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ISSN 2525-7374

Volume 34 | Número 1 | Jan-Mar 2019

BRASPEN
JOURNAL
Volume 34 | Número 1 | Janeiro-Março/2019
BRASPEN JOURNAL

Brazilian Society of Parenteral


and Enteral Nutrition
ISSN 2525-7374

BRASPEN Journal Volume 34 – número 1


Janeiro/Março de 2019

Publicação Oficial
Brazilian Society of Parenteral Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
and Enteral Nutrition Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)
Indexada na base de dados LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

Editor Chefe: Silvana Paiva Orlandi


José Eduardo de Aguilar-Nascimento   Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Nutrição
  Diretor do Curso de medicina, UNIVAG, Mato Grosso   (Pelotas, RS, Brasil)
  (Várzea Grande, MT, Brasil) Simone Vasconcelos Generoso
  Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Nutrição
Editora Executiva:   (Belo Horizonte, MG, Brasil)
Paula Pexe Alves Machado
  Centro Universitário de Várzea Grande, Cursos de Medicina e Nutrição. Enfermeiros
  (Cuiabá/Várzea Grande, MT, Brasil) Leticia Faria Serpa
MEMBROS DO CONSELHO EDITORIAL:   Hospital Alemão Oswaldo Cruz (São Paulo, SP, Brasil)

Antonio Carlos Ligocki Campos Maria Isabel Pedreira de Freitas


  Universidade Federal do Paraná, Departamento de Cirurgia do Setor de   Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem
  Ciências da Saúde (Curitiba, PR, Brasil)   (Campinas, SP, Brasil)
Dan Linetzky Waitzberg Suely Itsuko Ciosak
  Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento   Universidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem em Saúde
  de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)   Coletiva (São Paulo, SP, Brasil)
Maria Isabel Toulson Davisson Correia Bióloga
  Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Cirurgia Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas
  (Belo Horizonte, BH, Brasil)   Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento
  de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)
EDITORES ASSOCIADOS NACIONAIS
EDITORES ASSOCIADOS INTERNACIONAIS
Médicos
Alessandra Miguel Borges Alessandro Laviano
  Centro de Pesquisas Oncológicas de Florianópolis (CEPON)   University of Rome (Roma, Itália)
  (Florianópolis, SC, Brasil) Andrew Ukleja
Carlos Antonio Bruno da Silva   Department of Gastroenterology at Cleveland Clinic Florida (Weston,
  Universidade de Fortaleza, Diretoria do Centro de Ciências da Saúde   Florida, Estados Unidos)
  (Fortaleza, CE, Brasil) Carla Prado
José Raimundo Araujo de Azevedo   University of Alberta (Alberta, Canadá)
  Hospital São Domingos, Serviço de Terapia Intensiva (São Luis, MA, Brasil) Carol Ireton Jones
Melina Gouveia Castro   Nutrition Therapy Specialist, Carrollton, Texas (Carrollton, Texas,
  Hospital Mario Covas (São Paulo, SP, Brasil)   Estados Unidos)
Odery Ramos Júnior Gordon Jensen
  Universidade Federal do Paraná, Disciplina de Gastroenterologia e   University of Vermont College of Medicine (Burlington, Vermont,
  Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná, Disciplina de   Estados Unidos)
  Gastroenterologia (Curitiba, PR, Brasil) Nicolas Velasco
Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos   Pontifical Catholic University of Chile (Santiago, Chile)
  Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina Luiza Kent Smith
  (Fortaleza, CE, Brasil)   University of Saskatchewan (Saskatoon, Saskatchewan, Canada)
Roberto Carlos Burini Paula Alves
  Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento   Instituto Portugues de Oncologia do Porto de Francisco Gentil
  de Saúde Pública (Botucatu, SP, Brasil)   (IPOPFG-E.P.E) (Porto, Portugal)
Roberto José Negrao Nogueira Remy Meier
  Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas   Medical University Hospital Liestal (Liestal, Switzerland)
  (Campinas, SP, Brasil)
Robert Martindale
Pediatria   Oregon Health & Science University (Eugene, Oregon, Estados Unidos)
Mario Cicero Falcão
  Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento Stephen McClave
  de Pediatria (São Paulo, SP, Brasil)   University of Louisville (Louisville, Kentucky, Estados Unidos)

Rubens Feferbaum Vanessa Fuchs


  Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento   Universidad ANAHUAC and UNAM (Cidade do México, México)
  de Pediatria (São Paulo, SP, Brasil) COMITÊ CONSULTIVO
José Vicente Spolidoro Joel Faintuch
  Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade   Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento
  de Medicina, Departamento de Pediatria (Porto Alegre, RS, Brasil)   de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)
Nutricionistas Steven B. Heymsfield
Cristina Martins   Pennington Biomedical Research Center (Baton Rouge, Louisiana,
  Fundação Pró-Renal Brasil (Curitiba, PR, Brasil)   Estados Unidos)
Diana Borges Dock Nascimento Secretária:
  Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Nutrição Vanice Silva de Oliveira Freitas
  (Cuiabá, MT, Brasil)
Revisora Científica:
Graziela Ravacci Rosangela Monteiro
  Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento
  de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil) Projeto Gráfico, Diagramação e Revisão:
Criativa Comunicação e Editora
Mariana Raslan Paes Barbosa
  Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul Impressão:
  (Campo Grande, MS, Brasil) Pontograf
Faintuch J & Ramos O

Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition


www.braspen.org

Presidente:  Comitê de Fonoaudiologia: 


Diogo Oliveira Toledo Maria de Fatima Lago Alvite

Vice-Presidente:  Comitê da Criança e do Adolescente 


Haroldo Falcão Ramos Cunha
José Vicente Noronha Spolidoro
Primeiro Secretário: 
Melina Gouveia Castro Comitê de Reabilitação Intestinal: 
Silvio Jose de Lucena Dantas
Segundo Secretário: 
Gilmária Millere Tavares Comitê de Assistência Domiciliar: 
Denise Philomene Joseph Van Aanholt
Primeiro Tesoureiro: 
Ivens Augusto Oliveira de Souza 
Membros do Comitê Educacional:  
Segundo Tesoureiro: José Eduardo Aguilar Nascimento
Arnaldo Aires Peixoto Junior Robson Freitas de Moura
Odery Ramos Junior
Comitê de Defesa Profissional:
Sérgio Henrique Loss
Maria Isabel T. Davisson Correia
Guilherme Duprat Ceníccola
Comitê de Farmácia:  Cristiane Comeron Gimenez Verotti
Lívia Maria Gonçalves Barbosa Dirce Akamine
Márcia Antunes
Comitê de Nutrição:
Karla Lopes Pereira Gomes
Leticia Fuganti Campos
Maria Izabel Pedreia de Freitas
Comitê de Enfermagem:  Mariade Fatima Lago Alvite
Cláudia Satiko Takemura Matsuba Ana Maria Furkim

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral


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Telefone: (11) 3889-9909 – E-mail: revista@braspen.org

Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (2): XX-XX


2
Sumário

Editorial/ Editorial
Engaje-se na luta contra a desnutrição infantil......................................................................................................................................... 1
Engage yourself in the fight against child malnutrition
José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Artigos especiais/Special Articles

Campanha “Diga não à desnutrição Kids”: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar...................................... 3
“Say No to Child Malnutrition” Campaign 11: important steps to fight hospital malnutrition
Daniela França Gomes, Adriana Servilha Gandolfo, Allan Chiaratti de Oliveira, Ana Lucia Salgado Potenza, Camila Lemiecheck
Orellana Micelli, Cláudia Bezzerra Almeida, Claudia Satiko Matsuba, Cristiane do Prado, Cristiane Verotti, Fernanda Luisa Ceragioli
Oliveira, Juliana Fernandes Santana Meneses, Liana Barbosa Macedo Almeida, Mariana dos Santos Murra, Marise Yago Rodrigues
Sahade Moretti, Mirna Maria Dourado Gomes da Silva, Patricia Zamberlan, Rubens Feferbaum, Silvana Gomes Benzecry, Silvia
Maria Fraga Piovacari, Túlio Konstantyner, Vanessa Andrea Cruz Ramis Figueira, Fabiola Isabel Suano de Souza

Campanha “Mantenha-se Conectado”: 9 passos importantes para promover a segurança nos erros de conexão em ................. 24
Terapia Nutricional
“Stay Connected” Campaign: 9 important steps to promote safety in connection errors in nutrition therapy
Claudia Satiko Takemura Matsuba, Letícia Faria Serpa, Sandra Regina Maciqueira, Ricardo Tadeu Prete, Andreia Minutti, Cibelle
Ribeiro Magalhães Silva, Karla Lopes Pereira Gomes, Fernanda Totti, Diogo Oliveira Toledo

Artigos Originais/Original Articles

Análise do consumo de antioxidantes em pacientes com câncer do trato gastrointestinal............................................................. 32


Analysis of consumption of antioxidant in patients with cancer of gastrointestinal tract
Rafaely de Fatima Fernandes Almeida Vieira, Fabiana Lais de Oliveira, Dalton Luiz Schiessel, Caryna Eurich Mazur, Daniele
Gonçalves Vieira, Mariana Abe Vicente Cavagnari

A influência da L-glutamina como imunofarmaconutriente na resposta imunometabólica de pacientes com HIV/AIDS:


estudo piloto randomizado..................................................................................................................................................................... 39
Influence of L-glutamine as an immunofarmaconutrient on the immunometabolic response of patients with HIV/AIDS:
a randomized pilot study
Cervantes Caporossi, Camila da Silva Martins Ribas, Diana Borges Dock-Nascimento, Juliana Ramos Leones Tassinari

Comparação entre necessidade, prescrição e infusão de dietas enterais em um hospital público de Belém-PA............................ 46
Comparison among need, prescription and infusion of enteral diets at a public hospital in Belém-PA
Ana Cândida de Souza Barroso, Allison dos Santos Cavalcante, Simone do Socorro Fernandes Marques,
Ana Lúcia Silva Araújo Sató

Tradução e adaptação cultural para o português da escala NIS (Nutrition Impact Symptoms)......................................................... 52
Translation and cultural adaptation to Portuguese of the Nutrition Impact Symptoms scale
Kimberly Hayumi Tsunada, Camila Armstrong Saldanha, Maria Claudia Bernardes Spexoto

SARCPRO: Proposta de protocolo para sarcopenia em pacientes internados.................................................................................... 58


ARCPRO: Proposed protocol for sarcopenia in hospitalized patients
Bruna Fernanda Camargo Silva Parra, Liane Brescovici Nunes de Matos, Ricardo Ferrer, Diogo Oliveira Toledo
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (2): XX-XX
3
Faintuch J & Ramos O

Piora do estado nutricional é preditor de mortalidade para pacientes idosos admitidos em cuidados intensivos......................... 64
Worsening nutritional status is a predictor of mortality for elderly patients admitted to an intensive care unit
Francilene Oliveira Andreo, José Eduardo de Aguilar Nascimento, Wesley Santana Correa de Arruda,
Diana Borges Dock-Nascimento

Estado nutricional de pacientes submetidos ao transplante de fígado.............................................................................................. 70


Nutritional status of patients undergoing liver transplantation
Daniela Oliveira Rodrigues, Emanuela Ueno, Giselia Theis, Solange Aparecida Ávila Ramos, Luciane Coutinho de Azevedo

Indicadores de qualidade em terapia enteral: avaliação da assistência nutricional ao paciente hospitalizado............................... 77


Enteral therapy quality indicators: evaluation of hospitalized nutritional care
Alaira Hanna Ribeiro Alves, Sheila Borges

Estado nutricional de mulheres em quimioterapia de um hospital do norte do estado do Rio Grande do Sul............................... 83
Nutritional status of women on chemotherapy at a hospital in the north of the state of Rio Grande do Sul
Priscila Loehder, Daiana Argenta Kümpel, Valéria Hartmann

Análise do consumo alimentar e do estado nutricional de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva em hospital
público de referência em Cardiologia.................................................................................................................................................... 88
Analysis of dietary intake and nutritional status of subjects submitted to elective cardiac surgery at a public reference hospital in
Cardiology
Guilherme Augusto Iria Ferreira, Jesuany Ramos de Sousa Fernandes, Virginia Borges Nunes Alves, Paulo Felipe Rodrigues,
Leticia Alves do Nascimento, Isabela Cardoso Pimentel Mota, Maria José dos Santos, Daniel Magnoni, Cristiane Kovacs

Espessura do músculo adutor do polegar: uso e associação com parâmetros de avaliação nutricional em pacientes de.............. 94
urgência e emergência
Adductor muscle thickness of the thumb: use and association with nutritional assessment parameters in emergency and
emergency patients
Isadora Neves de Souza, Tatiane Melo de Oliveira, Clara Rodrigues

Artigo de revisão/ReviewArticle

Uso do probiótico na prevenção da diarreia associada a antibiótico em pacientes hospitalizados: uma revisão não
sistemática............................................................................................................................................................................................ 100
Use of probiotic in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in hospitalized patients: a non-systematic review
Amanda Martins dos Santos, Haroldo Falcão Ramos Cunha, Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha

Instruções aos Autores / Instructions for Authors....................................................................................................109

Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (2): XX-XX


4
E
Editorial

ENGAJE-SE NA LUTA CONTRA A


DESNUTRIÇÃO INFANTIL
Engage yourself in the fight against child malnutrition

Caros leitores,
Não posso deixar de louvar, nesse editorial, a nova campanha da
BRASPEN, lançada em 13 de abril deste ano, durante o XII ACERTO, em
São Paulo. Trata-se da campanha: “Diga Não à Desnutrição Kids”. Foi um
momento marcante, com depoimentos de crianças que estão na luta contra
o câncer no Hospital de Amor (Barretos/SP). A campanha tem tudo para dar
certo e melhorar a vida de muitos com desnutrição infantil. A desnutrição
infantil atinge cerca de 50% das crianças internadas e aumenta conside-
ravelmente os custos hospitalares. Há consequências graves e que afetam
o crescimento normal da criança. Então, engaje-se nessa luta junto com a
BRASPEN!
O BRASPEN Journal segue firme seu propósito e foco na indexação
em novas bases de dados. A SciELO é o próximo passo e estamos todos
nós motivados para isso acontecer. Agradeço aos vários autores dessa e de
outras edições, que gratuitamente vêm contribuindo com a revista. Também
agradeço o trabalho solidário e importante dos revisores que anonimamente
contribuem para a solidez dos artigos aqui publicados. O nosso principal
objetivo é elevar a qualidade científica dos artigos publicados, buscando
reconhecimento pela comunidade nacional e internacional. Novos autores
são benvindos e aproveito para deixar aqui o link da página de submissão:
https://mc04.manuscriptcentral.com/braspenj
Vamos em frente!

José Eduardo de Aguilar-Nascimento


Editor

BRASPEN J 2019; 34 (1): 1


1
CITE OS ARTIGOS DO BRASPEN JOURNAL NAS SUAS PUBLICAÇÕES.
AS CITAÇÕES ROBUSTECERÃO NOSSAS CHANCES DE INDEXAÇÃO.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 1


2
A Artigo Especial
Diga não à desnutrição Kids

Campanha “Diga não à desnutrição Kids”:


11 passos importantes para combater a
desnutrição hospitalar
"Say No to Child Malnutrition" Campaign 11: important steps to fight hospital malnutrition

RESUMO
Daniela França Gomes1
Adriana Servilha Gandolfo2 Atualmente, a desnutrição hospitalar tem sido discutida e amplamente documentada. Quando
Allan Chiaratti de Oliveira1 discutimos desnutrição na infância, podemos observar que as taxas de desnutrição infantil no
Ana Lucia Salgado Potenza3
Camila Lemiecheck Orellana Micelli4 Brasil foram reduzidas nas últimas décadas, entretanto, ainda são consideradas altas pela
Cláudia Bezzerra Almeida1 Organização Mundial de Saúde. Estudos recentes encontraram taxas de desnutrição hospitalar
Claudia Satiko Matsuba5 infantil variando de 7,5% a 45,6%. O lactente e a criança hospitalizados podem evoluir com
Cristiane do Prado3
Cristiane Verotti6 piora do estado nutricional agravado pela doença de base e chegar à desnutrição, interferindo
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira1 no prognóstico e aumentando tempo de internação hospitalar. A identificação e a intervenção
Juliana Fernandes Santana Meneses1 precoce na desnutrição, por meio de ferramentas recomendadas, possibilitam estabelecer
Liana Barbosa Macedo Almeida7
Mariana dos Santos Murra8 a conduta nutricional mais apropriada e melhora do desfecho nestes pacientes. O objetivo
Marise Yago Rodrigues Sahade Moretti9 desta campanha é abordar de forma ampla e prática a desnutrição na infância, sugerindo
Mirna Maria Dourado Gomes da Silva3
Patricia Zamberlan2 ferramentas que auxiliem na prevenção e no tratamento da desnutrição energético proteica
Rubens Feferbaum2 com o objetivo de reduzir as taxas de desnutrição. Para facilitar a difusão do conhecimento,
Silvana Gomes Benzecry10 foi desenvolvido método mnemônico com a palavra "DESNU­TRIÇÃO", abordando cada letra
Silvia Maria Fraga Piovacari3
Túlio Konstantyner1 inicial de forma simples, desde o conceito até o tratamento da desnutrição. Esse método
Vanessa Andrea Cruz Ramis Figueira3 garante uma integração interdisciplinar, além de discutir os principais aspectos do cuidado
Fabiola Isabel Suano de Souza1
geral do paciente desnutrido.
Unitermos: ABSTRACT
Transtornos da nutrição infantil. Hospitalização.
Currently, hospital malnutrition has been widely discussed and researched. When taking
­Fatores de risco. Necessidades nutricionais.
into consideration child malnutrition, even though decreasing rates of undernutrition have
Keywords: been observed in Brazil in the last few decades, it is still considered high by the World Health
Child nutrition disorders. Hospitalization. Risk factors. Organization. Recent studies have found child hospital malnutrition rates to be from 7.5% to
Nutritional requirements. 45.6%. The hospitalized infants and children may develop with worsening nutritional status
aggravated by the underlying disease and reach malnutrition, interfering with the prognosis
Endereço para correspondência:
Daniela França Gomes and increasing hospitalization time. The early identification and intervention of malnutrition
Rua Abílio Soares, 233 – cj 144 – Paraíso – by recommended tools enables better and more adequate nutritional conducts and impro-
São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04005-000 vement of the outcome in these patients. The objective of this campaign is to address child
Email: danielafgomes2@gmail.com malnutrition in a practical and understandable way, hinting at tools that prevent and treat
protein-energy malnutrition in order to reduce malnutrition rates. A mnemonic method with
Submissão
the word “DESNUTRIÇÃO” was developed to spread knowledge. Each initial letter will be
08 de fevereiro de 2019
tackled in a simple way, explaining the concept all the way to the treatment of malnutrition.
Aceito para publicação This will guarantee an interdisciplinary integration, discussing the main aspects of general
13 de março de 2019 care of malnourished patients.

1. Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)/Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil.
2. Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICR FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.
3. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
4. Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.
5. Hospital do Coração, São Paulo, SP, Brasil.
6. Sociedade Brasileira de Enteral e Parenteral, São Paulo, SP, Brasil.
7. Hospital Geral de Roraima, Boa Vista, RR, Brasil.
8. Hospital de Câncer de Barretos, Barretos, SP, Brasil.
9. Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC, São Paulo, SP, Brasil.
10. Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, AM, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23


3
Gomes DF et al.

INTRODUÇÃO D – Determinar o risco nutricional e realizar


A desnutrição é caracterizada por deficiência de macro e/ ­avaliação nutricional
ou micronutrientes que pode ser devido à privação alimentar,
definida como desnutrição primária, ou em decorrência de As taxas de desnutrição hospitalar infantil variam de 7,5%
uma doença de base, desnutrição secundária. Pode acontecer a 45,6%5-8. Durante a hospitalização, o lactente e a criança
de forma aguda ou crônica e afetar o crescimento e o desen- podem evoluir com piora do estado nutricional devido a
volvimento da criança. Apresenta alta associação com o risco períodos de jejum prolongado, baixa ingestão oral e/ou
infeccioso, aumentando a morbimortalidade na infância1. retardo na indicação de via alternativa de terapia nutricional,
agravado pela doença de base e chegar à desnutrição,
A prevalência de desnutrição na infância vem apresen- estado nutricional que interfere no prognóstico e aumenta o
tando redução nas últimas décadas, porém se mantém alta tempo de internação hospitalar.
quando comparada aos países desenvolvidos. Da mesma
A triagem nutricional determina o risco nutricional no
forma, o percentual de óbitos por desnutrição grave em
momento da internação e durante a hospitalização, podendo
nível hospitalar se encontra bem acima da recomendação
prevenir a piora do estado nutricional e orientar quanto à
da Organização Mundial de Saúde, apesar de não termos
necessidade de intervenção. Segundo a Sociedade Europeia
indicadores nacionais de prevalência de desnutrição após
de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN), a triagem nutricional
os anos de 19902.
deve apresentar quatro princípios básicos, que incluem9:
A abordagem ampla e adequada do tratamento nutri-
• Triagem pelo índice de massa corporal (IMC);
cional mediante o conhecimento das alterações fisiológicas
da criança desnutrida, baseada em conhecimento científico • História de estado nutricional pregresso para avaliação
atualizado, é fundamental para o sucesso do cuidado. Em de perda de peso;
1999, foi criada a primeira������������������������������
versão do protocolo de trata- • Avaliação da redução da aceitação alimentar – quanti-
mento da criança com desnutrição energético proteica (DEP) dade e tempo;
grave, idealizado para tratamento de DEP em crianças de • Deterioração de estado nutricional pela inapetência e/
6 meses a 5 anos de idade. Desde então, ele passou por ou alto catabolismo causado pela doença.
duas atualizações, em 2003 e 2013, entretanto, os princípios
Nas últimas duas décadas, inúmeras ferramentas de
gerais são os mesmos desde o início. Trata-se de um guia
triagem nutricional foram desenvolvidas para avaliar o risco
prático, com abordagem multidisciplinar, dividido em 3 fases
de desnutrição em crianças hospitalizadas. A única traduzida
(estabilização, reabilitação e monitoramento) e 10 passos3,4.
e adaptada para as crianças brasileiras é a STRONG Kids
Esta campanha visa abordar de forma ampla e prática a (Screening Tool Risk on Nutritional status and Growth), que
desnutrição na infância, sugerindo ferramentas que auxiliem considera o estado nutricional atual, perda de peso involun-
na prevenção e no tratamento da DEP, com o objetivo de tária ou ausência de ganho de peso, alterações gastrointes-
reduzir as taxas de desnutrição. Para facilitar a difusão do tinais e de ingestão alimentar10 (Quadro 2).
conhecimento, foi desenvolvido método mnemônico com a
Não existe consenso quanto à superioridade entre os
palavra “DESNU­TRIÇÃO”, abordando cada letra inicial de
instrumentos de triagem nutricional pediátrica, pois nenhuma
forma simples, desde o conceito até o tratamento da desnu-
das ferramentas disponíveis foi validada em grandes estudos
trição, conforme registrado no Quadro 1.
populacionais, além do originalmente publicado. A maioria
Os 11 passos do combate à desnutrição estão descritos não correlaciona o desfecho clínico ou tem limitações que
detalhadamente nos tópicos a seguir. podem ser uma barreira na sua utilização como ferramentas
de triagem universal. Metanálise envolvendo 1593 pacientes
Quadro 1 – Método mnemônico dos 11 passos para o combate à desnutrição. evidenciou maior sensibilidade e baixa especificidade nas
D Determinar o risco nutricional e realizar avaliação nutricional
escalas STRONG Kids e STAMP11. A importância de ferra-
mentas com alta sensibilidade é relacionada a maior proba-
E Estabelecer as necessidades nutricionais
bilidade da criança identificada com risco nutricional ser
S Solicitar peso corporal e monitorar durante a internação diagnosticada, minimizando o número de falsos negativos.
N Nunca negligenciar o jejum e monitorar os eletrólitos Após a triagem nutricional, crianças e adolescentes em
U Utilizar métodos para acompanhar a adequação energética, macro risco devem ser submetidos à avaliação nutricional objetiva,
e micronutrientes para o adequado diagnóstico do seu estado nutricional. A
T Treinar equipe para manejar a desnutrição na fase aguda implementação de uma avaliação nutricional sistematizada
R Repor os estoques de micronutrientes é de extrema importância na condução terapêutica do indi-
I
víduo hospitalizado, por sinalizar, já à internação, aqueles
Implementar indicadores de qualidade e garantir a continuidade
do cuidado intrahospitalar pacientes que se beneficiarão de uma intervenção nutricional
C Controlar a perda de massa muscular e reabilitar precocemente
precoce e adequada9.
A Acolher e engajar o paciente e familiares no tratamento O estado nutricional é a resultante do balanço entre dispo-
nibilidade, consumo, absorção e necessidades individuais de
O Orientar a alta hospitalar e agendar retorno ambulatorial precoce
nutrientes. Assim, sua determinação deve envolver dados da
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
4
Diga não à desnutrição Kids

história clínica, alimentação, exame físico; além da análise O ideal é que seja feito em dias subsequentes, tomando-se
de antropometria, exames laboratoriais e composição dois dias da semana e pelo menos um do final de semana.
corporal 12,13. Ao estabelecer os métodos de avaliação,
devem-se eleger aqueles que melhor detectem o problema
nutricional da população em estudo; além de serem consi- Abordagem Prática
derados os custos para sua utilização, o grau de habilidade A realização da triagem para avaliar o risco nutricional é
requerido para aplicá-los adequadamente, o tempo necessário fundamental e deve ser incorporada como parte do proce-
para executá-los e os possíveis riscos para a saúde. dimento de admissão hospitalar. A ferramenta de triagem
nutricional pediátrica deve ser rápida e de fácil utilização.
As principais medidas utilizadas são peso, comprimento
Pode ser realizada por um profissional de saúde habilitado,
ou estatura, perímetro cefálico, circunferência do braço,
utilizando ferramentas específicas disponíveis, mas, em
prega cutânea tricipital e circunferência da panturrilha.
geral, o nutricionista é o responsável por aplicar a triagem
A avaliação da ingestão alimentar é importante para nutricional, na maioria dos hospitais 14-16.
direcionar o diagnóstico, porém cuidado especial deve ser
tomado na escolha do método, pois este grupo etário, em Indica-se a aplicação do instrumento de triagem no
geral, necessita de um respondente. Para lactentes, os dados momento da hospitalização ou o mais precoce possível
de ingestão alimentar podem ser obtidos pela técnica do após a admissão hospitalar, preferencialmente dentro das
recordatório de 24 horas ou dia alimentar habitual. Nos pré- primeiras 24h, e reaplicada a cada 7 dias para pacientes
escolares é recomendado que, além do inquérito alimentar de sem risco nutricional e com risco moderado16. A informação
um dia, seja realizado um registro alimentar de pelo menos dos escores das triagens deve ser registrada nos prontuários.
três ou quatro dias, devido a grande variação diária da A ferramenta STRONG Kids, apesar de não validada,
alimentação, apetite instável e rápida mudança dos hábitos. é a que mais se adapta à realidade brasileira (Quadro 2).

Quadro 2 – Triagem nutricional em pediatria – STRONG Kids (adaptado)11.


1. Diagnóstico: ___________________________________________________________________________________ Data:_________/_________/_________
Impressão do médico ou nutricionista
1. Avaliação nutricional subjetiva: a criança parece ter déficit nutricional ou desnutrição?
Sim (1 ponto) Não (0 ponto)
Exemplos: redução da gordura subcutânea e/ou da massa muscular, face emagrecida, outro sinal
2. Doença (com alto risco nutricional) ou cirurgia de grande porte
Sim (2 pontos) Não (0 ponto)
Exemplos: Anorexia nervosa, fibrose cística, AIDS, pancreatite, doença muscular, baixo peso para idade/prematuridade (idade corrigida 6 meses),
doença crônica (cardíaca, renal ou hepática), displasia broncopulmonar (até 2 meses), queimaduras, doença inflamatória intestinal, síndrome do
intestino curto, doença metabólica, doença celíaca, câncer, trauma, deficiência mental/paralisia cerebral, pré ou pós-operatório de cirurgia de
grande porte, outra (classificada pelo médico ou nutricionista).
Perguntar ao acompanhante ou checar em prontuário ou com a enfermagem
3. Ingestão nutricional e/ou perdas nos últimos dias
Sim (1 ponto) Não (0 ponto)
Exemplos: diarreia (≥ 5x/dia), dificuldade de se alimentar devido à dor, vômitos (> 3x/dia), intervenção nutricional prévia, diminuição da ingestão
alimentar (não considerar jejum para procedimento ou cirurgia)
4. Refere perda de peso ou ganho insuficiente nas últimas semanas ou meses
Sim (1 ponto) Não (0 ponto)
Exemplos: perda de peso (crianças > 1 ano), não ganho de peso (< 1 ano)
Sugestão para intervenção de acordo com a pontuação obtida
Escore Risco Intervenção
1. Consultar médico e nutricionista para diagnóstico nutricional completo
4-5 Alto 2. Orientação nutricional individualizada e seguimento
3. Iniciar suplementação oral até conclusão do diagnóstico nutricional
1. Consultar médico para diagnóstico completo
2. Considerar intervenção nutricional
1-3 Médio 3. Checar peso 2x/semana
4. Reavaliar o risco nutricional após 1 semana
1. Checar peso regulamente
0 Baixo 2. Reavaliar o risco em 1 semana

Responsável: _______________________________________________________________

BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23


5
Gomes DF et al.

A avaliação nutricional objetiva deve ser realizada assim seu monitoramento por meio da aferição do peso semanal
que detectado o risco nutricional da criança ou adolescente, e estatura mensal 14. Este monitoramento pode ser realizado
e deve contemplar dados da alimentação (dia alimentar em intervalos menores, na dependência do comprometimento
habitual) e antropométricos. Para crianças hospitalizadas do estado nutricional ao ingresso ou da gravidade da doença
abaixo de 2 anos, recomenda-se a avaliação nutricional ao de base. Para a classificação nutricional, utiliza-se o índice
ingresso e o seu monitoramento por meio da aferição do peso de massa corpórea para idade (IMC/I) expresso em percentil
diário, estatura e perímetro cefálico semanais, com registro ou escore Z (Quadro 3). O padrão de referência empregado
dos dados em gráfico sequencial. Em crianças acima de 2 é o da Organização Mundial da Saúde (OMS) 17, disponível
anos, recomenda-se a avaliação nutricional ao ingresso e o em htp://www.who.int/childgrowth/standards/en/.

Quadro 3 – Classificação dos índices antropométricos de acordo com o percentil para cada faixa etária.
Índices Antropométricos
Crianças de 0 a 5 anos incompletos Crianças de 5 a 10 anos incompletos Adolescentes (10 a 19 anos)
Valores
críticos Peso para Peso para IMC para Estatura para Peso para IMC para Estatura para IMC para Estatura para
idade estatura idade idade idade idade idade idade idade
Muito baixo Magreza Magreza Muito baixa Muito baixo Magreza Muito baixa Magreza Muito baixa
< P 0,1 peso para acentuada acentuada estatura para peso para acentuada estatura para acentuada estatura para
idade idade idade idade idade
≥ P 0,1 e Baixo peso Magreza Magreza Baixa estatura Baixo peso Magreza Baixa estatura Magreza Baixa estatura
<P3 para idade para idade para idade para idade para idade
≥P3e
< 15 Estatura Estatura Estatura
Peso
≥ P 15 e Eutrofia Eutrofia adequada Peso Eutrofia adequada Eutrofia adequada
adequado
≤ P 85 para adequado para para
para
idade para idade idade idade
> P 85 e idade Risco de Risco de
Sobrepeso Sobrepeso
≤ P 97 sobrepeso sobrepeso
> P 97 e Peso Peso Estatura
Sobrepeso Sobrepeso Estatura Obesidade Estatura Obesidade
≤ P 99,9 elevado elevado adequada
adequada adequada
> P 99,9 para para idade idade para
Obesidade Obesidade para para
idade idade idade
P- percentil
Fonte: Adaptado SBP, 200918

E- Estabelecer as necessidades nutricionais opta-se pela oferta da necessidade energética total e


recomendação média de proteína por faixa etária e gênero
Referencial Teórico (Quadros 8 a 10).
A faixa etária em pediatria é muito ampla e compreende No caso de desnutrido grave, nunca realizar recu-
o recém-nascido até o adolescente. O recém-nascido peração nutricional nos primeiros dias de internação,
pode ser a termo ou prematuro, tendo características sempre aguarde a resolução da causa que motivou
diferentes nas suas necessidades energéticas e proteicas a internação. Deve-se prestar atenção nos distúrbios
(Quadros 4 e 5). eletrolíticos, principalmente a síndrome de realimentação
(vide letra N - Nunca negligenciar o jejum e monitorar
A oferta energética também dependerá do estado clínico os eletrólitos). Após estabilidade, aumenta-se a oferta
do paciente. Em vigência de estresse elevado, como sepses, energética gradualmente para 50 a 100%, nas crianças
meningite e grande cirurgia, deve-se limitar a oferta energé- menores de 5 anos, e 20 a 30%, nas crianças acima
tica em taxa metabólica basal (Quadros 4 a 8). Nesses casos, dessa idade.
a oferta proteica deve ser 15 a 20% do valor energético
As necessidades de micronutrientes na criança
oferecido, sendo necessário utilizar os limites superiores das e adolescente dependem de fatores relacionados a
recomendações proteicas para cada faixa etária e gênero reserva corpórea, faixa etária, doença de base, estado
(Quadros 4, 9 e 10). nutricional, presença de risco nutricional e estado meta-
Em lactentes, crianças e adolescentes, se a causa bólico 19. As vitaminas e oligoelementos desempenham
da internação for infecciosa sem alto grau de estresse, papel chave no metabolismo intermediário, quer seja
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
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Diga não à desnutrição Kids

Quadro 4 – Necessidade energética e proteica de prematuros. Quadro 8 – Necessidade energética em lactente e criança (kcal/kg/dia).
Prematuros Energia - Energia - Idade TMB* Atividade Crescimento Total TMB/
Nutrição enteral Nutrição parenteral (kcal/ (kcal/ (kcal/ Total
(kcal/kg/dia) (kcal/kg/dia) kg/dia) kg/dia) kg/dia) (%)
Taxa metabólica basal 50 50 Muito
- TMB baixo 47 15 67 130 36
peso
Atividade (30% TBM) 0-15 0-5
< 1 ano 55 15 40 110 50
Termoregulação 5 a 10 0-5
1 ano 55 35 20 110 50
Efeito termogênico 10 10
2 anos 55 45 5 105 50
Energia Perda Fecal 10 0
5 anos 47 38 2 87 54
Crescimento 25-35 25 10 anos 37 38 2 77 48
Necessidade Total 100-130 85-95 * TMB- taxa metabólica basal
Fonte: Adaptado de Current Concepts in Pediatric Critical Care – 199933
Necessidade proteica 3,5 - 4,5
(g/kg/dia)
Fontes : AAP28 e ESPGHAN29
Quadro 9 – Necessidade proteica em lactentes, crianças e adolescentes.
Idade EAR - RDA - Consumo -
Quadro 5 – Necessidade de energia e proteína do prematuro, segundo peso g/kg/dia g/kg/dia g/dia
ao nascimento. 7 a 12 meses 1,0 1,2 11
Prematuro - 1 a 3 anos 0,87 1,05 13
Peso de 500-1000g 1000-1500g 1500-2200g 2200-3000g
4 a 8 anos 0,76 0,95 19
Nascimento
9 a 13 anos 0,76 0,95 34
Energia 106 115 123 130
(kcal/kg/dia) 14 a 18 anos 0,73 0,85 52
(masculino)
Proteína 4 3,9 3,7 3,4
(g/kg/ dia) 14 a 18 anos 0,71 0,85 46
(feminino)
Fonte: Ziegler
30

Fontes :DRI, 200234,200335

Quadro 6 – Cálculo da taxa metabólica basal, segundo Schofield. Quadro 10 – Necessidade de energia e proteína – ASPEN.
Faixa etária Meninos (kcal/dia) Meninas (kcal/dia) Idade Energia (kcal/kg/dia) Proteina (g/kg/dia)
> 3 anos 0,1673 x Peso + 1517 x 16,25 x Peso + 1023 x 0 a 1 ano 90-120 2-3
Estatura – 618 Estatura – 413
1 a 7 anos 75 – 90 1,5 – 3
3 a 10 anos 19,60 x Peso + 130,26 x 16,97 x Peso + 161,80 x
Estatura + 414,90 Estatura + 371,17 7 a 12 anos 60-75 1,5 - 2,5
10 a 18 anos 16,25 x Peso + 137,19 x 8,365 x peso + 465,57 x 12 a 18 anos 30-60 0,8 - 2,5
Estatura + 515,52 Estatura + 200,04 >18 anos 25-30 0,8 - 1,5
Peso- Kg Estatura - metro Fontes: ASPEN, 200236 ASPEN, 200937
Fonte: Schofield, 198531

como cofatores ou como parte integral das enzimas e


Quadro 7 – Cálculo da taxa metabólica basal, segundo OMS. integram o sistema de eliminação de radicais livres de
Idade Meninos Meninas oxigênio20, sendo essenciais para a maioria dos processos
do organismo, como, por exemplo, o funcionamento
< 3 anos 60,9 x Peso - 54 61x Peso – 51
imunológico.
3 a 10 anos 22,7 x Peso + 495 22,5 x Peso + 499 A deficiência subclínica pode ocorrer em crianças
10 a 18 anos (16,6 x Peso) + (7,4 x Peso) + saudáveis com ingestão abaixo da recomendada ou
(77 x Estatura) + 572 (482 x Estatura) + 217 naquelas que, mesmo com ingestão adequada, tenham
17,5 x Peso + 651 12,2 x Peso + 496 necessidades aumentadas em função da doença ou quadros
Fonte: OMS, 198532 disabsortivos.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
7
Gomes DF et al.

A desnutrição acarreta carências múltiplas de micro- Abordagem Prática


nutrientes, com maior prevalência de anemia por defi-
ciência de ferro, anemia megaloblástica e deficiência S- Solicitar peso corporal e monitorar  durante a
de vitamina A 21 (Vide letra R - Repor os estoques de internação
micronutrientes).
Pacientes desnutridos e em condições críticas têm Referencial Teórico
aumento das necessidades de micronutrientes, mas a real Mensurar o peso no momento da internação hospitalar
necessidade de cada paciente é difícil de ser determinada. e monitorá-lo é essencial para a avaliação nutricional
As recomendações propostas pelas Dietary Reference completa, além de permitir a adequada prescrição de doses
Intakes (DRIS) 22-28 são aplicáveis à população saudável e de medicamentos, cálculo de hidratação, necessidade
estão apresentadas nos Quadros 11 a 13 e direcionam as energética e de macro e micronutrientes, monitoramento
práticas hospitalares.
do resultado da terapia nutricional e evolução do quadro
clínico do paciente39. Por se tratar de informação que pode
Quadro 11 – Recomendações de micronutrientes para RNPT. influenciar na conduta terapêutica, este cuidado deve ser
instituído como rotina. Para crianças hospitalizadas abaixo
Nutriente Quantidade de 2 anos, recomenda-se aferição do peso diariamente.
Sódio (mg/kg/dia) 69-115 Em crianças acima de 2 anos, recomenda-se aferição do
Potássio (mg/kg/dia) 78-195 peso semanalmente20.
Cloro (mg/kg/dia) 105-177 Saber o peso do paciente prévio é fundamental para
avaliar a perda de peso aguda, importante preditor de
Cálcio (mg/kg/dia) 120- 200
risco nutricional e relacionado ao prognóstico clínico 40
Fósforo (mg/kg/dia) 60-140 (Quadro 14). Em estudo brasileiro, Rocha et al.41 obtiveram
Magnésio (mg/kg/dia) 8 – 15 resultados que permitem concluir que, na hospitalização,
Tiamina (µg/kg/dia) 140 – 300 a perda de peso ponderal teve relação significativa com
o tempo de internação prolongada e com a doença que
Riboflavina (µg/kg/dia) 200 – 400
motivou a hospitalização 41.
Niacina (mg/kg/dia) 1 – 5,5
A desnutrição hospitalar, quando é diagnosticada nas
Ácido pantotênico (mg/kg/dia) 0,5 – 2,1 primeiras 72 horas de internação, é decorrente, parcial ou
Piridoxina (µg/kg/dia) 50 – 300 totalmente, de causas externas e, no período posterior, é mais
Cobalamina (µg/kg/dia) 0,1 – 0,8 relacionada a um deficiente aporte de nutrientes durante o
Ácido fólico (µg/kg/dia) 35 – 100
tratamento42,43.
Ácido ascórbico (µg/kg/dia) 20 – 55
A criança desnutrida é mais suscetível a processos infec-
ciosos e apresenta uma série de particularidades fisiopato-
Biotina (µg/kg/dia) 1,7 – 16,5
lógicas, sendo de fundamental importância o diagnóstico,
Vitamina A (µg/kg/dia) 400 – 1100 seguimento e cuidado/atenção adequados para reduzir o
equivalente de retinol tempo de internação, morbidades e taxa de mortalidade44,45.
Vitamina D (UI/dia) 400 – 1000 Monitorar o ganho de peso também é etapa essencial
Vitamina E (µg/kg/dia) 2,2 – 11 no acompanhamento da desnutrição, sendo preconizado
equivalente alfa-tocoferol pela OMS o ganho de 5 a 10 g/kg/dia para a recupe-
Vitamina K (µg/kg/dia) 4,8 – 28 ração nutricional44. Atenção deve ser dada ao exame físico
Colina (mg/kg/dia) 8 – 55 e acompanhamento clínico do paciente, para diferenciar
edema de ganho de peso por anabolismo.
Inositol (mg/kg/dia) 4,4 – 53
Portanto, a verificação correta do peso corpóreo é essen-
Ferro (mg/kg/dia) 2–3
cial para a avaliação e monitoramento do estado nutricional
Zinco (mg/kg/dia) 1,4 – 2,5 e balanço hídrico, para o cálculo de doses seguras de medi-
Cobre (µg/kg/dia) 100 – 230 camentos e na seleção de equipamentos de apoio e conforto,
Selênio (µg/kg/dia) 5 – 10 como colchões e coxins 2,45.
Manganês (µg/kg/dia) 1 – 15
Fluor (µg/kg/dia) 1,5 – 60 Abordagem Prática
A perda de peso e a dificuldade para o ganho de peso
Iodo (µg/kg/dia) 10 – 55
na população pediátrica internada devem ser monitoradas e
Cromo (µg/kg/dia) 30 – 2250 estão relacionados à baixa aceitação alimentar, aos quadros
Molibdênio (µg/kg/dia) 0,3 – 5 de intolerância, como vômito, distensão abdominal e aos
Fonte: Koletzko et al.38 períodos de jejum para exames e procedimentos2.
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Diga não à desnutrição Kids

Quadro 12 – Recomendações de vitaminas.


Grupo/ VIT A VIT C VIT D VIT E VIT K Tiamina Ribo- Niacina VIT B6 Folato VIT B12 AC Pan- Biotina Colina
Faixa (mcg/d) (mcg/d) (mcg/d) (mcg/d) (mcg/d) (mg/d) flavina (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mcg/d) totenico (mcg/d) (mcg/d)
etária (mg/d) (mg/d)
Lactentes (em meses)
0–6 400 40 10 4 2 0,2 0,3 2 0,1 65 0,4 1,7 5 125
7 -12 500 50 10 5 2,5 0,3 0,4 4 0,3 80 0,5 1,8 6 150
Crianças (em anos)
1 -3 300 15 15 6 30 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2 8 200
4–8 400 25 15 7 55 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3 12 250
Masculino (em anos)
9 -13 600 45 15 11 60 0,9 0,9 12 1 300 1,8 4 20 375
14 -18 900 75 15 15 75 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5 25 550
Feminino (em anos)
9 -13 600 45 15 11 60 0,9 0,9 12 1 300 1,8 4 20 375
14 – 18 700 65 15 15 75 1 1 14 1,2 400 2,4 5 25 400
Fonte: Adaptada de Dietary Reference Intakes (DRI): Recommend Dietary Allowances e Adequate Intakes,vitaminas22-29

Quadro 13 – Recomendações de minerais e oligoelementos.


Grupo/ CÁLCIO CROMO COBRE FLUOR IODO FERRO MAGNÉ- MAN- MOLIBDÊ- FÓSFORO SELÊNIO ZINCO
Faixa (mg/d) (mcg/d) (mcg/d) (mg/d) (mcg/d) (mg/d) SIO (mg/d) GANÊS NIO (mg/ (mg/d) (mcg/d) (mg/d)
etária (mg/d) dia)
Lactentes (em meses)
0–6 200 0,2 200 0,01 110 0.27 30 0,003 2 100 15 2
7 -12 260 5,5 220 0,5 130 11 75 0,6 3 275 20 3
Crianças (em anos)
1 -3 700 11 340 0,7 90 7 80 1,2 17 460 20 3
4–8 1000 15 440 1 90 10 130 1,5 22 500 30 5
Masculino (em anos)
9 -13 1300 25 700 2 120 8 240 1,9 34 1250 40 8
14 -18 1300 35 890 3 150 11 410 2,2 43 1250 55 11
Feminino (em anos)
9 -13 1300 21 700 2 120 8 240 1,6 34 1250 40 8
14 – 18 1300 24 890 3 150 15 360 1,6 43 1250 55 9
Fonte: Adaptada de Dietary Reference Intakes (DRI): Recommend Dietary Allowances e Adequate Intakes,vitaminas22-29

A adoção de checklist (Quadro 15) na verificação do


Quadro 14 – Fórmula para cálculo da perda de peso.
peso corpóreo auxilia de forma sistematizada todas as
% de Perda de Peso= (Peso usual (kg) – peso atual (kg) etapas do cuidado, considerando as diferentes faixas etárias
x 100
Peso usual (kg) e condições clínicas46.
Em crianças, esta ferramenta pode garantir dados precisos
Na prática clínica pediátrica, a perda de 2% do peso, para a equipe multiprofissional nas condutas terapêuticas,
independentemente do tempo, já é considerada uma perda com a maior familiaridade na rotina e uniformidade das
grave39. ações, conforme sugerido no Quadro 1516,47.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
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Gomes DF et al.

N- Nunca negligenciar  o jejum  e monitorar os


Quadro 15 – Checklist para verificação de peso corpóreo.
eletrólitos
Cuidados Fundamentação da prática
Relacionados à balança Referencial Teórico
( ) Balança calibrada Equipamentos calibrados e O jejum é prática frequente em hospitais para a realização
precisos podem fornecer dados de exames, procedimentos cirúrgicos, entre outras situações;
fidedignos e expor a menor risco e tem por objetivo prevenir broncoaspiração pulmonar nos
de erros no diagnóstico ou procedimentos anestésicos, aguardar funcionamento de trato
tratamento digestório ou estabilidade hemodinâmica. O problema é que,
( ) Balança desinfetada A desinfecção correta do com frequência, ele extrapola o tempo de recomendação.
equipamento de aferição pode Estudos revelam que o tempo de jejum para cirurgias pediá-
minimizar riscos potenciais de tricas, independente da complexidade, é, em média, de 11
infecção horas, podendo chegar até 23 horas48-50. O tempo de jejum
Relacionados à criança em unidades de terapia intensiva varia de acordo com a gravi-
( ) Esvaziamento prévio da A menor variação de peso pode dade e condição hemodinâmica de receber terapia nutricional.
bexiga e jejum facilitar na comparação diária das O jejum resulta em aumento de gliconeogênese e
medidas cetogênese, pela redução dos níveis de insulina, levando a
( ) Horário pré-definido para A rotina definida de horário pode depleção das reservas de glicogênio hepático, aumento do
verificação auxiliar no preparo do paciente e catabolismo proteico e aumento da concentração plasmática
otimizar as ações de enfermagem de ácidos graxos não-esterificados. Lactentes e crianças têm
( ) Posicionamento correto da O posicionamento correto pode taxa metabólica elevada, com reserva de glicogênio reduzida,
criança e da balança fornecer dados fidedignos resultando em hipoglicemia e cetoacidose, sobretudo em
( ) Uso de dispositivos médicos, Nestas condições, todos os menores de 36 meses51-53 .
como talas, sondas, drenos, dispositivos em uso deverão ser Sabe-se que o tempo de sobrevivência ao jejum completo
tubos documentados no prontuário da
em adequada condição de saúde é de 44 dias, para a criança
criança
de 1 ano, 30 dias, para o latente de 1 mês e 12 dias, para
( ) Ausência de fraldas Quando possível, retirar fraldas, a um prematuro de 2 kg54. Considera-se o aumento das neces-
fim de garantir dados precisos.
sidades nutricionais mediante estado de hipercatabolismo ou
Na impossibilidade, retirar o valor
do peso da fralda na anotação final
quadro de desnutrição, este tempo diminui e a intervenção
do peso deve ser mais precoce.
( ) Estratégias para distração da A utilização de brinquedos ou A redução do tempo de jejum no pré-operatório tem se
criança jogos pode auxiliar na verificação mostrado segura e pode resultar em risco reduzido de efeitos
do peso e mobilização excessiva metabólicos negativos do jejum, além de favorecer menor
da criança estresse para as mães e crianças53,55-57. O Quadro 16 apre-
Relacionados ao ambiente senta os tempos de recomendação de jejum pré-operatório55.
( ) Privacidade do Para reduzir o grau de estresse da Nas unidades de terapia intensiva, a terapia nutricional
ambiente criança e dos pais, obtendo maior deve ser iniciada assim que ocorrer estabilidade hemodinâ-
colaboração no cuidado mica e, na inviabilidade de uso do TGI devido quadro de íleo
Para evitar distrações e erros na prolongado, a indicação de nutrição parenteral (NP) não deve
técnica de mensuração ser postergada. Os lactentes e as crianças maiores com risco
Relacionados à equipe de enfermagem nutricional ou desnutridas devem receber NP dentro de 48h.
( ) Familiaridade e treinamento O conhecimento prévio do
da equipe no uso dos equipamento e da rotina de
equipamentos controle permite a verificação
correta do peso corpóreo Quadro 16 – Tempo de jejum para procedimentos com anestesia em pediatria.
( ) Comparação com medida O parâmetro anterior permite com- Alimento Tempo de jejum recomendado (horas)
anterior parações e condutas terapêuticas Líquidos claros (água, chás, 2
mais eficientes sucos sem polpa, bebidas
( ) Uso de balança adequada O uso correto das balanças fornece com carboidrato)
para cada tipo de paciente dados fidedignos e precisos
Leite materno 4
Fórmula infantil, leite não 6
Cabe ressaltar o papel da equipe multiprofissional incenti- humano, dietas leves
vando a participação da família e da própria criança durante Refeições completas ou 8
o cuidado, levando ao maior engajamento e alcance das com maior teor de gordura
metas terapêuticas. Fonte: ASA, 201157

BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23


10
Diga não à desnutrição Kids

Aqueles eutróficos, se não houver previsão de alimentação, a desnutrição hospitalar em lactentes, crianças e adolescentes
devem iniciar NP em 5 a 7 dias36,51,54,58. e esta é uma ação que precisa ser realizada de rotina64.
Longos jejuns pós-operatórios têm sido realizados na A partir da identificação do risco nutricional, a avaliação
prática até a resolução do íleo, especialmente em cirurgias da aceitação alimentar é importante para intervenção
com anastomoses intestinais. Essa prática é justificada pela precoce, evitando perda de peso e piora da condição
percepção de que o jejum protege a anastomose de compli- nutricional.
cações, como distensão abdominal, vômitos, íleo, deiscência Para avaliação e acompanhamento da adequação da
da anastomose e infecções da ferida, porém a terapia nutri- oferta calórica ingerida versus prescrita, pode-se padronizar
cional enteral nas primeiras 24 - 48h apresenta desfechos estratégias de monitoramento, medida pelos indicadores de
positivos, como movimentos intestinais precoces e menor qualidade em terapia nutricional pediátrica 65-67.
tempo de internação, sem aumento de efeitos adversos em
A intervenção precoce pode acontecer com adequação
relação aos que recebem nutrição enteral (NE) tardia59-61.
de cardápio e/ou consistência, utilização de módulos de
A NP está indicada após 48h de jejum nos pacientes com
carboidrato, lipídeo e proteína, uso de suplemento oral
risco nutricional ou desnutridos36.
completo, prescrição medicamentosa de vitaminas e mine-
O perigo do jejum prolongado especialmente no paciente rais, indicação de terapia nutricional via sonda nasoenteral/
desnutrido é a ocorrência de síndrome de realimentação após gastrostomia e indicação de terapia nutricional parenteral.
início de TN. Esta síndrome é caracterizada por distúrbios
hidroeletrolíticos: hipopotassemia, hipofosfatemia e hipo-
magnesemia. Isto ocorre porque, no jejum prolongado, as Abordagem Prática
concentrações de insulina decrescem, enquanto aumenta As estratégias que podem ser utilizadas para moni-
de glucagon, com objetivo de manter glicemia às custas de torar aceitação de macro e micronutrientes, assim como
catabolismo. A oferta de glicose causa aumento de insulina, adequação de necessidade, são:
resultando em infusão intracelular de glicose, potássio, 1) Porcentagem de aceitação alimentar (Quadros 18 e 19)9;
fósforo, magnésio e água, levando à clínica de hipocalemia, 2) Taxa de avaliação de aceitação de complemento
hipofosfatemia e hipomagnesemia 62,63 (Quadro 17). alimentar oral;
Importante ressaltar que o funcionamento da bomba de 3) Taxa de adequação do volume infundido em relação
sódio e potássio da criança com DEP grave não funciona ao prescrito em pacientes em terapia nutricional enteral
de forma plena, o que pode confundir a interpretação das (TNE);
dosagens laboratoriais (vide letra T- Treinar equipe para
manejar a desnutrição na fase aguda). 4) Taxa de adequação de meta proteica, especialmente em
unidades de cuidados críticos;
5) Adequação de micronutrientes em ingestão oral ou enteral
diária.
Quadro 17 – Mecanismo da síndrome da realimentação.
O nutricionista é treinado para perguntar ao acom-
Deficiência proteico-calórica crônica panhante da criança informações referentes à aceitação
Perda de peso > 2% Depleção de vitaminas e minerais alimentar no dia anterior. À criança e/ou adolescente em
risco nutricional, com aceitação alimentar abaixo de 75%

Glicose das necessidades nutricionais, recomenda-se uso de comple-


Glicose no intracelular Aumenta síntese proteica (anabolismo) mento oral, cujo volume aceito deve ser monitorado, assim
como o volume infundido de dieta enteral nos casos de uso

de SNE ou GTT.
Movimento intracelular de fosfato, magnésio e fosfato
O levantamento dos motivos para não aceitação do

Aumento do consumo de tiamina (estoques baixos ou depletados)


complemento oral ou não infusão da dieta enteral por sonda
é importante, para que possamos realizar as intervenções

possíveis para contribuir com a condição nutricional do


Manifestações clínicas
paciente68,69 (Quadro 20).

Abordagem Prática T- Treinar equipe para manejar a desnutrição na


fase aguda
U- Utilizar métodos para acompanhar a adequa-
ção energética, macro e micronutrientes Referencial Teórico
A DEP grave, uma vez identificada, é considerada uma
Referencial Teórico urgência. O objetivo do tratamento nessa fase é manejar os
Monitorar a ingestão de alimentos e/ou tolerância da dieta distúrbios metabólicos, complicações infecciosas e iniciar a
oferecida é medida importante para minimizar a subnutrição e terapia nutricional de forma segura3. O desconhecimento dos
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
11
Gomes DF et al.

Quadro 18 – Avaliação da aceitação alimentar do lactente.

Nome: Leito: Andar:

Mamadeira Pão/Biscoito Papa Fruta


( ) Tudo (100%)
Desjejum

( ) Mais da metade (75%)


( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Papa Principal Papa Fruta Mamadeira


( ) Tudo (100%)
( ) Mais da metade (75%)
Almoço

( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Mamadeira Pão/Biscoito
( ) Tudo (100%)
( ) Mais da metade (75%)
da tarde
Lanche

( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Papa Principal Papa Fruta Mamadeira


( ) Tudo (100%)
( ) Mais da metade (75%)
Jantar

( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Mamadeira Pão/Biscoito
( ) Tudo (100%)
( ) Mais da metade (75%)
noturno
Lanche

( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Avaliação da aceitação alimentar ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%)

( ) Tudo (100%)
Mamadeiras
noturnas

( ) Mais da metade (75%)


( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%)
( ) Nada (0%) ( ) Nada (0%) ( ) Nada (0%)

Fonte: ADAPTADO Kondrup J et al. ESPEN, 2002.

profissionais de saúde das particularidades fisiopatológicas Abordagem Prática


da criança com DEP grave nessa fase relaciona-se com
maior mortalidade. √ Primeiro passo: prevenir e tratar a hipoglicemia:
Cabe aqui ressaltar que são duas as formas clínicas de 1. Diagnóstico: glicemia < 54 mg/dL
DEP grave, marasmo e kwashiorkor. Frente ao conhecimento
atual, sabe-se que o edema que acontece na forma kwashio- 2. Tratamento:
rkor se dá, predominantemente, devido ao desequilíbrio do 2a- Via oral (primeira opção) ou sonda (quando a via oral
estresse oxidativo, que resulta em lesão endotelial sistêmica não é possível): dieta habitual da criança, água com
e não por baixa ingestão/produção de albumina. Por isso, maltodextrina, água com açúcar ou soro glicosado
o tratamento de ambas é o mesmo 4. a 10% - 50 mL. Alimentar a criança a cada 3 horas,
O protocolo de tratamento da criança com DEP grave é no máximo, para evitar nova hipoglicemia.
dividido em 3 fases (estabilização, reabilitação e monitora- 2b- Intravenoso (na impossibilidade de utilizar o trato
mento) e 10 passos. Os sete primeiros relacionam-se com gastrintestinal): soro glicosado 10% 5 mL/kg (em 20
a fase de estabilização, sendo os cinco primeiros com o minutos). Utilizar soro de manutenção com VIG 4 a
tratamento da fase aguda3,4, 70. 6 mg/kg/min, para evitar nova hipoglicemia.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
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Diga não à desnutrição Kids

Quadro 19 – Avaliação da aceitação alimentar - pediatria.

Nome: Leito: Andar:

Leite/Iogurte Pão/Biscoito Fruta


( ) Tudo (100%)
Desjejum

( ) Mais da metade (75%)


( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Arroz Feijão Carne/Ovo Legumes/Saladas Sobremesa


( ) Tudo (100%)
( ) Mais da metade (75%)
Almoço

( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Leite/Iogurte Pão/Biscoito
( ) Tudo (100%)
( ) Mais da metade (75%)
da tarde
Lanche

( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Arroz Feijão Carne/Ovo Legumes/Saladas Sobremesa


( ) Tudo (100%)
( ) Mais da metade (75%)
Jantar

( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Leite/Iogurte Pão/Biscoito
( ) Tudo (100%)
( ) Mais da metade (75%)
noturno
Lanche

( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

Avaliação da aceitação alimentar ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%)

1a Unidade/dia 2a Unidade/dia 3a Unidade/dia


( ) Tudo (100%)
Complemento

( ) Mais da metade (75%)


Oral

( ) Metade (50%)
( ) Menos da metade (25%)
( ) Nada (0%)

( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%)
( ) Nada (0%) ( ) Nada (0%) ( ) Nada (0%)

Fonte: ADAPTADO Kondrup J et al. ESPEN, 2002.

√ Segundo passo: prevenir e tratar a hipotermia algo desidratada, mas realizar a reidratação de forma
1. Diagnóstico: temperatura axilar < 35 graus Celsius e lenta e com menos volume do que seria utilizado para uma
retal/oral < 35,5 graus Celsius. criança eutrófica.
2. Tratamento: aquecimento seguro-contato pele a 2. Tratamento:
pele; roupas e cobertas, incluindo cabeça; incubadora 2a- Via oral (primeira opção) ou sondas (impossibi-
ou berço aquecido. Não utilizar: bolsa de água quente e lidade da via oral): utilizar soro de reidratação
nem foco de luz, por risco de queimadura. específico para DEP grave – RESOMAL (Quadro
21). Na ausência deste, diluir um envelope de
√ Terceiro passo: prevenir e tratar a desidratação soro de reidratação oral padrão (90 ou 75 mEq/L
1. Diagnóstico: sinais clínicos de desidratação se de sódio) em 2 litros de água e adicionar 30 a
confundem com os de desnutrição, o que pode dificultar 50 gramas de açúcar ou maltodextrina. Quanti-
o diagnóstico clínico. A hiperhidratação aumenta o risco dade: 5 mL/kg, a cada 30 minutos, por 2 horas,
de complicações cardiovasculares e pulmonares nessas reavaliar a cada 1 hora (total: 70 a 100 mL/kg
crianças. Por isso, pode-se considerar a criança desnutrida em 10 horas).
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
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Gomes DF et al.

√ Quarto passo: prevenir e tratar os distúrbios


Quadro 20 – Modelo de registro da informação em prontuário.
hidroeletrolíticos:
Aceitação da dieta oral: 1. Diagnóstico: coleta de exames deve ser realizada,
( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) se poss��������������������������������������������������
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vel, ap������������������������������������������
���������������������������������������
s a criança estar hidratada. Uma particu-
( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%)
laridade importante é que a bomba de sódio e potássio
Calorias: ____ kcal % adequação:
da criança com DEP grave não funciona de forma plena,
Proteína: _____g % adequação:
o que pode confundir a interpretação das dosagens
Ingestão de água: ______mL/dia
laboratoriais.
TNO - Complemento Oral: _____________ 2. Tratamento:
Prescrito:_______(mL)
Consumido: _______(mL)
2a- Hiponatremia: costuma não ser verdadeira, reflete o
Calorias: ___kcal % adequação mal funcionamento da bomba de sódio e potássio.
Proteína: __g % adequação Criança com DEP grave não deve receber maior
oferta de sódio porque pode desenvolver edema
TNE - Enteral por sonda: intracelular. Corrigir hiponatremia somente se menor
Prescrito:_______(mL) que 120 mEq/L.
Infundido: _______(mL)
2b- Hiperpotassemia: costuma não ser verdadeira, reflete
Calorias: ____kcal % adequação
Proteína: ____g % adequação: o mal funcionamento da bomba de sódio e potássio.
Motivos para não infusão: Criança com DEP grave deve receber maior oferta
( ) Broncoaspiração ( ) Vômitos ( ) Diarreia ( ) Constipação de potássio, independente dos níveis séricos, pois os
( ) Procedimentos/exames/cirurgia ( ) Desconforto respiratório depósitos de potássio estão reduzidos mesmo quando
( ) Atraso de dieta ( ) Distensão abdominal os níveis são normais. Atenção deve ser dada ao ritmo
( ) Piora clínica ( ) Extubação/Intubação ( ) Resíduo gástrico cardíaco, pois as alterações de potássio podem ser
( ) Jejum não justificado ( ) Outros: _______ possíveis causa de disritmias.
TNP – Parenteral: 2c- Hipofosfatemia: costuma acontecer de forma aguda,
Prescrito:_____(mL) logo no início da terapia nutricional – síndrome de
Infundido:______(mL) realimentação (vide letra N - Nunca negligenciar o
Calorias:_____% adequação: jejum  e monitorar os eletrólitos). Deve ser avaliado
Proteína:_____% adequação: de forma sequencial durante a progressão da dieta.
Criança com DEP grave deve receber maior oferta
de fósforo e realizar reposição intravenosa, se houver
queda aguda das suas concentrações.
Quadro 21 – Composição da solução de soro de reidratação oral (RESOMAL).
RESOMAL mMol/L √ Quinto passo: identificar e tratar infecções:
Glicose 125 1. Diagn�������������������������������������������
����������������������������������������
stico: a criança com DEP grave é�����������
um
���������
imuno-
Sódio 45 deprimido secundário à desnutrição, dificilmente faz febre e
Potássio 40 pode evoluir rapidamente para sepse.
Cloro 70 2. Tratamento: a recomendação é proceder à avaliação
Citrato 7 clínica criteriosa, coleta de exames (incluindo culturas) e início
de antibioterapia com boa cobertura para microorganismos
Magnésio 3
de domicílio. Preferencialmente, antibióticos que possam ser
Zinco 0,3 utilizados por via oral/enteral, para facilitar a administração
Cobre 0,045 durante a hospitalização. Ex: amoxicilina, sulfametoxazol-
Osmolaridade 300 trimetropin, metronidazol.
Fonte: OPAS, 200071 3. Prevenção: atualizar a carteira de vacinação, não
há contraindicação em imunizar a criança só por causa da
2b- Intravenosa (na impossibilidade do uso da via enteral): desnutrição.
na desidratação sem choque preferir soluções com Controlados as principais situações clínicas e distúrbios
menor quantidade de sódio (soro glicofisiológico – metabólicos que interferem no tratamento da desnutrição,
5% de glicose e 0,45% de sódio e solução de ringer). a terapia nutricional pode ser iniciada de forma gradual,
Infundir 30 mL/kg em 2 horas (repetir se não houver evitando overfeeding (oferta calórica excessiva), reefeeding
diurese). Cuidado na infusão de líquidos intraveno- (vide letra N: Nunca negligenciar o jejum e monitorar os
samente para não causar sobrecarga cardíaca. eletrólitos) e underfeeding (baixa oferta calórica).
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
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Diga não à desnutrição Kids

R- Repor os estoques de micronutrientes fase de recuperação nutricional) de zinco, cobre, ácido fólico,
vitamina A e ferro, sendo im­por­tan­te não ape­nas para re­cu­
Referencial Teórico pe­ra­ção nu­tri­cio­nal, mas tam­bém para a me­lho­ra do sis­te­ma
O Manual elaborado pelo Ministério da Saúde1, com imu­no­lógi­co e re­du­ção do es­tres­se oxi­da­ti­vo.
a colaboração do Departamento Científico de Nutrição da A suplementação medicamentosa pode ser feita pela
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), seguindo as recomen- administração de complexos vitamínicos disponíveis no
dações da Organização Mundial da Saúde (OMS)3, propõe mercado, diretamente por via oral, quando possível. Porém,
a reposição de micronutrientes no acompanhamento da a maioria desses produtos comerciais não fornece quanti-
criança desnutrida (Quadro 22), com doses suplementares dade suficiente para o tratamento da desnutrição ou não
adequadas de eletrólitos, minerais e vitaminas (Quadro contêm todos os nutrientes necessários. Misturas de vitaminas
23), após a definição bem clara das metas nutricionais indi- são outra opção para o tratamento e estão descritas no
viduais1,3,72, exemplificado em fluxograma no Quadro 22. Quadro 24 e os produtos farmacêuticos mais encontrados
Toda criança desnutrida apresenta algum grau de deficiência no mercado, no Quadro 25. O Ministério da Saúde, em
de vitaminas e minerais. A hipovitaminose A, por exemplo, é uma parceria com o Ministério da Educação e o Ministério do
deficiência que representa risco e que deve ser tratada assim Desenvolvimento Social e Combate à Fome, criou estratégia
que feito o diagnóstico. Recomenda-se a suplementação (na de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes,

Quadro 22 – Fluxograma para reposição de micronutrientes, conforme gravidade da DEP, adaptado por Benzecry e Meneses73.

pela adição de um sachê contendo mistura de vitaminas e


Quadro 23 – Suplementação de micronutrientes (reposição diária).
minerais em pó em uma das refeições oferecidas diariamente
às crianças nas creches – NutriSUS (Quadro 26). Multivitaminas 1,5 x a recomendação* + dieta
Ferro 3 mg/kg (a partir da melhora clínica e
ganho de peso)
Abordagem Prática
A decisão de internação hospitalar e reposição de micro- Zinco 2 mg/kg (máximo 20 mg/dia)
nutrientes é direcionada de acordo com a gravidade da Cobre 0,2 mg/kg (máximo 3 mg/dia)
desnutrição, conforme Quadros 22 e 23. Ácido fólico 1 mg**
O esquema de suplementação de micronutrientes Vitamina A Dose única (exceto se a criança recebeu
proposto pela OMS3 está descrito no Quadro 23. Na vit A há menos de 30 dias)
prática, evite acrescentar os suplementos em preparações < 6 meses: 50.000 UI
alimentares, pois podem alterar o sabor da preparação e 6 a 12 meses: 100.000 UI
prejudicar a aceitação alimentar da criança. >12 meses: 200.000 UI
* quantidade recomendada para crianças saudáveis.
A suplementação de vitaminas pode ser feita por meio de ** no primeiro dia, administrar 5 mg.
misturas ou polivitamínicos disponíveis em farmácia. Fonte: WHO, 19993 MANUAL DEP GRAVE MS 20051

BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23


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Gomes DF et al.

Quadro 24 – Composição da mistura de vitaminas para 1000 ml de prepa- Quadro 26 – Composição dos sachês de micronutrientes utilizados no
rados alimentares. NutriSUS.

Substância Quantidade por litro de dieta Composição Dose


Tiamina (vitamina B1) 0,7 mg Vitamina A RE 400 mcg
Riboflavina (vitamina B2) 2,0 mg Vitamina D 5 mcg

Ácido Nicotínico 10,0 mg Vitamina E 5 mg

Piridoxina (vitamina B6) 0,7 mcg Vitamina C 30 mg

Cianocobalamina (vitamina 1,0 mcg Vitamina B1 0,5 mg


B12) Vitamina B2 0,5 mg
Ácido Fólico 0,35 mg Vitamina B6 0,5 mg
Ácido Ascórbico 100 mg Vitamina B12 0,9 mcg
Ácido Pantotênico 3 mg Niacina 6 mg
(vitamina B5) Ácido Fólico 150 mcg
Biotina 0,1 mg Ferro 10 mg
Vitamina A 1,5 mg Zinco 4,1 mg
Vitamina D 30 mcg Cobre 0,56 mg
Vitamina E 22 mg Selênio 17 mcg
Vitamina K 40 mcg Iodo 90 mcg
Fonte: OPAS, 200071 Fonte: HF – TAG, 201174

Quadro 25 – Quantidade de micronutrientes (em 1 ml de solução oral) de alguns produtos disponíveis no mercado.
Composição Nome Comercial
Dayvit Kids Protovit Plus Revitam Jr Clusivol Kalyamon Kids Pharmaton Kiddi
(Achevita) (Bayer) (Biolab) (Wyeth) (Janssen – Cilag) (Boehringer)
Vit A 330 UI 3000 UI 1250 UI 250 UI ----- -----
Vit B1 0,12 mg 2 mg 0,4 mg 0,07 mg ----- 0,20 mg
Vit B2 0,12 mg 1,5 mg 0,5 mg 0,09 mg ----- 0,23 mg
Niacina 1,5 mg 15 mg 6 mg ----- ----- 1,3 mg
Vit B6 ----- 2 mg 0,6 mg 0,08 mg ----- 0,40 mg
Vit B12 0,22 mcg ----- 0,5 mcg 0,3 mcg 0,3 mcg -----
Ac Fólico ----- ----- 35 mcg ----- ----- -----
Vit C 7,5 mg 80 mg 35 mg 3,25 mg ----- -----
Vit D3 50 UI 900 UI 400 UI 20 UI 20 UI 26 UI
Vit E ----- 15 mg 4 UI ----- ----- 1 mg
Ca ----- ----- ----- 4 mg 21,2 mg -----
Fe ----- ----- ----- 0,3 mg ----- -----
Zn 1 mg ----- ----- 0,05 mg 0,4 mg -----
Cu 85 mcg ----- ----- ----- ----- -----
Se 4 mcg ----- ----- ----- ----- -----
P ----- ----- ----- 3,0 mg 14,4 mg -----
Iodo ----- ----- ----- 7,5 mcg ----- -----
Mg ----- ----- ----- 0,3 mg ----- -----
Mn ----- ----- ----- 0,05 mg ----- -----
K ----- ----- ----- 0,25 mg ----- -----
Fonte: Fabricantes

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Diga não à desnutrição Kids

I- Implementar indicadores de qualidade e garan- Responsável pela informação: nutricionista e/ou


tir a continuidade do cuidado intrahospitalar ­enfermeiro, EMTN
Indicadores de qualidade Meta: ≥ 80%

Referencial Teórico
2 - Indicador taxa de realização de anamnese alimentar
Os indicadores de qualidade em terapia nutricional
(IQTNs) são ferramentas que irão traduzir em informações inicial
palpáveis dados dos pacientes, o que auxilia em tomada de Objetivo: identificar a frequência de realização de anam-
decisões para revisar os processos, treinar equipes e buscar nese alimentar inicial em pacientes hospitalizados. Seu resul-
a melhoria do serviço75. tado ajuda a direcionar a indicação de terapia nutricional,
quando necessária.
Muitos são os indicadores de qualidade em TN. Verotti
et al.76, já em 2012, sugeriram reduzir o número de IQTNs, Cálculo (%):
a fim de viabilizar sua aplicabilidade na prática clínica. No Nº de pacientes com anamnese alimentar em até 72 h de internação
entanto, em 2015, surgiram ainda mais IQTNs em terapia x 100
Nº total de internações no mês
nutricional oral76,77. O fato é que a falta de recursos humanos,
muitas vezes, torna impraticável o uso de muitos IQTNs. Responsável pela informação: Nutricionista
Neste sentido, esta campanha sugere alguns IQTNs que Meta: ≥ 75%
podem ser utilizados para controlar e minimizar os efeitos
adversos da TN em pediatria, porém cada instituição só deve 3 - Taxa de adequação do volume de dieta infundido em
instituir aqueles que se adequam à prática clínica e, sempre relação ao prescrito em pacientes em TNE
devem ser inseridos de forma gradual, quando o anterior já Objetivo: analisar a adequação do volume efetivamente
estiver bem estabelecido.
administrado em relação ao volume prescrito de pacientes
O primeiro é a taxa de realização de avaliação nutri- em TNE
cional, com objetivo de identificar precocemente pacientes
Cálculo (%):
com risco nutricional durante a internação (veja letra D:
Determine o risco nutricional e realize avaliação nutricional). Volume total de dieta infundida
x 100
A criança hospitalizada se encontra em situação muito Volume total de dieta prescrita
diferente da habitual. A anorexia é comum e um dos motivos Responsável pela informação: Nutricionista e/ou
da recusa alimentar. Neste caso, é mandatório a realização ­enfermeiro, EMTN
de anamnese nutricional, para dar prioridade aos alimentos
Meta: ≥ 80%
de preferência da criança. Reforçando que a internação não
é o momento de mudar hábito alimentar. O indicador de
qualidade Taxa de realização anamnese alimentar inicial é 4 - Indicador taxa de pacientes em TNE e/ou TNP que
útil e indicado para conhecer a rotina da criança77. ­atingiram as necessidades nutricionais definidas pela EMTN
Outra forma de garantir a qualidade é avaliando indicadores Objetivo: Mensurar a porcentagem de pacientes que
de qualidade que controlem a aceitação da dieta e verificar os atingem as necessidades nutricionais definidas pela EMTN
motivos pelos quais houve recusa dos alimentos ou intolerância Cálculo (%):
da TN (veja letra U - Utilize métodos para acompanhar  a
Nº de pac. em TNE e/ou TNP que atingiram necessidades nutricionais
adequação energética, macro e micronutrientes). x 100
Nº total de pacientes em TNE e/ou TNP
Outros 3 IQTNs podem ser úteis para monitorar aceitação
da dieta. São eles: taxa na adequação do volume infundido em Responsável pela informação: Nutricionista e/ou
relação ao prescrito em pacientes em terapia nutricional enteral ­enfermeiro, EMTN
(TNE), taxa de pacientes em terapia nutricional (TNE e/ou TNP) Meta: Conforme definição da EMTN
que atingiram as necessidades nutricionais definidas pela equipe
multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) e indicador taxa
de avaliação de aceitação de complemento alimentar oral 77. 5 - Indicador Taxa de avaliação de aceitação de comple-
mento alimentar oral
Objetivo: Monitorizar a aceitação de complemento
Abordagem Prática alimentar oral
1 - Indicador taxa de realização de avaliação nutricional
Objetivo: identificar desnutrição em pacientes hospitali- Cálculo Fórmula:
zados em até 24 horas da internação Volume total de complemento alimentar consumido
x 100
Cálculo (%): Volume total de complemento alimentar prescrito
Nº de pacientes triados em até 24 h de internação Responsável pela informação: Nutricionista
x 100
Nº total de internações no mês Meta: 70%
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
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Gomes DF et al.

2. Garantir a continuidade do cuidado intrahospitalar √ Anotar como foram as últimas 24h, sinalizando as
intercorrências relevantes, como glicemias, número de
Referencial Teórico evacuações e característica, volume e aspecto dos drenos
A OMS define segurança do paciente como a redução e cateteres, etc. Esse tipo de anotação comunica a tran-
do risco de danos desnecessários a um mínimo aceitável. Ou sição clínica de um dia para o outro e constitui importante
seja, redução de atos inseguros nos processos assistenciais informação para a evolução;
e uso de melhores práticas descritas para alcançar máximos √ Reavaliar periodicamente as necessidades calóricas,
resultados para o paciente78. proteicas e de micronutrientes, adequando-as às neces-
A segurança do paciente, apesar de avanços na área de sidades de cada momento clínico. Atenção em especial
saúde, é influenciada por práticas iatrogênicas cometidas para as transições entre setores ou para as situações
por falhas técnicas e humanas, e refletem diretamente na de descontinuidade de acompanhamento por parte da
qualidade de vida por provocar danos, muitas vezes graves, equipe interdisciplinar;
tanto para os pacientes como para os profissionais e para a √ Registrar qual meta calórica e proteica foi determinada
organização hospitalar 79. para o paciente, e o quanto da meta proposta foi
Um sistema de segurança efetivo deve focar na prevenção, recebida;
detecção de riscos existentes em todos os processos, implan- √ Minimizar, ao máximo, o risco de falhas de comu-
tação de barreiras e de plano de ação capazes de reduzir nicação entre Equipe Médica, Serviço de Nutrição
ou eliminar os riscos existentes e os danos decorrentes de Clínica/EMTN, Médicos Assistentes e Paciente/Respon-
um evento adverso11. sável, sobretudo nas transições entre unidades/setores.
No Brasil, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Não deixe de registrar as atualizações em prontuário.
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Folhas e fichas de transição podem ser ferramentas
Portaria n o 529, de 01/04/2013. O principal objetivo úteis, mas não asseguram que a informação esteja
desse programa foi contribuir para a qualificação de bem descrita;
cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de √ A visualização no ambiente do paciente relacionada ao
saúde do território nacional e apoiar a implementação de seu plano de cuidado, data programada para alta e o
iniciativas voltadas à segurança do paciente, envolvendo alinhamento de expectativa são grandes diferenciais,
pacientes e familiares nesse processo, além de ampliar envolvendo, engajando e empoderando paciente e fami-
o acesso da sociedade às informações relativas à segu- liares na sincronia deste processo. A forma para garantir
rança, produzir, sistematizar e difundir conhecimentos a visualização pode ser através de painel ou quadro na
sobre segurança do paciente, e fomentar a inclusão do parede do quarto do paciente.
tema em todos os níveis de ensino em saúde. Esse é
um processo complexo e que necessita de tempo para
amadurecer 80. C- Controlar a perda de massa muscular e reabili-
tar precocemente
Abordagem Prática
Seguem recomendações relacionadas à conti- Referencial Teórico
nuidade do cuidado para a terapia nutricional em A internação hospitalar é frequentemente caracterizada
pediatria 13,15. por períodos de estresse metabólico e oferta calórico-
protéica abaixo da necessidade diária. Nas doenças
√ Registrar dados antropométricos como peso, altura,
graves, como sepse, trauma, câncer e grandes cirurgias,
circunferências mensuradas tanto no momento da
a inflamação sistêmica desencadeia alterações do meta-
admissão quanto evolutivamente;
bolismo dos macronutrientes e leva ao aumento de degra-
√ Assegurar a sequência de informações que resista a dação proteica, com balanço nitrogenado negativo. Esse
mudanças de turnos frequentes; estado de hipercatabolismo faz com que as necessidades
√ Garantir que triagem nutricional e avaliação nutricional de de aminoácidos sejam aumentadas. Nessas situações, há
todos os pacientes hospitalizados sejam periodicamente aumento da lipólise e da proteólise, levando a perda de
realizadas e registradas em prontuário; massa muscular e desnutrição, além de piora da função
√ Atentar para a aceitação da dieta oral, sobretudo para os imunológica. Os tecidos periféricos, principalmente
pacientes de risco. Essa informação é muito importante musculatura lisa, são degradados para a liberação de
para o plano de cuidado nutricional e deve ser registrada aminoácidos que serão utilizados na gliconeogênese e na
junto ao balanço ou mesmo na evolução da equipe síntese de proteínas. No jejum, essa degradação é impor-
assistencial; tante, pois a gliconeogênese passa a ser a via provedora
√ Registrar no final de cada turno o volume infundido que de glicose para o organismo51,81.
deverá ser acompanhado versus prescrito da nutrição Assim, estabelecer a meta calórico-proteica, iniciar a
enteral e parenteral; terapia nutricional e atingir precocemente as necessidades
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
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Diga não à desnutrição Kids

de macro e micronutrientes são fundamentais para o A- Acolher e engajar o paciente e familiares no


controle da perda de massa muscular nos pacientes tratamento
hospitalizados.
Referencial Teórico
Abordagem Prática O acolhimento é um processo contínuo e não apenas
Medidas de peso e comprimento/estatura e reali- uma etapa do atendimento. A hospitalização representa, para
zação de índices antropométricos, seguindo a curva de muitos, um momento de fragilidade e de medo provocados
Z score da OMS: P/I (peso para idade), E/I (estatura pela insegurança que a doença ocasiona, que podem afetar
para idade), P/E (peso para estatura) e IMC/I (índice de diretamente a parte alimentar. Por isso, no momento da
massa corporal para idade) 17,82. hospitalização é fundamental que a equipe multiprofissional
de saúde demonstre não só os conhecimentos técnicos e
A avaliação da massa muscular pode ser realizada
através de métodos simples, como o cálculo da Circunfe- científicos, mas, também, habilidade e sensibilidade ao lidar
rência Muscular do Braço (CMB) e da Área Muscular do com situações de sobrecarga emocional87,88.
Braço (AMB) – Quadro 27. As medidas de Circunferência A estratégia para garantir a melhoria da prática do acolhi-
Braquial (CB) e Circunferência da Panturrilha (CP), apesar mento no ambiente de trabalho é através da sensibilização
de não fornecem medidas específicas de composição e capacitação da equipe por meio de um trabalho de cons-
corporal, são úteis para quantificar a diferença individual cientização, visando à escuta, à valorização das queixas do
durante o acompanhamento nutricional 39,83. paciente/família, à identificação de suas necessidades e o
respeito às diferenças, construindo um bom relacionamento
durante o período de hospitalização89,90.
Quadro 27 – Métodos de avaliação de composição corporal. As iniciativas de inclusão da família no cuidado da criança
hospitalizada surgem do reconhecimento da sua importância
Medida Material necessário como fonte principal de força e suporte para a criança e
Circunferência Braquial (CB) Fita métrica da premissa de que tanto a criança quanto sua família são
importantes na tomada das decisões terapêuticas91, e são um
Circunferência da Panturrilha CP) Fita métrica
dos elementos que compõem as políticas de humanização
Prega Cutânea Triciptal (PCT) Adipômetro do cuidado pediátrico92.
Circunferência Muscular do Braço Fita métrica, adipômetro e O estímulo ao aleitamento materno é uma das mais
CMB = CB – π x PCT (mm2) calculadora importantes políticas de saúde pública e uma estratégia
Área Muscular do Braço Fita métrica, adipômetro e
fundamental de acolhimento da mãe/lactente, com impor-
AMB = (CB – π x PCT)2 / 4 π calculadora tantes benefícios a curto e longo prazo para a saúde da
criança e de sua mãe93, e uma importante forma de empo-
Força de Preensão Manual Dinamômetro manual deramento da mulher no cuidado da criança94.
Albumina, pré-albumina e Sangue/laboratório No Brasil, o programa nacional de aleitamento materno,
transferrina com a implementação dos hospitais amigos da criança,
a criação da rede brasileira de bancos de leite humano
e a adoção do método canguru como política de saúde
A Força de Preensão Manual avalia a condição pública, associado à regulamentação da comercialização de
funcional por meio da força realizada em um dina- alimentos infantis, melhoraram os indicadores de amamen-
mômetro manual e está diretamente relacionada à tação no país95, porém nenhuma iniciativa pública se dire-
evolução do estado nutricional durante a internação84. ciona ao estímulo do aleitamento materno na hospitalização
É um método de fácil avaliação de crianças maiores e da criança além do período neonatal.
adolescentes. As internações interferem negativamente na continuidade
Laboratorialmente, pode-se utilizar a dosagem de prote- do aleitamento materno e iniciativas locais de educação das
ínas séricas, como albumina, pré-albumina e transferrina, diferentes equipes profissionais que atendem à criança para
sempre avaliando com os resultados dos marcadores de o adequado suporte familiar, empoderamento materno e
processos inflamatórios por serem marcadores inversamente estímulo ao aleitamento materno são fundamentais96,97. A
proporcionais 21,51,81. hospitalização ainda pode ser um momento de retomada do
Apesar de não ser uma realidade da maioria dos serviços aleitamento materno, naqueles casos em que o desmame já
pelo alto custo, a bioimpedanciometria (BIA) é um método tenha acontecido. A relactação pode ter um impacto positivo
não invasivo, rápido e seguro de avaliação da composição na evolução nutricional destas crianças98.
corporal, por meio da condução de corrente elétrica de Para crianças maiores, a incorporação dos hábitos
baixa intensidade através do corpo e estima as quantidades alimentares familiares no manejo nutricional é uma boa
de água, massa magra e massa gorda corporais pelas maneira para acolher e gerar efeito positivo na evolução
diferentes densidades 85,86. nutricional durante a hospitalização.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
19
Gomes DF et al.

Aversões e dificuldades na hora de se alimentar, asso- • Oferecer alimentos adequados e conforme orientado pelo
ciadas à hiporexia do processo inflamatória da doença, menos 5 vezes ao dia;
tornam a hospitalização um desafio para os serviços de • Oferecer lanches mais calóricos nos intervalos das
dietética, pois ainda há preconceito acerca da comida de refeições;
hospital80. Promover a melhor aceitação alimentar, utilizando
• Auxiliar e encorajar a criança a “finalizar” todas as
técnicas como aconselhamento, gastronomia hospi­talar,
refeições;
alimentos confort food, visitas de acolhimento e oficinas de
nutrição, pode gerar bons resultados. • Oferecer suplementos de micronutrientes e eletrólitos,
conforme receita de alta;
• Não esquecer de utilizar as modulações e suplementos
Abordagem Prática
orientados nos lanches e refeições principais.
• Promover atendimento humanizado, empático, entendendo
as necessidades dos pacientes e seus acompanhantes; Além de garantir a continuidade do tratamento fora do
ambiente hospitalar, é primordial que a rede de assistência
• Oferecer condições para a permanência da família no
à saúde promova o acompanhamento ambulatorial, para
hospital durante a hospitalização da criança;
prevenir recidivas e garantir o crescimento e o desenvolvi-
• Estimular o aleitamento materno nas visitas realizadas no mento da criança99. Assim, o retorno precoce deve ser asse-
leito, perguntando sobre a amamentação do bebê no gurado para a rápida detecção de qualquer inadequação
domicílio e promovendo a relactação, quando pertinente; nutricional e, se necessário, indicar reinternação101.
• Ouvir a família e conhecer seu contexto social, econô-
mico, cultural e religioso e o impacto das particularidades
Abordagem Prática
de cada família na sua alimentação, principalmente nas
A fim de assegurar a continuidade da recuperação nutri-
práticas alimentares da criança;
cional de forma segura, utilizar os critérios abaixo para definir
• Considerar os hábitos alimentares da família na nutrição o momento da alta hospitalar (3):
da criança durante a hospitalização, adequando horá-
1) Quanto à criança:
rios, tipos de alimentos e formas de apresentação dos
• Término do esquema antibiótico ou possibilidade de alta
alimentos;
com antibiótico via oral;
• Dependendo da faixa etária, é importante que a criança
• Orientação de suplementação de eletrólitos, minerais e
seja envolvida nas escolhas através de linguagem mais
vitaminas por 2 semanas ou mais;
lúdica;
• Ausência de edema;
• Variar a apresentação dos pratos e utilizar utensílios
(pratos, cumbucas, forros de bandeja) coloridos e que • Ganho de peso de 5 a 10 g/kg/dia por 3 dias
tornem a apresentação da refeição mais atraente. consecutivos;
• Aceitação de dieta adequada por, no mínimo, 2 dias antes
da alta.
O- Orientar a alta hospitalar e agendar retorno
2) Quanto ao cuidador (pais ou responsáveis):
ambulatorial precoce
• Entendimento das necessidades dos cuidados;
• Consciência da importância e capacidade de oferecer as
Referencial Teórico
recomendações prescritas;
A alta hospitalar da criança em recuperação nutricional
deve ser planejada e ocorrer o mais precoce possível, • Presença de registro completo no prontuário e relatório
para diminuir o risco de infecção hospitalar cruzada. O de alta em posse da família;
momento de preparar a alta é aquele em que a criança se • Possibilidade efetiva de trazer a criança no seguimento
encontra estável e em ganho ponderal progressivo, mesmo ambulatorial.
que exista ainda algum grau de desnutrição. A recuperação
completa, que é considerada quando se atinge a faixa ATENÇÃO: Antes de orientar os pais ou responsáveis,
de normalidade (percentil entre 15 e 85 / escore Z entre devemos nos certificar que eles estejam motivados e dispo-
1 e 2) da distribuição dos seus índices antropométricos níveis para oferecer os cuidados à criança. Além disso, é
(Peso/Estatura e/ou IMC/Idade), deve acontecer durante importante verificar as condições da família, seus hábitos
o seguimento ambulatorial e costuma ocorrer em 4 a 8 alimentares e a disponibilidade dos alimentos no lar101.
semanas99-101.
Devem fazer parte das orientações pré-alta100:
Durante a internação e nos dias que antecedem a alta,
• cuidados de higiene pessoal e ambiental;
é essencial que os pais ou responsáveis sejam orientados
quanto aos cuidados necessários que devem ser oferecidos • orientação do preparo da dieta;
para garantir o alcance da meta nutricional. Estes cuidados • orientação quanto à oferta de alimentação adaptada à
incluem99,102: rotina e à cultura familiar.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
20
Diga não à desnutrição Kids

O resumo de alta, que é fundamental para o adequado 13. Koletzko B, Cooper P, Makrides M, Garza C, Uauy R, Wang W.
acompanhamento ambulatorial, deve ser levado na primeira Pediatric nutrition in practice. Basel: Karger; 2008.
14. Piovacari SMF, Toledo DO, Figueiredo EJA. Equipe multiprofis-
consulta de retorno. O preenchimento deste documento deve
sional de terapia nutricional. São Paulo: Atheneu; 2017.
incluir, de forma detalhada, informações sobre a história 15. Viani K, Oliveira V, Nabarrete J, Silva APA, Feferbaum R.
clínica, diagnóstico, tratamento, exames, dieta (tipo de dieta, Nutrição e câncer infanto-juvenil. Barueri: Manole; 2017.
quantidade, frequência e via de administração) e recomenda- 16. Toledo DO, Piovacari SMF, Horie LM, Matos LBN, Castro
ções de seguimento. Particularmente, as condições de alta, que MG, Ceniccola GD, et al. Campanha “Diga não à desnutrição”:
11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar.
incluem os dados antropométricos (peso, estatura) e perímetro
BRASPEN J. 2018;33(1):86-100.
cefálico (nos menores de 5 anos), devem estar presentes101,102. 17. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child
O seguimento ambulatorial deve ocorrer com uma Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta
reavaliação na primeira semana após a alta. De preferência, Paediatr Suppl. 2006;450:76-85.
18. Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliação nutricional da criança
as consultas iniciais devem ser realizadas em ambulatório
e do adolescente: manual de orientação. Departamento de Nutro-
do próprio hospital, pelo menos até completar um mês de logia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2009.
acompanhamento com estabilidade clínica e manutenção da p.5-112.
recuperação nutricional da criança. Em seguida, os retornos 19. Oliveira VC, Viani K. Necessidades nutricionais. In: Silva APA,
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Local de realização do estudo: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), São Paulo, SP, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.


BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
23
A Artigo Especial
Matsuba CST et al.

Campanha “Mantenha-se Conectado”: 9 passos


importantes para promover a segurança nos erros de
conexão em Terapia Nutricional
“Stay Connected” Campaign: 9 important steps to promote safety in connection errors in nutrition
therapy

RESUMO
Claudia Satiko Takemura Matsuba1
Letícia Faria Serpa2 Nos últimos anos, os eventos adversos na área da saúde têm sido descritos na literatura, assim
Sandra Regina Maciqueira3 como divulgados nos meios de comunicação, de forma gradativa e heterogênea. Estes são
Ricardo Tadeu Prete1 atribuídos em sua grande parte a fatores humanos, como lapsos de memória, falhas de comu-
Andreia Minutti4 nicação, imperícia ou desempenho, ou por falhas nos desenhos de sistemas/processos disponi-
Cibelle Ribeiro Magalhães Silva5 bilizados nas instituições de saúde. Por envolver várias etapas e diversos atores, estes eventos
Karla Lopes Pereira Gomes6 podem também ocorrer na terapia nutricional, acometendo a progressão e a recuperação do
Fernanda Totti7 estado nutricional, além de levar a consequências irreversíveis. Segundo as legislações vigentes,
Diogo Oliveira Toledo8 cabe ao enfermeiro a responsabilidade de selecionar e padronizar dispositivos e equipamentos
seguros para administração da nutrição enteral, além de elaborar protocolos de administração
e monitoramento para garantir a oferta proteico-calórica. Relatórios internacionais relataram
116 casos de erros de conexão entre acessos enterais e intravenosos, resultando em sérias
consequências e mortalidade por embolia ou sepse de 18%. No Brasil, a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária publicou o Alerta de Segurança nº 1195 sobre conectores e conexões, com
recomendações sobre o manejo correto dos dispositivos, a fim de minimizar as consequências
dos erros de administração. Considerando a necessidade de promover uma maior reflexão sobre
a prática do enfermeiro especialista em terapia nutricional e seu impacto na mitigação dos
eventos adversos, foi elaborada uma estrutura mnemônica com a palavra “CONECTADO”. Este
projeto foi fruto das experiências vivenciadas à frente do Comitê de Enfermagem da BRASPEN
e dos encontros do Meeting de Boas Práticas de Enfermagem, que procurou difundir pelo Brasil
as inovações, buscando a qualidade e a segurança do cuidado. Com esta palavra, envolvendo
cada letra inicial, tratou-se de destacar as principais recomendações no que tange o cuidado do
enfermeiro e da sua equipe no manejo dos dispositivos atuais para nutrição enteral, a fim de
garantir um cuidado uniformizado e individualizado.
Unitermos: ABSTRACT
Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados In recent years adverse events have been reported in the literature and in the media, in a gradual
a Medicamentos. Terapia Nutricional. Enfermagem. and heterogeneous way. These are largely attributed to human factors such as memory lapses,
Cuidados de Enfermagem. communication failures, malpractice or performance, or failures in the systems/processes designs
available at health facilities. Because it involves numerous stages and several actors, these events
Keywords: can also occur in nutritional therapy, affecting progression and recovery of nutritional status, and
Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions. lead to irreversible consequences. According to current legislation nurses are responsible for
Nutrition Therapy. Nursing. Nursing Care. selecting and standardizing safe devices and equipment for enteral nutrition administration as well
as elaborating administration and monitoring protocols to guarantee the protein-caloric supply.
Endereço para correspondência: International reports reported 116 cases of connection errors between enteral and intravenous
Claudia Satiko Takemura Matsuba access resulting in serious consequences and mortality from embolism or sepsis of 18%. In Brazil
Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 – Paraíso the National Agency for Sanitary Surveillance issued Safety Alert 1195 on connectors and connec-
tions with recommendations on the correct handling of devices to minimize the consequences
– São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04004-030
of management errors. Considering the need to promote a greater reflection on the practice
E-mail: csmatsuba@uol.com.br of nurse specialist in nutritional therapy and its impact on the mitigation of adverse events a
mnemonic structure with the word “CONNECTED” was elaborated. This project was the result of
Submissão the experiences lived in front of the Nursing Committee of BRASPEN and the Meetings of Nursing
7 de fevereiro de 2019 Practices which sought to spread the innovations throughout Brazil seeking the quality and safety
of care. With this word, involving each initial letter it was highlighted the main recommendations
Aceito para publicação regarding the care of the nurse and his team in the management of the current devices for enteral
21 de março de 2019 nutrition in order to guarantee a uniform and individualized care.

1. Hospital do Coração/HCor, São Paulo, SP, Brasil.


2. Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP, Brasil.
3. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4. Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP, Brasil.
5. Hospital Municipal Dr Odorico Amaral de Matos (Hospital da Criança), São Luís, MA, Brasil.
6. Hospital Copa D’Or, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
7. Hospital Samaritano, São Paulo, SP, Brasil.
8. Hospital São Luiz Itaim e Hospital Israelita Albert Einstein, SP, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 24-31


24
Campanha “Mantenha-se Conectado”

INTRODUÇÃO mnemônica com a palavra “CONECTADO”. Este projeto


foi fruto das experiências vivenciadas à frente do Comitê de
Definidos como lesões não intencionais e não correlacio-
Enfermagem da BRASPEN e dos encontros do Meeting de
nados à evolução da doença de base, os eventos adversos
Boas Práticas de Enfermagem, que procurou difundir pelo
(EA) podem ser decorrentes de erros dos profissionais da área
Brasil as inovações, buscando a qualidade e a segurança
da saúde, bem como dos processos assistenciais1.
do cuidado.
Dados alarmantes apontavam que, na década passada,
O Quadro 1 apresenta os 9 passos para evitar erros de
cerca de 100 mil norte-americanos morriam anualmente
conexão.
nos hospitais, vítimas de EA, com taxa de mortalidade que
ultrapassava a de pacientes com AIDS, câncer de mama ou
atropelamentos. ocasionando gastos dos sistemas de saúde e, Quadro 1 – Método mnemônico para evitar erros de conexão em 9 passos.
em alguns países, atingindo de 17 a 29 bilhões de dólares2.
C Certifique as linhas de infusão
Sabe-se que os EA são multifatoriais, por envolver
O Oriente pacientes e responsáveis
comportamentos e fatores operativos, como o ambiente de
trabalho e o baixo nível de preocupação com a segurança N Notifique eventos adversos
do paciente e fatores externos, como o meio ambiente e E Evite adaptações
políticas legislativas3. C Confira o sistema em dupla
A terapia nutricional (TN), assim como demais tipos T Treine a equipe permanentemente
de estratégias terapêuticas, adotados na área da saúde e A Adquira equipamentos exclusivos para TNE
reconhecidos por sua eficácia, não está isenta de erros ou
D Desenvolva indicadores de qualidade
complicações.
O Otimize o ambiente seguro
Ainda que a alta tecnologia tenha possibilitado que
grande número de pacientes pudesse ser beneficiado pela
TN, acredita-se que existam possibilidades de erros na sua C- Certifique as linhas de infusão da sonda/tubo
implementação, seja pela ausência de monitoramento, enteral e acesso intravenoso
mesmo na presença dos enfermeiros especialistas da Equipe Muitos são os EA a que os pacientes em uso de cateteres
Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), como por intravenosos estão expostos, sendo que a conexão inadvertida
falhas nos processos de qualidade e gerenciamento da de produtos destinados para uso enteral recebe destaque,
segurança4. pela sua gravidade e paulatina descrição.
Atualmente, eventos mais graves e irreversíveis ainda Um erro de conexão enteral é definido como uma conexão
continuam ocorrendo na administração da TN, como a inadvertida entre um sistema de alimentação enteral e um
infusão acidental de leite materno pela via intravenosa, rela- sistema não enteral, tais como linha intravascular, cateter de
tado por Döring et al.5, mas pouco divulgados pelo medo diálise peritoneal, manguito de tubo de traqueostomia, tubo
das exposições e punições. de gás medicinal e outros dispositivos médicos11.
Em contrapartida, observa-se que, nos últimos anos, Numa ampla revisão da literatura, foram relatados
várias iniciativas internacionais foram desenvolvidas, ainda mais de 116 casos de erro de conexão entérica no acesso
que de forma gradativa e heterogênea, envolvendo associa- vascular entre os anos de 1972 a 2010, cuja gravidade foi
ções e indústrias farmacêuticas6. considerada alta e resultou em 18% de morte, por embolia
No Brasil, iniciativas para mitigar erros vêm sendo desen- ou sepse12.
volvidas por alguns órgãos, principalmente pela BRASPEN O impacto do erro de conexão nos pacientes tem sido
(Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) com elevado, não tão frequente, mas certamente grave, com dano
o livro Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional (DITEN)7, ou morte13. Uma dieta enteral administrada no acesso intra-
seguido do Conselho Regional de Enfermagem- São Paulo venoso pode levar à falência sistêmica aguda, que se mani-
(COREN-SP)8. Neste sentido, a Agência Nacional de Vigi- festa como hipóxia grave dos tecidos, hipotensão e choque,
lância Sanitária (ANVISA)9 e o Instituto para Práticas Seguras necessitando de suporte ventilatório e hemodinâmico14.
no Uso de Medicamentos (ISMP)10 publicaram, também, Um levantamento das publicações científicas pôde traçar
recomendações sobre prevenção dos erros de conexão e todo o movimento de transformação dos dispositivos para
manejo das conexões corretas entre cateteres e sondas. prevenção de erros na terapia nutricional enteral (TNE)6.
Considerando a necessidade de promover uma maior Entretanto, as conexões errôneas continuam em muitos
reflexão da prática do enfermeiro especialista em TN e seu contextos de saúde, a despeito da educação e dos cuidados
impacto na mitigação dos EA, foi elaborada uma estrutura das agências reguladoras e de segurança11.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 24-31
25
Matsuba CST et al.

No Brasil, ainda se observa uma lenta transformação O planejamento da alta hospitalar requer um trabalho
das ações de prevenção e indicadores que demonstrem a interdisciplinar, facilitando o entendimento no manejo da
magnitude dos eventos associados aos erros de conexão. TNE e, desta forma, contribui para a satisfação do paciente
A fim de evitar erros na linha de administração, reco- e familiares.
mendam-se alguns cuidados de enfermagem10,15-17. Para facilitar a orientação e garantir um plano educa-
• Desenvolver políticas e procedimentos para alimentação cional seguro, várias ações deverão ser desenvolvidas
por via oral ou enteral que identifiquem, gerenciem e sistematicamente20:
previnam os riscos de administração por via errada; • Promover o planejamento educacional ao paciente,
• Checar os 5 CERTOS conforme a administração familiares e acompanhantes durante a hospitalização,
do medicamento/ nutrição enteral na via sonda destacando os riscos de desconexões de qualquer dispo-
enteral:medicamento/dieta certa, dose/fluxo certo, via sitivo e a existência de protocolos para minimização de
erros de conexão;
certa, horário certo e paciente certo;
• Avaliar condições dos pacientes e responsáveis em
• Traçar uma linha de volta no acesso enteral, antes da
compreender e executar as ações que serão orientadas,
conexão da dieta ou administração de medicamentos
como nível educacional, idioma, barreiras emocionais,
em situações tais como: antes de conectar ou reconectar
motivações, limitações físicas e cognitivas;
qualquer dispositivo de infusão; na fase de transferência
do paciente para algum serviço ou setor, como parte da • Identificar as necessidades educacionais, registradas em
passagem de plantão; prontuário e evolução interdisciplinar, a fim de facilitar o
entendimento e garantir a efetividade das ações;
• Isolar a sonda enteral dos acessos vasculares, evitando o
“efeito espaguete”, que pode propiciar o erro de conexão; • Ter feedback dos pacientes e/ou responsáveis quanto às
orientações realizadas;
• Não utilizar dispositivos de acessos vasculares: polyfix,
torneirinhas, etc, na extremidade da sonda enteral; • Reforçar todas as orientações verbais com materiais ilus-
trativos e de fácil entendimento, favorecendo a compre-
• Certificar-se do sistema de cores da instituição, no que
ensão e a adesão.
diz respeito ao sistema enteral e vascular. Atenção para
dispositivos vasculares com adaptadores de cor lilás, tais
como Power PICC (BARD®), o que pode gerar erro de N- Notifique eventos adversos
conexão; Em virtude do aumento de EA, levantados em vários
estudos e veiculados inclusive nos meios de comunicação,
• Identificar as linhas dos acessos vasculares com cores
ações para garantir a qualidade dos serviços e a segurança
distintas, de acordo com o protocolo institucional ou uso
do paciente têm sido cada vez mais difundidas e consideradas
de identificadores nas linhas, respeitando a rotina da
de prioridade mundial21.
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH);
No Brasil, o gerenciamento de riscos nos hospitais exige
• Manter os aditivos de administração na sonda enteral em
que os EA sejam também notificados à ANVISA, comunicando
locais distintos dos medicamentos endovenosos;
problemas quanto ao uso de tecnologias, de processos assis-
• Avaliar a possibilidade de destinar a responsabilidade da tenciais, produtos para a saúde, incidentes e EA22.
administração de medicamentos e soluções endovenosos
• A notificação voluntária de um EA é uma das estraté-
por enfermeiros e os de uso enteral pelos técnicos de
gias cada vez mais adotadas nas instituições de saúde,
enfermagem.
mesmo diante de barreiras como a vergonha e o medo
da punição;
O- Oriente os pacientes e responsáveis • Ainda que existam várias formas de notificação, auxiliando
A orientação tem como objetivo principal educar pacientes na identificação de melhorias e fortalecendo a cultura de
e/ou responsáveis sobre conhecimentos e habilidades espe- segurança, como formulários, telefone, fax, intranet ou
cíficas, a fim de estimulá-los a participar do cuidado e, desta internet, o meio mais adotado nos hospitais brasileiros
forma, garantir uma administração segura e efetiva, além ainda é o formulário impresso23. Este deve ser claro,
da continuidade após a alta hospitalar, reduzindo o risco de simples, de preenchimento rápido e confidencial, incen-
complicações e reinternações. tivando a confiança dos profissionais em se notificar24;
A educação relacionada à TN, administração de medi- • Outros estudos destacam a notificação eletrônica como
camentos e cuidados com sondas enterais e sondas de a mais vantajosa, com redução de rasuras e contando
gastrostomias envolve tempo e necessita de um planejamento com a maior participação dos profissionais, aumentando
adequado e individualizado18,19. entre 57,8% e 62% a qualidade dos relatos23;
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Campanha “Mantenha-se Conectado”

• Procurando incentivar a cultura das notificações, a Orga- bomba de infusão e dispor em localizações distintas;
nização Mundial da Saúde (OMS) inclui 5 princípios25: • Consultar sempre o Enfermeiro Especialista em TN da
√ A notificação é uma garantia da segurança do paciente instituição, em caso de dúvidas por parte do time assis-
baseado no aprendizado das falhas no cuidado; tencial ou pacientes e familiares.
√ A notificação deve ser um ato seguro, evitando repre-
sálias aos profissionais que a realizaram; C- Confira o sistema em dupla
√ A notificação relacionada a erros de conexão deve ser A TN é considerada de alta complexidade, sendo capaz
incentivada, fortalecendo a cultura da segurança; de prover melhoras significativas com acelerada recuperação
√ A notificação deverá ser baseada em informações que do estado nutricional. No entanto, mesmo diante da alta
possam levar a uma resposta construtiva, incluindo tecnologia para garantir sua efetividade, esta não é isenta de
recomendações para mudanças nos processos assis- complicações e iatrogenias, podendo ser graves e até mesmo
tenciais e sistemas de saúde; fatais30. Dentre as iatrogenias encontradas na prática clínica,
destaca-se a infusão acidental da NE no acesso intravenoso,
√ A análise das notificações e a divulgação das lições
a infusão de dieta no pulmão por posicionamento incorreto
aprendidas necessitam de expertise, exigindo a
da sonda enteral, infecção do acesso de infusão de dieta
elaboração de soluções e mudanças, com divulgação
enteral/parenteral por uso incorreto da via, instalação de
institucional.
dieta no paciente errado, dentre outros31.
A dupla verificação do sistema, antes da administração da
E- Evite adaptações TN ou na administração de medicamentos, é uma das ações
Erros de conexão podem ser definidos como conexões incluídas no processo assistencial da equipe de enfermagem,
inadvertidas entre sistemas aparentemente incompatíveis, com a intenção de reduzir o potencial de dano ao paciente32.
levando ao risco de eventos graves ou fatais para o paciente13.
Considerado um método preventivo bem estabelecido de
Os profissionais que trabalham com TNE enfrentam difi- redução de erros, esta verificação tem sido considerada a
culdades em seu dia-a-dia, pelo grande déficit no mercado “última barreira” antes de causar iatrogenias33.
nacional de dispositivos seguros, expondo com frequência
A dupla checagem tem sido amplamente descrita na
a riscos de adaptações perigosas.
literatura, pois além de auxiliar no gerenciamento de riscos
Em parte, esse problema se deve à popularização da e implementação de soluções para minimizar a recorrência,
conexão luer utilizada em seringas, equipos e outros mate- pode melhorar a segurança do paciente34.
riais. Desde 1930, este manuseio tem sido fácil e os materiais,
A fim de evitar a banalização do processo de dupla
de baixo custo, se popularizando nas diversas vias de acesso,
checagem, as organizações devem especificar o que deve
desde um cateter intravenoso a uma sonda de gastrostomia26.
ser verificado, pois alguns estudos demonstram que os
Para prevenir que adaptações ocorram, alguns cuidados enfermeiros têm ignorado esta ação por falta de tempo35,36.
devem ser tomados13,15,27-29:
• Não forçar as conexões dos acessos enterais. Parta do
T- Treine a equipe permanentemente
princípio de que as conexões devem ser fáceis e simples
A educação permanente é um processo dinâmico e
de serem realizadas. Se algo parece incorreto é porque
contínuo para a geração do conhecimento. Na área da
provavelmente estará;
saúde, a linha construtivista se aplica perfeitamente, como
• Considerar a troca de todo o dispositivo antes de realizar vêm demonstrando profissionais vinculados à educação em
uma adaptação, se ocorrer a ruptura ou quebra dos saúde coletiva37. Nesse sentido, a OMS destaca a educação
conectores do dispositivo. Sempre considere as condições e a formação contínua dos profissionais38.
clínicas do paciente antes de realizar a troca;
Em adição, observa-se um esforço mundial para envolver
• Reduzir, sempre que possível, o número de conectores ao o paciente e familiares na compreensão da segurança, o
longo do sistema de nutrição enteral (NE); que endossa os objetivos específicos citados no Programa
• Utilizar seringas de uso oral para administração de medica- Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) através da Portaria
mentos e lavagem da sonda enteral. Caso não haja dispo- MS/GM no 529/2013, que ressalta a educação e a partici-
nibilidade de seringas de uso oral, não adaptar agulhas no pação dos pacientes e familiares no processo do cuidado e
preparo do medicamento para uso nas sondas enterais; prevenção de eventos39.
• Utilizar bombas de infusão específicas para NE, de O guia curricular de segurança do paciente da OMS
modelos distintos, para evitar utilização em acessos inclui recomendações acerca do ensino sobre a segurança
intravenosos. No caso de impossibilidade, identificar a do paciente, destacando a adoção de diferentes estratégias.
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Matsuba CST et al.

Destacam-se: palestras, leitura, tutoriais, atividades on-line, enfermagem quanto ao impacto destes EA e a necessidade
treinamento de habilidades, vídeos, jogos, além de discus- da educação permanente no que cerne à segurança do
sões utilizando estudos de caso e cenários que simulem paciente e da equipe que o assiste.
situações reais40. Sabe-se que a exclusividade dos dispositivos para TNE
Por conseguinte, destaca-se, também, como excelente não é uma realidade brasileira, visto a grande variedade de
estratégia de ensino e aprendizagem, a técnica de simulação produtos provenientes do mercado nacional e internacional,
realística que proporciona experiências de pacientes por meio bem como os custos, somado à falta de conhecimento da
de casos clínicos realizados de forma fictícia e segura, em alta gestão que processos mal delineados podem induzir à
cenários ou manequins, reproduzindo cenários interativos41. ocorrência de falhas6.
O programa educacional institucional deve abranger Vale ressaltar algumas práticas que poderão nortear o
todos os processos assistenciais, incluindo a TN e o papel cuidado, a fim de impedir EA48-50:
da EMTN na otimização da oferta proteico-calórica e mini-
• Elaborar e implantar protocolos para uso correto dos
mização de EA, considerados atualmente grandes fontes
dispositivos enterais juntamente à EMTN;
geradoras de ensino, pesquisa e aprendizagem42.
• Incluir recomendações ao setor de Farmácia, a fim de
Considerando a importância do treinamento permanente
assegurar a dispensação dos sistemas de administração
da equipe interdisciplinar, propõe-se um modelo educacional
da NE corretos e devidamente rotulados;
individualizado e focado em forças/fraquezas:
• Adquirir seringas e equipos para TNE que não se adaptem
• Ciclo inicial básico de capacitação em TN para novos
a sistemas intravenosos, pois a maioria das adaptações
colaboradores da área assistencial, inclusive para enfer-
inadequadas pode envolver esses equipamentos. Consi-
meiros supervisores de estágios/docentes e preceptores
derar, por exemplo, se a seringa para medicação via
que acompanham alunos e estagiários;
enteral não conecta em uma “torneirinha” de três vias,
• Cronograma de capacitação em TN específica por função provavelmente este dispositivo não será utilizado para
a cada três meses; realizar uma adaptação;
• Retreinamento individual ou por grupos a qualquer • Adotar equipos específicos e de cor diferenciada para a
momento que identicada fraqueza, alterações de proto-
administração enteral e conexões distal e proximal que
colos/rotinas, inserção de novos equipamentos/tecnologia
não se conectem a nenhum dispositivo e soluções para
ou envolvimento em eventos sentinelas relacionados a TN.
a administração intravenosa;
• Padronizar bombas de infusão exclusivas e diferenciadas
A - Adquira equipamentos exclusivos para TNE para esta via enteral;
A TNE é considerada de alta complexidade e falhas na
• Identificar vias de administração e utilização de cores
administração podem acarretar diversos EA, constituindo-
diferentes para a via enteral.
se de um grande desafio não somente às organizações de
saúde, como também às indústrias farmacêuticas. Além de auxiliar na minimização dos riscos de desnutrição
hospitalar e garantir a oferta proteico-calórica, os enfermeiros
Ao entrevistarem 182 profissionais da área da saúde, a
da EMTN têm grande responsabilidade no processo assisten-
United States Food (FDA) e a American Society for Parenteral
cial, demonstrando a importância e o impacto dos materiais
e Enteral Nutrition (ASPEN) verificaram que 15,9% afirmaram
e equipamentos exclusivos para esta terapia.
ter cometido erros de conexão, 26,4% relataram desconhecer
este risco e 30%, que usaram conectores Luer (de acesso
venoso) em dispositivo enteral43,44. D- Desenvolva indicadores de qualidade
Em 2014, a Joint Commission International publicou um Com o objetivo de garantir a excelência no cuidado e
alerta de EA para apoiar o gerenciamento de risco durante a fornecer uma assistência cada vez mais segura, enfermeiros
transição para novos padrões de conector (ISO 80369-3)45,46. têm adotado sistemas mais eficazes, como indicadores de
Mesmo diante dos esforços de diversos segmentos da qualidade, na tomada de decisões51.
área da Ssaúde, ainda encontramos muita fragilidade no Estas ferramentas são essenciais no monitoramento,
que diz respeito à exclusividade de equipamentos e materiais análise e implementação de ações na TNE, cujas caracte-
destinados a TNE pela não implementação dos mesmos por rísticas destacam-se pela disponibilidade, confiabilidade,
um grande número de indústrias farmacêuticas47 e poucas validade, simplicidade, sensibilidade, abrangência, utilidade,
legislações vigentes6. baixo custo e objetividade52.
Aliado à fragilidade, percebe-se o desconhecimento Sua indicação não se faz somente pelos atributos, como,
dos profissionais da área da saúde, principalmente da também, por fortalecer a confiança do paciente, atender às
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Campanha “Mantenha-se Conectado”

exigências de órgãos financiadores e programas de certifi- Tentando qualificar o desenvolvimento dessa terapia,
cação, além de estimular o envolvimento dos profissionais outras legislações foram criadas, visando à prevenção de
de hospitais públicos e privados de vários países53. riscos à saúde com estratégias baseadas em atividades de
Graças aos efeitos na recuperação precoce de pacientes práticas gerenciais e sanitárias por meio de sua equipe57,58.
nas diferentes condições clínicas, a TNE tem sido conside- A EMTN tem um papel fundamental no controle dos
rada uma terapia coadjuvante com outras tecnologias na processos clínicos e administrativos relacionados à TN,
área da Saúde. responsável por otimizar um ambiente seguro59.
No entanto, na prática clínica, percebem-se riscos A TNE é complexa, necessitando de um controle dos
potenciais que podem expor a oferta nutricional, seja na riscos inerentes ao processo no ambiente hospitalar, desde
prescrição médica com a ilegibilidade, no preparo da dieta o momento do planejamento do serviço, da indicação da
com a falta de atenção e, na administração da NE com terapia, preparação, armazenamento até a administração.
falhas pelo manejo inadequado das linhas dos acessos Para Ceniccola60, um ambiente seguro para a implementação
enterais6. da TN deve englobar: implementação de protocolos, registros
Saídas inadvertidas de sondas enterais e taxa de infusão das atividades, análise do trabalho da EMTN, levantamento de
da NE são indicadores amplamente conhecidos em nosso indicadores de qualidade, programas de educação continuada/
meio e que podem interferir no resultado final da terapia. permanente, utilização de prontuários eletrônicos e auditorias.
A ocorrência de perda de sonda exigirá maior tempo Além dos aspectos sinalizados anteriormente, a insti-
do enfermeiro para novas repassagens, custos com novos tuição deve também garantir melhores resultados clínicos e
dispositivos, desconforto ao paciente e risco de passagem qualidade de vida para o paciente, através de ações, como:
acidental na árvore brônquica6, cuja variação tem ocorrido • Reconhecimento precoce da desnutrição;
de 6,6%, nas UTIs, até 82,0%, na clínica médica54.
• Realização de triagens e de avaliações nutricionais;
A baixa infusão atinge cerca de 30% a 50% dos pacientes,
• Definição do papel e responsabilidades de cada profis-
agravando o estado e recuperação nutricional e expondo-o a
sional envolvido;
riscos de complicações, por interferir no processo cicatricial,
no aumento do tempo de jejum e estresse metabólico celular • Garantia da aferição do peso dos pacientes;
e custos hospitalares55. • Registro adequado da aceitação alimentar;
Os enfermeiros são essenciais na implementação e • Prescrições adequadas às condições do paciente;
no monitoramento dos indicadores de qualidade em TN, • Qualificação e treinamento dos profissionais envolvidos
por permanecerem maior tempo no ambiente hospitalar e no processo assistencial e de gestão;
atuarem como a barreira final na garantia da administração • Condições adequadas de conservação, armazenamento
segura. e refrigeração;
Para a elaboração dos indicadores relacionados ao • Condições adequadas para a preparação da terapia
gerenciamento de riscos na TN, sugere-se basear os objetivos nutricional;
e metas de acordo com:
• Condições adequadas de transporte;
• As políticas e procedimentos para o manejo seguro dos
• Administração da TN sem riscos e complicações;
dispositivos e equipamentos para TNE, desenvolvidos pela
EMTN; • Controle clínico laboratorial;

• As boas práticas com o setor de Núcleo de Segurança do • Monitoramento contínuo e avaliação final.
Paciente (NSP); O processo específico de administração de NE em um
• As estratégias educacionais desenvolvidas com profissio- ambiente seguro deve contemplar os seguintes aspectos:
nais da área interdisciplinar, como Nutrição, Farmácia, • Identificação do local adequado e seguro para as ativi-
Fonoaudiologia e Médica entre outras áreas, como CCIH, dades de administração;
comissão de padronização de produtos. • Recursos humanos capacitados e em número adequado;
• Políticas e procedimentos para alimentação por via oral
O- Otimize um ambiente seguro ou enteral que identifiquem, gerenciem e previnam os
Desde a década de 90, a ANVISA tem desenvolvido legis- riscos de administração por via errada;
lações, a fim de garantir a obrigatoriedade da formação das • Disponibilização de materiais/dispositivos adequados: cama
EMTNs, com boas práticas e procedimentos operacionais, ou poltrona que possibilitem posicionamento adequado
protocolos e registro para a preparação, indicação, arma- do paciente, lavatórios para higienização das mãos com
zenamento e administração da TN56,57. realização de técnica adequada, bombas infusoras, etc).
BRASPEN J 2019; 34 (1): 24-31
29
Matsuba CST et al.

CONCLUSÃO 15. Guenter P, Hicks RW, Simmons D, Crowley J, Joseph S, Croteau


R, et al. Enteral feeding misconnections: a consortium position
A despeito da diversidade de equipamentos e dispositivos statement. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(5):285-92, 245.
presentes no mercado, a equipe de enfermagem ainda está 16. Staebler S. Enteral feeding misconnections in the NICU: a
continuing patient safety threat. Adv Neonatal Care.
exposta a riscos para EA na administração da TN. No entanto, 2013;13(6):447-53.
devido à maior conscientização dos enfermeiros especialistas 17. Managing risk during transition to new ISO tubing connector
em TN, aliado aos esforços das indústrias farmacêuticas para standards. Sentinel Event Alert. 2014;(53):1-6.
18. Conceito de Orientação. 30 de Julho de 2011 [acesso 2019 Jan
aumentar a qualidade, este panorama tem se modificado
24]. Disponível em: https://conceito.de/orientacao
gradativamente. 19. Toledo DO, Piovacari SMF, Horie LM, Matos LBN, Castro
Acredita-se que as ações propostas nesta Campanha MG, Ceniccola GD, et al. Campanha “Diga Não à Desnutrição”:
11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar.
poderão promover uma maior reflexão do cuidado pela BRASPEN J. 2018;33(1):86-100.
equipe de enfermagem, auxiliar na minimização dos EA e 20. Section II - Patient and Family Education (PFE). In: Joint
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BRASPEN J 2019; 34 (1): 24-31


30
Campanha “Mantenha-se Conectado”

36. Raduenz AC, Hoffmann P, Radunz V, Dal Sasso GTM, Maliska 48. Guenter P, Hicks RW, Simmons D, Crowley J, Joseph S, Croteau
ICA, Marck PB, et al. Cuidados de enfermagem e segurança do R, et al. Enteral feeding misconnections: a consortium position
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connectons.pdf Programa de Pós-Graduação em Nutrição; 2013.

Local de realização do estudo: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), São Paulo, SP, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 24-31


31
A Artigo Original
Vieira RFFA et al.

Análise do consumo de antioxidantes em


pacientes com câncer do trato gastrointestinal
Analysis of consumption of antioxidant in patients with cancer of gastrointestinal tract

RESUMO
Rafaely de Fatima Fernandes Almeida Vieira1
Fabiana Lais de Oliveira1 Introdução: Os antioxidantes apresentam eficácia contra os radicais oxidativos das células,
Dalton Luiz Schiessel2 manifestando-se como importantes na redução no avanço de cânceres, denotando efeitos danosos
Caryna Eurich Mazur3 às células cancerosas, que podem exprimir uma relação entre seu consumo e o estadiamento
Daniele Gonçalves Vieira4
Mariana Abe Vicente Cavagnari5 de alguns tipos de cânceres. Método: Estudo transversal do tipo censo, realizado no setor de
oncologia de um hospital público da cidade de Guarapuava – PR, entre março e julho de 2018. A
coleta de dados foi realizada por meio de avaliação antropométrica e questionário de frequên­cia
alimentar. Resultados: Participaram do estudo 20 pacientes, com predomínio do estádio IV
(70%) da doença. Nesse estádio e entre os pacientes com câncer colorretal, verificou-se melhor
consumo dos micronutrientes antioxidantes. Pacientes com sobrepeso e moderadamente desnu�
tridos apresentaram baixa ingestão dos nutrientes. A ingestão de vitamina C foi a que apresentou
Unitermos: maior adequação (75%). Conclusão: Houve melhor consumo dos micronutrientes pesquisados
Neoplasias Intestinais. Estado Nutricional. Micronu� em pacientes com câncer colorretal, menor consumo em pacientes com sobrepeso, em risco
trientes. Antioxidantes. Vitaminas. nutricional e moderadamente desnutridos e baixa ingestão de vitamina A e C em ­indivíduos com
estádios menos avançados e idade superior a 60 anos.
Keywords:
Intestinal Neoplasms. �������������������������������
Nutritional Status. Micronutri� ABSTRACT
ents. Antioxidants. Vitamins. Introduction: Antioxidants are effective against the cells’ oxidative radicals, which are shown
to be important in reducing the progression of cancers, denoting harmful effects to cancer cells,
Endereço para correspondência: which can express a relation between their consumption and the staging of some types of cancers.
Mariana Abe Vicente Cavagnari Methods: A cross-sectional census-type study performed in the oncology sector of a public hospital
Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO) in the city of Guarapuava - PR, between March and July 2018. Data collection was performed
Rua Simeão Varela de Sá, 3 – Vila Carli – Guarapuava, through anthropometric evaluation and food frequency questionnaire. Results: Twenty patients
PR, Brasil – CEP: 85040-080 participated in the study, with predominance of stage IV (70%) of the disease. At this stage, the
E-mail: marianaav@hotmail.com
consumption of antioxidant micronutrients was better among colorectal cancer patients. Overweight
Submissão and moderately malnourished patients had low nutrient intakes. The vitamin C intake was the
17 de dezembro de 2018 one that presented the highest adequacy (75%). Conclusion: There was better consumption of
micronutrients in patients with colorectal cancer, lower intake in overweight, moderately under�
Aceito para publicação nourished and low nutrient and low vitamin A and C intake in subjects with less advanced stages
22 de janeiro de 2019 and over 60 years old.

1. Graduanda em Nutrição, Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Departamento de Nutrição, Guarapuava, PR, Brasil.
2. Doutor em Biologia Celular e Molecular, Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Departamento de Nutrição, Guarapuava, PR,
Brasil.
3. Mestre em Segurança Alimentar e Nutricional, Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Departamento de Nutrição, Guarapuava,
PR, Brasil.
4. Mestre em Ciências em Pediatria, Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Departamento de Nutrição, Guarapuava, PR, Brasil.
5. Doutora em Gastroenterologia, Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Departamento de Nutrição, Guarapuava, PR, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 32-8


32
Consumo de antioxidantes em pacientes com câncer do trato gastrointestinal

INTRODUÇÃO são fundamentais para compreender o curso da doença.


Os cânceres do trato gastrointestinal estão entre os tipos Assim, o objetivo do estudo foi avaliar o consumo habitual de
mais comuns na sociedade atual, as quais corresponderam antioxidantes (vitaminas A, C, E e selênio) em pacientes com
a aproximadamente 20% dos casos em âmbito mundial no diagnóstico de câncer do trato gastrointestinal e comparar
ano de 2017, sendo considerados um problema de saúde as quantidades ingeridas às recomendadas.
pública devido à alta incidência e taxas de mortalidade
elevadas1. Anualmente, no mundo, surgem 4,1 milhões MÉTODO
de novos casos de cânceres do trato gastrointestinal, acar-
Trata-se de um estudo transversal do tipo censo, realizado
retando 3 milhões de mortes2. Entre os tipos mais comuns
com todos os pacientes diagnosticados com algum tipo
desses cânceres, encontram-se o câncer colorretal e gástrico,
de câncer do trato gastrointestinal, admitidos no setor de
cada um apresenta cerca de 700 mil mortes por ano, com
oncologia de um hospital público da cidade de Guarapuava
incidência de 1,4 milhões de casos a cada ano para o
– PR. A coleta de dados ocorreu entre os meses de março
primeiro e 952 mil, para o segundo2. Esses cânceres são
a julho de 2018, por meio de avaliação antropométrica e
consequência dos fatores genéticos do indivíduo somados
um questionário de frequência alimentar elaborado para a
aos fatores ambientais, geralmente desencadeando respostas
pesquisa com pacientes internados.
inflamatórias primárias1.
Foram incluídos no estudo todos os pacientes com
Nas últimas décadas, evidências científicas têm revelado
diagnóstico clínico de câncer do trato gastrointestinal,
a importância de elementos antioxidantes na carcinogênese,
abrangendo câncer de esôfago, estômago, cólon ou reto,
apontando que concentrações mais elevadas, a nível plas-
de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, com boa
mático, de vitaminas E e C e de betacaroteno, originadas
comunicação ou com a presença de algum acompanhante
da dieta, poderiam contribuir para a prevenção de doenças,
e que concordaram em participar do estudo e assinaram o
como as cardiovasculares e cânceres3.
termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos
Os antioxidantes apresentam capacidade de proteção das
do estudo pacientes que não responderam completamente
células contra os radicais oxidativos, trazendo benefícios na
aos questionamentos da pesquisa. O estudo foi aprovado
prevenção de cânceres, como, por exemplo, no tratamento,
pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
denotando efeito deletério no avanço das células cance-
Universidade Estadual do Centro-Oeste, sob parecer número
rosas4. Estudo realizado no ano de 2015 concluiu que dietas
1593833/2016.
ricas em alimentos de origem vegetal, como frutas, horta-
liças, leguminosas e grãos integrais, baixo consumo de sal Nos prontuários dos pacientes, foram analisados dados
e açúcares e pobres em alimentos embutidos, promoveram sobre idade, data de diagnóstico, estadiamento, tratamento
a redução do risco de desenvolvimento de algum tipo de clínico realizado, dieta prescrita e via de alimentação. Infor-
câncer, especialmente do trato gastrointestinal, com ingestão mações como tabagismo, etilismo e hábito intestinal foram
diária de aproximadamente 600 g/dia desses vegetais5. referidas pelo paciente.

O selênio tem sido amplamente estudado, por apresentar Para avaliação do risco nutricional e grau de desnu-
ação quimiopreventiva nos cânceres, ação essa que exerce trição dos pacientes, aplicou-se a Nutritional Risk Screening
maior defesa celular ao estresse oxidativo, tendo ganhado (NRS, 2002)9 e Avaliação Subjetiva Global produzida pelo
interesse como terapêutica anticancerígena6. Alguns autores Paciente (ASG – PPP)10, instrumentos utilizados para triagem
mostram que as concentrações plasmáticas de selênio são nutricional.
reduzidas em pacientes com câncer, apresentando maior Na avaliação antropométrica, a estatura foi determi-
redução quando esses se encontram em tratamento radio- nada por meio da medida referida, aferida ou estimada
terápico7. De igual forma, a vitamina C tem capacidade por semienvergadura, com fita métrica inelástica. O peso
antioxidante para proteção celular, entretanto, devido ao corporal foi considerado o valor referido pelo paciente
estresse oxidativo causado pelo câncer, os níveis plasmáticos ou aferido por meio de balança digital. Em casos onde o
dessa vitamina estão significativamente reduzidos, quando paciente estava impossibilitado de deambular e/ou não sabia
comparados à quantidade em indivíduos saudáveis. Esse referir, a estatura e o peso foram estimados por meio da
micronutriente sofre maior depleção conforme a evolução fórmula de Chumlea et al.11. Com dados de peso e estatura
do câncer, uma vez que sua função protetiva às células é foi calculado o índice de massa corporal (IMC) e classificado
mobilizada nesses casos8. segundo a Organização Mundial da Saúde12, para adultos,
Nesse contexto, verifica-se a necessidade de avaliar o e Organização Panamericana de Saúde13, para idosos.
estado nutricional e consumo de antioxidantes em pacientes A análise do consumo de antioxidantes foi realizada a partir
com câncer do trato gastrointestinal, visto que essas variáveis de um questionário de frequência alimentar semiquantitativo,
BRASPEN J 2019; 34 (1): 32-8
33
Vieira RFFA et al.

documento esse que continha alimentos de todos os grupos


Tabela 1 – Características clínicas dos pacientes com câncer do trato
alimentares, sendo as frutas e hortaliças agrupadas por suas gastrointestinal.
características, como vegetais crucíferos e frutas amarelas/
Variáveis
laranjas, apresentando ênfase ao grupo das oleaginosas e
dos vegetais de forma geral, devido ao alto teor de antioxi- Idade (média ± desvio padrão) 59,55 ± 9,08
dantes pesquisados, não excluindo alimentos embutidos pelos Sexo (n; %)
mesmos serem considerados fatores de pré-disposição aos Feminino 7 (35)
cânceres de intestino14. As quantidades ingeridas diariamente Masculino 13 (65)
foram comparadas às diretrizes, considerando os valores de
Estádio da doença (n; %)
RDA (Recommended Dietary Allowances)15. Os questionários
de frequência alimentar foram repassados para o software II 3 (15)
Avanutri®, com contagem dividida conforme a frequência de III 3 (15)
consumo em diário, semanal e mensal. IV 14 (70)
Os dados foram tabulados em planilha do Microsoft Excel Localização (n; %)
2013® e analisados descritivamente. A comparação das Colorretal 12 (60)
quantidades ingeridas e recomendadas dos micronutrientes
Gástrico 5 (25)
estudados foram analisadas considerando a distribuição
de normalidade, que foi determinada por meio do teste de Esôfago 3 (15)
Shapiro-Wilk. Para a avaliação dos dados com distribuição Tempo de diagnóstico da doença 5,31 (0,2 – 29,1)
normal foi utilizado o teste T de Student para amostras (em meses) [Med (Min-Max)]
independentes, e utilizado o teste de Mann-Whitney para Terapêutica (n; %)
amostras não paramétricas. O nível de significância utili- Cirurgia 9 (45)
zado foi 5%. Procedeu-se à análise estatística por meio do Quimioterapia 5 (25)
programa estatístico Statistical Package for Social Sciences
Sem tratamento __
(SPSS®) versão 22.0.
Cirurgia + QT 6 (30)
Legenda: n = número; QT = quimioterapia; % = percentual.
RESULTADOS
Participaram do estudo 20 pacientes. A maioria dos
pacientes era do sexo masculino (65%) e apresentava-se no Observou-se maior ingestão de selênio e vitamina E
estádio IV da doença, com maior predominância do tipo pelos pacientes em estádio II e III e com idade superior a
colorretal, e média de aproximadamente 7 meses de diag- 60 anos. Pacientes com diagnóstico de câncer colorretal
nóstico. Todos os participantes da pesquisa apresentavam apresentaram maiores teores de micronutrientes, porém sem
alguma forma de tratamento, com prevalência de procedi- relação com significância quando comparados aos demais
mento cirúrgico (Tabela 1). grupos (Tabela 2).

Tabela 2 – Relação entre as características clínicas dos pacientes e o consumo diário de antioxidantes.
Variáveis Selênio (mcg) Vitamina A (mcg) Vitamina C (mg) Vitamina E (mg)
Med (Min-Máx) Med (Min-Máx) Med (Min-Máx) Med (Min-Máx)
Estádio
II e III 30,4 (4,7-208,9) 276,5 (101,7-450,2) 142,9 (8,2-310,8) 17,5 (1,4-314,4)
IV 30,3 (0,5-105,7) 278,9 (0,3-2907,3) 199,1 (4,2-602,7) 4,6 (0,1-24,8)
Idade
> 60 anos 41,5 (2,5-208,9) 226,5 (60,4-1434,7) 146,1 (4,2-310,8) 6,5 (0,1-314,4)
< 60 anos 25,0 (0,5-72,7) 326,5 (0,3-2907,3) 205,9 (8,2-602,7) 5,1 (1,1-49)
Localização
Colorretal 30,4 (0,5-208,9) 278,9 (0,3-2907,3) 192,4 (9,1-446,9) 6,1 (1,4-314,4)
Gástrico 29,9 (2,5-72,7) 326,5 (60,4-977,7) 42,8 (4,2-602,7) 5,1 (0,1-49)
Esôfago 30,8 (12,6-41,5) 163,6 (116,8-297,3) 205,9 (105-228,9) 1,5 (1,1-19,8)
Legenda: Máx = máximo; mcg = microgramas; Med = mediana; mg = miligramas; Min = mínimo.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 32-8


34
Consumo de antioxidantes em pacientes com câncer do trato gastrointestinal

Os pacientes com sobrepeso e moderadamente desnu- 15% (n=3) em sobrepeso e 20% (n=4) em obesidade ou
tridos, segundo a ASG-PPP, demonstraram ingestão reduzida magreza. Ao considerar o instrumento de triagem nutricional,
de todos os antioxidantes, enquanto os pacientes em risco 75% (n=15) estavam em risco nutricional, 25% (n=5) sem
nutricional apresentaram melhor consumo da vitamina E risco nutricional, quando avaliados pela ASG-PPP 45%
(Tabela 3). Ao analisar os valores encontrados apenas na (n=9) estavam moderadamente desnutridos, 35% (n=7) bem
classificação da NRS 2002, pode-se observar diferença nutridos e 20% (n=4) se encontravam gravemente desnutridos.
importante no consumo dos pacientes em risco nutricional, A Figura 1 apresenta os percentuais de adequação e
com ingestão reduzida dos micronutrientes quando compa- inadequação da ingestão de micronutrientes em pacientes
rados aos pacientes sem risco nutricional. oncológicos. Apenas o consumo alimentar da vitamina C
A partir da análise do IMC dos participantes, pode-se demonstrou maior porcentagem de adequação do consumo
observar que 65% (n=13) encontravam-se em eutrofia, pelos pacientes.

Tabela 3 – Estado nutricional dos pacientes em relação ao consumo diário de antioxidantes.


Variáveis Selênio (mcg) Vitamina A (mcg) Vitamina C (mg) Vitamina E (mg)
Med (Min-Máx) Med (Min-Máx) Med (Min-Máx) Med (Min-Máx)
IMC
Magreza 36,1 (30,8-41,5) 140,2 (116,8-163,6) 155,4 (105-205,9) 10,4 (1,1-19,8)
Eutrofia 25,0 (0,5-72,7) 297,3 (0,3-2907,3) 219,3 (4,2-602,7) 5,5 (0,1-314,4)
Sobrepeso 14,8 (4,7-44,0) 255,5 (101,7-43,7) 146,1 (9,1-192,5) 2,8 (1,4-6)
Obesidade 157,3 (105,7-208,9) 830,6 (226,5-1434,7) 154,7 (117-192,4) 20,4 (16,1-24,8)
NRS 2002
Risco nutricional 25,0 (0,5-208,9) 267,6 (0,3-2907,3) 132,4 (4,2-602,7) 6,0 (0,1-314,4)
Sem risco nutricional 44,0 (4,7-105,7) 290,3 (101,7-1434,7) 192,4 (146,1-286,5) 5,1 (1,4-24,8)
ASG-PPP
Bem nutrido 42,4 (4,7-105,7) 326,5 (101,7-1434,7) 192,4 (9,1-310,8) 6,0 (1,4-314,4)
Moderadamente desnutrido 29,9 (0,5-208,9) 21,7 (0,3-977,7) 132,4 (4,2-602,7) 5,5 (0,1-18,9)
Gravemente desnutrido 24,25 (11,8-41,5) 373,7 (163,6-2907,3) 166,9 (42,8-446,9) 11,8 (1,5-49)
Legenda: ASG – PPP = avaliação subjetiva global produzida pelo paciente; IMC = índice de massa corporal; Máx = máximo; mcg = microgramas; Med = mediana; mg = miligramas; Min = mínimo;
NRS = Nutritional Risk Screening.

Figura 1 - Adequação aparente do consumo de antioxidantes pelos pacientes.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 32-8


35
Vieira RFFA et al.

Tabela 4 – Comparação entre a ingestão e a recomendação de micronutrientes antioxidantes em pacientes oncológicos.


Variáveis Selênio (mcg) Vitamina A (mcg) Vitamina C (mg)
Med (Min-Máx) Med (Min-Máx) Med (Min-Máx)
Selênio (mcg) 55 30,35 (0,5-208,9) <0,001**
Vitamina A (mcg) 700 – 900 278,95 (0,3-2907,3) <0,001**
Vitamina C (mg) 75 – 90 100,5 (0,5-435,2) 0,021**
Vitamina E (mg) 15 5,75 (0,1-314,4) 0,006*
Legenda: *relativo ao teste t de Student; **relativo ao teste de Mann-Whitney; mcg = micrograma; mg = miligrama.

Ao comparar-se a ingestão e a recomendação de micro- com redução de 73% do risco18. Assim, a ingestão desse
nutrientes antioxidantes em pacientes oncológicos, verificou- nutriente pelos pacientes com estádio menos avançado pode
se, com exceção da vitamina C, que os demais nutrientes explicar a redução da evolução da doença. Entretanto, em
foram ingeridos em quantidades inferiores às recomendadas relação à vitamina E, o efeito não é o mesmo no controle
pelas diretrizes (p<0,001) (Tabela 4). dos cânceres do trato gastrointestinal, que pode manifestar
aumento nos riscos desses tipos de cânceres18. Park et al.19
demonstraram que vitamina C também levou à redução
DISCUSSÃO
significativa do risco de evolução dos cânceres gastrointes-
O presente estudo apresentou resultados relevantes tinais, porém com efeito não significativo sobre o câncer
quanto à ingestão de micronutrientes antioxidantes em colorretal. Dessa forma, a maior ingestão de vitamina C e E,
pacientes com câncer colorretal, demonstrando melhor principalmente por pacientes com neoplasias de cólon e reto,
consumo desses nutrientes, e melhor ingestão e semelhante pode favorecer o aumento de células cancerosas, levando
entre os pacientes em magreza e obesidade, assim como os à evolução do estádio e agravando o estado dos pacientes.
bem nutridos e gravemente desnutridos, que aponta para a Arrisca-se inferir que a ingestão de alimentos fontes desses
necessidade de realização da avaliação subjetiva em indiví- microrganismos pode sofrer influência devido às formas
duos com diagnóstico de cânceres. Salienta-se que o trabalho de preparação e ao tipo de dieta permitida, assim como o
realizou análise da ingestão alimentar de pacientes à beira tratamento antineoplásico a que está submetido.
do leito, ainda pouco evidenciada ao se tratar de pesquisas O envelhecimento é um processo natural do organismo
com indivíduos hospitalizados. humano, que pode estar interligado à estomatina, proteína
Esse estudo foi caracterizado pela maior incidência do responsável pela redução da divisão celular, processo esse
sexo masculino (65%), estadiamento avançado da doença acelerado ainda pela produção de radicais livres. A inclusão
(70% em estádio IV) e maior prevalência de câncer colorretal de alimentos ricos em antioxidantes na alimentação habi-
(60%). Dados semelhantes aos encontrados foram apresen- tual ainda é pouco frequente, obtendo rejeição por essa
tados por Bicakli et al.16, em estudo realizado com pacientes população20. No presente estudo, pôde-se observar que
idosos com diagnóstico de câncer do trato gastrointestinal, os pacientes maiores de 60 anos apresentaram melhor
com amostra de 153 pacientes e predomínio também do sexo ingestão de selênio e vitamina E, isso pode ser explicado
masculino (71,2%). As alterações nutricionais presentes no pelos alimentos fontes de vitamina A e C não serem tão
momento da avaliação podem ser explicadas por estarem, bem aceitos por essa faixa etária. Devido ao não consumo
em sua maioria, em período pós-operatório, apresentando adequado desses nutrientes não aceitos, idade avançada
maiores perdas de peso e de nutrientes, especialmente em e a neoplasia existente, muitos pacientes se encontram em
indivíduos com idade superior a 60 anos e diagnóstico estado de desnutrição, como observado em estudo similar
avançado do câncer17, como os indivíduos participantes da realizado por Bicakli et al.16, onde 37,9% estavam desnutridos
pesquisa. e 34,6% em risco de desnutrição.
Observou-se maior consumo de selênio e vitamina E Segundo a classificação do IMC, prevaleceu no estudo a
em indivíduos no estádio II e III da doença, e consumo eutrofia, seguida de sobrepeso. Esses dados são semelhantes
aumentado das vitaminas A e C nos pacientes em estádio aos encontrados por Anttolini & Gallon21, onde foi realizada
IV. O selênio é um dos minerais antioxidantes mais conhe- uma pesquisa com 20 pacientes com câncer colorretal
cidos atualmente na prevenção do câncer6 e alguns estudos colostomizados, 65% deles eutróficos e 15% com sobrepeso.
demonstraram sua eficácia em reduzir o risco de evolução do Entretanto, mostrou-se a associação entre perfil nutricional
câncer, de modo a não permitir que o tumor apresente está- de sobrepeso e obesidade com o desenvolvimento de certos
dios mais avançados, especialmente nos cânceres colorretais, cânceres, especialmente o câncer colorretal22.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 32-8
36
Consumo de antioxidantes em pacientes com câncer do trato gastrointestinal

Os pacientes estudados com diagnóstico de câncer consumo no momento de realizar o cálculo dos micronu-
colorretal apresentaram bom consumo de todos os antio- trientes. Vale salientar que o consumo de antioxidantes foi
xidantes mencionados, conforme descrito por Gothai et atual, não sendo possível prever a doença.
al.23, os quais apontam para a redução das complicações Entretanto, foi possível demonstrar que há baixa ingestão
dos tratamentos convencionais, como quimioterapia e de nutrientes antioxidantes entre o público-alvo, assim
radioterapia, por meio da ingestão de frutas e vegetais, sugere-se novos estudos com questionários inteiramente
além de efeito protetor quanto à proliferação das células descritivos, de modo a facilitar o entendimento dos alimentos
cancerosas. Quanto a isso, os indivíduos que apresentaram ingeridos. Visto que o consumo de antioxidantes avaliado foi
IMC de sobrepeso tiveram baixo consumo dos mesmos atual, não se pode prever a doença a partir de tal estudo.
antioxidantes. Assim, fazendo associação com os dados
encontrados, após realização da avaliação subjetiva,
CONCLUSÕES
pôde-se observar que os pacientes em sobrepeso se encon-
tram moderadamente desnutridos. Os pacientes com câncer colorretal apresentaram melhor
A percepção entre o consumo dos micronutrientes antio- ingestão de todos os micronutrientes pesquisados. O baixo
xidantes em pacientes com IMC de magreza ou obesos e, consumo de micronutrientes antioxidantes prevaleceu em
subjetivamente, bem nutridos ou gravemente desnutridos, pacientes sobrepeso, porém em risco nutricional e modera-
enfatiza a importância em aliar ambos os métodos de damente desnutridos. Verificou-se baixa ingestão de vitaminas
classificação de estado nutricional, de forma a demonstrar A e C entre os pacientes com estádios menos avançados e
incoerência ao se analisar isoladamente. entre indivíduos maiores de 60 anos.
Não foi observada alteração relevante no consumo A vitamina C se apresentou como a de melhor consumo
dos micronutrientes segundo a triagem nutricional, mas entre a maioria dos pacientes, sendo a única com ingestão
os pacientes em risco nutricional apresentaram ingestão adequada aos valores das diretrizes.
reduzida de selênio, vitamina A e C, porém com consumo Faz-se necessário novos estudos de modo a avaliar esse
de vitamina E elevado, enquanto se observa o oposto para consumo a longo prazo e a evolução dos cânceres, assim
os pacientes sem risco nutricional. Dados sobre essa asso- como do estado nutricional e qualidade de vida, para que
ciação ainda são pouco descritos na literatura, entretanto se possa elucidar os efeitos desses nutrientes na proliferação
tais informações, são importantes, tratando-se de meios de das células neoplásicas malignas.
minimizar as complicações das doenças, com melhora do
quadro nutricional dos pacientes, assim, tendo redução do
REFERÊNCIAS
número de indivíduos em risco nutricional.
O consumo de vitamina C foi o antioxidante que apre- 1. Costa NR, Gil da Costa RM, Medeiros R. A viral map of gastroin-
testinal cancers. Life Sci. 2018;199:188-200.
sentou maior adequação de consumo alimentar entre os 2. Vedeld HM, Goel A, Lind GE. Epigenetic biomarkers in
quatro nutrientes avaliados. Isso se deve à maior abundância gastrointestinal cancers: the current state and clinical perspec-
dessa vitamina nos alimentos, principalmente os cítricos, tives. Semin Cancer Biol. 2018;51:36-49.
3. Russo GL, Tedesco I, Spagnuolo C, Russo M. Antioxidant
sendo esses de maior consumo pela população, no qual polyphenols in cancer treatment: friend, foe or foil? Semin
também apresentam fácil acesso e disponibilidade24. Cancer Biol. 2017;46:1-13.
O uso de um inquérito alimentar simplificado facilitou a 4. Sarangarajan R, Meera S, Rukkumani R, Sankar P, Anuradha
G. Antioxidants: friend or foe? Asian Pac J Trop Med.
análise do consumo desses micronutrientes, sendo caracte- 2017;10(12):1111-6.
rizado por predominância nos grupos vegetais e de oleagi- 5. Norat T, Scoccianti C, Boutron-Ruault MC, Anderson A, Berrino
nosas, alimentos fonte dos nutrientes a serem pesquisados14. F, Cecchini M, et al. European Code against Cancer 4th Edition:
diet and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39(Suppl 1):S56-66.
Algumas limitações ocorreram durante o estudo, a 6. Gandin V, Khalkar P, Braude J, Fernandes AP. Organic selenium
primeira a ser destacada se refere ao tamanho amostral redu- compounds as potential chemotherapeutic agents for improved
zido, porém o estudo conseguiu evidenciar uma inadequação cancer treatment. Free Radic Biol Med. 2018;127:80-97.
7. Collery P. Strategies for the development of selenium-based
do consumo de antioxidantes deste grupo de pacientes com anticâncer drugs. J Trace Elem Med Biol. 2018;50:498-507.
câncer, assim como um número crescente de pacientes com 8. Gillberg L, Ørskov AD, Liu M, Harsløf LBS, Jones PA, Grønbæk
diagnóstico de câncer do trato gastrointestinal, sugere-se K. Vitamin C: a new player in regulation of the cancer epige-
nome. Semin Cancer Biol. 2018;51:59-67.
que sejam realizadas pesquisas de modo a poder retratar as 9. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc
condições evidenciadas em âmbito populacional. ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002):
A análise do consumo alimentar pode ser expressa como a new method based on an analysis of controlled clinical trials.
Clin Nutr. 2003;22(3):321-36.
outra limitação de importância ao estudo, uma vez que houve 10. Gonzalez MC, Borges LR, Silveira DH, Assunção MCF, Orlandi
a dificuldade em discernir as frutas e hortaliças de maior SP. Validação da versão em português da avaliação subje-

BRASPEN J 2019; 34 (1): 32-8


37
Vieira RFFA et al.

tiva global produzida pelo paciente. Rev Bras Nutr Clin. 17. Garla P, Waitzberg DL, TesserA. Nutritional therapy in gastrointes-
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Nutrition. 2018;47:39-42. dieta brasileira. Nutr Clin Diet Hosp. 2013;33(3):30-8.

Local de realização do estudo: Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava, PR, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 32-8


38
A Artigo Original
L-glutamina como imunofarmaconutriente em pacientes com HIV/AIDS

A influência da L-glutamina como


imunofarmaconutriente na resposta
imunometabólica de pacientes com HIV/AIDS:
estudo piloto randomizado
Influence of L-glutamine as an immunofarmaconutrient on the immunometabolic response of
patients with HIV/AIDS: a randomized pilot study

RESUMO
Cervantes Caporossi1
Camila da Silva Martins Ribas2 Introdução: O uso da terapia antirretroviral se faz importante no combate ao vírus HIV/AIDS,
Diana Borges Dock-Nascimento3 porém é insuficiente na correção das inúmeras alterações imunometabólicas sofridas por este
Juliana Ramos Leones Tassinari4 paciente. Desta forma, a procura de um fármaco que tenha ação nutricional e estimule a resposta
imune deste paciente é importante. A glutamina tem sido referida com estas propriedades. Assim,
o objetivo deste estudo é avaliar a influência da L-glutamina ofertada por via oral, durante 7 dias,
para pacientes com HIV/AIDS, em tratamento prolongado com antirretroviral. Método: Pacientes
HIV/AIDS (n=20), aderidos ao tratamento com antirretroviral por dois anos. Estes foram divididos
em dois grupos (n=10): grupo A (L-glutamina - 0,5 mg/kg/dia) e grupo B (maltodextrina - 0,5 mg/
kg/dia), durante um período de 7 dias. Em ambos os grupos, foram mensurados no primeiro (T0)
e no oitavo dia de tratamento (T8): avaliação nutricional segundo a Avaliação Subjetiva Global
(ASG), peso, avaliação metabólica e imunológica. Resultados: Os dados demográficos avaliados
foram semelhantes entre os dois grupos. Os pacientes foram classificados como bem nutridos
(A) segundo a ASG, e com peso médio semelhante em ambos os grupos (p=0,093). A avaliação
metabólica demonstrou elevação na dosagem de insulina basal no grupo que recebeu L-glutamina
(7,1±2,7 vs. 4,8 ±2,0; p=0,023). As medidas de CD4+ e de CD8+, em ambos os grupos, não
apresentaram diferença estatística. Conclusão: Baseados nos resultados, podemos concluir que
Unitermos: o uso da L-glutamina favorece a resposta metabólica avaliada pela dosagem da insulina basal.
Glutamina. Sistema Imunitário. HIV. Sobreviventes de
Longo Prazo ao HIV. ABSTRACT
Introduction: The use of antirretroviral therapy becomes important in the HIV/AIDS treatment,
Keywords:
Glutamine. Immune System. HIV. HIV Long-Term but is insufficient in correction of countless immunometabolics changes undergone by this patient.
Survivors. Thus, the search for a drug that has nutritional action and stimulates this patient immune response
is important. Glutamine has been reported with these properties. The objective of this study is to
Endereço para correspondência: evaluate the influence of L-glutamine orally supplied for 7 days for HIV/AIDS patients receiving
Cervantes Caporossi prolonged antirretroviral treatment. Methods: HIV/AIDS patients (n=20), adhered to antirretroviral
Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento treatment for two years. These were divided into two groups (n=10): group A (glutamine – 0.5
de Cirurgia mg/kg/day) and group B (maltodextrin – 0.5 mg/kg/day) for 7 days period. In both groups were
Av. Fernando Corrêa da Costa, s/n – Coxipó – Cuiabá, measured in the first (T0) and in the eighth day of treatment (T8): nutritional assessment according
MT, Brasil – CEP: 78000-000 to the Subjective Global Assessment (SGA), weight, metabolic and immunological evaluation.
E-mail: caporosi@terra.com.br
Results: The demographic data were similar between the two groups. The patients were classi-
Submissão fied as well-nourished (SGA A) according to the SGA, and average similar weight in both groups
25 de fevereiro de 2019 (p=0.093). The metabolic evaluation demonstrated an increased basal insulin dose in the group
receiving glutamine (7.1±2.7 vs. 4.8±2.0; p=0.023). The measures of CD4+and CD8+, in both
Aceito para publicação groups, did not present statistical difference. Conclusion: Based on these results, we can conclude
29 de março de 2019 that the use of glutamine favors metabolic response evaluated by basal insulin measure.

1. Doutorado em Medicina (Cirurgia do aparelho digestivo) pela Universidade de São Paulo; Professor Associado 4 da Universidade Federal de
Mato Grosso; Orientador da Pós-graduação Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.
2. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Atenção Hospitalar; Enfermeira da Central de Material e Esterilização –
CME; Hospital Universitário Júlio Muller, Unidade de Cirurgia, RPA e CME, Cuiabá, MT, Brasil.
3. Doutorado em Ciências pela Universidade de São Paulo; Professora assistente 2 da Universidade Federal de Mato Grosso; Orientadora da
Pós-graduação da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.
4. Mestrado em Ciências Médicas pelo Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 39-45


39
Caporossi C et al.

INTRODUÇÃO Durante a infecção inicial causada pelo vírus HIV, a


Após o advento da terapia antirretroviral altamente ativa glutamina torna-se complemento essencial para apoiar
(HAART), novos desafios emergiram no campo científico, muitos dos processos metabólicos que são afetados pelo
uma vez que os efeitos colaterais obtidos com o tratamento vírus, principalmente no processo de desintoxicação hepá-
combinado contínuo podem induzir complicações imunome- tica, que utiliza glutationa hepática para metabolizar os
tabólicas graves, tais como resistência à insulina, síndrome subprodutos de drogas administradas8.
metabólica e lipodistrofia, além de doenças cardiovascu- Para comparar a terapia nutricional de cisteína ou
lares1. Estes efeitos são observados em drogas combinadas glutamina em pacientes com HIV+ tratados há, no mínino,
pertencentes a classes de medicamentos antirretrovirais, um ano com antirretroviral, estudo demonstrou que a
como inibidores de protease e dos inibidores de transcriptase suplementação com cisteína respondeu com níveis aumen-
reversa análogos de nucleosídeos2. tados de aminoácidos contendo enxofre e glutationa total,
A cronicidade gerada pelo uso contínuo da terapia enquanto os suplementados com glutamina demonstraram
retroviral pode determinar alterações metabólicas adicio- resposta em relação aos níveis de glutationa, glutamina
nais. Assim, torna-se clara a necessidade de tratamento(s) e glicina semelhante ao do grupo não portador de HIV
facultativo(s) com o objetivo de atenuar efeitos colaterais (controle)9.
desta terapia.
Shabert et al.8 demonstraram que linfócitos e macró-
Ensaios sugerem que os pacientes em uso de suplemento
fagos (in vitro) são dependentes da utilização de glutamina
nutricional (micronutrientes) apresentam melhores resultados
como a sua fonte primária de energia. Em situações
clínicos. Fawzi et al.3 demonstraram que o tratamento com
associadas ao aumento do consumo de glutamina, ou
doses diárias de um suplemento de micronutrientes (complexo
seja, perda de peso, infecções e inflamações, as concen-
B, vitaminas C e E) administrado em mulheres infectadas
trações plasmáticas de glutamina são baixas, e a função
pelo vírus HIV, na Tanzânia, produziu aumento significativo
na contagem de células CD4+ e CD8+ quando comparado imunológica é, muitas vezes, deprimida. O fornecimento
a placebo. de glutamina exógena nestas situações tem sido sugerido
para restaurar os níveis de glutationa no plasma e melhorar
Elevação de aproximadamente 24% na contagem de
a função imunológica.
células CD4+ foi relatada em outro estudo randomizado
com pacientes infectados pelo HIV que ingeriram estavudina Savy 10 relata que a suplementação com glutamina
e/ou didanosina, administradas em doses diárias dos micro- oferece potencial para limitar a perda de massa muscular
nutrientes (N acetilcisteína, betacaroteno, vitaminas A, B1, esquelética, reduzir a diarreia e a má absorção, diminuir
B2, B6, B12, D e E, cálcio, zinco, magnésio, entre outros), a incidência de infecções oportunistas dos pacientes com
durante 12 semanas4. HIV/AIDS e, principalmente, melhorar a defesa imune do
De acordo com Serrano-Villar et al. 5 , a disbiose hospedeiro.
intestinal determina uma alteração da flora intestinal O vírus HIV é dependente de células hospedeiras
que contribui para a disfunção imunológica crônica do que fornecem os recursos metabólicos essenciais para a
paciente portador do vírus HIV. Estudo cego randomizado sua replicação, com destaque para as células T CD4+.
realizado com 44 indivíduos, incluindo pacientes (n=12) Estudo demonstrou que há um aumento significativo da
virêmicos sem tratamento, pacientes (n=23) em tratamento concentração de glutamina no grupo de células infectadas
antirretroviral e voluntários (n=9) HIV negativo divididos
quando comparado com as não infectadas. Relataram,
em dois grupos e suplementados com prebióticos (scGOS/
também, aumento da secreção de ácido glutâmico e
lcFOS/glutamina) ou placebo observou resposta positiva
secreção de enzimas que atuam na resposta à infecção
em variáveis estudadas ao atenuar a disbiose intestinal
pelo vírus HIV-1. Como conclusão, questionam se as
do portador de HIV, principalmente nos virêmicos sem
alterações metabólicas da glutamina referidas no estudo
tratamento.
podem representar um suporte ao ciclo viral ou representar
Os imunofarmaconutrientes (glutamina, arginina, omêga
um componente de resposta celular à infecção. Sugerem
3, dentre outros) são referidos em estudos como estimulantes
que este dilema fisiopatológico seja tema central de
das defesas imunológicas, promovendo melhora de sintomas
estudos futuros11.
associados à doença e diminuição dos índices de morbidade.
A glutamina destaca-se como o aminoácido não essencial Deste modo, o objetivo deste estudo foi avaliar a influ-
mais abundante no sangue, é a fonte primária de energia do ência do imunofarmaconutriente glutamina no metabolismo
enterócito, preserva a mucosa intestinal, além de incrementar e no sistema imunológico de pacientes que vivem com o
a função imunológica6,7. vírus HIV/AIDS.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 39-45
40
L-glutamina como imunofarmaconutriente em pacientes com HIV/AIDS

MÉTODO individualizados, pois dependiam do peso de cada paciente


Estudo prospectivo, ensaio clínico randomizado, realizado participante do estudo no dia considerado como primeiro
em pacientes portadores de HIV/AIDS e em acompanhamento do estudo (T0). Todos os pacientes foram orientados a diluir
ambulatorial em uma unidade especializada no município de tanto a L-glutamina quanto a maltodextrina em água e fazer
Cuiabá-MT. O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê uso uma vez ao dia.
de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Júlio Foi realizado contato telefônico com os pacientes parti-
Muller (HUJM), de acordo com as diretrizes estabelecidas pela cipantes do estudo para uma memorização quanto aos
resolução 196/96 do Ministério da Saúde (Plataforma Brasil, horários de uso e questionamentos sobre possíveis relatos
CAAE: 04788312.0.0000.5541, processo número: 194.303). de intolerância e/ou efeitos colaterais.
Foram incluídos no estudo paciente adultos considerados Ao oitavo dia (T8), os pacientes retornavam para nova
aderidos ao tratamento, de ambos os sexos, entre 18 e 50 avaliação de peso e coleta de exames laboratoriais.
anos, com sorologia positiva para HIV/AIDS, cadastrados na Para a análise estatística, utilizamos o teste de Levene,
referida unidade, em tratamento/acompanhamento regular e para verificar a homogeneidade da amostra. Para assegurar
em uso de antirretroviral (zidovudina/lamivudina e lopinavir/ a normalidade dos dados realizamos o teste de Kolmogorov
ritonavir) há pelo menos dois anos, com Avaliação Subje- Smirnov. Como todas as variáveis foram consideradas homo-
tiva Global = A (bem nutrido), que aceitaram participar da gêneas e houve normalidade de distribuição nos testes acima
pesquisa com assinatura prévia do Termo de Consentimento descritos (p>0,05), utilizamos o teste T de Student pareado
Livre e Esclarecido (TCLE). para comparação dos dois grupos. Os dados foram apre-
Foram eleitos 120 pacientes, e selecionados 40, que sentados como média e desvio padrão.
foram randomizados em dois grupos: grupo A/L-glutamina
(n=18) e grupo B/maltodextrina (n=22).
RESULTADOS
Os critérios de exclusão foram: pacientes que iniciaram
o tratamento há menos de 2 anos; com comorbidades; No período entre julho e dezembro de 2014, 120
com histórico de operações do trato gastrointestinal; que pacientes foram considerados elegíveis para partici-
utilizavam fármacos que induziam a alterações meta- pação no estudo, porém, após seleção sob os critérios
bólicas, além de drogaditas e etilistas. Foram excluídos, de inclusão, exclusão e ASG (com classificação B ou C),
ainda, pacientes clinicamente graves ou instáveis, além das foram randomizados 40 pacientes de ambos os sexos, com
grávidas ou lactentes; portadores de algum transtorno mental; idades entre 20 e 49 anos, todos em acompanhamento
que utilizavam glutamina ou outro suplemento; pacientes clínico ambulatorial em uma unidade especializada no
com Avaliação Subjetiva Global B ou C (moderadamente município de Cuiabá-MT.
desnutrido ou gravemente desnutrido) e pacientes que não A seguir, a distribuição dos casos de acordo com o fluxo
aceitaram participar do estudo ou não assinaram o termo de randomização pode ser observada na Figura 1.
de consentimento. Observa-se, na Tabela 1, que os grupos eram semelhantes
Os pacientes pertencentes ao grupo A receberam L-gluta- em relação às variáveis elencadas.
mina (0,5 mg/kg/dia - dose máxima 30 g) e os do grupo As variáveis bioquímicas referente à resposta metabólica
B, maltodextrina 12% (0,5 mg/kg/dia - dose máxima de 30 dos pacientes com HIV/AIDS são apresentadas nas Tabelas
g). Ambos produtos eram acondicionados em saches, não 2 e 3. Para as medidas de glicemia jejum, ureia, creatinina,
apresentavam sabor e foram ofertados durante 7 dias aos enzimas hepáticas, amilase, lipase, albumina, alfafetopro-
participantes do estudo. teína, os resultados, em ambos os grupos, não apresentaram
A avaliação laboratorial foi realizada no primeiro e no significância estatística.
oitavo dia do estudo e compreendeu as seguintes dosagens No entanto, foi observada diferença estatística significante
bioquímicas: na dosagem de insulina basal no grupo A/L-glutamina entre
a) avaliação imunológica pela dosagem de CD4 e CD8 e; o primeiro e oitavo dia de suplementação (p=0,023), dado
b) avaliação metabólica por meio das seguintes dosagens: não identificado no grupo B/maltodextrina.
hemograma completo, lipidograma completo, glicemia e A Tabela 3 apresenta os resultados obtidos após avaliação
insulina basal, provas de função hepática (transaminases, dos resultados de exame de colesterol total e suas frações,
proteína total e fração, bilirrubina total e fração) proteína C que foram semelhantes em ambos os grupos.
reativa, glutationa peroxidase e interleucina 10. As variáveis de resposta imunológica pela dosagem de
AL-glutamina e a maltodextrina 12% foram prepa- linfócitos T CD4+ e CD8+ estão presentes na Tabela 4 e, em
radas em uma farmácia de manipulação, e os kits eram ambos os grupos, não apresentaram significância estatística.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 39-45
41
Caporossi C et al.

Figura 1 - Fluxograma de randomização.

A amostra foi de 10 pacientes em cada grupo e o tempo


Tabela 1 – Características demográficas dos pacientes estudados
de suplementação com L-glutamina estabelecido para a
Variáveis Grupo A Grupo B p-valor realização desta pesquisa foi de 7 dias.
L-glutamina Maltodextrina
As dosagens bioquímicas imunometabólicas, bem como
Sexo n (%)
peso, foram coletados em duas diferentes oportunidades:
Feminino 4 (40,0) 4 (40,0) T0 (primeiro dia de coleta de dados) e T8 (sete dias após a
Masculino 6 (60,0) 6 (60,0) 1,000 suplementação). Na admissão para o estudo foi realizado
Idade (anos) o diagnóstico nutricional pela Avaliação Subjetiva Global
(Média ±DP) 36 (6,0) 36 (4,7) 0,827 (ASG)12, considerado método padrão-ouro para realizar
Tempo de uso
avaliação do estado nutricional13,14, sendo que todos os
de antirretroviral pacientes incluídos eram ASG-A (bem nutrido).
(anos) Nas dosagens imunológicas, linfócitos TCD4 e TCD8,
(Média ±DP) 6 (2,1) 6 (1,8) 0,792 não foi observada diferença estatística significante após
Peso (kg) suplementação com glutamina. Resultado similar foi encon-
(Média ±DP) 71,7 (8,7) 71,1 (8,8) 0,093 trado em um estudo randomizado não cego que utilizou
DP= desvio padrão
glutamina, arginina e ômega 3, durante 1 ano, em 90
pessoas infectadas pelo HIV (assintomáticos). Neste estudo
não houve diferença no estado nutricional ou parâmetros
DISCUSSÃO imunes dos pacientes suplementados com imunomodula-
A análise global dos dados demonstra que, tanto o grupo dores e o grupo placebo15.
A quanto o grupo B, foram compostos por indivíduos adultos Com relação ao conjunto de dosagens metabólicas anali-
jovens do sexo feminino e masculino, com idade média de 36 sadas, observamos uma diferença estatística na dosagem
anos de idade, peso corporal semelhante e com tempo médio de insulina basal entre os grupos analisados, grupo A/L-
de uso de antirretroviral de 6 anos, em ambos os grupos, não glutamina entre o primeiro e oitavo dia de suplementação,
sendo observada diferença estatística significante. enquanto que, no grupo B/maltodextrina, não foi observada
BRASPEN J 2019; 34 (1): 39-45
42
L-glutamina como imunofarmaconutriente em pacientes com HIV/AIDS

Tabela 2 – Média e desvio padrão de exames bioquímicos apresentados no primeiro e oitavo dia de suplementação.
T0 T8
Variáveis Média ±DP Média ±DP p-valor
Glicemia jejum (mg/dL)
Grupo A/L-glutamina 88,9 (5,9) 88,5 (5,3) 0,874
Grupo B/Maltodextrina 12% 91,1 (3,5) 91,0 (2,4) 0,864
Insulina basal (uIU/mL)
Grupo A/L-glutamina 7,1 (2,7) 4,8 (2,0) 0,023
Grupo B/Maltodextrina 12% 5,0 (1,6) 5,1 (1,5) 0,382
Ureia (mg/dL)
Grupo A/L-glutamina 34,0 (10,0) 39,8 (14,5) 0,083
Grupo B/Maltodextrina 12% 24,3 (4,2) 25,0 (4,2) 0,195
Creatinina (mg/dL)
Grupo A/L-glutamina 0,8 (0,2) 0,8 (0,2) 0,515
Grupo B/Maltodextrina 12% 0,8 (0,4) 0,7 (0,3) 0,469
TGO (U/L)
Grupo A/L-glutamina 19,7 (4,7) 21,7 (13,7) 0,594
Grupo B/Maltodextrina 12% 20,7 (8,7) 20,9 (8,2) 0,591
TGP (U/L)
Grupo A/L-glutamina 21,3 (8,0) 20,1 (6,9) 0,661
Grupo B/Maltodextrina 12% 21,4 (6,6) 21,4 (6,5) 1,000
GGT (U/L)
Grupo A/L-glutamina 37,1 (14,0) 34,1 (12,9) 0,200
Grupo B/Maltodextrina 12% 42,6 (13,6) 42,7 (13,3) 0,758
Amilase (U/L)
Grupo A/L-glutamina 65,4 (10,4) 68,8 (13,9) 0,128
Grupo B/Maltodextrina 12% 64,9 (9,7) 64,9 (8,4) 1,000
Lipase (U/L)
Grupo A/L-glutamina 68,1 (14,5) 75,7 (15,4) 0,211
Grupo B/Maltodextrina 12% 64,8 (16,9) 64,5 (17,2) 0,717
Albumina (g/dL)
Grupo A/L-glutamina 4,31 (0,5) 4,32 (0,3) 0,952
Grupo B/Maltodextrina 12% 4,13 (0,5) 4,07 (0,4) 0,193
Glutationa Peroxidase (U/L)
Grupo A/L-glutamina 836,8 (2624,8) 6,9 (1,2) 0,343
Grupo B/Maltodextrina 12% 6,6 (1,1) 6,6 (1,2) 0,798
T0= primeiro dia; T8= oitavo dia; n= número de pacientes; TGO=transaminase glutâmico-oxalacética; TGP= transaminase glutâmico-pirúvica; GGT= gama glutamiltranspeptidase.

esta diferença. Assim, podemos sugerir que a L-glutamina provocou alterações na função endócrina do pâncreas,
modificou o quadro metabólico destes pacientes em apenas com aumento significativo de seu peso, além do aumento
7 dias de suplementação. no conteúdo total de tripsinogênio e lipase. Para os autores,
Embora não tenhamos encontrado na literatura resultado estes resultados sugerem que a glutamina pode ter um poten-
similar em pessoas com esta doença, um estudo experimental cial mecanismo na estimulação da secreção de glucagon
que observou os efeitos da glutamina em ratos revelou queda pancreático, diminuindo, assim, a proporção de insulina16.
na produção de insulina basal, antes e depois da ressecção É de ciência que os pacientes portadores do vírus HIV/
pancreática. Segundo este estudo, a adição de glutamina AIDS enfrentam, no decorrer do tratamento, alterações
BRASPEN J 2019; 34 (1): 39-45
43
Caporossi C et al.

Tabela 3 – Média e desvio padrão de colesterol total e suas frações apresentados no primeiro e oitavo dia de suplementação.
T0 T8
Variáveis Média ±DP Média ±DP p-valor
Colesterol (mg/dL)
Grupo A/L-glutamina 205,6 (39,1) 209,0 (38,4) 0,699
Grupo B/Maltodextrina 12% 175,2 (42,5) 161,6 (63,5) 0,274
Colesterol HDL (mg/dL)
Grupo A/L-glutamina 48,3 (6,2) 49,5 (7,3) 0,321
Grupo B/Maltodextrina 12% 48,0 (6,0) 50,0 (9,3) 0,386
Colesterol LDL (mg/dL)
Grupo A/L-glutamina 111,2 (35,7) 111,1 (29,6) 0,989
Grupo B/Maltodextrina 12% 112,3 (49,1) 114,7 (51,6) 0,184
Colesterol VLDL (mg/dL)
Grupo A/L-glutamina 39,2 (16,0) 41,7 (17,5) 0,417
Grupo B/Maltodextrina 12% 47,1 (24,7) 47,4 (24,8) 0,959
Triglicérides (mg/dL)
Grupo A/L-glutamina 191,4 (69,5) 192,6 (65,6) 0,938
Grupo B/Maltodextrina 12% 164,5 (61,0) 166,9 (62,7) 0,144
HDL= high density lipoproteins (lipoproteínas de alta densidade); LDL=low density lipoproteins (lipoproteínas de baixa densidade); VLDL= very low density lipoprotein.

Tabela 4 – Média e desvio padrão da resposta imunológica, pela dosagem bioquímica de linfócitos T CD4+ e CD8+ apresentados no primeiro e oitavo dia
de suplementação.
T0 T8
Variáveis Média ±DP Média ±DP p-valor
T CD4+ (céls/mm)
Grupo A/L-glutamina 614,3 (143,6) 628,8 (152,0) 0,679
Grupo B/Maltodextrina 12% 527,0 (135,3) 521,8 (151,4) 0,835
T CD8 (céls/mm)
Grupo A/L-glutamina 972,5 (433,4) 964,4 (445,5) 0,845
Grupo B/Maltodextrina 12% 849,9 (150,2) 880,1 (150,5) 0,514
(*) Técnica utilizada: citometria de fluxo-facscalibur-multitest.

metabólicas e nutricionais importantes. Kramer et al.17 Após análise dos resultados encontrados, buscamos na
afirmam que o uso contínuo do antirretroviral está asso- literatura resultados científicos semelhantes e encontramos
ciado a efeitos adversos, como dislipidemia, diabete melito alguns fatores limitantes que dificultaram a construção deste
e resistência à insulina, os quais se constituem como fatores ensaio clínico. Um destes fatores foi a escassez de estudos
de risco para doença cardiovascular. no que se refere ao uso da L-glutamina em pacientes com
Outro estudo, realizado com pacientes infectados HIV/AIDS.
pelo HIV sob tratamento antirretroviral com inibidores A literatura sobre nutrição e pacientes imunodeprimidos é
de protease, para avaliar a relação entre a utilização da extensa, porém quando procuramos por este importante item,
terapia no tratamento de infecção por HIV e a associação imunonutrientes em pacientes com HIV/AIDS, principalmente
com o desenvolvimento de diabetes mellitus, hiperlipidemia no que se refere ao uso específico da L-glutamina nesta
e lipodistrofia, concluiu que o tratamento com inibidores população, encontramos ensaios insuficientes para criar ou
de protease está associado com a resistência à insulina modificar protocolos assistenciais.
periférica, levando à tolerância oral à glicose diminuída ou Outro fator limitante para a construção deste ensaio clínico
diabética e hiperlipidemias18. foram pesquisas datadas com 10 anos ou mais de publicação.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 39-45
44
L-glutamina como imunofarmaconutriente em pacientes com HIV/AIDS

Dados sugerem que a suplementação com este aminoácido supplements on pregnancy outcomes and T cell counts in HIV-1-
pode melhorar a defesa imune do hospedeiro16. Porém, não infected women in Tanzania. Lancet. 1998;351(9114):1477-82.
4. Kaiser JD, Campa AM, Ondercin JP, Leoung GS, Pless RF,
há na literatura nenhum ensaio clínico que reforce este argu- Baum MK. Micronutrient supplementation increases CD4 count
mento. De fato, este é o primeiro estudo randomizado a utilizar in HIV-infected individuals on highly active antirretroviral
a L-glutamina em paciente com HIV/AIDS e em uso de HAART. therapy: a prospective, double-blinded, placebo-controlled trial.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;42(5):523-8.
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á, ainda, outros questionamentos importantes na meto- 5. Serrano-Villar S, Vázquez-Castellanos JF, Vallejo A, Latorre A,
dologia do estudo, como tamanho da amostra, tempo (em Sainz T, Ferrando-Martínez S, et al. The effects of prebiotics
dias) e via de administração (oral) da L-glutamina, assim on microbial dysbiosis, butyrate production and immunity in
HIV-infected subjects. Mucosal Immunol. 2017;10(5):1279-93.
como as variáveis estudadas para as avaliações laboratoriais. 6. Huffman FG, Walgren ME. L-glutamine supplementation
Possivelmente, uma maior duração no tratamento com improves nelfinavir-associated diarrhea in HIV-infected indivi-
L-glutamina poderia ter produzido resultados mais robustos, duals. HIV Clin Trials. 2003;4(5):324-9.
7. Bushen OY, Davenport JA, Lima AB, Piscitelli SC, Uzgiris AJ,
pois 7 dias de tratamento podem ter sido insuficientes para Silva TM, et al. Diarrhea and reduced levels of antirretroviral
influenciar os parâmetros utilizados. Além disso, um aumento drugs: improvement with glutamine or alanyl-glutamine in a
na dose oferecida da L-glutamina pode ser necessária para randomized controlled trial in northeast Brazil. Clin Infect Dis.
o alcance de um impacto significativo. Outra questão impor- 2004;38(12):1764-70.
8. Shabert JK, Winslow C, Lacey JM, Wilmore DW. Glutamine-
tante é o tamanho da amostra. A perda de seguimento em antioxidant supplementation increases body cell mass in AIDS
ambos os grupos estudados, após randomização, pode ter patients with weight loss: a randomized, double-blind controlled
influenciado os resultados deste estudo, o que acarretou uma trial. Nutrition. 1999;15(11-12):860-4.
perda estatística significativa. 9. Borges-Santos MD, Moreto F, Pereira PC, Ming-Yu Y, Burini
RC. Plasma glutathione of HIV patients responded positively
Entretanto, nossos resultados demonstram uma significa- and differently to dietary supplementation with cysteine or
tiva melhora da resistência insulínica no grupo com L-gluta- glutamine. Nutrition. 2012;28(7-8):753-6.
mina. Este dado é interessante, pois sabe-se que esta melhora 10. Savy GK. Glutamine supplementation heal the gut, help the
patient. J Infus Nurs. 2002;25(1):65-9.
pode representar controle da glicose sanguínea, reduzindo 11. Hegedus A, Kavanagh Williamson M, Khan MB, Dias Zeidler J,
a chance de pulsos de hiperglicemia que determinam um Da Poian AT, El-Bacha T, et al. Evidence for altered glutamine
desarranjo imunológico, fato relevante em qualquer paciente metabolism in human immunodeficiency virus type 1 infected
e desastroso nos já predispostos a complicação infecciosa, primary human CD4+ T cells. AIDS Res Hum Retroviruses.
2017;33(12):1236-47.
como os portadores de HIV. Este dado justifica uma inves- 12. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker
tigação mais aprofundada sobre a eficácia da L-glutamina S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assess-
em pacientes com HIV/AIDS. ment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr.
1987;11(1):8-13.
Estudos adicionais são necessários para confirmar estes 13. Raslan M, Gonzalez MC, Dias MCG, Paes-Barbosa FC,
resultados, e determinar o melhor regime de dosagem e Cecconello I, Waitzberg DL. Aplicabilidade dos métodos
tempo para esta indicação. Ademais, estudos de longo prazo de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Rev Nutr.
são necessários para determinar se a L-glutamina tem um 2008;21(5):553-61.
14. Sant’Ana IES, Mendonça SS, Marshall NG. Adequação ener-
efeito significativo sobre outros parâmetros, como estresse gético-proteica e fatores determinantes na oferta adequada de
oxidativo, fadiga e absorção celular intestinal, dentre outros. nutrição enteral em pacientes críticos. Comun Ciênc Saúde.
2012;23(1):47-56.
15. Keithley JK, Swanson B, Zeller JM, Sha BE, Cohen M, Hershow
CONCLUSÃO R, et al. Comparison of standard and immune-enhancing oral
formulas in asymptomatic HIV-infected persons: a multicenter
Baseado nos resultados, podemos concluir que, o uso da randomized controlled clinical trial. JPEN J Parenter Enteral
L-glutamina por via oral e durante 7 dias em pacientes que Nutr. 2002;26(1):6-14.
vivem com HIV/AIDS favorece a resposta metabólica avaliada 16. Ockenga J, Grimble R, Jonkers-Schuitema C, Macallan D,
Melchior JC, Sauerwein HP, et al.; DGEM (German Society for
pela dosagem da insulina basal. Nutritional Medicine), Süttmann U; ESPEN (European Society
for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious
REFERÊNCIAS
diseases. Clin Nutr. 2006;25(2):319-29.
1. Castelo Filho A, Abrão P. Alterações metabólicas do paciente 17. Kramer AS, Lazzarotto AR, Sprinz E, Manfroi WC. Alterações
infectado por HIV. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(1):5-7. metabólicas, terapia antirretroviral e doença cardiovascular em
2. Dourado I, Veras MASM, Barreira D, Brito AM. Tendências da idosos portadores de HIV. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):561-8.
epidemia de Aids no Brasil após a terapia anti-retroviral. Rev 18. Walli R, Herfort O, Michl GM, Demant T, Jäger H, Dieterle C, et
Saúde Pública. 2006;40(Suppl):9-17. al. Treatment with protease inhibitors associated with peripheral
3. Fawzi WW, Msamanga GI, Spiegelman D, Urassa EJ, McGrath insulin resistance and impaired oral glucose tolerance in HIV-1-
N, Mwakagile D, et al. Randomised trial of effects of vitamin infected patients. AIDS. 1998;12(15):F167-73.

Local de realização do estudo: Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.


BRASPEN J 2019; 34 (1): 39-45
45
A Artigo Original
Barroso ACS et al.

Comparação entre necessidade, prescrição e


infusão de dietas enterais em um hospital público
de Belém-PA
Comparison among need, prescription and infusion of enteral diets at a public hospital in Belém-PA

RESUMO
Ana Cândida de Souza Barroso¹
Allison dos Santos Cavalcante¹ Introdução: A terapia nutricional enteral (TNE) é um suporte nutricional para os pacientes que
Simone do Socorro Fernandes Marques² se encontram gravemente enfermos ou quando são incapazes de realizar suporte via oral por
Ana Lúcia Silva Araújo Sató³ algum motivo. Sabe-se que, em virtude do tratamento médico, da doença e de outros fatores,
os pacientes gravemente enfermos geralmente apresentam um consumo alimentar abaixo de
suas necessidades. Método: Os dados sobre volume, caloria e proteína prescritos, infundidos e
suas respectivas necessidades foram coletados nos prontuários de uma amostra de 30 pacientes
admitidos na unidade de terapia intensiva de um hospital público de referência em Belém - PA,
do 1º ao 14° dia de TNE. Resultados: A população foi composta de 19 homens e 11 mulheres,
sendo a faixa etária entre 30 a 84 anos, não havendo diferença significativa de idade entre os
sexos. A média de peso para os sexos masculino e feminino foi de 68,75±14,8 kg e 56,55±9,06
kg, respectivamente. A diferença entre o volume prescrito versus o infundido foi estatisticamente
significante na primeira e na segunda semana. A diferença entre análise de infusão e necessi-
dade de calorias e proteínas também foi significativa (p ≤ 0,0001). Somente 43,33% pacientes
conseguiram atingir ≥80% da meta calórica e 33,33%, da meta proteica. O maior motivo para
a não administração ou interrupção de dietas enterais foi classificado como “sem registro”, em
22% do total. Conclusão: Existem fatores que dificultam o alcance das metas calóricas e proteicas
do paciente, entretanto, fica evidente a necessidade de desenvolvimento de melhores protocolos
nutricionais para o melhor desempenho das metas estabelecidas pela equipe multiprofissional
e, assim, recuperação do paciente.
Unitermos: ABSTRACT
Nutrição Enteral. Unidades de Terapia Intensiva. Introduction: Enteral nutritional therapy (NER) is a nutritional support for patients who are severely
Desnutrição Energético-Proteica. Ingestão Calórica.
ill or unable to perform oral feeding for some reason. It is known that due to medical treatment,
Cuidados Intensivos.
disease and other factors, severely ill patients usually present a food intake below their needs.
Keywords: Methods: The data on volume, calorie and protein prescribed, infused and their respective needs
Enteral Nutrition. Intensive Care Units. Protein-Energy were collected through the medical records of a sample of 30 patients admitted to the intensive
Malnutrition. Energy Intake. Critical Care. care unit of a public referral hospital in Belém - PA, from the 1st to the 14th day of TNE. Results:
The population was composed of 19 men and 11 women, the age group being between 30 and
Endereço para correspondência: 84 years, with no significant difference of age between the gender. The mean weight for the
Ana Cândida de Souza Barroso male and female gender was 68.75±14.8 kg and 56.55±9.06 kg, respectively. The difference
Av. 16 de Novembro, 442 – Cidade Velha – Belém, between the prescribed versus infused volume was statistically significant in the first and second
PA, Brasil – CEP: 66023-220 week. The difference between infusion analysis and calorie and protein requirement was also
E-mail: annasbarroso@gmail.com
significant (p ≤0.0001). Only 43.33% patients were able to reach ≥80% of the caloric target and
Submissão 33.33% of the protein target. The major reason for non-administration or interruption of enteral
28 de novembro de 2018 diets was classified as “no record” with 22% of the total. Conclusion: There are factors that make
it difficult to reach the patient’s caloric and protein goals. However, it is necessary to develop
Aceito para publicação better nutritional protocols to better achieve the goals established by the multiprofessional team
22 de março de 2019 and thus, patient recovery.

1. Nutricionista, pós-graduando em Nutrição Clínica e Hospitalar do Centro Universitário do Estado do Pará (CESUPA), Belém, PA, Brasil.
2. Nutricionista, mestre em Doenças Tropicais, docente do curso de pós-graduação em Nutrição Clínica e Hospitalar do Centro Universitário do
Estado do Pará (CESUPA), Belém, PA, Brasil.
3. Nutricionista, especialista em Nutrição Clínica, docente do curso de pós-graduação em Nutrição Clínica e Hospitalar do Centro Universitário
do Estado do Pará (CESUPA), Belém, PA, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 46-51


46
Necessidade, prescrição e infusão de dietas enterais em hospital de Belém

INTRODUÇÃO com os preceitos das normas éticas nacionais e internacionais


A terapia nutricional enteral (TNE) é um suporte nutri- de pesquisa em seres humanos, segundo a Declaração de
cional para os pacientes que se encontram gravemente Helsinki e da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional
enfermos ou quando são incapazes de realizar suporte via de Saúde.
oral por algum motivo. Para a sua administração, é impres- Foram consultados prontuários completos de pacientes
cindível avaliação nutricional, sendo composta por moni- com idade maior de 18 anos, internados na UTI do hospital,
toramento dietético, medidas antropométricas e também em uso exclusivo de TNE, sendo coletadas as seguintes
avaliação dos marcadores bioquímicos, pois através desses informações: volume, calorias e proteínas prescritos e infun-
e outros achados o nutricionista pode fornecer o diagnóstico didos, motivos da suspensão ou interrupção da dieta. Foram
nutricional1. excluídos prontuários de pacientes que foram a óbito, que
É importante e necessário entender que a desnutrição não tinham informações suficientes sobre volume, caloria e
se trata de um problema de saúde pública, onde pesquisas proteína prescritos e infundidos por pelo menos duas semanas
demonstram que mais de 40% dos pacientes perdem peso nos de internação na UTI ou aqueles de pacientes que receberam
3 meses anteriores à entrada do hospital e que 50% reduzem terapia nutricional mista (TNE + TNP).
a ingestão alimentar na semana anterior à admissão2. A pesquisa teve início no mês de março e foi finalizada
Recomenda-se que a terapia enteral seja planejada de em maio de 2018. Durante sua execução, foram coletados
forma precoce, em até 48 horas após admissão do paciente dados a partir dos prontuários médicos e das fichas de pres-
na unidade de terapia intensiva (UTI)3, em pacientes hemo- crição de dietas das nutricionistas responsáveis pelo setor. O
dinamicamente estáveis4. Dessa forma, pode-se dar início acompanhamento foi feito em um dia de cada semana, para
à TNE de forma precoce, para impedir o jejum prolongado coletar os dados sobre volume, calorias e proteínas prescritos,
e, consequentemente, a probabilidade de complicações e infundidos e suas necessidades, referentes às duas primeiras
infecções, maior tempo de estadia na unidade e agravamento semanas de internação de cada paciente.
da doença5. As informações foram coletadas empregando um formu-
Já tem sido demonstrado amplamente na literatura que, lário contendo dados sobre o leito, sexo, peso, volume/
em virtude do tratamento médico, outros fatores podem calorias/proteínas (necessidade, prescrição, infusão), produto
influenciar na diminuição da oferta nutricional, sendo eles: utilizado e infusões não administradas (contendo horário e
jejum para exames, êmeses, distensão abdominal e procedi- o(s) motivo(s), caso sejam citados nos prontuários).
mentos cirúrgicos, dentre outros. Por conta desses eventos, a Os dados foram descritos por meio de distribuição de
literatura afirma que a necessidade de monitoração deve ser frequência, média, desvio padrão e compilados no programa
diária, para que a TNE possa exercer seus benefícios com Microsoft Excel®. Para as análises estatísticas, foi utilizado o
eficiência sobre o paciente4. teste t de Student com auxílio do programa Biostat versão
Em vista das alterações e imprevistos que acontecem 5.0 para Windows. Foi adotado um nível de significância
em uma UTI durante o acompanhamento de um paciente, p-valor <0,05. A análise dos dados foi composta por meio
esta pesquisa tem como objetivo avaliar o volume, calorias da construção de tabelas e gráfico.
e proteínas administrados e correlacioná-los com o total
prescrito e as necessidades preconizadas de acordo com o RESULTADOS
estabelecido nos prontuários dos pacientes internados em
uso exclusivo de TNE. A população avaliada foi composta por 30 pacientes em
uso exclusivo de TNE em uma UTI. A Tabela 1 apresenta a
média de idade e peso dos indivíduos estudados. Verificou-se
MÉTODO que a média de idade foi de 60±11,67 e 67±14,02 anos
Trata-se de uma pesquisa de caráter prospectivo para homens e mulheres, respectivamente. A faixa etária
observacional em prontuários de pacientes adultos e variou de 30 a 84 anos, não havendo diferença significativa
idosos em TNE exclusiva, internados em duas UTIs de um entre os sexos. A população estudada consta de 19 (63,33%)
hospital público de Belém – PA. O projeto foi aprovado homens e 11 (36,67%) mulheres. Houve diferença estatística
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, CAAE: (p=0,01) entre os sexos em relação ao peso, uma vez que a
82824118.7.0000.0016. média de peso se mostrou significativamente mais elevada
Todos os pesquisadores assinaram o Termo de Compro- nos homens.
misso para a Utilização de Dados e/ou Prontuários, visto De acordo com o protocolo do hospital, dietas enterais
que o trabalho não constou em nenhum contato com os normocalóricas (1,0 kcal/mL) eram administradas até o 3º
pacientes. O protocolo do estudo está pautado de acordo dia, para, então, serem administradas dietas hipercalóricas
BRASPEN J 2019; 34 (1): 46-51
47
Barroso ACS et al.

(1,5 kcal/mL), com ou sem módulo proteico nos dias e necessidade), indicando que, em média, tanto as calorias
seguintes, dependendo da necessidade do paciente. A Tabela quanto as proteínas infundidas estavam abaixo das necessi-
2 apresenta as médias da primeira e segunda semana, onde dades diárias dos pacientes. Esses dados são apresentados
é possível observar que houve diferença significativa entre na Tabela 3.
o volume infundido e o prescrito (infundido menor que o De acordo com a Tabela 4, é possível observar que não
prescrito). houve diferença estatística entre os valores de adequação
Comparou-se o volume infundido com necessidade da meta (< 80% ou ≥ 80%) de caloria e proteína obtidos.
de caloria e proteína da primeira e da segunda semana, No entanto, foi possível verificar que o resultado menos
onde, esperou-se que nesta última o alcance da meta fosse satisfatório encontrado foi de proteína, onde apenas 33,33%
contemplado. Entretanto, os resultados demonstraram que dos indivíduos atingiram mais de 80% das necessidades
houve diferença significante entre as duas variáveis (infusão calculadas.

Tabela 1 – Média de peso e idade em relação ao gênero, em hospital público de Belém, 2018.
Masculino Feminino
p-valor*
Variáveis Média ±DP Média ±DP
Idade (anos) 60 11,67 67 14,02 0,1692
Peso (kg) 68,75 14,8 56,55 9,06 0,0199
*Teste t de Student. DP = desvio padrão.

Tabela 2 – Média de volume prescrito e infundido de dietas enterais, em hospital público de Belém, 2018.
Infusão Prescrição
p-valor*
Volume Média ±DP Média ±DP
Volume (ml) (1º ao 7º dia) 652,5 182,2 788,5 134,2 < 0,0001
Volume (ml) (8º ao 14º dia) 822,3 252,7 992,9 208,7 < 0,0001
*Teste t de Student. DP = desvio padrão.

Tabela 3 – Média de infusões e necessidades de calorias e proteínas, em hospital público de Belém, 2018.
Infusão Prescrição
p-valor*
Volume Média ±DP Média ±DP
Caloria (cal) (1º ao 7º dia) 944,2 292,3 1586,5 252,7 < 0,0001
Caloria (cal) (8º ao 14º dia) 1200,5 404,8 1720,7 271,4 < 0,0001
Proteína (g) (1º ao 7º dia) 47,8 15,9 95,5 15,7 < 0,0001
Proteína (g) (8º ao 14º dia) 63,9 23,2 97,2 16,5 < 0,0001
*Teste t de Student. DP = desvio padrão.

Tabela 4 – Análise das necessidades calóricas e proteicas do 8º ao 14º dia.


Adequação da meta
< 80% ≥ 80% p-valor*
Variáveis
N % N %

Caloria 17 56,67 13 43,33 0,5839


Proteína 20 66,67 10 33,33 0,1003
Total 30 100 30 100 –
*Teste t de Student.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 46-51


48
Necessidade, prescrição e infusão de dietas enterais em hospital de Belém

Figura 1 - Classificação de motivos para não administração ou interrupção de dietas enterais, em um hospital público de Belém, 2018.
*Instabilidade hemodinâmica, parada cardíaca, dieta zero.

A Figura 1 representa os motivos para não administração idosos, representando cerca de 42% a 52% das admissões
ou interrupções da alimentação enteral, sendo classificadas hospitalares7,9.
como: paradas para procedimentos (16%), intercorrências Na Tabela 2, nota-se que o volume das infusões de
gastrointestinais (18%), suspensões por ordem médica (1%), volume da dieta enteral foi significativamente menor na
retiradas de sonda (8%), sem registro (22%) e outras inter- primeira e segunda semanas em relação ao volume pres-
corrências clínicas (19%). crito. Em um estudo prospectivo e observacional foi reali-
zado levantamento de dados dos anos de 2005 a 2009 de
DISCUSSÃO pacientes que receberam nutrição por via enteral exclusiva
em até 72 horas. Foi apresentado que, no ano de 2005,
Este trabalho comparou a necessidade, prescrição e 18% dos pacientes receberam média de 60% do volume
infusão de dietas enterais de acordo com a adequação da prescrito e, a partir de 2007, houve aumento do da média
oferta energética e proteica e os fatores que influenciam de volume administrado/prescrito mais próximo da meta. Em
na administração da TNE de um hospital de referência. 2009, nenhum paciente recebeu menos que 63% do volume
Em relação à idade e ao peso, nota-se que a maioria dos prescrito10. Em contrapartida, um estudo relata casos de
pacientes era idosa, com idade > 60 anos, e que o grupo subnutrição enteral durante um período de três meses, onde
feminino apresentou maior média de idade e menor média a taxa de nutrição enteral (NE) foi considerada insuficiente
de peso comparado ao grupo masculino. se fossem administrados menos de 50 kcal/h11.
A maioria dos indivíduos adultos e idosos pertencia ao De acordo com os resultados observados na Tabela 3,
sexo masculino, o que se assemelha ao estudo de Rodriguez percebe-se que a quantidade de caloria e de proteína infun-
et al.6, que fizeram um estudo epidemiológico, descritivo e didas foi muito baixa em relação à necessidade calculada
retrospectivo com coleta de dados de 695 prontuários de dos pacientes do 1º ao 7º dia (59,5% para calorias e 50,1%
uma UTI-adulto com 14 leitos, revelando que a maioria era para proteínas), assim como do 8º ao 14º dia (69,8% para
do sexo masculino (61,6%). Outros estudos também apontam calorias e 65,7% para proteínas). Desse modo, houve diferença
prevalência do sexo masculino em UTIs em relação ao sexo estatística entre a necessidade calórica e proteica e a infusão.
feminino7,8. Esses achados demonstram que pacientes do Esse achado se assemelha ao estudo de Souza et al.12,
sexo masculino possivelmente apresentam baixo interesse em de caráter retrospectivo observacional, realizado com 96
prevenção de doenças, sendo mais propensos a ignorar os pacientes em unidade hospitalar oncológica, que verificou o
problemas de saúde e buscar pela medicina curativa após valor energético total (VET) e o aporte proteico programado
o estabelecimento da doença6. O presente estudo também e infundido no 7º dia de TNE, onde constatou-se que houve
apresenta predominância de idosos com 66,67%, na faixa adequação aproximada de apenas 60,5% de ambos os
etária a partir de 60 anos, que corrobora com outros estudos parâmetros avaliados, com provável comprometimento do
que ressaltam que o maior índice de internações é por estado nutricional dos pacientes avaliados.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 46-51
49
Barroso ACS et al.

Segundo dados obtidos na literatura, a ingestão calórica está associado com a melhoria dos desfechos clínicos em
de pacientes criticamente enfermos que recebem nutrição pacientes de maior permanência hospitalar e/ou alto risco17.
artificial é normalmente menor do que a desejada, especial- Outro ensaio clínico randomizado comparou a subalimen-
mente pela via enteral13. Outro trabalho indica que pacientes tação (40% a 60% da meta calórica) com o padrão (70% a
que receberam ≥ 66% das calorias prescritas apresentam 100%), mantendo a ingestão proteica similar entre ambas.
menor chance de alta hospitalar com respiração espontânea Seus achados não apresentaram diferenças na mortalidade
do que aqueles que receberam de 0 a 32% do prescrito. em 90 dias de internação hospitalar na UTI, intolerâncias,
Contudo, os pacientes que receberam uma dose maior, entre diarreias e infecções adquiridas18.
33% a 65% do prescrito, apresentaram maiores chances de Mehta et al.19 afirmam que a alimentação deve ser
desmame ventilatório antes da alta da UTI do que aqueles adaptada de acordo com a necessidade do paciente e tole-
que receberam uma dose mais baixa de ingestão14. rabilidade, pois o overfeeding durante os primeiros dias de
A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral15 internação pode ser prejudicial e resultar em síndrome da
recomenda que a necessidade do gasto energético deva realimentação. A síndrome da realimentação na nutrição
aumentar gradativamente durante a primeira semana, pois enteral (NE) pode ser explicada por alterações eletrolíticas
estudos científicos demonstram que pacientes que recebem importantes (hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia)
80% da meta energética nos primeiros dias tiveram desfecho e deficiência de vitamina (principalmente a tiamina), gerando
clínico desfavorável em relação àqueles que receberam 55% sobrecarga de líquidos e retenção se sal que culminam em
da meta. A explicação para tais fatos deve-se à produção disfunção orgânica e arritmias cardíacas20.
significativa de energia endógena na fase inicial da injúria, Ressalta-se que, do total de 30 pacientes, 5 utilizavam
com alto risco de hiperalimentação, levando-se em consi- módulo proteico. Sabe-se que o paciente crítico está em
deração, também, as calorias não nutricionais recebidas constante estado catabólico e, que, muitas vezes, necessita
durante a internação. Com relação às proteínas, o risco de de um aporte proteico para evitar degradação muscular em
mortalidade também pode aumentar se a oferta de nutrientes resposta à inflamação. De acordo com Weijs et al.21, a oferta
for exacerbada durante a primeira semana (30 kcal/kg/dia de mais de 1,2 g/ptn/kg é sustentada já na pré-admissão do
e 1,5 g/ptn/kg/dia), enquanto que o aumento a partir da paciente gravemente enfermo e também dos que são venti-
segunda semana já traria um efeito protetor15. lados mecanicamente, afirmando que o alcance das metas
Destacamos aqui que a maioria dos pacientes admitidos calóricas e proteicas em 28 dias foi relacionado à diminuição
na referida unidade apresenta doenças renais, com metas em 50% de mortalidade, enquanto que apenas o alcance das
calóricas e proteicas elevadas (cerca de 30-35 kcal/kg/dia e metas energéticas não foi associado à redução de mortalidade.
1,5-2,5 g/ptn/dia), o que pode justificar o não atendimento Os estudos de Isidro & Lima22 e O’Leary-Kelley et al.23
dessas metas em um curto período de tempo. Também, além constataram diferenças entre calorias e proteínas adminis-
das intercorrências médicas, supõe-se que as formulações tradas com relação à meta prescrita, onde o primeiro relata
das dietas predominantemente normoproteicas possam ter que apenas 50% dos 32 pacientes avaliados conseguiram
contribuído para o não alcance do VET proposto. atingir suas necessidades calórico-proteícas e o segundo
Uma revisão sistemática e metanálise foram feitas por Al-Dorzi demonstrou que 68,3%, dos 60 pacientes, estavam signifi-
et al.16 sobre a ingestão calórica enteral baixa versus alta em cativamente subnutridos, onde 38% destes receberam menos
pacientes adultos. O estudo revelou que a baixa ingestão calórica do que 50% de suas necessidades diárias de energia. Tais
em adultos gravemente doentes não foi associada a diferenças resultados podem predizer certa dificuldade sobre a admi-
na mortalidade, quando comparado à uma alta ingestão, como nistração da TNE próxima aos valores calculados, contudo,
risco de pneumonia ou duração de ventilação mecânica. deve-se levar em consideração o cuidado com o doente.
A necessidade calórica e proteica foi calculada a partir Foram registrados cerca de 84 ocorrências clínicas que
do 8º ao 14º dia, de acordo com a meta energética de levaram a não administração da nutrição enteral ou sua
80% estabelecida pelo protocolo do hospital, conforme interrupção durante o acompanhamento, revelando que
a Tabela 4. Entretanto, nota-se que não houve diferença intercorrências gastrointestinais (21,43%), sem registro
estatística entre o número de indivíduos que receberam o (26,19%) e outras intercorrências clínicas (22,62%) foram as
preconizado (≥ 80%) da meta calórica e proteica e os que principais razões para a não administração ou interrupção
não receberam. Embora a ingestão calórica e proteica a da TNE. Destaca-se que os dados classificados como “sem
ser fornecida ainda permaneça incerta, estudos recentes registro” indicam falha técnica por parte dos profissionais
informam que o consumo mais próximo das necessidades em não documentar o real motivo da não infusão da dieta.
durante a fase inicial da internação na UTI é associado a Esta afirmativa condiz com um estudo feito por Uozumi
um desfecho mais favorável em pacientes sépticos críticos e et al.24 em que o motivo “indeterminado” foi o mais comum
que o fornecimento mais bem sucedido de proteína e energia em 29% dos casos, onde a interrupção e reinício da NE não
BRASPEN J 2019; 34 (1): 46-51
50
Necessidade, prescrição e infusão de dietas enterais em hospital de Belém

foram documentados. O estudo relata que a interrupção 7. Schein LE, Cesar JA. Perfil de idosos admitidos em unidades de
terapia intensivas gerais em Rio Grande, RS: resultados de um
da nutrição enteral ocorre por diversos fatores, entretanto estudo de demanda. Rev Bras Epidemiol. 2010;13(2):289-301.
há poucos estudos que investigam detalhes da interrupção, 8. Silva MCM, Sousa RMC, Padilha KG. Factors associated with
incluindo razões e a duração. Os autores, ainda, ponderma death and readmission into the Intensive Care Unit. Rev Lat Am
Enferm. 2011;19(4):911-9.
que se o objetivo for minimizar os déficits calóricos, deve-se 9. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit
desenvolver protocolos nutricionais para minimizar os fatores Care Med. 2006;34(9 Suppl):S176-82.
que levam à interrupção e melhorar a administração. Em 10. Oliveira NS, Caruso L, Soriano FG. Enteral nutrition therapy in
ICU: longitudinal follow-up. Nutrire Rev Soc Bras Alim Nutr.
outro estudo25 com um total de 301 pacientes analisados, 2010;35(3):133-48.
sendo estes com uso de nutrição enteral ou nutrição mista, 11. Kuslapuu M, Jõgela K, Starkopf J, Reintam Blaser A. The
reasons for insufficient enteral feeding in an intensive care unit:
revelou que instabilidade hemodinâmica e relutância oral a prospective observational study. Intensive Crit Care Nurs.
foram os principais motivos entre os pacientes que não 2015;31(5):309-14.
conseguiram alcançar a meta calórica. 12. Souza IA, Bortoletto MM, Dias AMN, Almeida NM, Ribeiro
LC, Mendonça EG. Nutrição enteral em pacientes oncológicos:
diferenças entre o que é prescrito e administrado. Nutr Clín Diet
CONCLUSÃO Hosp. 2018;38(2):31-8.
13. Seron-Arbeloa C, Zamora-Elson M, Labarta-Monzon L, Mallor-
De acordo com as informações, pode-se afirmar que a Bonet T. Enteral nutrition in critical care. J Clin Med Res.
2013;5(1):1-11.
maior prevalência de indivíduos gravemente enfermos foram 14. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG.
idosos e do sexo masculino. Os resultados encontrados foram Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care
insatisfatórios com relação ao total de calorias e proteínas with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest.
2003;124(1):297-305.
infundidas em comparação à necessidade do paciente, onde 15. Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral. Diretriz
menos da metade conseguiu atingir o recomendado em duas Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN
J. 2018;33(Supp 1):2-36.
semanas, contudo esses resultados também se devem ao 16. Al-Dorzi HM, Albarrak A, Ferwana M, Murad MH, Arabi YM.
alto nível da meta estabelecida. Em virtude desses achados, Lower versus higher dose of enteral caloric intake in adult criti-
sugere-se o aperfeiçoamento de protocolos nutricionais, cally ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit
Care. 2016;20(1):358.
assim como avaliação da duração da interrupção de exames 17. Elke G, Wang M, Weiler N, Day AG, Heyland DK. Close to
e procedimentos, visto que estes favorecem uma adminis- recommended caloric and protein intake by enteral nutrition is
tração inadequada, e capacitar as equipes para melhor associated with better clinical outcome of critically ill septic
patients: secondary analysis of a large international nutrition
documentação das informações, uma vez que os motivos database. Crit Care. 2014;18(1):R29.
como “sem registro” foram os mais recorrentes nesse estudo. 18. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, Al-Dorzi HM, Tamim
HM, Jones G, et al.; PermiT Trial Group. Permissive underfee-
ding or standard enteral feeding in critically ill adults. N Engl J
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Local de realização do estudo: Centro Universitário do Estado do Pará (CESUPA), Belém, PA, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.


BRASPEN J 2019; 34 (1): 46-51
51
A Artigo Original
Tsunada KH et al.

Tradução e adaptação cultural para o português


da escala NIS (Nutrition Impact Symptoms)
Translation and cultural adaptation to Portuguese of the Nutrition Impact Symptoms scale

RESUMO
Kimberly Hayumi Tsunada1
Camila Armstrong Saldanha2 Introdução: A terapia antioneoplásica, especialmente a quimioterapia, provoca sintomas gastroin-
Maria Claudia Bernardes Spexoto3 testinais que resultam em redução importante da ingestão de alimentos, podendo culminar em
prejuízos no estado nutricional do paciente. Objetivos: Realizar a tradução e adaptação cultural
para o português da escala NIS - Nutrition Impact Symptoms checklist e avaliar a prevalência dos
sintomas de impacto nutricional quando aplicada em pacientes com câncer. Método: Trata-se
de estudo transversal com delineamento amostral não probabilístico. Foram levantadas variáveis
sociodemográficas, clínicas e estado nutricional. Para explorar os sintomas de impacto nutri-
cional foi utilizado o checklist de 12 itens, sendo 8 itens sobre sintomas que afetam a função e/
ou integridade do trato digestório e outras 4 características que podem estar associadas com a
diminuição da ingestão oral. Resultados: A maioria dos participantes era mulher (63,3%), casada
(69,4%), sem atividade de trabalho (53,1%) e pertencente à classe econômica B (59,2%). Foram
predominantes nesta amostra o diagnóstico de câncer de mama (30,8%), estadiamento III (37,2%)
e não metastático (61,2%). Três itens do instrumento apresentaram índice de incompreensão (II)
>20%, os quais foram reformulados, a fim de facilitar a interpretação dos entrevistados, já o item
12 (outros motivos), embora os participantes tenham entendido, recebeu explicações, a fim de
exemplificar os “outros motivos”. Com relação aos sintomas de impacto nutricional observados
nesta população, os mais prevalentes foram “alterações de sabor e cheiro” e “fadiga”, que, inde-
pendentemente da intensidade, foram relatados por grande parte dos participantes deste estudo,
com prevalências iguais a 46,9% e 42,5%, respectivamente. Conclusão: Este estudo apresentou
a versão da lista de verificação de Sintomas de Impacto Nutricional - SIN de 12 itens traduzida
para a língua portuguesa e adaptada culturalmente para a população de pacientes brasileiros com
câncer. Alterações de sabor e cheiro e fadiga foram os sintomas mais prevalentes nessa população.

Unitermos: ABSTRACT
Neoplasias. Quimioterapia. Lista de Checagem. Introduction: Antioneoplastic therapy, especially chemotherapy, causes gastrointestinal symptoms
Traduções. Estado Nutricional. that impact on a significant reduction of food intake, which can lead to damages in the nutritional
status of the patient. Objectives: To perform translation and cultural adaptation to the Portuguese
Keywords: the scale NIS - Nutrition Impact Symptoms checklist and to assessment the prevalence of nutritional
Neoplasms. Chemotherapy. Checklist. Translations. impact symptoms when applied to patients with cancer. Methods: This is a cross-sectional study
Nutritional Status. with a non-probabilistic sampling design. Sociodemographic, clinical and nutritional status variables
were collected. To explore the symptoms of nutritional impact, a checklist of 12 items was used,
Endereço para correspondência: including 8 items on symptoms that affect the function and/or integrity of the digestive tract and
Maria Claudia Bernardes Spexoto other 4 characteristics that may be associated with decreased oral intake. Results: Most of the
Universidade Federal da Grande Dourados (UFGD) participants were women (63.3%), married (69.4%), without work activity (53.1%) and belonging
Faculdade de Ciências da Saúde/FCS – Curso de
to economy class B (59.2%). Prevalence of breast cancer (30.8%), stage III (37.2%) and non-
Nutrição
metastatic (61.2%) was predominant in this sample. Three items of the instrument presented an
Rodovia Dourados / Itahum, km 12 – Unidade II –
Cidade Universitária – Dourados, MS, Brasil – CEP: incomprehension index (II) > 20%, which were reformulated in order to facilitate the interpretation
79.804-970  of the interviewees, and item 12 (other reasons), although the participants understood, received
E-mail: mariaspexoto@ufgd.edu.br explanations in order to exemplify the “other reasons”. Regarding the symptoms of nutritional
impact observed in this population, the most prevalent were “changes in taste and smell” and
Submissão “fatigue”, which regardless of the intensity, were reported by a large proportion of the participants
5 de fevereiro de 2019 in this study with prevalences equal to 46.9% and 42.5%, respectively. Conclusion: This study
presented the version of the checklist Nutrition Impact Symptoms - NIS of 12 items translated into
Aceito para publicação Portuguese and culturally adapted to the population of Brazilian patients with cancer. Changes in
22 de março de 2019 taste and smell and fatigue were the most prevalent symptoms in this population.

1. Acadêmica do curso de Nutrição da Universidade Federal da Grande Dourados, Dourados, MS, Brasil.
2. Nutricionista responsável pela Oncoclínica, Dourados, MS, Brasil.
3. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Grande Dourados, Dourados, MS, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 52-7


52
Tradução para o português da escala NIS

INTRODUÇÃO A lista de verificação 12 items checklist Nutrition Impact


Symptoms (NIS) foi criada com base em uma revisão da
Dados atuais da Organização Mundial da Saúde (OMS)
literatura, além das sugestões de especialistas clínicos multi-
relatam que todos os anos, em países de baixa e média renda,
profissionais e experiências práticas, sendo testada e melho-
8,8 milhões de pessoas morrem de câncer, responsável por
rada continuamente. Em pacientes com câncer avançado, os
uma em cada seis mortes no mundo. Estima-se que mais de
sintomas de impacto nutricional são muito comuns, atingindo
14 milhões de pessoas desenvolvem câncer todos os anos1.
até 50%, sendo que as alterações de gosto e cheiro são as
O câncer é uma enfermidade multifatorial, caracterizada mais comuns, atingindo quase 30%9.
pela proliferação local descontrolada de células anormais,
A presença de sintomas silenciosos, como alterações de
com invasão de estruturas normais adjacentes e disseminação
sabor e cheiro ou mesmo fadiga, parece ser frequente, mas
à distância ou metástase2 e suas manifestações clínicas
nem sempre são trazidos pelo paciente ou avaliados pela
dependem do tipo, da localização do tumor e do estadia-
equipe multiprofissional9, revelando a importância do instru-
mento da doença3.
mento em questão estar disponível para utilização na prática
Dentre os tratamentos oncológicos mais utilizados podem- clínica. Desta forma, os objetivos deste estudo foram realizar
se citar os tratamentos cirúrgicos e os clínicos (quimioterapia a tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa
e a radioterapia). Os tratamentos clínicos, especialmente a da escala 12 itens NIS - Nutrition Impact Symptoms checklist
quimioterapia, podem desencadear sintomas como náuseas, e avaliar a prevalência dos sintomas de impacto nutricional
vômitos, anorexia e, consequentemente, uma redução quando aplicada em pacientes brasileiros com câncer.
potencial da quantidade de alimentos ingeridos, podendo
impactar negativamente no estado nutricional do paciente4.
No entanto, o rastreamento precoce da presença de sintomas MÉTODO
de impacto nutricional pode auxiliar a prevenir e/ou mini- Este estudo foi desenvolvido na Clínica Médica privada
mizar os riscos nutricionais e realizar o manejo clínico mais especializada em tratamento oncológico (Oncoclínica),
adequado4. localizada no município de Dourados, região centro-sul do
Na literatura, há diversos instrumentos para estimar e/ estado de Mato Grosso do Sul.
ou avaliar os sintomas de impacto nutricional apresentados Foram incluídos 49 pacientes com idade igual ou superior
pelos pacientes durante o tratamento oncológico. Entre eles, a 20 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de neoplasia
pode-se citar o M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI) maligna, que concordaram em participar e assinaram o
Core Items5, proposto pelo departamento de pesquisa de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
sintomas do hospital M.D. Anderson no Texas (EUA); o Patient-
Foram tomados como critérios de exclusão pacientes que
Reported Information & Symptom Measurement (PRISM)6, que
foram submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio e
é um instrumento proposto em inglês pela BC Cancer Agency,
grande portes recentes, com déficit cognitivo ou disfunções
o Cancer Appetite and Symptom Questionnaire (CASQ), psiquiátricas graves que impossibilitassem o preenchimento
proposto inicialmente por Halliday et al.7 e traduzido para dos questionários do estudo e/ou a avaliação antropomé-
o português, adaptado para a população brasileira com trica, indivíduos com idade inferior a 20 anos, gestantes/
câncer e validado por Spexoto et al.8 e o 12 items checklist puérperas/lactantes e população indígena.
Nutrition Impact Symptoms (NIS)9, que é uma ferramenta
Trata-se de estudo transversal com delineamento amostral
para verificar sintomas que afetam o estado nutricional do
não probabilístico. A amostragem deu-se por conveniência.
paciente oncológico em fase de tratamento, visando a uma
A pesquisa foi realizada no período de junho de 2017 a
intervenção mais completa e adequada.
junho de 2018.
Chama a atenção a inexistência na literatura de estudos
Neste estudo, foram levantadas as variáveis sociodemo-
que tenham traduzido para a língua portuguesa e adaptado
gráficas, clínicas e estado nutricional.
culturalmente para o Brasil o instrumento 12 items checklist
Nutrition Impact Symptoms (NIS). Esta lista de verificação As variáveis sociodemográficas que compuseram o estudo
(“checklist”) tem como objetivo levantar a redução do apetite foram idade em anos completos, estado civil, presença de
ou ingestão oral devido à presença de sintomas, como cons- atividade laboral avaliada de forma dicotômica (presença/
tipação, disfagia, dispneia, fadiga, alterações de sabor e ausência) e o nível econômico, sendo classificado segundo o
cheiro, entre outros, avaliando e classificando a intensidade Critério de Classificação Econômica Brasil – ABEP (2018)10.
desses sintomas em pacientes em fase de tratamento, onde As variáveis clínicas referentes à doença foram obtidas por
o próprio paciente, individualmente, responde o questionário consulta ao prontuário do paciente, foram elas o diagnóstico
da forma que se sente em relação aos sintomas descritos no clínico, sítio do tumor, estadiamento (I, II, III e IV) e metástase
instrumento. (presença/ausência).
BRASPEN J 2019; 34 (1): 52-7
53
Tsunada KH et al.

Para a avaliação do estado nutricional dos partici- “Google forms”/Formulários Google. Posteriormente,
pantes, com o intuito apenas de caracterização amostral, foi realizada análise estatística dos dados com auxílio
foram levantadas as informações antropométricas aferidas do programa IBM SPSS Statistics (v.22, SPSS An IMB
de peso (kg) e altura (m) para cálculo do índice de massa Company, Chicago, IL, EUA).
corporal (IMC) (kg/m 2). Os resultados do IMC foram Realizou-se análise estatística descritiva. Para a descrição
classificados de acordo com os parâmetros propostos na das variáveis estudadas, foram utilizadas as medidas de
literatura, sendo OMS (1995) 11, para adultos, e OPAS média e desvio padrão para as contínuas, e percentuais,
(2002)12, para idosos. para as variáveis categóricas.
Para explorar os sintomas de impacto nutricional, Esta pesquisa possui parecer favorável do Comitê de
foi utilizado o checklist de 12 itens, sendo 8 itens sobre Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universi-
sintomas que afetam a função e/ou integridade do trato dade Federal da Grande Dourados (UFGD), sob certificado
digestório (estomatites, alterações do paladar/olfato, de apresentação para apreciação ética (CAAE) de número
disfagia, dor epigástrica, dor abdominal, constipação, 73621317.7.0000.5160.
diarreia e evacuação após a refeição) e outras 4 caracte-
Os riscos para os pacientes envolvidos nesse estudo foram
rísticas que podem estar associadas com a diminuição da
considerados mínimos, pois se trata de procedimentos de
ingestão oral (dor, dispneia, fadiga e outras razões como,
avaliação nutricional e questionário estruturado realizado
por exemplo, depressão/ansiedade). A lista de verificação
por meio de entrevista pessoal.
de sintomas foi desenvolvida a partir de uma revisão de
literatura, opiniões de especialistas e multiprofissionais.
Como já mencionado, são incluídos nesta lista de verifi- RESULTADOS
cação sintomas com potencial impacto negativo sobre a
Participaram do estudo 49 pacientes oncológicos com
nutrição oral9.
média de idade igual a 58,39 (DP=14,13) anos. A carac-
As respostas do instrumento são dispostas em escala tipo terização sociodemográfica e clínica dos participantes está
Likert de 4 pontos (None=1; Little=2; Moderate=3; A lot=4). apresentada na Tabela 1. A maioria dos participantes era
A tradução do instrumento foi realizada, de forma inde- mulher (63,3%), casada (69,4%), sem atividade de trabalho
pendente, por três tradutores bilíngues, cuja língua materna (53,1%) e pertencente à classe econômica B (59,2%). Houve
fosse o português e que tivessem fluência na língua inglesa, predominância de pacientes com diagnóstico de câncer de
tendo residido em país cuja língua oficial seja o inglês por mama (30,8%), estadiamento III (37,2%) e não metastático
pelo menos um ano. (61,2%).
Posteriormente, as traduções foram avaliadas pelos Para a tradução da escala NIS - Nutrition Impact
pesquisadores de modo a obter, por consenso, uma única Symptoms checklist (Lista de verificação de Sintomas
versão do instrumento em português. Esta última foi retro- de Impacto Nutricional – SIN) obtivemos resultados
traduzida por um indivíduo bilíngue, cuja língua materna de II<20% para 9 itens, entretanto, 3 itens sendo eles
fosse o inglês. O retrotradutor não foi informado que estaria estomatite, disfagia e dispneia, necessitaram de modi-
realizando uma retrotradução. A versão obtida foi comparada ficações, a fim de facilitar a interpretação dos entrevis-
com a versão original do instrumento. tados do estudo piloto (n=10). Dos 12 itens da NIS, 3
Após obtenção do instrumento na língua portuguesa, foram, então, reformulados (Tabela 2). O item 12 (outros
ele foi pré-testado em um grupo de 10 pacientes com as motivos), embora os participantes tenham entendido,
mesmas características da amostra utilizada neste estudo, recebeu explicações complementares, a fim de exempli-
para verificar o Índice de incompreensão (II) de cada item ficar os “outros motivos”.
componente do instrumento. A Tabela 3 apresenta a versão original da escala, a versão
As sugestões realizadas pelos pacientes foram traduzida para a língua portuguesa e a versão adaptada
anotadas. Aqueles itens que apresentaram II>20% foram culturalmente para a população de estudo.
reformulados. A distribuição das frequências de respostas pelos
Em seguida, a versão foi avaliada por uma equipe participantes dadas à Lista de verificação de Sintomas de
composta por três professores de português e três espe- Impacto Nutricional - SIN de 12 itens pode ser observada
cialistas na área respectiva deste estudo, para verificar as na Tabela 4.
equivalências semântica, idiomática, cultural e conceitual Nota-se que os sintomas de impacto nutricional mais
do instrumento. prevalentes nesta amostra foram “alterações de sabor
Os dados foram organizados em planilha eletrô- e cheiro” (46,9%), “fadiga” (42,6%) e “outros motivos”
nica e submetidos de forma online através do recurso (47,9%).
BRASPEN J 2019; 34 (1): 52-7
54
Tradução para o português da escala NIS

Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica e clínica dos participantes, Tabela 2 – Distribuição dos conceitos de difícil compreensão e a versão
Dourados-MS, 2018. final para cada uma delas no instrumento 12 itens NIS - Nutrition Impact
Variáveis n % Symptoms checklist. Dourados-MS, 2018.
Sexo Pacientes (n=10)
Masculino 18 36,7 Conceitos de difícil n* % Versão final
Feminino 31 63,3 compreensão
Total 49 100,0 Estomatite ("aftas e/ou lesões
Estado civil Estomatite 5 50 orais", inflamação da mucosa
Solteiro(a) 1 2,0 da boca)
Casado(a) 34 69,4 Disfagia (dificuldade de de-
Viúvo(a) 7 14,3 Disfagia 9 90 glutir e/ou engolir alimentos e
bebidas)
Desquitado(a)/Divorciado(a) 7 14,3
Dispneia 8 80 Dispneia (dificuldade de
Total 49 100,0
respirar)
Exercício de atividade laboral
*número de pacientes que afirmaram não entender o item.
Não 26 53,1
Sim 23 46,9
Total 49 100,0
DISCUSSÃO
Classe econômica Este trabalho apresentou as versões traduzida para
A 3 6,1 a língua portuguesa e adaptada culturalmente para a
B 29 59,2 população de pacientes brasileiros com câncer da Lista de
C 15 30,6 verificação de Sintomas de Impacto Nutricional - SIN de
DeE 2 4,1
12 itens. Na literatura, até o presente momento, não foram
Total 49 100,0 encontrados trabalhos que tivessem trazido nova versão desta
Especialidade do diagnóstico lista de verificação nesta mesma língua.
Digestivo alto 6 15,4 Além disso, o trabalho foi importante para confirmar a
Digestivo baixo 8 20,5 prevalência de sintomas de impacto nutricional experimen-
Ginecologia 5 12,8 tados pelos pacientes com câncer em tratamento antineo-
Mastologia 12 30,8
plásico com quimioterapia.
Ortopedia 1 2,6 Pôde-se observar que a maioria dos participantes era
mulher, o que corroborou com a prevalência do diagnóstico
Pele 1 2,6
de câncer de mama. No Brasil, o câncer de mama aparece
Tórax 1 2,6
como o mais incidente entre as mulheres adultas, totalizando
Urologia 5 12,8 59.700 casos novos para o ano de 201813. As causas dessa
Total 39* 100,0 neoplasia incluem diversos fatores, como sedentarismo,
Estadiamento clínico
idade, hábitos alimentares e certas exposições ambientais
I 6 17,1 e ocupacionais14. O tratamento do câncer de mama se dá
II 5 14,3 na maioria das vezes por um agente antiestrogênico não
III 13 37,2 esteroidal, levando a casos de mudança na composição
IV 11 31,4 corporal, sudorese, ganho de peso, fogachos, entre outros14.
Total 35* 100,0 Isso também pode explicar o percentual de participantes desta
Presença de metástase amostra apresentando excesso de peso (45,8%).
Não 30 61,2 Neste estudo, todos os pacientes apresentaram-se em
Sim 19 38,8 tratamento antioneoplásico com quimioterapia. Sabe-se
Total 49 100,0 que, durante este tratamento, os pacientes podem apresentar
Índice de massa corporal (IMC em kg/m ) 2 sintomas de impacto nutricional, como náuseas, vômitos,
Baixo peso 7 14,6 perda de apetite, alterações do paladar, entre outros. Esses
efeitos são considerados como uma das maiores limitações
Adequado 19 39,6
no tratamento quimioterápico, podendo se apresentar de
Excesso de peso 22 45,8
modo mais intenso15, o que pode contribuir com a dimi-
Total 48* 100,0 nuição da ingestão alimentar, levando, consequentemente,
*Algumas informações clínicas não constavam em alguns prontuários. Ressalta-se ainda que
um paciente não apresentava peso real para cômputo do IMC. à perda de peso.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 52-7
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Tsunada KH et al.

Tabela 3 – Versão original da escala, a versão traduzida para a língua portuguesa e a versão adaptada culturalmente para a população de estudo,
Dourados-MS, 2018.
Versão original (Omlin et al.9, 2013) Versão traduzida para a língua Versão adaptada culturalmente para a
portuguesa população de estudo
I have reduced appetite and/or Eu tenho reduzido o apetite e/ou Eu tenho reduzido o apetite e/ou
reduced oral intake because of ingestão oral reduzida por causa de ingestão oral reduzida por causa de
Stomatitis Estomatite Estomatite (aftas e/ou inflamação na
mucosa da boca)
Taste and smell alterations Alterações de sabor e cheiro Alterações de sabor e cheiro
Dysphagia Disfagia Disfagia (dificuldade para engolir)
Pain in the stomach Dor no estômago Dor no estômago
Abdominal pain Dor abdominal Dor abdominal
Constipation (better appetite after bowel Constipação (melhora do apetite após Constipação (melhora do apetite após
movements) evacuações) evacuações)
Diarrhea Diarreia Diarreia
Defecation after meals Defecação após as refeições Defecação após as refeições
Pain Dor Dor
Dyspnea Dispneia Dispneia (dificuldade para respirar)
Fatigue Fadiga Fadiga
Other reasons Outros motivos Outros motivos (náusea, vômito, entre outros)

Tabela 4 – Distribuição de frequências de respostas dadas pelos participantes ao instrumento NIS - Nutrition Impact Symptoms, checklist de 12 itens,
Dourados-MS, 2018.
Nenhum Pouco Moderado Muito Total
Item
n (%) n % n % n % n %
It1 Estomatite 44 89,8 - - 3 6,1 2 4,1 49 100
It2 Alterações de sabor e 26 53,1 8 16,3 11 22,4 4 8,2 49 100
cheiro
It3 Disfagia 42 87,5 - - 4 8,3 2 4,2 48 100
It4 Dor no estômago 37 75,5 6 12,2 5 10,2 1 2,0 49 100
It5 Dor abdominal 43 87,8 3 6,1 1 2,0 2 4,1 49 100
lt6 Constipação 33 67,3 7 14,3 3 6,1 6 12,2 49 100
It7 Diarreia 39 79,6 5 10,2 2 4,1 3 6,1 49 100
It8 Defecação após as 42 89,4 1 2,1 3 6,4 1 2,1 47 100
refeições
It9 Dor 37 75,5 3 6,1 6 12,2 3 6,1 49 100
It10 Dispneia 41 83,7 4 8,2 4 8,2 - - 49 100
It11 Fadiga 27 57,4 7 14,9 8 17,0 5 10,6 47 100
It12 Outros motivos 25 52,1 5 10,4 9 18,8 9 18,8 48 100

Com relação aos sintomas de impacto nutricional obser- respectivamente, sendo estes efeitos colaterais importantes
vados nesta população, destacam-se “alterações de sabor do tratamento quimioterápico. Esses acabam interferindo no
e cheiro” e “fadiga”, que, independentemente da intensi- estado nutricional, principalmente por induzir a diminuição
dade, foram relatados por grande parte dos participantes da ingestão alimentar, sendo assim, dando ênfase a “alte-
neste estudo com prevalências iguais a 46,9% e 42,6%, rações de sabor e cheiro” cabe ao nutricionista modificar
BRASPEN J 2019; 34 (1): 52-7
56
Tradução para o português da escala NIS

a dieta do paciente, a fim de torná-la mais aprazível e REFERÊNCIAS


palatável16. 1. Nações Unidas no Brasil (ONUBR). OMS: câncer mata 8,8
milhões de pessoas anualmente no mundo. 2017. [Internet].
O estadiamento clínico é necessário para classificar [acesso 2017 Jun 24]. Disponível em: https://nacoesunidas.
os casos de câncer em estágios, indicando a situação da org/oms-cancer-mata-88-milhoes-de-pessoas-anualmente-no-
doença atual, se ela está restrita ao órgão de origem ou mundo/
2. Silva AC, Alves RC, Pinheiro LS. As implicações da caquexia
quando se estende a outros órgãos, essa classificação no câncer. e-Scientia (Belo Horizonte). 2012;5(2):49-56.
depende de vários fatores, como presença ou ausência 3. Tessarin MCF, Silva MAM. Nutrigenômica e câncer: uma
revisão. Cad UniFOA. 2013;8(1):80-96.
de metástase, características do tumor primário17. Neste 4. Marchry RV, Susin CF, Barros RC, Dal Lago L. Desnutrição em
estudo, a maioria dos participantes (68,6%) encontra-se em pacientes com câncer avançado: uma revisão com abordagem
estádios III e IV, onde as neoplasias se mostram localmente para o clínico. Rev AMRIGS. 2011;55(3):269-301.
5. University of Texas/ Anderson Cancer. Anderson Symptom
avançadas, espalhado por mais de um tecido e causando Inventory (MDASI) Core Items. Houston: University of Texas;
comprometimento linfático. 1999.
6. BC Cancer Agency. Patient-Reported Information & Symptom
Como trata-se de pacientes que, em sua maioria, apre- Measurement (PRISM). 2015. [Internet]. [acesso 2017 Jun
sentam tumores avançados e grande parte metastático, tais 24]. Disponível em: http://www.bccancer.bc.ca/Documents/
PRISM_Form.pdf
fatos também podem justificar a presença de relatos de fadiga 7. Halliday V, Porock D, Arthur A, Manderson C, Wilcock A.
nesta população, já que esses, juntamente com o tratamento Development and testing of a cancer appetite and symptom
quimioterápico, levam o paciente a um estresse prolongado, questionnaire. J Hum Nutr Diet. 2012;25(3):217-24.
8. Spexoto MC, Serrano SV, Halliday V, Maroco J, Campos JA.
sendo o principal responsável da fadiga crônica18. Cancer Appetite and Symptom Questionnaire (CASQ) for Brazi-
Na versão apresentada neste estudo, adaptada cultural- lian patients: cross-cultural adaptation and validation study.
PLoS One. 2016;11(6):e0156288.
mente para a população brasileira com câncer, o item 12 9. Omlin A, Blum D, Wierecky J, Haile SR, Ottery FD, Strasser
(“outros motivos”), embora os participantes tenham enten- F. Nutrition impact symptoms in advanced cancer patients:
frequency and specific interventions, a case-control study. J
dido, recebeu explicações complementares, a fim de exempli- Cachexia Sarcopenia Muscle. 2013;4(1):55-61.
ficá-los. Sendo assim, foram incluídos “náusea” e “vômito”, 10. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). Critério
pois são sintomas de impacto nutricional frequentemente de Classificação Econômica Brasil. São Paulo: ABEP; 2018.
p.1-6.
observados em indivíduos em tratamento quimioterápico, 11. World Health Organization (WHO). Physical status: the use and
que podem levar a uma redução potencial da quantidade interpretation of anthropometry. (WHO Technical Report Series,
854). Geneva: WHO; 1995. 142p.
de alimentos ingeridos, com implicações negativas sobre o 12. Organización Panamericana de la Salud. División de Promo-
estado nutricional4. ción y Protección de la Salud (HPP). Encuesta Multicentrica
salud beinestar y envejecimiento (SABE) em América Latina
Três dos doze itens foram tidos como de difícil compre- el Caribe: Informe Preliminar [Internet]. In: XXXVI Reunión
ensão pelos participantes, sendo eles estomatite (50%), del Comité asesor de investigaciones em Salud; 2001 Jun 9-11;
disfagia (90%) e dispneia (80%), visto que esses termos, Kingston, Jamaica: OPAS, 2002.
13. Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
embora sejam familiares aos profissionais da área de (INCA). Estimativa 2018 incidência de câncer no Brasil. Rio de
Nutrição Oncológica/Saúde, não são entendidos, sem expli- Janeiro: INCA; 2018.
14. Lagares EB, Santos KF, Mendes RC, Moreira FA, Anastácio LR.
cação, pela população em geral, entretanto, a adaptação Excesso de peso em mulheres com diagnóstico de câncer de
cultural de cada um foi essencial para a construção da versão mama em hormonioterapia com tamoxifeno. Rev Bras Cancerol.
final na língua portuguesa. 2013;59(2):201-10.
15. Soares LC, Burille A, Antonacci MH, Santana MG, Schwartz
E. A quimioterapia e seus efeitos adversos: relato de clientes
oncológicos. Cogitare Enferm. 2009;14(4):714-9.
CONCLUSÃO 16. Palmieri BN, Moulatlet EM, Buschinelli LKO, Pinto-e-Silva
MEM. Aceitação de preparações e sua associação com os
Este estudo apresentou a versão da lista de verificação sintomas decorrentes do tratamento de câncer em pacientes de
de Sintomas de Impacto Nutricional - SIN de 12 itens tradu- uma clínica especializada. Cad Saúde Coletiva. 2013;21(1):2-9.
zida para a língua portuguesa e adaptada culturalmente 17. Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
Silva (INCA). Estadiamento. Rio de Janeiro: INCA; [Internet].
para a população de pacientes brasileiros com câncer. [acesso 2018 Jun 20]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/
Identificou que os sintomas de impacto nutricional mais conteudo_view.asp?ID=54
18. Menezes MFB, Camargo TC. A fadiga relacionada ao câncer
prevalentes nesta população foram alterações de sabor e como temática na enfermagem oncológica. Rev Lat Am Enferm.
cheiro e fadiga. 2006;14(3):442-7.

Local de realização do estudo: Universidade Federal da Grande Dourados, Dourados, MS, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.


BRASPEN J 2019; 34 (1): 52-7
57
A Artigo Original
Parra BFCS et al.

SARCPRO: Proposta de protocolo para


sarcopenia em pacientes internados
SARCPRO: Proposed protocol for sarcopenia in hospitalized patients

RESUMO
Bruna Fernanda Camargo Silva Parra1
Liane Brescovici Nunes de Matos2 Introdução: A alteração da composição corporal se apresenta como diminuição de qualquer
Ricardo Ferrer3 marcador de massa muscular [massa livre de gordura, índice de massa muscular (IMC) ou massa
Diogo Oliveira Toledo4 celular corporal]. Desta forma, a desnutrição, que contempla também a perda muscular, está
associada a complicações, desfechos clínicos negativos e pode aumentar significativamente o tempo
de internação, bem como os custos da internação hospitalar. A sarcopenia é caracterizada pela
perda de massa e força muscular, juntamente com deterioração funcional. O consenso de sarco�
penia em 2018 adotou medidas simples e sistemáticas no diagnóstico, por meio de ferramentas
como questionário e escores antes de aplicar métodos complexos de imagem. A prevalência do
diagnóstico acomete de 13% a 24% dos indivíduos entre 65 e 70 anos de idade, e mais de 50%
dos idosos acima de 80 anos. Sugere-se uma proposta de protocolo para os pacientes internados,
para propor medidas práticas de diagnóstico e intervenção. Método: O risco de sarcopenia foi
avaliado por meio do questionário SARC-F, pacientes que apresentassem um resultado maior ou
igual a 4 deste questionário foram classificados como risco. Para avaliar a força muscular, optou-
se pelo uso do dinamômetro com cortes de pontuação distintos para paciente internado na UTI
e unidades de internação e, para avaliar a composição corporal desses pacientes, optou-se pela
bioimpedância elétrica, por sua aplicabilidade à beira leito. Discussão: Os métodos escolhidos
para realizar triagem, medir força muscular e composição corporal foram comparados com
outros existentes, porém apresentam algumas desvantagens, dificultando a aplicação do método
e atrasando o diagnóstico e intervenção. Será realizada a intervenção através da introdução
de módulos/suplementos proteicos associados a exercícios resistidos com fisioterapia motora.
Conclusão: Com a proposta de protocolo SARCPRO, as intervenções poderão ser realizadas
precocemente, evitando a progressão para a sarcopenia.

ABSTRACT
Introduction: The change in body composition presents as a decrease in any marker of muscle
mass [fat free mass, muscle mass index (BMI) or body cell mass]. Thus malnutrition, which also
Unitermos: includes muscle loss, is associated with complications, negative clinical outcomes and can signifi�
Protocolos Clínicos. Sarcopenia. Dinamômetro de cantly increase length of hospital stay as well as hospitalization costs. Sarcopenia is characterized
Força Muscular. Impedância Bioelétrica. by loss of muscle mass and strength, along with functional deterioration. The consensus of sarco�
penia in 2018 democratized the way to categorize sarcopenia and adopted simple and systematic
Keywords: measures in the diagnosis through tools such as questionnaire and scores before applying complex
Clinical Protocols. �������������������������������
Sarcopenia. Muscle Strength Dy� imaging methods. The prevalence of diagnosis varies according to age, affecting 13% to 24%
namometer. Bioelectric Impedance. of individuals between 65 and 70 years, and more than 50% of the elderly over 80 years. It is
suggested a protocol proposal for hospitalized patients to propose practical diagnostic and interven�
Endereço para correspondência:
tion measures. Methods: The risk of sarcopenia was evaluated through the SARC-F questionnaire,
Bruna Fernanda Camargo Silva Parra
Hospital Rede Dor São Luiz – Itaim patients presenting a result greater than or equal to 4 of this questionnaire were classified as risk.
Rua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 95 – Vila Nova In order to evaluate muscle strength, we chose to use the dynamometer with different punctuation
Conceição – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04544-000 cuts for patients admitted to the ICU and hospitalization units and to evaluate the body composi�
E-mail: camargo.bru@gmail.com tion of these patients, we chose the electric bioimpedance because of its applicability to the bed
border. Discussion: The methods chosen to perform the triage, to measure muscular strength
Submissão and body composition, were compared with others, but present some disadvantages, making it
7 de março de 2019 difficult to apply the method and delaying diagnosis and intervention. The intervention will be
performed through the introduction of protein supplements associated with resistance exercises
Aceito para publicação with motor physical therapy. Conclusion: With the proposed SARCPRO protocol, interventions
2 de abril de 2019 can be performed early on, avoiding the progression to sarcopenia.

1. Nutricionista da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Rede Dor São Luiz – Itaim, São Paulo, SP, Brasil.
2. Médica Nutróloga do Hospital Rede Dor São Luiz – Itaim, São Paulo, SP, Brasil.
3. Enfermeiro da EMTN do Hospital Rede Dor São Luiz – Itaim, São Paulo, SP, Brasil.
4. Médico Nutrólogo do Hospital Rede Dor São Luiz – Itaim, São Paulo, SP, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 58-63


58
Proposta de protocolo para sarcopenia

INTRODUÇÃO uma cadeira, subir escadas e a frequência de quedas. A


pontuação dada a cada item é de 0 a 2 pontos, podendo
A alteração da composição corporal se apresenta como
chegar à soma de 0 a 10 pontos. Pacientes que apresentem
diminuição de qualquer marcador de massa muscular [massa
um resultado maior ou igual a 4 deste questionário são
livre de gordura, índice massa muscular (IMC) ou massa
classificados como risco de sarcopenia (Quadro 1).
celular corporal]. Desta forma, a desnutrição, que contempla
também a perda muscular, está associada a complicações,
desfechos clínicos negativos e pode aumentar significati-
Quadro 1 – Questionário SARC-F.
vamente o tempo de internação, bem como os custos da
internação hospitalar. Isto demanda esforço e prioridade Componentes Perguntas Pontuação
em encontrar soluções para evitar a desnutrição proteica1. Força Qual é a sua dificuldade Nenhuma = 0
A sarcopenia é caracterizada pela perda de massa em levantar ou carregar Alguma = 1
4 kg? Muito ou incapaz = 2
muscular e pela força muscular, juntamente com deterioração
funcional2. No caso da sarcopenia primária, está relacionada Assistência ao Qual é a sua dificuldade Nenhuma = 0
caminhar em caminhar através de Alguma = 1
à idade, quando nenhuma outra causa é evidenciada, a não um quarto? Muito, com ajuda ou
ser o próprio envelhecimento. Já a secundária é considerada incapaz = 2
multifatorial, pode estar relacionada às doenças (disfunção Levantar da cadeira Qual é a sua dificuldade Nenhuma = 0
no funcionamento dos órgãos, doenças crônicas, inflama- em sair da cama ou da Alguma = 1
tórias, endócrinas e câncer), à atividade física (acamado, cadeira? Muito ou incapaz sem
estilo de vida sedentário), à nutrição (dieta inadequada, baixa ajuda = 2
ingestão de calorias ou proteínas, má absorção, desordens Subir escadas Qual é a sua dificuldade Nenhuma = 0
gastrointestinais ou uso de medicamentos anorexígenos)3,4. em subir 10 degraus? Alguma = 1
Muito ou incapaz = 2
O consenso de sarcopenia em 2018 democratizou a forma
Quedas Quantas vezes você Nenhuma = 0
de categorizar a sarcopenia, pelo fato de adotar medidas caiu no último ano? 1 a 3 quedas = 1
simples e sistemáticas no diagnóstico, bem como iniciá-lo por 4 ou mais quedas = 2
meio de ferramentas, como questionário e escores antes de
aplicar métodos complexos de imagem. Esta diretriz europeia
adota uma nova nomenclatura dividida em: risco de sarco- Para o diagnóstico de provável sarcopenia, elegemos a
penia, provável sarcopenia, sarcopenia e sarcopenia grave1. avaliação da força muscular com o uso do dinamômetro
O risco de sarcopenia é identificado por meio do questio- (handgrip). De acordo com o protocolo, o método deve ser
nário SARC-F. A provável sarcopenia é definida por aqueles realizado com o paciente sentado, com os pés totalmente
indivíduos com força muscular diminuída. O diagnóstico apoiados no chão, os joelhos posicionados em aproximada-
pode ser confirmado quando há uma quantidade ou quali- mente 90°, cotovelo flexionado formando o ângulo de 90°, com
dade muscular reduzida. Por fim, quando há a soma dos o antebraço junto ao corpo. Para realizar a medição, deve-se
critérios acima agregado ao baixo desempenho físico, a aplicar a máxima força do aperto por cerca de 3 segundos e
sarcopenia é classificada como grave1. com descanso de pelo menos 15 segundos entre uma medida
A prevalência da sarcopenia varia de acordo com a idade, e outra. Neste estudo, foi utilizada a média de três medidas6.
acometendo de 13% a 24% dos indivíduos entre 65 e 70 anos Os valores que discriminam o exame alterado são distintos
de idade, e mais de 50% dos idosos acima de 80 anos. Um para cada gênero, homem e mulher, e a condição da inter-
estudo desenvolvido no Brasil demonstrou uma prevalência de nação. Para paciente em unidade de internação os valores
13,9% de indivíduos sarcopênicos em uma região específica5. são: < 27 kg para homens e < 16 kg para mulheres. Para
A literatura é escassa em propor diagnóstico e intervenções pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI) < 11 kg para
práticas e, muitas vezes, complexas, com elevados custos. No homens e < 7 kg para mulheres1 (Figura 1).
entanto, diminuir e evitar que pacientes internados percam Para avaliar a sarcopenia, foi escolhido o método de compo-
massa muscular nesse período e garantir uma melhor quali- sição corporal, bioimpedância elétrica (BIA), da marca Seca®
dade de vida pós-internação se faz necessário. Para estabelecer mBCA 525, com o objetivo de determinar os parâmetros da
como triar, avaliar e diagnosticar a sarcopenia, sugere-se uma água corporal total (TBW), água extracelular (ECW), massa
proposta de protocolo para os pacientes internados. sem gordura (FFM) e massa muscular do esqueleto (SMM) e
ângulo de fase. Para a realização da BIA, foi necessário que o
paciente ficasse deitado em posição supina, sendo colocados os
MÉTODO
eletrodos nas mãos e pés e, por meio de uma corrente elétrica,
O questionário SARC-F foi definido para triar o risco de foi realizada a medição da massa livre de gordura e da massa
sarcopenia, pois avalia a força muscular, a necessidade da gorda. Os pacientes em uso de marcapasso e gestantes foram
assistência para caminhar, a capacidade de levantar-se de excluídos da medição. Os pacientes que estivessem recebendo
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59
Parra BFCS et al.

fluidos, como medicações, soro fisiológico, soro glicosado, dieta de massa livre de gordura, sendo homens menor que 17 kg/m2
enteral ou nutrição parenteral, foram desligados no momento e mulheres menor que 15 kg/m2 ou massa muscular apendi-
da medição, desde que não acarretesse prejuízos ao paciente. cular menor que 20 kg para homens e menor que 15 kg para
Para o diagnóstico de sarcopenia pela BIA7, utilizou-se índice mulheres1 (Figura 1).

Figura 1 - Fluxograma do protocolo SARCPRO.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 58-63


60
Proposta de protocolo para sarcopenia

A intervenção foi iniciada se o paciente apresentasse com câncer são secundárias à desnutrição. Pacientes com
resultado positivo para o provável sarcopenia (Figura 1). depleção de massa muscular apresentam maior risco de
A estratégia eleita foi realizada por meio da introdução de toxicidade ao tratamento, menor aderência, menor sobre-
módulos proteicos/suplementos associados a exercícios vida e pior desfecho clínico11. Por isso, a importância de uma
resistidos com fisioterapia motora8. triagem de risco de sarcopenia precoce nesses pacientes
A escolha do módulo/suplemento oral foi baseada na hospitalizados.
condição do paciente e customizada conforme a necessidade Para a avaliação da força muscular, foi eleita a medição
deste. Foi utilizada a quantidade de 15 g a 20 g de proteína da preensão palmar (handgrip). Este método pode ser usado
do soro do leite por dose. para diagnosticar a provável sarcopenia e fragilidade. O
A reabilitação motora foi precoce, com exercícios resis- handgrip quantifica a força estática, com que a mão pode
tidos e progressivos. A estratégia escolhida dependeu da apertar em torno de um dinamômetro e é um indicador de
avaliação do profissional da fisioterapia, bem como da força muscular. Além disso, pode identificar de forma inde-
condição do paciente. pendente mudanças no estado nutricional; capaz de identi-
ficar mais precocemente do que as medidas antropométricas
e se mostrou significativamente associado à sarcopenia e
DISCUSSÃO à fragilidade1. Este método foi escolhido para o protocolo
A adoção do SARCPRO como ferramenta de triagem devido à boa confiabilidade e por ser recomendado o uso
e avaliação do paciente internado vem de acordo com na prática clínica.
a literatura e consensos vigentes, porém sabe-se que, O teste Medical Research Council (MRC) também pode
além do diagnóstico correto, o tratamento da sarcopenia avaliar a força muscular por meio da medição de seis grupos
envolve outros domínios, como intervenção nutricional musculares (abdução do braço, flexão de braço, extensão
adequada, com aporte proteico eficiente e reabilitação do punho, flexão do quadril, extensão do joelho e flexão
motora, destacando-se a importância do trabalho da equipe dorsal do pé). É pontuado para cada grupo muscular de 0
multiprofissional. a 5, totalizando de 0 a 60 pontos. Uma pontuação abaixo
O SARC-F é uma ferramenta adequada para identificar de 48 é indicativa de fraqueza adquirida na UTI. Entretanto,
perda de massa muscular em pacientes, por ser rápida e este não foi indicado no protocolo, pois além de depender
baseada em perguntas fáceis. Com isso, o risco de sarco- do nível de consciência e da capacidade de cooperação para
penia identificado na triagem permite o encaminhamento do realizar os comandos, é necessário um profissional treinado
paciente para uma avaliação mais detalhada e iniciar uma e mesmo assim o exame pode gerar resultados distintos, se
intervenção precoce, com indicação de exercícios resistidos aplicado erroneamente12.
e aumento do aporte proteico na alimentação9. Os métodos mais utilizados para avaliar a composição
Outros métodos podem ser usados para triagem, como corporal são a densitometria por dupla emissão de raios-X
o teste de velocidade de marcha, que consiste em avaliar a (DXA), tomografia computadorizada (TC) e ressonância
distância da caminhada e o tempo percorrido. Além deste, magnética (RM). A despeito dessas técnicas possuírem uma
o teste Timed up and go (TUG) também pode ser usado e boa precisão na medição dos compartimentos corporais,
consiste em levantar-se de uma cadeira sem a ajuda dos elas não podem ser usadas rotineiramente na prática clínica,
braços e andar em ritmo confortável. Entretanto, estes dois devido à necessidade de pessoas treinadas, altos custos (RM
métodos acima discutidos podem ser impeditivos para reali- e TC), tempo dispensado para a realização do teste (RM) e
zação em alguns pacientes, como aqueles com restrição para eventos potencialmente adversos, como exposição à radiação
sair do leito, com dificuldade motora ou de mobilidade. Por (TC e DXA)13.
esses motivos, estabelecemos o questionário SARC-F como A BIA surgiu como uma alternativa válida para a avaliação
forma de triar os pacientes com risco de sarcopenia10. da composição corporal, uma vez que é relativamente rápida,
Um estudo realizado no Brasil, em 2018, demonstrou barata e um grande número de indivíduos pode ser exami-
a utilização do questionário SARC-F para avaliar o risco nado em um curto período de tempo. Além disso, como não
de sarcopenia em pacientes oncológicos ambulatoriais. expõe os sujeitos a riscos de radiação, o exame pode ser
Sabe-se que a depleção de proteínas pode prejudicar ou repetido com segurança, durante o acompanhamento10,13,14.
mesmo descontinuar os tratamentos anticâncer, já que É um método amplamente utilizado para estimar composição
os agentes quimioterápicos são metabolizados no tecido em diferentes condições clínicas, como câncer, obesidade,
muscular. Além disso, a dosagem do quimioterápico deve sarcopenia e em idosos1.
ser calculada de acordo com a massa muscular no início do Em uma coorte realizada em pacientes com câncer de
tratamento. Aproximadamente 20% das mortes de pacientes cabeça e pescoço, verificou-se que o IMC não identificou
BRASPEN J 2019; 34 (1): 58-63
61
Parra BFCS et al.

pacientes em risco, enquanto a BIA e BIVA (análise vetorial absorção dos aminoácidos da dieta pelo intestino influencia
que fornece uma medida qualitativa para a hidratação) na taxa de síntese da proteína pós-prandial23.
pareceram ser uma ferramenta útil para informar e avaliar Porém, as proteínas de origem vegetal (como soja,
a composição corporal15. ervilha, etc), que contêm menor quantidade de aminoácidos
Quanto ao uso em pacientes críticos, foram comparados essenciais e apresentam menor digestibilidade, necessitam
os valores da BIA com escores de gravidade, como SAPSIII, de maior recomendação para alcançar a mesma resposta
SOFA e APACHE II, e observou-se que o ângulo de fase, anabólica que as de origem animal. Por outro lado, as prote-
resistência e reatância determinados pela BIA, em pacientes ínas de origem animal apresentam melhor digestibilidade.
gravemente doentes, estavam fortemente associados a Quando comparamos a caseína à proteína do soro de leite,
desfechos de mortalidade16. Sabe-se que é necessário intervir observa-se uma digestão mais rápida nesta última23.
aumentando o aporte proteico em conjunto com a reabili- Na intervenção ao paciente, a dose escolhida de proteína
tação motora. Outra ferramenta que pode ser utilizada à do soro do leite (de 15 a 20 g) é uma quantidade segura
beira leito é a ultrassonografia de músculos, como o quadrí- quanto à tolerância e não excede a capacidade de absorção
ceps. O uso da ultrassonografia para avaliar a composição intestinal. A escolha da proteína do soro do leite traz emba-
corporal aumentou nas práticas diárias, surgindo como um samento na qualidade da proteína, alta tolerância e diges-
método fácil para quantificar a massa muscular e o seu tibilidade, sendo rica em aminoácidos de cadeia ramificada
processo de recuperação. (BCAA), que têm ação direta na sinalização muscular para
A técnica permite avaliar o paciente à beira leito, de síntese proteica, por meio da ativação de vias metabólicas
forma rápida e não invasiva. Além disso, tem boa confia- ligadas ao m-Tor.
bilidade e reprodutividade entre diferentes avaliadores. A Sabe-se que a absorção de aminoácidos e a consequente
ultrassonografia de quadríceps não permite o diagnóstico estimulação a síntese proteica muscular é subótima após a
de sarcopenia, pois ainda não há na literatura um valor de ingestão de 10 g de proteína, melhorando ligeiramente após
corte, porém permite a comparação do paciente com ele 20 g de proteína23.
mesmo, sendo uma boa ferramenta para avaliar a evolução Quando a oferta proteica ocorre após o exercício físico,
da sarcopenia, bem como a melhora muscular após a inter- em uma terapia combinada, é possível aumentar a síntese
venção terapêutica14. proteica muscular, conforme alguns estudos. O nível mais
A escolha da intervenção se apoia em dois pilares: alto de síntese de proteína muscular, conhecido como janela
oferta proteica e reabilitação motora. Sabe-se que inter- anabólica, se dá logo após o exercício físico, em até 60
venções nutricionais e exercícios resistidos podem ter um minutos. Assim, melhora a disponibilidade de aminoácidos
papel na melhora da massa muscular, força muscular durante todo este período, oferecendo uma maior vantagem
e velocidade da marcha 17. As principais diretrizes em anabólica, apesar dos efeitos de síntese perdurar por até 24
terapia nutricional têm sugerido uma oferta proteica de, a 48 horas após o melhor período de intervenção23.
no mínimo, 1,2 a 1,5 g/kg, baseando-se em ensaios
clínicos e ao nível de consumo associado à menor taxa de CONCLUSÃO
catabolismo18,19. Os pacientes graves utilizam as proteínas
e aminoácidos provenientes da dieta para melhorar o Com a proposta de protocolo SARCPRO, acreditamos que
balanço nitrogenado. Liebau et al.20 demonstraram, num a identificação do risco de sarcopenia será facilitada, sendo
realizada de forma mais eficiente nos pacientes internados na
comparativo de vários estudos, que o balanço nitrogenado
UTI e nas unidades de internação. As intervenções poderão
passa linearmente de negativo a positivo quanto maior
ser realizadas precocemente, evitando a progressão para a
a oferta proteica, e esse efeito é evidente com oferta
sarcopenia.
proteica maior que 1,0-1.2 g/kg. Uma revisão sistemática
avaliou vários estudos quanto à oferta proteica na UTI, Assim, daremos ao paciente uma qualidade de vida pós-
evidenciando que administração de 2,0 a 2,5 g/kg dia em alta, estabelecendo sua recuperação de massa muscular e
pacientes eutróficos pode ser segura e adequada para a força muscular para garantir o retorno às atividades diárias
grande maioria dos pacientes21. após a passagem por uma doença crítica.
Além disso, é importante considerar neste contexto a
cinética da proteína, uma vez que a via de administração, a REFERÊNCIAS
qualidade e a absorção interferem na entrega do nutriente 1. Cruz-JentoftAJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm
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BRASPEN J 2019; 34 (1): 58-63


62
Proposta de protocolo para sarcopenia

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Local de realização do estudo: Hospital Rede Dor São Luiz – Itaim, São Paulo, SP, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 58-63


63
A Artigo Original
Andreo FO et al.

Piora do estado nutricional é preditor de


mortalidade para pacientes idosos admitidos em
cuidados intensivos
Worsening nutritional status is a predictor of mortality for elderly patients admitted to an intensive
care unit

RESUMO
Francilene Oliveira Andreo1
José Eduardo de Aguilar Nascimento2 Introdução: A média da idade dos pacientes que ocupam as unidades de terapia intensiva é cada
Wesley Santana Correa de Arruda3 vez maior, podendo ser admitidos já desnutridos, o que representa um impacto negativo na sua
Diana Borges Dock-Nascimento4 evolução. Objetivo: Investigar a relação entre o estado nutricional e a mortalidade de pacientes
idosos à admissão e sua evolução, ao longo da internação na UTI. Método: Estudo retrospectivo,
realizado com 678 idosos críticos internados em UTI de um hospital privado em Cuiabá-MT, no
ano de 2015. As variáveis principais foram o estado nutricional na internação e no desfecho (alta,
transferência ou óbito), a taxa de óbito e os fatores de risco para óbito. Resultados: Do total de
1049 pacientes elegíveis, 678 (64,6%) eram idosos que fizeram parte do estudo. A idade média
dos pacientes foi 73,7±9,0 anos, sendo 54,1% do sexo feminino. A dieta oral foi a mais prescrita
(51,5%), seguida da enteral (33,5%). A razão PCR/albumina foi de 36,6±42,0. Entre os pacientes
estudados, 70,6% internaram com risco nutricional ou apresentavam desnutrição moderada e
17%, desnutrição grave. No desfecho, 63,6% dos pacientes apresentavam-se em risco ou mode�
radamente desnutridos e 24,5% com desnutrição grave. Houve aumento significativo de pacientes
desnutridos graves ao longo da internação na UTI (17% vs. 24,9%; p=0,0004). A mortalidade
ocorreu em 23,9% (n=160) dos idosos críticos internados. A análise multivariada demonstrou
que a piora do estado nutricional (OR:4,85; IC95% 2,78 – 8,48; p<0,001) e a idade ≥ 80 anos
(OR:1,69; IC95% 1,11-2,57; p=0,014) são fatores de risco independentes para a mortalidade
em pacientes idosos críticos. Conclusão: A piora do estado nutricional, ao longo da internação
na UTI, e, ainda, ter idade maior ou igual a 80 anos são fatores de risco independentes para
mortalidade em idosos internados para cuidados intensivos.

Unitermos: ABSTRACT
Cuidados Intensivos. Idoso. Fatores de Risco. ������
Desnu� Introduction: The mean age of the patients who occupy the intensive care units is increasing, and
trição. Mortalidade. may already be admitted undernourished, which represents a negative impact on their evolution.
Objective: To investigate the relationship between nutritional status and the mortality of elderly
Keywords: patients at admission and their evolution, during ICU admission. Methods: A retrospective study
Critical Care. Aged. Risk Factors. Malnutrition. of 678 critically ill elderly patients admitted to a private hospital in Cuiabá-MT, in the year 2015.
Mortality. The main variables were nutritional status at admission and at outcome (discharge, transfer or
death), death rate and risk factors for death. Results: Of the total of 1,049 eligible patients, 678
Endereço para correspondência: (64.6%) were elderly and were enrolled in the study. The patients mean age was 73.7± 9.0 years,
Diana Borges Dock-Nascimento with 54.1% female. The oral diet was the most prescribed (51.5%) followed by enteral (33.5%).
Rodovia Arquiteto Helder Cândia, 2755, condomínio The outcome, 63.6% were at risk or moderately malnourished and 24.5% were severely. The PCR/
Country casa 15 – Ribeirão do Lipa – Cuiabá, MT, albumin ratio was 36.6±42.0. Among the patients studied, 70.6% admitted with nutritional risk
Brasil – CEP: 78048-150 or moderate malnutrition, and 17% with severe malnutrition. On patient outcome, 63.6% were at
E-mail: dianadock@hotmail.com risk or moderately malnourished and 24.5% were severely malnourished. There was a significant
increase in severely malnourished patients during ICU stay (17% vs. 24.9%, p=0.0004). Mortality
Submissão occurred in 23.9% (n=160) of critically ill elderly hospitalized. The multivariate analysis showed
8 de janeiro de 2019 that worsening nutritional status (OR: 4.85, 95%CI 2.78 - 8.48, p<0.001) and age ≥ 80 years (OR:
1.69, 95%CI, 1.11-2.57, p=0.014) are independent risk factors for mortality in critically ill elderly
Aceito para publicação patients. Conclusions: Worsening of nutritional status, during ICU stay, and being 80 years old or
17 de fevereiro de 2019 older are independent risk factors for mortality in hospitalized elderly patients for intensive care.

1. Nutricionista, mestranda pela Universidade Federal de Mato Grosso, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Cuiabá, MT, Brasil.
Orcid.org/0000-0002-1223-7625
2. Professor Doutor da Universidade Federal de Mato Grosso, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Diretor do Curso de Medicina
do Centro Universitário de Várzea Grande (UNIVAG), Várzea Grande, MT, Brasil. Orcid.org/0000-0002-3583-6612.
3. Nutricionista, Professor Mestre da Universidade de Cuiabá (UNIC), Faculdade de Nutrição, Cuiabá, MT, Brasil. Orcid.org/0000-0002-2163-2678.
4. Nutricionista, Professora Doutora da Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Alimentos e Nutrição, Faculdade de Nutrição,
Cuiabá, MT, Brasil. Orcid.org/0000-0003-0205-6676.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 64-9


64
Piora do estado nutricional é preditor de mortalidade para idosos

INTRODUÇÃO Variáveis de Resultado


A população de idosos é a que mais cresce em todo o As variáveis de resultado foram: o estado nutricional na
internação e no desfecho (alta, transferência ou óbito), idade
mundo e isso ocorre devido à transição demográfica, redução
≥ 65 e ≥80 anos e a ocorrência de óbito na UTI. As vari-
da mortalidade e da fertilidade1. A faixa etária que mais
áveis, desnutrição à admissão (ASG=B ou ASG=C), piora
aumenta é entre idosos maiores de 80 anos, que cresce numa
do estado nutricional ao longo da internação, idade igual ou
taxa de 3,8% ao ano e está projetada para representar um
superior a 65 anos e a 80 anos foram consideradas para a
quinto até 20502. Assim, o número de pacientes idosos está
análise dos fatores de risco para a mortalidade.
aumentando rapidamente nas unidades de internação e de
cuidados intensivos. Uma avaliação abrangente quanto aos A idade foi estratificada em dois importantes pontos de
melhores cuidados é necessária, para otimizar a recuperação corte: ≥ 65 anos, pelo fato de ser essa a classificação de
e os resultados nesse subgrupo populacional1. Por exemplo, idosos em países de primeiro mundo, e em ≥ 80 anos, por
a ocorrência de sepse aumenta com idade e pacientes idosos ser a faixa etária de idosos que mais cresce no mundo. Os
são mais propensos a infecções devido ao envelhecimento e pacientes foram avaliados pela avaliação subjetiva global
à presença de comorbidades3,4. nas primeiras 24-48 horas da admissão e a reavaliação
nutricional realizada, a cada sete dias, pelo profissional
Também, a média da idade dos pacientes que ocupam
nutricionista da equipe. Os pacientes foram classificados
as unidades de terapia intensiva (UTI) é cada vez maior5.
como: nutrido: ASG-A, risco de desnutrição ou desnutrido
As internações de idosos em cuidados intensivos, no Brasil,
moderado: ASG-B e desnutrido grave: ASG-C12. Todos os
representam cerca de 52% do total dos leitos ocupados6.
dados foram coletados do prontuário de evolução de cada
Estima-se que essa população atinja mais de 25% até
paciente.
2050, e isso poderá elevar ainda mais as taxas de inter-
nação7. Por outro lado, a ocorrência de óbito entre os
pacientes idosos pode atingir 62% versus 25% entre os Variáveis Secundárias
não idosos6. As variáveis secundárias investigadas foram: peso esti-
É fato que grande percentual de pacientes idosos, em mado (kg), tipo de terapia nutricional prescrita nas primeiras
unidades de cuidados intensivos, já é admitido desnutrido, 24 a 48 horas da internação (dieta zero, oral, enteral, paren-
o que representa um impacto negativo na evolução8. A teral ou mista), tipo de tratamento (clínico, cirúrgico ou onco-
desnutrição aumenta o risco de complicações, readmissões lógico), necessidades calóricas (kcal/kg) e proteicas (gramas/
e mortalidade9. kg) prescritas na internação e tempo de permanência na UTI
(dias). O peso estimado foi obtido pelo relato pelo paciente
A associação da doença crônica preexistente com
ou familiares ou pela análise ectoscópica.
insuficiência respiratória, resposta inflamatória sistêmica e
O cálculo das necessidades calóricas e proteicas pres-
sepse resultam em hipercatabolismo, perda global de peso
critas foi feito pelo profissional nutricionista da equipe,
e massa magra, que são mais graves entre os idosos10. Por
seguindo o protocolo da European Society for Parenteral and
esses motivos, a avaliação do estado nutricional na admissão
Enteral Nutrition (ESPEN)13. Foi calculado e prescrito aproxi-
e a reavaliação nutricional semanal devem fazer parte da
madamente 25 a 30 kcal/kg e 1,25 a 2,0 g de proteína/kg
rotina dos cuidados geriátricos, para minimizar os prejuízos
de peso estimado na internação. Todos esses dados foram
causados pela desnutrição11.
coletados do prontuário do paciente.
Assim, o presente estudo teve por objetivo investigar
Foram avaliados também os resultados dos exames
a relação entre o estado nutricional e a mortalidade de
bioquímicos da albumina (g/dL), proteína C reativa (PCR;
pacientes idosos à admissão e sua evolução, ao longo da
mg/L) e calculada a razão PCR/albumina. Esses exames
internação na UTI.
foram utilizados para descrever a condição inflamatória dos
pacientes estudados. Foram considerados três resultados
MÉTODO coletados na primeira semana, por melhor expressar a
Tipo de Estudo e Aspectos Éticos condição inflamatória, e considerada a média aritmética
para representar o resultado de cada paciente14.
Estudo clínico, observacional retrospectivo, incluindo
todos os pacientes críticos idosos (idade ≥ 60 anos),
de ambos os sexos, internados em UTI de um hospital Análise Estatística
privado (Hospital Santa Rosa), em Cuiabá – MT, durante o Todas as variáveis contínuas foram, inicialmente, anali-
ano de 2015. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sadas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, para determinar
em Pesquisa, com o número 77045717.4.0000.8124 a normalidade, seguida do teste de Levene, para averi-
– CAAE. guar a homogeneidade. Os dados homogêneos e com
BRASPEN J 2019; 34 (1): 64-9
65
Andreo FO et al.

distribuição normal foram analisados estatisticamente demonstraram albumina sérica de 3,02±0,61 g/dL, PCR
pelo teste t de Student para amostras independentes. Os 92,3±94,82 mg/L e razão PCR/albumina de 36,6±42,0.
resultados foram expressos em média e desvio padrão (DP) Em relação à distribuição por idade, 81,3% (n=551) dos
ou mediana e variação, quando apropriado. Utilizou-se pacientes apresentavam idade ≥ 65 anos e 28,2% (n=191),
o teste do qui-quadrado para análise univariada das ≥ 80 anos. Nas primeiras 24 horas, a dieta oral convencional
variáveis categóricas. foi a mais prescrita (n=349; 51,5%), seguida da terapia
A análise multivariada foi realizada por meio da regressão nutricional enteral (n=227; 33,5%), mista (n=33; 4,9%) e,
logística binária utilizando as variáveis com p<0,20 na finalmente, terapia parenteral (n=11; 1,6%). Cinquenta e
análise univariada, realizada pelo teste do qui-quadrado. oito (8,6%) pacientes estavam em dieta zero.
Estabeleceu-se um limite de significância estatística de 5% A Figura 1 demonstra a condição nutricional dos idosos
(p<0,05). Utilizou-se o pacote SPSS 20.0 (Statistical Package na internação e no desfecho. Na internação, 17% (n=115)
for Social Sciencies) para a análise estatística de todos os estavam desnutridos graves (ASG=C) e, no desfecho, esse
dados investigados. percentual foi 24,8% (n=168). Houve um aumento de
aproximadamente 45% no diagnóstico de desnutrição grave
RESULTADOS entre a internação e o desfecho (17% vs. 24,9%; p=0,0004).

Inicialmente, foram elegíveis 1049 pacientes críticos inter- A Tabela 1 demonstra a comparação de média e desvio
nados no ano de 2015. Destes, 678 (64,6%) eram idosos, padrão entre os idosos, classificados como desnutridos graves
com idade ≥ 60 anos, que fizeram parte da amostra estu- ou não. Idosos com desnutrição grave eram significativa-
dada. A idade média foi de 73,7±9,0 anos, sendo 54,1% mente os mais velhos, com PCR (mg/L) e razão PCR/albu-
(n=367) do sexo feminino. Entre os pacientes idosos, 66,1% mina mais elevados e tinham necessidade calórico proteica
(n=448) foram internados para tratamento clínico, 18,4% maior (p<0,001). Inversamente, os idosos desnutridos graves
(n=125) foram submetidos a procedimentos cirúrgicos e apresentavam peso corporal estimado (kg) e albumina sérica
15,5% (n=105) internaram para tratamento oncológico. (g/dL) significativamente menores que os considerados não
A necessidade calórica média prescrita foi de 25,45±4,0 desnutridos graves.
kcal/kg e a proteica de 1,27±0,19 g/kg. O peso corporal Cento e sessenta (23,6%) idosos faleceram, 63,9% (433)
estimado médio foi 72,0±17,0 kg. O tempo de perma- foram transferidos para outras unidades do próprio hospital,
nência na UTI foi 9,1±10,6 dias. Os dados bioquímicos home care ou para outro hospital e 12,5% (n=85) receberam
que caracterizaram o perfil inflamatório dos idosos estudados alta para sua residência.

Figura 1 - Estado nutricional na internação e no desfecho (alta, transferência ou óbito) entre os pacientes idosos críticos estudados. *p=0,0004 desnutrido grave na
internação vs. desnutrido grave na alta (teste de Qui quadrado de tendência com correção de Yates).

BRASPEN J 2019; 34 (1): 64-9


66
Piora do estado nutricional é preditor de mortalidade para idosos

Desnutrição à admissão (OR: 2,56 IC95% 1,80-3,72; DISCUSSÃO


p<0,001), piora na condição nutricional ao longo do Na avaliação geral, os resultados demonstraram que
tempo de permanência na UTI (OR: 4,04 IC95% 2,75- cerca de 88% dos pacientes idosos admitidos na UTI estavam
5,93; p<0,001) e idade ≥ 80 anos (OR: 2,00 IC95% em risco de desnutrição ou desnutridos graves. Os dados
1,37-2,91; p<0,001) foram fatores associados a maior demonstraram, ainda, que ocorreu um agravo do estado
risco de óbito na UTI. Esses dados podem ser observados nutricional de aproximadamente 45% ao longo da inter-
na Tabela 2. nação. E, finalmente, os resultados também revelaram que
A análise multivariada demonstrou que piora na condição a piora da condição nutricional e a idade maior ou igual a
nutricional ao longo da internação na UTI (OR: 4,85;IC95% 80 anos são fatores independentes para mortalidade na UTI.
2,78-8,48; p<0,001) e idade ≥80 anos (OR:1,69; IC95%: Esses achados estão amparados por outros resultados já
1,11-2,57; p=0,014) foram considerados fatores de risco
publicados na literatura. Sabe-se que, em pacientes críticos
independentes para mortalidade em idosos internados para
vítimas de trauma, a desnutrição também é fator de risco
cuidados intensivos (Tabela 3).
independente para aumento no tempo de internação, compli-
cações e mortalidade12. Uma investigação demonstrou que
38,4% dos idosos avaliados pioraram a condição nutricional
Tabela 1 – Valores médios e desvio padrão das variáveis investigadas, de ao mesmo tempo que 80% apresentaram hipoalbuminemia
acordo com a presença ou não de desnutrição grave (ASG=C) na internação e 100%, hiperglicemia durante a internação em UTI13.
entre os pacientes idosos.
A incidência de desnutrição em ambiente hospitalar tem
Variáveis Desnutrido grave p
sido observada e relatada nas últimas décadas13-16. Uma
Sim Não recente revisão brasileira da desnutrição hospitalar enfatizou
Idade (anos) 76,9±9,7 73,1 ± 8,7 <0,001 que o número de pacientes que internam desnutridos ou que
Peso (kg) 55,9±12,1 75,2±16,0 <0,001 se desnutrem durante a internação não se modificou nos
Tempo de internação (dias) 9,4±10,7 9,1±10,6 0,668 últimos 20 anos e esse percentual está entre 20 a 50%16.
De acordo com esse estudo, isso ocorre por negligência
Albumina sérica (g/dL) 2,62±0,54 3,1±0,59 <0,001
na realização da avaliação nutricional e pela falta de uma
PCR (mg/L) 129,5±105,2 84,9±91,0 <0,001 conduta nutricional adequada14.
Razão PCR/Albumina sérica 55,0±51,8 32,8±38,6 <0,001 Por outro lado, a desnutrição nas unidades de terapia
Necessidade calórica (kcal/kg) 27,6±3,6 25,0±4,0 <0,001 intensiva é maior que a observada nas outras unidades. Uma
Necessidade proteica (g/kg) 1,37±0,20 1,25±0,18 <0,001 recente revisão sistemática relatou que a desnutrição pode
PCR: Proteína C Reativa estar presente entre 38 a 78% dos pacientes críticos inter-
nados e, ainda, que essa desnutrição progride à medida que
o tempo passa, contribuindo para aumento da morbimortali-
Tabela 2 – Razão de chances (OR) e intervalo de confiança 95% para os
dade17. Nossos achados estão de acordo com essa revisão.
fatores de risco relacionados ao óbito entre os pacientes idosos críticos Vale destacar que a incidência da desnutrição aumenta
investigados. com a idade, o que foi confirmado pelos nossos dados, pois
Variáveis Odds Ratio IC 95% p os idosos desnutridos graves eram os mais velhos e aqueles
Desnutrição à internação 2,56 1,80 – 3,72 <0,001 que apresentavam menor peso corporal. Um estudo clássico
multicêntrico chamado IBRANUTRI15 demonstrou que 48,1%
Piora da condição nutricional 4,04 2,75 – 5,93 <0,001
de aproximadamente 4000 pacientes internados em vários
Idade ≥ 65 anos 1,41 0,87 – 2,30 0,158
hospitais brasileiros estavam desnutridos e 12,5% foram
Idade ≥ 80 anos 2,00 1,37 – 2,91 <0,001 classificados como desnutridos graves.
Nesse estudo, a desnutrição piorou ao longo da inter-
nação e também correlacionou-se com a idade e com o
Tabela 3 – Fatores de risco determinados por análise multivariada relacio- aumento no tempo deinternação15. Mesmo hospitalizações
nados ao óbito entre os pacientes idosos críticos estudados. curtas podem ter consequências negativas com perda grave
Variáveis Odds Ratio IC 95% p da massa muscular, resistência anabólica que contribuem
Desnutrição à internação 1,39 0,81 -2,39 0,228 para piores desfechos e óbito16,18.
Piora da condição nutricional 4,85 2,78 – 8,48 <0,001 Durante o tempo de internação na UTI, pacientes idosos
respondem com hipercatabolismo devido à combinação da
Idade ≥ 65 anos 1,15 0,67 – 1,98 0,598
doença de base com a resposta catabólica aguda, inatividade
Idade ≥ 80 anos 1,69 1,11 – 2,57 0,014 bedrest e baixa ingestão de calorias e nutrientes16.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 64-9
67
Andreo FO et al.

Além do próprio envelhecimento, outros fatores podem Entretanto, convém frisar que alguns estudos publicados
prejudicar o estado nutricional dos idosos. A condição utilizaram a proteína de fase aguda negativa (albumina)
socioeconômica, os transtornos psicológicos, a presença de e positiva (PCR), bem como a razão PCR/albumina como
doenças crônicas, as alterações do paladar, do olfato, da um marcador importante de inflamação, prognóstico e
mastigação e do apetite, bem como a perda da capacidade mortalidade22,25.
funcional, são algumas dessas alterações18. Assim, os dados aqui investigados podem colaborar
A perda da capacidade funcional muscular é marcada para maiores discussões e investigações sobre os fatores de
pelas modificações na composição corporal, com redução risco para a mortalidade de pacientes idosos em cuidados
da massa magra, da força e da performance, além do intensivos, principalmente os octogenários.
aumento da gordura corporal19. Esses prejuízos na compo-
sição corporal, que são característicos da sarcopenia, são
CONCLUSÃO
marcantes nos idosos e podem ter colaborado para os 65%
de idosos que ocupavam os leitos da UTI. A sarcopenia A piora do estado nutricional, ao longo da internação
também pode ter influenciado na taxa elevada de pacientes na UTI e, ainda, ter idade maior ou igual a 80 anos são
idosos desnutridos à admissão. fatores de risco independentes para mortalidade em idosos
Sabe-se que pacientes críticos podem desenvolver sarco- internados para cuidados intensivos.
penia ou agravar a sarcopenia primária durante a internação.
A resposta inflamatória sistêmica e a sepse levam não só a REFERÊNCIAS
perda rápida e progressiva da massa magra, mas também 1. Nasa P, Juneja D, Singh O, Dang R, Arora V. Severe sepsis and its
da função e da performance, o que também pode ter corro- impact on outcome in elderly and very elderly patients admitted
borado para os nossos achados20,21. in intensive care unit. J Intensive Care Med. 2012;27(3):179-83.
2. Department of Economic and Social Affairs. Population Divi-
Em relação à mortalidade, nossos dados demonstraram sion World population ageing: 1950-2050. New York: United
que aproximadamente 24% dos idosos faleceram na UTI e Nations; 2001.
que o agravo na condição nutricional e a idade maior igual 3. Destarac LA, Ely EW. Sepsis in older patients: an emerging
concern in critical care. Adv Sep. 2002;2(1):15-22.
a 80 anos foram fatores determinantes para essa taxa de 4. Flaatten H, Lange DW, Artigas A, Bin D, Moreno R, Christensen
óbito. Esses resultados, embora esperados, acrescentam S, et al. The status of intensive care medicine research and a
dados importantes para a literatura científica, pois poucos future agenda for very old patients in the ICU. Intensive Care
Med. 2017;43(9):1319-28.
são os estudos com pacientes idosos críticos e octogenários. 5. Castro VC, BorghiAC, Mariano PP, Fernandes CAM, Mathias TAF,
Esperávamos encontrar que não só os octogenários, mas Carreira L. Perfil de internações hospitalares de idosos no âmbito
do Sistema Único de Saúde. Rev Rene. 2013;14(4):791-800.
também os idosos com idade maior igual a 65 anos, apre- 6. World Health Organization (WHO). The European Health
sentariam maior risco de mortalidade. Isso pode ter ocorrido Report 2012: Charting the way to well-being. Copenhagen:
porque cerca de 81% dos idosos estudados estavam com World Health Organization Regional Office for Europe; 2013.
7. Abd Aziz NAS, Teng NIMF, Abdul Hamid MR, Ismail NH.
idade maior igual a 65 anos. Assessing the nutritional status of hospitalized elderly. Clin
Em relação à desnutrição, os desnutridos graves eram Interv Aging. 2017;12:1615-25.
os mais inflamados segundo o resultado da razão PCR/ 8. Sanson G, Bertocchi L, Dal Bo E, Di Pasquale CL, Zanetti M.
Identifying reliable predictors of protein-energy malnutrition in
albumina. Sabe-se que os pacientes com piora da resposta hospitalized frail older adults: a prospective longitudinal study.
inflamatória sistêmica são também os que apresentam maior Int J Nurs Stud. 2018;82:40-8.
risco de complicações e óbito1,22. 9. Deutz NE, Matheson EM, Matarese LE, Luo M, Baggs GE,
Nelson JL, et al.; NOURISH Study Group. Readmission and
Palomba et al.23 mostraram que envelhecimento foi um mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with
preditor independente de mortalidade na UTI entre os idosos. a specialized oral nutritional supplement: a randomized clinical
trial. Clin Nutr. 2016;35(1):18-26.
O estudo também demonstrou que a idade, o escore APACHE 10. Friedrich O, Reid MB, Van den Berghe G, Vanhorebeek I, Hermans
II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification G, Rich MM, et al. The sick and the weak: neuropathies/myopa-
System II), a necessidade de drogas vasopressoras e a venti- thies in the critically ill. Physiol Rev. 2015;95(3):1025-109.
11. Narsale AA, Carson JA. Role of interleukin-6 in cachexia:
lação mecânica também foram preditores de mortalidade therapeutic implications. Curr Opin Support Palliat Care.
para os idosos estudados. 2014;8(4):321-7.
Nossa investigação, embora colabore para novas discus- 12. Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Díaz JR, Alderete F,
Palacios MC, et al. The impact of malnutrition on morbidity,
sões sobre o tema paciente idoso crítico, agravo no estado mortality and length of hospital stay in trauma patients. Nutr
nutricional e mortalidade, possui uma limitação importante Hosp. 2006;21(5):604-10.
que corresponde à falta de um escore de gravidade. Um 13. Souza MA, Mezzomo TR. Estado nutricional e indicadores de
qualidade em terapia nutricional de idosos sépticos internados
dos escores comumente utilizado é o APACHE II, que prevê em uma unidade de terapia intensive. Rev Bras Nutr Clin.
mortalidade hospitalar com base na gravidade da doença24. 2016;31(1):23-8.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 64-9


68
Piora do estado nutricional é preditor de mortalidade para idosos

14. Waitzberg DL, De Aguilar-Nascimento JE, Dias MCG, Pinho N, on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European
Moura R, Correia MITD. Hospital and homecare malnutrition consensus on definition and diagnosis: report of the Euro-
and nutritional therapy in Brazil. Strategies for alleviating it: a pean Working Group on Sarcopenia in Older People. Age
position paper. Nutr Hosp. 2017;34(4):969-75. Ageing. 2010;39(4):412-23.
15. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: 21. Schefold JC, Bierbrauer J, Weber-Carstens S. Intensive care unit-
the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 acquired weakness (ICUAW) and muscle wasting in critically
patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80. ill patients with severe sepsis and septic shock. J Cachexia
16. Jiang J, Hu X, Chen J, Wang H, Zhang L, Dong B, et al. Predic- Sarcopenia Muscle. 2010;1(2):147-57.
ting long-term mortality in hospitalized elderly patients using 22. Ranzani OT, Zampieri FG, Forte DN, Azevedo LC, Park M.
the new ESPEN definition. Sci Rep. 2017;7(1):4067. C-reactive protein/albumin ratio predicts 90-day mortality of
17. Lew CCH, Yandell R, Fraser RJL, Chua AP, Chong MFF, Miller septic patients. PLoS One. 2013;8(3):e59321.
M. Association between malnutrition and clinical outcomes in 23. Palomba H, Corrêa TD, Silva E, Pardini A, Assunção MS. Compa-
the intensive care unit: a systematic review. JPEN J Parenter rative analysis of survival between elderly and non-elderly
Enteral Nutr. 2017;41(5):744-58. severe sepsis and septic shock resuscitated patients. Einstein
18. Boström AM, Van Soest D, Kolewaski B, Milke DL, Estabrooks (Sao Paulo). 2015;13(3):357-63.
CA. Nutrition status among residents living in a veterans' long- 2 4. Cheng JY. Mortality prediction in status epilepticus with
term care facility in Western Canada: a pilot study. J Am Med the APACHE II score. J Intensive Care Soc. 2017;18(4):
Dir Assoc. 2011;12(3):217-25. 310-7.
19. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, Clase CM. Muscle 25. Ranzani OT, Prada LF, Zampieri FG, Battaini LC, Pinaffi JV,
weakness and falls in older adults: a systematic review and meta- Setogute YC, et al. Failure to reduce C-reactive protein levels
analysis. J Am Geriatr Soc. 2004;52(7):1121-9. more than 25% in the last 24 hours before intensive care unit
2 0. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, discharge predicts higher in-hospital mortality: a cohort study.
Cederholm T, Landi F, et al.; European Working Group J Crit Care. 2012;27(5):525.

Local de realização do estudo: Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 64-9


69
A Artigo Original
Rodrigues DO et al.

Estado nutricional de pacientes submetidos ao


transplante de fígado
Nutritional status of patients undergoing liver transplantation

RESUMO
Daniela Oliveira Rodrigues1
Emanuela Ueno2 Introdução: Pacientes com insuficiência hepática apresentam, com frequência, comprometimento
Giselia Theis3 do estado nutricional, o que pode favorecer a presença de complicações após o transplante.
Solange Aparecida Ávila Ramos4 Objetivo: Analisar o estado nutricional de pacientes submetidos ao transplante hepático, em um
Luciane Coutinho de Azevedo5 centro de referência do estado de Santa Catarina, no pós-operatório. Método: Estudo prospectivo,
descritivo e analítico, com delineamento transversal, realizado em ambulatório multidisciplinar.
Foram coletados de 90 pacientes dados demográficos (idade e sexo), clínicos [tempo de trans-
plante, doença de base que levou à insuficiência hepática, valor do Model for End-stage Liver
Diseases (MELD) imediatamente antes do transplante, presença de complicações e internações
após], antropométricos (espessura do músculo adutor do polegar e circunferência da panturrilha)
e medida de preensão palmar. Consideraram-se significativas as associações com valor p<0,05.
Resultados: A maioria dos pacientes era do sexo masculino e adulta. O valor médio do MELD
foi 19,5±5,1 pontos e a hepatite C foi a principal etiologia para os transplantes. As complicações
mais frequentes após o transplante foram infecção oportunista (6,6%, n=6), rejeição aguda e
insuficiência renal aguda (4,4%; n=4, cada). A maioria dos pacientes apresentou medida do
músculo adutor do polegar reduzida (76,6%; n=69), mas classificação da circunferência da
panturrilha adequada (81,2%; n=73) e 53,3% (n=48) dos avaliados exibiram força de preensão
palmar suficiente. Sete (7,7%) pacientes avaliados apresentaram sarcopenia. Não foi verificada
associação do estado nutricional com sexo ou faixa etária e com as categorias dos escores de MELD
de pré-operatório ou com a presença de internação hospitalar no pós-operatório. Conclusão:
Na amostra, houve predomínio de massa muscular esquelética do músculo adutor do polegar
reduzida, seguida de força de preensão palmar reduzida. Além disso, foram verificados pacientes
com sarcopenia e depleção de massa muscular em membros inferiores, independentemente da
idade, sexo e do MELD.

ABSTRACT
Introduction: Patients with hepatic impairment often have impaired nutritional status, which may
Unitermos: favor the presence of complications after transplantation. Objective: To analyze the nutritional
Transplante de fígado. Fígado. Estado Nutricional. status of patients submitted to liver transplantation at a reference center in the state of Santa
Músculo Esquelético. Sarcopenia. Catarina, in the postoperative period. Methods: A prospective, descriptive and analytical study,
with a cross-sectional design, carried out in a multidisciplinary outpatient clinic. Data demographic
Keywords: (age and sex), clinical [transplant time, underlying disease leading to liver failure, Model for End-
Liver Transplantation. Liver. Nutritional Status. Muscle, stage Liver Diseases (MELD) value immediately prior to transplantation, presence of complications
Skeletal. Sarcopenia. and hospitalizations after transplantation], anthropometric (thickness of the adductor muscle of
the thumb and circumference of the calf) and palmar grip measurement were collected from 90
patients. Associations with p value <0.05 were considered significant. Results: Most of patients
Endereço para correspondência:
were male and adult. The mean value of MELD was 19.5±5.1 points and hepatitis C was the
Luciane Coutinho de Azevedo main etiology for transplantation. The most frequent complications after transplantation were
Rua Amazonas, 2960, apto 908B – Bairro Garcia – opportunistic infection (6.6%, n=6), acute rejection and acute renal failure (4.4%, n=4, each).
Blumenau, SC, Brasil – CEP: 89022-000 The majority of the patients had reduced thumb adductor muscle (76.6%, n=69), but adequate
E-mail: lu-cda@hotmail.com calf circumference (81.2%, n=73) and 53.3% (n=48) of patients presented sufficient palmar grip
strength. Seven (7.7%) patients had sarcopenia. There was no association of nutritional status
Submissão with gender or age group and with pre-operative MELD score categories or presence of hospital
6 de janeiro de 2019 admission in the postoperative period. Conclusion: In the sample, there was a predominance of
reduced skeletal muscle mass of the adductor muscle, followed by reduced palmar grip strength.
Aceito para publicação In addition, there were patients with sarcopenia and muscle mass depletion in the lower limbs,
27 de fevereiro de 2019 independent of age, gender and scores of MELD.

1. Graduanda do curso de Nutrição, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, SC, Brasil.


2. Nutricionista Supervisora do Serviço de Nutrição Clínica, Hospital Santa Isabel, Blumenau, SC. Especialista em Terapia Nutricional e Nutrição
Clínica, GANEP Nutrição Humana, São Paulo, SP, Brasil.
3. Enfermeira Coordenadora da Comissão Hospitalar de Transplantes, Hospital Santa Isabel, Blumenau, SC. Especialista em Emergências Clínicas,
Pontifícia Universidade Católica, Paraná, PR, Brasil.
4. Enfermeira Coordenadora do Ambulatório de Transplantes do Hospital Santa Isabel, Blumenau, SC. Especialista em Terapia Intensiva, Faculdade
Inspirar, Brasil.
5. Doutora em Neurociência, Universidade Federal de Santa Catarina. Docente do curso de Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí,
SC. Docente do Mestrado de Saúde Coletiva, Universidade Regional de Blumenau, Blumenau, SC, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 70-6


70
Estado nutricional de pacientes submetidos ao transplante de fígado

INTRODUÇÃO a aferição das variáveis e ter sido submetido a retransplante.


O fígado é o principal órgão metabólico do corpo Do prontuário multidisciplinar dos pacientes que compu-
humano, onde se realiza síntese, ativação, armazenamento seram a população avaliada nesta pesquisa, foram coletados
e transporte de macros e micronutrientes; processos meta- dados demográficos (idade e sexo), clínicos [tempo de trans-
bólicos vitais para o funcionamento do corpo. No entanto, plante, doença de base que levou à insuficiência hepática,
quando destruído por doenças, agudas ou crônicas, heredi- valor do Model for End-stage Liver Disease (MELD) imedia-
tárias ou adquiridas, pode se tornar insuficiente para atender tamente antes do transplante, presença de complicações e
à demanda corporal1. número de internações após o transplante], antropométricos
(espessura do músculo adutor do polegar e circunferência
Pacientes com insuficiência hepática apresentam com
da panturrilha) e medida de preensão palmar.
frequência comprometimento do estado nutricional, o que
pode favorecer a presença de complicações, que interferem Utilizado para quantificar a urgência do transplante
negativamente na evolução clínica, aumentando riscos cirúr- hepático em pacientes com idade superior ou igual a 12
gicos e infecciosos, chances de morbidade e mortalidade2. anos, o MELD é um valor calculado por uma fórmula a
A desnutrição proteica calórica é comumente observada em partir do resultado de três exames laboratoriais: bilirrubina
pacientes com doença hepática em estágio terminal, com e creatinina plasmáticas e relação normalizada internacional
indicação de transplante por insuficiência do órgão3. (RNI), variando de 6 a 40 e apresentando associação com
pior prognóstico de hepatopatia crônica conforme valor
Segundo Anastácio et al.4, o transplante de fígado é a
mais elevado6. Neste trabalho, adotou-se para classificação,
única forma de tratamento para pacientes acometidos por
a proposta de valores < 15 para baixo risco e ≥ 15, risco
falência hepática aguda e crônica. Após o transplante, é
elevado.
esperada reversão das alterações metabólicas e, consequen-
temente, melhora do estado nutricional, da sobrevida e da Com auxílio de um plicômetro da marca Lange, foi aferido
qualidade de vida dos mesmos4. Logo, a avaliação nutricional o músculo adutor do polegar da mão não-dominante. Para
é um passo fundamental para a investigação de situações de essa coleta, com o paciente sentado, o braço do lado não-
risco, geralmente decorrente de alterações clínicas associadas dominante permaneceu flexionado a aproximadamente
às hepatopatias1. Destaca-se que, com o diagnóstico, é 90°, com antebraço e mão apoiados sobre o joelho. Para
possível traçar terapias nutricionais individualizadas e rela- classificação, foi utilizada a proposta de Bragagnolo et al.7,
cionadas aos pontos críticos, que, quando presentes, pioram específica para pacientes cirúrgicos, que considera valores
a recuperação do paciente após o procedimento cirúrgico5. de eutrofia da mão não-dominante ≥13,1 mm e, de desnu-
trição, valores <13,1 mm.
Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo
analisar o estado nutricional de pacientes submetidos ao A circunferência da panturrilha foi coletada na perna
transplante de fígado em um centro de referência do estado esquerda com uma fita métrica inelástica, que foi posicio-
de Santa Catarina, no período de pós-operatório, além de nada em volta, a partir da parte mais larga da panturrilha.
relacionar as variáveis nutricionais com as características Durante a coleta, os indivíduos permaneceram sentados,
demográficas e clínicas dos pacientes. com a perna pendendo relaxadamente, ou em pé, com o
peso distribuído equitativamente entre ambos os pés. Foi
considerada adequada a circunferência igual ou superior a
MÉTODO 31 cm para homens e mulheres8.
Trata-se de um estudo prospectivo, descritivo e analítico, A força de preensão palmar foi mensurada com o auxílio
com delineamento transversal, realizado em ambulatório de um dinamômetro manual hidráulico da marca Jamar,
multidisciplinar de Transplante Hepático do Hospital Santa adotando a unidade de medida em quilogramas (kg). No
Isabel, referência em transplante de fígado no estado de momento da coleta, os pacientes permaneceram sentados
Santa Catarina, Brasil. O projeto foi aprovado pelo Comitê em cadeira, com o braço aduzido e em rotação neutra,
de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade com cotovelo flexionado a 90°, com antebraço e punho em
do Vale do Itajaí (UNIVALI), sob número de protocolo CAAE rotação neutra. Há uma série de variáveis que influenciam
64899717.9.0000.0120. na força de preensão manual, incluindo idade, sexo, peso
Foram avaliados pacientes ambulatoriais, submetidos ao e altura, assim, a classificação (adequada ou insuficiente)
transplante de fígado e atendidos no pós-operatório (PO), variou de acordo com a idade e o sexo, conforme proposto
no período compreendido entre janeiro a julho de 2017. por Gaikwad et al.9.
Os critérios de inclusão adotados foram: idade superior a Os dados foram compilados e analisados no programa
18 anos, ter condições de se submeter à coleta de medidas Statistic (versão 1998). As variáveis quantitativas contínuas
de antropometria e força de preensão palmar e estar em foram expressas por meio de média e desvio padrão e as
atendimento pós-transplante. Os critérios de exclusão categóricas, por frequências absolutas e relativas. A dife-
foram: apresentar doença neurológica que comprometesse rença entre as médias foi testada pelo teste t de Student
BRASPEN J 2019; 34 (1): 70-6
71
Rodrigues DO et al.

não-pareado ou Mann–Whitney, conforme normalidade dos até o momento da coleta de dados, não havia apresentado
dados. A associação entre as variáveis categóricas foi anali- complicações de PO (70%; n=63) ou necessidade de inter-
sada por meio do Teste Exato de Fisher e a correlação entre nação hospitalar (68,9%; n=62). Porém, dentre os que inter-
o tempo de PO e as medidas de massa muscular esquelética naram (n=28), 46,4% (n=13) já o fizeram mais de uma vez
pela correlação de Spermann. Consideraram-se significativas depois da cirurgia. As causas mais frequentes de internação
as associações com valor p<0,05. foram: infecção oportunista (33,3%, n=6), rejeição aguda e
insuficiência renal aguda (22,2%; n=4, cada), estenose biliar
(16,6%; n=3) e hiperglicemia (11,1%; n=2).
RESULTADOS
Quanto aos indicadores de avaliação nutricional, a maior
Inicialmente, foram coletados dados de 100 pacientes, parte demonstrou reduzida medida do músculo adutor do
dos quais 10 foram excluídos porque tiveram coletas dupli- polegar (76,6%; n=69), mas adequada classificação da
cadas em mais de um tempo do PO. Dessa forma, fizeram circunferência da panturrilha (81,2%; n=73). Suficiente
parte da amostra 90 pacientes, sendo a maioria do sexo força de preensão palmar foi identificada em apenas 53,3%
masculino (66,6%; n=60), adulta (62.2%; n=56), com (n=48) dos avaliados. Ao se considerar depleção dos três
média de idade de 55,7±10,6 anos, mediana de tempo indicadores simultaneamente, pode-se afirmar que sete
de transplante de 200 dias (mínimo e máximo igual a 15 e (7,7%) dos noventa pacientes avaliados nesta amostra apre-
583, respectivamente) e com apenas uma causa etiológica sentaram sarcopenia. Desses, a maioria era do sexo feminino
da insuficiência hepática (92,2%; n=83). As etiologias mais (71,4%, n=5), 57,1% (n=4) apresentaram MELD acima de
frequentes foram contaminação por vírus da hepatite C e 20 e 42,8% (n=3) já tinham internado.
uso de bebida alcoólica (26,6%; n=24, cada), seguidas Na análise dos dados, apesar das mulheres apresen-
da contaminação pelo vírus da hepatite B (11,1%; n=10), tarem valores médios de músculo adutor do polegar e força
doença hepática gordurosa não-alcoólica e cirrose cripto- de pressão palmar menores do que os dos homens, não
gênica (10%; n=9, cada). foi verificada associação entre categorias de classificação
Dentre os avaliados, 84,5% (n=76), imediatamente antes dos marcadores do estado nutricional com sexo ou faixa
do transplante, apresentaram valores de MELD indicando risco etária (Tabela 1) e com as categorias do valor de MELD de
muito aumentado para morbidade e mortalidade (valor médio pré-operatório ou com a presença de internação hospitalar
do grupo igual a 19,5±5,1). Após o transplante, a maioria, no PO (Tabela 2). No entanto, foi identificada correlação

Tabela 1 – Indicadores do estado nutricional de pacientes submetidos a transplante de fígado, agrupados por sexo e faixa etária. Hospital Santa Isabel,
Blumenau/SC.
Variáveis Total n=90 Feminino n=29 Masculino n=61 p Adulto n=55 Idoso n=35 p
MELD (pontos) 19,5±5,1 19,90±6,04 19,1±4,60 0,39 19,51±5,73 20,10±3,81 0,23
MELD *
Baixo 13,4±0,9 27,6 (8) 18 (11) 0,29 18,2 (10) 11,4 (04) 0,38
Alto 20,6±4,7 72,4 (21) 82 (50) 81,8 (45) 88,6 (31)
MAP (mm) 9,5±6,8 7,16±5,07 10,20±7,30 0,005 9,90±6,58 10,25±7,09 0,34
MAP*
Normal 9,5±6,8 13,8 (4) 27,9 (17) 0,14 78,2 (43) 74,3 (26) 0,17
Depleção 6,3±2,7 86,2 (25) 72,1 (44) 21,8 (07) 25,7 (09)
CP (cm) 34,7±4,2 34,53±5,20 34,80±3,60 0,32 35,26±4,56 33,57±3,40 0,35
CP *
Normal 35,8±3,8 79,3 (23) 85,2 (52) 0,48 16,4 (09) 20 (07) 0,66
Depleção 29,8±0,7 20,7 (6) 14,8 (9) 83,6 (46) 80 (28)
FPP (kg/m ) 2
26,4±9,0 18,63±5,72 30,50±8,00 0,0001 24,68±9,90 29,07±7,24 0,11
FPP*
Fraca 21,0±6,1 41,4 (12) 44,3 (27) 0,79 18,2 (10) 31,4 (11) 0,14
Normal 29,8±0,7 58,6 (17) 55,7 (34) 81,8 (45) 68,6 (24)
MELD = Model for End-Stage Liver (Modelo para Doença Hepática Terminal); MAP = músculo adutor do polegar; CP = circunferência da panturrilha; FPP = força de preensão palmar; n = número; p
= nível de significância; (*) percentual (número), demais variáveis = média ± desvio padrão.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 70-6


72
Estado nutricional de pacientes submetidos ao transplante de fígado

Tabela 2 – Indicadores do estado nutricional de pacientes submetidos a transplante de fígado, agrupados por classificação do MELD e presença de inter-
nação hospitalar no pós-operatório. Hospital Santa Isabel, Blumenau/SC.
Variáveis Classificação de MELD Internação Hospitalar
Baixo Alto p Não Sim p
n=14 n=76 n=62 n=28
MAP (mm) 9,9±6,8 9,4±6,8 0,66 9,3±6,7 10,2± 6,9 0,72
MAP *
Desnutrido 78,6 (11) 76,3 (58) 0,85 79,0 (49) 71,4 (20) 0,42
Eutrófico 21,4 (03) 23,7 (18) 21,0 (13) 28,6 (08)
CP (cm) 33,39±4,1 34,9±4,1 0,63 34,6±3,8 35,1±4,8 0,27
CP *
Desnutrido 21,4 (03) 17,1 (13) 0,69 17,7 (11) 17,9 (05) 0,98
Eutrófico 78,6 (11) 82,9 (63) 82,3 (50) 82,1 (23)
FPP (kg/m ) 2
24±7,6 26,9±9,2 0,51 27,4±8,6 24,3± 9,6 0,14
FPP
Fraca 50 (07) 42,1 (32) 0,58 37,1 (23) 57,1 (16) 0,07
Normal 50 (07) 57,9 (44) 62,9 (39) 42,9 (12)
MELD = Model for End-Stage Liver (Modelo para Doença Hepática Terminal); MAP = músculo adutor do polegar; CP = circunferência da panturrilha; FPP = força de preensão palmar; n = número; p
= nível de significância; (*) percentual (número), demais variáveis = média ± desvio-padrão.

estatística positiva entre tempo de internação (dias) e força Desde o ano de 2006, o Brasil utiliza como classificação
de pressão palmar (r=0,22; p=0,03), e entre a força de para a listagem de espera de transplantes de fígado o escore
pressão palmar e os valores de massa do músculo adutor MELD, que é baseado na urgência médica dos pacientes,
do polegar (r=0,39; p=0,00001) e a circunferência da de acordo com valores séricos de bilirrubina, creatinina e
panturrilha (r=0,30; p=0,003). INR (tempo de protrombina), bem como a realização ou
não de diálise14. Dados oficiais do estado de São Paulo
DISCUSSÃO evidenciaram valores de MELD médio de 29, classificando
os que lá esperam pelo transplante como de alto risco de
Este estudo deve ser considerado dentro do contexto mortalidade, decorrente principalmente do grande tempo de
de suas limitações, uma vez que descreve o estado nutri- espera para o procedimento e do grande número de candi-
cional de uma amostra de pequeno tamanho, coletada por datos com relação ao número de doadores15. Destaca-se
conveniência, em determinado período de tempo e em um
que, neste centro, o valor médio de MELD dos avaliados foi
único centro de transplante (com características regionais).
de 19, caracterizando a população avaliada como de menor
Ademais, o estudo foi de delineamento transversal, no qual
gravidade em relação à insuficiência hepática.
os dados foram coletados em apenas um momento de PO,
sem possibilidade de avaliar a evolução dos pacientes de É importante pontuar que o Hospital Santa Isabel se
maneira pareada. Outra limitação é a variedade de indica- encontra entre os cinco principais centros realizadores de
dores e pontos de corte existentes para avaliar depleção de transplante de fígado no Brasil e seu atendimento para
massa e força muscular esquelética (pontos de identificação efetivação de cirurgias de transplantes de órgãos estende-
da sarcopenia), o que poderia modificar os resultados encon- se tanto para pacientes de municípios catarinenses, como
trados no grupo avaliado. oriundos de outros estados. No ano de 2012, a equipe de
transplantes do hospital ultrapassou a marca de realização de
Nesta pesquisa, em relação aos dados demográficos,
embora a amostra de pacientes transplantados seja regional, 500 transplantes de fígado e, em junho de 2016, alcançou
foi semelhante a outros grupos em diferentes locais do País e o marco histórico do milésimo transplante hepático, sendo
do mundo (pacientes adultos, do sexo masculino, com média o hospital que realizou o maior número de transplantes de
de idade próxima a 50 anos)6,10-13. Da mesma maneira, fígado no primeiro semestre de 2016 no País.
quanto à etiologia da doença hepática que levou ao trans- O transplante hepático é uma importante forma de trata-
plante, houve predomínio de infecção viral (hepatite C e B), mento de pacientes com doença hepática em estágio final,
seguido pelo uso de álcool10. associada à melhora da qualidade e da expectativa de vida4.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 70-6
73
Rodrigues DO et al.

Porém, após o procedimento, podem ocorrer complicações Independentemente dos fatores associados à perda de
significativas decorrentes do próprio procedimento cirúrgico massa muscular esquelética, a caracterização desta, em
e/ou da terapêutica imunossupressora16. Nesta amostra, pacientes submetidos a transplante de fígado, é importante,
apesar da maioria dos pacientes, até o momento da coleta visto que a presença de estado proteico depletado pode
de dados, não ter apresentado complicações ou necessidade estar associada a maior incidência de complicações pós-
de internação hospitalar, entre os que apresentaram, as operatórias, maior tempo de internação e, assim, maiores
complicações mais recorrentes foram infecção oportunista custos do procedimento3. Acredita-se que a desnutrição
e rejeição aguda do enxerto, ou seja, complicações relacio- proteica possa elevar o risco de pacientes que se submetem
nadas à dificuldade em alcançar os níveis terapêuticos de ao transplante de fígado, tanto que, na maioria dos centros
imunossupressores3,10,17. especializados, seguem-se protocolos de avaliação e acom-
Um estudo prospectivo realizado com pacientes da Clínica panhamento nutricional. No centro avaliado neste estudo,
Mayo revelou que efeitos adversos após o transplante estão todos os pacientes candidatos ao transplante submetem-se a
associados a outros fatores além do estado nutricional avaliação de pré- e pós-operatório e, se identificada desnu-
pré-operatório ou do suporte nutricional recebido na inter- trição, segue-se ao protocolo de recuperação nutricional.
nação18. Segundo Merli et al.3, quando ocorre recuperação A despeito de se tratar de um estudo de corte transversal,
da cirurgia, o tempo decorrente dos primeiros três meses de foi constatada correlação positiva entre tempo de internação
PO é necessário para melhora do estado nutricional e que, e força de pressão palmar, e entre massa muscular de
neste período, complicações estão muito mais relacionadas membros superiores e inferiores e força de pressão palmar,
à condição clínica e/ou inerentes à própria cirurgia. Durante indicativos de melhora da massa muscular esquelética,
os primeiros 90 dias, complicações cirúrgicas usualmente possivelmente relacionada à melhora do estado nutricional,
representam a principal causa de morbimortalidade dos
à melhora da condição clínica do paciente e da capacidade
pacientes transplantados3.
funcional com o passar dos meses de PO.
No entanto, a despeito da importância do procedimento
Da mesma maneira, Ferreira et al.2 e Plank et al.22 identifi-
cirúrgico per se e da terapia imunossupressora para o sucesso
caram melhora do estado nutricional de pacientes submetidos
do transplante, em trabalho realizado por Kaido et al.19, que
ao transplante de fígado pelo método de medição de força
avaliou a taxa de sobrevida de pacientes com sarcopenia
muscular, com evidente diminuição da prevalência de desnu-
submetidos ao transplante hepático, foi identificada menor
trição após o procedimento cirúrgico, possivelmente por
frequência de complicações em pacientes com massa
normalização progressiva do estado metabólico dos paciente
muscular esquelética normal do que nos depletados e que a
e consequente melhora dos indicadores de avaliação do
terapia nutricional perioperatória melhorou a sobrevida dos
músculo esquelético.
pacientes com sarcopenia.
No entanto, é necessário estar atento ao tipo de recupe-
Segundo Kim & Jang20, a patogênese da sarcopenia
nas doenças hepáticas terminais é multifatorial, incluindo ração nutricional que precede o procedimento cirúrgico, uma
ingestão dietética inadequada, perturbações metabólicas, vez que, no período de um ano pós-transplante, pacientes
além de má absorção. O desequilíbrio dietético, associado podem ganhar mais tecido adiposo que massa magra,
com a inanição do músculo esquelético, acelera a perda provavelmente pela tendência ao sedentarismo ou adoção
da musculatura desses pacientes15. Quanto à avaliação na de estilo de vida pouco ativo3. Para Montano-Loza23, um
massa muscular esquelética, neste trabalho, foi identificado agravante a se considerar é que intervenções específicas
elevado percentual de pacientes com depleção de massa e para melhora das respostas musculares podem resultar no
função no músculo adutor do polegar (relacionado às ativi- aumento do tecido adiposo, sem reversão proporcional da
dades laborais), mas baixa frequência de perda de massa sarcopenia, com aumento potencial de risco para desenvolver
muscular de membros inferiores e de sarcopenia. obesidade sarcopênica.
Uma vez que a perda de massa muscular para maioria dos Vale lembrar que sarcopenia não é exclusivamente
pacientes aqui avaliados não foi global, acredita-se que esta presente em pacientes com baixo peso e constitui uma
não esteja apenas relacionada à inadequação dietética, e sim condição oculta que pode ser apresentada por aqueles
à redução das atividades físicas realizadas pelos indivíduos, cirróticos com qualquer valor de índice de massa corporal23.
principalmente as laborais, antes e após o procedimento, O fracasso em reverter completamente a depleção muscular
em decorrência quiçá de sintomas como astenia e fadiga após o transplante hepático pode ser devido ao uso de
física, comuns nesses pacientes16. Reforçando esta afirmação, imunossupressão, que prejudica o crescimento do músculo
Cruz-Jentoft et al.21 definem sarcopenia como uma síndrome esquelético, às hospitalizações repetidas, à presença de
caracterizada por depleção de massa muscular associada à infecções pós-transplante e à inatividade física, dentre outras
atividade física diminuída. causas24.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 70-6
74
Estado nutricional de pacientes submetidos ao transplante de fígado

Estudos que avaliem o impacto e os mecanismos da de acordo a situação do mesmo. Ressalta-se a importância
sarcopenia pós-transplante precisam ser realizados para da preparação da equipe interdisciplinar em todas as fases
se melhorar as intervenções em longo prazo dos pacientes do acompanhamento, pré, peri e pós-operatório, com ênfase
submetidos ao procedimento. Postula-se que sarcopenia, na avaliação nutricional para atender pacientes com indícios
bem como obesidade e acúmulo de adiposidade visceral, da sarcopenia e/ou distúrbios metabólicos.
tenham efeitos adversos nos resultados cardiovasculares e
metabólicos na população transplantada, contribuindo para
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Local de realização do estudo: Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, SC, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 70-6


76
A Artigo Original
Avaliação da assistência nutricional ao paciente hospitalizado

Indicadores de qualidade em terapia enteral:


avaliação da assistência nutricional ao paciente
hospitalizado
Enteral therapy quality indicators: evaluation of hospitalized nutritional care

RESUMO
Alaira Hanna Ribeiro Alves1
Sheila Borges2 Introdução: A terapia nutricional enteral é parte constituinte da atenção hospitalar no alcance
das necessidades nutricionais e prevenção de agravos relacionados à internação. Esse estudo
teve por objetivo avaliar, por meio dos indicadores de qualidade, o suporte nutricional enteral
oferecido a pacientes internados na clínica médica de um hospital público do Distrito Federal.
Método: Estudo quantitativo, qualitativo, longitudinal, retrospectivo, no qual os dados foram
obtidos em prontuários eletrônicos de pacientes internados na clínica médica sob terapia nutricional
enteral por mais de 72 horas. Foi avaliada a frequência de indicadores de triagem e avaliação
nutricional, estimativa de necessidades energéticas e proteicas, alcance de meta calórica e
proteica, ocorrência de diarreia, obstipação e desfechos clínicos. Os dados foram tabulados em
planilha do Microsoft Excel e analisados no programa estatístico SPSS, versão 22.0, com valor de
significância p≤0,05. Os indicadores foram comparados com os parâmetros do International Life
Sciences Institute do Brasil. Resultados: Foram avaliados 169 prontuários, tendo prevalência de
66,27% (n=112) do sexo masculino, com idade média de 62,56 anos. Dentre os dados coletados,
observou-se que 39,64% (n=67) dos pacientes foram triados quanto ao risco nutricional; 58,58%
(n=99) tiveram metas calóricas e proteicas estimadas, sendo que 44,97% (n=76) atingiram as
necessidades calóricas e proteicas. Quanto à frequência intestinal, 29,59% (n=50) apresentaram
diarreia e 18,34% (n=31), obstipação intestinal. Dos 169 pacientes internados, 38,46% (n=65)
foram o óbito. A relação entre as metas calóricas e proteicas estimadas/alta (p=0,057) e metas
calóricas e proteicas atingidas/alta (p=0,022) foram significativas. Com exceção do indicador de
obstipação intestinal, os demais não estavam em conformidade com os padrões recomendados.
Conclusão: O presente estudo reforça a necessidade de aplicação de indicadores de qualidade
para melhoria da assistência nutricional aos pacientes, bem como o reconhecimento dos pontos
críticos da unidade estudada.

ABSTRACT
Introduction: Enteral nutritional therapy is a constituent part of hospital care in the achievement
of nutritional needs and prevention of diseases related to hospitalization. The objective of this
Unitermos: study was to evaluate, through quality indicators, enteral nutritional support offered to patients
Pacientes Internados. Assistência Hospitalar. Neces- admitted to the medical clinic of a public hospital in the Federal District. Methods: This was a
sidades Nutricionais. Terapia Nutricional. qualitative, quantitative, retrospective, longitudinal study, in which data were obtained from
electronic medical records of patients admitted to the medical clinic under enteral nutritional
Keywords: therapy for more than 72 hours. The frequency of screening and nutritional evaluation, estimation
Inpatients. Hospital Care. Nutritional Requirements. of energy and protein requirements, caloric and protein target range, occurrence of diarrhea,
Nutrition Therapy. constipation and clinical outcome were evaluated. The data were tabulated in a Microsoft Excel,
and analyzed in the statistical program SPSS, version 22.0, with significance value p≤0.05. The
indicators were compared with the parameters of the International Life Sciences Institute of Brazil.
Endereço para correspondência:
Results: A total of 169 medical records were evaluated, with a prevalence of 66.27% (n=112)
Sheila Borges males, with a mean age of 62,56 years. From the data collected, 39.64% (n=67) of the patients
Setor C Norte área especial 24 – Taguatinga – Brasília, were screened for nutritional risk; 58.58% (n=99) had estimated caloric and protein goals, and
DF, Brasil – CEP: 72120-970 44.97% (n=76) of the patients reached the caloric and protein requirements. As to intestinal
E-mail: sbnutri12@hotmail.com frequency, 29.59% (n=50) had diarrhea and 18.34% (n=31) with intestinal constipation. Of the
169 hospitalized patients, 38.46% (n=65) died. The relation between the estimated caloric and
Submissão protein goals/high (p=0.057) and caloric and protein targets reached / high (p=0.022) were
25 de fevereiro de 2019 significant. With the exception of the indicator of intestinal constipation, the others did not comply
with the recommended standards. Conclusions: The present study reinforces the need to apply
Aceito para publicação quality indicators to improve the nutritional assistance to patients, as well as the recognition of
29 de março de 2019 the critical points of the unit studied.

1. Nutricionista, Residente do Programa Multiprofissional em Saúde do Adulto e Idoso da Escola Superior de Ciências da Saúde/Fundação de
Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/Secretaria de Estado de Saúde, Brasília, DF, Brasil.
2. Nutricionista, Mestranda em Ciências para Saúde da Escola Superior de Ciências da Saúde/Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da
Saúde/Secretaria de Estado de Saúde, Brasília, DF, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 77-82


77
Alves AHR & Borges S

INTRODUÇÃO A aplicação desses indicadores permite ao gestor avaliar e


O estado nutricional de um indivíduo internado tem revalidar os pontos estabelecidos e utilizados na unidade. Um
grande influência na sua evolução clínica e pode afetar dire- programa que garanta a qualidade em TN pode se dar pela
tamente o prognóstico. Estudos indicam que 35% a 65% dos realização correta da triagem, avaliação, monitoramento
idosos hospitalizados possuem algum grau de subnutrição, de complicações e adequação do suporte nutricional. Esses
podendo ser relacionada à elevada taxa de complicações itens são fundamentais na evolução clínica e nutricional do
infecciosas e aumento da mortalidade1. paciente, a fim de permitir uma correta adequação às reais
necessidades e bons desfechos clínicos7.
É alarmante a periodicidade de indivíduos que já iniciam
a terapia nutricional (TN) com algum grau de desnutrição, O presente estudo teve como objetivo avaliar, por meio
principalmente quando se trata de idosos. É necessário de indicadores de qualidade, o suporte nutricional enteral
investigar as variáveis associadas, como também atentar-se oferecido aos pacientes hospitalizados na enfermaria de
para a importância da avaliação e intervenção nutricional clínica médica de um hospital público do Distrito Federal.
precoces, visando à adoção de medidas de prevenção de
agravos, antes mesmo da instalação de déficits nutricionais2. MÉTODO
A TN possui destaque como ferramenta de recuperação
Trata-se de um estudo quantitativo, qualitativo, longitu-
do estado nutricional de um indivíduo hospitalizado, muitas
dinal, retrospectivo, realizado no Hospital Regional de Tagua-
vezes em situação crítica. Deve ser próprio da rotina do profis-
tinga, com pacientes internados na enfermaria de clínica
sional de saúde monitorar as necessidades dos pacientes,
médica, no período de janeiro de 2017 a agosto de 2018.
para se garantir o acesso ao melhor que a TN pode oferecer3.
A coleta de dados foi realizada por meio dos prontuários
Segundo Cartolano et al.4, uma TN enteral (TNE) precoce e
eletrônicos e pelos formulários de avaliação preenchidos por
adequada pode reduzir consideravelmente a incidência de
profissionais nutricionistas da unidade. Os indivíduos elegíveis
infecções e o tempo de permanência hospitalar.
para o estudo foram aqueles em uso de TNE por mais de 72
Os pacientes em terapia intensiva frequentemente apre- horas, de ambos os sexos, com 18 anos ou mais de idade.
sentam inadequações no suporte nutricional, tanto pela sub
Os indicadores de qualidade em TN (IQTN) escolhidos
ou superestimação das necessidades nutricionais diárias,
foram os sete seguintes: frequência de realização de triagem
introdução tardia da TNE, interrupções para procedimentos,
nutricional; frequência de aplicação da avaliação subjetiva
ou por surgimento de complicações decorrentes do próprio
global (ASG); frequência de medida de índice de massa
estado da doença e/ou motivos relativos à terapia nutri-
corporal (IMC) à admissão; frequência de medida ou estima-
cional1. Dentre essas complicações estão a diarreia, cons-
tiva de gasto energético e necessidade proteica; frequência de
tipação intestinal, uso prolongado de ventilação mecânica
alcance da meta calórica e proteica; frequência de diarreia;
e infecções5.
frequência de episódios de obstipação intestinal.
A realização da triagem e/ou avaliação nutricional é parte
O Quadro 1 apresenta os indicadores com suas respec-
obrigatória em uma unidade hospitalar, segundo portaria nº
tivas fórmulas e metas preconizadas pelo International Life
343 de 7 de março de 2005, em âmbito de Sistema Único
de Saúde, como suporte para organizar e implantar uma Sciences Institute (ILSI) do Brasil8, sendo escolhidos para
assistência de alta complexidade. Em análises efetuadas em esse estudo pela possibilidade de aplicação com os dados
hospitais públicos brasileiros, grandes fragilidades na atenção disponíveis nos prontuários. Os desfechos clínicos de alta
nutricional foram encontradas, como, por exemplo, em 93% hospitalar e óbito também foram analisados.
dos prontuários avaliados não havia uma única informação Foram excluídos do estudo pacientes em uso de TNE
sobre o estado nutricional dos pacientes6. por menos de 72 horas, em uso de nutrição parenteral,
Uma das formas de avaliar a realização de triagem aqueles sem formulários de avaliação e não encontrados
nutricional, a adequação do suporte nutricional e as possí- os prontuários.
veis complicações são a aplicação e o monitoramento dos Os dados foram colocados em planilha do Microsoft Excel
indicadores de qualidade, com a finalidade de melhorar a e analisados no programa estatístico SPSS (Statistical Package
assistência nutricional7. For The Social Sciences), versão 22.0, com aplicação de teste
Os indicadores de qualidade são critérios quantitativos qui-quadrado, com valor de significância p≤0,05.
utilizados para analisar a qualidade da atenção em saúde. O presente trabalho foi submetido e aprovado pelo
Sua execução pode certificar a eficácia da atenção hospitalar, Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Fundação de Ensino
bem como gerar a redução de custos, proporcionar maior e Pesquisa em Ciências da Saúde da Secretaria de Estado
capacidade de análise de processos e resultar em melhores de Saúde do DF, nº do parecer 2.999.335, CAAE nº
resultados clínicos3. 95493018.4.0000.5553.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 77-82
78
Avaliação da assistência nutricional ao paciente hospitalizado

Quadro 1 – Especificação dos indicadores de qualidade, fórmula para estimativa e meta proposta pelo ILSI8.
Indicador Fórmula Meta*
Frequência de realização de triagem nutri- Nº de triagens nutricionais em 24h X100 ≥90%
cional em pacientes hospitalizados Nº total de pacientes em TN
Frequência de aplicação de avaliação Nº de pacientes em TN em que ASG foi feita X100 >75%
subjetiva global (ASG) em pacientes em Nº total de pacientes em TN
terapia nutricional (TN)
Frequência de medida de índice de massa Nº de pacientes em TN com IMC medido na admissão X100 >80%
corporal (IMC) à admissão em pacientes Nº total de pacientes em TN
em terapia nutricional
Frequência de medida ou estimativa de Nº de pacientes em TN que fizeram avaliação dos gastos energéticos e proteico X100 ≥80%
gasto energético e necessidade proteica Nº total de pacientes em TN
em pacientes em terapia nutricional
Frequência do alcance da meta calórica Nº de pacientes em TN com alcance de meta calórica e proteica X100 ≥80%
e proteica Nº total de pacientes em TN
Frequência de diarreia em pacientes em Nº de pacientes em TNE que apresentaram diarreia X100 ≤10%
terapia nutricional enteral (TNE) Nº total de pacientes em TNE
Frequência de episódios de obstipação Nº de pacientes em TNE que apresentaram obstipação X100 <20%
em pacientes em terapia nutricional Nº total de pacientes em TNE
enteral
*International Life Sciences Institute (ILSI) do Brasil8.

RESULTADOS proteicas não foi encontrada diferença significativa, p=0,455


e p=0,134, respectivamente. Já foi observada significância
Foram analisados 169 prontuários eletrônicos de
(p=0,022) entre o indicador de qualidade de frequência
pacientes, com prevalência de 66,27% (n=112) do sexo
masculino e 33,72% (n=57) do sexo feminino. Quanto à do alcance das necessidades nutricionais e alta hospitalar
faixa etária, esse estudo envolveu pacientes entre 19 a 100 (Tabela 1).
anos de idade, com média de 62,56 anos, estando a maioria
na faixa etária de 65 a 69 anos de idade (Figura 1). DISCUSSÃO
Quanto aos IQTNs, obteve-se 39,64% (n=67) de Os resultados obtidos permitiram confirmar a impor-
pacientes com registros de triagem nutricional (Ind1); 30,77% tância da adequação da TN às necessidades nutricionais
(n=52) de aplicação da ASG (Ind2); 54,44% (n=92) tiveram
do paciente. Nesse estudo, dentre os sete IQTNs utilizados,
o IMC calculado à admissão (Ind3); 58,58% (n=99) com
quatro deles estão entre os doze melhores considerados pelo
metas calóricas e proteicas estimadas (Ind4); 44,97% (n=76)
ILSI Brasil, por serem mais úteis, práticos, de fácil execução
atingiram as metas calóricas e proteicas (Ind5). No que se diz
e de baixo custo8. Todos os indicadores analisados, com
respeito às complicações gastrointestinais, 29,59% (n=50)
exceção do indicador de frequência de episódios de obsti-
apresentaram diarreia (Ind6) e 18,34% (n=31) tiveram
pação, não atingiram as metas.
episódios de obstipação intestinal (Ind7).
Uma das principais ferramentas de adequação da TN
Na Figura 2, todos os IQTNs analisados estão apresentados
é a realização da triagem e avaliação nutricional, uma
com suas respectivas metas preconizadas pelo ILSI do Brasil8.
vez que por meio dela se obtém uma melhor definição de
Em relação aos desfechos clínicos, 61,54% (n=104) dos conduta dietoterápica5. Da amostra analisada, 39,64%
pacientes tiveram alta hospitalar e 38,46% (n=65) foram ao (n=67) dos pacientes internados foram triados e 30,77%
óbito, conforme demonstrado na Figura 3.
(n=52) avaliados pela ASG e 54,44% (n=92) com medida
A associação estatística realizada entre os desfechos de IMC. Esses resultados ficaram abaixo das metas do ILSI
clínicos (alta hospitalar e óbito) e o IQTN de medida ou Brasil, possivelmente pela carência de recursos humanos
estimativa de gasto energético e necessidade proteica e o na unidade analisada. Já no estudo de Sá e Marshall9
IQTN de alcance da meta calórica e proteica em pacientes com utilização de IQTNs, os autores encontraram acima
em TN está demonstrada na Tabela 1. de 80% de aplicação de triagem nutricional e 100% de
Entre o desfecho de óbito e os indicadores de qualidade frequência de medida de IMC durante todo período de
de estimativa e de alcance das necessidades energéticas e avaliação.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 77-82
79
Alves AHR & Borges S

Anos

Figura 1 - Faixas etárias dos pacientes hospitalizados recebendo terapia nutricional enteral na clínica médica de um hospital público do Distrito Federal (n=169).

Figura 2 - Indicadores de qualidade dos pacientes hospitalizados recebendo terapia nutricional enteral na clínica médica de um hospital público do Distrito Federal (n=169).
Ind1: triagem nutricional; Ind2: aplicação da ASG; Ind3: IMC calculado à admissão; Ind4: metas calóricas e proteicas estimadas; Ind 5: alcance das metas calóricas e
proteicas; Ind6: frequência de diarreia; Ind7: frequência de obstipação intestinal.

Figura 3 - Desfechos clínicos dos pacientes hospitalizados recebendo terapia nutricional enteral na clínica médica de um hospital público do Distrito Federal (n=169).

BRASPEN J 2019; 34 (1): 77-82


80
Avaliação da assistência nutricional ao paciente hospitalizado

É importante citar que a aplicabilidade de IQTN em


Tabela 1 – Associação entre desfechos clínicos e indicadores de qualidade
encontrados dos pacientes hospitalizados recebendo terapia nutricional uma unidade exige que o cenário clínico seja direcionado e
enteral na clínica médica de um hospital público do Distrito Federal (n=169). padronizado conforme a realidade do setor e disponha de
Variáveis Período p recursos humanos, a fim de se obter bons resultados, alcance
de metas e para uma seleção realista de IQTN13.
Indicador de qualidade de Alta hospitalar p=0,057
frequência de medida ou estimativa 7 Outros fatores podem vir a contribuir para um resultado
de gasto energético e necessidade Óbito p=0,455 negativo de indicador de qualidade, e mesmo não tendo
proteica em pacientes em terapia 5 sidos avaliados nesse estudo, possivelmente podem ter inter-
nutricional X desfechos clínicos
ferido nos achados. A dificuldade para aferição do peso e
Indicador de qualidade de Alta hospitalar p=0,022 para estimativa de gasto energético e proteico, permanência
frequência do alcance da meta 2
em jejum, vômitos e altos valores de resíduos gástricos são
calórica e proteica em pacientes Óbito p=0,134
em terapia nutricional X desfechos 4 alguns limitantes9.
clínicos Os IQTNs aplicados nesse estudo não descrevem
*Nível de significância p≤0,05. diretamente a qualidade da instituição, mas atuam como
direcionamento para a identificação de aspectos a serem
remodelados. Da mesma forma, o acompanhamento dos
Quanto à frequência de medida ou estimativa de gasto
indicadores de qualidade é integrante no tratamento e na
energético e necessidade proteica (58,58% n=99), não foi
recuperação dos pacientes, uma vez que auxilia no moni-
possível observar significância com os desfechos clínicos,
toramento, padronização da assistência e na prevenção de
p=0,057 e p=0,455, respectivamente, para alta hospitalar
eventos adversos13.
e óbito. Entretanto, vale destacar a importância em manter
a realização de cálculos das necessidades nutricionais dos A construção de protocolos relacionados à TN por parte
pacientes para adequação da TN. da equipe multiprofissional é fundamental, a fim de colaborar
para qualidade na assistência à saúde, unindo competência
Obteve-se diferença significativa entre o IQTN de
profissional, eficiência quanto ao uso de recursos, alto grau
f­requência do alcance da meta calórica e proteica e alta
de satisfação dos pacientes e efeitos favoráveis à saúde8.
hospitalar (p=0,022), o que sugere a importância do início
precoce da TN para o alcance dos requerimentos nutricionais.
Ribeiro et al.10 citam, em seu estudo, que o início precoce CONCLUSÃO
(nas 24 a 48 horas) da TNE correlaciona-se com redução
O estudo permitiu analisar o suporte nutricional enteral
de complicações clínicas, diminuição de mortalidade e do
oferecido aos pacientes da unidade por meio dos IQTNs,
tempo de permanência na internação. Uma limitação seria
além de ressaltar a importância do alcance das necessidades
a ausência de dados sobre o tempo em que as metas nutri-
nutricionais para desfechos clínicos favoráveis.
cionais da amostra tenham sido alcançadas.
A aplicação dos indicadores de qualidade é parte inte-
Por mais que a TN seja de suma importância durante o
grante do conjunto de estratégias que visa à manutenção
processo de recuperação do paciente, esta não é isenta de
ou restabelecimento do estado nutricional, prevenindo a
riscos, por exemplo, a ocorrência de diarreia e alto volume
desnutrição calórico-proteica, complicações infecciosas,
residual gástrico. Essa pesquisa trouxe uma frequência de
maior tempo de internação, altos custos do tratamento e
29,59% (n=50) de diarreia, não alcançando a meta de
aumento da mortalidade.
≤10%, como estabelece o ILSI Brasil8. Valores semelhantes
também foram encontrados no estudo de Luz e Mezzomo11,
que obtiveram resultados de aproximadamente 25% para REFERÊNCIAS
esse indicador. 1. Teixeira VP, Miranda RC, Baptista DR. Desnutrição na admissão,
Vale ressaltar que a diarreia pode estar associada a permanência hospitalar e mortalidade de pacientes internados
em um hospital terciário. Demetra. 2016;11(1):239-51.
várias outras causas, como rápida infusão da dieta enteral, 2. Fidelix MSP, Santana AFF, Gomes JR. Prevalência de desnutrição
contaminação bacteriana, fórmula hiperosmolar, tratamentos hospitalar em idosos. Rev Assoc Bras Nutr. 2013;5(1):60-8.
medicamentosos, infecções hospitalares e, até mesmo, como 3. Souza MA, Mezzono TR. Estado nutricional e indicadores de
qualidade em terapia nutricional de idosos sépticos internados
consequência da própria doença de base10. Não existe um
em uma unidade de terapia intensiva. Rev Bras Nutr Clin.
padrão definitivo que ocasionaria uma menor frequência 2016;31(1):23-8.
desse indicador, tendo como senso comum sempre preterir 4. Cartolano FC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral:
a via mais fisiológica quando possível, além da intervenção aplicação de indicadores de qualidade. Rev Bras Ter Intensiva.
2009;21(4):376-83.
com medidas nutricionais e aplicação dos IQTNs para 5. Santos CA, Firmino HH, Esmeralda MLF, Alfenas RCG, Rosa
monitoramento12. COB, Ribeiro AQ, et al. Perfil nutricional e fatores associados

BRASPEN J 2019; 34 (1): 77-82


81
Alves AHR & Borges S

à desnutrição e ao óbito em pacientes com indicação de terapia 10. Ribeiro LMK, Oliveira Filho RS, Caruso L, Lima PA, Damas-
nutricional. BRASPEN J. 2017;32(1):30-5. ceno NRT, Soriano FG. Adequação dos balanços energético
6. Fontes SR, Henriques GS, Nahim-Safadi CMA, Souza ASB, e proteico na nutrição por via enteral em terapia intensiva:
Jansen AK. Triagem nutricional como ferramenta de organi- quais são os fatores limitantes? Rev Bras Ter Intensiva.
zação da atenção nutricional hospitalar. Rev Bras Nutr Clin. 2014;26(2):155-62.
2016;31(2):124-8. 11. Luz ERL, Mezzomo TR. Estado nutricional e indicadores
7. Kurihayashi AY, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional de qualidade em terapia nutricional enteral em pacientes
parenteral em UTI: aplicação dos indicadores de qualidade. institucionalizados com paralisia cerebral. Demetra.
Mundo Saúde. 2009;33(4):480-7. 2015;10(1):189-202.
8. Indicadores de qualidade em terapia nutricional: 10 anos de IQTN 12. Castrao DLL, Freitas MM, Zaban ALRS. Terapia nutricional
no Brasil: resultados, desafios e propostas. 3ª ed. São Paulo: ILSI enteral e parenteral: complicações em pacientes críticos: uma
Brasil; 2018. revisão de literatura. Comun Ciênc Saúde. 2009;20(1):65-74.
9. Sá JSM, Marshall NG. Indicadores de qualidade em terapia 13. Santana LS, Ceniccola GD. Classificação de indicadores de quali-
nutricional como ferramenta de monitoramento da assis- dade em ouro e prata por cenário clínico do serviço público de
tência nutricional no paciente cirúrgico. Rev Bras Nutr Clin. acordo com especialistas em terapia nutricional. BRASPEN J.
2015;30(2):100-5. 2017;32(4):369-74.

Local de realização do estudo: Escola Superior de Ciências da Saúde/Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde,
Brasília, DF, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

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82
A Artigo Original
Estado nutricional de mulheres em quimioterapia de um hospital do Rio Grande do Sul

Estado nutricional de mulheres em quimioterapia


de um hospital do norte do estado do Rio Grande
do Sul
Nutritional status of women on chemotherapy at a hospital in the north of the state of Rio Grande
do Sul

RESUMO
Priscila Loehder1
Daiana Argenta Kümpel2 Objetivo: Avaliar o estado nutricional de mulheres em tratamento quimioterápico de um hospital
Valéria Hartmann3 do norte do estado do Rio Grande do Sul. Método: Estudo transversal utilizando dados de secun-
dários de mulheres atendidas no Setor de Oncologia, no período janeiro de 2015 a junho de
2016. Nos prontuários, foram obtidas as informações dos dados demográficos; clínicos, como tipo
de câncer e tempo de tratamento; dados antropométricos, como peso, altura e índice de massa
corporal (IMC). Para análise das variáveis foi utilizado o programa SSPS versão 8.0. Resultados:
Foram avaliadas 69 mulheres, 63,8% (n=44) eram adultas e 36,2% (n=25) idosas, com faixa
etária entre 28 e 88 anos, e idade média de 55,58 anos. A maioria das mulheres era analfabeta
(40,6%) e casada (52,2%). A prevalência de câncer de mama era de 47,8% (n= 33) e o tempo de
tratamento, entre 4 e 6 meses. O estado nutricional definido pelo IMC revelou que 60,9% (N=42)
das mulheres apresentavam excesso de peso corporal. Conclusão: A maioria das mulheres estu-
dadas apresentava excesso de peso, nenhum grau de instrução escolar e diagnóstico de câncer
Unitermos: de mama. Os resultados demonstram a relevância de manter um estado nutricional adequado,
Neoplasias. Mulheres. Estado Nutricional. Quimio-
reduzindo os fatores de risco para esses tipos de câncer em mulheres.
terapia.

Keywords: ABSTRACT
Neoplasms. Women. Nutritional Status. Chemo- Objective: To evaluate the nutritional status of women undergoing chemotherapy treatment at a
therapy. Hospital in the North of the State of Rio Grande do Sul. Methods: A cross-sectional study using
secondary data from women attended at the Oncology Sector, from January 2015 to June 2016.
Endereço para correspondência: Data were collected on demographic; clinical data, such as cancer type and time of treatment;
Priscila Loehder anthropometric data on weight, height, and body mass index (BMI). The SSPS version 8.0 was
Rua Gabriel Francisco Lopes, 64 – Sommer – Carazi- used to analyze the variables. Results: Sixty-nine women were evaluated, 63.8% (n=44) were
nho, RS, Brasil – CEP: 99500-000  adults and 36.2% (n=25) were aged between 28 and 88 years, with a mean age of 55.58 years.
E-mail: priscilaloehder@hotmail.com
The majority were not literate (40.6%) and were married (52.2%). The prevalence of breast cancer
Submissão was 47.8% (n=33) and the treatment time was 4 to 6 months. The nutritional status defined by
14 de setembro de 2018 BMI showed that 60.9% (n=42) of the women presented excess body weight. Conclusion: Most
of the women studied were overweight, without school instruction and diagnosis of breast cancer.
Aceito para publicação The results show the relevance of maintaining adequate nutritional status, reducing the risk factors
17 de dezembro de 2018 for these types of cancer in women.

1. Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo, RS, Brasil.
2. Nutricionista. Docente do Curso de Nutrição da Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo, RS, Brasil.
3. Nutricionista. Coordenadora do Curso de Nutrição da Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo, RS, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 83-7


83
Loehder P et al.

INTRODUÇÃO Já o tempo de tratamento foi quantificado em menor que 30


Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 dias até maior que 12 meses.
doenças que possuem em comum o crescimento desorde- A classificação do IMC foi realizada de acordo com a
nado de células, que invadem tecidos e órgãos humanos, faixa etária; para adultas, foi utilizada a classificação da
onde ocorre entre elas rapidamente uma divisão, tendendo OMS6: baixo peso (IMC < 18,5 kg/m²), eutrófica (IMC: ≥
a ser agressiva e incontrolável, determinando a formação 18,5 e < 25 kg/m²), sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m² e < 30 kg/
de tumores malignos que podem se espalhar para outras m²), obesidade (≥ 30 kg/m²); e para idosos, foi empregada
regiões do corpo1. a proposta por Lipschitz7: baixo peso (IMC < 22 kg/m²),
A estimativa para o ano de 2017 é que seriam diagnosti- eutrófica (IMC ≥ 22 e < 27 kg/m²) e excesso de peso (IMC
cados aproximadamente 600 mil novos casos de câncer, esse ≥ 27 kg/m²). Foi considerado excesso de peso quando o
dado teve como parâmetro o registro de câncer como base IMC ≥ 25 kg/m², para adultos, e ≥ 27 kg/m², para idosos.
populacional, onde foram repassadas informações sobre Os dados coletados foram analisados com auxílio do
o impacto da doença nas comunidades, configurando-se programa SPSS versão 18.0. Para verificar a associação entre
uma condição necessária para o planejamento de projetos o desfecho e as variáveis de exposição foi aplicado o teste de
e ações de controle e/ou prevenção no combate do câncer2. qui quadrado, considerando o nível de significância de 95%.
A alimentação inadequada é classificada como a segunda O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
causa do aparecimento de câncer, sendo responsável por pela Universidade de Passo Fundo (UPF), sob o parecer CEP
até 20% dos casos diagnosticados em países desenvolvidos nº 1.612.538. Os pesquisadores comprometeram-se em
e 35% do número de mortes no mundo. Quando aliadas assegurar a privacidade dos sujeitos da pesquisa, cujos dados
nutrição adequada e prática de atividade física, há redução foram coletados dos prontuários. As informações foram
de 33% nos tipos mais comuns desta doença. Algumas utilizadas única e exclusivamente para execução do presente
recomendações devem ser seguidas, como a ingestão de estudo. Comprometem-se, igualmente, a fazer divulgação
alimentos in natura e/ou minimamente processados e pobre dessas informações coletadas somente de forma anônima.
em ultraprocessados, mantendo, assim, o peso adequado
para cada faixa etária3.
RESULTADOS
Os tipos de câncer que mais afetam as mulheres são o
câncer de pele, na primeira posição, com mais de 60 mil Foram avaliadas 69 mulheres em tratamento quimioterá-
casos, seguido pelo câncer de mama, apresentando quase pico, destas 63,8% (n=44) eram adultas e 36,2% (n=25),
50 mil diagnósticos, seguido pelo câncer de colo uterino, idosas, com faixa etária entre 28 e 88 anos, com idade
na terceira colocação, com 19 mil e, por último, o câncer média de 55,58 anos. A maioria das mulheres estudadas
colorretal, com cerca de 15 mil casos, sendo que as regiões era analfabeta (40,6%) e casada (52,2%), conforme apre-
Sudeste e Sul demonstram as maiores incidências da doença sentado na Tabela 1.
no País em comparação às regiões Norte e Centro-Oeste, A Tabela 2 apresenta as características clínicas das
constatando as menores estimativas realizadas no ano de pacientes avaliadas. Em relação ao tipo de câncer, verificou-
20154,5. se que o câncer de mama (47,8%) teve maior índice de
Este estudo tem como objetivo avaliar o estado nutricional prevalência, seguido do colo uterino (14,5%), câncer color-
de mulheres em tratamento quimioterápico, em um Hospital retal (10,1%) e outros (18,2%).
do Norte do Estado do Rio Grande do Sul. Considerando-se o estado nutricional pelo IMC, verificou-
se que a maioria das mulheres adultas apresentava excesso
de peso (60,9%, n=42), e apenas 7,2% (n=5) das mulheres
MÉTODO
idosas estavam com baixo peso (Tabela 3).
Trata-se de um estudo transversal retrospectivo, com
utilização de dados secundários do Setor de Oncologia de
DISCUSSÃO
um Hospital do Norte do Estado do Rio Grande do Sul, no
período de janeiro de 2015 a junho de 2016. A literatura evidência que 70% das pessoas apresentarão
Foram avaliadas todas as mulheres em tratamento câncer entre os 40 e 70 anos, faixa etária confirmada no
quimioterápico, portadoras de tumores malignos, indepen- estudo realizado8. Entretanto, atualmente é constatado que
dentemente da localização ou estadiamento da doença. As mais de 90% dos tipos de câncer acometem mulheres com
seguintes informações foram extraídas do prontuário: dados idade superior a 50 anos9.
demográficos; dados clínicos, como tipo de câncer e tempo A escolaridade impressionou pelo analfabetismo, que
de tratamento; dados antropométricos de peso, altura e IMC. chegou aos 40,6%; 22% das pacientes concluíram o ensino
BRASPEN J 2019; 34 (1): 83-7
84
Estado nutricional de mulheres em quimioterapia de um hospital do Rio Grande do Sul

Tabela 1 – Dados demográficos de mulheres em tratamento quimioterá- Tabela 3 – Estado nutricional de mulheres em tratamento quimioterápico
pico (n=69). (n=69).
Características demográficas % N Adultas Idosas Total
Idade (anos completos) Variáveis Categoria N (%) N (%) N (%)

20-39 anos 13 9 Baixo peso __ 5 (7,2) 5 (7,2)

40-59 anos 50,7 35 IMC Eutrófica 16 (23,2) 6 (8,7) 22 (31,9)


Excesso de peso 28 (40,6) 14 (20,3) 42 (60,9)
60-69 anos 21,7 15
Fonte: Dados obtidos pelos prontuários das pacientes.
70-79 anos 5,8 4
> 80 anos 8,7 6
fundamental, independentemente da idade, o que é um fator
Escolaridade (grau de instrução)
que influenciou no estado nutricional.
Não se alfabetizou 40,6 28 Estudo desenvolvido no INCA7 demonstrou que, quanto
Ensino fundamental completo 21,7 15 menor o grau de instrução, maior será a predisposição para
Ensino fundamental incompleto 18,8 13 a obesidade e, consequentemente, o desenvolvimento de
doenças cardiovasculares e câncer10.
Ensino médio completo 7,2 5
Observou-se que o tipo de câncer mais prevalente entre
Ensino médio incompleto 7,2 5
estas mulheres foi o de mama (47,8%), que pode ser expli-
Ensino superior completo 4,3 3 cado pelo surgimento precoce após os 40 anos, período
Estado Civil em que muitas delas entram na menopausa, tendo grande
relação para o seu desenvolvimento, com forte ligação com
Solteira 15,9 11
as alterações hormonais11-13.
Casada / União estável 52,2 36
A ligação entre o câncer de mama e a reposição hormonal,
Separada / Divorciada 4,3 3 em mulheres na fase de menopausa e pós-menopausa, prin-
Viúva 17,4 12 cipalmente com a combinação dos hormônios estrogênio e
progesterona, já foi confirmada por alguns autores9.
Não informado 10,1 7
Fonte: Dados obtidos pelos prontuários das pacientes.
A Região Sul, segundo estimativas feitas pelo Instituto
do Câncer, é a que apresenta maior número de casos
novos de câncer de mama; ele corresponde a 25% de
Tabela 2 – Dados clínicos de mulheres em tratamento quimioterápico (n=69).
todos os tipos de câncer que acometem as mulheres,
cujas maiores incidências estão na Europa Ocidental e
Características clínicas % N América Central14-16.
Tipos de câncer Caan et al.17 observaram pior prognóstico em mulheres
Mama feminina 47,8 33 com excesso de peso após o tratamento de quimioterapia
Colo de útero 14,5 10
em comparação àquelas que possuem peso normal para
sua estatura e idade.
Colorretal 10,1 7
Mulheres que já possuem diagnóstico de câncer de mama
Retossigmoide 2,9 2 apresentam menor risco de perda de peso, por isso é impor-
Anal 2,9 2 tante realizar acompanhamento detalhado anticâncer, pois a
Ovário 2,9 2 doença por si só já se torna um fator de risco nutricional16.

Outros 18,2 13
Estudos revelam que, em mulheres em tratamento de
quimioterapia, a prevalência de excesso de peso pelo IMC
Tempo de tratamento
alcança cerca de 40%, destacando-se aquelas com tumores
≤ 30 dias 1,4 1 de mama, intestino e útero. Principalmente aquelas com
1-3 meses 24,6 17 câncer mamário têm tendência progressiva para o ganho
de peso durante a fase de recuperação17,18.
4-6 meses 52,2 36
Em contrapartida, a explicação para esse aumento no
7-11 meses 15,9 11
peso não é clara, pois pode estar associado com a ingestão
≥ 12 meses 5,8 4 alimentar, redução da atividade física, alteração da taxa
Fonte: Dados obtidos pelos prontuários das pacientes. metabólica basal ou, ainda, menopausa, como no caso das
BRASPEN J 2019; 34 (1): 83-7
85
Loehder P et al.

mulheres avaliadas durante a pesquisa estarem nesse período incorreta, ou haver perda ou insuficiência de dados para
de pós-climatério e possui ligação para o desenvolvimento analisar determinadas variáveis, consideramos que os resul-
do tipo de câncer que maior prevaleceu nesse estudo19. tados apresentados neste trabalho possam contribuir para
Estudos de rastreamento confirmam que o segundo maior demonstrar o estado nutricional de mulheres em tratamento
percentual do tipo de câncer diagnosticado nesse grupo de quimioterápico.
pacientes foi o de cólon de útero, com população predomi-
nantemente maior em mulheres adultas, com idades entre CONCLUSÃO
25 e 50 anos, do que idosas acima dos 60 anos20.
No presente estudo, a maioria das mulheres apresentou
Algumas pesquisas relacionam a incidência de câncer
excesso de peso, nenhum grau de instrução e o tipo de câncer
colorretal com aspectos demográficos. Nesse contexto, 60%
mais prevalente diagnosticado nas mulheres avaliadas em
a 95% das mulheres casadas possuem maiores chances de
quimioterapia foi o câncer de mama. Como a menopausa
ter este tipo de doença e outros estudos nacionais evidenciam
é um fator determinante para o surgimento dessa neoplasia,
que muitas delas ainda moram com os seus companheiros,
influenciando nas alterações hormonais do organismo destas
representando uma porcentagem de 62% a 87,5%. O que
pacientes, o cuidado nutricional, com alimentação equili-
se assemelha com o presente estudo, pois a maioria das
brada, torna-se importante para o tratamento, bem como
pacientes era casada ou encontrava-se em união estável21.
a manutenção do peso adequado, pois o excesso de peso
Estudos científicos vêm demonstrando associação positiva é um fator de risco para ocorrência ou recidiva do câncer
entre sobrepeso/obesidade e o risco de desenvolvimento de mama.
de diversos tipos de câncer, inclusive de colo e reto, como
também o aumento de mortalidade pela doença22.
REFERÊNCIAS
Para Gómez Candela et al.23, os resultados em relação
ao IMC são semelhantes aos do presente estudo, pois 1. Theme-Filha MM, Szwarcwald CL, Souza-Junior PRB. Socio-
demographic characteristics, treatment coverage, and self-rated
revelam que a maioria das pacientes avaliadas se apresenta
health of individuals who reported six chronic diseases in Brazil,
eutrófica ou com sobrepeso/obesidade, pelo fato de muitas 2003. Cad Saúde Pública. 2005;21(Suppl 1):S43-53.
delas terem descoberto a doença recentemente ou ainda 2. Fenech M. Chromossomal biomarkers go genomic instability
apresentarem edemas devido a procedimentos cirúrgicos ou relevant to cancer. 2002. [acesso 2016 Dez 27]. Disponível em:
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.472
efeitos de medicamentos. Assim, conclui-se que, é necessário .1389&rep=rep1&type=pdf
associar o IMC a outras formas de avaliação nutricional 3. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José
nesse grupo de pacientes, sob risco de desenvolvimento de Alencar Gomes da Silva (INCA). Magnitude do câncer no Brasil:
incidência, mortalidade e tendência. Informativo Vigilância do
desnutrição, pois, como discutido pelos autores, o inchaço Câncer. Rio de Janeiro: INCA; 2012.
periférico pode mascarar a perda de gordura e proteína. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA).
A importância da avaliação nutricional em pacientes Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev). A situação
do câncer no Brasil. Definição do que é o câncer. Rio de Janeiro:
oncológicos se remete, atualmente, à aplicação de um INCA; 2016. [acesso 2016 Out 27]. Disponível em: http://www1.
questionário simples e de boa concordância, que reúna inca.gov.br
informações concretas e que o paciente possa se sentir 5. Silva BC, Fernandes RC, Martins KA, Machado MG. Influência
da quimioterapia no peso corporal de mulheres com câncer de
participativo24. mama. Comun Ciênc Saúde. 2011;21(3):245-52.
Cuidados paliativos ainda representam uma questão 6. World Health Organization (WHO). Physical status: the use and
interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995.
controversa a ser estudada, cujo principal objetivo em 7. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim
pacientes adultos oncológicos é promover a qualidade de Care. 1994;21(1):55-67.
vida e evitar o desconforto que os sintomas do tratamento de 8. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José
quimioterapia e outros produzem, acometendo o organismo Alencar Gomes da Silva (INCA). Consenso nacional de nutrição
oncológica. Rio de Janeiro: INCA; 2011.
destas pessoas25. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. Instituto
Embora pacientes em fase avançada ou terminal com Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA).
Inquérito luso-brasileiro de nutrição oncológica do idoso: um
esses cuidados apresentem comprometimento do seu estado estudo multicêntrico. Rio de Janeiro: INCA; 2015.
nutricional, não se beneficiam com a intervenção sugerida, 10. Susan G. Komen for the cure. [acesso 2016 Out 29]. Disponível
por outro lado, aqueles que estão iniciando o tratamento em: www.komen.org
11. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
apresentam maior aceitabilidade26. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PND). Síntese de
É importante mencionar que, mesmo diante de algumas indicadores 2005. Rio de Janeiro: IBGE; 2006. [acesso 2016 Out
limitações, tais como o tamanho reduzido da amostra e o fato 31]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/
livros/liv31647.pdf
de se tratar de um estudo baseado em dados secundários, 12. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifa-
onde informações podem ter sido registradas de maneira ceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension,

BRASPEN J 2019; 34 (1): 83-7


86
Estado nutricional de mulheres em quimioterapia de um hospital do Rio Grande do Sul

dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. 20. Bandeira RCF, Wirthmann E, Costa MQ, Kimura M, Chaves EC,
Diabetes Care. 1991;14(3):173-94. Santos VLCG. Qualidade de vida e coping de pessoas portadoras
13. Kutynec CL, McCargar L, Barr SI, Hislop TG. Energy balance de estomas definitivos. [CD-ROM]. In: 4º Congresso Brasileiro
in women with breast cancer during adjuvant treatment. J Am de Estomaterapia; 1º Congresso Brasileiro de Enfermagem em
Diet Assoc. 1999;99(10):1222-7. Dermatologia. São Paulo: SOBEST; 2001.
14. Oliveira T. A importância do acompanhamento nutricional para 21. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ.
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15. Marcos-Gragera R, Mallone S, Kiemeney LA, Vilardell L, Malats pectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med.
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Health Organization (WHO); 2012. wcrf.org/dietandcancer
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Breast Cancer Res Treat. 2004;83(3):201-10. Palliat Med. 2005;8(5):914-8.

Local de realização do estudo: Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 83-7


87
A Artigo Original
Ferreira GAI et al.

Análise do consumo alimentar e do estado nutricional


de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva
em hospital público de referência em Cardiologia
Analysis of dietary intake and nutritional status of subjects submitted to elective cardiac surgery at a
public reference hospital in Cardiology

RESUMO
Guilherme Augusto Iria Ferreira1 Introdução: As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte no mundo. Seus fatores de
Jesuany Ramos de Sousa Fernandes2 risco são divididos em modificáveis e não-modificáveis. Diversos estudos clínicos vêm demonstrando a influ-
Virginia Borges Nunes Alves3 ência positiva da dieta na prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares. Dada a importância
Paulo Felipe Rodrigues4 já documentada de uma dieta equilibrada, assim como do estado nutricional adequado na manutenção da
Leticia Alves do Nascimento5 saúde cardiovascular, este estudo objetivou avaliar a adequação da dieta habitual e do estado nutricional de
Isabela Cardoso Pimentel Mota6 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva em hospital especializado em Cardiologia. Método: Estudo
Maria José dos Santos7 de caráter descritivo e transversal, com amostra de conveniência, composta por 38 indivíduos adultos, de
Daniel Magnoni8 ambos os sexos, encaminhados para cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, troca de válvula
Cristiane Kovacs9 ou cirurgia combinada (revascularização do miocárdio e troca de válvula). A coleta de dados ocorreu no
ambulatório de Nutrição do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, anteriormente à cirurgia cardíaca,
sendo realizada coleta de dados demográficos, tipo de cirurgia, antecedentes clínicos, consumo alimentar
e avaliação nutricional. Resultados: Na amostra avaliada, 68,42% dos pacientes estavam em sobrepeso e
obesidade, segundo o índice de massa corporal. O percentual de gordura corporal apresentou valores acima
da normalidade em 96,87% dos pacientes, com circunferência abdominal de risco elevado e muito elevado
em 75,68%. Na avaliação habitual da dieta, a adequação no consumo de macronutrientes foi de 47,37%,
2,6% e 44,74% para carboidratos, proteínas e lipídeos respectivamente. Quanto aos ácidos graxos saturados,
36,84% dos pacientes apresentaram consumo superior ao recomendado. Foi observado baixo consumo de
frutas, verduras e legumes por 89,48% dos pacientes e, consequentemente, de fibras dietéticas por 97,37%.
Unitermos: Conclusão: Conclui-se que a amostra, composta por pacientes com excesso de peso, percentual de gordura
elevado, alto risco cardiovascular e submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, apresentou um padrão alimentar
Dieta. Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos. Esta- com baixo consumo de frutas, verduras, legumes e fibras dietéticas, necessitando de acompanhamento
do Nutricional. Consumo Alimentar. Doença das nutricional individualizado.
­Coronárias.
ABSTRACT
Introduction: Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the world. Its main risk factors are
Keywords: divided into modifiable and non-modifiable. Several clinical studies have demonstrated the positive influence
Diet. Cardiac Surgical Procedures. Nutritional Status. of diet on primary and secondary prevention of cardiovascular events. Given the documented importance of a
Food Consumption. Coronary Disease. balanced diet as well as the adequate nutritional status in maintaining cardiovascular health, the study aimed
to evaluate the adequacy of the usual diet and nutritional status of patients undergoing elective cardiac surgery
in a specialized cardiology hospital. Methods: A descriptive and cross-sectional study with a convenience
Endereço para correspondência: sample of 38 adult individuals of both genders submitted to elective coronary artery bypass grafting, valve
Guilherme Augusto Iria Ferreira replacement or combined surgery (myocardial revascularization and valve replacement). The data collection
Rua Vicente Decara Neto, 72 Apto 61 – Jardim Santo was performed at the Dante Pazzanese Institute of Cardiology Nutrition Ambulatory, prior to cardiac surgery.
Antônio – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 05819-000 Demographic data, type of surgery, clinical history, food consumption and nutritional assessment were collected.
Results: 68.42% of the sample was overweight and obese according to their body mass index. The percen-
E-mail: guilherme.ferreira@ipdc.org.br tage of body fat presented values above normal in 96.87% of the patients, with high risk and very high risk
abdominal circumference in 75.68%. In the usual dietary evaluation, the adequacy of macronutrient intake
Submissão was 47.37%, 2.6% and 44.74% for carbohydrates, proteins and lipids, respectively. As for saturated fatty acids,
11 de março de 2019 36.84% of the patients presented higher consumption than recommended. It was observed a low consumption
of fruits, vegetables and vegetables by 89.48% of the patients and, consequently, of dietary fibers in 97.37%.
Conclusion: The sample, composed of patients with overweight, high fat percentage, high cardiovascular risk
Aceito para publicação and submitted to elective cardiac surgery, presented a dietary pattern: low consumption of fruits, vegetables
6 de abril de 2019 and dietary fibers and in need of individual nutritional monitoring.

1. Bacharel em Nutrição, Centro Universitário SENAC. Residência de Nutrição em Saúde Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (em andamento),
São Paulo, SP, Brasil.
2. Bacharel em Nutrição, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Residência de Nutrição em Saúde Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
(em andamento), São Paulo, SP, Brasil.
3. Bacharel em Nutrição, Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Residência de Nutrição em Saúde Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
(em andamento), São Paulo, SP, Brasil.
4. Bacharel em Nutrição, Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialização em Nutrição Humana Aplicada e Terapia Nutricional, INSIRA Educacional (FAMESP).
Residência de Nutrição em Saúde Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (em andamento), São Paulo, SP, Brasil.
5. Bacharel em Nutrição, Universidade Anhembi Morumbi. Aprimoramento de Nutrição em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (em andamento),
São Paulo, SP, Brasil.
6. Bacharel em Nutrição, Centro Universitário São Camilo. Especialista em Distúrbios Metabólicos e Risco Cardiovascular com Extensão em Diabetes. Coordenadora
de Nutrição Hospitalar no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.
7. Bacharel em Nutrição, Universidade Mogi das Cruzes. Especialista em Nutrição Clínica e Administração Hospitalar, GANEP; Instituto Paulista de Ensino e Pesquisa
(IPEP). Nutricionista Diretora no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.
8. Médico, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Mestre em Cardiologia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenador Clínico da EMTN
do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.
9. Bacharel em Nutrição, Universidade Bandeirantes de São Paulo (UNIBAN). Especialista em Distúrbios Metabólicos e Risco Cardiovascular, Centro de Extensão Uni-
versitária. Mestre em Ciências da Saúde, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Nutricionista responsável pelo Ambulatório de Nutrição Clínica do Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 88-93


88
Consumo alimentar e estado nutricional de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva

INTRODUÇÃO do miocárdio e troca de válvula), que assinaram o termo de


As doenças cardiovasculares representam a principal consentimento livre e esclarecido (TCLE) para participação do
causa de morte no mundo. Estima-se que, somente no ano estudo. Os critérios para exclusão foram idade inferior a 18
de 2012, 17 milhões de pessoas morreram em decorrência anos, recusa em assinar o TCLE, apresentar condições psiquiá-
destas doenças, sendo 80% dos casos em países de baixa tricas ou neurocognitivas que impedissem a obtenção de dados
e média renda. Já no Brasil, a doença é responsável por clínicos fidedignos, realização de outras cirurgias cardíacas,
30% de todos os óbitos anualmente, sendo as doenças além de indivíduos indígenas, gestantes e presidiários.
isquêmicas do coração e as doenças cerebrovasculares as A coleta de dados ocorreu entre o período de outubro
principais causas1,2. de 2017 a julho de 2018. Após explicação do protocolo
Com a grande incidência e prevalência das doenças de pesquisa e assinatura do TCLE, foi agendada uma data
cardiovasculares no País, crescem também o número de de retorno no ambulatório de Nutrição do Instituto Dante
pacientes que necessitam ser submetidos a cirurgias cardíacas Pazzanese de Cardiologia, anteriormente à cirurgia cardíaca,
para tratar tais enfermidades. As cirurgias cardíacas mais sendo realizada anamnese, com coleta de dados demográ-
comuns são a revascularização do miocárdio e a correção ficos, tipo de cirurgia a ser realizada, antecedentes clínicos
de doenças valvares. No Brasil, somente em 2012, foram e avaliação do estado nutricional.
realizadas mais de 102 mil cirurgias cardíacas3. O peso corporal foi aferido em balança digital da marca
Os fatores de risco para as doenças cardiovasculares são Welmy modelo W 200, com o paciente em pé, descalço e
diversos, e podem ser divididos em modificáveis (sedenta- posicionado no centro da balança. A estatura foi realizada
rismo, estresse psicossocial, diabetes mellitus, dislipidemias, com estadiometro acoplado à balança, sendo realizada com
tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, dieta inadequada o paciente em pé, descalço, com calcanhares juntos, costas
e obesidade) e não-modificáveis (idade, sexo, cor/raça, posicionadas rente ao equipamento utilizado e braços esten-
hereditariedade)4. didos ao longo do corpo. Foi calculado o índice de massa
Estudos epidemiológicos, observacionais e de intervenção corporal (IMC), realizada análise de gordura corporal por meio
vêm demonstrando a influência positiva da dieta na prevenção de bioimpedância elétrica (BIA) utilizando o aparelho de marca
primária e secundária de eventos cardiovasculares. Padrões BIODYNAMICS modelo 450. A circunferência abdominal foi
alimentares isentos de gorduras trans reduzidos em gorduras aferida utilizando fita métrica inelástica, sendo aferido no ponto
saturadas, açúcares, ricos em fibras, gorduras insaturadas e médio entre a última costela e a crista ilíaca. Além disso, os
carboidratos complexos demonstram associação inversa com participantes receberam um registro alimentar habitual de 3
o desenvolvimento de doença cardiovascular, apresentando dias, devendo ser preenchido e entregue no dia da internação
ação positiva no controle dos distúrbios metabólicos. Entre- hospitalar para a realização da cirurgia cardíaca.
tanto, em território nacional, vem se observando um processo Para adultos, o IMC foi classificado de acordo com a reco-
de transição nutricional nas últimas décadas, indo contra as mendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo
recomendações para a prevenção dessas doenças5,6. este considerado <18,5 kg/m² magreza, 18,5-24,99 kg/m²
Portanto, dada importância bem documentada de uma dieta eutrofia, ≥25-29,99 kg/m² sobrepeso e ≥30 kg/m² obesi-
equilibrada e do estado nutricional adequado na manutenção dade. Os idosos foram classificados de acordo com os critérios
da saúde cardiovascular, em indivíduos saudáveis ou com proposto por OPAS, sendo <23 kg/m² magreza, 23-27,99
doença cardiovascular já estabelecida, o presente estudo teve kg/m² eutrofia, ≥28-29,99 kg/m² excesso de peso e ≥30 kg/
como principal objetivo avaliar a adequação da dieta habitual e m² obesidade. O percentual de gordura corporal foi classifi-
o estado nutricional de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca cado com base nos critérios de Heyward e Stolarczyk, sendo
eletiva em um hospital especializado em Cardiologia. categorizados em muito baixo, abaixo da média, na média,
acima de média e muito alto. A circunferência abdominal foi
classificada pela OMS em mulheres com risco aumentado
MÉTODO >80 cm, risco muito aumentado >88 cm; homens com risco
Trata-se de um sub-estudo do projeto denominado aumentado >94 cm, risco muito aumentado >102 cm.
Avaliação Multiprofissional dos Fatores Preditores de Compli- Para análise quantitativa do registo alimentar habitual
cações no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca: Estudo de 3 dias, foi utilizado o software Avanutri Online, sendo
Observacional Longitudinal. Este foi realizado em uma calculado a média de consumo de macronutrientes em
instituição pública especializada em Cardiologia, localizada gramas e porcentagem, perfil de ácidos graxos e fibras
na cidade São Paulo – SP. alimentares. Também foi analisada a média diária em
O presente sub-estudo apresenta caráter descritivo e trans- gramas do consumo de frutas, verduras e legumes, utili-
versal, sendo a amostra obtida por conveniência e composta zando tabela de medidas caseiras para conversão das
por 38 indivíduos adultos, de ambos os sexos, encaminhados porções consumidas. Para classificação da adequação
para cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, de macronutrientes, ácidos graxos saturados e fibras
troca de válvula ou cirurgia combinada (revascularização dietéticas foi utilizada a recomendação da Diretriz de
BRASPEN J 2019; 34 (1): 88-93
89
Ferreira GAI et al.

Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose e para o (7,89%) foram relativamente inferiores (Figura 1). O índice
consumo de frutas, verduras e legumes, os critérios de pacientes ex-tabagistas não está descrito a seguir, porém,
propostos pela OMS. representou 34,21% dos pacientes do estudo.
Após o término da coleta de dados, estes foram tabulados Quanto à composição corporal dos pacientes avaliados,
no programa Excel e analisados estatisticamente utilizando o 68,42% apresentaram classificação de sobrepeso e obesi-
software IBM SPSS v.19 e R 3.5.1, sendo os valores expressos dade segundo o IMC. A porcentagem de gordura corporal
em números absolutos, porcentagem, mínimo, máximo, foi avaliada por BIA, 96,87% apresentaram valores acima da
média, mediana e desvio padrão. normalidade. Por fim, com relação à medida de circunferência
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em abdominal, 75,68% foram classificados em risco elevado e
Pesquisas (CEP) da instituição proponente, de acordo com muito elevado (Tabela 2). Os dados referentes à BIA (percen-
a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, tual de gordura corporal) foram coletados de 32 indivíduos.
sendo a coleta dados iniciada somente após aprovação com
número do CAAE: 73637317.70000.5462.
Tabela 1 – Distribuição em número absoluto e porcentagem segundo sexo,
RESULTADOS idade e tipo de cirurgia realizada (n=38).

Foram incluídos 38 pacientes submetidos a cirurgia Variáveis n %


cardíaca eletiva no presente estudo. A média de idade Sexo
encontrada entre os participantes foi de 61,58 ± 9,62 anos. Masculino 28 73,68
A Tabela 1 descreve em números e porcentagem o respectivo Feminino 10 26,32
sexo, idade e tipo de cirurgia realizada. Nota-se prevalência Idade em anos
do sexo masculino (73,68%), faixa etária entre 60 e 70 anos
40-49 6 15,79
(44,74%) e cirurgia de revascularização miocárdica (94,7%)
entre a amostra estudada. 50-59 7 18,42

Em relação aos fatores de risco cardiovasculares e ante- 60-69 17 44,74


cedentes clínicos apresentados, houve elevada prevalência 70-79 8 21,05
de diabetes mellitus (47,37%), hipertensão arterial sistêmica Tipo de cirurgia
(81,58%), dislipidemia (81,58%), infarto agudo do miocárdio Troca valvar 1 2,6
(IAM) prévio (57,89%) e sedentarismo (55,26). Já os índices Revascularização miocárdica 36 94,7
de acidente vascular encefálico (AVE) prévio (15,79%), taba-
Cirurgia combinada 1 2,6
gismo (13,16%) e diagnóstico anterior de doença renal crônica

Figura 1 - Distribuição de fatores de risco cardiovasculares e antecedentes clínicos de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva (n=38).

BRASPEN J 2019; 34 (1): 88-93


90
Consumo alimentar e estado nutricional de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva

A adequação do consumo de macronutrientes foi de O consumo de fibras dietéticas apresentou-se inadequado


47,37%, 2,6% e 44,74% para carboidratos, proteínas e lipí- entre 97,37% dos pacientes, assim como o de frutas, verduras
deos, respectivamente, levando em consideração a recomen- e legumes (FLV), em que 89,48% não atingiram a quantidade
dação proposta pela atual Diretriz Brasileira de Dislipidemia recomendada. Por fim, o consumo de ácidos graxos saturados
e Prevenção de Aterosclerose de 20177 (Figura 2). foi inadequado entre 36,84% dos pacientes (Figura 3).

Tabela 2 – Distribuição de variáveis relacionadas à composição corporal de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva.
Variáveis n % Média ± DP Mediana Min-Máx
Índice de Massa Corporal
Baixo peso 2 5,26
Eutrofia 10 26,32 29,06±4,32 29 18,3-39,8
Sobrepeso 13 34,21
Obesidade 13 34,21
Percentual de gordura (BIA)
Muito baixo __ __
Abaixo da média 1 3,125
Média __ __ 30,44±6,37 30,1 14-45,3
Acima da média 5 15,625
Muito alto 26 81,25
Circunferência abdominal
Normal 9 24,32
Elevada 8 21,62 99,5±10,06 101 76-119
Muito elevada 20 54,06
Circunferência de braço
Desnutrição moderada 1 2,63
Desnutrição leve 5 13,16
Eutrofia 26 68,42 31,52±3,16 31,5 24,5-38,5
Sobrepeso 4 10,53
Obesidade 2 5,26

Figura 2 - Adequação no consumo de macronutrientes entre pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva (n=38).

BRASPEN J 2019; 34 (1): 88-93


91
Ferreira GAI et al.

Figura 3 - Percentual de adequação de frutas, verduras, legumes (FLV), fibras dietéticas e ácidos graxos saturados entre pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva (n=38).

DISCUSSÃO Outros estudos encontrados na literatura descrevem


Nos dados demográficos coletados, percebe-se que o perfil nutricional de pacientes coronariopatas que não
grande parcela dos indivíduos submetidos a cirurgia cardíaca foram submetidos a tratamento cirúrgico. Entre eles, está um
eletiva foram do sexo masculino (73,68%), com idade média estudo transversal realizado em um hospital especializado em
de 61,58 ± 9,62 anos. Tais dados estão de acordo com Cardiologia no ano de 2012, que visou avaliar o compor-
outros trabalhos que avaliaram o perfil epidemiológico de tamento alimentar e o estado nutricional de 200 pacientes
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca8,9. submetidos à angioplastia coronariana eletiva. Dentre os
pacientes avaliados, 64% apresentaram excesso de peso,
Foi encontrada, também, elevada prevalência de fatores
sendo o IMC médio de 28,4 ± 4,4 kg/m2 12.
de risco cardiovasculares entre os pacientes avaliados,
como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabetes Estudo de coorte, publicado em 2012, avaliou o estado
mellitus. Achados de Koerich et al.8, em estudo transversal, nutricional de 171 pacientes recém-internados por síndrome
desenvolvido com 99 pacientes submetidos à cirurgia eletiva coronariana aguda, a fim de relacionar tais dados com a
de revascularização miocárdica, corroboram com os dados ocorrência de possíveis desfechos ao longo da internação
encontrados no presente estudo, onde foi encontrada uma hospitalar. Segundo análise pelo IMC, 66,4% dos pacientes
prevalência de 84,8% para hipertensão arterial sistêmica, avaliados encontraram-se com excesso de peso corporal,
63,6% para dislipidemia e 42,4% para diabetes mellitus. sendo a média de 27,0 ± 4,3. Apesar do perfil de pacientes
ser distinto (tratamento cirúrgico versus clínico/percutâneo),
Existem poucos trabalhos científicos descrevendo o estado
a doença de base se assemelha, já que a grande maioria
nutricional e a composição corporal de pacientes submetidos
da amostra utilizada no presente estudo apresentava doença
à cirurgia cardíaca eletiva. Estudo transversal prospectivo,
publicado em 2015, com 101 pacientes submetidos à arterial coronária (DAC), estes resultados corroboram com
cirurgia de revascularização do miocárdio e/ou troca valvar, os achados do presente estudo13.
encontrou um índice de massa corporal médio de 27,3 ± Em estudo retrospectivo, publicado em 2013, com
4,3 kg/m2, estando 68,3% dos participantes classificados pacientes coronariopatas e diabéticos, foi avaliada
em sobrepeso ou obesidade10. Wernio et al.11, em estudo a alimentação típica, concluindo que o consumo de
transversal prospectivo, realizado com 101 pacientes idosos, carboidratos estava adequado em 52,9% dos pacientes,
realizaram análise de comparação entre indivíduos subme- o de proteínas em 11,8% e fibras dietéticas apenas em
tidos a cirurgia eletiva de troca valvar aórtica e população 5,9%. Apesar da média do consumo total de lipídeos
saudável da mesma faixa etária. Entre os que realizaram estar abaixo da recomendada, a ingestão de gorduras
cirurgia de troca valvar, encontrou-se um IMC médio de 28,9 saturadas encontrou-se elevada12. No presente estudo,
± 5,7 kg/m², além de um percentual de gordura de 28,4 ± 8 a inadequação quanto ao consumo de macronutrientes
e 42,3 ± 9,2 para homens e mulheres, respectivamente. Tais também foi observada, com predominância de dieta hiper-
achados se assemelham com o valor médio do IMC (29,06 proteica, além de 36,84% dos pacientes ultrapassarem a
± 4,32) e da porcentagem de gordura corporal (30,44 ± recomendação de ácidos graxos saturados, segundo a
6,37) encontrados no presente estudo. recomendação da Diretriz atual14.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 88-93
92
Consumo alimentar e estado nutricional de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva

Observamos, também, o consumo inadequado de frutas, clínico-epidemiológico e complicações. Rev Fac Ciênc Med
Sorocaba. 2016;18(3):144-9.
verduras e legumes e, consequentemente, de fibras dietéticas. 4. Magalhães FJ, Mendonça LBA, Rebouças CBA, Lima FET,
Tal achado vai de encontro com o perfil alimentar da popu- Custódio IL, Oliveira SC. Fatores de risco para doenças cardio-
lação brasileira analisada por inquéritos anteriores, como o vasculares em profissionais de enfermagem: estratégias de
promoção da saúde. Rev Bras Enferm. 2014:67(3):394-400.
VIGITEL15, realizado pelo Ministério da Saúde e a Pesquisa 5. Ferreira ACB. Efeito do programa alimentar brasileiro cardiopro-
de Orçamento Familiar, realizada pelo Instituto Brasileiro tetor nos marcadores inflamatórios de pacientes em prevenção
de Geografia e Estatística (IBGE)16. Sabe-se que o consumo secundária para doença cardiovascular, um ensaio clínico rando-
mizado [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São
adequado de fibras alimentares, além de frutas, verduras Paulo/Faculdade de Saúde Pública; 2017.
e legumes apresenta-se como fator protetor para saúde 6. Souza EB. Transição nutricional no Brasil: análise dos principais
cardiovascular, tanto em indivíduos em prevenção primária fatores. Cad UniFOA. 2010;5(13):49-53.
7. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT,
quanto em secundária. Estudo transversal conduzido por Afiune Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atua-
Mahalle et al.17, em 2016, avaliou os hábitos alimentares de lização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da
aterosclerose - 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2 Supl.1):1-76.
300 pacientes adultos com DAC já estabelecida e teve como 8. Koerich C, Lanzoni GMM, Meirelles BHS, Baggio MA, Higashi
principal objetivo relacionar com a gravidade da DAC. Um dos GDC, Erdmann AL. Perfil epidemiológico da população subme-
resultados encontrados foi menor consumo de fibras alimen- tida à revascularização cardíaca e acesso ao sistema único de
saúde. Cogitare Enferm. 2017;(22)3:e50836.
tares associado à maior gravidade da DAC. Estudo clínico 9. Sousa AG, Fichino MZS, Silva GS, Bastos FCC, Piotto RF.
randomizado conduzido por Chen et al.18, em 2010, avaliou o Epidemiology of coronary artery bypass grafting at the Hospital
efeito de 3 dietas distintas na estratificação de risco cardiovas- Beneficência Portuguesa, São Paulo. Rev Bras Cir Cardiovasc.
2015;30(1):33-9.
cular, nos resultados encontrados, o grupo que seguiu a dieta 10. Costa VEA, Ferolla SM, Reis TO, Rabello RR, Rocha EAV, Couto
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), caracterizada CMF, et al. Impact of body mass index on outcome in patients
undergoing coronary artery bypass grafting and/or valve repla-
por alto consumo de frutas, verduras e legumes, apresentou cement surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2015:30(3):335-42.
redução do risco de DAC de 18%, em 10 anos. 11. Wernio E, Jagielak D, Dardzińska JA, Aleksandrowicz-Wrona E,
Rogowski J, Gruszecka A, et al. Analysis of outcomes of the nutri-
tional status in patients qualified for aortic valve replacement in
CONCLUSÃO comparison to healthy elderly. Nutrients. 2018;10(3):pii:E304.
12. Proença Vieira L, Nobre MR, Gonçalves de Queiroz G. Eating
Conclui-se que a amostra avaliada, composta por behavior and nutritional status in patients who underwent coro-
nary angioplasty. Nutr Hosp. 2012;27(1):281-7.
pacientes com excesso de peso, percentual de gordura 13. Santos AMG, Mattos MA, Siqueira Filho AG. Valor prognóstico
elevado, alto risco cardiovascular e submetidos à cirurgia do estado nutricional na síndrome coronariana aguda. Rev Bras
cardíaca eletiva, apresentaram um padrão alimentar Cardiol. 2012;25(1):50-8.
14. Watanabe JA, Ávila ALV, Isosaki M, Vieira LP, Girardi P, Takiuti
com baixo consumo de frutas, verduras, legumes e fibras ME. Avaliação de pacientes diabéticos portadores de doença
dietéticas. Portanto, se faz essencial o acompanhamento arterial coronariana participantes de um programa de controle
nutricional para controle dos distúrbios metabólicos prévios, de peso. Rev Bras Med. 2013:70(4):129-34.
15. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suple-
visando à melhora do perfil nutricional e qualidade da mentar. Vigitel Brasil 2016: Vigilância de Fatores de Risco
alimentação, objetivando melhora da qualidade de vida e e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico:
estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de
redução de novos desfechos cardiovasculares. fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos
26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2016. Brasília:
Ministério da Saúde; 2017.
REFERÊNCIAS 16. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
1. Organização Mundial da Saúde. Organização Pan-Americana Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Pesquisa
da Saúde (OPAS). Doenças cardiovasculares. Brasília: OPAS de Orçamentos Familiares 2008-2009: análise do consumo
Brasil; 2012 [acesso 2018 Dez 10]. Disponível em: http://www. alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011.
paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&i 17. Mahalle N, Garg MK, Naik SS, Kulkarni MV. Association of
d=5253:doencas-cardiovasculares&Itemid=839 dietary factors with severity of coronary artery disease. Clin
2. Rocha RM, Martins WA, eds. Sociedade de Cardiologia do Estado Nutr ESPEN. 2016;15:75-9.
do Rio de Janeiro. Manual de prevenção cardiovascular. São 18. Chen ST, Maruthur NM, Appel LJ. The effect of dietary patterns
Paulo: Planmark; 2017. on estimated coronary heart disease risk: results from the Dietary
3. Dordoretto PR, Pinto GC, Rosa TCSC. Pacientes submetidos Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial. Circ Cardiovasc
à cirurgia cardíaca: caracterização sociodemográfica, perfil Qual Outcomes. 2010;3(5):484-9.

Local de realização do estudo: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 88-93


93
A Artigo Original
Souza IN et al.

Espessura do músculo adutor do polegar: uso e


associação com parâmetros de avaliação nutricional
em pacientes de urgência e emergência
Adductor muscle thickness of the thumb: use and association with nutritional assessment parameters
in emergency and emergency patients

RESUMO
Isadora Neves de Souza1
Tatiane Melo de Oliveira2 Introdução: A medida da espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) tem sido citada na
Clara Rodrigues3 literatura como preditora de desnutrição em pacientes adultos e idosos saudáveis e hospitali-
zados. Este estudo teve como objetivo avaliar a aplicabilidade da medida da EMAP como preditor
de desnutrição em pacientes admitidos no setor de urgência e emergência, correlacionando-a
com os parâmetros nutricionais protocolados na instituição. Método: Foi realizado um estudo
transversal com pacientes admitidos no setor de urgência e emergência do hospital Municipal
Dr. Cármino Caricchio, em São Paulo (SP), nas primeiras 48 horas da internação, entre setembro
e novembro de 2018. Foi aplicada a triagem NRS-2002 e avaliação nutricional, seguindo a
rotina da instituição. A EMAP foi aferida em triplicata, em ambas as mãos, definindo-se a média
aritmética entre estas aferições como variável. Para a análise estatística, foram utilizadas média,
mediana e porcentagens para descrição das variáveis. Também foram aplicados os seguintes
testes paramétricos de Wilcoxon e Mann Whitney para investigar as correlações. Resultados:
Foram estudados 47 pacientes, de ambos os sexos, com média de idade de 52,1 ± 16,6 anos.
Houve associação positiva entre EMAP e os diagnósticos da NRS-2002, o índice de massa
corporal, a porcentagem de circunferência do braço e, também, o diagnóstico para circunferência
da panturrilha para idosos. Não houve dificuldade e nem riscos na coleta deste dado durante
as atividades desenvolvidas pelo nutricionista na rotina do pronto socorro. Conclusão: A EMAP
auxilia no diagnóstico nutricional dos pacientes, sendo de baixo custo, rápida e de grande valia
aos protocolos de avaliação nutricional já existentes.

ABSTRACT
Introduction: The measurement of the thickness of the adductor muscle of the thumb (EMAP)
Unitermos: has been cited in the literature as a predictor of malnutrition in healthy and hospitalized adult
Polegar. Estado Nutricional. Antropometria. Emer- and elderly patients. Thus, this study aimed to evaluate the applicability of the EMAP measure as
gências. Desnutrição. a predictor of malnutrition in patients admitted to the emergency and emergency sector, corre-
lating it with the nutritional parameters registered at the institution. Methods: A cross-sectional
Keywords: study was carried out with patients admitted to the emergency and emergency department of the
Thumb. Nutritional Status. Anthropometry. Emergen- Municipal Hospital Dr. Cármino Caricchio, in the city of São Paulo (SP), during the first 48 hours
cies. Malnutrition. of hospitalization, between September and November 2018. It was applied to NRS-2002 and
nutritional evaluation following the routine of the institution. The EMAP was measured in tripli-
Endereço para correspondência:
cate, in both hands, defining the arithmetic mean between these measurements as a variable.
Isadora Neves de Souza
Rua Luís do Paço, 24 – Tatuapé – São Paulo, SP, Brasil For the statistical analysis, mean, median and percentages were used to describe the variables.
– CEP: 03071-070 The following Wilcoxon and Mann Whitney parametric tests were also applied to investigate the
E-mail: isanews@hotmail.com correlations. Results: We studied 47 patients of both sexes, mean age 52.1 ± 16.6 years old.
There was a positive correlation between EMAP and the diagnoses of NRS-2002, body mass index,
Submissão arm circumference percentage and also the diagnosis for calf circumference for the elderly. There
15 de fevereiro de 2019 was no difficulty in collecting this data during emergency room work and no harm to patients.
Conclusion: EMAP is indicated that this method can help to close the diagnosis of the patients,
Aceito para publicação as an additional parameter to be considered being easily usable, free of charge, fast and of great
22 de março de 2019 value to the already existing protocols of nutritional evaluation.

1. Nutricionista; Residente da Residência Multiprofissional em Urgência e Emergência da Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo – Universidade Santo Amaro, São
Paulo, SP, Brasil.
2. Nutricionista; Mestre em Nutrição, Alimentos e Saúde e Especialista em Nutrição Clínica sob a forma de Residência pela Universidade Federal da Bahia, Salvador,
BA. Nutricionista da EMTN do Hospital São Rafael, Salvador, BA, Brasil.
3. Nutricionista; Mestre em Ciências da Saúde. Especialista em Nutrição Clínica, Fisiologia do Exercício e Processos Educacionais na Saúde com ênfase em Metodologia
Ativa. Professora no Departamento de Graduação e Pós-graduação da Universidade Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 94-9


94
Espessura do músculo adutor do polegar e parâmetros de avaliação nutricional

INTRODUÇÃO como preditora de desnutrição em pacientes adultos e idosos


A desnutrição hospitalar é uma realidade em todo o saudáveis e hospitalizados. Mostra-se eficiente para detectar
desnutrição em pacientes cirúrgicos8 e pode ser extrapolada
mundo, sendo que de 30% a 50% dos pacientes hospitali-
para uso no processo de triagem dos demais pacientes hospi-
zados sofrem de algum grau de comprometimento do estado
talizados3,7. Além disso, pode ser aplicada sem limitações em
nutricional. No Brasil, aproximadamente 48% dos pacientes
pacientes recém-admitidos, mostrando diagnóstico rápido,
internados em hospitais de serviços públicos apresentam
sensível e sem custos, por dispensar o uso de fórmulas para
algum grau desnutrição, segundo dados divulgados pelo
predizer o compartimento muscular9.
IBRANUTRI, estando 12% com desnutrição grave1,2. É sabido
que a desnutrição que atinge pacientes hospitalizados ocorre Há uma boa associação entre o diagnóstico nutricional
em função de diversas condições clínicas e ambientais, especificado pela EMAP e as medidas de circunferência do
sendo as mais relevantes o maior tempo de internamento e o braço (CB), índice de massa corporal (IMC) e prega cutânea
aumento das intercorrências clínicas, podendo levar à morte, tricipital (PCT). Assim, esse método se mostra adequado
além gerar maior custo ao sistema de saúde3. para diagnosticar precocemente a depleção muscular e a
desnutrição em pacientes cirúrgicos9. Também há uma boa
A identificação precoce do risco para desnutrição em
relação entre a EMAP e a avaliação subjetiva global (ASG),
pacientes hospitalizados é o primeiro passo para melhorar a
que é o padrão ouro em acuidade de classificação de risco
assistência nutricional, uma vez que pode reduzir a frequên­cia
nutricional em pacientes cardiológicos e é, também, eficiente
de desnutrição e as consequências associadas. Para isso, é
na detecção de associações entre desnutrição hospitalar,
importante que cada unidade hospitalar identifique as causas
tempo de internação e óbito entre os pacientes10. Desta
mais incidentes, na respectiva população, adeque seus instru-
forma, possibilita planejar as metas terapêuticas nutricionais
mentos de triagem nutricional e/ou adote entre os validados,
de maneira mais rápida e adequada9.
os mais usados4. Assim, a escolha de um método de triagem
nutricional que seja aplicável a estes pacientes irá referenciá- Recentes estudos abordam o uso da medida da EMAP
los para uma avaliação nutricional mais detalhada, sinali- como método a ser utilizado em pacientes em diferentes
condições clínicas (hemodiálise, cirurgias, cardiopatias,
zando aqueles que podem se beneficiar precocemente de
HIV, etc), com o intuito de obter um diagnóstico nutricional
terapia nutricional individualizada e, consequentemente,
de forma rápida, não invasiva e sem custos. Estes estudos
aumentar a eficácia do tratamento nutricional4.
demonstram sua aplicabilidade em pacientes internados,
Dentre as principais ferramentas validadas de triagem ressaltando a importância da determinação do diagnóstico
nutricional em pacientes hospitalizados destaca-se o Nutri- nutricional em até 48 horas após internação. Nesse contexto,
tional Risk Screening – Triagem de Risco Nutricional (NRS- este estudo objetiva avaliar a aplicabilidade da medida da
2002). Desenvolvido e validado para detecção de risco EMAP como preditor de desnutrição, em pacientes admitidos
nutricional precoce, em pacientes adultos e idosos hospita- no setor de urgência e emergência, correlacionando-a com
lizados, apresenta boa correlação com parâmetros clássicos protocolo institucional de triagem e avaliação nutricional.
de avaliação nutricional (antropométricos e bioquímicos). O
NRS-2002 é um instrumento prático e eficiente para rastrea-
mento nutricional, sendo ideal para o momento da internação MÉTODO
hospitalar e tem seu uso recomendado pela European Society Estudo de corte transversal e descritivo, realizado no setor
for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)5,6. de urgência e emergência do hospital Municipal Dr. Cármino
Dentre os métodos disponíveis para a avaliação nutri- Caricchio – Hospital Tatuapé, em São Paulo, SP, nos meses
cional do paciente hospitalizado, podemos citar: anamnese de setembro a novembro de 2018. Foram convidados a
alimentar, dados antropométricos e bioquímicos, história participar deste estudo adultos e idosos, de ambos os sexos,
clínica, exame físico e medida da espessura do músculo admitidos em todos os setores de urgência e emergência
adutor do polegar (EMAP). Cada um desses métodos do hospital, em até 72 horas da admissão, que aceitaram
apresenta vantagens, desvantagens e custos aos serviços. participar da pesquisa mediante assinatura do Termo de
Alguns demandam que o paciente esteja acordado e apto Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
a responder claramente ao ser questionado, outros acabam Não foram incluídos neste estudo pacientes hemodina-
sendo invasivos ao paciente já debilitado pela doença. micamente instáveis, sedados e/ou entubados, com edema
Embora não haja um método totalmente preciso para e/ou anasarca, lesões ou curativos em membros superiores,
diagnóstico nutricional, alguns métodos podem econo- impossibilitados de permanecerem na posição sentada ou
mizar tempo, custos e serem menos invasivos ao indivíduo amputados, e em terapia substitutiva renal.
hospitalizado7. Foi aplicada a NRS-2002 para triagem de desnutrição
A EMAP tem se destacado na literatura científica recente e risco nutricional, seguindo modelo específico para este
BRASPEN J 2019; 34 (1): 94-9
95
Souza IN et al.

estudo. Foram coletados dados sociais (gênero, idade, raça)


Tabela 1 – Diagnósticos nutricionais pelos diferentes itens utilizados na
e da doença (diagnóstico ou suspeita diagnóstica, data admissão nutricional dos pacientes.
de internação), por meio de ficha de avaliação específica
Variáveis n %
desenvolvida para este estudo.
NRS (2002)
Para avaliação de estado nutricional foram coletados
Risco nutricional 18 38,30
dados de peso, altura, circunferência do braço, circunferência
da panturrilha (para idosos), IMC e medida do músculo Sem risco nutricional 29 61,70
adutor do polegar, segundo protocolos de aferições habi- IMC (kg/m²)
litados em literatura11-14. A altura foi aferida, nos pacientes Baixo peso 12 25,53
deambulantes, e estimada em caso de restrição ao leito e
Eutrofia 9 19,15
foram usadas as fórmulas de Chumlea14, respeitando variá-
Sobrepeso/obesidade 26 55,32
veis de sexo e idade para cada cálculo. O peso foi aferido em
balança portátil, em pacientes deambulantes, com condições Adequação CB (%)
de ficar de pé sem apoios, e estimado utilizando as fórmulas <90 12 25,53
de estimativas descritas por Chumlea15, quando o paciente 90 a 110 20 42,55
estivesse acamado e restrito ao leito. >110 15 31,91
A medida da EMAP foi aferida com o paciente sentado, CP (≥60 anos) N:15
com o braço flexionado a aproximadamente 90 graus e com
<31 3 20
o antebraço e mão apoiados sobre o joelho. Para tanto, foi
utilizado adipômetro da marca LANGE®, pinçando o vértice ≥31 12 80
NRS = Nutritional risk screening (2002); IMC = índice de massa corpórea; CB = circunferência
do triângulo imaginário formado pela extensão do polegar do braço; CP = circunferência da panturrilha.
e indicador. A medida da EMAP foi aferida em triplicata,
definindo-se a média aritmética entre estas aferições como
variável a ser considerada para análise5,10,16. pela NRS-2002 e 26 (55,32%), tinham excesso de peso
Para descrever as variáveis deste estudo, foram utilizadas (sobrepeso/obesidade) por meio da análise do IMC. Para a
medidas de tendência central (média) e mediana para as vari- medida da CB, encontramos 20 (42,55%) pacientes eutró-
áveis contínuas, e percentuais para as variáveis categóricas. ficos, com valores de adequação entre 90% e 110%. Quanto
Para a análise estatística dos resultados foram aplicados os aos achados da medida referente à CP, aferida somente
seguintes testes paramétricos: em idosos, os resultados demonstram que 80% dos idosos
• Teste de Wilcoxon17 – com o objetivo de comparar os estavam eutróficos (n=12).
valores de EMAP direita e EMAP esquerda, separadamente Na Tabela 2, observa-se que, entre os pacientes com
para o grupo de desnutridos e eutróficos pelas variáveis risco nutricional pela NRS-2002, a média de idade foi maior
antropométricas já conhecidas da literatura (CB, CP e entre as mulheres ( =76,4 anos), comparado aos homens,
X
IMC) e pela NRS - 2002. havendo associação estatisticamente significante entre estes.
• Teste de Mann Whitney17 – com o objetivo de comparar Tanto para as mulheres quanto para os homens deste estudo,
os valores encontrados entre os sexos; desnutridos e a idade se relacionou direta e positivamente com o diagnós-
eutróficos pelas variáveis antropométricas já conhecidas tico de risco nutricional pela NRS-2002 (p=0,01).
da literatura (CB, CP e IMC) e entre adultos e idosos em
relação às variáveis encontradas.
Tabela 2 – Valores médios de idade (em anos), segundo sexo e risco nu-
tricional pela NRS-2002.
RESULTADOS
Gênero vs. NRS Com risco Sem risco
A amostra final desta pesquisa contou com 47 pacientes.
 = 55,5  = 48,4 Z = 1,51
X X
A média de idade foi de 52,1 ± 16,6 anos, com presença Masculino
maior de homens (55,32%), adultos (68%) e brancos Mi = 59 Mi = 52,0 p = 0,1303
(57,44%). As afecções cardiovasculares (36,17%) foi a hipó-  = 76,4  = 44,7 Z = 3,22
X X
Feminino
tese diagnóstica mais frequente, correspondendo a 36,17% Mi = 75 Mi = 46 p = 0,0013
dos internamentos.
Z = 2,56 Z = 0,57
A Tabela 1 apresenta os dados obtidos pela triagem p = 0,0104 p = 0,5686
e avaliação nutricional à admissão. Observamos que 29
NRS = Nutritional risk screening (2002); = média; Mi = mediana; Z = teste Mann Whitney;
X
(61,10%) pacientes não apresentaram risco nutricional p = p valor.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 94-9


96
Espessura do músculo adutor do polegar e parâmetros de avaliação nutricional

Na Tabela 3, são apresentadas as médias e medianas


Tabela 5 – Valores médios de EMAP para ambas as mãos, segundo os
de adequação da circunferência do braço (%CB). Pôde-se índices antropométricos e a triagem nutricional NRS-2002.
verificar que apenas entre os homens idosos houve
Variáveis EMAP D (mm) EMAP E (mm)
­diagnóstico de desnutrição (<90%) e as mulheres adultas
apresentaram diagnóstico de excesso de peso, com valores NRS
de média e mediana de 115,73% e 114,62%, respectiva-  = 16,83 = 15,68
X X
Com risco Z = 2,08 Z= 2,65
mente. Verificou-se, também, que não houve associação Mi = 16,5 Mi= 15,33
estatisticamente significante entre mulheres e homens idosos X
 = 19,13 p = 0,0376
X
= 18,54 p= 0,0081
(p=0,64). Sem risco
Mi = 18,67 Mi= 18
Na Tabela 4, tem-se os valores médios encontrados de
IMC
IMC para a população estudada. Obteve-se maiores valores
 = 14,28  = 13,43
X X
entre as mulheres adultas ( = 28,13 kg/m2), indicando uma
X
Desnutrido
tendência de sobrepeso neste grupo. Já para as idosas, Mi = 13,66 Z = 2,97 Mi = 12,33 Z = 2,93
a média encontrada demonstrou eutrofia para o grupo Não  = 18,94 p = 0,0029  = 18,15 p = 0,0034
X X

( = 24,07 kg/m2). Entre os homens adultos, a média indicou desnutrido*


Mi = 18,66 Mi = 17,5
X

diagnóstico de eutrofia ( = 23,86 kg/m2), enquanto que


X
%CB
para os idosos variou em torno de 21,67 kg/m², indicando
 = 15,41  = 14,44
X X
baixo peso. <90
Mi = 16,16 Z = 3,01 Mi = 15,16 Z = 3,15
Os valores médios de EMAP para ambas as mãos estão
M = 19,21 p = 0,0026 M = 18,47 p = 0,0016
dispostos na Tabela 5. Observou-se maiores médias de >90
EMAP entre os pacientes sem risco nutricional pela NRS, Me = 18,66 Me = 18
para ambas as mãos. Em pacientes com risco nutricional, CP (idosos)
os valores variaram em torno de 16,83 mm, para mão X
 = 12,6
X
 = 11,8
direita, e 15,68 mm, para mão esquerda. Em relação ao <31 cm
Mi = 11,3 Z = NA Mi = 11,9 Z = NA
 = 17 p = NA  = 16 p = NA
X X
≥31 cm
Tabela 3 – Valores médios de porcentagem de adequação da circunferência Mi = 16,9 Mi = 15,3
do braço (CB) em relação ao sexo e à idade. EMAP D = espessura do músculo adutor do polegar da mão direita; EMAP E = espessura do
músculo adutor do polegar da mão esquerda; NRS-2002 = Nutritional risk screening 2002; IMC
Gênero vs. NRS Com risco Sem risco = índice de massa corpórea; %CB = porcentagem de adequação da circunferência do braço;
CP = circunferência da panturrilha; = média; Mi = mediana; Z = teste de Wilcoxon; p = p
X
 = 98,09  = 88,61 Z = 1,30
X X
valor; NA = tamanho da amostra não permite análise. *Pacientes eutróficos e com sobrepeso/
Masculino obesidade.
Mi = 100,6 Mi = 93,33 p = 0,1934
 = 115,73  = 95,23 Z = 2,68
X X
Feminino
Mi = 114,62 Mi = 93,18 p = 0,0074 IMC, os pacientes considerados com baixo peso apresen-
Z = 2,67 Z = 0,46 taram valores de EMAP, variando em torno de 14,28 mm
p = 0,0077 p = 0,6434
(mão direita) e 13,43 mm (mão esquerda), obtendo-se
concordância significante.
%CB = adequação da circunferência do braço; = média; Mi = mediana; Z = teste Mann
X
Whitney; p = p valor. Em relação à adequação da CB (Tabela 5), desnutridos
(%CB <90), apresentaram valores médios maiores de EMAP,
tanto para a mão direita quanto para esquerda. Pacientes
Tabela 4 – Valores médios de índice de massa corpórea em relação ao desnutridos pela avaliação da CP obtiveram médias da
sexo e faixa etária.
EMAP menores nas mãos direita e esquerda, comparados
IMC (kg/m2) vs. Adultos Idosos aos pacientes bem nutridos.
Idade
Todos os pacientes avaliados como desnutridos, pelos
 = 23,86  = 21,67 Z = 1,19
X X
Masculino métodos clássicos de avaliação nutricional, apresentaram
Mi = 25,34 Mi = 23,91 p = 0,2360 valores médios de EMAP menores em ambas as mãos e todos
 = 28,13  = 24,07 Z = 1,88 apresentaram diferença estatística significante (Tabela 5).
X X
Feminino
Mi = 26,86 Mi = 22,58 p = 0,0597
Z = 2,01 Z = 0,52 DISCUSSÃO
p = 0,0440 p = 0,6025 O presente estudo verificou que a avaliação da medida
IMC = índice de massa corpórea; = média; Mi = mediana; Z = teste Mann Whitney; p = p valor.
X
da EMAP foi aplicável de forma rápida e não invasiva, sendo
BRASPEN J 2019; 34 (1): 94-9
97
Souza IN et al.

possível a aplicação juntamente com outros parâmetros de a EMAP em pacientes críticos e encontraram correlação
avaliação, conforme trabalhos semelhantes3. A literatura estatisticamente significante entre os valores de EMAP e os
defende o uso da medida EMAP como um método de fácil parâmetros antropométricos conhecidos (CB, CP e CMB).
aplicação, por se tratar de um músculo anatomicamente Neste mesmo trabalho, indicaram a utilização da EMAP
plano e estar localizado entre duas estruturas ósseas, na avaliação nutricional, porém não de forma isolada,
sendo, assim, o único músculo que permite uma medição e mas associada a dados clínicos, antropométricos e de
avaliação direta e adequada de sua espessura9,18. triagem nutricional.
Todos os pacientes foram avaliados, nas primeiras 48 Os valores de EMAP, em todas as categorias (desnutridos
horas de internação, no Pronto Socorro da instituição e todos ou bem nutridos), apresentaram-se maiores na mão direita,
os pacientes abordados atendiam aos critérios de inclusão possivelmente por se tratar de uma musculatura mais desenvol-
da pesquisa. Segundo Aquino e Phillippi4, é interessante vida7. Em estudos realizados com pacientes cirúrgicos e HIV+,
que cada instituição desenvolva seu próprio instrumento de observou-se que os valores de EMAP da mão dominante (em
triagem nutricional ou adote, entre os existentes, aqueles sua maioria mão direita) foram significativamente maiores que
recomendados e validados. Assim, este estudo buscou sugerir os valores da mão não dominante, independente do estado
acrescentar ao protocolo já existente uma ferramenta vali- nutricional7,18, e concluíram que a EMAP parece ser útil como
dada e recomendada em literatura, que pode fazer parte da ferramenta complementar na definição de risco nutricional18,22.
rotina, por avaliar composição corporal e risco nutricional6,18. Mesmo sendo escassa a literatura destinada ao
Diferenciando-se de outros estudos realizados em estudo deste novo método antropométrico, que pode ser
pacientes hospitalizados, com desenhos semelhantes, que utilizado na estimativa de massa muscular 19, os achados
encontraram a maioria de pacientes do sexo feminino, no disponíveis defendem o uso da medida da EMAP no
presente estudo foi observado maior número de pacientes ambiente hospitalar, associada aos demais parâmetros
do sexo masculino4,19. de avaliação nutricional já conhecidos. Segundo Neves
Segundo Toledo et al.18, o uso de ferramentas de triagem et al. 22, a EMAP pode ser utilizada em associação com
de risco nutricional deve ocorrer em todos os pacientes, outras ferramentas para o diagnóstico nutricional em
devendo a seleção da ferramenta considerar a população serviços de emergência, no entanto, deve ser utilizada
alvo, a objetividade do método e a rapidez em sua apli- como complemento a outros parâmetros22,23. El Kik et
cação. Neste estudo, foi escolhida a NRS-2002, por ser uma al. 19, estudando idosos hospitalizados, demonstraram
ferramenta validada e recomendada, ideal para pacientes relação entre a EMAP, de ambas as mãos, e variáveis
hospitalizados, além de ser de fácil aplicação e por já ter sido como sexo e idade, com valores maiores nos indivíduos
utilizada anteriormente na rotina da instituição7,18. do sexo masculino e mais jovens. Em pacientes cirúrgicos
e com câncer gástrico, o músculo adutor se mostrou um
Silva et al.20 estudaram a aplicação da NRS-2002 no
bom método para diagnosticar depleção muscular e
setor de emergência de um hospital universitário e conclu-
desnutrição e correlacionou-se bem com a morte pós-
íram que esta ferramenta se correlacionou bem com o risco
operatória precoce7,24. Entretanto, Cobêro et al.23, em um
nutricional em pacientes idosos. Este resultado se assemelha
estudo com população semelhante, encontraram fraca
ao encontrado no presente estudo.
associação da EMAP com os indicadores antropométricos
Segundo os parâmetros nutricionais avaliados neste em pacientes hospitalizados.
estudo, a maioria dos pacientes encontrava-se eutrófica.
Na literatura, observa-se que são poucos os trabalhos que
Este achado difere do encontrado por Waitzberg et al.2 no
apresentam pontos de corte para avaliação da EMAP e estes
estudo IBRANUTRI, no entanto, vale destacar que diferente
pontos de cortes são diferentes3,18. Desta forma, ainda existe
deste estudo, no IBRANUTRI não foram avaliados pacientes
uma lacuna na literatura atual sobre a definição ideal de
em unidade de urgência e emergência, apenas pacientes em
pontos de corte aplicáveis em diferentes populações10,16,21-25.
unidades de internamento.
Foram considerados limitações neste estudo: a ausência
Os achados do presente estudo demonstraram que
de balança antropométrica e estadiômetro para aferição das
as medidas da EMAP, em ambas as mãos, apresentaram
medidas de peso e altura no Pronto Socorro, sendo necessário
valores superiores para pacientes considerados bem
o uso fórmulas específicas de predição.
nutridos pelos métodos antropométricos utilizados neste
estudo, comparado aos desnutridos e em risco nutricional.
Também houve associação positiva com o diagnóstico CONSIDERAÇÕES FINAIS
dado pelos parâmetros de avaliação nutricional citados Os dados foram coletados com sucesso neste estudo
com os valores da EMAP. Este achado corrobora com os conforme planejado, sem danos à rotina do Pronto Socorro,
resultados do estudo de Caporossi et al.21, que utilizaram nem ao bem-estar dos pacientes.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 94-9


98
Espessura do músculo adutor do polegar e parâmetros de avaliação nutricional

A medida da EMAP foi aferida durante a admissão dos 10. Karst FP, Vieira RM, Barbiero S. Relação de espessura do
músculo adutor do polegar e avaliação subjetiva global em
pacientes e houve relatos de que esta medida era uma novi-
unidade de terapia intensiva cardiológica. Rev Bras Ter Inten-
dade na rotina da saúde nos pacientes, embora alguns já siva. 2015;27(4):369-75.
estivessem familiarizados com as medidas antropométricas 11. World Health Organization (WHO). Obesity: preventing and
padrão. managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation
of Obesity. Geneva: WHO; 1997.
A medida da EMAP mostrou-se um bom parâmetro de 12. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim
avaliação nutricional para rotina, com baixo custo e de Care. 1994;21(1):55-67.
13. World Health Organization (WHO). Physical status: the use
grande valia para auxiliar na determinação do diagnóstico and interpretation of anthropometry. Technical Report Series
nutricional, podendo ser adicionada aos protocolos de n° 854. Geneva: WHO; 1995. [Internet]. [acesso 2017 Jun 18].
avaliação nutricional já existentes, uma vez que apresenta Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/publications/
physical_status/en/
boa associação com métodos tradicionais. 14. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh, ML. Estimating stature
Pela falta de definição de um ponto de corte para apli- from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr
Soc. 1985;33(2):116-20.
cação deste método, novos estudos se fazem necessários, 15. Chumlea WC, Guo S, Roche AF, Steinbaugh ML. Prediction of
com o intuito de validar pontos de corte para a população body weight for the non ambulatory elderly from anthropometry.
hospitalizada e, portanto, aplicáveis à realidade e à rotina J Am Diet Assoc. 1988;88(5):564-8.
16. Davila LSP, Reis FVF, Santos CH. Aplicabilidade da espessura
do hospital. do músculo adutor do polegar na avaliação nutricional de porta-
dores de HIV AIDS admitidos em hospital escola. Rev Panam
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2011;4(1):7-13. MG, Ceniccola GD, et al. Campanha “Diga não à desnutrição”:
2. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar.
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patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80. 19. El Kik RM, Raasch J, Rosa MC, Gomes I, Schwanke CHA.
Espessura do músculo adutor do polegar em idosos hospi-
3. Bragagnolo R, Caporossi FS, Dock-Nascimento DB, Aguilar-
talizados: relação com sexo e idade. Rev Ciênc Saúde.
Nascimento JE. Espessura do musculo adutor do polegar: um
2017;10(4):226-31.
método rápido e confiável na avaliação nutricional de pacientes
20. Silva FR, Bezerra CC, Stanich P, Scorza CS, Batista REA.
cirúrgicos. Rev Col Bras Cir. 2009;36(4):371-6.
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gência. BRASPEN J. 2017;32(4):353-61.
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2011;57(6):637-43. Nascimento JE. Espessura do músculo adutor do polegar como
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and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral Clin. 2009;25(3):182-8.
and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN Guidelines for Nutrition 22. Neves AM, Führer CD, Almeida JC, Hammes TO. Músculo
Screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-21. adutor do polegar como ferramenta de avaliação nutricional em
6. Melo CYSV, Silva SA. Músculo adutor do polegar como preditor pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana. Clin
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2014;27(1):13-7. 23. Cobêro FE, Gomes MCB, Silva AP, Bernardi JLD, McLellan
7. Lima CVG, Lima LG, Bernardo EMV, Almeida PAC, Santos KCP. A medida do músculo adutor do polegar está associada
EMC, Prado LVS. Relação entre o instrumento de triagem nutri- com indicadores antropométricos de avaliação de massa magra
cional (NRS-2002) e os métodos de avaliação nutricional obje- e de massa gorda em pacientes hospitalizados. Nutrire Rev Soc
tiva em pacientes cirúrgicos do Recife (Pernambuco, Brasil). Bras Alim Nutr. 2012;37(2):174-82.
Nutr Clin Diet Hosp. 2014;34(3):72-9. 2 4. Poziomick AK, Corleta OC, Cavazzola LT, Weston AC,
8. Valente KP, Silva NM, Faioli AB, Barreto MA, Moraes RAG, Lameu EB, Coelho LJ, et al. Espessura do músculo adutor
Guandalini VR. Espessura do músculo adutor do polegar do polegar e predição de mortalidade pós-operatória em
na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos. Einstein. pacientes com câncer gástrico. ABCD Arq Bras Cir Dig.
2016;14(1):18-24. 2018;31(1):e1340.
9. Lameu EB, Gerude MF, Campos AC, Luiz RR. Adductor pollicis 25. Oliveira CM, Kubrusly M, Mota RS, Choukroun G, Neto JB,
muscle reflects the muscle compartment and may be used as a Silva CA. Adductor pollicis muscle thickness: a promising
new anthropometric parameter for nutritional assessment. Curr anthropometric parameter for patients with chronic renal failure.
Opin Clin Nutr Metab Care. 2004;7(3):293-301. J Ren Nutr. 2012;22(3):307-16.

Local de realização do estudo: Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio, São Paulo, SP, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (1): 94-9


99
A Artigo de Revisão
Santos AM et al.

Uso do probiótico na prevenção da diarreia associada


a antibiótico em pacientes hospitalizados: uma
revisão não sistemática
Use of probiotic in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in hospitalized patients: a non-
systematic review

RESUMO
Amanda Martins dos Santos1
Haroldo Falcão Ramos Cunha2 Introdução: A diarreia é uma complicação que ocorre com frequência em pacientes hospitali�
Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha3 zados. Uma das principais causas é o uso de antibiótico, que provoca alterações na microflora
intestinal. A utilização de probióticos pode proporcionar um efeito benéfico, quando administrado
em doses adequadas, favorecendo reequilíbrio do trato intestinal, impedindo a proliferação de
bactérias patogênicas e estimulando a imunidade. O objetivo desta revisão é verificar a evidência
dos ensaios clínicos de intervenção na diarreia associada a antibiótico por meio de probiótico para
prevenção e tratamento. Método: Uma pesquisa nas bases de dados PubMed, LILACS e SciELO
foi efetuada, com levantamento de estudos em língua inglesa, apresentando como desfechos
primário ou secundário o uso do probiótico na profilaxia da diarreia associada a antibiótico, com
presença de grupos controle recebendo placebo, probiótico, ou diferentes dosagens de probióticos,
em população adulta, acima de 18 anos. Resultados: Os resultados dos estudos demonstraram,
em maior parte, que a administração de probióticos se relaciona com uma redução de diarreia
associada a antibiótico. No entanto, os ensaios clínicos são caracterizados pela heterogenei�
dade, referente aos tipos de cepas de probióticos utilizados, dosagem e tempo de intervenção,
impedindo recomendações com evidências mais sólidas. Conclusão: Futuras investigações são
pertinentes para avaliar a melhor dose recomendada, tipos de cepas, assim como o método mais
adequado de utilização.
Unitermos:
Probióticos. Prevenção de Doenças. Tratamento.
ABSTRACT
Diarreia. Antibiótico.
Introduction: Diarrhea is a complication that occurs frequently in hospitalized patients. One
Keywords: of the main causes is the use of antibiotics, which causes changes in the intestinal microflora.
Probiotics. Disease Prevention. Therapeutics. �����
Diar� The use of probiotics may provide a beneficial effect, when administered in adequate doses,
rhea. Antibiotic. favoring rebalancing of the intestinal tract, preventing the proliferation of pathogenic bacteria
and stimulating immunity. The objective of this review is to verify the evidence from clinical trials of
Endereço para correspondência: intervention in antibiotic-associated diarrhea by means of probiotic for prevention and treatment.
Amanda Martins dos Santos Methods: A survey of PubMed, LILACS and SciELO databases was carried out with a survey of
Rua Hannibal Porto 702, bloco 24, apt 403 – Irajá – English-language studies presenting as primary or secondary outcomes the use of probiotics in
Rio de Janeiro, RJ, Brasil – CEP: 28970-000 the prophylaxis of antibiotic-associated diarrhea, with control groups receiving placebo, probiotic,
E-mail: amandamartinsnut@gmail.com
or different dosages of probiotics, in adult population, above 18 years. Results: The results of the
Submissão studies demonstrated to a large extent that, the administration of probiotics is related to a reduc�
11 de fevereiro de 2019 tion of antibiotic-associated diarrhea. However, clinical trials are characterized by heterogeneity,
referring to the types of probiotic strains used, dosage and intervention time, preventing recom�
Aceito para publicação mendations with more solid evidence. Conclusion: Future investigations are pertinent to assess
2 de abril de 2019 the best recommended dose, types of strains, as well as the most appropriate method of use.

1. Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Médico graduado pela Fac. Medicina – UFRJ. Residência em Clínica Médica (HUPE/UERJ) e atua em Medicina Intensiva. Especialista em Medicina Intensiva pela
AMIB com área de atuação em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral, e especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil.
3. Mestre em Nutrição Clínica pelo Instituto de Nutrição Josué de Castro na UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8


100
Uso do probiótico na prevenção da diarreia associada a antibiótico

INTRODUÇÃO alguns grupos, entre a alta diversidade presente na micro-


A prevalência da diarreia pode apresentar grande varia- flora intestinal9.
bilidade em adultos hospitalizados. Esta variação deve-se Em 1908, o cientista russo Élie Metchnikoff descobriu
a diversas definições empregadas pelos pesquisadores que o Lactobacilus bulgaricus, sendo o pioneiro no estudo com
levam em conta a densidade das fezes, frequência, peso probióticos. Por meio de observações dos efeitos adversos
(>250 g) ou volume (>300 ml) produzido em 24 horas1. de metabólitos tóxicos provenientes no trato gastrointestinal,
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a diarreia verificou que o uso do leite fermentado com bactérias ácidas
como a eliminação de três ou mais episódios de fezes láticas poderia reduzir esta toxicidade. Este efeito seria propor-
líquidas ou não moldadas por dia2. cionado pela quantidade e espécie de bactéria no intestino,
incentivando o consumo de alimentos e medicamentos
A diarreia nosocomial é uma complicação frequente,
contendo bactérias do gêneros Lactocillus e Bifidobacterium10.
observada em pacientes admitidos em unidades hospita-
lares3, e possui origem multifatorial, onde estão incluídos, Na época, Metchinkoff constatou a longevidade dos
estado clínico, tempo de internação, que proporciona camponeses búlgaros que, ao saírem para trabalhar,
maiores intervenções decorrente da terapêutica de trata- transportavam leite de búfala em moringas de couro, o
mento, e o uso de medicações, predispõem os pacientes leite fermentava e era consumido ao longo do dia. Então,
ao risco de diarreia. Também podem ser causadas por. descobriu-se a importância do probiótico, o qual recebeu
hipoalbuminemia, e ter origem infecciosa4. o nome de Lactobacillus bulgaricus por este motivo10.
A causa mais comum está relacionada a antibióticos, Vergin, em 1954, propôs o termo probiótico para
que provocam alteração da microflora intestinal5. designar o consumo de “substâncias ativas essenciais para
desenvolvimento saudável da vida”, sugerindo que os anti-
O uso de antimicrobianos de amplo espectro propor-
bióticos podem perturbar o equilíbrio microbiano do corpo,
ciona maior condição do desenvolvimento de diarreia em
podendo ser restaurado por uma dieta adequada, incluindo
pacientes mais propensos, como idosos, e pacientes inter-
produtos de fermentação, que agiriam como probióticos11.
nados previamente, que requerem mais cautela ao iniciar
o tratamento6. Umas das principais atividades atribuídas aos probió-
ticos é a capacidade de regular o crescimento seletivo de
As complicações da diarreia podem ser graves, gerar
outras bactérias, por meio da produção de substâncias
problemas de pele, como lesão por pressão, perda de
que diminuem o pH e impedem a proliferação de bactérias
eletrólitos, desidratação e déficits nutricionais, que podem
patogênicas. Proporcionam estímulo da resposta imune do
levar à desnutrição, acarretando atraso no processo
hospedeiro (por aumentar a atividade fagocitária, a síntese
de reabilitação do paciente e aumentando o tempo de
de IgA e a ativação de linfócitos T e B), possuem resistência
internação7.
à movimentos peristálticos, e aderência a receptores espe-
Dentre as estratégias utilizadas para o tratamento, cíficos no intestino, não permitindo a sua eliminação e
incluem-se medicações. Alguns fármacos podem ser utili- competindo com bactérias patogênicas que necessitam dos
zados para reduzir a frequência e volume das evacuações, mesmos receptores para desempenhar patogenicidade9.
como a loperamida e racecadotril8.
Existem critérios para classificar um micro-organismo
Estes medicamentos atuam na redução da motilidade como probiótico, são necessários ter origem humana,
intestinal propulsiva, inibindo a liberação de acetilcolina e não ser patogênico, permanecer viável após exposição de
prostaglandinas nos plexos mioentéricos, além de interferir enzimas do trato gastrointestinal, aderir às células epiteliais
no transporte de água e eletrólitos pela mucosa intestinal. e ser capaz de influenciar atividade metabólica local2.
O tratamento envolvendo probióticos de forma profi- As bactérias mais empregadas como probiótico fazem
lática e terapêutica da diarreia podem apresentar efeitos parte do gênero Lactobacillus, como L. casei, L. rhamnosus,
benéficos, auxiliando na redução do efeito negativo dos L. acidophilus, L. reuteri, L. plantarum, Bifidobacterium, como
antibióticos sobre a microflora intestinal6. B. bifidum, B. infantis, B. animalis, B. brevis, B. longum, B.
Os probióticos são definidos pela OMS como micro- adolescentis12. Em menor escala, Enterococcus faecium,
organismos vivos que, quando administrados em doses Streptococcus thermophilus e Saccharomyces boulardii,
adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro2. que fazem parte do grupo das leveduras fermentadoras12.
A maioria pertence à espécie lactobacillus e bifidobac- Existem resultados de estudos associando o uso de probi-
terium, com exceção do Saccharomyces boulardii, que faz óticos a uma redução da diarreia associada a antibiótico
parte das leveduras. Estas espécies representam apenas (DAA), porém falta conhecimento científico suficiente para
BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8
101
Santos AM et al.

recomendações de uso como rotina e, por isso, a elaboração pequeno de pacientes, 2 (5,9%) pacientes no grupo probi-
de estudos é necessária para verificar o seu potencial6. ótico e 8 (27,6%) no grupo placebo desenvolveram DAA
(p=0,035), intervalo de confiança IC 95% (0,05-0,93). No
MÉTODO grupo probiótico, uma amostra foi positiva para cultura de
C. difficile, e uma amostra foi positiva para a toxina A de
Uma pesquisa nas bases de dados PubMed, LILACS,
C. difficile. No grupo placebo, nenhuma amostra foi positiva
SciELO foi efetuada com levantamento de estudos em
para cultura de C. difficile15.
língua inglesa, apresentando como desfechos primário ou
secundário o uso do probiótico na profilaxia da diarreia Resultados positivos na eficácia do uso de probiótico,
associada a antibiótico, com presença de grupos controle com boa tolerância gastrointestinal foram encontrados por
recebendo placebo, probiótico, ou diferentes dosagens de Safdar et al.16, em um estudo piloto randomizado, a DAA
probióticos, em ensaios clínicos pilotos, cegos e randomi- ocorreu em 6/16 (37%) pacientes, no grupo placebo, e
zados realizados em população adulta, acima de 18 anos. em 4/23 (17%), no grupo probiótico, (risco relativo- RR
Artigos publicados entre os anos de 2000 e 2018, durante de 1,63, IC 95% 0,73-3,65, p=0,15) e 3/16 (19%) no
o período de novembro de 2017 a agosto de 2018, foram grupo placebo apresentaram náuseas (p=0,03). O único
avaliados, de acordo com os critérios descritos acima, caso positivo de DACD ocorreu em um paciente do grupo
proporcionando a utilização de 16 artigos, nesta revisão. A placebo16.
consulta foi elaborada com os seguintes unitermos: probio- Nenhum episódio de DACD ocorreu em qualquer grupo
tics, prophylaxis, antibiotics, diarrhea, diarrhoea, patients. de pacientes durante o estudo realizado em pacientes de
Artigos que também analisaram o uso do probiótico na UTI, por Frohmader et al.17, os resultados demonstraram
diarreia associada a Clostidium difficile não foram excluídos. redução da frequência de fezes líquidas no grupo de
intervenção de 47%, comparado com o controle (taxa de
RESULTADOS incidência, 0,50; intervalo de confiança de (IC) 95% ,(0,27
a 0,93; p=0,03)17.
O estudo multicêntrico realizado por Hickson et al.13,
em pacientes hospitalizados em enfermarias, verificou que 7 Outro estudo também realizado em pacientes de UTI por
de 57 (12%) pacientes do grupo probiótico desenvolveram Alberda et al.18, identificou DAA em 12,5% do grupo probi-
DAA em comparação com 19/56 (34%) no grupo placebo ótico e, no grupo controle, em 31,3% (p=0,394); e 1 (6%)
(p=0,007). A redução do risco absoluto para a ocorrência paciente do grupo probiótico desenvolveu DACD, comparado
de DAA foi de 22% (95% Intervalo de confiança) (IC) de 7% a a 3 (18,75%) no grupo de controle. Houve redução signi-
37%, resultado significativo na redução. Não houve casos de ficativa da DAA. Os resultados deste estudo demonstraram
C. difficile no grupo probiótico e no grupo placebo 9/56 (17%) que bebida Lactobacillus casei pode ser administrada com
apresentaram diarreia causada por C. difficile (p=0,001)12. segurança em pacientes na UTI, sem eventos adversos2.
No Canadá, o estudo prospectivo de Beausoleil et al.14 Nos resultados encontrados no estudo prospectivo
constatou que a média do tempo de hospitalização foi de Song et al.19, o grupo de intervenção não reduziu a
menor para o grupo que recebeu lactobacilos comparado ocorrência de DAA, porém houve menor alteração na
ao grupo placebo: 8 e 10 dias, respectivamente, embora frequência intestinal e na consistência das fezes, 4 de 103
essa diferença não tenha significância estatística (p=0,09). (3,9%) pacientes no grupo Lactobacillus e 8 de 111 (7,2%)
Não houve diferença significativa entre os grupos lactoba- pacientes no grupo placebo (p=0,44) apresentaram DAA.
cilos e placebo em relação à incidência de eventos adversos Não houve diferença significativa entre os grupos. O grupo
relacionados ao tratamento no trato gastrointestinal. de intervenção apresentou menor alteração na função
A administração diária de leite fermentado com lactoba- intestinal (50/103, 48,5%) comparado ao grupo placebo
cilos foi segura e eficaz na prevenção de DAA em pacientes (35/111, 31,5%) (p=0,01)19.
hospitalizados. A DAA ocorreu em 7 de 44 (15,9%) pacientes Um estudo triplo cego, utilizando doses diferentes de
e em 16 de 45 (35,6%) no grupo placebo (OR 0,34, IC 95% probióticos, concluiu que 15,5% dos pacientes que rece-
0,125 a 0,944; p=0,05). Somente 1 (2,3%) paciente no beram a maior dose apresentaram menor incidência de
grupo lactobacillus e 7 (15,6%) no grupo placebo desen- DAA comparado com 28,2% dos pacientes que receberam
volveram DACD (diarreia associada a Clostridium difficile) a menor dose. Cada grupo de intervenção obteve uma
(OR- Odds Ratio) 0,126, IC 95% 0,020 a 1,109; p = 0,06)14. menor incidência de DAA comparado ao placebo (44,1%).
Wenus et al.15, em seu estudo não randomizado, obti- Em pacientes que adquiriram DAA, com maior dose, houve
veram um risco reduzido de 79% de DAA com o uso do redução de 2,8 dias da diarreia, e menos 4,1 dias de
probiótico, porém a intervenção foi realizada em um grupo duração, com menor dose, observou-se também menor
BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8
102
Uso do probiótico na prevenção da diarreia associada a antibiótico

duração dos sintomas gastrointestinais em comparação ao No Reino Unido, estudo realizado com população idosa
placebo (6,4 dias). O grupo de maior dose obteve 1,2% de por Allen et al.25 demonstrou que a DAA, incluindo a DACD,
DACD, e o grupo que recebeu a menor dose obteve 9,4% ocorreu em 159 (10,8%) dos participantes no grupo de
de DACD. Cada grupo de tratamento teve uma menor intervenção, e em 153 (10,4%) no grupo placebo (risco
incidência de CDAD frente ao grupo placebo (23,8%). Este relativo [RR] 1,40; IC95% 0,84-1,28; p=0.71). A DACD foi
estudo elaborado por Gao et al.20 demonstrou resultados encontrada em 12 (0,8%) pacientes no grupo de intervenção
positivos na eficácia na DAA. e em 17 (1,2%) participantes, no grupo placebo ([RR] 0,61;
O estudo tripo cego, realizado por Ouwehand et al.21, IC95% 0,44-1,47; p=0,578 (19,7%). As evidências do uso
observou um efeito dose-resposta significativo na DAA, com de probiótico com duas cepas na prevenção de DAA ou
incidências de 12,5%, 19,6% e 24,6% com altas doses, baixas DACD não foram identificadas25, diferente dos resultados
doses de probiótico e placebo, respectivamente (p=0,02). A positivos encontrados por Selinger et al.26 usando multi-
DACD foi encontrada com a mesma incidência em ambos os cepas, no estudo também desenvolvido no Reino Unido,
grupos probióticos (1,8%), mas diferente do grupo placebo onde a taxa de diarreia associada a antibiótico foi signifi-
(4,8%; p=0,04). O probiótico em altas doses diminui as cativamente menor no grupo que recebeu probiótico (0%)
chances de incidência de DAA para 0,39, comparado com e controle (53%), respectivamente (p=0,006). Casos de
o placebo (IC 95%: 0,21-0,72; p=0,003); enquanto a dose diarreia por C. difficile não foram encontrados. A redução
baixa diminuiu para 0,72 (IC 95%: 0,41–1,25), em relação na incidência de DAA foi associada a menor tempo de
ao placebo, p=0,24. A presença de febre, dor abdominal internação, média de 6,7 dias, no grupo intervenção, e
e distensão foram menores no grupo que recebeu a maior 8,7 dias, no grupo controle (p=0,09)26.
dose de probiótico, assim como o número de fezes líquidas Dietrich et al.27 desenvolveram um estudo com probi-
diárias e duração média de diarreia21. óticos, dividido em duas etapas, o primeiro estudo piloto
Os achados indicaram que o consumo de 4 cepas apontou que a incidência DAA foi significativamente
probióticas reduziu o risco de DAA, DACD e sintomas reduzida no grupo de intervenção (6,5%) em relação ao
gastrointestinais de forma dose-dependente, em pacientes grupo controle (28,4%) (p<0,001). A duração da DAA em
adultos internados21. dias foi significativamente menor (1,7±1,1 e 3,1±2,1)
Um estudo elaborado nos Estados Unidos analisou (p=0,015)27.
pacientes tratados com L. reuteri. Os resultados indicaram A frequência de diarreia, no segundo estudo, rando-
uma frequência significativamente menor de diarreia no mizado, onde a intervenção foi realizada em dois grupos,
grupo de intervenção em comparação ao placebo. Foi o resultado foi semelhante ao do estudo piloto (6,7%),
observada, também, incidência de 50% (5/10) no grupo enquanto a presença de DAA foi muito maior no grupo que
placebo e 7,7% (1/13) no grupo que recebeu o probiótico recebeu L. casei defensis, comparado ao grupo que usou L.
(p=0,02). O probiótico foi associado à redução da DAA, casei shirota (33,3%), semelhante aos resultados do grupo
porém realizado com pequena amostra. Não houve dife- controle do primeiro estudo (p=0,021). Verificou-se que L.
rença estatística nos sintomas gastrointestinais, porém o casei defensis apresentou maior redução na prevalência de
grupo de intervenção apresentou menos cólicas e distensão DAA em comparação ao L. casei shirota. O único relato
abdominal (p=0,07)22. de DACD ocorreu no grupo que recebeu L. casei shirota
Utilizando cepa de S. boulardii, Pozzoni et al.23 verifi- (3 casos, 10%)27.
caram que a DAA ocorreu em 13,3% (13/98) dos pacientes Wright et al.28, em seu estudo duplo cego com L. casei
que receberam placebo e em 15,1% (16/106) no grupo shirota, detectaram que 12,2% de 41 pacientes do grupo de
que recebeu S. boulardii (IC 95% 0,53-2,56). Ocorreram 5 intervenção apresentaram DAA em comparação com 8,7%
casos de DACD, 2 no grupo placebo e 3 no grupo probiótico de 46 pacientes do grupo controle. Não houve diferença
(IC 95% 0,23-8,55), sendo o uso de S. boulardii não efetivo significativa na diarreia entre os grupos, de acordo com
na prevenção do desenvolvimento DAA23. o teste exato de Fisher (p=0,729). A duração média da
Souza et al.24 realizaram um estudo com 2 cepas, onde diarreia foi de 4 a 5 dias, nos dois grupos28.
a dose e a frequência administrada não demonstraram Os ensaios clínicos de probióticos como terapia adju-
efeito sobre a diarreia associada a antibióticos. 4 (11,4%) vante na diarreia associada a antibiótico, especificando o
pacientes que receberam probióticos e 10 (28,6%) que rece- perfil do estudo, tipos de cepas, dosagens de probióticos
beram o placebo apresentaram diarreia. Sete 7 pacientes utilizados, e seus desfechos, encontram-se na Tabela 1.
de cada grupo, além de diarreia, apresentaram cólicas, O perfil de pacientes excluídos dos estudos encontra-se
distensão abdominal e episódios eméticos (p=1,00)24. na Tabela 2.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8
103
Santos AM et al.

Tabela 1 – Estudos de intervenção com probióticos durante uso de antibiótico.


Referência Perfil do Pacientes Idade Nº de Cepas de Dose Tempo de Desfechos
Estudo pacientes Probióticos utilizada uso
Hickson et al.13 Randomizado, Hospitalizados Acima de 50 57 intervenção L casei (1,0×108 ) 2 vezes/ dia, Ocorrência de
(2007) duplo cego, em enfermaria anos 56 controle S. thermo- UFC e 7 dias, DAA e DACD
controlado ortopédica, philus (1,0 x108 ) após o
por placebo e clínica médica L. bulgaricus UFC término
multicêntrico (1,0x107) (via oral)
UFC

Beausoleil et al.14 Prospectivo, Hospitalizados Média de 68,8 44 intervenção L. Acidophilus (5,0×109 ) 1 vez/dia Avaliar a
(2007) randomizado, em enfermaria a 72,9 anos 45 placebo L casei UFC e 21 dias após eficácia e
Canadá duplo cego, o término segurança
controlado por (via oral) de uma
placebo combinação
de leite
fermentado
contendo 2
cepas, na
DAA e DACD,
tempo de
internação, e
eventos
adversos
Wenus et al.15 Duplo cego, Hospitalizados Acima de 18 34 intervenção L. rhamnosus 108 1 vez/dia Verificar o nível
(2008) controlado por em anos 29 controle GG UFC / ml (via oral) eficácia da
placebo enfermaria L. acidophilus 107 administração
Bifidobacterium UFC / ml de bebida
láctea conten-
do 3 cepas de
probiótico na
DAA
Safdar et al.16 Piloto ran- Hospitalizados Acima de 18 23 intervenção L. Acidophilus (2,0x109) 3 vezes/dia e Determinar a
(2008) domizado, em enfermarias anos 16 controle UFC 14 dias após o tolerabilidade
duplo-cego, término do probiótico,
controlado por ( via oral) na prevenção
placebo da DAA e
DACD
Frohmader et al.17 Randomizado, Hospitalizados Acima de 18 20 intervenção Bifidobacterium (1,0 x 109) UFC 2 vezes/dia Avaliar a
(2010) duplo cego, na UTI, com anos 25 controle breve,longum, (via enteral) eficácia de
controlado necessidade de L. probiótico
por placebo terapia nutri- acidophilus, com
cional enteral, plantarum, multiespécies
por mais de L.casei, na redução
72hs, e trato L.bulgaricus, de episódios
gastrointestinal streptococcus de fezes
funcionante thermophilus líquidas
em pacientes
graves
alimentados
por dieta
enteral
Song et al.19 Prospectivo, Hospitalizados Acima de 18 103 L. rhamnosus e (2,0 ×109) 2 vezes/ dia Observar
(2010) randomizado, em enferma- anos intervenção L.acidophilus UFC por 14 dias proporção de
controlado por rias, com in- 111 controle (via oral) pacientes que
placebo, fecção do trato desenvolveram
duplo cego, respiratório DAA
multicêntrico

BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8


104
Uso do probiótico na prevenção da diarreia associada a antibiótico

Continuação Tabela 1 – Estudos de intervenção com probióticos durante uso de antibiótico.


Referência Perfil do Pacientes Idade Nº de Cepas de Dose Tempo de Desfechos
Estudo pacientes Probióticos utilizada uso
Gao et al.20 Randomizado, Internados em Entre 50 e 86 intervenção L. acidophilus 50 bilhões 2 vezes/dia Verificar a
(2010) triplo-cego, enfermarias por 70 anos 85 intervenção L. casei UFC 1vez/dia e 5 eficácia na
controlado vários tipos de 84 controle 50 bilhões dias após o DAA e DACD
por placebo, infecções UFC término e eventos gas-
multicêntrico (via oral) trointestinais
Cimperman et al.22 Piloto Admitidos em Acima de 13 intervenção L. reuteri (1,0 x 108) 2 vezes/dia e Observar a
(2011) randomizado, clínica médica 18 anos 10 controle UFC 14 dias após incidência de
duplo-cego, o término do DAA e eventos
controlado por antibiótico gastrointesti-
placebo (via oral) nais
Pozzoni et al.23 Randomizado, Pacientes Acima de 106 Saccharomyces (5,0 x109 ) 2 vezes/dia e Observar a
(2012) duplo cego, hospitalizados 50 anos intervenção boulardii UFC 7 dias após o incidência de
controlado por por todos os 98 término DAA e 7 dias
placebo setores, que controle ( via oral e após o término;
não haviam enteral) eventos
iniciado o gastrointesti-
ciclo de nais
antibiótico,
ou com menos
de 48 hs de
tratamento
Souza et al. 24 Randomizado, Pacientes Acima de 35 L. casei ( 2,0×107a 109) 1 cápsula , 3 Observar a
(2012) duplo cego, admitidos nas 18 anos intervenção Bifidobacterium UFC vezes / dia incidência de
controlado por enfermarias 35 breve (5,0 x 107 a (via enteral diarreia durante
placebo de clínica controle 109) ou oral) o uso, e 7 dias
médica, UFC após o
neurocirurgia, término;
traumatologia, efeitos
urologia, gastrointesti-
oncologia e nais
cirurgia geral
Allen et al.25 Randomizado, Pacientes Acima de 65 1470 Lactobacillus e ( 6,0 X1010)UFC 1vez/ dia por Desenvol-
(2013) duplo-cego, admitidos nas anos intervenção Bifidobacterium 21 dias vimento de
controlado enfermarias, 1471 (via oral) DAA e após
por placebo, em centros controle o término do
multicêntrico nacionais de antibiótico
serviço de
saúde, em uso
de antibiótico
prévio por 7
dias ou prestes
a iniciar o
tratamento
Ouwehand et al.21 Triplo-cego, Hospitali- Entre 30 e 168 L. acidophilus (1,70 x 1010) 1vez/dia após Observar a inci-
(2014) randomizado, zados por 49 anos e intervenção paracasei e 2 UFC o antibiótico dência de DAA,
controlado por várias 50 e 70 anos (alta dose) espécies de B. (4,17 x 109) e 7 dias após incidência de
placebo doenças 168 lactis UFC o término DACD; eventos
que intervenção L. acidophilus (via oral) gastrointesti-
necessitaram (baixa dose) paracasei e 2 nais
de antibiótico, 167 controle espécies de B.
e não lactis
receberam
antibiótico
36h antes da
admissão

BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8


105
Santos AM et al.

Continuação Tabela 1 – Estudos de intervenção com probióticos durante uso de antibiótico.

Referência Perfil do Pacientes Idade Nº de Cepas de Dose Tempo de Desfechos


Estudo pacientes Probióticos utilizada uso

Selinger et al.26 Randomizado, Pacientes Acima de 117 B. breve, (5,0 x109) 2 vezes/ dia e Incidência de
(2013) duplo-cego e adultos, em 50 anos intervenção B. longum, UFC 7 dias após o DAA e DACD;
controlado por enfermaria em 112 B. infantis, término Tempo de
placebo tratamento com controle L.acidophilus, (via oral e internação
antibióticos L. plantarum, enteral) hospitalar
sistêmicos para L.paracasei,
infecções L. delbrue-
ckii subsp.
L.bulgaricus,
Streptococcus
thermophilus

Dietrich et al.27 Estudo Piloto Internados em Acima de 107 L. casei 1010 2 vezes /dia Analisar a inci-
(2014) (estudo 1) enfermarias 60 anos intervenção defensis UFC (via oral) dência de DAA,
Randomizado 151 L.casei 1010 com o consu-
controlado controle Shirota UFC mo da bebida
(estudo 2) 30 contendo
intervenção probiótico;
30 comparar a
intervenção eficácia de
duas bebidas
contendo
probiótico na
DAA

Wright et al.28 Duplo-cego Idosos Entre 66 e 101 41 L.casei 107 2 vezes /dia. Prevenção da
(2015) randomizado internados anos intervenção Shirota UFC (via oral) DAA e redução
controlado em 46 na duração da
enfermarias controle diarreia

Alberda et al.18 Estudo Piloto Pacientes Acima de 18 16 L.Casei 1010 2 vezes ao Verificar a
(2018) internados anos intervenção UFC dia, e segurança e
em UTI, em 16 7 após o viabilidade na
uso de controle término administração
antibiótico, (via enteral e de bebida com
com trato oral) probióticos em
gastrointestinal pacientes com
funcionante, e nutrição
permanência enteral (UTI);
acima 72 hs na Analisar a
UTI ocorrência de
DAA e DACD

CONCLUSÃO de probióticos utilizados, dosagem e tempo de intervenção,


Os resultados dos estudos demonstraram, em maior parte, impedindo recomendações com evidências mais sólidas.
que a administração de probióticos se relaciona com uma Futuras investigações são pertinentes para avaliar a melhor
redução de DAA. No entanto, os ensaios clínicos são carac- dose recomendada, tipos de cepas, assim como o método
terizados pela heterogeneidade, referente aos tipos de cepas mais adequado de utilização.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8
106
Uso do probiótico na prevenção da diarreia associada a antibiótico

Tabela 2 – Pacientes excluídos dos estudos. Continuação Tabela 2 – Pacientes excluídos dos estudos.

Referência Perfil de Pacientes Referência Perfil de Pacientes

Hickson et al. 13 (2007) Pacientes que apresentaram diarreia na Cimperman et al.22 (2011) Pacientes que receberam antibiótico até
Londres admissão ou na semana anterior, que EUA 96 horas antes da admissão, episódio
relataram diarreia recorrente, ou pato- prévio de diarreia, em quimioterapia ou
logia intestinal que poderia resultar em radioterapia, recebendo terapia imunos-
diarreia, ingestão de antibióticos nas supressora, admitidos por transplante
últimas quatro semanas, doença grave de medula, com uma cultura positiva
com risco de morte, imunossupressão,
para C. difficile antes da inscrição, com
cirurgias de intestino, válvula cardíaca
diagnóstico de doença inflamatória
artificial, história de cardiopatia reumáti-
ca ou história de endocardite infecciosa, intestinal, ou pacientes incapazes de
tratamento com probiótico antes da ingerir alimentos ou medicamentos por
admissão, intolerância à lactose, e via oral
intolerância a laticínios
Pozzoni et al.23 (2012) Pacientes com diarreia prévia ou no
Beausoleil et al.14 (2007) Pacientes com diarreia ativa ou DACD Itália momento inicial do tratamento com anti-
Canadá (diarreia associada a Clostridium diffi- biótico, consumo de laticínios contendo
cile) e uso de antibiótico nos últimos 3 probiótico, incapacidade de consumir
meses, intolerância à lactose, doenças cápsulas por via oral ou enteral, com
crônicas do trato gastrointestinal, com pancreatite aguda grave em curso
ostomias, uso de nutrição parenteral,
e enteral, imunocomprometidos, com Souza et al.24 (2012) Pacientes com diarreia crônica ou
válvulas cardíacas Brasil etiologia viral presuntiva, infecção por
HIV, colite ulcerativa, doença de Crohn,
Wenus et al.13 ( 2008) Pacientes em uso prévio de antibióti- intolerância à lactose, distúrbio eletro-
Noruega co ou probiótico por 2 semanas, com lítico ou síndrome do intestino curto,
ostomias, nutrição enteral, ou cirurgias
pacientes gravemente doentes ou em
do trato gastrointestinal
tratamento radioterápico e quimioterá-
Safdar et al.16 (2008) Pacientes em uso prévio de antibiótico, pico, pós-gastrectomia e enterectomia
EUA DACD, nos últimos 3 meses, uso de ou ostomizados, em uso de nutrição
estimuladores da motilidade enteral com concentração maior que
intestinal 350 mOsm / kg; ou cuja causa suspeita
de diarreia foi a infusão rápida da dieta
Frohmader et al.17 (2010) Pacientes que evoluíram para óbitos 24
(> 120 ml / h)
Austrália horas após internação, limitações de
tratamento estabelecidas, transferência Allen et al.25 (2013) Pacientes com diarreia, imunocompro-
hospitalar dentro de 72 horas de inter- Reino Unido metidos, em isolamento de contato,
nação, anastomose entérica, ressecção na UTI, com válvula cardíaca protética,
intestinal, intestino isquêmico, fístula DACD nos 3 meses anteriores, com
entérica, obstrução intestinal e doença inflamação intestinal, doença que ne-
inflamatória intestinal exacerbada. Além
cessitava de tratamento específico nos
disso, pacientes em nutrição parenteral
últimos 12 meses, suspeita de pancre-
e início de alimentação por sonda ente-
atite aguda, anormalidade conhecida
ral antes da admissão na UTI
ou doença de vasos mesentéricos ou
Song et al.19 (2010) Pacientes com colite por C. difficile, nos eixo celíaco, tubo de jejuno in situ ou se
Coreia últimos 3 meses, em terapia nutricional alimentando por jejunostomia, reação
enteral, com ostomias e diarreia por adversa prévia a preparações contendo
enterite, doença inflamatória intestinal, probiótico, pacientes gravemente doen-
ou por carcinoma, uso de probióticos tes, sem perspectiva de sobrevivência
nos últimos 15 dias, antiespasmódico,
antidiarreico, cirurgia prévia em trato Ouwehand et al.21 (2014) Gestantes, pacientes com diarreia, con-
gastrointestinal, lactantes, gestantes, China sumo prévio de probióticos, laticínios
neuropatia diabética, entre outros julga- contendo probiótico, doença inflama-
dos como inadequado para intervenção tória intestinal não controlada, ostomi-
Gao et al.20(2010) Pacientes, com diarreia ativa, doença zados, em uso de nutrição parenteral,
China intestinal não controlada, colite por C. infecção por C. difficile 3 meses antes,
difficile, uso de probióticos, terapia imu- imunodeprimidos, em uso de antibiótico
nossupressora, uso de antibiótico por 30 dias antes, intolerância à lactose, e
30 dias, participação em outro estudo participante de outros estudos

BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8


107
Santos AM et al.

9. Kang HJ, Im SH. Probiotics as an immune modulator. J Nutr Sci Vita-


Continuação Tabela 2 – Pacientes excluídos dos estudos. minol (Tokyo). 2015;61(Suppl):S103-5.
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26
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Local de realização do estudo: Instituto D'OR de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 100-8
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Instruções aos Autores

SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

Os trabalhos podem ser submetidos pelo site do BRASPEN. 3. Formatação


O sistema de submissão utilizado pelo BRASPEN Journal é o ScholarOne. O tutorial Os trabalhos devem ser apresentados em Microsoft Word (.doc / .docx). Utilizar letra
para submissão de manuscritos encontra-se no tópico deste site em “Tutorial de submissão tamanho 11 e fontes: Times, Times New Roman, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres
de artigos científicos“. especiais. Por favor, use espaçamento duplo em todo o texto e adicionar numeração de
linha em todas as páginas. Padrão Tipo 10 ou 12 pontos e espaçamento são preferidos ao
Critérios de autoria e contribuição individual espaçamento proporcional.

Sugerimos os autores a adotar os critérios de autoria dos artigos, de acordo com as 4. Manuscrito
recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Dessa forma, apenas Os manuscritos podem ser submetidos nos idiomas português, inglês e espanhol,
as pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo do estudo devem ser listadas obedecendo à ortografia vigente, empregando linguagem fácil e precisa e evitando-se a
como autores. informalidade da linguagem coloquial. Só serão aceitos artigos originais, de revisão sistemática
Os autores devem satisfazer os seguintes critérios, a fim de ser capaz de assumir a ou de revisão a convite do corpo editorial.
­responsabilidade pública pelo conteúdo do estudo: Os manuscritos devem ser divididos em Introdução, Método, Resultados, Discussão e
• Ter concebido e planejado as atividades que levaram ao estudo ou interpretados os Conclusão (Artigos Originais).
dados que ela apresenta, ou ambos; Os manuscritos não poderão exceder a 5.000 palavras (Artigos Originais) e 7.500 palavras
• Ter escrito o estudo ou revisado versões sucessivas e participou no processo de revisão; (Artigos de Revisão Sistemática) no total, incluindo Referências.
• Ter aprovado a versão final. É mandatória a inserção do item Conflito de Interesse imediatamente antes das Referências.
As pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação puramente O número de referências não deve superior a 25 para Artigos Originais e 50 para Revisão
técnica ou de suporte geral devem ser mencionadas na seção de agradecimentos. Sistemática.
Na submissão, o tipo de contribuição de cada autor ao realizar o estudo e preparação Agradecimentos sucintos são opcionais, entretanto, a indicação de financiamento da
do manuscrito nas seguintes áreas deve ser explicitado: ­pesquisa, o nome da agência financiadora e o número do processo são requeridos.
• Design de estudo Recomenda-se aos autores que, previamente à submissão de seu manuscrito, utilizem o
• Coleta, análise e interpretação de dados check list correspondente à categoria de artigo:
• Elaboração e revisão final do manuscrito • CONSORT (CONsolidated Standards of Reporting Trials) check list e fluxograma para
ensaios controlados e randomizados, disponível em http://www.consort-statement.org/
Estrutura do Artigo • STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy) check list e fluxograma para
estudos de acurácia diagnóstica, disponível em: http://www.stard-statement.org/
O BRASPEN JOURNAL adota os Requisitos de Vancouver - Uniform Requirements for • PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses)
Manuscripts Submittedto Biomedical Journals, organizados pelo International Committee of check list e fluxograma para revisões sistemáticas, disponível em: http://www.prisma-
Medical Journal Editors - “Vancouver Group”, disponíveis em www.icmje.org. A obediência às statement.org/
instruções é condição obrigatória para que o trabalho seja considerado para análise. • STROBE check list para estudos observacionais em epidemiologia, disponível em:
a) Página de Rosto http://www.strobe-statement.org/index.php?id=strobe-home
b) Resumoe Abstracte Palavras-chaves (unitermos, keywords) em Português e Inglês
c) Manuscrito 5. Referências
d) Referências As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de
e) Tabelas e Figuras acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal
Editors, disponível em: http://www.icmje.org
1. Página de Rosto Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for
Deve assinalar o título do artigo, que não deve ultrapassar 200 caracteres. MEDLINE (disponível em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).
Devem ser informados nome completo dos autores com respectivas titulações, e-mail As referências serão limitadas a 25 (Artigos Originais) e 50 (Artigos de Revisão, Siste-
e serviço ao qual estão vinculados (até três níveis hierárquicos institucionais e apresen- mática).Com esses números reduzidos,cabe restringir ao máximo introduções históricas,
tado em ordem decrescente, por exemplo, universidade, faculdade e departamento), metodologias pormenorizadas, discussões com revisão da literatura e citações repetitivas.
cidade, estado e país em que está localizada. Quando um autor é afiliado a mais de uma Os autores devem se concentrar nos achados centrais do protocolo e na sua comparação
instituição, cada afiliação deve ser identificada separadamente. Quando dois ou mais com a literatura recente, preferencialmente dos últimos 3-5 anos.
autores estão afiliados à mesma instituição, a identificação da instância é feita uma única As citações bibliográficas, no texto, devem ser sobrescritas e numeradas na ordem em
vez. Informar o nome e endereço completo do autor correspondente (não esquecer que são citadas.
telefone, celular e fax). Caso haja até 6 autores, devem todos ser listados, sendo que para maior número, os
Deve ser informada a instituição em que o trabalho foi desenvolvido. As afiliações não primeiros 6 seguidos de et al. devem ser utilizados. Salvo circunstâncias excepcionais, não
devem vir acompanhadas das titulações ou minicurrículos dos autores. será admitida citação de resumo, comunicação pessoal, literatura comercial ou outras fontes
Caso o trabalho tenha sido apresentado em eventos científicos, como congresso ou que não revistas e livros científicos, bem como artigos e portais eletrônicos reconhecidos.
simpósios, devem ser mencionados: nome do evento, local e data da apresentação. Nas citações de pesquisadores ao longo do texto, deve-se citar o primeiro autor, seguido
Acrescentar contagem de palavras do Resumo, e do Manuscrito, bem como número de da expressão “et al.” ou o autor único se for o caso, sempre com a respectiva referência
Tabelas, Figuras e Anexos. em sobrescrito.
Reproduzimos abaixo alguns exemplos mais comuns de referências empregadas nos
2. Resumo e Palavras-chaves artigos. Outros modelos podem ser acessados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/­
Os resumos devem ser estruturados (Introdução, Método, Resultados e Conclusões) e uniform_requirements.html
não devem exceder a 300 palavras.
Nesta mesma página, devem ser incluídos 3 a 10 unitermos (palavras-chaves) que Modelos de referências
definam o assunto do trabalho, assim com a respectiva tradução para o inglês (abstract and
keywords). Esses unitermos podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs. – Artigo padrão
bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou www.nlm.nih.gov/mesh, Burjonrappa SC, Miller M. Role of trace elements in parenteral nutrition support of the
para termos somente em inglês. surgical neonate. J Pediatr Surg. 2012;47(4):760-71.

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– Artigo com mais de 6 autores O BRASPEN JOURNAL sugere aos seus revisores que sigam as diretrizes propostas pelo
Moriya T, Fukatsu K, Maeshima Y, Ikezawa F, Hashiguchi Y, Saitoh D, et al. The effect of COPE Ethical Guidelines for Peer Reviewers, disponível em: http://publicationethics.org/files/
adding fish oil to parenteral nutrition on hepatic mononuclear cell function and survival after Ethical_guidelines_for_peer_reviewers_0.pdf
intraportal bacterial challenge in mice. Surgery. 2012;151(5):745-55.
– Artigo cujo autor é uma organização Direitos Autorais e Responsabilidade pelo Conteúdo do Artigo
Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in O texto dos trabalhos é de inteira responsabilidade dos autores que o assinam. Assim, ao
participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86. enviar uma submissão, esta deverá vir acompanhada de uma autorização para a publicação
do trabalho e cessão de direitos autorais para o BRASPEN JOURNAL, constando local,
– Livro padrão data e assinatura original de todos os autores. No texto deve constar que todo conteúdo,
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow R. A textbook of cardiovascular medicine. 8th incluindo gráficos e figuras, é próprio ou devidamente autorizado conforme documentação
ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. anexa, sendo que os autores se responsabilizam pela veracidade das informações. Caso um
– Capítulo de livro ou mais autores possua conflito de interesse, seu nome, da empresa e a natureza do vínculo
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: ou benefício deverão ser informados. Na hipótese contrária, deverá ser esclarecido que
Vogelstein B, Kinzler KW, eds. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; nenhum dos autores possui conflito de interesse. É proibida a inserção de qualquer texto,
2002. p.93-113. figura ou esquema obtidos da internet, salvo aqueles acompanhados de permissão escrita,
ou mediante comprovação de que se trata de portal de livre acesso. Fica ressalvada a citação
– Website
de artigos ou portais eletrônicos científicos, devidamente referenciados na seção Referências.
Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Mortalidade para causas selecionadas – 2006
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente do BRASPEN
[Internet]. Brasília; 2007 [citado 2010 jul. 16]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.
JOURNAL e não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.
br/DATASUS/index.php
Para outros exemplos de referências, acesse o site: https://www.nlm.nih.gov/bsd/uni- Os trabalhos submetidos ao BRASPEN JOURNAL não devem estar sendo simultanea-
form_requirements.html mente submetidos a outro periódico e nem devem ter sido publicados anteriormente, com
conteúdo semelhante ao apresentado ao BRASPEN JOURNAL. Caso os autores desejem
6. Tabelas e Figuras inserir tabela, gráfico ou outro material publicado anteriormente, deverá ser anexada
Todas as figuras e tabelas devem ser inseridas após o texto, numeradas sequencialmente, autorização assinada por representante legal da editora da Revista ou Livro em questão,
em algarismos arábicos, seguindo sua ordem de citação. permitindo a utilização pelo BRASPEN JOURNAL. Em se tratando de protocolo ou rotina
As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias para a efetiva compreensão de Hospital ou Instituição Acadêmica, documento equivalente autorizando a transcrição
do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto. deverá ser providenciado.
O corpo do texto deve trazer a indicação de onde as tabelas e figuras deverão ser inseridas. Os autores são responsáveis pelo conteúdo e informações contidas em seus manuscritos.O
As figuras e tabelas devem vir acompanhadas de suas respectivas legendas. Os símbolos BRASPEN JOURNAL rejeita com veemência o plágio e o autoplágio.
e abreviações empregados devem ser explicados na primeira vez em que utilizados, tanto
no texto quanto nas tabelas. Pesquisa com Seres Humanos e Animais
Tabelas e figuras devem ser autoexplicativas, não sendo necessário ao leitor retornar ao Os estudos envolvendo humanos e animais devem informar, no item Método, o nome
texto para seu completo entendimento. da Comissão Ética Institucional que aprovou o protocolo (enviar declaração assinada que
aprova a pesquisa), consoante à Declaração de Helsinki [World Medical Association (http://
POLÍTICA EDITORIAL www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/)] e da Resolução a Resolução 466/2012 do
Conselho Nacional de Saúde (http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf),
Avaliação pelos pares (peer review) lembrando-se da necessidade de TCLE (termo de consentimento livre e esclarecido para
Previamente à publicação, todos os artigos enviados ao BRASPEN JOURNAL passam todos os participantes da pesquisa em duas vias assinadas e ficando uma com o ­participante e
por processo de revisão e arbitragem, como forma de garantir seu padrão de qualidade outra com o pesquisador. As pesquisas com prontuários ou banco de dados necessitam de au-
e a isenção na seleção dos trabalhos a serem publicados. Inicialmente, o artigo é avaliado torização, por escrito, do responsável legal pelos documentos ou diretor clínico da Instituição.
pela administradora da ferramenta de publicação, para verificar se está de acordo com Na experimentação com animais, os autores devem seguir o CIOMS (Council for Inter-
as normas de publicação e completo. Após verificação estrutural inicial, será acusado o national Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO
recebimento por e-mail com a devida numeração, iniciando-se o processamento editorial. Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
Todos os trabalhos são submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois
- COBEA (www.cobea.org.br). O Corpo Editorial da Revista poderá recusar artigos que não
revisores selecionados dentre os membros do Conselho Editorial. A aceitação é baseada na
cumpram rigorosamente os preceitos éticos da pesquisa, seja em humanos seja em animais.
originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores preenchem um formulário,
Os autores devem identificar precisamente todas as drogas e substâncias químicas usadas,
no qual fazem uma apreciação rigorosa de todos os itens que compõem o trabalho. Ao
incluindo os nomes do princípio ativo, dosagens e formas de administração. Devem, também,
final, farão comentários gerais sobre o trabalho e opinarão se o mesmo deve ser publicado,
evitar nomes comerciais ou de empresas.
corrigido segundo as recomendações. De posse desses dados, o editor toma a decisão
Fotos de pacientes só poderão ser incluídas mediante nome, documento e assinatura
final. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinião
para melhor julgamento. do envolvido autorizando publicação, mesmo que os olhos estejam vendados ou o rosto
Quando são sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas desfocado.
ao autor principal e, a nova versão encaminhada aos revisores para verificação se as
sugestões/exigências foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto do Política para Registro de Ensaios Clínicos
manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que A Revista Brasileira de Nutrição Clínica, em apoio às políticas para registro de ensaios
não conste da relação do Conselho Editorial para fazer a avaliação. Todo esse processo clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical
é realizado por e-mail. Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e
O sistema de avaliação é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto, somente
avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que pos- aceitará para publicação artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de
sível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento. As datas do recebimento identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos
e da aprovação do artigo para publicação são informadas no artigo publicado com o intuito pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do PubMed ou
de respeitar os interesses de prioridade dos autores. Assim que uma decisão de Aceitação, registro na Plataforma Brasil (www.saude.gov.br/plataformabrasil). O número de identificação
Revisão ou Rejeição for alcançada, o autor correspondente será informado eletronicamente. deve ser registrado ao final do resumo.

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