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Resumo de Restrição do Crescimento Fetal 0

L\Z

Restrição do
Crescimento Fetal

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1. Introdução
A restrição do crescimento fetal (RCF) ou crescimento intrauterino restrito (CIUR)
são termos utilizados para descrever um feto que não atingiu seu potencial de
crescimento. A origem do problema pode ser fetal, placentária ou materna, com
sobreposição significativa entre essas entidades. A identificação da RCF é importante
porque esses fetos têm maior risco de resultados perinatais adversos, e, além disso,
apresentam maior associação com doenças crônicas na idade adulta.

Há várias definições de RCF na literatura. O conceito mais aceito na atualidade é


o peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional (IG), estimado pela
ultrassonografia (USG) obstétrica na 2ª metade da gravidez, com base nas curvas padrão
específicas de cada população. A confirmação diagnóstica é realizada, muitas vezes,
apenas após o nascimento, quando o peso do recém-nascido (RN) for inferior ao
percentil 10 para a IG e este é classificado como pequeno para a idade gestacional (PIG).

É importante salientar que a utilização de percentil para definição da RCF é


problemática, porque nem sempre traduz processos patológicos. Alguns fetos são
constitucionalmente pequenos. Por outro lado, alguns portadores de RCF podem revelar
peso acima do percentil 10, apesar de não terem alcançado seu potencial genético.
Diante das dificuldades de definição, a incidência exata da RCF permanece
desconhecida, mas é estimada entre 3-10% dos RN.

2. Crescimento Fetal Normal


O crescimento fetal humano caracteriza-se por padrões sequenciais de
crescimento, diferenciação e maturação dos tecidos e órgãos. Ele reflete a interação do
potencial de crescimento do feto, predeterminado geneticamente, e sua modulação
pela saúde do feto, da placenta e da mãe.

O crescimento celular pode ser dividido em 3 fases consecutivas. A fase inicial de


hiperplasia ocorre nas primeiras 16 semanas, caracterizando-se pelo rápido crescimento

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do número de células. A segunda fase, que se estende até 32 semanas de gestação,


consiste em hiperplasia e hipertrofia celulares. Após 32 semanas, o crescimento fetal
se dá por hipertrofia celular, sendo nesta fase que ocorre a maior parte da deposição de
gordura e glicogênio no feto. As taxas de crescimento correspondentes a essas 3 fases
são de 5 g/dia com 15 semanas, 15 a 20 g/ dia com 24 semanas e 30 a 35 g/dia com 34
semanas, mas há considerável variação biológica. No início da vida intrauterina, o
principal determinante é o genoma fetal, porém mais tarde, no decorrer da gestação,
os fatores ambientais, nutricionais e hormonais tornam-se crescentemente
importantes.

3. Complicações
Morbidade e mortalidade perinatais

A RCF está associada a substanciais taxas de morbidade e mortalidade perinatais.


A morbidade perinatal é cerca de cinco vezes maior, devido à maior frequência de
hipóxia, aspiração de mecônio, insuficiência respiratória, hipoglicemia, hipocalcemia,
policitemia, hipotermia, hemorragia pulmonar e prejuízo no desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM). A mortalidade perinatal é cerca de oito vezes maior, sendo o
óbito fetal súbito diretamente relacionado ao grau de restrição. Tais complicações
ocorrem principalmente no pré-termo, mas também ocorrem no termo. No entanto, os
RN PIG associados à prematuridade com frequência apresentam evolução mais
desfavorável.

A hipoglicemia neonatal relaciona-se à redução dos estoques de glicogênio


hepático e miocárdico, ao decréscimo da neoglicogênese hepática e à redução do tecido
adiposo. A hipocalcemia decorre da prematuridade (pelo atraso na introdução de leite
para o RN) e da ocorrência de hipóxia (por sobrecarga de fósforo devido à lesão celular,
aumento dos níveis séricos de calcitonina e diminuição do fluxo de cálcio para o líquido
extracelular quando se corrige a acidose). A hipotermia ocorre por causa da perda
excessiva de calor por escassez de tecido subcutâneo. A policitemia é consequência da

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elevação da eritropoetina fetal decorrente da hipóxia crônica intrauterina. Com a


hiperviscosidade sanguínea surgem outras complicações, como insuficiência cardíaca,
trombose cerebral e insuficiência respiratória. Em decorrência da insuficiência
placentária, podem surgir ainda outras anomalias hematológicas, como aumento de
hemácias nucleadas, plaquetopenia e leucopenia.

Em relação ao DNPM, quando o tecido cerebral é comprometido pela hipóxia e


desnutrição antes de 34 semanas, surgem problemas de adaptação, irritação e
dificuldade de concentração. Entretanto, quando a agressão é muito precoce (<26
semanas), os distúrbios são mais graves, com comprometimento do aprendizado, da fala
e da escrita. Todas as formas de paralisia cerebral são mais frequentes diante da RCF.

Consequências em longo prazo

A maioria dos RN com RCF no termo recupera suas medidas de estatura e peso
na 1ª infância. Entretanto, entre aqueles que não se recuperam até 2 anos, cerca de 50%
mantêm-se pequenos na idade adulta. O risco de estatura menor é 2,5x maior. Além
disso, há associação com fatores de riscos cardiovasculares na vida adulta, como
hipertensão arterial, hipertrigliceridemia, HDL baixo e resistência à insulina.

Segundo a hipótese de Barker, essas doenças crônicas teriam origem na vida


fetal, na qual a deficiência de nutrientes, mesmo que temporária, reduziria de maneira
irreversível o número de células em alguns órgãos, levando a mudanças na distribuição
dos diferentes tipos celulares, no feedback hormonal e na atividade metabólica. Essas
alterações estariam relacionadas a doenças crônicas na vida adulta, como hipertensão
arterial, hipercolesterolemia, doença coronariana e diabetes mellitus.

4. Classificação
Considerando-se o fator causal, a IG em que ocorre a agressão e os órgãos
acometidos, a RCF é classificada em:

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• Simétrica (tipo I, intrínseca, proporcional ou hipoplásica): Corresponde a 20-30%


dos casos. Refere-se a um padrão de crescimento em que todos os órgãos fetais
estão diminuídos proporcionalmente devido ao comprometimento global da
hiperplasia celular no início da gestação. Acredita-se que resulte de processos
patológicos que se manifestam precocemente na gestação, como infecções
congênitas, alterações genéticas, drogas e radiações ionizantes. O prognóstico
geralmente é ruim, já que se associam a malformações fetais.
• Assimétrica (ou tipo II ou desproporcional): Corresponde aos 70-80% restantes.
É caracterizada por uma diminuição relativamente maior no tamanho abdominal
do que no perímetro cefálico. Acredita-se que seja resultado da capacidade do
feto de se adaptar a um ambiente patológico no final da gestação, redistribuindo
o fluxo sanguíneo em favor de órgãos vitais, como cérebro, coração e placenta,
às custas de órgãos fetais não vitais, como vísceras abdominais, pulmões, pele,
rins. Geralmente decorre de insuficiência placentária. A agressão ocorre desde o
início do 3º trimestre da gravidez, na fase de hipertrofia celular, determinando
déficit no crescimento celular (hipotrofia). O diagnóstico precoce e a condução
adequada permitem bom prognóstico.
• Intermediária (ou tipo III ou mista): trazida por algumas fontes como 5-10% dos
casos, sendo consequente a processos de agressão tanto na fase de hiperplasia
quanto na de hipertrofia, geralmente no 2º trimestre da gestação. Os principais
fatores etiológicos são desnutrição materna e consumo de determinados
fármacos, álcool e fumo. O diagnóstico clínico é difícil, sendo geralmente os RN
classificados como tipo I ou II.

Essa classificação tem sua importância conceitual, mas estudos posteriores


verificaram que os padrões de crescimento são mais complexos e que pode não haver
correspondência direta entre o tipo clínico, sua etiologia, frequência e prognóstico.

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5. Fatores de Risco
Vários fatores podem estar envolvidos na gênese da RCF. Tais agentes podem ser
de origem fetal, placentária ou materna, ou pode haver associação entre eles. Além
disso, quando presentes, não necessariamente causam diretamente o
comprometimento do crescimento. Em cerca de 40% dos casos, a etiologia é
desconhecida.

Fatores fetais

• Alterações genéticas e malformações congênitas: cerca de 10% dos casos de RCF


estão associados a alterações genéticas. Entre as principais, destacam-se as
cromossomopatias, principalmente as trissomias autossômicas (dos cromossomos
13, 18 e 21), e outras alterações cromossômicas como as triploidias, a síndrome de
Turner (cariótipo 45, X) e os mosaicismos. Outras malformações, como defeitos
abertos do tubo neural, acondroplasia, condodistrofias e osteogênese imperfeita,
também podem estar associadas à RCF. Um grande espectro de malformações
congênitas associa-se à RCF.
• Infecções: as infecções congênitas são responsáveis por 5 a 10% dos casos e podem
ser causadas por vírus, bactérias ou protozoários. As infecções virais, além de causar
placentite, levam à viremia fetal, comprometendo a multiplicação celular.
Destacam-se o vírus da rubéola, o citomegalovírus, o vírus da imunodeficiência
humana (HIV), o varicela-zóster e o herpes-vírus. Das infecções por protozoários,
destacam-se toxoplasmose aguda e a malária.
• Gestação múltipla: os fetos demonstram uma trajetória de crescimento diferente.
As curvas de crescimento fetal na gestação gemelar são semelhantes às da gestação
única até 30ª-32ª semana de gestação, quando ocorre diminuição progressiva do
crescimento fetal. Quanto maior o número de fetos, mais precocemente ocorre o
desvio da curva. Portanto, a RCF é uma intercorrência frequente na gestação
múltipla e está presente em cerca de 20% dos fetos dicoriônicos e em 30% dos
monocoriônicos.

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Fatores placentários

• Alterações placentárias: a placenta prévia associa-se à RCF em cerca de 15% dos


casos, devido a prejuízo na função decorrente de um sítio de implantação deficiente,
além da perda constante de sangue. Outras alterações placentárias e de cordão
umbilical, como a placenta circunvalada, os corioangiomas, a inserção velamentosa
de cordão e a artéria umbilical única, também costumam ser relacionadas à RCF.
• Insuficiência placentária: a diminuição da perfusão uteroplacentária é uma das
causas mais importantes de RCF, levando à baixa oxigenação fetal.

Fatores maternos

• Síndromes hipertensivas: estão presentes em 30 a 40% dos casos de RCF. Estão


relacionadas a comprometimento vascular placentário, com consequente queda do
fluxo uteroplacentário. Essa situação está presente tanto na DHEG como na
hipertensão arterial crônica. Na presença de DHEG, há o agravante da placentação
deficiente.
• Cardiopatias: a presença de cardiopatia materna predispõe à RCF e pode ser
explicada pela presença de baixo débito cardíaco fixo, com diminuição da
oxigenação materna e fetal.
• Anemias: todos os tipos de anemias podem comprometer o crescimento fetal, sendo
as hemoglobinopatias e, principalmente, a anemia falciforme as mais importantes.
Esta última, além de diminuir a oxigenação fetal significativamente, eleva a
viscosidade do sangue e permite a formação de trombos em nível placentário.
• Diabetes mellitus: o diabetes de longa evolução pode causar RCF pelo
comprometimento avançado no sítio de implantação placentária com diminuição do
fluxo uteroplacentário.
• Doenças autoimunes: qualquer doença autoimune com envolvimento vascular
associa-se à RCF. O lúpus eritematoso sistêmico é uma das principais enfermidades.
• Trombofilias: estão associadas à predisposição para tromboses e para várias
complicações fetais e neonatais, entre elas a RCF. A pesquisa de trombofilias é
recomendada em mulheres que pretendem engravidar e que tenham antecedente

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de RCF ou de óbitos fetais sem causas definidas, e nesses casos a anticoagulação


profilática deve ser iniciada precocemente. Já durante a gestação, diante do quadro
de RCF, a prática da profilaxia anticoagulante ainda é controversa.
• Desnutrição: a desnutrição materna grave, quando presente no 1º e 2º trimestres,
acomete a fase de hiperplasia celular, resultando em lesões irreversíveis,
principalmente na esfera neurológica. Já no 3º trimestre, quando as células crescem
principalmente em tamanho, a desnutrição compromete sobretudo o peso fetal. Por
se tratar geralmente de desnutrição crônica, na maioria das vezes os RN revelam um
padrão simétrico de RCF.
• Baixa condição socioeconômica e cultural: está associada à RCF. O efeito da privação
socioeconômica sobre o peso ao nascer está interconectado aos efeitos produzidos
pelos hábitos de vida associados, como tabagismo, consumo abusivo de álcool ou
outras substâncias e desnutrição.
• Mães constitucionalmente pequenas: normalmente têm filhos menores.

Fatores ambientais

A relação de causa e efeito em geral é difícil de ser estabelecida. Frequentemente


estão associados a variáveis de confusão, como dieta desbalanceada, uso simultâneo de
várias substâncias, estresse e outros aspectos do estilo de vida.

Fatores psicossociais, incluindo o estresse, a ansiedade e a depressão, têm sido


apontados como causadores de RCF. Supõe-se que nesses casos ocorra redução do fluxo
placentário, entretanto, o mecanismo exato permanece desconhecido.

Qualquer droga que cause efeito teratogênico também é capaz de causar RCF,
como drogas antineoplásicas e alguns anticonvulsivantes, como a fenitoína e a
trimetadiona. Outros medicamentos também estão envolvidos, como os
betabloqueadores, em especial o atenolol, e os esteroides. Os narcóticos e drogas
correlatas, além de diminuir a ingestão materna de nutrientes, prejudicam a
multiplicação celular do feto.

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O álcool é um importante agente teratogênico e acredita-se que o consumo


acima de 1 dose diária seja suficiente para prejudicar o crescimento fetal. O álcool e o
seu principal metabólito, o acetaldeído, comprometem a circulação uteroplacentária. O
tabaco é outra causa de RCF, mas ainda permanece controverso o mecanismo. Diversas
são as possibilidades: a nicotina pode aumentar a resistência vascular placentária,
diminuindo o fluxo uteroplacentário, ou ainda o monóxido de carbono, ao promover a
formação da carboxihemoglobina, diminui a oxigenação fetal.

6. Rastreio e Diagnóstico
O estabelecimento precoce da IG, atenção ao ganho de peso materno e
cuidadosas medições do crescimento do fundo uterino ao longo da gravidez ajudam a
identificar muitos casos de RCF em gestantes de baixo risco. Nas mulheres com fatores
de risco, deve-se considerar a possibilidade de fazer avaliações seriadas com USG.

As opções para rastreio são:

• Altura do fundo uterino: as medições seriadas representam um método de triagem


simples, seguro, barato e razoavelmente acurado para a detecção de fetos PIG. Para
a medição, uma fita métrica é aplicada sobre a curvatura abdominal desde a borda
superior da sínfise pubiana até a borda superior do fundo uterino, identificado por
palpação ou percussão. Entre 18 e 30 semanas de gestação, a altura em centímetros
corresponde a uma faixa de 2 semanas de IG. Assim, sendo a medição feita 2 a 3 cm
diferente do esperado, pode-se suspeitar de crescimento fetal inapropriado.

Medição de altura do fundo uterino. Fonte: https://bit.ly/2YVpeXI

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• Mensuração ultrassonográfica: a realização universal de rotina da USG é um método


alternativo de triagem. Não há consenso sobre o momento ou o número de exames
de triagem, mas de forma geral, realiza-se uma USG inicialmente entre 16 – 20
semanas, e repete-se com 32-34 semanas. Na USG, o método mais usado para o
diagnóstico é a estimativa do peso fetal, utilizando diversas medidas biométricas
fetais (medidas da cabeça, abdome e fêmur).

A estimativa ultrassonográfica do peso fetal menor que o percentil 10 é o melhor


achado isolado para definir o diagnóstico de RCF. Informações da história materna, uma
curva de crescimento personalizada e avaliação do volume de líquido amniótico podem
melhorar o desempenho diagnóstico, ajudando a distinguir entre o feto
constitucionalmente pequeno, o feto com RCF e o feto que não é pequeno, mas não
alcança o seu potencial de crescimento. Achados na dopplervelocimetria da artéria
umbilical são insensíveis para o diagnóstico, mas são bons preditores de desfecho.

No geral, é razoável supor que um feto menor que o percentil 10 com uma curva
de crescimento normal ao longo de 3 semanas, volume normal de líquido amniótico e
dopplervelocimetria normal, tenha baixo risco de desfechos adversos de RCF,
especialmente na ausência de fatores de risco para RCF. Enquanto o feto menor que o
percentil 10 com curva de crescimento atrasada, oligodrâmnio e fatores de risco
maternos para os desfechos adversos do RCF é provavelmente afetado e possui alto
risco de complicações se a dopplervelocimetria estiver anormal.

• Mensuração do líquido amniótico: há relação entre RCF e oligodrâmnio,


provavelmente pela redução da produção de urina pelo feto causada por hipóxia e
diminuição do fluxo sanguíneo renal.
• Dopplervelocimetria: a dopplervelocimetria anormal da artéria umbilical,
caracterizada por fluxo diastólico final ausente ou reverso, foi associada
especificamente à RCF. As anormalidades encontradas permitem distinguir entre a
RCF inicial e a grave. As alterações iniciais observadas na RCF de base placentária são
detectadas em vasos periféricos, como as artérias umbilical e cerebral média. As

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alterações tardias caracterizam-se por fluxo anormal no duto venoso, nos tratos
eferentes aórtico e pulmonar, assim como fluxo reverso na artéria umbilical.

7. Avaliação e Manejo
Quando o USG sugere RCF, o pré-natal envolve a confirmação do diagnóstico, a
determinação da causa e da gravidade do RCF, aconselhamento aos pais,
monitoramento rigoroso do crescimento e bem-estar fetal e determinação do tempo
ideal e da via do parto. RCF resultante de fatores fetais intrínsecos como aneuploidia,
malformações congênitas ou infecção, carrega um prognóstico reservado que muitas
vezes não pode ser melhorado por qualquer intervenção. A RCF relacionada à
insuficiência uteroplacentária apresenta melhor prognóstico, mas o risco de desfecho
adverso permanece elevado.

O primeiro passo é distinguir entre o feto constitucionalmente pequeno do feto


com RCF. Deve ser realizada avaliação anatômica fetal detalhada em todos os casos,
uma vez que anomalias congênitas importantes estão frequentemente associadas. A
avaliação do cariótipo fetal é indicada se a RCF estiver associada a anomalias estruturais,
marcadores ultrassonográficos de aneuploidia ou RCF grave precoce (menor que o
percentil 5 antes das 24 semanas de gestação). As sorologias maternas são examinadas,
mais comumente citomegalovírus ou toxoplasmose, se a RCF estiver associada à história
materna ou aos achados ultrassonográficos fetais sugestivos de infecção.

O parto imediato provavelmente é a melhor opção para os fetos com RCF


próximos do ou ao termo da gestação. Havendo oligodrâmnio clinicamente significativo,
a maioria dos obstetras recomenda o parto a partir de 34 semanas de gestação. Se o
padrão de batimentos fetais for tranquilizador, poderá ser tentado o parto vaginal.
Alguns fetos não suportam bem o parto, tornando necessária a cesariana. A incerteza
do diagnóstico impede qualquer intervenção até que esteja assegurada a maturação
pulmonar fetal.

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Quando se detecta RCF em feto anatomicamente normal antes de 34 semanas


de gestação, com volume de líquido amniótico e exames de vigilância normais, a
recomendação é a observação. Enquanto o crescimento se mantiver, assim como os
parâmetros de avaliação da saúde fetal, deverá ser deixada a gravidez seguir seu curso
até que o feto atinja a maturidade pulmonar. Nos casos distantes do termo, nenhum
tratamento é capaz de melhorar os resultados.

Referências Bibliográficas

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UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em
30 de dezembro de 2018).
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