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SUMÁRIO

1. Perturbações de Ansiedade: Aspectos Conceituais ............................................................................3


1.1 - Conceito e epidemiologia............................................................................................................3
1.2 – Classificação das Perturbações de Ansiedade...........................................................................4

1.2.1 – Perturbação de Ansiedade Generalizada........................................................................6

1.2.2 – Agorafobia.......................................................................................................................7

1.2.3 – Perturbação do Pânico....................................................................................................7

1.2.4 – Fobias específicas............................................................................................................8

1.2.5 – Perturbação da Ansiedade Social....................................................................................8

1.2.6 – Perturbação da Ansiedade de Separação.......................................................................8

1.2.7 – Mutismo Seletivo............................................................................................................9

1.2.8 – Perturbação Obsessiva-Compulsiva e Outras Perturbações Relacionadas...................10

1.2.9 – Perturbações Relacionadas ao Trauma e à Estressores................................................11

2. Avaliação e Diagnóstico das Perturbações de Ansiedade ................................................................. 12

2.1 – Avaliação e Diagnóstico...........................................................................................................12

2.2 – Comorbidades .........................................................................................................................16

3. Prognóstico e Tratamentos das Perturbações de Ansiedade........................................................... 16


3.1 - Tratamento medicamentoso... ................................................................................................ 17
3.2 - Intervenção psicológica e psicoterapia ................................................................................... 19
3.3 – Outras terapias associadas.. .................................................................................................... 20
4. Referências Bibliográficas..................................................................................................................24

Sobre a Formadora:

Dra. Kátia Ramos Perez

Psicóloga, Mestre e Doutora em Psicologia Clínica e da Saúde. Experiência de 20 anos no trabalho


clínico com diversas populações, desde crianças a idosos, e em contexto hospitalar na área da
neurorreabilitação e neuropsicologia. Experiência em investigação, autora de publicações e
apresentações em eventos científicos internacionais na área da Psicologia.

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MANUAL DO FORMANDO

1. PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE: ASPECTOS CONCEITUAIS

1.1 – CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA.

A palavra “ansiedade” deriva do substantivo latino angor e o correspondente verbo ango


(constringir). Uma palavra cognata é angustus (restringir). Essas palavras derivam de uma raiz indo-
europeia que produziu angst (ansiedade) no alemão moderno sendo também relacionada com
palavras em holandês, dinamarquês e sueco. Curiosamente a mesma correlação entre a ideia de
restrição, constrição e ansiedade é citada em hebreu bíblico. Jó expressa sua experiência com a
expressão em hebraico “A opressão (tsar) de meu espírito” (Jó 7:11).
A ansiedade é uma emoção humana normal, mas transforma-se em perturbação quando
prejudica a funcionalidade e leva ao sofrimento. As perturbações de ansiedade são bastante comuns
na população e caracterizam-se por medo excessivo e comportamentos de evitação, frequentemente
em resposta a objetos ou situações específicas e na ausência de perigo real. O medo e a ansiedade
foram importantes mecanismos adaptativos em nossa evolução. Enquanto o medo nos permite
combater ou evitar ameaças imediatas ou perigo, a ansiedade aumenta a vigilância e melhora nossa
habilidade de identificar a incerteza e as ameaças potenciais.
As perturbações de ansiedade desenvolvem-se quando a ansiedade ou a resposta de medo
ocorrem de forma excessiva ou na ausência de ameaça real imediata ou futura. Uma importante, mas
controversa distinção nas perturbações de ansiedade, está entre os conceitos de medo e ansiedade -
medo e ansiedade têm considerável sobreposição em relação às características subjetivas,
comportamentais, psicológicas e neurológicas, no entanto alguns pontos chaves separam os dois. O
medo é tipicamente definido como uma rápida e abrupta resposta de luta ou fuga em resposta à uma
ameaça imediata e identificável. A ansiedade por outro lado, é caracterizada por um estado mais
prolongado de tensão, preocupação e apreensão relacionado à incerteza e potencialidade de eventos
futuros negativos. Diversas fobias específicas podem ser vistas como resquícios evolutivos de
mecanismos naturais de sobrevivência.
No século XX com a compilação do DSM I em 1952(1) a ansiedade foi admitida como o
componente principal das perturbações psiconeuróticas, e poderia ser diretamente sentida e
expressada ou ser inconsciente e automaticamente controlada pela utilização de mecanismos de
defesa. A ansiedade nas perturbações psiconeuróticas era interpretada como um sinal de perigo
enviado e percebido pela porção consciente da personalidade. Com o lançamento do DSM II houve
uma mudança de nomenclatura da sintomatologia ansiosa, passando a ser enquadrada na categoria
de neurose (2). Novamente a ansiedade era compreendida, praticamente, como sinônimo de neurose,
sendo a característica principal dessa categoria. Em sua definição era descrito que a ansiedade poderia
ser sentida e expressa diretamente ou poderia ser controlada inconscientemente por mecanismos de
defesa. Seriam esses mecanismos que produziriam sintomas levando ao sofrimento subjetivo do qual
o paciente desejava alívio.
Foi apenas com o advento do DSM III em 1980 que se constatou um maior rigor em relação a
categorização e especificação dos sintomas ansiosos apresentados pelos pacientes. Nesse manual
diagnóstico foi criado o capitulo de Perturbações de Ansiedade que subdividia-se nas seguintes seções:
(a) Perturbações Fóbicas decompostas em agorafobia com ou sem ataques de pânico, fobia social
também conhecida como perturbação de ansiedade social (PAS) e fobia simples; (b) Estados Ansiosos,

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fracionados em perturbação de ansiedade generalizada (PAG), perturbação do pânico (PP) e
perturbação obsessivo compulsiva (POC) e; (c) Perturbações de Stress Pós-Traumático.
Denota-se no DSM III a bipartição da neurose de angústia em dois novos diagnósticos:
perturbação de ansiedade generalizada e perturbação do pânico. Tal distinção foi baseada em
pesquisas que demonstraram que a imipramina, um antidepressivo tricíclico, impedia ataques de
pânico recorrentes, (3) mas não tinha efeito na ansiedade fóbica não associada com ataques de pânico
(4).
A partir da publicação do DSM III- R em 1987, um importante marco foi a extinção da hierarquia
proposta pelo DSM III que impossibilitava o diagnóstico de qualquer perturbação de ansiedade caso
essa ocorresse concomitantemente com uma perturbação depressiva (5).
No DSM IV aventou-se a possibilidade da inclusão de uma nova perturbação denominada
Perturbação Mista Ansiosa e Depressiva, sendo na ocasião sugerido que futuros estudos se
aprofundassem no tema. Outra condição adicionada foi a Reação Aguda ao Stress.
No atual DSM-V houve uma reformulação das categorias relacionadas a ansiedade, com a
criação de três grandes grupos: O capítulo das Perturbações de Ansiedade, o capítulo das Pertubações
Obsessivas Compulsivas, e o capítulo sobre as Perturbações relacionadas ao Stress. Tal distinção foi
realizada baseada em mecanismos neurobiológicos e psicológicos em comum e na neurocircuitaria
envolvida.
As perturbações de ansiedade são algumas das condições psiquiátricas mais comuns no
Ocidente (6). A prevalência das perturbações de ansiedade nos Estados Unidos da América é estimada
em 18% (7) e o custo anual para tais condições chega a US$ 42.3 bilhões (8). Na Europa mais de 60
milhões de pessoas são acometidas por perturbações de ansiedade por ano, tornando-as a condição
psiquiátrica mais prevalente na União Europeia (9).
Diversas revisões deram enfoque na epidemiologia das perturbações de ansiedade. Em uma
revisão internacional (10), a prevalência anual e durante a vida de perturbações de ansiedade foi
estimada em 10.6% (95% IC: 7.5%, 14.3%) e 16.6% (95% IC: 12.7%, 21.1%), respectivamente. Estudos
demonstram que mulheres são quase duas vezes mais propensas a serem afetadas por perturbações
de ansiedade do que homens (razão mulher: homem 1.9:1), sendo a razão entre sexos mantida através
das faixas etárias e não relacionadas a nível socioeconômico (10-11-12-13).
Em estatísticas globais a perturbação de ansiedade generalizada (6.2% (95% IC: 4.0%, 9.2%) e
a fobia especifica [4.9% (95% IC: 3.4%, 6.8%)] exibem as maiores prevalências durante a vida, e a
perturbação do pânico a menor [1.2% (95%: IC: 0.7%, 1.9%)](10). Estudos mais conservadores situam a
prevalência da PAG entre 4.3 e 5.9% (14).

1.2 – CLASSIFICAÇÃO DAS PERTURBAÇÕES DA ANSIEDADE.


O capítulo das Perturbações de Ansiedade foi reformulado na quinta edição do DSM e os
diagnósticos de Perturbação Obsessivo Compulsiva, Perturbação de Stress Agudo e Perturbação de
Stress Pós-Traumático foram realocados em novos capítulos (18).
O diagnóstico de quadros fóbicos (Agorafobia, Fobia Específica e Perturbação de Ansiedade
Social) deixou de exigir que o indivíduo com mais de dezoito anos reconheça seu medo como excessivo
ou irracional, visto que muitos pacientes tendem a superestimar o perigo oferecido pelo objeto ou
evento fóbico em questão. A duração mínima para o diagnóstico dessas perturbações passa a ser de
seis meses para todas as idades (18).
A Perturbação do Pânico e a Agorafobia foram separadas como diagnósticos independentes,
reconhecendo a existência de casos nos quais a Agorafobia ocorre sem a presença de sintomas de
pânico. Além disso, a observação de que o Ataque de Pânico pode ocorrer como comorbidade em
outras perturbações mentais além da ansiedade fez com que o DSM-V incluísse o Ataque de Pânico
como especificador para todas as demais perturbações.
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A Perturbação de Ansiedade de Separação e o Mutismo Seletivo saíram do extinto capítulo das
Perturbações Geralmente Diagnosticadas pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência e passaram
a compor as Perturbações de Ansiedade. Os critérios diagnósticos para a Perturbação de Ansiedade de
Separação são semelhantes aos do antigo manual, mas aceitam que os sintomas tenham início em
indivíduos com mais de dezoito anos. Os critérios para o diagnóstico de Mutismo Seletivo foram
praticamente inalterados.
O DSM-5 conta com um capítulo exclusivamente destinado à Perturbação Obsessivo-
Compulsiva (POC) e Outras Perturbações Relacionadas, incluindo novos diagnósticos como a
Perturbação de Acumulação e a Perturbação de Escoriação (Skin-Picking). Os critérios diagnósticos
para a POC não sofreram modificações significativas, mas novos especificadores foram introduzidos
para melhor caracterizar as perturbações desse grupo. O DSM-IV-TR usava o especificador
"com Insight Pobre" para descrever os casos em que o paciente tinha pouca crítica sobre os seus
sintomas, no DSM-5 foram acrescentados "Bom Insight" para pacientes com autocrítica preservada e
"Ausência de Insight/Sintomas Delirantes" nos casos em que o paciente não identifica os pensamentos
obsessivos como sintomas de uma perturbação mental, situação em que a convicção na veracidade
dos sintomas pode alcançar características psicóticas. A presença ou a história de tiques também é
ressaltada com um especificador (18).
A Perturbação Dismórfica Corporal foi removida do capítulo das Perturbações Somatoformes,
passando a incluir dentre seus critérios a exigência da presença de comportamentos repetitivos ou
atos mentais em resposta à preocupação com a aparência. A preocupação excessiva do paciente com
a constituição de sua musculatura deve ser especificada como "com Dismorfismo Muscular" (18).
O diagnóstico de Perturbação de Acumulação foi criado para descrever indivíduos que
acumulam objetos e experimentam sofrimento e prejuízo pela persistente dificuldade de se
desfazerem ou se separarem de determinados bens (independente do real valor deles), devido à
percepção de que necessitam guardar esses itens, apresentando angústia frente à ideia de descartá-
los. Os especificadores que descrevem o insight também são aplicados à Perturbação Dismórfica
Corporal e à Perturbação de Acumulação (18).
A Tricotilomania saiu do capítulo Perturbação do Controle dos Impulsos não Classificados em
Outro Local, mas seus critérios foram preservados. O DSM-5 incluiu o diagnóstico de Perturbação de
Escoriação (Skin-Picking) para descrever casos em que o indivíduo faz escoriações em sua própria pele
provocando lesões, mas apesar do sofrimento causado por essa ação não consegue parar de repeti-la.
Encerrando o capítulo, o DSM-V acrescentou diagnósticos em que POC e Outras Perturbações
Relacionadas são atribuídos a medicações/substâncias, ou outras condições médicas, reconhecendo
que drogas e patologias clínicas podem resultar em quadros semelhantes ao POC.
O DSM-V agrupou em um mesmo capítulo as perturbações cuja origem pode ser
especificamente atribuída à situações de stress e traumas. O capítulo Trauma e Perturbações
Relacionadas ao Stress apresenta cinco diagnósticos principais e duas categorias diagnósticas para
outras perturbações específicas ou inespecíficas que possam se relacionar ao estresse e ao trauma (18).
O diagnóstico de Perturbação de Apego Reativo na Infância, que no DSM-IV-TR fazia parte do
capítulo Perturbações Geralmente Diagnosticadas pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência,
era dividido em "Tipo Inibido" e "Tipo Desinibido". No DSM-V o "Tipo inibido" se manteve como
Perturbação de Apego Reativo e o "Tipo Desinibido" deu origem à Perturbação do Engajamento Social
Desinibido. Ambos são resultantes de uma história de negligência social, ou outras situações que
limitam a oportunidade de uma criança para formar ligações seletivas. Apesar desse fator etiológico
comum, as perturbações guardam diferenças significativas não apenas na apresentação clínica, como
também na abordagem terapêutica e na resposta às medidas de intervenção, justificando a divisão
desses quadros em perturbações distintas (18).

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O diagnóstico de Perturbação de Stress Pós-Traumático sofreu algumas modificações em seus
critérios. A exigência de que o evento traumático fosse vivenciado ou testemunhado pelo próprio
indivíduo (Critério A1 do DSM-IV-TR) foi expandido, aceitando que a perturbação seja desenvolvida
por quem soube que um evento traumático aconteceu com um familiar ou amigo próximo, ou por
quem é frequentemente exposto a detalhes aversivos de eventos traumáticos (ex. socorristas
recolhendo restos humanos, policiais repetidamente expostos aos detalhes de um abuso infantil). Vale
ressaltar que esse critério não se aplica à exposição através de mídia eletrônica, televisão, filmes ou
imagens, a menos que esta exposição seja relacionada ao trabalho. A exigência de que o evento fosse
vivenciado com intenso medo, impotência, ou horror (Critério A2 do DSM-IVTR) também foi retirada
por não implicar em diferenças quanto ao diagnóstico e evolução do caso. O DSM-V lista 20 sintomas
da perturbação de stress pós-traumático dividido em quatros grupos: reexperimentação (Critério B);
esquiva / evitação (Critério C); alterações negativas persistentes em cognições e humor (Critério D);
excitabilidade aumentada (Critério E). O manual incluiu critérios específicos para o diagnóstico de
crianças com seis anos ou menos, buscando respeitar as particularidades dessa fase da vida. O
diagnóstico pode receber o especificador como "com Sintomas Dissociativos" quando o paciente
apresenta sintomas dissociativos como despersonalização e desrealização (18).
O diagnóstico de Perturbação de Stress Agudo também foi revisto e o Critério A reproduziu as
mesmas modificações observadas na Perturbação de Stress Pós-Traumático. Os critérios diagnósticos
para o Perturbaçãode Adaptação foram mantidos sem alterações, preservando inclusive sua divisão
em subtipos (18).

1.2.1 – PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

As pessoas com perturbação de ansiedade generalizada (PAG) apresentam medo excessivo,


preocupações ou sentimentos de pânico exagerados e irracionais a respeito de várias situações. Estão
constantemente tensas e dão a impressão de que qualquer situação é ou pode ser provocadora de
ansiedade. São indivíduos que estão sempre muito preocupados com o julgamento de terceiros em
relação a seu desempenho em diferentes áreas e necessitam exageradamente que lhes renovem a
confiança, que os tranquilizem. Apresentam-se inquietos e nervosos, com dificuldade para relaxar,
ficam fatigados facilmente, possuem dificuldade de concentração, irritabilidade e distúrbios do sono,
e também apresentam queixas somáticas sem causa aparente e sinais de hiperatividade autonômica
(ex. palidez, sudorese, taquipneia, tensão muscular e vigilância aumentada).
O início desta perturbação costuma ser insidioso, muitas vezes com dificuldade em precisar
quando começou e vai se agravando até se tornar intolerável e crônico (19). Anormalidades no volume
da amígdala e atividade cortical aumentada são evidências que explicam parte da ativação fácil e da
hipervigilância observadas no PAG (19).
O complexo cerebral receptor do GABA pode ser diferente nesses indivíduos, que também
apresentam densidade diminuída dos receptores benzodiazepínicos nas células do sangue periférico.
No entanto, outros locais receptores (não-benzodiazepínicos) estão provavelmente envolvidos. Pelo
menos dois receptores críticos, especialmente serotonina 1A, receptor do fator de liberação da
corticotrofina e alguns subtipos de receptores do GABA parecem ser responsáveis por alguns dos
circuitos do medo (20).

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1.2.2 – AGORAFOBIA

A agorafobia caracteriza-se por uma grave ansiedade com respeito a estar em situações das
quais parece difícil ou embaraçoso escapar (21) em caso de mal-estar ou crise de pânico. O medo de
não receber o socorro adequado em caso de necessidade gera uma série de comportamentos de
evitação, em geral muito limitante (22).
A ansiedade leva os pacientes a evitar situações percebidas irracionalmente como
ameaçadoras, como ficar sozinho fora de casa, em uma multidão, em um carro ou avião, em uma ponte
ou em um elevador. A agorafobia em geral é uma condição adversa da perturbação do pânico (22).

1.2.3 - PERTURBAÇÃO DO PÂNICO

A perturbação do pânico (PP) caracteriza-se fundamentalmente pela ocorrência repetida, e


pelo menos inicialmente inesperada, de crises ou ataques autolimitados de pânico (episódios intensos
de medo e desconforto, com múltiplos sintomas físicos e psicológicos). Tais ataques não necessitam
de estímulos desencadeantes diretos específicos, nem resultam de doença física. O curso da
perturbação é crônico com altas taxas de recaída, e tem como quadros comorbidos mais frequentes a
agorafobia e a depressão (22).
Os ataques de pânico aparecem pela primeira vez mais comumente entre a adolescência e o
final da quarta década de vida, mas podem iniciar-se depois dos 45 anos. Episódios numa idade mais
avançada são geralmente recidivas, quando eventos novos imitam episódios anteriores
desencadeados por situações.
As manifestações clínicas iniciam-se abruptamente e atingem um auge em dez minutos.
Apresentam-se como sintomas físicos: palpitações, taquicardia, calafrios ou ondas de calor,
parestesias (dormência ou formigamento), falta de ar, tremores, sudorese, dor ou desconforto no
peito, sensação de desmaio, tontura, cefaleia, mal-estar abdominal, náuseas e diarreia. Também
ocorrem sintomas psicológicos: medo de morrer, medo de perder o controle ou enlouquecer,
desrealização (sentimentos de irrealidade) ou despersonalização (sentir-se distante da própria pessoa)
(23)
.
A característica essencial da PP é a recorrência de ataques inesperados seguidos por pelo
menos um mês de receio persistente de ter uma repetição do ataque ou alterações significativas de
comportamento relacionadas ao medo de outro ataque. Os ataques podem ser precipitados por
situações especiais, ou podem não ter desencadeantes e ser espontâneos. As teorias relativas à
patogênese incluem abordagens químicas, genéticas, hormonais, de circuitos e de aprendizado.
Evidências extensas indicam que a amígdala desempenha um papel importante nas reações de medo
e ansiedade. O hipocampo faz parte da rede neural da ansiedade, participando da consolidação ou da
evocação de recordações dolorosas. A desregulação noradrenérgica, com uma atividade excessiva
pode ser um fator, com alterações na sensibilidade dos receptores (23).
Estudos sugerem que os sistemas neurais que envolvem recordações indesejadas são cruciais,
porque um processo de esquecimento ativo suprime as memórias dolorosas. Ativações do córtex pré-
frontal e do hipocampo direito predizem a magnitude do esquecimento. Os modelos de ansiedade
abordam circuitos e não receptores de transmissores específicos.
Pacientes com PP têm maiores taxas de absenteísmo e menor produtividade no trabalho;
maiores taxas de utilização dos serviços de saúde, procedimentos e testes laboratoriais; um risco
aumentado, independente das comorbidades, de ideação de suicídio e de tentativas de suicídio e, em
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mulheres pós-menopáusicas, parece estar relacionado à morbidade e mortalidade cardiovasculares (23)
No entanto, cabe ressaltar que a associação com mortalidade cardiovascular ainda é controversa e
pode se restringir a uma população específica.

1.2.4 - FOBIAS ESPECÍFICAS


Fobia é um temor específico e persistente relacionado a um determinado objeto ou situação,
que não seja situação de exposição pública ou medo de ter um ataque de pânico. A exposição evoca
uma resposta ansiosa imediata que é excessiva e/ou irracional. As fobias específicas são diferenciadas
dos medos normais da infância por constituírem uma reação excessiva e desadaptativa, que foge do
controle do indivíduo, leva a reações de fuga, é persistente e causa comprometimento no
funcionamento do paciente. Os tipos mais comuns são: medo desencadeado por animais, ambiente
natural como tempestades, situacional por medo de voar, e medo de agulhas, de ver sangue ou uma
lesão (24).
A idade de início varia segundo o tipo de fobia. Eventos vitais, incluindo traumas, podem
evocar o desenvolvimento de uma fobia. São frequentemente notados familiares com fobias
específicas, sendo que o medo não é integralmente prevalente.
As fobias específicas frequentemente não são tratadas com farmacologia e sim com terapia
comportamental ou terapia comportamental-cognitiva. As técnicas utilizadas requerem exposição em
grupo ou individual ao estímulo fóbico de maneira a produzir a extinção da reação exagerada de medo.
A técnica que tem sido mais empregada é a de dessensibilização progressiva (programa de exposição
gradual ao estímulo) (24).

1.2.5 - PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE SOCIAL


A perturbação da ansiedade social é definida como uma condição distinta e se superpõe
frequentemente a outras condições diagnósticas como depressão, abuso de drogas, perturbação de
pânico e ansiedade generalizada. O medo persistente e intenso de situações onde a pessoa julga estar
exposta à avaliação de outros, ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa, caracteriza o
diagnóstico de fobia social (25).
Em jovens, a ansiedade pode ser expressa por choro, “acessos de raiva” ou afastamento de
situações sociais nas quais haja pessoas não familiares. Crianças com fobia social relatam desconforto
em inúmeras situações: falar em sala de aula, comer na cantina próximo a outras crianças, dirigir a
palavra a figuras de autoridade como professores e treinadores, além de conversas/brincadeiras com
outras crianças. Nessas situações, comumente há a presença de sintomas físicos como: palpitações,
tremores, calafrios e calores súbitos, sudorese e náuseas (25).
Estudos de gêmeos sugerem que 30% a 40% dos casos são hereditários. Entretanto, não foram
definidas variáveis fisiológicas ou anatômicas. A diminuição dos receptores D2 ou do transporte de
dopamina pode estar envolvida (25).

1.2.6 - PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO.

A perturbação de ansiedade de separação caracteriza-se pela experimentação de ansiedade


excessiva em função do afastamento de casa ou de figuras de vinculação. A reação emocional
exagerada diante do afastamento dos pais também pode fazer parte do funcionamento normal de
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crianças muito pequenas. Este comportamento pode ser freqüentemente observado em crianças até
a idade pré-escolar, devido à insegurança gerada pela ausência dos cuidadores. A ansiedade de
separação se configura como uma perturbação quando se torna inadequada para o grau de
desenvolvimento, ou quando interfere no funcionamento da vida diária do indivíduo (26).
De acordo com a DSM-V, cinco critérios diagnósticos devem ser preenchidos para que a
perturbação seja caracterizada. O primeiro critério diagnóstico é a presença de pelo menos três
sintomas relacionados com reações emocionais inadequadas ao grau de desenvolvimento da criança
ou do adolescente, com relação ao afastamento de casa ou dos pais. Dentre os sintomas possíveis
estão: sofrimento excessivo e recorrente frente à ocorrência ou previsão de afastamento;
preocupação persistente e excessiva acerca de perigos envolvendo os pais ou a si próprio; recusa ou
relutância a ir para a escola, ou para outros lugares, desacompanhado; temor excessivo de ficar
sozinho em casa; dificuldades para adormecer sem uma figura de vinculação ou para dormir fora de
casa; pesadelos freqüentes envolvendo o tema separação e queixas somáticas persistentes (18).
Além destes sintomas, os prejuízos funcionais nas áreas social, acadêmica, entre outras, devem
ser clinicamente significativos (26) e os sintomas devem estar presentes por pelo menos quatro semanas
(18)
. Crianças e adolescentes que apresentam este quadro têm um medo irreal de que algo prejudicial
aconteça com eles ou com seus pais quando se afastam de modo que não seja possível o reencontro
(27)
. As preocupações mais freqüentes com relação aos pais são ferimentos graves ou morte. A própria
criança ou adolescente pode temer ser seqüestrado ou se perder de seus pais. Estas preocupações
podem ocorrer tanto em estado de vigília como durante o sono (26).
Embora a perturbação de ansiedade de separação possa ocorrer em qualquer idade antes dos
18 anos, existe uma maior freqüência desta perturbação na faixa etária que vai dos 7 aos 9 anos de
idade (28). Preocupação e pensamentos trágicos sobre os pais parecem estar associados a crianças com
idades entre cinco e oito anos. Protestos ou acessos de raiva, falta de concentração e apatia são mais
freqüentes em crianças maiores (entre 9 e 12 anos). Queixas somáticas e recusa escolar são comuns
em adolescentes. Parece não existir distinção na expressão destes sintomas entre meninos e meninas.
O curso da perturbação costuma oscilar entre momentos de ansiedade em menor grau, e
crônico com períodos de exacerbação em grau agudo. Comumente, estes momentos de pico são
acompanhados por alterações importantes na vida da criança ou do adolescente, tais como mudança
de escola ou doença na família (26). Alguns estudos relataram uma associação entre condições
socioeconômicas desfavoráveis e perturbação de ansiedade de separação (28), sugerindo que 50 a 70%
das crianças com ansiedade de separação encontram-se em famílias de baixa renda (28).
As comorbidades mais freqüentemente associadas a perturbação de ansiedade de separação
são outras perturbações de ansiedade, em especial, a PAG e a fobia específica. Uma série de estudos
com amostras clínicas estimam que 50% dos casos de ansiedade de separação venham acompanhados
de outros distúrbios de ansiedade, e outros 33% tenham comorbidade com depressão (26, 28). Outros
quadros clínicos comórbidos existentes, porém menos comuns, são: a perturbação obsessivo
compulsiva (POC) e a perturbação de identidade sexual (27).

1.2.7 - MUTISMO SELETIVO


Mutismo Seletivo (MS) refere-se a uma perturbação de ansiedade (18), caracterizada na
literatura internacional como altamente resistente a qualquer tipo de tratamento, a qual apresenta
impacto negativo no desenvolvimento interpessoal e acadêmico, e quando não tratada pode evoluir
para perturbações mais graves.
Trata-se de um distúrbio que designa crianças que decidem não falar com algumas pessoas,
inclusive do círculo familiar. Alguns ambientes públicos são temidos por essas crianças, principalmente
o espaço escolar, provavelmente, por tratar-se de um local onde existe a expectativa de que a criança
se expresse verbalmente. Importante ressaltar que, a despeito de não manifestarem a fala com
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algumas pessoas, essas crianças apresentam desenvolvimento lingüístico apropriado para a idade, se
comunicando de forma adequada com pessoas próximas. É uma perturbação rara, com prevalência
encontrada em menos de 1% da população, sendo sua incidência maior no sexo feminino, com idade
de manifestação maior a partir dos três anos de idade, fase do início da vida escolar (18; 29, 30, 31).
O diagnóstico diferencial inclui as perturbações da fala, melhor explicadas por uma
perturbação da comunicação, como a perturbação fonológica, perturbação da linguagem expressiva
ou perturbação mista da linguagem receptiva expressiva ou tartamudez. Além disso, o MS não ocorre
exclusivamente durante o curso de uma perturbação invasiva do desenvolvimento, esquizofrenia ou
outra perturbação psicótica (18).

1.2.8 – PERTURBAÇÃO OBSESSIVA COMPULSIVA

A Perturbação Obsessivo-Compulsiva (POC) é um transtorno neuropsiquiátrico que acomete


cerca de 0,3% a 3,1% da população ao longo de sua existência, independentemente do sexo, etnia ou
status econômico. Além disso, seu diagnóstico é clínico e para tal é preciso que os sintomas obsessivo-
compulsivos consumam no mínimo uma hora diária, produzam sofrimento ao sujeito e que venham a
interferir em sua rotina. Frequentemente, essa perturbação provoca ruptura no funcionamento social
e profissional, caracterizando-se pela presença de obsessões, sendo muito comum a presença de
ambas (32). Desta forma, o POC caracteriza-se por obsessões (p. ex., dúvidas, que causam acentuada
ansiedade ou sofrimento) e/ou compulsões (p. ex., ‘manias’ que servem para neutralizar a ansiedade)
(33)
. Em outras palavras, as obsessões são pensamentos, imagens ou impulsos desprovidos de sentido
real, que de forma intrusa acometem o indivíduo sem que este possa ter controle sobre as mesmas
(34)
. Costumam gerar angústia e, em geral, causam grande ansiedade, deixando o indivíduo
impossibilidade de controlá-las ou ignorá-las, mesmo reconhecendo-as como produto e sua mente (32).
Entre as obsessões mais comuns estão pensamentos constantes de contaminação, dúvidas repetidas
(p. ex: se realmente fechou a torneira etc.), necessidades paranoicas de organizar as coisas em
determinada ordem, impulsos agressivos e imagens sexuais involuntárias (35).
Já as compulsões são comportamentos repetitivos que o indivíduo se sente compelido a
realizar de acordo com regrar rígidas e com o intuito de aliviar e/ou evitar a angústia ocasionada pelas
obsessões; podendo se manifestar sob a forma de rituais mentais, como a contagem ou rezas
repetitivas, caracterizadas por ser excessivas e não terem conexão factual com o que procuram
prevenir. A maioria dos indivíduos acometidos consegue avaliar as suas obsessões como irracionais e
suas compulsões como excessivas. Entretanto, são incapazes de utilizar a informação objetiva para
acalmar a sua ansiedade e mudar seu comportamento (36). Entre as compulsões mais comuns estão os
rituais de limpeza, como lavar e limpar, de verificação, solicitação ou exigência de garantias, repetição
de ações, organização ou arrumação, simetria, colecionar objetos sem valor, além dos rituais mentais,
que não são perceptíveis e interferem bastante na concentração, como orar ou contar em silêncio
repetidamente (35, 37). Embora os estudos sobre o POC e as suas formas de tratamento tenham
progredido, sabe-se que as causas dessa perturbação ainda carecem de um melhor entendimento (38).
Atualmente defende-se que a POC tem como origem causal uma disfunção cerebral
subjacente, sendo essa concepção apoiada na ocorrência de sintomas obsessivo-compulsivos em
pacientes com doenças neurológicas, na resposta positiva ao uso de inibidores potentes de recaptura
de serotonina, e nos estudos neuropsicológicos e epidemiológicos, que apontam para um distúrbio
das funções executivas, não verbais e viso-espaciais (39). Apesar disso, a etiologia da POC permanece
em debate, não havendo ainda um fator específico determinado, o que tem levado a comunidade
científica a aceitar que a POC é multideterminada e que cada tipo de manifestação dessa perturbação
pode ser diferente não apenas na sintomatologia, mas também na sua etiologia. Desse modo, há
evidências de que existem inúmeros fatores envolvidos: biológicos, genéticos, ambientais e
psicológicos na determinação da POC (35, 32).
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Desta forma, evidências sugerem que os fatores biológicos são influentes no estabelecimento
da POC, o que pode ser inferido a partir da frequência de sintomatologia obsessivo-compulsiva em
outras patologias que afetam os gânglios da base e a região cortical frontal, também envolvida nas
funções executivas (32, 35).

1.2.9- PERTURBAÇÃO PÓS TRAUMÁTICA DO STRESS

Experiências traumáticas podem ter um impacto grave e duradouro sobre as pessoas. Um


indivíduo que é exposto a um evento traumático como vivenciar, testemunhar ou se defrontar com a
morte efetiva ou uma ameaça de morte, uma lesão grave ou ameaça à integridade física de si mesmo
ou de outras pessoas, pode desenvolver uma resposta de intenso medo, impotência ou pavor. O
evento traumático pode passar a ser revivido periodicamente como recordações angustiantes
recorrentes e invasivas, incluindo imagens e pensamentos, sonhos frequentes com o evento,
sentimento de que esteja ocorrendo novamente, alucinações e flashbacks, intensa angústia
psicológica e reatividade fisiológica por ocasião de exposição à condições que se assemelham à
situação.
Entretanto, segundo a Organização Mundial de Saúde, se houver uma intervenção rápida e
adequada, essas reações podem ser reduzidas e o sujeito retornar à situação normal. É preciso que o
evento seja percebido pelo indivíduo como traumático, não bastando que seja reconhecido com tal. A
influência sociocultural permeia toda a noção e percepção do trauma pelo indivíduo. O que para
determinada pessoa em determinada cultura pode ser visto como algo potencialmente traumático,
para outras não o é necessariamente (40).
A natureza e duração da experiência influenciam no desenvolvimento ou não dos sintomas e
em sua prevalência. Fatores preexistentes parecem produzir uma vulnerabilidade ao desenvolvimento
da PEPT, como por exemplo, depressão ou ansiedade, exposição anterior a outras situações
traumáticas, histórico de abusos físicos, e graves psicopatologias em membros da família do indivíduo
(41)
.
De acordo com o DSM-V (18) a PEPT caracteriza-se, essencialmente, pelo desenvolvimento de
sintomas específicos após a exposição a um extremo estressor traumático, envolvendo a experiência
pessoal direta de um evento real ou ameaçador que envolve morte, sério ferimento ou outra ameaça
à própria integridade física. Ainda, pode envolver a pessoa como espectador de um evento que implica
morte, ferimentos ou ameaça à integridade física de outro indivíduo ou o conhecimento sobre morte
violenta ou inesperada, ferimento sério ou ameaça de morte ou ferimento experimentados por um
membro da família ou outro sujeito em estreita associação com o paciente.
Os sintomas característicos da PEPT incluem uma revivência persistente do evento traumático
(recordações recorrentes e intrusivas do evento ou sonhos aflitivos recorrentes, durante os quais o
evento é reencenado), esquiva persistente de estímulos associados com o trauma, embotamento da
responsividade geral e sintomas persistentes de excitação aumentada, devendo estar presente por
mais de 1 mês e a perturbação deve causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no
funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. Na revivescência,
além de recordar as imagens, a pessoa sente como se estivesse vivendo novamente a tragédia com
todo o sofrimento que ela causou originalmente (18).
A neurocircuitaria na PEPT é um enigma: áreas límbicas, paralímbicas e visuais podem estar
envolvidas. O achado hormonal mais constante é a supressão aumentada da secreção de cortisol em
resposta a doses baixas de dexametasona. O padrão de supressão sugere sensibilidade aumentada do
eixo hipotalâmico-hipofisário como feedback negativo aumentado. Entretanto, essa resposta pode ser

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geneticamente determinada, e não uma resposta ao trauma em si, assim esses achados poderiam
explicar a vulnerabilidade, e não a ocorrência da doença (42).

2. AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DAS PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE

2.1. AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

As perturbações de ansiedade apresentam etiologia multifatorial, destacando-se,


didaticamente, a etiologia genética, neurobiológica, psicológica e ambiental. Sobre os fatores
genéticos, não existem evidências de um gene específico associado à ansiedade, mas há indícios de
que as contribuições de diversos genes parecem se somar para determinar uma vulnerabilidade
biológica para o desenvolvimento de uma perturbação ansiosa (33).
Há três aspectos principais dentre os fatores neurobiológicos: neuroanatômicos,
neuroquímicos e neuroendócrinos. Neuroanatomicamente, alterações funcionais nas regiões
cerebrais que modulam emoções e medo parecem implicadas na etiologia das perturbações de
ansiedade, principalmente: amígdala (condicionamento e resposta ao medo), hipocampo
(processamento do contexto) e córtex pré-frontal (modulação do medo e suas respostas de extinção)
(43,44,45)
. No aspecto neuroquímico, os neurotransmissores: ácido gama-aminobutíricos (GABA),
noradrenalina e serotonina têm-se demonstrado envolvidos na regulação da ansiedade, exercendo
atividade no sistema límbico (43,44,45). Anormalidades no funcionamento e ativação do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, componente importante na resposta normal e fisiológica ao estresse, são verificadas
em algumas perturbações de ansiedade, respaldando o aspecto neuroendócrino (43).
O diagnóstico das perturbações de ansiedade é clínico. Os critérios diagnósticos são
estabelecidos para fins de facilidade de comunicação e uniformidade clínica pelas classificações
diagnósticas -Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) e
Manual Diagnóstico e Estatístico de Perturbações Mentais (DSM-5).
Os critérios específicos podem ser verificados em outras fontes de consulta, mas alguns pontos
importantes de apoio à investigação são resumidos a seguir:
Duração dos sintomas (18)
• Fobia específica, perturbação da ansiedade social, agorafobia, perturbação da ansiedade
generalizada: o medo, ansiedade ou esquiva são persistentes, geralmente duram mais de seis meses
(sendo que, para a ansiedade generalizada, esse período mínimo é exigido).
• Perturbação de pânico: é necessário que pelo menos um dos ataques seja seguido - por um
período mínimo de um mês - de preocupação sobre ter novos ataques ou sobre as consequências de
um ataque ou ainda de mudança desadaptativa no comportamento relacionada aos ataques (como
comportamentos evitativos).
• Perturbação de stress pós-traumático: duração mínima de um mês.
• Perturbação obsessivo-compulsiva: não há duração mínima dos sintomas.
Sofrimento e prejuízo: (18) Medo e ansiedade são emoções que fazem parte do comportamento
habitual de todas as pessoas. Assim, é importante avaliar o sofrimento e os prejuízos que decorrem da
ansiedade. Para o diagnóstico de uma perturbação de ansiedade, é preciso que haja sofrimento ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área importante da vida do indivíduo.
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Uso de substâncias e outras condições médicas: (18) Sabendo que medo e ansiedade podem ser
consequência do uso de substâncias ou de outra condição médica, é importante afastar essa
possibilidade. Se os sintomas são explicáveis pelos efeitos psicológicos de uma substância ou de outra
condição médica, o diagnóstico de perturbação de ansiedade não se aplica.
História prévia: (18) É fundamental pesquisar a história pregressa do paciente e investigar se ele
teve episódios de ansiedade semelhantes no passado ou ainda outros episódios de doença
psiquiátrica. Esse ponto não consta dos critérios diagnósticos, mas clinicamente é bastante útil. A
presença de sintomas ansiosos na infância e de perturbações de ansiedade em familiares reforçam a
hipótese diagnóstica.

Diagramas diagnósticos (23)


Os diagramas abaixo foram elaborados com base nos pontos centrais de cada perturbação e
servem como elemento norteador para a avaliação diagnóstica.

Específicos para uma situação ou pessoa ou


objeto
Considerar FOBIA ESPECÍFICA

Associados a medo ou constrangimento em


História de crises ou ataques de ansiedade situações sociais
– ansiedade, medo e/ou desconforto
repentino Considerar PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE
SOCIAL

Súbitos, sem motivo aparente e associados


a medo de novos episódios
Considerar PERTURBAÇÃO DE PÂNICO

Preocupação ou Ansiedade excessicas com tudo, "nervos a flor da pele";


sensação de estar "no limite"

Considerar Perturbação da Ansiedade Generalizada

Ansiedade em relação a situações nas quais pode ser difícil escapar ou receber
auxílio se necessário.

Considerar Agorafobia

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Revivências, pensamentos recorrentes, evitações e reatividade exacerbada após


evento traumático.

Considerar Perturbação do Stress Pós-Traumático

Rituais de checar, limpar, contar ou organizar. Pensamentos intrusivos


angustiantes e recorrentes.

Considerar Perturbação Obsessivo-Compulsiva

Além do diagnóstico da perturbação específica, outras avaliações são indispensáveis, tais como
(46)
:
• Avaliação do risco de suicídio;
• Investigação de comorbidades psiquiátricas;
• Sintomas decorrentes a outra doença (ver quadro 1); e
• Efeito colateral de medicamento (ver quadro 2).

Quadro 1 - Condições de saúde associados a sintomas de ansiedade.


Cardiovasculares: síndrome coronariana aguda, arritmia, insuficiência cardíaca
Neurológicas: epilepsia, tremor essencial, encefalopatia, demência, enxaqueca
Pulmonares: DPOC, asma, apneia do sono, embolia pulmonar
Endocrinológicas: hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoglicemia,
feocromocitoma, menopausa, doença de Addison, doença de Cushing, cetoacidose diabética,
hipercalcemia, hiperprolactinemia, hiperandrogenismo
Diversas: anemia, delirium, espasmo esofágico, deficiência de ácido fólico, gastrite, intoxicação
alimentar, doença do refluxo gastroesofágico, síndrome do intestino irritável, insônia, SIADH
Fonte: CORDIOLI, A. V.; GALLOIS, C. B.; ISOLAN, L. (Org.). Psicofármacos: consulta rápida. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.

Quadro 2 - Fármacos associados a sintomas de ansiedade.


Corticoides Bloqueadores do canal de cálcio
Carbamazepina Antidepressivos
Cefalosporinas Anti-histamínicos
Broncodilatadores Anticolinérgicos: oxibutinina, meperidina
Tiroxinas Digitálicos
Dopaminérgicos: amantadina, levodopa, Simpaticomiméticos: pseudoefedrina,
bromocriptina, metoclopramida adrenalina, efedrina
Estimulantes: cafeína, anfetamina, aminofilina, Retirada de antidepressivos, álcool,
teofilina, metilfenidato benzodiazepínicos, sedativos, narcóticos e
barbitúricos
Fonte: CORDIOLI, A. V.; GALLOIS, C. B.; ISOLAN, L. (Org.). Psicofármacos: consulta rápida. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.

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Além da avaliação dos sintomas para o diagnóstico da perturbação de ansiedade, é necessária a
avaliação psicológica individualizada que produzirá dados das causas do desenvolvimento do
distúrbio em relação ao sujeito
Esta avaliação psicológica deve incluir a investigação da: (47)
1. História de vida (HV): refere-se à descrição ou menção de episódios, eventos sociais ou não,
vivenciados pelo paciente, sem a identificação sistemática das funções comportamentais que
tais eventos tiveram para a pessoa. Assim, por exemplo: “Meus pais brigavam muito: meu pai
era agressivo, suas explosões de humor vinham do nada e do nada desapareciam, enquanto
que minha mãe era totalmente submissa e resignada. Foi moldada para suportar os revezes
da vida. Coitada!”

2. História de Contingências de Reforçamento (HCR): refere-se à descrição de episódios, eventos


sociais ou não, vivenciados pelo paciente, com a sistemática investigação e identificação por
parte do terapeuta das funções comportamentais que tais eventos tiveram para a pessoa.

3. Contingências de Reforçamento Atuais (CRA): o termo “atual” deve ser entendido como
“presentemente”. Assim, quais são as funções comportamentais (o que é estímulo
discriminativo, estímulo neutro, estímulo pré-aversivo e aversivo, repertório de fuga-esquiva,
de produção de reforços positivos, sentimento de culpa, de autoestima etc.) que estão
presentemente em operação, não importa desde quando vem sendo assim. O ser humano não
responde a eventos presentes com padrões comportamentais do passado. Responde a
eventos presentes com padrões comportamentais atuais.
A coleta de dados por parte do terapeuta não se faz numa única sessão. As informações devem
ser coletadas durante o processo terapêutico. O que importa é chegar à sistematização das tríplices
contingências (47).
O terapeuta deve ter as atitudes de um pesquisador na busca de dados. Essencialmente, isso
significa que deve estar atento ao que controla o comportamento verbal do paciente. Assim, a frase
“Meu pai era muito bravo” pode ter diversos significados:
a. O que significa “bravo” para o cliente? Será: gritar, bater, quebrar ou arremessar coisas?
Será “fechar a cara”, isolar-se, calar-se? etc.
b. Meu pai era bravo com as pessoas em geral.
c. Meu pai era bravo com minha mãe.
d. Meu pai era bravo comigo.
e. Meu pai só era bravo comigo.
f. Nunca vi meu pai bravo, mas minha mãe sempre nos alertava para ficarmos bonzinhos,
porque caso contrário ele ficaria muito bravo; etc.
As intervenções do terapeuta têm como objetivo último levar o cliente à auto-observação e ao
autoconhecimento (ser capaz de descrever as contingências às quais responde e influir nelas). Todo o
comportamento, seja ele humano ou não humano, é inconsciente: ele se torna “consciente” quando
os ambientes verbais fornecem as contingências necessárias à auto-observação. Ou seja, o terapeuta
para cumprir seu papel deve assumir na interação com o paciente a função dos “ambientes verbais”.
A psicoterapia é, frequentemente, um espaço para aumentar a auto-observação, para “trazer
à consciência” uma parcela maior daquilo que é feito e das razões pelas quais as coisas são feitas. O
terapeuta pode auxiliar ainda mais nesse processo discriminativo dando modelos para o cliente (pode,
por exemplo, sugerir relações que o cliente sozinho não é capaz de fazer). Sua função não é
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exclusivamente questionar, mas também sistematizar as informações, fazer previsões, levantar
hipóteses, orientar, etc (47).

2.2 COMORBIDADES

No geral, a comorbidade mais comum das perturbações de ansiedade ocorre com a


perturbação depressiva, em torno de 50%. Sendo que 55% dos pacientes com perturbação de
ansiedade apresentam um diagnóstico adicional de perturbação depressiva ou outra perturbação de
ansiedade no momento da avaliação. Além disso, 76% dos pacientes com perturbação de ansiedade
apresentam diagnóstico adicional de outra perturbação psiquiátrica em outro momento de sua vida.
A comorbidade com depressão ou abuso de substâncias dificulta a recuperação e aumenta a
probabilidade de recaídas futuras (48, 49).
Tem-se que 20% dos pacientes com perturbação de ansiedade tentam suicídio, risco
comparável aos pacientes com Perturbação da Depressão Major. De qualquer forma, a presença de
qualquer perturbação de ansiedade aumenta o risco de ideação suicida, indicando 1,7 vezes maior que
na população sem o diagnóstico. Já o risco de suicídio em pacientes diagnosticados com alguma
Perturbação de Ansiedade e com comorbidade de Perturbação da Personalidade é 5.8 vezes maior (50,
51).

3. PROGNÓSTICO E TRATAMENTOS DAS PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE

O tratamento das perturbações de ansiedade e das perturbações relacionados apresenta


alguns aspectos comuns e outros que são específicos para cada perturbação. É fundamental avaliar a
necessidade de terapêutica medicamentosa aliada a psicoterapia e terapias alternativas que possam
diminuir os sintomas apresentados pelo paciente.

3.1 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O tratamento específico das perturbações de ansiedade e das perturbações relacionadas pode


incluir o tratamento psicofarmacológico, além da psicoterapia. Para escolha da modalidade
terapêutica, deve-se considerar: diagnóstico específico, preferência do paciente, resposta a
tratamentos prévios, disponibilidade de tratamento, relação custo/efetividade, comorbidades
psiquiátricas, comorbidades clínicas e objetivos do paciente (52).
Caso o tratamento medicamentoso seja indicado, é importante considerar:
1. Resposta/tolerância prévia a um fármaco
a. Inclui uso bem-sucedido por parte de familiares
2. Perfil de efeitos adversos
3. Outras particularidades do medicamento
a. Custos para o paciente e/ou sistema de saúde
b. Farmacocinética e farmacodinâmica

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c. Relação custo/efetividade
4. Outras particularidades do paciente
a. Idade
b. Comorbidades
c. Outros fármacos em uso.
É necessário considerar individualmente as perturbações para uma indicação terapêutica
precisa. O quadro 4, a seguir, serve como guia.

Quadro 4 - Tratamento de acordo com o diagnóstico.


Perturbação Psicofármacos Indicados
Perturbação de Diversos fármacos são igualmente eficazes.
Ansiedade A hierarquização das opções se dá em função de segurança e tolerabilidade.
Generalizada 1ª linha = ISRS (paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram) e IRSN
(venlafaxina, duloxetina).
2ª linha = ADT (imipramina), trazodona, pregabalina, buspirona,
benzodiazepínicos.
Fobia Social Diversos fármacos são igualmente eficazes. A hierarquização das opções se
dá em função de segurança e tolerabilidade.
1ª linha = ISRS (paroxetina, sertralina, escitalopram) e IRSN (venlafaxina).
2ª linha = IMAO, benzodiazepínicos (alprazolam e clonazepam),
gabapentina, pregabalina.
Sintomas em circunstâncias específicas = Pode-se usar tratamento “quando
necessário”. Betabloqueadores e benzodiazepínicos em doses baixas são
úteis. Deve antes ser realizado um teste para avaliar a resposta.
Perturbação de Diversos fármacos são igualmente eficazes.
Pânico A hierarquização das opções se dá em função de segurança e tolerabilidade.
1ª linha = ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram,
escitalopram) e IRSN (venlafaxina).
2ª linha = ADT (imipramina, clomipramina), benzodiazepínicos (alprazolam,
clonazepam, diazepam, lorazepam), IMAO (fenelzina, tranilcipromina).
Perturbação de Diversos fármacos são igualmente eficazes.
Stress Pós A hierarquização das opções se dá em função de segurança e tolerabilidade.
Traumático 1ª linha = ISRS (paroxetina, sertralina) e IRSN (venlafaxina).
2ª linha = ADT (imipramina), IMAO (fenelzina), antipsicóticos atípicos
(olanzapina, risperidona).
Perturbação Diversos fármacos são igualmente eficazes.
Obsessivo Entre 40% e 65% dos pacientes respondem ao tratamento (redução de 20%
Compulsiva a 40% na intensidade dos sintomas). A taxa de remissão completa com uso
apenas de psicofármaco é baixa (±10%).
1ª linha = ISRS (paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina, citalopram,
escitalopram e sertralina) em doses geralmente altas.
2ª linha = ADT (clomipramina), IRSN (venlafaxina em doses altas),
antipsicóticos em casos refratários (haloperidol, risperidona).
Fobia Específica Podem ser tentados, caso a terapia de exposição não esteja disponível. ISRS
podem ser usados.
Fonte: Adaptado e modificado de Salum G. A.; Manfro, G. G.; Cordioli, A. V. Perturbações de ansiedade. In: Duncan, BB et al.
Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 1087.

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Em relação aos casos resistentes, diferentes estratégias podem ser adotadas caso o paciente
não apresente resposta. As opções terapêuticas são: aumento de dose e duração estendida do
tratamento, troca de fármaco e associação de fármacos (52).
Em relação a manutenção do tratamento medicamentoso, recomenda-se que seja agendada
uma reconsulta para a semana seguinte a fim de avaliar a adesão e monitorar resposta e efeitos
adversos relacionados ao tratamento. Sugere-se nova reavaliação na 4ª semana de tratamento e, em
caso de remissão dos sintomas, reconsultas mensais. Depois da estabilização (a partir do 4º mês tendo
sido alcançada melhora), as consultas podem ser de dois em dois meses. Quanto ao tempo de
tratamento, sempre deve ser respeitado o período de manutenção. A recomendação varia de acordo
com as fontes consultadas, e vai de um a dois anos de uso continuado do psicofármaco. Após esse
período, o medicamento deve ser gradualmente retirado (52).
Para pacientes que vão iniciar o tratamento com psicofármacos (por exemplo, antidepressivos
ou benzodiazepínicos) é essencial que o psiquiatra oriente o paciente sobre tempo de início de ação
dos medicamentos. Além disso, é preciso informá-lo sobre possíveis efeitos adversos (como piora da
ansiedade no início do tratamento), lembrando que são manejáveis e muitas vezes passageiros; avisá-
los que os fármacos não podem ser descontinuados de forma abrupta pelo risco de abstinência e
explicar que o tratamento será iniciado com doses baixas e que o aumento será gradual até a resposta
desejada (53). O psiquiatra deve ainda informar que o tratamento deve durar pelo menos um ano após
a remissão dos sintomas para minimizar o risco de recaída e esclarecer que antidepressivos não
causam dependência e que se deve ter cuidado com os benzodiazepínicos pelo risco de dependência
(53)
.
Tanto o psiquiatra quanto o psicólogo devem manter-se em contato e reforçar que tanto os
medicamentos como a psicoterapia funcionam e são capazes de minimizar o sofrimento do paciente.
No caso do tratamento medicamentoso, boa parte dos pacientes não acredita na eficácia dos
psicofármacos ou entende que eles não irão ajudar. Assim, é importante ressaltar que os
medicamentos já foram testados em pessoas com quadros muito semelhantes e enfatizar os benefícios
do tratamento.

3.2 - INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA E PSICOTERAPIA

Para pacientes que vão iniciar psicoterapia é importante explicar como funciona a terapia
indicada. Explicar ao paciente o que ele tem e como funciona o tratamento psicoterápico. Deixar claro
que a ansiedade depende de uma soma de fatores que incluem vulnerabilidade genética, estressores
ambientais e hábitos de vida. Dizer que medo e ansiedade são emoções normais que representam um
“sinal de alarme” para o perigo, e que o problema do paciente é esse “sinal de alarme” disparar quando
não há perigo. Os tratamentos – medicamento e psicoterapia – ajudam o paciente a consertar esse
mecanismo e é importante falar que foram estudados e demonstraram ser eficazes em pacientes
semelhantes a ele. As psicoterapias preveem acompanhamento semanal, salvo se a avaliação do
profissional indicar maior frequência (54).
Nas primeiras sessões é importante, que oportunamente, sejam abordadas as motivações para
o tratamento, tais como (54):
• Quais as expectativas do paciente sobre o tratamento?
• Qual é o papel dele no processo de melhora?
• Liste aspectos negativos relacionados à ansiedade e aspectos positivos de estar livre dos
sintomas ansiosos.

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O psicólogo deve investigar se existem barreiras ao tratamento e elaborar estratégias de como
ultrapassá-las.
Existem tratamentos padronizados e tratamentos individualizados, os quais devem ocorrer em
conjunto. Em relação ao tratamento padronizado, algumas estratégias já foram bastante discutidas e
estão bem fundamentadas na literatura psicológica. São estratégias e procedimentos específicos
utilizados a depender do diagnóstico de perturbação de ansiedade do paciente e de seus
comportamentos, pensamentos e sentimentos (55).
Com pacientes que apresentam pensamentos negativos ou desagradáveis (por exemplo,
preocupação excessiva na ansiedade generalizada, pensamentos de morte em um ataque de pânico)
pode-se instruir sobre como enfrenta-los questione a fundamentação lógica dos pensamentos
catastróficos. Pacientes com ansiedade costumam tirar conclusões precipitadas e catastróficas de
pequenas coisas. Ajudar o paciente a desenvolver processos para refletir sobre a fundamentação lógica
dos pensamentos é essencial. Por exemplo: pensamentos de morte em ataques de pânico podem ser
questionados tendo em vista episódios prévios que foram passageiros e não tiveram repercussões na
saúde física. É importante explicar ao paciente que a tentativa de afastar pensamentos negativos não
é produtiva já que é quase impossível tentar “não pensar” em alguma situação, e esse esforço acaba
por aumentar a frequência e a intensidade dos pensamentos. Desenvolver pensamentos concorrentes
e que distraiam do pensamento negativo é uma das estratégias utilizadas (56).
Para os pacientes que apresentam comportamentos evitativos e medos (por exemplo,
situações sociais em pacientes com fobia social, lugares fechados em pacientes com agorafobia) é
importante orientar sobre como enfrentar as situações temidas. Em geral se confecciona uma lista das
situações temidas junto ao paciente e elabora-se um plano de enfrentamento que vai da situação
menos temida para a mais temida. Todos os dias o paciente deve ter uma tarefa de enfrentamento.
Avise-o que pensamentos catastróficos irão surgir e trabalhe com ele para buscar dados de realidade
e ver que os pensamentos não têm fundamentação lógica (57).
Instruir sobre como lidar com sintomas físicos é fundamental para pacientes com muitos
sintomas físicos ou crises de ansiedade (por exemplo ansiedade em público na fobia social, ansiedade
durante um ataque de pânico). O método da respiração diafragmática e o controle da respiração são
utilizados com relação a esses pacientes. Oriente o paciente a colocar uma mão na barriga e outra no
peito, e instrua-o para que apenas a mão sobre a barriga se mexa enquanto ele respira lentamente
pelo nariz. É importante que o paciente saiba que não eliminará por completo a ansiedade, já que é
uma emoção normal. Pacientes com perturbações de ansiedade às vezes interpretam estímulos
fisiológicos (como os batimentos cardíacos) como ameaçadores, mesmo na ausência de um problema
físico. O fundamental é que ele seja capaz de perceber que “o alarme disparou, mas não há nenhum
incêndio” e, assim, se tranquilizar (55).
Pacientes com POC se sentem compelidos a realizar determinados rituais em resposta a
pensamentos negativos. Para esses pacientes (58) uma estratégia é instruir sobre como lidar com as
compulsões/rituais. Para tanto pode-se orientar o paciente a interromper rituais ou ruminações com
a palavre “Pare” e a procurar distrair-se com algo que prenda mais a atenção. Na POC, a aflição
costuma desaparecer entre 15 minutos e 3 horas. A cada exercício, a intensidade e a duração do
desconforto são menores.
Embora esses sejam tratamentos padronizados para as perturbaões de ansiedade é essencial
aliá-los ao tratamento individuzalizado, no qual o psicoterapeuta e o cliente decidem os objetivos
almejados. Para cada objetivo, haverá estratégias e orientações psicoterapêuticas específicas (47).
O tratamento psicológico individualizado visa alterar as contingências coercitivas em
operação, substituindo-as por outras contingências reforçadoras positivas amenas. O paciente, neste
sentido, se torna um agente ativo do processo de mudança de seus sentimentos, na medida em que -
com ajuda do psicoterapeuta - identifica e descreve as contingências em operação que geram

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ansiedade (torna-se consciente delas) e altera tais contingências através da emissão de
comportamentos (a mera consciência somente torna o paciente apto para conhecer o que está
determinando os sentimentos aversivos, mas não o instrumentaliza para produzir mudanças; a pessoa
precisa se comportar para alterar a realidade). Comportar-se é a única maneira de que a pessoa dispõe
para influenciar o mundo em que vive (47).
O processo psicoterapêutico pode incluir a participação de pessoas socialmente relevantes
(marido, esposa, pais etc.) da vida do paciente, com a explícita concordância deste. Tais pessoas podem
fornecer dados sobre os comportamentos do paciente e, devidamente orientados, podem estender
para as situações cotidianas os procedimentos elaborados e implementados pelo psicoterapeuta no
contexto restrito da clínica. A psicoterapia não advoga a postura de que aquilo que importa é a
"verdade do cliente". O que essencialmente importa são as funções que os comportamentos do
paciente têm no ambiente social no qual vive, e as funções que os comportamentos das pessoas com
quem ele interage têm para o paciente (47).
Finalmente, há situações em que é recomendável a atuação de acompanhantes terapêuticos,
que lidam com o paciente em situações do seu dia a dia, com duplo objetivo: 1. observar as
contingências em operação na rotina de vida da pessoa (muitas vezes, o paciente não discrimina quais
são as contingências de reforçamento que estão ocorrendo) e 2. aplicar, na situação real, contingências
de reforçamento, a fim de produzir alterações nos comportamentos do paciente, no exato contexto
em que devem ser emitidos, ou monitorar as mudanças comportamentais, instaladas no ambiente do
consultório, que o cliente deveria exibir na sua vida diária (47). Eventualmente, o próprio psicoterapeuta
pode atuar no ambiente de vida do paciente, fora do ambiente clínico, de modo similar ao do
acompanhante terapêutico.

3.3 – OUTRAS TERAPIAS ASSOCIADAS

Além do tratamento medicamentoso e da psicoterapia podem ser aconselhadas outras


terapias para auxiliar na diminuição dos sintomas de ansiedade no paciente. Algumas terapêuticas são
atualmente discutidas como indicação no caso de diagnóstico de Perturbação de Ansiedade, tais como:
mindfuness, EMDR (Dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares), além
de yoga, tai chi, acupuntura, reiki, massagem, relaxamento guiado, relaxamento pela técnica de
respiração, relaxamento muscular progressivo, mantra e meditação.
A prática de mindfulness passou a fazer parte da medicina comportamental a partir dos
programas de redução de estresse de Kabat-Zinn (59). O conceito, cuja origem está nas práticas orientais
de meditação (60), despertou, logo no início dos anos de 90, o interesse de clínicos fora da área da
medicina comportamental. Tomou de assalto as terapias comportamentais contextualistas, que já
tinham afirmado sua identidade durante a década anterior (61) e se estabeleceu como uma
característica central destas (62).
Kabat-Zinn(63) define mindfulness como uma forma específica de atenção plena – concentração
no momento atual, intencional, e sem julgamento. Concentrar-se no momento atual significa estar em
contato com o presente e não estar envolvido com lembranças ou com pensamentos sobre o futuro.
Considerando que as pessoas funcionam muito num modo que o autor chama de piloto automático, a
intenção da prática de mindfulness seria exatamente trazer a atenção plena para a ação no momento
atual. ‘Intencional’ significa que o praticante de mindfulness faz a escolha de estar plenamente atento
e se esforça para alcançar esta meta. Está em contradição com a tendência geral das pessoas de
estarem desatentas, ou de se perderem em julgamentos e reflexões que as alienam do mundo que as
cerca. Para estar com atenção concentrada no momento atual, os conteúdos dos pensamentos e dos
sentimentos são vivenciados na maneira em que se apresentam. Eles não são categorizados como
positivos ou negativos. ‘Sem julgar’ significa que o praticante aceita todos os sentimentos,
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pensamentos e sensações como legítimos. A atitude de não julgar está em contraste com a tendência
automática das pessoas de investirem na luta contra vivências aversivas, deixando de viver o resto da
sua realidade. O praticante não trata de forma diferenciada, determinados sentimentos (por exemplo,
raiva contra uma pessoa admirada ou medo de algum aspecto de si mesmo), pensamentos (como
idéias imorais) ou sensações (por exemplo, dor na ausência de uma lesão ou diagnóstico que a
justifiquem). São suspensas as racionalizações pelas quais as pessoas costumam truncar suas
percepções de eventos inquietantes para encaixá-los nas suas opiniões preconcebidas.
Uma idéia central na literatura sobre mindfulness é que viver sob o comando do piloto
automático não permite à pessoa lidar de maneira flexível com os eventos do momento. Confiar no
piloto automático promove modos rígidos e altamente limitados de reagir ao ambiente. Na vida
urbana moderna, agimos muitas vezes sem estar emocionalmente envolvidos em nossas ações, ou
fazemos várias coisas ao mesmo tempo, às vezes sem percebermos que as diferentes atividades têm
diferentes objetivos e atrapalham entre si. Assim, podemos agir rápido e nos projetar como eficientes
e produtivos. Em outros casos, permitimo-nos ficar tão emaranhados em nossos pensamentos e
sentimentos sobre passado ou futuro, ou em nossas racionalizações sobre a nossa vivência, que
perdemos contato com o que está acontecendo no momento atual (62, 63, 64).
Muitas vezes vivemos desta forma porque o contato com certos aspectos importantes do
nosso cotidiano é doloroso. Evitamos pensamentos, sentimentos e situações que nos deixam tristes,
inseguros ou envergonhados ou porque achamos que não agüentaríamos. Esta esquiva experiencial,
ou esquiva da vivência emocional, foi descrita por Hayes (65) como a tentativa de não ter determinados
sentimentos, pensamentos, memórias, ou estados físicos, por estes serem avaliados negativamente.
Trata-se de uma estratégia adaptativa e socialmente aprovada que ocorre quando eventos privados
passam a ser alvos de controle verbal. Esta estratégia visa a promover um ‘sentir-se bem’ com a ênfase
em ‘bem’, mas isto ocorre ao custo da capacidade de ‘sentir-se bem’ com ênfase no ‘sentir-se’. A
pessoa acaba evitando em curto prazo ‘sentir-se mal’, mas perde o contato com aspectos aversivos
(porém importantes) da sua vivência(66). Uma falha importante desta estratégia adaptativa é que a
pessoa procura excluir sensações e sentimentos negativos, enquanto que estes não são danosos em
si, mas sim sinais de condições de vida que deveriam ser enfrentados. Outra falha é que muitas vezes
a recusa de vivenciar essas sensações e sentimentos os torna mais insistentes. Quanto mais a pessoa
tenta não tê-los, mais os terá (66). Pesquisa empírica também mostrou que tentativas de supressão, ou
esquivas de conteúdos aversivos facilitam ruminação mental e levam ao aumento involuntário da
atenção seletiva para tais conteúdos(67), enquanto o treino de mindfulness reduz estes processos (68).
Há estudos indicando que o treino de mindfulness é eficaz na diminuição de problemas
psicossomáticos(69), dor crônica(70), fibromialgia(71), perturbações de ansiedade(67, 72), psoríase(73) e
outros.
Em relação ao EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), este é um protocolo
de tratamento desenvolvido em 1987 e publicado em 1989 pela pesquisadora norte-americana
Francine Shapiro, a partir de uma descoberta acidental (74). Durante uma caminhada no parque, Shapiro
percebeu que alguns de seus pensamentos de conotação perturbadora haviam desaparecido
inesperadamente de sua mente e, mesmo trazendo-os de volta à consciência, eles já não pareciam tão
perturbadores. Após uma reflexão, ela percebeu que existia uma associação entre a fuga de tais
pensamentos e movimentos bilaterais feitos por seus olhos (75).
Entre 1987 e 1988, ela realizou um estudo controlado comparativo entre EMDR e placebo com
22 pacientes que sofriam de memórias traumáticas e apresentavam os sintomas de Perturbação de
Estresse Pós-Traumático (PEPT). Os resultados da aplicação foram positivos, com todos os pacientes
apresentando melhoras significativas que se mantiveram após três meses da aplicação. Este trabalho,
junto com uma descrição do procedimento de aplicação, foi publicado no Journal of Traumatic Stress,
no ano seguinte (74). A autora nomeou esta técnica inicialmente de Eye Movement
Desensitization (EMD). Após ministrar palestras para clínicos interessados na técnica, ela percebeu que

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o procedimento tornava-se mais eficaz quando, além de uma dessensibilização, havia uma
reestruturação cognitiva. Desta forma, em 1990, o método foi rebatizado para Eye Movement
Desensitization and Reprocessing (EMDR). Tal modificação não diz respeito apenas à nomenclatura,
mas sim ao enfoque dado pela técnica, apresentando um panorama integrativo dos processos mentais
relacionados à aquisição de informações (75).
Ainda que a eficácia do EMDR para o PEPT esteja bem estabelecida, existem controvérsias a
respeito de seus mecanismos de ação. O modelo teórico proposto pela autora postula que o PEPT é
resultado de um processamento disfuncional de informações (normalmente frente a situações
traumáticas), que ficariam armazenadas na memória sem estarem devidamente "digeridas" e se
tornariam lembranças dolorosas, intrusivas e disfuncionais. O EMDR proporcionaria a ativação e, com
a ajuda dos estímulos bilaterais (no caso dos movimentos oculares, a alternância de foco visual de um
lado para o outro), um processamento adequado dessas memórias. Este processo resultaria, por fim,
na transformação do conteúdo perturbador e na melhora do funcionamento psicossocial do indivíduo
(75)
.
Entretanto, o papel dos estímulos bilaterais não é bem estabelecido. Alguns pesquisadores
sugerem que os estímulos bilaterais alternados geram uma ativação mais eficaz dos dois hemisférios
cerebrais, o que tornaria o processamento de informações mais integrado e completo. De forma
complementar, alguns estudos indicam que tipos específicos de atenção dividida podem ter efeitos
positivos no processamento de memórias traumáticas (76).
Dois mecanismos de ação importantes da técnica são a exposição e a reestruturação cognitiva.
A exposição é uma técnica amplamente utilizada em psicoterapias e tem um papel central em
praticamente todos os modelos eficazes de tratamento do PEPT. A reexposição à memória traumática
em um ambiente controlado e seguro tende a gerar redução da resposta de ansiedade e uma
diminuição da excitabilidade frente a estímulos não específicos. Isso é feito através da formação de
um novo aprendizado em relação à memória aversiva (não se trata de um esquecimento) (77). Existem
vários correlatos neurobiológicos desse processo no PEPT, como uma diminuição na ativação da
amígdala, que é aumentada nesses pacientes, aumento na ativação de córtex pré frontal medial
esquerdo (78, 79) e aumento nos níveis basais de cortisol, que são diminuídos nesses pacientes (80).
A reestruturação cognitiva auxilia neste processo. A descatastrofização das consequências da
ativação da memória traumática e a atribuição de novos significados à experiência são fundamentais
para que a pessoa se sinta segura durante a exposição e para que a nova memória seja mais ampla e
bem fundamentada. Isto é reforçado por estudos de neuroimagem, que mostram que esta técnica
para o PEPT gera mudanças no giro do cíngulo e na amígdala (81).
Além dessas terapeuticas complementares, a manutenção de uma alimentação saudável e da
prática de exercícios físicos podem promover saúde, embora seja necessária uma avaliação do
paciente para determinar se existem contraindicações a depender do diagnóstico da perturbação de
ansiedade. Por exemplo, a técnica de mindfuness é contraindicada para pacientes com Perturbação
Obsessiva Compulsiva e Perturbações Relacionadas, e os exercícios físicos são contraindicados para
pacientes com Perturbação Dismórfica Corpora com Dismorfismo Muscular.
Importante ressaltar que essas terapeuticas não devem ser utilizadas como tratamento único
e que, em sua maioria, amenizam os sintomas, mas não tratam das causas, o que lhes confere um
papel coadjuvante no tratamento das Perturbações de Ansiedade.

Nota: Segundo a Ordem dos Psicólogos Portugueses o Brainspoting não é uma terapia reconhecida
pela ciência psicológica. (Parecer sobre Brainspotting – OPP, 2018).

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Perturbações de Ansiedade: Avaliação e Intervenção Psicológica Workshop E-Learning
Dra. Kátia Ramos Perez – Psicóloga Clínica e da Saúde CPF - Centro de Psicologia e Formação
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