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KLS

Diagnóstico
cinético-funcional
e imaginologia –
membros superiores,
cabeça e tronco
Diagnóstico
cinético-funcional e
imaginologia – membros
superiores, cabeça e
tronco

Lao-Tsé Munhoz Windson


© 2016 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.

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modo ou por qualquer outro meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Windson, Lao-Tsé Munhoz


W763d Diagnóstico cinético-funcional e imaginologia - membros
superiores, cabeça e tronco / Lao-Tsé Munhoz Windson. –
Londrina : Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2016.
216 p.

ISBN 978-85-8482-661-2

1. Fisioterapia. 2. Anatomia. 3. Diagnóstico por imagem.


I. Título.

CDD 617.5

2016
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza
CEP: 86041-100 — Londrina — PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
Homepage: http://www.kroton.com.br/
Sumário

Unidade 1 | Avaliação fisioterapêutica; anatomia e cinesiologia do ombro 7

Seção 1.1 - Avaliação fisioterapêutica 11


Seção 1.2 - Avaliação dos sinais vitais 21
Seção 1.3 - Anatomia e cinesiologia do ombro 33
Seção 1.4 - Imaginologia do ombro 45

Unidade 2 | Ombro e cotovelo: avaliação físico-funcional e diagnóstico


por imagem 57

Seção 2.1 - Avaliação fisioterapêutica do ombro 61


Seção 2.2 - Testes especiais do ombro 75
Seção 2.3 - Anatomia, cinesiologia e imaginologia do cotovelo 87
Seção 2.4 - Avaliação fisioterapêutica do cotovelo 99

Unidade 3 | Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por


imagem 113

Seção 3.1 - Anatomia, cinesiologia e imaginologia do punho 117


Seção 3.2 - Avaliação fisioterapêutica do punho 131
Seção 3.3 - Anatomia, cinesiologia e imaginologia da mão 143
Seção 3.4 - Avaliação fisioterapêutica da mão 157

Unidade 4 | Cabeça e tronco: avaliação


físico-funcional e diagnóstico por imagem 171

Seção 1.1 - Anatomia, cinesiologia e imaginologia da cabeça 173


Seção 1.2 - Avaliação fisioterapêutica da cabeça 183
Seção 1.3 - Anatomia, cinesiologia e imaginologia do tórax 193
Seção 1.4 - Avaliação fisioterapêutica do tórax 203
Palavras do autor

Bem-vindo, aluno de fisioterapia!

Vamos ingressar no estudo sobre diagnóstico cinético-funcional e imaginologia


dos membros superiores, cabeça e tronco. Aqui vamos mostrar quão importante
para o paciente é a correta interpretação dos dados avaliados, para que assim, o
profissional fisioterapeuta consiga elaborar o tratamento mais apropriado à queixa
do paciente.

Por meio de uma série de situações apresentadas ao longo do livro, será


possível realizar uma avaliação diagnóstica baseada na correta interpretação dos
dados coletados do paciente que serão revertidos num tratamento condizente.

Na aprendizagem do diagnóstico cinético-funcional, abordaremos a coleta de


informações e o estudo das estruturas anatômicas do corpo humano, em que
estudaremos os movimentos articulares, os agentes desses movimentos, a força,
o desenvolvimento e a velocidade com que os músculos os realizam. Ainda serão
estudados os testes que incluem a capacidade de suprimento sanguíneo local
e inervação e as técnicas dos exames manuais para a confirmação dos exames
complementares de imagem. E por fim, você ainda estudará os testes especiais que
são realizados com o objetivo de encontrar os agentes causadores de limitações
e doenças.

A visão crítica e a minuciosa interpretação das informações coletadas do paciente


na anamnese dos resultados dos exames de imagens e do resultado das avaliações
podem incorrer em diferentes conclusões, cabe assim ao profissional fisioterapeuta
saber filtrar e interpretar essas informações de forma prudente e correta, o que
resultará na elaboração de um tratamento humanizado e personalizado de acordo
com o problema daquele determinado paciente.

Aqui, você receberá as ferramentas para se preparar e aprofundar nos temas


propostos, a fim de se tornar um profissional de mais alto valor. Está pronto? Então,
vamos começar nossa jornada!
Unidade 1

Avaliação fisioterapêutica:
anatomia e cinesiologia do
ombro

Convite ao estudo

Todo profissional da área de saúde, antes de iniciar um tratamento, precisa


planejar e realizar uma série de procedimentos baseados nas condições físicas,
psicológicas e sociais de um paciente. Desta forma, começamos a enxergar o
paciente, por meio da coleta de informações realizadas em uma anamnese,
que constitui uma entrevista que nos dará informações pessoais e familiares
do indivíduo, para assim compreendermos as condições, queixas, limitações e
restrições que esse paciente apresenta no momento.

Nesta unidade de ensino, você irá estudar e compreender os processos


de anamnese, de avaliação dos sinais vitais e sobre a correta interpretação dos
exames em imaginologia. Para isso, é necessário o perfeito conhecimento de
anatomia e cinesiologia das estruturas anatômicas, sendo assim, ainda nesta
unidade, você também revisará o estudo sobre a anatomia e cinesiologia do
ombro, para que seja capaz de desenvolver uma avaliação fisioterapêutica
adequada àquela determinada situação clínica.

Competência geral:

Conhecer os métodos de avaliação cinético-funcional e de diagnóstico por


imagem de membros superiores, cabeça e tronco.

Competência técnica:

Conhecer e aplicar os métodos de avaliação do ombro.

Objetivos:

• Compreender e aprender a realizar uma anamnese.


U1

• Compreender e aprender a elaborar uma ficha de avaliação em


fisioterapia.

• Aprender a realizar uma inspeção física.

• Aprender a verificar os sinais vitais.

• Aprofundar o conhecimento da anatomia biomecânica e cinesiologia


do ombro.

• Compreender e aprender a interpretar resultados e diagnósticos de


exames por imagem do ombro.

• Aplicar o conhecimento adquirido no estudo em situações próximas da


realidade profissional.

Com a finalidade de ajudar a desenvolver as competências acima e atender


aos objetivos específicos do tema abordado, vamos apresentar uma situação
clínica real, que auxiliará no processo de estudo e na prática. Vamos lá!

Um indivíduo de 50 anos, contador, canhoto e fumante há 35 anos, queixava-


se de dor no ombro esquerdo que se propagava para a região anterior e posterior
do tórax. Ele relatou que começou a sentir dores ao jogar voleibol, mas que
o esporte era esporádico, apenas realizado em alguns sábados e, ao término
da partida, saiu para beber cerveja com os amigos. Passou por uma consulta
com um ortopedista, pois acreditava tratar-se de dor causada por alguma tensão
muscular do esporte, haja vista que nas últimas semanas também se sentia muito
tenso e cansado. Após a avaliação, o ortopedista recomendou que passasse
por atendimento com um clínico de urgência, devido a uma irregularidade no
batimento cardíaco (arritmia) e na pressão arterial (PA) de 140 X 100 mmHg. No
hospital, foi solicitado eletrocardiograma (ECG) raios X (RX) de ombro e de tórax
e exames laboratoriais. Após os resultados, o paciente foi encaminhado para o
cardiologista e posteriormente para a fisioterapia.

No primeiro momento, o quadro clínico indicava um risco de infarto lento,


comum às características apresentadas pelo paciente, mas após o clínico
geral avaliar os exames realizados, foi descartada essa hipótese diagnóstica,
e as alterações cardíacas foram relacionadas com o consumo excessivo de
café, somados ao tabagismo de vinte cigarros por dia. Ainda assim, seu estilo
de vida, como o próprio tabagismo, sedentarismo e a idade, indicavam uma
necessidade de passar pelo cardiologista, mesmo porque, o ECG apresentou
arritmia cardíaca. Já a indicação de fisioterapia se deu pela diferença encontrada
de massa muscular do ombro esquerdo em relação ao ombro direito, com

8 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

sinais de inflamação, e perda de movimento acompanhado de dores.

Na fisioterapia foi observado um desvio na coluna cérvico-torácica e sinais de


processo inflamatório agudo no ombro esquerdo, causados pela presença de
atrito articular e pela perda de capacidade respiratória devido ao longo tempo
de tabagismo. O paciente relatou sentir cansaço físico em pequenas atividades.
Ele realizou o teste ergométrico, e foi sugerida uma rotina de atividade física
supervisionada. O objetivo fisioterapêutico foi de analgesia, ganho de amplitude
de movimento e ganho de massa e força muscular para o ombro acometido,
aumento da capacidade cardiorrespiratória e pulmonar e reabilitação postural.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 9


U1

10 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Seção 1.1

Avaliação fisioterapêutica

Diálogo aberto

Olá, aluno! Seja bem-vindo à primeira seção de estudos deste livro didático!

Iniciaremos agora o estudo da Semiologia, que é a ciência de examinar e identificar


as patologias que acometem o indivíduo, englobando o estudo de diversas técnicas
de avaliação que contribuem para o diagnóstico preciso das patologias. Assim, você
aprenderá sobre o processo de anamnese, que se trata de uma entrevista com o
paciente, na qual se realiza a coleta de dados importantes sobre o seu histórico clínico.

Agora vamos relembrar a situação clínica real apresentada no Convite ao estudo


que visa aproximar os conteúdos teóricos com a prática profissional. Um indivíduo de
50 anos de idade, sedentário e fumante de 20 cigarros por dia, realiza uma consulta
médica com um ortopedista e relata sentir cansaço em pequenos esforços e dor no
ombro esquerdo. Analisando esse quadro clínico, qual é a importância de se coletar os
dados relatados pelo paciente durante o procedimento de anamnese realizado pelo
fisioterapeuta na avaliação clínica?

Ao longo desta seção apresentaremos os elementos necessários à resolução dessa


situação-problema. Pronto para começar?

Então vamos lá!

Não pode faltar

Avaliação fisioterapêutica

Toda vez que vamos a uma consulta com um profissional da saúde, passamos
pela anamnese. Você também já passou por isso. Sabe aquela hora no consultório
quando fazem várias perguntas pessoais e sobre sua queixa principal e as doenças da
sua família? Então, essa entrevista chama-se anamnese.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 11


U1

Com base no questionário da anamnese, realizamos uma avaliação geral e exame


físico do paciente para uma investigação de um diagnóstico cinético-funcional.
A maior parte dos diagnósticos se dá exclusivamente pela anamnese, e com base
nela traçaremos objetivos e métodos da terapia, de forma a se adequar e respeitar as
necessidades e interesses do paciente.

Assimile
Em uma avaliação, deve-se considerar as doenças próprias da idade, sexo
e etnias, com relação à naturalidade e à hereditariedade também, pois
podem ajudar a identificar doenças de zonas endêmicas, profissão, riscos
ocupacionais, acidentes de trabalho, estresse, religião, atividades físicas
ou sedentarismo, uso de medicamentos sob orientação médica ou não,
entre outros.

Exemplificando
Jogadores de tênis e açougueiros, por exemplo, têm em sua profissão
maior risco de bursite no ombro, enquanto mulheres de etnia ariana, aos
60 anos têm maior propensão à osteoporose. Já pessoas com diabetes
apresentam uma maior tendência às queixas de dores articulares.

Você deve entender que a elaboração dessa anamnese tem como objetivo
direcionar a prescrição do tratamento e também servir como um registro para futuras
estatísticas, ou ainda, para um levantamento evolutivo da doença ou tratamento.
Segue na Tabela 1.1 um exemplo da primeira parte da ficha de avaliação.

Tabela 1.1 | Ficha de avaliação

Fonte: elaborada pelo autor.

12 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Você pode produzir uma anamnese aberta, em que os dados são registrados em
texto, ou fechada, quando os itens já estão prontos e você deve apenas assinalar as
lacunas.

Após a coleta de dados inicial, na segunda parte da ficha, o fisioterapeuta deve


buscar informações sobre a história clínica, do paciente e da doença que o levou até
a consulta. Os registros devem ser feitos de acordo com a narração do paciente, e
podem ser livres ou dirigidos. A história clínica contém as seguintes informações:

- Queixa principal: registrar os sintomas e sinais de acordo com a narração e


vocabulário do paciente. O profissional deve investigar entre as queixas, aquelas que
o ajudarão a elaborar o tratamento, conhecendo assim, as restrições de recursos
fisioterapêuticos.

- História da doença atual – HDA: trata-se de uma descrição dos acontecimentos


recentes relacionados com a queixa principal. É importante que tenha: início e
provável data em que percebeu; como evoluiu e como tratou; pesquisar sintomas
que o paciente possa não ter notado relacionados com o problema; e atuais queixas,
como, frequência, duração, circunstâncias e intensidades.

Sempre verifique se a história tem início, meio e fim racionais. Faça a anamnese
sem pressa e com o máximo de foco no paciente. Não esqueça que os registros
devem utilizar terminologia técnica!

Reflita
O paciente é capaz de distinguir um exame apressado e superficial daquele
interessado e cuidadoso?

Claro! Se o paciente sente que foi bem atendido e o profissional foi


atencioso, ele cria vínculo emocional e se torna mais colaborativo ao
tratamento.

- História patológica pregressa: informações sobre doenças preexistentes e


limitações já instaladas, pois podem se relacionar com o atual quadro ou mesmo
influenciar no planejamento do tratamento e reabilitação. Também são chamadas
de antecedentes pessoais fisiológicos. Devem ser incluídas as cirurgias, tratamentos
e seus sucessos.

- História familiar: levantar as morbidades comuns na família do paciente,


buscando relevância com condições hereditárias, congênitas e genéticas. Incluem
aqui o desenvolvimento físico e psíquico do paciente.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 13


U1

- Atividades de vida diária – AVD: como é o dia a dia do paciente, suas dificuldades,
estresse, alimentação e diversão. Qualquer informação que ajude explicar a doença e
que ajude a traçar objetivos da terapia e reabilitação.

Exame físico ou inspeção física geral

Use a seguinte sequência: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Durante o


estudo deste livro didático serão estudadas as regiões específicas de algumas partes
do corpo humano. Você aprenderá gradativamente no semestre como realizar essa
sequência. Nessa etapa, você deve compreender como identificar o local exato da
queixa e fazer uma investigação que incluem conhecimentos anatômicos, cinéticos
e biomecânicos, bem como uma avaliação que abrange a análise da vascularização
daquela determinada região e dos sentidos e percepção neurológicas.

Exames complementares

Os exames complementares são constituídos principalmente por: exames de


imagem, como radiografias, tomografias, ressonâncias e ultrassonografia, que
demostram as causas das limitações de mobilidade do paciente e exames laboratoriais,
hemodinâmicos, físicos e bioquímicos, dentre outros, que demonstram possíveis
alterações celulares e metabólicas.

Faça você mesmo


Propomos que você realize um exame físico geral num paciente desde
a entrada no consultório, observando se existe claudicação, posição
antálgica, dificuldades de mobilidade, órteses, falta de vigor ao falar
e sensação de cansaço, pois essas informações vão ajudar na hora de
coletar os dados para a elaboração da ficha de avaliação.

Pesquise mais
É permitido ao fisioterapeuta solicitar exames complementares? Conforme
a COFFITO, sim. Para entender mais sobre esse assunto, leia o artigo
sobre formação de fisioterapeutas no link disponível em: <http://coffito.
gov.br/nsite/?s=fisioterapeuta+e+exames+complementares>. (acesso
em: 15 dez. 2016). Entre outros detalhes, o artigo atenta ao fato de que
o profissional tem certa autonomia com relação à realização de exames
complementares.

14 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Diagnóstico cinético-funcional

A conclusão das limitações e condições apresentadas durante o diagnóstico


investigativo é denominada “Diagnóstico Cinético-Funcional”. A partir dessa conclusão,
é possível traçar um plano de tratamento e reabilitação baseado nas dificuldades,
limitações e desejos do paciente. Esse diagnóstico fornece uma realidade provável do
alcance da reabilitação durante a terapia.

Exemplificando
Observe o exemplo de história clínica abaixo:

JMG, 30 anos, assistente administrativa.

QP: relata dor e formigamento no ombro, cotovelo e punho. Sensação de


dormência e inchaço da mão, principalmente pela manhã. Falta de força
para segurar objetos, como copos e escovas de cabelo.

• Registre com a narrativa do paciente.

HDA: é destra. Há um ano trata de bursite no ombro, epicondilite de


cotovelo e tenossinovite no punho, associado à síndrome do túnel do
carpo, com vários períodos de gessamento que contribuíram para o
agravamento da bursite e perda de massa muscular. Tomou diversos
anti-inflamatórios não esteroidais. Tem redução de amplitude articular do
ombro.

• Neste momento, você deve registrar com termos técnicos.

HPP: nunca sofreu fraturas, luxações ou cirurgias no membro superior


direito, ficou com gesso por 5 períodos de 7 a 10 dias num intervalo de um
ano. No momento não está tomando nenhuma medicação, nem outro
tratamento e desconhece sofrer de outras patologias.

• A história deve ter um início, meio e fim.

HF: não tem histórico familiar e afirma não ter deformidades conhecidas.

• Procure dados que poderão se relacionar com a doença do paciente.

AVD: não pratica esporte, tem 2 filhos pequenos de 5 e 2 anos que ainda
ficam bastante tempo no colo, trabalha 8 horas por dia, estando a maior
parte do tempo sentada e digitando no computador; relata usar transporte
público (45min em ônibus lotado) diariamente para ir trabalhar, em geral
em pé se segurando pelo braço.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 15


U1

• Questione seu dia a dia para saber o que está sendo limitado pela
doença, e assim planejar um tratamento que o recupere ou reabilite.

Exame físico: dor, leve escoliose em “C” à direita na região torácica,


perda da sensibilidade, mas com coloração normal dos tecidos. Exames
apontam perda de força, mobilidade e não relata deformidades.

• Nas próximas seções, trabalharemos com detalhes este item.

Exames complementares: RX: maior espaçamento na articulação


do ombro direito e discreto afinamento de tendões no braço. A
ultrassonografia aponta bursite no ombro com presença de calcificações
no tendão, epicondilite no cotovelo, tenossinovite medial anterior de
antebraço e discreto espessamento da bainha do punho.

• Procure alterações morfológicas condizente com a anatomia normal


do indivíduo e sua idade, e relacione as perdas com as alterações
patológicas.

Diagnóstico cinético-funcional: membro superior direito com perda


de mobilidade e força, mas sem alterações de estrutura óssea. Processo
inflamatório crônico no ombro e agudo no cotovelo e punho, com perda
parcial de sensibilidade da mão.

• O diagnóstico é baseado nas perdas de movimento e funções da


região.

Reflita
Quando o fisioterapeuta na AVD transcreveu que a paciente tinha 2 filhos
pequenos de 2 e 5 anos, isso poderia influenciar na piora do quadro
clínico?

Assimile
Sempre que falamos sobre membros superiores (MMSS), é importante
sabermos se o paciente é destro ou canhoto, pois sua queixa pode ou
não estar associada à sua condição.

Faça você mesmo


Baseado nas informações da anamnese acima proposta, desenvolva uma
ficha de anamnese e discuta com seus colegas de sala os objetivos de
cada item.

16 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Pesquise mais
Para entender melhor a forma de avaliação baseada em exames
complementares na fisioterapia acesse o seguinte link:

Disponível em: <http://www.crefito.com.br/repository/revistas/


FisioEd2_2015.pdf>. Acesso em: 22 fev. 2016.

Conheça melhor a forma de avaliar pesquisando no livro:

JOÃO, Sílvia Maria Amado. Métodos de avaliação clínica em fisioterapia.


Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

Sem medo de errar

Após o estudo sobre a avaliação do paciente, é possível compreender como os


dados colhidos podem levar cada profissional a um determinado procedimento.

Relembrando a situação clínica real do paciente do Convite ao estudo, qual a


importância de se coletar os dados relatados por ele durante o procedimento de
anamnese realizado pelo fisioterapeuta na avaliação clínica?

O paciente tinha mais de 45 anos, havia realizado esforço físico e relatava dores no
ombro. Nessa idade iniciam-se as preocupações cardíacas em sedentários e pessoas
com sobrepeso ou obesos (IMC – índice de massa corporal - acima de 25). Quando
relatou dores no ombro esquerdo, condição comum em alguns infartos lentos,
levantou-se a hipótese do infarto. No exame ECG verificou-se a arritmia, e assim houve
o encaminhamento ao cardiologista.

Os exames realizados pelo cardiologista chegaram à conclusão de arritmia por


tabagismo e sedentarismo, mas não infarto, portanto, o ombro não estava dolorido
em decorrência de problemas cardíacos, e sim por problemas ortopédicos. Por
isso, foi encaminhado para tratamento fisioterapêutico para reabilitação do ombro,
além de acompanhamento com atividade física preventiva. Assim, ficou muito claro
no estudo desta seção que, os dados coletados na anamnese durante a avaliação
fisioterapêutica são de extrema importância para a elaboração da prescrição do
tratamento fisioterapêutico para aquela patologia específica, e isso resultará numa
reabilitação de excelência.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 17


U1

Atenção
A avaliação do fisioterapeuta tem como finalidade identificar disfunções
na mobilidade, e não deve ser confundida com a avaliação médica
do socorrista ou do cardiologista. O diagnóstico médico deve somar
informações para o tratamento fisioterapêutico.

Avançando na prática
Agora que você conhece os itens de uma avaliação fisioterapêutica, transfira o que
aprendeu para novas situações no ambiente de trabalho. Após realizar as atividades a
seguir, compare com as de seus colegas.

Dores lombares por posição antálgica

Descrição da situação-problema

Jovem, de 25 anos, sexo masculino, relata dor em região dorsal e lombar. Pratica
musculação de 1 a 2 horas por dia, e relata ter sofrido fratura de olecrano (ulna, região
do cotovelo) direito, e sem outros sinais de morbidades. Após avaliação fisioterapêutica,
foi diagnosticado com restrição de extensão de 15 graus, apenas no cotovelo, além
das dores referidas devido a um histórico de fratura. Questionado sobre a musculação,
o paciente afirmava não ter mudado nenhum exercício proposto e que os realizava
como todos os outros alunos da academia.

A falta de informações colhidas pelo fisioterapeuta na situação acima, pode ter


prejudicado na avaliação e no tratamento?

Lembre-se

O objetivo da avaliação fisioterapêutica é de relacionar informações.

A anamnese é investigativa.

Resolução da situação-problema

A compreensão da origem do problema associa o item QP com as informações da


HPP somadas com a atual AVD. Para entender melhor, leia na seção Não pode faltar e
observe a importância desses itens.

18 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Faça você mesmo


Agora que você já é capaz de assimilar como é importante a coleta de
dados, tente recordar de situações em que uma condição física levou a
uma queixa, como lesões no joelho e dores lombares, postura curva e
dores dorsais.

Faça valer a pena

1. Um indivíduo de 52 anos, mecânico de automóveis, com queixa de


perda de mobilidade e dores na região dos punhos, diabético tipo 2 há 9
anos e com mãe também diabética, foi diagnosticado pelo médico com
condrocalcinose diabética. Nesse histórico, como foram registrados os
dados durante a avaliação fisioterapêutica?
A diabetes mellitus do paciente foi registrada na ficha do fisioterapeuta
como:
a) QP.
b) AVD.
c) HF.
d) Exame físico.
e) HPP.

2. Um jovem de 22 anos, estudante, com queixa de perda de mobilidade e


dores na região dos dedos, praticante de escalada, foi diagnosticado pelo
médico com tendinite dos flexores dos dedos e punho.
O que motivou a procura pelo tratamento fisioterapêutico foi a queixa
principal, que é:
a) Estabelecer uma rotina no esporte.
b) Desejo de saber o motivo de suas dores.
c) Promover analgesia local e se possível recuperar os movimentos dos
dedos.
d) Auxiliar no diagnóstico médico.
e) Saber se terá problemas futuros, como perdas de movimentos das
mãos.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 19


U1

3. Uma senhora de 72 anos, aposentada como professora infantil, com


queixa de dores na região dos cotovelos, é diabética do tipo 2 há 24 anos
e não apresenta histórico familiar da doença. Ela foi diagnosticada pelo
médico como bursite olecraniana.
Durante a anamnese do fisioterapeuta, a informação de sua idade serviu
para:
a) A realização do diagnóstico médico.
b) Correlacionar o surgimento da doença hereditária (DM II) e estabelecer
um tratamento compatível.
c) Apenas para estatística, sem fins diagnóstico.
d) Pesquisar possíveis doenças senis e planejar um tratamento condizente
com suas capacidades.
e) Incluir nos dados pessoais do paciente, mas sem necessidade de
investigação diagnóstica.

20 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Seção 1.2

Avaliação dos sinais vitais

Diálogo aberto

Olá, aluno, estamos na segunda seção deste livro didático!

Iniciaremos agora o estudo dos sinais vitais, em que serão abordados os principais
sinais e métodos de verificação de sinais de vida necessários para qualificar a condição
física e de saúde de um indivíduo, sendo fundamental para estabelecer um programa
fisioterapêutico adequado, pois as condições individuais influenciam no planejamento
da conduta a ser realizada no paciente.

Você se recorda da situação-problema que foi apresentada no Convite ao estudo


no início desta unidade? A situação era de um paciente do sexo masculino de 50
anos que se queixava de dor no ombro esquerdo, a qual se propagava para a região
anterior e posterior do tórax. Dessa situação foram investigados alguns sinais clínicos
que despertaram preocupação entre os profissionais da saúde que acompanharam
o paciente. No trecho descrito: “...após a avaliação, o ortopedista recomendou que
passasse por atendimento com um clínico de urgência, devido a uma irregularidade
no batimento cardíaco (arritmia) e pressão arterial (PA) de 140 X 100 mmHg...”. E....”no
primeiro momento, o quadro clínico indicava um risco de infarto lento, comuns
às características apresentadas pelo paciente...”. E ainda, “...perda de capacidade
respiratória...”.

Todos os profissionais fizeram um prévio exame da condição momentânea.


Cada um avaliou a condição do paciente, e de acordo com os resultados obtidos e
confirmados com outros exames, puderam analisar se a situação era de risco à vida.
Esses procedimentos são de grande importância para iniciar qualquer tratamento e
são realizados por todos os profissionais da saúde. Mas como são feitos esses exames
clínicos? Quais são os parâmetros usados para estabelecer um risco ou incapacidade
física?

Ao longo desta seção apresentaremos os elementos necessários à resolução dessa


situação-problema. Pronto para começar?

Então vamos lá!

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 21


U1

Não pode faltar

Vamos conhecer os principais sinais vitais utilizados para estabelecer um risco ou


uma incapacidade num indivíduo.

A avaliação dos sinais vitais

Nesta etapa estudaremos os sinais vitais, que são os sinais que indicam a existência
de vida; por meio deles evidenciamos o funcionamento e as alterações da função
sistêmica corporal. Para isso, usamos a inspeção (olhar), a palpação (tocar), a percussão
(ressoar) e a ausculta (ouvir).

Existem diversos sinais vitais, dentre eles, os mais importantes e os que serão
tratados nesta seção são: pressão arterial (PA), frequência cardíaca, (FC), frequência
respiratória (FR) e temperatura corporal.

Figura 1.1 | Sinais vitais

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/checking-blood-pressure-gm530284279-54349552?st=a6a67d7>. Acesso em:


6 mar. 2016.

Sinais vitais

Na verificação de sinais vitais, utilizamos os principais equipamentos que são:


esfignomanômetro - um aparelho para aferir a pressão arterial; estetoscópio -
aparelho para ausculta na aferição da PA, da pressão cardíaca e dos sons pulmonares;
termômetro - para a verificação da temperatura, e por fim, o relógio: utilizado para
determinar as frequências de tempo.

22 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Pressão arterial (PA)

A pressão ou tensão arterial (PA) é a tensão que o sangue exerce sobre a parede das
artérias durante o bombeamento do coração. Alguns fatores podem levar a alterações
fisiológicas de PA, como:

• Sexo: em geral, em adultos, a pressão dos homens é levemente mais elevada


que a das mulheres, entretanto, adotamos os mesmos valores de parâmetros.

• Idade: crianças tem a PA mais baixa que a dos adultos.

• Sono: há uma redução de 10% na PA durante o sono.

• Alimentação: após as refeições ocorre um leve aumento na PA.

• Estado emocional, estresse: pode ocorrer elevação na PA, principalmente na


sistólica.

• Raça ou etnia: algumas etnias têm diferenças de PA.

• Atividade física: durante a prática de exercícios existe aumento na PA devido ao


aumento do débito cardíaco.

• Mudança de posição: pode ocorrer hipotensão postural (ortostática) quando


nos levantamos rapidamente, e a pressão também pode ser reduzida quando
passamos para decúbito.

Reflita
Muitos pacientes ficam nervosos em consultórios de saúde, por isso a PA
pode ficar alterada por causa de suas emoções.

A PA normal em um adulto é de ótima em 120x80 mmHg (milímetros de Mercúrio)


e normal até 130x85 mmHg, quando em repouso. Pressões superiores a esta são de
risco e denominadas hipertensão (“Pressão alta”), entretanto, vários fatores contribuem
para um diagnóstico de hipertensão.

Pesquise mais
Para saber mais sobre hipertensão, acesse o site da sociedade Brasileira
de Hipertensão. Disponível em: <http://www.sbh.org.br/geral/faq.asp>.
Acesso em: 6 mar. 2016.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 23


U1

Frequência cardíaca (FC)

Também chamada de pulso cardíaco, refere-se à quantidade de batimentos


cardíacos por minuto (bpm), que podemos sentir na palpação das diversas artérias
do corpo por meio das contrações das paredes das artérias. Muitos fatores podem
alterar a frequência cardíaca, como idade, sedentarismo, exercício físico, alimentação,
emoções, medicação etc. A frequência normal de um indivíduo adulto considerado
saudável em repouso é de 60 a 80 bpm.

Tabela 1.2 | Tabela de frequência cardíaca normal, de acordo com a idade:

Idade Frequência cardíaca média (bpm)


Recém-nascido 120-160
Até 1 ano 80-140
Dos 1 a 2 anos 80-130
2 – 6 Anos 75-120
7 – 12 Anos 75-110
13 – 18 Anos 70-110
Acima de 18 anos 60–110
Esportivos 40–60

Fonte: <http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/coracao/batimento-cardiaco-normal/>. Acesso em: 6 mar. 2016.

Os principais pontos de palpação de artérias são em regiões em que elas se


encontram mais superficiais, sendo assim, são as artérias: temporal, carotídea, femoral,
poplítea, facial, braquial, ulnar, radial, tibial anterior, posterior e dorsal do pé. Palpe uma
dessas artérias com a polpa digital do segundo e terceiro dedo de sua mão e conte
durante 30 segundos a quantidade de batimentos sentidos, multiplique por 2 para
saber o ritmo de seu coração.

Frequência respiratória (FR)

Para verificar a frequência respiratória (FR), devemos contar quantas vezes houve
uma elevação da caixa respiratória no período de 1 minuto, incursões por minuto
(IPM). Em geral, conta-se as respirações durante 15 segundos e multiplicamos por 4.

- Frequência respiratória considerada normal, pela idade:

• Recém-nascidos: 44 IPM.

• Bebês: 20 a 40 IPM.

24 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

• Crianças até 7 anos: 20 a 30 IPM.

• Crianças e adolescentes: 16 a 25 IPM.

• Adultos: 14 a 18 IPM.

• Idosos: 19 a 26 IPM.

A frequência respiratória pode ser alterada por atividade física, estado emocional,
medicamentos, estados metabólicos, gravidez, entre outros.

- Alteração de Respiração:

• Apneia: parada respiratória.

• Dispneia: é a respiração difícil, ou curta, comum em doenças pulmonares e


cardíacas.

• Ortopneia: a respiração só consegue ser realizada com facilidade na posição


ortostática.

• Bradipneia: respiração muito lenta.

• Taquipneia: respiração muito rápida em geral curta.

Temperatura corporal

Temperatura corporal é a quantidade de calor que está em distribuição pelo


corpo, é regulada pelo hipotálamo; quando ela é considerada normal, chamamos
de normotermia ou eutermia. Em geral, a temperatura corporal costuma ser mais
baixa pela manhã, e ter leve elevação depois das 18:00h. É aceito como temperatura
normal de 37°C na medição retal e de 36,8°C na boca ou axila. A termorregulação
(autorregulação da temperatura corporal) serve para manter estável as reações
químicas corporais. A temperatura pode variar de acordo a idade, atividade física, após
a alimentação, ciclo menstrual, estado emocional, infecções, entre outros.

Assimile
Por causa da alteração de temperatura causada pelo ciclo hormonal
feminino, pode-se usar este parâmetro para definir quando a mulher está
ovulando.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 25


U1

Figura 1.2 | Temperatura corporal

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/ill-little-girl-gm510410032-86240789?st=744f604>. Acesso em: 6 mar. 2016.

A temperatura pode ser aferida no ânus, ouvido, boca, axila e para mulheres na
vagina. As alterações de temperatura são classificadas como:

• Hipotermia: considera-se hipotermia a redução da temperatura sanguínea


central abaixo de 36°C. É geralmente causada por exposição a baixas
temperaturas ou choque hipovolêmico (perda de sangue).

• Hipertermia ou febre: é quando a temperatura sistêmica está acima de 37,5°C.


Na maior parte dos casos a febre é causada por infecção.

Pesquise mais
Saiba mais sobre o mecanismo de febre com o Dr. Dráuzio Varella no
link a seguir: Disponível em: <http://drauziovarella.com.br/letras/f/febre/>.
Acesso em: 6 mar. 2016.

Além de sinais vitais, é importante que você também se atente na verificação da


cor e aparência física, auscultas e percussões cardiorrespiratórias.

Análise de cor e aparência física

A pigmentação normal da pele varia de pessoa para pessoa, e de região corporal,


precisamos discernir sobre a diferença da coloração normal em relação a alterações
na coloração da pele que podem indicar alguma patologia:

• Cianose: é a coloração azulada de pele e mucosas, e pode indicar deficiência

26 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

circulatória; apresenta-se perifericamente nas mãos e pés, ou centralizadas na


boca.

• Hiperemia: aparência avermelhada causada pela vasodilatação dos capilares,


pode ser causada por excesso de calor, alterações metabólicas ou inflamação
(podendo ou não ser acompanhada por edema).

• Ictérica: quando a pele tem uma aparência amarelada, em geral causada por
icterícia, devido a patologias que acometem o fígado e ocorre o excesso de
bilirrubina na circulação do sistema sanguíneo. São decorrentes por exemplo:
icterícia neonatal, malária, hepatite, cirrose, anemia falciforme, leptospirose,
entre outros.

• Palidez: quando há uma queda brusca da PA ou uma desidratação por exemplo;


ficamos com uma coloração pálida que indica fraqueza.

• Presença de manchas, mácula, hematomas e cicatrizes e outros sinais cutâneos


que sejam evidentes à visualização.

• Presença de ressecamentos, úlceras, pruridos ou sangramentos.

Auscultas e percussões

Quando “ouvimos” os sons de determinada parte do organismo, estamos


auscultando, para isso, em geral usamos um estetoscópio. De acordo com a parte a
ser auscultada podemos perceber alterações que podem ser pertinentes à queixa do
indivíduo.

Exemplificando
Por exemplo, na ausculta pulmonar, temos o murmúrio vesicular (sons
normais) e os ruídos adventícios (sons anormais), dentre eles podemos
citar:

• Secos: estridor, roncos (secreção), sibilos (murmúrios).

• Úmidos: estertores crepitantes (presença de líquido em vias aéreas de


pequeno calibre), estertores subcrepitantes (em vias de médio calibre).

O princípio da percussão é realizar vibrações em uma determinada estrutura, e


receber como retorno um som vibratório peculiar àquela região; temos como
exemplo sons maciços, submaciços, claro-pulmonar e timpânico.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 27


U1

Palpações e testes propedêuticos

A palpação é um exame físico que consiste na técnica de com as mãos pressionar


e tocar as regiões do corpo a serem estudadas, procurando alterações de temperatura,
de consistência de tônus, possível edema e presença de dor. Deve percorrer acidentes
ósseos, tecidos musculares e ligamentares, assim como locais de passagens de nervos
e vasos sanguíneos. Os testes propedêuticos são fundamentais, principalmente na
ortopedia e neurologia, visam estabelecer a resposta normal ou verificar a presença
de lesão. Para cada área do corpo existem testes específicos que serão explicados
juntamente com a área estudada.

Pesquise mais
Para saber mais sobre testes propedêuticos utilizados na clínica
fisioterapêutica leia o livro: TORRES, Diego de Magalhães. Fisioterapia:
guia prático para a clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
VitalSource Bookshelf Online.

Sem medo de errar

Após o estudo desta seção sobre técnicas de avaliação e principalmente sobre os


sinais vitais, você terá condições de resolver a situação-problema que foi descrita no
Diálogo aberto no início desta seção.

Atenção
O que motivou os profissionais da saúde a pesquisar sobre um possível
infarto foram os dados clínicos somados aos resultados dos sinais vitais.

Relembrando do paciente da situação-problema apresentada no Convite ao


estudo que foi avaliado por vários profissionais da saúde, você já sabe quais foram os
sinais vitais aferidos nessa avaliação? Quais são os parâmetros usados para estabelecer
se há um risco ou incapacidade física? Já pode dizer como foram aferidos esses sinais
vitais? E por fim, você já é capaz de descrever como são feitos os exames clínicos que
auxiliam na avaliação fisioterapêutica?

Após o estudo do “Não pode faltar” você chegará à seguinte conclusão: o paciente
durante a consulta passou por uma avaliação clínica e nela foi realizada a verificação
dos sinais vitais, PA, FC, FR e temperatura. Os parâmetros de pressão do paciente
estavam acima da média (a média é de 120/80 mmHg e ele chegou com 140/100

28 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

mmHg) e uma arritmia cardíaca somados com perdas respiratórias e que indicavam
um possível infarto do miocárdio, já que as dores cardíacas podem irradiar para o
ombro, pescoço ou mandíbula esquerda. Esses foram aferidos da seguinte forma:
usou-se o esfigmomanômetro com o estetoscópio para aferir a pressão arterial e um
relógio no qual se verificou as alterações no ritmo cardíaco. Não foi indicado infarto,
mas o paciente tinha hipertensão e arritmias devido ao tabagismo. Além dos sinais vitais,
também foram realizadas algumas técnicas de avaliação para complementar e auxiliar
no diagnóstico final, como a ausculta cardíaca e respiratória por meio de escutas com
o estetoscópio, seguido de exame superficial do corpo, como cor e alterações na pele
para verificar possíveis áreas edemaciadas por inflamação ou cianóticas ou pálidas por
isquemias.

Observe a importância desses dados, pois não foram indicadores de infarto, mas
se pôde constatar a condição física do paciente naquele momento, auxiliando na
conduta do fisioterapeuta na elaboração do programa de reabilitação.

Avançando na prática

Agora que você conhece os itens e objetivos da verificação de sinais vitais e


aferência cardíaca e respiratória, utilize seus estudos para entender esta nova situação.

Mal-estar durante uma seção de fisioterapia

Descrição da situação-problema

Um jovem estudante e esportista que sofreu lesão no joelho direito em um jogo


de futebol, iniciou um programa de fisioterapia para reabilitação pós-cirúrgico de
reconstrução de ligamento cruzado anterior e lesão em corno meniscal do joelho
direito. Durante a permanência no hospital, sofreu infecção hospitalar e retornou ao
tratamento médico, e somente após 55 dias sem atividades físicas iniciou a fisioterapia.
Os objetivos traçados incluíam analgesia, eliminação de aderências cicatriciais, ganho
de amplitude de movimento (ADM), ganho de força e resistência muscular localizada
(RML) com equilíbrio proprioceptivo.

Após algumas sessões de fisioterapia, foi indicado o uso de bicicleta estacionária


(ergométrica), em que foi submetido a exercício aeróbio. Durante o exercício o jovem
apresentou tonturas e mal-estar, queixando-se de sensação de desmaio iminente.
Socorrido pelo fisioterapeuta que avaliou sua condição física no momento, foi
observada uma frequência cardíaca e respiratória muito acima do normal, mas com
pressão alta típica de atividade física. O que poderia ter acontecido para gerar esse

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 29


U1

mal-estar, se no início da sessão o paciente se sentia bem? Ele estava alimentado e


bem hidratado, sem alteração de temperatura, referia ter dormido bem e com poucas
queixas de dor no joelho.

Lembre-se

Neste momento, os sinais vitais respondem a alguma desordem como


foi estudado nesta seção. A origem da desordem está nos resultados dos
sinais vitais e a avaliação.

Resolução da situação-problema

O aumento da FC e FR está relacionado com a atividade física. Quando um exercício


está acima da condição física do indivíduo, os sinais cardíacos, que representam a
circulação sanguínea e respiratória que se relacionam com o fornecimento de
oxigênio ao corpo, geram sinais de estafa. O mal-estar deve estar relacionado à falta de
condição física devido ao período de recuperação sem atividade no pós-operatório,
somada à fraqueza advinda da infecção.

Faça você mesmo


Você já presenciou uma situação semelhante a esta? A recordação de
situações corriqueiras de mal-estar pode agora ser esclarecida chegando
a conclusões dos motivos dessas situações. Você se recorda de alguém
que se queixou de passar mal e foi socorrido? Reflita sobre a situação e
descreva como você procederia e quais os sinais vitais seriam importantes
de se verificar?

Faça valer a pena

1. Um jovem de 20 anos sofreu um acidente automobilístico e sofreu


politraumatismo. Devido às várias fraturas e imobilização, perdeu muita
massa muscular, força e movimento de várias articulações. Após a retirada
do gesso de imobilização foi encaminhado à fisioterapia para reabilitação.
Fez uma avaliação com o fisioterapeuta e na verificação dos sinais vitais, a
sua pressão arterial estava em 135 por 85 mmHg e a frequência cardíaca
em 90bpm. Durante um esforço físico para ganho de força, sentiu-se mal.
O profissional verificou a PA e frequência cardíaca com resultados de 200
por 100 mmHg e 135bpm.

30 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Nos sinais vitais, a pressão arterial desse jovem está indicando que:
a) Está adaptada à atividade física, sendo compensada com a diastólica
baixa.
b) Está sofrendo de hipertensão arterial sistêmica.
c) Mantém a pressão normal de repouso, sem nenhuma alteração.
d) Está com pressão não compensada, pois a sistólica e diastólica estão
altas e a frequência cardíaca alta acompanhando a pressão.
e) A pressão está normal, porém, com frequência cardíaca alta.

2. Um fisioterapeuta sugeriu que uma jovem de 15 anos não realizasse a


sessão de fisioterapia naquele dia porque apresentava frequência cardíaca
de 100bpm e temperatura de 39°C.
Qual pode ter sido a justificativa para essa conduta do fisioterapeuta?
a) Sinais de possível infecção, mas não precisava interromper a
fisioterapia.
b) Febre e frequência cardíaca alta indicam possível infecção,
impossibilitando atividades físicas.
c) Valores normais e com procedimento fisioterapêutico normal.
d) A frequência está compensando a temperatura podendo dar
sequência a fisioterapia.
e) A temperatura e frequência alta auxiliam na fisioterapia.

3. JB, de 30 anos, masculino, está com PA 140/105 mmHg. Tem agendado


para hoje fortalecimento de MMII na clínica de fisioterapia.
No caso acima, qual a possível conduta do fisioterapeuta referente à
PA?
a) Manter os exercícios, pois não está com PA tão alta.
b) Solicitar o encaminhamento imediato ao cardiologista no PS.
c) Não realizar a conduta, pois a PA tende a aumentar no exercício.
d) Dar água para o paciente e aguardar a PA baixar.
e) Mudar a conduta para alongamentos.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 31


U1

32 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Seção 1.3

Anatomia e cinesiologia do ombro

Diálogo aberto

Olá, aluno,

Nesta seção vamos estudar a região do ombro, na qual conheceremos suas


estruturas anatômicas, tais como ossos, músculos e articulações. Também
serão abordados a biomecânica e a cinesiologia do ombro. Lembro a você que
é imprescindível o conhecimento dessas estruturas para que se realize testes
diagnósticos fisioterapêuticos.

Relembrando nosso caso clínico apresentado no Convite ao estudo, nesta unidade,


algumas informações do paciente, como: ”... queixava-se de dor no ombro esquerdo
que se propagava para a região anterior e posterior do tórax. Relatou que começou a
sentir as dores ao jogar voleibol, mas que o esporte era esporádico, apenas realizado
em alguns sábados...”, podemos constatar pelas seções anteriores que não se tratava
de um problema cardíaco, como se suspeitava, e sim uma lesão estrutural do ombro
desse indivíduo, que não estava treinado e condicionado para a prática do esporte.
Dessa forma, ficou claro que a queixa de dor do paciente e a incapacidade de realizar
alguns movimentos estavam relacionadas a lesões nas estruturas do ombro, porém,
é necessário saber quais foram essas estruturas lesionadas. Quais funções podem ter
sido perdidas devido à lesão? E qual o porquê da dor?

Convido você a conhecer essas estruturas e suas funções para que seja capaz de
responder esses questionamentos.

Vamos lá!

Não pode faltar

Na região do ombro encontra-se a articulação de maior mobilidade do corpo


humano, a articulação do ombro ou glenoumeral, nesta região consta o envolvimento
de 8 músculos, três ossos, três articulações verdadeiras e duas articulações funcionais.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 33


U1

Nesta seção conheceremos as articulações e os principais músculos com suas ações


sobre os ossos e articulações, assim como seus movimentos.

Pesquise mais
Reveja a anatomia funcional do ombro lendo o livro BEHNKE, R. S.
Anatomia do movimento. 3. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2015. p. 67-79.

Os ossos que compõem o ombro são o úmero (um osso longo do braço), a
escápula (um osso laminar e triangular localizado na face posterior das primeiras
costelas) e a clavícula (osso longo e em posição horizontal, articulando a escápula
pelo acrômio até o osso esterno) (Figura 1.7).

Tabela 1.3 | Ossos e articulações

Articulação (Juntura) Função


Glenoumeral triaxial (realiza movimentos nos três eixos)
Esternoclavicular estabilizadora e facilitador na mobilidade escapular
Acromioclavicular estabilizadora da escápula
Escapulotorácica Funcional – liberdade escapular
Subacromial Funcional – passagem de tendões e ligamentos
Fonte: elaborada pelo autor.

Tabela 1.4 | Ligamentos

Glenoumerais Conjunto de ligamentos que reforçam a cápsula articular


Acromioclaviculares Fixação entre escápula e clavícula na porção superior
Coracoclaviculares Fixação entre escápula e clavícula na porção inferior
Coracoumerais Fixação da escápula ao úmero sobre a cápsula articular
Fonte: elaborada pelo autor.

Tabela 1.5 | Músculos

Nome do músculo Principal ação Nervo (inervação)


m. supraespinhal Estabilização e abdução Supraescapular
m. infraespinhal Estabilização e extensão Supraescapular
m. subescapular Rotação interna Subescapular
m. redondo menor Rotação externa Axilar
m. deltoide Flexão, abdução, extensão Axilar

34 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

m. peitoral maior Adução horizontal Peitoral


m. redondo maior Rotação externa Subescapular
m. grande dorsal Adução e extensão Toracodorsal
Fonte: elaborada pelo autor.

Figura 1.3 | Ossos, ligamentos e articulações do ombro

Fonte: Köpf-maier (2006, p. 99).

Observe a Figura 1.4 que ilustra os movimentos executados pelo ombro. Para
que os movimentos atinjam os ângulos demonstrados na figura, os músculos são
acionados em ação primária, secundária e até terciária ao movimento.

Figura 1.4 | Movimentos do ombro

Flexão Extensão Hiperextensão Abdução Adução Circundução

Adução Horizontal Scaption


Rotação Lateral Rotação Medial Abdução Horizontal

Fonte: Lippert (2013, p. 116).

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 35


U1

A - Flexão – 0 a 180 graus.

B - Extensão – retorno da flexão – 180 a 0 graus.

C - Hiperextensão (extensão além da posição anatômica) - 0 a 45 graus (60 graus


em outras literaturas).

D - Abdução 0 a 180 graus.

E - Adução – retorno da abdução – 180 a 0 graus.

F - Circundução (combinação de movimentos).

G - Rotação lateral ou externa 0 a 60 graus (90 graus para outras literaturas).

H - Rotação medial ou interna 0 a 80 graus (retorno da RE e ultrapassando a linha


de início da RE).

I - Abdução horizontal (abdução associado à flexão) 0 a 90 graus.

J - Adução horizontal (adução associado à extensão) 0 a 130 graus (40 graus em


direção medial, além da linha na figura).

K - Scaption - movimento de “bater asas” com rápidas oscilações entre adução.

Pesquise mais
Para conhecer melhor a angulação dos movimentos articulares e como é
feita a medida de amplitude de cada movimento, leia o livro MARQUES, A.
P. Manual de goniometria. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p. 116.

Entre os ossos da articulação se encontram os ligamentos que garantem a


aderência articular e a sua estabilização. Entre a cabeça do úmero e a rasa cavidade
glenoide, está a estrutura que é considerada o “amortecedor de impacto” e também
ajustador de encaixe da articulação, o lábio glenoidal. Dentre os músculos que movem
a articulação glenoumeral e secundariamente as outras articulações do ombro, está a
bainha rotatória ou manguito rotador.

O manguito rotador é formado por quatro músculos profundos e com importância


significante na estabilidade da articulação, pois mantêm principalmente a articulação
glenoumeral encaixada, e ainda promovem o início de alguns movimentos articulares.
São eles:

- Músculo supraespinhal – é inervado pelo nervo supraescapular (C5 e C6) e tem


origem na fossa supraespinhal, passa pela face inferior do acrômio, passando sobre
a bolsa subacromial e tem inserção no tubérculo maior. Ele pressiona a cabeça do

36 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

úmero na cavidade glenoidal estabilizando essa fossa rasa da articulação e promove


o início da abdução e auxilia na flexão do ombro. A estabilidade é fortalecida pelo
ligamento glenoumeral.

- Músculo infraespinhal – é inervado pelo nervo supraescapular (C5 e C6) e


tem origem na fossa infraespinhal e inserção também no tubérculo maior. É um
estabilizador e rotador externo que tem uma função secundária na extensão do ombro.
A estabilidade é fortalecida aqui pela porção capsular do ligamento glenoumeral.

- Músculo subescapular – é inervado pelo nervo subescapular (C5 e C6) e tem


origem na fossa escapular e se insere no tubérculo menor, tendo uma função
importante na rotação interna e auxílio na adução do ombro.

- Músculo redondo menor – é inervado pelo nervo axilar (C5) e tem origem na
borda medial da escápula e se insere na face lateral superior do úmero. Promove a
rotação externa (lateral) sendo limitado pelo ligamento coracoumeral.

Figura 1.5 | Músculos da bainha rotatória

Anatomia do manguito rotador, vista frontal Anatomia do manguito rotador, vista posterior
Supra-espinal Clavícula
Processo acromial da escápula Clavícula Processo acromial da escápula
Supra-espinal
Espinha da escápula

Processo coracóide da escápula Infra-espinal

Úmero

Redondo
menor
Osso da
Úmero
escápula

Subescapular

Fonte:Evans (2007, p. 3)

Exemplificando
Todos os movimentos que usamos para higiene pessoal, atividade
profissional, lazer e esportiva com os MMSS, usam o manguito rotador
para estabilizar a articulação do ombro e promover a rotação interna e a
externa. Lesões nessa região prejudicam a função e a estabilidade, e por
isso, devemos testar os movimentos desses músculos e a estabilidade de
cada ligamento.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 37


U1

Os músculos superficiais do ombro são mais volumosos e têm trabalho mais


vigoroso e de grande amplitude de movimento. São eles:

- Músculo deltoide – inervado pelo nervo axilar (C5 e C6), dividido em três porções,
anterior, média e posterior, todas com inserção na tuberosidade deltoidea do úmero.
As fibras da porção anterior têm origem no terço distal da clavícula, e têm ação na
flexão auxilia na abdução e rotação interna. As fibras da porção média têm origem
no acrômio e têm função de abdução, e as fibras da porção posterior têm origem na
porção lateral da espinha da escápula e têm função de extensão e auxilia na rotação
externa e adução horizontal do ombro.

Figura 1.6 | Ação dos músculos superficiais do ombro

Levantamento frontal com cabo Crucifixo inclinado com halteres fixos Puxada na barra com pegada aberta

Fonte: Evans (2007, p. 12, 44 e 76).

- Músculo redondo maior – inervado pelo subescapular (C5 e C6) com origem
e inserção semelhante ao redondo menor, porém com posição mais anterior. Sua
função é de extensão, adução e rotação interna (medial) do ombro.

- Músculo peitoral maior – inervado pelo nervo peitoral (C5 a T1) e dividido em
parte clavicular e parte esternal e tem inserção no tubérculo maior na face do sulco
bicipital. A porção clavicular tem origem no terço médio da clavícula, e tem função
de adução horizontal, no qual o movimento se inicia a partir de 90 graus de abdução
do ombro e auxiliar da flexão de ombro nos primeiros 60 graus. A porção esternal
tem origem no manúbrio e percorre todo o corpo de osso esterno. Tem função de
adução horizontal, no qual o movimento se inicia a partir de 90 graus de abdução do
ombro e auxiliar da extensão de ombro nos primeiros 60 graus.

- Músculo grande dorsal ou latíssimo do dorso – inervado pelo toracodorsal (C6


a C8) tem origens entre os processos espinhosos da coluna vertebral de T7 a L5 e
inserção no sulco bicipital. Sua ação é de extensão, adução e rotação medial do
ombro.

38 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Mas como ocorrem os movimentos?

Durante a flexão de ombro, o músculo deltoide por meio de suas fibras anteriores,
a parte clavicular do peitoral nos primeiros 60 graus e o músculo supraespinhal,
entram em ação. Após os 120 graus, inicia o auxílio do músculo peitoral menor.
Nesse movimento existem músculos auxiliares como as fibras superiores do músculo
trapézio e serrátil anterior, que auxilia na rotação da escápula a partir de 30 graus de
flexão e também estabilizam o final do movimento. Nessa condição, a bainha rotatória
estabiliza para evitar escorregamento anterior da cabeça do úmero.

Na extensão do ombro de retorno da flexão, o músculo latíssimo do dorso ou


grande dorsal realiza o movimento auxiliado pela cabeça longa do tríceps braquial e
parte esternal do peitoral maior, este tem ação quando parte de 90 graus de flexão e
traz a posição correspondendo a 0 grau. Já na hiperextensão o início do movimento
é realizado com as fibras inferiores do trapézio e auxiliado pelos músculos redondos
menor e maior. Se na hiperextensão o membro superior deslizar para a face posterior
do corpo, seguindo a linha mediana do tronco, como na abdução do ombro, os
músculos acionados serão o trapézio e romboides na escápula.

Na abdução do ombro o músculo supraespinhal é o principal atuante até o


movimento atingir a amplitude de 90 graus, e em seguida é gradativamente auxiliado
pelas fibras médias do deltoide, até que este se torne o principal agonista até alcançar
os 180 graus. A partir de 120 graus a escápula também é acionada, como ocorre na
flexão. Na adução de retorno da abdução, o músculo peitoral maior, redondo maior e
grande dorsal são agonistas.

Em situações que se realiza uma rotação externa do ombro, o infraespinhal e


o redondo menor são os principais atuantes, auxiliados pelas fibras posteriores do
deltoide, atingindo 45 graus.

A rotação interna do ombro é feita por ação dos músculos subescapular, peitoral
maior, fibras anteriores do deltoide, auxiliados pelo grande dorsal (latíssimo do dorso)
e redondo maior, alcançando 45 graus de amplitude.

A adução horizontal do ombro é realizada principalmente pelo peitoral maior,


auxiliado pelo tríceps braquial e pelo deltoide anterior, atingido 120 graus de amplitude
e a abdução horizontal é realizada principalmente pelas fibras posteriores do deltoide,
com auxílio do infraespinhal e redondo menor; já na abdução horizontal as fibras
posteriores do músculo deltoide mais os infraespinhal e redondo menor realizam o
retorno do movimento.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 39


U1

Assimile
Os movimentos funcionais do ombro sempre utilizam a bainha rotatória
(manguito rotador), tanto de forma dinâmica como estática.

A articulação do ombro é auxiliada em seus movimentos pela mobilidade do


cíngulo dos membros superiores e pela articulação escapulotorácica/escapulocostal,
em que a escápula desliza sobre as costelas para ampliar os movimentos do ombro.
Observe os movimentos na figura abaixo.

Figura 1.7 | Mobilidade da escápula

Ao lado podemos observar os movimentos


escapulares (do cingulo) que auxiliam no
movimento do ombro:
A- elevação - movimento de elevação vertical da
escápula.
Abaixamento - movimento de descida vertical da
escápula.
B- protrusão - movimento de afastamento
Elevação/abaixamento Protrusão/retração
horizontal das escápulas.
Retração- movimento de aproximação vertical das
escápulas.
C- Rotação superior- movimento de giro do
ângulo inferior da escapular para lateral.
Rotação inferior- movimento de giro do ângulo
inferior da escapular para medial.
D- inclinação escapular- movimento de giro
horário ou anti-horário das escápulas.
Rotação superior/ Inclinação escapular
rotação inferior Texto do próprio autor.

Fonte:Lippert (2013, p. 105).

Pesquise mais
Estude mais cinesiologia e biomecânica lendo o livro: LIPPERT, Lynn S.
Cinesiologia clínica e anatomia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2013, p. 115-128.

40 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Sem medo de errar

Com as informações desta seção, agora você já é capaz de responder quais


são as estruturas anatômicas e funcionais que estão envolvidas nos movimento,
ativos, sinérgicos e passivos do ombro e também como ocorrem esses movimentos,
reconhecendo as estruturas estabilizadoras articulares e cinéticas durante a ação.

Recordando nossa situação-problema do caso clínico do início da unidade, em


que foi questionado sobre as estruturas e as limitações do movimento, perguntamos,
“Quais foram as estruturas lesionadas? Quais funções podem ter sido perdidas devido
a lesão? E o porquê da dor?”

Atenção
É importante que você lembre que a parte muscular do ombro apresenta
uma camada profunda estabilizadora chamada de manguito rotador
e uma camada superficial de músculos mais vigorosos. As faltas de
compensação entre forças desses grupos sobrecarregam a camada
interna e geram lesões.

Um indivíduo com 50 anos cuja profissão não exige esforços físicos e ainda é
sedentário, tem sua estrutura osteomioarticular fragilizada, e quando colocado em
situações de esforço extremo, como um jogo de vôlei, que exige força muscular
e estabilidade do ombro, corre riscos de lesões. Os movimentos de elevação do
membro e força explosiva nos saques e cortadas põem o ombro em posições acima
de 120 graus, condição em que a bainha rotatória perde gradativamente a capacidade
de estabilidade, com riscos de lesões principalmente no músculo supraespinhal,
responsável pela abdução e estabilidade durante a flexão e o subescapular, responsável
pela rotação interna e limitador da rotação externa, que pode evitar a luxação anterior.
Ainda sobrecarrega a articulação glenoumeral, que é susceptível a luxações devido
a sua cavidade glenoidal ser rasa, necessitando ser protegida pela estabilidade do
manguito rotador, que se encontra incapacitado por falta de treino ou exercícios. A
lesão do contador de meia idade é provável nessas estruturas: músculo supraespinhal
e/ou subescapular e articulação e/ou ligamentos glenoumerais. A dor reflete nas
estruturas internas do ombro.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 41


U1

Avançando na prática
Agora que conhece a anatomia do ombro, seus movimentos e suas funções, use
o que aprendeu nesta seção para resolver uma nova situação-problema relacionada a
essa mesma região anatômica do corpo, envolvendo ações dos ombros.

Lesão após a síndrome do impacto do ombro

Descrição da situação-problema

Um indivíduo de 50 anos com o diagnóstico médico de tendinite e síndrome do


impacto, se queixa de dor e dificuldades em realizar os movimentos de flexão e abdução
do ombro. Na inspeção o fisioterapeuta observou o distanciamento da cabeça do
úmero e acrômio, e nos RX se observou também um desvio inferior da cabeça do
úmero com a da fossa glenoidal. Testando o movimento de rotação interna e externa,
notou frouxidão articular e o paciente relatou sentir muita dor. Quais músculos devem
ser trabalhados numa sessão de fisioterapia para reestabelecer a força, a estabilidade e
a amplitude completa de movimento da articulação do ombro?

Lembre-se

A fragilidade da articulação do ombro é contida e mantida por grupos


musculares estabilizadores do ombro que também realizam o início de
alguns movimentos.

Resolução da situação-problema

Os músculos envolvidos nos movimentos de flexão e abdução do ombro e que


ainda estabilizam essa articulação são o supraespinhal e infraespinhal, além dos
rotadores subescapular e redondo menor. Após a idade de 50 anos existe uma
tendência entre os homens de adotar uma postura em que deixa os membros
superiores caídos paralelamente ao corpo durante a deambulação, o que provoca a
desestabilização do ombro seguido de síndrome do impacto e tendinite. Portanto,
os músculos a serem trabalhados são os que compõem o manguito rotador para
recuperar a estabilidade e assim recuperar os movimentos.

Faça você mesmo


Convidamos você a observar as imagens e os movimentos do manguito
rotador, todas as estruturas do ombro e testar em você mesmo
esses movimentos. Disponível em: <https://www.youtube.com/
watch?v=yAaMCqNTXes>. Acesso em: 17 abr. 2015.

42 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Faça valer a pena


1. Durante um jogo de voleibol, um jogador executa várias vezes o
movimento de “cortada”, em que o membro superior é totalmente
elevado e lançado para frente em direção à bola.
Assinale a alternativa que define qual é o movimento descrito durante
essa técnica da volta do movimento de cortada.
a) Flexão.
b) Extensão.
c) Rotação.
d) Abdução.
e) Adução.

2. “Drive” é o nome de uma tacada de longo alcance do golfe, geralmente


a inicial ou primeira tacada. O jogador executa uma vez o movimento de
“drive”, quando o membro superior é totalmente elevado e lançado em
circundução para frente em direção à bola.
A garantia desse movimento é proporcionada pelos músculos
estabilizadores do ombro, dessa forma, quais são os principais
músculos que estabilizam o ombro?
a) O músculo peitoral maior e o peitoral menor.
b) O músculo redondo maior e o redondo menor.
c) O músculo trapézio e o deltoide.
d) O músculo deltoide e os peitorais.
e) Os músculos do manguito rotador.

3. No voleibol, o “bloqueio” é um movimento de defesa que ocorre após


a elevação em flexão máxima do braço, e em seguida, em contração
isométrica, impedindo a passagem da bola.
A isometria muscular no movimento de bloqueio é dada pelos
músculos:
a) Deltoide fibras posteriores e grande dorsal.
b) Deltoide fibras posteriores e peitoral maior.
c) Deltoide fibras anteriores e peitoral maior.
d) Deltoide fibras anteriores e grande dorsal.
e) Manguito rotador.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 43


U1

44 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Seção 1.4

Imaginologia do ombro

Diálogo aberto

Olá, aluno, vamos estudar, nesta seção, noções de imaginologia do ombro.


Atualmente existem diversos tipos de exames de imagens que facilitam a investigação
diagnóstica de patologias e também auxiliam o estudo da anatomia, da cinesiologia e da
biomecânica do ombro. Eles proporcionam a identificação das estruturas anatômicas,
assim como o estudo dos processos patológicos que envolvem a morfologia local.
Esse estudo da imaginologia envolve o conhecimento anatômico por meio de exames
radiográficos, tomográficos, ressonâncias magnéticas e ultrassonografias, que servirão
de complemento no diagnóstico cinético funcional do ombro.

Relembrando nosso caso clínico que foi descrito no Convite ao estudo, no início
desta unidade, sobre o indivíduo de 50 anos, que se queixava de dor no ombro, no
momento em que foi referido: “No hospital foi solicitado RX de ombro e de tórax e
exames laboratoriais” e “na fisioterapia foi observado um desvio na coluna cérvico-
torácica e sinais de processo inflamatório agudo no ombro esquerdo, causados pela
presença de atrito articular...” Já é possível observar a importância dos exames no
auxílio de uma avaliação fisioterapêutica do ombro e de um diagnóstico. Mas o que
foi visto nesses exames de RX? E quais são as técnicas para estudo anatômico que
denunciam alterações na estrutura anatômica e que causam prejuízos funcionais no
ombro?

Não pode faltar

No estudo da anatomia das estruturas que estão envolvidas no movimento do


ombro, a imaginologia é uma ferramenta importante que auxilia na observação dessas
estruturas, além de permitir também a identificação dos espaçamentos articulares e
do posicionamento dos ossos nos movimentos articulares.

A imagem adquirida pela técnica dos RX é indicada e mais bem observada nas
condições em que:

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 45


U1

• O tecido tenha uma densidade mais alta que outras: por exemplo, os ossos
têm maior densidade que o músculo, portanto, os ossos são mais radiopacos
(translúcidos) na película de RX. O músculo tem maior densidade que o tecido
gorduroso.

• O tecido tenha maior quantidade de elementos atômicos, e por isso, são mais
radiopacos que os tecidos que possuem menor quantidade de elementos
atômicos: por exemplo, o bário tem número atômico alto e por isso é muito
usado em imagens de contrastes. Radiografias de trânsito intestinal são feitas
com ingestão de bário para facilitar a visualização de imagens abdominais.

• O tecido tenha maior espessura: por exemplo, um volume tumoral em um


órgão é mais radiopaco no local do tumor do que no tecido sem o tumor.

Pesquise mais
Quer conhecer como se forma a imagem radiográfica? Então acesse:
<http://www.spenzieri.com.br/wp-content/uploads/2011/10/A-
Forma%C3%A7%C3%A3o-da-Imagem.doc>. Acesso em: 4 maio 2015.

O exame de radiografia do ombro possibilita identificar a articulação em vários


ângulos diferentes que exploram a estabilidade do manguito rotador e visualiza
possíveis desgastes ou fraturas nos acidentes ósseos. Nas imagens de um RX nas
incidências em AP e AP corrigido (Figura 1.8a – em posição de rotação neutra do
ombro e, b – rotação externa ou corrigido do ombro) é possível identificar o úmero, a
escápula e a clavícula.

Para estudar uma imagem de RX de ombro, idêntico à Figura 1.9, você deve
seguir este roteiro: observe o contorno de todos os ossos; como não aparenta
descontinuidade em toda a silhueta deles é possível afirmar que não apresenta
fratura visível; na articulação glenoumeral não existem desalinhamentos laterais,
superiores ou inferiores, que possam indicar instabilidade ou luxações, também se
nota que, nas articulações glenoumeral e acromioclavicular, os espaços reservados
para as cartilagens e para os “amortecedores” como os discos e lábios articulares,
estão preservados, não indicando desgastes que evidenciem processos de artroses;
a articulação subacromial não está distante da glenoumeral, indicando estabilidade e
sem sinal de síndrome do impacto; a articulação acromioclavicular também mantém
conservado o espaço articular, sem presença de osteófitos e não apresenta volumes
ósseos exagerados que indique artrose ou inflamação crônica.

Essa radiografia avaliada não demonstra posições de estresse, como a rotação


interna, rotação externa, abdução ou adução forçadas, para que possamos afirmar que
se trata realmente de um ombro saudável. Outras imagens radiográficas que expõem

46 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

os movimentos ao máximo ou exploram outras angulações, ajudarão a confirmar


a condição saudável do ombro. Observe as estruturas na imagem: o tubérculo
maior está lateralizado e o menor está no centro do úmero, com a borda do sulco
bicipital visível. Não existem presenças de calcificações que indiquem bursite crônica
calcificada. Também não se verifica a existência de erosão óssea no tubérculo maior,
sugerindo inflamações crônicas como bursite subacromial.

Figura 1.8 a. b. | RX AP e AP corrigido em rotação neutra de ombro

a) b)

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/shoulder-x-ray-gm182145310-1225232?st=fc93589> e <http://www.


istockphoto.com/photo/shoulder-x-ray-gm178097056-24881110?st=2307786>. Acesso em: 7 abr. 2016.

Assimile
Todos os músculos da bainha rotatória e suas funções de movimentos,
em condições antagônicas como estabilizadores, devem ser lembrados
em todas as avaliações do ombro.

Já na radiografia axilar (Figura 1.9) o ombro é colocado em abdução de 90 graus,


forçando a estabilidade da bainha, podendo se ver a superfície articular e constatar se
está lisa e volumosa o suficiente para os deslizes durante os movimentos do ombro
para absorver e amortecer impactos.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 47


U1

Figura 1.9 | RX axilar ombro em abdução Figura 1.10 | RX em “Y”

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/x-ray-picture-shoulder-joint-gm495005811-41256406?st=0973fdc> e <http://


www.istockphoto.com/br/foto/imagem-de-raios-x-no-ombro-gm151895794-18679780>. Acesso em: 7 abr. 2016.

Uma imagem em “Y” (Figura 1.10) auxilia na identificação das fossas em que
estão localizados os músculos da bainha rotatória (supraespinhal na parte superior,
infraespinhal na parte inferior direita da imagem e subescapular, a esquerda entre as
costelas), podendo verificar a possibilidade de síndrome de impacto ou também de
um processo de artrose da cabeça do úmero.

Na síndrome do impacto, o tipo de acrômio pode favorecer o surgimento das


lesões, e necessita ser verificado nos RX.

É possível serem realizadas radiografias de ombro com imagens de rotação interna


ou externa e estarem associadas ou não a abdução e adução, e ainda imagens de RX
em abdução ou rotação. No exame também é possível angular os RX para favorecer a
visualização de uma imagem que se esteja pesquisando.

Pesquise mais
Tipos de acrômio e as susceptibilidades de síndrome de impacto e outras
doenças podem ser mais bem estudadas em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842001000400012>. Acesso
em: 4 abr. 2016.

E tipos de radiografia de ombro e suas angulações em: <http://www.


imagenologia.com.br/pdf/Estudo-radiografico-do-ombro.pdf>. Acesso
em: 4 abr. 2016.

Os exames de tomografia computadorizada (TC) (Figura 1.11), são exames que


usam os raios x que captam as imagens tridimensionais do ombro em alta definição,
e armazenam em um banco de dados de um computador. Essas imagens são

48 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

reconstruídas por um software que forma imagens com possibilidades de realizar


cortes transversais para estudos minuciosos de estruturas que não são possíveis de
se observar no RX convencional. Infelizmente, para o ombro sua importância é mais
direcionada para as fraturas e calcificações, nos demais casos o exame mais eficiente
indicado é a ressonância nuclear magnética ou imagem de ressonância nuclear (RNM
ou RNI).

Figura 1.11 | TC de ombro – corte transversal

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/shoulder-ct-gm495958718-76774119?st=e724afd>. Acesso em: 7 abr. 2016.

Nestas imagens de cortes semelhantes a tomografia (Figura 1.12), mas com


capacidade de exibir melhor os tecidos moles, podemos estudar melhor os lábios
(labro) da glena, ligamentos, tendões e músculos profundos. A imagem a seguir
demonstra uma RNM com pequenas calcificações entre o tubérculo maior e a cabeça
do úmero (acima do colo anatômico). É uma imagem que inicia com cortes do tipo
sagital e com sentido lateral para medial.

Figura 1.12 | RMN de ombro – cortes sagitais

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/mri-of-rotator-cuff-gm532664299-55940618?st=562f3e3>. Acesso em: 7 abr.


2016.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 49


U1

Figura 1.13 | TC de ombro – cortes sagitais

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/shoulder-ct-gm495958718-76774119?st=41cd5a0>. Acesso em: 3 maio 2016.

Apesar da RNM ser um exame de alta definição e com ampla visão de estruturas
anatômicas, o exame de ultrassonografia (USG) do ombro pode oferecer um
diagnóstico de lesão de tecidos moles com um custo bem menor e mais rápido. Esse
exame é realizado para reproduzir imagens dinâmicas em tempo real das estruturas do
ombro. Se faz uso de um transdutor que desliza sobre a pele, auxiliado pelo contato de
um gel de deslize, e assim capta imagens do ombro e transfere para um monitor, no
qual o próprio examinador verifica e formula um diagnóstico do que está observando.

Vocabulário
Osteófitos: calcificações inflamatórias que se propagam de um osso para
seu tendão ou ligamento.

Radiopacos: imagens mais claras ou transparentes na película do filme


de um RX ou TC.

Reflita
Apesar de o ombro ser envolvido por muitos músculos, a maior parte
das lesões estão relacionadas aos músculos estabilizadores da bainha
rotatória. Observe as lesões de trabalho e de prática esportiva.

Exemplificando
Um pintor de parede tende a ter dores ou lesões do ombro em razão
da posição elevada dos membros, obrigando um esforço maior dos
estabilizadores.

50 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Faça você mesmo


Identifique nesta imagem as estruturas anatômicas do ombro.

Figura 1.14 | RX Ombro AP

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/x-ray-image-of-shoulder-gm183431961-
15587157?st=0f38e18>. Acesso em: 3 maio 2016.

Sem medo de errar

Após o estudo desta seção, você pode relacionar as informações coletadas do


paciente e correlacionar com o que pode ser observado nos exames de imagem e
compreender o mecanismo que gerou a lesão e as limitações, e assim dar continuidade
ao exame físico estudado na próxima seção.

Relembrando nosso caso clínico sobre o paciente que jogava voleibol


esporadicamente, porém, relatou sentir dor ao executar um movimento brusco
de flexão com abdução de ombro para elevar o membro na intenção de executar
uma extensão forçada (cortada do vôlei), o que pode ter gerado uma lesão de
estabilizadores do ombro. “No hospital foi solicitado RX de ombro e de tórax e exames
laboratoriais”. Mas o que foi visto nesses exames de RX? E quais são as técnicas para
estudo anatômico que denunciam alterações na estrutura anatômica e que causam
prejuízos funcionais no ombro?

Atenção
As imagens devem complementar o diagnóstico e trazer informações que
não são possíveis de se obter no exame clínico, tais como extensão da
lesão, fraturas, fraturas incompletas, grau da luxação, ou que indiquem

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 51


U1

que a doença já existia no momento da lesão, como no caso de


calcificações que denunciam lesões crônicas. Os exames de imagem
são fundamentais para auxiliar uma avaliação fisioterapêutica do ombro e
precisar um possível diagnóstico de lesão.

Foram vistas durante o exame no RX de ombro todas as estruturas anatômicas,


como os acidentes ósseos, e vista também a posição das articulações na imagem,
em que não observaram luxações ou fraturas, justificando o fato de não ter sido
imobilizado. As técnicas para estudo são de comparação da estrutura vista nos RX e a
estrutura normal, e com auxílio de radiografias que testam movimentos em estresse
como RX de ombro em rotação externa, e com abdução a 90 graus para se verificarem
lesões da cápsula articular.

Faça você mesmo


Caro aluno, até esta etapa de seus estudos, você já obteve todo o
conhecimento teórico e prático necessário para a realização de uma
avaliação fisioterapêutica completa do ombro, dessa forma, convidamos
você a elaborar uma ficha de avaliação fisioterapêutica para o ombro de
uma pessoa de sua família ou um colega. Para isso é importante que você
realize uma revisão das quatro seções da Unidade 1.

Boa sorte!

Avançando na prática

Agora que você conhece as noções de imaginologia do ombro, já é possível


interpretar e identificar as estruturas anatômicas e discutir possíveis movimentos e
traumas que causam lesões no ombro. Observe a imagem a seguir e tente descobriu
se existe alguma irregularidade anatômica.

Queda de um ciclista

Descrição da situação-problema

Após uma queda, um ciclista sentiu muitas dores no ombro e não pôde movimentar
o membro superior esquerdo (MSE). Ele foi ao serviço de pronto atendimento e
realizou uma radiografia da região do ombro esquerdo. Observe a imagem a seguir
da radiografia que foi realizada no PS; você pode identificar as possíveis alterações
encontradas e correlacionar com as estruturas anatômicas envolvidas nessa região?

52 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Figura 1.15 | Radiografia do ombro

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/shoulder-dislocation-x-ray-gm182240772-
11186801?st=e2e03b6 acesso em 08/04/2016>. Acesso em: 1 maio 2016.

Lembre-se

Siga o roteiro para visualizar uma imagem de radiografia ensinado neste


livro didático e encontre as estruturas anatômicas, posicione no local
correto e imagine as estruturas que não são vistas na imagem.

Resolução da situação-problema

A imagem exibe um RX na incidência em AP (anteroposterior) com uma luxação


total da articulação glenoumeral com ruptura de ligamentos, cápsula articular e
inflamação ou até possíveis lesões musculares.

Faça você mesmo


Compare as imagens de radiografia com as imagens de estruturas ósseas
estudadas em anatomia e depois selecione uma imagem de ressonância
nuclear magnética e compare com imagens de músculos e tendões que
passam pelo ombro. Esse exercício irá ajudá-lo a fixar melhor as estruturas
encontradas no ombro.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 53


U1

Faça valer a pena

1. Nos RX de ombro, incidência de AP verdadeiro, é possível observar


as estruturas anatômicas, porém, algumas estruturas não são vistas na
película dos RX e sim identificadas por exclusão ou espaços que estas
ocupam.
Na imagem discutida no texto, as estruturas mais bem vistas na película,
trata-se de:
a) Cápsula e ligamentos articulares.
b) Apenas os ossos e possíveis calcificações patológicas.
c) Os músculos da bainha rotatória.
d) Todas as estruturas anatômicas do ombro que incluem os ossos e
tecidos moles.
e) Todos os músculos superficiais e profundos.

2. Um jovem com lesão de ombro foi encaminhado para o pronto


socorro e realizou um exame que não foi conclusivo, tendo que realizar
outro exame que diagnosticou lesão de um terço do tendão do músculo
supraespinhal com derrame articular.
Dentre os exames de imagem, qual é o mais provável que indicou as
características da lesão do jovem?
a) Os RX simples em AP de ombro.
b) A radiografia em estresse de ombro.
c) A ressonância magnética para identificar a extensão e riscos da lesão.
d) Realizou apenas um exame clínico.
e) Não é possível fazer esse tipo de diagnóstico.

3. O exame de imagem com melhores resoluções anatômicas e que tem


maior precisão no exame de lesões do tendão do músculo supraespinhal é:
a) A radiografia simples.
b) A tomografia computadorizada.
c) A ressonância nuclear magnética.
d) A eletroneuromiografia.
e) Nenhum dos exames anteriores tem capacidade de estudar a região
do ombro.

54 Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro


U1

Referências

BEHNKE, R. S. Anatomia do movimento. 3. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2015.


COFFITO. Formação acadêmica do fisioterapeuta. [s.d.]. Disponível em: <http://coffito.
gov.br/nsite/?s=fisioterapeuta+e+exames+complementares>. Acesso em: 9 dez. 2016.
CREFITO-3. Disponível em: <http://www.crefito.com.br/repository/revistas/
FisioEd2_2015.pdf>. Diagnóstico complementar para fisioterapia resolutiva. Fisioterapia
em revista, ano 3, edição 2, 2015. Acesso em: 22 fev. 2016.
EVANS, N. Anatomia da musculação. São Paulo: Manole, 2007.
FUNARI, M. B. G. Radiologia e diagnóstico por imagem. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2012.
JOÃO, S. M. A. Métodos de avaliação clínica em fisioterapia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006.
KÖPF-MAIER, P. Wolf-Heidegger –atlas de anatomia humana. 6. ed. Traduzido sob
asupervisão de Hélcio Werneck. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
LIPPERT, L. S. Cinesiologia clínica e anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 3. ed. São Paulo: Manole; Guanabara
Koogan,2014.
PALMER, M. L.; EPLER, M. E. Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética
2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
RASCH, P. J. Cinesiologia e anatomia aplicada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1991.
REISER, M; BAUR-MELNYK, A; GLASER, C. Diagnóstico por imagem: musculoesquelético1.
Porto Alegre: Artmed, 2009.
SACCO, I. C. N.; TANAKA, C. Fisioterapia: teoria e prática clínica: cinesiologia e
biomecânica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
TORRES, D. de M. Fisioterapia: guia prático para a clínica. Guanabara Koogan, 2006.

Avaliação fisioterapêutica: anatomia e cinesiologia do ombro 55


Unidade 2

Ombro e cotovelo: avaliação


físico-funcional e diagnóstico
por imagem

Convite ao estudo

Em continuidade ao estudo do diagnóstico físico-funcional do membro


superior, vimos que o ombro é formado por estruturas relacionadas aos
movimentos do membro superior. Agora vamos estudar como vários
movimentos que realizamos no dia a dia, no esporte e no trabalho podem
sobrecarregar o ombro e, como consequência dessa sobrecarga, comprometer
e até lesionar as regiões do braço, cotovelo, antebraço, punho e mão, ou o
inverso; estudar as lesões nessas regiões que resultam na sobrecarga do ombro.

Também serão apresentadas as estruturas e as funções dos membros


superiores. Você verá que testar as mobilidades desses membros é importante
para se realizar um diagnóstico referente às limitações que cada patologia pode
provocar.

Competência geral:

Conhecer os métodos de avaliação cinético-funcional e de diagnóstico por


imagem de membros superiores, da cabeça e do tronco.

Competência técnica:

Conhecer e aplicar os métodos de avaliação do cotovelo.

Objetivos:

• Promover o conhecimento das estruturas anatômicas e funcionais do


membro superior.
U2

• Compreender os limites de mobilidades articulares.

• Aplicar testes de avaliação do ombro.

• Aprofundar o conhecimento sobre a anatomia biomecânica e a


cinesiologia do cotovelo.

• Desenvolver noções de exames por imagem do cotovelo.

• Aplicar testes de avaliação do cotovelo.

Para auxiliar no desenvolvimento das competências anteriores e atender aos


objetivos específicos do tema abordado, vamos apresentar uma situação clínica
real, que auxiliará no processo de aprendizagem teórico e prático. Vamos lá!

Um jovem de 17 anos do sexo masculino, destro, chegou ao consultório


médico relatando dores no ombro, na região superior e lateral do deltoide, e
no braço, na região do epicôndilo lateral esquerdo, associado à sensação de
formigamento.

Ele declara ter ingerido analgésicos anti-inflamatórios não esteroidais


sem orientação médica, mas estes medicamentos não surtiram efeito. Em
decorrência do abuso medicamentoso, sofreu fortes dores abdominais na
região epigástrica, levando-o a procurar um pronto atendimento.

Em sua história clínica, relata estar em ano pré-vestibular para curso de


engenharia e tem estudado no período da manhã. Além disso, faz cursinho
preparatório à tarde e pratica judô no período da noite duas vezes na semana,
com duas horas de treino.

O paciente não se queixa de falta de sono à noite, mas se sente fisicamente


cansado em alguns momentos do dia. Não se recorda de ter sofrido lesão ou
trauma no treino ou fora dele não reportou doença familiar e nunca passou por
problema de saúde semelhante a esses.

O médico o orientou a procurar um gastroenterologista para avaliar possíveis


dispepsias de origem medicamentosa e psicológica, justificada pelo consumo
do medicamento e pelo período de pressão psicológica, fatos estes que podem
manifestar estresse e quadros patológicos somáticos. O médico também
solicitou exames de radiografias e uma eletroneuromiografia para avaliar a
condição neuromuscular do membro. Encaminhou o paciente para fisioterapia
com diagnóstico de epicondilite lateral esquerda. A avaliação fisioterapêutica

58 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

identificou dores no ombro esquerdo durante a abdução, dor epicondilar lateral


esquerda, tensão e fraqueza muscular no membro, dificuldades de extensão de
dedos e punho e estresse. Mas quais são os pontos em que devemos fazer os
testes e as palpações no ombro? Qual é a relação entre as lesões distais com as
dores no ombro?

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 59


U2

60 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Seção 2.1

Avaliação fisioterapêutica do ombro

Diálogo aberto

Bem-vindo à nova seção!

Aqui trataremos inicialmente assuntos pertinentes à avaliação fisioterapêutica do


ombro e do braço, abordando as técnicas que verificam a condição física dessas
regiões. Esse estudo é realizado por meio da avaliação da anatomia de superfície, da
palpação e da inspeção.

Agora voltemos à situação hipotética apresentada no Convite ao estudo.

O jovem de 17 anos que sofre de dores no ombro e no braço, mais especificamente


na região do epicôndilo lateral esquerdo, foi diagnosticado com epicondilite lateral
com comprometimento dos tendões e dos músculos extensores de dedos e punho,
relacionado com o estresse pré-vestibular. Posteriormente, foi diagnosticado pelo
fisioterapeuta dores, perdas funcionais da força e da amplitude de movimentos e
estresse. Uma das queixas do paciente era a dor no ombro na região do deltoide,
porém não foi incluso no diagnóstico como uma lesão. Refletindo sobre esse relato
de caso clínico, quais foram os exames físicos de inspeção e palpação que foram
utilizados para chegar a esse diagnóstico fisioterapêutico? O que é necessário para
responder a essa pergunta da situação-problema?

Para responder às perguntas, é necessário conhecer as técnicas de inspeção e


palpação descritas neste livro didático e aplicar a esse caso clínico.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 61


U2

Não pode faltar


1. Exame de palpação

Uma avaliação tem início com a ectoscopia, que é o exame geral que compara
os dados e identifica possíveis alterações, incluindo todo o exame físico geral e sinais
vitais estudados na unidade anterior. Por exemplo, a comparação entre as diferenças
de volume, altura e tensões entre os ombros direito e esquerdo podem ser sinais ou
sintomas que se relacionam à lesão estudada.

Já a avaliação prática específica do ombro se inicia localizando os seguintes ossos:


clavícula, escápula e epífise proximal do úmero. Para você realizar um exame de
superfície e palpação, e ainda verificar alterações locais, tente realizar o exame prático
em você mesmo e reproduzir posteriormente em um colega de sala, como forma de
treinamento.

Para melhor ser inspecionado e palpado, o paciente deve estar sentado com a
coluna ereta. Inicie o exame procurando por alterações de cores, temperatura, volume,
deformidades ou atrofias, ou ainda procure por alguma postura que denuncie desvios
e/ou posições antálgicas.

Atenção
Os exames aqui descritos devem ser aplicados tanto no membro a ser
tratado, quanto no membro saudável, pois este lhe dará um padrão de
referência à normalidade para o indivíduo.

O tônus, o volume e a força de cada indivíduo dependem de suas


atividades de vida diária (AVDs), da profissão, do esporte, da idade e da
condição biológica.

Na região do ombro, é possível palpar toda a superfície da clavícula na região


superior do tronco, na divisão entre o pescoço e o tórax (Figura 2.1). A clavícula
em pessoas magras pode formar, com sua borda superior, a popular “saboneteira
anatômica”. Verifique se na palpação do corpo da clavícula existem dores ou edemas,
pois nessa região estão as inserções dos músculos esternocleidomastoideo, músculo
subclávio, músculo deltoide, fibras anteriores e fibras superiores do músculo peitoral
maior. O esternocleidomastoideo deve ser palpado e acompanhado até o processo
mastoideo na face posterior ao pavilhão auricular. As fibras anteriores do deltoide têm
origem na borda anterolateral da clavícula e se inserem na tuberosidade deltoidea. As
fibras médias desse músculo têm origem no acrômio e, por fim, as fibras posteriores
têm origem na espinha da escápula. O peitoral nas fibras superiores deve ser palpado
até o sulco bicipital. As outras fibras do peitoral seguem até o corpo do esterno
descendo até a altura da 6ª ou 7ª cartilagem costal.

62 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Figura 2.1 | Identificação da clavícula

Fonte: Junqueira (2008, p. 89).

Exemplificando
Como alguns músculos estão profundamente escondidos, é possível
realizar palpação por projeção, como é o caso do músculo subclávio.
Se você palpar a borda inferior da clavícula, estará pressionando tecidos
moles que entrarão em contato com o músculo que adere este osso à
primeira costela.

Palpe agora o esterno na direção lateral e encontrará seu ponto de união com o
acrômio, articulação acromioclavicular. Verifique a altura dessa saliência e compare
com a do outro membro. O aumento do volume articular pode representar artroses
ou luxações crônicas. Procure alterações de cor e edemas.

Palpe agora a face lateral da articulação acromioclavicular e procure um espaço


na face inferior que a separa da articulação glenoumeral, que se localiza logo abaixo.
Nesse espaço, estão situadas as bursas sinoviais, onde ocorrem as bursites, que
também dão a passagem dos tendões dos músculos da bainha rotatória, como a
supraespinal, a infraespinal e o redondo menor.

Figura 2.2 | Localização do acrômio (esq.); palpação da articulação acromioclavicular (dir.)

Fonte: Junqueira (2008, p. 93-94).

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 63


U2

Reflita
Quando estudamos a síndrome do impacto, na unidade anterior, vimos
que a bainha rotatória e, principalmente, o tendão e o ventre do músculo
supraespinal podem inflamar. A região palpada aqui pode denunciar
clinicamente um processo inflamatório da bainha se o paciente identificar
nesse ponto a origem da dor. Também podemos encontrar nessa região
lesões do próprio músculo ou tendão do supraespinal, como rupturas
incompletas ou bursites.

Agora realize passivamente os movimentos anatômicos do úmero com a escápula


e com a clavícula, procurando por estalidos ou dores. Se não for referido dor, peça
para o paciente realizar os movimentos ativos, mas com seu apoio.

Exemplificando
Em algumas lesões não é possível evidenciar sinais inflamatórios com
a palpação ou mobilização passivamente. Elas são evidenciadas a
partir de movimentos ativos, geralmente por estarem localizadas muito
profundamente e protegidas por estruturas ósseas ou cartilagíneas.

O prolongamento do acrômio na face posterior forma a espinha da escápula,


facilmente palpável. Encontre-a e teste a inserção das fibras superiores do trapézio
nessa região (também é possível localizar a espinha da escápula acompanhando as
fibras superiores do trapézio até encontrar uma saliência), conforme indica a Figura 2.3,
e, posteriormente, pressione a fossa superior da espinha, onde se origina o músculo
supraespinal. Verifique tensões e dores nesse músculo e na região. O músculo
supraespinal é responsável pelos movimentos de abdução do ombro e estabilidade
articular. Indivíduos que realizam esses movimentos de maneira repetitiva podem
apresentar esse músculo muito tenso.

Repita a mesma inspeção na fossa inferior da espinha, onde está o músculo


infraespinal. Ao final da espinha escapular com a borda medial da escápula está o
“triângulo da espinha da escápula”, região onde se insere o músculo elevador da
escápula, algumas fibras do romboide e fibras inferiores do trapézio. Essa região
pode ser muito dolorosa e local de origem de cervicobraquialgias, dores dorsais e
incômodos nos movimentos do membro superior, quando inflamada.

64 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Figura 2.3 | Espinha escapular (esq.); fossa supraespinal (dir.)

Fonte: Junqueira (2008, p. 96 e 105).

Como estes dois músculos, supraespinal e infraespinal, se inserem no tubérculo


maior do úmero, palpe o percurso do músculo até suas inserções, para verificar se
existe dor ou alterações anatômicas. A posição ideal do úmero neste momento é
em posição anatômica ou em rotação externa (lateral), local em que o tubérculo
menor estará medialmente ao maior (Figura 2.4). Entre esses tubérculos, a fossa
intertubercular, ou bicipital, deve ser palpada e, assim, será possível verificar se existem
dores no tendão da porção longa do bíceps braquial que passa por essa fossa (Figura
2.5). Na crista do tubérculo maior também está a inserção do músculo peitoral maior.
Acompanhe as fibras desse músculo, que têm origem no já mencionado corpo da
clavícula, mas também nas cartilagens costoesternais da 1ª à 7ª costela, em direção ao
tórax.

Figura 2.4 | Tubérculo maior do úmero (esq.); tubérculo menor (dir.)

Fonte: Junqueira (2008, p. 112-113).

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 65


U2

Uma manobra que pode facilitar para não confundir o tubérculo menor com a
cabeça do úmero é realizar no paciente, durante a palpação, leves rotações externas
e internas de forma passiva. Assim, será possível sentir melhor a saliência do tubérculo
menor.

O sulco bicipital pode ser muito sensível em traumas e lesões como tendinites
ou miosites do bíceps, mas deve-se ter cuidado para não confundir com dores de
músculos que se inserem nos tubérculos maior e menor.

A palpação no processo coracoide, local de inserções e origens, como do músculo


peitoral menor, porção curta do bíceps braquial e o músculo coracobraquial, pode ser
feita no terço lateral (distal) e inferior da clavícula, mas os músculos do ombro devem
estar bem relaxados. É uma área sensível. Compare com a palpação do tubérculo
menor e note que a palpação do processo coracoide é mais superior, mas com
movimentos realizados levemente, buscando uma saliência (Figura 2.5).

Figura 2.5 | Sulco bicipital (esq.); processo coracoide (dir.)

Fonte: Junqueira (2008, p. 108 e 115).

Assimile
O músculo bíceps braquial tem duas origens e, portanto, duas cabeças
e dois tendões. A porção longa passa pelo sulco bicipital, se inserindo no
tubérculo supraglenoidal, e a porção curta passa medialmente à cabeça
do úmero para se inserir no processo coracoide. A inserção desse músculo
é na tuberosidade do rádio.

Na palpação da cabeça do úmero e tubérculo infraglenoidal (Figura 2.6), o paciente


deve estar em decúbito lateral, repousando sobre o lado contralateral que será
examinado. Eleve o membro do paciente até que possa ser palpada a fossa axilar,
procurando por alterações de volume e saliência, como em fraturas de lábio (labrum)
glenoidal, e palpe também o tubérculo inflaglenoidal, onde se insere o tendão da
cabeça curta do tríceps braquial.

66 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


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Figura 2.6 | Tubérculo infraglenoidal e cabeça do úmero

Fonte: Junqueira (2008, p. 111).

Assimile
O músculo tríceps braquial tem três origens e, portanto, três cabeças e
três tendões. A porção longa se origina na tuberosidade glenoumeral e na
cápsula articular. As porções lateral e medial se originam na face posterior
da diáfise umeral. A inserção é de um tendão formado por lâminas
aponeuróticas, aderindo-se à face posterior do olécrano.

Pesquise mais
Para saber mais sobre o exame de palpação do ombro e braço, leia o
livro: JUNQUEIRA, L. Anatomia palpatória: tronco, pescoço, ombro e
membros superiores. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008.

2. Testes de força muscular e mobilidade articular

O teste de força deve acompanhar a amplitude de movimento do ombro


assintomático que serve de parâmetro normal para comparação. Nosso ombro
permite os seguintes movimentos: flexão, extensão, abdução, adução, rotação medial,
rotação lateral e a associação de todos estes, a circundução. Esses movimentos devem
ser testados contra uma resistência manual oferecida pelo fisioterapeuta, com objetivo
de graduar a força muscular nos níveis. Segundo Torres (2006), podemos classificar a
força de acordo com a Tabela 2.1.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 67


U2

Tabela 2.1 | graduação do nível de força muscular

Amplitude de movimento completa contra a ação da


Grau 5 Norma (100%)
gravidade e com resistência.
Amplitude de movimento completa contra a ação da
Grau 4 Bom (75%)
gravidade e com resistência moderada.
Amplitude de movimento completa contra a ação da
Grau 3 (+)
gravidade e com resistência mínima.
Amplitude de movimento completa contra a ação da
Grau 3 Regular (50%)
gravidade.
Alguma amplitude de movimento incompleta contra a ação
Grau 3 (-)
da gravidade.
Grau 2 (+) Inicia o movimento contra a gravidade.
Grau 2 Fraco (25%) Amplitude de movimento completa sem a gravidade.
Grau 2 (-) Inicia movimento sem a gravidade.
Grau 1 Traço ou esboço Evidência de contração muscular, sem movimento articular.
Grau 0 Zero Nenhuma evidência de contração muscular.

Fonte: Torres (2006, p. 56).

Os testes de mobilidade articular são medidos a partir da angulação com um


goniômetro, que realiza a amplitude de movimento do ombro. Veja os itens da Figura
2.7:

• Item A: posicione o braço fixo do goniômetro na linha média axilar, apontando


para o trocanter maior do fêmur (para baixo), e o braço móvel na lateral do
braço e voltado para o epicôndilo lateral. Faça uma flexão, que deve atingir
180°.

• Item B: mantenha o braço fixo e realize a hiperextensão, que deve atingir 45°.

• Item C: com o braço fixo paralelo ao solo, solicite a rotação interna e posicione
o braço móvel entre olécrano e antebraço.

• Item D: inverta a posição do goniômetro, com o braço fixo paralelo ao solo, e


solicite uma rotação externa. Posicione o braço móvel na face do antebraço.

• Item E: com o braço fixo, a linha axilar posterior e o braço móvel na superfície
posterior do braço, voltado para o dorso da mão, solicite uma abdução, que
deve atingir 90°.

68 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Figura 2.7 | Goniometria dos movimentos do ombro

Fonte: Marques (2014, p. 18-23).

3. Teste cutâneo de dermátomo

São as divisões de regiões do corpo supridas por seguimentos nervosos


somestésicos (sensitivos) cutâneos medulares, ou seja, é uma área suprida por um
ramo de uma única raiz medular sensitiva (Figura 2.8). Os dermátomos relacionados
ao membro superior são das raízes nervosas de C5 a T1 que se formam na coluna
vertebral.

Utilize o estesiômetro, um equipamento próprio para o teste de dermátomo. No


estesiômetro, os filamentos coloridos têm espessura e rigidez diferentes para testes.
Comece o teste com o mais leve, que é o verde, passando para o azul e assim
sucessivamente (Figura 2.8).

A avaliação dos dermátomos é importante para identificar e classificar se os


problemas motores têm origem nervosa, como em casos de lesões ou inflamações
vertebrais. Pode-se comparar as alterações com exames de imagem como RX ou TC
ou RNM da coluna na região de origem da raiz nervosa.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 69


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Tabela 2.8 | Dermátomos

Fonte: Torres (2006, p. 42).

Figura 2.9 | Estesiômetros

Fonte: <http://www.centermedical.com.br/estesiometro-kit-teste-de-monofilamentos/p>. Acesso em: 2 jul. 2016.

Vocabulário
Redução incruenta: correções de luxações e fraturas sem cirurgia.

Sem medo de errar


Após o estudo sobre a avaliação do ombro, é possível responder à “situação-
problema” na qual o jovem relatou estar sob estresse e sobrecarregado de atividades.
Ele vinha se queixando de dores no membro superior esquerdo, nas regiões do ombro
e do cotovelo, no entanto, com diagnóstico de epicondilite lateral esquerda.

70 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Atenção
A lesão do cotovelo, punho e mão sobrecarrega o ombro, podendo
causar lesões ou sobrecargas. Se ainda não houver uma lesão, no entanto,
presença de sinais de sobrecarga e o tratamento não for realizado, o
ombro também estará comprometido.

Refletindo sobre esse relato de caso clínico, em quais pontos devemos fazer os
testes e palpações no ombro? Qual é a relação entre as lesões distais com as dores
no ombro?

Os exames físicos de inspeção e de palpação realizados para diagnosticar


foram a palpação das principais regiões de inserções ósseas, como a articulação
acromioclavicular, procurando alterações articulares no espaço abaixo dessa
articulação; o subacromial, para identificar lesões nos tendões da bainha rotatória;
e a palpação na inserção do deltoide e superior, procurando bursites subdeltoidea e
lesões no sulco bicipital para verificar tendinites do tendão longo do músculo bíceps
braquial.

Para se identificar a origem do problema, foram realizados o teste de força dos


músculos deltoide, músculos da bainha rotatória e dos músculos peitorais com o
músculo grande dosal. Além disso, foi verificada se a angulação está normal utilizando
um goniômetro para medir os valores de flexo-extensão, abdução-adução e rotações
internas e externas. Também foi feita a verificação de miótomos com o estesiômetro,
procurando alterações de sensibilidade local.

Os resultados negativos para lesões e positivos para estresse muscular demonstrarão


dores relativas a movimentos antálgicos com o objetivo de substituir ou compensar a
falta de movimentos do antebraço e mão.

Como foi diagnosticada uma tendinite de extensores de punho e epicondilite


lateral esquerda, os movimentos do ombro passaram a ser compensatórios e de
postura antálgica. O antebraço e a mão sobrecarregaram o ombro, também devido à
condição de tensão e estresse do momento em que o paciente vivia, causando dores
e dificuldades de movimento.

Avançando na prática

Agora que você conhece os itens de uma avaliação fisioterapêutica do ombro,


transfira o que aprendeu para novas situações encontradas no ambiente de trabalho
do fisioterapeuta.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 71


U2

Sobrecarga no ombro

Descrição da situação-problema

Um homem de 32 anos, servente de pedreiro, chegou ao pronto-socorro com


queixas de dores no membro superior esquerdo, principalmente no ombro, e com
incapacidade de movimentar o membro. Ele relata que o ocorrido iniciou após elevar
um carrinho de mão com grande volume de entulho de construção civil.

O paciente passou por exame físico e a ectoscopia apresentou deformidade no


ombro esquerdo e sinal de “dragona de soldado”, mas sem sinais de “tecla de piano”.
Ele foi palpado e examinado na região que apresentou a deformidade. Além disso, foi
questionado ao paciente sobre formigamentos no membro, com o intuito de identificar
alguma alteração nervosa, e diagnosticada uma luxação devido ao deslocamento
observado no encontro entre úmero e escápula, denominada “dragona de soldado”.

O homem foi encaminhado ao RX para confirmação de hipótese diagnóstica (HD)


e, também, para analisar a extensão da lesão. Após a confirmação, ele foi levado para
realizar redução incruenta e orientado a refazer a radiografia para controle.

Como foi possível diagnosticar a luxação no exame físico local?

Lembre-se

O objetivo da avaliação física é procurar alterações nas estruturas, como


deformidades e alterações de volume, cor e temperatura. É comum usar
topônimos para indicar alterações comuns em algumas lesões ou doenças,
por exemplo: o termo “dragona de soldado” representa a semelhança que
a luxação acromioclavicular apresenta com as ombreiras metálicas usadas
em trajes de gala de soldados, e o termo “tecla de piano” está relacionado
à semelhança da saliência que se forma na luxação acromioclavicular,
mas flexível como uma tecla de piano; esses são alguns exemplos de
topônimos.

Resolução da situação-problema

No exame clínico, a ectoscopia observou uma alteração estrutural. Na palpação


subacromial é possível sentir uma luxação, que deverá ser confirmada depois no
exame de imagem.

Foram realizados pelo fisioterapeuta os seguintes exames físicos:

• Inspeção geral (ectoscopia), que notou desvios no ombro e sinais de


afastamento do braço do ombro.

72 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

• Palpação do acrômio com a clavícula, que indicou não haver luxação


acromioclavicular – sem sinal de “tecla de piano”.

• Palpação na face inferior do acrômio, no espaço subacromial. Como o sinal


de “dragona de soldado” foi positivo, é possível dizer que o espaço subacromial
estava muito acentuado.

• Correlação entre a dor e a incapacidade de movimentos do membro.

• Verificação das alterações neurológicas com testes de dermátomos, sem


sinais de lesão nervosa.

Faça você mesmo


Conhecendo os métodos de inspeção e palpação do ombro e as
estruturas relacionadas, realize os exames avaliativos em seus colegas de
grupo e treine para adquirir habilidades de avaliação.

Faça valer a pena

1. Um indivíduo de 52 anos, eletricista de casas domésticas, com queixa de


perda de mobilidade e dores na região dos ombros, diabetes mellitus tipo
2 já há 5 anos, e com histórico familiar de pais diabéticos, foi diagnosticado
pelo médico com condrocalcinose diabética.
Como a região dessa doença atingiu toda a superfície da articulação
glenoumeral, qual movimento pode ser perdido ou limitado para o
paciente?
a) As rotações laterais com elevação da escápula.
b) As rotações mediais com depressão da escápula.
c) A elevação e depressão da escápula.
d) A depressão da escápula e extensão do ombro.
e) Flexão, extensão, abdução, adução e rotações do ombro.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 73


U2

2. No exame de palpação do sulco intertubercular, dentre os grupos de


tecidos avaliados, temos como objetivo palpar a:
a) Inserção do músculo deltoide.
b) Origem do músculo redondo menor.
c) Passagem do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.
d) Passagem da fáscia aponeurótica do tríceps braquial.
e) Inserção do peitoral menor.

3. Os músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor se inserem


no mesmo acidente ósseo. Para ser palpada sua inserção, o fisioterapeuta
deve:
a) Palpar o tubérculo infraglenoidal na fossa axilar.
b) Palpar a borda lateral e medial do acrômio.
c) Palpar a face inferior lateral da clavícula, no processo coracoide.
d) Palpar o tubérculo maior do úmero.
e) Palpar o corpo da clavícula.

74 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Seção 2.2

Testes especiais do ombro

Diálogo aberto

Bem-vindo à seção que encerra a avaliação do ombro. Vamos conhecer os testes


que devem ser feitos pelo fisioterapeuta durante a avaliação do ombro do paciente.
Esses testes são chamados de especiais, pois servem para identificar lesões frequentes
nas estruturas tendinosas, musculares, articulares e ósseas que formam o ombro, com
a finalidade de identificar lesões específicas e, por isso, cada estrutura anatômica deve
ser colocada à prova para cada função muscular, tendínea, articular ou de estabilidade.

Agora voltemos à “situação-problema” apresentada no Convite ao estudo. O jovem


de 17 anos que sofre de dores no ombro e no braço na região do epicôndilo lateral
esquerdo foi diagnosticado com epicondilite lateral esquerda decorrente de estresse
pré-vestibular com comprometimento dos tendões dos músculos extensores de
dedos, punho e mão. Posteriormente, o fisioterapeuta diagnosticou dores, perdas
funcionais de força e amplitude de movimentos e, também, estresse. Uma das queixas
do paciente era a dor no ombro na região do músculo deltoide, no entanto, não foi
incluso no diagnóstico como uma lesão, apenas como queixa de dor.

Refletindo e analisando essa situação, quais foram os testes que puderam confirmar
a exclusão de uma lesão de ombro, confirmando apenas sobrecarga decorrente da
lesão do cotovelo, punho e mão, sendo a causa das dores?

Para que você consiga responder a esses e outros questionamentos sobre os testes
clínicos fisioterapêuticos, serão apresentados de forma contextualizada na seção Não
pode faltar os conteúdos necessários para a sua compreensão.

Vamos lá, bons estudos!

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 75


U2

Não pode faltar


1. Testes especiais

Aqui estudaremos os métodos de diagnóstico de uma lesão de ombro por meio


de exame clínico especial, que trata de testes consagrados que identificam deficiência
ou perdas de movimentos, alterações ou perdas de estabilidades ou que denunciam
lesões e inflamações no local.

Os principais testes que utilizaremos para resolver a nossa situação-problema são:

1. Nas inflamações dos tendões do bíceps, tendinite e tenossinovite da cabeça


longa do músculo bíceps braquial, utilizamos o teste de Yergason, no qual o
examinador oferece uma resistência ao paciente, enquanto este, com cotovelos
flexionados a 90° e pronação, realiza um movimento ativo de supinação. A
percepção de dor pelo paciente no sulco intertubercular (bicipital) do úmero
oferece resultado positivo (Figura 2.10a).

2. Também para tendinite da porção longa do bíceps, podemos realizar outro


teste de confirmação, o teste de Speed, no qual o paciente realizará a elevação
de braço em supinação, com o examinador oferecendo resistência leve e
palpação do sulco bicipital. Quando há presença de dor o resultado é positivo
(Figura 2.10b).

Se durante a palpação do sulco bicipital nos testes de Yergason, você sentir o


tendão saltar, poderá ser por dois tipos de lesões:

• Lesão do ligamento transverso do úmero, numa condição chamada Síndrome


de De Quervain. Neste caso, será necessário um exame de ultrassonografia
para verificar tecidos moles ou uma ressonância nuclear magnética.

• Rarefação óssea na região dos tubérculos maior e menor, tornando a fossa do


sulco muito rasa. Processos inflamatórios crônicos e/ou degenerativos podem
causar essa perda óssea, que pode ser vista em uma radiografia de incidência
tangencial do sulco intertubercular do ombro (de túnel do ombro).

Os testes que avaliam lesões específicas devem ser feitos acompanhados com a
queixa do paciente, mas também com os exames complementares de imagem.

76 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Figura 2.10 | a. Teste de Yergason (esq.); b. teste de Speed (dir.)

Fonte: a. Hebert et al. (2011, p. 173); b. Cook e Hegedus (2015, p. 540).

Também é possível realizar outros testes que auxiliarão a identificar a lesão. Utilize os
outros testes e compare com os exames de imagem, somados à queixa do paciente.

Atenção
Realize os testes com cuidado, pois eles são feitos tendo como resultado
positivo a dor, que pode ser intensa em alguns pacientes.

3. Em tendinites do músculo supraespinal, uma das formas de avaliar é utilizar


o teste de Jobe, no qual o paciente em posição ortostática, ou sentada com
coluna ereta e sem apoio dorsal, realiza flexão iniciando em 75 graus e repete o
teste em abdução, iniciando a 40 graus. O examinador oferece leve resistência
para baixo e o paciente ativamente para cima. Para ser positivo, a força será
menor em um dos membros ou reportará dor na inserção do supraespinal
(Figura 2.11a).

4. Também é possível avaliar o infraespinal com o teste com o próprio nome. O


paciente deve manter os braços unidos ao tronco e o cotovelo a 90 graus. O
fisioterapeuta pede para que realize rotação externa e ele resiste ao movimento.
As dores no ombro indicam lesão do infraespinal (Figura 2.11b).

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 77


U2

Figura 2.11 | a. Teste de Jobe; b. Teste de infraespinal

Fonte: Hebert et al. (2011, p. 171).

1. Outra forma de avaliar tendinites do supraespinal, e confirmar possíveis dúvidas,


é usar o teste Hawkins/Kennedy, no qual o paciente realiza uma flexão de
cotovelo a 90 graus e, em seguida, o processo é dividido em duas etapas:

• O paciente realiza flexão do ombro e o fisioterapeuta faz uma rotação interna,


solicitando resistência do paciente. A dor confirma a tendinite.

• O paciente realiza uma abdução com rotação externa e o fisioterapeuta


promove uma rotação interna, solicitando resistência do paciente. A dor indica
compressão das estruturas subacromiais, que são dores comuns na síndrome
do impacto (Figura 2.12).

Figura 2.12 | Teste Hawkins/Kennedy

Fonte: Hebert et al. (2011, p. 170).

78 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

2. A fim de avaliarmos a tendidite do manguito rotador, adotamos também o teste


de Apley, no qual se pede ao paciente para efetuar com o membro examinado
a flexão de cotovelo, rotação externa e abdução do ombro e, com a mão
espalmada, pede-se para o paciente alcançar, por trás da cabeça, o ângulo
médio superior da escápula contralateral na altura do C5 e o outro membro,
com rotação interna, abdução e flexão de cotovelo, com o dorso da mão
na região torácica posterior. Quando houver presença de dor ou o paciente
não conseguir realizar o teste, o resultado é positivo. Esse teste promove o
estiramento dos tendões que passam sobre a bursa subacromial.

3. Uma forma de confirmar a síndrome de impacto está em outro teste, o de


Neer, pois ele determina compressões subacromiais. O examinador estabiliza
a escápula com uma das mãos, ao mesmo tempo em que a rotação interna
eleva rapidamente o membro. Na presença de dor, o teste é positivo (Figura
2.13a).

4. Em caso de ruptura do manguito rotador, o teste de queda de braço dará


positivo quando o examinador posicionar o ombro do paciente abduzido em
90° e estendido e o paciente não conseguir mantê-lo sozinho (Figura 2.13b).

Figura 2.13 | a. Teste de Neer; b. Teste de queda de braço

Fonte: a. Hebert et al. (2011, p 170.); b. Cook e Hegedus (2015, p. 170).

5. Na instabilidade da cápsula anterior, o sinal de apreensão anterior dará positivo


quando o paciente sentir dor. Em posição ortostática, o examinador realiza
posteriormente no paciente uma rotação externa com abdução e cotovelo
fletido a 90°.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 79


U2

Reflita
Muitas vezes o teste eleito para verificar uma possível lesão, e sugerido
após a anamnese, não é conclusivo, deixando o profissional em dúvida
sobre a origem da queixa e o resultado do teste especial. O que se pode
fazer neste caso?

Existem vários outros testes especiais que devem ser usados. A seguir
temos outro exemplo de teste para instabilidade articular.

1. Também para testar a estabilidade de cápsula articular, realizamos os testes


de gaveta posterior e anterior. Nesse tipo de teste, o examinador estabiliza a
articulação posterior do ombro com uma das mãos e, com a outra, desloca
anterior e posteriormente a cabeça do úmero. Se houver deslocamento, o
teste é positivo (Figura 2.14a). Quando o teste for positivo para a mobilidade
que acusa uma lesão de cápsula, mas não refere dor no local testado, deve-se
considerar um exame de frouxidão ligamentar, devido à hiperelasticidade da
cápsula.

2. Nas bursites podemos usar o teste de Yocun. Peça para o paciente que coloque
a mão sobre o ombro contrário ao inspecionado. Apoie o cotovelo para cima
e verifique se a região da fossa bicipital promove estalidos ou os tendões que
passam pela região se deslocam de sua posição, provocando dor e inflamação
da bursa subdeltoidea (Figura 2.14b).

Figura 2.14 | a. Teste de gaveta anterior e posterior; b. Teste de Yokun

Fonte: a. Hebert et al. (2011, p 170.); b. Cook e Hegedus (2015, p. 170).

Alguns estalidos podem ser audíveis ao estetoscópio. Faça o teste com o


estetoscópio no local de passagem do tendão.

80 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

3. Quando avaliamos as disfunções e os encurtamentos do subescapular,


usamos o teste de Gerber, no qual o paciente em rotação interna de ombro
com adução tenta colocar o dorso da mão ao nível de L5. Se o paciente
não consegue realizar, o resultado é positivo (Figura 2.15). O encurtamento
desse músculo compromete os movimentos do ombro e favorece lesões
secundárias.

Figura 2.15 | Teste de Gerber

Fonte: Hebert et al. (2011, p. 1.078).

Assimile
Os testes especiais de ombro têm como finalidade identificar uma grande
variedade de lesões para cada teste – aqui estamos exemplificando
apenas as principais lesões testadas. Mas muitas vezes as lesões surgem
em conjunto, por exemplo, a tendinite supraespinal, a compressão
subacromial e a bursites subacromial.

2. Testes de sensibilidade específica

É possível avaliar lesões ou compressões nervosas realizando testes de sensibilidade


por regiões dos miótomos (Figura 2.16):

Figura 2.16 | Miótomos

Fonte: Moore (2001) extraído da figura 6.19.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 81


U2

a) C3-C4: afeta a face superior do ombro.

b) C5-C6: face lateral superior do braço.

c) C5-C6: face lateral inferior e posterior do braço.

d) T2: face medial do braço.

e) T1-T2: face medial anterior do braço.

Havendo uma compressão local ou relato de alterações pelo paciente, estes podem
ser referências das perdas somatossensoriais de músculos, por regiões referentes
a raízes dorsais da coluna dorsal da medula espinal. Também é possível verificar as
funções musculares, que serão abordadas no final desta unidade, quando você já tiver
conhecido toda a avaliação do membro superior.

Pesquise mais
Uma série de testes ortopédicos usados na fisioterapia pode ser vista no
livro a seguir:

COOK, C. E.; HEGEDUS, E. J. Testes Ortopédicos em Fisioterapia. 2. ed.


Barueri: Manole, 2015. p. 155-221.

Este é um livro referência em testes especiais.

Vocabulário
Rarefação óssea: perda da massa óssea, devido a descalcificações.

Tendinite: inflamação do tendão.

Tenossinovite: inflamação do tendão e da bainha que o envolve.

Miótomo: grupo muscular inervado por um mesmo par de raízes nervosas


motoras.

Sem medo de errar


Após o estudo sobre a avaliação do ombro, é possível responder a nossa situação-
problema, que relata as queixas do paciente sobre a dor no ombro esquerdo na região
do deltoide, porém sem diagnóstico de lesão do ombro. O jovem foi diagnosticado
com epicondilite lateral esquerda e tendinite dos extensores de dedos, punho e mão
do mesmo lado.

82 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Refletindo e analisando essa situação, quais foram os testes que puderam confirmar
a exclusão de uma lesão de ombro, confirmando apenas sobrecarga decorrente da
lesão do cotovelo, punho e mão, sendo a causa das dores?

Atenção
O que é necessário para resolver essa situação-problema?

Você deve conhecer os testes especiais que são aplicados no ombro para
identificar lesões nessa região e que possam ser aplicados nesse caso
clínico.

Os testes especiais estudados aqui servem para identificar: lesões profundas, como
tendinites de músculos, como o supraespinal, infraespinal, bíceps braquial; lesões
de bursa deltoidea, subacromial; e, também, estabilidade articular glenoumeral e
acromioclavicular. Dentre os testes, estão:

• Yergason e Speed para inflamação do tendão do bíceps braquial.

• Jobe, Apley e Hawkins/Kennedy nas tendinites de supraespinal.

• Neer para compressão subacromial.

• Yocun para bursites.

• Supraespinhoso para lesão do próprio.

• Gerber para encurtamento do subescapular.

• Teste de gaveta para luxações.

• Testes de miótomos para lesões ou compressões nervosas.

No caso do nosso paciente, o diagnóstico foi de lesão de cotovelo e punhos e,


com isso, os testes especiais não foram positivos. As dores referidas no ombro se
deram por efeito compensatório do esforço realizado devido a pouca mobilidade de
cotovelo e punho e, portanto, são dores superficiais de posições antálgicas.

Avançando na prática
Agora que você conhece os principais testes de avaliação de lesões no ombro,
identifique quais testes podem ser úteis em outras realidades de queixas de lesões no
ombro.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 83


U2

Bursite

Descrição da situação-problema

Um jovem de 24 anos, funcionário de uma empresa de correios, relata fortes dores


no ombro direito e, atualmente, não consegue elevar o membro acima de 90 graus.
Também relata sentir pioras da dor no período noturno.

O paciente descreve que em seu ambiente de trabalho desloca continuamente


pacotes e caixas de volumes e pesos variados e, no deslocamento, frequentemente
eleva esses pacotes acima da altura da cabeça. Ele já se queixava de dores no ombro
há algum tempo, mas só procurou atendimento quando não suportou mais.

Passou em consulta com médico ortopedista, que solicitou uma radiografia


do ombro. Em seguida, foi medicado, tendo seu ombro imobilizado por sete dias.
O paciente encontra-se em tratamento medicamentoso com anti-inflamatórios
e afastado do trabalho para tratamento. Foi encaminhado para a fisioterapia para
tratamento de bursite no ombro direito.

Qual foi o possível teste de avaliação de ombro que confirmou a bursite, e qual
bursa foi afetada?

Lembre-se

Os testes especiais completam o exame de palpação e mobilidade e


fecham o diagnóstico com os exames complementares.

É possível utilizar mais de um teste para identificar uma lesão de ombro,


mesmo que se obtenha um resultado positivo no primeiro teste. Os testes
devem ser feitos com cuidado, pois o paciente pode sentir fortes dores.

Resolução da situação-problema

A queixa principal de dores e dificuldades motoras associadas à rotina profissional


nos leva a prováveis diagnósticos relativos a movimentos de execução de forma
viciosa e com carga excessiva. Elevar pesos acima da própria altura sobrecarrega
os estabilizadores do ombro, que são os músculos da bainha rotatória. Um exame
especial detecta bursites, mas, em alguns casos, a bursite subacromial pode vir
acompanhada de outras complicações e, assim, é ideal que se teste, também, os
tendões dos músculos da bainha rotatória.

Os testes que identificam a bursite subacromial da situação-problema apresentada


são: o Yacun e os testes de Apley para o espaço subacromial. No entanto, é
recomendado que os testes para tendinite do supraespinal também sejam realizados

84 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

assim que o quadro de bursite melhore, pois o paciente pode confundir a dor aguda
da bursite com uma tendinite.

Faça você mesmo


Como esta seção abordou uma série de testes especiais para ombro,
você, aluno, deve praticá-los com seus colegas e consultar os que já
tiveram algum problema físico de ombro, identificando se ainda existe
algum sinal de alteração.

Faça valer a pena

1. Na avaliação funcional e na detecção de lesão de ombro, a função do


teste de Neer é importante para:
a) Avaliar a estabilidade da escápula.
b) Identificar possíveis luxações acromioclaviculares.
c) Identificar possíveis luxações glenoumerais.
d) Avaliar a depressão da escápula em relação à clavícula.
e) Identificar compressões de estruturas subacromiais, como tendões dos
músculos da bainha rotatória.

2. O teste que verifica alterações do ombro e tem nome de Yergason é


utilizado para identificar e testar:
a) Bursite na inserção do músculo deltoide.
b) Possíveis luxações glenoumerais.
c) Passagem do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.
d) Lesão da fáscia aponeurótica do tríceps braquial.
e) Possíveis luxações acromioclaviculares.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 85


U2

3. A avaliação funcional do ombro requer testes que identifiquem


possíveis lesões ou alterações de força e resistência. O teste de Speed
para ombro é utilizado para:
a) Testar a passagem do tendão da cabeça curta do tríceps braquial.
d) Identificar lesão da fáscia aponeurótica do tríceps braquial.
e) Identificar possíveis luxações acromioclaviculares.
d) Identificar tendinite da porção longa do bíceps.
e) Verificar compressões de estruturas subacromiais, como tendões dos
músculos da bainha rotatória.

86 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Seção 2.3

Anatomia, cinesiologia e imaginologia do


cotovelo
Diálogo aberto
Bem-vindo à seção de estudo que inicia a avaliação do cotovelo e antebraço.
Vamos conhecer a anatomia do cotovelo e seus movimentos, a capacidade de força e
a amplitude dos movimentos dessa região, além de aprender a identificar as estruturas
anatômicas por meio dos exames de imagens diagnósticas.

O fisioterapeuta, para avaliar o cotovelo e o antebraço do paciente, precisa conhecer


sua anatomia, ou seja, os ossos com seus acidentes, os ligamentos e as articulações,
os músculos e os tendões. Também é preciso ter o conhecimento dos movimentos
executados por esses músculos, da amplitude e da força que cada segmento pode
realizar. Após conhecer as estruturas, ele deve transferir os conhecimentos anatômicos
para as imagens estudadas nos raios x, tomografias e ressonância nuclear magnética
para a confirmação diagnóstica.

Agora voltemos à “situação-problema” apresentada no Convite ao estudo!


O jovem de 17 anos, que pratica judô e passa por um momento de estresse pré-
vestibular, tem queixas de dores no ombro e na região do epicôndilo lateral esquerdo,
e foi diagnosticado como epicondilite lateral. Ele relacionou as dores ao esforço do
esporte e ao estresse pré-vestibular. Posteriormente, o fisioterapeuta diagnosticou
dores, perdas funcionais de força e amplitude de movimentos e, também, estresse.
Analisando essa situação, quais estruturas foram estudadas pelo fisioterapeuta para
que ele conseguisse identificar essas perdas funcionais de amplitude de movimento e
força muscular?

Não pode faltar


1. Anatomia do cotovelo

Na região do cotovelo se encontram articulações sinoviais, ligamentos e grupos


musculares que estudaremos nesta seção.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 87


U2

Os ossos que compõem o cotovelo são: o terço distal do úmero, osso longo do
braço; o terço proximal da ulna, osso longo do antebraço que se situa na face medial
do antebraço; e o terço proximal de rádio, também osso longo do antebraço que
se situa na posição lateral do antebraço e paralelo à ulna. Veja as tabelas a seguir das
estruturas anatômicas da região do cotovelo:

Tabela 2.2 | Ossos e articulações da região do cotovelo

Articulação (Juntura) Função


Monoaxial: em gínglimo, principal articulação dos movimentos
Umeroulnar ou úmero-ulnar de flexão e extensão de cotovelo e de estabilidade durante esses
movimentos.
Esferoide limitada, importante nos movimentos de pronação e
Úmero-radial ou radioumeral
supinação e auxiliar na flexão e extensão.
Radioulnar proximal Pivô ou trocoide: realiza o movimento de prono-supinação.
Radioulnar distal Pivô ou trocoide: realiza o movimento de prono-supinação.

Fonte: elaborada pelo autor.

Tabela 2.3 | Ligamentos do cotovelo

Colateral ulnar Feixe espesso que une o úmero à ulna. Dividido em anterior e posterior.
Colateral radial Feixe que une o úmero ao rádio e dá continuidade ao ligamento anular.
Anular Feixe em laço que mantém a cabeça radial encaixada na incisura radial da ulna.

Fonte: elaborada pelo autor.

Tabela 2.4 | Músculos da região do cotovelo

Nome do músculo Principal ação Nervo (inervação)


m. bíceps braquial Flexor de cotovelo Músculo cutâneo C5 – C6
m. braquial Flexor de cotovelo Músculo cutâneo e radial C5 –C6
m. braquiorradial Flexor de cotovelo Radial C5 – C6
m. tríceps braquial Extensor de cotovelo Radial C6 – C8
m. ancôneo Extensor de cotovelo Radial C5 – C6
m. supinador Supinador de antebraço Radial C5 – C6
m. pronador redondo Pronador de antebraço Mediano C6 – C7
m. pronador quadrado Pronador de antebraço Interósseo e Mediano C6 – T1

Fonte: elaborada pelo autor.

88 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

2. Ossos, articulações e ligamentos

A região do cotovelo é formada pelas articulações úmero-ulnar, úmero-radial


(radioumeral) e a articulação radioulnar proximal, sendo que esta última, somada à
radioulnar distal envolta pela membrana interóssea, formam a articulação do antebraço.
Os movimentos promovidos pela articulação úmero-ulnar são de flexão do ponto de
0 grau a partir da posição anatômica, até 145o, e o retorno da flexão é chamado de
extensão, que, quando ultrapassa a linha média e provoca a hiperextensão, atingindo
no homem até 5o e nas mulheres até 15o (Figura 2.19).

Na região do antebraço ocorre o movimento de supinação, que é a posição


comum do antebraço na posição anatômica. Da linha média ao fim da supinação é
possível atingir os 90o e o movimento inverso, que é a pronação, atinge da linha média
até o fim da pronação, completando 90o.

Figura 2.17 | Movimentos do cotovelo

Fonte: Lippert (2013, p. 130).

a) Flexão: 0 a 145 graus.

b) Extensão: retorno da flexão – 145 a 0 graus.

c) Pronação: semelhante à rotação externa, porém no antebraço – 0 a 90 graus.

d) Supinação: semelhante à rotação externa, porém no antebraço – 90 a 0 graus.

Pesquise mais
Para conhecer melhor a angulação dos movimentos articulares e como é
feita a medida de amplitude de cada movimento, leia o livro a seguir:

MARQUES, A. P. Manual de Goniometria. 3. ed. Barueri: Manole, 2014.


p. 24.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 89


U2

A articulação úmero-ulnar é a principal articulação da flexão e extensão, pois,


além do movimento, oferece estabilidade devido ao seu encaixe do tipo gínglimo
ou dobradiça. No alinhamento lateral entre braço e antebraço ocorre um desvio
observado na posição anatômica, que, nos homens, atinge um ângulo de até 5o e,
nas mulheres, de até 15o lateralmente. Em ângulos superiores a esses, o cotovelo é
chamado de cotovelo em valgo.

O cotovelo não realiza movimentos laterais, apenas anteroposteriores. Os ossos


dessas articulações são mantidos por uma espessa camada de tecido fibroso, a cápsula
articular e os ligamentos, que são o colateral radial, o colateral ulnar e um terceiro na
cabeça do rádio com a ulna, o ligamento anular (Figura 2.18).

Figura 2.18 | Ossos e ligamentos da região do cotovelo

Fonte: Moore e Dalley (2013).

3. Músculos e ação do movimento

Os principais músculos da flexão são: o bíceps braquial, o braquial e o braquiorradial,


auxiliados pelos músculos do antebraço. O músculo bíceps braquial se insere na
tuberosidade radial, que fica abaixo da cabeça do rádio, e favorece a pronação durante
a flexão do cotovelo. Já o braquial tem origem no corpo do úmero e se insere no
processo coronoide. O braquiorradial tem origem na linha epicondilar lateral da ulna e
se insere no processo estiloide do rádio (Figura 2.19).

Figura 2.19 | Músculos flexores do cotovelo: bíceps braquial à esquerda, braquial ao centro
e braquiorradial à direita

Cabeça curta
Cabeça longa

Fonte: Lippert (2013, p. 134-135).

90 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Os músculos extensores do cotovelo são: o tríceps braquial com inserção no


olécrano (ou processo olecraniano), com movimento auxiliado pelo músculo
ancôneo, que se insere na borda lateral do olécrano e tem origem no epicôndilo
lateral (Figura 2.20).

Figura 2.20 | Músculos extensores do cotovelo: tríceps braquial à esquerda e ancôneo à


direita

Fonte: Lippert (2013, p. 136-137).

Os movimentos do antebraço são de pronação e supinação. Na posição


anatômica, o antebraço está em posição supinado e, portanto, com os ossos rádio
e ulna em paralelos e a face palmar da mão voltada para frente. A pronação ocorre
quando giramos o rádio sobre a ulnar, colocando as palmas da mão voltadas para trás,
provocando um cruzamento entre o osso do rádio sobre a ulna (Figura 2.21).

Os movimentos de supinação e pronação são mais bem observados com o


cotovelo em flexão. Se o cotovelo estiver em extensão, poderá ocorrer confusão com
o movimento de rotação do ombro.

Figura 2.21 | Músculos pronadores à esquerda e supinador à direita

Músculo
pronador
redondo

Músculo pronador
quadrado
Fonte: Lippert (2013, p. 136-137).

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 91


U2

Os movimentos de prono-supinação estão entre os mais importantes movimentos


funcionais, tais como se alimentar e se higienizar.

4. Dinâmica dos movimentos do cotovelo e antebraço

A flexoextensão ocorre entre a incisura troclear da ulnar, com a epífise distal do


úmero chamada de tróclea. Na flexão máxima, o processo coronoide, localizado
na porção anterior da face troclear, se encaixa na fossa coronoide do úmero e a
hiperextensão é limitada quando o olécrano da ulnar se encaixa na fossa olecraniana
do úmero. Durante esses movimentos, a face superior da cabeça do rádio, que é
achatada, acompanha apoiando sobre o capítulo da ulna.

O osso rádio também realiza um movimento de pivô sobre o capítulo do úmero,


durante a pronação e a supinação. A face lateral da cabeça do rádio desliza sobre uma
fenda da ulna chamada de incisura radial da ulna. Esta é uma articulação trocoide
que, concomitantemente à porção distal do rádio e da ulna, também desliza, pois,
a cabeça da ulna desliza sobre a incisura ulnar presente no rádio. Os ossos rádio e
ulna estão unidos por uma membrana que evita que estes se afastem um do outro,
tanto estaticamente quanto durante os movimentos, e os músculos responsáveis pela
supinação são os supinadores, que são auxiliados pelo músculo bíceps braquial. O
movimento de pronação é realizado pelos músculos pronador redondo, associado ao
músculo pronador quadrado.

No olécrano encontramos uma bolsa sinovial que amortece essa saliência óssea,
denominada “bursa olecraniana”.

Nos epicôndilos do úmero encontramos inserções dos músculos flexores e


extensores de punho e dedos. A porção lateral é sede de origem dos extensores de
punho e dedos da mão, além dos músculos braquiorradial e ancôneo. Na porção
medial está a origem dos músculos flexores de punho e dedos da mão, além do
músculo pronador redondo. Muitas lesões que ocorrem nessa região estão associadas
a movimentos de punho e dedos.

Reflita
O músculo braquiorradial, que promove flexão de cotovelo, se insere no
epicôndilo lateral, junto à origem dos grupos musculares extensores de
punho e dedos da mão, tendo, então, local comum de fixação óssea.

Pela face anterior da tróclea passa o nervo mediano, que acompanha a artéria
braquial e, lateralmente, o nervo radial, que passa na face anterior da cabeça radial.
O nervo ulnar passa pela incisura do nervo ulnar na face medial, entre o epicôndilo

92 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

medial e o olécrano, que é bem observado em traumas na região que provocam


“choque” e sensação de formigamento na face medial do antebraço e mão.

Pesquise mais
Reveja a anatomia funcional do ombro lendo o livro a seguir:

BEHNKE, R. S. Anatomia do movimento. 3. ed. São Paulo: Artmed, 2015.


p. 67-79.

5. Noções de imaginologia do cotovelo: raios x; ressonância magnética,


tomografia computadorizada e ultrassonografia

As principais imagens de investigação radiológica do cotovelo são nas incidências


de AP (anteroposterior) e perfil. Nessas imagens devem ser observados a densidade
óssea e os espaços articulares. Procure no contorno dos ossos superfícies irregulares
que indiquem degeneração, calcificações e descalcificações. Observe se existem
perdas de continuidade articular ou óssea que denunciem luxações ou fraturas.

Na imagem de RX AP de cotovelo, os acidentes ósseos, como epicôndilos lateral


e medial, estão bem visíveis e devem ser observados na procura de calcificações
inflamatórias ou rarefações. Neles encontramos fixações de músculos flexores e
extensores de punho e dedos. Observe os espaços articulares para verificar se há
sinais de degeneração ou de artrose, que provocam a diminuição deste espaço e, em
quadros mais evoluídos, encontrará áreas de calcificações.

É importante verificar o alinhamento, se existe sugestão de luxações ou


deformidades antigas, como em casos de fraturas com calo ósseo instalado. No colo
do rádio podem ocorrer fraturas, portanto, verifique.

Agora observe o RX de perfil de cotovelo. Acompanhe o olécrano e observe


se existe aumento de volume, também relacionado a fraturas ou traumas. Na face
anterior da face troclear, verifique o processo coronoide, que é o ponto de inserção
do músculo braquial. No rádio, além de acompanhar o contorno de sua cabeça na
procura de deformidades causadas por degenerações e artroses, observe também a
tuberosidade do rádio e veja se existe alguma alteração (Figura 2.22).

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 93


U2

Figura 2.22 | RX cotovelo incidência AP à esquerda e perfil à direita

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/x-ray-elbow-gm183041648-14285227?st=998f098>. Acesso em: 2 jul. 2016.

Pesquise mais
Para conhecer mais sobre imagem em radiologia, consulte nas páginas de
99 a 175 do livro a seguir:

GREENSPAN, A. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 5. ed.


São Paulo: Guanabara Koogan, 2012.

Os exames de imagem por tomografia não têm sido muito utilizados no cotovelo,
pois não apresentam imagens com boa resolução. Geralmente, os tecidos moles
têm sido estudados na ultrassonografia, com demonstração de epicondilite lateral, e
na ressonância nuclear magnética, inclusive em fraturas ocultas ou pequenas, como
ocorreu no processo coronoide na Figura 2.23, que representa uma imagem de corte
coronal do cotovelo, mostrando os espaços articulares entre ulna e tróclea e entre o
rádio e o capítulo.

Figura 2.23 | RNM de cotovelo em corte coronal

Fonte: <http://www.istockphoto.com/photo/mri-magnetic-resonance-imaging-elbow-arm-scan-gm501479228-
81345553?st=c729bad>. Acesso em: 2 jul. 2016.

94 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Sem medo de errar


Após o estudo sobre as estruturas anatômicas e funcionais do cotovelo e antebraço,
é possível responder a nossa situação-problema, na qual o jovem que praticava judô e
estava sob estresse pré-vestibular foi diagnosticado com epicondilite lateral esquerda
e o fisioterapeuta diagnosticou, além de dores, perdas funcionais de força e amplitude
de movimentos associados ao estresse. Quais estruturas foram estudadas pelo
fisioterapeuta para identificar perdas funcionais, amplitude de movimento e força?

Os músculos extensores de punho e mão têm origem no mesmo local que a


inserção do músculo braquiorradial, podendo dar a falsa impressão que dores na
altura do cotovelo tenham origem nos músculos flexores de cotovelo.

O estresse, os movimentos repetitivos, as cargas excessivas de trabalho e estudo,


o sono interrompido, os distúrbios alimentares e muitas outras causas prejudicam
o desempenho físico, tornando o corpo mais propenso a lesões. No nosso caso
hipotético, o jovem estava sob estresse pré-vestibular, algo que provoca um desgaste
muito grande nos jovens vestibulandos. Com a sobrecarga de estudo e esporte, o
aparelho locomotor ficou mais exposto a lesões, como foi o caso da epicondilite lateral.

Esforços constantes de flexão e extensão de cotovelo no judô sobrecarregaram


alguns músculos. É possível aqui notar que a origem da lesão está principalmente
no punho e mão, já que a origem dos músculos está nos epicôndilos na região do
cotovelo, mas com algum comprometimento dos músculos braquiorradial, pronador
redondo e o ancôneo, que também tem fixação nessa região óssea. O músculo
braquiorradial tem ação de flexão de cotovelo, o pronador redondo na pronação do
antebraço e o ancôneo é auxiliar na extensão de cotovelo. Juntos, esses músculos
auxiliam na fixação do membro durante o movimento na natação.

Geralmente as imagens radiográficas só demonstram condições de calcificações


inflamatórias ou rarefações ósseas em doenças crônicas com quadros muito evoluídos.
É possível identificar inflamações crônicas nas RNM quando se tornam crônicas ou em
fase aguda com aumento de volume inflamatório.

Avançando na prática
Agora que você conhece as estruturas anatômicas do cotovelo e antebraço, já
estudou os movimentos realizados e identificou as estruturas nos exames de imagem,
é possível responder a uma situação-problema que envolve esses conhecimentos.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 95


U2

Doença ocupacional – tendinite

Descrição da situação-problema

Uma jovem de 18 anos iniciou seu primeiro emprego em uma grande empresa de
telemarketing, local em que passava grande parte de sua carga horária de trabalho na
posição sentada, registrando no computador as informações colhidas no telefone,
enquanto falava com clientes. Após dois anos de trabalho, começou a se queixar de
dores próximas ao cotovelo e punho. Em consulta com o médico do trabalho, foi
diagnosticada com epicondilite lateral bilateral.

A paciente descreve que, em seu ambiente de trabalho, digitava continuamente


sem que o punho tivesse um apoio para evitar sobrecargas, e que recentemente
trocou de mesa de trabalho para uma mais baixa que a anterior. Com esta posição, seu
membro não tinha nenhum apoio e ficava em posição de extensão de cotovelo acima
de 90°. Apesar das dores ficarem cada vez mais intensas com o tempo e o trabalho
demasiado refletindo no cotovelo, seu diagnóstico apresentava uma inflamação
relacionada ao punho.

Por que as doenças de origem biomecânicas do punho podem refletir na região


do cotovelo?

Lembre-se

Tendinites são inflamações dos tendões ou aponeuroses que se fixam


nos ossos, e todos os músculos esqueléticos têm uma origem tendinosa
e uma inserção tendinosa que pode sofrer inflamações quando exposta
repetidamente a estresse de tensão ou movimentos.

Lembre-se

Os movimentos de punho e de dedos são realizados por tendões que têm


o ventre muscular no braço e no antebraço. Também encontramos nos
mesmos locais de origem desses músculos outros músculos do braço e
do antebraço, que se relacionam com outros movimentos, como a flexão
e a extensão. Um exemplo é o músculo braquiorradial, que tem origem
no epicôndilo lateral e se trata de um flexor de cotovelo.

Resolução da situação-problema

As inserções de grande parte dos músculos que movimentam o punho têm origem
nos epicôndilos lateral e medial do úmero. Quando um indivíduo realiza movimentos
de digitação com o cotovelo em posições menores de 90° de flexão, como digitar com
os cotovelos estendidos, realizando movimentos repetitivos dos músculos extensores

96 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

de punho e dedos, do braquiorradial e do pronador redondo, ele causa uma tensão,


podendo provocar inflamações na origem desses músculos no epicôndilo.

A jovem da situação-problema mantém esses músculos em constante esforço e,


após a alteração de seu ambiente de trabalho com a altura da mesa, e com a falta de
apoio para o punho, houve um aumento maior ainda de tensão desses músculos e
de seus tendões. Como os tendões têm origem no epicôndilo, que fica na região do
cotovelo, a sobrecarga do punho também comprometeu essa região, provocando as
dores relatadas pela jovem.

Faça você mesmo


A palpação da região do cotovelo e antebraço pode ser facilmente
realizada. Faça você mesmo com seus colegas de sala e, para ter um
melhor aproveitamento, solicite ao colega que está recebendo a avaliação
palpatória para realizar pequenos movimentos com os dedos e punho
enquanto você identifica o percurso desses músculos e tendões que
estão em movimento.

Faça valer a pena

1. Complete a frase e assinale a alternativa correta:


A principal articulação da região do cotovelo, que tem como função
promover a flexoextensão e estabilidade desses movimentos, é
denominada _________________.
a) Articulação úmero-radial.
b) Articulação radioulnar distal.
c) Articulação radioulnar proximal.
d) Articulação umeroulnar.
e) Articulação glenoumeral.

2. Na avaliação do cotovelo de um jovem, ao verificar a amplitude passiva


do movimento de flexão, notou-se que ela atingiu os 145°, mas no retorno
não conseguiu chegar à extensão de 0°. O paciente não se queixou de
dor, mas referiu que sofreu há dois anos uma fratura do olécrano, que
resultou na dificuldade do movimento de extensão do cotovelo.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 97


U2

O que pode ter ocorrido na região do cotovelo para o indivíduo não


executar a extensão completa?
a) Perda da força dos músculos extensores de cotovelo.
b) Encurtamento do tríceps braquial.
c) Calcificações do olécrano, que provocam aumento de seu volume.
d) Lesão da fáscia aponeurótica do tríceps braquial.
e) A fratura ainda não está consolidada.

3. Um mecânico se queixa de dores e fraqueza no antebraço direito


durante o movimento de apertar um parafuso no sentido horário.
Nesse caso descrito, esse mecânico está com prováveis problemas de
tendinite no(s):
a) Músculos tríceps braquial e ancôneo.
d) Músculos bíceps braquial e braquial.
e) Músculos pronadores redondo e quadrado.
d) Músculo supinador do antebraço.
e) Músculos do manguito rotador.

98 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Seção 2.4

Avaliação fisioterapêutica do cotovelo

Diálogo aberto

Seja bem-vindo à seção que estuda a parte prática do diagnóstico cinético-funcional


do cotovelo e antebraço. Estudaremos o exame de palpação e testes especiais, além
de realizarmos as medidas goniométricas dos movimentos de flexão e extensão do
cotovelo e de pronação e supinação do antebraço.

O objetivo da palpação é estudar a anatomia superficial e identificar alterações


anatômicas ou processos inflamatórios que reflitam em dores ou dificuldades no
movimento. Com os testes especiais, colocamos em estresse as estruturas musculares,
tendinosas, ligamentares e capsulares, que estão fixadas em acidentes ósseos, sendo
possível, assim, identificar lesões dessas estruturas. Na goniometria será verificado se
a angulação dos movimentos articulares está alterada ou diminuída, justificando uma
possível lesão da região.

Agora voltemos à “situação-problema” apresentada no Convite ao estudo. O


jovem de 17 anos que sofre de dores na região do epicôndilo lateral esquerdo foi
diagnosticado com epicondilite lateral esquerda com comprometimento dos tendões
dos músculos extensores de dedos e punho, relacionado com o seu estresse pré-
vestibular. Posteriormente, foi diagnosticado pelo fisioterapeuta com perdas funcionais
de força muscular e diminuição da amplitude de movimentos, ambas relacionadas ao
estresse pré-vestibular.

Refletindo e analisando essa situação, quais foram os testes especiais realizados


pelo fisioterapeuta que confirmaram a epicondilite lateral, as dores e as perdas de
movimentos articulares na região do cotovelo e antebraço do seu paciente?

Para que você consiga responder a esses e outros questionamentos sobre a


anatomia palpatória, os testes clínicos e a goniometria realizada na fisioterapia, serão
apresentados de forma contextualizada na seção Não pode faltar os conteúdos
necessários para a sua compreensão.

Vamos lá, bons estudos!

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 99


U2

Não pode faltar


1. Exame palpatório

Estudaremos primeiramente o exame de palpação que visa identificar as estruturas


anatômicas por métodos manuais de palpação em pontos estratégicos do cotovelo
e do antebraço.

Iniciaremos da porção distal do braço, até a distal do antebraço. Identifique no


braço a parte distal do osso úmero e palpe nas porções lateral e medial os epicôndilos.
Veja a diferença entre os dois epicôndilos:

• No epicôndilo medial estão as origens dos músculos flexor ulnar do carpo,


palmar longo, parte do flexor ulnar do carpo, flexor superficial dos dedos,
além do pronador redondo. Nesta região é comum se instalar uma forma
de alteração denominada “epicondilite lateral”, também conhecida como
“cotovelo de golfista”. Essa alteração pode estar associada à Síndrome do
Nervo Ulnar. Identifique na face inferior o sulco do nervo ulnar (Figura 2.24).

• No epicôndilo lateral estão as origens dos músculos extensores radiais, extensor


longo e o curto do carpo, parte do extensor ulnar do carpo, extensores dos
dedos, extensor do V dedo e o supinador. Nesta região é comum se instalar a
epicondilite lateral, ou “cotovelo de tenista”, e, também, tendinites do supinador
(Figura 2.24).

Figura 2.24 | Epicôndilo medial (esq.); epicôndilo lateral (dir.)

Fonte: Junqueira (2012, p. 144-145).

Palpe na face posterior uma saliência chamada olecrano, onde está inserido
o músculo tríceps braquial, principal músculo da extensão do cotovelo. É possível
preguear com os dedos e notar que o tecido parece solto, devido à bursa olecraniana,
sede de inflamações por traumas ou atritos. Na face medial do olecrano, palpe
novamente a depressão óssea onde se encontra o nervo ulnar, que é protegido
pela fossa do nervo ulnar do epicôndilo medial, e, em seguida, passe pelos ventres
musculares dos flexores de punho e dedos (Figura 2.25).

100 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Figura 2.25 | Olecrano

Fonte: Junqueira (2012, p. 146).

Agora coloque o cotovelo a 20o de flexão e palpe as faces anterior e posterior da


porção proximal e lateral do antebraço. Na face anterior, pressione o seu polegar no
membro relaxado profundamente e, onde estão os ventres musculares dos extensores
de punho e dedos, encontrará a cabeça do rádio. Nessa mesma altura, pressione
com os outros dedos de sua mão a cabeça do rádio e, acima dela (mais próximo ao
olecrano), encontrará o capítulo do úmero. Ele será melhor palpado se movimentar o
cotovelo em flexão e extensão, buscando o capítulo.

Algumas lesões promovem crepitações na cabeça do rádio ou no capítulo do


úmero (Figura 2.26). Na face anterior está o músculo pronador redondo. Peça para
que o paciente realize pronações e supinações no momento da palpação, pois isso
favorece a sua identificação. Na síndrome do pronador redondo, o músculo fica
sensível ao toque e volumoso devido ao edema (Figura 2.26).

Figura 2.26 | Cabeça do rádio (esq.); pronador redondo (dir.)

Fonte: Junqueira (2012, p. 147 e 150).

Na linha média da face anterior do cotovelo, você encontrará o tendão do bíceps


braquial, principal músculo da flexão do cotovelo. Ele se insere na tuberosidade e

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 101


U2

tubérculo radial (também chamada de “tuberosidade bicipital”). Posteriormente, o


olecrano é local da inserção da fáscia aponeurótica do tríceps braquial (Figura 2.27).

Figura 2.27 | Tendão de inserção do bíceps braquial (esq.) e de inserção do tríceps braquial
(dir.)

Fonte: Junqueira (2012, p. 136 e 141).

Na face anterior do antebraço, peça para que o paciente junte o primeiro com o
quinto dedo da mão para que se observe o músculo palmar longo; lateralmente está o
músculo flexor ulnar do carpo. Na face proximal do antebraço, ainda na face anterior,
está o ventre do músculo supinador (Figura. 2.28).

Figura 2.28 | Tendões dos músculos: palmar longo (esq.), do flexor ulnar do carpo (centro)
e do supinador (dir.)

Fonte: Junqueira (2012, p. 152, 153 e 157).

Pesquise mais
Para saber mais sobre o exame de palpação do ombro e braço, pesquise
no livro a seguir:

JUNQUEIRA, L. Anatomia palpatória: tronco, pescoço, ombro e membros


superiores. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008.

2. Testes especiais de avaliação do cotovelo e antebraço

São testes consagrados que identificam deficiência ou perdas de movimentos,


alterações ou perdas de estabilidades ou que denunciam lesões e inflamações no local.

102 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Os testes que avaliam lesões específicas devem ser feitos acompanhados com a
queixa do paciente, mas, também com os exames complementares de imagem.

Os principais testes que utilizaremos para resolver a nossa situação-problema são:

1. Em suspeitas de subluxações do cotovelo, quando os ligamentos colaterais


podem ter sidos lesados, é possível fazer um teste de estresse que demonstre
se houve laceração de algum ligamento. O teste para o ligamento colateral
radial é chamado de teste varo do cotovelo, no qual o fisioterapeuta pede para
que o paciente faça uma flexão do cotovelo a 20°, com o objetivo de retirar
o olecrano da fossa olecraniana e deixar os ossos livres do encaixe, e, com o
ombro em rotação interna, realiza-se um estresse físico de varo, empurrando
para baixo a região do cotovelo (Figura 2.29). No caso de suspeita de lesão
do ligamento colateral ulnar, usa-se a mesma posição em 20° de flexão de
cotovelo e realiza um teste valgo do cotovelo (estresse em valgo) para forçar
o afastamento da ulna com o úmero. Se isso ocorre, então é positivo para a
subluxação (Figura 2.29).

Figura 2.29 | Teste de estresse em varo (a e b); Teste de estresse em valgo (c e d)

Fonte: Cook e Hegedus (2015, p. 229-230).

2. Para testar epicondilite no cotovelo, podemos realizar testes como o Cozen,


no qual o fisioterapeuta solicita ao paciente que fique de punho cerrado e com
cotovelo a 90° e antebraço pronado. O fisioterapeuta segura o punho e pede
para que o paciente realize uma extensão de cotovelo enquanto ele impõe
uma resistência. O teste é positivo se o paciente referir dor no epicôndilo
lateral. A esta lesão se dá o nome de “cotovelo de tenista” (Figura 2.30).

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 103


U2

Pode-se confirmar a epicondilite lateral com o teste de Mill, ou teste passivo de


cotovelo de tenista, no qual o fisioterapeuta coloca o punho e dedos em total flexão,
segura-os e solicita ao paciente que realize uma extensão de punho e dedos contra
a sua resistência. O teste é positivo se o paciente referir dor epicondilar lateral (Figura
2.30). Já o teste de Maudsley consiste em colocar a mão do paciente aberta e solicitar
que faça uma hiperextensão do terceiro dedo da mão, enquanto o fisioterapeuta
resiste ao movimento. Também será positivo se houver dores no epicôndilo lateral
(Figura 2.30).

Figura 2.30 | Teste de Cozen (a e b); teste cotovelo de tenista (c); teste de Maudsley (d)

Fonte: Cook e Hegedus (2015, p. 233-234).

1. Para testar tendinites ou perdas funcionais dos movimentos de prono-


supinação e seus músculos responsáveis pelo movimento, o teste leva o nome
do movimento. O teste de pronação e supinação é realizado com o paciente
em decúbito dorsal, com cotovelos entre 20 a 40 graus, e pede-se para que
realize a supinação e, em seguida, a pronação (Figura 2.31). O teste pode referir
dor ao movimento ou comparar a força resistida com o membro contralateral.

Figura 2.31 | Teste de supinação (esq.); teste de pronação (dir.)

Fonte: Cook e Hegedus (2015, p. 227).

104 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

3. Goniometria do cotovelo e antebraço

Para medir os ângulos de movimento do cotovelo, colocamos o braço fixo do


goniômetro na lateral do braço sobre o úmero em direção ao acrômio e o braço
móvel sobre a superfície radial, em direção ao processo estiloide. Os valores esperados
é que saia do 0 graus e alcance 145o de flexão (Figura 2.32).

Nas medidas da prono-supinação, o indivíduo deve estar sentado com os cotovelos


a 90° e paralelos ao tronco e ao antebraço em posição neutra. Na pronação do
antebraço, o braço fixo do goniômetro é colocado na face dorsal dos metacarpos,
em posição paralela ao úmero, como mostra a Figura 2.32, e o braço móvel fica
alinhado ao polegar, acompanhando a pronação. As medidas esperadas são de 0 a 90
graus. Já na supinação o movimento realizado é inverso à pronação, com angulação
semelhante, de 0 a 90 graus, mas com o giro inverso da supinação (Figura 2.32).

Figura 2.32 | Goniometria do cotovelo (a), flexão (b) e pronação e supinação (c)

Fonte: Marques (2014, p. 24-26).

4. Teste de força

O exame de força nos movimentos do cotovelo deve ser realizado com resistência
manual de um fisioterapeuta, com o objetivo de graduar a força nos níveis, segundo
Torres (2006, ilustrado na Tabela 2.1). São verificadas a flexão, a extensão de cotovelo
e a pronação e supinação do antebraço.

Reflita
Como são realizados os testes de força muscular?

Os testes de força muscular devem acompanhar os movimentos realizados


na goniometria, com a mesma angulação, porém com resistência manual
oferecida pelo fisioterapeuta.

5. Testes de sensibilidade superficial e profunda da região do cotovelo

Os testes de sensibilidade seguem o padrão descrito nos dermátomos e


miótomos. São realizados com o estesiômetro e os resultados são relacionados com

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 105


U2

os resultados do mapa de distribuição de inervação da região da origem da raiz nervosa


dorsal, assim como foram realizados os testes no ombro na Seção 2.3 (Figura 2.33).

Figura 2.33 | Dermátomos da região do membro superior

Fonte: Torres (2006, p. 80).

Sem medo de errar


Após o estudo sobre a palpação, testes especiais e goniometria do cotovelo e
antebraço, é possível responder a nossa situação-problema sobre quais foram os
testes que puderam confirmar que o indivíduo apresentava na epicondilite lateral as
dores e perdas de movimentos articulares na região de cotovelo e antebraço.

Atenção
Realize os testes especiais com atenção para não confundir uma
dor epicondilar de origem extensora de punho com a de origem na
supinadora, pois o epicôndilo lateral é local de origem desses músculos
que têm funções diferentes. Realize os testes para os dois movimentos.

A investigação realizada reúne os exames de palpação dos epicôndilos. Quando


inspecionamos a inserção dos músculos flexores do punho e dedos e do pronador
redondo, palpamos a face medial desse epicôndilo, e quando inspecionamos a face
lateral, palpamos os extensores de punho e dedos, supinador e o ancôneo. Também
foi palpada a inserção do bíceps braquial na tuberosidade bicipital e do tríceps braquial
junto ao olecrano e à bursa olecraniana. Ao final da palpação foi identificado o percurso
dos músculos flexores e extensores dos dedos e punho. Ainda na investigação foram
realizados os testes de instabilidade articular com teste de varo e valgo para cotovelo

106 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

e testes específicos para cotovelo de tenista, como o Cozen, Mill e Maudsley. Ao final,
foi realizado o teste de pronação e supinação do antebraço. Com um goniômetro, foi
verificada a amplitude de flexão e extensão de cotovelo e a pronação e supinação do
antebraço.

Como no nosso caso clínico o paciente queixava-se de dor e verificou-se


perdas de movimentos, a palpação do epicôndilo lateral foi dolorosa e os testes de
Cozen, Mill e Maudsley foram positivos, pois referem perdas de força associando a
dor ao movimento. A goniometria indicou que o processo inflamatório reduziu os
movimentos de extensão de punho e supinação no membro esquerdo.

Faça você mesmo


Caro aluno, até esta etapa de seus estudos, você já obteve todo o
conhecimento teórico e prático necessário para a realização de uma
avaliação fisioterapêutica completa do cotovelo e antebraço. Portanto,
realize testes específicos de ação muscular, função articular, integridade
tendínea e ligamentar. Feito isso, elabore uma avaliação fisioterapêutica
para o cotovelo e antebraço em uma pessoa de sua família ou um colega.
Para isso, é importante que você realize uma revisão das quatro seções da
Unidade 2.

Avançando na prática
Agora que conhece os principais locais de palpação de cotovelo e antebraço
e realizou os testes especiais de cotovelo para medir a angulação articular com
goniômetro, identifique como esses testes podem ser úteis em outras realidades de
queixas de lesões no cotovelo e antebraço.

Instabilidade no cotovelo

Descrição da situação-problema

Um jovem procurou um atendimento ortopédico, pois se queixava de instabilidades


no cotovelo direito há mais de um mês. Descreveu que todas as vezes que necessitava
elevar um peso, como uma bolsa ou sacola do chão, sentia dificuldades e que não
tinha “firmeza” quando necessitava apoiar com o membro no “guidão da bicicleta”. O
paciente também disse que as dificuldades se iniciaram quando sofreu uma queda
de bicicleta, que o deixou imobilizado por uma semana, mas que, como não sofreu
fraturas no local, não realizou fisioterapia após retirada da imobilização.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 107


U2

Durante o exame clínico, os movimentos passivos relataram dores leves e perdas de


amplitude de movimento, mas não apresentaram crepitações na articulação durante
o movimento ativo. O membro não apresentava edema ou áreas de inflamações
agudas. Após a realização da palpação no local e dos testes especiais para o cotovelo,
foi diagnosticada subluxação crônica de cotovelo na região lateral (articulação
úmero-radial). Quais foram os exames clínicos que foram usados para chegar a esse
diagnóstico?

Lembre-se

Áreas inflamatórias crônicas podem não apresentar sinais de dores. A


palpação pode auxiliar a encontrar o ponto doloroso antes de aplicar
testes especiais neste local. Lembre-se de que os ligamentos colaterais do
cotovelo podem se romper quando em queda com cotovelo estendido
e em supinação.

Resolução da situação-problema

Durante a palpação das estruturas, a região do ligamento colateral radial apresentou


dores que em movimentos passivos podem não aparecer, pois se trata de uma lesão
antiga e crônica. Nesta região, deve-se realizar o teste especial de cotovelo em varo,
para verificar se esse ligamento e a cápsula estão rompidos. A instabilidade ocorre por
lesões de cápsula e do ligamento.

Faça você mesmo


Como se trata de uma série de locais de palpação e de testes especiais
para cotovelo e punho, você, aluno, deve praticá-los com seus colegas
e consultar aqueles que já tiveram algum problema físico de cotovelo,
identificando se ainda existe algum sinal de alteração.

Faça valer a pena

1. Um paciente se queixa de dores na região do epicôndilo medial do


úmero. Realizou palpação e testes que reproduziram sinais inflamatórios
locais.
A palpação da região afetada refere-se à fixação de ________________.

108 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

a) Músculos e tendões dos extensores dos dedos e do supinador.


b) Músculos e tendões dos flexores dos dedos e do supinador.
c) Músculos e tendões dos flexores do punho e pronador.
d) Músculos e tendões dos flexores do punho e extensores dos dedos.
e) Músculos e tendões dos flexores dos dedos e supinador.

2. Qual é o objetivo dos testes de Cozen, Mill e Maudsley?


a) Testar a instabilidade do cotovelo.
b) Testar a força de ação dos músculos pronadores do antebraço.
c) Testar a amplitude da supinação do antebraço.
d) Testar origens inflamatórias no epicôndilo medial do úmero.
e) Testar origens inflamatórias no epicôndilo lateral do úmero.

3. Na palpação da face anterior da linha média do cotovelo é possível


identificar um tendão quando o cotovelo se posiciona a 90°. Trata-se do
bíceps braquial.
O tendão referido se insere no(a)_______________________________.
a) Processo coronoide da ulna.
b) Processo olecraniano da ulna.
c) Tuberosidade radial.
d) Dossa radial.
e) Tróclea do úmero.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 109


U2

110 Principais desdobramentos da epistemologia moderna


U2

Referências
BEHNKE, R. S. Anatomia do movimento. 3. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2015.
COOK, C. E., HEGEDUS, E. J. Testes ortopédicos em fisioterapia. 2. ed. Barueri: Manole,
2015.
DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica. 2. ed. São Paulo: Artmed, 2010.
EVANS, N. Anatomia da musculação. São Paulo: Manole, 2007.
FUNARI, M. B. G. Radiologia e diagnóstico por imagem. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2012.
JOÃO, S. M. A. Métodos de avaliação clínica em fisioterapia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006.
JUNQUEIRA, L. Anatomia palpatória: tronco, pescoço, ombro e membros superiores.
2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008.
______. Anatomia palpatória e seus aspectos clínicos. São Paulo: Guanabara Koogan,
2010.
KÖPF-MAIER, P. Wolf-Heidegger – atlas de anatomia humana. 6. ed. Traduzido sob a
supervisão de Hélcio Werneck. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
LIPPERT, L. S. Cinesiologia clínica e anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 3.ed. São Paulo: Manole; Guanabara Koogan,
2014.
PALMER, M. L.; EPLER, M. E. Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética
2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
RASCH, P. J. Cinesiologia e anatomia aplicada. São Paulo: Guanabara Koogan, 1991.
REISER, M.; BAUR-MELNYK, A.; GLASER, C. Diagnóstico por imagem – musculoesquelético
1. São Paulo: Artmed, 2009.
SACCO, I. C. N.; TANAKA, C. Fisioterapia: teoria e pratica clínica – cinesiologia e
biomecânica. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008.
TORRES, D. de M. Fisioterapia – guia prático para a clínica. São Paulo: Guanabara
Koogan, 2006.
VALERIUS, K.-P. et al. O livro dos músculos: anatomia, testes, movimentos. São Paulo:
Santos, 2013.

Principais desdobramentos da epistemologia moderna 111


Unidade 3

Punho e mão: avaliação físico-


funcional e diagnóstico por
imagem

Convite ao estudo

Em continuidade ao estudo do diagnóstico cinético-funcional do membro


superior, estudaremos nesta unidade o punho e a mão, que serão abordados
mediante casos clínicos que facilitarão o processo de aprendizagem. Dessa
forma, você vai conhecer as estruturas e as funções desses segmentos do
membro superior e aprenderá a executar testes de mobilidade e função, sendo
estes importantes para se realizar um diagnóstico referente às limitações que
cada patologia pode provocar.

Competência geral:

Conhecer os métodos de avaliação cinético-funcional e de diagnóstico por


imagem de membros superiores, cabeça e tronco.

Competência técnica:

Conhecer e aplicar os métodos de avaliação de punho e mão.

Objetivos:

• Aprofundar o conhecimento das estruturas anatômicas, da biomecânica


e da cinesiologia do punho e da mão.

• Compreender os limites de mobilidade articular do punho e da mão.

• Desenvolver noções básicas de exames por imagem do punho e da


mão.

• Aprender a aplicar testes de avaliação de mobilidade e força do punho


e da mão.
U3

• Aprender a aplicar testes de sensibilidade da região do punho e da mão.

• Aprender a realizar mensurações de angulação de movimento articular


do punho e da mão.

• Aprender a aplicar os testes especiais de avaliação do punho e da mão.

Com a finalidade de conduzir você, aluno(a), a desenvolver as competências


anteriormente mencionadas e atender aos objetivos específicos do tema
abordado, vamos apresentar uma situação clínica real que o auxiliará no
processo de estudo e prática. Vamos lá!

Um rapaz de 26 anos, que é músico, guitarrista profissional de uma banda


de formaturas que realiza apresentações noturnas, destro, e que consome
socialmente bebidas alcoólicas durante os eventos em que trabalha, queixou-se
de dores no punho direito e alterações de sensibilidade, como sensações de
mão fria e “formigamentos”. Ele descreveu que vem perdendo gradativamente
a força de pinça e sustentação de objetos, que utiliza quando tenta segurar
um copo, um garfo ou tenta escrever e digitar, além de dificuldades de flexão
do punho e dedos. Ele ainda relatou que, há várias semanas, esses sinais e
sintomas começaram a surgir quando estava dormindo durante o dia, uma
vez que trabalha à noite em razão de sua profissão. Ele, portanto, passou pelo
médico ortopedista, que o imobilizou e o medicou; as dores e as sensações de
formigamento, no entanto, voltaram e passaram a se manifestar a qualquer hora
do dia. O rapaz, então, relatou que, no momento, perdeu parcialmente o tato
do polegar, do segundo e do terceiro dedo e que não consegue mais realizar
movimentos de pinça em virtude da insegurança que tem de perder as forças e
soltar os objetos que esteja segurando.

O músico, em razão disso, passou por ortopedista, foi novamente imobilizado


por sete dias e medicado, tendo realizado exames laboratoriais sanguíneos para
detectar possível artrite reumatoide e exames de imagem como o de raios X, a
ultrassonografia de punho e a eletroneuromiografia. Diagnosticou-se síndrome
do túnel do carpo, razão pela qual ele foi encaminhado à fisioterapia.

Na fisioterapia, foi questionado sobre a função renal, procurando justificativa


para o edema nos membros, mas foram constatados apenas o processo
inflamatório do punho e uma perda de função sensorial e motora. Foi, então,
realizada uma avaliação cinética-funcional que inclui palpação, testes especiais,
análise dos dados da anamnese; e ainda se analisaram radiografias e outros
exames que confirmaram a síndrome do carpo, com perdas motoras, funcionais

114 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

e mobilidade dolorosa relacionada à sua profissão, que exigia esforços repetitivos.

Observando esse histórico, é possível resolver os seguintes questionamentos:

• Quais foram as estruturas estudadas para identificar as limitações


causadas pela doença e o que foi observado nessa avaliação?

• Quais foram os testes realizados no diagnóstico fisioterapêutico?

• Qual é a relação deles com a atividade de guitarrista do rapaz?

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 115


U3

116 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Seção 3.1

Anatomia, cinesiologia e imaginologia do punho

Diálogo aberto

Olá, aluno! Bem-vindo à seção de estudo que inicia a avaliação do punho. Nesta
seção, vamos conhecer a anatomia do punho e seus movimentos, a capacidade
de força e a amplitude dos movimentos, além de conhecer e aprender a identificar
as estruturas anatômicas por meio dos exames de imagens diagnósticas. Para uma
avaliação fisioterapêutica do punho do paciente, é necessário que o profissional
conheça a anatomia das estruturas anatômicas associada a suas funções. Além
dessas estruturas, ele deve transferir os conhecimentos anatômicos para as imagens
estudadas nos raios X, nas tomografias e na ressonância nuclear magnética para a
confirmação diagnóstica.

Na situação hipotética apresentada anteriormente no item Convite ao estudo,


um jovem músico de 26 anos, que toca guitarra à noite em uma banda profissional,
queixou-se de dores no punho direito, formigamentos e perda de força e movimento
entre o punho e a mão – principalmente nos movimentos de pinça – tendo sido
diagnosticado com síndrome do túnel do carpo. Posteriormente, seu fisioterapeuta
diagnosticou, além de dores, perdas funcionais como diminuição da força e da
amplitude de movimentos.

Analisando essa situação, é preciso responder:

Quais estruturas foram estudadas pelo fisioterapeuta para que ele conseguisse
justificar essas perdas funcionais de amplitude de movimento e força muscular
seguidas de dor?

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 117


U3

Não pode faltar


Anatomia do punho

O punho é a região distal do antebraço – também chamada de região cárpica


– que se articula com a mão. Ele é formado pelas partes distais da ulna, pelo rádio
e pelos ossos do carpo. Pela região de transição entre o rádio e os carpos, passa
um grande grupo de tendões de músculos que movimentam o próprio punho e
também os dedos. Na face anterior, passam os tendões dos músculos flexores e, na
face posterior, passam os tendões dos músculos extensores. O punho, portanto, tem
uma relação íntima com os músculos que têm origem no cotovelo, na região dos
epicôndilos no braço, no corpo do rádio e na ulna, que lançam seus tendões para
movimentar o próprio punho e também para movimentar os dedos.

Quadro 3.1 | Articulações da região do punho – classificação e função

Articulação (juntura) Função


Radioulnar distal Pivô, movimentos de pronação e supinação.
Elipsoide, movimentos de flexão, extensão, inclinações ou desvio radial
Radiocárpica
e ulnar.
Intercárpica Plana, promove a acomodação por deslizamento.
Carpometacarpiana Plana, promove a acomodação por deslizamento.

Fonte: elaborado pelo autor.

Quadro 3.2 | Tabela de ligamentos do punho

Retináculo dos tendões


Estabiliza e fixa os tendões extensores dos dedos e do punho e limita
extensores e ligamento
a flexão.
radiocarpal dorsal
Ligamento radiocarpal e Fecha anteriormente o túnel do carpo. É o espessamento da fáscia do
ulnocarpal palmar antebraço e limita a hiperextensão.
Piso-hamato Forma o túnel de Guyon, que protege o ramo palmar do nervo ulnar.
Pisometacarpal Também protege o ramo palmar do nervo ulnar.
Colateral radial do carpo Limita a inclinação ou desvio ulnar (adução da mão).
Colateral ulnar do carpo Limita a inclinação ou desvio radial (abdução da mão).

Fonte: elaborado pelo autor.

118 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Quadro 3.3 | Tabela de músculos da região do punho

Nome do músculo Principal ação Nervo (inervação)


Flexor das II, III, IV e V
Porção radial do músculo
articulações interfalangianas Mediano C8 – T1
flexor superficial dos dedos
proximais
Músculo flexor longo do Flexor da articulação Prolongamento do nervo
polegar interfalangiana do polegar mediano C8 – T1
Ulnar C8 – T1 na região medial
Flexor das II, III, IV e V
Músculo flexor profundo dos (III e IV dedos) e prolongamento
articulações interfalangianas
dedos do nervo mediano C8 – T1 na
distais
lateral (I e II dedos)
Extensor na articulação
Músculo extensor curto do Prolongamento do Radial C7 –
carpometacárpica (trapézio-I
polegar C8
metacarpo)
Músculo extensor longo do Extensor da articulação Prolongamento do Radial C7 –
polegar interfalangiana do polegar C8
Prolongamento do Radial C7 –
Músculo extensor do II dedo Extensor do dedo indicador
C8
Músculo abdutor longo do Prolongamento do Radial C7 –
Abduzir o polegar
polegar C8
Prolongamento do nervo
Músculo pronador quadrado Pronação
mediano C8 – T1
Fonte: elaborado pelo autor.

Assimile
Três nervos importantes inervam os membros superiores. No antebraço
e punho, o nervo mediano é responsável pela inervação dos músculos
flexores de dedos e punho e dos pronadores, ao passo que os nervos
ulnar e radial são responsáveis nessa região pelos músculos extensores.

Quando estudamos o epicôndilo medial, encontramos as origens dos músculos


flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do carpo, que têm como funções
as mobilidades do punho, mas também encontramos o flexor superficial dos dedos.

No epicôndilo lateral, encontramos as origens dos músculos extensor radial longo


e curto do carpo, parte do extensor ulnar do carpo, para mobilidade do punho, e
também dos extensores dos dedos, extensor do V dedo.

Uma parte do músculo flexor superficial dos dedos tem origem no terço proximal
do rádio junto com os músculos flexor longo do polegar e extensor curto do polegar
(Figura 3.1). No corpo da ulna encontramos as origens dos músculos flexor profundo
dos dedos, extensor do II dedo e do extensor longo do polegar (Figura 3.2). Todos os
músculos dessa longa lista se inserem no punho ou por ele passam.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 119


U3

Figura 3.1 | Músculo flexor profundo dos dedos (à esquerda); músculo flexor longo do
polegar (ao centro) e extensor curto do polegar (à direita)

Fonte: Valerius et al. (2013, p. 76).

Figura 3.2 | Músculos extensor do II dedo (à esquerda); extensor longo do polegar (ao
centro) e abdutor longo do polegar (à direita)

Fonte: Valerius et al. (2013, p. 130).

Na face posterior do punho, encontramos o retináculo dos tendões dos extensores


que se unem com a fáscia aponeurótica de alguns tendões e com o ligamento
radiocarpal dorsal para estabilizar a passagem dos tendões e também para limitar a
flexão. Por isso, os movimentos dos músculos extensores de dedos, quando realizados
em flexão de punho, sobrecarregam esses tendões e as bainhas tendíneas, que é um
tecido que separa o tendão do retináculo para que este possa deslizar livremente no
movimento (Figuras 3.3 e 3.4).

Na face anterior, os ossos do carpo fazem uma ponte para passagem dos tendões
dos músculos flexores, e, nesse canal, passam também artérias, veias e nervos, em

120 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

especial o nervo mediano, que passa bem ao centro. Qualquer aumento de volume
nessa região, como inflamações por atritos ou doenças reumáticas, retenções líquidas,
tumores, calos ósseos por fraturas ou tecidos cicatriciais, podem obstruir o canal e
comprimir o nervo mediano.

Figura 3.3 | Retináculo extensor do punho

Tubérculo dorsal do rádio

Rádio Ulna
B. Corte transversal (oblíquo) no nível
Conexão indicado em A
intertendínea
M. extensor do dedo mínimo (5)
M. extensor ulnar do carpo (6)

Mm. extensores Longo Bainha tendínea para


radicais do carpo Curto M. extensor dos dedos (4)
M. extensor do indicador
Mm. extensor longo
Plano de corte de B
do polegar (ELP) (3)
Retináculo dos Mm. extensores
M. abdutor longo do
polegar (ALP) (1)
M. extensor curto do
polegar (ECP) (1)

Tubérculo dorsal do rádio

Fonte: Lippert (2013).

Figura 3.4 | Retináculo flexor do túnel do carpo (à esquerda) e vista superior do túnel do
carpo e túneis extensores (à direita)

Fonte: Hansen (2003).

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 121


U3

Assimile
O nervo mediano inerva os músculos: flexor superficial dos dedos,
porção lateral do músculo flexor profundo dos dedos, além do pronador
quadrado, e, no epicôndilo medial, inerva o pronador redondo, o flexor
radial do carpo e o palmar longo.

Ossos, articulações e ligamentos

A região do punho é formada pela articulação radioulnar distal, que se relaciona com
o movimento de pronação e supinação do antebraço, mas também pela articulação
radiocárpica, uma articulação do tipo sinovial elipsoide que confere um movimento
de flexão de punho a 90 graus, que é limitado anatomicamente pelo retináculo e
ligamento radiocarpal dorsal. Após o retorno do movimento da flexão, realizamos a
extensão. O punho pode realizar também hiperextensão de 70 graus até o limite do
ligamento radiocarpal palmar. O limite de inclinação radial é de 25 graus, delimitado
pelo ligamento colateral ulnar; e o valor de inclinação ou desvio ulnar é de 35 graus,
delimitado pelo ligamento colateral radial (Figura 3.5).

Os ligamentos do punho têm baixo fluxo sanguíneo e, sobre eles, encontram-se


tecidos muito densos. Quando os lesionamos realizando movimentos repetitivos ou
com carga, ou mesmo se os traumatizamos, a recuperação e a cicatrização deles
são bem lentas. Em quedas com punho em hiperextensão ou em esportes como
o judô, quando se lesiona um desses ligamentos, o tempo de recuperação é longo
e os indivíduos que lesionaram o punho voltam às atividades mesmo não estando
totalmente recuperados.

Figura 3.5 | Tabela de movimentos do punho

hiperextensão
flexão neutro

inclinação inclinação
ulnar radial

Fonte: Lippert (2013, p. 130).

122 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Pesquise mais
Conheça mais sobre os tipos e causas da Síndrome do Túnel do Carpo
no artigo indicado a seguir, no qual você terá oportunidade de evidenciar
várias formas de origem e evolução da doença. Disponível em: <http://
www.scielo.br/pdf/rbort/v49n5/pt_0102-3616-rbort-49-05-0429.pdf>.
Acesso em: 15 ago. 2016.

Músculos e ação do movimento

Os movimentos básicos de flexão e extensão do punho podem ser estudados


facilmente se lembrarmos que eles estão associados aos epicôndilos do úmero. Veja:

• Os músculos flexores do punho são: o flexor ulnar do carpo, o palmar longo,


o flexor radial do carpo, que têm origem no epicôndilo medial.

• Os músculos extensores de punho são: os músculos extensores radiais do


carpo, o extensor longo e o curto do carpo e a parte do extensor ulnar do
carpo.

Os movimentos de inclinação radial (lateral) são executados por ação em conjunto


dos músculos flexores e extensores radiais do carpo; e os de inclinação ulnar (medial),
pelos extensores lunares do carpo.

Os músculos que têm origem no corpo do rádio e da ulna são próprios para
movimentos dos dedos, tendo funções acessórias nos movimentos do punho. Na
passagem dos músculos flexores pelo punho, uma bainha tendínea se estrutura passando
por uma curva que se forma pelos ossos do carpo, sendo coberta, na face anterior, por
um retináculo (Figura 3.4). Os tendões dos músculos que passam no túnel do carpo são
os quatro tendões do flexor longo dos dedos, quatro tendões do flexor curto dos dedos,
o flexor longo do polegar e uma inserção do flexor radial do carpo, além de artérias,
veias e também o nervo mediano (setas da Figura 3.4). Na face posterior, há 12 tendões
que se distribuem em seis pequenos túneis extensores (Figura 3.4).

Reflita
A passagem dos tendões flexores de dedos e punho permanece junto
com a passagem de vasos sanguíneos e nervos da mão.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 123


U3

Pesquise mais
Reveja a anatomia funcional do punho lendo o seguinte livro:

VALERIUS, Klaus-Peter et al. O livro dos músculos: anatomia, testes,


movimentos. São Paulo: Santos, 2013.

Noções de imaginologia do punho: raios X; ressonância magnética, tomografia


computadorizada e ultrassonografia

As principais imagens de investigação radiológica do punho são AP de punho e


perfil. Na PA (Figura 3.6), observe os ossos do carpo em duas fileiras na imagem. A fileira
distal (inferior na imagem) é formada, da esquerda para a direita, pelos ossos trapézio,
trapezoide, capitado e hamato, seguidos da fileira proximal (superior na imagem),
pelos ossos escafoide, semilunar e a piramidal e pisiforme, que estão sobrepostos
na imagem do RX. É importante para se observar todas as articulações intercárpicas,
carpometacárpicas e radiocárpica.

Em especial a articulação do trapézio com o I metacarpo que forma uma articulação


selar, que promove os movimentos de flexão, extensão, abdução e adução do polegar
ou I dedo. É comum nessa região encontramos algumas artroses, como a rizartrose
do polegar.

Observe se os espaços estão aumentados em alguma articulação do


carpo, representando alguma lesão ligamentar. Em geral, a mais estudada é
a escafossemilunar, graças à importância e à prevalência de lesões. Mas, se o
espaço tiver estreitamentos nos espaços articulares, representam coalizão carpal,
frequentemente encontrada em anciloses ou na artrite reumatoide.

Na região dos carpos é possível visualizar três arcos chamados de arcos de Gilula,
que devem estar paralelos (Figura 3.7). A instabilidade carpal altera os arcos de Gilula.
Observe também alterações na ulna, como uma ulna mais curta (ulna minus) ou mais
longa que o normal (ulna plus), uma vez que essas alterações podem favorecer o
surgimento de lesões e instabilidades.

Na imagem de perfil é possível identificar também um eixo entre as articulações


dos seguintes ossos: rádio (R), escafoide (L), semilunar (L) e capitato (C) (Figura 3.7).
Essas imagens favorecem bastante o estudo de instabilidades estáticas, mas, se houver
necessidade de estudar uma instabilidade dinâmica, são melhores as imagens de RX
em PA com inclinação radial ou a inclinação ulnar. Nos RX de perfil, o estudo de
instabilidades dinâmicas pode ser feito com uma flexão ou hiperextensão.

124 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Exemplificando
Em uma radiografia não é possível observar os ligamentos. Se existir
alguma suspeita de lesão ligamentar, a radiografia com abdução ou
adução máxima do punho pode ser usada para auxiliar no diagnóstico, já
que provocará um espaço maior entre os espaços articulares.

Figura 3.6 | RX de punho em PA

Fonte: <http://goo.gl/fyieot>. Acesso em: 16 jun. 2016.

Figura 3.7 | RX PA de punho (esquerda) e perfil de punho (direita)

Fonte: Chen, Pope e Ott (2012, p. 198).

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 125


U3

Pesquise mais
Para conhecer mais sobre imagem em radiologia, consulte o seguinte
livro:

GREENSPAN, Adam. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 5.


ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

Os exames de imagem por tomografia, ressonância e ultrassonografia têm melhor


definição para tecidos moles, como tendões e ligamentos, sendo também usados
para fraturas ocultas. Na ressonância magnética, as imagens de tecidos moles têm
coloração escura. Veja a Figura 3.8.

Figura 3.8 | RNM de punho – corte coronal

Fonte: <http://goo.gl/Z0MFLX>. Acesso em: 16 jun. 2016.

Sem medo de errar


Após o estudo sobre as estruturas anatômicas e funcionais do punho, é possível
responder ao questionamento de nossa situação-problema, em que um jovem
músico que tocava guitarra e trabalhava à noite, foi diagnosticado primeiramente com
síndrome do túnel do carpo. Posteriormente, um fisioterapeuta diagnosticou que o
rapaz, além de dores, tinha perdas funcionais, como força e amplitude de movimentos,
e sentia alterações de sensibilidade e formigamentos na mão. Quais estruturas foram
estudadas pelo fisioterapeuta para identificar perdas funcionais como amplitude de
movimentos e força?

126 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Atenção
O estudo dos músculos, tendões e ligamentos do punho se relaciona
com o das artérias, das veias e dos nervos que passam pelo mesmo canal,
que é o túnel do carpo, ou canais adjacentes a ele.

Foram estudados os músculos que passam pelo punho ou nele se inserem e foram
identificados aqueles que passam pela região do túnel do carpo, que, sob esforços
repetitivos, provocaram atritos e processos inflamatórios, além de edemas que
comprimiram o nervo mediano.

No túnel do carpo passam os quatro tendões dos músculos flexores superficiais


e os quatro tendões do músculo flexor profundos dos dedos, além do tendão do
músculo flexor longo do polegar, onde há fixação do flexor radial do carpo, todos que
circundam o nervo mediano e são envoltos em sua face anterior pelo retináculo flexor
do punho.

A atividade repetitiva do guitarrista, portanto, provocou atritos no punho, onde


passam os tendões que movimentam os dedos, e gerou um processo inflamatório
que comprimiu o nervo mediano, responsável pelos movimentos e pela sensibilidade
dos músculos flexores da região. Os músculos da flexão dos dedos e (flexores curto e
longo dos dedos) e do polegar (flexor longo do polegar) foram afetados e impediram
a realização do movimento de pinça; além disso, a região é local de fixação do flexor
radial do carpo, e no retináculo anterior é fixado o palmar longo.

Avançando na prática
Agora que você conhece as estruturas anatômicas do punho, já estudou os
movimentos realizados e identificou as estruturas nos exames de imagem, é possível
responder uma situação-problema que envolve esses conhecimentos.

Doença degenerativa – rizartrose

Descrição da situação-problema

Uma senhora de 60 anos, do lar, destra, que tem hábitos de costura doméstica
como tricô e crochê, se queixa de dores e estalidos com travamento articular durante
o movimento de pinça com a flexão do polegar direito. Ela não tem história clínica
de traumas nem diagnóstico de artrite reumatoide ou outras doenças articulares. Foi
imobilizada por sete dias e fez uso de anti-inflamatório não esteroidal, tendo sido em

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 127


U3

seguida encaminhada à fisioterapia com diagnóstico de rizartrose na mão direita.


Quais as estruturas que estão envolvidas na região de queixa dessa senhora?

Lembre-se

Os movimentos repetitivos podem gerar lesões em tendões, mas também


em ligamentos, músculos e articulações.

Resolução da situação-problema

A articulação estudada é a trapézio – I metacarpo, e os músculos responsáveis pelos


movimentos são os flexores longo e curto do polegar, o abdutor longo do polegar.
Movimentos repetitivos criam instabilidades e desgaste articular quando existem
alterações entre forças musculares e a posição do polegar durante as atividades
repetitivas. A rizartrose é uma degeneração da base do polegar, mas causa dores na
região do punho.

Faça você mesmo


Faça uma pequena tabela com os músculos do antebraço, com origem
e inserção. Separe as origens por epicôndilo medial, epicôndilo lateral,
corpo do rádio e corpo da ulna e observe a sincronia que têm com os
movimentos do punho e dos dedos.

Faça valer a pena

1. Complete a lacuna da seguinte frase:


“Os movimentos normais de inclinação radial, também chamado de
abdução do punho, são limitados anatomicamente por estruturas como
o ____________”.

a) Ligamento carpometacarpiano.
b) Ligamento radioulnar distal.
c) Ligamento ulnocarpal.
d) Ligamento radiocarpal.
e) Ligamento intercárpico.

128 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

2. O estudo dos três arcos de Gilula na radiologia do punho é importante


para que se identifiquem alterações como:

a) Rizartrose.
b) Síndrome do túnel do carpo.
c) Luxações ou fraturas no carpo.
d) Tendinite.
e) Epicondilite.

3. Alterações de estruturas que denunciam a síndrome do túnel do carpo


são:

a) Estreitamentos do canal de passagem tendínea na região anterior do


punho.
b) Afastamentos do túnel do carpo.
c) Espaços intercárpicos aumentados.
d) Espaços intercárpicos diminuídos.
e) Desgastes da articulação trapézio-metacarpo.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 129


U3

130 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Seção 3.2

Avaliação fisioterapêutica do punho

Diálogo aberto

Seja bem-vindo à seção que estuda a parte prática do diagnóstico cinético-


funcional do punho. Nela, estudaremos o exame de palpação e testes especiais,
além de realizar as medidas goniométricas dos movimentos do punho. O objetivo
da palpação é estudar a anatomia superficial e identificar alterações anatômicas ou
processos inflamatórios que reflitam dores ou dificuldades no movimento. Com
os testes especiais, colocamos em estresse as estruturas musculares, tendinosas,
ligamentares, capsulares e passagens de estruturas vasculares e nervosas no punho.
Na goniometria verificam-se a angulação dos movimentos articulares e o teste de
força muscular para sua graduação.

Agora voltemos à situação hipotética apresentada no item "Convite ao estudo"


sobre o jovem de 26 anos, que é músico. Ele, que toca guitarra em uma banda
profissional, queixou-se de dores no punho direito, formigamentos e perda de força
e movimento entre o punho e a mão, principalmente nos movimentos de pinça,
tendo sido diagnosticado com síndrome do túnel do carpo. Posteriormente, um
fisioterapeuta diagnosticou que, além de dores, o rapaz também apresentava perdas
funcionais, como diminuição da força e da amplitude de movimentos. Refletindo
sobre essa situação e analisando-a, e agora também conhecendo melhor as estruturas
que se situam na região do punho, quais foram os exames físicos e testes especiais
que puderam confirmar uma lesão das estruturas anatômicas e funcionais do punho
do paciente?

Para que você consiga responder a esses e outros questionamentos sobre os testes
clínicos fisioterapêuticos, serão apresentados de forma contextualizada no item "Não
pode faltar" os conteúdos necessários para a sua compreensão.

Bons estudos!

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 131


U3

Não pode faltar


Exame palpatório

A região do punho contém um volume grande de estruturas pequenas a serem


palpadas e testadas, razão pela qual deve ser estudada em compartimentos separados.
Palpe primeiro a face posterior, logo depois, a face lateral e, em seguida, a medial,
terminando a palpação na face anterior. Inicie a palpação do paciente com o membro
relaxado e posicionado com o cotovelo fletido a 90 graus, com o antebraço na
posição neutra (entre pronação e supinação), pois, dessa forma, os tecidos moles
estarão relaxados. Palpe a superfície dorsal do rádio para observar uma saliência aguda
próxima à lateral do punho; trata-se do tubérculo de Lister, que é uma saliência que
serve de polia para o tendão do músculo extensor longo do polegar no terceiro túnel
do retináculo posterior.

Se continuar a palpação até a face lateral do punho, uma saliência aguda do rádio
forma o processo estiloide. Nessa região está o ligamento colateral radial, que pode
ser palpado se o terapeuta realizar passivamente uma inclinação ou desvio ulnar ao
máximo. Solicite ao paciente que realize a inclinação ulnar ativamente a fim de que
seja possível palpar os tendões que passam no primeiro túnel, que são dos músculos
abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar (Figura 3.9). Na posição inversa,
portanto, na face medial do punho, está o processo estiloide da ulna. Mantenha o
punho na posição neutra, uma vez que, se ele estiver em pronação, só será possível
palpar a cabeça da ulna (Figura 3.9). Experimente mudar a posição em pronação
do antebraço para notar que o processo estiloide está saliente somente na posição
neutra. Se o terapeuta realizar passivamente uma inclinação radial, será possível palpar
o ligamento colateral radial (rádio-carpo), e, se ele pedir ao paciente para realizá-la
ativamente, somada a uma extensão de punho, é possível palpar o tendão do músculo
extensor ulnar do carpo no sexto túnel do retináculo posterior.

Recomece a palpação pressionando na face posterior o centro do punho para


que uma fossa surja, sendo possível palpar a face superior do osso capitato. Mantenha
o dedo na fossa e, pressionando-a, realize uma flexão passiva máxima do punho. O
osso que será palpado agora será o semilunar, que é difícil de ser encontrado em
posição neutra (Figura 3.11). Se o indivíduo realizar uma extensão ativa do punho e
dos dedos, nessa região ficarão saliente os tendões do túnel de número quatro do
retináculo posterior. São tendões dos extensores dos dedos e extensor do segundo
dedo. Experimente pedir ao paciente que execute ativamente movimentos com os
dedos e observe os tendões em ação nessa região.

Na face medial anterior do punho, abaixo da ulna, são palpáveis os ossos piramidal
e pisiforme, que formam uma saliência (Figura 3.11). Palpe agora a face lateral do punho
solicitando que o paciente execute uma extensão e abdução do polegar (I dedo). Uma
fossa que se forma na lateral é a tabaqueira anatômica, local que deve ser pressionado

132 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

para identificar o trapézio, osso que sustenta o I metacarpo e, portanto, importante no


movimento do polegar (Figura 3.10).

Exemplificando
A chamada tabaqueira anatômica é delimitada pelos tendões que passam
pelos túneis do retináculo posterior de número um e três. Envolvem
tendões do polegar e ossos como trapézio e escafoide.

Se o paciente tiver histórico de artrose do tipo rizartrose ou tenossinovite De


Quervain, o local será doloroso. Na mesma posição, execute uma inclinação ulnar
para que o osso escafoide surja e possa facilmente ser palpado. A fratura do escafoide
é sentida na palpação, sendo difícil de ser identificada na radiografia em razão de uma
baixa calcificação e vascularização da região do centro do osso. Nessas condições,
chamamos de fratura oculta ao RX. O escafoide também pode ser palpado em forma
de pinça com seus dedos (Figura 3.10). Apoie seu indicador sobre o escafoide e seu
polegar na face anterior e estará segurando o escafoide.

Sobre a face dorsal do carpo, em que passam os tendões pelos túneis do retináculo,
podem ser mais bem compreendidos se observar o Quadro 3.4 a seguir:

Quadro 3.4 | Ação dos músculos extensores que passam no punho

Músculo abdutor longo do polegar


1 Com relação ao polegar
Músculo extensor curto do polegar
Músculo extensor radial longo do carpo
2 Com relação à extensão do punho
Músculo extensor radial curto do carpo
3 Com relação ao polegar Músculo extensor longo do polegar
Músculo extensor dos dedos
4 Com relação à extensão dos dedos
Músculo extensor do indicador (II dedo)
5 Com relação ao mínimo (V dedo) Músculo extensor do V dedo
6 Com relação à extensão do punho Músculo extensor ulnar do carpo

Fonte: elaborado pelo autor.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 133


U3

Figura 3.9 | Palpação da cabeça da ulna, do processo estiloide radial e processo estiloide
ulnar

Fonte: Junqueira (2010, p. 174-184).

Passemos para a face anterior do punho. O retináculo anterior do punho deve


ser palpado nas suas inserções, representadas pelo trapézio e pelo escafoide, na face
lateral, e pelo pisiforme e pelo hamato, na altura do hâmulo, na face medial (Figura
3.10). O trapézio deve ser localizado primeiro, como foi explicado, na face posterior,
e depois deve ser identificada uma saliência na face anterior; a saliência mais distal é
o tubérculo do trapézio para inserção do retináculo, e a mais proximal é o tubérculo
do escafoide, também para inserção do retináculo. Na mesma linha, na face medial, a
saliência menor distal, protegida por músculos, é o hâmulo do hamato, e a maior, que
é proximal, é o osso pisiforme que está situado sobre o osso piramidal. Na linha média
do punho, o retináculo faz uma tenda que forma o túnel do carpo. Peça ao paciente
que faça a união das extremidades digitais do primeiro com o último dedo e, em
seguida, realize uma flexão de punho. Um tendão vai saltar. É o tendão do músculo
palmar longo.

Figura 3.10 | Palpação da tabaqueira anatômica, pinçamento do escafoide e dos tendões


que entram no túnel do carpo

Fonte: Junqueira (2010, p. 174-184).

Teste a circulação sanguínea da mão, que recebe vasos arteriais pelo punho.
Acima do tubérculo do escafoide, sinta a pulsação da artéria radial e, em seguida,
sinta acima do osso pisiforme o pulso da artéria ulnar. A artéria ulnar não é tão fácil de

134 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

perceber quanto a radial. Peça ao paciente que cerre firmemente o punho enquanto
você obstrui as artérias com seus dedos. Mantenha-as obstruídas com seus dedos e
solicite ao paciente que relaxe e abra a mão. Uma coloração pálida da mão se forma.
Desobstrua uma das artérias e observe a coloração avermelhada surgindo junto a uma
sensação de calor na mão do paciente. Repita o procedimento com a outra artéria
para observar se existe comprometimento circulatório na mão. A má circulação de um
dos vasos causará uma palidez mais persistente na mão.

Figura 3.11 | Palpação dos ossos piramidal e pisiforme e da fossa do semilunar

Fonte: Junqueira (2010, p. 174-184).

Pesquise mais
Para saber mais sobre o exame de palpação de ombro, braço e punho,
faça uma pesquisa sobre o assunto no seguinte livro:

JUNQUEIRA, Lília. Anatomia palpatória: tronco, pescoço, ombro e


membros superiores. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

Testes especiais de avaliação do punho

São testes consagrados que podem não só identificar deficiência ou perdas de


movimentos, alterações ou perdas de estabilidade, mas também denunciar lesões e
inflamações no local.

Reflita
Os testes que avaliam lesões específicas devem ser feitos acompanhados
da queixa do paciente, mas também dos exames complementares de
imagem.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 135


U3

A instabilidade do punho decorrente de luxações ou lesões do ligamento colateral


radial pode ser testada com o teste do polegar do esquiador, que corresponde à
realização de um estresse em extensão e abdução do polegar, com apoio do I
metacarpo e pressão sobre a lateral da articulação. O objetivo é verificar se o ligamento
colateral ulnar do polegar está lesionado. Se formar um ângulo acima de 30 graus,
indica lesão (Figura 3.12).

Atenção
É muito comum confundir o ligamento colateral ulnar do punho com o
ligamento colateral ulnar do polegar. Os nomes são semelhantes, mas a
localização é inversa no punho.

A rizartrose e as tendinites crônicas dessa região facilitam o surgimento de luxação


ou instabilidade. Verifique se não existe a doença De Quervain, uma tenossinovite
no primeiro túnel com o tendão dos músculos extensor curto do polegar e abdutor
longo do polegar. Para verificar, faça o teste de Finkelstein, pedindo ao paciente para
fechar o punho, como o faz um pugilista, segurando o polegar, enquanto o terapeuta
executa uma inclinação ulnar. A dor denuncia a tendinite (Figura 3.12).

Figura 3.12 | Teste do polegar do esquiador ou do guarda-caça e teste de Finkelstein

Fonte: Cook e Hegedus (2015, p. 238-239).

Nos riscos de fratura ou luxações do escafoide, o teste de compressão pode ser


realizado da seguinte forma: segure, com uma das mãos, a mão do paciente e, com
a outra, o polegar dele, realizando uma pressão contra os ossos do carpo. Esse teste
também pode ser assim realizado: segure o polegar do paciente enquanto o pressiona
contra o carpo e comprima a tabaqueira anatômica. A dor indica a lesão (Figura 3.13).

136 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Figura 3.13 | Teste para lesão do escafoide por compressão óssea e por compressão da
tabaqueira

Fonte: Cook e Hegedus (2015, p. 241).

Os testes que verificam a compressão do nervo mediano no túnel do carpo é


o teste de Phalen, que consiste em realizar a flexão máxima do punho. A presença
de alterações de sensibilidade na zona inervada pelo nervo mediano é indicativo de
resultado positivo. Nesse teste, o terapeuta pode auxiliar na flexão de forma manual
quando a lesão por compressão estiver no início (Figura 3.14). Para auxiliar no
diagnóstico, pode-se realizar o teste de pinça, pressionando com força, na posição de
pinça, o polegar ao indicador (Figura 3.14).

Outro teste que auxilia no diagnóstico de síndrome do túnel do carpo é o ato de


sacudir as mãos e verificar se nelas ocorreu parestesias decorrentes da compressão do
nervo mediano (Figura 3.14).

Assimile
A compressão do nervo mediano na passagem do túnel do carpo é
chamada de síndrome do túnel do carpo, que promove, além de perdas
motoras, alterações de sensibilidade e edemas na mão.

Figura 3.14 | Da esquerda para a direita: testes de Phalen, de pinça, de sacudidura

Fonte: Cook e Hegedus (2015. p. 260, 247 e 262).

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 137


U3

Pesquise mais
Uma série de testes ortopédicos usados na fisioterapia pode ser vista no
seguinte livro, referência em testes especiais:

COOK, Chad E.; HEGEDUS, Eric J. Testes ortopédicos em fisioterapia. 2.


ed. Barueri: Manole, 2015.

Goniometria do punho

As medidas de movimentos do punho são facilmente realizadas da seguinte forma:


coloque o braço fixo do goniômetro na face medial da ulna, como na Figura 3.15, e
o braço móvel sobre a superfície medial do V metacarpo e solicite ao paciente que
realize uma flexão; esperam-se 90 graus, e na hiperextensão são esperados 70 graus.
Na medida das inclinações ou desvios, o braço fixo do goniômetro fica posterior ao
antebraço, apontando para o epicôndilo lateral, e o braço móvel se mantém sobre a
superfície dorsal do terceiro metacarpo. A inclinação ulnar deve alcançar 45 graus, ao
passo que a inclinação radial deve alcançar 20 graus (Figura 3.15).

Figura 3.15 | Goniometria do punho – da esquerda para a direita: flexão, extensão/


hiperextensão, inclinação radial, inclinação ulnar

Fonte: Marques (2014, p. 27-30).

Testes de força do punho

O exame de força nos movimentos do punho deve ser realizado com referência
à mobilidade identificada na goniometria e deve ser feito com resistência manual
de um fisioterapeuta com o objetivo de graduar a força nos níveis, segundo o autor
Torres (2006) (ilustrado na Figura 2.7, tabela de nível de força, na Seção 2.1 da Unidade
2). Verificam-se flexão, extensão, inclinação radial e inclinação ulnar. Os testes de
sensibilidade da região do punho serão mais bem estudados com os da mão nas
próximas seções.

138 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Reflita
Como são realizados os testes de força muscular?

Os testes de força muscular devem acompanhar os movimentos realizados


na goniometria, com a mesma angulação, porém com resistência manual
oferecida pelo fisioterapeuta.

Sem medo de errar

Após o estudo sobre a avaliação do punho, é possível responder P à situação-


problema que descreve as queixas do paciente de 26 anos, músico que toca guitarra
em uma banda profissional. Ele relata dor no punho direito associada à sensação de
formigamentos, de perda de força e movimento entre o punho e a mão, principalmente
nos movimentos de pinça. Foi diagnosticado com síndrome do túnel do carpo e, na
avaliação fisioterapêutica, apresentou perdas funcionais como diminuição da força
e da amplitude de movimentos. Refletindo sobre essa situação e analisando-a, quais
foram os testes que puderam identificar as perdas motoras do paciente?

Atenção
O que é necessário para resolver essa situação-problema? Você
deve conhecer o exame de palpação e os testes especiais de força e
sensibilidade que são aplicados no punho para identificar lesões dessa
região e que, portanto, podem ser aplicados nesse caso clínico.

Foram realizadas palpações em todas as zonas de passagem de tendões,


ligamentos, saliências ósseas e espaços articulares do punho, tendo como resultado
alterações durante a palpação da face anterior, onde se localizam o túnel do carpo e
o retináculo que o protege. Houve resultados positivos para o teste de Phalen, o de
pinça do polegar com indicador e o de sacudidura do punho, que são especiais para
identificar a síndrome do túnel do carpo. O teste de força tem resultado reduzido na
flexão do punho, em razão da condição antálgica e da perda de força em virtude do
processo inflamatório e do baixo estímulo nervoso, assim como da redução de ângulo
goniométrico durante a mensuração na flexão. As inclinações podem apresentar
movimentos normais, porém doloridos.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 139


U3

Avançando na prática
Agora que você conhece os exames de palpação, os testes especiais e os testes de
força muscular da região do punho, identifique quais procedimentos e testes podem
ser úteis em outras realidades de queixas de lesões no punho.

Doença De Quervain

Descrição da situação-problema

Uma costureira de 50 anos, que faz crochê e tricô nas horas de folga, queixava-
se de fortes dores e perdas motoras e sensitivas. Depois de ter sido diagnosticada
com síndrome do túnel do carpo, tratada cirurgicamente e medicada, retornou ao
trabalho e, após 6 meses, queixou-se de dores no polegar e na face lateral do punho
enquanto trabalhava, com alterações de sensibilidade e força motora do polegar.
Quais estruturas estão envolvidas na região de queixa dessa senhora?

Lembre-se

A palpação dos locais dolorosos e dos músculos, tendões e ligamentos


relacionados com a perda de movimento e força auxilia a procurar os
testes especiais que completam o exame de palpação e mobilidade e
fecham o diagnóstico com os exames complementares.

Resolução da situação-problema

A queixa principal de dores e dificuldades motoras, associadas à rotina profissional,


nos leva a prováveis diagnósticos relativos a movimentos de execução de forma
viciosa e repetitiva. Como já havia um histórico de doença ocupacional relativa ao
trabalho, a possibilidade de, após a cirurgia, a paciente continuar a realizar movimentos
compensatórios ou antálgicos propicia o surgimento de uma nova lesão por esforços
repetitivos. Na face medial do punho está o ligamento colateral radial, junto ao túnel 1
do retináculo (extensor) posterior, por onde passam os tendões dos músculos abdutor
longo do polegar e extensor curto do polegar. A palpação denuncia o processo
inflamatório. Dos testes especiais nessa região, faz-se o de Finkelstein, próprio para
esse quadro clínico. A força motora no punho pode não alterar, mas se tornar dolorosa,
pois os músculos do polegar são auxiliares na inclinação radial.

140 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Faça você mesmo


Como se trata de uma série de locais de palpação para os testes especiais
do cotovelo e do punho, você deve praticá-los entre seus colegas de sala,
consultando aqueles que já tiveram algum problema físico de cotovelo, e
identificar se ainda existe algum sinal de alteração.

Faça valer a pena

1. Um jovem sofreu um trauma na face posterior do punho, lesionando


o tubérculo de Lister, que gerou um edema e inflamações do canal
de passagem de tendões do punho relativo a essa região, o que o
impossibilitou de realizar alguns movimentos dos dedos.
Com relação ao local lesionado, identifique a seguir a alternativa que
indica o tendão (ou os tendões) do(s) músculo(s) afetado(s)?

a) Extensores dos dedos e do V dedo.


b) Extensor ulnar do carpo.
c) Extensores radiais longo e curto do carpo.
d) Abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar.
e) Extensor longo do polegar.

2. Em um teste de força muscular dos músculos extensores de punho,


um paciente conseguiu apenas esboçar tônus muscular, não realizou
nenhum movimento articular e também não conseguiu esboçar força
contra a gravidade.
Nessa situação, classificamos a força do músculo testado, segundo a
tabela de Torres (2006), como:

a) Normal, grau 5.
b) Bom, grau 4.
c) Regular, grau 3.
d) Fraco, grau 2.
e) Traço, grau 1.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 141


U3

3. Quando o punho se encontra em posição neutra (entre pronação e


supinação), é possível palpar a cabeça da ulna e seu processo estiloide. Na
face dorsal dessa região, forma-se o túnel de número seis do retináculo
posterior, que dá passagem a um tendão de um músculo que tem origem
no epicôndilo lateral.
Assinale a alternativa que descreve o músculo a que se refere o texto
acima:

a) Músculo abdutor longo do polegar.


d) Músculo extensor longo do polegar.
e) Músculo extensor radial longo do carpo.
d) Músculo extensor ulnar do carpo.
e) Músculo extensor radial curto do carpo.

142 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Seção 3.3

Anatomia, cinesiologia e imaginologia da mão

Diálogo aberto

Olá, aluno! Bem-vindo à seção de estudo que inicia a avaliação da mão, na


qual vamos conhecer a anatomia da mão e seus movimentos, a capacidade de
força e a amplitude dos movimentos, além de conhecer e aprender a identificar as
estruturas anatômicas por meio dos exames de imagens diagnósticas. Na avaliação
fisioterapêutica da mão, é necessário conhecer sua anatomia e seus movimentos,
além de transferir os conhecimentos anatômicos para os exames de diagnóstico de
imagem.

Agora voltemos à situação hipotética apresentada no item Convite ao estudo sobre


o jovem de 26 anos, que é músico. Ele, que toca guitarra em uma banda profissional,
queixou-se de dores no punho direito, formigamentos e perda de força e movimento
entre o punho e a mão, principalmente nos movimentos de pinça, tendo sido
diagnosticado com síndrome do túnel do carpo. Posteriormente, um fisioterapeuta
diagnosticou que, além de dores, o rapaz também apresentava perdas funcionais
como diminuição da força e da amplitude de movimentos.

Analisando essa situação, quais estruturas foram estudadas pelo fisioterapeuta para
que ele conseguisse justificar essas perdas funcionais de amplitude de movimento e
de força muscular?

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 143


U3

Não pode faltar

Anatomia da mão

A mão é a extremidade distal do membro superior em que encontramos os


principais movimentos funcionais. É formada pelos ossos do metacarpo e pelas
falanges, por um conjunto de tendões de músculos que têm origem nos epicôndilos
umeral, nos ossos do antebraço, nos ossos do punho e na própria mão, e por
articulações.

Quadro 3.5 | Articulações da região da mão – classificação e função

Articulação (Juntura) Função


Articulações entre os ossos metacarpos. São estabilizadoras e têm
Intermetacarpianas pouco movimento e são do tipo sinovial plana (irregulares) e não
axiais.
Articulação entre o carpo e os II e V metacarpos; são planas e
estabilizadoras.
Carpometacarpiana
A articulação entre o carpo e I metacarpo é selar e promove os
movimentos de flexão, extensão, abdução, adução e circundação.
Articulações entre os metacarpos e as falanges proximais; são do tipo
Metacarpofalangeanas sinovial, elipsoide, e biaxiais. Promovem os movimentos de flexão-
extensão e abdução-adução.
Articulações entre as falanges proximais e médias, e entre as médias
e distais (com exceção do I dedo, que só possui a proximal); são do
Interfalangeanas
tipo sinovial gínglimo, uniaxiais. Promovem apenas os movimentos de
flexão e extensão.

Fonte: elaborado pelo autor.

Quadro 3.6 | Ligamentos da mão

Metacarpal transverso
Fixa os metacarpos (do II ao V) na epífise distal.
profundo
Colateral Fixado entre ossos do metacarpo com as falanges e entre as falanges.
Continuação dos ligamentos colaterais. Ocupa a face ventral da
Palmar
articulação.

Fonte: elaborado pelo autor.

144 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Quadro 3.7 | Músculos da região da mão

Nome do músculo Principal ação Nervo (inervação)


Movimento de pinça. Associação
dos movimentos de flexão,
Oponente do polegar abdução e rotação. Auxilia na Mediano, C7-T1
adução carpometacarpal (trapézio-I
metacarpo).
Flexão carpometacarpal. Auxilia na
Flexor curto do polegar Mediano, C8-T1 e Ulnar, C8-T1
oposição do polegar.
Abdução do I metacarpo. Auxilia na
Abdutor curto do polegar extensão metacarpofalangeana do Mediano, C7-T1
polegar.
Cruza o V metacarpo em direção
Oponente do V dedo ao polegar (não promove uma Ulnar, C8-T1
verdadeira oposição).
Flexor curto do V dedo Flexão metacarpofalangeana. Ulnar, C8-T1
Abdução carpometacarpiana. Auxilia
Abdutor do V dedo Ulnar, C8-T1
na flexão metacarpofalangeana.
Palmar curto Protege o nervo ulnar. Ulnar, C7-T1
Adução do I metacarpo. Auxilia na
Adutor do polegar Ulnar, C8 -T1
oposição do polegar.
Flexão na articulação
Lumbricais metacarpofalangeana e extensão Mediano, C8 -T1 e Ulnar, C7-T1
interfalangeana do II ao V dedo.
Interósseos dorsais Abduz os dedos. Ulnar, C8-T1
Aduz os dedos (em direção ao
Interósseos palmares dedo médio) e auxilia na extensão Ulnar, C8-T1
interfalangeana proximal.

Fonte: elaborado pelo autor.

Assimile
Os movimentos dos dedos estão associados a ação de músculos que têm
ventres localizados no antebraço e na mão. Os que estão localizados na
mão são chamados de músculos próprios da mão.

Apesar do grande número de músculos que passam pela mão, é possível simplificar
o estudo se os dividirmos em três tipos: I) músculos que têm origem nos epicôndilos
do úmero; II) músculos que têm origem entre o rádio e a ulna; e III) músculos que
têm origem entre punho e mão. Como as regiões do braço e antebraço já foram
estudadas em outras seções deste livro didático, vamos fazer apenas um resumo
desses músculos que têm inserção na mão.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 145


U3

I – Epicôndilos umerais: quando estudamos o epicôndilo medial, encontramos as


origens de músculos como o flexor superficial dos dedos, com inserção nos corpos das
falanges médias do II ao V dedo, tendo função de flexão da articulação interfalangeana
proximal. No epicôndilo lateral encontramos as origens dos músculos extensores dos
dedos, extensor do V dedo, todos com inserção na expansão extensora, que é um
tecido semelhante aos ligamentos e que unem as falanges proximal, média e distal
presentes nos II ao V dedos, onde se inserem todos os músculos extensores de dedos
(com exceção do I dedo – polegar).

II – Ossos do antebraço: uma parte do músculo flexor superficial dos dedos tem
origem no terço proximal do rádio junto com o músculo flexor longo do polegar.
O flexor longo do polegar se insere na base da falange distal. O extensor curto do
polegar se insere na base da falange proximal. No corpo da ulna encontramos as
origens dos músculos flexor profundo dos dedos, com inserção na base da falange
distal do II ao V dedo. No corpo da ulna também estão o músculo extensor do II dedo
e o extensor longo do polegar.

Já os músculos próprios da mão, oponente do polegar, flexor curto do polegar e


abdutor curto do polegar, formam a região tênar. Os músculos oponente do V dedo,
flexor do V dedo e abdutor do V dedo formam a região hipotênar, e os músculos adutor
do polegar, palmar curto, lumbricais e interósseos dorsais e palmares completam os
músculos na parte central da mão.

Ossos, articulações e ligamentos

Fazem parte da mão os cinco ossos do metacarpo e as quatorze falanges que


formam a parte óssea dos dedos. Entre os ossos da mão encontramos os ligamentos
metacarpais transversos profundos, que mantêm as extremidades distais dos
metacarpos do II ao V unidas, e os carpometacarpais, que podem ser indicados
conforme cada osso do carpo, por exemplo: trapézio-I metacarpo, trapezoide-II
metacarpo, capitato-III metacarpo, hamato-IV metacarpo e hamato-V metacarpo.
Entre os metacarpos e as falanges proximais, dois feixes de ligamentos mantêm esses
ossos durante o movimento flexão-extensão, são eles: os ligamentos colaterais com
porção funicular (entre ossos) e flabeliforme (osso e lâmina ligamentar) e uma lâmina
ligamentar chamada também de ligamento palmar dos colaterais. Tanto os ligamentos
colaterais quanto a lâmina palmar são encontrados nas articulações interfalangianas
proximal e distal (ver Figura 3.16).

146 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Figura 3.16 | Ossos, articulações e ligamentos da mão e dedos

Falange média
Articulação interfalângica
proximal (IFP) Falange distal

Falange proximal
Ligamento
Articulação palmar
metacarpofalângica
(MCF)
Parte
Ligamento
“funicular”
colateral
Parte “flabeliforme”

Metacarpal

Fonte: Moore, Agur e Dalley (2013).

Músculos e ação do movimento

Os músculos próprios da mão são aqueles que têm origem entre punho e mão,
no ventre muscular presente na região. Sua inserção promove ações diretas à mão.

Revise os músculos do antebraço com origem no úmero, na ulna e no rádio e a


inserção na mão antes de estudar a ação dos músculos da região, pois todos eles se
relacionam entre si. Isso o ajudará no momento de selecionar os testes de diagnóstico
fisioterapêutico.

Os movimentos encontrados na mão são de flexão e extensão entre as


articulações interfalangeanas, e flexão, extensão, abdução e adução, entre as
articulações metacarpofalangianas. As articulações carpometacarpiana do II ao V
metacarpo são de estabilidade, mas o polegar promove vários movimentos como:
flexão, extensão, abdução, adução, oposição e reposição (ver Figura 3.17).

Figura 3.17 | Movimentos do polegar

Abdução Adução Extensão Flexão Oposição Reposição


Fonte: Moore, Agur e Dalley (2013).

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 147


U3

Dentre os músculos próprios da mão, há os três tênares formados pelo músculo


oponente do polegar, o qual, além de realizar a oposição, auxilia na adução na
articulação carpo-I metacarpo (trapézio-I metacarpo). Eles têm origem entre o trapézio
e o retináculo flexor e inserção na diáfise do I metacarpo (Figura 3.18). A oposição é
um movimento que associa flexão, abdução e rotação articular. Eles promovem no
polegar, o encontro deste com o II ao V dedo, como pinça (Figura 3.18). O músculo
flexor curto do polegar flexiona a articulação carpo-I metacarpo. Ele tem origem entre
os ossos capitato, trapezoide e trapézio, se insere na base da falange proximal do
polegar e no sesamoide (Figura 3.18) e auxilia na oposição do polegar. O músculo
abdutor curto do polegar promove a abdução na articulação carpo-I metacarpo,
auxilia na extensão metacarpofalangiana do polegar, tendo origem no tubérculo do
escafoide e retináculo flexor, e se insere na base da falange proximal do polegar, junto
ao sesamoide (Figura 3.18).

Figura 3.18 | Músculos tenares: flexor curto do polegar (esquerda); abdutor curto do
polegar (centro); oponente do polegar (direita)

Fonte: Valerius et al. (2013, p. 108-114-124).

Os três músculos hipotênares são o oponente do V dedo – que corresponde


a um pseudo-oponente, uma vez que ele não movimenta o dedo, e sim o quinto
metacarpo, em razão de sua origem ser no hâmulo do hamato e sua inserção na
epífise do V metacarpo (Figura 3.19) –; o músculo flexor curto do V dedo – que tem
origem no hamato e se insere na base da falange proximal do V dedo (Figura 3.19)
–; e o músculo abdutor do V dedo – que abduz na articulação carpo-metacarpo
(hamato-V metacarpo) e auxilia na flexão metacarpofalangiana do V dedo, pois tem
origem no pisiforme e retináculo flexor e se insere na base da falange proximal do V
dedo (Figura 3.19).

148 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Figura 3.19 | Músculos hipotênares: flexor curto do V dedo (esquerda); abdutor do V dedo
(centro); oponente do V dedo (direita)

Fonte: Valerius et al. (2013, p. 106-116-126).

O músculo adutor do polegar tem função de adução com auxílio na oposição do


polegar, graças à sua disposição com origem no capitato e todo o III metacarpo, e se
insere na base da falange proximal do polegar pelo sesamoide medial (Figura 3.20).
O músculo palmar curto é um músculo de proteção da passagem do nervo ulnar na
face medial do punho, no canal de Guyon, que é o espaço entre o hâmulo do hamato
e o pisiforme (Figura 3.20). Os músculos lumbricais têm sua origem nos tendões dos
músculos flexores profundos dos dedos e sua inserção na expansão extensora dos
dedos. Com sua origem, promove a flexão na articulaçao metacarpofalangiana do
II ao V dedo e extensão das interfalangianas proximais. Como a origem é no tendão
dos músculos que promovem a flexão da articulação interfalangiana distal, esses
músculos favorecem a empunhadura de objetos como um lápis na hora em que
estamos escrevendo (Figura 3.21). Os músculos interósseos dorsais têm função de
abduzir os dedos, tendo origem nas faces contíguas dos metacarpos, e se inserem
nas faces medial e lateral da base das falanges proximais (Figura 3.21); e os interósseos
palmares são adutores em direção ao dedo médio, por terem origem no lado ulnar do
II metacarpo, IV metacarpo e do V metacarpo (Figura 3.21).

Figura 3.20 | Músculo adutor do polegar (esquerda) e palmar curto (direita)

Fonte: Valerius et al. (2013, p. 100-118-120-122-128).

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 149


U3

Figura 3.21 | Músculos lumbricais (esquerda), interósseos dorsais (centro) e interósseos


palmares (direita)

Fonte: Valerius et al. (2013, p. 100-118-120-122-128).

Reflita
Figura 3.22 | Falange e tendões

Fonte: Lippert (2013, p. 156).

Observe na Figura 3.22 que os tendões dos músculos flexores superficiais


dos dedos formam um laço para a passagem dos tendões dos músculos
flexores profundos dos dedos e que as expansões dos extensores formam
um prolongamento até a falange distal.

Pesquise mais
Os principais músculos e suas características podem ser vistos no seguinte
livro:

LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia clínica e anatomia. 5. ed. Rio de Janeiro:


Guanabara Koogan, 2013.

150 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Noções de imaginologia da mão: raios X, ressonância magnética, tomografia


computadorizada e ultrassonografia

As imagens de estudo da mão são de preferência as radiografias nas incidências


em AP ou PA e a dos dedos e mão, em oblíqua. Também é possível estudar os
dedos individualizados em PA (Figura 3.23), lateral e oblíqua. O objetivo principal é
investigar possíveis fraturas, calcificações e descalcificações nos ossos ou luxações
das articulações, mas também é possível investigar alterações degenerativas. Entre
as articulações metacarpofalangianas do I e II dedos, podemos encontrar ossos
sesamoides, mas em variações anatômicas podem estar ausentes por agenesia.
A mão fornece informações sobre a idade óssea na fase de crescimento, pois os
ossos possuem centros de ossificação em regiões epifisárias, e também sobre os
pequenos ossos que se formam de acordo com a idade. As imagens de extremidades,
como as da mão, contêm ossos longos com essas regiões de crescimento (epífise
de crescimento) e também esses pequenos ossos (carpo) se formando durante o
crescimento. Sendo assim, os RX de idade óssea pode confirmar se o crescimento
somático está ocorrendo de acordo com o cronológico.

Os exames de tomografia, ressonância e ultrassonografia são usados principalmente


em doenças degenerativas, com os quais se pode identificar melhor as lesões e
alterações de tecidos moles.

Exemplificando
Se uma criança de 6 anos realizar uma radiografia de idade óssea, como
uma das características aparecerão apenas 5 ossos carpais (punho)
formados e outros centros de ossificações; separação na metáfise de
crescimento e outras alterações são observadas de acordo com a idade
do indivíduo.

Figura 3.23 | RX da mão

Fonte: <http://goo.gl/uy8Rbt>. Acesso em: 6 jul. 2016.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 151


U3

Pesquise mais
Conheça como é diagnosticada a idade óssea pela radiografia de mão e
punho no texto do seguinte link: <https://goo.gl/uTG4hR>. Acesso em:
20 jul. 2016.

Sem medo de errar

Após o estudo sobre as estruturas anatômicas e funcionais da mão, é possível


responder à situação-problema proposta, na qual um jovem músico foi diagnosticado
com síndrome do túnel do carpo e, posteriormente, seu fisioterapeuta o diagnosticou
também com perdas funcionais como de força e amplitude de movimentos e
alterações de sensibilidade e sensação de formigamentos na mão, principalmente
nos três primeiros dedos. Quais estruturas foram estudadas pelo fisioterapeuta para
identificar perdas funcionais, de amplitude de movimento e de força?

Atenção
A compressão provocada no túnel do carpo prejudica a inervação a partir
do punho, causando alterações na inervação da mão, e provoca também
prejuízos motores na passagem dos tendões dos músculos flexores dos
dedos que têm origem no antebraço.

Foram estudados os músculos relacionados com o movimento dos três primeiros


dedos e, em seguida, a área central da mão e dos últimos dedos. Os músculos foram
os tênares: oponente do polegar, flexor curto do polegar e abdutor curto do polegar.
Os hipotênares foram: oponente do V dedo, flexor do V dedo e abdutor do V dedo,
além dos músculos adutor do polegar, palmar curto, lumbricais e interósseos dorsais
e palmares. Em seguida, os músculos foram relacionados aos movimentos de cada
dedo. Identificaram-se as queixas do indivíduo de perda de força e sensibilidade dos
três primeiros dedos, o que foi relacionado com movimentos promovidos pelos
músculos tênares, lumbricais dos dedos I, II e III, pois estes músculos recebem
inervação do nervo mediano, o qual, quando comprimido, diminui os estímulos para
esses músculos, justificando os sintomas e sinais descritos na síndrome do túnel do
carpo.

Provavelmente a atividade repetitiva do guitarrista provocou atritos no punho,


onde passam os tendões que movimentam os dedos, e gerou a síndrome do túnel
do carpo, que comprimiu o nervo mediano, responsável pela inervação de grupo dos
músculos da mão.

152 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Avançando na prática

Agora que você conhece as estruturas anatômicas da mão, já estudou os


movimentos realizados e identificou as estruturas nos exames de imagem, é possível
responder a uma nova situação-problema que envolve esses conhecimentos.

Síndrome de Guyon

Descrição da situação-problema

Uma senhora se queixa de dores, perdas sensoriais, dormência e sensação de


formigamentos na face medial da mão, além de perdas de movimento e de força,
tendo grande dificuldade de fechar o punho ou segurar objetos pesados. Ela descreve
que sofreu queda da própria altura, contra a qual usou a mão como apoio para evitar
impactos. Sentiu, então, fortes dores no ombro, passou por um pronto-socorro, foi
medicada com anti-inflamatório não esteroidal e foi imobilizada na região do ombro
por sete dias. Tendo passado as dores no ombro, a mão não apresentou melhora.
Retornou, portanto, ao médico e realizou radiografias da mão, que identificaram um
estreitamento no canal de Guyon em razão de luxação do osso pisiforme. Quais
estruturas foram lesadas para que essa senhora tenha apresentado queixas nessa
região?

Lembre-se

Os músculos da mão recebem estímulos de dois nervos: o mediano e o


ulnar. “O nervo radial não inerva os pequenos músculos da mão, porém
inerva músculos do antebraço que movimentam a mão”.

Lesões no percurso desse nervo provocam perdas motoras e sensoriais


dos músculos inervados por ele.

Resolução da situação-problema

A região medial da mão é inervada pelo nervo ulnar, que passa pelo canal de
Guyon, localizado entre o pisiforme e o hâmulo do hamato, e é protegido pelo
músculo palmar curto. Esse nervo inerva os músculos hipotênares, interósseos
ou lumbricais que movimentam o IV e V dedos, além do adutor do polegar. A
compressão do canal de Guyon provoca perdas motoras desses músculos e
alterações de sensibilidade local. Os hipotênares são responsáveis pelo movimento
do V dedo, os interósseos por adução e abdução dos dedos, os lumbricais realizam
a flexão metacarpofalangiana dos IV e V dedos, e o adutor do polegar é responsável
pela adução do I dedo. Esses movimentos serão perdidos enquanto o nervo passa
pela região medial da mão, oferecendo a parte sensorial em seu percurso.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 153


U3

Faça você mesmo


Faça um resumo com os nomes dos músculos da mão, separados em
tênares, hipotênares e outros. Identifique sua inervação mediana ou ulnar.

Faça valer a pena

1. Dentre as articulações seguintes, qual promove maior mobilidade


articular?

a) Metacarpofalangianas do I ao V dedo.
b) Interfalangianas proximais do II ao V dedo.
c) Interfalangianas distais do II ao V dedo.
d) Carpometacarpiana no II até o V metacarpo.
e) Carpometacarpiana no I metacarpo.

2. Observe os músculos seguintes:


I. Oponente do polegar.
II. Flexor curto do polegar.
III. Adutor do polegar.
IV. Abdutor curto do polegar.

Quais dos músculos anteriores estão relacionados com a região tênar?


a) Apenas I e II.
b) Apenas II e III.
c) Apenas I e III.
d) Apenas II e IV.
e) Apenas I, II e IV.

154 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

3. Complete a seguinte frase:


“O movimento de pinça é um dos mais importantes movimentos
executados pela mão humana. Para realizá-lo, a mão necessita de uma
série de movimentos do polegar, que incluem músculos como o(s)
______________”.

Assinale a alternativa com o termo que preenche corretamente a lacuna


da sentença anterior:
a) Palmar curto.
b) Lumbricais.
c) Interósseos dorsais.
d) Interósseos palmares.
e) Oponente do polegar.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 155


U3

156 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Seção 3.4

Avaliação fisioterapêutica da mão

Diálogo aberto

Seja bem-vindo à seção que estuda a parte prática do diagnóstico cinético-


funcional da mão. Nela, estudaremos exame de palpação e testes especiais, bem como
medidas goniométricas dos movimentos das articulações metacarpofalangianas e dos
movimentos especiais executados pelo polegar.

Agora voltemos à situação hipotética apresentada no item "Convite ao estudo",


segundo a qual um rapaz músico, guitarrista profissional, queixou-se de dores no
punho direito e alterações de sensibilidade na mão, tais como “formigamentos” e
mão fria. Ele relatou que estava perdendo gradativamente a força de pinça da mão
e de sustentação de objetos, apresentando dificuldades de realizar movimentos
de flexão do punho e dedos. Primeiramente, na consulta médica, foi imobilizado e
medicado, porém as dores e as sensações de formigamento voltaram com ainda mais
intensidade. Em razão disso, voltou ao médico e relatou que, naquele momento, havia
perdido parcialmente o tato do polegar, do II e do III dedo e que não conseguia mais
realizar movimentos de pinça em razão da insegurança de perder a força e soltar
o objeto que estivesse segurando. Foi, então, novamente imobilizado por sete dias,
medicado e, nos exames, recebeu o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo, tendo
sido posteriormente encaminhado à fisioterapia. Na avaliação cinético-funcional,
observou-se que a síndrome do túnel do carpo promovia perdas nos movimentos e
na força de pinça, com alterações de sensibilidade nos dedos. Refletindo sobre essa
situação e analisando-a, quais foram os testes especiais realizados pelo fisioterapeuta
que identificaram a origem das perdas motoras e sensitivas dos dedos e mão? E por
que essas perdas e sensações estão relacionadas com a síndrome do túnel do carpo?

Para que você consiga responder a esses e outros questionamentos sobre o


tema da seção, serão apresentados, de forma contextualizada no item seguinte, os
conteúdos necessários para a sua compreensão.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 157


U3

Não pode faltar

Exame palpatório e teste de força muscular

Estudaremos o exame de palpação associado ao teste de força muscular, que visa


identificar as estruturas anatômicas e verificar se suas funções estão normais. Trata-se
de métodos manuais de palpação associados a movimentos dos dedos em pontos
estratégicos da mão.

Exemplificando
Na palpação da mão, o teste de força acompanha as regiões estudadas.
A palpação aqui deve ser feita com músculos relaxados e depois em
contração ativa resistida de acordo com os movimentos realizados no
goniômetro, com objetivo de individualizar cada ventre muscular a ser
testado.

Iniciaremos com o exame da superfície e o relacionaremos com as funções


musculares. Para tornar mais fácil o estudo da mão, a dividiremos em três partes:

1. Região tênar – nesta região estão localizados os ventres musculares dos músculos
flexor curto do polegar, abdutor curto do polegar e opositor do polegar, que formam
um volume na face lateral anterior da mão, onde se verifica o tônus muscular. Faça a
palpação dos músculos relaxados e, em seguida, repita o procedimento, com contração
ativa e resistida, em cada músculo, pois a flacidez pode indicar inatividade por período
longo de até duas semanas. Na face anterior e superior da região tênar, está o ventre do
abdutor curto do polegar; na palpação desse músculo em atividade, peça ao paciente
que realize a abdução enquanto você resiste ao movimento (Figura 3.24).

Na face central da região tênar está o ventre do flexor curto do polegar; após palpá-
lo passivamente, também realize a palpação com flexão ativa enquanto você resiste ao
movimento (Figura 3.24). Na face inferior da região tênar está o ventre do opositor do
polegar; repita a palpação passiva e depois o faça de forma ativa resistida (Figura 3.24).
E, por fim, na face posterior da região tênar estão os tendões do músculo extensor
longo do polegar e lateralmente está o tendão do abdutor longo do polegar.

O dorso da mão é formado por vários tendões extensores, como dos extensores
dos dedos, do V dedo e do indicador, como mostra na Figura 3.25. Na palpação da
face medial da articulação entre o trapézio e o primeiro metacarpo, pode se sentir os
ossos sesamoides. Peça ao paciente que realize flexão nessa articulação para facilitar
a palpação desses ossos, uma vez que eles são inserções dos músculos abdutor curto
do polegar e flexor curto do polegar. O sesamoide também é inserção do tendão do
músculo do adutor do polegar, que não é um músculo tênar.

158 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Assimile
A região tênar é inervada pelo nervo mediano, mas o músculo flexor curto
do polegar é inervado também pelo nervo ulnar. Se ocorrer lesões no
nervo mediano, as ações dos músculos são perdidas, mas o músculo
flexor curto do polegar ainda terá um pouco de funcionalidade graças à
sua inervação dupla.

Figura 3.24 | Abdutor curto do polegar (direita); flexor curto do polegar (centro); opositor
do polegar (esquerda)

Fonte: Junqueira (2010, p. 184-186).

2. Região hipotênar – é formada pelos ventres dos músculos oponente do V dedo,


flexor curto do V dedo e abdutor do V dedo. O método de palpação deve ser mantido,
isto é, palpa-se o músculo relaxado e, em seguida, o faz em contração ativa resistida. O
ventre do flexor curto do V dedo pode ser palpado em contração ativa resistida na face
anterior da região hipotênar, com as articulações interfalangianas em extensão (Figura
3.25). O ventre do músculo abdutor do V dedo pode ser palpado logo na face medial
anterior da mão, e também deve-se realizar a palpação em contração ativa resistida
(Figura 3.25). O músculo opositor do V dedo não é um opositor verdadeiro, pois só
pode movimentar o V metacarpo. Sua palpação ativa pode ser realizada pedindo ao
paciente que realize o movimento de concha com a mão e também lhe pedindo para
realizar uma pinça do V dedo com o polegar.

Assimile
A região hipotênar é inervada pelo nervo ulnar, juntamente com os
músculos interósseos palmares e dorsais. As lesões desse nervo impedem
a ação daqueles músculos e enfraquece o músculo flexor curto do
polegar.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 159


U3

Figura 3.25 | Extensor do indicador (direita); flexor curto do V dedo (centro); opositor do V
dedo (esquerda)

Fonte: Junqueira (2010, p. 172-188-187).

3. Região central da mão – palpe os espaços entre os metacarpos. Entre o primeiro


e o segundo metacarpos está o músculo adutor do polegar. Nos demais espaços
entre os metacarpos estão os ventres dos músculos primeiro, segundo, terceiro e
quarto lumbricais, interósseos dorsais e interósseos palmares. Os lumbricais podem
ser palpados e testados ativamente pedindo a flexão metacarpofalangiana dos II ao V
dedos, enquanto se palpa profundamente na face palmar da mão. Esses são músculos
pequenos e difíceis de serem sentidos na palpação.

Testes especiais de avaliação da mão

São testes consagrados que identificam deficiência ou perdas de movimentos,


alterações ou perdas de estabilidades ou que denunciam lesões e inflamações no
local.

Na situação-problema proposta podemos utilizar alguns testes. Veja:

1. Os músculos extensor curto e longo do polegar são inervados pelo nervo


radial; os outros músculos do polegar e parte do extensor curto do polegar,
pelo nervo mediano, que pode ser verificado com o teste de abdução do
polegar (Figura 3.26a), que consiste em pedir para que o paciente realize a
abdução máxima do polegar. Se o paciente relatar dor, é possível que esteja
relacionada com a tendinite de De Quervain (tendinite do extensor curto
do polegar associado ao abdutor longo do polegar); no entanto, se ele não
conseguir realizá-la, pode ser lesão do nervo mediano.

2. A fraqueza ou a impossibilidade de realizar o movimento de pinça por um


minuto relacionam-se com compressões do nervo mediano, comuns na
síndrome do túnel do carpo. Após o teste, o paciente pode referir dor ou
formigamentos no local (Figura 3.26b).

160 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

3. O teste de tônus da musculatura tênar serve para identificar lesões do nervo


mediano já instaladas há mais de duas semanas; caso ele estiver hipotrófico,
o resultado é positivo (Figura 3.26c). Também se pode realizá-lo na região
hipotênar, que se relaciona com o nervo ulnar.

Reflita
Músculo como o flexor curto do polegar, que tem inervação dupla (nervo
mediano e nervo ulnar), não perde totalmente a capacidade de contração
se apenas um desses nervos for lesado, mas diminui a sua capacidade de
força e, por consequência, de seu tônus muscular.

4. Para testar a capacidade de contração dos músculos lumbricais, realiza-se o


teste provocativo com o punho fechado rigorosamente. Como os lumbricais
I e II são inervados pelo n. mediano e os lumbricais III e IV pelo n. ulnar,
verifica-se quais músculos perderam as ações. Os lumbricais realizam a flexão
metacarpofalangeana do II ao V dedo e extensão das interfalangeanas distais
(Figura 3.26d).

Figura 3.26 | (a) Abdução do polegar, (b) pinça, (c) atrofia tenar e (d) provocativos lumbricais

Fonte: Cook e Hegedus (2015, p. 243-247-259-271).

Pesquise mais
A avaliação e os testes ortopédicos usados na fisioterapia podem ser vistos
nos seguintes livros:

COOK, Chad E.; HEGEDUS, Eric J. Testes ortopédicos em fisioterapia. 2.


ed. Barueri: Manole, 2015.

JUNQUEIRA, Lília. Anatomia palpatória: tronco, pescoço, ombro e


membros superiores. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 161


U3

Goniometria da mão e dedos

Para medir os ângulos de movimento de flexão do polegar, colocamos o braço


fixo do goniômetro na superfície lateral do II metacarpo; e o braço móvel, na lateral
da articulação carpometacarpal acompanhando o polegar. Veja os valores esperados:
sair do 0° e alcançar 15° de flexão. Na hiperextensão, o braço fixo fica sobre a face
lateral do rádio; e o braço móvel na superfície lateral do I metacarpo; 70° é o valor
esperado. Na abdução, o braço fixo é alinhado paralelamente ao II metacarpo; e o
braço móvel, na superfície dorsal do primeiro metacarpo; o valor esperado é de 70°
(Figura 3.27).

Figura 3.27 | Flexão 15°, extensão e abdução 70°

Fonte: Marques (2014, p. 31-31).

Na goniometria da articulação metacarpofalangiana, o braço fixo fica na lateral do


II metacarpo quando for verificar os II e III dedos e na face medial do V metacarpo
quando da verificação dos IV e V dedos. O braço móvel acompanha a falange
durante o movimento, espera-se 90° de flexão. Na hiperextensão pode se manter o
goniômetro e, após o retorno da flexão, alcançar 30° negativos do movimento. Na
goniometria da abdução dessas articulações, o braço fixo fica na superfície dorsal do
metacarpo referido ao dedo que será mensurado; por exemplo: para medir a abdução
na metacarpofalangiana do III dedo, utilize o III metacarpo. O braço móvel acompanha
o dedo cuja goniometria será verificada. Espera-se 20° de abdução e o mesmo valor
na adução (Figura 3.28).

Figura 3.28 | Flexão 90°, hiperextensão 30° e abdução 20°

Fonte: Marques (2014, p. 33-35).

162 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Na goniometria das articulações interfalangianas, colocam-se o goniômetro na


lateral ou medial da falange mais proximal e o braço móvel na falange mais distal:
a flexão esperada é de 110° nas proximais e 90° nas distais e do polegar. Com o
movimento de hiperextensão que pode ocorrer, é possível alcançar até 10°.

Testes de sensibilidade superficial e profunda da região do punho e mão

Os testes de sensibilidade são realizados com o estesiômetro para os dermátomos


e miótomos, sendo os seus resultados relacionados com os resultados do mapa de
distribuição de inervação da região da origem da raiz nervosa dorsal (ver Seção 2.3,
Figura 2.7). Porém, a sensibilidade pode ser avaliada também pela inervação dos nervos
mediano, ulnar e radial (Figura 3.29). A lesão completa do nervo mediano na altura
do punho altera, além da sensibilidade demonstrada na Figura 3.29, também a (in)
capacidade de fletir corretamente os três primeiros dedos (mão de ginecologista). Se a
lesão for antes do punho, o antebraço fica em supinação. Na lesão completa do nervo
ulnar, na altura do punho, a mão e o punho alteram a sensibilidade demostrada na
Figura 3.29 e se posicionam em extensão metacarpofalangiana e flexão interfalangiana
(mão em garra). No entanto, se a lesão nervosa for no antebraço, apenas a flexão do II
e do IV dedo fica prejudicada, graças à inervação do músculo flexor longo dos dedos.
Na lesão do nervo radial, apenas a sensibilidade é alterada, sem comprometimento
de ações de músculos próprios da mão, embora haja acometimento do movimento
do punho. Quando a lesão nervosa ocorrer no antebraço ou braço, provoca-se um
padrão de flexão de punho com pronação de antebraço.

Figura 3.29 | Inervação somatossensorial da mão

Fonte: Moore, Agur e Dalley (2013, figura 6.49).

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 163


U3

Sem medo de errar


Após o estudo sobre palpação, testes especiais e goniometria da mão e dedos,
é possível responder à situação-problema sobre quais foram os testes que foram
realizados pelo fisioterapeuta que identificaram a origem das perdas motoras e sensitivas
dos dedos e mão, que confirmaram a síndrome do túnel do carpo no paciente.

Reflita
A mão possui seus músculos próprios, mas seus movimentos sofrem
ação também de músculos com origem e ventre no antebraço. Por isso,
a palpação da mão deve ser realizada com auxílio de movimentos ativos
resistidos do paciente, com objetivo de identificar os ventres dos músculos
próprios durante a ação de contração.

A investigação realizada no paciente da situação-problema reúne os exames de


palpação dos volumes tênares e hipotênares e dos espaços entre os metacarpos. Os
músculos tênares são o oponente do polegar, flexor curto do polegar e abdutor curto
do polegar, que são inervados pelo nervo mediano. Os músculos hipotênares são o
oponente do V dedo, flexor curto do V dedo e abdutor do V dedo, que são inervados
pelo nervo radial. Na face central da mão estão os músculos interósseos palmares e
dorsais, além do adutor do polegar, que são inervados pelo nervo ulnar, e os músculos
lumbricais, que dividem a inervação entre nervo mediano para os lumbricais 1 e 2 e o
nervo ulnar para os lumbricais 3 e 4. Foram realizados testes de abdução do polegar,
que geram dor na síndrome do carpo ou lesão ulnar, pinça, com perdas de força na
compressão do nervo mediano, compressão tênar, que pode identificar atrofia no
caso de a lesão do nervo mediano ter ocorrido há mais de duas semanas e provocação
dos lumbricais, em que se verifica se ocorre dor e perdas motoras na porção inervada
pelo mediano ou pela porção inervada pelo nervo ulnar. Como o paciente queixava-
se de dor, e tendo sido verificadas perdas de movimentos, é possível identificar que
a síndrome do túnel do carpo também prejudica a função de músculos próprios da
mão e alterações sensoriais das regiões inervadas pelo nervo mediano, razão pela qual
também se deve investigar a sensibilidade da região.

Faça você mesmo


Caro aluno, até esta etapa de seus estudos, você já obteve todo o
conhecimento teórico e prático necessário para realizar uma avaliação
fisioterapêutica completa do punho e mão e testes específicos de ação
muscular, função articular, integridade tendínea e ligamentar. Nesse
contexto, elabore uma avaliação fisioterapêutica para punho e mão em

164 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

uma pessoa de sua família ou colega. Para isso, é importante que você
realize a revisão das quatro seções da Unidade 3. Boa sorte!

Avançando na prática
Agora que você já conhece os principais locais de palpação da mão, a maneira
como realizar os testes especiais de suas ações e o modo como medir a angulação
articular com goniômetro, identifique como isso pode ser útil em outras realidades de
queixas de lesões de mão.

Mão caída

Descrição da situação-problema

Um jovem procurou atendimento médico com queixa de incapacidade para


realizar o movimento de extensão de punho e mão, associada à postura de “mão
caída”. Ele relata que ficou assim depois de retirar o gesso que tinha sido colocado
em seu braço em razão de uma fratura de corpo do úmero. Durante o exame clínico,
não se observou movimentos de extensão de punho e dedos, uma vez que os testes
apontaram perda de sensibilidade das faces dorsal e lateral da mão. O jovem foi
diagnosticado com perdas funcionais e sensoriais por lesão do nervo radial. Analisando
esse quadro, quais estruturas foram testadas e palpadas para identificar a causa dessas
alterações funcionais do paciente?

Lembre-se

A inervação da mão é realizada pelos nervos mediano, ulnar e radial. No


entanto, o nervo radial tem inervação não nos músculos próprios da
mão, mas nos do antebraço, que têm ação de extensão do punho e
dedos da mão.

Resolução da situação-problema

Durante a palpação das estruturas musculares próprias da mão, como a tênar e


hipotênar, e ainda os lumbricais, o extensor curto do polegar e o extensor do V dedo,
a região da mão demonstra não ter perdido o tônus. Além disso, todos os músculos
próprios da mão exibem movimento e força contra resistência, demonstrando uma
provável incapacidade de contração de músculos localizados no antebraço. Testes

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 165


U3

especiais, como a pinça, provocação lumbricais e abdução de polegar, não refletem


positivo e denunciam uma lesão que não afetou os nervos mediano e ulnar. O nervo
radial é importante para músculos que promovem extensão de punho e extensores de
dedos, mas esses músculos não inervam nenhum músculo próprio da mão. As perdas
motoras não se referem a alterações de ação de músculos próprios da mão. Apesar de
os sinais da lesão se refletirem na mão, as estruturas testadas são os músculos extensores
radiais curto e longo do carpo e o músculo supinador, que estão no antebraço.

Faça você mesmo


Realize em seus colegas os testes especiais e a palpação dessas regiões
estudadas e verifique se algum deles já teve algum problema físico na
mão, investigando se ainda existe algum sinal de alteração.

Faça valer a pena

1. Considere uma pessoa com lesão completa do nervo mediano na


altura do punho. Ao solicitar-lhe que realize a flexão dos dedos da mão,
posicionando-a fechada, apenas um músculo próprio da mão da listagem
de alternativas seguinte estará em atividade, sendo os outros incapazes de
realizar contração.
A qual dos músculos seguintes estamos nos referindo?

a) Primeiro lumbrical.
b) Flexor curto do polegar.
c) Segundo lumbrical.
d) Oponente do polegar.
e) Abdutor curto do polegar.

2. A lesão completa do nervo mediano na região do punho impede


que alguns músculos próprios da mão realizem seu movimento, porém
algumas partes da mão também são inervadas pelo nervo ulnar.
Qual músculo a seguir realizará contração contra resistência durante um
teste muscular em uma pessoa com lesão completa do nervo mediano?

166 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

a) Abdutor curto do polegar.


b) Opositor do polegar.
c) Primeiro lumbrical.
d) Segundo lumbrical.
e) Flexor curto do polegar.

3. Os músculos lumbricais são formados por quatro ventres e numerados


de 1 a 4 de lateral para medial, estando relacionados com os movimentos
do II ao V dedo.
Numa lesão completa de nervo ulnar, que inerva parte desses músculos,
quais movimentos serão perdidos?

a) Flexão das articulações carpometacarpianas no IV e V dedo e flexão


interfalangiana proximal das articulações dos mesmos dedos.
b) Extensão nas articulações carpometacarpianas no IV e V dedo e
extensão interfalangiana proximal das articulações dos mesmos dedos.
c) Extensão nas articulações carpometacarpianas no IV e V dedo e flexão
interfalangiana proximal das articulações dos mesmos dedos.
d) Flexão nas articulações carpometacarpianas no IV e V dedo e extensão
interfalangiana proximal das articulações dos mesmos dedos.
e) Abdução nas articulações carpometacarpianas no IV e V dedo e flexão
interfalangiana proximal das articulações dos mesmos dedos.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 167


U3

168 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U3

Referências

BEHNKE, R. S. Anatomia do movimento. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.


CHEN, M. M.; POPE, T. L.; OTT, D. J. Radiologia básica. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.
COOK, C. E.; HEGEDUS, E. J. Testes ortopédicos em fisioterapia. 2. ed. Barueri: Manole,
2015.
DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
FUNARI, M. B. G. Radiologia e diagnóstico por imagem. Rio de Janeiro: Guanabara
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GREENSPAN, A. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 5. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2012.
HANSEN, J. T. The netter presenter: human anatomy collection: version 2.0. 3. ed. New
Yorl: Icon Learning Systems, 2003.
JUNQUEIRA, L. Anatomia palpatória: tronco, pescoço, ombro e membros superiores.
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KÖPF-MAIER, P. Wolf-Heidegger – atlas de anatomia humana. 6. ed. Traduzido sob a
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LIPPERT, L. S. Cinesiologia clínica e anatomia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
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MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
MOORE, K. L.; AGUR, A. R.; DALLEY, A. F. Fundamentos de anatomia clínica. 4. ed. Rio
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PALMER, M. L.; EPLER, M. E. Fundamentos das técnicas de avaliação
musculoesquelética 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
RASCH, P.J. Cinesiologia e anatomia aplicada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
REISER, M.; BAUR-MELNYK, A.; GLASER, C. Diagnóstico por imagem: musculoesquelético
1. Artmed. 2009.

Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 169


U3

TORRES, D. de M. Fisioterapia: guia prático para a clínica. Rio de Janeiro: Guanabara


Koogan, 2006.
VALERIUS, K.-P. et al. O livro dos músculos: anatomia, testes, movimentos. São Paulo:
Santos, 2013.

170 Punho e mão: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


Unidade 4

Cabeça e tronco: avaliação


físico-funcional e diagnóstico
por imagem

Convite ao estudo

Iniciaremos, nesta unidade, o estudo das regiões da cabeça e do


tronco, que por meio de soluções de casos clínicos, facilitarão o processo
de aprendizagem. Dessa forma, você conhecerá as estruturas e as
funções desses segmentos e aprender a testar sua mobilidade e funções,
habilidades importantes para se realizar um diagnóstico referente às
limitações que cada patologia pode provocar.

Competência geral:

Conhecer os métodos de avaliação cinético-funcional e de diagnóstico


por imagem de membros superiores, cabeça e tronco.

Competência técnica:

Conhecer e aplicar os métodos de avaliação da cabeça e do tronco.

Objetivos:

• Aprofundar o conhecimento sobre as estruturas anatômicas, a


biomecânica e a cinesiologia da cabeça e do tronco.

• Compreender os limites de mobilidades articulares da cabeça e


do tronco.

• Desenvolver noções básicas de exames por imagem da cabeça e


do tronco.
U4

• Aprender a aplicar testes de avaliação da mobilidade e força da


cabeça e do tronco.

• Aprender a aplicar testes de sensibilidade da região da cabeça e


do tronco.

• Aprender a realizar mensurações de angulação de movimento


articular da cabeça e do tronco.

• Aprender a aplicar os testes especiais de avaliação da cabeça e do


tronco.

Com a finalidade de conduzir você, ao desenvolvimento das


competências mencionadas e atender aos objetivos específicos do tema
abordado, vamos apresentar uma situação clínica real, que o auxiliará no
processo de estudo e prática. Vamos lá!

Um advogado de 50 anos se queixa de dores na região da articulação


temporomandibular (ATM), zumbidos no ouvido e estalidos durante a
mastigação. Na anamnese se queixou também de dores na cabeça, nos
ombros, além de referir muito cansaço. Passou por consulta médica e foi
diagnosticado com disfunção da ATM e foi encaminhado para tratamento
fisioterapêutico. Na avaliação fisioterapêutica foi diagnosticado com
limitação na abertura da boca e alterações da simetria entre os lados
direito e esquerdo da face na altura da mandíbula.

Observando esse histórico, você consegue imaginar quais estruturas


estão envolvidas na alteração da ATM e como o fisioterapeuta consegue
fechar um diagnóstico preciso?

172 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Seção 4.1

Anatomia, cinesiologia e imaginologia da cabeça

Diálogo aberto

Olá, aluno! Bem-vindo à seção de estudo que tem início com a avaliação da
cabeça, da articulação temporomandibular (ATM) e dos músculos da face. Nesta
seção, vamos conhecer a anatomia das estruturas articulares e musculares da
cabeça e seus movimentos, a capacidade de força e a amplitude dos movimentos,
e ainda conhecer e aprender a identificar as estruturas anatômicas por meio dos
exames de imagens diagnósticas.

Na avaliação fisioterapêutica da cabeça, é importante conhecer os músculos


da mímica facial e da mastigação, as inervações que estimulam a ação muscular
da língua e a sensibilidade facial. Após conhecer essas estruturas, iremos transferir
esses conhecimentos anatômicos para os exames de imagens, como raios X,
tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear e ultrassonografia,
para a confirmação diagnóstica.

Agora vamos voltar à situação clínica apresentada no Convite ao estudo, sobre


o advogado diagnosticado com disfunção da ATM, que se queixava de dores na
cabeça que se irradiavam para o ombro. Seu médico o encaminhou para avaliação
e tratamento fisioterapêutico, e na avaliação o fisioterapeuta observou que havia
perdas de mobilidade na ATM e alteração biomecânica da mastigação. Analisando
essa situação, responda quais estruturas foram estudadas pelo fisioterapeuta para
que ele conseguisse justificar essas perdas funcionais de amplitude de movimento
e de força muscular acompanhadas de dor.

Não pode faltar

Anatomia da cabeça

As estruturas anatômicas estudadas, localizadas na região da cabeça, são:


ATM, importante para a mastigação e fala; músculos faciais, importantes para a
expressão da mímica facial; e, por fim, a língua, importante na alimentação e na
articulação das palavras (fala). Ao estudarmos a inervação da cabeça, você notará

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 173


U4

que o nervo craniano trigêmeo (NC V) é responsável pelo movimento da ATM, o


nervo facial (NC VII) é responsável pelos músculos que promovem a mímica facial
e o nervo hipoglosso (NC XII) pela movimentação da língua.

Na movimentação da ATM, no fechamento da boca deve ocorrer a oclusão


completa (encaixe dentário), que se prejudicado por irregularidades anatômicas,
como perdas de dentes, lesões articulares ou movimentos viciosos, provocam
alteração da biomecânica normal da ATM.

Ossos, articulações e ligamentos

A ATM é a única articulação móvel da cabeça e trata-se do encontro do côndilo


da mandíbula com a fossa condilar do osso temporal, entre eles existe um disco
fibrocartilaginoso oval que amortece o impacto do encontro entre esses ossos.
Esse disco acompanha o côndilo durante a abertura da boca e no afastamento do
côndilo de sua fossa. Se o disco não acompanhar o côndilo, poderá prejudicar no
fechamento da boca e causar microlesões que levam, com o tempo, a alterações
estruturais e inflamações, como as artrites. A articulação ATM é do tipo sinovial e
apresenta a combinação da morfologia articular do tipo gínglimo (MANGANELLO;
SILVEIRA; SILVA, 2014) como plana (NETTER et al., 2000) e, ainda segundo Dangelo
e Fattine (2006), é classificada como condilar. Assim, você pode observar que não
existe uma classificação única para o movimento, apenas sugestões, não havendo
uma classificação oficial. Durante o movimento da mandíbula, o encaixe condilar
promove uma flutuação na fossa condilar do osso temporal. Os ligamentos que
sustentam e fortalecem a cápsula são os temporomandibular, esfenomandibular e
estilomandibular. Veja no Quadro 4.1.
Quadro 4.1 | Ligamentos da ATM e funções
Ligamento Função
Temporomandibular Limita o movimento posterior do disco articular e do côndilo
Esfenomandibular Mantém a tensão constante na abertura e fechamento da boca
Estilomandibular Limita a protrusão anterior à mandíbula
Fonte: elaborado pelo autor.

Músculos e ação do movimento

Os movimentos faciais são promovidos por músculos que têm origem em


estruturas ósseas do crânio e inserções na pele (com exceção dos orbiculares, que
têm origem e inserção na pele). Esses músculos estão no Quadro 4.2 e podem
ser comparados com as Figuras 4.1 e 4.2, que demostram suas ações. Todos
os movimentos da face, executados pelos músculos faciais, recebem estímulos
do nervo facial que é o VII par de nervo craniano. Quando alguma doença afeta
esse nervo, os músculos inervados por ele perdem seu movimento, a exemplo da
paralisia de Bell, que paralisa um lado da face com todos os músculos inervados
pelo nervo facial.

174 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Quadro 4.2 | Músculos inervados pelo nervo facial e que realizam mímica facial
Nome do músculo Principal ação (vide Figura 4.1 e 4.2)
Occipital Frontal Foto – 1 (região da testa)
Corrugador do supercílio Foto – 2 (região da testa)
Orbicular do olho Foto – 4 (em volto ao olho)
Prócero Foto – 3 (aproxima nariz da testa)
Nasais e asa nasal Foto – 3 e 5
Zigomático maior e menor Foto – 7 (do sorriso)
Risórios Foto – 8 (do sorriso)
Levantador do lábio superior Foto – 5, 10 e 11
Abaixador do lábio inferior Foto – 9 e 10
Abaixador do ângulo da boca Foto - 13
Orbicular da boca Foto – 6 e 12 (em volto ao olho)
Mentual Foto – 14 (queixo)
Bucinador Foto – 6 (bochecha)
Platisma Foto – 15 (do queixo para o pescoço)
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 4.1 | Mímica facial

Fonte: Moore; Dalley e Agur (2014, [s.p.]).

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 175


U4

Figura 4.2 | Músculos faciais

Fonte: Marieb e Hoehn (2009, [s.p]).

Assimile
Os músculos faciais são classificados como esqueléticos, mas não
possuem inserções em ossos e sim na pele da face, por isso, realizam os
movimentos de expressões faciais, de comunicação e humor.
O movimento de mastigação é a associação de vários movimentos da
mandíbula, como elevação, depressão, protrusão, retrusão e movimentos laterais.
Os músculos da mastigação têm origem e inserção óssea e possuem sua inervação
no nervo trigêmeo, que é o V par de nervo craniano. Veja no Quadro 4.3 e Figura
4.3.
Quadro 4.3 | Músculos da ATM
Músculo Ação Inervação
Mastigação fechamento da Ramo mandibular n. trigêmeo
Masseter
mandíbula (oclusão completa) que forma o n. massetérico
Mastigação fechamento da Ramo mandibular do n.
Temporal mandíbula e auxílio na retração trigêmeo que forma o n.
mandibular temporal
Ramo mandibular do n.
Mastigação com protração da
Pterigoide medial trigêmeo que forma o n.
mandíbula
pterigóideo
Mastigação com elevação da Ramo mandibular do n.
Pterigoide lateral mandíbula, abertura da ATM e trigêmeo que forma o n.
desvios laterais pterigóideo
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 4.3 | Músculos da mastigação

176 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Fonte: Marieb e Hoehn (2009, [s.p]).


Os movimentos da língua são realizados por músculos que têm origem na
própria língua, mas sua inserção é realizada em ossos. Observe a Figura 4.4, note
que esses músculos são importantes na alimentação e na fala. A paralisia de algum
músculo da língua pode prejudicar a alimentação, a fala e também a respiração,
como ocorre com os músculos hioglosso e estiloglosso na anestesia geral,
quando o relaxamento muscular promove a posteriorização da língua e obstrução
da faringe. A intubação de pacientes sob efeito de anestesia geral ocorre devido a
esse mecanismo de relaxamento. Os músculos da língua são inervados pelo nervo
hipoglosso.
Quadro 4.4 | Músculos da língua
Músculo Ação Inervação
Movimentação da língua -
Genioglosso n. hipoglosso
protração
Movimentação da língua –
Hioglosso n. hipoglosso
abaixa as laterais da língua
Movimentação da língua - retrai
Estiloglosso n. hipoglosso
e eleva a língua
Fonte: elaborado pelo autor.

Figura 4.4 | Músculos da língua

Fonte: Marieb e Hoehn (2009, [s.p]).

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 177


U4

Assimile
Associe as tabelas com os nomes de músculos, funções e inervações
com as figuras e ações dos músculos. Conhecer a ação dos músculos da
cabeça é um processo visual. Exercite a partir das tabelas e figuras.

Reflita
Os ramos nervosos cranianos são em pares, as doenças ou lesões
que os acometem podem ocorrer apenas em um dos lados,
comprometendo apenas as estruturas anatômicas daquele lado da cabeça
e, consequentemente, prejudicando a função de forma unilateral.

Pesquise mais
Leia o livro que demonstra todos os músculos aqui estudados e de
forma individualizada: VALERIUS, Klaus-Peter et al. O livro dos músculos:
anatomia, testes, movimentos. São Paulo: Santos, 2013. Cap. 6, p. 335-
400.

Noções de imaginologia da cabeça: raios X; ressonância magnética;


tomografia computadorizada e ultrassonografia

A imagem radiográfica da ATM é importante para identificar alterações


estruturais da superfície articular e também do encaixe articular, tanto com a boca
fechada como em sua abertura. A TC oferece mais informações (Figura 4.5 M =
fossa condilar e H = côndilo), mas a RNM é a que identifica a integridade do disco
e sua posição no encaixe da ATM.

Exemplificando
Nos RX de ATM é possível realizar várias aquisições de imagens em
sequência, com a boca fechada, semiaberta e aberta, além de estudar
possíveis luxações durante sua abertura.

178 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Figura 4.5 | TC de ATM

Fonte: Moore; Dalley e Agur (2014, [s.p.]).

Pesquise mais
Diferenças de estudos de imagem podem ser identificadas no capítulo 7
– Cabeça, do livro: MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia
orientada para a clínica, 7. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,
2014.

Sem medo de errar

Após o estudo sobre as estruturas anatômicas e funcionais da cabeça, é possível


responder à situação-problema proposta sobre o paciente diagnosticado com
disfunção da ATM, que apresenta perdas de mobilidade e alteração biomecânica
da mastigação. Responda: quais estruturas foram estudadas pelo fisioterapeuta
para que ele conseguisse justificar essas alterações?

Atenção
A ATM é movimentada por ações dos músculos masseter, temporal,
pterigoideo lateral e medial, que são inervados pelo nervo trigêmeo, e em
seus movimentos necessita de oclusão (encaixe dental) correta para que
o côndilo se encaixe na fossa condilana e o disco articular esteja no local.

Na avaliação fisioterapêutica do paciente da situação-problema foram


analisados os músculos inervados pelo nervo trigêmeo, que promovem a
mastigação e movimentação da mandíbula, como o m. masseter, o m. temporal e
o m. pterigoide lateral e medial. A ATM apresenta em sua estrutura articular a fossa

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 179


U4

condilar, estrutura de encaixe para o côndilo, e ainda existe a presença de um


disco articular, que auxilia no encaixe evitando atritos ósseos da articulação nos
movimentos de mastigação em que ocorre a oclusão. Portanto, essa complexidade
estrutural da ATM deve ser observada detalhadamente na avaliação fisioterapêutica,
permitindo a localização e a causa das lesões.

Avançando na prática

Agora que você conhece as estruturas anatômicas e a biomecânica da ATM, é


possível responder a situação-problema que envolve esses conhecimentos.

Paralisia de Bell

Descrição da situação-problema

Uma senhora deu entrada no atendimento de urgência com queixas de


imobilidade do lado direito da face, perda da sensibilidade da parte interna da
boca e lacrimação constante do olho direito; após avaliação clínica médica ela foi
diagnosticada com paralisia facial. Foi medicada com anti-inflamatório e orientada
a passar por uma avaliação e tratamento fisioterapêutico e retornar à consulta após
dez dias de sessão de fisioterapia, para reavaliar se o tratamento e estímulo precoce
poderiam evitar futuros problemas, como a imobilidade permanente dos músculos
da face. Analisando esse quadro, quais os músculos que estão envolvidos na região
de queixa dessa senhora?

Lembre-se

A paralisia facial está relacionada com o nervo facial que inerva todos os
músculos da mímica. O diagnóstico dos músculos mais afetados da face
é importante para iniciar um estímulo precoce da fisioterapia, visando
evitar que se instale deformidades faciais.

Resolução da situação-problema

Nas lesões do nervo facial, todos os músculos inervados por ele têm suas ações
prejudicadas. Alguns músculos podem estar mais prejudicados que outros, são
eles os músculos da mímica: occipitofrontal, corrugador do supercílio, orbicular
do olho, prócero, zigomático, risório, elevador do lábio e do ângulo da boca,
abaixador do lábio e do ângulo da boca, orbicular da boca, mentual, platisma e
bucinador.

180 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Faça você mesmo


Realizar expressões faciais de mímica entre duplas de pessoas favorece
a identificação e a compreensão dos músculos faciais e suas ações.
Realize esse exercício com seus amigos ou na frente de um espelho,
acompanhando a Figura 4.1.

Faça valer a pena

1. Dentre os músculos esqueléticos da face que possuem origem em


ossos, mas inserções em tecidos moles como a pele, estão os músculos:
I – Risório.
II – Zigomático.
III – Mentual.
IV – Bucinador.
Estão corretos apenas os itens:
a) I, II, III e IV.
b) I, II, e III.
c) I, III e IV.
d) II, III e IV.
e) I, II, e IV.

2. Dentre as estruturas musculares afetadas numa paralisia facial devido


a uma lesão do nervo facial, os músculos da região da cabeça que têm
prejuízos funcionais são os:
I – Músculo bucinador.
II – Músculo frontal.
III – Músculo temporal.
IV – Músculo pterigoide lateral.
Estão corretos os itens:
a) I, II e III.
b) I, III e IV.
c) I, II.
d) II, III e IV.
e) III e IV.

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 181


U4

3. Durante a abertura da boca, a articulação temporomandibular promove


movimentos que, se não acontecerem de maneira sincronizada e
alinhada, geram riscos de lesão e impossibilidade de oclusão. Dentre esses
movimentos estão:
a) O movimento do músculo masseter que impede a oclusão completa.
b) O movimento do músculo temporal que promove a abertura da ATM.
c) O movimento do músculo bucinador que eleva a mandíbula.
d) O movimento do músculo pterigoide lateral que promove o fechamento
da boca.
e) O movimento do músculo masseter que promove o fechamento da boca
enquanto o disco articular acompanha o côndilo mandibular.

182 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Seção 4.2

Avaliação fisioterapêutica da cabeça

Diálogo aberto

Seja bem-vindo à seção que estuda a parte prática do diagnóstico cinético-


funcional da cabeça. Nesta seção, estudaremos o exame de palpação e testes
especiais, e realizaremos as medidas goniométricas dos movimentos de
elevação, depressão, protrusão, retrusão e movimentos laterais da Articulação
Temporomandibular (ATM). O objetivo da palpação é conhecer a anatomia
superficial e identificar alterações anatômicas ou processos inflamatórios que
reflitam dores ou dificuldades no movimento. Com os testes especiais, colocamos
em estresse as estruturas musculares, tendinosas, ligamentares, capsulares e
passagens de estruturas vasculares e nervosas da ATM. Na goniometria é verificada
se a angulação dos movimentos articulares está alterada ou diminuída, justificando
uma possível lesão da região, podendo ainda realizar teste de força muscular junto
ao exame goniométrico.

Agora, voltemos à situação clínica apresentada no Convite ao estudo sobre o


advogado de 50 anos que foi diagnosticado com disfunção da ATM, além de dor
que irradiava para a cabeça e ombro; ele se queixava também de sensações de
estalidos e zumbidos no ouvido acompanhados de cansaço durante a mastigação.
Na avaliação fisioterapêutica foram identificadas perdas de mobilidade na ATM e
alteração biomecânica na mastigação. Analisando e refletindo sobre essa situação,
quais foram os testes especiais que o fisioterapeuta realizou para confirmar essas
alterações?

Para que você consiga responder a esses e a outros questionamentos sobre os


testes clínicos fisioterapêuticos, serão apresentados de forma contextualizada no
item Não pode faltar os conteúdos necessários para a sua compreensão.

Vamos lá, bons estudos!

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 183


U4

Não pode faltar

Exame palpatório e funcional da ATM

A região da ATM é constituída por um grupo de músculos com características


próprias. A ATM é a única articulação que ao realizar a completa oclusão da
boca, se torna totalmente fixa, devido ao encontro dos dentes da arcada superior
com os da inferior. Ao realizar o exame de palpação dos músculos da ATM e
exame funcional, faça um teste gradual da força de abertura e oclusão durante
os movimentos resistidos. É possível realizar o teste de força de forma bilateral e
unilateral, testando assim cada lado da ATM.

Inicie a palpação nos músculos da ATM com a boca fechada e relaxada. Palpe
o ângulo da mandíbula até a face anterior do lóbulo auricular, onde se inserem
os músculos temporais e masseter, procure por regiões que apresentam dores,
observe se há diferença de tônus entre os dois lados e se há presença de volume
que denuncie edemas. Verifique se existe hipertrofia muscular em apenas um
dos lados, o que denuncia disfunções musculares. Palpe a origem do músculo
temporal na superfície do osso temporal, localizado acima do pavilhão auricular,
na sua porção anterior. Repita a palpação com contração muscular em oclusão
mandibular e depois simulando uma mastigação. O músculo masseter tem
origem na margem inferior do arco zigomático. Palpe essa região relaxada e em
contração muscular com oclusão dental. Algumas disfunções só são observadas
em movimento ou em força muscular. Veja a Figura 4.5.

Reflita
Ao solicitar a abertura da boca ao paciente, tenha em mente que algumas
oclusões não podem ser realizadas por completo por alguns deles e se
a abertura for forçada, poderão ocorrer luxações. Tenha cuidado nesse
momento.

184 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Figura 4.5 | Palpação do m. temporal (direito) e m. masseter (esquerdo)

Fonte: Valerius et al. (2013, p. 372-378).

Pesquise mais
Para saber mais sobre as ações dos músculos da face, mastigação e língua,
consulte o capítulo 6, páginas 335 a 400 do livro: VALERIUS, Klaus-Peter
et al. O livro dos músculos: anatomia, testes, movimentos. São Paulo:
Santos, 2013.

Testes especiais de avaliação da ATM e movimentos da língua

São testes consagrados que identificam deficiência ou perdas de movimentos,


alterações ou perdas de estabilidades ou que denunciam lesões e inflamações
no local. Solicite a abertura passiva da boca e depois repita a abertura de forma
assistida procurando por movimentos de desvios laterais ou crepitações e
rangidos. É possível identificar presença de dor e da ação muscular que pode não
estar totalmente presente durante a abertura passiva. Agora solicite a abertura e
o fisioterapeuta deve provocar uma resistência à abertura para testar o músculo
pterigoide lateral e o músculo acessório chamado digástrico. Solicite também que
o paciente realize a protração e em seguida a retração da mandíbula, testando
respectivamente os músculos pterigoide medial e o músculo temporal. Para testar
os movimentos de desvios laterais da mandíbula, peça que o paciente desvie o
queixo para um dos lados. O músculo pterigoide lateral junto ao pterigoide medial
são os principais responsáveis pelos movimentos de desvios laterais da mandíbula
Veja a Figura 4.6.

Reflita
Os testes que avaliam lesões específicas devem ser feitos acompanhados
com a queixa do paciente, mas também com os exames complementares
de imagem.

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 185


U4

Figura 4.6 | Teste para ação dos músculos pterigoide medial (fileira direita) e músculo
pterigoide lateral (fileira esquerda)

Fonte: Valerius et al. (2013, p. 372-378).


Para testar a mobilidade da língua, deve-se observar se existe ação unilateral de
algum movimento. Solicite a abertura da boca ao paciente e para que ele, com a
língua, aponte para o lábio superior em “posição de ponta”, seguido de “língua em
lâmina”, apontada para o lábio inferior em direção ao queixo, e, depois, em “lâmina”,
alargue a língua para os ângulos dos lábios (Figura 4.7). Se houver paralisias de
origem nervosa e unilateral, esses movimentos se tornam assimétricos.

Reflita
Os movimentos da língua podem ocorrer com desvios laterais devido a
lesões unilaterais do nervo hipoglosso. Nessa situação, apenas um lado do
músculo irá contrair-se.
Figura 4.7 | Língua em ponta (esquerda); em lâmina para baixo (centro) e alargada (direita)

Fonte: Valerius et al. (2013, p. 372-378).

186 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Assimile
Se os movimentos da língua estiverem em assimetria, continue o exame
solicitando outros movimentos unilaterais, como empurrar a bochecha
com a língua.

Testes especiais e de sensibilidade facial

Os movimentos faciais podem ser testados tendo como base a Figura 4.1 da
Seção 4.1, que demonstra as “caretas” ou “mímicas” que auxiliam a identificar
possíveis paralisias faciais. Siga o mapa solicitando ao paciente que realize os
movimentos. Os testes de sensibilidade podem ser realizados com o estesiômetro,
utilizando o mapa de dermátomos da cabeça, como o da Figura 4.8. Observe
que o nervo trigêmeo se ramifica em porção oftálmico, porção maxilar e porção
mandibular. O dorso da língua e o palato duro também são inervados pelo nervo
trigêmeo, mas o paladar é formado pelo NC IX - glossofaríngeo. Já na face posterior
da cabeça, o plexo cervical forma ramos sensoriais para os nervos occipitais e
nervos auriculares.

Reflita
Devido ao nervo glossofaríngeo e o nervo vago serem sobrepostos,
alterações no nervo vago podem alterar a sensibilidade do nervo
glossofaríngeo, porém, neste caso, surgem também alterações comuns
nas estruturas inervadas pelo nervo vago, como sinais de alterações nos
sistemas cardíaco, respiratório e gastrointestinal.
Figura 4.8 | Ramos sensitivos no NCV – trigêmeo e das raízes de C1 a C4 do plexo cervical

Fonte: Moore; Dalley; Agur (2014, [s.p.]).

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 187


U4

Pesquise mais
Os movimentos de mímica facial estão bem descritos no capítulo sobre
face e couro cabeludo no livro: MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A. M.
R. Anatomia orientada para a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2014. Nesta edição, na Figura 7.17, estão em detalhes os
movimentos estudados neste livro didático.

Testes gerais

Outros músculos da cabeça que podem ser testados são os da mobilidade dos
olhos, que são inervados pelos nervos oculomotor, troclear e abducente (III, IV, VI).
Para isso, basta pedir para que o paciente fique com a cabeça fixa e com os olhos
seguindo a mão do fisioterapeuta. A seguir, os testes que podem ser feitos em
cada olho, individualmente, e com os dois, juntamente:

• Testando o n. oculomotor (músculos: oblíquo inferior, reto superior, reto


inferior e reto medial e levantador da pálpebra) = force o olho a seguir para
medial e superior.

• Testando o n. troclear (músculo oblíquo superior) = force o olho para a


lateral e inferior.

• Testando o n. abducente (músculo reto lateral) = force o olho para a lateral.

Goniometria da ATM

As medidas de abertura da ATM podem ser realizadas com régua simples,


medindo a distância entre a arcada dentária superior e a inferior. Em um adulto, a
distância está acima de 40mm, mas existem variações desse valor dependendo de
idade, sexo e flexibilidade individual.

Reflita
A presença de aparelhos ortodônticos interfere na mobilidade da ATM e
esse fato deve ser considerado no momento da goniometria.

Sem medo de errar

Após o estudo sobre a avaliação fisioterapêutica da cabeça, com ênfase na


ATM, face e movimentos da língua, é possível saber quais foram os exames
realizados para identificar as limitações de movimento da ATM do paciente da
situação-problema. Analisando e refletindo sobre a situação, quais foram os testes
que puderam identificar as alterações funcionais do paciente?

188 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Atenção
A avaliação da ATM deve ser seguida de avaliação da língua e mímica facial,
pois em alguns casos, lesões nessas regiões acompanham a disfunção da
ATM.

Na avaliação fisioterapêutica, os músculos temporal e masseter foram palpados


na procura por alterações de tônus, sensibilidade ou dor. Foi testada a amplitude
de movimento de abertura da boca, realizado pelo músculo pterigoide lateral e
auxiliado pelo músculo digástrico, foi testado também o fechamento da boca,
realizado pelos músculos masseter e temporal, que deve ser feito de forma passiva,
seguido de assistida. Em seguida, o teste de forma resistida para detectar a força de
oclusão, crepitações no movimento e presença de dor durante o esforço. Por fim,
executou-se os testes de movimento da língua e da mímica facial.

Avançando na prática

Agora que você conhece os exames de palpação, os testes especiais, os testes


de força muscular da região da ATM, face e língua, identifique quais procedimentos
e testes podem ser úteis em outras realidades de queixas de lesões na região da
ATM ou face.

Paralisia transitória unilateral da língua

Descrição da situação-problema

Um jovem de 22 anos realizou uma cirurgia de septorrinoplastia para a correção


do desvio de septo que lhe causava desconforto respiratório. Após a retirada da
intubação endotraqueal, o jovem se queixa de dificuldade de fala e deglutição. A
avaliação funcional do fisioterapeuta indicou disfunção do movimento da língua
para o lado direito, compatível com lesão unilateral do nervo hipoglosso direito.

Quais testes foram utilizados para identificar a relação entre a dificuldade de fala
e deglutição e a lesão do nervo hipoglosso?

Lembre-se

O nervo hipoglosso está relacionado com a inervação bilateral dos


músculos genioglosso, hioglosso e estiloglosso, que movimentam a
língua, principal órgão da deglutição e importante na articulação de
palavras.

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 189


U4

Resolução da situação-problema

A queixa principal de dificuldades motoras da língua para alimentação e


comunicação verbal podem ser testadas com os movimentos de protração lingual
(m. genioglosso), abaixar as laterais da língua (m. hioglosso) e retrair e elevar a língua
(m. estiloglosso), usando as movimentações de ponta de língua, abaixamento até o
queixo e alargamento para as laterais da boca.

Faça você mesmo


Realize o exercício de mímica facial em duplas de alunos, essa atividade
irá auxiliá-lo na fixação dos nomes dos músculos faciais e suas ações, bem
como no reconhecimento das variações de amplitude de movimento em
cada indivíduo.

Faça valer a pena

1. Complete a frase:
A articulação temporomandibular é considerada a única articulação do
corpo com movimento terminal fixo. Esta afirmação está correta devido
________________.
a) Aos músculos terem origem nas vísceras com inserção óssea.
b) Ao fato de que o final do movimento de oclusão ocorre com o encontro
dos dentes superiores e inferiores.
c) Aos músculos serem de origem óssea, mas de inserções na pele.
d) Ao fato de que ao abrir totalmente a boca, a ATM se torna fixa no osso
temporal.
e) Ao fato de que a oclusão se tornar afastada da fossa condilar do osso
temporal pela falta de ligamentos.

2. Complete a frase:
Durante a avaliação da articulação temporomandibular, é solicitado ao
paciente que realize movimentos com a boca. No fechamento da boca, é
possível identificar a disfunção da ATM quando___________________.
a) Os dentes superiores se fixam completamente nos dentes inferiores.
b) O côndilo mandibular se encaixa na fossa temporal.
c) Os músculos bucinador e orbicular da boca promovem desvio labial.

190 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

d) Ocorre má oclusão entre mandíbula e maxila e os dentes não conseguem


entrar completamente em contato.
e) O processo coronoide mandibular se encaixa na fossa condilar temporal.

3. Complete a frase:
Dentre as causas comuns das disfunções da ATM no indivíduo jovem, que
se queixa de dores e crepitações durante a mastigação, pode-se destacar
_____________________.
a) A paralisia de Bell que afeta o nervo facial.
b) A falta de movimento dos músculos orbicular da boca e bucinador.
c) O desvio do côndilo mandibular durante a oclusão.
d) Disfunções ou lesões do nervo hipoglosso, que causa uma paralisia na
movimentação da ATM.
e) O encaixe dental e encaixe do côndilo mandibular na fossa condilar
temporal.

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 191


U4

192 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Seção 4.3

Anatomia, cinesiologia e imaginologia do tórax


Diálogo aberto

Olá, aluno! Bem-vindo à seção de estudo na qual daremos início à avaliação do


tórax. Conhecer as estruturas anatômicas e funções do tórax são importantes para
determinar alterações causadas por problemas respiratórios ou musculoesqueléticos
que acometem essa região. Assim, nesta seção, você conhecerá a anatomia dos ossos,
músculos e articulações do tórax, além do músculo respiratório. Também aprenderá
a identificar as estruturas anatômicas por meio dos exames de imagens diagnósticas.

Agora, vamos analisar uma nova situação em que o advogado de 50 anos,


diagnosticado anteriormente com disfunção de ATM, também se queixava de
cansaço e, após iniciar tratamento da ATM, passou por uma crise de tosse que piorava
durante a noite, com dores na região dorsal direita. Passou pelo médico e recebeu
o diagnóstico de pneumotórax. Foi encaminhado ao fisioterapeuta. Na avaliação
fisioterapêutica, além do diagnóstico de pneumotórax, também foram observadas
dificuldades respiratórias com ênfase na inspiração forçada, alteração de expansividade
costal do lado direito e vibração vocal diminuída, associadas à queixa de dores dorsais.
Analisando e refletindo sobre essa situação, quais foram as estruturas estudadas pelo
fisioterapeuta que permitiram que ele identificasse que o pneumotórax alterou a
expansividade apenas em um lado do tórax e que causou dificuldades respiratórias
com dores durante a inspiração?

Não pode faltar

Anatomia do tórax

O tórax tem sua estrutura óssea formada pelos 12 pares de arcos costais
lateralmente, pelo osso esterno anteriormente e pelas 12 vértebras torácicas
posteriormente. Os arcos costais se articulam com o esterno por meio das
cartilagens costais e entre cada costela estão situados os músculos intercostais,

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 193


U4

que se fixam nas próprias costelas. Abaixo das costelas, separando internamente o
tórax do abdome, encontra-se o músculo diafragma.

Observe o Quadro 4.5 e note que o primeiro arco costal tem mobilidade apenas
na porção dorsal, pois sua fixação na parte anterior é feita pela articulação do tipo
sindesmose, o que torna essa parte fixa, limitando o movimento. Já do II ao X arco
costal, a mobilidade é maior e devido às suas articulações com o esterno na face
anterior serem do tipo sinovial. Os últimos arcos costais não influenciam muito
na mobilidade torácica por serem curtos e, por isso, são também chamados de
costelas flutuantes, porque não alcançam o esterno.
Quadro 4.5 | Articulações da região do tórax, sua classificação e função
Possui epífise proximal na primeira vértebra torácica,
I arco costal com articulação sinovial e epífise distal em articulação
sindesmose no manúbrio do esterno.
Possui epífise proximal da segunda à sétima vértebra
II ao VII arco costal torácica, com articulação sinovial e na epífise distal em
cartilagem com articulação sinovial no corpo do esterno.
Possui epífise proximal da oitava à décima vértebra
torácica, com articulação sinovial e na epífise distal, fixa-
VIII ao X arco costal
se na cartilagem do sétimo arco costal, unindo-se em
articulação sinovial no esterno.
Possui origem na segunda à sétima vértebra torácica,
XI ao XII arco costal
com articulação sinovial e término livre, sem articulação.
Fonte: elaborado pelo autor.
As posições do encontro das costelas sofrem variações de acordo com o
biótipo físico de cada indivíduo. Essas variações são vistas no ângulo de Charpy,
formado pelo cruzamento das últimas costelas e cartilagens costais, tendo como
vértice o processo xifoide do osso esterno. Esse encontro forma um ângulo que
determina o biótipo do indivíduo. Se o encontro gerar um ângulo de 90 graus,
esse indivíduo tem composição corporal de normolíneo (ou mediolíneo). Se o
ângulo for menor que 90 graus, o indivíduo tem composição corporal longilíneo.
Mas se o ângulo for maior que 90 graus, então a composição é de brevilíneo. Em
indivíduos normolíneos, o diâmetro horizontal dos pulmões é o dobro do diâmetro
anteroposterior. Esses valores são importantes, pois doenças congênitas do tórax
ou crônicas pulmonares podem deformar o tórax e alterar essas medidas.

Músculos e ação do movimento

O principal músculo dos movimentos respiratórios é o diafragma, que tem sua


inserção no processo xifoide do osso esterno, das cartilagens costais do VI ao X
arco costal e das duas últimas costelas (XI e XII), nas vértebras lombares superiores
posteriormente, e origem na parte central, chamada de centro tendíneo. Este
possui três aberturas, o forame da veia cava, que fornece a passagem da veia cava,
o hiato aórtico, que fornece passagem para a artéria aorta e o hiato esofágico,
que fornece passagem para o esôfago, sendo este último importante na avaliação,

194 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

pois alterações e encurtamentos do diafragma por desvios posturais ou patologias


pulmonares provocam tração do órgão, que tem seu término na válvula cárdia
do estômago, podendo causar refluxos gastresofágicos. O músculo diafragma é
inervado pelo par de nervos frênicos (raízes C2 a C4), que emergem da medula
espinhal. O controle respiratório ocorre nos centros respiratórios do bulbo
encefálico.

Os músculos acessórios da respiração são voluntários. Dentre eles estão os


músculos intercostais internos e externos que se situam entre os arcos costais,
responsáveis pela elevação e abaixamento do tórax durante a respiração. O músculo
intercostal externo tem fibras em posição oblíqua no sentido inferomedial e auxilia
nos movimentos inspiratórios, enquanto o músculo intercostal interno tem posição
vertical e auxilia na expiração forçada. Além desses músculos, o tórax tem um
conjunto acessório respiratório, como o músculo esternocleidomastoideo com
origem no processo mastoide do osso temporal (posterior à orelha) e inserção
no manúbrio do esterno, que pode auxiliar na elevação da caixa torácica na face
anterior durante a inspiração forçada. O músculo escaleno, que eleva a clavícula
e a caixa torácica, também anterior, o músculo peitoral maior, que tem origem na
lateral do corpo do esterno e também eleva o tórax, e o músculo levantador da
costela, que tem origem nos processos transversos e inserção na tuberosidade
da costela, e também auxilia na inspiração. Outros músculos que participam da
respiração, mas com ação menor, são os romboides, o peitoral menor e o trapézio.

Assimile
O processo de inspiração é ativo, pois recruta músculos respiratórios
para sua ação, mas o processo de expiração normal é passivo, relaxando
os músculos inspiratórios. Os músculos expiratórios são usados nos
momentos em que o indivíduo está “soprando”, não sendo esta ação
comum na respiração normal.

Na inspiração, todas as costelas do tórax se movem no sentido superior, lateral


e anterior, aumentando os diâmetros horizontal e anteroposterior do tórax. No
diâmetro horizontal o músculo intercostal externo associado ao músculo elevador
da costela são recrutados e, para o aumento anteroposterior, são os músculos
esternocleidomastoideo, escaleno e peitoral maior. A expiração provoca o
movimento inverso, e as costelas voltam passivamente à posição inicial. Se o
indivíduo realizar a expiração forçada, os músculos abdominais com os intercostais
internos entram em ação.

Na clínica fisioterapêutica, este movimento lateral é chamado de “alça de balde”.


Mas assim como o diâmetro horizontal aumenta, o diâmetro anteroposterior

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 195


U4

também, e chamamos este de “braço de bomba”, em alusão ao braço de bomba de


poço artesiano. O processo expiratório só depende de ação muscular quando for
forçada, como na ação de “assoprar”, em que se recruta os músculos abdominais
e os intercostais internos.

Frêmito toracovocal

Para avaliar a funcionalidade do tórax, peça ao paciente que realize uma


inspiração forçada, avalie se os dois hemitórax são simétricos. Agora teste o frêmito
toracovocal colocando a mão sobre o tórax na região pulmonar a ser avaliada,
observe a vibração do pulmão durante o curso respiratório. Uma maneira de facilitar
a vibração é solicitar que o paciente diga “trinta e três” durante o teste. Diferenças
de vibração unilateral ou frêmito baixo podem indicar problemas respiratórios ou
das estruturas que auxiliam a respiração. Cuidado para não confundir alterações
de frêmito unilaterais com o fato do pulmão direito ter um frêmito um pouco
mais vibrante que o esquerdo. Essa condição está relacionada com o fato de o
brônquio pulmonar direito ser mais calibroso que o esquerdo. O som do frêmito é
mais intenso nas bases dos indivíduos que tem voz com tons graves e mais baixo
quando a voz é mais aguda.

Reflita
Uma fratura ou lesão contusa de um processo espinhoso de vértebra
torácica podem ser confundidos com dores no peito, com impressões
de problemas respiratórios, pois durante a inspiração forçada o músculo
levantador da costela traciona esses processos, causam dores e dificultam
a inspiração.

Noções de imaginologia do tórax: raios X; ressonância magnética, tomografia


computadorizada e ultrassonografia

Frequentemente os RX de tórax PA (anteroposterior) e perfil são utilizados no


ambulatório para complementar o diagnóstico de alterações de caixa torácica e
de problemas respiratórios. Os RX do tórax na incidência em PA se diferencia do
AP, este último é realizado comumente em pacientes acamados. Na incidência
AP as imagens internas não são precisas e, por isso, são utilizadas para monitorar
a condição pulmonar em pacientes acamados no hospital. Já incidências em PA
são realizadas em ortostase, inspiração máxima com posicionamento que retira as
escápulas da frente dos pulmões, facilitando a visualização da imagem completa
do pulmão e de toda a sua rede vascular e brônquica que forma uma trama
broncovascular. A incidência em perfil serve para identificar a profundidade das
lesões e a profundidade das estruturas do mediastino.

196 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Assimile
Mediastino é o espaço entre os pulmões, desde a face superior na região
da base cervical até a parte interior no diafragma. Ele se divide em superior,
onde encontramos o esôfago e a traqueia, e inferior, separado em três
partes. A anterior é a face esternal, a média é onde encontramos o coração
e seu revestimento pericárdico e na posterior estão a aorta e o final do
esôfago torácico, no momento em que essas estruturas atravessam o
diafragma posteriormente.

Procure verificar se há alguma estrutura anatômica fora de seu local original.


Conheça um pouco das estruturas encontradas na Figura 4.9. Observe no centro
o mediastino médio, no qual se encontra o coração, depois observe o mediastino
superior, que se dirige ao pescoço. É possível identificar a traqueia, veja nas bases
dos pulmões, em que o diafragma limita o tórax, e observe as “pontas” que se
formam nas laterais. Nessa região aguda, chamada de ângulo costofrênico, é
onde se acumulam líquidos pericárdicos, e em derrames pleurais esses ângulos
desaparecem nos RX. Ângulos menores são formados na porção medial, são eles
os ângulos cardiofrênicos. Em derrames pleurais muito extensos, esses ângulos
também desaparecem, ou em derrames pericárdicos e pericardites no ângulo
cardiofrênico da esquerda. Observe que a base do diafragma da esquerda é
levemente mais baixa que o da direita. Se isso não ocorrer, é provável que alguma
patologia esteja encolhendo o pulmão esquerdo. O pneumotórax, que é a presença
de ar de forma anormal entre as pleuras pulmonares, causando compressão na
região pulmonar em que se forma, dificulta a expansão do local onde a “bolha”
de ar está instalada e a inspiração. Como o ar tem baixa densidade, a imagem da
“bolha” se torna radiopaca no pulmão, tornando a área estudada mais escura e
sem presença de imagens sugestivas de passagem de artérias, veias e brônquios/
bronquíolos (trama broncovascular).

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 197


U4

Figura 4.9 | Imagem de RX de tórax PA

Fonte: <http://www.istockphoto.com/br/foto/peito-imagem-de-raios-x-de-mulheres-gm518845556-90258025>.
Acesso em: 24 ago. 2016.

Exemplificando
Uma radiografia de tórax PA de uma pessoa com tumor maligno, provoca
mancha clara no local de lesão do pulmão. Os RX de tórax em perfil,
indicam a profundidade desse tumor. Observe a Figura 4.10 que ilustra
um tumor na base do pulmão esquerdo, e a Figura 4.11 que ilustra uma
mancha tumoral que pode estar localizada na porção anterior da base
pulmonar.

Figura 4.10 | Tumor na base do pulmão esquerdo

Fonte: <http://www.istockphoto.com/br/foto/c%C3%A2ncer-de-pulm%C3%A3o-gm508384040-85242011>.
Acesso em: 26 ago. 2016.
Figura 4.11 | Tumor na região anterior do pulmão

198 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Fonte: <http://www.istockphoto.com/br/foto/x-ray-peito-lateral-de-pacientes-de-c%C3%A2ncer-de-
pulm%C3%A3o-gm487300653-38796050>. Acesso em: 26 ago. 2016.

Pesquise mais
Conheça outros diagnósticos por imagem nos artigos a seguir: SOUZA
JUNIOR, A. S. de. Curso de diagnóstico por imagem do tórax. Capítulo
V – imagem da embolia pulmonar. Disponível em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35861999000500014>.Acesso
em: 4 out. 2016.

SOUZA JUNIOR, A. S. de. Curso de diagnóstico por imagem do tórax.


Capítulo II – imagenologia da pleura. Disponível em: <http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35861999000200007>.
Acesso em: 24 ago. 2016.

Sem medo de errar

Após o estudo sobre as estruturas anatômicas e funcionais do tórax, é possível


responder a nossa situação-problema que descreve o estado de um advogado
com crises de tosse e dores dorsais associada ao pneumotórax. Foi realizada a
avaliação fisioterapêutica e diagnosticada dificuldades respiratórias com ênfase na
inspiração forçada, alteração de expansividade costal do lado direito e vibração
vocal diminuída. Responda: quais foram as estruturas estudadas pelo fisioterapeuta

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 199


U4

que permitiram identificar que o pneumotórax alterou a expansividade apenas em


um lado do tórax e que causou dificuldades respiratórias com dores durante a
inspiração?

Atenção
A inspiração forçada recruta músculos acessórios que têm origem ou
inserção no gradeado costal. Quando esses músculos são acionados, o
gradeado costal é mobilizado.

Foram estudados os músculos relacionados com a respiração, mais


precisamente com a inspiração, que são o diafragmático e os intercostais externos,
auxiliados pelos músculos esternocleidomastoideo, peitoral maior e levantador da
costela. Também foram observadas as costelas e sua posição padrão (normolíneo,
brevilíneo, longilíneo), os movimentos respiratórios bilaterais e o frêmito vocal
que estão diminuídos na face posterior dorsal do paciente, devido à condição
antálgica provocada pelo pneumotórax, que causava dores durante a inspiração. A
identificação da falta de expansividade torácica à direita foi vista com a inspiração
forçada, na qual o pneumotórax não deixou que o incurso se estendesse até o final
inspiratório do lado direito. O frêmito vocal foi identificado colocando a palma da
mão do fisioterapeuta sobre as costelas na porção dorsal direita e solicitado que
o paciente repetisse a frase “trinta e três”, notando-se pouca vibração nessa região
devido à presença do pneumotórax. Foi observado nos RX de tórax a imagem
radiopaca na face intrapleural, sugestiva de pneumotórax. Provavelmente, a tosse
contínua provocou uma pressão negativa entre o pulmão e as costelas, formando
no tecido entre eles (pleuras) uma bolha de ar (pneumotórax).

Avançando na prática

Agora que você conhece as estruturas anatômicas do tórax, já estudou os


movimentos realizados na respiração, seus músculos e identificou suas estruturas,
o ângulo de Charpy e o frêmito toracovocal, vamos a uma nova situação-problema
que envolve esses conhecimentos.

Derrame pleural

Descrição da situação-problema

Uma senhora acamada por sete dias em razão de uma intervenção cirúrgica
recente, com colocação de prótese total de quadril, queixa-se de falta de ar e dores
dorsais. Em consulta com o médico, recebeu o diagnóstico de derrame pleural e
foi encaminhada para atendimento fisioterapêutico. Em avaliação fisioterapêutica,

200 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

foi verificada a pouca expansibilidade torácica do pulmão direito. Quais estruturas


foram estudadas pelo fisioterapeuta para identificar a limitação de expansibilidade
de caixa torácica da paciente?

Lembre-se

Estruturas que formam volumes nas pleuras podem impedir a


expansividade da caixa torácica, provocando desconforto respiratório.

Resolução da situação-problema

A capacidade de expansão da caixa torácica está relacionada com a elasticidade


e expansibilidade do pulmão, pois os músculos respiratórios promovem a inspiração
aumentando os diâmetros anteriores e laterais do tórax. As estruturas estudadas
foram os músculos respiratórios, ossos e articulações costais, o movimento da
caixa torácica e os diâmetros laterais e anteroposterior do pulmão.

Faça você mesmo


Experimente o teste do frêmito vocal em colegas de sala e verifique a
vibração normal quando se pronuncia o número “trinta e três” durante
a avaliação. O frêmito se torna uma referência para avaliar alterações na
caixa torácica e identificar doenças respiratórias.

Faça valer a pena

1. Complete a frase:
O processo de respirar ocorre em duas fases: a inspiração, na qual o
objetivo é trazer o ar do meio externo para os pulmões, e a expiração,
na qual o ar é expelido dos pulmões para o meio externo. A inspiração
forçada tem como característica __________________.
a) Ser estimulada pelos músculos abdominais.
b) Ação dos intercostais internos.
c) Elevação das cúpulas diafragmáticas.
d) Buscar a redução do volume pulmonar.
e) Promover o aumento dos diâmetros horizontais e anteroposterior do tórax.

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 201


U4

2. Complete a frase:
A mobilidade da caixa torácica é influenciada pela ação de
músculos acessórios do processo respiratório, na qual temos como
importante(s) músculo(s) que atua(m) na expiração forçada é(são) os
___________________.
a) Músculo diafragma.
b) Músculo escaleno.
c) Músculos intercostais internos.
d) Músculo esternocleidomastoideo.
e) Músculos intercostais externo.

3. Complete a frase:
No conjunto de ossos do tórax, encontramos as costelas formando uma
articulação com o corpo vertebral da coluna torácica e com o osso esterno
na face anterior, com exceções feitas nas _________________.
a) Três primeiras costelas.
b) Duas últimas costelas.
c) Duas primeiras costelas.
d) Sétimas costelas iniciais.
e) Sete últimas costelas.

202 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Seção 4.4

Avaliação fisioterapêutica do tórax


Diálogo aberto

Seja bem-vindo à seção que estuda a parte prática do diagnóstico cinético-


funcional do tórax. Nesta seção, estudaremos o exame de inspeção e palpação
torácica, percussão e ausculta, além de exames de mobilidade torácica.

Agora, voltemos à situação hipotética apresentada no Convite ao estudo, em que


um advogado de 50 anos, com crise de tosse e dores na região dorsal direita, foi
diagnosticado com pneumotórax. O paciente foi encaminhado ao fisioterapeuta que
avaliou e observou que, além do pneumotórax, havia também dificuldades respiratórias
com ênfase na inspiração forçada, alteração de expansividade costal do lado direito e
vibração vocal diminuída. Analisando e refletindo sobre essa situação, quais foram os
exames e os testes especiais realizados pelo fisioterapeuta que identificaram a origem
das dificuldades respiratórias e perdas de expansividade torácica do lado direito?

Para que você consiga responder a esse e a outros questionamentos sobre o tema
da seção, serão apresentados de forma contextualizada na seção Não pode faltar os
conteúdos necessários para a sua compreensão.

Então, seguiremos com os estudos, vamos lá!

Não pode faltar

Exame de superfície e palpatória do tórax

Na prática do exame físico palpatório, você deve iniciar a palpação pela face
anterior do tórax, no osso esterno, desde o manúbrio até o processo xifoide e
toda a borda de articulação com as costelas. Procure por saliências que indiquem
luxações ou áreas dolorosas que indiquem subluxações ou contusões, comuns de
traumas diretos no esterno ou traumas indiretos no ombro com transmissão de
impacto para as costelas.

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 203


U4

Exemplificando
Em quedas com traumas no ombro, em esportes como o judô, podem
ocorrer absorção do impacto pelas costelas nas articulações costocondral
ou esternocondral, provocando contusões ou luxações.

Palpe as costelas na fixação com o esterno pelas articulações esternocondral e


costocondral. A região poderá estar dolorida devido a costocondrites decorrentes
de crises de tosse ou vômito. Continue a palpação da costela e dos espaços entre
elas, onde se abrigam músculos intercostais internos e externos, nervos e vasos
sanguíneos. Dores nos espaços intercostais podem refletir neurites por neuropraxia
traumáticas ou alterações de sensibilidade relativa a herpes-zóster, que acompanha
a presença de vesículas no percurso do espaço intercostal.

Na face posterior do tórax, na altura de T2 a T7, estão as escápulas. A palpação


pode ser iniciada pela borda medial da escápula. Como a articulação com as
costelas se trata de pseudoarticulação, não havendo cápsula articular e nem
estruturas sinoviais, ela fica livre e fácil de ser mobilizada. Procure manter o paciente
relaxado, de preferência em decúbito dorsal, pois dessa maneira seus dedos
podem percorrer profundamente a borda, onde há inserção de músculos, como
os romboides, e na face superior da borda o elevador da escápula, que pode estar
sob tensão e promover dores e espessamento de tecido na inserção. Na borda
superior, é possível palpar as fibras superiores do músculo trapézio na espinha
escapular e o ventre do músculo supraespinhal. Abaixo da espinha escapular está
o músculo deltoide e, profundamente, o músculo infraespinhal. Na borda lateral da
escápula estão as inserções dos redondos menor e maior.

Percussão do tórax e ausculta pulmonar

A percussão é realiza por meio de vibrações manuais geradas por leves “tapas”
sobre as costas da mão que se repousa sobre as áreas do tórax, como retorno
teremos sons vibratórios peculiares àquela região, por exemplo, os sons maciços
indicam a falta de ar no local, típico de derrame pleural, infiltradas secreções e
massas tumorais. Sons timpânicos são observados somente na face central superior
do tórax, onde se localizam a traqueia e os brônquios pulmonares. Em outros
locais, os sons timpânicos são característicos de bronquite crônica ou enfisema
pulmonar, mas principalmente do pneumotórax.

A ausculta dos sons normais e adventícios do pulmão sobre a superfície do tórax


deve ser realizada com estetoscópio, tendo como ausculta normal um murmúrio
da passagem do som pela árvore broncovesicular. Entre os sons adventícios temos:

Secos: estridor, roncos (secreção), sibilos (murmúrios).

204 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Úmidos: estertores crepitantes (parecença de líquido em vias aéreas de pequeno


calibre), estertores subcrepitantes (em vias de médio calibre).

Pesquise mais
Conheça mais sobre os sons pulmonares e patológicos em: CARVALHO,
V.; SOUZA, G. O estetoscópio e os sons pulmonares: uma revisão da
literatura. Disponível em: <http://www.saude.ufpr.br/portal/labsim/
wp-content/uploads/sites/23/2016/07/ausculta-pulmonar.pdf>.
Acesso em: 4 set. 2016.

Ouça batimentos pulmonares normais e anormais em: Tutorial básico


dos sons pulmonares. Disponível em: <http://solutions.3m.com/wps/
portal/3M/pt_PT/3M-Littmann-EMEA/stethoscope/littmann-learning-
institute/heart-lung-sounds/lung-sounds/>. Acesso em: 4 set. 2016.

Faça você mesmo


A ausculta pulmonar e a percussão do tórax são exames que exigem
bastante treino para que sejam identificadas alterações pulmonares.
Segue a sugestão de exercitar esses procedimentos em vários colegas de
sala em vários dias alternados, para que possa promover uma capacidade
auditiva e perceptiva de sons normais e adventícios.

Reflita
Um indivíduo com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) tem
como característica o pulmão “insuflado”, tendo assim uma inspiração
curta, o que reflete uma incursão respiratória menor que o normal,
dificultando a ausculta e a identificação de sons maciços.

Provas e função dos músculos do tórax

A seguir, provas que podemos utilizar para identificar a origem das queixas de
dores, falta de mobilidade no tórax e falta de ar devido a doenças ou traumas. Na
nossa situação-problema, podemos utilizar:

- Teste de expansão torácica – passe uma fita métrica circulando o tórax do


paciente na altura do mamilo (aproximadamente T7) e peça para que ele realize
uma expiração. Tome nota e peça para que realize uma inspiração forçada, tome
nota. Em um homem adulto, a diferença encontrada entre os valores de expiração
e de inspiração estão próximos de 5 cm e de mulheres 2,5 cm. Veja a Figura 4.12.

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 205


U4

Assimile
A inspiração forçada consegue atingir sua máxima expansividade a partir
da segunda tentativa de inspiração, pois os tecidos elásticos que formam
o parênquima pulmonar se estendem e se acomodam após o primeiro
esforço.

- Teste de Schepelmann – peça para o paciente ficar sentado e solicite que


realize inclinações laterais. Se ocorrer dores do lado que está inclinando é sinal
de neurites, geralmente compressivas, mas se ocorrer dores do lado oposto da
inclinação, então se trata de pleurites.

- Teste de aproximação passiva escapular – com o paciente sentado, use as


suas mãos para aproximar as escápulas dele à linha medial, unindo as bordas mediais
das escápulas. Se o paciente relatar dores ou sensações de “formigamento”, então
trata-se de compressão ou irritação nas raízes nervosas de T1 e/ou T2 da medula.
Figura 4.12 | À esquerda, mensuração torácica; ao centro, teste de Schepelmann e à direita,
teste de aproximação escapular

Fonte: Cipriano (2015, p. 290, 289 e 287).


- Teste de hiperabdução – é utilizado para identificar a síndrome do desfiladeiro
torácico. Peça para o paciente sentar-se, verifique o pulso radial dele e em seguida
solicite a ele que coloque os ombros em abdução de 90 graus e com flexão de
cotovelo a 90 graus, com as mãos para cima por um minuto. Teste novamente
o pulso radial. Se o pulso estiver fraco ou o paciente relatar formigamentos dos
membros, então se trata de síndrome do desfiladeiro torácico. Veja na Figura 4.13.

Pesquise mais
Entenda mais sobre a síndrome do desfiladeiro torácico em: LIMA,
F. F. de. et al. Atualidade em síndrome do desfiladeiro torácico e
intervenção fisioterapêutica. Disponível em: <http://www.inicepg.
univap.br/cd/INIC_2008/anais/arquivosEPG/EPG01601_01_A.pdf>.
Acesso em: 4 set. 2016.

206 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

- Teste de Ross – útil também para o teste da síndrome do desfiladeiro torácico.


Na mesma posição do teste de hiperabdução, peça ao paciente que abra e feche
mão por um minuto. Avaliar as mesmas sensações do teste anterior.
Figura 4.13 | Teste de hiperabdução à esquerda e teste de Ross à direita

Fonte: Cook e Hegedus (2015, p. 283 e 285).


- Teste de Adson – outro teste que pode ser aplicado para síndrome do
desfiladeiro torácico. Verifique o pulso radial e depois coloque os membros
superiores a 15 graus de abdução e uma hiperextensão cervical. Solicite uma
rotação cervical para o lado testado. Teste o pulso radial novamente. Se o pulso
estiver fraco ou o paciente relatar formigamentos dos membros, então se trata de
síndrome do desfiladeiro torácico.

Sem medo de errar

Após o estudo sobre palpação, função muscular, percussão do tórax e ausculta


pulmonar, é possível refletir, analisar e identificar quais foram os locais examinados
e quais foram os testes especiais realizados pelo fisioterapeuta que identificaram
a origem das dificuldades respiratórias e perdas de expansividade torácica do lado
direito do paciente?

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 207


U4

Atenção
Dores na parede torácica podem ter origem nas estruturas
osteomioarticulares ou na face interna, como as pleuras e pulmões.

Foram inspecionados e palpados na caixa torácica o osso esterno e suas


articulações com a clavícula e as costelas. Palpou a escápula e os músculos a sua
volta, como os músculos romboides, trapézio, elevador da escápula, supraespinhal,
infraespinhal e deltoide. Também foi palpado os espaços intercostais onde estão
os músculos intercostais internos e externos, nervos e vasos sanguíneos, os quais
aparentemente, não haviam alterações morfológicas e queixas de dor à palpação.

Foi realizada a percussão com alteração de vibração do lado direito e ausculta


pulmonar com murmúrio vesicular diminuído no local da dor, refletindo um
problema respiratório associado a pulmão e pleuras.

Realizou-se testes de expansão torácica com volume reduzido na inspiração


e desvio para a direita, devido ao pulmão não poder realizar inspiração total. O
teste de Schepelmann sinalizou como positivo apenas para o lado contralateral,
indicando alteração em regiões da pleura, como mostra a definição do teste.

Portanto, a crise de tosse não causou uma condrite nas costelas com o osso
esterno, mas provocou um pneumotórax.

Avançando na prática

Agora que conhece os exames de inspeção e palpação do tórax, percussão e


ausculta, e sabe como testar os músculos e os movimentos do tórax, identifique
como esse conhecimento pode ser útil em outras realidades de queixas de lesões.

Dor torácica pós-trauma

Descrição da situação-problema

Um jovem procurou atendimento médico com queixa de dor torácica à direita,


durante a inspiração. Relata que a dor iniciou após queda de moto, quando lesionou
o ombro. Em atendimento, chegou a imobilizar o ombro, mas não tinha queixas
de dores torácicas. O jovem foi diagnosticado, posteriormente, com costocondrite
dos segundo e terceiro arcos costais e subluxação esternoclavicular. Analisando
esse quadro, quais estruturas foram testadas e palpadas para identificar a causa das
queixas do paciente?

208 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Lembre-se

A avaliação da caixa torácica inclui a avaliação pulmonar, pois dores


nessa região podem ter origem na face externa, entre ossos, músculos
e articulações, ou interna, como nos pulmões ou pleuras, ou mesmo as
duas condições.

Resolução da situação-problema

A queda do jovem, com impactos no ombro, promove transmissão do trauma


para as costelas e para o esterno, sobrecarregando as articulações entre esses
ossos, que são as cartilagens costais. Também sobrecarrega a articulação da
clavícula com o esterno, no centro do tórax. A palpação da região das costelas
e espaços intercostais e articulações costocondral e esternocondral denuncia a
lesão, enquanto a ausculta e a percussão revelam um pulmão saudável. Os testes
de Schepelmann podem denunciar lesões entre costelas, devido a luxações ou
contusões.

Faça você mesmo


Caro aluno, até esta etapa de seus estudos, você obteve todo o
conhecimento teórico e prático necessário para a realização de uma
avaliação fisioterapêutica completa da cabeça e do tórax, e para testes
específicos de ação muscular, função articular, integridade tendínea e
ligamentar. Dessa forma, convido você a executar uma simulação de
atendimento a pacientes com morbidades nessas regiões, para que treine
os conhecimentos aqui desenvolvidos. Para isso, é importante que você
realize a revisão das quatro seções da Unidade 4.

Boa sorte!

Faça valer a pena

1. Qual(is) do(s) exame(s) realizado(s) na fisioterapia, que corresponde


à investigação diagnóstica, pode(m) apresentar resultado positivo para
pleurite?
I - Teste de Schepelmann.
II - Teste de aproximação escapular.
III - Cirtometria torácica.
a) Apenas o item I está correto.

Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem 209


U4

b) Apenas o item II está correto.


c) Apenas o item III está correto.
d) Estão corretos os itens I e II.
e) Estão corretos os itens I, II e III.

2. Quais dos exames abaixo terão resultado positivo para um indivíduo


com pinçamento intercostal após trauma torácico?
I - Teste de Schepelmann.
II - Cirtometria torácica.
III - Teste de aproximação escapular.
a) Apenas o item I está correto.
b) Apenas o item II está correto.
c) Apenas o item III está correto.
d) Estão corretos os itens I e II.
e) Estão corretos os itens I, II e III.

3. Para o diagnóstico de síndrome do desfiladeiro torácico, os testes


clínicos usados na fisioterapia são:
I - Teste de Ross.
II - Teste de Adson.
III - Teste de Hiperabdução.
a) Apenas o item I está correto.
b) Apenas o item II está correto.
c) Apenas o item III está correto.
d) Estão corretos os itens I e II.
e) Estão corretos os itens I, II e III.

210 Cabeça e tronco: avaliação físico-funcional e diagnóstico por imagem


U4

Referências

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