LEISHMANIOSE

Agente etiológico
● A Leishmaniose Tegumentar (LT) é causada por três principais espécies de
Leishmania são: Leishmania (Leishmania) amazonensis, Leishmania (Viannia)
guyanensis e Leishmania (Viannia) braziliensis.
● A Leishmaniose Visceral (LV) é uma doença causada por um protozoário da
espécie Leishmania chagasi.

Tipos de leishmaniose
● Leishmaniose tegumentar (LT)
Este tipo da doença afeta a pele. Ela forma feridas e úlceras e é a versão mais
comum da leishmaniose e as feridas podem ser grandes e doloridas. A
variação mais perigosa da leishmaniose cutânea é a leishmaniose
mucocutânea. Enquanto a primeira afeta apenas a superfície da pele, este tipo
afeta as mucosas e cartilagem gerando úlceras. Junto da pele, a parte interna
da boca e do nariz são afetados, assim como a cartilagem que compõe o nariz
e as orelhas, além de poder causar sérias deformações faciais, podendo
praticamente devorar os lábios, orelhas ou nariz por inteiro. Normalmente o
protozoário que causa este tipo de leishmaniose é o Leishmania braziliensis.
● Leishmaniose visceral (LV)
Este tipo é o mais raro e o mais perigoso, é causado por três diferentes
protozoários: Leishmania donovani, Leishmania chagasi e Leishmania
infantum. A leishmaniose visceral causa úlceras nos órgãos internos do
paciente, principalmente naqueles que têm altas concentrações de células do
sistema imunológico, porque estes protozoários infectam justamente as células
fagocitárias (células imunológicas responsáveis pelo processo de envolver e
eliminar micróbios infectantes) e quando os protozoários são “engolidos” pelas
células imunológicas, elas começam a se reproduzir e eventualmente rompem
a célula, voltando para a corrente sanguínea e se espalhando por todo o corpo
do paciente. O baço, o fígado e a medula óssea são alguns dos órgãos mais
afetados e se não tratada, esta condição leva a morte.

Transmissão
O meio mais comum de transmissão da leishmaniose é a picada de mosquitos
flebótomos, notadamente o mosquito palha. Estes mosquitos são pequenos, capazes
de passar pela malha de muitos mosquiteiros e telas. Mosquitos palha são
encontrados em lugares úmidos, escuros e com plantas próximas. Se um desses
mosquitos pica um mamífero contaminado e consome sangue com o parasita, a
leishmania passa a se reproduzir no intestino do inseto. Depois de alguns dias, ele
passa para a saliva do mosquito, por onde contamina novos hospedeiros mamíferos,
fechando o ciclo.

Sintomas
● Leishmaniose cutânea: duas a três semanas após a picada pelo flebótomo
aparece uma pequena pápula (elevação da pele) avermelhada que vai
aumentando de tamanho até formar uma ferida recoberta por crosta ou
secreção purulenta. Também pode se manifestar como lesões inflamatórias
nas mucosas do nariz ou da boca.
● Leishmaniose visceral: febre irregular, prolongada, anemia, indisposição,
palidez da pele e ou das mucosas, falta de apetite, perda de peso e inchaço do
abdômen devido ao aumento do fígado e do baço.

Ciclo biológico
Os hospedeiros vertebrados são infectados quando formas promastígotas metacíclicas
são inoculadas pelas fêmeas dos insetos vetores, durante o repasto sanguíneo. Estes
insetos possuem o aparelho bucal muito curto e adaptado para dilacerar o tecido do
hospedeiro, formando condições para obter o sangue durante a alimentação. A saliva
do inseto é inoculada neste ambiente e exerce papel importante como anticoagulante,
vasodilatadora e antiagregação de plaquetas, favorecendo o fluxo de sangue e a linfa
intersticial para o alimento. A saliva de Lutzomyia longipalpis contém o mais potente
vasodilatador conhecido, o maxidilan, que além desta ação parece ser responsável
pela maioria dos efeitos imunomodulatórios da saliva deste inseto sobre a célula
hospedeira, durante a transmissão de Leishmania.

Durante o processo de endocitose do parasito, por causas fisiológicas, a célula

hospedeira aumenta intensamente a sua atividade respiratória. Os produtos liberados
deste processo, com a formação de dos radicais livres óxidos, hidroxilas, hidróxidos e
superóxidos, são conhecidos por serem altamente lesivos para membranas celulares.
Além disto, a saliva do inseto, presente neste ambiente, exerce ação inibidora da
estimulação dos macrófagos, reduzindo a capacidade destas células de produzir Óxido
nítrico. Entretanto, a internalização é também um mecanismos de defesa que se faz
através da endocitose mediada por receptores na superficie do macrófago. Estes
receptores promovem a fagocitose, sem estimular o aumento da atividade respiratória
da célula e a consequuente geração de radicais livres. Através deles, o parasito pode
ser prontamente internalizado pelas células de Langerhans da derme, embora não se
reproduzam aí. A rápida transformação em amastígotas é outra forma de evadir ao
ataque do hospedeiro. Após a internalização, o promastigota metacíclico é encontrado
dentro do vacúolo parasitóforo. Ocorre, então, o fenômeno de toque entre o vacúolo
que contém o parasito e os lisossomos, que permite a passagem de enzimas para o
fagossomo sem, no entanto, ocorrer a fusão. O LPG do parasito pode retardar este
toque, para sua adaptação as condições do novo ambiente. A promastígota
transforma- se em amastígota, capaz de desenvolver e multiplicar no meio ácido
encontrado no vacúolo digestivo. Na ausência do controle parasitário pela célula
hospedeira, esta se rompe e as amastígotas liberadas serão, por mecanismo
semelhante, internalizadas por outros macrófagos.

Resumindo: ​Ao fazer repasto sanguíneo em hospedeiro infectado, as fêmeas dos

flebotomíneos, ​i​ngerindo sangue com macrófagos e monócitos parasitados,
introduzindo formas promastigotas metacíclicas no local da picada​. ​Depois as
promastigotas são interiorizadas por macrófagos teciduais e as promastigotas se
transformam em amastigotas, iniciando-se o processo de reprodução no interior do
vacúolo parasitóforo, ocorrendo o rompimento do macrófago e liberação dos parasitas
no interstício e estes parasitas são fagocitados por novo macrófago. ​No intestino
médio do inseto, as formas amastigotas são liberadas e após divisão se transformam
nas formas promastigotas, infectantes para o homem. A transmissão ocorre quando as
fêmeas infectadas se alimentam em invertebrados susceptíveis. A saliva do Lutzomyia
é inoculada com as formas promastigotas do parasito, que caem na circulação e
migram para os órgãos do sistema retículo endotelial, como fígado, baço, medula
óssea e linfonodos, sendo fagocitados pelos macrófagos. Obs. Para o subgênero
Leishmania, após a reprodução e colonização das formas promastigotas no intestino
do inseto, ocorre a migração dessas formas para o estômago, onde se transformam
em paramastigota, que colonizam o estômago e faringe do flebotomíneo,
diferenciando-se, após, em promastigota metacíclica​.

Imunidade
● Uma resposta celular e humoral contra o parasito é desenvolvida pelo sistema
imune do homem. A maioria dos estudos de mecanismos de resposta imune foi
realizada em modelos murinos, sendo caracterizados dois padrões de res-
posta Th1 e Th2, os quais são similares em humanos. Na modulação da
resposta imune, o macrófago apresenta os antígenos aos linfócitos T CD4+,
que podem ser sub-divididos em pelo menos duas subpopulações: Th1l e Th2.
A resistência do hospedeiro está associada a ativação seletiva e diferenciação
de células efetoras T helper CD4+ (Th1), as quais secretam um padrão de
citocinas específicas, IL-2, INF-y, IL-12 e TNF-a, conhecidos como citocinas
pré- inflamatórias. Por outro lado, a suscetibilidade a infecção está relacionada
com a resposta de células CD4+ (Th2), que secretam citocinas específicas do
tipo IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TGF-p, dentre outras.
● Os mecanismos que levam a infecção preferencial e/ou expressão das
diferentes classes de células CD4+ ainda não estão completamente
esclarecidos. Vários fatores podem afetar o processo durante a infecção por
Leishmania: presença de determinadas citocinas no meio durante os eventos
iniciais da diferenciação celular; a influência de outros sinais co-estimuladores;
os mecanismos sinalizadores diferenciais usados pe- las subclasses de células
Th e sua utilização com os seus receptores.
Diagnóstico
● Clinico
O diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base na característica da lesão
que o paciente apresenta, associado a anamnese, na qual os dados
epidemiológicos são de grande importância.
● Laboratorial
1. Pesquisa de Parasito: exame direto de esfregaços corados, exame
histopatológico (encontro de amastigotas ou de um infiltrado inflamatório
compatível pode definir ou sugerir o diagnóstico, respectivamente) e o de
cultura.
2. Pesquisa do DNA do parasito
3. Teste de Montenegro - na interpretação dos resultados devem ser observados
os seguintes aspectos: na ​forma cutânea simples da LTA (individuo
apresenta ulceras, então se apresentou ulceras há reação inflamatória pois
ativou a resposta Th1, então a reação de montenegro é positiva.), ​na forma
mucosa da LTA (a reação inflamatória pode ser tão intensa a ponto de
provocar flictemas e necrose, devido ao estado hiper-reativo do paciente.
Geralmente apresentam IDRM mais intensa que pacientes com LC assim como
a resposta imune em pacientes com LM caracterizam-se por uma mistura de
resposta dos tipos Th1 e Th2. A reação é super positiva e a pesquisa de
parasito será negativa porque tem tanta imunidade que não consegue achar
parasito na lesão pois tem uma quantidade ínfima), ​na forma difusa da LTA ​(a
resposta é usualmente negativa e os pacientes exibem uma resposta quase
exclusivamente do tipo Th2. Se o paciente está suprimido na imunidade
significa que ele tem muito parasito, ou seja, super positivo o teste
parasitológico) e ​nos casos de Leishmaniose visceral (a IDRM tende a ser
negativa na fase ativa da doença onde a resposta imunológica é predominante
Th2 não protetora e positiva após a cura com desenvolvimento de uma
resposta imune protetora predominantemente Th1).

Tratamento
O tratamento é feito através de medicação antimonial pentavalente. Os medicamentos
comumente usados para a cura da leishmaniose em humanos são: antimônio
(Glucantime), anfotericina B (Ambisome), fentamidina, marbofloxacino e miltefosina.
Estes medicamentos são usados em conjunto dependendo de qual versão da doença
está presente.

Profilaxia
Uso de inseticida, matar o inseto que transmite a doença impede que o ciclo do
parasita continue, bloquear as janelas com redes para mosquitos impede que eles
entrem nas casas onde as pessoas moram, dificultando que a doença se espalhe. As
redes podem conter inseticidas para eliminar o inseto e tratamento de infectados.