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Lisiani Dias de Oliveira

Corretora de Seguros
SUSEP/RS nº 10.2040370.4

QUESTIONÁRIO DE ANÁLISE DE RISCO PARA SEGURO AUTOMÓVEL


DADOS DO SEGURO EM VIGÊNCIA
Seguro Atual: ( x ) Novo ( ) Renovação Se, Renovação-Seguradora:
Vigência do Seguro Atual: Bonus e Classe:
Observação: Enviar uma cópia da apólice atual para uma simulação correta do seu cálculo de renovação do seguro
DADOS DO SEGURADO ( PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO ) - CADASTRO
Proprietário: vitor hugo grinke junior Profissão: consultor de vendas
CPF nº 2507332000 Doc. Identificação: 5086215737 Dt.Emissão
Data Nascimento: 01\07\1991 Estado Civil: casado Sexo: ( x ) Masc. ( ) Femin.
NºRegist.CNH: 4721349851 Dt.Emissão: 25\08\2014 Dt. 1ª CNH: 10\08\2009 Categoria: b
Endereço: rua bento manoel ribeiro 186\202 Cep: 91230160
Bairro: passo das pedras Cidade: porto alegre Estado: rs
Fones Resid./Coml. 33484633 E-mail: grinkej@hotmail.com
O proprietário é o principal condutor: ( x ) Sim ( ) Não - Havendo outros condutores preencher o "cadastro" abaixo

DADOS DO SEGURADO ( CONDUTOR DO VEÍCULO ) - PERFIL


Filhos ou Enteados entre 17 e 25 anos: ( ) Sim ( ) Não Filhos menores de 16 anos: ( x ) Sim ( ) Não
Menor de 25 anos que possa Dirigir: ( ) Sim ( ) Não Garagem na Residência: ( x ) Sim ( ) Não
Locomoção ao trabalho: ( ) Sim ( x ) Não Garagem no Trabalho: ( x ) Sim ( ) Não
Locomoção a faculdade/Assemelhados: ( ) Sim ( ) Não Garagem na Faculdade: ( ) Sim ( ) Não
Utiliza o veículo para visitar clientes: ( ) Sim ( ) Não

DADOS DOS PROVÁVEIS CONDUTORES DO VEÍCULO - CADASTRO


Condutor 1: vitor hugo grinke junior Profissão:
CPF nº Doc. Identificação: Dt.Emissão
Data Nascimento: Estado Civil: Sexo: ( ) Masc. ( ) Femin.
NºRegist.CNH: Dt.Emissão: Dt. 1ª CNH: Categoria:

Condutor 2: Profissão:
CPF nº Doc. Identificação: Dt.Emissão
Data Nascimento: Estado Civil: Sexo: ( ) Masc. ( ) Femin.
NºRegist.CNH: Dt.Emissão: Dt. 1ª CNH: Categoria:

DADOS DO VEÍCULO A SEGURAR - CERTIFICADO DE LICENCIAMENTO


Descrição Completa: ford ka + Ano / Modelo: 2017\2018
Descrição Completa - Ex: Peugeot 307, presence, automático, 2.0, MPFI Combustível: flex
Placa: Chassi nº: Renavam nº: Nº Portas:
Alarme: ( ) Sim ( ) Não Restreador / Localizador: ( ) Sim - Marca: ( ) Não

( x ) Ar Condicionado ( x ) Dir. Hidráulica ( ) Câmbio Autom. ( x ) Air Bag ( x ) Trio Elétrico ( x ) Vidros Elétricos (
Opcionais: x ) Freios ABS ( ) Teto Solar

Porto Alegre/RS - Fones: (51) 98930-2984


e-mail: lisidias.seguros@gmail.com

474315661.xls - 08.08.05

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