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BANCO

104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.219359 8 82510000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079654 ATÉ O VALOR LIMITE 10/05/2020
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/05/2020 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO
2042 / 716514
NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079654 DS N 21/04/2020 14000000003592193-0
14000000003592193-0 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492 R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso

BANCO

104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.219433 8 82820000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079655 ATÉ O VALOR LIMITE 10/06/2020
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/06/2020 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
2042 / 716514 DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO

NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079655 DS N 21/04/2020 14000000003592194-9
14000000003592194-9 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492 R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso

BANCO

104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.219516 1 83120000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079656 ATÉ O VALOR LIMITE 10/07/2020
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/07/2020 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
2042 / 716514 DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO

NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079656 DS N 21/04/2020 14000000003592195-7
14000000003592195-7 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492
R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso
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104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.219607 9 83430000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079657 ATÉ O VALOR LIMITE 10/08/2020
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/08/2020 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO
2042 / 716514
NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079657 DS N 21/04/2020 14000000003592196-5
14000000003592196-5 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492 R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
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SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso

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104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.219789 1 83740000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079658 ATÉ O VALOR LIMITE 10/09/2020
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/09/2020 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
2042 / 716514 DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO

NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079658 DS N 21/04/2020 14000000003592197-3
14000000003592197-3 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492 R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso

BANCO

104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.219862 3 84040000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079659 ATÉ O VALOR LIMITE 10/10/2020
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/10/2020 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
2042 / 716514 DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO

NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079659 DS N 21/04/2020 14000000003592198-1
14000000003592198-1 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492
R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso
BANCO

104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.219946 3 84350000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079660 ATÉ O VALOR LIMITE 10/11/2020
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/11/2020 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO
2042 / 716514
NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079660 DS N 21/04/2020 14000000003592199-0
14000000003592199-0 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492 R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso

BANCO

104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.220019 5 84650000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079661 ATÉ O VALOR LIMITE 10/12/2020
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/12/2020 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
2042 / 716514 DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO

NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079661 DS N 21/04/2020 14000000003592200-7
14000000003592200-7 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492 R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso

BANCO

104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.220100 3 84960000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079662 ATÉ O VALOR LIMITE 10/01/2021
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/01/2021 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
2042 / 716514 DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO

NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079662 DS N 21/04/2020 14000000003592201-5
14000000003592201-5 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492
R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso
BANCO

104 104-0 10497.16515 45000.100045 00359.220282 3 85270000084263


NUM. DO DOC. LOCAL DE PAGAMENT O PAGAR PREFERENCIALMENTE NAS CASAS LOTÉRICAS VENCIMENTO
ANS: 33561-4 2079663 ATÉ O VALOR LIMITE 10/02/2021
VENCIMENTO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
10/02/2021 SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO 31.466.949/0001-05 2042 / 716514
AGÊNCIA / CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
DAT A DO DOCUMENT O NÚMERO DO DOCUMENT O ESPÉCIE DOC ACEIT E DAT A DO PROCESSAMENT O CARTEIRA / NOSSO NÚMERO
2042 / 716514
NOSSO NÚMERO
06/02/2020 2079663 DS N 21/04/2020 14000000003592202-3
14000000003592202-3 USO DO BANCO CART EIRA ESPÉCIE QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENT O
ESPÉCIE / QUANT IDADE R$ / 1 RG R$ 1 X R$ 842.63 R$ 842.63
(=) VALOR DO DOCUMENT O INST RUÇÕES - T exto de Responsabilidade do Beneficiário (-) DESCONTO
R$ 842.63
(-) DESCONTO (-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Pagável Preferencialmente nas Lotéricas e Ag.Caixa. Não receber após 60 dias.
(-) OUT RAS DEDUCOES / ABAT IMENT OS
Após vencimento cobrar R$ 0.28 de juros ao dia e multa de R$ 16.85 . (+) MORA/MULT A/JUROS
(+) MORA/MULTA/JUROS
Plano: TOPAZIO - ENFERMARIA - 479504171 - Reg. Operadora na ANS 33561-4
(+) OUT ROS ACRESCIMOS (+) OUTROS ACRESCIMOS
(=) VALOR COBRADO
(=) VALOR COBRADO
INST RUÇÕES
SAC CAIXA: 0800 726 0101
(informações, reclamações,
sugestões e elogios) PAGADOR REGINA CELIA TELLES CPF/CNPJ: 145.391.101-44 - CÓD.SEG: 047701-0
Para pessoas com deficiência
auditiva ou de fala: 0800 726 2492 R ALECRIM, 39 NOVO MEXICO
Ouvidoria: 0800 725 7474 29.104-100 VILA VELHA ES ANS: 33561-4
caixa.gov.br
SACADOR / AVALIST A CÓDIGO DE BAIXA:
BENEFICIÁRIO Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO
SAMEDIL SERVICOS DE
PAGADOR CPF/CNPJ: 145.391.101-44
REGINA CELIA TELLES
RECIBO DO PAGADOR
Autenticação no verso