TREINAMENTO EM BIOFEEDBACK

O que é Biofeedback? Como ele funciona? Como é usado?

Publicado pela Association for Applied Psycophysiology and Biofeedback

BIOFEEDBACK

O termo biofeedback foi criado em 1969 para o processo único descrito neste panfleto. O termo
"treinamento em biofeedback" entrou em uso quando o biofeedback demonstrou ser uma
ferramenta útil no ensino e aprendizado de processos de auto-regulação que envolvem
treinamento.

Gradualmente o treinamento em biofeedback desenvolveu-se em um poderoso procedimento

terapêutico e, quando incorporado a um ambiente clínico o termo terapia de biofeedback é
freqüentemente usado.

Em ambientes educacionais e empresariais, o treinamento em biofeedback é uma ferramenta

para o desenvolvimento de relaxamento profundo e gerenciamento do estresse, processos que
são importantes na prevenção das doenças relacionadas ao estresse. Em ambientes clínicos
esses e outros processos de auto regulação adquiridos através do treinamento em biofeedback
podem ser usados para reduzir ou eliminar sintomas de desordens orgânicas ou relacionadas
ao estresse, para recuperar funções musculares e reduzir a dor resultante de um ferimento ou
doença. Na clínica, o treinamento em biofeedback pode ser a modalidade terapêutica principal
ou pode ser usado com outras intervenções terapêuticas tais como, aconselhamento de estilo
de vida, treinamento em dessensibilização, reestruturação cognitiva ou psicoterapia. Em todas
as aplicações a meta do treinamento em biofeedback é a auto-regulação - aprendendo como
controlar tanto os processos físicos quanto mentais para um funcionamento melhor e mais
saudável.

PROCEDIMENTOS E PROCESSOS
O treinamento em biofeedback começa com um instrumento sensível destinado à medir um
processo fisiológico específico, por exemplo, a atividade elétrica do sistema músculo-
esquelético. O instrumento de biofeedback é conectado ao músculo com sensores colocados
sobre a pele; ele amplifica a resposta fisiológica e a converte em informações significativas,
usualmente um som ou sinal visual que é retroalimentado para a pessoa. A pessoa usa a
informação como um guia enquanto pratica uma variedade de procedimentos para reduzir a
tensão muscular. Um instrumento de biofeedback é como um espelho especial que provê
informações sobre processos internos do organismo dos quais a pessoa pode não estar ciente
ou achar difícil regular.

Tipicamente, processos de respiração profunda, relaxamento e visualização são usados com o

retorno da informação, apesar de procedimentos específicos de treinamento variarem de
acordo com o propósito do treinamento ou terapia.

Aprender a mudar funções fisiológicas é uma meta, e como em todas as metas, prática e
conhecimentos são essenciais.

A auto-regulação dos processos corporais é possível porque a mente e o corpo interagem.

Para entender o quanto é poderosa a conexão da mente com o corpo imagine o que acontece
dentro do seu corpo quando você se depara com uma serpente negra. A primeira resposta da
preparação corporal é uma liberação de adrenalina e outras reações que preparam o seu corpo
para a luta ou fuga; então você descobre que a serpente, era somente uma mangueira de
jardim! Ou lembre-se do que acontece à mente e ao corpo quando você está apressado para
um encontro importante e fica preso em um engarrafamento de trânsito que não anda. A mente
percebe o estressor e o corpo responde.

Processos cerebrais bem conhecidos governam a resposta fisiológica para atividades mentais
tais como o estresse. Quando o estresse se mantém, sintomas fisiológicos podem se
desenvolver. Através do relaxamento e gerenciamento de estresse, contudo outros processos
cerebrais são acessados com a redução na reação de estressee e habilitam o corpo para a
recuperação. Porque mente e corpo interagem, podemos guiar o corpo em direção à saúde
quando estresse, doenças ou ferimentos tenham bloqueado a tendência corporal natural para
permanecer saudável. Instrumentos de biofeedback são importantes enquanto se aprende
auto-regulação porque, como o reflexo de um espelho, a retroalimentação do instrumento
ajudará o cliente a ganhar controle de processos mentais e psicofisiológicos que maximizam o
funcionamento ótimo do organismo. A instrumentação de biofeedback não será mais
necessária quando as habilidades de auto-regulação forem dominadas, como o espelho em um
estúdio de dança que não mais é necessário quando o dançarino dominou suas técnicas.

Os elementos chaves no treinamento em biofeedback que fazem a auto-regulação possível são

a interação mente/corpo, o retorno de informações, aumento da conscientização e a prática.
Em muitas aplicações a habilidade de relaxamento profundo é também essencial, porque o
relaxamento promove saúde e ajuda no tratamento e prevenção de muitos distúrbios. Em
outras aplicações, tais como a recuperação da função muscular depois de ferimentos, a
ferramenta primordial é feedback, com um terapeuta funcionando como um treinador, e
ensinando técnicas para uma melhoria de performance. O aparentemente simples processo de
feedback facilita a aprendizagem e aquisição de técnicas de auto-regulação que se tornam
hábitos de vida.

INSTRUMENTOS DE BIOFEEDBACK E APLICAÇÕES

Instrumentos de biofeedback são altamente sensíveis e monitoram processos fisiológicos.

Sinais fisiológicos vindos do corpo são amplificados por instrumentos de feedback e
convertidos em informação útil. O instrumento de biofeedback poderá ter um medidor, luzes,
tela de computador ou tom sonoro, os quais apresentarão essa informação para o cliente.
A IBM desenvolve um mouse para detectar os sentimentos e o estado de ânimo das pessoas:
http://www.almaden.ibm.com/cs/BlueEyes/index.html

http://affect.media.mit.edu/

Feedback de Tensão Muscular

A eletromiografia (EMG) mensura a atividade elétrica dos músculos esqueléticos, monitorando

com sensores localizados na pele, sobre músculos apropriados. Feedback EMG é usado para
treinamento de relaxamento geral e é a modalidade primária para tratamento da cefaléia de
tensão, bruxismo e problemas da articulação têmporo-mandibular, dor crônica, espasmo
muscular, paralisia parcial ou outras disfunções musculares devidos a ferimentos, contusões ou
distúrbios congênitos. Reabilitação física através da reeducação neuro-muscular é uma
importante aplicação do feedback eletromiográfico.

Feedback Termal (fluxo sanguíneo)

Instrumentos de feedback termal mensuram o fluxo sangüíneo na pele. Quando os pequenos

vasos na pele se dilatam, o fluxo sangüíneo e a temperatura aumentam, e quando esses vasos
se contraem, o fluxo sangüíneo e a temperatura diminuem. Os vasos nos dedos são
particularmente sensíveis ao estresse (vasoconstricção ) e relaxamento (vasodilatação). Desta
maneira o feedback de temperatura dos dedos é uma ferramenta útil em treinamento de
relaxamento. Feedback de fluxo sangüíneo é também usado no tratamento dos distúrbios
vasculares específicos, incluindo enxaqueca, doença de Raynaud, hipertensão essencial,
complicações vasculares de outras doenças como a Diabetes.

Feedback de reação eletro-dérmica

Os instrumentos de feedback de reação eletro-dérmica (RED) mensuram a condutividade da

pele dos dedos e palmas das mãos. O RED é altamente sensível às emoções em algumas
pessoas. Feedback RED tem sido usado no tratamento da sudorese excessiva (hyperhydrosis)
e condições dermatológicas relacionadas, e para relaxamento e treinamento em
dessensibilização.
Feedback de Onda Cerebral

O eletroencefalógrafo (EEG) monitora atividade das ondas cerebrais a partir de sensores

colocados no couro-cabeludo. Técnicas de Biofeedback de EEG (também conhecido como
Neurofeedback) são utilizadas no tratamento da epilepsia, distúrbio de déficit de atenção em
crianças (ADD), alcoolismo, dependência química e outros distúrbios devidos à drogadição,
traumatismo craniano, desordens de sono e insônia, depressão e distúrbio do Pânico.

Aplicações Especiais

Instrumentos especializados de biofeedback têm sido desenvolvidos para facilitar a auto-

regulação em uma variedade de distúrbios orgânicos relacionados ao estresse, tais como
arritmias cardíacas, incontinência fecal e urinária, incluindo enurese noturna, problemas
respiratórios e Síndrome do intestino irritável.

A terapia de biofeedback envolve também novas aplicações e procedimentos de treinamento

que são desenvolvidos através da pesquisa e da prática clínica.

Entre as técnicas de auto-regulação, o biofeedback é ímpar, porque a instrumentação provê

informações instantâneas que não estão acessíveis normalmente ao paciente, e
simultaneamente verifica o sucesso dos procedimentos usados para auto-regulação.

Crianças e adultos que participam do treinamento em biofeedback e terapia freqüentemente

adquirem redução significativa dos sintomas e se tornam aptos a reduzir ou eliminar
medicamentos enquanto vivenciam uma sensação renovada de bem estar físico e mental.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Quem é o terapeuta de biofeedback?

Terapeutas de biofeedback são profissionais de saúde que usam o treinamento de biofeedback

em seu trabalho. Muitos psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais, enfermeiras e
fisioterapeutas têm sido treinados no uso clínico do biofeedback. Profissionais de saúde que
não possuam diploma de curso superior podem ser treinados e trabalhar sob a supervisão de
um profissional licenciado.

Como profissionais de outras áreas, os terapeutas de biofeedback têm estilos terapêuticos

diferentes e experiências diferentes, embora todos tenham o conhecimento básico da
psicofisiologia do estresse e da interação mente/corpo, formação de sintomas e aplicações do
treinamento de biofeedback. Adicionalmente, os terapeutas deverão conhecer uma variedade
de técnicas e procedimentos que facilitem o tratamento.

Quanto tempo durará o tratamento e quanto irá custar?

A duração da terapia de biofeedback depende do tipo e da severidade dos sintomas a serem

tratados, e da motivação do paciente. Alguns distúrbios são tratados rapidamente, em 8 a 10
sessões. Sintomas severos ou de longa duração podem requerer uma terapia mais longa.
Como o relaxamento e o gerenciamento do estresse são processos aprendidos, eles são
praticados com contínua melhoria, e o tratamento pode terminar antes que os sintomas sejam
completamente gerenciáveis ou eliminados. Sessões de acompanhamento podem ser
recomendadas para assegurar que os processos de auto-regulação e de redução dos sintomas
são mantidos.

O custo da terapia de biofeedback varia de acordo com a clínica e o terapeuta e é comparável

a outros serviços profissionais, tais como a psicoterapia.

Eu continuarei a ver meu médico?

Quando uma condição médica está sendo tratada, você continuará o tratamento. Com a sua
permissão, o terapeuta de biofeedback irá consultar o seu médico a respeito de seu diagnóstico
e progresso. Se você veio por conta própria e não existem prontuários, o terapeuta podera
requerer que você realize exames médicos antes de começar o treinamento de biofeedback
para se assegurar da correção do diagnóstico e do tratamento.

Triagem

Pacientes elegíveis para o uso do Biofeedback

O biofeedback tem em seu princípio básico a auto-regulação, portanto, para que alguém possa
se submeter ao tratamento deverá ser capaz de entender e assimilar as explicações que o
terapeuta fornecerá.

Alguns cuidados básicos devem ser tomados ao aceitar um paciente para a terapia de
biofeedback. As pesquisas correntes indicam que pacientes que sofram de alucinações,
depressão severa ou que possuam componentes psicóticos em suas personalidades, só
devem ser submetidos ao tratamento com biofeedback sob estrita supervisão psiquiátrica.

Características

As características individuais que devem ser levadas em consideração são:

Capacidade de compreensão – Devido ao fato de um claro entendimento da conexão entre o

sintoma e o tratamento ser fundamental no biofeedback, esta característica do paciente será de
fundamental importância. Existe, por exemplo, uma recomendação da AAPB para que o
tratamento de ADD/HD não seja feito com crianças de menos de 7 anos de idade, isto se deve
ao fato de que antes de atingir esta faixa etária a criança não seria capaz de reconhecer o que
está fazendo para produzir o efeito proposto pelo terapeuta. Convém, portanto, que na
entrevista inicial o profissional cheque o grau de compreensão do paciente. Isto pode ser feito
através de um teste de compreensão verbal a escolha do terapeuta.

Capacidade de processar a informação – O paciente deve não só ser capaz de compreender a

informação como também de processá-la, correlacionando-a com situações do dia-a-dia.

Vontade de mudar – Assim como acontece em outras formas de tratamento, o paciente deve
mostrar vontade de resolver a situação que motivou a consulta. Os recentes sucessos obtidos
com o neurofeedback no campo da drogadição, levam muitos pais a imporem o tratamento aos
filhos. O terapeuta pode aceitar que o paciente vá ao consultório contra a sua vontade na
primeira sessão. Nesta sessão o terapeuta irá utilizar todas as suas técnicas e argumentos
para que o paciente aceite a terapia de biofeedback, contudo após esta primeira consulta o
tratamento só deverá continuar se houver vontade do paciente em prosseguir.

Personalidade – Pacientes com tipos de personalidade rígida, com altos graus de crenças e
preconceitos, aceitarão com menos facilidade o tratamento do que pacientes com
personalidade mais maleável.

Recomendações aos profissionais

 Familiarize-se com as manifestações fisiológicas e psicológicas de cada distúrbio.

 Se não for médico, tenha sempre contato com bons clínicos para discutir sintomas e
exames.
 Solicite sempre que houver dúvida a opinião de um colega. Um bom trabalho
multidisciplinar ajuda para uma avaliação mais completa.
  Encoraje seu paciente a lhe falar sobre o surgimento de outros sintomas associados ou
não com a razão do tratamento.
 Utilize-se de metáforas nas explicações dos procedimentos tomando o cuidado para
não usar metáforas preconceituosas.
 Mantenha sempre atualizados os dados de cada sessão. Este tópico é especialmente
facilitado no biofeedback onde os registros de sessão para sessão ficam armazenados
na memória do computador ou em disquete.
 Considere a possibilidade de revisar a sessão anterior antes de atender o paciente.
 Mantenha protocolos claros e procedimentos uniformes para as sessões. Isto auxilia na
hora de apresentações em congressos e no envio de relatórios para convênios.

Linha de base

A medida em que formos apresentando cada tipo de biofeedback, discutiremos a medida de

linha de base a ser tomada para cada procedimento, porém, vamos aqui colocar algumas
linhas gerais que auxiliam o trabalho prático.

Ao final desta apostila você encontrará um protocolo do perfil psicofisiológico do estresse, este
protocolo serve também para a tomada de linha de base de vários tratamentos.

Após fazer um cuidadoso histórico do quadro apresentado pelo paciente, forneça explicações
detalhadas sobre o tratamento que está sendo proposto. Lembre-se que para alguns pacientes
é difícil acreditar que uma enxaqueca de 13 anos, resistente aos mais modernos
medicamentos, possa ser solucionada com relaxamento e aprendizagem de redução de tensão
muscular na ATM. Se for possível, e houver concordância do paciente, permaneça uma ou
duas semanas fazendo um cuidadoso levantamento das situações de surgimento dos
sintomas. Depois disso, conecte o paciente ao equipamento e explique novamente o
procedimento para familiarizá-lo com a técnica. Alguns pacientes mais ansiosos, poderão ficar
temerosos de que possam levar choques elétricos, afinal no biofeedback, algumas vezes, a
quantidade de fios e eletrodos conectados ao paciente é considerável. Ligue o equipamento
sem salvar os dados, isto irá evitar que você colecione dados provocados não pelo distúrbio
que motivou a consulta, mas sim pela situação de novidade. Só depois que sentir que o
paciente está confiante, comece a gravar os dados.

A tomada inicial da linha de base irá depender em grande parte do distúrbio a ser tratado,
porém uma medida feita com o paciente confortavelmente sentado em uma cadeira reclinável,
costuma ser o ponto de partida para uma comparação futura. Nesta situação, realize duas
medidas, uma com o paciente com os olhos abertos e outra com os olhos fechados.

Se o tratamento envolver problemas motores ou de postura, considere a possibilidade de tomar

uma medida em repouso, pedir ao paciente que realize alguns exercícios físicos e depois tomar
nova medida.

Voltamos a frisar que estes são procedimentos gerais para a tomada de linha de base. Maiores
detalhes serão fornecidos com cada protocolo.

Biofeedback de Resposta Galvânica da Pele (GSR - RGP)

GSR, do inglês, Galvanic Skin Response, é uma forma de resposta galvânica da pele. A
resposta galvânica da pele é devida as variações em sua capacidade de conduzir pequenas
correntes elétricas. Esta variações ocorrerão devido à maior umidade ou secura da pele. É um
termo antigo amplamente aceito. Representa o oposto de condutância da pele (SC).(Schwartz
1995).

Breve histórico:

(1737 – 1798) - Luigi Galvani descobre a eletricidade dinâmica e sua ação fisiológica.
1840 – Crença generalizada de que os processos elétricos proviam ampla base para a
explicação de distúrbios e geração de diagnósticos.

1870 – Desenvolvimento de vários instrumentos (sofisticados para a época) e estabelecimento

das bases metodológicas para a pesquisa em eletrofisiologia.

1879 – Romain Vigoroux mede a resistência da pele como variável experimental em casos de
anestesia histérica. Esta é considerada a primeira observação dos fatores psicológicos no
fenômeno eletrodérmico.

1881 – Hermann, um pesquisador alemão, correlaciona a resposta galvânica da pele com a

atividade das glândulas sudoríparas.

1888 – Charles Fere estuda o efeito da estimulação física sobre a resistência da pele.

1888 – Por volta deste ano, o médico francês D’Arsonval desenvolve eletrodos não polarizáveis
de prata clorídeo.

1889 – Ivan Tarchanoff, pesquisador russo, demonstra que não somente os estímulos físicos,
mas também os psicológicos levam a alterações no potencial da pele.

1904 – E. K. Mueller, engenheiro suíço, redescobre o GSR e divulga sua mutabilidade com
eventos psicológicos.

1905 – Veraguth finaliza alguns estudos preliminares e para seu embaraço descobre os
estudos anteriores de Tarchanoff e outros.

1907 – Veraguth apresenta seus trabalhos e os de Tarchanoff a Carl Gustav Jung e ambos
denominam o fenômeno de "reflexo psicogalvânico".

1974 – Barbara Brown considera o GSR como "a fala da pele".

Termos:

GSR – resposta galvânica da pele, em português RGP.

EDA – atividade eletrodérmica, AED

EDR – resposta eletrodérmica, RED

EDL – nível eletrodérmico, NED

SCA – atividade de condutância da pele, ACP

SCR – resposta de condutância da pele, RCP

SCL – nível de condutância da pele, NCP

SRA – atividade de resistência da pele, ARP

SRR – resposta de resistência da pele, RRP

SRL – nível de resistência da pele NRP

SPA – potencial de atividade da pele, PAP

SPR – potencial de resposta da pele, PRP

SPL – nível de potencial da pele, NPP

Organização dos termos eletrodérmicos

(I) Inglês Endossomáticos ou Exossomáticos

(P) Português Exossomáticos Condutância Resistência Endossomáticos

(I) (P) (I) (P) (I) (P) (I) (P)

Atividade EDA - AED SCA – ACP SRA – ARP SPA – APP

Resposta EDR - RED SCR - RCP SRR - RRP SPR – PRP

Nível EDL - NED SCL - NCP SRL - NRP SPL - NPP

Adaptação da tabela apresentada por Schwartz (1995)

Modelo Elétrico da Pele:

A pele possui uma considerável complexidade elétrica. Apesar do grande número de pesquisas
envolvendo a atividade elétrica da pele, nenhum cientista possui o completo conhecimento da
atividade eletrodérmica (AED). O modelo elétrico da pele é de grande importância para a
prática do biofeedback de AED.

A superfície da pele, tanto em sua palma quanto em seu torso, possui até 2000 glândulas
sudoríparas por centímetro quadrado (Schwartz 1995). As glândulas sudoríparas ecrinas são
mais relevantes ao biofeedback do que as apócrinas. Cada glândula sudorípara pode ser
considerada um circuito elétrico separado, que vai desde a superfície da pele, que
normalmente apresenta alta resistência elétrica, até suas camadas mais profundas, que
usualmente são mais condutoras de eletricidade. Uma representação gráfica pode ser vista no
desenho abaixo. (Ver mais detalhes na figura 1).

A medida que mais e mais glândulas são "ligadas" um número maior de circuitos condutivos
entram no esquema e, desde que alguma corrente passe através dos circuitos maior será a
corrente total fluindo. A pele age como um resistor variável regulando o fluxo de corrente
através do circuito de acordo com o enunciado da lei de Ohm onde V (voltagem) = R
(resistência) X I (intensidade de corrente). Ora se V é mantido constante, então I será
inversamente proporcional a R.

Escalas e Medidas: Resistência e Condutância

Resistência e condutância representam a mesma propriedade elétrica dos materiais, sendo

ambas reciprocas, isto significa dizer que a resistência é o inverso da condutância ou
matematicamente R = 1/C e C = 1/R. A resistência apresenta como unidade de medida o OHM,
por analogia, optou-se pela unidade de medida MHO (ohm de trás para a frente) para unidade
de medida da condutância.
Por apresentar um comportamento mais linear de acordo com o número de glândulas
sudoríparas ativadas ("ligadas"), optou-se pelo uso mais freqüente da condutância da pele
como medida.

É importante notar que a condutância de pele é uma medida indireta, isto é, não podemos,
através do valor obtido na medida de CP estabelecer o número de glândulas sudoríparas que
estão ativadas em determinado momento. Contudo, a CP é uma medida que guarda alta
correlação com a atividade das glândulas sudoríparas.

Parâmetros da ACP

Parâmetros primários:

NCP ou Nível Tônico, este valor representa uma linha de base ou nível de repouso. É medido
em micromhos, este valor apesar de ser variável de pessoa para pessoa, é um indicador do
nível relativo de ativação do simpático. Uma condutância entre 5 e 10 micromhos ( s ou Us)
será considerado alto, enquanto um nível abaixo de 1s será considerado baixo. Convém
lembrar que estas estimativas dependem de muitas variáveis e devem ser tomadas como base
somente quando a medida for feita na face palmar das pontas dos dedos com eletrodos de 3/8
de polegada.

RCP ou Mudanças Fásicas, são episódios notórios de aumento de condutância, causados por
um estímulo introduzido após 5 segundos de medida. Pode ocorrer com um atraso de 1 ou 2
segundos. A condutância atinge um valor de pico, bastante acima do nível basal e depois
começa gradativamente a decrescer até voltar ao nível tônico ou linha de base. Sua magnitude
(altura), é expressa pelo valor em s atingido acima da linha de base. O tamanho da mudança
fásica é visto como um indicador do grau de ativação causado pelo estímulo. O estímulo pode
ser físico (p. ex. bater palmas) ou psicológico (pensar em um objeto fóbico).

Tempo de Meia Recuperação da RCP, é o lapso de tempo para que a pessoa retorne do pico
da mudança fásica para a metade do seu valor. Este tempo é um índice que indica a habilidade
da pessoa para recuperar a calma, após uma excitação transitória. A hipótese existente é que
pessoas com alta ativação crônica (fase de resistência do estresse), têm dificuldades em
retornar à linha de base após estímulos menores.

Parâmetros Secundários:

Latência de RCP. É definida como sendo o tempo decorrido entre a aplicação do estímulo e o
início da resposta.

Tempo de subida. É definido o tempo decorrido entre o início de uma RCP até seu pico.

Estes dois parâmetros não têm sido muito pesquisados no biofeedback, contudo, parecem ser
relevantes e possuírem alguma conexão com o tipo de personalidade do indivíduo,
necessitando portanto maiores pesquisas.

Valores Normativos para os Parâmetros:

Não existem valores normativos fixos para a RCP ou para o NCP. As diferenças individuais
são fortemente variáveis, não só devido aos indivíduos como também devido aos
instrumentos utilizados. A melhor recomendação neste aspecto é que cada profissional forme
seu próprio banco de dados e se guie a partir deste.

A Escala de "Aumento Percentual" da Amplitude de RCP

A escala em micromhos é apenas uma das alternativas de escala da RCP, outra alternativa
seria a escala de aumento percentual. Esta escala parte do pressuposto de que um
determinado aumento no nível de ativação autônomo leva a um percentual de aumento na
condutância de pele. Um exemplo hipotético deste modo de medida seria que, se 200
glândulas sudoríparas estão ativadas, dando um NCP de 2s, a ativação de mais 100
glândulas levaria a um aumento de 50% . Se 600 glândulas estivessem ativadas, o mesmo
nível de mudança só ocorreria com o acréscimo de mais 300 glândulas.

Ambas as escalas possuem seus defensores e seus críticos, por enquanto não existem
evidências de que uma ou outra escala seja mais vantajosa para a prática do biofeedback.

Interpretação de dados da condutância de pele

Os três parâmetros primários discutidos anteriormente, descrevem dados reais de dados de

condutância de pele e permitem extrair dados à partir deles.

Aumento do NCP

Quando o NCP não retorna ao nível de repouso medido na linha de base, a hipótese é de que
a pessoa não conseguiu eliminar todos os fatores causadores de tensão, permanecendo com
uma tensão residual.

Diminuição do NCP

Algumas pessoas, ao contrário do exemplo anterior, apresentam um nível de ativação inferior

ao apresentado na linha de base no retorno do estímulo. Este tipo de indivíduo parece ter uma
facilidade maior em eliminar fatores tensionais após a tomada de consciência de seus
componentes.

Escalada

Quando, seja através de estímulos externos ou internos, o indivíduo vai aumentando

gradativamente o NCP sem retornar em momento algum à linha de base. Este traçado é
apresentado notadamente por indivíduos que têm facilidade de desenvolver alto estresse em
situações de tensão.

Não respondentes

Um traçado não responsivo, é representado por uma linha estranhamente plana, que não sofre
modificações significativas com o estímulo, mesmo quando uma forte razão para sua
modificação é apresentada. Uma hipótese para este tipo de indivíduo é de que estão muito
"desligados", super controlados ou "desistentes", mais do que relaxados. (Toomin & Toomin in
Schwartz 1995).

Níveis ótimos de condutância de pele

A condutância de pele está intimamente ligada ao nível de ativação. Linhas planas de

condutância de pele, não representam necessariamente estados ótimos, tendo em vista que
indivíduos saudáveis reagem com prontidão a estímulos novos, surpreendentes ou
ameaçadores. Em situações de relaxamento, um baixo valor de NCP é desejável, enquanto em
situações de competição, por exemplo, um baixo valor de NCP seria prejudicial pois indicaria
que a pessoa não está "pronta para a batalha".

Artefatos

As situações descritas a seguir podem gerar artefatos (leituras enganosas) na maioria dos
instrumentos de RGP.
Tamanho do eletrodo. Desde que a resposta do instrumento vai depender do número de
glândulas sudoríparas contidas no contato do eletrodo com a pele, eletrodos maiores levarão a
leituras maiores e detectarão mudanças menores no NCP.

Movimento. O movimento da mão ou do braço poderá provocar alteração no nível de contato

entre a pele e o eletrodo, levando a alterações bruscas e momentâneas no NCP.

Condição da pele. Excesso de gordura, maquiagem, calos e pele quebradiça levarão a

medidas alteradas de NCP. Recomenda-se que o paciente inicie a sessão de biofeedback com
as mãos recentemente lavadas com água e sabão.

Temperatura ambiente. Ambientes muito frios ou excessivamente quentes podem alterar as

medidas do NCP. (Vernables & Christie in Swartz, 1995).

Potenciais de polarização dos eletrodos. O efeito de polarização é praticamente nulo nos

modernos eletrodos, este efeito, muito comum nos eletrodos antigos, era análogo à formação
de duas pequenas baterias nas junções dos eletrodos com a pele, alterando assim a fonte
constante de tensão elétrica fornecida pela bateria do instrumento.

Biofeedback de Eletromiografia de Superfície (EMGs)

Introdução:

Instrumento de EMG é aquele que, literalmente, monitora a ação do músculo. A ação muscular
pode ser entendida aqui como uma série de eventos elétricos que ocorrem em um determinado
músculo.

Quando um músculo se despolariza, ou é ativado, sua terminação gera uma onda elétrica que
se espalha por sua membrana. Isto provoca uma mudança no gradiente eletroquímico entre o
interior do músculo e o exterior da fibra muscular. Este processo de mudança no gradiente
eletroquímico é conhecido como despolarização seguida de repolarização. Nos neurônios
mielinizados este processo é também conhecido como condução saltatória e seu resultado é
uma mudança de voltagem produzida pela membrana cuja direção se altera momento à
momento.

É a onda de despolarização seguida por repolarização que forma o potencial muscular que é
processado e mostrado visual ou auditivamente.

Amplificação

Estes potenciais musculares são pequenos, microvolts ou milionésimos de volt e para serem
úteis ao biofeedback, precisam ser amplificados, retificados e integrados.

A amplificação usualmente envolve a multiplicação do sinal pelo menos 1000 vezes. Como o
potencial muscular resulta de um processo de despolarização seguido de repolarização, temos
na realidade duas direções de mudança da voltagem muscular ou seja uma corrente elétrica
alternada.

Retificação

Significa simplesmente pegar todo o sinal de um lado e, invertê-lo, criando assim um sinal
unidirecional.

Integração

Toma-se a área sob esta curva unidirecional por unidade de tempo, e associa-se a ela um valor
numérico que é processado e mostrado de forma compreensível ao paciente.
Funcionamento do instrumento de EMGs

O instrumento de EMGs colhe sinais elétricos fracos gerados durante a contração muscular.
Cada músculo é composto de várias fibras musculares com "neurônios motores" que se
conectam com os níveis mais altos do sistema nervoso. A contração muscular ocorre quando
esses neurônios motores levam o sinal de atividade elétrica para a fibra muscular. Uma
pequena parte desta energia elétrica deixa o músculo e migra para o tecido circundante. Parte
dessa energia se torna disponível para monitoração na superfície da pele. As funções do
instrumento de EMG são:

1. Receber esta pequena quantidade de energia da pele.

2. Separar este sinal de EMG de outros sinais diferentes presentes na pele e amplificá-lo
ao máximo.
3. Converter este sinal amplificado de EMG em formas de informação ou feedback
significativos para o usuário.

Recebendo o sinal de EMG da pele: Eletrodos.

"Eletrodos de Superfície" (normalmente pequenos discos metálicos montados sobre plástico ou

borracha) contatam com a pele através de creme condutor ou gel. Fios completam o percurso
da pele até o instrumento de EMGs. Alguns eletrodos são muito pequenos e desenhados para
localizações precisas, tais como aqueles feitos para monitorar pequenos músculos. Alguns são
individuais fixados com esparadrapo ou são auto adesivos, outros vêm em tiras ou faixas de
cabeça para a aplicação simultânea dos três eletrodos geralmente requeridos para o
biofeedback de EMGs. Alguns

eletrodos são permanentemente afixados aos cabos enquanto outros são fixados a estes
através de clipes permitindo que se substituam os eletrodos sem substituir os cabos. Uma das
vantagens deste último sistema é que se pode facilmente substituir um eletrodo defeituoso sem
substituir o cabo, ou substituir um cabo sem desconectar o eletrodo.

Muitos eletrodos são feitos de materiais simples tais como níquel ou aço inoxidável, enquanto
outros são feitos de ouro ou prata clorada sobre prata (prata/prata clorideo). Os eletrodos de
metais preciosos têm sido preferidos historicamente pelo fato desses metais não interagirem
significativamente com as superfícies com as quais entram em contato, contudo os eletrodos
mais simples têm mostrado desempenho suficientemente bom para o biofeedback de EMGs.
Avanços nos circuitos eletrônicos reduziram a necessidade de eletrodos de metais preciosos
para a monitoração de EMG. Mais tarde falaremos sobre os modernos amplificadores de EMG
que possuem altíssimas impedâncias de entrada e altas taxas de rejeição de modo comum de
forma a poderem suportar eletrodos imperfeitos e fraca preparação da pele.

Creme para eletrodos e Gel de contato.

Comum ao uso de quase todos os eletrodos, é a utilização de creme ou gel condutor, estas
substâncias condutoras preenchem as irregularidades da pele e dos eletrodos, propiciando um
contato de alta qualidade na conexão. (ver figura). Em princípio, a alta condutividade é uma
vantagem, porque existem menos entraves para impedir a passagem do sinal da pele para o
eletrodo. Contudo, na prática diária, esta diferença é desprezível, graças às características
eletronicamente avançadas dos instrumentos de EMG.

Preparação da pele.

Um procedimento standard na preparação da pele é remover sujeira, oleosidade, células

epiteliais mortas e maquiagem. Estes componentes tendem a se opor à passagem do sinal
elétrico da pele para o eletrodo. Alguns fabricantes sugerem a utilização de produtos abrasivos
com este propósito enquanto outros sugerem a limpeza com algodão ou gaze embebida em
álcool. O risco de uma preparação da pele mal feita são medidas de EMG extremamente altas,
porém, isto só acontecerá se a pele for muito oleosa ou estiver maquiada. O risco de super
preparação da pele, principalmente com componentes abrasivos é a irritação da pele, e
consequentemente do paciente. Apenas a sujeira, oleosidade e maquiagem aparentes
necessitam ser removidas. Na verdade, alguns equipamentos especializados para biofeedback
de EMGs (usados na reabilitação muscular) operam não somente com eletrodos de metal
simples, como não requerem o gel condutor. Isto não quer dizer contudo que a preparação da
pele deva ser esquecida.

Em geral, bons aparelhos de EMG são fornecidos com eletrodos, e basta seguir as
recomendações do fabricante.

Separando o sinal de EMG de outros sinais estranhos ("ruído").

"Ruído é o termo geral usado para nomear sinais diferentes daquele que estamos medindo.
Nos equipamentos de EMG, existem dois tipos de ruído; interferência externa ou interna.

Interferência elétrica (externa) e o Amplificador Diferencial.

O ambiente é continuamente saturado com energia elétrica transmitida pelo espaço vindas da
rede elétrica, motores, lâmpadas, equipamentos elétricos e estações de rádio. O corpo humano
e os eletrodos captam estas energias. Deste modo, os aparelhos de EMG recebem sinais
elétricos indesejados juntamente com os sinais bioelétricos dos músculos. O aparelho de EMG
deve, portanto, encontrar um modo de rejeitar o ruído de tal forma que apenas o sinal de EMG
permaneça.

Muita rejeição de interferência é feita de uma maneira engenhosa usando o processo de

subtração elétrica em um amplificador diferencial. Os eletrodos estabelecem três caminhos
independentes de uma área da pele para o equipamento de EMGs. Um caminho, chamado de
"referência", é usado pelo aparelho como um ponto de referência no qual a pressão elétrica
(voltagem) instantânea extraída dos dois eletrodos ativos é medida. A maioria dos ruídos, sobe
e desce ritmicamente (60 Hz por exemplo). A qualquer momento, esta energia está exatamente
no mesmo lugar em seu ritmo (em fase) em qualquer ponto do corpo e, portanto em qualquer
lugar onde se possam colocar eletrodos. Portanto, é possível ao amplificador diferencial
subtrair constantemente a voltagem da fonte 1 daquela da fonte 2. Isto cancela o ruído.

Os passos seguintes explicam o funcionamento de um amplificador diferencial na medida de

EMG. Suponhamos que o músculo está em repouso.

1. A interferência elétrica, (ruído), é recebida pelo corpo que funciona como uma antena.
2. O ruído está no mesmo lugar em seu ritmo para ambos os eletrodos ativos.
3. Portanto, as entradas ativas (das fontes 1 e 2) do amplificador diferencial "vêm"
exatamente o mesmo ruído em qualquer momento (a interferência está em "modo
comum").
4. Tendo em vista que a saída do amplificador diferencial é proporcional à diferença entre
os sinais de entrada em seus dois pólos ativos (fonte 1 e 2) e
5. Os ruídos são sempre iguais (ver item 3)
6. Então, a saída do amplificador diferencial é zero para ruído elétrico.

O sinal de EMG.

Suponha que os neurônios motores comandem agora a contração do músculo. Cada eletrodo
recebe um sinal mais forte que passa diretamente através deles. Como cada eletrodo está
colocado sobre um ponto diferente das fibras musculares, cada um receberá um sinal de EMG
diferente. Portanto, em um dado momento, os eletrodos alimentam o amplificador diferencial
com sinais diferentes de EMG superposto ao ruído discutido anteriormente que têm um sinal
idêntico (modo comum).
Agora, como o amplificador diferencial subtrai continuamente o sinal presente nas fontes 1 e 2 ,
portanto amplificando somente as diferenças entre eles, o ruído de modo comum será
cancelado, enquanto os sinais diferenciados de EMG sempre deixarão um sinal remanescente
para ser amplificado e finalmente mostrado em um medidor. Os passos seguintes resumem a
operação do amplificador diferencial.

1. Sinais diferentes de EMG atingem os dois eletrodos à medida que o músculo entre eles
se contrai.
2. Portanto as fontes 1 e 2 alimentam com sinais diferentes de EMG as entradas do
amplificador diferencial.
3. Ao mesmo tempo, sinais idênticos (modo comum) de interferência são sobrepostos aos
diferentes sinais de EMGs.
4. Portanto, as entradas (das fontes 1 e 2) "vêm" sinais compostos que possuem um
componente idêntico (ruído de modo comum) e um componente diferente (sinais
diferentes de EMG).
5. Uma vez que as saídas do amplificador diferencial é proporcional à diferença entre os
sinais presentes em suas duas entradas (das fontes 1 e 2)
6. E uma parte dos sinais é idêntica (modo comum) e uma parte é diferente (modo
diferencial)
7. Então, a saída do amplificador é zero para o modo comum e alta para o modo
diferencial (sinais de EMG).

Impedância de Entrada

É a especificação do amplificador diferencial que indica sua proteção devida a contato desigual
nos eletrodos. Ela é bastante alta nos melhores equipamentos.

Obs.: Na decisão de utilização de determinado equipamento, deve-se optar sempre por aquele
que tiver a mais alta impedância de entrada.

Ruído interno: Filtros e Largura de Banda.

A tarefa de remover o ruído ainda não está completa. "Filtros elétricos reduzem ainda mais a
interferência de redes elétricas e também limitam o inevitável ruído gerado pelos próprios
amplificadores diferenciais. Estes filtros são comparáveis ao controle de tonalidade dos
equipamentos de som, a diferença é que nos equipamentos de EMG eles são fixados na
fábrica. O propósito deste procedimento é fazer os amplificadores mais sensíveis a
determinadas freqüências e menos sensíveis a outras.

Existem razões para se colocar esses filtros nos equipamentos de EMG, por exemplo, a
maioria da interferência elétrica ou ruído das linhas de força está ao redor de 60 Hz. Qualquer
pessoa que tenha um aparelho de som que reproduz interferências conhece este som. Para
reduzir este ruído, um filtro especial pode tornar o amplificador de EMG menos sensível a este
tom.

Existem também razões para limitar a sensibilidade a freqüências altas. Todos os

amplificadores, geram inevitavelmente um ruído de alta freqüência em seus próprios circuitos.

O espaço compreendido entre o limite de freqüências baixas e o de freqüências altas é

chamado de largura de banda. A largura de banda define a faixa dentro da qual o amplificador
é mais sensível. O amplificador ficará menos sensível quanto mais as freqüências estiverem
fora desta faixa.

Convertendo sinais de EMG em informações

Até aqui, vimos como o sinal de EMG é captado na pele e separado de outros sinais diferentes
(ruídos). O sinal resultante é proporcional à atividade elétrica dos neurônios motores do
músculo que está sendo monitorado e é freqüentemente chamado de "EMG raw (bruto)".

EMG Raw

O EMG Raw (bruto) é semelhante a um ruído de estática ou chiado cujo tom sobe e desce de
acordo com a contração muscular. Este EMG Raw, ou bruto é uma forma de feedback auditivo.
Aparelhos comerciais de EMG normalmente não fornecem saída de áudio para EMGs bruto. Ao
invés disto eles geram um tom de áudio ou uma série de "bips" e "cliques". O "pitch" ou taxa de
repetição é transformada para se tornar proporcional à amplitude ou ao tom do EMGs bruto, e
portanto, à contração muscular. A amplitude do EMG bruto, pode também ser mostrada em
uma tela, porém para isso torna-se necessário maior processamento do sinal.

Linearização e Integração

"Linearização" e "Integração" referem-se a duas maneiras de processar o sinal de EMGs.

Ambas permitem a quantificação do sinal de EMGs em função do tempo. Linearização é um
termo geral que se refere à eliminação dos picos e vales de um sinal elétrico alternado.
Integração é um termo matemático que se refere à medição da área sob uma curva.

Corrente contínua pulsante e retificação. O EMGs bruto (Raw) é um sinal de corrente elétrica
alternada (AC). A corrente alternada é uma corrente variável no tempo, ou seja, sua
polarização está sendo alternada várias vezes por segundo (no caso da rede elétrica 60 vezes
por segundo). Além disso, o sinal elétrico ao oscilar também cresce e decresce em sua
amplitude ou magnitude

Eletrodos de EMG:

Eletrodos de fio fino ou agulha são colocados dentro do músculo quando se quer gravar sua
atividade elétrica. Eletrodos de Prata/prata clorídio são mais indicados para gravação na
superfície da pele. A maioria necessita de uma pasta condutora, isto é uma pasta com alto
conteúdo de sal. Outros são pré preparados com gel condutor e são descartáveis.

Eletrodos permanentes:

 Possuem diâmetro variável. Os menores têm o diâmetro de apenas poucos milímetros.

 Necessitam de elementos fixadores (esparadrapo ou faixa de velcro).
 Devem ser limpos após o uso.
 Eletrodos permanentes são fornecidos com cabos para conectá-los à entrada do sinal
e daí para o amplificador.

Problemas: Uma das dificuldades que os clínicos enfrentam é a quebra dos cabos conectores.
A quebra usualmente ocorre na junção do fio com a base de prata/prata clorídio. A solução é
utilizar uma junção macho/fêmea entre o eletrodo e o cabo.

Preparação da pele:

Limpe a pele com gaze e álcool. Importante para otimizar a condução e abaixar a impedância.

Problemas: Fixação do eletrodo com fita adesiva à superfície da pele. Nunca empurre o
eletrodo para baixo pela parte traseira. Isto pode causar o escorrimento do gel, perda da
adesão e resultar em uma bolsa de ar entre a superfície da pele e a área de gravação do
eletrodo que eleva a resistência ao infinito e provoca perda de acuidade.
Pela mesma razão, pode ser necessário depilar a área do eletrodo pois os pêlos tendem a
empurrar o eletrodo para cima ocasionando perda de contato. Obs.: estes cuidados podem ser
minimizados com o uso de eletrodos auto adesivos da Thought Technology.

Os cabos conectores devem ser fixados ao corpo do paciente e, dependendo do caso também
à maca ou cadeira onde este está deitado ou sentado para minimizar os artefatos de
movimento. A proteção contra esses artefatos também é obtida com o uso de cabos blindados
ou fibra ótica..

Teste da colocação dos eletrodos:

Se a impedância dos eletrodos for muito alta, o sinal elétrico produzido pelo músculo será
atenuado, por isso, alguns instrumentos trazem incorporado um verificador de eletrodos.
Geralmente, se a impedância é menor do que 20.000 a 25.000 ohms, o aparelho indicará
"bom".

Uma boa preparação de pele resultará em um ótimo nível de impedância de menos de 10.000
ohms.

Um Ohmímetro pode ser utilizado para medir a impedância em aparelhos que não possuam a
função de checagem dos eletrodos. O ohmímetro é um aparelho que passa uma corrente de
sua fonte interna através da fonte receptora e mede o fluxo de corrente para assim determinar
o valor da resistência.

Normalmente para a finalidade acima descrita será usado um multímetro, que é um instrumento
capaz de realizar várias medidas elétricas. Para este caso coloca-se a chave seletora na
posição de resistência, (ohm) conecta-se o cabo vermelho ao ponto que se deseja medir
enquanto o cabo preto é conectado ao terra ou referência e faz-se a medida da resistência
entre esses dois pontos.

Interface com o equipamento:

Cabo de entrada – ( input cable) – Os eletrodos são indicados por cores:

o Vermelho para ativo

o Preto para terra ou referência.

Problema: Artefato de movimento. Para preveni-lo, fixe os fios na superfície sem cruzá-los. Isto
previne que estes fios que, raramente são blindados, de serem movidos ou tocados, o que
poderia ocasionar uma mudança de voltagem.

Filtro

Toda a atividade de EMG, é resultado de uma mudança de voltagem no músculo. Estas

mudanças de voltagem possuem uma AMPLITUDE e seu potencial pode ser descrito como um
aumento ou taxa de despolarização e repolarização.

Cada potencial muscular tem uma duração que consiste no tempo de subida e descida do qual
podemos determinar a freqüência.

Tipicamente, a maioria dos componentes de freqüência de EMG estão na faixa de 100 – 200
hz.

A interferência de 60hz. (da rede elétrica) é eliminada com um filtro de rede ou filtro ajustável.

Limite (Umbral)
Nível de detecção predeterminado que estabelece quando o paciente deve receber feedback.

Alternativas de Feedback:

Taxa de Repetição: A taxa é função da atividade.

Controle de freqüência do som

Derivativo: De uso pouco freqüente o feedback somente é dado quando existe uma mudança
de valor para mais ou para menos.

Modo Bruto (Raw): Ouve-se o ruído bruto produzido pelas contrações do músculo. A vantagem
é que os artefatos existentes no ambiente, se existirem serão detectados. Pode-se usar
também um OSCILOSCÓPIO.

Anatomia

É necessário um conhecimento básico pois os protocolos serão baseados nele. Por exemplo:

1. Quando se usa o flexor do pulso para treinamento de relaxamento geral, os eletrodos

devem estar mais afastados entre si.
2. Por outro lado, para propósitos de reeducação muscular, deve estar mais próximos
entre si.
3. Além disso, é bom saber que a coleta de sinal da parte superior do antebraço seria
mais apropriada para o flexor do pulso, enquanto a parte inferior é mais apropriada
para a coleta de sinal do flexor dos dedos.

Colocação dos eletrodos:

Se os eletrodos forem colocados mais afastados, gerarão maiores valores de atividade

muscular. Se forem colocados mais próximos, gerarão medidas mais baixas.

Colocação do Terra

Costumava ser importante que o eletrodo terra fosse colocado eqüidistante dos eletrodos
ativos; contudo os novos sistemas dispensam estes cuidados.

O processo de um amplificador diferencial é o seguinte:

O sinal recebido é amplificado, invertem-se os pontos de referência de modo que as

similaridades sejam eliminadas, e finalmente apresenta-se a diferença resultante.
Amplificadores diferenciais modernos, eliminam a necessidade da eqüidistância na colocação
dos eletrodos devido a avançados recursos de rejeição de artefatos.

Constante de Tempo

A constante de tempo é resultado da integração no nível de EMG e este depende da constante

de tempo do integrador do sinal.

A constante de tempo pode ser definida como o montante de tempo necessário para que
ocorra uma mudança de 67% do nível de sinal anterior.

Para treinamento de relaxamento, quando as mudanças são pequenas, o melhor é usar um

tempo longo.
Para movimentos dinâmicos, onde se requer feedback o mais imediatamente possível, usa-se
um tempo menor.

Tipos de Feedback

Feedback auditivo

O feedback auditivo é muito importante pois torna desnecessária a atenção visual do paciente,
possibilitando, por exemplo, que este feche os olhos durante um relaxamento sem perder a
percepção do nível de tensão muscular. Modos quase infinitos de feedback auditivo estão
disponíveis nos equipamentos mais modernos. A desvantagem deste modo, é que algumas
vezes o paciente poderá sentir-se irritado com o tom do feedback e contrair a musculatura ao
invés de relaxá-la. Outro cuidado que deve ser tomado é com pacientes que costumam "seguir"
o tom do feedback, usando-o como reforçador. Para este último caso a solução é simples,
basta inverter o esquema de reforçamento.

Feedback visual – Medidores

Um medidor analógico que mostra o sinal de EMGs linearizado, fornece uma indicação da força
de contração muscular momento a momento. Este processo é utilizado para fazer leituras
momentâneas quantificadas. A maioria dos instrumentos de EMGs são calibrados em escalas
que mostram as unidades quantificadas em microvolts enquanto outros fornecem apenas
escalas relativas sem quantificação.

Alguns instrumentos, como o ProComp da Thought Technology, possuem a opção de mostrar

o valor quantificado em um medidor digital, análogo a um odômetro de automóvel, enquanto
mostram a variação linear em um gráfico de linha ou em um ponteiro análogo a um
velocímetro.

Limites (umbrais) - Treshold

Um limite é um nível acima ou abaixo do qual o paciente receberá o feedback. Este limite pode
ser ajustado para, por exemplo, auxiliar no treinamento do reforço muscular de um paciente. A
maneira como o limite é utilizado é bastante simples; ajusta-se o limite (treshold) para o valor
acima ou abaixo do qual se deseja que o paciente receba o reforço. O nível do limite vai sendo
alterado à medida que as metas do tratamento vão sendo atingidas.

Outras formas de feedback

Alguns fabricantes fornecem opções de feedback vibratório para pacientes com deficiência
audiovisual. Outra possibilidade presente por exemplo, no FlexComp é o acionamento de um
relé que comanda um brinquedo especialmente preparado para o tratamento em crianças.

Algumas dicas para a solução de problemas simples.

Cabos quebrados: Use o ohmímetro. Uma resistência infinita aparecerá.

Interferência de rede: Afaste o equipamento de luzes (especialmente as florescentes), e

geradores ou equipamentos que possam produzir campos elétricos ou magnéticos. Melhore a
preparação da pele.

Verifique sempre as baterias antes de iniciar a sessão.

Medida da linha de base: É importante que o paciente esteja relaxado e descansado antes de
se tomar esta medida que deverá durar pelo menos um minuto. Se for utilizar uma comparação
da linha de base entre as sessões, é importante estar atento à colocação dos eletrodos e à
impedância.
Anotações do estado do paciente e da espasticidade muscular dia-a-dia irão auxiliar a melhorar
o desempenho do tratamento.

Para "calibrar" o sensor de EMGs use uma ponte com dois resistores de 10.000  .

Biofeedback de temperatura de pele (BTP)

Funcionamento do instrumento de biofeedback de temperatura de pele

Os instrumentos de BTP, com o nome indica, medem variações na temperatura da pele, o que
é significativo já que esta temperatura está ligada ao nível de ativação do simpático e a
ativação do simpático afeta a vasoconstrição. A vasoconstrição, por sua vez, afeta a circulação
sangüínea, principalmente nas extremidades dos dedos das mãos e dos pés, a qual afeta a
temperatura de pele. A ativação típica do simpático, leva a uma vasoconstrição crescente, que
por sua vez, leva a uma redução do volume sangüíneo e assim causa um efeito de diminuição
da temperatura da pele.

As funções de um instrumento de biofeedback de temperatura são:

1. Permitir que a pele aqueça um sensor de temperatura

2. Fazer o sensor servir como uma "válvula" elétrica termossensível que module uma
corrente elétrica aplicada a ele.
3. Converter variações dependentes da temperatura em um fluxo de corrente elétrica
através do sensor e mostrá-las em graus e prover outras informações de feedback que
sejam significativas para o usuário.

Deixando a pele aquecer o sensor

O sensor de temperatura é feito de um ou mais componentes elétricos termossensíveis

chamados "termistores" encapsulados em um material eletricamente isolante e com fios que
levam a informação até o instrumento de biofeedback de temperatura. Um sensor de
temperatura não é um eletrodo, ele é produzido para promover somente o contato térmico. O
sensor aceita somente o calor proveniente da pele e permanece muito próximo à sua
temperatura. O sensor é colocado em contato com a pele e a medida que esta esquenta ou
esfria o sensor esquenta e esfria na mesma graduação, apenas com um pequeno atraso que é
o tempo necessário para o sensor "perceber" a mudança.

O sensor pode ser colocado quase que em qualquer lugar do corpo onde seja necessário,
porém, preferencialmente na face dorsal (posterior) dos dedos da mão. Esta preferência se
deve ao fato de que nesta posição o sensor permanece em contato apenas com o dedo, e não
com a superfície onde este está apoiado. Outro motivo para esta preferência é que o dorso da
mão possui menos glândulas sudoríparas, o que evita o resfriamento por evaporação.

Uma observação importante quanto à colocação do sensor, é que sua localização permaneça a
mesma em todas as sessões para garantir a consistência das medidas.

O sensor como uma válvula elétrica termossensível

O termístor atua como uma "válvula" para a eletricidade nele aplicada pelo instrumento de
biofeedback. Este funcionamento é análogo ao de uma válvula hidráulica que gradualmente
abre e fecha para regular o fluxo de água, só que neste caso o termístor funciona como uma
válvula que regula o fluxo da corrente elétrica. A medida que o termístor esquenta, sua
resistência diminui e mais corrente flui, ao contrário, quando o termístor esfria o fluxo de
corrente elétrica diminui. Desta maneira, o termístor codifica a temperatura da pele.

Funcionamento interno
Os equipamentos de biofeedback de temperatura de pele realizam suas operações de diversas
maneiras diferentes. Um bom terapeuta pode operar satisfatoriamente um instrumento de
biofeedback de temperatura de pele sem conhecer-lhe o funcionamento interno, contudo, é
importante entender o esquema básico que todos estes instrumentos compartilham.

Os instrumentos de biofeedback de temperatura de pele funcionam segundo os princípios da lei

de Ohm.

A relação existente entre voltagem, resistência e corrente foi estabelecida em 1827 pelo
cientista da Bavária chamado Georg Ohm. Segundo esta lei, a tensão elétrica (V) é igual ao
valor da resistência (R) em um determinado circuito, multiplicado pela intensidade de corrente
(I) que circula através deste mesmo circuito, Ou seja V=R X I. Os termistores são resistores
que variam sua resistência de acordo com a temperatura a que são submetidos

Sendo assim, como a tensão no equipamento de biofeedback é constante, se variarmos a

resistência estaremos obrigatoriamente variando o fluxo de corrente através do circuito. Uma
vez feita a correlação do valor da corrente com a temperatura, teremos o instrumento
mostrando a temperatura da pele momento a momento.

Parâmetros dos instrumentos de biofeedback de temperatura

Diferenças entre instrumentos

A performance dos instrumentos de biofeedback de temperatura é bastante variável, existindo

aqueles que podem realmente ser chamados de "instrumentos" enquanto outros não passam
de "brinquedos". A diferença nesta classificação será dada principalmente por três parâmetros
que são:

1. Tempo de Resposta
2. Precisão Absoluta
3. Resolução

O tempo de resposta, diz respeito à velocidade com que o termístor responde às mudanças
na temperatura da pele. É claro que em termos de biofeedback quanto mais rápida for a
resposta, mais precisa será a informação levada ao paciente, contudo, muitas vezes uma
resposta muito rápida torna o sensor muito frágil e caro. Um sensor de resposta rápida, por
exemplo, 0,3 segundos, é bastante pequeno e leve e seu material responde a variações
imediatas da temperatura da pele. Para alguns autores, o fato de já existir um atraso natural
entre a vasoconstrição e a mudança da temperatura de pele, seria argumento suficiente para
justificar tempos de resposta mais longos no sensor de temperatura enquanto para outros este
mesmo argumento serve para justificar a escolha de um sensor com tempo de resposta menor.
Para estes últimos, o fato de não acrescentar mais atrasos ao naturalmente existente seria
fundamental. Um tempo de resposta menor ou igual a um segundo seria suficiente para
qualquer aplicação do biofeedback de temperatura.

Precisão absoluta, diz respeito a correspondência entre a temperatura mostrada e a

temperatura real da pele. Este parâmetro é importante quando a precisão da leitura torna-se
fundamental em uma aplicação, o que dificilmente ocorre no biofeedback. Como na maioria das
aplicações o que interessa é a variação da temperatura, e não a temperatura propriamente dita,
um instrumento com precisão de mais ou menos 1º C é suficiente.

Resolução. Este parâmetro diz respeito ao gradiente de mudança que o instrumento

discrimina. A importância deste parâmetro reside no fato de que a informação ou o feedback
será dado ao cliente logo que este gradiente de mudança seja atingido. Desta forma, um
instrumento que discrimine uma variação apenas quando ela atingir 1ºC, demorará muito mais
a passar esta informação para o cliente do que um instrumento capaz de prover esta
informação quando esta variação atingir, digamos, 0,01ºC.
Artefatos

No biofeedback de temperatura de pele, qualquer mudança de temperatura que seja devida a

um fator que não seja a vasoconstrição, será considerada um artefato.

Temperatura da sala. Tendo em vista que o termístor é sensível a temperatura ambiente,

alguns cuidados precisam ser tomados em relação a ele. O primeiro deles é que o sensor de
temperatura deverá ser guardado fora de qualquer invólucro ( caixa etc..), para que se
mantenha na temperatura da sala onde será utilizado. Outro cuidado é que o cliente
permaneça pelo menos 5 min. na sala sem o sensor para que sua pele assuma a temperatura
da sala. Tendo em vista que a temperatura de pele é uma medida indireta da vasoconstrição,
uma sala muito quente ou muito fria alterará significativamente a medida, por isso recomenda-
se que o ambiente no qual será realizado o tratamento com biofeedback de temperatura seja
mantido em uma temperatura constante, independente da temperatura externa.

Outro cuidado a ser tomado é com relação as correntes de ar. Correntes de ar maximizam o
efeito de refrigeração da pele, portanto, as correntes de ar podem afetar a medida de
temperatura da pele, devendo por isso ser evitadas.

Um último cuidado diz respeito a própria fixação do sensor, ao fixar o sensor à pele, deve-se
evitar cobrir sua extremidade com a faixa de velcro ou o esparadrapo utilizado na fixação. Este
pequeno cuidado é necessário para que o sensor não sofra aquecimentos artificiais do
chamado "efeito cobertor".

O contato do sensor com a pele deve ser firme pois o próprio deslocamento do sensor poderia
causar variações na leitura.

Teste da precisão absoluta. Este teste pode ser feito mergulhando-se o sensor em um copo
com água juntamente com um termômetro de laboratório e comparando-se as leituras dos dois
instrumentos. Recomenda-se que este teste seja realizado no caso da necessidade de troca do
sensor no curso do tratamento.

Biofeedback respiratório (BR)

Introdução

A respiração exerce grande influência sobre o estado de relaxamento conforme foi visto no
trabalho com biofeedback de RGP. Vários trabalhos mostram a importância da respiração no
relaxamento e no controle do estresse, além de mostrarem sua influências em outros distúrbios
orgânicos, inclusive em distúrbios relacionados à epilepsia (ver artigo anexo). Outro ponto forte
do biofeedback respiratório é sem dúvida a psicologia dos esportes, onde o treinamento e
controle respiratório por parte dos atletas possui conexão direta com seu desempenho.

Conhecer detalhadamente o processo respiratório é privilégio dos especialistas na área, pois

sua complexidade e detalhamento vai muito além do que é necessário para as aplicações do
BR, que na maioria das vezes servirá como técnica adjunta a outros tratamentos, inclusive
aqueles feitos pelos especialistas acima mencionados.

Ao final deste capítulo apresentaremos um glossário de termos que poderão auxiliar o

interessado quando da leitura de textos técnicos, contudo, não iremos discorrer sobre estes
termos tendo em vista estarem fora das necessidades de uso do BR e também fora do escopo
de conhecimentos deste autor.

Bases anatômicas e fisiológicas

Os pulmões não possuem músculos próprios para a respiração. O principal músculo envolvido
na respiração é o diafragma. O diafragma é um músculo fino como uma folha de papel que vai
desde a coluna vertebral até o externo e que separa a cavidade torácica da cavidade
abdominal, formando uma base flexível para os pulmões. Quando em repouso, sua forma é a
de uma cúpula dupla que penetra no tórax. Na inspiração, o diafragma se contrai e desce
expandindo da caixa torácica, o que permite um enchimento mais completo dos pulmões. Na
expiração, o diafragma retorna ao seu estado de relaxamento. Outros músculos envolvidos na
respiração são os intercostais que agem sobre as costelas e os escalenos que sobem o tórax
através do levantamento da 1ª e 2ª costelas. Em alguns casos, os músculos da área abdominal
se contraem para empurrar os órgãos abdominais e o diafragma para cima. Para informações
mais precisas consultar a literatura especializada.

Hiperventilação e síndrome da hiperventilação

Existem dois modos pelos quais a hiperventilação acontece, um deles é pela rápida inspiração
e expiração (taquipnéia), o outro é pela inspiração e expiração de grandes volumes de ar
(hiperpnéia). Em 1993, Ley estabeleceu que o montante de ar respirado, por unidade de tempo
deve ser levado em consideração quando se fala de HV, por isso, alguns especialistas
consideram que HV é toda a respiração que ultrapasse a demanda metabólica por oxigênio e a
necessidade de expulsão de dióxido de carbono (CO2) em determinado tempo. Para outros, no
entanto, HV é qualquer causa que provoque a baixa de CO2. A definição fisiológica de HV é
baixo CO2 – pCO2 menor que 38 torr – e alguns especialistas não aceitam outra definição. (R.
Fried, comunicação pessoal em 13 de março de 1994; ver também Naifeh, 1994 e Fried,
1993b).

As implicações disso para a síndrome da hiperventilação (SHV), pânico, ansiedade induzida

pelo relaxamento (AIR) e outros sintomas ficarão mais claras ao final deste capítulo. Por
enquanto, a implicação é que alguém pode não estar respirando suficientemente rápida ou
profundamente para criar um estado de HV. Se a HV durar o suficiente, ela pode levar a uma
"constrição das artérias do cérebro e da mão, aumentar a excitabilidade neural, aumentar a
produção de ácido láctico e diminuir o nível de fosfato no sangue arterial" (Garssen, deRuiter &
van Dyck, 1992, p 142).

SHV é uma variedade de sintomas associados com a hipocapnia e induzidos pela

hiperventilação (Dorland, 1988; Lewis & Howell, 1986). Muitas pessoas com SHV não têm
consciência do problema, elas freqüentemente atribuem seus sintomas a outras causas e se
preocupam desnecessariamente. A HV voluntária geralmente reproduz alguns ou todos os
sintomas, fazendo-as conscientes do seu problema respiratório.

É útil fazer uma distinção entre hiperventilação crônica, aguda e periódica (Ley, 1988a, 1988b).
A HV periódica é normal quando faz parte de uma reação ao estresse e demandas físicas,
contudo, a hiperventilação crônica é anormal e problemática. Além da variedade de sintomas
mencionados anteriormente, ela produz condições fisiológicas que podem explicar as reações
paradoxais à AIR e ao pânico durante o sono (Ley, 1988). Quando a pessoa está em contínua
hiperventilação, terá um quadro de bicarbonato plasmático reduzido com um baixo nível de
pCO2. A redução do bicarbonato plasmático é um mecanismo homeostático compensatório
que resulta numa constante aproximação do limite da hipocapnia severa ou baixo CO2
alveolar. O baixo nível de CO2 no sangue é chamado de hipocarbia. Estes termos são
definições e não estados doentios, apesar de contribuírem para os distúrbios. De acordo com
uma visão (Ley, 1988a e b), quando as pessoas em estado crônico de HV e baixa pCO2
reduzem seu metabolismo durante o relaxamento ou o sono elas aumentam o risco de
aparecerem os sintomas.

Critérios diagnósticos

Apesar das definições clínicas de HV quase sempre envolverem a medida de CO2, não existe
um consenso claro a respeito de níveis padrão. Um critério para HV que independe da
presença dos sintomas, baseia-se em menos de 38 torr de pCO2 (menos de 5% do PetCO2). A
maioria dos clínicos ainda prefere basear-se nos sintomas para emitir um diagnóstico. Uma
lista de sintomas associados à HV é apresentada a seguir.

 Neurológicos centrais:
o Irrealidade
o Atordoamento
o Enfraquecimento
o Sentimentos de insegurança
o Escurecimento da visão
o Perturbação da consciência
o Sentimento de distanciamento
o Confusão ou sentir-se como se estivesse sonhando
o Problemas para concentrar-se / falta de clareza de raciocínio
o Perturbações visuais.
 Neurológicos periféricos:
o Dormência (língua, face, mãos, pés)
o Frio (geral, mãos ou pés)
o Arrepios / Calafrios
o Sensações de aquecimento / resfriamento
o Parestesias
o Tetania
 Músculo – Esqueléticos:
o Tremor
o Sacudimento
o Músculos tensos
o Dores musculares
o Rigidez
o Mãos crispadas, difíceis de abrir
 Cardiovasculares:
o Taquicardia
o Palpitações
o Batimento cardíaco descompassado
o Dores precordiais
o Síndrome de Raynauld
 Gastrointestinais:
o Náuseas
o Vômitos
o Diarréia
o Gases – Aerofagia
o Dor epigástrica
o Sentir como se o estômago estivesse explodindo
o Contrações (cólicas) estomacais
 Outros sintomas físicos:
o Língua e boca seca
o Dores de cabeça
o Sudorese
o Fraqueza
o Fadiga
 Respiratórios / Torácicos:
o Respiração curta
o Falta de ar
o Incapacidade de respirar profundamente
o Dor atípica no peito (próxima ao coração)
o Aperto no peito (angústia)
o Bocejos constantes
o Suspiros
  Afetivos:
o Apreensão
o Medo ou incapacidade de respirar
o Ansiedade / Nervosismo
o Cansaço
o Tensão
o Pesadelos
o Excitação sem razão aparente
o Acessos de choro sem motivo aparente
 Respostas Orgânicas:
o Catarro
o Sonolência
o Dores nos ouvidos
o Ruídos nos ouvidos.
 Outros:
o Problemas da fala

Instrumentos para o BR

Tipicamente, o acesso à respiração do paciente pode ser feito por diversos instrumentos de
biofeedback com diferentes modos de coleta do sinal.

Temperatura do fluxo de ar nasal – Nesta modalidade, um termístor é colocado próximo à

narina do cliente e a variação de temperatura (aquecimento/resfriamento) é mostrada em um
gráfico de linha na tela do computador. Uma respiração normal produzirá um gráfico parecido
com o de uma onda senoidal, com freqüência de 6 a 14 ciclos por minuto. A amplitude da onda
informará a duração da inspiração/expiração. O paciente será ensinado a controlar a amplitude
e a freqüência da onda.

Pressão (Strim Gauges) – Este tipo de biofeedback permite o acesso diferenciado à respiração
torácica e abdominal, desde que se utilizem dois sensores, provendo uma informação mais
precisa e detalhada tanto da forma de onda da respiração quanto de sua freqüência. Os
sensores são faixas em cujo centro se encontra o "Strim Gauge". Estas faixas são presas ao
redor do tórax e do abdômen respectivamente. Neste caso teremos na tela duas ondas e duas
freqüências respiratórias simultaneamente, podendo assim verificar também o sincronismo
entre a respiração torácica e abdominal. Este sincronismo será importante para ensinar ao
paciente uma respiração compassada e relaxante.

Eletromiografia de superfície – A eletromiografia de superfície é mais utilizada para

conscientizar o cliente do uso de musculatura acessória na respiração. Um sensor de EMGs é
colocado nos trapézios superiores para detectar movimentos dos ombros durante o processo
respiratório enquanto outro sensor de EMGs é colocado no abdômen. Este modo de conexão
não dá informações diretas sobre a freqüência respiratória, esta deve ser deduzida dos
aumentos e diminuições de tensão muscular.

Pletismografia - Freqüência do pulso e ritmo sinusial – Esta modalidade é também uma medida
indireta do comportamento respiratório. O fotopletismógrafo é normalmente colocado no dedo
indicador da mão contra – dominante, o aparelho de biofeedback deve permitir a medida das
variações do fluxo sangüíneo a cada respiração. Este é um índice do tonus vagal e da arritmia
sinusial respiratória (ASR) durante os ciclos respiratórios e fornece uma medida indireta do
estado cardiopulmonar.

Inspirômetro de incentivo – Este equipamento é de uso individual, portanto, cada cliente deverá
adquirir o seu (uma boa opção é o Respiron custo ao redor de R$ 13,00). O inspirômetro
mostra através de três esferas o período de inalação e o volume de ar inspirado. A seguir
apresentamos um protocolo para uma terapia respiratória com o uso do inspirômetro.

Procedimentos para o uso do inspirômetro de incentivo e outras modalidades fisiológicas

(traduzido e adaptado de Swartz 1995).

Introdução e Prática

1. Afrouxe roupas apertadas (cintos, botões, parte superior do zíper da calça, sutiã etc.).
2. Sente-se em posição ereta com as costas retas.
3. Coloque o inspirômetro na altura da boca (caso esteja usando o Respiron a
mangueira deve ficar reta).
4. Explique ao paciente as linhas gerais da sessão
5. Ensine ao paciente o uso do inspirômetro de incentivo
6. Use seu próprio inspirômetro e demonstre o uso ao paciente uma ou duas vezes.
7. Use dois stream gauges, no tórax e no abdômen para monitorar e gravar os dados.
Considere também o uso de EMGs nos trapézios superiores para evitar movimentos
inadequados.

Medidas de linha de base

1. Peça ao paciente para fechar os olhos

2. Tomar cinco respirações normais
a. Informe ao paciente quando as esferas voltarem ao repouso
b. Anote o volume máximo de ar inalado em cada respiração
3. Instrua o paciente para tomar cinco respirações com o máximo de volume
a. Anote o volume máximo para cada respiração

Instruções para respiração diafragmática: Sem inspirômetro. Mais linha de base

1. Peça ao paciente para abrir os olhos

2. Instrua o paciente para falar, escrever ou aplique a técnica do estressor
cognitivo.Observe e grave os gráficos de respiração.
3. Explique os benefícios da respiração diafragmática
4. Peça ao paciente que faça inspirações lentas, permitindo que a área do abdômen se
expanda. Peça-lhe para sentir a cavidade torácica
5. Relaxe os ombros e o tórax até terminar a inalação
6. Pratique a exalação empurrando levemente o abdômen ao final de cada expiração.
Espere que ocorra a inalação
7. Repita as instruções e demonstre a respiração diafragmática duas ou três vezes.

Procedimentos terapêuticos

1. Auxilie o paciente a expirar apertando gentilmente o abdômen ou as laterais da

cavidade abdominal com as mãos
2. Ajude o paciente a inspirar colocando as mãos em seu abdômen e pedindo a ele que
expanda gentilmente a cavidade abdominal.
3. Ajude o paciente a relaxar os ombros
a. Aplique uma leve pressão nos ombros
b. Rode os ombros do paciente gentilmente
c. Peça ao paciente para tensionar os ombros e depois relaxar.
4. Debata com o paciente os sentimentos e sensações experimentadas durante a
expansão do abdômen
5. Peça ao paciente que pratique o relaxamento dos ombros e do tórax durante as
inspirações
a. Dê um feedback de EMGs dos trapézios superiores ou dos escalenos para
mostrar o relaxamento dos ombros. No volume máximo grave o EMGs
 6. Peça ao paciente que pratique um aumento do volume inspirado enquanto se mantém
relaxado
7. Compare as respirações torácica e diafragmática (use o inspirômetro)
a. Tome uma respiração torácica e observe o volume
b. Faça a mesma coisa com uma lenta respiração diafragmática.

Glossário

Acidose – Estado de alcalinidade diminuída do sangue e dos tecidos, caracterizado por hálito
doce, dor de cabeça, náusea, vômitos e distúrbios visuais.

Alcalose – Estado anormal do organismo, conseqüente a acúmulo excessivo de álcalis ou

perda excessiva de ácidos.

Base – Na química, parte não ácida do sal. Produz ions hidróxidos em líquidos como o sangue.
Respirações por minuto – Sua taxa normal vai de 8 a 15 respirações por minuto. Em atletas,
em repouso pode cair para 4 ou 6.

Capnia – Refere-se ao dióxido de carbono. Hipocapnia, nível abaixo do normal. Hipercapnia,

nível acima do normal.

Dispnéia – Dificuldade em respirar.

Obs. Para maiores informações, consultar literatura médica.

Neurofeedback

Definição e Bases Científicas

O neurofeedback, também conhecido como biofeedback de EEG, é a parte do biofeedback em

que o objetivo do paciente está na auto-regulação dos potenciais de campo corticais em nível
do escalpo (ondas cerebrais). Esses potenciais elétricos ou ondas cerebrais foram descobertos
por Berger em 1929 e são o resultado da alta capacidade dos neurônios para alterarem seu
potencial de membrana. Quando centenas - ou talvez milhares - de neurônios alteram
simultaneamente o potencial de membrana, acontece um "disparo sincronizado", e o registro
elétrico desta atividade toma a forma de ondas, daí o termo ondas cerebrais. Durante o registro
da atividade eletricocortical em nível do escalpo, aparecerão diferentes tipos de ondas
cerebrais chamadas de "ritmos", que se diferenciam pela sua freqüência e amplitude, a saber:

Delta (2-3Hz), Theta (4-7Hz), Alpha (8-12Hz), Beta Baixo (13-15Hz), Beta (16-20Hz) e Beta
Alto (21-34Hz).
O ritmo entre 12 e 14Hz, quando detectado sobre a área do córtex sensoriomotor, é chamado
de ritmo sensoriomotor. Usualmente, utiliza-se o aumento da produção de ondas Alpha (8-
12Hz) em tratamentos onde estados mais relaxados da mente e do corpo são desejáveis.
Através de eletrodos colocados no couro cabeludo do paciente, são captadas suas ondas
cerebrais que, enviadas a um amplificador, possibilitam a obtenção de um traçado gráfico que
quantifica essas ondas em termos de freqüência e amplitude.

Atualmente, com o auxílio de computadores, podem-se isolar os tipos de ondas cerebrais a

serem medidos e estudados, a este processo chamamos "EEG Quantitativo".

Em um artigo publicado no "Journal of Neurotherapy ", Abarbanel (1995) mostra que, uma vez
adquirido o controle voluntário sobre a produção de determinado tipo de ondas cerebrais, o
processo de produção se automatiza, e o cérebro passa a funcionar de maneira mais ordenada
e eficaz. Esta automação acontece porque este funcionamento ordenado e eficaz, atingido
durante o treinamento em neurofeedback, modula o sistema nervoso para um estado de
equilíbrio estável (Cohen e Servan-Schreiber, 1992).

Os potenciais de campo corticais parecem estar associados a comportamentos específicos.

Estudos realizados com diversas espécies de animais demonstram esta correlação.

Sterman correlacionou um ritmo de 12 a 14Hz sobre o córtex sensoriomotor em gatos com o

estado de vigilância imóvel, e este ritmo é produzido pelo animal durante experimentos de
condicionamento operante (Wyrwica e Sterman, 1968; Sterman, Wyrwica e Roth, 1969). Em
uma revisão recente, Sterman (1994) relaciona a geração dos potenciais de campo - em nível
do escalpo -, com a influência sobre o tálamo de três atividades cognitivas do cérebro, as quais
ele denomina de: 1) Vigilância; 2) Integração Sensoriomotora; e 3) Integração Cognitiva. O
sistema de Vigilância envolve redes (de neurônios) difusas e centros específicos no tronco
cerebral e suas influências ascendentes sobre os centros talâmico, subcortical e cortical; o
sistema de Integração Sensoriomotor envolve o ramo ascendente e as vias proprioceptivas e
suas projeções para o tálamo e, daí, para o córtex sensoriomotor, e os eferentes desta área
cortical. Este sistema gera o ritmo sensoriomotor (SMR), o ritmo de 12 a 14Hz sobre a faixa
sensoriomotora; a Integração Cognitiva envolve uma gama de centros que processam e
integram as entradas sensórias e as respostas motoras.

Os ritmos cerebrais

Nosso cérebro funciona por disparos rítmicos das células nervosas conforme foi visto acima.
Dependendo do ritmo desses disparos temos as diferentes freqüências cerebrais, que ocorrem
todas sincronizadamente. Semelhante à uma estação de rádio, o ritmo desses disparos nos
levarão a prontidão para tarefas específicas, assim como a sintonia de uma determinada
estação nos levará a um determinado tipo de música. Aqui em Brasília, por exemplo, se
sintonizarmos um rádio em 89.9 MHz ouviremos músicas clássicas, ou pelo menos relaxantes,
porém se sintonizarmos em 100.1 MHz ouviremos músicas bem mais rápidas e que, salvo com
algumas exceções, dificultarão o relaxamento. Os ritmos presentes em nosso cérebro são bem
mais lentos, indo de 0 Hz (morte cerebral) até 32 Hz (Beta alto).

Desta maneira, dependendo de qual o ritmo está predominando em determinado momento,

teremos um determinado estado de consciência ou de predisposição para atividades
específicas.

Delta e Theta estão relacionados a estados de sono, enquanto ritmos mais rápidos estão,
ordinariamente relacionados a estados de alerta e vigília.

Isto não significa que os ritmos sejam mutuamente exclusivos, porém que durante o sono, uma
pessoa produzirá menor quantidade de Beta, enquanto em estado de alerta total produzirá
pequena quantidade de Delta.
Os sensores de EEG

Os sensores de EEG, assim como os de EMGs, também funcionam com amplificadores

diferenciais. Um problema que surge, é que a amplitude do sinal de EEG é menor,
necessitando maior amplificação, estando portanto mais sujeito a interferências de fatores
externos. Felizmente a moderna tecnologia eletrônica de transmissão do sinal por fibra ótica
tornou possível medidas precisas e com alto grau de confiabilidade.

O sinal de EEG também precisa ser retificado, filtrado e integrado para que possa estar
disponível para uso pelo paciente e para poder ser interpretado pelo profissional.

A coleta do sinal

O sinal de EEG é coletado do couro cabeludo, sendo que uma preparação cuidadosa da pele
se faz importante, esta preparação contudo é facilmente conseguida com um algodão ou gaze
embebida em álcool.

Na figura a seguir apresentamos o padrão internacional 10 – 20 para a colocação dos eletrodos

de EEG.

No neurofeedback, normalmente usamos apenas

um ou dois eletrodos, dependendo do distúrbio a ser tratado. Para o tratamento do ADD/HD
utilizamos dois eletrodos auriculares e um no vertex central (Cz). Para o tratamento da
depressão utilizamos uma colocação bipolar em Fp1 e Fp2.

Videogames desenvolvidos pela Nasa melhoram saúde mental e física :

http://oea.larc.nasa.gov/news_rels/2000/00-063.html

Os dez afetos básicos e seus correspondentes no SNC

Valdeane Brown, Ph.D. correlacionou dez afetos básicos com o comportamento de sistema
nervoso central, são eles:

Satisfação, alegria – decréscimo na intensidade e freqüência do SNC. Variação suave – lábios

abertos, sorriso, face relaxada.

Interesse, excitação – Acréscimo na intensidade e freqüência do SNC. Variação suave –

sobrancelhas levemente arqueadas para cima, olhar atento.

Surpresa, susto – Subida e descida rápidas da atividade do SNC. Aparecimento de uma onda
quadrada por alguns centésimos de segundo – Sobrancelhas muito arqueadas, olhos e boca
muito abertos, olhos piscando.
Calma – Constância no SNC. Mantém-se constante por um tempo e depois continua –
equilíbrio entre o SNC e o SNP. Momentos não emotivos.

Medo, terror – Muita atividade simultânea no SNC, menor do que na surpresa e maior do que
no interesse – Olhos fixos, pupilas dilatadas, face rígida, palidez, suor frio, arrepios.

Angústia – Constância exagerada do SNC. Palpitação contínua/alta densidade – cantos dos

lábios arqueados para baixo, soluços.

Raiva, ódio – Estabilidade tóxica do SNC. "Salto quântico" – Cenho franzido, trismo da ATM,
face vermelha.

Desagrado – Diminuição da toxidade. Desligado – Lábio superior contraído, cabeça inclinada

para trás ou para o lado, desprezo.

Desgosto – Expulsão dos componentes tóxicos. Desligado – Língua para fora, lábios para
baixo, cabeça para a frente.

Vergonha, humilhação – Fator baseado na memória que interrompe o surgimento de afetos

positivos – Olhos para baixo, ombros e pescoço arqueados.

Referência Bibliográfica

Schwartz, M.S. & Associates, Biofeedback a Pratictioner´s Guide, 2nd Edition,

The Guilford Press, New York, New York, 1995.

Perfil psicofisiológico do estresse (Valdeane W. Brown)

Três minutos de trabalho, um minuto de descanso (ou para linha de base)

1. Em repouso - Linha de base (tempo definido pelo terapeuta)

2. Desafio cognitivo (séries de 13 ou de 7) – ver explicação na nota de rodapé Nº 3 (3
min)
3. Repouso (1 min)
4. Lembrança negativa (lembrar uma vivência negativa) sem entrar em contato profundo,
apenas superficial (3 min)
5. Repouso (1 min)
6. Lembrança positiva (3 min)
7. Construção emocional negativa. Entrar em profundo contato com a vivência negativa.
Imaginar que está acontecendo agora. (3 min.)
8. Repouso (1 min.)
9. Construção emocional positiva. Entrar em profundo contato com a vivência positiva.
Imaginar que está acontecendo agora. (3 min.)
10. Repouso (1 min.)
11. Susto (bater palmas, três vezes com intervalos) (3 min.)
12. Repouso (1 min.)
13. Dor (apertar com força a mão ou o lóbulo da orelha do paciente) (3 min.)
14. Repouso (1 min)
15. Estressor frio Apoiar o braço no braço da cadeira ou poltrona com a palma da mão
voltada para cima. Colocar um cubo de gelo na mão. Se ficar insuportável, soltar. (3
min.)
16. Repouso (1 min.)
 17. Respiração diafragmática (3 min)
18. Repouso (1 min.)
19. Imaginação dirigida (agradável) (3min.)
20. Repouso (1 min.)
21. Faça algo (sentado) que você considera relaxante (3 min.)
22. Repouso para recuperação da linha de base.

Cefaléias

Avaliação.

Tipo: Tensional, Enxaqueca, Cluster

Fazer levantamento cuidadoso.

Dói a cabeça toda ou a dor é unilateral?

Existem dias ou episódios de ausência total de dor?

Acorda com dor ou esta se desenvolve ao longo do dia?

Tratamento:

Linha de base e treinamento

1. EMGs dos masseteres esquerdo e direito e do frontal.

2. Temperatura de pele na mão não dominante (pode ser substituído por fluxo sangüíneo)
3. Fluxo sangüíneo na têmpora correspondente à mão não dominante (pode ser
substituído por temperatura)
4. Análise dos resultados.
5. Conforme os resultados treinar redução de tensão muscular ou desvio de fluxo
sangüíneo.

Fobias

Avaliação:

Escala de medos do menos para o mais intenso

Linha de base e tratamento

1. NCP na mão não dominante

2. EMG dos trapézios direito e esquerdo
3. Respiração torácica e abdominal
4. Utilizar os procedimentos da dessensibilização sistemática da terapia comportamental
ensinando o paciente a controlar as reações fisiológicas.

Obs. Alguns clínicos utilizam ainda o bfb de temperatura na mão não dominante.

As cinco fases da transformação funcional do SNC

Por Valdeane W. Brown, Ph.D.

Cz é utilizado como localização ativa em todas as fases, exceto na fase 5 onde uma colocação
de 4 canais é requerida. A colocação pode ser variada dentro das fases se for necessário para
a obtenção de efeito clínico demonstrável. A fase 2 pode ser usada para o tratamento da
depressão, desde que se faça uma colocação temporal durante o trabalho desta fase. As
colocações para lesão cerebral são freqüentemente feitas no local contralateral ao da lesão.
Uma vez que o critério tenha sido atingido na localização alternativa, a colocação original em
Cz é refeita até que o critério seja alcançado. Neste ponto o trabalho pode avançar para a
próxima fase.

Fase 1: Aumento de SMR com supressão de theta, especialmente na extremidade baixa, onde
existem picos de theta com alta amplitude. Inicie aqui com todos os pacientes até que eles
atinjam o critério (por exemplo, no treinamento em temperatura, mantê-la acima de 34,4ºC por
20 min.; amplitude de RSM dobrada/20min. em aumento mantido sem frustração; amplitude de
theta reduzida em 40%, especialmente com o decréscimo dos picos e recrutamento local).
Também usado como uma reorientação de 5 min. ao final das sessões nas outras fases.
Freqüentemente é necessário "diminuir" a faixa theta (4-7, 4-6, 4-5, 4-4, 3-5 e 2-5) e então
seguir ganhando passos (2-5, 3-5, 4-4, 4-5, 4-6, 5-6, 5-7, 5-6, 4-7 ou outras variações),
especialmente com problemas do sistema imunológico como distúrbio de Lyme, CFIDS
(síndrome de deficiência imunológica por fadiga crônica SDIFC) e TPM. O objetivo primário é
estabilizar o funcionamento autônomo especialmente nos transtornos relacionados ao ciclo
sono-vigília. Nos transtornos afetivos, como na perda de empatia, principalmente se associada
a distúrbios de comportamento, no temperamento explosivo e na fraca integração de parte do
corpo e nas exigências agressivas por ajuda, para a redução dos sintomas, conecte em C4.
Siga os procedimentos descritos acima de descida e subida em C4, então volte para Cz
repetindo o procedimento até conseguir a mudança dos sintomas. A frase de incentivo é: Deixe
Acontecer.

Fase 2: Aumento de beta com supressão de theta. Comece com beta baixo (15-18) depois vá
para beta alto (20-24), contudo, se houver pouca resposta clínica ao aumento de beta baixo
com supressão de theta em 4-7 e o critério da fase 1 é freqüentemente atingido, então mude
para o aumento de beta alto; se ainda assim não for efetivo e existe impulsividade de cunho
manipulativo e fraca integração espacial, incluindo integração espacial interpessoal e limiar alto
de dor, então volte para a fase 1 com RMS em C4. Se o critério da fase 1 não é mais atingido
após o treinamento com beta baixo, então continue na fase 1 até que o critério seja novamente
atingido. Se existir descontrole emocional (ansioso ou depressivo) ou abuso de substância
(especialmente no tipo explosivo intermitente) então mude para C3 com beta baixo e depois
alto de forma a aumentar o funcionamento do hemisfério esquerdo, com ênfase na mediação
lingüística. Se houver pouca integração espacial do tipo esquizóide no sentido de distúrbio
afetivo mas não psicótico, então use C4 para aumentar o funcionamento do hemisfério direito.
A maior parte do trabalho com DDA acontece nesta fase. O objetivo primário é aumentar a
capacidade de focar a atenção e concentração. O critério para esta fase é preenchido quando
ocorre o fim dos sintomas (especialmente os relacionados à família e à escola), com a
continuação da manutenção do critério da fase 1 – muitas vezes o beta baixo e alto mostram
uma duplicação de amplitude quando isto ocorre, mas na maioria dos casos existe pouca
mudança evidente em beta. A frase de incentivo é: somente preste atenção.

Fase 3: Aumento de alpha e início do modelo de mediação. Sustentar uma triplicação (ou até
quadruplicação) na amplitude de alpha por 20 min. ou mais, principalmente com olhos abertos
e sensor em Cz. Pode-se começar em O4, passando para O3, para O2 e então Oz,
continuando a progredir sobre a linha Z. O objetivo principal é demonstrar a manutenção do
relaxamento enquanto exerce as habilidades dos ganhos funcionais anteriores. A maioria dos
trabalhos com estresse e com dor ocorrem nesta fase. A frase de incentivo é: Relaxe.

Fase 4: Protocolo alpha-theta com produção contínua da alta amplitude de alpha que leva a
decréscimos rápidos e episódicos na amplitude alpha com a associação de rápidos aumentos
de theta - isto é o que é conhecido como alpha-theta crossover (transposição alpha-theta) –
enquanto mantém os ganhos de habilidades funcionais anteriores. A maioria do trabalho com
abuso de substâncias, e estresse pós traumático e suas variações acontecem nesta fase. A
frase de incentivo é: seja livre e observe.
Fase 5: Treinamento de sincronização com crescentes aumentos do montante da
sincronização intra e inter hemisférica na freqüência dominante. Freqüentemente isto ocorre
primeiro na faixa alpha, com um progresso natural para a sincronização de theta. Distúrbios
que envolvem o sistema imunológico se beneficiam grandemente do sincronismo em theta
baixo na medida em que os critérios para as outras fases são mantidos. A maioria dos
trabalhos de otimização da performance ocorrem nesta fase. A frase de incentivo é: Seja.