Você está na página 1de 2

Ficha de Anamnese Facial

Histórico
Fez tratamento estético anterior: S N Qual ?
Antecedentes alérgicos: S N Quais ?
Funcionamento intestinal regular: S N Obs.:
Pratica esportes: S N Quais ?
Alimentação balanceada: S N Tipo ?
Tabagismo: S N
É gestante: S N Filhos S N Quantos ?
?
Faz algum tratamento médico: S N Qual ?
Herpes de repetição: S N
Presença de próteses metálicas: S N Local ?
Tem problemas cardíacos: S N Qual ?
Tem diabetes: S N
Antecedentes oncológicos: S N Qual ?
Ciclo menstrual regular: S N Obs.:
Usa método anticoncepcional: S N Qual ?
Cirurgia: S N Qual ?

Cuidados Diários e produtos em uso:

Costuma tomar sol : S N


Toma Tranquilizantes: S N

Avaliação da Pele

Presença de:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Melasma Hipercromia Ceratose solar
Manchas por alterações vasculares Angioma Eritema Petéquias
Cianose Hematoma Teleangectasias
Formações sólidas Ceratose Seringomas Comedão Xantelasma
Nódulos Verrugas Millium Poiquiloder
Formações com conteúdo liquido Bolha Pústula Vesícula
Lesões de pele Crosta Escara Fissura Ulceração
Escama Escoriação Fístula
Sequelas Atrofia Cicatriz
Face rugas glabela expressão flacidez facial
sulconasogeniano  flacidez palpebral
perilabiais
fotoenvelhecimento
Rugas Mão envelhecimento ceratoses solares leucodermia
Classificação do tipo cutâneo Acne/ grau
Quanto à Hidratação Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidade Alípica Lipídica Normal mista
Quanto à espessura Espessa Fina Muito fina

Você também pode gostar