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Petros lEVOUNIS

Jack DRESCHER
Mary E. BARBER
ORGANIZADORES

O LIVRO DE CASOS CLÍNICOS


O LIVRO DE CASOS CLÍNICOS

ABP
Associação
AArtmed é a editora
Brasileira de oficial da ABP
Psiquiatria
Nota: Os autores se esforçaram para garantir que todas as informações contidas neste
livro fossem verídicas na época de sua publicação, bem como consistentes de acordo com os
padrões psiquiátricos e médicos gerais, da mesma forma que as informações a respeito de
dosagens, cronograma de ingestão e modos de administração de medicamentos estejam de
acordo com os padrões da U.S. Food and Drug Administration (FDA) e da comunidade mé-
dica em geral. No entanto, como a pesquisa e a prática médica seguem avançando, os padrões
terapêuticos podem mudar. Além disso, situações específicas podem requisitar respostas tera -
pêuticas específicas, não incluídas neste livro. Por essas razões, e como erros humanos e me-
cânicos às vezes ocorrem, sugerimos que os leitores sigam as recomendações de profissionais
diretamente envolvidos em seu tratamento ou no tratamento de um membro de sua família.
Os livros publicados pela American Psychiatric Publishing (APP) representam as des-
cobertas, as considerações finais e os pontos de vista de seus autores, e não necessariamente
representam as políticas e opiniões da APP ou da American Psychiatric Association.

L788 O livro de casos clínicos GLBT [recurso eletrônico] /


Organizadores, Petros Levounis, Jack Drescher, Mary E.
Barber ; tradução: Gabriela Wondracek Linck ; revisão
técnica: Carmita H. N. Abdo. - Dados eletrônicos. - Porto
Alegre : Artmed, 2014.

Editado também como livro impresso em 2014.


ISBN 978-85-8271-034-0

1. Psiquiatria. 2. Homossexualismo. 3. Transgênero.


4. GLBT. I. Levounis, Petros. II. Drescher, Jack. III. Barber,
Mary E.

CDU 616.89-008.442.36

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB 10/2052


Petros LEVOUNIS
Jack DRESCHER
Mary E. BARBER
ORGANIZADORES

,
O LIVRO DE CASOS CLINICOS

Tradução:
Gabriela Wondracek Linck

Revisão técnica:
Carmita H. N. Abdo
Psiquiatra. Livre docente e professora associada do Departamento de
Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex)
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP
(IPq-H CFMUSP).

Versão impressa desta obra: 2014

2014
O bra originalmente publicada sob o título T he LG BT C asebook, 1st Edition
ISBN 978 15856242 18

First p ublished in the United States by American Psychiatric Publishing, a Division of American
Psychiatric Association, Arlington, Virginia and London , U K.
Copyrigh t © 201 2. All righ ts reserved. Used with permission. Translation of text into Portu-
guese has not been verified for accuracy by the American Psychiatric Association .

Gerente Editorial·
Letícia Bispo d e Lim a

Colaboraram nesta edição

Coordenadora editorial·
C láudia Bittencourt

Capa sobre arte original:


Márcio M onticelli

Preparação de originais:
M arcelo d e Abreu d e Alm eid a

Leitura final:
Lisandra Cássia Pedruzzi Picon

Editoração eletrônica:
Ledur Serviços Editoriais Ltd a.

Reservados todos os direitos d e p ublicação, em língua portuguesa, à


ARTMED EDITO RA LTDA., um a em presa do G RU PO A ED UCAÇÃO S.A.
Av. Jerônim o de O rnelas, 670 - Santana
90040-340 - Porto Alegre, RS
Fone: (5 1) 3027-7000 Fax: (5 1) 3027-7070

É proibida a duplicação ou rep rodução deste volume, no todo ou em parte,


sob quaisquer form as ou por quaisquer m eios (eletrônico, m ecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na Web e outros), sem perm issão exp ressa da Editora.

SÃO PAULO
Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5
Cond. Espace Cen ter - Vila Anastácio
05095-035 - São Paulo, SP
Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444 - www.grupoa.com .br

IM PRESSO N O BRAS IL
PRINTED IN BRAZIL
Autores

Andrew J. Anson, M.D.


Chief Resident in Psychiatry, St. Luke's and Roosevelt Hospitals, New York, New York

Kenneth Ashley, M.D.


Director of Mental Health Services, Peter Krueger Clinic, Beth Israel Medical Center, New
York, New York; and Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Albert Eins-
tein College of Medicine, Bronx, New York

Mary E. Barber, M.D.


Clinica! Director, Rockland Psychiatric Center, Orangeburg, New York; and Assistant Clinica!
Professor, Columbia College of Physicians and Surgeons, New York, New York

Philip A. Bialer, M.D.


Attending Psychiatrist, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; and Associate Professor of
Clinica! Psychiatry, Weill Cornell Medical School, New York, New York

John K. Burton, M.D.


Assistant Professor of Clinica! Psychiatry, Division of Child and Adolescent Psychiatry; and
Center for Psychoanalytic Training and Research, Department of Psychiatry, Columbia Uni-
versity, New York, New York

Stephan Carlson, M.D.


Medical Director of Addiction Psychiatry Services, Department of Psychiatry and Behavioral
Sciences, Staten Island University Hospital, Staten Island, New York

Kenneth M. Cohen, Ph.D.


Clinica! Psychologist, Counseling and Psychological Services, Gannett Health Services, Cor-
nell University; and Lecturer, Human Development, Cornell University, Ithaca, New York

Jack Drescher, M.D.


Clinica! Associate Professor of Psychiatry and Behavioral Science, New York Medical College;
and Training and Supervising Analyst, William A. White Institute, New York, New York

VI Autores

Laura Erickson-Schroth, M.D., M.A.


Resident, Department of Psychiatry, New York University, New York, New York

Nanette Gartrell, M.D.


Williams Institute Visiting Scholar, UCLA School of Law; Guest appointment, University of
Amsterdam, Toe Netherlands

Ronald E. Hellman, M.D.


Director, LGBT Affirmative Program, South Beach Psychiatric Center, Brooklyn, New York

Karine J. Igartua, M.D., C.M., F.R.C.P.C.(C)


Codirector, McGill University Sexual Identity Centre; Service Chief, Psychiatric Emergency
Services, McGill University Health Centre; Vice-President, Quebec Psychiatrists' Association;
and Assistant Professor, Faculty of Medicine, McGill University, Montreal, Quebec, Canada

Dickson Jean, M.D.


Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Albert Einstein College of Medici-
ne, Bronx, New York; and Psychiatrist, Peter Krueger Clinic, Beth Israel Medical Center, New
York, New York

Helene Kendler, L.C.S.-W.


Supervising Psychotherapist, South Beach Psychiatric Center, Brooklyn, New York

Robert M. Kertzner, M.D.


Associate Clinicai Professor of Psychiatry, UCSF, San Francisco, California; and Adjunct Asso-
ciate Research Scientist, Columbia University, New York, New York

Steven Joseph Lee, M.D.


New York, New York

Ubaldo Leli, M.D.


Lecturer in Psychiatry, Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons, Co-
lumbia University; and Faculty Member, Columbia Center for Psychoanalytic Training and
Research, New York, New York

Petros Levounis, M.D., M.A.


Director, Toe Addiction Institute of New York; Associate Chair for Clinicai Services, Depart-
ment of Psychiatry and Behavioral Health; Chief, Division of Addiction Psychiatry, St. Luke's
and Roosevelt Hospitais; and Associate Clinicai Professor of Psychiatry, Columbia University
College of Physicians and Surgeons, New York, New York
••
Autores VII

Vittorio Lingiardi, M.D.


Psychiatrist and Psychotherapist; Professor, Faculty of Medicine and Psychology; and Direc-
tor, Clinica! Psychology Specialization Program, Department of Psychodynamic and Clinica!
Psychology, Sapienza University of Rome, Rome, Italy

Lorraine Lothwell, M.D.


Clinica! Instructor, New York University Child Study Center and Bellevue Hospital Center,
New York, New York

Anthony Lujack, M.D., J.D., M.S.


Psychiatry Resident, Beth Israel Medical Center, New York, New York

Scot G. McAfee, M.D.


Vice Chairman for Education and Residency Training Director in Psychiatry, Maimonides
Medical Center, Brooklyn, New York; and Assistant Professor of Clinica! Psychiatry, New York
Medical College, Valhalla, New York

Christopher A. Mclntosh, M.D.


Staff Psychiatrist, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Ontario, Canada

Nicola Nardelli, Psy.D.


Doctor of Psychology, Department of Dynamic and Clinica! Psychology, Faculty of Medicine
and Psychology, Sapienza University of Rome, Rome, Italy

Aaron Patterson, M.D., M.B.A., M.A.


Psychiatry Resident, Beth Israel Medical Center, New York, New York

Jennifer C. Pizer, Esq.


Legal Director and Arnold D. Kassoy Senior Scholar of Law, The Williams Institute on Sexual
Orientation and Gender Identity Law and Public Policy, U CLA School of Law, Los Angeles,
California

Daniel Safin, M.D.


Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Albert Einstein College of Medici-
ne, Bronx, New York; and Psychiatrist, Division of Psychosomatic Medicine, Beth Israel Medi-
cal Center, New York, New York

Ritch C. Savin-Williams, Ph.D.


Professor, Human Development, and Director, Sex and Gender Lab, Cornell U niversity, Itha-
ca, NewYork
•••
VIII Autores

David K. Schwing, L.C.S.W


Private Practice of Psychotherapy, Licensed Systems-Centered Practitioner, New York, New
York

Shane S. Spicer, M.D.


Assistant Clinicai Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry, Columbia University
College of Physicians and Surgeons; and Medical Director, Center Recovery, Toe Lesbian, Gay,
Bisexual and Transgender Community Center, New York, New York

Serena Yuan Volpp, M.D., M.P.H.


Unit Chief, Residency Training Unit, Bellevue Hospital Department of Psychiatry; and Cli-
nicai Associate Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine, New York,
NewYork

Khakasa Wapenyi, M.D.


Director of Mental Health and Behavioral Sciences, Mount Sinai Comprehensive Health
Program-Downtown, Mount Sinai Medical Center; and Assistant Professor, Department of
Psychiatry, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York

Eric Yarbrough, M.D.


Attending Psychiatrist, Department of Psychiatry and Behavioral Health, St. Luke's and Ro-
osevelt Hospitais, New York, New York
Divulgação de Interesses

Os seguintes colaboradores deste livro declaram que não tinham interesse financeiro competitivo
ou qualquer afiliação com apoios comerciais de empresas, produtos, serviços de venda, organi-
zações não governamentais ou agências do governo durante o ano que antecedeu a submissão de
seus capítulos:

Andrew J. Anson, M.D.


Kenneth Ashley, M.D.
Mary E. Barber, M.D.
Philip A. Bialer, M.D.
John K. Burton, M.D.
Kenneth M. Cohen, Ph.D.
Jack Drescher, M.D.
Laura Erickson-Schroth, M.D., M.A.
Nanette Gartrell, M.D.
Ronald E. Hellman, M.D.
Karine J. Igartua, M.D., C.M., F.R.C.P.C.(C)
Dickson Jean, M.D.
Helene Kendler, L.C.S.W
Robert M. Kertzner, M.D.
Steven J. Lee, M.D.
Ubaldo Leli, M.D.
Petros Levounis, M.D., M.A.
Vittorio Lingiardi, M.D.
Lorraine Lothwell, M.D.
Anthony Lujack, M.D., J.D., M.S.
Scot G. McAfee, M.D.
Christopher A. Mclntosh, M.D.
Nicola Nardelli, Psy.D.
Aaron Patterson, M.D., M.B.A., M.A.
Jennifer C. Pizer, Esq.
Daniel Safin, M.D.
Ritch C. Savin-Williams, Ph.D.
David K. Schwing, L.C.S.W.
Shane S. Spicer, M.D.
Serena Yuan Volpp, M.D., M.P.H.
Khakasa Wapenyi, M.D.
Eric Yarbrough, M.D
Apresentação

AS PESSOAS DA COMUNIDADE GLBT são como todas as demais pessoas. Temos as mes-
mas aspirações relacionadas a obter segurança, a encontrar um objetivo que nos preencha, a
amar e ser amados e a ser valorizados por ser quem somos e pelo que conquistamos. Assim
como outras pessoas, alguns de nós têm problemas com abuso de substâncias e doenças men-
tais, pois somos seres humanos e, logo, também constituímos uma parcela de toda a experiên-
cia humana com abusos de substâncias e/ ou problemas mentais.
Frequentemente, ser gay, lésbica, bissexual ou transgênero significa enfrentar desafios so-
ciais como bullying ou rejeição familiar. Isso também pode significar ambivalência quanto ao
valor pessoal devido a mensagens sociais relacionadas à identidade e à aceitação. Pode signifi-
car defrontar-se com barreiras para o sucesso, tais como discriminação no trabalho, agressão
ou assédio, apenas por ser quem ou como você é no mundo.
Como resultado, certas questões de saúde e comportamento podem estar exclusivamente
ligadas à experiência GLBT. A população GLBT tem índices maiores de suicídio, de abuso
de substâncias (incluindo tabaco), depressão e ansiedade, assim como taxas mais elevadas de
esquizofrenia e transtorno bipolar do que a população em geral. Alguns subgrupos da comuni-
dade GLBT também somam altos níveis de doenças físicas graves, tais como obesidade, HIV/
aids e câncer de mama.
Nos Estados Unidos, os pacientes GLBT enfrentam sérias limitações em busca de
serviços de saúde. O estudo dos Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (SA-
MHSA) sobre programas de tratamento para abuso de substâncias com gays e lésbicas
mostrou que apenas 6% das clínicas que ofereciam tratamento de abuso de substâncias no
país tinha algum tipo de programa especial para indivíduos GLBT. De modo semelhante,
prestadores de serviços de saúde mental são também limitados.
É preciso que sejam desenvolvidos serviços focados especificamente nas necessidades das
comunidades GLBT. Prestadores de serviços de saúde do comportamento podem trabalhar
com especialistas e setores diretamente interessados em GLBT, assim como utilizar os treina-
mentos e recursos dos SAMHSA a fim de desenvolver uma consciência mais ampla da expe-
riência GLBT.
O livro de casos clínicos GLBT inclui numerosos estudos de caso que esclarecem conflitos
e discussões predominantes na comunidade GLBT. O trabalho aqui apresentado constitui uma
fonte de conhecimento importante para aqueles interessados em atender as demandas deste
grupo, que é, por um lado, igual a todo mundo e, por outro, único. Parabenizo os autores e edi-
••
XII Apresentação

tores por presentearem, com este importante recurso, toda a comunidade GLBT, assim como
aqueles que se dedicam a ela.

Pamela S. Hyde, juris doctor


Nomeada Juris Doctor pelo presidente Barack Obama (título confirmado pelo Senado dos
Estados Unidos) em 2009, Pamela S. Hyde é gerente de administração dos Serviços de Saúde
Mental e Abuso de Substâncias (SAMHSA), uma agência de saúde pública em cooperação
com o Departamento Norte-americano de Serviços Sociais e de Saúde.
Prefácio

COMO POSSO TRATAR ESTE PACIENTE DA MELHOR MANEIRA POSSÍVEL? Psiquia-


tras e outros profissionais ligados à saúde mental fazem essa pergunta sempre que se deparam
com um novo paciente. Os clínicos menos familiarizados com questões comuns para gays,
lésbicas, bissexuais e transgêneros (GLBT) podem ficar ansiosos diante desse tipo de paciente.
O principal objetivo deste livro é ajudar os clínicos a lidarem melhor com as demandas
de saúde mental de pessoas GLBT, por meio da ilustração de problemas que essa população
enfrenta em seu dia a dia. Alguns problemas são comuns para a maioria das (ou todas) pessoas
GLBT, tais como "estar dentro" e "sair do armário': Outras questões afetam apenas um segmen-
to do grupo, como no caso da dependência de substâncias ou do enfrentamento de doenças
mentais graves, como a esquizofrenia.
Os cinco primeiros capítulos deste livro introduzem aos clínicos alguns princípios básicos
ligados às questões diárias que afetam indivíduos GLBT. Eles são seguidos por 20 estudos de
caso, acompanhados de comentários dos autores. Cada estudo de caso apresenta um paciente
GLBT com diagnóstico (eixo I, eixo II, códigos V ou alguma combinação relacionada) identi-
ficado no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), e a apresentação clínica de-
monstra um modo de trabalhar com o paciente. Para os profissionais com pouca experiência
na área, o livro pretende mostrar a intersecção do diagnóstico psiquiátrico com o contexto de
vida GLBT. Aqueles já acostumados a trabalhar com pessoas GLBT certamente encontrarão
novos insights e comentários esclarecedores.
O leitor pode escolher mergulhar no livro do início ao fim, adquirindo assim insights so-
bre a completa diversidade da população GLBT e a amplitude dos diagnósticos do DSM. Outra
opção para o clínico é ir diretamente para o capítulo de seu interesse, talvez apenas consul-
tando, um por vez, os diagnósticos de pacientes em tratamento, a fim de encontrar sugestões
específicas. Independentemente de como você, leitor, usará este livro, nossa expectativa ao
criá-lo foi de que ele pudesse beneficiar tanto você quanto seus pacientes.
Ao mesmo tempo em que estamos orgulhosos desta obra inovadora, também desejamos
reconhecer alguns dos pilares sobre os quais o livro repousa, a saber: o Simpósio Anual da As-
sociation of Gay and Lesbian Psychiatrists (www.aglp.org), o American Psychiatric Press Text-
book of Homosexuality and Mental Health (Cabaj e Stein, 1996), o Journal of Gay and Lesbian
Mental Health e o Group for Advancement of Psychiatry (2011) LGBT Mental Health Syllabus.
Todas essas referências, valiosas por si mesmas, constituem recursos importantes e de grande
influência no ímpeto e no conhecimento que fundamentaram a base da presente obra.
Petros Levounis
Jack Drescher
Mary E. Barber

XIV Prefácio

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Cabaj RP, Stein TS: Toe American Psychiatric Press Textbook of Homosexuality and Mental
Health. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996.
Group for Advancement of Psychiatry: LGBT mental health syllabus. Disponível em: http://
www.aglp.org/gap. Acesso em 27 de outubro de 2011.
Sumário

PARTE 1. Princípios Básicos

1 O que tem em seu armário? ............................................................................................. 21


Jack Drescher

2 "Sa1n ' . '' para s1. mesmo e para os out ros ............................................... . 3 5
. d o d o armar10
Etapas do processo
Kenneth M. Cohen
Ritch C. Savin-Williams

3 De fora para dentro da lei ................................................................................................. 53


Validade jurídica de relacionamentos familiares norte-americanos GLBT
Jennifer C. Pizer

4 Criação de filhos e GLBT ................................................................................................. 75


Mary E. Barber

5 Identidade sexual no relacionamento entre terapeuta e paciente ........................... 89


Petros Levounis
Andrew J. Anson
16 Sumário

PARTE II. Estudos de Caso

6 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ...................................................... 103


Atração e distração: diagnóstico de TDAH e tratamento de p acientes GLBT
John K. Burton

7 Dependência de substâncias .......................................................................................... 115


Metanfetamina: Dionísio versus O bom menino
Steven Joseph Lee

8 Esquizofrenia .................................................................................................................... 125


Diagnóstico ou diferença?
Ronald E. Hellman
Helene Kendler

9 Transtorno depressivo maior ................................................................................... ...... 13 7


O homem infeliz em foco: depressão maior em homens gays
Robert M. Kertzner

1O Transtorno distímico ................................................................................................. ...... 14 7


O não progressor psicológico de longo prazo
Philip A. Bialer

11 Transtorno bipolar ..................................................................................................... ...... 157


Crise de identidade
Christopher A. Mclntosh

12 Transtorno de pânico ...................................................................................................... 167


Atendendo o Super-homem
Eric Yarbrough

13 Transtorno obsessivo-compulsivo ................................................................................ 177


Obsessões homossexuais e pedofílicas de um homem de 25 anos
Stephan Carlson

14 Transtorno de estresse pós-traumático .................................................................. ...... 187


Lide com cuidado
Christopher A. Mclntosh
Sumário 17

15 Transtorno de ansiedade generalizada ........................................................................ 199


Joanne, a nervosa
Kenneth Ashley
Anthony Lujack
Aaron Patterson

16 Transtorno da adaptação ................................................................................................ 211


Estressares queer: transtorno da adaptação de uma mãe lésbica
Serena Yuan Volpp

17 Transtorno da personalidade borderline ..................................................................... 22 l


Mantendo o sistema estável: abordagem de sistemas no tratamento de
longo prazo de um paciente com transtorno da personalidade borderline
Scot G. McAfee
David K. Schwing

18 Problema de relacionamento entre pai/mãe-criança ................................................ 231


Quando os filhos estão bem, mas os pais e mães não: p aternidade/
maternidade compartilhada em famílias GLBT planejadas
Nanette Gartrell

19 Problema de relacionamento com parceiro .................................. ....................... ....... 239


Transcendendo a "homoignorância" e o "homop reconceito"
Vittorio Lingiardi
Nicola Nardelli

2O Luto .............. ....................... .................................................................. ....................... ....... 247


Enlutados, ch ateados e desorientados
Kenneth Ashley
Dickson Jean
Daniel Safin

21 Problema ocupacional ..... .................................................................. ....................... ....... 255


O caso de Iris: problemas ocupacion ais na comun idade GLBT
Shane S. Spicer
Laura Erickson-Schroth

22 Problema de identidade
"Doutor, sou gay?" problemas de identidade ligado ao homoerotismo ..................... 2 71
Karine J. Igartua
18 Sumário

23 Problema religioso ou espiritual ............................................................................. ...... 281


Danos e reparos
Ubaldo Leli

24 Problema de aculturação .......................................................................................... ...... 289


"Meu nome é Fukushima (mas pode me chamar de Lady Marmalade, docinho!)"
Khakasa Wapenyi

25 Problema de fase da vida .......................................................................................... ...... 297


"É só uma fase": problemas ligados à fase da vida e desenvolvimento GLBT
John K. Burton
Lorraine Lothwell

Glossário ......................................................................................................................................... 307

Índice .............................................................................................................................................. 309


PARTE 1

PRINCÍPIOS BÁSICOS
CAPÍTULO 1

O que tem em seu armário?


JACK DRESCHER

ESTAR "DENTRO DO AR MÁRIO" é uma gíria usada para descrever tanto aqueles que
estão escondendo seus sentimentos homossexuais quanto aqueles que estão escondendo uma
orientação sexual gay, lésbica ou bissexual (GLB).' Este coloquialismo está intimamente ligado
à expressão "sair do armário", que se refere tanto a alguém que revela seus desejos e sentimen-
tos homossexuais como àquele que aceita e declara sua orientação sexual GLB (mais detalhes
a seguir e no Cap. 2, wSaindo do armário' para si mesmo e para os outros"). Como ressalta um
historiador, o uso de "sair", neste contexto, é relativamente recente:

Antes dos an os 1960 [a expressão sair do armário I não aparecia em lugar nenhum, nem no mo-
vimento gay, nem nos romances, d iários ou car tas de gays ou lésbicas [ ... ] Como a maioria das
expressões da terminologia gay, "sair do ar mário" era parle do vocabulário da cultura feminina
- neste caso, a expressão era usada para se referir ao ritual da debutante que é for malm ente con-
vidada a "sair do armário" e penetrar na sociedade de seus pares culturais [... ]. Os gays de anos
antes da Guerra, então, não falavam sobre safr do que chamamos de armário gay, mas sim de sair
e penetrar naquilo que chamavam de "sociedade homossexual" ou "mundo gay." (Chauncey 1994,
p. 6-7; itálico do original)

' Existem algumas semelhanças entre as trajetórias de desenvolvimento de grupos de gays, lésbicas e
bissexuais (GLB) e as dos transgêneros (T). Contudo, existem também diferenças, algumas das quais são
discutidas detalhadamente nos Capítulos 8, 15, 21, 24 e 25. Este capítulo se refere em grande parte às
populações "GLB~ mas também faz referência às populações "GLBT'; quando este último termo parece
aplicável
22 Levounis, Drescher & Barber

No entanto, como as sociedades ocidentais foram aos p oucos se tornando mais cons-
cientes das questões ligadas à homossexualidade, o significado da expressão "sair do armário"
se expandiu p ara descrever revelações de outros tipos de segredos, tendo sido usada, muitas
vezes, em companhia de outra expressão: "ter um esqueleto no armário': Considerando-se os
propósitos deste livro, no entanto, estar no armário ou ser trancado no armário se refere a uma
gama de comportamentos e mecanismos psicológicos usados para evitar o reconhecimento
ou as discussões tanto sobre a homossexualidade da pessoa em questão como a de terceiros.

Anecessidade de esconder
De uma perspectiva transcultural, as p essoas GLBT são, com frequência, comparadas amem-
bros de outros grupos minoritários estigmatizados. Assim como acontece com o racismo ou
com o antissemitismo, por exemplo, um membro de um grupo estigmatizado pode rejeitar a
perspectiva da maioria (e se mover para um enclave gay), encontrar um tipo de acomodação
(aceitar o papel de lésbica simbólica) ou tentar assimilá-la (esconder a própria bissexualidade e
tentar passar por heterossexual). Entre as minorias raciais e religiosas, é comum que a família e
a comunidade ofereçam a seus membros modelos de comportamento e papéis para lidar com os
preconceitos da maioria. As pessoas GLBT, contudo, costumam ser objeto de atitudes preconcei-
tuosas dentro de suas próprias famílias e comunidades; como alguns já observaram, "ter nascido
no campo inimigo' com frequência gera uma necessidade primária de se esconder.
Como muito já foi retratado n a literatura, no teatro, nos filmes, ou mesmo pelos pacientes
de psicoterapia, um tema prevalecente n o que diz respeito à "saída do armário" é a ideia de que
revelar sentimentos ou tendências sexuais leva a consequências problemáticas. Mesmo que
a descoberta de uma orientação GLB n ão seja n ecessariamente perigosa nas circunstâncias
atuais da vida da pessoa, ela deve ter sido no passado. Tais dificuldades quase sempre têm
origem em processos n ormais de socialização. As crianças aprendem, com fins defen sivos,
a esconder sentimentos e pensamentos que possam ser inaceitáveis para aqueles a seu redor.
Algumas delas aprendem rápido, e outras ap en as depois de muitos erros e tentativas, que uma
parte delas mesmas n ão é aceitável p ara os outros. Com relação a crianças que crescem e se
tornam GLB, atitudes contra homossexuais dirigidas a sentimentos de atração ou afeto por
pessoas do mesmo sexo podem ocasion ar dificuldades sociais. Como resultado, a crian ça pro-
vavelmente aprende a mascarar aspectos importantes de sua personalidade.
Apesar de a homofobia ter entrado em n ossa linguagem como um termo bastante abran-
gente, muitas pessoas GLB foram alvo de várias atitudes contra homossexuais, que incluem
n ão apenas homofobia, mas também heterossexismo, conden ações morais de homossexuali-
dade e violên cia contra gays.
Weinberg (1972) definiu a homofobia externa como o medo e o ódio que os heterosse-
xuais sentem p or pessoas GLB, e a homofobia interna como o sentimento de fardo pessoal
que os indivíduos GLB carregam consigo mesmos. Heterossexismo (Morin e Garfinkle, 1978)
é muitas vezes confundido com homofobia. Heterossexismo é um sistema de crenças que na-
turaliza e idealiza a heterossexualidade e rejeita ou ignora a subjetividade GLB. Em sua forma
mais benigna, o heterossexismo é uma concep ção ampla de que todos somos heterossexuais,
Olivro de casos clínicos GLBT 23

tornando, assim, as pessoas GLB invisíveis: comerciais que mostram casais heterossexuais se
beijando porque compraram o produto do anunciante; formulários de rotina que só têm es-
paço para que se preencha o nome do "pai" ou da "mãe"; formulários de admissão médica que
não levam em conta que os pacientes podem ser casados com alguém do mesmo sexo. Em ou-
tras palavras, em contraste com a homofobia, o heterossexismo não implica necessariamente
malícia ou má vontade direcionadas a indivíduos GLB.
Contudo, atitudes heterossexistas, às vezes implicitamente e às vezes explicitamente, ten -
dem a igualar o não heterossexual ao imoral. Consequentemente, existem exemplos ideológi-
cos de heterossexismo. Isso inclui considerar as relações heterossexuais como de maior valor
do que as entre pessoas de mesmo sexo, opor-se à paternidade gay desconsiderando os atuais
benefícios de ter pais gays, ou considerar indivíduos GLB como inatamente inadequados para
certos trabalhos (professor, diretor, psicanalista). Aqui o heterossexismo beira as condenações
morais de homossexualidade (Drescher, 1998), que consideram a homossexualidade como in-
trinsicamente prejudicial ao indivíduo, ao espírito do indivíduo e ao tecido social. Aqueles
que condenam a homossexualidade com frequência alegam que fazem isso por amor ou por
outro tipo de valor amplamente aceito, tal como agir de acordo com interpretações literais da
Bíblia ou a ideia de "casamento tradicional': Algumas vezes, essas condenações morais são
expressas também em termos seculares. Psiquiatras do século XIX, por exemplo, condenavam
os "homossexuais" por se engajarem em práticas sexuais que eram contra o "desenvolvimen-
to evolucionário': porque "aparentemente" interferiam na reprodução heterossexual (Krafft-
-Ebing, 1886/1965). Um exemplo religioso comum no mundo de hoje é a visão demonstrada
por aqueles que dizem "abominar o pecado homossexual" ao mesmo tempo em que "amam o
pecador homossexual':
Infelizmente, nem todo mundo distingue os "homossexuais" de sua homossexualidade.
Assim como muitos indivíduos G LB sentem a atração por pessoas do mesmo sexo como in-
trínseca a suas identidades, também o sentem aqueles que cometem atos de violência antigay.
A expressão surra gay era usada originalmente para descrever ações de grupos de jovens
provenientes de áreas onde a comunidade GLBT se reunia e que, munidos de bastões e
porretes, espancavam qualquer pessoa que acreditavam ser lésbica, gay, bissexual ou trans-
gênero. Nem todas as pessoas GLBT passaram por um episódio de violência antigay, mas
muitas confirmaram que se preocupam com possíveis ataques físicos. Contudo, desde que
os debates sobre políticas públicas se tornaram mais acalorados e estridentes, as afirmações
homofóbicas e as condenações morais de homossexualidade são mais comumente pronun-
ciadas na forma de uma surra gay verbal. Ataques políticos e verbais têm aumentado tanto
a angústia das minorias quanto as aflições psicológicas nas populações GLB (Rostosky et
al., 2009).
Uma das consequências de uma história de desenvolvimento que envolve exposição a
atitudes anti-homossexuais é que muitos gays passam por maus bocados para reconhecer sua
atração e seus sentimentos homossexuais, tanto para eles mesmos quanto para os outros. Mui-
tos gays nasceram e cresceram em ambientes intolerantes à livre expressão de intimidade ou
sentimentos por pessoas do mesmo sexo. Crianças de gênero atípico, meninos cujo compor-
tamento não é convencionalmente masculino ou garotas que não são tipicamente femininas
24 Levounis, Drescher & Barber

passam por desaprovações semelhantes - mesmo que não se tornem gays. Muitas pessoas
GLBT contam que sofreram bullying e ficaram traumatizadas tanto em relação a se tornarem
GLBT quanto a se parecerem com alguém assim (Russell et al., 2011; Ryan et al., 2009). Tais
experiências, recentes ou p assadas, estimulam muitas pessoas GLBT a esconderem asp ectos
importantes do self. Algumas técnicas de desenvolvimento para ocultar isso com frequência
persistem na idade adulta e na meia-idade, e, às vezes, até mesmo na velhice. Há tanto elemen-
tos comportamentais quanto psicológicos nesse tipo de comportamento.

Não pergunte, não conte


Tendo em vista que o senso comum dita que todo mundo é heterossexual até que se p rove
o contrário, é comum que muitas pessoas GLB ad otem posturas heterossexistas a fim d e
esconderem sua homossexualidade, tanto de si mesmas quanto dos outros. Em termos mais
rud imentares, e no entendimento popular, uma pessoa que se encontra ((no armário" está
apenas escondendo informações dos outros. Contudo, os armários nem sempre são cons-
tru ídos de maneira simples, e com frequência existem variações complexas e formas seleti-
vas de C(armaridade". Por exemplo, ter uma vida pessoal GLB assumida, mas não contar para
alguém no trabalho; mud ar-se para outra cid ade onde se pode viver assumidamente como
gay, mas sem contar para alguém d a família; ou seletivamente contando (((saindo do armá-
rio") para alguns familiares e amigos, mas sem querer que todos do círculo social saibam.
Decidir p ara quem contar e onde se pode ((sair d o armário" são com frequência atividad es
diárias que podem ter aspectos racionais ou irracionais. Por exemplo, é racional que uma
canadense assumidamente lésbica e casada decida não revelar sua homossexualidad e ( ou
estado civil) quando em viagem a trabalho para algum país da África ou do Oriente Médio,
onde expressões d e homossexualidade são consid eradas cr iminosas. Também er a racional,
antes do repúdio à política ((Não pergunte, não conte" em 2011, que os militares norte-
. . ( ( , .))

-americanos seguissem no armario .


Como um mecanismo de ocultamento, alguns indivíduos GLBT aprendem a falar sem
revelar o gênero da pessoa que está em questão na conversa ou sem oferecer qualquer detalhe
de gênero de sua vida pessoal. Algumas podem evitar referências de gênero de qualquer tipo:
((Eu saí a semana passada com alguém com quem venho saindo há alguns meses. Nós fomos a
uma apresentação p erto de sua casa. Nós conversamos sobre sair da cidade no final de semana
que vem:' Um ouvinte ingênuo que escuta um homem falando nesses termos pode chegar à
conclusão heterossexista de que ele estava falando de um relacionamento com uma mulher.
Por essas e outras razões, os médicos e terap eutas precisam aprender a fazer perguntas diretas
e abertas sobre relacionamentos - questões que não presumem que todos os pacientes são
heterossexuais. Quando o médico não pergunta, o paciente pode não contar.

Orientação versus identidade


Além das dimensões comportamentais ligadas a contar ou não contar, existem mecanismos
psicológicos que operam na manutenção de uma estado mental fechado (((no armário"). Tais
Olivro de casos clínicos GLBT 25

operações com frequência são descritas em memórias e autobiografias GLB, e muitos pacien-
tes as descrevem na terapia (Drescher, 1998; Drescher e Byne, 2009). Entender esses mecanis-
mos requer a definição de alguns termos. (Para mais definições de termos, consultar o Glos-
sário no final deste livro.)
Uma orientação sexual refere-se à tendência de reação erótica da pessoa ou de suas atra-
ções sexuais, se elas são direcionadas a indivíduos do mesmo sexo (homossexual), de outro
sexo (heterossexual) ou de ambos os sexos (bissexual). Ao mesmo tempo em que assumir uma
postura de comportamento sexual depende da vontade, a direção das reações eróticas normal-
mente não depende. A orientação sexual tem no mínimo três componentes - desejo, compor-
tamento e identidade - que podem ou não ser congruentes em um indivíduo. Os terapeutas
não devem assumir uma congruência entre esses três componentes apenas com base em infor-
mações sobre um ou dois deles.
Identidades sexuais, às vezes referidas como identidades de orientação sexual, são as expe-
riências subjetivas dos desejos e atrações sexuais de uma pessoa. Além disso, a subjetividade
de uma identidade sexual também é delineada pela cultura e pela linguagem, com frequência
com pouca ou nenhuma consideração pelas categorias científicas vigentes a cerca da sexua-
lidade (Diamond, 2008; Drescher, 1998). Assumir uma identidade lésbica, gay ou bissexual
envolve certa medida de autoaceitação dos próprios desejos homossexuais. Uma pessoa que
adota tal identidade pode acreditar que se "nasce gay': apesar de as causas da homossexuali -
dade (ou da heterossexualidade, neste sentido) serem desconhecidas (Drescher, 2002). Em al-
guns casos adotar uma postura bissexual pode constituir-se como uma identidade transitória
que precede a aceitação completa de uma identidade gay ou lésbica. Contudo, nem todos os
que têm desejos homoeróticos ou apresentam um comportamento homossexual desenvolvem
uma identidade GLB. Quando se trata de indivíduos que reconhecem sua orientação homos-
sexual sem se identificarem como GLB, as identidades sexuais deles podem não ser sinônimas
às respectivas orientações homossexuais. (American Psychological Association, 2009; Dres-
cher e Byne, 2009; Worthington et al., 2002). A Figura 1.1 ilustra quatro "identidades homos-
sexuais" gerais para mostrar os meios que o paciente usa para lidar com seus sentimentos por
pessoas do mesmo sexo.
Indivíduos travados ("no armário") não são capazes de reconhecer para si mesmos ou
para os outros que têm fantasias e sentimentos homoeróticos. Esse é um estado psicológico da
mente reportado retrospectivamente por indivíduos logo após eles terem se movido para um
estágio posterior, e é com frequência detectado pela expressão "Eu não queria/ não conseguia
admitir esses sentimentos para mim mesmo(a)': Para tais indivíduos, sentimentos de atração
por pessoas do mesmo sexo são inaceitáveis e estão indisponíveis para um reconhecimento
direto, não integrados na persona pública. É totalmente possível que um indivíduo permaneça
neste estágio por toda a vida. Subjetivamente, uma pessoa travada "no armário" pode falar
para si mesma que realmente não tem sentimentos por indivíduos do mesmo sexo nesse senti-
do ou, se possui consciência de tais sentimentos, pode atribuir significados a eles que se situam
fora da homossexualidade (p. ex., "uma fase passageirà'). Clinicamente, são raras as instâncias
em que se obtêm resultados positivos falando para uma pessoa em tal estado mental: "Você é
gay, só não sabe disso':
26 Levounis, Drescher & Barber

Escondido de si mesmo e dos outros, um indivíduo trancado ((no armário" pode agir o
tempo todo como alguém atraído pelo mesmo sexo, ou pode atuar assim apenas em um estado
desassociado da mente. As formulações de Stack Sullivan (1956) sobre operações dissociativas
são extremamente úteis no entendimento e no trabalho terapêutico com tais indivíduos. Na
visão de Sullivan, muitas pessoas usam uma grande quantidade de defesas dissociativas em
sua vida diária. No continuum do fenômeno dissociativo de Sullivan, a falta de atenção seletiva
é um processo não patológico que facilita lidar com a vida, algo análogo a desligar os sons de
fundo e os ruídos da rua. Apresentações clínicas de casos em que a pessoa está ((dentro do ar-
mário" podem chegar a um nível de gravidade mais ou menos entre a falta de atenção seletiva,
mais comumente vista no caso de pacientes que pensam sobre ((a possibilidade" de serem gays,
e a dissociação grave, estado no qual qualquer pista sobre sentimentos por pessoas do mesmo
sexo fica totalmente alheia à consciência.
Poder revelar uma identidade sexual em alguns contextos e ter de escondê-la em outros
pode gerar divisões dissociativas na vida diária - como no caso dos militares gays antes do
repúdio ao ((não pergunte, não conte". Apesar de tal abordagem ser possivelmente adaptativa
em certas circunstâncias, atividades dissociativas mais graves que separam estados de self po-
dem impedir que um indivíduo gay preste atenção em todas as consequências das estratégias
de ocultamento. Atividades de ocultamento podem levar a erros de julgamento, e isso oferece
uma explicação possível para como algumas figuras políticas e religiosas se envolveram em
escândalos sexuais tão constrangedores com pessoas do mesmo sexo.
Os indivíduos homossexualmente autoconscientes são capazes de reconhecer, ao menos
para si mesmos, que têm atração e sentimentos homoeróticos. Contudo, sua subjetividade
e seu comportamento podem variar. Uma pessoa autoconsciente pode escolher não agir de
acordo com seus sentimentos ou pode colocá-los em prática secretamente. Alguns indivíduos
fechados no âmbito comportamental são homossexualmente autoconscientes, e outros não.
Certas pessoas homossexualmente autoconscientes consideram a possibilidade de aceitar e
integrar esses sentimentos de forma pública. Essa subjetividade tem sido descrita como uma
fase normativa tanto para finalmente ((sair do armário" quanto para aceitar de modo afirmativo
uma identidade GLB (Cass, 1979). No entanto, nem todos aceitam esses sentimentos, como
no exemplo de um indivíduo homossexualmente autoconsciente que procura um estilo de
vida celibatário para evitar os conflitos que surgiriam no caso de assumir uma identidade
problemática GLB.
Identificados como não gays constituem uma quarta identidade homossexual. Indivíduos
nesta categoria são conscientes de seus sentimentos por pessoas do mesmo sexo, não os ne-
gam, podem torná-los públicos diante de outros, podem trabalhar esses sentimentos (Pathela
et al., 2006) e podem até terem já se declarado GLB anteriormente. Contudo, tais indivíduos
conscientemente lutam contra a aceitação da atração por pessoas do mesmo sexo ou da na-
tureza de seus relacionamentos com elas como parte de sua identidade pública. Eles podem
ter casamentos heterossexuais. Como muitas pessoas passam por uma fase de rejeição a seus
sentimentos homossexuais antes de aceitar uma identidade GLB (Cass, 1979), às vezes é pre-
ciso considerar que todos os indivíduos podem, querem ou devem ultrapassar esse período de
rejeição. No entanto, esse nem sempre é o caso. Alguns podem procurar meios de mudar sua
Olivro de casos clínicos GLBT 27

Aceitação de
sentimentos
homossexuais LÉSBICA
) GAY
BISSEXUAL

Rejeição de
sentimentos
homossexuais

"Saindo do ):>
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FIGURA 1.1 Orientações sexuais (orientação homossexual constante).


GLB = gay, lésbica ou bissexual.
Fonte: Adaptada de Drescher e Byne, 2009.

orientação sexual e, em uma tentativa de se desidentificarem com sentimentos e atividades


homoeróticas, declarar uma identidade "ex-homossexual" ou "ex-gay". Uma recente publica-
ção acadêmica sobre pesquisas científicas a respeito de se tais indivíduos mudaram ou não sua
orientação sexual é nem imperativa e nem convincente (American Psychological Association,
2009). Recentemente, a questão gerou grande controvérsia cultural (Drescher e Zucker, 2006).
Contudo, enquanto aqueles identificados como não gays podem não estar aptos a mudar sua
orientação sexual, eles têm tentado exercer algum controle no que diz respeito às suas identi-
dades públicas.
Um homem de orientação homossexual, por exemplo, pode não aceitar seus sentimentos
por pessoas do mesmo sexo. Ele pode escolher casar com uma mulher e manter um estilo de
vida ostensivamente heterossexual. Mas ele pode nunca perder seus desejos homossexuais e,
mesmo se estiver consciente deles, continuar não se identificando como gay. Ele pode desen-
volver um histórico de encontros homossexuais ou, até mesmo, envolver-se em relacionamen-
tos homossexuais clandestinos, ao mesmo tempo em que expressa desdém pelo "estilo gay de
vidà' e pela comunidade gay em geral. Ele pode procurar ajuda religiosa e profissional, ou até
a cumplicidade da esposa, para fortalecer sua identidade não gay.
28 Levounis, Drescher & Barber

Os quatro tipos de identidade homossexual listados - "fechado no armário", conscien-


te da homossexualidade, GLB, não gay - são considerados um continuum de desenvol-
vimento. Tais subjetividades não oferecem necessariamente qualquer tipo de informação
diagnóstica sobre o indivíduo. Além do mais, esses tipos não são mutuamente excludentes;
pode haver gradações entre eles e diferentes motivações relacionadas. Indivíduos identifi-
cados como não gays, por exemplo, podem ser motivados por crenças religiosas, pelo medo
do estranhamento da família, pelo desejo de assumir um estilo de vida heterossexual con-
vencional ou por uma combinação desses fatores. Fora isso, as identidades sexuais não são
imutáveis. Apesar de ser difícil (se não impossível) mudar a orientação sexual de alguém
(American Psychological Association, 2009), é possível modificar as atitudes de alguém em
relação à própria sexualidade. Como as subjetividades recém-destacadas são delineadas
por fatores individuais e culturais, existe uma ampla gama de atitudes e reações construídas
de modo psicossocial, que as pessoas podem desenvolver em relação à própria homosse-
xualidade.

''Saindo do armário''
"Sair do armário" é uma experiência cultural compartilhada no que diz respeito à definição de
uma moderna identidade GLB (ver também o Cap. 2). No uso rotineiro, como foi destacado
antes, "sair do armário" significa alguém contar para outra pessoa que é gay. Antropólogos e
cientistas sociais (Herdt e Boxer, 1993) descreveram o fenômeno como um ritual de passagem
que requer que uma pessoa GLB: 1) desaprenda os princípios da heteressexualidade natural ou
essencialista; 2) desaprenda os estereótipos de homossexualidade, e 3) aprenda sobre a cultura
GLB na qual está adentrando. "Sair do armário" significa romper com a expectativa de que
todas as identidades sexuais são heterossexuais.
Anos passados "dentro do armário" podem fazer alguém sentir sua identidade GLB
como uma experiência emocionalmente pesada (Gershman, 1983; Magee e Miller, 1994).
Quando uma pessoa GLB escolhe "sair do armário", normalmente isso ocorre porque as-
pectos ocultos e separados do self se tornaram muito problemáticos ou dolorosos (ver o
Cap. 14, "Transtorno de estresse pós-traumático"). Mas o processo não se resume a apenas
contar para os outros. Existem aspectos intrapsíquicos e intrapessoais no processo de "saí-
da do armário". Em termos da Psicologia, "sair do armário" integra aspectos dissociados
do self. Além do mais, o ocultamento constante gera dificuldades no acesso apurado às
percepções de outros sobre a pessoa. Ficar "dentro do armário" também tem impacto
na autoestima do indivíduo, tornando difícil identificar suas conquistas atuais com as
próprias habilidades. Consequentemente, "sair do armário" envolve a integração não só
da identidade sexual de alguém, como também de outros aspectos da personalidade e
dos afetos dessa pessoa. Além disso, dado que as pessoas GLB, no mundo heterossexual,
deparam-se repetidas vezes em suas rotinas com situações nas quais precisam decidir so-
bre revelar ou não suas identidades sexuais, "sair do armário" acaba sendo um processo
que potencialmente nunca acaba. No transcorrer desse processo, as pessoas GLB precisam
decidir todos os dias o que revelar e a quem revelar - uma experiência que não estabelece
Olivro de casos clínicos GLBT 29

um paralelo exato com aqueles que têm identidades heterossexuais, que se assumem na
comunidade, mas não são declaradamente GLB.
Ainda que "sair do armário" possa ajudar na integração, em um amplo sentido, diferenças
de personalidade individuais, assim como dinâmicas culturais e familiares, exercem diferentes
papéis e aparecem de várias formas se, e quando, a pessoa GLB decidir "sair do armário". O
terapeuta precisa estar consciente das diferentes dimensões envolvidas. Por exemplo, um pa-
ciente pode usar o fato de "sair do armário" como meio de manter defesas compatíveis em um
ambiente social específico, como uma forma de expressar raiva em relação aos familiares, ou
com outros objetivos. Em outras palavras, simplesmente se declarar GLB não leva de modo
irrefutável à integração.
Cada experiência individual envolvendo "sair do armário" é única. '' Sair do armário"
para si mesmo é uma transição de uma subjetividade fechada para um estágio de autocons-
ciência homossexual, descrito com frequência em memórias e autobiografias de pessoas
GLB como uma experiência subjetiva de reconhecimento interior. Às vezes, "sair do ar-
mário" para si mesmo pode até preceder uma experiência sexual real. Algumas pessoas
falam de um medo de ser GLB que por muito tempo as impediu de agir de acordo com
os próprios sentimentos. Diferentemente, outra forma de "sair do armário" pode ocorrer
por meio de uma relação sexual, muitas vezes descrita como "um botão sendo ligado". Ao
descrever o momento de "saída do armário" para si mesmas, pessoas G LB podem usar
expressões como "me senti como se estivesse voltando para casà' ou "descobrindo quem
realmente sou".
Esse momento tão crucial costuma ser acompanhado de uma grande carga de excitação
e apreensão. É um dar-se conta de que sentimentos e desejos antes dissociados ou inaceitáveis
são parte da pessoa. Algumas vezes, a autoconsciência pode ser um prospecto assustador. E é
também, em certa medida, um processo verbal por meio do qual se aprende a como explicar,
de formas que sejam aceitáveis para o self, sentimentos e ideais anteriormente desarticulados.
Tal processo envolve recuperar experiências negadas por meio de um curso contínuo de codi-
ficação linguística que dá novos significados a sentimentos antes inaceitáveis - de fato, trata-se
de aprender uma nova língua do self (Drescher, 1998).
Depois de "sair do armário" para si mesmo, o indivíduo em geral "sai do armário" para
os outros. Isso pode envolver a criação de contato com outras pessoas GLB. Em outros tem-
pos, significaria contar a um grande amigo heterossexual, um membro da família, professor,
líder religioso ou colega de trabalho. A revelação para alguém de confiança nem sempre é
recebida com entusiasmo, particularmente em contextos nos quais a homossexualidade é
um assunto que nem sempre surge "bem-acompanhado". Alguns indivíduos heterossexuais
encaram a experiência de "sair do armário" como uma quebra de tabu social, entendendo
o anúncio como um comentário sobre a vida sexual da pessoa GLB. Eles podem pensar, ou
mesmo perguntar em alto e bom som: "Por que você tem que falar disso?", sem perceber que
quando as pessoas GLB "saem do armário" elas não estão falando sobre suas vidas sexuais.
Como é um ritual público de passagem, "sair do armário" diz tanto sobre a vida sexual de
uma pessoa GLB quanto as cerimônias de casamento revelam sobre a vida sexual dos casais
heterossexuais. Espécie de tentativa de reivindicar uma identidade normativa, "sair do ar-
30 Levounis, Drescher & Barber

mário" é uma for ma de explicar aos outros q ue a vida pública da pessoa irá se desenrolar d e
mod o diferente da de amigos e familiares heterossexuais.
No decorrer d o processo, to d a situação em q ue a pessoa GLB "sai d o ar mário" po d e
ser associad a com ansiedade, sentimento d e alívio, ou ambos. O p rocesso pode ainda ser
complicad o devid o a med os de rejeição. Tais medos freq uentemente desempenham um
papel significativo na decisão da pessoa GLB sobre q uem ela deve ou não contar sobre
sua identid ad e sexual. Em alguns casos, a relutância em "sair do ar mário" reflete uma
avaliação precisa das reações de crítica ou rejeição advindas de amigos ou membros da
família. Em outras, essa avaliação é imprecisa, e oportun id ad es de aproximação acabam
send o perdidas.
Se a pessoa sente, com razão ou não, que não pode "sair do armário" na p róp ria casa,
mudar de cidade oferece a oportunidade entre desconheddos. Com frequência, é un1a expe-
riência intensa em um lugar novo e d istante, onde ninguém conhece a família ou os an1igos
da pessoa GLB. Depois de dar esse passo, muitas pessoas cortan1 completamente relações com
suas vidas passadas. Outras, depois de se sentirem confortáveis na nova vida, usam o aumento
de confiança que acompanha a integração psicológica para "sair do armário" para amigos e
familiares na hora de voltar para casa.

"Saindo do armário" depois da meia-idade


A maioria das histórias sob re "sair do armário" ocorre na adolescência ou pelos 20 ou 30 anos.
Contudo, certas pessoas se assumem GLB na meia-idade ou até d epois. Alguns desses indiví-
duos têm uma vida matrimonial heterossexual e constituíram família, sendo que o processo
de "sair do armário" é precipitado por ficar com o "ninho vazio" depois que o(a) último(a)
filho(a) sai de casa. Alguns podem estar conscientes de suas atrações pelo mesmo sexo há
muito tempo, enquanto outros podem ter experimentado isso de forma intensa apenas em
uma fase posterio r da vida.
"Sair do armário" com uma idade mais avançada tem seus desafios específicos (Olson,
2011). Lugares que comumente são un1a porta d e entrada para a comunidade gay, tais como
bares ou boates gays, são em geral d irecionados para o divertimento de pessoas mais jovens.
Indivíduos GLB que "saem d o armário" em uma idad e mais avançada estão frequentemente
em b usca d e um desenvolvimento de habilid ades interpessoais e podem não ser bem-vindos
em espaços que visam principalmente à satisfação de jovens. Como resultado, un1a sensação
já existente de alienação da comunid ade heterossexual pode, às vezes, transformar-se em sen-
timentos de alienação em relação à comun idade GLB mais jovem e mais visível (que alguns
equivocadan1ente acreditam ser toda a comunidade gay). Contud o, como a aceitação sexual
da homossexualidade tem aumentado, e mais pessoas têm "saído do ar mário", existe uma c res-
cente infraestrutura GLB sendo desenvolvida para indivíd uos mais jovens. Isso inclui centros
comunitários GLBT e organizações para pessoas mais velhas, como a Services and Advocacy
for Gay, Lesbian, Bisexual and Transgende r Elders (SAGE). Aqueles que vivem em áreas me-
nos populosas, sem uma infraestrutura de apoio aos gays, com frequência usan1 a internet para
aliviar o sentimento de isolan1ento social.
Olivro de casos clínicos GLBT 31

"Saindo do armário" como minoria dupla


Em uma sociedade dominada por homens brancos, ser negro, hispânico, asiático ou indígena e
GLBT confere um status de "minoria duplà' a esta pessoa. Ser membro de uma minoria dupla
quase sempre desperta questões interpessoais, familiares e culturais. "Sair do armário" como
uma pessoa GLBT na comunidade étnica ou racial de origem pode ser difícil se essa comuni-
dade considera abertamente as identidades GLBT como uma influência invasiva não desejada
a sua cultura de origem. Algumas questões clínicas que dizem respeito a membros de minorias
duplas incluem não se sentir aceito nem pelo grupo de minoria étnica ou racial ao qual o indi-
víduo pertence e nem pela cultura gay ("Nenhum grupo me quer totalmente"); ter dificuldades
na escolha de um grupo de identificação primária ("Sou primeiro uma minoria étnica ou pri-
meiro uma minoria gay?"); e ter de lidar com racismo direto e indireto, homofobia e sexismo
(tanto nas comunidades minoritárias quanto na comunidade gay). Com frequência, membros
de minorias duplas conseguem encontrar apoio em centros comunitários GLBT (onde eles
existem) ou em grupos de apoio on-line.

Considerações finais
Tendo em vista o estigma social associado à homossexualidade, a ubiquidade de atitudes anti-
-homossexuais na cultura e a possibilidade de perder amigos e familiares, por que uma pessoa
GLBT "sairia do armário"? Apesar dos possíveis perigos de fazer isso, "sair do armário" é uma
experiência com frequência sentida como um processo de integração que serve para afirmar
o sentimento de valor do indivíduo. Como esconder algo de si mesmo requer defesas disso-
ciativas, "sair do armário" traz a possibilidade de uma integração psicológica. É claro que a
necessidade de encontrar um equilíbrio entre a dissociação e a integração depende muito da
situação de vida individual específica e da personalidade da pessoa. De qualquer forma, sentir-
-se confortável com os próprios sentimentos desempenha um papel importante no desenvol-
vimento pessoal e psicológico. "Sair do armário" oferece às pessoas G LBT a possibilidade de
integrar uma vasta série de sentimentos antes negligenciados, não apenas sexuais. Uma maior
facilidade para expressar os próprios pensamentos e sentimentos, tanto para si mesmo quanto
para os outros, produz um enorme enriquecimento na vida, no trabalho e nos relacionamen -
tos de um indivíduo.
Qual o papel do médico no processo de "saída do armário"? Um terapeuta pode decidir
se é preferível tomar uma posição em relação ao paciente "sair do armário" ou não, talvez
até se colocando como "neutro" quanto a isso. Contudo, não tomar qualquer atitude é rara-
mente uma opção. Um terapeuta pode, por exemplo, ajudar um paciente a "sair do armário"
ao oferecer um feedback direto, com base nas informações que o paciente dá. Se uma amiga,
(heterossexual e casada), de uma paciente conta a ela histórias sobre seus amigos e colegas
gays, o terapeuta pode racionalmente opinar que a vizinha talvez a aceite se ela "sair do
armário". Todavia, "sair do armário" para os outros às vezes traz muitos riscos que o terapeu-
ta não tem como prever. Portanto, em algumas situações pode ser pouco sábio aconselhar
"sair do armário" para alguém cujas opiniões pessoais o terapeuta não conhece de fato. O
32 Levounis, Drescher & Barber

terapeuta também não pode prever completamente as consequências dessa revelação para
o relacionamento das duas pessoas envolvidas. Como existem muitos "armários» diferentes,
existem formas distintas de "sair do armário': Não existe uma única maneira correta de
fazer isso, fato que pode ser inadvertidamente negligenciado pelo terapeuta em um esforço
bem-intencionado de afirmar a homossexualidade do paciente, ao querer que ele "saia do
armário» de qualquer jeito. Intervenções terapêuticas que envolvem "sair do armário» reque-
rem supervisão e consulta de colegas mais experientes. Ajudar pacientes a "sair do armário»
para outras pessoas é uma tarefa desafiadora e precisa ser articulada com cada paciente de
maneira que leve em conta as diferenças individuais. O reconhecimento e o respeito pelas
diferenças individuais dão vazão a uma ampla gama de possibilidades ligadas ao processo
de "sair do armário». Dessa forma, talvez os pacientes encontrem seus próprios caminhos e
definam suas próprias identidades.

Pontos-chave
• "Estar no armário" ou "dentro do armário" se refere a um conjunto de me-
canismos comportamentais e psicológicos usados para evitar tanto o reco-
nhecimento de que alguém é homossexual quanto conversas sobre a própria
homossexualidade ou a homossexualidade de outros.
• Pessoas GLBT são com frequência alvo de atitudes anti-homossexuais (ho-
mofobia, heterossexismo, condenações morais da homossexualidade, violên-
cia contra gays) que criam uma necessidade primária de ocultamento.
• Apesar de nem todas as pessoas GLBT terem sofrido violência contra gays,
muitas legitimam as preocupações sobre potenciais ataques físicos .
• Identidades sexuais, ou identidades de orientação sexual, não são imutáveis,
não estão em um continuum de desenvolvimento, não fornecem informações
diagnósticas, não são mutuamente excludentes e trazem consigo diferentes
motivações.
• Tendo em vista que "permanecer no armário" depende de defesas dissocia-
tivas, sair dele proporciona integração psicológica e maior enriquecimento da
vida, do traba lho e dos relacionamentos do indivíduo.

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Questões
1.1 Qual das seguintes expressões não se refere a uma postura anti-homossexual?

A. Homofobia
B. Heterosseximo
C. Condenação moral da homossexualidade
D. Violência contra gays
E. "Sair do armário"
34 Levounis, Drescher & Barber

A resposta correta é E.

Apesar de homofobia ser o termo mais usado para descrever o preconceito, muitas pes-
soas GLB têm sido alvo de outras posturas anti-homossexuais que incluem heterossexis-
mo, condenações morais da homossexualidade e violência contra gays. Uma exposição
p recoce a esse tipo de atitude faz crianças que crescem e se tornam GLB terem de ocultar
aspectos importantes de sua sexualidade.

1.2 Um mecanismo psicológico usado para manter uma identidade "no armário" é

A. Integração
B. Dissociação
C. Surra gay
D. 'J\.mar o pecador"
E. Comportamento atípico ao gênero

A resposta correta é B.

As formulações de Sullivan sobre operações dissociativas incluem p rocessos não pato-


lógicos que tornam a vida mais manejável, como os que ignoram os ruídos de fundo
em uma rua barulhenta. Estar apto a revelar a identidade sexual em alguns contextos ao
mesmo tempo em que se tem necessidade de escondê-la em outros gera episódios disso-
ciativos diários.

1.3 Um indivíduo identificado como não gay com atração por pessoas do mesmo sexo:

A. Pode estar consciente dos sentimentos pelo mesmo sexo, mas não agir de acordo
com eles.
B. Pode sair do armário muito jovem e depois repudiar essa identidade.
C. Pode ter um casamento heterossexual.
D. Pode lutar contra tais sentimentos.
E. Todas as alternativas acima.

A resposta correta é E.

Nem todos os indivíduos que sentem atração pelo mesmo sexo aceitam uma identidade
GLBT. Alguns podem tentar, sem muito sucesso, mudar de orientação sexual.
CAPÍTULO 2

"Saindo do armário" para si


mesmo e para os outros
Etapas do processo
K ENNETH M. C OHEN
R,rcH e. SAv1N-W1wAMs

O PROCESSO DE "SAIR DO ARMÁRIO" parasimesmoeparaosoutrosé frequen-


temente evolutivo e lento. Ele consiste em várias etapas de desenvolvimento, cuja ordem e ve-
locidade variam de acordo com o indivíduo. Apesar de vários aspectos do selfserem essenciais
para as ânsias sexuais e românticas, indivíduos que sentem atração por pessoas do mesmo
sexo, às vezes, predsam lutar para reconhecer e assumir sua sexualidade subjacente. Eles po-
dem estar inconscientes ou desconfiados da própria sexualidade devido a experiências sexuais
limitadas, atitudes conservadoras, libido atenuada ou outro monitoramento excessivo do com-
portamento que expressam (Wiederman, 1999). Alguns hesitam para adotar uma identidade
socialmente estigmatizada, e outros abominan1 ser definidos apenas por sua sexualidade.
Neste capítulo, iremos delinear as etapas de desenvolvimento que, juntas, constituem
o processo de "sair do ar mário~ Após tecermos algumas considerações sobre a construção
aparentemente simples do conceito de "quem é gay", abordaremos aquilo que se sabe sobre
sentimentos precoces de ser diferente dos pares, sobre o despertar da atr ação por pessoas
do mesmo sexo, sobre questionamentos e primeiras experiências sexuais, reconhecimento
e rotulação de si mesmo e autoaceitação. Recomendações clínicas perpassan1 e concluem o
capítulo.
36 Levounis, Drescher & Barber

Quem é gay
Supor que os pacientes são heterossexuais até que se prove o contrário levam os médicos a
equívocos grotescos e avaliações clínicas errôneas. A determinação da orientação sexual não
se resume a uma declaração verbal, ela é surpreendentemente complexa e depende muito de
que forma se define gay. Portanto, é necessário que se faça a distinção entre esses três domínios
sexuais relacionados, porém distintos: orientação sexual, comportamento sexual e identidade
sexual (consultar também o Glossário, no final deste livro).

Domínios da orientação sexual


Orientação sexual refere-se à predominância de pensamentos, sentimentos e fantasias eróticas
que se tem por pessoas de um sexo específico (LeVay e Baldwin, 2012). Como algo que vem do
nascimento ou de um estágio primário, a orientação sexual é normalmente considerada imu-
tável, estável e resistente ao controle consciente. A orientação sexual não deve ser confundida
com identidade ou comportamento sexual, porque a maioria dos indivíduos pertencentes a
minorias sexuais (i.e., não heterossexuais) não se identifica como gay ou relata ter se envol-
vido em algum comportamento sexual com pessoas do mesmo sexo, especialmente durante
a adolescência (Savin-Williams, 2005). Apesar de a relação entre orientação sexual e atrações
sexuais não ser muito clara, as duas certamente se sobrepõem.
Comportamento sexual refere-se às atividades sexuais nas quais um indivíduo se envolve. De-
finições do que é "sexo" variam entre indivíduos e grupos. Aqui definimos sexo como qualquer tipo
de contato genital entre duas ou mais pessoas. Influenciada por fatores culturais e individuais, tais
como religião e raça/etnia, a escolha de parceiros sexuais nem sempre é coerente com os desejos
ocultos românticos e de orientação sexual da pessoa. Por exemplo, incongruência no campo se-
xual é comum entre afro-americanos de determinado subgrupo (conhecido como "down-low");
eles participam explicitamente de relações sexuais com mulheres e têm relações clandestinas com
homens. Identificados como heterossexuais, eles não estão receptivos a mensagens de sexo seguro
direcionadas a homens gays e bissexuais e, consequentemente, correm um maior risco de contrair
HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis (Denizet-Lewis, 2003).
Identidade da orientação sexual é um rótulo socialmente construído para representar sen-
timentos e comportamentos sexuais, além de interesses românticos. Apesar de as respectivas
adoções estarem normalmente limitadas àqueles disponíveis em determinada cultura e tempo
histórico, os jovens de hoje estão rejeitando cada vez mais os rótulos de identidade de orienta-
ção sexual (p. ex., lésbica, gay, bissexual) em defesa de descrições menos limitadas e simplistas,
que melhor representem suas expressões sexuais e de genêro, tais como "quase sempre hetero':
"sexualmente flexível" e "andrógino':
É importante que os médicos avaliem todos os domínios sexuais e românticos, porque eles
com frequência variam entre si no paciente e podem ser individualmente enganosos. Isso é es-
pecialmente comum entre os jovens e aqueles que estão confusos quanto à própria sexualidade.
Considere o caso de uma mulher jovem que se sente sexualmente atraída por ambos os sexos
(orientação bissexual), faz sexo apenas com homens (comportamento heterossexual) apaixona-
Olivro de casos clínicos GLBT 37

-se por mulheres (romance homossexual), e se identifica como lésbica por razões políticas e
sociais. Ou então o caso do homem jovem com desejos homoeróticos (orientação homossexual),
experiências sexuais com homens e mulheres (comportamento bissexual), relacionamentos ro-
mânticos com mulheres (romance heterossexual) e uma identidade heterossexual. Dependendo
das perguntas feitas, pode-se chegar a conclusões radicalmente diferentes sobre tais sexualidades.

Prevalência das minorias sexuais


Informações de quatro aplicações (12 anos) do National Longitudinal Survey of Adolescent
Health confirmam que a estimativa do número de indivíduos não heterossexuais depende de
qual domínio está em jogo. As taxas de predominância variaram entre 1 e 16%, sendo mais
altas em mulheres (que se identificavam como ((quase sempre heterossexuais") e nas medidas
de atrações por pessoas do mesmo sexo (Savin-Williams e Ream, 2007; Savin-Williams et al.,
2012). Na idade de 28 anos, 2% dos homens e 4% das mulheres identificam sua orientação se-
xual como gay, lésbica ou bissexual; contudo, mais de 6% dos homens e quase 20% das mulhe-
res declararam que não eram exclusivamente heterossexuais. A implicação é óbvia: nem todos
os pacientes com a sexualidade relacionada ao mesmo sexo se identificam necessariamente
como tal, agem como tal ou falam abertamente sobre isso com outros, sobretudo clínicos que
parecem ter valores muito limitados.

Etapas de desenvolvimento
((Sair do armário" é algo frequentemente caracterizado como invariante, uma progressão uni-
versal que vai de uma confusão e falta de consciência inicial até uma espécie de síntese e
orgulho relacionados à identidade no final (p. ex., Cass, 1979). Apesar do apelo heurístico e
da ampla popularidade dos modelos de ((sair do armário" com base em estágios, tais repre-
sentações lineares e idealizadas não se sustentam empiricamente (Savin-Williams, 2005). Por
exemplo, enquanto se identificar como gay ou bissexual normalmente precede um encontro
sexual ou a exposição disso para os outros, alguns jovens desenvolvem um relacionamento
romântico comprometido com uma pessoa do mesmo sexo antes de se autorrotularem ou de
terem relações sexuais com indivíduos do mesmo sexo, fazendo isso apenas depois de uma
autoidentificação. Muitos jovens contemporâneos não sofrem de confusão sexual, nem são
particularmente ((orgulhosos" de serem gays - isso é apenas o que eles são. À medida que as
etapas de desenvolvimento vão se sobrepondo, os terapeutas devem ser cautelosos quanto às
definições de trajetórias ((normais" ou ((típicas': O processo de ((sair do armário" é mais bem
compreendido quando o indivíduo vai conquistando etapas de desenvolvimento sexual que se
sucedem independentemente da tradição, dos prazos e das ordens vigentes.

Sentindo-se diferente
Muitos integrantes de minorias sexuais recordam-se de crescer com uma sensação interna de
serem sexualmente diferentes dos outros ou com comportamentos e interesses discrepantes
38 Levounis, Drescher & Barber

em relação a seus pares. Essa divergência das outras crianças começa por volta dos 7 ou 8
anos, mas pode aparecer mais cedo, vindo desde a formação das primeiras memórias, sendo
com frequência consequência de ser chamado(a) de "mariquinha'' ou "machorra': Um estudo
mostra que, aos 8 anos, dois terços dos jovens que mais tarde se identificaram como gays ou
lésbicas foram considerados, pelos colegas, amigos ou familiares, como atípicos quanto a seu
gênero. Mais da metade desses indivíduos afirma que os pais julgavam o comportamento deles
como inapropriado ao gênero, e metade desses pais tentou mudar a apresentação de gênero
do(a) filho(a) (D'Augelli et al., 2008).
Pacientes com orientação para o mesmo sexo frequentemente revelam sentimentos de
diferença, relacionados a uma percepção de inadequação ao próprio gênero, que pode ser
caracterizada por uma conformidade deficiente ao gênero (p. ex., pouca masculinidade nos
homens), não conformidade elevada ao gênero (p. ex., alta feminilidade nos homens) ou am-
bos. De fato, em outra pesquisa, os homens relataram que seus sentimentos iniciais de serem
diferentes eram determinados menos por apelos sexuais "inapropriados" e mais pela vergo-
nha de serem ineptos quanto ao gênero masculino (Troiden, 1979). Na adolescência, contu-
do, praticamente todos os homens que sentiam atração por homens lembravam de se sentir
sexualmente diferentes devido a seus interesses homoeróticos, interações sexuais com homens
e nenhuma atração erótica por mulheres. Muitas lésbicas lembravam-se de sentimentos seme-
lhantes, mas apenas a metade atribuía isso a sua sexualidade (Schneider, 2001).
Apesar de a correlação entre atrações pelo mesmo sexo e comportamento atípico de gê-
nero ser inexata, muitos estudos comprovam uma forte associação (Cohen, 2002). Talvez não
seja surpreendente notar que é mais fácil ocultar a expressão comportamental do homoero-
tismo do que esconder uma não conformidade ao gênero, possivelmente porque a última está
menos sujeita ao controle consciente. Quando uma expressão de gênero atípica em alguém
gera o bullying de colegas ou companheiros, o ridículo é frequentemente elaborado como pia-
da antigay. Um rapaz efeminado sendo chamado de "gay" e uma garota com jeito masculino
sendo chamada de "lésbica'' pelos colegas constituem menos exemplos de acusações a respeito
de inclinações eróticas do que demonstrações de confirmação de uma não conformidade de
gênero. De fato, heterossexuais transgressores de gênero também são perseguidos por pares
intolerantes. O contrário também é verdade: integrantes de minorias sexuais que aparentam
conformidade ao gênero têm mais chance de escapar da estigmatização e do ridículo.

Atração pelo mesmo sexo


O período de tempo no qual ocorrem as primeiras atrações por pessoas do mesmo sexo é
amplo, podendo aparecer já nas primeiras lembranças, apesar de frequentemente surgirem
nos anos que antecedem o início da adolescência. Embora não se possa dizer exatamente em
que idade surgem as primeiras atrações por pessoas do mesmo sexo, um notável declínio (de
quatro anos) tem sido observado na idade registrada pelos entrevistados durante as últimas
duas décadas; especialmente em meninas, e não como consequência de um despertar pre-
coce da puberdade, mas sim devido à crescente consciência cultural das sexualidades não
tradicionais. Os jovens contemporâneos têm hoje uma linguagem e, logo, um significado
Olivro de casos clínicos GLBT 39

para experiências antes consideradas impronunciáveis. Enquanto antigamente os meninos


relatavam ter essa consciência antes do que as meninas, hoje isso é menos verídico, como
resultado de uma crescente aceitação da sexualidade feminina (Diamond e Savin-Williams,
2009; Rosario et al., 1996).
Em comparação com o masculino, o erotismo feminino é mais frequentemente român-
tico do que físico. As garotas, por exemplo, tendem a lembrar sua primeira atração por uma
pessoa do mesmo sexo como um apego emocional ou uma paquera; já os garotos lembram-se
disso como um pensamento, um desejo ou um comportamento sexual (Savin-Williams e Dia-
mond, 2000; Troiden, 1979). Não se sabe se isso reflete diferenças biológicas, sociológicas ou
ambas. As atrações sexuais de mulheres com frequência são mais dependentes de relaciona-
mentos interpessoais e mais influenciadas por contextos culturais e sociais, tais como conver-
sas e cursos universitários (Diamond, 2008). A implicação desse fato é que as mulheres são
mais reativas às circunstâncias externas e, assim, sexualmente mais variáveis ao longo de suas
vidas (Baumeister, 2000; Diamond, 2008; Peplau et al., 1999).
Funcionando como uma espécie de previsão da orientação sexual, a atração por pessoas do
mesmo sexo pode não ser o melhor indicador de desenvolvimento. Pesquisas recentes afirmam
que muitos indivíduos heterossexualmente identificados relatam algum nível de atração ou com-
portamento sexual relacionado a pessoas do mesmo sexo (Vrangalova e Savin-Williams, 2012).
Além disso, mais de 80% das lésbicas e mais de 60% dos homens gays sentem atração ou têm
fantasias ligadas ao sexo oposto (Rosario et al., 1996). Em termos de desenvolvimento, atrações
românticas e sexuais que são congruentes com a orientação sexual aparecem mais cedo do que
aquelas que não são, e as primeiras atrações sexuais não estão relacionadas com o ritmo com o
qual evoluem outras etapas de desenvolvimento, como, por exemplo, as de ((sair do armário' para
si mesmo e para os outros, namorar e aceitar a própria sexualidade.
Além disso, muitos jovens relatam que não se sentiam perturbados pelo seu homoerotis-
mo precoce, porque o percebiam como natural e divertido, simplesmente um reflexo do que
eles eram (Savin-Williams, 2005). Quando, no entanto, esses desejos não desapareciam com
o tempo, a suspeita da possibilidade de ser lésbica, gay ou bissexual promovia o surgimento
de um período de incerteza e questionamento sexual (e, em alguns casos, uma consulta a um
terapeuta, em busca de ajuda para resolver a questão), ou então gerava negação. Cada vez mais,
no entanto, os jovens de nossa época não têm questionado a própria sexualidade, porque eles
sabem quase simultaneamente que a atração que sentem por pessoas de mesmo sexo significa
que eles pertencem a uma minoria sexual.

Questionando a heterossexualidade assumida


A atração por pessoas do mesmo sexo às vezes tem um significado forte o bastante para que
os indivíduos reconheçam que não sejam totalmente heterossexuais. Uma percepção notó-
ria desse fato gera ainda mais questionamentos sexuais, cujos resultados podem não incluir
o reconhecimento de um rótulo de identidade sexual minoritária. Acreditar que se trata de
uma fase ou de uma experiência, ou que todo mundo é também homoerótico, produzem nos
indivíduos a minimização ou desconsideração de seus desejos sexuais. Outros consideram
40 Levounis, Drescher & Barber

que suas fantasias sexuais - mas não eles como indivíduos - são gays ou, se estão dispostos a
assumir mais responsabilidade social, podem se declarar ((levemente" gays (leia-se bissexuais).
Profissionais da saúde mental são muito úteis para auxiliar tais pacientes na passagem
desta etapa de desenvolvimento desafiadora que, às vezes, é caracterizada pelo medo e pela
tristeza, mas com mais frequência se manifesta como confusão sexual. O esclarecimento da
orientação sexual começa na educação dos pacientes no que diz respeito às distinções entre
orientação, comportamento e identidade sexual. A exploração dos comportamentos sexuais,
das conexões emocionais, das atrações e das fantasias sexuais antes e durante o orgasmo
possibilita que o terapeuta informe o paciente sobre as inconsistências do domínio sexual
e daqueles elementos que importam mais (atrações eróticas e paqueras) e menos (compor-
tamento, identidade) na determinação de uma orientação sexual. Essa forma de educação
é especialmente eficaz quando se trata de homens gays que relatam uma orientação sexual
confusa, porque tendem a colocar muito peso em suas ligações emocionais com as mulheres,
enquanto minimizam sua atração erótica por homens. Muitos deles acreditam que isso os
ajuda a manter a esperança de uma possível heterossexualidade. Tal distinção, no entanto,
pode ser menos clara entre as mulheres, para as quais a afiliação emocional está mais rela-
cionada à orientação sexual e muitas vezes antecede o desejo sexual. Não está claro se tais
padrões distintivos de gênero valem para os jovens de nossa época. A flexibilidade sexual, por
exemplo, considerada antes algo que ocorria com mulheres jovens, hoje é relatada também
por jovens homens (Savin-Williams et al., 2012).
Incentivar os pacientes a relembrarem de seus históricos de atração pelo mesmo sexo
facilita o entendimento e a organização do passado deles, enquanto ilustra sua onipresença. A
clareza aumenta à medida que lembranças antes consideradas inócuas assumem um grande
significado e sustentam a ((normalidade" e a intratabilidade do homoerotismo do paciente.
Conforme a narrativa das lembranças evolui, as defesas e a confusão normalmente abrem ca-
minho para o reconhecimento e o entendimento ou para a aceitação e o orgulho.

Comportamento com pessoas do mesmo sexo


Embora a média de idade para o primeiro encontro seja 14 anos, engajar-se nesse tipo de
comportamento pode anteceder, coocorrer com ou suceder outras etapas de desenvolvimen-
to. De fato, 5 a 10% dos rapazes e 20% das garotas adotam uma identidade com o mesmo sexo
antes de terem um comportamento de atração pelo mesmo sexo (Savin-Williams, 2005). Ao
contrário do que ditam os estereótipos, e de forma surpreendente para muitos clínicos, rela-
tivamente poucos indivíduos identificados como gays ou lésbicas têm apenas relações com
o mesmo sexo ao longo de suas vidas. Apesar de indivíduos de diversas orientações sexuais
admitirem que têm encontros com pessoas do mesmo sexo, aqueles que são principalmente
homoeróticos buscam tais interações com mais frequência e entusiasmo e obtêm maior sa-
tisfação física e emocional.
Em contraste com as mulheres, os homens que sentem atração por pessoas do mesmo
sexo relatam um comportamento relacionado a isso mais precoce, além de o envolvimento
com um grande número de parceiros, em geral antes das experiências heterossexuais. As pri-
Olivro de casos clínicos GLBT 41

meiras relações homoeróticas de mulheres normalmente ocorrem com uma amiga ou com
uma namorada, enquanto os homens são mais propícios a agir em um contexto de interação
puramente sexual, apesar da preferência por "sexo com envolvimento" (Savin-Williams, 2005).
Mulheres lésbicas e bissexuais têm tendência maior do que homens a praticar sexo hete-
rossexual com um amigo ou namorado, sendo que iniciam essa atividade mais cedo e antes
do contato com pessoas do mesmo sexo. Apesar de a flexibilidade sexual da mulher constituir
uma possível explicação para a sua maior participação e interesse (reconhecido) em encontros
sexuais, também pode ser que elas estejam mais expostas a convites sexuais durante o namoro
do que homens gays. De qualquer forma, ambos os sexos em geral têm sua primeira expe-
riência sexual em um relacionamento (Baumeister, 2000; Diamond, 2008; Diamond e Savin-
-Williams, 2009).

Autoidentificação
"Sair do armário" para si mesmo - o reconhecimento de que as próprias atrações, paqueras,
fantasias e comportamentos relacionados a pessoas de mesmo sexo são valiosos e significam
uma sexualidade não heterossexual - é uma etapa que pode ser tanto aterrorizante quanto
reconfortante. Ao contrário de antigamente, quando isso acontecia ao redor dos 20 anos, hoje
grupos de jovens estão reconhecendo e nomeando suas sexualidades ainda no ensino médio e,
em alguns casos, mesmo antes dos 10 anos (Savin-Williams, 2005). Enquanto homens jovens
podem levar meses ou anos para fazerem progressos no reconhecimento e na nomeação de
seus sentimentos, as mulheres jovens, em geral, passam por tal transição bem mais rápido.
É comum entre as mulheres reconhecer, nomear e revelar o próprio homoerotismo poucos
meses, dias ou horas depois de se envolver em uma relação romântica com alguém do mesmo
sexo. Indivíduos bissexuais podem levar mais tempo para alcançar essa etapa de desenvolvi-
mento, talvez porque a identidade sexual deles tenha ficado mais flexível com o tempo. Com
frequência, a preferência deles por envolvimento romântico e sexual com um único sexo vai se
solidificando com a idade (Rust, 2001).
Ao transcender noções históricas de sexualidade e suas classificações relacionadas, algu-
mas mulheres e alguns homens jovens estão redefinindo as categorias de identidade sexual ou
rejeitando todas elas. Ao rejeitar definições limitadas de sexualidade com base em percepções
fixas e unidimensionais, grande parte dos jovens recusa rótulos, adota noções de flexibilidade
sexual e caracteriza a própria sexualidade como uma interação entre suas preferências eróticas
e suas identidades de gênero (p. ex., uma mulher que se identifca com homens sente atração
por homens que define como "gays"). Autodefinições podem ser dinâmicas e inespecíficas
(omnissexuais, pansexuais, heteroflexíveis), um canal de agrupamento de múltiplas identida-
des (lésbica bi, indecisa, meio trans ), ou uma rejeição geral por todas as taxonomias sexuais
(não rotuladas, não declaradas, ou simplesmente "Eu só sei que amo ela'').
Outros evitam rótulos sexuais porque temem as repercussões sociais e culturais ou por-
que preferem enfatizar outros aspectos de si mesmos que consideram mais importantes (p. ex.,
religião, raça, etnia). E ainda há aqueles que rejeitam as classificações tradicionais devido aos
estereótipos associados, que eles consideram inaceitáveis. Consequentemente, algumas pes-
42 Levounis, Drescher & Barber

soas podem reconhecer uma atração e um comportamento direcionado a outras do mesmo


se.xo, mas negar que são gays, lésbicas ou bissexuais.
Diamond, pesquisadora da sexualidade feminina há mais de uma década, realizou um es-
tudo (2008) que revelou que muitas mulheres atraídas por pessoas do mesmo sexo consideram
a própria sexualidade flexível, e muitas passaram por várias mudanças na identidade sexual
desde a infância. As crenças de que os rótulos sexuais são limitantes e de que características
individuais são mais importantes do que o gênero na deter minação de um interesse romântico
eram comuns. Apesar de algumas mulheres por fim assumirem um rót ulo heterossexual, elas
insistiam que as atrações por pessoas do mesmo sexo persistiam.
Estereótipos associados a termos como "lésbica", "gay" ou "bissexual" evitam que alguns
indivíduos homoeróticos reconheçam e nomeiem, de alguma forma, a própria sexualidade, e
isso pode impedir a autoaceitação. Os clínicos podem encorajar esse processo fazendo gen-
tilmente a pergunta: "E se você for gay, lésbica ou bissexual?" e estimulando uma articulação
completa das implicações e consequências disso, antes de desafiar e ensinar o paciente. Per-
mitir a expressão minuciosa de perdas antecipadas ligadas a relacionamentos, identidades e
expectativa de vida heterossexual, assim como de crenças pessoais relacionadas à vergonha
(p. ex., de ser imoral, fraco, mentalmente perturbado) facilita o luto que com frequência é
necessário para a aceitação final.

Revelação
"Sair do armário" para os outros é um processo de uma vida inteira, durante o qual os in-
divíduos que sentem atração por pessoas do mesmo sexo repetidamente têm de enfrentar a
decisão de revelar ou não sua sexualidade para a fan1ília, os an1igos, os colegas de trabalho e os
novos conhecidos. Apesar do apoio empírico mín imo, os profissionais de saúde mental geral-
mente acreditan1 que a autorrevelação, quando bem-articulada, constitui um comportamento
positivo que facilita a integridade pessoal, a síntese de identidade e a saúde psicológica - espe-
cialmente com o tempo, já que ela substitui os medos de ameaças e do ridículo pela segurança
física (Cohen e Savin-Williams, 2004).
Quando se trata de homens jovens, a revelação para os outros normalmente ocorre muitos
anos depois de "sair do armário" para si mesmo. Como foi ressaltado anteriormente, o intervalo
entre os dois acontecimentos, quando se trata de mulheres, é um tanto menor. Cada vez mais,
a pessoa escolhida para a primeira revelação, tanto no caso de homens quanto de mulheres,
é uma melhor amiga mulher, embora não seja raro revelar a sexualidade primeiro para uma
irmã, para outra(o) amiga(o) de mesmo sexo pelo(a) qual a pessoa se sente atraída, ou para
um(a) an1igo(a) heterossexual de confiança. Quando os objetos aos quais se dirige a revelação
são bem-escolhidos, as reações são quase sempre positivas, e mesmo festivas. De fato, a atual
geração de espectadores da MTV e de jovens adultos consumidores de pornografia considera a
diversidade sexual natural e positiva e, portanto, não fica chocada quando pessoas de seu círculo
"saem do armário" (Savin-Willian1s, 2005). Logo, é comum que os an1igos passem rapidamente
de uma ligeira surpresa (ou concordância divertida) para uma resoluta determinação de ajudar
a pessoa que "saiu do armário" a encontrar um parceiro sexual ou romântico do mesmo sexo.
Olivro de casos clínicos GLBT 43

Aqueles jovens que fazem parte de uma minoria racial, étnica e não condizente com seu
gênero podem encontrar-se diante de desafios singulares. O primeiro pode ser encarar bar-
reiras adicionais na hora de ((sair do armário" para si mesmo e para os outros, à medida que
se reconciliam com uma sexualidade ((atípica", inaceitável em suas comunidades primárias
(Greene, 1994) (ver também a subseção (('saindo do armário' como minoria duplà' no Cap. 1,
((O que tem em seu armário?"). Atormentados pelo peso de trair suas comunidades étnicas/
raciais por adotar voluntariamente uma ((doença de brancos': eles podem ser rejeitados ou
mesmo abandonar o processo de desenvolvimento sexual naquelas subculturas gays de ho-
mens brancos, nas quais o racismo não pode ser reconhecido ou contestado. Contudo, alguns
conseguem bastante apoio de suas comunidades étnicas/raciais, se elas enfatizam o foco na
família e a proteção dos ((seus': Indivíduos não condizentes com o próprio gênero cujo com-
portamento e cujos interesses desviam significantemente dos de seus pares precisam também
harmonizar uma vida inteira de sentimento de ridículo e assédio devido a uma apresentação
de gênero que os outros associam com homossexualidade muito tempo antes de eles terem
feito tal conexão. Sofrer abusos verbais e físicos dos pares pode desencadear nesses pacientes
sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) (ver Cap. 14, ((Transtorno de es-
tresse pós-traumático") e deixá-los resistentes à aceitação do rótulo homoerótico que vem com
a vergonhosa verdade das acusações de seus pares.
A revelação da própria sexualidade para os outros pode ser compreendida como um meio
de obter autenticidade pessoal, apoio social, proximidade interpessoal, libertação da angústia
da descoberta e da rejeição antecipada, desistência de uma pretensão heterossexual e, quando
o outro é também homoerótico, a possibilidade de um parceiro romântico ou sexual (Savin -
-Williams, 2005). Razões para adiar a revelação incluem o medo do desconhecido e de desa-
pontar os outros, a crença de que isso fará a pessoa ser rotulada irrevogavelmente (((E se depois
eu descobrir que não sou gay, ou que gosto de uma garota? O que as pessoas vão pensar?!"), e
o pavor da rejeição devido à própria sexualidade. É notório que os jovens estão cada vez mais
preocupados em serem repreendidos ou castigados por amigos que os insultam não devido à
sua sexualidade em si, mas pela falha deles em revelá-la de uma vez.
Os jovens podem adiar a revelação para os pais não porque eles tenham pouca importân-
cia, mas justamente por serem considerados de suma relevância. Assim, os jovens podem pri-
meiro querer ter certeza sobre sua sexualidade antes de fazer a revelação final e importantíssi-
ma. Eles podem também adiar ((sair do armário" para a família devido ao constrangimento que
todos os jovens, de todas as orientações sexuais, com frequência sentem ao discutir questões
sexuais com os pais; desconforto com o implicado comprometimento com uma sexualidade
ainda não completamente assimilada; ou devido ao medo de devastação emocional e ruína fi-
nanceira (p. ex., perder o apoio financeiro para a faculdade) que viria com a rejeição da família.
Surpreendentemente, mesmo os pais sem preconceito e com amigos gays podem ser os últi-
mos a saber sobre a sexualidade dos filhos, já que estes últimos podem evitar um entusiasmo
antecipado dos pais, que, às vezes, vem acompanhado acompanhado de um encorajamento
para que eles ((saiam do armário" e namorem antes do que realmente ela ou ele gostariam:'
Ainda assim, os adolescentes que ((saem do armário" para um dos pais (normalmente a
mãe) enquanto ainda moram em casa, apesar dos estereótipos e contextos de abuso e conde-
44 Levounis, Drescher & Barber

nação, raramente lidam com reações negativas contínuas. As reações dos pais variam da cele-
bração à rejeição, mas, com o tempo, eles por fim aceitam o que há muito tempo suspeitavam
(Savin-Williams, 2001). Assim como seus filhos, os pais foram auxiliados na compreensão disso
pelas retratações da mídia ( que normalizaram a situação) e pelo conhecimento de amigos e co-
legas que ((saíram do armário': De fato, uma queixa que vem crescendo entre os jovens é a de que
os pais querem ((retirar do armário" seus filhos, sugerindo diretamente uma possível homosse-
xualidade. Exceto em situações extremas, como quando a saúde ou a vida de um jovem está em
risco, recomendamos que os terapeutas aconselhem os pais que é melhor deixar que os jovens
decidam por eles mesmos o momento de ((sair do armário" para a família e para os outros.

Relacionamentos românticos
A maioria dos indivíduos que pertencem a uma minoria sexual deseja ter um relacionamento
romântico comprometido, mas, até recentemente, esse tipo de relacionamento era considera-
do impossível de ser obtido antes que a pessoa se mudasse da casa de origem e ficasse longe dos
olhares punitivos de seus pais e amigos. Logo, é comum que o primeiro encontro se dê quando
o jovem recém entrou na faculdade ou começou a trabalhar. Embora muitos jovens continuem
adiando namorar até essa época, a aceitação cultural crescente da diversidade sexual e o apoio
de seus pares (p. ex., clubes de integração gays/héteros em escolas) estão motivando jovens a
((sair do armário" ainda no ensino médio, quando podem ter encontros ou levar alguém do
mesmo sexo para o baile de formatura.
Essa aceitação crescente foi documentada por Diamond e Lucas (2004), que descobriram
que jovens pertencentes a minorias sexuais não são diferentes dos jovens heterossexuais no
que diz respeito a números de relacionamentos, especialmente aqueles bem-assumidos e, por-
tanto, mais capazes de atrair potenciais namorados( as). Jovens que tiveram relacionamentos
românticos mostraram menor tendência a relatar sentimentos de depressão e ansiedade ( causa
e efeito não foram levados em conta). Contudo, jovens pertencentes a minorias estavam mais
inclinados do que jovens heterossexuais a sentir medo de não encontrar o tipo de relaciona-
mento que queriam. E a minoria sexual de homens jovens, em particular, relatou enfrentar
obstáculos para desenvolver uma profunda intimidade em relacionamentos durante 10 anos
(Diamond e Dubé, 2002).
Assim como acontece no namoro heterossexual, poucos desses relacionamentos são
duradouros, apesar de possibilitarem oportunidades importantes para uma exploração psi-
cossocial, para o desenvolvimento e a integração da intimidade emocional e sexual, e para a
aquisição de uma identidade positiva. Os terapeutas podem reassegurar aqueles que buscam
um relacionamento amoroso de que eles não estão sozinhos em seu desejo por um apego
romântico, porque muitos dos indivíduos pertencentes a minorias sexuais, se não a maioria,
estão procurando por intimidade emocional. Locais e estratégias para encontrar parceiros as-
semelham-se àqueles das pessoas heterossexuais, apesar de que desafios singulares devem ser
reconhecidos. Indivíduos pertencentes a uma minoria sexual, por exemplo, contam com um
pequeno escopo de parceiros potencialmente homoeróticos, incluindo aqueles que estão ((den -
tro do armário" e, provavelmente, indefinidos. Por conseguinte, eles podem direcionar seus
Olivro de casos clínicos GLBT 45

interesses para indivíduos heterossexuais que eles acreditam de modo errôneo estar romântica
ou sexualmente disponíveis, criando repercussões de risco.

Autoaceitação e síntese
Considerada em muitos modelos de ((saída do armário" como parte final dos estágios de de-
senvolvimento, a aceitação da própria sexualidade e sua síntese com outros aspectos da iden -
tidade pessoal podem ser alcançadas em qualquer fase da vida. Bissexuais, lésbicas e homens
gays que obtêm a síntese de identidade sexual reconhecem a importância de sua sexualidade
direcionada ao mesmo sexo, mas não a sentem mais como totalmente desgastante ou pesada;
ela é apenas um dos muitos aspectos do self. Assim, uma mulher que antes se definia como
uma professora primária lésbica passaria a se retratar como uma professora primária que, por
acaso, sente atração por mulheres.
Apesar das representações estereotipadas das vidas trágicas de jovens gays, pesquisas con-
temporâneas chegaram à conclusão de que jovens pertencentes a minorias sexuais estão tão
satisfeitos com suas vidas quanto jovens heterossexuais (revisado em Savin-Williams, 2005).
Dois terços dos adolescentes gays e lésbicas, por exemplo, relatam sentir algo entre o indiferen-
te e o bastante confortável em relação à própria sexualidade; menos de um décimo expressa o
desejo de ((não ser gay': Se a opção de tomar uma ((pílula mágicà' para se tornar heterossexual
estivesse disponível, a maioria não tomaria. Os jovens também podem estar satisfeitos com
uma orientação sexual direcionada ao mesmo sexo sem se identificarem como uma minoria
sexual. Em um estudo mais antigo, por exemplo, os dados que continuam verídicos docu-
mentam que, apesar de muitos jovens se sentirem bem logo após se identificarem como gays,
outros já mostram-se confortáveis com sua sexualidade antes de identificá-la (Sears, 1991).
Alguns indivíduos podem nunca se identificar como gays, apesar de aceitarem e integrarem
sua atração por pessoas do mesmo sexo com outros domínios de suas vidas.
Aqueles que permanecem ambivalentes, conflituosos ou rejeitam a própria sexualidade
com frequência têm baixa autoestima e pouca satisfação com a vida. Os terapeutas podem
ajudar pacientes com atração pelo mesmo sexo a aceitar sua sexualidade e mesmo a sentir
orgulho dela. Apesar disso, a identificação com uma minoria sexual é menos importante do
que adquirir a habilidade de integrar sua sexualidade com outros elementos essenciais da vida,
cuja consequência é a autenticidade, a paz e as interações sociais positivas.
Exceções notáveis e desafiadoras a tais resultados são as minorias sexuais que, com fre-
quência, por razões culturais, são incapazes ou indispostas quando se trata de ter uma vida
sexual aberta e integrada. Estrangeiros residindo temporariamente nos Estados Unidos (p. ex.,
por questões ligadas à educação ou ao trabalho) ou membros de grupos raciais/ étnicos conser-
vadores podem contar com oportunidades limitadas de autenticidade sexual, se eles querem
evitar ou temem uma exclusão social real em seu próprio país ou cultura. Nesses casos, ajudá-
-los a esclarecer sua sexualidade (em especial ao separar a ideia de desejo da de obrigação)
normalmente envolve, como consequência, a exploração de opções viáveis. Pacientes que estão
retornando a seu país de origem, por exemplo, e no caso desse país condenar a homossexua-
lidade, podem optar por lidar com sua falta de interesse heterossexual ocultando a orientação
46 Levounis, Drescher & Barber

sexual e mantendo uma fachada de celibato (no caso de homens) ou de cuidadora da família
(no caso de mulheres); participações em comunidades sexuais ou de gênero underground (se
elas existem), podem ser as únicas possibilidades de expressão para essas pessoas. De modo
alternativo, minorias sexuais ocultas podem optar por casar com quem também esteja nessa
situação e, assim, um dá cobertura ao outro no cumprimento das regras sociais que ditam o
casamento heterossexual e, talvez, até mesmo procriem. Outra possibilidade é que o indivíduo
revele sua orientação sexual para uma esposa ou um marido potencial ou real e negocie um
relacionamento financeiramente estável, mas sem intimidade sexual (talvez depois de um ou
dois filhos terem sido concebidos), no qual infidelidades sexuais discretas são permitidas. A
identificação de caminhos não tradicionais para integrar autenticidade pessoal e gratificação
romântica/ sexual, ao mesmo tempo em que se garante a aceitação da comunidade, é mais pos-
sível do que algumas minorias sexuais acreditam. Tais opções podem ser inclusive suficientes
para que a pessoa recupere a esperança de ter uma vida satisfatória, embora não tradicional.

Implicações clínicas
Pacientes atraídos por pessoas do mesmo sexo se apresentam aos serviços de saúde mental
com diversas necessidades, incluindo aquelas não relacionadas à sua sexualidade. Os próprios
profissionais de saúde mental estão limitados pelo entendimento do paciente de sua própria
habilidade em comunicar sua sexualidade orientada para o mesmo sexo, o que depende das
etapas de desenvolvimento pelas quais esses indivíduos passaram. No momento em que apre-
sentam as questões que os levaram a procurar o tratamento, aqueles que aceitam e integram
sua sexualidade quase sempre precisam de algo além de aceitação, respeito e reconhecimento
do desenvolvimento singular e das questões sociais que enfrentam as minorias sexuais. En -
quanto alguns gays, bissexuais e lésbicas apresentam-se com preocupações explicitamente re-
lacionadas a pertencer a uma minoria sexual, o que permite que o clínico possa explorar de
modo livre tais questões, é mais frequente que a consciência ou a preocupação homoerótica
venham de formas mais indiretas ou inesperadas, como no caso do assédio incessante dos
colegas, do fim de um relacionamento ou da percepção de discriminação no trabalho. Alguns
jovens podem ser obrigados pelos pais a procurar ajuda para corrigir um comportamento de
gênero atípico ou uma postura homoerótica suspeitada ou recém-descoberta. Ainda há outros
que podem repudiar a própria homossexualidade enquanto lutam para manter o desejo sexual
durante encontros heterossexuais. Eles podem buscar ajuda médica para o que acreditam ser
um problema psicológico. No caso desses pacientes, é comum que sejam prescritos medi-
camentos para disfunção erétil ou que eles sejam encaminhados a um urologista (com tal
proposta) sem que antes tenha sido feita uma avaliação adequada de suas atrações e fantasias
sexuais ocultas, especialmente aquelas que surgem durante o orgasmo de masturbação.
O apoio a indivíduos atraídos por pessoas do mesmo sexo e às suas famílias requer
planejamento e previsões, que começam com a consideração das primeiras impressões que
o paciente pode ter do ambiente de trabalho do terapeuta (decoração do escritório, diversi-
dade da equipe, texto do formulário de admissão, etc.). Além disso, os profissionais e equi-
pes de saúde se beneficiam da diversidade de treinamento ( educação contínua, treinamento
Olivro decasos clínicos GLBT 47

periódico da equipe) e da familiaridade com recursos receptivos à comun idade gay. O tra-
tamento ocorre melhor quando esses pacientes são tratados por especialistas compassivos
e familiarizados com a quest ão. As próximas recomendações, anteriormente sugeridas por
Cohen e Savin-Williams (2004), devem inspirar conforto e confiança nos pacientes que são
m inoria sexual.

Ambiente físico
O ambiente do consultório pode transmitir segurança e refletir uma apreciação pela diversida-
de por meio de folhetos informativos (p. ex., sobre "sair do armário'; relacionamento com pes-
soas do mesmo sexo, práticas de sexo seguro, doenças sexualmente transmísseis, HIV/ aids),
revistas direcionadas a lésbicas e gays (p. ex., Curve, The Advocate) e cartazes de afirmação
gay (com casais do mesmo sexo ou de organizações gays) na sala de espera. Mesmo a colo-
cação discreta de uma bandei ra do arco-íris, de um triângulo rosa e ou de símbolos de "zona
segura" podem inspirar conforto quando se trata de minorias sexuais (e de suas famílias e
seus amigos) que têm consciência de seu significado. Manter no consultório livros que se
posicionam a favor da afirmação gay (p. ex., Mom, Dad. Iín Gay e The New Gay Teenager)
ao alcance dos olhos do paciente também pode aument ar a segurança e a confiança dele. A
Gay and Lesbian Medical Association (GLMA, 2006) recomenda enfatican1ente que uma
política de não discrim inação (incluindo a discrim inação de orientação sexual) seja visível
e acredita que o estabelecimento de banheiros unissex produz menos constrangimento para
pacientes transgêneros.

Formulário de admissão
Os formulários de admissão são oportunidades de transmitir o reconhecimento de que nem
todos os pacientes são heterossexuais por meio do uso de uma linguagem neutra e opções
que incluem todos os tipos de se.xualidade. Perguntas sobre o comportamento sexual atual e
passado devem incluir as opções homens, mulheres ou ambos. A documentação da identidade
sexual deve encorajar uma revelação verdadeira, ao permitir que os pacientes escolhan1 entre
heterossexual, lésbica, gay , bissexual, questionando, incerto e outro (com espaço para elabo-
ração da resposta). A GLMA (2006) sugere incluir questões tradicionais sobre sexo seguro:
"Você precisa de alguma informação sobre técnicas de sexo seguro? Em caso afirmativo: com
homens, mulheres ou an1bos?"; e perguntas sobre preocupações sexuais: "Você está passando
por algum problema sexual?''.

Entrevista clínica
O uso de uma linguagem não opressiva e não discriminatória ao contar histórias valida verbal-
mente e apoia indivíduos atraídos por pessoas do mesmo sexo, ao mesmo tempo em que alerta
os pacientes heterossexuais para a diversidade das sexualidades e configura o respeito por
aqueles de orientações sexuais diferentes. Em vez de perguntar sobre "parceiros" ou "pessoas
48 Levounis, Drescher & Barber

importantes", termos vagos que podem ser facilmente confundidos, é preferível perguntar:
"Você já praticou sexo com algum menino/homem ou menina/mulher, ou ambos?" ou "Você
está atualmente namorando alguém, talvez uma garota/mulher ou um garoto/homem, ou am-
bos?". Questões sobre o comportamento sexual devem ser específicas, sem pressupor heteros-
sexualidade. O sexo peniano-vaginal, por exemplo, deve ser distinguido do objeto vaginal e
do sexo anal. É particularmente importante usar uma linguagem baseada no comportamento
ao treinar os pacientes que evitam os rótulos de minoria sexual, mas se engajam em um com-
portamento de relação sexual com pessoas do mesmo sexo. Em tais casos, a avaliação do risco
e a promoção de práticas de sexo seguro são alcançadas por meio da discussão sobre compor-
tamento sexual de risco, e não por meio de categorias de identidade sexual excludentes, tais
como "homem gay': expressão que os terapeutas muitas vezes usam ao alertar os pacientes
.
para o risco.
Depois da avaliação inicial, os clínicos podem transmitir receptividade às diversas
sexualidades conduzindo uma história sexual detalhada que incorpore noções de tempo e
reações às etapas sexuais, à rede de apoio social, às respostas dos pais, ao assédio/violência e a
outros fatores psicossociais de estresse relacionados ao gênero.
Apesar da crescente consciência e aceitação das sexualidades não tradicionais, especial-
mente em grupos mais jovens, a renúncia cultural e religiosa da homossexualidade promove,
em alguns indivíduos homoeróticos, a busca por ajuda a fim de mudar sua orientação sexual.
Apesar de sentirem sua sexualidade como egodistônica, eles precisam ser informados de que
atualmente existem poucas evidências de que uma orientação sexual possa ser alterada (Ame-
rican Psychological Association, 2009). Enquanto a identidade e o comportamento sexuais
são questões de escolha e, logo, podem mudar, pesquisas científicas ainda terão de dizer se a
terapia pode alterar a orientação sexual. Por enquanto, o clínico deve facilitar a autoaceitação
e a integração das identidades pessoais (incluindo a sexual) por meio do desafio das visões
estereotipadas, da educação e da diminuição do isolamento e da solidão.

Pontos-chave
• O processo de "sair do armário" para si mesmo e para os outros consiste em
várias etapas de desenvolvimento, associadas à ordem, à velocidade e às
experiências que variam de acordo com os indivíduos.
• A determinação da orientação sexual é complexa e depende do modo como
"gay" é definido. Assim, é necessário que se faça a distinção entre esses três
domínios re lacionados: orientação sexual, comportamento sexua l e identida-
de sexua l.
• A estimativa do nú mero de pessoas não heterossexuais depende de q ua 1
domínio sexual está em jogo, com índ ices que variam de 1 a 16%, de acordo
'
com as pesquisas.
Olivro de casos clínicos GLBT 49

• O processo de "sair do armário" é ma is bem compreend ido por meio da


experiência individual com etapas de desenvolvimento, incluindo a sensação
de ser diferente de seus pares e de estar consc iente da atração por pessoas
do mesmo sexo (com ou sem atração pelo sexo oposto), o questionamento
de uma heterossexua lidade assumida, o desejo de se comportar de acordo
com os interesses sexua is pelo mesmo sexo ou a expressão desse compor-
tamento, a autoidentificação como não exclusivamente heterossexua l, a re-
velação dessas informações para os outros, os relacionamentos românticos
com pessoas do mesmo sexo, a autoaceitação da sexualidade direcionada
a ind ivíduos do mesmo sexo, e a síntese desse entendimento com outros
aspectos da persona lidade do indivíduo.
• São apresentadas, neste capítulo, recomendações para terapeutas que
desejam transm itir conforto e segurança para seus pacientes não heteros-
sexuais.

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Questões
2.1 Qual das seguintes populações tem maior probabilidade de revelar um índice maior de
prevalência?

A. Homens com comportamento sexual direcionado a pessoas do mesmo sexo.


B. Mulheres que se identificam como majoritariamente heterossexuais e relatam atra-
ção por pessoas do mesmo sexo.
C. Homens que são uma combinação de gay/bissexual.
D. Mulheres que se identificam como bissexuais.

A resposta correta é B.

Como foi relatado no texto: ((As taxas de prevalência variaram de 1 a 16% e foram mais
altas quando se tratava de mulheres que se identificaram como majoritariamente heteros-
sexuais, com o envolvimento de atração por pessoas do mesmo sexo':
Olivro de casos clínicos GLBT 51

2.2 Qual das seguintes afirmações é falsa?

A. ((Sair do armário" é, em geral, um processo que não varia, uma progressão universal
que vai desde um desconhecimento e uma confusão iniciais até o alcance final do
objetivo de síntese e orgulho da própria identidade.
B. Muitos jovens contemporâneos não passam por uma confusão sexual e não são par-
ticularmente ((orgulhosos" de serem gays - isso é apenas o que eles são.
C. O processo de ((sair do armário" é compreendido de maneira mais adequada ao longo
das etapas de desenvolvimento sexual que evolui independentemente da tradição, da
ordem ou do ritmo vigentes.
D. Alguns jovens assumem compromisso em relacionamentos românticos antes de se
autorrotularem e se envolvem em atividades sexuais com pessoas do mesmo sexo
apenas depois da autoidentificação.

A resposta correta é A.

Apesar do apelo heurístico e da ampla popularidade dos modelos de estágios básicos do


processo de ((sair do armário", representações lineares e idealizadas do desenvolvimento
de identidades não são sustentadas experimentalmente.

2.3 Reações dos pais à postura dos filhos ao ((sair do armário" são melhor caracterizadas por:

A. Rejeição, sendo que a maioria dos jovens gays é expulsa de casa.


B. Reações variadas, de acordo com a família, indo da celebração à rejeição.
C. Orgulho por ter minoria legalmente protegida na família.
D. Reações estáveis que mudam pouco com o tempo, independentemente de envolve-
rem celebração ou rejeição.

A resposta correta é B.

As reações dos pais variam da celebração à rejeição, mas com o tempo eles, por fim, acei-
tam aquilo que há muito suspeitavam.
,
CAPITULO 3

De fora para dentro da lei*

Validade jurídica de relacionamentos


familiares norte-americanos GLBT
JENNIFER C. PtZER

O QUE SIGNIFICA A "VALIDADE JURÍDICA" de relacionamentos familiares entre


gays, lésbicas, bissexuais e transgêneros (GLBT), hoje, nos Estados Unidos? Levando em con-
ta que este capítulo foi finalizado no início de 2012, até então seis estados, mais o distrito de
Columbia, concedem licenças de casamento iguais tanto para casais de mesmo sexo quanto
para casais de sexos diferentes. 1 As leis de outros cinco estados permitem que casais de mes-
mo sexo tenham direitos e responsabilidades legais iguais aos de sexo diferente, mas por meio
de uma união civil, e não do casamento. 2 Quatro estados permitem que casais de mesmo sexo
tenham todos os direitos e deveres que casais de sexo diferente, porém por meio do registro
de uma parceria doméstica, o que não envolve uma cerimônia formal no momento em que
o novo status legal é estabelecido. 3 Considerando essas 16 jurisdições, mais de um terço da
população norte-americana vive hoje em locais onde a lei estatal oferece todos os direitos e

1
Esses Estados são: Connecticut, Iowa, Massachusetts, New Hampshire, Nova York e Vermont.
2
Esses Estados são: Delaware, Havaí, Illinois, New Jersey e Rhode Island.
3
Esses Estados são: Califórnia, Nevada, Oregon e Washington.
*N. de T. Segundo a Resolução n. 17 5, de 14 de maio de 2013, aprovada durante a 169ª- Sessão Plenária
do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), a partir do dia 16 de maio de 2013, os cartórios de todo o Brasil
passaram a não poder recusar a celebração de casamentos civis de casais do mesmo sexo ou deixar de
converter em casamento união estável homoafetiva.
54 Levounis, Drescher & Barber

deveres que conferem status legal a um casal de mesmo sexo. Pesquisas recentes indicam que
14% dos casais de mesmo sexo nos Estados Unidos são casados (Badgett et al., 2011). Em
pelos menos cinco outros estados, os casais de mesmo sexo podem se registrar para ter um
status legal mais restrito, que envolve decisão de autoridades em diferentes contextos e, às
vezes, também as leis de outro estado. 4 Muitos municípios e cidades oferecem também regis-
tros nos quais casais de mesmo sexo podem assinalar suas parcerias domésticas. Mas como
as regras relativas às leis de família operam no domínio de cada estado, esses registros locais
dão apenas direitos limitados e reconhecem o casal somente no que diz respeito às funções
controladas em nível local. 5
Duas áreas de "reconhecimento de relação familiar" compõem o panorama geral- o setor
privado e o governo federal. No setor privado, benefícios empregatícios (incluindo seguro-
-saúde para membros da família e competência para aceitar licenças médicas relativas a eles)
são partes valiosas da compensação. Graças a duas décadas de reivindicações de sindicatos de
trabalhadores, entre outros, muitas das grandes empresas voluntariamente oferecem benefí-
cios familiares para empregados( as) com parceiros( as) do mesmo sexo, inclusive como uma
forma de compensação igualitária6 para aqueles que têm parceiras(os), mas não são oficial-
mente casados(as).
Por fim, devido à chamada "Lei de defesa do matrimônio" (Defense of Marriage Act
- DOMA), promulgada pelo Congresso em 1996, as leis federais ignoram o estatuto ma-
trimonial de casais de lésbicas ou gays. Isso significa que 50 a 80 mil casais com pessoas do
mesmo sexo são tratados em condições legais federais como solteiros, mesmo que tenham
todas as responsabilidades e deveres de acordo com a lei estatal. 7 Devido às mudanças po-
líticas da administração de Obama, o quadro tem melhorado para os empregados federais,
para os quais os benefícios empregatícios incluem agora o reconhecimento de parceiros( as)
do mesmo sexo e dos filhos assumidos com tais parceiros(as), tais como licenças médicas, li-

4
Esses estados são: Colorado, Havaí, Maine, Maryland e Wisconsin.
5
Esses direitos e reconhecimentos podem incluir seguro-saúde e outros benefícios para as famílias de
empregados do governo local que têm uma vida não matrimonial com um(a) parceiro(a) do mesmo sexo
ou de sexo diferente, assim como descontos para os familiares em museus municipais e privilégios de
visitação para "membros da família'' em hospitais e prisões.
6
De acordo com pesquisas, 39% das mil melhores empresas, 57% das 500 melhores empresas e 83% das
cem melhores empresas dos Estados Unidos oferecem a seus empregados benefícios que cobrem parceiros
do mesmo sexo (Human Rights Campaign, 2009). É importante notar que tais benefícios voluntários
constituem uma condição empregatícia e geralmente cessam quando o funcionário deixa o emprego, e
que a escolha do empregador de reconhecer tais relacionamentos familiares não envolve a consideração
do governo ou de outras companhias privadas, e empresas. Além disso, apesar do exemplo dessas grandes
companhias, estima-se que de 70 a 80% das instituições privadas, empregadoras de milhões de trabalha-
dores, não oferecem benefícios a parceiros domésticos (Kaiser Family Foundation e Health Research and
Educational Trust, 2009). Essas condições contribuem para a realidade de que indivíduos em relaciona-
mentos com pessoas do mesmo sexo tendem a não ser assegurados ou a serem menos assegurados, em
uma medida desproporcional (ver Ponte et al., 201 O).
7
Ver Williams Institute, depoimento S.598 (Badgett et al., 2011).
Olivro de casos clínicos GLBT 55

cença nojo e benefícios de relocação, mas não um seguro de saúde matrimonial. 8 Além disso,
a nova administração de Obama tem gerado mudanças nos regulamentos administrativos
para possibilitar alguma forma de proteção aos( as) parceiros( as) do mesmo sexo em áreas
em que as instituições privadas recebem fundos federais, tais como a reivindicação de direito
de visitação hospitalar, hipotecas e aluguéis domiciliares, além de certas proteções relativas
ao empobrecimento do(a) parceiro(a) à custa de trabalho doméstico. 9 Ao mesmo tempo, tais
melhoras não aliviam os prejuízos financeiros, práticos e emocionais que a DOMA gera ao
requerer essa amplitude de leis e regulamentações federais para que gays e lésbicas casados
sejam tratados como não casados. 10
O sistema de leis dos Estados Unidos, que implica soberania do estado com cooperação
interestatal obrigatória, complica ainda mais esses detalhes complexos. Apesar de as leis
familiares estatais e suas regras relacionadas variarem bastante, os estados evoluíram muito
individualmente, de forma involuntária e independente, para o atual status no qual eles
respeitam relacionamentos matrimoniais e de pais/filhos que os outros estados reconhecem
para seus próprios residentes, mesmo que as leis de um estado particular sejam diferentes.
Assim, quando casais heterossexuais e suas famílias se mudam para outro estado, eles às ve-
zes têm de passar a lidar com regras novas e inesperadas, mas casais casados podem ter cer-
teza de que continuarão casados e permanecerão legalmente responsáveis pelos seus filhos,
sejam tais laços de paternidade/maternidade frutos de um relacionamento adulto legal, de
uma adoção ou de uma decisão judicial. Além disso, os casais heterossexuais, quando casa-
dos, caso se mudem e precisem lidar com a questão sobre se o que vale é a lei de seu estado
de origem ou a do estado que estão visitando, existe em geral um enfoque "preestabelecido"
sobre a decisão de que o estado tem interesses mais intensos em reforçar suas leis. Esse siste-
ma de cooperação interestatal - com frequência chamado de "lei da cortesia" - coexiste com
o pano de fundo das cláusulas da Constituição Americana de "Entidade de Pleno Direito do
Estado" e "Privilégios e Imunidades", que reivindica junto aos estados o respeito pela sobe-
rania um do outro, facilitando um tratamento justo para os viajantes.
Nos últimos 15 anos, contudo, 4 em cada 5 estados criaram exceções antigays a essas
regras, sendo que 3 em cada 5 fizeram isso por meio de alterações de suas constituições. As
regras ligadas às leis de família em cada estado variaram no passado, por exemplo, no que diz
respeito ao tratamento de mulheres e à aceitação de relacionamentos inter-raciais. No entan-
to, a oposição a um tratamento igual para pessoas GLBT - em especial após movimentos de
reforma de leis que eliminaram amplamente leis diferenciais baseadas em raça, nacionalidade

8
0 memorando presidencial oferece alguns benefícios às famílias de trabalhadores federais que têm
parceiros( as) do mesmo sexo, mas não seguro-saúde. Essa informação está disponível em: http:/ /www.
whitehouse.gov/the_press_office/Memorandum-for-the-Heads-of-Executive-Departments-and-Agen-
cies-on-Federal-Benefits-and-Non-Discrimination-6-17-09.
9
0 memorando presidencial requer que hospitais que recebem financiamento federal respeitem os de-
sejos dos pacientes no que diz respeito à visitação e às escolhas relacionadas às pessoas de seu contato,
caso tal informação seja deixada por escrito. Isso consta em: http:/ /www.whitehouse.gov/the-press-office/
presidential-memorandum-hospital-visitation.
10
Ver Williams Institute, depoimento S.598 (Badgett et al., 201 1).
56 Levounis, Drescher & Barber

e sexo - apresenta contraste dramático em relação aos benefícios ligados à previsibilidade e


à praticidade alcançados ao longo dos anos por casais heterossexuais e suas famílias. Essas
políticas criaram um cenário legal interestadual que é discriminatório, confuso sobre novas e
complexas possibilidades. Contudo, as consequências - não previstas por muitos eleitores -
estão inspirando fortes convocações à reforma, inclusive de medidas provisórias para reduzir
os danos em tempos de transição. 11
De fato, as leis e regras do tribunal estão mudando em um ritmo animador, mas ainda está
longe de ser bom o bastante para as quase 9 milhões de pessoas vivendo nos Estados Unidos
que se identificam como GLB ou T (Gates, 2011), das quais aproximadamente 600 mil estão
envolvidas em relacionamentos com pessoas do mesmo sexo (Gates e Cooke, 2011), com qua-
se 20% delas criando 250 mil crianças (Badgett, 201 O).
Nos Estados Unidos, apenas 21 estados e o distrito de Columbia explicitamente pro-
tegem os funcionários contra discriminação relacionada à orientação sexual no trabalho,
e apenas sete explicitamente protegem contra a discriminação de identidade de gênero
(National Gay and Lesbian Task Force, 2011); as leis federais não proíbem de modo explí-
cito qualquer forma de preconceito no trabalho, apesar de existirem algumas leis mais ge-
rais relacionadas e regulamentações da Constituição norte-americana. 12 Proteções contra
preconceito estatal e federal são igualmente inadequadas no que diz respeito à educação,
ao lar, aos serviços de saúde, aos serviços financeiros e a outras transações comercias. E
mesmo quando leis de direito civil são compreensivas e os líderes civis criam um clima
receptivo, as posturas antigays continuam difundidas (Sear e Mallory, 2011). Assim, um
grande número de norte-americanos GLBT ainda vive com medo de perder a segurança
emocional e financeira.

Por que a lei importa para os


profissionais de saúde mental
Por que discutir a questão da lei em um livro sobre necessidades ligadas à saúde mental? Há
muitas razões. Em primeiro lugar, é de grande valia para os profissionais da saúde entender
como a inclusão ou a exclusão de casais de mesmo sexo do sistema legal pode estar causando
ou aumentando a ansiedade, a depressão ou outras condições psiquiátricas no paciente. Além
disso, de uma perspectiva prática, os profissionais de saúde mental podem precisar saber quem
tem o poder de decisão e/ ou a responsabilidade (caso o paciente fique incapacitado), e com
quem as informações de determinado paciente devem ser compartilhadas se ele não consegue
falar. Na ausência de uma designação formal do paciente, a lei estatal em geral articula sua

11
Além das mudanças de regulamentação referidas anteriormente, por exemplo, o presidente Obama tam-
bém endossou o Ato pelo Respeito ao Matrimônio, que repeliu a DOMA (http:/ /www.whitehouse.gov/
blog/2011/07/19/president-obama-supports-respect-marriage-act). Ele tem, até o momento da impressão
deste livro, 32 apoiadores no Senado e 138 na Câmara de Deputados.
12
É importante notar que as constituições federais e estatais se aplicam apenas contra o governo, e que leis
de direitos civis isoladas são requeridas para reprimir condutos de privados e individuais.
Olivro de casos clínicos GLBT 57

autoridade de acordo os relacionamentos familiares reconhecidos legalmente. Na ausência de


um cônjuge competente, a lei normalmente reconhece o poder de filhos maiores de idade,
irmãos ou outros familiares para falar em nome daquele que está incapacitado. Da mesma
forma, um parente pode consentir ou recusar um tratamento com medicamentos para uma
criança menor de idade desde que ele tenha uma ligação legal com a criança. Aqueles com
relacionamentos muito significativos, porém não reconhecidos legalmente, em geral não têm
direito de tomar decisões ou mesmo de receber informações. O status legal dos relaciona-
mentos também determina com frequência se uma pessoa tem direito a um seguro de saúde
como membro primário da família ou quem é digno de serviços às vítimas ou de compensação
quando um ente querido é agredido ou assassinado.
Também pode ser necessário que profissionais de saúde mental decidam, no início da
aliança terapêutica, e reafirmem ao longo do tempo quem tem um papel importante na vida
do paciente e se aqueles que o paciente gostaria que se envolvessem em seu cuidado têm a
autorização necessária.

Origens da reforma da lei


Historicamente, a lei norte-americana não tem tratado com justiça e respeito as pessoas GLBT
e seus familiares. Até pouco tempo atrás, a lei - assim como os profissionais de saúde - não
reconhecia a orientação sexual e a identidade sexual como características do espectro da per-
sonalidade. A situação mudou em 1996, quando a Suprema Corte dos Estados Unidos foi so-
licitada a considerar a validade das emendas constitucionais estatais aprovadas pelos eleitores
do Colorado a fim de negar leis de antidiscriminação decretadas por Aspen, Boulder e Denver
para proteger lésbicas, gays e bissexuais. A Emenda Dois do Colorado requeria que as prote-
ções para pessoas GLB pudessem ser válidas apenas em nível estatal. A Suprema Corte dos Es-
tados Unidos concluiu que a emenda era inválida, porque, fechando as portas do governo local
e exigindo que apenas esse grupo minoritário tivesse suas reivindicações de ajuda amparadas
em nível estatal, ela violava a garantia federal de proteção igual para todos. 13
Em 2003, a Suprema Corte dos Estados Unidos invalidou as leis estatais relativas à so-
domia que ainda restavam, declarando-as inconsistentes com as garantias constitucionais de
liberdade individual. A opinião mais importante de Anthony Kennedy, juiz da Suprema Corte,
expressa preocupação com as vidas e a dignidade dos gays, e proclama que os relacionamentos
entre pessoas do mesmo sexo são dignos de respeito constitucional. 14 A decisão assegurou
que as leis relativas à sodomia não pudessem mais ser invocadas como razões para despedir
empregados, negar aos pais a custódia de seus filhos e restringir o discurso e as organizações
estudantis, entre outros. Isso marca o início de uma nova era para os americanos GLBT, ao
afirmar que as garantias constitucionais de liberdade e igualdade aplicam-se independente-
mente da orientação sexual.

13
Romer v. Evans, 517 U.S. 620 ( 1996).
14
Lawrence v. Texas, 539 U.S. 558 (2003).
58 Levounis, Drescher & Barber

Em que pé estamos agora?


As decisões da Suprema Corte depois do caso Romer versus Lawrence, apesar de todas as im-
portantes rupturas, não eliminaram totalmente muitas regras preconceituosas e incontáveis
leis, políticas e decisões judiciais contra a comunidade GLBT. Assim, o movimento a favor da
reforma das leis norte-americanas - estado por estado, em nível federal - continua. O ritmo
acelerado dessa reforma é o motivo pelo qual este capítulo precisa de um delimitador de tempo.
Quatro características marcam esse período de reformas legais e políticas. Primeiro, é
preciso citar o abismo entre as partes do país nas quais os casais de mesmo sexo são totalmente
iguais aos casais de sexo diferente (i. e., contam com as mesmas oportunidades de criação de
família ao se casarem no civil) e aquelas regiões nas quais o reconhecimento familiar é negado
aos casais de mesmo sexo, por meio de leis estatais e/ ou emendas constitucionais explícitas.
Como as leis familiares pertencem historicamente à esfera estatal, a diversidade geográfica não
é um fenômeno novo. O que há de novo é a rápida divergência dos estados - de uma negação
concreta, porém amplamente inconsciente, a um reconhecimento afirmativo em certos luga-
res, e algumas rejeições enfáticas em outros.
Segundo, podemos citar a incerteza e a confusão que algumas pessoas GLBT podem sen-
tir ao viajar e a vulnerabilidade e a ansiedade que resultam disso. Os Estados Unidos são um
país; e, como sociedade moderna, altamente móvel. As ideias são influenciadas pelas notícias
nacionais predominantes e pelo mercado de entretenimento. Muitas empresas operam em es-
cala nacional, se não internacional, e esperam que seus funcionários viajem frequentemente e,
às vezes, que se mudem. Os destinos de férias aparecem nas propagandas publicitárias de todas
as esquinas e tentam atrair viajantes diversos. As distâncias geográficas e culturais parecem
ter diminuído para muitos americanos, mas isso não é tão verdadeiro para as pessoas GLBT.
Terceiro, há o fato de o governo federal continuar negando amplamente a existências de
casais gays casados, por meio de proteções e benefícios matrimoniais federais reservados de
modo claro, tal como o apoio matrimonial da Segurança Social "apenas para americanos hete-
rossexuais casados", apesar dos milhares de casais de mesmo sexo existentes no país.
Quarto, existe a atenção que está sendo dada às necessidades das pessoas GLBT e suas
famílias, e o resultante ritmo de mudança. A direção do processo de mudança parece ago-
ra posicionar-se expressamente a favor da inclusão e de uma aguardada igualdade final. Isso
significa que agora há orgulho, otimismo e impaciência onde antes havia, em geral, apenas
vergonha, medo e ocultamento. Mas essa rápida e positiva mudança em alguns lugares, em
contraposição às revoltas em outros, fizeram muitas pessoas GLBT se sentirem confusas e
mesmo sobrecarregadas com tantas questões a respeito de problemas que sequer passam pela
cabeça da maioria dos americanos. Essas questões vão desde se as companhias de seguro de
automóvel consideram o casal como uma família ou cobram taxas pelo "motorista adicional':
passando pelo caso da necessidade de preenchimento de um ou dois formulários de "declara-
ção de família", até a questão de se as declarações de impostos estatais e federais do casal devem
ser coerentes entre si.
Essas quatro características descrevem muito bem as leis de família hoje, tanto no que
diz respeito às regras de reconhecimento ou não de casais do mesmo sexo quanto em relação
Olivro de casos clínicos GLBT 59

aos relacionamentos de paternidade/ maternidade. Portanto, a seguir, é apresentada uma breve


descrição dos sistemas que regulam tais relacionamentos, incluindo as formas de proteção (às
vezes de exclusão, às vezes de confusão) atuais da lei, dependendo das questões do casal e do
lugar onde ele as enfrenta.

Amiscelânea de estado para estado no


estabelecimento de regras de direitos e
deveres para casais adultos
As características mais evidentes do casamento talvez sejam aquelas relacionadas à ceri-
mônia de celebração do novo status do casal. Mas os direitos e deveres que um tem com o
outro, com os parentes e com a sociedade podem criar uma notória crise de administração
de casais e seus dependentes, incluindo o direito a apoio financeiro, etc. Como ressaltado
anteriormente, na ausência de uma designação formal de alguém, a lei determina quem
pode tomar decisões pelo paciente e ter acesso a todas as informações. Sendo assim, a pessoa
designada pode ser um parente distante e estranho, em vez de quem o paciente confia, uma
companhia do dia a dia.
Da mesma forma, se a saúde mental do paciente está sendo afetada por problemas no
relacionamento, pode ser útil para aqueles que o estão tratando saber se ele está sentindo es-
tresse porque um antigo parceiro está negando uma promessa de apoio, ou porque o paciente
percebeu que a lei não reforça essa promessa. O paciente estaria se sentindo traído pelo antigo
parceiro ou pela sociedade preconceituosa? Talvez o paciente esteja irritado consigo mesmo
por não ter compreendido antes a própria vulnerabilidade legal. Levando em conta como a lei
está melhorando em alguns estados, é cada vez maior a possibilidade de as autoridades ofere-
cerem um tratamento jurídico igual para casais heterossexuais e casais de mesmo sexo; ainda
que em muitos países esse otimismo se prove infundado.
A seguir, é feita uma revisão das questões a serem consideradas, levando em conta que:
1) os detalhes jurídicos estão sendo aprimorados em algumas partes do país e não em ou-
tras; 2) as leis federais recém começaram a reconhecer os casais de mesmo sexo; 3) muitos
empregadores alinharam seus planos de benefícios com as políticas contra a discriminação,
mas muitos não foram impelidos pela lei a fazê-lo; e 4) a discussão sobre a igualdade de
direitos para casais de mesmo sexo pode exacerbar a incerteza e o abismo entre os direitos
mais amplos, que esses casais acreditam ter, e os mais limitados, que são os que possivel-
mente eles têm.

Casamento e união civil: um estado civil


abrangente criado por meio de uma cerimônia formal
Massachusetts foi o primeiro estado dos Estados Unidos a requerer que as licenças de casamento
fossem consideradas independentemente do gênero ou da orientação sexual dos candidatos. A
Suprema Corte de Iowa chegou a uma conclusão semelhante, com unanimidade, em 2009. Além
60 Levounis, Drescher & Barber

disso, os legisladores de New Hampshire, Nova York, Vermont e do Distrito de Columbia vota-
ram todos a favor do direito de casamento para casais de gays e lésbicas. 15 Connecticut também
permite que casais de mesmo sexo se casem. Depois que essa legislação estatal criou as ((uniões
civis" para casais de mesmo sexo, em 2005, com direitos e deveres iguais aos de um casamento,
a Suprema Corte de Connecticut decidiu em 2008 que o status separado era inerentemente desi-
gual, e fracassou em oferecer a igualdade que a constituição do estado requer. 16
A legislatura de Vermont foi que cunhou o termo uniões civis, em 2000, depois que a
Suprema Corte do estado decidiu que casais de gays e lésbicas merecem direitos e respon-
sabilidades iguais aos dos de casais heterossexuais, mas deixou em aberto se isso seria nor-
matizado em um status separado ou que tipo de casamento seria permitido. A legislação de
New Hampshire seguiu o exemplo de Vermont, aprovando uma lei a favor de uniões civis em
2008. Ambas as legislaturas votaram favoravelmente ao casamento de pessoas de mesmo sexo
na primavera de 2009 e pela eliminação das uniões civis. De modo semelhante, no distrito
de Columbia, o conselho da cidade criou um sistema de parceria nacional significativo tanto
para casais heterossexuais quanto para casais homossexuais, depois aprovou o casamento
para todos os casais, independentemente do gênero e da orientação sexual, seguindo o exem-
plo de Vermont e New Hampshire. Os casais do distrito de Columbia podem tanto estabele-
cer parcerias quanto casamentos, mas não ambos; se um casal de mesmo sexo casa, isso acaba
com a relação de co-habitação.
Dos cinco estados que permitem que casais adultos estabeleçam uma união civil, apenas
Delaware, New Jersey e Rhode Island oferecem essa opção para casais de mesmo sexo, com di-
reitos e deveres iguais aos de um casamento, mas com um direito jurídico menor e, de maneira
prática, com um status social menor. Havaí e Illinois, em contraste, oferecem o estabelecimen-
to desse status separado sem levar em conta o gênero ou a orientação sexual dos requerentes.

Sistemas de registro público para proteções legais mais


ampias e registro de compromissos entre casa is
Em contraste com os estados que permitiram o casamento ou a criação de uniões civis, ou-
tros usaram um sistema de registro centralizado que permite que casais de mesmo sexo (e,

15
Na primavera de 2009, a legislação de Maine também aprovou o casamento para casais de mesmo sexo, e
o governador Baldacci assinou a lei. No entanto, a mudança foi revertida por um referendo em novembro
de 2009. A legislação do Estado de Washington aprovou o lei do matrimônio, que o governador Grego ire
assinou em fevereiro de 2012, apesar de uma contestação de repúdio ao referendo ter se antecipado. Na
mesma semana, o governador de New Jersey vetou uma lei semelhante. Por último, enquanto este capítulo
está sendo finalizado, está surgindo, em Maryland, uma lei que aprova o casamento de casais de mesmo
sexo, com a assinatura do governador O'Malley.
16
A Suprema Corte de Connecticut apoiou-se bastante na decisão da Suprema Corte da Califórnia, de
maio de 2008, que estabelecia que, sob a constituição do estado, os casais de gays e lésbicas deveriam ter
permissão para casar. Aproximadamente 18 mil casais do mesmo sexo casaram na Califórnia, entre junho
e novembro de 2008, quando os votantes aprovaram a Proposição 8, adicionando a restrição de que casa-
mentos deveriam ser apenas entre pessoas de sexos diferentes na Constituição da Califórnia.
Olivro de casos clínicos GLBT 61

às vezes, casais de sexos diferentes) registrem a existência de relacionamentos domésticos


já existentes, sem a necessidade de uma licença ou de uma solenidade. O estado da Cali-
fórnia foi o primeiro a estabelecer um conceito de registro local em nível estatal, em 2002,
permitindo que casais de mesmo sexo, por meio do preenchimento de um formulário junto
ao secretário do Estado, adquirissem direitos legais mínimos. Nos anos subsequentes, a le-
gislatura expandiu os direitos e obrigações dos casais registrados a dimensões quase iguais
àquelas de casais casados. Depois, em 2009, a Suprema Corte da Califórnia decidiu que os
direitos oferecidos a casais gays e não gays deveriam ser totalmente iguais, já que esta era
uma questão de lei constitucional, com exceção do requerimento de casamento para pessoas
de sexos diferentes. 17
Washington e Oregon seguiram um padrão semelhante, tendo Washington atingido o
objetivo de conquistar direitos e deveres iguais para companheiros(as) registrados(as) de-
pois de várias etapas, ocorridas entre 2007 e 2009, e o Oregon tendo conseguido isso com
apenas uma lei em 2007. Nevada aprovou um sistema de sociedade com todos os direitos e
deveres em 2009, com duas distinções essenciais. Em primeiro lugar, o registro é permitido
tanto para casais de sexos diferentes quanto para casais de mesmo sexo (como as uniões
civis no Havaí e em Illinois). Em segundo lugar, com uma discriminação gritante, ele nega
benefícios iguais para os trabalhadores estatais com um parceiro registrado e para aqueles
com uma esposa.
Maine e Wiscosin também contam com registros de parcerias em nível estatal, mas com
direitos semelhantes às proteções provisórias que a Califórnia e Washington adotaram por
algum tempo. Desde 1997, o Havaí permitiu que qualquer casal de adultos (de sexos dife-
rentes ou iguais) que fosse impedido de casar se registrasse como "beneficiários recíprocos",
para que os membros adquirissem proteções, ainda que limitadas; a aprovação do Havaí
da legislação de uniões civis em 2011 não eliminou esse sistema de registro. O Colorado
criou uma categoria semelhante, chamada "beneficiários designados", que permite que dois
adultos designem um ao outro para vários propósitos, sem que tenham que atestar um re-
lacionamento íntimo.
Como ressaltado anteriormente, tais sistemas estatais de registro foram criados a partir de
um conceito antes adotado em nível municipal, que teve início em meados dos anos de 1980.
Os registros locais têm pouco poder para designar direitos legais, já que as instâncias munici-
pais geralmente não têm autoridade sobre esses assuntos, tais como pensão a cônjuges e crian-
ças, heranças, decisões médicas, responsabilidade civil, fiscal, etc. Ao mesmo tempo, qualquer
reconhecimento oficial de relacionamentos entre pessoas de mesmo sexo ajuda a ressaltar que
tais relacionamentos devem ser respeitados. Além do mais, o registro público das intenções do
casal - mesmo em nível local - pode ser relevante em disputas posteriores com terceiros ou em

17
No caso Strauss v. Horton, 46 Cal. 4th 364 (2009), a Suprema Corte da Califórnia manteve a Proposição
8, mas também decidiu que aqueles casais de mesmo sexo que se casaram antes da transição deveriam
permanecer casados, e que a igualdade estatal com relação aos direitos e deveres atribuídos a casais de
sexos diferentes por meio do matrimônio e aos casais de mesmo sexo por meio do registro de sociedades
nacionais deve ser garantida.
62 Levounis, Drescher & Barber

caso de rompimento. Fora isso, algumas instâncias municipais usam seus registros para ofere-
cer benefícios conjugais a seus funcionários, e algumas empresas privadas fazem o mesmo. 18

Acordos que autorizaram uma pessoa a agir ou


providenciar benefícios em nome de terceiros
Por meio de uma carta oficial - geralmente uma procuração - um adulto pode designar outro
para agir em seu nome em diversas situações. Essas situações incluem normalmente: necessi-
dade de tomar decisões médicas, 19 visitações em áreas hospitalares, ou necessidade de tomar
decisões sobre questões financeiras, etc. Leis estatais em geral impõem exigências para obter
certificados de que tais documentos particulares refletem de fato uma liberdade individual de
repassar seu poder de agir.
Em geral, um documento elaborado com vistas a um contexto hospitalar ou médico cons-
ta que só tem validade no caso da incapacitação do indivíduo implicado, ou por qualquer
outro motivo que o impeça de agir por si mesmo. Tais documentos também podem especificar,
dentre os parentes de sangue, aqueles que têm direito de decisão no caso de discordância, já
que todos teriam igualdade jurídica legal para opinar se fosse de outra forma. De suma impor-
tância para a maioria das pessoas GLBT, um documento como esse pode anular o pressuposto
legal de que um parente sanguíneo ou jurídico possui autoridade para tomar decisões ou direi-
to de visitação, já que tem o poder de autorizar qualquer pessoa ou vários indivíduos para isso.
Uma aptidão individual para escolher quem a pessoa quer que aja em seu favor não re-
quer que a lei estatal permita que essa pessoa entre em qualquer tipo particular de relaciona-
mento com o(s) indivíduos(s) designado(s). Em contraponto ao poder estatal de criar uma
categoria familiar para cada uma das várias propostas designadas pela lei da família (incluindo
os direitos a receber benefícios de terceiros e do governo), documentos particulares que regis-
tram desejos individuais a respeito de questões sobre as quais apenas o próprio indivíduo teria
poder de decisão deveriam ser considerados mesmo em estados que negam reconhecimento
legal aos casais de mesmo sexo.
Além da autorização para tomar decisões médicas, outros documentos-chave para refor-
çar as escolhas de alguém incluem: procurações para assuntos financeiros; designações formais
de beneficiários de contas de aposentadoria; políticas de seguro de vida; anuidades e outros

18
Optar entre requerer um registro público do relacionamento doméstico do funcionário ou confiar em
um sistema de declaração privado é escolha do empregador. Em alguns lugares, especialmente, um empre-
gado pode ser impedido de obter um seguro de saúde familiar por medo de se assumir como uma pessoa
GLBT na ausência de uma lei contra a discriminação. Ao mesmo tempo, os funcionários podem sentir o
mesmo medo ao ter de revelar suas orientações sexuais para seus empregadores, ainda que em um sistema
de declaração confidencial. Tais temores parecem figurar entre as razões pelas quais cônjuges de mesmo
sexo permanecem sem seguro (Ponce et al., 201 O).
19
Essas pessoas são normalmente chamadas de procuradores em assuntos relacionados à saúde e podem ser
incluídas em testamentos preventivos, que registram a vontade do indivíduo quanto a aceitar ou não um
tratamento apenas para se manter vivo, caso conclua-se que a pessoa está demasiadamente prejudicada ou
em sofrimento, que não irá se recuperar e que não tem como expressar sua vontade.
Olivro de casos clínicos GLBT 63

instrumentos de planejamento econômico (ver Lambda Legal, 2010; e também Burda, 2004;
Clifford et al., 201 O). Como consta na próxima subseção, as opções variam entre os estados no
que diz respeito às relações de paternidade/maternidade. Por último, apesar dos Tribunais de
Família nem sempre exigirem contratos escritos de relacionamento, tais documentos podem
ser provas inigualáveis do que cada uma das partes entendia sobre sua relação com o outro, no
que elas concordavam e o que pretendiam quanto ao relacionamento. 20

Casais de mesmo sexo e paternidade/maternidade


As constituições estatais e federais concedem a todas as pessoas o direito de ter e criar seus
próprios filhos. Contudo, elas não garantem que o governo conceda paternidade/ maternidade
devido a adoção, criação, alimentação ou assistência reconhecida. Nas décadas passadas, mui-
tos homens gays e mulheres lésbicas se tornaram pais/mães em relacionamentos heterosse-
xuais e só assumiram-se posteriormente. Muitos deles enfrentaram preconceitos no tribunal,
como, por exemplo, no caso de um pai não gay que alega que a criança irá sofrer vivendo com
uma mãe lésbica.
Contudo, como Barber ressalta no Capítulo 4, ((Criação de filhos e GLBT", muitos aspec-
tos mudaram. Hoje, enquanto muitos casais de mesmo sexo estão adotando crianças, muitos
também estão concebendo seus filhos juntos, com assistência médica, usando meios que sem-
pre deixam um dos adultos fora da relação legal com o( s) filho( s) do casal. Exatamente como
quando o filho é anterior ao relacionamento dos adultos ou quando um dos adultos adota uma
criança por conta própria, a lei considera o outro adulto como um ((não parente" que em geral
não pode tomar decisões de responsabilidade sobre a criança ou beneficiá-la com assistência
médica e outros recursos cujo usufruto depende de ligações legais. De modo semelhante, se
o responsável legal morre ou o relacionamento entre os adultos adotivos fracassa, o parente
não legal pode ficar sem o direito de dar continuidade a seu contato com a criança, e talvez
a criança não tenha direito a pensão, herança fora de testamento, entre outros benefícios do
((não parente", mesmo se esse adulto tenha sido um pai ou uma mãe presente em sua vida diária
desde seu nascimento.
Categorias de pai/ mãe em geral surgem da biologia (genes e/ ou gestação), mas também
podem ser ditadas por ordens judiciais. A adoção é a mais comum, podendo ser individual,
compartilhada ou pressupor um pai/mãe ((substituto(a)". No último caso, o pai/mãe concorda
em ceder direitos de paternidade/ maternidade para outro adulto, sem renunciar os seus.
A lei estadual também pode delimitar uma categoria de paternidade/maternidade para
situações específicas, como, por exemplo, quando um adulto recebe uma criança em casa e
assume a responsabilidade por ela. Ou no caso de uma criança que nasce de um casamento,
ambos os cônjuges podem ser considerados os pais oficiais, mesmo que haja um terceiro
adulto que tenha doado material genético ou gerado a gravidez por meio do sexo.

2
°Considerar, particularmente, a discussão sobre acordos pré e pós-nupciais (e os equivalentes acordos pré
e pós-registro de sociedade doméstica) em Hertz e Doskow, 2011.
64 Levounis, Drescher & Barber

Tais presunções podem ser de grande ajuda para casais de mesmo sexo que planejam
ter filhos juntos, já que precisam, no mínimo, de material genético de terceiros, se não de
uma "barriga de aluguel". Mas, apesar de uma presunção ter o poder de reconhecer ambos
os cônjuges como responsáveis por seus filhos em seus estados de origem, é preciso que se
reduza tal presunção a uma ordem judicial e/ ou se obtenha uma adoção judicial, quando
possível. Isso porque a cláusula que concede direitos plenos e soberanos requer que os es-
tados respeitem os julgamentos de outros estados, mesmo quando eles estão em desacordo
com as leis subjacentes. Presunções, em contraste, em geral perdem força quando o indiví-
duo deixa o estado.
Algumas questões permanecem nebulosas, mesmo à medida que novas formas de julga-
mento de paternidade/maternidade vão sendo usadas pelos tribunais, especialmente quando
se trata de casais que tiveram filhos por meio de assistência médica, já que tal julgamento tem
menos demandas (mas também conta com menos garantias de procedimento) do que uma
adoção. Advogados geralmente recomendam a adoção com um(a) segundo(a) pai/mãe em
vez de um julgamento de paternidade/maternidade, porque é mais evidente que julgamen-
tos de adoção devem ser respeitados de estado para estado. No entanto, qualquer forma de
julgamento é melhor do que uma presunção, e uma presunção jurídica é sempre melhor do
que nada.
Por fim, mesmo nos estados sem procedimentos que garantam a pais/mães de mesmo
sexo seus laços maternais/paternais, um(a) pai/mãe legal pode expressar sua vontade por meio
de um registro escrito que nomeie um guardião (ou uma guardiã) para o(s) filho(s). Os tribu-
nais nem sempre consideram tais documentos, mesmo se formalizados, mas o estabelecimen-
to desse tipo de acordo pode ajudar.

Discriminação federal contra casais de mesmo sexo


Seja um casal de mesmo sexo casado ou não em uma categoria de relacionamento estatal, a lei
federal não trata e não pode tratá-lo de maneira igualitária no presente momento. Para aqueles
legalmente casados, a Lei de defesa do matrimônio (DOMA) 21 restringe os termos cônjuge e
matrimônio a questões de leis federais relativas às uniões de pessoas de sexo diferente e seus
laços jurídicos. Isso também tem a pretensão de permitir que os estados ignorem quaisquer
obrigações interestaduais que a cláusula federal de Plenos Direitos possa impor a matrimônios
legais de casais do mesmo sexo.
Não existia casal de gays ou lésbicas oficialmente casado, nos Estados Unidos ou em
qualquer lugar do mundo, quando o Congresso aprovou a DOMA. No entanto, 15 anos de-
pois, dezenas de milhares de casais de pessoas de mesmo sexo, com todas as obrigações legais
diante da lei estatal, não podem preencher suas declarações de impostos conjuntamente, ain-

21
0 Congresso aprovou a DOMA (Defense of Marriage Act) em 1996, depois que a Suprema Corte do
Havaí exigiu um julgamento para verificar a lei de matrimônio do estado, válida "apenas para casais com
membros de sexos diferentes". Esse julgamento - com um especialista de cada lado do debate levando em
conta as necessidades das crianças - chamou a atenção do país e fez o Congresso aprovar a DOMA em
tempo recorde.
Olivro de casos clínicos GLBT 65

da enfrentam impostos estatais federais se não são reconhecidos no âmbito oficial, não são
reconhecidos pela Segurança Social e por outras proteções importantes contra o empobre-
cimento relacionadas à saúde, além de não poderem ter um cônjuge estrangeiro imigrante.
Funcionários( as) federais gays e lésbicas casados( as) ainda não contam com benefícios signi-
ficativos, especialmente quanto à assistência médica do cônjuge. Esse tratamento desigual dos
trabalhadores federais notavelmente diz respeito aos membros do serviço militar, que agora
estão em situação melhor graças ao repúdio da política "Não pergunte, não conte", mas ainda
não recebem benefícios para os membros de suas famílias, não importa o quão exigentes e
. . .
perigosos seJam seus serviços.
Além disso, tanto para funcionários públicos quanto para os de empresas privadas, as leis
relativas a impostos federais consideram a concessão de plano de saúde para um cônjuge (ou
parceiro co-habitante de mesmo sexo do funcionário como um montante imputado tributável,
diferente do que acontece no caso de um cônjuge de sexo diferente.
No momento em que este capítulo está sendo escrito, a DOMA está sendo desafiada
em pelo menos 12 casos, os quais devem durar alguns anos. Eles são estimulados pela
conclusão da administração Obama de que a DOMA é inconstitucional e não merece a
defesa do Departamento de Justiça, um papel vigorosamente assumido pelos advogados
contratados pela Câmara dos Deputados. Além disso, uma lei repudiando a DOMA ainda
está pendente no Congresso. 22 Ao mesmo tempo em que muitos pensam que isso levará
um longo tempo para se resolver, formas de apoio parecem surgir entre os líderes públicos
e nacionais. 23
A DOMA nega benefícios federais para casais de gays e lésbicas em categorias conside-
radas matrimoniais, mas casais de mesmo sexo em uniões civis e sociedades domésticas re-
gistradas enfrentam um problema diferente: tais categorias não existem diante da lei federal.
Contudo, como ressaltado anteriormente, por meio de novas regulamentações e mudanças
políticas não impedidas pelos estatutos existentes, a administração Obama começou a reco-
nhecer as relações familiares de pessoas de mesmo sexo quando se tratava de funcionários
federais, para que a família deles pudesse usufruir de uma série de benefícios. 24

22
A Lei de defesa do matrimônio (DOMA), S.598, foi introduzida no Senado em março de 2011 pela se-
nadora Dianne Feinstein, e contava com 32 apoiadores até fevereiro de 20 12. Uma lei complementar foi
introduzida na Casa Branca em 2009, por Jerrold Nadler, e ficou pendente na Câmara, com 138 apoiado-
res, até fevereiro de 2012. O presidente Obama endossou-a formalmente em 19 de julho de 2012. Ver em:
http :/ /www.whitehouse.gov/blog/201 1/ 07 / 19/president-obama-supports-respectmarriage-act.
23
Segundo a pesquisa de abril de 2009 da Universidade de Quinnipiac, 54% dos votantes acreditam que a
seção da DOMA que nega benefícios e proteções federais a cônjuges de mesmo sexo deve ser eliminada,
enquanto 39% apoiam essa parte da lei. Ver em: http:/ /www.quinnipiac.edu/x l 295.xml?ReleaseID=l292.
24
Isso inclui licenças médicas para familiares, cuidado de crianças e benefícios relativos à mudança de
cidade, etc. Ver em: www.whitehouse.gov/the_press_ office/Memorandum-for-the-Heads-of-Executive--
-Departments-and-Agencies-on-Federal-Benefits-and-Non-Discrimination-6-17-09. Contudo, estes fa-
miliares não podem ser incluídos em planos de saúde ou em determinados benefícios de pensão. Ver, por
exemplo, Golinski v. US. Office of Personnel Management, com documentos do caso disponíveis em: http://
www.lambdalegal.org/in-court/cases/golinski-v-us-office-personnel-management.html.
66 Levounis, Drescher & Barber

Na área da saúde, a administração Obama também está usando o poder federal para in-
sistir que as instituições que recebem fundos do Medicaid e do Medicare devem respeitar a
vontade dos pacientes quanto às visitações e aos poderes de decisão. A equipe médica deve
levar em conta documentos que expressam a vontade do paciente; contudo, ela pode não
considerar necessário reconhecer os relacionamentos familiares que os casais de mesmo sexo
formalizaram sob lei estatal. Assim, permanece indefinido que tipo de proteção os pacientes
receberão no caso de não possuírem esse tipo de documento ou no caso de as pessoas em
quem o paciente confia não terem como fazê-lo. Todavia, a política do presidente Obama
condena a discriminação contra os gays em tal contexto e apoia a liberação da visitação para
os pacientes de acordo com o conforto do enfermo e com normas médicas condizentes com as
necessidades de saúde do paciente. 25 Isso parece inspirar um reconhecimento maior dos casais
de mesmo sexo e a noção de dever dos profissionais de saúde quanto a tratar todos os pacientes
com o mesmo respeito.
De modo semelhante, a administração Obama emitiu novas regulamentações para pro-
gramas administrados pelo Departamento de Moradias e Desenvolvimento Urbano, a fim de
requerer maior acesso e proteção para os parceiros de mesmo sexo. Além disso, o Serviço de
Arrecadação Interna agora trata os "rendimentos comunitários" adquiridos por cônjuges de
mesmo sexo na Califórnia e por parceiros co-habitantes registrados na Califórnia, em Nevada e
em Washington da mesma forma que trata os rendimentos adquiridos por casais heterossexuais
casados.26 Assim, a Receita dos Estados Unidos está aplicando apropriadamente os antigos pre-
cedentes da Suprema Corte e inaugurou um passo de transição, no qual casais de mesmo sexo
devem preencher suas declarações de impostos federais de acordo com regras diferentes. Passo
bastante necessário se os casais de mesmo sexo pretendem alcançar um futuro no qual todas as
leis estatais e federais reconheçam eles e suas famílias. Mas isso pode ser confuso e problemático
agora, para os contribuintes e, provavelmente, para os agentes da Receita Federal também, já que
essas regras são obscuras em alguns pontos e incongruentes com as leis federais que ainda igno-
ram os casais de mesmo sexo quando se trata de questões de impostos federais. 27
Um último exemplo de especial relevância para os profissionais de saúde é a "ERISX:
uma lei que estipula padrões federais para planos de pensão e saúde oferecidos aos funcioná-
rios. 28 Legitimada nos anos de 1970, a fim de proteger os funcionários contra atos ilícitos dos
empregadores e daqueles contratados para administrar os planos de benefícios, essa lei gera

25
Ver: http://www.whitehouse.gov/the-press-office/presidential-memorandum-hospitalvisitation.
26
Esses são os estados nos quais casais de mesmo sexo podem ser registrados em uma categoria ampla,
tendo assim direito a receber rendimentos decorrentes das "propriedades comuns" adquiridas por ambos.
Ver em: http:/ /www.lambdalegal.org/publications/factsheets/fs_the-irs-applies-income-splittingcommu-
nity-property.html.
27
Impostos estatais constituem outra área da tributação federal em que os relacionamentos familiares de
casais de mesmo sexo são ignorados, não importa há quanto tempo o casal vive junto ou o quão interliga-
das suas vidas financeiras estejam. Ver, por exemplo, Windsor v. United States, Civil Action No. l :10-cv-
8435 (S.D.N.Y. 201 1).
28
ERISA é a abreviação de Employee Retirement Income Security Act. Ela não se aplica a planos de bene-
fício públicos e não se refere à regulação estatal de seguro ou prática médica.
Olivro de casos clínicos GLBT 67

hoje reclamações contra muitos empregadores privados no que diz respeito a benefícios iguais,
fundamentados em leis familiares estatais e/ ou não discriminatórias.

Comparando as opções - Oque funciona e por quê?


Um pacote completo de leis estatais equilibrado e eficiente
Leis de casamento, uniões civis e parcerias domésticas; todas elas oferecem significativos pa-
cotes de direitos e deveres advindos de leis estatais, relacionados uns com os outros propor-
cionalmente, de modo que as regras operam em um sistema equilibrado. O dever de pagar as
dívidas um do outro, por exemplo, geralmente corresponde ao direito de receber apoio finan-
ceiro um do outro, a receber indenizações de um terceiro no caso de um cônjuge ter causado a
morte do outro, além do direito a transferir propriedades entre eles sem cobrança de impostos.
Investidos da autoridade para tomar decisões, esses pacotes incluem regras de inadimplência
aplicadas à posse de propriedades e herança, que se aplicam na ausência de planos explícitos.
Eles também incluem o direito a um requerimento para terminar o relacionamento por meio
de um procedimento supervisionado juridicamente - como divórcio, dissolução ou término.
Como já ressaltado, adultos competentes podem controlar alguns de seus relacionamen-
tos por meio de um plano privado. Um plano estatal e um procurador relacionado a assuntos
de saúde podem alterar alguns padrões; um acordo "pré-nupcial" ou outro tipo de acordo de
relacionamento pode restringir disputas e orientar uma separação (Hertz e Doskow, 2011). Con-
tudo, ninguém pode alterar impostos ou regras de responsabilidade com um contrato privado.
Além do mais, tanto para gays quanto para heterossexuais, a intenção de preparação de
tais documentos é pronunciada verbalmente com facilidade, mas dificilmente posta em prá-
tica. Ninguém gosta de antecipar doença, morte ou falência. Então, as pessoas vão adiando.
Só achar um advogado já é estressante o bastante, tomar decisões quanto a heranças ou a um
possível divórcio pode ser mais ainda. O poder "dissuasivo" de uma festa de casamento e o
"persuasivo" da pressão social para casar há muito tempo já criaram incentivos que induzem
os casais heterossexuais a se adequarem ao sistema padrão. Casamentos e, talvez em menos
quantidade, uniões civis, estão hoje oferecendo incentivos semelhantes para casais de gays e
lésbicas em dezenas de jurisdições.

Cerimônia é comunicação
A cerimônia de casamento e de uniões civis desempenha um papel que pode ser muito útil
para pessoas GLBT. Em primeiro lugar, trata-se de um ritual expressivo que pode facilitar a co-
municação entre a rede de amigos do casal, as famílias e os parentes - um inequívoco "sair do
armário" que convida a participar, e não a debater. Ele se afirma na medida em que ingressam
na lei aqueles que de outra forma estariam "fora da lei': O ritual também confirma claramente
para o casal que cada um dos membros está se comprometendo totalmente com o outro, algo
que em geral fica meio nebuloso quando o casal mora junto, mas não pode - ou não quer -
formalizar o relacionamento legalmente.
68 Levounis, Drescher & Barber

O registro de parceria doméstica não inclui esse ritual. Embora ter direitos legais seja
infinitamente melhor do que não tê-los, muitos casais sentem que a natureza burocrática do
registro e a falta de uma cerimônia são estigmatizantes: o número menor de casais que se re-
gistram, comparado ao daqueles que casam quando podem, parece confirmar que o direito à
cerimônia - mais a segurança de saber que todos os direitos legais serão garantidos do modo
tradicional-, para muitos gays (Badgett e Herman, 2011; Ramos et al., 2009), embora não para
todos (Franke, 2011 ), aplica-se à conquista total de direitos.
De acordo com descobertas de pesquisa, muitos tribunais estaduais superiores concluí-
ram que seus sistemas estatais menores e independentes de uniões civis ou parcerias domés-
ticas não garantiam constitucionalmente uma proteção igualitária. Uma razão para isso é que
esse status "menor" transmite preconceito, como já foi ressaltado. Além disso, nomeações di-
ferentes dão a entender que existe algo estranho, o que cria confusão e falta de conexão. Com
bastante frequência, pessoas, desde revendedores de carro até paramédicos e escreventes de
admissão em hospitais, não encaram cônjuges de uniões civis ou parcerias domésticas como
uma família e, em vez disso, assumem o ponto de vista "na dúvida, não considere", ou seja, não
reconhecem aquele estado civil como de cônjuge. De modo semelhante, os empregadores às
vezes relutam diante do (mínimo) esforço necessário para oferecer benefícios aos parceiros
co-habitantes, mas reconhecem que seus funcionários casados gays devem ter os mesmos be-
nefícios familiares que os heterossexuais.

Más leis convidam ao mau comportamento


Às vezes, diz-se que as discussões mais acirradas a respeito do "casamento gay" envolvem a
necessidade de um "divórcio gay': Com bastante frequência, promessas feitas ao pé do ouvido
são quebradas depois que o amor se esvai, quando se mostram sem força ou controversas. De
modo semelhante, quando as emoções se transformam, as designações de beneficiários podem
ser alteradas do dia para a noite.
Se um casal casou ou assumiu outro tipo de estado civil sistematizado, o tribunal de famí-
lia terá o papel de decidir o que será justo no caso de o relacionamento acabar. Todavia, sem
esse tipo de estado civil que leva disputas para o tribunal de família, um cônjuge abandonado
pode apresentar um acordo, alegar uma fraude ou registrar outras reclamações na vara cível.
Esse processo, contudo, é quase sempre caro e demorado.
A diferença entre contar ou não com um estado civil legalizado pode ser ainda mais
notória e angustiante quando direitos de paternidade/maternidade estão em jogo. Se os(as)
pais/mães de mesmo sexo não asseguraram o status paterno/materno de ambos os adul-
tos, um provavelmente terá superioridade ao outro nessa relação com os filhos, isso se não
contar com poder total sobre eles. Em caso de morte ou incapacidade do responsável legal,
outros parentes podem ficar com a custódia, em vez do(a) pai/mãe de fato, porém sem uma
posição legalizada.
Além disso, há nada de novo na história do parente legal se voltar contra o "não parente"
e negar visitas após a separação, no caso de leis contra gays oferecerem essa oportunidade.
Advogados que representam clientes GLBT em questões de família há muito tempo já desen-
corajaram esse tipo de leis discriminatórias. No entanto, documentos legais estão repletos de
Olivro de casos clínicos GLBT 69

registros de casos mostrando que disputas domésticas podem trazer à tona o que há de pior no
ser humano, independentemente da orientação sexual. 29

Incertezas que os transgêneros enfrentam


Quando o gênero de ambos os adultos em um casal define se eles podem adquirir ou não um
estado civil legal, a lei estadual determina como se apura o gênero de cada um. Mas poucos
estados têm leis claras explicando se e como uma pessoa pode legalmente mudar o sexo desig-
nado em seu nascimento e registrado na certidão de nascimento. 30
Em geral, um casamento reconhecido por lei permanece válido mesmo se acontece algo,
depois de ele ter sido validado, que poderia ter impedido o casamento, como, por exemplo, a
perda das capacidades de qualquer um dos cônjuges. Essa regra deveria valer também no caso
de uma mudança de sexo após o casamento, apesar de até então haver poucos casos envolven-
do esse fato. A falta de leis explícitas definidoras de gênero deixa as coisas ainda mais obscuras
para aqueles que mudaram de sexo antes do casamento. Dificilmente fica claro se um estado
respeita por completo a redesignação sexual, ou se isso depende do número de tratamentos
médicos relacionados ao gênero pelos quais a pessoa passou. A vida pode ser bastante insegu-
ra para um casal que não sabe que gênero um estado pode designar para um dos cônjuges e
nem se isso irá ou não invalidar o casamento. Tribunais na Flórida, no Kansas e no Texas, por
exemplo, determinaram que mudanças de sexo não devem ser reconhecidas (na ausência de
uma ação legisladora) - anulando casamentos estabelecidos como heterossexuais e negando
os direitos de cônjuges de transexuais operados posteriormente.
Assim, os documentos privados e outros planejamentos legais discutidos anteriormente
podem ser de suma importância para aqueles que desconfiam do que um tribunal pode alegar
no futuro para criar objeções a seus casamentos. E, mais uma vez, ao mesmo tempo em que
os tribunais nem sempre consideram acordos de relacionamento por escrito, tais documentos
podem ser o registro do que cada um dos cônjuges entendia e pretendia de seu relacionamento
com o outro (Hertz e Doskow, 2011). 3 1 Tal registro pode dissuadir um cônjuge não transgênero
de uma futura reclamação de que o casamento deveria ser anulado porque ele ou ela não sabia

29
A divergência entre estados receptivos e não receptivos a gays atualmente incentiva alguns pais a busca-
rem vantagens de uma nova forma: levando a criança do estado de origem da família para outro estado,
com políticas diferentes. No entanto, voos interestaduais geram gastos e desconfortos e, além do mais,
podem ser inúteis, já que existe a possibilidade de o estado de destino não reconhecer os direitos do(a)
segundo(a) pai/mãe.
30
Muitos estados permitem mudanças de nome e gênero em documentos de identidade (ver, p. ex., http://
transgenderlawcenter.org/ cms/ content/ id-document-change ou http://www.nclrights.org/ site/DocServer/
fl_namechg_kit. pdf? docID= 1281).
31
Um exemplo é o caso Vecchione v. Vecchione, no qual a esposa argumentou que o casamento deveria ser
anulado porque o marido a enganou fazendo-a acreditar que ele havia nascido homem. O caso é discutido
em Flynn, 2011. Ver também Kantaras v. Kantaras, 884 So. 2d 155 (Fla. App. 2004) (a esposa persuadiu o
tribunal a anular seu casamento, e com isso os direitos de cônjuge de seu marido, porque a lei da Flórida
não deveria reconhecer a mudança de sexo dele).
70 Levounis, Drescher & Barber

que o cônjuge transgênero havia mudado de sexo, uma declaração de pouco crédito, mas mui-
to frequente nos tribunais de divórcio.

Alguns custos e benefícios da variação interestadual


No sistema federalista dos Estados Unidos Unidos, os estados historicamente têm sido, por
assim dizer, laboratórios de experimentação de leis familiares. Eles têm desfrutado a liberdade
para testar divórcios fora do padrão, custódias compartilhadas, propriedades comuns e, mais
recentemente, reconhecimento legal para casais de mesmo sexo e seus relacionamentos de
maternidade/ paternidade.
Mas a variação entre estados também impõe desafios para os casais de mesmo sexo de
hoje. Eles podem, por exemplo, ir a Cape Cod ou Niagara Falls para casar, mas, ao contrário
dos casais heterossexuais que fazem o mesmo, depois eles podem não ter a permissão para
se divorciar. Talvez paradoxalmente, muitos estados alegam que não podem desfazer uniões
lésbicas e gays estabelecidas fora do país ou do estado porque teriam de reconhecer tais
casamentos - contrários às suas regras - a fim de terminá-los. Além disso, como a residên-
cia no estado não é requerida para o casamento, mas é exigida para o divórcio, casais gays
atualmente se encontram em um tipo de casamento com o qual casais heterossexuais não
têm de lidar há décadas.

Afalta de leis expressivas contra a discriminação


Qualquer discussão sobre a validade jurídica do casamento entre indivíduos de mesmo sexo
deve reconhecer a vulnerabilidade à qual estão sujeitas todas as pessoas GLBT, sejam elas casa-
das ou solteiras, devido à falta de leis expressivas contra a discriminação, tanto estatais quanto
federais. Apesar da falta de proteção federal explícita ser notória (Lambda Legal, 2011), alguns
poucos estados contam hoje com leis proibindo o tratamento discriminatório com base na
orientação sexual e/ ou na identidade de gênero, e alguns requerem tratamento igual para côn-
juges, sejam eles de mesmo sexo ou de sexos diferentes. Tais regras se aplicam para questões de
emprego, moradia e/ ou acomodações públicas. 32
No âmbito federal, como ressaltado anteriormente, algumas novas regulamentações pre-
tendem reduzir a discriminação em programas que recebem financiamento dessa esfera. Além
disso, leis federais e estaduais que proíbem a discriminação sexual em programas educacionais
e empregatícios protegem contra o assédio sexual e também contra os maus-tratos que deri-
vam da percepção de que a pessoa GLBT não se encaixa em estereótipos de gênero, e, em cer-
tos casos, até mesmo devido a uma mudança de sexo. A Constituição dos Estados Unidos e as
constituições estatais também oferecem algumas proteções contra a discriminação de pessoas

32
"A.comodações públicas" são quase sempre empresas ou organizações que oferecem mercadorias ou ser-
viços para o público por meio da cobrança de taxas. Elas podem variar desde mercearias e locadoras de
carro até serviços regulamentados, tais como bancários ou referentes a seguros, ou ainda serviços profis-
sionais licenciados, como os de assistência médica.
Olivro de casos clínicos GLBT 71

GLBT, apesar de os casos que consideram proteções constitucionais serem complicados e de as


diretrizes ainda estarem sob desenvolvimento. 33
A falta de proteções expressas contra a discriminação devido à orientação sexual e à iden -
tidade de gênero nas leis referentes a direitos civis federais (que se apliquem a questões de em-
prego, moradia, educação e acomodações públicas) pode ser tomada como sinônimo de que
tal discriminação é prevista por lei e está de acordo com a política nacional, apesar de todas
as mudanças de regulamentação inseridas pela administração O bama. Especialmente devido
à imensa quantidade de discriminação contra pessoas GLBT ainda existente (Sears e Mallory,
2011), as proteções aos direitos civis federais estão atrasadas.
Tais proteções não irão transformar os comportamentos do dia para a noite, mas devem
passar a responsabilidade pelos abusos motivados pelo preconceito dos indivíduos que sofrem
ou testemunham isso para aqueles que discriminaram ou têm autoridade sobre as instituições,
da mesma forma como tem sido feito para reduzir outros tipos de preconceito. Além disso, re-
gras explicitamente contra o preconceito encorajam pessoas GLBT a terem esperança de obter
um tratamento melhor, de poder falar quando forem maltratadas e de poder educar aqueles
em volta delas que, sem informação, podem continuar sem consciência dos efeitos de seus
comportamentos ou dos comportamentos de outros (Frost et al., 2011).

Considerações finais
A Lei Familiar para pessoas GLBT ficou complicada. A inconsistência, a incerteza e a mudança
se tornaram as características mais salientes do modo como o sistema legal norte-americano
trata as pessoas GLBT e suas famílias. Hoje existe um grande reconhecimento de que a lei está
evoluindo com vistas à inclusão e à proteção de casais de mesmo sexo. Contudo, muitos líderes
políticos, religiosos e civis se opõem a tais mudanças.
Mesmo que essa reforma continue a evoluir rapidamente, o processo é errático. A evolu-
ção geral não significa que haverá resposta em um contexto particular. Muitas pessoas GLBT
e entes queridos sem dúvida sentirão os efeitos de um tratamento injusto e doloroso ao longo
do caminho. Quanto mais rápido for o processo de reforma, mais rápidas e profundas serão
as mudanças nas atitudes públicas, e melhor será para todos aqueles que são (ou se importam
com) GLBT.

Pontos-chave
• Algumas leis que regem os direitos fami liares de pessoas GLBT estão se apri-
morando, outras estão piorando; a situação é instável, confusa e estressante.

33
As proteções mais comumente invocadas são as relativas às garantias de proteção, liberdade e privacida-
de, e a primeira emenda de proteções para a liberdade de expressão e de associação.
72 Levounis, Drescher & Barber

• Em muitos estados, cônjuges de mesmo sexo não se encaixam em qualquer


categoria familiar - tais como casamento, união civil ou parceira doméstica
registrada - com regras de proteção. Mesmo quando os casa is de mesmo
sexo conseguem se encaixar em alguma categoria fam iliar dentro das leis de
determinado estado, a situação deles permanece vulnerável porque outros
estados e o governo federal podem não respeitá-la.
• Registrados em alguma categoria familiar dentro das leis do estado ou não,
cônjuges de mesmo sexo devem expressar suas vontades em documentos
formais, a respeito de questões sobre as quais eles têm controle - tais como
decisões médicas, transações monetárias e de herança -, visto que esses
documentos conferem respeito às vontades ind ividua is em vez de respeito às
leis estatais, e devem ter força em uma viagem interestadua l.

• Onde quer que vivam, cônjuges de mesmo sexo que criam filhos devem as-
segurar re lacionamentos entre pais/mães e filhos por meio de julgamento em
tribunais sempre que possível, mesmo que a lei estatal reconheça todos os
re lacionamentos, porque os ju lgamentos devem ser respeitados pelos outros
estados.

• A lei federal dos Estados Un idos não concede um status igua l para indivíduos
GLBT e heterossexua is. Ela ignora o casamento entre pessoas de mesmo sexo
e, assim, nega direitos como os de apoio ao cônjuge da Segurança Social,
tratamento fisca l igual e o direito de se casar com um estrangeiro imigrante.

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74 Levounis, Drescher & Barber

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vel em: http://www.whitehouse.gov/blog/2011/07/19/president-obamasupports-respect-marriage-
-act. Acesso em 6 de novembro de 2011.

Questões
3.1 Se um adulto legalmente competente designar seu parceiro de mesmo sexo para tomar
decisões como "procurador relacionado a assuntos de saúde,,, existe a possibilidade de
um parente reconhecido, como pai/mãe ou filho(a) anular as decisões tomadas por essa
pessoa designada?

A. Não, mas só se o paciente confirmou a validade do documento no início do trata-


mento médico.
B. Não, o documento escrito tem controle sobre os parentes legais, tenha a lei estatal
estipulações específicas quanto a isso ou não.
C. Não, mas apenas se a lei estatal permitir que o casal se legalize em algum tipo de
categoria jurídica, e contanto que o casal tenha feito isso.
D. Sim, devido à lei de Defesa do Casamento, caso a unidade de saúde em questão rece-
ba incentivos federais.

A resposta correta é B.

Em qualquer estado, um adulto legalmente competente pode (e deve) registrar seus dese-
jos em um documento formal escrito, o que anulará as designações tradicionais de sangue
ou de parentes legais, independentemente de a lei estatal reconhecer isso ou não. Tal do-
cumento tem efeito legal, não importa se o estado em questão aceita ou não que casais de
mesmo sexo adquiram um status de relacionamento reconhecido por lei.
CAPÍ TULO 4

Criação de filhos e GLBT


MARY E. BARBER

HOMOSSEXUAIS COSTUMAVAM SE TORNAR pais ou mães por acidente. Eles


tinham filhos em casamentos ou relacionamentos heterossexuais, depois "saíam do armá-
rio'; porém continuavam envolvidos com seus filhos após o fim da relação. As vezes, os
cônjuges gays se tornam o(a) pai/mãe primário(a), formando uma dupla com o cônjuge de
mesmo sexo.
Essa é a história antiga da criação de filhos em famílias gays, ilustrada de forma primo-
rosa no filme francês A Gaiola das Loucas (Molinaro, 1978). No filme, Renato, dono de uma
boate com shows de drag queens, e seu parceiro Albin, a estrela dos shows da boate, criaram
juntos uma criança: o filho biológico de Renato, fruto de uma aventura juvenil dele com uma
mulher. O filme apresenta o estereótipo do homem gay exageradamente efeminado, e os re-
lacionamentos homossexuais como diferentes palcos de papéis de gênero. Renato, o cônjuge
mais convencionalmente masculino, faz o papel de pai para o filho, enquanto o papel de Albin
é claramente maternal. Quando o filho adulto anuncia um noivado, os pais gays reagem da
seguinte maneira:

ALBIN: Ele esiá sendo levado de nós, e não icrcmos mais nenhwn outro.
RENATO: A não ser que aconteça um milagre.

A partir da década de 1990, pessoas gays começaram a ter filhos porque realmente que-
riam. Elas "saíram do armário'; conheceram seus cônjuges de mesmo sexo e passarem a ter
filhos juntos, usando tecnologias reprodutivas ou adoção. A nova história da criação de filhos
por homossexuais, às vezes referida como gay baby boom ou gaybyboom, é capturada por um
filme mais contemporâneo. Em Minhas mães e meu pai (Cholodenko, 2010), Nic e Jules for-
76 Levounis, Drescher & Barber

mam um casal de lésbicas que criam dois filhos, Joni e Laser. Ambos foram concebidos por
inseminação artificial, cujo doador era o mesmo e anônimo. Nic é a mãe biológica de Joni; e
Jules, a mãe biológica de Laser. O modo simétrico e aparentemente igualitário com que elas
formaram uma família, em que ambas as partes do casal tinham condições de criar um filho,
é bastante comum e representa uma das versões dessa nova história da criação de filhos por
.
pais gays.
Contudo, a realidade é um pouco mais complicada do que nos dois filmes. Pais e mães
gays, lésbicas, bissexuais e transgêneros (GLBT) têm estado por aí há um bom tempo. Alguns
casais gays têm planejado criar filhos em seus relacionamentos mesmo antes do gay baby boom
dos anos de 1990. Hoje, alguns homossexuais ainda se tornam pais e mães por acidente, seja
por conta de relacionamentos que tiveram antes de "sair do armário', ou porque conheceram
alguém que já tivesse filhos de um relacionamento anterior, ou ainda por criarem filhos de
outras pessoas da família.
Resumindo, assim como acontece com casais heterossexuais, existem várias maneiras de
formar uma família.

Mudando atitudes e opções


O que claramente mudou nas últimas décadas foi a visibilidade dos(as) pais/mães GLBT e as
opções dos casais de mesmo sexo ou GLBT solteiros que querem ter filhos. Pais/mães per-
tencentes a uma minoria sexual ou de gênero antes tinham medos significativos e realistas
de perder a custódia de seus filhos ou de não poderem adotar uma criança caso sua identida-
de GLBT fosse descoberta. No passado, tecnologias de reprodução, tais como inseminação
artificial por doador, fertilização in vitro e "barriga de aluguel", não estavam acessíveis para
lésbicas e gays da forma que estão agora. Leis de adoção preconceituosas ainda existem
em alguns estados, e em alguns lugares as leis podem não proibir a adoção ou a assistência
reprodutiva, mas produtores independentes podem ser ( e, às vezes, de fato são) discrimina-
dos. Ainda assim, graças aos esforços pioneiros dos primeiros pais e mães GLBT, conta-se
hoje com um padrão de paternidade/maternidade mais fácil, com mais informações e apoio
disponível do que nunca.
Um exemplo de paternidade gay dos primórdios pode ser encontrado na peça e no filme
homônimo Torch Song Trilogy (Fierstein, 1983). No ato final, o drag queen Arnold encontra
David, de 15 anos, em um lar de menores abandonados, e pretende adotá-lo. O garoto é gay,
fracassou em ser aceito em duas outras casas adotivas e passou algum tempo nas ruas. A mãe
de Arnold dá voz aos preconceitos mais comuns dessa década:

ARNOLD:( ... ) eu tento dar um exemplo a ele...


MÃE: Um exemplo? Arnold, veja só, você pode viver como bem entender. Vou por um fecho na
minha boca. Não vou dizer mais nada. É isso que você quer. Mas pense no garoto. Ele gosta
de você. Ele me disse que ama você. Ele vê você vivendo assim... Você não acha que isso vai
afetar o garoto?
ARNOLD: Mãe, David é gay.
Olivro de casos clínicos GLBT 77

MÃE: Mas ele só está aqui há seis meses!


ARNOLD: Ele já veio assim.
MÃE: Ninguém vem assim.

Assumir-se como gay costumava significar aceitar e possivelmente lamentar a perda da


possibilidade de ter um filho, já que envolvia a escolha de "optar entre ter filhos ou ser gay"
(Drescher, 2001, p.126). Hoje, gays e lésbicas que se assumem como tal não enxergam automa-
ticamente uma contradição entre serem gays e lésbicas e terem filhos, e muitos têm as mesmas
expectativas de ter e criar filhos que suas contrapartes heterossexuais.

Famílias GLBT nos Estados Unidos


As informações do último censo dos Estados Unidos desafiaram muitos pressupostos relativos
à maternidade/paternidade GLBT. Os casais homossexuais com filhos que aparecem na mídia
são frequentemente retratados como brancos, ricos e californianos. Contudo, as informações
mais recentes do censo mostram que 581 mil casais de mesmo sexo, criando filhos nos Esta-
dos Unidos, estão mais próximos do Sul do que de qualquer outra região do país (Krivickas e
Lofquist, 2011; Tavernise, 2011). Duas cidades onde há muitos casais gays com filhos são San
Antonio, no Texas (34% dos casais gays têm filhos), e Jacksonville, Florida (32% dos casais
gays têm filhos). Além disso, casais gays de negros e latinos têm o dobro da probabilidade de
criarem filhos do que casais de brancos.
Essas informações não são completas. Como o censo não pergunta por identidade sexual
ou de gênero, tais descobertas não identificam o número total de pais gays ou transgêneros
que estão criando filhos nos Estados Unidos. O censo considera apenas casais que se afirmam
como de mesmo sexo no formulário do censo, e cujos membros se descrevem como "cônju-
ges" ou "parceiros(as) fixo(as) não casados(as)". Consequentemente, pais gays e mães lésbicas
solteiros não são identificados nessa contagem. Pode ser também que os números sejam baixos
porque alguns casais não se identificam com a opção "parceiros(as) fixos(as) não casados(as)':
seja porque têm medo de se assumirem para os oficiais do governo, seja porque não entendem
o que isso significa.
Os resultados do censo também mostram que, nos últimos tempos, 1 em cada 3 lésbicas
deu à luz, e 1 em cada 6 homens gays se assumiu como pai ou adotou uma criança (Gates et al.,
2007). Logo, a criação de filhos por casais GLBT é um fenômeno comum e crescente.
Pouco se sabe sobre transgêneros criando filhos. Como o censo não pergunta sobre a
identidade transgênera, pais transgêneros ficam perdidos nas informações, entre pais/mães
solteiros( as), casais de mesmo sexo e casais de sexo oposto. Talvez o pai transgênero mais
famoso seja Thomas Beatie, chamado pela mídia de "o homem grávido': Beatie, um homem
trans (transgênero que de mulher se transforma em homem) que manteve seus órgãos repro-
dutivos femininos, engravidou porque sua mulher não podia ter filhos. A primeira gravidez
dele, em 2007, causou alarde na mídia (Goldman, 2008); desde então, Beatie concebeu e criou
mais dois filhos. Pensava-se que muitos pais/mães transgêneros teriam feito sua transição de
gênero depois de terem filhos, às vezes mesmo depois de os filhos terem crescido. Contudo,
78 Levounis, Drescher & Barber

o caso bastante público de Thomas Beatie não confirma tal pressuposto, e parece que, assim
como acontece com os pais/mães GLB, os pais/mães transgêneros apresentam muitos padrões
diferentes de criação de filhos.

Como estão as crianças?


Numerosos estudos sobre pais gays e mães lésbicas já foram publicados (Biblarz e Stacey, 201 O;
Gartrell e Bos, 2010; Perrin et al., 2004; Stacey e Biblarz, 2001). Tais estudos usaram, na maio-
ria das vezes, pequenos modelos de conveniência, em geral de sujeitos brancos e ricos. Fatores
que têm a ver com características familiares, tais como famílias de pais/mães solteiros ou de
dois pais, ou se a criança foi concebida em um relacionamento que precedeu a "saída do ar-
mário" do pai/ mãe, ficam misturados em meio aos estudos. Os estudos envolvem mais mães
lésbicas do que pais gays.
Apesar de algumas dessas limitações, as pesquisas mostram consistentemente que filhos
de pais gays ou mães lésbicas não apresentam mais problemas de depressão, adaptação ou
comportamento na escola do que crianças de lares heterossexuais (American Psychiatric As-
sociation, 2002; Biblarz e Stacey, 2010; Perrin et al., 2004; Stacey e Biblarz, 2001). Um estudo
longitudinal (Gartell e Bos, 2010), desafiando estereótipos culturais degradantes de pessoas
GLBT, mostrou uma impressionante taxa de 0% de abuso sexual em famílias lésbicas com
pré-adolescentes.
Alguns dos estudos chegaram à conclusão de que filhos de pais gays ou mães lésbicas são
menos rígidos em suas crenças sobre papéis sexuais e mais abertos a experiências com pessoas
do mesmo sexo na adolescência. Ao menos um estudo sugeriu que as filhas de lésbicas têm
mais probabilidade de se tornarem lésbicas (Gartrell e Bos, 2010), mas outras análises chega-
ram à conclusão de que filhos de pais gays e mães lésbicas não têm mais probabilidade de cres-
cerem e se tornarem gays e lésbicas do que filhos de pais heterossexuais (Perrin et al., 2004).
Essa parte da pesquisa tem sido criticada por ser "defensivà' - colocando a criação hete-
rossexual (biológica) de crianças como a norma geral (Schwartz, 2009) e avaliando se a mater-
nidade/paternidade gay é adequada para alcançar essa norma (Stacey e Biblarz, 2001; Volpp
e Drescher, 2011). Se a tendência defensiva é real, tal abordagem é também compreensível,
já que grande parte dessa pesquisa foi feita enquanto a visão (e as leis) da sociedade estava
evoluindo. Medos de pais gays e mães lésbicas causarem prejuízos a seus filhos ou os estigma-
tizarem na escola e com os amigos, e mesmo medos de que pais e mães gays fossem predado-
res sexuais, estavam em geral presentes nas atitudes da sociedade das décadas passadas. Tais
crenças e medos "homoignorantes" são alimentados por políticas de adoção preconceituosas e
reduzem o acesso dos pais gays às tecnologias reprodutivas. Esses preconceitos ainda não desa-
pareceram por completo, mas são muito menos comuns, em parte devido à grande quantidade
de pesquisas e à visibilidade que os pais e mães GLBT estão ganhando na vizinhança, na mídia
e nos livros (Green, 1999; Igartua, 2009; Savage, 1999).
Em uma era de crescente aceitação de pais e mães GLBT, com a redução do preconceito
em políticas e leis, e com a maior visibilidade da maternidade/paternidade GLBT, novas pes-
quisas são necessárias. Essas pesquisas não irão se concentrar nos estereótipos já contestados
Olivro de casos clínicos GLBT 79

de pais GLBT como um perigo a seus filhos, mas em questões, necessidades e forças potenciais
específicas dessas crianças e de suas famílias.
Como os pais e as mães GLBT podem ajudar seus filhos à medida que eles se defron-
tam com crenças preconceituosas na escola e comentários negativos de outras crianças? As
questões rotineiras que provavelmente surgirão podem ser antecipadas e discutidas com a
família com antecedência; elas podem incluir explicações sobre como a criança que tem duas
mães deve lidar com perguntas como: "Quem é seu pai?", ou com a situação escolar de escre-
ver cartões de Dia dos Pais. No primeiro caso, crianças mais novas podem ser aconselhadas
a dizer simplesmente: "Eu não tenho pai, tenho duas mães" (ver Fig. 4.1). Quando se trata
de crianças mais velhas e adolescentes, elas podem optar sobre para quem contar a respeito
de suas famílias. No caso do cartão do Dia dos Pais, a criança pode optar por escrever um
cartão para um tio, para um avô, para um amigo da família, ou mesmo para uma das mães.
Planejar com antecedência ameniza muitas dessas questões para uma criança e mesmo para
um(a) professor(a), talvez mais ansioso(a) do que as mães ou a criança sobre como lidar com
esses possíveis "campos minados': Para terapeutas que trabalham com pais/mães GLBT e seus
filhos, é importante sempre lembrar que não existe uma forma única e correta de lidar com
tais situações de heterossexismo comum com as quais as crianças irão indubitavelmente se
deparar. É essencial que os pais discutam com seus filhos essas situações e conversem sobre
algumas opções para administrá-las.
E quanto às questões mais sérias (como assédio e bullying) que os filhos de pais/mães
GLBT podem ter de enfrentar? Como acontece com qualquer tipo de bullying, os pais preci-
sam discutir o incidente com a criança e tentar ensinar a ela estratégias para lidar com isso;
o que pode incluir contar para um(a) professor(a) ou diretor(a), ou pedir ajuda aos amigos.
A criança pode querer ou não que o pai ou a mãe intervenha na questão do bullying, tanto
na escola quanto junto aos pais do aluno. Contudo, se o bullying for grave, levando à ansie-
dade ou a outros problemas emocionais na criança, ou gerando lesões físicas, os pais devem
interceder. Pais/mães podem direcionar a escola em busca de conhecimento e transmissão
de informações sobre famílias GLBT, caso o bullying indique a necessidade de um esforço
educacional mais amplo por parte da instituição de ensino (ver a seção "Recursos" no final
deste capítulo).
Talvez a ação mais importante que os(as) pais/mães GLBT possam fazer para proteger
seus filhos do heterossexismo e do bullying contra gays é ajudá-los a se conectarem com outros
filhos de pais/mães GLBT. Isso pode ser feito por meio de um centro comunitário local GLBT,
ou mesmo, caso não exista um recurso local, por meio de organizações nacionais (COLAGE,
Family Equality Council). Filhos de pais GLBT podem se ajudar uns aos outros a se sentirem
menos isolados. Eles podem conversar sobre como lidar com comentários improcedentes e
com o bullying e sobre quando e como revelar a condição de suas famílias para amigos e cole-
gas (Fakhrid-Deen e COLAGE, 2010; Garner, 2004). Revelar que a própria família é diferente
é um processo de "sair do armário': e os filhos de pais/mães GLBT podem sentir que outras
crianças como eles são capazes de entender isso melhor do que seus pais ou mães.
Além de terem de lidar com o preconceito contra gays, os filhos de pais/mães GLBT po-
dem se sentir pressionados para serem modelos de pessoas que conseguem bons resultados
80 Levounis, Drescher & Barber

e ótima adaptação. Eles podem se sentir pressionados pela sociedade e pelos pais/ mães a re-
presentarem os frutos do sucesso de uma criação gay. No filme mencionado anteriormente,
Minhas Mães e Meu Pai (Cholodenko, 2010), a filha de 18 anos, Joni, dirige-se até suas duas
mães em um momento de fúria:

JONI: O que vocês querem de mim? Eu fiz tudo que vocês queriam! Eu passei com A em tudo. Posso ir
estudar em qualquer um dos lugares nos quais fiz testes. Agora vocês podem mostrar a todo mundo
que linda família lésbica vocês têm!

A pressão para ser "perfeita" pode incluir a pressão para ser heterossexual, para pro-
var para o mundo que pais/mães gays não criam crianças gays. Segundas gerações de
GLBTQs, isto é, filhos de pais/mães GLBT que crescem e se tornam GLBT ou identifica-
dos como queer, podem de fato ter dificuldades para se sentirem confortáveis com suas
identidades por causa dessa pressão, que pode ser vaga ou explícita, vinda de amigos,
da família estendida e mesmo dos próprios pais/mães (Fakhrid-Deen e COLAGE, 2010;
Garner, 2004).

Questões para pais e mães


Muitas questões que pais e mães G LBT enfrentam são comparáveis àquelas de pais e mães
não GLBT. Casais de gays e lésbicas que decidem adotar bebês sentem a mesma falta de sono,
as mesmas preocupações e as mesmas mudanças de estilo de vida radicais que os pais hete-
rossexuais de primeira viagem. Pais e mães gays que tiveram seus filhos em um contexto de
casamento heterossexual enfrentam muitas das questões com as quais se debatem pais hete-
rossexuais divorciados. Homossexuais que adotam crianças passam pela maioria das questões
e sentem praticamente a mesma coisa que qualquer pai ou mãe adotivo(a).
Mas, é claro, pais e mães GLBT podem passar pelas mesmas situações de modos dife-
rentes das de suas contrapartes heterossexuais. O casal gay com um bebê que não consegue
dormir pode não contar com o mesmo apoio que seus vizinhos heterossexuais - talvez os pais
dos membros do casal gay não tenham certeza se gostam da ideia de criar uma criança com
esse tipo de "companheiro( a) de quarto", e talvez os amigos gays não estejam interessados em
ajudar como babás. A mãe lésbica que se divorciou do marido tem ainda um problema que as
outras mães divorciadas não têm: ter de "sair do armário" para seus filhos adolescentes. Caso o
divórcio não tenha sido amigável, "sair do armário" pode envolver o risco de perder a custódia.
O casal de homens gays que decide adotar uma criança pode passar pelo estresse adicional de
ter de encontrar uma agência que trabalhe com eles na condição de casal. Entretanto, eles não
lidam com o peso emocional observado em casais heterossexuais adotivos que enfrentam a
infertilidade.
Os pais GLBT podem sentir a mesma pressão para serem modelos de comportamento
que seus filhos. De modo semelhante a uma família de minoria étnica ou imigrante, no papel
de grupo estigmatizado, eles podem sentir um constante senso de responsabilidade em ser um
"modelo" para todas as outras famílias GLBT. Essa sensação de estar sendo observado por um
Olivro de casos clínicos GLBT 81

''Eu sei onde fica o apóstrofo. É que eu tenho duas mães."

FIGURA 4.1 Cartão do Dia das Mães em inglês.


Fonte: Will iam Haefeli. Copyright © William Haefeli/The New Yorker Collection. Reproduzida, com a permissão, do The
Cartoon Ba nk/Condé Nast Publications lnc.

microscópio de julgamento pode significar que todo problema com a criança reflete-se não só
na criança ou no problema em questão, mas também nas habilidades paternas/maternas como
um todo (Fitzgerald, 2010).
Embora as informações venham de modelos de conveniência, estudos sugerem que
mães lésbicas podem ter mais propensão a romper seus relacionamentos do que pais gays
ou casais heterossexuais com filhos (Biblarz e Stacey, 201 O). Especulações sobre isso in-
cluem a já mencionada pressão que sentem os pais/mães GLBT. Além da necessidade de
ser modelo de comportamento na sociedade, há também a expectativa de igualitarismo que
muitas lésbicas direcionam a seus relacionamentos. Quando crianças são somadas à família,
diferenças relacionadas à biologia (se a mãe biológica está amamentando), aos estilos de
criação, ao interesse em passar mais tempo com as crianças, aos cronogramas de trabalho e
à renda influenciam na divisão dos cuidados e das responsabilidades domésticas. Se uma das
mães tem laços biológicos com a criança, e a outra não, isso pode potencialmente levar a um
82 Levounis, Drescher & Barber

conflito devido a ciúmes (Glazer e Drescher, 2001) - uma situação retratada tanto no caso
de pais gays quanto de mães lésbicas por Gartrell, no Capítulo 18, "Problema de relaciona-
mento entre pai/mãe-criança". Em geral, disparidades quanto a remanejamentos de trabalho
ou no estabelecimento de laços com os filhos podem gerar tensão entre os pais/mães, caso a
igualdade seja um valor forte para ambos (Glazer, 2009).
Famílias GLBT são frequentemente, hoje, planejadas com antecedência. Clarice e Toni,
um casal dos antigos quadrinhos Dykes to Watch Out For, ilustra apenas algumas das decisões
que envolvem o planejamento de um bebê por meio de uma inseminação por doador (Fig.
4.2). O lado positivo de todo esse planejamento é que filhos criados por famílias GLBT são em
geral desejados. Todavia, existem também pontos negativos: pais e mães gays podem investir
energia demais refletindo em excesso sobre cada decisão, pensando erroneamente que existe
uma resposta "corretà' para cada momento decisivo ou que podem prever qualquer problema
potencial. E quando as coisas não vão como o esperado, como em caso de infertilidade, de falta
de cuidado, ou de a criança ter uma doença grave ou necessidades especiais, a situação pode
ser sobretudo difícil para pais/mães que achavam ter "planejado" suas famílias tão minuciosa-
mente (Martin, 1993).
A criação de filhos por casais GLBT continua pouco comum, a não ser nos centros ur-
banos maiores, onde pais e mães gays podem encontrar famílias semelhantes na vizinhança
ou na escola dos filhos. Muitos pais gays se sentem solitários em meio a pais heterossexuais
no playground, na escola e em outros lugares que frequentam com seus filhos. Pais GLBT de
primeira viagem em geral se deparam com um amplo grupo de pessoas para as quais jamais
pensaram que teriam que "sair do armário": professores, pediatras, pais dos amigos dos filhos,
etc. Além disso, como eles estão passando por um estágio semelhante da vida e têm muitas
experiências em comum, os pais GLBT podem acabar procurando mais pela companhia de
amigos e famílias heterossexuais com filhos do que pela companhia de amigos GLBT sem
crianças, com quem eles agora talvez tenham menos em comum.
Ironicamente, à medida que a paternidade/maternidade GLBT se torna mais normativa e
aceita, os pais GLBT podem ter de enfrentar, em ritmo crescente, as mesmas pressões que os
heterossexuais tiveram de lidar desde tempos imemoráveis. Casais de gays e lésbicas podem
começar a ouvir perguntas pontuais dos pais sobre "quando se tornarão avós" e sugestões de
amigos a respeito de formar uma família. Gays solteiros que preferem não ter filhos ou casais
gays que escolhem manter seus planos familiares em sigilo podem achar tais comentários in-
trusivos. Aqueles que reivindicam os direitos de gays e lésbicas à paternidade/maternidade
têm sido claros quanto a não tornar a criação de filhos prescritiva para todas as pessoas GLBT
(Martin, 1993).

Recursos
Assim como acontece com todos os pacientes GLBT, pais e mães GLBT que solicitam tra-
tamento de saúde mental podem não estar cientes dos recursos de apoio e educação dispo-
níveis para eles. Os terapeutas podem indicar organizações para os pais (COLAGE [www.
colage.org], Family Equality Council [www.familyequality.org] ), livros sobre criação de filhos
Olivro de casos clínicos GLBT 83

HMMM.
PARECE
BOM, MO.

UM MO E HAQQIET
PQEPAQAQAM
ISSO É
MUITO.

UM/208U5TO
MOMENTO ~ PQATO OE
LENTILHA
Gk'ÁV/O0 PAQA seus
. ---1. CONVI0A0OS .
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©1991EJy AU~N BEOCDEL
----------~
SIM. ESTAMOS BASTANTE
1

COMO É QUE É? é O 0OA0OR EXATO, é .JÁ 0éCI0IMOS


OéCIOIOAS POR UM 0OA0OR LATINO COM UM PAPEL QUE SERIA MELHOR PARA
AFRO-AMERICANO QUE PATERNO LIMITAOO? O IRMÃO O BEBÊ TER UM PAI!
VAMOS CONSEGUIR POR
MEIO 00 BANCO OA ANA ESTÁ INTéRéSSAOO!
oe ESPERMA. --.;':w! ELE É UM CARA LEGAL!

NAO! NÓS OECIOIMO Oli:::, O QUE SEI É QUE NOS


QUE OS QISCOS OECIOIMOS POQ UM OOAOOQ LATINO.
SEQIAM MUITO A CQIANÇA ..JÁ VAI PASSAQ POQ
GQANOES E QUE SEQIA
MAIS SEGUQO OPTAQ POUCAS E BOAS TENOO UM CASAL OE
POQ UM OOAOOQ OE LÉSBICAS INTEQ-QACIAL NO LUGAQ OE
ESPEQMA ANÔNIMO! PAI e MAE, OEIXE QUE ELA se OECIOA
SOZINHA POQ MISTUQAQ SUA QAÇA!

P"ECISAMOS O QUE FOI, OOCINHO? TÁ


BEM, OK. MAS UM MESMO OISCUTIR se SéNTINOO éXCLUÍOA?
GAQOTO TALVEZ SE INSEMINAÇAO NA você FICARIA AOORÁVéL
ADAPTASSE MELHOQ... MESA oe .JANTAR? NUM OAQUéLéS AVENTAIS
OA MATéRNIOAOé.
SÓ QUIS OIZEQ QUE vocês OUAS ESTÃO
QUALQUEQ UM 005 COMEÇANOO A FALAR
0015 SEQIA LEGAL. OUTRA LíNGUA!

FIGURA 4.2 Um momento grávido.


Fonte: Quadrinhos The Essential Dykes to Watch Out For, de Alison Bechdel. Copyright © 2008 by Al ison Bechdel.
Reproduzida, com permissão, de Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company. Todos os direitos reservados.

(Martin, 1993), ficção infantil (deHaan e Nijland, 2004; Newman, 2009; Newman e Souza,
1994; Parnell e Richardson, 2005), manuais escritos por filhos de pais gays (Fakhrid-Deen e
COLAGE, 2010; Garner, 2004) e filmes (Cholodenko, 2010; Wade, 2008). Terapeutas que pro-
curam por mais recursos para o tratamento de pais/mães GLBT e suas famílias têm também
84 Levounis, Drescher & Barber

muitas opções (D'Ercole e Drescher, 2004; Glazer e Drescher, 2001; Group for Advancement
of Psychiatry, 2011; Martin, 1993).
Filhos de pais GLBT têm desenvolvido uma rede de apoio e recursos para eles mesmos.
O COLAGE é um grupo norte-americano de crianças, adolescentes e adultos com um ou mais
pais GLBT. O grupo patrocina a Family Week, uma mistura de convenção com acampamento
de férias que ocorre em diversos lugares dos Estados Unidos e gerou recursos como os guias
Kids of Trans (COLAGE, 2008) e Donor Insemination (COLAGE, 2009).

Pontos-chave
• Pessoas GLBT criam filhos há mu itos anos, a partir de um contexto heteros-
sexual, tornando-se GLBT apenas mais tarde. Mais recentemente, a criação
de filhos por pessoas GLBT ficou mais comum e ganhou maior visibilidade.
• Um grande número de pesquisas sobre filhos de pais gays e mães lésbicas
mostra que essas crianças não têm ma is transtornos menta is ou da adap-
tação do que aquelas criadas por pais heterossexuais. Contudo, talvez elas
tenham de enfrentar questões como o heterossexismo ou o bu//ying contra
gays, e podem se beneficiar do apoio de outros filhos de pais/mães GLBT.
• Pais GLBT enfrentam problemas comuns a todos os tipos de pais e tam -
bém algumas questões específicas . Por exemplo, pais GLBT podem se
sentir pressionados a atuarem como modelos para todas as famíl ias de
minorias sexuais ou de gênero, e/ou podem ter necessidade de se desvin-
cu lar de sua identidade de minoria sexual ou de gênero, a fim de entrar
para um novo círcu lo de pessoas que podem ajudá -los a lidar com seus
fi lhos.

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Questões
4.1 Qual ou quais afirmações sobre a criação de filhos por pessoas GLBT é/são correta(s)?

A. A criação de filhos por lésbicas, por meio de inseminação por doador, era desconhe-
cida antes dos anos de 1990.
B. Como as pessoas GLBT hoje "saem do armário" quando chegam à adolescência, qua-
se não vemos situações em que homens gays têm filhos no contexto de um relaciona-
mento heterossexual, anterior à "saída do armário':
C. Pessoas GLBT se tornam pais e mães de diferentes formas, tais como "barriga de
aluguel", inseminação por doador, adoção, filhos de relacionamentos heterossexuais
ou criação de filhos de outras pessoas da família.
D. De acordo com o mais recente Censo dos Estados Unidos, um grande número de
pais e mães de mesmo sexo vive no sudeste dos Estados Unidos.

As respostas corretas são C e D.

As lésbicas já estavam usando a inseminação por doador para terem filhos antes do baby
boom dos anos de 1990. Homossexuais, atualmente, ainda "saem do armário" em todas
as idades (ver Caps. 1 e 2), e alguns homens gays e mulheres lésbicas ainda têm filhos em
relacionamentos heterossexuais antes de "saírem do armário': Pessoas GLBT se tornam
mães e pais de várias formas. O Censo dos Estados Unidos mostrou que 581 mil casais
de mesmo sexo com filhos estão mais próximos do sudeste do país do que de qualquer
outra região.

4.2 Qual das afirmações abaixo não sugere algo que os pais e mães GLBT podem fazer para
ajudar seus filhos a lidarem com heterossexismo ou bullying?

A. Pais e mães podem dar aos filhos livros científicos que mostrem que crianças em
famílias gays são fortes e bem-ajustadas.
B. Pais e mães podem ajudar seus filhos a se relacionarem com outras crianças de famí-
lias como as delas.
C. Pais e mães podem ler livros para seus filhos que retratem famílias cujos líderes são
pais/mães GLBT.
Olivro de casos clínicos GLBT 87

D. Pais e mães podem se reunir com professores e administradores escolares para dis-
cutir sobre bullying contra gays, caso isso esteja ocorrendo.
E. Pais e mães podem antecipar questões com as quais as crianças provavelmente terão
de lidar com os amigos ou adultos e conversar com elas sobre como reagir.

A resposta correta é A.

Literatura científica não é aconselhada para crianças muito novas. E mesmo para as mais
velhas, esse tipo de leitura não irá transmitir segurança na hora em que elas tiverem de
lidar com um problema, além disso, pode gerar a ideia de que a criança deve ser capaz
de enfrentar o heterossexismo e as atitudes contra gays sem ajuda. Outros filhos de pais
e mães GLBT podem ajudar a criança a se sentir menos isolada e a encarar situações de
heterossexismo. De modo semelhante, leituras que confirmem que contextos familiares
semelhantes ao da criança existem podem ajudar a diminuir o sentimento de isolamento.
Se o bullying está ocorrendo, os pais ou mães devem contatar a escola e reivindicar o
fornecimento de informações para os líderes escolares. Falar abertamente com a criança
sobre como ela pode reagir a perguntas ignorantes e comentários rudes ou incentivá-la
a conversar com outros filhos de casais GLBT sobre os maus-tratos que sofre na escola
auxilia a criança a lidar com tais contextos de maneira mais fácil.
CAPÍTULO 5

Identidade sexual no
relacionamento entre
terapeuta e paciente
PETROS LEVOUNIS
ANDREW J. ANSON

UMA PSICOTERAPIA BEM-SUCEDIDA pode depender muito mais da conexão, da


química e da empatia desenvolvidas entre um terapeuta e um paciente do que de qualquer
atributo ou característica do terapeuta. Cont udo, a identidade sexual do terapeuta frequen-
temente entra em jogo no tratamento de qualquer paciente, incluindo aqueles que são gays,
lésbicas, bissexuais e transgêneros (GLBT). Antigamente, todos os terapeutas eram supos-
tamente heterossexuais e, mesmo quando não eran1, tinham de esconder sua identidade
sexual, com medo de distrair os pacientes ou de cair no ostracismo da profissão (Domenici
e Lesser, 1995; Drescher, 1998). No século XXI, ao menos nos Estados Unidos, esse é rara-
mente o caso. Muitos terapeutas GLBT são bastante abertos quanto à própria identidade se-
xual, e pacientes GLBT muitas vezes procuran1 esses terapeutas em busca de um t ratamento
que os afirme como gays.
Neste capítulo, apresentaremos um esquema clínico com quatro variações de identidades
sexuais que ilustram algumas das d inâmicas e conflitos que se desenvolvem entre o terapeuta
e o paciente. Depois, e.xploraremos assuntos ligados à revelação da identidade sexual de um
terapeuta, especialmente conforme isso se relaciona com as novas realidades do século XXI e
com a chegada das redes sociais.
90 Levounis, Drescher & Barber

Caso clínico: díades terapêuticas


Paciente e terapeuta
Pablo é um estudante de graduação de 25 anos que foi até o ambulatório do Hospital de
Saúde Mental à procura de tratamento devido ao que ele acredita ser um transtorno de
ansiedade. Mais especificamente, Pablo está considerando se casar e ter filhos, porém não
está certo sobre estar pronto para o ((grande passo". ((A coisa toda está me deixando louco",
ele diz, ((a ponto de que sequer consigo mais fazer sexo; não consigo nem me masturbar!".
Thomas é um brilhante e entusiasmado residente em psiquiatria do terceiro ano designa-
do para o caso.

Caso l: Pablo é gay, Thomas é gay


Assim que enxergam um ao outro, Pablo e Thomas se reconhecem como ((meio" gay. Na pri-
meira vez que se veem, ambos acreditam estar razoavelmente seguros de que o outro é gay.
((Ótimo!': pensa Pablo, ((Ao menos não estarei nas mãos de alguém que irá me julgar por ser
gay". '~h, não': pensa Thomas, ((E agora? Será que realmente consigo tratar alguém da minha
'trl·b O'<"
..
Se os dois homens estão confortáveis com suas identidades gays, então a semelhança
cultural pode ser de grande ajuda para criar rapidamente uma empatia. Pablo, por exemplo,
provavelmente ficará aliviado por não ter de explicar em detalhes - ou até mesmo defender
- suas atrações por pessoas do mesmo sexo, seus comportamentos, seus relacionamentos
e seus pensamentos sobre casar e ter filhos, e, assim, poderá mergulhar de imediato nos
problemas que estão causando ansiedade. Entretanto, a familiaridade de Thomas com os
aspectos culturais de ser gay pode desviá-lo da exploração de questões profundas que talvez
pareçam facilmente reconhecíveis, mas que, na verdade, têm significados diferentes na vida
de cada um. Se Pablo diz, por exemplo: ((Você sabe como é difícil arranjar uma mãe de alu-
guel", Thomas pode ficar tentado a responder: ((Sim, é claro que sei". Ao inadvertidamente
evitar futuras perguntas com essa resposta imediata, o processo terapêutico pode se revelar
não apenas restritivo, mas também equivocado: Pablo pode estar falando de dificuldades
emocionais, enquanto Thomas pode estar pensando em dificuldades logísticas ou finan-
.
ce1ras.
A ansiedade de Thomas por tratar alguém tão próximo - literal e figurativamente - talvez
venha de uma instância psiquiátrica tradicional que encoraja de modo veemente o terapeuta
a agir como uma tela em branco, a fim de gerar e receber de maneira efetiva o espectro total
das projeções de transferência (Drescher, 1996/2001). Hoje, as noções tradicionais de ((neutra-
lidade" foram significativamente superadas pelo modelo de tratamento psicológico de ((duas
pessoas", que confirma a participação mais ativa do terapeuta e concede permissão para ele
trazer à díade terapêutica muito mais do que a figura do terapeuta em si, incluindo identidades
culturais e sensibilidades (Mitchell, 1988).
Olivro de casos clínicos GLBT 91

Caso 2: Pablo é gay, Thomas é hétero


Logo depois de terem se apresentado, surgem suposições e expectativas variadas sobre a personali-
dade um do outro: Pablo está usando uma camiseta que diz ((Silêncio = Morte': enquanto Thomas
tem a fotografia da mulher e dos filhos na escrivaninha. Pablo não sabe o que Thomas acha da ho-
mossexualidade e não consegue parar de pensar que, apesar da desaprovação oficial da American
Psychiatric Association quanto a uma ((terapia de reparação': Thomas pode, abertamente ou em
segredo, de modo intencional ou não, tentar convertê-lo à heterossexualidade. ((Como saber se esse
cara não é um daqueles terapeutas?': ele se pergunta. Thomas pressente a desconfiança do paciente
e cogita a ideia de se declarar abertamente um simpatizante da causa gay.
Nesse tipo de situação, focar o desenvolvimento da confiança se torna a base fundamental
para qualquer tratamento subsequente (ver também Cap. 19, ((Problema de relacionamento
com parceiro"). Em um tratamento psicofarmacológico breve, é improvável que Pablo discuta
abertamente suas preocupações ou mesmo que negocie planos de tratamento, a não ser que
sinta que Thomas simpatiza de modo suficiente com a causa gay. Se as técnicas psicoterápicas
de rotina para estabelecer um relacionamento de confiança ainda não forem capazes de der-
rubar o muro de suspeita, dúvida e desconfiança imposto por Pablo, Thomas pode considerar
uma abordagem mais veementemente simpática à afirmação homossexual, dizendo algo como
((Na minha residência em psiquiatria, aprendi que a homossexualidade não é uma doença ou
qualquer condição que necessite de tratamento:'
Paralelamente à questão do terapeuta acreditar ou não em tratamentos de conversão,
Pablo pode gostar ou não da ideia de ter de explicar sobre a cultura gay para seu terapeu-
ta hétero. Drescher (1998) escreve: ((Um terapeuta iniciante curioso, que sabe pouco sobre
a vida de um homem gay, irá por vezes se deparar com pacientes desejosos de compartilhar
tais informações. Outros pacientes talvez achem que o tempo deles não pode ser gasto para
educar um terapeuta ingênuo" (p. 228). Além disso, estereótipos e crenças contra gays estão
frequentemente presentes em tratamentos de pacientes GLBT. É claro que tais posturas podem
ser alimentadas tanto por Pablo quanto por Thomas. Thomas, por exemplo, pode pensar: ((Por
que você iria querer se casar, Pablo? A maioria dos homens gays prefere não ser monogâmica,
e relacionamentos gays dificilmente duram muito:' Mas Pablo também pode ter as mesmas
crenças estereotipadas que precisam ser exploradas na terapia.

Caso 3: Pablo é hétero, Thomas é gay


Pablo está considerando casar com Lisa e suspeita que seu terapeuta um tanto efeminado é gay.
Pablo pensa se Thomas é capaz de entender questões relacionadas a cerimônias de casamento,
famílias, bebês, leis, isso sem falar dos bares de solteiros e dos concursos de garotas de biquini.
É claro, Pablo tem razão em questionar, como qualquer ser humano, homem ou mulher,
gay ou hétero, se o terapeuta será capaz de entendê-lo. Mas, além disso, ele ainda sente o peso
adicional de tentar ser compreendido por alguém que ele acredita ((jogar em outro time': Se
Thomas é gay, as diferenças culturais entre os mundos gay e hétero não devem impedi-lo de
explorar completamente as ansiedades emocionais e sexuais de Pablo.
92 Levounis, Drescher & Barber

Tal dinâmica pode parecer semelhante e um tanto simétrica à dinâmica paciente


gay/terapeuta hétero descrita no Caso 2, mas existem duas diferenças fundamentais: primeiro,
as minorias têm mais familiaridade com os valores da maioria, e terapeutas gays em geral sa-
bem mais sobre o mundo hétero do que terapeutas hétero sobre o mundo gay. Segundo, devido
à homofobia e ao heterossexismo da sociedade, e ainda à consequente homofobia internaliza-
da, o terapeuta gay que trata de um paciente hétero pode se sentir não apenas desconfortável e
inadequado para seu trabalho, como também envergonhado - uma contratransferência difícil
de ocorrer entre um terapeuta hétero e um paciente gay.

Caso 4: Pablo é hétero, Thomas é hétero


Pablo fala abertamente sobre seu medo de não conseguir ser fiel à sua namorada - em breve,
sua esposa - porque ele se vê o tempo todo pensando e fantasiando a respeito de outras
mulheres. Ele observa que Thomas está usando algo que parece um anel de casamento na
mão esquerda e diz: ((É possível que um homem consiga ficar com a mesma mulher por toda
a vida? Você é monogâmico? Eu realmente preciso saber:' No decorrer da conversa que se
desenrola, Thomas diz de passagem: ((O seu relacionamento com a Lisa talvez seja diferente
do meu com a minha esposà'. E, dessa forma, os dois homens revelaram suas identidades
sexuais um para o outro.
O que este tipo de díade terapêutica está fazendo em um livro sobre casos de GLBT? Em
primeiro lugar, pacientes e terapeutas heterossexuais não estão isolados de pessoas GLBT, que
podem desempenhar papéis importantes em suas vidas. Pablo talvez tenha dificuldade em
aceitar uma lésbica como futura cunhada oficial, e talvez Thomas tenha questionado a própria
sexualidade no passado, no contexto de uma admiração por um terapeuta gay. Além do mais,
só porque Pablo e Thomas inocentemente se revelaram héteros um para o outro, eles não
precisam e não devem ficar presos a tais rótulos de orientação sexual. Será que as revelações
iniciais de fato expressam as identidades reais deles - ou suas eventuais identidades? O que
se pode fazer a respeito dos sentimentos intensos de Pablo pelo seu parceiro de tênis, Ben? A
bissexualidade raramente é considerada como uma possibilidade e é com frequência pouco
aceita como uma identidade sexual honesta (Rosenthal et al., 2011). Quanto mais estudamos
a sexualidade humana, mais apreciamos a variedade de facetas da identidade, da orientação,
do comportamento, do medo e da fantasia sexual que transcendem barreiras fixas, incluindo
os rótulos contidos na sigla GLBT. Tanto Pablo quanto Thomas terão de aprender muito um
com o outro para manter suas mentes abertas e prestar atenção a sentimentos de transferência
e contratransferência em relação a pessoas de mesmo sexo, que às vezes podem envolver sim-
patia, respeito, raiva, ciúmes, amor e sexualidade.

Os terapeutas devem revelar


suas identidades sexuais?
Não existe consenso sobre se um terapeuta deve revelar sua orientação sexual ou não (Dres-
cher e Byne, 2009). Alguns acreditam que, na maioria dos casos, não importa para o paciente
Olivro de casos clínicos GLBT 93

TABELA 5.1 Principais temas da identidade sexual em díades terapêuticas

Pablo (paciente)

Gay Hétero
Gay Empatia Entendi menta
vs. vs.
Thomas Su peridentificação Vergonha
(terapeuta) Hétero Confiança Abertura
vs. vs.
Desconfiança Travamento

por quem o terapeuta sente atração sexual ou com quem está fazendo sexo. Terapeutas gays,
lésbicas e heterossexuais desenvolvem uma variedade de relacionamentos de transferência
com os pacientes, independentemente da orientação ou do gênero de ambos. Além disso, a
questão da transferência pode ser ainda menos relevante em contextos psiquiátricos focados
em psicofarmacologia, em que as transferências são mais restritas.
Entretanto, não revelar uma orientação homossexual em uma cultura heteronormativa
frequentemente implica que a pessoa é heterossexual (Isay, 1991). Isso tanto deturpa a ima-
gem do terapeuta GLBT quanto perpetua tal distorção em meio a pacientes GLBT ou incertos
quanto à própria sexualidade. Vantagens e desvantagens de encaminhar pacientes a terapeutas
que são abertos quanto à própria orientação sexual foram discutidas na seção anterior, mas,
se existe algo que pode ser aprendido a partir da literatura e das tendências surgidas nas redes
socais nas últimas décadas é o seguinte: as pessoas têm curiosidade sobre a vida íntima dos
outros, e os pacientes (pelo menos alguns) têm curiosidade sobre a vida particular do seu
terapeuta.
Um cenário familiar na literatura psicanalítica descreve a paciente que, no contexto de
uma sessão de psicoterapia, dirige sua curiosidade para sua terapeuta. A terapeuta é casa-
da? Ela tem marido e filhos, e vive com eles em uma grande casa do subúrbio? A terapeuta,
apenas depois de uma exploração habilidosa e detalhada dos sentimentos, medos e fantasias
da paciente a respeito das possíveis repostas a essas perguntas, precisa decidir se será tera -
peuticamente útil revelar sua identidade sexual nesse ponto do tratamento. Revelar a própria
identidade sexual, em algumas circunstâncias, pode pesar contra as implicações de ocultar
essa informação do paciente. Magee e Miller (1997), por exemplo, consideram que uma não
revelação em tal contexto seria o equivalente a uma ((interrupção na construção terapêutica da
confiança'' (p. 208). A Tabela 5.2 mostra alguns exemplos de circunstâncias em que revelar a
própria sexualidade pode ser útil e outros em que pode não ser.
Independentemente da abordagem do terapeuta quanto à autorrevelação, é cada vez mais
comum que os pacientes percebam a orientação do terapeuta de outras maneiras, por meio de
perguntas e revelações indiretas.
94 Levounis, Drescher & Barber

As perguntas indiretas do paciente


Uma pergunta indireta pode surgir já no início da sessão. Guthrie (2006) dá o exemplo de um
paciente que ressalta: "Espero que você e sua esposa tenham passado bem as fé rias" (p. 66). Ele
considera que tais suposições indiretas com frequência parecem mais seguras, já que permitem
que os pacientes matem a curiosidade sobre a sexualidade do terapeuta. Para pacientes que se
debatem com uma orientação homossexual, reconhecer esse tipo de curiosidade para um tera-
peuta pode parecer particularmente assustador ou revelador. Do mesmo modo, essas perguntas
podem sinalizar um convite para a revelação indireta, que também pode parecer mais segura
ao paciente que ainda não está pronto para "saber': de modo direto, a identidade do terapeuta.
Contudo, outros escritores ressaltaram que tais perguntas podem não ser programadas
ou conscientes. Magee e Miller ( 1997) acreditam que "a maioria dos analisados sabe bastante
sobre seus analistas" e destacam que "dia após dia, sessão após sessão, ano após ano, pacientes
consciente e inconscientemente registram mudanças no escritório, nas roupas, nos humores,
nos níveis de atenção e na qualidade dos silêncios de seus analistas" (p. 206).
Os pacientes pensam sobre esse conceito de "saber" de uma forma muito menos técnica,
representada na linguagem pela ideia de "gaydar", uma mistura de "gay" com "radar': A Wiki-
pedia define "gaydar" como:

A capacidade intuitiva de analisar a orientação sexual de alguém como gay, bissexual ou heteros-
sexual. O "gaydar" baseia-se exclusivamente em pistas não verbais. Isso inclui (mas não se limita a)
maneiras e comportamentos sociais; por exemplo, trejeitos efeminados, recusa explícita a assumir
papéis de gênero tradicionais, ocupação da pessoa e hábitos de cuidado pessoal. (http:// en.wikipedia.
org/wiki/ Gaydar)

Os pacientes exercitam a intuição sobre a vida íntima de seus terapeutas de uma maneira
que é, de certa forma, semelhante ao modo como os terapeutas estão constantemente usando
a intuição e as pistas não verbais para entender o que os pacientes disseram e não disseram.
A ideia de que os pacientes podem estar observando seus terapeutas utilizando métodos si-
milares àqueles que os terapeutas usam para observar os pacientes retoma o antigo trabalho
de Ferenczi (1933) sobre a análise mútua, que tem sido adotada por analistas relacionais e in-
terpessoais modernos (Hoffman, 1983). Embora tal conceito se aplique tanto a pacientes gays
quanto a heterossexuais, há motivos para acreditar que algumas pessoas GLBT tenham um
"gaydar" mais sofisticado. Pesquisas sugerem que pessoas GLBT talvez sejam mais capazes de
identificar as orientações sexuais de outros indivíduos porque assistem a mais filmes mudos e
têm o costume de ver mais fotografias do que suas contrapartes heterossexuais (Lawson, 2005;
Shelp, 2002).
Russel (2006) acrescenta que "pacientes - ao menos aqueles capazes de se posicionar fora
o bastante do próprio solipsismo e da própria dor - sabem muito sobre seus terapeutas e as
crenças sociais e políticas desses terapeutas", e coloca que, sem a revelação direta do terapeuta
de qualquer aspecto, os pacientes são capazes "de observar, a partir de como os terapeutas
agem na sessão, como eles são em seus mundos ampliados" (p. 80).
Olivro decasos clínicos GLBT 95

TABELA 5.2 Considerações sobre a revelação da identidade sexual

Considere fazer uma revelação quando... Considere cancelar/adiar a revelação quando...


• Otrabalho terapêutico está apenas no início e o • Perguntas indiretas transmitem desconforto
paciente se sente confortável ao perguntar para em relação ao conhecimento da identidade do
oterapeuta sobre a orientação sexual dele. terapeuta de forma direta.
• Opaciente identificou a questão de "sair do • As fantasias do paciente sobre oterapeuta
armário" ou a normalização dos pensamentos geram acesso a material que demanda uma
e sentimentos homoeróticos como um objetivo exploração maior.
terapêutico, e o(a) terapeuta é GLBT. • Opaciente é particularmente defensivo em
• Opaciente expressa indiretamente uma relação a explorar questões ligadas à sua
curiosidade contínua sobre a orientação do sexualidade.
terapeuta. • Opaciente demonstra visões veementemente
• A não revelação prejudica a aliança entre violentas contra a homossexualidade, e o
paciente e terapeuta. terapeuta é GLBT.
• A interpretação errônea da orientação do • Oterapeuta tem muitos sentimentos mal-
terapeuta reforça os sentimentos do paciente de -resolvidos a respeito da própria orientação.
ra iva de si mesmo.
• Aclínica ou o tera peuta se anunciam como de
orientação GLBT.

Contudo, cada vez mais os pacientes têm acesso a outras informações que configuram
a imagem de seus terapeutas em seus "mundos ampliados''. A literatura contém muitos es-
tudos de caso nos quais pacientes aprenderam ou começaram a suspeitar da identidade de
seus terapeut as por meio do comentário de um amigo, de um nome que figura em uma lista
ou publicação gay, ou por encontrar o terapeut a em um evento específico, em alguma par te
específica da cidade ou com um amante de mesmo sexo (Isay 1991; Magee e Miller, 1997).
t importante ressaltar que as redes sociais estão mudando exponencialmente o número de
maneiras com que isso vem ocorrendo e com que ainda ocorrerá. t raro o paciente que não
coloca o nome de seu psiquiatra em uma ferramenta de busca da internet, ou que não procu-
ra a página do médico no Facebook. Uma pesquisa de mercado feita pela Harris Interactive
(2010) demonstra que americanos gays e lésbicas são significantemente mais propícios a
lerem blogs, a fazerem par te de redes sociais como Facebook ou MySpace e a se conectarem
com mais frequência durante o dia do que suas contrapartes heterossexuais. O resultado
disso é a evolução de "comunidades" virtuais de lésbicas e gays onde os pacientes têm mais
probabilidade, hoje, de encontrar seus terapeutas do que, por exemplo, em uma academia
de ginástica (Levounis, 1999).
96 Levounis, Drescher & Barber

As revelações indiretas do terapeuta


Hoje, os terapeutas têm muitas maneiras de revelar sua identidade sexual sem nem mesmo
ter de falar sobre isso em uma sessão com o paciente. Alguns argumentariam que a revelação
ocorre em todos os pontos da terapia (Cole, 2002), e outros ressaltam que os terapeutas re-
velam muito de si mesmo na escolha da área onde trabalham, no modo como decoram seus
consultórios, no jeito que usam um anel e assim por diante.
Revelações indiretas em uma sessão podem ter nuances, como Guthrie (2006) ilustra
com seu paciente, recém-mencionado, que comenta sobre as férias do terapeuta "com sua
esposa" :

Ao encorajar o paciente a explorar a fantasia de que tenho uma esposa, abri espaço para um diálogo
que pode muito bem levar à discussão de minha sexualidade. Todavia, uma abordagem indireta pode
permitir que o terapeuta evite o assunto da orientação sexual com o paciente naquele momento. Um
paciente, ao sentir o desconforto do terapeuta, pode optar por protegê-lo de uma conversa poten-
cialmente desconfortável. (p. 66)

Os terapeutas não apenas fazem escolhas indiretas sobre suas revelações em optar pelo si-
lêncio, como também em suas manifestações de familiaridade (ou não) com as referências cul-
turais que os pacientes trazem às sessões (filmes, cultura pop, sites pornôs, posições sexuais, etc.).
Como mencionado na seção anterior, as redes sociais constituem um veículo por meio
do qual os pacientes podem indiretamente questionar a vida pessoal do terapeuta. Contudo,
de forma consciente ou inconsciente, profissionais de saúde mental podem também "revelar"
indiretamente informações sobre si próprios e sua identidade sexual por meio da internet.
Mesmo com configurações de privacidade padronizadas, é relativamente fácil para os pacien -
tes acessar os posts no mural do terapeuta ou as fotos publicadas em perfis de amigos gays ou
em sites de relacionamento de gays e lésbicas. Em uma cultura em que cada vez mais o privado
se torna público, alguns pacientes podem reconhecer seus terapeutas mesmo em episódios de
reality show ou vídeos do YouTube.
Mudanças tecnológicas criam desafios para profissionais do presente e do futuro que de-
sejem manter separadas suas vidas profissional e pessoal. No passado, os desafios possivelmen-
te estavam restritos a administrar situações como: "E se você, um terapeuta gay, descobrir que
seu paciente gay vai à mesma academia de ginástica ou frequenta o mesmo bar gay que você?':
Hoje, os terapeutas se defrontam com cenários diferentes: "Devemos permitir que amigos de
amigos vejam nossas fotos no Facebook? O que fazer se um paciente requisita amizade em
uma rede social? E se um terapeuta solteiro descobre que um paciente casado está usando o
mesmo site de busca de parceiros para encontros? E se o paciente acessa e comenta os mesmos
blogs que o terapeuta?"
Embora não fique claro se os terapeutas devem ou não separar sua vida profissional de
sua vida particular em um nível maior que outros profissionais, manter a identidade sexual
completamente fora do alcance público se tornou quase impossível. Em última instância, a re-
velação direta ou indireta da identidade sexual de terapeutas hoje é determinada por: 1) cren-
Olivro de casos clínicos GLBT 97

ças teóricas e de treinamento do terapeuta; 2) ansiedade e conforto do terapeuta em relação à


própria identidade sexual; e 3) soluções que o próprio terapeuta encontrou para integrar sua
identidade sexual à sua identidade pública, tanto como profissional quanto como indivíduo
na esfera privada.

Pontos-chave
• Um terapeuta GLBT que trata um paciente GLBT em geral irá sentir empa-
tia, fa miliaridade e com preensão durante o trata mento desse paciente. No
entanto, o terapeuta deve ta mbém ficar atento pa ra não se identifica r exces-
siva mente com os problemas do paciente.
• Um terapeuta heterossexual tratando um paciente GLBT com frequência
precisa se fa mi lia ri za r com a cu ltu ra gay, te r consc iência e visão crítica das
crenças e estereótipos contra gays e ganhar a confiança do paciente.

• A revelação da identidade sexual de um terapeuta GLBT pode ajuda r o pa-


ciente a "sair do armário" e a considerar normais seus sentimentos e pensa-
mentos homoeróticos. Em alguns casos, a não reve lação pode prejud icar a
aliança entre paciente e terapeuta.

• Direta e indi retamente, os pacientes comumente fazem perguntas sobre a


identidade sexual do terapeuta. Na era das redes sociais, é relativamente fáci l
encontrar informações pessoa is sobre o próprio terapeuta .

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therapies focused on attempts to change sexual orientation (reparative or conversion th erapies). Am
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98 Levounis, Drescher & Barber

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Questões
5.1 Uma professora lésbica de 65 anos, Patty, diz que sua terapeuta lésbica, Teresa, é a "me-
lhor" porque a entende como nenhuma outra pessoa no mundo. Patty explica: "Com
bastante frequência eu sequer tenho de terminar minhas frases. Teresa faz isso por mim
e ela está sempre certa! É ótimo ter uma médica gay:' Qual dos seguintes temas é o mais
central nessa díade terapêutica?

A. Abertura X travamento
B. Empatia X superidentificação
C. Entendimento X vergonha
D. Confiança X desconfiança

A resposta correta é B.

Ao mesmo tempo em que Patty e Teresa estabeleceram uma excelente empatia, em parte
graças às suas identidades sexuais compartilhadas, é possível que as duas mulheres se
identifiquem em excesso em um grande número de questões. Um risco desse tratamento
é que a terapeuta dê respostas para os problemas da paciente que sejam próprias para seus
problemas.
Olivro de casos clínicos GLBT 99

5.2 Marc, um aluno do segundo ano da faculdade, requisita um terapeuta gay no centro de
saúde estudantil. Ele é indicado para Paul, que é assumidamente gay. Durante o primeiro
encontro entre eles, Marc pergunta a Paul: "Você é gay?': Qual é a resposta mais apropriada?

A. Sim
B. Não
C. Talvez
D. Por que você está perguntando?

A resposta correta é A.

Como Marc requisitou especificamente um terapeuta gay, não é preciso ter reservas na
hora de responder a pergunta. Ao mesmo tempo em que Paul pode querer explorar o de-
sejo de Marc de ter um terapeuta gay à medida que o tratamento se desenrola, mentir ou
se esquivar da pergunta provavelmente irá prejudicar a aliança terapêutica.

5.3 Um paciente de psicofarmacologia envia um "pedido de amizade" pelo Facebook. Qual é


a melhor ação a fazer?

A. Aceitar o pedido e discutir a questão na próxima consulta.


B. Ignorar o pedido, trazer o problema à tona na próxima consulta e depois decidir se
aceita ou não o "pedido de amizade".
C. Ignorar o pedido, levantar a questão na próxima consulta e deixar claro para o pa-
ciente que não aceita "pedidos de amizade" de pacientes.
D. Ignorar o pedido e discutir sobre isso com o paciente apenas se ele levantar a questão.

A resposta correta é C.

As trocas de informações via Facebook entre paciente e médico não são contempladas
pelas políticas e regras da lei de Health Insurance Portability and Accountability (HI -
PAA), de 1996, e, portanto, não são permitidas. No Brasil, essa prática também não é
recomendável.
PARTE 2

ESTUDOS DE ASO
,
CAPITULO 6

Transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade
Atração e distração: diagnóstico de TDAH
e tratamento de pacientes GLBT
JOHN K. BURTON

O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE (TDAH)


afeta a função executiva, isto é, os circuitos cerebrais de altíssimo nível que determinam quais
reações de estímulo devem ser inibidas e quais devem ser colocadas em prática. A função
executiva é crucial para a organização e o planejamento; ela é o "diretor executivo" do cérebro.
O TDAH afeta, então, várias funções cognitivas, não apenas de aprendizado e memória, mas
também relativas às convicções sociais e ao controle emocional.
Aproximadamente dois terços das crianças com TDAH continuam com o transtorno até
a vida adulta, embora cerca de 80% nunca procurem tratamento (Newcorn et al., 2007). A
falta de diagnóstico apropriado cria inúmeros problemas, incluindo transtornos do humor, de
ansiedade e relacionadas ao abuso de substâncias, além de prejuízos nas esferas social, ocupa-
cional e conjugal. Indivíduos com TDAH são também vulneráveis a transtornos relacionados
à função psicodinâmica. A ansiedade pelo autocontrole, a falta de atenção aos relacionamentos
com os outros e as dificuldades para processar estados emocionais levam a um padrão de de-
pendência de mecanismos adaptativos de defesa (Gilmore, 2000). Em gays, lésbicas, bissexuais
e transgêneros (GLBT), muitos dos quais já sentem ansiedade o bastante em relação ao próprio
valor e à expressão da própria sexualidade, os sintomas de TDAH promovem um quadro clí-
104 Levounis, Drescher & Barber

nico complexo, que requer um tratamento sensível do inter-relacionamento entre sexualidade


e função executiva.

Exemplo de caso: Cain


Principal reclamação: Cain era um homem de 30 anos que morava em um apartam ento próprio,
em um bairro m oderno do centro. Ele trabalhou por pouco tem po para outras pessoas, mas há
alguns anos havia aberto sua própria empresa de consultoria em comerciais de televisão. A abor-
dagem inovadora e suas soluções inteligentes p ara problemas já antigos na área ren deram-lhe
sucesso rápido e um lugar ao sol em seu cam po de atuação. Recentemente, ele vendeu a empresa,
mas continua trabalhando lá, no cargo de diretor executivo. Cain namorou mulheres e homens
quando m ais jovem, mas se sentia "majoritariamente" gay. Cain resumia seu principal problema
como: "Me sinto um pouco perdido".

História do problema atual: Apesar do significativo aumento de salário e da segurança profission al,
Cain não estava satisfeito com sua vida desde que ven deu a empresa. Ele estava cada vez mais fr ustra-
do por se sentir incapaz de lidar tanto com os outros sócios da empresa quanto com sua n ova equipe
de funcion ários, ele não con seguia entender "qual era" a da empresa. A partir do momento em que
deixou de ser o próprio chefe, Cain passou a ter mais tempo livre. Ele então se confrontou com um
sentimento de profunda solidão, que antes havia evitado ao custo de um cronograma profissional que
o consumia 24 h oras, sete dias por semana. Na qualidade de um h omem de negócios de sucesso, ele
era um "bom partido", mas na hora de tentar n amorar, não conseguia ir além de alguns en contros
superficiais. Ele descrevia um padrão em que rapidam ente perdia o interesse após um a excitação
inicial ao conhecer uma pessoa nova.

Aparência: Quando se apresentou para a terapia, Cain era um h omem magro com sardas e uma franja
vermelha e brilhante que com frequência caía sobre seus olhos, o que dava a ele um a aparência de
menino incongruente com sua posição de executivo. Ele estava com um a camisa sob medida azul com
os três prim eiros botões de cima abertos, jeans, mocassins Gucci surrados e sem m eias. Em nosso
primeiro encontro, ele respondeu às perguntas de modo bastante reflexivo e profundo, mas em geral
parecia dar mais informações do que o necessário. Ele foi simpático, mas se m exia na poltron a o tempo
todo, dando a impressão de estar desconfortável. Seus olhos azul-claros passeavam pela sala, enquanto
ele falava, fazendo muitas perguntas, como se estivesse realizando um inventário m ental de meu con-
sultório. Minha prim eira contratransferên cia com Cain foi de admiração por todas as suas virtudes,
mas paralelamente também me senti desconfortável, sem saber sobre se ele estava "sacando" o que eu
queria transmitir a ele.

Revisão dos sintomas: Cain negava sentimentos de depressão ou episódios de humor intenso. Ele
tam bém negava ataques de pânico, obsessões ou an siedade social. Cain descrevia com frequência
um sentim ento de conflito e in quietude relacionado a completar projetos. Ele tamb ém tinh a a
impressão de que frequentemente perdia o fio das conversas, apesar de ter certeza de nunca dar a
impressão de n ão estar ouvindo, ao menos no trabalho. No convívio social, contu do, os am igos às
Olivro de casos clínicos GLBT 105

vezes comentavam que ele parecia desinteressado e chateado. Revisamos cada um dos 18 sintomas
listados nos critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR para TDAH e descobrimos que Cain se encai-
xa em sete dos nove critérios para desatenção e em quatro dos nove critérios para hiperatividade/
impulsividade, apesar de ter um histórico de ao menos seis dos nove critérios para hiperatividade
na infância (ver Quadro 6.1).
Cain também reconhecia que se sentia quase sempre ansioso em relação a uma série de acon-
tecimentos durante o dia, fossem eles relacionados a interações profissionais ou sociais. Ele se sentia
ansioso durante todo o dia na maioria dos dias, com muita tensão muscular, dificuldade ocasional
para dormir e "pavio muito curto': A comorbidade psicopatológica é regra com o TDAH; quase a
metade dos pacientes diagnosticados com esse transtorno é também diagnosticada com um trans-
torno de ansiedade (Kessler et al., 2006) (ver Fig. 6.1).
Cain afirmava beber socialmente e nunca ter abusado de álcool. Ele havia fumado maconha
uma vez, mas achou o efeito desagradável. Ele experimentou cocaína na universidade e, de fato, usou
a droga regularmente por um período, mas não consumia cocaína desde que começou seu próprio
negócio. Ele também relatou ter usado estimulantes na universidade para terminar artigos e virar
noites estudando para provas. Ele disse que eles eram eficazes para isso e que não sentiu necessidade
de continuar a usá-los depois para ficar "doidão".

Histórico passado e familiar: Cain tinha um irmão que enfrentou dificuldades de aprendizagem no
colégio e um sobrinho com TDAH. Não havia mais história significativa, de família ou do passado
dele, relacionada a transtornos psiquiátricos ou problemas físicos de saúde.

Impressão: Cain apresentava sintomas de TDAH, assim como um transtorno de ansiedade co-
mórbido. Antes de ser possível estabelecer um diagnóstico, porém, tínhamos de explorar o desen-
volvimento de Cain. Os atuais critérios do DSM para TDAH (American Psychiatric Association,
2000) requerem evidências de sintomas do transtorno que tenham surgido, no mínimo, aos 7
anos. Revisar o histórico da desatenção e da hiperatividade desde a infância é últil não apenas
para propósitos diagnósticos, como também é o início de uma exploração dos efeitos do TDAH
no desenvolvimento do paciente. Isso se mostrava um passo crucial para ajudar Cain a lidar com
os desafios que enfrentava, especialmente quanto ao desenvolvimento de seu desejo homossexual
e de sua identidade gay.

Histórico do desenvolvimento: Cain era o mais jovem de três meninos filhos de pais casados e que
viviam em uma comunidade de classe média. O pai de Cain era um médico muito ocupado e res-
peitado, e a mãe dele começou a trabalhar ajudando o pai no consultório quando Cain entrou para
a pré-escola. Cain recordava de frequentemente se sentir sozinho na infância. Uma lembrança do-
lorosa envolve ter sido apelidado de "demônio da Tasmânia'' pelo seu professor da pré-escola. A
impulsividade dele era um obstáculo para fazer amizades e ele se sentia sempre "um garoto estranho".
Cain recordava-se de um episódio humilhante no qual os irmãos o enganaram, chamando-o para
brincar de esconde-esconde com o único intuito de fugir juntos e deixar Cain sozinho enquanto este
se escondia. Cain via cada vez mais televisão, um mecanismo para lidar com o estresse que restringiu
sua vida social, mas também determinou seu futuro sucesso profissional. Os pais com frequência ne-
106 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 6.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

A. Ou (1) ou (2)
(1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram pelo período mínimo de 6 meses,
em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
(a) frequentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades
escolares, de trabalho ou outras
(b) com frequência tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(c) com frequência parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra
(d) com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas
domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou
incapacidade de compreender instruções)
(e) com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
(f) com frequência evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam
esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
(g) com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos,
tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
(i) com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo período mínimo de 6
meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
(b) frequentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situações nas quais se
espera que permaneça sentado
(c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situações impróprias (em adolescentes e
adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
(d) com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) está frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"
(f) frequentemente fala em demasia
Impulsividade:
(g) frequentemente dá respostas precipitadas antes que as perguntas terem sido completamente
formuladas
(h) com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) frequentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p. ex., em conversas ou
brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção causadores de comprometimento
estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
(Continua)
Olivro de casos clínicos GLBT 107

QUADRO 6.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade


(continuação)

C. Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex.,
na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de um comprometimento clinicamente im portante no funcionamento
social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Global do
Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, nem são melhor explicados por outro
transtorno mental (p. ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou
Transtorno da Personalidade).
Codificar com base no tipo:
314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado: se tanto o Critério Al
quanto o Critério A2 são satisfeitos durante os últimos 6 meses.
314.00 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento: se
o Critério Al é satisfeito, mas o Critério A2 não é satisfeito durante os últimos 6 meses.
314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-
lmpulsivo: se o Critério A2 é satisfeito, mas o Critério Al não é satisfeito durante os últimos 6
meses.
Nota para a codificação: Para indivíduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente
apresentam sintomas que não mais satisfazem todos os critérios, especificar "Em Remissão Pareia I".
Fonte: Adaptado de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition , Text Revision. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 2000. Usada sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association.

gamo diagnóstico de TDAH em seus filhos dizendo: "Ele não pode ter TDAH, ele consegue prestar
atenção na TV [no computador, na internet, no video game, nas 700 páginas que lê do Harry Potter,
etc.] o dia inteiro. Eu preciso gritar com ele para fazê-lo largar isso!" É importante lembrar que o
TDAH não é um déficit de atenção, mas um problema na regulação da atenção, na qual a atenção é
atraída pelo menor estímulo. Crianças com TDAH frequentemente conseguem se focar por horas em
uma atividade, se for prazerosa.
Cain relatava ausência de homofobia excessiva tanto em sua casa quanto em sua comunidade.
O pai dele tinha um irmão gay que era um membro respeitado da família, e existiam alguns gays
assumidos em sua escola durante o segundo grau. Contudo, Cain se sentia confuso quanto a seus
sentimentos adolescentes homoeróticos e os manteve em segredo. No ensino fundamental, Cain
era um dos melhores da turma, apesar dos problemas em se expressar e ficar sentado. Ele depois se
tornou ativo no departamento de teatro da escola. No início da adolescência, ele se esforçou para
não chamar atenção, parou de fazer teatro e se focou nos estudos. Ele chegou à conclusão de que
era mais estudioso e mais ambicioso que seus irmãos, que tinham uma vida afetiva mais intensa. Ele
reconhecia, contudo, que para ter um bom rendimento nos estudos devia estudar três vezes mais
que os colegas.
Na faculdade, Cain teve uma série de experiências sexuais frustrantes com homens e mulhe-
res. Ele negou que saísse com mulheres para parecer hétero; ele disse ter genuinamente atração por
108 Levounis, Drescher & Barber

Comorbidade de TDAH:
Transtornos de ansiedade, 47%
Transtornos do humor, 38%
Transtornos por uso de substâncias, 15%
Transtornos do controle dos impu Isas, 20%

Ansiedade

Humo~

FIGURA 6.1 Doenças relacionadas ao transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), especial-


mente ansiedade, depressão e abuso de substâncias.

mulheres e afirmou se sentir confuso quanto aos seus sentimentos sexuais em geral. No entanto, ele
também reconhecia que gostaria de ser hétero, se isso o fizesse deixar de se sentir como um "garoto
estranho" ( Corbett, 2001). Por fim, Cain chegou à conclusão de que sua atração pelos homens era
mais "visceral': e se identificou como gay no segundo ano da faculdade. Foi só então que "saiu do
armário" para os pais. E ele só "saiu do armário" para seus irmãos quando começou a ter sucesso
, .
com a propr1a empresa.
Depois da faculdade e antes de abrir a empresa, Cain passou por uma fase em que foi
sexualmente muito ativo. Ele se lembra de ser capaz de entrar em um bar e imediatamente
identificar um homem atraente com quem gostaria de ir pra cama. "Era como no filme Matrix",
ele disse, "Eu podia ver todos os caras como fluxos numéricos de possibilidades. Eu levava só
um minuto para sacar a coisa toda e então usava o código certo. Era fácil. Talvez fácil demais."
Essa história contrasta completamente com a vida sexual atual de Cain, mas ajudou a observar
a intensidade dos impulsos sexuais dele e o quanto podiam parecer tanto assustadores quanto
excitantes.
Olivro de casos clínicos GLBT 109

Tratamento
Psicoed ucação
O primeiro passo ao tratar qualquer indivíduo com TDAH deve ser ajudar o paciente a enten-
der como os sintomas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) se
aplicam a ele como indivíduo. A educação psicológica também inclui a discussão do papel do
medicamento e da psicoterapia. O significado do diagnóstico deve ser explorado mesmo que
o médico esteja apenas prescrevendo medicamento, porque conversar sobre isso certamente
afeta a adesão terapêutica. No início, Cain resistiu ao medicamento porque acreditava que
concretizaria os medos que tinha a respeito de si mesmo (sobre não estar no controle) caso
precisasse de remédios. Entender tais medos me fez criar empatia pela ansiedade de Cain.
"Você realmente se esforça tanto para manter tudo sob controle", disse para ele. "Deve ser
muito exaustivo ter de sempre apresentar um desempenho condizente com suas expectativas
altas:' Cain encheu os olhos d'água quando respondeu: "Ninguém nunca reconheceu isso, mas
é verdade; eu não dou chance de (pisar na bola' porque acho que se eu (pisasse na bola' seria
muito ruim': Embora essa discussão tenha começado no contexto de realização de um diag-
nóstico, foi o início de uma exploração psicodinâmica do que esse diagnóstico significava para
Cain. Isso torna uma farmacoterapia possivelmente razoável. Mais tarde, iremos compreender
como o diagnóstico também fez eco a um sentimento profundo de déficit relacionado a sua
identidade como homem gay.

Medica menta
A decisão de usar medicamentos para tratar o TDAH deve ser resultado de um entendimento
colaborativo com o paciente sobre seus sintomas individuais. Sintomas específicos são essen -
cialmente a versão individual do paciente dos sintomas do DSM; isto é, em vez de levar em
conta conceitos relativamente abstratos, tais como "atenção sustentada': "desorganização" ou
"inquietude", procuramos identificar comportamentos ou experiências da vida do paciente. A
definição dos sintomas específicos de Cain auxiliou a focar aquilo que julgávamos que o me-
dicamento ajudaria. Também observamos como os sintomas específicos de Cain exercia um
impacto negativo em sua vida romântica. A dificuldade dele em acompanhar uma conversa e
seu senso subjetivo de que não ouvia exercia obviamente um impacto negativo em suas expe-
• I\ •

r1enc1as com o namoro.


Escolher um medicamento para tratar um adulto com TDAH requer a consideração de
vários fatores. Embora os estudos sobre adultos não demonstrem um efeito tão considerável
dos psicoestimulantes no indivíduo, em comparação aos excelentes efeitos em crianças, os psi-
coestimulantes são, de modo geral, muito eficazes para adultos (Newcorn et al., 2007). Alguns
dos medicamentos que foram usados para tratar o TDAH são: atomoxetina, bupropiona, desi-
pramina, entre outros. Apesar de tais remédios terem se mostrado mais efetivos que o placebo
e de eles serem usados somente quando as preferências e características do paciente indicam
uma boa adaptação, eles constituem, sobretudo, tratamentos de segunda linha.
11 O Levounis, Drescher & Barber

Já houve uma preocupação de que o uso de psicoestimulantes em indivíduos com TDAH


apresentasse a um alto índice de abuso de substâncias. Na verdade, descobriu-se o contrário
em muitos estudos: psicoestimulantes têm sido usados com sucesso em usuários ativos de
cocaína, sem o aumento do abuso da substância e sem o redirecionamento da adicção para
medicamento controlado (Riggs et al., 2004). Devido ao alto índice de abuso de substância
na comunidade GLBT, particularmente de psicoestimulantes como cocaína e metanfetamina,
é importante avaliar de modo realístico o uso de medicamentos no paciente. Contudo, um
paciente GLBT com TDAH bem-documentado não deve ser privado dos benefícios de uma
terapia à base de psicoestimulantes devido a um excesso de precaução ou preconceito. Apesar
de Cain já ter usado cocaína no passado, ele não era um usuário ativo. Ele não tinha um padrão
de abuso de psicoestimulantes, apesar de ter usado substâncias sem prescrição. Existe também
uma preocupação quanto às taxas de morte súbita em pacientes para os quais foram prescritos
psicoestimulantes. Uma revisão subsequente de todas as informações de pesquisa disponíveis
provou que a preocupação com incidentes cardíacos relacionados a psicoestimulantes era in-
fundada. As recomendações atuais incluem a obtenção do histórico de doenças cardíacas da
família, bem como um exame cardíaco, não havendo necessidade de eletrocardiograma caso
eles não o indiquem, como foi o caso de Cain. Se o histórico ou o primeiro exame mostrarem
razões para isso, um cardiologista deve ser indicado, mas, ainda assim, psicoestimulantes po-
dem ser usados, com cuidado, por pacientes com problemas cardíacos.
Embora consideremos a atomoxetina, visto que ela costuma ser o tratamento preferível
no caso de uma ansiedade comórbida, optamos por testar uma formulação de metilfenidato de
longa duração. Um psicoestimulante tem a vantagem da avaliação imediata do efeito do me-
dicamento. Apesar de os sintomas de Cain estarem ligados a preocupações e irritabilidade, ele
não notou piora de sua ansiedade. De fato, tomando uma dosagem moderada, em duas sema-
nas ele percebeu melhora significativa em seus sintomas específicos. Os sintomas de ansiedade
diminuíram, e não foi necessário outro tratamento medicamentoso para isso. O fato sugere
que o diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada (TAG) era secundário em relação
aos sintomas de TDAH - tanto uma consequência quanto uma compensação para seu senso
crônico de não estar completamente no controle em ambientes nos quais se encontra. Uma
vez que ele se tornou mais atento e sua vida mais organizada, a necessidade de uma vigilância
constante diminuiu significativamente. Ele ficou menos irritável no trabalho, mais tranquilo
em geral e mais acessível em situações sociais.

Psicoterapia
Embora o medicamento, por si só, já seja adequado ao tratamento dos principais sintomas
do TDAH, a psicoterapia também apresenta um papel importante. A distração e a impulsi-
vidade atrapalham todos os aspectos do desenvolvimento, incluindo a habilidade de formar
relacionamentos, de trabalhar em equipe e de desenvolver uma identidade segura e estável.
Intervenções orientadas sobre o comportamento, como o "treinamento" TDAH, ajudam os
pacientes a desenvolver hábitos de organização que eles não desenvolveram antes e beneficiam
sobremaneira o funcionamento do indivíduo. A psicoterapia psicodinâmica também é útil.
Olivro de casos clínicos GLBT 111

O paciente GLBT pode se beneficiar especialmente da exploração de tais questões em uma


psicoterapia psicodinâmica.

Desenvolvimento de TDAH e GLBT


O diagnóstico de TDAH nos proporcionou uma nova óptica, por meio da qual pudemos en-
tender o desenvolvimento dos desejos sexuais de Cain. No estágio edipiano, quando ânsias
pela identificação masculina estão presentes tanto em meninos heterossexuais quanto em me-
ninos homossexuais, o sentimento de Cain de ser o garoto "estranho" afetou seu senso de valor
como menino, mas também deu significado para seu desejo por outros homens, surgido no
final da adolescência. Na adolescência, a ansiedade quanto ao controle do corpo normalmen-
te se intensifica e se foca na sexualidade. Cain já tinha um alto senso de ansiedade quanto à
sua habilidade de controlar seu corpo e suas interações com o meio. Na infância, ele sofreu
uma breve interrupção no período de lactação e conseguiu sublimar uma tendência natural
à espontaneidade, mas a puberdade trouxe à tona a intensificação dessa ansiedade relativa ao
autocontrole e uma maior necessidade de restringir a autoexpressão.
Reconhecer como o TDAH afeta a transferência tem um papel importante no trabalho
terapêutico. Na fase inicial do tratamento, quando Cain se atrasava, ele se desculpava efusi-
vamente, revelando a dureza de seu superego. Cain, como um homem inteligente e psicolo-
gicamente saudável, esperava que eu interpretasse o atraso dele como passivo-agressivo. Ao
mesmo tempo em que Cain dava margem para que se pensasse em uma agressão inconscien-
te, tal interpretação nesta fase do tratamento apenas validaria o senso dele de estar além do
controle dos próprios impulsos. Em vez disso, foquei o impacto real que as dificuldades de
atenção e organização de Cain tinham na vida dele, incluindo chegar no horário das sessões.
Gradualmente, Cain começou a se sentir mais seguro, à medida que foi se acostumando ao
medicamento e passou a confiar que eu não o julgaria. Isso permitiu que ele aceitasse o papel
importante que o TDAH tinha em sua vida. Foi então possível que procurássemos entender
as maneiras pelas quais Cain usava o esquecimento e a distração como mecanismos de defesa
prontos para evitar o reconhecimento de seus impulsos, por exemplo, ao não reparar no inte-
resse de um homem atraente por ele.

Considerações finais
O caso de Cain ilustra os desafios singulares que uma pessoa GLBT com TDAH enfrenta.
Cain encontrou uma solução de sucesso para seu problema não diagnosticado de TDAH na
própria carreira, mas a autoestima e a vida romântica ficaram muito prejudicadas. Uma análise
psiquiátrica minuciosa foi crucial para reconhecer o diagnóstico de TDAH. A exploração de
sua história pregressa levou a uma melhor apreciação do impacto de seus sintomas em cada
fase de seu desenvolvimento. O tratamento começou com psicoeducação e com uma discussão
colaborativa sobre o papel do medicamento no tratamento do TDAH. Melhora na atenção e na
função executiva em geral levaram a uma melhor consciência dos usos defensivos da desaten -
ção e da desorganização no desenvolvimento psicossexual de Cain. Esse foi um tema central
112 Levoun is, Drescher & Barber

na psicoterapia de Cain, promovendo uma melhor autoconsciência e um aprimoramento de


seu funcionamento relacional.
Jensen e colaboradores (1997) teorizaram que o TDAH deveria ser considerado uma
variante determinada evolutivamente na espécie humana. Eles especularam que uma rápida
mudança de foco da atenção e um alto funcionamento da atividade motora seriam benéficos
em ambientes hostis. Indivíduos com TDAH podem atuar bem em ambientes modernos que
são desenvolvidos especialmente para seu estilo cognitivo único. A maioria das pessoas com
TDAH é muito criativa e ocupa posições empresariais importantes, como no caso de Cain. De
modo semelhante, pessoas GLBT crescem com uma perspectiva conflituosa sobre elas mes-
mas e seus lugares no mundo. Isso cria problemas de autoestima, especialmente em ambientes
onde se dá muito valor à criatividade e à autoexpressão. Quando se trata de uma pessoa GLBT
com TDAH, esse conflito é ainda maior. O sentimento de não se adequar e a ansiedade ligada
ao autocontrole ficam concentrados nas experiências sexuais e relacionais. Reconhecer o papel
do TDAH nesse conflito ajuda o indivíduo a encontrar um equilíbrio maior em todas as áreas
da vida.

Pontos-chave
• Um diagnóstico de TDAH deve ser considerado no caso de adu ltos com de-
ficiências nos re lacionamentos profissionais ou românticos, mesmo que não
haja uma perturbação óbvia em seu histórico educacional.
• O diagnóstico e o tratamento de um adu lto com TDAH são enriquecidos pela
exploração de deficiênc ias na infância, causadas por sintomas de desatenção
e/ou impu lsividade e hiperatividade.

• Mesmo quando um paciente GLBT não passou por situações de homofobia


extrema, o TDAH pode causar uma perturbação significativa na autoestima e
no conforto relativo à autoexpressão. A identificação e o tratamento do TDAH
em um indivíduo GLBT beneficiam substancialmente o trabalho psicotera-
pêutico quanto à cansai idação de uma representação de self adulta e saudá-
vel que integre uma identidade GLBT.
• Psicoestimulantes devem ser considerados como tratamento de primeira li-
nha em adu ltos com TDAH monitorados de modo adequado, mesmo que
exista um histórico de abuso de substâncias, embora abuso ativo de substân-
cias deva ser previamente tratado.

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association 2000.
Olivro de casos clínicos GLBT 113

Corbett K: Faggot=loser. Studies in Gender and Sexuality 2:3-28, 2001.


Gilmore K: A psychodynamic perspective on attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Psychoanal
Assoe 48:1259-1293, 2000.
Jensen PS, Mrazek D, Knapp PK, et al: Evolution and revolution in child psychiatry: ADHD as a disorder
of adaptation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36: 1672-1679, 1997.
Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al: Toe prevalence and correlates of adult ADHD in the United States:
results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 163:716-723, 2006.
Newcorn JH, Weiss M, Stein MA: Toe complexity of ADHD: diagnosis and treatment of the adult patient
with comorbidities. CNS Spectr 12 (suppl 12): 1-14, 2007.
Riggs PD, Hall SK, Mikulich-Gilbertson SK, et al: A randomized controlled trial of pemoline for attention-
deficit/hyperactivity disorder in substance-abusing adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
43:420-429, 2004.

Questões
6.1 Um homem gay de 35 anos apresenta dificuldades para se organizar no trabalho e an-
gústias a respeito da segurança em seu emprego. Ele relata preocupações em relação ao
que seus superiores pensam dele e ansiedade porque não sabe se conseguirá progredir
na empresa em que trabalha. Algumas vezes, ele tem dificuldade para dormir e sente
distúrbios estomacais durante o trabalho. Uma análise psiquiátrica minuciosa revela
sintomas de desatenção e impulsividade que datam da infância. O paciente é, no entan-
to, saudável e não tem histórico familiar de problemas cardíacos. Ele e seu parceiro têm
uma casa de praia em uma comunidade gay conhecida por uma postura sexual livre e
uma vida social ativa. Ele consome álcool nos finais de semana, mas nega usar outras
substâncias. No caso desse paciente, um medicamento psicoestimulante ...

A. é contraindicada, porque a adição de um psicoestimulante irá piorar o transtorno de


ansiedade do paciente.
B. é contraindicada, porque psicoestimulantes não são eficazes em pacientes de tal idade.
C. não é contraindicada.
D. é contraindicada porque o uso de metanfetaminas é muito frequente na comunidade
gay para que se possa indicar com segurança uma substância controlada de classe II,
que pode causar morte súbita.

A resposta correta é C.

Os psicoestimulantes constituem a classe de medicamentos mais efetiva para tratar os


sintomas da TDAH, com um aproveitamento de efeitos de aproximadamente 90%, como
demonstram algumas pesquisas. Apesar de a amplitude do efeito ser menor em adultos,
os psicoestimulantes ainda devem ser considerados como tratamentos de primeira linha,
uma vez que o diagnóstico tenha sido estabelecido. Os psicoestimulantes podem causar
agitação e ansiedade e, em alguns casos, a ansiedade pode ser ainda pior se for relacionada
114 Levounis, Drescher & Barber

a perturbações causadas pelo TDAH. Psicoestimulantes são substâncias controladas de


classe II, e é importante informar o paciente sobre seu potencial de abuso. No entanto, um
tratamento apropriado não deve ser descartado. Não há motivos para se preocupar com
ataque cardíaco súbito se o paciente não tem histórico de cardiopatia.

6.2 Explorar os efeitos de desenvolvimento e psicodinâmicos do TDAH com um paciente


GLBT é ...

A. Ineficaz, porque o medicamento é o tratamento mais eficaz para os principais sinto-


mas de TDAH, independentemente da orientação sexual do paciente.
B. Eficaz, porque ajuda o clínico a reafirmar para o paciente que perturbações na orga-
nização e desatenção estão separadas das questões de identidade e relacionamento.
C. Eficaz, porque é necessário para a obtenção do diagnóstico de TDAH.
D. Eficaz, porque reconhecer o papel que o TDAH desempenha nos conflitos relaciona-
dos à formação da identidade e do desejo sexual ajuda o paciente GLBT a encontrar
melhores soluções para problemas de relacionamento e autoestima.

A resposta correta é D.

O medicamento, por si só, já se mostra o tratamento mais eficaz para os principais sinto-
mas de TDAH, mas muitos pacientes, incluindo os GLBT, também precisam lidar com os
efeitos secundários dos sintomas, que incluem não só sucesso acadêmico e profissional,
mas também a administração dos relacionamentos e o desenvolvimento da autovaloriza-
ção. No paciente GLBT, isso pode ser de singular importância, já que os déficits na função
executiva pioram os conflitos ligados ao desejo sexual e a sensação de inferioridade. É
verdade que a evidência de enfraquecimento dos sintomas desde a infância é necessária
para a realização do diagnóstico, mas o entendimento psicodinâmico de tais sentimentos
vai além do que o DSM exige.
CAPÍTULO 7

Dependência de substâncias
Metanfetamina: Dionísio versus Obom menino
SrEVEN JosEPH LEE

A METAN FETAMI N A É UMA D ROGA POD E ROSAcomamploapelo queatin-


ge diferentes idades, gêneros, etnias e classes econômicas (Halkitis, 2009). A amplitude do
uso da metanfetamina entre homens que fazem sexo com homens é notadamente maior
do que na população em geral. De acordo com informaçôes de 2009, da Nat ional Su rvey
of Drug Use and Health, a prevalência do uso da metanfet am ina pela população geral
dos Est ados Unidos, nessa época, era de 5, 1%, e, no ano passado, a prevalência de uso da
substância ficou em 0,5% (U.S. Department of Health and Human Services, 2010) . Em
contrapartida, várias pesquisas sobre o uso de metanfetamina entre homens gays estimam
que ent re 7,4% (St all et al., 200 ! ) e 10,4% (Halkit is e Parsons, 2002) deles tenham utilizado
a droga em um passado recente. A metanfetamina é atraente aos homens gays por ser um
mecanismo envolvente, porém mal-adapt ativo, para lidar com a vida, particular mente no
que d iz respeito a questões sexuais (Lee, 2006). O próximo caso ilustra como um homem
gay usava a metanfetamina para administrar várias áreas de conflito psicológico quanto à
sua orientação sexual.
Os critérios do DSM-IV-TR para dependência de substâncias (American Psychiatric As-
sociation, 2000) são apresentados no Quadro 7.1.
116 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 7.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para dependência de substância

Um padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a comprometimento ou sofrimento


clinicamente significativo, manifestado por três (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo em qualquer
momento no mesmo período de 12 meses:
(1) tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
(a) necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância, para obter a
intoxicação ou o efeito desejado
(b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância,
(2) abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:
(a) síndrome de abstinência característica da substância (consultar os Critérios A e B dos
conjuntos de critérios para Abstinência das substâncias específicas)
(b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para
aliviar ou evitar sintomas de abstinência
(3) a substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais
longo do que o pretendido
(4) existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da
substância
(5) muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância (p. ex., consultas
a vários médicos ou longas viagens de automóvel), na utilização da substância (p. ex., fumar em
grupo) ou na recuperação de seus efeitos
(6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em
virtude do uso da substância
(7) o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico
persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância (p. ex., uso atual de
cocaína, embora o indivíduo a reconheça como indutora da sua depressão, ou consumo continuado de
bebidas alcoólicas, embora o indivíduo reconheça que uma úlcera piorou devido ao consumo do álcool)
Especificar se:
Com Dependência Fisiológica: evidências de tolerância ou abstinência (i. é, presença de Item 1ou 2)
Sem Dependência Fisiológica: se não existem evidências de tolerância ou abstinência (i. é, nem
Item 1 nem Item 2 estão presentes)
Especificadores de curso (ver texto para definições):
Remissão Completa Inicial
Remissão Parcial Inicial
Remissão Completa Mantida
Remissão Parcial Mantida
Em Terapia com Agonista
Em Ambiente Protegido
Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 2000. Reproduzida sob licença . Copyright© 2000 American Psychiatric Association.
Olivro de casos clínicos GLBT 117

Exemplo de caso: Carlos


Carlos é um colombiano gay de 54 anos que trabalha como sócio sênior em uma firma de advocacia
nova-iorquina. Ele se apresentou para o tratamento para dependência de metanfetamina depois de
uma recente recaída, após uma reabilitação tumultuada. Carlos emigrou com a família para os Esta-
dos Unidos quando tinha 5 anos. A família dele era influente na Colômbia, onde ambos os pais eram
profissionais graduados na universidade. A família de Carlos procurava asilo político e se mudou
para Miami, na Flórida, deixando para trás a maior parte de sua fortuna. O pai de Carlos abriu uma
firma, e logo eles se mudaram para um bairro de classe média alta. Carlos cresceu ouvindo histórias
sobre a antiga riqueza da família e, apesar da vida confortável em Miami, ele sempre teve um senti-
mento de privação financeira.
O pai de Carlos era um católico conservador de "moral rigorosa, porém justa", e as memórias
que Carlos tinha dele eram idealizadas e quase exclusivamente positivas: educado, trabalhador e
orgulhoso, com um forte senso de valores latinos tradicionais. A mãe encorajou Carlos a desen-
volver metas intelectuais, tendo passado muito tempo lendo livros de história e literatura para
ele. Ambos os pais permitiram que Carlos tivesse sucesso no desenvolvimento de sua autonomia,
confiando que ele se comportaria bem quando estivesse sozinho. Carlos oscilava entre se sentir
orgulhoso pelos pais confiarem nele e pensar se a ausência de envolvimento dos pais em sua vida
era falta de cuidado.
Foi muito importante para Carlos manter a imagem do "garotinho perfeito", conquistar a
confiança dos pais e assegurar para si mesmo de que eles o aprovavam e o amavam. Ele tinha notas
excelentes na escola, e os professores e outros alunos gostavam dele. Quando começou a sentir
atração por garotos, no segundo grau, ele experienciou muita vergonha e ficou com medo de que
os pais ou amigos descobrissem. Sua primeira experiência sexual foi em um dia em que bebeu
demais, aos 16 anos, com o melhor amigo. Eles permaneceram amigos por anos depois disso,
mas esse incidente singular nunca se repetiu ou foi discutido. Carlos não continuou a explorar
seus sentimentos sexuais até sair de casa, em função da faculdade. Seu pai morreu de câncer no
pulmão quando Carlos tinha 24 anos. Carlos se assumiu como gay para as irmãs no ano seguinte,
e um ano depois para a mãe. A mãe foi compreensiva e disse que o amaria qualquer que fosse sua
orientação sexual.
Carlos começou a usar metanfetamina aos 49 anos. Neste período, um relacionamento de longo
prazo havia acabado, e ele teve um encontro sexual anônimo com um homem que o apresentou à
droga. Antes disso, Carlos costumava consumir pequenas doses de álcool e nunca teve experiências
com outras substâncias recreativas devido a uma postura de desaprovação. A metanfetamina tornou
sua experiência sexual muito excitante, em contraste dramático com o modo como ela se dava em
seu relacionamento, de forma fria e quase meramente física. Carlos começou a consumir metanfeta-
mina com cada vez mais frequência, quase toda semana, no fim do primeiro ano de uso.
Uma preocupação inicial do namorado de Carlos se transformou em indiferença silenciosa
quando ele, financeiramente dependente de Carlos, sentiu que não seria capaz de enfrentá-lo. Carlos
aproveitou-se do silêncio do parceiro para usar mais metanfetamina. Ele disse a si mesmo que a indi-
ferença do namorado era um reflexo do vazio da relação e usou isso como uma razão para continuar
procurando sexo regado à metanfetamina com outros homens.
118 Levounis, Drescher & Barber

Durante o segundo ano em que usou m etanfetam ina, Carlos mudou da ingestão intranasal para
o fu mo, e dep ois passou a injetar a droga. O uso da substân cia estava sempre associado com a ativida-
de sexual, tanto com garotos de program a quanto com h omens que conhecia na internet. Inicialmen-
te, o uso da metanfetamina começava na sexta à noite e termin ava na noite de sáb ado ou na manhã
de segunda. Contudo, o uso nos finais de seman a se expandiu para os dias de trabalho, e Carlos
com eçou a faltar ao emprego nas segundas e a aparecer só n a terça, sentin do-se cansado e deprimido.
Quan do ele recuperava-se completamente na quinta, sentia muita vontade de usar metanfetamin a de
novo na sexta. Q uando o uso de metanfetamina começou a afetar seriamente sua capacidade de tra-
balhar, Carlos se in screveu em um programa de reabilitação de drogas. Depois da reabilitação, Carlos
viveu sóbrio por dois m eses e voltou a trabalhar regularmente. Ele experimentou muitos program as
de 12 passos, por fim decidindo-se pelo Alcoólicos Anônim os (AA). Porém Carlos se debatia contra
os princípios do AA, alternando entre se sentir um fracasso devido à sua incapacidade em adotar sua
filosofia e se sentir um fracasso por não se expressar contra esses mesm os prin cípios usando a dou -
trina de sua fé católica. Ele foi se distanciando cada vez mais do AA e, após 18 meses de sobriedade,
voltou a usar metanfetamin a. Ele continuou frequentan do as reuniões do AA, mas o uso recorrente
da metan fetamina intensificava seus sentimentos de ter fracassado. A reação de Carlos foi começar a
argumentar nas reuniões, e de forma cada vez mais veemente, contra os princípios dos 12 passos. A
angústia que Carlos sentiu sendo um fracasso no AA o fez usar cada vez m ais m etanfetam ina. Então,
ao sentir que o AA estava pioran do ainda mais o vício, ele parou de ir às reuniões.
A experiência de fracasso e a incapacidade para controlar emoções e com portamentos eram
estranhas a Carlos. Quando se viu reduzido a um padrão destrutivo de sexo e encontros casuais, ele
se apresentou por livre e espontânea vontade para a terapia individual, desesperado por encontrar
um a form a de recuperar o senso de controle e sobriedade.
Ao longo da terapia, surgiram diversos assuntos que ajudaram a enten der como Carlos usava
metan fetamin a para administrar suas necessidades psicológicas. A fun ção m ais aparente para a qual
a droga servia era o aum ento do envolvimento nas experiências sexuais: ele usava m etanfetam ina
exclusivamente em situações sexuais. O prazer sexual era tão maior com a metanfetamina, que por
fim Carlos parou de fazer sexo sóbrio. Sob a influência da substân cia, a pulsão sexu al de Carlos
intensificava-se dramaticam ente, e suas orgias de sexo e drogas passaram a durar de sete horas para
três dias. A busca de Carlos (para quem as barreiras do prazer sexu al se torn aram intoleráveis) pelo
prazer sexual fez com que ele negligen ciasse o uso de camisinhas, que ele antes utilizava tão escr upu -
losamente para se proteger do H IV.
Após uma exploração posterior, ficou claro que a pulsão sexual sobrecarregada de metanfeta-
min a o ajudava a superar suas proibições fortes e inconscientes contra o sexo gay. Carlos aprendeu
desde cedo que a homossexualidade era condenada por sua fam ília e pela religião católica conser-
vadora de sua fam ília. Já adulto, ele percebeu uma lacuna em suas crenças, dizen do a si mesm o que
Deus n ão poderia condenar um homem por amar outro ser human o, independente de qual fosse seu
gênero. Este rem édio intelectualizado convenceu Carlos de que havia entendido com pletamente seus
sentimentos de vergonh a por ser gay. Contudo, na terapia, ficou claro que Carlos alim entava ain da
sentimentos profundos de culpa e vergonha por ser gay. Além de suas crenças religiosas, Carlos tinha
fantasias adolescentes sobre seus pais descobrindo que ele era gay e reagin do com profu nda decepção
e rejeição. Quan do criança, Carlos possuía um tênue senso de segurança quanto ao am or dos pais. A
Olivro de casos clínicos GLBT 119

falta de envolvimento deles na vida de Carlos durante sua adolescência foi o que gerou dúvidas em
relação ao amor e ao afeto dos pais.
A fim de assegurar a sensação de ser amado, ele tinha de manter para os pais a imagem de "ga-
rotinho perfeito", e perfeição inclui ser heterossexual.
Antes de usar metanfetamina, Carlos fazia sexo com homens, porém a culpa inconsciente limi-
tava sua capacidade de ter uma experiência de prazer total. Em contrapartida, ao usar metanfetami-
na, sua pulsão sexual era muito maior do que suas reservas, e, assim, pela primeira vez, Carlos expe-
rimentou um prazer relativamente sem conflitos e ambiguidades. Essa foi uma experiência poderosa
que o levou a usar metanfetamina repetidamente.
Na terapia, Carlos explorou seus sentimentos e crenças a respeito de ser gay. Inicialmente, ele
acreditava que não tinha qualquer crença negativa sobre sua homossexualidade. Contudo, com o
tempo, ele se tornou mais consciente dos sentimentos de culpa e da crença de que teria fracassado
com os pais. Com essa consciência aprimorada, Carlos apresentou mais condições de reconhecer
quando esses sentimentos iniciavam e começou a trabalhar para corrigir tais distorções cognitivas.
Ele começou conciliando seus medos adolescentes com a realidade de que a mãe havia aceito a sua
orientação sexual e continuava a amá-lo.
Outro grande apelo da metanfetamina para Carlos era a catártica experiência de transgressão.
Carlos costumava ser um perfeccionista muito trabalhador, com uma moral católica bastante rígida
e uma postura fervorosamente contra as drogas. Ele trabalhou muito durante os anos da infância e
da adolescência para manter a imagem de "garotinho perfeito" a fim de agradar os pais. A experiência
de romper suas convicções cometendo o ato proibido de usar drogas, em conjunto com a euforia
induzida pela metanfetamina, era um alívio considerável da intensa pressão de seu perfeccionismo
rígido. Sob a influência da metanfetamina, ele podia experimentar um sentimento de liberdade ao
qual nunca tinha se dado o direito.
Além de usar drogas, as atividades nas quais se envolveu durante essa fase contribuíram bastan-
te para a experiência poderosa de transgressão. A metanfetamina, em geral, gera um forte desejo de
buscar novas experiências e forçar limites psicológicos. Tal efeito da subtância fez Carlos continuar
buscando novas atividades que eram antes proibidas. O sexo sem proteção se tornou uma forma de
ignorar as regras do sexo "adequado': Carlos começou a experimentar maneiras extremas de fazer
sexo, com novas formas de "brincadeiras anais" e fantasias sadomasoquistas. Ele conheceu outros
usuários de metanfetamina que gostavam de se envolver no chamado race play, uma "brincadeira
racial" na qual os participantes interpretam estereótipos raciais proibidos em situações sexuais. Ele
ficou fascinado por homens que conheceu e que incorporavam um culto a Satã durante o sexo regado
à metanfetamina, o que significava o ponto máximo do alívio catártico das restrições de sua moral
católica, apesar de essa ser uma barreira que Carlos tinha muito medo de ultrapassar. No auge do
uso de metanfetamina, durante episódios de psicose paranoide induzidos por substâncias, a culpa de
Carlos quanto a seu uso de drogas e suas atividades sexuais foi expressamente manifesta na crença de
que ele estava sendo seguido por sinais demoníacos enquanto procurava por sexo.
Na terapia, Carlos trabalhou para aliviar as demandas perfeccionistas que dirigia a si mesmo.
Gradualmente, ele se tornou apto a tolerar um sentimento constante de se ver como imperfeito,
e passou a se sentir menos ameaçado pela sensação persistente de não ser amado ou valorizado.
Enquanto este continuava a ser um desafio significativo para Carlos, sua crescente capacidade em
120 Levounis, Drescher & Barber

ser menos rigoroso amenizou algum as das necessidades de alívio catártico que buscava na metan -
fetamina.
À medida que Carlos explorava suas experiências com metanfetamina, ele se deu conta que,
devido ao uso da droga, tinha se tornado parte de um a rede social que o ajudava a se sentir inte-
grante de uma comunidade. Durante a infância, Carlos sentia que era diferente das outras crianças,
e, à medida que seus sentimentos sexuais se intensificaram durante a adolescência, ele passou a ex-
perimentar uma sensação de distanciamento crescente de seus pares. Apesar de os outros estudantes
gostarem muito dele, considerava apenas dois colegas como amigos próximos. No segundo grau,
Carlos competia pela escola nos esportes e mantinha uma fachada de popular. Ele foi escolhido como
aquele que "mais tinha chances de ter sucesso" pelos seus colegas, mas a popularidade era sentida por
ele com o uma fraude. Mesmo aos dois am igos que considerava mais próximos, Carlos nunca confi-
denciou seus sentimentos verdadeiros, porque tinha medo de ser rejeitado por ser gay.
Depois de "sair do armário", já na idade adulta, Carlos não tinha dificuldade em encontrar
hom ens para fazer sexo ou namorar, apesar de nunca ter desenvolvido o que considerava "amizades
reais" com amigos gays. Além da sua fé católica devota, as visões sociais e políticas conservadoras de
Carlos frequentemente o afastavam da maioria dos homens gays. Em situações sociais com homens
gays, ele com frequência não expressava sua opinião genuína, imaginando que seria terrivelmente
rejeitado devido às suas ideias conservadoras. Quando falava sobre isso, começava com um tom
defensivo que convidava ao antagonismo e quase sempre dispersava os outros. Carlos percebeu que
tinha m edo de ser rejeitado pelos outros e usava seu conservadorismo político e social para instigar
discussões e transformar seu medo de rejeição em uma profecia autorrealizável. Embora o fato de ser
gay ten ha sido a fonte do isolamento de Carlos, ele deu seguimento ao padrão de manter distância de
seus pares, mesmo na comunidade gay.
Quando Carlos começou a usar metanfetamina, ele se tornou íntimo de garotos de programa e
outros gays que consumiam a droga regularmente. Todos compartilhavam a experiência de se sen-
tirem "renegados", por usarem um a substância ilegal que, além de tudo, já era vista como "nada a
ver" pelo mainstream gay; e Carlos achava que essa experiência compartilhada criava um elo entre
eles. Ele fantasiava que essa camaradagem de grupo era o que os adolescentes sentiam entre amigos
quando fumavam maconha e sentia que esta era a oportunidade de experimentar um tipo de ligação
adolescente.
Carlos m antinha relacionamentos apenas com garotos de programa que contratava, não com
outros homens gays. Ele se tornou íntimo desses garotos de programa, e juntos eles procuravam ou-
tros homens gays na internet com quem eles poderiam usar metanfetam ina e fazer sexo. Pagando os
acompanhantes, Carlos tinha a garantia de que não seria rejeitado, um risco que ele não queria correr
fazendo sexo sem pagar. Carlos fantasiava que os garotos de programa realmente gostavam dele e
queriam sua am izade, apesar de ter alim entado dúvidas sobre se eles estariam interessados apenas
em seu dinheiro e de ter percebido que tais relacionam entos financeiros impõem um limite no quão
profundas essas "amizades" podem ser.
Carlos se relacionou com um acompanhante em particular, a quem considerava um verdadeiro
amigo. Esse acompan hante ensinou Carlos a injetar metanfetamina, mostrando modos "seguros"
de usar agulhas e seringas, e instruindo-o com regras sobre quanto consumir e com o agir ao fazer
sexo sob o efeito da droga. Quando Carlos infringisse as regras, o garoto de programa ficava bravo
Olivro de casos clínicos GLBT 121

e o castigava, e depois tentava corrigir o seu comportam ento, a fim de que ele mantivesse, assim ,
algum senso de segurança. Carlos se sentia estimulado por ter um m entor. Em muitas ocasiões,
os dois ficavam na cama tendo discussões íntimas e reveladoras sobre o quanto eram viciados em
metanfetamina e como precisavam parar. Contudo, Carlos frequentemente retornava à casa de seu
acompanhante para usar metanfetamina, pois, assim , regressava a um lugar onde se sentia cuidado
em períodos que precisava de apoio. Na terapia, Carlos associava esse relacionamento a fantasias de
como ele desejava que seus pais o tivessem cuidado de maneira diferente e se envolvido mais em sua
vida, atuando com o mentores e castigando-o quando ele agia errado.
O trabalho inicial com Carlos envolveu técnicas de prevenção contra recaídas, tais como iden-
tificar os ativadores do uso da metanfetamina e as estratégias básicas para conter a vontade de con-
sumir a droga. Apesar de, no caso, o álcool não ter sido a substância primária de abuso, ele era um
importante ativador, porque fazia Carlos querer agir sexualmente, e seu efeito de desinibição com
frequência levava Carlos a telefonar para seu traficante de metanfetamina. Uma parte importante do
tratamento de prevenção contra as recaídas de Carlos era abstê-lo de todas as substâncias que alteram
o humor, além da metanfetamina.
À medida que a prevenção de recaída de Carlos progredia, várias questões psicológicas rela-
cionadas à metanfetamina se revelavam, e Carlos adentrou em uma terapia mais exploratória, a fim
de lidar com necessidades subjacentes, com as quais ele abordava apenas de modo transitório por
meio do uso da metanfetamina. Carlos identificou uma culpa inconsciente a respeito da própria
orientação sexual que fazia com que fosse difícil satisfazer suas necessidades sexuais completamente.
A culpa também o levou à necessidade de assegurar a persona de "garotin ho perfeito': que o manteve
sob uma constante pressão da qual precisava se libertar. Ele também identificou sentimentos dura-
douros de alienação e dificuldade de se permitir estabelecer relações sociais com pessoas de forma
não sexual. Carlos conseguiu manter-se sóbrio por 11 meses antes de ter uma recaída. Depois disso,
ele ficou sóbrio por longos períodos, com recaídas breves, e agora está há dois anos sóbrio. Em vez de
usar metanfetamina para lidar com os sintomas de seus conflitos psicológicos, Carlos tem consegui-
do trabalhar na terapia a ideia de abordar as questões subjacentes de modo direto.

Pontos-chave
• A metanfetamina é um estimulante poderoso que reconhecidamente au men-
ta o interesse e o prazer sexua 1.
• Além das propriedades fa rmacológicas da metanfetamina, características as-
sociadas, ta is como atividades praticadas du rante a intoxicação e pessoas com
quem as drogas são usadas, podem ser fortes reforços comportamentais.

• As substâncias são muitas vezes usadas para a automedicação de uma si-


tuação de ordem psíquica ou para al iviar um desconforto físico. Além do
tratamento, é importante identificar os problemas subjacentes para cujo alívio
a droga está sendo usada, como um mecanismo mal-ada ptativo pa ra lidar
com a vida.
122 Levounis, Drescher & Barber

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
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Interuniversity Consortium for Political and Social Research, 201 O.

Questões
7.1 Um homem de 26 anos é levado à emergência por um policial, chamado pelo pro-
prietário do apartamento que ele alugava. Eles encontram o apartamento imundo,
com restos de comida ingerida pela metade no chão, pedaços de equipamentos ele-
trônicos empilhados em cima de várias mesas e lençóis pretos cobrindo as janelas.
O homem está agitado, dizendo que pessoas o têm vigiado pelas janelas e tentado
ouvi-lo por meio de interferências na televisão e no aparelho de som. Ele ameaçou o
proprietário do apartamento, quem acredita ser parte de uma conspiração que quer
relatar as atividades dele ao FBI. O rosto e os braços estão cobertos por pequenas
cascas de ferida, e ele tinha uma infecção dermatológica no braço direito. A melhor
intervenção é:

A. Aplicar uma injeção intramuscular de medicamento antipsicótico e internar o pa-


ciente na unidade psiquiátrica para tratamento de esquizofrenia.
B. Encaminhar o paciente para custódia policial, porque essa é uma questão criminal
imprópria para a unidade de emergência.
C. Mandar o paciente para casa e marcar uma consulta em uma clínica hospitalar psi-
quiátrica para a próxima semana.
D. Coletar urina para uma investigação geral, a fim de eliminar a possibilidade de uma
psicose secundária, induzida por psicoestimulantes.

A resposta correta é D.
Olivro de casos clínicos GLBT 123

Sintomas de intoxicação por metanfetamina podem ser semelhantes a sintomas de es-


quizofrenia, incluindo delírios paranoides e alucinações. Além disso, esse paciente apre-
senta lesões cutâneas, que são resultado de arrancar a pele devido às alucinações táteis
de que insetos estariam rastejando sob sua pele, um sintoma comum da intoxicação por
metanfetamina, chamado formigamento. A infecção dermatológica no braço do homem
possivelmente está situada no lugar onde ele injetou metanfetamina ou outras drogas. É
importante diferenciar os sintomas psicóticos decorrentes do uso de metanfetamina dos
sintomas da esquizofrenia, um transtorno psiquiátrico que requer um tratamento longo
com medicamento antipsicótico. A psicose da metanfetamina pode reagir aos antipsicóti-
cos, mas a duração do tratamento é, em geral, breve. É inapropriado dispensar o homem
da unidade de emergência, porque ele encontra-se em um estado paranoide e ameaçador.

7.2 Um homem gay de 35 anos foi recentemente dispensado da sua terceira internação em
um programa de tratamento residencial de dependência de substâncias de quatro sema-
nas. Depois da dispensa anterior, ele ficou entre 3 e 4 semanas sem usar metanfetamina
e sem procurar parceiros sexuais na internet. Qual das seguintes intervenções deve ser
considerada nas sessões de aconselhamento sobre uso de substâncias com esse homem?

A. Informar o homem sobre os riscos do HIV e de outras doenças sexualmente trans-


missíveis, e enfatizar a importância de usar preservativo durante o sexo.
B. Aconselhar o homem a não ter qualquer tipo de relação sexual pelos próximos seis
meses.
C. Aconselhar o homem a não usar a internet.
D. Todas as alternativas anteriores.

A resposta correta é D.

Para muitos homens gays, o uso da metanfetamina está intimamente associado à ativida-
de sexual, e muitos homens não conseguem imaginar fazer sexo sem metanfetamina (Lee,
2006). O sexo, por si só, assim como as fantasias sexuais, pode desencadear desejos in-
tensos por metanfetamina (Levounis, 2006). Uma estratégia usada por muitos terapeutas
é aconselhar o paciente a não fazer sexo pelos próximos 6 ou 12 meses, período no qual
ele pode acumular um "tempo limpo" abstinente e desenvolver habilidades de prevenção
à recaída que o protegerão de desencadeadores poderosos. Quando o paciente estiver
pronto, a atividade sexual é gradualmente reintroduzida, com conversas sobre como o
paciente vivencia o sexo. O terapeuta deve examinar a forma como o paciente lida com
pensamentos persistentes sobre metanfetamina e focar os aspectos positivos do sexo só-
brio, a fim de ajudar o paciente a recuperar um pouco da sensação de prazer com o sexo
sem metanfetamina. Para alguns homens gays, os sites são parte indissociável de sua pro-
cura por sexo regado à metanfetamina, e os próprios websites podem ser desencadeadores
poderosos, levando à recaída da droga. Se a internet não puder ser evitada completamen-
124 Levoun is, Drescher & Barber

te, a restrição do acesso a sites de sexo deve ser considerada. Devido à atividade sexual
desinibida associada ao consumo de metanfetamina, o uso de preservativo, assim como
o não compartilhamento de agulhas, devem ser aconselhados, a fim de reduzir os danos
que podem ocorrer no caso de recaída. A linguagem usada nessas discussões deve focar
as consequências médicas graves do HIV e de outras doenças sexualmente transmissíveis,
porque debates que envolvam a descrição do sexo podem atuar como desencadeadores de
recaída naqueles que estão recém se recuperando do abuso de metanfetamina.
,
CAPITULO 8

Esquizofrenia
Diagnóstico ou diferença?
RONALD E. HELLMAN
HELENE KENDLER

O OBJETO DESTE ESTUDO DE CASO é uma mulher com esquizofrenia que procu-
rou tratamento (no ambulatório da clínica à qual ainda está vinculada) quando percebeu, após
muitos anos, que os profissionais de saúde mental que a atenderam antes não entendiam suas
necessidades. Ela chegou até a clínica por meio de um programa de apoio para gays, lésbicas,
bissexuais e transgêneros (GLBT) com problemas mentais graves, pois a clínica é especiali-
zada em questões GLBT. O programa GLBT é uma das muitas iniciativas culturais específi-
cas da clínica e proporciona diversos serviços psiquiátricos fundamentais, em um ambiente
culturalmente sensível e receptivo aos pacientes que se identificam como GLBT. Ele oferece
um ambiente confortável e afirmativo para pacientes GLBT, em contraste com a configuração
mainstream e primariamente heterossexual de certos consultórios (Hellman, 2011; Hellman et
al., 2010) (ver Fig. 8.1).
Durante a internação, Alexis não reconhecia claramente quais eram suas necessidades
não satisfeitas. Apenas depois de meses de consulta com o terapeuta, ela teve a revelação de
que não se sentia confortável nem segura discutindo questões ligadas a sua orientação e a
seu gênero sexual com os profissionais que a trataram antes, e então ela acabava ficando em
silêncio sobre isso. O caso esclarece as preocupações dela, ao mesmo tempo em que desafia o
clínico a discernir o que é patológico e o que é meramente diferente.
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FIGURA 8.1 Quadro de eventos em Rainbow Heights, clube sociocultural para pessoas GLBT com doenças mentais graves.
Fonte: Fotografada por Ben Davis, 2011. http://www.rainbowheights.org.
128 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 8.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para esquizofrenia

A. Sintomas característicos: No mínimo dois dos seguintes quesitos, cada qual presente por uma
porção significativade tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso):
(1) delírios
(2) aIuci nações
(3) discurso desorganizado (p. ex., frequente descarrilamento ou incoerência)
(4) comportamento ampia mente desorganizado ou catatôn ico
(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia ou abulia
Nota: Apenas um sintoma do Critério A é necessário quando os delírios são bizarros ou as
alucinações consistem em vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou
duas ou mais vozes conversando entre si.
8. Disfunção social/ocupacional: Por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação,
uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou
cuidados pessoais, estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou quando
o início se dá na infância ou adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de realização
interpessoa 1, acadêmica ou profissiona 1).
C. Duração: Sinais contínuos da perturbação persistem pelo período mínimo de 6 meses. Esse período
de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que
satisfazem o critério A (i. é, sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos
ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser
manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério
Apresentes de uma forma atenuada (p. ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).
D. Exclusão de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor. OTranstorno Esquizoafetivo e o
Transtorno do Humor com Características Psicóticas foram descartados, porque (1) nenhum Episódio
Depressivo Maior, Maníaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2)
se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve
com relação à duração dos períodos ativo e residual.
E. Exclusão de substância/condição médica geral: A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos
diretos de uma substância (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma condição
médica gera 1.
F. Relação com um Transtorno Global do Desenvolvimento: Se existe um histórico de Transtorno Autista
ou de outro Transtorno Global do Desenvolvimento, o diagnóstico adicional de Esquizofrenia é feito
apenas se delírios ou alucinações proeminentes também estão presentes pelo período mínimo de 1
mês (ou menos, se tratados com sucesso).
Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usado sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association.
Olivro de casos clínicos GLBT 129

QUADRO 8.2 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para esquizofrenia

Tipo paranoide
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:
A. Preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes.
B. Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente: discurso desorganizado, comportamento
desorganizado ou catatônico ou afeto embotado ou inadequado.
Tipo desorganizado
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:
A. Todos os seguintes sintomas são proeminentes:
(1) discurso desorganizado
(2) com porta mento desorganizado
(3) afeto embotado ou inadequado
B. Não são satisfeitos os critérios para o Tipo Catatônico.
Tipo catatônico
Um tipo de Esquizofrenia em cujo quadro clínico ocorre predomínio de no mínimo dois dos seguintes
sintomas:
(1) imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor)
(2) atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por
estímulos externos)
(3) extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução,
ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo
(4) pecu Iia ridades dos movimentos voluntários evidenciadas por posturas (adoção voluntária
de posturas inadequadas ou bizarras, movimentos estereotipados, maneirismos ou trejeitos
faciais proeminentes)
(5) eco la Iia ou ecopraxia
Tipo indiferenciado
Um tipo de Esquizofrenia no qual os sintomas que satisfazem o Critério A estão presentes, mas não são
satisfeitos os critérios para os Tipos Paranoide, Desorganizado ou Catatônico.
Tipo residual
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:
A. Ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente
desorganizado ou catatônico proeminentes.
B. Existem evidências contínuas da perturbação, indicadas pela presença de sintomas negativos
ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério Apara Esq uizof ren ia, presentes de
forma atenuada (p. ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).
Fonte-. Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usada sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association.
130 Levounis, Drescher & Barber

que morreu de ataque cardíaco quando Alexis tinha 20 anos. A mãe dela, então, mudou-se para
a República Dominicana, mas morreu pouco tempo depois. Alexis era muito próxima da mãe,
que era sua maior fonte de apoio emocional, e a morte dela foi uma perda significativa. Alexis
continua mantendo um relacionamento próximo com sua irmã mais nova. Ela negava qualquer
histórico psiquiátrico em sua família imediata, mas achava que havia um histórico em parentes
distantes.
Alexis passou por períodos em que não tinha casa, durante os quais dormia com homens em
troca de dinheiro e abrigo temporário. Ela havia tido três relacionamentos íntimos com mulheres,
sendo que o último durou os dois anos antecedentes à sua admissão na clínica. Ela ainda sente a
perda desses relacionamentos.
Atualmente, ela não usa drogas ou álcool, exceto raramente cerveja. Ela tinha um histórico
de abuso de álcool que terminou aos 24 anos. Não há histórico de pensamentos suicidas ou ho-
micidas.
Alexis recebeu a prescrição de risperidona. Ao ser admitida como paciente não residente na
clínica, a dose de risperidona foi aumentada, com melhora dos sintomas.
Alexis visita seu psiquiatra uma vez por mês e um psicoterapeuta duas vezes por semana,
por 30 minutos. Ambos participam da equipe do programa clínico de afirmação GLBT. Alexis
frequentemente apresenta dilemas concretos relacionados às atividades de organização e manu-
tenção ligadas aos afazeres diários, e à adesão ao medicamento. Conflitos interpessoais, primei-
ramente com companheiras( os) de quarto, surgiam periodicamente como foco do tratamento. A
terapia focou o exame de sua tendência a evitar ou adiar conflitos. Por exemplo, Alexis assumia
tarefas domésticas de uma companheira de quarto que não limpava o apartamento. Ela era capaz
de fazer isso por muitos meses, até não conseguir mais conter sua raiva, quando explodiam argu-
mentos verbais. O gestor de seu caso precisava intervir com frequência para restaurar a ordem.
Com a terapia, Alexis aprendeu a expressar suas necessidades com maior antecedência e a ne-
gociar de modo mais eficaz com suas colegas de quarto. O grupo de apoio GLBT a ajudou a lidar com
estresses relacionados à estigmatização e ao preconceito que sofria de suas colegas de quarto. Ela se
tornou mais confiante, assumindo sua orientação sexual e sua identidade de gênero ao mesmo tempo
em que aprendia como e quando confrontar a estigmatização em casa. Em duas ocasiões, contudo,
ela sentiu que seria muito arriscado lidar com tais questões, e, por fim, mudou-se para outro aparta-
mento, onde encontrou maior apoio.
A segurança emocional continua escassa. Alexis dizia repetidamente: "Eu não me encaixo em
nenhum grupo" e "Ninguém me entende': Ela expressou vergonha com relação a sua identidade de
gênero alterada. O seu terapeuta continua a explorar os sentimentos de Alexis ligados ao gênero,
encorajando-a a expressar suas necessidades sem medo da rejeição e do julgamento. Ela se tornou
mais confiante de seu gênero em um ambiente GLBT e em outras situações em que era pouco
provável que sofresse violência física. Alexis teve uma psicoeducação focada nos medos comuns
entre indivíduos transgêneros e na realidade de que eles são uma reação à transfobia que existe
na cultura mainstream. Embora Alexis seja agora mais capaz de entender e tolerar explorações de
sua necessidade de "às vezes ser um homem': ela continua a evitar o assunto por grandes períodos
de tempo.
Olivro de casos clínicos GLBT 131

Discussão
Alexis se apresentou com um histórico de sintomas funcionalmente angustiantes e incapaci-
tantes que ocorreram durante muitos anos e incluíam alucinações, delírios, discurso desor-
ganizado e comportamento associado a um funcionamento ocupacional e social prejudicado
de modo evidente - sintomas típicos da esquizofrenia. Não havia histórico de abuso de subs-
tâncias, complicações médicas ou transtornos do humor significativos que pudessem sugerir
outros diagnósticos.
Alexis é uma mulher em meados de seus 40 anos que incialmente questionava sua orien -
tação sexual, chegando a um nível de conforto ao se identificar como uma mulher atraída
por mulheres, embora também questionasse sua identidade de gênero, fazendo tentativas de
vivência e de identificação como homem. Ela não se definia como transexual, que tem como
característica um desejo intenso de ser um membro do sexo oposto em uma idade precoce,
associado à necessidade de tomar hormônios ou fazer cirurgia de redesignação sexual. A ex -
ploração dela, em uma idade mais avançada, de uma possível identidade cruzada de gênero,
é característica daqueles que se identificam em algum ponto do amplo espectro transgênero.
Ela inicialmente relutava em aceitar esse rótulo e não se identificava como um homem trans-
gênero (homem trans).
A natureza da tentativa de sua exploração de gênero poderia ser entendida no contexto de
um intenso estigma que os indivíduos não conformes com seu gênero enfrentam na socieda-
de, além de, possivelmente também envolver a pressão subsequente para se sentir parte de, ao
menos, um subgrupo GLBT (a comunidade lésbica). A confusão, a ambivalência e a timidez de
Alexis poderiam evocar sentimentos semelhantes em seus médicos, que poderiam pensar que
seu questionamento de identidade de gênero estava ligado a sua doença psicótica.
Alexis tinha a impressão de que seu terapeuta anterior achava que, quando ela falava sobre
ser "diferente", ela estava se referindo a sinais e sintomas da esquizofrenia e às formas com que
sua doença havia isolado e comprometido a habilidade dela em desenvolver relacionamentos
significativos com os outros. Ela se tornou relutante em explorar questões relacionadas à sua
orientação sexual e à sua identidade de gênero. Sentir que seu terapeuta anterior estava pouco
familiarizado com os conceitos e com a terminologia ligada a identidades de gênero diferentes
a fez sentir maior desconforto durante as sessões. Depois de dois meses consultando seu te-
rapeuta atual, Alexis entrou em mais detalhes sobre o medo de discutir suas angústias com o
terapeuta anterior. Ela disse: "Eu ainda não havia (saído completamente do armário' para mim
mesma, como lésbica, mas eu tinha ainda mais medo de dizer que às vezes me sentia como um
homem. Ele nunca me perguntou sobre isso, e acho mesmo que ele preferia não saber:'
Uma das características humanas mais estigmatizadas em nossa cultura é a apresentação
atípica de gênero. O paradigma de gênero da sociedade comum é binário: crianças biologi-
camente masculinas são consideradas meninos que crescerão e se tornarão homens; recém-
-nascidos anatomicamente femininos são considerados meninas que crescerão e se tornarão
mulheres, com características, papéis, comportamentos, roupas e maneirismos moldados por
um quadro social. Apesar da diminuição da rigidez dos papéis e comportamentos de gênero
132 Levounis, Drescher & Barber

em nossa sociedade, o paradigma binário continua dominante e é reforçado ao longo das gera-
ções por meio de práticas de criação de crianças moldadas por expectativas culturais e pressão
dos pares.
Pessoas que vivem fora dos padrões de gênero enfrentam a rejeição de suas famílias e da
sociedade. Elas também correm um grande risco de marginalização por parte de profissionais
da saúde mental. Quando crianças e adolescentes, elas têm mais chances de sofrer preconceito,
bullying e violência física. Elas sentem-se isoladas sem o apoio ou a aceitação de outras pes-
soas. Etapas de desenvolvimento, no processo de aquisição de habilidades sociais e de formar
e manter amizades, às vezes, são interrompidas ou perturbadas. Na idade adulta, essas pessoas
apresentam dificuldade em conseguir emprego, tendo assim que se adaptar a um status socio-
econômico mais baixo.
Os efeitos deletérios das atitudes da sociedade direcionadas aos indivíduos que não se
sentem em conformidade com o próprio gênero são ainda maiores nas pessoas com esquizo-
frenia. Em áreas rurais dos Estados Unidos, existem poucos lugares seguros para se "sair do
armário" e revelar uma identidade incongruente com o próprio gênero. Mesmo em contextos
urbanos mais diversificados, tais como Nova York, onde a paciente morou, o duplo estigma
associado à não conformidade de gênero e ao transtorno psicótico mantêm Alexis dentro de
casa a maior parte do tempo. Em público, ela relata episódios de ser maltratada por estranhos,
empurrada no metrô e alvo de piadas devido à sua apresentação de gênero. Um histórico de
insultos, ameaças e ataques é comum quando se trata de indivíduos transgêneros. Devido à
sua visibilidade, Alexis, como muitos outros pacientes transgêneros na clínica, identificava sua
apresentação incongruente ao gênero como algo que criava ainda mais perigos na rua do que
sua doença mental.
Quando a pessoa de gênero atípico também tem um transtorno psicótico, às vezes pode
ser difícil diferenciar paranoia de situações reais de abuso e discriminação. Ao mesmo tempo
em que pode ser útil estimar o quão plausível é a frequência e a natureza das experiências re-
latadas e obter a maior quantidade de informações possível, é essencial reconhecer os aspectos
traumáticos dessas experiências, garantir a segurança do indivíduo e oferecer apoio e alívio
dos sintomas quando apropriado.
Um entendimento clínico razoável de medidas de uma transição de gênero "bem-su-
cedidà' pode ser interpretado como uma lista de estereótipos do gênero oposto (American
Psychiatric Association, 1994). Contudo, muitos indivíduos de gênero atípico rejeitam as
expectativas de "serem aprovados" em um mundo de gênero binário, aceitando definições
pessoais de gênero que correm por fora ou entre as categorias de feminino e masculino. Essa
variabilidade deu margem ao crescimento de um amplo espectro de expressão transgênero.
Mesmo que o termo transgênero nunca tenha constituído uma classificação na nomen-
clatura psiquiátrica (Drescher, 2010), é possível que haja uma tendência a encarar aqueles que
menos se encaixam nas expectativas tradicionais de gênero como clinicamente problemáticos,
e que a presença de um transtorno psicótico possa causar confusão clínica e levar a uma con-
clusão patológica incorreta em alguns casos.
O fenômeno da incompatibilidade de gênero, em raras circunstâncias, pode se manifestar
como psicose. Quando não é uma manifestação psicótica, o indivíduo tem consciência de não
Olivro de casos clínicos GLBT 133

ser um membro biológico do sexo oposto, mas sente um desejo intenso de se identificar e de
viver como tal. Essa convicção é uma marca constante, em vez de estritamente baseada naquilo
que apenas se manifesta em momentos de descompensação psicótica. Em contraste, apresen-
tações de incompatibilidade de gênero como fenômeno psicótico tendem a ser implausíveis -
por exemplo, usar racionalizações bizarras para "explicar" por que eles têm genitais e aparência
física de seu gênero de nascença (Baltieri e De Andrade, 2009).
As necessidades dos transgêneros em alterar a aparência física diferem das necessidades
observadas naqueles com transtorno dismórfico corporal, quando uma parte específica do
corpo, independentemente do gênero, é o foco, e existe uma percepção do defeito e não um
desejo de transformar sua aparência física como a do outro sexo. Algumas vezes, as persona-
lidades alteradas no transtorno dissociativo de identidade são de sexo oposto ao do paciente.
Nesse caso, outras personalidades aparecem de repente e de modo recorrente, e tomam posse
do comportamento e da identidade do paciente, frequentemente seguidas por grandes lacunas
na recordação do episódio. Um transgênero tem entendimento consistente de seus dilemas, e
não existe mudança repentina no gênero que possa ser associada com uma "outra" persona-
lidade.
O caso aqui apresentado ilustra algumas das questões com as quais a psiquiatria tem se
confrontado, e continua a se confrontar, independentemente de como os médicos distinguem
diagnóstico de diferença. Alexis tem um diagnóstico de esquizofrenia, uma orientação sexual
lésbica e se debate com sua identidade de gênero. Em todos esses três domínios, ela está fora
dos padrões convencionais da sociedade, e seus desvios das normas da sociedade são estigma-
tizados com designações patológicas.
O debate que levou à desclassificação da homossexualidade no DMS-III (American
Psychiatric Association, 1980) estimulou um esforço geral em definir os limites do que consti-
tui um transtorno mental (Spitzer, 1981). Descobriu-se que, no máximo, é possível estabelecer
diretrizes - tais como funcionamento disfuncional e angústia clinicamente significativa, não
causada pelo estigma social -, mas não é possível estabelecer uma definição precisa de doença
mental porque conceitos de enfermidade são construídos no âmbito social e influenciados por
valores culturais.
As diretrizes para determinar se um transtorno mental está presente são, contudo, pode-
rosas. Elas esclareceram o motivo pelo qual o conjunto de deficiências funcionais e sintomas
psicóticos de Alexis poderia ser classificado como um diagnóstico psiquiátrico de esquizofre-
nia, mesmo que só no futuro seja possível saber o quanto uma categoria diagnóstica reflete um
transtorno subjacente específico (etiologia).
Alexis gostava de seus relacionamentos eróticos e românticos com mulheres e acabou se
definindo como lésbica. Quando a angústia está relacionada à orientação sexual, ela frequente-
mente deriva de conflitos com, por exemplo, a família, os amigos ou crenças religiosas, porém
a orientação sexual não é por si mesma uma fonte de estresse, nem prejudica o funcionamento
do indivíduo. Por meio desses critérios, as diretrizes nos mostram como a homossexualidade
é uma diferença, e não um diagnóstico.
Em constraste, Alexis sentia muita angústia enquanto se debatia para explorar e definir
sua identidade de gênero. Mas, mesmo nesse contexto, a luta dela estava claramente associada
134 Levoun is, Drescher & Barber

ao estigma, tanto na comunidade de minorias sexuais quanto na comunidade em geral. É


possível que essa dificuldade esteja, de algum modo, relacionada com a paranoia advinda da
esquizofrenia. Nesse estágio, sua angústia não estava focada em nenhuma incongruência entre
a identidade de gênero e suas características anatômicas (ela se define como uma mulher lés-
bica que age como homem), e ela não estava requisitando procedimentos médicos, tais como
injeção de hormônios ou cirurgia, para resolver essa incongruência - o que é característico da-
queles diagnosticados com transtorno da identidade de gênero (TIG), de acordo com o DSM-
-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). A angústia de Alexis era mais decorrente
da condenação social e dos desafios com a identificação social do que de uma incongruência
anatômica, e as questões de gênero dela pareciam ter mais a ver com diferença do que com
diagnóstico. As categorias de TIG passaram por uma considerável evolução (Drescher, 2010) e
novamente estão sendo reconsideradas para a quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico
de transtornos mentais (DSM -5), a fim de melhor assegurar um diagnóstico apropriado e, por
conseguinte, um melhor acesso a cuidados para aqueles que necessitam, que estão estritamen-
te ligados ao conforto em relação ao próprio gênero (Lev, 2004).

Pontos-chave
• A visão binária de gênero é simplificada demais. Existe um amplo espectro
de identidade de gêneros. Os médicos precisam saber diferenciar entre dife-
renças de gênero e aspectos de gênero que contribuem para os diagnósticos
do DSM.

• A estigmatização re lacionada à não conformidade de gênero e à orientação


sexual podem ser exacerbadas quando a doença mental existe. Mesmo em
ambientes que aceitam a cultura GLBT, os pacientes que são minoria sexual
precisam de tempo para desenvolver confiança.
• Questões como gênero, sexual idade e psicose devem ser vistas em um con-
texto mais amplo da vida das pessoas, não apenas sob as finas lentes dos
sintomas e diagnósticos, a fim de que se promova da melhor forma possível a
recuperação da doença menta l e da dor da opressão e da alienação.

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Questões
8.1 Qual afirmação é verdadeira?

A. Uma identificação de gênero satisfaz a definição de um transtorno mental.


B. A transexualidade não era um diagnóstico psiquiátrico antes do DSM-III, mas a ho-
mossexualidade era.
C. Um transtorno de identidade de gênero seria o diagnóstico correto para um homem
que tenta se passar por mulher em público e foi agredido por um grupo de adoles-
centes, motivo pelo qual ele sente uma angústia clinicamente significativa.
D. Uma mulher casada, eroticamente atraída por seu marido, fica cada vez mais ressen-
tida porque o marido a trata como uma mulher quando eles fazem sexo. Ela percebe
então que sempre sentiu seu verdadeiro gênero como masculino, e agora é capaz de
reconhecer um antigo desejo de se livrar de suas características anatômicas femi-
ninas. Ela procura ajuda. O médico estaria certo se diagnosticasse um transtorno
relacionado ao gênero.
E. A redesignação sexual cirúrgica é descartada quando o paciente é diagnosticado com
esquizofrenia.
F. B, D e E.

A resposta correta é F.

Transtornos mentais requerem a presença de uma angústia clinicamente significativa não


causada pelo estigma social. Tal angústia está presente na mulher casada devido à incon-
gruência entre sua identidade de gênero e seu gênero anatômico. Em um indivíduo trans-
gênero, a angústia devido à violência não é um transtorno de gênero (outros diagnósticos,
tais como transtorno de estresse agudo, podem se aplicar). A transexualidade era consi-
derada uma manifestação da neurose ou da psicose, mas não recebeu uma classificação
separada no DSM-I ou no DSM-II.
136 Levounis, Drescher & Barber

8.2 Em pacientes com esquizofrenia:

A. O desejo de ser um membro do sexo oposto é considerado uma manifestação deli-


rante de um transtorno psicótico.
B. Uma orientação homossexual é considerada uma manifestação de transtorno psicó-
tico.
C. A convicção de uma paciente de que seus pais removeram seu pênis no nascimento e
de que ela realmente é um homem é considerada uma manifestação delirante de um
transtorno psicótico.
D. Um homem que se apresenta com roupas de mulher e uma peruca deve ser conside-
rado psicótico.
E. A, C e D.

A resposta correta é C.

A manisfestação transgênero e as angústias relacionadas ao sexo podem derivar de um


processo psicótico ou ser concomitante a ele. Uma avaliação cuidadosa ao longo do tem-
po, em vez de conclusões diagnósticas precipitadas, deve conduzir o médico ao diagnósti-
co correto.
CAPÍTULO 9

Transtorno depressivo maior


Ohomem infeliz em foco: depressão
maior em homens gays
ROBERT M. KERTZNER

A DEPRESSÃO É A MAIOR preocupação clínica de saúde pública quando se trata de


gays, lésbicas e bissexuais (GLB) com idade avançada, além de ser a doença depressiva mais
relatada por essa população (King et ai., 2008). Sendo uma das principais razões pelas quais
pessoas GLB procuram por cuidados médicos, a depressão está associada com outras morbi-
dades, tais como transtornos por uso de substâncias e suicídio, e está relacionada à baixa qua-
lidade de vida. Devido à prevalência da depressão entre pessoas GLB e seus múltiplos efeitos
no bem-estar do indivíduo, a depressão constitui um problema significativo para médicos que
tratam de pacientes que pertencem a minorias sexuais.
A avaliação e o tratan1ento da depressão em pessoas GLB se baseian1 em habilidades
psiquiátr icas comuns ao cuidado de todo tipo de paciente, e podem ser fortalecidos pela fa-
miliaridade com todas as d inâmicas de desenvolvimento da formação de uma identidade de
minoria sexual e com os contextos sociais e culturais dos lugares onde circulam os membros
de m inorias sexuais. Ao mesmo tempo em que o tratan1ento da depressão em pessoas GLB
tem muita similaridade com o de um paciente da população geral, as experiências de vida
dos indivíduos GLB configuram fatores específicos relacionados ao risco, à apresentação e à
intervenção terapêutica da depressão.
Um único caso não pode ilustrar a ampla variedade da fenomenologia depressiva em pes-
soas GLB, que inclui vários fatores culturais, religiosos, étnicos/raciais, de classe, relacionados
138 Levounis, Drescher & Barber

à saúde e à idade. O gênero introduz fatores de risco específicos, que se somam aos fatores
de risco mais comum em pessoas GLB; lésbicas, por exemplo, enfrentam tanto o machismo
quanto o heterossexismo e têm mais chances de viver na pobreza do que mulheres heterosse-
xuais e homens heterossexuais e não heterossexuais (Albelda et al., 2009). Homens e mulheres
bissexuais têm de lidar com estressares extras que aumentam o risco da depressão, tais como
a bifobia de homens gays e mulheres lésbicas e podem também apresentar dificuldades para
encontrar comunidades bissexuais de apoio. Com essas considerações em mente, a discussão
sobre o próximo caso, apesar de focada em um homem gay, inclui observações que se aplicam
às pessoas GLB em geral.

Exem pio de caso: Michael


Impressões iniciais: Michael é um homem branco solteiro de 34 anos, que trabalha com design de
artes gráficas e apresenta um histórico recente de humor depressivo, capacidade diminuída de sentir
prazer, despertar pela manhã acompanhado de uma intensa ansiedade, concentração deficiente, sen-
timentos de desvalorização e pessimismo em relação às suas expectativas de prosperar no trabalho
e encontrar um parceiro para relacionamento sério. Durante os últimos meses, ele passou a sentir
cada vez mais que sua vida estava vazia, mas não tinha pensamentos suicidas. Embora não faltasse ao
trabalho, perdeu muitos prazos importantes para completar suas tarefas. Ele também se afastou dos
amigos e passou noites e finais de semana em casa, sozinho, "viajando" no que ele chamava de "tele-
visão sem cérebro': Michael entrou em contato comigo depois de conversar com um amigo próximo
que o encorajou a buscar ajuda.
Nessa primeira sessão, Michael contou a seguinte a história: ele passara por dois episódios
mais significativos de depressão; o primeiro, durante o segundo ano da faculdade, foi caracteri-
zado por muitos meses de tristeza, isolamento social, despertar muito precoce e uma ansiedade
imporante com relação aos compromissos acadêmicos. Por fim, ele procurou ajuda no serviço de
saúde estudantil e foi atendido com tratamento de aconselhamento e escitalopram, que tomou
por seis meses, com uma diminuição significativa dos sintomas. Ele relatou um segundo episódio
depressivo depois da faculdade, quando se mudou para uma cidade maior, onde reside atualmente.
Michael atribuía sua depressão, mais uma vez caracterizada por ansiedade, insônia e isolamen-
to social à rejeição de um parceiro romântico e à consequente preocupação de que ele não era
atraente o bastante para "competir" no mundo da paquera dos homens gays que eram parte de seu
grupo. O clínico geral que o tratava prescreveu venlafaxina, que aliviou os sintomas depressivos,
embora ele tenha desgostado dos efeitos colaterais sexuais e da insônia causada por esse medica-
mento, além de uma sensação de que a venlafaxina estivesse fazendo ejacular mais "rapidinho".
Ele interrompeu o medicamento depois de seis meses e não recebeu mais cuidado mental médico
subsequente.
Na ocasião de nosso primeiro encontro, Michael afirmou estar em boa saúde física e sem per-
turbações médicas significativas. Ele havia feito o teste de HIV há um ano, e o resultado fora negativo.
Ele afirmava beber "socialmente", o que definia como 1 a 2 doses várias vezes por semana, quando
saía com amigos; nos últimos meses, isso se transformou em 1 a 2 taças de vinho em casa quase todas
as noites. Aos 20 anos, ele usava ecstasy regularmente nos finais de semana; ele parou devido ao sen-
Olivro de casos clínicos GLBT 139

timento recorrente de tristeza que durava muitos dias após tomar a droga. Michael fumava cigarros
desde os 20 anos; e agora está tentando parar, fumando menos de uma carteira por dia.
Quando perguntei sobre o histórico de sua família, Michael disse que o pai bebia muito e ficava
irritadiço e verbalmente agressivo; a mãe dele havia visitado um terapeuta, que prescreveu a ela
um remédio para depressão; e um primo por parte de pai havia sido diagnosticado com transtorno
bipolar.
Minhas impressões diagnósticas iniciais de Michael apontavam para um episódio depressivo
recorrente ( de intensidade moderada e não psicótico) (Quadro 9.1) sem qualquer diagnóstico do
eixo II (American Psychiatric Association, 2000). Um histórico familiar que incluía transtorno bi-
polar e certos aspectos da apresentação de Michael - como a ansiedade proeminente, ativação in-
duzida do inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), e o despertar do primeiro
episódio depressivo em idade extremamente precoce - indicavam a necessidade de uma análise mais
detalhada, a fim de descartar um transtorno do humor do espectro bipolar. A significância do uso
comórbido da substância precisava ser estudado, incluindo a possibilidade de o consumo de álcool
por Michael ser maior do que o que ele afirmava, o que poderia estar confundindo sua apresentação
clínica (p. ex., ao contribuir para ansiedade matinal e despertar precoce). Seria importante explorar
as motivações dele para ingerir álcool, questionando, por exemplo, se o uso de álcool tinha a finalida-
de de atenuar sentimentos de vergonha com relação à orientação sexual, reduzir as inibições sexuais
ou abrandar uma ansiedade social ou um humor disfórico. De modo semelhante, como antecipação
de possíveis intervenções para reduzir o uso da nicotina, eu estava interessado em explorar suas mo-
tivações para fumar, tais como manutenção do peso ou administração do estresse.
Michael nasceu e cresceu nos subúrbios de uma cidade pequena do Meio Oeste, sendo o irmão
do meio entre três (ele tinha um irmão dois anos mais velho e uma irmã cinco anos mais jovem).
Ele se lembrava da mãe muito triste durante a maior parte de sua infância, e do pai bêbado durante
muitas noites, ofendendo verbalmente a mãe. Michael sentia que o pai favorecia o irmão, um atleta
altamente competitivo, com quem ele compartilhava o interesse por esportes. O nascimento da irmã
e o subsequente surgimento de suas dificuldades de desenvolvimento na infância criaram mais es-
tresses em casa. Michael sentia-se muito próximo da mãe e da avó materna (que morava perto), a
qual encorajava seu interesse por ler e desenhar. Ele sentiu que o pai se afastou dele e da família na
época do nascimento da irmã.
Michael cresceu frequentando a igreja católica, embora sua família tenha parado de ir à missa
depois do nascimento da irmã. Por um breve período durante a adolescência, ele considerou entrar
para um seminário, mas agora se considera um católico relapso.
Ele descreve sua infância como basicamente feliz, embora se lembre de uma sensação cons-
tante de ser "diferente" durante os primeiros anos de sua vida, preferindo brincar sozinho do
que com outros meninos, com os quais se sentia desconfortável. Em algumas ocasiões, no ensino
fundamental, ele se lembrava de ter sido insultado devido às suas roupas vistosas, mas, depois,
no segundo grau, ele passou a andar com um grupo de pessoas de veia "artística" e pôde, enfim,
encaixar-se em um grupo.
Michael tinha consciência de sua atração por meninos desde os 9 anos. Com 14, ele teve "uma
queda" por um vizinho, que culminou em vários episódios de masturbação mútua, seguidos pela
abrupta perda de interesse do amigo em Michael ( e um subsequente envolvimento dele em namoros
140 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 9.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para episódio depressivo maior

A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2
semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos
sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou
delírios incongruentes com o humor.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (p.
ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por terceiros (p. ex., chora muito). Nota: Em
crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.
(2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na
maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por
terceiros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p. ex., mais de 5% do peso corporal
em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças,
considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase
todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente)
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por
relato subjetivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente
sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso
ou medicamento) ou de uma cond ição médica geral (p. ex., hipotireoidismo).
E. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os
sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional,
preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.
Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 2000. Reproduzido sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association.
Olivro de casos clínicos GLBT 141

heterossexuais e grupos afins). Essa foi uma experiência devastadora para Michael; ele se lembrava
de se sentir humilhado, mas ao mesmo tempo de sentir que não podia compartilhar a experiência
com alguém, o que estimulou sua sensação de rejeição e isolamento. Michael, depois disso, tentou
ignorar sua atração por outros garotos, torcendo para que tivesse sido apenas uma fase. Passaram-se
muitos anos até que Michael finalmente aceitasse sua identidade de homem gay; o que ocorreu de-
pois que ele saiu de casa para morar na faculdade, quando entrou para uma organização universitária
de estudantes pertencentes a minorias sexuais. Ele "saiu do armário" para sua mãe durante o segundo
ano da faculdade; ela disse que já suspeitava que ele fosse gay há muito tempo e que isso não mudava
seu amor por ele. Ela também pediu que Michael não contasse ao pai, ao menos por enquanto.
Depois de uma série de relacionamentos breves com homens, Michael teve seu primeiro na-
morado gay durante os anos de faculdade, e descreveu uma sensação de alívio maravilhosa ao expe-
rimentar uma intimidade emocional e sexual com o namorado. O relacionamento acabou quando o
parceiro terminou a faculdade e se mudou para uma cidade distante. Durante os anos que se segui-
ram, Michael teve alguns relacionamentos breves, com parceiros que conhecia em bares ou em sites;
recentemente ele se desiludiu com a qualidade desses relacionamentos e passou a ficar cada vez mais
preocupado em encontrar um parceiro para uma relação duradoura. Além disso, em várias situações,
Michael ficou notoriamente ansioso em relação a uma possível exposição ao vírus HIV depois de
situações em que fez sexo anal passivo sem proteção.
Michael é um talentoso designer gráfico, que já trabalhou em duas agências de publicidade
desde que completou seu mestrado em Belas Artes. Ele se referia a si mesmo, sorrindo, como alguém
que "procura agradar" no trabalho, o que, em muitos aspectos, fez dele um funcionário de grande
valor. Ainda assim, ele sente em alguns momentos que não é levado suficientemente a sério. Recen-
temente, ele se chateou porque, em vez dele, um colega mais jovem foi promovido.
Michael mantém amizades bastante próximas com colegas de trabalho e ex -colegas da faculda-
de; foi um desses amigos, com quem Michael janta ao menos uma vez por mês, que ficou preocupado
com sua depressão e o incentivou a buscar ajuda. O relacionamento de Michael com os pais tem me-
lhorado nos últimos anos. Seu pai "amoleceu" com a idade e agora é muito receptivo, incentivando-o
a levar logo um "amigo" para passar os finais de semana em casa, expectativa que Michael também
alimenta com ansiedade.

A história complementar do desenvolvimento de Michael levanta vários temas que são


comuns entre pessoas GLB, e que se acredita que aumentem os riscos de uma morbidade psi-
quiátrica. A expectativa e a experiência da rejeição devido à identidade sexual, à dissimulação
de identidade sexual, à experiência de discriminação e à internalização de posturas negativas
diante da homossexualidade são consideradas constitutivas de um tipo de estresse leve sentido
por pessoas GLB (Meyer, 2003), que está associado ao aumento do risco da depressão e de
outros transtornos. Muitos dos adultos GLB sentem a ação desses estressares na infância e
na adolescência, com frequência, relacionados a comportamentos não conformes com papéis
de gênero ou com uma consciência emergente de interesses homossexuais ou bissexuais. Não
poder falar com alguém sobre ser assediado ou maltratado pode ser particularmente prejudi-
cial para a autoestima de crianças e adolescentes, e gera, com frequência, uma experiência de
vitimização.
142 Levounis, Drescher & Barber

A experiência de Michael de se sentir diferente quando criança, de ter sido maltratado na


escola e de ter se sentido humilhado por um amor adolescente exemplifica a ação desses estres-
sores e o sentimento de isolamento social. Apesar de o assunto não ter sido mencionado por
Michael em seu relato inicial, fiquei pensando na possibilidade de um abuso infantil, devido
ao histórico do abuso verbal de seu pai (direcionado diretamente à mãe) e às elevadas taxas de
abuso físico, sexual e emocional na infância e adolescência de adultos pertencentes a minorias
sexuais, o que aumenta o risco de depressão na idade adulta.
Uma questão importante diz respeito a como Michael internalizou as atitudes negativas
da sociedade quanto à sua homossexualidade, considerando-se que a homofobia internalizada
e seus sentimentos resultantes de vergonha intensa têm implicações na capacidade de tolerar
uma intimidade emocional, manter um sentimento de autovalorização e administrar riscos
associados ao uso de substâncias ou ao comportamento sexual na vida adulta. Quanto a isso,
um fator subjacente ao uso de álcool e às ocasiões de sexo desprotegido pode estar associado a
seus problemas de amor próprio na qualidade de homem gay.
Hoje, estando na faixa dos 30 anos, Michael considera o fato de continuar solteiro como
fonte de aumento da ansiedade e das dúvidas em relação a si mesmo. No contexto da vida de
homens gays, as dificuldades para aceitar necessidades que envolvem dependência são, com
frequência, equiparadas com uma sensação de feminilidade e constituem uma dinâmica im-
portante que pode debilitar o estabelecimento de parcerias íntimas duradouras (Isay, 2006).
Isay sugere que alguns homens gays ficam com medo de "contaminar" futuras possibilidades
de envolvimento romântico com sua vergonha, por não serem masculinos o bastante, ou com
a percepção de que seus desejos e necessidades sexuais são transgressores. Levando em conta
que estar em um relacionamento poderia melhorar sua autoaceitação como homem gay e
seus sintomas de estresse relacionados a eventos negativos da vida, assim como diminuir suas
preocupações com o envelhecimento, a dificuldade de Michael em encontrar um parceiro para
uma relação duradoura pode ser vista tanto como uma consequência das primeiras adversida-
des de sua vida quanto como um fator de risco atual para a depressão.

Primeira consulta: Michael chegou cedo para a primeira entrevista e entrou no consultório vestido de
forma casual e bem-arrumada. Ele aparentava um pouco de ansiedade, mas parecia ávido por discutir
suas dificuldades. Ele estabeleceu um bom contato olho no olho, observou a sala com atenção e falou
com profundidade sobre sua sensação subjacente de tristeza. Algumas vezes, ele ficava com os olhos
cheios d'água, por exemplo, enquanto falava sobre seus sentimentos de isolamento, solidão e falta de
esperança nos relacionamentos. Michael disse que algumas vezes pensava que se tivesse uma doença
fatal ou se morresse em um acidente, isso não seria a pior coisa no mundo, mas ele negava pensamentos
especificamente suicidas. Não havia evidência de psicose ou de dificuldades psicocognitivas.
Michael demonstrou bom entendimento em relação a suas dificuldades (ele tem lido sobre
depressão na internet) e percebeu que seu amigo estava correto ao aconselhá-lo a procurar ajuda. Ele
estava hesitante em voltar a tomar medicamento antidepressivo, que pode gerar aumento de peso e
efeitos colaterais sexuais. Além disso, tinha sentimentos confusos a respeito da psicoterapia, algumas
vezes sentindo que não é um paciente interessante o bastante, e, outras vezes, que está escondendo
informações por medo de ser julgado pelos terapeutas. Michael disse que está agora interessado em
Olivro de casos clínicos GLBT 143

buscar ajuda para tratar da depressão e examinar o que pode estar afastando-o de relacionam entos
m ais significativos e de um maior reconhecimento no trabalho. Ele parece aliviado quando recom en-
do que trabalhemos juntos em um cronograma semanal.

Curso do tratamento: Minhas recom endações de tratamento iniciais para Michael eram : 1) retomar
o medicamento antidepressivo; e 2) começar uma psicoterapia semanal com o objetivo explícito de
analisar suas preocupações com a autoconfiança e com a desaprovação dos outros, visando a avançar
no trabalho e encontrar um parceiro. Também considerei outros objetivos comuns da psicoterapia
com a maioria dos hom ens gays: estimular um a autoaceitação com o homem gay, administrar ques-
tões de vergonha relacionadas à sexualidade e fortalecer a motivação em busca de atitudes mais
saudáveis (p. ex., moderação do risco sexual e do comportam ento quanto ao uso de substâncias).
Sugeri que Michael retomasse o medicamento antidepressivo, e, depois de discutirmos sobre
suas preocupações com o ganho de peso e com os efeitos sexuais colaterais, ele concordou em come-
çar a tomar bupropiona. Depois de duas semanas de medicamento, Michael notou uma melhora no
humor e uma diminuição do sentimento de desesperança. Ao mesmo tempo em que um inibidor de
recaptação de serotonina (IRS) ou um medicamento inibidor da recaptação de serotonina e nora-
drenalina (IRSN) poderiam ter sido mais eficazes contra a ansiedade, Michael preferiu a bupropiona
devido a seus baixos efeitos colaterais. Recomendei que Michael continuasse indefinidam ente com
o medicamento, dado seu histórico de três episódios depressivos. Michael conseguia discutir sobre a
ambivalência que sentia quanto a tom ar antidepressivos, atribuindo isso aos comentários negativos
que o pai fazia sobre a mãe tomar remédios psiquiátricos.
Já no início do tratamento, discutimos sobre os sentimentos ambivalentes de Michel em relação
à psicoterapia em geral. Embora ele estivesse ávido por explorar as questões que formulam os juntos,
admitia sentir ansiedade quanto a fazer algo "errado" e se tornar um paciente desagradável. Entendi
que isso estava ligado às suas ansiedades específicas em relação ao apego e à intimidade, mas também
em relação à consciência de que pessoas de minorias sexuais, com o Michael, trazem ao tratamento
expectativas, esperanças e medos específicos referentes à psicoterapia. Embora terapias que objeti-
vem mudar a orientação sexual não sejam mais praticadas nem por terapeutas de serviços públicos,
muitos pacientes GLB ainda sentem apreensão quanto à fam iliaridade do terapeuta com uma postura
de não julgamento de sua identidade sexual.
Passei a entender os aspectos psicológicos da depressão de Michael com o um híbrido de psi-
codinâmicas específico à sua história pessoal, no que dizia respeito ao processo de desenvolver um a
identidade sexual m inoritária. Por exemplo, enquanto a experiência de Michael de se sentir diferente
é típica na infância de muitos hom ens gays, o significado que ele deu a esse sentimento configura-
-se por elementos de sua história: uma mãe depressiva, um pai que abusava do álcool, uma irm ã
com dificuldade de desenvolvimento e um irmão favorecido pelo pai. Esse contexto levou Michael a
desenvolver uma percepção do mundo como um lugar povoado por "vencedores e vencidos': e isso
influenciou sua autoimagem com o alguém que cresceu sendo "diferente" e que se sentia, às vezes,
como um "perdedor".
À medida que a psicoterapia progrediu, comecei a observar as estratégias e os recursos que
Michael usava para se proteger da depressão. O relacionam ento próximo com a avó, que encorajou
seus objetivos criativos e sua identificação, no segundo grau, com um grupo de pessoas subjetiva-
144 Levounis, Drescher & Barber

mente parecidas com ele, ajudou-o a manter um sentimento positivo em relação a ser "diferente" e a
minimizar uma sensação de estar à margem. Em geral, relacionamentos amorosos com os pais, dis-
ponibilidade de apoio social, sensação de conexão com a comunidade GLB e capacidade de se sentir
seguro para expor a própria orientação sexual são fatores associados à diminuição do sentimento de
depressão em pessoas de minorias sexuais.
Na psicoterapia, Michael falou sobre seu sentimento de vergonha por não atingir as expectati-
vas do pai e sobre a identificação complicada com sua mãe, que serviu como uma aliada altamente
imperfeita durante sua infância e sua adolescência. Por fim, à medida que ele ficou mais confortável
para discutir os sentimentos em relação a mim, Michael foi capaz de reconhecer que, às vezes, eu
o desapontava (em vez de pensar que ele me desapontava), e ele passou a entender que isso não
invalidava o valor do tratamento ou seu próprio sentimento de valor. Exploramos o motivo pelo
qual ele achava que eu não podia criticá-lo, particularmente quando ele expressava sentimentos de
raiva e competição em relação a mim. O trabalho com base na transferência permitiu que Michael se
sentisse legitimado quanto às suas queixas, e assim diminuiu o medo de ser rejeitado ao expor suas
necessidades e opiniões.
Tais mudanças, em conjunto com a melhora do humor devido ao tratamento medicamentoso,
ajudaram Michael a enfrentar seus sentimentos de não ser desejado ou necessário e de não estar à
altura de seus "competidores': o que ele associava com ser gay. O tratamento ensinou Michael a se
sentir mais confiante ao ser afirmativo, a tolerar melhor os conflitos e a ser mais seguro no trabalho.
Ao facilitar esses aspectos, o tratamento aprimorou seu bem-estar, aumentando as oportunidades de
uma experiência de desenvolvimento adulto. No segundo ano do tratamento, ele foi promovido no
trabalho, para uma posição mais desafiadora e satisfatória, e começou um relacionamento amoroso.
Ele está se preparando para apresentar o namorado aos pais.

É fato que os progressos no desenvolvimento de muitos pacientes os ajudam contra a re-


corrência da depressão. Quando se trata de pacientes GLB, oportunidades de desenvolvimento
ampliadas na infância, na adolescência e no início da vida adulta que ajudam a consolidar um
sentimento positivo de identidade e fortalecem laços íntimos têm valor de prevenção contra
os transtornos mentais. Uma resposta à depressão de paciente GLB justifica, assim, mais do
que intervenções clínicas; legitima intervenções sociais para criar ambientes mais favoráveis
a pessoas GLB. Essas intervenções sociais incluem programas para ajudar famílias a aceitar
os filhos homossexuais, currículos antibullying, garantia de suporte social e comunitário, e o
repúdio às leis discriminatórias que impedem a participação total de homens gays e mulheres
lésbicas na vida cívica.
Atualmente, o impacto, no desenvolvimento da criança, de ser estigmatizada na infância
devido a uma não conformidade de gênero ou a uma orientação sexual perceptível, continua
a lançar sombras na saúde mental de muitas pessoas GLB. Além disso, a discriminação da
orientação sexual, apesar das melhoras nos contextos legais e sociais para pessoas GLB, con-
tinua a aumentar o risco de doenças psiquiátricas. Por essas razões, parece que a depressão
não perderá tão cedo o posto de principal questão clínica e psiquiátrica para as pessoas per-
tencentes a minorias sexuais. Médicos familiarizados com os contextos de desenvolvimento e
ambientação de vidas GLB podem levar para a prática um conhecimento clínico e psicossocial
que ajude a tratar a depressão e promover o bem-estar para essas pessoas.
Olivro de casos clínicos GLBT 145

Pontos-chave
• A depressão é a maior preocupação clínica e de saúde pública quando se
trata de pessoas GLB.

• O risco de depressão em pessoas GLB é aumentado pelas experiências de


abuso infantil, assédio e vitimização, devido à não conform idade de gênero
ou orientação sexual, homofobia internal izada e discriminação re lacionada à
homossexua lidade e à bissexualidade.

Referências
Albelda R, Badgett MVL, Schneebaum A, et al: Poverty in the lesbian, gay, and bisexual community. Toe
Williams Institute, Disponível em: http:/ /williamsinstitute.law.ucla.edu/wp-content/uploads/ Albel-
da BadgettSchneebaum-Gates-GLB-Poverty-Report- March-2009.pdf. Acesso em 27 de fevereiro de
2012.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Isay RA: Commitment and Healing: Gay Men and the Need for Romantic Relationships. New York, Wiley,
2006.
King MK, Semlyen J, Tai Sharon S, et al: A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self
harm in lesbian, gay and bisexual people. BMC Psychiatry 8:70 doi:10.l 186/1471-244X-8-70, 2008.
Meyer IH: Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: conceptual
issues and research evidence Psychol Bull 5:674-697, 2003.

Questões
9.1 Qual dos seguintes fatores está associado com a depressão em pessoas G LB?

A. Abuso de substâncias.
B. Homofobia internalizada.
C. Comportamento sexual de risco.
D. A e C.
E. Todas as alternativas anteriores.

A resposta correta é E.

Abuso de substâncias, homofobia internalizada e comportamento sexual de risco; todos


esses fatores estão associados com a depressão em pessoas GLB. O abuso de substâncias
está associado à depressão mesmo na população geral, mas, nas pessoas GLB, ele pode
também refletir o papel histórico que os bares e boates desempenham na socialização des-
ses indivíduos e os efeitos de desinibição do álcool e de outras substâncias na expressão
146 Levounis, Drescher & Barber

sexual. A homofobia internalizada interfere na autoaceitação da identidade GLB, evitan-


do que as pessoas GLB se filiem a comunidades GLB, as quais oferecem um apoio social
significativo às minorias sexuais. A relação entre comportamentos que envolvem o risco
de contrair HIV e a depressão é bidirecional, como pode ser exemplificado pela distimia
e por níveis de depressão que prejudicam a sensação de eficácia pessoal em manter com-
portamentos sexuais seguros e, em contraposição, pela depressão resultante do estresse
associado a ser infectado pelo HIV ou a viver com o vírus.

9 .2. Quais intervenções podem ser úteis para reduzir ou prevenir a depressão em pessoas
GLB?

A. Psicoterapia.
B. Currículos antibullying nas escolas.
C. Tentar combater a discriminação devido à orientação sexual.
D. Ajudar as pessoas a mudar sua orientação sexual.
E. Todas as alternativas anteriores.
F. A, B e C.

A resposta correta é F.

A psicoterapia e a inclusão de um currículo antibullying nas escolas podem ser eficazes


na redução ou na prevenção da depressão em pacientes G LB, enquanto esforços para
mudar uma orientação sexual podem ser associados a efeitos psicológicos prejudiciais.
A psicoterapia alivia a depressão em pessoas GLB ao ajudá-las a examinar atitudes nega-
tivas em relação à homossexualidade e a explorar a vergonha direcionada à sexualidade.
Currículos antibullying estabelecem normas de tolerância zero para assédio de vítimas
GLB, tanto para os abusadores quanto para cúmplices, com a intenção de diminuir a
incidência de bullying e de estresse psicológico nas vítimas. Esforços para combater a
discriminação contra a orientação sexual aliviam bastante o estresse e a depressão das
minorias sexuais; da mesma forma, políticas públicas e sociais que apoiam oportunidades
iguais e inclusão social para pessoas GLB promovem o bem-estar dessa população. Em
contrapartida, intervenções que visem a uma mudança de orientação sexual têm grandes
chances de retraumatizar pessoas GLB, tornando seus desejos por indivíduos de mes-
mo sexo egodistônicos e interferindo na habilidade de manter relacionamentos sexuais e
emocionais íntimos.
CAPÍTULO 10

Transtorno distimico
Onão progressor psicológico de longo prazo
PHJLIP A. B IALER

O TRANSTORNO DISTiM ICO OU DISTIMIA é mais comumente definido como


um humor depressivo crônico que dura a maior parte do dia, por muitos dias (como indicado
por relatos de pacientes ou pela observação de terceiros) e por mais de dois anos. Além disso,
nenhum episódio de depressão maior pode estar envolvido durante os primeiros dois anos
do transtorno, e ele não pode ser mais bem explicado por um transtorno de depressão maior
crônico (Quadro 10. 1) (American Psychiatric Association, 2000).

Exemplo de caso: Jim


Jim é um homem de 55 an os com HIV/aids que foi encaminhado para tratamento psicofarmaco-
lógico, em 1997, devido à piora de sua depressão. Nessa época, ele já era um sobrevivente de longa
data, tendo sido tratado em função daquela que foi sua primeira doença relacionada ao HIV, em
1982, quando sofreu de púrpura trombocitopênica idiopática. Seu status como soropositivo foi
confirmado em 1985, ano em que ele foi in formado de que tinha apenas mais dois an os de vida.
Na ocasião de nosso primeiro encontro, ele já havia sofrido outros problemas médicos relaciona-
dos ao HIV, incluindo o sarcoma periférico de Kaposi, no final dos anos de J980, e um linfoma
não Hodgkin, d iagnosticado em 1995. Ambos os problemas foram tratados com sucesso, apesar
de o regime quimioterápico para o linfoma ter s ido particularmente debilitante. Desde que se
estabilizou em um regime de terapia antirretroviral altamente ativa (TARVAA; em inglês: higly
148 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 10.1 Critérios diagnósticos do OSM-IV-TR para transtorno distímico

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou
obseivação feita por terceiros, pelo período mínimo de 2 anos. Nota: Em crianças e adolescentes, o
humor pode ser irritável, com duração mínima de 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa autoestima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
(6) sentimentos de desesperança
C. Dura nteo período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo
jamais esteve sem os sintomas dos Critérios Ae B por mais de 2 meses de cada vez.
O. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para
crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno
Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
Nota: Pode haver ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão
completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento
do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes)
de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste
caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quandosão satisfeitos os critérios para um Episódio
Depressivo Maior.
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram
satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.
F. A perturbação não ocorre exclusivamente dura nte ocurso de um Transtorno Psicótico crônico, como
Esquizofrenia ou Tra nstorno Delirante.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma Substância (p. ex., droga de
abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipoti reoidismo).
H. Os sintomas causam sofrimentoclinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional ou em ou tras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especifique se:
Início Precoce: antes da idadede21 anos.
Início Tardio: aos 21 anos ou mais.
Especificar (para os 2 anos de Transtorno Oistímíco mais recentes):
Com Características Atípicas
fonte,Reproduzidodo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 2000. Reproduzido sob licença. Copyright © 2000 American Psychiatric Association.
Olivro de casos clínicos GLBT 149

active antiretroviral th erapy [HAART ] ), sua carga viral tem perm anecido indetectável e o status
im unológico funcional se reestabeleceu . Em bora ele tenha sofrido vários outros problem as clíni-
cos significativos ao longo dos anos, nenh um deles esteve relacionado ao HIV n em apresentou
risco de vida.
Quando comecei a aten dê-lo, Jim estava gravemente deprimido, e foi considerado um trata-
m ento de internação. Ele chorou durante a maior parte da avaliação inicial, expressou falta de es-
p erança e desamparo, e question ou o motivo pelo qual teria sobrevivido a tantas angústias físicas
apenas para sofrer mais dor emocional. Tanto o m édico principal quanto seu terapeuta disseram
que durante a época das doenças físicas ele parecia emocionalmente melhor, mas quando ficava no
âmbito físico, questões mais profundas vinham à tona e o sobrecarregavam.
Apesar de eu ter sido designado apen as para administrar seu medicamento, Jim vinha me ver
toda semana; ele ach ava que, como éramos ambos gays, ele podia se identificar comigo e dizia que
me via como um modelo, de modo que se sentia mais confor tável para falar sobre questões sexuais
comigo do que com sua terapeuta. De fato, ele frequentemente afirmava que sentia reações em ocio-
nais muito fortes em nossas sessões. Para m inimizar os vácuos, passei a estab elecer contato frequente
com a terapeuta dele, que, em vários aspectos, sentia-se aliviada por Jim estar me vendo tamb ém, já
que se sentia muito fr ustrada com sua falta de progresso.
Desde o início do tratamento, Jim focou-se no quão pouco ele havia conquistado em sua vida
apesar de seu potencial. Ele era um artista talentoso, muito criativo e graduado em uma das melhores
universidades do país. Ele passou maus bocados para reconhecer que havia sofrido muitos proble-
mas graves de saúde (os quais teriam atravan cado a car reira de praticamente qualquer um) e que a
falta de conquistas dele não refletia o fato de ele ser uma "pessoa estragada: como ele com frequência
se referia a si mesmo.
Em termos de desenvolvim ento, Jim ain da se vê com o um universitário de 22 anos com m uito
potencial. Ele frequentemente se queixa de sua infância e adolescência, e de como seus pais deram
pouco apoio emocional para ele, sobretudo seu pai. Ele admite que provavelm ente tenha uma de-
pressão leve desde a infância, m as este não era o tipo de assunto do qual se falava em sua fam ília. Ele
sente que a depressão dificultou ainda m ais que ele conquistasse algo depois de se formar na un iver-
sidade, e que essa condição ain da é um impedim ento para que ele progrida na vida.
Jim desenvolveu sua sexualidade de forma confusa, tendo sido in capaz de manter um relacio-
namento íntimo duradouro nos últimos 15 anos. Ele se refugiou em um mundo de fantasia que cha-
ma de seu alter ego: usando o nome de um a m ulh er, conh ece homens on-line que se interessam por
crossdressers. Muitos de seus encontros envolvem o uso de cocaín a, embora ele m inimize a questão
da droga, pois, segundo relata, apenas a usa "de vez em quando e só se a outra pessoa traz': ignorando
que busca relações com hom ens que usam cocaína. Ele ainda fala sobre a ideia de ter um relaciona-
m ento "normal': m as logo a despreza com base na cren ça de que ninguém irá querê-lo porque tem
aids. Ele também continuou a ter problemas de saúde e a sofrer intervenções m édicas, incluin do duas
cirurgias de mastoidite bilateral, um episódio grave de gota precipitado por um de seus medicamen-
tos antirretrovirais (que exigiu internação seguida por reabilitação) e uma fratura por estresse. Ele
também sofreu a perda de sua irmã, que morreu de in suficiên cia ren al, e depois a do seu pai, que
sucumbiu ao mal de Alzheimer.
150 Levounis, Drescher & Barber

E Jim continua vivo. Ele frequenta aulas de arte na universidade como bolsista e já ganhou muitos
prêmios de mérito. Ele se envolveu com grupos que apoiam pessoas com HIV, tais como o Gay Men's
Health Crisis (GMHC) e o Friends ln Deed. Uma combinação de venlafaxina e bupropiona tem sido
moderadamente eficaz no alívio de alguns dos sintomas depressivos de Jim, como desânimo e falta
de esperança, sobretudo quando ele sofre de episódios de depressão maior. De qualquer forma, a dis-
timia subjacente nunca cessa totalmente. Ele trocou de terapeuta para tentar a abordagem da terapia
cognitivo-comportamental (TCC), a fim de verificar se ela ajudaria com relação aos seus pensamentos
negativos recorrentes e ao foco no passado. Passou a frequentar o Compulsivos Sexuais Anônimos e
outras reuniões de 12 passos para administrar seus problemas com drogas e sexo. Encontramos indí-
cios sobre as opções de carreira nas quais ele poderia se arriscar; Jim já havia feito a mão todos os con-
vites de casamento de um amigo e havia sido diretor criativo da formatura de um amigo de longa data.
Contudo, depois de períodos de intensas melhoras e muitas atividades, o ressentimento e o de-
sespero voltavam, porque, como vivia do seguro-saúde do governo, ele não podia receber legalmente
por qualquer trabalho, sob o risco de perder seus benefícios. Jim constantemente se compara a seus
amigos e ao momento de vida em que se encontram: casados e com família, com sucesso financeiro e
casas "legais", e começando a pensar na aposentadoria. Ironicamente, eu, que uma vez ocupei o papel
de modelo, agora me tornei objeto invejado, representando o sucesso que escapou do paciente. Ele
está furioso por ainda morar no mesmo apartamento há quase 30 anos, desde que chegou a Nova
York. Ele diz: "Como posso conseguir um trabalho agora? Quem me contrataria? É tarde demais".
Jim diz que não se encaixa mais em lugar algum. Ele não gosta de ir ao GMHC porque, em vez
dos gays jovens que estavam lá 25 anos atrás, lutando contra a doença, a clientela agora representa a
cara atual da aids: pessoas de cor, mulheres e usuários de drogas. Ele não se encaixa mais no mundo
gay, com sua ênfase na juventude e nos corpos malhados - ele está mais velho e tem um corpo desfi-
gurado pela lipodistrofia. Em vez de se sentir bem-vindo na comunidade, ele se sente estigmatizado.
"Eles simplesmente não têm apreço pelo que as pessoas da minha idade passaram. Sou como um
dinossauro:'
Contudo, parte desse problema é que ele ainda pensa como um homem em seus 20 ou 30 anos,
e fica relembrando o quanto costumava ser fácil para ele atrair as pessoas. Ele não tem relações com
pessoas de sua idade.

Discussão
Esse é um caso complexo que esclarece muitas questões que são relevantes e afetam o humor
de homens gays, e de homens gays e bissexuais com HIV/ aids em particular (ver Quadro 10.2).
Muitas das questões relacionadas ao HIV podem se aplicar também a lésbicas soropositivas,
mas os números são realmente pouco significativos. Embora Jim ache que suas questões a res-
peito do HIV não são mais relevantes para outros homens gays, as estatísticas epidemiológicas
indicam que o HIV/ a aids continua sendo um fator psicológico e físico importante que afeta
essa população. Números recentes dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
revelam que, no ano de 2009, mais de meio milhão de homens que fazem sexo com homens
(HSH) foi diagnosticado com aids desde o início da epidemia, e mais ou menos a metade des-
ses homens morreu. Atualmente, cerca de meio milhão de HSH está vivendo com o HIV. Os
Olivro de casos clínicos GLBT 151

TABELA 10.2 Fatores que afetam o humor de homens gays com HIV/aids

• Efeitos cognitivos do HIV


• Sistema nervoso central com infecções oportunistas
• Neoplasias do sistema nervoso central
• Medicamentos contra o HIV
• Problemas de saúde relacionados ao HIV
• Estigmatização
• Perda/luto
• Lipodistrofia/distúrbios da imagem corporal
• Incapacidade
• Uso de substâncias

HSH respondem por 53% de todas as novas infecções de HIV, e esse é o único grupo de risco
nos Estados Unidos em que a infecção por HIV está aumentando (Centers for Disease Control
and Prevention, 2009).
Jim representa um subgrupo de antigos sobreviventes da aids, o que dá outra dimensão a
seu tratamento. Alguns desses sobreviventes foram caracterizados como não progressores de
longo prazo e sofreram de poucos problemas de saúde relacionados ao HIV e nenhum declínio
imunológico. Ao mesmo tempo em que Jim não se encaixa exatamente nesses critérios, como
muitos homens que observei na prática clínica, ele parece, em muitos aspectos, apresentar
pouca repercussão psicológica a longo prazo, apesar de conviver com o HIV/ a aids há mais
de 30 anos. Qual parcela desse crescimento estagnado pode ser atribuída a questões graves de
saúde e qual parcela pode ser atribuída a essas questões psiquiátricas subjacentes são pergun-
tas que permanecem em aberto. E, por fim, o quanto isso tudo se relaciona com a identidade
dele como homem gay? É impossível separar um aspecto do outro, e todas essas questões
afetam as abordagens terapêuticas.

Farmacoterapia
A primeira abordagem de tratamento que deve ser considerada em um caso como o de Jim
é a indicação de antidepressivos. A eficiência do medicamento antidepressivo no tratamento
de distimia foi observada em um número compreensível de testes, e as metanálises do uso
de antidepressivos na depressão maior, na depressão menor e na distimia indicam benefícios
maiores do que quando o paciente faz apenas psicoterapia (Cuijpers et al., 2008; Imel et al.,
2008; Markowitz et al., 2005). Muitos autores recomendam o uso de doses baixas de inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) para o tratamento de distimia, com adaptação da
dosagem durante episódios de depressão maior grave. Contudo, ao optar por um medicamen-
to específico para homens gays que também são tratados para HIV/ aids, deve-se estar ciente
do potencial de interação entre os medicamentos envolvidos.
152 Levounis, Drescher & Barber

Com isso em mente, coletar um bom histórico de uso de medicamento do paciente é de


grande importância, e essa coleta deve incluir o uso de medicamentos não prescritos ou exa-
gero de medicamento, suplementos ou medicamentos obtidos por meio de clubes de compras
ou testes clínicos dos quais o paciente participou. Entre os medicamentos que podem ser in-
cluídos em um regime TARVAA, o inibidor de protease ritonavir talvez apresente os maiores
problemas. O ritonavir é um inibidor potente do citocromo P450 (CYP) 2D6, que é a enzima
metabólica mais importante da maioria dos ISRSs, assim como de outros agentes psicotrópi-
cos. Além disso, escolher um ISRS que é metabolizado por múltiplas enzimas pode ajudar a
evitar a intoxicação causada pela inibição metabólica promovida pelo ritonavir. O citalopram
e escitalopram, assim como os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, venla-
faxina e duloxetina, podem ser boas opções. A fluoxetina, que é metabolizada principalmente
pela CYP2D6, deve provavelmente ser evitada em pacientes que tomam ritonavir. Isso porque
a CYP3A4 é a principal enzima metabólica em todos os inibidores de protease, e a inibição de
seu metabolismo pode causar intoxicação grave e debilitante.
O efavirenz é outro medicamento que se tornou comum nos regimes TARVAA. O perfil
farmacocinético desse medicamento é similar ao do ritonavir, e escolher um antidepressivo
para um paciente tomando efavirenz pode provavelmente gerar um resultado semelhante
àquele em pacientes sob uso de ritonavir. Os efeitos colaterais neuropsiquiátricos são o maior
problema de pacientes que tomam efavirenz. Ao mesmo tempo em que o potencial para so-
nhos vívidos e, às vezes, perturbadores foi bastante documentado, existem alguns relatos es-
parsos de que esse medicamento pode piorar os sintomas da depressão em pacientes que já
sofrem de transtornos depressivos, tal como a distimia. Esses pacientes devem ser monitora-
dos com muito cuidado, e se a depressão deles não puder ser adequadamente tratada, então
o compartilhamento do cuidado com o médico que trata do HIV assume uma importância
complementar, e a modificação do regime TARVAA deve ser considerada.
Uma nota de precaução final e importante diz respeito ao manejo terapêutico da distimia.
Alguns pacientes e médicos podem achar que a erva-de-são-joão é um tratamento alternativo
aceitável para depressões menores. Contudo, a erva-de-são-joão é absolutamente contraindi-
cada para qualquer paciente com HIV que tome inibidor de protease ou inibidor não nucleosí-
deo da transcriptase reversa, porque isso pode incentivar o metabolismo desses medicamentos
contra o HIV, resultando em uma diminuição dos níveis no séricos e, por conseguinte, na
redução de sua eficácia.
O potencial para interações medicamentosas em homens e mulheres gays com HIV/ aids é
um assunto complexo, e um estudo mais abrangente está fora do escopo do presente capítulo.
Sites como www.aidsmeds.com ou www.hiv-druginteractions.com são úteis na hora de optar
por um antidepressivo para o tratamento de distimia.

Questões Psicossocia is
Este caso destaca muitas questões psicossociais que precisam ser reconhecidas em relação à
forma de terapia aplicada. Uma questão importante para vários homens gays há muito tempo
sobreviventes do HIV/ aids é que eles sofreram diversas perdas. Esses homens cresceram e
Olivro de casos clínicos GLBT 153

adotaram suas identidades sexuais no final dos anos de 1970 e início dos anos de 1980, quando
a epidemia do HIV começou a ficar fora de controle. Depois de passar por seus próprios pro-
cessos de "saída do armário" e de aceitação das próprias atrações, atividades e relacionamentos
sexuais, eles agora estão passando pelo que muitos deles sentem como uma punição pelo es-
tilo de vida complicado do passado. Muitos amigos, amantes e redes de apoio inteiras foram
perdidos. Para muitos desses homens e mulheres, reconstruir uma rede social está perto do
impossível. Grande parte das organizações de base comunitária (OBCs) que foram fundadas
por homens gays a fim de oferecer apoio e aconselhamento ainda existem, mas muitos desses
homens hoje reclamam que não se sentem mais confortáveis ao procurar os serviços de tais
organizações. Como o crescimento epidêmico passou a atingir outras populações além dos
homens gays, as missões das OBCs evoluíram a fim de oferecer serviços para todos os afetados.
Contudo, as enormes perdas tiveram efeitos permanentes naqueles que já tinham transtornos
depressivos, incluindo a distimia. Tratamentos individuais e de grupo continuam assumindo
um papel crucial na administração da perda, com eficácia comprovada, e devem ser feitos es-
forços para que os pacientes se envolvam nessas intervenções (Goodkin et al., 1999; Sikkema
et al., 2004).
Preocupações com a imagem corporal talvez também exijam análise, quando se trata de um
paciente gay distímico, e, mais uma vez, isso pode ser um problema específico para homens gays
com HIV/aids. Muitos dos medicamentos nos regimes TARVAA podem causar lipodistrofia,
uma redistribuição da gordura corporal, que gera uma aparência característica e, às vezes, es-
tigmatizante. As bochechas e as têmporas faciais podem parecer profundas e gastas, os braços e
pernas perdem gordura e se tornam muito magros, e grande parte da gordura é redistribuída no
abdome e atrás do pescoço, a conhecida "corcundà: Quando os pacientes se conscientizam do
quanto seus corpos mudaram, eles às vezes se isolam, piorando ainda mais a depressão. Algumas
vezes, a modificação do regime TARVAA pode ajudar. Certos pacientes procuram a cirurgia
plástica para injetar substitutos de gordura e outros preenchedores na face, ou buscam a lipos-
sucção, para reduzir a corcunda. A melhora da autoimagem tem um efeito benéfico no humor do
paciente. O hormônio sintético de crescimento com fator de liberação de tesamorelin (egrifta) foi
recentemente aprovado para o tratamento de lipodistrofia.
A invalidez é outra questão de profundo impacto na administração da distimia por ho-
mens gays que convivem há muito tempo com o HIV. Apesar de o controle do HIV/ da aids ser
possível, com testes de laboratório indicando boa saúde - e muitos desses homens podem pa-
recer saudáveis -, muitos deles continuam com alguma deficiência permanente. Tais homens,
que já estão muito doentes ou fracos quando param de trabalhar ou escolhem se declarar
inválidos porque não esperam viver muito tempo, hoje dependem de seus próprios benefícios
para pagar pelo tratamento que os mantêm vivos. Muitos reclamam de se sentirem encurrala-
dos, e isso se soma ao senso de desenvolvimento psicológico prejudicado. Eles encontram-se
em uma idade na qual deveriam estar no topo da produtividade profissional, mas sequer têm
uma profissão. O sentimento de baixa autoestima e ausência de conquistas, assim como a
falta de estrutura e identificação que um trabalho pode agregar, constituem as questões mais
importantes para se discutir com um paciente distímico. Nem todos os que sobrevivem há
muito com o HIV continuaram inválidos por muito tempo. Alguns encontraram significado
154 Levoun is, Drescher & Barber

pessoal na relação com a própria sobrevivência, o que permitiu que eles investissem em novas
carreiras e gerou vidas extremamente produtivas. É preciso considerar até que ponto a distimia
contribui para a inabilidade de alguns pacientes em se tornarem mais funcionais.
Por fim, a capacidade de desenvolver e manter relacionamentos íntimos duradouros se
torna complicada para homens gays que lidam não só com uma depressão crônica, mas tam-
bém com uma doença potencialmente contagiosa e estigmatizante, uma autoimagem corporal
deficiente e o sentimento de desvalia devido à ausência de conquistas profissionais. Mais uma
vez, um círculo vicioso de baixos níveis de apoio, devido à falta de relacionamentos íntimos,
pode levar à piora da depressão, o que resulta em mais isolamento.

Psicoterapia
Quais abordagens psicoterapêuticas são mais eficazes para pacientes distímicos? A TCC
pode ajudar o paciente a identificar pensamentos irracionais negativos sobre si mesmo, so-
bre sua situação e seu futuro. O terapeuta pode trabalhar com o paciente para examinar es-
ses pensamentos, pesar as evidências, reestruturá-los e desafiá-los, em vez de acreditar neles
e atuar em cima disso. A terapia interpessoal (TIP) também se mostrou eficaz em estudos
que avaliam o tratamento da depressão em pessoas com HIV/aids, assim como o manejo
terapêutico da distimia em geral (Markowitz et al., 1998, 2005). A TIP ajuda o paciente a
relacionar mudanças de humor com eventos no meio ambiente e alterações de papéis so-
ciais. Ela também visa a administrar os déficits interpessoais e ajudar o paciente a lidar com
os desafios da vida, ao mesmo tempo em que o encoraja a buscar novos objetivos. Tanto
a TCC quanto a TIP são formas relativamente breves de terapia e, junto ao medicamento,
podem ajudar o paciente a se recuperar mais rápido de um humor depressivo. A terapia de
apoio em longo prazo tem sido menos estudada, mas pode ser útil para dar apoio à força de
vontade e à resiliência do paciente, o que ajudará na realização de mudanças difíceis e con-
cretas nos padrões funcionais, levando a uma melhora duradoura. De fato, um estudo de 1O
anos que observou o curso natural da distimia revelou que o intervalo médio entre o início
do tratamento e a recuperação é maior que cinco anos, o que reforça a necessidade de uma
intervenção mais longa para pacientes distímicos (Klein et al., 2006).

Considerações finais
A terapeuta de Jim e eu continuamos a manter contato com frequência. Jim nos diz que a úni-
ca razão pela qual ele segue lutando é que sua mãe depende dele. Mas ela acabou de fazer 90
anos. O que acontecerá depois que ela morrer? É possível que ele se mate. Contudo, Jim é um
verdadeiro sobrevivente, que, apesar de uma trágica história de vida, continua se recuperando,
embora a depressão seja contínua. Mesmo no caso de um sobrevivente HIV-positivo de longo
prazo distímico, a esperança pode seguir dando frutos.
Olivro de casos clínicos GLBT 155

Pontos-chave
• Questões psicossociais que podem contribuir para um humor depressivo em
homens gays com HIV/aids incluem doenças relacionadas à aids, medica-
mentos, imagem corporal prejud icada, inval idez e falta de relacionamentos
íntimos.

• A farmacoterapia pode ser mais eficaz no tratamento de curto prazo da disti-


mia. A psicoterapia ou o tratamento combinado podem ser mais úteis a longo
prazo.
• Ao prescrever antidepressivos para pacientes infectados pelos HIV, é preciso
levar em contra o potencial de interação entre os medicamentos quando o
ritonavir e, possivelmente, o efavirenz são parte do regime TARVAA. É impres-
cindível verificar as fontes de informação sobre possíveis interações medica-
mentosas ao tratar pacientes com HIV.

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Centers for Disease Control and Prevention: HIV Surveillance Report, Vol 21, 2009. Disponível em: http://
cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/reports/. Acesso em 9 de novembro de 2010.
Cuijpers P, van Straten A, Oppen P, et al: Are psychological and pharmacological interventions equally
effective in the treatment of adult depressive disorders? A metaanalysis of comparative studies. J Clin
Psychiatry 60: 1675-1685, 2008.
Goodkin K, Blaney NJ, Feaster DJ, et al: A randomized controlled clinical trial of a bereavement support
group intervention in human immunodeficiency virus type 1-seropositive and -seronegative homo-
sexual men. Arch Gen Psychiatry 56:52-59, 1999.
Imel ZE, Maltever MB, McKay KM, et al: A meta-analysis of psychotherapy and medication in unipolar
depression and dysthymia. J Affect Disord 11O: 197-206, 2008.
Klein DN, Shankman SA, Roose S: Ten-year prospective follow-up study of the naturalistic course of dys-
thymic disorder and double depression. Am J Psychiatry 163:872- 880, 2006.
Markowitz JC, Kocsis JH, Fishman B, et al: Treatment of depressive symptoms in human immunodefi-
ciency virus-positive patients. Arch Gen Psychiatry 55:452-457, 1998.
Markowitz JC, Koscis JH, Bleiberg KL, et al: A comparative trial of psychotherapy and pharmacotherapy
for "pure" dysthymic patients. J Affect Disord 69: 167-175, 2005.
Sikkema KJ, Hansen NB, Kochman A, et al: Outcomes from a randomized controlled trial of a group
intervention for HIV positive men and women coping with AIDS - related loss and bereavement.
Death Stud 28:187-209, 2004.
156 Levounis, Drescher & Barber

Questões
10.1 Qual destes tratamentos a metanálise provou ser o mais eficaz no transtorno distímico?

A. Terapia cognitivo-comportamental
B. Farmacoterapia
C. Terapia interpessoal
D. Psicoterapia de apoio

A resposta correta é B.

Muitos estudos de metanálise, comparando a eficácia de medicamentos e de diferentes


métodos psicoterápicos para o tratamento de distimia, têm demonstrado consistente-
mente que a farmacoterapia é mais eficaz. Contudo, alguns desses autores também assi-
nalam que tais estudos incluídos na metanálise em geral observam reações ao tratamento
por relativamente pouco tempo e sugerem que a psicoterapia pode ser útil na administra-
ção a longo prazo de pacientes com transtorno distímico.

10.2 Quais questões psicossociais podem contribuir para o humor depressivo em homem gays
com HIV/aids?

A. Lipodistrofia e imagem corporal prejudicada.


B. Dependência de benefícios decorrentes da invalidez.
C. Ausência de relacionamentos íntimos.
D. Todas as alternativas anteriores.

A resposta correta é D.

Além dos contribuintes biológicos aos transtornos do humor em pacientes com HIV/ aids,
existem ainda vários estressares psicossociais enfrentados por homens gays, em especial
por sobreviventes de longo prazo do HIV/ da aids, que podem exacerbar o humor depres-
sivo e devem ser analisados no tratamento. As alternativas da questão não são exaustivas,
e a forma individual de se lidar com doenças crônicas debilitantes deve ser explorada.
,
CAPITULO 11

Transtorno bipolar

Crise de identidade
CHRISTOPHER A. McfNrosH

A "Q UEIXA PR INCIPAL" é caracterizada, na medicina, pelas primeiras palavras que


o(a) paciente usa para descrever porque está procurando ajuda médica. A queixa principal
pode ou não coincidir com o motivo descrito pelo profissional de saúde responsável que o( a)
encaminhou.

Exemplo de caso: Jean-Paul


"Sou um homem divorciado de 35 anos, franco-canadense, católico, alcoolista e homossexual. Pre-
ciso dizer mais?': falou Jean-Paul dramaticamente quando perguntei por que ele havia vindo me ver.
Dei uma olhada na observação registrada pelo psiquiatra de internação mais recente de Jean-Paul.
Dizia: "Motivo do encaminhamento: administração de transtorno bipolar. Tipo 1:' (Ver Quadros 11.1
e 11.2 [American Psychiatric Association, 2000].)
A queixa principal de Jean-Paul foi tanto apropriada quanto irônica. Apropriada, porque iden-
tificava questões que seriam centrais em nosso trabalho conjunto, ao selecionar os principais proble-
mas de sua vida. E, irônica, porque uma relutância em "falar mais" não era um de seus problemas.
De fato, em nosso primeiro encontro, Jean-Paul apresentou um discurso atrapalhado e prolixo,
atividade psicomotora aumentada e humor bastante exaltado, todos os sintomas clássicos de um epi-
sódio maníaco (ver Quadro 11.1). No entanto, concluí que are-hospitalização não era imediatamen-
te necessária. Observando que o registro de encaminhamento indicava um histórico de não ingestão
158 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 11.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para episódios maníacos

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com


duração mínima de 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram
(quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:
(1) autoestima inflada ou grandiosidade
(2) redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se refeito depois de apenas 3 horas de sono)
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar
(4) fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo
(5) distratibilidade (i. é, a atenção é desviada com excessiva facilidade por estímulos externos
insign ifica ntes ou irrelevantes)
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou
sexua Imente) ou agitação psicomotora
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências
dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou
investi mentas financeiros insensatos)
C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.
D. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros,
ou de exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a terceiros, ou existem
características psicóticas.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uma droga
de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (p. ex.,
hiperti reoid ismo).
Nota: Episódios do tipo maníaco nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático
(p. ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico
de Transtorno Bipolar 1.
Fonte: Reproduzido de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usada sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association .

correta de remédios estabilizantes do humor, logo preparei uma requisição de exame laboratorial,
para verificar o nível de lítio, bem como o painel toxicológico.
"Isso é mesmo necessário, doutor?': perguntou Jean-Paul com veemência.
"Faça isso por mim?", disse de volta, com um sorriso, reconhecendo uma contratransferência
familiar e divertida reativa a pacientes com mania eufórica.
Na consulta seguinte, estudamos os resultados dos exames de sangue de Jean-Paul. O resultado do
painel toxicológico foi negativo, e o nível de lítio era subterapêutico. Nada disso foi surpresa para o paciente.
"Eu estou muito bem, doutor, não percebe?"
Outro sentimento familiar me invadiu: relutância. Neste momento, eu estava pronto para apelar
a Jean-Paul que ele abandonasse essa sensação de estar no topo do mundo e tomasse corretamente o
medicamento, a fim de acabar com seus episódios maníacos.
Olivro de casos clínicos GLBT 159

QUADRO 11.2 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno bipolar 1, episódio maníaco mais
recente

A. Atual mente (ou mais recentemente) em Episódio Maníaco.


B. Houve, anteriormente, no mínimo um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto.
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são mais bem explicados por Transtorno
Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno
Dei irante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Se os critérios são atualmente satisfeitos para um Episódio Maníaco, especificar a condição e/ou
características clínicas:
Leve, Moderado, Grave Sem Características Psicóticas/Grave Com Características Psicóticas.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto.
Se os critérios não são atualmente satisfeitos para um Episódio Maníaco, especificar a condição clínica
atual do Transtorno Bipolar I e/ou as características do Episódio Maníaco mais recente:
Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto.
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre os Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.
Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association , 2000. Usada sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association.

Histórico: Estranhamente, "muito certinho" já foi um dia uma boa descrição de Jean-Paul. Tendo
crescido em uma família católica e devota do Quebec, ele foi fiel à igreja e à escola e sempre muito
ansioso em satisfazer seus pais de todas as formas possíveis. Ele era um pupilo-estrela, um líder es-
tudantil e um jogador de tênis promissor. O terceiro mais jovem de nove irmãos, ele experimentou
um sentimento de intensa competição pela atenção dos pais, que eram ótimos provedores de apoio
instrumental, mas pessoas de pouca demonstração emocional. "Do que você precisa?", era a reação
mais comum deles a uma criança que pedia ajuda, e era perfeitamente claro que eles não estavam
falando de necessidades emocionais.
A perspectiva religiosa de Jean-Paul era intransigentemente católica. Ativo no movimento ca-
tólico jovem, ele desdenhava o relativismo moral e considerava a autoridade do Papa em mais alta
estima. Enquanto muitas pessoas jovens de sua idade, no Quebec, estavam se afastando da Igreja
Católica, ele estava adotando seus rituais e tradições confortantes.
160 Levounis, Drescher & Barber

Além disso, compromissos eram de fato necessários para Jean-Paul no processo de lidar com
um conflito psíquico interno relacionado à sua homossexualidade. Incapaz de conter as angústias
geradas por uma série de experiências sexuais com um vizinho mais velho, ele acabou ficando com
notas muito baixas no final do ensino médio. Quando interrogado por seu pai sobre isso, ele pro-
curou desesperadamente por outra explicação possível e acabou culpando suas exaustivas lições de
tênis. O sacrifício de um esporte que adorava foi o preço pago para manter o segredo e ter uma
chance de reconquistar a estima do pai.
Nos anos de segundo grau e universidade, uma vida heterossexual convencional idealizada
continuou a ser seu sonho e sua meta. Ele passava por frequentes episódios de humor depressivo e
tinha problemas crônicos de sono, mas deixava ninguém adentrar em seus verdadeiros sentimentos,
mantendo uma fachada de hipercompetência focada. Um casto relacionamento com uma boa moça
católica o levou a se casar logo após a formatura, e foi aí que a fachada se desfez.
Jean-Paul passou pelo seu primeiro episódio maníaco total logo após se casar. Por fim, ele foi
hospitalizado pela família, depois de um período de destruição de relacionamentos, que incluía o
distanciamento dos colegas de trabalho e uma esposa perplexa que pediu o divórcio depois que ele
admitiu em uma sessão de terapia de casais: "Acho que provavelmente sou gay".
Jean-Paul ficou bem por um tempo depois de receber alta do hospital. Como muitos indivíduos
com transtorno bipolar, depois de um período de bem-estar, ele decidiu parar de tomar o estabili-
zador do humor. Em muitos aspectos, ele sentia agora muito menos pressão social, já que depois
da terrível situação que foi seu divórcio, ele não podia mais manter a ilusão de uma vida católica
idealizada. Ele passou por um período de muitos anos com um humor geralmente eutímico, que o
fez abandonar sua profissão e procurar um trabalho menos estressante que apenas pagasse as contas
e o deixasse viver em paz.
Por fim, a sua parte ambiciosa ressurgiu, e ele assumiu um cargo altamente estressante no mer-
cado publicitário. Dessa vez, ele lidou com o estresse não apenas por meio da negação, mas também
com o uso de álcool, um vício com certo nível de aceitação social entre seus novos colegas de tra-
balho.
Sentindo um grau de confiança redobrada na vida, ele decidiu que era a hora de "sair do armá-
rio': Como já tinha "saído do armário" para sua família na época da última hospitalização, essa seria
uma "saída do armário" mais social, como as jovens que "saem" da obscuridade para se apresentar à
sociedade em um baile de debutantes (Chauncey, 1994).
Mais tarde, Jean-Paul me disse: "Se eu tinha de fazer as coisas como gay, tinha de fazer isso
direito!': E, depois de criar laços com alguns colegas gays no trabalho, ele passou alguns meses ana-
lisando como faria exatamente isso. Ele chegou à conclusão de que era só uma questão de ir a festas
e o acesso a elas, e então mergulhou no "circuito de festas gays" com toda a pulsão que antigamente
direcionava ao catolicismo. Em um ano, ele conseguiu reunir todos os seus talentos sociais para se
tornar um "rei da cena''. Se estivesse acontecendo alguma festa em qualquer lugar da cidade de Mon-
treal, Jean-Paul saberia dizer onde era, quem iria, como conseguir entrar para a lista de convidados
e onde comprar drogas.
O uso do álcool, nesse período, foi reforçado por uma variedade de substâncias ilícitas, es-
pecialmente cocaína, que o ajudava a acertar ou aumentar o grau de mania, permitindo-o, assim,
ir a festas quatro vezes por semana e ainda trabalhar na segunda-feira. Ele não gostava de ecstasy
Olivro de casos clínicos GLBT 161

(MDMA) porque produzia um tipo de intimidade muito intensa, deixando-o com uma sensação de
desconforto. De fato, apesar de colocar a si mesmo no centro de uma cena sexualizada, ele pouco
fazia sexo e cada vez mais se sentia vazio e sozinho.
Ele mantinha um bom relacionamento com a família, assumia funções familiares com uma
regularidade variável, mas sempre com distanciamento de sua vida gay.
O momento da virada se deu quando sua ex-mulher reapareceu de repente com uma exigência
que fez seus dois mundos colidirem: ela queria se casar novamente na Igreja Católica e, para isso,
desejava que ele cooperasse na anulação do casamento, com base no fato de ele ter se casado de modo
fraudulento, por ser homossexual.
Jean-Paul entrou em profunda depressão ao receber tal pedido. Ele procurou o hospital quando
passou a considerar seriamente pular da ponte Jacques Cartier. Na unidade de internação, ele come-
çou a tomar carbonato de lítio, e depois de três semanas de internação, demonstrou uma melhora
significativa. Ele achava a psicoterapia útil e pediu para ser encaminhado a alguém que pudesse
oferecer para ele tanto tratamento medicamentoso quanto psicoterapia.

Adesão à farmacoterapia
Isso nos leva de volta a meu segundo encontro com Jean-Paul, quando me deparei com sua
não adesão à farmacoterapia e com sua apresentação hipomaníaca.

"O que posso dizer, doutor, me sinto melhor quando estou assim. Mais forte, mais con-
fiante': ele lançou a cabeça para o lado com ares de flerte, "mais atraente".
Tendo lido sobre os recentes agravamentos de seu desespero, no resumo de sua li-
cença clínica, era realmente ótimo revê-lo se sentindo melhor. Nós dois sabíamos o que
viria depois se o episódio continuasse sem cuidados, mas, no momento, eu era o único
interessado em refletir sobre tal possibilidade.
Jean-Paul estava longe de ser bobo, então quando começamos nossas sessões sema-
nais, comigo insistindo na reflexão sobre o motivo de ele não aderir ao medicamento,
ele fugia do assunto. O humor dele se estabilizou quando tomou o medicamento com
mais regularidade, com uma breve hipercorreção depressiva durante uma semana. Nessa
semana, ele não apareceu e me deixou um recado de voz mais ou menos sério dizendo:
"Veja o que você fez comigo': mas apareceu na outra semana, pronto para a sessão.

Orientação e identidade sexual


Nós começamos observando a queixa principal, que parece estar na frase relativa à identidade:
"Sou um homem de 35 anos, divorciado, franco-canadense, católico, alcoolista e homossexual':
Esta frase tem um caráter de reconhecimento, como no passo 1 dos Alcoólicos Anônimos
(AA) (Alcoholics Anonymous, 2001), uma organização de autoajuda para a qual Jean-Paul
entrou desde que recebeu alta do hospital. Também poderia ser uma confissão ou, de forma
alternativa, um auto diagnóstico - neste caso, é interessante Jean-Paul não ter incluído "bipo-
lar", mas ter incluído "homossexual':
162 Levoun is, Drescher & Barber

No estudo da orientação sexual, é comum que se façam distinções entre seus três com-
ponentes: atração e fantasia sexuais, comportamento sexual e identidade sexual (ver Glos-
sário no final do livro). O uso de Jean- Paul do termo ((homossexual" para se autodescrever
indicava uma homofobia internalizada não examinada (ver Glossário). Dada a estigmatiza-
ção associada tanto aos homossexuais quanto às pessoas com doença mental crônica, é com-
preensível o quanto Jean-Paul provavelmente desejasse negar ver a si mesmo como membro
desses grupos.

Identidade e doença mental


A farmacoterapia complementou a psicoterapia orientada para o insight reduzindo a inten-
sidade dos episódios de mudança de humor de Jean-Paul, o que abriu um grande ((espaço"
mental para refletir sobre duas maneiras diametricamente opostas com as quais ele lida com
os estados emocionais. O depressivo Jean-Paul expandiu e tornou catastróficos os estresso-
res de sua vida até o ponto em que eles tomaram conta dele por completo e ficaram fora de
controle, restando a ele apenas o recurso de se isolar do mundo em sua cama e se esconder
embaixo do cobertor. O Jean-Paul maníaco, por sua vez, negava ou desassociava as ansie-
dades da vida, o que permitia aproveitar furiosos arroubos de produtividade e euforia, mas
não proporcionava envolvimento mental significativo com suas preocupações principais.
À medida que a psicoterapia progredia, Jean- Paul foi capaz de perceber como suas ansie-
dades a respeito de ter uma doença mental e de ser gay foram antes administradas em vez de
analisadas.
A ideia da necessidade de um medicamento estabilizante do humor consistente foi deixa-
da de lado em troca de uma racionalização dos estados maníacos e depressivos como estados
((naturais': Paradoxalmente, incluir altos e baixos depressivos como parte da identidade de
Jean -Paul (((Isso é só o que sou") resultou na perda de identificação com o grupo de pessoas ca-
tegorizadas como doentes crônicas. Em contraste, a aceitação da doença mental que ele alcan -
çou durante a terapia reverteu essa identificação, e, então, ele pôde considerar a possibilidade
de os episódios maníacos e depressivos serem estados ((não naturais" que podem ser tratados
com medicamento, a fim de permitir um nível funcional emocionalmente mais satisfatório.
De modo semelhante, o despertar da consciência de Jean-Paul de suas atrações por pessoas
de mesmo sexo não o levou a uma identificação com o grupo de indivíduos conhecidos como
homossexuais. Em vez disso, ele compartimentalizou esses sentimentos e lutou contra eles perse-
guindo avidamente um estilo de vida heterossexual idealizado que estivesse de acordo com suas
visões religiosas e as expectativas antecipadas de seus pais. Quando essa vida ilusória caiu por
terra, externamente parecia que Jean-Paul tomara alguns passos em direção a ((sair do armário':
Mas, internamente, essa aceitação era no máximo superficial e resultava na busca também rígida
x:
por um estilo de vida gay ((classe que, por fim, acabou se provando falso.
Na psicoterapia orientada para o insight, Jean-Paul finalmente conseguiu analisar as an-
gústias que tinha sobre ser gay, em vez de só administrá-las:
Olivro de casos clínicos GLBT 163

Não posso ser gay ou católico; eu sou os dois. Não é uma combinação fácil, mas não fica mais fácil
fingir que é de outra forma.

Da mesma forma, à medida que ele ganhava mais experiência com a reflexão de seus
estados sentimentais em vez de manejá-los transformando-os em catástrofe depressiva ou
em negação maníaca, esses estados começaram a ficar menos explosivos. Ele descobriu, para
a própria surpresa, que podia tolerar falar sobre tais angústias e vulnerabilidades não apenas
comigo, mas também com amigos próximos tanto do círculo católico quanto do círculo gay.
Isso levou à conquista de uma maior intimidade em seus relacionamentos e ao início de
uma série de esforços para encontrar uma maneira mais equilibrada e genuína de habitar o
mundo.

Pontos-chave
• Questões de identidade são de consideráve l relevância na psicoterapia de
pessoas GLBT, e tão importantes quanto no tratamento de indivíduos com
transtorno bipolar, cuja falta de identificação com o "mentalmente doente"
pode ocasionar a não adesão à farmacoterapia. O tratamento com medica-
mento e psicoterapia deve ser seriamente considerado.
• Taxas de abuso de substâncias são elevadas na comun idade GLBT e consti-
tuem também aspectos importantes no transtorno bipolar.
• A autoaceitação é um objetivo importante do trabalho psicoterapêutico com
esses pacientes, e o processo de aceitação da orientação sexual pode se dar
paralelamente ao processo de aceitação quanto a ter uma doença mental que
requer terapia medicamentosa a longo prazo.

Referências
Alcoholics Anonymous: Toe Big Book, 4th Edition, 200 1. Disponível em: http:/ /www.aa.org/bbonline/.
Acesso em 8 de novembro de 2011.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000
Chauncey G: Gay New York: Gender, Urban Culture, and the Making of the Gay Male World, 1890- 1940.
New York, Basic Books, 1994
World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care for the Health of Transsexual,
Transgender, and Gender Nonconforming People, 7th Edition, 2011. Disponível em: http://www.
wpath.org/documents/Standards%20of%20 Care%20V7%20-%2020 1 l %20WPATH.pdf. Acesso em
27 de fevereiro de 2012.
164 Levounis, Drescher & Barber

Questões
11.1 Mac, um indivíduo transgênero mulher-para-homem de 22 anos, é internado na unidade
na qual você trabalha, em estado maníaco eufórico. Ele tem um histórico familiar impor-
tante de transtorno bipolar. Recentemente, ele passou a se apresentar de modo integral
no papel masculino dentro da universidade em que estuda. Ao discutir sobre um medi-
camento estabilizante do humor com ele, Mac pede, em vez do estabilizante, que você
prescreva injeções de testosterona, dizendo que acredita que as alterações de humor se
resolverão no próximo estágio de sua transição. Diante disso, você:

A. Concorda e prescreve doses intramusculares a cada duas semanas.


B. Diagnostica a alteração da identidade de gênero como alucinatória, prescreve an-
tipsicóticos, usa pronomes femininos e começa a chamar o paciente pelo nome de
nascença, Tiffany.
C. Dá informações psicoeducativas sobre o transtorno bipolar e os medicamentos esta-
bilizantes do humor, pergunta sobre a rede de apoio social dele e colabora para que
Mac consiga seguir um plano de tratamento, a fim de que possa melhorar sua saúde
mental para lidar de modo bem-sucedido com a próxima fase da transição.

A resposta correta é C.

A transição geralmente melhora a saúde mental de indivíduos transgêneros ao melhorar a


disforia de gênero, mas as orientações gerais enfatizam que a estabilização dos problemas
de saúde mental e apoio social e/ ou terapêutico são fortemente recomendados antes do
procedimento (World Professional Association for Transgender Health, 2011).

11.2 Marina, uma mulher de 39 anos em um casamento heterossexual, visita impulsivamente


um bar lésbico, durante um episódio maníaco, e faz sexo com uma mulher pela primeira
vez na vida. Na sessão de terapia com você no dia seguinte, ela rapidamente elabora pla-
nos de deixar o marido e fugir para a Espanha com sua nova amante. Diante disso, você:

A. Dá os parabéns por ela ter ((saído do armário" e informações sobre um resort perto de
Barcelona.
B. Fala para ela francamente que você acha que essa experiência foi um repente sem
importância causado pelo episódio maníaco.
C. Encoraja Marina a não fazer mudanças drásticas na vida enquanto estiver no meio de
um episódio maníaco e explora mais sobre o que essa experiência significa para ela,
ao mesmo tempo em que trabalha para melhorar a estabilização do humor.

A resposta correta é C.
Olivro de casos clínicos GLBT 165

É difícil chegar a conclusões sobre o significado do comportamento que um paciente ati-


vamente maníaco assume, então não se deve fazer isso. A estabilização do humor resultará
em capacidade autorreflexiva mais acurada e, por conseguinte, em melhor entendimento.

11.3 Eugene, um homem gay de 55 anos que você trata devido ao transtorno bipolar começou
a beber excessivamente em casa depois de romper com um namorado de muito tempo.
Diante disso, você:

A. Avisa Eugene a respeito dos efeitos potencialmente deletérios do álcool sobre a saúde
mental dele e o encoraja a explorar na terapia seus sentimentos com relação ao rom-
pimento, em vez de se anestesiar com bebida. Você oferece a ele informações sobre
recursos de apoio para abuso de álcool.
B. Encoraja Eugene a ir a bares e beber, já que assim pode conhecer alguém.
C. Prescreve um antidepressivo para prevenir o surgimento de um episódio depressivo.

A resposta correta é A.

Com um bom estabilizante do humor e evitando o uso de substâncias, os pacientes com


transtorno bipolar são tão capazes quanto qualquer outro de refletir sobre a tristeza na
terapia.
,
CAPITULO 12

Transtorno de pânico
Atendendo o Super-homem
ERIC YARBROUGH

Exem pio de caso: Clark


Histórico: Clark é hom ossexual. Sei disso porque ele disse quando veio me ver para um a avaliação
psiquiátrica, a fim de discutir a descontinuação que estava ocorrendo em sua ingestão de medica-
mento contra ataques de pânico. Um psiquiatra prescreveu originalmente o medicamento, e Clark
continuou com ele por muitos an os, pois seu médico regular assinava as receitas com o parte das
avaliações de rotina. Quando veio até m im, ele estava livre do pânico há algum tempo, e seu intuito
era falar sobre a interrupção do medicamento.
Além de ser homossexual, Clark é o filho mais velho de uma família japonesa imigrante. A
fam ília dele se mudou para os Estados Unidos apenas alguns an os antes de Clark nascer, e grande
parte de sua infância foi passada na Carolina do Norte com os pais e o irmão mais n ovo. Antes de se
mudar para Nova York para estudar medicina, ele trabalhou como aten dente em um restaurante e
passava o tempo livre pintando paisagens e tocando violoncelo. Como ele era o filho mais velho e o
primeiro da família nascido neste país, os pais esperavam que ele conquistasse grande sucesso. Eles
eram rígidos com a educação de Clark na escola e seu desempenho nas aulas de pintura e nas lições
de música. Clark veio ao mundo já com muitas expectativas depositadas nele, as quais abraçava com
entusiasmo. De fato, ele conseguia satisfazer os pais quase sem decepções, confirmando todas as
expectativas, exceto uma.
Além de ser um médico em treinamento, um violoncelista e um pintor, Clark faz o tipo, em geral,
de "cara legal': Ele tem um grande desejo de ajudar as pessoas, não gosta de confrontos e reprime senti-
168 Levounis, Drescher & Barber

mentos que acha que podem lançar uma luz n egativa sobre ele, se expressos. Ele se esforça bastante para
agradar os pais. A aprovação dos pais tem mais importância do que os próprios desejos dele. A maioria
das decisões que Clark tomou na vida foi para agradar os pais de uma maneira ou de outra, seja sendo
o melhor em algo, seja vivendo de acordo com a visão deles de um "bom filho'~
Considerando que ele dispende toda a sua energia tentando agradar os pais, não fica claro para
Clark o que ele quer para si mesmo. Quando ele se via envolvido em alguma atividade que seus pais
não valorizavam, ele em geral a abandonava. Por exemplo, como a maioria das crianças e adolescen -
tes que crescem perto da costa da Carolina da Norte, Clark amava velejar. Ele fazia parte do time da
escola e queria continuar na universidade. Os pais dele não viam muita utilidade no passatempo.
Tocar violoncelo e pintar eram atividades artísticas. Esses hobbies trein avam a destreza e a atenção, o
que faria do filho um cirurgião melhor. Que uso educativo tem velejar?
Clark sabia antes de entrar para a universidade que assim que terminasse o curso de medicina
se tornaria um cirurgião, seria chefe do departamento cirúrgico e sistematicamente salvaria o mundo.
Somando todas as suas intenções e seus propósitos, a fantasia dele era se tornar um super-homem
moderno.
Todo o super-herói tem uma fraqueza, e Clark n ão é diferente. Quando adolescente, ele namo-
rava meninas e flertava superficialm ente, m as, apesar da b oa aparên cia, ele era quase assexuado. A
escola e o trabalho eram suas principais preocupações e sua desculpa para não nam orar. Foi durante
esses anos de adolescência que ele começou a sentir ansiedade. De modo mais pronunciado, ele se
sentia ansioso em festas no segundo grau e na faculdade. Ele tinha m edo de fazer papel de bobo ou
de ser descoberto - m as os motivos para isso não ficavam completam ente claros.
Seu primeiro ataque de pân ico ocorreu um dia durante o trabalho. Um grupo de h omens foi até
o restaurante onde ele trabalh ava e com eçou a flertar com ele. Enquanto atendia esses hom ens, ele
com eçou a sentir a pulsação disparar, a respiração ficar mais rápida e as m ãos começarem a suar. Ele
ficou tonto, e um pouco antes de achar que iria m orrer, saiu correndo do restaurante sem dizer nada
e não voltou ao trabalh o durante uma sem ana.
O ataque de pânico passou, m as a an siedade n ão. Depois dessa experiência, Clark ficou h iper-
vigilante com relação aos h omens a seu redor em situações sociais. Ele começou a tomar consciên cia
dos próprios pensamentos e desejos hom ossexuais. Mais ataques de pânico se seguiram em contextos
nos quais ele reparava nos h omens e os homens reparavam nele. Para com pensar a ansiedade e o pâ-
nico, ele começou a b eber muito álcool. O álcool remediava o pânico até certo ponto, m as um a n oite,
durante um episódio de intoxicação grave, Clark caiu e fraturou o braço. Então, ele decidiu parar de
beber e procurar ajuda psiquiátrica.
O psiquiatra diagn osticou Clark com transtorno de pânico e começou a m oderar a dose de
antidepressivo. Isso ajudou a controlar o pânico e dim inuiu a ansiedade. Na terapia, o psiquiatra
Clark ouviu sobre seus estressores mais significativos e ofereceu apoio. Clark falava na terapia sobre
seus desejos h omossexuais e sua preocupação de que os pais descobrissem sua orientação sexual e
o deserdassem. Apesar de não ter "saído do armário" para os pais nessa época, ele começou a ter
encontros com h omens. Os sintomas de ansiedade dim inuíram, e ele se manteve livre do pânico.

Os ataques de pânico são definidos pelo DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,


2000) com o um grupo de sintomas físicos e psicológicos que ocorrem de forma abrupta e nor-
Olivro de casos clínicos GLBT 169

malmente sem aviso. Eles incluem: aumento da frequência cardíaca, dificuldade de respirar,
sensação de asfixia, parestesias, despersonalização, desrealização, suor, tremores e pensamen -
tos de que está morrendo (Quadro 12.1). Clark sentiu muitos desses sintomas durante alguns
episódios. Quando os indivíduos têm ataques de pânico recorrentes, esses sintomas podem se
transformar em um transtorno, e as pessoas mudam o seu comportamento com medo de que
os ataques aconteçam de novo (Quadro 12.2). Elas têm medo de entrar em uma situação que
possa causar outro ataque, o que, por sua vez, pode chegar ao ponto de fazê-las perder a pró-
pria sanidade. Situações sociais criaram essas ansiedades em Clark, e ele lidou com o estresse
basicamente se automedicando com álcool.
Existem muitos fatores no caso de Clark que o predispõem à ansiedade e ao pânico. Cada
um deles contribuiu, de alguma forma, para o quadro clínico que emergiu.
A personalidade de Clark, provavelmente devido a uma combinação de fatores genéticos
e ambientais, era de estilo obsessivo. Ele mantinha cronogramas rígidos, tinha regras para o
que seria sua ocupação e trabalhos na vida e tentava ao máximo manter as emoções sob con-
trole. Sentir raiva, tristeza ou ambivalência era uma experiência assustadora para ele, como
para muitas pessoas obsessivas. Algumas vezes, emoções como aquelas que as pessoas podem
ter de lidar quando revelam ser gays se tornam tão pesadas que as defesas obsessivas não
conseguem dar conta, e então elas emergem na forma de ansiedade intensa. Durante esses
períodos, alguns pacientes podem receber diagnósticos diferentes, que vão de ansiedade a
transtornos da personalidade e até psicose. É importante coletar um bom histórico e observar
os estressores atuais que podem estar contribuindo para o quadro clínico maior.
O processo de ((saída do armário" é constituído por uma série de eventos. O estresse e
a ansiedade de ((sair do armário" para os pais podem ser sentidos novamente ao ((sair do ar-
mário" para outra família, amigos, colegas de trabalho e mesmo estranhos. Se a experiência
de ((sair do armário", incluindo para si mesmo, é estressante e causa muita ansiedade, a ponto
de desencadear sintomas ou ataque de pânico, os mesmos sintomas podem reaparecer em
contextos sucessivos de ((saída do armário", apresentando-se como um transtorno. Sem um
histórico social detalhado, o médico pode deixar passar essa conexão.
Sofrer um ataque de pânico no momento da percepção de que está tendo sentimentos ho-
mossexuais é uma situação que vem sendo documentada desde o início do século XX. Kempf
( 1920) fez fama ao escrever sobre o pânico homossexual. Seus escritos descreveram uma rea-
ção aos avanços homossexuais que levaram ao pânico, à psicose transiente e, às vezes, ao com-
portamento violento ou agressivo. O pânico homossexual que Clark sentiu é, ao contrário
disso, uma reação à percepção de que ele poderia ser homossexual.
Ser homossexual por si só não leva ninguém a ter ansiedade ou pânico. Ser homossexual
em uma sociedade em que isso é altamente estigmatizado e com frequência condenado por
muitas instituições culturais e religiosas, e os homossexuais são vistos como um grupo de
pessoas com menos direitos, isso, sim, pode levar alguém a tais reações.
Antes de Clark tomar consciência de seus sentimentos sexuais, a vida assexuada dele
causava poucos problemas em relação a seus pais, seus amigos e a sociedade em geral. A
estrutura rígida e obsessiva na qual ele continuava trabalhando o mantinha sempre dentro
do cronograma, com sucesso e bem-focado em se tornar um cirurgião-chefe violoncelista e
170 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 12.1 Ataque de pânico (DSM-IV-TR)

Nota: Um Ataque de pânico não é um transtorno cod ificável. Codificar o diagnóstico específico no qual o
Ataque de Pânico ocorre (p. ex., Transtorno de pânico com agorafobia).
Um período distinto de intenso temor ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas
desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico em 10 minutos:
(1) palpitações ou taquicardia
(2) sudorese
(3) tremores ou abalos
(4) sensações de falta de ar ou sufocamento
(5) sensações de asfixia
(6) dor ou desconforto torácico
(7) náusea ou desconforto abdominal
(8) sensação de tontu ra, instabilidade, vertigem ou desmaio
(9) desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si
mesmo)
(10) medo de perder o controle ou enlouquecer
(11) medo de morrer
(12) parestesias (anestesia ou sensações de formigamento)
(13) ca lafrios ou ondas de calor
Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usado sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association .

pintor de arte moderna. De fato, é possível levantar a hipótese de que seu tipo de carreira,
hobbies e personalidade era inconscientemente escolhido para compensar o medo de que os
pais descobrissem sua homossexualidade. Tal conduta rígida serviu a seus propósitos por
um tempo, mas não muito. As emoções estavam crescendo dentro de Clark, e sentimentos
que ele tinha ignorado começaram a tentar aparecer de alguma forma. E, então, eles emergi-
ram na forma de pânico. Ele só conseguia viver em uma fortaleza de solidão.
Outra faceta da personalidade de Clark era seu lado altruísta. Desde criança, ele tinha o
desejo de agradar os pais. Sua inteligência e habilidade garantiram o sucesso dessa meta. Alice
Miller ( 1979 / 1997) descreveu, em seu livro Ihe Drama of a Gifted Child, uma pessoa que, des-
de o início da infância, desenvolveu um self falso para dar conta das necessidades e dos desejos
de seus pais. É comum que uma criança ou um adolescente emocionalmente bem-dotado
esconda de seus pais sua orientação homossexual a fim de proteger o relacionamento com
eles. Muitos jovens gays e lésbicas crescem em lares onde sua orientação sexual pode não ser
aceita pela família, pela religião ou pela cultura na qual se inserem. Clark não era diferente. Ele
não apenas gastava grande parte de sua energia escondendo sua homossexualidade da família,
como passava a maior parte do tempo planejando atividades que pudessem agradar seus pais.
Olivro de casos clínicos GLBT 171

QUADRO 12.2 Critérios diagnósticos para transtorno de pânico sem agorafobia

A. Tanto (1) como (2):


(1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados
(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido pelo período mínimo de 1 mês com uma (ou mais) das
seguintes características:
(a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais
(b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas consequências (p. ex., perder o
controle, ter um ataque cardíaco, enlouquecer)
(c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques
B. Ausência de Agorafobia
C. Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga
de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipertireoid ismo).
D. Os Ataques de Pânico não são mais bem explicados por outro transtorno mental, como Fobia Social
(p. ex., ocorrendo quando da exposição a situações sociais tem idas), Fobia Específica (p. ex.,
quando da exposição a uma situação fóbica específica), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (quando
da exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de contam inação), Transtorno de Estresse
Pós-Traumático (p. ex., em resposta a estímulos associados a um estressar grave) ou Transtorno de
Ansiedade de Separação (p. ex., em resposta a estar afastado do lar ou de entes queridos).
Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association , 2000. Usado sob licença. Copyright© 2000 American Psych iatric Association.

Isso constituiu a criação de um falso self, uma identidade alinhada com o que os pais e o mun-
do queriam dele. O self verdadeiro é a pessoa que Clark realmente é. A identidade verdadeira
dele quanto a sua orientação sexual foi enterrada no fundo de sua psique por muitos anos.
Apenas quando ele se confrontava com situações de flerte, emergiam algumas partes de seu
verdadeiro self, mas, devido à sua repressão, acabava tudo "saindo do armário': literalmente,
na forma de pânico.
O transtorno de pânico pode ser tratado com farmacoterapia ou psicoterapia. A farma-
coterapia é composta, em geral, por altas doses de antidepressivos. A psicoterapia pode ser
cognitivo-comportamental ou psicodinâmica. Uma característica definidora do transtorno de
pânico é que o ataque vem do nada. Ele parece não ser provocado. Esta é uma distinção que
não é consenso entre todos os especialistas, e existem estudos que mostram que, com uma
boa coleta da história do paciente, um estímulo para o pânico pode ser, em geral, identificado
(Bush et al., 1999). Clark é um exemplo disso.
Uma avaliação psiquiátrica geral realizada em uma clínica dificilmente leva o tempo ne-
cessário para coletar uma extensa história social e psicológica. Uma entrevista mais profunda
em outra ocasião seria necessária para distinguir a fonte do pânico, se é que existe uma.
Sob uma perspectiva dinâmica, deve-se presumir que existem pensamentos anteriores
que levam ao aumento da ansiedade e, por fim, ao pânico. Atender um paciente com sintomas
172 Levounis, Drescher & Barber

de pânico com um esquema regular de apoio e exploração dos sentimentos gera resultados
melhores do que apenas o uso de medicamento. Se a avaliação do paciente indicar que um
trabalho exploratório é apropriado, a terapia dinâmica deve ser uma modalidade de tratamen -
to. Permitir que as emoções emerjam e se tornem conscientes é um marco dos tratamentos
dinâmicos e deve beneficiar aqueles que talvez não conheçam o verdadeiro self identificando
esses pensamentos por meio da interpretação, da descoberta e do apoio durante esses novos
processamentos.
Pacientes gays e lésbicas, lidando com a ansiedade de ((sair do armário': ou de aceitar sua
orientação sexual em geral, podem apresentar outros sintomas psiquiátricos. Esses podem ir
desde abuso de substâncias até uma ansiedade grave, e mesmo paranoia ou psicose duran-
te contextos de estresse excessivo. A terapia psicodinâmica é indicada para pacientes mais
estáveis e de funcionamento melhor. A não ser que seja administrado com muito cuidado,
o processo de descoberta que começa a se estabelecer pode gerar ainda mais ansiedade nos
pacientes e piorar os sintomas.

Curso do tratamento: Como mencionado, quando Clark veio me ver pela primeira vez, já estava me-
dicado por anos. Ele continuava a sentir uma ansiedade social leve, mas sem episódio de pânico. Ele
esperava poder parar com o medicamento, mas tinha medo que os sintomas de pânico ressurgissem.
Comecei a ver Clark toda semana para uma psicoterapia de apoio. Isso, aos poucos, progrediu para
uma forma mais dinâmica de terapia, à medida que Clark ia se tornando mais consciente de sua
verdadeira identidade e de seu verdadeiro self. O marco de meu tratamento com Clark foi possibilitar
que ele se mostrasse para si mesmo. A possibilidade de identificar e discutir seus verdadeiros interes-
ses, ideias e desejos o ajudou a visualizar o Clark autêntico.
Ele começou a progredir na terapia, como foi demonstrado pelas mudanças de comportamen-
to; passou a ser capaz de escolher atividades das quais gostava e que não necessariamente estavam
ligadas a seu futuro profissional; começou a discordar de mim abertamente sobre alguns assuntos e a
considerar suas crenças como tão valiosas quanto as minhas. Clark resgatou seu antigo hobby: velejar.
E finalmente falou sobre sua orientação sexual com os pais.
A autoestima de Clark estava subdesenvolvida, e sua ansiedade surgia da interação com outras
pessoas. A exploração nos ajudou a identificar que ele ficava mais ansioso quando estava em uma sala
com outros que poderiam o estar julgando. Um dia, durante nossa sessão, ele estava falando sobre
sua ansiedade e comentou: "Tá ficando velho falar disso, né?". Em seguida, ele chorou. A ansiedade,
diferentemente daquele antigo sentimento invasivo que vinha de fora de sua consciência, tinha se
transfarmado em assunto de nossas conversas; estava se tornando egodistônico, e ele estava come-
çando a melhorar.
Clark acabou se tornando o cirurgião que os pais queriam que ele fosse. Ele também veio a se
identificar como um homem gay "fora do armário': Alguém que veleja, só por prazer.

O Super-homem é um personagem da ficção. Clark é uma pessoa real. O alter ego público
da pessoa real como um super-herói pode ser pensado como um self falso. Existem muitas
visões sobre como funciona a psicoterapia, mas está claro que os efeitos de um relacionamento
de apoio (compreensivo) podem ajudar os pacientes a melhorarem a ansiedade. Pessoas de
Olivro de casos clínicos GLBT 173

sucesso e altamente motivadas como Clark são em geral mais críticas em relação a si mesmas
do que outras. Elas podem ter um sentimento de culpa forte e ansiedade caso se aventurem
para fora do caminho planejado para elas pelos pais, pela cultura e pela sociedade. No papel
de médicos, podemos oferecer a tais indivíduos tratamento para esse duro superego. Conside-
ração positiva e empatia, com pacientes como Clark, podem ajudar a amenizar as críticas de
seu pior crítico: eles mesmos.

Pontos-chave
• Ataques de pân ico são defin idos pelo DSM -IV-TR como um conjunto de sin-
tomas físicos que ocorrem abruptamente e normalmente sem aviso. Eles in-
cluem aumento da frequência cardíaca, dificu ldade de respirar, sensação
de asfixia, parestesias, despersonalização, desrea lização, suores, tremores e
pensamentos de morte.

• Ataques de pânico se tornam transtorno de pânico quando a pessoa tem


ataques recorrentes e esses ataques mudam o comportamento dela devido
ao medo de que eles aconteçam de novo.

• "Sair do armário" como gay pode ser um acontecimento estressante, sobre-


carregado de emoções. É durante essa época que muitas pessoas recebem
vários diagnósticos diferentes, que vão de ansiedade a transtornos da per-
sonalidade e até a psicose. É importante coletar um histórico deta lhado e
avaliar os causadores de estresse atuais que podem estar contribu indo para
os sintomas do paciente.

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Bush FN, Milrod BL, Singer MB: Theory and technique in psychodynamic treatment of panic disorder. J
Psychother Pract Res 8:234-242, 1999.
Kempf EJ: Psychopathology. St. Louis, MO, Mosby, 1920.
Miller A: Drama of a Gifted Child: The Search for the True Self [1979], 3rd Edition, Revised. New York,
Basic Books, 1997.

Questões
12.1 Lois é uma jovem de 19 anos sem histórico psiquiátrico que se apresenta em uma clínica
de psiquiatria com sintomas de ansiedade, depressão e momentos transitórios de raiva.
No dia anterior, ela sofreu o primeiro ataque de pânico, depois de terminar o namoro com
174 Levoun is, Drescher & Barber

um jovem. Embora ele fosse visto como o namorado ideal por seus pais, Lois se sentia
mais atraída por uma colega chamada Diana. Qual seria a melhor linha de tratamento
inicial?

A. Lois começar a tomar uma dose baixa de inibidor seletivo da recaptação de serotoni-
na (ISRS), e ser acompanhada durante um mês.
B. Oferecer a ela terapia de apoio e de afirmação gay durante muitas sessões, toda sema-
na. Avaliar a necessidade de medicamento de forma regular.
C. Encaminhá-la para uma clínica especializada em terapia cognitivo-comportamental
(TCC).
D. Chamar os pais de Lois para uma sessão particular, a fim de discutir sobre a orienta-
ção sexual da filha.

A resposta correta é B.

Dar a Lois a liberdade de explorar seus sentimentos e sua sexualidade gera mais apoio e
é menos invasivo para um tratamento inicial. Os sintomas de ansiedade de Lois podem
estar relacionados a estresses familiares ou ao medo de ser gay.

12.2 Jimmy é um homem gay de 24 anos com um histórico anterior de transtorno de pânico
sem agorafobia que está se consultando com você uma vez por semana para adminis-
tração de medicamentos e psicoterapia. Ele tem trabalhado em "sair do armário" e, aos
poucos, farmou uma rede de apoio e começou a sair com outros homens. Ele está ansioso
em relação a contar para os pais e tem medo de que eles fiquem muito decepcionados,
devido às posições religiosas deles. Qual a sua conduta?

A. Jimmy deve contar a seus pais que é gay o mais cedo possível. Quanto mais ele espe-
. ,
rar, pior sera.
B. Jimmy nunca deve contar aos pais, por respeito à cultura e à religião deles.
C. "Sair do armário" é um processo contínuo. É difícil saber quando é a hora certa para
Jimmy contar aos pais. É melhor explorar a ansiedade de Jimmy em relação a contar
aos pais e aconselhá-lo a tomar essa decisão quando estiver pronto.
D. É melhor aumentar a dose do medicamento de Jimmy. Está claro que ele não está
medicado o bastante para controlar a ansiedade.

A resposta correta é C.

Não existem respostas definitivas a respeito de quando e para quem as pessoas devam
"sair do armário': Oferecer um ambiente de apoio no qual Jimmy possa superar essas
etapas no seu próprio tempo seria o melhor tratamento.
Olivro de casos clínicos GLBT 175

12.3 Perry é um jovem 18 anos encaminhado a você da ala de internação psiquiátrica. Ele re-
cebeu um diagnóstico de esquizofrenia, do tipo paranoide, e se manteve estabilizado por
meio de medicamentos intramusculares. Perry também relatou aos médicos da clínica
que recentemente havia descoberto que era homossexual devido aos olhares que recebia
de outros homens na rua. Foi um ataque de pânico que o levou à emergência, depois de,
segundo ele, um desses homens ter tentado seduzi-lo. Qual tratamento é o mais indicado
para Perry?

A. Continuar com o medicamento intramuscular e começar uma terapia de apoio com


Perry. A orientação sexual dele é obscura e pode ou não estar relacionada a seus
sintomas paranoides. É necessária uma maior exploração após ele se estabilizar.
B. Começar uma psicoterapia psicodinâmica duas vezes por semana para descobrir
quais processos inconscientes podem estar causando os ataques de pânico.
C. Os pensamentos homossexuais são claramente sintomas psicóticos. Perry precisa de
mais tratamento medicamentoso para aliviar esses sintomas.
D. Interromper o medicamento de Perry. Foi dado a ele o diagnóstico errado, e ele está
tendo problemas em aceitar sua homossexualidade. Ele precisa de uma terapia de
afirmação gay, não de antipsicóticos.

A resposta correta é A.

A ocasião de um estado psicótico não constitui um bom momento para um trabalho


exploratório intenso. Antes de um indivíduo estar apto a mergulhar em seus sentimentos
sexuais, é importante que ele esteja relativamente estável e contando com bastante apoio.
,
CAPITULO 13

Transtorno obsessivo-compulsivo
Obsessões homossexuais e
pedofílicas de um homem de 25 anos
STEPHAN CARLSON

ESTE É O CASO de um jovem de 25 anos que começou a apresentar sintomas do trans-


torno obsessivo-compulsivo (TOC) com foco, primordialmente, em obsessões homossexuais,
pedofílicas e agressivas. Este caso ilustra as nuanças clínicas da psicoterapia e da administra-
ção medicamentosa em um jovem com TOC. Sem um entendimento claro da fenomenologia
do TOC, o caso pode ser facilmente confundido com certas questões de desenvolvimento
normais para uma pessoa gay, lésbica, bissexual e transgênero (GLBT) durante o processo de
"saída do armário". Os pensamentos intrusivos do paciente - agressivos e sexuais - envolvendo
crianças também precisam ser diferenciados cuidadosamente daqueles de agressores sexuais e
violentos. O diagnóstico diferencial, a etiologia, a prevalência, o risco da análise e o tratamento
serão aqui explorados. Os critérios do DSM-IV-TR para TOC (American Psychiatric Associa-
tion, 2000) são apresentados no Quadro 13 .1.

Exemplo de caso: Chris


Chris era um jovem branco de 25 anos que apareceu em minha clínica particular em Manhattan
(acompanhado por sua mãe, que permaneceu na sala de espera) queixando-se principalmente de
humor depressivo, ansiedade e insônia. Ele estava preocupado porque começara a ter problemas no
trabalho devido às faltas. Ele relatava sentir-se socialmente isolado nos finais de semana, recusando-
178 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 13.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno obsessivo-compulsivo

A. Obsessões ou compulsões:
Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):
(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento
durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam
acentuada ansiedade ou sofrimento
(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com
problemas da vida real
(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los
com algum outro pensamento ou ação
(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua
própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos)
Compu/sões, definidas por (1) e (2)
(1) comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex.,
orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em
resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas
(2) os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum
evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma
conexão real ista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou
compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças.
C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de
1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou
acadêmico), em atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.
D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está
restrito a ele (p. ex., preocupação com aIi mentas na presença de um Transtorno da AI imentação;
arrancar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de
Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de
Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com
anseios ou fantasias sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um
Transtorno Depressivo Maior).
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medica menta) ou de uma condição médica geral.
Especificar se:
Com lnsight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece
que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais.
Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usado sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association .
Olivro de casos clínicos GLBT 179

-se a sair com os amigos ou a família. O que causava m ais dificuldades para Chris eram os problemas
para dorm ir à noite e acordar pela manhã. Ele perdera o interesse pela vida, e, n os últimos seis meses
h avia se isolado, o apetite tinha diminuído e ele havia se tornado mais dependente dos pais. Ele
relatou não perceber p erturbação significativa e nem pensamentos de suicídio. Ele não apresentava
sintom as m aníacos e negava um h istórico de abuso sexual. O histórico psiquiátrico de sua fam ília
envolvia um a an siedade significativa no lado materno.
Depois que se tranquilizou um pouco, Ch ris relatou que acreditava que a causa de sua ansie-
dade, sua insônia e seus sintomas depressivos eram seus pensamentos (indesejados, perturbadores
e cada vez mais recorrentes) de querer fazer sexo com outros homens e de tocar crianças sexual-
mente. De forma geral, e mesmo independente de seus pensamentos sexuais, ele temia ser imoral
e "incorreto diante de Deus". As compulsões correspon dentes in cluíam uma necessidade frequente
de reafirmação e a fuga do contato social. Ele também relatou que era perturbado por pensamentos
in aceitáveis de machucar a mãe e a irmã com uma faca. Isso ele não conseguia enten der, pois amava
ambas. Ele disse que h avia contado à mãe sobre os pensamentos violentos, mas não revelar para ela
os pensamentos sexuais. Ele negava ter alguma vez praticado esses pensamentos sexuais ou violentos
e dizia que n em mesmo desejava que eles se tornassem realidade.
Chris negou pensamentos que envolviam contaminação ou necessidade de ordem excessiva e as
compulsões correspon dentes de lavar e arrumar em excesso. Ele também negou qualquer ten dência
à acumulação.
Ele tinha histórico médico de pênis oculto e ob esidade, e negou a ocorrência de alguma lesão
cerebral traumática.
Um histórico sexual detalhado foi conduzido. Ele negou ter feito sexo (sequer com uma mu-
lher) e atribuía isso ao constrangimento devido ao pênis oculto. Chris uma vez foi a um urologista
que recomendou cirurgia, mas ele não optou por ela devido aos custos dos procedim entos. Ele rela-
tou ter ocasionalmente fantasias sexuais com mulheres, afirmando que se sentia excitado com elas,
m as disse que, em geral, não era muito sexual. Ele negou fantasias sexuais com homen s e crian ças,
bem como de se sentir excitado com eles. Ele disse que tentava reassegurar a si mesmo de que n ão
era gay e lutava diariamente para dar um basta aos pensamentos e imagens "sexuais" e "pedofílicos".
Depois de conduzir a entrevista, apliquei a Lista de Sintomas da Escala Obssessivo-compulsiva
de Yale-Brown (Y-BOCS) e Checklist de Sintomas (Y-BOCS-SC) para conseguir informações de
sintomas atuais específicos do TOC. Usando a escala de 1O itens da Y-BOCS, obtive a linha para seu
n ível de gravidade e depois apliquei essa escala a cada designação, a fim de medir a reação ao trata-
m ento com o passar do tempo. Recomendei 20 mg de fluoxetina por dia, inicialmente, e depois 80
mg por dia, durante 12 seman as, para atingir o humor depressivo e as obsessões. Foram acrescidos a
este regime 0,5 mg diários de risperidona, antes de dormir, para proporcionar um alívio mais im edia-
to da ansiedade e para ajudar com o sono. Tam bém recom endei a terapia cognitivo-comportam ental
(TCC) com exposição gradual e a terapia de reação, o que ele recusou de in ício, mas depois consen-
tiu, quando percebeu que não estava tendo a resposta que queria no tratam ento.
Nos três m eses seguintes, ele relatou uma m elhora sutil no hum or. Também depois de três
m eses, ele concordou em começar a TCC. Cinco meses após iniciar esse tratam ento, os pensamentos
repetitivos e indesejáveis de que era um homossexual e pedófilo, assim como os desejos de machucar
a m ãe e a irm ã, diminuíram consideravelmente.
180 Levounis, Drescher & Barber

Discussão
Estabelecendo uma relação
O primeiro objetivo do tratamento era firmar a relação, para reduzir a angústia de Chris, e,
então, estabelecer um diagnóstico apurado. Chris tinha medo de ser homossexual, pedófilo
e violento, e procurava reafirmação no tratamento. Sua vida diária havia se tornado bastante
caótica. O primeiro passo na fase de análise foi evitar os julgamentos, a fim de que ele pudesse
falar abertamente sobre seus sintomas e experiências. Também fui cuidadoso para não for-
necer uma reafirmação falsa - uma consideração importante em qualquer terapia, mas espe-
cialmente em casos de TOC. Para Chris, por exemplo, a procura de reafirmação era parte das
compulsões ritualísticas com sua família.

Gay ou com TOC?


Obsessões com a orientação sexual ou obsessões sexuais são provavelmente os sintomas
mais mal compreendidos por pacientes com TOC, suas famílias e médicos. É claro que
alguns pacientes que são homossexuais podem apresentar, na terapia, uma ambivalên-
cia quanto à orientação sexual e, de forma semelhante, homossexuais podem ter TOC.
No caso de Chris, ele parecia motivado a buscar ajuda para interromper os pensamentos
homossexuais, e não para se sentir confortável em relação a eles. Em um estudo com
485 adultos que procuraram ajuda devido ao TOC, 9,9% afirmam obsessões passadas ou
presentes relacionadas à homossexualidade (Pino et al., 2008). Chris relatou que esses
sentimentos homossexuais eram incoerentes com seu estilo de vida, os valores de sua
família e seus próprios desejos. Isso nos deixava em uma área obscura, já que a homofobia
internalizada pela experiência em sociedade pode baixar a aceitação dos sentimentos do
indivíduo e tem sido associada com depressão e suicídio. A situação também era um tanto
confusa porque ele havia namorado apenas poucas mulheres, por breves períodos, mas
dizia que esperava um dia se casar e ter filhos. A vida com a qual ele fantasiou havia sido
alimentada por pensamentos de atos sexuais com mulheres até dois anos atrás, quando ele
começou a ter esses pensamentos homossexuais intrusivos. Ele admitia a possibilidade de
um tipo de compulsão de verificação - assistir pornografia gay a fim de testar a validade
desses pensamentos - o que não era agradável para ele e não resultava no mesmo nível de
excitação sexual que ele atingia com pornografia heterossexual; contudo, ele também não
achava totalmente repulsivo.
Chris relatou que, nos últimos dois anos, havia começado a ter pensamentos homossexuais
que produziam vergonha e culpa, sentimentos que se somavam à ansiedade e à depressão. As
obsessões no TOC podem ter os mesmos conteúdos dos pensamentos de uma pessoa GLBT
que luta contra sua sexualidade; no entanto, no caso do TOC, existe normalmente mais noção
de que os pensamentos são inaceitáveis ou egodistônicos, como era a situação de Chris. Alguns
terapeutas podem ter a tendência equivocada de ignorar os medos reafirmando ao paciente
Olivro de casos clínicos GLBT 181

que os pensamentos podem ser evidência de uma inclinação à homossexualidade e que talvez
ele deva explorar esse lado, ou, na extremidade oposta do espectro, que essa é uma forma de
"homossexualidade latente" que pode ser corrigida ou reparada pela terapia. Chris teve alguns
insights sobre suas obsessões a partir da avaliação, embora continuasse tendo dúvidas e pen-
sando que talvez fosse homossexual.
As obsessões sexuais tais como as apresentadas por Chris são diferentes, em qualidade, de
outras formas de idealização sexual. Isso será mais claramente ilustrado na sessão dedicada aos
pensamentos sexuais dele com crianças. Tanto as obsessões homossexuais de Chris quanto as
obsessões relacionadas a crianças eram imagens, impulsos ou pensamentos indesejáveis, que o
deixavam ansioso ou angustiado quando surgiam em sua mente. Eram, em geral, acompanha-
dos por outros sintomas não sexuais do TOC, como, por exemplo, os pensamentos de querer
machucar a mãe e a irmã.

Pedófilo ou com TOC?


Muito mais intrusivos e perversos do que os pensamentos de Chris sobre homossexualidade
eram seus pensamentos de fazer sexo com crianças. A parafilia, assim como a pedofilia, é um
diagnóstico diferencial e deve ser considerada. Uma diferença inicial importante na avalia-
ção é que os pedófilos raras vezes procuram tratamento voluntariamente para parar com os
pensamentos de fazer sexo com crianças. Chris relatou que vivia com a mãe, a irmã e a filha
da irmã, de 6 anos. A ansiedade dele derivava do medo de machucar a sobrinha. Embora ele
antes adorasse brincar com ela e gostasse muito de sua companhia, agora ele a evitava. Juntos,
exploramos os motivos pelos quais seria improvável que ele fosse pedófilo. Ao mesmo tempo
em que não há um fato singular que possa diferenciar a pedofilia do TOC, ele queria suprimir
esses pensamentos e, portanto, evitava ficar perto de sua sobrinha ou de outras crianças. O
mais comum é que um pedófilo procure lugares onde crianças se reúnem e busque ficar sozi-
nho com elas. Além disso, tais pensamentos não davam prazer, e Chris não queria realizá-los
na prática. Por fim, ele tinha outros tipos de obsessão, o que ajudava a evidenciar o diagnóstico
de TOC. Qualquer confusão desses sintomas no tratamento da pedofilia seria potencialmente
prejudicial e contraproducente. Aconselhei Chris a não evitar sua sobrinha, já que isso poderia
reforçar seus sintomas de TOC.

Agressor em potencial ou filho amoroso com TOC?


Semelhante às obsessões sexuais, que foram diferenciadas de outras formas de idealização
sexual, as imagens violentas intrusivas de esfaquear a mãe e a irmã que ocorriam na mente
de Chris precisavam ser analisadas e diferenciadas de uma meta homicida. Depois de explo-
rarmos as obsessões homossexuais e pedofílicas, trabalharemos agora os mesmos fatores - a
saber, a ausência de episódios de violência no passado, o fato de seus pensamentos não estarem
em sintonia com o ego, o fato de ele evitar usar objetos cortantes, sua grande angústia e a mo-
tivação sincera para interromper esses pensamentos e procurar ajuda.
182 Levounis, Drescher & Barber

Realizando o diagnóstico e
iniciando o tratamento
Chris tinha 23 anos quando esses sintomas começaram a aparecer - um pouco depois do que
a média estimada de 19 anos e meio, de acordo com o Toe National Comorbidity Survey Re-
plication (Ruscio et al., 2010). A aplicação da Y-BOCS-SC é uma maneira fácil de determinar a
presença de todos os principais sintomas do TOC (Goodman et al., 1989). Isso pode ser usado
clinicamente também no diagnóstico das obsessões de Chris. Chris estava muito relutante em
discutir esses sintomas, assim como os pensamentos agressivos de querer esfaquear a mãe e
a irmã. Ele apresentava uma associação conhecida das chamadas obsessões-tabu (religiosas,
agressivas e sexuais) que se agrupam no caso de pacientes com TOC. Frequentemente, a pre-
valência das obsessões sexuais entre sujeitos com TOC fica entre 6 e 24,9% (Foa et al., 1995;
Grant et al., 2006).
Depois de nossa avaliação inicial, encontrei-me com a mãe de Chris para que ela ajudasse
na avaliação diagnóstica, a fim de eliminar possíveis erros de interpretação e também para
que ela explicasse à família sobre o diagnóstico de TOC. Chris concordou em discutir sobre
todos os seus sintomas com a mãe, o que eu via como um bom prognóstico. A mãe de Chris
disse que ele era um cavalheiro, uma pessoa amorosa que jamais teve um relacionamento ro-
mântico significativo. Expliquei a ela que havia tratamentos eficazes para esses pensamentos
perturbadores que estavam roubando a juventude de Chris. Também a assegurei de que um
indivíduo com TOC não corre risco maior do que outras pessoas de colocar tais pensamentos
repugnantes em prática. Informei aos dois que Chris se encaixava nos critérios do DSM-IV-
-TR (American Psychiatric Association, 2000) para os diagnósticos do eixo I de TOC (ver
Tab. 13.1) e de transtorno depressivo maior (ver Tab. 9.1 no Cap. 9, ((Transtorno depressivo
maior"). Diferentemente de outras variantes do TOC, existe uma correlação estatística grande
de sintomas depressivos do TOC com obsessões sexuais, como representado neste caso pelo
transtorno depressivo maior comórbido.
A U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou vários inibidores seletivos da re-
captação de serotonina (ISRSs), tais como a fluoxetina, a fluvoxamina, a paroxetina e a sertra-
lina, assim como o antidepressivo tricíclico clomipramina, para o tratamento de TOC. Reco-
mendo a fluoxetina devido a meu conforto pessoal com o medicamento e às referências do
paciente. A dose recomendada foi de 80 mg por dia, já que doses altas, mesmo que superem as
recomendações da bula, são às vezes necessárias no TOC (Tollefson et al., 1994). A risperidona
foi escolhida como um agente acelerador, a fim de tentar diminuir o tempo necessário para o
surgimento dos resultados (McDougle et al., 2000).
Infelizmente, as obsessões sexuais são mais resistentes ao tratamento do que as não se-
xuais (Alonso et al., 2001). Imagens homossexuais indesejadas ou pedofílicas e impulsos tais
como os descritos por Chris são dois subgrupos de obsessões sexuais que podem ser parti-
cularmente perturbadores devido ao estigma e às potenciais consequências no caso desses
pensamentos se tornarem realidade. O tratamento se dá de forma semelhante, a começar por
uma avaliação da frequência, da duração e do nível intrusivo das obsessões. O melhor é evitar
o exame do significado das obsessões e apenas rotulá-las como indesejáveis e parte do TOC.
Olivro de casos clínicos GLBT 183

O próximo passo, de modo paradoxal, não é tentar suprimi-las, mas, curiosamente, reparar
quando elas aparecem.

Psicoterapia
A prevenção de exposição e ritual (PER), uma forma de TCC, é a melhor opção de psicote-
rapia para o TOC (Abramowitz, 1998). Durante a PER, o paciente é exposto repetidas vezes
à obsessão que o perturba, incialmente falando sobre isso na terapia e, depois, sendo exposto
a ativadores atuais do transtorno, ao mesmo tempo em que é impedido de se envolver em
qualquer compulsão a fim de reduzir a ansiedade. No caso de Chris, eu o encontrava toda
semana para monitorar seu medicamento e aplicar a PER. Depois de alguns meses, eu o
encorajei a olhar revistas e filmes gays e a frequentar locais onde gays circulam para que ele
se expusesse a contextos homossexuais. Quanto às obsessões pedofílicas, eu o encorajei a
brincar frequentemente com a sobrinha. Foi requisitado que ele reparasse em como ambos
os tipos de obsessões sexuais ocorriam quase como uma onda - primeiro um pico, depois
a obsessão, e, então, a subsequente ansiedade que por fim emergia. A tarefa de Chris era
aceitar qualquer sensação advinda dessas experiências e discuti-las na terapia. Esse hábito
diminuiu a ansiedade dele e o fez parar de confiar em compulsões para lidar com a obsessão.
O interessante é que a frequência de tal obsessão em geral diminui devido à redução do es-
tresse. Essa foi a experiência de Chris, em especial com relação aos pensamentos inaceitáveis
de tocar crianças sexualmente.
A PER em combinação com a fluoxetina produziu redução notória da frequência e
da intensidade da ansiedade com relação a essas obsessões agressivas e sexuais. As obses-
sões agressivas, surpreendentemente, foram as primeiras a cessarem. As obsessões sexuais
nunca se extinguiram completamente, mas Chris aprendeu a lidar muito melhor com elas.
Seu desempenho no trabalho melhorou, e ele foi capaz de ficar normalmente perto de sua
sobrinha e de outras crianças. A falta de experiências sexuais de Chris e seus conflitos cons-
tantes devido ao pênis oculto contribuíram para as dúvidas permanentes dele quanto à sua
orientação sexual.

Pontos-chave
• Obsessões sexua is do TOC apresentam temas muito comuns que devem ser
diferenciados de outras escolhas de estilo de vida e de outros comportamen-
tos anormais. Esses temas incluem homossexua lidade/identidade sexual,
abuso sexual, pensamentos sexua is com amigos, incesto, infidelidade, per-
versões sexua is, sexo com an ima is, comportamento sexua l violento e pensa-
mentos blasfêm icos que combinam re ligião e sexo.
• Pensamentos sexuais intrusivos são mu ito comuns no TOC. Pelo menos 25%
dos pacientes com TOC têm um histórico de obsessões sexuais. Esses núme-
184 Levounis, Drescher & Barber

ros podem estar abaixo dos rea is devido ao estigma associado às obsessões
sexuais, mu itas vezes não sendo, então, relatadas pelos indivíduos.

• As obsessões sexua is são tratadas da mesma forma que outras obsessões:


com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), TCC ou uma
combinação de ambos. A terapia de prevenção expositiva e reativa pode ser
particularmente importante no tratamento das obsessões sexuais.

Referências
Abramowitz JS: Does cognitive-behavioral therapy cure obsessive-compulsive disorder? A meta-analytic
evaluation of clinical significance. Behav Ther 29:339-355, 1998.
Alonso P, Menchon JM, Pifarre J, et al: Long-term follow-up and predictors of clinical outcome in obses-
sive-compulsive patients treated with serotonin reuptake inhibitors and behavioral therapy. J Clin
Psychiatry 62:535-540, 200 1.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Foa EB, Kozak MJ, Goodman WK, et al: DSM-IV field trial: obsessive-compulsive disorder. Am J Psychia-
try 152:90-96, 1995.
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al: Toe Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Arch Gen
Psychiatry 46: 1006- 1O16, 1989.
Grant JE, Pinto A, Gunnip M, et al: Sexual obsessions and clinical correlates in adults with obsessive-
-compulsive disorder. Compr Psychiatry 47:325-329, 2006.
McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, et al: A double-blind, placebo-controlled study of risperidone
addition in serotonin reuptake inhibitor refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psy-
chiatry 57:794-80 l, 2000.
Pinto A, Greenberg BD, Grados MA, et al: Further development of YBOCS dimensions in the OCD Col-
laborative Genetics study: symptoms vs. categories. Psychiatry Res 160:83-93, 2008.
Ruscio AM, Chiu WT, Stein DJ, et al: Toe epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National
Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 15:53-63, 20 10.
Tollefson GD, Rampey AH Jr, Potvin JH, et al: A multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in the
treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 51:559-567, 1994.

Questões
13.1 Que fatores sugerem o diagnóstico de TOC com obsessões pedofílicas antes de um diag-
nóstico de pedofilia?

A. A ocorrência de pensamentos egodistônicos.


B. A motivação para procurar tratamento.
C. Nenhum comportamento passado congruente com os pensamentos sexuais.
D. Todas as alternativas anteriores.
Olivro de casos clínicos GLBT 185

A resposta correta é D.

Todas as alternativas diferenciam as obsessões pedofílicas no TOC da pedofilia. Dife-


rentemente dos pedófilos, pacientes com TOC encaram suas obsessões como externas
a eles ou indesejáveis, não meras fantasias sexuais. Pacientes com TOC também querem
desesperadamente ajuda. Os pedófilos, em contraste, são sexualmente tomados por seus
pensamentos sexuais e em geral não procuram ajuda, a não ser que sejam forçados a fazer
tratamento. Pacientes com TOC que apresentam obsessões sexuais não querem ter tais
pensamentos, os quais eles consideram extremamente angustiantes e não desejam colocá-
-los em prática.

13.2 Os tratamentos a seguir não fazem parte do manejo terapêutico das obsessões com a
orientação sexual no TOC, exceto

A. Psicanálise
B. Terapia reparativa
C. Terapia existencial
D. Terapia de PER

A resposta correta é D

A PER é o melhor tratamento para todos os tipos de obsessões e compulsões no TOC.


Embora com frequência seja intuitivamente atraente, a terapia psicanalítica do TOC
perdeu seu lugar privilegiado no final do século XX. Os conceitos psicanalíticos pouco
ajudam a compreender melhor os processos subjacentes do TOC e não resultaram em tra-
tamentos eficazes confiáveis. A terapia reparativa é repudiada pela American Psychiatric
Association, e seu objetivo é mudar a orientação sexual, em vez de alterar as obsessões. A
terapia existencial lida com um confronto individual em relação aos fatos da existência,
tais como morte, liberdade, responsabilidade e isolamento.
I

CAPITULO 14

Transtorno de estresse
pós-traumático
Lide com cuidado
CHRISTOPHER A. MclNrosH

,
MUITOS ESTUDOS DE INDIVIDUOS que se identificam como gays, lésbicas, bis-
sexuais e transgêneros (GLBT) apontam altos índices de relatos de abuso físico ou sexual na
infância, em comparação com pessoas heterossexuais (Wilson e Widom, 201 O). Nem todos
os indivíduos que sofrem tais tipos de abuso desenvolvem um transtorno de estresse pós-
-traumático (TEPT). Muitos não apresentam um transtorno mental identificável, enquanto
alguns podem desenvolver outro tipo de transtorno de ansiedade, transtorno do humor ou
transtorno dissociativo. A maioria dos que são observados em situação clínica apresentam
dependência de subtâncias, transtornos da personalidade ou sinais de personalidade muito
significativos (Allen, 2001). Não é raro que pacientes tratados para TEPT por trauma na idade
adulta tenham um histórico de abuso físico ou sexual.
O caso seguinte, que descreve um paciente com história de abuso físico e sexual na in -
fância, ilustra algumas das questões mais comuns encontradas no tratamento de indivíduos
GLBT com TEPT.

Exemplo de caso: Blake


Blake é um homem gay de 32 anos a quem foi indicado um tratamento psiquiátrico de internação após
um "surto nervoso: que consistiu basicamente de ataques de pânico, motivo pelo qual ele procurou aju-
188 Levounis, Drescher & Barber

da na em ergência de um hospital. Músico de jazz, Blake frequentou a escola e teve algum sucesso no
início da carreira na Alemanha, m as um a série de relacionam entos com orientadores e colegas acabou
prejudicando-o e o levou a abandonar o país e a voltar ao Canadá, embora não para a cidade onde vivera.
Blake conhecia poucas pessoas em sua nova cidade. Por meio de alguns contatos, ele estabele-
ceu ligação com um agente talentoso especializado em jazzistas, e assim conheceu os outros m úsicos
que esse agente representava. Fora isso, ele era bastante isolado. Quando nos conh ecemos, ele reco-
n heceu que b ebia três gar rafas de vin ho por sem ana, o que já era b em m enos do que a garrafa de
vodca diária que ele costumava b eber no auge do alcoolismo, mas, ain da assim, era uma quantidade
substancial. Ele só saia do apar tam ento p or necessidade; do contrário, ficava em casa trabalhando
em sua música em seu estúdio particular e cuidan do do gato. Seus pais ajudavam financeiramente
quando Blake n ão ganhava o suficiente em sua profissão, o que era frequente. Apesar de nunca terem
deixado de prestar essa ajuda, costumavam induzir culpa n ele e sugerir que ele deixasse a música e
procurasse um "emprego de verdade':

Fatores de personalidade: Blake apresentava um caráter muito sen sível. As descrições que ele fazia do
sucesso in icial de sua carreira pareciam tão grandiosas quanto inseguras. Ele im plorava que eu lesse
as críticas que escreviam sobre o trab alho dele e que ele reproduzia no seu website, para que eu visse
que ele era mesmo "quem estava dizendo que era". Ele era hipersensível à possibilidade de ser rejei-
tado, e eu perguntava-m e secretamente como isso teria atuado em seus relacionamentos anteriores,
fossem pessoais, profissionais ou terapêuticos. Quando questionado sobre a tendência a ser cauteloso
quanto a relacionam entos mais íntimos, ele ofereceu a seguinte explicação:

BLAKE: Passei minha vida toda construindo coisas de dentro pra fora. Por que eu iria querer arriscar
isso?
TERAPEUTA: Você quer dizer que constr uiu seu senso de si m esmo de dentro pra fora?
BLAKE: É exatamente o que eu quero dizer.

Kohut (1971) observou que o transtorno da personalidade narcisista é com frequência o


resultado de uma falha na empatia dos pais durante a infância. Como vim a descobrir depois,
a infância de Blake incluía não apenas fracassos de empatia, mas também uma negação dos
pais de experiências traum áticas. Faz sentido que esse histórico resulte em desejos intensos de
relacionamentos íntimos, a fim de validar essa falta durante o início da vida, ao mesmo tempo
em que tais desejos despertam a suspeita de que a intimidade aniquilaria o senso de si mesmo
frágil que ele construiu totalmente sozinho.

A apresentação inicial dos sintom as de Blake sugeria como diagn ósticos: transtorno de pânico, abuso
de álcool e sinais de personalidade narcisista. Ele foi avaliado, e concluiu-se que seria adequada uma
psicoterapia psicodinâmica de longo prazo e final em aber to, inicialm ente um a vez por sem ana.
As intervenções médicas foram a princípio deferidas, já que Blake internalizou m inhas instruções
psicoeducativas sobre os efeitos maléficos do álcool e desejava reduzir o con sumo de bebidas antes
de considerar o medicamento. Na prim eira fase do tratamento, ele se concentrou em construir um
relacion amento terapêutico e analisar se as questões do álcool poderiam ser admin istradas pela tera-
Olivro de casos clínicos GLBT 189

pia individual ou se ele precisaria de outras intervenções. Quando perguntei a Blake, na entrevista de
admissão, se havia sofrido abuso físico ou sexual, ele primeiramente negou, mas depois modificou
a resposta, sugerindo de modo vago que teria sofrido abuso. Apenas depois de mais seis meses de
terapia, ele ficou confortável o bastante para revelar mais detalhes sobre o assunto.

Relacionamento terapêutico e segurança


Segurança e confiança no relacionamento terapêutico são elementos essenciais do trabalho com
qualquer paciente com TEPT ou, nesse caso, qualquer indivíduo com histórico de traumas. O
estabelecimento de uma confiança básica é um processo sempre em evolução e pode abranger
muitos fatores. Para alguns pacientes, um quadro profissional básico de terapia (a especialização
comprovada do terapeuta, as garantias de confidencialidade) é suficiente. Muitos pacientes po-
dem precisar de mais, e normalmente isso envolve "conhecer" o terapeuta. Os pacientes GLBT
podem estar particularmente interessados em saber a orientação sexual do terapeuta.

Blake foi encaminhado para mim sabendo que eu era um psiquiatra gay, mas não discutimos expli-
citamente sobre isso até se passarem algumas semanas de tratamento, depois de uma ocasião que
cruzei com ele em uma "área gay" de nossa cidade. Blake percebeu corretamente que eu parecia
estranho em nossa breve e superficial interação e, ao voltar a seu apartamento, ele ficou pensando
se essa estranheza se devia ao fato de eu ainda estar "dentro do armário" e ter sido surpreendido em
uma área gay. (A fonte real da estranheza era simplesmente a minha falta de experiência, na época,
em lidar com encontros públicos com pacientes.)

A questão da autoabertura do terapeuta na terapia evoluiu desde a noção psicanalítica


original do analista como um "quadro branco" (preceito que nem mesmo o doutor Freud se-
guia com frequência em sua prática) (Cole e Drescher, 2006). Revelamos muitos do que somos
a pacientes observadores antes de dizermos qualquer coisa, apenas pelo nosso estilo de vestir,
a decoração de nosso consultório, etc. Muitos pacientes GLBT ficam atentos para discernir a
orientação sexual do terapeuta, com várias gradações de suposições corretas. Muitos pacientes
dão indícios de que acham importante ter algo em comum com o terapeuta, seja a orientação
sexual, a bagagem étnica/ cultural ou os hobbies e interesses.
É necessário fazer duas observações de precaução a respeito da autoabertura com o pa-
ciente. A primeira refere-se à questão dos limites. É da responsabilidade do terapeuta garantir
que as transgressões de limites, tais como uma abertura ocasional do terapeuta a serviço do
desenvolvimento da confiança terapêutica, não se tornem violações de barreiras (Gabbard e
Lester, 199 5).
Uma segunda precaução quanto à autoabertura do terapeuta diz respeito ao desejo do
paciente por ligação ou semelhança que pode incluir uma vontade de evitar conversas difíceis.
Em díades do tipo terapeuta/paciente gay, isso é algo a se ter em mente. Pode ser importante
para um paciente GLBT verbalizar e processar de forma adequada a experiência de ser mem-
bro de uma minoria sexual em uma sociedade opressiva e não ficar em torno de comentários
do tipo "você sabe como é".
190 Levounis, Drescher & Barber

Afarmacoterapia e seu significado


Um dia, depois de mais ou menos seis meses de terapia, Blake estava discutindo sobre como ele se
sentiu traído por seu agente quando uma resenha de jornal de especialistas em música elogiou um
artista mais jovem e apenas mencionou brevemente o nome de Blake. Ele passou, de modo irra-
cional, a se sentir fisicamente ameaçado por seu agente, e quando exploramos o que isso poderia
significar, ele revelou que 15 anos atrás havia sido atacado de maneira grave por três criminosos,
episódio que o fez parar no hospital devido a uma fratura no crânio. Ele quase morreu devido à
violência sofrida. Ele sempre tivera a impressão de que seu agente anterior, um indivíduo inten-
samente ciumento com quem Blake se relacionava de forma mais próxima, havia contratado esses
criminosos para punir Blake por abandoná-lo.
"Eu penso sobre isso [o ataque] o tempo todo." Ele apresentava uma agitação psicomoto-
ra significativa à medida que falava sobre isso. Ele também revelou que esse não fora o único
ataque que sofrera. Neste ponto, o diagnóstico foi reavaliado, e ele claramente se encaixou nos
critérios do DSM-IV-TR para TEPT, com sintomas preeminentes em cada um dos três conjun-
tos de reexperiência, evitação/ sonolência e hiperexcitação (Quadro 14.1) (American Psychiatric
Association, 2000).
Apesar do andamento da psicoterapia e da redução significativa no uso de álcool, Blake
continuou sentindo os sintomas de pânico do TEPT. Depois disso, exploramos as opções de
medicamento. É importante explorar o significado da farmacoterapia com todos os pacientes,
mas especialmente com aqueles com TEPT. Blake revelou dois incidentes que sugeriam que seu
tratamento medicamentoso poderia estar inadequado. Um deles ocorreu quando Blake relatou
ter sido drogado pelo agressor em seu primeiro trauma adulto, um ataque sexual de um garçom
de um bar gay, quando ele tinha 19 anos. O segundo aconteceu quando Blake apresentou-se
extremamente desesperado procurando por cuidado psiquiátrico, após esse episódio, sendo,
de forma equivocada, diagnosticado com esquizofrenia, e prescreveram para ele altas doses de
um conhecido antipsicótico. Como os antidepressivos são considerados uma psicofarmacologia
de apoio-padrão para o TEPT, prescrevi o inibidor seletivo da receptação de serotonina (ISRS)
sertralina, junto a baixas doses de clonazepam por um curto período. Blake tolerou os efeitos
colaterais inciais do ISRS, mas quando vieram a ação antidepressiva em quatro semanas, ele teve
vontade de interromper a farmacoterapia. Embora reconhecesse se sentir mais feliz, ele dizia que
tal sensação parecia de certa forma "falsa", e que ele estava nervoso e agitado ao mesmo tempo.
Ele também sofreu de parestesia e tinha dificuldades para atingir o orgasmo. Sobretudo, o me-
dicamento parecia para ele "um agente de controle". Então, foi prescrita a Blake uma única dose
de fluoxetina, para tentar minimizar os sintomas da descontinuação do ISRS, e ele suspendeu
a sertralina.
Por fim, ao longo da psicoterapia, descobrimos que tanto períodos breves de clonazepam quan-
to de doses baixas de quetiapina eram mais eficazes e aceitáveis para Blake do que a farmacoterapia
contínua que o fazia passar por períodos de grande agitação. Blake não tinha problemas quanto a
tomar esses remédios quando necessário e não abusava deles. Ele claramente sentia que sua autono-
mia ficava mais preservada ao tomar os medicamentos, já que havia uma associação bem-observável
entre engolir a pílula e reduzir a ansiedade pouco tempo depois.
Olivro de casos clínicos GLBT 191

QUADRO 14.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de estresse pós-traumático

A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:


(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram
morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria
ou de outros
(2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. Nota: Em crianças, isto
pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado.
B. Oevento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras:
(1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou
percepções. Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de
temas ou aspectos do trauma.
(2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento. Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos
amedrontadores sem um conteúdo identificável.
(3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um
sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks
dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxica do). Nota: Em
crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma.
(4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que
simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático
(5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou
lembram algum aspecto do evento traumático
C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da reatividade geral
(não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o
trauma
(2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma
(3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma
(4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas
(5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas
(6) faixa de afeto restrita (p. ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho)
(7) sentimento de um futuro abreviado (p. ex., não espera ter uma carreira profissional,
casamento, filhos ou um período normal de vida)
D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por
dois (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) dificuldade em conciliar ou manter o sono
(2) irritabilidade ou surtos de ra iva
(3) dificuldade em concentrar-se
(4) hipervigilância
(5) resposta de sobressalto exagerada
(Continua)
192 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 14.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de estresse pós-traumático (continuação)

E. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, Ce D) é superior a 1 mês.


F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Agudo: se a duração dos sintomas é inferior a 3 meses.
Crônico: se a duração dos sintomas é superior a 3 meses.
Especificar se:
Com Início Tardio: se o início dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses após o estressor.

Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usado sob licença. Copyright© 2000 America n Psychiatric Association .

Em contraste, a ideia de que ele seria uma pessoa mudada e mais feliz depois de quatro semanas
tomando ISRS parecia falsa e indutora de ansiedade. Quem seria esta pessoa mais brilhante e feliz?
Seria uma pessoa que Blake reconhecia como "eu" ou um seljfalso (Winnicott, 1965/ 1990) represen-
tando o que a sociedade, seus pais (ou seu terapeuta) achavam que ele deveria ser? Blake se orgulhava
de ter sobrevivido até então construindo a si mesmo "de dentro para fora".

Essa ideia de que os medicamentos antidepressivos "mudam a personalidade" pode ser


uma preocupação específica para pacientes GLBT que se identificam mais como queer, isto é,
aqueles que valorizam sua condição de indivíduos que vivem fora dos padrões tradicionais da
vida e da cultura. Esse grupo de pessoas pode sentir o medicamento como um "agente de con-
trole': como mencionou Blake, ou como uma tentativa de domesticar ou subjugar uma impe-
tuosidade genuína deles. Nesse caso, é aconselhável ouvir as preocupações dos pais e educar os
pacientes de forma apropriada sobre o que os antidepressivos fazem e deixam de fazer: ou seja,
é bom informá-los que esses medicamentos melhoram os sintomas de ansiedade e depressão,
mas que em geral não modificam características intrínsecas da personalidade.

Abuso de substâncias químicas


Um desejo de autonomia no controle desses sintomas psiquiátricos pode explicar por que
tantas pessoas com TEPT se automedicam com álcool e outras substâncias. Esse foi certa-
mente o caso de Blake no início do tratamento comigo. Um médico precisa determinar a
gravidade e o estágio de tratamento de qualquer abuso de substância antes de se concen-
trar em um processamento psicoterapêutico ativo do trauma. O terapeuta deve ser capaz
de esperar, com razão, que o paciente não abuse de álcool ou drogas depois de uma sessão
particularmente difícil, ou, no caso de uma recaída, o terapeuta precisa ter certeza de que
um plano foi traçado para que o paciente se recupere logo. Uma plano para a crise, no
caso de uma potencial recaída ou um potencial retorno dos sintomas psiquiátricos, pode
Olivro de casos clínicos GLBT 193

incluir reuniões dos Alcoólicos Anônimos (AA), convocação de um responsável, procu-


ra de uma rede de apoio de amigos e família ou encaminhamento para uma unidade de
emergência se pensamentos suicidas se tornarem proeminentes.

Lidando com a terapia


Estabelecer segurança na aliança terapêutica e estabilização por meio de intervenções, a fim
de analisar o abuso de substâncias e outros transtornos comórbidos, faz parte da primeira das
três fases do tratamento de TEPT (Herman, 1991). O primeiro estágio, de estabilização, tam-
bém inclui o desenvolvimento de estratégias de administração da vida e habilidades saudáveis
de autoacalentamento. A primeira fase é necessária porque a segunda tem um potencial de
desestabilização, já que eventos traumáticos e seus impactos são examinados e uma narrativa
coerente das experiências é construída. A terceira fase envolve a reconexão com o mundo e
com relacionamentos importantes.
O estabelecimento de uma forte aliança terapêutica na primeira fase é compensada na
segunda, quando uma ruptura terapêutica inevitável ocorre. Se a aliança é construída com
bases sólidas, então a recuperação é possível e sentimentos intensos podem ser expressos com
segurança pelo paciente.

Mais ou menos um ano depois de começar a terapia, Blake sentiu que havia desenvolvido confiança
o bastante em mim e no processo para finalmente falar sobre suas experiências de abuso físico e
sexual na infância. Um desafio significativo ao atingirmos esse ponto foi a raiva que ele sentia. Fiquei
pensando se, por ter estabelecido uma ligação comigo, ele estaria preocupado que a raiva estragasse
nosso relacionamento:

BLAKE: Eu sinto essa raiva cada vez que chego perto de falar sobre isso!
TERAPEUTA: Você sente que, às vezes, sua raiva pode me magoar?
BLAKE (parecendo confuso): Não. Quer dizer... Como se eu fosse explodir ou algo assim? (balança a
cabeça em tom de negação)
TERAPEUTA: Algumas pessoas podem pensar isso.
BLAKE (parecendo pensativo): Sim, entendo.

Estivesse alguma parte de Blake conscientemente preocupada com isso ou não, explorar a ques-
tão parecia útil, e Blake estava pronto para se abrir na próxima sessão.
O abuso sexual foi cometido por um membro masculino de sua família estendida, e quando
contou aos pais, o incidente foi abafado por completo e eles disseram a Blake, simplesmente, que
nada tinha acontecido, que ele devia estar enganado. Mais negações ocorreram quando o pai de
Blake passou a abusar física e verbalmente dele quando alcoolizado. A veracidade de tais eventos
era simplesmente negada pela mãe e pelo pai no dia seguinte. Blake descobriu que era gay na ado-
lescência, quando passou a resolutamente recusar expectativas semelhantes dos pais de negar esse
fato, assumindo-se como gay em uma idade bem anterior a que ele se assumiria se sua relação fosse
diferente. Embora isso tenha levado, em alguns aspectos, a uma piora do abuso verbal do pai quando
194 Levounis, Drescher & Barber

embriagado, que então adicionara "bichinha'' à sua lista de insultos, a orientação sexual se tornou
uma realidade principal à qual ele podia se agarrar em meio a um ambiente familiar que negava a
realidade em geral.

O processo terapêutico desafiador nesse estágio do trabalho pode ser visto psicodina-
micamente como uma reencenação da experiência primária de negação/ descrença: Blake
era extraordinariamente sensível à linguagem que eu usava para deixar claro o que ele estava
dizendo à medida que revelava mais eventos de seu histórico traumático. O processo, nesse
sentido, era exacerbado pela tendência de Blake (provavelmente defensiva) a ser vago em
suas descrições. Em uma das sessões, fiquei confuso sobre se o ataque que ele descrevia era
realmente um evento do passado ou parte de um pesadelo, já que ambos estavam sendo
discutidos. Minha infeliz escolha de palavras esclarecedoras - ((Isso aconteceu mesmo?" -
quase levou a uma ruptura permanente do tratamento. Trabalhamos em cima disso, mas
Blake continuou a dizer que se sentia como um ((macaquinho de repetição" toda a vez que
eu pedia mais detalhes sobre todos os eventos que ele recordava, e até sobre os encontros
interpessoais atuais dele.

Reconectando-se com o mundo


Por fim, Blake foi capaz de processar significativamente seus traumas sexuais e físicos, adultos
e infantis na terapia, assim como conseguiu explorar as maneiras como essas experiências
infantis explicavam como ele lidava com os relacionamentos na idade adulta. Crianças que
sofreram abuso na infância com frequência desenvolvem o que é chamado de estilo de apego
desorganizado (Main e Solomon, 1986), um modo confuso de agir nos relacionamentos ínti-
mos que emerge devido a impulsos conflituosos. Uma criança que foi abusada tem a mesma
sensação instintiva de todas as crianças de que deve procurar a proteção de seus cuidadores
quando ameaçada. Contudo, quando os mesmos cuidadores são também fonte de perigo, o
instinto de fugir deles pode ser muito forte.
O abuso na infância de Blake o deixou despreparado para lidar com todos os desafios da
vida relacionados a identificar o que é seguro e o que é uma ameaça. À medida que a terapia
foi progredindo até o ponto em que ele se tornou capaz de começar a pensar em se reconectar
com o mundo de uma nova maneira (a terceira fase da terapia de TEPT), ele teve de aprender
uma forma mais coerente de analisar ameaças e contextos seguros. Seu antigo costume de
oscilar entre uma suspeita irracional e uma confiança cega deu lugar a um equilíbrio mais
racional de probabilidades. Isso, por sua vez, levou a uma redução dos sintomas de evitação e
hipervigilância.
Blake consultou um cirurgião plástico a respeito de uma cicatriz de décadas atrás,
resultado de um dos ataques que sofrera no passado, e a corrigiu. Ele sentiu-se mais confortá-
vel com relação a desenvolver relacionamentos profissionais de novo e, portanto, mais pronto
do que nunca para promover sua carreira musical. Ele começou a namorar e tornou-se sexual-
mente ativo outra vez, o que considerou muito satisfatório. Blake está no caminho de construir
uma nova vida, longe das sombras dos traumas do passado.
Olivro de casos clínicos GLBT 195

Pontos-chave
• Estabelecer segurança no relacionamento terapêutico é uma parte essencial
do tratamento de pessoas GLBT com TEPT. A reve lação da orientação sexual
do terapeuta talvez precise ser cuidadosamente considerada no processo.

• A adm inistração med icamentosa no TEPT é frequentemente um desafio, e


é importante apoiar a autonomia do paciente no processo. Pacientes GLBT
que se identificam como queer podem ficar particu larmente preocupados
com a possibilidade de o medicamento psiquiátrico alterar sua persona lidade
de modo indesejável. É importante lembrar que a intervenção principal com
re lação ao TEPT é a psicoterapia, e o medicamento assume um papel de
apoio e estabilização.

• O tratamento de transtornos por uso de substâncias ou de automutilação


é de alta prioridade antes do desenvolvimento de uma terapia exploratória
ou baseada na exposição para o TEPT. Programas de tratamento de abuso
de substâncias específicos para GLBT podem aumentar a probabilidade de
sucesso das intervenções.

Referências
Allen JG: Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders. Chichester, UK, Wiley, 2001.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Cole GW, Drescher J: Do tel1: queer perspectives on therapist self disclosure-introduction. Journal of Gay
and Lesbian Psychotherapy 1O: 1-6, 2006.
Gabbard GO, Lester E: Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis. New York, Basic Books,
1995.
Herman JL: Trauma and Recovery. New York, Basic Books, 1991.
Kohut H: Toe Analysis of the Self. Madison, CT, International Universities Press, 1971.
Main M, Solomon J: Discovery of an insecuredisorganized/ disoriented attachment pattern, in Affective
Development in Infancy. Edited by Brazelton TB, Yogman MW Westport, CT, Ablex Publishing,
1986, pp 95- 124.
Wilson HW, Widom CS: Does physical abuse, sexual abuse, or neglect in childhood increase the likeli-
hood of same-sex sexual relationships and cohabitation? A prospective 30-year follow-up. Arch Sex
Behav 39:63-74, 2010.
Winnicott DW: Toe Maturational Process and the Facilitating Environment (1965). London, Karnac
Books, 1990.
196 Levounis, Drescher & Barber

Questões
14.1 Tomas é um soldado americano de 27 anos que recebeu uma dispensa militar desonra
devido à política "Não pergunte, não conte" das forças armadas. Você o está analisando
no departamento de emergência, onde ele chegou em intoxicação alcoólica e expressando
ideias suicidas. No curso da análise, durante a ocorrência emergencial, ele revela que está
tendo pesadelos com um tiroteio no qual a unidade dele se envolveu no Afeganistão,
quando morreu um grande amigo e ele temeu pela própria vida. Você:

A. Aconselha Tomas a ir para um centro de desintoxicação, pois nada pode ser feito até
que ele trate da questão do álcool.
B. Imediatamente começa a explorar os detalhes do trauma dele.
C. Interna Tomas para observação, tratamento de abstinência alcoólica e análise perma-
nente da probabilidade de suicídio, e o põe em contato com recursos de tratamento
do uso de álcool e com um terapeuta especialista em trauma, que pode começar a
estabelecer uma ligação terapêutica ao mesmo tempo em que aborda o abuso de
substâncias.

A resposta correta é C.

Padrões de tratamento atuais relacionados a transtornos psiquiátricos e dependência de


substâncias especificam que ambos devem ser colocados em prática ao mesmo tempo.
Neste caso, isso significa que Tomas pode começar com a primeira fase (de estabilização)
de terapia para TEPT ao mesmo tempo em que trata do abuso de álcool, mas trabalhar
na segunda fase (alternativa B) não é aconselhável até que a adicção esteja relativamente
controlada.

14.2 Mary Jane é uma universitária que você tem atendido em psicoterapia para tratamento de
TEPT secundário relativo a um ataque sexual. Depois de mais ou menos dois meses de
terapia, ela menciona que algo que você disse na última sessão fez com que ela se pergun-
tasse se você é gay. Você diz:

A. "Gay? O que você quer dizer? Algo que eu disse na última sessão? Você está dizendo
que pareço gay?"
B. Nada e resolve falar menos nas sessões, para não contaminar a transferência.
C. "Parece que você está questionando a minha orientação sexual. Talvez nós possamos
conversar sobre o que significaria para você eu ser gay, ou hétero.. :'

A resposta correta é C.

Tanto A quanto B são reações defensivas que não contribuem para construir um relacio-
namento terapêutico. Além disso, a motivação por trás da alternativa B está baseada em
uma noção pouco acurada do conceito de transferência.
Olivro de casos clínicos GLBT 197

14.3 Kaspar é um artista bissexual de 35 anos, com transtorno da personalidade borderline e


TEPT, que você está tratando, levando em conta a adequação dele à psicoterapia relacio-
nada ao trauma. Quando você sugere tratamento com antidepressivos para reduzir os
níveis de ansiedade, ele recusa e, em vez disso, pede benzodiazepínicos. Possíveis razões
. ~
para isso sao:

A. Ele é um dependente químico e está simulando os sintomas para obter as pílulas.


B. O pai, que abusou dele na infância, tomava antidepressivos, e eles não pareciam aju-
dar.
C. Ele se preocupa que os antidepressivos afetem a habilidade artística dele.
D. Todas as alternativas.

A resposta correta é D.

Existem muitas explicações possíveis e não se deve decidir, precipitadamente, pela opção
A, mas sim explorar com o paciente o significado do uso do medicamento.
CAPÍTULO 15

Transtorno de ansiedade
generalizada
Joanne, a nervosa
KENNETH ASHLEY
ANTHONY LWACK
AARON PATTERSON

O DIAGNÓSTICO DE transtorno de ansiedade generalizada (TAG) em gays, lésbicas,


bissexuais e transgêneros (GLBT) pode ser difícil tanto devido à variabilidade na apresentação
quanto aos transtornos psiquiátricos comórbidos e por uso de substâncias ou outros proble-
mas de saúde. Este capítulo detalha o diagnóstico do TAG e o tratan1ento de Joanne, uma
mulher com disforia de gênero de mais ou menos 40 anos. O caso também serve para ajudar
a identificar circunstâncias indutoras de ansiedade enfrentadas por pessoas que lidam com
questões de identidade/expressão de gênero, assim como por pessoas de orientação homosse-
xual. Apesar da falta de informações sobre as populações com disforias de gênero, estima-se
que a predominância do TAG seja 10 a 12% mais alta em indivíduos GLB do que na população
em geral (Drescher et ai., 2008; Meyer, 2003). O estigma social e o isolamento são normal-
mente as raízes dos transtornos de ansiedade em pessoas GLBT. Além disso, a ausência de
modelos, o fato de os direitos das pessoas GLBT não serem bem-definidos juridicamente e a
discriminação enfrentada por tais indivíduos são fatores que podem exacerbar um transtor-
no de ansiedade subjacente. Assim como acontece com todas as pessoas diagnosticadas com
TAG, a depressão é frequentemente um achado comórbido em indivíduos GLBT.
O Quadro 15.1 apresenta os critérios do DSM-IV-TR para o TAG (American Psychiatric
Association, 2000).
200 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 15.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de ansiedade generalizada

A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias pelo
período mínimo de 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou
profissional).
B. Oind ivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas
(com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses). Nota: Apenas
um item é exigido para crianças.
(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele
(2) fatigabi lidade
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) perturbação do sono (dificuldades em conci liar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e
inquieto)
D. Ofoco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de um transtorno do Eixo
I; por exemplo, a ansiedade ou preocupação não se refere a ter um Ataque de Pânico (como no
Transtorno de Pân ico), ser envergonhado em públ ico (como na Fobia Social), ser contam inado
(como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastado de casa ou de parentes próximos
(como no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter
múltiplas queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou ter uma doença grave (como na
Hipocondria), e a ansiedade ou preocupação não ocorre exclusivamente durante o Transtorno de
Estresse Pós-Traumático.
E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clin icamente significativo
ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de
abuso, medicamento) ou de uma cond ição médica geral (p. ex., hipertireoidismo) nem ocorre
exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou Transtorno Global do
Desenvolvimento.

Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usado sob licença. Copyright© 2000 America n Psychiatric Association .

Exemplo de caso: Joanne


Joanne, uma advogada de 44 anos, mudou-se de Nova York para Los Angeles um ano depois de ter
passado por uma cirurgia de redesignação sexual (CRS) e fazer a transição de homem para mulher.
Joanne passou por uma agitação dramática em sua vida: não apenas teve de lidar com as mudanças
físicas e hormonais de seu novo gênero, como também precisou lutar para desenvolver uma rede
Olivro de casos clínicos GLBT 201

social e se identificar em Los Angeles. O trabalho sempre foi uma área na qual Joanne se sentia re-
compensada e confortável, mas, no novo emprego, ela se sentia instável, e com os recentes cortes de
gastos da firma, mostrava-se constantemente preocupada com a possibilidade de ser despedida. A
principal queixa de Joanne era dormir mal. Ela se sentia cansada no trabalho e se esforçava para ficar
acordada durante as reuniões. O chefe comentou que ela parecia sempre distraída.
Joanne chegou até mim por indicação de um de seus vizinhos, um homem gay que era tratado
por um de nós há muito tempo. Na primeira sessão, Joanne deu indícios de que se sentia constran -
gida e desconfortável ao falar sobre sua redesignação sexual mesmo com os profissionais da saúde.
Ela disse que, por causa disso, evitou procurar um novo médico aqui, preferindo viajar de volta a
Los Angeles a cada três meses para um acompanhamento de rotina e para receber receitas. Joanne
também se preocupava muito com sua privacidade. Ela perguntava se eu faria anotações ou se as ses-
sões seriam gravadas, e quem teria acesso a essas anotações e gravações. Ela também perguntou se o
psiquiatra que iria tratá-la poderia revelar se tinha pacientes trabalhando para uma série de grandes
firmas de advocacia, as quais ela nomeou individualmente. O psiquiatra disse que ocasionalmente
faria anotações e que, por enquanto, não poderia revelar quem eram seus outros pacientes, e que
qualquer coisa que ela dissesse na sessão ficaria em sigilo. Ela não pareceu muito confortável diante
disso e disse: "Não quero soar paranoica, mas a comunidade jurídica em Nova York é pequena, e as
pessoas falam demais. Não posso perder este emprego porque as pessoas acham que sou maluca:'
Joanne chegou pedindo apenas por alguma coisa que a ajudasse com o sono, mas a ansiedade
dela era visível. Durante a primeira sessão, ela não conseguia parar sentada; ficava constantemente
se mexendo na cadeira, olhando o relógio e apalpando o cabelo para garantir que estava em ordem.
A voz dela era cansada; e a risada, nervosa. A agitação psicomotora era tão pronunciada que o psi-
quiatra considerou uma possível abstinência de álcool ou de benzodiazepínico. Quando questionada
sobre o uso de substâncias, ela negou o consumo regular de qualquer uma, exceto um a taça de vinho
de vez em quando, porém a possibilidade de abuso de substâncias foi um aspecto a ser considerado
durante muitos meses de tratamento. Embora o objetivo de Joanne ao procurar um psiquiatra fosse
a administração do medicamento para sua insônia, seu médico achou que ela se beneficiaria das
sessões de terapia para discutir as mudanças radicais pelas quais estava passando. Com alguma relu-
tância, ela, por fim, aceitou vê-lo duas vezes por semana.

Histórico: Joanne se descrevia como um a pessoa "preocupadà' desde o início da infância. Ela lembra-
va ser muito depressiva aos 7 anos e rezar pedin do a Deus para morrer enquanto estivesse dormindo.
Com 31 anos, ela desenvolveu o que chamou de "ataques de pânico" relacionados ao trabalho e a
muitas outras ocasiões em que ela não conseguia ir a reuniões importantes devido a uma profun -
da sensação de ameaça. Ela também descreveu duas ocasiões em que ficou presa em duas cidades,
durante viagens rápidas de negócios, devido a problemas de voo, e, por causa disso, teve ataques de
pânico tão graves que só conseguiu pegar o voo de volta dois ou três dias depois. Joanne nunca pro-
curou ajuda profissional para lidar com esses episódios mais marcantes, e foi só quando ela passou
o processo da CRS que passou a ver um psiquiatra e um terapeuta de forma mais regular. Contudo,
Joanne descrevia seu relacionamento com esses profissionais como "superficiais" e indicava que não
gostaria de revelar a extensão de sua ansiedade subjacente, porque não queria dizer algo que pudesse
colocar em perigo suas chances de fazer CRS. Um psiquiatra com quem ela trabalhou um pouco
202 Levou nis, Drescher & Barber

antes da cirurgia sugeriu que Joanne sofria de um transtorno de ansiedade subjacente. Ele prescreveu
sertralin a, que Joanne tomou por um a semana e depois interrompeu o uso sem informar o psiquia-
tra. "O zoloft levou minha ansiedade às alturas; eu não conseguia dormir e nem me concentrar, então
parei de tomar':

Desenvolvimento da expressão/identidade de gênero: Joanne (anteriormente Joe) tinha questões de


identidade de gênero desde o início da infância. Ela afirmou que sabia que era mulher desde os 4
anos. Em um a das primeiras sessões, ela me mostrou uma foto dela mesma como um pequeno me-
nino vestido com as roupas de vaqueira da irmã para um a festa à fantasia. Havia parentes próximos
sorrindo na fotografia e obviamente se divertindo com o espetáculo do garotinho vestido com as
roupas da irmã. Esse período teve um final abrupto aos 5 anos de Joe, quando o pai dele o encontrou
com o vestido de primeira comunhão da irmã, sentado em uma piscininha infantil no jardim da
fre nte e soprando bolhas de sabão diante de crianças da vizinhança. Soluçando, Joanne recordou
como seu pai a pegou pelo braço e a arrastou até sua casa com todos os vizinhos olhando. Lá dentro, o
pai arrancou o vestido dela, dobrou-a sobre os seus joelhos e deu uma surra nela. Depois disso, o pai
levou Joe para o quarto e o forçou a colocar roupas de menino. Ele disse: "Você já está muito grande
para agir como uma mariquinha! Você tem que começar a agir como um menino! Agora vá lá pra
fora brincar com os outros garotos! Se eu te vir chorando mais uma vez, vou te dar motivos de ver-
dade para chorar!" Tendo dito isso, ele abriu a porta da frente e empurrou Joe para fora, com o rosto
vermelho e humilhado na frente de todas as crianças da vizinhança. Joanne descreveu essa situação
como a primeira das muitas vezes em sua vida em que se sentiu violada física e emocionalmente.
Na mesma sessão, Joanne lembrou que, depois de apanhar do pai, ela sempre se sentia nervosa
na presença dele. Joanne também desenvolveu uma falta de confiança permanente na mãe e falou
sobre sentir que a mãe a "abandonara': No outono seguinte, ela entrou para a primeira série de um a
escola católica e sentia a pele coçar embaixo do uniforme masculino que tinha de usar diariamente.
Ela se lembrava de sentir raiva quando, uma semana antes das aulas começarem, a mãe a levou a uma
barbearia e seu longo cabelo dourado foi cortado e transformado em um cabelo estilo militar. Ela
recordava de sentir tanta repulsa pela própria aparência física que era incapaz de se concentrar nas
aulas. Como resultado, as notas dela baixaram, e a professora requisitou uma reunião com os pais
para discutir a "lentidão" de Joe. Ela lembrava-se dos olhares de reprovação dos pais e da vergonha
que sentia. Por algumas semanas, ela foi colocada em uma classe especial com crianças "lentas': até
que sua jovem e astuta professora percebeu que as habilidades de escrita e cálculo dela eram muito
avançadas para a idade.
Ao mesmo tempo em que a escola católica foi um a experiência horrível para Joanne, os ve-
rões foram igualmente perturbadores, porque os pais a forçavam a entrar para times de esportes
masculinos. Embora Joanne nunca mais tenh a se atrevido a vestir as roupas da irmã novamente,
ela recordava-se de pegar um uniforme marrom da irmã e levá-lo para o banheiro, colocá-lo diante
do corp o e olhar-se no espelho com ele. Joanne tinha a recordação de se preocupar constantemente
que os pais descobrissem que ela era, de fato, uma garota que havia sido colocada no corpo de um
menino por engano.
A primeira exposição de Joanne à comunidade de saúde mental se deu quando uma das
freiras da escola encontrou Joanne e Steven, um amigo muito efeminado, dançando com seus
Olivro de casos clínicos GLBT 203

walkmans dependurados na orelha e fingindo que eram Olivia Newton -John, enquanto dubla-
vam a música Xanadu. Depois disso, Joanne se encontrou muitas vezes com um orientador da
escola, um padre com fo rmação em serviço social. Outra reunião foi marcada com os pais, e, por
muitas semanas, discutiu-se a possibilidade de enviar Joanne para o Texas no próximo verão,
a fim de que ela freque ntasse o que descrevia como "um acampamento de reprogramação para
.
crianças gays".
Essa foi a época de mudanças mais importante da vida de Joanne. "Esse foi o episódio que par-
tiu minha alma. Depois disso, apenas desisti e passei a fingir que era o homem que todos esperavam
que eu fosse. Fui para faculdade e me formei em Direito, consegui um emprego em uma firma de re-
nome e nunca deixei que alguém desconfiasse que, na verdade, eu era uma mulher:' Durante esse pe-
ríodo, Joanne desenvolveu amizades, mas, de acordo com ela, eram muito superficiais. Ela também
teve relacionamentos sexuais casuais com homens, mas disse que na cama se sentia desestimulada
por sua própria genitália masculina. O único jeito que conseguia fazer sexo era no papel de homem
passivo no sexo anal, com todas as luzes apagadas. Durante a maior parte do tempo, ela negava seu
gênero e sua sexualidade, e o foco principal de sua vida tornou-se a profissão de advogada, pela qual
era muito bem paga, em uma grande corporação. Foi só aos 30 anos que ela começou a considerar
seriamente a CRS.

Tratamento inicial: Joanne se encaixava nos critérios do DSM-IV-TR para TAG (American Psychia-
tric Association, 2000). Pacientes com TAG apresentam sintomas na maioria dos dias durante mais
de seis meses que prejudicam seu funcionamento social e ocupacional, e que consistem em um a
ansiedade excessiva ou mal controlada com sintomas somáticos como insônia, tensão muscular, agi-
tação, fadiga e falta de concentração.
Na primeira sessão, Joanne descreveu como, três anos atrás, ela estava deitada em uma maca na
sala do pré-operatório, sentindo como se tivesse borboletas no estômago. Era seu aniversário de 4 1
anos, e ela estava a ponto de se submeter à CRS que marcaria o início de uma nova vida - a verdadei-
ra vida dela como a mulher que sempre soube que era. Três anos depois, Joanne se encontrava diante
de um psiquiatra se queixando de dores no estômago, insônia e falta de concentração no trabalho. Ela
aparentava estar muito triste e cansada, um a realidade que ela sequer imaginava há três anos, quando
estava em uma maca cheia de sonhos e expectativas.
Joanne relatou que a CRS e a reabilitação foram dolorosas, e que ela ainda estava sofrendo de
infecções recorrentes do trato urinário. Os amigos e a família a apoiaram no início, mas as interações
eram sempre limitadas. Para a mãe de Joanne, era difícil não chorar quando a via, e, às vezes, ela
ainda a chamava de Joe. Joanne encontrou um ex-colega de quarto há algum as semanas, e ele admitiu
que, apesar de ficar contente por vê-la feliz, ele estava "apavorado" de vê-la e ouvi-la "agindo" como
uma mulher. A transição foi mais difícil do que ela esperava, e ela se sentia mal-preparada para o que
a vida apresentava naquele momento.
A ansiedade de Joanne criava prejuízos sociais, porque ela agora se preocupava com como os
outros iriam percebê-la. Ela não sentia que conseguia fazer-se "passar" efetivamente por mulher e,
muitas vezes, ficou preocupada com o que os outros poderiam dizer a respeito dela. Ela era relutante
em entrar no banheiro feminino quando havia colegas mulheres dentro. Apesar de ninguém ter dito
algo diretamente, ela percebia que alguns colegas lançavam olhares de reprovação. A preocupação
204 Levounis, Drescher & Barber

constante com o modo como os outros a percebiam impediu que ela se relacionasse com outras
pessoas e fizesse amigos. Joanne não era sexualmente ativa desde a cirurgia e relatou preocupar-se
frequentemente com o que aconteceria se fizesse sexo com alguém. Fisicamente, ela era a mulher que
sempre sonhou, mas, no âmbito emocional, era uma mulher no fundo do poço. Ela se preocupava
em envelhecer sozinha, mas se inquietava ainda mais com as reações negativas e a rejeição que tinha
de enfrentar em contextos sociais.
A função ocupacional de Joanne foi afetada gravemente pela ansiedade. Depois de se afastar da
vida profissional por seis meses, ela decidiu construir um novo começo e se mudou para Nova York.
Isso também se mostrou difícil. Depois de anos ganhando salários generosos como uma advogada
corporativa, ela se sentiu diminuída trabalhando para uma firma local. Joanne fez entrevistas em al-
gum as empresas de grande porte, mas as reações a ela não foram acolhedoras. As pessoas a olhavam
de um jeito estranho, e ela não estava pronta para explicar os problemas que ocorreram em sua vida
profissional depois que ela teve de tirar uma licença para fazer a CRS. Ela tornou -se constantemente
distraída no trabalho e disse que se sentia sempre "pisando em ovos" para mantê-lo.
Na primeira sessão de terapia, Joanne deixou claro que não era "chegada em remédios': sendo
aconselhada a perseverar no medicamento, apesar dos potencias efeitos colaterais, já que nunca tinha
tomado aquele tipo de remédio antes. Nessa primeira sessão, sugeriu -se trazodona para ajudá-la a
dormir, e ela concordou em tomar o medicamento só depois de muita hesitação. Na visita seguinte,
na outra semana, Joanne disse que o remédio havia funcionado muito bem e que ela tinha dormido
durante um a noite inteira, como há muito tempo não se lembrava de ter acontecido. Contudo, ela
interrompeu o medicamento depois da dose inicial, porque passou horas lendo sobre os possíveis
efeitos colaterais e ficou focada no priapismo e em como isso poderia, de alguma forma, atrapalhar
sua redesignação sexual. Todas as informações sobre o medicamento fornecidas por seu psiquiatra
não foram suficientes para resolver essa preocupação.
Joanne admitia abertamente que sua preocupação era excessiva. Como muitas pessoas com
TAG, ela descrevia um histórico familiar de ansiedade. A mãe estava sempre estressada e preocupada
com algo. Incomodava Joanne o fato de que agora se via agindo da mesma forma. E ela achava irô-
nico passar tanto tempo preocupada com o quanto ela se preocupava. Devido à relutância de Joanne
em usar o medicamento, as sessões durante os primeiros seis meses foram dedicadas, inicialmente, à
psicoterapia de apoio, e, depois, a mais terapia psicanalítica. Joanne tinha uma vida inteira de trau-
mas para processar, e até que estivesse pronta para identificar os poucos eventos seminais de sua vida,
ela seria incapaz de progredir em qualquer área.

Tratamento de longo prazo: Em alguns meses de sessões psicodinâmicas, Joanne revelou um padrão
de traum as psicológicos e físicos que ocorreram em quase todos os períodos de sua vida. Sob tal
ponto de vista, Joanne era típica: como muitas pessoas GLBT sem conformidade de gênero na infân-
cia, ela sofreu muito abuso emocional, físico e sexual na vida. A literatura está repleta de relatos que
confirmam que trauma, rejeição e falta de apego na infância podem produzir distorções cognitivas
para a vida inteira. Essas experiências abusivas contribuem para a percepção individual de estímulos
ordinários como negativos ou prejudiciais. Isso também leva o indivíduo a dar atenção consciente e
inconsciente a eventos, circunstâncias e interações negativas, assim como a manter uma vigilância
notável em relação a possíveis situações de ameaça.
Olivro de casos clínicos GLBT 205

Joanne, como muitas pessoas GLBT, foi condicionada desde o início da vida a ter uma visão
catastrófica do mundo, tendo crescido e se tornado uma adulta que sente as interações normais da
vida (assim como o mun do de forma geral) como negativas, ameaçadoras e geradoras de ansieda-
de. No caso de Joanne, esses sentimentos e percepções em geral se baseiam na realidade e servem
como uma adaptação protetora do self contra as ameaças reais de violência e a discriminação que
muitas pessoas GLBT enfre ntam. Além do abuso e da humilhação que o pai infligia, ela passou
todos os anos do segundo grau rotulada como "bicha" e encontrava absorventes colados em seu
armário. Ela relatou que alguns garotos da equipe de esportes a perseguiam e enfiavam as mãos
embaixo de sua camiseta perguntando se já estava na hora de ela usar sutiã. Joanne experienciou
o estigma social que muitas pessoas GLBT enfrentam, e, além disso, ela se sentia muito distante
da sua verdadeira identidade/ expressão, devido à inabilidade de se apresentar como a mulher que
era. Todos os dias da adolescência e da vida adulta de Joanne reforçaram nela o fato de que era
diferente e defeituosa.
Nos primeiros meses de tratamento, Joanne tinha ataques de pânico com frequência, que ela
atribuía ao fato de estar revivendo momentos dolorosos da vida na terapia. Houve um ponto em que
ela sentiu que sua vida profissional estava tão comprometida pela ansiedade generalizada e pelos
ataques de pânico que afirmou: "Eu vim até aqui para que você me ajudasse, e sinto que as coisas só
estão piorando com a terapià'. Nessa época, foi receitado clonazepam para aliviar a ansiedade aguda
e os sintomas de pânico. Na visita seguinte, Joanne disse que havia tomado algumas doses e se sentia
aliviada da ansiedade, mas, nos últimos tempos, ela havia parado de tomar o medicamento, depois
de ler sobre os efeitos colaterais - um caso tanto de procurar ajuda quanto de rejeitá-la. Anos antes,
ela havia comprado alprazolam pela internet e tomou por pouco tempo. Contudo, depois de ler na
internet que o alprazolam podia ser "viciante" ela parou de tomar. Ela não queria tomar o clonaze-
pam porque era da mesma classe do alprazolam. Joanne riu com nervosismo e disse: "Olha, eu fico
ansiosa até em relação a tomar medicamentos que supostamente irão ajudar minha ansiedade': O
psiquiatra esclareceu a Joanne sobre a probabilidade de se tornar dependente do clonazepam quando
ele é usado por curtos períodos, e disse a ela que não era nada inteligente se automedicar e comprar
remédios pela internet. Ele focou novamente o uso de substâncias, que agora se resum ia a apenas
alguns cálices de vinho por semana. Contudo, com base na revelação dela da compra ilegal do alpra-
zolam, o psiquiatra temia que ela estivesse minimizando o uso de substâncias.
A próxima tentativa foi com buspirona. Contudo, esse remédio a deixava tonta e com náu-
seas. A possibilidade de iniciar um tratamento com inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRSs) foi discutida, mas Joanne foi relutante devido a uma tentativa anterior com sertralina, que
deixou sua ansiedade insuportável. O psiquiatra explicou que, apesar de alguns poderem sentir um
aumento de ansiedade nas primeiras semanas de uso do ISRS, essa ansiedade em geral acaba se re-
solvendo, e que o ISRS é um tratamento de primeira linha para os transtornos de ansiedade. Joanne
concordou em começar a tomar escitalopram. Os resultados foram muito positivos. Ela não sentiu
o pico inicial de ansiedade, como havia acontecido com a sertralina, e percebia que o escitalopram
a deixava com mais energia, melhorava o humor e, por fim, resultava em uma remissão significativa
dos sintomas de ansiedade. Ela continuou a ocasionalmente sofrer ataques de pânico, e descobrimos
que a gabapentina era um medicamento eficaz que ela poderia tomar sempre que necessitasse, no
caso de ataques de pânico agudos.
206 Levounis, Drescher & Barber

A medida que as sessões de psicoterapia progrediram, a abordagem psicodinâmica foi


abandonada e foi adotada uma abordagem de terapia cognitivo-comportamental (TCC). Joann e
e seu psiquiatra identificaram os pensamentos automáticos dela de que pessoas sempre a esta-
vam julgando n egativamente devido à decisão de passar por uma redesignação sexual, e de que
ninguém estava interessado em conhecê-la melhor porque ela era uma "aberração". Os esquemas
negativos de pensamento envolviam o fato de ela n ão se sentir adequada como mulher e não se
sentir uma mulher n ormal. Os seus "temas para casa" incluíam tarefas que resultaram em falar
com o chefe sobre ela ser um indivíduo transgênero. Na sessão seguinte a essa conversa com o
chefe, ela estava exuberante e dava indícios de que ele havia sido bastante acolhedor. Ela con -
tou que ele e muitos outros da equip e já sabiam que ela era transgênero. Embora Joanne tenh a
sempre se sentido marginalizada no trabalho, ela se deu conta de que muitos de seus colegas
queriam expressar apoio, mas se sentiam inseguros quanto a isso. Depois de "sair do armário"
como transgênero n o escritório, Joanne desenvolveu relacionamentos mais significativos com
seus colegas e passou a se sentir mais confortável no am biente profissional. Seu desempenho
também melhorou, e ela foi promovida.
Outra tarefa para casa incluía uma tentativa de criar mais envolvimento social. Trabalhar
como voluntária em um lar de desabrigados perto de casa foi decisivo n o estabelecimento de novas
interações sociais em um ambiente nada ameaçador. Joanne gostava de seu trabalho voluntário e
se deu conta de que muitas pessoas no abrigo, muitas das quais tinham problemas com drogas ou
psiquiátricos, não a julgavam por ser transgênero. Ela se sentia aceita nesse ambiente e gostava
de estar em um lugar onde o foco não era ela. Ela também conheceu um quiropraxista que estava
realizando serviços voluntários no abrigo; foi com ele que aconteceu o primeiro relacionamento
sexual de Joanne como mulher, e ela se sentia grata pela sua primeira vez ter sido com alguém que
se tornaria muito importante em sua vida. Eles passaram a morar juntos, e Joanne relatou estar
bem e no caminho de construir uma nova vida, como mulher; uma vida que ela lutou muito tempo
para conquistar.

Pontos-chave
• Ao trata r pessoas GLBT, é importante levar em conta os estressares mais
simples da vida , que podem ser extremamente indutores de ansiedade nessa
população.
11 11
• A decisão de ficar dentro" ou fora do armário" , assim como a dinâmica de
ser homossexual, bissexua l ou transgênero em um contexto profissional, nos
relacioname ntos e nos papéis paterno/materno, pode ser intimidante em um
mundo exageradamente guiado pela heterossexual idade e pelo cisgenerismo.
• Um diagnóstico de TAG na população GLBT pode ser faci lmente prejudicado
por transtornos psiquiátricos como depressão ou abuso de substâncias. De
Olivro de casos clínicos GLBT 207

forma semelhante, o diagnóstico de TAG pode ser fac ilmente prejudicado por
fatores méd icos comórbidos, ta is como HIV/a ids, CRS e reposição hormonal.

• Como muitas pessoas GLBT se deparam muito cedo com a estigmatização


e com o abuso, elas podem ficar pred ispostas ao desenvolvimento de com-
portamentos e pensamentos negativistas. A TCC desempenha um papel im-
portante na reversão de pensamentos automáticos negativos profundamente
internalizados, transformando-os em percepções ma is rea listas, que, por fim,
levam a mudanças positivas no comportamento e no humor (Gou ld et ai.,
1997).

• Os ISRSs são a primeira escolha-padrão quando no caso de farmacoterapia


para TAG, especialmente porque o TAG ocorre com frequência com a depres-
são. Embora benzodiazepínicos sejam quase sempre usados no tratamento
ma is urgente dos transtornos de ansiedade, o emprego a longo prazo tem
sido associado com uma piora da ansiedade. A gabapentina e a pregabali-
na mostram eficác ia em ambos os controles (urgente e de longo prazo) dos
sintomas de ansiedade, sem os transtornos cogn itivos, motores e do sono
observados com os benzod iazepínicos (Cohen, 1995).

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Cohen SI: Alcohol and benzodiazepines generate anxiety, panic and phobias. J R Soe Med 88:73-77, 1995.
Drescher J, McCommon BH, Jones BE: Treatment of lesbian, gay, bisexual, and transgender patients, in
The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, quinta edição. Editada por Hales RE,
Yudofsky SC, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2008, p 1477.
Gould RA, Otto MW, Pollack MH, et al: Cognitive behavioral and pharmacological treatment of
generalized anxiety disorder: a preliminary meta-analysis. Behav Ther 28:285-305, 1997.
Meyer IH: Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: conceptual
issues and research evidence. Psychol Bull 129:674-697, 200.

Questões
15.1 É essencial no tratamento urgente e de longo prazo do TAG na comunidade GLBT:

A. Confrontar crenças negativas e distorcidas e encorajar pensamentos e interações so-


ciais mais apropriados.
B. Lidar com a comorbidade do abuso de substâncias, que tem maior predominância na
população GLBT.
208 Levounis, Drescher & Barber

C. Psicoterapia expressiva focada em reviver, reencenar e reimaginar situações ameaça-


doras e estressantes.
D. Todas as alternativas anteriores.

A r esposta correta é A.

A TCC é uma forma de psicoterapia focada no aprimoramento de habilidades cogniti-


vas básicas e no funcionamento social. Ela se mostrou a principal fonte de apoio tan-
to da intervenção urgente quanto da intervenção de longo prazo do TAG. Embora lidar
com transtornos comórbidos de abuso de susbstâncias (alternativa B) seja certan1ente
necessário em pessoas com TAG, não pode ser dito no momento que a população GLBT
apresenta maior predominância nos transtornos de abuso de substâncias em geral. As
informações relativas ao abuso de substâncias nessas populações são ambíguas. Enquanto
certos tipos de abuso e dependência de substânias parecem ocorrer bastante em algun1as
porções da comunidade GLBT, ainda não foi claramente demonstrado que os transtornos
de abuso de substâncias são mais predominantes nas pessoas GLBT em geral. Reviver,
reencenar e reimaginar eventos ameaçadores ou estressantes da vida (alternativa C) não
se mostrou útil nem no tratamento urgente nem na intervenção de longo prazo do TAG.
Em vez disso, reconhecer e mudar padrões distorcidos de pensamento e comportamento,
como se faz na TCC, tem-se mostrado altan1ente eficaz.

15.2 Qual das seguintes afirmações não é verdade em relação aos transtornos de ansiedade em
pessoas GLBT?

A. As manifestações fisiológicas do pânico agudas e profundas são específicas ao trans-


torno de pân ico e definem seu diagnóstico.
B. Experiências negativas precoces (tal como abuso sexual, emocional ou físico durante
a infância) são com frequência encontradas na etiologia dos transtornos de ansie-
dade, e esses eventos traumáticos precoces podem predispor pessoas GLBT a altos
níveis de TAG.
C. Padrões cognitivos negativos na atenção e no processamento de estímulos ameaça-
dores distinguem pessoas ansiosas de pessoas não ansiosas.
D. Estressores de saúde, tais como HIV/ aids, podem somar-se à probabilidade de
desenvolvimento do TAG em pessoas GLBT.

A resposta correta é A.

Os sintomas autônomos de pânico não existem isolados do diagnóstico de transtorno


do pânico; eles são um continuum, e tanto pessoas com TAG quanto com fobias podem
apresentar tais sintomas autônomos. Muitas pessoas GLBT lidam com o estigma e o
abuso desde muito cedo e, por isso, podem estar habituadas desde muito pequenas
a dar atenção seletiva a estímulos ameaçadores e negativos. O foco excessivo nos as-
Olivro de casos clínicos GLBT 209

pectos negativos da vida e da interação social é um fator de desenvolvimento do TAG


(alternativa B). Padrões cognitivos negativos podem surgir de experiências traumáticas
precoces vividas por pessoas GLBT (alternativa C) e resultar em distorção perceptual, o
que leva tais pessoas a transformar eventos simples e situações sociais em catástrofes e
pode gerar uma ansiedade persistente e excessiva. Estudos de pessoas com doenças crô-
nicas e graves, tais como HIV/ aids, registram índices mais altos de TAG (alternativa D).
,
CAPITULO 16

Transtorno da adaptação

Estressares queer: transtorno da


adaptação de uma mãe lésbica
SERENA YUAN VOLPP

O DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO da adaptação é incomum nessa condição. Ele


é um de apenas três diagnósticos no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000)
que conectam um estressar a um sintoma de desenvolvimento (os outros dois são: transtorno
de estresse pós-traumático [TEPT] e luto). De fato, o primeiro critério para o diagnóstico de
um transtorno da adaptação é a presença de um evento estressante que precede a formação de
sintomas (Quadro 16.1). Os critérios de diagnóstico têm sido criticados por sua falta de espe-
cificidade em relação tanto ao evento estressar quanto ao conjunto de sintomas. Estudos de-
monstraram a pouca confiabilidade do diagnóstico, embora apresente melhor validação (i.e.,
que o diagnóstico é diferente da depressão maior e de reações normais ao estresse) (Katzman
e Geppert, 2009).
A predominância do transtorno da adaptação varia de acordo com o contexto estudado.
Poucos estudos avaliaram a predominância do transtorno da adaptação em contextos comuni-
tários gerais, provavelmente porque poucos instrumentos diagnósticos estruturados incluem
esse transtorno. O estudo ODIN, que realizou pesquisas em vários países europeus, encon-
trou uma predominância de menos de 1% (Katzman e Geppert, 2009). A predominância é
maior em contextos clínicos específicos. Em cenários de atenção primária, a predominância
varia entre 11 e 18%. Estudos em contextos de consultórios psiquiátricos registraram uma
predominância de 10 a 35% (Casey, 2009). Embora acredite-se que o transtorno da adaptação
Olivro de casos clínicos GLBT 213

apresentou para o tratamento com a queixa prin cipal de que estava "tendo problemas para dormir".
Ela contou que, desde que Jake nasceu, Mich elle e ela estavam dorm indo muito pouco. No in ício, a
redução das h oras de sono era atribuída ao fato de que ela levantava para dar mam adeira a Jake no
m eio da noite, para que Mich elle pudesse dormir algum tem po sem interrupção. Depois de mais ou
m enos um mês, contudo, m esmo quando se sentia exausta, ela n ão conseguia voltar a dorm ir depois
da sua vez de alim entar Jake. Jamie estim ava que, pelo menos durante as três sem anas que antecede-
ram a consulta, ela h avia dormido uma média de cinco horas por noite. Ela se sentia cansada durante
o dia e ach ava muito difícil lecionar depois das l 4h30min.
Ela ainda se interessava pelo emprego e n egava quaisquer problem as significativos com seu
foco ou sua concentração, ap esar de se sentir distraída algumas vezes. Ela negou qualquer mudança
no apetite. Ela também negou se sentir culpada por estar trabalhando e longe de Jake, b em como
sentir os m em bros do cor po pesados. Contudo, ela relatou certa ansiedade em relação a cum prir os
programas de aula, e negou sentir-se fisicamente agitada ou nervosa.
Quando questionada sobre se estava depressiva, ela disse: "É claro que não! Estamos felizes
por ter Jake em nossas vidas:' Depois de uma pausa, ela continuou "Bem, na verdade, sei que não
deveria me sentir depressiva, m as me sinto para baixo, e m e assusto, às vezes, com igo mesm a porque
m e irrito com o bebê': Ela n egou pensamentos de machucar o b ebê, mas disse se surpreender com
sentim entos de muita frustração algumas vezes, n as quais chorou copiosam ente. Ela disse que apesar
de que "jamais" se mataria, havia se pego pen sando, na sem ana anterior, em como seria a vida de
Mich elle e de Jake se ela não estivesse mais "por perto". Na continuidade da conversa, ela afirmou que
alguns dias antes de vir ao consultório, quando estava se sentindo muito cansada e olhando pela jan e-
la de sua sala de aula, ela viu todos os ônibus da escola enfileirados e brevem ente se visualizou sendo
atropelada por um deles. Ela afirmou categoricamente que n ão queria se m atar e negou qualquer
intenção ou planos de fazer isso. Ela negava sensações de estar sen do monitorada ou perseguida, ou
de que alguém quisesse machucá-la. Tam bém n egava alucin ações visuais ou auditivas.
Ela afirm ou que desde o m ês anterior vinha beb endo mais, de 1 a 2 copos de vinho toda noite
para "tentar relaxar': Michelle não estava bebendo porque ainda amamentava, e ela havia com entado
sobre o aumento do consumo de álcool de Jamie n as últim as semanas. Jamie negava qualquer uso
recente de drogas.
Jam ie não tinh a h istórico de h ospitalizações ou de uso de medicamento psicotrópico. Ela havia
se consultado com um terapeuta, durante a faculdade, por um ano, n a época em que se debatia com
a questão sobre se e quando "sairia do armário" para os pais. Ela contou que, na época, ficou m uito
nervosa, m as negou ataques de pânico e sentimentos significativos de depressão. Ela também negava
um h istórico de episódios maníacos ou hipoman íacos.
Jam ie adm itiu ter pensado em suicídio no fim do segundo grau, quando "saiu do armário" para
si m esma, como bissexual, mas nunca tentou se suicidar de fato. Ela negava um histórico de violência
física tanto em seus relacionamentos íntim os quanto por parte de estranhos.
Jamie começou a ingerir bebidas alcoólicas nas festas do ensino m édio. Ela se lembrava de beb er
até perder a consciência durante essa época e também nos anos de faculdade. Depois da faculdade,
seu padrão de consumo de álcool evoluiu para um cálice de vinho por noite durante a semana e dois
drinques m istos nos finais de semana, quando saía com am igos. Ela n egava qualquer histórico de tre-
m ores devido à abstinência. Jamie costumava fumar maconha mais ou m enos um a vez por mês entre
214 Levounis, Drescher & Barber

o segundo e o terceiro ano da faculdade, mas negava o uso da droga desde que começara a lecionar na
escola pública, há seis anos. Ela negava ter usado qualquer outra substância e, particularmente, drogas
injetáveis.
O histórico de saúde dela era significativo apenas pelas enxaquecas, para as quais Jamie tomava
ocasionalmente paracetamol.
Tanto o pai de Jamie quanto o avô paterno assumidamente bebiam «demais". Ela relatou que
embora eles tivessem bons desempenhos ocupacionais, a família toda sabia que eles bebiam exces-
sivamente, e ela suspeitava que o avô tivesse morrido de cirrose. Ela relatou que a mãe era muito
«elétricà' e ansiosa, e que usava alprazolam às vezes.
Jamie nasceu e cresceu no Centro-Oeste, e é a segunda filha de pais de classe média. Ela tem
um irmão 13 anos mais velho. Ela era atlética na escola e sempre teve alguns amigos próximos. Jamie
teve seu primeiro namorado no meio da adolescência, e o namoro durou cerca de seis meses. Apesar
de serem fisicamente íntimos, eles não transaram. Mais para o fim da adolescência, já no segundo
grau, ela percebeu que tinha desenvolvido uma forte «paixonite" por uma de suas companheiras de
time. Ela começou a se enxergar como alguém que se sentia atraída por homens e mulheres. Isso era
bastante difícil para Jamie, já que ela não queria que alguém soubesse de sua bissexualidade e ficava
imaginando se era «estranhà' ou «anormal':
Na faculdade, ela jogou futebol, mas depois parou porque chegou à conclusão de que o time
estava tomando muito tempo de suas atividades acadêmicas. A fim de se manter ativa, ela começou
a jogar rúgbi. Assim, ela conheceu sua primeira namorada, Anne. Anne havia «saído do armário"
como lésbica no segundo grau e, antes disso, já tinha namorado algumas mulheres. Depois de se
envolver com Anne, Jamie começou a se definir como lésbica em vez de como bissexual. Ela teve
poucos relacionamentos com mulheres, que duraram de 1 a 2 anos, antes de conhecer Michelle na
pós-graduação. Elas estão juntas há nove anos.

Discussão

Diagnóstico
O diagnóstico que mais se encaixava com a apresentação de Jamie era o de transtorno da
adaptação com humor depressivo. O desenvolvimento dos sintomas do transtorno teve iní-
cio cerca de um mês depois do nascimento do filho (critério A; ver Quadro 16.1). O critério
Bl, "sofrimento acentuado, que excede o que seria esperado pela exposição ao estressor" foi
criado a fim de ajudar na diferenciação entre um transtorno da adaptação e uma reação nor-
mal e não patológica ao estresse. Este é o objeto do julgamento clínico; logo, a gravidade dos
sintomas, os padrões culturais e os prejuízos funcionais devem ser levados em conta (Casey,
2009). Embora a introdução de um bebê na vida doméstica seja um evento estressante, mui-
tos médicos não esperariam um humor depressivo e o nível de angústia que Jamie apresen-
tava (critério Bl), e o funcionamento dela no trabalho começava a ser afetado (critério B2).
Em relação ao critério C, não parecia que Jamie sofresse um transtorno preexistente do eixo
I. Nenhum transtorno do eixo II dava conta da constelação de sintomas que ela apresentava.
Olivro de casos clínicos GLBT 215

Como próximo passo, precisávamos nos certificar de que ela não se encaixava em qual-
quer transtorno específico do eixo I. Embora Jamie tecnicamente se encaixasse em crité-
rios de transtorno obsessivo não especificado, essa condição não é mais específica do que
o transtorno da adaptação. Ela apresentava os seguintes sintomas: humor depressivo, in-
sônia, energia diminuída e ideias suicidas passivas. Ela não se encaixava nos critérios para
episódios depressivos maiores no momento, mas era possível que estivesse evoluindo para
depressão maior. Um monitoramento constante era, portanto, essencial. Alguns estudantes
aprendem (embora isso não esteja especificado no DSM) que, se um paciente apresenta
ideias suicidas, o diagnóstico não pode ser de transtorno da adaptação. Embora não seja o
caso de Jamie, às vezes pode ser difícil diferenciar transtorno da adaptação de TEPT, se o
evento precipitante é de natureza que envolve risco de morte.
Passando para as exceções dos critérios, os sintomas de Jamie não estavam associados
a qualquer tipo de luto ( critério D). O estressor não cessou e, portanto, o critério E não é
relevante. Até então, o transtorno havia durado aproximadamente quatro meses, portanto,
ainda não tínhamos como saber se devíamos especificá-lo como agudo ou crônico. Devi-
do ao fato de o bebê representar um estressor crônico, se os sintomas de Jamie durassem
mais que seis meses, seu transtorno seria considerado como de especificidade crônica.
Apesar de não se encaixar nos critérios para abuso de álcool, seu consumo estava aumen-
tando e precisava ser discutido e monitorado, especialmente considerando o histórico
de alcoolismo na família. Indivíduos com transtorno da adaptação podem usar pouco,
utilizar mal ou abusar de álcool e/ ou drogas para mitigar seus sintomas. Além disso, às
vezes um transtorno do humor induzido por substâncias pode ser confundido com um
transtorno da adaptação.

Recomendações de tratamento
As opções de farmacoterapia e psicoterapia foram exploradas com Jamie. Existem poucas
bases de evidências para o tratamento do transtorno da adaptação, tanto em relação a in-
tervenções psicoterapêuticas quanto ao uso de medicamento psicotrópico. A boa notícia
é que quase todas as intervenções estudadas se mostraram úteis, incluindo a terapia de
fortalecimento do ego, a terapia cognitiva, a psicoterapia de apoio, a terapia da dinâmica
breve, benzodiazepínicos, ansiolíticos não benzodazepínicos ( etifoxina), remédios natu-
rais (kava-kava, valeriana) e antidepressivos (tianeptina, mianserina) (Casey, 2009). Na
prática clínica, os benzodiazepínicos são geralmente usados para tratar sintomas como
insônia e ansiedade, e antidepressivos com efeitos colaterais sedativos são indicados pelas
~
mesmas razoes.
Jamie concordou em tomar benzodiazepínico à noite para melhorar o sono, embora ela
estivesse mais interessada em se aprofundar na psicoterapia para tentar entender a sua reação
ao nascimento do filho e se adaptar melhor à nova estrutura familiar. Ela concordou em tentar
a psicoterapia de apoio. Os objetivos da psicoterapia de apoio são: amenizar os sintomas, me-
lhorar as funções do ego (também conhecidas como funções psicológicas) e aumentar tanto a
autoestima quanto as habilidades adaptativas.
216 Levoun is, Drescher & Barber

Curso do tratamento
Inicialmente, a psicoterapia foi focada em medidas práticas para ajudar Jamie a adaptar-se
às mudanças que estavam ocorrendo em sua vida. Como o sono é muito importante para o
funcionamento diário, primeiro a ajudei a resolver esse problema. A partir daí, ela deu início
a uma série de mudanças. Em primeiro lugar, Jamie foi capaz de reduzir seu consumo de dois
cálices de vinho para um cálice por noite, quando reconheceu que o cálice adicional poderia
até estar ajudando a dormir, mas levava a uma péssima qualidade de sono. Em segundo lugar,
ela conseguiu convencer Michelle a deixar que o bebê dormisse em seu próprio quarto. Elas
haviam adquirido o hábito de manter Jake no quarto delas, porque parecia mais prático para
alimentá-lo no meio da noite. Contudo, toda vez que Michelle alimentava o bebê e o ninava
a fim de colocá-lo de volta para dormir, o sono de Jamie era interrompido. Em terceiro lugar,
ela conseguiu negociar com Michelle, que ainda estava de licença-maternidade, a dar a ela
duas noites de folga de seu turno de alimentação durante a semana, em troca de assumir mais
responsabilidades nas noites dos finais de semana.
Jamie foi incialmente resistente a essa última mudança, o que precipitou uma explora-
ção mais profunda dos sentimentos dela em relação ao nascimento de Jake. A conclusão foi
que Jamie havia sido ambivalente quanto à decisão que elas tomaram de que seria Michelle
quem tentaria ficar grávida. Jamie também queria engravidar, mas Michelle era mais velha, e
elas concordaram que Michelle tentaria primeiro. Embora Jamie tivesse ficado realmente feliz
quando Michelle teve sucesso, na terapia ela foi capaz de expressar sentimentos de ciúmes e
medo. Ela tinha inveja da ligação que Jake e Michelle tinham, devido à amamentação, e se
preocupava que Jake visse Michele como sua mãe ((primária", porque ela era a mãe de nascença
dele, e Jamie não tinha relação biológica com o menino. Ela acabou entendendo que isso era
parte do motivo pelo qual ela não queria desistir de pelo menos uma rodada de alimentação
de Jake por noite, mesmo trabalhando muito e se sentindo exausta. Ela não queria se sentir
((menos" mãe que Michelle.
Existem várias questões em relação a ter filhos que podem potencializar sentimentos de
tristeza, ciúmes e raiva em indivíduos GLBT. Uma questão primária é a inabilidade deles em
ter (biologicamente) um filho com o parceiro (com exceção de alguns indivíduos transgêne-
ros). A falta de papéis definidos de gênero dos pais pode levar a confusão e sentimentos de
competição e ciúmes, especialmente se um pai (ou uma mãe) tem ligação biológica com a
criança e o(a) outro(a) não. No caso de lésbicas, se as duas mulheres querem engravidar, mas
elas decidem por ter apenas um filho, uma delas precisa lidar com a perda dessa experiência.
Jamie secretamente se preocupava que ela e Michelle por fim decidissem não ter mais filhos,
embora o plano fosse tê-los, e com o fato de talvez nunca passar pela experiência de engravidar
e dar à luz.
Ter um filho também precipita a necessidade dos indivíduos GLBT de reavaliar o quão
((fora do armário" eles querem ficar diante de familiares e colegas. Embora Jamie não estivesse
((dentro do armário" no trabalho, ela tendia a compartimentalizar sua vida doméstica e pro-
fissional e raramente falava sobre Michelle nesse ambiente. Ela se sentiu muito estranha no
trabalho ao reivindicar uma breve licença-maternidade e dizer aos colegas que iria sair de
Olivro de casos clínicos GLBT 217

licença-maternidade, quando era óbvio que ela nunca estivera grávida. Ela precisou "sair do
armário" em muitos outros contextos depois que o bebê nasceu. Ela sentia raiva toda vez que
precisava marcar "pai" em numerosos formulários, como certa vez em um consultório pediá-
trico, e em documentos de creches, situações nas quais escrevia seu nome como responsável
secundário. Essas ofensas pequenas e esses insultos sutis fizeram com que emergisse nela uma
vergonha reprimida por ser lésbica.
Além disso, o nascimento do bebê gerou novos conflitos entre ela e os pais. Os pais de Ja-
mie levaram anos para se conformar com a orientação dela como lésbica, mas, por fim, chega-
ram ao ponto de convidar Michelle para eventos familiares e mandar presentes de aniversário,
e Jamie teve, assim, a sensação de que essas coisas eram "normais" para seus pais. Contudo, o
nascimento de Jake fez questões mal resolvidas emergirem. Embora os amigos íntimos fossem
todos da mesma igreja, os pais de Jamie não se sentiam confortáveis em convidar os amigos
para o batizado de Jake. Jamie sentiu mágoa e raiva, já que tinha visto a alegria e o orgulho
dos pais depois do nascimento da filha do irmão dela, e sabia que eles haviam convidado 1O
amigos para o batismo da sobrinha, mesmo com o batizado sendo em um local muito distante
da cidade deles.
Lee Crespi (1995) descreve muito bem várias questões com as quais as lésbicas pre-
cisam lidar e que envolvem uma espécie de "luto" que elas devem enfrentar durante o
desenvolvimento de uma identidade lésbica positiva; incluindo questões associadas aos
relacionamentos heterossexuais, já que muitas mulheres em relacionamentos com pessoas
de mesmo sexo também tiveram experiências sexuais e relacionamentos heterossexuais.
Mesmo que venham a se identificar como lésbicas, como no caso de Jamie, elas passam
com frequência por um período de identificação como bissexual e se imaginam em um
relacionamento estável com um homem. Jamie não abandou por completo essa fantasia,
e ter um bebê com Michelle claramente diminuiu as possibilidades reais disso. Na tera-
pia, ela conseguiu reconhecer que um pouco da tristeza que sentia representava emoções
relacionadas ao abandono da fantasia de estar com um homem e ter um bebê com um
parceiro do sexo masculino.

Outros estressares para indivíduos GLBT


Tornar-se pai/mãe pela primeira vez pode ser um fator de estresse para qualquer um. Como
podemos ver a partir do exemplo de Jamie, a relação de maternidade/paternidade também
desperta questões específicas em pessoas GLBT. Muitos outros eventos e estressares na vida
de pessoas GLBT podem servir como fatores precipitantes de um transtorno da adaptação, in-
cluindo o processo de "sair do armário': os rompimentos de relacionamento, o HIV, ser vítima
de violência contra homossexuais e o envelhecimento (Drescher e Byne, 2009). Todos esses
estressares podem levantar questões a respeito de "sair do armário", como no caso de Jamie. O
desenvolvimento do processo de "sair do armário" contém vários pontos de estresse, desde o se
tornar consciente da atração por uma pessoa do mesmo sexo até a revelação desses sentimen-
tos para os outros. "Sair do armário" não é um processo linear; as pessoas "saem do armário"
de várias formas e diversas vezes durante a vida.
218 Levounis, Drescher & Barber

Considerações finais
Depois de dois meses de psicoterapia de apoio semanal, Jamie estava preparada para redu-
zir o uso de benzodiazepínicos à noite e, por fim, conseguia pegar no sono depois de 1O ou
15 minutos. Mais ou menos três meses depois, Jamie notou que não tinha mais os sintomas
apresentados antes, incluindo pensamentos de morte e humor depressivo. Ela reconheceu que
muitas questões que surgiram na terapia não haviam sido completamente resolvidas, mas se
sentia bem o bastante para terminar a atual fase do tratamento.

Pontos-chave
• Questões que podem precipitar um transtorno da adaptação em indivíduos
GLBT incluem "sa ir do armário", maternidade/patern idade, rompimentos,
violência contra homossexuais, HIV e envelhecimento.

• A maternidade/paternidade impõe estressares específicos no caso de indiví-


duos GLBT, incluindo - para alguns - questões re lacionadas à perda e ciú-
mes devido à falta de ligação biológica com o filho.
• Ao tratar um indivíduo GLBT por transtorno da adaptação, preste atenção
às questões não resolvidas em relação a "sair do armário", que podem ter
ressurgido como resultado do estressar atua l.

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Casey P: Adjustment disorder: epidemiology, diagnosis and treatment. CNS Drugs 23:927-938, 2009.
Crespi L: Some thoughts on the role of mourning in the development of a positive lesbian identity, in
Psychoanalytic Reappraisals of Sexual Identities. Editado por Domenici T, Lesser RC. London, Rou-
tledge, 1995, pp 19-32.
Drescher J, Byne W: Homosexuality, gay and lesbian identities, and homosexual behavior, in Kaplan and
Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition. Edited by Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz
P. Baltimore, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2009, pp 2060-2090.
Katzman JW, Geppert CMA: Adjustment disorders, IN: Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook
of Psychiatry, 9th Edition. BJ, Sadock VA, Ruiz P. Baltimore, MD, Lippincott Williams & Wilkins,
2009, pp 2187-2 196.
Olivro de casos clínicos GLBT 219

Questões
16.1 Qual ou quais da(s) seguinte(s) intervenção(ções) mostra(m) alguma evidência de utili-
dade no tratamento de transtorno da adaptação?

A. Psicoterapia de apoio.
B. Terapia dinâmica breve.
C. Medicamento psicotrópico.
D. Todas as anteriores.

A resposta correta é D.

Embora a base de evidência seja pequena, todas as intervenções apresentadas nas alterna-
tivas têm se mostrado de grande ajuda no tratamento do transtorno da adaptação.

16.2 Um paciente gay aparece para uma consulta depois de romper um relacionamento de oito
anos com um parceiro. Ele relata sentimentos de tristeza nas últimas semanas, poucas
horas de sono, pouco apetite, energia baixa e culpa por abandonar seu parceiro, que tem
HIV. O diagnóstico dele é:

A. Transtorno depressivo secundário devido ao HIV


B. Transtorno da adaptação com humor depressivo
C. Episódio de depressão maior
D. Transtorno depressivo induzido por cristais de metanfetamina

A resposta correta é C.

Embora pareça que o quadro do paciente foi precipitado por um estressar, ele se encaixa
nos critérios para episódio de depressão maior, portanto ele não pode ser diagnosticado
com transtorno da adaptação.
,
CAPITULO 17

Transtorno da
personalidade borderline

Mantendo o sistema estável: abordagem de sistemas


no tratamento de longo prazo de um paciente com
transtorno da personalidade borderline
Scor G. McAFEE
DAVID K. SCHWING

TRABALHAR COM PACIENTES que têm transtornos da personalidade às vezes pode


se tornar o trabalho mais exasperante e incômodo com o qual profissionais da saúde mental
de todas as áreas se deparam (Feinstein, 2000). Esses pacientes desafiam as habilidades diag-
nósticas, geram dúvidas a respeito das melhores maneiras de ajudá-los e podem causar nesses
profissionais tanto uma urgência de atuação quanto um desejo de evitar tratá-los.
O próximo caso descreve o tratamento de um homem gay que apresenta muitas das carac-
terísticas de um transtorno da personalidade borderline. Depois de muito trabalho na terapia e
recuperação do uso de drogas e álcool, ele conseguiu ver como as características de sua perso-
nalidade e seu comportamento causavam dificuldades para ele próprio. Por meio de uma mo-
dalidade terapêutica baseada no entendimento das interações entre pessoas e sistemas ao redor
delas, ele percebeu que desempenha um papel ativo na manutenção de sua estabilidade e na con-
tinuidade da melhora de sua vida. Com o emprego de diversas modalidades, incluindo a terapia
individual, o tratamento do abuso de substâncias, a terapia de grupo e o uso de medicamentos,
o paciente pôde ver a si mesmo de uma nova forma, passou a ter insights sobre o impacto que
provocava naqueles a seu redor e encontrou mais prazer na vida. Ele também ganhou estabili-
dade em seus empregos, em um novo relacionamento e com os sistemas de pessoas a seu redor.
Olivro de casos clínicos GLBT 223

Christopher não foi sexualmente ativo na adolescência, mas tinha consciência de se sentir
atraído por outro garoto e de ter a fantasia de ser uma garota que namorava seus amigos. O aflora-
mento de sua sexualidade foi outro meio que ele usou para buscar identificação com companheiros e
um grupo social, onde encontrou um rótulo para explicar uma parte de si. Quando tinha 20 e poucos
anos, sua vida sexual e íntima era predominantemente vivida em clubes de sexo e em quartinhos dos
fundos de bares gays, onde ele usava cocaína para facilitar a busca de sexo. Contudo, ele sentia muito
pouca satisfação sexual com parceiros reais e só sentia-se sexualmente satisfeito por completo sozi-
nho com suas fantasias. Por muitos anos, a masturbação com pornografia foi sua principal "válvula
de escape" de satisfação erótica.
Ele admitiu ter criado uma imagem idealizada de si mesmo, que ele valorizava e tentava
colocar em prática. Contudo, ao mesmo tempo em que levava em consideração esse self idea-
lizado, ele tinha consciência de também enfrentar uma insatisfação crônica com seu corpo e
sua aparência, o que gerava perturbação interna e confusão contínua a respeito de quem ele
"realmente era''.
Christopher tinha um histórico profissional notavelmente instável. Ele geralmente passava
nas entrevistas e conseguia empregos seguros, mas relatava um forte padrão de dificuldades inter-
pessoais, no local de trabalho e com os colegas, e passou por muitos rompimentos de contrato. A
parcela de culpa dele nesses episódios dizia respeito a seus comportamentos hostis e provocativos,
que eram obviamente fatores que o levavam a ser demitido. Ele não se subordinava a supervisores,
desafiando pedidos para que ficasse em silêncio durante as reuniões, e com frequência chegava
atrasado ao trabalho, por ter passado a noite anterior em festas ou se drogando. Ele, por fim,
revelou que buscava empregos e posições de destaque principalmente para ter a aprovação de sua
família e seu grupo, e não porque o trabalho era satisfatório ou o completava. Ele também levou
anos para admitir que suas habilidades e competências com frequência não eram compatíveis com
as posições que buscava.
Ao mesmo tempo em que as sessões de análise e de identificação do histórico de vida deram
início às primeiras intervenções de tratamento, Christopher e o terapeuta concordaram que o abuso
de substâncias interferia em sua habilidade de participar por completo das experiências terapêuticas.
Inicialmente sem tratamento, os efeitos desse abuso - irritabilidade, atrasos, fadiga - criaram uma
barreira que o impedia de visualizar ou entender suas questões de personalidade em potencial e seus
objetivos gerais com a psicoterapia.
Ao explorar as questões de personalidade, Christopher e o terapeuta trabalharam para discernir
quando as demonstrações externas variáveis de frustração e raiva eram parte da personalidade dele,
do abuso de substâncias ou de ambos. Eles também exploraram mais a sexualidade de Christopher,
para identificar quaisquer alterações ou perturbações de personalidade, componentes principais
do transtorno da personalidade borderline (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000)
(Quadro 17.1). No início do tratamento, Christopher se perguntava: "Sou uma garota?': "Sou gay?"
e dizia: "Não estou gostando, de verdade, de fazer sexo com outro homem': Contudo, o terapeuta
estava atento ao quanto alguém que se debate contra uma identidade sexual pode levantar questões
sobre orientação sexual como um exemplo de transtorno da identidade, já que essas questões devem
ser vistas no contexto de outros processos da vida do indivíduo, e não automaticamente encaradas
como um exemplo de perturbação de identidade em uma pessoa com transtorno da personalidade
224 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 17 .1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da personalidade borderline

Um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da autoimagem e dos afetos e


acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade
de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:
(1) esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário. Nota: Não incluir
comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5.
(2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância
entre extremos de idealização e desvalorização
(3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento
de self
(4) impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (p. ex.,
gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivo). Nota: Não
incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5.
(5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante
(6) instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (p. ex., episódios de intensa
disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais
de alguns dias)
(7) sentimentos crônicos de vazio
(8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (p. ex., demonstrações frequentes de
irritação, raiva constante, 1utas corpora is recorrentes)
(9) ideação paranoide transitória e relacionada ao estresse ou graves sintomas dissociativos

Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usado sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association .

borderline (Meyer e Northridge, 2007). As questões interpessoais e sociossexuais de Chistopher, ao


optar por amigos gays apenas porque eles eram homossexuais, e aquelas relacionadas a querer se
encaixar, porém sem êxito, e a espelhar-se nos outros em relacionamentos superficiais, comportar-
-se de modo problemático no trabalho e se envolver em comportamentos sexuais e de ingestão de
substâncias ilícitas mereciam a consideração de um possível transtorno da personalidade borderline
(Oldham, 2002), independentemente de ele ter ou não problemas de identidade sexual.

Otratamento: construindo um sistema de tratamento


Durante a fase inicial de análise, Christopher e seu terapeuta concordaram que fariam um
tratamento de longo prazo, e que a abordagem seria centrada em sistemas, e não no paciente,
no terapeuta ou no diagnóstico (Gantt e Agazarian, 2006).
Os objetivos terapêuticos traçados eram de que Christopher: 1) se tornasse mais fun-
cional em seus relacionamentos interpessoais e no ambiente de trabalho; 2) se tornasse
Olivro de casos clínicos GLBT 225

mais integrado e descontasse menos em partes dele mesmo, especialmente sua agressivi-
dade e sua sexualidade; 3) se tornasse mais consciente dos perigos e dos efeitos a longo
prazo do abuso de substâncias; 4) desenvolvesse opções; 5) se tornasse aberto a feedbacks;
6) desenvolvesse reflexões sobre si mesmo; 7) desenvolvesse controle dos impulsos; e 8)
usasse todos esses objetivos e técnicas, finalmente, para criar um contexto no qual seus
sentimentos e impulsos pudessem ser compreendidos e explorados. Isso representou um
grande trabalho para Christopher, mas ele era curioso e achou tal atenção, focada nele
mesmo, nova e intrigante. E concordou com o plano.
A parte inicial do tratamento focou insistentemente o envolvimento em um processo
de longo prazo para desenvolver a parceria entre paciente e terapeuta, colocando ambos em
seus diferentes papéis, e com responsabilidades diversas, à medida que trabalhavam juntos
em seus objetivos (Gantt e Agazarian, 2006). Assim, ao testar as expectativas ao longo do
tempo, eles começaram a desenvolver confiança na aliança terapêutica e a trabalhar nas
atividades de escuta, compreensão, apoio e encorajamento, bem como no aprendizado de
identificar as ((bifurcações da estrada" e as forças que os afastavam dos objetivos traçados
(Gantt e Agazarian, 2006). Por exemplo, em muitas sessões, Christopher parecia emocio-
nalmente sobrecarregado e frustrado, e algumas vezes bastante furioso, convencido de que
estava sendo visto como alguém ((confuso". O terapeuta insistiu para que Christopher inves-
tigasse consistentemente suas ((leituras de pensamento" ou distorções cognitivas, parasse
com as previsões negativas e descobrisse como ele, de fato, sentia-se no momento, a fim de
incentivar nele uma percepção das ((bifurcações da estradà', sugerindo que, se ele simples-
mente parasse de se ver como ((uma bagunça" descobriria que há outro caminho possível e
que ele tem forças e habilidades para se organizar quando necessário ( Gantt e Agazarian,
2006). Esse trabalho ajudou Christopher a perceber que tem opções, além de aumentar sua
energia na busca dos objetivos.
Christopher foi aconselhado a participar das reuniões do Alcoólicos Anônimos (AA), o
que ele de fato fez, e realmente gostou, no início, porque ((tinha garotos bonitinhos por lã: O
terapeuta o encorajou a procurar um supervisor no AA e a participar das reuniões como mem-
bro efetivo, sendo isso encarado como parte de seu programa de reabilitação. O AA o ajudou a
estruturar a vida, e o sistema terapêutico começou a se estabilizar, tanto dentro do consultório
quanto fora dele. O que começou com simplesmente ((aparecer" nas reuniões do AA para ver
((garotos bonitinhos" se tornou parte de uma rotina, que, por fim, o fez Christopher perceber
que estava se tratando para ficar e permanecer sóbrio - uma experiência nova para ele, e que
gerou vários insights.
Outro fato que se deu no trabalho individual foi o desenvolvimento da capacidade de
Christopher de se relacionar com o terapeuta de formas novas, frequentando as sessões
regularmente e sem atrasos, fazendo-o passar a tolerar e a manter o contato ((olho no
olho" com o terapeuta. Ele também aprendeu a realizar exercícios de respiração com o
terapeuta, em situações em que se sentia frustrado. Tudo isso ele considerou de grande
ajuda para a contenção de seus impulsos e a estabilização de seus comportamentos ( Gantt
e Agazarian, 2006).
226 Levounis, Drescher & Barber

Indicação de tratamento de grupo de


1
terapia focada em sistemas
A terapia focada em sistemas permite que a pessoa deixe de estabelecer relacionamentos
centrados nela própria, aprimorando sua consciência em contextos sistemáticos, por meio do
aprendizado e da prática com outros indivíduos. Da consciência do foco em sistemas resulta
uma melhor habilidade para efetuar transições em relacionamentos, requeridas por diversos
contextos da vida diária, tanto em casa quanto no trabalho. O objetivo de todos os passos na
terapia focada em sistemas é manter a capacidade de ((optar por uma bifurcação na estrada das
escolhas" longe de medos e desejos pessoais, a fim de adentrar a realidade diária com bom sen-
so, curiosidade e humor (Gantt e Agazarian, 2006). Christopher foi orientado sobre o processo
de grupo e treinado na terminologia que seria usada e, assim, tornou-se um participante de
sessões de grupo de 90 minutos, semanalmente.

Opsiquiatra como parte do sistema


Além da terapia individual, da terapia de grupo e do AA, parte do sistema de tratamento de
Christopher incluía a indicação para uma avaliação psiquiátrica após aproximadamente dois
anos e meio de terapia individual. Christopher tinha sintomas de ansiedade e enfrentava di-
ficuldades para dormir - comum em tal estágio de sobriedade - e o terapeuta sentia que os
medicamentos poderiam estabilizar alguns dos sentimentos intensos e instáveis que surgiram
na terapia. Uma das preocupações quanto a essa indicação e ao vínculo com um psiquiatra
(S.G.M.) era de que Christopher estaria criando outro relacionamento no quadro terapêutico,
algo que até então teria sido difícil para um paciente como ele. Christopher poderia ver o
terapeuta e o psiquiatra como outra configuração ((parental". Os dois clínicos conversaram
entre si sobre como o tratamento de grupo seria usado para normalizar esse modelo de relação
para Christopher, já que muitos dos membros do grupo estavam trabalhando em tratamentos
compartimentalizados, com os mesmos psiquiatra e terapeuta. Christopher e o terapeuta co-
mentavam abertamente em suas discussões que a indicação psiquiátrica estava melhorando a
estrutura de Christopher e que isso serviria como outro recurso de tratamento para ajudar na
estabilização de seu sistema.
Uma semana antes da avaliação psiquiátrica inicial, Christopher foi parar em uma emer-
gência devido a sintomas de insônia e ansiedade incapacitantes. Prescreveram a ele baixas
doses de um medicamento antipsicótico atípico, e ele foi dispensado da emergência e indicado
para tratamento psiquiátrico sem internação. Desde que iniciou esse tratamento, ele não ex -
pressou, ao psiquiatra ou ao terapeuta, idealização suicida, apesar de ter manifestado falta de
esperança e sentimentos de desvalorização ao longo da intervenção.
Como o terapeuta e o psiquiatra trabalharam juntos tratando muitos pacientes, eles se
acostumaram aos estilos da prática um do outro, e o psiquiatra se sentia bastante confortável
em apoiar a terapia, o AA e o trabalho de grupo. Christopher sabia que, juntos, o terapeuta

1
No original: Systems-Centered Therapy (SCT).
Olivro de casos clínicos GLBT 227

e o psiquiatra o estavam diagnosticando, proporcionando a ele um tratamento proveitoso e


buscando sua estabilidade. Ele sempre recebeu bem a revelação dos assuntos clínicos entre o
terapeuta e o psiquiatra.
Christopher respondeu bem a uma baixa dose do inibidor seletivo da recaptação de se-
rotonina (ISRS) sertralina, com melhora e eventual resolução da ansiedade, melhor regulação
emocional quando sobrecarregado e visão sutilmente mais otimista da vida. Christopher pe-
diu medicamento para a insônia, uma escolha que se mostrou importante de ser explorada
com ele, devido a seu histórico de abuso de substâncias e sua atual sobriedade. Posteriormente,
ele reclamou do desenvolvimento de efeitos colaterais sexuais do ISRS, incluindo alguns pro-
blemas de ereção e lentidão para atingir o orgasmo. Ele era ambivalente quanto a lidar com
tais sintomas, porque o medicamento estava se mostrando muito benéfico em relação a outros
sintomas, até que começou um novo relacionamento romântico. Por algum tempo antes de
admitir ao psiquiatra que enfrentava efeitos colaterais sexuais, ele usava subtâncias naturais
e misturas de ervas, que se provaram ineficazes para a situação. Christopher e seu terapeuta
conversaram sobre o fato de que, em alguns de seus relacionamentos íntimos, Christopher
usar os sintomas sexuais como uma forma de controlar os relacionamentos, sem nunca desen-
volver a capacidade de falar abertamente com seus parceiros sobre o que ele achava realmente
satisfatório no sexo. A adição de um medicamento que poderia prejudicar seu funcionamento
sexual era algo que parecia exigir um grande esforço de trabalho nas sessões com o psiquiatra,
assim como uma longa discussão na terapia e sessões de compartilhamento de informações
entre o terapeuta e o psiquiatra.
Ao longo de quase 1O anos, nós - terapeuta, psiquiatra e Christopher - acabamos con-
cordando que apreciamos ter trabalhado juntos. Todos, por fim, percebemos e aceitamos que
quando Christopher passa por dificuldades, ele as sente e as ((domina'' ao máximo de suas
habilidades, as quais cresceram consideravelmente. Apesar de o tratamento ter sido por vezes
exasperante, Christopher demonstrou um interesse consistente em conhecer a si mesmo, pro-
tegeu de forma obstinada sua sobriedade e reestruturou sua vida para incorporar seu sistema
de cuidados sempre que necessário. O psiquiatra e o terapeuta tiveram a satisfação de compar-
tilhar abordagens e entendimentos semelhantes quanto ao trabalho com pacientes, e ficaram
felizes por se acostumar com reuniões, consultas e telefonemas mais frequentes ao lidar com
pessoas com transtornos da personalidade, o que se mostrou, em geral, aceito como interações
de grande ajuda no tratamento conjunto desses pacientes (Linehan, 1993). Ambos sentem que
agora podem aceitar esses pacientes com menos ansiedade, mais esperança e com um senti-
mento de conforto em relação às forças estabilizadoras do sistema, quando estas são necessá-
rias. O psiquiatra não considera o uso de medicamentos como a única intervenção possível
para o tratamento de transtornos do humor, e o terapeuta concorda que os remédios podem
ser muito úteis em várias situações. O psiquiatra, ao mesmo tempo em que acredita que o tra-
balho de Chistopher na terapia foi ajudado pela amenização da ansiedade e da depressão por
meio de remédios, também trabalhou ao longo dos anos para que Christopher interrompesse
o uso durante determinados períodos, a fim de que ele tentasse ((conhecer a si mesmo" sem
medicamento. Christopher sentia que o ((melhor" regime ainda era continuar a ingerir baixas
doses de ISRS e um comprimento para dormir, apesar das constantes observações do psiquia-
228 Levounis, Drescher & Barber

tra de que provavelmente ele conseguiria dormir sem medicamento, em especial se passasse
a usar mais técnicas cognitivo-comportamentais para lidar com a insônia. Christopher não
aderiu ao ponto de vista que alguns no AA adotam: a de que um agente hipnótico é apenas
, . '' . . .
outro v1c10
((
; e o ps1qu1atra o apoiou.

Acompanhando progressos e resultados


a partir das observações do próprio paciente
Como parte da continuidade do trabalho individual e em grupo, Christopher e seu terapeuta
criaram uma rotina de observar, juntos, o que acontecia no trabalho. Essas são algumas das
observações feitas por Christopher:

"Acho que desenvolvi um maior senso de compaixão por aqueles a meu redor. Sentimentos e emoções
verdadeiras em relação aos outros, sejam eles de alegria, tristeza ou raiva, por aquilo que essas pessoas
sentem. Ainda posso sentir ciúmes e fazer projeções... Afinal, isso é progresso, não perfeição!"

"Eu, de fato, consegui julgar menos os outros e aprendi a ter mais simplicidade. Sou apenas uma
pessoa entre muitas. Minha experiência em grupo me ensinou que todos nós temos nossas particu-
laridades e que os detalhes podem ser diferentes, mas todos nós sentimos as mesmas emoções. Acho
que isso realmente me despertou mais gentileza e sinceridade comigo mesmo. Também consegui
conversar com mais profundidade com aqueles a meu redor. Acho que as pessoas notam minha
compaixão e minha habilidade para ouvir e dar feedbacks significativos aos amigos e à família:'

"Meu uso de negação como defesa diminuiu significativamente. Posso escolher não lidar com certa
questão ou problema, mas isso não significa que não tenho uma ampla consciência disso. Essa é uma
grande diferença para mim ... Uma maior consciência de mim mesmo, tanto do lado bom, quanto do
lado ruim:'

"Acho que também tenho uma maior habilidade para ver as pessoas como elas são e sempre foram ...
tão boas quanto más. Eu procuro um tipo de amizade diferente daquele que buscava há 1O ou 15
anos. Também tenho uma noção mais afiada de onde e quais dos meus amigos e familiares se encai-
xam em minha vida:'

"Minhas expectativas em relação às pessoas e suas habilidades estão mais ajustadas e realistas, de
modo saudável:'

Considerações finais
Por meio do uso de uma combinação de modalidades terapêuticas - terapia individual, AA,
terapia de grupo e tratamento psicofarmacológico - Christopher aprendeu sobre ele mesmo
e como ele sente e compreende estados emocionais e interações interpessoais muito com-
Olivro de casos clínicos GLBT 229

plexos e poderosos. Seu amadurecimento e seu entendimento foram possíveis porque ele foi
intelectual e emocionalmente desafiado a olhar para as forças, que o estavam impedindo de
atingir muitas metas que gostaria de alcançar em sua vida. Posteriormente, ele foi incentivado
a criar um relacionamento positivo com o terapeuta e o psiquiatra, a fim de embarcar com
mais prazer nessa jornada. As técnicas usadas pela terapia focada em sistemas, especialmente
as direcionadas ao "aqui e agora" e no desenvolvimento de um modo de encarar a si mesmo e
às próprias escolhas, foram de forma incrível úteis para esse paciente, já que ele adquiriu segu-
rança para vivenciar as próprias experiências e se apossar do controle de sua própria mudança.
Os autores consideram que usar uma abordagem de terapia focada em sistemas para trabalhos
em grupo e individuais, em conjunto com programas de 12 passos, tais como o AA, e com me-
dicamentos, se necessário, pode beneficiar muitas pessoas com transtorno da personalidade,
especialmente com transtorno da personalidade borderline.

Pontos-chave
• Pacientes com transtorno da persona lidade borderline apresentam alguns
dos maiores desafios do trabalho em saúde mental como um todo.

• Pacientes que apresentam transtornos da personal idade podem ser mais


bem tratados por clínicos dispostos a traba lhar de forma colaborativa, e que
estão abertos a uma variedade de recursos, ta is como AA, terapia de grupo e
tratamento psiqu iátrico em conjunto. Mantenha o sistema estável, e o pacien-
te terá maiores chances de estabilidade.

• Quando um sistema de tratamento terapêutico é estabelecido, a inclusão de


medicamentos para tratar sintomas específicos, ta is como depressão e ansie-
dade, pode ser uma forma eficaz de melhorar a intervenção a fim de que se
avance para que o paciente se sinta apoiado e compreendido.

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Feinstein RE: Personality disorders in the primary care setting: diagnosis, management and intervention.
Resid Staff Physician 46:47-56, 2000.
Gantt SP, Agazarian YM (eds): SCT in Clinica! Practice. Livermore, CA, Wingspan, 2006.
Linehan MM: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, Guilford,
1993.
Meyer IH, Northridge ME (eds): The Health of Sexual Minorities: Public Health Perspectives on Lesbian,
Gay, Bisexual and Transgender Populations. New York, Springer, 2007, p 22.
Oldham JM: A 44-year-old woman with borderline personality disorder. JAMA 287: 1029-1036, 2002.
230 Levounis, Drescher & Barber

Questões
17.1 Qual a abordagem mais eficaz para os que oferecem "tratamento multiprofissional»?

A. Esperar até que o paciente tenha uma crise antes de discutirem, juntos, o caso.
B. Fazer uso de uma comunicação aberta (com a permissão do paciente) ao longo do
tratamento.
C. Nunca trocar informações, pois isso afetaria a transferência.
D. Fazer reuniões periódicas em grupo.

A resposta correta é B.

A comunicação aberta entre os profissionais envolvidos, quando o paciente manisfesta


sua permissão para tal, é a maneira mais eficaz de conduzir um tratamento multiprofis-
sional.

17.2 Uma orientação gay, lésbica ou bissexual pode ser confundida com qual característica
principal de pacientes com transtorno da personalidade borderline?

A. Esforços exagerados de evitar o abandono


B. Idealização suicida crônica
C. Alteração de identidade
D. Relacionamentos interpessoais instáveis

A resposta correta é C.

Todas as pessoas podem reagir de maneira exagerada à perda de um relacionamento, e


ser gay ou lésbica não é preditivo de relacionamentos mais instáveis. A confusão interna
e o processo de "sair do armário» de alguém que pode ser GLBT, durante o qual a pessoa
pode se apresentar como heterossexual em um contexto e, de forma mais estereotipada,
gay em outro, não podem ser confundidas com a alteração de identidade do indivíduo
com transtorno da personalidade borderline, que pode nunca vir a desenvolver uma iden-
tidade estável e integrada.
CAPÍTULO 18

Problema de relacionamento
entre pai/mãe-criança
Quando os filhos estão bem, mas os pais e mães não:
paternidade/maternidade compartilhada em famílias
GLBT planejadas
NANETTE GARTRELL

EM FAMÍLIAS PLANEJADAS DE PAIS GAYS E MÃES LÉSBICAS, a deci-


são de criar um filho antecede sua chegada por meio de inseminação artificial, "barriga de
aluguel" ou adoção (Bos e Gar trell, 2011 ). Essas constelações familiares podem consistir
em lares de mães lésbicas e pais gays solteiros, de casais de pais gays e mães lésbicas, ou de
combinações de guarda compartilhada entre duas mães lésbicas e dois pais gays (Bos, 2010).
O caso apresentado aqui envolve uma família formada por duas mães lésbicas e dois pais
gays, que gerar am dois filhos por meio de inseminação ar tificial (como ilustrado na Fig.
18. 1). A reclamação apresentada era de que as mães estavam ficando cada vez mais irritadas
com a concessão de períodos de tempo de per manência com as crianças iguais para os pais,
a despeito do que estava estipulado no acordo pré-inseminação de compar tilhamento da
paternidade/ maternidade.
A descrição do problema de relacionamento entre pai/mãe-criança do DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000) é apresentada no Quadro 18.1.
232 Levou nis, Drescher & Barber

QUADRO 18.1 Problema de relacionamento entre pai/mãe-criança (DSM-IV-TR, V61 .20)

Esta categoria deve ser usada quando o foco de atenção clínica é um padrão de interação entre Pai/
Mãe-Criança (p. ex., com unicação preju dica da, superproteção, disciplina inadequada), assoc iado
com prejuízo significativo no funcionamento individual ou fa miliar, ou desenvolvimento de sintomas
clinica mente significativos no pai, na mãe ou na cria nça.

Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Used with permission . Copyright ©2000 American Psych iatric Association.

Exemplo de caso: quatro pais


Bob, o pai doador (biológico) iniciou a consulta da família. Ele explicou por telefone que os dois
casais concordaram em buscar meu atendimento, já que as interações entre as mães e os pais haviam
se tornado bastante tensas. Primeiro, reuni-me com todos os quatro pais para uma consulta de 90
minutos. A idade dos pais variava entre o início dos 30 anos e a metade dos 40. Alice, a mãe natu-
ral, deu à luz ambas as crianças - uma menina de 3 anos e um garoto de 7 meses. Nas certidões de
nascimento, constavam como pais Alice e Bob, e as crianças tinham o mesmo sobrenome que Alice.
A filha de 3 anos se referia aos pais como mamãe Alice, mamãe Carol (segunda mãe), papai Bob e
papai Ted (segundo pai).

Primeira sessão: Em nossa primeira reunião, pedi que cada um descrevesse seu processo de escolha
de formação da família (Gartrell et al., 1999). Também pedi que cada um especificasse as áreas de
conflito atuais.
Alice disse que sempre quis ter filhos. Ela veio de uma grande família católica que foi muito
crítica a seu lesbianismo antes do nascimento do primeiro filho dela. O seu pai era alcoolista, com
um longo histórico de agressão verbal direcionada à mãe. Apesar de as irmãs terem dado apoio à
sua escolha de ter filhos e de seus pais terem se aproximado dela nos últimos tempos, Alice rara-
mente visitava os pais, porque considerava o comportamento do pai inaceitável e ela não queria
que os filhos testemunhassem isso. Alice e Carol estavam juntas há 1O anos, e aquela descrevia o
primeiro encontro delas como "amor à primeira vista': Como Carol não queria ter filhos, Alice
passou os primeiros cinco anos do relacionamento convencendo-a dos benefícios da maternidade.
Por fim, elas concordaram em ter dois filhos por meio de inseminação, usando um doador conhe-
cido. Carol escolheu Bob, um de seus amigos mais próximos, como doador; e Alice torceu para
que tal escolha diminuísse qualquer ambivalência residual que Carol pudesse sentir em relação à
maternidade. De acordo com Alice, depois que as crianças nasceram, Carol ficou muito apegada
a elas. Alice via o conflito que os levou ao tratamento como o resultado de uma família de quatro
pais que amavam muito os filhos, mas tinham "pouco tempo [cada um] para estar sozinhos com
as crianças" (Gartrell et al., 2000).
Carol, a segunda mãe, veio de uma família de mórmons que nunca mais falou com ela desde
que se revelara lésbica. Ela se descrevia como "bem TOC': o que ela disse que significava "muito or-
Olivro de casos clínicos GLBT 233

Bob Ted

Carol Al ice

FIGURA 18.1 Aárvore genealógica.

ganizada, no limite do controle': Ela achava que este era um traço útil na configuração do complexo
cronograma de cuidados dos filhos e eficaz para manter-se atenta às necessidades de todos. Ela con -
firmou o relato de Alice sobre sua relutância inicial quanto à maternidade e disse que ficou animada
quando seu melhor amigo, Bob, concordou em ser o doador de esperma. O que ela não havia previsto
era seu próprio apego aos filhos e a angústia que sentia quando eles estavam com os pais. Ela também
não cogitou que poderia ficar ressentida quanto à ligação biológica de Bob com as crianças ou com a
presença do nome dele nas certidões de nascimento.
Bob, o pai biológico, cresceu em uma família judia não religiosa que se adaptou com relativa
facilidade à revelação de sua orientação sexual, quando ele se assumiu gay, durante a faculdade. Ele
sempre desejou se tornar pai. Antes de Carol convidá-lo para ser um dos pais, ele estava cogitando
adoção ou "barriga de aluguel". Ele estava contente porque seu marido, o segundo pai, Ted, o apoiou
muito quanto ao acordo de pais colaborativos. A primeira vez que Bob se sentiu tenso em relação às
duas mães foi depois do nascimento da filha. Os pais dele estavam presentes; os pais das mães, não.
Desde então, Carol parecia ficar irritada toda vez que os parentes dos pais (homens) os visitavam.
Bob achou estressante conciliar os desejos de todos, brincar e passar o tempo com as crianças; a des-
crição desse conflito era tema recorrente. Sempre que ele ou Ted levantavam a possibilidade de levar
os filhos para visitar suas respectivas famílias, as mães criavam todo o tipo de obstáculos.
Ted, o segundo pai, cresceu em um a família nada religiosa que aceitava a orientação sexual e a
estrutura familiar pouco tradicional dele. Seus pais e irmãs viviam nas proximidades, faziam visitas
frequentes e adoravam ficar com as crianças. A família de Ted passava as férias em uma casa de praia
todo mês de julho, e ele aguardava com ansiedade por poder levar seus filhos a tais confraternizações.
Contudo, ele entendia a relutância das mães em ficar longe das crianças por muitos dias seguidos, já
234 Levounis, Drescher & Barber

que ele e Bob sentiam a mesm a dificuldade. Da perspectiva de Ted, a melh or forma de conseguir que
os filhos se sentissem seguros e felizes com todos os pais era as crianças passarem um tempo igual
com cada um deles.

Segunda e terceira sessões: Con figurei um a segunda e terceira consulta de 90 m inutos com cada casal
separadamente. Durante m inh a reunião com as m ães, Alice, a mãe natural, deixou claro que, mesmo
ainda em fase de amamentação do menino, ela torcia por fazer funcionar um cronograma em que
todos os pais pudessem passar a mesma quantidade de tempo com os filhos, m esmo que isso signi-
ficasse fazer muita extração de leite para que Carol ou os pais pudessem alimentar os filh os quando
ela não estivesse por perto. Do ponto de vista dela, ter quatro pais amorosos para criar as crianças
parecia uma versão mais feliz da gran de fam ília em que ela cresceu. Ela estava empolgada porque a
outra mãe amava demais os filhos - especialmente após sua relutância inicial à matern idade -, mas
se preocupava que ela encarasse os pais (homens) como intrusos. Como os pais com frequência
apareceriam sem avisar, Carol sentia que as mães raram ente tinham privacidade. Desde que os pais
também passaram a levar os filhos para casa com eles, Carol com eçou a dizer: "Não temos privacida-
de, e ficamos menos tempo com as crianças em uma semana do que eles':
Perguntei a Carol, a segunda mãe, se era verdade, com o Alice ressaltara, que ela se sentia res-
sentida quanto ao status legal de Bob como pai. Ela disse que desejava que tivessem usado um doador
anônimo para que ela pudesse ser a outra responsável legal. Perguntei sobre a observação de Bob de
que ela frequentemente ficava irritada quando os pais dos pais (homens) faziam visitas. Carol disse
que ach ava que esses avós se envolviam demais na criação. Quan do Alice deu à luz a segun da criança,
os pais de Bob levaram as fotos de bebê dele para o h ospital, "frisando incansavelmente o quanto ele
se parecia com o n ovo bebê". Carol se sentiu m arginalizada, já que não tinha ligação legal ou biológi-
ca com os filhos. Perguntei se ela ach ava que Ted tinh a sentim entos semelhantes. Ela achava que não,
argumentando que ele não era tão próximo das crianças quanto ela.
Durante m inh a reunião separada com os pais, Bob, o pai biológico, disse que se sentia m agoado
porque Carol parecia não valorizá-lo mais com o amigo. Ele sentia que h avia se tornado um a fonte de
irritação para ela. Ele disse que eles haviam assinado um contrato antes da filha nascer que explici-
tamente estipulava um acordo de compartilh amento da paternidade/m aternidade de quatro form as
iguais, com distribuição igual de tempo, participação nas decisões e na responsabilidade finan ceira
por cada criança. Ele im aginava passar os feriados com todas as famílias das crianças reunidas, m as
com o com eçou a h aver muita tensão nos últimos tempos, ele passou a sentir que os pais e as mães
celebrariam separados.
Ted, o segundo pai, sentia que Carol era a fonte de ten são da família, descrevendo-a como
"incrivelmente severa': Ele disse que os pais entendiam a relutância das mães em deixar o filho a
noite toda com os pais, já que ele ainda estava sendo amamentado. Ele disse que os pais tentavam se
adequar aos desejos das m ães, visitando os filh os na casa delas em vez de levá-los para su a casa. Ted
não se sentia bem -vin do quando passava na casa delas para visitar as crian ças.

Quarta sessão: Con figurei uma sessão de 90 minutos com todos os quatro pais juntos. Comecei a
sessão explicando que gostaria de pedir a cad a um dos pais qu e expressasse os sentimentos que
foram revelados n as sessões separadas e que ficaram de fora em nossa primeira reunião, quando
Olivro de casos clínicos GLBT 235

todos os quatro estavam presentes. Por exemplo, pedi a Alice, a m ãe natural, p ara descrever o que
esperava que acontecesse para que a família ficasse mais unida. Perguntei se ela foi relutante ao
contrato de patern idade/maternidade colab orativa pré-inseminação. Pedi a Ted, o segundo pai,
que explicasse o desejo dele em se adaptar às vontades das m ães de ter as crianças por perto
en quanto elas ainda estavam sendo am amentad as. E perguntei se ele ach ava que as m ães valori-
zavam os esforços dos pais em ajudar dessa form a. Pedi à Carol, a segunda m ãe, para falar sobre
seus sentimentos em relação a não ter vínculos biológicos ou legais com os filhos. Perguntei a Ted
se ele tinha sentimentos semelhantes e, quando ele afirmou que sim, pedi que falasse sobre eles.
Pedi a Bob, o pai biológico, para descrever com o o relacion amento dele com Carol havia mudado.
Primeiro, ele falou sobre sua raiva, mas posteriormente expressou sobre como se sentia triste por
perder a proximidade dela. Carol pareceu surpresa com isso e disse que daria mais atenção aos
próprios sentimentos. Perguntei a cada um dos pais como o relacionam ento deles com os próprios
pais poderia estar contribuindo para o conflito atual.
Uma vez que as questões levantadas nas sessões privadas com os casais foram apresentadas
para todo o grupo, pedi aos pais que fizessem uma lista das cinco prin cipais áreas de conflito. Eles
produziram a seguinte lista:

1. Conflito relativo ao tempo com as crianças


2. Conflito relativo aos pais visitarem os filh os na casa das mães
3. Conflito relativo aos vínculos biológicos/legais com as crian ças
4. Perda de proximidade entre Carol, a segun da mãe, e Bob, o pai biológico
5. Envolvimento dos avós na vida diária e no planejamento das férias

Os pais concordaram em se reunir por mais seis sessões, a fim de trabalhar essas áreas de con-
flito. Como a competitividade era o maior tema de conflito para essa família, designei cada pai como
responsável por uma área de conflito, com a tarefa específica de desenvolver três ou quatro estratégias
para resolvê-las. Os compromissos foram distribuídos de tal forma que nen hum dos pais ficaria
prejudicado com uma questão mais ou m enos desafiadora. Designei o conflito relacionado ao tempo
com os filhos ao segundo pai, Ted; o conflito relacionado aos pais passarem o tem po com os filhos n a
casa das mães foi atribuído à m ãe n atural, Alice; o conflito ligado aos vín culos biológicos/legais com
as crianças ficou a cargo do pai biológico, Bob; Carol ficou com a perda de proximidade entre ela e
Bob; e eu fiquei com o envolvimento dos avós.

últimas sessões: Nas sessões subsequentes, trab alham os em cada área de conflito e discutimos possí-
veis soluções. Com relação aos dois primeiros itens - tempo com os filh os e locações das visitas - Ted
disse que os pais não tinham inicialmente atentado para as questões de privacidade das mães. Os pais
disseram que ach avam que visitas planejadas ou espontâneas à casa das mães eram bem-vin das devi-
do ao interesse de adaptação ao cronograma de amam entação. Contudo, já que perguntei a respeito,
os pais reconh eceram que, se a situação fosse o contrário, eles não gostariam que as mães apareces-
sem sem avisar. Ted propôs um novo cronograma de cuidados, que objetivava a m aior igualdade
possível. As mães concordaram em estocar uma boa quantidade de leite materno congelado, para
os períodos em que seus filhos estivessem com os pais. Ambos os casais concordaram em telefonar
236 Levounis, Drescher & Barber

antes de passar na casa um do outro, perguntando se a visita seria oportuna, e prometeram respeitar
a resposta. Todos os pais renovaram a velha promessa de contatar uns com outros em caso de uma
em ergência na família.
Bob fez duas propostas quanto a tornar iguais os vínculos legais com as crianças. A primeira
era usar os sobrenomes de Carol e Ted como nomes do meio dos filhos. Essa ideia foi vetada porque
os outros pais a consideraram muito complicada para os filhos. A segunda proposta de Bob era
investigar a possibilidade de ter os dois pais não biológicos como responsáveis legais das crianças.
Na adoção de coprogenitores, o progenitor original fica com a guarda legal da criança, e o outro pai/
mãe recebe o mesmo status legal. Os outros três pais foram receptivos a essa ideia, e Bob disse que
consultaria seu advogado para ver se era possível. Mencionei que, de acordo com minha própria
pesquisa, o vínculo pais/filhos era mais influenciado pelo tempo passado com a criança do que por
ligações biológicas: cronogramas igualitários oferecem a melhor oportunidade para que vários pais
sintam, mais fortemente, que têm chances de desenvolver ligações m ais significativas com as crianças
(Gartrell e Bos, 201 O). Também expliquei que, à medida que crescem , as crianças passam por fases de
mais proximidade com um dos pais do que com outro, e que tais conexões mudam periodicamente,
com o parte do desenvolvim ento normal da criança.
Com relação à distância que se impôs entre Bob e Carol, ela propôs que os dois concordassem
em passar algum tempo juntos regularmente, sem a presença dos respectivos cônjuges. Em adição a
tal proposta, ela sugeriu a inclusão dos filhos em alguns desses encontros. Bob ficou bastante entu-
siasmado com a proposta, e os outros pais também a apoiaram . Como o cronogram a de cuidado das
crianças já era bastante complicado, sugeri que tais encontros fossem oficialmente adicionados ao
calendário, para garantir que eles de fato acontecessem.
Por fim, discutim os a questão do envolvimento dos avós na unidade familiar. Falei sobre a dife-
rença nas ligações de pais e m ães com suas famílias de origem e ressaltei que o envolvimento fam iliar
estendido na vida dos filhos tinha boas perspectivas do lado dos pais, porém tristes no lado das mães.
Expliquei que o contato com avós am orosos é geralmente um a experiência positiva para as crianças,
mas, dada a discrepância entre os sentimentos dos pais e das mães em relação aos próprios progeni-
tores, seria importante encaixar as visita dos avós por parte dos pais nos períodos já combinados para
os pais passarem com as crianças. Sugeri que ambos os casais considerassem seus desejos relativos
às férias no início de cada ano e, se cada casal quisesse um tempo separado para viajar com os filhos,
que o núm ero de dias fosse dividido de forma igual entre os casais. Durante o período reservado aos
pais, poderiam ocorrer viagens de férias com a fam ília. As mães ficaram mais entusiasmadas com
essa proposta do que os pais, mas todos concordaram que era justa.

última sessão: Em nossa sessão final, revisam os o novo cronogram a de cuidados das crianças (in-
cluindo os encontros de Bob e Carol) e os planos de férias para o próximo ano. As mães e os pais
concordaram que, se algum deles sentisse que a tensão voltou, eles me visitariam de novo. Mencionei
que seguir um cronograma de forma rígida e justa reduziria as chances de o conflito voltar. Aconse-
lhei que fossem o mais honestos que pudessem quanto a seus sentimentos e escolhas, para garantir
que atos intencionais de generosidade (p. ex., os pais passarem mais tempo com o filho na casa das
mães porque ele ainda está sendo amamentado) sejam interpretados como tal.
Olivro de casos clínicos GLBT 237

Pontos-chave
• Em acordos de paternidade/matern idade compartilhada entre mães lésbicas
e pais gays, uma harmonia familiar maior é alcançada quando os cuidados
dos filhos são igua lmente distribuídos entre todos os pais.

• Contratos de paternidade/matern idade compartilhada e adoção por coproge-


nitores reforçam sentimentos de legitim idade para pais não biológicos.

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Bos HM: Planned gay father families in kinship arrangements. Australian and New Zealand Journal of
Family Therapy 31:356-371, 2010.
Bos HM, Gartrell NK: Adolescents of the US National Longitudinal Lesbian Family Study: the impact of
having a known or an unknown donor on the stability of psychological adjustment. Hum Reprod
26:630-63 7, 2011.
Gartrell N, Bos HM: US National Longitudinal Lesbian Family Study: psychological adjustment of 17-ye-
ar-old adolescents. Pediatrics 126:28-36, 2010.
Gartrell N, Banks A, Hamilton J, et al: Toe National Lesbian Family Study: 2. Interviews with mothers of
toddlers. Am J Orthopsychiatry 69:362-369, 1999.
Gartrell N, Banks A, Reed N, et al: Toe National Lesbian Family Study: 3. Interviews with mothers of five-
-year-olds. Am J Orthopsychiatry 70:542-548, 2000.

Questões
18.1 Famílias de pais gays e mães lésbicas são formadas por meio de

A. "Barriga de aluguel':
B. Inseminação por doador.
C. Adoção.
D. Todas as alternativas anteriores.

A resposta correta é D.

A palavra planejada com relação à formação de famílias gays e lésbicas se refere a tomar a
decisão de se tornar pai/ mãe antes de conceber ou adotar crianças.
238 Levounis, Drescher & Barber

18.2 Adoção por coprogenitores se refere a

A. O pai/a mãe biológico(a) que adotam o pai/a mãe não biológico(a), a fim de que
todos os membros da família tenham o mesmo sobrenome.
B. Coprogenitores que adotam uma criança que ainda não faz parte da família.
C. O pai/a mãe biológico(a) que abdica da jurisdição legal sobre a criança, a fim de que o
pai/a mãe não biológico(a) possa se tornar o(a) guardião(ã) da criança.
D. O coprogenitor que recebe jurisdição legal sobre a criança sem mudanças na guarda
do pai/ da mãe original da criança.

A resposta correta é D.

Independentemente de a guarda do pai/ da mãe original decorrer de um vínculo biológico


ou adotivo, ele/ ela não precisa abdicar dos direitos de paternidade/maternidade para que
o coprogenitor adquira um status legal de guardião da criança.
CAPÍTULO 19

Problema de
. relacionamento
com parce1ro
Transcendendo a "homoignorância"
e o "homopreconceito"
VJTTOR/0 ÜNGIARDI
N!COLA NARDELLI

ESTE CAPÍTULO ILUSTRA o caso de um problema de relacionamento com parceiro


(PRP), conforme descrito no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). O PRP
envolve padrões negativos de interação e problemas de comunicação entre parceiros ou cônju-
ges, associados a um mau desempenho do indivíduo ou ao desenvolvimento de sintomas em
um ou ambos os parceiros (American Psychiatric Association, 2000) (Quadro 19.1).' Neste
capítulo, daremos alguns exemplos clínicos de processos de "saída do armário'; de homone-
gatividade internalizada e de compulsividade sexual. Também alertan10s profissionais da área
para algumas das dificuldades que surgem quando a escuta clínica é afetada pela "homoigno-
rância" ou pelo "homopreconceito" (Lingiardi e Drescher, 2003).

' 0 PRP é parte de um amplo grupo diagnóstico de "problemas de relacionamento~ associadas com mais
ou menos níveis de angústia grave. Não existem critérios no OSM-1 V-TR para tais códigos, tendo eles sido
incluídos como "outras condições que podem ser foco de atenção clínica" (códigos V).
240 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 19.1 Problema de relacionamento com o parceiro (DSM-IV-TR, V61 .1O)

Esta categoria deve ser usada quando o foco de atenção clín ica é um pad rão de interação entre cônjuges
ou parceiros, caracterizado por comunicação negativa (p. ex., críticas), comunicação distorcida (p.
ex., expectativas irrea listas) ou falta de comunicação (p. ex., retra imento), associado com prejuízo
clinicamente significativo no funcionamento individual ou fami liar, ou desenvolvimento de sintomas em
um ou ambos os parceiros.

Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usado sob licença. Copyright © 2000 America n Psychiatric Association .

Exem pio de caso: Antônia


Primeira sessão: Antônio é um bancário italiano de 32 anos, católico n ão praticante. Ele consultou
um psiquiatra pela primeira vez em um a instituição de saúde mental devido à sua crescente difi-
culdade de lidar com sentimentos de an siedade e irritabilidade, con siderando que tomar "alguns
com primidos" poderia ser a solução adequada. Quando o psiquiatra pede por m ais detalhes sobre a
origem da ansiedade de Antôn io, o paciente, com relutância, diz que esse sentimento provavelmente
tem a ver com a sua "vida particular': Neste ponto, o psiquiatra - o ch amaremos de doutor Ricciar-
di - desajeitadamente arrisca um palpite: "Problemas com sua mulh er?': Antônio, cada vez mais
ansioso e irritado, revira os olhos e não responde. "O que você quer dizer com 'sua vida particular'?':
insiste o médico. "Eu tenho um namorado", resmunga Antôn io.
Dout or Ricciardi, perceb endo o quanto sua pergunta havia sido inadequada, tenta come-
çar de novo: "Ah ... Entendo. Bem, isso não é um p roblema. Continue:' Contudo, essa segunda
tentat iva se revela ainda m ais desajeitada e demon stra a inabilidade do psiquiatra com p acien-
tes gays ou lésb icas. Doutor Ricciardi tinh a pouca experiência profissional com pacientes gays,
e quase nenhuma exper iência pessoal com hom ossexuais. Tanto Antônio quanto seu psiquiatr a
viviam em uma pequena cidade provinciana, caracter izada pela cultura do "Não pergunte,
não conte" dir igida aos h omossexuais. Contudo, o problem a do doutor Ricciardi tinha mais a
ver com a falt a de conhecimento e experiência dele do que com algum tipo de p reconceito ou
hostilidade; ele normalmente não pensar ia na homossexualidade como algo ligado a problem as
conjugais ou familiares. Para ele, a homossexualidade sign ificava, acima de tudo, solidão e
vergonha. Em segundo lugar, os muitos asp ectos que ele desconhecia sob re a vida dos hom os-
sexuais passaram por sua cab eça. Ele sentia-se profissionalmente inadequado, m as, ao m esm o
tempo, desafiado. Cor ajosamente, o psiquiatra perguntou: "Qu al o nome de seu namorado e há
quanto temp o vocês estão juntos?".
Depois de alguns segun dos de silêncio, Antônio disse: "O nome dele é Paolo. Ele tem 30 anos
e é professor de um colégio local. Conhecemo-nos quatro anos atrás. Desde o ano passado, as coisas
com eçaram a dar errado:' O semblante de Antônio se tornou triste, e o doutor Ricciardi percebeu
uma certa preocupação do p aciente com o relacion amento.
"Não gosto de rótulos", Antônio sempre dizia. "E não diria que sou gay. Tive algum as mulheres
em minha vida. Se eu tivesse de me rotular, diria que sou bissexual:'
Olivro de casos clínicos GLBT 241

"E quanto a Paolo?': perguntou doutor Ricciardi.


"Nossa ... Ele é gay. Definitivamente. Ele me disse que sabe disso desde os 10 anos:'
"Que tal me contar sobre o relacionamento de vocês?"
Antônio contou que, no primeiro ano, tudo correu muito bem. Paolo vivia em uma cidade a 500
km de distância. Durante os finais de semana, eles se encontravam na casa de Paolo, onde passavam
excelentes domingos juntos. "Na maior parte do tempo, dormíamos, arrumávamos algo no jardim
e fazíamos sexo:' Silêncio. "Eu sou o ativo", Antônio quis especificar, desejando assim que o médico
soubesse que ele estava "por cimà' ou que era o parceiro "que penetrà' na relação anal. Então, depois
de dois anos, Paolo resolveu se mudar para a cidade de Antônio. Desde então, nós "começamos a
brigar por todos os motivos sem sentido algum':
Embora ainda existam momentos recíprocos de mal-estar e desconforto, a atmosfera da consul-
ta, neste momento, parecia mais relaxada de ambos os lados. A sessão se aproxima do fim, e doutor
Ricciardi pergunta a Antônio se, apesar dos mencionados "motivos sem sentido" das brigas, ele e
Paolo conseguem conversar sobre (e lidar com) os problemas de relacionamento subjacentes a tais
disputas.
Antônio respondeu: "Em geral, não falo muito, me isolo. Na maioria das vezes, saio de casa:'
Então, visivelmente estressado, Antônio disse que nessas ocasiões vai até o porto, contrata um garoto
de programa, penetra-o e abusa verbalmente dele. No início, essas "escapadas" não preocupavam
Antônio. Pelo contrário, ele estava convencido de que esta era uma boa maneira de se soltar e "salvar"
o relacionamento com Paolo. Depois, quando voltava com Paolo, ele "esquecià' de tudo. Durante
o último ano, contudo, tais episódios começaram a ocorrer com mais frequência, até que Antônio
percebeu que estava completamente compulsivo. Ao mesmo tempo, ele deu-se conta que o relacio-
namento com Paolo estava se deteriorando.
O tempo da sessão terminou. O psiquiatra, ainda surpreso e confuso, conseguiu concluir a con -
sulta de forma positiva. "Antônio, você me deu uma visão bastante clara da situação, mas acho que,
para entendermos como posso ajudar, teremos de nos encontrar mais vezes. Assim poderei conhecer
você melhor e terei condições de escolher a melhor solução para você e, consequentemente, para
Paolo': Antônio parecia aliviado.
Internamente, doutor Ricciardi havia julgado moralmente os comportamentos compulsivos de
Antônio. As vezes, ideologias pessoais podem influenciar as práticas clínicas (Lingiardi e Capozzi,
2004). Por vontade (e mérito) própria(os), depois dessa primeira sessão, doutor Ricciardi consultou
um colega mais experiente. Atuando como um supervisor, o psiquiatra especialista ajudou doutor
Ricciardi a compreender como seus próprios preconceitos (p. ex., "todos os homossexuais são se-
xualmente promíscuos") poderiam estar bloqueando uma compreensão mais profunda do significa-
do relacional e psicológico de certos comportamentos, o que, paradoxalmente, estaria reforçando as
defesas dissociativas do paciente.
O supervisor foi de grande ajuda e, graças a ele, o doutor Ricciardi começou a pensar que
alguns dos problemas de Antônio e Paolo pudessem estar ligados a conflitos internos a respeito
da revelação da homossexualidade. De formas diferentes e, provavelmente, inconscientes, ambos
os homens do casal pareciam apresentar tal problema. Contudo, esse problema estava, ao mesmo
tempo, na origem de seus conflitos interpessoais e em um fator compartilhado que, indiretamente,
mantinha-os juntos.
242 Levounis, Drescher & Barber

Segunda sessão: Antônio chega cedo à segunda consulta. Ele imediatamente começa a falar, dizendo
que no dia anterior brigou com Paolo, que voltou a insistir várias vezes para ser apresentado aos pais
de Antônio. Doutor Ricciardi perguntou a Antônio se o relacionamento dele com Paolo era mantido
de modo que os pais não soubessem. "Claro que sim. Eles não têm nada a ver com isso': ele respon-
deu. E ainda disse que, uma vez, por acaso, os pais o viram com Paolo.
"Logo, agora Paolo já conhece meus pais! O que mais que ele quer?': Antônio perguntou. "Por
que ele quer se intrometer em meus problemas pessoais? Por que meus pais precisam saber o que eu
faço na cama? Amigos ou amantes, o que isso importa? Mas, para Paolo, importa. Importa mais para
ele do que para mim. Só que são os meus pais, e sou eu que tenho que decidir o que contar a eles.
Uma coisa não tem a ver com a outra. Paolo não entende; ele não quer entender. Ontem ele passou
dos limites, e... (tossindo) fez com que eu batesse nele:'
Antônio explicou que Paolo é muito insistente. Como exemplo, ele contou sobre um episódio
recente em que encontraram um velho amigo de Antônio em uma festa. Antônio apresentou Paolo
apenas como "um amigo': e Paolo "começou com sua ladainha de sempre': Mais uma vez, a discussão
se transformou em um a briga violenta, com Paolo acusando Antônio de ter vergonha de abraçá-lo
e beijá-lo em público. Antônio disse a ele que não o beijava e abraçava em público porque achava
que isso não parecia "educado" com ele. Antônio também lembrou Paolo de que ele sequer havia
"saído do armário" para os próprios pais. "Eu não teria problemas em fazer isso", disse Paolo, "se você
também fizesse':
"As vezes", disse Antônio, "Paolo fala comigo sobre a intenção dele de revelar sua homosse-
xualidade para os pais, mas ele nunca faz isso! O que ele quer de mim?" Antônio achava que certas
coisas devem ser feitas apenas "em particular". Depois dessas brigas, Paolo frequentemente sente
necessidade de reconstruir a serenidade de seus "dias felizes': tornando-se mais tolerante e dando
pequenos presentes a Antônio. "Eu realmente não entendo esses comportamentos de Paolo!': con -
tinuou Antônio. "Já até pensei que ele tem outra pessoa! Ou então, depois de todos esses anos, só
posso concluir que ele ainda não me conhece". Então ele acrescentou: "Quando ele age dessa forma
tão infantil e insistente, eu o odeio. Fico assustadoramente bravo, e só consigo me acalmar quando...
bem, você sabe o que aconteceu da última vez:'
A sessão chegou à sua parte final, e o psiquiatra sentiu a necessidade de oferecer a Antônio
sua visão da situação: esta é uma circunstância multifacetada, mas frequentemente confusa, na qual
Antônio tende a alternar sentimentos: de um lado, há raiva, insatisfação e vontade de desistir do
relacionamento; de outro, existe culpa e preocupação com sua compulsão sexual e o medo de sua
inabilidade em lidar com isso. Antônio concordou movimentando a cabeça.

Terceira sessão: Durante a terceira sessão, o doutor Ricciardi pediu a Antônio que contasse mais
detalhes sobre o modo como ele vivia antes e agora, em relação à sua atração por outros homens, e
perguntou se ele se sentia afetado por memórias e/ ou experiências particularmente dolorosas. De
repente, Antônio começou a chorar de modo compulsivo. Com algum a hesitação, ele começou a
contar como a homossexualidade dele sempre fora motivo de piada e preconceito por parte de sua
família - especialmente pelo pai. A adolescência dele foi afetada por sentimentos de vergonha e in-
ferioridade. Ele lembrava de sofrer bullying na escola, algo sobre o que raramente faltava a respeito,
na tentativa de "esquecer': Ele nunca revelou esses sentimentos aos pais e nunca teve coragem de
Olivro de casos clínicos GLBT 243

contar a eles sobre o estresse pelo qual havia passado na escola. "Uma das razões pelas quais 'escolhi'
o silêncio surgiu quando ouvi meu pai definindo um personagem da televisão como 'bicha patéticà':
O doutor Ricciardi percebeu como, a fim de lidar com essas "microagressões da vida diá-
ria" (Sue, 2010), Antônio aprendeu a agir defensivamente de modo dissociativo, colocando a
crença de que ele era "bicha" em uma espécie de "gaveta mental", no fundo de su a consciência
(Drescher, 1998; ver também Cap. 1). Toda vez que ele se sentia em uma situação na qual a ho-
mossexualidade se tornava perceptível, era como se a memória desse episódio, ligada ao trauma,
implicitamente se reativasse. Mesmo no caso de não ser completamente consciente disso, era
como se Antônio pensasse que "sair do armário" implicasse uma reação negativa de alguém. Em
tais ocasiões, sentimentos de ansiedade, culpa e inferioridade emergiam, e Antônio lidava com
eles tentando se identificar com o agressor. Dessa for ma, ele "virava o jogo" e externava sua an-
gústia. Quando memórias estressantes e mentalmente dissociadas são reativadas (p. ex., quando
Paolo pedia a Antônio que o apresentasse a seus pais), a explosão de ansiedade se tornava muito
pesada e não podia mais ser administrada de modo funcional. Nesses momentos, Antônio se
isolava ou agia compulsivamente.
Embora, incialmente, os comportamentos sexuais compulsivos de Antônio tenham feito o
doutor Ricciardi julgá-lo mal, no fim das contas ele conseguiu passar a escutar o paciente livre de
julgamentos e a explorar com ele possíveis significados subjacentes desses comportamentos. Em ou-
tras palavras, escutar e desenvolver sua sensibilidade aum entaram as possibilidades de focar alguns
conteúdos mentais antes considerados inaceitáveis, que Antônio só conseguia administrar e tolerar
por meio da dissociação e de um comportamento sexual compulsivo.
Outra vez, o psiquiatra se reuniu com o supervisor. Ambos acreditavam que alguns aspectos
das atitudes sexuais de Antônio poderiam estar ligados à reativação das experiências internalizadas
de estigmatização. Elas se refletem em um detalhe particular da narrativa de Antônio: quando ele
penetra e insulta um garoto de programa, ele entra em um estado de hiperexcitação fantasiosa, na
qual Antônio interpreta o papel de um policial estuprando um prisioneiro de guerra. Parece que a
autocomiseração, a raiva e a ansiedade de Antônio são encenadas como fantasias excitantes e disso-
ciadas que fornecem a ele a possibilidade de atribuir tais sentimentos intoleráveis a outra pessoa e, ao
mesmo tempo, criar uma ilusão de estar controlando-as ativamente.
O supervisor também observou que, em vez de reconhecer sua angústia relacionada à própria
orientação sexual, Antônio criticava a intolerância de Paolo: "Algumas vezes, Paolo diz que gostaria
de 'sair do armário' para seus pais, mas ele nunca faz isso! Que diabos ele quer de mim?" Provavel-
mente, Paolo também tem problemas quanto à sua homossexualidade, e isso coloca o casal em um a
"sala de espelhos': O supervisor apresentou a ideia apenas como hipótese, sendo o aspecto mais im-
portante o de que Paolo, de um lado, e o garoto de programa, de outro, representavam para Antônio
uma espécie de "contêineres" para seus sentimentos e pensamentos dolorosos e inaceitáveis.

última sessão: Durante a quarta e última sessão, o doutor Ricciardi decidiu transmitir diretamente
a Antônio algo que surgiu a partir das breves consultas entre eles. Ele explicou, especialmente, que
o estado emocional atual de Antônio e todos os sofrimentos passados, ligados à sua atração por
pessoas do mesmo sexo, estariam afetando a vida dele no presente, prejudicando, assim, o relacio-
namento com Paolo.
244 Levou nis, Drescher & Barber

Em vez de "alguns comprimidos': o doutor Ricciardi sugeriu a psicoterapia. Antônio percebeu


o quanto os quatro encontros com o psiquiatra haviam feito com que ele se sentisse melhor. Além
do mais, ele entendeu como foi útil compartilhar suas memórias e experiências de ter de esconder
a própria homossexualidade. Além disso, ele compreendeu como sua família e seu histórico pessoal
tinham afetado negativamente seus relacionamentos. Antônio aceitou de bom grado a proposta do
doutor Ricciardi, de encaminhamento a um psicoterapeuta.

Considerações finais
O PRP é uma "herança humanà' que permeia todas as orientações sexuais e todos os tipos
de relacionamentos românticos. Todavia, é possível antecipar que a angústia de pertencer a
uma minoria (Meyer, 1995) pode complicar ainda mais esses relacionamentos e obstruir suas
respectivas resoluções. Psiquiatras e profissionais de saúde mental precisam entender o papel
dessa angústia que assola as minorias sexuais, no que diz respeito ao desenvolvimento dos
relacionamentos de pessoas gays e lésbicas.
Como é de conhecimento geral, o processo p elo qual homens gays e mulheres lésbicas
passam rumo ao reconhecimento de sua homossexualidade e o consequente sentimento de
conforto quanto à sua identidade (sem a necessidade de escondê-la), são chamados de "sair
do armário" (ver Cap. 1 e 2). Os "estágios" ou "paralizações" do processo de "sair do armário"
constituem uma dimensão importante a ser explorada com um paciente que está passando por
dificuldades relacionadas à própria homossexualidade. Também é importante prestar atenção
a como um paciente se sente quanto ao processo de "saída do armário" do(a) parceiro(a).
Ao p rocurar um consultório psiquiátrico, Antônio deu início a seu processo de "saída do
armário': No entanto, ele se apresentava como alguém assustado, envergonhado e inseguro.
Declarar: "Eu não diria que sou gay... diria que sou bissexual" pode ser considerado, nesse
caso, um mecanismo de defesa para lidar com a ansiedade, a vergonha e a autocomiseração
ligada a "ser gay" (Isay, 1989).
Antônio cresceu em ambientes (família, escola, cidade) nos quais a homossexualidade era
caracterizada negativamente. Ele sofria com uma homonegatividade internalizada. A série de
agressões contra sua identidade e sua autoconsciência variava do nível psicológico aos níveis
de ofensas verbais e mesmo de violência física. Tais exp eriências reais o levaram a esperar,
temer e imaginar futuras agressões. Essas experiências, tanto isolada quanto cumulativamente,
afetavam seu desenvolvimento psicológico e cognitivo (p. ex., fazendo-o considerar a homos-
sexualidade como sinônimo de fraqueza e submissão ou a masculinidade como sinônimo de
poder e sucesso). Ou, como observou Corbett (2001), "bicha= perdedor':
Como muitas vítimas jovens do bullying, particularmente aquelas ameaçadas devido a
um comportamento efeminado ou por serem percebidas como gays, Antônio sentia que não
podia p edir ajuda aos pais. Ele queria evitar ainda mais humilhação. Sem outra maneira de li-
dar com tais dificuldades, ele desenvolveu defesas altamente dissociativas que acabaram com-
partimentalizando sua homossexualidade e reforçando os estereótipos associados (Drescher,
1998; ver também Cap. 1).
Olivro de casos clínicos GLBT 245

No final da consulta, o psiquiatra decidiu não prescrever medicamentos. Em vez disso,


ele conversou com Antônio sobre os benefícios da psicoterapia focada no entendimento do
significado psicológico e relacional da ansied ade, da raiva e da irritação, assim como sobre
a utilidade de focar seus comportamentos sexuais cada vez mais egodistônicos. À medida
que as consultas se seguiram, Antônio começou a interagir com conteúdos mentais antes
dissociados e não processados. Assim, gradualmente passou a entender que a psicotera-
pia era uma boa ideia. Comportamentos antes compulsivos tornaram-se aos poucos menos
"necessários". Ao mesmo tempo, ele começou a comunicar-se mais abertamente com ami-
gos e familiares. Até as brigas com Paolo diminuíram, e o relacionamento deles se tornou
mais comunicativo e íntimo. Antônio continuou dominando sexualmente Paolo, mas isso
mostrou-se mais consistente e integrado às suas dimensões psicológicas e de relacionamen-
to. Algumas vezes, Antônio e Paolo conseguiam encarar essas situações até mesmo com um
pouco de humor.
Paolo começou a fazer psicoterapia um ano depois de Antônio. Mas essa é outra história
(e, ao mesmo tempo, a mesma).

Pontos-chave
• A angústia de pertencer a uma minoria sexual pode afetar o bem-estar de
um casa I gay.
• Traumas do passado ligados à estigmatização influenciam negativamente a
intimidade de um casa l gay.
• A "homoignorância" e o "homopreconceito" prejud icam a prática clínica.

Referências
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
Corbett K: Faggot=loser. Studies in Gender and Sexuality 2:3-28, 2001.
Drescher J: Psychoanalytic Therapy and the Gay Man. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998.
Isay R: Being Homosexual: Gay Men and Their Development. New York, Farrar, Straus, & Giroux, 1989.
Lingiardi V, Capozzi P: Psychoanalytic attitudes towards homosexuality: an empirical research. Int J Psy-
choanal 85:137-158, 2004.
Lingiardi V, Drescher J (eds): Toe Mental Health Professions and Homosexuality: International Perspec-
tives. New York, Haworth Medical Press, 2003.
Meyer IH: Minority stress and mental health ingay men. J Health Soe Behav 36:38- 56, 1995.
Sue DW: Microaggressions in Everyday Life: Race, Gender, and Sexual Orientation. New York, Wiley,
2010.
246 Levounis, Drescher & Barber

Questões
19 .1 Ao receber um paciente gay e julgar a sexualidade dele como imoral, o psiquiatra deve:

A. Apelar para os valores morais e religiosos do paciente e explorar os ricos de contrair


doenças sexualmente transmissíveis.
B. Informar o paciente que não é um especialista em problemas sexuais e receitar anti-
depressivos.
C. Explicar ao paciente que a promiscuidade é consequência da homossexualidade e
que, de acordo com tal noção, a homossexualidade deve ser "curada':
D. Perguntar a si mesmo por que julga os comportamentos sexuais do paciente como
. .
1mora1s.

A resposta correta é D.

Os preconceitos de um médico bloqueiam fortemente o entendimento do paciente. Se os


clínicos percebem que podem estar sendo influenciados pelo preconceito, é útil consultar
um supervisor ou discutir o caso com outros colegas.

19.2 Um homem jovem requer uma consulta psiquiátrica porque tem problemas em lidar com
o fato de o parceiro ainda não ter revelado sua homossexualidade. O psiquiatra:

A. Afirma que o paciente está falando dele mesmo porque não suporta mais a própria
homossexualidade, e pergunta ao paciente se ele já considerou fazer terapia "repara-
dora':
B. Tenta entender se o fato de o parceiro não ter "saído do armário" pode estar rela-
cionado ao processo de "saída do armário" do paciente e começa a explorar como
ambos lidam com essa disparidade e como conversam, em casa, sobre esse aspecto
do relacionamento.
C. Sugere que o paciente deve respeitar a escolha do parceiro.
D. Condena a necessidade do paciente de revelar sua homossexualidade publicamente.

A resposta correta é B.

Com frequência, também pode ser importante considerar como o paciente avalia o fato
de o parceiro ou parceira estar "dentro" ou "fora do armário': No caso de um casal gay, é
importante analisar as (diferentes) formas por meio das quais eles lidam com suas respec-
tivas homossexualidades e as situações específicas nas quais saíram ou preferiram perma-
necer "dentro do armário':
,
CAPITULO 20

Luto

Enlutados, chateados e desorientados


KENNETH ASHLEY
0tCKSON JEAN
DANIEL SAFIN

Luto ou depressão?
Neste capítulo, apresentaremos as características e discutiremos os diagnósticos e tratamentos
adequados para um caso no qual o sofrimento após a morte da parceira foi acompanhado por
uma piora dos sintomas de humor.

Exemplo de caso: Louise


Histórico: Louise é uma lésbica de 58 anos que vive em uma comunidade rural no centro da Pensil-
vânia. Ela está lidando com a morte da parceira, Rachel, há seis meses. A perda se revelou difícil para
Louise em vários sentidos. Ela não encontrou o apoio e a solidariedade que esperava dos amigos e
da família. Inicialmente, enquanto sofria, Louise nem imaginava todas as coisas pelas quais teria de
passar, incluindo muitas questões financeiras e preocupações domésticas inesperadas que surgiram
após a morte de Rachel. Em meio a tudo isso, Louise sentiu que seu humor piorava. Ela comentou
com seu clínico o quanto estava enfrentando dificuldades para dormir desde a morte de Rachel. O
médico prescreveu um indutor de sono e indicou um centro de aconselhamento das redondezas,
onde Louise poderia investigar seus sintomas de humor.
248 Levounis, Drescher & Barber

Quando Louise conheceu Rachel: Louise cresceu em uma região r ural da Pensilvânia, criada por pais
ítalo-americanos que se mudaram do Brooklyn, em Nova York, para lá, nos anos de 1950, a fim de
abrir um pequeno armazém. Ela e suas três irmãs passaram a maior parte da infância ajudando
no armazém, quando não estavam na escola. Em seu lar estritamente católico, as garotas cresce-
ram aprendendo a valorizar o trabalho árduo, a perseverança e o sacrifício. Durante a adolescência,
Louise começou a desenvolver sentimentos sexuais por outras mulheres, mas não sabia como lidar
com eles. No início da segunda década de vida, ela teve sua primeira experiência sexual com uma
mulher. Ela lutou contra a própria orientação sexual e, depois de várias experiências com homens e
mulheres, finalmente aceitou sua homossexualidade aos 30 anos. Ela evitou falar com a família sobre
a própria sexualidade até os 40 anos e só fez isso depois de muita insistência das ir mãs, que ficavam
perguntando quando ela namoraria a sério e casaria, como todas elas haviam feito. Depois da revela-
ção da homossexualidade de Louise, os pais não a apoiaram e se recusaram a relacionar-se com ela.
As irmãs deram apoio, apesar de terem dito que não entendiam os sentimentos dela.
Aos 40 anos, Louise trabalhava em um pequeno negócio como caixa noturna, quando conhe-
ceu Rachel em um bar da região. Elas começaram a namorar três meses depois, e, no ano seguinte,
Louise se mudou para a casa de Rachel. Rachel, que tinha a mesma idade de Louise, já havia sido
casada com um homem e tinha dois filhos adultos que moravam nas redondezas. Louise encontrou
calma e felicidade nessa nova vida. As irmãs dela conheceram Rachel e com frequência convidavam
as duas para churrascos e eventos sociais. Rachel era funcionária pública, e, juntas, elas conseguiam
pagar as despesas da casa e fazer pequenas viagens de carro todo ano. Louise achava difícil reservar
dinheiro de seu salário para a aposentadoria. Ambas acreditavam que as economias de Rachel e a
pensão do trabalho dela as sustentariam depois que elas parassem de trabalhar.
Quando as duas se aproximaram dos 55 anos, Louise notou que Rachel estava ficando cada vez
mais cansada. No exame anual de rotina, o médico de Rachel encontrou um nódulo no seio esquerdo
dela. Apesar de arrasada com o diagnóstico de câncer de mama de sua parceira, Louise cuidou de
Rachel durante a mastectomia dupla, a quimioterapia e a radioterapia. Quando foi descoberto que
o câncer de Rachel havia se metastatizado, Louise a apoiou, mas tinha dificuldade em expressar os
próprios sentimentos quanto à deterioração de Rachel. Louise guardava a tristeza e o medo em sigilo.
Os últimos meses de vida de Rachel demandaram mais químio e radioterapia, seguidas da in-
ternação em um hospital psiquiátrico para o controle da dor. Durante esse período, os filhos de
Rachel estiveram em constante conflito com Louise a respeito de decisões médicas e comunicações
com a equipe hospitalar. As irmãs de Louise e muitas de suas amigas a encorajaram a deixar que os
filhos de Rachel decidissem sobre esses assuntos. Louise se sentiu desqualificada e sem apoio. Rachel
morreu de embolia pulmonar 16 meses depois de seu diagnóstico inicial.

Tratamento inicial: Os filhos de Rachel praticamente não envolveram Louise no planejamento do


funeral. Louise sentia que os filhos recebiam muito apoio dos outros pela perda, e ela, ao contrário,
apenas condolências sucintas, mesmo de suas irmãs. Louise sentia que as pessoas menosprezavam
a importância do relacionamento entre ela e Rachel. Rachel estava sempre em seus pensamentos, e
Louise teve muitos problemas para cogitar a possibilidade de um futuro feliz sem ela. Louise aceitou
que Rachel se fora, mas ainda sentia muito a falta dela. As vezes, ela se sentia culpada por não ter
conseguido salvar Rachel da doença.
Olivro de casos clínicos GLBT 249

Na consulta de aconselhamento que o médico de Louise indicou, ela conheceu Becky, um a


assistente social. Ao contar sobre a perda de sua parceira de 17 anos, Louise disse que, nos últimos
seis meses, desde que Rachel morrera, ela surpreendia-se frequentemente chorando sem motivo.
Embora Louise não se sentisse confortável para falar com estranhos sobre seu relacionamento com
Rachel, ela achou importante que Becky soubesse a verdade. Ela contou a Becky que, toda vez que
tentava compartilhar seus sentimentos de perda e acabava revelando sobre o relacionamento com
Rachel, sentia como se estivesse "saindo do armário" de novo. Ela falou sobre seu dilema religioso
com a própria sexualidade e sobre como isso tornava difícil para ela procurar a igreja, a fim de buscar
ajuda. Ela se lembrava de como havia sido rejeitada pela congregação por manter um relacionamento
homossexual. A morte de Rachel parecia um a confirmação de que o amor dela era pecado. Louise
imaginava se deveria também morrer devido a tais sentimentos.
Louise contou que a atuação dela no trabalho, apesar de satisfatória, não estava no nível habi-
tual. Ela sentia que as pessoas do trabalho achavam que a perda dela não era significativa, e contou
que elas diziam coisas do tipo: "Apenas encontre outra pessoa': Louise não se aproximou dos poucos
amigos que se importaram com ela durante o luto e não respondeu às mensagens de suas irmãs na
secretária eletrônica; perdeu 15 quilos e desistiu de seus exercícios de rotina; começou a ter dificul-
dades para dormir e frequentemente acordava no meio da noite pensando em Rachel.
Louise compartilhou com Becky os desafios emocionais pelos quais passou no período da
doença e da morte de Rachel. Ela lembrava-se de ser excluída pelos filhos de Rachel das decisões
médicas e ter sido marginalizada. Ela ficava chocada quando os médicos davam preferência às opi-
niões dos filhos durante as discussões sobre o tratamento. E ela sentiu-se particularmente magoada
quando não foi consultada sobre os preparativos do funeral. Ela contou que os filhos de Rachel
estavam negando todos os pedidos dela de reconh ecimento de sua união com Louise. No estado
delas, não há legislação para parceiros domésticos ou permissão para casamento entre pessoas do
mesmo sexo (ver Cap. 3, "De fora para dentro da lei: validade jurídica de relacionamentos familiares
norte-americanos GLBT"). Louise disse que ela e Rachel nunca procuraram auxílio jurídico, devido
ao medo de não encontrar um advogado que entendesse a natureza de seu relacionamento. Sem os
trâmites legais, Louise não tinha direito aos benefícios em caso de viuvez e nem às economias que
Rachel havia guardado para elas.
O caso de Louise foi apresentado na reunião da equipe do Centro de Aconselhamento Psicoló-
gico. Foi decidido que ela deveria frequentar o grupo de apoio para o luto, organizado por Becky, e
que consultaria o doutor Smith, o psiquiatra da equipe. Na consulta seguinte, Becky explicou que o
processo de luto afeta a família, a vida doméstica e financeira, além de questões subjetivas, tal como a
tentativa do(a) parceiro(a) de encontrar uma forma de viver sem a presença da pessoa amada. Louise
concordou em frequentar o grupo de apoio a pessoas passando pelo luto, apesar de temer que os ou-
tros não entendessem sua perda. O doutor Smith e Louise se encontraram nessa mesma semana para
avaliar a condição dela mais profundamente, e decidir se outro tratamento seria necessário, além do
indutor de sono receitado pelo médico.
Becky e o doutor Smith tentaram determinar o quanto além dos limites do luto normal os sin -
tomas de Louise haviam progredido. Foram analisados seus sentimentos de culpa e desvalorização,
além dos pensamentos sobre morte e suicídio. Ela tinh a dificuldade devido a perturbações funcio-
nais, que não eram marcantes o bastante para que os outros notassem. O doutor Smith achava que
250 Levounis, Drescher & Barber

Louise apresentava sintomas que poderiam levantar suspeita de luto complicado e isolamento, os
quais mereciam observação constante. A lentidão com que se arrastava o tempo de luto, a saudade de
Rachel e suas preocupações com a morte estavam particularmente relacionadas.

Discussão
Ao lidar com a morte, os médicos são confrontados com inúmeros sintomas e sinais. Tristeza,
alívio e alegria podem fazer parte de um luto normal, assim como choro constante, isolamen-
to, dificuldade de concentração, escutar a voz da pessoa falecida ou mesmo vê-la algumas
vezes. Alguns desses sinais se sobrepõem a sintomas que os médicos associam com transtorno
depressivo maior (TDM). Por isso, é essencial determinar o padrão inicial de saúde mental do
paciente ao longo de seu histórico, e o histórico de doenças psiquiátricas de sua família. Louise
disse a Becky e ao doutor Smith que não tinha um histórico de doenças psiquiátricas, mas que
suspeitava que a mãe sofria de depressão leve. Se o foco dos sintomas psicológicos não está
restrito somente ao luto e inclui outros domínios da vida do paciente, então deve-se suspeitar
de um episódio de depressão maior (ver Quadro 20.1). Sintomas somáticos que podem ser
associados ao TDM, tais como mudança no apetite, no peso, no sono e no nível de energia,
também são comuns no luto. Os pacientes podem procurar assistência para esses sintomas
somáticos, como fez Louise ao falar com seu clínico geral sobre a dificuldade para dormir.
Se esses sintomas demonstrarem relação com o luto, e não com outro transtorno do humor,
o paciente pode se beneficiar de uma intervenção. Pode-se considerar uma frequência maior
de visitas aos médicos, aos grupos de apoio, à consulta de aconselhamento relativo ao luto, à
terapia individual e até mesmo o início de uma terapia familiar. Os antidepressivos não são
recomendados em caso de luto normal. Os hipnóticos podem ser administrados por breves
períodos, para auxiliar na insônia.
Muitos dos sinais de luto agudo fazem parte do processo natural de cura e resolução, que
vem com a passagem do tempo. Se eles persistem e prejudicam o funcionamento da pessoa,
como aconteceu com Louise, o foco clínico deve ser direcionado para uma avaliação da pos-
sibilidade de TDM e luto complicado. Esses dois transtornos com frequência ocorrem juntos
e podem requerer tratamentos diferentes. Em geral, se os critérios para um episódio de TDM
ocorrem dois meses depois da morte, um episódio depressivo pode ser diagnosticado e trata-
do. Isso é diferente do que chamamos de luto complicado, no qual o paciente exibe sintomas
de dor e perda mais graves e debilitantes.
O luto complicado, conhecido também como reação de luto prolongada, é um transtor-
no para o qual os critérios de diagnóstico e as melhores práticas de tratamento ainda estão
sendo desenvolvidos. Eles não estão incluídos no DSM-IV-TR (American Psychiatric Asso-
ciation, 2000), mas sua inclusão é considerada no DSM-V (American Psychiatric Association,
201 O). Os critérios clínicos de luto complicado variam de acordo com os grupos de pesquisa.
Apresentações e instrumentos de diagnósticos, tais como as escalas International Complicated
Grief (I CG) e Texas Revised Inventory of Grief (TRI G), podem ser úteis na análise da presença
de sintomas graves. Em geral, as configurações de critérios incluem um conjunto de sintomas
que duram mais do que seis meses e envolvem o senso de descrença e sentimentos de raiva
Olivro de casos clínicos GLBT 251

QUADRO 20.1 Luto (DSM-IV-TR, V62. 82)

Esta categoria pode ser usada quando o foco de atenção clínica é uma reação à morte de um ente
querido. Como parte de sua reação à perda, alguns indivíduos enlutados apresentam sintomas
característicos de um Episódio Depressivo Maior (p. ex., sentimentos de tristeza e sintomas associados,
tais como insônia, perda de apetite e perda de peso). Oindivíduo enlutado tipicamente considera
seu humor deprimido como "normal", embora possa buscar auxílio profissional para o alívio dos
sintomas associados, tais como insônia ou anorexia. A duração e a expressão do luto "normal" variam
consideravelmente entre diferentes grupos culturais. Odiagnóstico de Transtorno Depressivo Maior
geralmente não é dado, a menos que os sintomas ainda estejam presentes 2 meses após a perda.
Entretanto, a presença de certos sintomas que não são característicos de uma reação "normal" de luto
pode ser útil pa ra a diferenciação entre o luto e um Episódio Depressivo Maior. Exemplos: 1) culpa acerca
de coisas outras que não ações que o sobrevivente tenha realizado ou não à época do falecimento; 2)
pensamentos sobre morte, outros que não o sentimento do sobrevivente de que seria melhor estar morto
ou de que deveria ter morrido com a pessoa falecida; 3) preocupação mórbida com inutilidade; 4) retardo
psicomotor acentuado; 5) prejuízo funcional prolongado e acentuado; 6) experiências alucinatórias outras
que não o fato de achar que ouve a voz ou vê temporariamente a imagem da pessoa fa lecida.

Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association , 2000. Usado sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association.

a amargura relativos à morte; recorrentes ondas de emoções dolorosas, com muita saudade e
ânsia da pessoa falecida; além de preocupações com os pensamentos relativos ao ente querido,
que abarcam, com frequência, pensamentos intrusivos a respeito da morte (Shear et al., 2005).
A incidência do luto complicado em amostras de pesquisas varia entre 1O e 20%. Uma grande
comorbidade é observada com o TDM (21 a 54%) e com o transtorno de estresse pós-traumá-
tico (TEPT) (30 a 50%); alguns grupos consideram que o luto complicado abrange sintomas
diferentes dos desses dois transtornos e propõem que se trata de uma entidade clínica distinta
(Shear et al., 2011).
Tratamentos tradicionais para a depressão foram avaliados no caso de luto complicado
(Shear et al., 2011). A nortriptilina e a brupropriona não se mostraram eficazes em ensaios,
mas há evidências de um benefício em potencial resultante de agentes serotonérgicos. O mo-
delo de psicoterapia interpessoal e cognitvo-comportamental para luto complicado foi estuda-
do detalhadamente em testes clínicos aleatórios. O grupo de terapia cognitivo-comportamen -
tal (TCC) mostrou melhores respostas do que o grupo de psicoterapia interpessoal, embora
ambos os grupos tenham apresentado melhora. É interessante ressaltar que 45% dos sujeitos
estudados estavam tomando medicamentos antidepressivos, e os pacientes que fizeram TCC e
tomaram antidepressivos demonstraram as melhores respostas (Shear et al., 2005).

Tratamento e recuperação: Louise adaptou-se bem ao grupo de apoio ao luto. Ela se sentiu próxi-
ma daqueles que também estavam passando por perdas significativas. Embora Louise achasse que
252 Levounis, Drescher & Barber

a participação dela no grupo de apoio fosse uma forma eficaz de trabalhar suas questões de perda,
ela continuava a sentir muita depressão e solidão. O doutor Smith continuou a notar os sentimentos
de depressão crônicos de Louise e os episódios de choro. Louise contou que levantar da cama para
trabalhar continuava uma luta, assim como fazer qualquer coisa, já que ela tinha prazer em nada. Ela
também disse que continuava a sentir que sua atuação no trabalho estava abaixo do nível anterior ao
luto, e que tinha dificuldades para se concentrar. O doutor Smith sugeriu uma combinação de terapia
e medicamento para tratar os sentimentos persistentes de depressão. Foi de comum acordo que de-
cidimos pela TCC semanal e por doses diárias de escitalopram ( 1 mg). Nos quatro meses seguintes,
Louise percebeu uma melhora significativa de seu humor e gradualmente passou a achar mais fácil
trabalhar, além de ter começado a aceitar convites de amigos para ir ao cinema ou jantar fora. Embo-
ra ainda sentisse falta de Rachel todos os dias, agora conseguia pensar também nos momentos bons
que passaram juntas, e isso a renovava.
Louise acabou tendo de sair da casa onde morou com Rachel, devido a conflitos com os fi-
lhos dela. Eles deram a Louise uma pequena quantia de dinheiro, com a qual ela pôde alugar uma
pequena casa perto de um de seus amigos. Louise contou que estava começando a se reconectar
com outros amigos e as irmãs; ela também começou a ler sobre suas crenças religiosas, o que
possibilitou que explorasse os próprios sentimentos no contexto dessas crenças. Louise se sentia
grata pelo cuidado que recebera do centro de aconselhamento, mas sabia que os anos que tinha
pela frente ainda apresentariam futuras batalhas. Louise disse que agora se sentia forte o bastante
para enfrent ar essas batalhas.

Pontos-chave
• A existência de "famílias por escolha" em indivíduos gays, lésbicas, bissexuais
e transgêneros (G LBT) implica que parceiros(as) ou amigos frequentemente
atuem como os cuidadores principais de alguém que está morrendo. A cons-
ciência da eq uipe médica a este respeito é útil quando decisões-chave sobre
o cuidado com a saúde do(a) paciente precisarem ser tomadas, e facil ita o
apoio e a interação, dos qua is tanto a pessoa que está morrendo quanto a
fa mília escolh ida precisam (Al mack et ai., 2010).

• Existem questões psicossoc iais únicas que afetam ta nto o modo como a per-
da é sentida na comun idade GLBT quanto a forma como o luto evolui .
• Os méd icos devem ava liar a possibi lidade de um luto comp licado ou de um
TOM du rante o processo e, caso essas condições se confirmem, ind ica r aos
pacientes as intervenções de tratamento apropriadas.
Olivro de casos clínicos GLBT 253

Referências
Almack K, Seymour J, Bellamy G: Exploring the impact of sexual orientation on experiences and concerns
about end of life care and on bereavement for lesbian, gay, and bisexual older people. Sociology
44:908-924, 201 O.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,
Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000, p 740.
American Psychiatric Association: DSM-V: conditions proposed by outside sources. 201 O. Disponível em:
http:/ /www.dsmS.org/PROPOSEDREVISIONS/Pages/ConditionsProposedbyOutsideSources.aspx.
Acesso em 14 de novembro de 2011.
Shear K, Frank E, Houck P, et al: Treatment of complicated grief: a randomized controlled trial. JAMA
21:2601-2608, 2005.
Shear MK, Simon N, Wall M, et al: Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depres-
sion and Anxiety 28: 103- 117, 2011.

Questões
20.1 O luto normal pode incluir quais dos seguintes sinais e sintomas?

A. Tristeza.
B. Choro constante.
C. Alívio.
D. Insônia.
E. Apetite reduzido.
F. Todas as alternativas anteriores.

A resposta correta é F.

Um paciente que está lidando com a morte de um ente querido pode se apresentar de
variadas formas, e as reações podem se alterar com o tempo. Os médicos devem ficar
vigilantes aos sinais de que algo além do luto normal está ocorrendo.

20.2 Qual das seguintes situações pode afetar o processo de luto na comunidade GLBT?

A. Pedir que a pessoa não compareça ao funeral.


B. Fazer a pessoa sair da casa onde vivia com o indivíduo falecido.
C. Ser incluído em todas as decisões relativas ao fim da vida do cônjuge.
D. A negação de pedidos de benefícios para o cônjuge vivo.
E. Reconhecimento jurídico do relacionamento ou casamento.
F. Todas as alternativas anteriores.
254 Levounis, Drescher & Barber

A resposta correta é F.

Acordos legais, financeiros e subjetivos de rotina, que podem se tornar questões durante
o luto, representam desafios substanciais para a pessoa GLBT enlutada. Mantendo-se in-
formados sobre a legislação local e nacional para questões GLBT e sobre como tais legis-
lações podem afetar o paciente, os profissionais de saúde mental compreendem melhor a
influência e a relevância de tais questões durante o luto.
,
CAPITULO 21

Problema ocupacional
Ocaso de lris: problemas ocupacionais
na comunidade GLBT
SHANE S. SP!CER
LAURA ERICKSON-SCHROTH

GAYS, LÉSBICAS, BISSEXUAIS E TRANSGÊNEROS (GLBT) frequentemente


se sentem estressados no ambiente de trabalho, o que pode levar a problemas de assiduidade
e rendimento profissional e também provocar depressão, ansiedade e outros transtornos do
comportamento e emocionais. Os estressares ligados ao ambiente de trabalho com os quais se
depara a comunidade GLBT são com frequência diferentes daqueles da população em geral.
Embora muitas pessoas ainda sintam-se visivelmente rebaixadas no trabalho devido a sua real
(ou suposta) orientação sexual ou identidade de gênero, cada vez mais indivíduos têm sido
alvo de dificuldades profissionais mais sutis, mas quase sempre emocionalmente pesadas. Isso
inclui sensação de isolamento e medo de ser descoberto como uma minoria sexual em am-
bientes intolerantes; estar sujeito a comentários e piadas homofóbicos ou transfóbicos; e con-
flito interno relacionado a se, quando e como "sair do armário" em um ambiente profissional.
Neste capítulo, o caso de Iris, uma mulher transgênero, ilustra alguns desses estressares que
surgem no local de trabalho. A importante descrição do DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2000) consta no Quadro 21.1.
É útil definir alguns termos e conceitos que aparecem neste capítulo. Gênero é um concei-
to culturalmente restrito que inclui a combinação de traços sociais, psicológicos e emocionais
associados à masculinidade e à feminilidade. Identidade de gênero refere-se ao sentimento
256 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 21.1 Problema ocupacional (DSM-IV-TR, V62.2)

Esta categoria pode ser usada quando o foco da atenção clínica é um problema ocupacional não devido
a um transtorno mental, ou, se devido a um transtorno mental, suficientemente grave a ponto de indicar
atenção clínica independente. Exemplos incluem insatisfação com o emprego e incerteza quanto a
escolhas profissionais.

Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usado sob licença. Copyright© 2000 American Psychiatric Association

interno de ser homem, mulher ou de outro gênero. Expressão de gênero quer dizer como a
pessoa demonstra seu gênero para o mundo externo, por meio de aspectos como vestimentas,
comportamentos e aparência. Em contraste com o gênero, o sexo descreve a expressão gené-
tica e anatômica de ser homem, mulher ou de outro gênero. A orientação sexual representa se
alguém sente atração sexual por parceiros de mesmo sexo, por parceiros do sexo oposto, por
ambos ou por nenhum.
Transgênero é, com frequência, usado como um termo ((guarda-chuva" para descrever
aqueles cuja identidade ou expressão de gênero fica de fora das expectativas culturais típi-
cas. Normalmente, transgênero é empregado para se referir a alguém cuja identidade (ou
expressão) de gênero e o sexo são discordantes um do outro ou não se encaixam nas normas
sociais. Por exemplo, se alguém nasce em um corpo genética e anatomicamente feminino,
mas tem uma identidade interna ligada ao âmbito masculino, essa pessoa pode se identificar
como transgênero. Alguns indivíduos transgêneros alteram seus corpos usando hormônios
ou cirurgias de redesignação sexual (CRS) para transfarmar suas características físicas, a fim
de se alinharem com suas identidades de gênero. Muitas vezes, termos como trans mulher
ou ((de homem para mulher" são usados para descrever alguém que nasceu anatomicamente
como um homem, mas se identifica como mulher, enquanto trans homem e ((de mulher para
homem" são termos empregados para descrever alguém que nasceu anatomicamente mu-
lher, mas se identifica como um homem. Algumas vezes, as pessoas não se identificam como
trans, mas sentem que são simplesmente homem ou mulher, e que este sempre foi seu gênero.
Outro termo que algumas pessoas usam para descrever sua identidade discordante de gê-
nero é genderqueer, uma palavra que diz mais respeito ao sentimento de ter dois gêneros. É
importante ressaltar que identidade de gênero e orientação sexual são conceitos diferentes:
indivíduos transgêneros podem ser heterossexuais, homossexuais, bissexuais ou algo além
dessas possibilidades.

Exem pio de caso: lris


Apresentação inicial: Iris é uma mulher trans afro-americana, solteira, de 34 anos, que chegou até
nós por meio de um mandato judicial. Ela foi indicada para um programa de tratamento para
viciados, devido a seu uso de cocaína e álcool, assim como pelas prisões recorrentes relacionadas
à prostituição.
Olivro de casos clínicos GLBT 257

D urante a prim eira visita ao programa, Iris foi reservada e h ostil com a equipe. Ela causou gran-
de com oção n a sala de esp era e estava sempre pronta a dizer que esteve em muitas prisões, clínicas
psiquiátricas e programas de tratamento durante a vida, bem com o que nunca havia achado qualquer
um deles útil. "É sempre a mesm a coisa. Ninguém sabe m esmo como é viver a minha vida:' Contudo,
quando ela percebeu que o atendente da equipe e o assistente social que fizeram sua adm issão davam
preferência a seu nome e a pronomes femininos, ela começou a parecer mais relaxada. Em determi-
nado mom ento, ela olhou para o consultório e identificou cartazes, símbolos e flyers, comentando
que era a prim eira vez que estava em um program a de tratam ento de afirmação GLBT. "Nunca soube
que esses lugares existiam:'

Exame do estado mental: Em sua primeira consulta, Iris estava usando uma saia e uma blusa curtas
e sandálias de tiras. Parecia bem-alimentada e mais velh a do que realmente era. O cabelo estava
bem -penteado, e ela usava unhas longas e pintadas. Ela usava m aquiagem e joias de ouro; oscilava
entre flertar e se m ostrar triste e ofen dida. Falava alto, às vezes, e tinha um sotaque do sul acentuado.
Descrevia o próprio humor como "bravo': pois foi por isso que tinha "parado" no programa de trata-
mento. Os afetos dela eram exagerados, ir ritáveis e inadequados para o contexto. Os pensamentos de
Iris eram dirigidos a metas claras, e n ão h avia evidência de psicose, idealização suicida ou h omicida.
A cognição dela não estava prejudicada, e ela demonstrava inteligência regular. Os insights eram
regulares e seu juízo estava entre regular e ruim.

Histórico: Quando questionada sobre a razão de ter buscado tratamento no programa, ela disse: "Hones-
tamente, estou aqui porque o juiz acha que tenho que estar. Nem sei se sou mesmo viciada em drogas.
Provavelmente eu uso mais do que deveria, mas você também usaria se tivesse de dormir com os homens
que eu durmo!': Iris com eçou a descrever o quanto o seu uso de substâncias estava intim amente relacio-
nado com seu trabalho atual como profissional do sexo. Ela sempre bebia de 2 a 3 drinques antes de fazer
sexo, 3 ou 4 vezes por sem ana, além de usar uma mistura de cocaína e crack com os clientes cerca de uma
vez por semana. Ela disse que só usava drogas para trabalhar. Embora comprasse álcool para si m esma,
crack com cocaína só consumia quando os clientes traziam . Ela tinha um histórico de muitas internações,
prisões e hospitalizações psiquiátricas - todas normalmente ligadas à necessidade de abrigo ou ao uso de
substâncias em um contexto de prática sexual. Ela negava sintomas atuais ou passados de isolamento, e
dizia que nunca se tratou por muito tempo com psiquiatra com o paciente ambulatorial ou em programas
de tratamento para viciados em drogas.
Iris se mudou de sua cidade de origem, na Georgia r ural, para Nova York antes de se for mar
no ensino médio, com a esperança de morar em um ambiente mais tolerante e receptivo. Embora
ela tenha afirmado que sempre foi femin ina e que "se sente uma m ulher", ela não com eçou a viver e
se vestir com o mulh er até se m udar para Nova York . Seu pai, um dependente de álcool, abusou dela
fisicam ente durante a vida a acusando de ser "um mariquinha': A m ãe e o irmão mais novo tentaram
m anter contato depois que ela se mudou para Nova York, mas pararam de se comunicar com ela
alguns anos depois de descobrirem sobre suas prisões recorrentes devido à prostituição. Iris vinh a
de uma família muito religiosa e, embora a mãe e o irmão a am assem mesmo ela sendo "diferente':
eles não conseguiam entender por que ela trab alhava como prostituta. "Isso foi dem ais para eles. Eles
simplesmente n ão conseguem aceitar que eu trabalhe para o dem ônio:'
258 Levounis, Drescher & Barber

Quando chegou a Nova York, Iris começou a viver como uma mulher. Ela, aos poucos, foi
conhecendo algumas mulheres trans na cidade e aprendeu onde conseguir injeções de hormônio
nas ruas. Ela, às vezes, era convidada para eventos onde podia receber injeções de silicone, o que a
ajudou a ter um corpo com mais curvas e a fez se sentir mais atraente. Ao longo dos anos, ela mo-
rou temporariamente em pensões, casas de amigos ou com homens mais velhos e saudáveis que a
sustentavam com comida e moradia em troca de sexo. Ela sempre se considerou uma desabrigada
e disse se sentir indesejada tanto em abrigos para mulheres quanto em abrigos para homens, ten-
do frequentemente dormido em parques e ruas. Rapidamente, ela percebeu que era muito difícil
conseguir um "trabalho de verdade" como mulher trans; "Ninguém nos dá trabalho. As pessoas
se assustam pensando em como os outros vão reagir:' Embora tenha sido capaz de assumir uma
aparência mais feminina e conseguisse "passar" por mulher na maior parte das vezes, ela ainda
tinha um pronunciado pomo de Adão, porque não tivera condições financeiras de fazer a cirurgia.
Além disso, muitos de seus documentos legais ainda continham o nome e o sexo masculino, o que
era difícil de explicar aos empregadores em potencial. "E se eu de fato for admitida em algum em-
prego, sempre haverá fuxicos. Alguém vai acabar tendo um problema comigo. Por isso, fui parar
nas ruas. O trabalho é bem remunerado e eles me querem lá. É uma vida dura ... mas alguma bebida
deixa tudo menos doloroso:'

Participação no tratamento: Enquanto estava se tratando, Iris, aos poucos, integrou-se à terapia
e passou a frequentar assiduamente os grupos e as consultas de aconselhamento. No início, ela
se irritava com bastante facilidade, era ansiosa e se chateava fácil. Recomendou-se consulta a um
psiquiatra, concluindo-se que ela sofria de um transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) sub-
jacente, que foi tratado com eficácia por intervenções psicofarmacológicas e com psicoterapia. Ela
cumpriu os mandatos judiciais que exigiam exames periódicos de urina, e todos tiveram resultado
negativo. Por meio de intervenções motivacionais, ela começou a identificar que seu abuso de
substâncias estava causando dificuldades em sua vida e passou a investir mais na recuperação e no
tratamento. Como não havia visitado médico fora de um contexto penitenciário por mais de 15
anos, ela foi indicada a uma clínica de saúde de afirmação GLBT, onde pôde realizar testes de HIV,
hepatite, sífilis e verificar outros possíveis problemas clínicos. Ela ficou aliviada ao descobrir que
não possuía doenças sexualmente transmissíveis, embora tivesse feito sexo desprotegido algumas
vezes durante o trabalho. Com tais resultados, ela se sentiu mais forte e motivada a fazer sexo se-
guro doravante. Ela também foi indicada a um clínico geral e monitorada durante um tratamento
hormonal apropriado.
Durante o tratamento, Iris continuou morando em pensões para pessoas solteiras. Ela esta-
va ganhando novas habilidades e entrando para uma comunidade mais receptiva, além de seguir
confiante quanto a "dar um jeito na vida". Isso durou até ela sofrer muita frustração em sua busca
por trabalho. Apesar de ter se inscrito em organizações "transafirmativas" e ter se esforçado
junto a um programa de auxílio jurídico para mudar o nome e o sexo de seus documentos, ela
continuou apresentando dificuldades para encontrar um emprego que pagasse o bastante. Iris,
então, começou a expressar, para seu terapeuta, o vício em drogas, o desejo de voltar a trabalhar
como profissional do sexo até conseguir outro emprego. Ela disse que pensava em fazer isso
porque não queria gastar todo o dinheiro que tinha economizado para futuras CRSs. Embora ela
Olivro de casos clínicos GLBT 259

e o terapeuta considerassem que esse trabalho poderia levar a recaídas ou abuso de substâncias,
além de a colocar em perigo, ela decidiu que trabalharia como profissional do sexo de modo
"seguro e cauteloso".
Contudo, pouco antes de voltar a essa atividade, Iris recebeu um telefonema oferecendo um
trabalho temporário como recepcionista em uma clínica médica. Ela estava muito ansiosa para tra-
balhar e aceitou o emprego com muito ânimo. Embora procurasse agradar seu supervisor, os colegas
muitas vezes chamaram sua atenção por se vestir de modo inadequado ou tratar os clientes sem pro-
fissionalismo. Iris achava realmente que essas reclamações eram infundadas e que os colegas apenas
queriam que ela fosse despedida. Ela estava preocupada quanto a uma enfermeira da clínica, que ela
suspeitava que sabia que Iris era uma mulher trans. A enfermeira frequentemente fazia comentários
sobre as "mãos grandes" de Iris e sobre o pomo de Adão, na frente de outros colegas. Com o tempo,
a enfermeira passou a conversar com outros colegas e a isolar Iris. Depois de algum tempo, a equipe
do consultório ao lado passou a ser muito hostil com Iris e, para sua decepção, ela achou que seu
supervisor não ofereceu apoio. O supervisor a encorajou a sair do emprego, dizendo que sentia que
Iris não era "o tipo de pessoa para o trabalho': Iris, por fim, abandonou o emprego, como resultado
da discriminação decorrente de sua identidade de gênero.
Iris tinha fortes sentimentos de falta de esperança e sentia medo de nunca ter sucesso fora do
ramo sexual. Ela explicou a seu terapeuta que iria voltar a trabalhar como profissional do sexo, mas
concordou em continuar frequentando o programa e em se manter abstêmica das drogas das quais
abusava. A assiduidade de Iris no programa se tornou inconsistente. No início, ela parou de respon-
der telefonemas e recados, e depois descobriu-se que o telefone havia sido cortado e que ela não
vivia mais no local registrado em sua ficha. Ao falar com o administrador que estava coordenando o
tratamento exigido pelo juiz, a equipe do programa descobriu que Iris teve resultados de exame de
urina positivos para álcool e cocaína, compatíveis com dois ou três dias de uso da semana anterior, e
que havia sido presa. Iris não voltou mais ao programa de tratamento.

Discussão
Saúde mental de transgêneros
Esse caso ilustra muitas das preocupações relativas à saúde mental comuns à comunidade de
transgêneros. Comunidades trans têm um longo histórico de interação com a psiquiatria, e
esse contato com frequência envolve o diagnóstico dos indivíduos transgêneros como doentes
mentais simplesmente devido a seu status transgênero. Muitos profissionais de saúde mental
usam hoje os critérios diagnósticos do DSM para o transtorno da identidade de gênero (TIG)
a fim de descrever essa experiência. Devido ao estigma da associação com a doença mental e
também ao papel histórico do psiquiatra como "guardião" do acesso ao tratamento hormonal
e à CRS, muitos indivíduos transgêneros desconfiam do sistema de saúde mental e evitam
psiquiatras, a não ser que eles sejam absolutamente necessários. Mesmo quando motivados a
buscar ajuda, pacientes transgêneros com frequência se preocupam que os profissionais não
sejam adequadamente treinados para tratá-los. Tais preocupações são válidas, já que os cui-
dados com a saúde dessas pessoas não estão incluídos no currículo de faculdades de medicina
260 Levoun is, Drescher & Barber

e poucos programas psiquiátricos de internação oferecem educação e treinamento voltados à


necessidade dessa população.
Um dos episódios mais marcantes da história de Iris é a sua notável mudança de atitude
quanto a permanecer em um programa desde o início do tratamento. Ela progrediu de "reser-
vada e hostil" para uma assiduidade regular, procurou cuidados médicos gerais e foi admitida
em um emprego. Da primeira vez que apareceu, ela era relutante em reconhecer seu abuso de
substância como um problema, dizendo: "Estou aqui porque o juiz disse que tenho de estar. Não
tenho certeza se sou viciada em drogas:' Contudo, mediante o emprego de técnicas motivacio-
nais, Iris se tornou capaz de identificar como o uso de substâncias estava causando problemas
e atrapalhando o alcance de suas metas. Ela, por fim, tornou-se mais motivada em parar com o
uso de álcool, cocaína e crack, com a esperança de, assim, ter um futuro melhor. Poderia ter sido
fácil para os médicos rotular Iris como "difícil de tratar': Contudo, ela reagiu ao tratamento com
um aumento da confiança, já que se sentia em um ambiente compreensivo e que a respeitava. É
importante dar tempo ao tempo com relação ao envolvimento do paciente e relatar o processo
construtivo. À medida que os profissionais de saúde mental forem aprendendo mais sobre os
transgêneros e começando a desenvolver relacionamentos mais positivos com esses pacientes,
os transgêneros começarão a perceber os cuidados psiquiátricos de modo mais positivo e como
uma opção útil para sua vida.
Transgêneros frequentemente lidam com os mesmos problemas de saúde mental de to-
das as pessoas e podem ter qualquer um dos diagnósticos do DSM. Por exemplo, só porque
alguém tem um transtorno psicótico não significa que não possua também uma identidade
trans. Existem, é claro, situações em que os transtornos psicóticos podem gerar alucinações
que envolvem gênero, mas, como qualquer outra pessoa, alguém transgênero pode ter es-
quizofrenia, transtorno bipolar, transtorno da personalidade borderline ou qualquer outro
diagnóstico possível. Em geral, existem poucos estudos sobre a saúde mental de transgêneros.
Estudos escassos analisam diretamente índices de doenças mentais em indivíduos transgê-
neros, em comparação com estudos da população em geral, mas os que existem sugerem que
pacientes transgêneros têm maior índice de depressão, transtornos de abuso de substâncias,
questões ligadas à imagem corporal e distúrbios alimentares (Spicer, 2010).
Preocupações ligadas à saúde mental afetam essas pessoas de modo desproporcional, de-
vido à experiência de viver em uma cultura intolerante e hostil a seu senso de self. Pessoas trans
se deparam com a transfobia, que consiste na discriminação dirigida a indivíduos transgêneros
e transexuais. Assim como Iris, pessoas de gêneros diferentes podem passar por muito mais
traumas graves na infância do que outros grupos, e isso pode ocasionar sequelas em sua saúde
mental quando adultos. Estudos retrospectivos dessas pessoas registram relatos de altos níveis
de abuso infantil, tanto físicos quanto sexuais (Veale et al., 2009). É comum que crianças de
gênero diferente sejam reconhecidas por outras em uma idade precoce e se tornem alvo de
abuso. Iris disse que foi abusada por seu pai, que a chamava de "mariquinhas". À medida que
se tornam adultas, essas pessoas frequentemente enfrentam a rejeição, o isolamento social e,
algumas vezes, a violência.
Nossa paciente, Iris, passou por prisões e pelo envolvimento com o sistema jurídico. Am-
bientes de correção podem ser particularmente difíceis para transgêneros, já que eles cos-
Olivro de casos clínicos GLBT 261

tumam ser alvo de violência e estupro. Além do mais, os oficiais podem não relatar ou não
intervir em tais atividades, na crença equivocada de que a pessoa gosta desse tipo de compor-
tamento ou devido à discriminação franca. Em alguns casos, a própria polícia está envolvida
em atos de brutalidade e abuso sexual contra transgêneros. Além do mais, minorias sexuais
são presas com mais frequência do que outros grupos pelos mesmos crimes, ou por crimes
que não cometeram.
De modo semelhante, os sistemas de abrigos públicos norte-americanos não são equipa-
dos para oferecer acomodações seguras para transgêneros, que podem ser expostos ao mesmo
tipo de situações perigosas que são expostos na prisão. Tanto mulheres quanto homens trans-
gêneros não são permitidos em abrigos femininos e sofrem riscos de violência e estupro em
abrigos masculinos.
Muitos estudos mostraram níveis crescentes de depressão e suicídio entre indivíduos
transgêneros (Spicer, 2010), e um deles revelou uma relação forte entre abuso e posteriores
episódios de depressão maior e ideação suicida (Nuttbrock et al., 2010). Existe uma evidência
anedótica de que transgêneros diagnosticados com depressão alcançam abrandamento dos
sintomas e não precisam mais de medicamento depois da transição de gênero (Pfafllin e Junge,
1998). Algumas pesquisas demonstram que indivíduos transgêneros cogitam o suicídio e de
fato tentam se suicidar, de modo incoerente com seus níveis de saúde mental, indicando que
existe aí algo além da depressão, tal como a circunstância social difícil de viver como transgê-
nero, levando essas pessoas a cometerem cada vez mais suicídio (Terada et al., 2011).
O uso de álcool e drogas ilícitas também é uma questão comum entre transgêneros. O uso
de álcool e outras substâncias é uma estratégia de administração da vida para muitas pessoas,
trans ou não, e indivíduos trans estão quase sempre tendo de administrar diversos estressares,
como o isolamento social e a falta de assistência de saúde transafirmativa. Além disso, devido
aos crescentes índices de desemprego e falta de moradia, essas pessoas estão sempre expostas
a ambientes nos quais ocorre abuso de drogas e álcool. Muitas vezes, os programas de trata-
mento para abuso de drogas incluem modalidades em grupo. A fim de contar com serviços
desse tipo de intervenção, as pessoas devem ser sinceras e honestas quanto às suas vidas e ao
uso de substâncias. Com frequência, pessoas trans não se sentem confortáveis para discutir
esses detalhes em programas tradicionais, devido à falta de apoio e compreensão por parte de
outros membros ou da equipe.
Embora possa parecer bastante óbvio, uma área da saúde mental que com frequên-
cia é negligenciada, com relação a pessoas trans, é a das questões ligadas à autoimagem
corporal e ao relacionamento com o próprio corpo. Indivíduos transgêneros podem de-
senvolver transtornos da alimentação em uma tentativa de controlar o corpo com o qual
são infelizes. Alguns pacientes transgêneros chegam a praticar automutilação. Algumas
pessoas se cortam em partes do corpo que representam seu gênero não aceito. Por exem-
plo, homens trans podem cortar os seios e mulheres trans podem cortar os genitais. É
importante que se pergunte aos pacientes sobre seu relacionamento com o corpo e se eles
já agiram de tal forma.
Ao oferecer tratamento para pessoas trans é essencial ser compreensivo, aberto, respeito-
so e disposto a oferecer uma assistência consistente. Devido ao histórico de traumas e rejeições
262 Levoun is, Drescher & Barber

da maioria dos pacientes transgêneros, demonstrar respeito ajuda não só no envolvimento e


na comunicação, como também mostra-se poderosamente terapêutico na reparação dos da-
nos causados pelos traumas passados, que podem estar ligados aos serviços de assistência
médica. Na primeira consulta, pergunte ao paciente o que ele prefere em termos de gênero,
nome e pronomes, e anote isso na ficha para referência posterior. Respeite a vontade de seus
pacientes com relação às suas preferências de gênero, nome e pronomes nas conversas, inde-
pendentemente do status cirúrgico ou anatômico deles. Como no caso de Iris, simplesmente
usar o nome e os pronomes adequados ajuda a pessoa a se sentir mais à vontade e capaz de se
envolver no tratamento.
Seja trabalhando como um profissional particular ou como parte de um grande hospital
ou organização, é útil fazer um inventário para analisar o quão "transafirmativa" é sua prática
em termos relacionais e estruturais.
Quanto ao relacionamento com a equipe, pode-se estabelecer uma diretriz para que todos
os profissionais se familiarizem com o gênero, os pronomes e o nome preferidos pelos pacien-
tes. É importante que ninguém faça suposições sobre comportamentos ou corpos com base
nas apresentações iniciais. Em alguns casos, é de grande valia praticar o uso de uma linguagem
de gênero neutra, por exemplo, perguntando se o paciente tem "alguém" ou "uma pessoa sig-
nificativà' em sua vida, em vez de um namorado ou uma esposa. É muito importante aprender
com os pacientes. Quando for apropriado, use a terminologia de seu paciente para comporta-
mentos e anatomia sexuais e solicite esclarecimentos, quando necessário.
Mudanças estruturais simples na organização ou na prática podem fazer os pacientes se
sentirem muito mais bem-recebidos. Por exemplo, consultórios que dispõem de materiais in-
formativos e cartazes com temas GLBT sugerem que o fato de pertencer a uma minoria sexual
pode ser abordado e discutido no programa. Além do mais, é de grande ajuda reforçar uma
política não discriminatória, que inclua temas como expressão e identidade de gênero. Como
se mostrou útil no caso de Iris, apresentar abertamente sinais de aceitação GLBT claramente
identifica a organização como um lugar seguro para essas pessoas criarem maiores contatos
e envolvimentos. Fora isso, formulários e documentos usados pela equipe devem no mínimo
incluir a opção "transgênero" para o registro de gênero, assim como um espaço para escrever
o "nome de preferêncià' e o "nome oficial': É importante que se dê espaço a mensagens po-
sitivas direcionadas especialmente a pessoas trans, porque mesmo em organizações GLBT,
indivíduos transgêneros podem sofrer discriminação por parte de grupos de gays, lésbicas, e
bissexuais.
Além disso, ao oferecer atendimento a pacientes transgêneros, é preciso prestar atenção
a questões relativas ao acesso ao atendimento. É importante estar informado sobre recursos
transafirmativos de sua comunidade. Familiarize-se com questões jurídicas e de seguro envol-
vendo transgêneros e crie relações com outros profissionais e organizações transafirmativos
para gerar apoio e fluxos de referências. Ao indicar o paciente a um programa vocacional ou
a um profissional da saúde (física ou mental), certifique-se de que os transgêneros se sentirão
seguros e receberão os cuidados apropriados em tal contexto. Algumas vezes, é útil telefo-
nar ou visitar a organização, para perguntar se eles têm a habilitação necessária para apoiar e
acompanhar o envolvimento desses pacientes, como foi indicado.
Olivro de casos clínicos GLBT 263

Problemas ocupacionais GLBT


Embora o presente caso trate de um paciente transgênero, problemas ocupacionais afetam
todos os grupos da comunidade GLBT. A categoria do DSM para ((problema ocupacional"
pode ser usada quando o foco da atenção clínica é um problema ocupacional não ocasiona-
do por um transtorno mental ou, caso seja fruto de uma psicopatologia, uma perturbação
suficientemente grave para merecer atenção clínica particular. Como fica evidente no caso
de Iris, a formalidade do local do trabalho não necessariamente protege as pessoas de serem
assediadas por colegas, e o fato de serem discriminadas todos os dias, em um ambiente no qual
passam uma grande parte do dia, é muito estressante. As pessoas, às vezes, não discriminam
abertamente colegas ou funcionários G LBT e podem esconder a verdadeira razão por não
contratarem, rebaixarem, não promoverem e demitirem uma pessoa GLBT. Empregadores
podem argumentar com reclamações vagas sobre a atuação no trabalho ou características de
personalidade, para ocultar outro motivo. Por exemplo, foi dito a Iris que ela não era ((a pessoa
certa para o trabalho':
Embora muita discriminação contra pessoas GLBT em ambientes profissionais seja en-
coberta, tais indivíduos ainda são abertamente demitidos devido à sua orientação sexual ou
identidade de gênero real ou percebida. A mídia recentemente divulgou sobre os vários pro-
fessores de escolas de ensino fundamental que foram demitidos por esse motivo. As leis atuais
em muitos estados, nos Estados Unidos, permitem que empregadores discriminem seus em-
pregados, com base na orientação ou na identidade de gênero, nos processos de admissão e
demissão. O Employment Non-Discrimination Act (ENDA) é um projeto de lei federal que
propõe proteção contra esse tipo de discriminação. Anteriormente, controvérsias relativas ao
ENDA envolviam o fato de que o projeto de lei original não incluía a proteção baseada na iden-
tidade de gênero. Além dos transgêneros, muitas pessoas gays, lésbicas e bissexuais são alvo de
discriminação com base em sua aparência de gênero (p. ex., lésbicas masculinizadas, homens
gays efeminados), e um projeto de lei estendido poderia ajudá-los também.
Pessoas GLBT com frequência têm problemas no ambiente de trabalho devido a ques-
tões ligadas a ((sair do armário". Indivíduos que trabalham em profissões ou ambientes de
trabalho que são intolerantes a minorais sexuais entram em conflito ao não saber como
equilibrar a vontade de ser autêntico e ao mesmo ter sucesso no trabalho. Às vezes, o conflito
vem mais da pessoa, estando seus medos e ansiedades mais relacionados a uma homofobia
ou transfobia autointernalizada. Contudo, em outras situações, o ambiente de trabalho pode
ser aberta ou encobertamente homofóbico ou transfóbico, com consequências ocupacionais
e financeiras em potencial, caso a pessoa ((saia do armário", ou caso seja ((retirada do armá-
rio" por terceiros. Frequentemente, as situações são mais complicadas, e a ansiedade relativa
a ((sair do armário" resulta de uma combinação de conflitos internos e externos em poten-
cial. Se alguém deseja fortemente ((sair do armário" em determinado ambiente de trabalho
perigoso e pouco administrável, o tratamento pode incluir recursos jurídicos e advogados,
assim como a sugestão de outras oportunidades de carreira.
Particularmente em relação a pessoas trans, existem preocupações específicas relativas à
profissão que não necessariamente se aplicam a outros indivíduos GLBT. O caso de Iris chama
264 Levoun is, Drescher & Barber

a atenção para experiências e desafios específicos de pessoas trans no mundo do trabalho.


Quando alguém é quase sempre identificado pelos outros como transgênero, isso, em nossa
cultura, pode, às vezes, levar à ridicularização e à hostilidade, e o transgênero pode se tornar
alvo de assédio. Outro aspecto que pode afetar a autoestima de pessoas trans é lembrá-las
de que não são vistas como veem a si mesmas. Iris é uma mulher trans, e pode-se notar nela
algumas características masculinas residuais, devido às mudanças pelas quais passou quando
menino, na puberdade: um pomo de Adão, uma voz mais grave, estatura e pelos corporais
tipicamente masculinos. Pacientes trans às vezes falam sobre "passar" ou não pelo sexo que
desejam - ou seja, que querem saber se, para os outros, eles se parecem com o gênero com o
qual se identificam.
Muitas pessoas trans passam anos lidando com conflitos internos e externos a respei-
to de "sair do armário" em uma cultura intolerante com a não conformidade de gênero.
Isso pode gerar não apenas questões de saúde mental, como foi discutido na sessão ante-
rior, mas também resultar no abandono escolar antes do término do ensino médio, e em
empregos instáveis, o que impede que esses indivíduos desenvolvam as habilidades e a
confiança necessárias para um trabalho legal e estável. Ao começar a procura por um em-
prego legal, muitos não têm as roupas apropriadas ( ou dinheiro para comprar tais roupas)
para compor a aparência requerida e também podem não se dar conta das sutilezas ( das
vestimentas e dos modos) associadas a seu gênero. Por exemplo, Iris foi notada pelos cole-
gas por "se vestir de modo inadequado". Com frequência, ao auxiliar pacientes que lidam
com esses tipos de estressores ocupacionais, o contato com serviços de direcionamento
e apoio profissionalizante, que ajudam na montagem de um guarda-roupa profissional, é
de grande utilidade.
Com relação àqueles que já tinham profissões em seu gênero anterior, um dos maiores
obstáculos é que seus diplomas e histórico profissional continuam com seu primeiro nome e
gênero anterior. As pessoas que verificam as referências podem não estar cientes da transição.
Aqueles que desejam manter sua transição em sigilo podem, assim, deixar de incluir em seus
currículos uma educação relevante ou experiências significativas de trabalho para não "sair do
armário': Além disso, muitos profissionais exigem verificação de histórico, ou seja, a pessoa
"sairá do armário", queira ela ou não. Em alguns casos, "sair do armário" ou ser "retirado do
armário" pode levar à perda de um emprego em uma área específica e impedir que o indivíduo
atue na mesma área novamente. Frequentemente, as redes profissionais que esses indivíduos
cultivam ao longo dos anos incluem pessoas que não apoiam a transição de gênero. Ao traba-
lhar com pacientes transem tais condições, é muito útil ajudar os pacientes a se vincularem a
possíveis suportes jurídicos e práticos quanto à questão da mudança de nome e gênero em do-
cumentos educacionais ou legais. Também é possível trabalhar com os pacientes na busca de
profissionais, tutores e comunidades "transafirmativas" que possam ajudá-lo com as mudanças
de carreira e o crescimento profissional.
Algumas pessoas trans procuram por novos tipos de trabalho e precisam basicamente
recomeçar suas vidas profissionais depois da transição. Pessoas trans em busca de emprego
também podem evitar certas áreas, tais como as que envolvem a possibilidade de mais assé-
dio e menos segurança. Profissões ligadas a vendas e ao serviço público as expõem a muitos
Olivro de casos clínicos GLBT 265

consumidores por dia, e essa ideia pode ser aterrorizante. Empregados trans também podem
priorizar empregos que ofereçam serviços de saúde, já que suas necessidades de saúde podem
ser muito importantes depois de passarem pela transição.
Devido aos desafios apresentados neste capítulo, pessoas trans muitas vezes enfrentam
dificuldades para buscar e manter um emprego. De acordo com pesquisas, um a cada cinco
transgêneros mora em local provisório ou está correndo riscos em abrigos (Minter e Daley,
2003). Além das dificuldades profissionais, uma das razões pelas quais transgêneros não têm
onde viver é que as famílias em geral os rejeitam. Estudos mostram que mais de 35% das
pessoas que vivem nas ruas são GLBT (Cochran et al., 2002). A infância de Iris foi difícil,
mas ela parecia ter uma família com desejo de aproximação. No entanto, ao mesmo tempo
que sua mãe e seu irmão pediram que Iris mantivesse contato, apesar de sua transição para
mulher, eles eram fortemente influenciados pelo próprio senso de moral e condenavam a
prostituição. Para alguém como Iris, restabelecer a relação com a família pode ser algo a se
trabalhar, já que o apoio familiar é muito poderoso. A aceitação da família de jovens GLBT
mostrou-se de grande ajuda na melhora da autoestima e do estado de saúde geral de tais
indivíduos, assim como diminuiu o índice de depressão e de abuso de substâncias (Ryan et
al., 201 O).
Dificuldades no emprego também levam pessoas trans a procurarem meios ilegais para
se sustentar, como, por exemplo, trabalhar como profissional do sexo, tal como Iris. Em alguns
casos, mulheres trans revelam se sentir gratificadas por certos aspectos do trabalho com o
sexo, já que isso pode validar o sentimento de que outros desejam seu corpo, bem como a
identidade trans. Outras, como Iris, prefeririam não trabalhar com isso, mas acreditam que
esta seja a única forma de ganhar dinheiro. Trabalhar com sexo é perigoso e coloca as pessoas
trans, que já estão por si só correndo risco de serem violentadas, em situações de ameaça.
Além disso, alguns transgêneros profissionais do sexo têm dificuldade em exigir ou negociar o
uso de preservativo durante o serviço. Nesse caso, e como Iris usa drogas principalmente em
um contexto de trabalho sexual, uma das intervenções mais importantes para tratar o abuso
de substâncias é ajudar o paciente a se envolver em trabalhos alternativos. Infelizmente, Iris
está envolvida no trabalho sexual porque não vê outros meios de sustentar-se financeiramente,
logo, no caso dela, pode ser difícil parar de usar drogas antes de resolver sua situação profis-
sional com êxito.
Além de pertencer a uma minoria sexual, a maioria das pessoas GLBT também enfren-
ta estressares e barreiras adicionais na busca por emprego. Mulheres trans, por exemplo,
enfrentam tanto a transfobia quanto o tradicional sexismo. A transição implica diferenças
no modo como as mulheres trans são tratadas pelos outros, tal como a transfobia evidente.
Contudo, elas também são tratadas de modo semelhante a como são tratadas mulheres não
trans - vistas como menos inteligentes e menos capazes do que os homens. Além disso,
mulheres trans passam pelo que a escritora Julia Serano chama de "transmisogenià', que
ocorre quando a transfobia e o sexismo se combinam para causar um tipo de discriminação
que é uma experiência específica de mulheres trans. Piadas, comentários sexuais e assédios
são fundamentados na extrema frustração de pessoas que não suportam ver um "homem"
expressando feminilidade.
266 Levoun is, Drescher & Barber

Comparadas a outras pessoas trans, as mulheres trans latinas e afro-americanas, como


no caso de Iris, têm uma maior dificuldade de acesso a cuidados médicos, e descobriu-se
que elas também contam com maiores índices de infecção por HIV. Pessoas trans de outras
etnias sofrem discriminação não apenas do mundo não transgênero, mas também da própria
comunidade trans. Mesmo os programas desenvolvidos especificamente para pessoas GLBT
não levam em conta, de modo obrigatório, as necessidades específicas de indivíduos GLBT de
outras etnias.
Dificuldades financeiras e desemprego também são resultado de uma falta de cobertura
do seguro social, e, tratando-se de pessoas trans, isso pode promover a aplicação de injeções
de hormônio nas ruas. Para homens trans, isso pode significar o uso de agulhas contaminadas
ou níveis alterados de testosterona, o que pode gerar problemas hepáticos. Em mulheres trans,
o uso excessivo de estrogênio pode causar embolia pulmonar e morte. Os eventos que Iris fre-
quentava, em que mulheres injetam silicone em si mesmas para produzir curvas, podem expor
os transgêneros ao uso de silicones não regulamentados pelos órgãos de saúde, aos problemas
com a migração do silicone, que geram deformações no corpo, e a agulhas reutilizadas, que
trazem o risco de infecções e embolia.
Quando pessoas GLBT apresentam problemas ocupacionais, é preciso analisar e oferecer
um tratamento de abordagem holística. Os pacientes devem ser avaliados em seus transtornos
psiquiátricos subjacentes, devendo-se oferecer a eles tratamento individual, se indicado. Além
disso, apoio social, vocacional, educacional e legal deve ser providenciado, se necessário.

Considerações finais
Assim como acontece na população em geral, as pessoas GLBT frequentemente se deparam
com estressares desafiantes no ambiente de trabalho. Contudo, como o caso de Iris demonstra,
os estressares que afetam os indivíduos GLBT são, com frequência, específicos dessa popu-
lação, e merecem uma discussão particular. O caso de Iris não só ilustra como os problemas
ocupacionais podem ser angustiantes e difíceis, como também retrata algumas necessidades e
questões exclusivas da comunidade trans.
Embora tenhamos perdido o contato de Iris no final do caso, a história dela ainda assim
é bastante otimista. Enquanto estava envolvida no programa de tratamento para viciados, ela
conseguiu encontrar apoio, realizar mudanças significativas em seu comportamento e encon-
trar alívio de seus sintomas psiquiátricos. Quando encontrou pela primeira vez um programa e
profissionais respeitosos, que ofereceram uma assistência holística "transafirmativà', Iris, pela
primeira vez em sua vida, conseguiu se envolver em um tratamento médico, em um programa
para abuso de substâncias e em uma intervenção psiquiátrica. Ainda que seu problema ocupa-
cional não tenha sido resolvido por completo, ela adquiriu experiência trabalhando legalmen-
te. Como fica claro neste caso, as pessoas não vivem sozinhas em um vácuo, e deve-se oferecer
a elas tanto um tratamento individual quanto outros atendimentos voltados aos recursos psi-
cossociais, jurídicos e vocacionais, como foi indicado. Este caso ilustra que, mesmo quando
questões psiquiátricas e de abuso de substâncias estão envolvidas, os problemas ocupacionais
podem afetar enormemente a saúde mental.
Olivro de casos clínicos GLBT 267

Pontos-chave
• Pessoas GLBT enfrentam problemas internos e externos no ambiente de
trabalho, devido à homofobia e à transfob ia declaradas ou encobertas. Tais
problemas ocupacionais geram dificu ldades sérias na vida dos indivíduos,
os quais podem se beneficiar de um tratamento de saúde mental, assim
como de intervenções profissiona lizantes, psicossocia is e, às vezes, jurídi-
cas.
• Ao atender pacientes GLBT, é necessário usar uma abordagem holística, a
fim de lidar com as várias necessidades médicas, psicológicas, sociais, legais
e ocupacionais possíveis da pessoa em um contexto social.

• Pessoas trans enfrentam mu itas barreiras para ter acesso a uma instituição
de saúde menta l bem-informada e "transafirmativa", assim como outros ser-
viços méd icos e psicossociais. No processo de conhecimento de um pacien-
te, permita que um grande período de tempo seja dispensado ao envolvimen-
to dele no tratamento (devido aos possíveis traumas passados) e faça todo o
esforço possível para conectar o paciente a uma intervenção "transafirmati-
va" adequada .

Referências
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new findings. Pers Individ Diff 49:252-257, 2009.

Questões
21.1 Todas as sentenças a seguir estão corretas, exceto:

A. Atualmente, não existe projeto de lei federal que proteja os empregados contra a
discriminação baseada na orientação sexual ou na identidade de gênero.
B. Empregadores normalmente usam reclamações vagas sobre a atuação no trabalho
para discriminar pessoas GLBT.
C. A maioria dos problemas ocupacionais enfrentados por pessoas GLBT decorre de
demissões por causa da orientação sexual ou da identidade de gênero.
D. No ambiente de trabalho, pessoas trans tem de enfrentar alguns desafios semelhan-
tes, e outros diferentes, daqueles enfrentados por outras pessoas GLBT.

A resposta correta é C.

Embora muitas pessoas GLBT passem por discriminações claras e rompimentos no local
de trabalho, a grande maioria é alvo de dificuldades mais sutis; tais como se sentir isolado
ou com medo de ser descoberto como uma minoria sexual em um cenário intolerante;
ser alvo de piadas ou comentários contra gays ou transgêneros; e lidar com um conflito
constante a respeito de se, quando e como "sair do armário" em um ambiente profissional.

21.2 Qual das seguintes razões não é comum quando se fala dos problemas das pessoas trans
para ter acesso a tratamentos de saúde?

A. Pessoas trans com frequência se sentem desconfortáveis em consultórios e clínicas


quando não sabem se a equipe respeitará suas identidades.
B. Muitas pessoas trans têm problemas ocupacionais que as impedem de obter um se-
guro de saúde para cobrir os custos de tratamentos médicos.
C. Mesmo profissionais de centros de saúde GLBT às vezes não estão adequadamente
treinados para atender pessoas trans, em comparação a seu preparo no atendimento
de gays, lésbicas e bissexuais.
D. Pessoas trans não têm interesse em se envolver em programas de tratamento de saú-
de e não gostam de profissionais da saúde mental.

A resposta correta é D.

Pessoas trans com frequência se interessam em manter a boa saúde, e algumas procuram
atendimento de saúde mental, mas existem barreiras culturais, pessoais, financeiras e ju-
Olivro de casos clínicos GLBT 269

rídicas que dificultam o acesso ao tratamento de saúde apropriado (tanto mental quanto
físico) na comunidade trans. Todas essas barreiras são muito influenciadas pela questão
central da transfobia - a discriminação contra indivíduos transexuais e transgêneros.

21.3 Um novo paciente chega a sua clínica. Você adicionou adequadamente uma linha em
branco para "gênero" em seu formulário de admissão, e o paciente escreveu "homem
transgênero': Quando o paciente chega para a primeira visita, você repara que o indiví-
duo é baixinho, com o cabelo bem cortado, usando roupas típicas de homem, porém tem
seios. Como você se direciona a esse paciente?

A. Você deve tratá-lo como "senhor': tendo em vista que ele indicou claramente que é
um homem no formulário de admissão.
B. Você deve se dirigir a essa pessoa como "senhorita'' ou "senhora'', já que ela ainda não
fez a cirurgia para retirar os seios.
C. Você deve perguntar ao paciente quais pronomes ele usa e como ele prefere que você
se dirija a ele, porque a melhor fonte de informação é o próprio paciente.
D. Não se preocupe. Você pode se dirigir a essa pessoa tanto como se ela fosse homem
quanto como se fosse mulher, porque o paciente ainda está em transição.

A resposta correta é C.

Quando o contexto não está claro, você sempre deve pedir ao paciente que diga quais
pronomes de tratamento prefere e como ele gosta de ser tratado verbalmente. Nunca é
uma boa ideia fazer suposições. Uma pessoa estar ainda em transição não significa que
ela não se identifica completamente com seu novo gênero. Muitos transgêneros não fa-
zem cirurgia, por questões pessoais ou financeiras, e isso não reproduz necessariamente o
modo como eles se identificam. Outras pessoas se identificam como genderqueer e podem
preferir ser tratadas em uma linguagem mais neutra; como com pronomes plurais em vez
de masculinos ou femininos.
CAPÍTULO 22

Problema de identidade
"Doutor, sou gay?" problema de identidade
ligado ao homoerotismo
KARtNE J. IGARTUA

QUANDO INDIVÍDUOS PROCURAM terapia devido a conflitos ou d úvidas relacio-


nados à própria orientação sexual, pode-se fazer uso do código do DSM-IV-TR para proble-
ma de identid ade (American Psychiatric Association, 2000) (Quadro 22.1). Muitos pacientes
procuram nossa clínica em b usca de identificação que se encaixe em como eles se sentem
(gay, lésbica, bissexual, queer, etc.), mas acham difícil encontrar um termo que ad equadamente
enquadre uma combinação particular de atrações físicas e emocionais por homens e mulhe-
res. Quando a isso se somam diversos níveis de padrões de comportamento, identificação de
grupo e valores culturais, pode ser impossível encontrar uma denominação satisfatória. Nesse
caso, a terapia é menos focada em encontrar e definir uma denominação, e mais direcionada
a compreende r o paciente no que diz respeito a todas essas dimensões e a ajudá-lo a se sentir
confortável em relação àquilo com o que se identifica.
As an1ostras a seguir são baseadas em histórias d e pacientes que consultaram o Centro
de Identidade Sexual da McGill University (MUSJC)•, uma clínica psiquiátrica para pacientes
ambulatoriais, dedicad a a oferecer atendimentos individuais, além de para casais e fan1ílias
que lidam com questões de orientação sexual (acessar www.mcgill.ca/cosum). A clínica atende
pessoas que questionam a p rópria orientação sexual ou estão infelizes com ela, indivíduos e

'N. de T. Abreviatura do nome o riginal: McGill University Sexual Identity Centre.


272 Levounis, Drescher & Barber

QUADRO 22.1 Transtorno de identidade (DSM-IV-TR, 313.82)

Esta categoria pode ser usada quando o foco da atenção clínica é uma incerteza sobre múltiplas questões
relacionadas à identidade, ta is como objetivos a longo prazo, escolha de uma profissão, padrões de
amizades, orientação e com portamento sexual, valores morais e lea ldade grupal.

Fonte: Reproduzido do Diagnostic and Statistical Man ual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000. Usado sob licença.Copyright © 2000 America n Psychiatric Association.

casais procurando melhorar seus relacionamentos interpessoais e casais e famílias com preo-
cupações a respeito da orientação sexual da pessoa amada. A clientela do centro reflete o mul-
ticulturalismo de Montreal.
Ocasionalmente, os indivíduos apresentam dúvidas obsessivas relacionadas à orientação
sexual, com total ausência de homoerotismo. Esses indivíduos devem ser investigados quanto
a um transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), e grande parte do trabalho pode ser o trata-
mento tradicional para TOC. Tal situação clínica não é o foco deste capítulo, que, em vez disso,
lida com transtornos de identidade relacionados ao homoerotismo. (Obsessões são discutidas
no Cap. 13, "Transtorno obsessivo-compulsivo':)

Exem pio de caso: Maria


Maria era uma mulher argentina de 54 anos, casada e m ãe de três adolescentes. Apesar de ter
descoberto as infidelidades do marido, ela decidiu ficar com ele, já que a família estava em pro-
cesso de em igração para o Canadá. Ela chegou a Montreal com sua família dois anos antes de se
consultar no MUSIC. Como sua formação educacional n ão foi reconhecida e suas h abilidades
linguísticas em inglês eram limitadas, ela aceitou emprego em uma fábrica. Enquanto trabalhou
lá, ela desenvolveu um relacionamento emocionalmente intenso com outra mulher, Katherine.
Esse relacionamento, por fim, tornou-se sexual, e Maria se apresentou n a clínica dizendo: "Preciso
descobrir se sou lésbica''.
Maria sentiu um nível de intimidade e con exão emocional com Katherine que nunca tinha
sentido antes. O sexo era igualmente satisfatório. Antes de Katherine, Maria tiver a um relacio-
nam ento b astante próxim o com outra mulher durante seus anos de faculdade, mas nenhuma
das duas reconheceu atração sexual recíproca. Em geral, Maria sentia que seus relacion amen-
tos com mulheres eram mais satisfatórios emocionalmente do que os relacionamentos com
hom ens. Ela achava que a distância que sentia em relação aos homens poderia ter a ver com a
sociedade m ach ista na qual crescera. Ela sentia raiva da ideia de que mulheres devem ser sub-
missas aos h omens e n ão aceitava o modo como as mulheres, em geral, e ela, especificamente,
eram tratadas pelos homens. Contudo, ela sempre sentiu at ração sexual por hom ens, e até
conhecer Katherin e havia tido exper iências sexuais só com homens e suas fantasias envolviam
apenas h omens.
Olivro de casos clínicos GLBT 273

Exemplo de caso: Thomas


Thomas era um universitário de 24 anos que estava em um relacionamento com Jenny há 18 meses.
Ele se preocupava quanto a "ser gay" há 10 anos, apesar dos muitos relacionamentos sexuais e român-
ticos satisfatórios que tivera com mulheres. "Ser gay" era inaceitável para Thomas, porque ele queria
"uma esposa e filhos': Ele descreveu episódios de intensas fantasias homoeróticas acompanhadas
pela ansiedade que o levou a procurar uma sauna, a fim de fazer sexo anonimamente, o que ocorreu
de modo apenas genital (sem diálogos ou beijos). Essas experiências eram acompanhadas de muita
autorrecriminação e por um humor depressivo que podia durar até duas semanas, durante as quais
ele ficava convencido de que era gay. Ele tinha outros períodos em que os impulsos homoeróticos
não estavam presentes e nos quais se sentia feliz por ser heterossexual. Ele descreveu tais oscilações
de humor para outro psiquiatra e recebeu o diagnóstico de bipolaridade. Em um momento de inti-
midade emocional, ele revelou seus impulsos homoeróticos para a namorada. Jenny tinha a cabeça
bastante aberta, tendo crescido com um tio gay; mesmo assim, ela ficou perturbada, pensando no
que isso significaria para o futuro deles como casal.
Foi neste contexto que Thomas se apresentou na clínica. Depois de maiores explorações do
caso, ficou claro que os impulsos homoeróticos dele ocorriam, em geral, em situações de raiva não
expressa por suas namoradas. No atual relacionamento, ele se sentia às vezes frustrado, mas não
expressava tais sentimentos por medo de perder Jenny. Então ele tinha impulsos homoeróticos, co-
locava-os em prática e depois se sentia culpado. Isso tudo o levou a querer se separar de Jenny, já que
ele julgava ter uma sexualidade "negativa''.

Exem pio de caso: Theresa


Theresa era uma funcionária de atendimento ao cliente de 36 anos, que vivia sozinha, mas mantinha
um relacionamento há 1O anos com Marc. Ela se apresentou na clínica em um estado de "crise", por
ter começado um relacionamento sexual com uma mulher. Ela disse que amava Marc e que tinha
um relacionamento sexualmente satisfatório com ele. Ela também estava contente com o nível de
intimidade que eles tinham, e sentia que ele proporcionava "estabilidade e estrutura'' para ela. Ela não
tinha a intenção de abandonar Marc, já que achava que eles eram "feitos um para o outro': Contudo,
ela estava ciente de seu erotismo direcionado ao mesmo sexo desde a adolescência; tivera relacio-
namentos anteriores com mulheres, e descrevia as mulheres como "gatas!". Embora tivesse ignorado
esses sentimentos durante a maior parte de seu relacionamento com Marc, a nova experiência com
uma mulher reacendeu sua libido, e ela sentia que não poderia mais desistir desse seu lado. Como
ela sentia que sua grande ligação era com Marc, um homem, ainda que seus anseios sexuais fossem
mais dirigidos a mulheres, ela não sabia como se definir. Afinal, ela era "gay, hétero ou bissexual"?

Exem pio de caso: George


George era um homem de 39 anos pertencente à segunda geração de vietnamitas-canadenses, que
trabalhava como designer gráfico em uma agência de publicidade. Ele se apresentou na clínica recla-
mando de falta de autoestima. George se identificava como gay, embora não gostasse do "rótulo': Ele
274 Levounis, Drescher & Barber

alegou que uma vez que a pessoa se rotula, "os outros só enxergam isso". A primeira vez que reparou
em seu erotismo dirigido a pessoas do mesm o sexo foi aos 12 anos. Ele namorou garotas por pouco
tempo no ensino médio, mas nunca se sentiu à vontade ten do intimidade física com elas. Ele "saiu
do armário" para si mesmo aos 18 anos e teve seu primeiro relacionam ento romântico com alguém
do mesmo sexo aos 21 an os. Desde então, ele teve meia dúzia de relacionamentos, que nunca dura-
ram mais que dois anos. Ele não contou aos pais sobre sua orientação sexual, e o pai continuava a
perguntar quando ele traria uma garota legal para visitá-los. Ele não gostava de ser gay e achava que
seria rejeitado. Além disso, ele não gostava de ser vietnamita e sentia que isso também fazia as pes-
soas o ach arem ridículo. Ele identificava-se negativamente como "gaysiático" e desejava ser branco
e h eterossexual.

Exemplo de caso: Nadia


Nadia veio do Líb ano para o Canadá com 21 anos para estudar engenharia e era sustentada pela fa-
mília. Ela sempre se focou nos estudos e tirava notas excelentes na escola. Nadia nunca se interessou
de verdade por meninos, e isso rendeu a ela uma imagem de "boa moça muçulmana': Aos 16 anos,
ela estabeleceu uma intensa ligação emocional com sua melhor amiga, e tal relacion amento se torn ou
romântico e sexual. Ambas sentiam que suas sexualidades estavam "erradas': mas o apego era grande
demais para ser ignorado. Elas fantasiavam sobre como en contrariam irmãos para se casarem, de
forma que pudessem pertencer à mesma família e continuar juntas.
Quando chegou ao Canadá, Nadia foi exposta à ideia de que poderia realmente construir
uma vida para ela com uma m ulh er. Isso ia contra tudo qu e ela conhecia. Em sua cultura, não
só era proibido manter um relacionamento com alguém do mesmo sexo, como também era con-
siderado inaceitável recusar os desejos dos pais. Se n ão se casasse com o h omem escolh ido para
ela, então o mínimo que se esperava era que ela voltasse ao Líbano, vivesse na casa da família e
cu idasse dos pais.
Enquanto ainda estava n a universidade, ela m ais uma vez se apaixonou pela m elhor am iga, e,
então, as duas mantiveram um relacionamento sexual clandestin o por quatro an os. Quando entrou
para o mercado de trabalho, ela continuou "dentro do armário': acreditando que perderia contratos
caso sua orientação sexual fosse descoberta. Por volta dos 30 an os, ela teve três relacion amentos sig-
nificativos com mulheres, que duraram alguns an os cada um. Ela n unca nam orou m eninos.
Nadia achava bastante incômodo o term o lésbica, com o qual não conseguia se identificar. Ela
associava a palavra a odiar homens, ser masculina, e sexualmente promíscua; características que não
a descreviam. Ela também conectava a palavra com desaprovação matern a, exílio, pecado, risco de
punição física e mesm o morte.

Discussão
Os pacientes quase sempre chegam ao MUSIC com a noção de que gay, heterossexual e bis-
sexual são três termos distintos e que cada ser humano pode ser facilmente classificado em
um deles. Portanto, a primeira parte de nossa abordagem é uma exploração diferente das três
dimensões da sexualidade e o esclarecimento de como essas dimensões se diferenciam e de
Olivro de casos clínicos GLBT 275

TABELA 22.1 Comparação de exemplos de caso que acompanham as diferentes dimensões da orien-
tação sexual

Intimidade Atração Comportamento Aspectos Identidade


emocional sexual/ sexual culturais/
fantasias religiosos/
políticos
Maria F M F>M Ra iva de homens 7.

maltratando
mulheres
Thomas F F>M F>M Expectativa de Hete rossexu a1
uma família
nuclear
Theresa M F M>F 7.

George M-F M M Minoria dupla "Gaysiático"


Nadia F F F Culturalmente Incomodada
inexistente, com o termo
rei igiosa mente "lésbica"
inaceitável
Nota. F= direcionado a mulheres; M= direcionado a homens.

que modo nem sempre são concordantes. A Tabela 22.1 compara cinco pacientes em termos
de intimidade emocional, atração e comportamento sexual. Atributos culturais ou religiosos
relevantes também foram apreciados.
Quando tanto a atração sexual quanto a intimidade emocional e o comportamento se-
xual coincidem, como no caso de N adia e George, é fácil encaixar o indivíduo em uma das
três categorias, mas, para a maioria dos pacientes, a sobreposição é imperfeita. Um estudo
feito em escolas de ensino médio de Montreal, em 2003, mostrou falta de concordância
entre comportamento sexual, atração e identidade (Igartua et al., 2009). Um estudo norte-
-americano anterior chegou a um padrão semelhante em adultos (Laumann et al., 1994).
Assim, muitos pacientes têm dificuldade para se encaixar em rótulos limitados como "gay",
"bissexual" ou "heterossexual". Aprender sobre isso foi bastante animador para Thomas,
Theresa e Maria.

Para Thomas, aprender a distinção entre atração, comportamento e identidade foi o passo mais im-
portante da terapia. Depois que Thomas entendeu que pessoas identificadas como heterossexuais
também sentem atração por pessoas do mesmo sexo, e que os comportamentos sexuais dele eram
uma expressão de frustração, assim como um meio de se libertar do que ele considerava um relacio-
namento sufocante, Thomas ficou mais confortável e seguro quanto à própria identidade heterosse-
xual. Ele e Jenny continuaram juntos.
276 Levounis, Drescher & Barber

Theresa também se sentiu aliviada ao conseguir distinguir comportamento, atração e identida-


de e pela percepção de que existiam diferentes escolhas pelas quais poderia optar. Ela decidiu que
queria continuar com Marc, que ela amava e em quem confiava profundamente, mas também queria
fazer sexo com mulheres. Ela se identificou como uma lésbica comprometida com um homem. Marc,
que era tão apegado a ela quanto ela a ele, aceitou o homoerotismo de Theresa. Ele não se importava
que ela fizesse sexo com mulheres, contanto que a primazia emocional fosse dele. Eles reviram seu
contrato de união e decidiram por um relacionamento aberto, no qual houvesse diretrizes a fim de
proteger a ligação emocional entre os dois.

Os pacientes constroem suas identidades com base nos próprios sentimentos, comporta-
mentos, relacionamentos, além de por meio de estruturas socialmente aprendidas. Uma pes-
soa não acorda um dia, de repente, com uma identidade gay. A noção de que a formação de
identidade é um processo é útil tanto aos pacientes quantos aos membros da família.
A identidade gay é uma criação ocidental. Em outras culturas, homens podem penetrar
outros homens sem que isso signifique que são gays. Em algumas partes do mundo, a autode-
finição de mulher é ser esposa e mãe. Para Nadia, viver com uma mulher não era sequer uma
possibilidade hipot