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FACULDADE EDUVALE AVARÉ

ANA BEATRIZ RAMOS CAVECCI

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

AVARÉ-SP
2019
ANA BEATRIZ RAMOS CAVECCI

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

Relatório final apresentado à disciplina de


Nutrição Clínica ao curso de Nutrição da
Faculdade Eduvale de Avaré como requisito
parcial para conclusão do curso. Sob
supervisão da Prof.a Dr.a Mariana Baptista
Tablas

AVARÉ-SP
2019
IDENTIFICAÇÃO
O estágio obrigatório supervisionado em Nutrição Clínica foi realizado pela
acadêmica Ana Beatriz Ramos Cavecci, do oitavo período do curso de Nutrição da
Faculdade Eduvale de Avaré.

PERÍODO DE REALIZAÇÃO
O estágio iniciou-se no dia de 05 de agosto de 2019. As atividades práticas
foram desenvolvidas de segunda à quinta-feira, das 13h ás 17h na Santa Casa de
Misericórdia de Avaré e as sextas-feiras na faculdade Eduvale, obtendo 4 horas
diárias de Segunda a Quinta e 6 horas/dia nas sextas feiras. Foram totalizadas 220
horas, finalizada no dia 11 de outubro de 2019.

INSTITUIÇÃO CONCEDENTE
O estágio foi realizado na Santa Casa de Misericórdia na cidade de Avaré, no
período vespertino, referente à demanda diária do hospital. Tendo como supervisora
de campo a professora e nutricionista Mariana Baptista Tablas, CRN3- 3670.
AGRADECIMENTOS

Este trabalho só foi concluído graças às orientações da supervisora de


estágio Profa. Dra. Mariana Baptista Tablas em conjunto com a Nutricionista
responsável da Santa Casa de Misericórdia de Avaré, Beatriz Langoni Rodrigues,
que se dedicaram arduamente a acompanhar todo percurso realizado ao longo
dessas 220 horas de estágio.
Agradeço em especial todos os funcionários do hospital por toda dedicação,
paciência e respeito com minha pessoa, além de todo auxilio nessa jornada.
Toda minha gratidão aos demais estagiários e colegas de classe por todo
conhecimento compartilhado, e por dividirem comigo toda essa trajetória de
aprendizados.
SUMÁRIO

1. CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR.........................................1


2. SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA................................................................2
2.1 MANUAL DE DIETAS.............................................................................................2
2.2 DEMONSTRAÇÃO E CÁLCULO DE CARDÁPIOS...............................................2
2.2.1 Análise Crítica.....................................................................................................3
2.3 DIETAS...................................................................................................................3
2.3.1 Solicitação, Identificação e Atualização..............................................................3
2.3.2 Porcionamento, Acondicionamento e Distribuição..............................................3
2.4 CONTROLE HIGIÊNICO-SANITÁRIO...................................................................4
3. SETOR DE NUTRIÇÃO CLÍNICA............................................................................5
3.1 ATRIBUIÇÕES DO ESTAGIÁRIO E DO NUTRICIONISTA CLÍNICO...................5
3.2 AVALIAÇÃO E TRIAGEM NUTRICONAL..............................................................5
3.2.1 Diagnóstico e Periodicidade................................................................................5
3.2.2 Métodos, Materiais e Referências.......................................................................6
3.3 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL NO PRONTUÁRIO...................................................6
3.3.1 Prescrição de Dieta e Suplementação................................................................6
3.3.2 Aceitação da Dieta..............................................................................................6
3.4 SETOR DE ESPECIALIDADE CLÍNICA................................................................6
3.5 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL............................7
3.6 DIETA ENTERAL E PARENTERAL.......................................................................7
3.7 ORIENTAÇÃO DE ALTA........................................................................................7
4. RECOMENDAÇÃO E AVALIAÇÃO DA PROGRAMAÇÃO DO ESTÁGIO............8
4.1 CONTRIBUIÇÕES DO ALUNO..............................................................................8
4.1.1 Problemas e Dificuldades encontradas no serviço de saúde..............................8
5. AVALIAÇÃO DA PROGRAMAÇÃO DO ESTÁGIO................................................9
5.1 CONTRIBUIÇÕES DA SUPERVISÃO DE ESTÁGIO E ATIVIDADES
PLANEJADAS..............................................................................................................9
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................10
APÊNDICES...............................................................................................................11
ANEXOS....................................................................................................................19
1

1. CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR

Estágio realizado na instituição Santa Casa de Misericórdia de Avaré, localizado na


rua Paraíba, n0 1003, Bairro Centro, CEP: 18.700.110 no município de Avaré. Aos cuidados
da Nutricionista responsável Beatriz Langoni Rodrigues, CRN 48.865.
O hospital realiza serviço misto atendendo SUS, particular e convênios. Sendo 160
leitos para o serviço particular, 59 convênios e 109 do SUS atendendo toda a população de
Avaré e região. As alas do hospital são divididas conforme necessidade de cada patologia.
(Ver apêndice A)
Não há controle do fluxo de pacientes, como número de internações e/ou números
de altas por dia.
As doenças mais atendidas são: diabetes, doença renal e hipertensão arterial. As
dietas mais utilizadas são ofertadas via oral e através da terapia nutricional enteral, podendo
oscilar conforme a ala.
No anexo 1 está inserido uma prescrição nutricional fornecido pelo hospital
juntamente com uma sugestão de cardápio para pacientes diabéticos.
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2. SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

2.1 MANUAL DE DIETAS


O manual de dietas serve como “GUIA ALIMENTAR” na prescrição da dieta
feita pelo médico, mostrando as principais indicações de cada uma e demonstrando
suas particularidades no Serviço de Nutrição e Dietética.
A escolha dos alimentos que compõem a dieta é de responsabilidade do
nutricionista, levando em consideração hábitos e necessidades dos pacientes, dessa
forma, têm-se as dietas orais, enterais e parenterais, usadas em casos específicos.
As dietas orais que compõem o cardápio da instituição podem ser de
consistência: geral, leve, branda, pastosa, pastosa liquidificada e apenas líquida. A
composição nutricional pode ser para diabetes, dieta hipossódica, assódica,
hipogordurosa, hipoproteica, hipocalórica, laxativa, com resíduos mínimos (alta
absorção ou sem resíduos), pobre em potássio, dieta hipoalergênica, isenta de
glúten e hiperproteica.
Já as dietas enterais usadas na instituição são: Fresubin Lipid, Impact,
Fotcare e Reconvan – usados como imunomoduladores, e em casos de câncer e
sepse; Glucerna1.5, Novasource GC 1.5, Diben – usados em casos de Diabetes tipo
I e II; Cubison, Cubitan, Proline, Impact – usados em casos de lesão por pressão;
Nutri Renal (sem diálise/ tratamento conservador), Nutri Renal D (hiperproteico, em
casos de diálise) e Novasource Ren (diálise/não diálise) – usados em caso de renal
crônico; Nutri Liver, Fresubin Hepa – usados com pacientes hepatopatas; Peptimax,
Survimed OPD, Peptamen 1.5, Arg, Prebio, Intense, Pó, AF, HN, Peptamen Jr (em
pó, e em tretrapak) – usados para absorção alta; Fresubin HP Energy, Fresubin
2kcal HP, Novasource Senior, Nutri Fiber 1.5, Trophic EP, Protison, Peptamen
Intense – usados em dietas hiperproteicas e hipercalóricas.
As dietas parenterais são solicitadas pela nutricionista à farmácia, e são de
dois tipos, sendo elas: Kabiven Padrão e Smoof Kabiven.
O manual de Dietas e Suplementações da Santa Casa de Misericórdia de
Avaré está inserido no anexo 2.

2.2 DEMONSTRAÇÃO E CÁLCULO DE CARDÁPIOS


(Ver apêndice B e C)
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2.2.1 Análise Crítica


As dietas orais estão dentro do padrão referente à consistência e composição
nutricional. Assim como as dietas enterais também estão, podendo ser utilizadas
como sistema fechado ou aberto. Lembrando que depois de aberto o frasco deve ser
consumido por inteiro ou descartado.

2.3 DIETAS

2.3.1 Solicitação, Identificação e Atualização


O médico é quem prescreve as dietas de acordo com a situação do paciente.
Como a prescrição e evolução da dieta são realizadas apenas pelo médico,
percebe-se certa “falha operacional”, devido à nutricionista não ter autonomia
referente às dietas e suplementação, resultando na privação dos pacientes a
suplementos que poderiam completar a dieta ou em dietas específicas para sua
patologia, sem o tempo de espera até o médico readequar. Todos os dias a
nutricionista responsável passa pelos postos de enfermagem e confere possíveis
alterações nas dietas dos pacientes, sendo interessante que a própria tenha
autonomia de modificá-las.

2.3.2 Porcionamento, Acondicionamento e Distribuição


Quanto às refeições, essas são porcionadas manualmente pelas copeiras e
após a montagem são distribuídas nas alas. Para as refeições dos pacientes do
SUS, as copeiras deixam identificadas em cada marmita de alumínio a letra inicial do
tipo de dieta (ex: dieta para diabéticos,marcam DM com a caneta), facilitando assim
a distribuição. No caso das dietas para convênio e particular, as bandejas são
demarcadas com uma fita e a informações do tipo de dieta.
As refeições ofertadas são: café da manhã, almoço, café da tarde, jantar e
ceia.
As preparações são levadas até as alas dos pacientes em carrinhos térmicos.
No SUS a distribuição da refeição é através de marmitas de alumínio e talhares
descartáveis, tanto para o paciente quanto para o acompanhante. Já no particular ou
convênio a refeição é distribuída em bandejas plásticas com divisórias e talheres de
alumínio, também para o paciente e acompanhante.
4

2.4 CONTROLE HIGIÊNICO-SANITÁRIO.


Quando se trata de controle higiênico sanitário, a cozinha hospitalar segue as
normas do Manual de Boas Práticas, que é atualizado a cada dois anos, e são feitas
duas cópias, onde uma é fixada na cozinha a disposição das cozinheiras e copeiras,
e a outra permanece com a nutricionista. A partir disso, o departamento de Nutrição
e Dietética tem a disposição o POP (Procedimento Operacional Padrão), que pode
ser utilizado quando existir dúvidas sobre procedimentos internos. Outra forma de
controle é a coleta de amostras, com o objetivo de esclarecer possíveis ocorrências
de enfermidades transmitidas por consumo de alimentos. É aferida temperatura e
em seguida retirado uma amostra de cada alimento que foi servido, tendo os dados
registrados em uma planilha (temperatura e amostras coletadas). Essa planilha é
arquivada pela nutricionista para futuras verificações.
A qualidade da água usada no local é controlada através de empresa
especializada no tratamento, sendo de responsabilidade do funcionário da
manutenção do hospital.
A higienização da cozinha é feita pelas copeiras e cozinheiras. Para a limpeza
geral do hospital existe uma equipe específica responsável.
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3. SETOR DE NUTRIÇÃO CLÍNICA

3.1 ATRIBUIÇÕES DO ESTAGIÁRIO E DO NUTRICIONISTA CLÍNICO


Tanto o estagiário quanto o nutricionista tem como atribuições: avaliar o
estado nutricional; realizar triagem e diagnóstico do estado nutricional; prescrição
dietética; adequar a composição da dieta ao paciente; acompanhar a evolução
dietoterápica em função da evolução clínica, nutricional e da ingestão alimentar do
paciente; prescrição, avaliação e acompanhamento de dieta enteral e fórmulas
lácteas; avaliação e acompanhamento de dieta parenteral; elaboração e
acompanhamento de dietas especiais; solicitação e interpretação exames
bioquímicos; orientação dietoterápica de alta hospitalar.

3.2 AVALIAÇÃO E TRIAGEM NUTRICIONAL


De acordo com a Associação Brasileira de Nutrição (2014), o sistema de
triagem é capaz de identificar o risco nutricional do indivíduo e assim possibilitar a
realização de uma intervenção rapidamente. É recomendado aplicá-la em até 24h da
admissão do paciente em nível hospitalar. Deste modo, a triagem deve ser um
procedimento dinâmico, realizado pela equipe multidisciplinar de saúde que recebe o
paciente hospitalizado, podendo assim avaliar seu estado nutricional.
Segundo Raslan (2008), no Brasil não existe uma técnica padrão de triagem
nutricional. No entanto, a literatura oferece diferentes ferramentas de triagem ou
rastreamento nutricionais validados. É comum que haja uma comparação entre as
mesmas. Alguns aspectos como: culturais e socioeconômicos interferem no
desempenho das ferramentas de triagem nutricional. Portanto é necessário
estabelecer senso crítico sobre a mais indicada ao ambiente hospitalar.
O Sistema de Triagem Nutricional utilizado no estágio de nutrição clínica está
inserido no anexo 3.

3.2.1 Diagnóstico e Periodicidade


Primeiramente, realizou-se a Avaliação Subjetiva Global em todos os
pacientes, onde foi possível verificar o estado nutricional de cada um e classificá-los
em três níveis: eutróficos; sob risco de desnutrição e; desnutrido. Para os pacientes
diagnosticados com o estado nutricional eutrófico, apenas avaliou-se a aceitação da
dieta diariamente. Já os pacientes em estado de desnutrição ou risco de
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desnutrição, além de avaliar a aceitação da dieta, foram feitos cálculos de


necessidade energética para atingir o peso ideal e avaliações nutricionais.

3.2.2 Métodos, Materiais e Referências


Para os pacientes diagnosticados com o estado nutricional eutrófico, foi
utilizado apenas o método de avaliação subjetiva global e em seguida avaliação da
aceitação da dieta enquanto que pacientes em estado de desnutrição ou risco de
desnutrição, foram coletados dados antropométricos, como peso, altura,
circunferência do braço, prega cutânea tricipital e, quando necessário, altura do
joelho e circunferência da panturrilha, utilizando balança, fita métrica e adipômentro.
Além disso, calculou-se o peso ideal para estes pacientes, a taxa de metabolismo
basal (TMB) através da formula de Harris Benedict (1919) e as necessidades
energéticas totais (NED).

3.3 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL NO PRONTUÁRIO

3.3.1 Prescrição de Dieta e Suplementação


A prescrição do tipo de dieta e a suplementação eram registradas diariamente
no prontuário de cada paciente.

3.3.2 Aceitação da Dieta


A aceitação da dieta também foi registrada diariamente no prontuário de cada
paciente.

3.4 SETOR DE ESPECIALIDADE CLÍNICA


O hospital é dividido em alas, sendo elas:
- Ala 1 – Maternidade
- Ala 2 – Doenças crônicas
- Ala 3 – Cirurgias do trato gastrointestinal
- Ala 4 – Particular e convênio
- Ala 5 – Trauma e Ortopedia
- Ala Cirúrgica
- Ala Pediátrica
- Unidade de Terapia Intensiva
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3.5 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL


A Equipe Multiprofissional é responsável por realizar discussões sobre as
dietas compostas por nutricionista, enfermeiro, psicólogo, assistente social,
fisioterapeuta e o médico. No hospital a dieta e sua evolução são prescritas somente
pelos médicos, no entanto, existe uma reunião para discussões sobre.

3.6 DIETA ENTERAL E PARENTERAL


Os pedidos de compra das dietas enterais e parenterais são realizados pelo
serviço de nutrição. A prescrição das dietas é realizada pelo médico responsável e a
farmácia responsável pela distribuição das mesmas.

3.7 ORIENTAÇÃO DE ALTA


As orientações de alta são realizadas em casos que o médico responsável
julga necessário, informadas no prontuário do paciente como “alta programada”.
Onde são pré-estabelecidas e avaliadas conforme o tipo de patologia.
Nos casos em que o paciente recebe alta e apresenta algum risco nutricional
ou doenças associadas, que requerem uma intervenção nutricional específica, a
nutricionista fica responsável em fazer as orientações pertinentes, entregando ao
paciente uma via impressa, onde explica tópico a tópico quais as orientações, sendo
possível também a retirada de dúvidas.
Caso o paciente necessite de acompanhamento nutricional após a internação
o mesmo é encaminhado a UBS locais, dando continuidade ao tratamento com os
nutricionistas do município.
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4. RECOMENDAÇÃO E AVALIAÇÃO DA PROGRAMAÇÃO DO ESTÁGIO

4.1 CONTRIBUIÇÕES DO ALUNO


O indivíduo quando chega ao hospital já está com dor ou alguma doença, ou
seja, fragilizado físico e emocionalmente. É nesse ponto que entra a humanização e
capacitação dos profissionais durante o atendimento, desde a recepção até a alta do
paciente. Ali pode ser o único momento de atenção, por parte das pessoas, que
esse paciente venha a ter.
O estagiário tem como missão atender aos pacientes, de forma que haja
acolhimento, atenção e monitoramento, sob vigilância nutricional diária resultante de
avaliações nutricionais, anamnese, antropometria, avaliação da aceitação da dieta e
sugestões a nutricionista local, aperfeiçoando a terapia nutricional e a dieta ofertada.
Os casos clínicos foram avaliados um a um e apresentados em sala de aula
semanalmente aonde surgiram oportunidades de discussões, descobertas e divisões
de experiências, além de possibilitar um aprofundamento no conhecimento das
patologias estudadas.

4.1.1 Problemas e Dificuldades encontradas no serviço de saúde


Os pacientes que foram atendidos pelos estagiários estavam sob assistência
do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo assim, percebeu-se que muitos casos
mesmo com argumentos controversos, rapidamente geravam a alta do paciente,
com finalidade de vagar um novo leito, mostrando uma condição bem clara de
rotatividade de leitos, devido a não existência de quantidades suficientes.
Encontraram-se também leitos desativados, sem uso, com acúmulo de materiais
hospitalares, aonde possivelmente poderiam ser instalados mais leitos.
Ainda assim o hospital se encontra bem administrado, com atendimento de
médicos e enfermeiros em números aparentemente suficientes, o que não acontece
com o Departamento de Nutrição, visto que existe apenas uma nutricionista para
visitas aos leitos para realização da avaliação nutricional, além de ficar responsável
por todo setor da unidade de alimentação e nutrição (UAN).
Do ponto de vista do estagiário, seria interessante a contratação de mais uma
nutricionista no local. Uma para administrar o setor de alimentação e outra
responsável apenas para o setor clínico.
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5. AVALIAÇÃO DA PROGRAMAÇÃO DO ESTÁGIO

5.1 CONTRIBUIÇÕES DA SUPERVISÃO DE ESTÁGIO E ATIVIDADES


PLANEJADAS
Tanto a supervisão do estágio quanto as atividades planejadas elevou muito o
nível de conhecimento dos estagiários, sanando dúvidas das práticas diárias e
melhorando a postura ética profissional. As atividades planejadas possibilitaram uma
ampla visão de cada caso estudado, possibilitando discussões de algumas vertentes
além da troca de conhecimento.
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REFERÊNCIAS BIBLÍOGRÁFICAS

RASLAN. M. et al. Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no


paciente hospitalizado. Revista de Nutrição, Campinas v.21, n.5, p. 553-561,
set./out., 2008. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1415-
52732008000500008. Acessado em: 15/10/2019.

SÃO PAULO (Estado). Associação Brasileira de Nutrição. Sistematização do


Cuidado de Nutrição. Manual Orientativo. São Paulo, 2014. 66 p. Disponível em
http://www.asbran.org.br/storage/arquivos/PRONUTRI-SICNUT-VD.pdf. Acessado
em: 15/10/2019.
11

APÊNDICE
12

APÊNDICE A - TABELA REFERÊNTE AOS LEITOS EXISTENTES


13

Leitos por Especialidade Existentes Part/Conv SUS

Cirurgia Geral 45 19 26

Obstetrícia 26 10 16

Ortopedia/Traumatologia 2 0 2

Clínica Geral 61 27 34

Pediatria 15 2 13

AIDS 4 0 4

UTI 10 1 9

ISOLAMENTO 5 0 5

Total Geral 168 59 109


14

APÊNDICE B - CARDÁPIO UTILIZADO NO HOSPITAL


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7:00 MEDIDA QUANTIDADE KCAL


CASEIRA
CAFÉ DA MANHÃ

Pão francês 1 unidade 50g 142,8 kcal

Café com leite 1 copo médio 150 g 47,16 kcal

Margarina c/ ou s/ sal 1 colher de chá 15g 107,85 kcal

Açúcar 1 sachê 5g 19,35 kcal

TOTAL --------------- 220 G 317 KCAL

12:00 MEDIDA QUANTIDADE KCAL


CASEIRA
ALMOÇO

Arroz 2 escumadeiras 170 g 212 kcal

Feijão 2 conchas média 172 g 105 kcal

Cenoura refogada 4 colheres de sopa 100 g 45 kcal

Frango assado em 1 filé médio 100 g 239 kcal


pedaço

Alface crespa 1 pires de chá 20 g 2,6 kcal


picado

Tomate 3 rodelas média 45 g 9,4kcal

Gelatina 1 xícara de chá 110 g 11 kcal

TOTAL --------------- 717 g 624 KCAL

15:00 MEDIDA QUANTIDADE KCAL


CASEIRA
CAFÉ DA TARDE

Pão francês 1 unidade 50 g 142,8 kcal

Chá mate com açúcar 1 copo médio 150 g 14,18 kcal

Margarina com ou sem 1 colher de chá 15 g 107,85 kcal


sal cheia

TOTAL --------------- 215 G 265 KCAL


16

18:30 MEDIDA QUANTIDADE KCAL


CASEIRA
JANTAR

Canja de galinha 1 prato fundo 520 g 287,14 kcal

Gelatina 1 xícara de chá 110 g 11 kcal

TOTAL --------------- 630 G 298, 14 KCAL

20:30 MEDIDA QUANTIDADE KCAL


CASEIRA
CEIA

Pão francês 1 unidade 50 g 142,8 kcal

Chá mate com açúcar 1 copo médio 150 g 14,18 kcal

Margarina com ou sem 1 colher de chá 15 g 107,85 kcal


sal cheia

TOTAL --------------- 215 G 265 KCAL

TOTAL DE KCAL POR DIA= 1.769,14 KCAL


17

APÊNDICE C - DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES POR REFEIÇÃO


18

Refeição Proteínas Carboidratos Lipídeos Calorias Quantidade


07:00 Café da Manhã 7,43g (10%) 37,38g (7%) 15,88g (21%) 317kcal (17%) 220g (11%)
11:00 Almoço 40,88g (55%) 71,69g (14%) 18,72g (24%) 624kcal (34%) 717g (35%)
15:00 Lanche 4,95g (7%) 32,10g (6%) 13,35g (17%) 265kcal (14%) 215g (10%)
18:00 Jantar 16,45g (22%) 350,38g (67%) 9,36g (12%) 298kcal (16%) 630g (31%)
20:30 Ceia 4,95g (7%) 32,10g (6%) 13,35g (26%) 265kcal (18%) 215g (13%)
Total 74,65g (10%) 523,66g (69%) 70,66g (21%) 1.769kcal 1.997g
19

ANEXO
20

ANEXO 1 – PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL E SUGESTÃO DE CARDÁPIO


21
22
23
24

ANEXO 2 – DIETAS E SUPLEMENTAÇÕES


25
26

ANEXO 3 – TRIAGEM NUTRICIONAL


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29

FACULDADE EDUVALE AVARÉ


ANA BEATRIZ RAMOS CAVECCI

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

AVARÉ-SP
2019
30

ANA BEATRIZ RAMOS CAVECCI

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

Relatório final apresentado à disciplina de


Nutrição Clínica ao curso de Nutrição da
Faculdade Eduvale de Avaré como requisito
parcial para conclusão do curso. Sob
supervisão da Prof.a Dr.a Mariana Baptista
Tablas

AVARÉ-SP
2019
31

SUMÁRIO

1. ESTUDO DE CASO PACIENTE ADULTO............................................................33


1.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA......................................................................33
1.1.1 Dados Estatísticos.............................................................................................33
1.1.2 Causas, Sinais e Sintomas................................................................................34
1.1.3 Complicações e Diagnóstico.............................................................................35
1.1.4 Tratamento Medicamentoso..............................................................................36
1.1.5 Terapia Nutricional............................................................................................36
1.2 OBJETIVOS.........................................................................................................37
1.3 METODOLOGIA...................................................................................................38
1.4 APRESENTAÇÃO DO CASO..............................................................................38
1.5 ANAMENESE.......................................................................................................38
1.5.1 Avaliação Nutricional e Diagnóstico..................................................................38
1.5.1.1 Cálculos..........................................................................................................39
1.5.2 Terapia Nutricional Prescrita.............................................................................40
1.5.3 Medicamentos...................................................................................................40
1.5.4 Orientação de Alta.............................................................................................41
1.5.5 Análise de Perspectiva do Tratamento .............................................................41
1.6 CONCLUSÃO.......................................................................................................41

2. ESTUDO DE CASO PACIENTE IDOSO...............................................................42


2.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA......................................................................42
2.1.1 Dados Estatísticos.............................................................................................43
2.1.2 Causas, Sinais e Sintomas................................................................................44
2.1.3 Complicações e Diagnóstico.............................................................................45
2.1.4 Tratamento Medicamentoso..............................................................................45
2.1.5 Terapia Nutricional............................................................................................46
2.2 OBJETIVOS.........................................................................................................47
2.3 METODOLOGIA...................................................................................................47
2.4 APRESENTAÇÃO DO CASO..............................................................................47
2.5 ANAMENESE.......................................................................................................48
2.5.1 Avaliação Nutricional e Diagnóstico..................................................................48
2.5.1.1 Cálculos..........................................................................................................48
32

2.5.2 Terapia Nutricional Prescrita.............................................................................48


2.5.3 Medicamentos...................................................................................................48
2.5.4 Orientação de Alta.............................................................................................49
2.5.5 Análise de Perspectiva do Tratamento .............................................................49
2.6 CONCLUSÃO.......................................................................................................50

3. ESTUDO DE CASO PACIENTE ADOLESCENTE................................................51


3.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA......................................................................51
3.1.1 Dados Estatísticos.............................................................................................52
3.1.2 Causas, Sinais e Sintomas................................................................................53
3.1.3 Complicações e Diagnóstico.............................................................................54
3.1.4 Tratamento Medicamentoso..............................................................................55
3.1.5 Terapia Nutricional............................................................................................56
3.2 OBJETIVOS.........................................................................................................56
3.3 METODOLOGIA...................................................................................................56
3.4 APRESENTAÇÃO DO CASO..............................................................................57
3.5 ANAMENESE.......................................................................................................57
3.5.1 Avaliação Nutricional e Diagnóstico..................................................................57
3.5.1.1 Cálculos..........................................................................................................58
3.5.2 Terapia Nutricional Prescrita.............................................................................59
3.5.3 Medicamentos...................................................................................................59
3.5.4 Orientação de Alta.............................................................................................59
3.5.5 Análise de Perspectiva do Tratamento .............................................................59
3.6 CONCLUSÃO.......................................................................................................60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................61
APÊNDICES...............................................................................................................65
ANEXOS....................................................................................................................80
33

1. ESTUDO DE CASO PACIENTE ADULTO

1.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2019), o câncer é o nome
dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento
desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos e se dividem rapidamente.
Estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a
formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo. Os
diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células.
Quando começam em tecidos epiteliais, como pele ou mucosas, são
denominadas carcinomas. Se o ponto de partida são os tecidos conjuntivos, como
osso, músculo ou cartilagem, são chamados sarcomas. Outras características que
diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação
das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes,
conhecida como metástase. (INCA, 2019)
O tumor ósseo maligno é um tipo de câncer que acomete qualquer osso do
corpo. Freqüentemente afeta os ossos longos dos braços e coxas, coluna e bacia.
Pode ser dividido em tumor ósseo primário, que é quando o câncer se desenvolve
diretamente no osso previamente normal, e tumor ósseo secundário, quando se
origina em qualquer outro órgão e se dissemina para os ossos. Quando as células
se dividem de forma anormal e incontrolável elas podem formar uma massa ou
nódulo de tecido, esse nódulo ou massa é chamado de tumor e, quando ele cresce,
acaba por comprometer o tecido previamente saudável e a rigidez do osso. Os
tumores ósseos, em geral, raramente causam a morte. Mas, eles ainda podem ser
perigosos e requerem tratamento. Alguns tipos são benignos, o que significa que
não são cancerígenos e outros malignos. Mesmo os tumores benignos podem
crescer e comprometer a estrutura do osso. Os tumores malignos, cancerígenos,
podem se espalhar pelo corpo (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018)

1.1.1 Dados Estatísticos


Segundo a Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS, 2018) o câncer é
uma das principais causas de morte no mundo, sendo responsável por cerca de 9,6
milhões de mortes em 2018. A incidência, a morbidade hospitalar e a mortalidade
são medidas de controle para a vigilância epidemiológica que permitem analisar a
34

ocorrência, a distribuição e a evolução das doenças. Conhecer informações sobre o


perfil dos diferentes tipos de câncer e caracterizar possíveis mudanças de cenário
ao longo do tempo são elementos norteadores para ações de Vigilância do Câncer -
componente estratégico para o planejamento eficiente e efetivo dos programas de
prevenção e controle de câncer no Brasil. A base para a construção desses
indicadores são os números provenientes, principalmente, dos Registros de Câncer
e do Sistema de Informações sobre Mortalidade.
Mais de 100.000 novos pacientes apresentam metástases ósseas nos
Estados Unidos. A prevalência da doença produz quase 200.000 pacientes devido à
prolongada sobrevida. Dor óssea, secundária as metástases, é a síndrome dolorosa
mais comum, que requer tratamento em pacientes com metástases ósseas perfazem
o maior grupo que recebem tratamento paliativo. Pacientes que apresentam
predominantemente metástases ósseas sobrevivem mais tempo do que os
pacientes portadores de metástases predominantemente viscerais. Por outro lado,
pacientes que desenvolvem metástases ósseas tendem a apresentar sintomas mais
precocemente no curso clínico da doença do que pacientes que apresentem
metástases viscerais, no fígado ou pulmão. (GUYATT GH et al. 2011)
No Brasil, o instituto nacional de câncer não dispõe de estimativas para
tumores ósseos, porém de um modo geral, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
estima que, no ano 2030, haverá 27 milhões de casos novos de câncer, 17 milhões
de mortes pela doença e 75 milhões de pessoas vivendo com câncer. (OPAS/OMS,
2018)

1.1.2 Causas, Sinais e Sintomas


O câncer não tem uma causa única. Há diversas causas externas (presentes
no meio ambiente) e internas (como hormônios, condições imunológicas e mutações
genéticas). As causas internas estão ligadas à capacidade do organismo de se
defender das agressões externas. Apesar de o fator genético exercer um importante
papel na formação dos tumores (oncogênese), são raros os casos de câncer que se
devem exclusivamente a fatores hereditários, familiares e étnicos. Sendo assim, os
fatores podem interagir de diversas formas, dando início ao surgimento da doença
(INCA,2019).
O câncer nada mais é que mutações no interior das células, contendo no DNA
um conjunto de instruções que dizem à célula como crescer e se dividir, logo, erros
35

nas instruções podem permitir que uma célula se torne cancerosa. Ainda não é claro
o que causa a maioria dos tumores ósseos, mas médicos acreditam que a doença
começa com o erro no DNA das células. Este erro faz com que a célula cresça e se
divida de forma erronia. Esse acúmulo de células forma uma massa, ou tumor, que
pode invadir as áreas próximas e também pode atingir outras partes do corpo
(INCA,2019).
Os sinais e sintomas causados pelo câncer variam de pessoa para pessoa e
o estágio em que a patologia se encontra. Porém, alguns sinais clássicos como
fadiga, protuberância ou área de espessamento que pode ser sentida sob a pele,
mudanças de peso, alterações da pele, mudanças nos hábitos intestinais, tosse
persistente, odinofagia, rouquidão, má ingestão alimentar ou desconforto depois de
se alimentar, dores musculares ou articulares persistentes e sem causa aparente,
febre e sudorese intensa podem evidenciar a urgente procura médica. Os sintomas
do tumor ósseo podem incluir dor nos ossos, inchaço e sensibilidade perto da área
afetada, ossos quebradiços, fadiga, perda de peso não intencional e febre. A dor é
importante para determinar o escore entre dor e medicação, a fim de determinar se a
dor é intratável ou passível de tratamento, estabelecendo ainda se a dor é superficial
ou visceral ou se ela é local ou referida. Sintomas como náuseas e vômitos, além da
perda da deambulação, podem ocorrer devido à patologia ou seu tratamento
(NATIONAL CANCER INSTITUTE,2008).
Problemas psicológicos como medo, ansiedade e depressão também devem
ser avaliados frente às possibilidades e probabilidades de surgirem devido ao câncer
(INCA, 2019).

1.1.3 Complicações e Diagnóstico


As complicações das metástases ósseas são causadas pela combinação da
destruição óssea e do crescimento do tumor. Aproximadamente 2/3 dos pacientes
com metástases ósseas apresentam dor. Os mecanismos da dor não são bem
claros. Eles ocorrem tanto devido à estimulação de nociceptores, citoquinas (como a
serotonina), como por desenvolvimento de macro ou micro fraturas (FERRIS FD et
al. 2009).
Na consulta médica é realizado exames que comprovem o diagnóstico clínico
através de exames de imagem, como raios-X, tomografia, ressonância magnética e
cintilografia óssea. Sendo o último o mais específico para o tumor ósseo por detectar
36

dano funcional ao invés de dano estrutural. Entretanto, a cintilografia óssea não


visualiza o tumor. A radioatividade se acumula em áreas de hiperemia óssea ou de
nova formação óssea (INCA, 2019).

1.1.4 Tratamento Medicamentoso


Alguns tratamentos sistêmicos, como quimioterapia, hormonioterapia, terapia
alvo, imunoterapia e radiofármacos são utilizados para o tratamento de células
cancerígenas em qualquer parte do corpo. Sendo o método mais comum a
quimioterapia, empregando ao organismo drogas anticâncer que são injetadas na
veia ou administradas por via oral. Estes fármacos entram na corrente sanguínea e
atingem todas as áreas do corpo, tornando este tratamento potencialmente útil para
cânceres que se disseminaram para órgãos distantes (metástases). Os efeitos
colaterais da quimioterapia dependem do tipo de drogas, da dose administrada e do
tempo de duração do tratamento. Estes efeitos são temporários e podem incluir:
náuseas e vômitos, perda de apetite, perda de cabelo, feridas na boca, diarreia,
infecções, hemorragias ou hematomas e fadiga. Entretanto, a maioria desses efeitos
desaparecem com o término do tratamento (MARTIN L et al. 2010).
A imunoterapia com farmaconutrientes isolados ou combinados com a
quimioterapia podem apresentar benefícios ao paciente oncológico em
tratamento.Destacam-se nutrientes com a atividade imunomoduladora, como a
arginina, os ácidos graxos ômega-3 e os nucleotídeos (BRAGA et al., 2013;
KREYMANN et al., 2006).

1.1.5 Terapia Nutricional


A terapia nutricional para pacientes oncológicos visa atender as necessidades
nutricionais modulando a resposta inflamatória sistêmica e prevenindo o estresse
celular oxidativo. Além de preservar perdas de massa magra e reduzir complicações
infecciosas ou não infecciosas. Assim, para a formulação de uma prescrição
adequada devem-se considerar os resultados da triagem e da avaliação nutricional,
as necessidades nutricionais, a escolha da via de administração e a capacidade
metabólica que está associada às complicações relacionadas com a doença. As
necessidades nutricionais dependem do tipo de câncer, do local, do estágio, do grau
de estresse metabólico, da presença de desnutrição, comorbidades e má absorção e
do tipo de tratamento (MENDELSOHN; SCHATTNER, 2012).
37

A via preferencial de oferta de nutrientes e calorias é a oral, entretanto, para


muitos pacientes, essa via não pode ser utilizada ou é insuficiente. Nessa situação,
a terapia enteral passa a ocupar essa preferência seguida da nutrição parenteral.
Atualmente a associação de vias enteral vem ocupando destaque por proporcionar
mais precocemente a oferta de todas as calorias e todos os nutrientes que o
paciente necessita (ARENDS et al., 2006; HEIDEGGER et al., 2013). Porém,
independente da via de oferta de nutrientes e calorias, a terapia nutricional deve ser
iniciada imediatamente após o diagnóstico nutricional, na presença de estabilidade
hemodinâmica, ou seja, nas primeiras 24 horas após a internação. O paciente deve
receber um suporte nutricional metabólico com uma quantidade de calorias e
nutrientes suficiente para evitar hiperglicemia, aumento da taxa metabólica, aumento
do consumo de oxigênio, produção elevada de gás carbônico e resistência à
insulina. Por outro lado, devem-se evitar o déficit calórico e protéico que podem
contribuir para maior tempo de internação, complicações e mortalidade (CASAER et
al., 2014; KLEIN; STANEK; WILES, 1998; MARTINDALE et al., 2009).
A terapia enteral está indicada quando a via oral for insuficiente, ou seja, na
presença de ingestão oral em torno de 60% das necessidades nutricionais, ou
quando o paciente não puder utilizar a via oral. A maioria dos pacientes tolera uma
fórmula polimérica com densidade calórica entre 1,0 e 1,5 cal/ml com localização
gástrica. A ingestão calórica, suplementação a quantidade de proteína ofertada
depende da situação do paciente, podendo ser dividido em adultos em
realimentação,adultos em manutenção,obesos, ganho ou repleção. Quanto à
proteína pode se analisar individualmente conforme o grau de estress e
complicações, e em casos de repleção protéica (NATIONAL CANCER INSTITUTE,
2008).

1.2 OBJETIVOS
As modalidades terapêuticas possuem como objetivo geral o controle dos
sintomas provocados pelo câncer, além de preservação das funções e melhora da
qualidade de vida. Enquanto que o objetivo da terapia nutricional é recuperar ou
manter o estado nutricional do paciente, a fim de evitar processos como perda de
peso, degradação protéica, desidratação, entre outros.
A terapia nutricional para o paciente oncológico também tem como objetivo
manter a homeostase, melhorar o estresse metabólico e oxidativo, diminuir as
38

complicações, o tempo de internação e a mortalidade. Isso pode ser alcançado por


meio da modulação da resposta imunológica e inflamatória (HEYLAND et al., 2013;
MARTINDALE et al., 2009).

1.3 METODOLOGIA
Estudo realizado na Santa casa de Misericórdia de Avaré do dia 26/08/2019
ao dia 07/09/2019, quando o paciente veio a óbito. Nesse período foi realizado
acompanhamento presencial sempre que possível além de avaliações nutricionais,
como: Triagem Nutricional (ASG), Anamnese Clínica, Circunferências, Pregas
Cutâneas e interpretação de Exames Físicos e Laboratoriais. Além da aceitação da
dieta, escolha da via de administração e adequação das necessidades energéticas
ofertadas.

1.4 APRESENTAÇÃO DO CASO


C.M.S, sexo masculino, 56 anos, branco, casado, eletricista. Deu entrada na
SCMA no dia 20 de agosto com sudorese intensa, muita dor na coluna, perda dos
movimentos da cintura para baixo e ausência de evacuação e gases. Paciente se
encontra em TNE com posicionamento nasogástrico desde o dia da internação,
mantém AVC na jugular para passagem de soro glicosado + fentanil e traqueostomia
em ventilação mecânica. Foi diagnosticado com câncer de coluna e após uma
parada cardiorrespiratória ficou sedado,inconsciente e em jejum, relato sobre a dieta
causar distensão abdominal,além de náuseas e vômitos. Após 24h retornou pra
dieta enteral hipercalórica e hiperproteica 500ml/24h por bomba de infusão.
Encaminhado ao CTI semi intensivo após 8 dias de internação, no dia 28/08.
Histórico de DCV fazendo uso de medicamentos para controle da HAS, além de
analgésicos para controle da dor e ceftriaxona para a infecção óssea.

1.5 ANAMENESE

1.5.1 Avaliação Nutricional e Diagnóstico


Após realização da triagem nutricional no paciente C.M.S o nível de
assistência nutricional foi diagnosticado como primário. Porém, além da perda de
peso crônica que pacientes oncológicos apresentam também há respostas
imunoinflamatórias que aumentam o metabolismo, gerando um estado inflamatório
39

hipercatabólico, podendo assim classificá-lo em risco nutricional, precisando de


acompanhamento ao longo da sua permanência no hospital. Podendo avaliar
também os resultados dos exames laboratoriais como uréia sérica, potássio sérico,
sódio sérico e creatinina.
Não foi possível obter dados referentes à albumina sérica, transferrina,pré-
albumina ou proteína ligadora de retinal. Não podendo então avaliar os níveis de
depleção proteica significativa, importante marcador de avaliação laboratorial em
paciente oncológicos.
Desse acompanhando ainda foi possível coletar os dados referentes à
aferição de pressão arterial, desde o dia da internação até o dia de entrada no CTI,
já que a acompanhante do paciente relatou que ele apresenta pressão alterada
(HAS) há alguns anos.

Exame Resultado Valor de referência


Uréia sérica 51mg/dl 19 a 43 mg/dl
Potássio sérico 0,9mg/dl 0,8 a 1,5 mg/dl
Sódio sérico 136 mmol/L 3,6 a 5,1 mmol/L
Creatinina 0,8 mg/dl 0,8 a 1,5 mg/dl

DATA PAmm/Hg DATA PAmm/Hg

20/08 12/8 24/08 11/6


21/08 13/9 25/08 13/8
22/08 14/10 26/08 8/6
23/08 11/16 27/08 13/9
23/08 12/8 28/08 13/9

1.5.1.1 Cálculos
Peso Usual= 92kg (relato acompanhante) Estatura= 1,69cm (relato acompanhante)

Peso Est. = 76,13kg (CHUMLEA, 1988) Estatura Est. = 1,70cm (Chumlea,1985)

Peso ideal= 69,4kg (WHO, 1985) Peso Ajustado= 71,02kg (Karkeck, 1984)
40

IMC= 26,3 kg2/m2 (OMS, 1995)

TMB= 1.514 kcal/dia (Harris Benedict, 1919) NED= 1.800 kcal/dia (FAO/OMS, 1985)

Circunferências Classificação

Adequação da CB% = 99,07% Eutrofia


CB= 32cm
Adequação da PCT%= 234% Obesidade
PCT= 28mm
Adequação da CMB%= 83,45% Desnutrição leve
CMB= 23,20cm
AMBc= 32,8cm² Desnutrição grave

AGB= 38,65 cm2 Obesidade

(Frisancho, 1990).

1.5.2 Terapia Nutricional Prescrita


Terapia Nutricional Enteral, Fresubin HP Energy 75g/PTN.
Dieta com densidade calórica de 1,5 kcal/ml. Ofertando ao paciente 37,5g de
PTN/dia/NE 500ml. Porém, para suprir suas necessidades calóricas totais deveria
ser ofertado 103,95g/PTN/dia (1,5g x kg/peso).
1.200ml de dieta deveria ser ofertado para suprir a taxa metabólica basal de
1.800kcal/dia. Está sendo ofertado 500ml, 6x ao dia. Onde há um déficit de
1.300kcal/dia. 2.079,1ml de água deveriam ser ofertadas conforme necessidades
hídricas diárias/kg de peso (30ml x peso ideal). É ofertado 100ml de 4h em 4h por
BIC (600ml) + 395ml da dieta. Totalizando uma ingestão hídrica de
aproximadamente 1L/dia. Dieta Polimérica, administrada por sonda nasogástrica no
volume de 500ml ao dia por bomba de infusão a 50ml em 24h.

1.5.3 Medicamentos
O paciente fez uso de medicamentos para controle da hipertensão arterial,
antiarrítmicos, analgésicos, antidepressivo, sedativos e antibióticos. Sendo esses:
Ondansetrona, carvedilol, acido acetilsalicílico, sinvastatina, citalopram, selozok,
levofloxacino, dipirona e ceftriaxona para infecções ósseas. E ainda junto ao soro
glicofisiológico midazolan 15mg + fentanil 10ml correndo em BIC a 30ml/h.
41

As interações fármaco-nutriente estão explícitas no anexo 1.

1.5.4 Orientação de Alta


Paciente veio a óbito durante o tratamento. Não houve prescrição de alta.
Porém, em uma abordagem nutricional correta o paciente em uma alimentação via
oral poderia adequar ingestão calórica e protéica, preferindo alimentos hipercalóricos
e hiperproteicos, ricos em vitaminas A,C,E além de ingerir grandes quantidades de
líquidos. Deve-se modificar a alimentação do paciente durante a quimioterapia e
radioterapia quanto à consistência, conteúdo, temperatura, acidez, quantidade e
frequencia.
Em caso de TNE domiciliar, adequar as quantidades calóricas e proteína com
a densidade da dieta. Sendo assim, hipercalórica e hiperproteica de 4 em 4h + h20.

1.5.5 Análise de Perspectiva do Tratamento


Sabe-se que neoplasias metásticas são tumores malignos com baixa
perspectiva de tratamento, devido ao grau de comprometimento que atinge os
tecidos. O grande desafio do tratamento do câncer é a detecção do tumor antes da
migração das células cancerígenas pelos vasos sanguíneos ou vasos linfáticos para
outras áreas do corpo, quando descoberto tardiamente,como no caso da paciente,
pode-se classificar como tratamento paliativo.
O tratamento paliativo foca no controle dos sintomas, manutenção de
adequado estado de hidratação e preservação composição corporal.

1.6 CONCLUSÃO
Todos os esforços devem ser realizados para tratar adequadamente o
paciente oncológico, proporcionando um cuidado nutricional individualizado
adaptado à sua condição atual evitando a evolução de complicações do quadro. A
escolha da modalidade terapêutica deve basear-se na condição clínica e neurológica
do paciente, expectativa de vida, grau de comprometimento da coluna vertebral, tipo
histológico da neoplasia e desejo do paciente e da família, visando à preservação da
função neurológica e melhora da qualidade de vida.
42

2. ESTUDO DE CASO PACIENTE IDOSO

2.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


De acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS (2013), o AVC trata-
se do desenvolvimento rápido de sinais clínicos de distúrbios focais e/ou globais da
função cerebral, durando pelo menos vinte e quatro horas, provocando lesões que
alteram os planos cognitivo e sensório-motor, de acordo com a área e a extensão da
lesão, ocorrendo por falta de fornecimento sanguíneo, ou seja, quando parte do
cérebro deixa de ser irrigada pelo sangue. As doenças cardiovasculares estão entre
as principais causas de morte no mundo todo e o AVC vêm sendo constatado na
população brasileira, desde 1960, como causa principal de internações, mortalidade
e disfuncionalidade, acometendo principalmente pessoas com a faixa etária acima
de 40 anos, superando, até mesmo as doenças cardíacas e o câncer (GOMES &
SENNA, 2008).
O AVC é definido como sintomas neurológicos focais ou globais, causados
por interrupção do suprimento sanguíneo em determinada área do cérebro. Os
sinais e sintomas incluem alteração do nível de consciência, alteração motora e de
fala ou queixa de cefaleia intensa. Com o diagnóstico precoce do AVC, direciona-se
o melhor tratamento para evitar ou minimizar o comprometimento funcional (PAULA
et al, 2008).
O termo acidente vascular cerebral (AVC) é usado para designar o déficit
neurológico (transitório ou definitivo) em uma área cerebral secundário a lesão
vascular, e representa um grupo de doenças com manifestações clínicas
semelhantes, mas que possuem etiologias diversas: AVC hemorrágico (AVCh)
compreende a hemorragia subaracnóide (HSA), em geral decorrente da ruptura de
aneurismas saculares congênitos localizados nas artérias do polígono de Willis e a
hemorragia intraparenquimatosa (HIP), cujo mecanismo causal básico é a
degeneração hialina de artérias intraparenquimatosas cerebrais, tendo como
principal doença associada a hipertensão arterial sistêmica (HAS). O AVC isquêmico
(AVCi) descreve o déficit neurológico resultante da insuficiência de suprimento
sanguíneo cerebral, podendo ser temporário (episódio isquêmico transitório, EIT) ou
permanente , e tendo como principais fatores de risco a HAS, as cardiopatias, o
diabetes mellitus (DM) e o tabagismo. Outras etiologias podem estar associadas ao
AVC, tais como coagulopatias, tumores, arterites inflamatórias e infecciosas. Este
43

conjunto de doenças representa grande ônus em termos socioeconômicos, pela alta


incidência e prevalência de quadros sequelares (GOMES MM, 1992).
A hipertensão arterial (HA) é o principal fator de risco modificável para as
doenças cerebrovasculares (DCV) principalmente para o AVC. Cerca de 80% dos
AVC estão relacionados à HA, como infartos, hemorragias, grandes AVCs ou
lacunares e as demências vasculares (ARAWAKA S, 1998).
A detecção e controle da pressão arterial é um ponto básico e fundamental de
qualquer programa de prevenção de AVC, devendo ser esse o maior foco. Existe
uma relação muito próxima entre DCV e HA: o cérebro, muitas vezes, é o causador
da HA e ao mesmo tempo a principal vítima dessa doença. O cérebro é, em geral, o
órgão que mais precocemente e mais intensamente sofre as conseqüências da
pressão alta. O comprometimento é precoce e progressivo; quanto maior o tempo de
exposição à HA, maior o risco, e quanto maiores os índices da HA, igualmente
maiores serão as complicações. A hipertensão arterial pode comprometer todas as
artérias cerebrais, como as de grande calibre (carótidas, cerebrais), as de médio
calibre e as de fino calibre, como as artérias penetrantes. Pode também
comprometer todas as estruturas que compõem as artérias, principalmente as
camadas íntima e média. Nas artérias de grande calibre, o acometimento é
predominantemente na camada íntima, provocando aterosclerose, e nas de pequeno
calibre, a lesão se faz principalmente na camada média, ocasionando uma
degeneração fibrinóide e lipohialinose. Trata-se de variações histopatológicas de
lesão arterial, e todas podem ser causas de AVC ou de outra forma de DCV, como,
por exemplo, crise isquêmica transitória e demência (LAWES C.M; BENNET D.A;
FEIGIN V.L; RODGERS A, 2004).

2.1.1 Dados Estatísticos


O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das doenças que mais mata no
mundo, sendo a maior causa de incapacitação da população na faixa etária superior
a 50 anos, responsável por 10% do total de óbitos. O Brasil está entre os dez
primeiros com maiores índices de mortalidade por AVC, sendo registrados a cada
ano aproximadamente 90 mil óbitos por doenças cerebrovasculares (GILES MF,
ROTHWEL PM, 2008)
O AVC é frequente em adultos, a Organização Mundial de Saúde ressalta que
15 milhões de pessoas apresentam acidente vascular cerebral por ano, destas cinco
44

milhões morrem em decorrência do evento e grande parte dos sobreviventes


apresenta sequelas físicas e/ou mentais. Alterações discretas são manifestadas por
37% dos pacientes após o acidente vascular cerebral, 16% apresentam moderada
incapacidade e 32% demonstram alteração intensa ou grave da capacidade
funcional e alguns dependem de cadeira de rodas ou ficam restritos ao leito. As
sequelas geram impacto econômico, social e familiar, sendo que 15% dos pacientes
não apresentam prejuízo da capacidade funcional (CRUZ KC, DIOGO MJ, 2009)
Dados do Ministério da Saúde verificaram a ocorrência, em 2010, de 326 mil
mortes por Doenças Cardiovasculares (DCV), ou seja, cerca de 1.000 mortes/dia,
das quais 200 mil deveram-se exclusivamente à doença isquêmica do coração e a
doenças cerebrovasculares, refletindo um cenário dramático e longe de um controle
minimamente aceitável. (BRASIL, 2010)

2.1.2 Causas, Sinais e Sintomas


Segundo Mesquita Et Al (2009), as manifestações clínicas dependem do tipo
de acidente vascular cerebral, isquêmico ou hemorrágico, da área ou região afetada
no paciente. Hipertensão arterial, inflamação nos vasos sanguíneos, distúrbios de
coagulação do sangue como a hemofilia, ferimentos na cabeça ou pescoço,
tratamento com radiação, angiopatia amilóide cerebral, aterosclerose, arritmias
cardíacas, doenças das válvulas cardíacas, endocardite, insuficiente cardíaca e
infarto agudo do miocárdio são possíveis causas para desenvolvimento do AVC
hemorrágico. Já um AVC isquêmico pode ocorrer por fatores como: aterosclerose,
formação de trombos e inflamações. As inflamações mais comuns são as causadas
por anti-corpos (doenças auto-imunes) e as infecções que acometem o interior das
artérias (GAGLIARDI R.J, 1988).
Dores de cabeça súbita e sem causa aparente, dificuldade de fala e
dormência nos membros podem ser sintomas de uma catástrofe que ameaça o
cérebro de milhões de pessoas e impõe restrições para o resto de suas vidas. Entre
os sintomas gerais de um AVC pode-se ressaltar diminuição ou perda súbita de
força na face, braço ou perna de um lado do corpo, alterações súbitas da
sensibilidade com sensação de formigamento, perda súbita da visão, alteração
aguda da fala, dor de cabeça intensa, instabilidade, vertigem súbita e intensa e
desequilíbrio associado a náuseas ou vômitos (LESSA, 1999).
45

2.1.3 Complicações e Diagnóstico


Como o AVC é um diagnóstico de emergência, a consulta normalmente
ocorre sem um preparo por parte do paciente e seus acompanhantes. Para
diagnosticá-lo deve se avaliar os sinais vitais logo nos primeiros socorros, como
verificar se há desvio da boca, falta de força ou alteração na fala. Para um
tratamento de emergência os cuidados clínicos devem incluir: verificar pressão
arterial, glicemia, temperatura axilar e administrar oxigênio por cateter nasal ou
máscara. Durante a internação para auxiliar o diagnóstico alguns exames podem ser
realizados, como: tomografia computadorizada, ressonância magnética, angiografia,
ultrassonografia e ecocardiograma. O tratamento e a reabilitação da pessoa vitimada
dependerão sempre das particularidades que envolvam cada caso. Para que o
paciente possa ter uma melhor recuperação e qualidade de vida, é fundamental que
ele seja analisado e tratado por uma equipe multidisciplinar de profissionais da
saúde; fisioterapeutas, médicos, psicólogos, nutricionistas e demais profissionais.
Seja qual for o tipo do acidente, as consequências são bastante danosas. Além de
estar entre as principais causas de morte mundiais, o AVC é uma das patologias que
mais incapacitam para a realização das atividades cotidianas. É possível o
surgimento de algumas complicações nos tipos de reabilitações para as principais
sequelas de um AVC, como: déficit motor, déficit sensitivo, afasia, apraxia,
negligência, agnosia visual, déficit de memória, lesões no tronco cerebral, alterações
comportamentais, transtorno de estresse pós traumático e depressão (TOUZÉ, E.;
COSTE, J.; VOICE, M. et al. 2008).

2.1.4 Tratamento Medicamentoso


Poucos sabem que o AVC pode ser tratado, variando do tipo de AVC que
acomete o indivíduo. O AVC isquêmico (AVCi) corresponde a 80% dos casos, sendo
caracterizado pela interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro por um coágulo
(trombo), o que leva a uma região de neurônios mortos e outra em que há
interrupção de atividade elétrica. O tratamento envolve a remoção do trombo para
que o fluxo sanguíneo seja restabelecido na área de penumbra isquêmica podendo
ser feito por meio de cateteres, que removem o coágulo (trombólise mecânica) ou
através de medicamentos (trombólise química). O tratamento trombolítico
endovenoso é utilizado desde 1995. Antes disso, era utilizado o ácido acetilsalicílico
(AAS), que apenas diminui o risco de um novo AVC e, por isso, é tido como um
46

método de prevenção secundária. Os outros 20% de casos de AVC são do tipo


hemorrágico (AVCh), caracterizado por uma ruptura do vaso sanguíneo na região
encefálica, formando um hematoma, com uma consequente inflamação. O
tratamento envolve o manejo ideal da pressão arterial para conter a expansão do
hematoma. Alguns casos com hemorragia podem ser tratados cirurgicamente. Um
intenso esforço tem sido despendido na tentativa de controlar os fatores de risco e
na profilaxia de novos eventos, também através da terapêutica medicamentosa ou
intervenção cirúrgica precoce (endarterectomias) nos pacientes de alto risco
(DUNBABIN DW, SANDEROCK PAG, 1990).

2.1.5 Terapia Nutricional


Mesquita (2009) define que uma dieta adequada deve levar em consideração
as variações individuais, tais como idade, sexo, atividade física e hábitos alimentares
e tem como objetivo suprir as necessidades de cada indivíduo para a manutenção
ou recuperação da saúde. Com o aumento dos estudos na área da Nutrição e,
consequentemente, do conhecimento da relação entre alimentação e doenças, uma
dieta adequada é também considerada como aquela que contribui para a redução
dos riscos de desenvolvimento de doenças crônico. Quando analisado alguns dos
fatores de risco das doenças cardiovasculares, como hipertensão, diabetes,
dislipidemias, hiperuricemia e obesidade, notam-se uma relação importante entre
uma dieta equilibrada e a prevenção da Doença Vascular Cerebral (DVC). Na
prática, observa-se uma ligação entre esses fatores, sendo evidente a necessidade
de adaptação de intervenções nutricionais para o controle e prevenção dos riscos
vasculares. Sabe-se que a má alimentação é um dos principais fatores
desencadeantes do AVC, pois não contribui apenas para aumentar a determinação
de riscos decorrentes de problemas cardiovasculares, mas também de outros
problemas para o indivíduo, como: obesidade, colesterol elevado, gastrite, diabetes
e hipertensão. Entende-se que a escolha de uma dieta com menor teor de gordura e
rica em cereais integrais, frutas, vegetais e hortaliças pode ser efetiva não só na
redução de doenças cardiovasculares, mas também nos problemas citados
(MESQUITA H, 2009).
Fatores socioculturais como o consumo excessivo de alimentos ricos em
calorias, associado à inatividade física e, como consequência, o desenvolvimento de
obesidade e de diabetes, associado ao excesso de sal na dieta são fatores que
47

contribuem para que o indivíduo não tenha oportunidade de mudanças de estilo de


vida. Sabe-se que o indivíduo fisicamente ativo e praticamente de uma alimentação
saudável tende a ter maior qualidade e expectativa de vida. (GLAGIARDI,1988)
Estudos mostram que pacientes com AVC têm um elevado risco de
desnutrição devido à ingestão alimentar inadequada, possibilidade de disfagia,
elevado nível de dependência e necessidades energéticas aumentadas durante o
período de recuperação (GOMES e GOMES, 2007).

2.2 OBJETIVOS
Nas últimas décadas, uma enorme quantidade de recursos tem sido investida
em pesquisas na tentativa de reduzir a morbidade e mortalidade dos AVC. Várias
modalidades terapêuticas têm sido preconizadas, todas objetivando minimizar o grau
de lesão neuronal que ocorre após uma oclusão ou sangramento arterial. O
principal objetivo é devolver a capacidade motora e fazer com que se possível
o paciente seja capaz de realizar suas atividades da vida diária sozinho. A Rede
Nacional de Atendimento ao AVC, um programa idealizado no fim de 2007 pelo
Ministério da Saúde, tem como objetivo melhorar a qualidade do atendimento à
doença, diminuir o número de pacientes incapacitados e o custo em longo prazo
com internações e tratamentos (BRASIL, 2009).

2.3 METODOLOGIA
Estudo realizado na Santa casa de Misericórdia de Avaré do dia 02/09/2019
ao dia 10/10/2019, data do término do estágio. Nesse período foi realizado
acompanhamento presencial sempre que possível, além de avaliações nutricionais,
como: Triagem Nutricional (ASG), Anamnese Clínica, Circunferências, Pregas
Cutâneas e interpretação de Exames Físicos e Laboratoriais. Além da aceitação da
dieta, escolha da via de administração e adequação das necessidades energéticas
ofertadas.

2.4 APRESENTAÇÃO DO CASO


N.D.N, sexo masculino, 60 anos, branco, desempregado, alcoólatra e
hipertenso. Deu entrada na SCMA no dia 24 de agosto após AVC hemorrágico,
relatando má aceitação da dieta pastosa hipossódica, odinofagia e dificuldade para
beber água. Após alta programada o paciente retorna ao hospital, onde realizou a
48

cirurgia de derivação do ventrículo peritoneal e encontra-se internado atém então. A


acompanhante relata que o paciente não faz uso correto dos medicamentos para
pressão arterial, além de misturá-los com bebidas alcoólicas. Após cirurgia o
paciente encontra-se em TNE com posicionamento nasogástrico, dieta hipercalórica
e hiperproteica. Paciente apresenta histórico de depressão e problemas familiares,
além de quadros de constipação em certo período de internação.

2.5 ANAMENESE

2.5.1 Avaliação Nutricional e Diagnóstico


Após realização da triagem nutricional para idosos o nível de assistência
nutricional foi diagnosticado como desnutrido, os dados antropométricos e exames
físicos também indicam quadro de desnutrição.
Além da antropometria foi realizado uma anamese clínica com a
acompanhante do paciente, já que o mesmo perdeu os movimentos da fala após o
AVC. (Ver apêndice A)
Pode se observar também resultados de exames laboratoriais, presença ou
ausência de evacuação e acompanhamento da pressão arterial aferida. Além do
acompanhamento do prontuário. (Ver apêndice B).

2.5.1.1 Cálculos
(Ver apêndice C)

2.5.2 Terapia Nutricional Prescrita


24/08/2019 1a internação - Dieta Pastosa
07/09/2019 2a internação - Terapia Nutricional Enteral, Fresubin 2.0
Dieta com densidade calórica de 2,0 kcal/ml com sonda nasogástrica no
volume de 850 ml ao dia, 1.700kcal ofertado em 24h. De 4h em 4h + 100ml de água
por BIC. Dieta polimérica, administrada por sonda nasogástrica no volume de 850ml
ao dia por bomba de infusão à 35,4ml em 24h.

2.5.3 Medicamentos
O paciente faz uso de medicamentos para controle da pressão arterial,
antibióticos, antidepressivos, analgésicos e anticoagulantes para tratamento do
AVC. Além de fármacos para constipação e para controle de náuseas e vômitos.
49

Os fármacos são: ondansetrona, losartana, clexame, bes. de anlodipino,


captopril, apressolina, simeticona, dipirona, clonazepam e óleo mineral.
No soro fisiológico há 600mg do medicamento clindamicina, logo, esse
medicamento não há interação com nutriente tanto na via oral quanto na terapia
enteral.
As interações fármaco-nutriente estão explícitas no anexo 1.

2.5.4 Orientação de Alta


Logo após a primeira internação foi prescrito alta para o paciente com dieta
de característica abrandada pela cocção e processos mecânicos, com alimentação
de moídos ou liquidificados, em forma de purês ou mingaus, exigindo pouca
mastigação e sem uso de sal. Evitando qualquer alimento que não apresente
consistência pastosa, pães duros ou com sementes, biscoitos duro, cereais seco,
hortaliças folhosas cruas, frutas cruas, carne dura, crocantes, empanados, açúcar,
doces e refrigerantes.
Após retorno ao hospital a nutricionista avaliou o paciente no dia 13/09/2019
indicando TNE domiciliar hipercalórica e hiperproteica (250ml de 4/4h + 100 ml AF)
em caso de alta programada.

2.5.5 Análise de Perspectiva do Tratamento


Atualmente, a única terapia aprovada para AVC é a trombólise, sistêmica ou
local, que utiliza o ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA). No
entanto, o tratamento deve ser administrado dentro das primeiras 4,5h do início dos
sintomas. Outro ponto crítico para eficácia deste tratamento, é que ainda existe a
possibilidade de ocorrerem complicações hemorrágicas, levando o paciente a óbito.
Aproximadamente 70% das pessoas que sofreram um AVCi não conseguem
retornar às suas atividades devido às sequelas que, muitas vezes, comprometem o
sistema neuro-motor. (SAVER JL et al. 2013)
Diante dessas dificuldades, vários estudos mostram que a terapia celular, que
tem como finalidade utilizar células-tronco na tentativa de restaurar ou repor tecidos
danificados ou doentes, tem se mostrado uma alternativa promissora para o
tratamento de lesões cerebrais, incluindo o AVCi . A célula-tronco é definida como
uma célula com habilidade de se auto-replicar por períodos indefinidos durante a
vida do organismo. Em condições apropriadas, podem produzir múltiplos tipos
50

celulares, diferenciando-se em células maduras com morfologia característica e


funções especializadas. Porém, apesar do potencial terapêutico, algumas
dificuldades ainda são enfrentadas: a sobrevivência das células transplantadas
diretamente na lesão, ou injetadas na corrente sanguínea, é baixa. Existe ainda o
risco de retenção destas células tanto nos rins, como nos pulmões (KANEKO Y et al.
2012).

2.6 CONCLUSÃO
O Brasil vem apresentando consideráveis avanços no atendimento aos
pacientes com AVC, entretanto, ainda é necessário ampliar o atendimento para que
um maior número de usuários seja beneficiado com o tratamento adequado. O
melhor tratamento para o AVC ainda é a prevenção e esse deve ser o foco maior
das atenções, tanto dos serviços públicos quanto do setor privado.
51

3. ESTUDO DE CASO PACIENTE ADOLESCENTE

3.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


A pneumonia é, por princípio, uma doença do trato respiratório oportunista
que se trata de uma infecção aguda nos pulmões agindo nos organismos que
apresentam baixa imunidade. A bactéria de nome Streptococo pneumoniae é o
agente mais comum a provocar a pneumonia, porém existem outros, tais como:
vírus, fungos, protozoários, outras bactérias e agentes químicos. Sendo assim, há
quatros tipos de pneumonia; viral, bacteriana, química e por fungos. Há ainda outros
com características clínicas especiais que são de difícil abordagem (MATTHAY RA,
ARROLIGA AC, 1997).
A pneumonia viral é causada pela instalação do vírus no pulmão. Geralmente,
este se acomoda na região alveolar, desemborcando nos brônquios e em alguns
casos, nos interstícios. Já a pneumonia bacteriana é adquirida a partir de bactérias
presentes em nariz, boca, sistema digestivo e garganta, quando a imunidade do
indivíduo cai, pode causar a pneumonia bacteriana. A pneumonia química não é
causada por vírus ou bactérias, mas sim pela inalação de substâncias agressivas
aos pulmões, como agrotóxicos, fumaça e outros produtos químicos. Quando esses
elementos são inalados, o espaço alvéolo é infecionado. Por fim, a pneumonia
causada por fungos é a mais agressiva. Geralmente, se encontra em pessoas
imunodeprimidas, como pacientes oncológicos ou soropositivos além de pessoas
com doenças crônicas. Pneumonias bacterianas e virais são muito mais comuns do
que as pneumonias causadas por fungos ou parasitas. Os organismos específicos
variam de acordo com a idade, saúde, local de moradia da pessoa, além de outros
fatores. Pode haver o envolvimento de mais de um micro-organismo. Por
exemplo, gripe (uma infecção viral) que é frequentemente complicada por uma
pneumonia bacteriana (SACHS A, LERARIO MC, 2002).
Segundo o Departamento de Informática do SUS (2014) a patologia é
transmitida, em geral, entre pessoas que estejam vítimas por meio das secreções do
trato respiratório. Os mais vulneráveis são as crianças pequenas, idosos, fumantes,
portadores de doenças respiratórias crônicas, como asma e enfisema, além de
indivíduos com baixa imunidade. Geralmente, a pneumonia começa após a
aspiração de micro-organismos das vias aéreas superiores para os pulmões; mas,
por vezes, a infecção é causada por micro-organismos inalados do ar, carregados
52

até os pulmões pela corrente sanguínea, ou invadem os pulmões diretamente de


um sítio infeccioso próximo (BRASIL, 2014).
A pneumonia pode ser subsequente a uma cirurgia, particularmente cirurgia
abdominal, ou após uma lesão (trauma), particularmente uma lesão torácica, porque
a dor desses quadros clínicos impede que as pessoas respirem profundamente ou
tussam. Se as pessoas não respirarem profundamente nem tossirem, é mais
provável que os micro-organismos permaneçam nos pulmões e causem a infecção.
Outra característica fundamental é o fato de a pneumonia ocorrer em uma pessoa
saudável ou alguém com um sistema imunológico comprometido. Uma pessoa com
o sistema imunológico comprometido é muito mais propensa a contrair pneumonia,
incluindo pneumonia causada por bactérias e vírus incomuns e até mesmo por
fungos e parasitas. Além disso, uma pessoa com o sistema imunológico
comprometido pode não responder tão bem ao tratamento como pessoas cujo
sistema imune é saudável. As pessoas com um sistema imunológico comprometido
incluem aquelas que usam certos medicamentos (como corticosteroides ou
quimioterápicos) ou aquelas que têm certas doenças, como AIDS ou vários tipos de
câncer. Ainda há casos de indívudos que possuem um sistema imunológico
subdesenvolvido, como no caso de bebês e crianças pequenas, ou o sistema
imunológico comprometido por uma doença grave. Outros quadros clínicos que
predispõem as pessoas a ter uma pneumonia incluem alcoolismo, tabagismo,
diabetes, insuficiência cardíaca, idade mais avançada e doença pulmonar obstrutiva
crônica porque estes distúrbios podem enfraquecer os mecanismos de defesa dos
pulmões ou o sistema imunológico (MANNINO DM et al. 2002).

3.1.1 Dados Estatísticos


O Departamento de Informática do SUS ressalta que a pneumonia é uma
das causas mais comuns de morte no mundo, atingindo principalmente os extremos
da população: crianças com menos de 5 anos de idade e idosos com mais de 65
anos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cada ano morre 1,6
milhão de pessoas no mundo decorrente a pneumonia. A doença, que é provocada
pela bactéria Streptococcus pneumoniae atinge, na maioria das vezes, idosos e
crianças como citado anteriormente, mas nada a impede de levar pessoas de
diferentes idades a óbito (BRASIL, 2014)
53

Segundo dados do Manual da Saúde da Família, nos Estados Unidos cerca


de dois a três milhões de pessoas desenvolvem pneumonia a cada ano, das quais
60.000 morrem. Nos Estados Unidos, a pneumonia, juntamente com a influenza, é
a oitava principal causa de morte, devido às infecções oportunistas que se
desenvolvem em pessoas hospitalizadas. A pneumonia também é uma das causas
mais comuns de infecções graves em crianças e bebês, com uma incidência anual
de 34 a 40 casos por 1.000 crianças na Europa e América do Norte (BRASIL,
2019).

3.1.2 Causas, Sinais e Sintomas


Basicamente, a doença é causada pela ação de algum agente irritante ou
infeccioso, como bactérias, fungos, vírus e reações alérgicas. A partir do momento
em que os agentes bacterianos se instalam no espaço alveolar, a troca gasosa já
não é livre de substâncias. Isso é prejudicial, pois as trocas gasosas sempre devem
ser limpas, sem nada que impeça o contato do ar com o sangue (BAGATIN E,
2006).
Os sinais de melhora da pneumonia bacteriana incluem a diminuição da febre,
da tosse e do catarro, assim como, redução da falta de ar e da dificuldade para
respirar, após inicio dos medicamentos. Normalmente há sinais de melhora em 3
dias, mas o médico pode decidir manter a pessoa internada por até 3 semanas para
se certificar que ela está bem para voltar para casa ou poderá indicar que ela
termine o tratamento em casa, dependendo do seu estado geral de saúde. Já os
sinais de piora da pneumonia bacteriana surgem quando o tratamento não é iniciado
logo que o paciente apresenta os sintomas da doença e incluem o aumento ou a
persistência da febre, da tosse com catarro, podendo haver vestígios de sangue e
aumento da falta de ar e da dificuldade para respirar. A piora também pode estar
relacionada com infecções em outros locais do corpo ou com a má escolha dos
antibióticos usados, sua combinação ou dosagem (BARROS SEB, 2003).
Em geral os sintomas considerados clássicos da pneumonia em adultos são
tosses secas ou com catarro amarelo esverdeado, falta de ar, dificuldades para
respirar, calafrios, fraqueza, suores intensos (principalmente de noite), náuseas e
vômito, febre alta (acima de 37,5°C) e dor no tórax/peito. Para crianças e idosos os
sintomas podem variar, incluindo dor abdominal, respiração ruidosa, perda de
54

apetite ou recusa alimentar, respiração acelerada, desorientação, perda de memória


e confusão mental (CORDEIRO, 1995)

3.1.3 Complicações e Diagnóstico


As complicações da pneumonia mais comuns incluem baixos níveis de
oxigênio na corrente sanguínea, pressão arterial baixa, abscesso pulmonar ou
empiema e lesão pulmonar grave (síndrome do desconforto respiratório agudo
[SDRA]). Um abscesso é uma bolsa de pus dentro do tecido que se forma quando
uma pequena área do pulmão morre e um acúmulo de pus se forma no lugar. Um
empiema é uma coleção de pus no espaço entre o pulmão e a parede torácica e
uma infecção devastadora ou inflamação excessiva em resposta à infecção pode
causar lesão grave dos pulmões. Uma pneumonia grave pode impedir que o
oxigênio chegue até a corrente sanguínea causando falta de ar, sendo assim, baixos
níveis de oxigênio podem trazer risco à vida. (HUGLI O, FITTING JW, 2003). Em
alguns casos, a pneumonia bacteriana pode agravar de tal maneira que há morte do
tecido pulmonar, sendo preciso fazer punção ou colocar um dreno para eliminar as
secreções (MCEARCHERN R, 1998).
O diagnóstico pode ser realizado através de exame médico, em geral uma
radiografia do tórax e algumas vezes exames para identificar o micro-organismo
causador da pneumonia. O médico verifica a presença de agentes infecciosos
auscultando o tórax com um estetoscópio, pois geralmente produz sons
característicos causados pelo estreitamento ou fechamento das vias aéreas,
processo chamado consolidação. Na maioria dos casos, o diagnóstico de
pneumonia é confirmado apenas com a radiografia torácica, mas as pessoas que
estão doentes ao ponto de exigirem hospitalização os médicos geralmente testam
amostras de escarro, sangue e urina em uma tentativa de identificar o organismo
causador da pneumonia. Em pessoas muito doentes, pessoas com um problema
conhecido do sistema imunológico ou quando estiverem procurando por organismos
incomuns, os médicos poderão colher amostras de escarro administrando um
tratamento com vapor que faz com que a pessoa tussa profundamente (induzindo a
produção de escarro) ou inserindo um broncoscópio nas vias aéreas (CAPITANI D et
al. 2010).
É particularmente importante que os médicos identifiquem o organismo
causador da pneumonia quando as pessoas estão gravemente doentes, não têm um
55

sistema imunológico normal ou não estão respondendo bem ao tratamento. No


entanto, apesar desses testes, o organismo preciso não pode ser identificado de
forma conclusiva na maioria das pessoas que têm pneumonia (ROCHESTER DF,
1986).

3.1.4 Tratamento Medicamentoso


A pneumonia é tratada através de antibióticos e, por vezes, medicamentos
antivirais, antifúngicos ou antiparasitários O tratamento da pneumonia bacteriana
geralmente é feito no hospital com o uso de antibióticos prescritos pelo
pneumologista, como azitromicina, ceftriaxona ou levofloxacina, por exemplo, por
cerca de 3 a 7 dias, podendo, no entanto, ser prolongado até 15 ou 21 dias, de
acordo com o estado de saúde do indivíduo. Quando a pessoa é idosa, apresenta
febre alta, ou alterações clínicas causadas pela própria pneumonia, como dificuldade
respiratória, comprometimento da pressão arterial ou da função dos rins, a
internação se torna necessária. Além disso, pode ser necessário hospitalizar em
casos como:
 Temperatura abaixo do normal;
 Diminuição da função renal;
 Confusão sobre tempo, local e pessoas;
 Idade superior a 65 anos;
 Frequência cardíaca superior a 100 ou inferior a 50;
 Respiração rápida.

Já em crianças a internação será necessária nos seguintes casos:


 Menores de 2 meses;
 Dificuldades para respirar;
 Baixos níveis de oxigênio no sangue;
 Aparentar desidratação;
 Excesso de sono.

Além da internação e dos medicamentos utilizados no tratamento, já existe


vacina para prevenir. Aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), trata-se da Prevenar 13, que leva à maior resistência imunológica, sendo
56

indicada para crianças e, mais recentemente, foi liberada para adultos com mais de
50 anos portadores de doenças pulmonares crônicas e fumantes. No Brasil além da
Prevenar13 existe outro tipo de vacina; a de polissacarídeo, que protege contra 23
tipos de pneumococo e é recomendada para adultos com mais de 60 anos ou
portadores de doenças respiratórias (BRASIL, 2014)

3.1.5 Terapia Nutricional


A terapia nutricional por si só não é capaz de impedir ou melhorar a
pneumonia. Um conjunto de medidas, como reabilitação pulmonar, correção da
hipoxia, terapia medicamentosa, controle inflamatório e mudanças nos hábitos são
necessários para o sucesso do tratamento (FERREIRA IM et al 2005). Porém, o
paciente com doença pulmonar é hipermetabólico e hipercatabólico quando
comparado à população geral. Recomenda-se que estas características sejam
levadas em consideração no planejamento do suporte nutricional optando por dieta
geral para a idade, na grande maioria dos casos ou dieta hiper-protéica e hiper-
calórica, nos desnutridos moderados e graves, enquanto durar a internação e no
pós-alta. É recomendado pausa alimentar com hidratação enquanto durar
desconforto respiratório moderado a grave. Dietas ricas em carboidratos podem
aumentar a produção de CO2 e do quociente respiratório em pacientes com
doenças respiratórias, mas, de maneira geral, causam menos desconforto
respiratório do que as ricas em lipídeos, estando recomendadas (VIANNA R,MAIA F,
WAITZBERG DL, 2000).

3.2 OBJETIVOS
Entre os objetivos específicos do tratamento estão a higienização brônquica,
respanço pulmonar, suporte ventilatório invasivo e não-invasivo em casos de
insuficiência respiratória aguda, otimização da capacidade de tosse, fortalecimento
muscular respiratório, bem como a prescrição de exercícios aeróbicos e de
fortalecimento da musculatura periférica, aumentando a prevalência de cura e
expectativa de vida (GRISI SJEF,1999).

3.3 METODOLOGIA
Estudo realizado na Santa casa de Misericórdia de Avaré do dia 10/09/2019
ao dia 14/09/2019, quando a paciente recebeu alta. Nessa semana foi realizada uma
57

completa avaliação nutricional, com Triagem Nutricional (ASG), Anamnese Clínica,


Circunferências, Pregas Cutâneas e interpretação de Exames Físicos e
Laboratoriais. Além da aceitação da dieta, escolha da via de administração e
adequação das necessidades energéticas ofertadas.

3.4 APRESENTAÇÃO DO CASO


J.F.S, 15 anos, sexo feminino, internada no dia 10 de setembro com indícios
de pneumonia e muita dor a palpação no abdômen. Paciente relata que há 9 meses
atrás teve um cisto no pulmão e frequentemente apresenta doenças do trato
respiratório. Manifesta um mal consumo hídrico além do hábito de substituir água
por outras bebidas, aceita bem a dieta geral. Paciente encontra se eutrófico quando
relacionado o percentil IMC por idade, peso por idade e estatura por idade.

3.5 ANAMENESE

3.5.1 Avaliação Nutricional e Diagnóstico


Como a paciente estava consciente a mesma pode responder e preencher o
prontuário proposto para avaliação da anamenese clínica, abordando dados
pessoais, dados antropométricos, histórico de doenças, hábitos alimentares, pratica
de atividade física, presença de alergia alimentar ou medicamentosa, consumo
hídrico, hábito intestinal, hábitos relacionados ao sono, recordatório de 24h e
questionário de frequência alimentar. (Ver apêndice D).
Pode se realizar ainda exames físicos com a paciente além de uma avaliação
qualificada nos exames laboratoriais, destacando aqueles que deram valores
alterados. Houve também um acompanhamento referente à pressão arterial, já que
a paciente estava muito alterada e nervosa na hora da internação.

CB PCT CP AJ Cintura Quadril


27cm 24mm 32,6cm 46cm 82,5cm 97,5cm

Exames Resultados Valor de referência


Leucócitos 4.500.000 Até 12.000ml
Hemácias 15.000 Até 5.000ml
58

V.H.S 61mm 0 a 15mm


Linfócitos 9.3% 20 a 40%

Data Pressão Arterial


10/09 11/8 mmHg
11/09 10/7 mmHg
13/09 12/8 mmHg

3.5.1.1 Cálculos

Peso Usual= 52kg (relato acompanhante) Estatura= 1,58cm (relato acompanhante)

Peso Atual= 56,5 kg (balança) Estatura/Idade= Adequado (WHO,2007)

IMC= 22,6 kg2/m2 (OMS, 1995)


Entre o percentil 50 e 85 = Eutrofia (WHO,2007)
TMB= 1.435,3 kcal/dia (FAO, 1985) NED= 2.253,42 kcal/dia (FAO/OMS, 1985)

Circunferências Classificação

Adequação da CB% = 107% Eutrofia


CB= 27cm
Adequação da PCT%= 145% Obesidade
PCT= 24mm
Adequação da CMB%= 96,38% Eutrofico
CMB=19,47cm
2
AGB= 27,88 cm Entre o percentil 50 e 75=
Eutrófico

(Frisancho, 1990).

Avaliação da competência imunológica


- Contagem total de linfócitos
CTL= 41.850mm³ - Sem Depleção. (Blackburn et al, 1977).
59

3.5.2 Terapia Nutricional Prescrita


Dieta geral sem nenhuma restrição.
Ver as recomendações dietoterápicas fornecidas pelo hospital no anexo 2.

3.5.3 Medicamentos
Os medicamentos utilizados pela paciente foram: Ceprofloxacino, Dpirona,
Metoclopramida, Omeprazol e Ranitidina.
Fármacos do grupo dos antibióticos, analgésicos e medicamentos destinados
ao tratamento de alterações da movimentação do sistema digestivo como em
enjoos, náuseas e refluxos.
Interação fármaco-nutriente está inserido no anexo 1.

3.5.4 Orientação de Alta


Paciente recebeu alta programada sem nenhuma recomendação nutricional
vinda do hospital. Abordou-se então pelas estagiárias orientações da importância de
uma alimentação saudável e balanceada juntamente com a prática de atividade
física, já que a paciente relatou não praticar nenhum dos dois.

3.5.5 Análise de Perspectiva do Tratamento


Os antibióticos são o principal tratamento da pneumonia, enquanto outros
tratamentos geralmente são considerados como auxiliares. A fisioterapia respiratória
tem sido muito utilizada como tratamento auxiliar para indivíduos com pneumonia
por meio de exercícios respiratórios, manobras de higiene brônquica e aspiração
traqueobrônquica, a fim de retirar as secreções que estão nos pulmões do paciente.
Há quatro tipos de fisioterapia respiratória, denominadas fisioterapia respiratória
convencional, manipulação osteopática técnicas de ciclo ativo da respiração (que
incluem controle ativo da respiração, exercícios de expansão torácica e técnicas de
expiração forçada) e pressão expiratória positiva (AIDE M.A, 2001).
Existem evidências de que a pressão expiratória positiva e a manipulação
osteopática podem reduzir significativamente a duração da internação hospitalar.
Adicionalmente, pressão expiratória positiva pode reduzir um pouco a duração da
febre enquanto que a manipulação osteopática pode reduzir a duração do uso do
antibióticos (BEZERRA R.M da S, 2004).
60

A paciente estudada em questão teve boa perspectiva no tratamento,


recebendo alta hospitalar em poucos dias e curada da pneumonia.

3.6 CONCLUSÃO
Conclui-se que a pneumonia é uma patologia que atinge qualquer faixa etária
da população, em especial; crianças, idosos e portadores de doenças crônicas ou
ainda indivíduos com o sistema imunológico debilitado. Apesar de ser uma das
doenças que mais mata no mundo, a pneumonia é de fácil tratamento (quando
descoberta no estágio inicial), mas ainda assim o melhor dos métodos é a
prevenção, principalmente contra vírus e bactérias. As principais formas de
prevenção são recomendações simples: lavar as mãos, não
fumar, evitar aglomerações e se vacinar. Atualmente, existem vacinas disponíveis
para a pneumonia pneumocócica que, mesmo não sendo capazes de prevenir todos
os casos de pneumonia, podem evitar as formas mais graves.
61

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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65

APÊNDICE
66

APÊNDICE A – ANMAMENESE PACIENTE IDOSO


67
68
69

APÊNDICE B – ACOMPANHAMENTO PACIENTE IDOSO


70

(27/08/2019)
Exames Laboratoriais Resultado Valor de Referência
Creatinina 0.7mg/dl 0.8 a 1.5mg/dl
Potássio Sérico 3.3 mmol/L 3.5 a 5.1mmol/L
Sódio Sérico 137 mmol/L 137 a 145mmol/L
PCR 1.4 mg/dl < 1mg/dl
Linfócitos 19% 25 a 45%
Leucócitos 6.700mm³ 4.000 a 10.000mm³
Hematócrito 34,6% 42 a 52%
Hemoglobina 13,4g/dl 14 a 18g/dl
Eritrócito 3,54 milhões/mm³ 4.6 a 6 milhões/mm³
R.D.W 10.9% 12 a 15%
V.C.M 97.74% 80 a 100%
H.C.M 37,85% 25 a 35%
C.H.C.M 38,73% 31 a 37%
V.H.S 15mm 0 a 20mm
Uréia 51mg/dl 19 a 43 mg/dl

(07/09/2019)
Exames laboratoriais Resultado Valor de Referência
Glicose 140mg/dl 65 a 99 mg/dl
Uréia 98mg/dl 19 a 43 mg/dl
Creatinina 1,1mg/dl 0,8 a 1.5 mg/dl
Potássio sérico 4,1mmol/L 3,5 a 5,1mmol/L
Sódio sérico 131mmol/L 137 a 145 mmol/L
Linfócitos 9.8% 20 a 40%
Hb 15,2g/dl 12 a 16 g/dl
Ht 40,5% 40 a 54%
HCM 36,1pg 27 a 34 pg
71

(26/09/2019)
Exames laboratoriais Resultado Valor de Referência
Uréia 65 mg/dl 19 a 43 mg/dl
Creatinina 0,8 mg/dl 0,8 a 1.5 mg/dl
Potássio sérico 3,2 mmol/L 3,5 a 5,1mmol/L
Sódio sérico 142 mmol/L 137 a 145 mmol/L
PCR 4.0 mg/dl <1.00 mg/dl
V.H.S 51 mm 0 a 20 mm
Linfócitos 17,6% 20 a 40%
Hb 11,3 g/dl 12 a 16 g/dl
Ht 29,5% 40 a 54%

(10/10/2019)
Exames Laboratoriais Resultado Valor de Referência
Linfócito 18.6% 20 a 40%
Hb 8.5 g/dl 12 a 16 g/dl
Ht 23% 40 a 54%

Evacuação
28/09 – Ausente 02/10 - Presente

29/09 – Presente 03/10 - Ausente

30/09 – Ausente 04/10 - Ausente


01/10 – Ausente 05/10 - Presente

Pressão Arterial
DATA PAmm/Hg DATA PAmm/Hg DATA PAmm/Hg
25/08 18/10 11/09 19/10 26/09 13/8
01/09 14/8 15/09 19/9 28/09 11/7
02/09 14/9 19/09 20/10 30/09 15/8
07/09 16/11 22/09 18/10 01/10 16/10
10/09 16/9 25/09 16/7 05/10 15/8
72

DATA INFORMAÇÕES
24/08/19 Paciente internado após AVC Hemorrágico
04/09/19 Orientação de alta
07/09/10 Paciente retorna ao hospital após AVCI
09/09/19 Paciente em jejum para cirurgia D.V.P
10/09/19 Realizado cirurgia. Segue em SNE 500ml/24h
12/09/19 Segue aos cuidados do POI
13/09/19 Avaliado pela nutricionista do hospital
24/09/19 Respondendo a estímulos dolorosos e vitais
25/09/19 Consciente, acamado, respondendo a estímulos, mantém SNE
para dieta e medicação. Restrito ao leito. Febril

26/09/19 Paciente com cateter nasal de O2.


Aspiração V.A.S secreção amarela.

27/09/19 Confuso, diurese, evacuação A.


Paciente encontra-se agitado

29/09/19 Paciente acamado, sonolento, hidratado, afebril, sem edermas.


Não respondendo a estímulos verbais

30/09/19 MV+ Roncos difusos


01/10/19 Encaminhado para RX.
Segue aos cuidados da enfermagem, possível constipação

03/10/19 Não relata algia.


Flleit não realizado, pois acompanhante relata que paciente
evacuou em grande quantidade.

05/10/19 Consciente, acamado, responde a estímulo dolorosos e verbais.


Mantém SNE, cateter O2,AVP em MSE, SDV.
Evacuação P

06/10/19 Segue restrito ao leito


SNE para dieta + água

08/10 Paciente calmo, acamado, respondendo a estímulos verbais +


dolorosos. Mantém SNE + h20
73

APÊNDICE C – ANTROPOMETRIA PACIENTE IDOSO


74

Peso Atual Estimado: 62,7 kg (CHUMLEA, 1988) (estimado com a CB do lado direito)
Peso Usual: 65,0 kg
Peso Ideal= 69,7 kg

Estatura Estimada: 1,67 m (AJ= 52 cm)

IMC: 22,4 kg/m2 classificação: Baixo Peso (OPAS,2002)


2
IMC Ideal: 25 kg/m

Circunferências:

02/09 19/09 26/09 03/10 10/10 10/10


Braço (CB)
direito direito direito esquerdo direito esquerdo

27,0 cm 26,5 cm 26,5 cm 29,5 cm 26,5 cm 28,3 cm

02/09 19/09 26/09 03/10 10/10


Panturrilha
(CP)
32,5 cm 31,5 cm 31,5 cm 32 cm 30,5 cm

Dobras Cutâneas:

Tricipital 02/09 19/09 26/09 03/10 10/10


(PCT)
13mm 12mm 10mm 9mm 11mm

Avaliação Nutricional:
Adequação da CB= 82,8% Desnutrição leve
Adequação PCT= 86,9% Desnutrição leve
Adequação CMB= 85,6% Desnutrição leve
AMBc= 24,4 cm2 Desnutrição grave

Necessidades Energéticas e Nutricionais:


Gasto Energético Basal: 1.427.9 kcal
Fator Atividade: (X) Acamado ( ) Deambulando
Necessidade Energética Total: 1.713, 54 kcal

Necessidades Proteicas: 55,76 g/dia


RDA= 0,8 x kg/pessoa – Sem atividade Física
1,2 x kg/pessoa – Com atividade Física

Necessidades Hídricas: 2.091 ml/dia


RDA= Jovens 40ml/kg/d
= Adultos 35ml/kg/d
= Idosos (55-75 anos) 30ml/kg/d
= Idosos (>75 anos) 30ml/kg/d
75

APÊNDICE D– ANMAMENESE PACIENTE ADOLESCENTE


76
77
78
79
80

ANEXO
81

ANEXO 1 – INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE


82

Medicamentos Interação Manejo via oral Manejo via


sonda

↓ a absorção de Vit C, Administrar o medicamento com


Vit B1, Vit k e ácido estômago vazio ou no intervalo
fólico. Dieta rica em das refeições e, ajustar a NE
Ácido acetilsalicílico CHO reduz o tempo de conforme necessidade ou com Não é
absorção, mas não afeta alimentos para ↓ o desconforto necessário
a extensão total do no TGI. Evitar ou limitar uso de
pausar a dieta
medicamento produtos naturais que afetam a
coagulação (ex.: alho, gengibre,
gingko, etc.)

Pausar a dieta
pelo maior
Apresolina O alimento não afeta Administrar com o alimento tempo possível
significativamente sua (risco de ↓ a
absorção absorção do
fármaco)

A absorção não é
alterada pela ingestão
Bes. de Anlodipino de alimentos. -//- -//-

A presença do alimento Administrar o medicamento 1h


↓ a absorção em 10 a antes da refeição ou 2h depois
54%. Hipercalemia, da refeição, ou com alimentos Pausar a dieta 1
após 6 meses pode ↑ a pobres em fibra ou com hora antes da
Captoprill administração
excreção urinária de Zn; estômago vazio. Precaução
↓ plasmática de Zn e ↓ com alimentos ricos em K do medicamento
eritrocitária de Zn5

Pode ser coadministrado com a


refeição para ↓ o desconforto no
TGI e minimizar os efeitos de
Carvedilol O alimento retarda sua hipotensão ortostática. Não é
absorção, mas não é de Recomenda-se ↓ ingestão de necessário
forma significativa alimentos ricos em Ca e Na pausar a dieta
durante o uso do medicamento.

Age inibindo a síntese Aumentar a ingestão de dietas


da parede microbiana, que contenham pré e pró-
Ceftriaxona contra bactérias gram- bióticos, que estão presentes Não é
negativas, diminui a em iogurtes e produtos lácteos necessário
disponibilidade de cálcio fermentados e nos pausar a dieta
componentes das fibras
alimentares.
83

Citalopram Não interage com Pode ser administrado sem ou Não é


alimentos com alimentos necessário
pausar a dieta

Pode ser administrado sem ou


com alimentos. Em caso de
Clexame Diminuição de absorção sedação para procedimentos, Não é
digestiva de vit k administrar em jejum necessário
pausar a dieta

Pode ser administrado sem ou Não é


com alimentos para ↓ o necessário
Clonazepam Cafeína reduz seu efeito desconforto gastrintestinal pausar a dieta.
Diluir a solução
oral em 10 ml de
água

Dipirona Não há interação com -//- -//-


os nutrientes

Fentanil Não há interação com -//- -//-


os nutrientes

O alimento não afeta os


níveis séricos do
fármaco. Em curto Pode ser adminstrado sem ou Não é
prazo, pode induzir com alimentos. Quanto à necessário
depleção urinária de Zn, depleção de Zn, a literatura não pausar a dieta
Losartana bem como redução do relata recomendações devido à
seu nível sérico falta de estudos mais robustos.

Interromper a
NE 1h antes e
Levofloxacino Ocorre ↓ do nível sérico Administrar 2 horas antes da reiniciá-la 1 a 2h
quando administrado ingestão de produtos lácteos ou depois.
junto de alimentos ricos em cálcio Considerar a via
parenteral

Metoclopramida Não há interação com -//- -//-


nutrientes
84

Pode ser administrado sem ou


com alimentos. Em caso de
Midazolan O alimento não afeta sedação para procedimentos, Não é
sua farmacocinética administrar em jejum necessário
pausar a dieta

Administrar sem ou com


alimentos, mas prefere-se em
A presença do alimento jejum, 2h antes ou 2h depois Não
não interfere na ação do das refeições para melhorar seu recomendado,
Óleo Mineral medicamento ↓ risco de
efeito. Ou, ingerir juntamente
biodisponibilidade de com alimentos pobres nos obstrução da
Ca, P, K e Vit nutrientes citados e, não sonda . Caso
lipossolúveis (A, D, E e consumir próximo a hora de necessário diluir
K) dormir em 100 ml de
água.

Administrar os comprimidos em
jejum, 30 a 60 minutos antes do
↓ absorção de Fe e Vit café. Caso haja dificuldade de Pausar a NE
B12. Interação deglutição, podem ser dispersos pelo maior
Omeprazol benéfica: suco de em água ou suco de fruta tempo possível
laranja ou maçã (laranja, maçã, tomate), e as
cápsulas podem ser abertas e
seus grânulos

Ondansetrona Não há interação -//- -//-

Inibe a secreção Aumentar a ingestão de Não é


gástrica dificultando a alimentos ricos nessa vitamina, necessário
Ranitidina absorção de vitamina como ovos, leite e derivados, pausar a dieta
B12 frutos do mar, fígado, etc.

Selozok Não há interação -//- -//-

Não é
necessário
Simeticona Não interage com Pode ser administrado sem ou pausar a dieta
alimentos com alimentos enteral. Diluir
em 20 ml de
água

Alimentos maximizam Pode ser administra com ou Irrigar a sonda


sua absorção sem alimentos, à noite. Evitar o antes e após a
Sinvastatina uso de erva-de-são-joão e administração
torange ↓ sua biodispoibilidade do medicamento
85

ANEXO 2 – RECOMENDAÇÕES DIETOTERÁPICA NA DIETA GERAL


86

DIETA GERAL: Indicado para paciente cuja condição


clínica não exige modificação dietoterápica, quanto sua
patologia, não interfere no seu trato gastro instestinal,
no seu metabolismo e na tolerância.

Alimentos Permitidos: Todas as espécies de


alimentos.

Alimentos Evitados: Não há restrição.

Alimentos Recomendados e Evitados

Grupo Alimentar Alimentos Alimentos


Recomendados Evitados
Pães, Cereais, Arroz e Massas
Hortaliças
Frutas Todos.
Nenhum.
Leite, Iogurte e Queijo
Carnes, Aves, Peixes e Ovos
Gorduras, óleos e açúcares

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