ANAMNESE

Identificação (ID): nome, idade, sexo, cor – branca, parda, preta –, estado civil, profissão, naturalidade,
procedência, religião.
Queixa Principal (QP): sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras dele próprio, sendo
portanto o motivo da consulta.
História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas
súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início.
Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora,
melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?
Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (IDA):
 Sintomas Gerais: febre, astenia (fraqueza), alteração do peso (ganho/perda, de tanto para tanto),
sudorese (suor), calafrios, prurido (coceira), alterações do revestimento cutâneo, alterações do
desenvolvimento físico, icterícia (pele amarelada), cianose (manchas roxas), mialgia (dor muscular).
 Cabeça e pescoço:
o Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pêlos.
o Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaleia (dor de cabeça),
prurido (coceira), lacrimejamento (epífora), sensação de olho seco, xantopsia (visão amarelada),
cloropsia (visão esverdeada), alucinações visuais, vermelhidão, diminuição da acuidade visual
(ambliopia ou amaurose), diplopia (visão dobrada), fotofobia (fobia à luz), nistagmo (movimento
involuntário dos olhos), perda de região visual (escotoma) e secreção (purulenta, aquosa...).
o Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, secreção (otorreia), sangramento (otorragia),
prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, tontura (vertigem).
o Nariz: espirros, secreção (rinorréia), obstrução, sangramento (epistaxe), alteração na fonação,
diminuição do olfato.
o Boca e anexos: alterações do apetite, salivação (sialose), mau-hálito (halitose), dor na língua
(glossalgia), sangramento (gengival, lingual).
o Tireóide: dor, nódulos.
o Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade,
consistência, sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade.
 Sistema Cardiovascular:
o Coração: dor, palpitações, falta de ar (dispneia), intolerância aos esforços, tosse e expectoração,
chieira, expectoração com sangue (hemoptise), desmaio (síncope e lipotímia), alteração do sono,
cianose, inchaço (edema), astenia e posição de cócoras.
o Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alteraçõe tróficas e edema.
o Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose),
hemorragias e hiperidrose.
 Sistema Respiratório:
o Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal, rinorréia ou
corrimento nasal, epistaxe, dispneia e alterações da fonação.
o Faringe: dor de garganta, dificuldades para engolir (odinofagia), dispnéia, disfagia, tosse
(frequência, tonalidade, presença ou não de expectoração – seca ou produtiva -, relação com o
decúbito, período em que predomina) e halitose.
 o Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse e pigarro.
o Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume, cor,
transparência e consistência – serosa, mucóide, purulenta e hemoptóica), hemoptise (precedida
por náusea e vômito?), vômica, dispnéia (aos grandes, médios, pequenos esforços ou repouso –
paroxística noturna, ortopnéia, platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem.
o Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia.
 Sistema Gastrointestinal:
o Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite (polifagia ou
hipororexia. Inapetência ou anorexia).
o Esôfago: disfagia, odinofagia, queimação (pirose), dor esofagiana, regurgitação, arroto (eructação),
soluço, sialose e hematêmese.
o Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose.
o Intestino delgado: diarréia, fezes gordurosas (esteatorréia), dor, distensão abdominal, flatulência e
dispepsia, hemorragia digestiva (hematêmese, enterorragia e melena).
o Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, prisão de ventre (obstipação), sangramento anal, prurido anal,
distensão abdominal, náuseas, vômitos, anemia e emagrecimento.
o Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos.
o Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e esteatorréia.
 Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário,
retenção urinária, incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário – urina pouco (oligúria),
não urina (anúria), urina muito (poliúria), dor ao urinar (disúria), urina muitas vezes, mas pouco
(polaciúria), urina à noite (nictúria), alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria,
mioglobinúria, porfirinúria, urina turva), alterações do cheiro da urina, odor, edema e febre.
 Órgãos genitais masculinos: dor, apetite sexual (priapismo), hemospermia, corrimento uretral,
disfunções sexuais e manifestações relacionadas com a atividade endócrina dos testículos.
 Mama: dor, nódulos e secreção papilar.
 Sistema Hemolinfopoiético: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, aumento do baço
(esplenomegalia), hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas.
 Ossos: dor e deformidades.
 Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, estalos (crepitação articular) e algumas manifestações
sistêmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.
 Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.
 Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.
 Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e vertigem,
convulsões e outros movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia, transtornos
visuais, transtornos auditivos, manifestações digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade
voluntária e da marcha, transtornos esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funções
cerebrais superiores e do estado mental.
Antecedentes pessoais (AP): Doenças próprias da infância, doenças crônicas - Diabetes Mellitus,
Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias, procedimento cirúrgicos, acidentes e
traumatismos, choques emocionais e motivos de intranqüilidade. Internações prévias e seus motivos.
Antecedentes familiares (AF): Pai, mãe, irmãos, descententes, cônjuge. Doenças crônicas - Diabetes
Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas e neoplasias na família.
Perfil psicossocial: Condições de nascimento e desenvolvimento, alimentação
(qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer, atividade física, puberdade, menarca, história sexual,
gestações partos e abortos, hábitos, álcool, tabagismo, drogas ilícitas, condições de trabalho, riscos
profissionais, condições domésticas, coabitação com pessoas doentes, condições da habitação (se há luz
elétrica, saneamento básico etc).
Dor:
Localização: Onde inicia a dor?
Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha?
Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial.
Intensidade: é a dor mais forte que o Senhor já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?
Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É constante? É intermitente?
Evolução: A primeira vez que o Senhor sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou
começou mais leve e foi piorando (progressiva)?
Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...).
Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação
(qual)?
Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.