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Resumo

Neonatologia
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1. Desenvolvimento pulmonar
No período embrionário, aos 26 dias, o pulmão aparece primeiro como uma
protrusão do intestino anterior. O broto pulmonar se ramifica e os futuros brônquios
principais penetram no mesênquima. A ramificação dicotômica subsequente origina as
vias aéreas condutoras. A vasculatura pulmonar se ramifica do 6º arco aórtico para
formar o plexo vascular no mesênquima do broto pulmonar.

No estágio pseudoglandular, entre a 7ª e a 8ª semana, ocorrem 15 a 20 gerações


de ramificações, ficando a ramificação completa. As vias aéreas em desenvolvimento
são revestidas por células cuboides simples, que contêm grande quantidade de
glicogênio.

No estágio canalicular, entre 16 e 25 semanas de gestação, ocorre a


transformação do pulmão que ainda não é viável em pulmões potencialmente viáveis
que podem fazer troca gasosa. Os 3 eventos principais durante este estágio são: o
surgimento dos ácinos, a diferenciação epitelial com o desenvolvimento da barreira
hematoaérea potencial e o começo da síntese de surfactante nas células do tipo II
reconhecíveis. Após cerca de 20 semanas, as células cuboides ricas em glicogênio
começam a ter corpúsculos lamelares em seu citoplasma (diferenciação para as células
do tipo II). O glicogênio nas células do tipo II fornece substrato à síntese de surfactante.

O estágio sacular compreende o período do desenvolvimento pulmonar durante


as fases potencialmente viáveis da prematuridade, entre aproximadamente 24 semanas
e o termo. O saco terminal ou sáculo é alongado, ramificado e estendido, antes do início
da alveolização, aproximadamente na 32ª semana no pulmão fetal humano. A
alveolização é iniciada destes sáculos terminais. O número de alvéolos cresce
rapidamente da 32ª semana de gestação ao termo. O volume gasoso potencial do
pulmão e a área de superfície aumentam a partir, aproximadamente, da 25ª semana de
gestação até o termo. Este aumento no volume pulmonar, e o aumento na área dos
sáculos estabelecem o potencial anatômico para a troca gasosa, e, portanto, a
viabilidade fetal.

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Figura 1: Ramificação das vias aéreas, idade fetal e número de ramificações durante o
desenvolvimento pulmonar. A ramificação das vias aéreas resulta em cerca de 16 gerações de
vias aéreas por aproximadamente 32 semanas de gestação. A alveolização continua de 32
semanas até a maturidade. Fonte: Fanaroff & Martin, 2017

O pulmão fetal é preenchido com fluido e é responsável pela função respiratória


até o nascimento. Esse fluido alonga o pulmão e promove seu crescimento e
desenvolvimento. Quantidades normais do fluido são essenciais ao desenvolvimento
pulmonar normal, bem como é necessária sua depuração para a adaptação da
respiração neonatal normal. Na preparação para a respiração aérea, o surfactante é
expresso no pulmão a partir da 20ª semana de gestação pelas células do tipo II. O
surfactante reduz a tensão da superfície alveolar, o que diminui a pressão necessária
para manter o alvéolo inflado, facilitando sua expansão e mantendo sua estabilidade.

O tempo de produção do surfactante em quantidades suficientes depende de


um aumento nos níveis de cortisol do feto, o que acontece entre 32 e 34 semanas de
gestação. Ao redor das 34 a 36 semanas há material de superfície ativo e suficiente
secretado no lúmen alveolar e excretado no fluido amniótico.

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2. Circulação sanguínea fetal x neonatal

No útero, o feto depende da troca gasosa da placenta. A entrega adequada de


oxigênio é acompanhada de um adaptado processo envolvendo a estrutura
arquitetônica do sistema circulatório, as características da hemoglobina fetal e a taxa de
perfusão dos órgãos fetais.

No feto, a placenta tem a menor resistência vascular e recebe 40% do débito


cardíaco fetal, o que resulta em uma baixa pressão sistêmica. Em contraste, os pulmões
fetais estão cheios de líquido, resultando em uma alta resistência vascular e menos de
10% do débito cardíaco indo para os pulmões. Dois shunts direita-esquerda ocorrem no
feto devido à alta resistência vascular pulmonar e baixa pressão sistêmica:

• Forame oval: sangue desviado do átrio direito para o esquerdo

• Ducto arterioso: sangue desviado da artéria pulmonar para a aorta.

Da placenta, o sangue oxigenado flui pela veia umbilical e se divide ao entrar no


abdômen do feto. A maioria flui através do ducto venoso para a veia cava inferior e
depois para o átrio direito; o sangue restante perfunde o fígado. O sangue que se origina
do ducto venoso entra no átrio direito e, devido a um efeito de correnteza, é largamente
desviado através do forame oval para o lado esquerdo do coração e da aorta.

Em contraste, o sangue menos oxigenado da veia cava superior e da veia cava


inferior distal ao ducto venoso flui do átrio direito para o ventrículo direito, com mistura
mínima com o sangue oxigenado proveniente do ducto venoso. Quase toda a saída do
ventrículo direito (90%) contorna o pulmão e é desviado através do ducto arterioso
patente para a aorta descendente, distal à origem das artérias carótidas. Esse sangue
desoxigenado é transportado através da aorta e das artérias umbilicais para a placenta,
onde libera dióxido de carbono e resíduos e coleta oxigênio e nutrientes.

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Figura 2: Circulação fetal

Fonte: Fanaroff & Martin, 2017

A pressão intrauterina de oxigênio é baixa comparada com a observada na vida


extrauterina. O sangue fetal com maior oxigenação é encontrado na veia umbilical com
PO2 tão alta quanto 55 ± 7 mmHg. A saturação de oxigênio diminui quando misturada
ao retorno venoso, de modo que o sangue que retorna à placenta terá uma PO2 de 15 a
25 mmHg. Apesar da baixa tensão de oxigênio no feto, há oxigenação adequada dos
tecidos devido aos seguintes fatores:

• Hemoglobina fetal: aumenta a afinidade do oxigênio em comparação com a


hemoglobina do adulto, o que facilita o transporte de oxigênio pela placenta.

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• Diminuição do consumo de oxigênio fetal: o feto requer menos oxigênio, pois seu
metabolismo e o consumo de oxigênio estão diminuídos (o feto não precisa manter
a termorregulação, as funções fisiológicas são reduzidas, como respiração, digestão,
absorção e reabsorção tubular renal).

• Fluxo sanguíneo diferencial: o fluxo sanguíneo é estruturado de modo que os órgãos


vitais (ex: fígado, coração e cérebro) recebam sangue com um grau relativamente
alto de saturação de oxigênio.

A baixa tensão fetal de O2 mantém a arquitetura da circulação fetal, causando


constrição vascular pulmonar, que mantém a resistência vascular pulmonar em um nível
elevado, promovendo o desvio direita-esquerda através do forame oval e do canal
arterial.

3. Transição da vida intrauterina para a extrauterina


A transição bem-sucedida da vida intrauterina para a extrauterina depende de
mudanças fisiológicas significativas que ocorrem no nascimento. Em quase todas as
crianças, essas mudanças são completadas com sucesso no momento do parto sem
necessidade de qualquer assistência especial. No entanto, cerca de 10% dos bebês
precisarão de alguma intervenção, e menos de 1% exigirá medidas extensivas de
ressuscitação ao nascimento.

Para conseguir fazer a transição da vida intrauterina para a extrauterina, quando


o cordão umbilical é pinçado no nascimento, o neonato deve rapidamente fazer
alterações fisiológicas na função cardiopulmonar. Uma transição bem-sucedida é
caracterizada pelos seguintes recursos: depuração do fluido alveolar, expansão
pulmonar e alterações circulatórias, que incluem aumento da perfusão pulmonar e da
pressão sistêmica e fechamento dos shunts direita-esquerda da circulação fetal.

• Depuração do fluido alveolar:

o Trabalho de parto: o fluido rico em cloreto predomina durante a gestação.


No final da gestação, em resposta ao aumento das concentrações de

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catecolaminas e outros hormônios, o epitélio pulmonar muda da secreção


ativa de cloreto e líquido para os espaços aéreos para reabsorção ativa de
sódio e líquido. O aumento da tensão de oxigênio ao nascer aumenta a
capacidade do epitélio de transportar sódio e aumenta a expressão gênica
do canal de sódio epitelial, promovendo ainda mais a reabsorção do líquido
alveolar.

o Respirações iniciais: geram altas pressões transpulmonares. A pressão


hidrostática negativa inicial conduz o fluido alveolar dos espaços aéreos para
o interstício e, subsequentemente, para a vasculatura pulmonar.

o Compressão torácica: a pressão sobre a parede torácica do recém-nascido


durante o parto provavelmente é um pequeno contribuinte.

• Expansão pulmonar: na 1ª respiração efetiva, o movimento do ar começa quando a


pressão intratorácica cai. O aumento da pressão inspiratória expande os espaços
aéreos alveolares e estabelece a capacidade residual funcional (CRF). A expansão
pulmonar também estimula a liberação de surfactante, o que reduz a tensão
superficial alveolar, aumenta a complacência e estabiliza a CRF.

• Alterações circulatórias: com o clampeamento do cordão umbilical, a placenta com


baixa resistência vascular é removida da circulação neonatal, resultando em
aumento da pressão arterial sistêmica neonatal. Ao mesmo tempo, a expansão
pulmonar reduz a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria pulmonar.
Essas 2 alterações diminuem o shunt fetal direita-esquerda no ducto arterioso,
resultando em um aumento do shunt da esquerda para a direita neste ducto. Essas
2 alterações também resultam em um aumento do fluxo sanguíneo pelas artérias
pulmonares e pulmões. Essa mudança para o desvio da esquerda para a direita após
o parto resulta em um aumento no volume sistólico ventricular, que está associado
a um aumento na saturação de oxigênio cerebral. Com aumento da perfusão e
expansão pulmonar, aumenta a saturação da oxigenação neonatal, que estimula o
fechamento do canal arterial. Além disso, o aumento do fluxo sanguíneo arterial

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pulmonar aumenta o retorno venoso pulmonar ao átrio esquerdo e a pressão atrial


esquerda. À medida que a pressão do átrio esquerdo aumenta e a pressão atrial
direita cai, o desvio da direita para a esquerda através do forame oval diminui. O
fechamento do forame oval ocorre quando a pressão atrial esquerda excede a
pressão atrial direita.

4. Avaliação e classificação do recém-nascido


O período neonatal é o intervalo de tempo que vai do nascimento até o
momento em que a criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.

• Período neonatal precoce: intervalo de tempo que vai do nascimento até o


momento em que a criança atinge 6 dias, 23 horas e 59 minutos.

• Período neonatal tardio: intervalo de tempo que vai do 7º dia até o momento em
que a criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.

A idade gestacional (IG) é a duração da gestação estimada a partir do 1º dia do


último período menstrual (DUM), pela ultrassonografia pré-natal no início da gravidez
ou clinicamente pelos métodos de Capurro, Dubovitz ou Ballard. É expressa em dias ou
semanas completas. Quanto à IG, o recém-nascido (RN) pode ser classificado em:

• RN pré-termo: crianças nascidas até 36 semanas e 6 dias (258 dias) de gestação.

o Pré-termo precoce: crianças nascidas até 33 semanas e 6 dias.

o Pré-termo tardio: de 34 semanas a 36 semanas e 6 dias.

• RN a termo: nascidas entre 37 e 41 semanas e 6 dias (ou seja, 259 e 293 dias) de
gestação.

• RN pós-termo: nascidas com 42 semanas ou mais de gestação (294 dias).

O peso ao nascimento é o primeiro peso obtido após o nascimento com a criança


totalmente despida. Quanto ao peso ao nascimento, o RN pode ser classificado em:

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• Baixo peso: todo RN com peso inferior a 2500g.

• Muito baixo peso: RN com menos de 1500g.

• Extremo baixo peso: RN com menos de 1000g.

O RN pode ainda ser classificado conforme a adequação do peso à IG,


considerando como referencial uma curva de crescimento adequada. Esse parâmetro
reflete a qualidade do crescimento fetal e permite a determinação de risco para
problemas neonatais. O RN pode ser classificado em:

• Adequado para a idade (AIG): peso ao nascer entre os percentis 10 e 90.

• Pequeno para a idade gestacional (PIG): abaixo do percentil 10.

• Grande para a idade (GIG): acima do percentil 90.

Figura 3: Curva de adequação peso/idade gestacional

Fonte:http://www.sabercom.furg.br/bitstream/1/1200/1/Aula_5-_classif_rn_2011_revisado_versao_final_.pdf

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5. Avaliação clínica da idade gestacional


A determinação da idade do recém-nascido pode ser verificada através
de características somáticas e neurológicas.

Método de Capurro

Utiliza apenas 5 parâmetros somáticos e 2 neurológicos, porém a


verificação desses parâmetros em crianças deprimidas, doentes ou de difícil acesso fica
limitada às variáveis somáticas.

✓ Soma do Capurro somático: A + B + C + D + G + 204 = idade gestacional em dias.

✓ Soma do Capurro somático e neurológico: A + B + C + D + E + F + 200 = idade


gestacional em dias (desvio padrão ± 8,4 dias).

Figura 4: Parâmetros do método de Capurro

Fonte: http://www.enfermagempiaui.com.br/post/setembro_2014/determinar_idade_gestacional.php

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10 = algo mais 15 = grossa, rugas 20 = grossa,


Textura 0 = muito grossa, discreta superficiais, apergaminhada,
A 5 = fina e lisa descamação descamação nas
da pele fina com rugas
superficial mãos e pés profundas

0 = chata, 8 = pavilhão 16 = pavilhão


parcialmente 24 = pavilhão
Forma da disforme, parcialmente
B encurvado em toda totalmente -
orelha pavilhão não encurvado na
encurvado
encurvado borda parte superior
Glândula 0 = não 5 = palpável, 15 = maior de 10
C 10 = entre 5 e 10 mm -
mamária palpável menor de 5 mm mm
10 = marcas bem sulcos no terço
5 = marcas mal definidas sobre a anterior 20 = sulcos em
Pregas 0 = sem metade anterior
D definidas sobre a 15 = sulcos na mais da metade
plantares pregas
parte anterior e sulcos no terço metade anterior da anterior da planta
anterior planta
0=o 6 = o cotovelo
16 = o cotovelo
cotovelo situado entre a
12 = o cotovelo situado entre a linha
Sinal do alcança a linha axilar
E situado ao nível da média e a -
xale linha axilar anterior
anterior do linha média linha axilar anterior
do lado oposto e
do mesmo lado
lado oposto a linha média
Posição 0 = cabeça
da cabeça totalmente 4 = ângulo 8 = ângulo 12 = ângulo
F ao deflexionada, cervicotorácico cervicotorácico igual cervicotorácico -
levantar ângulo entre 180º e 270º a 180º menor do que 180º
o RN torácico 270º
10 = aréola
5 = aréola pigmentada,
Formação pontiaguda, 15 = borda elevada,
0 = apenas pigmentada,
G do diâmetro diâmetro maior que -
visível diâmetro menor
mamilo 75 mm
que 75 mm menor que 75 mm,
borda não elevada
Fonte: Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

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Método de Ballard

Utilizam-se 6 parâmetros somáticos e 6 neurológicos. Esse método é simples, consome


pouco tempo na sua execução e é aplicável em todos os recém-nascidos, inclusive nos
que estão em terapia intensiva. Em 1993, sofreu uma modificação para poder ser
aplicado em prematuros com menos de 29 semanas de gestação.

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Figura 5: Parâmetros do método de Ballard

Fonte: Fanaroff & Martin, 2017

A despeito do método utilizado, a determinação da idade gestacional


com base em critérios clínicos e neurológicos tem baixa acurácia (± 2 semanas), com
tendência de que a idade seja superestimada em recém-nascidos muito prematuros.

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Referências bibliográficas

1. Fanaroff & Martin.


2. Nelson. Tratado de Pediatria. 20. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2018.
3. Nelson. Princípios de pediatria. 7. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
4. Fernandes CJ. Physiologic transition from intrauterine to extrauterine life. Post
TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com
(Acesso em 02 de janeiro de 2019).
5. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Caderno de atenção à saúde da criança
recém-nascido de risco.
6. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Manual de Neonatologia. 2015

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