Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Principii şi metodologie
Abordarea pacientului
Relatarea.
• Bolnavul inteligent relatează datele clar, concis, pedant şi aproape fără emoţie,
dovedind un perfect autocontrol şi capacitate de autoobservaţie.
Interogtoriul este metoda prin care examinatorul intervine în cazul anamezei pentru
a realiza: menţinerea discuţiei în cadrul specific al subiectului şi dirijarea acesteia spre
aspecte de interes particular, scoaterea în evidenţă a unor date care ar fi putut fi omise de
către bolnav, analiza până în cele mai mici detalii a unor simptome.
Etapele anamnezei
În timpul anamnezei se culeg informaţii legate de: vârstă, sex, locul naşterii şi
domiciliul, motivele internării, istoricul bolii actuale, antecedentele familiale,
antecedentele personale patologice, antecedentele personale fiziologice, condiţii
ambientale, locuinţa, alimentaţia, consumul de toxine, condiţii de muncă manifestări
generale.
Vârsta.
Particularităţile morfologice şi funcţionale legate de diferite etape în dezvoltare a
organismului pot să se reflecte în starea sănătăţii subiectului, fie în sensul prevalenţei
crescute a unor boli la anumite grupuri de vârstă, fie în moduri particulare de evoluţie pe
care vârsta le poate imprima anumitor subiecţi.
La sugari se întâlnesc boli diareice acute şi stări dispeptice. Prima copilărie este
dominată de boli eruptive febrile (rubeolă, rujeolă, varicelă, scarlatină) şi tuse convulsivă.
În adolescenţă sunt frecvente anginele, glomerulonefrita acută şi reumatismul
articular acut.
Adulţii fac mai frecvent hipertensiune arterială, ulcer duodenal, tuberculoză, astm
bronşic, pneumonii şi boli profesionale.
La vârstnici se întâlnesc mai frecvent bolile degenerative (ateroscleroză, boală
artrozică, emfizem pulmonar), boli neoplazice, boli cardiovasculare cronice, fenomene
nervoase de involuţie senilă.
Factorul vârstă intervine şi în nuanţarea evoluţiei unei boli. De ex: reumatismul
articular acut apărut înaintea vârstei de 22-24 de ani se va solda probabil cu determinări
cardiace. Complicaţiile testiculare ale parotiditei epidemice survin după vârsta pubertăţii
şi se pot solda cu sterilitate.
Sexul pacientului poate reprezenta până la un punct un criteriu de orientare în
legătură cu diagnosticul. Baza acestei interpretări o reprezintă prevalenţa sexuală a unor
boli, care se datorează, în primul rând, particularităţilor morfologice şi funcţionale
diferite ale organismului femeii şi bărbatului, dar şi gradului diferit de angajare în viaţa
economică şi socială.
Se disting boli care se întâlnesc exclusiv la unul dintre sexe şi boli care care au
frecvenţă mai mare la femei sau la bărbaţi. În primul grup se încadrează bolile organelor
genitale feminine (tulburări ale ciclului menstrual, metroanexită, patologia obstetricală)
sau ale organelor genitale masculine (arhiepididimită, adenomul de prostată).
Câteva exemple din al doilea grup:
• boli cardiovasculare: bărbaţii: insuficienţă aortică, infarct miocardic, cord
pulmonar cronic, trombangeita obliterantă. La femei: stenoză mitrală,
tromboflebită.
• boli respiratorii: bărbaţii: bronşiectazie, bronhopneumpatie obstructivă cronică.
Femeile: astm bronşic.
• boli digestive: bărbaţii: ulcer duodenal; femeile: ulcer gastric, colecistite, litiază
biliară.
• boli reumatice: bărbaţii: gută, spondilită anchilopoietică; femeile: poliartrită
reumatoidă, sclerodermie, lupus eritematos diseminat.
Mediul geoclimatic în care o persoană şi-a desfăşurat mai mult timp viaţa poate
contribui la determinismul unor boli. De exemplu:
• guşa endemică apare în regiunile în care solul şi apa freatică au un conţinut
scăzut de iod. (Munţii Apuseni, Maramureş, podişul Transilvaniei).
• malaria este răspândită în zonele cu lacuri şi bălţi în care se dezvoltă ţânţarul
anofel.
• fluoroza (boala dinţilor pătaţi) apare în regiunile cu apă potabilă excesiv de
bogată în floruri.
Motivele internării
Antecedentele familiale
Locuinţa
• Salubră
• Insalubră
Unii factori ambientali locativi pot determina boli: plantele de aprtament, acarieni,
animalele domestice.
Alimentaţia trebuie privită sub două aspecte; compoziţia regimului alimentar şi igiena
alimentaţiei.
Consumul de toxice
Alcool
• Ritmul (ocazional, sistematic);
• Cantitatea ingerată;
• Preferinţa pentru băuturi slabe sau tari.
Fumatul
• Numărul de ţigarete pe zi;
• Ritualul fumatului;
• Fumătorul pasiv.
Abuzul de cafea provoacă manifestări neuropsihice şi cardiovasculare (favorizează
depozitarea lipidelor în pereţii arterelor).
Condiţiile de muncă
Se menţionează profesia, tipul efortului depus (fizic sau intelectual), orarul de muncă,
condiţiile de microclimat, aspectele concrete ale prestaţiei profesionale (şezând, aplecat,
în picioare, ridicare de greutăţi etc.), materialele vehiculate, comportarea la locul de
muncă, relaţiile cu superiorii şi cu colegii.
Manifestări generale
• Pofta de mâncare;
• Evoluţia ponderală;
• Somnul;
• Scaunul;
• Micţiunile;
• Modificările volumului urinar.
Examenul obiectiv
Este partea explorării clinice în care medicul face apel la simţurile sale şi eventual
la un instrumentar simplu, pentru a evidenţia semnele de boală, adică modificările
produse de boală în organismul omului suferind. Corelarea acestora cu simptomele,
analizate detaliat în cadrul anamezei, furnizează materialul informaţional pentru ca logica
medicală să pemită stabilirea primei etape a diagnosticului – diagnosticul clinic.
Examenul obiectiv beneficiază de patru metode: inspecţia, palparea, percuţia şi
ascultaţia.
Inspecţia
Palparea
Percuţia
Auscultaţia
Din motive mai mult de ordin didactic, examenul obiectiv este împărţit în două:
• examenul obiectiv general, care se adresează corpului în întregime cu intenţia de
a surprinde semnele locale sau regionale ale unor boli generale sau ale unui
sistem (muscular, osteoarticular).
• examenul obiectiv pe aparate, cu elemente metodologice adaptate sediului şi
funcţiei acestor organe.
Examenul obiectiv general utilizează inspecţia, palparea şi unele mijloace
instrumentale simple. Etapele tehnice ale examenului obiectiv general sunt: starea
psihică, conformaţia somatică generală, modificările statice şi dinamice, faţa şi
extremitatea cefalică, pielea şi mucoasele, ţesutul celular subcutanat, muşchii, sistemul
osteoarticular şi temperatura corporală.
Starea psihică
Tipul constituţional
Oamenii diferă între ei atât prin aspectul fizic, cât şi prin trăsăturile activităţii lor
psihice sau metabolice generale. Trăsăturile metabolice generale sunt, în mare parte
moştenite, dar pot fi influenţate şi de mediul înconjurător.
Aspectul psihosomatic şi metabolic al individului poartă numele de „constituţie”.
Dacă aceasta se referă mai mult la trăsăturile fizice, antropometrice, atunci se numeşte
„habitus”.
Din cele mai vechi timpuri s-a încercat clasificarea oamenilor pe baza anumitor
parametrii în tipuri constituţionale. Criteriile de clasificare au fost diferite şi de cele mai
multe ori unilaterale.
Astăzi este admisă clasificarea propusă de Sheldon, care se bazează pe date
antropometrice şi pe predominanţa unor aparate şi organe derivate din anumite ţesuturi
embrionare şi anume:
• tipul endomorf, cu dezvoltarea predominantă a ţesuturilor rezultate din
endoderm şi care corespunde ca habitus tipului pienic, iar ca psihic celui
extrovertit;
• tipul ectomorf cu dezvoltare predominantă a ţesuturilor rezultate din
ectoderm şi cu habitus de tip astenic, iar psihic este tipul introvertit;
• tipul mezomorf, cu înfăţişare de tip musculos, stenic, intermediar.
Se pare că fiecare din aceste tipuri prezintă predispoziţie pentru anumite boli:
endomorfismul predispune la ateroscleroză, diabet zaharat, obezitate, gută, HTA etc.
Tipul ectomorf este predispus la boala ulceroasă, tuberculoza pulmonară, boli psihice.
Mezomorful face mai frecvent boli reumatice şi miopatii.
Dezvoltarea staturală
Tipul constituţional
Oamenii diferă între ei atât prin aspectul fizic, cât şi prin trăsăturile activităţii lor
psihice sau metabolice generale. Cele metabolice generale sunt în mare parte moştenite,
dar pot fi influenţate şi de mediul înconjurător.
Aspectul psihosomatic şi metabolic al individului poartă numele de constituţie.
Dacă acesta se referă mai mult l trăsăturile fizice, antropometrice, atunci se numeşte
habitus.
Din cele mai vechi timpuri s-a încercat clasificarea oamenilor pe baza anumitor
parametrii în tipuri constituţionale. Criteriile de clasificare au fost diferite şi, de cele mai
multe ori, unilaterale.
Astăzi este admisă clasificarea propusă de Sheldon, care se bazează pe date
antropometrice şi pe predominanţa unor aparate şi organe derivate din anumite ţesuturi
embrionare şi anume:
• tipul endomorf, cu dezvoltarea predominantă a ţesuturilor rezultate din endoderm
şi care corespunde ca habitus tipului pienic, iar psihic celui extrovertit;
• tipul ectomorf dezvoltarea predominantă a ţesuturilor rezultate din ectoderm, cu
habitus de tip astenic , iar psihic este tipul introvertit;
• tipul mezomorf, cu înfăţişare de tip musculos, stenic, intermediar.
Se pare că fiecare din aceste tipuri prezintă predispoziţie pentru anumite boli:
endomorfismul predispune la ateroscleroză, diabet zaharat, obezitate, gută, HTA etc; tipul
ectomorf este predispus la boala ulceroasă, tuberculoză pulmonară, boli psihice; iar
mezomorful ar face mai frecvent boli reumatice şi miopatii.
Dezvoltarea structurală
Poziţia şi mobilitatea diferitelor segmente ale corpului trebuie privite sub cel puţin
trei aspecte: atitudinea, tulburările dinamice şi mişcările involuntare.
Atitudinea
Tulburările dinamice
Modificările reflexelor
Tulburările mersului
Pielea şi mocoasele pot fi sediul unui număr mare de modificări care apar în bolile
generale şi locale. Principalele repere de interes semiologic sunt: culorea, elasticitatea,
umiditatea, leziunile şi starea fanerelor.
Cianoza
Cianoza este culoarea albăstruie sau albastră până la nuanţă vânătă a pielii şi a
mucoaselor cauzată de creşterea nivelului hemoglobinei reduse în vasele capilare din
aceste teritorii. Apare atunci când cantitatea de hemoglobină redusă în sângele capilar
depăşeşte nivelul de 5 gr/100 ml.
Cianoza este de intensitate maximă la extremităţi, care reprezintă sectoare
terminale ale circulaţiei.
Recunoaşterea corectă a cianozei se bazează pe inspecţie, făcută în lumina
naturală.
Fenomenul Raynaud este un spasm al arterelor digitale de la nivelul mâinilor,
precipitat de expunerea la frig şi de emoţii. În timpul unei crize tipice se succed trei faze
ilustrate de modificările de culoare ale degetelor (predominant porţiunea distală şi
respectă policele):
• paloare cu senzaţii de amorţeală, furnicături (parestezii);
• cianoză;
• roşeaţă cu durere.
Fenomenul poate fi provocat prin imersia mâinilor în apă rece.
Ţesutul celular subcutanant
Starea de nutriţie
Modificări de volum
Sistemul osteoarticular
Oasele
Afectarea oaselor în anumite boli realizează două categorii de modificări
accesibile examenului obiectiv: fracturi şi deformări osoase.
Fractura este întreruperea parţială sau totală a integrităţii osului normal sau
fragilizat din cauza unei suferinţe anterioare – osteoporoză, tumoră = fractură patologică.
Semnele de certitudine ale unei fracturi sunt:
• mobilitatea anormală, într-un segment care nu este prevăzut cu o articulaţie;
• crepitaţia osoasă, care poate fi auzită sau palpată atunci când examinatorul
mobilizează capetele osoase;
• netransmisibilitatea mişcării sau a vibraţiilor.
Deformările rezultă din creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor şi se reflectă de
exemplu, în anomalii ale craniului şi feţei sau în modificări staturale. Altele sunt
consecinţa proliferărilor tumorale sau a unor tulburări endocrine (acromegalie) sau
metabolice (rahitism).
Articulaţiile
Simptome
Principalele simptome respiratorii sunt:
• durerea toracică;
• dispneea;
• tusea;
• expectoraţia;
• hemoptizia.
Durerea toracică din bolile aparatului respirator îmbracă mai multe aspecte
semiologice:
• durerea retrosternală este întâlnită în traheită şi în boli ale mediastinului.
• senzaţia de opresiune toracică apare ca urmare a efortului repetitiv de tuse
forţată şi cauzează tracţiuni pe inserţiile muşchilor care participă la actul
tusei: intercostali, diafragm, parietali abdominali. Este o durere bilaterală la
baza toracelui;
• durerea pleurală se numeşte junghi: e o durere intensă, ca o lovitură de cuţit,
unilaterală, bine localizată, apărută brusc; se accentuează la respiraţie, tuse,
strănut, râs, efort, presiune asupra toracelui.
Durerea parito-toracică
Este mai puţin accentuată, se intensifică la mişcarea braţelor şi este însoţită de
sensibilitate; poate fi respirofazică. Cauze: celulita toracică, miozita intercostală, fractura
costală, nevralgia intercostală, artrita şi periartrita scapulohumerală, artrita micilor
articulaţii ale toracelui sau ale coloanei vertebrale cervicale şi/sau dorsale.
Dispneea
Prin dipnee se înţelege dificultatea sau lipsa de confort în respiraţie. Bolnavul se
plânge de „sete de aer” mergând până la sufocare şi de faptul că actul respirator a devenit
un efort conştientizat şi neplăcut.
Dispneea nu este un simptom exclusiv respirator; ea poate fi întâlnită la persoane
normale (în efort excesiv, la altitudine), în boli cardiace, metabolice, hematologice
(anemii), neurologice, psihiatrice.
Dispneea trebuie analizată după următoarele criterii:
• modul de instalare:
o acut;
o cronic.
• modul de evoluţie:
o continuă, stabilă;
o progresivă;
o paroxistică.
• factorii declanşatori:
o efort;
o poziţia corpului;
o expunere la alergeni;
o inhalarea anumitor substanţe.
• intensitatea:
o moderată;
o importantă;
o severă;
o în cazul dispneei de efort, în raport cu activitatea care o declanşează: la
câţiva paşi, la un anumit etaj urcat, la îmbrăcare, în timpul vorbirii.
• tipul dispneei:
o polipnee;
o tahipnee/bradipnee;
o ritmicitatea respiraţiei;
o inspirtorie/expiratorie;
• atitudini antidispneizante
• simptome de acompaniament
Dispneea obstructivă este întâlnită în obstrucţia parţială a căilor respiratorii:
• Obstrucţia căilor aeriene mari (laringe, trahee, bronhii mari) poate avea cauze:
o extrinseci: compresiune;
o intrinseci: corpi străini, edem glotic, tumori;
o funcţionale: spasm glotic, paralizia corzilor vocale.
Dispneea este inspiratorie.
• Obstrucţia căilor aeriene mici, în criza de astm, bronşită cronică, bronşiolită.
Dispneea este expiratorie.
Dispneea restrictivă este determinată de limitarea expansiunii plămânului în
timpul activ al respiraţiei. Are cauze:
• parietale: sunt bolile care împiedică:
o funcţia mecanică a complexului sternocostal: rigidizare prin avnsare în
vârstă, deformaţii toracice, spondilită anchilozantă, paralizia muşchilor
intercostali;
o mobilitatea normală a diafragmului: paralizia nervului frenic, obezitate
excesivă, tumori abdominale, ascita.
o durerea intensă de origine pleurală sau parietală (fracturi costale, nevralgie
intercostală) → mecanism antalgic.
• pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, emfizem pulmonar.
• pleurale: colecţiile pleurale.
Tusea
Tusea este cel mai caracteristic simptom respirator, prin care aparatul respirator
este cel protejat faţă de agresiuni mecanice, climatice sau termice.
Survine în boli ale aparatului respirator şi în suferinţe ale altor organe care au
receptori tusigeni (mediastin, sinus carotidian, stomac, ficat, splină, anexe, conduct
auditiv extern etc.).
Expectoraţia
Este definită ca totalitatea materialului eliminat din căile respiratorii ca urmare a
tusei.
Hemoptizia
Este definită ca eliminare după tuse a sângelui care provine din etajul infraglotic
al aparatului respirator – cel puţin 2 ml de sânge.
Inspecţia toracelui
Conformaţia toracelui
La adultul normal, toracele este simetric sau aproape simetric. Claviculele sunt
uşor proeminente, orizontale, la acelaşi nivel, sternul prezintă o uşoară deprimare în
raport cu suprafaţa anterioară a celor două hemitorace; unghiul lui Louis este vizibil;
unghiul epigastric are 70-110 grade; unghiul costovertebral are 45 grade; coastele şi
spaţiile intercostale sunt vizibile în partea inferioară.
Pe faţa posterioară se văd cele două proeminenţe ale scapulelor, simetrice; între
marginile lor mediale şi procesele spinoase vertebrale se delimitează câte o depresiune.
Raportul dintre diametrul anteroposterior şi cel transversal este de 1:2 – 5:7.
Deformările cutiei toracice pot rezulta:
• din tulburări de creştere şi de dezvoltare;
• sunt consecinţa modificărilor patologice ale conţinutului survenite, în principiu,
înaintea vârstei de 30 de ani.
Deformările toracelui pot fi:
• globale:
o simetrice;
o asimetrice.
• unilaterale.
Deformări globale simetrice
1. Toracele „în butoi”: diametrul anteroposterior este crescut şi se apropie de
dimensiunile celui transversal; coastele au tendinţă la orizontalizare; se
caracterizează prin „umplerea” sau chiar bombarea spaţiilor intercostale, a foselor
supra- şi infraclaviculare, unghuil lui Louis proeminent, unghiul epigstric mai
mare de 110 grade; umerii sunt ridicaţi şi gâtul apare scurtat.
Mobilitatea respiratorie este mult redusă, expiraţia este prelungită, iar la presiune
anteroposterioră elasticitatea toracelui este diminuată.
Este caracteristic emfizemului pulmonar; mai apare la persoanele avansate îm
vârstă sau cele cu cifoză rotundă.
2. Toracele „paralitic” sau în expiraţie: turtit anteroposterior, coaste vizibile, unghi
epigastric sub 70 grade → este trăsătură constituţională.
3. Toracele carenat are diametrul anteroposterior mult mărit ca urmare a proeminării
sternului. E sechelă a rahitismului sau a asternului infantil. Toracele „rahitic” mai
prezintă: mătănii costale, o depresiune circulară largă la nivelul treimii inferioare,
care lasă rebordurile costale proeminente (şanţul lui Harrison) → din cauza
tracţiunii diafragmului.
4. Toracele „infundibuliform” (în pâlnie), prezintă o depresiune în partea inferioară
a sternului şi a cartilajelor costale vecine. Poate fi congenital sau dobândit:
rahitism etc.
5. Toracele conoid (“în clopot”) are diametrele bazale mult mărite (hepato-
splenomegalie, ascită, tumori).
Inima
Simptome
Bolile inimii sunt caracterizate prin triada
• dispnee;
• durere precordială;
• palpitaţii.
Dar numărul simptomelor este mai mare.
1. Dispneea
ii. Pericarditele
Pot produce durere precordială sau nu. Durerea este percepută substernal. Se
localizează de-a lungul marginii stângi a sternului sau în regiunea epigastrică; iradiază în
sus spre gât, umeri, braţe. Hiperpneea, tusea, deglutiţia şi mişcările toracelui accentuează
durerea, iar aplecarea corpului înainte o face să cedeze.
3. Palpitaţiile
Sunt definite prin senzaţia neplăcută de activitate a inimii, regulată sau neregulată
determinată de hiperexcitabilitatea sistemului nervos central sau de activitatea anormală a
cordului, în ce priveşte forţa de contracţie, frecvenţa sau ritmicitatea. Sunt descrise de
pacienţi sub diferite forme: pulsaţie, impact, senzaţie de gol, bătaie de aripă în piept.
Palpitaţiile apar frecvent în afara patologiei cardiace: fumat, alcool, cafea, efort,
emoţii. Sunt atribuite unei afecţiuni cardiace atunci când survin frecvent şi persită în
timp. Se asociază cu dispneea şi cu durerea precordială , sunt expresia unei tulburări de
ritm, pot fi eliminate alte cauze sau apar la un cardiac cunoscut.
Sistemul arterial
Simptome
Bolile arterelor realizează în principal trei simptome comune: durere, parestezii şi
astenie musculară, toate fiind determinate de ischemia periferică.
2. Paresteziile
Sunt expresia neuropatiei ischemice. Apar în fazele iniţiale ale arteriopatiilor
cronice obliterante şi în cele acute. Acestea îmbracă aspecte clinice diferite: senzaţie de
amorţeală, furnicături, impresie de răcire a extremităţilor (criestezie) sau de „deget mort”.
3. Astenia musculară
Este întâlnită în toate tipurile evolutive ale arteriopatiilor; interesează grupele
musculare cu irigare deficitară. Pote fi intermitentă sau persistentă.
4. Alte simptome
Manifestările subiective de tip vascular din HTA: cefaleea (pulsatilă, matinală, cu
localizare fronto-temporală), ameţelile, tulburările de vedere (vedere ca prin sită sau ca
prin geam îngheţat, muşte volante) şi ale auzului (zgomote auriculare continui sub formă
de vâjâitură). În hipotensiunea arterială poate apărea un complex de simptome
asemănător.