Odontologia em Saúde Coletiva

MANUAL DO ALUNO

ORGANIZADORES
MARIA ERCILIA DE ARAUJO
ANTÔNIO CARLOS FRIAS
SIMONE RENNÓ JUNQUEIRA

SÃO PAULO
2007
 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Faculdade de Odontologia
Disciplina de Saúde Coletiva em Odontologia

APRESENTAÇÃO

Este Manual do Aluno contém os textos de apoio a serem utilizados no

desenvolvimento das atividades que integram o programa da disciplina:
Saúde Coletiva em Odontologia.

O programa é constituído por atividades teóricas realizadas em sala de aula

onde é imprescindível a participação pró-ativa de cada um dos alunos e
atividades práticas que acontecem junto a espaços sociais. As atividades
foram programadas de modo a valorizar os conhecimentos adquiridos pelo
aluno ao longo da formação, complementando-os. Para maior aproveitamento
no aprendizado, adota-se a metodologia construtivista que é uma ótima
ferramenta para se trabalhar os problemas complexos - desestruturados, os
problemas da vida real, orientada tanto às questões teóricas quanto ao
contexto de aplicação de conhecimentos.
Assim, as aulas teóricas, em sua forma clássica, são reduzidas ao
mínimo e as turmas são divididas para valorizar as discussões e reflexões
inerentes a esta metodologia de ensino. Esta opção pedagógica implica,
todavia, a preparação de materiais de apoio ao trabalho do aluno. É esta a
finalidade deste Manual. Os textos que o compõem, cuja reprodução para
qualquer outra finalidade requer autorização dos autores, serão utilizados
gradativamente ao longo do desenvolvimento do programa da disciplina.
É oportuno reafirmar, a propósito, que a utilização deste Manual pelo
aluno não o dispensa, obviamente, da leitura dos títulos da literatura básica
relacionada e de consulta à bibliografia complementar, nele identificada.
São Paulo, fevereiro de 2007. Maria Ercilia de Araujo

COLABORADORES:
Celso Zilbovicius Julie Silvia Martins
Fausto Souza Martino Luciana Hatsue Isuka
 O CONCEITO DE SAÚDE E A do que a que circunscreve o campo específico da saúde, incluindo o ambiente em
1 sentido amplo, atravessando a perspectiva local e global, além de incorporar
DIFERENÇA ENTRE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO
elementos físicos, psicológicos e sociais.
Dina Czeresnia Independente das diferentes perspectivas filosóficas, teóricas e políticas
envolvidas, surgem dificuldades na operacionalização dos projetos em promoção da
1 saúde. Essas dificuldades aparecem como inconsistências, contradições e pontos
Esse texto é uma versão revisada e atualizada do artigo "The concept of health and
obscuros e, na maioria das vezes, não se distinguem claramente das estratégias de
the diference between promotion and prevention", publicado nos Cadernos de Saúde
promoção das práticas preventivas tradicionais.
Pública (Czeresnia, 1999). In: Czeresnia D, Freitas CM (org.). Promoção da Saúde:
Este texto tem o objetivo de contribuir para o debate, tematizando a diferença
conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. p.39-53.
entre os conceitos de prevenção e promoção; defende o ponto de vista de que as
dificuldades em se distinguir essa diferença estão relacionadas a uma questão nuclear
à própria emergência da medicina moderna e da saúde pública. O desenvolvimento
O discurso da saúde pública e as perspectivas de redirecionar as práticas de
da racionalidade científica, em geral, e da medicina, em particular, exerceu
saúde, a partir das duas últimas décadas, vêm articulando-se em torno da idéia de
significativo poder no sentido de construir representações da realidade,
promoção da saúde. Promoção é um conceito tradicional, definido por Leavell &
desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na relação com o
Clarck (1976) como um dos elementos do nível primário de atenção em medicina
real, em particular para a questão da saúde, o limite dos conceitos de saúde e de
preventiva. Este conceito foi retomado e ganhou mais ênfase recentemente,
doença referentes à experiência concreta da saúde e do adoecer.
especialmente no Canadá, EUA e países da Europa ocidental. A revalorização da
A construção da consciência desse limite estaria na base de mudanças mais
promoção da saúde resgata, com um novo discurso, o pensamento médico social do
radicais nas práticas de saúde. Pensar saúde em uma perspectiva mais complexa não
século XIX expresso na obra de autores como Virchow, Villermée, Chadwick e outros,
diz respeito somente à superação de obstáculos no interior da produção de
afirmando as relações entre saúde e condições de vida. Uma das motivações centrais
conhecimentos científicos. Não se trata de propor conceitos e modelos científicos
dessa retomada foi a necessidade de controlar os custos desmedidamente crescentes
mais inclusivos e complexos, mas de construir discursos e práticas que estabeleçam
da assistência médica, que não correspondem a resultados igualmente significativos.
uma nova relação com qualquer conhecimento científico.
Tornou-se uma proposta governamenta1, nestes países, ampliar, para além de uma
abordagem exclusivamente médica, o enfrentamento dos problemas de saúde
Saúde, Ciência e Complexidade
principalmente das doenças crônicas em populações que tendem a se tornar
proporcionalmente cada vez mais idosas (Buss, 2000).
A saúde pública/saúde coletiva é definida genericamente como campo de
A configuração do discurso da 'nova saúde pública' ocorreu no contexto de
conhecimento e de práticas organizadas institucionalmente e orientadas à promoção
sociedades capitalistas neoliberais. Um dos eixos básicos do discurso da promoção
da saúde das populações (Sabroza, 1994). O conhecimento e a institucionalização
da saúde é fortalecer a idéia de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. Uma
das práticas em saúde pública configuraram-se articulados à medicina. Apesar de
questão que se apresenta é qual concepção de autonomia é efetivamente proposta e
efetivamente superarem a mera aplicação de conhecimentos científicos, as práticas
construída. A análise de alguns, autores evidencia como a configuração dos
em saúde representaram-se como técnica fundamentalmente científica. Essa
conhecimentos e das práticas, nestas sociedades, estariam construindo
representação não pode ser entendida como simples engano, mas aspecto essencial
representações científicas e culturais, conformando os sujeitos para exercerem uma
da conformação dessas práticas, as quais encontram suas raízes na efetiva utilização
autonomia regulada, estimulando a livre escolha segundo uma lógica de mercado. A
do conhecimento científico. A medicina estruturou-se com base em ciências positivas
perspectiva conservadora da promoção da saúde reforça a tendência de diminuição
e considerou científica a apreensão de seu objeto (Mendes Gonçalves, 1994). O
das responsabilidades do Estado, delegando, progressivamente, aos sujeitos, a tarefa
discurso científico, a especialidade e a organização institucional das práticas em
de tomarem conta de si mesmos (Lupton, 1995; Petersen, 1997).
saúde circunscreveram-se a partir de conceitos objetivos não de saúde, mas de
Ao mesmo tempo, afirmam-se perspectivas progressistas que enfatizam uma
doença.
outra dimensão do discurso da promoção da saúde, ressaltando a elaboração de
O conceito de doença constituiu-se a partir de uma redução do corpo humano,
políticas públicas intersetoriais, voltadas à melhoria da qualidade de vida das
pensado a partir de constantes morfológicas e funcionais, as quais se definem por
populações. Promover a saúde alcança, dessa maneira, uma abrangência muito maior
intermédio de ciências como a anatomia e a fisiologia. A 'doença' é concebida como

1
dotada de realidade própria, externa e anterior às alterações concretas do corpo dos
doentes. O corpo é, assim, desconectado de todo o conjunto de relações que
constituem os significados da vida (Mendes Gonçalves, 1994), desconsiderando-se
que a prática médica entra em contato com homens e não apenas com seus órgãos e
funções Canguilhem (1978).
Uma primeira questão é a de a saúde pública se definir como responsável pela
promoção da saúde enquanto suas práticas se organizam em torno de conceitos de
doença. Outra questão é que suas práticas tendem a não levar em conta a distância
entre conceito de doença - construção mental - e o adoecer - experiência da vida -,
produzindo-se a 'substituição' de um pelo outro. O conceito de doença não somente é
empregado como se pudesse falar em nome do adoecer concreto, mas,
principalmente, efetivar práticas concretas que se representam como capazes de
responder à sua totalidade.
A importância de adquirir a consciência de que o conceito não pode ser tomado
como capaz de substituir algo que é mais complexo é enfocada por Edgar Morin em O
Problema Epistemológico da Complexidade. Nesse texto, o autor vincula a questão da
complexidade ao problema da "dificuldade de pensar, porque o pensamento é um
combate com e contra a lógica, com e contra o conceito", destacando a "dificuldade
da palavra que quer agarrar o inconcebível e o silêncio" (Morin, s.d.: 14). Ou seja, a
palavra, mesmo que seja uma elaborada forma de expressão e comunicação, não é
suficiente para apreender a realidade em sua totalidade.
O pensamento humano desenvolve-se em duas direções: por um lado, a
profundidade, a redução e o estreitamento; por outro, a amplitude, a abrangência e a
abertura de fronteiras. O pensamento científico moderno tendeu à redução, colocando
para si o desafio de alcançar o máximo da precisão e objetividade por meio da
tradução dos acontecimentos em esquemas abstratos, calculáveis e demonstráveis.
.A linguagem matemática seria capaz de expressar as leis universais dos fenômenos.
Os elementos dos acontecimentos que as palavras - ou, mais precisamente, os
conceitos científicos - não conseguiam alcançar, tenderam a ser vistos como erro ou
anomalia. O significado da palavra objetiva apresentou-se em substituição à própria
coisa, cujo aspecto sensível não era tido como existente.
Mas a referência à integridade dos acontecimentos – que torna evidente o
aspecto mutilante do conhecimento – é questão que se coloca desde o nascimento
dessa forma de apreender a realidade. Sem dúvida que tal problema tomou-se mais
explícito no mundo contemporâneo em decorrência dos impasses gerados pela
progressiva fragmentação do conhecimento. A necessidade de integrar as partes
surgiu no interior da própria lógica analítica - como integrar as' informações e saberes
construídos no sentido de uma profundidade crescente?
Apresentou-se, para o pensamento científico, o desafio da busca da amplitude,
valorizando a compreensão da interação entre as partes na direção da unidade e da
totalidade. A questão da complexidade surgiu na discussão científica como
possibilidade de explicar a realidade ou os sistemas vivos mediante modelos que
buscam não só descrever os elementos dos objetos, mas, principalmente, as relações
que se estabelecem entre eles. Evidenciaram-se diferentes níveis de organização da
realidade e qualidades emergentes próprias a cada nível. Porém, esta tentativa
encontra limite na 'indizibilidade' do real, que sinaliza a construção de qualquer
modelo como inevitavelmente redutora.
A saúde e o adoecer são formas pelas quais a vida se manifesta. Correspondem
a experiências singulares e subjetivas, impossíveis de serem reconhecidas e
significadas integralmente pela palavra. Contudo, é por intermédio da palavra que o
doente expressa seu mal-estar, da mesma forma que o médico dá significação às
queixas de seu paciente. É na relação entre a ocorrência do fenômeno concreto do
adoecer, a palavra do paciente e a do profissional de saúde, que ocorre a tensão
remetida à questão que se destaca aqui. Esta situa-se entre a subjetividade da
experiência da doença e a objetividade dos conceitos que lhe dão sentido e propõe
intervenções para lidar com semelhante vivência.
Carregado de emoção, o relato das queixas e sintomas dos doentes é traduzido
para uma linguagem neutra e objetiva. Em troca, as lacunas que o texto médico
apresenta para dar conta da dimensão mais ampla do sofrimento humano acabaram
por aproximar medicina e literatura. Inúmeros médicos lançaram mão da literatura
como meio de expressar o sofrimento humano para além dos limites da objetividade
do discurso científico. Escritores como Thomas Mann e Tolstói conseguiram exprimir,
como poucos, a condição do homem em sua relação com a doença e a morte. Este é
o tema que Moacyr Scliar – também médico e escritor – desenvolve no livro A Paixão
Transformada, mostrando como a ficção é reveladora "porque fala sobre a face oculta
da medicina e da doença" (Scliar, 1996: 10).
O discurso médico científico não contempla a significação mais ampla da saúde e
do adoecer. A saúde não é objeto que se possa delimitar; não se traduz em conceito
científico, da mesma forma que o sofrimento que caracteriza o adoecer. O próprio
Descartes, considerado o primeiro formulador da concepção mecanicista do corpo,
reconheceu que há partes do corpo humano vivo que são exclusivamente acessíveis
a seu titular (Caponi, 1997: 288). Esse aspecto foi analisado com profundidade por
Canguilhem (1978) na obra O Normal e o Patológico. Em trabalho mais recente, este
autor afirma o conceito de saúde tanto como noção vulgar - que diz respeito à vida de
cada um - quanto como questão filosófica, diferenciando-o de um conceito de
natureza científica (Canguilhem, 1990).
Nietzsche, que adota o vital como ponto de vista básico, relaciona medicina e
filosofia, mostrando a dimensão de amplitude que o termo saúde evoca:
Ainda estou à espera de um médico filosófico, no sentido excepcional da
palavra - um médico que tenha o problema da saúde geral do povo, tempo,
raça, humanidade, para cuidar -, terá uma vez o ânimo de levar minha
suspeita ao ápice e aventurar a proposição: em todo o filosofar até agora
nunca se tratou de ´verdade', mas de algo outro, digamos saúde, futuro,
crescimento, potência, vida. (Nietzsche, 1983: 190)
2

Conforme ressaltou Morin (s.d.), o que a aproximação entre medicina, literatura e
filosofia afirma senão a evidência de que a objetividade não poderia excluir o espírito
humano, o sujeito individual, a cultura, a sociedade? A medicina foi também
considerada arte; porém, em seu desenvolvimento histórico, tendeu
hegemonicamente a identificar-se com a crença da onipotência de uma técnica
baseada na ciência. Não houve o devido reconhecimento do hiato entre a vivência
singular da saúde e da doença e as possibilidades de seu conhecimento. Isto produziu
um problema importante na forma com que se configurou historicamente a utilização
dos conceitos científicos na instrumentalização das práticas de saúde. Atribuiu-se
predominância quase exclusiva à verdade científica nas representações construídas
acerca da realidade e, principalmente, das práticas de saúde.
Ao contrário da literatura, o pensamento científico desconfia dos sentidos. No
processo de elaboração do conceito científico, o contato imediato com o real
apresenta-se como dado confuso e provisório que exige esforço racional de
discriminação e classificação (Bachelard, 1983: 15). A explicação científica, ao
deslocar-se dos sentidos, constrói proposições que se orientam por planos de
referência, com delimitações que contornam e enfrentam o indefinido e o inexplicável
(Deleuze & Guattari, 1993). A circunscrição de um plano de referência é necessidade
que se impõe à construção científica. É no interior do limite que se torna possível a
explicação, criando-se recursos operativos para lidar com a realidade. Assumir o
domínio limitado do pensamento científico constitui, portanto, uma qualificação de sua
pertinência. No entanto, também conforma uma definição de restrição, pois o limite é
ilusório e qualquer explicação objetiva não poderia pretender negar a existência do
misterioso, inexplicável ou indizível.
A questão que se apresenta é que o discurso da modernidade não levou em conta
essa restrição. Levando-se em consideração o limite da construção científica e o seu
inevitável caráter redutor, pode-se afirmar que nenhum conceito - ou sistema
conceitos - poderia se propor a dar conta da unidade que caracteriza a singularidade.
O conceito expressa identidades, já a unidade singular é expressão da diferença. Por
mais que o conceito tenha potencial explicativo e possa ser operativo, não é capaz de
expressar o fenômeno na sua integridade, ou seja, não é capaz de 'representar' a
realidade. Ao se elaborar um sistema lógico e coerente de explicação, assumir essa
construção mental como capaz de substituir a realidade, mutilam-se as possibilidades
de sua apreensão sensível, por se encerrar a realidade em uma redução.
Não caberia, portanto, questionar o pensamento científico por ser limitado e
redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da construção científica.
Essa negação se expressa, por um lado, ao se considerar a verdade científica como
dogma, tornando-se insensível ao inexplicável, ao que não foi conceituado; por outro
lado, ocorre também quando se exige que a ciência responda ao que não lhe é
pertinente. Nenhuma ciência seria capaz de dar conta da singularidade, por mais que
se construam novos modelos explicativos - complexos - da realidade. Buscar dar
conta da singularidade é estabelecer novas relações entre qualquer conhecimento
construído por meio de conceitos e modelos e o acontecimento singular que se
pretende explicar; Enfatiza-se aqui a necessidade de redimensionar os limites da
ciência, revalorizando e ampliando a interação com outras formas legítimas de
apreensão da realidade.
Como foi explicitado acima, a filosofia e a literatura, mesmo que marginalmente,
sempre foram complementares à medicina. Ao questionar hoje o primado da
objetividade científica, não caberia propor a implosão de fronteiras em direção à
construção de um discurso unificador. O que se afirma é a exigência de revalorizar a
aproximação complementar - na ação - entre formas de linguagem essencialmente
diferentes entre si. Trata-se de relativizar o valor de verdade dos conceitos científicos;
utilizá-los, mas não acreditar totalmente neles, abrindo canais para valorizar a
interação de sensibilidade e pensamento. Sem abrir mão de ter conhecimento de
causa dos saberes científicos, é preciso recolocar a importância do papel da filosofia,
da arte e da política. Trata-se do esforço voltado para a construção de uma nova
relação com a verdade, que permita "encontrar uma sabedoria através e para além do
conhecimento" (Atlan, 1991: 18).
Não é a descoberta de uma novidade, mas a renovação de questões que a
modernidade e o pensamento iluminista sufocaram. Não deixando de empregar os
conhecimentos científicos e, ao mesmo tempo, buscando ampliar as possibilidades
dos modelos construídos, não se fecham os canais que nos tornam sensíveis à
realidade. Trata-se da renovação de velhas filosofias que foram esquecidas e
marginalizadas pela crença desmedida na razão e no poder de controle e domínio do
homem. O objetivo não é a verdade, mas a felicidade, a sabedoria e a virtude (Atlan,
1991). Tal como a própria medicina, a saúde trata, como afirma a citação de
Nietzsche feita anteriormente, não de 'verdade', mas de "(...) futuro, crescimento,
potência e vida" (1983: 190).
Essa questão é estrutural à constituição do campo da saúde pública e está na
origem do que se denomina a sua' crise'. Para compreender o que diferencia
prevenção e promoção da saúde, do ponto de vista deste trabalho, esse aspecto é
fundamental, pois situa o contexto das transformações contemporâneas"do discurso _
saúde pública. As transformações discursivas envolvidas não são somente internas à
lógica do discurso ,científico, mas recolocam, em especial, os limites e os sentidos do
conhecimento produzido na configuração das práticas de saúde e, por conseqüência,
na elaboração dos programas de formação profissional. Trata-se da proposta de uma
forma inovadora no que se refere a utilizar a racionalidade científica para explicar o
real e, em particular, para agir. Esse processo implica _formações mais radicais do
que a mudança no interior da ciência, pois diz respeito à construção de uma
concepção de mundo capaz de interferir no enorme poder de a racionalidade científica
construir representações acerca da realidade.
3
Saúde Pública: diferença entre prevenção e promoção
O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de
maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A prevenção
em saúde "exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural
a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença" (Leavell & Clarck, 1976:
17). As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o
surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas
populações. A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico
moderno; seu objetivo é o controle da transmissão de doenças infecciosas e a
redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos específicos. Os
projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam-se mediante a divulgação
de informação científica e de recomendações normativas de mudanças de hábitos.
'Promover' tem o significado de dar impulso a; fomentar; originar; gerar (Ferreira,
1986). Promoção da saúde define-se, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla
que prevenção, pois refere-se a medidas que "não se dirigem a uma determinada
doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem-estar gerais"
(Leavell & Clarck, 1976: 19). As estratégias de promoção enfatizam a transformação
das condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos
problemas de saúde, demandando uma abordagem intersetorial (Terris, 1990).
A constatação de que os principais determinantes da saúde são exteriores ao
sistema de tratamento não é novidade. Oficialmente, contudo, é bem recente Ã
formulação de um discurso sanitário que afirme a saúde em sua positividade. A
Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada em Ottawa (1986),
postula a idéia da saúde como qualidade de vida resultante de complexo processo
condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentação, justiça social,
ecossistema, renda e educação.
No Brasil, a conceituação ampla de saúde assume destaque nesse mesmo ano,
tendo sido incorporada ao Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde:
Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida E
acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do
território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua
individualidade. (Brasil/MS, 1986).
Apesar de configurar avanço inquestionável tanto no plano teórico quanto no
campo das práticas, a conceituação positiva de saúde traz novo problema. Ao se
considerar saúde em seu significado pleno, está-se lidando com algo tão amplo como
a própria noção de vida. Promover a vida em suas múltiplas dimensões envolve, por
um lado, ações do âmbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e
autonomia dos sujeitos, o que não pode ser atribuído a responsabilidade de uma área
de conhecimento e práticas.
É conquista inegável o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitário
baseado na medicina, estimando-se que ele deve estar integrado às dimensões
ambiental, social, política, econômica, comportamental, além da biológica e médica
(Carvalho, 1996). As ações próprias dos sistemas de saúde precisam estar
articuladas, sem dúvida, a outros setores disciplinares e de políticas governamentais
responsáveis pelos espaços físico, social e simbólico. Essa relação entre
intersetorialidade e especificidade é, não obstante, um campo problemático e deve ser
tratado com cuidado, pois sustenta uma tensão entre a demarcação dos limites da
competência específica das ações do campo da saúde e a abertura exigida à
integração com outras múltiplas dimensões. Se a especificidade não é disciplinar, ela
deve constituir-se a partir da delimitação de problemas, possibilitando a
implementação de práticas efetivas.
No contexto da implementação das práticas de saúde mantém-se a tensão entre
duas definições de vida: uma, a de nossa experiência subjetiva; outra, a do objeto das
ciências da vida, do estudo dos mecanismos físico-químicos que estruturam o
fundamento cognitivo das intervenções da medicina e da saúde pública.
A partir de concepções e teorias a respeito da especificidade biológica ou
psíquica, foram elaboradas intervenções objetivas e operacionais de assistência à
saúde. Qualquer teoria é redutora e incapaz de dar conta da totalidade dos
fenômenos de saúde e do adoecer. Ao se tentar pensar a unidade do sujeito, o
máximo que se consegue é expressá-la como 'integração bio-psico-social' que não
deixa de se manifestar de forma fragmentada, mediante conceitos que não dialogam
com facilidade entre si. Se, de um lado, o vital é mais complexo do que os conceitos
que tentam explicá-lo; de outro, é através de conceitos que são viabilizadas as
intervenções operativas. Não há como produzir formas alternativas de atenção à
saúde que não busquem operacionalizar conceitos de saúde e doença.
Essa demarcação aplica-se não só ao limite da ação específica da assistência à
saúde em relação aos condicionantes sociais envolvidos na dimensão da
intersetorialidade, como também aos limites dos conceitos objetivos que configuram a
lógica das intervenções em relação à dimensão da singularidade e subjetividade do
adoecer concreto. Nesse último aspecto, a afirmação de Canguilhem manifesta com
propriedade o reconhecimento de que a necessária preocupação com o corpo
subjetivo não deve levar à obrigação de uma libertação da tutela, tida como
repressiva, da medicina: “o reconhecimento da saúde como verdade do corpo, no
sentido ontológico, não só pode senão como deve admitir a presença, como margem
e como barreira, da verdade em sentido lógico, ou seja, da ciência. Certamente, o
corpo vivido não é um objeto, porém para o homem viver é também conhecer"
(Canguilhem, 1990: 36).
Sem dúvida, é fundamental valorizar e criar formas de ampliação dos canais de
abertura aos sentidos. O ponto de partida e a referência da experiência da saúde e da
doença é a intuição primeira do corpo. Porém, a razão - mediada pelo conhecimento
científico e se utilizada sem reificação - permitiria alargar a intuição e principalmente
servir como "instrumento de diálogo e também como barreira de proteção" ao
4
processo de vivência singular do adoecer (Atlan, 1991: 13). O conhecimento científico
e a possibilidade operativa das técnicas nas práticas de saúde deveriam ser
empregados sem provocar a desconexão da sensibilidade em relação aos nossos
próprios corpos. O desafio é poder transitar entre razão e intuição, sabendo relativizar
sem desconsiderar a importância do conhecimento, alargando a possibilidade de
resolver problemas concretos.
É justamente aí que se afirma a radical e, ao mesmo tempo, pequena diferença
entre 'prevenção' e 'promoção' da saúde. Radical porque implica mudanças profundas
na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulação e operacionalização das
práticas de saúde - e isso só pode ocorrer verdadeiramente por meio da
transformação de concepção de mundo, conforme problematizado anteriormente.
Pequena porque as práticas em promoção, da mesma forma que as de prevenção,
fazem uso do conhecimento científico. Os projetos de promoção da saúde valem-se
igualmente dos conceitos clássicos que orientam a produção do conhecimento
específico em saúde - doença, transmissão e risco - cuja racionalidade é a mesma do
discurso preventivo. Isto pode gerar confusão e indiferenciação entre as práticas, em
especial porque a radicalidade da diferença entre prevenção e promoção raramente é
afirmada e/ou exercida de modo explícito.
A idéia de promoção envolve a de fortalecimento da capacidade individual e
coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da saúde. Promoção,
nesse sentido, vai além de uma aplicação técnica e normativa, aceitando-se que não
basta conhecer o funcionamento das doenças e encontrar mecanismos para seu
controle. Essa concepção diz respeito ao fortalecimento da saúde por meio da
construção de capacidade de escolha, bem como à utilização o conhecimento com o
discernimento de atentar para as diferenças e singularidades dos acontecimentos.
No contexto das transformações das abordagens tradicionais da saúde pública, a
formulação de Castellanos (1997) acerca do conceito de situação de saúde permite
ampliar a concepção de promoção da saúde.
Uma situação de saúde define-se pela consideração das opções dos atores
sociais envolvidos no processo; esta não pode ser compreendida "à margem da
intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (Castellanos, 1997: 6).
Vinculado ao conceito de situação de saúde, estabelece-se a diferença entre
necessidade e problema de saúde. As necessidades são elaboradas por intermédio
de análises e procedimentos objetivos. Os problemas demandam abordagens mais
complexas, configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a
subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaços cotidianos
(Castellanos, 1997).
O reconhecimento de valores, tais como subjetividade, autonomia e diferença,
apresentou-se no contexto das transformações no discurso científico, que há cerca de
uma década manifestou-se mais explicitamente na saúde coletiva. Buscou-se
reinterpretar o significado de conceitos, como, por exemplo, sujeito e natureza, na
compreensão dos processos de saúde e doença (Costa & Costa, 1990),
questionando-se abordagens que restringiam os processos ora a uma dimensão
biologista ora a determinantes genéricos e estruturais (Fleury, 1992).
O amadurecimento das discussões no interior do campo tomou mais claro que o
fato de se pensar de modo complexo a questão da saúde não diz respeito à
incorporação de novo discurso que migra do pólo da objetividade ao da subjetividade,
do universal ao singular, do quantitativo para o qualitativo etc. Não se trata
simplesmente de optar por valores que ficaram subjugados no decorrer do
desenvolvimento da racionalidade científica moderna, submetendo-se, agora os que
eram anteriormente hegemônicos. Não se trata, portanto, de construir novos
posicionamentos que mantêm a reprodução de antigas oposições, mas de saber
transitar entre diferentes níveis e formas de entendimento e de apreensão da
realidade, tendo como referencial não sistemas de pensamento, mas os
acontecimentos que nos mobilizam a elaborar e a intervir.
A compreensão adequada do que diferencia promoção de prevenção é
justamente a consciência de que a incerteza do conhecimento científico não é simples
limitação técnica passível de sucessivas superações. Buscar a saúde é questão não
só de sobrevivência, mas de qualificação da existência (Santos, 1987). É algo que
remete à dimensão social, existencial e ética, a uma trajetória própria referida a
situações concretas, ao engajamento e comprometimento ativo dos sujeitos, os quais
dedicam sua singularidade a colocar o conhecido a serviço do que não é conhecido
na busca da verdade que emerge na experiência vivida (Badiou, 1995). Pensar,
conseqüentemente, em termos de promoção da saúde é saber que as transformações
de comportamento são orientadas simultaneamente por aquilo que se conhece acerca
dos determinismos e pela clareza de que não se conhece, nem se chegará a
conhecer, todos eles (Atlan, 1991).
A consciência prática cio limite do conhecimento acarreta que não se tenha a
pretensão de encontrar uma nova teoria científica que possa formular um discurso
unificador de todas as dimensões que envolvem a saúde. Promover saúde envolve
escolha e isso não é da esfera do conhecimento verdadeiro, mas do valor. Vincula-se
a processos que não se expressam por conceitos precisos e facilmente medidos.
Termos como empowerment (Eakin & Maclean, 1992) ou 'vulnerabilidade' (Ayres et
al., 1997) vêm sendo desenvolvidos e utilizados cada vez mais no contexto das
propostas de promoção da saúde. Esses 'quase conceitos' não só permitem
abordagens transdisciplinares, articulando-se a conceitos de outras áreas, como
abrem-se a múltiplas significações que emergem da consideração da diferença,
subjetividade e singularidade dos acontecimentos individuais e coletivos de saúde.
Essa abertura, contudo, não deixa de ter, como referência dialógica; os conceitos
que configuram a especificidade do campo da saúde pública. Esse diálogo não se
estabelece sem lacunas e pontos obscuros. Um dos exemplos, nesse sentido, é a
marcante vinculação dos projetos em promoção da saúde com o conhecimento
elaborado mediante estudos epidemiológicos de risco. Essa ligação ocorre mesmo
nas pesquisas que alcançam articular múltiplas abordagens, como é o caso dos
5
estudos de vulnerabilidade à Aids, que integram as dimensões de comportamento
pessoal, contexto social e de organização de programas institucionais (Mann;
Tarantola & Netter, 1993; Ayres et al., 1997). Grande parte dos projetos definidos
como promoção também aponta exposições ocupacionais e ambientais na origem de
doenças, assim como propõe o estímulo a mudanças de comportamento, como, por
exemplo, o incentivo à prática de exercícios, ao uso de cintos de segurança, à
redução do fumo, álcool e outras drogas etc.
Epidemiologia e Promoção da Saúde
A integração entre epidemiologia e promoção da saúde situa-se no campo
problemático analisado neste texto. O que foi discutido acerca da diferença (e
semelhança) entre prevenção e promoção diz respeito também ao uso dos conceitos
epidemiológicos, que são ,a base do discurso sanitário preventivo. Não se trata de
'acusar' o aspecto redutor desses conceitos como limite à compreensão da
complexidade dos processos de saúde e doença em populações e à conformação das
práticas de saúde pública, mas de ter maior clareza dos limites desses conceitos, o
que possibilitaria direcionar melhor as tentativas de aprimorar métodos, construir
novos conceitos e utilizá-los de modo mais integrado e apropriado aos interesses e
necessidades de estruturação das práticas de saúde.
O conhecimento epidemiológico é nuclear na conformação das práticas de saúde
pública. O discurso preventivo tradicional ressentiu-se da pobreza teórica e da
hegemonia da lógica mecanicista e linear na elaboração conceitual da epidemiologia.
Problemas desse tipo são manifestos, em especial, nas críticas já feitas ao conceito
epidemiológico de risco (Goldberg, 1990; Almeida Filho, 1992; Castiel, 1994; Ayres,
1997). Quais valores são produzidos através das representações formadas a partir
desse conceito? Que significados são gerados socialmente ao se estabelecer
determinados hábitos e comportamentos como risco de agravos à saúde?
O objetivo formal do estudo de risco é inferir a causalidade, avaliando a
probabilidade da ocorrência de eventos de doença em indivíduos e/ou populações
expostos a determinados fatores. No entanto, apesar de se propor a mensurar riscos
individuais e/ou coletivos, o que o método matemático utilizado estima é o 'efeito
causal médio' - uma redução tanto do ponto de vista individual quanto do coletivo. As
reduções - passagens lógicas necessárias e inevitáveis à viabilização do método -
constroem representações que não correspondem à complexidade dos processos. O
problema é que as informações produzidas por meio dos estudos de risco tendem a
ser empregadas sem se levar em conta as passagens de nível lógico que efetuam.
Não se considera devidamente os limites estritos de aplicação das estimativas de
risco, 'apagando-se' assim aspectos importantes dos fenômenos (Czeresnia &
Albuquerque, 1995).
Esse 'apagamento' não é destituído de valor; pelo contrário, é por meio dele que
proliferam significados culturais. As opções envolvidas no processo em que, por uma
parte, alguma coisa se revela e, por outra, algo se oculta, correspondem a interesses,
valores e necessidades. O conceito de risco e sua enorme importância na constituição
da cultura moderna tardia (Guiddens; Beck & Lasch, 2000), é devido, também, à
exacerbação da pertinência do conceito na sua utilização social. O conceito de risco
contribuiu para a produção de determinadas racionalidades, estratégias e
subjetividades, sendo central na regulação e monitoração de indivíduos, grupos
sociais e instituições (Lupton, 1999).
O desenvolvimento dos estudos de risco esteve vinculado a um processo cultural
construtor de um homem individualista, que enfrentou a necessidade de lidar com as
forças desagregadoras da natureza e da sociedade por intermédio da lógica da ordem
e da proteção, ao passo que pouco investiu no amadurecimento das relações com o
outro mediante o fortalecimento de sua vitalidade e autonomia (Czeresnia, 1997).
Considerando que um dos aspectos fundamentais da idéia de promoção da saúde é o
estímulo à autonomia, retoma-se a pergunta: com que concepção de autonomia os
projetos em promoção da saúde efetivamente trabalham? Pensar na possibilidade de
estimular uma autonomia que potencialize a vitalidade (saúde) dos sujeitos envolveria
transformações profundas nas formas sociais de lidar com representações científicas
e culturais como o risco. Não há como propor 'recomendações objetivas e de
execução rápida' que capacitem uma apropriação de informações sem o 'risco' da
incorporação acrítica de valores.
A clareza a respeito dos valores contidos nos diferentes projetos em promoção é
um dos principais pontos problemáticos da proposta. Qualquer prática em promoção
da saúde apresenta pontos de vista acerca do que é 'boa saúde'. A idéia genérica de
promover saúde esconde profundas tensões teóricas e filosóficas (Seedhouse, 1997).
Promoção da saúde contempla um amplo espectro de estratégias técnicas e políticas
que incluem tanto posturas conservadoras como extremamente radicais (Lupton,
1995).
É com esse cuidado que se deve avaliar, por exemplo, propostas como a de
medicina baseada em evidências, que utiliza fundamentalmente critérios e métodos
epidemiológicos para sistematizar resultados de pesquisas aplicadas, experiências
clínicas e de saúde pública (Jenicek, 1997). Como articular um achado de best
evidence, formulado por meio do conhecimento clínico epidemiológico, com a
experiência clínica e de saúde pública? Quais as mediações entre critérios
operacionais e decisões práticas? Como traduzir 'boas recomendações' técnicas em
ação (Jenicek, 1997)? Não será um protocolo técnico que vai resolver a
implementação de uma 'boa prática', o que não desqualifica - pelo contrário - a
pertinência da construção de protocolos que otimizem a informação acerca de
procedimentos.
Não há como trabalhar devidamente e de modo prático a construção da idéia de
promoção da saúde sem enfrentar duas questões fundamentais e interligadas: a
necessidade da reflexão filosófica e a conseqüente reconfiguração da educação
(comunicação) nas práticas de saúde.
6
 A questão filosófica é vulgarmente tida como 'diletante', pairando acima da vida e
do mundo real. Mas, sem ela, não há como lidar com pontos obscuros que se
apresentam quando se procura dialogar e fluir entre as diferentes dimensões que
caracterizam a complexidade da saúde. Sem a reflexão, não há como dar conta do
desafio que existe em traduzir informações geradas por meio da produção de
conhecimento científico em ações que possam efetivamente promover transformações
sociais, ambientais e de condutas 'não saudáveis' dos sujeitos. Os desafios que se
apresentam, nesse sentido, não se resolvem 'apenas' com a aplicação de novos
modelos, da mesma maneira que a questão da educação não se resolve 'apenas' com
informação e capacitação técnica.
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7

SAÚDE BUCAL COLETIVA
Carlos Botazzo; Marcos Antônio Manfredini; Paulo Capel Narvai; Paulo Frazão.
Elaborado como material de apoio ao Curso para Formação de Técnico em Higiene
Dental, do SUDS-SP. São Paulo, 1988.
1-INTRODUÇÃO
A compreensão ou o entendimento do que venha a ser saúde não é uma tarefa
complicada para a maior parte das pessoas. O senso comum, a opinião do leigo,
coloca juntas a noção de saúde com a noção de bem-estar:
"Eu me sinto bem, logo estou com saúde".
Quando começamos a refletir sobre esse tema, entretanto, surgem os primeiros
obstáculos. De fato, uma pessoa pode "sentir-se bem" mesmo estando enferma. Os
que têm alguma experiência com doentes sabem disso.
Podemos, então, fazer um raciocínio inverso: a ausência de doença seria a saúde.
Mas como saber se uma pessoa está ou não doente? .Muitas vezes uma pessoa
aparenta estar bem e depois percebemos que esta não era a realidade.
Por outro lado, sabemos que as doenças não são físicas somente, ou seja, elas não
se manifestam de modo visível no organismo humano mas afetam também o
psiquismo das pessoas. São as chamadas "doenças mentais".
Ainda tentando compreender o que vem a ser a saúde, podemos imaginar que uma
pessoa se sinta bem, não tenha conhecimento de nenhuma doença, nem visível nem
invisível, nem física nem mental, porém sua condição de vida é muito precária: não
ganha o suficiente, se alimenta mal, mora em local sem água e esgoto, os transportes
são deficientes etc. Mesmo não apresentando "nada", será que esta pessoa pode ter
saúde?
"Sentir-se bem" ou "haver ausência de doença”, portanto, não significa ter saúde.
Os estudiosos desse assunto vêm há muito tempo debatendo essa questão. O estudo
desse tema é importante pois as práticas de saúde, isto é, o modo como os
profissionais trabalham, como as doenças são tratadas e como são organizados os
serviços de saúde, dependem do conceito que temos sobre a saúde e a doença.
Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS) conceitua saúde como um
"estudo de completo bem-estar físico, psíquico e social, e não apenas a ausência de
doença".
8
A OMS tem esse conceito hoje (será que ele é correto?) mas a humanidade, ao longo
de sua história, tem formulado os mais variados conceitos na tentativa de
compreender a relação entre a saúde e a doença.
Veremos a seguir um pouco dessa história.
2-A CAUSA DAS DOENÇAS NA ANTIGUIDADE
Para alguns dos povos da antigüidade (hebreus, assírios, egípcios etc. ) a doença
seria causada por fatores naturais ou sobrenaturais; em geral, a manifestação da
vontade dos deuses. O Velho Testamento, por exemplo, contém inúmeras referências
a pestes e outras doenças que teriam ocorrido por desobediência à vontade divina. No
caso, o homem seria apenas o objeto dessa vontade, isto é, inteiramente passivo. As
causas seriam sempre externas ao homem e o organismo humano não teria nenhuma
participação.
Já para os chineses e hindús, embora podendo sofrer a influência dos astros e do
clima, a doença seria a manifestação do desequilíbrio dos "humores" que compõem o
organismo. Nesta visão, os agentes externos causariam desequilíbrios internos e o
organismo participaria ativamente nesse processo. Para ser curado seria necessário
restabelecer o equilíbrio e isto se conseguiria mediante uma intervenção sobre o
corpo doente. A medicina chinesa elaborou muitas técnicas de intervenção há
milhares de anos e algumas delas são praticadas ainda hoje, como a acupuntura e o
do-in.
Os gregos antigos tinham uma concepção próxima a dos chineses. Também eles
trabalharam com a idéia dos "humores" e desenvolveram explicações bastante
sofisticadas acerca das doenças. A qualidade do ambiente físico – o ar e a água,
particularmente – tinha grande importância. Entre eles surgiram grandes médicos,
dos quais Hipócrates é considerado o maior. A influência das concepções dos gregos
foi grande e de um modo ou de outro estiveram presentes no mundo ocidental até o
fim da Idade Média.
3-A CAUSA DAS DOENÇAS DURANTE A IDADE MÉDIA
A medicina grega, ou medicina hipocrática, continuou a ser praticada durante muitos
séculos, mesmo depois do desaparecimento do mundo grego-romano.
Na Idade Média, todavia, não é observado nenhum avanço ao nível das explicações
para a doença. Ao contrário, sob influência do cristianismo, o caráter religioso do
processo saúde/doença foi retomado, particularmente por causa das inúmeras
epidemias que assolaram a Europa nesta época. A medicina, tal como praticada pelos
gregos, foi abandonada. A intervenção sobre o corpo doente (clínica) seria de pouca
ou nenhuma utilidade para a cura.
As doenças transmissíveis eram o centro das atenções. Foi formulado o conceito de
contágio, isto é, a idéia de que um homem (ou animal) doente pode transmitir doença
a uma pessoa sã. As ca4sas das doenças, todavia, eram as mais diferentes, indo
desde águas de poços "podres" ou "envenenados", passando por influências
astrológicas, feitiços e bruxarias, ou ainda atribuída à influência maléfica de judeus e
não batizados em geral.
No fim da Idade Média, porém, a prática da medicina em moldes clínicos foi retomada,
como também foram reiniciadas as experiências e observações acerca da constituição
e do funcionamento do corpo humano, as quais foram fundamentais para a formação
das ciências básicas (Anatomia, Patologia, Fisiologia etc).
4-A CAUSA DAS DOENÇAS NA IDADE MODERNA OU INDUSTRIAL
Entre os séculos XVI e XVIII a preocupação com o contágio foi dominante. O centro
das atenções continuou sendo as doenças transmissíveis. Surgiu a teoria dos
miasmas, ou seja, odores mal-cheirosos originados em pântanos, águas paradas e
corpos em decomposição, os quais seriam os responsáveis pelas doenças.
A tentativa de explicar a disseminação das epidemias fez surgir a idéia de que
"partículas invisíveis" poderiam ser responsáveis por elas. Esta época (entre 1.500 e
1.600) assinala o retorno da explicação da doença a partir de um elemento externo
que, invadindo o corpo, causa doença (o organismo humano seria apenas um
receptáculo). As concepções dos gregos sobre a saúde e a doença, que situavam o
homem em sua relação com a natureza, foram abandonadas.
O desenvolvimento da ciência (no campo da química e da física, de modo particular)
foi transportado para a prática clínica. Entre o fim do século XVIII e início do século
XIX o que se busca explicar não é mais porquê as pessoas adoecem, mas sim onde
as doenças se localizam no corpo e quais os danos que provocam. Procura-se
desvendar o significado dos sinais e sintomas ao nível exclusivo do indivíduo.
Os estudiosos da época se dividiram em dois grupos: de um lado clínicos e
pesquisadores em laboratórios que procuravam encontrar uma causa que pudesse
explicar o surgimento de uma doença (uma "partícula invisível", por exemplo) e de
outro os que procuravam explicar as causas das doenças (ou sua causalidade) a
partir das condições concretas de existência social, ou seja, o modo real como as
pessoas vivem, onde trabalham, quanto ganham etc. Para compreender essa divisão
entre os estudiosos das causas das doenças, e as propostas que faziam para
enfrentá-las, é necessário entender alguns aspectos específicos da época que
estamos estudando.
Sem dúvida, a coisa mais importante que ocorreu neste período foi o desenvolvimento
acelerado do capitalismo, após a Revolução Industrial.
9
Para que o capitalismo se desenvolvesse e se consolidasse como modo de produção
hegemônico, isto é, dominante na sociedade, a burguesia estimulou o
desenvolvimento das ciências e da técnica em níveis jamais alcançados pela
humanidade em sua história anterior. Mas o capitalismo também significava miséria e
exploração. Por toda parte milhões de pessoas perderam suas terras e seus
instrumentos de trabalho e, como gado humano, foram amontoados nas cidade,
enfiados nas minas, confinados nas fábricas para produzirem até a completa exaustão
de suas forças. Naquela época não havia limites: homens, mulheres e crianças, todos
encontravam-se obrigados a jornadas diárias de até 19 horas, em condições hoje
inimagináveis.
A mortalidade infantil era tão alta que ameaçavam a própria capacidade de
reprodução biológica da força de trabalho. Incapacidade física, envelhecimento e
morte precoce, este era o destino reservado a todos os trabalhadores, incluindo
mulheres grávidas e crianças de tenra idade.
VIRCHOW foi um médico e estudioso das causas das doenças em seu tempo. Ele
viveu entre o século XVIII e o XIX. Eis o que escreveu sobre esse assunto:
"Se a doença é uma expressão da vida individual sob condições desfavoráveis, a
epidemia deve ser indicativa de distúrbios, em maior escala, da vida das massas."
Ou ainda:
"As epidemias não apontarão sempre para as deficiências da sociedade? Pode-se
apontar como causas as condições atmosféricas, as mudanças cósmicas gerais e
coisas parecidas mas, em si e por si, estes problemas nunca causam epidemias. Só
podem produzi-las onde devido às condições sociais de pobreza, o povo viveu
durante muito tempo em situação anormal."
Eis o ponto central da questão: uma "partícula invisível" poderia causar doença mas a
sua produção só seria possível onde e quando condições objetivas de existência
social (isto é, o modo como as pessoas trabalham e vivem) permitissem que a doença
se desenvolvesse. Por este raciocínio era possível entender porque milhares de
pessoas podiam estar contaminadas ( com o bacilo da tuberculose, por exemplo) mas,
com uma ou outra exceção, apenas as pessoas que compunham um determinado
grupo, vivendo em condições semelhantes, desenvolviam a doença.
Já naquela época a explicação simplista, unicausal (presença de micróbio = doença)
não satisfazia pesquisadores com Virchow.
Para esclarecer esse raciocínio pode-se apresentar outros exemplos dos dias atuais:
o risco de ter doenças no coração não é igual para todas as pessoas – para as que
fumam o risco é maior; os operários que trabalham na indústria do cimento ou do cal
estão sujeitos a riscos maiores de terem doenças nos pulmões; uma pessoa que toma
café adoçado com sacarose várias vezes ao dia apresenta maior risco de ter cárie
dental do que outra que toma menos café ou que tome café sem açúcar .
Mas os pesquisadores que defendiam esta visão do processo saúde/doença não
obtiveram êxito. Na segunda metade do século XIX foi aberto o caminho para a
afirmação dos interesses empresariais capitalistas na área da saúde. A necessidade
de maior controle sobre os trabalhadores urbanos e o próprio desenvolvimento da
economia capitalista na área da saúde (equipamentos, instrumentos, medicamentos,
construção de hospitais e ambulatórios) fez com que a idéia de causa única se
tornasse dominante. A ênfase é dada ao individual, ao biológico, ao técnico. Os
alunos da área médica (medicina, enfermagem, odontologia etc.) aprendem como os
tecidos e células se alteram nos processos patológicos. Aprendem, por extensão,
como curar a partir de uma intervenção técnica sobre o corpo doente. O modelo de
intervenção baseado nesta concepção recebeu o nome de Medicina Cientifica
(Odontologia Científica). Esta medicina encarrega-se de prestar assistência á saúde
das pessoas. O local privilegiado de sua intervenção é o corpo doente, é o indivíduo.
pobres está permanentemente sujeita. A própria atividade econômica acabava sendo
comprometida. Por isso, as grandes cidades são saneadas; constrõem-se redes de
água e esgoto e são instituídos esquemas racionais de coleta e destino para o lixo
urbano.
Por outro lado, os trabalhadores organizaram-se em associações e sindicatos e, em
muitos países, suas lutas levaram à obtenção de melhores condições de vida e
trabalho: a jornada diária foi reduzida (muito lentamente.....), determinados tipos de
ocupação foram proibidos às mulheres grávidas e crianças abaixo dos 15 anos.
Aumentou a produção de alimentos, os salários também aumentaram. As pessoas
passaram a morar em casa melhores, a trabalhar em melhores condições, a se
alimentar melhor .
As alterações ocorridas na forma de produzir e consumir na sociedade é que foram (e
são) as responsáveis, no fundamental, pela modificação da situação de saúde da
população. Isto pode ser demonstrado de modo claro com o gráfico abaixo:

Para esta medicina é conveniente (e também altamente lucrativo) que o social seja
esquecido. Assim, embora se pretenda científica, ignora o conjunto dos TUBERCULOSE PULMONAR : TAXAS MÉDIAS ANUAIS DE MORTALIDADE
conhecimentos que a ciência produziu sobre à saúde e a doença, utilizando apenas (PADRONIZADO PARA A POPULAÇÃO DE 1901):
parcelas desse conhecimento. INGLATERRA E GALES
5-A CAUSA DAS DOENÇAS NA ÉPOCA ATUAL
Habitualmente as pessoas são acostumadas também a associar boa saúde com
assistência à saúde, isto é, com a possibilidade que as pessoas têm de se consultar
com médicos e dentistas, ou de se internar em hospitais. Isto tem importância, não há
dúvida. Porém, como esse modelo de prática vem sendo exercido há mais de um
século, uma pergunta se faz necessária: essa concepção das causas das doenças e
essa prática médica (e, também, de odontologia) conseguiu obter melhores níveis de
saúde para a humanidade? A resposta seguramente é negativa.
Sem dúvida sabemos que, em geral, hoje vivemos mais e melhor do que há 100 anos.
Mas isso se deu não como decorrência do modelo de intervenção médica hegemônico
e sim devido às melhores condições sociais de existência, possíveis nos dias atuais.
De fato, ao lado do desenvolvimento material da sociedade no século XIX e início do
século XX, foi também sendo desenvolvida a idéia de que as condições de vida e
trabalho precisavam mudar .
Por um lado, era preciso, do ponto de vista da burguesia, criar um cordão sanitário
que, nas cidades dos países capitalistas, separasse os bairros ricos dos bairros
pobres. Se nos bairros pobres a doença era (é) uma constante, durante as epidemias
as fronteiras entre eles podiam ser rompidas, submetendo os moradores dos bairros
de alta renda aos mesmos riscos de adoecer aos quais a população dos bairros

10
Para explicar situações como esta, que coloca em evidência a extrema limitação do
conceito de unicausalidade (isto é, que apenas um agente é o responsável pela
produção da doença), surgem a partir do início deste século desdobramentos desta
concepção. São as teorias de multicausalidade. O homem passa a ser entendido
como uma unidade bio-psico-social e se considera que várias causas ou fatores
intervêm para que a doença ocorra.
O surgimento da psicologia e da psicanálise conduz à idéia de que a mente do
homem também seria importante e se admite que o social teria influência.
Nesta visão, porém, o social é compreendido como sendo um conjunto de condições
relativas apenas ao ambiente e à família, e não como sendo as relações dinâmicas e
contraditórias que os homens estabelecem entre si ao trabalharem. Desse modo,
nessa concepção, os três elementos (o biológico, o psicológico e o social) têm o
mesmo peso e a mesma importância, sendo o homem sempre compreendido
isoladamente.
Para entender melhor os limites dessa concepção, duas coisas ainda precisam ser
ditas. A primeira é que, mesmo não desconhecendo a existência real da sociedade
humana, os defensores dessa teoria na verdade ignoram o modo concreto como a
sociedade é formada, as contradições existentes entre os grupos e as classes sociais
e o porque dessas contradições. Como seu modo de pensar alcança apenas o
biológico, confundem a doença com os doentes e pensam que a psicologia é uma
extensão da fisiologia do sistema nervoso. Por isso, é importante destacar, e esta é a
segunda coisa que deve ser dita, que o social deve ser compreendido não como um
atributo (qualidade) encontrado nas pessoas, mas sim como o cenário, o espaço ou
local onde os homens, os grupos e as classes sociais estabelecem relações entre si, e
no qual a cultura, a ciência, a moral e todos os demais valores humanos são
produzidos. É por isso que cada sociedade humana ( cada povo ), em cada época
específica, produz coisas diferentes umas das outras: literatura, arquitetura, música,
vestuários, alimentação, ciência, moral, hábitos etc. Do contrário, a vida social no
Brasil ou no Alasca, no presente ou no passado, seria a mesma coisa, e esta é uma
idéia absurda.
Este é um modo de interpretar o conceito de multicausalidade.
Outro modo de interpretar esse conceito é fornecido pelo modelo ecológico. Ele é
assim chamado por dar grande importância ao ecossistema no qual o homem está
inserido, isto é, o conjunto dos elementos que compõem o meio ambiente. As
atividades do homem, nesta visão, seriam condicionadas pelo meio ambiente e,
embora se admita que o meio pode ser modificado pela atividade humana, todos
acabam colocados num mesmo plano: homens, agentes etiológicos (causadores de
doenças) e a própria doença. Ou seja, é como se vivêssemos em equilíbrio biológico
exclusivo com a natureza, como se o homem tivesse uma relação animal (natural)
11
com outro homem, e não social. Vivendo em "equilíbrio", numa espécie de mundo
parecido com o paraíso não haverá doença; esta ocorrerá quando sobrevier o
"desequilíbrío". Assim eles pensam. Claro que águas contaminadas ou poluídas (um
rio ou um lago) são causadoras de doenças, algumas bastante graves. Mas podemos
afirmar que essa água poluída é apenas conseqüência do desequilíbrio ambiental?
Aqui também preciso estar atento pois desastres ecológicos naturais ocorrem com
pouca freqüência, sendo muito mais freqüentes e lesivos para o homem aqueles
produzidos continuamente em decorrência da atividade humana e diretamente
relacionada com o modo como a sociedade está organizada e produzindo (poluição
do ar provocada por automóveis, rios poluídos por dejetos industriais ou esgotos não
tratados etc ). Mergulhados nas concepções biologicistas, os defensores do modelo
ecológico não conseguem perceber como a vida humana articula-se socialmente,
percebendo a vida apenas como um fenômeno "natural".
Outra conseqüência dessas formulações foi o surgimento, desde o século XIX, de
idéias que, reduzindo o homem a um fenômeno biológico, procurou explicar as bases
do comportamento humano a partir de detalhes anatômicos ou fisiológicos. Assim,
particularidades da anatomia racial, segundo eles, são indicativos de alguns
comportamentos em geral negativos. Por exemplo, malares salientes, testa baixa,
nariz achatado e queixo largo, podem caracterizar uma pessoa potencialmente
criminosa. Este tipo de observação "científica", desenvolvida muito bem por Lombroso
na Itália, dentre outros, apesar do tempo passado ainda está presente entre nós.
Muita gente, sinceramente, acredita que o miserável é o responsável por sua miséria
e o doente por sua doença: pior, há os que pensam que as doenças da infância são
"naturais" e que funcionam como mecanismo para a seleção da espécie.
Voltemos ao nosso tema, porém.
Como acabamos de ver, todas essas concepções são parecidas com o conceito de
saúde proposto pela OMS: "saúde é um estado de completo bem estar bem-estar
físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença".
Fica mais claro agora percebermos os limites desse conceito, pois o "bem-estar físico,
mental e social" é um bem (tanto no sentido do valor econômico quanto no sentido do
bom, isto é, de qualidade positiva) que não é igual para todos os homens ou grupos e
classes sociais.
Em resumo, a possibilidade de uma pessoa alcançar o "bem-estar físico, mental e
social" vai depender do grupo social ao qual ela pertença. Vai depender ainda da
ocupação principal da pessoa, quanto ela ganha, nível de escolaridade, da
possibilidade de acesso maior a informações, da participações maior ou menor nas
esferas de decisão política, do consumo (água potável, alimentos, moradia,
transporte, vestuário, lazer etc) e de acesso a serviços de saúde, dentre outros.
Por isso, fala-se hoje na determinação social do processo saúde/doença. Ela é
entendida como um conceito que permite explicar não só a produção das doenças
como também sua distribuição e localização enquanto causa específica de morte para
os vários grupos populacionais.
As práticas de saúde derivadas desta concepção denominam-se Saúde Coletiva.
6-ODONTOLOGIA INTEGRAL ?
Como já foi dito, o modo como são organizados os serviços de saúde, e como as
doenças são tratadas, dependem do modo como o processo saúde/doença é
entendido. Evidentemente, isto é também válido para a odontologia.
Ao se constituir como especialidade da medicina em meados do século passado, a
odontologia se organizou tendo por base a teoria da unicausalidade. Mais tarde, são
aceitas as teorias da multicausalidade e do modelo ecológico. A explicação atual para
a cárie dental, ensinada em todos os nossos cursos de odontologia, é um bom
exemplo disso.
Nos últimos anos surgiram no Brasil vários grupos de cirurgiões-dentistas, professores
universitários e pesquisadores que procuram analisar a situação de saúde bucal da
nossa população. Esses grupos também vêm estudando o modo como é prestada a
assistência odontológica às pessoas, bem como as condições em que essa
assistência é realizada. Estudam, portanto, o modelo de prática odontológica que é
dominante (hegemônico) em nosso país. As características desse modelo já foram
discutidas em várias oportunidades. Vale, neste momento, relembrar algumas delas :
• ênfase no biológico e no curativo;
• baixa cobertura;
• uso de tecnologia sofisticada em procedimentos básicos;
• altos custos;
• ineficiência e ineficácia;
• iatrogênica e mutiladora;
• pouco ou nenhum impacto;
Tecnicamente, a odontologia brasileira é, sem dúvida, comparável à dos países
desenvolvidos e até melhor em certos aspectos.
Mas é também reconhecido que esta odontologia, com as características que
apresenta, não vem sendo capaz de resolver, ou manter em níveis compatíveis com
nossa época, os problemas de saúde bucal da população, após mais de 100 anos de
existência.
Por isso, todas as propostas que visam superar essa situação colocam a necessidade
de se dar uma ênfase maior à prevenção, em aumentar a cobertura, em usar
12
tecnologia menos sofisticada (apropriada) diminuindo, assim, os custos. Desse modo,
a odontologia poderia vir a se tomar mais eficaz e menos iatrogênica. Seria possível,
então, conseguir maior impacto, isto é, alterar a situação atual de saúde bucal da
população.
Os estudiosos que se preocupam com esta situação costumam falar em odontologia
simplificada ou odontologia integral.
Não é tarefa das mais fáceis, entretanto, definir odontologia integral pois existem
muitos entendimentos para esta expressão.
Para alguns ela seria a integração das atividades educativas, preventivas e curativos.
Genericamente os que defendem esta posição são chamados de preventivistas.
Reconhecem a debilidade do curativismo e colocam a necessidade de incorporar
medidas preventivas individuais e "de massa" (de alcance coletivo) como forma de
equacionar os problemas de saúde bucal mais agudos.
No que diz respeito à cárie dental, por exemplo, os preventivistas identificam os
fatores mais frágeis na "cadeia" da doença e se propõem atuar exclusivamente sobre
eles. Assim, a prevenção dessa doença seria possível através do fortalecimento do
esmalte (flúor), do controle da dieta (açúcar) e do controle mecânico da placa
bacteriana (escovação) baseiam-se no modelo de explicação multicausal da doença
para o qual, como vimos anteriormente, as condições objetivas de existência social
não têm muita importância.
O preventivismo propõe ainda outras medidas profiláticas como o flúor, etc. Isso,
porém, não lhe modifica a essência. Bastaria, portanto, identificar na rede de
causalidade os fatores mais vulneráveis, intervir neles e ser bem sucedido.
Outras interpretações da odontologia integral vão além da simples integração entre
prevenção e cura. Passa a ter grande importância, também, a racionalização do
trabalho odontológico, tomada possível através da simplificação, da utilização de
tecnologia apropriada, da incorporação de recursos humanos auxiliares e da
desmonopolização do saber. O diagnóstico também deve ser integral, isto é, não deve
estar restrito apenas ao dente ou à boca, mas deve relacionar a doença bucal atual
com outros eventos observáveis no indivíduo, tais como possíveis manifestações
sistêmicas da doença bucal ou vice-versa; considera indispensável a valorização de
aspectos do psiquismo, da história médica anterior etc.
Pretende-se, assim, que ao odontologia seja integral não por não separar a prevenção
da cura, mas por considerar que a cavidade bucal e suas estruturas têm importantes
relações com outros componentes do organismo, os quais não deveriam ser
desconsiderados para a compreensão das ações clínicas. Estas, por sua vez,
deveriam ser desenvolvidas enfatizando-se os aspectos preventivos, com a utilização
de recursos humanos adequados e em ambientes físicos onde fosse possível a
racionalização do trabalho odontológico.
Ora, na medida em que se avança por este caminho, tem-se a impressão de que a
prática da odontologia se tomaria efetivamente integral.
Aqui, porém, surge um problema: à medida que a odontologia vai se tomando cada
vez "mais integral", vai também se tomando cada vez "menos odontologia".
Para melhor compreendermos esses aspectos, vamos imaginar algumas situações
concretas, bastante comuns no dia-a-dia das nossas instituições.
Dizendo de outro modo, a prática odontológica realiza a assistência à saúde bucal das
pessoas. A ação clínica ocorre nos indivíduos pois a doença, embora produzida
socialmente, está obrigatoriamente localizada num corpo biológico e não "na
sociedade". Por isso, é importante que sejam organizados os sistemas de assistência
às pessoas doentes.
Assim, ao paciente que procura o serviço de saúde com queixa de abscesso dental
será oferecida a assistência que o caso requer: exame clínico, diagnóstico da lesão e
a prescrição de medicamentos ou a realização de intervenção cirúrgica. Esta é uma
história bastante comum em nossa população, onde os índices de cárie dental são
elevados e os níveis de assistência baixos.
Podemos, então, pensar num conjunto de atividades que visem diminuir o número de
casos de abscessos dentais: educação em saúde, controle mecânico da placa
bacteriana dental, uso de substâncias fluoradas, diagnóstico e tratamento precoce das
lesões de cárie etc. Algumas destas atividades são realizadas pelo cirurgião-dentista
exclusivamente; outras podem ser realizadas pelo pessoal auxiliar.
Outras delas, entretanto, não dependem nem são realizadas seja pelo cirurgião-
dentista, THD ou ACD. Aplicação tópica de fluoretos, por exemplo, é uma atividade de
prevenção que pode ser realizada por qualquer membro da equipe de saúde bucal.
Mas não depende dessa equipe a fluoretação das águas de abastecimento público. A
primeira atividade (aplicação tópica) é uma atividade odontológica mas a segunda
(fluoretação das água) não é, embora ambas atividades se relacionem com saúde
bucal.
A mesma coisa pode ser dita com relação à educação em saúde. Prossigamos com
nossa reflexão... Como o abscesso dental é, na maior parte dos casos, conseqüência
da cárie e esta, por sua vez, tem uma relação com o consumo abusivo e/ou
indisciplinado de açúcar, ao realizarmos atividades educativas vamos enfatizar este
aspecto, isto é, que as pessoas devem comer menos alimentos açucarados e, ao
fazê-Io, disciplinar a ingestão.
13
Esta atividade é "fácil": basta falar às pessoas. Isto também pode ser feito por
qualquer membro da equipe de saúde bucal.
É preciso compreender, entretanto, que as pessoas consomem açúcar não apenas
quando adoçam café ou suco mas também numa quantidade enorme de preparações,
a maior parte das quais na forma de produtos industrializados. Os trabalhadores de
baixa renda compensam a deficiência calórica de sua dieta com a ingestão de
alimentos açucarados. E isto ocorre também particularmente entre as crianças e
adolescentes filhos desses trabalhadores, pois a maior parte dos alimentos que o
salário permite comprar é destinada aos adultos produtivos. Por outro lado, ainda, o
consumo de açucarados vai depender das práticas sociais e culturais da população.
E, por fim, se grande parte do consumo de açúcar está relacionada com o consumo
de produtos industrializados (refrigerantes, balas, bombons, bolachas etc), a
propaganda maciça através dos meios de comunicação induz esse consumo,
desenvolvendo novas práticas. Se entendemos isso, vamos entender que o consumo
de açúcar, ou de produtos que contenham açúcar de cana, dá-se não por opção
individual mas por uma necessidade existente (déficit calórico ou prática cultural e
alimentar) ou por necessidades artificialmente criadas (propaganda).
Por isso tudo, à medida que vai se tomando "mais integral", a prática será cada vez
"menos odontológica": se as pessoas ganhassem melhor, poderiam ter mais acesso a
uma dieta equilibrada; se houvesse um sistema educacional adequado, crianças e
adolescentes seriam alimentados em creches e escolas; se não houvesse tanta
propaganda, o consumo de açúcar seria menor...
Mas estas questões não podem, evidentemente, ser resolvidas pela clínica, mesmo
que os profissionais da equipe de saúde bucal tenham disso consciência.
Aqui, justamente, está a essência da questão: a assistência odontológica (ou médica
etc) às pessoas compreende ações clínicas e cirúrgicas restritas, limitadas ao
atendimento individual. Esta é a prática odontológica. A atenção à saúde bucal
compreende, por outro lado, as atividades de assistência individual mas implica, além
disso, também em ação sobre as causas das doenças, sejam estas de que natureza
for (biológicas, sociais, econômicas ou políticas). Estas ações, situando-se num
campo extra-clínica, são englobadas por práticas de saúde não mais no campo da
assistência odontológica, mas num campo que poderíamos chamar saúde bucal
coletiva.
Seria preferível, portanto, se concordamos que o processo saúde/doença é
socialmente determinado, falar em práticas de saúde bucal ao invés de prática
odontológica (integral ou não), pois as ações necessárias à manutenção da saúde têm
como sujeito não apenas os profissionais da área (cirurgião-dentista, THD ou ACD)
com suas práticas clínicas restritas, mas também outros sujeitos sociais
desenvolvendo práticas as quais, repercutindo na saúde, não são práticas clínicas.
Assim, pode-se afirmar que o modo mais conseqüente de ampliar os limites e as
funções sociais da odontologia seria a critica à explicação ecológica da doença e, por
extensão, do seu caráter a- histórico, biologizante e individual. A compreensão do
processo saúde/doença a partir da sua determinação social tem um potencial
transformador muito grande. Os autores acreditam que é em tomo dessa tarefa de
transformação que os profissionais da saúde bucal devem hoje se posicionar , se
pretendem desenvolver sua ação profissional no campo da saúde, em coerência com
os conhecimentos produzidos pela Ciência até o presente.

7-BIBLIOGRAFIA
1 -AROUCA, A.S.S. A história natural das doenças. Saúde em Debate, I, out/dez., 1976.
2- BARRADAS, R.C. A historicidade do conceito de causa, São Paulo, mimeo, 1978.
3- BOUILLON, J., SOHN, A.-M. & BRUNEL, F. 1848/1914. Histoire. Paris: Bordas, 1978.
4 -BREILH, J. e GRANDA, E. Saúde na sociedade. São Paulo: Instituto de Saúde/ ABRASCO,
1986.
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7- FOUCAULT, M. Microfisica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1986.
8- HUBERMAN, L. História da riqueza do homem. Rio de Janeiro: Zahar, 1985.
9- LEAVELL, H.; CLARK, E. G. Medicina preventiva. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 1976.
10- LERMAN, S. Historia de Ia odontología y su exercicio legal. Buenos Ayres: Mundi, 1964.
11 -MENDES, E. V. Formação de Recursos Humanos: um novo marco conceitual para a
educação odontológica na América Latina. A Odontologia Simplificada. Sd/mimeo.
12 -MENDES, E. V. e MENDES, E. G. Odontologia. Alguns aspectos da odontologia brasileira.
Belo Horizonte: Vozes, 1968.
13 -MENDES, E. V & MARCOS, B. Odontologia integral,- Belo Horizonte: PUC-MG/FINEP, 1984.
14- ROSEN, G. Da política médica à medicina social. Rio de Janeiro: Graal, 1980.
15 -SCLIAR, M. Do mágico ao social. Porto Alegre: L PM, I 987.
16- SONTAG, S. A doença como metáfora. Rio de Janeiro: Graal, 1984.
17 -VASQUES, A. S. Ética. São Paulo: Civilização Brasileira, 1986.

14

RECOMENDAÇÕES SOBRE USO DE PRODUTOS FLUORADOS NO ÂMBITO DO
SUS-SP EM FUNÇÃO DO RISCO DE CÁRIE DENTÁRIA
RSS-164, de 21/12/2000/DOE de 27 e 30/12/2000.
Grupo de Trabalho: JA Cury, PC Narvai, RA Castellanos, TIB Forni,
SR Junqueira, MC Soares
O flúor vem sendo utilizado, sob diversas formas, como instrumento eficaz e
seguro na prevenção e controle da cárie dentária. Por isso é considerado elemento
estratégico das tecnologias empregadas nos sistemas de prevenção em saúde bucal.
Nos anos 80 e 90, houve grande expansão na utilização de produtos fluorados
no Estado de São Paulo. O principal veículo para o flúor vem sendo a água de
abastecimento público. Em 1996, 30,7 milhões de paulistas tinham acesso a essa
medida preventiva, correspondendo a 79,3% da população do Estado e a 91,8% da
população com acesso à rede de água tratada. Contudo, o flúor está presente
também em dentifrícios, soluções para bochechos, géis para aplicações tópicas e em
outros produtos. Este uso de flúor em larga escala, em saúde pública, combinado com
ações educativas e práticas adequadas de higiene pessoal, vem produzindo
importantes mudanças no perfil epidemiológico da cárie dentária, conforme ficou
documentado no levantamento “Condições de saúde bucal – Estado de São Paulo,
1998”.
Este novo contexto epidemiológico e a necessidade de se utilizar produtos
fluorados apenas quando o seu emprego está efetivamente indicado e, ainda,
associando-se adequadamente diferentes métodos são as justificativas para a edição
dessas “Recomendações”.
PRODUTOS FLUORADOS
Alguns produtos fluorados mais utilizados têm certas características que
precisam ser devidamente consideradas no planejamento e execução das ações
preventivas.
A) ÁGUAS DE ABASTECIMENTO PÚBLICO
A fluoretação das águas de abastecimento público é uma medida eficaz, segura,
de baixo custo relativo e fácil aplicação. Reduz a prevalência da cárie em 60% em
média. É recomendada pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da
Saúde sendo obrigatória por lei no Brasil onde houver estação de tratamento de água
(Lei Federal 6.050, de 24/05/1974). A ação setorial de saúde específica em relação a
este produto é a vigilância sanitária, que deve ser feita por órgãos especializados no
município (do SUS-SP) com base no princípio do heterocontrole. Cabe reiterar que é
competência do SUS assegurar que a população consuma um produto em
conformidade com as exigências legais. A Resolução SS-293/96, de 25/10/1996,
estabelece os procedimentos do programa de vigilância da qualidade da água para
consumo humano no Estado de São Paulo e dá providências correlatas.
B) DENTIFRÍCIOS
Seu uso diário é um dos maiores responsáveis pela redução dos níveis de cárie
dentária, devido à ação tópica do flúor na cavidade bucal. Pela Portaria SNVS no 71,
de 29/05/1996 – que teve alguns anexos revogados pela Resolução no 79, de
28/08/2000 –, não há obrigatoriedade de os dentifrícios comercializados conterem
flúor mas, se tiverem, devem obedecer às recomendações em relação ao tipo e
características do composto de flúor.
Os dentifrícios também são utilizados nas ações coletivas como veículo para
flúor tópico durante a escovação supervisionada. Esta atividade deve ser realizada no
mínimo trimestralmente, em todas as pessoas, seja qual for o grupo de risco em que
estejam incluídas.
Crianças de 2 a 4 anos deglutem, em média, 50% do dentifrício utilizado na
escovação. Para crianças de 5 a 7 anos, esse percentual é inferior a 25%. Isto é um
comprovado fator de risco para fluorose dentária. Para prevenir o problema, pais ou
responsáveis devem ser orientados para supervisionar as escovações domésticas ou
as realizadas em ações coletivas pelo menos até os 7 anos de idade, para instruir a
criança para que não engula a espuma da escovação, e para colocar na escova
pequena quantidade de pasta. A técnica recomendada para uso é a transversal.
Técnica Transversal: consiste em, com o tubo de dentifrício em posição
perpendicular ao longo eixo da escova, dispensar no centro da ponta ativa do
instrumento, uma quantidade de dentifrício correspondente a, no máximo, metade da
15
sua largura da ponta ativa. Essa quantidade equivale, de modo geral, a um grão de
ervilha pequeno e é suficiente para a finalidade. Esta técnica também é recomendada
para adolescentes e adultos.
Para reduzir ainda mais a quantidade de dentifrício a ser utilizado nas
crianças menores de 4 anos (já que estas ingerem maior quantidade), sugere-se a
técnica da tampa:
Técnica da Tampa: consiste em, com a bisnaga fechada, pressionar
levemente o tubo de modo a que fique retida, na parte interna da tampa (seja ela
rosqueável ou não), uma pequena quantidade de pasta. Então, abre-se o tubo e
pressiona-se a ponta ativa da escova contra a parte interna da tampa de modo a
transferir para a escova a pequena quantidade de pasta ali retida. Esta quantidade é
suficiente para veicular o flúor necessário e para produzir os outros efeitos do
dentifrício. Esta técnica é indicada para os primeiros anos de vida e até
aproximadamente os 4 anos de idade.
C) BOCHECHOS FLUORADOS
As soluções fluoradas para bochechos contendo 225 ppm F (0,05% de NaF) são
recomendadas para o uso diário e as que contêm 900 ppm F (0,2% de NaF) são
recomendadas para uso semanal.
Os bochechos semanais vêm sendo largamente utilizados no Brasil e no Estado
de São Paulo. Como sua eficácia está condicionada à continuidade da ação, quando é
utilizada solução de fluoreto de sódio a 0,2%, é preciso realizar, no mínimo, 25
aplicações por ano. São indicadas apenas a partir dos 6 anos de idade e não
requerem profilaxia prévia. Em São Paulo, a Resolução SS-39 de 16/03/1999
estabelece normas para a realização de procedimentos coletivos, nos quais estão
incluídos os bochechos fluorados.
As crianças entre 3 e 5 anos de idade ingerem de 10 a 20% da solução de
bochecho. Na faixa etária de 6 anos ou mais, a porcentagem de ingestão é, no
máximo, de 10%. Portanto, estes devem ser feitos apenas após cuidadosa avaliação
profissional da necessidade e não são indicados para crianças menores de 6 anos ou
para aquelas que não têm controle de seus reflexos.
Em relação à fluorose dentária, cuidados devem ser tomados no que diz respeito
aos bochechos diários, pois, embora a concentração de flúor seja reduzida, a ingestão
constante do produto pode significar algum risco, principalmente se usado em
crianças menores de 6 anos. O uso de bochechos semanais é seguro e não
representa risco quanto à ocorrência da fluorose. No entanto, a ingestão da solução
de bochecho diário ou semanal pode representar algum problema em relação à
intoxicação aguda, se ingerido mais do que a dose provavelmante tóxica, que é de 5
mgF/Kg. Nesse caso, problemas gastro-intestinais (náusea, vômitos) e
cardiovasculares (hipotensão), neurológicos (parestesia), podem ocorrer. Todo o
cuidado quanto à letalidade deve ser tomado na manipulação dos produtos usados
(sais, sachês, soluções concentradas) para o preparo das soluções que, além da
rotulação, devem ser mantidos longe do alcance de crianças. Em caso de acidente
ministrar cálcio oral; se necessário, induzir vômitos com eméticos e proceder à
internação para controle.
Como ação de cobertura universal, os bochechos são indicados, principalmente,
para municípios que não contam com o serviço de fluoretação das águas de
abastecimento público e sejam justificados pela prevalência de cárie da população
alvo.
Dentre as várias técnicas para aplicação de bochechos fluorados, as duas mais
difundidas no Estado de São Paulo são a do copo descartável e a da "pisseta".
Técnica do Copo: consiste em entregar a cada participante um copo
descartável contendo aproximadamente 5 ml para crianças de 6 e 7 anos e 10 ml de
solução para as maiores de 7 anos. A um sinal do supervisor da ação a solução é
levada à cavidade bucal e bochechada durante 1 (um) minuto. Após o bochecho a
solução é devolvida ao copo e este descartado.
Técnica da “Pisseta”: consiste em substituir a tampa cônica de uma almotolia
de plástico de cerca de 500 ml por uma “pisseta” em forma de “V” invertido. Uma das
extremidades, a mais longa, atinge o fundo da almotolia através de uma cânula de
imersão e prende-se ao recipiente através da tampa. A outra extremidade é colocada
próxima à abertura bucal, sem tocá-la. O dispositivo é então acionado mediante
pressão digito-palmar no corpo da almotolia, liberando um jato com quantidade
controlada de solução, suficiente para cobrir os dentes a serem atingidos. A criança
começa então a bochechar a solução por 1 (um) minuto (como descrito acima) e em
seguida a despreza no bebedouro ou pia.
16
D) OUTRAS FORMAS DE APLICAÇÃO DE SOLUÇÕES FLUORADAS
A solução de fluoreto de sódio a 0,02% vem sendo utilizada para o uso diário em
bebês, aplicando-a com o auxílio de cotonete. Naqueles que apresentam um maior
risco para a cárie, soluções mais concentradas (0,5%) vêm sendo preconizadas em
aplicações semanais, durante um mês. Entretanto deve-se salientar que tais
recomendações não estão fundamentadas em estudos clínicos controlados.
Para crianças menores de 2 anos, não se recomenda nenhum tipo de solução de
flúor para a aplicação tópica. Essas crianças recebem o benefício da água fluoretada,
usada no preparo de alimentos. Caso sejam de alto risco, os vernizes teriam melhor
indicação.
Há no mercado soluções comerciais que contêm flúor, entretanto, essas não têm
indicação terapêutica na prevenção da cárie, e sim para casos de hipersensibilidade.
E) PRODUTOS COM ALTA CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR PARA USO PROFISSIONAL
Os produtos utilizados para aplicações profissionais são os géis e os vernizes
(existe também a apresentação em mousse). Os géis fluorados contêm de 0,9 a
1,23% de flúor (9.000 a 12.300 ppm F). Nos vernizes são encontrados 22.600 ppm F.
São, portanto, produtos com alta concentração de flúor e que devem ser manipulados
por profissionais qualificados, uma vez que o seu emprego é indicado nos
procedimentos de fluorterapia intensiva, preconizados para indivíduos de médio e alto
risco de cárie.
Há situações em que o gel fluorado é empregado para a aplicação em massa,
indiscriminadamente, em geral uma vez por semestre, e sem profilaxia prévia. Isto
ocorre quando os indivíduos não estão expostos ao flúor por outros veículos, ou essa
exposição é mínima, ou quando a prevalência de cárie é alta. Nesses casos, a
condição individual praticamente não é levada em conta na definição da estratégia.
Entretanto, em contextos de baixa prevalência de cárie e alta exposição ao flúor, a
aplicação indiscriminada de gel fluorado não é mais indicada. Mas seu uso continua
válido, desde que restrito aos indivíduos que, efetivamente, dele necessitam. Sua
aplicação pode ser realizada em ambiente clínico ou em espaços coletivos. Existem
várias técnicas descritas para cada ambiente, entre as quais destacamos a do
cotonete, a da gaze, a da moldeira e a da escova dentária. A finalidade é sempre a
mesma, a aplicação de gel fluorado, e qualquer técnica, para ser efetiva, deve ser
realizada de maneira adequada, respeitando-se os passos inerentes a cada uma.
Sendo a técnica da escova dentária a mais comumente empregada nas ações
coletivas no Estado de São Paulo, é oportuno descrevê-la em linhas gerais.
Técnica de Aplicação de Gel Fluorado com Escova Dentária: consiste em
colocar no centro da ponta ativa de uma escova dentária, utilizando-se a técnica
transversal, uma pequena quantidade de gel, equivalente a um grão de ervilha
pequeno (menos que 0,5 g). Durante cerca de 30 segundos, fricciona-se a ponta da
escova contendo o gel sobre as superfícies dentárias de um hemi-arco, exercendo
leve pressão nas proximais e oclusais. Iniciar pelo hemi-arco superior direito e, em
sentido horário, repetir o procedimento de modo a atingir os quatro hemi-arcos,
perfazendo um total de 2 minutos de exposição ao gel. Orientar a criança para não
engolir em nenhuma hipótese. O objetivo da atividade é, naquele momento, apenas
aplicar flúor — não é, portanto, escovar os dentes. Assim, quem aplica o flúor não é a
criança mas o agente da ação. Recomenda-se que este não chame mais do que 6
crianças ao mesmo tempo para fazer a aplicação de gel fluorado, de forma a facilitar o
fluxo. É da maior importância que esse número não seja excedido, uma vez que o teor
de flúor presente em géis é muito elevado, sendo necessário absoluto controle sobre
o uso do produto em crianças. Cabe reiterar que não se trata de escovação dentária
com gel fluorado. Recomenda-se enfaticamente que não se deve permitir que a
criança, ou mesmo um adulto não qualificado, manipule gel fluorado.
Técnica de Aplicação de Verniz Fluorado: embora a quantidade de flúor reagente
nos vernizes fluorados seja de aproximadamente 23.000 ppm F, sua adesividade
permite que o produto seja aplicado apenas nas áreas de maior risco, minimizando a
exposição a uma alta quantidade de flúor. Por esse motivo, é o veículo de flúor mais
indicado para bebês de alto risco de cárie (e para outros indivíduos também). Vale
destacar que a aplicação de verniz é feita em ambiente clínico, com o auxílio de
pincéis, e não se tem descrições de técnicas de aplicação em ambientes coletivos.
F) MEDICAMENTOS FLUORETADOS
O uso pré-natal de medicamentos fluoretados (ex: complementos vitamínicos)
não se justifica por não causar nenhum benefício. O uso pós-natal, mesmo em regiões
sem água fluoretada, não é recomendado em saúde pública se a população infantil
tem acesso a dentifrícios fluoretados. É uma tendência mundial a afirmação de que
experiências em saúde pública com uso pós-natal de soluções e comprimidos diários
não têm mostrado resultados positivos. Mesmo do ponto de vista individual, sua
prescrição seria extremamente limitada.
17
ASPECTOS ÉTICOS DA APLICAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS FLUORETADAS cerca de um quarto da população concentra aproximadamente 75% das necessidades
de tratamento decorrentes de cárie. Esta distribuição não uniforme da doença entre os
Pelas características desses produtos e pela dimensão ética presente na
indivíduos faz com que seja necessário diferenciar as medidas preventivas a serem
realização dos procedimentos, recomenda-se que os responsáveis pelas ações
desenvolvidas junto aos diferentes grupos populacionais. É indispensável, entretanto,
obtenham autorização escrita dos responsáveis pelos beneficiários, retendo-a na
sublinhar que ações preventivas são imprescindíveis para todos e devem ser
instituição promotora da atividade. De fato, não apenas para a realização de
realizadas segundo o princípio da universalidade. Reitera-se, portanto, que a
fluorterapia, mas para qualquer atividade desenvolvida fora da Unidade de Saúde, é
polarização não é razão para descontinuar medidas preventivas dirigidas a toda
necessária a autorização dos pais ou responsáveis. Nos procedimentos em ambiente
população, mas justifica a ênfase que deve ser dada às ações direcionadas aos
clínico, a autorização do paciente ou responsável também é necessária, de acordo
grupos mais vulneráveis.
com as Resoluções SS-15, de 18/01/1999 e CFO-179/91, de 19/12/1991 (Código de
Ética Odontológica) e o Código de Defesa do Consumidor. Com tal finalidade – avaliação do risco de cárie –, o exame pode ser realizado
tanto no ambiente clínico, como em outros espaços coletivos. Neste caso, o exame
será feito com o auxílio de espátula de madeira, consistindo na inspeção visual dos
PRINCÍPIOS PARA AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DO
arcos dentários, sob luz ambiente natural ou artificial, sem secagem dos dentes, a fim
RISCO DE CÁRIE DENTÁRIA
de verificar o número e localização das superfícies dentárias afetadas pela doença
Saúde e doença são determinadas por fatores sociais, econômicos e cárie – incluindo mancha branca – e placa bacteriana.
psicológicos. Mais importante é a incorporação das preocupações com a saúde nas
a) Fatores de risco
discussões e implementações de políticas públicas baseadas num modelo
socioeconômico, objetivando o desenvolvimento de estilos de vida saudáveis. Alguns fatores têm sido identificados nas pesquisas científicas que abordam o
risco de cárie dentária. Eles estão identificados no Quadro 1.
Nesse sentido, admite-se que a promoção da saúde bucal é o processo social de
produção de condições gerais de vida e de trabalho favoráveis a um desenvolvimento
sadio da boca, compreendida em sua integralidade biológica e social. Portanto, e
QUADRO 1 – Fatores associados ao risco de cárie dentária.
conforme a 2a Conferência Nacional de Saúde Bucal, (Brasília, 25 a 27 de setembro,
1993) "(...) a saúde bucal é parte integrante e inseparável da saúde geral do indivíduo
e está relacionada diretamente com as condições de saneamento, alimentação, FATORES CARACTERIZAÇÃO DO ALTO RISCO DE CÁRIE
moradia, trabalho, educação, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da • Baixa renda média familiar
Aspectos
terra, aos serviços de saúde e à informação". • Desemprego
socioculturais
• Maior concentração populacional nos domicílios
Nestas “Recomendações” admite-se que, para uma avaliação sumária do risco
• Menor grau de escolaridade materna
de cárie, são necessárias informações adicionais às relacionadas às características
• Crianças que moram com um dos pais
biológicas individuais e que, em relação a estas, algumas são suficientes para
caracterizar o risco individual. Esta opção visa apenas à simplificação operacional de Idade • Maior risco entre 2 e 16 anos
procedimentos e não significa que, com outras finalidades, informações adicionais não continua....
sejam necessárias.
Uma das características epidemiológicas da cárie dentária é o fenômeno da
polarização. Observa-se que, em situações de baixa prevalência de cárie dentária,

18
continuação Tendo em vista a relação existente entre os fatores de risco apresentados no
• Alta prevalência de cárie nos anteriores superiores aos Quadro 1, busca-se uma classificação clínica que também seja compatível com a
Experiência
3 anos operacionalização das ações coletivas em saúde bucal, onde o exame clínico e a
prévia de cárie
• Mais de 3 cavidades em superfícies proximais de anamnese não são viáveis.
decíduos
b) Classificação do risco e inclusão do indivíduo segundo o risco
• 8 ou mais superfícies com cárie aos 7 anos
• Cárie em 1 dente anterior aos 11 anos Com base nos fatores de risco expostos no Quadro 1, cada indivíduo pode ser
• Valores do índice CPO-D e CPO-S acima da média classificado num dos 3 grupos de risco apresentados no Quadro 2. Deve-se
apresentada pelo respectivo grupo esclarecer que esta proposta da SES-SP é baseada em várias experiências
• Cárie em superfície proximal de incisivo ou 1o molar municipais realizadas no Estado e, certamente, não é a única forma de classificar os
Localização da
aos 9-10 anos indivíduos com relação ao risco de cárie.
lesão
• Lesões em superfícies lisas, principalmente na bateria
labial inferior
• Duas ou mais cavidades cariadas em superfícies QUADRO 2 – Classes de risco de cárie dentária e critérios para inclusão segundo a
interproximais situação individual.
• Presença de superfícies cariadas e de manchas
Atividade de CLASSIFICAÇÃO GRUPO SITUAÇÃO INDIVIDUAL
brancas
cárie
• Lesões incipientes em superfícies lisas Baixo risco A Ausência de lesão de cárie, sem placa, sem gengivite
• Baixa freqüência de escovação e/ou sem mancha branca ativa
Hábitos
• Idade no início de escovação
B História de dente restaurado, sem placa, sem gengivite
Placa • Grande quantidade de placa visível nos dentes 16, 11, e/ou sem mancha branca ativa
Risco
bacteriana 32 e 36
Moderado C Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie
Na possibilidade de investigar aspectos socioculturais e hábitos do indivíduo,
crônica, mas sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha
estes podem esclarecer a conduta e a conseqüente condição de saúde bucal
branca ativa
encontrada. Isso deve, inclusive, favorecer a orientação para uma mudança nos
hábitos, tentando reverter um quadro desfavorável. Alto risco D Ausência de lesão de cárie e/ou dente restaurado, mas
com presença de placa, de gengivite e/ou de mancha
A experiência prévia de cárie é identificada pelos dentes restaurados, cariados e
branca ativa
perdidos por cárie.
E Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie
Quanto à localização da lesão, esta pode indicar uma alta atividade de cárie
aguda
dentária e com isso, orientar a conduta terapêutica mais adequada ao paciente,
individualmente. No entanto, em ações coletivas, o fato de alguém apresentar uma F Presença de dor e/ou abscesso
lesão de cárie, independentemente de sua localização, já é um indicativo de risco e
este deve receber tratamento.

19
 A divisão em grupos (A, B, C, D, E, F) é proposta para facilitar a referência dos maior que 3 aos 12 anos; ou se a proporção de indivíduos de 12 anos com índice CPO-D
igual a zero for menor do que 30%.
indivíduos que necessitem de tratamento odontológico, segundo suas necessidades
mais imediatas, para as Unidades Básicas de Saúde, no caso de ações coletivas. d) Freqüência do uso de produtos fluorados
Naqueles que já estão em tratamento na Unidade de Saúde, essa classificação pode
A aplicação do flúor pode ser realizada em espaços coletivos ou nas Unidades
orientar um agendamento mais propício para cada caso, em que os que apresentam
Básicas de Saúde, de acordo com o risco apresentado pelo paciente. O Quadro 4
um quadro mais grave devem ser atendidos com maior freqüência.
refere-se à freqüência de aplicação dos diferentes produtos fluorados, considerando-
c) Exposição a produtos fluorados segundo o grupo de risco se a condição de acesso à água fluoretada.
A possibilidade de acesso à água de abastecimento público fluoretada deve ser
universal. Entretanto, há situações em que isto não acontece, seja em comunidades Quadro 4 – Freqüência da aplicação de produtos fluorados segundo
rurais ou mesmo em alguns núcleos urbanos. No Quadro 3 são apresentadas o acesso à água fluoretada.
recomendações para exposição dos indivíduos a diferentes combinações de produtos
PRODUTO ACESSO À ÁGUA FLUORETADA
fluorados, segundo o grupo de risco, considerando-se a condição de acesso à água
fluoretada. Sim Não
A escolha do produto fluorado dependerá, entre outros aspectos, dos recursos DENTIFRÍCIOS Diário Diário
disponíveis, da facilidade de aplicação da técnica e do grupo populacional – alvo da
ação programática. BOCHECHOS _ Diário na concentração de
FLUORADOS 0,05% ou semanal na
Quadro 3 – Exposição individual a produtos fluorados segundo o grupo de risco e o concentração de 0,2%
acesso à água fluoretada.
GÉIS/VERNIZES Fluorterapia intensiva, Fluorterapia intensiva,
GRUPO ACESSO À ÁGUA FLUORETADA FLUORADOS enquanto condições de alto enquanto condições de alto
Sim Não risco forem detectadas risco forem detectadas
Nota: Há várias estratégias e controvérsias em relação à freqüência da fluorterapia
A • Dentifrícios • Dentifrícios intensiva. Levando-se em consideração a possível influência da ação educativa, medidas
intensivas de aplicação de flúor conduzidas durante 4 (quatro) semanas consecutivas são
• Bochechos recomendadas, sendo reduzidas gradativamente para 2 (duas) no mês seguinte e
finalmente para 1 (uma) semana no terceiro mês. Flexibilizações nessa freqüência são
• Dentifrícios • Dentifrícios possíveis em função da reclassificação do risco do indivíduo. Nesse sentido, a avaliação
de sangramento gengival e o índice de placa são aspectos que podem ser considerados.
B, C, D, E, F • Géis/Vernizes • Bochechos* A ausência de resultados positivos pode estar relacionada a indivíduos que mereçam
avaliação clínica e microbiológica mais detalhada.
• Géis/Vernizes
Nota: Embora esta classificação se refira a indivíduos, sua finalidade é auxiliar na tomada Estas recomendações estão baseadas em minuciosa revisão da literatura
de decisão sobre ações coletivas. Assim, para facilitar a operacionalização das ações, científica e expressam uma (mas não a única) possibilidade de consenso sobre o
recomenda-se levar em consideração a situação epidemiológica em cada local onde a assunto. Dadas as características da produção científica, prevê-se a edição de novas
ação coletiva será realizada. Dessa forma, a situação epidemiológica deve ser a base para
“Recomendações” no futuro, sendo fundamentais nesse processo dinâmico de
a tomada de decisão. Por exemplo: mesmo em indivíduos com acesso à água fluoretada,
bochechos fluorados* (desde que realizados semanalmente, totalizando, no mínimo, 25 aperfeiçoamento, as contribuições decorrentes das experiências daqueles que estão à
aplicações durante um ano) podem estar indicados quando o valor do Índice CPO-D for frente dos serviços.

20
 (*)
PROMOÇÃO DA SAÚDE BUCAL EM ESCOLAS
Paulo Frazão
(**)
Paulo Capel Narvai (**)
1. INTRODUÇÃO
A cárie dentária é um problema de saúde pública que atinge praticamente
toda a população brasileira. Dados publicados (Ministério da Saúde, 1986) indicam
que aos 12 anos, mais de 6 dentes, em média, estão atingidos pela doença. A
Organização Mundial da Saúde considera como "aceitável" até 3 dentes atacados por
cárie nesta idade.
O aumento dramático da cárie dentária, segundo estudos epidemiológicos
(Moore & Corbett, 1976; Mayhall, 1975), deve-se ao processo de urbanização e
industrialização das sociedades e a conseqüente transformação dos modos de vida e
trabalho, das práticas alimentares, dentre outros aspectos.
No Brasil, a prática odontológica predominante ainda concentra a maioria de
suas ações no campo da assistência individual, isto é, na oferta de procedimentos
cirúrgico-restauradores, com base em instrumentos da clínica odontológica.
As poucas ações de promoção da saúde bucal são desenvolvidas quase que
exclusivamente pelo Poder Público. Apesar da comprovada eficácia e do baixo custo
dos métodos preventivos quando desenvolvidos através de ações coletivas e
programáticas, pouca ênfase têm sido dada, mesmo pelo Poder Público, à
continuidade e extensão da cobertura dessas ações. Além disso, poucos programas
com a necessária base epidemiológica vêm sendo desenvolvidos.
____________________________
(*) Elaborado em janeiro de 1996 para a disciplina HSP-281/Odontologia Preventiva e
Saúde Pública ministrada aos alunos do Curso de Odontologia da Universidade
de São Paulo.
(**) Professores do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de
Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715 - CEP 01246-
904 - São Paulo, SP. Tel: 011-3066-7782 - Fax: 011-883-3501.
As razões desta realidade, estão relacionadas, dentre outras causas, à
formação e capacitação dos recursos humanos que tem sido direcionada mais para as
ações de recuperação da saúde, situadas no 4º e 5º nível de prevenção (Leavell &
Clark, 1965) do que para as ações de promoção da saúde bucal (1º e 2º níveis).
Nos anos 60, dirigentes de entidades, autoridades de saúde e coordenadores
de saúde bucal preconizavam a instalação de um equipamento odontológico e a
fixação de um cirurgião-dentista em cada escola para prestar assistência
odontológica. Era o tempo do serviço dentário escolar. Esse tipo de serviço, ao
reproduzir mecânica e acriticamente o modelo da clínica privada, não conseguiu
responder às necessidades epidemiológicas de saúde bucal da população escolar,
pois era/é um modelo de alto custo, com enfoque curativo, de baixa cobertura e
portanto, ineficaz do ponto de vista do impacto social.
A partir dos anos 80, com a redemocratização do país, o aparecimento de
novas lideranças e o desenvolvimento científico-tecnológico no campo da cariologia e
da epidemiologia, ocorreu importante renovação da teoria e da prática da odontologia
em saúde coletiva e começaram a se produzir mudanças em várias áreas, dentre
elas, na atenção à saúde bucal em escolas.
O objetivo deste texto é apresentar alguns fundamentos teóricos que vêm
orientando as ações de promoção da saúde bucal em escolas, no que se refere ao
papel da epidemiologia, à importância do planejamento e da avaliação no trabalho em
saúde, à estruturação de um sistema de prevenção e à educação em saúde bucal.
(...)
5. A ESTRUTURAÇÃO DE UM SISTEMA DE PREVENÇÃO
Até a década dos 70, a assim chamada "promoção da saúde bucal em
escolas" restringia-se às ações com caráter de campanha, portanto esporádicas e
descontínuas, que eram executadas na semana dos bons dentes ou algo parecido.
Além disso, em sistemas de saúde melhor estruturados, procurava-se selecionar e
adotar um método de prevenção, por exemplo: ou a fluoretação das águas de
abastecimento público ou a realização de bochechos fluorados semanais. Com o
avanço da cariologia e da epidemiologia, e sua aplicação em programas de saúde
coletiva, desenvolveu-se o conceito de associação de métodos preventivos.
Atualmente, em programas bem estruturados, isto é, que utilizam técnicas de
planejamento-avaliação permanente, considera-se mais adequado o uso da
expressão sistemas de prevenção em saúde bucal.
Sistemas de prevenção em saúde bucal são processos sociais que
combinam diferentes ações programáticas periódicas de caráter preventivo e
educativo a fim de controlar e/ou reduzir o nível das doenças bucais que afetam uma
dada população ou grupo social específico. No planejamento do conjunto de
21
atividades coletivas e individuais que integram um sistema de prevenção devem ser
considerados diferentes aspectos relativos à população-alvo. Entre eles, cabe
destacar as características sócio-culturais, os fatores econômicos e os aspectos
biológicos que afetam cada grupo social específico.
Do ponto de vista sociocultural, não se pode desprezar a faixa etária, os
costumes e a experiência histórica do grupo social local e de suas lideranças. Neste
aspecto, incluem-se desde a utilização de utensílios e insumos de limpeza, práticas
alimentares até conceitos e a linguagem para expressá-los que conformam o universo
simbólico da população-alvo. Concepções relativas à causalidade das doenças e ao
modo de impedir o aparecimento delas são determinadas pela dinâmica sociocultural
de cada população.
Ao planejar um sistema de prevenção devem ser considerados também
fatores econômicos como, por exemplo, os recursos financeiros do sistema local de
saúde, a oferta e disponibilidade de bens e produtos de higiene bucal, a oferta e o
consumo de alimentos, o acesso à água tratada e fluoretada, as características da
distribuição de renda, a oferta de empregos e as condições de trabalho as quais
podem expor mais ou menos diferentes grupos sociais às doenças bucais.
Em relação aos aspectos biológicos, devem ser considerados os fatores de
risco mais sensíveis à intervenções que os controlem visando proteger a população
exposta, bem como o grau de eficácia dos recursos tecnológicos existentes para
reduzir sua incidência. Por exemplo, o conhecimento existente hoje permite afirmar
que é mais fácil controlar a cárie dentária com uso de produtos fluorados do que
através do controle da placa bacteriana; mais fácil controlar a gengivite, o tipo mais
comum de doença periodontal, realizando-se o controle da placa através de recursos
mecânicos de remoção do que através de produtos químicos.
Nos últimos anos, inúmeras tecnologias foram criadas e implementadas em
diferentes realidades sociais. Do modelo inicial que levava à adoção de um único
método para enfrentar o fator de risco mais sensível (o elo frágil) da rede de
causalidade de cada doença, progrediu-se para a associação de métodos, isto é, a
combinação racional de diferentes recursos e tecnologias visando ao controle de mais
de um fator de risco, e quando possível, o controle de mais de uma patologia como no
caso dos estágios iniciais da cárie dentária e da gengivite que ocorrem desde a
infância. Dessas tecnologias, podemos destacar as seguintes ações coletivas:
fluoretação das águas de abastecimento público, fluoretação de dentifrícios,
bochechos fluorados, evidenciação de placa bacteriana seguida de escovação
supervisionada, aplicação de gel fluorado com escova ou moldeira, atividades
educativas; e as seguintes ações individuais: aplicação de cariostáticos, de vernizes
fluorados, selantes oclusais etc.
Dependendo de cada realidade, isto é, das características sociais e
epidemiológicas de cada população-alvo pode-se combinar diferentes ações. Em
pesquisas realizadas em São José dos Campos, observou-se que a prevalência da
cárie dentária nos escolares diminuiu no período de 1979 a 1991. Esta diminuição foi
atribuída à reorientação das ações preventivas em 1985. Esta reorientação consistiu
na implementação de um programa preventivo complementar para crianças de alto
risco. Para isto, foi adotado um critério epidemiológico e em cada escola foram
identificadas as crianças cujo CPO-D estava acima da média para sua idade. À estas
crianças, além do programa preventivo básico composto de bochechos fluorados
semanais, uso de dentifrício fluorado e atividades de educação em saúde bucal
realizadas em sala de aula, foram oferecidas também aplicação semestral de gel
fluorado, aplicação de selantes, limpeza profissional periódica e orientação individual
de higiene bucal. Após seis anos, através do uso de técnicas de planejamento-
avaliação com base na epidemiologia pôde-se medir o impacto destas modificações
na condição de saúde bucal dos escolares. O caso do município de São José dos
Campos é um exemplo, dentre outros, onde verificamos a montagem de sistemas de
prevenção em saúde bucal em escolas utilizando racionalmente os recursos
existentes visando melhor relação de custo-efetividade e aplicando o princípio da
equidade, isto é, oferecer mais ações a quem mais necessita delas.
6. A EDUCAÇÃO EM SAÚDE BUCAL
O termo educar pode ser utilizado em diferentes situações e com vários
sentidos, dentre os quais: para expressar polidez e conhecimento de costumes ao
cumprimentar-se, ao sentar-se à mesa, etc; para referir-se ao cultivo de plantas e ao
adestramento de animais; para significar erudição em determinado assunto; para
expressar o desenvolvimento das capacidades humanas; ou para indicar processos
de socialização de conhecimentos e práticas.
Nos limites deste texto, quando nos referirmos à educação em saúde
estaremos identificando processos técnicos informais de troca e socialização de
conhecimentos e práticas relativos a um problema de saúde pública. Inclui-se desde
capacitações e treinamentos de curta duração dirigidos à diferentes profissionais e
trabalhadores até atividades educativas com diferentes públicos-alvo (gestantes ou
hipertensos de uma Unidade Básica de Saúde, crianças de uma escola, pájens de
uma creche, trabalhadores de uma empresa etc.).
Essas atividades são práticas sociais, e como toda prática social, variam,
evoluem, e dependem do lugar e do tempo. No século XIX, as poucas atividades
realizadas eram dirigidas às elites, sendo as demais camadas da população,
segregadas e isoladas da sociedade em dispensários especiais de doenças
específicas.
22
 No início desse século, as atividades de educação sanitária eram realizadas
em centros de saúde e durante as campanhas sanitárias. Propagavam conteúdos de
puericultura e caracterizavam-se pela ênfase nos aspectos biológicos e no
desenvolvimento da denominada "consciência sanitária individual". A partir de 1942,
com a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), novas técnicas são
introduzidas: a educação de grupos, recursos audiovisuais e o desenvolvimento e
organização de comunidades.
Mais recentemente, os serviços de saúde vem solicitando a participação de
cirurgiões-dentistas na execução de atividades educativas em saúde bucal. Os
cirurgiões-dentistas, geralmente desenvolvem uma estratégia conhecida por palestra,
dirigida a 50 pessoas ou mais, onde durante uma a duas horas, com auxílio de
imagens ou não, discorre-se sobre as características anátomo-funcionais da cavidade
bucal, sobre a cronologia de erupção dos dentes, sobre a placa bacteriana, o perigo
do açúcar, o uso de produtos de higiene bucal, recomendando-se ao público-alvo que
visite o dentista regularmente.
Na maioria dos casos observamos a reprodução de um curso simplificado de
odontologia preventiva, que se assenta sobre pressupostos tradicionais que marcaram
a origem das práticas higienistas no começo do século no Brasil. Os problemas de
saúde são vistos como decorrentes da condição da pessoa de ser carente, pobre e
ignorante. São considerados problemas de responsabilidade individual, cabendo aos
profissionais de saúde o dever de transmitir as informações necessárias para uma boa
saúde. Acredita-se que a transmissão de informações tem elevado potencial para
produzir alterações nas condições de produção das doenças, e portanto preveni-las.
De fato, a formação de cirurgiões-dentistas oferecida na maioria das
faculdades não prevê sua capacitação para compreender, em bases científicas, a
variedade de aspectos do comportamento humano e social, e de outro, a natureza e
os fatores que influenciam o processo educativo e a mudança de comportamento.
Na atualidade, considera-se que a prática do educador apresenta maior
probabilidade de alcançar resultados positivos quando concebe a educação como
socialização de conhecimentos e práticas. É de Paulo Freire a expressão "educar-
prevenindo para prevenir-educando", pois para ele, "só aprende verdadeiramente
aquele que se apropria do aprendido, transformando-o em apreendido, com o que
pode, por isso mesmo, reinventá-lo. Aquele que é capaz de aplicar o aprendido-
apreendido a situações concretas".
Uma exigência básica das atividades de educação em saúde bucal é a busca
permanente da construção de sujeitos entre os participantes. Isto significa admitir os
princípios de autonomia-heteronomia que regem a ação entre os sujeitos no cotidiano.
Nas sociedades contemporâneas, ninguém vive e trabalha numa perspectiva de total
e irrestrita autonomia, isto é, sob normas e regras próprias. Do mesmo modo, não se
pretende que alguém viva ou trabalhe submetido a "vontades" de outrem. Significa,
também, considerar os valores, conhecimentos e universo-simbólico de cada grupo
social. Esses aspectos variam em função da inserção social e do repertório de
experiências vividas de cada pessoa e de cada grupo conforme os modos de viver, de
trabalhar e de relacionar-se com o mundo. É o respeito às especificidades de cada
setor, de cada sujeito, por vezes a recolocação de papéis e funções; compreendendo
a educação em saúde como exercício da cidadania e da democracia entre as
pessoas, e como o processo cotidiano em que se gera a consciência da necessidade
de tomar para si o processo de organização da vida individual e coletiva.
Neste sentido, é preciso considerar que as ações educativas podem ser
organizadas em função de necessidades individuais ou de necessidades coletivas.
Podem ser dirigidas à pessoas portadoras de alguma doença ou a pessoas sadias
com a finalidade de manter a saúde. E ainda, podem ser organizadas em diferentes
espaços sociais como por exemplo unidades básicas de saúde, hospitais, escolas,
creches, empresas, associações comunitárias, centros de juventude, clubes etc.
É muito difícil identificar com precisão onde termina a saúde e onde começa
a doença. Deste modo, conceituamos saúde e doença como algo dinâmico e
contínuo, isto é, como um processo. É como uma fotografia do sol no horizonte. "Não
sabemos se está se pondo ou se está nascendo". Na assistência médica-odontológica
individual, quando examinamos um indivíduo tomamos contato com certas
características biológicas e sociais referentes aquele momento do indivíduo.
Aprofundamos nossa entrevista para entender o processo anterior, as circunstâncias
passadas que provavelmente contribuíram para a situação do presente. Deste modo,
começamos a compreender como evoluem as doenças e como podemos preveni-las
ou mesmo impedir que ocorram novamente.
Em geral, as pessoas só procuram o serviço de saúde quando sentem algum
problema de saúde. Deste modo, a maior parte do tempo dos profissionais de saúde é
gasto em procedimentos clínico-cirúrgicos que visam a recuperação da saúde e que
variam segundo as necessidades individuais. Sabemos que estes são necessários,
porém insuficientes para se enfrentar os problemas de saúde da população.
As ações educativas, ao contrário, são ações de promoção da saúde que
visam dentre outros aspectos a melhoria das condições gerais de vida e trabalho. São
ações dirigidas à grupos de pessoas e definidas a partir de necessidades coletivas.
Cabe ao educador em saúde bucal ou à equipe, organizá-las junto com a
população de espaços sociais (escolas, creches etc) da área de abrangência da
unidade de saúde ou com grupos de pacientes da própria unidade. Essas ações
poderão variar dependendo da experiência coletiva do grupo com o qual se vai
interagir. É a partir das experiências e valores sentidos no grupo e da identificação
dos problemas de saúde mais relevantes que o educador em saúde bucal poderá
23
propor ações educativas estabelecendo associações e nexos com os problemas de
saúde bucal.
O papel do educador em saúde bucal será tanto mais fecundo quanto mais
possibilitar o desenvolvimento de informações e práticas que possam contribuir para
uma elevação da consciência em relação ao próprio corpo, aos determinantes sociais
do processo saúde-doença, e a organização de práticas coletivas de saúde. As
pessoas são convidadas a participar ativamente da produção de saúde, superando a
postura de consumidores passivos de ações curativas e remédios.
6.1. O processo educativo
Toda concepção de educação baseia-se em concepções de homem e de
mundo. Estas concepções subsidiam toda prática pedagógica e não estão dissociadas
das condições históricas, políticas e sociais onde a prática se realiza.
Atualmente, a aplicação em escolas bem estruturadas da concepção
construtivista de educação vem criando condições para que os alunos desenvolvam e
exerçam sua cidadania, desde a infância até a vida adulta, tornando-se um cidadão
crítico, questionador e capaz de contribuir para a construção de uma sociedade mais
justa e democrática.
Jean Piaget, Vigotsky, Walloon, Sigmund Freud, Paulo Freire, Emília
Ferreiro, dentre outros, tem oferecido os fundamentos teóricos tanto no sentido da
recolocação do papel da escola, quanto sobre as concepções de desenvolvimento
infantil até a vida adulta.
Nesta concepção, o aluno é visto como o sujeito do conhecimento, isto é,
trabalha-se a partir da prática e da vivência dos alunos para se chegar a construção
dos conhecimentos teóricos desejados.
Os objetivos da prática pedagógica não são vistos como pontos de partida,
mas como pontos de mudanças visíveis. Neste sentido, devem ser apresentados de
forma clara e concreta. Sendo assim, a atividade realizada com cunho educacional
deve tomar a realidade e os conhecimentos dos alunos como ponto de partida,
ampliando-os e organizando-os através de um trabalho significativo, planejado e
consistente.
Para isso, é preciso conhecer as características cognitivas, afetivas e sociais
do aluno ou grupo de alunos com o qual será realizado o trabalho.
Do exposto, resulta que o aluno é considerado um ser inteligente, com uma
maneira própria de interpretar o mundo e que, apesar de condições adversas pode se
desenvolver e aprender, desde que a escola não lhe crie mais obstáculos do que a
sua condição de classe já lhe impõe, no caso dos alunos das camadas populares.
O aluno não é percebido apenas como um sujeito em crescimento que com a
ajuda dos outros irá se "tornar alguém um dia". Ele deve ser visto como um sujeito
social e histórico, que a partir das relações que estabelece em casa, na escola, com
seus amigos etc, consegue experimentar um conhecimento acumulado sobre as
coisas do mundo e opiniões próprias sobre o que vivencia. É a partir deste
conhecimento que se inicia a prática pedagógica.
6.2. A relação de ensino-aprendizagem
O ingrediente básico no processo ensino-aprendizagem é a construção do
conhecimento. Para que ela ocorra o educador deve compreender que é necessário
se aproximar do objeto de estudo visando conhecer alguns de seus aspectos mais
relevantes. Além disso, é preciso conhecer, do ponto de vista cognitivo, psicológico e
social, o aluno que vai construir este conhecimento, conforme exposto anteriormente.
Para estabelecer uma relação de ensino-aprendizagem, o educador em
saúde bucal pode organizar determinadas atividades para operar como instrumentos
de trabalho em sala de aula. Essas atividades para serem significativas devem:
a) partir do conhecimento prévio que o aluno traz a respeito do tema a ser
trabalhado, do que gostaria de saber, suas dúvidas, curiosidades etc.
b) propiciar ao aluno constantes processos de interação entre: aluno-aluno,
aluno-adulto, aluno-objeto de conhecimento. É a partir desses processos de
socialização do saber que ocorrem trocas de conhecimentos entre os indivíduos e, é
no confronto de hipóteses diferentes que o conhecimento vai sendo construído.
c) trabalhar com o interesse do aluno. A partir do interesse são
desencadeadas ações que levam à busca do conhecimento. As atividades que são
mais prazerosas e mais ricas são sempre sustentadas por algum tipo de motivação. É
muito difícil pedir que uma criança se empenhe numa atividade de aprendizagem se
ela não vê interesse algum na atividade. Então é necessário pensar no que seja esse
interesse. Pode-se admitir pelo menos dois tipos de interesse: o imediato e o diferido.
O interesse imediato manifesta-se em atividades realizadas com um fim em si
mesmas, como por exemplo, o jogo. Já o interesse diferido manifesta-se em
atividades onde a criança a realiza com o objetivo de obter algum benefício futuro,
conferindo sentido à tarefa cuja função é trabalhar determinados objetos de
conhecimento cujos resultados muitas vezes só serão sentidos no futuro, como por
exemplo a compreensão de que é preciso escovar os dentes para não desenvolver a
cárie dentária.
Enfim, vamos descobrindo que o conhecimento, o ensino e a aprendizagem
caminham juntos, porque nunca conhecemos tudo, e ao ensinar vamos percebendo e
apreendendo outros aspectos dos objetos de conhecimento.
24
6.3. Os recursos no processo educativo desses recursos, pois joga papel fundamental o grau de interação e o estabelecimento
de vínculos entre os educadores e o público-alvo.
O recurso mais utilizado no processo ensino-aprendizagem é a linguagem
oral. Entretanto estudos demonstram que ele pode ser auxiliado por outros recursos Quando os recursos são utilizados em situações de ensino-aprendizagem é
que estimulam outros sentidos possibilitando assim maior aprendizagem. É o caso da necessário ter presente que a educação se insere numa realidade, onde aprender
combinação da oral e visual. significa tornar o sujeito mais consciente de si e do mundo que o cerca, dando-lhe
7 condição de atuar na e sobre a realidade. Dessa forma devemos evitar que a
Conforme FERREIRA & SILVA JR estudantes, de modo geral, retêm: aplicação de recursos venha a ser um suporte a mais de uma prática isolada e
♦ 10% do que lêem; desvinculada do concreto. Para isso, devemos levar em conta algumas condições
básicas:
♦ 20% do que escutam;
a) serem acessíveis e adequados à realidade;
♦ 30% do que vêem;
b) serem apropriáveis pelos sujeitos que os utilizam;
♦ 50% do que vêem e escutam;
c) serem formativos e capazes de estimular a auto-capacitação;
♦ 70% do que dizem e discutem;
d) estimularem os processos grupais;
♦ 90% do que dizem e logo realizam.
e) serem flexíveis e readaptáveis às realidades locais;
f) permitirem a participação da maioria das pessoas envolvidas;
MÉTODO DE ENSINO DADOS REPETIDOS DEPOIS DE 3 DIAS g) serem avaliáveis.
Somente oral 10% Para que a comunicação realmente se efetive e a aprendizagem ocorra é
Somente visual 20% necessário que as relações que venham a se estabelecer entre o que já é conhecido e
as novas informações sejam significativas. Não basta, portanto, que o indivíduo
Oral e visual 65% simplesmente memorize informações; memorizar informações não é o mesmo que
simultaneamente apropriar-se de conhecimentos.
Nesse sentido, os recursos podem vir a desempenhar um papel importante,
ao propiciar uma identificação, ao nível afetivo, com personagens e situações
Ao se analisar os recursos de forma isolada, podemos afirmar que a
concretas apresentadas.
aprendizagem fica mais eficiente na medida em que os recursos são mais concretos.
É muito mais fácil apropriar-se do raciocínio lógico-matemático ou da estatística Para isso é importante a adequação da mensagem à situação real vivida
manipulando objetos, por exemplo cartas de um baralho, do que através dos símbolos pelos sujeitos. A partir de situações ou conceitos apresentados com os quais o
da linguagem da matemática. É mais fácil compreender o processo de "espectador" se identifique, pode-se desenvolver novos conteúdos e informações.
des(re)mineralização que ocorre na superfície do esmalte dentário através de imagens
microscópicas de corte histológicos do que através da expressão das cadeias de Quando assistimos uma dramatização, um filme, uma projeção de
reações químicas com símbolos e fórmulas complexas. Entretanto, considerando que diapositivos sonorizados ou programas de televisão, estamos como que "sonhando"
os recursos se constituem num dos vários elementos presentes no processo de olhos abertos. Nesta situação nossa esfera emocional está diretamente envolvida,
educativo, devemos admitir que eles não tem valor em si. alcançando, em muitos casos, uma participação física nos acontecimentos (riso,
lágrimas, desgosto etc). O espectador que "desperta" de um filme tem quase a
No nosso trabalho junto à equipe de saúde bucal ou junto à população, a sensação de ter participado dos acontecimentos.
importância dos recursos se relaciona aos objetivos propostos e ao uso que se faz

25
 Quando exercemos sobre a linguagem audiovisual uma visão crítica
podemos perceber os códigos, valores e significados da mensagem.
Num estudo em que foram analisadas mensagens publicitárias de televisão
sobre o tema saúde, observou-se que a proposta era transmitir a idéia de que o
cidadão, individualmente, é o único responsável pela sua saúde, e que a saída, isto é,
o remédio é o consumo de medicamentos. "Tomou isso, aconteceu aquilo". Essas
mensagens são denominadas propaganda em saúde. Será que é tão simples assim?
Muitas vezes confunde-se comunicação ou educação em saúde com propaganda em
saúde.
Quando pretendemos elaborar qualquer tipo de material educativo para
crianças temos que ter sempre em mente que o mundo delas é mesclado de fantasia
e realidade e que elas também não estão a salvo das contradições e ambivalências
do cotidiano vivido por todos nós. Incluir a fantasia nas ações educativas através de
dramatizações, desenhos, colagens, possibilita que a criança possa se identificar com
personagens e situações, como uma brincadeira. Assim ela irá se descobrindo,
desvendando o mundo, criando, interpretando e se apropriando do real.
Há um grande número de recursos que podemos utilizar, dentre os quais
destacamos:
6.3.1. DRAMATIZAÇÃO: é um recurso que parte de uma idéia, de uma estória
simples, seja um conflito de posições, uma crônica do cotidiano ou o drama de alguém
ou de um grupo de pessoas com um problema de saúde. Esta idéia inicial sugere um
roteiro com situações, intercaladas por músicas ou não, a serem representadas por
diferentes personagens portadores dos sentimentos e pensamentos mais
significativos que permeiam a vida social e que motivam as ações entre os homens.
Quando bem montada, pode criar condições para despertar e fluir emoções e
associações com fatos e fenômenos da realidade da vida cotidiana tanto naqueles
que assistem quanto naqueles que participam em cena.
6.3.2. CARTAZ: deve ser atraente e fixado em locais que promovam boa
visualização pois o indivíduo apressado que não se desloca a fim de vê-lo, deve ser
atraído por ele. A comunicação deve ser simples, para que seja entendido
rapidamente. Quando presente a ilustração deve ser auto-explicativa com texto
reduzido. As cores devem ser vivas e contrastantes. Deve ser usado para a
transmissão de mensagens simples e diretas.
6.3.3. FLANELÓGRAFO: trata-se de uma superfície rígida, recoberta por flanela
ou feltro, onde se colocam peças confeccionadas com material aderente ou tendo na
parte posterior lã, flanela, feltro ou lixa de madeira colada. Pode ser utilizado para
públicos diversos, acessível, dispensando aparelhos sofisticados. É um recurso
dinâmico onde os materiais podem ser utilizados em diferentes níveis de
aprendizagem, variando a explicação oral, quantidade de elementos, ritmo de
apresentação e profundidade do conteúdo.
6.3.4. ÁLBUM SERIADO: consiste em uma coleção de folhas organizadas em
armação de madeira ou papelão. Pode conter fotografias, gráficos, cartazes. Suas
dimensões e proporções devem ser tomadas de modo que seja visível a todo público
assistente. Mantém o interesse pela sucessão e interdependência das imagens,
orientando o rumo das atividades. A expectativa pode proporcionar discussões e
coleta de experiências do grupo. As folhas podem ser acondicionadas de forma
organizada e se possível apoiadas em suporte ou tripé de madeira. O álbum seriado
recortado tem seu assunto guiado ao redor de uma ilustração básica. Suponhamos a
confecção de um álbum seriado para o estudo do aparelho digestivo:
- começamos pela última folha que apresentará todo o aparelho, colorido em
cores distintas segundo os órgãos constituintes.
- a 1ª folha poderá reproduzir o contorno do aparelho digestivo, sem
detalhes. Nas folhas sucessivas, seriam recortados e colados os órgãos componentes
do aparelho digestivo, de modo que ao virar as folhas, os órgãos seriam apresentados
em cores distintas, mostrando progressivamente o caminho percorrido pelo bolo
alimentar.
6.3.5. RETROPROJEÇÃO: o retroprojetor é um equipamento bastante utilizado,
composto por sistema de iluminação (lâmpadas), sistema óptico (lentes) e ventilação
(refrigeração do aparelho). Permite que o operador fique de costas para a projeção e
voltado para o grupo de espectadores, assim percebendo suas reações, tornando o
trabalho mais dinâmico. O expositor deve utilizar a plataforma do retroprojetor e não a
tela para suas explicações ou referências necessárias. Os desenhos e/ou escritos são
registrados nas transparências feitas com plástico, celofane ou películas de acetato
especiais para esse fim. Existem várias formas de se registrar os desenhos e/ou
escritos, porém a utilização de canetas especiais são os mais adequados (canetas
hidrográficas para retroprojeção). A impressão com carbono ou com lápis de
sobrancelha ou lápis de cera pode ser removida com flanela ou lenço de papel. É
necessário considerar, na confecção das transparências, o tamanho das letras, cores
e quantidade de elementos em cada película. As transparências podem ser
sobrepostas para demonstrar explicações de complexidade crescente ou para criar
novas situações durante a exposição. A vedação com papel opaco permite que os
registros das transparências sejam revelados conforme a necessidade ou momento
desejado. O retroprojetor pode ser utilizado ainda para demonstração de objetos
opacos, como por exemplo instrumentos cirúrgicos, ou objetos que podem ter sua
silhueta estudada na tela. Também é possível a visualização de películas
radiográficas.
26
 6.3.6. DIAPOSITIVOS ("slides"): atraem a atenção, pois o escurecimento da
sala elimina uma série de elementos que poderiam dispersar o interesse. Porém
requer equipamento próprio como o projetor, e cuidado no seu manuseio e confecção.
A organização e o planejamento da sequência de slides é fundamental para a
aprendizagem. A seleção realizada deve ser numerada na própria moldura. A
projeção pode ser acompanhada ou não de estímulos sonoros, através de gravação
em fita para toca-fitas, apresentados simultaneamente. Para confecção de slides é
necessário ter à disposição câmera fotográfica, filme para slides e conhecimentos
básicos de manuseio de material fotográfico.
6.3.7. VÍDEOS: A produção de um vídeo requer equipamentos mais
sofisticados e a qualidade final dependerá dos recursos e conhecimentos das técnicas
de gravação e elaboração final do produto. Nos vídeos e filmes estão combinados a
comunicação falada e escrita e a comunicação visual. Além disso, o movimento de
imagens proporciona uma maior proximidade com a realidade. São despertados todos
os sentidos de percepção do público assistente. Imagens de maior impacto podem
aflorar reações e sentimentos profundos, dinamizando ainda mais as discussões,
sensibilizando e favorecendo a assimilação da aprendizagem.
6.3.8. ATIVIDADES DE PAPEL E LÁPIS: são recursos utilizados em sala de aula
para possibilitar que os alunos desenvolvam novos conhecimentos.
A seguir são apresentados alguns exemplos de atividades na concepção
construtivista:
A. O QUE FAZ O DENTISTA?
Objetivo: levantar junto aos alunos as informações que dispõem sobre a
profissão de dentista.
Material: papel sulfite e lápis de cor.
Procedimento:
a) pedir aos alunos que façam um desenho onde expressem o que elas
acham que um dentista faz.
b) sentar os alunos em círculo no meio da sala e pedir que cada um fale
sobre o que desenhou.
c) anotar na lousa o que vai sendo dito, completando e explicando sobre: o
que o dentista faz; quais os instrumentos que utiliza; qual a importância do seu
trabalho; o que ele precisa estudar para se tornar dentista etc.
B. COMO É A NOSSA BOCA?
Objetivo: propiciar o conhecimento e o reconhecimento de nossa boca.
Material: papel sulfite, lápis de cor e massa de modelar.
Procedimento:
a) pedir aos alunos que se sentem no chão, em duplas, um em frente ao
outro. O primeiro "examina" a boca do outro, invertendo-se os papéis em seguida.
Pedir que observem o formato dos dentes, sua cor, se existem cáries ou não, a cor da
língua, o tamanho dos dentes etc. Se necessário explicar como esses aspectos
podem ser observados.
b) cada aluno deverá, após o "exame" da boca de seu colega, fazer um
desenho do que viu.
c) em seguida, cada um com o seu desenho, sentando-se à mesa, deverá
reproduzir com a massa de modelar o que desenhou.
d) fazer uma "exposição" do que foi construído com a massa de modelar,
colocando os trabalhos no centro da sala para que todos vejam.
e) levantar junto aos alunos suas hipóteses a respeito de:
- qual a função dos dentes ?
- por que eles são diferentes ?
- qual a função da língua ?
- por que temos saliva na boca ?
- por que os dentes estragam ?
f) a partir do que foi sendo falado, complementar com informações adicionais
as questões discutidas.
C. COMO É O "BICHO DA CÁRIE"?
Objetivo: trabalhar com os alunos suas hipóteses a respeito de como a cárie
é causada.
Material: papel sulfite e giz de cera.
Procedimento:
a) distribuir o papel e o giz para as crianças, fazendo a seguinte proposta: "
desenhem como vocês imaginam o bicho da cárie ".
b) após o término do trabalho, pedir as crianças que falem sobre os seus
desenhos tentando fazer com que expressem o porquê imaginaram o bicho dessa
forma.
27
 c) exemplificar apresentando aos alunos a bactéria que causa a cárie em
forma de desenhos ou de diapositivos, ou até mesmo através do microscópio. Explicar
como ela agride a superfície dentária e como ela consegue sobreviver na boca.
d) concluir a atividade aplicando um evidenciador de placa bacteriana a fim
de demonstrar que as bactérias vivem juntas, em "bando", na forma de uma placa ou
massa branca aderida à superfície dos dentes. Em seguida, estimular a remoção da
placa bacteriana com uso de escova e dentifrício.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cárie dentária vem tendo sua prevalência diminuída na maioria dos países
desenvolvidos. Uma visão panorâmica da saúde bucal em diferentes partes do
planeta, permite admitir que essa redução é alcançada mais facilmente quando essas
sociedades industrializadas conseguem articular e conjugar as principais forças
sociais do país para a implementação de projetos políticos que, no plano mais geral,
respondam às exigências de desenvolvimento econômico, justiça social e democracia
política, e no plano da saúde bucal, universalizam medidas coletivas relativas ao uso
do flúor e incorporam pessoal auxiliar odontológico nos sistemas de saúde para
realizar, dentre outras atividades, as de promoção da saúde bucal.
No Brasil, a prevalência da cárie dentária aos 12 anos de idade, à despeito
de ainda ser considerada alta, vem diminuindo desde a década dos 70. Essa queda
não é uniforme nem homogênea pelo vasto território brasileiro. Podemos considerar
que varia, dentre outros fatores, segundo as características da água de abastecimento
de cada região, dos sistemas locais de saúde e das classes sociais e seus diferenciais
de consumo. Em regiões com água fluoretada e cujos teores são mantidos
adequados há cerca de 10 anos, a redução pode ser atribuída a essa medida. Em
regiões onde o método sistêmico apresenta dificuldades operacionais, como por
exemplo S. José dos Campos, a queda pode ser atribuída aos programas de saúde
bucal coletiva que se fundamentam em métodos de uso tópico do flúor (dentifrícios,
soluções para bochechos e géis) com participação de pessoal auxiliar odontológico.
Em regiões onde nos últimos 10 anos foram implementados métodos sistêmicos e
tópicos, como por exemplo o município de Santos, cujo levantamento epidemiológico
realizado em 1995 verificou um índice CPO-D de 1,7 aos 12 anos de idade, pode-se
atribuir essa expressiva redução às duas medidas de prevenção.
Assim, independentemente da força relativa de cada método no interior de
um sistema de prevenção, o que nos parece importante salientar é o lugar de
destaque cada vez maior que vem sendo dado às práticas de promoção da saúde
bucal no processo de transformações que tem caracterizado a saúde bucal da
população brasileira. Tal processo, que já beneficia as classes de maior potencial de
consumo, poderá alcançar todos os brasileiros, tornando a saúde bucal, de fato, um
bem público. Tal possibilidade depende da dinâmica social dos próximos anos, isto é,
da luta da população por iniciativas de promoção de saúde e, também, do
engajamento e compromisso dos profissionais de saúde com a eficácia e eficiência
desses projetos.
8. AGRADECIMENTO
Os autores agradecem a valiosa colaboração da pedagoga Elisa Maria
Grossi Manfredini no conteúdo do item 6, referente à educação em saúde bucal.
9. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
CHAVES, M.M. Odontologia social. 3a ed. Rio de Janeiro, Artes Médicas, 1986.
COSTA, N.R. Estado, educação e saúde: a higiene da vida cotidiana. Cad. CEDES, 4:5-27,
1984.
FARIA, A.R. O desenvolvimento da criança e do adolescente segundo Piaget. São Paulo,
Ática, 1989.
FERREIRA, O.M.C.; SILVA JR, P.D. Os recursos audiovisuais no processo ensino-
aprendizagem. São Paulo, EPU, 1986.
FRAZÃO, P. A participação do pessoal auxiliar odontológico em dez sistemas locais de
saúde de cinco municípios do Estado de São Paulo, 1994. [Dissertação de mestrado
apresentada à Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 01/11/1995.]
FREIRE, P. Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1977.
GIACOMANTONIO, M. O ensino através dos audiovisuais. São Paulo, EDUSP, 1981.
L'ABBATE, S.; SMEKE, E.L.M.; OSHIRO, J.H. A educação em saúde como um exercício de
cidadania. Rev. Saúde em Debate, 37:81-85, 1992.
LATAILLE, I. Transmissão e construção do conhecimento. São Paulo, 1990.
LEAVELL, H.R.; CLARK, E.G. Preventive medicine for the doctor in his community. New
York, McGraw-Hill, 1965.
MAYHALL, J. Canadian inuit caries experience, 1969-1973. J. Dent. Res., 54:1245-7, 1975.
MELO, J.A.C. Educação sanitária: uma visão crítica. Cad. CEDES, 4:28-43, 1984.
MOORE, W.J.; CORBETT, M.E. The distribution of dental caries in ancient British populations -
IV The 19th century. Caries Res., 10:401-3, 1976.
NARVAI, P.C. Diagnóstico de saúde bucal. São Paulo, mimeo, 1988.
NASCIMENTO, E; REZENDE, A. N. Criando histórias aprendendo saúde. São Paulo,
Cortez, 1988.
SÃO PAULO, SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE. Manual de formação do técnico em
higiene dental. São Paulo, CEFOR-Projeto Larga Escala, 1992.
SILVA, J.O. Educação em saúde: notas para a discussão de um campo temático. Rev. Saúde
em Debate, 42:36-39, 1994.
28

ALGUNS FATORES PEDAGÓGICOS
Juan E. Dias Bordenave
Texto traduzido e adaptado do artigo La Tranferencia de Tecnologia Apropriada ao
Pequeño Agriculor. Bordenava Juan E. Dias. Revista Interamericana de Educação de
Adultos, vol. 3, no 1-2 – PRDE – OEA. Por Maria Thereza Grandi, OPS. Brasília, 1983.
Notas Preliminares
O texto que veremos a seguir foi adaptado de um artigo maior publicado sob
o título “A transferência de tecnologia apropriada ao pequeno agricultor”. Contudo,
nenhuma inadequação existe quanto a sua utilização na área de saúde já que sua
essência refere processos pedagógicos comuns a qualquer ação educativa.
Bordenave, especialista em Comunicação e Educação, paraguaio, tem vasta
experiência em educação de adultos, principalmente aqueles de escolarização
precária, típica das classes menos favorecidas dos países subdesenvolvidos ou em
desenvolvimento. Conseqüentemente, trata-se de uma educação voltada para o
trabalho, mas nem por isso mecanicista: procura todo o tempo ressaltar a importância
do aprendizado pela descoberta e, portanto, o crescimento do indivíduo como um
todo. Critica a simples transferência do conhecimento feita por métodos não reflexivos
evidenciando sua superficialidade e baixa retenção do conhecimento mas sem o
radicalismo do negar por negar. Enfim, esclarece sobre as várias modalidades de
“ensinar-aprender-ensinar” deixando flexível a escolha em função dos objetivos que
se quer atingir.
Por último, a linguagem direta, acessível e clara facilita a compreensão do
conteúdo por parte de profissionais de diferentes áreas que, por necessidades
diversas, se deparam com a tarefa de ensinar. E é importante lembrar que quando
ensinamos não basta o domínio do conteúdo: deve ser levado em conta “como
ensinar” o que implica o mínimo de formação pedagógica para que se logre o produto
final desejado: a transformação da realidade a partir da modificação do
comportamento, via novos conhecimentos.
Maria Thereza Grandi
OPS. Brasília, 1983.
Quando se fala de “Fatores Pedagógicos” inclui-se nesta categoria todos os
processos relacionados com o ensino-aprendizagem das tecnologias que um
determinado grupo elegeu como apropriada para seu sistema de produção.
Todos os processos educativos, assim como suas respectivas metodologias
e meios, têm por base uma determinada pedagogia, isto é, uma concepção de como
se consegue que as pessoas aprendam alguma coisa e, a partir daí, modifiquem seu
comportamento. A pedagogia escolhida, por sua vez, se fundamenta em uma
determinada epistemologia ou teoria do conhecimento.
As concepções pedagógicas adotadas por um determinado contexto refletem
as ideologias (e os objetivos) desse referido contexto. E muitas vezes o interesse
central não está precisamente dirigido aos fundamentos epistemológicos da
pedagogia e sim aos efeitos de sua aplicação.
Como veremos a seguir, cada opção pedagógica, quando exercida de
maneira dominante durante um período prolongado, tem conseqüências discerníveis
sobre a conduta individual e também, o que é mais importante, sobre o
comportamento da sociedade em seu conjunto. Embora existam numerosas opções
pedagógicas, ressaltaremos três que consideramos polêmicas por seus domínios:
a) Pedagogia de Transmissão
b) Pedagogia do Conhecimento
c) Pedagogia da Problematização
a) A Pedagogia de Transmissão
A Pedagogia de Transmissão parte da premissa de que as idéias e
conhecimentos são os pontos mais importantes da educação e, como conseqüência,
a experiência fundamental que o aluno deve viver para alcançar seus objetivos é a de
RECEBER o que o professor ou o livro lhes oferece. O aluno é considerado como
uma “página em branco” onde novas idéias e conhecimentos de origem exógena
serão imprimidos.
Ainda que tradicionalmente a pedagogia de transmissão venha
acompanhada pela exposição oral do professor, e por isso justifique a expressão
magister dixit, a verdade é que em muitos casos a moderna Tecnologia Educacional
com seus complicados conjuntos multimeios pode não ser nada mais que um veículo
sofisticados de mera transmissão.
29

É necessário observar que a pedagogia de
transmissão não está circunscrita nas situações de
educação formal, mas quase sempre pode estar
presente nas situações de educação não-formal.
Assim, quando se critica os agentes de treinamento em campos
profissionalizantes, de usar um estilo autoritário e vertical na transmissão de, por
exemplo, novos conhecimentos técnicos, em geral o que se pretende denunciar é uma
entrega de conhecimentos sem o correspondente esforço para desenvolver as
habilidades intelectuais (observação, análise, avaliação, extrapolação, compreensão,
etc.).
As possíveis conseqüências desta pedagogia seriam:
Ao Nível Individual
• Elevada absorção de informação;
• Hábito de tornar notas e memorizar;
• Passividade do aluno e falta de atitude crítica;
• Profundo “respeito” quanto às fontes de informação, sejam elas professores
ou textos;
• Distância entre teoria e prática;
• Tendência ao racionalismo radical;
• Preferência pela especulação teórica;
• Falta de “problematização” da realidade.
Ao Nível Social
• Adoção inadequada de informações científica e tecnológica de países
desenvolvidos;
• Adoção indiscriminada de modelos de pensamento elaborado em outras
regiões (inadaptação cultural);
• Conformismo
• Individualismo e falta de participação e cooperação;
• Falta de conhecimento da própria realidade e, conseqüentemente, imitação
de padrões intelectuais, artísticos e institucionais estrangeiros;
• Submissão à dominação e ao colonialismo;
• Manutenção da divisão de classes sociais (status quo).
Parece evidente que a pedagogia da transmissão não coincide com as
aspirações de um desenvolvimento baseado na transformação das estruturas, o
crescimento pleno das pessoas e sua participação ativa no processo de mudança,
evolução.
Finalizando, é bom lembrar que no processo ensino/aprendizagem de
capacitação existe um sério perigo de adotar a pedagogia de transmissão: o fato de
que o que se transmite não sejam só conhecimentos ou idéias mas também
procedimentos e práticas, não altera o caráter transmissivo do fenômeno já que os
procedimentos inculcados provêm integralmente de uma fonte que já possui e o aluno
não faz outra postura reflexiva diante de possíveis problemas que venham surgir.
b) A Pedagogia do Condicionamento
A Pedagogia do Condicionamento se diferencia da Pedagogia de
Transmissão por não considerar como mais importante no processo educativo as
idéias e os conhecimentos. Na verdade ela enfatiza os RESULTADOS
COMPORTAMENTAIS, ou seja, as manifestações empíricas e operacionais da troca
de conhecimentos, atitudes e destrezas.
Esta escola pedagógica, associada ao behaviorismo (Watson, Skinner) e a
reflexologia (Pavlov), se concentra no modelo da conduta mediante um jogo eficiente
de estímulos e recompensas capaz de “condicionar” o aluno a emitir respostas
pedagógicas pelo professor.
Exemplificando:
30

Traduzindo-se o exemplo para a educação humana, o processo consiste em
que o professor estabeleça OBJETIVOS INSTRUMENTAIS de realização
quantitativamente mensuráveis e programe uma estratégia de modelagem baseada
em uma seqüência de pequenos passos, reforçando-se ou recompensando-se o aluno
quando a resposta emitida coincide com a resposta esperada. Mediante a repetição
da associação ESTÍMULO-REPOSTA-ESFORÇO, o aluno termina por ser
condicionado a emitir respostas desejadas sem necessidade de um reforço contínuo.
No caso do estudante que, ainda que receba uma nota por cada assunto aprendido,
aprende, por condicionamento subconsciente, a temer uma nota ruim e não apenas
pelo prazer de aprender.
Muito da Tecnologia Educacional Moderna se baseia na pedagogia
conducionista que acabamos de descrever, começando pela Instrução Programada e
terminando pelo enfoque mais amplo do Ensino para a Competência ou domínio. O
Método dos Módulos pode também ser incluído na pedagogia do condicionamento se
as instruções que a realizam enfatizarem a obtenção de objetivos preestabelecidos ao
invés do desenvolvimento integral do aluno como ser individual e social.
Vejamos quais poderiam ser as conseqüências individuais e sócias da
pedagogia do condicionamento ou modelagem da conduta, também chamada
“engenharia do comportamento”.
Ao Nível Individual
• aluno ativo, emitindo as respostas que o sistema permitir;
• alta eficiência da aprendizagem de dados e processos;
• o aluno não questiona os objetivos nem o método, e nem participa de sua
seleção;
• o aluno não problematiza a realidade nem lhe é pedido uma análise crítica da
mesma;
• o aluno não tem oportunidade de criticar as mensagens (conteúdo) do
programa;
• o tipo e a oportunidade dos reforços são determinados pelo programador do
sistema;
• tendência ao individualismo salvo quando o programa estabelece
oportunidade de co-participação;
• tendência à competitividade: o aluno mais rápido ganha em status e em
acesso a materiais ulteriores;
• tendência a renunciar a originalidade e criatividade individual: as respostas
corretas são preestabelecidas.
Ao Nível Social
• tendência à robotização da população com maior ênfase na produtividade e
na eficiência do que na criatividade e na originalidade;
• costumes de dependência de uma fonte externa para o estabelecimento de
objetivos, métodos e reforços: desenvolvimento da necessidade de um líder;
• falta de desenvolvimento de consciência crítica e de cooperação;
• eliminação do conflito como ingrediente vital da aprendizagem social;
• susceptibilidade dos programas à manipulação ideológica ou tecnológica;
• ausência de dialética “professor-conteúdo” salvo em sessões eventuais de
reajustes;
• dependência de fontes estrangeiras de programas, equipamentos e métodos;
31
 • tendência ao conformismo por razões superiores de eficiência e pragmatismo
utilitário.
Pode se inferir desta lista de conseqüências que o balanço final desta
pedagogia é algo alarmante para países do terceiro mundo, empenhado como estão
em lograr sua independência mental associada à independência tecnológica, política e
sócio-econômica.]
Parece que os métodos emergentes desta pedagogia deveriam ser utilizados
somente depois que os alunos já houvessem desenvolvido sua consciência crítica e
sua capacidade de problematizar sua própria realidade mediante outros métodos
menos condicionadores.
c) A Pedagogia da Problematização
A Pedagogia da Problematização parte da base que, em um mundo de
mudanças rápidas, o importante não são os conhecimentos e idéias e nem os
comportamentos corretos e fáceis que se espera, mas sim o aumento da capacidade
do aluno – participante e agente da transformação social – para detectar os problemas
reais e buscar para eles soluções originais e criativas. Por esta razão, a capacidade
que se deseja desenvolver é a de FAZER PERGUNTAS RELEVANTES em qualquer
situação para entendê-las e ser capaz de resolvê-las adequadamente.
Em termos de capacitação em gestão e produtividade, não é tão importante,
dentro do contexto desta pedagogia, a transmissão fiel de conceitos, fórmulas,
receitas e procedimentos nem tão pouco a aquisição de hábitos fixos e rotinas de
trabalho que conduzem a uma boa gestão. Em certas situações, é mais importante e
urgente desenvolver a capacidade de observar a realidade imediata ou circundante
como a global e estrutural; detectar todos os recursos a que se possa lançar mão;
identificar os problemas que obstaculizam um uso eficiente e eq6uitativo dos ditos
recursos; localizar as tecnologias disponíveis para usar melhor os recursos ou até
inventar novas tecnologias apropriadas e encontrar formas de organização do trabalho
e da ação coletiva para conseguir tudo anteriormente citado.
Essa pedagogia não separa a transformação individual da transformação
social, pela qual ela deve desenvolver-se em situação grupal.
O diagrama a seguir, que nos ajudará a representar esta pedagogia
problematizadora pode ser bastante simples e Charles Maguerez, seu autor, o
chamou de “método do arco”.
O diagrama nos diz que o processo “ensino-aprendizagem” selecionado com
um determinado aspecto da realidade deve começar levando os alunos a observar a
realidade em si, com seus próprios olhos. Quando isto não é possível, os meios
audiovisuais, modelos, etc., permitem trazer a realidade até aos alunos, mas,
naturalmente, com perdas de informação inerentes a uma representação do real. Ao
observar a realidade, os alunos expressam suas percepções pessoais, efetuando
assim uma primeira “leitura sincrética” ou ingênua da realidade.
Em um segundo momento ou fase, os alunos separam, no que foi observado,
o que é verdadeiramente importante do que é puramente superficial ou contingente.
Melhor dizendo, identificam os pontos chaves do problema ou assunto em questão, as
variáveis mais determinantes da situação. Esta etapa da problematização constitui
uma das razões mais importantes da superioridade desta pedagogia sobre as de
transmissão e condicionamento.
Em um terceiro momento, os alunos passam a teorização do problema ao se
perguntar o porquê das coisas observadas. Ainda que o papel do professor seja
sempre importante como estímulo para que os alunos participem ativamente, nesta
fase de teorização sua contribuição é fundamental, pois a tarefa de teorizar é sempre
difícil e ainda mais quando não se possui o hábito de fazê-lo, como é, em geral, o
caso de adultos em treinamento. Trata-se então do caso de apelar para
32
conhecimentos científicos contidos no dia-a-dia e outras de maneira simplificada e • aprendizagem ligada a aspectos significativos da realidade;
fácil de comprovação.
• desenvolvimento das habilidades intelectuais de observação, análise,
Se a teoriação é bem sucedida o aluno chega a “entender” o problema tão avaliação, compreensão, extrapolação;
somente em suas manifestações empíricas e situacionais assim como também os
princípios teóricos que o explicam. Essa etapa de teorização que compreende • intercâmbio e cooperação com os demais membros do grupo;
operações analíticas da inteligência é altamente enriquecedora e permite o • superação de conflitos como ingrediente natural da aprendizagem grupal;
crescimento mental dos alunos. Como diz Piaget, eles passam pelo próprio esforço do
domínio das “operações concretas” para as “operações abstratas” e isto lhes confere • status do professor não diferente do status do aluno.
um poder de generalização e extrapolação considerável. Eis, então, outra razão da
superioridade da Pedagogia da Problematização sobre as de transmissão e
Condicionamento. Ao Nível Social
Confrontada a Realidade com sua Teorização, o aluno se vê naturalmente • população conhecedora de sua própria realidade e valorização excessiva do
movido a uma quarta fase: a formulação de Hipóteses de Solução para o problema forâneo (externo) ou sua imitação;
em estudo. É aqui onde deve ser cultivada a originalidade e a criatividade na inventiva
para que os alunos deixem sua imaginação livre e se acostumem a pensar de maneira • métodos e instituições originais, adequados à própria realidade;
inovadora. Porém, como a teoria em geral é muito fértil e não tem amarras
• cooperação na busca de soluções a problemas comuns;
situacionais, algumas das hipóteses apresentadas podem ser válidas a princípio,
porém não na prática. De modo que, esta etapa deve conduzir o aprendiz a levar a • redução da necessidade de um líder pois os líderes são emergenciais;
termo provas de viabilidade e factibilidade confrontando sus hipóteses de solução com
os condicionamentos e limitações da própria realidade. A situação de grupo ajuda a • elevação do nível médio de desenvolvimento intelectual da população,
esta confrontação “ideal-real”. Aqui vemos outra vantagem desta pedagogia: o aluno graças a maior estimulação e desafio;
usa a realidade para aprender com ela, ao mesmo tempo que se prepara para
• criação (ou adaptação) de tecnologia viável e culturalmente compatível;
transformá-la.
• resistência à dominação por classes e países.
Na última fase, o aluno pratica e fixa as soluções que o grupo encontrou
como sendo mais viáveis e aplicáveis. Aprende a generalizar o aprendido para
utilização em situações diferentes e a discriminar em que circunstâncias não é
possível ou conveniente a aplicação sabendo qual escolher. Da análise comparativa da natureza e conseqüências das 3 opções
pedagógicas apresentadas, parece evidente uma nítida superioridade da terceira
Através do exercício aperfeiçoa sua destreza e adquire domínio e opção, a problematizadora. Sem dúvida, isto não quer dizer que haja que se rechaçar
competência no manejo das técnicas associadas à solução do problema. totalmente as contribuições das duas outras opções restantes, sobretudo de algumas
de suas aplicações metodológicas.
Correndo o risco de repetir pontos já ditos, pode-se esperar que a pedagogia
da problematização tenha as seguintes conseqüências:
Assim, por exemplo, existem momentos em que o processo de ensinar onde
tudo que se requer é transmitir informação, e outros, em que certos automatismos
Ao Nível Individual
devem ser fixados pelo aluno para a execução de seqüências rígidas de operações. O
• aluno constantemente ativo, observando, formulando perguntas, que não se pode é perder de vista o objetivo fundamental da ação educativa, o qual é
expressando percepções e opiniões; desenvolver a personalidade integral do aluno, sua capacidade de pensar e raciocinar,
assim como seus valores e hábitos de responsabilidade, cooperação, etc.
• aluno motivado pela percepção de problemas reais cuja solução se converte
em reforço;

33

INSTRUMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Antonio Carlos Frias
A epidemiologia vem se tornando um instrumento indispensável para o
processo de implantação, construção e consolidação do SUS, nas três esferas de
governos: Municipal, Estadual e Federal, por ser um poderoso mecanismo utilizado
para o diagnóstico de saúde das comunidades, para o planejamento e a avaliação das
ações de saúde coletiva implantadas, para o controle ou erradicação de doenças e
agravos à saúde e por propiciar sustentação para definir prioridades nas políticas de
saúde.
Para o estabelecimento de um diagnóstico de saúde de uma comunidade ou
um território é fundamental a utilização de medidas demográficas e epidemiológicas.
Deve-se conhecer quais os agravos à saúde ou doenças mais freqüentes e sua
distribuição pela comunidade, quais são os grupos mais vulneráveis, os grupos etários
mais suscetíveis, os fatores de risco e de proteção dos grupos sociais.
Estabelecer os níveis de saúde de uma população de uma determinada área
geográfica não é tarefa fácil, pois não há instrumento que possa mensurar
diretamente os níveis de saúde. Sendo assim, estes são estabelecidos através de
dados do avesso da saúde, ou seja, os casos de morbidade (doenças) e os casos de
mortalidade (mortes) mais suscetíveis daquela comunidade, agregando, também,
informações sobre quais são as causas de morte e de adoecimentos e os grupos
vulneráveis, fornecendo uma visão aproximada dos níveis de saúde da comunidade.
Os sistemas de informações de registro de dados devem ser confiáveis e
fidedignos, evitando, ao máximo, a subnotificação de informações ou os casos de fuga
de dados. Alguns dados são coletados de maneira contínua, como o registro de
eventos vitais (casamentos, nascimentos, mortes, adoção etc). Assim, os nascimentos
são registrados pelos cartórios por meio da Declaração de Nascidos Vivos,
documento expedido pelos hospitais. De posse deste documento, o pai ou a mãe
registra a criança no cartório. A consolidação dos dados de nascimento forma o
“Sistema de Nascidos Vivos” (SINASC). Este sistema é considerado peça
fundamental para os serviços de saúde que utilizam a epidemiologia como ferramenta
de trabalho, possibilitando a vigilância sobre os recém-nascidos de risco, as condições
de gestação e do parto e o cálculo da mortalidade infantil. O Sistema de Mortalidade
(SIM), cujo formulário de Declaração de Óbito foi padronizado em 1975, constituiu-se
em um marco no aprimoramento das estatísticas vitais. A Organização Mundial da
Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) recomendam a
utilização de um sistema de classificação das doenças: o CID-10 (Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados), pois a adoção de
um sistema único de registro pelos países possibilita a comparação de resultados
encontrados. No Estado de São Paulo, a consolidação e análise das informações é
realizada pela Fundação SEADE (Sistema Estadual de Análise de Dados).
Outra fonte de Informação é o recenseamento populacional realizado pela
Fundação IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) cujos dados são
coletados de maneira periódica a cada 10 anos. Por meio do Censo Demográfico
podemos observar como ocorre o crescimento populacional, informações econômicas,
de educação, de moradia etc. Outras fontes de informações podem ser colhidas de
maneira ocasional, segundo interesses ou necessidades pontuais sobre algum evento
ou patologia, como exemplos temos o PNAD (Pesquisa Nacional de Amostras
Domiciliares) ou os Levantamentos Epidemiológicos em Saúde Bucal.
A combinação de dados demográficos e epidemiológicos que possa traduzir
os níveis de saúde de uma população é expresso através de indicadores, estes
indicadores podem ser coeficientes ou índices.
Os índices ou coeficientes referem-se às condições de morbidade ou
mortalidade de uma determinada população e devem estar bem definidos quanto ao
tempo (ano, mês) e ao espaço (local do evento). Os valores encontrados nos eventos
são registrados no numerador e são de menor grandeza que aqueles registrados no
denominador, devendo o resultado ser multiplicado por uma base (número múltiplo de
10), assim devemos comparar resultados que tenham a mesma base referencial.
Coeficientes
Denomina-se coeficiente as relações entre o número de eventos reais e o
que poderiam acontecer (ROUQUAYROL), ou seja, o coeficiente é a expressão
numérica da freqüência relativa de uma determinada condição, resultante de uma
relação entre numerador e denominador, multiplicada por uma base, onde o
numerador é um subconjunto do denominador que é o grupo exposto ao risco.
Alguns coeficientes muito utilizados são:
N° de óbitos de det. área e ano
Coef. Geral de Mortalidade (CGM) = ------------------------------------------------ x 1.000
Pop. total da mesma área,
no meio do ano
34
 N° de óbitos pela doença,
de det. área e ano
Coef. de Mortalidade por Causa = ---------------------------------- x 10.000 ou 100.000
Pop. total da mesma área,
no meio do ano
N° de óbitos por causas maternas,
de det. área e ano
Coef. de Mortalidade Materna = ------------------------------------------------------ x 1.000
Número de crianças nascidas vivas,
da mesma área e ano
N° de nascidos vivos, de det. área e ano
Coef. Geral de Natalidade = ----------------------------------------------------------- x 1.000
Pop. total da mesma área, no meio do ano
N° de nascidos vivos, de det. área e ano
Coef. de Fecundidade = ---------------------------------------------------------------- x 1.000
Pop. feminina de 15 a 49 anos
da mesma área, no meio do ano
N° de casos novos de det. doença,
de uma dada área e ano
Coef. de Incidência = --------------------------------------------------- x 10.000 ou 100.000
Pop. da mesma área, no meio do ano
N° de casos existentes de det. doença,
de uma dada área e ano
Coef. de Prevalência = ------------------------------------------------ x 10.000 ou 100.000
Pop. da mesma área, no meio do ano
N° de óbitos por determinada doença,
de uma dada área e ano
Coef. de Letalidade ou Fatalidade = --------------------------------------------------- x 100
N° de casos dessa doença
da mesma área e ano
N° de óbitos de crianças
menores de 1 ano
Coef. de Mortalidade Infantil (CMI) = ------------------------------------------------ x 1.000
N° de crianças nascidas vivas
O Coeficiente de Mortalidade Infantil expressa o número de óbitos ocorridos
com crianças menores de um ano em uma determinada região (Distrito Sanitário,
Município ou País). Ele é um bom indicador dos níveis de saúde da região porque
reflete as condições de saneamento básico, nutrição, educação habitação, assistência
ao pré-natal e ao parto; está ligado diretamente às condições socioeconômicas da
população, mesmo tendo uma série de viés devido à: subnotificação de óbitos de
menores de um ano; subnotificação de nascimentos; definição incorreta de nascido
vivo e nascido morto; evasão e invasão de nascidos vivos e de óbitos de menores de
um ano e, ainda, declaração errada de idade. Apesar de todos estes problemas, ainda
assim é um bom indicador de saúde da população porque, quando a informação é
registrada com fidedignidade, é um indicador sensível às melhoras ou pioras nas
condições de vida da comunidade. Como exemplos: o CMI do Brasil em 1980 foi de
69 óbitos por 1.000 nascidos vivos (69‰); em 1990, 49,4‰; em 2000, 33,0‰. No
Município de São Paulo o CMI em 1980 foi de 50,6‰; em 1990, 30,9‰ e em 2000,
15,8‰.
Em Saúde Bucal Coletiva, um coeficiente utilizado é o CPC Coeficiente de
Prevalência de Cárie, onde do total de dentes presentes na cavidade bucal são
observados quantos foram atacados por cárie, sendo a base de cálculo a
porcentagem.
N° de dentes atacados por cárie,
de uma dada pop. na área e no ano
Coef. de Prevalência de Cárie CPC =-------------------------------------------------- x 100
Nº de dentes presentes na cavidade bucal
de uma dada pop. na área e no ano
35
Índice Nº de Dentes Permanentes
Cariados + Perdidos + Obturados
CPO-D = --------------------------------------------------------------
Índice é a expressão numérica da freqüência relativa de uma determinada Número de Pessoas Examinadas
condição, resultante de uma relação entre numerador e denominador, onde o de uma det. área e no ano
denominador não se refere a nenhuma espécie de risco a que o numerador esteja
exposto (NARVAI e FRAZÃO). Ou seja, no denominador posso ter indivíduos que não
estão expostos ao risco expresso no evento registrado no numerador. É sempre
Indicadores
relativo a tempo e lugar definidos.
Para saber se uma certa população está crescendo ou diminuindo, é utilizado
o Indice Vital de Pearl (IVP). Para medir o nível de vida, a Organização das Nações Unidas
sugere que a consideração dos seguintes componentes, passíveis de quantificação,
podem conformar um quadro razoável da qualidade de vida de uma população:
Número de nascidos vivos
de uma det. área e no ano 1. Saúde, incluindo condições demográficas;
Índice Vital de Pearl (IVP) = ---------------------------------------------------- 2. Alimentos e nutrição;
Número de óbitos
da mesma área e no ano 3. Educação, incluindo alfabetização e ensino técnico;
4. Condições de trabalho;
Outro índice utilizado relacionando o grupo etário e o total de óbitos ocorridos 5. Situação em matéria de emprego;
é o Índice de Swaroop & Uemura (ISU). Este índice expressa a porcentagem de
pessoas que morreram com 50 anos ou mais em relação ao total de óbitos em uma 6. Consumo e economia gerais;
determinada população. O que se espera é que as pessoas aumentem sua
7. Transporte;
longevidade. Nos países desenvolvidos este índice fica compreendido entre os 80 e
90%, já nos países subdesenvolvidos este índice pode chegar aos 49%, refletindo 8. Moradia, incluindo saneamento e instalações domésticas;
assim as precárias condições de saúde, os baixos níveis econômicos e elevados
níveis de violência urbana. O ISU no Estado de São Paulo no ano 2000 foi de 68,2%. 9. Vestuário;
10. Recreação;
Nº de óbitos de 50 anos e mais
de uma det. área e no ano 11. Segurança social e
Índice de Swaroop & Uemura (ISU) = --------------------------------------------------------- 12. Liberdade humana.
Número total de óbitos
da mesma área e no ano
Alguns indicadores gerais de condições de qualidade de vida associam e
combinam indicadores específicos. Assim, temos o Indicador de Qualidade Material
Em Saúde Bucal, um índice bastante utilizado é o CPO-D, proposto por Klein de Vida (IQMV), que associa a Esperança de Vida a um ano de idade, a Mortalidade
e Palmer em 1937. Seu valor corresponde à soma dos dentes permanentes atacados Infantil e o Analfabetismo; o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que associa a
por cárie dividido pelo número de pessoas examinadas. O componente "C" refere-se Longevidade, a Escolaridade e a Renda, onde a Longevidade representa a esperança
aos dentes cariados; o componente "P" refere-se aos dentes já extraídos e o de vida ao nascer, a Educação considera o número médio dos anos de estudo e a
componente "O" refere-se aos dentes restaurados, ou "obturados". taxa de analfabetismo e a Renda considera a renda familiar per capita. O Programa

36
das Nações Unidas para o desenvolvimento (PNUD) classifica o IDH, que tem uma Sistema de Informação de Doenças de Notificação Compulsória (SDNC) é a
variação de 0 a 1, em três categorias: IDH menor que 0,500 baixo desenvolvimento comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à
humano; IDH entre 0,500 e 0,800 médio desenvolvimento humano e o IDH acima de autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de
0,800 é considerado alto desenvolvimento humano. No Município de São Paulo o IDH adoção das medidas de intervenção pertinentes. Destina-se, em primeira instância, ao
em 1970 foi de 0,45; em 1980, 0,47; em 1990, 0,51 e em 2000, 0,52. serviço local de saúde incumbido de controlar a ocorrência. Quando reunidas de
forma sistematizadas, as notificações passam a compor sistemas de informações
O Índice de Exclusão Social (IES) é um índice que classifica os municípios, próprios, que possibilitam o acompanhamento, de forma mais ampla, das
segundo o escore registrado, em uma variação de 0 (exclusão absoluta) a 1 (inclusão características do fenômeno estudado, quanto a sua distribuição e tendências.
total). No IES as variáveis utilizadas são: o índice de pobreza, a quantidade de jovens,
a alfabetização, a escolaridade, o emprego formal, a desigualdade social nos níveis A notificação compulsória é feita na situação em que a norma legal obriga
de renda e a violência. O índice utiliza como base de dados o Censo Demográfico. aos profissionais de saúde e pessoas da comunidade a comunicar a autoridade
sanitária a ocorrência de doença ou agravo que estão sob vigilância epidemiológica.
A Organização Mundial da Saúde sugere a divisão dos indicadores de saúde No Estado de São Paulo devem ser notificados para o CVE (Centro de Vigilância
em três grupos: Epidemiológica) todos os caso suspeitos e/ou confirmados das doenças relacionadas
I- Aqueles que tentam traduzir diretamente a saúde (ou sua falta) em um grupo no Quadro 1.
populacional. Podem ser globais e específicos. Nos primeiros incluem-se o CGM e
a esperança de vida ao nascer, por exemplo. Os indicadores específicos referem-
se ao CMI, ao coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis e aos
levantamentos epidemiológicos em saúde bucal, entre outros.
II- Aqueles que estão relacionados às condições do meio ambiente e que têm
influência sobre a saúde: abastecimento de água, rede de esgotos, contaminações
ambientais por diversos poluentes, heterocontrole dos teores de flúor na água etc;
III- Aqueles que procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados às
atividades de saúde, tais como rede de postos de saúde, número de profissionais
de saúde e número de leitos hospitalares em relação à população etc.

Vigilância Epidemiológica

o
De acordo com a Lei Orgânica da Saúde de 1990 (Lei n 8.080), a Vigilância
Epidemiológica (VE) é definida como "um conjunto de ações que proporcionam o
conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos".
Assim, para atender à sua finalidade, a VE tem que ser alimentada com informações
sobre as doenças e agravos que estão sob vigilância ou que possam ocorrer de modo
inusitado.

37
 Considerações Finais
Quadro 1 – Doenças de Notificação Compulsória no Estado de São Paulo

Por meio das informações obtidas pelos diversos indicadores, os resultados

Notificação de casos Notificação de casos
confirmados
devem ser utilizados para o planejamento e organização das ações de saúde,
suspeitos e/ou confirmados possibilitando a melhora do acesso da população aos serviços de saúde, tanto na
atenção primária, secundária e terciária. Ter um sistema de informação confiável é
Acidentes do Trabalho, Paresias e paralisias flácidas Esquistossomose
doenças profissionais e do agudas de membros de
fundamental para subsidiar as decisões para o estabelecimento de prioridades e para
trabalho qualquer etiologia em menores o melhor uso de recursos físicos, humanos e financeiros. A intervenção em outras
de 15 anos variáveis do processo saúde-doença deve prever a estruturação das condições de
moradia, acesso à água tratada e ao saneamento básico, educação, trabalho, renda,
Coqueluche Peste Hanseníase transporte, lazer, acesso a bens e serviços essenciais, para que ocorra uma efetiva
Acidentes por animais Poliomelite Síndrome da mudança no quadro epidemiológico dos indicadores de saúde refletindo, desta forma,
peçonhentos Imunodeficiência Adquirida na melhoria da qualidade de vida da população.
(AIDS)
Cólera Raiva Humana Tracoma
Dengue Rubéola Tuberculose
Difteria Sarampo
Doença de Chagas Sífilis congênita
Bibliografia básica consultada
Doença meningocócica Síndrome da rubéola congênita
Outras meningites Tétano acidental
FORATTINI, OP. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas, 1980.
Encefalite por arbovírus; Tétano neonatal
LESER, WP et al. Epidemiologia geral. São Paulo: DMP/EPM, 1974.
Febre amarela Varíola
LAURENTI, R et al. Estatísticas de saúde. São Paulo: E. P. U., 1987.
Febre Purpúrica Brasileira; Surtos de diarréia
NARVAI PC, FRAZÃO P. Indicadores básicos utilizados em saúde coletiva. In: ARAUJO, ME
Febre tifóide Hepatite (org). Manual do Aluno - Odontologia em Saúde Coletiva. São Paulo: FO-USP, 2001.
Leishimaniose Tegumentar Conjuntivite e de quaisquer PEREIRA, MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
Americana; outros agravos à saúde
PINTO, VG. Saúde Bucal Coletiva. São Paulo; Editora Santos, 2000.
Leishmaniose Visceral Oncocercose
POCHMANN, M, et al. Atlas da Exclusão Social no Brasil. Editora Cortez, 2003.
Leptospirose Agravo inusitado à saúde
ROUQUAYROL, MZ. Epidemiologia & Saúde. Rio de Janeiro, 1994.
Malária
Fonte: Formulário SVE-1 Notificação de doenças transmissíveis. CVE/SES-SP, 2003.

38
 (*)
SAÚDE BUCAL COLETIVA
Adaptado e atualizado por Frias AC; Junqueira SR.
1. INTRODUÇÃO
As ações de saúde bucal, sejam de assistência odontológica às pessoas ou
ações sobre o meio-ambiente que tenham repercussões sobre a saúde bucal, devem
ser ações orientadas através de Programas de Saúde Bucal6.
Uma vez que a saúde bucal é uma parte integrante da saúde geral, os
programas de saúde bucal deveriam ser vistos como componentes essenciais para os
programas de saúde globais. Todo programa de saúde coletiva, não importando o seu
grau de simplicidade, deve sempre fornecer alguns meios de satisfazer as
necessidades de saúde bucal.
Para que tais ações de saúde bucal não sejam realizadas em separado,
isoladas das ações de outras áreas técnicas recomenda-se que, nas diferentes
comunidades (municípios ou bairros p.ex.), sejam definidos Programas Integrados de
Saúde, a serem desenvolvidos durante um determinado período e que disponha para
isso de uma certa quantidade de recursos (humanos, materiais e financeiros).
O desenvolvimento de um Programa Integrado de Saúde, numa comunidade
qualquer, exige que as condições de saúde e doença nessa comunidade sejam
conhecidas. Esse conhecimento é necessário, entre outras coisas, para que se possa
prever e planejar os recursos necessários ao atendimento da população.
___________________________________
(*) Elaborado especialmente para o uso na disciplina de Odontologia em Saúde Coletiva, da
FOUSP, a partir de:
Narvai, P. C. Diagnóstico de saúde bucal. São Paulo: Secretaria de Saúde do
Município de São Paulo, 1988. [material de apoio à formação e desenvolvimento de recursos
humanos odontológicos; texto de apoio das disciplinas da área de Odontologia Preventiva e
Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo].
Araujo, M. E. Saúde bucal: entendendo de forma total. In: Feller, C.; Gorab, R. (Org.).
Atualização na clínica odontológica: módulos de atualização. v.1, 2000. p. 489-508.
Os sanitaristas (profissionais especializados em planejamento de ações de
saúde pública) chamam esse conhecimento de diagnóstico de saúde. Mas, nesse
caso, não se trata de diagnóstico de saúde ou doença numa única pessoa (como se
faz nas consultas individuais em consultórios), mas do diagnóstico de saúde ou
doença na população total de um determinado município ou bairro. Ou seja: um
diagnóstico de saúde da comunidade como um todo. Ou, como também se diz,
diagnóstico de saúde coletiva.
2. DIAGNÓSTICO
Para realizar esse diagnóstico de saúde coletiva, os sanitaristas utilizam
principalmente índices e coeficientes para medir as condições de saúde-doença da
população. Falamos em condições de saúde, mas o que vem a ser saúde e como
medi-la?
A Organização Mundial de Saúde define como sendo o "estado de completo
bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença"15. Uma das
muitas críticas a este conceito, que apesar de tudo é o mais conhecido, é a de que é
utópico, pois "completo bem-estar físico, mental e social" é uma condição muito difícil,
senão impossível de se alcançar – isto, sem entrar no mérito do que significa "bem-
estar" para cada pessoa... HANLON afirma que essa definição, por ser subjetiva, não
tem utilidade operacional. Seria uma "declaração de princípios e não propriamente
10
uma definição" .
Mas certamente pode-se dizer que a saúde tem como fatores determinantes
e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o
meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso a
bens e serviços essenciais (Lei 8080/90), portanto devemos voltar nosso olhar para o
quanto tais fatores influenciam a saúde bucal e qual a relação entre esta e a qualidade
de vida de nossa população.
É muito comum que as condições de saúde de uma população sejam
conhecidas através da medida do seu contrário, ou seja, através da medida da
doença, ou das doenças nela existentes em determinado momento. Isto é possível
porque, objetivamente, saúde e doença constituem um processo, único, dinâmico,
determinado pelas relações sociais de produção, em que o "máximo de saúde" seria o
ideal do completo bem-estar, e o "máximo de doença" seria a morte.
A saúde bucal deve ser pensada em sua forma total, e esquematicamente
podemos descrevê-la em: identificação dos problemas (diagnóstico situacional),
definição dos métodos ou propostas de intervenção e organização da oferta de
serviços, sendo que, em todas as fases, podem haver abordagens individuais e/ou
coletivas, ou ainda, públicas e privadas.
39
3. DIAGNÓSTICO DE SAÚDE BUCAL
Por saúde bucal deve-se entender, portanto, o conjunto de práticas que
objetivam promover, recuperar e manter a higidez dos tecidos e estruturas anatomo-
funcionais da cavidade bucal, ou a ela relacionados. Parte inseparável da Saúde
Coletiva, a saúde bucal deve ser compreendida não apenas a partir dos processos
mórbidos, localizáveis biológica e individualmente, mas também e fundamentalmente
a partir das relações que os homens estabelecem entre si ao viverem em sociedade.
Essas relações determinam, por seu lado, as condições concretas de existência nas
quais o fenômeno "doença" é produzido.
Um diagnóstico de saúde bucal deve estar sempre presente nos
Diagnósticos de Saúde Coletiva bem realizados. Além dos aspectos relacionados aos
serviços existentes e às condições de acesso a eles, às características demográficas
e de saneamento etc., esse diagnóstico deve incluir a identificação dos principais
problemas de saúde-doença bucal e os recursos necessários para resolvê-los ou
diminuí-los até níveis suportáveis pela comunidade.
3.1. Os principais problemas
As doenças de maior ocorrência na cavidade bucal, e portanto de maior
11
interesse do ponto de vista da saúde coletiva são:
♦ cárie dentária;
♦ periodontopatias;
♦ más-oclusões;
♦ fissuras lábio-palatais;
♦ câncer bucal.
Esta relação dos problemas não segue uma hierarquização segundo a
importância de cada um deles. Tal hierarquização deve ser feita segundo a situação
de cada comunidade, num momento determinado. Apenas para ilustrar, cárie dentária
não vem sendo, há muitas décadas, o principal problema de saúde bucal na Índia.
4
SINAI, conforme CHAVES , considera que um problema de saúde é um
problema de saúde pública quando:
a) constitui causa comum de morbidade ou mortalidade;
b) existem métodos eficazes de prevenção e controle;
c) os métodos não estão sendo adequadamente utilizados.
O estabelecimento de prioridades em saúde pública é feito, ainda segundo
4
CHAVES , levando-se em conta principalmente os seguintes critérios:
1) número de pessoas atingidas;
2) seriedade do dano causado;
3) possibilidade de atuação eficiente;
4) custo per capita;
5) grau de interesse da comunidade.
3.2. A cobertura
Cobertura é um termo amplamente utilizado em saúde pública. Pode ser
conceituado como oferta sistematizada de serviços de saúde, proporcionados de
forma contínua, orientados à satisfação de necessidades de uma população-alvo
determinada e a ela acessíveis (geográfica, cultural e financeiramente), assegurando-
lhe acesso aos diferentes níveis de atendimento do sistema de saúde. Embora outros
conceitos de cobertura possam ser encontrados na literatura, o sentido geral é o que
aparece no conceito aqui apresentado.
Sobre a cobertura da assistência odontológica em nosso Estado, a I
Conferência Estadual de Saúde Bucal realizada em setembro de 1986 afirma o
5
seguinte em seu Relatório Final :
"No setor privado, a prática odontológica atual, nitidamente curativa, por
seus altos custos, torna-se acessível para tão somente 5 por cento da
população, os quais consomem serviços odontológicos com freqüência
regular; outros 15 por cento servem-se desses mesmos serviços de
modo irregular, ficando o restante da população à mercê de
atendimento ainda mais irregular ou sem qualquer espécie de
cobertura. Isto determina, para esse modelo, algumas características,
dentre as quais se poderia colocar: baixo impacto social, baixa
produtividade, ineficácia e iatrogenicidade.
Os Serviços Públicos, por outro lado, apresentam oferta inelástica de
serviços, operando com os mais variados modelos de atendimento e
escassos recursos."
Tradicionalmente, aprendemos que somente estaríamos melhorando os
níveis de saúde bucal quando estivéssemos aptos a realizar boas restaurações e
próteses, soubéssemos todas as técnicas cirúrgicas, induzindo as extrações
dentárias, é claro. Ficávamos esperando o aparecimento das doenças e só a partir daí
40
iniciávamos o chamado "tratamento curativo" ou "cirúrgico-restaurador" desses
agravos. Muitas vezes, mal acabávamos o tratamento e já estavam presentes novas
lesões; além disso, não estávamos suficientemente preparados para entender o
processo saúde-doença que vinha ocorrendo e, na maioria das vezes, se quer
realizávamos uma anamnese completa, não nos preocupávamos em realizar exame
das mucosas e outras estruturas da boca, ficando restrito somente aos dentes e
gengivas, gravemente afetados pelas doenças da placa bacteriana, nos levando, em
muitos casos, às extrações dentárias.
Os avanços científicos, os estudos epidemiológicos e a experiência prática
nos indicam que essa forma de atuação profissional, baseada exclusivamente em
procedimentos curativos não foi capaz de controlar as doenças bucais e nem mesmo
evitar que muitos indivíduos, mesmo com acesso a serviços de saúde, perdessem
todos ou quase todos os dentes, levando o cirurgião-dentista a um papel de mero
espectador.
Esse tipo de prática odontológica permite, somente, a assistência de um
número reduzido de indivíduos, sendo, portanto, de baixa cobertura, necessitando de
alta complexidade tecnológica. Em países desenvolvidos foram realizados estudos
que comprovam que a relação custo-benefício em função do enorme volume
financeiro para o tratamento curativo não representa uma boa relação. Esse tipo de
tratamento, além de ser incapaz de melhorar os níveis de saúde bucal, não reduz a
demanda e é extremamente oneroso.
As ações de assistência individual, oferecendo tratamento às doenças já
instaladas, são indispensáveis, mas muitos estudos já apontaram que estas não
reduzem doença. Como todo problema de saúde, a promoção da saúde bucal e a
prevenção das doenças da boca exigem ações que visem a melhoria da qualidade de
vida e ações coletivas que garantam acesso a um método sistêmico de administração
de flúor (fluoretação das águas) devidamente fiscalizado e controlado e acesso a
métodos tópicos de prevenção (escovação com dentifrícios fluoretados, bochechos
fluoretados, aplicações tópicas etc.).
O setor público reproduziu, por muitos anos e sem nenhuma reflexão, a
prática odontológica privada. Nas décadas de 50, 60, 70, chegando, em alguns
lugares até hoje, autoridades de saúde preconizavam a instalação de um
equipamento odontológico e a colocação de um cirurgião-dentista em cada escola
para prestar assistência odontológica, com o intuito de realizar o chamado serviço
dentário escolar. Esse tipo de serviço não conseguiu responder às necessidades
epidemiológicas de saúde bucal da população escolar, tanto por seu alto custo,
quanto por seu enfoque curativo, e, portanto, de baixa cobertura.
A partir dos anos 80, com o desenvolvimento científico-tecnológico no campo
da cariologia e da epidemiologia, ocorre uma importante mudança no enfoque da
atenção à saúde bucal, havendo significativas modificações na prática da saúde
bucal, passando do enfoque individual para o coletivo e do enfoque assistencial para o
da atenção à saúde bucal.
4. DIAGNÓSTICO DE SAÚDE BUCAL QUANTO AOS PRINCIPAIS PROBLEMAS
Tomando como referência os anos de 1986, 1996, 1998 e 2003, podemos
fazer o seguinte diagnóstico de saúde bucal, com base nos principais problemas de
saúde coletiva nesta área:
4.1. Cárie dentária
Muitos são os índices utilizados para medir a ocorrência de cárie dentária. O
índice CPO-D é, contudo, o mais difundido e utilizado em todo o mundo para conhecer
a situação da cárie dentária numa determinada comunidade, para realizar avaliações
com base epidemiológica das ações desenvolvidas e, também, para fazer
comparações no tempo e no espaço. Seu valor corresponde, num indivíduo, à soma
do número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados. Numa população,
é a média, ou seja: o número total de dentes atacados pela cárie dividido pelo número
de pessoas examinadas. O componente "C" refere-se aos dentes cariados; o
componente "P" refere-se aos dentes já extraídos, portanto, perdidos e o componente
"O" refere-se aos dentes restaurados, ou "obturados". O índice CPO-D pode assumir
valores entre 0 e 32. A letra "D" significa que a unidade de medida utilizada é o dente
permanente ("D"). Assim é feito para diferenciar o CPO-D do CPO-S, situação em que
a unidade de medida não é o dente, mas a superfície ("S") dental. O CPO-S varia de 0
a 148, uma vez que são consideradas as 5 superfícies de molares e pré-molares e 4
superfícies em caninos e incisivos.
Para os dentes decíduos, GRUEBBEL (1944)9 propôs o índice ceo-d. Este
índice corresponde, num indivíduo, à soma do número de dentes decíduos cariados
("c"), com extração indicada ("e") e restaurados ("o"). Varia de 0 a 20. O ceo-d é
sempre grafado com letras minúsculas.
Os levantamentos epidemiológicos incluem sempre uma etapa de
"Calibração", na qual os diferentes examinadores são treinados para a interpretação o
mais homogênea possível dos critérios e códigos adotados. A calibração propriamente
dita nada mais é do que uma técnica de análise de discordâncias intra e entre-
examinadores para padronizar a interpretação dos critérios. A OMS preconiza uma
"consistência aceitável" de 85 a 90% dos exames. Ou seja: aceita-se que, em 10 a
15% dos exames realizados, os examinadores não concordem quanto a uma
41
condição encontrada, sem que isto invalide a aceitação estatística dos dados de um Quadro 3 – Metas em Saúde Bucal relativas à prevalência de cárie dentária nos anos
levantamento. 2000 e 2010 e resultados de levantamentos epidemiológicos no Estado de
São Paulo em 1998 e 2002 e em outros países
Para comparar a situação da cárie dentária em diferentes comunidades, a
OMS recomenda a utilização do índice CPO-D, em diferentes idades e grupos METAS IDADE
8
etários . A idade-índice mais utilizada é 12 anos. Os grupos de 35-44 e 65-74 anos
também são freqüentemente encontrados na literatura sobre o assunto. 5-6 ANOS 12 ANOS 18 ANOS 35-44 ANOS 65-74 ANOS
A situação de cárie dentária de uma determinada comunidade pode ser ANO 2000
1
50% SEM CPO-D≤3 85% 20 OU + 20 OU +
8
classificada segundo um padrão definido pela OMS para a idade de 12 anos, ou para
CD P=0 DENTES: 75% DENTES: 50%
o grupo etário de 35-44 anos, conforme pode ser observado nos Quadros 1 e 2. 2
ANO 2010 90% SEM CPO<1 100% 20 OU + -
Quadro 1 – OMS: Classificação da prevalência de cárie dentária, com base nos CD P=0 DENTES: 90%
valores do CPO-D aos 12 anos de idade.
ATÉ 2% ATÉ 5%
DESDENTADOS DESDENTADOS
PREVA- Muito Baixa Baixa Média Alta Muito Alta
LÊNCIA SP 1998 39% CPO-D=3,7 73% 70% 69% desdentados
SP 2002 47% CPO-D=2,5 80% 49% 64% desdentados
VALORES 0,0 a 1,1 1,2 a 2,6 2,7 a 4,4 4,5 a 6,5 ≥6,6 Índia3 - - - - 19% desdentados
DO CPO-D 3
Áustria - - - - 15% desdentados
EXEM- Etiópia: 0,4 EUA: 2,6 França: 4,2 Japão: 4,9 Brasil: 6,6 3
Canadá - - - - 58% desdentados
PLOS (1986) (1989) (1989) (1989) (1986)
Fontes: (1) Féderation Dentaire International. Global goals for oral health in the year 2000. Int.
o
S.Paulo: 2,06 Brasil: 2,78 Dent J, 32(1): 74-7, 1982. (2) 4 Congresso Mundial de Odontologia Preventiva – Umea, Suécia,
(1996/98) (2003) 3-5 set., 1993. (3) WHO. The world oral heath report 2003.

Até 1986, o Brasil não havia realizado, em escala nacional, nenhum estudo
para conhecer a situação de saúde bucal da população. Naquele ano, o Ministério da
Saúde realizou o "Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil, zona
2
Quadro 2 – OMS: Classificação da prevalência de cárie dentária, com base nos urbana, 1986" . A pesquisa foi realizada em 16 capitais brasileiras, inclusive São
valores do CPO no grupo etário de 35-44 anos de idade. Paulo, consideradas representativas das 5 macrorregiões classicamente adotadas
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE): norte, nordeste, sudeste, sul
PREVA- Muito Baixa Baixa Média Alta Muito Alta e centro-oeste. Dez anos depois, outro levantamento foi realizado pelo Ministério da
LÊNCIA Saúde em todas as capitais estaduais e no Distrito Federal: “Levantamento
1
Epidemiológico em Saúde Bucal: Cárie Dental, 1996” . Em 1998, a Secretaria de
VALORES 0,2 a 1,5 1,6 a 6,2 6,3 a 12,7 12,8 a 16,2 ≥16,3 Estado da Saúde e a Faculdade de Saúde Pública realizaram o “Levantamento
17
DO CPO-D Epidemiológico em saúde bucal: Estado de São Paulo, 1998” que incluiu, além da
capital, outros 132 municípios. Em 2002, a SES/SP e FSP-USP concluíram o
levantamento epidemiológico em saúde bucal do Estado de São Paulo, parte
integrante do Projeto SB 2000, do Ministério da Saúde, cujos exames, em sua
Com base nos valores do índice CPO-D, a OMS e a Federação Dentária maioria, foram realizados nos domicílios. Participaram deste projeto 250 municípios de
Internacional (FDI), definiram Metas para os anos 2000 e 2010, para diferentes idades todo o território nacional e o trabalho foi finalizado em 2003, quando então recebeu a
7,8
e grupos etários , conforme o Quadro 3. denominação de “Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população
brasileira”.

42
 Alguns dos resultados obtidos nestes estudos aparecem na Tabela 1. suficientemente dimensionadas, estão no aumento da exposição ao flúor, como nas
águas de abastecimento público e nos dentifrícios, bem como, do uso a bens e
Tabela 1 – Índice ceo-d e porcentagem de crianças livres de cárie aos 5 anos; índice serviços de saúde – em especial os programas coletivos de saúde bucal –
CPO-D e porcentagem de livres de cárie aos 12 anos, CPO-D aos 18, 15-19, demonstrando que educação em saúde e prevenção funcionam quando aliados a um
35-44, 50-59 e 65-74 anos, em estudos realizados no Brasil em 1986, 1996 e sistema de prevenção.
2003, no Estado de São Paulo em 1998 e 2002 e no Município de São Paulo
em 1998. Mas muitos adultos e idosos apresentam os resultados do avanço inexorável
das patologias que são conseqüências diretas de anos de equívoco de nossa
Idade/Faixa MS: MS: FSP: FSP: SES: MS: profissão e de fatores socioeconômicos cada vez mais excludentes. Por outro lado,
etária Brasil, Brasil, Estado de Mun. de Estado de Brasil, não devemos entender que a história natural das doenças de cárie e periodontal,
1986 1996 SP, 1998 SP, 1998 SP, 2002 2003 traga embutida uma fatalidade de aumento constante conforme aumenta a idade; hoje
sabemos e temos tecnologia para interromper essa marcha a qualquer tempo da vida
5 - - 2,94 1,55 2,32 2,80 dos indivíduos.
5 (ceo-d=0) - - 39,30 63,50 45,98 40,62% Essa queda observada no CPO-D não é uniforme nem homogênea pelo
vasto território brasileiro. Podemos considerar que varia, dentre outros fatores,
12 6,65 3,06 3,72 2,06 2,52 2,78 segundo as características da água de abastecimento de cada região, dos sistemas
locais de saúde e das classes sociais e seus diferenciais de consumo. Em regiões
12 (CPO-D=0) 3,73 25,28 20,00 42,40 31,83 31,08% com água fluoretada e cujos teores são mantidos adequados há cerca de 10 anos, a
redução pode ser atribuída a essa medida. Em regiões onde o método sistêmico
18 - - 8,64 6,44 - -
apresenta dificuldades operacionais, como por exemplo São José dos Campos, a
15-19 12,68 - - - 6,43 6,17
queda pode ser atribuída aos programas de saúde bucal coletiva que se fundamentam
em métodos de uso tópico do flúor (dentifrícios, soluções para bochechos e géis) com
35-44 22,50 - 21,56 19,61 20,32 20,13 participação de pessoal auxiliar odontológico. Em regiões onde nos últimos 10 anos
foram implementados métodos sistêmicos e tópicos, como por exemplo o município
50-59 27,21 - - - - - de Santos, cujo levantamento epidemiológico realizado em 1995 verificou um índice
CPO-D de 1,7 aos 12 anos de idade, pode-se atribuir essa expressiva redução às
65-74 - - 29,00 28,52 28,18 27,79 duas medidas de prevenção.

Fontes: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Levantamento epidemiológico em saúde bucal: Brasil, zona

Quanto ao edentulismo, os dados do levantamento nacional de 1986 revelam
urbana, 1986. Brasília: CDMS, 1988. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Levantamento um quadro desalentador, conforme pode ser verificado na Tabela 2. Naquele ano,
epidemiológico em saúde bucal 1996. Disponível em <Datasus.gov.br>, 1999. 40% dos adultos e 72% dos idosos estavam edêntulos. A Tabela 3 apresenta os
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA – USP. valores obtidos 17 anos depois, quando então aproximadamente 8% dos adultos e
Levantamento epidemiológico em saúde bucal: Estado de São Paulo, 1998. São Paulo: 53% dos idosos estavam edêntulos.
SES/FSP, 1999. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. DIR-I Capital. FACULDADE DE
SAÚDE PÚBLICA – USP. Condições em saúde bucal: Estado de São Paulo, 1998. DIR-I.
São Paulo: DIR-I, 1999. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. FACULDADE DE
SAÚDE PÚBLICA – USP. Condições de saúde bucal no Estado de São Paulo, 2002. São
Paulo, SES/SP, 2002. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Projeto SB Brasil 2003. Condições de
Saúde Bucal da população brasileira 2002-2003. Brasília: MS, 2004.

Esses estudos epidemiológicos confirmam a ocorrência de melhoras

significativas nos níveis de saúde bucal da população; principalmente no que refere-se
à severidade da cárie dentária e da doença periodontal. As razões, embora ainda não

43
Tabela 2 – Percentual de necessidade e posse de prótese total (PT) em diferentes 4.2. Periodontopatias
grupos etários. Brasil, 1986.
Em 1979, MARCOS12 estimou as necessidades de tratamento de cárie e
doenças gengivais na população brasileira. Naquele estudo, apresentou um
Necessitam Prótese Total Possuem Prótese Total
diagnóstico aproximado das condições gengivais afirmando que, entre 5 e 14 anos de
Idade idade, 91% das crianças apresentavam doença, sendo que em 10%, a enfermidade
(anos) Superior Inferior Ambas Superior Inferior Ambas registrava estágio intermediário (bolsa periodontal). Após 15 anos, as doenças
% % % % % % gengivais atingiriam 100% da população, sendo que em 45% dos casos o estágio é
intermediário, e em 22% avançado, com 1 ou mais dentes necessitando extração
15-19 0,40 0,14 0,08 0,96 0,00 0,15 devido a esse estágio avançado.
14
A partir dos anos 80, o CPITN tem sido o índice mais utilizado em estudos
35-44 3,83 5,43 3,47 14,47 0,24 12,86 epidemiológicos sobre problemas periodontais.
O CPITN é preconizado pela OMS e FDI para estudos que têm como objetivo
50-59 5,94 11,70 9,18 14,18 0,35 30,79 conhecer a situação periodontal coletiva e dimensionar os recursos necessários.
Permite também avaliar resultados obtidos após o desenvolvimento de ações nesta
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Levantamento epidemiológico em saúde bucal: Brasil, zona área, indicando a presença ou ausência de sangramento gengival, cálculo supra ou
urbana, 1986. Brasília, CDMS, 1988. subgengival e bolsas periodontais (rasas e profundas).
Para realizar o exame, utiliza-se uma sonda específica, com esfera de
0,5mm na ponta e área anelada em preto situada entre 3,5 e 5,5 mm da ponta. A boca
é dividida em sextantes definidos pelos dentes: 18-14, 13-23, 24-28, 38-34, 33-43 e
Tabela 3 – Percentual de necessidade e posse de prótese total (PT) em diferentes 44-48. A presença de dois ou mais dentes sem indicação de extração, é pré-requisito
grupos etários. Brasil, 2003. ao exame do sextante. Sem isso, o sextante é cancelado. Havendo um único dente
presente, é incluído no sextante adjacente. Pelo menos 6 pontos são examinados por
Necessitam Prótese Total Possuem Prótese Total dente, nas superfícies vestibular e lingual, abrangendo as regiões mesial, média e
distal. A força na sondagem deve ser inferior a 20 gramas (recomenda-se o seguinte
Idade Superior Inferior Superior Inferior teste prático: colocar a ponta da sonda sob a unha do polegar e pressionar até obter
(anos) % % % % ligeira isquemia).
15-19 0,02 0,02 0,08 0,02 São os seguintes os dentes-índices para cada sextante (se nenhum deles
estiver presente, examinam-se todos os dentes remanescentes do sextante):
35-44 2,52 2,88 25,54 7,08
♦ Até 19 anos: 16, 11, 26, 36, 31 e 46.
♦ 20 anos ou mais: 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 e 47.
65-74 16,15 23,81 57,91 34,18
Quanto aos registros, deve-se considerar que:
Fonte: BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Projeto SB Brasil 2003. Condições de Saúde Bucal da
população brasileira 2002-2003. Secretaria de Atenção à Saúde, Depto. de Atenção a) Em crianças com menos de 15 anos não são feitos registros de bolsas,
Básica.Brasília: MS, 2004.
uma vez que as alterações de tecidos moles podem estar associadas à erupção e não
à presença de alteração periodontal patológica.
b) Embora 10 dentes sejam examinados, apenas 6 anotações são feitas:
uma por sextante, relativa à pior situação encontrada.
c) Quando não há no sextante pelo menos dois dentes remanescentes e não
indicados para extração, cancelar registrando um "x".

44
 São os seguintes os códigos utilizados no CPITN: Tabela 4 – Percentagem de sextante, segundo condição periodontal e idade. DIR – I –
Capital, 1998.
0 = sextante hígido.
1 = sextante com sangramento (observado diretamente ou com espelho, IDADE
após sondagem). CONDIÇÃO
2 = cálculo (qualquer quantidade detectada no exame). PERIODONTAL 5 12 18 35 |⎯| 44 65 |⎯| 74
3 = bolsa de 4 a 5 mm (margem gengival na área preta da sonda).
4 = bolsa de 6 mm ou mais (área preta da sonda não visível). 0 n 475 649 572 523 73
Com base nos valores do índice CPITN, a OMS e a FDI estabeleceram (SADIOS) % 76,2 86,5 75,1 53,5 11,4
Metas para o ano 2010, conforme o Quadro 4. 1 n 7 52
Atualmente, tem-se denominado o índice apenas pelas iniciais CPI, que 81 49 5
indicam a condição periodontal. Outro índice, chamado PIP, mede a perda de (SANGRAMENTO) % 1,2 7,0 10,6 5,0 0,8
inserção periodontal.
2 n 2 45 92 146 42
Quadro 4 – OMS/FDI: Metas em Saúde Bucal relativas à situação periodontal no ano (CÁLCULO) % 0,3 6,0 12,1 14,9 6,5
2010.
3 n - - 8 36 11
IDADE 15 anos 35-44 anos 65-74 anos (BOLSA 4 |⎯| 5 mm) % - - 1,0 3,7 1,7
METAS CPITN = 1 ou 2 CPITN = 4 CPITN = 4 4 n - - 1 6 3
(BOLSA 6 mm +) % - - 0,2 0,6 0,5
Máximo 1 sextante Máximo 0,25 sextante Máximo 0,5 sextante
X n 140 4 8 218 508
o
Fonte: 4 Congresso Mundial de Odontologia Preventiva. Umea, Suécia, 3-5 set. 1993.
(NULOS) % 22,3 0,5 1,0 22,3 79,1
n 624 750 762 978 642
No levantamento epidemiológico em saúde bucal realizado em São Paulo,
em 1998, foram encontrados os valores que aparecem na Tabela 4. TOTAL % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
O objetivo do estabelecimento de metas é a possibilidade de comparação
Fonte: SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. DIR-I Capital. FACULDADE DE SAÚDE
entre os resultados de levantamentos epidemiológicos com bases populacionais e PÚBLICA – USP. Condições em saúde bucal: Estado de São Paulo, 1998. DIR-I. São
estes parâmetros. Mas, ao se tentar fazer a comparação, observa-se que as unidades Paulo: DIR-I, 1999.
de medidas são diferentes, ou seja, as metas da OMS são apresentadas em médias
de sextantes aceitáveis em diferentes graus do índice CPI (no máximo, 1,0; 0,5 ou
0,25 dos sextantes atingidos pela doença com valores iguais a 1 ou 2 para os
adolescentes e igual a 4 para adultos e idosos), já a tabela com os resultados dos
dados populacionais apresentam a distribuição de freqüência relativa e absoluta de
sextantes, segundo idade e condição do agravo.
Assim, é necessário transformar as médias das metas em porcentagem de
sextantes atingidos por determinado grau do agravo ou, ao contrário, a distribuição de
freqüência percentual dos dados em média.

45
4.3. Má-oclusão
A epidemiologia das oclusopatias envolve muitas questões acerca dessa
alteração, incluindo o próprio conceito de má-oclusão. Consideramos aqui a má-
oclusão como um distúrbio na erupção dentária e no adequado alinhamento dos
dentes nas maxilas, associado ou não à disfunção da articulação têmporo-mandibular,
e atingem cerca de 45% dos indivíduos aos 12 anos.
Pelo último levantamento epidemiológico nacional, em 2003 a prevalência de
problemas oclusais moderados ou severos foi de 14,5% no Brasil, aos 5 anos de
idade, sendo que, nesta idade, 61,5% das crianças apresentaram oclusão normal.
Embora todos os tipos de alterações da oclusão dentária sejam de interesse
epidemiológico, à saúde pública interessa, principalmente, as alterações que
interferem nas funções mastigatória e de fonação. Tais casos incluem um componente
estético que também é considerado no conjunto. Costuma-se falar em má-oclusão
incapacitante. Segundo o índice de estética dentária (DAÍ), na faixa etária dos 15 aos
19 anos de idade, 18,7% dos brasileiros apresentaram má-oclusão muito severa ou
incapacitante em 2003.
O percentual aceito universalmente é de que cerca de 1% das pessoas
apresentam má-oclusão incapacitante. Nesses casos, mantida a dentição
permanente, o tratamento ortodôntico seria indispensável.
4.4. Fissuras lábio-palatais
A fissura lábio-palatal pode ser considerada como um distúrbio do
desenvolvimento oro-facial, podendo produzir graves problemas anatomo-funcionais
e, em alguns casos, risco para a sobrevivência do indivíduo.
A proporção de fissurados lábio-palatais registrada para o Brasil como um
todo é de 1 fissurado para cada 650 nascimentos, segundo o principal centro de
pesquisa e tratamento de fissurados do país, o Hospital de Pesquisas e Reabilitação
de Lesões Lábio-Palatais da USP/Bauru.
Projetada essa proporção para o conjunto da população, observa-se que é
de 0,15 o percentual de fissurados. Aplicando esse percentual à população do
Município de São Paulo obteríamos, para 1988, um total de 15.148 fissurados lábio-
palatais.
4.5. Câncer bucal
Representa 8% do total das ocorrências neoplásticas, registrando 3.450
novos casos por ano no Estado de São Paulo, um coeficiente que varia de 4 a 5 casos
por 100.000 habitantes, no sexo masculino, enquanto lesão primária. Nosso
coeficiente de prevalência nos situa em quinto lugar no mundo, antecedidos pela
Índia, Nova Guiné, Tailândia e Polônia.
Apesar de apresentar possibilidade de cura em praticamente 100% dos
casos, quando diagnosticado precocemente, o câncer de boca leva à óbito, no ano do
diagnóstico, cerca de 50% das vítimas. Outros 10 a 20% morrem antes de completar 5
anos de sobrevida.
O câncer de boca predomina em pessoas com mais de 40 anos e,
principalmente, com mais de 65 anos. No sexo masculino, é o sexto tipo de neoplasia
mais freqüente e o oitavo no sexo feminino.
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Especiais de Saúde. Área Técnica de
Saúde Bucal. Levantamento epidemiológico em saúde bucal 1996 (Primeira etapa –
cárie dental). [Disponível em <http://www.datasus.gov.br/cgi/sbucal/sbdescr.htm>;
Capturado em 16 out. 1999].
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão
Nacional de Saúde Bucal. Levantamento epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil,
zona urbana, 1986. Brasília, CD-MS, 1989.
3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Projeto SB Brasil 2003. Condições de Saúde Bucal da
população brasileira 2002-2003. Secretaria de Atenção à Saúde, Depto. de Atenção
Básica.Brasília: MS, 2004.
4. CHAVES, M.M. Odontologia social. 2.ed. Rio de Janeiro, Labor, 1977.
5. Conferência Estadual de Saúde Bucal, 1, São Paulo, 1986. Relatório Final. São Paulo,
mimeo., 1986.
6. Conferência Nacional de Saúde Bucal, 1, Brasília, 1986. Relatório Final. Brasília, MS-UnB,
1986.
7. CONGRESSO MUNDIAL DE ODONTOLOGIA PREVENTIVA, 4, Umea, Suécia, 3-5 set. 1993.
8. FEDERATION DENTAIRE INTERNACIONALE. Global goals for oral health in the year 2000.
Int.Dent.J., 32 (1): 74-7, 1982.
9. GRUEBBEL, A.O. A mesurement of dental caries prevalence and treatment service for
deciduos teeth. J.Dent. Res., 23: 163, 1944.
10. HANLON, J.J. Principles of public health administration. 2.ed. Saint Louis, Mosby, 1955.
11. HIGIENE DENTAL: reunión de un grupo de consultores de la OMS. Cronica de la OMS, 9:
11-6, 1955.
12. MARCOS, B. et alii. Doença periodontal e cárie dental na população brasileira. Necessidade
de tratamento, atenção odontológica e formação profissional. Odontólogo Moderno: 7-
16, junho 1979.
46
13. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Documentos básicos. 10.ed. Genebra, OMS, 1960.
14. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Série de Informes Técnicos, nº 621, 1978.
15. SÃO PAULO, Comissão Interinstitucional de Saúde Bucal. Proposta de um Programa de
Integração da Assistência Odontológica no Município de São Paulo. São Paulo,
mimeo., 1985.
16. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. DIR-I – Capital. Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo. Condições em saúde bucal: Estado de São Paulo,
DIR-I, 1998: Relatório. São Paulo: DIR-I; 1999.
17. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Faculdade de Saúde Pública da Universidade
de São Paulo. Levantamento epidemiológico em saúde bucal: Estado de São
Paulo, 1998: Relatório. São Paulo: FSP-USP; 1999.
18. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world oral heath report 2003. Geneva: WHO,
2003.

47

DECLÍNIO NA EXPERIÊNCIA DE CÁRIE EM DENTES PERMANENTES DE
ESCOLARES BRASILEIROS NO FINAL DO SÉCULO XX
Rev. Odontologia e Sociedade, vol 1 n1/2, 1999
Paulo C. Narvai, Paulo Frazão, Roberto A. Castellanos
Resumo. O objetivo deste artigo é recolher, organizar e tornar acessíveis alguns
dados nacionais sobre a situação da cárie em dentes permanentes de escolares
brasileiros nas últimas décadas do século XX. Foram analisados estudos que
utilizaram como instrumento de medida o índice CPO-D e também informações
disponíveis no site do Ministério da Saúde na Internet. A análise dos dados
secundários revela uma significativa redução nos valores do índice CPO-D no período
1980-1996. De um valor considerado “muito alto” (7,25) em 1980, na idade de 12
anos, o índice mostrou consistente tendência de queda ao longo do período até
atingir, em 1996, o valor de 3,1 caracterizando uma prevalência considerada
“moderada”. Entre 1980 e 1996 a redução nos valores do índice CPO-D aos 12 anos
de idade foi da ordem de 57,8%. A fluoretação das águas de abastecimento público, a
adição de compostos fluoretados aos dentifrícios e a descentralização do sistema de
saúde brasileiro são fatores que devem ser considerados para compreender esse
fenômeno.
Palavras-Chave: cárie dentária; índice CPO; fluoretação da água; dentifrício; SUS
Introdução
Informações sobre a ocorrência da cárie dentária em populações interessam
a vários agentes sociais em todos os países. De autoridades públicas a estudantes,
passando por planejadores e administradores de serviços de saúde e por profissionais
vinculados à indústria de produtos do âmbito odontológico, entre outros, todos estão
interessados, ainda que em graus variados, em dados sobre cárie. Esta é uma das
razões pelas quais a Organização Mundial da Saúde (OMS) mantém em seu site na
Internet uma área com várias páginas dedicadas a informar sobre a saúde bucal nos
países membros (www.whocollab.odont.lu.se/index.html). Tais informações incluem
dados sobre cárie dentária.
As informações sobre o Brasil, entretanto, estavam incompletas e
desatualizadas em Fevereiro de 1999.
O propósito deste artigo foi recolher, organizar e tornar acessíveis alguns
dados nacionais sobre a situação da cárie em dentes permanentes de escolares
brasileiros, nas últimas décadas do século XX.
48
Materiais e Métodos
Foram recolhidos dados sobre experiência de cárie em dentes permanentes
de escolares brasileiros, provenientes de estudos que utilizaram como instrumento de
medida o índice CPO-D, independente dos critérios utilizados pelos produtores do
dado primário. Esse instrumento (índice CPO-D) foi proposto em 1938 por Klein &
Palmer e, desde então, tem sido amplamente utilizado em todo o mundo. O índice
CPO-D tem sido, também, objeto de sucessivas modificações nos critérios adotados
para caracterizar uma determinada condição clínica, bem como na forma de
apresentação e análise dos dados. Embora se admita o significado dessas
modificações, o que implica reconhecer com reserva algumas das estimativas
apresentadas, considera-se necessário, ainda assim, compreender a validade das
correlações e a utilidade das diferentes pesquisas, dando-lhes a necessária
divulgação.
Os dados secundários foram identificados na literatura sobre o assunto e no
site do Ministério da Saúde (MS) na Internet. A forma de organizá-los e apresentá-los,
bem como a análise efetuada, é de responsabilidade dos autores.
Resultados e Discussão
A Tabela 1 mostra os valores do índice CPO-D em 1980 (Pinto, 1983). Na
idade-índice de 12 anos (OMS, 1997) o valor é 7,25. Segundo a classificação de
prevalência de cárie da OMS, com base nessa idade-índice, esse valor situava o
Brasil na faixa de prevalência “muito alta” (maior ou igual a 6,6).
É relevante registrar que em 1972 apenas 3,3 milhões de brasileiros tinham
acesso à água fluoretada – reconhecidamente a medida preventiva de cárie de maior
impacto populacional, reduzindo-a em cerca de 60%, após 10 anos de aplicação
diária. Em 1977 esse número havia sido elevado para 10,7 milhões, impulsionado pela
aprovação da Lei Federal 6.050/74 e pelas políticas públicas de saneamento que
permitiram a alocação de significativos recursos para esse fim. Em 1982, chegava-se
a 25,7 milhões de brasileiros com acesso à água fluoretada (20,8% da população total
do país). Quanto aos dentifrícios, segundo Bastos & Lopes (1984), em 1981 apenas
cerca de 12% dos produtos consumidos no Brasil eram fluoretados. Este dado é
relevante, pois sabe-se que quando disponível no creme dental (cerca de 0,1% =
1.000 ppm), o flúor está comprovadamente associado à menor incidência de cárie
dentária.
Tabela 1. Média dos componentes do índice CPO-D segundo idade em escolares. Tabela 2. Média dos componentes do índice CPO-D segundo idade em escolares.
Brasil, 1980. Brasil, 1986.

Idade n C E EI O CPO-D Idade n C E EI O CPO-D

6 11.112 1,39 0,03 0,12 0,10 1,64 6 931 1,13 0,00 0,02 0,16 1,31
7 40.667 2,23 0,07 0,08 0,18 2,56 7 1.752 1,71 0,03 0,07 0,43 2,24
8 37.852 2,29 0,09 0,16 0,85 3,39 8 1.936 1,90 0,07 0,14 0,73 2,84
9 35.840 2,74 0,05 0,18 1,01 3,88 9 1.977 2,13 0,15 0,25 1,08 3,61
10 35.091 2,86 0,34 0,38 1,16 4,74 10 1.947 2,67 0,24 0,28 1,37 4,56
11 32.280 3,37 0,63 0,52 1,40 5,92 11 1.977 3,29 0,36 0,39 1,76 5,80
12 28.923 4,22 0,78 0,47 1,78 7,25 12 1792 3,66 0,44 0,44 2,12 6,66
13 24.972 4,90 0,75 0,81 2,70 9,16 Fonte: Ministério da Saúde (1988).

14 20.143 4,95 1,54 0,47 2,98 9,94 Na Tabela 3, estão apresentados os dados para o grupo etário de 7 a 14
anos de idade, obtidos em 1993 pelo serviço odontológico do SESI – Serviço Social
Fonte: PINTO, V.G. (1983).
da Indústria, em crianças de escolas mantidas pelo SESI e também de algumas
escolas públicas, em 114 municípios de 22 unidades federativas, abrangendo todas
as macrorregiões brasileiras (SESI, 1996). Em relação aos dados de 1980 e 1986,
Na Tabela 2 são apresentados os dados relativos à cárie dentária no grupo confirma-se a tendência de declínio nos valores do CPO-D.
etário de 6 a 12 anos de idade, do Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal:
Brasil, Zona Urbana, 1986, realizado pelo MS em 16 capitais estaduais, tomadas Tabela 3. Média dos componentes do índice CPO-D segundo idade em escolares.
como representativas das cinco macrorregiões brasileiras (norte, nordeste, centro- Brasil, 1993.
oeste, sudeste e sul). Foram examinadas 21.960 pessoas, em quatro grupos etários:
6-12, 15-19, 35-44 e 50-59 anos de idade (Brasil, 1988). Observa-se relativa Idade n C E EI O CPO-D
tendência de declínio nos valores do índice CPO-D em todas as faixas etárias, em
relação aos dados de 1980. Mas aos 12 anos de idade o valor do CPO-D era 6,65 7 12.745 0,91 0,01 0,03 0,32 1,27
(prevalência ainda “muito alta”). 8 11.071 1,06 0,03 0,05 0,69 1,83
9 11.041 1,26 0,05 0,09 0,94 2,34
10 10.321 1,40 0,09 0,13 1,36 2,98
11 9.436 1,59 0,15 0,18 1,79 3,71
12 11.278 2,11 0,33 0,24 2,16 4,84
13 6.950 2,07 0,26 0,25 3,16 5,74
14 5.451 2,04 0,34 0,24 3,87 6,49
Fonte: SESI (1996).

49
 O valor do CPO-D na idade-índice de 12 anos havia atingido 4,8 (prevalência aumento de 10% nas vendas. O consumo total passou de 77,4 mil toneladas para
“alta” – 4,5 a 6,5 – segundo a OMS). Tal tendência é reafirmada pelos dados da 81,3 mil toneladas. Produtos importados corresponderam (1997) a 1,2% do mercado.
Tabela 4, que apresenta o resultado da pesquisa nacional promovida pelo Ministério No final do século, praticamente todos os dentifrícios comercializados no Brasil, e com
da Saúde em 1996, abrangendo 27 capitais estaduais em todas as macrorregiões do relevância no mercado, contêm fluoretos”.
país. Observa-se na Figura 1 que o declínio ocorre em todas as macrorregiões
brasileiras. Em 1996, o valor do CPO-D registrado aos 12 anos de idade foi 3,1. A Figura 1. Índice CPO-D aos 12 anos de idade em diferentes anos no Brasil.
OMS considera que quando esse valor oscila entre 2,7 e 4,4 a prevalência é
“moderada”. Esta estimativa está dentro da meta definida pela OMS a ser atingida
pelos países até o ano 2.000 (FDI, 1982).

Tabela 4. Média dos componentes do índice CPO-D segundo idade em escolares.

Brasil, 1996. 7,73
6,7
Idade n C E EI O CPO-D
4,8

CPO
6 4.320 0,22 0,00 0,06 0,05 0,33
7 4.320 0,51 0,01 0,02 0,16 0,70 3,1
8 4.320 0,77 0,02 0,05 0,32 1,16
9 4.320 0,93 0,03 0,07 0,50 1,53
10 4.320 1,03 0,05 0,10 0,70 1,88 1980 1986 1993 1996
11 4.320 1,28 0,08 0,13 0,90 2,39
12 4.320 1,56 0,12 0,17 1,21 3,06 Essa adequada conjugação de fatores (cobertura de água fluoretada +
Fonte: Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br). dentifrícios fluoretados) está na base das análises que pretendem explicar o
fenômeno de acentuado declínio na experiência de cárie em dentes permanentes de
escolares brasileiros – ainda que se reconheça a insuficiente cobertura da água
fluoretada, estimada em 42% da população em 1998, correspondendo a 65,5 milhões
de pessoas (Brasil, 1998).
Observa-se na Figura 1 que entre 1980 e 1996 a redução nos valores do
índice CPO-D aos 12 anos de idade foi da ordem de 57,8%. Entre 1980 e 1996 a estimativa de queda foi de 57,8% (Figura 2). Embora a
contribuição relativa dos serviços odontológicos na alteração dos níveis de cárie
Em 1989 cerca de 62 milhões de brasileiros estavam cobertos por água dentária aos 12 anos de idade seja muito pequena quando comparada às variáveis já
fluoretada, segundo estimativa oficial. Em 1995 esse número subiu para 65,5 milhões. mencionadas, o mesmo não pode ser afirmado em relação aos programas de
promoção da saúde bucal bem organizados e dirigidos aos que freqüentam pré-
Segundo Cury (1996), em 1988 os dentifrícios líderes de vendas no Brasil
escolas, escolas de 1º grau e outros espaços sociais. A partir de 1991, observa-se
tiveram compostos fluoretados adicionados às suas composições. Quanto aos
uma grande expansão desses sistemas de prevenção, fato relacionado, dentre outros
dentifrícios, segundo Narvai (1998), com base em dados divulgados pelos produtores
aspectos, à aprovação da Portaria 184 da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde
nacionais, “em 1997 os brasileiros estavam consumindo 508 gramas per capita – um
(MS). Através desse documento foram instituídos os Procedimentos Coletivos em
dos melhores índices em nível mundial (EUA, por exemplo, registram média de 571
saúde bucal (PC) na tabela de procedimentos vinculada ao Sistema de Informações
gramas per capita/ano). Entre setembro de 1996 e abril de 1998 o Brasil registrou um

50
Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS). Sua edição criou condições
extremamente favoráveis à implementação dessas ações nos municípios brasileiros,
passando-se efetivamente a financiar o desenvolvimento de outras ações preventivas
além da fluoretação das águas. Frazão (1998) assinala que mesmo em municípios
menos desenvolvidos, e com modestos sistemas locais de saúde, foi possível utilizar
recursos do Fundo Nacional de Saúde para financiar a realização desses
procedimentos preventivos.
Tais possibilidades decorreram da descentralização do sistema de saúde
brasileiro, ocorrida a partir de 1988 com a criação do SUS, que viabilizou o surgimento
e expansão de centenas de programas municipais de saúde bucal (Narvai, 1996).
Outras hipóteses que podem ser consideradas, relacionadas a fatores de
ordem geral, dizem respeito ao padrão de consumo de produtos açucarados e à
distribuição da renda nacional, variáveis reconhecidas como capazes de influenciar os
níveis de prevalência e magnitude da cárie dentária em populações. Entretanto,
segundo Narvai (1996), não se registraram, no período analisado, alterações positivas
significativas nessas variáveis.

1986 1996

8,5
7,5
6,6 6,9
5,9 6,3
CPO

4,3
3,1 3,0 2,8
2,1 2,4

BR N NE SE S CO

Figura 2. Índice CPO-D aos 12 anos de idade em 1986 e em 1996 segundo

macrorregiões brasileiras.

51
 A composição percentual do índice CPO-D nas idades de 8 e 12 anos é 4. CFO (1997) Decide impedir criação de novos cursos de odontologia. Jornal da ABO Nacional
apresentada nas Figuras 3 e 4. Embora tenha ocorrido um expressivo declínio 46, 5, mar/abr.
na experiência de cárie entre os escolares brasileiros, observa-se que a 5. Chaves, M.M. (1986) Odontologia social. 3 a ed. Rio de Janeiro, Artes Médicas.
problemática do acesso aos serviços odontológicos permanece como
importante desafio. Em 1980, o componente “O” (dentes restaurados) 6. Conselho Federal de Odontologia (1982) Relatório 1981. Rio de Janeiro, CFO.
correspondia a apenas cerca de 25%, tanto aos 8 quanto aos 12 anos de idade. 7. Cury, J.A. (1996) Dentifrícios fluoretados no Brasil. Jornal da ABOPREV 7, mai/jun.
Em 1996, esse componente (“O”) registrou 28% aos 8 anos de idade e 40% aos
12 anos. Esse ganho na idade de 12 anos, de cerca de 15% em quase duas 8. Federation Dentaire Internationale (1982) Global goals for oral health in the year 2000.
International Dental Journal 1, 74-7.
décadas, é significativo e pode ser atribuído à ampliação da cobertura dos
serviços odontológicos, decorrente tanto da descentralização do sistema de 9. Klein, H.; Palmer, C.E. (1938) Dental caries in american indian children. Public Health Bulletin
saúde quanto da maior disponibilidade de recursos odontológicos pela 239, Washington, GPO.
sociedade. No período 1980-1996 a proporção dentista/10.000 habitantes evoluiu 10. Narvai, P.C. (1996) Está ocorrendo um declínio de cárie no Brasil? Jornal da ABOPREV 6,
de 5,13 para 8,76 . A análise dos dados revela também que esse melhor mar/abr.
desempenho do componente “O” foi conseguido com a diminuição da
participação dos componentes “C” (dentes cariados), “E” (dentes extraídos), e 11. Narvai, P.C. (1998) Vigilância sanitária e saúde bucal. São Paulo, FSP-USP.
“EI” (dentes com extração indicada). “C” caiu de 58% para 51%; “E” de 11% 12. Pinto, V.G. (1983) Saúde bucal no Brasil. Revista de Saúde Pública 17, 316-27.
para 4%; e “EI” de 6,5% para 5,6%. Como E+EI correspondem aos dentes
perdidos, expressam a mutilação dentária a que a população está submetida. 13. Serviço Social da Indústria (1996) Estudo epidemiológico sobre prevalência da cárie dental
em crianças de 3 a 14 anos: Brasil, 1993. Brasília, Sesi-DN.
Assim, é alentador observar que dos 15% de aumento no componente “O”, 8%
correspondem a dentes que passaram a ser mantidos e não extraídos. Isso é
tanto melhor quando se considera que entre 1980-1996 houve um ganho médio
de cerca de 4 dentes sem experiência de cárie na idade-índice de 12 anos.
Tratando-se todavia de média populacional, cabe assinalar que tal ganho não é
homogêneo em todas as regiões do país (os dados referem-se às zonas
urbanas) e em todas as classes sociais, sendo lícito admitir que pode ser, de
modo geral, bem maior entre os segmentos de melhor renda e escolaridade e
mais modesto – ou, talvez, inexpressivo – em certos grupos de baixa renda e
escolaridade e entre os desprovidos de acesso aos meios de produção.

Referências Bibliográficas

1. Bastos, J.R.M.; Lopes, E.S. (1984) Dentifrícios: cosméticos e terapêuticos. Bauru, FOB-USP.
Série Publicações Científicas n° 001/84.
2. Brasil (1988) Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde.
Divisão Nacional de Saúde Bucal. Levantamento epidemiológico em Saúde Bucal:
Brasil, Zona Urbana, 1986. Brasília, CD-MS.
3. Brasil (1998) Ministério da Saúde. Mais saúde no sorriso das crianças. Saúde Informe, n° 72,
nov.

52

COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO
Você se recorda de como se fez "gente"?
Sua casa, seu bairro, sua escola, seu trabalho, seu lazer, seu primeiro
amor?...
A comunicação foi o canal pelo qual os padrões de vida de sua cultura
foram-lhe transmitidos e a forma com a qual aprendeu a ser "membro" de sua
sociedade, sua família, seu grupo de amigos, sua vizinhança, seu clube, sua nação.
Assim é que, uma pessoa adota a sua cultura, isto é, define seus modos de
pensamento e ação, suas crenças e valores, seus costumes, hábitos e tabus.
Isto não ocorreu propositadamente, ninguém lhe ensinou como está
organizada a sociedade, e o que pensa e sente a sua cultura. Aconteceu
naturalmente, pela experiência acumulada de numerosos pequenos eventos,
insignificantes em si mesmos, através dos quais travou relação com diversas pessoas.
Tudo isto foi possível, graças a comunicação. Foi a comunicação diária
com pais, irmãos, amigos, em casa, na rua, nas lojas, na escola, nos ônibus, no jogo,
no supermercado, na igreja, que lhe transmitiram as qualidades essenciais da
sociedade e a natureza do ser social.
Você já tentou listar todos os atos de comunicação realizados desde que se
levanta pela manhã até a hora de deitar-se, no fim do dia?
A quantidade será imensa, quase inacreditável. Desde o "bom dia" , a
leitura de um jornal, identificação do número e da cor do ônibus que o leva ao
trabalho, o pagamento ao cobrador, os cumprimentos aos colegas de sua Unidade de
Saúde, sua assinatura no livro do ponto, reuniões, recepção do usuário, o choro, o
riso, o abraço, o aperto de mãos, orientações educativas, orientações pré e pós
operatórias, conversas com o filho, novelas de TV, ato amoroso, "boa noite".
A comunicação não fica apenas nas mensagens que as pessoas trocam
voluntariamente entre si. Além dessa troca feita conscientemente muitas outras são
trocadas sem querer, numa espécie de para-linguagem. O tom das palavras faladas, o
silêncio, os movimentos do corpo, a maneira de se cumprimentar, de vestir-se, sentar-
se, polidez, rubor etc. A maneira de olhar ou deixar de olhar traduz sentimento de
superioridade, culpa, sinceridade, interesse ou indiferença.
Temos tanta consciência de que nos comunicamos como a de que
respiramos ou andamos e só percebemos a sua importância quando por algum motivo
perdemos a capacidade de nos comunicar. A comunicação é uma necessidade básica
da pessoa humana, do homem social.
O Processo de Comunicação
A origem da palavra "comunicação" está no latim communis (comum).
Quando nos comunicamos estamos tentando compartilhar uma informação, uma idéia
ou uma atitude. Estamos tratando de estabelecer uma "comunidade", algo em comum
com alguém. Para tanto, é fundamental que exista a "sintonia" entre quem envia e
quem recebe a mensagem.
O processo de comunicação pode ser entendido como o processo pelo qual
se dá o intercâmbio de mensagens de uma pessoa para outra.
Para facilitar o entendimento, poderíamos decompor o processo de
comunicação enumerando os seus elementos:
- a realidade ou situação onde o processo de comunicação acontece, sobre
a qual tem um efeito transformador e de quem sofre influências. A realidade influi no
comunicar e o comunicar influi na realidade;
- os interlocutores: emissor (quem emite) e o receptor (quem recebe a
informação);
- a mensagem, as coisas que se desejam partilhar, o conteúdo, a idéia da
comunicação;
- os signos, usados para representação da mensagem, ou seja, a forma
que se representa as idéias e que se transmitem as emoções, caracterizando a
mensagem. Por exemplo: sons, letras, números, cores etc.
Em geral, os signos formam conjuntos organizados chamados Códigos, por
exemplo: a Língua Portuguesa, Código Morse, Conjunto de sinais de trânsito,
Sistema Braile etc.
53
 Existem vários recursos que os interlocutores utilizam para representar as
idéias e sentimentos. Dessa forma, o artesão utiliza o barro e suas mãos; o ator pode
usar o palco, as luzes, maquilagem e roupas especiais; um locutor emprega sua voz,
uma fita gravada etc.
Meios de Comunicação
Para atingir um grande público, a comunicação utiliza os "meios de
comunicação de massa" como a televisão, o rádio, jornais, revistas etc. São veículos
empregados para a transmissão da mensagem.
E para que serve a comunicação?
Serve para que as pessoas se relacionem entre si, transformando-se
mutuamente e a realidade que as rodeia.
A atribuição de significados a determinados signos é precisamente a base
da comunicação em geral e da linguagem em particular. Ex: se eu digo a alguém a
palavra "boca", a pessoa fará uma imagem na sua cabeça de algo com as
características de uma boca.
Os símbolos são um tipo especial de signo, que acumulam ambiguamente
vários significados diferentes e que, ao mesmo tempo, evocam emoções e
sentimentos, impelindo os homens à ação. Por ex: um sinal rodoviário com um círculo
vermelho em fundo branco, com o número 80 sobre ele, significa para o motorista
apenas uma coisa: a velocidade limite é de 80km por hora. Por outro lado, números
podem significar uma expressão matemática ou também a designação de um
determinado dente, por exemplo: 3 significa dente canino, 23 representa o canino
superior do lado esquerdo, onde o 2 significa o número do quadrante.
A forma de uma cruz possui diferentes significados para diferentes pessoas
ou até para uma única pessoa em momentos diversos. Um símbolo evoca
sentimentos, experiências anteriores e abstração individual.
Ocorre que as pessoas fazem parte de uma sociedade que possui uma
cultura sobre a qual o processo de comunicação se dá.
Assim a cultura constitui-se num pano de fundo, um plano comum que
permite a ligação entre o emissor (que emite a mensagem) e o receptor (aquele que
recebe) e sobre o qual trafegam as mensagens.
Nos países católicos os homens devem tirar o chapéu para entrar em uma
igreja; já em Israel e nos templos israelitas os homens devem cobrir a cabeça para
serem admitidos. Assim, vemos que os significados não são universais, mudam de
país para país e dentro do mesmo país entre as diferentes classes e grupos sociais.
Em comunicação dizemos que a mensagem para ser transmitida deve
passar pelo processo de codificação que implica na seleção dos elementos que se
deseja compartilhar, no emprego de um código ou linguagem adequada, sendo esta
linguagem verbal e/ou gestual.
Do ponto de vista do receptor supõe a decodificação, que implica na
possibilidade de interpretação – compreensão total ou parcial da mensagem – e a
incorporação ou não da mesma. Seria impossível para uma pessoa viver no seio de
uma cultura sem aprender a usar seus códigos de comunicação. E também seria
impossível para ela não se comunicar.
Dentro de um mesmo país, os códigos lingüísticos são variados onde cada
expressão gramatical é típica de uma determinada região.
Imagine um homem do sertão nordestino conversando com um homem do
pampa gaúcho:
Gaúcho: - "Tás atucanado, bagual?"
Nordestino: "Não, tô aperreado, bichinho."
Observação:
Atucanado = aperreado, aborrecido
Bagual = bichinho, rapaz
A comunicação humana tem uma origem bastante nebulosa. Realmente
não se sabe como foi que os homens primitivos começaram a se comunicar, se por
gritos ou grunhidos, como fazem os animais, ou se por gestos, ou ainda por
combinações de gritos, grunhidos e gestos.
E a origem da fala? Alguns afirmam que os sons utilizados para criar uma
linguagem nada mais eram que a imitação dos sons da natureza: a cachoeira, o
trovão, um som animal... Outros acham que os sons humanos vinham de
54
exclamações espontâneas: "ai" de dor; "frr" de fúria; "oh" de admiração. Poder-se-ia,
também, pensar no uso das mãos e pés, além da boca, para se produzir sons, ou
ainda objetos como pedras e troncos. De qualquer forma, a história mostra que o
homem encontrou a maneira de associar determinado som ou gesto a um certo objeto
ou ação.
Não há dúvida que a primeira forma organizada de comunicação humana
foi a linguagem, acompanhada ou não de gestos.
Porém, os limites de alcance e a dificuldade de permanência levou o
homem a fixar os seus signos e modos de transmiti-los à distância.
O desenho foi a primeira forma de fixação dos signos e mais tarde a
linguagem escrita. Foram encontrados desenhos primitivos pintados por homens das
cavernas, entre 35.000 e 15.000 a.C.
Para comunicar-se à distância, o homem inicialmente apelou para sinais
sonoros e visuais (tantã, berrante, gongo, fumaça), mas a solução definitiva veio com
a invenção da escrita, no século IV a.C., aproximadamente. As mensagens escritas
podem, com efeito, ser transportadas a qualquer distância.
A escrita evoluiu aos pictogramas, signos que tinham correspondência
exata entre a imagem e o objeto representado: um sol significava um sol; uma mulher
era uma mulher mesmo. Ex: os hieróglifos do antigo Egito.
Chegou um momento em que o homem sentiu-se limitado pelo fato de que
cada signo correspondesse a um objeto. Passou, então, a usar os signos para
representar idéias. Assim, para os índios americanos a figura de um pássaro voando
significava pressa, um cachimbo, a paz. Esse tipo de escrita recebeu o nome de
ideográfica.
Um grau maior de liberdade foi alcançado quando o homem percebeu que
as palavras ou nomes de objetos eram compostos por unidades menores de sons (os
fonemas) e que, então, os signos poderiam representar esses fonemas e não mais
objetos ou idéias. Surge então a escrita fonográfica, onde os signos representam os
sons de uma palavra. Nasce o conceito de letras (a, b etc.). Delas, forma-se o
Alfabeto, onde cada letra representa um determinado som. Os alfabetos deram maior
alcance a linguagem escrita. O que faltava era um meio de registro melhor que as
pedras e os pergaminhos de couro.
Evolução dos meios de comunicação
Paralelamente à evolução da linguagem, desenvolveram-se, também, os
meios de comunicação.
O papel foi inventado pelos chineses. No ano 1454, Gutenberg inventou a
tipografia e o papel foi melhorado (tornou-se mais resistente e leve), o que possibilitou
que os livros fossem impressos repetidamente em muitos exemplares.
A indústria gráfica associou-se à invenções da mecânica, da química, da
eletrônica, até chegarmos hoje às impressoras computadorizadas capazes de receber
sinais de satélites. A fotografia ampliou a comunicação visual. Possibilitou a ilustração
de livros, jornais, revistas, inspirou o cinema, culminando com as imagens pela
televisão.
O alcance das comunicações foi garantido pela invenção de meios
eletrônicos que se utilizam de vários tipos de ondas para transmitir os signos, como o
telegrafo, o telefone, o rádio, a televisão, o satélite.
Com o desenvolvimento dos aparelhos e técnicas de produção dos meios
de comunicação, aumenta imensamente a influência e o poder da comunicação na
sociedade. O impacto dos meios sobre as idéias, emoções, comportamentos, atitudes
econômicas e políticas das pessoas cresceu tanto, que hoje é um fator fundamental
de poder e domínio em todos os campos da atividade humana.
O Poder da Comunicação e a Comunicação do Poder
Será que o modo da sociedade usar a sua comunicação "social" satisfaz as
necessidades das pessoas?
Os veículos de comunicação ajudam a tomar decisões importantes? Dão
condições de expressão a todos os setores da população? Favorecem ocasiões de
diálogo e de encontro? Estimulam o crescimento de consciência crítica e a
capacidade de participação? Questionam os regimes políticos e estruturas sociais que
não respondem aos anseios de liberdade, convívio ou de satisfação das necessidades
básicas da população?
Os meios de comunicação muitas vezes, são utilizados visando o lucro, o
prestígio, o poder e domínio. Existem ainda, táticas diversionistas do governo, tirando
a atenção do povo dos problemas de base, condicionando comportamentos,
55
dificultando a consciência crítica. É a política do "Pão e circo". Exemplos: alguns
programas de TV e rádio sem qualquer valor educativo e construtivo.
Contrariamente então ao que alguns pensam, a comunicação é muito mais
que os "meios de comunicação social". Estes meios são tão poderosos na nossa vida
atual, que, às vezes, esquecemos que representam uma mínima parte de nossa
comunicação total.
A sociedade civil, constatando que todo esse poder não está sendo
utilizado para a promoção de um crescimento integral de todas as classes sociais, luta
por uma sociedade participativa, igualitária. Esta transformação passa
necessariamente pela participação pessoal e coletiva e forçosamente pela
comunicação. É a serviço da construção desta sociedade que o poder da
comunicação deve ser usado.
A comunicação pode se dar de uma forma confusa resultando em
distorções que geram incertezas ou falsa compreensão. As comunicações confusas
caracterizam-se por mensagens incompletas ou pouco explícitas, mensagens
contraditórias, falta de esclarecimentos sobre a mensagem mesmo quando o receptor
dá indícios dessa necessidade. Essa falta de compreensão gera a não comunicação.
Dentro de uma sociedade competitiva como a nossa, a habilidade de
comunicação é um recurso valorizado. As pessoas que não articulam suas intenções
claramente, podem encontrar-se em desvantagem ante pessoas com amplo
vocabulário.
A ausência de comunicação empobrece os indivíduos, paralisa o
crescimento interno porque rompe o processo de aprendizagem de ajuste de idéias,
percepções e sentimentos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BORDENAVE, Juan E. Dias. O que é comunicação. São Paulo, Brasiliense.
NICOLA, J. Língua, literatura, redação. Ed. Scipione, 1988.
A IMPORTÂNCIA DA COMUNICAÇÃO NO
TRABALHO EM SAÚDE
Discutir alguns aspectos da realidade do trabalho na área de saúde, facilita
a compreensão das condições em que o trabalhador dessa área atua, favorecendo o
desenvolvimento da sua capacidade transformadora.
Alguns aspectos dessa realidade:
1. O trabalho na área da saúde faz com que o profissional esteja
constantemente lidando com o sofrimento do outro, o que pode lhe provocar uma
carga psíquica intensa.
2. O resultado do trabalho na área da saúde é um serviço e não a produção
de um objeto. Lidar com parafusos, sapatos etc. é, fundamentalmente, diferente de
lidar com as pessoas.
3. O trabalho na área da saúde desenvolve-se dentro de uma instituição
com regras, normas, regulamentos, poder e hierarquia. O trabalhador está sujeito ao
mando de "cima para baixo" e ao mesmo tempo deve entender-se com o colega, na
equipe. Essas pressões de poder mal distribuídas, podem fazer o trabalhador
pressionar também de "cima para baixo" a população, esquecendo-se que esta tem
direitos sociais adquiridos.
4. No campo da saúde bucal as atribuições de cada integrante da equipe
encontram-se bem definidas. Mesmo assim, pode ocorrer, eventualmente,
sobreposição de funções que repercutem na organização do trabalho. É preciso,
portanto, que todos encarem o trabalho de cada um, como parte de um conjunto de
tarefas realizadas com o objetivo maior de prestar serviços de boa qualidade à
população.
5. Muitas vezes, é fácil misturar os problemas do trabalho com a vida
particular e vice-versa, pois não somos divisíveis, estando sujeitos a emoções,
problemas, necessidades, etc. A problemática fica ainda maior, pois o objeto do nosso
trabalho é uma pessoa semelhante a nós, também sujeita a problemas, emoções etc.
São nessas condições de trabalho que a equipe de saúde presta serviços à
população.
Além dessas condições, temos que levar em consideração a variedade de
formas de pensar e entender saúde. A maneira de ser do indivíduo abrange um
conjunto de valores, crenças e tabus que se refletem no seu comportamento.
Portanto, as ações das pessoas, desde os simples atos do cotidiano até as condutas
profissionais estão respaldadas em valores que as pessoas atribuem às coisas.
56
 Pode-se dizer que o comportamento das pessoas é basicamente são desiguais) e mesmo pela recusa sistemática do universo do usuário, que teremos
influenciado por: maiores chances de conseguir sua confiança para estreitar vínculos com a equipe de
saúde e chegar a objetivos que são comuns e não opostos: melhorar a saúde
1. Seu modo de perceber a realidade que o envolve - que depende das individual e coletiva.
características fisiológicas como acuidade sensorial, sexo, forças físicas e outras
variáveis, e também das experiências anteriores que o indivíduo, com o decorrer dos
anos, vai incorporando.
O Trabalho na Saúde
2. Seu ambiente social - Podem ser considerados como fatores de ordem
social, formadores de personalidade, todas as experiências vividas socialmente e Quando o paciente procura um serviço de saúde geralmente está inseguro,
incorporadas pelo indivíduo. Essa influência do meio social pode se dar de duas pois está enfrentando uma situação desconhecida ou mesmo fora do seu controle.
formas principais: pela educação formal, ou seja, aquela que é transmitida ao Isto gera medo e modificações nas suas emoções. A maneira de expressar esta
indivíduo, sistematicamente, através dos professores e dos livros, e pela educação insegurança varia segundo idade, sexo, situação sócio-econômica, experiências
informal, ou seja, aquela feita assistematicamente, através de incorporação de anteriores, maneira como é atendido nos serviços de saúde etc. Com freqüência
padrões dos grupos por onde vai passando, desde a família, até os grupos de apresenta sinais de ansiedade, como por exemplo:
recreação, esporte, religião e outros.
3. Sua necessidade imediata ou motivação - As pessoas não fazem as - mudança freqüente da posição do corpo;
mesmas coisas pelas mesmas razões. O motivo que gera as ações humanas, varia de - deambulação constante;
pessoa a pessoa, o que determina uma significativa diferença individual de - insônia;
comportamento. Todos temos as mesmas necessidades básicas, porém o momento - inapetência ou apetite exagerado;
que elas emergem depende do seu grau de satisfação. São as necessidades que - tremores;
geram os nossos comportamentos e nos motivam para fazer ou alcançar - gagueira momentânea;
determinadas coisas. Por exemplo: todos precisam comer, dormir, ser amado, - roer unhas;
pertencer a um grupo, ser reconhecido socialmente, etc. Porém, não temos fome na - choro ou riso sem motivo;
mesma hora e nem gostamos todos da mesma comida. - hipertensão;
- diarréia;
Ao conviver com as pessoas sente-se que seus objetivos são diferentes - vômito;
entre si. Há aquelas que se motivam por recompensas salariais, outras buscam - sudorese.
aceitação do grupo no qual trabalham e outras ainda o reconhecimento de sua
capacidade profissional.
Por isso, encontramos diferentes modos de se comportar e pensar e, Apesar de o usuário/paciente/cliente ser uma pessoa igual a nós,
consequentemente, diferentes conceitos de saúde, não só por parte do indivíduo, semelhante a qualquer membro da equipe, encontra-se em situação especial quando
como também dos próprios grupos profissionais ou da população. precisa de serviços de saúde.

Por existir esta diferença de conceitos é necessário estarmos atentos à Quando nos vemos como pessoa humana e percebemos o indivíduo a que
forma de resolução de problemas de saúde de uma pessoa pois esta seguirá a estamos atendendo como outra pessoa humana, devemos estar atentos para alguns
orientação na qual acreditar. Ela acreditará numa orientação dada na medida em que aspectos de grande importância na forma de nos comunicarmos. Eles nos auxiliam a
tenha confiança em quem lhe está prestando orientação. estabelecer um relacionamento adequado aos nossos objetivos:

É através de um relacionamento humano, caracterizado por relações de

cooperação e solidariedade e não de antagonismo, diferenças, medição de força (que

57
 Saber ouvir
A maioria de nós tende a falar demais e ouvir de menos. Para conseguir
ouvir os outros é necessário que, além de saber fazer uso do silêncio, não julguemos
antecipadamente o que nos falam. É muito importante também darmos indicação à
pessoa que estamos prestando atenção ao que ela nos diz.
Estar disponível
Quando estamos fazendo um atendimento é importante que o indivíduo
atendido sinta que, naquele momento, estamos com ele. O fato de sentar junto, ou
mesmo estar por perto cria oportunidades para que o outro se dirija a nós.
Compreensão
É a capacidade de nos colocarmos no lugar do outro, tentando perceber
suas angústias e preocupações e, ao mesmo tempo procurando manter uma posição
profissional frente ao fato.
Respeito
O profissional deve se comunicar com o paciente respeitando suas
características físicas, culturais, socioeconômicas, idade etc. Exemplo: sabendo que
um paciente tem dificuldade de audição, devemos falar num tom mais alto, mais
devagar, olhando para ele, pois a leitura labial facilita a compreensão.
Tom de voz
Ao falar, qualquer que seja a circunstância, o profissional deve manter um
tom de voz que expresse tranqüilidade e controle da situação, demonstrando firmeza
e segurança. O profissional seguro transmite tranqüilidade que é captada pelo
paciente.
A comunicação verbal não é a única forma de nos comunicarmos. Mesmo
quando falamos, existe a comunicação não verbal. Somada com a verbal, ela reflete a
mensagem real do que está sendo transmitido. Assim, a entonação da voz, as
expressões faciais, a postura corporal, o toque, o espaço entre os comunicadores, os
objetos e adornos e mesmo o momento em que as coisas são ditas, influem
decisivamente na comunicação.
Outros fatores dificultam a comunicação. Por exemplo:
a. A projeção: leva-nos a emprestar a outro, intenções que ele nunca teve,
mas que teríamos no lugar dele;
b. A transferência inconsciente: sentimentos que tínhamos em relação a
uma pessoa parecida com o interlocutor, nos leva a uma predisposição favorável ou
desfavorável;
c. A frustração: impede a pessoa sujeita a ela de ouvir e entender o que
está sendo dito;
d. A competição: nos leva a fazermos uma espécie de "monólogo coletivo"
ou "diálogo de surdos". Cada um corta a palavra do outro sem ao menos ouvir o que
está sendo dito. Ninguém ouve ninguém;
e. A percepção: o outro é visto sob influencia de preconceitos e
discriminações decorrentes de trajes, aspectos físicos etc. Os termos branco, negro,
judeu, viúvo, pobre, operário, mulato, chinês, gordo, tem cada um uma conotação que
nos predispõe a ouvir com atenção ou não;
f. O egocentrismo: dificulta a aceitação do ponto de vista de quem nos fala.
Somos compelidos a rebater tudo o que o outro diz, sem ao menos ouvir o que ele
realmente quer dizer;
g. A inibição: do receptor em relação ao emissor e vice-versa;
h. A seleção: leva-nos a escolher as mensagens com as quais estamos de
acordo. Esta seleção pode alterar e mesmo inverter o sentido do que está sendo
comunicado.
Outro aspecto a ser considerado é o fato de que a pessoa atendida pode
ter restrições para se comunicar: desde uma deficiência física até a dificuldade em
compreender o significado de nossas palavras e vice-versa, por diferenças na
linguagem utilizada.
58
 (*)
COMO PREPARAR UMA ENTREVISTA
f. não fazer perguntas que influenciem as respostas;

Como fazer uma entrevista?

g. fornecer as informações necessárias procurando ater-se ao objeto da
entrevista;
Antes de fazê-la é necessário sua preparação levando em consideração os
objetivos e quem vai ser entrevistado.
h. ajudar o entrevistado a encontrar soluço para o seu problema, sempre
que for possível;
O que é importante na realização da entrevista?

i. não dar ordens;

Antes de tudo é importante planejar um roteiro, considerando alguns itens:

j. terminar a entrevista agradecendo a atenção e deixando a possibilidade

a. apresentar-se ao entrevistado, dando nome e função que exerce; para contatos posteriores.

b. esclarecimento dos objetivos da entrevista; O que observar na entrevista?

c. ouvir atentamente o que o entrevistado quer dizer;
d. facilitar e auxiliar quando este tiver dificuldade na comunicação e na
compreensão das perguntas;
e. ser gentil e não agir com superioridade;
A entrevista supõe uma relação pessoal, entre entrevistador e entrevistado.
Para que a mesma atinja seu objetivo é importante que aconteça num ambiente
tranqüilo e de forma agradável, facilitando o contato entre as pessoas.
É necessário que o entrevistador saiba ouvir, mostrando-se atento e
interessado em tudo que disser o entrevistado. Manter o assunto da entrevista dando
ao entrevistado o direito de perguntar ou questionar.

_____________________________ É importante também observar a aparência, atitudes, expressões, silêncios

e contradições do entrevistado, que ajudarão a entender e complementar os dados
(*) Texto reproduzido do Manual de Formação - Unidade 1 do Atendente de que muitas vezes não são respondidos claramente na entrevista.
Consultório Dentário, do Centro de Formação dos Trabalhadores da
Saúde (CEFOR), da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo,
publicado em 1991. O leitor deve levar em conta que trata-se de material
de formação de pessoal de saúde de nível elementar.

59

ABC DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Documento elaborado por técnicos da União, dos Estados e dos
Municípios, em discussão no Ministério da Saúde (versão de 18 de outubro de 1990)
VOLUME I
I - O QUE HÁ DE NOVO NA SAÚDE?
Entre as diretrizes políticas consolidadas pela Nova Constituição no cenário
nacional estão os fundamentos de uma radical transformação do sistema de saúde
brasileiro.
O que levou os constituintes a proporem essa transformação foi o consenso,
na sociedade, quanto à total inadequação do sistema de saúde caracterizado pelos
seguintes aspectos, entre outros:
- um quadro de doenças de todos os tipos, condicionado pelo tipo de
desenvolvimento social e econômico do País e que o Sistema de Saúde não
conseguia enfrentar com decisão;
- completa irracionalidade e desintegração do Sistema de Saúde, com sobreoferta
de serviços em alguns lugares e ausências em outros;
- excessiva centralização implicando, por vezes, em impropriedade das decisões,
pela distância dos locais onde decorrem os problemas;
- recursos financeiros insuficientes em relação às necessidades de atendimento e
em comparação com outros países;
- desperdício dos recursos alocados para a saúde, estimado nacionalmente em
pelo menos 30%;
- baixa cobertura existencial da população, com segmentos populacionais
excluídos do atendimento, especialmente os mais pobres e nas regiões mais
carentes;
- falta de definição clara das competências entre os órgãos e as instâncias político-
administrativas do sistema, acarretando fragmentação do processo decisório e
descompromisso com as ações de sua responsabilidade;
- desempenho descoordenado dos órgãos públicos e privados;
- insatisfação dos profissionais da área da saúde, que vêm sofrendo as
conseqüências da ausência de uma política de recursos humanos justa e
coerente;
- baixa qualidade dos serviços oferecidos em termos de equipamentos e serviços
profissionais;
- ausência de critérios e de transparências dos gastos públicos, bem como de
participação da população na formulação e gestão políticas de saúde;
- falta de mecanismos de acompanhamentos, controle e avaliação dos serviços;
- imensa insatisfação e preocupação da população com o atendimento à sal saúde.
A partir desse diagnóstico e de experiências isoladas ou parciais acumuladas
ao longo dos últimos 10 anos, e especialmente baseando-se nas propostas da 8ª
Conferência Nacional da Saúde realizada em 1986, a Constituição de 1988
estabeleceu, pela primeira vez, de forma relevante, uma seção sobre a saúde que
trata de três aspectos principais:
Em primeiro lugar, incorpora o conceito mais abrangente de que a saúde tem
como fatores determinantes e condicionantes o meio físico (condições geográficas,
água, alimentação, habitação, etc.); o meio sócio-econômico e cultural (ocupação,
renda, educação, etc.); os fatores biológicos (idade, sexo, herança genética, etc.), e a
oportunidade de acesso aos serviços que visem a promoção, proteção e recuperação
da saúde.
Isso implica que, para se ter saúde, são necessárias ações em vários
setores, o que só uma política governamental integrada pode assegurar.
Em segundo lugar, a Constituição também legítima o direito de todos, sem
qualquer discriminação, às ações de saúde em todos os níveis, assim com explicita
que o dever de prover o pleno gozo desse direito é responsabilidade do Estado, isto é,
do Poder Público.
Isso significa que, a partir da Nova Constituição, a única condição para se ter
direito de acesso aos serviços e ações de saúde é precisar deles.
Por último, a Constituição estabelece o Sistema Único de Saúde – SUS, de
caráter público, formado por uma rede regionalizada, hierarquizada e
descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, e sob
controle dos seus usuários. Os serviços particulares conveniados e
60
 contratados passam a ser complementares e sob diretrizes do Sistema Único
de Saúde.
Ainda que esse conjunto de idéias, direitos, deveres e estratégias não
possam ser implantados automaticamente e de imediato, o que deve ser
compreendido é que a implantação do SUS tem por objetivo melhorar a qualidade da
atenção à saúde no País, rompendo com um passado de descompromisso social e
irracionalidade técnico-administrativa, e é a imagem ideal que norteará o trabalho do
Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.
Para isso, é necessário que se entenda a lógica do SUS, como ele deve ser
planejado e funcionar para cumprir esse novo compromisso, que é assegurar a todos,
indiscriminadamente, serviços e ações de saúde de forma equânime, adequada e
progressiva.
II – O QUE É SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
É uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos
serviços e ações de saúde estabelecidas pela Constituição de 1988. O SUS não é
sucessor do INAMPS e nem tampouco do SUDS é o novo Sistema de Saúde que está
em construção.
Por que Sistema Único?
Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos
em todo território nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas de
governo: federal, estadual e municipal. Assim, o SUS não é um serviço ou uma
instituição, mas um Sistema que significa um conjunto de unidades, de serviços e
ações que interagem para um fim comum. Esses elementos integrantes do sistema
referem-se, ao mesmo tempo, às atividades de promoção e recuperação da saúde.
Qual a doutrina do SUS?
Baseado nos preceitos constitucionais, a construção do SUS se norteia pelos
seguintes princípios doutrinário:
Universalidade – É a garantia de atenção à saúde, por parte do sistema, a
todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter acesso a
todos os serviços públicos de direito de cidadania e dever dos governos municipal,
estadual e federal.
Eqüidade – É assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com
a complexidade que cada caso requeira saúde, assim como àqueles contratados pelo
poder público. Saúde é, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreira.
Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades, até
o limite do que o Sistema pode oferecer a todos.
Integralidade – É o reconhecimento, na prática, de que:
- cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade;
- as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de
complexidade, formam também um todo indivisível, configurando um
sistema capaz de prestar assistência integral;
- O homem é um ser integral, biopsicossocial, e será atendido, com
esta visão holística, por um Sistema de Saúde também integral, voltado
a promover, proteger e recuperar sua saúde.
Quais são os princípios que regem a organização do SUS?
Regionalização e Hierarquização – Os serviços devem ser organizados em
níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica
delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isto implica na capacidade
dos Serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de
assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando
um grau ótimo de resolubidade (solução de seus problemas).
O acesso da população à rede deve se dar através dos serviços de nível
primário de atenção, que devem estar qualificados para atender e resolver os
principais problemas que demandam os serviços de saúde. Os demais deverão ser
referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica.
A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada,
permite um conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área
delimitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de
vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em
todos os níveis de complexidade.
Resolubidade – É a exigência de que, quando um indivíduo busca o
atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o
serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da
sua competência.
Descentralização – É entendida como uma redistribuição das
responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de
61
governo, a partir da idéia de que quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais
chance haverá de acerto. Assim, o que é abrangência de um município deve ser de
responsabilidade do governo municipal; o que abrange um estado ou uma região
estadual deve estar sob responsabilidade do governo estadual; e o que for de
abrangência nacional será de responsabilidade federal.
Deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de
governo, com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde – é o que se chama
municipalização da saúde – é o que se chama municipalização da saúde.
Aos municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoção das
ações de saúde diretamente voltadas para os seus cidadãos.
Participação dos Cidadãos – É a garantia constitucional de que a
população, através de suas entidades representativas, poderá participar do processo
de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os
níveis, desde o federal até o local.
Essa participação deve se dar nos Conselhos de Saúde, com representação
paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de serviço, com
poder deliberativo. Outra forma de participação são as Conferências de Saúde
periódica para definir prioridades e linhas de ação sobre a saúde.
Deve ser também considerado como elemento do processo participativo o
dever das instituições oferecem as informações e conhecimentos necessários para
que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde.
Complementariedade do Setor Privado – A constituição definiu que quando,
por insuficiência do setor público, for necessária a contratação de serviços privados,
isso deve se dar sob três condições:
ª
1 – a celebração de contrato conforme as normas de direito público,
ou seja, o interesse público prevalecendo sobre o particular;
ª
2 - a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios
básicos e normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios da
universalidade, eqüidade, etc., como se o serviço privado fosse público, uma
vez que, quando contratado, atua em nome deste,
ª
3 - a integração dos serviços privados deverá se dar na mesma
lógica organizada do SUS, em termos de posição definida na rede
regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região
deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os serviços públicos
e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e em que lugar.
Dentre os serviços privados, devem Ter preferência os serviços não
lucrativos, conforme determina a Constituição.
Assim, cada gestor deverá planejar primeiro o setor público e, na seqüência,
complementar a rede assistencial com o setor privado, com os mesmos conceitos de
regionalização, hierarquização e universalização.
Torna-se fundamental o estabelecimento de normas e procedimentos a
serem cumpridos pelos conveniados e contratados, os quais devem constar, em
anexo, dos convênios e contratos.
III - PAPEL DOS GESTORES DO SUS
O que significa os gestores?
Gestores são entidades encarregadas de fazer com que o SUS seja
implantado e funcione adequadamente dentro das diretrizes doutrinárias e da lógica
organizacional, e seja operacionalizado dentro dos princípios anteriormente
esclarecidos.
Haverá gestores nas 3 esferas do governo, isto é, nos níveis municipal,
estadual e federal.
Quem são os Gestores?
Nos municípios, os gestores são as secretarias municipais de Saúde ou as
prefeituras, sendo responsáveis pelas mesmas, os respectivos secretários municipais
ou equivalentes e os prefeitos.
Nos estados, os gestores são os secretários estaduais de Saúde e, no nível
federal o Ministério da Saúde. A responsabilidade sobre as ações e serviços de saúde
em cada esfera do governo, portanto, é do titular da secretaria respectiva e do
Ministério da Saúde, no nível Federal.
Quais são as principais responsabilidades dos Gestores?
No nível municipal, cabe aos gestores programar, executar e avaliar as ações
de promoção, proteção e recuperação da saúde. Isto significa que o município deve
se o primeiro e o maior responsável pelo planejamento, execução e controle das
ações de saúde na sua própria área de abrangência.
62
 Como os servidores devem ser oferecidos em quantidade e qualidade
adequada às necessidades de saúde da população, ninguém melhor que os gestores
municipais para avaliar e programar as ações de saúde em função da problemática da
população do seu município.
O secretario estadual de Saúde, como gestor estadual, é o responsável pela
coordenação das ações de saúde do seu estado. Seu plano diretor será a
consolidação das necessidades propostas de cada município, através de planos
municipais ajustados entre si. O Estado deverá corrigir distorções existentes e induzir
os municípios ao desenvolvimento das ações. Assim, cabe também aos estados
planejar e controlar o SUS em seu nível de responsabilidade e executar apenas as
ações de saúde que os municípios não forem capazes de executar.
A nível Federal, o gestor é o Ministério da Saúde e sua missão é liderar o
conjunto de ações de promoção, proteção e recuperação de saúde, identificação
riscos e necessidades nas diferentes regiões para a melhoria da qualidade de vida do
povo brasileiro, contribuindo para o desenvolvimento. Ou seja, ele é responsável pela
formulação, coordenação e controle da política nacional de saúde. Tem importantes
funções no planejamento, financiamento, cooperação técnica e controle
macroestratégico do SUS.
Em cada esfera de governo, o gestor deverá se articular com os demais
setores da sociedade que têm interferência direta ou indireta na área da saúde,
fomentando sua integração e participação no processo, pois ainda que a saúde seja
um direito de todos e um dever do governo, isto não dispensa cada indivíduo da
responsabilidade por seu autocuidado, nem as empresas, escolas, sindicatos,
imprensa e associações de sua participação no processo.
Nas três esferas deverão participar, também, representantes da população,
que garantirão, através de entidades representativas, envolvimento responsável no
processo de formulação das políticas de saúde e no controle da sua execução.
Quem é o responsável pelo atendimento ao doente e pela saúde da
população?
O principal responsável deve ser o município, através das suas instituições
próprias ou de instituições privadas contratadas. Sempre que a complexidade do
problema extrapolar a capacidade do município resolvê-lo, o próprio município deve
enviar o paciente para outro mais próximo, capaz de fornecer a assistência adequada,
ou encaminhar o problema para suportes regionais estaduais nas áreas de
alimentação, saneamento básico, vigilância epidemiológica e vigilância sanitária.
Deverá haver, sempre que possível, uma integração entre os municípios de uma
determinada região para que sejam, resolvidos os problemas de saúde da população.
Conforme o grau de complexidade do problema, entram em ação os estados e/ou a
própria União.
Quem deve controlar se o SUS está funcionando bem?
Quem deve controlar é a população, o poder legislativo e cada gestor na sua
esfera do governo. A população deve ter conhecimento de seus direitos e reivindicá-
los ao gestor local do SUS, sempre que os mesmos não forem respeitados. O sistema
deve criar mecanismos através dos quais a população possa fazer essa reivindicação.
Os gestores devem, também, dispor de mecanismos formais de avaliação e controle,
e democratizar as informações deste processo.
De onde vem o dinheiro para pagar tudo isto?
Os investimentos e o custeio do SUS são feitos com recursos das três
esferas de governo: federal, estadual e municipal.
Os recursos federais para o SUS provêm do orçamento da Seguridade Social
(que também financia a Previdência Social e a Assistência Social), acrescidos de
outros recursos da União constantes da Lei de Diretrizes Orçamentárias, aprovada
anualmente pelo Congresso Nacional.
Esses recursos, geridos pelo Ministério da Saúde, são divididos em duas
partes: uma é retida para o investimento e custeio das ações federais; e a outra é
repassada às secretarias de Saúde estaduais e municipais, de acordo com critérios
previamente definidos em função da população, necessidades de saúde e rede
assistêncial
Em cada Estado, os recursos repassados pelo Ministério da Saúde são
somados aos alocados pelo próprio governo estadual, de suas receitas, e geridos pela
respectiva secretaria de Saúde, através de um Fundo Estadual de Saúde. Desse
montante uma parte fica retida para as ações e os serviços estaduais, enquanto outra
parte é repassada ao município, de acordo, também, com critérios específicos.
Finalmente, cabe aos próprios municípios destinar parte adequada de seu
próprio orçamento para as ações e serviços de saúde de sua população.
Assim, cada município irá gerir os recursos federais repassados a ele, os
estaduais repassados a ele e os seus próprios recursos alocados pelo governo
municipal para o investimento e custeio das ações e serviços de saúde de âmbito
63
municipal. Também das referências, os municípios administrarão os recursos para
saúde através de Fundos Municipais de Saúde.
É importante a idéia dos fundos para assegurar que os recursos da saúde
sejam geridos pelo setor saúde, e não pelas Secretarias de Fazenda, em caixa único,
estadual ou municipal, sobre o qual a Saúde não tem poder.
Hoje, a maior parte dos recursos aplicados em Saúde tem origem na
Previdência Social. Esta tendência deverá alterar-se até que se chegue a um
equilíbrio das três esferas de governo em relação ao financiamento da saúde. Para
tanto, os estados e municípios deverão aumentar os seus gastos com saúde atingindo
em torno de 10% de seus respectivos orçamentos, e a União deverá elevar a
participação do seu orçamento próprio, de acordo com as necessidades do
financiamento, a serem indicadas pelo processo do planejamento-orçamentação
ascendente.
IV – QUAIS AS AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS?
Historicamente, atenção à saúde no Brasil vem sendo desenvolvida através
da prestação de serviços médicos individuais, com enfoque curativo, a partir da
procura espontânea pelos serviços.
O conceito abrangente de saúde, definido na nova Constituição, deverá
nortear a mudança progressiva de ações de promoção, proteção da saúde e
prevenção das doenças, além das ações de sua recuperação.
O setor deve desenvolver ações que visem a redução dos fatores de risco
através de:
- métodos que não dependem exclusivamente da participação do indivíduo,
desenvolvendo ações a nível da comunidade, e participando de políticas
intersetoriais que possam interferir direta ou indiretamente na saúde da
população. Exemplos: suplementação alimentar, educação em saúde,
saneamento básico em comunidades, etc.
- ações de prevenção individual, proporcionando condições para o indivíduo
evitar e/ou minimizar os fatores de risco à sua saúde. Exemplos: imunização,
escovação de dentes, preservativos contra AIDS, etc.
A partir do levantamento do perfil epidemiológico da população, conhecendo as
doenças que mais ocorrem e afetam a saúde da população e quais as suas causas,
deverão ser planejadas as seguintes ações: vigilância sanitária, controle de vetores e
saneamento básico, as quais serão exercidas diretamente no meio ambiente e na
comunidade. Essas ações podem ser desenvolvidas pelo governo, empresas,
associações comunitárias e indivíduos, visando a redução de fatores de risco que
provocam determinadas doenças. Essas ações se dariam, basicamente, através da
educação em saúde, vigilância sanitária legislação específica.
Vigilância Epidemiológica
A vigilância epidemiológica tem como objetivo obter informações necessárias
para conhecer, perceber e prevenir qualquer alteração nas causas internas e externas
que provocam o aparecimento das doenças. Exemplos: insalubridade do meio
ambiente, doenças de notificação obrigatório, morbimortalidade na população
ambulatorial e hospitalar, etc. Essas informações são obtidas através de coleta e
análise de dados nos diversos níveis de complexidade dos serviços de Saúde. A
interpretação dos dados obtidos subsidiam a formulação de estratégias de controle e
de planejamento para a área, e essa ação acontece nos níveis municipal, estadual e
federal.
Vigilância Sanitária
A Vigilância Sanitária abrange atividades que visam garantir a qualidade de
produtos que são consumidos, a qualidade do meio ambiente e dos serviços utilizados
pela população, para prevenção e controle dos fatores adversos à saúde.
Estão sujeitos a essa vigilância restaurantes, hotéis, unidades prestadoras de
serviços de Saúde, locais e condições de trabalho, linhas de fabricação de produtos,
alimentos, medicamentos e situação do meio ambiente.
Educação em Saúde
Sob o enfoque do desenvolvimento de ações junto ao fatores de risco de
adoecer, a educação para a saúde da população tem papel relevante e prioritário no
sentido da criação e fortalecimento de mecanismos individuais de prevenção dos
agravos e proteção da saúde. Deve-se estimular a população a optar por hábitos de
vida mais saudáveis (alimentação, exercício físico, higiene), evitando fatores de riscos
à saúde, como álcool, drogas etc.
64
Legislação específica
A legislação específica, voltada para a promoção e proteção da saúde,
embora envolva setores aparentemente não relacionados com a área, deve ser
utilizada como um meio de regulamentar fatores que influenciam a saúde da
população, tais como trânsito, funcionamento de fábricas e empresas,
comercialização de produtos e combate à criminalidade e violência
Os atuais códigos sanitários dos estados devem ser atualizados em função
da Lei Orgânica da Saúde, da descentralização e de novas tecnologias.
Atendimento nos estabelecimentos prestadores de serviços ambulatoriais e
hospitalares
As ações de prevenção, detecção precoce, tratamento e reabilitação devem
ser desenvolvidas pelos serviços de saúde, que devem ser organizados de forma a
oferecer resolutividade (soluções) em todos os níveis de complexidade. As ações de
Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária e Controle de Vetores são exercidas
tipicamente na comunidade e no meio ambiente, através de vários procedimentos
técnicos adequados, e são exercidas (ou desencadeada) também, no atendimento de
rotina em todas as unidade ambulatoriais e hospitalares. De todo modo, nestas
unidades, as ações típicas são consultas médicas e odontológicas, a imunização, o
atendimento de enfermagem, exames diagnósticos e o tratamento, inclusive em
regime de internação, e em todos os níveis de complexidade.
A realização de todas essas ações para a população deve corresponder às
suas necessidades básicas, e estas transparecem tanto pela procura aos serviços
(demanda) como pelos estudos epidemiológicos e sociais de cada região
(planejamento da população de serviços).
Programas de Saúde
Existem grupos populacionais que estão mais expostos a riscos na sua
saúde. Isto é evidenciado pelos registros disponíveis de morbimortalidade, como, por
exemplo menores de 1 ano, gestantes, idosos, trabalhadores urbanos e rurais sob
certas condições de trabalho, etc. A intensidade e peculiaridade dessa exposição
variam bastante com os níveis sociais e características epidemiológicas de cada
região e, muitas vezes, da microregião. A exposição a riscos pode também ser vista e
entendida em função de cada doença, como no caso da tuberculose, câncer,
hanseníase, doenças cardiovasculares, AIDS e outras. Portanto, no planejamento da
produção das ações de educação em saúde e de vigilâncias epidemiológica, vigilância
sanitária, controle de vetores e atendimento ambulatorial e hospitalar, devem ser
normalizados alguns procedimentos a serem dirigidos especialmente a situações de
risco, com a finalidade de intensificar a promoção, proteção e recuperação da saúde.
Daí vem o conceito e prática dos programas de saúde, que são parte da produção
geral das ações de saúde pelas instituições, unidades e profissionais da área. Como
tal, os programas de Saúde são eficientes para a população-alvo somente quando
normas nacionais e estaduais respeitam as condições sociais, epidemiológicas,
institucionais e culturais existentes ao nível regional ou microregional, passando por
adaptações e até recriações nestes níveis.
VOLUME II
I – ALGUNS ASPECTOS IMPORTANTES NA ORGANIZAÇÃO DO SUS A
NÍVEL LOCORREGIONAL
1. Se o perfil epidemiológico é quem orienta as ações do plano, é a rede de
serviços de saúde quem executa tais ações. Portanto, a organização do sistema
de saúde é fundamental para execução do Plano e, consequentemente, deve ser
priorizada no planejamento.
2. O SUS é um processo em construção e os conceitos, os tipos de unidades e
os parâmetros selecionados e apresentados neste documento para elaboração
do planejamento e conseqüente organização dos serviços devem ser construídos
ou readequados em função de cada realidade específica. Assim, são pontos de
partida e de referência para o dimensionamento, adequação e organização da
rede de serviços, à luz do perfil epidemiológico, recursos disponíveis, carências e
especificidade de cada realidade loco-regional.
3. Cada município, ou conjunto de municípios, levantará os seus problemas de
saúde e buscará com responsabilidade as soluções, evitando a má distribuição
dos equipamentos, de recursos humanos e das unidades de saúde. É preciso
ultrapassar a ociosidade e o obsoletismo de capacidade instalada da rede pública
de serviços.
4. Importante lembrar que o modelo de saúde pretendido deverá ser construído
a partir das diretrizes e princípios fundamentais do SUS, formalizados na
Constituição da República. Constituições Estaduais e Leis Orgânicas das três
esferas de poder.
5. Os municípios deverão encontrar fórmulas próprias para organizar a rede de
serviços e desenvolver o modelo de saúde de acordo coma as peculiaridades
locorregionais.
6. Dentre os modelos que vêm sendo desenvolvidos, destaca-se a proposta do
Distrito da Saúde.
Distrito de Saúde – pode ser a unidade mínima operacional e administrativa
do Sistema Único de Saúde, implicando numa delimitação geográfico-populacional
65
concreta, norteada pelos princípios básicos do SUS. Deve ser resultante das
experiências e iniciativas dos municípios. É um resultado a que deverá se chegar em
algum momento do processo de descentralização e municipalização, em cada
realidade estadual ou regional. A esfera estadual do SUS deverá se limitar ao apoio
técnico e articulação com os municípios, tendo em vista as diretrizes e princípios do
SUS e a configuração do SUS na unidade federada. Por isso, o sistema loco-regional
ou Distrito de Saúde – ou outro nome que venha Ter – não deve ser precipitado “de
cima para baixo”, nem tampouco pretender vir a ser o “quarto poder”, acima do poder
municipal.
O distrito de Saúde deverá abarcar um conjunto de recursos de saúde,
públicos e privados, que se articularão através de mecanismos político-administrativos
sob comando único a nível governamental, contando com a participação da população
organizada em sua gestão. Assim configurado, o Distrito de Saúde deverá estar
capacitado a desenvolver ações integrais de Saúde, capazes de resolver a maior
quantidade possível de problemas de Saúde com um enfoque epidemiológico-social.
A construção do Distrito de Saúde envolve processos de natureza política,
normativa, gerencial, organizativa e operacional e podem resultar em 3 modelos
básicos:
- Distrito de Saúde correspondente à base territorial, populacional, administrativa
e sanitária igual ao município, abrangendo o conjunto de serviços públicos e
privados sob a direção da secretaria municipal de Saúde;
- Distrito de Saúde correspondente a uma parte de um municípios; geralmente
de média e alta densidade populacional, que permite a divisão dos serviços de
Saúde no âmbito municipal;
- Distrito de Saúde correspondente ao conjunto de vários municípios
pequenos, que tenham fácil comunicação entre si, permitindo integração de
serviços, garantindo o acesso à população. Dessa forma, municípios
pertencentes a uma mesma região poderão formar um consórcio ou outra forma
de associativismo municipal, visando a integração da assistência à saúde nos
níveis secundários e terciários. Cada município deverá continuar se
responsabilizando pelo atendimento primário.
II – ALGUNS ASPECTOS FUNCIONAIS IMPORTANTES
1- “PORTA DE ENTRADA” DO SISTEMA
O primeiro nível de assistência caracteriza-se pelo fato de permitir o acesso
direto da população às unidades de saúde, constituindo-se em PORTA DE ENTRADA
regular do sistema. Compreendo o atendimento elementar e a atenção primária, deve
atender de forma imediata e sem burocracia, todas as pessoas que buscam a
unidade, com maior resolubilidade possível. Os serviços que atendem as urgências e
emergências compõem também a “porta de entrada”, inclusive porque devem orientar
seus egressos para acompanhamento nos demais níveis do sistema.
Os tipos de estabelecimentos que compõem a “porta de entrada” do sistema
são os postos de saúde, centros de saúde e unidades de emergência.
Cabe os profissionais destas unidades identificar os usuários pertencentes a
grupos de risco por faixa etária ou morbidade, e agendá-los para atendimento no
programas, de acordo com prioridades estabelecidas, local e regionalmente, bem
como para o desencadeamento de ações de vigilância epidemiológica e sanitária.
2- FLUXO DOS USUÁRIOS NO SISTEMA
A esquematização do “caminho” dos usuários no sistema foi feito com o
objetivo de facilitar a forma de acesso dos usuários aos serviços, com atendimento
imediato, sem burocracia e com acesso a todos os níveis.
O “caminho” dos usuários no sistema, que chamaremos de fluxo, se dá de
duas formas:
- fluxo interno às unidades de serviços e
- fluxo externo entre as unidades de serviço (referência e contra-referência).
FLUXO INTERNO
Conforme já mencionado no item anterior, a “porta de entrada” do Sistema é
constituída pelas unidades de assistências primária, que atenderão a todas as
pessoas, sendo que os usuários que pertencem à área programática da unidade
devem ser registrados e possuir um prontuário, através do qual se possa fazer o
acompanhamento de sua história clínica.
Os problemas que não podem ser resolvidos pela unidade – consultas
especializadas e internações – deverão ser encaminhados para outras unidades de
maior complexidade, para os ambulatórios de especialidades ou para os hospitais.
66
FLUXO EXTERNO

O fluxo externo, que constitui o sistema de referência e contra-referência de

casos, visa a assistência integral às necessidades de saúde da população.

Entende-se por referência o ato de encaminhamento de um paciente

atendido em um determinado estabelecimento de saúde a outro de maior
complexidade. A referência deverá sempre ser feita após a constatação de
insuficiência de capacidade resolutiva e segundo normas e mecanismos
preestabelecidos. O encaminhamento deverá ser acompanhado com todas as
informações necessárias ao atendimento do paciente (formulário com resumo da
história clínica, resultado de exames realizados, suposição diagnóstica, etc.) e a
garanti, através de agendamento prévio, do atendimento na unidade para o qual foi
encaminhado.

Por contra-referência entende-se o ato de encaminhamento de um paciente

ao estabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causa responsável
pela referência. A contra-referência do paciente deverá sempre ser acompanhada das
informações necessárias ao seguimento ou acompanhamento do paciente no
estabelecimento de origem onde, juntamente com seus familiares, será atendido nas
suas necessidades básicas de saúde.

Para que o sistema de referência e contra-referência funcione é fundamental

um boa articulação entre as unidades do sistema local e regional, a partir do
estabelecimento do comando e coordenação únicos em cada nível, com definição
clara das atribuições de cada unidade dentro do sistema, de acordo com os princípios
de regionalização e hierarquização. Em áreas complexas, a existência de centrais de
marcação de consultas especializadas e de internações hospitalares facilita este
sistema.

67
 O SUS PODE SER SEU MELHOR PLANO DE SAÚDE O orçamento do SUS conta com menos de R$ 20,00 reais mensais por pessoa. Isso é
dez vezes menos do que é destinado pelos sistemas de saúde dos países
Esta publicação, uma iniciativa do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) com o apoio da desenvolvidos e bem abaixo do valor de qualquer mensalidade de um plano de saúde.
Fundação Rockfeller, é destinada a informar e orientar os cidadãos sobre seus direitos às ações e Por outro lado, os planos privados de saúde, que atendem 35 milhões de brasileiros,
aos serviços de saúde. A sua distribuição é gratuita. Autorizamos a reprodução. estão longe de representar a solução para a saúde no Brasil. É ilusão achar que os
São Paulo – Brasil 2003
planos prestam serviços de qualidade. Além de custarem caro, muitas vezes negam o
atendimento quando o cidadão mais precisa: deixam de fora medicamentos, exames,
Apresentação
cirurgias e muitas vezes dificultam o atendimento dos cidadãos idosos, dos pacientes
Todos os brasileiros e brasileiras, desde o nascimento, têm direito aos serviços de
crônicos, dos portadores de patologias e deficiências.
saúde gratuitos. Mas ainda faltam recursos e ações para que o sistema público atenda
Alguns donos de planos de saúde já compararam os doentes e idosos a “carros
com qualidade toda a população.
batidos”. Como só visam o lucro, eles preferem ter como “clientes” apenas os jovens e
Você, que utiliza esses serviços, conhece bem as dificuldades e pode se valer desta
os sadios.
cartilha para conhecer seus direitos e exigir que eles sejam cumpridos. Esta publicação
também é de muita utilidade para quem possui um plano de saúde. Se você fez essa
Compare a diferença entre os dois sistemas
opção, deve ter sido porque o sistema público ainda não funciona como deveria e
porque tem condições econômicas para tanto. Mas, certamente, você não deve estar
PLANOS DE SAÚDE SUS
satisfeito com a idéia de pagar impostos para não receber nada em troca e, ao mesmo
tempo, pagar mensalidades altas para ter um plano que, ainda por cima, tem Só tem direito quem adere ao plano Todos têm direito, desde o nascimento
limitações, impõe dificuldades, enfim, deixa muito a desejar. Só tem direito quem pode pagar Os serviços são gratuitos
O Idec sempre atuou na defesa dos usuários de planos de saúde e continuará nessa A finalidade é o lucro A finalidade é a promoção e a
batalha. Mas, por não acreditar que os planos sejam a solução, nem para os atuais recuperação da saúde
usuários muito menos para toda a população, é que decidimos participar da luta pela Quem paga mais, recebe mais e melhores Não há discriminação. Todos têm direito
melhoria dos serviços públicos. O Idec espera que, um dia, os consumidores deixem de serviços a todos os serviços
ser reféns dos planos de saúde e possam fazer valer o dinheiro pago com seus Idosos pagam mais caro Não há discriminação
impostos.
Doentes sofrem restrições e precisam Não há discriminação
Vale ressaltar que, em alguma medida, mesmo quem tem um plano de saúde é
também usuário do SUS, já que se beneficia das campanhas de vacinação; das ações pagar mais caro para ter atendimento
de prevenção e de vigilância sanitária (como controle de sangue e hemoderivados, Há carências de até 2 anos Não existem carências
registro de medicamentos etc.); ou de eventual atendimento de alta complexidade, Só realiza atendimento médico-hospitalar Dá atendimento integral
quando este é negado pelo plano de saúde. Como você pode ver, o SUS não está tão Há planos que não cobrem internação e Dá atendimento integral
longe quanto parece. O Idec convida você a conhecer seus direitos, os avanços já parto
conquistados e ajudar a transformar o SUS no verdadeiro plano de saúde do Brasil. Há planos que não cobrem exames e Dá atendimento integral
Marilena Lazzarini procedimentos complexos
Coordenadora Executiva do Idec Em geral, os planos não cobrem doenças Não há restrições, apesar das
profissionais e acidentes de trabalho deficiências
O plano de saúde de todos os brasileiros
Não tem compromisso com a prevenção Realiza prevenção de doenças e
Há mais de 15 anos o Brasil vem implantando o Sistema Único de Saúde, o SUS,
criado para ser o sistema de saúde dos 170 milhões de brasileiros, sem nenhum tipo de de doenças campanhas educativas em saúde
discriminação. Está enganado quem pensa que o SUS se resume a consultas, exames Aposentados, ex-funcionários, ex- Pode ser utilizado independentemente de
e internações. O sistema hoje faz muito com poucos recursos e também se sindicalizados e ex-associados perdem qualquer situação ou vínculo empregatício
especializou em apresentar soluções para casos difíceis, como o atendimento aos direitos do plano coletivo com o tempo
doentes de Aids e os transplantes.

68
Você paga duas vezes, e ainda não fica satisfeito
Todos os cidadãos pagam mais de uma vez para ter acesso à saúde, mas, em geral,
nem o usuário do SUS, nem o consumidor de planos de saúde, está satisfeito com o
atendimento que recebe.
Boa parte do dinheiro para financiar o SUS vem de contribuições sociais de patrões e
empregados. Outra parte vem do pagamento de impostos embutidos no preço de
produtos e serviços (Imposto sobre Circulação de Mercadorias – ICMS) e também de
impostos sobre o lucro (o Cofins), sobre os automóveis (o IPVA) e sobre a
movimentação financeira (a CPMF). Os planos de saúde não são financiados apenas
pelas mensalidades dos usuários ou pelas empresas que pagam o benefício para seus
funcionários. Indiretamente, eles recebem recursos públicos, como, por exemplo, por
meio dos planos de saúde contratados para funcionários públicos.
Além disso, os planos de saúde tiram muitas vantagens do SUS. Quando o plano nega
um atendimento (a negativa pode ou não estar prevista no contrato), como exames e
procedimentos caros e complexos, é o SUS quem acaba atendendo o cidadão.
Mesmo quando o paciente tem plano de saúde, o SUS atende todos os casos de
urgência e emergência que dão entrada nos hospitais públicos, a exemplo dos
acidentes de trânsito. Nestes casos, o SUS paga a conta que deveria ser da empresa
de plano de saúde e poucas vezes é ressarcido pelo atendimento prestado.
Outro desvio é a prática ilegal da “fila dupla”, quando as unidades do SUS,
principalmente hospitais universitários, fazem parcerias com planos de saúde. Neste
caso, os usuários dos planos recebem atenção diferenciada, “furam” a longa fila de
espera do SUS de marcação de exames e consultas, passam na frente nas cirurgias e
demais procedimentos, além de serem atendidos e até internados em melhores
acomodações.
Conheça melhor o SUS, um direito de todos
A saúde no Brasil é direito de todos e dever do Estado. Mais que isso, a saúde é item
de relevância pública, o que assegura a participação do Ministério Público na
fiscalização do cumprimento das leis. O SUS é um sistema porque é formado por várias
instituições dos três níveis de governo (União, estados e municípios) e pelo setor
privado, com o qual são feitos contratos e convênios para a realização de serviços e
ações, como se fosse um mesmo corpo. Assim, o serviço privado (um hospital, por
exemplo), quando é contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse público.
O SUS é único, porque tem a mesma filosofia de atuação em todo o território nacional e
é organizado de acordo com uma mesma lógica.
Além disso, o SUS:
-É universal porque deve atender a todos, sem distinções, de acordo com suas
necessidades; e sem cobrar nada, sem levar em conta o poder aquisitivo ou se a
pessoa contribui ou não com a Previdência Social.
-É integral, pois a saúde da pessoa não pode ser dividida e, sim, deve ser tratada
como um todo. Isso quer dizer que as ações de saúde devem estar voltadas, ao
mesmo tempo, para o indivíduo e para a comunidade, para a prevenção e para o
tratamento, sempre respeitando a dignidade humana.
-Garante eqüidade, pois deve oferecer os recursos de saúde de acordo com as
necessidades de cada um; dar mais para quem mais precisa.
-É descentralizado, pois quem está próximo dos cidadãos tem mais chances de
acertar na solução dos problemas de saúde. Assim, todas as ações e serviços que
atendem a população de um município devem ser municipais; as que servem e
alcançam vários municípios devem ser estaduais e aquelas que são dirigidas a todo o
território nacional devem ser federais. O SUS tem um gestor único em cada esfera de
governo. A Secretaria Municipal de Saúde, por exemplo, tem que ser responsável por
todos os serviços localizados na cidade.
-É regionalizado e hierarquizado: os serviços de saúde devem estar dispostos de
maneira regionalizada, pois nem todos os municípios conseguem atender todas as
demandas e todo tipo de problemas de saúde. Os serviços de saúde devem se
organizar regionalmente e também obedecer a uma hierarquia entre eles. As questões
menos complexas devem ser atendidas nas unidades básicas de saúde, passando
pelas unidades especializadas, pelo hospital geral até chegar ao hospital especializado.
-Prevê a participação do setor privado: as ações serão feitas pelos serviços públicos
e de forma complementar pelo setor privado, preferencialmente pelo setor filantrópico e
sem fins lucrativos, por meio de contrato administrativo ou convênio, o que não
descaracteriza a natureza pública dos serviços.
-Deve ter racionalidade: o SUS deve se organizar para oferecer ações e serviços de
acordo com as necessidades da população e com os problemas de saúde mais
freqüentes em cada região. Uma cidade não pode, por exemplo, manter um hospital e
não dispor de unidades básicas de saúde.
-Deve ser eficaz e eficiente: deve prestar serviços de qualidade e apresentar soluções
quando as pessoas o procuram ou quando há um problema de saúde coletiva. Deve
usar da racionalidade, utilizar as técnicas mais adequadas, de acordo com a realidade
local e a disponibilidade de recursos, eliminando o desperdício e fazendo com que os
recursos públicos sejam aplicados da melhor maneira possível.
-Deve promover a participação popular: o SUS é democrático porque tem
mecanismos de assegurar o direito de participação de todos os segmentos envolvidos
com o sistema - governos, prestadores de serviços, trabalhadores de saúde e,
principalmente, os usuários dos serviços, as comunidades e a população. Os principais
instrumentos para exercer esse controle social são os conselhos e as conferências de
saúde, que devem respeitar o critério de composição paritária (participação igual entre
usuários e os demais); além de ter caráter deliberativo, isto é, ter poder de decisão.
O SUS já provou que pode dar certo
Você já deve ter ouvido falar muito mal do SUS. Freqüentemente, jornais, rádios e TVs
apresentam o seu lado ruim: filas de espera, hospitais lotados e sucateados, situações
de mau atendimento, falta de remédios e outros problemas.
69
O lado bom do SUS é mesmo muito pouco conhecido, pois há preconceito,
desinformação e até má fé de alguns setores que lucram com a exposição negativa dos
serviços públicos de saúde. Conheça alguns dos avanços e das conquistas do SUS:
-Dá assistência integral e totalmente gratuita para a população de portadores do HIV e
doentes de Aids, renais crônicos e pacientes com câncer.
-Realiza, por ano, 2,4 consultas para cada brasileiro; 2,5 milhões de partos; 200
milhões de exames laboratoriais; 6 milhões de ultra-sonografias.
Na última década houve aumento da esperança de vida dos brasileiros; diminuição da
mortalidade e da desnutrição infantil; eliminação da varíola e da poliomielite; controle
da tuberculose infantil, tétano, sarampo e de muitas doenças que podem ser
prevenidas com vacinação.
-Mantém 500.000 profissionais de saúde, 6.500 hospitais, 487.000 leitos, onde são
realizadas mais de um milhão de internações por mês. Conta com 60.000 unidades
básicas de saúde, que realizam 350 milhões de atendimentos por ano.
Realiza 85% de todos os procedimentos de alta complexidade do país. Em 2000, fez 72
mil cirurgias cardíacas, 420 mil internações psiquiátricas, 90 mil atendimentos de
politraumatizados no sistema de urgência emergência, 7.234 transplantes de órgãos.
-O Programa Saúde da Família do SUS contava com mais de 16.000 equipes no final
de 2002, atendendo 55 milhões de pessoas, presente em 90% dos municípios
brasileiros.
-Realiza por ano 165.000 cirurgias de catarata; distribui 200 milhões de preservativos;
realiza campanhas educativas; ações de vigilância sanitária de alimentos e
medicamentos; além do controle de doenças e epidemias.
-Os brasileiros que conseguem ser atendidos pelo SUS estão satisfeitos com o
tratamento que recebem. Pesquisa feita pelo Ministério da Saúde em 2001, com 110
mil usuários internados pelo SUS, mostra que 85% consideram excelente ou bom o
atendimento oferecido pelo hospital.
-Outra pesquisa, do Ibope, revelou que a metade da população acredita que a
implantação do SUS está dando certo e 41% admitem que a qualidade dos serviços
vem melhorando.
Não são poucas as dificuldades do SUS
As dificuldades do SUS são conhecidas, mas não podem ser generalizadas. Muitos
municípios, que assumiram a saúde de seus cidadãos, que respeitam a lei e investem
recursos próprios, estão conseguindo prestar atendimento com qualidade e dignidade a
toda a população. Todos nós podemos dar uma contribuição, pois ainda persistem
muitos problemas que precisam ser enfrentados:
-Muita gente não consegue ter acesso ao SUS. Em algumas cidades, principalmente
nos grandes centros, é longa a fila de espera para consultas, exames e cirurgias.
Dependendo do local, é comum não haver vagas para internação, faltam médicos,
pessoal, medicamentos e até insumos básicos. Também é grande a demora nos
encaminhamentos e na marcação para serviços mais especializados.
-Muitas vezes os profissionais não estão preparados para atender bem a população,
sem contar que as condições de trabalho e de remuneração são geralmente muito
ruins. Isso também acontece nos planos de saúde, que remuneram mal os profissionais
credenciados.
-O atendimento às emergências está longe de ser o adequado, principalmente às
vítimas da violência e dos acidentes de trânsito.
-São precários os serviços de reabilitação, o atendimento aos idosos, a assistência em
saúde mental e os serviços odontológicos. Nos planos de saúde, a situação não é
muito diferente: é comum a restrição aos serviços de reabilitação, à saúde mental e os
serviços odontológicos, normalmente, são excluídos. Os idosos, por sua vez, sofrem
com os altos preços das mensalidades.
-De acordo com pesquisas realizadas pelo Idec, em 2002, apenas 54% de 61
medicamentos básicos estavam disponibilizados em centros de saúde de 11 cidades.
Outra pesquisa do Idec demonstrou que em alguns municípios os usuários precisam
chegar de madrugada ou retornar várias vezes para marcar um exame preventivo.
Faltam recursos e políticas sociais
A saúde da população não depende somente do SUS, mas também de investimento de
recursos, de políticas econômicas e sociais. A garantia de emprego, salário, casa,
comida, educação, lazer e transporte interfere nas condições de saúde e de vida.
Saúde não é só atendimento médico, mas também prevenção, educação, recuperação
e reabilitação. Além disso, veja só o que está por trás das dificuldades do SUS:
-O orçamento público destinado ao SUS é insuficiente, o que fica pior com a política
econômica do governo; a CPMF criada para melhorar a saúde, acabou sendo usada
para outros fins; há estados e municípios que descumprem a Constituição e não
destinam os recursos previstos para a saúde.
-Parte do dinheiro da saúde, que já é pouco, está sendo desviada para pagamento de
salários de aposentados, pagamento de dívidas, obras de outros setores e até
pagamento de planos privados de saúde para funcionários públicos.
-A implantação do SUS esbarra na falta de vontade política de muitos governantes e na
falta de organização da sociedade, especialmente aqueles mais pobres e
marginalizados, que têm dificuldades de mobilização para pressionar as autoridades.
Está tudo na Constituição. Só falta cumprir.
Resultado de muita luta e mobilização da sociedade, a Constituição Brasileira
reconheceu a saúde com um direito de cidadania e instituiu um sistema de saúde que
precisa ser implementado.
Com base na Constituição Federal; na Lei 8080/90, a Lei Orgânica da Saúde; na Lei
8142/90, que trata da participação da sociedade e do financiamento da saúde; e nas
demais leis que de alguma forma relacionam-se com o tema, o Idec elencou os
70
principais direitos dos usuários de ações e serviços de saúde. Conheça de perto esses
direitos e passe a lutar por eles no seu dia a dia.
São seus direitos:
-Ter acesso ao conjunto de ações e serviços necessários para a promoção, a proteção
e a recuperação da sua saúde.
-Ter acesso gratuito, mediante financiamento público, aos medicamentos necessários
para tratar e restabelecer sua saúde.
-Ter acesso ao atendimento ambulatorial em tempo razoável para não prejudicar sua
saúde. Ter à disposição mecanismos ágeis que facilitem a marcação de consultas
ambulatoriais e exames, seja por telefone, meios eletrônicos ou pessoalmente.
-Ter acesso a centrais de vagas ou a outro mecanismo que facilite a internação
hospitalar, sempre que houver indicação, evitando que, no caso de doença ou gravidez,
você tenha que percorrer os estabelecimentos de saúde à procura de um leito.
-Ter direito, em caso de risco de vida ou lesão grave, a transporte e atendimento
adequado em qualquer estabelecimento de saúde capaz de receber o caso,
independente de seus recursos financeiros. Se necessária, a transferência somente
poderá ocorrer quando seu quadro de saúde tiver estabilizado e houver segurança para
você.
-Ser atendido, com atenção e respeito, de forma personalizada e com continuidade, em
local e ambiente digno, limpo, seguro e adequado para o atendimento.
-Ser identificado e tratado pelo nome ou sobrenome e não por números, códigos ou de
modo genérico, desrespeitoso ou preconceituoso.
-Ser acompanhado por pessoa indicada por você, se assim desejar, nas consultas,
internações, exames pré-natais, durante trabalho de parto e no parto. No caso das
crianças, elas devem ter no prontuário a relação de pessoas que poderão acompanhá-
las integralmente durante o período de internação.
-Identificar as pessoas responsáveis direta e indiretamente por sua assistência, por
meio de crachás visíveis, legíveis e que contenham o nome completo, a profissão e o
cargo do profissional, assim como o nome da instituição.
-Ter autonomia e liberdade para tomar as decisões relacionadas à sua saúde e à sua
vida; consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e com adequada informação
prévia, procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou outros atos médicos a serem
realizados. l Se você não estiver em condição de expressar sua vontade, apenas as
intervenções de urgência, necessárias para a preservação da vida ou prevenção de
lesões irreparáveis, poderão ser realizadas sem que seja consultada sua família ou
pessoa próxima de confiança. Se, antes, você tiver manifestado por escrito sua vontade
de aceitar ou recusar tratamento médico, essa decisão deverá ser respeitada.
-Ter liberdade de escolha do serviço ou profissional que prestará o atendimento em
cada nível do sistema de saúde, respeitada a capacidade de atendimento de cada
estabelecimento ou profissional.
-Ter, se desejar, uma segunda opinião ou parecer de outro profissional ou serviço
sobre seu estado de saúde ou sobre procedimentos recomendados, em qualquer fase
do tratamento, podendo, inclusive, trocar de médico, hospital ou instituição de saúde.
-Participar das reuniões dos conselhos de saúde; das plenárias das conferências de
saúde; dos conselhos gestores das unidades e serviços de saúde e outras instâncias
de controle social que discutem ou deliberam sobre diretrizes e políticas de saúde
gerais e específicas.
-Ter acesso a informações claras e completas sobre os serviços de saúde existentes
no seu município. Os dados devem incluir endereços, telefones, horários de
funcionamento, mecanismos de marcação de consultas, exames, cirurgias,
profissionais, especialidades médicas, equipamentos e ações disponíveis, bem como
as limitações de cada serviço.
-Ter garantidos a proteção de sua vida privada, o sigilo e a confidencialidade de todas
as informações sobre seu estado de saúde, inclusive diagnóstico, prognóstico e
tratamento, assim como todos os dados pessoais que o identifiquem, seja no
armazenamento, registro e transmissão de informações, inclusive sangue, tecidos e
outras substâncias que possam fornecer dados identificáveis. O sigilo deve ser mantido
até mesmo depois da morte. Excepcionalmente, poderá ser quebrado após sua
expressa autorização, por decisão judicial, ou diante de risco à saúde dos seus
descendentes ou de terceiros.
-Ser informado claramente sobre os critérios de escolha e seleção ou programação de
pacientes, quando houver limitação de capacidade de atendimento do serviço de
saúde. A prioridade deve ser baseada em critérios médicos e de estado de saúde,
sendo vetado o privilégio, nas unidades do SUS, a usuários particulares ou
conveniados de planos e seguros saúde.
-Receber informações claras, objetivas, completas e compreensíveis sobre seu estado
de saúde, hipóteses diagnósticas, exames solicitados e realizados, tratamentos ou
procedimentos propostos, inclusive seus benefícios e riscos, urgência, duração e
alternativas de solução. Devem ser detalhados os possíveis efeitos colaterais de
medicamentos, exames e tratamentos a que será submetido. Suas dúvidas devem ser
prontamente esclarecidas.
-Ter anotado no prontuário, em qualquer circunstância, todas as informações
relevantes sobre sua saúde, de forma legível, clara e precisa, incluindo medicações
com horários e dosagens utilizadas, risco de alergias e outros efeitos colaterais,
registro de quantidade e procedência do sangue recebido, exames e procedimentos
efetuados. Cópia do prontuário e quaisquer outras informações sobre o tratamento
devem estar disponíveis, caso você solicite.
-Receber as receitas com o nome genérico dos medicamentos prescritos,
datilografadas, digitadas ou escritas em letra legível, sem a utilização de códigos ou
abreviaturas, com o nome, assinatura do profissional e número de registro no órgão de
controle e regulamentação da profissão.
71
-Conhecer a procedência do sangue e dos hemoderivados e poder verificar, antes de
recebê-los, o atestado de origem, sorologias efetuadas e prazo de validade.
-Ser prévia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental
ou fizer parte de pesquisa, o que deve seguir rigorosamente as normas de
experimentos com seres humanos no país e ser aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) do hospital ou instituição.
-Não ser discriminado nem sofrer restrição ou negação de atendimento, nas ações e
serviços de saúde, em função da idade, raça, gênero, orientação sexual, características
genéticas, condições sociais ou econômicas, convicções culturais, políticas ou
religiosas, do estado de saúde ou da condição de portador de patologia, deficiência ou
lesão preexistente.
-Ter um mecanismo eficaz de apresentar sugestões, reclamações e denúncias sobre
prestação de serviços de saúde inadequados e cobranças ilegais, por meio de
instrumentos apropriados, seja no sistema público, conveniado ou privado.
-Recorrer aos órgãos de classe e conselhos de fiscalização profissional visando à
denúncia e posterior instauração de processo ético-disciplinar diante de possível erro,
omissão ou negligência de médicos e demais profissionais de saúde durante qualquer
etapa do atendimento ou tratamento
Onde e como fazer valer seus direitos
Agora que você já conhece seus direitos, precisa saber como exigi-los no dia a dia,
toda vez que não forem respeitados. Em geral, o caminho não é fácil e requer uma
grande disposição. Mas vale a pena! Ao reivindicar o cumprimento da lei, você busca
resolver o seu problema pessoal, e também contribui para a melhoria dos serviços e
ações de saúde para toda a comunidade.
Indicamos a seguir os principais órgãos para a solução das situações indesejadas que
o cidadão pode enfrentar, e, quando possível, endereços que poderão também ajudar
você a encontrar os contatos estaduais e municipais. Além disso, elaboramos modelos
de cartas, representações ao Ministério Público e ações judiciais para facilitar a
reivindicação do seu direito. Os principais modelos de cartas estão aqui reproduzidos.
Já os modelos de representações e ações judiciais estão disponíveis na Internet, no
site www.idec.org.br.
Em diversos casos, mais de uma atitude pode ser tomada, mas é sempre aconselhável
que a primeira delas seja formalizar seu pedido, o que pode ser feito por meio de uma
carta dirigida tanto ao responsável pela unidade de saúde ou hospital, conforme o caso,
quanto ao secretário municipal de saúde. Além disso, o usuário pode reclamar junto ao
Conselho de Saúde local; enviar uma representação solicitando que o Ministério
Público cuide do problema ou ainda propor uma ação judicial.
Na situação concreta, o cidadão, após ler o que é e o que faz cada órgão, deve decidir
quais as melhores alternativas a serem seguidas.
Conselhos e Conferências de Saúde
Como funciona
Obrigatórios por lei nos três níveis de governo (municípios, estados e União), os
conselhos de saúde contam com a participação de representantes da sociedade e têm
a tarefa de fiscalizar e definir diretrizes para a execução das políticas de saúde. Metade
dos conselheiros tem que ser representantes dos usuários dos serviços de saúde.
Todos os Estados têm Conselho Estadual de Saúde e a maioria dos municípios tem
Conselho Municipal de Saúde, que funcionam junto às secretarias de saúde, mas são
autônomos e independentes.
Já as Conferências de Saúde, também asseguradas em lei, acontecem
periodicamente, são abertas à sociedade e representam o mais importante espaço de
controle social na área da saúde.
Quando procurar
Os conselhos podem receber denúncias sobre o atendimento precário nos serviços de
saúde; desvios de recursos e cobrança pela prestação de serviços públicos. Além
disso, recebem sugestões para a melhoria dos serviços, ações e políticas de saúde, o
que também pode ser feito durante as conferências de saúde. Mas saiba que os
conselhos podem agir para corrigir o problema coletivo, mas não poderão resolver seu
caso individual, ou seja, não têm como solucionar de imediato a demora de sua
consulta, exame ou cirurgia, fornecer medicamentos, reparar eventuais danos morais e
materiais.
Para acionar
Por meio de carta dirigida ao Conselho de Saúde. Ou pessoalmente, pois as reuniões
dos conselhos e as plenárias das conferências são públicas, abertas a todos os
interessados. Você pode também procurar um conselheiro de saúde representante dos
usuários, que será seu porta voz.
*Informações sobre os Conselhos e Conferências podem ser obtidas junto ao Conselho
Nacional de Saúde: Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Anexo, Ala B. 1º and. - salas
128 a 147 - CEP 70058-900 - Brasília – DF. Tel.: (61) 315-2150/315-2151 Fax: (61)
315-2414/315-2472. E-mail: cns@saude.gov.br / Site: http//conselho.saúde.gov.br
Conselhos Gestores
Como funciona
Vários municípios já contam com Conselhos Gestores em hospitais, ambulatórios,
postos e unidades de saúde. Criados geralmente por lei municipal, são compostos por
três partes (por isso são chamados tripartite): os usuários, ou seja, a população que
utiliza os serviços de saúde; os funcionários da unidade de saúde; e a administração, a
direção do estabelecimento de saúde Os membros do Conselho Gestor discutem e
decidem sobre a prestação de serviços e atendimento na unidade; planejam e avaliam
a qualidade do atendimento e, principalmente, recebem diretamente as queixas da
população que é atendida naquele lugar. Além do Conselho Gestor, em alguns locais,
existem os Conselhos Comunitários de Saúde, que têm a função de conscientizar os
72
moradores sobre as lutas do bairro e contribuir para a melhoria dos serviços de saúde.
Os conselhos locais, de unidades e de bairros, geralmente, estão ligados ao Conselho
Municipal de Saúde.
Quando procurar
Para apresentar um problema específico da unidade de saúde onde você buscou ou
recebeu atendimento.
Para acionar
Após se informar do dia e horário das reuniões, procure pessoalmente um conselheiro.
Conselhos Gestores
Diretor Chefe de Serviço e Secretário de Saúde
Como funciona
Todo serviço ou unidade de saúde obrigatoriamente tem um chefe ou diretor, que é um
profissional de saúde, geralmente médico, responsável pela administração e pleno
funcionamento do serviço. Todos os serviços de saúde do SUS estão subordinados às
secretarias municipais ou estaduais de saúde.
Quando procurar
No caso de reclamações sobre falta e despreparo de profissionais, mau atendimento,
descumprimento de horários, filas de espera, demora, desorganização do serviço, falta
de aparelhos, equipamentos, medicamentos e insumos (gaze, esparadrapo, seringas
descartáveis etc).
Para acionar
Procure saber o nome do Diretor e escreva uma carta endereçada a ele, apresentando
sua queixa. Envie uma cópia ao Secretário Municipal ou Estadual da Saúde. Insista
para que você tenha uma resposta rápida e satisfatória.
Ouvidoria
Como funciona
Vários hospitais, serviços e órgãos públicos de saúde mantém ouvidoria, que tem a
função de ouvir os usuários, apurando as denúncias e apresentando soluções em
relação ao problema levantado. A ouvidoria recebe e analisa as reclamações e as
sugestões dos usuários, encaminhando o problema aos setores competentes.
Acompanha também as providências adotadas, cobra soluções e mantém o usuário
informado.
Quando procurar
Diante da insatisfação quanto ao atendimento e aos serviços prestados. Exija da
ouvidoria uma resposta rápida e satisfatória.
Para acionar
Dirija-se diretamente ao ouvidor, por telefone ou por meio de carta. Pergunte no
estabelecimento de saúde como entrar em contato com a ouvidoria.
Telefones 0800 ou Disque Saúde
Como funciona
O Ministério da Saúde mantém o Disque Saúde que funciona 24 horas, com ligação
gratuita. Além de orientações sobre prevenção e tratamento de doenças, é possível
obter informações sobre telefones 0800 municipais, sobre onde fazer denúncias
relacionadas a medicamentos falsos e reclamações sobre serviços prestados na rede
pública. Em São Paulo e outros estados existe o Disque SUS que funciona como um
canal de acesso da população para queixas sobre o SUS.
Quando procurar
Para reclamações e denúncias de violações de seus direitos enquanto usuário do SUS;
para dúvidas sobre prevenção e tratamento de doenças; para obter informações sobre
marcação de consultas, acesso a medicamentos, doação de sangue, transplantes
etc.
Para acionar
Ligue de qualquer telefone. Disque Saúde 24 horas do Ministério da Saúde: 0800 –
611997 (ligação gratuita de todo o país). Disque SUS/SP (11) 3081-2817 (ligação
cobrada)
Ministério Público
Como funciona
É o órgão que atua na proteção e na defesa dos direitos e interesses da sociedade,
como é o caso da saúde. Quando recebe informações sobre casos de desrespeito aos
direitos sociais, o Ministério Público (MP) pode instaurar um procedimento (inquérito
civil) para ouvir quem eventualmente causou o dano e levantar provas. Quando tiver
evidências de uma conduta prejudicial a um ou mais cidadãos, o MP pode fazer um
termo de ajustamento de conduta (um acordo) ou mesmo ingressar com ação na
Justiça. Tendo em vista a importância do direito à saúde, e que, provavelmente, a falha
na prestação dos serviços neste setor atinge várias pessoas, o MP é um importante
recurso do usuário do SUS. Existe o Ministério Público Federal e o Estadual, sendo que
ambos têm competência para atuar nas questões relacionadas à saúde.
Quando procurar
Sempre que você tiver informações sobre má qualidade do atendimento, falta de
medicamentos, deficiências de serviços de saúde e desvios de recursos.
Para acionar
Por meio de uma representação, que é um documento escrito que conta o problema e
solicita providências, ou comparecendo pessoalmente ao Ministério Público, onde
haverá alguém para tomar seu depoimento. No site do Idec, www.idec.org.br, estão
disponíveis alguns modelos de representações que poderão auxiliar no
encaminhamento de suas informações ou denúncias.
Ministério Público Federal - Procuradoria Geral da República
SAF - Sul, Quadra 04, Conj. C - Cep:70050-900 - Brasília / DF Tel: (61) 3031-5100
Site: www.pgr.mpf.gov.br
73
Em São Paulo
Rua Peixoto Gomide, 768 - Cerqueira César - Tel: (11) 3269-5000
Site: www.mp.sp.gov.br (em outros estados, troque a sigla sp)
Ministério Público Estadual
São Paulo
Rua Riachuelo, 115, 1º andar - Cep: 01007-904 - São Paulo / SP - Tel: (11) 3119-9000
Poder Judiciário
Como funciona
A Constituição Federal garante que toda lesão ou ameaça de direito seja apreciada
pelo Poder Judiciário. Basta que o interessado procure a Justiça. Desde que
preenchidas as formalidades exigidas, você sempre poderá levar o problema a um Juiz
de Direito. O acesso à Justiça se dá por meio de um documento denominado petição
inicial, que deve sempre ser elaborado e assinado por um advogado. A partir daí, o
Juiz analisará o pedido do autor da ação, a resposta do réu, as provas apresentadas, e
decidirá a questão. Aquele que perder poderá recorrer aos Tribunais na tentativa de
mudar a decisão do Juiz.
Quando procurar
Pode ser acionado para que os responsáveis (as autoridades municipais, estaduais ou
federais; diretor do hospital ou unidade; ou profissional de saúde), sejam obrigados a
corrigir as falhas ou a omissão na prestação dos serviços de saúde.
Conseqüentemente, você pode conseguir o atendimento do qual precisa, como por
exemplo internação para fazer uma cirurgia, realização de consultas ou exames,
medicamentos etc. Também é possível recorrer à Justiça para buscar a indenização ou
reparação de danos de qualquer natureza sofridos em razão da falta de atendimento ou
do atendimento de má qualidade.
Para acionar
Os cidadãos podem ingressar na Justiça individualmente, contratando um advogado
particular, ou recorrendo à assistência judiciária gratuita. O Ministério Público também
pode representar o cidadão judicialmente, o que pode ser feito ainda por meio de uma
associação ou entidade com legitimidade para propor ações judiciais e que tenha entre
as suas finalidades, descritas no seu estatuto, a defesa da saúde ou da cidadania.
Juizado Especial Cível (JEC)
Como funciona
Antes conhecido como Juizado de Pequenas Causas, o JEC faz parte do Poder
Judiciário, mas dedica-se exclusivamente ao julgamento de ações cujo valor envolvido
não seja superior a 40 salários mínimos. Seu objetivo é simplificar o andamento das
causas de menor complexidade e, por isso, costuma ser mais rápido do que a Justiça
Comum. Após analisar o pedido de quem deu entrada na ação e ouvir a defesa do
acusado, o Juiz decide quem tem razão. Quem perder pode recorrer ao Tribunal. No
JEC só é possível um único recurso. Mas, atenção, ação judicial contra o Poder Público
(município, estado e União) não pode ser proposta neste Juizado.
Quando procurar
Para discutir problemas com planos de saúde, hospitais e clínicas privadas, etc, desde
que o valor envolvido não ultrapasse 40 salários mínimos.
Para acionar
Para causas de até 20 salários mínimos não é necessário advogado, basta recorrer à
unidade mais próxima de sua casa (normalmente situa-se no Fórum). O pedido deve
ser feito por escrito ou oralmente. É preciso anexar ao pedido todos os documentos
que comprovem a reclamação: receitas, exames, prontuário médico, notas fiscais,
orçamentos, contratos etc. Também é importante saber os dados das eventuais
testemunhas existentes, como nome e endereço. Quando os valores discutidos
estiverem entre 20 e 40 salários mínimos é necessária à contratação de um advogado.
Juizado Central de São Paulo/Capital
(em outros locais, informe-se no Fórum)
Rua Vergueiro, 835. Cep: 01504-001 - Tels: (11) 3207 5857 ou 3207 5183
Defensoria Pública
Como funciona
A Defensoria Pública foi criada pela Constituição Federal de 1988 e tem o dever de
prestar assistência jurídica gratuita aos necessitados, definidos por lei como aqueles
que não têm condições de pagar os honorários de um advogado e as custas de um
processo judicial, sem prejuízo do sustento próprio e de sua família. De acordo com o
problema, o cidadão deverá procurar a Defensoria Pública da União – que tratará, por
exemplo, das causas na qual o Governo Federal é umas das partes. Já as Defensorias
Estaduais cuidarão dos problemas cíveis, inclusive quando o Município for uma das
partes, o que ocorrerá freqüentemente nas questões relacionadas ao SUS. Em alguns
estados, como São Paulo, a Defensoria Pública Estadual ainda não foi implantada.
Neste caso, é possível recorrer à Procuradoria de Assistência Judiciária (PAJ), ao
escritório experimental da OAB ou a escritórios modelos das faculdades de Direito.
Quando procurar
Sempre que o cidadão tiver alguma dúvida ou a intenção de promover uma ação,
lembrando que somente poderá contar com este órgão se for considerado necessitado.
Para acionar
Dirigir-se à Defensoria Pública, à Procuradoria de Assistência Judiciária ou às
entidades que ofereçam assistência jurídica gratuita, conforme o caso. Relatar o
problema e apresentar as provas de que se enquadra na condição de necessitado. Os
critérios utilizados para essa classificação poderão ser diferentes dependendo do órgão
ou entidade procurado pelo cidadão.
Defensoria Pública-Geral da União
Esplanada dos Ministérios - Ministério da Justiça - Bloco “T” - Anexo II
Sala 228. Cep: 70.064-901 - Brasília/DF. Tels: (61) 429-3714 /429-3718.
74
Procuradoria de Assistência Judiciária (PAJ)
São Paulo: Av. Liberdade, 32. Centro de Atendimento: através de senhas distribuídas
todos os dias pela manhã, das 07 às 10 horas.
Conselhos de fiscalização profissional
Como funciona
Os Conselhos Regionais de fiscalização profissional (Medicina, Enfermagem,
Psicologia, Farmácia, Odontologia e outros) recebem denúncias relacionadas ao
exercício do profissional (médico, enfermeiro, psicólogo, farmacêutico etc). Também
têm a prerrogativa legal de apurar os fatos, abrir processos disciplinares e julgar os
profissionais, o que pode resultar até na cassação do diploma. Além disso, fazem
vistorias e diligências para verificar as condições de trabalho dos profissionais nos
serviços de saúde. Não tratam de indenização ou ressarcimento ao paciente vítima da
má conduta do profissional.
Quando procurar
Sempre que você se sentir prejudicado pelo atendimento ou conduta individual de um
profissional, que tenha resultado em dano à sua saúde; em casos de erro médico ou
erro de outro profissional; negligência, omissão de socorro,desleixo, falta de cuidado,
desrespeito, assédio sexual, discriminação, prescrição incorreta de medicamentos ou
tratamento inadequado.
Para acionar
As denúncias podem ser feitas pelo correio, por escrito, da forma mais clara e
detalhada possível, constando nome do profissional, data e local do atendimento, bem
como anexando documentos como exames, receitas, laudos etc. Também podem ser
feitas pessoalmente na sede dos Conselhos estaduais, pois estes normalmente
dispõem de pessoal para tomar o depoimento. Todas as denúncias devem ser
assinadas e não são aceitas denúncias por telefone ou e-mail.
Conselho Federal de Medicina - (61) 445-5900 e www.cfm.org.br
Em São Paulo - Cremesp - (11) 3017-9300
Conselho Federal de Enfermagem
(61) 345-4187 - (21) 2221-6365 e www.portalcofen.com.br
Em São Paulo - Coren - (11) 3225-6300/0800 552155
Comissões de Ética
Como funciona
A maioria dos hospitais tem a sua Comissão de Ética Médica. Essas comissões são
ligadas aos Conselhos de Medicina e fiscalizam o desempenho ético dos médicos na
instituição. Também existem os Comitês de Ética em Pesquisa, obrigatórias em todos
os serviços de saúde que realizam pesquisas clínicas com seres humanos,
responsáveis por resguardar a integridade e os direitos dos voluntários participantes
dos estudos.
Quando procurar
A Comissão de Ética Médica pode ser acionado diante da conduta inadequada de um
médico, como por exemplo negligência ou omissão de socorro. Já o Comitê de Ética
em Pesquisa deve ser procurado pelo voluntário de pesquisa que se sentir prejudicado
pelo estudo do qual ele faz parte.
Para acionar
Por meio de carta dirigida ao coordenador da Comissão ou Comitê de Ética do hospital,
relatando o problema e solicitando abertura de sindicância. Pergunte o nome do
responsável na secretaria do hospital.
Defesa do Consumidor
Como funciona
As entidades de defesa do consumidor podem ser públicas, como os Procons
estaduais e municipais ou entidades formadas a partir da organização da sociedade
civil como o Idec – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor e demais entidades do
Fórum Nacional de Entidades Civis de Defesa do Consumidor.
Ambas as entidades recebem denúncias envolvendo planos de saúde, como negação
de cobertura de atendimento, descredenciamento de médicos e serviços, aumento
abusivo de mensalidades, entre outras. Como são órgãos públicos, os Procons tem a
obrigação de atender qualquer cidadão. O Idec, associação civil sem fins lucrativos,
também orienta e defende toda a sociedade; por exemplo, por meio da divulgação dos
testes de produtos e serviços que realiza, das informações e orientações
disponibilizadas em seu site e inclusive atuando judicialmente por meio de ações civis
públicas que beneficiam todos os consumidores, sem distinção. Por outro lado, o
atendimento individual do Idec é exclusivo para seus associados que contribuem para a
existência do Instituto. O associado do Idec recebe a revista Consumidor S.A., participa
das ações judiciais promovidas pelo Instituto e tem à disposição o Serviço de
Orientação ao Associado que ensina o consumidor a defender os seus direitos, além
de contribuir para que o Instituto continue ajudando a todos.
Quando procurar
Sempre que você precisar conhecer seus direitos, esclarecer dúvidas ou diante de um
problema relacionado ao consumo de produtos ou serviços.
Para acionar
Compareça pessoalmente a uma dessas entidades ou entre em contato, por meio de
telefone, e-mail, ou mesmo carta.
Procon de São Paulo
Telefone 1512 / site: www.procon.sp.gov.br
Tel: 0800 7723633, de segunda a sexta-feira das 8h às 18h
Poupatempo Sé (Praça do Carmo, ao lado da Estação Sé do Metrô)
Horário: segunda a sexta-feira, das 7h às 19h e aos sábados, das 7h às 13h
Fórum de Procons Site: www.mj.gov.br/dpdc
Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
Tel: (11) 3874-2152, e-mail: naoassociado@idec.org.br / www.idec.org.br
75
Rua Doutor Costa Júnior 356, Água Branca
São Paulo – SP - Cep: 05002 - 000
Fórum Nacional das Entidades Civis de Defesa do Consumidor
E-mail: fnecdc@uol.com.br
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Como funciona
É o órgão governamental, criado em 2000 e vinculado ao Ministério da Saúde,que tem
a tarefa de regular, regulamentar e fiscalizar o setor de planos e seguros de saúde.
Quando procurar
Quando o consumidor tiver denúncias relacionadas a problemas com operadoras de
planos de saúde como negativas de atendimento, reajustes de mensalidades,
descredenciamento de médicos, laboratórios e hospitais, entre outros. A Agência
deverá proibir, fazer cessar e até mesmo multar as condutas contrárias à legislação do
setor, mas não resolverá o problema concreto do consumidor.
Para acionar
Você pode encaminhar sua denúncia por meio do telefone 0800 701 9656, da internet
(www.ans.gov.br), ou para o endereço: rua Augusto Severo, 84 - Glória, Rio de Janeiro
– RJ, CEP:20021-040.
Vigilância Sanitária
Como funciona
Tem a obrigação de controlar os riscos à saúde. Fiscaliza a comercialização de
alimentos, bebidas, medicamentos, sangue, produtos e equipamentos médicos.
Também é responsável pela fiscalização de serviços de saúde, como hospitais, clínicas
e laboratórios. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), tem sede em
Brasília; os Centros de Vigilância Sanitária são ligados às Secretarias de Estado da
Saúde e várias cidades têm Vigilância Sanitária ligada à Secretária Municipal de
Saúde.
Quando procurar
Quando você tiver denúncias relacionadas à estrutura inadequada dos serviços de
saúde, falta de higiene, fraude, falsificação e problemas na qualidade de
medicamentos, sangue e hemoderivados, produtos para a saúde e alimentos, dentre
outras.
Para acionar
Entre em contato por telefone ou encaminhe carta ou e-mail denunciando o problema.
A partir daí a Vigilância tem a obrigação de fiscalizar, efetuar diligências, interditar ou
multar os responsáveis.
Anvisa
O atendimento ao usuário acontece de segunda a sexta-feira, das 10h às 16h, e está
disponível pelo telefone (61) 448-1327. O telefone geral da Anvisa é (61) 448-1000 e o
site é: www.anvisa.gov.br
Em São Paulo - Centro de Vigilância Sanitária (CVS)
Tels: 1520 / (11) 3257-7611 ou e-mail: ouvidoria@cvs.saude.sp.gov.br
Defesa dos Direitos Humanos
Como funciona
Existem diversas instâncias, como as comissões de direitos humanos ligadas ao poder
Legislativo (Câmara dos Deputados, Assembléias Legislativas e Câmaras Municipais) e
as secretarias e conselhos de direitos humanos ligados ao poder Executivo. Elas
recebem, investigam e apuram denúncias de violação dos direitos humanos.
Quando procurar
Sempre que o usuário for vítima ou presenciar qualquer violação dos direitos civis e de
cidadania, preconceito, discriminação, maus tratos, abandonos e todas as formas de
violências e atentados contra a dignidade humana que possam vir a ocorrer nas
unidades e serviços de saúde, a exemplo de hospitais psiquiátricos e lares de idosos.
Para acionar
Encaminhe uma carta à comissão, secretaria ou conselho de direitos humanos
relatando o fato.
l Comissão de Direitos Humanos da Câmara dos Deputados
E-mail: cdh@camara.gov.br
Palácio do Congresso Nacional - Edifício Principal, Praça dos Três Poderes
Cep 70160-900 - Brasília - DF Tel.: (61) 318-5151 e 318-5930
Site: www.camara.gov.br/cdh
Secretaria Especial dos Direitos Humanos – Ministério da Justiça
Edifício Sede, Esplanada dos Ministérios – Bloco T – Sala 420
Cep: 70064-900 - Brasília/DF - Tel/Fax: (61) 429-3142 / 223-2260
Site: www.mj.gov.br/sedh/index.htm/ - e-mail: direitoshumanos@mj.gov.br
Imprensa e meios de comunicação
Como funciona
Os meios de comunicação (rádio, TV, jornais, revistas e Internet) podem ser
importantes aliados dos usuários dos serviços de saúde. O jornal diário mantém
colunas que publicam cartas, opiniões, queixas e denúncias da população. Os maiores
veículos têm editorias e programas específicos para tratar dessas questões. Mas saiba
que o seu depoimento, o seu caso ou a sua imagem só podem ser divulgadas com sua
prévia autorização.
Quando procurar
Para denunciar as omissões das autoridades de saúde, as deficiências dos serviços
públicos e privados, os abusos dos planos de saúde, as falhas de hospitais e unidades
de saúde, a falta de medicamentos, equipamentos e médicos, os erros de profissionais,
dentre outros problemas.
76
Para acionar
Envie uma carta ou e-mail à Redação ou à coluna, seção ou painel do leitor; ou
telefone para o veículo de comunicação e peça para falar com o setor de Pauta (que
define os assuntos que vão virar notícia) ou com a Reportagem.

Outras Organizações Não-Governamentais

Como funciona
São entidades da sociedade civil, sem fins lucrativos, a exemplo das ONGs de defesa
dos portadores de patologias e deficiências (hemofílicos, portadores do HIV e Aids,
renais crônicos, diabéticos, deficientes físicos, APAES, dentre outras); associações de
profissionais e sindicatos de trabalhadores da saúde; entidades ligadas à Igreja e
órgãos de classe (OAB e CRM, por exemplo). Elas têm atuações específicas, mas são
todas comprometidas com a defesa de melhores condições de saúde e de vida da
população.
Quando procurar
Para propor encaminhamentos e lutas coletivas em defesa dos usuários; as ONGs
podem pressionar para agilizar a solução dos problemas, participar de atos, manifestos,
denúncias públicas e levar informações e denúncias ao Ministério Público, o que você
também pode fazer.
Para acionar
Procure pessoalmente a entidade ou ONG mais próxima ou de seu interesse.
Fórum Nacional de Entidades de Defesa dos Portadores de Patologias e Deficiências
Informe-se no Conselho Nacional de Saúde
(61) 315- 2150 e 315-2151
Fórum de ONGs/Aids do Estado de São Paulo
Site: www.forumaidssp.org.br - Tel: (11) 3334-0704

Use seu voto para defender a saúde

Os governos da União, dos estados e dos municípios são obrigados a realizar uma
gestão eficiente dos serviços públicos. Os recursos devem ser investidos
principalmente na atenção e nos serviços básicos de saúde, na criação de um
ambiente saudável, na prevenção das doenças, na garantia dos medicamentos
essenciais e não em obras faraônicas para enriquecer empreiteiras. Antes das
eleições, conheça as propostas dos candidatos para a área saúde. Não vote
novamente em quem investiu pouco ou gastou indevidamente os recursos da saúde.
Exija dos políticos ações que garantam dignidade no atendimento em saúde.

Fontes: Legislação sobre o SUS; Relatório Final da 11ª Conferência Nacional de

Saúde; Conselho Nacional de Saúde; Ministério da Saúde e Fundação Oswaldo Cruz.

77
 O SUS E O CONTROLE SOCIAL TFAE - Teto Financeiro da Assistência do Estado
Guia de Referência para Conselheiros Municipais TFAM - Teto Financeiro da Assistência do Município
TFECD - Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Doenças
Ministério da Saúde TFG - Teto Financeiro Global
Coordenação de Projetos de Promoção de Saúde TFGE - Teto Financeiro Global do Estado
Brasília – DF – 2001 TFGM - Teto Financeiro Global do Município
TFVS - Teto Financeiro da Vigilância Sanitária
SIGLAS UTILIZADAS

AIH - Autorização de Internação Hospitalar O CONCEITO DE SAÚDE

CES - Conselho Estadual de Saúde
CIB - Comissão Intergestores Bipartite A Constituição Federal de 1988 é um marco importante para o setor saúde
CIT - Comissão Intergestores Tripartite porque definiu-o como setor de relevância pública, ficando o Estado, a partir desta
CMS - Conselho Municipal de Saúde definição, obrigado a garantir, independente de solicitação, as condições necessárias
CNS - Conselho Nacional de Saúde ao atendimento à saúde da população. Isto significa que a saúde é um bem prioritário
COFINS - Contribuição Social para o Financiamento da Seguridade Social e uma condição para que os indivíduos possam ter uma vida digna e produtiva.
CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS - Até a promulgação da Constituição, a saúde era entendida como ausência de
Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde doenças, como um estado de bem estar físico e mental. Esta compreensão contribuía
FAE - Fração Assistencial Especializada para que o sistema fosse organizado para atender, em primeiro em lugar, à procura
FIDEPS - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa FNS - das pessoas por assistência médica curativa. Havia, assim uma predominância do
Fundação Nacional de Saúde atendimento médico individual e hospitalar. As ações de saúde pública, ou seja, as
INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social chamadas ações preventivas, de caráter coletivo, não eram prioridade neste período,
IVH- E - Índice de Valorização Hospitalar de Emergência a não ser em momentos críticos, como por exemplo quando a população era atingida
IVISA - Índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária por uma epidemia ou uma catástrofe.
IVR - Índice de Valorização de Resultados Mas a nova Constituição formulou um novo conceito de saúde, assim expresso
MS - Ministério da Saúde em seu artigo 196:
NOB - Norma Operacional Básica
P AB - Piso Assistencial Básico A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
P ACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e
PBVS - Piso Básico de Vigilância Sanitária ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
PDA VS - Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária recuperação.
PPI - Programação Pactuada e Integrada
PSF - Programa de Saúde da Família Este novo significado de saúde passou a exigir novas práticas dos serviços de
SAS - Secretaria de Assistência à Saúde saúde porque, ao ampliar o conceito anterior, tornou necessária uma mudança na
SES - Secretaria Estadual de Saúde organização e nas formas de prestação destes serviços.
SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS O novo conceito de saúde tem sido considerado um avanço para o setor na
SIH/SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS medida em que leva em conta não só as causas biológicas da doença - o ataque por
SMS - Secretaria Municipal de Saúde agentes agressores do organismo como os vírus, bactérias, fungos, etc. - mas
SNA - Sistema Nacional de Auditoria também as causas sociais: a falta de saneamento básico, a fome, a falta de
SUS - Sistema Único de Saúde escolarização, enfim, todas as causas determinantes das condições de vida e trabalho
SVS - Secretaria de Vigilância Sanitária da população.
o o
TFA - Teto Financeiro da Assistência A Lei 8080/90, afirma em seu artigo 2 , parágrafo 3 :

78
 A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a
educação, o transporte, o lazer e o acesso a bens e serviços essenciais; os níveis de
saúde da população expressam a organização social e econômica do País.
Parágrafo Único - Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do
disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade
condições de bem estar físico, mental e social.
O reconhecimento da determinação social das doenças exige novas maneiras
de enfrentar os problemas de saúde. Ganha ênfase, então, a concepção integral da
saúde, que exige o desenvolvimento de ações preventivas e curativas, bem como
reforça-se a necessidade de desenvolvimento de ações voltadas para a erradicação
das causas sociais das doenças, como por exemplo, ações de saneamento básico,
aumento de aferra de empregos e outras que dependem da articulação entre os
setores governamentais responsáveis pelo provimento de necessidades básicas da
população (educação, meio ambiente, trabalho, previdência social. etc.).
O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
o Sistema Único de Saúde-SUS é resultado de uma luta que teve início nos
anos 70 e foi chamada Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira. Partindo do
princípio de que a defesa da saúde é a defesa da própria vida, o Movimento pela
Reforma Sanitária Brasileira insistia em que era preciso reformular o sistema de saúde
para torná-lo mais eficaz e disponível a toda a população. Dele participaram
profissionais de saúde, lideranças políticas, sindicais e populares, dando ao SUS o
privilégio de ser uma conquista da sociedade brasileira, que os parlamentares da
Assembléia Constituinte transformaram em lei.
O sistema de saúde vigente até a promulgação da Constituição de 1988 só
garantia o atendimento aos trabalhadores que tinham carteira de trabalho assinada.
Naquela época, a assistência pública à saúde era de responsabilidade do Instituto
Nacional de Assistência Médica e Previdência Social, o extinto INAMPS. Aqueles que
não eram trabalhadores assalariados, mas podiam pagar, eram assistidos por
médicos particulares e, em casos de internação, pagavam também pelo atendimento
hospitalar. Para aqueles que não faziam parte destes grupos, ou seja, para os pobres
e excluídos do mercado de trabalho restava o atendimento gratuito realizado pelas
Santas Casas de Misericórdia ou por postos de saúde municipais, estaduais e
hospitais universitários.
O SUS é então criado com o firme propósito de alterar esta situação de
desigualdade na assistência à saúde da população, universalizando o acesso ao
atendimento - tornando obrigatório o atendimento público e gratuito a qualquer
pessoa.
Mas o que é o SUS? Que modificações ele traz para o sistema de saúde
brasileiro?
Ao definir o Sistema Único de Saúde diz a Constituição Federal de 1988, em
seu artigo 198:
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuízo dos serviços assistenciais;
III -participação da comunidade.
Parágrafo Único - O sistema único de saúde será financiado, nos termos do
1
artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social , da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
O Sistema Único de Saúde é um sistema público, ou seja, destinado à toda a
população e financiado com recursos arrecadados através dos impostos que são
pagos pela população. Fazem parte deste sistema os centros e postos de saúde,
hospitais, incluindo os universitários, laboratórios, hemocentros e também fundações
e institutos de pesquisa, como por exemplo, a Fundação Oswaldo Cruz.
No SUS, o setor privado participa de forma complementar, através de
contratos e de convênios de prestação de serviços ao Estado. Isso porque nem
sempre as unidades públicas de assistência à saúde são suficientes para garantir o
atendimento a toda a população de uma determinada região.
São diretrizes do SUS, como vimos no artigo 198 da Constituição Federal: a
descentralização, a integralidade e a participação da comunidade. Estas diretrizes
orientam a organização e o funcionamento do sistema com o objetivo de torná-lo mais
adequado às necessidades da população brasileira. São elas também que
caracterizam o SUS como um sistema único. Único, portanto, não porque a
organização dos serviços deva se dar da mesma maneira em todos os estados e
municípios, mas porque as diretrizes de descentralização, integralidade e participação
da comunidade devem prevalecer sobre toda e qualquer alternativa de reorganização
dos serviços de saúde.
De forma complementar, mas não menos importante, teremos também alguns
princípios que devem ser observados na operacionalização destas diretrizes. São
eles: a universalidade do acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de
__________________________________________
1
A seguridade social, a que se refere o texto acima, foi também uma criação da Constituição
Federal de 1988. Ela "compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes
Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à
assistência social" (Artigo 194 da CF/88).
79
assistência (todas as pessoas, sem discriminação, têm direito ao atendimento público
e gratuito à saúde); a igualdade da assistência à saúde (o mesmo tipo de
atendimento deve ser oferecido a todas as pessoas, sem preconceitos ou privilégios);
a equidade na distribuição de recursos (destinar mais recursos para localidades mais
pobres e com menor capacidade de atender às necessidades de suas populações); a
resolutividade dos serviços (capacidade de resolver os problemas de saúde da
população); a integralidade da assistência; a descentralização e a participação da
comunidade.
Além destes, encontramos ainda na Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080/90) os
seguintes princípios:
- preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e
moral: o respeito aos sentimentos, aos modos de pensar, às crenças e convicções
dos indivíduos, bem como seu direito de escolher alternativas de assistência médica
disponíveis, desde que a opção feita não cause danos irreparáveis à sua saúde, ou à
saúde da comunidade.
- direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde: as unidades de
saúde são obrigadas a fornecer informações de interesse das pessoas assistidas ou
de interesse da comunidade. Por exemplo, no caso dos usuários dos serviços de
saúde, é garantido o acesso às informações de seu prontuário médico.
- divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua
utilização pelo usuário: as unidades de saúde devem oferecer informações sobre os
serviços disponíveis: como utilizá-los, onde recorrer em caso de necessidade, horário
de atendimento, etc.
- utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocação de recursos e orientação programática: as ações de saúde devem ser
definidas em função do quadro de doenças da região, buscando-se não só seu
controle e erradicação, como também oferecendose atendimento de acordo com os
problemas da localidade.
- integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e
saneamento: união de esforços no sentido de combater as causas sociais das
doenças da localidade.
- conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da
União, Estados, Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de
assistência à saúde da população.
- organização dos serviços públicos de saúde de modo a evitar a duplicidade
de meios para fins idênticos.
Podemos observar que a descentralização, a integralidade da assistência e a
participação da comunidade são, ao mesmo tempo, princípios e diretrizes do SUS,
constituindo-se, pois, o seu tripé de sustentação. Vejamos o que significa cada uma
dessas palavras:
* Descentralização, com direção única em cada esfera de governo: a
descentralização é uma forma de organização que dá aos municípios o poder de
administrar os serviços de saúde locais. Isto faz com que o sistema de saúde se torne
mais eficiente porque fica mais fácil resolver os problemas de saúde da população
quando as soluções podem ser tomadas no próprio local onde o problema é
identificado. Os estados, por meio das Secretarias Estaduais de Saúde, no processo
de descentralização, coordenam a prestação dos serviços de saúde na sua área de
abrangência e prestam cooperação técnica aos municípios para o bom desempenho
destes serviços. À direção nacional do SUS, representada pelo Ministério da Saúde,
cabe então coordenar e estabelecer normas para o sistema em nível nacional e
também prestar assessoria técnica aos estados e municípios.
A descentralização tem como pressupostos a regionalização e a
hierarquização. A regionalização e hierarquização são formas de organizar o sistema
buscando torná-lo mais eficaz, tanto com relação ao atendimento quanto com relação
à aplicação dos recursos. Através destas formas de organização evita-se, por
exemplo, que o sistema de saúde ofereça serviços que não são necessários e deixe
de oferecer outros que possam efetivamente resolver os problemas da população de
uma determinada região.
* Entende-se por regionalização a distribuição dos serviços numa
determinada região, levando-se em conta os tipos de serviços oferecidos e sua
capacidade de atender à população. Um dos objetivos desta forma de organização é
evitar a duplicidade de ações, ou seja, duas ou mais unidades de saúde realizando o
mesmo tipo de serviços, quando uma só unidade poderia dar conta do atendimento.
Quando há duplicidade, outras ações podem deixar de ser realizadas.
* Entende-se por hierarquização a divisão dos serviços em atenção primária
(prevenção), secundária (assistência médica) e terciária (assistência hospitalar): os
chamados níveis de complexidade do sistema. A hierarquização é um importante
componente da regionalização, estabelecendo com ela uma relação de dependência
tal que não podemos considerar uma sem, necessariamente, considerar a outra.
A regionalização e a hierarquização são elementos importantes para o
planejamento das ações e serviços de saúde. Conhecendo as necessidades de saúde
da população e a oferta de serviços numa determinada região é possível regionalizá-
Ios e hierarquizá-Ios de forma a tomar mais eficiente a rede de serviços de uma
região. Este processo facilita o acesso da população a todos os tipos de serviços
oferecidos pelo sistema de saúde, uma vez que os serviços não oferecidos na
localidade onde as pessoas residem podem estar sendo oferecidos numa outra
próxima à sua.
As Normas Operacionais Básicas-NOBs do SUS, que são parte do conjunto de
leis do SUS, regulamentam os processos de descentralização da gestão dos serviços
e das ações de saúde. Até hoje, foram formuladas três NOBs (1991, 1993 e 1996).
Elas têm sido resultado de amplas discussões e negociações entre representantes
dos governos federal, estadual e municipal e Conselhos de saúde.
A NOB-SUS/96 apresenta duas condições de gestão:
- Gestão Plena de Atenção Básica, em que o município terá o repasse de
80
recursos Fundo a Fundo (do Fundo Nacional de Saúde diretamente para o Fundo
Municipal de Saúde) para o financiamento de todas as ações básicas de saúde. O
volume de recursos é definido por um valor per capita. O valor per capita é resultado
da multiplicação de um valor financeiro básico pelo número de habitantes do
município, por exemplo, supondo que o valor financeiro básico é R$ 1,00 e que a
população de um município qualquer seja de 3000 habitantes, o valor per capita do
município será de R$ 3000,00 por mês, destinados às ações básicas de saúde.
- Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde, em que o município terá o
repasse de recursos Fundo a Fundo para o financiamento de toda a assistência em
saúde.
* Atendimento Integral: o atendimento integral é uma forma de assistência
que privilegia a saúde, não a doença. Os serviços de saúde devem funcionar
atendendo ao indivíduo como ser humano integral, submetido às mais diferentes
situações de vida e trabalho que o leva a adoecer e morrer. O indivíduo não deve ser
visto como um amontoado de partes (coração, fígado, pulmão, etc.), mas como um
ser que está submetido às determinações Sociais.
Todas as pessoas, sem discriminação de qualquer natureza, têm direito a um
atendimento que não só dê conta de tratar a sua doença, mas, principalmente,
ofereça serviços de prevenção e promoção da saúde. Assim, ganham relevância
ações e programas de atenção básica à saúde, bem como faz-se necessária a
articulação do setor saúde com as demais áreas sociais que têm a ver com a melhoria
da qualidade de vida.
Mas não é só isso. O atendimento integral significa também que será garantido
o acesso das pessoas a todos os níveis de complexidade do sistema, desde a
atenção primária, no caso das ações preventivas, até os níveis secundários e
terciários de atendimento, necessários na assistência curativa.
No modelo anterior ao SUS, as ações preventivas e curativas eram divididas
entre os Ministérios da Saúde e da Previdência Social. O Ministério da Saúde ficava
encarregado das ações preventivas, as chamadas ações de saúde pública, como por
exemplo, as campanhas de vacinação e o combate e controle de endemias. A
assistência curativa individual ficava sob a responsabilidade do Ministério da
Previdência Social, do antigo INAMPS.
O SUS acaba com esta separação e garante a cobertura da assistência
preventiva e curativa tendo por base os princípios da igualdade e da universalidade do
atendimento à saúde.
* Participação da comunidade: é uma forma de controle social que possibilita a
população, através de seus representantes, definir, acompanhar a execução e
fiscalizar as políticas de saúde.
A Lei Orgânica da Saúde estabelece duas formas de participação da
comunidade na gestão do SUS: as Conferências e os Conselhos de Saúde. As
Conferências são fóruns amplos, onde se reúnem representantes da sociedade
(usuários do SUS), profissionais de saúde, dirigentes, prestadores de serviços de
saúde, parlamentares e outros, para "avaliar a situação de saúde e propor as
diretrizes para a formulação da política de saúde" nos três níveis de governo (Artigo
o o
1 , § 1 , Lei 8.142/90).
Em nível nacional, as Conferências devem ser realizadas de 4 em 4 anos. Nos
níveis estaduais e municipais, de 2 em 2 anos. São convocadas pelo Poder Executivo
e, extraordinariamente, pelos Conselhos de Saúde nos respectivos níveis.
a
Já foram realizadas dez Conferências Nacionais de Saúde (CNS). A 8 CNS,
em 1986, teve um papel importante na medida em que o seu Relatório Final serviu de
base para a elaboração do capítulo da saúde na Constituição Federal de 1988,
a
momento em que foi criado o SUS; a 9 CNS, realizada em 1992, exigiu o
a
cumprimento das leis que sustentam o SUS e a 10 CNS, em 1996, reafirmou a
universalidade, a descentralização e a gratuidade dos serviços de saúde, além de
exigir a efetivação de espaços para a participação popular e controle social no SUS.
Os Conselhos de Saúde são órgãos colegiados, de caráter permanente e
deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de serviços,
profissionais de saúde e usuários. São funções dos Conselhos: formular estratégias e
controlar e fiscalizar a execução da política de saúde, inclusive em seus aspectos
financeiros.
A participação, na perspectiva do controle social, possibilita a população
interferir na gestão da saúde, colocando as ações do Estado na direção dos
interesses da coletividade. O que é público deve estar sobre o controle dos usuários:
O controle social não deve ser traduzido apenas em mecanismos formais e, sim,
refletir-se no real poder da população em modificar planos, políticas, não só no campo
da saúde (Relatório Final 9a CNS, 1992).
Com a participação da comunidade na gestão do SUS estabelece-se uma
nova relação entre o Estado e a Sociedade, de forma que as decisões do Estado
sobre o que fazer na saúde terão que ser negociadas com os representantes da
sociedade, uma vez que eles são quem melhor conhecem a realidade de saúde das
comunidades. Por isso ela é entendida como uma das formas mais avançadas de
democracia.
Mas, embora esteja prevista na Lei, a participação social é um processo, em
permanente construção, que comporta avanços e recuos e, por isso, muitas vezes,
depende de ampla mobilização da comunidade na defesa de seus direitos.
Legislação Básica do SUS:
- Constituição Federal de 1988 (Artigos 196 a 200)
- Lei Orgânica da Saúde (Leis 8080/90 e 8142/90)
- Norma Operacional Básica 01/96
81
FINANCIAMENTO
Por ser a saúde um componente da Seguridade Social, pela Lei seus recursos
compõem o também chamado Orçamento da Seguridade Social (OSS).
O orçamento é uma espécie de plano no qual são relacionadas as receitas
(montante de recursos recolhidos através do pagamento de impostos pela população)
e as despesas gastos com financiamento das ações e serviços, incluindo pagamento
de pessoal e investimentos), isto é, o quanto vai se gastar e com o que.
O Orçamento da Seguridade Social é constituído pelas seguintes fontes:
- contribuição sobre os salários pagos, sobre as vendas e sobre os lucros
das empresas;
- contribuição dos trabalhadores, descontada dos seus salários;
- recursos arrecadados das vendas das loterias federais.
Esta receita deverá ser, então, distribuída entre as partes componentes do
OSS: saúde, previdência e assistência social.
Além dos recursos do OSS, outras fontes são destinadas ao financiamento da
saúde. São as chamadas fontes fiscais, que acumulam recursos provenientes de
outros tipos de impostos ou contribuições, como por exemplo, o Imposto de Renda
(IR) e o Imposto sobre Circulação de Mercadorias (ICMS).
Os recursos destinados à saúde devem ser depositados nos Fundos de
Saúde, federal, estaduais e municipais. Os Fundos são uma espécie de conta
especial exclusiva do setor, cuja movimentação deverá ser feita sob a fiscalização dos
Conselhos de Saúde (Lei 80/90 - artigo 33).
A concentração dos recursos nos Fundos de Saúde facilita a administração e
a fiscalização dos gastos que deverão estar previstos nos Planos de Saúde.
O Conselho de Saúde tem entre suas atribuições:
- fiscalizar a movimentação de recursos repassados à Secretaria de
saúde e/ou Fundo de Saúde;
- propor critérios para a programação e para as execuções financeira e
orçamentária dos Fundos de Saúde, acompanhando a movimentação e
o
destinação de recursos (Resolução n 33 do CNS, 1992).
A Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080/90) é clara quanto à obrigatoriedade da
elaboração dos Planos de Saúde:
Artigo 36 - § 1o: OS planos de saúde serão a base das atividades e
programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde-SUS e seu
financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária.
o
§ 2 : É vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não
previstas nos planos de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade
pública na área da saúde.
A existência de Fundos, Planos e Conselhos de Saúde são condições para
que os recursos provenientes do Orçamento da Seguridade Social e da União sejam
repassados para estados e municípios.
PLANEJAMENTO
O planejamento é um instrumento importante na gestão do SUS porque
organiza as ações a serem desenvolvidas e facilita a fiscalização e o controle dos
gastos em saúde. Planejar é decidir o que fazer, preparar e organizar bem uma ação,
acompanhar sua execução, corrigindo as decisões tomadas, e avaliar os resultados.
Existem, basicamente, dois tipos de planejamento: o normativo e o estratégico.
No planejamento normativo são considerados, principalmente os aspectos técnicos,
ou seja, os recursos humanos, materiais e financeiros que poderão ser utilizados na
oferta de serviços ou no atendimento das demandas por atenção à saúde. Por este
motivo, mesmo considerando a realidade de saúde local, este tipo de planejamento
procura ajustar as necessidades existentes à capacidade técnica que se tem para
atende-las. Em certos casos, isso pode limitar o tipo de ação a ser desenvolvida ou
até mesmo o seu impacto na melhoria da situação de saúde.
Já no planejamento estratégico, são os aspectos políticos que são
destacados, uma vez que eles poderão interferir mais diretamente na execução das
ações planejadas. Isso vai fazer com que se precise identificar os diversos setores,
grupos ou lideranças envolvidas na prática dos serviços para que se conheça o grau
de apoio ou rejeição às propostas definidas no plano de ação: Dessa forma, passa a
ser considerado não só o quê e o como fazer, mas, ainda, o porque fazer. As
possibilidades de atuação dependem mais dos aspectos políticos do que da
disponibilidade de recursos, sejam eles materiais, humanos ou financeiros.
O planejamento é constituído de três etapas básicas: diagnóstico,
acompanhamento e avaliação. O diagnóstico é uma importante etapa do
planejamento porque é através dele que se faz o levantamento dos problemas de
saúde de uma determinada população, bem como daqueles relacionados à
organização e funcionamento dos serviços de saúde. A partir deste levantamento,
então, é possível definir que tipos de ações serão necessários para resolver os
problemas e melhorar a saúde da comunidade. É o diagnóstico, portanto, que orienta
a escolha das prioridades, que devem ser feitas em função dos problemas da
população. Daí a importância do envolvimento desta na sua elaboração.
Os tipos de ações e como estas ações serão realizadas, bem com as
respectivas metas a serem alcançadas, por exemplo, quantas consultas serão
oferecidas à população, quantos leitos o hospital vai manter para atender às
necessidades, quantas crianças deverão ser vacinadas, quantas gestantes serão
atendidas durante a gravidez, etc., deverão estar descritas nos Planos de Saúde. O
planejamento deve ser feito levando-se em consideração o volume de recursos
disponíveis, que deverão estar nos Fundos de Saúde dos municípios e dos estados.
O ideal é que o município, assim como o estado, tenha um Plano de Saúde
para mais de um ano de execução, de preferência coincidindo com a duração do
mandato do prefeito ou do governador. Assim fica mais fácil e mais organizada a
atividade no setor saúde, inclusive no que diz respeito às necessidades de recursos
82
em cada período.
O acompanhamento é a etapa do planejamento que possibilita verificar se o
que foi planejado está ou não dando certo. Dessa forma, dá oportunidade para que
sejam feitos ajustes que garantam, efetivamente, o sucesso do plano, uma vez que
podem ocorrer imprevistos e as ações propostas precisarem ser revistas, ou outras
ações precisarem ser executadas.
A avaliação é uma etapa mais conclusiva do planejamento, a partir da qual
mede-se o impacto as ações desenvolvidas no prazo estabelecido no Plano de
Saúde. Na avaliação deve-se considerar não só a relação entre o que foi programado
e executado, mas, principalmente, se o que foi executado promoveu melhorias no
estado de saúde da população.
Desde a identificação dos principais problemas de saúde da população até a
avaliação final das ações executadas, a população deverá estar informada e deverá
participar de todas as decisões através de seus representantes nos Conselhos de
Saúde, os quais têm entre suas atribuições fazer o acompanhamento e fiscalizar a
execução dos Planos de Saúde locais, bem como traçar diretrizes de elaboração e
aprovar os planos de saúde, adequando-os às diversas realidades epidemiológicas e
à capacidade organizacional dos serviços (Resolução no 33 do Conselho Nacional de
Saúde, 1992).
Na área da saúde, o planejamento deve ser feito com base no perfil
epidemiológico da comunidade, que é descrito através da utilização de conhecimentos
produzidos pela Epidemiologia. A epidemiologia é a ciência que estuda de que, como
e porque as pessoas adoecem numa comunidade. Os estudos epidemiológicos
buscam explicar os fatores determinantes dos quadros de saúde das populações e
geram indicadores que servem para orientar o planejamento em saúde em cada
localidade.
Os indicadores são uma espécie de medida das condições de saúde das
populações. São dois os principais indicadores de saúde:
INDICADOR DE MORTALIDADE: que indica o número de pessoas que
morrem num determinado tempo em uma localidade e qual a causa das mortes
ocorridas.
INDICADOR DE MORBIDADE: que indica o número de pessoas que adoecem
e do que adoecem numa comunidade.
Algumas indicadoras de mortalidade são especialmente importantes, pois
revelam as condições de vida de um povo. É o caso, por exemplo, dos indicadores de
mortalidade materna e de mortalidade infantil. A mortalidade infantil expressa o
número de crianças que morreram antes de completarem 1 ano de vida em cada mil
crianças que nasceram vivas numa comunidade. Já a mortalidade materna expressa o
número de mortes de mulheres em decorrência de causas relacionadas com a
maternidade: gravidez, parto e pós-parto (resguardo).
Os indicadores de mortalidade e morbidade são reconhecidos,
internacionalmente, como medidas das condições de saúde das populações e,
juntamente com outros indicadores também importantes como de educação, emprego
e renda, por exemplo, medem o nível de desenvolvimento econômico e social de um
país.
CONSELHOS
Papel e composição
O Conselho de Saúde é um órgão colegiado, de caráter permanente e
deliberativo. Por isso deve funcionar e tomar decisões regularmente, acompanhando a
execução da política de saúde e propondo correções e aperfeiçoamentos em seus
rumos.
A Lei 8.142/90, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do
SUS, define, no parágrafo primeiro, artigo segundo, o papel dos Conselhos:
Atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da política de
saúde, incluídos os aspectos econômicos e financeiros.
A Lei também é clara quanto à forma de composição dos Conselhos. Em
primeiro lugar, garante a representação dos seguintes segmentos: governo,
prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários. Em seguida, define a
paridade da composição de usuários em relação aos demais segmentos. Isto significa
que 50% do número total de conselheiros será de representantes dos usuários
enquanto que os outros 50% será de representantes dos demais segmentos. Neste
caso, o Conselho Nacional de Saúde recomenda que as vagas sejam distribuídas da
seguinte maneira: 25% para trabalhadores de saúde e 25% para prestadores de
serviços públicos e privados.
Os conselheiros representantes dos usuários devem ser indicados pelas
entidades ou movimentos a que pertencem, mediante ampla discussão interna ou com
outras entidades e movimentos afins quando há concorrência para ocupação das
vagas, geralmente definidas em Plenárias Populares.
Mas para que um Conselho funcione adequadamente, algumas condições são
necessárias, além das previstas pela Lei. É fundamental, por exemplo, que o
Conselho seja REPRESENTATIVO e tenha LEGITIMIDADE.
Para que um conselho tenha REPRESENTATIVIDADE é necessário que o
conselheiro, entre outras coisas:
- atue como interlocutor de suas bases, levando ao Conselho as suas
demandas e retomando com as decisões ou outras informações de
interesse das bases;
- não se distancie da entidade ou do movimento que o indicou;
- represente e defenda os interesses da sociedade, ou seja, o conselheiro
não deve se limitar à defesa dos interesses específicos da entidade ou
movimento que representa, mas, ao contrário, ampliar o seu espaço de
atuação defendendo os interesses da população como um todo porque,
83
 especialmente no caso da saúde, as melhorias realizadas no sistema de
saúde resultarão em benefícios para todos, inclusive para a entidade ou
movimento que representa.
A LEGITIMIDADE, por sua vez, se baseia no respaldo político da sociedade,
incluindo as bases do conselheiro. A LEGITIMIDADE é a condição que um
conselheiro, ou mesmo uma decisão, adquire quando verdadeiramente representa as
idéias de um grupo ou de toda a sociedade. Um Conselho ou conselheiro que tenha
legitimidade é um Conselho ou conselheiro que tem o apoio, o consentimento e a
confiança da sociedade ou do segmento que representa.
Além dessas, que são fundamentais, outras cinco condições contribuem para
um melhor desempenho dos Conselhos: a AUTONOMIA, a ORGANICIDADE, a
PERMEABILIDADE, a VISIBILIDADE e a ARTICULAÇAO.
Um Conselho autônomo é um Conselho que tem condições administrativas,
financeiras e técnicas adequadas ao seu funcionamento. E preciso, portanto, garantir
espaço físico para as reuniões bem como pessoal de apoio administrativo e técnico
para encaminhar as decisões e, quando necessário, realizar estudos e elaborar
documentos que possam servir de base para as decisões dos conselheiros. Para isso
deve também ser garantido, no orçamento das Secretarias Municipais e Estaduais de
saúde, recursos financeiros que possam viabilizar os trabalhos dos Conselhos.
Mas o trabalho do Conselho não deve ser confundido com o trabalho das
Secretarias de Saúde. Quer dizer, embora o Conselho seja formalmente vinculado às
Secretarias, seu papel deliberativo e fiscalizador se distingue do papel executivo do
gestor municipal ou estadual. O gestor é responsável pela execução da política de
saúde local, enquanto ao Conselho cabe, entre outras coisas, propor os rumos desta
política, fazer o acompanhamento das ações e fiscalizar a utilização dos recursos.
O Conselho é um espaço de negociação, cujo compromisso de gestores e
conselheiros, atores principais deste espaço, é buscar soluções para os problemas de
saúde da população local.
A organicidade se caracteriza pelo grau de organização dos Conselhos.
Contribuem para uma maior organização a freqüência das reuniões, a presença
regular dos conselheiros nas reuniões, uma infra-estrutura básica para realização das
reuniões, etc. O Regimento Interno é o instrumento que regulamenta o funcionamento
dos Conselhos, inclusive orientando os processos de discussão, votação e
encaminhamentos próprios da atividade dos conselheiros, sendo ele, portanto, um dos
importantes fatores que dão organicidade aos Conselhos.
O Conselho que tem permeabilidade é aquele que já conseguiu estabelecer
um canal de recepção das demandas sociais e está, portanto, atento às necessidades
de saúde emergentes nas comunidades locais. Estas necessidades deverão pautar as
discussões do Conselho que, por sua vez, irá propor ações que deverão, num
primeiro momento, ser negociadas e, finalmente, executadas pelas Secretarias de
Saúde.
A visibilidade é uma condição que se caracteriza pela transparência da
atuação dos Conselhos. Neste sentido, devem ser criados canais de comunicação,
por meio dos quais o Conselho presta contas do que faz à sociedade. A relação com
os meios de comunicação local bem como a criação de boletins informativos e outros
tipos de publicações, pelo próprio Conselho, são decisões importantes para garantir a
visibilidade.
Já articulação significa a capacidade de os Conselhos se aproximarem,
estabelecerem relações não só com outros Conselhos, municipais, estaduais e
nacional, mas também com Conselhos de outras áreas sociais, com outras
instituições da área da saúde, bem como, por exemplo, com as Câmaras de
Vereadores e Assembléias Legislativas, outros movimentos afins e o Ministério
Público. Relações que tendem a fortalecer o próprio Conselho e, também, reunir
forças na defesa dos interesses da sociedade.
O Ministério Público é um órgão da Administração Pública responsável pela
defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais e
individuais. Neste sentido, pode ser considerado um importante aliado na construção
do SUS, uma vez que tem competência júridica para garantir o pleno cumprimento da
Saúde como direito de todos e dever do Estado, sendo também um importante
interlocutor nas discussões sobre o controle social.
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São Paulo: Artes Médicas, 2004. p. 591-604.
Introdução
Nas duas últimas décadas, ocorreram mudanças profundas nos quadros
políticos, sociais e econômicos do país. O Brasil reconquistou a democracia e, com
isto, o direito de opinar sobre os rumos e diretrizes das políticas públicas,
principalmente na área da saúde. É inegável que ocorreram grandes avanços, mas,
para um país que tem raízes profundamente ancoradas em um passado de exclusão
social e de desigualdade na distribuição de renda, ainda há muitos setores a serem
desenvolvidos e consolidados para que a exclusão social diminua e para que o
acesso aos bens e serviços essenciais seja mais equânime, o que melhora
diretamente a qualidade de vida da população e, conseqüentemente, a saúde.
Assim, para compreender o quadro da saúde bucal no Brasil, pretende-se,
com este capítulo, descrever sucintamente o panorama social e econômico de nossa
população, como também o perfil epidemiológico das principais doenças de interesse
público na área de saúde bucal, para resgatar os principais avanços das políticas
públicas de saúde no país. Sabe-se que estas devem ser planejadas no contexto em
que cada população se insere para que, de fato, busquem soluções pertinentes que
levem ao desenvolvimento sadio das pessoas.
Quadro social
Países da América Latina, inclusive o Brasil, sofrem com a péssima
distribuição de renda, o analfabetismo e o baixo grau de escolaridade, assim como as
condições precárias de habitação e do ambiente, fatores decisivos nas condições de
vida e saúde da população.
A educação é um dos pontos primordiais para a consolidação e o
desenvolvimento de uma sociedade e influencia a saúde das pessoas pois, em nível
populacional, segmentos sociais com menor grau de escolaridade ou analfabetos
estão mais expostos a agravos à saúde, inclusive problemas de saúde bucal.
No Brasil, em 1920, o analfabetismo atingia 65% da população acima de 15
anos de idade. Em 1991, esse percentual chegou a 20% e, em 2002, a porcentagem
de analfabetos no grupo etário acima de 15 anos foi de 11,8%, um avanço significativo
no acesso à educação para este segmento social.
Embora se tenha reduzido a taxa de analfabetismo, o Brasil enfrenta um
problema social relacionado ao trabalho infantil, maneira perversa de favorecer o
subemprego, que afasta as crianças e os jovens precocemente da escola.
A renda é outro fator que tem influência direta no processo saúde-doença
das comunidades. A Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios – PNAD,
realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE e divulgada em
2004 mostrou que 11,8% da população brasileira não têm rendimentos e outros 27,7%
têm rendimentos de até 1 salário mínimo. A maioria da população (38,7%) apresenta
rendimento entre 1 e 3 salários mínimos; 9,9% recebem entre 3 e 5 salários mínimos,
7,0% entre 5 e 10 e apenas 3,9% da população possuem rendimentos superiores a
10 salários mínimos. Associado aos baixos salários, a taxa de desemprego no Brasil
foi de 7,1% em 2002.
Os indicadores de distribuição de renda mostram uma melhora pois, em
1990, do total de rendimentos de trabalho, os 10% com os maiores rendimentos
detinham 48,1% do capital e, em 2001, este mesmo segmento concentrou 46,1% das
receitas decorrentes do trabalho. Embora em queda, esse valor reflete a grande
desigualdade social na distribuição de renda no país que, segundo o Bird (Banco
Mundial) é um dos países com maiores desigualdades sociais da América Latina e do
mundo.
A falta de acesso ao saneamento básico, por alguns segmentos sociais, tem
fortes influências nos problemas de saúde, expondo-os a maiores riscos de adoecer
ou morrer. Quase 20% da população mundial não têm acesso à água potável e perto
de 40% não têm saneamento adequado (WHO 2003).
Segundo dados do censo demográfico do IBGE, no ano 2000, 76,7% dos
domicílios estavam ligados à rede de abastecimento de água, 46,2% dos domicílios
estavam ligados à rede de esgoto e apenas 83,3% dos domicílios apresentam
banheiros. Os indicadores de saúde demonstram que há um aumento no número de
casos de diarréia e de contaminação por parasitas intestinais em comunidades que
não tem acesso ao saneamento básico. As crianças são as maiores vítimas e esta
condição, associada à desnutrição infantil, reflete diretamente em um coeficiente de
mortalidade infantil maior quando comparado com comunidades abastecidas por água
e com coleta de esgoto.
Grande esforço para reduzir a mortalidade infantil tem sido feito e, uma das
estratégias, é o programa de vacinação. O indicador de cobertura vacinal para
crianças abaixo de um ano, apesar do grande território nacional e das grandes
diferenças regionais, é um dos melhores do mundo. Em 2002, 97,1% das crianças
foram vacinadas contra a poliomelite, 95,6% receberam a vacina tríplice viral (DPT) e
93,3% das crianças vacinadas contra o sarampo.
Na busca de explicações sobre a exclusão social do Brasil, Pochmann e
Amorim (2003) relataram seus novos contornos. Para os autores, a velha exclusão
social era marcada pelo subdesenvolvimento econômico, político, social e pelo
modelo do capitalismo, este último considerado uma maquina de produzir e reproduzir
desigualdades numa população historicamente marginalizada dos frutos do
crescimento econômico. Criaram-se, assim, regiões com amplas exclusões marcadas
pela pobreza, pela fome, pelos baixos níveis de renda e de escolaridade, que
85
incidiram mais freqüentemente sobre os migrantes, os analfabetos, as mulheres, as
famílias numerosas e a população negra.
A partir de 1990, o modelo econômico neoliberal gerou uma massa de
desempregados escolarizados que vivem na pobreza pela ausência de renda, assim,
os contornos da exclusão social estão cada vez mais complexos e profundos. A nova
exclusão social pode ser entendida pela ampliação de parcelas significativas da
população em situação de vulnerabilidade social, pois atinge segmentos sociais antes
relativamente preservados do processo de exclusão social, tais como jovens com
elevada escolaridade, pessoas com mais de 40 anos, homens não negros e famílias
monoparentais, caracterizada pelo desemprego, pela informalidade no mercado de
trabalho, pela explosão da violência urbana e pela vulnerabilidade juvenil. Regiões
metropolitanas, que sempre foram pólos econômicos, políticos e culturais importantes
têm seu espaço degradado, caracterizado pelas altas taxas de violência, grandes
contingentes de desempregados, insuficiência e precariedade de moradias (Campos
et al. 2003).
Do amplo debate mundial iniciado na década de 60, realçando a
determinação econômica e social da saúde em oposição à abordagem curativista e de
controle de doença, emergiu a proposta de Promoção da Saúde, cuja concepção
extrapola os limites do setor saúde e aponta para uma articulação com outros setores
e para o estímulo à participação social (Brasil 2001).
Os brasileiros compartilham esses ideais na medida em que reforçaram, na II
Conferência Nacional de Saúde Bucal (1993), a importância dos fatores determinantes
e condicionantes da saúde, o que foi decisivo para a elaboração da Constituição da
República, em 1988. A saúde bucal é parte integrante e inseparável da saúde geral do
indivíduo e está relacionada diretamente com as condições de saneamento,
alimentação, moradia, trabalho, educação, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso
e posse da terra, aos serviços de saúde e à informação.
A introdução das ciências humanas no campo da saúde, segundo Narvai
(2002), constitui o discurso teórico da saúde coletiva, destacando as dimensões
política, social e comunitária, de forma a relativizar o discurso biológico.
Ao ampliar o conceito de saúde e entendê-la como o resultado de um
processo que sofre interferência do meio social, econômico, cultural e ambiental,
outros indicadores devem ser incorporados para compor o cenário em que vive a
população.
Indicadores sintéticos de qualidade de vida, como o índice de
desenvolvimento humano (IDH), têm substituído os parâmetros meramente
econômicos, como o produto interno bruto (PIB), na medição do desenvolvimento
local, por retratar melhor as condições de iniqüidades. Os efeitos das desigualdades
sociais sobre as condições de saúde da população vêm sendo objeto de estudo há
várias décadas e, em geral, pessoas e áreas de pior nível socioeconômico
apresentam piores condições de saúde.
Apesar de alguns avanços sociais nos últimos anos, como redução do
analfabetismo, aumento da escolaridade média e a ampliação do direito ao acesso
aos serviços públicos com a implantação do SUS, o Brasil se configura como uma
complexa combinação de uma nova exclusão social que sobrepõe seus contornos
sobre a velha exclusão social, pois as medidas econômicas, políticas e sociais
implantadas ainda não foram eficientes na resolução das antigas e das novas
desigualdades sociais.
A importância da complexidade do processo saúde-doença é o primeiro
passo para o entendimento de que as políticas públicas, inclusive as de saúde bucal,
devem ser direcionados para o bem-estar da população, garantindo a qualidade de
vida das pessoas.
Quadro epidemiológico
Os processos de implantação, construção e consolidação do Sistema Único
de Saúde (SUS), nos seus diferentes níveis de gestão, devem ser subsidiados pelo
diagnóstico de saúde coletiva, o que inclui a análise de medidas demográficas,
epidemiológicas e de indicadores de serviços de saúde.
A epidemiologia, ao descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de
saúde da população, fornece dados essenciais para o planejamento, a organização e
a avaliação das ações em saúde. Ter um sistema de informação confiável é
fundamental para subsidiar as decisões no estabelecimento de prioridades e para o
melhor uso de recursos físicos, humanos e financeiros. A intervenção nas outras
variáveis do processo saúde-doença deve ser prevista para que ocorra uma efetiva
mudança no quadro epidemiológico dos indicadores de saúde o que refletirá, dessa
forma, na melhoria da qualidade de vida na população.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Federação Dentária
Internacional (FDI) estabeleceram, em 1981, cinco metas em saúde bucal
relacionadas à cárie dentária para o ano 2000, com o intuito de definir um referencial
comum para que os países planejassem suas ações e que estas culminassem em
melhorias no quando epidemiológico de saúde bucal.
No ano 2000, o Ministério da Saúde iniciou a discussão sobre a realização do
terceiro levantamento epidemiológico em saúde bucal em âmbito nacional que
avaliasse os principais agravos em diferentes grupos etários. Após um longo trabalho
de planejamento e execução, que envolveu várias instituições e a participação de
aproximadamente 2000 pessoas em 250 municípios brasileiros, o perfil de saúde
bucal no país foi apresentado no Projeto SB Brasil 2003 (Brasil 2004d).
Apesar dos quatro anos de atraso em relação às metas propostas pela
OMS/FDI, os resultados do Projeto SB Brasil foram então comparados com os valores
sugeridos (Quadro 1). Observa-se que o Brasil conseguiu superar a meta proposta
para a idade de 12 anos, que considera aceitável o valor do CPO-D (número de
86
dentes cariados, perdidos e obturados) menor ou igual a 3, mas isso não ocorreu de
maneira homogênea entre as regiões do país, conforme apresentado no Gráfico 1. Gráfico 1 - Prevalência da cárie dentária medida pelo índice CPO-
D, aos 12 anos de idade, segundo regiões. Brasil, 2003.

3,5
Quadro 1 – Comparação entre as metas propostas pela Organização Mundial da 3,13 3,19 3,16

3 2,78
Saúde e Federação Dentária Internacional para o ano de 2000 com relação à cárie
2,31 2,3 BR
dentária e os resultados do Projeto SB Brasil. Brasil, 2003. 2,5
N
2
NE
CPO-D
CO
1,5

Idade/faixa etária Metas da OMS SB Brasil S

1
SE

5 anos Porcentagem de crianças livres de 50,0 % 40,6% 0,5

cárie (ceo-d = 0) 0
BR N NE CO S SE

CPO-D ≤ 3
região
12 anos Valor do índice CPO-D CPO-D = 2,78

18 anos Porcentagem de indivíduos com todos 80,0% 55,1% Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003 (Brasil 2004d).
os dentes presentes (P = 0)
35 a 44 anos Porcentagem de indivíduos com 20 ou 75,0% 54,0% Embora o Brasil não tenha conseguido atingir a primeira meta (Quadro 1), as
mais dentes (P ≤12) regiões Sul e Sudeste estão muito próximas de ultrapassá-la, o que representa livrar
50% das crianças aos 5 anos de idade da cárie dentária.
65 a 74 anos Porcentagem de indivíduos com 20 ou 50,0% 10,2% Para os adolescentes, adultos e idosos a situação ainda está muito distante
mais dentes (P ≤12) de uma boa condição em saúde bucal. Isso também acontece nos países
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003, adaptado (Brasil 2004d). desenvolvidos, pois a prática de assistência odontológica adotada pela maioria dos
países privilegiava o tratamento curativo, principalmente em crianças, em detrimento
O índice CPO-D em crianças aos 12 anos de idade no Brasil em 2003 foi 2,8. às ações de caráter coletivo voltadas para a promoção da saúde. Essa prática
Pelos critérios da OMS, esse valor é considerado como de prevalência moderada mostrou-se ineficaz para a melhoria da saúde bucal, daí a situação precária dos
(entre 2,7 e 4,4). Como exemplos de países com baixa prevalência estão os Estados adultos no mundo inteiro.
Unidos, Canadá, França e Alemanha, pois possuem valores do índice entre 1,2 e 2,6. Estudos demonstraram que, a partir da década de 70, ocorreu uma
Alguns países da África, Austrália, Inglaterra e China apresentaram o CPO-D inferior a significativa redução na prevalência da cárie dentária em crianças nos países
1,2 e, portanto, são considerados como de prevalência muito baixa (Brasil 2004d; desenvolvidos e constataram que, acompanhado da redução da prevalência, ocorreu
WHO 2003). o fenômeno conhecido como polarização da doença, caracterizado pela concentração
dos mais altos índices de cárie em pequenos grupos populacionais dentro de um
mesmo país ou região.
Em pesquisas populacionais realizadas no Brasil, esta redução também é
verificada entre os anos de 1986 (CPO-D = 6,65) e 2003 (CPO-D = 2,78), ou seja,
uma redução de 58,2% na prevalência de cárie dentária nas crianças com 12 anos de
idade, conforme mostra o Gráfico 2 (Brasil 1989, 2004d). Embora tenha ocorrido a
diminuição do índice, a proporção entre seus componentes não foi alterada; o
componente cariado ainda é responsável por pouco mais de 60% da composição do
índice.

87
 Gráfico 2 - Prevalência da cárie dentária, medida pelo índice CPO- Gráfico 3 - Prevalência da cárie dentária, medida pelo índice
D e seus componentes, aos 12 anos de idade. Brasil, 1986 e 2003. CPO-D e seus componentes, aos 12 anos de idade. Estado de
São Paulo, 1982, 1986, 1998, 2002.

7 8
6 2,12 7
6 2,52
5 0,44 5
2,3
obturado
0,46 0,39 obturado
4 CPO-D 4
CPO-D
3 0,91 perdido 3
4,16 2,29 perdido
4,09 0,18 2 3,78 0,11 1,66 cariado
2 cariado
1,69
1 1,33 0,05
0,81
1 0
1982 1986 1998 2002
0
1986 2003 ano

ano

Fonte: São Paulo 2003.

Fontes: Brasil. Ministério da Saúde. Levantamento epidemiológico em saúde bucal:
Brasil, zona urbana, 1986 (Brasil 1989). Brasil. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003
(Brasil 2004d).
O Gráfico 3 traz os valores do índice CPO-D aos 12 anos de idade em
diferentes estudos epidemiológicos no Estado de São Paulo (São Paulo 2003), o que
confirma o declínio da experiência de cárie dentária entre as crianças. Tão importante
quanto à redução no índice foi a inversão na composição entre os componentes do
mesmo, pois, se em 1982 o valor do componente cariado correspondeu a 58,2% do
índice, em 2002 ele caiu para 32,1%, sendo que o peso maior foi atribuído ao
componente restaurado (65,9%).
Essa redução pode ser explicada pela aplicação de métodos de prevenção
em massa, baseados na fluoretação das águas de abastecimento público, pela
ampliação do acesso às ações coletivas de saúde bucal desenvolvidas no âmbito do
SUS e pelo uso de dentifrícios fluoretados por grande parte da população (Freitas
2001).
No entanto, a cárie dentária constitui ainda um dos principais problemas de
saúde bucal no mundo. Mesmo com a descoberta de métodos de prevenção, a
multifatoriedade da doença e todo o contexto social atribuído ao campo da saúde
dificultam seu controle.
Embora os fatores responsáveis pelo desenvolvimento da cárie sejam o
acúmulo de bactérias sobre os dentes e a ingestão freqüente de açúcar, o que
provoca queda de pH da saliva com conseqüente perda de estrutura mineral, a
medida de maior impacto para o controle da doença é o uso racional do flúor.
O principal veículo para o flúor é a água de abastecimento público,
considerado um método sistêmico. A fluoretação das águas de abastecimento público
é uma medida efetiva para reduzir a prevalência de cárie em âmbito populacional, tem
baixo custo per capita e atinge de forma indiscriminada e de maneira universal todas
as pessoas abastecidas por água, além de ser seguro, pois não causa danos à saúde
quando a concentração de flúor está dentro de padrões recomendados como ótimos.
A fluoretação das águas de abastecimento público é a medida mais ampla de
promoção de saúde na área de saúde bucal, pois associa ao benefício da água
tratada, o seu impacto epidemiológico na redução de prevalência de cárie dentária,
que é em média de 50 a 60% após 10 anos de uso contínuo. A prevalência de cárie é
49% maior em cidades que não se utilizam deste método sistêmico, assim como os
componentes cariados e perdidos são expressivamente maiores do que em
comunidades com este benefício (Brasil 2004d).
Por isso, foi considerada uma das dez maiores ações em saúde pública do
século XX (CDC 1999) e quase 210 milhões de pessoas no mundo recebem esse
benefício. É recomendada pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da

88
Saúde, sendo obrigatória no Brasil onde houver estação de tratamento de água desde entre os idosos, não por estarem saudáveis, mas por possuírem poucos dentes na
1975, quando foi regulamentada a Lei Federal 6.050, de 24/05/1974. boca para serem examinados (Brasil 2004d).
De acordo com o relatório sobre as condições de saúde bucal no Estado de
São Paulo, em 2002, as crianças de 12 anos de idade apresentaram, em média, 2,5 Gráfico 5 - Porcentagem de indivíduos livres de doença periodontal, segundo faixas etárias, no Brasil e
dentes atacados pela cárie. Aquelas que moravam em cidades sem flúor na água na região Sudeste em 2003 e no Estado de São Paulo em 2002.
apresentaram, em média, um dente a mais atacado pela cárie quando comparadas
com crianças que viviam em cidades com flúor na água. O mesmo ocorreu entre as 70 63,9
crianças aos 5 anos de idade (Gráfico 4). Deve-se destacar que, com essa baixa 60 54

prevalência de cárie, um dente a mais acometido pela doença tem um peso 50 46,2

importante, pois implica num custo maior para o tratamento restaurador (São Paulo BR

porcentagem
40
29,9 SE
2003). 30
21,9 23 SP

20

7,9 9,1
6,5
10

Gráfico 4 - Prevalência da cárie dentária, medida pelos índices ceo-d 0

15-19 35-44 65-74
aos 5 anos e CPO-D aos 12 anos de idade. Média no Estado e nos faixas etárias

municípios com ou sem flúor na água de abastecimento. Estado de

São Paulo, 2002.
Fontes: Brasil 2004d. São Paulo 2003.
3,5
3,5 3,1 A periodontite severa, caracterizada pela presença de bolsas periodontais
3
2,5 superiores a 6 mm – de acordo com o Índice Periodontal Comunitário (CPI), está
2,3 2,3
2,5 2,2
Estado presente em 5 a 15% da população mundial. O tabagismo foi apontado como
índice
2
responsável por mais da metade dos casos de doença periodontal em adultos de
1,5 Com flúor
países industrializados (WHO 2003).
1
Sem flúor O edentulismo, embora não considerado com um problema de saúde pública
0,5
por ser decorrente da cárie e/ou da doença periodontal, principalmente em adultos e
0
ceo-d (5 anos) CPO-D (12 anos) idosos, merece ser destacado. Em grande parte do mundo, a perda dentária é ainda
idade
considerada uma conseqüência natural do envelhecimento. Os Estados Unidos
possuem 26% de edêntulos na faixa etária de 65 a 69 anos de idade e alguns países
Fonte: São Paulo 2003. da Europa, como a Itália, Áustria e Lituânia, possuem menos de 20% de desdentados
totais entre 65 e 74 anos de idade (WHO 2003).
Em 2004, apenas 60% dos municípios brasileiros com abastecimento de Os resultados preliminares da Pesquisa Mundial em Saúde, conduzida no
água faziam a fluoretação. Garantir a fluoretação das águas é uma grande vitória, mas Brasil pelo Ministério da Saúde e pela Fiocruz (2003) apontaram um percentual de
deve-se também garantir a vigilância dos teores de flúor em níveis adequados para 37,8% de indivíduos com mais de 50 anos de idade sem nenhum dente natural
que a população não esteja exposta à superdosagem (risco de fluorose dentária) ou presente na boca.
subdosagem, o que não traria benefício para a redução da prevalência de cárie O tabagismo é apontado não só como um importante fator de risco para as
dentária. doenças periodontais, mas também para as lesões malignas em tecido mole. A taxa
Com relação à doença periodontal, os índices ainda são preocupantes de incidência do câncer bucal varia de 1 a 10 casos por 100.000 habitantes em
(Gráfico 5). Menos de 50,0% dos jovens brasileiros entre 15 e 19 anos não têm diversos países. A prevalência do câncer de boca é particularmente elevada entre os
problemas periodontais, porcentagem que diminui com o aumento da faixa etária pois, homens e está em 8o lugar, segundo a localização primária mais freqüente na
o
dentre os idosos brasileiros (65 a 74 anos de idade), apenas 7,9% estão livres da população mundial e em 6 lugar no Brasil, pelos dados do Instituto Nacional do
doença. Esta situação apresentou-se pouco mais favorável no Estado de São Paulo, Câncer (INCA) em 2003. Na Ásia está entre os três locais mais freqüentes (WHO
nas diferentes faixas etárias. Entretanto, índices periodontais apresentam-se baixos 2003).

89
 A OMS, em publicação sobre as condições de saúde bucal no mundo,
reforçou que as doenças bucais são influenciadas por fatores sociais, ambientais e
comportamentais, que podem agir como fatores de risco – no caso de desigualdades
sociais, consumo de bebidas alcoólicas e cigarro, dentre outros, ou como fatores de
proteção – como no caso da exposição à produtos fluoretados. São ainda
consideradas como problemas de saúde pública por suas elevadas prevalências e
incidências no mundo e pelos efeitos que trazem em relação à dor, sofrimento,
deficiência funcional e deterioramento da qualidade de vida (WHO 2003).
Ainda neste relatório, a OMS enfatizou a necessidade de se priorizar as ações
de educação voltadas para as doenças que apresentam fatores de risco evitáveis
ligados ao modo de vida, como má alimentação e tabagismo. Este não deve ser o
único foco, pois programas com ênfase em componentes educativos relacionados aos
riscos comportamentais passíveis de mudança atribuem a responsabilidade ao próprio
indivíduo, distanciando-se da proposta de promoção da saúde que, por meio de
políticas públicas, busca criar condições sociais, econômicas, culturais e ambientais
favoráveis ao desenvolvimento da saúde e da capacidade de decisão dos indivíduos.
A mudança de comportamento ou de hábitos é apenas um dos objetivos da
educação em saúde. O propósito da educação é a libertação humana, ou seja, tornar
os indivíduos sujeitos de seu próprio aprendizado e participantes de atividades para
que desenvolvam um pensamento crítico capaz de analisar o contexto social de seus
problemas para buscar soluções.
A prática educativa contribui para o fortalecimento da noção de cidadania e da
participação em organizações sociais co-responsáveis pelas definições das políticas
públicas de saúde pertinentes ao bem-estar da sociedade.
Quadro Político
Políticas Públicas de Saúde - o Sistema Único de Saúde
O final do século XX representou, para a saúde coletiva brasileira, um
momento marcado por importantes avanços das políticas públicas de saúde, porém
acompanhados de contradições caracterizadas por uma adoção de práticas
macroeconômicas de cunho neoliberal que dificultaram a implantação destas políticas.
Desde a promulgação da Constituição de 1988, que determinou a saúde
como direito de todos e dever do Estado, e da regulamentação do Sistema Único de
o
Saúde (SUS) pela da Lei n 8080, de 19/9/1990, a busca por uma política pública que
reflita e ponha em prática os princípios de universalidade, eqüidade e integralidade,
em resposta às necessidades da sociedade brasileira, tornou-se o paradigma principal
da saúde pública.
Acompanhado deste processo de transição de uma prática excludente para
uma prática voltada para a promoção da saúde, dentro de uma visão onde esta não
mais representa somente a ausência de doença e sim uma teia multifatorial de
variáveis que permeiam as condições básicas de subsistência como acesso ao
trabalho, terra, moradia, lazer, transporte etc, a sociedade brasileira assistiu a um
crescimento significativo de uma prática de saúde mercantilizada, onde a assistência
médico-hospitalar transformou-se num instrumento de negociações entre empresas
prestadoras e seus clientes, o que construiu uma imagem em que as ações de saúde
pública, tanto as de cunho preventivo como as assistenciais, ficariam restritas às
camadas menos favorecidas da população, em oposição assim aos princípios do
SUS.
A saúde bucal coletiva no Brasil acompanhou este processo de construção e
implantação do Sistema Único de Saúde, com o avanço, de maneira significativa, na
elaboração de políticas públicas, delineado por um sistema de atenção que transforme
a prática de assistência odontológica descrita, já no relatório final da VII Conferência
Nacional de Saúde, realizada em 1980 (antes da implantação do SUS), como ineficaz,
ineficiente, de baixa cobertura, de caráter monopolista e mercantilista, com uma baixa
resolubilidade e mal distribuída geográfica e socialmente.
A necessidade de se formar cirurgiões-dentistas capazes de planejar,
executar e avaliar ações individuais e coletivas voltadas para as necessidades tanto
socioeconômicas como epidemiológicas da população, já fora apontada desde a I
Conferência Nacional de Saúde Bucal (Brasil 1986).
Adotar como critério a necessidade de se aumentar a quantidade de
cirurgiões-dentistas no mercado de trabalho, com a alegação de que muitos não têm
acesso à serviços de saúde bucal por falta de profissionais, não foi, e não será,
suficiente para reverter o quadro epidemiológico em saúde bucal dos brasileiros.
Sobre o acesso aos serviços odontológicos, o relatório da Pesquisa Nacional
por Amostragem de Domicílios (PNAD), realizada em 1998, afirmou que 18,7% da
população brasileira nunca foram ao dentista. O relatório do Projeto SB Brasil 2003
apontou um percentual de 13,5%.
Sabe-se que, mais que um desequilíbrio quantitativo, o país sofre com uma
distribuição profissional irregular, cujo planejamento pressupõe que sejam adotados
critérios sociais e epidemiológicos. No Estado de São Paulo, por exemplo, o número
de cirurgiões-dentistas registrados no Conselho Regional de Odontologia é maior em
municípios que apresentam melhores indicadores sociais como renda média, índice
de condições de vida e distribuição de renda, o que denota o caráter privativo
preferencial dos profissionais.
A atual orientação do Conselho Nacional de Educação, por meio das
diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em odontologia, reforça a
importância de se formar cirurgiões-dentistas capazes de “atuar em todos os níveis de
atenção à saúde, (...) pautados em princípios éticos, legais e na compreensão da
realidade social, cultural e econômica do seu meio, dirigindo sua atuação para a
transformação da realidade em benefício da sociedade” (Brasil 2002).
Embora a formação do profissional de saúde inclua tarefas tradicionais de
caráter técnico, é necessário que compreenda o que é trabalhar em saúde, adquirindo
90
conhecimentos e habilidades para a interlocução, para se dirigir a um público e,
principalmente, para incorporar em seu exercício o universo político que o rodeia.
A melhor qualificação dos futuros profissionais deve ser acompanhada da
formação e integração de outros profissionais na Equipe de Saúde Bucal como os
auxiliares de consultório dentário (ACD) e os técnicos de higiene dental (THD).
Segundo Narvai (2003), “a equipe de saúde bucal é o novo sujeito da nova prática
odontológica que se está buscando criar e consolidar, prática que seja capaz de,
efetivamente, promover saúde bucal”. A integração destes profissionais permite, de
forma racional, o aumento da produtividade, da qualidade e do rendimento do sistema
de trabalho, desde que se respeite uma proporção adequada entre auxiliares e
cirurgiões-dentistas.
Como salientado por Narvai (2003), o poder público não pode se eximir do
estabelecimento de diretrizes para a formação e desenvolvimento de recursos
humanos odontológicos que de fato tragam benefícios à saúde da população. A
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, do Ministério da Saúde,
assumiu esse papel de gestor federal do SUS no que diz respeito à formulação de
políticas para a formação, desenvolvimento, distribuição, regulação e gestão dos
trabalhadores da saúde no Brasil (Brasil 2004e).
Como estratégia para a recomposição das práticas no setor saúde surge a
Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS, cuja proposta de educação
permanente pressupõe a realização do encontro entre o mundo de formação e o
mundo de trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das
organizações e ao trabalho, portanto, este encontro tem como referências a
necessidade de saúde das populações, a gestão local dos serviços e o controle social
(Brasil 2004e).
Sobre as necessidades de saúde da população, estratégias adotadas no
nível coletivo como a fluoretação das águas de abastecimento, a adição de flúor aos
dentifrícios e a estruturação de ações coletivas no âmbito do SUS contribuíram para o
decréscimo dos índices de cárie dental em crianças. Mas, ao mesmo tempo, faz-se
necessário um amplo processo de formulação de uma política nacional de saúde
bucal que responda às necessidades de todas as faixas etárias da população
brasileira e que não mais se caracterize por uma prática exclusiva para as “gerações
do futuro” e mutiladora para as populações adultas.
Assim, é possível afirmar que a Saúde Bucal Coletiva brasileira adentrou o
século XXI com importantes desafios como o de universalizar a atenção para alterar o
perfil epidemiológico das populações adultas; implantar um sistema racional de
trabalho, por meio da equipe de saúde bucal, para aumentar o acesso da população
brasileira dentro de uma perspectiva integral de saúde que respeite a eqüidade e o
perfil de cada população e inserir a saúde bucal na agenda da política nacional de
saúde, quer seja nas decisões governamentais ou nas esferas de Conselhos de
Saúde e demais fóruns de representação da sociedade onde a saúde for discutida.
Este processo de resgate da consciência sanitária não ocorre de maneira
rápida e, pode-se dizer que ainda está em franco desenvolvimento. Porém teve
importantes movimentações nos últimos anos, tanto em nível municipal com inúmeros
projetos locais sendo implantados pelo país, como no nível federal com a
reformulação da área técnica de saúde bucal do Ministério da Saúde, que permitiu o
avanço de ações importantes em nível nacional.
A saúde bucal e o Programa de Saúde da Família
Como uma estratégia para estruturar o modelo assistencial na atenção
básica do SUS, o Ministério da Saúde introduziu, em 1994, o Programa de Saúde da
Família (PSF), inspirado no Programa de Agentes Comunitários da Saúde (PACS)
criado em 1991. A família é a unidade de ação do programa, cujo projeto tem como
eixo central as ações de vigilância à saúde vinculadas à rede de serviços do SUS,
com garantia de atenção integral aos indivíduos e suas famílias (Roncalli 2003). O
PSF apresenta um enfoque de trabalho multiprofissional onde a equipe mínima é
constituída por um médico generalista ou médico da família, um enfermeiro, um
auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde, número
este que varia conforme o número de pessoas sob a responsabilidade do agente
comunitário que é, em média de 550 pessoas.
A inserção da saúde bucal no PSF ocorreu de forma não organizada, ficando
restrita a alguns municípios brasileiros até o ano 2000. Em 2001, o Ministério da
Saúde, com a Portaria MS no 1444, de 28/12/2000, regulamentada pela Portaria no
267 de 06/03/2001, instituiu um incentivo financeiro para a integração de uma equipe
de saúde bucal para cada duas equipes do Programa de Saúde da Família, por meio
de duas possíveis modalidades: Modalidade I - composta por CD e ACD (ambos 40
horas semanais) ou Modalidade II - composta por CD, THD e ACD (todos 40 horas
semanais).
A Portaria no 673/03, do Ministério da Saúde, alterou a proporção de equipes
de saúde bucal no PSF para 1:1, ou seja, para cada equipe de saúde da família
poderá ser integrada a respectiva equipe de saúde bucal. Para a efetivação destas
equipes foi criado um sistema de transferência de recursos especiais para os
municípios habilitados em uma das modalidades. Segundo dados do Ministério da
Saúde (de setembro de 2004), estes valores correspondiam a R$ 20.400,00 anuais
por equipe na modalidade I e R$ 26.400,00 anuais na modalidade II. O Gráfico 6
mostra que o crescimento do número de equipes de saúde bucal, em 20 meses, foi de
96,8%. Em termos populacionais, ampliou-se de 26.170.330 habitantes em dezembro
de 2000 para 44.402.239 habitantes em agosto de 2004, o que representa um
aumento de 69,7%.
91
 Gráfico 6 - Crescimento do número de Equipes de Saúde Bucal (ESB) no Programa Saúde da Família. Brasil,
2002 a 2004.
9000
8000
7000
6170
6000
5000
4261
núm ero de equipes
4000
3000
2000
1000
0
dez. 2002 dez. 2003
período
Fonte: Ministério da Saúde 2004.
É importante salientar que o PSF é uma estratégia de organização da
atenção básica no SUS e que tem como base fundamental de sua ação a
territorialização, com um enfoque na determinação de necessidades sociais e
epidemiológicas da população adscrita, portanto, deve ser implantado levado-se em
conta a devida integração com os demais níveis de atenção do SUS (secundário e
terciário) e não pode ser analisado como um processo isolado e verticalizado de
estruturação da saúde pública brasileira. A saúde bucal, neste contexto, também deve
ter um enfoque estruturado numa concepção de promoção da saúde, integrada às
demais áreas da saúde.
Política Nacional de Saúde Bucal
O Ministério da Saúde lançou, no início de 2004, a Política Nacional de
Saúde Bucal (PNSB), marco inicial do extenso processo de debates e construção de
estratégias que culminariam com a realização da III Conferência Nacional de Saúde
Bucal no mesmo ano. Este documento, que apresenta as linhas fundamentais desta
política, apresenta o “conceito de cuidado como eixo de reorientação do modelo,
relacionado a uma concepção de saúde não mais centrada na assistência aos
doentes, mas, sobretudo, na promoção de boa qualidade de vida e na intervenção nos
fatores que a colocam em risco, na incorporação das ações programáticas de uma
forma mais abrangente e no desenvolvimento das ações intersetoriais” (Brasil 2004b).
Com uma visão integral do processo saúde-doença, a PNSB propõe uma
reorientação do modelo de atenção, apoiada numa adequação do sistema de trabalho
das Equipes de Saúde Bucal para que englobem ações de promoção e proteção da
saúde. A equipe de saúde, em conjunto com os demais setores da sociedade, deve
participar da construção da consciência sanitária, numa movimentação política e
social que transcende a dimensão técnica da odontologia, para ampliar racionalmente
o acesso a uma assistência em saúde bucal integralizada, onde as “linhas de cuidado”
(da criança, do adolescente, do adulto e do idoso) tenham fluxos centrados no
acolhimento, na informação, no atendimento e no encaminhamento (referência e
8384
contra-referência) para que resultem em ações resolutivas.
Para ocorrer esta mudança na prática odontológica, segundo a PNSB, são
necessários importantes processos que visem ampliar e qualificar a assistência –
dez. 2002 desde a efetiva inclusão das equipes de saúde bucal no PSF como forma de garantir
dez. 2003
ago. 2004
o acesso à atenção básica, até a estruturação da atenção no nível secundário e
terciário, visto que estes serviços odontológicos especializados, no âmbito do SUS,
correspondem a não mais do que 3,5% do total de procedimentos clínicos
ago. 2004
odontológicos (Brasil 2004b).
Esta política apresenta uma proposta de permanente sistema de vigilância
epidemiológica e de informações para acompanhar o impacto das ações, avaliar e
planejar distintas estratégias e/ou adaptações que se façam necessárias devido aos
diferentes perfis socioeconômicos da população brasileira. Neste sentido, uma agenda
de pesquisas científicas que envolvam tanto o estudo dos principais problemas de
saúde bucal como o desenvolvimento de alternativas tecnológicas é fundamental para
a efetiva dinamização desta política.
A PNSB teve suas primeiras movimentações durante o ano de 2004 com o
lançamento do Programa Brasil Sorridente que previu, até o final de 2006, um
investimento da ordem de R$ 1,3 bilhão em saúde bucal no contexto do SUS. Dentre
as ações propostas estão: a implantação de Centros de Especialidades Odontológicas
(CEO), que serão distribuídos em todos os estados brasileiros nos municípios que já
apresentarem um histórico de referência em atendimento especializado em outras
áreas; a distribuição de insumos para as equipes de saúde bucal realizarem
procedimentos clínicos restauradores e preventivos, o que aumenta a resolubilidade
da atenção básica; o aumento dos incentivos das equipes de saúde bucal dentro do
PSF com o fornecimento de equipamento odontológico completo para as equipes na
modalidade II; o apoio para a implantação da fluoretação das águas de abastecimento
em municípios que ainda não tenham realizado esta importante medida de prevenção
(Brasil 2004c).
Para a efetiva implantação destas políticas públicas de saúde, caracterizadas
por ações de médio e longo prazo, é necessário o acompanhamento e uma efetiva
participação da sociedade. Este processo é possível no cotidiano do SUS por meio
dos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde existentes em todo o território
nacional, bem como pela participação nas Conferências de Saúde, convocadas para o
permanente diálogo e debate dos atores envolvidos na construção de um sistema que
é dinâmico e democrático.
92
III Conferência Nacional de Saúde Bucal
Após onze anos desde a realização da II Conferência Nacional de Saúde
Bucal, foi realizada em Brasília, em 2004, a III Conferência Nacional de Saúde Bucal,
que contou com a participação de 883 delegados eleitos (447 representantes de
usuários dos serviços de saúde de todos os Estados, 228 representantes dos
trabalhadores da saúde e 208 representantes dos gestores e prestadores de serviços
de saúde). Esta etapa concluiu um importante processo nacional de conferências
municipais e estaduais, onde cerca de 8 mil pessoas participaram na elaboração de
propostas e documentos que resultaram na redação de um relatório fina que reflete,
assim, um esforço coletivo para o amadurecimento do SUS e a consolidação da
noção de direito à saúde, após 15 anos desde a promulgação da Constituição da
República de 1988.
O tema central da III CNSB, “saúde bucal: acesso e qualidade, superando a
exclusão social”, foi debatido a partir de quatro eixos temáticos: 1) educação e
construção da cidadania; 2) controle social, gestão participativa e saúde bucal; 3)
formação e trabalho em saúde bucal e 4) financiamento e organização da atenção em
saúde bucal. Deste processo de debates, um extenso conjunto de proposições foi
examinado, aprovado e submetido ao Conselho Nacional de Saúde para que sirva de
referência à sociedade e ao Estado brasileiro na tomada de decisões e na
organização da atenção em saúde bucal (Brasil 2004a).
Com relação à educação e construção da cidadania, o relatório final reforçou
a noção de educação em saúde como um dos instrumentos “de formação para uma
nova cultura política de participação popular e de exercício da cidadania, de forma
individual ou coletiva, na superação das desigualdades econômicas e sociais
existentes, que restringem a melhoria nos padrões de saúde em nosso país, de
acordo com as diretrizes do SUS” (Brasil 2004a).
O relatório ainda frisou que “a construção de uma política de informação e
comunicação para a melhoria da saúde, além de produzir informações para os
cidadãos, esferas de gestão, prática profissional, geração de conhecimento e controle
social, contribuirá no processo de formulação, acompanhamento e avaliação da
política de saúde e nela incluída a saúde bucal”. Ressaltou a necessidade de se
garantir o acesso à informação, direito do cidadão, tanto por parte da sociedade como
de todas as esferas de governo. É necessária uma estratégia de educação
permanente em saúde bucal, formal e popular, nos diversos marcos sociais, que
inclua projetos de integração entre a educação, a saúde e a comunicação social, para
contribuir com a capacitação e a formação de profissionais que empreguem
metodologias pedagógicas participativas e eficientes.
A área temática de controle social, gestão participativa e saúde bucal
reforçou a necessidade de discutir as questões de saúde bucal em todas as esferas
de participação social do SUS, tanto nos Conselhos de Saúde como nas
Conferências, o que garante não apenas os mecanismos de fiscalização, mas um
sistema efetivo de escuta social, onde as necessidades da população, dos servidores
e dos gestores sejam efetivamente debatidas no processo de construção de propostas
para a melhoria da atenção em saúde.
Entre as várias análises e proposições do eixo de debates sobre a formação
e trabalho em saúde bucal, destaca-se que, apesar do Brasil contar com um grande
número de cursos de graduação em odontologia (no início de 2004 eram 161 cursos),
o modelo formador de profissionais em saúde bucal está dissociado da realidade
brasileira, pois não orienta os egressos a uma efetiva prática comprometida com as
reais necessidades da maioria da sociedade brasileira, o que aponta para um
“diagnóstico de alienação perniciosa do ensino odontológico na formação de recursos
humanos em saúde bucal” (Brasil 2004a).
O relatório propôs uma estratégica redefinição do modelo de formação de
recursos humanos que: estimule a discussão do projeto político-pedagógico dos
cursos formadores destes profissionais na área da saúde; que efetive uma
aproximação entre as instituições formadoras e o sistema de saúde, por exemplo, por
meio de estágios supervisionados ou pela implantação dos pólos de educação
permanente em saúde em todos os estados brasileiros que visem a capacitação de
profissionais de saúde, incluídos os da saúde bucal, de acordo com as realidades
locais de cada região.
No que diz respeito ao financiamento em saúde bucal, a III CNSB reafirmou a
necessidade de se buscar mecanismos efetivos de financiamento do sistema de
saúde, inclusive da saúde bucal, para que não se restrinjam aos patamares mínimos
previstos na Emenda Constitucional 29 (EC 29), aprovada em 2000, que instituiu
percentuais mínimos obrigatórios para a saúde em cada esfera de governo. Porém, a
EC 29 ainda não foi regulamentada, o que dificulta um aumento significativo de verbas
para a implantação das políticas públicas do setor. O relatório final ainda destacou a
necessidade de se aumentar os valores repassados pelo SUS aos municípios, por
meio do Piso da Atenção Básica (PAB), o que garantiria assim o custeio das ações
em saúde bucal.
A organização de um modelo de atenção em saúde bucal faz parte do último
capítulo do relatório final da III CNSB. Este perfez as considerações abordadas nos
debates sobre a atenção básica em saúde bucal no SUS, especificamente as
determinadas à ampliação e incorporação definitiva das equipes de saúde bucal na
equipe mínima do PSF e reafirmou, de forma contundente, que:
“na odontologia, a viabilização de uma nova prática em saúde bucal
para a dignificação da vida e a conquista da cidadania, depende do
desenvolvimento de um modelo de atenção em saúde bucal
orientado pelos princípios da universalidade do acesso, da
integralidade, da eqüidade e caracterizado pela resolubilidade das
ações que realiza” (Brasil 2004a).
93
Considerações Finais
A saúde no Brasil deve ser pensada dentro deste contexto social e
econômico em que vive o país, caracterizado pela desigualdade social e alto índice de
desemprego. A resposta às pressões, como a acelerada urbanização, o
envelhecimento da população, o crescimento ou a volta de doenças típicas do
subdesenvolvimento, entre outras, passa pela conjugação de padrões aceitáveis de
emprego, segurança, de educação básica, de alimentação adequada, de
disponibilidade de serviços de água, esgoto e coleta de lixo e por melhores condições
ambientais, com ênfase na prevenção e promoção da qualidade de vida.
Diante dos quadros sociais e epidemiológicos brasileiros e, reafirmada a
importância dos fatores determinantes do processo saúde-doença, as políticas
públicas devem ser direcionadas para a promoção da saúde, cujas estratégias devem
enfatizar a criação de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde e da
capacidade dos indivíduos, o que demanda uma abordagem intersetorial.
Para isso, é necessário primeiro a formação de profissionais socialmente
compromissados e capazes de produzir mudanças não apenas no padrão de doença
da população, mas, fundamentalmente, na conscientização da importância da
participação popular no planejamento, execução e controle das ações e serviços
prestados à comunidade.
O conhecimento das necessidades em saúde bucal e das limitações (ainda)
do sistema por parte da sociedade civil organizada, só favorece o desenvolvimento de
políticas públicas que sejam adequadas ao perfil epidemiológico e que melhorem a
qualidade de saúde bucal da população. Esta deve ser objeto de permanente
discussão social, por isso a ênfase dada às CNSB, pelo seu caráter de fórum de
debate capaz de apresentar propostas e de direcionar as decisões sobre as políticas
públicas de saúde bucal.
O amadurecimento e a consolidação da Saúde Bucal Coletiva no Brasil
demonstram que a construção de um modelo, antes visto como utópico, é viável e
culminaram com esta política nacional de saúde bucal mais abrangente e com a
realização da III CNSB, onde se discutiu as inúmeras experiências já realizadas e
apontou-se para a necessidade de se firmar uma extensa agenda com ações
integradas que efetivamente contribuam para a melhoria da saúde bucal dos
brasileiros. Com isto, a prática odontológica, quer pública ou privada, tem a
possibilidade de ser fundamentada em novas perspectivas, visto que o resultado
dessas ações pode alterar o perfil de saúde bucal da população.
Os autores agradecem a colaboração do Prof. Dr. Gilberto Alfredo Pucca Junior,
coordenador nacional de saúde bucal do Ministério da Saúde e equipe pelo
fornecimento de dados.
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94
 15 ANOS DO SUS: DESAFIOS E PERSPECTIVAS
1
Luiz Roberto Barradas Barata
Oswaldo Yoshimi Tanaka2
José Dínio Vaz Mendes3
Todos aqueles que batalham pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em
nosso país reconhecem os grandes avanços do sistema ocorridos na última década,
incluindo a ampliação do acesso da população aos serviços de saúde, tanto na
atenção básica quanto na de maior complexidade, acompanhados de um processo de
descentralização bastante aprofundado, deixando os municípios como os principais
atores da saúde no sistema público.
Este avanço resultou do grande impulso dado à política de saúde
nacional, pelas propostas progressistas do movimento de reforma sanitária de
a
décadas anteriores, inicialmente consagradas pela 8 Conferência Nacional de Saúde
de 1986 e posteriormente incluídas na Constituição Federal, tomando a universalidade
do direito à saúde uma conquista social definitiva no Brasil.
Entretanto, a implementação do SUS, como seria esperado em
processos sociais complexos, desencadeou novos problemas financeiros,
organizacionais e gerenciais, que desafiam e retardam a concretização de algumas
das premissas constitucionais do sistema e exigem reflexão e estratégias de
enfrentamento por parte dos gestores e de todos que entendem a saúde, como
condição imprescindível da cidadania.
Para efeito de reflexão sobre o tema, abordaremos neste documento
quatro eixos que consideramos fundamentais, sem a pretensão de apresentar
soluções definitivas em cada um deles, mas sugerindo possíveis caminhos para a
continuidade da implantação do SUS:
• necessidades de saúde "elásticas" e recursos de financiamento "finitos"
• garantia da eqüidade no sistema
• aperfeiçoamento gerencial no SUS
• recursos humanos na saúde e humanização do atendimento
_____________________________________________________________________
1
Secretário de Estado da Saúde de São Paulo
2
Secretário Adjunto de Estado da Saúde de São Paulo e Professor Titular do Departamento de
Práticas de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
3
Assessor Técnico da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
Trabalho realizado no ano de 2003.
Necessidades de saúde "elásticas" e recursos de financiamento "finitos"
Desde seu surgimento, há 15 anos, o SUS se tomou um dos sistemas
de saúde públicos de maior cobertura do mundo. Sua efetivação implicou na
organização de uma ampla rede de serviços e ações de saúde, abrangendo todos os
níveis de complexidade.
Para aqueles que têm acompanhado este desenvolvimento, destaca-se
a contínua necessidade de aumento de recursos financeiros para as atividades do
sistema, fato este que, muitas vezes, incomoda as áreas econômico-financeiras de
governo.
Entretanto, não poderia ter ocorrido de outra forma e continuará a ser
assim por muito tempo.
Até a Constituição de 1988 o Brasil não reconhecia a saúde como um
direito social e só garantia serviços de assistência médica e odontológica aos
beneficiários da previdência social, excluindo a maioria da população, impedindo seu
acesso às ações de saúde mais elementares.
Este fato, associado às demais desigualdades sociais existentes e às
condições de pobreza de grande parte da população, geravam condições de saúde
alarmantes no país.
O SUS modificou totalmente esta perspectiva ao adotar os princípios da
universalidade do direito à saúde, da integralidade e da eqüidade no atendimento das
necessidades de saúde da população. A nova perspectiva exigiu a incorporação e o
atendimento de parcela importante da população de excluídos, tornando necessária a
expansão da rede de saúde.
Além da ampliação de cobertura, o aumento de gastos do SUS resulta
do encarecimento progressivo da assistência à saúde, que está sendo observado nos
sistemas de saúde de todo o mundo, relacionado não só à incorporação de novas
tecnologias, mas também às mudanças do perfil epidemiológico da população (o
envelhecimento relativo), com o aumento proporcional de doenças e condições
crônicas.
No Brasil a crise econômica também tem aumentado a busca da
população pelos serviços do SUS, dado o desemprego e a impossibilidade de manter
planos e seguros suplementares de atenção à saúde. De 2000 a 2002, segundo a
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cerca de 2 milhões de pessoas
deixaram de ter direito à medicina suplementar.
Destes fatos depreendemos que as necessidades de saúde são
completamente "elásticas".
Destaca-se, portanto, a impropriedade de se imaginar que poderemos
ter diminuição de gastos no SUS, com o aumento da eficiência do sistema, a redução
de seus "desperdícios" ou mesmo a mudança do "modelo assistencial".
Posicionamentos neste sentido ocorrem em função do contexto
econômico que acompanhou a implantação do SUS durante toda a década de 90: as
95
limitações nas despesas e na capacidade de investimentos do setor saúde em todas
as esferas de governo; resultado da crise econômica e das exigências de ajustes
macroeconômicos que, além disso, ocasionam o aprofundamento das desigualdades
sociais. Como é referido por Almeida4, cria-se um dilema genuíno entre a
administração de recursos escassos (eficiência) e a superação de desigualdades
(justiça social).
Com a imensa dívida social existente, o principal objetivo de medidas
racionalizadoras no SUS deve ser melhorar a eqüidade do sistema, aplicando a
"economia" obtida pela maior eficiência na ampliação da assistência aos que mais
necessitam. Porém, jamais teremos redução global de gastos no setor, que continuará
a exigir mais investimentos públicos para atingir seus principais objetivos.
Afinal, aplica-se ainda muito pouco na saúde pública do país, apesar do
avanço no financiamento, decorrente da Emenda Constitucional no 29/00, que
vinculou recursos para a saúde, nas três esferas de governo.
5
Segundo estimativa do Ministério da Saúde , em 2000 o gasto em
saúde das três esferas de governo foi de R$ 35 bilhões, ou 3,3% do PIB,
correspondendo a aproximadamente R$ 206 per capita/ano.
Como efeito da Emenda no 29, este valor pode subir até R$ 44 bilhões,
ou 3,8 % do PIB, se houver crescimento de 2% ao ano no PIB e nas receitas
estaduais e municipais (possibilidade reduzida frente à atual crise econômica).
Portanto, atingiríamos, no máximo, cerca de R$ 244 per capital/ano de gasto público
com saúde no Brasil em 2004.
Este valor é bastante inferior àquele que os planos privados de saúde
gastam com seus pacientes, estimado por Bahia & Elias6 em cerca de R$ 687 per
capita/ano para 2000.
Com a diferença que os recursos públicos devem atender a todas as
necessidades de saúde da população, enquanto os planos privados têm um conjunto
fixo e limitado de procedimentos ofertados aos seus segurados. Podemos afirmar
assim que, mesmo com o cumprimento integral pelos governos municipal, estadual e
o
federal, da Emenda Constitucional n 29/00, os recursos serão ainda escassos para
as necessidades do SUS e muito inferiores aos da iniciativa privada.
Citamos como exemplo o Estado de São Paulo, que enfrenta
dificuldades para manter sua rede hospitalar de serviços, embora seja um dos
Estados que está cumprindo totalmente as determinações da Emenda Constitucional
o
n 29/00, aplicando em saúde sempre mais de sua receita de impostos que o mínimo
exigido por aquela Lei.
A única conclusão possível de todas as considerações anteriores é que a saúde
no Brasil precisa de mais recursos.
É necessário regulamentar rapidamente a EC 29, disciplinando de uma
vez por todas o que é despesa de saúde e o que poderá ser incluído nos recursos de
saúde, com vinculação constitucional. Somente o aumento de recursos para a saúde,
simultaneamente ao aperfeiçoamento do gerenciamento do sistema, permitirá que se
atinjam os objetivos principais do SUS.
Garantia da Eqüidade no Sistema: Descentralização, Integralidade e
Planejamento Regional
Outro aspecto que compõe o cenário atual do SUS é o sucesso na
implementação da descentralização e municipalização, princípios organizacionais que
orientaram desde o início a conformação do sistema.
Conforme observou Arretche7, já não se trata mais de avaliar um
processo de reformas, mas a gestão de uma política cujos mecanismos de operação,
já estão institucionalizados. Esta autora aponta para a grande extensão do papel
municipal: em 1995, os municípios eram responsáveis por 65% da produção
ambulatorial no Brasil, em 2000 passaram para 89% daquela produção. No Estado de
São Paulo, desde 1995 foi grande o avanço do processo de descentralização.
Atualmente podemos afirmar que a atenção básica no Estado de São Paulo é
totalmente gerida pela esfera municipal.
Porém a descentralização, apesar de seus reconhecidos benefícios,
trouxe também novos desafios, que devem ser levados em conta, para que o
desenvolvimento do sistema permita o acesso integral e eqüitativo à população, às
ações e aos serviços de saúde.
8
A Norma Operacional Básica do SUS (NOB 96) do Ministério da
Saúde, já identificava, ao lado das vantagens da responsabilização dos gestores
municipais, "o elevado risco de atomização desordenada dessas partes do SUS,
permitindo que um sistema municipal se desenvolva em detrimento de outro,
ameaçando, até mesmo, a unicidade do SUS."
9
Levcovitz et al afirmam que a descentralização per se é insuficiente
para a concretização dos demais princípios do SUS, ressaltando outros aspectos
relevantes como o adequado aporte financeiro, o fortalecimento da capacidade
gestora nos três níveis de governo, a permeabilidade das instituições do setor saúde
aos valores democráticos e apresenta como dificuldades a imprecisão do papel do
gestor estadual, com riscos de fragmentação do sistema e os conflitos acentuados
nas relações entre os gestores nas diversas esferas (federal, estadual e municipal).
Almeida10 relata o dilema entre a autonomia plena da gestão local como
desejável, em nome da democracia e da heterogeneidade, mas fortemente
dependente da eficiência e competência dos sistemas decisórios locais e tendente a
produzir mais fragmentação e perpetuar desigualdades.
11
Mendes aponta problemas reais ocorridos no processo de
municipalização em diversas regiões do Brasil, no qual os municípios expandem a
atenção médica sem nenhuma articulação regional, com desperdício de recursos
públicos, gerados pela ineficiência na prestação da assistência, com serviços de
saúde (hospitais) atendendo com baixa taxa de ocupação e aparelhos de apoio
diagnóstico (como ultra-som) trabalhando com ociosidade, dentre outros problemas.
96
Em resumo, podemos observar que a municipalização isoladamente não pode garantir
a eqüidade e a integralidade do SUS.
O desenvolvimento do sistema descentralizado comporta o perigo de se
atingir a universalidade sem a integralidade: é aquela situação que poderia ser
denominada de "SUS para pobres", no qual temos apenas o atendimento básico
universal, sem conseguir estruturar serviços de média e alta complexidade que dêem
cobertura suficiente e adequada para todos.
Tal fato realmente ocorre no país, obrigando a população a longas
peregrinações, inclusive a outros Estados em busca de tratamento, na maioria das
vezes enfrentando filas e exagerado tempo de espera para obtê-lo. Torna-se
fundamental o avanço na regionalização e na hierarquização da rede de serviços do
SUS, que no Estado de São Paulo, à semelhança do que também ocorreu no restante
do país, não acompanhou na mesma velocidade o processo de municipalização.
Estes problemas foram reconhecidos pelo Ministério da Saúde e
tornaram-se o objetivo principal da Norma Operacional da Assistência a Saúde
12
(NOAS) em 2001 e 2002 (Souza ), que propôs uma estratégia de regionalização, no
sentido de organizar efetivamente uma rede de atenção hierarquizada.
Mas a efetivação do desenvolvimento da NOAS e o sucesso de suas
premissas dependem da definição mais clara dos papéis dos gestores, bem como de
instrumentos para a pactuação, o acompanhamento e o aperfeiçoamento do novo
desenho organizacional. Sem estes instrumentos a NOAS tende a repetir, com pouca
inovação, a distribuição de recursos financeiros do modelo assistencial já existente,
baseado principalmente na oferta de serviços.
Crítica pertinente à NOAS é aquela de Teixeira13, que aponta a
limitação da concepção de "integralidade" nesta norma, restrita à racionalização da
oferta de serviços voltados ao atendimento à demanda espontânea. Do mesmo modo,
refere-se ao viés economicista da Programação Pactuada Integrada (PPI) o novo
planejamento participativo proposto pelo Ministério da Saúde na NOAS, que ao
racionalizar a oferta de serviços pelas unidades de saúde, segundo a complexidade
tecnológica dos mesmos, não problematiza o conteúdo das práticas que são
realizadas, nem sua adequação às necessidades e problemas de saúde da população
dos municípios.
É neste cenário que colocamos o problema do aperfeiçoamento do
planejamento regional de saúde. Mesmo com o aumento de aporte financeiro para a
saúde, há que se buscar maior racionalidade e eficiência no sistema.
Este esforço deve buscar que os recursos de saúde deixem de ser
gastos somente de acordo com a lógica da oferta (comprar serviços onde eles já
existem e, portanto, onde a população já tem acesso), conforme a herança histórica
do sistema de pagamento por procedimentos, na qual as necessidades de saúde são
ajustadas aos prestadores existentes, não o contrário.
6
Além disso, como observa Levcovitz et al , ao lado da persistência de
desigualdades de acesso no SUS, temos também as distorções no modelo de
atenção praticado (medicalização e uso inadequado de tecnologias), bem corno no
âmbito da qualidade e resolubilidade em muitos serviços do sistema de saúde.
Em um contexto no qual o uso de tecnologias modernas torna-se cada
vez mais freqüente na saúde (equipamentos e medicamentos) é importante para a
melhoria da qualidade e eficiência da atenção, o desenvolvimento e utilização de
diretrizes ou guias de condutas clínicas baseadas em evidências científicas, corno
14
propõe Silva . Essas podem auxiliar a elaboração de padrões adequados para a
programação de recursos locais ou regionais.
Não se trata apenas, de impor parâmetros arbitrários aos prestadores
de serviços de saúde, mas desenvolver e investir em novas práticas de saúde,
passando a seguir outra lógica organizadora para a rede. Esta deve incorporar os
aspectos epidemiológicos, parâmetros assistenciais e de necessidades de saúde
demandadas pela população, bem como de guias de conduta clínica elaborados com
metodologia explicitada e participação dos centros universitários médicos e científicos
reconhecidos no país.
Como exemplo ilustrativo, podemos citar os serviços de mamografia.
Os parâmetros nacionais preconizam 1 mamógrafo para cerca de 240 mil habitantes.
O Estado de São Paulo dispõe de equipamentos em número suficiente para atender
toda sua população, porém sua localização não está distribuída adequadamente em
seu território. Por este motivo surgem continuamente propostas de aquisição de novos
mamógrafos por municípios e hospitais (que, devido à pequena população local,
apresentarão ociosidade do equipamento ou, pior, induzirão o sistema ao "aumento"
de exames, sem critérios técnicos). Seria mais lógico referenciar formalmente a
clientela, já que neste caso específico o exame é eletivo/anual e pode ser agendado
sem maiores problemas.
Finalmente, o planejamento regional deve também se preocupar com a
qualidade encontrada em serviços da rede de atenção básica, por meio da avaliação
contínua das ações municipais, buscando aumentar sua resolubilidade e criar
relações mais efetivas entre as unidades de atenção básica e os demais níveis do
sistema.
Aperfeiçoamento gerencial no SUS
Se a atenção básica municipal garante a universalidade de acesso ao
SUS, a integralidade da assistência é garantida em São Paulo nos hospitais gerais,
ambulatórios e hospitais especializados e de referência, a maioria dos quais sob
gestão estadual. Na assistência hospitalar, a participação do terceiro setor destaca-se
no SUS/SP. Os hospitais filantrópicos conveniados ao sistema (principalmente
representados em São Paulo pelas Santas Casas) foram responsáveis, em 2002, por
56% das internações do SUS no Estado. No entanto, estes hospitais enfrentam
problemas financeiros para a manutenção de suas atividades.
O Governo do Estado tem auxiliado continuamente estas entidades,
97
mas apesar desta ajuda, notamos que os hospitais não conseguem evitar as crises
financeiras, mas somente adiá-Ias durante algum tempo.
Parte considerável do desequilíbrio financeiro das entidades decorre do
valor das tabelas de procedimentos do SUS (fixadas pelo Ministério da Saúde), que
atualmente não cobre todos os gastos realizados pelos hospitais com os atendimentos
prestados. Levantamento recente feito pela Federação das Santas Casas de
Misericórdia do Estado revelou que o custo médio de um exame de ultrassonografia é
de R$ 45, enquanto o SUS paga R$ 11 pelo procedimento.
Mas, além do aumento de aporte de recursos, são necessárias outras
medidas relativas à modernização gerencial e administrativa destes serviços, como a
adoção dos contratos de gestão com metas préfixadas, na busca da qualidade e
eficiência dos serviços prestados, num processo contínuo de acompanhamento"e
negociação com o prestador de servIços.
A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo tem experiência neste
sentido com os hospitais gerenciados pelas Organizações Sociais de Saúde (OSS),
que são, obrigatoriamente, entidades filantrópicas com experiência no gerenciamento
o
do setor saúde, (de acordo com a Lei Estadual Complementar n 846/98).
15
Conforme observa Ibañez et al , as OSS do Estado de São Paulo
representam uma forma de parceria adequada para garantir os mecanismos de
controle social e os princípios que devem reger a administração pública.
Este modelo de gestão foi utilizado para 15 novos hospitais, com o total
de cerca de 3.700 leitos, que foram inaugurados nos últimos 6 anos pelo Governo do
Estado de São Paulo. Os hospitais devem atender 100% de pacientes do SUS,
garantindo seu caráter público.
O processo de parceria encontra-se sedimentado no Contrato de
Gestão, no qual são definidas as responsabilidades das partes no que se refere aos
serviços e ao financiamento, além da garantia de avaliação periódica dos
atendimentos prestados. São pré-definidos indicadores de produção de serviços, de
qualidade dos serviços e de satisfação da clientela.
Este instrumento permitiu o cumprimento dos objetivos de incremento
de produtividade, eficiência na utilização dos recursos pÚblicos, qualidade assistencial
e integração aos demais serviços da rede de saúde pública (como unidades básicas
municipais e ambulatórios, entre outros).
Alguns dados estatísticos do atendimento destes serviços podem ser
utilizados na comparação com outros serviços públicos ou privados:
• Em 2002 foram realizados 45.444 partos nos hospitais das OSS (dos quais
33.778 partos normais), com taxa de cesáreas de 25,7%, bem abaixo dos
dados amostrais do Boletim publicado pelo Programa de Estudos Avançados
em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde (PROAHSA)16 (amostra
de 140 a 150 hospitais de pequeno, médio e grande porte, públicos e
privados do Estado de São Paulo), que teve mediana de 74,9% até 78,2%,
nos trimestres de 2002.
• No levantamento realizado em 6 hospitais gerenciados pelas OSS, com mais
tempo de funcionamento (quatro anos), temos média de rotatividade de 6
pacientes/mês por leito em 2002, enquanto os dados da amostra estadual do
13
PROAHSA variam de 5,2 a 5,7 nos trimestres de 2002.
• Em levantamento realizado com a produção de 2001, dos dez hospitais
gerenciados pelas OSS até então em funcionamento, observamos:
_ nestes 10 hospitais a relação de enfermeiros/leito variava nos trimestres daquele
ano de 0,24 a 0,25, enquanto os dados da amostra estadual do PROAHSA17
apontavam a média de 0,21 enfermeiros/leito (nos 3 primeiros trimestres de 2001).
_ a taxa de ocupação média dos 10 hospitais era de 77,1%, e os dados da amostra
estadual do PROAHSA apontavam a média de 65,1% (nos 3 primeiros trimestres de
2001).
_ pesquisas de satisfação dos usuários realizadas durante 2001, indicaram que os
serviços globais dos hospitais gerenciados pelas OSS, sempre obtiveram conceitos de
Bom e Ótimo para mais de 80% de usuários.
_ esta qualidade tem sido reconhecida com prêmios e certificados:
II Prêmio Nacional Prof. Galba Araújo - 2000 (humanização do atendimento obstétrico
e neonatal) - Itapecerica da Serra
Prêmio Qualidade Hospitalar 2001 - categoria estadual - Diadema
Certificado de Qualidade da Organização Nacional de Acreditação (ONA): Hospitais
de Pirajussara, de Diadema em 2003 e de Sumaré em 2002 (apenas 19 hospitais no
país).
O Hospital de Sumaré conquistou a Acreditação nível 2, em 2003, também conhecida
como Acreditação Plena, sendo o primeiro hospital público do país a conseguir este
nível de qualidade.
O gasto médio total de internações e de procedimentos realizados nos
hospitais gerenciados pelas OSS tem sido semelhante ao observado nos hospitais de
mesmo porte da administração direta da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo. No entanto, a produção tem sido de aproximadamente 30% maior, resultando
em um menor custo unitário por atividade realizada.
• Em levantamento realizado nos 6 hospitais gerenciados pelas OSS com mais
tempo de funcionamento (quatro anos), temos um gasto médio por
internação anual (gastos totais do hospital/internações) em 2002 de R$ 2,8
mil por internação. Em 6 hospitais equivalentes da administração direta da
Secretaria tivemos R$ 3,1 mil reais por internação para o mesmo indicador.
Sabemos que não é possível o estabelecimento de comparações
diretas entre estes hospitais e outros de grande tradição e qualidade na prestação de
serviços de saúde, devido à variação de tipo e complexidade de seus atendimentos.
Porém, é de interesse registrar que os valores acima apontados são bem mais baixos
98
que os encontrados em um hospital de primeira linha da iniciativa privada em São
Paulo (R$ 6,4 mil reais por internação) ou de hospitais universitários públicos
(autarquias públicas), tanto em São Paulo (R$ 6,5 mil reais por internação), como em
Porto Alegre (R$ 8,7 mil reais por internação).
Assim, devemos buscar para todos os demais prestadores de serviços
do SUS, um novo modelo de relacionamento, semelhante àquele desenvolvido para
as OSS, adaptado para as diferentes situações e características dos hospitais.
Cabe destacar, ainda, a necessidade de melhorar a gerência nos
serviços públicos próprios de Administração Direta. Alguns avanços foram
conquistados, como as atas de registro de preços, que reduzem os prazos de
compras, os pregões eletrônicos, que reduzem 15 a 30%, em média, os custos de
aquisição e a informatização das unidades, que permitem a agilização e transparência
da administração pública, além de facilitar a avaliação dos serviços prestados.
Outras medidas serão desenvolvidas para racionalizar e melhorar o
atendimento, por exemplo: entrega de medicamentos pelo correio (para pacientes
com moléstias crônicas e uso contínuo dos mesmos) e marcação de consultas por
telefone entre serviços do SUS municipais e estaduais.
Entretanto não se pode olvidar que o aperfeiçoamento gerencial e da
assistência oferecida pelos serviços dependem substancialmente do desenvolvimento
de recursos humanos, que abordaremos a seguir.
Recursos humanos na saúde e humanização do atendimento
Além da ampliação de cobertura do SUS e da garantia de integralidade,
devemos desenvolver a humanização do atendimento no sistema. A humanização não
é uma questão específica da saúde, mas um conceito e uma prática que deve se
incorporar a atenção às pessoas em qualquer atividade que envolva usuários e
profissionais da área social.
A importância da humanização na saúde é ainda maior, tendo em vista
a fragilidade da condição do ser humano doente, que o toma muito mais inseguro e
angustiado, frente aos serviços médicos.
A busca do atendimento de boa qualidade nas unidades de saúde, num
ambiente humano, que procure entender e priorizar verdadeiramente a resolução dos
problemas dos pacientes, é fator imprescindível para que o SUS atinja seus
verdadeiros objetivos na redução do sofrimento dos pacientes.
Exemplos de humanização são iniciativas como o Hospital Amigo da
Criança, uma estratégia de atendimento das mães e recém-nascidos, privilegiando o
contato precoce e a permanência do bebê ao lado da mãe durante sua estada na
maternidade, promovendo a amamentação e também o Método Mãe Canguru, que
humaniza a assistência a recém-nascidos de baixo peso, possibilitando melhores
resultados quanto à sobrevivência, intercorrências e tempo de permanência.
A Secretaria de Estado da Saúde tem desenvolvido uma série de ações
voltadas à humanização: há cerca de dois anos instituiu o Programa Humanização da
Assistência Hospitalar, que já envolve 36 hospitais do Estado (administração direta e
indireta) que possuem núcleos de humanização capacitados, analisando as possíveis
intervenções nos seus respectivos serviços. Até o final do ano (2003) outros 10
hospitais da rede estadual serão incluídos no programa.
Outras atividades são: Projeto Acolhedores, atuando na detecção de
problemas dos pacientes, auxiliando a organização do atendimento, informando e
esclarecendo os pacientes que aguardam a prestação dos serviços; incremento nas
atividades do voluntariado; criação de brinquedotecas nos hospitais com atendimento
pediátrico, entre outras.
A humanização na saúde não implica necessariamente no aporte de
grandes recursos, entretanto seu desenvolvimento é lento e laborioso, pois envolve
mudanças culturais na organização e a existência de funcionários motivados,
treinados e capacitados para executar suas funções, além de disposição para
mudanças nas rotinas da unidade, com acolhimento ativamente interessado na
demanda.
A necessidade de humanização faz assim relembrar uma verdade
muitas vezes esquecida: os recursos humanos representam o mais importante
"insumo" da saúde.
O desenvolvimento de recursos humanos na saúde tem muitos desafios
pendentes, sobre os quais deveremos atuar se quisermos ter um avanço significativo
no SUS:
• No processo de descentralização/municipalização:
_ o caso dos funcionários estaduais que se encontram em serviços municipalizados,
que podem ter prejuízos salariais e em sua carreira pública (há aqueles que não
recebem os prêmios, assegurados aos demais profissionais da Secretaria de Estado
da Saúde);
_ a existência em um mesmo serviço ou função, de profissionais com diferentes
remunerações e regimes de trabalho, que dificultam sobremaneira a administração do
serviço;
_ ainda não há soluções adequadas para a contratação de agentes de saúde para o
Programa de Saúde da Família (PSF), bem como para os demais profissionais da
equipe, na legislação existente no setor público.
• A Lei da Responsabilidade Fiscal, que com seus limites no gasto de pessoal,
dificulta a implementação das ações de saúde, na medida em que a maior
parte das despesas do setor saúde são com recursos humanos.
• As normas que envolvem a questão de RH no setor público, como a
remuneração fixa e desestimulante que ocasiona inibição da criatividade e
produtividade, a morosidade dos processos de contratação ou de
dispensação por falhas de desempenho, entre outras.
99
 Um grande desafio é a criação de corpos estáveis de gerência no setor
público, como foi o caso da carreira de sanitarista da década de 70 do século
passado. A profissionalização da gerência na saúde é um dos pontos fundamentais
para o efetivo progresso na prestação de serviços públicos de qualidade.
Conclusão
Não temos respostas para todas as questões aqui levantadas. Podemos,
contudo afirmar com segurança que já conseguimos muito na construção do SUS,
apesar das dificuldades e obstáculos encontrados na gestão do sistema, alguns dos
quais comentamos aqui.
Sabemos onde queremos chegar! Aperfeiçoar a universalidade, garantir
a integralidade, obter a eqüidade, humanizar o atendimento são os desafios do
momento.
Para conseguir superá-Ios, temos que mudar algumas práticas do
sistema e otimizar outras, buscando ganhos de escala e de qualidade. Refazer e
continuamente aperfeiçoar o planejamento regional, visando implementar a
regionalização e a hierarquização que, pactuada entre todos os gestores públicos,
mude a conformação do SUS para melhor.
Nada se faz sem vontade política e aperfeiçoamento gerencial, porém o
avanço do SUS também depende de recursos financeiros regulares e crescentes.
Somente assim o sistema pode resgatar a enorme dívida social
acumulada e garantir plenamente a cidadania na área de saúde.
8 - Mendes EV. Os Grandes Dilemas do SUS. 1 a ed. Bahia: Casa da Qualidade Editora; 2001.
9 - Souza RR. A regionalização no contexto atual das políticas de saúde. Ciência & Saúde
Coletiva, 2001; vol.6, n.O 2, p.451-455.
10 - Teixeira CF. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à
saúde no SUS. Cad. Saúde Pública, 2002; voU8 supl, p.153-162.
11 - Silva LK. Avaliação tecnológica e análise custo-efetividade em saúde: a incorporação de
tecnologias e a produção de diretrizes clínicas para o SUS. Ciência & Saúde Coletiva, 2003;
vol.8, no.2, p.501-520.
12 - Ibañez N, Bittar OJNV, Sá ENC, Yamamoto EK, Almeida MF, Castro CGl Organizações
sociais de saúde: o modelo do Estado de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva, 2001; vol.6,
no.2, p.391-404.
13 - Boletim de Indicadores do PROAHSA - Programa de Estudos Avançados em Administração
Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e da Escola de Administração de Empresas de São Paulo da
Fundação Getúlio Vargas. 2002, n. 26, Ano V, Abr/ Jun; n.o 27, Ano VI - Jul/Set; n.o 28, Out/Dez.
2003, n.o 29, Ano VII, Jan/Mar.
Disponível em <http://www.hcnet.usp.br/proahsa/>
14 - Boletim de Indicadores do PROAHSA - Programa de Estudos Avançados em Administração
Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e da Escola de Administração de Empresas de São Paulo da
Fundação Getúlio Vargas. 2001, n. 24, Ano V, Out/ Dez. Disponível em
<http://www.hcnet.usp.br/proahsa/>

Bibliografia

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Saúde Pública, 2002, vol.18 supl., p.23-3 6.
2 - Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde do Ministério da Saúde. Cadernos de
Economia da Saúde - Estimativas de Impacto da Vinculação Constitucional de Recursos para a
Saúde. Brasília: Ministério da Saúde. Série J, Cadernos, n. 4; 2001.
3 - Bahia L, Elias PE. Interfaces Público-Privadas do Mercado de Planos e Seguros de Saúde no
Brasil. In Simpósio Regulamentação dos Planos de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2001; P
11-21.
4 - Arretche M. Financiamento federal e gestão local de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre
regulação, responsabilidade social e autonomia. Ciência & Saúde Coletiva, 2003; vol. 8, n.o 2, p.
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5 - BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n.O 2.203, de 5 de novembro de
1996. Aprova a Norma Operacional Básica-NOB/96. Diário Oficial da União, 6 nov.1996; seção I.
6 - Levcovitz E, Lima LD, Machado CV. Política de Saúde nos anos 90: relações
intergovemamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. Ciência & Saúde Coletiva.
2001; Volume 6, número 2, p 269-291.
7 - DISCUSSANTS. Ciência & Saúde Coletiva, 2003; voL8, no. 2, p.346-369.

100
 UM OLHO NO PEIXE, O OUTRO NO GATO : PLANEJANDO A PROMOÇÃO DA
SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA
Marco Antonio Manfredini*
1 - Introdução
A expansão das ações de Saúde Bucal no âmbito da estratégia de Saúde da
Família no Brasil tem motivado diversas reflexões sobre como organizar uma prática
odontológica que resgate a dívida histórica com os “excluídos” de saúde bucal.
No presente texto, serão analisados alguns elementos constituintes destas
práticas, recuperando-se observações realizadas pelo autor no acompanhamento do
trabalho das equipes de saúde bucal, em atividades de consultoria, assessoria e de
acompanhamento de reflexões e debates em eventos científicos.
Assume-se a opção metodológica pelo ensaio, na forma de uma revisão crítica.
Desta forma, o debate com as experiências em curso e os autores de referência,
torna-se mais fluido. As posições estabelecidas pelo autor são na maior parte das
vezes elaboradas com a colaboração de vários parceiros que têm se dedicado à
construção das práticas de Saúde Bucal Coletiva no âmbito dos serviços públicos
odontológicos.
Não se pretende neste curto ensaio, realizar um debate de natureza
acadêmica ou uma revisão sistemática. Sem menosprezar a importância deste tipo
de reflexão, optou-se por um outrorumo : o de debater o que vem sendo realizado
como promoção de saúde bucal no Programa de Saúde da Família (PSF).
2 - Saúde bucal : necessidade sentida?
Há tempos, temos discutido se a saúde bucal é realmente uma necessidade
sentida pela população. Dados consolidados do processo de Orçamento Participativo
da Prefeitura Municipal de São Paulo para o ano de 2002 apontam que a saúde bucal
foi a segunda especialidade mais demandada, só sendo superada pelo Programa de
Saúde da Família (ver Figura 1). Destaque-se que era um período de plena expansão
do PSF no município e que a saúde bucal superou todas as outras especialidades
médicas, como as demandas por saúde da mulher (11ª), do idoso (12ª), de álcool,
drogas e dependência (15ª), da criança e do adolescente (19ª), da saúde mental (20ª),
de portadores de necessidades especiais (21ª), de assistência farmacêutica (23ª), de
saúde do trabalhador (41ª) e de prevenção e combate às DSTs/AIDS (44ª) (SGM-
SP,2001).
_____________________________
*Cirurgião-dentista com especialização em Saúde Pública, Mestrando em Saúde Coletiva.
Coordenador Municipal de Saúde Bucal de São Paulo (1989-91) e de Santos (1993-96). Membro
da Comissão de Assessoramento da Coordenação Nacional de Saúde Bucal do Ministério da
Saúde (2004).
12.000
10.000
8.000
6.000
Pontos
4.000
2.000
0
PSF BUC MUL IDS ADD
Figura 1- Total de pontos relativos à implantação de serviços/especialidades no
Orçamento Participativo da PMSP de 2002. (Fonte : Secretaria do Governo Municipal-
2001)
Como esta necessidade sentida pela população não tem confluído para a
organização dos usuários pela defesa dos seus interesses, no que diz respeito à
saúde bucal? Em um texto de análise sobre a construção das políticas públicas de
saúde em Santos no período de 1989 a 1996, registramos:
“Não há registro da existência de movimentos de cariados ou portadores de
doenças periodontais ou de câncer bucal na sociedade brasileira. Das patologias que
acometem a cavidade bucal ou a face, só se observam organizações de usuários
referentes a pais e mães de crianças portadoras de fissuras e fendas lábio-palatais.
Nem a luta por uma dentadura leva a que se constitua um movimento de
desdentados. Portanto, a pressão por saúde bucal na sociedade brasileira é difusa e
quase sempre se restringe à reivindicação de acesso ao dentista” (Manfredini, 1997).
A superação do paradoxo entre a necessidade sentida e a precária
organização pela defesa dos direitos de cidadania da maior parte da população
brasileira éum dos principais desafios colocados para aqueles que se ocupam da luta
cotidiana de defesa da vida e do SUS no país.
3 - Quem faz saúde bucal no PSF? E para quem se faz?
Uma das principais dificuldades enfrentadas na construção das políticas de
saúde bucal no âmbito da saúde da família tem sido a de ampliar o espectro de
profissionais que se ocupam da saúde bucal e de se repensar o alcance desta prática.
A equipe de saúde bucal não pode ser um apêndice ao PSF, ou no linguajar comum
da recepção e das outras clínicas das unidades e serviços de saúde, “se este
problema é de dente ou de boca, mande para o dentista”. Por outro lado, a definição
do “objeto de trabalho” desta prática também tem sido conflituoso.
Uma reflexão importante sobre este tema tem sido feita em Campinas-SP, a
partir de 2001. Uma das diretrizes do Projeto Paidéia de Saúde da Família, implantado
101
na cidade, é a da clínica ampliada e a da ampliação das ações de saúde coletiva no
nível local.
Em texto para debate junto às equipes, propõe-se que : “para aumentar a
capacidade da rede básica resolver problemas de saúde (individuais ou coletivos) há
que se proceder a uma reformulação do processo de trabalho nestas unidades em
dois sentidos :
Clínica ampliada : Considera-se que todo profissional de saúde que atende ou
cuida de pessoas estará realizando clínica, havendo, portanto, várias modalidades de
clínica: a do enfermeiro, do psicólogo, do médico, etc.
Clínica ampliada é a redefinição (ampliada) do “objeto, do objetivo e dos meios
de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos”. Considerar que o “objeto
de trabalho” da assistência à saúde é uma pessoa, ou um grupo, ou uma família, ou
um coletivo institucional, com doença ou risco de adoecer. Superar a clínica
tradicional que toma como objetivo somente a doença. Objeto ampliado da clínica :
um sujeito enfermo ou com possibilidade de adoecer. E ainda outra ampliação
considerar não somente um paciente, mas também o grupo de sujeitos (a família e
outros coletivos, uma classe, um agrupamento institucional) como objeto da clínica
ampliada. De qualquer forma, no horizonte, não há como fugir da evidência de que o
objeto de trabalho inclui a doença, ainda quando como uma possibilidade remota; a
saúde é o objetivo, o resultado almejado.
Assim, tanto no diagnóstico quanto na terapêutica, tomar elementos orgânicos
(biológicos), subjetivos e sociais do processo saúde e doença. Isto implica em ampliar
os meios de trabalho : modificar a escuta, a entrevista, a intervenção terapêutica,
descentrando-a do uso quase que exclusivo de medicamentos ou de procedimentos
cirúrgicos. Valer-se com maior freqüência de técnicas de prevenção, de educação em
saúde e de reconstrução da subjetividade. Tudo isto sem negar o espaço singular dos
vários tipos de clínica. Sem, portanto, fundi-las todas em um tipo comum. A
combinação destes elementos deverá ser variável conforme o problema em foco e a
área de atenção envolvida.
Este tipo de clínica depende da existência de vínculo continuado (relação
horizontal no tempo) entre profissionais e pacientes, famílias ou comunidades.
Interação e personalização das relações entre equipe e usuário. Não há como realizar
clínica ampliada em um PS (no PS há que se fazer clínica de urgência) ou em um PA.
Neste sentido, o importante não é completar o diagnóstico em um primeiro
atendimento, quilométrico, mas ir construindo uma avaliação processual dos casos.
Ampliação do objetivo : a finalidade da assistência individual é a produção de
saúde por meio da cura ou da reabilitação, ou até mesmo de alívio do sofrimento. No
entanto, a ampliação inclui também o esforço simultâneo para aumentar o coeficiente
de autonomia e de autocuidado dos pacientes, famílias e comunidades. Uma linha de
combate à medicalização, à institucionalização e a dependência excessiva das
pessoas dos profissionais ou serviços de saúde.
Esta ampliação nunca poderá ser levada a cabo por um profissional isolado; é
um desafio concreto para a equipe interdisciplinar e será uma tarefa da Equipe Local
de Referência e das Equipes de Apoio.
Ampliação das ações de saúde coletiva no nível local : Sem dúvida, a própria
ampliação da clínica é um recurso poderoso para tornar realidade essa diretriz.
Entretanto, com objetivo de ampliar as ações de promoção e de prevenção
sugere-se a organização de Núcleos de Saúde Coletiva em todas as UBS.
Funcionarão em apoio às Equipes Locais de Referência. Serão compostos por
profissionais com formação em Saúde Pública, com tempo reservado para este tipo
de trabalho, e pelos Agentes de Saúde Pública.
Os Agentes de Saúde Pública serão preparados e contratados como
profissionais técnicos em Saúde Pública (não como auxiliares de enfermagem),
ampliando a capacidade das UBS agirem na comunidade e nos domicílios. Eles
trabalharão ligados às Equipes de Referência e ao Núcleo.
A função destes Núcleos será dupla : tanto apoio as Equipes de Referência,
quanto desenvolver ações diretas sobre grupos, instituições, ambiente, etc. Faz-se
necessário uma definição mais precisa de suas atribuições, tanto levando em conta
problemas específicos da região, quanto o projeto de descentralização da Vigilância à
Saúde em curso” (SMS-Campinas, 2001).
A reprodução integral do texto foi realizada com o firme propósito de tornar
mais claros os princípios que orientam a “clínica ampliada”. Muito embora haja a
“clínica do dentista ou da equipe de saúde bucal”, o processo de trabalho numa UBS
permite a capacitação de outros profissionais de saúde.
Se, por exemplo, a equipe de saúde bucal detectou uma lesão suspeita de
câncer bucal num atendimento a um usuário, ela pode, respeitando os critérios éticos
e bioéticos, acionar os outros profissionais da equipe e demonstrar a importância de
estarem atentos para tal tipo de sinal clínico ou queixa.
Da mesma forma, ao se atender um bebê com cáries rampantes em dentes
anteriores ou uma criança ou adolescente com cáries em incisivos inferiores, explicar
aos outros profissionais da equipe de que se trata de um possível “evento-sentinela”,
demarcador de um risco elevado para cárie dental neste(s) usuário(s).
Típico exemplo da “clínica ampliada” foi o relato registrado por uma equipe de
saúde bucal que trabalha na periferia do município de São Paulo. Ao atender cinco
irmãos de uma mesma “família”, a dentista observou que todos tinham índices de
cárie dental superiores aos da média daquela região. A dentista solicitou à agente
comunitária de saúde (ACS) que, na próxima visita a este domicílio, ficasse atenta à
condição e à rotina desta “família”. A agente identificou o seguinte, em relação à
dinâmica familiar : tratava-se de uma mãe desacompanhada que era responsável pela
criação e pelo sustento de cinco filhos de 13, 11, 8, 5 e 3 anos. Como a mãe
trabalhava fora, as crianças ficavam sob a responsabilidade e os cuidados da irmã
mais velha (de 13 anos). Como choravam muito durante o dia, esta irmã descobriu um
potente e barato calmante : colocava jarros de água com açúcar para que os irmãos
102
bebessem quando chorassem ou reclamassem. Segundo informações da agente, a
irmã mais velha estimava que por dia se consumissem mais de cinco litros de água
com açúcar. Por mais que a dentista continuasse a tratar os dentes destas crianças e
por melhor que fosse o seu plano “preventivo” na clínica, a cárie continuaria a
acontecer nesta “família”, se não ocorresse a observação do cotidiano de seus
integrantes.
Em reflexão sobre o tema, Werneck et al afirmam que a inserção da saúde
bucal na estratégia de Saúde da Família a partir do final de 2.000 “não se deu com
base nas experiências já existentes ou, a partir de uma ampla discussão acerca de
seus significados, com a participação dos profissionais da saúde bucal, entre si ou
junto aos demais profissionais de setor de saúde. Não houve um processo de reflexão
que permitisse a compreensão, tanto do alcance das ações de saúde bucal no âmbito
da atenção básica, quanto das dificuldades inerentes à mudança do processo de
trabalho requerida por este movimento de formação de uma equipe multiprofissional”
(Werneck et al, 2003).
Os autores recomendam que “passe a existir um processo de trabalho onde as
equipes de saúde bucal deixem de ser “referência odontológica” para as ESF e
iniciem um processo integrado de planejar, implementar e avaliar suas ações. Onde
os profissionais de saúde bucal façam parte efetiva das equipes de saúde da família”
(Werneck et al, 2003).
4 - Assistência odontológica e atenção à saúde bucal no PSF
Para desenvolver ações visando a melhoria da saúde bucal da população,
devem-se organizar ações de assistência odontológica e atenção à saúde bucal.
Estes dois conceitos, formulados por Narvai há mais de uma década, ainda mantêm a
sua atualidade. Segundo o autor, “a assistência odontológica refere-se ao conjunto de
procedimentos clínico-cirúrgicos dirigidos a consumidores individuais, doentes ou
não”. Segundo Narvai (1992), “a atenção à saúde bucal é constituída, por outro lado,
pelo conjunto de ações que, incluindo a assistência odontológica individual, não se
esgota nela, buscando atingir grupos populacionais através de ações de alcance
coletivo, com o objetivo de manter a saúde bucal. Tais ações podem ser
desencadeadas e coordenadas externamente ao próprio setor saúde (geração de
empregos, renda, habitação, saneamento, lazer, etc.) e mesmo internamente à área
odontológica (difusão em massa de informações, ações educativas, controle de dieta,
controle de placa, etc.). Vale enfatizar que, com os sentidos aqui propostos, a
assistência limita-se ao campo odontológico. A atenção à saúde bucal implica, por
outro lado, atuar concomitantemente sobre todos os determinantes do processo
saúde-doença bucal. Isso exige da atenção uma abrangência que transcende não
apenas o âmbito da odontologia, mas do próprio setor saúde, uma vez que requer a
articulação e a coordenação de ações multissetoriais, isto é, ações desenvolvidas no
conjunto da sociedade (saneamento, educação, emprego etc.)” (Narvai, 1992).
Manuais de planejamento em saúde bucal publicados nos últimos anos
exemplificam como se aplicam os referidos conceitos da assistência odontológica e da
atenção à saúde bucal no cotidiano dos serviços públicos odontológicos (Rede
CEDROS, 1992; FIO, 2002). Se formos analisar estes dois conceitos sob o prisma da
universalidade, também constatamos que persiste um grande entrave : a conquista do
direito à assistência odontológica pelo conjunto da população brasileira. Em textos
anteriores, abordamos este problema:
“O crescimento dos serviços especializados em Santos nos últimos anos
guarda relação com o ingresso do adulto na rede de assistência. Suspeito que uma
das principais razões para que a prática odontológica seja tão secundarizada no
campo da saúde pública decorra de sua aversão à incorporação do adulto como seu
objeto de práxis. Ao tratar só de crianças e gestantes, o setor público não incorpora
segmentos populacionais com maior capacidade de pressão; aos adultos, abrem-se
apenas as portas da mutilação, geralmente realizadas por serviços próprios em
“prontos-socorros” ou, mais freqüentemente, por serviços privados ou conveniados.
Lembro-me do inconformismo de diversos sanitaristas, entre os quais destaco David
Capistrano, na discussão do termo “geração perdida”. Tal denominação, reproduzida
acriticamente por vários dentistas e coordenadores de saúde bucal por esse país
afora e“adentro” serve como desculpa para o fato de se priorizar e muito mais se
“exclusivizar” na faixa etária infantil a preocupação com os cuidados em assistência
odontológica. Por essa lógica perversa, como são enormes as necessidades,
restringe-se o acesso só às crianças, de tal forma que essa “geração presente” tenha
uma boa saúde bucal quando for uma “geração futuro”. As outras faixas etárias, ao
serem excluídas, são rotuladas como “gerações perdidas” ” (Manfredini, 1997).
Em participação apresentada no V Encontro Paulista de Administradores e
Técnicos dos Serviços Públicos Odontológicos (EPATESPO) , realizado em Cubatão-
SP, ao discutirmos a universalidade e a integralidade em saúde bucal, afirmamos que
“o cotidiano mostra a incapacidade de acesso aos serviços, a multiplicação das filas e
a interminável espera por um exame laboratorial, uma cirurgia hospitalar ou até para
uma simples dentadura. No caso da saúde bucal, a viabilização do direito à
universalidade e à integralidade das ações, é ainda mais precária. A maior parte dos
serviços públicos odontológicos ainda atende exclusivamente crianças em idade
escolar matriculadas em escolas públicas e nas faixas etárias próximas ao ano de
ingresso na 1ª série. Na Saúde Pública, ainda praticamos uma Odontologia baseada
em sistemas de atendimento de 40 anos atrás” (Manfredini, 2000).
Dados apresentados no V Congresso Cearense de Odontologia, por Martildes
(2003), apontam para a necessidade de reflexão sobre os rumos da assistência
odontológica e da atenção à saúde bucal no PSF. Em 2002, de um total de 184
municípios cearenses, 173 dispunham de equipes de saúde bucal no PSF, uma das
maiores coberturas por município no país. A cobertura populacional das 496 equipes
de saúde bucal , implantadas em 2001 e 2002, era de 23 % da população do Estado.
Ao se comparar o acréscimo decorrente da implantação destas equipes nos
103
procedimentos odontológicos básicos , observa-se que o total de procedimentos
coletivos subiu de 2,341 milhões em 2.000 para 6,954 milhões em 2.002 , enquanto
que os procedimentos individuais tiveram um incremento de 4,715 milhões para 5,144
milhões em igual período(ver Figura 2). No período de dois anos, enquanto os
procedimentos coletivos subiram 197,04 %, os procedimentos individuais só
cresceram 9,10 %. Numa situação marcada pela contínua dificuldade no acesso à
assistência, deve ser objeto de reflexão e de mudanças na organização dos serviços o
fato de que a incorporação de 496 novas equipes de saúde bucal só resulte em um
aumento de menos de 10% no total de procedimentos dirigidos à população com
acesso à clínica odontológica.
8000000
6000000 Figura 2- Distribuição dos
procedimentos odontológicos
4000000
básicos (individuais e
2000000 coletivos) realizados pela
rede pública municipal no
0 CdP
Estado do Ceará, entre 2000
2000 2001 2002
e 2002 (Fonte : Martildes, M.
L. R. , 2003)
Procedimentos Individuais
Procedimentos Coletivos
Outro exemplo de dificuldade no acesso à assistência pode ser resgatado em
outro estudo, sobre acesso e acolhimento aos usuários em unidade de saúde de Porto
Alegre-RS. Ramos e Lima afirmam que após realizarem entrevistas com estes
usuários que “a dificuldade de acesso à consulta odontológica foi um dos problemas
levantados ... há um aumento da procura em virtude do alto custo de tratamento, pelo
empobrecimento da população, pela qualificação do serviço prestado na rede pública,
pela política de saúde bucal da cidade que garante o tratamento completado,
permitindo inclusive acesso à periodontia e endodontia. Na unidade de saúde, que
conta com um serviço de raio-X odontológico, aumentando-lhe portanto a
resolutividade, há uma alta demanda reprimida e uma grande disputa, como em toda
a cidade. Em função desses fatores, os usuários precisam permanecer em filas desde
a madrugada para ingressar no atendimento, exceção feita aos escolares da região
que têm prioridade de consulta. A forma adotada pelo serviço quanto à sistemática de
agendamento de consultas odontológicas, tem muitos aspectos positivos, no entanto,
pode-se questionar se os moradores da área de atuação, que deveriam estar sendo
priorizados pelo critério de territorialização, estarão sendo atendidos por seu serviço
de referência” ( Ramos e Lima, 2003).
Em pesquisa realizada pela União de Movimentos Populares de Saúde de São
Paulo nos meses de dezembro de 2002 e janeiro de 2003, sobre atendimentos
conseguidos e não conseguidos em 221 Unidades Básicas de Saúde (UBSs), o
acesso ao “tratamento de dentes” foi a principal demanda apontada nas 1.921
pesquisas feitas com usuários. 50,5 % dos entrevistados relataram não ter conseguido
acesso a serviços de assistência odontológica nas UBSs da capital. Para se ter uma
idéia da dificuldade do acesso à assistência odontológica, em relação às outras
demandas, 56,5 % dos entrevistados conseguiram consultas com psicólogos, 82 %
tiveram acesso a vacinas e 88% receberam controle de pressão (Jornal da UMPS,
2003).
TrDt 49,5 50,5
CoPs 56,5 43,5
Vac 82 18
88 12
0 50 100 150
Conseguidos Não-conseguidos
Figura 3- Porcentagem de atendimentos conseguidos e não conseguidos em
unidades básicas de saúde no município de São Paulo, em dezembro de 2002 e
janeiro de 2003 . (Fonte : União de Movimentos Populares de Saúde, 2003)
Ao se analisar os dados do Estado do Ceará, de Porto Alegre e de São Paulo,
ressurge o velho dilema de quem se responsabiliza pela organização dos serviços
públicos odontológicos : como dar conta e “organizar” minimamente a assistência
odontológica, sem prejuízo das necessárias ações preventivas e de promoção de
saúde ?
5- A intersetorialidade na promoção da saúde
Em documento técnico institucional, o Departamento de Atenção Básica da
Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde afirma que “ao priorizar a
atenção básica, o PSF não faz uma opção econômica pelo mais barato, nem técnica
pela simplificação, nem política por qualquer forma de exclusão”. Em outra parte do
texto, discute-se que “o Programa Saúde da Família apresenta tanto uma estratégia
104
para reverter a forma atual de prestação de assistência à saúde como uma proposta
de reorganização da atenção básica como eixo de reorientação do modelo
assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde não mais centrada
somente na assistência à doença mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida
e intervenção nos fatores que a colocam em risco- pela incorporação das ações
programáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações
intersetoriais. Caracteriza-se pela sintonia com os princípios da universalidade,
eqüidade da atenção e integralidade das ações. Estrutura-se, assim, na lógica básica
de atenção à saúde, gerando novas práticas e afirmando a indissociabilidade entre os
trabalhos clínicos e a promoção da saúde.”
No mesmo texto, afirma-se que “uma das principais estratégias do Saúde da
Família é sua capacidade de propor alianças, seja no interior do próprio sistema de
saúde, seja nas ações desenvolvidas com as áreas de saneamento, educação,
cultura, transporte, entre outras” (Ministério da Saúde, 2000).
Em nossas observações sobre trabalhos intersetoriais no campo da promoção
da saúde bucal no país, vemos que estes ainda são muito tímidos. As políticas
acabam não sendo intersetoriais e sim “ações de saúde realizadas em outros
equipamentos sociais”. Para exemplificar, no ambiente das escolas, que é o local
quase que exclusivo deste tipo de ação, vemos que as equipes de saúde bucal não
tem explorado o potencial aberto através da Lei Federal nº 9.394/96 , que estabelece
as diretrizes e bases para a educação.
Em seu artigo 26, a Lei estabelece que os currículos do ensino fundamental e
médio devem ter uma base nacional comum, a ser complementada, em cada sistema
de ensino e estabelecimento escolar, por uma parte diversificada, exigida pelas
características regionais e locais, da sociedade, da cultura, da economia e da clientela
(Lei Federal nº 9.394/96).
Um dos principais avanços desta legislação é o de permitir que cada escola
elabore o seu projeto pedagógico. Dessa forma, um espaço importante que é o da
abordagem dos temas estruturantes do conhecimento acaba não tendo o aporte dos
profissionais de saúde. As ações educativas em saúde bucal continuam a se restringir
às “palestras” ou aos “vídeos educativos”. A abordagem de temas de saúde bucal nos
diversos campos do conhecimento, por parte dos professores, não é explorada.
Experiências como as de Araucária- PR, onde já nas décadas de 80 e 90 do
século passado, explorava-se o conteúdo da saúde bucal no contexto dos
conhecimentos específicos das então “disciplinas” devem ser recuperadas. No ensino
da adição, subtração, multiplicação e divisão, ao invés de se utilizar os clássicos
exemplos com balas,chicletes e chocolates, utilizavam-se exemplos com escovas,
cremes dentais e fio dental. No estudo da História, pesquisava-se como as diferentes
civilizações faziam a sua higiene oral e como surgiram a escova e o creme dental. O
flúor era objeto de estudo da Geografia e da Biologia : como surgia na natureza e
como poderia beneficiar a saúde bucal.
Este tipo de atividade pode ser articulada pela equipe de saúde bucal de uma
unidade de saúde em todos os equipamentos escolares de sua área de adscrição
(creches, escolas de educação infantil, de ensino fundamental e médio), sem ficar na
dependência de outras instâncias de poder (por exemplo de um entendimento entre
os Secretários de Educação e Saúde).
Outra abordagem interessante vem sendo feita pelas equipes de Saúde da
Família na periferia do município de São Paulo. Para enfrentar o problema da
violência, são desenvolvidas parcerias entre estas equipes e os Conselhos Tutelares
de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente, trabalhadores da saúde mental e
entidades da comunidade, estruturando oficinas de panificação voltadas para a
profissionalização de adolescentes; oficinas sobre drogas e sexo seguro nas escolas
e centros de juventude e o apoio aos adolescentes infratores, propiciando orientação
psicológica e reinserção social a esses jovens que estão retornando para o convívio
com suas famílias após reclusão na Fundação Estadual do Bem-Estar do Menor
(FEBEM).
É interessante se registrar como o problema da violência urbana também
impacta os serviços odontológicos. Em análise sobre a emergência odontológica e
traumatologia buco-maxilo-facial nas unidades de internação e de emergência dos
hospitais do município de São Paulo, Silva e Lebrão concluem este estudo de
morbidade afirmando que ”esta análise mostra que a sociedade observada ainda
apresenta problemas odontológicos básicos, como a cárie e a doença periodontal,
mas já indica o impacto das lesões com origem nas causas externas. No grupo
Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas
evidencia-se a superioridade numérica dos casos para o sexo masculino e jovens.
Verifica-se concentração maior de casos para diagnósticos mais graves, como as
fraturas e ferimentos, do que para os traumatismos superficiais. Os ferimentos da
cabeça e os traumatismos superficiais mostram uma distribuição, segundo sexo, mais
eqüitativa do que no grupo de fraturas da face, que tendem a acometer mais o sexo
masculino. A distribuição proporcional segundo as causas é semelhante em ambos os
sexos, mas a mulher se expõe menos às lesões por causas externas” (Silva e Lebrão,
2003).
Outro aspecto detalhado pelas autoras é o de que, ”quanto à causa externa da
lesão, 25% dos casos (185 casos) não apresentavam a causa externa da lesão
descrita em nenhum campo da ficha ou do prontuário. Nos 549 casos cuja anotação
foi feita, pode-se ver que os diferentes tipos de quedas, com 37,9% dos casos, foram
a principal causa externa dos traumatismos. Acidentes de transportes (25,7%) e
agressões (19,9%) aparecem na seqüência”. Prosseguem as autoras ”das 100
pessoas que tiveram como causa externa a agressão, 67% são homens e, destes,
58,2% tiveram fraturas, enquanto que das mulheres agredidas 39,4% sofreram
fraturas… as agressões geram , para ambos os sexos, 18,2% dos casos. Para o sexo
feminino, nota-se uma concentração na faixa etária entre 15 e 29 anos. Para o sexo
105
masculino, a concentração é maior na faixa entre 20 e 39 anos” (Silva e Lebrão,
2003).
Vemos, através destes dados, a necessidade de que o trabalho da equipe de
saúde bucal seja parte componente e “estruturante” do projeto de intervenção da
equipe de saúde da família. O trabalho da equipe não deve se restringir ao campo
odontológico, mas intervir em todas as possibilidades de enfrentar os problemas na
sociedade. E, em especial, desenvolver ações intersetoriais e participar das atividades
políticas de defesa da vida e da cidadania.
6- Ações de promoção de saúde
Diversos autores têm debatido a organização de ações de prevenção e
promoção de saúde bucal no PSF. Entretanto, esse processo tem poucos registros
bibliográficos. A maior parte das experiências em curso no Brasil não têm sido
sistematizadas e analisadas. Sem desmerecer a criatividade das equipes que vêm
trabalhando nessas propostas, torna-se necessário que comecemos a avaliar o
impacto social e epidemiológico dessas ações.
Silveira Filho ao debater as ações de prevenção e promoção à saúde, define-
as como “atenção voltada a todos os moradores da área adstrita, através da demanda
organizada por busca ativa da ESB, com programação de agenda. São ações que
podem ser executadas na própria Clínica Odontológica da Unidade Básica de Saúde
da Família, nos Domicílios ou nas Sedes Comunitárias (escolas, creches, associações
de moradores, clubes, fábricas, empresas e outros)”. O autor aponta as seguintes
ações : educação em saúde, escovação orientada e/ou supervisionada, controle da
placa bacteriana com evidenciador, aplicação terapêutica intensiva com
flúor,aplicação de cariostático, aplicação de selante, orientação dietética, detecção
precoce de lesões de mucosa e tecidos moles e minimização de riscos ao trauma
bucal nos domicílios e demais espaços comunitários (escolas, creches, empresas,
etc) (Silveira Filho, 2002).
Em artigo sobre proposição e programação para a saúde bucal no PSF, Zanetti
propõe como objetivos promocionais o estímulo à manutenção e melhoria das
condições de saúde bucal da população assistida; a promoção da desmonopolização
do saber técnico para a população assistida e o estímulo à incorporação da noção de
autocuidado em saúde bucal. Como objetivos preventivos, a redução da incidência
das doenças bucais mais prevalentes (cárie dentária, doença periodontal e suas
seqüelas); a diminuição do risco biológico de cárie dentária e doença periodontal (e
suas seqüelas) entre os familiares com redução da quantidade e freqüência do
consumo de alimentos cariogênicos, remoção freqüente da placa dental, melhoria das
condições de higiene bucal e aplicação tópica de flúor; o trabalho da idéia de cárie
como doença infecto-contagiosa passível de ser prevenida e controlada e a redução
da incidência de câncer bucal e das demais lesões de tecido mole com o aumento dos
casos de diagnóstico precoce, mediante a identificação domiciliar da “perda da
normalidade” pelo Agente Comunitário de Saúde, e da instituição de mecanismos de
referência.
Na rotina de acesso preventivo promocional, Zanetti sugere que cada família
receba regularmente a visita do Agente Comunitário de Saúde, enquanto que a visita
do CD, THD ou ACD se faça durante os esforços de (re) cadastramentos ou quando
necessária, seja por razões assistenciais, seja por razões sociais, ou ainda por razões
humanitárias. O ACS deve realizar visitas bimestrais junto a todas as famílias, sejam
saudáveis ou em situação de doença bucal. Em cada visita, o autor sugere que se
dispenda 20 minutos de atenção em saúde bucal e os demais 40 minutos para as
outras atividades assistenciais programadas. Como extensão da atenção preventivo
promocional aos “coletivos restritos”, Zanetti propõe que essa atenção se estenda aos
outros espaços sociais, como internos às unidades de saúde na forma de grupos de
gestantes, diabéticos, hipertensos, idosos, crianças, adolescentes, internos em
enfermarias, filas de espera, entre outros e externos ao SUS, mas pertencentes a
outros sistemas de proteção social : escolas, creches, associações, agremiações,
igrejas, espaços de trabalho, grupos de auto-ajuda, entre outros.
Na visita domiciliar, o autor sugere que sejam realizados os seguintes
procedimentos assistenciais rotineiros bimestrais : realização da inspeção da
normalidade dos tecidos bucais e promoção de auto-exame para detecção precoce de
câncer bucal e outras lesões; escovação supervisionada; provimento de informações
para o aprimoramento e correção permanente da técnica de higiene bucal utilizada;
identificação pós-escovação do Índice de Higiene Oral Simplificado; aplicação tópica
de flúor gel acidulado com escova de dente em todas as pessoas da família que
possuam a habilidade do controle de deglutição; instruções para evitar lavar a boca ou
ingerirágua e alimentos pós-aplicação; educação em saúde bucal de forma gradual e
progressiva e educação para saúde em geral (Zanetti, 2000).
As propostas de Silveira Filho e Zanetti englobam uma elevada gama de
ações. Em minha análise, a proposta de Zanetti trabalha com um tempo de ação
muito elevado para a saúde bucal. Em nosso trabalho de acompanhamento dos
trabalhos de ACSs em alguns serviços, temos visto que é muito difícil o ACS
dispender um terço de sua visita bimestral apenas para a saúde bucal. Por outro lado,
a distribuição de tempos similares por famílias “saudáveis” e “que se encontram em
situação de doença bucal”, pode conduzir a um gasto excessivo com as primeiras e
insuficiente para as segundas.
Como exemplo de ação de promoção de saúde que deve ser incentivada nas
ações preventivas é o estímulo ao consumo da água de abastecimento público, onde
houver a fluoretação desta. Estudo conduzido por Ramires, I. et al constatou que
29,7% da população de Bauru (SP) consumiria água mineral, sendo que 15,5% da
população começou a consumir este produto de 1998 a 2003 (Ramires, I. et al, 2003).
Ora, isto significa que quase 30% da população desta cidade não se beneficiaria do
consumo de água fluoretada.
106
 Sabendo-se que a fluoretação das águas é a medida de eleição para a
prevenção da cárie dental, ainda hoje no Brasil, pode-se verificar a importância de que
nas ações coletivas se enfatize que a água de abastecimento público é a mais
indicada para o consumo, desde que corretamente fluoretada. Este benefício não se
restringiria apenas para as crianças, mas para os adultos também. Ao analisar a
perda dentária precoce em adultos de 35 a 44 anos de idade no estado de São Paulo,
Frazão et al identificaram que a experiência de cárie em adultos que residiam em
cidades com águas fluoretadas foi menor em comparação com adultos de localidades
sem esse recurso. Em média, os adultos que habitavam cidades com água fluoretada
tinham um dente atacado por cárie a menos do que os moradores de municípios sem
fluoretação (Frazão et al, 2003).
A busca da autonomia dos cidadãos é outro requisito das ações de promoção
de saúde. Como afirmam Moysés e Silveira Filho em estudo sobre o PSF de Curitiba
(PR), “a inclusão de equipes multiprofissionais no processo de assistência ou do
cuidado, incluindo médicos, enfermeiros, dentistas, psicólogos, assistentes sociais,
auxiliares de enfermagem, auxiliares de saúde bucal, agentes comunitários de saúde,
dentre outros, possibilita organizar o trabalho com níveis de complementaridade, e ao
mesmo tempo, de especificidade, que melhor atendem as distintas necessidades de
atenção apresentadas pela população. Isto, sem contar o próprio autocuidado,
internalizado na família e no sujeito, pois uma das metas do PSF deve apoiar a
autonomia progressiva das pessoas” (Moysés e Silveira Filho, 2002).
7- A equipe de saúde bucal na promoção da saúde
As atribuições para os profissionais de saúde bucal que atuam no PSF foram
definidas pela Portaria MS n º 267/01. Como atribuições comuns a todos os
profissionais da equipe, constam, dentre outras, o estímulo e a execução de medidas
de promoção da saúde, atividades educativas e preventivas em saúde bucal; a
execução de ações básicas de vigilância epidemiológica em sua área de abrangência;
a sensibilização das famílias para a importância da saúde bucal na manutenção da
saúde; a programação e a realização de visitas domiciliares de acordo com as
necessidades identificadas e o desenvolvimento de ações intersetoriais para a
promoção da saúde bucal (Portaria MS nº 267/01).
Muito embora a Portaria preconize que o cirurgião-dentista coordene as ações
coletivas voltadas para a promoção e prevenção em saúde bucal e supervisione o
trabalho desenvolvido pelo THD e o ACD, vê-se em várias experiências municipais
que dentistas estão sendo deslocados para executar ações preventivas em escolas,
creches e outros equipamentos sociais.
Sem desmerecer a importância de que o trabalho do CD não se restrinja
apenas a sua atuação no âmbito da assistência odontológica, limitando-se
exclusivamente à clínica, não podemos incorrer no erro de deslocar este profissional
sucessivamente para a execução das ações coletivas. Estas devem ser feitas pelo
THD, pelo ACD e pelo ACS. Compete ao CD organizá-las e supervisioná-las.
Uma competência profissional que o CD deve realizar é o de estabelecer
critérios de risco para identificação dos indivíduos com maior risco às doenças bucais.
Em texto sobre planejamento em saúde bucal, destacamos que “a redução dos níveis
de cárie dentária em crianças e a identificação mais precisa dos grupos que
concentram o maior ataque da cárie proporcionam novas abordagens na estruturação
dos programas preventivo-coletivos. A partir de estudos não-exaustivos desenvolvidos
em Santos e Diadema (SP), no período entre 1993 e 1996, numa época anterior à
implantação do Programa de Saúde da Família, recomenda-se que as
criançasintegrantes de um determinado coletivo sejam classificadas individualmente e
que tenham um conjunto de ações específicas, de acordo com seu risco individual.
Desta forma, as crianças com menor risco devem receber um contingente menor de
ações, e as de maior risco, um conjunto mais abrangente. É interessante se destacar
que em estudos feitos em unidades básicas de saúde em Diadema, identificou-se que
os pais que compareciam majoritariamente às atividades de educação em saúde
bucal desenvolvidas nestes serviços eram os pais das crianças de baixo risco, que
tinham os seus filhos com a doença cárie “sob controle”, e não os pais das crianças
de alto risco, que deveriam ser o público priorizado para tal atividade. Ao trabalhar
com critérios de risco para classificação de escolares em Santos em 1996, as equipes
de saúde bucal que realizavam estas atividades notaram indícios de uma correlação
sugestiva entre alto risco de cárie e famílias desestruturadas (pais desempregados,
pais separados recentemente, etc.), que entretanto não pôde ser cientificamente
comprovada, em razão da descontinuidade político-administrativa na Prefeitura
daquela cidade” (Manfredini, 2003).
Desta forma, o CD deve realizar a classificação dos indivíduos e grupos mais
necessitados, na área de abrangência de sua atuação. Em Campinas (SP), as
equipes de saúde bucal vêm trabalhando com três critérios para a classificação de
risco : o risco em saúde bucal, o individual e o familiar/social. Para a avaliação do
risco em saúde bucal, utilizam-se critérios para cárie dentária, doença periodontal e
câncer bucal. Para o risco individual, verifica-se se o paciente tem problemas
sistêmicos, como diabetes, se está em gestação, se é portador de necessidades
especiais ou se foi encaminhado para atendimento a partir das outras clínicas
médicas. E nos critérios familiares e sociais, sobressaem-se os grupos populacionais
que se encontram em situação de maior exclusão social, identificados pelos agentes
comunitários de saúde e outros profissionais que trabalham no Projeto Paidéia de
Saúde da Família (SMS Campinas, 2001).
Para capacitar os profissionais, foram realizados seminários sobre critérios de
risco e planejamento em saúde bucal. A educação continuada faz-se necessária pois
a maioria dos profissionais não está capacitada para desempenhar tais atividades.
Como observou Hansen ao estudar as interações entre formação, prática e condições
de trabalho de ACDs em unidades básicas de saúde de Natal (RN), “o
desenvolvimento das ações preventivas/educativas, administrativas e clínicas está
107
mais condicionada à forma de organização dos serviços do que à formação”(Hansen,
2002).
8- A equipe de saúde bucal na estratégia de saúde da família
Ao analisarmos o total de equipes de saúde bucal implantadas nas duas
modalidades definidas pelo Ministério da Saúde até junho de 2003, que são a
modalidade 1, que compreende um CD e um ACD, e a modalidade 2, que
compreende um CD, um ACD e um THD, vê-se que de um total de 4.820 equipes,
4.333 eram da modalidade 1 (89,9% do total) e apenas 487 da modalidade 2, o que
correspondia a apenas 10,1 % do total (ver Figura 4). Desta forma, verifica-se que a
incorporação das equipes de modalidade 2 tem sido pouco adotada, o que configura
que a prática exercida na saúde bucal no PSF ainda é realizada sob uma concepção
mais tradicional, incorporando muito pouco o THD.
487
Modalidade 1
Modalidade 2
4.333
Figura 4- Total de equipes de saúde bucal implantadas no Programa de Saúde da
Família, nas modalidades 1 e 2, no Brasil, em junho de 2.003 (fonte:
CNSB/DAB/SAS/MS)
Outro aspecto que deve ser considerado é o do perfil do(s) profissional(is) que
vem compondo as referidas equipes. O agravamento do mercado de trabalho
odontológico, fenômeno observado com maior intensidade nas duas últimas décadas,
tem levado a que vários profissionais busquem ocupações junto ao setor público,
notadamente no PSF.
Em estudo sobre o perfil dos profissionais de saúde bucal dos serviços de
saúde pública do Rio Grande do Norte, Rodrigues aponta que a partir de informações
obtidas junto à coordenação do PACS/PSF neste estado, os profissionais de saúde
bucal dos municípios estariam sendo incorporados automaticamente ao PSF, sem a
existência de seleção e supervisão sistematizada do processo de incorporação destes
trabalhadores. A autora observa ser necessário que o perfil destes profissionais
fossem adequados para atender aos princípios do SUS e do PSF, visto que a maioria,
formada por especialistas, não exerce tais habilidades (Rodrigues, 2002).
A modalidade de contratação dos profissionais para a saúde bucal no PSF é
outro problema detectado. Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde e pelo
NESCON/UFMG, no final de 2001, confirmou a precarização das relações de trabalho.
Dos dentistas pesquisados, 70,9 % eram contratados sob o tipo de vínculo de
temporário ou prestação de serviços. O salário médio dos dentistas era de R$
1.755,77 (hum mil e setecentos e cinqüenta e cinco reais e setenta e sete centavos),
sendo o mínimo de 600 reais e o máximo, 4.580 reais (MS/NESCON-UFMG, 2002).
9- O PSF nos grandes centros urbanos
Um dos principais entraves à expansão do PSF tem sido sua pequena inserção
nos grandes centros urbanos. Jorge e Sousa afirmam que “a cobertura atual do PSF
no país é de 35 % da população atendida, ainda com sérias dúvidas quanto aos seus
objetivos de qualidade. E, nos grandes centros urbanos, além da baixa cobertura,
convive-se com alta rotatividade e descontinuidade das ESF, sobretudo nas capitais.
Essas deveriam servir de espaços “vitrines” aos demais municípios dos seus referidos
estados, ampliando assim a possibilidade de garantir os objetivos de qualidade do
PSF. No entanto, nossa situação atual indica que dos 224 municípios com 100.000
habitantes, a média de cobertura é 13 %, cuidando de 11.000.000 de pessoas.
Destes, 53 municípios- no total de 14 milhões de pessoas, a cobertura é zero e outros
54- população total de 35 milhões- somente 10 % dos indivíduos são atendidos,
pairando a dúvida da resolubilidade, da continuidade e da qualidade dessa atenção”
(Jorge e Sousa, 2002).
Entendemos que ao se referir a municípios “com 100.000 habitantes”, na
realidade os autores falam sobre os com mais de 100 mil moradores. Estes dados se
confirmam em São Paulo. Documento oficial da Secretaria Municipal de Saúde
reconhecia que em abril de 2003, a cidade dispunha de 586 equipes de saúde da
família, completas e cadastradas. Dessas, 360 foram implantadas pela própria
Secretaria e 226 foram municipalizadas (Projeto Qualis/PSF da Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo). A estimativa de cobertura populacional era de 19,38 % da
população, o que beneficiava 2 milhões e 21 mil moradores. Além das equipes PSF,
havia 144 equipes do tipo PACS. É importante se registrar que o processo de
implantação do SUS na maior cidade do país sofreu um grave retrocesso no período
entre 1993 e 2000, nas gestões dos prefeitos Paulo Maluf e Celso Pitta. A implantação
do Plano de Atendimento à Saúde (PAS), conduzida à revelia do Conselho Municipal
de Saúde e da opinião das entidades representativas dos trabalhadores da rede
municipal, resultou no desmonte dos serviços e em desvios estimados pelo Ministério
Público Estadual da ordem de mais de um bilhão de reais.
Ao se verificar a situação da implantação das equipes de saúde bucal, o
quadro era bem mais dramático. A instituição reconhecia que em abril de 2003, havia
apenas 84 equipes de saúde bucal, ligadas diretamente às equipes de saúde da
família. Dessas, 76 eram da modalidade II (CD, THD e ACD) e 8 da modalidade I (CD
e ACD). Entretanto, reconhecia-se que apenas 9 ESB Modalidade I e 4 ESB
108
Modalidade II estavam cadastradas no SIAB, em virtude das outras não preencherem
o requisito de 40 horas semanais (Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo,
2003).
O abandono e o descaso para com a saúde bucal na Prefeitura de São Paulo
podem ser evidenciados em publicação de avaliação sobre a gestão 2001 e 2002 da
Secretaria Municipal de Saúde (governo Marta Suplicy). A saúde bucal é citada no
interior de um anexo de uma página, ao final de um livro de 450 páginas. Dos quatro
parágrafos escritos, dois se referiam aos trabalhos realizados na gestão da Prefeita
Luisa Erundina, que comandou a primeira gestão do Partido dos Trabalhadores na
Capital, entre 1989 e 1992. Como realizações da equipe do Secretário Eduardo
Jorge à frente da Secretaria Municipal de Saúde no período de 2001 e 2002, constava
o seguinte texto : “após oito anos sem investimentos em Recursos Humanos e
manutenção e ampliação de equipamentos, a realidade da rede é bem diferente.
Déficit nas equipes de saúde bucal, principalmente pessoal auxiliar. Apesar desta
grande dificuldade, a Vigilância Sanitária da Água de Abastecimento não foi
interrompida, acontecendo regularmente com a colaboração dos servidores dos
pontos de coleta. Hoje, o projeto da Área Temática de Saúde Bucal da COGest tem
como objetivo geral reorganizar os serviços de Saúde Bucal, ampliando as ações de
promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal em todos os ciclos da vida-
criança, adolescente/jovem, adulto e idoso. Além disso, apóia os gestores distritais no
planejamento local, segundo critérios de universalidade de acesso, integralidade de
ações e hierarquização dos serviços” (Anexo Geral 6 in Souza e Mendes, 2003).
O texto é auto-explicativo. Realça a inexistência de propostas e realizações na
“área temática” de saúde bucal nos anos iniciais da gestão Marta Suplicy, mantendo e
aprofundando o quadro de omissão e de inexistência de orientações programáticas
implementados nos governos Maluf e Pitta e confirma que o projeto de implantação
do PSF em São Paulo nos anos de 2001 e 2002 desconsiderou a implantação da
saúde bucal.
Entretanto, este não é um fenômeno apenas paulistano. Na maior parte dos
grandes centros urbanos e notadamente nas capitais, a implantação das ESB tem
sido realizada num ritmo mais lento que no caso dos pequenos municípios. Como
exceção a esta regra, pode-se citar Belo Horizonte e Curitiba. Alguns argumentos
podem explicar esta situação. Talvez o fato dos maiores municípios já disporem de
algum tipo de rede assistencial, mesmo que de baixa cobertura populacional, tenha
sido um fator que não tenha estimulado a adoção da estratégia da saúde bucal no
PSF nestas cidades. Ou então a dificuldade de expansão de serviços públicos no
período posterior à sanção da Lei de Responsabilidade Fiscal, em 2000.
10- Financiamento do PSF
Uma das principais dificuldades para a estruturação do SUS no país tem sido a
de se ter fontes permanentes estáveis de financiamento. Carvalho afirma que “pode-
se dizer que no Brasil pós Constitucional gasta-se pouco com saúde no âmbito do
Governo Federal e se gasta indevidamente por uso incorreto ou mau uso. Erros
esses, no mínimo, culposos, por desvios de finalidade e de processo no uso de
recursos” (Carvalho, 2002).
Em estudo sobre o financiamento do PSF, Marques e Mendes registram que “
do ponto de vista dos recursos próprios municipais, pode-se dizer que o financiamento
do PSF é problemático e instável, sobretudo sob dois aspectos. Em primeiro lugar,
sabe-se que os anos, notadamente a partir da segunda metade da década de 90,
foram marcados pela crise das finanças públicas atingindo todos os níveis de governo,
incluídos os municípios. Ainda, nesse contexto, nem sempre lembrado, é que os anos
de instalação do PSF correspondem justamente àqueles em que a contenção do
gasto público foi buscada como principal diretriz política na determinação e/ou
diminuição do déficit público, uma das metas prioritárias do governo federal …com
relação ao segundo aspecto- instabilidade do financiamento municipal, vale lembrar
que a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), aprovada em maio de 2000, procura
privilegiar situações em que os municípios não gastem mais do que arrecadem.
Segundo a lei, vários limites são determinados ao poder executivo, especificamente,
às despesas de pessoal que não podem ultrapassar 54 % da receita corrente líquida
do município. Caso isso venha a ocorrer, as penalidades são significativas. Tal
exigência legal vem afetando o comprometimento da instância municipal com o
Programa de Saúde da Família. Isso porque os tribunais de contas têm considerado a
despesa com este programa como gasto com pessoal” (Marques e Mendes, 2002).
Ao analisarmos as políticas públicas de incentivos financeiros para a
implantação das equipes de saúde bucal no PSF, vê-se que a primeira iniciativa
remonta à Portaria nº 1.444/2000, publicada em dezembro de 2000, e que
estabelecia incentivo financeiro para a reorganização da atenção à saúde bucal
prestada nos municípios. Esta portaria criou o Incentivo de Saúde Bucal para o
financiamento de ações e da inserção de profissionais de saúde bucal no PSF. Os
municípios que se qualificassem para as ações de saúde bucal, receberiam incentivo
financeiro anual variável, de R$ 13.000,00 (treze mil reais) para a modalidade I (CD +
ACD) a R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais) para a modalidade II (CD + ACD
+ THD). Além destes valores, era estabelecido o pagamento de um incentivo adicional
no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por equipe implantada para aquisição de
instrumental e equipamentos odontológicos, em parcela única (Portaria MS nº
1.444/2.000).
Ao se cotejar estes valores, com os que constavam da proposta elaborada pelo
Comitê Técnico de Saúde Bucal por solicitação da Área Técnica de Saúde Bucal do
MS, observa-se uma importante diferença. O Comitê propunha três modalidades de
inclusão : básica, intermediária e avançada. Para a modalidade de inclusão
intermediária, equivalente à Modalidade I, previa-se o repasse de R$ 12.038,00 (doze
mil e trinta e oito reais) e para a modalidade de inclusão avançada, equivalente à
Modalidade II, o repasse seria de R$ 20.464,00 (vinte mil e quatrocentos e sessenta e
quatro reais). Para a aquisição de equipamentos odontológicos, era previsto um
109
repasse de R$ 8.000,00 (oito mil reais) para as duas modalidades de inclusão (Souza
et al, 2001).
Enquanto a proposta do Comitê Técnico de Saúde Bucal do MS definia uma
diferença da ordem de 70 % entre a modalidade de inclusão avançada em relação à
intermediária, a Portaria 1.444/2.000 reduzia a diferença entre a Modalidade II e a
Modalidade I a apenas 20 %. Como se sabe que as políticas de incentivo financeiro
acabam tendo um papel indutor na definição das políticas assistenciais, não seria esta
uma das possíveis justificativas para a pequena participação da Modalidade II no total
de equipes de saúde bucal ?
Em junho de 2003, através da Portaria nº 673/03, o Ministério da Saúde
atualizou e reviu os incentivos para as modalidades. Para a equipe composta por um
cirurgião-dentista e um atendente de consultório dentário (modalidade 1), o valor foi
reajustado para R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais). A equipe composta por
um cirurgião-dentista, um atendente de consultório dentário e um técnico em higiene
dental (modalidade 2) também teve seu incentivo reajustado em 20 %, atingindo R$
19.200,00 (dezenove mil e duzentos reais) (Portaria MS nº 673/GM/2003).
Segundo dados do Ministério da Saúde, no período de janeiro de 2001 a
setembro de 2004, os incentivos à saúde bucal da família foram da ordem de 280,1
milhões de reais. Em 2001, o total de gastos com custeio e investimento foi da ordem
de 29,68 milhões de reais; em 2002, de 56,54 milhões de reais; em 2003 de 84,5
milhões de reais e de janeiro a setembro de 2004, de 109,4 milhões de reais (ver
Figura 5).
menos de 6.900 habitantes, era permitida a implantação de uma equipe de saúde
bucal com uma ou duas equipes de saúde da família implantadas.
A relação 1 ESB para 2 ESF foi extinta pelo Governo Luís Inácio Lula da Silva.
A Portaria MS nº 673/03 estabelece que poderão ser implantadas, nos municípios,
quantas equipes de saúde bucal forem necessárias, a critério do gestor municipal,
desde que não ultrapassem o número existente de equipes de saúde da família e
considerem a lógica da atenção básica.
Outro aspecto que deve ser observado é o de que quanto maior o porte do
município e quanto mais concorrido for o mercado de trabalho, a participação do
repasse federal no custeio da saúde bucal no PSF é menor.
Muito embora o Ministério da Saúde tenha planejado a implantação de 10.704
equipes até o final de 2002, com uma cobertura populacional de 96,3 milhões de
habitantes (ATSB/MS- 2000), o ritmo de implantação na gestão do ex-presidente
Fernando Henrique Cardoso ficou bem abaixo do previsto. Em dezembro de 2002,
havia apenas 4.261 equipes cadastradas, o que correspondia a 39,8 % do total
planejado.
Ao se observar a figura abaixo, deve-se recuperar que já havia equipes de
saúde bucal trabalhando no país em dezembro de 2000, mas o Ministério da Saúde
não as registrava, por falta de portaria específica. Outro aspecto a ser destacado é o
crescimento de 106,8 % no número de equipes de saúde bucal nos dois primeiros
anos da gestão Luis Inácio Lula da Silva, com um incremento de 4.551 equipes em 21
meses (ver Figura 6).

120 109,4 10000 8.812

100 8000
84,5 6.170
80
6000 4.261
60 56,5 ESBs
Milhões de reais 4000 2.248
40 29,7
20 2000
0
0 0
2001 2002 2003 Jan-Set dez. dez. dez. dez. dez.
2004 2000 2001 2002 2003 2004

Figura 5- Total de recursos federais provenientes do SUS para o incentivo financeiro Figura 6- Evolução da implantação de equipes de saúde bucal no Programa de
à saúde bucal da família, entre janeiro de 2001 e setembro de 2004 (Fonte : Saúde da Família no Brasil, no período entre dezembro de 2000 e setembro de
CNSB/DAB/SAS/MS) 2004 (Fonte : CNSB/DAB/SAS/MS)

A Portaria MS nº 1.444/00 definia que cada equipe de saúde bucal deveria Outra questão que deve ser apontada é a de que o Ministério da Saúde não
atender em média 6.900 habitantes. Para cada equipe de saúde bucal implantada, remunera de forma específica as ações de saúde bucal na Atenção Básica, que não
deveriam estar implantadas duas equipes de saúde da família. Nos municípios com se enquadram no Programa de Saúde da Família. Desta forma, municípios que

110
desenvolvem a atenção básica em saúde bucal só são contemplados com os recursos
provenientes do Piso da Atenção Básica (PAB). ENSINO FUNDAMENTAL
ENSINO MÉDIO
( ) Sim
( ) Sim
11-Uma proposta para a avaliação das ações ( ) Não
( ) Não
A área de saúde bucal tem sido um dos setores que mais desenvolveu ( ) Não existe
( ) Não existe
instrumentos de avaliação de seus serviços. Isto pode decorrer do fato de que os número : ___
número : ___
procedimentos são facilmente mensuráveis (uma restauração de resina composta,
uma exodontia, uma escovação supervisionada, etc.). Ou como propõe Narvai, ONGs
“decorreria da facilidade de se estabelecer consenso sobre o que seria uma doença ( ) Sim ASILOS
bucal. Ao contrário de outras especialidades, como a saúde mental, onde a definição ( ) Não ( ) Sim
das doenças pode levar a diferentes diagnósticos, não há dúvidas sobre o que seja ( ) Não existe ( ) Não
uma cárie dental ou um abscesso” (Narvai, 1995). número : ___ ( ) Não exise
Estes instrumentos de avaliação, entretanto, têm na maior parte das vezes se número : ___
restringindo à coleta de informações quantitativas. No trabalho de consultoria às CENTROS DE CONVIVÊNCIA
equipes de saúde bucal do Distrito de Saúde Sudoeste da Secretaria Municipal de ( ) Sim ASSOCIAÇÃO DE MORADORES
Saúde de Campinas, desenvolvemos um Roteiro de Avaliação para as Equipes de ( ) Não ( ) Sim
Saúde do Projeto Paidéia (ver Quadro 1). ( ) Não existe ( ) Não
A proposta é que este instrumento seja aplicado com periodicidade trimestral número : ___ ( ) Não existe
ou semestral a todas as equipes. A cada aplicação, os dados ficam disponibilizados número : ___
tanto para a equipe de referência como para a equipe de apoio dos distritos. Desta SINDICATOS
forma, estimula-se que a própria equipe possa fazer o acompanhamento de suas ( ) Sim
atividades, identificando os pontos que avançou e/ou retrocedeu. ( ) Não
( ) Não existe
número : ___
Quadro 1- Roteiro de avaliação das equipes do Projeto Paidéia-Campinas
Fonte : Manfredini e Clemente- Secretaria Municipal de Saúde de Campinas- 2002 Em relação a esses equipamentos, informe se já foram cadastrados e se a equipe de
referência já fez visita e identificou o total de usuários : ( ) Sim ( ) Não
ROTEIRO DE AVALIAÇÃO DAS EQUIPES DO PAIDÉIA Foram planejadas ações coletivas para estes equipamentos para o ano de___?
Unidade de saúde : ______________________________________________________ ( ) Sim ( ) Não
Nome dos profissionais : _________________________________________________ Foi planejada a necessidade de insumos de higiene oral para estas atividades ?
Nome da equipe de referência : ____________________________________________ ( ) Sim ( ) Não
Data de preenchimento : __________________________________________________ Os agentes comunitários de saúde (ACSs) foram capacitados para as ações coletivas em
saúde bucal ? ( ) Sim ( ) Não
1- DAS POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL Os agentes comunitários de saúde estão realizando ações educativas e preventivas em
A equipe identificou os equipamentos sociais da sua área de abrangência ? saúde bucal na rotina das visitas domiciliares ? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Aponte as atividades vêm sendo desenvolvidas pelos agentes nestas visitas:
Em relação a esses equipamentos sociais, a identificação foi feita? ______________________________________________________________________
ESCOLA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO INFANTIL CRECHE /CEMEI Em caso negativo, aponte as causas para a não-realização destas ações pelos ACSs:
( ) Sim ( ) Sim ______________________________________________________________________
( ) Não ( ) Não ( ) Não existe A equipe está trabalhando com indicadores para a cobertura populacional das ações
( ) Não existe número : ___ coletivas em saúde bucal ? ( )Sim ( ) Não
número : ___

111
Os profissionais de saúde bucal participam rotineiramente das reuniões do Núcleo de 2.3- PAPEL DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL
Saúde Coletiva da unidade ? ( ) Sim ( ) Não Aponte os profissionais de saúde bucal da equipe de referência, identificando jornadas e
horários de trabalho : ____________________________________________________
2- ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA As atribuições do pessoal auxiliar (THD/ACD) vêm sendo integralmente utilizadas ?
2.1- ACOLHIMENTO ( ) Sim ( ) Não
A equipe de referência faz acolhimento em saúde bucal ? ( ) Sim ( ) Não Relate as atividades que vêm sendo realizadas pelo THD e pelo ACD:
Se sim, descreva como : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Relate as atividades educativas e preventivas que o THD e o ACD vem realizando na
______________________________________________________________________ unidade : ______________________________________________________________
Quais profissionais têm participado do acolhimento em saúde bucal, além do cirurgião- Detalhe se há horários sem atendimento em saúde bucal nesta unidade : ___________
dentista: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A equipe de referência tem protocolo para o acolhimento em saúde bucal ? 2.4- ACESSO
( ) Sim ( ) Não a) Como a equipe vem organizando o atendimento das urgências na rotina de
A equipe de referência tem protocolo para o atendimento em saúde bucal ? trabalho?_______________________________________________________________
( ) Sim ( ) Não Qual é a participação percentual das urgências no total de atendimentos da unidade ?
São realizados atendimentos conjuntos em saúde bucal, articulando a equipe de saúde ______________________________________________________________________
bucal (CD, THD e ACD) e outros profissionais da equipe de referência ? Como o usuário agenda a sua consulta para tratamento junto à equipe:
( ) Sim ( ) Não ( ) ordem de chegada
Os profissionais de saúde bucal (CD, THD e ACD) estão realizando capacitações para ( ) listagem prévia, caderno de espera
os outros profissionais da equipe ? ( ) Sim ( ) Não ( ) abertura de vagas, em dias previamente estimulados
Qual é a avaliação atual da equipe sobre o processo de acolhimento em saúde bucal da ( )outros : ________________________________________________________
unidade?______________________________________________________________ Estão sendo realizados agendamentos de usuários provenientes de encaminhamentos da
equipe de referência ? ( ) Sim ( ) Não
2.2- PROJETOS TERAPÊUTICOS SINGULARES Em caso afirmativo, identifique as causas dos encaminhamentos : _________________
A equipe tem trabalhado com critério (s) de risco (s) para a identificação dos ______________________________________________________________________
indivíduos/famílias mais vulneráveis ? ( ) Sim ( ) Não A equipe tem proposta para a organização do agendamento? ( ) Sim ( ) Não
Quais desses critérios de risco vêm sendo adotados pela equipe : Em caso afirmativo, detalhe: _______________________________________________
Risco em saúde bucal : ( ) Sim ( ) Não _____________________________________________________________________
Risco individual : ( ) Sim ( ) Não
Risco familiar : ( ) Sim ( ) Não 2.5- PARTICIPAÇÃO NA UNIDADE E CONTROLE SOCIAL
Descreva os critérios de risco em saúde bucal adotados pela equipe: ________________ A equipe de saúde bucal participa das reuniões do Conselho Gestor Local de Saúde ?
______________________________________________________________________ ( ) Sim ( ) Não
Descreva os critérios de risco individual adotados pela equipe : ___________________ Em caso afirmativo, detalhe a forma de participação : ___________________________
______________________________________________________________________ A saúde bucal foi tema de discussão no conselho gestor local de saúde? ( ) Sim
Descreva os critérios de risco familiar/social adotados pela equipe: ( ) Não
______________________________________________________________________ Em caso afirmativo, informe os temas debatidos : ______________________________
A classificação de risco tem sido levada em consideração para efeito da organização do No processo de trabalho da equipe, identifique os três principais problemas na
agendamento ? atualidade
( ) Sim ( ) Não 1-_________________________________________________________________
Em caso afirmativo, explique como: _________________________________________ 2-_________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 3- _________________________________________________________________

112
12- Controle Social
Identifica-se constantemente que as equipes de saúde bucal no seu trabalho
cotidiano não participam dos espaços institucionalizados de controle social. No
acompanhamento dos trabalhos da implantação do Projeto Paidéia em Campinas,
observamos que são poucos os dentistas, THDs e ACDs que integram os Conselhos
Gestores Locais das unidades.
Por outro lado, a saúde bucal acaba não fazendo parte da pauta de debates
destes espaços com freqüência. As inserções são pontuais, geralmente voltadas para
o debate do problema do acesso à assistência odontológica. Em que medida temos
priorizado o debate da agenda da saúdebucal coletiva com outros atores, em especial
os representantes dos movimentos populares ?
Em estudo sobre os movimentos populares de saúde no município de São
Paulo, Neder afirma que: ”as experiências de administrações progressistas, que
promovem engenharias institucionais e ampliam o conceito de espaço público, vêm
criando novos mecanismos de participação e incentivando o exercício da cidadania no
contexto da reforma democrática do Estado brasileiro. Exemplo disso são a adoção do
Orçamento Participativo e a eleição de conselhos de gestão setoriais, que podem ser
incluídos na modalidade de participação social, uma vez que associam à ação
institucional as ações-diretas, características dos movimentos de reivindicação urbana
e dos novos movimentos sociais. Estas experiências têm levado a um repensar dos
limites historicamente estabelecidos entre Poder Executivo, Poder Legislativo e
sociedade, quando se discutem suas responsabilidades e atribuições. Assimé que, na
discussão dos temas Saúde e Política, percebe-se cada vez mais a necessária inter-
relação existente entre ambos, pois parecem evidentes os limites do pensar propostas
de gestão democrática circunscritas ao enfoque institucional e à dinâmica interna da
reforma de Estado. Com freqüência, propostas de engenharia institucional e técnicas
de planejamento e participação inovadoras se inviabilizam porque se prendem aos
limites impostos pela dinâmica estatal e não conseguem se impor a partir de um
reconhecimento público de sua importância social” (Neder, 2001).
Muito embora o referido autor debata os limites da participação institucional
em seus estudos, podemos estabelecer um paralelo com a área de saúde bucal. Ao
avaliar os limites da experiência desenvolvida em Santos, no período 1989-1996,
reconheço que o projeto de construção das políticas sanitárias, principalmente as de
saúde bucal, foi marcadamente institucional. Mesmo a realização de Conferências de
Saúde anuais, com várias demandas de saúde bucal, não possibilitou a construção de
um movimento que resistisse ao desmonte posterior, protagonizado por duas gestões
conservadoras. Fosse outro o processo, com a população se apropriando do projeto,
não teríamos graves retrocessos como o fechamento de diversos serviços
especializados, em especial o Serviço de Prótese Dental Professor Sérgio Pereira, e
absurdo maior, a aquisição de ônibus adaptado para prestar serviços odontológicos
assistenciais, a partir de 1997.
Como define Moysés, “o controle social e participação comunitária nos vários
aspectos que compõem a atenção à saúde- geral e bucal- implicam em uma
democratização e desmonopolização de uma das áreas mais fechadas e
corporativamente protegidas no âmbito das profissões de saúde. Já não é sem tempo,
portanto, que a odontologia se torne “de família”, “comunitária” e orgânica aos
interesses da população” (Moysés, 2002).
Sem renegar a importância da participação nos espaços institucionais, também
não devemos negligenciar na necessidade da construção de nossas proposições no
âmbito da sociedade, interagindo com outros trabalhadores, forças sociais e
movimentos populares de saúde.
13- Conclusão
Este texto se propôs a balizar alguns temas para o debate e a reflexão dos que
têm se ocupado da construção da saúde bucal no âmbito da atenção básica em
saúde e mais recentemente na estratégia de Saúde da Família. Reconhecendo ser
este um processo em construção, em um estágio incipiente na maior parte do país,
coloca-se, portanto, como uma contribuição para estas equipes, esperando estimulá-
las a também registrar e avaliar os seus processos. Cumpre reiterar a pouca
publicação de textos sobre este temário no país, num momento de intensa expansão
destas ações.
Concordo com Roncalli, quando ele afirma que ”em linhas gerais, portanto, a
incorporação da estratégia/programa de saúde da família ao modelo assistencial
brasileiro parece ser um caminho sem volta. Que forma será dada a essa
incorporação e qual tendência seguirá ainda não há como saber. Contudo, não há
como ignorar esse processo que, certamente, definirá os rumos da política de
assistência à saúde no Brasil nos próximos anos” (Roncalli, 2003). As políticas do
governo Luis Inácio Lula da Silva no Ministério da Saúde até novembro de 2004
apontam neste sentido.
É importante se destacar as preocupações de Narvai de que “...para que o PSF
seja, efetivamente, uma estratégia de construção do SUS e não um“programa”, na
pior acepção do termo, é crucial que, em cada município, sua implantação e
desenvolvimento ocorra sob acompanhamento e controle do respectivo conselho de
saúde e a partir de práticas democráticas de gestão. Caso contrário não passará de
engodo, simulacro de intervenção pública na saúde, tornando-se impotente para de
fato contribuir para a “reorganização do modelo de atenção”. Nesses casos, prestar-
se-á unicamente à manipulação político-eleitoral da saúde- como tristemente tem
acontecido em outras estratégias governamentais, caso do PAS em São Paulo, para
ficar no exemplo mais recente e notório. Neste aspecto, cabe reiterar que a “inserção
de profissionais de saúde bucal” no PSF deve contribuir para que o SUS seja,
efetivamente, o que a Constituição da República determina e o que as leis federais
8.080 e 8.142 regulamentam. Afinal, os brasileiros precisam- e muito !- do SUS e não
de um restrito SUSF (Sistema Único de Saúde... da Família)” (Narvai, 2001).
113
 Por fim, o por quê do título. A defesa da promoção da saúde não pode ser
desvinculada da luta pelo acesso universal à assistência odontológica. Portanto, um
olho no peixe e o outro no gato. E sempre trabalhando na perspectiva sugerida por
Capistrano, de que “para o êxito da construção do SUS, para que os brasileiros
tenham mais saúde e vivam mais, a PAIXÃO, a capacidade de indignar-se e de se
emocionar, de ter rompantes de cólera contra os agravos à vida, é indispensável. …é
mesmo preciso uma férrea vontade, pertinácia, persistência, insistência, para vencer
os inúmeros obstáculos postos à nossa frente. É preciso, além disso, CORAGEM
pessoal, política e intelectual para rever conceitos, pré-conceitos, enfim, idéias que
não têm mais suporte na realidade. Não podemos ser escravos de nada, nem mesmo
de nossas próprias idéias” (Capistrano, 2000).
14- Bibliografia Selecionada
ANEXO GERAL 6 in SOUSA, M.F.; MENDES, A. Tempos radicais da saúde em
São Paulo : a construção do SUS na maior cidade brasileira. São Paulo : Hucitec, 2003
BRASIL. Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Diário Oficial da União,
Brasília, 26.12.1996
______ . Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes
da Política de Saúde Bucal do Ministério da Saúde. Brasília, mimeo, 2003
______ . Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Programa
de Saúde da família- implantação ESB junho/2003. Disponível em
www.saude.gov.br/bucal. Acesso em 3 de agosto de 2003
______ . Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica- Secretaria de
Políticas de Saúde. Programa Saúde da Família. Revista de Saúde Pública , v. 34, nº 3,
p. 316-19, 2000
______ . Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Secretaria de
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115
 RECURSOS HUMANOS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE
BUCAL: UM OLHAR NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
PAULO CAPEL NARVAI
INTRODUÇÃO
O que a prática odontológica foi, é, e pode vir a ser, resulta de uma complexa
articulação de fatores externos e internos ao processo de trabalho, destacando-se o
conhecimento científico disponível em cada momento, as tecnologias, os ambientes,
os instrumentos e materiais utilizados, e os recursos humanos. Embora se admita a
importância de todos esses aspectos no processo de trabalho, o papel central dos
recursos humanos é reconhecido universalmente. Com efeito, o recurso humano é
decisivo em função de sua condição de sujeito do processo, constituído pela força
(energia) e pela capacidade (qualificação) de trabalho, as quais conferem diferentes
características a cada serviço odontológico produzido (produto do trabalho).
À semelhança de qualquer trabalho humano, o trabalho odontológico surgiu e se
desenvolveu para satisfazer necessidades humanas. Tais necessidades são a razão
de ser e dão sentido ao esforço cotidiano de milhares de profissionais em todo o
mundo. Ao longo dos séculos o processo de trabalho foi se tornando mais e mais
complexo até atingir o estágio atual que se caracteriza pela acentuada divisão técnica,
produto histórico do desenvolvimento científico-técnico. Mudanças nos processos de
trabalho vêm determinando mudanças nos sujeitos desses processos, conforme
assinalam vários autores entre os quais Pinto (2000) e Moysés & Watt (2000). Durante
séculos, o ambiente, as técnicas e o sujeito do trabalho odontológico preservaram
algumas características essenciais: em linguagem contemporânea, pode-se dizer que
o operador, ao lado da cadeira, realizava isoladamente procedimentos profissionais
num ambiente clínico de aproximadamente 10 m2.
A revolução industrial criou, também no campo odontológico, as condições para a
rápida transformação do processo de trabalho e do seu sujeito. Logo apareceram
diferentes especialistas, dividindo tecnicamente o trabalho em sentido horizontal e
também os auxiliares, direcionando verticalmente essa divisão. Dentre os auxiliares, o
“protético” e o “auxiliar de consultório” foram e são ainda hoje unanimemente aceitos.
Nos dias atuais, contudo, novos tipos de pessoal odontológico vêm sendo utilizados
em diferentes países e também no Brasil. O fato de a prática odontológica poder se
realizar para além dos limites do consultório (Kriger 2002), através por exemplo das
ações coletivas em saúde bucal, tem implicado mudanças no sujeito do trabalho
odontológico: o cirurgião-dentista (CD) trabalhando isoladamente vem cedendo lugar
à equipe de saúde bucal (Botazzo et al. 1989).
A equipe de saúde bucal é o novo sujeito da nova prática odontológica que se está
buscando criar e consolidar. A prática odontológica capaz de, efetivamente, promover
saúde bucal. Tal prática constitui uma exigência social no Brasil, pois:
a) não obstante os indicadores epidemiológicos disponíveis revelarem
um quadro melhor do que o observado no século XX, quanto à
prevalência e severidade da cárie dentária entre crianças, indicam
também níveis inaceitáveis em muitas comunidades e, ainda, proporção
significativa de dentes não tratados, com o qual a sociedade e os
profissionais da odontologia não aceitam mais conviver;
b) a legislação nacional sobre saúde e a própria Constituição da
República reconhecem que “a saúde é um direito de todos e um dever
do Estado” e que as ações e serviços para garantir o exercício desse
direito devem ser de “acesso universal e igualitário” e orientadas à
“promoção, proteção e recuperação”.
Reconhecer a saúde como direito de todos, ou seja, como um bem público que
não pode ser negado nem ficar condicionado a regras de mercado, implica admitir a
saúde “bucal” como parte integrante e inseparável da saúde, compreendida
amplamente, tanto em sua dimensão biológica quanto social. Tal como, aliás,
entenderam os participantes da II Conferência Nacional de Saúde Bucal (1993) ao
afirmar que “a saúde bucal é parte integrante e inseparável da saúde geral do
indivíduo e está relacionada diretamente com as condições de saneamento,
alimentação, moradia, trabalho, educação, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso
e posse da terra, aos serviços de saúde e à informação”.
Cabe, porém, distinguir “saúde bucal” de “incapacidade bucal”.
Quando nos referimos à “saúde bucal” estamos falando, segundo Narvai (2001) de
“um conjunto de condições, objetivas (biológicas) e subjetivas
(psicológicas), que possibilita ao ser humano exercer funções como
mastigação, deglutição e fonação e, também, pela dimensão estética
inerente à região anatômica, exercitar a auto-estima e relacionar-se
socialmente sem inibição ou constrangimento. Essas condições devem
corresponder à ausência de doença ativa em níveis tais que permitam
ao indivíduo exercer as mencionadas funções de modo que lhe
pareçam adequadas e lhe permitam sentir-se bem, contribuindo desta
forma para sua saúde geral.”
Observa-se assim que as determinações da saúde bucal ultrapassam em muito os
limites e possibilidades da prática odontológica stricto sensu. Mas o trabalho
odontológico tem importante significado e pode ter profundo impacto ao lidar com a
“incapacidade bucal”, esta entendida, conforme Narvai (2001), como
“a impossibilidade, transitória ou permanente, de exercer uma ou mais
116
 das funções de mastigação, deglutição ou fonação e, também, pelo
comprometimento estético. O grau da incapacidade, sua abrangência e
evolução variam de indivíduo para indivíduo, segundo o tempo, as
características clínicas, as possibilidades terapêuticas e a inserção
social de cada um”.
As características epidemiológicas, a magnitude e a qualidade das necessidades
da população no que se refere às ações de atenção à saúde bucal — aí incluídas as
atividades assistenciais individuais, tanto as orientadas ao controle da incapacidade
bucal quanto as de natureza preventiva —, se constituem no referencial básico para
tratar das questões relacionadas aos recursos humanos odontológicos no país. Nesse
sentido, é indispensável explicitar que se entende que, tanto as instituições
formadoras quanto as empregadoras de recursos humanos, devem orientar suas
respectivas missões institucionais à efetiva implantação e desenvolvimento do
Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil, imprescindível para a alteração, em
abrangência e profundidade, do nosso perfil epidemiológico. Isto implica, certamente,
profundas transformações, entre outras, também no sistema brasileiro de formação de
recursos humanos odontológicos, o qual se encontra, pelo menos desde os anos 70
do século passado, sem qualquer definição substantiva de diretrizes às quais os
formadores tenham de se submeter e que possibilite ao poder público efetivamente
avaliá-los. A generalidade das principais orientações do poder público e, também, a
tibieza com que o Estado brasileiro atua no setor, conduzem à frouxidão das regras e
exigências resultando, na prática, em sua inocuidade, prevalecendo critérios
ostensivamente mercantis. Essa leniência, de matriz liberal, tem significado a
ausência de controle efetivo por parte do Estado, o qual tem pautado sua atuação por
um formalismo e burocratização que, muitas vezes, beira à irresponsabilidade. Cabe
alertar, ainda, que este descontrole não decorre de um quadro “anárquico”, resultante
de uma suposta “incompetência” dos órgãos governamentais. Esta aparente
“anarquia”, ou ainda a “dificuldade para coibir os abusos evidenciados pelo Exame
Nacional de Cursos (Provão)”, esconde uma bem articulada ação dos empresários do
ensino, mais preocupados com a acumulação e reprodução do capital neste setor do
que propriamente com Educação e Saúde. Por isso, dotar a sociedade de recursos
humanos odontológicos adequados às suas necessidades, e atender às exigências da
Constituição, permanecem como o grande desafio colocado neste início de século,
nesse campo, a todos os que se ocupam das tarefas de transformar a prática
odontológica, direcionando-a para a promoção da saúde, sem perder de vista seu
papel no lidar com as incapacidades bucais.
Para enfrentar com êxito esse desafio é preciso compreender a história e a
situação atual dos recursos humanos odontológicos no Brasil. Pretendemos, neste
capítulo, contribuir para essa compreensão, ainda que tratando apenas em linhas
gerais dos aspectos anteriormente assinalados.
TRABALHO ODONTOLÓGICO NO BRASIL: ORIGEM E EVOLUÇÃO
Entre os mestres de ofícios vindos de Portugal para exercer atividades de saúde
no Brasil estavam os primeiros dentistas. Eram os mestres cirurgiões e barbeiros que
“curavam de cirurgia, sangravam e tiravam os dentes”. Para exercerem suas funções,
os mestres tinham que ter, obrigatoriamente, a Carta de Ofício, uma licença especial
dada pelo Cirurgião-Mor da Corte Portuguesa. Esta Carta de Ofício, que
regulamentava o ofício de barbeiro (“tiradentes”), surgiu em 1521 através de ato real
do Regimento do Físico Mor de Portugal, sendo modificada cerca de um século
depois quando, em 1631, a expedição da “Carta” passou a ser precedida da
“comprovação” de experiência de dois anos na atividade de barbeiro (Rosenthal
2001).
A institucionalização da formação e a organização das atividades profissionais na
área da saúde só tiveram início no país após a chegada da Família Real ao Brasil, em
janeiro de 1808. Após a instalação do Reino no Brasil, a primeira Carta de Dentista foi
expedida em 1811, para Pedro Martins de Moura, um português. Esta Carta o
autorizava expressamente a tirar dentes, não mencionando cirurgias, próteses,
curativos ou medicações. O primeiro brasileiro a receber tal Carta, também em 1811,
cinco meses após, foi Sebastião Fernandes de Oliveira, natural do Espírito Santo. Em
1856 foi instituído, na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, exame para dentistas
se habilitarem ao exercício da profissão (Rosenthal 2001).
Primeiros Cursos - Em 25 de outubro (o dia do cirurgião-dentista, atualmente)
de 1884 foram criados, através do Decreto 9311, cursos de odontologia nas
Faculdades de Medicina do Rio de Janeiro e da Bahia. Salles Cunha (1963) registra
que o artigo 8° do Decreto 9311 estabelecia que
“o curso de odontologia constará das seguintes matérias: (...) Physica
elementar; Chimica mineral elementar; Anatomia descriptiva e
topographica da cabeça; Histologia dentaria; Physiologia dentaria;
Pathologia dentaria e hygiene da bocca; Therapeutica dentaria; Cirurgia
e prothese dentaria (...)”.
Ao término do curso, “sem colar grau ou outras formalidades” os alunos recebiam
o título de “Dentista”. A denominação de “Cirurgião-Dentista” ao título dos egressos
dos cursos brasileiros viria 9 anos mais tarde, já no período republicano, com a
reforma Alvarenga, que introduziu modificações no ensino para compatibilizar tais
cursos às determinações de 1892 do Ministério da Justiça e Negócios Interiores
(Salles Cunha 1963). Esta denominação permanece até os dias atuais.
Prática Odontológica no Século XX - A prática odontológica hegemônica no país
no século XX, caracterizada por Narvai (1994) como Odontologia de Mercado,
apresentou características que expressam as profundas transformações
experimentadas pela sociedade brasileira ao longo de todo o século, com acentuado
crescimento econômico, industrialização e urbanização. Tais mudanças vêm
117
repercutindo intensamente na prática odontológica que vem se tornando complexa e
concentrando sofisticada tecnologia. Em conseqüência dessas transformações e em
coerência com as características gerais do capitalismo dependente que se consolidou
no país, tem sido observada grande expansão no número de cursos de odontologia,
sobretudo nas duas últimas décadas do século. Articulada a essa expansão, se fez
aprovar uma legislação restritiva do exercício das atividades odontológicas. Já em
1933 o Decreto no 23.540, de 4/12/33, limitava esse exercício aos praticantes não
portadores de diploma “até 30 de junho de 1934” (Rosenthal 2001).
A segunda metade do século XX registrou notável expansão do número de
cirurgiões-dentistas em atividade no país, conforme pode ser observado na Figura
19.1. Verifica-se também que nos primeiros anos deste século XXI o fenômeno segue
inalterado. O ano de 2001 se encerrou com 142 cursos de graduação em odontologia
em atividade nas várias regiões do país, segundo o censo escolar do Ministério da
Educação (ABO 2002).
O vertiginoso aumento do número de CD em atividade no Brasil produziu, ao longo
do século passado, o surgimento de uma categoria profissional de estrutura complexa
e com razoável poder corporativo. Assim é que, em 1964, foram criados o Conselho
Federal de Odontologia (CFO) e vários Conselhos Regionais de Odontologia (CRO),
originalmente autarquias do poder público federal, vinculadas ao Ministério do
Trabalho, incumbidos de fiscalizar o exercício profissional. Em 1966 a Lei 5.081
regulamentou o exercício da odontologia no território brasileiro.
Figura 19.1
Evolução da proporção CD:10.000
habitantes no Brasil
CD :
10.000 10,43
9,51
7,85
5,13
3,28 3,65
1960 1970 1980 1990 2000 2010
Fonte: CFO 2000, Pellegrino 1999
Constata-se que, no início dos anos 90, o Brasil concentrava cerca de 11 (onze)
por cento dos cirurgiões-dentistas em atividade em todo o mundo (Pinto 1992).
Embora no início do século XXI tal proporção não tenha diminuído, isto não tem
significado melhores condições de saúde bucal para o conjunto dos brasileiros. Ao
contrário: apesar de a cárie dentária ter diminuído entre escolares urbanos brasileiros
na segunda metade do século XX, nosso país continua sendo conhecido como o
“campeão mundial dos desdentados”. Entre nós a cárie dentária associa-se,
precocemente, às doenças periodontais para produzir uma verdadeira mutilação em
massa: embora dados oficiais sobre extrações dentárias no país não estejam
disponíveis, a análise dos componentes do índice CPOD nos levantamentos
epidemiológicos, tanto os de abrangência nacional quanto os mais restritos, revelam
um quadro sombrio. Constata-se que o trabalho odontológico não tem servido para
manter dentes nas bocas. A magnitude dessas necessidades e as estimativas dos
custos relacionados com a recuperação através da assistência aos doentes permitem
dimensionar, mesmo que precariamente, o problema a ser enfrentado. Entre os
especialistas há concordância num ponto: a prática precisa mudar e isso exige
mudanças, quantitativas e qualitativas, também no sujeito do trabalho odontológico.
Tais fatos têm gerado uma profusão de críticas à prática da odontologia no Brasil,
tida de modo geral como inadequada às nossas diferentes realidades e condições
sócio-epidemiológicas por ser: ineficaz, ineficiente, de alto custo, de alta
complexidade, de baixa cobertura, essencialmente mercantilista e monopolizada pelas
elites, mal distribuída geográfica e socialmente, predominantemente dirigida às
atividades curativas, e ainda, por utilizar recursos humanos inadequados (CNS 1980).
Tal prática, afirma-se, está centrada nas ações clínico-cirúrgicas individuais e em
enfoques biologicistas em detrimento da compreensão e enfrentamento dos
determinantes sociais do processo saúde-doença (Narvai 1994). Essas características
da prática odontológica hegemônica no Brasil têm feito com que diferentes analistas
dos recursos humanos odontológicos apontem a necessidade de imediato abandono
do enfoque meramente quantitativo que o país estaria utilizando no planejamento
desses recursos e a adoção de critérios qualitativos para tipificá-los e dimensioná-los.
CIRURGIÕES-DENTISTAS
A proporção cirurgião-dentista por habitantes chegou a 1 CD para
aproximadamente 1.008 habitantes em 2002, segundo o Conselho Federal de
Odontologia (CFO 2002). A proporção 1 CD para 2.000 habitantes, parece ser
adequada aos países, de modo geral. Chaves (1977) refere como “bastante boa” esta
proporção, considerando-a “razoável” quando situada na faixa de 1 CD para 10.000
ou menos habitantes. Assim, a situação brasileira pode ser considerada, basicamente,
de relativo desequilíbrio quantitativo e inadequação qualitativa.
Vale registrar, entretanto, para destacar os limites de qualquer análise que leve em
118
conta apenas proporções consideradas genericamente, as gravíssimas distorções de
distribuição observadas entre cirurgiões-dentistas. A partir de dados do IBGE e do
Conselho Federal de Odontologia, para 2002, pode-se estimar, entre outras, as
seguintes proporções CD:habitantes: 1 : 2.974 no Amapá, 1 : 789 em Minas Gerais, 1
: 680 no Rio de Janeiro e 1 : 615 no Estado de São Paulo. Tais distorções, cabe
assinalar, não se verificam apenas entre CD mas igualmente no conjunto dos
profissionais de saúde. E mais: não têm dimensão apenas geográfica mas sócio-
econômica: Morumbi e Guaianases, em São Paulo, e Copacabana e Madureira, no
Rio de Janeiro, por exemplo, apresentam significativas diferenças na proporção
CD:habitantes não por razões geográficas mas em virtude, sobretudo, do poder
aquisitivo da maior parte de suas respectivas populações.
A propósito, Narvai (2000) considera que “não basta para o enfrentamento da
atual política de formação de recursos humanos em saúde — aí incluídos os recursos
humanos odontológicos —, a enfadonha citação de que ‘a Organização Mundial da
Saúde recomenda 1 dentista para 1.500 habitantes’.” O autor lembra que “há
variantes, como 1:1.000 ou 1:2.000” mas afirma que
“a OMS não recomenda coisa alguma. Em algum momento alguém
deve ter lido mal em algum lugar, citou erroneamente a OMS e, a partir
daí, tem havido uma repetição mecânica e acrítica dessa proporção.
Jamais encontrei a referência bibliográfica nos artigos que mencionam a
tal proporção. Nos documentos da OMS, aos quais tive acesso, nunca li
nada sobre o assunto. Até que algum pesquisador desvende esse
mistério, pode-se concluir que se trata de pura lenda. Como, aliás,
tantas outras atribuídas à "OMS". Felizmente é lenda. Seria mesmo um
absurdo supor que uma eventual proporção dentista por habitantes
pudesse ser estabelecida como ‘ideal’ sem levar em consideração
aspectos elementares envolvidos no planejamento de recursos
humanos odontológicos necessários em cada comunidade como, por
exemplo, o seu perfil epidemiológico.”
Ainda que reconhecendo os limites da proporção CD:habitantes como um
indicador para a análise de recursos humanos odontológicos, pode-se admiti-la como
um instrumento útil, desde que se leve em conta um amplo conjunto de variáveis
(Pellegrino 1999, Pinto 2000). É possível perceber, por exemplo, que o Brasil
apresenta um indesejável desequilíbrio estrutural na distribuição dos CD pelas
macrorregiões, em relação às suas respectivas populações. Na Figura 19.2, observa-
se que em 2002 o Sudeste concentrava 61% da população de CD e 42% da
população total. O Sul, com 15%, e o Centro-Oeste, com 8% dos CD brasileiros,
apresentam relativo equilíbrio entre a população de CD e a população total: 15% da
população brasileira está no Sul e 7% no Centro-Oeste. Norte e Nordeste apresentam
pronunciado desequilíbrio. No Norte estão 3% dos CD brasileiros e 8% da população
total, e no Nordeste 13% dos CD e 28% da população. Constata-se, por outro lado,
conforme se pode observar na Figura 19.3, que esse desequilíbrio vem se mantendo
nas últimas décadas. Entre 1975 e 2002 foram mínimas as alterações na distribuição
de CD segundo as macrorregiões brasileiras, com exceção da região Centro-Oeste,
que dobrou sua participação (de 4% para 8%). As regiões Norte e Sul mantiveram sua
participação com, respectivamente, 3% e 15% dos CD brasileiros. Nordeste e
Sudeste, por sua vez, viram diminuir em 2% sua participação percentual no conjunto:
o Nordeste de 15% para 13% e o Sudeste de 63% para 61%. A rigor, portanto, não se
pode falar em tendência de aumento da concentração de CD no Sudeste uma vez
que, os dados assim indicam, tal concentração é estrutural.
Estima-se que cerca de 70 (setenta) por cento dos serviços odontológicos
produzidos no Brasil continuam sendo financiados em âmbito privado. Investimentos
nessa área não vêm sendo suficientemente priorizados nas políticas públicas de
saúde e as ações, quando existem, são dirigidas quase que exclusivamente ao
controle de dores e infecções. Apenas às crianças, com ênfase aos escolares, tem
sido possível ampliar e diversificar os tipos de serviços odontológicos oferecidos no
âmbito do SUS. A expansão das ações financiadas com recursos do orçamento da
saúde continua sendo, em todos os níveis de governo, muito lenta e estão muitíssimo
aquém das necessidades da população, sobretudo adultos. A omissão do Estado
brasileiro e a negação na prática da saúde bucal como um “direito do cidadão e um
dever do Estado” vem abrindo espaço à ampliação dos denominados “planos
odontológicos”. Segundo a Associação Brasileira de Odontologia eles estariam
cobrindo cerca de 4,5 milhões de brasileiros em 2002, por meio de 413 operadoras e
cooperativas, com a expectativa de ampliar esse número para 20 milhões até 2005
(ABO 2002). Ainda que se possa considerar essa expectativa muito otimista o
Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (Sinog) informa que 68%
dos CD brasileiros “já têm algum tipo de vínculo” com essas empresas. Na Figura 19.4
pode-se observar a expansão, de acordo com o Sinog, do número de beneficiários de
planos odontológicos a partir da última década do século passado. Segundo o IBGE
(2000), os dados da PNAD-1998 indicam que os planos de saúde atingem 38,7
milhões de pessoas. A porcentagem chega a 76% dentre os cerca de 10 milhões com
rendimentos familiares superiores a 20 salários mínimos, mas não ultrapassa 3%
dentre os aproximadamente 15 milhões cujo rendimento familiar não chega a 1 salário
mínimo.
119
 Figura 19.2 Figura 19.3

Número de CD e população por macrorregião. Número e porcentagem de cirurgiões-dentistas por

Brasil, 2002 macrorregião no Brasil em 1975 e em 2002
CO
CO CO CO
13.316
NE 12.101.540 NE NE 1.515 13.316
8%
48.845.112 7% 22.473 5.680 4% NE 8%
28% 13% 15% 22.473
N N 13%
5.027 5.027 N
N 3% 3% 5.027
13.504.599 3%
S S
8% SE
SE 25.733 25.733 S
107.088 SE SE
74.447.456 15% 15% 25.733
S 61% 23.854 107.088
42% 15%
25.734.253 63% 61%
15%

População CD 1975 2002

Fonte: IBGE 2002, CFO 2002 Fonte: IBGE 1975, 2002

120
 nunca foram ao dentista (3,4% na macrorregião Sul). Mas essa porcentagem alcança
36,5% entre aqueles cujo rendimento familiar não chega a 1 SM — atingindo
Figura 19.4 dramáticos 43,4% entre os sem rendimentos da macrorregião Nordeste. Tais dados,
que deixaram "abismado" o então ministro da Saúde, José Serra, revelam que sentar
Vendas de planos odontológicos na cadeira do dentista continua sendo, no Brasil, um insuportável monopólio de classe
no Brasil no período 1996-2005 social. Um privilégio e não um “direito de todos” — mais uma cruel expressão das
iniqüidades que nos assolam.

Milhões
20,0
Figura 19.5
Acesso a serviços odontológicos no Brasil, em 1998
(em milhões)

4,0 4,5
1,0 2,0

29,6
1996 1997 1998 2002 2005 130,4 NUNCA
Ano (estimativa)
COM 18,7%
Fonte: SINOG 1999, ABO 2002 ACESSO
81,3%

Embora recorrente no discurso odontológico oficial (Lapa 1986), e muito

reproduzida entre leigos (Biancarelli 2002), não se dispõem de dados que permitam
afirmar que serviços odontológicos sejam acessíveis para “apenas cerca de 5 (cinco)
por cento da população” (Biancarelli menciona um inusual “6%”). Aliás, constata-se Fonte: IBGE 2000
grande variabilidade nos números relativos a acesso a serviços odontológicos no
Brasil. César et al. (1999) observaram, por meio de inquérito domiciliar (n=10.199),
que 32% das pessoas declararam ter “consultado dentista” no período de 12 meses
anteriores à entrevista, na região metropolitana de São Paulo, no início dos anos 90.
Dados mais abrangentes foram divulgados pelo IBGE em agosto de 2000 e constam
do relatório da PNAD-1998 — Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (IBGE
2000). Constatou-se que 29,6 milhões (18,7% da população) nunca foram ao dentista
(Figura 19.5). A porcentagem sobe para 32% na área rural, onde o acesso ao CD é
inédito para 10,3 milhões de brasileiros (Figura 19.6). Entre os brasileiros cujo
rendimento familiar mensal é superior a 20 salários mínimos (SM), apenas 4,1%

121
 gerais pois é isso que o Brasil precisa” é inaceitável. O argumento que pretende
justificá-la é perverso: utiliza antigas e conhecidas debilidades do ensino quanto a
aspectos sócio-epidemiológicos, econômicos, culturais e políticos, e manipula a
Figura 19.6 inadequação dos serviços odontológicos, sobretudo os públicos, para justificar a
Acesso a serviços odontológicos no Brasil, em 1998, degradação do ensino, sobretudo o ensino de algumas especialidades mais
demandadas e valorizadas no setor privado. Trata-se, ao contrário, para alterar o
segundo alguns grupos etários e a zona de residência quadro de má utilização dos CD disponíveis no país, de melhorar a qualidade do
ensino e, no plano da organização e funcionamento dos serviços odontológicos,
(em milhões) imprimir-lhes padrões de qualidade utilizando o potencial de trabalho dos CD
brasileiros que vem sendo flagrantemente subutilizado, com evidentes prejuízos à
população que deles necessita.
Æ
Æ Sem
Sem Acesso
Acesso (milhões):
(milhões): Até os primeiros anos do século XXI vigorou no Brasil, no campo da formação e
19,3
19,3(zona
(zonaurbana)
urbana) utilização de recursos humanos odontológicos, o pensamento neoliberal. As
10,3
10,3(zona
(zona rural)
rural) conseqüências são bastante conhecidas: os aspectos quantitativos impuseram-se aos
29,6
qualitativos, sob a égide do mercado e ao abrigo da liberdade de iniciativa, tanto no
130,4 Æ
Æ Menores
Menores de
de 20
20 anos
anos:: setor educacional quanto no setor da saúde. Em ambos os setores o mercado não
25,2
25,2 milhões
milhões vem funcionando como regulador eficaz e constitui erro gravíssimo aguardar que
funcione. O setor saúde, pela sua natureza, não pode prescindir da atuação
Æ
Æ Menores
Menores de
de 44 anos
anos:: reguladora do poder público, com base no planejamento estratégico e nos princípios
12,8
12,8 milhões
milhões da democracia. A propósito, são elucidativos os exemplos da Inglaterra, Canadá e
Japão, dentre outros. A ausência dessas condições tem produzido desequilíbrio
quantitativo que se expressa num descompasso inconveniente: enquanto o conjunto
da população cresce aproximadamente 2% ao ano, a população de cirurgiões-
Fonte: IBGE 2000 dentistas vem crescendo anualmente cerca de 7%. (IBGE 2002, CFO 2002).
A tal desequilíbrio quantitativo devem ser acrescidas as considerações
Com um setor estatal que vem expandindo muito timidamente a oferta de constantemente assinaladas quanto aos aspectos qualitativos da formação e das
serviços e um setor privado com dificuldades para reduzir custos e aumentar sua condições de trabalho. Afirma-se, por exemplo, a necessidade de ruptura com a visão
produtividade, de modo a tornar os serviços acessíveis a um número maior de extremamente tecnificada e redutora, predominante nos processos de formação, e a
brasileiros, e com dificuldade crescentes para incorporar novos contingentes de CD à incorporação de conhecimentos e práticas sociais nesses processos, por meio da
força de trabalho odontológica, o Brasil necessita urgentemente rever sua política de articulação entre as instituições prestadoras de serviços e as formadoras de recursos
formação e, principalmente, de utilização de cirurgiões-dentistas, uma vez que, humanos. Tão importante para a sociedade quanto dispor de adequada força de
conforme mencionado, é boa a proporção CD:habitantes. O que se verifica, trabalho odontológica é contar com recursos humanos qualificados, em condições de
analisando o conjunto da força de trabalho, é que profissionais formados segundo um produzir ações e serviços de alta qualidade científico-técnica e, sobretudo, capazes de
elevado padrão de qualificação científico-técnica, vêm realizando no dia-a-dia, como atuar de acordo com os preceitos da humanização das práticas de saúde.
estratégia de sobrevivência no setor privado e porque não têm outra possibilidade no Assim, reivindicar a ação reguladora do poder público sobre a formação, tanto no
setor público, procedimentos básicos cujos requerimentos de qualificação ficam aspecto quantitativo quanto no qualitativo, é um imperativo que conta com apoio
muitíssimo aquém da formação recebida. Não se trata, por certo, para alterar esse unânime dos CD. É preciso considerar, entretanto, que essa ação é necessária mas
quadro, de banalizar a formação, diminuindo ainda mais a qualidade do ensino. A não suficiente, por si mesma, para o desenvolvimento de uma prática de promoção da
prática, infelizmente bastante difundida, de ensinar mal na graduação, reduzindo saúde bucal. Dadas as extremas desigualdades sociais que vêm se perpetuando na
conteúdos e deixando conhecimentos essenciais “para o curso de especialização” e sociedade brasileira e, sobretudo, em função da iníqua distribuição da renda (ver
justificando tal redução com o argumento de que “vocês precisam ser bons clínicos Figura 19.7), além de regular a formação de recursos humanos odontológicos, o poder

122
público deve investir mais recursos na assistência odontológica (para a qual, estima- orientar-se no sentido da prevenção e da humanização e para o reconhecimento de
se que o gasto público médio per capita/ano tenha sido de aproximadamente 4 que as ações (inclusive muitas ações clínicas) requeridas para esta prática sejam
dólares nos anos 90) e viabilizar a expansão da cobertura dos serviços públicos, ações realizadas por pessoal auxiliar de nível médio. Esta constatação é de
tornando-os hegemônicos no sistema de prestação de serviços e tornando-os importância fundamental para nós brasileiros. Orientar a prática profissional no sentido
acessíveis a todos os grupos populacionais. Isso deve ser viabilizado através dos da prevenção e incorporar ao sujeito do trabalho odontológico outros profissionais
sistemas locais de saúde, sob comando dos poderes locais (municípios e consórcios além do cirurgião-dentista implica, além da transformação do tipo de CD que estamos
intermunicipais). Esta parece ser a melhor estratégia para, efetivamente, promover a formando, formar outros tipos de recursos humanos.
saúde bucal em bases populacionais e romper o citado monopólio do cuidado Qual CD? - Quanto ao tipo de CD ao instituir, em 2002, o que se denominou
odontológico, exercido pelos setores de maior renda e segmentos a eles vinculados “diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em odontologia”, o
ou dependentes. Conselho Nacional de Educação (CNE) definiu o seguinte perfil de egresso para
os cursos brasileiros (Brasil 2002):
“profissional com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva,
Figura 19.7 para atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base no rigor
Distribuição de renda no Brasil nos técnico e científico. Capacitado ao exercício de atividades referentes à
saúde bucal da população, pautado em princípios éticos, legais e na
anos 90 do século XX compreensão da realidade social, cultural e econômica do seu meio,
dirigindo sua atuação para a transformação da realidade em benefício
% da sociedade.”
48,1 49,0 47,1 46,7 45,7 No mesmo documento legal o CNE estabeleceu (art. 12) a necessidade de o aluno
elaborar, sob orientação docente, um trabalho “para conclusão do Curso de
Graduação em Odontologia”. Afirmou ainda (art. 4º) que a formação do CD tem por
objetivo “dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para o exercício das
12,0 12,9 13,4 13,6 14,5 seguintes competências e habilidades gerais:

I — Atenção à saúde: os profissionais de saúde, dentro de seu âmbito

1990 1993 1995 1997 1999 profissional, devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção,
promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual
50% + POBRES 10% + RICOS
quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prática seja
realizada de forma integrada e contínua com as demais instâncias do
Fonte: PNAD 2000
sistema de saúde, sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os
problemas da sociedade e de procurar soluções para os mesmos. Os
Apesar da grande expansão do número de cursos de odontologia no Brasil e de profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos
cirurgiões-dentistas em atividade, o percentual de brasileiros com acesso a cuidados padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética, tendo em conta
odontológicos regulares é pequeno. Aliás, há consenso entre pesquisadores em que que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato
não há associação entre o número de CD e melhores condições de saúde bucal. Mas, técnico, mas sim, com a resolução do problema de saúde, tanto em
dado o papel de CD na diminuição da incapacidade bucal, não resta dúvida quanto à nível individual como coletivo;
importância da ampliação do acesso até torná-lo universal. II — Tomada de decisões: o trabalho dos profissionais de saúde deve
Em todo o mundo, entretanto, nos dias atuais, as discussões sobre recursos estar fundamentado na capacidade de tomar decisões visando o uso
humanos odontológicos convergem para a necessidade de a prática odontológica apropriado, eficácia e custo-efetividade, da força de trabalho, de
medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de práticas. Para

123
 este fim, os mesmos devem possuir competências e habilidades para
avaliar, sistematizar e decidir as condutas mais adequadas, baseadas
em evidências científicas;
III — Comunicação: os profissionais de saúde devem ser acessíveis e
devem manter a confidencialidade das informações a eles confiadas, na
interação com outros profissionais de saúde e o público em geral. A
comunicação envolve comunicação verbal, não-verbal e habilidades de
escrita e leitura; o domínio de, pelo menos, uma língua estrangeira e de
tecnologias de comunicação e informação;
IV — Liderança: no trabalho em equipe multiprofissional, os
profissionais de saúde deverão estar aptos a assumirem posições de
liderança, sempre tendo em vista o bem-estar da comunidade. A
liderança envolve compromisso, responsabilidade, empatia, habilidade
para tomada de decisões, comunicação e gerenciamento de forma
efetiva e eficaz;
V — Administração e gerenciamento: os profissionais devem estar
aptos a tomar iniciativas, fazer o gerenciamento e administração tanto
da força de trabalho, dos recursos físicos e materiais e de informação,
da mesma forma que devem estar aptos a serem empreendedores,
gestores, empregadores ou lideranças na equipe de saúde; e,
VI — Educação permanente: os profissionais devem ser capazes de
aprender continuamente, tanto na sua formação, quanto na sua prática.
Desta forma, os profissionais de saúde devem aprender a aprender e
ter responsabilidade e compromisso com a sua educação e o
treinamento/estágios das futuras gerações de profissionais, mas
proporcionando condições para que haja benefício mútuo entre os
futuros profissionais e os profissionais dos serviços, inclusive,
estimulando e desenvolvendo a mobilidade acadêmico/profissional, a
formação e a cooperação através de redes nacionais e internacionais.”
Nos artigos 9º e 10, as diretrizes mencionam também a necessidade da definição
de um “projeto pedagógico” para cada curso, destacando que tal projeto deve ser
“construído coletivamente, centrado no aluno como sujeito da
aprendizagem e apoiado no professor como facilitador e mediador do
processo ensino-aprendizagem. Este projeto pedagógico deverá buscar
a formação integral e adequada do estudante através de uma
articulação entre o ensino, a pesquisa e a extensão/assistência
[contribuindo também] para a compreensão, interpretação, preservação,
reforço, fomento e difusão das culturas nacionais e regionais,
internacionais e históricas, em um contexto de pluralismo e diversidade
cultural.”
As diretrizes foram definidas a partir de proposições apresentadas ao CNE pelo
Grupo de Estudos sobre Ensino de Odontologia, do Núcleo de Pesquisas sobre
Ensino Superior da Universidade de São Paulo (Nupes), pela Comissão de Ensino da
Associação Brasileira de Ensino Odontológico (Abeno), pela Comissão de
Especialistas de Ensino de Odontologia da SESu/MEC e pela Comissão de
Odontologia do Exame Nacional de Cursos (DAES/INEP/MEC).
Assim, bem mais do que competência nos domínios de aspectos biológicos
envolvidos na prática profissional, deve-se preparar o CD para que desenvolva
competência também quanto às dimensões ética e social do seu trabalho. No plano
das proposições tal entendimento não encontra, atualmente, opositores declarados. A
imagem-objetivo é boa. Mas muitas vezes, um oceano — para não dizer um planeta
inteiro — separa a intenção do gesto, o discurso da prática. As diretrizes são
abrangentes o suficiente para, ao seu abrigo, se desenvolverem experiências
educacionais muito distintas orientadas à formação de CD no Brasil. Assim, é
necessário, imprescindível mesmo, examinar permanentemente a experiência
concreta e os rumos de cada instituição.
PESSOAL AUXILIAR
Ao logo do tempo, o cotidiano do trabalho dos responsáveis pelas “ações
odontológicas” (os praticantes da arte dentária — Botazzo 2000) esteve marcado, de
algum modo, pela presença de tipos variados de “auxiliares”, que vão do ajudante no
transporte de equipamentos e instrumentos — muitas vezes também encarregado de
“chamar a atenção” em feiras e mercados — à realização de tarefas sob delegação
(Carvalho 1999). Se a existência de algum tipo de assistente “é tão antiga quanto a
própria prática profissional odontológica” (Carvalho 1999), nos dias atuais, não cabe a
menor dúvida sobre a importância, desde o ponto de vista das necessidades da
população, de se incorporar recursos humanos de nível médio ao cotidiano dessas
práticas. As bem-sucedidas experiências desenvolvidas originariamente nos Estados
Unidos (Dunning 1958) e na Nova Zelândia (Logan 1978), com a Higienista Dental e a
Enfermeira Dentária Escolar, respectivamente, não deixam margem a dúvidas: não
utilizar pessoal auxiliar significa “um luxo” que, hoje, nenhuma sociedade pode se
permitir. Um luxo que, vale enfatizar, penaliza a população, sobretudo os pobres. Leite
& Pinto (1983) ponderam que
“é um erro colocar um indivíduo com um elevado padrão científico,
adquirido em sofisticadas universidades, a efetuar ações elementares e
de baixos requerimentos tecnológicos, apenas porque não se quer abrir
espaço para o trabalho de ‘estranhos’ à profissão. Esta atitude tem dois
resultados principais: o encarecimento da ação, tornando-a proibitiva
financeiramente a um grande número de pessoas necessitadas; e a
desilusão e desinteresse do profissional que obviamente nutre
124
 aspirações por um trabalho mais elaborado que lhe permita aplicar o
universo de conhecimentos que adquiriu na Universidade.”
O Brasil vem, há vários anos, formando e utilizando outros tipos de recursos Figura 19.8
humanos odontológicos, que não exclusivamente o profissional de nível universitário. Porcentagem de crescimento do PIB
As pressões da população para conseguir acesso aos serviços odontológicos fizeram
com que, sobretudo a partir dos anos 70, o Estado brasileiro, em diferentes níveis de brasileiro no século XX
governo, ampliasse a oferta de serviços odontológicos públicos. Esta ampliação, ainda
que pequena face às necessidades da população, combinando-se com o enorme %
8,8
contingente de trabalhadores odontológicos que já vinham exercendo funções
auxiliares em consultórios e clínicas privadas, criou as condições favoráveis à 7,1
aprovação, em 6/2/1975, do Parecer 460/75, do Conselho Federal de Educação 6,0 6,1
(CFE), autorizando e estabelecendo as exigências para a formação de dois tipos de 5,1
4,2 4,3
pessoal auxiliar odontológico: o atendente de consultório dentário (ACD) e o técnico 3,3
em higiene dental (THD). Apesar de o então CFE ter autorizado a formação de ACD e 3,0
THD em 1975, apenas nove anos depois, em 1984, o CFO aprovou a Decisão 26/84, 1,7
disciplinando o exercício dessas profissões no Brasil. A histórica Decisão 26/84 foi
posteriormente incorporada e complementada pelas Resoluções 155/84, 157/87 e
153/93 do Conselho Federal de Odontologia (CFO 1984, 1987, 1993).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
A partir de 1984, foi desencadeado um amplo processo de regularização da
situação profissional de um grande contingente de trabalhadores no exercício dessas Fonte: BC e IBGE 2001
funções em todo o país e, também, de sua formação. Segundo Pezzato (1999), a
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná deu início, em 1984, ao “primeiro curso
autorizado pelos órgãos de educação do país” para formar THD. Tratava-se, com
A despeito desses números, persistem muitas dúvidas sobre a “regulamentação”
efeito, de uma proposta pedagógica inovadora e bastante audaciosa, utilizando a via
das profissões de ACD e THD sendo freqüentes os questionamentos da competência
do então denominado ensino supletivo e explorando as possibilidades de uma de suas
do CFO para registrar esses trabalhadores na medida em que não há documento
modalidades, a Qualificação Profissional. O plano de curso previa a integração
legal que trate do exercício de suas respectivas profissões — fato que os tornariam
ensino-serviço e teoria-prática, durante a jornada e no próprio local de trabalho. O
“inalcançáveis” pelo órgão autárquico.
êxito da proposta, desenvolvida no âmbito de um programa nacional de formação em
saúde conhecido como Projeto Larga Escala — resultante de um acordo
interministerial com apoio da Organização Pan-americana da Saúde (Moysés et al. Polêmica - Pessoal auxiliar não foi sempre uma questão tranqüila no meio
2002) — teve grande repercussão em todo o país e serviu de motivação para odontológico brasileiro. Muitas discussões acaloradas têm acompanhado a história
iniciativas semelhantes em outros estados. desses trabalhadores. E não apenas no Brasil. Também nos Estados Unidos (Dunning
Com a criação do SUS pela Constituição da República (1988), e a atribuição ao 1958, Woodall 1987, Pimenta 1994) e Canadá (Stewart et al. 1987), entre outros
SUS de “ordenar a formação de recursos humanos” para a saúde, foram países. Mas entre nós a polêmica está acesa desde que, no início dos anos 50, o
impulsionados fortemente os programas de formação de pessoal auxiliar odontológico, então Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), atual Fundação Nacional de Saúde,
pelas próprias Secretarias de Saúde. Cursos particulares de ACD e THD foram introduziu o auxiliar de higiene dentária (AHD) nos serviços odontológicos das suas
também aprovados pelos respectivos Conselhos Estaduais de Educação, em vários unidades básicas de saúde (Loures & Freire 1964, Pires-Filho 1974). A aprovação do
Estados. A partir de então, os números indicam um lento mas firme e progressivo Parecer 460/75, pelo Conselho Federal de Educação, manteve aceso o debate,
aumento no número de trabalhadores de nível médio na odontologia brasileira, com a principalmente sobre THD, suas funções e implicações no mercado de trabalho do CD
incorporação de mais de 30 mil novos trabalhadores num período de 20 anos (Figura (Leite & Pinto 1983). Nove anos depois, a Decisão 26/84 do Conselho Federal de
19.8). Odontologia (CFO), disciplinando o exercício profissional do ACD e do THD acirrou,

125
notavelmente, os ânimos em amplos segmentos da categoria odontológica. Posições
contrárias ou favoráveis ao pessoal auxiliar, particularmente o THD, vêm
confrontando-se desde então e, ainda no final dos anos 80, os ânimos continuavam
exaltados. A linguagem dura, expressão do combate travado, beirou o chulo em várias
ocasiões. Apenas para ilustrar, recorde-se a significativa opinião sobre pessoal
auxiliar publicada pela Associação Odontológica da Prefeitura de São Paulo (AOPSP
1988):
“... além de prostituírem a odontologia, daria ensejo ao serviço público
diminuir cada vez mais o mercado de trabalho do Cirurgião-Dentista (...)
e à formação de falsos profissionais (THD) colidindo frontalmente com a
dignidade de nossa profissão...”
A posição da AOPSP não foi isolada. Não foi “coisa de radicais”. Ela teve o mérito
de tornar público o pensamento de setores ponderáveis da categoria profissional dos
cirurgiões-dentistas, naquele contexto histórico. Inúmeras outras manifestações neste
sentido poderiam ser lembradas mas fazê-lo seria enfadonho e desnecessário. Basta
uma: a do ex-presidente do CRO-SP, Osmar Soares de Freitas:
“... os THDs em breve se constituirão numa multidão de ‘práticos’ no
país das 80 Faculdades de Odontologia...” (Freitas 1987).
No outro lado da trincheira têm estado, dentre outros, muitos coordenadores de
saúde bucal de instituições vinculadas ao SUS, professores da área de odontologia
preventiva e social, entidades como a ABOPREV e a Federação Interestadual dos
Odontologistas (FIO), movimentos como o de Renovação Odontológica e, mais
recentemente, a Associação Brasileira de Saúde Bucal Coletiva.
A despeito de os THD não terem sido fator de inibição à abertura de novos cursos
de odontologia (142 em 2001, muitos dos quais sob direção de dirigentes e ex-
dirigentes de entidades odontológicas), parece relevante assinalar que, não raro, o
tom do debate chegou ao puro e duro bate-boca.
Objeções ao THD - Contra o THD, sua existência e seu trabalho, têm sido
apresentados argumentos de todo tipo — alguns respeitáveis, outros evidentemente
mal intencionados. Narvai et al. (1989) assinalam que, entre esses argumentos,
afirmam-se, por exemplo, que o THD:
1. “rouba o mercado de trabalho que é por direito do CD” (AOPSP 1988a, 1988b);
2. Vai se transformar em falso dentista (“prático”);
3. Não é capaz de realizar trabalhos com a mesma qualidade que o CD;
4. Põe o CD em risco perante a justiça, pois este é responsável pelo trabalho que
aquele realiza.
Estas são, entre tantas outras, as objeções mais freqüentes à existência do THD,
cuja extinção pura e simples chegou a ser pedida, pela Associação Paulista de
Cirurgiões-Dentistas (APCD), em abaixo-assinado que circulou em janeiro de 1986
durante o XII Congresso Paulista de Odontologia (APCD 1986), dirigido ao Ministro da
Educação. Cabe esclarecer que, em 1994, a APCD adotou outra posição e, por
intermédio de sua Escola de Aperfeiçoamento Profissional, vem mantendo um curso
para formação de THD, devidamente reconhecido pelo Conselho Estadual de
Educação. A primeira turma desse curso concluiu suas atividades em 25 de julho de
1995 (APCD 1995).
Sobre os principais argumentos contra o THD pode-se afirmar, pelo menos, que:
1. No contexto do modo de produção capitalista, de tipo monopolista dependente,
como o vigente no Brasil, a questão do mercado de trabalho e do pleno emprego para
cirurgiões-dentistas e demais trabalhadores odontológicos só pode ser enfrentada
com seriedade se não se ignorar o modelo de desenvolvimento imposto ao país pelo
regime militar após o golpe de Estado de 1964 — e até hoje não alterado em seus
fundamentos. Uma das características marcantes desse modelo, com notável impacto
sobre a possibilidade de consumo de serviços odontológicos, é a brutal concentração
da renda. Em nosso país, os 10% mais ricos da população abocanham praticamente a
metade da renda (ver Figura 19.7). Esta perversa distribuição da renda, alterada
minimamente nas últimas décadas, fica agravada nas conjunturas recessivas,
penalizando ainda mais os que vivem de salários. Quando se observa a evolução do
Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro ao longo do século passado constata-se que as
duas últimas décadas foram, nesse aspecto, um período especialmente difícil, não
contribuindo, de modo algum, para alterar para melhorar essas características
estruturais da economia brasileira. Verifica-se que o crescimento econômico registrou
média de 8,8% nos anos 70, 3,0% nos anos 80 e, caindo mais, ficou em 1,7% nos
anos 90 (Figura 19.8). Sabe-se por outro lado que, no Brasil, o trabalho humano está
entre os de pior remuneração em todo o planeta. Enquanto aqui o salário mínimo tem
oscilado historicamente entre 60 e 80 dólares, na Europa Ocidental está em torno de
600 dólares e nos Estados Unidos e Japão aproximadamente 800 dólares. Mesmo no
âmbito da América Latina, a maioria dos países remunera melhor que o Brasil. Para
agravar ainda mais esse quadro, observa-se que nos 90 a participação dos salários
no PIB brasileiro piorou: foi de 44% em 1993 para apenas 33% em 1999. Com
semelhante aviltamento da remuneração da força de trabalho, com o padrão de
distribuição de renda, e com o desemprego estrutural atingindo todos os setores
econômicos, somente ingênuos (ou mal intencionados) não compreendem o impacto
significativo dessas condições sobre a assistência odontológica (possibilidades e
impossibilidades), os níveis de emprego e os padrões de remuneração dos
trabalhadores da área, incluindo evidentemente os CD. Como esperar de uma
economia com tais características que viabilize trabalho para todos os CD e, mais
ainda, com um padrão de remuneração “europeu” ou “norte-americano” ao trabalho
odontológico, como desejam alguns? Sobre tais relações, oportuna projeção foi feita,
ainda nos anos 80, por Cauduro-Neto (1987) a partir de dados do IBGE. Segundo
126
essa projeção, 112 milhões de brasileiros, que auferiam renda média mensal inferior a
3 salários mínimos (SM), participavam de apenas 1% da renda obtida por CD em
consultórios particulares. Desses 112 milhões, apenas 2,5 milhões iam todos os anos
ao CD particular. Por outro lado, 88% dos rendimentos dos CD provinham de 6
milhões de pessoas que apresentavam renda mensal superior a 10 SM — das quais
4,6 milhões iam todos os anos ao CD. Não há qualquer indício nos indicadores
econômicos e sociais disponíveis que permitam admitir que, no início do século XXI,
tal padrão tenha se alterado significativamente.
Figura 19.9
Proporção ACD-THD:CD no Brasil em 1992 e 2002
1992 2002
CD ACD-THD
113.509
173.637
6.785 36.883
0,21 : 1
0,06 : 1
Fonte: CFO 1992, 2002
As conseqüências desse quadro são bem conhecidas. Manfredini & Narvai (2001)
mencionam que “milhares de jovens cirurgiões-dentistas chegam anualmente ao
mercado de trabalho em todas as regiões do país [trazendo] expectativas de
desenvolver atividades profissionais para resolver, ou pelo menos diminuir, os
problemas de saúde bucal de milhões de brasileiros (...)” mas que há uma situação
paradoxal: o mercado de trabalho é exíguo mas o campo de trabalho é de “grande
magnitude no Brasil pois são expressivas as necessidades odontológicas da
população, exigindo ações nas diversas especialidades.” Os autores assinalam que
“persiste, portanto, o desafio de diminuir a distância que hoje vem
separando campo e mercado de trabalho odontológico. O modo como a
sociedade brasileira vem produzindo bens e serviços e os nossos
imensos problemas, com profundas desigualdades na distribuição da
riqueza, está na origem desse distanciamento. Superar tais iniqüidades
é imprescindível para resolver esse paradoxo. O campo de trabalho é
amplo. O mercado, exíguo. O desafio, enorme.”
Outro aspecto da maior relevância na questão do mercado de trabalho do CD é a
relativa baixa empregabilidade do setor privado. Embora não estejam disponíveis
dados confiáveis, analistas estimam que cerca de três quartos dos postos de trabalho
assalariado para CD sejam ofertados no setor público, mesmo com o relativo baixo
investimento nessa modalidade assistencial. Segundo Nobre (2001) “em Roraima
92% trabalham pelo SUS. No Rio Grande do Sul, 46%. Na média, 51% dos dentistas
brasileiros já trabalham de alguma maneira no governo, para as pessoas mais
carentes” (sic). No setor privado o segmento não lucrativo (sindicatos de
trabalhadores, serviços sociais e outros) responderia por mais da metade dos postos
de trabalho assalariado em todo o país, superando o setor empresarial tradicional —
excluindo-se, portanto, as modalidades mais recentes dos denominados “planos”
odontológicos.
Assim, numa estrutura e dinâmica complexas de produção-consumo de serviços
odontológicos é muito simplista atribuir ao pessoal auxiliar odontológico, em especial
ao THD, “roubo de mercado de trabalho”. Ao contrário, há evidências de que o THD
tem contribuído intensamente para aumentar, no setor público, os postos de trabalho
privativos de CD. Com efeito, para Barros (1994) “os THD não estão tirando emprego
de nenhum CD. Ao contrário, estão abrindo perspectivas de novos e melhores
empregos para os profissionais, pois com sua atuação, aumenta-se a produtividade”.
Santos (1995) refere, também, que o emprego de THD contribui para a necessária
mudança do modelo de atenção em saúde bucal. Analisando o emprego de ACD e
THD no Estado de São Paulo, Frazão (1998) destaca que na maioria dos municípios
pesquisados a participação na promoção da saúde bucal é mais significativa quando
se trata da realização de ações coletivas em escolas ou outros espaços sociais e que
isso contribui “para a transformação das práticas da odontologia em saúde coletiva e
para a mudança do modelo de atenção conforme as diretrizes de saúde bucal e os
princípios do Sistema Único de Saúde em construção no Brasil.” A propósito, pela
oportunidade, convém registrar que o papel da autoridade sanitária (a instituição e a
pessoa física que age em seu nome) é prover saúde bucal e assistência odontológica
a todos os cidadãos e não se render aos interesses particulares de corporações,
sejam quais forem.
2. O temor de que o THD vai se transformar em “prático” ronda permanentemente
os CD. É compreensível que seja assim. Afinal, a categoria profissional dos CD
brasileiros atravessou várias décadas lutando para afirmar a profissão, estruturando-a,
desenvolvendo-a no plano técnico-científico, e angariando prestígio e reconhecimento
social pela qualidade dos serviços prestados. E tudo foi e vem sendo feito com a
necessidade de combater o exercício ilegal da profissão.
127
 Vale destacar que a luta por prover à população serviços de qualidade, produzidos
por profissionais capazes de incorporar às suas práticas os avanços e conquistas do
conhecimento científico, tem apoio unânime dos CD. Não há unanimidade, porém,
quanto aos métodos de combate aos “falsos dentistas”. Alguns analistas, entre os
quais Garrafa (1981), acreditam que a sobrevivência dos “práticos” decorre
fundamentalmente da exigüidade da cobertura. Tal exigüidade deriva do caráter
mercantilista da prática e da histórica ausência do poder público nesse tipo de
atividade, situando-se muito aquém da presença observada em outras modalidades
assistenciais. O tratamento policial do problema, ainda que bem-sucedido
temporariamente, tenderia ao fracasso a médio e longo prazos, se a questão da
cobertura não for equacionada.
A proposta de formar e utilizar pessoal auxiliar odontológico de nível médio, para
desenvolvimento de ações no ambiente do consultório e fora dele (entenda-se: utilizar
THD) emergiu e ganhou importância no Brasil num contexto histórico de indiscutível
fracasso por um lado, das políticas repressivas ao “prático” — segundo Pinto (1982)
no início dos anos 80 seu número ainda estaria em torno de 25.000 — e, por outro
lado, de desenvolvimento de sistemas de trabalho inovadores, decorrentes da
aplicação de princípios ergonômicos ao processo de trabalho odontológico. Sob o
título “Práticos: mais uma mazela brasileira” o Jornal da APCD informou, em sua
edição de junho de 1996, que em Imperatriz, Maranhão, com cerca de 350 mil
habitantes, havia 53 CD e aproximadamente 200 “práticos” e que, no estado do
Espírito Santo, cerca de 1.000 “práticos” disputavam o mercado de trabalho com os
2.098 CD inscritos no CRO-ES (APCD 1996). Naquele ano o estado capixaba
contabilizava 2 (dois) THD inscritos no CRO-ES. Leite et al. (1996) ressaltaram a
importância dos recursos humanos “na definição do novo modelo assistencial” e
enfatizaram “a desqualificação do pessoal de nível médio [que na Odontologia ainda
se encontra em altas proporções, tanto no setor público como no privado], como um
dos principais problemas que afetam o Sistema Único de Saúde” propondo a
ampliação dos “programas de formação (...) visando uma profissionalização dessa
categoria”. Para Calvielli (1996), “a odontologia deve ir ao encontro das necessidades
da população, com o CD adequando-se a estas necessidades.”
Nesse contexto, de mudanças no sujeito do processo de trabalho odontológico e
da criação de alternativas para ampliar o acesso aos serviços e reduzir a presença de
pessoal não habilitado na prestação dos serviços, o THD não se confunde com o
“prático”. Ao contrário, deve ser compreendido como componente estratégico de
qualquer proposta que tenha entre seus objetivos evoluir para um contexto onde tais
praticantes não sejam necessários, desaparecendo ou permanecendo residuais e,
portanto, sem maior importância do ponto de vista da saúde pública. Assim, não há
razões para tratar o THD como um falso dentista, um “prático”. Ele não é isto. E não
atende aos interesses da população, nem dos CD, vê-los assim — nem, muito menos,
levá-los a serem isto, a serem “práticos”.
3. A questão da qualidade do trabalho do pessoal auxiliar é complexa e remete à
própria qualidade dos serviços produzidos por CD; à sua eficácia do ponto de vista
epidemiológico e até mesmo à iatrogenia. O certo é que, no Brasil, não se fazem
muitas pesquisas analisando qualidade de serviços. Uma dessas poucas pesquisas,
realizada por Cordón (1986) em programa que vinha utilizando THD ainda em
formação (o Programa de Itu, SP), merece ser conhecida, e é esclarecedora. O autor
analisou 269 restaurações de amálgama de prata realizadas em 94 escolares, por
equipes de saúde bucal (CD-THD-ACD). Desse total, 218 restaurações foram
consideradas adequadas e 51 inadequadas. Destas, 14 foram realizadas
exclusivamente por CD e 37 por CD+THD+ACD. Destas 37, 29 apresentaram
pequenas alterações, como ponto de contato prematuro, sobremargens ou deficiência
mínima de contorno. Tais alterações não implicaram danos estéticos ou funcionais
significativos. Entretanto, dos 94 escolares examinados, 14 (15%) apresentaram
transtornos de ATM. Em nenhum caso, contudo, esses transtornos estavam
associados às restaurações realizadas. As alterações de ATM decorriam, em todos os
casos, de perdas precoces de primeiros molares permanentes em conseqüência de
cáries não tratadas. Por certo, dada a natureza da questão, uma única pesquisa não
basta. Mas seus resultados esclarecem sobre o que é, efetivamente, relevante na
questão da qualidade, e fazem indicações que devem ser levadas em consideração.
De qualquer modo, o intenso desenvolvimento da odontologia preventiva, em
especial da cariologia, nas últimas décadas, vem alterando em profundidade as bases
científicas sobre as quais se apóiam as ações programáticas em saúde bucal. Assim,
embora ainda importantes nas condições sócio-epidemiológicas atuais no Brasil —
sobretudo em localidades e comunidades onde são escassos ou inexistem
profissionais de nível universitário —, as funções tipicamente curativas do pessoal
auxiliar (THD em especial) não vêm aparecendo como as funções mais “nobres” do
perfil do pessoal auxiliar. As funções de promoção e de proteção específica parecem
estar ganhando esse status, conforme assinalam Sheiham & Moysés (2000). Mais do
que com a assistência odontológica, o pessoal auxiliar (THD em especial) vem
participando crescentemente de atividades de atenção à saúde bucal (aqui entendida
como “o conjunto de atividades intra e extra setor saúde que, incluindo a assistência
individual, não se esgota nela, atingindo grupos populacionais com o objetivo de
manter a saúde, e requerendo ações concomitantes sobre todos os determinantes da
saúde-doença” – Narvai 1994). É esta pelo menos a tendência que se observa nos
serviços odontológicos, públicos ou privados, que se desenvolvem com base em
programas, conforme assinalam Frazão & Castellanos (1999).
Biazevic et al. (2001) analisaram a percepção que THD (n=177) do estado de São
Paulo têm da qualidade do trabalho preventivo que realizam, em comparação com a
qualidade do mesmo trabalhado feito por CD. Para 82% seu trabalho tem a mesma
qualidade; 1% a considerou inferior; e 17% acharam que a qualidade do seu trabalho
é superior ao do CD. Segundo os autores, essa opinião não pareceu estar
128
influenciada por fatores sócio-demográficos (sexo, idade, estado civil e escolaridade) aos ACD, segundo a Resolução CFO-185/93 (art. 20) “sempre sob a supervisão do
ou profissionais (se trabalha ou não como THD, tipo de serviço – público ou privado –, CD ou do THD:
extensão da jornada, número de empregos, registro profissional e participação em a) orientar os pacientes sobre higiene bucal;
alguma associação), com exceção da remuneração pelo trabalho, uma vez que houve
associação significativa entre maiores salários e qualidade do trabalho melhor que o b) marcar consultas;
do CD. Os autores acreditam que c) preencher e anotar fichas clínicas;
“este achado sugere que o salário influencia diretamente a percepção d) manter em ordem arquivo e fichário;
do profissional sobre seu trabalho. Ao receber salário maior, o
e) controlar o movimento financeiro;
profissional tende a se sentir mais valorizado, e subjetivamente, isto
pode resultar num profissional capaz de realizar tarefas de melhor f) revelar e montar radiografias intra-orais;
qualidade.” g) preparar o paciente para o atendimento;
Analisando dados da segunda metade dos anos 90 provenientes dos estados de h) auxiliar no atendimento ao paciente;
São Paulo e Minas Gerais, Carvalho (1999) assinala que, “em geral, o ganho médio
mensal do ACD e do THD figurava em torno de 1 a 4 salários mínimos”. i) instrumentar o cirurgião-dentista e o técnico em higiene dental junto à cadeira
operatória;
Por tudo isso, também a questão da qualidade dos serviços exige tratamento que
deve ir além da simples troca de insultos e acusações... j) promover isolamento do campo operatório;
4. Quanto a pôr em risco o CD perante a Justiça, cabe reafirmar que o CFO l) manipular materiais de uso odontológico;
estabelece claramente a exigência de “supervisão do CD” ao trabalho de ACD e THD. m) selecionar moldeiras;
Esta supervisão (direta) refere-se ao desempenho de atividades clínico-cirúrgicas, não
n) confeccionar modelos em gesso;
se aplicando, salvo melhor juízo, ao desenvolvimento de atividades educativas, onde
a supervisão indireta é suficiente e, obviamente, mais adequada. A supervisão direta o) aplicar métodos preventivos para controle da cárie dental;
implica trabalho no mesmo ambiente clínico. Assim, o THD integra, necessariamente, p) proceder à conservação e à manutenção do equipamento odontológico.”
uma equipe de saúde bucal, comandada técnico-cientificamente por CD. As
competências de diagnóstico e alta entre outras de natureza irreversível, são
exclusivamente do CD, e intransferíveis. Isto significa, sem qualquer margem à Em relação a tais competências caberiam, dentre outros, os seguintes
dúvida, que cabe ao CD a responsabilidade final pelo trabalho da equipe de saúde comentários:
bucal (nela incluído o THD). O argumento de que “uma pessoa não pode - na letra “a”, não se trata simplesmente de “orientar” “pacientes” sobre “higiene”
responsabilizar-se pelo trabalho de outra” é inconsistente e não se aplica, uma vez bucal. Trata-se de participar da educação de pessoas (não necessariamente
que não se trata de trabalho “de outra”, mas de trabalho coletivo tecnicamente “pacientes”) sobre saúde-doença na boca;
dividido, onde a responsabilidade parcial é de cada indivíduo segundo o que lhe
compete, e a responsabilidade pelo produto final é de quem dirige o processo de - na letra “e” trata-se, evidentemente, de participar do controle do movimento
trabalho, ou seja, o CD. financeiro. Ou alguém acredita que a algum auxiliar se lhe permita “controlar” o
movimento financeiro? Ou mesmo se deve ter tal atribuição?
Aspectos Legais - Boa parte das críticas ao pessoal auxiliar odontológico resulta
de desconhecimento dos dispositivos normativos existentes e que, a rigor, deveriam Uma omissão relevante nas atribuições do ACD diz respeito aos procedimentos de
bastar para disciplinar o trabalho de equipes de saúde bucal sob comando, limpeza, desinfecção e esterilização. Tais atividades ocupam boa parte do cotidiano
coordenação e controle do CD. Outra parte das críticas resulta, ao contrário, das de trabalho de ACD em todo o país e são, efetivamente, de enorme importância.
notáveis imperfeições do Parecer 460/75, reproduzidas mecanicamente pelo CFO na Entretanto não são, a rigor, da sua competência...
Decisão 26/84 e nas Resoluções 155/84, 157/87 e 185/93 (CFO 1975, 1984, 1987, Compete aos THD, segundo a Resolução CFO-185/93 (art. 12) “sempre sob a
1993). Tais imperfeições vão das denominações à descrição das competências. supervisão com a presença física do CD, na proporção máxima de 1 CD para 5 THD,
Cabe registrar, antes de prosseguir, as competências de ACD e THD. Compete além das de ACD, as seguintes atividades:

129
a) participar do treinamento de atendentes de consultório dentário;
b) colaborar nos programas educativos de saúde bucal;
c) colaborar nos levantamentos e estudos epidemiológicos como coordenador,
monitor e anotador;
d) educar e orientar os pacientes ou grupos de pacientes sobre prevenção e
tratamento das doenças bucais;
e) fazer a demonstração de técnicas de escovação;
f) responder pela administração de clínica;
g) supervisionar, sob delegação, o trabalho dos atendentes de consultórios dentários;
h) fazer a tomada e revelação de radiografias intra-orais;
i) realizar teste de vitalidade pulpar;
j) realizar a remoção de indutos, placas e cálculos supragengivais;
l) executar a aplicação de substâncias para a prevenção da cárie dental;
m) inserir e condensar substâncias restauradoras;
n) polir restaurações, vedando-se escultura;
o) proceder à limpeza e à antissepsia do campo operatório, antes e após os atos
cirúrgicos;
p) remover suturas;
q) confeccionar modelos;
r) preparar moldeiras.”
Sobre estas atribuições cabem muitos comentários. É relevante destacar que:
- na letra “b” não deveria se tratar de apenas “colaborar”, mas de participar. Aos
que, inadvertidamente, consideram estas expressões “a mesma coisa”, vale lembrar
que são conceitos profundamente diferentes...
- na letra “c”, a competência para “coordenar” levantamentos e estudos
epidemiológicos é evidente exagero e deveria ser suprimida;
- na letra “d” quem educa, orienta. Assim, “e orientar” poderia ser suprimido.
Considerando também que nem sempre o educando é um “paciente”, esta expressão
deveria ser substituída:
- na letra “e”, além da “demonstração” o técnico deveria poder supervisionar a
prática da escovação;
- na letra “f” a atribuição de que ao THD cabe “responder pela administração da
clínica” só pode ter sido obra de quem, com perdão do trocadilho, não responde pelo
que faz. Ora, se o THD integra uma Equipe e trabalha “sempre sob supervisão” de
CD, como pode ele “responder” pela administração (!) da clínica? Pode e deve auxiliar
em procedimentos administrativos, não responder por eles...
- a letra “i” deveria ser simplesmente suprimida, pois quem faz algum teste clínico
faz com finalidade de diagnóstico e este não é uma atribuição do técnico;
- na letra “p” a prudência recomenda explicitar o que está implícito, ou seja:
“remover suturas, após avaliação profissional”;
Quanto às denominações, o Conselho Federal de Odontologia, ao estabelecer as
competências de ACD e de THD, utilizou as mesmas denominações do Parecer CFE
460/75: atendente de consultório dentário e técnico em higiene dental. Foi um erro
(mais um entre tantos que o CFO vem cometendo ao lidar com questões de interesse
do pessoal auxiliar odontológico), uma vez que estas denominações, por inadequadas
às atribuições e ao seu nível de habilitação, deveriam ter sido abandonadas. Aliás,
devem ser abandonadas, pois estão causando prejuízos, inclusive salariais, tanto para
ACD quanto para THD. Em muitas instituições, “atendentes” (e ACD é “atendente”...)
não podem ser registrados como “auxiliares” e, assim, recebem salário menor. O CFO
deveria tratar de redefinir essas denominações, exercendo sua autonomia, nesse
âmbito, frente ao Ministério da Educação. Vejamos:
Atendente de Consultório Dentário - A expressão atendente é utilizada
informalmente para designar pessoal de enfermagem sem qualquer qualificação
específica, empregado para realizar atividades ou tarefas de baixíssima complexidade
em serviços de saúde. Na própria área de enfermagem, embora a expressão
atendente continue sendo utilizada informalmente, o Conselho Federal de
Enfermagem não a preconiza mais. Não há razão, portanto, para que se continue
utilizando esta expressão na área odontológica. “Consultório Dentário”, por outro lado,
é igualmente inadequado no presente, seja porque o tradicional consultório não é
mais o único ambiente de trabalho onde a atividade odontológica pode ser exercida,
seja porque há muito o exercício desta atividade no Brasil não está limitado aos
dentes mas abrange todo o campo da odontoestomatologia. Tratando-se de
habilitação em nível de segundo grau e constituindo-se em habilitação parcial do
técnico, parece-nos que, em atendimento à legislação, a denominação mais precisa
para esse tipo de pessoal é a de “Auxiliar...”, expressão aliás, ainda que informal,
consagrada pelo uso na área odontológica.
Técnico em Higiene Dental - Se o vocábulo “técnico” está perfeitamente ajustado
ao que se pretende denominar, tanto em relação ao nível da habilitação quanto em
relação às atribuições desse tipo de recurso humano odontológico, a expressão
“higiene dental” é um equívoco. Tem origem, provavelmente, na denominação dental
hygienist, empregada nos Estados Unidos, Japão, Europa Ocidental e outros países,
para designar um tipo de pessoal odontológico cuja formação data de 1913 quando
130
Fones propôs sua utilização para realizar “profilaxia oral” e ensinar técnicas “corretas”
de escovação dental (Dunning 1958, Pires-Filho 1974). As competências
estabelecidas pelo CFO ao técnico habilitado em nível de segundo grau caracterizam
um tipo de pessoal odontológico que não deveria ser confundido com o dental
hygienist. Embora Pinto (2000) se refira ao THD como o equivalente brasileiro do
“higienista dentário”, as atribuições do THD caracterizam-no com um perfil bem mais
abrangente e, sobretudo, não restrito à “higiene”. Tais atribuições, se nos permitimos
uma referência à mitologia grega, situam-se tanto no campo próprio de Hygéia (a
protetora da saúde; a conselheira) quanto no de Panacéia (a recuperadora da saúde;
a manipuladora das ervas), pela simples razão de que a odontologia contemporânea
não pode se permitir o erro de separar a prevenção da cura, como se entre elas fosse
possível erguer uma Muralha da China. Prevenção e cura são duas dimensões
inseparáveis e indispensáveis quando se pensa a saúde-doença como processo que
exige ações integrais. Ou seja: as pessoas necessitam, ao mesmo tempo, tanto de
ações preventivas quanto curativas. Assim, se o termo “higiene”, além de se vincular
fortemente em sua origem no Brasil a práticas individualistas e autoritárias (padrões,
regras, advertências) é limitado em relação às competências, “dental” também o é
pela razão já exposta.
Está patente, portanto, que atendente de consultório dentário e técnico em higiene
dental são denominações inadequadas. Assim, tendo em vista o nível das
habilitações, e as denominações tecnicamente corretas de auxiliar (habilitação parcial)
e técnico (habilitação plena) e considerando ainda que o campo de trabalho do
pessoal auxiliar é o da saúde bucal, mais amplo que o da assistência odontológica
individual e cujos níveis de saúde nas populações não decorrem exclusivamente da
assistência mas são determinados por variáveis não biológicas sobre as quais se
deve agir, acreditamos que as denominações tecnicamente mais adequadas para o
ACD e o THD seriam, respectivamente, “Auxiliar de Saúde Bucal” e “Técnico em
Saúde Bucal”.
Para-odontológicos? - Às vezes nos deparamos, em textos ou em falas, com a
expressão “para-odontológico” para designar o pessoal auxiliar odontológico.
Entendemos que tal expressão deve ser abandonada; como aliás os médicos de há
muito abandonaram a expressão “para-médicos”, na qual ela evidentemente se
inspirou. E deve ser abandonada não porque os médicos o tenham feito mas porque,
efetivamente, é incorreta e discriminatória. É incorreta porque o prefixo para significa
“ao lado de...”, “fora de...”, tendo conotação de algo paralelo. Ora, o pessoal auxiliar
não está “fora” mas sim dentro de..., junto de... E é discriminatória porque traz em si a
idéia de que odontologia é sinônimo, exclusivamente, de cirurgião-dentista. O que,
nos dias atuais, no Brasil, é simplesmente irreal.
Só no Serviço Público? - Outra discriminação freqüente ao pessoal auxiliar diz
respeito às suas oportunidades de trabalho. É muito comum que se recomende a
participação do trabalho do THD apenas na saúde pública ou no serviço público. Ora,
esta proposta é equivocada e ilegal. Seria um erro crasso, de relevante custo social,
impedir que CD pudessem contar com THD (assim como podem contar com ACD),
para modernizar suas técnicas de trabalho, aumentar sua produtividade e atender um
maior número de pessoas, simplesmente por pretenderem fazer isto “fora da saúde
pública”... E seria ilegal por uma razão muito simples: o exercício de qualquer trabalho
é garantido pela Constituição da República, promulgada em 5/l0/88. Em seu Título II,
Capítulo I (dos direitos e deveres individuais e coletivos), Artigo 5o, a Carta Magna
não dá margem à dúvida:
“Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza,
garantindo-se aos brasileiros e estrangeiros residentes no país a
inviolabilidade do direito à vida, à liberdade e à igualdade, à segurança
e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - É livre o exercício de
qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas às qualificações
profissionais que a lei estabelecer” (Brasil 1988).
Não há dúvida, portanto: pessoal auxiliar odontológico devidamente habilitado ao
exercício de suas funções pode trabalhar onde conseguir trabalho. A lei garante.
A propósito, um aspecto que vem ganhando relevância é o amparo legal ao
trabalho de ACD e THD, para além das garantias constitucionais. A partir da I
Conferência Nacional de Saúde Bucal, quando foi aprovada “a formação urgente e a
incorporação imediata de (...) ACD e THD como forma de viabilizar a extensão de
cobertura e o aumento da produtividade [devendo] o Poder Público buscar formas
adequadas de enquadramento (...), objetivando a regulamentação de sua situação
profissional, sem prejuízo dos programas comunitários odontológicos onde se
encontram inseridos” (CNSB 1986), os setores da odontologia e da saúde pública que
defendem o SUS vêm lutando arduamente para obter a regulamentação do exercício
profissional desses trabalhadores. Lamentavelmente, sem êxito até o presente. Cabe
registrar que logo após a I CNSB um projeto de lei tratando da regulamentação das
profissões de ACD e THD começou a tramitar no Congresso Nacional (PL nº 53).
Depois de tramitar durante cerca de cinco anos o Projeto de Lei nº 53 foi finalmente
aprovado e encaminhado à sanção presidencial. Após tantas idas e vindas,
substitutivos e emendas, acreditava-se que a sanção presidencial não passaria de ato
protocolar. Mas no penúltimo dia de 1993 o Presidente da República (Itamar Franco)
vetou a lei aprovada no Congresso sob o frágil argumento de que a regulamentação
“desmotiva o aperfeiçoamento profissional". De tão frágil, é de se admitir que a razão
substantiva do veto não veio a público — por razões que ainda precisam ser
esclarecidas. Assim, não se sabe o que o teria levado ao veto. Mas o passar dos anos
tem mostrado que erraram os que agiram nas sombras para que essa fosse a decisão
tomada pelo Presidente. Sua desastrada estratégia produziu um vazio normativo que,
além de prejudicar trabalhadores qualificados, tem ensejado questionamentos sobre a
própria competência do CFO quanto a registros, fiscalização do exercício profissional
e outros procedimentos relativos a ACD e THD. Permitir que as posições das
131
entidades odontológicas sobre esses assuntos continuem a serem definidas a partir
das proposições de setores obscurantistas constitui grave erro. O exemplo mais
relevante até o presente, gerado por esse vazio, foi a proposição ministerial de criação
de cursos de tecnólogo em saúde, incluindo o “tecnólogo em saúde bucal”.
Tivéssemos o THD regulamentado e tal iniciativa provavelmente nem seria cogitada.
Cabe assinalar contudo que, a persistir o quadro que a gerou, outras certamente
virão.
Monopólio – Apesar dos avanços obtidos nos anos 90, persiste no Brasil, no início
do século XXI, uma evidente monopolização do processo de trabalho pelo CD,
conforme se pode observar na Figura 19.9: em 1992 a proporção ACD+THD:CD era
de 0,06:1; em 2002 a mesma proporção registrava 0,21:1. Melhorou, sem dúvida, mas
se encontra ainda muito distante de uma proporção razoável (2:1, por exemplo).
Já no início dos anos 80, esse “caráter monopolista do atual modelo de prática e
assistência odontológicas” era apontado na VII Conferência Nacional de Saúde
(Brasília, 24-28 de março de 1980):
“CARÁTER MONOPOLISTA - Que se traduz na resistência à
transferência de conhecimentos e à sua utilização por parte de outros
tipos de recursos humanos, que não o profissional de nível superior,
numa opção que fere o princípio de divisão do trabalho já reconhecido e
utilizado largamente por outros setores das ciências médicas.” (CNS
1980).
Ainda que se tenham realizado importantes avanços para alterar esse quadro, a
monopolização do processo de trabalho continua sendo um dos principais desafios a
serem enfrentados nas próximas décadas no Brasil quanto aos recursos humanos
odontológicos, uma vez que, segundo o Conselho Federal de Odontologia, em
Estados como Tocantins e Espírito Santo praticamente não há THD: eles eram 1 e 10,
respectivamente, em outubro de 2002. Na mesma época, a proporção ACD+THD:CD
era 0,41:1 na macrorregião Norte (a melhor proporção do país) e 0,17:1 na
macrorregião Sul (a pior proporção). Como muitos ACD e THD não têm registro no
CFO, pode-se admitir que essas proporções estejam subestimadas. Ainda assim,
esses números conformavam uma proporção muito baixa, muito aquém do que seria
necessário para assegurar acesso universal num país com as características do
Brasil.
RECURSOS HUMANOS PARA QUEM?
As lideranças mais representativas no Brasil parecem concordar quanto à
necessidade de introduzir mudanças na prática odontológica. Há reconhecimento da
importância da prevenção e não seria exagero falar em unanimidade. Pelo menos no
plano discursivo, não se observa nenhuma liderança expressiva recusando essa
importância. O mesmo não ocorre, porém, com relação a quem deve ser o
beneficiário fundamental dessa mudança. As várias propostas que se vêm
apresentando revelam, umas mais claramente que outras, diferentes enfoques sobre
para quem deve ser orientada a nova prática que se pretende desenvolver no país.
Em nosso entendimento, não basta a essa nova prática ser preventiva ou
promotora da saúde bucal... É indispensável que assuma um compromisso inequívoco
com a universalidade da atenção. Não é uma questão menor saber se a prática
“preventiva” ou “promotora da saúde bucal” que estamos defendendo está dirigida a
todos os brasileiros ou apenas àqueles que hoje conseguem acesso aos serviços
públicos e privados. O fato de o cuidado odontológico ser monopólio das elites no
Brasil constitui um divisor de águas, no campo odontológico: há os que não aceitam
conviver com essa situação e há aqueles para os quais isso não faz a menor
diferença. E esta é uma questão relevante.
Nos situamos entre aqueles que não aceitam que os recursos humanos
odontológicos estejam direcionados apenas à satisfação das necessidades
odontológicas das elites. Por essa razão, vale registrar que, tão importante quanto ser
preventiva ou promotora da saúde bucal, a nova prática odontológica deve ser
desenvolvida por recursos humanos quantitativa e qualitativamente adequados às
necessidades de todos os brasileiros, sem qualquer tipo de discriminação. Assim, as
propostas de práticas “inovadoras”, “renovadoras”, “progressistas” ou tenham
qualquer outra denominação, cumprirão melhor sua função social quanto mais
radicalmente assumirem o compromisso de tornar tais práticas acessíveis a todos os
brasileiros, uma vez que não nos parece aceitável continuar convivendo com a
aberração de cuidados odontológicos serem negociados no mercado, como uma
mercadoria qualquer, e sendo acessíveis apenas aos que podem pagar por isso —
excluindo, portanto, milhões de pessoas dos benefícios proporcionados por
conquistas científico-técnicas da humanidade que parece ético e justo sejam
compartilhadas por todos. Ademais de esse acesso ser, no caso brasileiro, um
imperativo legal. Se isso constrange e deixa indignados os que trabalham na área de
saúde bucal no Brasil, não pode nos paralisar e tornar conformistas. Esse
constrangimento e indignação deve resultar em ações capazes de levar à superação
desse quadro, fazendo os enfrentamentos inevitáveis em situações de quebra de
monopólios.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise que se apresenta neste capítulo sintetiza discussões que se vêm
fazendo no país há várias décadas, e resulta de um amplo processo coletivo de
abordagem e crítica das inúmeras questões relativas à problemática dos recursos
humanos no Brasil. Por ser uma síntese, está certamente incompleta, tendo a
finalidade precípua de introduzir, sem esmiuçar, as questões e posições que ao autor
132
pareceram as mais relevantes sobre o assunto, no contexto brasileiro e de modo
genérico.
Assim, à guisa de conclusão, vale reafirmar que o poder público não deve se
eximir do estabelecimento de diretrizes para a formação e desenvolvimento dos
recursos humanos odontológicos no país e não pode deixar de exercer o papel
regulador que lhe cabe nesse campo, sob risco de causar prejuízos à população. Tais
diretrizes devem se centrar na ênfase à formação e utilização de pessoal auxiliar
como elemento estratégico de uma política de transformação da prática odontológica
hegemônica no país, com vistas a adequá-la às necessidades do conjunto da
população; ou seja, uma prática orientada à promoção da saúde bucal. Isto pressupõe
ajustar o número e alterar as características científico-técnicas dos cirurgiões-
dentistas graduados anualmente no Brasil. Quanto ao número deve, ao contrário do
que se verifica hoje, estar adequado à dinâmica populacional e não a fatores de outra
ordem (a mercantilização do ensino, por exemplo). Já as características científico-
técnicas devem ter como referência as demandas do conjunto do nosso sistema de
saúde. Assume enorme importância, nesse sentido, o papel desempenhado pela
Universidade. Mais do que com a simples quantidade de profissionais que forma, tem
a Universidade que se capacitar para vencer o desafio da qualidade dos profissionais
que prepara para a sociedade. Desvendar o que significa qualidade para cada
comunidade, para cada classe social, para cada brasileiro, é tarefa da Universidade
livre, pluralista e democrática.
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134
 DECISÃO CFO-47/2003
Altera a denominação de atendente de consultório dentário e dá outras
providências.

O Presidente do Conselho Federal de Odontologia, cumprindo deliberação da Assembléia

Conjunta, realizada no dia 28 de novembro de 2003, no uso de suas atribuições legais,
DECIDE:
Art. 1º. A denominação de atendente de consultório dentário passa a ser designada Auxiliar
de Consultório Dentário.
Art. 2º. A carga horária mínima para a qualificação profissional de Auxiliar de Consultório
Dentário será de 600 horas; e máxima de 800 horas.
Art. 3º. O requisito de escolaridade para habilitar-se à qualificação profissional de Auxiliar
de Consultório Dentário é a conclusão do ensino fundamental (antigo primeiro grau).
Art. 4º. A partir de 1º de janeiro de 2004, a inscrição profissional de Auxiliar de Consultório
Dentário, obtida mediante declaração de cirurgião-dentista, será provisória, com duração de
um ano, podendo ser prorrogada por igual período.
Art. 5º. A inscrição provisória somente tornar-se-á definitiva mediante a apresentação de
certificado de qualificação profissional básica de Auxiliar de Consultório Dentário, emitido
por estabelecimentos de ensino autorizados pelo Ministério da Educação, ou pela
Secretaria Estadual de Educação, ou pelo Conselho Estadual de Educação, ou órgão
similar.
Art. 6º. A partir de 1º de janeiro de 2006, o registro e inscrição de Auxiliar de Consultório
Dentário somente serão obtidos mediante apresentação de certificado de qualificação
profissional básica de Auxiliar de Consultório Dentário, emitido por estabelecimentos de
ensino autorizados pelo Ministério da Educação, ou pela Secretaria Estadual de Educação,
ou pelo Conselho Estadual de Educação, ou órgão similar.
Art. 7º. Esta Decisão entra em vigor nesta data, independentemente de publicação na
Imprensa Oficial.

Rio de Janeiro, 16 de dezembro de 2003.

MARCOS LUIS MACEDO DE SANTANA, CD

MIGUEL ÁLVARO SANTIAGO NOBRE, CD
SECRETÁRIO-GERAL
PRESIDENTE

DECISÃO CFO-61 /2004

Altera o disposto no artigo 2º, da Decisão CFO-47/2003.

O Presidente do Conselho Federal de Odontologia, cumprindo deliberação da Diretoria, em

reunião realizada no dia 04 de novembro de 2004,
DECIDE:
Art. 1º. O artigo 2º, da Decisão CFO-47, de 16 de dezembro de 2003, publicada no Diário
Oficial da União de 29 de janeiro de 2004, na Seção I, página 101, assa a viger com a
seguinte redação:
“Art. 2º. A carga horária mínima para a qualificação profissional de Auxiliar de Consultório
Dentário será de 300 horas, e máxima de 600 horas.”
Art. 3º. Esta Decisão entra em vigor nesta data, independentemente de sua publicação na
Imprensa Oficial.

Rio de Janeiro, 16 de novembro de 2004.

MARCOS LUIS MACEDO DE SANTANA, CD

MIGUEL ÁLVARO SANTIAGO NOBRE, CD
SECRETÁRIO-GERAL
PRESIDENTE
 RELAÇÃO DE HABITANTES POR CIRURGIÃO-DENTISTA INSCRITO NOS CONSELHOS
REGIONAIS DE ODONTOLOGIA E CADASTRADO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - 1998

CD Inscritos Relação CD Cadastrados Relação

UF População
nos Conselhos Hab/CD no SUS Hab/CD
AC 500.185 153 3.269 130 3.848
AP 401.916 141 2.850 71 5.661

AM 2.460.602 884 2.783 667 3.689

PA 5.650.681 1.820 3.105 696 8.119
RO 1.255.522 325 3.863 208 6.036
RR 254.499 106 2.401 98 2.597

TO 1.080.753 419 2.579 352 3.070

NORTE 11.604.158 3.848 3.016 2.222 5.222
AL 2.663.071 1.325 2.010 896 2.972
BA 12.709.744 4.189 3.034 1.723 7.377

CE 6.920.292 2.624 2.637 2.329 2.971

MA 5.295.452 1.019 5.197 896 5.910
PB 3.331.673 2.161 1.542 1.938 1.719
PE 7.466.773 4.147 1.801 3.236 2.307

PI 2.695.876 1.089 2.476 1.036 2.602

RN 2.594.340 1.538 1.687 1.396 1.858
SE 1.657.164 808 2.051 528 3.139
NORDESTE 45.334.385 18.900 2.399 13.978 3.243

DF 1.877.015 3.135 599 223 8.417

GO 4.639.785 3.626 1.280 2.182 2.126
MT 2.287.846 1.336 1.712 596 3.839
MS 1.964.603 1.864 1.054 821 2.393
CENTRO-
10.769.249 9.961 1.081 3.822 2.818
OESTE
ES 2.853.098 2.317 1.231 1.007 2.833

MG 16.904.977 19.040 888 9.390 1.800

RJ 13.555.657 18.367 738 4.966 2.730
SP 34.752.225 52.466 662 26.852 1.294
SUDESTE 68.065.957 92.190 738 42.215 1.612

PR 9.142.215 8.586 1.065 5.515 1.658

RS 9.762.110 8.802 1.109 4.121 2.369
SC 4.958.339 4.092 1.212 2.806 1.767
SUL 23.862.664 21.480 1.111 12.442 1.918

BRASIL 159.636.413 146.379 1.091 74.679 2.138

Fonte: Conselho Federal de Odontologia (CFO)
Área Técnica de Saúde Bucal - Ministério da Saúde
 SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA ASSISTÊNCIA
ODONTOLÓGICA NA PERSPECTIVA DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE*
PAULO FRAZÃO**
1 – INTRODUÇÃO
Inovações tecnológicas envolvendo equipamentos e processos vêm
introduzindo, em todo o mundo, mudanças históricas no cotidiano de trabalho nas três
últimas décadas do Século XX. Em todos os setores econômicos, a produção de bens
e serviços vem sendo profundamente alterada por novas tecnologias tendentes, no
plano mais geral, à redução dos custos e dos postos de trabalho, ao aumento da
produção e à elevação da qualidade, dentre outros fenômenos.
Na saúde, desde a revolução industrial, assiste-se a um intenso
desenvolvimento científico-tecnológico que, combinado a um conjunto complexo de
determinações políticas, econômicas e sociais de cada país, e atualmente de cada
bloco econômico, tem criado condições para a transformação do processo de trabalho
e do seu sujeito. Também o modo de estruturar serviços e ações de atenção à saúde
bucal vem sendo atingido pelas novas tecnologias. No Brasil, essas tecnologias têm
repercutido, no nível primário de atenção, tanto na organização das ações coletivas
quanto nas de assistência odontológica individual.
Admite-se que muitos fatores têm contribuído para a incorporação dessas
modificações em serviços odontológicos no Brasil. Dentre eles, podem-se destacar:
__________________________________________________
* Texto produzido em parceria com o Prof. Paulo Capel Narvai, a pedido do Projeto
Inovações do Ensino Básico (IEB) – componente saúde, da Secretaria de Estado
da Saúde, através da Fundação do Desenvolvimento Administrativo – FUNDAP.
Trata-se de versão atualizada do material de mesmo título elaborado em julho de
1993 pelos docentes Paulo Frazão e Paulo Capel Narvai.
** Docente comissionado do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professor do Curso de
Odontologia do Instituto Metodista de Ensino Superior, São Bernardo do Campo,
SP.
− os níveis elevados de prevalência da cárie dentária e das doenças periodontais,
conferindo a estas o estatuto de problemas de saúde pública;
− o desequilíbrio entre a demanda e a oferta de serviços de assistência
odontológica;
− o desenvolvimento científico-tecnológico no campo da ergonomia, da cariologia e
da epidemiologia, criando diferentes sistemas, métodos e técnicas de trabalho;
− a divisão técnica horizontal e vertical do trabalho odontológico (especialistas e
pessoal auxiliar), incorporando diferentes sujeitos e alcançando maiores níveis de
qualidade e produtividade;
− as proposições de racionalização e extensão da cobertura através da estruturação
de redes básicas de saúde implementadas no campo das políticas públicas de
saúde; e
− a multiplicação de movimentos por direitos sociais, dentre eles o direito à saúde,
ampliando-se a participação dos poderes locais nas decisões sobre saúde.
Em relação à organização das ações de assistência odontológica individual,
tem-se observado a implementação de sistemas de trabalho de alta cobertura com
clínicas modulares fixas e transportáveis que incorporam uma série de inovações
tecnológicas oriundas dos estudos de ergonomia e de simplificação e racionalização
do trabalho odontológico. Na América Latina e no Brasil, a partir da década dos 70,
muitos trabalhos foram divulgados relatando essas experiências. Tais publicações
discutem aspectos teórico-metodológicos das proposições de simplificação e
11,12,35,47,55,57
racionalização do trabalho na assistência odontológica individual e
projetos postos em prática2,15,33,34,36,37,46,48,56,58, demonstrando sua viabilidade e
factibilidade. Além disso, relacionam conceitos derivados como, por exemplo,
diminuição de passos; elevação da qualidade, da eficácia e eficiência; padronização, e
o desenvolvimento tecnológico, os quais devem orientar as investigações, a fim de se
produzirem as modificações necessárias nos diferentes aspectos da prática
odontológica, abrangendo os sistemas de atenção, os recursos humanos, os espaços
físicos, os equipamentos, os materiais, instrumentos e medicamentos, e as técnicas
de trabalho.
O objetivo desse texto, portanto, é apresentar aspectos reconhecidamente
importantes, relativos ao planejamento de ambientes, às características dos
equipamentos, à organização do processo de trabalho, e à equipe de saúde bucal, a
fim de subsidiar os profissionais que trabalham em ações de assistência individual em
serviços odontológicos.
135
2 – O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
INDIVIDUAL
A assistência odontológica refere-se ao conjunto de procedimentos clínico-
cirúrgicos dirigidos a indivíduos, doentes ou não. Objetiva, portanto, responder às
necessidades individuais identificadas pelos instrumentos da clínica odontológica.
Estudos relativos à cobertura da assistência odontológica no Brasil como
um todo, ou em regiões específicas, têm mostrado sua extrema exigüidade.
Pesquisadores admitem que menos de 5% da população brasileira tem acesso regular
aos serviços10,59,73.
Em 1986, Viegas73 ,analisando as necessidades assistenciais no Estado de
São Paulo e os recursos humanos odontológicos existentes, referiu que seriam
necessários três vezes mais dentistas para que se pudesse tratar apenas os
problemas básicos da população de seis a setenta anos. Isso implicaria baixar a
proporção cirurgião-dentista/habitante para níveis socialmente insuportáveis (algo em
torno de 1:250). Em conclusão, afirmava que os esforços para melhorar os níveis de
saúde bucal deveriam perseguir dois objetivos estratégicos: incrementar, de um lado,
as medidas preventivas coletivas e, de outro, incorporar pessoal auxiliar odontológico
(especialmente o técnico em higiene dental) nas equipes de trabalho, de modo a
utilizar com racionalidade os profissionais de nível universitário, atribuindo-lhes
funções compatíveis com a sua qualificação. Segundo ele, somente o trabalho
tecnicamente dividido poderia viabilizar o potencial de cobertura de cada profissional:
dos atuais 250 tratamentos completados (TCs), em média por ano (quatro horas
diárias), para cerca de 1000 TCs, dependendo do tipo de serviço requerido.
Essas considerações são corroboradas por outros analistas, quando
afirmam que, para aumentar a cobertura das ações coletivas preventivas e das ações
de assistência odontológica individual, torna-se imprescindível a preparação e
53,60,62,63
incorporação do pessoal auxiliar odontológico .
Ao se relacionarem os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde
(SUS) com a assistência odontológica individual de nível primário, pode-se admitir que
o sistema de trabalho em consultório tradicional, isto é, aquele realizado por um
cirurgião-dentista (CD) trabalhando sozinho em um ambiente de aproximadamente
2 54
10m , tem-se mostrado, de vários pontos de vista, insuficiente e incapaz em dar as
respostas requeridas pelo SUS.
Seja o princípio de assegurar a extensão da cobertura e a universalidade
de acesso, seja o de garantir a integralidade de assistência e a capacidade de
resolução dos serviços (Art. 7º da Lei nº 8.080, de 19/9/90), não há como deixar de
admitir que somente com sistemas de trabalho de alta cobertura obtêm-se maiores
oportunidades de viabilizar, em níveis orçamentários suportáveis, padrões mínimos de
resposta aos 77% da população que têm os serviços públicos como única
9
possibilidade de acesso .
Os sistemas de trabalho de alta cobertura na assistência odontológica
individual podem ser do tipo clínica modular fixa ou clínica modular transportável.
Consistem em ambientes coletivos ergonomicamente orientados com três, quatro,
seis, ou mais cadeiras odontológicas próximas a uma bancada central de apoio,
operados por CD, técnicos em higiene dental (THD) e atendentes de consultório
dentário (ACD) que utilizam técnicas de trabalho instrumentado, adequados sistemas
de sucção, de preparação de materiais e de proteção e biossegurança.
3 – SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA ASSISTÊNCIA
ODONTOLÓGICA
As investigações científicas que forneceram as bases para o
desenvolvimento dos sistemas de trabalho de alta cobertura na assistência
38
odontológica vêm sendo produzidas em todo o mundo desde os anos 40. Klein ,em
1943, demonstrou que um CD utilizando uma cadeira odontológica e um auxiliar
transferindo instrumentos e materiais poderia oferecer serviços a 33% mais pacientes
74
que um CD trabalhando sozinho. Waterman , em 1946, observou que o CD, com um
auxiliar bem-preparado ao lado da cadeira, podia prestar atendimento a
aproximadamente 50% mais pacientes e, com dois auxiliares, o CD podia
proporcionar tratamento a cerca de 75% mais pacientes.
Duas pesquisas merecem destaque pela profundidade e influência que
exerceram nos anos seguintes às suas realizações: o Estudo da Universidade de
30 43,67
Alabama com início em 1963, e o Experimento de Louisville , em 1966. Elas
podem ser consideradas exemplos bem-acabados de uma série de investigações que
se iniciaram em 1943 e vêm tendo continuidade, sob várias formas, por diferentes
autores1,3,5,14,29,39,40,41,42,44,66,70.
Se, de um lado, essas investigações tinham por finalidade o
desenvolvimento de métodos e técnicas mais simples e racionais que pudessem
aumentar a cobertura dos serviços a menores custos, de outro, elas buscavam
prevenir o stress e a fadiga provocados, dentre outros aspectos, por posturas de
trabalho inadequadas13, 16,18,25,28, as quais foram reconhecidas posteriormente como
agentes mecânicos de doença profissional .
Na última década, podem-se destacar os seguintes centros de
investigação: Human Performance Institute, de Atami no Japão e o Center for the
Study of Human Performance in Dentistry (University of Maryland, USA) dirigidos,
respectivamente, pelo doutores Daryl Beach e Michael Belenky. Ambos têm
contribuído com pesquisas e projetos de treinamento e formação de CDs em
136
posições, técnicas, métodos e sistemas de trabalho ergonomicamente orientados e na
4,6,32,69,72
utilização de termos numéricos para a comunicação e intercâmbio científico
Dentre os vários resultados derivados desses estudos de ergonomia, e de
simplificação e racionalização do trabalho odontológico, cabe ressaltar, nos limites
deste artigo, que:
− a utilização de pessoal auxiliar odontológico permite, desde que sob certas
condições de trabalho, tanto do ponto de vista da eficiência quanto da eficácia, a
elevação da qualidade, da produtividade e do rendimento dos serviços prestados
pelo CD
1,3,5,14,30,38,43,44,74
; −
− estas condições de trabalho referem-se a diversos aspectos da prática
odontológica. Neste artigo interessa sublinhar, contudo, os aspectos relacionados
ao planejamento dos ambientes, às características dos equipamentos, à
organização do processo de trabalho e à equipe de saúde bucal.
3.1 – POSIÇÕES DE TRABALHO
Os critérios relativos às posições de trabalho dos integrantes da equipe de
saúde bucal são o ponto de partida para o planejamento de ambientes e
equipamentos odontológicos. Os itens que se seguem destacam os critérios
observados para o posicionamento do paciente, dos membros da equipe de saúde
bucal e dos equipamentos.
3.1.1 – Posição do Paciente
A maioria dos estudos preconizam que, de modo geral, o paciente deve
estar deitado para todos os procedimentos cruentos ou que impliquem exame
minucioso ou operações de alta precisão. Em geral, esses critérios aplicam-se à maior
parte dos procedimentos, podendo sofrer restrições para alguns como, por exemplo:
moldagens com hidrocolóides (alginato), tomadas radiográficas e consultas
ortodônticas. Mesmo para esses procedimentos, alguns autores32,33,75 preconizam que
podem ser realizados com o paciente deitado. Recomenda-se, entretanto, durante a
anamnese, principalmente para idosos e gestantes, perguntar ao paciente se costuma
dormir deitado (ou seja, completamente na horizontal); em caso negativo, anotar na
ficha para que o operador, durante os procedimentos cirúrgico-restauradores,
acomode-o levemente inclinado.
3.1.2 – Posição do Operador
Ao analisar a literatura científica sobre o tema, verifica-se que existem
muitas orientações quanto às posições de trabalho do CD ou operador. Essas
orientações variam de autor para autor conforme os conhecimentos científicos
acumulados ao longo do tempo, destacando-se os seguintes fatores:
− tipo de equipamento empregado: com ou sem turbina de alta-rotação, com ou sem
. sugador de alta-potência etc.;
− posição do equipamento: à direita ou atrás da cadeira odontológica, ou ainda,
sobre o braço esquerdo ou no encosto da cadeira, conforme os quatro conceitos
básicos reconhecidos pela Fédération Dentaire International (FDI) e International
45
Standard Organization (ISO) ;
− posição do paciente: deitado ou reclinado ou sentado;
característica do operador: destro ou não;
− região da arcada dentária: superior, inferior, direita, esquerda;
− superfície dentária a ser operada: vestibular, oclusal e lingual;
− o tipo de visão adotado pelo operador: direta ou indireta (com espelho).
Diante de tantos fatores, alguma opção deverá ser feita. O que considerar
para fazer a melhor opção? Parece razoável admitir que dois pontos de vista devem
ser compatibilizados: o do paciente e o dos trabalhadores, isto é, do operador e do
auxiliar. Admitir esse pressuposto significa subordinar os fatores descritos
anteriormente e outros, não abordados pela literatura, à posição que se apresentar
mais confortável e segura para o paciente e para o operador e o auxiliar. Nesse
sentido, o tipo de equipamento empregado e sua posição no ambiente devem sempre
ser adaptados à posição do paciente e à posição de trabalho da equipe. Resulta,
portanto, que a posição de trabalho da equipe, considerando o paciente na posição
supina, é função:
− da característica do operador;
− da superfície dentária e região da arcada a ser operada; e
− do tipo de visão adotado pelo operador.
6 66
Barros , ao pesquisar o tema, preconiza, citando Schön , que a posição ideal
do CD é a posição sentado, “em 9 horas”, com as pernas abertas e a articulação dos
joelhos em 90°. Para ele, “(...) a grande vantagem da posição em 9 horas, além da visão
direta de todas as faces dos dentes do cliente, é a de que a inclinação da coluna, quando
for necessária, será sempre para a frente e não para o lado como nas outras posições, o
que é mais natural e normal em relação às vértebras.” E conclui: “Ao terminar as
considerações a respeito da posição do odontólogo durante o seu trabalho, sabe-se então
a razão pela qual a técnica de trabalho a três mãos do Professor Fritz Schön é hoje
universalmente aceita como a mais correta, recomendando a posição sentado do CD em 9
horas com o paciente na posição supina e o auxílio da assistente. É que ao mesmo tempo
que a assistente assume a tarefa de acomodar a cabeça do paciente e abrir a sua boca,
137

afastando a língua e bochechas, suctando sangue e saliva, colocando o quadrante
desejado, qualquer que seja ele, sempre em visão direta para o CD, este executa o seu
trabalho, confortavelmente sentado, com visão direta, com uma única mão, com o mínimo
de desgaste de energia e o máximo de produtividade.” (Figura 1).
66 6 ombros e coluna vertebral. Utiliza-se da mobilidade da cabeça do paciente (para trás,
Figura 1: Posição de trabalho conforme Schön , In: Barros
Figlioli & Porto21, após revisão da literatura no período 1955-87 e
observações relativas à postura de trabalho para o CD destro durante a realização de
preparos cavitários com visão direta do campo operatório, concluem que, “quando se
emprega a turbina de alta velocidade, o dentista deve atuar com visão direta do
campo operatório, sendo que as posições ideais para ele são as de 9 e 11 horas”.
61 32,33
Em uma perspectiva distinta, Robinson , Herrera e Beach, citado em
7
Boyd & Donaldson , consideram que o operador deve posicionar-se sentado, atrás do
paciente, em "12 horas", utilizando uma faixa de movimentação entre "10 horas e
12h30m", buscando a manutenção de ombros relaxados e cotovelos próximos ao
corpo. Durante a maioria dos procedimentos o operador, destro ou não, realiza
somente movimentos de dedos e punho e quase nenhum movimento de cotovelos,
frente, direita e esquerda) para alcançar, com visão direta, quase todas as superfícies
dentárias e gengivais. Na "posição de 12 horas", apenas dezoito superfícies exigem
visão indireta com espelho bucal plano: lingual de 13-23, distal e oclusal de 16-18 e
72 4
26-28. Essa posição, descrita também em Vianna & Arita e Arita et al. , tem por base
o conceito de desempenho lógico: um modelo científico de aprimoramento do
desempenho humano através da ênfase na posição mais natural para realizar uma
tarefa finita numa postura balanceada. Estudando as relações de equilíbrio do corpo e
as relações de espaço entre o operador e o seu plano de trabalho, concluiu-se que
esse trabalho finito é mais bem realizado no plano sagital mediano ao nível do tórax
ou coração em harmonia miocêntrica (Figura 2).
Assim, verifica-se que a posição de trabalho da equipe, considerando o
paciente na posição supina, depende fundamentalmente da característica do
operador, da superfície dentária e da região da arcada a ser operada, e do tipo de
visão adotado pelo operador. São esses fatores que provocam intensa discussão na
literatura e terminam por orientar (ou desorientar...) a posição de trabalho adotada
pelos operadores. Os conhecimentos científicos hoje disponíveis, que se traduzem
nos conceitos desenvolvidos mais recentemente nos centros de referência mundial de
ergonomia aplicada à prática odontológica, não autorizam a falar em uma técnica
universalmente válida em virtude das diferenças que no passado, e ainda no presente,
caracterizam a formação e a experiência profissional de cada operador e da
discordância de muitos especialistas com a adoção da visão indireta para certos
preparos dentários com turbina de alta-rotação. Mas constata-se claramente a
consolidação, entre os pesquisadores, de algumas características dentre as quais a
posição supina para o paciente e a posição sentado “em 9 horas” para aqueles que
não adotam a visão indireta e entre “10h e 12h30m” para aqueles que trabalham
também com a visão indireta. Lamentavelmente, contudo, observa-se que são poucos
os profissionais e os serviços que lograram criar as condições necessárias para sua
plena adoção seja ao nível do ensino seja no dia-a-dia da prática clínica.
138
 da equipe, conforme expresso anteriormente, conclui-se que o equipamento deve
apresentar os comandos e as pontas operatórias abaixo da mesa clínica do
instrumentador. Isso evita o deslocamento das mãos do operador do campo
operatório.
A Figura 3 apresenta um esquema ilustrativo da posição dos elementos
durante os procedimentos operatórios recomendada por alguns dos especialistas
relacionados ao final deste trabalho.

3.1.3 – Posição do Instrumentador

De forma semelhante ao verificado para a posição do paciente, a maioria dos
estudos preconizam que, de modo geral, o instrumentador deve estar sentado na "posição
de 15h", 5cm a 10cm mais elevado que o operador, com o corpo e a visão voltados tanto
para o campo operatório quanto para a bandeja ou mesa clínica onde se encontram os
6
comandos e as pontas operatórias do equipamento. Barros afirma, entretanto, que o
instrumentador necessita de uma faixa de movimentação “entre 13h e 15h”.
No caso de existir mais um auxiliar, este pode, durante os procedimentos
operatórios, desempenhar, dentre outras, a função de preparador. Para isso, deve
estar atento, atrás da bancada de apoio, em condições ótimas de comunicação e
transferência de materiais.
3.1.4 – Posição do Equipamento
Considerando que o tipo de equipamento empregado e sua posição no
ambiente devem sempre ser adaptados à posição do paciente e à posição de trabalho

139
 No Brasil, tais sistemas de trabalho começaram a se desenvolver a partir privativas e, ao mesmo tempo, realize a coordenação e supervisão do pessoal auxiliar
17
de 1977, no Programa Integrado de Saúde Escolar , dirigido pelo Doutor Sérgio odontológico.
Pereira, no Governo do Distrito Federal e apoiado pelo então Instituto Nacional de
Previdência Social do Ministério da Previdência e Assistência Social. Na organização Como parâmetro geral, cada unidade de assistência (cadeira + equipo)
das ações de assistência odontológica individual daquele programa, observava-se a utiliza cerca de 10m2 de área física. Portanto, um ambiente para duas cadeiras e um
aplicação do "wheel concept" (conceito de roda) das posições ergônomicas para três cadeiras devem ter, respectivamente, cerca de 20m2 e 30m2.
sintetizadas em parágrafo anterior e de princípios de simplificação e racionalização do Nos últimos anos, com o desenvolvimento dos métodos de prevenção e
trabalho em clínicas modulares transportáveis. educação em saúde bucal aplicados em grupos de pacientes, têm-se planejado áreas
Desde então, e até os dias atuais, em diferentes serviços públicos físicas específicas para treinamento de auto-exame e autocuidado (bancadas de
odontológicos, em distintas regiões do Brasil, vêm sendo projetados e implementados higiene bucal) com pias, espelhos, iluminação adequada etc.
ambientes de trabalho com três, quatro ou mais cadeiras O desenvolvimento de técnicas de trabalho instrumentado, de sistemas de
19,20,22,26,27,49,50,51,58,64,71
odontológicas sucção, de preparação de materiais e de proteção e biossegurança requerem o
(Figuras 4 e 5). planejamento de bancadas de trabalho e de apoio com estrita observância de
medidas e relações que assegurem economia de tempo e energia da equipe de saúde
bucal.
4 – PLANEJAMENTO DE AMBIENTES DE TRABALHO
A partir de 1960, estudos interdisciplinares sobre melhor aproveitamento de
áreas físicas e multiplicação de unidades de assistência foram incentivados por
diversos organismos internacionais, especialmente a Organização Mundial de Saúde
(OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Foi com esse objetivo que
se realizou em Washington, em dezembro de 1979, um seminário com a participação
de arquitetos, engenheiros, desenhistas, fabricantes e cirurgiões-dentistas, em que
ficou evidenciada a necessidade de utilizar ambientes coletivos destinados à
20
assistência odontológica .
Os ambientes coletivos devem ser planejados a fim de atender aos
requisitos quanto ao nível de ruído, iluminação, ventilação, circulação e fluxo da
equipe de saúde bucal e dos pacientes. Além disso, devem atender a critérios para
posicionamento do paciente, da equipe de saúde bucal e dos equipamentos, conforme
os princípios de ergonomia, e de simplificação e racionalização do trabalho
24
odontológico .
Especial atenção deve ser dedicada ao planejamento dos sistemas de ar
comprimido, hidráulico e elétrico, de modo a assegurar facilmente a sua inspeção e
manutenção preventiva e corretiva. Nesse sentido, melhores resultados podem ser
obtidos quando os componentes de infra-estrutura são planejados para percorrer
24
áreas sob pisos falsos ou interior de tubos de grande diâmetro embutidos no piso .
31,32,43,67
Segundo alguns autores , para orientar a disposição das unidades
operatórias, o "wheel concept" constitui-se o modo mais eficiente de economizar
tempo e energia da equipe de saúde bucal. Além disso, é o que apresenta melhores
condições para aliviar o trabalho do CD, permitindo que ele desenvolva suas tarefas

140
Figura 4: Representação de um módulo com 3 cadeiras: Figura 5:Planta baixa do módulo de odontologia comunitária da Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

141

5 – CARACTERÍSTICAS DOS EQUIPAMENTOS
Os conceitos de simplificação e racionalização do trabalho aplicados aos
equipamentos têm importante conseqüência para as clínicas modulares
transportáveis. A alta durabilidade, o baixo peso, a fácil mobilidade são características
requeridas para os equipamentos de uma clínica transportável. Todos os fabricantes
deveriam ter uma linha especial de equipamentos para este fim.
Em relação às clínicas modulares fixas, os equipamentos convencionais
existentes, através de adaptações e ajustes realizados durante sua instalação,
permitem ampla opção de soluções para atender a diferentes situações e problemas.
Um aspecto que cabe ressaltar refere-se às especificações de
compressores de ar. Como parâmetro geral, cada unidade de assistência com equipo
de pontas operatórias necessita, no mínimo, de 2,5 pés cúbicos por minuto (pcm) de
deslocamento de ar. Assim, uma clínica modular com três equipos necessita de um
compressor de ar de deslocamento maior ou igual a 7,5 pcm, de reservatório de 120
litros, de motor de 2 HP e de pressão máxima de 120 libras/polegada2. O equipo de
pontas operatórias deve ser acrescido da ponta suctora e adaptado abaixo da
bancada de apoio ou numa mesa auxiliar móvel (tipo “kart”). Em relação à bancada de
apoio, deve-se prever, para atender às situações em que não é requerida a técnica de
trabalho a quatro mãos ou ocorra ausência eventual de pessoal auxiliar, a instalação
de um requadro tipo guia em alumínio/aço inox preso à parte inferior da mesa clínica,
onde ficará acoplado o chassis do equipo, permitindo assim, sem maior esforço, o
trabalho a duas mãos.
Outro aspecto refere-se à importância do encosto da cabeça. Nesse ponto
pode-se lançar mão do encosto para ombros e nuca – “shoulder-neck-roll” – descrito
6
por Barros ou de cadeiras odontológicas com cabeçote ajustável. A presença de um
desses dispositivos propicia conforto à cabeça do paciente nas manobras para trás,
frente, direita e esquerda, em que o operador busca obter visão direta do ponto a ser
operado.
O refletor deve estar acoplado na lateral esquerda da cadeira, possuir de
10.000 a 20.000 lux e foco luminoso circular.
A introdução da turbina de alta-rotação na assistência odontológica
diminuiu o tempo operatório39, mas aumentou a umidade da cavidade bucal,
dificultando a visibilidade do campo e consolidando o uso da cuspideira. Estima-se
que 15% do tempo de trabalho do dentista é consumido pela necessidade de o
paciente cuspir8,21. Dados como esses, levaram Thompson68 a desenvolver a técnica
com suctor de alta- potência “washed-field-technic”, através da qual são removidos
rapidamente a água, a saliva e os resíduos acumulados na boca, permitindo a
execução dos procedimentos operatórios com o campo limpo, visível e eliminando a
8,39,40,61,66,75
necessidade e o tempo gasto para o paciente cuspir . Desse modo, evita-se
bastante o uso da cuspideira. Nas situações em que o paciente sentir necessidade de
cuspir, pode-se acoplar um funil na ponta suctora, recurso considerado mais higiênico
e confortável para ser utilizado em circunstâncias eventuais em função de sua
mobilidade e da facilidade de manuseio pelo paciente. Recentemente, tem-se
observado a introdução da bomba de sucção a vácuo em clínicas modulares fixas,
propiciando melhores condições de trabalho para a execução dos procedimentos
clínico-cirúrgicos.
6 – ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
Em relação ao processo de trabalho, abordam-se os seguintes aspectos:
fluxo de atendimento, instrumentação, preparação de instrumentos e materiais,
sistema de informação, suprimento e manutenção.
6.1 – FLUXO DE ATENDIMENTO
Da recepção ("entrada") à dispensa (“alta”) de pacientes, vários pontos têm
sido objeto de interesse, visando à padronização de aspectos operacionais de
sistemas de trabalho de alta cobertura. Serão discutidos aqui alguns desses aspectos
considerados mais relevantes.
O atendimento do usuário de um serviço odontológico pode ser analisado
como um processo em que se identificam momentos distintos relativos a acesso,
recepção e preparo do usuário para recebimento dos cuidados; realização dos
procedimentos indicados ou atendimento propriamente dito; e dispensa do usuário65.
A questão do acesso aos serviços é das mais complexas e tem estimulado
muitos debates no setor saúde. Não é propósito deste texto entrar nesse debate
embora reconhecendo sua grande importância prática e suas implicações no dia-a-dia
dos serviços. Vale lembrar, apenas, algumas dimensões da problemática do acesso,
quais sejam: econômica, cultural, religiosa, geográfica, dentre outras.
O aspecto econômico do acesso aos serviços odontológicos no Brasil é, de
modo geral, bastante conhecido: estima-se que aproximadamente 20% da população
brasileira consegue financiar diretamente serviços de assistência odontológica. Os
demais 80% dependem da disponibilidade de serviços públicos, uma vez que os
custos dos serviços privados lhes são proibitivos. Sabe-se, por outro lado, que os
serviços públicos participam apenas com cerca de 18% dos gastos com esse tipo de
assistência. Esses valores expressam claramente a insuficiência dos recursos
odontológicos oferecidos à população. Esta é, sem dúvida, a principal barreira das
pessoas ao acesso a serviços odontológicos.
142
 Outra barreira importante é a geográfica. Nem sempre as pessoas dispõem
de serviços na sua proximidade, ainda que eventualmente pudessem até mesmo
custear diretamente os cuidados. Regiões como a Amazônia ilustram essas
dificuldades.
Quanto aos aspectos culturais, sabe-se que é muito importante a
identificação cultural entre um serviço de saúde (vale dizer, o pessoal desse serviço) e
a população da região onde está localizado. Barreiras culturais podem adquirir
importância e devem ser levadas em conta para viabilizar o acesso, gerar confiança
mútua e tornar eficazes as ações desenvolvidas.
É na recepção do usuário que o acesso se efetiva. Essa recepção ocorre,
na verdade, em dois momentos: quando o usuário é recebido pela área administrativa,
a qual providencia o prontuário e outros documentos, e quando o paciente é recebido
na sala odontológica. É muito importante considerar que, do ponto de vista do
paciente, esses dois momentos não estão separados: para ele o atendimento começa
quando adentra o serviço de saúde. Por isso, quanto menor o tempo entre esses dois
momentos, melhor.
Esse acesso pode ser para atendimento de urgência (caracterizado por
situação que exige pronto-atendimento mas que não envolve risco de óbito) ou para
atendimento eletivo, com agendamento de consulta.
O agendamento de consulta é um procedimento que depende das
necessidades de tratamento do paciente e da quantidade de horas-trabalho da equipe
de saúde bucal. No serviço público, de acordo com a programação, um certo tempo é
diariamente dedicado às urgências, às quais se recomenda considerar “prioridade 1”,
jamais recusando atendimento. Ainda que, eventualmente, esse atendimento imediato
não seja resolutivo, o problema que motivou a procura do serviço de saúde deve ser
considerado, a partir daí, um problema do serviço, o qual passa a ser responsável
pela sua resolução – na própria unidade ou em outra de referência. Esse
compromisso constitui exigência legal e ética elementar. Embora pareça óbvio, esse
princípio requer permanente reafirmação, sobretudo em face da emergência de
racionalidades baseadas em produtividade a qualquer custo e uma certa obsessão
por indicadores e modelos matemáticos que, às vezes, levam os serviços de saúde a
perderem o referencial humano de suas finalidades. Em geral, o agendamento para as
consultas destinadas aos demais procedimentos deve ter intervalos curtos, de dois a
três dias ou, no máximo, uma semana ou até dias consecutivos. Discutir com a
clientela-alvo pode facilitar a definição. Com base no plano de tratamento, prevê-se o
número de consultas necessárias para as atividades. Quando o perfil epidemiológico
da demanda é conhecido, pode-se definir o número médio de consultas por paciente
(concentração), estendendo ou encurtando o tempo de cada consulta segundo a
necessidade individual.
Há casos, também, em que é feito o agendamento diário. Nessa
sistemática, um grupo de pacientes é agendado para todos os dias de uma semana,
programando-se as atividades a serem desenvolvidas em todo o grupo durante a
semana.
"Em qualquer serviço de saúde, a recepção do paciente é muito importante
para que ocorra uma maior cooperação durante o tratamento (...) a habilidade na
comunicação e o respeito mútuo são indispensáveis (...) A postura, comportamento e
sobretudo a atenção dedicada ao usuário contribuem, entre outros fatores, para o bom
desenvolvimento do trabalho e desempenho satisfatório. A recepção é o primeiro
contato entre a equipe de saúde bucal e o paciente, que na maioria das vezes busca o
consultório ou a unidade de saúde para alívio de dor. Ao receber o paciente, deve-se
conquistar sua confiança através de breve diálogo. Um cumprimento cordial, um
sorriso, o tom de voz, informações prestadas com clareza geram uma ligação positiva.
A recepção à criança exige cuidados com as palavras e gestos que possam assustá-
la. As informações e orientações sempre serão fornecidas aos pais ou responsáveis,
ou ainda, à própria criança, quando estiver desacompanhada. A natureza do serviço,
seja ele público ou privado, não deve condicionar comportamentos da equipe de
saúde. O diálogo, o encontro e o respeito ao próximo devem estruturar todo e
qualquer tipo de relação social."65.
Quanto ao preparo, é recomendável que o paciente saiba o que vai
acontecer naquele dia, durante o atendimento. Não se trata, evidentemente, de entrar
em detalhes. Isso pode ser, além de muito chato, um complicador das coisas: o
paciente pode interpretar o "excesso de conversa", e um monte de detalhes que ele
não compreende, como sendo insegurança do operador (CD ou THD). As explicaçðes
mais gerais sobre o plano de tratamento devem ser dadas na primeira consulta. O
objetivo de esclarecer o que vai ocorrer naquele dia é apenas situar o usuário em
relação ao andamento do tratamento em seu conjunto. Assim, trata-se apenas de,
antes de qualquer procedimento, esclarecê-lo breve e sucintamente e, na medida em
que as ações forem se sucedendo, precedê-las de brevíssimas explicações para que
o paciente não seja surpreendido e reaja negativamente a alguma ação inesperada. A
instalação do paciente na cadeira; a colocação do guardanapo ou toalha de proteção;
a colocação do avental de chumbo antes de tomadas radiográficas; a tomada de
impressão para confecção de modelo são alguns, dentre outros procedimentos, que
podem e devem ser precedidos de esclarecimentos. Em resumo, é extremamente
desagradável ser objeto de ações cuja finalidade e sentido não compreendemos. Se
nos colocarmos no lugar das pessoas a quem atendemos, não é difícil compreender a
importância do preparo no conjunto do atendimento odontológico.
O atendimento propriamente dito está intimamente vinculado ao próprio
desenvolvimento técnico-científico da odontologia. O surgimento de novas técnicas
143
em diferentes especialidades implica, muitas vezes, alterar posições, passos,
instrumentos e materiais utilizados no trabalho.
Há muitas técnicas para atender às pessoas. Cada especialidade
odontológica tem o seu jeito e pode-se até exagerar e dizer que, em certo sentido,
cada profissional tem a sua própria tecnologia. Pelas características próprias do
trabalho de um endodontista ou de um ortodontista, pode-se compreender que
adotem tecnologias de atendimento diferentes.
Quando se trata de clínica geral, contudo, alguns profissionais preferem
destinar cada atendimento a um único dente, sobretudo se o procedimento terapêutico
for complexo. Outros, agrupam vários dentes para uma mesma sessão. Muitos
adotam as técnicas do "sextante" ou do "quadrante". Há ainda situações em que todos
os dentes são tratados num único atendimento, após anestesia das regiões onde ela é
necessária (técnica "toda boca"). Evidentemente, esta técnica não é exeqüível em
pacientes com muitas necessidades acumuladas ou que exijam procedimentos
terapêuticos complexos.
Em sistemas de trabalho de alta cobertura na assistência odontológica,
uma técnica que vem sendo muito utilizada é a do tratamento por quadrantes, também
denominada técnica do hemiarco. Nessa técnica objetiva-se aproveitar certas
características anatômicas, especialmente no arco mandibular, para evitar a repetição
de anestesias em sucessivos tratamentos de um dente por sessão. A técnica do
hemiarco pode ser utilizada em diferentes esquemas de agendamento.
Numa clínica modular fixa de três cadeiras operada por um CD, dois THD e
três ACD, num período de quatro horas, pode-se oferecer, depois de cerca de três
meses de experiência de trabalho em equipe, aproximadamente doze consultas de
duração de 30 a 40 minutos cada, e atender a doze pacientes.
Na assistência odontológica individual, a possibilidade de atender a um
maior número de pacientes está associada à divisão técnica (horizontal e vertical) das
atividades clínicas e administrativas, e com o uso racional dos recursos científicos e
tecnológicos disponíveis. Isso implica, de um lado, que as atividades previstas devem
ser decompostas, devendo o mais simples ser atribuição do pessoal auxiliar
adequadamente preparado, e de outro, que uma unidade de assistência com equipo
de pontas operatórias deve ser utilizada para a execução de atividades clínicas que
requeiram esta composição tecnológica. Resulta que, parte da anamnese e a maioria
das atividades educativas e preventivas devem ser realizadas fora da cadeira
odontológica ou da unidade com equipo.
Diferentes serviços adotam distintas condutas. Um sistema de prestação de
assistência odontológica individual de nível primário voltado para a promoção da
saúde bucal pode, por exemplo, enfatizar na primeira consulta a relação entre saúde-
doença e modos de viver, entre cidadania e saúde etc. Num sistema com tal
característica, a primeira consulta, eletiva ou programada, é, antes de tudo, um
momento de acolha, de socialização e de criação de vínculo entre o paciente e a
equipe (através do auxiliar); um momento em que se ressalta tanto o caráter humano
do trabalho em saúde, quanto a importância de uma maior humanização das relações
sociais de saúde. Pode-se utilizar um roteiro de perguntas (de relevância para a
anamnese), cujas respostas cada paciente vai assinalando com a ajuda do auxiliar. As
perguntas funcionam também como temas de discussão e de troca de conhecimentos.
Levantam-se expectativas, descreve-se a rotina de atendimento, o número de
consultas programadas e de consultas de urgência, os tempos de duração e demais
temas de interesse da clientela, fazendo emergir a esperada dimensão educativa da
atividade. Aspectos complexos para o auxiliar devem ser remetidos para a consulta
com o CD.
Após este trabalho, cada dupla ou cada trio de pacientes segue para a
evidenciação de placa seguida da escovação supervisionada. Em seguida, cada
paciente é chamado para a primeira atividade clínica com o THD ou com o CD. Muitos
casos exigem que se faça, previamente ao exame clínico, remoção com instrumentos
periodontais de indutos moles e duros de superfícies coronárias. Nesses casos, os
pacientes são atendidos pelo THD. Nos demais, ou quando completada a remoção de
indutos, o paciente está apto para a primeira atividade clínica com o CD, a qual
consiste em interpretação da anamnese e realização do exame bucal.
Vale reafirmar, uma vez mais, que um adequado exame clínico exige a
definição e utilização de critérios objetivos de diagnóstico das condições dos tecidos
dentários e periodontais. Esse exame, muitas vezes, tem-se restringido a uma
observação sumária de dentes. É necessário nos "desprogramarmos" deste
"costume" e realizarmos exame completo de tecidos moles e duros da boca, com
registros clínicos para cada superfície de esmalte e para cada superfície/segmento de
gengiva. É, também, o momento de avaliar a pertinência de solicitação de exames
complementares e de prescrição de enxaguatórios e medicamentos.
Esses dados, combinados com as informações da anamnese, vão permitir
a avaliação de risco do paciente tanto do ponto de vista da cárie dentária, como da
doença periodontal.
Em seguida, completa-se o plano de tratamento "preventivo" (a ser
realizado antes das consultas) e "curativo", dando prosseguimento nas próximas
consultas às atividades clínico-cirúrgicas necessárias. Para tanto, utilizam-se as
mencionadas técnicas de trabalho por hemiarco ou por sextante articulando, em cada
consulta, atividades clínicas básicas da periodontia, da cirurgia e da dentística. Desse
modo, pode-se concluir o atendimento em pacientes de alta prevalência de doenças
bucais com aproximadamente quatro a cinco consultas. Durante ou após essa etapa,
144
preparam-se os encaminhamentos aos serviços de referência (endodontia, prótese,
cirurgia oral maior, ortodontia etc.).
Antes das consultas de "tratamento" (após a primeira consulta de exame
bucal com o CD), devem-se realizar as atividades preventivas prescritas pelo CD, as
quais podem ser desde o treinamento de auto-exame e autocuidado com atividades
de evidenciação de placa seguida da escovação supervisionada até aplicação
intensiva de gel fluorado com escova, enxaguatórios etc. Tais ações devem ser
avaliadas, requerendo registros. Pode-se, por exemplo, utilizar o índice de higiene oral
ou índice de placa para aferir a assimilação do paciente.
Na "alta" devem ser aplicados os critérios de risco estabelecidos
previamente segundo características sociais e epidemiológicas da realidade local,
definindo-se o retorno, cujo intervalo pode ser de três, seis, nove ou doze meses, ou
ainda, outro prazo definido pelo CD.
Após a realização dos procedimentos clínico-cirúrgicos, a dispensa do
usuário requer tanta atenção quanto qualquer outra etapa do atendimento. É preciso
estar atento para perceber as reações e expressões do paciente. Há casos em que a
dispensa pode não ocorrer imediatamente após a prestação dos cuidados, exigindo
alguns minutos de acompanhamento das reações. Nenhum paciente deve ser
dispensado sem receber orientações claras e seguras sobre quais cuidados
domésticos devem ser adotados no dia do atendimento e nos posteriores. Tais
esclarecimentos devem ser feitos pelo CD e demais membros da equipe de saúde
bucal (ACD e THD). Detalhes sobre o(s) retorno(s) para continuidade do tratamento
(dia, hora, onde se apresentar e outros) devem ser claramente explicados ao usuário,
o qual deve ser sempre estimulado a "fazer a sua parte".
6.2 – INSTRUMENTAÇÃO
No trabalho em equipe são adotadas técnicas de trabalho a quatro mãos
(CD/THD + ACD) e técnicas de trabalho a seis mãos (CD/THD + ACD instrumentador
+ ACD preparador). Aspectos relacionados às posições do paciente, do operador e da
instrumentadora, bem como a apreensão e transferência dos instrumentos, isolamento
do campo operatório e comunicação profissional61 devem ser, pela sua importância,
devidamente levados em conta. Vejamos, nos itens que se seguem, alguns desses
aspectos.
6.2.1 – Posição do Paciente
Além do maior conforto para o paciente, a posição decúbito dorsal
("deitada") permite a acomodação de sua língua para trás fechando a faringe. Ao
fechar a entrada da faringe, dificulta-se a deglutição da água e de outros corpos
estranhos. Alguns autores referem que certos tipos de pacientes, como os
hipertensos, respiradores bucais, e mulheres na fase final da gestação podem
apresentar restrições quanto a esta posição. Recomendam, conforme assinalado
anteriormente, que durante a anamnese sejam levantadas informações sobre como o
paciente dorme. Se o paciente dorme deitado, então nada impede que seja atendido
nesta posição, com a adoção de cuidados durante a sucção do campo operatório.
6.2.2 – Posições do Operador e do Instrumentador
A distância entre os olhos e o ponto de trabalho deve ser tal que:
− evite inclinação da coluna vertebral levando a fadiga, desvios de coluna ou
obstrução do foco luminoso perpendicular à cadeira odontológica;
− propicie adequada visualização do campo operatório, sem promover fadiga visual;
− evite a inalação de gotículas do "spray" da turbina de alta rotação;
− dificulte a projeção de corpos estranhos oriundos do ato operatório aos olhos,
mesmo que protegidos por óculos;
− propicie manobras com precisão e segurança;
− evite manobras amplas de mãos e braços, que dificultem o trabalho ou que
possam causar danos a articulações e músculos.
A harmonia entre a altura da cabeça do paciente e a posição do operador
4,7,32,61
deve ser tal que exista uma distância focal em torno de 27 a 30cm .
Para que tanto o CD ou THD quanto o ACD não levantem os braços, a
cabeça do paciente deve estar posicionada numa altura supra-umbilical e nunca num
plano acima do coração do operador. Assim, tanto o plano de trabalho do operador
(boca do paciente) como o da auxiliar (mesa auxiliar, equipo e bancada) devem estar
próximos da altura dos seus respectivos cotovelos. Para permitir adequada circulação
sangüínea das pernas, é necessário sentar-se com flexão dos joelhos
aproximadamente em 90o. Portanto, joelhos e cotovelos devem estar flexionados em
cerca de 90o.
O ACD, para poder desempenhar adequadamente suas funções durante a
instrumentação e ter completa visualização do campo operatório, deve sentar-se de 5
a 10cm mais elevado que o operador, fazendo o apoio para os pés em plataforma ou
aro do mocho.
A iluminação deve ser perpendicular ao campo operatório. Se o operador
posicionar-se de forma errada, haverá sombra sobre o campo operatório. O foco
luminoso perpendicular permite o uso da reflexão luminosa do espelho.
145
6.2.3 – Apreensão e Transferência de Instrumentos
O operador deverá apreender os diferentes instrumentos basicamente
através da apreensão digital em que são utilizados os dedos polegar, indicador e
médio ou através da apreensão dígito-palmar em que além dos dedos é utilizada a
palma da mão.
Geralmente o operador utiliza a apreensão dígito-palmar para instrumentos
mais pesados e que requerem movimentos menos suaves como, por exemplo, os
instrumentos cirúrgicos: fórceps, elevadores etc. No restante dos instrumentos, a
apreensão é digital.
O auxiliar utiliza a apreensão digital segurando o instrumento com os dedos
polegar, indicador e médio num ponto distinto daquele que vai ser tocado pelo
operador. Por exemplo:
− sonda ou espelho: o auxiliar segura na extremidade oposta à parte ativa;
− pinça ou seringa tríplice: o auxiliar segura próximo à parte ativa;
− fórceps ou tesoura: o instrumentador segura na parte média, sobre o parafuso.
A troca de instrumentos é um processo que deve ser coordenado e livre de
improvisações. O operador recebe o instrumento nos dedos de sua mão direita. O
auxiliar entrega-o e recebe-o com os dedos de sua mão esquerda. Vejamos, por
23
exemplo, os passos a serem seguidos pelo instrumentador numa situação em que o
operador está dispensando uma sonda e solicitando uma cureta clínica:
− retira da bandeja com a mão direita o instrumento solicitado (a cureta);
− transfere-o para a mão esquerda e fixa-o, entre os dedos polegar, indicador e
médio, na extremidade oposta à que vai ser usada pelo operador;
− aproxima-o do campo operatório e paraleliza o instrumento que será entregue com
o instrumento que o operador está dispensando (a sonda);
− estende o dedo mínimo ou anular para receber o instrumento que o operador está
dispensando;
− o operador sinaliza que está pronto para receber o instrumento do auxiliar,
afastando do campo operatório a parte ativa do instrumento que está dispensando
fazendo apenas movimento dos dedos;
− o auxiliar toma este instrumento (a sonda), fixando-o fortemente com o dedo
anular e mínimo e entrega o instrumento pedido pelo operador (a cureta);
− de posse do instrumento recebido do operador, passa-o para a mão direita, com
esta, deposita-o na bandeja, no mesmo lugar de onde ele havia sido retirado.
Assim, todas as trocas de instrumentos e oferecimento de materiais devem
seguir passos estabelecidos de comum acordo entre operador e instrumentador.
6.2.4 – Isolamento do Campo Operatório
As técnicas de trabalho a quatro mãos permitem a utilização tanto do
isolamento relativo com a aspiração e rolo de algodão, quanto do isolamento absoluto
com dique de borracha. A manutenção do campo operatório seco é atribuição do
ACD. Algumas recomendações devem ser seguidas:
− a ponta aspiradora deve ser empunhada com a mão direita como se fosse uma
lapiseira;
− a saliva ou água acumulada na região retromolar deve ser retirada com
regularidade;
− a aspiração deve ser feita de maneira descontínua para não sobrecarregar o
equipamento (compressor, bomba a vácuo, sugador portátil elétrico) e permitir que
a mão direita do auxiliar esteja livre para passagem de instrumentos;
− a aspiração não deve interferir no ponto de trabalho do operador.
6.2.5 – Comunicação Profissional
Outro aspecto importante refere-se à comunicação entre operador e
instrumentador, e entre o auxiliar-instrumentador e o auxiliar-preparador. Observa-se,
muitas vezes, a utilização de expressões inadequadas como por exemplo "brunidor
ovo", "brunidor martelinho"... Ou ainda, expressões que podem causar fobias ou
fantasias no paciente como, por exemplo, "ataque ácido", "explorador", "alavanca",
"injeção" etc. Outras vezes, a porção de cimento solicitada pelo instrumentador não é
suficiente ou o preparador não consegue identificar qual instrumento ou material foi
pedido.
Uma equipe de saúde bucal qualificada não deve permitir que tais
situações ocorram, sem qualquer advertência, uma vez que certos pacientes podem-
se impressionar e deterem-se a estes aspectos para avaliar todo o trabalho de uma
equipe.
A fim de evitar tais problemas, preconiza-se a utilização de nomenclatura
correta e única para cada instrumento ou material. Isso, além de demonstrar o grau de
qualificação da equipe, permite uma comunicação precisa entre os seus membros e
destes com fornecedores e almoxarifes para o suprimento da clínica odontológica.
146
6.3 – PREPARAÇÃO DE INSTRUMENTOS E MATERIAIS
As atividades de preparação de materiais e instrumentos na clínica são
atividades de apoio, exercidas por pessoal auxiliar antes, durante e depois do
atendimento de pacientes. Dentre elas podem-se destacar as seguintes:
− limpeza, desinfecção, acondicionamento e esterilização dos materiais e são confeccionados a partir de materiais fornecidos pela indústria de produtos para
instrumentos odontológicos;
− preparo de bandejas e mesas clínicas;
− manipulação de materiais forradores, restauradores e de moldagem;
− afiação de instrumentos e preparação de materiais;
− desinfecção de superfícies, canetas de alta e baixa-rotação, seringa tríplice, troca
de pontas suctoras, limpeza da cadeira odontológica, descarte adequado de
materiais utilizados, acomodação e posicionamento do paciente na cadeira etc.
Essas atividades de preparação, quando bem-padronizadas, facilitam muito
o desempenho da equipe em sistemas de trabalho de alta cobertura, contribuindo
para a elevação da qualidade, eficácia e eficiência das ações, com conseqüente
redução dos custos operacionais.
A preparação de bandejas e mesas clínicas é tarefa de extrema importância.
Cada procedimento odontológico exige instrumentos e materiais específicos. Além disso,
alguns materiais e instrumentos são utilizados em praticamente todas as consultas
odontológicas. Por exemplo: instrumentos de exame clínico, materiais de isolamento
relativo, porta-algodão, porta-resíduo etc. São, portanto, de uso mais freqüente, enquanto
outros são de uso eventual. Esse aspecto é particularmente importante para a definição do
acondicionamento e da localização no ambiente de trabalho.
A racionalização e a padronização dos instrumentos e dos materiais é
aspecto básico de organização de um sistema de trabalho. É estabelecida em função
da natureza das tarefas e seus passos, dos meios de esterilização, do tamanho da
equipe e do nível de atenção46.
O auxiliar, tanto na função de preparador quanto na função de
instrumentador, deve dispor os materiais de forma ordenada, facilitando sua
visualização e localização para a seqüência de passos de cada procedimento. Do
mesmo modo, deve-se padronizar com critérios objetivos a manipulação dos materiais
forradores, restauradores e de moldagem tanto nos aspectos qualitativos, quanto nos
aspectos quantitativos.
Outro aspecto importante para reduzir o tempo operatório é a afiação de
instrumentos periodontais: curetas e enxadas; e de instrumentos de dentística como,
por exemplo, curetas de dentina e Hollenback.
Alguns itens de uso na clínica odontológica necessitam ser previamente
preparados para facilitar a instrumentação e os procedimentos clínicos. Esses itens
serviços de saúde. Dentre eles, pode-se destacar a preparação de:
− matrizes individuais para dentes decíduos e permanentes;
− lixas de acabamento de restaurações;
− rolos de algodão;
− bolinhas de algodão;
− cunhas de madeira;
− fios de sutura;
− tubetes com líquido de Dakin e/ou Tergentol-Furacin.
6.4 – SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
A ausência de registro de dados impede a geração de informações com
conseqüentes dificuldades para a avaliação e a tomada de decisão. Em qualquer
atividade humana é fundamental o desenvolvimento de organização e métodos de
trabalho. Do mesmo modo, em sistemas de trabalho de alta cobertura, o registro e
análise das atividades clínicas e administrativas constituem aspecto indispensável e
da maior importância.
Nesse sentido, devem-se desenvolver formas simples e precisas de
registro, que possam ser inclusive processadas com o uso da informática e da
computação, identificando adequadamente as variáveis clínicas e administrativas
presentes na prestação de serviços odontológicos. Não basta, todavia, apenas coletar
e agrupar dados. Para produzir informações úteis, é necessário aplicar métodos de
análise com o uso dos indicadores de avaliação existentes e de outros que venham a
ser desenvolvidos.
6.5 – SUPRIMENTO E MANUTENÇÃO
Em sistemas de trabalho de alta-cobertura também é importante definir um
adequado sistema de suprimento e manutenção de materiais. A equipe de trabalho
deve estabelecer quando e como será verificada a quantidade de material permanente
e de consumo disponível no ambiente, como será providenciada sua reposição, a
conferência da validade e da qualidade do material, de modo a criar uma rotina fora
147
dos períodos de atendimento de pacientes, evitando atropelos, interrupções e
reduzindo as improvisações apenas às circunstâncias em que isso, eventualmente, se
justifique. O mesmo deve acontecer em relação ao armazenamento e
acondicionamento dos materiais. Na administração pública deve-se ter especial
cuidado com o tempo de ressuprimento que varia de acordo com as características da
estrutura organizacional e de descentralização administrativa.
Cabe destacar, também, a importância de criar uma rotina para as
atividades de manutenção preventiva de equipamentos, o que facilita a identificação
de possíveis defeitos e a solicitação de um técnico em equipamentos odontológicos.
Em geral, são atividades de lubrificação, limpeza, desobstrução, observação quanto a
aspectos do funcionamento etc.; organizadas com uma determinada periodicidade
(diária, semanal ou mensal), conforme indicação dos fabricantes.
7 – A EQUIPE DE SAÚDE BUCAL
Dentre todos os aspectos tratados neste texto, o mais importante é, sem
dúvida, o relativo à equipe de saúde bucal em que se destaca a preparação e o
comportamento da equipe, tanto do ponto de vista da competência nos aspectos
científico-técnicos, quanto nos aspectos éticos do trabalho em saúde.
No setor saúde, assim como nos demais setores de serviços da economia,
considera-se que condições de trabalho favoráveis nem sempre são suficientes para
assegurar os resultados esperados. Muitas vezes, observam-se equipes de saúde
bucal produzindo melhores resultados do que outras e trabalhando em condições
inferiores.
Ocorre que, sendo o fator humano componente essencial do setor de
serviços, a qualidade e a quantidade das ações desenvolvidas resultam da
participação e do comportamento tanto dos produtores diretos, quanto de
supervisores, de gestores e dos consumidores desses serviços. Dependem, portanto,
da combinação de diferentes aspectos relacionados ao processo de trabalho. Neste
aspecto, deve-se considerar que é necessário, de um lado, assegurar aos
trabalhadores remuneração e condições de trabalho adequadas e, de outro, qualificar
a supervisão e democratizar a gestão.
8 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os sistemas de trabalho de alta cobertura, à semelhança de qualquer
produção humana, permitem múltiplas formas de utilização e transferência de suas
tecnologias, com diferentes finalidades e em distintos contextos. Nesse sentido, não
devem ser tomados como panacéia ou um fim em si mesmo, mas como mais uma
tecnologia disponível, viável e adequada aos requerimentos do SUS. Por suas
características podem, a depender do uso que delas se faça, contribuir efetivamente
para tornar a saúde bucal um bem público em nosso país.
No planejamento e organização das ações de assistência odontológica nos
múltiplos e variados sistemas locais de saúde que vêm constituindo-se no âmbito do
SUS, têm importante significado e relevância social a pesquisa e o desenvolvimento
de sistemas de trabalho que possam oferecer, como resultados, a extensão da
cobertura, a elevação da qualidade, e a eficácia e eficiência das ações, com
conseqüente redução dos custos operacionais.
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150
 (a)
VIGILÂNCIA SANITÁRIA E SAÚDE BUCAL
Paulo Capel Narvai
(b)
1. INTRODUÇÃO
Vários produtos relacionados à saúde bucal e ao trabalho odontológico
mobilizam diariamente milhares de trabalhadores. Produzir, distribuir, divulgar,
comprar, vender compõem uma complexa rede de relações envolvendo, entre outros
aspectos, a qualidade de diferentes bens e serviços e os riscos a que se submetem
seus produtores e consumidores. Melhorar a qualidade desses bens e serviços
constitui um permanente desafio aos produtores. Assegurar qualidade aos produtos
diminuindo ao máximo ou, se possível, eliminando os riscos à saúde de produtores e
consumidores deve ser um objetivo comum dos produtores e dos órgãos de Estado.
Proteger a saúde de todos os envolvidos nesses processos é um dever da sociedade;
portanto, uma obrigação do poder público, vale dizer do Estado, através de ações de
vigilância sanitária.
Nascimento (1998) considera, entretanto, que hoje no Brasil o sistema de
vigilância sanitária “se caracteriza por uma ação meramente cartorial (centrada
fundamentalmente no registro de produtos), que demonstra um poder fiscalizatório
frágil, marcado pela incapacidade de coerção do Estado [resultado] de uma política
implementada de forma consciente e planejada nos últimos anos, caracterizada por
sucessivos cortes de investimento na vigilância, na falta de estímulo aos profissionais
do setor e no desaparelhamento dos órgãos públicos .”
__________________
(a) Texto de Apoio ao desenvolvimento de atividades didáticas do Curso de
Especialização em Vigilância Sanitária da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo. Versão preliminar de setembro de 1998.
(b) Cirurgião-Dentista Sanitarista, Professor Doutor do Departamento de Prática de
Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.
Av. Dr. Arnaldo, 715 - CEP 01246-904 - São Paulo, SP.
Tel: 011-3066-7782 - Fax: 011-883-3501 – E-mail: pcnarvai@usp.br
2. VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Vigilância Sanitária pode ser conceituada como um sistema permanente de
ações articuladas, instituído e mantido pelo Poder Público, orientado à redução,
e se possível eliminação, dos riscos à saúde produzidos no meio-ambiente e
nos ambientes de trabalho, decorrentes dos processos de produção,
distribuição e consumo de bens e serviços de qualquer natureza. Evidentemente,
esta é apenas uma das muitas maneiras de conceituar esta expressão. Observa-se
entretanto que, seja qual for o conceito de Vigilância Sanitária, os formuladores
concordam sempre quanto ao papel nuclear que cabe ao Estado nessa área. Com
efeito, na própria Constituição da República (Brasil, 1988) encontra-se no parágrafo II
do artigo 200 que compete ao Sistema Único de Saúde “executar as ações de
vigilância sanitária (...)”. Em decorrência, ao se referir às ações de Vigilância Sanitária,
as normas legais brasileiras o fazem reafirmando esse papel central do Estado.
Além do parágrafo II, em outros parágrafos do mesmo artigo 200 da
Constituição aparecem outras competências do SUS relacionadas diretamente às
ações de vigilância sanitária: “controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e
substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos,
equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos” (§ I); “participar da
formulação da política e da execução das ações de saneamento básico” (§ IV);
“fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional,
bem como bebidas e águas para consumo humano” (§ VI); “participar do controle e
fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos
psicoativos, tóxicos e radioativos” (§ VII); “colaborar na proteção do meio ambiente,
nele compreendido o do trabalho” (§ VIII).
A Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal 8.080, de 19/09/1990) define Vigilância
Sanitária (artigo 6º, XI, 1º) como “um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou
prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio
ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse
da saúde”.
Em São Paulo, a Constituição do Estado de São Paulo afirma, no artigo 223
que “compete ao Sistema Único de Saúde, nos termos da lei, (...) a identificação e o
controle dos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva,
mediante, especialmente ações referentes à: a) vigilância sanitária (...)”. A Lei
Complementar nº 791/95, de 09/03/1995, estabelece o Código de Saúde no Estado e
expressa (artigo 56) que “pela interdependência do seu conteúdo e do
desenvolvimento de suas ações, a vigilância sanitária (...) [implica] compromisso
solidário do Poder Público, do setor privado e da sociedade em geral na proteção e
defesa da qualidade de vida” e ainda que (artigo 15 e outros) compete “à direção
estadual do SUS (...) colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de
151
portos, aeroportos e fronteiras (...); acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores de
morbidade, mortalidade e condições de risco ou agravo à saúde (...); estabelecer
normas para o controle e a avaliação das ações e dos serviços de saúde, incluindo
normas técnicas especiais de vigilância sanitária e vigilância epidemiológica [e]
coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços de (...) vigilância
sanitária (...) em articulação e integração com outros setores, dentre os quais os de
saneamento básico, energia, planejamento urbano, obras públicas, agricultura e meio
ambiente (...)”.
3. VIGILÂNCIA SANITÁRIA E SAÚDE BUCAL
Segundo Narvai (1996) na área de saúde bucal “predominava no Brasil, até
recentemente, um enfoque bastante limitado para as ações de vigilância sanitária. As
atividades nessa área estiveram restritas, basicamente, à tradicional “fiscalização do
exercício profissional” com a ênfase colocada nos estabelecimentos de prestação de
serviços odontológicos e, mais especificamente, nos aspectos relacionados à
utilização de radiações ionizantes. A partir do início dos anos 80, coincidindo com a
ampliação dos espaços democráticos no país e com a realização de eventos técnico-
científicos reunindo profissionais da área com atuação nos serviços públicos, observa-
se a inclusão de novos temas nas pautas de debates. A própria consolidação da
estratégia de fluoretação das águas de abastecimento público para prevenção da
cárie dentária passou a estimular discussões acerca dos aspectos de vigilância
sanitária requeridos por essa medida. Por outro lado, aspectos relacionados à
qualidade de produtos, tanto os de uso profissional quanto os de uso doméstico,
começaram a ser objeto de maior preocupação por parte dos profissionais de saúde
pública. As ações de vigilância sanitária em saúde bucal começavam a ter seu foco de
atenção deslocado do consultório odontológico para o ambiente, considerado em
sentido amplo. Ainda que a atuação continuasse restrita, pelo menos o debate teórico
se abria às novas questões e as discussões passaram a contemplar também aspectos
relativos ao ambiente (água), produtos de uso profissional (mercúrio e outros) e
produtos de uso doméstico (pastas de dentes e escovas dentárias, por exemplo). Mas
a prática da vigilância sanitária continuava centrada no consultório odontológico. Essa
situação seria alterada no final dos anos 80 com a organização do sistema de
vigilância sanitária da fluoretação das águas de abastecimento público no Município
de São Paulo (início formal de operações a partir de janeiro de 1990) e com o
aparecimento, em nível federal, de normas relativas à produção e comercialização de
dentifrícios e colutórios (1989).”
No âmbito da saúde bucal coletiva e da área de atuação odontológica, as
ações de Vigilância Sanitária abrangem três dimensões: os estabelecimentos de
prestação de serviços odontológicos, os produtos para higiene bucal, e os alimentos e
bebidas.
3.1. Estabelecimentos Odontológicos
Os ambientes (clínicas, consultórios e laboratórios) e os processos de
trabalho odontológico apresentam riscos, de natureza física, química e biológica, aos
que freqüentam tais ambientes e aos que nele trabalham. Não se trata, aqui, de
abordar detalhadamente esses aspectos bem como as medidas de proteção mas,
apenas, destacar a título de exemplo alguns desses aspectos, sobretudo aqueles
mais diretamente relacionados à prática de vigilância sanitária. Mais e melhores
informações podem ser encontrados facilmente na literatura técnico-científica
pertinente.
RISCOS FÍSICOS
Os ruídos no ambiente de trabalho podem causar danos ao aparelho
auditivo, comprometendo a saúde. Isso acontece quando os sons ultrapassam,
contínua ou intermitentemente, durante 8 horas seguidas, o limite de 85 (oitenta e
cinco) decibéis (dB). As peças-de-mão de alta rotação (“canetas de alta-rotação”)
operam, de modo geral, emitindo sons abaixo mas próximos desse limite. Ainda que
os fabricantes assegurem que seus produtos são “seguros” e os ruídos estejam
aquém dos 70 dB, é necessário testá-los periodicamente (pelo menos a cada 6
meses). Elisabetsky (1991) alerta que o som da turbina de alta-rotação está “entre os
22 tipos de trauma sonoro que podem provocar zumbido (um ruído intermitente, como
o de uma cigarra) ou hipoacusia (surdez).” Testes de audiometria “devem ser feitos
uma vez por ano” e, para prevenir complicações, dentistas devem usar protetor
auricular, principalmente no ouvido direito, o lado onde as lesões são mais
prevalentes. Num estudo realizado com 1.088 cirurgiões-dentistas do município de
São Paulo (Cerri, 1991), observou que 10,6% dos homens e 9,8% das mulheres
referiram “distúrbios auditivos” constatados por “diagnóstico médico”. Lubrificar
adequadamente esses instrumentos contribui para diminuir a emissão sonora.
Compressores devem ser instalados preferentemente fora da sala de atendimento.
Quando não há alternativa, o isolamento acústico é indispensável.
Mas o principal risco físico nos ambientes de trabalho odontológico são os
raios X, energia radiante que se propaga no espaço na forma eletromagnética. A
radiação X é ionizante, ou seja, é capaz de ionizar o meio propagador. A ionização,
processo pelo qual o átomo ou molécula eletricamente neutro transforma-se em íon
carregado, é motivo de permanente preocupação entre os trabalhadores da saúde –
seja a prevenção por parte dos clínicos conscientes, seja a educação dos clínicos por
parte dos profissionais de vigilância sanitária.
Estima-se que em 1996 havia cerca de 20 mil aparelhos de raios X, de uso
médico e odontológico, em operação na cidade de São Paulo. Segundo o Centro de
Vigilância Sanitária do Estado, um levantamento por amostragem realizado na época
152
revelou que 22% dos ambientes apresentavam irregularidades e que 25% desses
equipamentos mostravam diferentes tipos de problemas. Em São Paulo a Resolução
nº 625/94, da Secretaria de Estado da Saúde, estabelece as normas relativas ao uso
de equipamento radiológicos, abrangendo basicamente aspectos de instalação,
operação e proteção de pacientes e operadores. São bastante conhecidos os efeitos
danosos ao organismo humano produzidos por raios X. Dose e tempo de exposição
são decisivos, podendo destruir e alterar geneticamente as células.
Paredes e portas devem ser revestidas com placas de chumbo com
espessura variável em conformidade com a potência e a freqüência de uso diário do
aparelho. Em ambientes convencionais de trabalho odontológico, dada a baixa
potência do aparelho de raios X geralmente empregado, não é necessária a
blindagem das paredes e portas, excetuando-se paredes divisórias de madeira. A
radiação de fuga é uma das principais preocupações quanto à segurança no uso
desses aparelhos: a abertura do diafragma deve estar adequada à função de modo a
evitar possíveis vazamentos. Pacientes, sobretudo gestantes, devem utilizar avental
especial (0,5 mm de chumbo, sem dobrar) cuja área de proteção inclui, tanto para
mulheres quanto para os homens, a região das gônadas. Essa proteção deve
abranger também a região cervical, onde se localiza a tireóide. Em termos práticos, o
avental deve ter 75 cm X 60 cm, e ir da mandíbula ao terço médio das coxas. Garcez
Filho et al (1990) relatam que 49% dos dentistas de Aracaju-SE declararam utilizar
esse tipo de protetor, contra 56% na cidade de São Paulo-SP e 15% em João Pessoa-
PB (Felix, 1981). Quando se tratava de utilizar o avental em gestantes, 30%
declararam não fazê-lo em Aracaju, 25% na cidade de São Paulo e 85% em João
Pessoa.
Para os profissionais de odontologia que não operam sistematicamente
aparelhos de raios X o dosímetro individual não é obrigatório; mesmo assim seu uso
vem sendo recomendado.
RISCOS QUÍMICOS
Amálgama de prata é o material mais conhecido e utilizado na prática
odontológica para restaurar dentes. Esse material é obtido triturando-se limalha de
prata com mercúrio metálico – cuja presença é objeto de inúmeras controvérsias. O
mercúrio é um metal não essencial e potencialmente tóxico, representando
comprovado risco aos que o manipulam e ao meio-ambiente. Embora não
comprovado, admite-se alguma possibilidade de risco também aos indivíduos que o
têm fixado a tecidos de suporte (esmalte dentário, dentina e cemento).
Uma das características do mercúrio metálico é sua volatilidade à
o
temperatura ambiente (a partir de 20 C). A volatilidade aumenta com o aumento da
o
temperatura: aos 50 C chega a aumentar em até 8 vezes (Warfvinge, 1995). Vapor de
mercúrio, inodoro e incolor, é absorvido principalmente pela via pulmonar. Parte do
mercúrio absorvido é eliminado pela urina em até 58 dias; parte se acumula no
organismo. Pequenos derramamentos, às vezes imperceptíveis ao manipulador,
fazem com que o produto se infiltre em frestas, reentrâncias do piso e nas roupas.
Assim, sua presença no ar nos ambientes de trabalho odontológico significa ameaça
permanente. Daí a recomendação de monitorização ambiental. O limite tolerável de
3
mercúrio nos ambientes de trabalho é 0,05 mg/m . Proporcionar adequada ventilação
aos ambientes é fundamental: aparelhos de ar condicionado, ou pelo menos um
circulador, devem ser empregados sempre que necessário.
Os riscos para os portadores de restaurações dentárias com amálgama de
prata, cuja presença de mercúrio permitiria a lenta liberação desse metal ao longo do
tempo, não têm sido cientificamente comprovados. Há registro de casos clínicos onde
alterações neurológicas e complicações psicológicas foram atribuídas à presença de
restaurações de amálgama. Entretanto, os argumentos apresentados nos estudos que
estabelecem tais associações não foram suficientes para a aceitação dessa tese, em
termos científicos, nos meios odontológico e de vigilância sanitária. A Food and Drug
Administration (FDA), ligada ao governo dos Estados Unidos e o Council on Dental
Materials, Instruments and Equipament, da ADA – American Dental Association,
sustentam que o amálgama não provoca danos aos pacientes. Segundo a Federação
Dentária Internacional, entidade que congrega em nível mundial as associações
odontológicas nacionais e desde 1963 ligada à ISO – Organização Internacional de
Normas e Padrões, pode-se afirmar, com base na experiência clínica de
aproximadamente 150 anos, que o amálgama é inócuo para o paciente, excetuando-
se raríssimos casos de sensibilidade individual a um ou mais de seus componentes.
Para os manipuladores de mercúrio, entretanto, os riscos são muito bem
definidos e as conseqüências razoavelmente conhecidas, suficientes para consolidar
uma série de recomendações e controles. O comprometimento do sistema nervoso
central é grave, irreversível e, algumas vezes, fatal. O limite de tolerância biológica é
50 microgramas de mercúrio por litro de urina.
Com relação ao meio-ambiente, argumenta-se basicamente que a remoção
de restaurações de amálgama faz com que o mercúrio seja liberado no ambiente.
Também a cremação de corpos de portadores desse tipo de restauração dentária
liberaria no ambiente quantidades indesejáveis de mercúrio. Cabe registrar,
entretanto, que segundo a ADA e a FDA, o consumo de mercúrio no âmbito
odontológico corresponde a apenas 3% do seu uso geral. Isso não diminui a
necessidade de se utilizar o mercúrio de modo responsável na prática odontológica,
levando em conta seu impacto ambiental. Mas dimensiona adequadamente o que
esse uso representa num contexto mais geral.
153
RISCOS BIOLÓGICOS
Os equipamentos, instrumentos e materiais utilizados na prática clínica
oferecem riscos, sobretudo os perfuro-cortantes (agulhas, lâminas de bisturi, brocas,
pontas diamantadas, curetas, fórceps, limas endodônticas, dentre outros). Após o uso,
recomenda-se: a) equipamentos – friccionar com álcool a 70%, por 30 segundos, as
superfícies metálicas e aplicar hipoclorito de sódio a 0,5%, ou glutaraldeído, em
superfícies não metálicas; b) instrumentos – devem ser colocados em recipiente com
desincrostante ou em glutaraldeído a 2% por 30 minutos. Os perfuro-cortantes devem
ser sempre recolhidos em recipientes rígidos (latas ou garrafas plásticas, p.ex.),
contendo solução desinfetante (hipoclorito de sódio a 0,5%, p.ex.); c) materiais –
gaze, algodão e outros contendo sangue e secreções devem ser desprezados em
invólucro próprio ou em cuba-rim até o descarte. É usual classificar os materiais e
instrumentos de uso clínico em 3 categorias: materiais críticos (penetram nos tecidos
– agulhas, curetas, cinzéis, lâminas de bisturi etc.); materiais semicríticos (não
penetram nos tecidos mas tocam na saliva e, eventualmente, no sangue – porta-
amálgama, brocas, espátulas, matrizes, discos, moldeiras, instrumentos de
restauração, seringas, peças-de-mão de alta e baixa rotação etc.); e, materiais não
críticos (não penetram nos tecidos e não tocam na saliva ou sangue podendo,
entretanto, ser contaminados por eles através das mãos do operador ou instrumentos
e materiais – componentes dos equipamentos como cuspideira, bandeja e refletor,
aparelhos de raios X, armários, torneiras etc.).
Em inquérito realizado junto a cirurgiões-dentistas em atividade na cidade de
Belo Horizonte-MG, CAMPOS (1988-89) observou que “5,17% dos entrevistados
[informaram que] apenas lavam o instrumental clínico” antes de tornar a utilizá-lo.
Golegã e Tellini (1992) afirmam que “o cirurgião-dentista trabalha na boca do
paciente e muito próximo deste, expondo-se assim aos microorganismos presentes na
flora bucal e às gotículas de respiração. Por outro lado, muitos instrumentos, materiais
e mesmo os dedos do profissional são colocados e retirados constantemente da área
de trabalho.” Citando Calmes e Lillich, aqueles autores abordam o problema da
infecção cruzada, destacando as 4 vias em que pode ocorrer nos ambientes de
trabalho odontológico: 1) de paciente para o pessoal odontológico; 2) do pessoal
odontológico para o paciente; 3) de paciente para paciente, através do pessoal
odontológico; e, 4) de paciente para paciente, através de instrumental, material e
equipamentos.
As hepatites B e C e a síndrome da imunodeficiência humana adquirida são
a principal preocupação, dentre tantas outras. Segundo o Ministério da Saúde, o risco
de infecção pelo vírus da hepatite B, após exposição acidental a sangue ou a fluidos
orgânicos contaminados, é estimado entre 5 e 43%. Para o vírus da hepatite C não é
possível, ainda, determinar a magnitude do risco. Cerri (1991) refere que 7,9% dos
homens e 2,9% das mulheres informaram ter recebido diagnóstico de hepatite, em
São Paulo (n = 1.088 cirurgiões-dentistas) e que, em média, a sorologia é positiva
para hepatite em 14% dos cirurgiões-dentistas (38% entre os especialistas em
cirurgia). A probabilidade de dentistas contraírem hepatite é de 3 a 5 vezes maior que
a da população em geral. As picadas acidentais com agulhas contaminadas são a
principal via de contaminação. A taxa de mortalidade para a hepatite A situa-se em
torno de 0,2%; para a hepatite B é de cerca de 1,0%
O risco de infecção pelo HIV decorrente de acidentes de trabalho envolvendo
a exposição a sangue e fluidos orgânicos está estimado em menos de 0,3%, variando
segundo o tipo de exposição (é maior nos acidentes com exposição percutânea
envolvendo instrumentos perfuro-cortantes). Após acidentes, recomenda-se promover
ordenha do local ferido provocando sangramento prolongado e lavar com substância
desinfetante (água oxigenada, álcool ou hipoclorito de sódio). É imprescindível o
acompanhamento clínico e sorológico, com testes na 6ª e na 12ª semanas, e aos 6
meses da ocorrência. Para Jitomirski & Lins (1994), “o contágio profissional não é
freqüente, pois os índices de soropositividade entre os cirurgiões-dentistas são
menores do que na população em geral.” Há farta literatura, de fácil acesso, sobre
procedimentos de biossegurança.
A endocardite infecciosa, decorrente de bacteremia proveniente da microflora
bucal, tem sido objeto de crescente interesse e numerosos estudos nas últimas
décadas. Trata-se de patologia relativamente rara mas de evolução algumas vezes
fatal, acometendo principalmente pacientes com alterações cardíacas (congênitas,
reumáticas, cirúrgicas, valvulares e sopro). O principal microorganismo envolvido é o
Streptococco do grupo viridans (S.sanguis, S.mitior e S.mutans). Estima-se (Smith &
Adams, 1993) que 1 em cada 8 casos de endocardite infecciosa seja conseqüência de
tratamento odontológico em pacientes de risco. Cirurgias e curetagens periodontais e
periapicais e exodontias são procedimentos associados à endocardite infecciosa.
Além de antissépticos e antibióticos, a manutenção de dentes e gengivas saudáveis
se combina aos cuidados profissionais com as normas de biossegurança na
prevenção do problema.
Quanto aos equipamentos de proteção individual, como luvas, óculos de
proteção e máscaras é notável a mudança de comportamento dos profissionais de
odontologia nos últimos anos. Mas persistem ainda grandes dificuldades para
generalizar práticas de biossegurança. Hellgren (1994) relata que na Suécia 76% dos
cirurgiões-dentistas do serviço público utilizavam luvas para todos os pacientes contra
29% do setor privado. Chenoweth et al (1990) referem que nos Estados Unidos 86%
dos dentistas usavam luvas; 46% usavam máscaras; e 78% utilizavam óculos de
proteção. Em Ribeirão Preto-SP (Saquy et al, 1990) consultaram cirurgiões-dentistas
(n = 100) sobre uso rotineiro de luvas: apenas 14% declararam utilizá-la. Cerri (1991)
refere que, entre dentistas em atividade na cidade de São Paulo (n = 1.088), 49%
154
declararam usar luvas; 80% máscaras; 19% óculos protetores. O conjunto
gorro+máscara+óculos+luvas correspondeu a apenas 11% dos profissionais.
Ainda no plano dos riscos biológicos, merece destaque o comprometimento
de certas áreas e funções, decorrentes de posições e movimentos de trabalho
odontológico. A repetição de movimentos, o uso da força muscular sob controle fino
no emprego de instrumentos, e a manutenção de posturas inadequadas na realização
dos procedimentos têm conseqüências extremamente danosas. A tendinite, a
periartrite escápulo-umeral, a bursite, a escoliose, as hérnias de disco, as conjuntivites
e as varizes são apenas algumas dessas alterações patológicas de importante
significado. Cerri (1991) registrou “lombalgia” como o principal problema ocupacional
entre dentistas paulistanos, em termos proporcionais (mulheres = 35%; homens =
24%; n = 1.088). Há consenso quanto ao significativo papel desempenhado pelas
LER-DORT (lesões por esforços repetitivos – doenças osteo-musculares relacionadas
ao trabalho) no desgaste do profissional.
As questões relacionadas ao ambiente e aos processos de trabalho
odontológico vem adquirindo importância crescente a ponto de o Conselho Federal de
Odontologia aprovar normas sobre o assunto. Em 1993, a Resolução CFO-186
estabeleceu exigências quanto ao ambiente e aos recursos materiais, humanos e
tecnológicos, a serem cumpridos pelas “entidades prestadoras de serviços
odontológico”. As condições mínimas para as instalações são: i) paredes revestidas
ou pintadas até o mínimo de 2 (dois) metros de altura, com material liso e
impermeável; ii) piso liso e impermeável; iii) ter lavabo com água corrente nas salas
operatórias; iv) quando o serviço se utilizar de aparelhos de radio-diagnóstico, as
dependências onde os mesmos estiverem instalados deverão obedecer as normas
municipais, estaduais e federais de vigilância sanitária; vi) iluminação e ventilação
adequadas. Sobre materiais a Resolução do CFO exige: i) materiais de proteção para
a equipe de saúde, compatíveis com a proposta da especialidade a que se propuser,
capazes de assegurar total proteção, tanto aos profissionais da equipe de saúde
quanto aos pacientes, como: avental, gorro, máscara, luvas e outros; ii) material de
consumo adequado ao bom desempenho da proposta do serviço a ser executado, e
que esteja dentro das normas e padrões atualmente aceitos. Os recursos humanos
devem ser “adequados e compatíveis com sua proposta de atividade e que satisfaçam
as exigências das resoluções próprias do Conselho Federal de Odontologia.” Quanto
aos recursos tecnológicos, é preciso “apresentar, no mínimo: i) equipamentos e
instrumentos capazes de propiciar à equipe de saúde e aos pacientes, adequadas
condições de proteção, segurança, ergonomia e o satisfatório desempenho das
atividades propostas; ii) equipamento de esterilização que ofereça total segurança à
equipe de saúde e aos pacientes, com no mínimo uma estufa esterilizadora ou
autoclave; iii) fichário e arquivo para o registro e guarda das fichas individuais, com o
registro dos atendimentos de cada paciente.”
3.2. Produtos para Higiene Bucal
Os produtos básicos para higiene bucal são a escova dental, o dentifrício e o
fio ou a fita dental. Colutórios e escovas especiais para próteses dentárias também
podem estar incluídos nesse conjunto, dependendo de condições individuais.
ESCOVAS DENTAIS
Estima-se que em 1996 o consumo de escovas dentais atingiu, no Brasil, a
proporção de 0,8 escova por habitante/ano. A tendência é de aumento no consumo se
considerarmos que em meados dos anos 80 essa proporção era de 0,5
escova/habitante/ano. Um aumento expressivo no período de uma década. Em 1987
foram vendidas 75 milhões de unidades, correspondendo a um faturamento de cerca
de 50 milhões de dólares.
A norma brasileira sobre escovas dentais é a Portaria 89/96. Os principais
aspectos de interesse à Vigilância Sanitária se relacionam com as cerdas, que não
devem apresentar dilacerações nem achatamentos e cujas extremidades devem ser
arredondadas e estar no mesmo plano.
Além dessas características, segundo Bass (1948), as escovas devem ter
cerdas macias (nylon, com 0,18 mm de diâmetro e 10,3 mm de altura), cabo reto e
plano com 152,4 mm de comprimento e 11,1 mm de largura, e 3 fileiras transversais e
6 longitudinais de cerdas contidas em tufos regularmente espaçados contendo, cada
um, de 80 a 86 filamentos de cerdas. Lesões gengivais e desgastes nas regiões
cervicais das coroas dentárias são as conseqüências do uso de produtos
inadequados.
Avaliação feita em 1996 pelo IDEC - Instituto Brasileiro de Defesa do
Consumidor reprovou 5 de 22 escovas de dentes comercializadas em São Paulo,
cujas cerdas foram consideradas “inaceitáveis”. Em outra pesquisa, baseada nos
critérios de Bass (1948), todas as escovas analisadas foram reprovadas (Clinics,
1996).
DENTIFRÍCIOS
Mais de 5 bilhões de tubos de dentifrícios (dens – dentes; fricare - friccionar)
são consumidos anualmente em todo o mundo (Reynolds, 1994). No Brasil a
tendência é de aumento no consumo: segundo Bastos & Lopes (1984), em 1981 os
brasileiros consumiram em média 212 gramas per capita (cerca de 12% fluoretado).
Em 1997, segundo a Associação Brasileira de Odontologia citando dados do IBGE,
esse número havia aumentado para 508 gramas per capita – um dos melhores índices
em nível mundial (EUA, por exemplo, registram média de 571 gramas per capita/ano).
155
Entre setembro de 1996 e abril de 1998 o Brasil registrou um aumento de 10% nas
vendas. O consumo total passou de 77,4 mil toneladas para 81,3 mil toneladas.
Produtos importados corresponderam (1997) a 1,2% do mercado. No final do século,
praticamente todos os dentifrícios comercializados no Brasil, e com relevância no
mercado, contêm fluoretos.
Dentifrícios (“pastas de dentes”; “cremes dentais”) são apresentados sob
várias formas: pós, pastas e géis. As formas mais populares são as pastas e os géis.
As pastas de dentes contêm, geralmente, agentes abrasivo, umectante, aglutinante,
detergente, aromatizante, estabilizante e terapêutico, sendo consideradas seguras
para consumo humano. Os umectantes, aglutinantes, aromatizantes, estabilizantes e
corantes são utilizados rotineiramente em alimentos e na indústria farmacêutica e
apresentam risco mínimo quando presentes em dentifrícios. Aromatizantes, corantes
ou estabilizantes podem, raramente, desencadear reações alérgicas. Tanto o
detergente quanto a essência aromatizante podem, também raramente, produzir
irritação localizada da mucosa bucal (Machackova et al, 1991).
A composição exata de cada dentifrício varia de acordo com o fabricante,
mas a formulação padrão contém de 10 a 40% de abrasivos, 20 a 70% de
umectantes, 5 a 30% de água, 1 a 2% de aglutinantes, 1 a 3% de detergentes, 1 a 2%
de aromatizantes, 0,05 a 0,5% de estabilizantes e 0,1 a 0,5% de agentes terapêuticos.
O principal agente no dentifrício de interesse em termos de vigilância
sanitária é o flúor, comprovadamente associado à menor incidência de cárie dentária
quando contém cerca de 0,1 % (1.000 ppm) de flúor – geralmente na forma de
monofluorfosfato. Na norma brasileira (Portaria SNVS nº 22, de 20/12/1989) não há
obrigatoriedade de os dentifrícios conterem flúor. Mas se o fabricante o faz, o produto
deve conter “flúor solúvel, iônico ou ionizável” na quantidade de pelo menos 600 ppm
após 12 meses da data de fabricação e pelo menos 450 ppm “no restante do seu
prazo de validade”. A concentração mínima inicial é 1.000 ppm; o teor máximo
permitido é 1.500 ppm. A Portaria exige também que “o composto de flúor, contido no
dentifrício, seja reativo com o esmalte dentário e/ou a dentina” (mas não identifica
como essa avaliação deve ser feita – esta é uma falha da norma) e que “os rótulos
dos produtos estampem a fórmula química do composto de flúor utilizado, sua
concentração em ppm, as respectivas indicações, o modo de usar, a data de
fabricação e o prazo de validade. O mesmo documento estabelece ainda os
compostos de flúor aceitos “pelo Ministério da Saúde” na formulação dos dentifrícios:
“monofluorfosfato de sódio; fluoreto de sódio; fluoreto estanhoso, e fluoretos
aminados.”
Crianças ingerem pastas de dentes (menores de 5 anos ingerem cerca de
30% da quantidade utilizada em cada escovação) e a ingestão de quantidade
excessiva de dentifrício fluorado tem sido relacionada ao aparecimento de fluorose
dentária em graus leves. A dose provavelmente tóxica de íon flúor é 5 mg por kg de
peso corporal (Whitford, 1987). Para uma criança de 10 kg, isso corresponde a
aproximadamente metade do conteúdo de um tubo com 90 gramas de pasta. Por essa
razão, os pais ou responsáveis devem supervisionar as escovações dentárias até os 7
anos de idade para reduzir ao mínimo essa ingestão. Os fabricantes deveriam ser
obrigados a informar isso aos consumidores, nos rótulos das embalagens e nas peças
publicitárias – em conformidade, aliás, com o que determina o Código de Defesa do
Consumidor. Narvai (1996) considera que “os aromatizantes utilizados em dentifrícios
infantis lhes conferem sabores semelhantes aos de balas e gomas de mascar e
exercem poderosa influência à deglutição, induzindo-a.” Também os corantes
utilizados deveriam servir para distinguir tais produtos de outros destinados à
alimentação infantil.
Os fabricantes deveriam também orientar o uso da técnica transversal (0,35
grama/escovação) para colocar o creme na escova (o longo eixo da escova
posicionado perpendicularmente ao longo eixo do tubo). Ao contrário, a propaganda
invariavelmente mostra o produto sendo dispensado segundo a técnica longitudinal
(0,65 grama/escovação). Maior o consumo do produto, maior o risco de fluorose em
crianças.
Outro aspecto de interesse sanitário nos dentifrícios diz respeito ao
recipiente. Algumas embalagens podem conter chumbo além do limite tolerado (7 ppm
por kg). Chumbo é cumulativo no organismo humano. No início dos anos 80 uma
avaliação da segurança dos produtos brasileiros, conduzida na Fiocruz, revelou que
“em cinco cremes dentais dos mais vendidos no mercado brasileiro” havia
aproximadamente 50 ppm em embalagens de 65 gramas. No final dos anos 90 novas
embalagens com materiais mais seguros (plásticos) vêm sendo utilizadas no Brasil.
Produzidos e usados adequadamente dentifrícios são seguros e não
oferecem riscos significativos.
FIOS E FITAS DENTAIS
Em 1988 foram comercializados no Brasil perto de 1 bilhão de metros de fio
dental. Aproximadamente 7 milhões de brasileiros compraram esse tipo de produto
que, naquele ano, movimentou cerca de 10 milhões de dólares. Os fabricantes
informam que tem havido um expressivo aumento no consumo de fios e fitas dentais.
Não há norma sobre esses produtos no Brasil. É uma falha. Fabricantes de
fios e fitas dentais deveriam estar obrigados a oferecer produtos que atendessem pelo
menos algumas exigências de durabilidade, resistência e proteção do produto. Há
péssimos produtos no mercado. Indicar visualmente quando o fio/fita está acabando
não deve ser obrigatório mas fazê-lo significa respeito ao consumidor.
156
COLUTÓRIOS
Estima-se que no início dos anos 90, os colutórios bucais (enxaguatórios,
enxaguantes bucais ou rinses) foram utilizados em aproximadamente 5% dos
domicílios brasileiros. Esse segmento do mercado de produtos de higiene bucal
movimentava cerca de 15 milhões dólares no início dos anos 90. Segundo o Instituto
Nielsen, em 1995 o consumo per capita foi de 1,4 ml/mês, movimentando
aproximadamente 40 milhões de dólares.
Vários são os agentes químicos presentes nos colutórios destacando-se,
além dos compostos de flúor, o cloreto de cetilpiridínio e o digluconato de clorexidina.
Mas também tem sido observada a presença de vários outros compostos como o
sulfato de cobre e, mais recentemente, o triclosan (2, 4, 4, tricloro 2-hidroxidifenileter).
A Portaria SNVS nº 22, de 20/12/1989, estabelece as condições para registro
“na Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de Cosméticos - DICOP”. Para tal
registro, “a empresa fabricante interessada” deve apresentar “documentação
comprobatória de que: a) a concentração de flúor solúvel, iônico ou ionizável, no
produto, esteja compreendida entre o mínimo de 202,5 ppm (...) e o máximo de 247,5
ppm; b) o composto de flúor, contido no produto, seja reativo com o esmalte dentário
e/ou a dentina; c) os rótulos dos produtos estampem: a fórmula química do composto
de flúor, presente no enxaguatório; sua concentração, expressa em ppm; as
respectivas indicações, modo de uso, data de fabricação e a ressalva de que o
produto não deve ser usado por crianças de idade inferior a 6 anos.” O mesmo
documento estabelece ainda os compostos de flúor aceitos “pelo Ministério da Saúde”
na formulação dos “enxaguatórios bucais de uso diário: fluoreto de sódio e
monofluorfosfato de sódio.”
ESCOVAS PARA PRÓTESES DENTÁRIAS
São instrumentos específicos e sua produção e venda não têm, no Brasil,
até o momento, qualquer exigência de interesse para a Vigilância Sanitária.
3.3. Alimentos, Bebidas e Medicamentos
O flúor é o principal elemento químico de interesse para a Vigilância
Sanitária. Pode estar presente na água de abastecimento público, em águas minerais
e outras bebidas como chá preto e refrigerantes, e em alimentos. E também em
alguns medicamentos.
ÁGUAS DE ABASTECIMENTO PÚBLICO
A presença de certos teores de flúor na água de abastecimento público é
eficaz na prevenção da cárie dentária. A “força do método” é significativa: redução de
60%, em média, na prevalência da doença chegando a 100% nos caninos
permanentes inferiores e variando entre 30 a 40% nos molares. Uma vastíssima
literatura científica mundial demonstra que flúor na água é eficaz, custa relativamente
muito pouco (cerca de US$ 0,40 per capita/ano) e, na concentração preconizada, é
absolutamente seguro em termos de saúde pública (WHO, 1984). A concentração
ótima do íon na água varia principalmente em conformidade com a média das
temperaturas máximas anuais em cada local (Gallagan & Vermillion, 1957). De modo
geral, dentro de certos limites, quanto maior essa média, menor a quantidade de flúor;
quanto menor a média, maior a quantidade do íon. Na maior parte do território do
estado de São Paulo o teor adequado é 0,7 mg de flúor por litro d’água (ou 0,7 ppm).
Mas flúor em excesso (acima de 0,8 ppm no estado de São Paulo) pode – se
o excesso perdurar por vários dias, semanas ou meses – produzir alterações na
mineralização do esmalte dentário, levando a um quadro clínico conhecido como
fluorose dentária. Ainda que numa importante revisão de pesquisas sobre eficácia e
segurança da fluoretação o respeitado National Health and Medical Research Council,
da Austrália, tenha concluído (1991) que o flúor proveniente de dentifrícios
corresponde a mais de 53% do total de flúor ingerido por crianças de até 2 anos, parte
importante da quantidade total de flúor é ingerida através da água. Assim, é
imprescindível o desenvolvimento de ações de vigilância sanitária sobre a quantidade
de flúor existente nas águas para consumo humano, mantendo-a dentro dos limites
estabelecidos. Analisando o processo de fluoretação das águas de Porto Alegre (RS)
durante um período de 13 anos, Barros et al (1990) verificaram, entre outros
problemas, descontinuidades periódicas e teores variando de 0,39 a 3,10 ppm.
No Brasil, a Lei Federal nº 6.050, de 24/05/1974, torna obrigatória a
fluoretação das águas de abastecimento público onde houver estação de tratamento
de água. O Decreto Federal 76.872, de 21/12/1975, regulamentou a lei e a Portaria
635/Bsb, de 26/12/1975, estabeleceu os padrões para operacionalização da medida.
Em outubro de 1985 teve início a fluoretação das águas na cidade de São
Paulo. Em 1990 foi montado, pelo Município de São Paulo, o primeiro Sistema
Municipal de Vigilância Sanitária de Fluoretação das Águas no Brasil. Foram definidos
pontos de coleta periódica (mensal) de água, em dias previamente definidos ao acaso.
Desde então têm sido colhidas amostras da água fornecida à população e medido o
teor de flúor. Os valores obtidos são a base para a classificação da amostra segundo
o quadro abaixo.
157
 Classificação das Amostras de Água segundo o Teor de Flúor. avaliados [epidemiologicamente] após alguns anos de implementação da medida.”
Município de São Paulo. Analisando os resultados do primeiro ano do sistema de vigilância da cidade de São
Paulo, Manfredini (1991) concluiu que o heterocontrole “mostrou-se correto” e
TEOR DE FLÚOR CONCENTRAÇÃO esclareceu dúvidas sobre as características da fluoretação das águas no município.
No Estado de São Paulo, a Resolução SS-250/95, de 15/08/95 estabelece
Até 0,59 ppm inaceitável que para os municípios do estado de São Paulo as águas devem conter 0,7 mg de
flúor por litro (0,7 ppm). Segundo esse documento, é aceitável variação no teor de
0,60 ppm mínima aceitável flúor desde que oscile entre 0,6 a 0,8 mg/l (onde a média das temperaturas máximas
diárias do ar, observadas durante um período mínimo de 1 ano, encontrar-se abaixo
0,61 a 0,69 ppm sub-ótima de 14,7 graus Celsius, o limite superior da variação é 1,0 mg/l). Teor de flúor abaixo
ou acima desse intervalo caracteriza a água como “fora do Padrão de Potabilidade”,
portanto, inaceitável para consumo humano do ponto de vista da prevenção da cárie e
0,70 ppm ótima
da fluorose dentária.
0,71 a 0,79 ppm supra-ótima ÁGUAS MINERAIS

0,80 ppm máxima aceitável
0,81 a 1,19 ppm inadequada
1,20 ppm limite
1,21 ppm ou mais inaceitável
A Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo vem divulgando o Relatório
do Sistema, conforme deliberação da I Conferência Municipal de Saúde Bucal de São
Paulo (07/08/1993) cujo Relatório Final afirma que “a água tratada de boa qualidade é
direito dos cidadãos [e que] para a garantia da eficácia do método é necessária a
continuidade do sistema (...) e que haja controle e fiscalização por órgão competente
(...) com a publicação trimestral [dos relatórios] no Diário Oficial do Município, grande
imprensa e outros órgãos de divulgação de fácil acesso à população, garantindo-se
recursos para tanto e sob supervisão da SMS.”
A partir da experiência de São Paulo vários municípios vêm construindo seus
próprios sistemas de vigilância (Santos, Penápolis, Curitiba, dentre outros),
fundamentados no princípio do heterocontrole (Narvai, 1982) segundo o qual “o
controle da fluoretação por instituições não envolvidas diretamente em sua
operacionalização é condição sine qua non para que as informações tenham
credibilidade e para que haja confiança no alcance dos objetivos, uma vez que os
resultados da fluoretação, pelas características desse método, só podem ser
Encontrar algum teor de flúor em águas é o mais freqüente. Muitas vezes as
águas são pobres em flúor, são hipofluoradas em relação ao teor ótimo para prevenir
cárie dentária; em outras oportunidades são hiperfluoradas. E em algumas situações o
teor é ótimo. Esta é a situação em vários municípios brasileiros (Buendia, 1983),
muitos dos quais no estado de São Paulo (Lins, Presidente Prudente, entre outros).
Entretanto, algumas pessoas acreditam que águas minerais são isentas de flúor. Isto,
de modo geral, não acontece. Freqüentemente há algum residual de flúor também nas
águas minerais. Quando hipofluoradas, as águas minerais não protegem contra as
cáries; assim como qualquer outra água. Da mesma forma, assim como qualquer
outra água, quando uma água mineral é hiperfluorada coloca em risco a saúde de
crianças com os dentes em formação, causando fluorose dentária. Por isso, águas
minerais hiperfluoradas não devem ser consumidas por bebês e crianças. Analisando
79 tipos de águas minerais comercializadas no Brasil, Villena & Cury (1997)
observaram que 81% das marcas apresentaram teor de flúor inferior a 0,3 ppm F e
14% entre 0,63 e 4,44 ppm F. Todas as águas minerais provenientes do estado do
Rio Grande do Sul apresentaram alta concentração de flúor (entre 0,87 e 4,44 ppm).
Não há (1998), em nível nacional, norma proibindo a venda de águas
minerais hiperfluoradas. A exceção é o município de São Paulo, onde a Lei Municipal
nº 12.623, de 06/05/1998 (Lei Neder) “proíbe a comercialização de água mineral com
teor de flúor acima de 0,8 mg/l no município” e define sanções aos infratores: “a)
multa de 2.383 UFIR’s - Unidade Fiscal de Referência ; b) multa de 4.766 UFIR’s e
fechamento do estabelecimento por 30 (trinta) dias, na reincidência; c) multa de 9.532
UFIR’s e cassação da licença de funcionamento, quando persistir o problema.”

158
OUTRAS BEBIDAS
Alguns autores consideram a possibilidade de refrigerantes produzidos com
água fluoretada representarem um aporte significativo de flúor para seus
consumidores. Analisando bebidas comercializadas no Brasil, Heintze et al (1996)
concluíram que “como o teor de flúor nos refrigerantes, sucos, águas minerais,
cervejas e leites apresentou-se, em média, abaixo de 0,4 ppm, podemos afirmar que
essas bebidas não podem substituir a água encanada fluoretada quando se pensa em
obter suficientes efeitos preventivos. Assim, a contribuição das bebidas para o
desenvolvimento de fluorose parece ser pequena.” A Cammelia sinensis (“chá preto”)
tem a propriedade de concentrar fluoretos (mais de 100 ppm) em suas folhas, onde se
encontra solúvel na proporção de 80% ou mais (Hodge; Smith, 1970). Santoro (1997)
estudou a presença de flúor em chás produzidos no Brasil. Reconhecendo que o
produto “não está entre as bebidas mais consumidas pela nossa população” concluiu
que “entre os produtos disponíveis no mercado brasileiro com a denominação de chá
apenas uma parcela reduzida é chá de fato (...) os teores médios de flúor encontrados
diferem estatisticamente e são: 1,60 (± 0,43) ppm para os chás pretos; 0,95 (± 0,49)
ppm para os chás verdes e 0,61 (± 0,18) ppm para os chás preparados”.
Assim, pode-se admitir que a presença de flúor em outras bebidas que não a
água de abastecimento ou a água mineral não requer, no Brasil, maiores cuidados na
prática cotidiana da vigilância sanitária.
MEDICAMENTOS
Certos medicamentos contêm sacarose, produto comprovadamente
envolvido na etiologia da cárie dentária. Segundo Silva & Santos (1994), “a maioria
dos medicamentos pediátricos é prescrita numa forma líquida que inclui a sacarose na
sua formulação. Evidências acumuladas, com base clínica e experimental,
mostram uma significante associação entre a ingestão de medicamentos à base de
sacarose e uma incidência aumentada de cárie dentária. Muitas das crianças sob
medicação por longos períodos de tempo devido a problemas médicos crônicos estão
particularmente sob o risco das conseqüências do desenvolvimento da cárie dentária
(...) o uso da sacarose em medicamentos deve ser reavaliado e os medicamentos
contendo açúcar deveriam ser rotulados adequadamente. Os dentistas, médicos e
outros profissionais da saúde, bem como a população, deveriam estar conscientes
dos problemas potenciais relacionados com os medicamentos que contêm sacarose”.
Para os autores é necessário “criar grupos de pressão sobre as indústrias e
laboratórios farmacêuticos para que estes produzam medicamentos pediátricos com
formulações alternativas livres de sacarose.”
Também as formulações contendo flúor (polivitamínicos, p. ex.) representam
riscos à saúde bucal. Ingeridos por crianças em locais com teor adequado de flúor nas
águas de abastecimento público podem produzir fluorose dentária. A comercialização
desses produtos em tais localidades deve ser proibida.
4. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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Oficial do Município de São Paulo, 13/05/1998, pág. 63.

160
 O QUE FAZER NOS MUNICÍPIOS
Texto:
Antônio G.F. Rosa
Djalmo S. Souza
Douglas A.S. Filho
Eymar S. Lopes
Hélio W. Uchoa
José Paulo G. Toledo
Paulo C. Narvai
Roberto A. C. Fernandes
Sylvio Gevaerd
Thomaz K. Chianca
Coordenação Geral: Thomaz K. Chianca
Assistente de coordenação: Cláudia Tavares
Ilustrações, capa: Claudius Ceccon
Diagramação: Cristiana Lacerda e Cláudia Ceccon
Editoração Eletrônica: Cristiana Lacerda
Revisão: Regina Protásio
Digitação: Marília Areal Nogueira e Roberto Brejão
Patrocínio: Fundação W.K. KELLOGG
Copyright Rede CEDROS
Caixa postal 68026 - CEP 21941-590
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Tel: (021) 290-1498 - Fax: (021) 290-8148
Apresentação
É com imensa satisfação que a Rede CEDROS dá início a sua série de
publicações sobre importantes aspectos da área de saúde bucal em nosso país. Estas
publicações são produto dos diferentes Grupos de Trabalho (GTs) da Rede,
estruturados à partir de linhas específicas de ação. Os GTs preocupam-se em
contribuir com o desenvolvimento de modelos de soluções para os principais
problemas ligados à saúde bucal da população.
Este primeiro trabalho, realizado pelo GT Saúde Bucal em Sistemas Locais
de Saúde, aborda questões fundamentais para a organização e implementação das
ações de saúde bucal nos diversos municípios brasileiros.
A Rede CEDROS agradece especialmente a todos os profissionais
envolvidos na elaboração deste trabalho, à Coordenação de Programas Integrados de
Pesquisa e Desenvolvimento da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
do Rio de Janeiro, por proporcionar a infra-estrutura para o funcionamento do
secretariado executivo da Rede, e à Fundação Kellogg, pelo apoio financeiro.
Roberto B. C. Vianna Mário M. Chaves Thomaz K. Chianca
Coordenador Consultor Secretário Executivo
Rede CEDROS Rede CEDROS Rede CEDROS
Prefácio
Este texto foi produzido pelo Grupo de Trabalho “Saúde Bucal em Sistemas
Locais de Saúde”, da Rede CEDROS, com o objetivo de oferecer subsídios aos
responsáveis pela condução das ações de saúde bucal no âmbito dos municípios.
O estágio atual de implantação do Sistema Único de Saúde tem revelado
grandes disparidades entre as diferentes regiões do país. Neste contexto, observa-se
que sem a camisa-de-força representada pelas decisões tomadas em poucos centros,
o talento, a criatividade e os conhecimentos dos profissionais de saúde, envolvidos no
planejamento e execução de atividades no campo da saúde bucal, vêm conseguindo
avanços significativos em muitos municípios.
Há casos, porém, em que os responsáveis por ações neste campo
defrontam-se com enormes dificuldades até mesmo para compreender a natureza e
magnitude dos problemas a enfrentar.
Este texto, dirigido aos que sentem essas dificuldades, pretende contribuir
para o esclarecimento de questões que julgamos relevantes. Seu conteúdo está
dividido em duas partes. Inicialmente é feita uma caracterização do Sistema Único de
Saúde, destacando o papel dos sistemas locais de saúde –SILOS - neste processo.
A segunda parte trata dos aspectos relativos à organização da atenção à
saúde bucal nos municípios. Reiterando que a intenção deste trabalho é subsidiar a
discussão para o encaminhamento das questões referentes à saúde bucal nos SILOS,
julgamos fundamental a consulta de bibliografia pertinente, bem como buscar
assessoria e apoio junto aos diversos níveis de gerência do SUS (Secretarias
Estaduais de Saúde e Ministério da Saúde) e outras instituições de ensino e/ou
pesquisas.
Esperamos que nosso propósito seja atingido, para que possamos, todos os
brasileiros, superar o paradoxo de sermos, ao mesmo tempo, conhecidos tristemente
como “o país dos desdentados” e como o alegre “país do carnaval”, com um povo
sorridente.
São Pedro (SP), 23 de outubro de 1992.
161
1. Introdução
O sistema de saúde brasileiro vem sofrendo rápidas e profundas
transformações. O início da década de 80, marcada pela busca de redemocratização
do país, registra, na área de saúde, a consolidação do entendimento de que saúde é a
expressão da qualidade de vida de uma população geográfica e historicamente
referenciada. A última década viu surgirem o Plano CONASP, o Programa de Ações
Integradas de Saúde (AIS), e os convênios para estruturação dos Sistemas Unificados
e Descentralizados de Saúde nos Estados (SUDS), tendo assistido, ainda, a
realização da Oitava Conferência Nacional de Saúde (1986), da Nona CNS (1992) e a
conquista, na Constituição de 1988, do Sistema Único de Saúde (SUS), pela
sociedade civil organizada e pelos constituintes.
A possibilidade de maior participação dos poderes locais nas decisões sobre
saúde é, provavelmente, a característica mais marcante desse período.
Descentralização é o termo que traduz essa característica. As contradições, disputas
e conflitos que vêm marcando o processo de descentralização das decisões no setor
de saúde não diminuem as implicações e a importância que esse processo tem na
área de saúde bucal.
Não se trata mais, agora, de esperar que Brasília ou a respectiva capital
estadual decidam o que cada município deve ou não deve fazer. Pensar com o próprio
cérebro sua própria realidade, identificando e organizando forças políticas capazes de
dar sustentação às propostas de políticas públicas que incluam, entre seus objetivos,
alterar a situação de saúde bucal de cada comunidade: eis o desafio posto pela
política àqueles que têm de tomar decisões em âmbito municipal/local.
Essa possibilidade exige certamente, além de alguma capacidade de
articulação, razoáveis conhecimentos científicos e tecnológicos, sob pena de perda
crescente de espaço político no interior do setor saúde ou, no limite, de fracasso
retumbante. Na construção da democracia brasileira, a política tem contribuído - e
muito! - para melhorar a saúde bucal dos brasileiros: descentralizando e, portanto,
dividindo poderes e criando espaços para a divergência e para o questionamento ou
consolidação de decisões.
Neste sentido, a criação do SUS, resultante de um processo político, teve
enorme significado para a saúde bucal dos brasileiros e para a organização social da
prática odontológica no país.
2. O SUS
A Constituição da República, promulgada cm outubro de 1988, reconhece, no
Art. 196, que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação.”
Por entender que a saúde é direito de todos e dever do Estado a
Constituição caracterizou (Art. 197) como sendo “de relevância pública as ações e
serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua
regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente
ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”
No Art. 198, a Constituição estabelece que as “ações e serviços de saúde
integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um Sistema Único,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo
dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade”
As competências do SUS estão definidas no Art. 200 da Constituição.
A promoção, proteção e recuperação da saúde, referida no Art. 196 da
Constituição, foram regulamentadas pelo Congresso Nacional, em 19 de setembro de
1990, através da Lei Federal no 8.080. conhecida como “Lei Orgânica da Saúde”.
A Lei 8.080 reconhece (Art. 3) que “a saúde tem como fatores determinantes
e condicionantes, entre outros, a a1imentação, a moradia, o saneamento básico, o
meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos
bens e serviços essenciais” e define o SUS como “o conjunto de ações e serviços de
saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais,
da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público.
A construção do SUS, que se traduz no processo de municipalização
consoante aos princípios da Reforma Sanitária em curso no Brasil, deve avançar até a
efetiva unificação dos serviços e suas instâncias gestoras, na superação do caráter
assistencialista das ações curativas, na regularidade do repasse de recursos e,
principalmente, no fortalecimento do setor público.
O controle social do SUS através dos Conselhos de Saúde nos vários níveis
de governo, exigidos pela Lei Federal n 0 8.142/90, constitui, ao lado da ampliação
das redes de serviços de saúde e da municipalização, importantes avanços que
precisam ser aprofundados. Neste sentido, os municípios devem rever suas
responsabilidades, garantindo a unidade da rede sob sua gestão.
Para isto, alguns deverão estruturar as suas Secretarias ou Distritos de
Saúde; outros aperfeiçoar as estruturas organizacionais já existentes, contemplando o
setor responsável pela saúde bucal. Fundamental neste processo é o
desenvolvimento do Distrito Sanitário, com algum grau de autonomia decisória, onde
se desenvolva o conjunto de ações básicas de saúde, e cujas características
principais sejam: área geográfica e populacional definida, emprego de tecnologia
adequada à sua realidade epidemiológica com unidades de saúde que sejam,
efetivamente, porta de entrada do SUS.
2.1. A Unidade Básica de Saúde e os níveis de atenção
Falar em sistema significa identificar e compreender o papel de cada unidade
diferenciada no interior deste sistema. Então é sempre oportuno lembrar que a
162
Unidade Básica de Saúde (UBS), quase sempre vinculada ao setor público, é a
unidade fundamental do SUS. O conjunto das UBS forma, como se sabe, o que se
convencionou chamar rede básica de saúde, encarregada da chamada atenção
primária à saúde.
Atenção primária ou básica significa atenção primeira. É esse o sentido do
termo e não, como muitas vezes ouvimos, atenção de baixa qualidade para problemas
simples. A própria noção de básico ou primário, com o sentido de primeiro, supõe a
existência de unidades de saúde encarregadas do que é secundário ou terciário;
encarregadas, portanto, do que não é básico. Por isso, o conjunto das Unidades que
compõem o SUS pode ser subdividido segundo o que se denomina níveis de atenção.
O SUS se organiza em cada região ou município, segundo as características
da realidade de cada um destes locais. De modo geral os Distritos Sanitários (DS) ou
Sistemas Locais de Saúde (SILOS) são estruturados segundo três diferentes níveis de
atenção: primário, secundário e terciário. Há, porém, unidades de saúde que, pelas
suas características (tipos de equipamentos e tecnologia envolvida na assistência; alta
especialização e qualificação dos recursos humanos), desempenham um papel
estratégico para o conjunto do SUS, recebendo pacientes de todo país e até mesmo
do exterior. São os chamados centros de excelência e podem ser classificados como
situando-se num quarto nível de atenção.
Pode-se resumir a caracterização dos diferentes níveis de atenção da
seguinte forma:
Atenção primária - ações básicas nos campos da promoção, prevenção e assistência
individual, e a prestação de serviços necessários à resolução dos problemas de maior
prevalência e significado social em cada comunidade. Diz-se que as unidades que
realizam atenção primária são a porta de entrada do SUS.
Atenção secundária - conjunto de ações com diferenciação tecnológica quanto a
recursos humanos (mais especializados) e equipamentos (mais sofisticados),
orientadas à resolução de problemas de saúde de maior complexidade, mas ainda em
nível ambulatorial.
Atenção terciária - produção de serviços de alta complexidade, por especialistas em
diferentes áreas e que, cm geral, requerem internação hospitalar.
A existência de diferentes níveis de atenção no interior do SUS decorre da
racionalização do trabalho com vistas a potencializar os recursos disponíveis. De fato,
não são necessários certos equipamentos ou certos especialistas em todos os
lugares. Mas todas as pessoas de todos os lugares devem ter acesso a certos
equipamentos e a certos especialistas sempre que precisarem deles.
Assim, para que se possa assegurar acesso das pessoas aos recursos que
necessitam, é imprescindível que sejam estabelecidos mecanismos de referência e
contra-referência, através das quais usuários são encaminhados (referência) de uma
unidade de saúde para outra, em geral de níveis de atenção diferentes. Nada impede,
porém, que esse encaminhamento se dê no mesmo nível de atenção. Uma vez
realizado o atendimento, o usuário é encaminhado de volta (contra-referência) para a
unidade de origem.
Em sistemas locais de saúde bem organizados e dirigidos, a rede básica é
responsável pela resolução de mais de 70 (setenta) por cento dos problemas de
saúde-doença das pessoas que procuram o SUS, desenvolvendo ainda uma série de
ações com o objetivo de evitar o aparecimento de doenças na comunidade.
O trabalho na rede básica é dos mais complexos, na medida em que, para
seu bom planejamento, execução e obtenção de resultados satisfatórios, faz-se
necessário o domínio e a aplicação de conhecimentos de várias áreas do campo das
Ciências Sociais, combinando-os com os conhecimentos biológicos. O mais
experiente cardiologista pode simplesmente não saber o que fazer numa UBS...
A rigor, essa exigência de aproximação com diversas áreas de conhecimento
envolvidas na produção da saúde-doença, não apenas aos seus aspectos biológicos,
é feita ao conjunto dos trabalhadores de saúde que dão vida ao SUS, seja qual for
nível de atenção onde atuem.
3. A Organização do Sistema Local de Saúde Bucal
Historicamente, os serviços odontológicos públicos no Brasil construíram as
suas estruturas organizacionais e práticas operacionais reproduzindo, acriticamente,
os elementos da prática odontológica hegemônica, marcadamente individualizada e
curativa.
Entretanto, frente ao momento político vivido pelo setor, com a implantação
do a SUS no país e os recentes avanços científicos, é importante entender que a sua
atuação para superar os problemas de saúde bucal da população não se esgota aí. O
ponto de partida para sua reorganização deverá, obrigatoriamente, contemplar um
conjunto de elementos para análise, que permita transpor as dificuldades auto-
limitantes da ação odontológica, tanto qualitativa, quanto quantitativamente, até hoje
desenvolvidas.
A partir daí, o coordenador municipal das ações de saúde bucal poderá
desencadear, junto às representações da sociedade civil e o Conselho Municipal de
Saúde, um processo de definição da política de saúde bucal local, com identidade
própria, alicerçada em alianças sólidas e, obviamente, inserida no Plano Municipal de
Saúde, a ser aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde, e referendado pelo Poder
Executivo municipal.
3.1. Diagnóstico
O diagnóstico da situação de saúde bucal, da área geográfica para a qual se
está planejando o sistema de saúde, é essencial para a definição da política de saúde
bucal, e constitui-se no momento desencadeador do processo que visa o
estabelecimento das estratégias e das ações a serem complementadas.
163
 Constitui-se de elementos gerais e específicos, que deverão ser
pesquisados, junto ao setor saúde, bem como nas outras diversas instituições
existentes no município. Interpretá-los e avaliá-los de forma contínua, para que
permaneçam adequados à realidade local, constitui tarefa fundamental do
coordenador municipal de saúde bucal e sua equipe.
3.1.1. Elementos gerais
Os documentos acumulados nas instituições nos permitirão analisar dados e
recuperar informações referentes aos aspectos históricos, políticos e culturais da
população, indicadores econômicos e demográficos, e à situação de saneamento do
município. É importante levantar os serviços existentes, o acesso que a população
tem a eles (quer pela capacidade econômica, quer pela localização geográfica), bem
como o que os serviços representam para a comunidade.
3.1.2. Elementos específicos
Ainda analisando os dados e informações disponíveis, é fundamental
identificar os seguintes aspectos:
a) Existência de rede pública de abastecimento de água tratada à população,
e qual a sua cobertura;
b) Se a água tratada é também fluoretada artificialmente, ou se já existe
presença natural da flúor;
c) Qual o teor ótimo de flúor, para a região, e se existe sistema de controle
que garanta esses níveis de flúor, inclusive nos pontos afastados da rede;
d) Se existe acesso da população a outros métodos sistêmicos coletivos de
uso do flúor, e qual o seu controle;
e) Existência de indicadores epidemiológicos de agravos à saúde bucal e de
quando datam. Não existindo dados recentes, torna-se necessária a realização de
levantamento epidemiológico para que se possa dimensionar esses agravos e
possibilitar o planejamento das ações necessárias para reduzí-los e controlá-los. Esse
levantamento poderá contar com a assessoria de Universidades, instâncias regionais
de saúde, Secretarias Estaduais e Ministério da Saúde;
f) Levantamento da capacidade instalada dos serviços odontológicos
disponíveis à população, tanto públicos, filantrópicos, universitários e privados, aqui
incluídos os recursos humanos disponíveis (CD, THD, ACD, TPD, TME, etc.) e os
recursos físicos instalados, caracterizando o seu sistema de atendimento;
g) Serviços de atenção secundária e terciária existentes na região em
sistema de referência e contra-referência para a rede básica;
h) Quais grupos populacionais são atendidos e qual a capacidade de
cobertura dos mesmos.
3.2. O Plano Municipal de Saúde e a saúde bucal
A partir da análise desses elementos será possível a compreensão dos
principais determinantes dos problemas de saúde bucal da população. Um amplo
processo de discussão dessa análise, com as representações da sociedade, garantirá
o apoio político necessário para a inclusão, no Plano Municipal de Saúde, das
necessárias ações e atividades de saúde bucal, com vistas ao adequado
equacionamento de suas questões, uma vez que, além da assistência às
necessidades odontológicas da população, é fundamental que se desenvolvam ações
coletivas para a reversão do quadro epidemiológico.
Assim, o diagnóstico de saúde bucal deverá incorporar, além das questões
técnicas, a dimensão política, representada pela valoração do papel dos diversos
atores sociais envolvidos, e suas relações institucionais, e com o Conselho Municipal
de Saúde, de forma a aproximar-se o mais possível da realidade a ser transformada.
Ao definir a política de saúde bucal, O Plano Municipal de Saúde deverá
explicitar:
a) A concepção sobre a saúde e a doença (exclusivamente biológica, sócio-
epidemiológica, etc.) adotada pelo programa e que deve ser levada em conta para o
desenvolvimento de qualquer ação, sob risco de incoerência;
b) O sistema de trabalho a ser utilizado identificando a tecnologia para a realização da
assistência odontológica, e definindo as ações coletivas em saúde bucal a serem
desenvolvidas;
c) O sistema de atendimento;
d) O desenvolvimento dos recursos humanos;
e) O sistema de informações.
A seguir, estão elencadas algumas das ações e atividades a serem
discutidas para inclusão no Plano Municipal de Saúde.
3.2.1. Ações coletivas
• Garantir acesso, a toda a população do município, a um método sistêmico de
administração de flúor, como base do sistema de prevenção de saúde bucal.
No Brasil, o método utilizado tem sido a fluoretação das águas de
abastecimento público existindo, inclusive, Legislação Federal a respeito, e que tem
alcançado os resultados positivos esperados na prevenção da cárie dentária, nas
cidades onde sua continuidade e monitoramento regular têm sido garantidos.
Com a intenção de apoiar os municípios que utilizam esta medida, no sentido
de assegurar o pleno benefício à população, a Rede CEDROS, através do Grupo de
Trabalho de Métodos de Massa para a Prevenção da Cárie (GT Fluoretação da Água),
produziu um manual de vigilância sanitária, que encontra-se disponível aos
interessados.
Urna alternativa eficaz, comprovada em trabalhos desenvolvidos em
diferentes países, corno método de massa de prevenção de cárie, refere-se à
fluoretação do sal de consumo humano. A Rede CEDROS, por intermédio do GT
164
Métodos de Massa - Fluoretação do Sal, vem desenvolvendo estudos técnico-
científicos a uma “área-índice” no país.
Tendo em vista ser recente a introdução deste método em nosso país, e
considerando nossas peculiares condições de país continente, é importante que os
municípios interessados pelo mesmo, observem alguns aspectos fundamentais para
correta elaboração e implementação de seus projetos:
a) A existência ou não de flúor natural ou agregado às águas de abastecimento
público, uma vez que não pode haver superposição de métodos sistêmicos, não
devendo, portanto ocorrer a comercialização do sal fluoretado nas regiões ou
municípios com esta característica;
b) Observância das Legislações Federal e Estaduais vigentes, referentes ao assunto
e, se necessário, discutir a elaboração de Legislação Municipal, buscando a
regulamentação do método;
c) A necessidade de implementar um sistema eficiente de monitoramento da medida,
que possibilite o acompanhamento com a freqüência adequada, levando em conta os
seguintes aspectos:
- Eficácia do método, através de levantamentos epidemiológicos básicos;
- Teor ótimo de flúor agregado ao produto, avaliando a taxa de excreção urinária de
flúor pela população beneficiada;
- Controle de qualidade do produto comercializado, à partir de análises de amostras
colhidas na indústria salineira e nos pontos de venda.
• Garantir a grupos populacionais definidos por espaços sociais (crianças de
uma creche, alunos de uma escola, operários de uma fábrica, etc.),
priorizados segundo a realidade local, acesso a procedimentos que
integralizem o sistema de prevenção (associação de métodos preventivos e
educativos).
Tais procedimentos são chamados genericamente de “procedimentos
coletivos”, envolvendo uma série de atividades a serem desenvolvidas com todos os
participantes de cada grupo, a partir de levantamento epidemiológico inicial:
a) Aplicação tópica de flúor, através de bochechos semanais com solução de fluoreto
de sódio a 0,2%, com cada participante recebendo um mínimo de 25 aplicações/ano.
b) Escovação supervisionada, incluindo evidenciação de placa bacteriana, escovação
com pasta dental com flúor, uso de fio dental, com cada participante recebendo
trimestralmente, escova/pasta dental com flúor.
e) Exame clínico realizado em todos os participantes do grupo, para conhecer suas
condições individuais e coletivas, e com base nisso, identificar aqueles cujas
condições e necessidades identifiquem maior vulnerabilidade à cárie e gengivite.
Os participantes receberão as seguintes atividades, de acordo com suas
necessidades:
- terapêutica intensiva com flúor,
- remoção de cálculos e polimento dentário:
- aplicação de selantes oclusais;
- aplicação de cariostáticos;
- remoção de raízes residuais;
- selamento temporário de cavidades1
Esse conjunto de atividades deve ser sempre acompanhado de seus conteúdos
educativos, sendo seus objetivos:
- controle da placa bacteriana
- aumento da resistência do esmalte dentário
- orientação da dieta
- selamento de fóssulas e cicatrículas
- remoção de fatores retentivos da placa bacteriana.
Sempre que possível, esses procedimentos coletivos deverão ser realizados
também em grupos não institucionalizados (associações comunitárias, favelas, etc.),
de modo a permitir o acesso desses grupos, freqüentemente excluídos, aos métodos
preventivos. Programações de saúde, definidas segundo modalidade assistencial
(saúde mental, por exemplo) ou por grupos populacionais (saúde da mulher, por
exemplo), devem, sempre que possível, incluir conteúdos e procedimentos de saúde
bucal.
3.2.2. Ações individuais
A assistência individual deve ser oferecida à população, preferencialmente
através de clínicas modulares fixas, instaladas nas unidades de saúde e/ou através de
clínicas modulares transportáveis, para atendimento em instituições (creches, escolas,
fábricas, etc.) em sua área de abrangência.
Neste texto, assistência odontológica refere-se ao conjunto de procedimentos
clínico-cirúrgicos produzidos pelo setor saúde, dirigidos a consumidores doentes. A
atenção à saúde bucal é constituída, por outro lado, pelo conjunto de ações que,
incluindo a assistência odontológica, não se esgota nela, buscando manter a saúde
bucal no conjunto da população. Tais ações podem ser desencadeadas e
coordenadas externamente ao próprio setor saúde (geração de empregos, renda,
habitação, saneamento, lazer, etc.) e mesmo internamente à área odontológica
(difusão em massa de informações, ações educativas, orientação de dieta, controle de
placa, etc.).
________________________________________
1: tendo em vista a crescente utilização desse procedimento em programas de saúde bucal
inovadores, julgamos oportuno considerar que a inclusão desse procedimento exige a estrita
observância de alguns pré-requisitos, entre os quais incluem-se: (1) a opção pelo selamento de
uma cavidade deve ter indicação clínica, portanto, com prognóstico favorável e evidência de
cárie crônica; (2) as pessoas que receberem selamento, ou seus responsáveis, devem ter pleno
conhecimento do caráter temporário do procedimento, entender o seu significado e concordar
com a técnica; (3) em presença de cárie aguda e prognóstico desfavorável, a restauração
dentária deve ser feita.
165
 Com os sentidos aqui propostos, a assistência limita-se ao campo
odontológico. A atenção à saúde bucal implica, por outro lado, atuar
concomitantemente sobre todos os determinantes do processo saúde-doença bucal.
Isto exige da atenção uma abrangência que transcende não apenas o âmbito da
odontologia, mas do próprio setor saúde, uma vez que requer a articulação e a
coordenação de ações multisetoriais; isto é, ações desenvolvidas pelo conjunto da
sociedade (saneamento, educação, emprego, etc.).
As clínicas modulares, acima referidas, poderão prestar assistência
odontológica básica, garantindo, no mínimo, o atendimento de urgências (dor e
infecção). Os casos que necessitem de assistência mais complexa, deverão ser
encaminhados para ambulatórios de especialidades (atenção secundária) ou hospitais
(atenção terciária), em sistemas de referência e contra-referência.
3.3. A organização do processo de trabalho
A forma como os recursos humanos e os insumos são organizados em um
ambiente de trabalho é fundamental para a produção e produtividade dos serviços.
O sistema tradicional onde em uma sala de aproximadamente 10m 2 encontra-se uma
cadeira odontológica e um cirurgião dentista que atua sozinho é muito pouco
produtivo.
Atualmente, o sistema de clínica modular, com vários equipamentos
agrupados num ambiente de trabalho, onde as atividades são produzidas a quatro,
seis ou oito mãos, dependendo da composição da equipe, vem sendo utilizado por
várias instituições.
É importante que os serviços municipais disponham de espaços para o
trabalho clínico, dotados de maior racionalidade e que propiciem melhor
aproveitamento da área física, com instalação dos equipamentos feita segundo
princípios ergonômicos.
Assim, é fundamental rever a divisão técnica do trabalho, incorporando
amplamente pessoal auxiliar para atuar nas ações desenvolvidas, tanto no ambiente
clínico como fora dele. Desta forma, compor a equipe de saúde bucal é uma
necessidade básica.
3.4. Desenvolvimento de recursos humanos
A consolidação da proposta de atenção à saúde bucal nos Sistemas Locais
de Saúde, implica mudanças na prática odontológica e na prática administrativa.
Assim, os recursos humanos passam a ter importância estratégica no planejamento e
implementação das ações programáticas em saúde bucal, sendo fundamental seu
desenvolvimento em três níveis:
a) Capacitação gerencial dos profissionais envolvidos nessas funções desenvolvida
pelo próprio município, em articulações ou em convênios com instituições de ensino
e/ou pesquisa;
b) Treinamento dos profissionais da área no sentido de atualizá-los e aproximá-los
das práticas de saúde no campo da saúde coletiva, assim como prepará-los para o
trabalho em equipe;
c) Formação de pessoal auxiliar (atendente de consultório dentário - ACD, técnico em
higiene dental - THD), observando-se os requisitos estabelecidos pelo Conselho
Federal de Educação (Parecer 460/75). Essa formação deverá se dar,
preferencialmente, no próprio serviço, envolvendo os cirurgiões-dentistas, de modo a
possibilitar o desenvolvimento de toda a equipe;
d) O município deverá criar planos de cargos, carreiras e salários, que contemplem os
componentes da equipe de saúde bucal, de modo a permitir sua evolução funcional e
adequação ao mercado de trabalho.
3.5. Sistemas de Informação
O município deverá utilizar, em todos os níveis do Sistema Local de Saúde,
um sistema de informações que contemple a coleta, análise e armazenamento de
dados sobre as ações desenvolvidas e os atendimentos realizados, com a maior
riqueza possível, no sentido de possibilitar um eficiente processo de planejamento,
acompanhamento, avaliação e controle.
É necessário que este sistema de informação do SILOS esteja capacitado a
consolidar, periodicamente, um mínimo de informações compatíveis com os sistemas
centrais do SUS (SIA-SUS, SIH-SUS etc.), necessárias ao processo de repasse
financeiro, bem como de controle e avaliação dos níveis Estadual e Federal.
Esse sistema de informações municipal deverá estar sintonizado com o papel
que as Unidades Básicas de Saúde assumem no atual modelo de atenção à saúde,
responsabilizando-se pelo desenvolvimento de todas as ações de saúde junto à
comunidade. Incluem-se aí as atividades de vigilância epidemiológica e vigilância
sanitária, bem como seu papel de “porta de entrada”, inclusive coordenando a atenção
à saúde bucal nos espaços sociais da área de sua abrangência (creches, pré-escolas,
escolas, etc.). As informações relativas ao conjunto dessas ações deverão estar
incluídas nos seus boletins.
4. Bibliografia Sugerida
4.1. BELLINI, H.T. Ensaio sobre programas de saúde bucal. Biblioteca Científica da ABOPREV -
Fascículo 3, Maio, 1991.
4.2. BOTAZZO, C. Saúde Bucal Coletiva: Um Conceito em Permanente Construção. Rev. Saúde
Atual, ano I, n o 1, São Paulo, Julho/1992. pp 14-23.
4.3. BRASIL - Ministérios da Educação & da Saúde/Fundação de Assistência ao Estudante &
Divisão Nacional de Saúde Bucal. Sistema Incremental de Atenção Odontológica para Escolares.
Brasília, FAE-DNSB, sdp. (Série: Educação em Saúde, Odontologia II).
4.4. BRASIL, Constituição/1988. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília,
Senado Federal, Centro Gráfico, 1988.
4.5. BRASIL, Ministério da Saúde. Levantamento Epidemiológico de Saúde Bucal: Brasil, Zona
Urbana, 1986. Centro de Documentação do Ministério da Saúde. Brasília. 1988.
166
4.6. CHAVES, M. M. Odontologia Social. 2 a ed. Labor do Brasil. Rio de Janeiro. 1977.
4.7. CONIVRÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL (Primeira). Brasília. DF, 10 a 12 out. 1986.
Ministério da Saúde - Universidade de Brasília. Relatório Final. Centro de Documentação do
Ministério da Saúde. Brasília. 1986.
4.8. CORREA, A. P. Análise Comparativa dos Efeitos de um Programa Incremental sobre a
Saúde Oral de seus Beneficiários. Dissertação de Mestrado em Odontologia Social, apresentada
à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre. 1986.
4.9. DINIZ, Jairo. Contribuição ao Estudo do Sistema Incremental de Atendimento Odontológico.
(Tese de doutorado apresentada a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da
Bahia). Salvador. 1983.
4.10. DISTRITO FEDERAL (BRASIL). Secretaria de Educação e Cultura. Fundação Educacional.
Programa Integrado de Saúde Escolar - PISE. GDF/SEC. Brasília. 1983.
4.11. INSTITUTO NACIONAL DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL.
Programa de Reorientação da Assistência Odontológica. MPAS/CCS. Rio de Janeiro. 1983.
4.12. MARTILDES, M.L.R.; ROSA. A.G.F. & SILVA, N.N. Avaliação do impacto de Programas
Incrementais sobre a Prevalência de Cárie Dental em Escolares. Rev. Bras. de Saúde Esc. 2 (2)
73- 8.1992.
4.13. MENDES, E.V. A Evolução Histórica da Prática Médica; suas implicações no Ensino, na
Pesquisa e na Tecnologia Médica. PUC-MG/FINEP. Belo Horizonte. 1984.
4.14. MURRAY. J.J. Bases para a Prevenção de Doenças Bucais. OMS. Liv. Ed. Santos. São
Paulo. 1992.
4.15. MURRAY, J.J. O Uso Correto de Fluoretos em Saúde Pública. OMS. Liv. Ed. Santos. São
Paulo. 1992.
4.16. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL. DA SAÚDE. Levantamento Epidemiológico Básico de Saúde
Bucal - Manual de instruções - Terceira Edição. OMS. Liv. Ed. Santos. São Paulo. 1991.
4.17. NARVAI, P.C. Saúde Bucal: Assistência ou Atenção. (Documento elaborado para subsidiar
a Oficina de Trabalho do Grupo de Trabalho Saúde Bucal no SILOS da Rede CEDROS). Mimeo.
São Paulo. Set. 1992.
4.18. PINTO. V.G. Saúde Bucal: Odontologia Social e Preventiva. São Paulo. Ed. Santos. 1989.
4.19. ___________. Saúde Bucal: Panorama Internacional. Ministério da Saúde. Brasília. 1990.
4.20. PIRES, O.M.D.A. & CORVELLO, L. Comparação do Sistema Incremental com o Sistema
de Ações de Natureza Coletiva no Programa de Saúde Bucal no Município de Embu. Divulgação,
6 (Rev. do 8 o ENATESPO) : 44-53. 1991.
4.21. PLAMPLING, D. & SHEIHAM, A. Bases Cientificas para la Prevención y el Tratamiento
Precoz de las Enfermidades Dentales Comunes. Departamiento Conjunto de Salud Dental
Comunitaria y Pratica Dental, Faculdad de Medicina del University College y Instituto de
Odontologia del Hospital de Londres. Monograph Series. N o 2. 1990.
4.22. ROSA, AG.F. Análise da Prevalência de Cárie Dental em Escolares de 7 a 14 anos,
matriculados nas Escolas Municipais de São José dos Campos, SP, em 1979, 1985 e 1991.
RGO. 40 (2): 110-14. 1992.
A Rede CEDROS - Rede para Cooperação em Estudos e Desenvolvimento de
Recursos Odontológicos para o Setor Saúde - é uma rede formada por indivíduos em
instituições, ou no exercício privado da Odontologia, com o objetivo comum de
contribuir para a solução de problemas ligados à saúde bucal da população.
Neste sentido a Rede procura tornar-se um elo entre a profissão organizada -
representada por seus conselhos, associações e sociedades -, os serviços e
instituições acadêmicas dedicadas ao ensino e à pesquisa.
A Rede tem como núcleo básico para seu funcionamento, Grupos de Trabalho (GTs),
que estão organizados à partir de Linhas de Trabalho (LTs) específicas, relacionadas
a cinco grandes áreas da Saúde Bucal: Epidemiologia; Prevenção; Tecnologias
Curativo-restauradoras; Desenvolvimento de Recursos Humanos; e Desenvolvimento
de Tecnologias de Planejamento e Gerência para os Sistemas Locais de Saúde e
para o Sistema Único de Saúde.
Estas cinco áreas maiores compõem o ideário da Rede, que parte das necessidades
da população com base epidemiológica para, através de etapas sucessivas de
desenvolvimento de métodos preventivos, curativo-restauradores e de formação de
recursos humanos, chegar ao componente odontológico do sistema de saúde,
contribuindo na formulação de políticas para a saúde bucal.
Os GTs, em sua organização e desenvolvimento, recebem suporte das Coordenações
Estaduais ou Regionais - Nodos de Desenvolvimento da Rede - e dos Sistemas de
Apoio formado por pessoas ou grupos, que trabalham em áreas de interesse comum
a todos os GTs, como Epidemiologia, Avaliação, Informação Bibliográfica e outras.
Como uma Rede holística e aberta, os mecanismos de entrada só demandam a
apresentação, por parte do interessado, de um trabalho efetivo de pesquisa e
desenvolvimento em uma das LTs da Rede.
O trabalho da Rede teve início no ano de 1990, a partir de apoio financeiro recebido
da Fundação Kellogg.
Maiores informações sobre a Rede CEDROS podem ser obtidas através de seu
Secretariado Executivo que está situado no Centro Colaborador da Organização
Mundial de Saúde para Pesquisa e Promoção de Saúde Bucal, da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – Caixa Postal 68026, CEP:
21941-590, Rio de Janeiro. Tel:(021)290-1498 Fax:(021) 290-8148
167