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DOENÇA DIVERTICULAR

FISIOPATOLOGIA

CRISTIANE DE SOUZA BECHARA


MEMBRO TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA
INTRODUÇÃO
• DIVERTÍCULOS: PROTRUSÕES SACULARES QUE SE
DESENVOLVEM NA PAREDE DE QUALQUER VISCERA
OCA
• VERDADEIROS: TODAS AS CAMADAS (CONGÊNITOS)
• FALSOS: AUSÊNCIA DA MUSCULAR (ADQUIRIDOS)
INTRODUÇÃO
• DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
• PROTRUSÃO DA MUCOSA E DA SUBMUCOSA ATRAVÉS
DA MUSCULAR DA MUCOSA
• 2 A 4 FILEIRAS ENTRE AS TÊNIAS MESENTÉRICA E
ANTIMESENTÉRICA
• TAMANHO 5 A 10MM
• PODEM ESTAR ENCOBERTOS PELOS
APÊNDICES EPIPLÓICOS
DIVERTICULOSIS

DIVERTICULA

Serosa

Muscularis

Submucosa

Mucosa
INTRODUÇÃO

• DIVERTICULOSE: PRESENÇA DE DIVERTÍCULOS NO CÓLON


• INCIDÊNCIA AUMENTA COM A IDADE
• 5% AOS 40 ANOS
• 30% ACIMA DE 60 ANOS
• 60% ACIMA DE 80 ANOS
INTRODUÇÃO
• DOENÇA DIVERTICULAR: DIVERTICULOSE ASSOCIADA A
SINTOMAS
• NÃO COMPLICADA
• COMPLICADA
• FORMA HIPOTÔNICA
• FORMA HIPERTÔNICA
INTRODUÇÃO
• FORMA HIPOTÔNICA
• DIVERTÍCULO DE COLO CURTO E LARGO, PAREDE
INTESTINAL DELGADA. EM GERAL SÃO ISOLADOS E
ACOMETEM O CÓLON DIREITO
• FORMA HIPERTÔNICA
• DIVERTÍCULO DE COLO ESTREITO E LONGO, PAREDE
INTESTINAL ESPESSADA E ACOMETEM O CÓLON
ESQUERDO E SIGMÓIDE
INTRODUÇÃO

• MAIOR INCIDÊNCIA EM PAÍSES DESENVOLVIDOS


• HÁBITOS DIETÉTICOS E ESTILO DE VIDA
• INCIDÊNCIA SEMELHANTE EM HOMENS E MULHERES
• 10 A 25% A FORMA COMPLICADA
INTRODUÇÃO
• FATORES DE RISCO PARA DIVERTICULOSE:
• IDADE
• DIETA POBRE EM FIBRAS
• ALTO CONSUMO DE CARNE VERMELHA
• MAIOR NÍVEL SOCIOECONOMICO
• ETILISMO
• TABAGISMO
• BAIXA ATIVIDADE FÍSICA
• AUMENTO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
• SÍNDROMES DE EHLERS-DANLOS, MARFAN E DOENÇA RENAL POLICÍSTICA
INTRODUÇÃO
• 95% ACOMETE O
SIGMÓIDE
• 25% DOS
PACIENTES TEM
DIVERTÍCULOS NO
CÓLON PROXIMAL
ASSOCIADOS
INTRODUÇÃO
• RARAMENTE SÃO ENCONTRADOS
DIVERTÍCULOS ABAIXO DA REFLEXÃO
PERITONEAL
• MAIOR FREQUÊNCIA DE DIVERTÍCULOS
ISOLADOS NO CÓLON PROXIMAL EM
ASIÁTICOS
FISIOPATOLOGIA
• DIETA POBRE EM FIBRAS
• FIBRA:
• AUMENTO DO VOLUME E CONSITÊNCIA DAS FEZES
• DISTENSÃO DA PAREDE DO CÓLON
• ESTÍMULO A PROPULSÃO
• QUANTIDADE DIÁRIA RECOMENDADE: 20 A 30 GRAMAS
FISIOPATOLOGIA
• MODIFICAÇÕES HISTOLÓGICAS NA PAREDE DO CÓLON
• DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA DAS FIBRAS
MUSCULARES E DO CONTEÚDO DE COLÁGENO
• AUMENTO DO DEPÓSITO DE COLÁGENO
DEFEITUOSO E DE ELASTINA
• ESPESSAMENTO E ENCURTAMENTO DAS TÊNIAS
FISIOPATOLOGIA
• DISTÚRBIO NA
MOTILIDADE DO CÓLON
• SEGMENTAÇÃO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• MAIORIA ASSINTOMÁTICOS – DIVERTICULOSE
• 10 A 25%
• DIVERTICULITE
• NÃO COMPLICADA
• COMPLICADA
• HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
DIAGNÓSTICO
• COLONOSCOPIA
• ACHADO INCIDENTAL EM ATE
30%
• ENEMA OPACO
• TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE ABDOME
TRATAMENTO
• ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS
• DIETA RICA EM FIBRAS
• E O CONSUMO DE SEMENTES?
DOENÇA DIVERTICULAR
DIVERTICULITE

CRISTIANE DE SOUZA BECHARA


MEMBRO TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA
DIVERTICULITE
• ACOMETE 10-25%
• CAUSAS
ESTASE
INFLAMAÇÃO
OBSTRUÇÃO DO DIVERTÍCULO
ISQUEMIA LOCAL MICROPERFURAÇÃO
ALTERAÇÃO DA MICROFLORA PERFURAÇÃO
DIVERTICULITE
DIVERTICULITE – APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 DOR QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
 MASSA PALPÁVEL DOLOROSA
 FEBRE BAIXA
 ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL
 DISTENSÃO ABDOMINAL-NÁUSEA-
VÔMITO
 PNEUMATÚRIA, DISÚRIA, FECALÚRIA
DIVERTICULITE - DIAGNÓSTICO

• HISTÓRIA CLÍNICA
• EXAME FÍSICO
• EXAMES LABORATORIAIS (HEMOGRAMA, PCR)
• EXAMES DE IMAGEM – TC ABDOME E PELVE

COLONOSCOPIA E ENEMA BARITADO ESTÃO CONTRA-INDICADOS


NA FASE AGUDA!!!!!
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY MODIFICADA
GRAU 0 DIVERTICULITE LEVE (CLINICAMENTE)
GRAU IA INFLAMAÇÃO OU FLEGMÃO
PERICÓLICO
GRAU IB ABSCESSO PERICÓLICO
GRAU II ABSCESSO PÉLVICO
GRAU III PERITONITE PURULENTA
GRAU IV PERITONITE FECAL
ENEMA OPACO
• TESTE MAIS SENSÍVEL
PARA DIVERTICULOSE
• CONTRA-INDICADO NA
DIVERTICULITE
COLONOSCOPIA
• NÃO É INDICADA NA FASE AGUDA (AUMENTA RISCO DE PERFURAÇÃO)
• INDICADA 60 DIAS APÓS A CRISE AGUDA PARA AFASTAR CÂNCER
COLORRETAL (3% DOS CASOS)
DIVERTICULITE - TRATAMENTO
• ANTIBIOTICOTERAPIA
• ESPECTRO PARA GRAM NEGATIVOS E ANAERÓBIOS
• DIETA DE BAIXO RESÍDUO
• ANALGESIA
• INTERNAÇÃO HOSPITALAR:
• INCAPACIDADE DE MANTER HIDRATAÇÃO VO
• DOR FORTE, NECESSITANDO DE ANALGESIA COM OPIÓIDES
• DIVERTICULITE COMPLICADA
TRATAMENTO

• HINCHEY I: TRATAMENTO CONSERVADOR É RESOLUTIVO EM


85% DOS CASOS
• HINCHEY II: DRENAGEM PERCUTÂNEA
• ABSCESSOS MAIORES QUE 4 CM
• ABSCESSOS MENORES QUE 2 CM PODEM SER TRATADOS
CONSERVADORAMENTE
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO
• 3% DAS DIVERTICULITES COMPLICADAS TEM ABSCESSO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO
TRATAMENTO CIRÚRGICO

• HINCHEY III OU IV:


• NECESSITARÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA
• RETOSSIGMOIDECTOMIA A HARTMANN
TRATAMENTO
• CIRURGIA DE HARTMANN

Retirado de N Engl J Med 2007;357:2057-66.


DOENÇA DIVERTICULAR
QUANDO OPERAR ?
DOENÇA
DOENÇA DIVERTICULAR DIVERTICULAR
COMPLICADA DOENÇA DIVERTICULAR
COMPLICADA SINTOMÁTICA NÃO
FASE AGUDA FASE CRÔNICA COMPLICADA

HINCHEY 2 – NA ABSCESSO DRENADO, INFLAMAÇÃO OU


IMPOSSIBILIDADE DE FÍSTULA, ESTENOSE, FLEGMÃO DO
DIVERTÍCULO NA
DRENAGEM SANGRAMENTO
AUSÊNCIA DE
PERCUTÂNEA ABSCESSO,
PERFURAÇÃO, FÍSTULA
HINCHEY 3 OU ESTENOSE
HINCHEY 4

DOR ABDOMINAL EM FIE,


CIRURGIA DE DISTENSÃO,
DESCONFORTO E
ELETIVA ALTERAÇÃO DO HÁBITO
INTESTINAL
CIRURGIA DE
URGÊNCIA
DOENÇA DIVERTICULAR
QUANDO OPERAR ?

ESTENOSE (DD COM CÂNCER)


DOENÇA DIVERTICULAR
QUANDO OPERAR ?

• FÍSTULA
• DRENAGEM ESPONTÂNEA DE UMA ABSCESSO PARA
VISCERA OCA OU PAREDE ABDOMINAL
• FÍSTULA COLOVESICAL É A MAIS COMUN
• ITU DE REPETIÇÃO, PNEUMATÚRIA, FECALÚRIA
• FÍSTULA COLOVAGINAL
• RESSECÇÃO DO CÓLON COM REPARO PRIMÁRIO DO
ÓRGÃO ACOMETIDO
DOENÇA DIVERTICULAR
QUANDO OPERAR ?

• DOENÇA DIVERTICULAR NÃO COMPLICADA


• APÓS A SEGUNDA CRISE?
• RECORRÊNCIA APÓS O TRATAMENTO CONSERVADOR: 13 – 23%
• 2% AO ANO
• NÚMERO DE EPISÓDIOS DE DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA NÃO
É BOM FATOR PREDITIVO PARA COLECTOMIA
• A DOENÇA NÃO É PROGRESSIVA
• A CRISE COMPLICADA COSTUMA SER A PRIMEIRA
DOENÇA DIVERTICULAR
QUANDO OPERAR ?

• DECISÃO DEVE SER INDIVIDUALIZADA


• PODE TRAZER BENEFÍCIOS EM CASOS SELECIONADOS
• SINTOMAS PERSISTENTES APÓS A CRISE
• IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA
• RESOLUÇÃO COMPLETA DOS SINTOMAS APÓS A
CIRURGIA: 77 A 82%
DOENÇA DIVERTICULAR
QUANDO OPERAR ?
• FATORES QUE DEVEM SER CONSIDERADOS
• IDADE?
• RETOSSIGMODECTOMIA DE ROTINA NÃO DEVE SER BASEADA NA
IDADE DO PACIENTE (IDADE INFERIOR A 50 ANOS)
• IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUIR MALIGNIDADE
• PACIENTES TRANSPLANTADOS
• PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS ALTO RISCO DE
• DOENÇA RENAL CRÔNICA PERFURAÇÃO
( > 5 VEZES)
• DOENÇA VASCULAR RELACIONADA AO COLÁGENO
• ARTRITE REUMATÓIDE
DOENÇA DIVERTICULAR
QUANDO OPERAR ?
• CIRURGIA ELETIVA:
• SIGMOIDECTOMIA
• A ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA É
APROPRIADA PARA A MAIORIA DOS
PACIENTES
DOENÇA DIVERTICULAR
DOENÇA DIVERTICULAR
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

CRISTIANE DE SOUZA BECHARA


MEMBRO TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA
DIVERTICULOSE – HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

• 4 A 17% : HEMORRAGIA DIGESTIVA


• SANGRAMENTO: MAIS FREQUENTE NO COLON
DIREITO!!!!
• FORMA HIPOTÔNICA
DIVERTICULOSE – HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
• CAUSA MAIS FREQUENTE (30-65%)
• IDADE ENTRE 50-75 ANOS
• 75% CESSA ESPONTANEAMENTE
• RESSANGRAMENTO 20% APÓS O PRIMEIRO EPISÓDIO E ATÉ
50% APÓS SEGUNDO EPISÓDIO
• VASO VISÍVEL OU COÁGULO ADERIDO
• LOCALIZAÇÃO DO DIVERTÍCULO “CULPADO” – 6 - 40% DOS
PACIENTES – REALIZAR COLONOSCOPIA COM PREPARO EM
ATÉ 24H!!!!
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE – EXAMES LABORATORAIS
• HEMATÓCRITO

• CONTAGEM DE PLAQUETAS

• COAGULOGRAMA - CONSIDERAR REVERTER A


ANTICOAGULAÇÃO DE RNI > 2,5

• RESERVA DE SANGUE

• URÉIA

• CREATININA
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE
• INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

• EXCLUIR A HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

• 11% DOS PACIENTES COM SUSPEITA DE HDB TÊM FONTE DO


SANGRAMENTO NO TGI ALTO

• TUBO NASO-GÁSTRICO

• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA


ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
• CRISTALÓDES
• ACESSO VENOSO PERIFÉRICO CALIBROSO
• MONITORIZAR ADMINISTRAÇÃO DE VOLUME – SOBRECARGA E
EAP
• HEMOTRANSFUSÃ0
• MANTER HB ACIMA DE 8 EM PACIENTES COM DOENÇA
CARDIOVASCULAR (PREFERÊNCIA ENTRE 9-10)
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• COLONOSCOPIA – EXAME DE ESCOLHA SE O PACIENTE
ESTIVER ESTÁVEL!!!

• ARTERIOGRAFIA CONSIDERAR QUANDO O


SANGRAMENTO NÃO PAROU,
• CINTILOGRAFIA PACIENTE NÃO ESTABILIZA E
PROVAVELMENTE
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME NÃO TOLERA PREPARO DE
CÓLON
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: COLONOSCOPIA
• PREPARO COLÔNICO MELHORA TAXA DE SUCESSO
• ALTA TAXA DE SUCESSO (80% A 97%)
• PREFERENCIALMENTE NAS PRIMEIRAS 24H
• É TERAPÊUTICA
• APARELHO DE DUPLO CANAL, SE POSSÍVEL
• BAIXA TAXA DE COMPLICAÇÕES (1,3%)
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: COLONOSCOPIA
DIAGNÓSTICO DE CERTEZA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
• LESÃO COM • SANGUE FRESCO LOCALIZADO
SANGRAMENTO ATIVO NO SEGMENTO DO CÓLON EM
PROXIMIDADE COM LESÃO
• ESTIGMAS RECENTES DE POTENCIALMENTE CAUSADORA
SANGRAMENTO: VASO DE HDB
VISÍVEL NÃO SANGRANTE;
COÁGULO RECENTE • PRESENÇA DE DIVERTÍCULOS
ADERIDO; SEM SANGRAMENTO ATIVO NA
AUSÊNCIA DE OUTRA LESÃO
POTENCIALMENTE CAUSADORA
DE HDB
PREVENÇÃO DO RESSANGRAMENTO
• SUSPENDER AINES

• SUSPENDER ASPIRINA SE POSSÍVEL

• DEMAIS ANTI-AGREGANTES PLAQUETÁRIOS E


ANTICOAGULANTES – AVALIAR RISCO BENEFÍCIO COM
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR!
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
• SANGRAMENTO CONTINUA POR MAIS DE 72
HORAS

• REFRATÁRIO A TRATAMENTO ENDOSCÓPICO E


RADIOLÓGICO

• O RESSANGRAMENTO É SIGNIFICATIVO NA
PRIMEIRA SEMANA APÓS O PRIMEIRO EPISÓDIO
CIRURGIA
• COLECTOMIA SEGMENTAR SE CORRETAMENTE IDENTIFICADA A FONTE
• RESSECÇÕES SEGMENTARES TÊM TAXA DE RESSANGRAMENTO DE
ATÉ 75% SE A FONTE NÃO FOI LOCALIZADA
• UTILIZAR ENDOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA SE FONTE NÃO FOI
IDENTIFICADA
• COLECTOMIA TOTAL SE FONTE NÃO FOI IDENTIFICADA
• COLECTOMIA TOTAL EM FONTES BILATERAIS DE SANG.
CIRURGIA
• ALTA MORBIDADE
• ELEVADA MORTALIDADE (10-33%)