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MANUAL DE

CONDUTAS NO
TRAUMA
TRAUM
GRAVE
DO HOSPITAL
DE BASE DO
DISTRITO FEDERAL
ORGANIZAÇÃO DE
RODRIGO CASELLI BELÉM
NIEDJA BARTIRA R. NOGUEIRA
Hospital de Base
Inst. de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito Federal

Brasília-DF Novembro, 2019

Instituto de Gestao Estratégica de Saúde - Hospital de Base


Setor Médico Hospitalar Sul, Área Especial
Quadra 101, Asa Sul, Brasília-DF
CEP 70904-970 – Caixa Postal 4545
Telefone: +55 (61) 3315-1675

Todos os direitos reservados ao Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito


Federal (IGESDF). Os textos contidos nesta publicação podem ser reproduzidos, arma-
zenados ou transmitidos, desde que citada a fonte.

Ficha Catalográfica / Biblioteca do IGESDF - Hospital de Base

Instituto de Gestão Estratégica e Saúde. Hospital de Base.


Manual de condutas no trauma grave do Hospital de Base do Distrito Federal
/ Instituto de Gestão Estratégica e Saúde. Hospital de Base; Rodrigo Caselli Belém;
Niedja Bartira R. Nogueira, organizador. – Brasília: IGESDF/Hospital de Base, 2019.
127 p. il.
ISBN: 978.65-80768-02-8
Trauma. 2. Traumatologia. 3. Centros de traumatologia. I. Belém, Rodrigo Caselli. II.
Nogueira, Niedja Bartira R. III. Hospital de Base
 CDU - 616-001

Ficha catalográfica elaborada por Catherine Braga Monteiro. CRB-1-1503

Fotos: HB, IGESDF e Autor


Capa e projeto gráfico: Haroldo Brito
Diagramação: Criatus Design
INSTITUTO DE GESTÃO ESTRATÉGICA DE GESTÃO DE SAÚDE
DO DISTRITO FEDERAL - IGESDF DIRETORIA EXECUTIVA

Diretor Presidente
Francisco Araújo
Diretora Vice-Presidente
Sérgio Luiz da Costa
Diretor de Atenção Hospitalar
Júlio Cesar Ferreira Junior
Diretor de Ensino e Pesquisa
Everton Macêdo
Diretora de Logística e Serviços
Karinne Borges Mesquita
Diretor de Administração
Gislei Morais de Oliveira
Diretora de Atenção Pré-Hospitalar Fixa
Nadja Regina Vieira Cavalcante Carvalho
Superintendêcia de Assistência a Saúde do Hospital de Base
Antônio Bonaparte de Santana Ferreira Junior
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA DO IGESDF
Gerência de Ensino
Mayra Silveira Coelho
Gerência Gestão do Conhecimento
Niedja Bartira Rocha Nogueira
Gerência de Pesquisa
Amanda Bruder Rassi
Renato Diniz Lins
Chefe do Serviço de Medicina do Trauma

EDITORES
Rodrigo Caselli Belém
Niedja Bartira R. Nogueira

CO-AUTORES / COLABORADORES
Renato Diniz Lins — Ludmila Bertti Coelho — Julival Ribeiro — Guilherme
Pereira — Fernanda do Amaral Garcia — Laryssa Wanderley Lopes — Paulo
Estevão Ramos de Lima
PREFÁCIO

O trauma representa uma epidemia mundial, cujos custos em vidas


humanas superam os 5 milhões de pessoas anualmente, conforme
dados da Organização Mundial de Saúde. É considerado a doença mais
negligenciada da sociedade moderna, ocupando a primeira causa de
morte na nossa população de 01 aos 40 anos de idade. Infelizmen-
te, aproximadamente metade das vítimas que morrem por trauma,
o fazem quase instantaneamente após a ocorrência do agravo. Para
essas vítimas, mecanismos eficientes de prevenção e controle são
as únicas formas de reduzir esse dano. Entretanto, a outra metade
de vítimas que morrem, encontram-se na chamada “hora de ouro”
do atendimento ao trauma e grande parte delas apresentam lesões
potencialmente tratáveis, se identificadas e manejadas no momento
e da forma corretos.

O Hospital de Base do Distrito Federal historicamente se firmou como


referência para tratamento em diversas áreas da medicina junto à so-
ciedade. Não foi diferente com o trauma. Desde os primórdios da sua
existência a imagem do hospital é associada aos acidentes e traumas
complexos ocorridos dentro e fora do Distrito Federal. Ao longo dos
anos, o velho “poli” foi se fortalecendo, cumprindo de forma excep-
cional seu papel no socorro às vítimas de trauma da nossa capital.
Isso praticamente, gerou uma lenda dentro de nossa cidade . “Vítimas
de acidentes graves têm que ir pro base”. A qualidade da assistência
multiprofissional e do corpo clínico levou a referências também acadê-
micas e de formação profissional. Milhares de estudantes, estagiários,
residentes e outros profissionais já tiveram a experiência marcante
de acompanhar e vivenciar a rotina do trauma do Hospital de Base.
E outros milhares certamente ainda anseiam por isso.

Acompanhando as evoluções e mudanças no atendimento ao trauma,


com vistas a uma melhor assistência dessas vítimas, o Hospital de
Base modernizou em questões estruturais e organizacionais, rece-
bendo a denominação de “Centro de trauma”, com equipes, materiais
e retaguarda dedicadas à condução dos traumas graves. A criação de
um serviço próprio trouxe ainda mais reforço a essa busca de qualida-
de. A literatura é vasta no que diz respeito a melhorias de resultados
quando se dispõe de sistemas e serviços organizados especificamente
para o manejo do trauma. Nesse contexto, a padronização de condutas
pelas equipes assistenciais é um dos fatores mais importantes na
busca de melhores desfechos para os pacientes.

Dessa forma, esse manual representa a consolidação de décadas de


experiência e busca de qualidade no atendimento aos nossos pacientes,
embasados pelos mais modernos conceitos disponíveis na literatura
médica e toda dedicação e carinho de nossas equipes multiprofis-
sionais. Por outro lado, representa uma singela homenagem a todos
aqueles profissionais que passaram, que permanecem ou que ainda
virão a fazer parte da grande família “Trauma do Hospital de Base”.

Rodrigo Caselli Belém

Nota: Em vista da constante atualização na medicina, sugerimos


aos leitores que consultem sempre que necessário os artigos
originais. Os editores e colaboradores fizeram o possível para
assegurar que as definições e condutas estivessem de acordo com
o recomendado na literatura da data de confecção deste manual.
SUMÁRIO

PREFÁCIO    4

1. INTRODUÇÃO    9

2. EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA     11

3. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA TRAUMA    14

4. CLASSIFICAÇÃO E TRIAGEM PRÉ-HOSPITALAR    18

5. ATENDIMENTO NA SALA DE TRAUMA DO HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO


FEDERAL    23
5.1 Organização e acionamento do time de trauma  24
5.2 Rotinas de enfermagem no centro de trauma  30
5.2.1 Checagem de material e equipamento (checklist do plantão) 30
5.2.2 Montagem dos leitos de trauma 31
5.2.3 Guarda de pertences de vítimas de trauma 32
5.2.4 Limpeza concorrente dos leitos da sala vermelha 34
5.2.5 Rotina de limpeza terminal 35
5.3 Chegada do paciente e ficha de trauma  35

6. AVALIAÇÃO INICIAL E REANIMAÇÃO NO TRAUMA GRAVE    39


6.1 Vias aéreas e controle cervical  39
6.2 Respiração  44
6.3 Circulação e controle de hemorragias  47
6.4 Exame neurológico  53
6.5 Exposição  56
6.6 Medidas auxiliares do exame primário  57
6.7 Avaliação secundária  58
6.8 Exames de imagem  62

7. REANIMAÇÃO DE CONTROLE DE DANOS    65

8. CONDUTAS EM LESÕES ESPECÍFICAS     67


8.1 Traumatismo crânio-encefálico  67
8.2 Trauma cervical  72
8.3 Trauma torácico  75
8.4 Trauma abdominal contuso  79
8.5 Trauma abdominal penetrante  85
8.6 Trauma de pelve  92

9. TRATAMENTO NÃO-OPERATÓRIO DE LESÕES ESPLÊNICAS E HEPÁTICAS    98

10. VENTILAÇÃO MECÂNICA E SEDAÇÃO NA SALA DE TRAUMA    107

11. USO DE ANTIBIÓTICOS NO TRAUMA    111

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS    121
8
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
1. INTRODUÇÃO

O trauma representa um grave problema de saúde pública, responsá-


vel por mais de 150.000 mortes por ano no Brasil. Nesse contexto, os
acidentes de trânsito, homicídios e quedas correspondem às principais
causas de morte na população de 01 a 40 anos de idade, trazendo
prejuízos humanos e econômicos para toda sociedade. Por outro lado,
a organização do sistema de saúde no enfrentamento dessa epidemia,
através de políticas estruturadas em sistemas e Centros de trauma,
mostrou-se uma medida eficaz na mitigação destes números. Estudos
mostraram reduções de até 16% na mortalidade geral por trauma, atra-
vés da organização de um sistema de atendimento ao trauma, baseado
em Centros de trauma e equipes especializadas, podendo chegar a 80%
de redução nas mortes das chamadas causas evitáveis de mortalidade.

Mas somente organização não basta para uma resposta efetiva na


redução de tais estatísticas. Aproximadamente metade dessas mortes
ocorrem na chamada “hora de ouro” do trauma, onde uma equipe
treinada e com recursos adequados aumentam muito a chance de
sobrevivência da vítima. Ainda assim, identificou-se que 37% a 42%
de mortes por trauma potencialmente evitáveis ocorreram depois
da chegada ao hospital, por erros na primeira fase de atendimento e
falhas na estruturação de diagnóstico, reforçando a importância do
treinamento e capacitação das equipes que fazem o atendimento
ao trauma.

No Brasil e no Distrito Federal, a falta de um sistema de atendimento


ao traumatizado, formalmente organizado, faz com que a maioria
das portas de emergência dos hospitais preste atendimento a este
tipo de paciente, podendo variar desde os casos mais simples até os
traumas mais graves e, nem sempre, com disponibilidade de equipes
cirúrgicas treinadas especificamente em trauma.

O Hospital de Base do Distrito Federal desde sua criação, sempre foi


uma referência em atendimento terciário, especialmente no aten-
dimento aos politraumatizados da nossa capital. Formalmente em
2011, a partir de uma parceria com o Serviço de Atendimento Mó-

9
1. Introdução
vel de Urgência, foi definido como Centro de trauma, uma vez que
dispunha de equipamentos e equipes de enfermagem dedicadas e
treinadas na condução de casos graves de trauma, além de toda uma
retaguarda diagnóstica e de terapia intensiva dedicados aos cuidados
dessas vítimas.

Com a transformação no Instituto Hospital de Base em 2018, foi criado


um quadro próprio de cirurgiões de trauma, ou seja, uma equipe própria
de cirurgiões dedicados apenas à condução das vítimas de trauma,
qualificando ainda mais a assistência.

Do ponto de vista assistencial, o Centro de trauma do HBDF recebe


anualmente, mais de 10.000 vítimas de traumas leves e moderados
e mais de 600 traumas graves, o que garante a devida experiência no
manejo e condução desses pacientes. Além disso, dispõe de cenários
de ensino para alunos de graduação e residência, incluindo programas
de cirurgia geral e R3 de trauma.

Agora com a incorporação ao IGESDF, novos investimentos e me-


lhorias vêm trazendo mais qualidade aos nossos pacientes. Através
de investimentos na área assistencial e principalmente, no ensino e
pesquisa, toda essa experiência e expertise podem ser ampliadas e
compartilhadas com outros serviços e a comunidade acadêmica. Esse
manual representa todo esse esforço de todas nossas equipes na luta
pela vida contra a doença trauma.

10
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
2. EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA

O trauma no Brasil ocupa a terceira causa de morte na população


geral e a primeira causa de morte na nossa população na faixa etária
de 01 a 40 anos. Esse crescimento vem acontecendo ao longo dos
anos e nenhuma ação foi eficiente, ainda, com o objetivo de reduzir
esses números arrasadores. No final dos anos 70, acidentes e violên-
cia foram responsáveis por cerca de 60 mil óbitos, constituindo-se,
então, no quarto grupo mais importante de causas de morte. Nesta
época, este número já superava o número de mortos em 07 anos de
guerra no Vietnã. A concentração dos acidentes e das violências é
visivelmente mais clara nas áreas urbanizadas, que acumulam cerca
de 75% do total das mortes por causas violentas, com uma correla-
ção direta entre a porcentagem de população urbana nos estados
brasileiros e o coeficiente de mortalidade por causas externas por
habitante. Atualmente, temos mais de 150 mil pessoas mortas por
anos e três vezes esse número em sequelados e incapacitados tem-
porária ou permanentemente.

O trauma é uma doença. Ele tem um agente (energia), um vetor (ex.


Veículo automotor, arma de fogo, etc.) e um hospedeiro (o paciente).
Como doença, deve ser abordado por estratégias de prevenção, diag-
nóstico precoce, tratamento adequado e reabilitação, tendo como alvo
a redução da morbidade e mortalidade relacionadas.

Descrita pela primeira vez em 1982, a distribuição trimodal das mor-


tes por trauma baseia-se na premissa de que as mortes por trauma
distribuem temporalmente segundo uma curva com três picos.

• Primeiro pico (morte imediata): ocorre dentro de segundos a mi-


nutos após o trauma. As mortes geralmente resultam de trau-
matismo crânio-encefálico ou trauma raquimedular em alto
nível ou ruptura do coração, aorta, ou outros grandes vasos.
Poucos destes pacientes podem ser salvos devido à severidade
de suas lesões. Somente a PREVENÇÃO primária pode reduzir
significativamente este pico. Corresponde a 50% das mortes

11
2. Epidemiologia do trauma
100%

50%

0
Seguntos-Minutos Minutos-Horas Dias-Semanas

Figura 1. Gráfico da distribuição temporal das mortes


por trauma
Fonte: Acervo do autor.

• Segundo pico (morte prematura): ocorre dentro de minutos até


várias horas após o trauma. As mortes decorrentes são nor-
malmente devido a hematomas subdural e epidural, hemopneu-
motórax, ruptura de baço, laceração do fígado, fratura pélvica e/
ou injúrias múltiplas associadas à perda significativa de sangue.
Tal período engloba a “hora de ouro”. Tal conceito enfatiza a ur-
gência necessária para o tratamento bem sucedido do paciente
traumatizado e não se refere a um período fixo de tempo de 60
minutos. Ao contrário, é a janela de oportunidade durante a qual
a equipe pré-hospitalar pode ter impacto positivo na morbida-
de e mortalidade relacionadas ao trauma. Corresponde a 30%
das mortes.
• Terceiro pico (morte tardia): ocorre entre vários dias a semanas após
o trauma inicial. Deve-se mais frequentemente a sepse e falência
de múltiplos órgãos. O cuidado fornecido durante cada uma das
fases anteriores tem impacto sobre o prognóstico neste estágio.
Normalmente são resultado de procedimentos não realizados ou
negligenciados na primeira fase do atendimento, deixando com
que o paciente fique em estado de hipóxia ou hipotensão por
tempo prolongado. Corresponde a 20% das mortes por trauma.

12
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
No ano de 2017, a sala vermelha do Centro de trauma do Hospital de
Base recebeu 628 pacientes graves, vítimas de trauma, cujos principais
mecanismos estão no gráfico abaixo.

Arma branca 6%
Outras causas 7% 19% Atropelamento

Queda própria altura 7%

Acidente de Moto 8%

19% Acidente de Carro


Outras agressões 9%

Queda de altura 12% 13% Arma de fogo

Além disso, a gravidade dos casos fica evidente pelo número de pa-
cientes que necessitam de tratamento cirúrgico ou cuidados de terapia
intensiva, após o atendimento inicial, conforme o gráfico seguinte, jus-
tificando o investimento em equipes e materiais de alta complexidade.

Outros 2%
Sala vamarela 4%
Transferidos 5%

Óbito 10% 35% Centro cirúrgico

Enfermaria 16%

28% UTI / USAT

13
2. Epidemiologia do trauma
3. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA TRAUMA

Para que se possa prestar uma adequada assistência à vítima de


trauma grave é fundamental que se entenda os mecanismos fisio-
patológicos envolvidos e a interação entre o homem, o ambiente e os
mecanismos de trauma envolvidos. Como explicado anteriormente, a
distribuição trimodal dessas mortes colocam o time de trauma dian-
te do momento conhecido como “hora de ouro” do atendimento ao
trauma, onde procedimentos não realizados ou realizados de forma
incorreta podem fazer a diferença entre a vida ou a morte e a invalidez
temporária ou definitiva.

Não por acaso, a sequência de avaliação ABCDE refere-se exatamente


à sequência de situações que mais rapidamente levarão à vítima à
morte, caso não identificadas e corrigidas ao tempo certo. Dessa forma,
a relação abaixo mostra essa sequência de problemas encontrados e
suas causas mais frequentes:

Obstrução de Vias Aéreas - A


• Base da língua
• Corpo estranho
• Sangue ou secreções
• Traumas de face
• Lesões cervicais (hematomas, edemas, compressão extrínseca...)
• Colar cervical inadequado (!)

Ventilação / Respiração - B
• Pneumotórax aberto / fechado / hipertensivo
• Hemotórax simples / maciço
• Tórax instável
• Contusão pulmonar
• Traumatismo craniano (comprometimento do drive respiratório)

Circulação - C
• Trauma cardíaco (Tamponamento, IAM, Arritmias)
• Hemorragias externas
• Hemorragia torácica

14
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• Hemorragia abdominal
• Hemorragia pélvica
• Hemorragia de fêmur

Neurológico - D
• Traumatismo craniano (Hematomas extradural, subdural agudo
ou Lesões axonais difusas)
• Traumatismo raquimedular (Choque neurogênico)

Exposição - E
• Hipotermia (piora do sangramento, PCR por AESP)

Grande parte das situações descritas acima tem no ESTADO DE CHO-


QUE o seu principal componente fisiopatológico. No caso de vítimas
de trauma grave, essa situação de perfusão tecidual inadequada tem
na sua etiologia o sangramento como principal causa. Embora as
causas obstrutivas, distributivas e cardiogênicas devam ser consi-
deradas, a hipovolemia deve ser considerada a causa principal, até
prova em contrário.

Dessa forma, a identificação da presença de um ESTADO DE CHOQUE


é condição primária na avaliação e manejo adequado dessas vítimas.
Lembrando que grande parte dos equívocos nessa etapa da avaliação
refere-se à presença de hipotensão como indicador de choque, sendo
que este é apenas um dos vários fatores e sua presença evidencia
ESTAGIO AVANÇADO do choque onde as reservas funcionais e res-
posta fisiológica já são insuficientes para manter a perfusão tecidual.
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HEMORRÁGICO NO TRAUMA
Classe Vol. Sangue Frequência Pressão Pressão de Diurese Estado
perdido (ml) cardíaca (bpm) sistólica Pulso (mmHg) (ml/h) mental
(mmHg)

I < 750 <100 normal Normal 30 - 50 ansioso

II >750 <1500 >100 <120 normal <40 >30 <30 >20 ansioso

III >1500 <2000 >120 <140 <90 <30 <20 >5 confuso

IV >2000 >140 <60 Não mensurável <5 letárgico

Figura 2.Classificação de choque


Fonte: Adaptada de Chiara O. Protocolos de atendimento ao trauma grave

15
3. Fisiopatologia da doença trauma
Na década dos anos 80, foi definido o conceito de Tríade letal do trau-
ma, onde a ACIDOSE metabólica decorrente do choque, em associação
com a HIPOTERMIA e COAGULOPATIA decorrente do sangramento,
formam um círculo vicioso e uma degradação progressiva da capa-
cidade de coagulação, levando a mais sangramento e consequente
piora da perfusão tecidual e evolução desfavorável em tempo extre-
mamente curto.

Metabolismo anaeróbico

Acidose metabólica

Coagulopatia TRÍADE LETAL Hipotermia

Disfunção celular, morte e edema

Cérebro Coração Pulmão Rim Fígado

Figura 3. Tríade letal do trauma.


Fonte: Acervo do autor.

Esta COAGULOPATIA associada ao trauma é um fator determinante no


prognóstico do paciente vítima de trauma grave. Aproximadamente
50 % das mortes traumáticas intrahospitalares que ocorrem nas
primeiras 24 horas, são devido a hemorragias. Sabe-se ainda que
25% a 40% desses pacientes já se encontram com algum grau de
coagulopatia na chegada à emergência do hospital, que evoluem para
sangramentos difusos incontroláveis.

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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
TRAUMA HEMORRAGIA

Inflamação

Outras doenças Ressuscitação CHOQUE

Medicações Diluição Acidose Fibrinólise

Genética Hipotermia Hipotermia Consumo de


fatores

COAGULOPATIA CAT

Figura 4. CAT - Coagulopatia Aguda Traumática


Fonte: Adaptado de HESS et al. Jtrauma, 2008

Dessa forma, a correção CIRÚRGICA do ferimento, o mais precoce pos-


sível, é a única maneira efetiva de tratamento, seguida de medidas
adjuvantes no controle do sangramento. Por isso, o tempo de che-
gada do paciente traumatizado ao hospital e o acesso ao tratamento
cirúrgico definitivo é um dos principais fatores correlacionados com a
morbimortalidade dessas vítimas. Paralelamente, o controle metabólico
e da coagulopatia do paciente deve ser realizado, ainda no ambiente
pré-hospitalar, se possível, e mantendo-se no ambiente da emergência,
quebrando-se os elos da tríade letal, através de procedimentos visando:
• Oferta de O2 e ventilação adequada
• Controle de hemorragias externas
• Controle da temperatura
• Reposição volêmica (hipotensão permissiva)
• Reposição de hemoderivados

Novamente enfatizamos que, conforme demonstrado, o trauma é uma


DOENÇA de tratamento cirúrgico, dessa forma, o FATOR TEMPO até a
chegada ao tratamento definitivo deve sempre ser considerado como
primordial na tomada de decisões e procedimentos realizados no am-
biente de sala de emergência. Para tal, deve-se considerar a disponibi-
lidade de equipes cirúrgicas no local ou a necessidade de transferência
do paciente para centros de referência em atendimento ao trauma.

17
3. Fisiopatologia da doença trauma
4. CLASSIFICAÇÃO E TRIAGEM PRÉ-HOSPITALAR

Os pacientes encaminhados pelos serviços de atendimento pré-hospi-


talar (SAMU 192 e CBM-DF) ao Centro de trauma do Hospital de Base
seguem o fluxo utilizado pela SES-DF, conforme o PLANO DE AÇÃO
DA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO DISTRITO FEDERAL (RUE/
DF) 2013, considerando a área geográfica de abrangência, conforme
esquema abaixo:

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DO TRAUMA


Critérios para encaminhamento aos Centros de Trauma

Primeiro sim
Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 13
passo
PA sistólica <90 mmHg
Hospital
Frequência Respiratória (FR) < 10 ou > 29 rpm
de Base
Crianças < 1ano < 20rpm;
ou necessidade de suporte ventilatório.

Não

Avaliar anatomia da lesão

Segundo sim
Lesões penetrantes na cabeça, pescoço, tronco e
passo extremidades proximais ao ombro e joelho.
Tórax instável ou deformidade torácica Hospital
de Base
Duas ou mais fraturas proximais de ossos longos
Esmagamento de extremidade ou
desenluvamento ou ausência de pulso periférico
Amputação de qualquer natureza
Fratura pélvica
Fratura de crânio aberta ou deprimida
Suspeita de Trauma raquimedular
Queimaduras em rosto, mão e genitália ou mais
de 10% de SC

Não
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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE

Avaliar mecanismo da lesão ou evidência


Avaliar mecanismo da lesão ou evidência
de grande impacto

Terceiro sim
Quedas:
passo
Adultos: > 6mts ou Cças > 3mts ou 2 a 3 vezes
da Cça Hospital
de Base
Acidente automobilístico: intrusão incluindo teto
> 30 cm no lado do motorista ou > 40 cm em
outro lado.
Ejeção (parcial ou completa) do automóvel
Morte no mesmo compartimento do paciente.
Atropelamento com impacto significativo
(> 50km/h)
Acidente motociclístico >50 km/h

Não

Avaliar e considerar condições


especiais do paciente ou do sistema

Quarto sim
Idosos e Crianças
passo
Risco de lesão/morte aumenta após os 55 anos.
Hospital
PAS < 110 pode representar choque após os 65
de Base
anos.
Mecanismos de baixo impacto podem resultar
lesões graves.
Uso de anticoagulantes e distúrbios de
coagulação
Pacientes com TCE possuem ato risco de
deterioração rápida.
Gestação > 20 semanas
Quando em
Julgamento provido pela Regulação Médica dúvida
encaminhar
ao Centro
de Trauma!
Não Encaminhar ao hospital regional

19
4. Classificação e triagem pré-hospitalar
Após a sua chegada, o paciente é reclassificado e encaminhado à Sala
vermelha ou sala amarela, conforme os seguintes critérios:

SALA VERMELHA
1. CRITÉRIOS FISIOLÓGICOS
• ECG < 14 ou deterioração neurológica
• PAS < 90 mmHg (pelo menos uma medida no préhospitalar)
• FR < 10 ou > 29 ou mecânica ventilatória que necessite intubação
pré-hospitalar

2. CRITÉRIOS ANATÔMICOS
• Obstrução de vias aéreas
• Ferimento penetrante de crânio, cervical, torácico, abdome,
extremidades proximais ao cotovelo e joelho
• Combinação de traumas ou queimaduras de 2o ou 3o graus
• Suspeita clínica de instabilidade da pelve
• Suspeita de fratura de dois ou mais ossos longos proximais
(fêmur ou úmero)
• Paralisia de um ou mais membros
• Amputação completa ou incompleta proximal ao punho ou ao
tornozelo

20
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
SALA AMARELA
3. MECANISMO DE TRAUMA
• Ejeção do veículo
• Velocidade do veículo superior a 60 km/h
• Deformação externa superior a 50 cm
• Intrusão da lataria superior a 30 cm
• Capotamento do veículo
• Morte de um ocupante do mesmo veículo
• Colisão de automóvel, atropelamento de pedestre ou de ciclista
• Queda de motocicleta em velocidade superior a 40 km/h
• Queda de motocicleta com projeção à distância, ou impacto
secundário, ou amputação traumática
• Queda de altura superior a 6 m
• Remoção de ferragens com tempo superior a 20 minutos

4. CONDIÇÕES CLÍNICAS DE RISCO AUMENTADO:


• Idade < 12 anos ou > 70 anos
• Gravidez confirmada ou presumida
• Doenças crônicas graves
• Terapia anticoagulante

21
4. Classificação e triagem pré-hospitalar
22
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
5. ATENDIMENTO NA SALA DE TRAUMA DO
HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL

No ano de 2011, o atendimento do paciente traumatizado grave pas-


sou por diversas mudanças estruturais e de processos no Hospital de
Base. A partir de uma parceria com o Serviço de Atendimento Móvel
de Urgência – SAMU 192, foi criada uma equipe própria e permanente
de assistência na sala de trauma, composta por médicos, enfermeiros,
técnicos de enfermagem e fisioterapeutas, a fim de garantir uma uni-
formidade e continuidade nos cuidados aos pacientes graves vítimas
de trauma. Em 2018, uma equipe de cirurgiões contratados especifica-
mente para os cuidados do trauma, completaram o quadro assistencial.

Figura 5. Sala de trauma do Hospital de Base do DF


Fonte: acervo do autor

Com o objetivo de garantir um melhor atendimento ao paciente trau-


matizado, de forma sistemática, os protocolos apresentados seguem
o padronizado pelo consagrado modelo do ATLS® (Advanced Trauma
Life Support®). Tal abordagem, permite uma análise mais objetiva dos
casos, possibilitando o rápido diagnóstico das alterações com alto
risco de morte e seu tratamento imediato.

23
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
O programa do ATLS® atualizado apoia-se em três conceitos: tratar
primeiro a maior ameaça à vida, aplicar tratamento indicado mesmo
na falta de diagnóstico preciso e a não essencialidade da história
detalhada para iniciar a avaliação da vítima. O método é baseado na
cronologia previsível de morte no trauma, por isso definiu-se a ordem
de atenção seguindo o ABCDE.

5.1 Organização e acionamento do time de trauma

O acionamento da equipe de trauma ocorrerá inicialmente pelo TIC


– Terminal Integrado de Comunicação, quando os pacientes forem
regulados pela Central de Regulação de Urgências do SAMU- DF ou a
partir de informações recebidas pelo Posto Avançado do CBMDF. No
caso do TIC, a informação ficará disponível na tela e será acompanhada
de um sinal sonoro, até que alguém da equipe abra a ocorrência e veja
todas as informações disponíveis referentes ao caso. As informações
disponíveis são:

• Equipe empregada e telefone de contato


• Gravidade presumida
• Natureza da ocorrência
• Tipos de lesões
• Distância do hospital
• Tempo estimado de chegada

A organização de times de trauma demonstrou reduzir o tempo neces-


sário para reanimação, bem como tempo para tomografia computado-
rizada, a alta do departamento de emergência e à sala de cirurgia. Estes
benefícios são demonstrados por taxas de sobrevivência melhoradas,

24
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
particularmente para os pacientes mais gravemente feridos, dentro
e fora de centros de trauma.

Um conceito fundamental na utilização de times de trauma é que


após o acionamento do time, todos esforços devem ser feitos no
sentido de aguardar o paciente em condições de atendimento, sendo
checadas previamente toda estrutura física, logística e condições de
proteção da equipe.

Existem vários modelos e formatos, de acordo com a realidade de cada


serviço. Mas, basicamente, o objetivo do time de trauma é oferecer
cuidados avançados simultâneos, de especialistas relevantes para o
paciente de trauma gravemente ferido.

O acionamento da equipe de trauma será realizado pelo Enfermeiro


supervisor da sala de trauma, após a comunicação, quando houver
contato prévio, ou após a chegada do paciente. No caso de não haver
contato, deverá ser preenchido o formulário de falta de contato e
encaminhado ao chefe de equipe para as devidas providências. Caso
o cirurgião de trauma já esteja presente na sala, ele poderá optar ou
não pelo acionamento da equipe ao ser comunicado ou receber o caso.

No caso de pacientes aerotransportados, após a comunicação via


SAMU ou Corpo de Bombeiros, uma equipe completa se desloca até

25
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
o heliponto do hospital afim de garantir o recebimento adequado
do paciente e o transporte seguro até a sala de trauma. Além disso,
garante a agilidade para a liberação da equipe e aeronave para aten-
dimento a outras ocorrências.

Figura 6. Time de trauma aguardando a chegada do


paciente
Fonte: acervo do autor

Antes da chegada do paciente deverá ser realizado o check-list, con-


forme anexo e as devidas providências.

26
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Os membros da equipe de trauma acionados devem imediatamente
se apresentar na sala, ou comunicar o motivo do não comparecimento.

A equipe de trauma para avaliação inicial do paciente traumatizado


será composta pelos seguintes elementos, com as respectivas funções:

Médico do Trauma 1 – MT1 – Avaliação e garantia das vias aéreas e


realização do E-FAST. Realizar cricotiroidostomia, pericardiocen-
tese, toracotomia de reanimação, cistostomia e lavado peritoneal
diagnóstico. Realizar os ajustes de parâmetros do respirador.
Médico do Trauma 2 – MT2 – Avaliação do tórax, abdome e extre-
midades no exame primário. Realização do exame secundário.
Realizar punção e drenagem torácica, dissecção venosa e acesso
venoso intraósseo e central. Realizar a descrição e prescrição
do paciente.
Líder do Trauma – LT (Cirurgião staff do trauma) - assistir o MT1
ou MT2 em qualquer avaliação ou procedimento e definir as
condutas da equipe e necessidade de avaliação por outros pro-
fissionais. Supervisionar e atestar a descrição dos procedimentos
e prescrição do paciente.
Enfermeiro do Trauma – ET – Auxiliar a avaliação de vias aéreas,
coleta de gasometria, passagem de sonda nasogástrica e son-
dagem vesical.
Enfermeiro líder – EL - Realizar o check-list e as anotações perti-
nentes, (tempo, sinais vitais, chegada da equipe) e comunicar
outros setores (Banco de sangue, laboratório, Centro cirúrgico,
etc), cuidar dos pertences do paciente, zelar pela segurança da
equipe durante o atendimento.
Técnico de enfermagem 1 – TE1 - Monitorização, retirada de talas,
vestes e cobertura do paciente. Retirada de KED e prancha rígida.
Técnico de enfermagem 2 – TE2 - Acesso venoso e coleta de exames,
preparação e administração de drogas.
Técnico de enfermagem 3 – TE3 - Auxiliar os técnicos 1 e 2 nos pro-
cedimentos.

27
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
Os demais profissionais abaixo relacionados assumirão as funções
previstas anteriormente, no caso de atendimento a múltiplos pacientes,
conforme o diagrama anexo.

Técnico de Enfermagem 4 – TE4 – Técnico suplementar da Sala ver-


melha
Técnico Sala Amarela – TA – Técnico de Enfermagem da sala amarela
Enfermeiro Sala Amarela – EA – Enfermeiro Assistente da sala ama-
rela
Residente Andar – RA – Residente de plantão Enfermaria
Cirurgião Staff – CS - Demais Staffs de cirurgia presentes no plantão

A participação de acadêmicos, internos ou residentes de outras áreas


em avaliações ou procedimentos poderá ocorrer, desde que autorizada
pelo Cirurgião líder da equipe, considerando a gravidade e a urgência
que o caso requer.

28
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Disposição da equipe do Trauma
Somente 01 (um) paciente
ET MT1

TE3
MT2

TE2

TE1

LT ES

02 (dois) pacientes simultâneos

ET MT1 ES LT

MT2 MT3

TE2
TE3
TE1 TE4

03 (três) pacientes simultâneos

ET MT1 ES LT EA1 CS

MT2 MT3 RA

TE2
TE3 TA1
TE1 TE4 TA2

29
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
5.2 Rotinas de enfermagem no centro de trauma

5.2.1 Checagem de material e equipamento (checklist


do plantão)

• Receber o plantão leito a leito conforme protocolo.


• Resolver as pendências relacionadas à assistência ao paciente
• O enfermeiro líder ou outro enfermeiro designado pelo enfer-
meiro líder deverá apanhar a distribuição diária juntamente com
o checklist no local padronizado.
• A conferência deve ser iniciada pela a equipe de acordo com a
distribuição diária verificando a presença de todos os funcionários
escalados do dia.
• Posteriormente o checklist de materiais e equipamentos em
anexo a escala diária
• Começar o preenchimento pela página 01, colocando a data e a
equipe do dia.
• Chegar os itens na sala vermelha respondendo as perguntas se
está adequada ou não adequada.
• Verificar se os equipamentos descritos estão ligados na tomada
e presentes na sala vermelha.
• Conferir se há cilindro de oxigênio e sua carga adequada para as
funções do dia.
• Após a checagem dos itens fixos deverão ser conferidos os ar-
mários, carro de vias aéreas e bolsa de transporte.
• O armário pediátrico deverá ser conferido a cada início de plantão
de acordo com a cautela do checklist em anexo.
• Posteriormente deverá ser feito a conferência do armário de materiais
adulto conforme os 26 itens de acordo com sua cautela em anexo.
• Em seguida a conferência deverá ser realizada no carro de vias
aéreas e carro de PCR, observando os materiais e equipamento
para uma assistência adequada.

30
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• A próxima conferência será a bolsa de transporte que deve conter
os materiais necessários para qualquer intercorrência durante um
transporte de um paciente. Deverá conter os materiais listados
no checklist em anexo.
• Dentro da bolsa de transporte há uma caixa de psicotrópicos
deverá ser conferida juntamente com a bolsa de transporte e os
medicamentos deveram estar dentro do vencimento e devida-
mente identificados. Os itens a serem conferidos estão relatos
do checklist em anexo.
• Há na sala vermelha uma bolsa de psicotrópicos localizada na
bancada central. Esta deverá ser conferida todo início e final de
plantão a fim de manter a cautela e segurança dos psicotrópicos.
• A bolsa de psicotrópicos deve conter os medicamentos ne-
cessários para a assistência dos pacientes durante o plantão e
deve seguir a cautela descrita no checklist de enfermagem vide
em anexo.
• Posteriormente a realização de todo o checklist de enfermagem
deverá ser realizada a conferência dos psicotrópicos do armário
de guarda da enfermagem.
• A conferência dos psicotrópicos do armário deverá ser realizada
a cada ÍNICIO e FINAL de plantão.

5.2.2 Montagem dos leitos de trauma

• O leito montado de maneira correta proporcionará agilidade


no atendimento.
• A conferência da montagem do leito deverá ser feita pelo enfer-
meiro e técnico de enfermagem ao assumirem o plantão e após
a vaga de leito.
• A equipe deve checar limpeza das bancadas, monitores, maca,
sistema de aspiração e sistema de oxigênio.
• Montar e Verificar ventilador mecânico, sistema de aspiração,
bem como a data de montagem.

31
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
• Conferir fluxômetro, umidificadores, mangueira de ar comprimido
e de oxigênio e se todos estão em perfeito funcionamento.
• Verificar limpeza e presença de monitor multiparametrico e
seus acessórios: cabo de oxímetro, cabo do manguito de PA,
manguito, cabo do eletrocardiografia e sensor de temperatura.
• Testar sistema de aspiração a vácuo e deixar disponível um látex
e sonda de aspiração no 14.
• Disponibilizar um BVM com látex para todos os leitos, sendo
que os dos leitos 1 e 2 os BVM já deverão estar montados e
conectados ao látex e umidificador.
• Checar as bancadas de materiais de consumo e medicações e
fazer reposições necessárias.
• Conferir carrinho de vias aéreas e presença de 2 laringoscópios +
lâminas curvas e retas, tubos traqueais (todas as numerações),
máscara laríngea, combitube, traqueostomias (metálica e de pvc),
máscara com reservatório, cânula de guedel, fixador de tubo.
• Conferir lacre de carro de RCP, inclusive com presença de pran-
cha rígida.
• Realizar o teste do desfibrilador e checar se está ligado a tomada.
• Conferir capacidade da caixa de perfurocortante, trocando-a
caso necessário

5.2.3 Guarda de pertences de vítimas de trauma

• Todos os pertences deverão ser protocolado da seguinte forma:


nome, n. SES, data da admissão. Os pertences deveram ser
conferidos em dupla checagem (duas pessoas) pelos servidores
do centro de trauma.
• Pertences de valor deverão ser encaminhados ao plantão ad-
ministrativo que funcionará 24 horas localizado da Gerência
de Emergência, onde o funcionário do plantão administrativo
receberá o pertence e colocar em armário destinado a esse fim,
assinará livro de protocolo constando de nome, matricula.

32
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• Os pertence deverão ser protocolados em formulário próprio.
Caberá ao enfermeiros líder a função de protocolar e entregar
os pertence de valor ou não.
• Pertence com roupas, tênis, capacete, aparelho de foro íntimo e
outros deverão ser protocolado e guardado e assim que possível,
serem entregue aos familiares, mediante a comprovação do pa-
rentesco por meio do registro geral (RG)-documento oficial válido
em todo território nacional e assinatura no livro de protocolo de
recebimento de pertences.
• Pertences dos paciente da sala amarela deverão ser entregues
imediatamente para o mesmo caso estejam conscientes.
• Pacientes sem condições de receber os pertence deverá ser
entregue ao familiar mediante comprovação de parentesco.
• Não havendo condições de recebimento pelo paciente e/ou
familiares deverão ser protocolados e efetuado a guarda em
armário destinado para esse fim. Após encaminhado a Gerência
de Emergência do HBDF.
• As roupas que ainda tiverem condições de uso ficarão guardadas
por até 07 dias. Após esta prazo deverão ser encaminhadas para
assistência social para doação.
• Os pertences não protocolados e identificados corretamente
serão descartados no plantão que admitiu o paciente.
• Pertences que não forem procurados no prazo de 07 dias serão
descartados ou doados para assistência social.
• Na USAT os pacientes admitidos não deverão nenhum tipo de
pertence de valor.
• Será informado a todos pacientes e familiares por ocasião da
admissão, que o centro de trauma não se responsabilizará por
pertences trazidos de forma voluntária ou não .

33
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
5.2.4 Limpeza concorrente dos leitos da sala vermelha

EQUIPE DE ENFERMAGEM
• Separar o material necessário e encaminhar ao leito do paciente
• Lavar as mãos com água e sabão ou higienizar com álcool a 70%
• Calçar as luvas de procedimento (o funcionário deverá usar capote
descartável se houver possibilidade de respingos e se o paciente
estiver em Precauções Adicionais tipo Contato)
• Limpar diariamente a superfície dos mobiliários e equipamentos
(ventiladores, bomba de infusão, camas, colchões, monitores),
e sempre que houver sujidade visível
• A limpeza será realizada com pano umedecido com água e de-
tergente neutro, seguido de enxágue (pano umedecido com
água limpa) e fricção (03 vezes) com álcool saneante a 70% em
sentido unidirecional, deixando secar naturalmente
• Organizar o material utilizado
• Descartar os resíduos em coletor apropriado de acordo com sua
classificação
• Retirar as luvas de procedimento
• Lavar as mãos com água e sabão ou higienizar com álcool a 70%
• Marcar data e horário da realização da limpeza/desinfecção em
impresso próprio, e assinar. (check list próprio da unidade)

EQUIPE DE HIGIENE
• O piso e as superfícies horizontais devem sofrer limpeza diaria-
mente e sempre que houver contaminação com matéria orgâ-
nica (neste caso seguir as orientações descritas no POP 008 de
desinfecção de superfícies). A limpeza deverá ser com produto
indicado pela NCIH
• As superfícies que compõem a unidade do paciente (excetuando
as descritas no item 4, exclusivas da equipe de enfermagem) de-
verão ser desinfetadas 1x ao dia com produto indicado pela NCIH.
• A limpeza das cortinas deverá obedecer POP específico

34
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
5.2.5 Rotina de limpeza terminal

EQUIPE DE ENFERMAGEM
• A higiene terminal da unidade do paciente deverá ser realizada
após alta, óbito, transferência e permanência do paciente por
mais de 15 dias (transferir paciente para outro leito e proceder
à limpeza).
• Efetuar recolhimento de perfuro-cortantes em locais inadequa-
dos, fechamento dos coletores de perfuro-cortantes.
• Desligamento e retirada de materiais ou equipamentos pro-
venientes da assistência ao paciente para local específico para
limpeza, como: bombas de infusão, ventiladores.
• Acionar a equipe de higiene para iniciar o procedimento de lim-
peza terminal.
• Ao término do procedimento, a equipe de enfermagem deverá
observar a evidência da limpeza terminal

EQUIPE DE HIGIENE
• Realizar limpeza e desinfecção do piso, parede, teto, mobiliário,
painel de gases, equipamentos, cama/colchão, bancadas, suporte
de soro, escada, prateleiras, mesa auxiliar, cortinas com produ-
to indicado pela NCIH. A limpeza deve contemplar inclusive os
rodízios das camas.
• No final, o leito deverá estar seco e livre de sujidade e o registro
da evidência /data da desinfecção deverá estar em local visível
(check list próprio da unidade)

5.3 Chegada do paciente e ficha de trauma

As equipes do atendimento pré-hospitalar devem acompanhar o


paciente até a área interna da sala de emergência e informar ao mem-
bro do time de trauma as informações básicas necessárias para o
manejo inicial da vítima. Estas informações podem ser resumidas da
seguinte forma:

35
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
M – Mecanismo de trauma
I (Injury ) – Quais as lesões aparentes da vítima
S – Sinais vitais
T – Tratamento realizado – drogas e volume

A ficha de registro que acompanha o paciente deve ser deixada com a


equipe intra-hospitalar para posterior anexação ao prontuário. A equipe
que está na sala de reanimação deve estar devidamente paramentada
com todos os equipamentos de proteção individual para receber o
paciente (capotes descartáveis, gorro, máscara, luvas).

Atenção especial deve ser dada quanto à liberação rápida da equipe


da ambulância, bem como dos seus equipamentos, uma vez que a
retenção das mesmas traz prejuízos ao atendimento da população e
configuram infração ética conforme resolução do Conselho Federal
de Medicina.

Figura 7. Recebimento do paciente na sala de


emergência
Fonte: acervo do autor

A ficha de trauma deverá ser inicialmente preenchida pelo Enfermeiro


Líder, no momento do atendimento do paciente, até o campo indicado.
Após deverá ser colocada na pasta identificada como CIRURGIA DO
TRAUMA. Os dados colhidos deverão ser diariamente inseridos em

36
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
uma planilha, pelo técnico administrativo. Será de responsabilidade do
R3 de Cirurgia do trauma o posterior preenchimento do restante dos
dados. Tais dados servirão para a confecção das estatísticas mensais
e posterior inserção no Registro de trauma.

Serviço de Cirurgia do trauma – HBDF


Registro de trauma
DATA E HORA ADMISSÃO IDADE SEXO NÚMERO SES DATA ALTA

TIPO DE AGRAVO

AGRESSÃO ACIDENTE TRANSPORTE QUEDA OUTROS

ARMA DE FOGO AUTOMÓVEL PEDESTRE PROPRIA ALTURA SUICÍDIO

ARMA BRANCA MOTOCICLETA OUTROS < 4 METROS AFOGAMENTO

OUTROS BICICLETA > 4 METROS QUEIMADURA

ACIDENTE DE TRABALHO Indícios de Álcool / Droga TRANSFERÊNCIA origem

TÍPICO DE TRAJETO SIM NÃO

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR CONTATO PRÉVIO

SAMU CBMDF OUTROS NÃO HOUVE SIM NÃO


PEDESTR
E
COLAR CERVICAL IMOB. PÉLVICO INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL DISP. SUPRAGLÓTICOS
PRANCHA LONGA OXIGENIO CRICOTIROIDOSTOMIA MEDICAÇÃO
KED IMOB. MEMBROS DRENAGEM TORACICA RCP
EXTENSOR FEMUR ACESSO VENOSO PUNÇÃO TORÁCICA TORNIQUETE

SANGUE
REPOSIÇÃO VOLÊMICA:__________ml SF 0,9% RINGER

AVALIAÇÃO INICIAL
CONSCIENTE INCONSCIENTE
FC:_____FR:_____ECG:______ PS:________

PROCEDIMENTOS REALIZADOS (SALA DETRAUMA)

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL PUNÇÃO PERICARDICA DISSECÇÃO VENOSA IMOB. PÉLVICO


CRICOTIROIDOSTOMIA SUTURA LAVADO PERITONEAL RAIOS – X
DRENAGEM TORACICA ACESSO PERIFÉRICO SONDA OROGASTRICA TOMOGRAFIA
TORACOTOMIA PUNÇÃO CENTRAL SONDA VESICAL ULTRASSOM
RCP PUNÇÃO FEMORAL ACESSO INTRAÓSSEO OUTROS

DESTINO / HORA DE SAÍDA


CENTRO CIRURGICO ORTOPEDIA
USAT NEUROCIRURGIA
TERAPIA INTENSIVA CIRURGIA VASCULAR
HEMODINAMICA CIRURGIA PEDIÁTRICA
OBSERVAÇÃO PS / ENFERMARIA ÓBITO

DIAGÓSTICOS INICIAIS (SALA DE TRAUMA) - AIS

1.
2.
3.
4.
5.

TRATAMENTO NÃO -OPERATÓRIO

HEPÁTICO ESPLÊNICO SUCESSO INSUCESSO

37
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
CIRURGIAS REALIZADAS

Tipo Data Hora do inicio Hora do término

DIAGNÓSTICOS INTRAOPERATÓRIOS OU DEFINITIVOS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Outros PROCEDIMENTOS REALIZADOS (DATA)

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

COMPLICAÇÕES (DATA)

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

ANTIBIÓTICO

PROFILÁTICO TERAPÊUTICO QUAL: _____________________________________


DURAÇÃO:_________________________________

USO DE HEMODERIVADOS

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Índices de trauma

RTS

ISS

TRISS

A ficha de trauma é uma ferramenta para registro e avaliação da assis-


tência prestada, não substituindo a necessidade de preenchimento no
prontuário do paciente, fonte oficial e legal dos registros do atendimento.

O recolhimento e conferência das fichas é responsabilidade do En-


fermeiro Coordenador do Trauma, bem como o acionamento dos
responsáveis pelos preenchimentos, no caso de falhas.

38
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
6. AVALIAÇÃO INICIAL E
REANIMAÇÃO NO TRAUMA GRAVE

6.1 Vias aéreas e controle cervical

Toda vítima de trauma grave com suspeita de lesão de coluna cervical


deve ser tratada como tal, até que os exames adequados sejam rea-
lizados. Nesta fase da avaliação o colar cervical deverá ser mantido
e a região cervical mobilizada com os devidos cuidados, ficando essa
avaliação pormenorizada e a decisão de retirada do colar (clearance
cervical) realizados durante o exame secundário. Na ocorrência de
necessidade de procedimentos nessa fase (intubação orotraqueal,
cricotireoidostomia), o colar poderá ser aberto, garantindo-se a es-
tabilização manual da coluna, retornando-se o mesmo após o proce-
dimento, para posterior avaliação.

Todo paciente traumatizado grave deve inicialmente receber Oxigênio


suplementar a 100%. A avaliação inicial das vias aéreas irá definir
qual o meio de oferta desse oxigênio. Naqueles que não apresentam
risco imediato de obstrução deve ser instalada uma máscara com
reservatório, com Oxigênio a 10-12 l/min.

Importante salientar que cateteres nasais ou máscaras de Venturi


são inadequadas para o aporte inicial de oxigênio a estes pacientes.
Nessa fase, pode-se garantir a abertura das vias aéreas utilizando-se
cânulas orofaríngeas (Cânula de Guedel). Entretanto, cabe salientar
que tais dispositivos possuem uma numeração adequada, que deve
ser avaliada, e sua utilização deve ser restrita a pacientes INCONS-
CIENTES, sob risco de não promover adequada abertura das vias
aéreas ou provocar vômito.

O ponto mais importante na avaliação das vias aéreas é definir a


necessidade ou não de uma via aérea definitiva. Por definição, uma
via aérea definitiva supõe um dispositivo “inserido na traquéia com
cuff insuflado”. Portanto, dispositivos supraglóticos ou outros meca-
nismos de ventilação, por exemplo, cricotiroidostomia por punção ou
cirúrgica, são consideradas soluções temporárias, garantindo apenas

39
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
um fornecimento mínimo de oxigênio ao paciente, mas sem garantia
de ventilação adequada ou proteção da via aérea contra aspiração de
vômito ou secreções. Dessa forma, estas opções devem ser consi-
deradas apenas na falha ou impossibilidade do acesso “padrão ouro”
que é a intubação orotraqueal.

Figura 7. Paciente submetido a cricotiroidostomia de


urgência
Fonte: acervo do autor

No paciente traumatizado, essa indicação de via aérea definitiva tam-


bém deve ser bastante criteriosa, considerando a indicação clínica, a
experiência do atendente e o tempo de deslocamento até o hospital
de destino. Vários trabalhos corroboram a conclusão de que a intuba-
ção orotraqueal é válida quando realizada “pela pessoa certa, no local
certo e com treinamento adequado”, caso contrário sua realização está
relacionada a piora nos índices de mortalidade.

40
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Dessa forma, as indicações de via aérea definitiva no trauma podem
ser resumidas em:

1. Escala de Coma de Glasgow < 9 com suspeita de TCE;


2. Lesões de via aérea por inalação de fumaça;
3. Hematomas retro faríngeos ou cervicais em expansão;
4. Ferimentos de face com sangramento ativo em cavidade oral;
5. Lesões penetrantes cervicais com lesão de via aérea;
6. Necessidade de ventilação e impossibilidade de realizar a mesma
com dispositivo BVM
7. Qualquer outra situação considerada de risco à permeabilidade
das vias aéreas

Sequência Rápida de Intubação (SRI):


• Preparo do material – Aspirador, drogas, laringoscópio, guias,
testar cuffs e tubos
• Acesso venoso e monitorização
• Pré-oxigenar o paciente com BVM, se possível

41
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
• Sedação, se necessária:
• Midazolan (0,1mg/kg ) ou
• Etomidato (0,3mg/kg) ou
• Propofol (2,5 mg//kg)
• Lidocaína – 1,5mg/kg , em caso de TCE, 2 minutos antes do BNM
• Atropina - 0,01 a 0,02 mg/kg em crianças, 1 a 3 minutos antes
do BNM
• Succinilcolina 1 a 2 mg/kg
• Manobra de Sellick
• Após duas tentativas mal-sucedidas è via aérea difícil

Somente após essa confirmação, se realizará a fixação do tubo e


conexão do paciente ao respirador.

Parâmetros iniciais do respirador


Modo Ventilatório – Controlado a Volume
• FIO2 – 100%
• Volume corrente – 6 a 8 ml/ kg
• Frequência respiratória – 10 a 12 irpm

Modo Ventilatório – Controlado a Pressão (Paciente


totalmente inconsciente ou sedado)
• FIO2 – 100%
• Pressão limite – 30 - 35 cmH20
• Relação I:E – 1:2
• Frequência respiratória – 10 -12 irpm
• PEEP – Inicialmente a 5 cmH20

Os valores dos parâmetros serão ajustados após essa etapa inicial,


de acordo com os resultados da gasometria arterial ou avaliação do
fisioterapeuta respiratório, se disponível. Cuidado com valores muito
altos de PEEP em pacientes traumatizados. Associado a hipovolemia,
podem causar hipotensão e piora do paciente.

42
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Algoritmo de avaliação de vias aéreas

Manter o alinhamento e imobilização cervical

Verificar nível de consciência e abertura de vias aéreas

NÃO
Sinais ou risco de obstrução imediata*

SIM

Elevação do mento

Anteriorização da mandíbula

Aspiração ou retirada de CE

Cânula orofaríngea

NÃO SIM
Intubação Manobras O2 sob máscara
orotraqueal* adequadas? 10/12l/min

SIM Máscara Laríngea


Via aérea difícil? Combitube Cricotireoidostomia
C-trach

NÃO

Seguir para avaliação do “B”

SINAIS OU RISCOS DE OBSTRUÇÃO IMEDIATA


• Paciente inconsciente
• Apneia
• Queimadura de vias aéreas
• Trauma grave facial
• Trauma cervical penetrante com sangramento
• Agitação psicomotora intensa
• Lesão de laringe ou traquéia
• Sangramento ou secreção em cavidade oral
• Corpo estranho em cavidade oral

Fonte: Acervo do autor

43
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
6.2 Respiração

Uma vez garantidas a via aérea e oferta de oxigênio, inicia-se a avalia-


ção da ventilação adequada da vítima. Embora focada na respiração,
é nessa fase da avaliação que são identificadas a maioria das lesões
torácicas e suas ferramentas de avaliação resumem-se ao exame
físico e sinais vitais. Ferimentos abertos no tórax deverão ser ade-
quadamente cobertos

No exame físico, a inspeção e ausculta têm um papel fundamental na


identificação de estigmas de trauma (simetria, ferimentos e movimen-
tos anormais) e presença ou não do murmúrio vesicular. A percussão
é um método pouco efetivo, dadas as condições de atendimento na
sala de emergência e movimentação em torno do paciente.

Com relação aos sinais vitais, a frequência cardíaca, a frequência res-


piratória e a saturação de Oxigênio serão os parâmetros considerados.

Dessa forma, nessa fase da avaliação podemos identificar:

• Pneumotórax simples ou hipertensivo


• Pneumotórax aberto
• Hemotórax simples ou maciço
• Fraturas de costelas ou tórax instável
• Contusão pulmonar (suspeita)
• Lesões traqueobrônquicas

De todas as lesões, a mais rapidamente fatal e mais facilmente


resolvida é o pneumotórax hipertensivo.

Seu diagnóstico é sempre CLÍNICO e deve sempre ser pensado diante


de uma vítima de trauma grave com sinais de choque. A diminuição
ou ausência de murmúrio no lado acometido sugerem a punção de
alívio imediatamente. Muitas vezes o diagnóstico diferencial entre o
pneumotórax hipertensivo e o hemotórax maciço, bem como a hérnia

44
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
diafragmática traumática volumosa pode ser difícil durante a avaliação
inicial. As manifestações clínicas são semelhantes, com diferenças ao
exame físico, nem sempre facilmente evidentes (macicez x timpanismo
à percussão e ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax). Entretanto, as
medidas terapêuticas devem seguir a mesma sequência dos cuidados
com o pneumotórax hipertensivo, que são a punção de alívio, seguida
da drenagem de tórax e exames de imagem.

Figura 9. Punção de alívio de pneumotórax hipertensivo


Fonte: Acervo do autor

A limitação do exame físico torna o diagnóstico definitivo de contusão


pulmonar ou lesões traqueobrônquicas difícil nessa fase da avaliação.
Entretanto, a intubação orotraqueal e a drenagem torácica serão os
procedimentos adequados na maioria das situações ameaçadoras
descritas, garantindo as condições do paciente até a realização de
exames de imagem.

A utilização do Ultrassom na sala de emergência e realização do E-FAST


pode auxiliar na identificação de pneumotórax e hemotórax simples,
tamponamento cardíaco, etc. Além disso, pode auxiliar na identificação
da posição adequada do tubo orotraqueal.

45
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
Algoritmo de avaliação da respiração

Via aérea adequada

Assimetria dos movimentos torácicos

Taquipnéia ou bradipnéia NÃO


Cianose

Sat O2 < 90% (O2 a 10l/min)

SIM

Via área definitiva, se não


conseguida previamente

Ventilar o paciente com BVM Manter O2 sob máscara


e O2 a 10/12 l/min. a 10-12 l/min

Murmúrio abolido ou
Seguir para NÃO diminuído unilateralmente
avaliação da
(excluída intubação seletiva)
“Circulação”

SIM

Punção Jelco 16 no 2° EIC


linha hemiclavicular ou 5º EIC
linha axilar anterior

Drenagem torácica

Seguir para avaliação


da “Circulação”

Fonte: Acervo do autor

Figura 10. Algoritmo de avaliação da respiração

46
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Por fim, naqueles pacientes que não apresentam estigmas de trauma
torácico, mas estão submetidos a ventilação mecânica após a intuba-
ção orotraqueal e encontram-se com dificuldades de expansão torácica,
níveis baixos de saturação e/ou instabilidade hemodinâmica, sempre
excluir as seguintes causas, antes de seguir na avaliação:

D – Deslocamento do tubo
O – Obstrução por secreção
P – Pneumotórax hipertensivo
E – Equipamento com problema
S – eStômago distendido (por ventilação prévia com BVM)

6.3 Circulação e controle de hemorragias

A avaliação inicial começa com a identificação e controle de hemor-


ragias externas, utilizando compressão direta com bandagens para
controle das mesmas. A utilização de torniquetes durante muito tempo
permaneceu controversa, sendo sua utilização liberal restrita às situa-
ções de combate. Mas recentemente o seu uso tem sido bastante
recomendado em amputações e ferimentos penetrantes de extre-
midades, mesmo em ambientes urbanos. Cuidado especial deve ser
dado aos ferimentos em couro cabeludo em vítimas estáveis. Estes
normalmente são vistos com menos importância, mas têm potencial
de sangramento profuso e rapidamente levam o paciente ao choque.

A utilização da medida de pressão arterial não-invasiva como parâ-


metro hemodinâmico em ambiente de emergência apresenta uma
série de dificuldades inerentes ao procedimento, o que a tornam não
essencial nessa avaliação inicial. Dessa forma, servem como indica-
dores da situação hemodinâmica do paciente vítima de trauma:

• Presença de características do pulso radial, femoral ou carotídeo.


• Oximetria de pulso.
• Enchimento capilar.

47
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
Figura 11. Vítima de trauma grave com hemorragia
significativa
Fonte: Acervo do autor.

Lembrando que a manifestação inicial do choque hemorrágico é a ta-


quicardia e que a presença de hipotensão ocorre no estágio avançado
de choque, onde as reservas fisiológicas e mecanismos de compen-
sação já estão exauridos.

A correlação entre a presença de pulso periférico palpável e valor


médio da pressão arterial sistólica é a seguinte:

• Pulso radial palpável -> Pressão arterial sistólica > 90 mmhg.


• Pulso femoral palpável -> Pressão arterial sistólica > 60 mmhg.
• Pulso carotídeo palpável -> Pressão arterial sistólica > 40 mmhg.

Durante muitos anos, considerou-se a necessidade de acesso venoso


e reposição volêmica rápida como uma regra de ouro no atendimento
às vítimas de trauma, sendo até considerada uma má prática o enca-
minhamento de pacientes ao hospital sem o devido acesso venoso.

Entretanto, nos últimos anos, os efeitos deletérios da reposição vo-


lêmica intempestiva sobre o estado de coagulação do paciente e o

48
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
aumento de tempo na cena em função da busca de acesso venoso
e sua correlação com aumento da mortalidade, foram amplamente
comprovados e demonstrados na literatura, reafirmando o conceito
de HIPOTENSÃO RESSUSCITATIVA para vítimas de trauma penetrante
ou contuso, inclusive associados a TCE.

Dessa forma, atualmente as recomendações com relação a acesso


venoso e reposição volêmica são:

• Pacientes com pulso radial palpável NÃO necessitam de reposição


volêmica. Caso se opte pelo acesso venoso o mesmo deverá ser
mantido apenas para manutenção e administração de medicação.
• Pacientes com pulso radial impalpável, devem ter um aces-
so calibroso, preferencialmente em membros superiores para
posterior reposição volêmica. Ainda assim, no caso de equipes
pré-hospitalares, este acesso deve ser tentado já no caminho
do hospital, e em HIPÓTESE ALGUMA, a busca de acesso venoso
DEVE RETARDAR O ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE O MAIS
RÁPIDO POSSÍVEL AO HOSPITAL de referência. As exceções se
referem a pacientes presos em ferragens, com tempo de retirada
prolongado ou vítimas em áreas remotas que necessitam de
remoção por transporte aeromédico e com tempo prolongado.

Figura 12. Dispositivos de punção intraóssea


Fonte: Acervo do autor.

49
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
• O volume a ser corrigido deve ser titulado em bolus de 250-
500ml de solução de SF 0,9% ou solução de Ringer simples até
o aparecimento do pulso radial.
• Deve-se dar preferência a líquidos aquecidos a 39°C .
• Jugular interna e Veia subclávia não são acessos de emergência.
Não devem ser utilizadas no paciente traumatizado pelo risco
de complicações adicionais e tempo despendido.
• O acesso intraósseo é uma opção extremamente eficiente, quan-
do utilizado de forma correta e com treinamento adequado das
equipes. Apresenta bom fluxo de qualquer tipo de líquido e sua
aplicação é muito rápida na mão de equipes treinadas.
• A dissecção venosa também é uma opção em situações onde
as outras opções não estão disponíveis e o fator tempo não
está sendo considerado, por exemplo, em vítimas presas em
ferragens ou soterramento.

Figura 13. Punção pericárdica em paciente


traumatizado
Fonte: acervo do autor

50
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Pacientes com estigmas de trauma torácico cuja deterioração hemo-
dinâmica ocorre sem causas tratáveis evidentes, deve-se suspeitar de
tamponamento cardíaco traumático. O diagnóstico clássico através
da Tríade de Beck (Hipotensão, turgência jugular e hipofonese de bu-
lhas) pode ser difícil em um ambiente de sala de emergência. Nestes
casos a utilização do Ultrassom pode ser uma ferramenta valiosa no
diagnóstico e no procedimento de pericardiocentese.

Utilização do FAST è Tendo em vista sua facilidade e acurácia, atual-


mente a avaliação do abdome e pericárdio vem sendo preconizada
como parte da avaliação da circulação, no sentido de identificar a pos-
sível fonte de sangramento abdominal ou tamponamento pericárdico.

51
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
Algoritmo de avaliação da circulação

Via aérea e ventilação


adequados

SIM
Contenção adequada Sangramento
ao sangramento externo?

NÃO

Acesso venoso adequado

SIM
Infusão para Pulso Radial
manter veia presente?

NÃO

Infusão de bolus de 250 ml até


aparecimento de pulso radial

Classificar o choque e resposta


hemodinâmica – SIH

Classe I e II Classe II e IV

Reposição com Reposição com


cristalóide cristaloide e
sangue

Estável Instável Instável

Seguir para avaliação Critérios de


Neurológica “D” transfusão maciça?
Fonte: Acervo do autor

Figura 14. Algoritmo de avaliação da circulação

52
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
6.4 Exame neurológico

O exame neurológico da vítima de trauma na sala de emergência se


resume à avaliação do nível de consciência (AVDN ou ECG), avaliação do
tamanho e resposta fotomotora das pupilas, presença de deformidades
na região da coluna vertebral e identificação de déficits sensitivos ou
motores. Embora esse exame completo seja realizado na avaliação
secundária, alguns sinais de déficits motores ou sensitivos já podem
ser identificados na avaliação primária.

Fisiologicamente a Pressão de Perfusão Cerebral será resultado da


diferença entre a Pressão Arterial Média e a Pressão Intracraniana PPC
= PAM – PIC. Além disso, o aporte de oxigênio é fundamental para a
manutenção das células nervosas. Dessa forma, fica evidente que a
hipotensão e hipóxia são fatores de grande piora no prognóstico do
paciente na presença de um traumatismo crânio-encefálico, e que
estes dois fatores estão presentes quando as medidas necessárias
não foram adequadamente realizadas nas fases iniciais da avaliação/
tratamento iniciais.

Figura 15. Paciente com TCE grave e otorragia


Fonte: Acervo do autor

53
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
Portanto, podemos inferir que a melhor maneira de garantir uma
avaliação e ressuscitação adequadas no “D” é garantir as etapas ante-
riores, ou seja , garantir uma vias aérea adequada, uma boa ventilação
e uma boa perfusão. É um erro muito frequente associado à prática
clínica, o encaminhamento de pacientes para avaliação neurocirúrgica,
sem a necessária estabilização hemodinâmica e garantia de que as
lesões de vias aéreas, torácicas ou abdominais tenham sido avaliadas
e conduzidas adequadamente.

Durante muitos anos utilizou-se de forma liberal a hiperventilação


e solução de manitol como procedimentos iniciais na vigência de
um traumatismo cranioencefálico24. Atualmente as recomendações
referentes a estas duas questões se resumem a:

• Não há evidências que suportem o uso da hiperventilação, ba-


seado em redução de mortalidade e melhora de resultados (Co-
chrane) além do risco de causar redução no FSC. Deve ser usado
criteriosamente SOMENTE após avaliação neurocirúrgica.
• Evidencias suportam o uso do manitol para redução da PIC, em
ambiente intrahospitalar, mas deve também ser usado somente
após avaliação neurocirúrgica e exclusão de outras lesões, sob
risco de agravamento das mesmas.

ESCALA DE ESCALA DE COMA DE PONTUA-


COMA DE GLASGOW PEDIÁTRICA ÇÃO
GLASGOW (<2 ANOS)
ABERTURA Espontânea Espontânea 4
OCULAR
Ao comando Ao som 3
verbal
À dor À dor 2
Nenhuma Nenhuma 1

54
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
ESCALA DE ESCALA DE COMA DE PONTUA-
COMA DE GLASGOW PEDIÁTRICA ÇÃO
GLASGOW (<2 ANOS)
RESPOSTA Orientado Idade - vocalização 5
VERBAL apropriada, sorriso
ou orientação ao sim,
interage (murmúrio,
balbucia), segue objetos
Confuso Choro, irritação 4
Palavras Choro à dor 3
inapropriadas

Sons Gemido à dor 2


inteligíveis
Nenhuma Nenhuma 1
RESPOSTA Obedece a Movimentos 6
MOTORA comando espontâneos (obedece a
comando verbal)
Localiza dor Retira ao toque 5
Retira à dor Retira à dor 4
Flexão Flexão anormal à dor 3
anormal à dor (postura decorticação)
Extensão Extensão anormal à dor 2
anormal à dor (postura descerebração)
Nenhuma Nenhuma 1

Figura 16. Escala de Coma de Glasgow adulto e


pediátrica
Fonte: https://www.portalped.com.br/

55
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
6.5 Exposição

Nesta fase da avaliação, deve-se retirar completamente as vestes do


paciente com o objetivo de buscar outras lesões que podem passar
desapercebidas. A região dorsal deve ser avaliada por meio de um
rolamento de 90º, sendo que este deve ser realizado com o apoio de,
pelo menos, 03 membros da equipe. O movimento da vítima deve ser
realizado “em bloco”, visando uma avaliação adequada e mantendo o
alinhamento da coluna durante o procedimento.

O corte das vestes deve ser realizado com tesoura própria, NUNCA
com lâminas de bisturi e deve ser seguido IMEDIATAMENTE pela co-
bertura do paciente com cobertores ou dispositivos de aquecimento,
lembrando que a HIPOTERMIA é um fator agravante na coagulopatia
do paciente traumatizado.

O movimento de membros lesados deve ser realizado de forma cui-


dadosa e precisa com o objetivo de evitar lesões articulares ou vas-
culares adicionais.

Figura 18. Exposição e exame do dorso de paciente


traumatizado
Fonte: acervo do autor

56
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Neste momento podem ser retirados os dispositivos de imobilização
(Colares e estabilizadores cervicais, prancha longa ou KED), salvo
alguma contra-indicação ou necessidade posterior de avaliação. Lem-
brando que a permanência prolongada destes dispositivos são causas
importantes de morbidades e iatrogenias.

6.6 Medidas auxiliares do exame primário

Tais procedimentos serão realizados de forma simultânea ao exame


primário, através de uma adequada coordenação entre o médico assis-
tente e o Time de trauma. Essa integração somente é possível através
do estabelecimento de protocolos, onde são definidas as atribuições
de cada membro da equipe e treinamentos constantes. Importante
destacar que nenhum procedimento invasivo deve ser realizado sem
a autorização do líder do time de trauma. Dessa forma, podemos
resumir essas medidas, por ordem de prioridade, em:

• Monitorização (Eletrocardiografia e oximetria)


• Exames laboratoriais
• Gasometria arterial
• Sondagem naso / orogástrica (Atenção no caso de TCE)
• Reavaliação de fixação de Via aérea e acessos venosos

A coleta de sangue se dará concomitante ao acesso venoso durante


a avaliação do “C”, e a rotina deverá incluir:

• Tipagem sanguínea
• Hematócrito e hemoblogina
• Amilase em traumas abdominais fechados
• CPK em traumas e queimaduras extensas e esmagamentos
• Ck-MB e troponina em suspeitas de contusão miocárdica
• Bioquímica e outros exames devem ser solicitados mediante
critérios clínicos

57
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
A realização de exames de imagem nessa fase, serão circunscritos à
rotina de Raio-x de tórax PA e bacia PA, se disponíveis na sala de emer-
gência. Em hospitais que não dispõe de raio-x na sala de emergência,
os exames radiológicos não fazem parte das medidas auxiliares do
exame primário, devendo ser realizados posteriormente quando do
encaminhamento do paciente para o setor de radiologia.

A sondagem vesical de demora somente será realizada após avaliação


secundária e FAST, descartadas as lesões uretrais.

Valores de Referência
pH 7,35 ↔ 7,45 BE -2 ↔ +2 (mEq/l)
PCO2 35 ↔ 45 (mmHg) Lactato (Lac) 0,5 ↔ 1,5 (mmol/l)
HCO3 22 ↔ 28 (mEq/l)

6.7 Avaliação secundária

Excluídas as ameaças imediatas à vida do paciente, deve-se prosse-


guir na avaliação em busca de outras lesões, através do exame físico
ou métodos de imagem. A partir dos achados, poder-se-á definir as
prioridades de tratamento e a definição da necessidade de avaliação
por clínicas especializadas.

Deverá ser realizada uma avaliação sistemática de todos os segui-


mentos, procurando-se:

1. Cabeça
• Ferimentos ou deformidades
• Crepitação
• Hematomas
2. Face
• Fraturas
• Ferimentos

58
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• Lesões oculares
• Secreção pela boca, nariz e/ou ouvidos
• Dentes quebrados, próteses dentárias
3. Pescoço
• Avaliação de coluna cervical *
• Ferimentos ou deformidades
• Hematomas e equimoses
• Estase jugular, comuns no pneumotórax hipertensivo e tampo-
namento pericárdico
• Desvio de traquéia, comum em lesão direta no pescoço ou pneu-
motórax hipertensivo
• Resistência ou dor ao movimento
• Enfisema subcutâneo
4. Tórax
• Ferimentos e deformidades
• Alteração da expansibilidade
• Crepitação óssea
• Enfisema subcutâneo
5. Abdome:
• Ferimentos (contusões, escoriações, etc.);
• Dor à palpação;
• Rigidez da parede abdominal (abdome em tábua).
• Evisceração
6. Pelve e nádegas:
• Ferimentos ou deformidades;
• Dor à palpação;
• Crepitação óssea;
• Instabilidade da estrutura óssea.
• Toque retal e/ou vaginal a critério

59
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
7. Extremidades inferiores e superiores:
• Ferimentos ou deformidades;
• Pulso distal (extremidades superiores - artéria radial; extremi-
dades inferiores - artéria pediosa);
• Resposta neurológica (insensibilidade, formigamentos) para
avaliar lesão de nervos;
• Avaliar a motricidade e a força muscular para verificar lesão de
nervos ou músculos;
• Perfusão capilar, para avaliar lesão arterial ou sinais de choque;
• Verificar temperatura e coloração da pele, para avaliar lesão
vascular

Figura 19. Avaliação secundária do paciente


Fonte: acervo do autor

Após a realização do exame secundário, deve-se buscar as informações


complementares do paciente, através da regra AMPLA:
A – Alergias
M – Medicamentos
P – Passado médico
L – Líquidos ou alimentação recente
A – Ambiente e eventos relacionados ao trauma

60
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Canadian C-Spine Rule
Avaliação cervical em pacientes estáveis e conscientes (ECG=15)

1. Existe algum fator de alto


risco que indique exames de
imagem?
• Idade > 65 anos
OU
• Mecanismo perigoso de SIM
trauma*
OU
• Parestesia em
extremidades

NÃO
TC de coluna
2. Existe algum fator de baixo
cervical
risco que permita uma NÃO
movimentação segura?
• Colisão traseira simples**
Ou
• Pescoço extendido
espontaneamente
Ou
• Paciente deambulando NÃO
Ou
• Dor cervical tardia
Ou
• Ausência de dor à
palpação em linha média

SIM
* Mecanismos perigosos de trauma
• Queda de mais de 1m de
altura / 5 lances de escada
3. Capaz de movimentar • Choque/carga axial na cabeça
ativamente o pescoço? • Acidente de alta velocidade
• 450 para os dois lados (>100km/h), ejeção,
capotamento
• Veículos recrecionais
SIM motorizados
• Colisão de bicicleta

**Colisão traseira simples exclui:


Não necessita • Engavetamento de veículos
exames de imagem • Colisão por ônibus ou
caminhão
• Capotamento
• Colisão em alta velocidade

***Dor cervical tardia


• Não ocorre imediatamente
ao acidente
Adaptada ao Hospital de Base

61
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
6.8 Exames de imagem

Ao longo dos últimos anos, o uso do ultrassom na sala de emergência


tem se tornado uma realidade cada vez mais frequente. Sua utilidade
à beira-leito é ajudar na conduta imediata do paciente grave, reavaliar
a resposta após a terapêutica usada e guiar procedimentos usuais na
emergência (punção de acesso vascular, paracentese, toracocentese,
pericardiocentese e outros).

A realização do FAST (Focused Assessment with Sonography for


Trauma) auxilia na definição da melhor conduta terapêutica através
da resposta a duas perguntas simples: Há liquido livre na cavidade
abdominal e/ou saco pericárdico? sim ou não. Com estas informa-
ções podemos tomar condutas decisivas no politraumatizado sem
removê-lo da sala de emergência e reavaliá-lo quando necessário.
Além disso, sua extensão ao tórax E-FAST (Extended FAST) ajuda no
diagnóstico de hemo/pneumotórax.

Figura 20. Realização de Ultrassom (FAST) na sala de


emergência
Fonte: Acervo do autor

62
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Por ser um exame inócuo ao paciente, de fácil treinamento e rápido de
realizar, a presença do ultrassom é obrigatória na sala de emergência
e sua realização deve fazer parte essencial do exame físico. Dessa
forma, recomenda-se a utilização do E-FAST nas seguintes condições:

• Pacientes graves com fonte desconhecida de sangramento


• Pacientes com trauma torácico ou abdominal contuso
• Pacientes com ferimento penetrante em tórax com suspeita de
acometimento abdominal

Após a realização da avaliação primária e correção das ameaças inicias


à vida do paciente, a utilização dos exames de imagem é fundamental
para a complementação diagnóstica do exame secundário e deci-
sões terapêuticas correspondentes. Além disso, permite a avaliação
definitiva das lesões inicialmente controladas na avaliação e reani-
mação primárias, em locais onde o raio-x não é disponível na sala de
emergência.

Exames de imagem para avaliação cervical, de tórax e abdome do


paciente traumatizado SEMPRE deverão ser realizadas COM contras-
te. A não observância deste detalhe aumenta o risco de lesões não
percebidas e piora no prognóstico do paciente. Os riscos de reações
alérgicas e prejuízos da função renal deverão ser avaliados conside-
rando a relação risco/benefício para o paciente.

Pacientes que permanecem instáveis hemodinamicamente após


avaliação e reanimação primária adequadas, podem ser submetidos
a exames de Tomografia Computadorizada, caso seja essencial na
conduta terapêutica e sempre que o local do exame situar-se próximo
a sala de emergência e o acompanhamento médico esteja disponível.

• Exames radiológicos em gestantes

A exposição a doses de radiação inferiores a 50 mGy não tem sido


associada a aumento do risco de aborto, anomalias congênitas, retardo
mental ou mortalidade neonatal. Portanto, considera-se que dose de

63
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
radiação fetal inferior a 100 mGy não é indicativa para interrupção
da gravidez. Todavia, deve-se considerar esta opção quando a dose
absorvida e calculada for superior a 250 mGy(7,20). Não existem exa-
mes radiológicos únicos que exponham o feto a este nível de radiação,
mas numa combinação de exames isto pode ocorrer, conforme tabela
abaixo. Dessa forma, caso sejam essenciais para a decisão diagnóstica
inicial, os exames de imagem devem ser realizados, sem maiores
problemas. Entretanto a sua repetição seriada deve ser criteriosa
durante a evolução das pacientes gestantes traumatizadas.

Exame radiológico Dose média absorvida


pelo feto (mGy)
Raio-x de tórax (PA e perfil) < 0,01
Raio-x simples de abdome 2–3
Urografia excretora 4–9
Raio-x de coluna lombar 4–6
Tomografia de crânio (axial) < 0,30
Tomografia de tórax (axial) 0,30
Tomografia de abdome e pelve (axial) 2,5 - 5

Figura 21. Dose média de radiação absorvida pelo feto


em exames radiológico

64
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
7. REANIMAÇÃO DE CONTROLE DE DANOS

Naqueles pacientes que se apresentam hemodinamicamente instáveis,


com provável sangramento ativo, a presença da coagulopatia induzida
pelo trauma está associada a um aumento considerável da mortali-
dade. A aplicação do conceito da RESSUSCITAÇÃO DE CONTROLE DE
DANOS, cuja essência é a reposição precoce inicial de hemoderivados
juntamente com o controle cirúrgico das lesões através de uma Cirur-
gia de Controle de Danos, busca atuar de forma a evitar a evolução
da coagulopatia.

Dessa forma, o uso de hemoderivados deve ser feito de forma precoce


e sistemática, focada nas necessidades do paciente e a partir de proto-
colos pactuados com o banco de sangue. Além disso, ações adjuvantes
no controle da coagulopatia devem ser observadas, tais como:

• Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides


• Controle da Fibrinólise → Uso de Ácido Tranexâmico
• Controle da Temperatura - evitar hipotermia adicional e aquecer
o paciente
• Evitar a Acidose pH < 7,2 BE < -6 è Alta sensibilidade na
extensão do sangramento e choque

Exames de rotina para avaliação do estado de coagu-


lação do paciente grave
• Gasometria arterial è Avaliar Htc, Hb, pH e BE
• Eritrograma com contagem de plaquetas
• TAP / INR è via extrínseca
• TTPa è via intrínsica
• Fibrinogênio
• Cálcio ionizável, potássio e magnésio

65
7. Reanimação de controle de danos
Hemoderi- Quando Como Objetivo Obs
vado utilizar utilizar
Concen- Hb < 7 g/dl ou Cada bolsa Hb > 8 g/dl Pacientes
trado de Htc< 21% aumenta cardiopa-
hemácias 1g/dl de Hb tas podem
ou 3% de ter valores
Htc mais altos
Plasma TAP ou TTPa 01 Unidade Valores
fresco con- > 1,5 x dos de plasma normais de
gelado valores nor- para cada 4 TAP e TTPA
mais / 5 bolsas
de hemá-
cias ou 10
- 15ml/kg
Crioprecipi- Fibrinogênio < 1 Concen- Fibrino- 1 Dose au-
tado 150mg/dl trado / 10 gênio > menta em
kg de peso 150mg/dl 60 ou 80
mg
Plaquetas Sem sangra- 1 Unidade Manter 1 Unidade =
mento CP por cada acima de 5,5 x 1010
10kg de 50.000/μl plaquetas
se< 10.000/μl peso cor-
poral
Com sangra-
mento
se< 50.000/μl
Ácido tra- Evidência de 1g em
nexâmico sangramento 10min e
e < 3 h do após 1g em
trauma 8h
Fibrinogê- Fibrinogênio < Conforme Fibrino-
nio 150mg/dl apresenta- gênio >
ção local 150mg/dl

Tabela de utilização de hemoderivados e hemostáticos no trauma


Fonte: HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBER-
LÂNDIA, Protocolo de transfusão maciça no trauma. Agosto, 2015

66
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
8. CONDUTAS EM LESÕES ESPECÍFICAS

8.1 Traumatismo crânio-encefálico

Considera-se traumatismo crânio-encefálico, qualquer situação onde


existe história de trauma na região da cabeça, associado ou não a
outras lesões, cuja vinda ao hospital esteja relacionada ou não ao
traumatismo como causa principal. Algumas considerações impor-
tantes na avaliação do paciente com TCE:

• Garantir a oxigenação e perfusão do paciente antes de avaliação


neurocirúrgica
• A incidência de trauma raquimedular (TRM) em pacientes com
TCE varia de 5 a 15%
• Alta do paciente sempre com orientações por escrito, confor-
me abaixo.
• Tomografia para avaliação de TCE e coluna cervical devem ser
realizados SEM contraste

Durante a avaliação do paciente, as seguintes condições clínicas e/ou


mecanismos, caracterizam-se como fatores de risco para a presença
de lesão cerebral:

• Uso de álcool ou drogas


• Fratura ou afundamento de crânio
• Suspeita clínica de fratura de base de crânio
• Otorragia ou rinorragia
• Otorréia ou rinorréia
• Sinal de Guaxini ou Sinal de Battle
• Vômitos repetidos (mais de 2 vezes)
• Coagulopatias ou uso de anticoagulantes
• Idade acima de 65 anos

67
8. Condutas em lesões específicas
• Convulsões ou déficit neurológico focal
• Perda de consciência maior que 5 minutos
• Amnésia pós-traumática persistente
• Alterações persistentes de atenção/comportamento
• Dor de cabeça persistente
• Hematomas ou lacerações importantes de couro cabeludo
• Politrauma
• Mecanismos de alta energia
• Atropelamento
• Capotamento
• Ejeção do veículo
• Queda de altura (>1m)
• Passados neurológico ou neurocirúrgico
• Manifestações tardias ou retorno pós-orientação para TCE.
Dessa forma, para efeitos de condutas no HBDF, os Traumatismos
crânio-encefálicos serão clinicamente classificados em:

1. TCE leve

Pacientes cuja avaliação evidencia uma Escala de Coma de Glasgow


(ECG) de 15, SEM fatores de risco.

2. TCE moderado

Pacientes cuja avaliação evidencia uma Escala de Coma de Glasgow


(ECG) de 15, associado a fatores de risco; ou

Pacientes cuja avaliação evidencia uma Escala de Coma de Glasgow


(ECG) entre 14 e 9, independente de fatores de risco.

68
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
3. TCE grave

Pacientes cuja avaliação evidencia uma Escala de Coma de Glasgow


(ECG) menor ou igual a 8.

Avaliação inicial
1. Paciente com ECG = 15 sem fatores de risco
è Alta conforme protocolo de alta segura

2. Paciente com ECG = 15 com fatores de risco


è Manter em observação clínica por 4/6horas e solicitar Tomogra-
fia Computadorizada de Crânio e coluna cervical e avaliação
da neurocirurgia.

3. Paciente com ECG entre 14 e 9


è Manter em observação clínica por 4/6horas e solicitar Tomogra-
fia Computadorizada de Crânio e coluna cervical e avaliação
da neurocirurgia.
è O paciente pode ser encaminhado diretamente para Unidade de
Terapia Intensiva, a critério do médico assistente

4. Paciente com ECG menor ou igual a 8


è Garantir via aérea definitiva e adequado suporte hemodinâmico
è Encaminhar o paciente à Unidade de Terapia intensiva e solicitar
Tomografia Computadorizada de Crânio e coluna cervical
èSolicitar avaliação da neurocirurgia

Acompanhamento pela neurocirurgia


Pacientes vítimas de TCE exclusivo, que apresentam alterações neu-
rocirúrgicas evidentes na Tomografia Computadorizada, deverão ser
internados aos cuidados da Unidade de Neurocirurgia, seja para tra-
tamento cirúrgico ou conservador.

Pacientes vítimas de TCE com outros ferimentos cirúrgicos deverão


ser acompanhados conjuntamente entre a Unidade de Neurocirurgia
e Unidade de Cirurgia do trauma, até a resolução

69
8. Condutas em lesões específicas
Condições de alta segura
• Escala de Coma de Glasgow igual a 15
• Ausência de amnésia pós-trauma
• Comportamento, nível de atenção e capacidade cognitiva normais
• Melhora clínica após observação
• Tomografia de crânio normal ou sem indicação de realização
• Presença e disponibilidade de acompanhante para observação
• Capacidade de retornar, se piora do quadro
• Compreensão das orientações para as próximas 24-48h
• Entregar a folha de orientações e recolher a via assinada

70
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Fluxograma de atendimento inicial ao paciente com TCE

Avaliação inicial ABCDE


Garantir via aérea, Boa Respiração e Circulação

ECG 15 ECG 14 - 09 ECG 8 - 3

Intubação orotraqueal

Fatores SIM Observação Internação


de risco* clínica 4-6h Terapia Intensiva

TC
crânio
NÃO Normal e coluna Anormal
cervical

ALTA Evolução Avaliação


Segura Melhora clínica Piora ou Neurocirurgia
não melhora

*FATORES DE RISCO *CONDIÇÕES


• Uso de álcool ou drogas PARA ALTA SEGURA
• Fratura ou afundamento de crânio • ECG 15
• Suspeita clínica de fratura de base de crânio: • Ausência de amnésia
• Otorragia ou rinorragia pós-trauma
• Otorréia ou rinorréia • Comportamento, nível
• Sinal de Guaxini ou Battle de atenção e capacida-
• Vômitos repetidos de cognitiva normais
• Coagulopatias ou uso de anticoagulantes • Melhora clínica após
• Idade acima de 65 anos observação
• Convulsões ou déficit neurológico focal • Tomografia de crânio
• Perda de consciência maior que 5 minutos normal ou sem indica-
• Amnésia pós-traumática persistente ção de realização
• Alterações persistentes de atenção/comportamento • Disponibilidade de
• Dor de cabeça persistente acompanhante para
• Hematomas ou lacerações importantes de couro cabeludo observação
• Politrauma • Capacidade de retornar,
• Mecanismos de alta energia: se piora do quadro
• Atropelamento • Compreensão das
• Capotamento orientações pelas
• Ejeção do veículo próximas 24-48h
• Queda de altura (> 1m) • Entregar a folha de
• Passado neurológico ou neurocirúrgico orientações e recolher
• Manifestações tardias ou retorno pós-orientação para TCE. a via assinada

71
8. Condutas em lesões específicas
8.2 Trauma cervical

Os traumatismos da região cervical apresentam-se como um desafio,


considerando a sua mortalidade e pela necessidade absoluta de rápida
decisão e intervenção, uma vez que uma simples lesão, aparentemente
inócua, pode causar danos potencialmente letais. Segundo dados
americanos , aproximadamente 5 a 1 0% de todos os traumatismos
ocorrem na região cervical, sendo 40% deles envolvendo mecanismos
penetrantes e o restante, mecanismos contusos como enforcamentos
e acidentes automobilísticos.

A mortalidade geral resultante dos traumatismos cervicais varia de 4


a 6%, estando diretamente relacionada com a demora no diagnóstico
(> 15%), especificamente no caso de lesões de vias aéreas (33%) ou
de lesão dos grandes vasos (65%).

Estudos evidenciaram que a imobilização pré-hospitalar da coluna


cervical nos pacientes vítimas de lesões penetrantes aumentou a
morbimortalidade, mostrando-se desnecessária em vítimas de fe-
rimentos por armas de fogo, por exemplo. A imobilização cervical de
rotina nestes pacientes com trauma penetrante não é recomendada,
ficando restrita àquelas situações com sinais de lesão medular (dé-
ficit neurológico).

DIAGNÓSTICO

Além do exame físico e estabilidade hemodinâmica, a necessidade


de complementação diagnóstica, será definida pela região cervical
acometida. Anatomicamente, dividimos o pescoço em 03 zonas:

• Zona I è Clavículas / esterno até cartilagem cricóide – cor-


respondem a 8% dos ferimentos
• Zona II è Cartilagem cricóide até ângulo da mandíbula – cor-
respondem a 77% dos ferimentos
• Zona III è Acima do ângulo da mandíbula – correspondem a
15% dos ferimentos

72
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Figura - Zonas anatômicas do pescoço
Fonte: Mattox KL, Feliciano DV. Moore EE – Trauma, 4ª Ed. P. 438

CONDUTAS
As prioridades são as mesmas definidas pelo ABCDE do trauma, com
especial atenção à necessidade de abordagem precoce das vias aéreas.

Lembrando que a exploração de ferimentos penetrantes na sala de


emergência é CONTRA-INDICADA, considerando os riscos de lesão
vascular envolvidos e a falta de condições para um controle adequado.
Dessa forma, qualquer exploração deverá ser feita no Centro cirúrgico.

Atualmente as condutas cirúrgicas envolvendo os ferimentos cervicais


são mais conservadoras, sendo reservadas para os casos onde exis-
tem evidências de lesão em estruturas-alvo. Dessa forma, violação
de platisma e ferimentos transfixantes “per se”, NÃO CONSTITUEM
INDICAÇÃO CIRÚRGICA. Dessa forma, a necessidade de cervicotomia
será definida pela presença dos seguintes achados:

• Instabilidade hemodinâmica
• Lesão evidente de vias aéreas
• Enfisema subcutâneo volumoso

73
8. Condutas em lesões específicas
• Sangramento externo ativo
• Hematoma pulsátil ou expansivo
• Hematêmese

Na ausência de qualquer um desses sinais, a região anatômica e os


achados do exame físico serão considerados na escolha dos comple-
mentos diagnósticos. A tomografia cervical COM contraste constitui-se
no exame de primeira linha para identificação de lesões, ficando as
endoscopias digestiva e respiratória para complementação diagnóstica,
para a tomada de decisão cirúrgica.

TRAUMA CERVICAL PENETRANTE

• Instabilidade hemodinâmica
NÃO • Lesão evidente de vias aéreas SIM Cervicotomia
• Enfisema subcutâneo volumoso
de urgência
• Sangramento ativo
• Hematoma pulsátil ou expansivo (CC)
• Hematoma não • hematêmese
pulsátil
• Enfisema
pequeno ou
moderado SIM
ZONA I ZONA II ZONA III
• Disfagia /
rouquidão
• Hematêmese /
hemoptise NEG
TC com TC com TC com
contraste contraste contraste
NÃO
POS POS
• Endoscopia
Manter em
flexível*
observação
• Broncoscopia
NEG

Avaliação
Cervicotomia
Neurocirurgia
de urgência (CC)
e Otorrino

74
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
8.3 Trauma torácico

Os traumas torácicos estão presentes em até 60% dos pacientes


politraumatizados e são causa direta de morte de aproximadamente
25% das mortes relacionadas aos traumas, bem como por outros 25%
de todas as mortes, sendo, dessa forma, a segunda maior causa de
morte associada ao trauma.

Estima-se que cerca de 60% dos pacientes vítimas de trauma que


necessitam de procedimentos cirúrgicos nas primeiras 24 horas, são
pacientes com trauma torácico fechado. A mortalidade elevada dos
traumas torácicos relaciona-se intrinsecamente com a presença de
órgãos vitais de extrema importância na manutenção da homeos-
tasia, tais como os pulmões e o coração, bem como pela presença
de vasos sangüíneos bastante calibrosos (artéria aorta, veias cavas,
artéria pulmonar).

DIAGNÓSTICO

O raio-x de tórax e a Tomografia Computadorizada com contraste são


os exames de primeira linha para o diagnóstico da imensa maioria das
lesões. Exames endoscópicos serão utilizados em etapas posteriores
na condução dos casos. A utilização do ultrassom (E-FAST) na sala de
trauma tem valor no diagnóstico precoce de hemotórax e pneumotó-
rax simples, no caso de impossibilidade de realização de Tomografia.

As costelas estão entre as estruturas mais comumente afetadas nos


traumas, ocorrendo fraturas costais em aproximadamente 10% de
todos os traumas e em cerca de 60% dos torácicos fechados, sendo
a porção lateral das costelas 3 a 8 as mais acometidas.

A maior parte das lesões internas torácicas é representada pelo


pneumotórax, hemotórax ou hemopneumotórax, e podem ser re-
solvidas com procedimentos simples, realizados no pronto-socorro,
como a drenagem de tórax. Lembrando que o hemotórax maciço
e pneumotórax hipertensivo são considerados riscos imediatos à
vida e devem ser diagnosticados e tratados na avaliação primária.

75
8. Condutas em lesões específicas
CONDUTAS

A drenagem torácica é o procedimento padrão no manejo das lesões


de tórax e constituem-se no tratamento definitivo em mais de 85%
dos casos. Sua realização na sala de emergência ou no centro cirúrgico
será definida pela urgência que o caso requer.

No caso de pneumotórax, todos os abertos e/ ou hipertensivos devem


ser drenados. No caso de pneumotórax fechado, a condição clínica do
paciente será o fator decisivo na conduta. Lembrando que necessi-
dade de ventilação mecânica somente, não define a necessidade de
drenagem de pneumotórax simples fechado.

No caso de hemotórax simples, todos os penetrantes deverão ser


drenados e aqueles fechados, podem ser tratados de forma conserva-
dora, quando estimados até 300-400ml e sem manifestações clínicas.

A presença de hemotórax retido após a drenagem torácica devem


ser objeto de avaliação pela cirurgia torácica, o mais precoce possível,
não sendo recomendados, a priori, procedimentos como aspiração à
vácuo ou duplo dreno.

A utilização e duração de antibióticos estão definidos no capítulo


próprio neste manual.

76
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Algoritmo de manejo do hemotórax traumático

HEMOTÓRAX PENETRANTE HEMOTÓRAX FECHADO

SIM
• Volume maior que 300-400ml
DRENAGEM TORÁCICA • Quadro clínico sintomático

NÃO

Manter em observação

• Drenagem > 1500 ml


SIM
• Drenagem > 200 ml/h por mais de 2 horas

SIM TARATOCOMIA DE
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA URGÊNCIA (CC)

Raios-x ou Tomografia de controle

SIM Avaliação Cirurgia


Hemotórax residual* Torácica

Observação por 48-72h


Considerar

• Pulmão expandido
• Ausência de fuga aérea NÃO Manter em
• Drenagem <200 ml/24h Observação
• Padrão respiratório normal

SIM

Retirada do dreno

77
8. Condutas em lesões específicas
Algoritmo de manejo do pneumotórax traumático

ABERTO HIPERTENSIVO FECHADO

Curativo Punção
oclusivo de alívio

• Instabilidade hemodinâmica
• Pneumo >2cm (Rx – PA) ou
DRENAGEM TORÁCICA não limitado ao ápice
• Pcte com alterações
respiratórias

Raio-x ou
Tomografia
pós-drenagem
NÃO

NÃO
Pulmão expandido
• Manter O2 sob cateter
• Oximetria de pulso
• Observação

SIM
Drenagem
com sucção
a vácuo

SIM
Avaliar Pulmão Reavaliação da
critérios de expandido imagem a cada 12h
retirada em 48h ou mudança
no quadro

NÃO

Avaliação Cirurgia
Torácica

78
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
8.4 Trauma abdominal contuso

O trauma abdominal é um dos principais motivos de atendimento


no serviço de emergência e a principal causa de morbimortalidade
por trauma. A grande maioria dos casos decorre de acidentes au-
tomobilísticos e atropelamentos, seguido por agressões e quedas,
o que pode variar nas diversas regiões do globo, inclusive dentro de
um mesmo território, como no Brasil, cuja maior causa de óbito por
causas externas são homicídios.

No ano de 2015, de acordo com dados da Organização Mundial de


Saúde (OMS), o número de óbitos contabilizados por acidente auto-
mobilístico em ambos os sexos no Brasil foram um total de 39.527,
um aumento de 92% quando comparado ao ano de 2005. Nos Estados
Unidos o número é semelhante ao nosso, diferente do Reino Unido,
em que o número de óbitos foi de 1853 em 2015, com uma queda de
aproximadamente 180% quando comparado ao ano de 2005, mos-
trando que a prevenção primária ainda é o melhor tratamento.

MECANISMO DO TRAUMA

O mecanismo do trauma sofrido deve sempre ser levado em conside-


ração a fim de se entender a energia cinética transferida do automóvel
e exercida sobre o corpo humano durante a colisão.

No trauma abdominal contuso, a força exercida na parede abdominal


leva a um aumento súbito da pressão intra-abdominal esmagando te-
cidos contra a coluna, assim como a desaceleração brusca pode levar ao
cisalhamento de tecidos e lacerações nos pontos de fixação do peritônio.
Saber a velocidade aproximada do veículo, se houve óbito na cena do
trauma, o tipo de colisão (se frontal, traseira ou lateral, ou capotamento),
se houve intrusão na cabine, deformidade do veículo e volante, a posição
dos ocupantes do veículo, implicam em conhecer certos padrões de le-
sões. Mesmo acessórios desenvolvidos para maior proteção como cinto
de segurança e airbags, podem causar lesões intra-abdominais durante
o evento traumático, porém não se compara às lesões de vítimas sem o
uso destes dispositivos, como no caso de ejeção do veículo.

79
8. Condutas em lesões específicas
Mecanismos de trauma a se interrogar:
• Óbitos no local • deformidade do volante

• Tipo do veículo e velocidade • uso de cinto de segurança

• Capotamento • Airbags acionados

• Ejeção do veículo • Tamanho do dano do veículo

• Local do paciente no veículo • Tamanho da intrusão da cabine

AVALIAÇÃO INICIAL
Deve seguir a avaliação sistematizada preconizada pelo ATLS® (Ad-
vanced Trauma Life Support), a fim de identificar e tratar lesões po-
tencialmente ameaçadoras à vida e estabilizar o paciente durante a
avaliação primária. A história do trauma deve ser colhida concomitante
a avaliação inicial, se possível, ou após a estabilização do paciente, mas
não é prioridade no atendimento inicial. Frequentemente, vítimas de
trauma abdominal fechado têm outras lesões associadas.

Os órgãos intra-abdominais são mais propensos ao trauma por não


haver um arcabouço ósseo protetor como no tórax. A contusão ab-
dominal pode manifestar-se de formas variadas, desde um paciente
estável hemodinamicamente com queixas mínimas, até o paciente
instável com choque hipovolêmico grave. Mesmo o paciente estável
e sem queixas, com exame físico abdominal sem particularidades, não
exclui a possibilidade de haver lesões intra-abdominais.

Achados no exame físico que podem estar associados a lesões


intra-abdominais:
• Sinal do cinto de segurança
• Irritação peritoneal
• Hipotensão
• Distensão abdominal
• Lesões distrativas*

80
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Importante ressaltar que pacientes que apresentam lesões distra-
tivas* (p.ex.: fratura de fêmur), podem não apresentar um exame
físico abdominal confiável, assim como pacientes com alteração do
sensório (p.ex.: TCE, intoxicação) e requerer exames complementares
para continuar a investigação.

Hipotensão em trauma abdominal contuso frequentemente resulta


de sangramento de um órgão sólido ou de vasos intra-abominais,
embora se deva procurar por lesões extra-abdominais exsanguinan-
tes. Entretanto, uma fonte externa de sangramento nunca afasta
com certeza a necessidade de uma avaliação da cavidade peritoneal.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR

A radiografia simples de abdome agrega pouco valor para avaliação


inicial do paciente vítima de trauma contuso, e por isso não são so-
licitadas. Atualmente, devido à sua rapidez e acurácia, a tomografia
computadorizada tornou-se o principal método na avaliação do trauma
contuso de pacientes estáveis hemodinamicamente, com alta sensi-
bilidade e especificidade (97-98% e 97-99% respectivamente). Além
de ser um exame não invasivo, a tomografia computadorizada define
e estadia melhor lesões de vísceras sólidas (como baço, fígado, rins,
pâncreas), detecta presença de hemoperitônio e pneumoperitônio,
sangramento ativo, além de avaliação do retroperitônio. Contudo,
não é o melhor método para avaliar lesões diafragmáticas, lesões
intestinais e mesentéricas.

O FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) e o eFAST (ex-


tended FAST), tornaram-se exames imprescindíveisl na sala de trauma
para avaliação do paciente politraumatizado, principalmente naqueles
pacientes instáveis hemodinamicamente. O exame pode ser realiza-
do à beira do leito, de forma sequencial (podendo repeti-lo quantas
vezes for necessário), e é capaz de detectar líquido livre na cavidade
intraperitoneal, além de ser capaz de avaliar saco pericárdico, outra
fonte importante de choque. Entretanto, não é possível estabelecer
a característica do líquido (p. ex.: sangue ou urina), e alguns cenários
interferem na qualidade da imagem, como o paciente obeso, presença

81
8. Condutas em lesões específicas
de enfisema subcutâneo, distensão gasosa do intestino, pacientes
não colaborativos. Além disso, por ser examinador-dependente, sua
sensibilidade e especificidade estão diretamente relacionadas à ex-
periência do examinador, tendo uma menor sensibilidade quando
comparado à tomografia.

O lavado peritoneal diagnóstico (LPD), atualmente em desuso, teve


grande importância no cenário de trauma em décadas passadas, antes
do advento da tomografia. Pacientes hipotensos com alteração do
sensório eram a grande indicação, devido à inconfiabilidade do exame
físico. Quando positivo (tabela 3), paciente era submetido à cirurgia.
Além de ser um método invasivo, também é limitado, pois a presença
de sangue intraperitoneal não informa o local do sangramento, ou o
local da lesão visceral diante de conteúdo entérico, nem é possível
avaliar o retroperitônio. Além disso, prejudica avaliações posteriores.
Todavia, em áreas pouco habitadas e/ou com recursos financeiros
e tecnológicos limitados, o LPD continua sendo uma alternativa na
avaliação do paciente instável vítima de trauma.

Tabela 3 – Critérios de positividade do LPD:

• Aspiração de mais de 10ml de sangue não coagulável, conteúdo


intestinal, fezes, bile

• Presença de bactérias pelo Gram

• Presença de 100.00mm³ ou mais de hemácias/ml

• Presença de 500mm³ ou mais leucócitos/ml

• Amilase maior que 175mg/dl

82
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
1. Pacientes Hemodinamicamente Instáveis

A conduta se baseia em determinar se há sangramento intracavitário


ou não. O atendimento inicial segue o protocolo do ATLS®, realizando
as etapas do ABCDE e identificando lesões ameaçadoras á vida, sendo
que o exame de ultrassom (FAST) pode ser realizado durante a etapa
do ‘C’ (circulação) para identificar possíveis fontes de hemorragia e
choque. Aqueles pacientes instáveis hemodinamicamente mesmo
após tentativa de estabilização inicial, com FAST positivo, são candi-
datos a irem diretamente para o centro cirúrgico para laparotomia de
emergência. Mesmo pacientes que apresentem um exame ultrasso-
nográfico duvidoso por qualquer motivo citado anteriormente, cabe
ao cirurgião do trauma decidir se a suspeita de lesão intra-abdominal
é suficientemente alta para se indicar a laparotomia. Neste caso o
lavado peritoneal diagnóstico (LPD) pode ser útil na tomada de decisão.

Se o paciente apresentar uma boa resposta após as medidas iniciais


de estabilização, a tomografia computadorizada contrastada pode
ser realizada para melhor elucidação diagnóstica. Lembrando que o
paciente deve sempre ser acompanhado por equipe médica/enferma-
gem durante todo o exame em caso de haver alguma intercorrência.

2. Pacientes Hemodinamicamente Estáveis

Aqueles pacientes vítimas de trauma que dão entrada no serviço de


urgência/emergência com sinais vitais estáveis, mas que apresentam
ao exame físico um ou mais sinais sugestivos de lesão intra-abdominal
(p.ex.: sinal do cinto de segurança, alta cinética do trauma), exames
laboratoriais são colhidos e tomografia computadorizada contrastada
de abdome é realizada para auxílio diagnóstico e tomada de conduta.
Se exame de imagem não apresentar alterações, o paciente pode ser
mantido em observação por um período de tempo mínimo de 6h, com
avaliações clínicas seriadas e controle laboratorial. Se algum exame
apresentar alteração, paciente deverá ser reavaliado pelo cirurgião que
irá indicar tratamento cirúrgico ou não. Caso exames venham normais
e paciente apresente um exame físico sem particularidades, o mesmo
poderá ser liberado para casa com orientações e acompanhamento.

83
8. Condutas em lesões específicas
Tabela 4 – Indicações de Laparotomia:
• Sinais de hipovolemia não explicados ou hipotensão em
paciente que não consegue ser estabilizado e que lesões
abdominais são suspeitas
• Irritação peritoneal

• Pneumoperitônio

• Evidência de trauma diafragmático

• Presença de sangue em SNG ou hematêmese

Trauma abdominal contuso

Estabilidade hemodinâmica
NÃO SIM

FAST FAST
POS NEG POS NEG

Laparotomia
Outras fontes de • TCE moderado ou NÃO Alta
sangramento: grave associado
exploradora • Tórax • Dor abdominal
• Pelve

Considerar LPD Tomografia SIM


ou laparotomia computadorizada
exploradora com contraste
POS NEG

Protocolo específico Observação

84
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
8.5 Trauma abdominal penetrante

O Brasil é um dos países com as maiores taxas de homicídios, onde


70% desses são provocados por armas de fogo. Esse tipo de agressão
tem uma porcentagem maior de morbimortalidade, devido à maior
energia envolvida, em comparação a armas brancas. Os avanços na
tecnologia bélica crescem exponencialmente, porém as medidas so-
ciopolíticas e medidas preventivas não seguem o mesmo crescimento.

Estatisticamente os órgãos mais acometidos são, intestino delgado,


cólon e fígado, em ordem decrescente. É importante esclarecer o tipo
e calibre da munição utilizada e a distância do disparo, pois mudanças
nesses fatores geram lesões diferentes e indicam o grau de gravidade
da lesão. Assim, direcionando as condutas da equipe de trauma. A
maioria dos ferimentos por arma de fogo (FAF) letais são do tipo III.

Classficação ( FAF x Distância)


Tipo Características

Geralmente limitadas ao subcutâneo


I - > 6,4 metros e camadas superficiais músculo-
aponeuróticas

II - 2,7 – 6,4 metros Projéteis penetram a cavidade peritoneal

Perda e destruição maciça de tecido, com


III - < 2,7 metros
contaminação por detritos

Avaliação inicial
A avaliação inicia deve seguir os preceitos sistematizados pelo ATLS®,
começando com a coleta de informações sobre a agressão, que podem
ser informados pelo paciente e/ou equipe de assistência pré- hospita-
lar. Determinadas informações são essenciais para o manejo desses
pacientes, como:

85
8. Condutas em lesões específicas
1 - Sinais vitais pré- hospitalares (gravidade da lesão)
2 - Números de disparos ouvidos (alerta lesões desapercebidas)
3 - Perda de sangue no local (dado subjetivo e nem sempre claro)
4 - Posição do paciente ao levar o tiro (sugere lesões específicas)

A equipe de trauma deve buscar sinais sugestivos de lesões intra-


-abdominais, como peritonite, instabilidade hemodinâmica e evisce-
ração de conteúdo abdominal. Assim como o sangramento no trato
gastrointestinal pode ser um indicativo, mas pode ter uma causa
distinta ao trauma.

O paciente deve ser despido totalmente e lateralizado para avaliação


do dorso, a fim de não deixar passar lesões ocultas, identificar orifícios
de entrada e saída. Mediante essas informações pode se deduzir o
trajeto do projetil e os possíveis órgãos acometidos. Entretanto, esse
trajeto nem sempre será retilíneo, podendo tomar outra direção ao co-
lidir com estruturas ósseas e consequentemente possíveis estilhaços.

Por isso, no caso de lesões em abdome inferior e pelve, devem ser rea-
lizados toque retal e exame ginecológico, respectivamente, no intuito
de identificar lesões oriundas de projeteis com trajeto desviado. Em
contraste com as lesões por armas brancas, nos FAF as exploração
digital não será um auxilio de grande importância.

Exames complementares
1 - Radiografia simples

Pode ser útil para determinar o trajeto e a topografia que o projétil se


encontra. Porém, em pacientes com múltiplos FAF´s e/ou projéteis que
ricocheteiam, essa definição do trajeto ficará prejudicada.

2 - TC com contraste

Método com boa acurácia, que pode auxiliar na identificação de lesões


em órgãos sólidos e gerar sinais que sugerem lesões de vísceras ocas,

86
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
naqueles pacientes hemodinamicamente estáveis. Portanto, ajuda
na programação da tática cirúrgica ou na decisão e seguimento de
tratamento não operatório (TNO).

3 - FAST

A princípio pacientes vitimas de FAF com instabilidade hemodinâmi-


ca já tem indicação de laparotomia exploradora, assim o FAST não
mudará de forma impactante na conduta. Em pacientes estáveis a
TC será o exame de escolha por definir lesões de órgãos sólidos e
avaliar o retroperitônio.

4 - Lavado peritoneal diagnóstico (LPD )

Exame invasivo, limitado e obsoleto mediante a possibilidade do FAST


e Tomografias, que a cada dia são realizadas de forma mais rápida
e com maior qualidade. Reservado para serviços onde tais métodos
não estão disponíveis para auxiliar na decisão de transferência ou
intervenção cirúrgica.

5 - Laparoscopia

Essa propedêutica vem ganhando campo em pacientes vitimas de


trauma em geral. Entretanto, em FAF ainda não tem indicações pre-
cisas, sendo uma opção para lesões tangenciais e na transição to-
racoabdominal, para avaliar lesões diafragmáticas e definir grau de
lesões hepáticas.

Condutas

Inicialmente as indicações formais para laparotomia exploradora


imediata são:
• Peritonite
• Instabilidade hemodinâmica
• Evisceração

87
8. Condutas em lesões específicas
Há alguns anos, FAF com violação peritoneal era sinônimo de laparo-
tomia exploradora. As abordagens não operatórias vêm mostrando,
em casos selecionados, segurança em centros de trauma que ofere-
cem estrutura para tal conduta. Uma opção são os casos de FAF em
quadrante superior direito com orifício de entrada e saída, sem lesões
associadas, geralmente apresentando trauma hepático.

Aqueles pacientes hemodinamicamente estáveis que não evidencia-


-se penetração peritoneal através da TC, podem ser observados por
6 horas ( se projetil de alta velocidade, observar por 24h), e se não
evoluírem com sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica
nas avaliações seriadas, podem receber alta hospitalar.

Os ferimentos da região toracoabdominal são mais difíceis devido


ao movimento diafragmático e a possibilidade dos projeteis reco-
chetearem nos arcos costais. Assim, a TC é uma boa opção na sus-
peita de lesão nessa região. Entretando, a TC pode ser inconclusiva,
principalmente para lesões diafragmáticas, sendo a laparoscopia o
próximo passo.

Ferimento por arma branca

A população mais atingida são os homens com idade entre 20-39 anos.
Em um contexto geral os ferimentos por armas brancas são menos
comuns que por arma de fogo, e com risco de mortalidade menor,
podendo variar de acordo com a região. Os instrumentos que podem
gerar lesões penetrantes são objetos estreitos e afiados, desde facas
até chifres de animais.

Sendo o abdome esquerdo superior e inferior os locais mais comuns,


gerando lesões mais frequentemente no intestino delgado, grandes
vasos, diafragma, mesentério, baço e fígado. A gravidade das lesões
variam desde a força empregada no golpe, o tamanho e espessura do
objeto e quantidade de tecido adiposo ou resistência musculo-apo-
neurótica da vítima.

88
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Avaliação Inicial

A avaliação sempre começará sistematicamente com as orientações


do ATLS®, buscando inicialmente informações da cena, como:

• Qual objeto foi utilizado e suas características?


• Há quando tempo ocorreu a agressão?
• Posição do paciente no momento?
• Qual direção o objeto foi penetrado?

O paciente de ser despido completamente com intuito de evidenciar


lesões que muitas vezes podem estar dispersas, como axila, períneo e
virilha. Essas lesões podem passar desapercebidas, pois a maioria dos
pacientes são vitimas de múltiplos ferimentos. Importante diferenciar
lacerações por arma branca ou trauma contuso. Sendo o segundo
uma lesão com um maior envolvimento de energia, assim com risco
de apresentar lesões associadas.

São indicações imediatas de laparotomia exploradora as seguintes si-


tuações:
• Instabilidade hemodinâmica
• Peritonite
• Empalamento
• Evisceração
• Grande quantidade de sangue em SNG ou no exame retal

Exames complementares
1 - Exploração local da ferida
Procedimento pode ser realizado à beira do leito, com técnica estéril
com analgesia local e sedação adequada. O fundo da ferida deve ser
visualizado claramente, afim de avaliar violação peritoneal. A explo-
ração digital apenas não apresenta uma boa acurácia.

89
8. Condutas em lesões específicas
Paciente obesos, musculatura abdominal proeminente e múltiplos
ferimentos podem comprometer o procedimento. Em casos, onde a
lesão peritoneal não foi descartada ou teve resultado duvidoso, um
método adicional deve ser realizado ou presumir violação peritoneal.

2 - Radiografia simples

Método limitado, pois não consegue diferenciar se o pneumoperitôneo


é proveniente da violação da cavidade ou de lesões de vísceras ocas.
Ainda tem utilidade para identificar a presença de corpo estranho
oculto, como fragmentos de lâmina quebrada.

3 - FAST

Exame útil para pacientes instáveis com lesões em região toracoabdo-


minal anterior, com objetivo de identificar hemopericardio ou hemo-
peritoneo. Assim guiando a conduta para uma drenagem pericárdica
ou laparotomia exploradora. Diante de pacientes estáveis outros
métodos diagnósticos devem ser empregados.

4 - Lavado peritoneal diagnóstico

Procedimento rápido, porém invasivo. Indicado em pacientes instá-


veis hemodinamicamente, onde o FAST não esta disponível. O exame
positivo pode sugerir lesões de órgãos sólidos principalmente. Pode
ser útil em ferimentos na região torácica anterior inferior, para avaliar
comprometimento diafragmático e assim possíveis lesões intra-ab-
dominais.

5 - Tomografia computadorizada

Estudo rápido e não invasivo, com sensibilidade 97% e especificidade


98% para identificar violação peritoneal. Importante no gerenciamento
de TNO, com limitação na identificação de lesões no intestino e diafrag-
ma. Na suspeita de lesão no retroperitoneo por ferimentos nas costas
ou flancos, o contraste retal pode aumentar a sensibilidade do teste.

90
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
6 - Laparoscopia

A principal indicação e para ferimentos em região toracoabdominais


com suspeita de lesão diafragmática. Ainda limitado para avaliação
de vísceras ocas e o retroperitoneo não poderá ser avaliado.

Condutas

Indicações imediatas de laparotomia exploradora :


• Instabilidade hemodinâmica
• Peritonite
• Empalamento
• Evisceração
• Grande quantidade de sangue em SNG e ao exame retal

A violação peritoneal continua como o ponto de partida, sendo uma


indicação de laparotomia exploradora em muitos serviços. O manejo
não cirúrgico, para aqueles pacientes sem indicação imediata de LE
vem aumentando, devido a evolução dos métodos de imagem.

Paciente estáveis hemodinamicamente nos quais os métodos diag-


nósticos foram negativos, a observação clínica por 12 horas é man-
datória, com avalição hematimétrica e clínica seriadas. A necessidade
de transfusão sanguínea ou o surgimento de peritonite são indicativos
formais de abordagem cirúrgica. O uso de antibiótico profilático só
está indicado para os pacientes com indicação cirúrgica.

91
8. Condutas em lesões específicas
Algoritmo de conduta

Trauma Abdominal Penetrante

Instabilidade Hemodinâmica Evisceração ou Sinais de Peritonite

SIM NÃO
Laparotomia exploradora*

Arma de fogo Arma branca

Tomografia Tomografia
com contraste com contraste

POS NEG POS NEG

SIM
Fermento hepático Observação Laparotomia Observação
transfixante isolado 24 / 48h exploradora 24h

NÃO
SIM • Piora do estado geral • Piora do estado geral
Laparotomia
exploradora • Queda de Hb e Htc • Queda de Hb e Htc
• Icterícia ou febre • Febre
• Dor abdominal difusa SIM • Dor abdominal difusa

NÃO NÃO

ALTA ALTA

8.6 Trauma de pelve

O trauma pélvico representa um grande desafio para as equipes de


trauma. Apresenta um complexo padrão de sangramento, resultando
em taxas de mortalidade próximo de 40%. Além disso, o rápido reco-
nhecimento e manejo da hemorragia é crucial, particularmente nas
primeiras 24 horas, uma vez que a mortalidade aumenta para 60%
devido à hemorragia descontrolada e transfusões de sangue múltiplas.

92
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
A fonte de sangramento em fraturas pélvicas e trauma abdominal
fechado é muitas vezes multifatorial e de origem pouco clara, com a
maioria dos pacientes tendo sangramento pélvico e intraperitoneal. A
maioria das mortes (44,7%) ocorrem no dia do trauma e os principais
fatores são: a idade avançada, instabilidade do anel pélvico, tamanho e
contaminação de ferimentos abertos, lesão retal, desvio fecal, número
de unidades sanguíneas transfundida e déficit de base na admissão.

Dez a quinze porcento dos pacientes com fraturas pélvicas, chegam


as salas de emergências (SE), em choque e um terço deles vão morrer,
alcançando taxas de mortalidade nos mais recentes relatos de até
40%. As causas de morte são representadas, em maior parte, pelo
sangramento descontrolado e pela aguda falência orgânica. Por isso,
o tempo do diagnóstico e tomada de condutas agressivas o mais
precoce possível, são fatores críticos na sobrevida desses pacientes.

O anel pélvico é um compartimento ósseo fechado, que contém órgãos


urogenitais, reto, nervos e vasos. O sangramento de fraturas pélvicas
pode ocorrer resultantes de lesão venosa (80%) e arterial (20%). As
principais estruturas venosas acometidas são o plexo présacral e
veias pré-vesicais; as principais artérias são os ramos anteriores da
artéria ilíaca interna, a pudenda e obturatória anteriormente, artéria
glútea superior e artéria sacral lateral posteriormente. Outras fontes
de sangramento incluem as próprias fraturas ósseas.

A hemorragia retroperitoneal aguda em pacientes hemodinamicamente


instáveis, com disjunção do anel pélvico, são venosos em 80-90%
dos casos, provenientes de plexo venoso pré-sacral e paravesical,
de superfícies ósseas esponjosas, das fraturas sacral e ilíaca e da
disjunção da articulação sacrilíaca. Apenas 10-20% deles são arte-
riais. O sangramento arterial pode ser predominante em pacientes
com instabilidade hemodinâmica persistente, após estabilização a
mecânica. Além disso, quando a hemorragia arterial está presente, a
probabilidade de concomitância com sangramento venoso é próxima
de 100%.

93
8. Condutas em lesões específicas
Diagnóstico
Durante a avaliação inicial deve ser considerado em conta o mecanismo
do trauma (particularmente em caso de impacto de alta energia, mais
frequente em trauma fechado) e o exame físico para pesquisar alguma
deformidade ou instabilidade do anel pélvico, hematoma pélvico ou
perineal, ou sangramento retal/uretral. As manobras de compressão
para avaliação da estabilidade do anel pélvico podem ser úteis, mas
devem ser feitas com cautela, pois podem aumentar a hemorragia ao
deslocar espículas ósseas.

Na presença de instabilidade hemodinâmica, particularmente em


traumas contusos, as radiografias de tórax e pelve, além de extensa
avaliação ultrassonográfica (E-FAST), devem ser realizadas de acordo
com o protocolo da ATLS, ainda na sala de trauma. Ao final da avaliação
primária, é realizada avaliação radiológica.

Em caso de estabilidade hemodinâmica, a tomografia computadorizada


(TC) é o padrão-ouro com sensibilidade e especificidade para fraturas
ósseas de 100%. Em pacientes instáveis, a realização do Raio-x, pode
fornecer informações importante para a rápida tomada de decisão na
sala de emergência.

Lesões de bexiga podem estar presentes em até 29% dos casos de


fraturas pélvicas. Entretanto, mais de 60% das lesões são extraperi-
toneais, sendo tratada apenas com sondagem vesical.

94
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Classificação de Young e Burgess
COMPRESSÃO LATERAL (CL)
Tipo I vetor lateral posterior. Fratura do sacro e do púbis
homolateral. Estável
Tipo II vetor lateral anterior. Lesão da estrutura
osteoligamentar posterior. Instabilidade rotacional.
Tipo III destruição completa dos componentes ligamentares
sacro-espinhosos e sacro-tuberosos, diástase da
junção sacro-ilíaca e rotação da hemipelve contralateral.
Instabilidade rotacional e vertical.
COMPRESSÃO ÂNTERO-POSTERIOR (CAP)
Tipo I diástase da sínfese púbica < 2,5 cm e integridade dos
ligamentos posteriores. Estável
Tipo II diástase da sínfese púbica < 2,5 cm com lesão do
ligamento sacro-espinhoso e sacro-tuberoso e abertura
anterior da junção sacro-ilíaca. Instabilidade rotacional.
Tipo III destruição completa dos componentes ligamentares
anteriores e posteriores. Instabilidade rotacional e
vertical.
VERTICAL SHEAR (VS)
Destruição dos ligamentos anteriores e posteriores com
desinserção e elevação de uma hemipelve em relação ao sacro.
Instabilidade rotacional e vertical.

95
8. Condutas em lesões específicas
Condutas

Os pacientes com trauma grave de pelve devem ser conduzidos pelo


cirurgião de trauma até a completa definição diagnóstica, nos casos
menos graves ou completa realização das manobras críticas nos casos
mais graves. Somente após tais condutas, impõem-se a avaliação do
especialista ortopedista para definição sobre a condução definitiva
referente a estabilidade da lesão pélvica. Pacientes hemodinamica-
mente estáveis, podem ter uma avaliação pormenorizada das lesões
pélvicas através de Tomografia Computadorizada com contraste,
ficando a conduta definida a partir dos resultados obtidos.

No caso de pacientes instáveis, após a adequada tentativa de rea-


nimação e exames de imagem na sala de trauma, deve-se realizar
a imobilização com cinta pélvica ou lençol, naqueles pacientes cuja
suspeita de instabilidade seja de origem pélvica.

Considerando a grande correlação de trauma pélvico e mortalidade


por hemorragia, um protocolo de transfusão maciça deve ser iniciado
em todos os pacientes considerados hemodinamicamente instáveis,
cuja fonte suspeita seja de origem pélvica.

Uma vez, que as fontes de sangramentos venosos, não respondem


adequadamente com o tratamento por meio de embolização, estudos
mostram que a tradicional abordagem do ATLS - tratamento de lesões
do anel pélvico em pacientes instáveis hemodinamicamente com em-
bolização, resultam em piores resultados e altas taxas de mortalidade
pós-lesão (superiores a 40%). O conhecimento que a principal origem
de sangramento retroperitoneal, é venosa, oriundas das fraturas pél-
vicas, favorece a opção do tamponamento pélvico operatório, para o
controle da hemorragia aguda, a seguir da colocação da cinta pélvica.

O Tamponamento pélvico pré-peritoneal ou Packing pélvico, tornou-


-se técnica comumente utilizada para controlar o sangramento em
fraturas pélvicas, de pacientes hemodinamicamente instáveis nos
últimos anos. O PPP é referido como técnica de rápida e fácil de exe-
cução e poderia ser realizada tanto em salas de emergência quanto

96
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
em centros cirúrgicos. Em mãos experientes, pode ser conduzido
com mínima perda sanguínea operatória e em menos de 20 minutos.
Considerando a grande correlação de trauma pélvico e mortalidade
por choque, um protocolo de transfusão maciça deve ser iniciado em
todos os pacientes considerados hemodinamicamente instáveis, cuja
fonte suspeita seja de origem pélvica.

Algoritmo de conduta

Trauma De Pelve

Avaliação primária conforme ABCDE


Raio-x de tórax e pelve AP + FAST na sala de trauma
Colocar cinta pélvica

Hemodinamicamente Pelve como causa de


estável instabilidade hemodinâmica

Protocolo
TRANSFUSÃO MACIÇA

Packing pélvico
Tomografia computadorizada +
Fixação mecânica

SIM
Lesão infra-abdominal
Laparotomia
ou perineal grave

NÃO
SIM
Blush ou lesão vascular Angioembolização

NÃO

Avaliação Ortopedia Internação em


SIM
Unidade de Terapia
Fixação mecânica definitiva
Intensiva
ou temporária

97
8. Condutas em lesões específicas
9. TRATAMENTO NÃO-OPERATÓRIO DE LESÕES
ESPLÊNICAS E HEPÁTICAS

Trauma esplênico
O tratamento não-operatório (TNO) da lesão esplênica em adultos teve
como referência o tratamento em crianças e hoje em dia já está bem
estabelecido e deve ser empregado, sempre que possível, em hospitais
com condições necessárias para realização desse tipo de procedimento.

Devido à falta de estudos randomizados e prospectivos, as recomen-


dações e algoritmos existentes se baseiam em estudos observacionais
e pareceres de especialistas.

CONDIÇÕES HOSPITALARES NECESSÁRIAS PARA REA-


LIZAÇÃO DO TNO DA LESÃO ESPLÊNICA
• Protocolo bem estabelecido
• Condições de monitorização do paciente e realização de exames
de imagem / laboratoriais à qualquer tempo e de maneira pro-
gramada
• Disponibilidade de serviço de hemodinâmica
• Cirurgião Geral / Trauma disponível 24 horas
• Disponibilidade de sala em centro cirúrgico 24 horas

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• Instabilidade hemodinâmica
• Sinais de irritação peritoneal
• Presença de outras lesões intra-abdominais que requerem abor-
dagem cirúrgica.

CONTRA-INDICAÕES RELATIVAS
• Hipertensão portal (alteração da coagulação)
• TCE associado com alteração do nível de consciência
• Recusa do paciente em aceitar transfusão sanguínea

98
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• Hemoperitoneo volumoso
• Lesões Grau III, IV e V em pacientes com mais de 55 anos
• Necessidade de transfusão sanguínea

ARTERIOGRAFIA COM ANGIOEMBOLIZAÇÃO


• Lesões Grau I, II e III: considerar angiografia em pacientes com
evidência de sangramento ativo na TC (blush)
• Lesões Grau IV e V: realizar em todos os pacientes (mesmo
sem Blush).

ACOMPANHAMENTO DURANTE INTERNAÇÃO


• Repouso absoluto por 24 horas. Embora não haja comprovação
científica em relação aos benefícios dessa conduta.
• Dieta oral zero nas primeiras 24 horas.
• Dosagem seriada da Hb de 6/6 horas nas primeiras 24 horas
• Início de profilaxia para TVP com 48 horas, a menos que exista
contraindicação formal para a mesma.
• Repetir exames de imagem: em caso de alteração do quadro
clínico
• Queda importante da Hb
• Aumento da dor abdominal
• Dor no ombro esquerdo
• Febre
• Situações em que o quadro clínico esteja indefinido devido à
alteração neurológica, prejudicando o exame físico.
• Tempo de internação
• 5 dias (95% dos pacientes que requerem alguma intervenção)
• Ruptura tardia (90% até o 10 dia)

FALHAS DO TNO
O insucesso do TNO das lesões esplênicas cresce progressivamente
acompanhando grau da lesão: 4,8% (grau I), 9,5% (grau II), 19,6% (grau
III), 33,3% (grau IV) e 75% (grau V)

99
9. Tratamento não-operatório de lesões esplênicas e hepáticas
• Queda persistente de Hb
• Desenvolver instabilidade hemodinâmica
• TC com novo sangramento e instabilidade hemodinâmica
• Ruptura do hematoma subcapsular e alteração hemodinâmica
• Hipotensão
• Taquicardia persistente

Trauma Abdominal Contuso

Fast + / Estável Fast + / Instável


Hemodinamicamente Hemodinamicamente

TC Com Contraste Venosos Lesão Esplênica

Lesão Graus I, Lesão Graus Com Lesões


II, III IV E V Associadas
Sem Blush Com ou Sem
Sem Lesões Blush
Associadas Qualquer Grau
Com Blush

Com
sucesso
TNO (Usat) Angiografia

Indisponível
ou Sem Sucesso
Queda Persistente HB
Irritação Peritoneal
Laparotomia
Instabilidade

100
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
ACOMPANHAMENTO APÓS ALTA HOSPITALAR
Retorno Ambulatorial
• 7 dias após alta hospitalar
• 30 dias
• 60 dias

Realizar exames de imagem de controle


• 3 meses após trauma
• Pacientes cujo estilo de vida ou trabalho sejam atividades de
risco para nova lesão ou sangramento

Retorno às Atividades
Tipo de atividade Grau de lesão Tempo de retorno
Atividades cotidianas IaV 2 semanas

Esforços Físicos I, II, III 2 meses


IV, V 3 meses
Esportes de contato I, II, III 6 meses
IV, V 12 meses

101
9. Tratamento não-operatório de lesões esplênicas e hepáticas
Lesão Esplênica em TNO

USAT

Graus I e II Graus III, IV e V

Repouso Repouso
Jejum 24 Horas Jejum 24 a 48 Horas

Hb de 8/8 horas por Hb de 8/8 horas por 24 horas


24 horas Hb de 12/12 horas por 48 horas
1x dia por após período 1x dia por após esse período

Repetir TC sob Repetir TC após


demanda 48/72 horas

Alta 5º Dia Alta 7º Dia

Trauma hepático
O TNO da lesão hepática é o tratamento de escolha em pacientes he-
modinamicamente estável, independente do grau da lesão, e consiste
de observação, suporte clínico e angiografia com embolização hepática
quando indicado. As taxas de sucesso do Tratamento Não-operatório
são de aproximadamente 90%

102
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
CONDIÇÕES HOSPITALARES NECESSÁRIAS PARA REA-
LIZAÇÃO DO TNO DA LESÃO HEPÁTICA
• Protocolo bem estabelecido
• Condições de monitorização do paciente e realização de exames
de imagem / laboratoriais à qualquer tempo e de maneira pro-
gramada
• Banco de sangue disponível
• Disponibilidade de serviço de hemodinâmica
• Serviço de Endoscopia Digestiva alta que realize CPRE (colan-
giopancreatografia retrógrada endoscópica)
• Cirurgião Geral / Trauma disponível 24 horas
• Disponibilidade de sala em centro cirúrgico 24 horas

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• Instabilidade hemodinâmica
• Sinais de irritação peritoneal
• Presença de outras lesões intra-abdominais que requerem abor-
dagem cirúrgica.

CONTRA-INDICAÕES RELATIVAS
• Trauma hepático por lesão por arma de fogo (sangramento,
lesões de outros órgãos
• Trauma hepático por lesão por arma branca (melhores resultados
do TNO)
• Pacientes com alterações neurológicas (TCE/TRM)
• Idade Superior > 65 anos
• Pacientes que serão submetidos à procedimentos cirúrgicos
não-abdominais

103
9. Tratamento não-operatório de lesões esplênicas e hepáticas
LESÃO HEPÁTICA GRAU I a III
USAT
Repouso 48 horas
Hb de 8/8 horas (24 horas)
Hb 01 vez ao dia após 24 horas
Função hepática de 3/3 dias

Com complicações Sem complicações

Alta em 7 dias

TC com 2 meses

Icterícia Febre Dor abdominal Instabilidade


progressiva

Taquicardia Choque
Com Queda Hb
hemorragia
digestiva
alta

Repetir TC

Sem Aumento do líquido


Coleção
alterações ou lesão

Considerar
outras lesões Punção ou
CPRE
de tratamento Drenagem
cirúrgico

Arteriografia Arteriografia
ou cirurgia ou cirurgia

104
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
LESÃO HEPÁTICA GRAU IV e V
USAT
Repouso 96 horas
Hb de 8/8 horas (24 horas)
Hb de 12/12 horas (48) horas
Função hepática de 3/3 dias

Com complicações Sem complicações TC com 7 dias

Sem regressão Regressão

Sem Repetir Alta


regressão TC 10/12 dias TC com 2 meses

Icterícia Febre Dor abdominal Instabilidade


progressiva

Taquicardia Choque
Com Queda Hb
hemorragia
digestiva
alta

Repetir TC

Sem Aumento do líquido


Coleção
alterações ou lesão

Considerar
outras lesões Punção ou
CPRE
de tratamento Drenagem
cirúrgico

Arteriografia Arteriografia
ou cirurgia ou cirurgia

105
9. Tratamento não-operatório de lesões esplênicas e hepáticas
COMPLICAÇÕES
• Sangramento
• Fístula biliar
• Abcesso
• Lesões desapercebidas (vísceras ocas)
PROFILAXIA PARA TVP
• Início de profilaxia para TVP com 48 horas, a menos que exista
contraindicação formal para a mesma
• Queda de hemoglobina menor que 1 g/dl em 24 horas

ARTERIOGRAFIA COM EMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA


Indicação:
• logo na chegada, quando há extravasamento de contraste na
TC de Abdome.
• Quando há evidências de ressangramento após o período de
observação
• Suspeita de ressangramento após realização de procedimen-
to cirúrgico.

Complicações:
• Complicações isquêmicas com necessidade de debridamento
cirúrgico ou ressecção hepática.
• Insuficiência renal pós-contraste venoso

FALHAS DO TNO
O insucesso do TNO das lesões hepáticas é pequeno (7%)
• Queda persistente de Hb
• Transfusão superior a 4 bolsas de concentrado de hemácias
• Desenvolver instabilidade hemodinâmica
• TC com novo sangramento e instabilidade hemodinâmica
• Hipotensão
• Taquicardia persistente
• Peritonite

106
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
10. VENTILAÇÃO MECÂNICA E SEDAÇÃO NA
SALA DE TRAUMA

As indicações de intubação para via aérea definitiva no trauma e o


acoplamento do paciente em ventilação mecânica objetivam basica-
mente 4 pontos: Manter estabilidade da coluna cervical, patência da
via aérea, oxigenação e ventilação adequadas (prevenção de hipoxe-
mia). As principais alterações do trauma que exigem atenção para via
aérea definitiva são:

• Trauma cranioencefálico grave (Glasgow<8);


• Trauma raquimedular alto com possibilidade de falência respiratória;
• Trauma facial importante que impeça proteção de vias aéreas;
• Trauma cervical com risco de progressão de edema e hematoma;
• Vítimas de queimadura em face ou sinais de inalação e queima-
dura de vias aéreas;
• Trauma torácico com movimento paradoxal, hipóxia, cianose ou
sinais de falência respiratória (uso de musculatura acessória, FR
>35, cianose, batimento de asa de nariz, gasping);
• Choque hipovolêmico cursando com rebaixamento do nível
de consciência;
• Múltiplas fraturas com dificuldade de controle da dor;
• Pacientes agitados, agressivos ou sob efeito de substância psicoativa
que se coloquem em risco de lesão adicional ao se movimentarem;

Dessa forma, os objetivos pretendidos com a ventilação mecânica


na sala de trauma, durante as primeiras horas do atendimento, são:

• Proteção das vias aéreas para os pacientes com rebaixamento


do nível de consciência;
• Manejo da dor e proteção de vias aéreas em pacientes com
trauma facial complexo;

107
10. Ventilação mecânica e sedação na sala de trauma
• Prevenção/tratamento de insuficiência respiratória aguda cau-
sada por trauma cervical, trauma torácico ou trauma raquime-
dular alto;
• Manutenção de uma ventilação eficaz, com trocas gasosas sa-
tisfatórias;
• Correção da acidose respiratória;
• Prevenção de hipóxia e hipercapnia, evitando as lesões secun-
dárias do Sistema Nervoso Central;
• Redução do consumo metabólico em pacientes com choque hi-
povolêmico.

MEDICAÇÕES PARA SEDOANALGESIA DE MANUTEN-


ÇÃO NO POLITRAUMATIZADO
Pacientes em estado crítico que necessitem de suporte ventilatório,
experimentam sensação de extremos desconforto associada a sen-
sação de perda de controle físico, incapacidade de se comunicar, dor,
ansiedade e isso está associado a maior tempo de permanência em
ventilação mecânica e consequentemente aumento dos riscos de
complicações relacionadas a este procedimento. Logo após a intuba-
ção, estabilização clínica e reavaliação primária seguida de avaliação
secundária, é necessário iniciar a sedoanalgesia de manutenção, com
objetivo de otimizar todos os tratamentos e prevenir extubação aci-
dental, perda de acesso venoso, sondas, quedas do leito, etc.

Adultos
• Midazolan: É um dos agentes mais utilizados na manutenção
da sedoanalgesia em pacientes que necessitam de ventilação
mecânica. A dose habitual é infusão de 0,02-0,1mcg/kg/h.
• Fentanil: Associado ao Midazolan, o fentanil é um dos agentes
mais utilizados para analgesia, pelo seu efeito no sistema nervoso
central (SNC). Sua dose habitual é 0,7-1,0mcg/kg/h.
• Cetamina: Dose de 0,05-0,4mg/kg/h
• Precedex: Iniciar a infusão com 1,0mcg/kg/h mantendo por 10
minutos esta vazão e após titular entre 0,2-0,7mcg/kg/h.

108
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
DROGA DILUIÇÃO SOLUÇÃO INFUSÃO
PADRÃO
Midazolan 20mL de 1MG/ML Iniciar 0,05mcg/
Midazolan em kg/h e titular entre
80mL de SF0,9% 0,02-0,1mcg/kg/h
Fentanil 20mL de 8mcg/mL 0,7-1,0mcg/kg/h
fentanil em
100mL SF0,9%
Cetamina 10mL de 5mg/mL 0,05-0,4mg/kg/h
cetamina em
90mL SF0,9%
Precedex 2mL de 4mcg/mL Iniciar com 1,0mcg/
precedex em kg/h por 10 minutos
48mL SF0,9% e após titular entre
0,2-0,7mcg/kg/h.

Crianças
Sempre que possível, acionar a equipe da UTI PEDIÁTRICA para
auxiliar nas doses e no manejo pós atendimento inicial da crian-
ça politraumatizada.

RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS NO PACIENTE TRAUMA-


TIZADO
1 - Em pacientes com trauma torácico isolado, pode-se iniciar pre-
cocemente a ventilação não invasiva (VNI), pois esta é uma mo-
dalidade menos invasiva capaz de melhorar as trocas gasosas,
prevenir a intubação e todos os riscos associados a ventilação
mecânica invasiva. Deve-se apenas fica atento aos riscos au-
mentados de pneumotórax hipertensivo.
2 – Nos traumas torácicos graves, pacientes com insuficiência respi-
ratória aguda, nos traumas faciais complexos, nos pacientes com
rebaixamento do nível de consciência a intubação com ventilação
invasiva é mandatória.

109
10. Ventilação mecânica e sedação na sala de trauma
3 – Inicialmente devemos ventilar o paciente traumatizado com os
seguintes parâmetros e ajustar conforme a gasometria arterial
colhida de forma seriada:
• Modo controlado a pressão ou a volume;
• Volume corrente 6mL/kg de peso predito;
• Frequência respiratória entre 16-20 ipm;
• FiO2 mínima capaz de manter a saturação acima de 92%;
• PEEP entre 5-10cmH2O.
4 – Nos casos de fístulas broncopleurais de alto débito, recomen-
da-se utilizar o modo pressão controlado ao invés do modo
volume controlado.
5 – Controle eficaz da dor é fundamental para uma ventilação ade-
quada pelo menor tempo possível.

110
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
11. USO DE ANTIBIÓTICOS NO TRAUMA

A base do tratamento antimicrobiano é o conhecimento da fisiopato-


logia da doença específica associado às peculiaridades da dimensão
microbiana. Os germes são seres vivos em interação com o meio
ambiente. Essa interação traduz-se em um processo evolutivo con-
tínuo. Dessa forma, os protocolos terapêuticos antimicrobianos estão
sempre mudando em conformidade à especificidade dos seus agentes.

Tipo Antibiótico Duração


1º Opção 2º Opção
Trauma de crânio - Cefazolina EV, Ceftriaxo- 5 - 7 dias
fraturas abertas de 2g inicial e ne 1g EV
crânio: são aquelas após 1g EV 8/8 cada 24
que apresentam horas. horas.
comunicação direta
entre a laceração do
couro cabeludo e o
parênquima cerebral
em consequência
do rompimento da
duramater.
Trauma de crânio Cefazolina Ceftriaxo- 5 dias
com fístula liquoríca EV, 2g inicial ne 1g EV
e pneumoencefalo e após 1g EV cada 24
pós trauma. 8/8 horas. horas.
Eficácia não
estabelecida.
Nota: Em
fístula > 5-7
dias está
contraindicado
o uso
continuado do
antibiótico.

111
11. Uso de antibióticos no trauma
Tipo Antibiótico Duração
1º Opção 2º Opção
Trauma cirurgico de Cefazolina EV, Clindami- 24 horas
cabeça/ 2g inicial e cina 600
após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
pescoço horas. horas.
Fraturas faciais Cefazolina EV, Clindami- 24 horas
fechadas com 2g inicial e cina 600
implante de após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
material de horas. horas.
osteossíntese - seio
frontal, órbita, nariz,
zigoma, maxila e
mandíbula
Fraturas faciais Cefazolina EV, Clindami- 3 dias
abertas com ou 2g inicial e cina 600
sem implante após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
de material de horas. horas.
osteossíntese - seio
frontal, órbita, nariz,
zigoma, maxila e
mandíbula abertas.
Lesões torácicas Cefazolina EV, Clindami- 24 horas
penetrantes 2g inicial e cina 600
e contusas**, após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
requerendo a horas. horas.
inserção de dreno
torácico.
***Contusão Não
pulmonar
Trauma com lesão Cefazolina EV, Clindami- 24 horas
Vascular sem 2g inicial e cina 900
contaminação após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
horas. horas.

112
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Tipo Antibiótico Duração
1º Opção 2º Opção
Fratura Exposta - Cefazolina 2g Clindami- 48 horas
Tipo I e II, ou seja, EV seguido de cina 600
limpa ou com pouco 2g EV por 3 mg EV 8/8
dano tecidual; com doses. horas.
laceração da pele <
10 cm.
3. Fratura Exposta Clindamicina Ampici- 48 horas
– Tipo IIIa e IIIb, ou 900mg EV lina/Sul-
seja, com grande 8/8 horas e bactam 3g
contaminação e Gentamicina EV de 6/6
laceração da pele 240mg EV ao horas.
>10cm. dia.
Fratura Exposta – Clindamicina Ampici- 48 horas
Tipo IIIc fratura com 900mg EV lina/Sul-
lesão vascular. 8/8 horas e bactam 3g
Gentamicina EV de 6/6
240 mg ao dia. horas.
Fratura Exposta Clindamicina Ampici- 7 dias
- Tipo IIIa, IIIb e 900mg EV lina/Sul-
IIIc com tempo de 8/8 horas e bactam 3g
atendimento > 12 Gentamicina EV de 6/6
horas. 240mg ao dia. horas.
Perfuração Ampicilina/ Clindami- 5 -7 dias
de esôfago Sulbactam 3g cina 600
– traumática EV 6/6 horas. mg EV de
ou devido a 8/8 horas
procedimentos. mais Gen-
tamicina
3-5 mg/
kg/dia EV.

113
11. Uso de antibióticos no trauma
Tipo Antibiótico Duração
1º Opção 2º Opção
Trauma abdominal Ampicilina/ Clindami- Se não hou-
fechado - se Sulbactam 3g cina 600 ver lesão de
indicada EV 6/6 horas. mg EV de viscera oca
laparotomia iniciar 8/8 horas suspender a
imediatamente o mais Gen- antibioticote-
antibiótico. tamicina rapia.
3-5 mg/
kg/dia EV.
Trauma abdominal Ampicilina/ 72 horas
penetrante com Sulbactam 3g
lesão de víscera EV 6/6 horas.
oca, inclusive cólon
operado em até 12
horas da ocorrência
do trauma.
Trauma abdominal Ampicilina/ 5 -7 dias
penetrante com Sulbactam 3g
lesão de víscera EV 6/6 horas.
oca, inclusive cólon
operado em maior
que 12 horas da
ocorrência do
trauma.
****Esplenectomia Ampicilina/ Amoxicili- 24 horas
pós trauma Sulbactam 3g na 500 mg
EV 6/6 horas VO de 8/8
horas.

Atentar para a profilaxia da raiva e profilaxia do tétano. Já há trabalhos


publicados sobre o fechamento primário versus retardado, para ferida
não infectada, porém não há consenso.

** Hemotorax fechado com menos de < 300 ml de sangue na cavi-


dade pelural não requer drenagem. Usar cefazolina por 24 horas.

114
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
*** Deverá ser observado clinicamente, analgesia e radiografia de
torax inicial e após 4-6 horas e em 24 horas de ocorrência inicial da
lesão para ver a evolução.

**** Vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis


e Haemophilus influenzae tipo B, deve ser feita duas semanas após
esplenectomia, entretanto há recomendação na literatura para fazer a
vacinação inferior a esse período se o paciente receber alta hospitalar.
Vacinar o paciente para vírus Influenza anualmente. Antibiótico pós-
-esplenectomia: deverá ser oferecido por longo período em pacientes
com condições contínua de alto risco: menor de 6 anos e maior de
50 anos ou paciente que teve resposta sorológica inadequada após
vacinação para pneumococo, história prévia de doença pneumocócica
invasiva, pacientes imunosuprimidos ou tratados com agentes imu-
nossupressores. A profilaxia antibiótica permanece não consensual
em determinadas situações clinicas e deverá ser individualizada.

PELE E TECIDOS MOLES


Tipo Agentes Tratamento Dose
etiológicos
mais comuns
Erisipela Streptococcus Amoxicilina 5-7 dias
pyogenes 500 mg VO de
8/8 horas ou
(Estreptococo ß
Amoxicilina/
hemolítico do Clavulanato VO
grupo A) e às 500/125mg
vezes e Estrep- cada 8 horas
tococo por gru- ou
po B, C e G)
Clindamicina
900 mg de
8/8 horas VO
(3 caps. de
300mg)

115
11. Uso de antibióticos no trauma
Tipo Agentes Tratamento Dose
etiológicos
mais comuns
Impetigo Estreptococos Cefalexina 5 dias
do grupo A 500mg VO de
6/6 horas ou
(S pyogenes) S
aureus Azitromicina
500 mg VO 1
vez ao dia por
5 dias
Abscesso S aureus Cefalexina 500 7 dias
superficial mg VO de 6/6
horas.
Mordedura E. corrodens, Amoxicilina/ 7 dias
*: Animal ou Clavulanato V.O
humana. C. canimorsus, 500/ 125mg
8/8horas
Obs.: Pasteurella spp,
Mordedura ou Porphyromonas Doxiciclina 100
arranhão por spp, Prevotella mg VO a cada
gato: Bortonella spp, Bacteroides 12 horas.
henselae. spp e Fusobac-
terium

Mordeduras
humana,
probabilidade
de transmissão
de infecções
por herpes,
HBV, HBC e
HIV.

116
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Tipo Agentes Tratamento Dose
etiológicos
mais comuns
Celulite Estreptococos Ambulatorial: 7 dias
superficial do grupo A (S Cefalexina
pyogenes) e 500mg VO 6/6
horas ou Amo-
S aureus xicilina/Clavu-
lanato VO 500/
125mg cada 8
horas ou Clin-
damicina 900
mg de 8/8 ho-
ras VO (3 caps.
de 300mg).
Polimicrobia- Piperacilina – Nenhum en-
na causada Tazobactam saio clínico
por bactérias avaliou a dura-
anaeróbias, 4,5 g IV de 6 /6 ção da terapia
Fasciíte necro- horas
anaeróbias na Fasciite
tizante
facultativas e Necrotizante.
ou
Tipo I. enterobacté- As diretrizes
rias. Carbapenemi- sugerem a
cos:Merope- continuação
nem 1g EV de dos antibió-
8/8 horas ticos por um
período míni-
Monomicrobia- Penicilina cris- mo de 48 a 72
na e causada talina 3 mi- horas após a
pelo Streptococ- lhoes a cada 4 resolução da
cus Pyogenes horas EV mais febre e outros
Fasciíte sinais sistêmi-
com ou sem Clindamicina
necrotizante
outras espé- 900 mg de 8/8 cos de infec-
Tipo II. cies bacteria- horas EV (que ção, bem como
nas. interfere na a estabilização
produção de hemodinâmica.
O S. aureus é a toxinas).
espécie mais
comumente
encontrada na
com infecção.

117
11. Uso de antibióticos no trauma
Tipo Agentes Tratamento Dose
etiológicos
mais comuns
Mionecreose C perfingens, Penicilina cris-
Clostridiana C novyi, C his- talina 3 mi-
ou gangrena tolyticum, C lhões a cada 4 7 - 10 dias
gasosa septicum horas EV mais
Clindamicina
600 mg de 8/8
horas EV.
Queimaduras:
1º / 2º grau
superficial Aplicar Sul-
fadiazina de
(sem interna- Gram-positivo prata
ção) apenas
limpeza e cura-
tivo no Pronto
Socorro.

INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL
Infecções intra-abdominais englobam infecções contidas na cavidade
peritoneal. As infecções intra-abdominais são classificadas como:
complicadas – que se estendem além do órgão acometido para a
cavidade abdominal (com formação de abscessos e peritonite) – e não
complicadas, que estão contidas dentro de um único órgão (ex. vesícula
biliar, diverticulite aguda) e podem ser tratadas com ou sem cirurgia.

O tratamento das infecções intra-abdominais complicadas exige


diagnóstico rápido, ressuscitação volêmica precoce, controle, dentro
do menor tempo possível, da fonte de infecção e terapia antimicro-
biana adequada. Recomenda-se realizar hemocultura e cultura das
secreções, para adequar a antibioticoterapia a posteriori, caso seja
necessário. As diretrizes atuais recomendam duração mais curta da
terapia para Infecção Intra-abdominal, especificamente quando o
controle adequado da fonte de infecção foi alcançado.

118
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
No paciente em que o procedimento cirúrgico foi realizado, e o con-
trole da fonte de infecção foi adequado, recomendam-se quatro dias
completos (96 horas) de terapia antimicrobiana. Naquele em que o
controle da fonte de infecção não foi considerado adequado, reco-
mendam-se sete dias de antibioticoterapia. Reavaliar clinicamente
o paciente que não responder totalmente à antibioticoterapia, no
período de cinco a sete dias.

A duração do tratamento com antimicrobiano, deve basear-se na ava-


liação de parâmetros como: febre (ausência de febre em até 72 horas),
leucocitose normal e função gastrointestinal fisiológica preservada.

Pacientes são considerados de alto risco para falha no tratamento


antimicrobiano, caso apresentem um dos seguintes fatores de risco:
hospitalização por pelo menos 48 horas nos últimos 90 dias; atendi-
mento domiciliar nos últimos 30 dias; tratamento de feridas, terapia de
substituição renal nos últimos 30 dias; antibiótico de amplo espectro
nos últimos 90 dias; infecção pós-operatória; infecção conhecida por
um patógeno resistente.

Em pacientes com pancreatite aguda biliar e sem colangite, a As-


ssociação Americana de Gastroenterologia (AAG) sugere não usar
rotineiramente a colangiopancreatografia endóscópica retrógada
(CPRE). Em pacientes com pancreatite aguda biliar, a AAG recomenda
a colecistectomia, durante a admissão inicial e não após a alta.

Fasciíte necrotizante pode ocorrer em pessoas sadias e de qualquer


idade, sem nenhuma história pregressa de doença e sem nenhuma
porta de entrada. Os fatores de risco para Infecção necrotizante são:
trauma penetrante; pequenas lacerações ou trauma fechado (entor-
se, contusão ou tensão muscular); lesão da pele (lesões da varicela,
picadas de inseto, usuário de droga ilícita); cirurgia recente incluindo
cirurgia colônica, urológica, procedimentos ginecológicos, bem como
circuncisão neonatal, hemorroidas, fissura retal, episiotomia, imunos-
supressão, diabetes, cirrose, neutropenia e infecção por HIV.

119
11. Uso de antibióticos no trauma
Fasciíte necrotizante tipo I (polimicrobiana) acomete a região perineal
e perianal, conhecida como Gangrena de Fournier; pode ocorrer como
resultado de uma lesão do trato gastrointestinal ou da mucosa perineal.
A infecção começa subitamente, com dor intensa, e pode espalhar-se,
também rapidamente, para a parede abdominal anterior e músculos
da região glútea. Os homens são mais comumente afetados do que
as mulheres. No homem, a Fasciíte necrotizante tipo I pode envolver
a bolsa escrotal e pênis e, na mulher, os lábios genitais.

A Fasciíte Necrotizante tipo II (monocrobiana) é uma infecção grave,


com início súbito e evolução progressiva, com alta mortalidade, e que
acomete o tecido celular subcutâneo e a fáscia muscular. A Fasciíte
necrotizante estreptocócica é uma infecção rara que, tipicamente,
ocorre após trauma, queimaduras ou cirurgia; em 20% dos casos,
contudo, nenhum trauma prévio pode ser identificado. A Fasciíte
necrotizante pode afetar qualquer parte do corpo, principalmente as
extremidades, particularmente as pernas.

A coloração de Gram pode ser altamente informativa para determinar


se a etiologia é do grupo Streptococcus A. Coletar material, sobretudo da
fáscia e hemocultura. CT ou RNM podem detectar edema subcutâneo e
fascial ou gás tecidual. O tratamento primário da fasciíte necrotizante
é a cirurgia imediata e antibioticoterapia adequada. Deve ser deixada
a ferida aberta e reavaliada a cada 24/48 horas, até que todo tecido
necrótico seja debridado, e o tecido sadio seja exposto.

Mionecrose Clostridiana é uma infecção necrotizante dos tecidos moles


e pode ocorrer sem nenhum trauma prévio. Os clostrídios implicados
nessas infecções hematogênicas incluem C. septicum, C. tertium, C.
perfringens e C. novyi. Tais infecções estão associadas à malignidade
oculta, incluindo neoplasias hematológicas, tumores colorretais e
neutropenia. História de trauma ou cirurgia pode preceder a infeccção
por Clostrídios, bem como queimaduras elétricas ou úlceras de pressão
e, ocasionalmente, usuários de drogas injetáveis podem sofrê-la. Vale
ressaltar a importância do debridamento das partes acometidas e da
antibioticoterapia

120
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
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Hospital de Base e Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito Federal encomendaram no final de
2019 este livro que conta com o projeto gráfico e capa de Haroldo Brito. Diagramado pela Criatus Design
e composto em Akrobat© da Fontfabric LLC para a capa; Gotham© de Hoefler & Frere-Jones para títulos e
Titillium Web© da Accademia di Belle Arti di Urbino and students of MA course of Visual design para textos e
subtítulos. A capa em papel couchê fosco LD 300g/m2 e miolo em offset LD 90g/m2 ambos em policromia
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