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Doenças Ictéricas Obstrutivas - última atualização: 20/11/00

Coledocolitíase

Coledocolitíase:

É a presença de cálculos dentro da árvore biliar, ocorrendo em cerca de


10% dos pacientes com cololedocolitíase, a incidência aumenta com a
idade. Geralmente os cálculos biliares migram da vesícula, a maior parte
dos cálculos constitui-se de colesterol, devido a sua alta incidência na
vesícula.

Os cáculos podem formar-se “de novo” dentro dos canais biliares, sendo
chamados cálculos primários do colédoco, são geralmente compostos de
bilirrubinato de cálcio. São ovóides, marrons que se esmagam com
facilidade e estão sempre associados com obstrução das vias biliares,
freqüentemente encontramos infecção ou bacteriobilia.

Os cálculos descobertos há mais de 2 anos após colecistectomia são


denominados cálculos primários do colédoco. A etiologia dos cálculos de
bilirrubinato de cálcio parece estar associada com precipitação de
bilirrubina não-conjugada, na forma de seu sal de cálcio, normalmente a
bilirrubina é conjugada como glicuronídeo.

A formação dos cálcios começa quando o glicuronídeo da bilirrubina


solúvel é desconjugado pela betaglicuronidase, enzima produzida por
bactérias como a Escherichia Coli e pelo epitélio do canal biliar, deixando
a bilirrubina não conjugada e insolúvel precipitar-se com cálcio, as
bactérias também liberam as fosfolipases, que hidrolisam a lecitina da
bile transformando-a em lisolecitina, esteorato e palmitato. A conjugação
do cálcio biliar forma esteorato e palmitato de cálcio, que fora as
camadas dos cálculos de bilirrubinato de cálcio.

Os quadros clínicos nos quais isto ocorre são estenose biliar pós-
traumática, uma anastomose bilioentérica estenosada, estenose do
esfínger de Oddi e colangite, que é o termo usado para infecção
bacteriana dos ductos biliares e pode resultar de qualquer lesão capaz de
criar obstrução ao fluxo biliar, mais comumente coledoclitíase.

As causas incomuns incluem endopróteses ou catetereses de demora,


tumores, pancreatite aguda, estreitamentos benignos e, raramente,
fungos ou parasitas.

Manifestações Clínicas e Diagnósticos

Os cálculos do colédoco podem ser assintomáticos ou podem causar


cólica biliar, colangite ou pancreatite. A dor pode ser branda ou
acentuada, não podendo ser diferenciada da dor advinda da vesícula. A
icterícia será intermitente se a obstrução for parcial ou poderá ser
progressiva se os cálculos se tornarem impactados no colédoco distal.
Febre e calafrios geralmente são associados com ligeiro desconforto
abdominal e com elevação discreta da bilirrubina sérica. Num caso de
rotina de coledocolitíase, o exame físico pode estar normal, podemos
encontrar icterícia e discreta hipersensibilidade no epigástrico e
hipocôndrio direito.

Os leucócitos geralmente estão elevados na presença de colangite, mas


na ausência de infecção ativa estão normais. São características as
elevações da bilirrubina sérica e da fosfatase alcalina. A avaliação da
amilase sérica deve sempre ser feita; quando elevada, deve-se pensar
em pancreatite de origem litiásica.

Os sintomas iniciais da coledocolitíase não podem ser diferenciados de


cólica da vesícula biliar ou colecistite aguda. Deve-se realizar ultra-
sonografia para detecta a presença ou não de litíase e dilatação dos
canais biliares. A ultra-sonografia não é confiável para a detecção de
cálculos do colédoco, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPER) está mais indicada para a maioria dos pacientes que apresentam
obstrução da árvore biliar. A colangiografia percutânea trans-hepática
(CPT) é um exame alternativo, mas a CPER permite visualização de
outras porções do tubo gastroinstestinal e a realização da pancreatografia
e esfincterotomia endoscópica com retirada dos cálculos quando indicado.

Tratamento

A colangite deve ser tratada através de antibióticos, caso esteja presente


uma colangite tóxico aguda, a descompressão da árvore biliar deve ser
realizada imediatamente. Isto pode ser feito por drenagem percutânea,
por drenagem trans-hepática ou por esfincterotomia endoscópica, mas
deve ser realizada a laparotomia imediata com introdução de um dreno
em T se tais procedimentos mais simples não obtiverem êxito ou não
estiverem disponíveis.

Antes do aparecimento da colecistectomia laparoscópica, os cáculos


biliares tinham a sua suspeita pré-opratória baseada em certos fatores de
risco e identificados pela palpação ou pela colangiografia operatória
durante uma colecistectomia aberta. Os fatores de risco são utilizados
para fazer o diagnóstico de coledocolitíase antes da colecistectomia
laparoscópica. Eles incluem pancreatite por litíase, colangite, icterícia
clínica, dilatação do colédoco pela ultra-sonografia (>8mm), níveis
elevados de bilirrubina sérica e/ou fosfatase alcalina e identificaçã de
cálculo biliar pela ultra-sonografia.

Quando se identifica litíase, realiza-se uma esfincterotomia endoscópica


com extração de cálculos, obtendo-se êxito em 90% dos pacientes. O
índice de sucesso é baixo em pacientes com mais de cinco cálculos ou
qualquer cálculo acima de 1 cm. São realizadas coledocolitotomia aberta
e colecistectomia se o sistema ductal não puder ser liberado de todos os
cálculos.

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