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j quirúrgico
Tratamiento delashernias
perineales
laterales
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J. H. Alexandre Las hernias perineales laterales nespontáneas" se producen a través de los intersticios
o brechas del suelo perineal, formado por los músculos elevadores del ano e isquio-
J. [. Bouillot coccígeo y sus respectivas aponeurosis. Son raras y se dan en la mujer con una fre-
N. Dehni cuencia fres veces superior a la del varón I ru]; deben diferenciarse de las hernias *incí-
sionales.- También se las denomina hernias pélvicas, isquiorrectales, pudendas, labia-
les, infrapúbicas, hernias del Douglas o vaginales.

t;
Reseõa anâtómica 1rrg.

Existen dos tipos (fiS.2).

Herniasperinealesanteriores
Se exteriorizan por delante del músculo transverso del peri-
neo y se han descrito únicamente en la mujer.
Aparecen por delante del ligamento ancho, en la cara late-
ral de la vejiga o en la fosita paravesical de Waldeyer (fiS. 3).
Pueden manifestarse en el labio mayor (hernia del labio
mayor). Su contenido puede ser intestino delgado o vejiga
urinariaIu].

Herniasperinealesposteriores
Se exteriorizan por detrás del músculo transverso deÌ peri-
neo, en la fosa isquiorrectal, y pueden pasar directamente a
través de los músculos isquioccocígeos. Transcurren entre
el recto y la vejiga en el varón, y entre el recto y la vagina en
la mujer, por fuera de los ligamentos uterosacros y Por 1 Orificiode las herniasperineales,vía endopélvica.Las herniasse
detrás del ligamento ancho. Son más frecuentes en la producen entre el elevador y el isquiococcígeo (1) entre los fas-
mujer. Su contenido coiresponde habitualmente a intesti- cÍculosdel elevadorí2).
no, epiplón o recto y, en este caso, la hernia debe diferen-
ciarse del rectocele (que, como el colpocele y el cistocele,
forma parte de las hernias perineales medias) ['].

Reseffaclínica
Estashernias pueden producir diversos cuadros clínicos:
Jean-HenriALEXANDRE: Chirurgiendes hôpitauxde Paris, professeurdes
.F Universités. - estrangulación, con síndrome oclusivo del intestino del-
Jean-LucBoutlLot:Chirurgiendes hôpitauxde Paris. gado;
Nidal BEHNr: des hôpitauxde Paris.
CheÍ de clinique-assistant
õ HôpitalBroussais,servicede chirurgiegénéraleet digestive,96, rue Didot,
- tumefacción: la mayoría de las veces isquiática, latero-
75014 Paris. anal, reducibÌe, expansiva a la tos, y de tamaflo variable
o

página1

lmagen exopêlvianade las herniasperineales,con las vías her-
niarias por delante y por detrás del músculo transverso (2).
Obsérveseen 1 y 3 el músculoelevadory en 4 el músculoglúteo
mayor.
3 Corte sagital:imagende una herniaperinealsupravesical(según
Devlinfl).
entre 3 y 8 cm. A veces es labial, reducibÌe y expansiva
(fis.a);
- excepcionalmente, alteraciones funcionales menores:
urinarias, pesadez perineal
Tratamientoquirúrgico
Si la situación no es urgente, una opacificación del colon y
el intestino delgado y una tomografía computadorizada son
útiles para precisar el diagnóstico ylavía de acceso.La pre-
sencia del recto o de la vejiga urinaria en la hernia lleva a
optar por la úa abdominal.
Vía abdomirâl 1:,t,,1
Es ìa utilizadacon más lrecuencia.
pâgina2
A
lmagen perinealde un bulto debido a una hernia perinealdel
recIo.
A. Vista anterior.
R \/ictâ n^e+ôri^r
Se realiza una incisión media infraumbilical, con el pacien-
te en posición de Trendelenburg.
La tracción de las víscerashacia arriba muestra el paso del
intestino por un orificio hacia el suelo perineal.
Una tracción suaveen el intestino permite reducir la hernia.
Se tira eì saco hacia la pelvis. Se cierran los bordes muscula-
res de la hendidura utilizando punto.s separados de hilo no
reabsorbible, lo cual no siempre es posible dada la profun-
didad de Ia pared. Si la hendidura es ampÌia o Ia pared pare-
ce frágil, puede efectuarse un refuerzo interno mediante
aposición-sutura de una prótesis: malla de dacrón, malla de
polipropileno o politetraÍluoroetileno ['''].
La intervención se completa con una peritonización de la
pelvis menoq anulando el fondo de saco de Douglas
(Charrier y Gosset).
Cuando la hernia perineal contiene el recto, algunos auto-
res reaÌizan una pexia del recto en eI promontorio, con
cintillas de dacrón. La aproximación muscular parece
imposible y la aplicación de una prótesis dificil dada la
profundidad de la pared.
Vía perineal
Puede parecer atractiva, dado que es superficial, pero en
realidad es difícil y expone a recidivas.
La incisión se realiza sobre el tumor, accediendo por úa
directa aI saco herniario. Esto facilita la disección, al igual
que la reducción. Sin embargo, la reparación por estaúa es
 ïécnicas quirúrgicas TRATAMIENTOOUIRÚRGICODE LAS HERNIAS 40-157
PERINEALESLATERALES

siempre delicada y la aproximación muscular aleatoria. ReSUltadO

Debe realizarse con puntos de hilo no reabsorbible'
El pronóstico suele ser bueno. se han descrito recidivas,

y perineat
víasabdominar combinadas
ro,l
Esta úa mixta se utiliza en casos de hernias voluminosas,
cuando el saco desciende y se adhiere a partes blandas del
perineo. Sejustifica cuando la piel del perineo muy disten-
dida por el contenido'herniario, debe extirparse. Koontz
utiliza dos tiempos sucesivos:una úa abdominal para tratar
la hernia y una úa perineal, dos semanas después, para rea-
lizar la excisión y sutura cutánea [a].
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colocando una prótesis no reabsorbible como para las her-
nias perineales incisionales [t].
Cualquier reÍerenciaa este artículo debe incluir la mención: ALEXAN-
DREJ H, BOUILLOTJ L et DEHNIN. - Traitementchirurgicaldes her-
nies périnéaleslatérales.- Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,Paris-France),
Techniqueschirurgicales - Appareildigestif,40-157, 1994,4 p.

\./
Bibliografía

I1I ALEXAT{DRE JH,DUPINPh,BOUILLOT JL, LEVARDH,

périnéales
ETIE]{]{EJC. Eventrations postofÉratoires.
MedChirDig1983;12: 433-437
hernia.In: Management
[2] DEVLlltlH3, Supravesical of
abdominalherniaE. London.1988; pp 154-
Butterworth.
IEÃ

[3] KOOI{TZAR.Perinealhernia; reportoÍ a casewith many

andÍacialdeÍects.AnnSurg1951;
muscular
associated
133:255-260
[4] PEARL RK.Perinealhernia.In: Herni4NihusLM,Condon
REeds.JB Lippincott.
Philadelphia. 1995; pp 451-454
[5] ROltlANS, DAVID C, BUÌ{ESCU J. Herniepérinéale
par glis"sement
volumineuse de I'ampoulerectale.Lyon
Chk1963:59: 300-301
[ôl SALMOI{R,illLLAT B, GAYRALF, LARRIEU H, Hernie
péÍlnéale
du rectum.J Chir1979; 116: 521-524
t7l SARRÍllc, SÌEWARï JR, CAMEROilJC. Combined
abdominoperineal appÍoachto repairoÍ postoperative
oerinealhernia.DisColonRectum1982:25: 597-599

\,/

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