TERMOS DESCONHECIDOS/LEMBRETE/PONTOS RELEVANTES

1. ESPIROMETRIA
2. Fluticasona inalatória
3. EQUAÇÃO DE TIFFENEAU
4. Especificar o que é um B-agonista de ação curta e de ação longa
5. CI = corticoide inalatório
6. LABA = B-agonista de ação prolongada

Observações:
 O parâmetro mais importante para o diagnóstico da asma = FEV1
 O uso de broncodilatador deve melhorar em %, o valor de 12% em relação à
medida anterior dos broncodilatadores
 A asma -> a reversibilidade é uma característica que diferencia a asma das
outras doenças obstrutivas crônicas

QUADRO CLÍNICO: masculino, 14 anos,

 QP: problemas respiratórios desde os 6 meses
 Fatores de piora: período da seca, frio, poeira,
cheiro de perfume e fumaça de cigarro,
 Fica sempre gripado e com chiados no peito
 Tosse pós exercícios
 Há 1 ano -> crises mais fortes, falta de ar
 Limitação ao exercício físico
 Exame físico: fácies adenoideanas, aumento do diâmetro AP do tórax, expiração
prolongada, sibilos expiratórios,

1 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA

OBJETIVOS:
Problema 2:
Objetivo 01. ANALISAR A ESPIROMETRIA DENTRO DO CONTEXTO DAS DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS E DIFERENCIAR ESPIROMETRICAMENTE AS DOENÇAS RESTRITIVAS
DAS OBSTRUTIVAS
Objetivo 02. ENTENDER AS IMPLICAÇÕES AMBIENTAIS NO CONTROLE DA ASMA
Objetivo 03. DISCUTIR AS COMORBIDADES NAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS QUE
LEVARÃO A PIORA DA ASMA. INCLUINDO O REFLUXO GASTROESOFÁGICO, RINITE
Objetivo 04. CONHECER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS DOENÇAS
OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS
Objetivo 05. DISCUTIR AS INDICAÇÕES/FUNDAMENTOS DO TRATAMENTO A LONGO
PRAZO DA ASMA, DPOC E MEDIDAS PREVENTIVAS/PROFILÁTIVAS.
 Objetivo 01. ANALISAR A ESPIROMETRIA DENTRO DO CONTEXTO DAS DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS E DIFERENCIAR ESPIROMETRICAMENTE AS DOENÇAS RESTRITIVAS
DAS OBSTRUTIVAS

Os Volumes Pulmonares Dependem da Complacência

A complacência pulmonar determina os volumes pulmonares. São reconhecidos 4 volumes
pulmonares:
• VRI: Volume de Reserva Inspiratória: corresponde ao máximo de ar que é possível inspirar
ao fim de uma inspiração normal.
• VC: Volume Corrente: volume de ar mobilizado normalmente a cada ciclo respiratório.
• VRE: Volume de Reserva Expiratória: máximo de ar que pode ser exalado a partir da posição
de repouso respiratório (fim de uma inspiração normal).
• VR: Volume Residual: volume de ar que permanece no pulmão ao fim de uma expiração
máxima.
A partir desses quatro volumes fundamentais, podem-se medir 4 capacidades respiratórias:
1. Capacidade Vital (CV) -> É capacidade vital do pulmão completamente cheio de gás;
portanto, é a somatória de 3 volumes: VRI + VC + VRE
2. Capacidade Inspiratória (CI) -> é a soma de: VRI + VC
3. Capacidade Residual Funcional (CRF) -> VRE + VR
4. Capacidade Pulmonar Total (CPT) -> VRI + VC + VRE + VR ou CV + VR

Esses volumes e capacidades pulmonares

variam de indivíduo para indivíduo em função
da raça, sexo e altura; e variam em um
mesmo indivíduo em função da idade e
existência de doenças.

2 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA

DEFINIÇÕES
As grandezas funcionais são expressas em litros nas condições de temperatura corporal
(37oC), pressão ambiente e saturado de vapor de água (BTPS).
 Volume residual (VR): representa o volume de ar que permanece no pulmão após uma
expiração máxima.
 Capacidade pulmonar total (CPT): o volume de gás nos pulmões após a inspiração
máxima.
 Capacidade residual funcional (CRF): é o
volume de ar que permanece nos pulmões ao
final de uma expiração usual, em volume
corrente.
 Capacidade vital (CV): representa o maior
volume de ar mobilizado, podendo ser medido
tanto na inspiração quanto na expiração. A
capacidade vital* é o volume total de gás que
pode ser exalado após uma inspiração profunda.
 Capacidade vital forçada (CVF): representa o
 volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima
inspiração.
 Volume expiratório forçado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num
tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 é o volume de ar
exalado no primeiro segundo da manobra de CVF.
 Volume expiratório forçado (VEF): é o volume de gás exalado em 1 s por uma expiração
forçada subsequente a uma inspiração profunda.
 Fluxo expiratório forçado máximo (FEFmáx): representa o fluxo máximo de ar durante
a manobra de capacidade vital forçada. Esta grandeza também é denominada de pico de
fluxo expiratório (PFE).
 FLUXO EXPIRATÓRIO FORÇADO
o Este índice é calculado a partir de uma expiração forçada
o O FEF25_75% é o volume em litros dividido pelo tempo em segundos.
 Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratório ou inspiratório forçado instantâneo
relacionado a um volume do registro da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em
litros/segundo (BTPS).
 Fluxo expiratório forçado médio (FEFx-y%): representa o fluxo expiratório forçado
médio de um segmento obtido durante a manobra de CVF; por exemplo FEF25-75% é o
fluxo expiratório forçado médio na faixa intermediária da CVF, isto é, entre 25 e 75% da
curva de CVF.
 Tempo da expiração forçada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos
para “início” e “término” da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em segundos.
 Tempo expiratório forçado médio (TEFx-y%): representa o tempo expiratório forçado
médio de um segmento, obtido durante a manobra da CVF; por exemplo
 TEF25-75% é o tempo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da CVF. Esta grandeza é
expressa em segundos.
 Ventilação voluntária máxima (VVM): representa o volume máximo de ar ventilado em
um período de tempo por repetidas manobras respiratórias forçadas.
3  Espirômetros de volume: são equipamentos DOR TORÁCICAa7.1
destinados problema
medir 2 – ESPIROMETRIA
volumes ASMA
e fluxos a partir
de um sinal primário de volume.
 Espirômetros de fluxo: são equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a partir
de um sinal primário de fluxo.
 O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é a quantidade de ar
eliminada no primeiro segundo da manobra expiratória forçada. É a medida de função
pulmonar mais útil clinicamente. Os resultados espirométricos devem ser expressos em
gráficos de volume-tempo e fluxo-volume
o é o volume máximo que um indivíduo consegue expirar no primeiro segundo de uma
expiração máxima. Esse valor exprime o fluxo aéreo da maior parte das vias aéreas,
sobretudo aquelas de calibre maior.
o Relação VEF1/CV - Razão entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e a
capacidade vital, sendo muito importante para o diagnóstico de um distúrbio obstrutivo.
Para isto, podemos considerar tanto o VEF1/CVF quanto o VEF1/CVL. Índice de Tiffeneau
(VEF/CVF):
o Fluxo expiratório forçado intermediário (FEF25-75%) - representa o fluxo expiratório
forçado médio obtido durante a manobra de CVF, na faixa intermediária entre 25 e 75% da
CVF.
o Pico de fluxo expiratório (PFE) – representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de
CVF. Guarda dependência com o esforço, o que o torna um bom indicador da colaboração
na fase inicial da expiração.
o Curva fluxo-volume - é uma análise gráfica do fluxo gerado durante a manobra de CVF
desenhado contra a mudança de volume. Frequentemente também a curva fluxo-volume
prevista é desenhada para comparação visual, o que facilita na identificação de padrões
obstrutivos, restritivos, amputações de fluxos inspiratórios ou expiratórios, e avaliação da
resposta ao broncodilatador.
 Tem fundamental importância, pois a análise somente dos valores obtidos pode não
identificar determinadas afecções respiratórias.
 Peak Flow: é o pico máximo do fluxo expiratório atingido em uma expiração forçada
 (ponto da curva expiratória na qual a velocidade da expiração foi maior). Registrado em
litros/segundo ou litros/minuto.

Valores Indiretos
a) Índice de Tiffeneau (VEF/CVF): significa o resultado da fração que representa o VEF1 em
relação à CVF. Esse valor deverá estar em torno de 68% a 85% da CVF.
o A literatura clássica sobre esse item tem adotado o porcentual de 80% como referencial
para normalidade, sendo que abaixo disso considera-se deficiência obstrutiva.
o Todavia, deve-se considerar as diferenças entre adultos e crianças.
o Há indicativos de que 50% a 60% da CVF é explicada pela idade e pela estatura,
portanto, uma faixa de normalidade é melhor empregada que um único valor porcentual.
b) Fluxo Expiratório Forçado Médio (FEF 25%-75%): também conhecido como fluxo
máximo meso-expiratório (FMME), é o fluxo médio de ar que ocorre no intervalo entre 25%
e 75% da CVF. Esta tem sido considerada uma das mais importantes medidas de fluxos na
avaliação da permeabilidade das vias aéreas, por representar a velocidade com que o ar
sai exclusivamente dos brônquios. Isto é, estima-se que nesse momento da expiração o ar
que estava contido nas vias aéreas superiores e na laringe já tenha saído, e o ar que se
encontra nos bronquíolos terminais, nos bronquíolos respiratórios e nos alvéolos, ainda não
está sendo objeto da medida

INTRODUÇÃO/DEFINIÇÃO
 O termo espirometria é proveniente do latim (spiro = respirar e metrum = medida) e
consiste em medir a entrada e a saída de ar nos pulmões.
 Como o ar, por si só, apresenta uma certa dificuldade de ser medido volumetricamente, a
espirometria utiliza-se de registros gráficos desse ar.
 Essa técnica ou recurso de medir graficamente o ar é denominada espirografia.
 Muitas vezes o termo espirometria é confundido com o termo espirografia, que significa a
representação gráfica de capacidades, volumes e fluxos pulmonares.
4  ao tratarmos de valores pulmonares numéricosDOR (interpretação volumétrica
TORÁCICA 7.1 problema ou fluxométrica)
2 – ESPIROMETRIA ASMA
referimo-nos à espirometria.
 É utilizada como ferramenta na avaliação diagnóstica de sintomas respiratórios
gerais ou limitação aos esforços, na avaliação longitudinal dos pacientes, na
classificação da gravidade e mesmo como índice prognóstico de diversas doenças
respiratórias, além de fazer parte do manejo pré-operatório e avaliação de
capacidade ocupacional.
 A espirometria, que também é entendida como prova de função pulmonar, tem como
principais objetivos:
a) detectar precocemente as disfunções pulmonares obstrutivas;
b) detectar ou confirmar as disfunções pulmonares restritivas;
c) diferenciar uma doença obstrutiva funcional de uma obstrutiva orgânica;
d) avaliar a evolução clínica de uma pneumopatia e parametrizar recursos terapêuticos por
meio de testes pré e pós-intervenção terapêutica, atualmente muito empregada na
fisioterapia respiratória ambulatorial;
f) avaliar o risco cirúrgico..(por meio de decúbito alternado);
g) direcionar condutas em pacientes cardiopatas;
h) subsidiar a avaliação da saúde do trabalhador, especialmente no controle de riscos
industriais.

 Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas.

CLASSIFICAÇÃO DA ESPIROMETRIA
 Dentre as formas de organizar a espirometria e, para efeito de estudo, é possível classificá-la
em:
a) simples ou convencional, que pode ser estática ou dinâmica e
b) por análise de gases, também denominada completa.

Espirometria por Análise de Gases

  A espirometria por análise de gases ou completa é capaz de fornecer todos os volumes e
capacidades possíveis, pois permite identificar o volume residual (VR), que, em conjunto com
os demais volumes e capacidades obtidos, torna possível obter valor da capacidade pulmonar
total (CPT).

Espirometria Estática
 A espirometria estática não permite avaliar todas as condições da função pulmonar,
entretanto, fornece alguns volumes importantes, como, por exemplo, a capacidade vital (CV).
 Os volumes pulmonares denominados fundamentais são quatro e são medidos em litros ou
em mililitros. São eles:

FATORES MAIS RELEVANTES QUE AFETAM A FUNÇÃO PULMONAR

 Antes de caracterizar os testes como anormais, variações técnicas e biológicas devem ser
consideradas
 Em ordem decrescente de importância influenciam as variáveis funcionais: sexo, estatura,
raça, idade, fatores técnicos, peso e outros
1) Sexo Responde por 30% da variação da função pulmonar, sendo usual a separação das
equações de referência por sexo. Os volumes pulmonares são maiores no sexo masculino,
mas a relação VEF1/CVF é discretamente menor, em média, provavelmente pela maior
compressão dinâmica resultante da maior força muscular. Após corrigir para o tamanho, as
meninas têm maiores fluxos do que os meninos, enquanto homens adultos têm maiores
volumes e fluxos do que as mulheres.
2) Estatura Após o sexo, é o determinante isolado mais importante da função pulmonar. Pessoas
com extremos de estatura podem ser classificadas como tendo função pulmonar anormal com
base nas equações previstas; deve-se usar a estatura medida e nunca a referida. A relação
VEF1/ CVF pode ser reduzida por compressão das vias aéreas e resultar em falso diagnóstico
de obstrução ao fluxo aéreo. Os fluxos expiratórios são bem mais variáveis entre os
indivíduos de mesma estatura do que os volumes.
5 3) Idade Os valores máximos de CVF são alcançados DORem torno de
TORÁCICA 25 anos2no
7.1 problema sexo masculino
– ESPIROMETRIA ASMAe
20 anos no sexo feminino. Os estudos de valores de referência transversais levam à idéia de
que a função pulmonar começa a declinar tão logo o crescimento cessa. Os fluxos
expiratórios caem com a idade, principalmente os terminais. Os fluxos terminais caem mais
que os iniciais porque as vias periféricas perdem calibre e se tornam mais flácidas, ao
contrário do que ocorre com as vias aéreas centrais. A relação VEF1/CVF declina com a idade.
4) Raça Foi sugerido que os volumes pulmonares são 10 a 15% menores na raça negra. Outros
autores não encontraram diferenças proporcionais e atribuíram os achados de estudos
prévios a fatores sociais. Pessoas com mistura de raças usualmente têm valores
intermediários.
5) Peso O peso afeta a maioria das medidas funcionais primeiro por aumento da função – um
efeito de muscularidade – e então diminuindo a função à medida que o peso se torna
excessivo – efeito de obesidade. A maioria dos autores concorda em que o peso não contribui
para explicar as variáveis espirométricas ou só o faz em caso de obesidade acentuada, mas a
inclusão ou não do peso pode depender das características de cada população individual. No
Brasil, os valores espirométricos derivados para adultos não se relacionaram com o peso. Em
crianças, embora a contribuição tenha sido pequena, teve influência significativa. O peso,
provavelmente por refletir o aumento da massa muscular, tem considerável influência nos
valores funcionais da adolescência
6) Altitude Residentes de altas altitudes têm pulmões maiores. No Brasil este fator tem pequena
influência
7) Técnica Além de fatores biológicos e ambientais, variações de medida podem explicar valores
diferentes obtidos em populações semelhantes. As fontes de variação técnica nos testes de
função pulmonar podem situar-se no instrumento, procedimento, observador, indivíduo
testado, nas interações entre estes e em outros fatores como temperatura, altitude, posição e
seleção e análise das curvas.
8) Estado de saúde
9) Poluição ocupacional e ambiental O fator mais importante é o tabagismo, que afeta a função
pulmonar nas crianças e adultos. Há aumento da reatividade brônquica. Inalação de outros
 poluentes e irritantes pode resultar em broncoconstrição em portadores de hiperreatividade
brônquica.
10) Estado socioeconômico Indivíduos fumantes de menor nível socioeconômico têm
função pulmonar menor. Isto provavelmente resulta de condições ambientais desfavoráveis,
maior freqüência de doenças respiratórias e acesso menor aos serviços de saúde

ARTIGO IMPRESSO

6 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA

 Avaliação Espirométrica da Complacência
 As diversas doenças que comprometem os pulmões podem modificar sua complacência, de
modo que os volumes e capacidades previstos para uma pessoa se alteram, e isso é
detectado por provas de função pulmonar como a espirometria.

 padrão obstrutivo: O problema básico dos indivíduos portadores de doenças

obstrutivas é o aumento da resistência das vias aéreas, ou seja, elas apresentam
um raio menor.
 Quanto mais rápido o fluxo, maior o atrito das moléculas com as vias aéreas, aumentando
mais ainda a resistência.
 indivíduos com doenças obstrutivas têm uma resistência maior nas vias aéreas,
particularmente quando há um aumento no fluxo respiratório.
 Nas expirações onde o fluxo é aumentado, a resistência será ainda maior. Desta forma,
caso se deseje investigar um padrão obstrutivo em um indivíduo, faz-se a medida do fluxo
expiratório e não do volume respiratório
 As variáveis que melhor exprimem a presença de uma obstrução são: VEF1 ,
índice de Tiffeneau ou razão VEFJCVF, Peak-Flow e FEF 25%-75%, diminuídos.
 Um VEF1 diminuído vai evidenciar uma dificuldade de gerar fluxo expiratório,
demonstrando um padrão obstrutivo.
 Neste caso, a CV poderá permanecer
normal.
 O enfisema pulmonar e a bronquite
crônica são exemplos de doenças cujo
quadro espirométrico pode acusar uma
obstrução.
 Para algumas dessas variáveis é
possível classificar o grau de
comprometimento obstrutivo, como, por
7 exemplo, se os valores de CVF, VEF1 e DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA
VEF1/CVF forem levemente,
moderadamente ou gravemente reduzidos, como na Tabela 1.
 Na espirometria de um indivíduo com doença obstrutiva, vai ser observada a
diminuição dos fluxos expiratórios. Neste indivíduo serão observadas as
seguintes características:
• Capacidade vital, ou seja, a quantidade de ar medida da máxima inspiração até
a máxima expiração, vai estar
normal.
• O problema deste indivíduo
não é mobilizar volumes, mas
gerar fluxos muito rápidos.
 Sendo assim, o problema,
nestes quadros, é a
velocidade na qual a
capacidade vital é mobilizada.
 Para se realizar a medida
deste padrão, é necessário
avaliar o fator tempo, pois o
foco está no fluxo, e não no
volume, logo, o que interessa
é a medida da velocidade do
fluxo
 Para se efetuar esta medida,
no momento inicial da
expiração, faz-se a medida do
volume expirado forçado no
primeiro segundo, ou seja, o
VEF1.
  Um VEF1 diminuído vai evidenciar uma dificuldade de gerar fluxo expiratório,
demonstrando um padrão obstrutivo.
 Como o problema está na geração de fluxo, o importante é medir o volume no tempo, ou
seja, deve ser medido o volume expirado em uma manobra forçada no primeiro segundo.
 O índice de Tiffeneau é a medida do VEF1 relativa à capacidade vital do indivíduo.
 Sendo assim o VEF1 é uma medida interessante, quando relacionada ao volume total a
ser respirado.
 O volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1) dividido pela
capacidade vital, e multiplicado por 100, dará um percentual que reflete o
índice de Tiffeneau.
 O índice de Tiffeneau evidencia um padrão obstrutivo quando menor que 75%.
 Como o índice de Tiffeneau é dado por: (VEF1 / CV) x 100, tem-se a medida do percentual
de ar expirado no primeiro segundo.
 Num indivíduo normal, este percentual é cerca de 90%; quando houver uma obstrução o
percentual deverá estar em torno de 75%.
 Um quadro de obstrução pulmonar pode, ainda, mediante testes pré e pós-
broncodilatadores, revelar se este é de natureza funcional ou reversível, ou
se é de natureza orgânica ou irreversível.
 Para tal, tem sido adotado o parâmetro de melhora ou de magnitude de
reversibilidade acima de 13% no teste pós-broncodilatador para considerar
como deficiência obstrutiva funcional, e menor que 13% para deficiência
obstrutiva orgânica.

INTERPRETAÇÃO DOS VALORES ESPIROMÉTRICOS

Características das doenças restritivas e obstrutivas
 Uma doença restritiva tem como característica mecânica a baixa complacência
pulmonar (por exemplo, quando se tem uma menor produção de surfactante alveolar)
 há uma maior tensão superficial na parede dos alvéolos, fazendo com eles apresentem
8 DOR TORÁCICA
uma tendência muito mais forte ao colabamento, 7.1 problema
ou seja, 2 – ESPIROMETRIA
o ar tende ASMA
a ser expulso dos
alvéolos, quando não se produz uma quantidade adequada de surfactante.
 Nesta situação, irá penetrar uma quantidade menor de ar nos alvéolos, ou seja, haverá
uma diminuição na ventilação.
 Sendo assim, para que haja a mesma entrada de ar que numa situação normal, é
necessário o emprego de uma força maior, junto à musculatura associada à inspiração.
 Uma doença restritiva é uma doença respiratória associada ao parênquima respiratório
ou não, que faz com que o sistema tenha a complacência diminuída.
 o achado da espirometria destes indivíduos é de volumes e capacidades diminuídas,
como por exemplo, quando a capacidade vital é 85% daquela esperada para um
indivíduo saudável e com a mesma massa corpórea, indicando um padrão restritivo à
espirometria.
 O padrão respiratório de indivíduos com doenças restritivas é de uma maior
freqüência respiratória e menor volume corrente.

 Nas anormalidades de padrão Restritivo, as alterações são de redução de todos os

volumes estáticos, porém não há necessariamente diminuição de fluxo, especialmente da
razão VEF/CVF.
 O volume que melhor indica uma restrição é a CV diminuída (Tabela 2).
  A fibrose pulmonar, a cifoescoliose e a obesidade são exemplos de pneumopatias e
comprometimentos pulmonares restritivos.
 Nem sempre as patologias pulmonares são só obstrutivas ou só restritivas, pois o
componente misto está presente na maioria delas.
 Nesses casos, há redução tanto dos valores estáticos como dos dinâmicos.
 A espirometria por si só não permite um diagnóstico definitivo, ela constitui um
exame laboratorial auxiliar no diagnóstico e muito importante na reavaliação.
 Deve-se considerar, dentre outros aspectos, a avaliação física e o histórico do paciente, a fim
de que, em associação com os valores obtidos, seja proposto, com maior segurança, um
laudo técnico-funcional correto.

COMPARAÇÃO

o Em doenças obstrutivas, como a bronquite crônica e o enfisema, a expiração máxima

costuma iniciar e terminar a volumes pulmonares anormalmente elevados, e os fluxos são
muito mais lentos do que o normal.
o Além disso, a curva descendente pode ter uma aparência côncava.
9o Ao contrário, pacientes com doença restritiva, como a 7.1
DOR TORÁCICA fibrose intersticial,
problema operam
2 – ESPIROMETRIA ASMAa
baixos volumes pulmonares. Sua curva de fluxo é achatada em relação à normal;
o mas quando o fluxo é relacionado com o volume pulmonar, o fluxo aparece como maior do
que o normal (Figura l.SB).
o Antes da inspiração (A), as pressões na boca, nas vias aéreas e nos alvéolos são todas
atmosféricas, pois não há fluxo.
o A pressão intrapleural está 5 cm H20 abaixo da pressão atmosférica, e assume-se que a
mesma pressão existe do lado externo das vias aéreas (ainda que isso seja uma simplificação
grosseira).
o Então, a diferença de pressão que expande as vias aéreas é de 5 cm H20.
o No início da inspiração (B), todas as pressões caem, e a diferença de pressão que mantém as
vias aéreas abertas sobe para 6 cm H20. No fim da inspiração ( C), essa pressão atinge 8 cm
H20.
o No paciente com bronquite crônica e enfisema, o baixo fluxo em relação ao volume pulmonar
é causado por vários fatores. Esses fatores podem ser o espessamento da parede das vias
aéreas e o excesso de secreções no lúmen em razão da bronquite; am bos aumentam a
resistência ao fluxo.
 ASMA: NA ESPIROMETRIA, o objetivo principal é comprovar a presença do processo
obstrutivo e demonstrar sua reversibilidade.
o Avalia-se principalmente o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) e a
CVF/VEF1 (capacidade vital forçada/VEF1 ).
o A reversibilidade é definida pelo aumento maior ou igual a 7% do valor previsto e
200 ml do VEF1 (para o Global Initiative for Asthma – GINA, o valor aceito na
variabilidade é de ≥ 12% e 200 ml) após a administração de broncodilatadores (BD
de curta duração, 200-400 mcg de salbutamol).
o Quando se utiliza o medidor de pico do fluxo expiratório, o incremento deve ser igual ou
maior que 20% em adultos.
o Considera-se indicativo de asma os pacientes que apresentarem VEF1 /CVF < 0,7
do previsto para adultos e < 0,9 para crianças, na ausência de outras doenças
respiratórias tais como DPOC em adultos ou bronquiolite em crianças

ARTIGO INTERPRETAÇÃO

10 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA

 Objetivo 02. ENTENDER AS IMPLICAÇÕES AMBIENTAIS NO CONTROLE DA ASMA
o A crise de asma é causada por diferentes gatilhos que induzem inflamação nas vias aéreas e
provocam broncoespasmo.
o Os principais desencadeantes da crise asmática, identificados na prática clínica, são :
alérgenos inalatórios, infecção viral das vias aéreas, poluentes atmosféricos,
exercício físico, mudanças climáticas, alimentos, aditivos, drogas e estresse
emocional.
o Menos frequentemente, outros fatores também podem contribuir como
desencadeante: rinite alérgica, sinusite bacteriana, polipose nasal, menstruação,
refluxo gastroesofágico e gestação

TRATAMENTO
 O objetivo do tratamento da asma é a melhora da qualidade de vida, obtida pelo controle dos
sintomas e melhora ou estabilização da função pulmonar.
 Isso pode ser atingido na maior parte dos casos, devendo o tratamento incluir,
obrigatoriamente, medidas não farmacológicas (medidas educativas, controle de
fatores desencadeantes/agravantes), indicadas em todos os casos, e
farmacoterapia, conforme indicado.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

 A educação do paciente é parte fundamental da terapêutica da asma e deve integrar
todas as fases do atendimento ambulatorial e hospitalar.
 Deve-se levar em conta aspectos culturais e abranger aspectos de conhecimento da doença,
incluindo medidas para redução da exposição aos fatores desencadeantes, e adoção de plano
de auto-cuidado baseado na identificação precoce dos sintomas
 Em todos os casos, recomenda-se a redução da exposição a fatores desencadeantes,
incluindo alérgenos/irritantes respiratórios (tabagismo) e medicamentos
 A cada consulta, o paciente deve receber orientações de auto-cuidado, plano escrito para
11 exacerbações e ser agendado para reconsulta conforme a gravidade
DOR TORÁCICA apresentada
7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA
 A asma é uma inflamação dos brônquios sem uma causa aparente, mas é possível controlar
as crises e até prevenir que elas aconteçam com algumas medidas simples.
o Mantenha o ambiente limpo.
o Evite acúmulo de sujeira ou poeira.
o Tome sol. A vitamina D está relacionada a uma série de doenças do aparelho
imunológico, como a asma.
o Evite cheiros fortes.
o Tome a vacina da gripe.
o Não fume.
o Se agasalhe, principalmente na época de frio.
o Pratique atividades físicas regularmente.
o Tenha alimentação saudável.
o Beba bastante líquido (água).
o Mantenha o peso ideal.

Fatores de risco
o Os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e próprios do paciente,
como é o caso dos aspectos genéticos, obesidade e sexo masculino (durante a infância).
o Os fatores ambientais são representados pela exposição à poeira, infecções virais,
alérgenos como ácaros, pólen, pelo de animais, fumaça de cigarro, irritantes
químicos e poluição ambiental, mudanças climáticas, exercícios físicos vigorosos,
estresse emocional e até mesmo alguns tipos de medicamentos.
o Quando não houver como evitar a exposição, o paciente pode seguir alguns cuidados, como:
 evitar atividades físicas ao ar livre, especialmente em dias frios;
 evitar baixa umidade ou exposição em dias com muita poluição;
 não fumar e evitar ambientes fechados com pessoas fumando.
 Alguns estudos apontam que a redução de peso em pacientes obesos com asma demonstra
melhora na função pulmonar, nos sintomas, morbidade e na condição de vida.
 TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO:
• Abordagem integral O paciente com asma deve ser avaliado de forma integral.
 A abordagem das questões psicossociais e emocionais associadas à doença, tanto da família
quanto do paciente, a educação e o esclarecimento em relação às dúvidas e à convivência
com uma doença crônica devem ser avaliadas em todas as consultas.
• Controle ambiental Deve ser oferecido, em todas as consultas, o aconselhamento
sobre cessação do tabagismo do paciente e dos familiares, bem como
aconselhamento para evitar exposição aos alérgenos ambientais/ocupacionais.
• Atividade física O paciente asmático deve ser estimulado a realizar atividade física
regularmente e receber orientação em relação ao tratamento da broncoconstrição
desencadeada pelo exercício.
• Vacinação Pacientes com asma em uso de corticoide inalatório devem receber a vacina da
Gripe (Influenza).
• Alergias e atopias O paciente deve ser orientado sobre a possibilidade de coexistência de
atopias e de outras alergias (medicamentosas e alimentares). Sempre que possível, manter o
tratamento adequado para atopias (rinite alérgica).

Vigilância ambiental:
 O tratamento do asmático torna-se mais efetivo quando ele consegue organizar-se e viver em
um ambiente com controle da exposição aos alérgenos.
 Para isto, é necessário que todos os pacientes e seus familiares sejam bem orientados no
início do tratamento, sendo fundamental que estas informações sejam sempre reforçadas por
todos os profissionais de saúde responsáveis pelo seu atendimento.
 As ações de vigilância ambiental devem ser sempre realizadas para minimizar a exposição à
alérgenos e irritantes independentes do ambiente que o asmático viva favorecendo a melhora
dos sintomas e a diminuição da quantidade de medicação para o controle da doença.
 Os principais alérgenos e irritantes a serem controlados são:
 Poeira doméstica: É um dos mais importantes alérgenos, responsável pela maioria dos
sintomas do aparelho respiratório.
12 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA
o É formada por partículas orgânicas e inorgânicas, provenientes do ambiente (lã, crina,
vegetal, fungos, bactérias, caspa humana e de animais, insetos, ácaros, fibras
desintegradas de carpetes e cortinas, restos alimentares, detritos de mobília).
o O ácaro é o principal agente sensibilizador e provocador de sintomas, é
microscópico, tem preferência por locais com temperatura elevada (acima de 25°C) e alta
umidade. Alimenta-se da pele morta do ser humano. As pessoas são alérgicas ao material
eliminado em suas fezes.
 Bolor: O bolor é composto por fungos que se alimentam da decomposição da vida vegetal.
Produzem esporos que se projetam no ar e quando inalados por um indivíduo sensível, podem
ocasionar sintomas de alergia.
 Animais domésticos: As pessoas sensíveis podem desencadear sintomas alérgicos quando
expostas ao pêlo, descamação da pele, às substâncias presentes na urina ou na saliva de
cães e gatos. Mesmo após a retirada do animal da casa, os resíduos podem permanecer em
suspensão no ar, nos carpetes, na poeira doméstica e nos ductos de ar condicionado por até
1 ano.
 Substâncias químicas irritantes: Na maioria das casas existem diversos produtos de limpeza
ou outras substâncias químicas que devido ao seu odor irritativo podem causar sintomas de
alergia em indivíduos sensíveis. A má-ventilação pode agravar esses problemas. As principais
substâncias irritantes são: gasolina, naftalina, querosene, limpa-vidros, amônia,
desodorantes, detergentes, sprays, perfumes, tintas, esmalte para unhas, solventes, líquido
de lavagem a seco, óleo, cloro da piscina, cola, desinfetantes, cera para assoalho.
 Tabagismo: fumo passivo pode causar câncer, doenças cardiovasculares, asma entre outras
doenças. Estudos mostram que crianças cujos pais fumam dentro de casa têm 40% mais
chances de desenvolverem infecções respiratórias e asma. A fumaça que fica no ar após o
fumo tem três vezes mais nicotina, três vezes mais monóxido de carbono e cinqüenta vezes
mais substâncias cancerígenas.

Orientações para o ambiente do paciente asmático:

 Não fume e nem deixe que fumem junto ao paciente alérgico;
 Toda a aglomeração de objetos no domicílio deve ser reduzida;
  Manter o quarto de dormir bem arejado e ensolarado;
 No quarto de crianças pequenas, mantenha os brinquedos em uma caixa (mantê-la limpa
também).
 Dar preferência a brinquedos laváveis;
 Não deixe flores e perfumes no quarto;
 Usar travesseiros sintéticos, preferencialmente os de espuma em placas e lavando-os
mensalmente.
 Não usar travesseiros de penas, penugem ou paina.
 Forrar travesseiros e colchões com plástico, que devem ser limpos ao menos uma vez na
semana;
 Conservar todas as roupas, livros e objetos em armários de portas fechadas;
 As cortinas devem ser leves e lavadas uma vez por semana;
 Os guarda-roupas devem estar sempre limpos. Não armazene cobertores, roupas de lã e
equipamentos esportivos no quarto;
 Limpar diariamente os cômodos da casa com pano úmido, principalmente beiradas da cama e
cantos do quarto.
 Evitar o uso de soluções de limpeza como ceras, detergentes e limpa-vidros.
 Evitar levantar pó, não utilizar vassouras ou utilizá-las envoltas em pano úmido.
 O alérgico não deve estar presente durante a limpeza da casa;
 Remover tapetes e carpetes.
 O piso deve ser preferencialmente de superfície lisa;
 Evitar ter animais com pêlos ou penas em casa. Caso tenha, mantê-los limpos e intensificar a
limpeza da casa. Impedir o seu acesso aos quartos de dormir;
 Se houve mofo nas paredes, deve-se tentar remover a causa (umidade) e se não for possível
orienta-se a aplicação de hipoclorito de sódio a 0,5%.

13 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA

Objetivo 03. DISCUTIR AS COMORBIDADES NAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS QUE

LEVARÃO A PIORA DA ASMA. INCLUINDO O REFLUXO GASTROESOFÁGICO, RINITE
 Fatores desencadeantes ou agravantes: Além dos critérios clínicos e funcionais, avaliação
complementar deve ser conduzida para identificar fatores que influenciam a evolução, a
tolerabilidade e resposta ao tratamento.
 Estes incluem comorbidades, exposições a alérgenos/irritantes respiratórios, uso
de medicamentos ou drogas ilícitas, hábitos e estilo de vida, condições
socioeconômicas, e situações especiais como gestação e extremos de idade.
 Especial atenção deve ser dada à ocorrência de rinossinusite, doença do refluxo
gastroesofágico e polipose nasal.
 Rinite alérgica deve ser controlada, sendo o tratamento farmacológico mais eficaz para esta
indicação os corticóides tópicos nasais.
 Intolerância ao ácido acetilsalicílico deve ser identificada.
 Aspergilose broncopulmonar alérgica deve ser considerada em pacientes com asma de difícil
controle.
 A asma ocupacional deve ser pesquisada em adultos, devendo a anamnese incluir a história
ocupacional do doente.

CONDIÇÕES AGRAVANTES DA EVOLUÇÃO DA ASMA

 São elas: a rinossinusopatia (aguda ou crônica), a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e
as micoses broncopulmonares alérgicas.

 Rinossinusite -> Estudos epidemiológicos e a própria prática clínica chamam a atenção para
a associação importante entre rinite-sinusite-asma.
 Até 80% dos asmáticos em nosso meio têm rinite alérgica associada, que pode estar
associada à sinusite alérgica crônica e é fator predisponente para a sinusopatia infecciosa.
 Por outro lado, cerca de 40% dos indivíduos com rinite alérgica têm algum grau de hiper-
responsividade brônquica, muitas vezes subclínica, ou até mesmo asma.
 Os mesmos fatores genéticos e ambientais conhecidos, predisponentes e/ou desencadeantes
de sintomas, atuam de forma similar na via aérea superior e inferior, levando à manifestações
clínicas de rinite e asma alérgicas, respectivamente.
 Além disso, mesmo em fenótipos de asma não atópica (como a asma ou doença respiratória
induzida/exacerbada pela aspirina), coexistem a inflamação nasossinusal, com polipose e
asma, geralmente de evolução grave.
 As vias aéreas superiores e inferiores apresentam várias características anatômicas similares
- como as células epiteliais que revestem a mucosa, a lâmina própria e a matriz extracelular
submucosa povoada por células com potencial imunoinflamatório - e poucas diferenças que
residem, basicamente, na presença do grande plexo venoso da submucosa nasal (ausente na
submucosa brônquica) e, de maneira inversa, na presença de miofibroblastos na submucosa
brônquica e musculatura lisa envolvendo a árvore brônquica.
 Estudos demonstram que a presença de sinusopatia piora a evolução clínica de
asma e está associada à maior frequência de asma grave.
 Além disso, o tratamento seja da rinite alérgica isolada, seja da rinossinusopatia alérgica ou
infecciosa, melhora o controle da asma e reduz a hiper-responsividade brônquica.
 Mais de 1/3 dos pacientes com rinossinusopatia crônica e polipose nasal tem hiper-
responsividade brônquica (com ou sem história de sibilância)
 Acredita-se que reflexos vagais (colinérgicos) nasossino-brônquicos,
microaspirações repetidas - seja de agentes infecciosos ou de mediadores
14 inflamatórios - e a maior produção de mediadores DOR TORÁCICAinflamatórios
7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA
nas vias aéreas
superiores, levando a efeitos a distância, contribuam para essa estreita associação
entre rinossinusite e asma

Rinite alérgica e asma

 A literatura tem registrado várias semelhanças entre ambas quanto aos aspectos
epidemiológicos, anatomopatológicos, fisiopatológicos e clínicos, reforçando-se a hipótese
de que se trata de uma síndrome inflamatória que acomete as vias aéreas
 As evidências epidemiológicas da associação entre rinite alérgica e asma foram
identificadas principalmente em estudos ambulatoriais, que notificam taxas de prevalência
da rinite alérgica em asmáticos que variam de 30 a 90%.
 Outro aspecto epidemiológico de destaque é que asma e rinite compartilham fatores de
risco semelhantes e a rinite alérgica é fator de risco para asma.
 Ademais, sabe-se que pacientes com rinite persistente moderada e grave têm mais
probabilidade de ter asma do que aqueles com rinite intermitente ou persistente leve.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
 Várias características fisiológicas contribuem para a integração do trato respiratório .
 pesquisadores constataram que a inalação oral causou a redução do VEF1 e o aumento da
resistência nasal medida pela rinomanometria, sugerindo que a transferência de calor nas
vias aéreas inferiores influencia a função nasal, indicando a resposta integrada entre
ambas.
 Achados concordantes foram destacados recentemente por Hanes et al., ao avaliarem se
as vias aéreas superiores de pacientes com asma e rinite alérgica apresentavam mais
anormalidades após exposição ao ar frio quando comparados com pacientes com rinite
alérgica apenas. Os pesquisadores enfatizaram que no grupo com asma e rinite alérgica os
sintomas nasais e os níveis de histamina e lisozima no lavado nasal foram mais altos do
que nos pacientes com rinite alérgica sem asma após a exposição ao ar frio.
 Outro fator que contribui na resposta integrada é a inervação das vias aéreas e o sistema
nervoso central.
 É sabido que a atividade neural desempenha papel importante no desencadeamento dos
 sintomas alérgicos como espirros, tosse e prurido nasal. Os mecanismos fisiológicos
envolvem o sistema nervoso autônomo e são induzidos por alérgenos, no entanto, ainda
não são totalmente esclarecidos. Os mediadores são liberados no local da inflamação
alérgica e levam o estímulo aferente para o sistema nervoso central que, por sua vez,
causa alteração da atividade reflexa. Em suma, a exposição ao alérgeno na mucosa nasal
pode causar alterações nas vias aéreas inferiores, e vice-versa, mediadas pelo sistema
nervoso autônomo.
ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS
 Na rinite alérgica e na asma, o padrão inflamatório observado nas mucosas nasal e
brônquica é semelhante, caracterizado por infiltrado de eosinófilos, mastócitos, linfócitos T
e vários mediadores inflamatórios.
EVIDÊNCIAS CLÍNICAS
 Está demonstrado que a rinite alérgica não tratada dificulta o controle da asma,
contribuindo para o aumento nas exacerbações e no consumo de medicamentos utilizados
na asma
 O entendimento de que asma e rinite são entidades distintas vem sendo progressivamente
substituído pelo conceito de que elas representam um continuum de inflamação,
envolvendo o conjunto do trato respiratório que ocorre em diferentes locais e períodos de
vida do paciente.
 Estudos epidemiológicos e ensaios clínicos têm demonstrado, inequivocamente, a relação
entre asma e rinossinusite alérgica.
 Vários mecanismos foram propostos para explicar como a rinite alérgica não controlada
atuaria como fator provocativo e agravante de asma, a saber:
– reflexo nasobronquial: as evidências para sua existência ainda são paradoxais, pois
argumentos em favor desta hipótese advêm de experiências em modelos animais, em que o
uso de atropina inibiu a hiper-responsividade brônquica após provocação nasal; contraria esta
hipótese a observação de que a aplicação de lidocaína tópica nasal não alterou o grau de
reatividade brônquica;
– em caso de obstrução nasal – fato corriqueiro na rinite alérgica – há deficiências no
15 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA
aquecimento e umidificação do ar inspirado e ainda na função filtrante nasal. A respiração oral
a ela secundária permite que os aeroalérgenos atinjam as vias aéreas inferiores, provocando
hiper-responsividade brônquica e asma induzida pelo exercício;
– mediadores inflamatórios produzidos no nariz alcançariam o trato respiratório inferior por via
sistêmica e/ou através de aspiração de secreções nasofaríngeas, provocando contração da
musculatura lisa, ou induzindo processo inflamatório nas vias aéreas inferiores, mas, por outro
lado, a aspiração é de ocorrência difícil e mesmo impossível em indivíduos hígidos;
– ativação da medula óssea e produção dos precursores das células inflamatórias após
estímulo da mucosa nasal;
– infecções virais de vias aéreas superiores contribuem para elevar o grau de hiper-
responsividade e inflamação brônquica em asmáticos;
– discute-se, ainda, o papel hipotético desempenhado pelo óxido nítrico (NO). É produzido em
larga escala pelo nariz e é um importante mediador no reflexo nasonasal, levando à
vasodilatação e, por conseguinte, melhorando a vascularização pulmonar e a oxigenação

 Refluxo gastroesofágico -> O refluxo gastroesofágico piora a asma, principalmente nos

extremos de idade, isto é, em lactentes, crianças de 6 a 12 anos e idosos; e, outra via, ocorre
com maior frequência em asmáticos em comparação com a população geral.
 Reflexos colinérgicos vagais esofagobrônquicos e microaspirações repetidas parecem ser os
principais fatores atuantes nessa inter-relação e deve-se atentar para sua presença quando a
tosse e/ou broncoespasmo ocorrem ou se intensificam ao decúbito e/ou após refeições,
mesmo com o tratamento adequado da asma.
 Além disso, deve-se lembrar que, nesses casos, as xantinas podem agravar os sintomas por
relaxarem o esfíncter esofagiano inferior, agravando o refluxo.
 Existe uma associação entre asma e refluxo gastroesofágico (RGE).

 A prevalência de RGE é mais alta em asmáticos do que em pessoas sem asma.

 Por outro lado, a presença de RGE está associada a sintomas respiratórios asmáticos.
  Em outras palavras, a asma piora o refluxo e o refluxo piora a asma.

 Alguns autores(1) estudaram a presença de sintomas clássicos de RGE em asmáticos e

observaram que pirose, regurgitação e disfagia foram relatadas, respectivamente, por 77,
55 e 24% dos entrevistados.

 Os mecanismos associados à elevada freqüência de sintomas de RGE em asmáticos estão

relacionados a alterações ligadas à asma e a efeitos de medicamentos.

 A disfunção do sistema nervoso autônomo, o aumento do gradiente de pressão entre o

tórax e o abdômen e mudanças da posição do diafragma são alterações presentes na asma
e que podem desempenhar um papel no aparecimento de hérnia hiatal e RGE.

 Outros autores(3) observaram que doses repetidas de salbutamol administradas por via

inalatória resultavam em diminuição da pressão basal do esfíncter inferior do esôfago e
ainda outros autores(4) observaram que o uso de 60 mg de prednisona por via oral durante
sete dias aumentou o tempo de contato entre o ácido proveniente do estômago e o
esôfago.

 Na presença de RGE existe uma associação entre os episódios de refluxo e os sintomas

respiratórios em pacientes com asma.

 Existem alguns possíveis mecanismos para explicar essa associação.

 A microaspiração de suco gástrico ácido poderia resultar em inflamação

brônquica e broncoconstrição. Reflexos vagais originados em receptores do terço
16 inferior do esôfago poderiam resultar emDOR
estímulo
TORÁCICAcolinérgico
7.1 problema 2em vias aéreas
– ESPIROMETRIA e
ASMA
também em liberação de alguns neuropeptídeos pró-inflamatórios.

 Qualquer um desses dois mecanismos poderia resultar em aumento da hiperresponsividade

pulmonar.

 É possível que, em pacientes com asma, haja mais de um mecanismo envolvido na relação
entre refluxo e asma.

DRGE, asma e HRVA

 O interesse na relação entre asma e DRGE é antigo.
 Durante muitos anos se considerou como certo que a DRGE podia desencadear ou piorar a
asma.
 Essa crença se originou da observação de que os asmáticos frequentemente têm
DRGE, de que a acidificação do esôfago aumenta a resistência das vias aéreas e
da interpretação de resultados de estudos pequenos e nem sempre controlados,
os quais mostravam um efeito positivo da
medicação antirrefluxo no controle da asma
Efeitos do RGE sobre a asma
 Do ponto de vista teórico, o RGE pode afetar
a asma basicamente através de dois
mecanismos que podem ou não coexistir: a
acidificação do esôfago e a microaspiração
traqueal do material refluído.
 A teoria da acidificação do esôfago (teoria do
reflexo) sugere que a simples presença de RGE
ácido no esôfago resulta em estimulação vagal,
com consequente broncoespasmo, uma vez que o
esôfago e as vias aéreas têm a mesma origem
embrionária e inervação autonômica através do
 vago

Efeitos da asma sobre RGE

 Do ponto de vista fisiopatológico, a asma pode predispor ao aparecimento de RGE
através de diversos mecanismos que podem coexistir: aumento da pressão
intratorácica, disfunção vagal, alteração na função do diafragma crural e
diminuição da pressão do esfíncter esofágico inferior pelo tratamento da asma.
 O papel desses mecanismos no aparecimento de RGE ainda é discutido.
 Nos asmáticos, o gradiente de pressão entre o tórax e a cavidade abdominal pode estar
aumentado. Ao final da expiração, o gradiente de pressão entre o esôfago e o estômago é
de 4-5 mmHg. A pressão normal do esfíncter esofágico inferior (10-35 mmHg) é suficiente
para suportar esse gradiente. Na asma, na presença de broncoconstrição, especialmente
nos casos graves, o aumento no gradiente de pressão entre o esôfago e o estômago pode
suplantar a pressão do esfíncter esofágico inferior propiciando o RGE.
 Por outro lado, é bem conhecido que asmáticos têm responsividade vagal aumentada.
 Assim, a asma também poderia influenciar o RGE através da desregulação
autonômica, o que resultaria em diminuição do gradiente de pressão no esfíncter
esofágico inferior, favorecendo episódios de RGE.
 A alteração da função do diafragma crural também tem sido considerada como um
mecanismo pelo qual a asma pode influenciar o RGE
 Sabe-se que o diafragma crural contribui para o gradiente de pressão no esfíncter
esofágico inferior, particularmente durante a inspiração. A hiperinsuflação associada à
bronconstrição na asma pode influenciar a função do diafragma crural por alterar a sua
geometria.
 Finalmente, embora se acredite que a presença de RGE na asma possa ser
desencadeada ou potencializada pelo próprio tratamento da asma, particularmente com o
uso de 2-agonistas adrenérgicos, teofilina ou altas doses de corticosteroides orais, os
quais sabidamente alteram a pressão do esfíncter esofagiano inferior, os resultados dos
estudos testando o aumento de RGE por essas drogas também são controversos.
17 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA
Micoses broncopulmonares alérgicas -> Constituem um grupo de doenças caracterizadas
por hipersensibilidade tipo I (mediada por IgE) e tipo III (mediada por imunocomplexos), que
cursam com asma crônica, infiltrados pulmonares transitórios, bronquiectasias proximais,
níveis muito elevados de IgE sérica (acima de 1000 UI/dL) e necessidade de corticoterapia
sistêmica para controle da doença.
 A primeira enfermidade descrita e a mais frequente é a aspergilose broncopulmonar alérgica
(ABPA), mas outros fungos já foram descritos como agentes etiológicos neste grupo de
doenças.
 Na ABPA, os esporos fúngicos aderidos às paredes brônquicas e bronquiolares perpetuam
uma resposta inflamatória local mediada por IgE e IgG. Esta última, por ativação do sistema
do complemento e atração de neutrófilos, causa maior dano à via aérea que na asma alérgica
habitual.

Obesidade -> A asma e a obesidade são condições que representam problemas de saúde
pública, sendo a obesidade atualmente considerada fator de risco para a asma.
 Vários estudos demonstraram a relação entre o percentual do índice de massa corporal (IMC)
e a asma.
 A obesidade duplica o risco de asma na idade escolar,
 Mudanças na mecânica respiratória com diminuição da capacidade residual funcional e do
volume corrente secundárias à obesidade podem ocasionar piora dos sintomas de asma.
 A obesidade também aumenta o risco de refluxo gastroesofágico, que atua favorecendo a
hiper-responsividade das vias aéreas nos asmáticos.
 O tecido adiposo produz inúmeras citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), a
interleucina 6 (IL6), adiponectina e resistina, que têm papel importante na modulação do
metabolismo local e sistêmico.
 A produção de TNF-α é marcadamente aumentada no tecido adiposo de indivíduos obesos e
níveis elevados de TNF-α são encontrados também na asma e estão associados à produção
de citocinas de perfil Th2 (IL-4 e IL-6) no epitélio brônquico.
  Vários estudos transversais demonstraram uma associação significativa entre o índice de
massa corporal (IMC) e asma em mulheres, mas não em homens.
 Uma hipótese plausível é que os hormônios sexuais femininos desempenham um papel
importante na etiologia da asma e que esses hormônios são influenciados pela obesidade.
 A progesterona aumenta a expressão dos receptores beta-2.
 Outra hipótese é que a obesidade reduziria os níveis de progesterona, reduzindo também a
função destes receptores, o que, por sua vez, diminuiria o relaxamento do músculo liso
brônquico.

Objetivo 04. CONHECER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS DOENÇAS

OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS
o ASMA: O diagnóstico diferencial no adulto inclui:
o doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
o bronquite aguda,
o fibrose cística,
o bronquiectasias,
o pneumonia eosinofílica,
o insuficiência cardíaca,
o obstrução de vias aéreas por corpo estranho ou tumor,
o doença do pânico,
o disfunção de prega vocal e
o síndrome de Churg-Strauss, entre outras.

o Para exclusão de outros diagnósticos conforme suspeita clínica pode ser indicado exame

18 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA

radiológico simples de tórax.

o Causas de redução no volume de saída incluem doenças da caixa torácica, como:

o cifoescoliose,
o espondilite anquilosante e
otrauma torácico;
odoenças que afetam a inervação dos músculos respiratórios:
 poliomielite e distrofia muscular;
o anormalidades da cavidade pleural, como pneumotórax e espessamento pleural;
o doenças parenquimatosas, como a fibrose, que reduz a distensibilidade pulmonar;
o lesões que ocupam espaço, como cistos; ou
o um aumento no volume sanguíneo pulmonar, como na insuficiência cardíaca esquerda.
 o Além disso, existem doenças que causam fechamento prematuro das vias aéreas durante a
expiração, limitando o volume que pode ser expirado. Isso ocorre na asma e na bronquite.
o fumaça do cigarro;
o alterações estruturais nas vias aéreas, como na bronquite crônica;
o obstruções no lúmen das vias aéreas, como na aspiração de corpo estranho ou no excesso de
secreções brônquicas, e
o em processos destrutivos do parênquima pulmonar, que interferem na tração radial que
normalmente mantém as vias aéreas abertas
o

Objetivo 05. DISCUTIR AS INDICAÇÕES/FUNDAMENTOS DO TRATAMENTO A LONGO

PRAZO DA ASMA, DPOC E MEDIDAS PREVENTIVAS/PROFILÁTIVAS.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
19 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA
o O tratamento de manutenção deve ser feito a partir da classificação da gravidade da asma

o O tratamento atual é dirigido para controlar os sintomas e prevenir exacerbações.

o A introdução precoce do tratamento antiinflamatório com corticosteróides inalatórios (CI)

resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a função pulmonar em longo
prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas.

o Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstrução irreversível após muitos
anos de atividade da doença.

Princípios do tratamento de manutenção

o Todos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientações sobre sua doença
e noções de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especialmente os
domiciliares e ocupacionais.
o As diferenças entre tratamento broncodilatador sintomático e tratamento de manutenção
regular devem ser enfatizadas.
o Em casos moderados e graves, o registro escrito da medicação consumida e sintomas pode
auxiliar no melhor autocontrole e na condução médica.
o Todos os pacientes com asma persistente moderada ou grave devem ter um plano de ação
escrito para uso em caso de exacerbações.
o A terapia deve focalizar de forma especial a redução da inflamação.
o O tratamento ideal é o que mantém o paciente controlado e estável com a menor dose de
medicação possível.
o Uma vez obtido o controle sintomático por um período mínimo de três meses, pode-se reduzir
as medicações e suas doses, mantendo-se o acompanhamento do paciente.
o Se o controle esperado não for obtido, antes de quaisquer mudanças terapêuticas deve-se
considerar: a adesão do paciente ao tratamento; os erros na técnica de uso dos dispositivos
 inalatórios; a presença de fatores desencadeantes e/ou agravantes, como rinite persistente,
sinusite crônica, doença do refluxo gastresofágico, exposição a alérgenos, tabagismo, e
transtornos psíquicos e sociais.
o Recomenda-se, sempre que possível, a realização de espirometria de controle, no mínimo
semestralmente nos casos mais graves e anualmente para todos os asmáticos.

Recursos terapêuticos para o tratamento de manutenção da asma

Corticosteróide inalatório: Trata-se do principal medicamento utilizado no tratamento de

manutenção, profilático e antiinflamatório, tanto em adultos como em crianças. Grande parte
dos pacientes com asma leve obtém o controle com doses baixas, enquanto que outros
necessitam de doses moderadas ou altas. O tratamento de manutenção com CI reduz a
freqüência e gravidade das exacerbações, o número de hospitalizações e de atendimentos
nos serviços de emergência, melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e a
hiperresponsividade brônquica, e diminui a broncoconstricção induzida pelo exercício.

O controle dos sintomas e a melhora da função pulmonar podem ocorrer após uma a duas
semanas de tratamento, enquanto que para reversão da hiperresponsividade brônquica o
paciente pode necessitar de meses ou anos de utilização de CI. A suspensão do tratamento
com CI pode levar à deterioração do estado de controle da asma.

Os efeitos colaterais sistêmicos dos CI são habitualmente observados com utilização de doses
altas por tempo prolongado e são eles: perda de massa óssea, inibição do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal e déficit de crescimento, sem alteração da maturação da cartilagem de
crescimento. Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação das vias aéreas superiores
podem ser observadas com qualquer dose e são reduzidas se a recomendação de higiene oral
após o uso for seguida. O Quadro 4 mostra a equivalência de doses dos corticosteróides
utilizados no Brasil (Evidência A).(21-28)
20 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA
Beta-agonistas de ação prolongada (LABA): Os LABA são utilizados em associação aos CI
em pacientes acima de quatro anos, quando estes forem insuficientes para promover o
controle da asma. Estão disponíveis no Brasil o formoterol e o salmeterol. A associação dos
LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou
grave. A adição do LABA ao CI reduz o tempo para obtenção do controle da doença. A
monoterapia com LABA deve ser sempre evitada.

Os efeitos adversos não são comuns e restringem-se aos efeitos causados pelo estímulo
cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia. Alguns pacientes podem continuar
sintomáticos enquanto que outros podem perder o controle de sua asma por efeito paradoxal
dos LABA (Evidência A).(29-39)

Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos): Para

alguns pacientes com asma persistente, os antileucotrienos (montelucaste e zafirlucaste)
podem ser úteis como medicação substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e
CI.

Os leucotrienos estão aumentados em secreções, sangue e urina após infecções por vírus
sincicial respiratório e a sua utilização em sibilância recorrente após bronquiolite viral aguda
pode ser uma indicação clínica útil em lactentes. Efeitos adversos graves são raros. A
síndrome de Churg-Strauss, inicialmente associada ao uso de antileucotrienos, parece estar
mais relacionada à suspensão do corticosteróide oral. Lesão hepática foi descrita apenas com
antileucotrienos não cisteínicos (Evidência A). (40-41)

Teofilina: A teofilina é um broncodilatador dotado de propriedades antiinflamatórias. Deve

ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados.
 Vários efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização: sintomas gastrintestinais,
manifestações neurológicas, arritmias cardíacas e parada cárdio-respiratória, em geral com
doses acima de 10 mg/kg/dia (Evidência B).(42-44)

Omalizumabe: O omalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante humanizado

específico. Sua principal característica é inibir a ligação da IgE com o seu receptor de alta
afinidade (FceRI). Ocasiona marcada inibição da broncoconstricção induzida por alérgeno nas
fases precoce e tardia da inflamação, acarretando redução da hiperresponsividade das vias
aéreas.

O tratamento com a anti-IgE está indicado para pacientes maiores de doze anos com asma
alérgica de difícil controle. A dose empregada (a cada duas ou quatro semanas por via
subcutânea) deve levar em conta o peso e o nível de IgE sérica total. Para pacientes com
peso acima de 150 kg ou IgE total < 30 ou > 700 UI/mL não se recomenda, atualmente, a
utilização de anti-IgE (Evidência A).(45-49)

Bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral): Trata-se de uma pró-

droga da terbutalina oral com ação broncodilatadora prolongada, a qual permite a
administração uma vez ao dia. É útil nos pacientes com asma noturna.

A comparação do bambuterol com salmeterol mostrou equivalência no controle dos sintomas

da asma, sendo uma alternativa para crianças e idosos com dificuldades na utilização de
medicações inalatórias. Pode ser administrado a partir de dois anos de idade na dose de 10
mg (10 mL) uma vez ao dia. Para crianças com idade superior a seis anos, a dose pode ser
aumentada para 20 mg/dia. Em crianças orientais recomenda-se iniciar com metade da dose.
Não está indicada sua utilização na asma induzida por exercício. Deve-se evitar seu uso
isolado, sem associação com antiinflamatórios. (50-51)

21 Cromonas: O papel do cromoglicato de sódio DOR no tratamento em longo

TORÁCICA 7.1 problema 2 – prazo da asma
ESPIROMETRIA no
ASMA
adulto é limitado. Sua eficácia tem sido descrita em pacientes com asma persistente leve e
broncoespasmo induzido por exercício. Seus efeitos antiinflamatórios são fracos e menores do
que doses baixas de CI. O efeitos adversos são tosse após inalação e dor de garganta. (52-53)

Imunoterapia específica com alérgenos (IT): Consiste na administração de doses

progressivamente maiores de alérgenos específicos em pacientes sensibilizados, não
exacerbados, buscando a indução do estado de tolerância.

A IT deve ser administrada por especialista treinado no manejo de reações anafiláticas graves
e deve ser indicada apenas na asma alérgica, demonstrada pela presença de anticorpos IgE
para alérgenos do ambiente, principalmente ácaros, polens, fungos e insetos.

A IT habitualmente tem sido aplicada por via subcutânea. Estudos recentes indicam a eficácia
da IT sublingual com doses elevadas de antígenos.

Pacientes com sensibilização múltipla (vários alérgenos) podem não se beneficiar do

tratamento imunoterápico. A IT é mais efetiva em crianças e adolescentes do que em adultos,
mas pode ser indicada para indivíduos com idade entre cinco e 60 anos.

Para pacientes em terapia farmacológica, antes de administrar a injeção, é aconselhável

verificar se o VEF1 ou PFE está acima de 70% do previsto. Asmáticos leves ou muito graves
devem ser excluídos.

A IT não está indicada para os pacientes que respondem bem à profilaxia ambiental e ao
tratamento farmacológico. Está contra-indicada em pacientes com outras doenças
imunológicas ou que utilizem drogas beta-bloqueadoras (Evidência A). (54-55)
Para o tratamento da asma, as recomendações da GINA baseiam-se em cinco “steps” e as
avaliações periódicas dos pacientes permitem que sejam realizados step up ou step
down do tratamento aumentando ou diminuindo doses e medicamentos conforme o nível
 de controle.
 Step 1: uso de broncodilatadores de curta duração para alívio dos sintomas e
considerar baixa dose de corticosteroide inalado (ICS)
 Step 2: baixa dose de ICS como primeira opção. Considerar antagonista de
leucotrienos (LTRA)
 Step 3: corticosteroide inalatório em baixa dose associado a broncodilatador de longa
duração (LABA); outras opções são média a alta dose de ICS ou baixa dose de ICS
associado a LTRA
 Step 4: média/alta dose de ICS/LABA. Outras opções são adicionar brometo de
tiotrópio ou alta dose de ICS + LTRA
 Step 5: acrescentar a medicação já em uso o Tiotrópio ou Anti IGE.
Como medicação de resgate além do agonista beta-2-adrenérgico de curta duração, a partir
do step 3 podemos utilizar LABA – Formoterol associado ao ICS em baixa dose.

A partir da classificação inicial de gravidade da asma, os pacientes iniciam o tratamento

segundo a etapa mais apropriada. Considerar sempre a abordagem educativa (técnica
inalatória adequada e adesão) e controle ambiental, especialmente em relação à exposição
à fumaça de cigarro. A etapa 2 geralmente é o ponto de partida para a maioria dos
pacientes que não usa os medicamentos de uso contínuo. Em cada mudança de etapa,
além dos medicamentos para controle das exacerbações, é interessante associar aqueles
para alívio sintomático.

• Etapa 1 (medicamento de alívio): para a maioria dos pacientes na etapa 1, um ß2

inalatório de curta duração é eficaz para alívio dos sintomas I . Anticolinérgicos, ß2 orais de
curta duração e teofilina são fármacos alternativos, mas devem ser evitados por maiores
efeitos colaterais e menor controle das crises I . Anticolinérgico inalatório (brometo de
ipratrópio) deve ser associado apenas nas exacerbações graves ou na refratariedade ao
broncodilatador ß2 (não recomendado uso prolongado) com o objetivo de potencializar a
ação do ß2 inalatório de curta duração.
22 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA
• Etapa 2 (medicamento de alívio + medicamento único para controle): corticoide inalatório
(CI) em doses baixas (ou seja, até 400 ou 500 mcg de beclometasona ou dose equivalente
de outro CI) é a droga de escolha para o controle dos sintomas I . Os antileucotrienos são
considerados alternativas nessa etapa I e as cromonas tiveram seu uso praticamente
abandonado.
• Etapa 3 (medicamento de alívio + 1 ou 2 medicamentos de controle): recomenda-se
combinar um CI de baixa dosagem com ß2 -agonista de longa duração. É preciso aguardar
pelo menos três meses antes da mudança desse esquema terapêutico I . Para crianças
menores de cinco anos, essa combinação ainda não foi bem estudada e, por isso, aumentar
a dose do CI para até 750 mcg de beclometasona ou dose equivalente de outro CI.
• Etapa 4 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle): o tratamento de
primeira linha consiste na associação de um CI em média ou alta dosagem com ß2 de curta
duração. A adição de antileucotrienos pode acrescentar benefício no controle dos sintomas I
, porém com menor eficácia do que a adição dos ß2 -agonistas de longa duração I .
• Etapa 5 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle + corticoide oral):
nos casos de asma persistente grave não controlada com doses máximas de CI associado a
ß2 -agonista de longa duração, é necessária a adição de corticoide via oral. Devido à maior
possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais (tais como hipertensão, hiperglicemia,
catarata, entre outros), essas alterações devem ser regularmente avaliadas.
 Os ß2 -agonista de longa duração utilizados em monoterapia podem estar associados a um
risco aumentado de morte relacionada à asma, intubação e hospitalização II , porém, de
acordo com algumas revisões sistemáticas, com exceção da Cochrane, esses riscos não
estão associados ao seu uso se utilizados em combinação com corticoides inalatório II . As
23 recomendações do GINA 2008, do British Guideline on the Management
DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 of Asthma (2006)
– ESPIROMETRIA e
ASMA
da IV Diretrizes Brasileiras de Asma (2006) são para priorizar na etapa 3 o uso de CI de
baixa dose associado a um ß2 -agonista de longa duração como terapia de manutenção no
tratamento da asma e, em seguida, o uso de monoterapia de CI em dose média/alta. Em
nosso algoritmo, invertemos essa sequência de opções levando-se em consideração o
conflito de evidência científica acerca da segurança do uso continuado dos ß2 -agonista de
longa duração no tratamento de asma

Os cuidados mais importantes para evitar a crise de asma:

 Encapar colchões e travesseiros.
 Lavar semanalmente as roupas de cama.
 Retirar cortinas, tapetes, carpetes.
 Evitar animais domésticos.
 Promover a ventilação do ambiente.
 Mantenha o ambiente limpo.
 Evite acúmulo de sujeira ou poeira.
 Tome sol. A vitamina D está relacionada a uma série de doenças do aparelho
imunológico, como a asma.
 Evite cheiros fortes.
 Tome a vacina da gripe.
 Não fume.
 Se agasalhe, principalmente na época de frio.
 Pratique atividades físicas regularmente.
 Tenha alimentação saudável.
 Beba bastante líquido (água).
 Mantenha o peso ideal.
24 DOR TORÁCICA 7.1 problema 2 – ESPIROMETRIA ASMA