Você está na página 1de 63

1 Habilidades em

Clínica Médica

· Coloque o outro braço ao redor do pescoço


1. Avaliação segundo o ACLS
dele:

A - Parada cardiorrespiratória

Responsividade do paciente:
- Chame-o pelo nome, vigorosamente:

· Cruze uma das pernas do paciente sobre a outra:

- Observe se acorda, respira ou responde;


- Se estiver respirando e não houver trauma, colo-
que-o em posição de recuperação:
· Dobre um dos braços do paciente: · Role-o:

1
· Coloque-o em posição de recuperação:

- Em compressão torácica:
- Se não apresentar nenhum tipo de resposta: · Mantenha o paciente sobre superfície rígida;
· Chame ajuda: ligue 192 (sempre solicitar um · A posição deve ser na linha intermamilar, sobre
desfibrilador): o esterno:

· Comece o CAB da ressuscitação.


· Uma das mãos deve ficar espalmada, com a ou-
Circulação: tra mão sobre esta:
- Cheque o pulso em menos de 10 segundos:
· Dê preferência sempre pelo carotídeo:

· A profundidade da compressão deve ser de, no


mínimo, 5cm;
- Na ausência de pulso: · Deve-se permitir o retorno do tórax entre as
· Inicie compressão torácica: compressões;
2
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

· Frequência de, no mínimo, 100bpm; Respiração:


· Forte e rápido, sem dobrar cotovelos. Realize 2 respirações de salvamento (o ideal
- Coordenação: seria 1 a cada 1 segundo):
· 30 compressões e 2 ventilações; - Utilize máscara facial não reinalante (cubra a
· Com via aérea avançada, máscara laríngea, boca e o nariz – sem escape de ar):
tubo endotraqueal (IOT) etc.: assíncrona (com-
pressões contínuas) e 1 ventilação a cada 6 a 8
segundos.

Abrir vias aéreas:


Desobstruir vias aéreas:
- Sem trauma, leve hiperextensão da cabeça:

- Use a máscara protetora facial Face Shield (de-


vem-se obstruir as narinas com os dedos, pois a
máscara fica sobre a boca):

- Com trauma, tracione a mandíbula:

· Retorne a compressão torácica (relação 30:2);


· Assim que um Desfibrilador Externo Automá-
tico (DEA) estiver disponível, conecte-o à ví-
tima e siga as orientações dadas pelo disposi-
tivo;
· Aperte o botão de choque, se recomendado:

· Apoie a região tênar da mão sobre a região zi-


gomática da vítima, bilateralmente;
· Coloque a ponta dos dedos indicador e médio
atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente,
exercendo força suficiente para deslocá-Ia an-
teriormente;
· Apoie os polegares na região mentoniana, ime-
diatamente abaixo do lábio inferior, e promova
a abertura da boca.
3
Num DEA, há imagens com a indicação exata · Taquicardia Ventricular (TV):
de onde posicionar as pás (infraclavicular direita
e inframamária esquerda):

- Ritmos não chocáveis:


B - Identificação do tipo de parada · Assistolia:
cardiorrespiratória

Monitorização do paciente em parada


cardiorrespiratória:

· Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP):

Identificação do tipo de parada:


- Ritmos chocáveis:
· Fibrilação Ventricular (FV):

Conduta em FV/TV:
- Inicie ressuscitação cardiopulmonar (RCP);
- Assim que o desfibrilador estiver disponível,
aplique choque:
4
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Após isto, aplique choque, inicie RCP por 2 mi-


nutos (depois desse tempo, verifique o ritmo):

- Tipos de desfibrilador:
· Monofásico: carga de 360J:

- Logo que acesso venoso disponível, administre:

· Bifásico: carga de 200J:

- Coloque gel nas pás do desfibrilador:

· Adrenalina de 1ª escolha: 1mg, bolus, intrave-


nosa com flush de soro fisiológico;
· Como alternativa a 1ª ou 2ª dose de adrena-
lina, pode-se usar vasopressina: 40UI, intrave-
nosa, dose única;
· Amiodarona: 1ª dose de 300mg, bolus, intra-
venosa; 2ª dose de 150mg, bolus, intravenosa.
- Administrar drogas a cada 3 a 5 minutos;
- Administrar choque a cada 2 minutos.
5
Conduta em assistolia e AESP: · Como alternativa a 1ª ou 2ª dose de adrena-
Verifique se realmente o caso é de uma assis- lina, pode-se usar vasopressina: 40UI, intrave-
tolia: nosa, dose única.
- Protocolo da linha reta: - Verifique e trate as possíveis causas da parada:
· Cheque os cabos: · Atente-se para os “5 Hs e 5 Ts”:

· Aumente ganho ou sensibilidade do registro:

Cuidados imediatos pós-parada:


- Mantenha saturação >94%;
- Considere a via aérea avançada;
- Utilize capnografia (a via aérea avançada pode
ser considerada durante o atendimento da RCP,
visando tratar a hipóxia, além de permitir com-
pressões torácicas contínuas. Portanto, a capno-
grafia deve ser utilizada, visto que avalia a posi-
ção do tubo orotraqueal e a qualidade da RCP
de acordo com a forma da onda apresentada):
· Altere as derivações:
· Capnógrafo:

- Foque na qualidade da RCP (compressões torá-


cicas efetivas);
- Administre droga logo que acesso venoso esti-
ver disponível:
· Adrenalina de 1ª escolha: 1mg, bolus, intrave-
nosa com flush de soro fisiológico;
6
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

· Curvas: - Mantenha anticoagulante. Cheque o TAP com


* Paciente com pulso (boa perfusão) e intu- INR antes de programar a cardioversão;
bado adequadamente: - Se o procedimento for de urgência:
· Sem necessidade de preparo.

Início do procedimento:
- Informe o paciente:
* Paciente com intubação sem sucesso (ausên-
cia de curvas):

* Paciente sem pulso (em PCR) e intubado ade-


quadamente. A compressão torácica eficaz
deve manter CO2 >10mmHg:

- Obtenha acesso venoso periférico:


· Nunca retarde a cardioversão de emergência.
* Elevação abrupta de ETCO2 sugestivo de re- - Monitorize o paciente com eletrodos autoade-
torno a circulação espontânea: sivos, oxímetro de pulso e pressão arterial não
invasiva:

- Não hiperventile;
- Trate hipotensão;
- Infunda o vasopressor:
· Norepinefrina ou epinefrina: 0,1 a 0,5µg/kg/
min;
· Dopamina: 5 a 10µg/kg/min.
- ECG de 12 derivações.
- Sede o paciente consciente, exceto o hemodina-
C - Cardioversão elétrica sincronizada micamente instável ou com progressiva deterio-
ração clínica:
Procedimento:
A seguir, acompanhe o procedimento para
converter uma taquiarritmia instável (com pulso)
em ritmo sinusal, utilizando o choque elétrico de
maneira sincronizada:
- Se o procedimento for eletivo:
· Jejum de, no mínimo, 6 horas;
· Paciente diabético, suspender medicações orais
para o diabetes.
7
- Ventile o paciente sob pressão positiva com dis- - Coloque corretamente as pás do desfibrilador
positivo: bolsa-valva-máscara (AMBU®): sobre o tórax do paciente, sendo uma na região
apical e a outra em borda esternal direita infra-
clavicular (posição anterolateral):
· Em pacientes portadores de marca-passo e
CDI, deve-se observar se o eixo do choque é
perpendicular ao eixo dos eletrodos desses
dispositivos e manter distância de 10cm das
pás ao dispositivo (o gerador é subcutâneo).
- Aperte o botão de carregar. Escute o tom de car-
regado, emitido pelo aparelho, e verifique se a
energia está apropriada;
- Certifique-se que todos estejam afastados do
- Ligue o desfibrilador/cardioversor: monofásico paciente no momento em que o desfibrilador
ou bifásico; esteja carregado com a energia selecionada;
- Conecte os eletrodos ao tórax do paciente de forma - Coloque pressão sobre o tórax do paciente com
as pás, assegurando um bom contato entre as
correta, escolhendo a derivação com melhor regis-
superfícies:
tro eletrocardiográfico na tela do monitor;
- Aperte o botão SYNC ou SINCR do aparelho para
acionar o modo sincronizado, sendo eviden-
ciado na tela quando ativado:

- Aperte simultaneamente os botões SHOCK nas


pás para que seja liberado o choque;
- Aguarde alguns segundos com as pás sobre o
tórax do paciente para ter certeza de que o cho-
- Selecione o nível de energia de choque a ser uti- que sincronizado seja efetivamente liberado;
lizado seguindo a sequência a seguir para: - Cheque o monitor para observar o ritmo eletro-
cardiográfico após a cardioversão elétrica; caso
a taquiarritmia persista, selecione um nível de
energia maior:

- Aplique gel de condução nas pás do desfibrilador;

8
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Solicite a um auxiliar que estabilize a cabeça e o


pescoço do paciente nos casos com suspeita de
trauma cervical;
- Se o paciente estiver consciente, pré-oxigene
espontaneamente (sob pressão positiva com
bolsa-valva-máscara):

- Para choques subsequentes, assegure-se sem-


pre de que o modo SYNC está novamente ati-
vado, pois a maioria dos modelos de desfibrila-
dores retorna ao modo não sincronizado após
cada choque;
- Observe a PA e mantenha o paciente monitorado
enquanto estiver sob efeito da sedação, podendo
esta ser antagonizada quando indicado;
- Solicite um eletrocardiograma de 12 derivações
para documentação da reversão do ritmo; resu-
midamente, pode-se seguir a esta dica:

- Efetue a monitorização com oxímetro de pulso,


D - Intubação orotraqueal cardioscópio e pressão não invasiva;
- Obtenha acesso venoso periférico antes do pro-
Preparação: cedimento;
- Posicione o paciente em decúbito dorsal; - Sede o paciente por via intravenosa:
- Posicione-se atrás da cabeça da vítima: · Avalie a necessidade de bloqueador neuro-
muscular de ação rápida.
- Teste o equipamento a ser utilizado.

Laringoscopia:
- Realize a laringoscopia de forma tranquila, sem-
pre atrás da cabeça do paciente;
- Introduza a lâmina pela margem direita da boca
paciente;
- Desloque a língua para o lado esquerdo da boca
do paciente;
9
- A lâmina do laringoscópio deve ser tracionada - Posicione o tubo orotraqueal para introdução:
em direção caudal com relação ao paciente,
evitando movimento de báscula com a lâmina,
pois há o risco de trauma em dentes incisivos
superiores:

- Avance o tubo orotraqueal até, aproximadamente,


22 a 24cm (ponto de inserção do balonete):

- Ao se afastar a língua lateralmente, visualize a


epiglote;
- Desloque a epiglote para que as cordas vocais
sejam bem vistas:

- Retire o mandril;
- Insufle o balonete com 5 a 10mL de ar:

- Introduza o guia (mandril) no tubo (verifique se


não ultrapassa extremidade distal do tubo):
- Verifique a posição do tubo por meio da aus-
culta dos 5 pontos:
· Epigástrio:

10
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

· Bases esquerda e direta: - Capnografia (conecte ao tubo e ao AMBU e


cheque curva no monitor):

- Fixe o tubo com dispositivo apropriado:

· Ápices esquerdo e direito:

- Radiografe para verificar se a posição do tubo


está adequada (pelo menos a 2cm da carina da
traqueia).

Observações:
- A luz da lâmpada do laringoscópio deve es-
tar branca, pois a luz amarela indica bateria
fraca:

11
- Ao introduzir o laringoscópio, escolha a lâmina - Aplique a pressão cerca de 20mmHg acima da
com as dimensões adequadas ao paciente. Lem- pressão sistólica, durante 3 minutos:
bre-se de que é possível utilizar lâmina grande
para intubar um paciente pequeno, mas não lâ-
mina pequena para intubar um paciente grande;
- A manobra da laringoscopia não deve durar
mais que 30 segundos;
- Ventile o paciente por 30 segundos antes da pró-
xima tentativa, no caso de insucesso;
- Pode-se usar a manobra de Sellick, que permite
melhor visualização das estruturas pela larin-
goscopia prevenindo a regurgitação gástrica e a
broncoaspiração.
Atenção: Observe uma contração generalizada dos mús-
Apenas em intubação orotraqueal eletiva, culos do antebraço com flexão do punho e articu-
durante atendimento de ressuscitação cardio- lações falangianas, extensão das interfalangianas
pulmonar, a manobra de Sellick foi excluída, de distais e articulações interfalangianas proximais e
acordo com a Diretriz de 2010. adução do polegar e dedos (sinal de mão de par-
teiro):

2. Pesquisa de tetania latente em


quadro de hipocalcemia
A - Sinal de Trousseau
- Coloque o esfigmomanômetro no braço do pa-
ciente:

B - Sinal de Chvostek
Percussão do nervo facial em seu trajeto ante-
riormente ao pavilhão auricular, em região das
glândulas parótidas:

12
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

linha, partindo do ápice do triângulo formado


pelas 2 bordas do ECM, lateral à artéria caró-
tida:

- Localize o ápice do triângulo formado pelas 2


cabeças do ECM, tendo a clavícula como base:

Observa-se uma contração dos músculos peri-


labiais ipsilaterais:

- Palpe a pulsação da artéria carótida (medial à


borda interna do ECM) – identifique a veia ju-
gular externa, para evitar sua punção acidental:

3. Acesso venoso central

Veia jugular interna:


- Localize anatomicamente a veia:
· Identifique uma linha que percorra o processo
mastoide até a inserção do músculo esterno- - Realize o procedimento:
cleidomastóideo no esterno (ECM) ­– a veia · Antissepsia do local, com colocação de campos
jugular interna percorre paralelamente essa cirúrgicos:
13
- Introduza a agulha próximo ao ápice do triângulo,
num ângulo de 30°, com uma seringa contendo
solução salina fisiológica, aplicando-se uma leve
força de aspiração. Avance, apontando-a para o
mamilo ipsilateral, lembrando que a veia jugular
interna é superficial em relação à pele (2 a 3cm
de profundidade). Deve-se localizar a carótida
e introduzir a agulha lateral para evitar punção
acidental. O sangue deve fluir fácil e livremente
para dentro da seringa:

- Reduza o ângulo de inclinação da agulha, man-


tendo-a mais alinhada com a veia. Desconecte a
· Coloque o paciente em posição de Trendelem- seringa, devendo o sangue venoso fluir de ma-
burg; neira contínua, e não pulsátil:
· Infiltre a pele com solução anestésica:

- Mantenha o orifício externo da agulha ocluído


com o dedo para evitar uma embolia gasosa:

14
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Insira o fio-guia no vaso, que deve progredir sem - Finalmente, realize o teste do refluxo de sangue
qualquer resistência: por meio dos lumens do cateter, que deve ser
livre e fácil. Fixe-o à pele e aplique o curativo
apropriado.

Veia subclávia:
Localize-a anatomicamente:
- Localize a clavícula, dividindo-a em 3/3. Na tran-
sição do terço medial com o terço intermédio,
em região subclavicular, encontra-se o local ade-
quado para a punção. A agulha deve sempre ser
direcionada à fúrcula esternal:

- Retire a agulha:

- Com o fio-guia em posição, faça uma incisão na


pele (±3mm), com uma lâmina de bisturi, para
facilitar a passagem do dilatador venoso:

Realize o procedimento:
- Proceda à antissepsia da pele e ponha os cam-
pos cirúrgicos:

- Vista o fio-guia com o dilatador e empurre o con-


junto todo para dentro da veia. Após, remova
o dilatador, mantendo o fio-guia em posição.
Comprima o orifício de entrada na pele para evi-
tar sangramentos;
- Cubra o fio-guia com o cateter e introduza o
conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida,
retire o fio-guia;
15
- Desconecte a seringa e mantenha o orifício ex-
terno da agulha ocluído com o dedo, para evitar
o risco de embolia:

- Coloque o paciente em posição de Trendelem-


burg;
- Infiltre a pele com solução anestésica:

- Insira o fio-guia que deve progredir sem qual-


quer resistência:

- Adapte a agulha à seringa preenchida com solu-


ção salina, e a introduza rente à borda inferior
da clavícula em direção à fúrcula esternal. A veia
subclávia é relativamente profunda. Não deve
haver fluxo sanguíneo pulsátil, devendo o san-
- Retire a agulha:
gue fluir de maneira contínua:

16
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Com o fio-guia em posição, faça uma incisão na


pele (±3mm), com uma lâmina de bisturi, para
facilitar a passagem do dilatador venoso:

- Ao obter um fluxo livre e fácil de sangue por in-


termédio da agulha, deve-se reduzir o seu grau
- Vista o fio-guia com o dilatador e empurre o con- de inclinação em relação à pele e introduzir o
junto todo para dentro da veia. Depois, remova fio-guia:
o dilatador, mantendo o fio-guia em posição.
Comprima o orifício de entrada na pele, para
evitar sangramentos;
- Cubra o fio-guia com o cateter e introduza o
conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida,
retire o fio-guia;
- Finalmente, realize o teste do refluxo de sangue
por meio dos lumens do cateter, que deve ser
livre e fácil. Fixe-o à pele e aplique o curativo
apropriado.
- Retire a agulha:
Veia femoral:
Localize-a anatomicamente:
- Palpe a artéria femoral:

- A veia femoral corre logo medialmente à artéria.


Realize o procedimento:
- Abduza levemente o membro inferior;
- Introduza a agulha adaptada à seringa preen-
chida com solução salina cranialmente, num ân-
gulo de 45° em relação à pele, cerca de 0,5cm
medialmente à artéria femoral:

17
- Com o fio-guia em posição, faça uma pequena
incisão (±3mm), com uma lâmina de bisturi,
junto à entrada da pele, para facilitar a passa-
gem do dilatador venoso:

Teste de sensibilidade térmica:


- Toque com o cabo de diapasão para que o pa-
ciente note a diferença de temperatura:
- Vista o fio-guia com o dilatador e empurre o con-
junto todo para dentro da veia. Depois, remova
o dilatador, mantendo o fio-guia em posição.
Comprima o orifício de entrada na pele para evi-
tar sangramentos;
- Cubra o fio-guia com o cateter e introduza todo
o conjunto para dentro do vaso. Em seguida, re-
tire o fio-guia;
- Finalmente, realize o teste do refluxo de sangue
por meio dos lumens do cateter, que deve ser
livre e fácil. Fixe-o à pele e aplique o curativo
apropriado.

A - Avaliação do pé diabético
Realize correta avaliação de sensibilidade, per-
fusão e pulsos:

Teste de sensibilidade tátil:


- Com algodão, e sem que o paciente veja, toque
em diversos locais do pé, como dedos e planta,
e verifique se ele consegue notar: Teste de sensibilidade dolorosa:
- Com um palito, toque em diversos pontos do
dorso do pé, sem penetrar a pele:

18
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- O paciente não deve ver quando o examinador


aplicar o filamento;
- Há 3 locais de teste em ambos os pés:

Utilização do monofilamento de Semmes-Weins-


tein (10g):

- Aplique o monofilamento perpendicular à su-


perfície da pele, com força suficiente para en-
curvar o monofilamento:

Fonte: http://clinical.diabetesjournals.org/content/24/2/91/
F1.large.jpg

- A duração total do procedimento, do contato


com a pele e da remoção do monofilamento,
não deve ser maior que 2 segundos;
- Se houver úlcera, cicatriz, calo ou necrose, apli-
que o monofilamento em torno do perímetro da
lesão;
Fontes: http://www.muromachi.com/Images/Products/ - Pressione o monofilamento sobre a pele e per-
Pharma/TactileTest.jpg gunte ao paciente se ele sente a pressão apli-
http://www.futurasaude.com.br/Imagens/produ- cada (sim/não) e onde ela está sendo aplicada
tos/16/1616/1616_Ampliada.jpg (pé direito/pé esquerdo);
- Repita a aplicação 2 vezes no mesmo local e al-
- Aplique monofilamento na mão, ou no cotovelo, terne com, pelo menos, 1 aplicação simulada
ou, ainda, na fronte do paciente para que ele quando o monofilamento não é aplicado; faça 3
saiba o que será testado; perguntas por local de aplicação;
19
- A sensação protetora está presente se o paciente - Caso o paciente seja incapaz de perceber a vi-
responder corretamente a 2 das 3 aplicações; bração no hálux, repita o teste em segmentos
- A sensação é considerada ausente diante de 2 mais próximos, como o maléolo ou tuberosi-
das 3 respostas incorretas, então o paciente é dade da tíbia.
considerado em risco de ulceração.
Palpação de pulsos pedioso e tibial posterior:
Teste de sensibilidade vibratória:
- Utilize diapasão a 128Hz:

Fonte: http://www.medicineto.pt/media/products/arti-
cles/0.929839001279121714.jpg

- Aplique o diapasão sobre o pulso ou sobre o


cotovelo para que o paciente saiba o que será
realizado;
- O paciente não deve ver o local onde o examina-
dor aplica o diapasão;
- Injete diapasão sobre a parte óssea dorsal da fa-
lange distal do hálux;
- A aplicação é perpendicular com uma pressão
constante:
- Pedioso: posicione os dedos lateralmente ao
tendão do músculo extensor longo do hálux;
- Tibial posterior: coloque os dedos posterior-
mente ao maléolo medial.

B - Orientação ao paciente para o uso de


insulina
Oriente o paciente sobre o uso correto da insulina:
- Gire o frasco de insulina leitosa (NPH), sem agi-
tar ou espumar:

Fonte: http://sydney.edu.au/medicine/diabetes/foot/
IMAGES/tuningfork.jpg

- Repita a aplicação 2 vezes, alternando com 1 si-


mulação, na qual o diapasão não vibre;
- O teste será positivo caso o paciente responda
corretamente a, pelo menos, 2 das 3 aplicações,
e negativo, com 2 de 3 respostas incorretas;
20
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Desinfete a tampa emborrachada do frasco com Locais de aplicação de insulina:


gaze embebida em álcool:

- Insira a seringa no frasco, virando-o para baixo e


puxando o êmbolo até atingir a dose prescrita –
não deixe bolhas na seringa: - Regiões lateral direita e esquerda do abdome,
distante 4 a 6cm da cicatriz umbilical:

- Retire a seringa com a agulha do frasco, prepa-


rando-a para a aplicação:
- Face anterior da coxa:

- Face lateral externa da coxa:

21
- Face posterior do braço:

- Quadrante superior lateral externo das nádegas:


- Injete a insulina vagarosamente:

- Rodizie o local de aplicação para melhor absor-


ção da insulina e para prevenção de complica-
ções como lipodistrofia.
- Retire a agulha da pele.
Técnica de aplicação de insulina:
C - Gasometria arterial
- Limpe o local escolhido para aplicação com al-
Pode-se colher gasometria arterial das artérias
godão ou gaze:
radial, femoral ou braquial. Tomaremos como
exemplo a arterial radial, pois, nas demais, os pro-
cedimentos são basicamente os mesmos:
- Pode-se usar seringa específica de gasometria
ou seringa comum:

- Faça uma prega cutânea e introduza a agulha em


um ângulo de 90°, soltando a prega logo após:

- Para seringa comum, apenas higienize com he-


parina sódica em uma escala de 1:10;
- Para seringa de gasometria (já vem heparini-
zada), remova a tampa e não a despreze;

22
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Encaixe a agulha no calibre necessário (adul-


tos: agulha 25x8; crianças: agulha 25x7);
- A artéria é palpada com uma das mãos, en-
quanto a outra empunha a seringa:

- Se a artéria for transfixada, a agulha deve ser


retirada vagarosamente, até que a sua ponta al-
cance a luz do vaso, quando se estabelecerá o
fluxo sanguíneo;
- Afaste os dedos que estão fazendo a palpação,
- Aspire o sangue suavemente;
impedindo assim que a artéria “dance”, e intro-
- Após remover 2mL de sangue, retire a agulha e
duza a agulha entre eles:
comprima o local da punção com algodão em-
bebido em álcool, por 3 minutos, para evitar a
formação de hematomas no local da punção.
Em crianças, pode-se coletar um mínimo de
0,5mL:

- A agulha deve fazer ângulo de, no mínimo, 30°


com a pele, com Bisel voltado para cima:

- Retire as bolhas de ar existentes, empurrando


cuidadosamente o êmbolo da seringa;
- Despreze com cuidado a agulha:

- Alcançada a luz da artéria, observe se o fluxo


sanguíneo no interior da seringa, que, em geral,
impulsiona o êmbolo. Comumente, é necessário
puxar levemente o êmbolo para estabelecer o
fluxo sanguíneo para o interior da seringa:
23
- Coloque a tampa alaranjada para a seringa de
gasometria ou o Luer Cap para a seringa co-
mum, vedando, assim, o tubo:

- Identifique a seringa com a etiqueta do código


de barras:

24
Habilidades em
2 Cirurgia Geral

1. Avaliação primária segundo o ATLS® B - Via aérea definitiva


Materiais necessários para a intubação:
A - Vias aéreas
- (A) AMBU® com máscara e reservatório;
- Eleve o queixo (chin lift):
- (B) Cabo de laringoscópio;
- (C) Lâminas curvas de intubação;
- (D) Fio-guia para intubação;
- (E) Cânulas traqueais de diversos tamanhos;
- (F) Cânula metálica de traqueostomia com mandril;
- (G) Estetoscópio.

- Anteriorize a mandíbula (jaw thrust):

2. Respiração e ventilação

A - Intubação orotraqueal
- Introduza o laringoscópio:
25
Há também a possibilidade de intubação naso-
traqueal – que não deve ser utilizada na suspeita
de trauma de base de crânio:

- Visualize a epiglote e as cordas vocais:

B - Acesso cirúrgico das vias aéreas

Cricotireoidostomia por punção:


- Realize assepsia e antissepsia da área e botão
anestésico no local;
- Passe a cânula e veja a realização da manobra - Palpe a membrana cricotireóidea, localizada en-
de Sellick: tre as cartilagens tireoide e cricoide da laringe;
- Insira o Jelco® na laringe por meio da membrana
cricotireóidea:

- Ventile e confirme a posição do tubo pela aus-


culta:

Cricotireoidostomia cirúrgica:
- Realize assepsia e antissepsia da área e botão
anestésico no local;
- Palpe a membrana cricotireóidea, localizada entre
as cartilagens tireoide e cricoide da laringe;
- Incida transversalmente com bisturi em, aproxi-
madamente, 3cm no local delimitado:
26
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Coloque o tubo pelo orifício;


- Insufle o cuff e conecte o paciente ao sistema
- Proceda a abertura com uma pinça hemostática
ventilatório.
(Kelly curva) onde será inserido o tubo:

3. Drenagem pleural
- Com o paciente em posição supina, delimite o
local para a realização do procedimento (linha
axilar média, entre o 4º e o 5º espaços inter-
costais):

- Por fim, passe a cânula de pequeno calibre (5 a 7mm)


pela abertura, insufle o cuff e oxigene o pa-
ciente:

- Proceda a assepsia e antissepsia;


- Coloque os campos cirúrgicos e estabeleça nova-
mente o local, utilizando como referência a borda
superior da costela inferior;
- Anestesie o local até a pleura:

Traqueostomia
- Realize assepsia e antissepsia da área e botão
anestésico no local.
Observe a incisão horizontal ou vertical sobre
o 2º ou 3º anel traqueal, após o nível da cartila-
gem cricoide:
27
- Incisione-o previamente, delimitando cerca de 2
a 3cm em sentido paralelo ao espaço intercos-
tal. A incisão deverá ser realizada na borda su-
perior da costela inferior:

- Prossiga com a introdução em toda extensão


multiperfurada e com boa distância do último
furo, ou até a marca de segurança;
- Suture em bolsa para fixação do dreno;
- Conecte ao selo d’água:

- Divulsione com instrumental adequado as cama-


das musculares do espaço intercostal até alcançar
a pleura:

- Explore com o dedo a cavidade da pleura no es-


paço intercostal:

- Então, radiografe o tórax após a realização do


processo, para avaliar a correta colocação do
dreno.

4. Circulação com controle da he-


morragia
- Introduza o dreno em direção ao ápice do pul- - Conecte o paciente ao monitor de frequência
mão (sentidos cranial e posterior): cardíaca; manguito no braço para medida de
28
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

pressão arterial, 2 cateteres de grosso calibre Observe o local do lavado peritoneal diagnós-
em veias periféricas e reposição volêmica (Rin- tico infraumbilical (em gestantes, a incisão deve
ger lactato ou soro fisiológico); ser supraumbilical):
- Realize acesso venoso periférico calibroso em
fossa cubital:

- Aplique anestesia local:

- Infunda solução cristaloide aquecida (39°C):

- Realize incisão longitudinal de pele:

- Abra por planos até a cavidade peritoneal com


hemostasia rigorosa:

5. Lavado peritoneal diagnóstico


- Com o paciente em posição supina, proceda as-
sepsia e antissepsia.
29
- Suture em bolsa: - Então, drene o soro infundido:

- Passe o cateter ou a sonda perfurada:

6. Avaliação neurológica
Verificando o tamanho e a reatividade das
pupilas:
- Relacione a simetria e o diâmetro, bilateral-
mente:

- Proceda a infusão de soro na cavidade abdominal:

- Compare a resposta ao estímulo luminoso, tam-


bém bilateralmente:

30
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

7. Exposição com controle do am- - (F) Pinça Kelly reta (ou reparo);
- (G) Pinça Mixter.
biente
- Role em bloco o paciente despido para verificar (4) Materiais de preensão:
as lesões externas:
- (H) Kocher;
- (I) Allis;
- (J) Duval;
- (K) Collins (ou pinça coração).

(5) Afastadores:
- (L) Válvula de Doyen;
- (M) Afastador de Gosset;
- (N) Afastador de Farabeuf;

- Previna a hipotermia com manta térmica ou co- - (O) Pinças de Backaus.


bertor:

9. Suturas
8. Montagem da mesa cirúrgica
A - Ponto simples
(1) Materiais de exérese: - Passe o fio pelas bordas da incisão:
- (A) Cabos de bisturi;
- (B) Tesouras de Mayo e Metzenbaum retas e
curvas.

(2) Materiais de síntese:


- (C) Pinças anatômicas e “dente de rato’’;
- (D) Porta-agulhas.

(3) Materiais de hemostasia:


- (E) Pinça Kelly curva (ou mosquito);

31
- Prepare o nó com porta-agulha: - Proceda mais 2 ou 3 nós:

- Corte o fio:
- Dê origem ao nó verdadeiro:

Observe o aspecto final do ponto simples:


- Realize o nó falso:

B - Ponto Donatti
- Passe o fio voltando pela borda da incisão:
Observe a realização do 1º nó:

32
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

Observe o fio passado: Observe o aspecto final do ponto em X:

Observe a tração da pele:


D - Sutura contínua ou chuleio
Observe a forma:

Observe o aspecto final do ponto Donatti:


Observe o aspecto final de sutura contínua:

C - Pontos em X
Observe a forma:
E - Pontos intradérmicos
- Passe o fio para sutura intradérmica:

33
- Realize assepsia e antissepsia;
- Coloque os campos cirúrgicos;
- Anestesie o local até a pleura parietal:

- Puncione com Jelco® sempre na borda superior


da costela inferior da área onde houver derrame
Observe o aspecto final da sutura intradérmica:
pleural, com isso, evita-se a lesão iatrogênica do
feixe vasculonervoso intercostal;
- Aspire o líquido:

10. Toracocentese
- Solicite que o paciente fique sentado na borda
da cama formando um ângulo de 90° entre o
- Conecte o sistema de drenagem:
quadril e os pés;
- Delimite o local da punção, preferencialmente
abaixo da ponta da escápula, borda superior da
costela inferior (sempre que possível, peça a de-
marcação por ultrassonografia):

34
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

11. Paracentese - Conecte o equipo com o reservatório ou sis-


tema a vácuo para a retirada do volume as-
- Deixe o paciente deitado em uma posição se- cítico:
mielevada com inclinação de, aproximada-
mente, 30° para o lado da paracentese;
- Delimite o local da punção: terço distal entre a
cicatriz umbilical e a espinha ilíaca, preferencial-
mente à esquerda (sempre que possível, solicite
demarcação por ultrassonografia):

12. Sondagem vesical


- Realize assepsia e antissepsia da região pubiana
masculina e feminina;
- Coloque o campo fenestrado:
- Coloque o campo cirúrgico;
- Anestesie o local até o peritônio parietal:

- Insira o Jelco® na pele do abdome e avance até a


obtenção do aspirado de líquidos:

- Por meio de uma seringa, anestesie o local com


introdução de xilocaína em gel:
35
- Insufle o balão usando outra seringa com soro:

- Introduza a sonda de Foley:


- Una a sonda ao sistema coletor:

36
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

Observe o aspecto final pós-sondagem:

37
3 Habilidades em
Ginecologia e Obstetrícia

Palpação:
1. Exame ginecológico
- Oriente a paciente a estar sentada;
A - Exame das mamas - Realize a palpação das cadeias linfáticas axilares,
cervicais, supra e infraclaviculares:
Inspeção estática: · Para a palpação das cadeias linfáticas, a mão
direita do examinador palpa a região axilar es-
- Oriente a paciente a estar preferencialmente
querda da paciente, que está com o membro
sentada, com os membros superiores dispostos
superior homolateral à axila palpada apoiado
ao longo do tronco;
no braço esquerdo do examinador, deixando,
- Observe as mamas em relação ao tamanho, à
desta forma, a musculatura peitoral relaxada.
forma, à simetria, ao abaulamento e a retra-
Para a axila oposta, o examinador utiliza a mão
ções; atente-se também à pigmentação areolar,
esquerda para a palpação e o braço direito
à morfologia da papila etc.
para o apoio do membro superior da paciente:
Inspeção dinâmica:
- Oriente a paciente a elevar os membros supe-
riores;
- Observe as mamas em relação ao tamanho, à
forma, à simetria, ao abaulamento e a retra-
ções; atente-se também à pigmentação areolar,
à morfologia da papila etc.;
- Conduza a paciente, agora, a estender os mem-
bros para frente e inclinar o tronco de modo
que as mamas fiquem pêndulas, sem o apoio da
musculatura;
- Repita o procedimento de observação das ma-
mas;
- Peça para que a paciente apoie as mãos na cin-
tura e pressione as asas do ilíaco para, assim,
realçar possíveis retrações e abaulamentos, ve-
rificando, ainda, um possível comprometimento
dos planos musculares, cutâneo e gradil costal.

38
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Para finalização do exame, expresse toda a glân-


dula, desde a sua base até o mamilo:

- Agora, conduza a paciente a estar em decúbito


dorsal, com um coxim sob a região a ser pal-
pada, colocando a mão da paciente em corres-
pondência ao lado a ser palpado, sob a cabeça;
- Realize a palpação dos diversos quadrantes
da mama, utilizando os dedos e as palmas das
mãos, podendo ser de forma radial, realizando
movimentos afastando-se da aréola:

B - Exame das genitálias


- Verifique a normalidade da vulva, observando
o monte de Vênus, grandes e pequenos lábios,
vestíbulo vulvar, clitóris, meato uretral externo,
glândulas de Bartholin, fúrcula vaginal, hímen e
períneo;
- Realize toque bidigital bimanual, atentando-se
ao uso de luvas e lubrificação:

· Os 2 dedos que fazem o toque devem estar em


extensão, permanecendo os outros em flexão;

39
· Desvie o polegar da região do clitóris; - Superiormente, faça a exploração da bexiga,
· O examinador deve apoiar o pé homolateral posteriormente, do reto e, lateralmente, das pa-
na mão que realiza o exame no 2º degrau da redes pélvicas:
escada, e o braço deve ficar apoiado sobre o
joelho:

- Palpe o fórnice vaginal posterior e anterior pro-


curando massas;
- Toque o colo do útero, atentando-se para situa-
- Exponha o introito vaginal, com a abertura dos ção, direção, forma, comprimento, consistência
grandes lábios: e superfície;
- Posteriormente, examina-se o corpo uterino,
com toque bimanual abdominovaginal:
· Realize a movimentação do colo com os dedos,
juntamente com a mão sobre o abdome, e
identifique o corpo do útero:

- Introduza primeiramente um dos dedos, para


diminuir o incômodo da paciente:

· Investigue aspectos como situação, orientação


(anteversão, retroversão, anteversoflexão ou
ainda retroversoflexão), forma, volume, con-
sistência, e a sensibilidade.
- Palpe os anexos:
- Analise os tônus perineal e das paredes vaginais:

40
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

Procedimentos:
- Identifique corretamente a lâmina:

Observação: - Oriente a paciente a estar em posição gineco-


Normalmente, os ovários podem ser palpa- lógica; sente-se a frente, em altura adequada,
dos. As tubas uterinas não. com iluminação correta;
- Use um espéculo bivalvar, sem uso de lubrifi-
C - Coleta da citologia oncótica (Papani- cante, pois atrapalha a avaliação citológica;
colaou) - Utilize água ou soro fisiológico a 0,9%;
- Exponha o introito vaginal, com a abertura dos
Materiais necessários: grandes lábios:

- (A) Lápis para identificação da lâmina;


- (B) Espéculo;
- (C) Espátula de Ayre;
- (D) Escova cervical;
- (E) Recipiente para acondicionamento das lâmi-
nas;
- (F) Fixador apropriado;
- (G) Lâmina;
- Introduza o espéculo a 45°, realizando a aber-
- (H) Luvas.
tura e a rotação para a posição horizontal ao
longo do procedimento:

41
- Utilizando a espátula de Ayre, coloque o lado
que apresenta reentrância:

- Estire o material na lâmina paralelamente ao 1º


- Encaixe a ponta mais longa da espátula no orifí- esfregaço:
cio externo do colo, apoiando-a firmemente, e
com movimento rotativo em 360°;
- Raspe a mucosa ectocervical, em torno de todo
o orifício, sem agredir o colo, para não prejudi-
car a qualidade da amostra:

- Usando a escova de coleta endocervical, recolha


o material, introduzindo-a delicadamente no ca-
nal endocervical, girando-a a 360°:

- Estenda o material ectocervical na lâmina, no


sentido vertical ou horizontal, ocupando 2/3 da
parte transparente da lâmina, em movimento
de ida e volta, esfregando a espátula com suave
pressão, garantindo uma amostra uniforme:

- Com a extremidade oposta da espátula, recolha


o material, raspando suavemente o fórnice vagi-
nal posterior:
42
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Ocupando o terço restante da lâmina, alongue


o material rolando a escova de cima para baixo:

- Realize a fixação imediata desse material, com


a lâmina em tubo com polietilenoglicol, álcool a
95%, propinilglicol:
Avaliação do dorso fetal:
Apalpe para verificar se o dorso fetal está à
esquerda ou à direita da mãe:

- Por fim, aplique fixador spray a uma distância


suficiente para evitar que o material seja varrido
pelo jato.

2. Assistência pré-natal Avaliação da escava:


- Dividida em 2 tempos: em região do púbis, rea-
A - Palpação obstétrica lize movimento de lateralização do polo cefálico
(manobra de Leopold):
Utilização:
- Identifique o crescimento fetal;
- Diagnostique os desvios da normalidade a partir
da relação entre a altura uterina e a idade ges-
tacional;
- Reconheça a situação e a apresentação fetal.

Avaliação do fundo uterino:


Palpe a região a fim de delimitar o fundo ute-
rino e avaliar seu conteúdo:

43
- Por meio da palpação, procure corrigir uma pos-
sível dextroversão uterina;
- Fixe a extremidade inicial da fita métrica, flexível e
não extensível, na borda superior da sínfise púbica,
passando-a entre os dedos indicador e médio:
- Com as mãos espalmadas, proceda a palpação e
verifique a altura de insinuação:

- Realize leitura quando a borda da mão atingir o


fundo uterino:

B - Medida da altura uterina


Utilização: - Anote a medida, em centímetros, e marque o
- Estime o crescimento fetal, correlacionando-se ponto na curva da altura uterina:
a medida da altura uterina com o número de se-
manas de gestação.

Procedimentos:
- Posicione a gestante em decúbito dorsal;
- Localize a borda superior da sínfise púbica e o
fundo uterino:

C - Ausculta dos batimentos cardíacos


fetais
Utilização:
- Registre a presença, o ritmo, a frequência e a
normalidade dos batimentos cardíacos fetais;
44
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Realize ausculta de Batimento Cardíaco Fetal


(BCF) com estetoscópio de Pinard:

- Encoste o pavilhão da orelha na outra extremi-


dade do estetoscópio:

Procedimentos:
- Posicione a gestante em decúbito dorsal;
- Identifique o dorso fetal realizando a palpação e
também perguntando à gestante em qual lado
ela sente mais os movimentos fetais (o dorso es-
tará no lado oposto): - Faça uma leve pressão com a cabeça sobre o es-
tetoscópio e retire a mão que segura o tubo:

- Para apresentação cefálica, ausculte melhor


abaixo do umbigo; para apresentação pélvica, - Procure o ponto de melhor ausculta dos BCFs,
ausculte melhor acima do umbigo; na região do dorso fetal;
- Para apresentação cefálica, trace uma linha ima- - Controle o pulso da gestante, para certificar-se
ginária entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca de que os batimentos ouvidos são os do feto,
anterossuperior, no lado correspondente ao pelo fato de as frequências serem diferentes;
dorso ­– o terço medial desta linha é o melhor - Conte a quantidade dos BCFs por minuto, obser-
local para a ausculta; vando a frequência e o ritmo;
- Segure o estetoscópio de Pinard pelo tubo, en- - Anote-os na ficha perinatal e no cartão da ges-
costando a extremidade de abertura mais ampla tante;
no correspondente ao dorso fetal: - Por fim, avalie seus resultados de ausculta.
45
4 Habilidades em
Pediatria

1. Atendimento ao recém-nascido B - Assistência ao recém-nascido com


líquido amniótico meconial
na sala do parto
- Caso haja presença de líquido amniótico meco-
nial, verifique a vitalidade do RN;
A - Assistência ao recém-nascido a termo
- Se boa vitalidade, com movimentos respirató-
com boa vitalidade ao nascer rios rítmicos e regulares, tônus muscular ade-
- Avalie se o Recém-Nascido (RN) a termo tem quado e FC >100bpm, leve-o para mesa de re-
boa vitalidade ao nascer; animação e:
- Verifique se o RN apresenta as seguintes carac- · Coloque-o sob fonte de calor radiante;
terísticas: · Posicione sua cabeça com uma leve extensão
do pescoço;
· Nascimento a termo (idade gestacional de 37
a 41 semanas); · Aspire o excesso de secreções da boca e do na-
riz com sonda de aspiração traqueal nº 10;
· Respirando ou chorando;
· Seque e despreze os campos úmidos;
· Tônus muscular em flexão; · Confira novamente a posição da cabeça e, por-
· Sem líquido amniótico meconial. tanto, avalie a respiração e a frequência cardíaca.
Se o RN apresentar essas características, - Caso o neonato apresente ritmo respiratório
haverá boa vitalidade, sem necessidade de mano- irregular e/ou tônus muscular flácido e/ou FC
bra de reanimação. Recomenda-se, então, que o <100bpm:
RN seja coberto com campos pré-aquecidos, e · Retire o mecônio residual da hipofaringe e da
posicionado sobre o abdome da mãe ou ao nível traqueia sob visualização direta e sob fonte de
da placenta por 1 a 3 minutos, antes de clampear calor radiante:
o cordão umbilical.
Dessa forma, o contato pele a pele com a mãe
imediatamente após o nascimento, em tempera-
tura ambiente de 26°C, reduz o risco de hipoter-
mia em recém-nascidos a termo, com boa vita-
lidade. Inicie, assim, aleitamento materno na 1ª
hora de vida, pois garante maior período de ama-
mentação, melhor interação mãe-bebê e menor
risco de hemorragia materna.

46
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Forneça calor ao neonato:


· Sala de parto pré-aquecida;
· Coloque-o em campos aquecidos e sob calor
radiante (berço aquecido):

· Para a aspiração traqueal, utilize a cânula tra-


queal conectada a um dispositivo para aspira-
ção de mecônio e ao aspirador a vácuo, com
uma pressão máxima de 100mmHg;
· Caso o RN permaneça com ritmo respiratório ir-
regular, tônus muscular flácido, ou FC <100bpm,
inicie Ventilação de Pressão Positiva (VPP).

C - Assistência ao recém-nascido com ne-


cessidade de reanimação
- Identifique as condições para as possíveis neces-
sidades de ressuscitação;
- Atente-se caso 1 ou mais das afirmações a seguir
sejam verdadeiras:
· Neonato pré-termo ou pós-termo;
· Líquido amniótico com mecônio ou sinais de
infecção;
· Ausência de respiração ou choro;
· Sem tônus muscular adequado.
Detectadas as condições, em um período de
30 segundos:
- Clampeie o cordão umbilical imediatamente:
- Mantenha a via aérea permeável com leve ex-
tensão da cabeça:

47
- Seque o bebê;
- Verifique respirações rítmica e regular e FC
>100bpm;
- Caso não estejam adequadas, inicie ABC de res-
suscitação neonatal:

Avaliação simultânea de FR e FC:

- Aspire-a, se houver excesso de secreções obs-


truindo a respiração espontânea ou se o RN ne-
cessitar de VPP:
· Primeiro na boca e posteriormente na narina;
· Use a sonda traqueal conectada ao aspirador
a vácuo, com pressão máxima de 100mmHg:

48
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Inicie ventilação com balão autoinflável e más-


cara facial; esta deve cobrir a ponta do queixo,
a boca e o nariz:

- A ausculta de precórdio ou palpação de pulso


deve ser realizada na base do cordão umbilical:

- A presença de apneia, respiração irregular e/


ou FC <100bpm indica a VPP – tudo isso deve
ser realizado nos primeiros 60 segundos de vida
(The Golden Minute).

Ventilação com pressão positiva:


As ventilações devem ser iniciadas com ar
ambiente, trocando-se para O2 suplementar (ini-
cialmente a 40%) caso necessário para se alcan-
çar SatO2 e FC desejáveis, ambas determinadas - Empregue de 40 a 60 movimentos por minuto:
pela oximetria de pulso:

49
· As cânulas traqueais devem ser de diâmetro
uniforme sem balão, com linha radiopaca e
marcador de corda vocal:

· A intubação deve ser realizada em 20 segundos


(se insucesso, voltar VPP com máscara); realize
confirmação da posição da cânula:

- Observe a adaptação da máscara à face do RN,


a permeabilidade das vias aéreas e a expansibi-
lidade pulmonar;
- Mantenha por 30 segundos e verifique se apre-
senta FC >100bpm e respiração espontânea e
regular;
- Se sim, suspenda ventilação e forneça oxigênio
inalatório a 5L/min, com cateter próximo à face
do paciente, afastando-o gradativamente, de
acordo com a SatO2;
- Se falhar, verifique se a técnica está correta.
Caso a falha persista, inicie a ventilação com ba-
lão e cânula traqueal;
- Dê início à ventilação com balão autoinflável e
cânula traqueal:

50
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Localize o terço inferior do esterno, um dedo


abaixo da linha intermamilar, fugindo-se do
apêndice xifoide;
- Posicione os 2 polegares na região especificada
anteriormente (esta é a técnica mais eficiente);
- Circuncide o tórax do RN com palma e demais
dedos:

Observação:
O último passo é muito importante, já que a
ventilação do paciente deve ser sempre garan-
tida, independente da via.
- Empregue de 40 a 60 movimentos por minuto
com balão autoinflável:

- Eventualmente, aplique a técnica dos 2 dedos,


posicionando-se o dedo indicador e o médio no
- Mantenha durante 30 segundos e verifique se
terço inferior do esterno, usando a outra mão
apresenta FC >100bpm e respirações espontâ-
como apoio, no dorso do paciente:
nea e regular;
- Se sim, suspenda ventilação e extube o paciente.
Forneça oxigênio inalatório a 5L/min, com cate-
ter próximo a face do paciente, afastando-o gra-
dativamente, de acordo com a SatO2;
- Se falha, cheque se a técnica está correta. Caso
falha persista, a intubação e a ventilação devem
ser mantidas e, em seguida, o paciente é levado
à unidade de terapia intensiva neonatal em in-
cubadora própria para o transporte;
- Se o RN mantém a FC <60bpm, está indicada a
massagem cardíaca. - A compressão deve ser de terço do tórax do RN,
sempre permitindo a reexpansão completa do
Massagem cardíaca: tórax, sem retirar os dedos do local posicionado;
- Inicie a massagem cardíaca se, após 30 segun- - No RN, a ventilação e a massagem cardíaca são re-
dos de VPP com oxigênio suplementar, o RN alizadas de forma sincronizada, mantendo-se uma
apresentar ou persistir com FC <60bpm; relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massa-
51
gem cardíaca para 1 movimento de ventilação,
com uma frequência de 120 eventos por minuto
(90 movimentos de massagem e 30 ventilações);
- Durante a massagem cardíaca, a VPP sempre
será por cânula traqueal;
- Mantenha por 30 segundos. Se o RN apresenta
FC >60bpm, interrompe-se apenas a massagem;
- Se o RN apresentar respirações regulares e a FC
atingir valores >100bpm, a ventilação também é
suspensa, administrando, então, oxigênio inala-
tório por meio de cateter, com retirada gradual
- O cateter deve estar conectado a uma seringa;
de acordo com a SatO2 verificada na oximetria
introduza-o aspirando. Quando iniciar a aspira-
de pulso;
ção de sangue, a posição está adequada;
- Se falha, verifique se a técnica está correta. Caso
- O cateter venoso em veia umbilical deve ser in-
a falha persista, indica-se adrenalina.
serido apenas 1 a 2cm após o ânulo, mantendo-
Medicações (adrenalina): -o periférico, de modo a evitar a sua localização
- A via de escolha é a intravenosa, sendo a umbili- em nível hepático;
cal a mais indicada; - A via traqueal não é recomendada, e caso seja
- Corte o cordão e verifique 3 vasos, 2 com parede usada, administrar uma única dose de adrena-
espessa e luz pequena (artérias) e a veia, com lina (0,05 a 0,1mg/kg);
parede delgada e diâmetro interno maior: - A dose de adrenalina intravenosa deve ser de
0,01 a 0,03mg/kg, com diluição de 1:10.000.
Quando não há reversão da bradicardia com o
uso da adrenalina, pode-se repeti-la a cada 3 a 5
minutos. Não empregar doses elevadas de adre-
nalina (>0,1mg/kg), pois levam a hipertensão
arterial grave;
- Considere o uso de expansores de volume caso
- Prenda a parede da veia com pinça Kelly para o paciente esteja pálido ou com evidências de
evidenciar luz da veia umbilical e introduza o ca- choque.
teter com a outra pinça:
Expansores de volume:
- O uso de expansor de volume deve ser realizado
quando há perda de sangue ou se existem sinais
de choque hipovolêmico, como palidez, má per-
fusão e pulsos débeis, e não houver resposta
adequada da FC às outras medidas de reanima-
ção;
- Utilize solução cristaloide isotônica ou sangue
total, na dose de 10mL/kg;
- Administre o volume de forma lenta, principal-
mente em prematuros, já que a expansão rápida
da volemia pode se associar a hemorragia intra-
craniana;
52
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Com uso de expansor de volume, esperam-se Perímetro cefálico:


o aumento da pressão arterial e a melhora dos - Posicione a fita sobre a proeminência occipital e
pulsos e da palidez. sobre o arco das sobrancelhas:

2. Exame neonatal
Após o nascimento, deve-se seguir uma série
de eventos para a correta avaliação do RN. Ao
nascer, realize as seguintes medidas:

Peso:

Comprimento:
- Deite o RN sobre a régua e realize a medida do
calcanhar à protuberância occipital: Exame físico:
Avalie o estado geral, a coloração da pele, o
esforço respiratório e os sinais vitais:
- Pele: atentar para textura, cianose, icterícia ou
palidez, além de outras patologias;
- Crânio: alterações de formato, tamanho, consis-
tência ou outras alterações:

53
- Fontanelas: A anterior (bregma) deve medir en-
tre 1 e 4cm. A posterior (lambda) presente em,
aproximadamente, 3% dos RNs normais, deve
medir até 0,5cm;
- Face: observar simetria e aspecto geral;
- Olhos: verifique alguma anormalidade, abrindo
as pálpebras, palpando o globo ocular e verifi-
cando as pregas epicânticas; reflexo vermelho:
exame obrigatório, importante para diagnos-
ticar precocemente situações que levam à au-
sência do reflexo vermelho – como a leucocoria - Pescoço: pesquise massas e outras alterações:
(pupila branca) – causada pela presença de cata-
rata congênita, opacidade congênita de córnea,
glaucoma congênito e outras:

- Tórax: verifique simetria ou outras alterações:


· Realize medida do diâmetro torácico: para me-
dir o perímetro torácico, deve-se utilizar a fita
métrica na altura dos mamilos, com a criança
deitada e em respiração média, entre inspira-
ção e expiração. O perímetro torácico em RN
a termo é, em média, de 1 a 2cm menor que
· Sala escurecida;
o cefálico:
· Oftalmoscópio direto a uma distância de 50cm;
· Iluminar os olhos da criança com a luz do oftal-
moscópio em direção à pupila;
· Olhe pelo orifício existente na cabeça do oftal-
moscópio;
· Observe um brilho por intermédio da pupila,
que geralmente é laranja-avermelhado;
· O oftalmoscópio pode ser utilizado com a lente
em +4 ou ser ajustado a uma graduação que
facilite a observação do reflexo vermelho;
· Inicie a conduta caso o reflexo vermelho seja
duvidoso ou ausente.
- Ouvidos: forma, tamanho, audição, alterações
na forma etc.;
- Nariz: forma, tamanho, permeabilidade, canal
nasolacrimal, secreção nasal;
- Boca: aspectos gerais internos e externos:
54
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Mamas: cheque a assimetria e a distância inter- - Pressão arterial: braço e perna direitos:
mamilar. Também pode haver aumento da glân-
dula mamária, com secreção, ou, ainda, mami-
los extranumerários.

Exame cardiovascular:
- Inspeção: abaulamento precordial, ictus e Per-
sistência do Canal Arterial (PCA);
- Palpação: pulsos nos 4 membros, comparação
dos superiores com os inferiores:

- Ausculta:

· Identifique B1: em Borda Esternal Esquerda


(BEE) superior: verificar se o padrão está ade-
quado; em BEE inferior: verifique se o padrão
está adequado;
· Identifique B2: em BEE superior; verifique se o
padrão está adequado;
· Identifique B3 e B4: em base ou ápice; há B3
quando há aumento de fluxo pela valva atrio-
ventricular, PCA e ICC; já B4 acontece quando
há miocardiopatias com menor elasticidade do
Ventrículo Esquerdo (VE);
55
· Sopro: verifique se é sistólico, diastólico ou
contínuo. Cheque, também, demais caracterís-
ticas de sopro.

Exame pulmonar:
- Inspeção: verifique o padrão respiratório, aten-
tando-se à frequência, à amplitude dos movi-
mentos, à tiragem, à retração xifoidiana, aos
batimentos de asas do nariz, ao estridor expira-
tório e ao gemido:

- Palpação: verifique se há ascite, visceromegalias


ou distensão gasosa;
· Palpação de fígado e baço:

- Ausculta: bilateral e comparativa. Ausculte tam-


bém as regiões axilares. Avalie a presença de
creptos, roncos e diminuição do murmúrio ve-
sicular.

Exame abdominal:
- Inspeção: atente para a forma, pois se escavado
(hérnia diafragmática), se houver abaulamento
supraumbilical (atresia duodenal ou distensão
gástrica), abaulamento infraumbilical (distensão
de bexiga e graves retardos de crescimento in-
trauterino):
56
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

· Palpação dos rins: drocele, ectopia etc.; quando feminina, verifi-


que se há imperfuração himenal:

· Ausculta: procure ruídos hidroaéreos. Quando · Anomalias anorretais: ânus perineal anterior,
não há nenhuma ausculta, desconfie de íleo estenose anal, fístula anocutânea, ânus vulvar,
paralítico: atresia retal, imperfuração anal, dentre outras;
· Coluna: coloque o neonato em decúbito ven-
tral: corra os dedos pela coluna, verifique pre-
sença de massas, hipertricose, mielomeningo-
cele, dentre outros:

· Genitália: verifique se genitálias (masculina e


feminina) estão adequadas quanto ao tama-
nho, à presença de anormalidades etc. Quando
masculina, verifique a presença de fimose, hi-
57
Manobra de Barlow

Deixe os joelhos e os quadris flexionados. Segure as pernas e as


coxas com as mãos, colocando os dedos sobre o trocânter maior,
mantendo as articulações em abdução média, realizando-se, então,
os movimentos, pressionando o trocânter maior anteriormente.
Sente-se, assim, o deslocamento da articulação.

Reflexos:
- Primitivos: refletem RN sadio. Persistindo re-
flexos após determinado período, indica a pa-
tologia;
- Sucção: com o próprio dedo na boca da criança,
sente-se uma sucção. Observe-o até o 8º mês
· Membros: realize o exame com RN em decú- de vida;
bito dorsal: cheque simetria e proporções,
fraturas, paralisias, luxações; luxação congê-
nita do quadril: proceda ao diagnóstico o mais
precocemente possível, pela boa resposta ao
tratamento; verifique em todos os exames físi-
cos do RN, pois poderá não estar presente em
alguns momentos:
Manobra de Ortolani

Coloque as articulações coxofemorais e os joelhos em flexão.


Segure as pernas e as coxas com as mãos, colocando os dedos sobre
o trocânter maior. Realize a adução e a abdução da articulação.
Caso haja um click, considera-se manobra positiva.
- Rotação ou procura: estimule os cantos da boca e
faça a rotação da cabeça e desvio da boca procu-
rando o estímulo. Observa-se até o 2º mês de vida:

58
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Tônico-cervical assimétrico: vire a cabeça do


bebê para um lado, com ele deitado em decú-
- Preensão palmar: coloque o dedo na palma da bito dorsal e acordado. O bebê assume, então,
mão da criança, observando-se, assim, uma pre- uma postura de esgrima, com extensão de braço
ensão. Obtido até o 6º mês de vida; e perna, no lado para o qual está voltada a face,
- Preensão plantar: ponha o dedo na planta do enquanto os membros do lado correspondente
pé da criança, observando-se, assim, uma pre- à região occipital entram em flexão. Observe até
ensão. Obtido até o 6º mês de vida: o final do 3º mês de vida;
- Cutâneo-plantar: estimule as bordas externas
do pé, obtendo a extensão do 1º pododáctilo e/
ou a abertura em leque dos demais. Obtido até
o 9º mês de vida;
- Marcha: segure o RN pelas axilas, coloque-o em
pé, observando, então, os pequenos passos.
Bem estruturada no 1º mês, sendo observada
até o 4º mês de vida.

3. Ressuscitação pediátrica
- Moro: coloque o RN em decúbito dorsal em
superfície macia. Tracione os braços do bebê, A - Suporte básico de vida pré-hospitalar
levantando-se levemente a criança da superfí-
em Pediatria
cie. Solte o bebê, que deverá dispor os braços
flexionando os polegares e as palmas voltadas Atente-se aos seguintes pontos:
para cima. Após isso, o RN fechará os braços. - Oriente a evitar os acidentes; não permita que a
Observe-o até o 6º mês de vida: criança fique desprotegida (andar de carro sem
cinto de segurança, ficar sozinha na cozinha com
o fogão ligado, próxima a piscinas sem proteção
etc.);
- Inicie massagem cardíaca;
- Chame pelo serviço de emergência.

59
Procedimentos iniciais: - Se apresentar FC <60bpm e má perfusão, inicie a
- Analise a responsividade: massagem cardíaca.
· Chame pelo nome, vigorosamente. Massagem cardíaca:
- Observe se acorda, respira ou responde;
- Se estiver respirando e não tiver trauma, colo-
que-o em posição de recuperação;
- Se não apresentar nenhum tipo de resposta:
· Comece o CAB da ressuscitação antes de cha-
mar ajuda;
· Chame o serviço de emergência.

Circulação:
- Checar pulsos em menos de 10 segundos:

60
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

Vias aéreas
Desobstrua as vias aéreas:
- Sem trauma, leve hiperextensão da cabeça;

Coordenação:
- 1 socorrista: 30 compressões e 1 ventilação;
- 2 socorristas: 15 compressões e 1 ventilação;
- Com via aérea avançada, máscara laríngea, - Com trauma, tracione a mandíbula:
tubo endotraqueal (IOT) etc.: sem necessidade · Apoie a região tênar da mão sobre a região zi-
de coordenação. gomática da vítima, bilateralmente;
61
· Coloque a ponta dos dedos indicador e médio sando o tronco da criança sobre o antebraço do
atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente, socorrista:
exercendo força suficiente para deslocá-Ia an-
teriormente;
· Apoie os polegares na região mentoniana, ime-
diatamente abaixo do lábio inferior, e promova
a abertura da boca.

- Mantenha a cabeça da criança mais baixa do


que o tronco;
- Aplique 5 golpes entre as escápulas:

Respiração
- Gire o bebê para decúbito ventral;
- Realize 2 respirações de salvamento: - Efetue 5 compressões torácicas com técnica dos
· Com máscara de respiração, deve cobrir ponta 2 dedos:
do queixo, a boca e o nariz;
· Com máscara protetora, obstruir narinas.
- Retome a massagem cardíaca.

B - Obstrução de via aérea superior por


corpo estranho

Lactentes
Golpes no dorso e compressões torácicas:
- Sente-se, segurando a criança em decúbito ven-
tral com a mão abrindo a mandíbula, repou-
62
MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS

- Examine as vias aéreas:

· Se visível, retire o corpo estranho (nunca tente


retirá-los “às cegas”); - Aplique as compressões para dentro e para
· Repita a técnica até a desobstrução. cima;
- Continue a manobra até a eliminação do corpo
Criança
estranho;
Manobra de Heimlich: - Se a criança for muito pequena, pode-se realizar
- Coloque-se atrás do paciente, com a perna de a mesma técnica ajoelhando-se atrás dela;
apoio sob as pernas dele: - Se o paciente apresentar desmaio, fique em po-
sição “cavaleiro” sobre a criança, com as mãos
no mesmo local, repetindo os mesmos movi-
mentos, para dentro e para cima.

- Posicione uma mão fechada entre a região umbi-


lical e o apêndice xifoide e a outra mão apoiada
sobre ela:

63