:


TAQUICARDIA
Moderada: 160-180 bpm
Grave: > 180 bpm
Causas: Hipertermia; Infecção ovular; Drogas - betamiméticos, atropina, etc.;
Movimentação fetal excessiva; Cetose materna; Imaturidade fetal; Taquiarritmias
fetais; Sofrimento fetal; Infecção intrauterina; Tireotoxicose.

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BRADICARDIA
Moderada: 100-110 bpm
Grave: <100 bpm
Causas: Pós-datismo; Uso de betabloqueadores pela mãe; Hipertensão
arterial materna; Hipertonia uterina; Hipóxia grave; Arritmias graves (bloqueio AV)

O segundo parâmetro a ser avaliado é a variabilidade, que é a diferença entre o


maior e menor valor da FCF durante 1 minuto. Pode ser de dois tipos: de longa duração
(macroscilação) ou de curta duração (microscilação). A de longa duração reflete a
amplitude da variação da frequência cardíaca durante um minuto, enquanto a de curta
duração reflete a amplitude da variação batida a batida. Em condições normais, ambas
estão presentes. Entretanto, a microscilação só pode ser avaliada pela
cardiotocografia computadorizada, recurso pouco disponível em nosso meio. Sua
ausência é importante marcador de hipóxia fetal. A variabilidade normal tem 10-15
bpm de amplitude e reflete o bom funcionamento do sistema nervoso central, sendo
o melhor preditor de bem-estar fetal.

Causas de variabilidade reduzida:

• Hipóxia∕acidose
• Sono fetal
• Prematuridade
• Malformações fetais (SNC)
• Drogas: Depressoras do SNC anticolinérgicos∕parassimpaticolíticos∕corticoides

O padrão sinusoide é um padrão de variabilidade regular semelhante a uma


onda de sino, com frequência de 2 a 5 ciclos por minuto, ritmo fixo e regular e
amplitude de 5 a 15 bpm (duração: 15 a 30 seg). O significado clínico é hipoxemia
moderada secundária à anemia fetal grave (hemoglobina fetal< 7 g%).

O tipo de oscilação também tem um significado clínico:

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Tabela 1: Tipo de oscilação na cardotocografia e significado clínico


TIPO DE OSCILAÇÃO AMPLITUDE SIGNIFICADO CLÍNICO
Silenciosa (tipo 0) Hipóxia acentuada. Padrão terminal.
< 5 bpm
Excluir depressores do SNC.
Comprimida (tipo 1) Hipoxemia inicial. Excluir fármacos
5-10 bpm depressores do SNC ou períodos de sono
(uso de CTG estimulada)
Ondulatória ou oscilatória 10-25 bpm Normal
Saltatória (tipo 3) 3 a 6 episódios por minuto. Etiologia
incerta. Episódios de hipóxia moderada
>25 bpm
compensada e aumento da atividade alfa-
adrenérgica.

Imagem 3: Tipos de oscilação

3.1: Ondulatória

3.2: Comprimida

3.3: Silenciosa

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3.4: Sinusoidal

3.5: Saltatório
FONTE: http://www.misodor.com/CARTOCANT.html

Em seguida, devem ser avaliadas as acelerações que são um aumento da FCF ≥


15 bpm em um período de pelo menos 15 segundos. Antes de 32 semanas, é
considerada quando há um aumento a partir de 10 bpm em 10 segundos. Sua presença
indica bem-estar fetal, sua ausência não necessariamente indica uma alteração,
devido ao alto índice de falso positivo, necessitando de avaliação mais apurada (PBF,
teste de estresse, etc.).

FETO REATIVO: Pelo menos 2 picos em 20 min


FETO NÃO REATIVO: Ausência de acelerações
em 40 minutos

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Imagem 4: Acelerações transitórias (at) desencadeadas por movimentos fetais

FONTE: http://www.misodor.com/CARTOCANT.html

As desacelerações são quedas transitórias da frequência cardíaca fetal,


podendo ser leves (<15 bpm), moderadas (15-45 bpm) ou graves (>45 bpm). São
subdivididas em 3 tipos:

• DIP I (precoce): ocorrem ao mesmo tempo das contrações e resulta do reflexo vagal
observado quando a cabeça do concepto é comprimida pela metrossístole no canal de
parto (Dip 1 ou Dip cefálico). Não se associa a sofrimento fetal na maioria dos casos.
• DIP II (tardia): início após a contração e espelha a resposta do coração fetal à hipóxia,
que resulta na economia de consumo de oxigênio pelo miocárdio. O DIP é considerado
tardio quando o intervalo de tempo que separa o início da contração uterina e o
princípio da desaceleração é superior a 30 segundos (período de latência). É indicativo
de sofrimento fetal agudo.
• DIP III (variável): são desacelerações que não guardam relação com a contração uterina
e que variam de aspecto no decorrer do exame. Geralmente resultam de compressão
funicular, daí também serem nomeadas de Dips umbilicais ou Dips III.

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Imagem 5: Tipos de desaceleração

Imagem 5.1: DIP I

Imagem 5.2: DIP II e III


Com base nesses parâmetros, a CTG intraparto deve ser organizada em 3
categorias:

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Tabela 2: Sistema de interpretação da cardiotocografia


CATEGORIA 1 CATEGORIA 2 CATEGORIA 3
(normal) (suspeita) (patológica)
Pelo menos 01 Padrão sinusoidal OU
Todos os parâmetros
Interpretação parâmetro da categoria Variabilidade ausente +
devem estar
prática 1 e nenhum da um dos parâmetros
presentes
categoria 3 abaixo
Bradicardia com
presença de
Bradicardia SEM
Linha de base Normal variabilidade (mínima,
variabilidade
normal ou aumentada)
Taquicardia
Mínima, ausente ou
Ausente ou padrão
Variabilidade Normal aumentada de forma
sinusoidal
isolada
- Desaceleração
variável recorrente*
acompanhada por
variabilidade normal ou
- Ausência de
mínima - Tardia recorrente*
desacelerações
- Desaceleração (com variabilidade
tardias ou variáveis
prolongada ausente)
Desacelerações - Presença ou
- Desaceleração tardia - Variável recorrente*
ausência de
recorrente com (com variabilidade
desacelerações
variabilidade normal ausente)
precoces
- Desaceleração
variável com outras
características, como
retorno lento à linha de

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base ou “ombros” ou
“overshoots”
Presentes ou Ausência ao estímulo
Acelerações Ausentes
ausentes fetal
* Entende-se como recorrente aquela desaceleração que ocorre em mais de 50% das contrações.

7. Ações a serem tomadas diante de uma CTG suspeita


Quando se diagnostica uma CTG suspeita ou patológica, são necessárias ações
que evitem desfecho neonatal adverso, contudo isto não significa necessariamente a
realização de cesárea ou de parto vaginal instrumental. Existem situações reversíveis
que levam ao aparecimento de certos padrões na CTG, que podem ser interpretados
como hipóxia fetal. Assim, a identificação e a correção destas situações promovem o
reestabelecimento da oxigenação fetal e, com isso, a normalização do traço da CTG.

Tabela 3: Situações reversíveis no manejo da CTG - categoria 2 e 3


Alterações na CTG Objetivo Intervenções
Desaceleração tardia Promover oxigenação fetal Lateralização da gestante
recorrente e melhorar o fluxo (direita ou esquerda)
Desaceleração prolongada uteroplacentário Administração de oxigênio
ou bradicardia Hidratação venosa
Variabilidade ausente ou Redução da atividade
mínima uterina
Taquissistolia Reduzir atividade uterina Suspender ocitocina ou
misoprostol
Administrar tocolíticos
Desaceleração variável Reduzir a compressão do Lateralização da gestante
recorrente cordão umbilical (direita ou esquerda)
Desaceleração prolongada Amnioinfusão
ou tardia

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Se presença de prolapso
de cordão, realizar parto
imediato

Referências Bibliográficas

1. Gonçalves E, Paiva J, Feitosa F. Protocolo Clínico – Cardiotocografia. EBSERH (UFC),


2015.
2. MEAC – Cardiotocorafia. Dretrizes assistenciais, 2010
3. Nomura RMY, Miyadahira S, Zugaib M. Avaliação da vitalidade fetal anteparto. Rev
Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(10):513-26
4. V. Gintautas, G. Ramonienė, D. Simanavičiūtė. Cardiotocography. C Skills Goup.
Disponível em:
http://eknygos.lsmuni.lt/akuserijaen/Obstetrics/4%20CTG%20engl.html

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