Instituto de Previdência dos

Servidores Públicos Municipais de

Caxias

SOLICITAÇÃO E CONCESSÃO DE DIÁRIAS

1. DADOS DO SERVIDOR:
Lotado Matricula Cargo Nome CPF

2. JUSTIFICATIVA:

3. DISCRIMINAÇÃO DA DIÁRIA:
Tipo Quant. Valor Unitário Total
Diária Integral 0 R$ 0.00 R$ 0.00
50% da Diária 0 R$ 0.00 R$ 0.00
Subtotal 0 R$ 0.00

4. MEIO DE TRANSPORTE:
Na Ida Transporte próprio do servidor
No Retorno Transporte próprio do servidor
Outro a Especificar

5. DADOS BANCÁRIOS:
Banco Agência Operação Conta-Corrente
Banco do Brasil S/A

6. ASSINATURAS:
Local e Data Caxias (MA), 14/02/2019 Local e Data Caxias (MA), 14/02/2019
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Solicitante

7. CONCESSÃO:
Em cumprimento aos dispositivos do Art. 1º e 2º do Decreto Municipal nº 175/2017, autorizo o
deslocamento/afastamento do(a) servidor(a)a cima, concedendo-lhe a(s) correspondente(s) diária(s), conforme item
3 deste formulário.
Local e Data: Caxias (MA), 14/02/2019

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Fernando de M. Ferraz M. Gomes
Presidente do CaxiasPrev