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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE - A Busca pela Verdade.

Investigar e entender as ocorrências de acidentes e incidentes fazem parte da prevenção de recorrências!

Uma boa análise de acidente sempre tem como pano de fundo a busca pela verdade. Se não encontramos as causas
raízes e ficarmos no mundo da inferência por longo período, estas situações podem ser confundidas com a verdade
em que sem encontram as causas raízes. Em muitos casos, estas inferências ficam tão fortes que se tornam histórias
nas organizações e dificultam, significativamente, o reconhecimento da verdade. O grande problema é que, na maioria
das vezes, nestas histórias, o que se busca é pelo culpado e não pelo que de fato provocou a ocorrência.
Precisamos entender por que os acidentes acontecem?
Devemos entender os fatos e dados, analisar as falhas, erros, causas imediatas e causas raízes.
Nas empresas é muito importante ampliar a compreensão sobre todo o processo de Análise e Investigação de
Acidentes e Incidentes e criar um ambiente propício para entendimento das causas sistêmicas, que podem estar
instaladas como causa latente no modelo cultural da organização.
Precisamos aprofundar nossa compreensão dos fatores humanos e os motivadores que, na maioria das vezes, estão
arraigados nas crenças limitantes da liderança e que impedem a evolução deste processo. Para tal, devemos utilizar
metodologias adequadas em que possamos utilizar perguntas poderosas e provocar uma profunda reflexão sobre os
aspectos culturais, comportamentais, avaliando adequadamente as barreiras de engenharia e as possíveis disfunções
do sistema organizacional para uma gestão de risco robusta.

“Durante as análises de acidentes é preciso que as causas sejam investigadas na complexidade do sistema e que
abandone modelos simplistas que apontem eventos isolados que esquecem que o acidente é o resultado de
interações múltiplas.” Charles Perrow – Análise Organizacional: Um enfoque Sociológico, Atras, 1972.

Outra dificuldade que frequentemente encontramos é a aceitação de adoção de planos de ação robustos que,
eventualmente podem tirar as pessoas da zona de conforto. É importante realizar a análise sobre a adequação de
ações à criticidade dos riscos envolvidos, obedecendo sempre a hierarquia de controle em nível superior a situação de
risco. Ainda para assegurar que as ações foram adequadas é fundamental que se faça a avaliação da eficácia das ações
implementadas e verificar se realmente foram capazes de prevenir novas ocorrências.
Esta não é uma tarefa simples, pois, exige conhecimento sólido de metodologias inovadoras que possam levar a
identificação das causas raízes e suportem a adoção de medidas de controles adequadas a nível de risco e eficazes
para prevenção de acidentes.
Participe: https://www.sympla.com.br/investigacao-de-acidente--incidente__818028