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O LÍQUIDO SINOVIAL

Rui Gomes Melo

Hospitais da Universidade de Coimbra


RESUMO

O autor introduz o mecanismo da formação do líquido sinovial e a origem dos seus constituintes bio-
químicos normais. Depois, descreve a importância clínica da sua análise, após a artrocentese com a clas-
sificação de não inflamatório e inflamatório, referindo a necessidade de se descartar infecção isolada ou
acompanhante doutra patologia como a Artrite Reumatóide ou Artropatia microcristalina. Aborda tam-
bém os seguintes temas: os cuidados na colheita e manipulação do líquido sinovial, o seu aspecto
macroscópico com as características nalgumas patologias, o preparo para o estudo microbiológico, a
contagem global e específica das suas células e as particularidades citoplasmáticas e noções de micros-
copia de luz polarizada para a pesquisa dos cristais de Monourato do Sódio e os de Pirofosfato de Cálcio.
Revê a dificuldade na pesquisa da Apatita e a importância da pesquisa dos seguintes outros cristais:
Colesterol e outros lípidos, Oxalato de Cálcio, Charcot Leyden, Imunoglobulinas, Hemoglobina e Hema-
toidina e dos Corticosteróides de Depósito Sintéticos. No final, descreve a vantagem e a facilidade da
pesquisa da Substância Amilóide no líquido sinovial e a etiologia dos Corpos Riziformes.

Palavras-Chave: Líquido Sinovial; Artrocentese; Citologia; Microscopia de Luz Polarizada; Identificação


de Cristais.

ABSTRACT

The author presents this article relating the formation of biochemical constituents of normal synovial
fluid. Next, reviews the clinical importance of its analysis, immediately after arthrocentesis, which can be
classified as inflammatory or non inflammatory, referring to the need of discarding isolated infection or
association with another pathology, such as Rheumatoid Arthritis or microcrystal deposition diseases.
This study concerns the handling of sinovial fluid, its physical aspects and specific characteristics, micro-
biological study, global and specific cellular counting, citoplasmatic peculiarities and notions about
polarized light microscopy, regarding special searching of Monosodium Urate and Calcium Pyrophos-
phate Dihydrate Crystals. Also, emphasize the dificult of searching for apatite and the importance for the
others crystals as Cholesterol and crystalline lipids, Calcium Oxalate, Charcot-Leyden, Immunoglobulin,
Hemoglobin, Hematoidin and Synthetic Depot Corticosteroid. Finally, relates the useful management of
the Amyloid substance in sinovial fluid and the etiology of Rice Bodies.

Key-Words: Sinovial Fluid; Arthrocentesis; Cytology; Polarized Light Microscopy; Crystal Identification.

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TÉCNICAS EM R E U M AT O L O G I A

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Rui Gomes Melo*

O líquido sinovial é um ultra filtrado do plasma, grados. As outras moléculas de baixo peso, filtradas
enriquecido com moléculas de alto peso molecu- do plasma e cuja concentração no líquido sinovial
lar, ricas em sacarídeos, sendo a mais importante, reflecte as mesmas daquele, são a glicose, os
o hialuronato, produzido pelas células sinoviais aminoácidos, o ácido úrico, a bilirrubina e algu-
(sinoviócitos tipo B fibroblastos-like). O hialurona- mas enzimas. O processo inflamatório pode au-
to forma um eixo central de agregados de pro- mentar a permeabilidade vascular capilar e permi-
teoglicanos indispensáveis para a constituição da tir que moléculas maiores, como o fibrinogénio,
cartilagem. É o responsável pelas propriedades vis- atravessem, ocasionando a coagulação das
co-elásticas do líquido sinovial e pela nutrição da amostras de líquido sinovial obtidas das articu-
cartilagem articular. A formação do líquido sinovial lações comprometidas e reduz a difusão das
ocorre de forma idêntica ao dos outros fluidos in- moléculas menores1.
tersticiais. O fluxo de líquido plasmático atravessa
a parede capilar condicionado pela diferença de
pressão nesta e no meio exterior, segundo a lei de A Análise do Líquido Sinovial
Starling ou gradiente de pressão coloidosmótica.
Pequenas moléculas fisiológicas e de massa mole- A análise do líquido sinovial está entre os mais im-
cular inferior a 10 KDa estão em equilíbrio com o portantes testes para complementar a avaliação dum
plasma e o interstício e, as maiores, como as proteí- doente com patologia articular. Pode fornecer um
nas, têm o acesso limitado ao último ou líquido diagnóstico específico e orientar o tratamento4. Po-
sinovial normal. O conteúdo proteico do líquido rém, não há um consenso em relação ao que cons-
sinovial é de 13 mg/l (comparado à concentração titui uma «rotina» de análise do líquido sinovial5.
sérica de 65 à 80 mg/l), sendo a maioria, de albumi- O líquido sinovial pode ser obtido por aspiração
na, pois as outras proteínas de peso molecular su- da articulação com agulha acoplada à seringa (ar-
perior, como o fibrinogénio, estão excluídas. A for- trocentese) ou cirurgia aberta e/ou artroscópica.
mação do líquido sinovial está equilibrada com a A maior parte das amostras são obtidas da articu-
sua remoção, através do sistema linfático sinovial, lação do joelho, das mais atingidas nas artrites, e
que não depende do tamanho da molécula e não é também, a mais fácil de aspirar. A técnica tem que
atingido por patologia sinovial1,2. A superfície da ser asséptica e devem usar-se luvas estéreis, sem
sinóvia e da cartilagem articular não são cobertas partículas lubrificantes, como grânulos de talco ou
por uma camada intacta e contínua de células. As- amido. É de evitar o traumatismo da sinóvia ou ou-
sim, tanto a matriz da cartilagem como a sinóvia es- tra estrutura ao introduzir a agulha, o que pode oca-
tão em contacto com o líquido sinovial, permitin- sionar contaminação da amostra, por sangramen-
do um ambiente homogéneo dentro da articulação. to ou por pequenos fragmentos do tecido sinovial e
Por causa deste arranjo histológico, melhor será da cartilagem6. A contaminação da amostra deve
considerar o líquido sinovial um verdadeiro tecido, sempre ser evitada durante e depois da aspiração.
mais do que um simples líquido da cavidade cor- Os riscos de uma artrocentese são: introdução de
poral3. Contém poucas células, principalmente infecção na pele, tecido subcutâneo ou intra articu-
condrócitos e sinoviócitos, transferidos da cartila- lar, reacções alérgicas à povidona e anestésicos e,
gem e da sinóvia e também alguns leucócitos mi- também, o desconforto para o doente durante o
procedimento4.
A maior indicação para realizar uma artrocen-
*Interno Complementar de Reumatologia
Serviço de Medicina III – Reumatologia tese é despistar uma possível infecção4. Um teste de
Hospitais da Universidade de Coimbra Gram positivo pode direccionar a terapia dentro

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de minutos; uma cultura positiva dá um diagnós- co de Gota ou Pseudo gota é através da identifica-
tico definitivo e oferece a oportunidade de testar ção, na presença da artrite, destes cristais no líqui-
antibióticos diferentes para o microorganismo do sinovial8. A pesquisa de cristais sob luz polari-
identificado. A cultura do líquido sinovial é o teste zada deve sempre ser realizada, tendo uma sensi-
mais sensível e específico para o diagnóstico de bilidade que embora não atingindo os 100% é alta
uma artrite séptica7. (cerca de 90% a 95% para a Gota e de 75% a 85%
Outra importante investigação etiológica, obti- para a Pseudo gota). A exclusão de concomitante
da pela análise do líquido sinovial, respeita ao diag- infecção e o efeito terapêutico da aspiração são,
nóstico das artrites induzidas por cristais, uma das por si só, motivos para se realizar a artrocentese4.
causas mais comuns de sinovite4,5. A Gota Úrica é A análise do líquido sinovial permite caracteri-
causada pelo depósito de cristais de monourato zar o processo patológico articular como infla-
de sódio e a Pseudo gota, por cristais de pirofosfa- matório e não inflamatório, baseado na inspecção
to de cálcio dihidratado. Ambas podem ter uma e na contagem celular (leucócitos) do líquido. Uma
apresentação clínica sobreponível a outras formas contagem acima de 2.000 células por mm3 indica
de artrite, incluindo a séptica. Esta última pode inflamação. De acordo com a contagem, associa-
coexistir com a patologia por microcristais e assim da às características físicas, classifica-se o líquido
sendo, é sempre uma urgência, descartar artrite sinovial patológico em três grupos:
séptica. A única forma de comprovar o diagnósti- Uma contagem leucocitária no líquido sinovial

Tabela 1. Características do Líquido Sinovial

Grupo I Grupo II Grupo III


Características Normal (não inflamatório) (inflamatório) (séptico)
Volume (joelho) (ml) <3.5 >3.5 >3.5 >3.5
Viscosidade Muito alta Alta Baixa Variável
Coloração Amarelo-palha Amarelo-palha Amarelo-palha Variável com o
ou opalescente microorganismo-
-verde-oliva
Aspecto Transparente Transparente Translúcido ou turvo Turvo
Contagem de 200 200-2.000 2.000-50.000 > 50.000 ou > 100.000
leucócitos
Percentagem de <25% 25% > 50% Usualmente >75%
polimorfo nucleares

*Adaptado de Gattar9

Tabela 2. Exemplo de Patologias que Podem Alterar o Líquido Sinovial e sua Classificação por Grupos4:

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4


(não inflamatório) (inflamatório) (infeccioso) (hemorrágico)
Osteoartrose Artrite Reumatóide Artrite séptica bacteriana Trauma (especialmente lesão
do menisco ou ligamento,
fractura)
Trauma Espondiloartropatias Tuberculose articular Coagulopatia
Lúpus Eritematoso Artrite virusal Tumor ou doença
Sistémico mieloproliferativa
Uso de anticoagulantes
Artrite Reumatóide Febre Reumática Artropatia de Charcot Hemoglobinopatia falciforme
«inicial» (neuroartropatia) Prótese articular

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superior a 50.000 por mm3 sugere uma artrite de abordado. Aguardam-se uns segundos para o
origem bacteriana, mas pode também ser encon- efeito anestésico e introduz-se a agulha de 22G –
trada na Artrite Reumatóide, Artrite induzida por 0,7 × 40 mm na cápsula e no espaço articular.
cristais e Artrite Reactiva. Krey e Bailen num estu- A aspiração pode ser difícil se o líquido estiver
do de 388 líquidos sinoviais, de 310 doentes com loculado ou for muito viscoso. Se houver uma forte
um diagnóstico definitivo, verificou que 75% dos suspeita de infecção e o líquido não puder ser re-
doentes com infecção documentada por cultura tirado, a articulação deve ser irrigada com solução
do líquido, tinham contagem celular > 50.000 mm3 estéril e reaspirada. Caso a agulha salte do espaço,
e valores da mesma ordem ocorreram em 12,5% quando a cápsula articular contrai durante a aspi-
dos que tinham Gota, 10% com Pseudo gota e 4% ração, esta não deve ser reintroduzida.
com Artrite Reumatóide10.
Colheita e Manipulação do Líquido Sinovial
Sempre que possível, a análise do líquido sinovial
Locais de Acesso para a Realização deve ser realizada logo após a artrocentese. Para
da Artrocentese evitar problemas da baixa contagem de leucócitos
e o risco de má interpretação «bordeline» de um
A artrocentese por agulha pode ser realizada em líquido inflamatório, pois os leucócitos podem-se
qualquer articulação diartrodial ou espaço da bol- agregar e/ ou desintegrar após duas horas11. A dis-
sa sinovial (bursa). Algumas são mais fáceis de solução dos cristais de pirofosfato de cálcio di-
abordar que outras, como o ombro, o cotovelo, o hidratado pode ocorrer dentro de algumas horas
punho, a tibiotársica, a bursa olecraneana e a pré- ou poucos dias. Os cristais de monourato de sódio
-patelar, enquanto que a punção da coxo-femoral podem diminuir em número, alterar o seu forma-
deve ser guiada por radioscopia. As pequenas ar- to e a birrefringência5. Podem formar-se outros
ticulações como as interfalângicas, as metacarpo- cristais, como os de fosfato básico de cálcio e os de
falângicas e as társicas, apresentam maior dificul- oxalato, estes últimos em consequência do cresci-
dade para a entrada das agulhas1. mento bacteriano; cristal de partículas lipídicas
com birrefringência positiva por desintegração
A artrocentese celular e cristais de hematoidina que são formados
O material necessário para a aspiração do líquido pela degradação da hemoglobina12.
sinovial é mínimo: A amostra recolhida na seringa deve ser distri-
• Uma seringa estéril de 5 ml para introdução do buída em frascos de plástico e estéreis. Para avaliar
anestésico; as características físicas pela inspecção, deve-se
• Uma seringa de de 20 ml pode ser necessária utilizar um frasco de vidro. Para o estudo microbio-
para a aspiração de grandes volumes; lógico, uma porção da amostra é inoculada directa-
• Uma seringa de 5 ml é suficiente para a injecção mente num frasco de hemocultura (para aeróbios
de corticosteróides intra articular ou intra bursa; ou anaeróbios, quando se justificar), o que aumen-
• Uma agulha pequena de 25G – 0,5 × 16 mm é ta a sensibilidade na detecção de microorganis-
adequada para anestesiar a pele e ou para en- mos13,14; os sistemas comerciais de frascos de he-
trar nas pequenas articulações; mocultura, por exemplo, «BACTEC plus Aerobic/F»
• Uma agulha maior de 22G – 0,7 × 40 mm é sufi- médium, aumentam a probabilidade de cultura
ciente para a aspiração do joelho, tibiotársica, positiva para aeróbios no líquido sinovial, princi-
ombro e punho; a agulha 18G – 1,2 × 50 mm palmente nos doentes sob antibioticoterapia15; a
pode ser útil quando o líquido é muito viscoso. outra parte, deve ser deixada na seringa, protegida
O local da entrada em cada articulação deve ser por uma capa plástica, para a realização da colo-
marcado com a ponta da capa da agulha ou de ração de Gram e, se necessário, pesquisa de BAAR,
uma caneta. A área será, então, limpa com álcool cultura para micobactérias e fungos16. A contagem
e uma solução anti séptica, como a povidona (Be- total e diferencial de leucócitos, assim como o es-
tadine®). A pele é anestesiada com cloroetano tudo citológico complementar e a pesquisa de
(cloreto de etilo) ou fluormetano spray ou adminis- cristais, devem ser realizados, o mais precoce pos-
trado uma injecção intra dérmica de lidocaína a sível, pois os leucócitos podem-se agregar e obscu-
1%, criando um botão. Quando a pele estiver to- recer os cristais, a não ser que a amostra seja colo-
talmente anestesiada, o tecido subcutâneo é então cada num frasco heparinizado, com alguns incon-

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venientes do ponto de vista técnico: não deve se articulares. Na história de traumatismo articular,
utilizar EDTA que facilita a quelação de íons de cál- o líquido dever ser centrifugado, pois uma cama-
cio e podem dissolver-se cristais; alguns frascos da de gordura, se presente e levada ao microscó-
anticoagulantes com heparinato de sódio, que são pio, pode conter espículas de medula óssea com
partículas birrefringentes, podem-se misturar aos células lipídicas (fat cells)22.
cristais do líquido sinovial; se a amostra necessitar A viscosidade do líquido é avaliada ao observar
ser armazenada por algumas horas, utilizar anti- a sua consistência na passagem da seringa para os
coagulantes que contenham sais de lítio, como o tubos de vidro. Dieppe quantifica a viscosidade em
heparinato de lítio, apesar dos cristais de hepari- 1=muito viscosa, 2=viscosa moderada, 3= aguada
nato de lítio simularem os de pirofosfato de cálcio (quase água)5. Viscosidade diminuída sugere in-
desidratado, falseando a análise17,18. flamação e, o contrário, ocorre no Hipotiroidismo,
Acromegália e nos líquidos obtidos dos ganglions
Características Macroscópicas do Líquido Sinovial ou quistos sinoviais na Osteoartrose.
O volume normal de líquido sinovial presente no
joelho, por exemplo, é inferior a 3,5 ml. Deve-se,
portanto, anotar o volume de líquido aspirado de A Contagem dos Leucócitos
cada articulação ou estrutura periarticular.
O aspecto do líquido tem valor diagnóstico. Po- Técnica de Preparação da Amostra e
dem-se registar as seguintes características: límpi- Contagem Global
do, opalescente, turvo e purulento. Dieppe quan- Não se deve centrifugar o líquido, à excepção dos
tifica o aspecto da turvação em: 1=clara, 2=turva
moderada, 3=muito turva5. Schumacher e Regina-
to dividem o aspecto em oito categorias e apre-
Tabela 3-1. Algumas Patologias que Podem Causar
sentam as patologias relacionadas com cada uma:
Derrame Articular de Causa «não inflamatória»19
claro ou «não inflamatório», turvo ou inflamatório,
purulento, hemorrágico, quiloso ou gorduroso, as- • Acromegalia
pecto de giz, cinzento ou escuro e com corpos rici- • Amiloidose
formes e outras partículas19. A transparência nor- • Necrose asséptica
mal do líquido sinovial está diminuída devido ao • Artropatia de Charcot
aumento de leucócitos e à presença de cristais, • Gota
lipídios, fibrina, substância amilóide e corpos rici- • Doença crónica por deposição de cristais de
formes (partículas de fibrina e colágeno, brancas pirofosfato de cálcio dihidratado
e brilhosas, derivadas das vilosidades sinoviais de- • Desmame de corticosteróides
generadas). Todavia, a turvação sugere inflamação, • Síndrome de Ehlers-Danlos
mas não é de diagnóstico absoluto, pois é possível, • Displasia epifisiária
no início da inflamação, que inclui as infecções, a • Eritema nodoso
presença de líquido claro. • Doença de Gaucher
A coloração do líquido varia do amarelo-palha • Hemocromatose
(devido a presença de bilirrubina), a cor natural de • Hiperparatiroidismo
um líquido sinovial normal, ao amarelo claro, nos • Osteoartropatia hipertrófica pulmonar
processos inflamatórios. O líquido séptico pode • Carcinoma matastático
ser amarelo, amarelo-esverdeado ou castanho. A • Ocronose
presença de colesterol pode dar uma coloração • Osteoartrose
dourada. O líquido branco ou amarelo-cremoso • Osteocondrite dissecante
(aspecto de dentifrício) deve-se à presença de • Oxalose
uratos ou cristais de apatita. O xantocrómico, ver- • Doença de Paget
melho ou hemorrágico, de acordo com a presença • Pancreatite
de eritrócitos por artrocentese traumática ou ou- • Doença falciforme
tras causas de hemartroses20. Líquidos turvos com • Artrite traumática
partículas acastanhadas sugerem Ocronose21 e os • Sinovite vilonodular, tumores
de coloração cinza ou preta, presença de partícu- • Doença de Wilson
las plásticas ou de metal proveniente das próteses

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Tabela 3-2. Algumas Patologias que Podem Causar Derrame Articular Inflamatório19

Artrite pós bypass ileal Artrite infecciosa:


Agamaglobulinemia Bacteriana (estafilocócica, gonocócica, tuberculosa e outras)
Espondilite Anquilosante Fúngica
Doença de Behcet Micoplasmica
Carcinóide Parasitica
Doenças do tecido conjuntivo: Treponemica
Policondrite Virusal (hepatites, rubéola, caxumba, vírus da
Polimiosite imunodeficiência adquirida e outras)
Artrite Reumatóide (adulto e juvenil) Leucemias
Esclerose Sistémica Doença de Lyme
Lúpus Eritematoso Sistémico Reticulohistiocitose multicêntrica
Vasculites Reumatismo palindrômico
Polimialgia reumática

Artrite induzida por cristal Artrite reactiva


Após injecção intra-articular de corticosteróides Salmonella
Apatita Shigella
Gota Yersinia
Cristais de lípidos Artrite psoriática
Oxalose Enterite regional
Pseudogota Síndroma de Reiter
Síndroma de Stevens-Johnson Febre reumática
Eritema nodoso Sarcoidose
Febre familiar do Mediterrâneo Doença do soro
Sinovite por corpo estranho Síndroma de Sjögren
Dislipoproteinemias Endocardite subaguda bacteriana
Colite ulcerativa
Doença de Wipple

hemorrágicos e quilosos2. cristais. Com o auxílio da objectiva de 100×, po-


A contagem é realizada numa câmara vítrea es- dem-se visualizar detalhes das células, como in-
pecífica para contagem de leucócitos, a câmara de clusões citoplasmáticas de partículas como lípi-
Neubauer11,23. dos, fragmentos de cromatina fagocitados, bac-
Deve-se cobrir a área central da câmara com térias, cristais e também fragmentos de fibrina,
uma lamela limpa e, com o auxílio de uma pipeta cartilagem, partículas de corpo estranho como
plástica para contagem de células, colocar uma poeiras, cristais de talco das luvas, cristais de an-
gota de líquido sobre a parte superior e inferior da ticoagulantes, vilosidades sinoviais e, mais rara-
lamela sem formar bolha de ar. Aguardar alguns se- mente, cartilagem pigmentada de castanho como
gundos para o total preenchimento dos espaços. na Ocronose22. A presença de um número pe-
Com o microscópio óptico comum, localizar, queno de eritrócitos é comum em todos os derra-
sob a objectiva de 10x, o centro da câmara, e mes articulares e os eritrócitos falciformes são
observar os quatro quadrantes laterais. Mudar a vistos nos doentes portadores da Doença Falci-
objectiva para 40× e iniciar a melhor visualização forme ou seu traço24.
de cada um (16 quadrados em cada quadrante). A contagem automatizada nos aparelhos Col-
Iniciar a contagem das células nos quadrantes e, ters®, pode dar valores erradamente altos na pre-
no final, multiplicar pelo factor 50, sendo o resul- sença de células degeneradas (debris), gotas lipídi-
tado expresso como células por mm3. A câmara cas ou aglomerados de cristais que são confundi-
também pode ser utilizada para a contagem de dos com células.

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Tabela 3-3. Algumas Patologias que Podem Tabela 3-5. Algumas Patologias que Podem
Causar Derrame Articular Purulento19 Ocasionar Derrame Articular Quiloso19

• Artrite Séptica • Filariose


• Artrite Fúngica • Dislipidémias
• Gota • Paniculite associada a doença pancreática
• Doença de Lyme • Artrite Reumatóide
• Pseudo gota • Fractura Subcondral
• Artrite Psoriática • Lúpus Eritematoso Sistémico (incomum)
• Síndroma de Reiter • Infecção Crónica
• Artrite Reumatóide
• Artrite Tuberculosa
Tabela 3-6. Algumas Situações Clínicas que
Podem Ocasionar Derrame Articular com
Aspecto de «giz»19
Tabela 3-4. Causas de Hemartrose19

• Doença por depósito de apatita


• Artrite séptica
• Gota
• Terapia anticoagulante
• Injecções repetidas de corticosteróides intra-articular
• Qualquer inflamação intensa com congestão vascular
• Fístulas arteriovenosas
• Artropatia de Charcot ou outra destruição articular
intensa se pretenda utilizar: fixa ou a fresco. Na fixa, uti-
• Hemangioma liza-se a coloração de Wright com a desvantagem
• Hemofilia ou outro distúrbio da coagulação das células serem lesadas durante a preparação
• Hemartrose idiopática com alteração da morfologia e, nas amostras não
• Metástases inflamatórias, haver um número insuficiente de
• Doença mieloproliferativa () células. Na preparação a fresco – coloração supra
• Sinovite vilonodular pigmentada vital, utiliza-se uma gota da amostra sobre uma
• Ruptura de aneurisma lâmina, já corada comercialmente (Testsimplets®;
• Escoburto Boehringer Mannheim Company, Mannheim,
• Trombocitopenia Germany), preparada com o acetato de cristal de
• Traumatismos com ou sem fracturas violeta 2.1 ug/cm2 e o azul de neometileno 1.0
• Tumores mg/cm2; cobre-se, a seguir, com uma lamela que
• Doença de von Willebrand permite a dispersão do líquido, com o cuidado de
não utilizar um volume maior de líquido e causar
formação de bolhas de ar. Esta última coloração
tem sido descrita como ideal para a visualização da
Contagem diferencial leucocitária e citologia morfologia celular com resultados mais precisos
A contagem diferencial deve ser realizada sempre na contagem diferencial. Schumacher tem-na uti-
e independente do líquido estar classificado como lizado na diferenciação celular dos líquidos não
«não inflamatório» na contagem global. Na pre- inflamatórios e, também, para a pesquisa de
sença de uma contagem baixa de leucócitos, algu- cristais durante a contagem diferencial23. Permite,
mas técnicas são utilizadas para concentrar célu- também, a coloração de células tumorais e frag-
las, como a centrifugação da amostra por 20 minu- mentos de cartilagem.
tos numa velocidade de rotação de 800 rpm e pos- O estudo morfológico das células do líquido si-
terior coloração do sedimento resuspenso, apesar novial e, que devem ser contadas, estão divididas
da recuperação das células ser variável e ocorrer em 5 grupos: (1) Polimorfonucleares (PMN): estas
lesão das mesmas, o que prejudica, no final, a qua- têm um diâmetro de 8-10 micras e são semelhantes
lidade da contagem específica23. aos polimorfonucleares do sangue periférico. O
A amostra pode ser preparada de duas ma- citoplasma é rosa com grânulos róseo-arroxeado.
neiras, de acordo com o método de coloração que O núcleo é roxo escuro e lobulado. (2) Linfócitos

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(L): estas têm um diâmetro de 6-8 micras. O núcleo polimorfonucleares, com visualização de partícu-
é concêntrico, arredondado e roxo escuro com las picnóticas no citoplasma) que não são específi-
uma cromatina nuclear densa. O citoplasma é azul cos, pois podem estar presentes nos doentes com
ou azul arroxeado sem grânulos. A relação núcleo- Artrite Séptica, Artrites Reactivas, Artrite Crónica
citoplasma é maior que 1. (3) Monócitos (Mo): es- Juvenil, Artrite Psoriática, Doença de Lyme e Artrite
tas células têm um diâmetro de 12-15 micras. O nú- induzida por cristais; fragmentos da medula óssea
cleo é excêntrico, em forma de ferradura e com e, raramente, células malignas (metástases para
uma fina cromatina reticular. O citoplasma é róseo as articulações)23.
e granular e contém granulação arroxeada. A re- Os eosinófilos são raramente encontrados no
lação núcleo-citoplasma é “comumente” menor líquido sinovial. Considera-se eosinofilia no líqui-
que 1. (4) Grandes células mononucleares fagocíti- do sinovial, quando eles constituem mais de 2% da
cas, macrófagicas ou células sinoviais tipo A contagem leucocitária total26. Ropes e Bauer, num
(Gmo): estas são as maiores do líquido sinovial, estudo de 1.500 amostras de líquidos sinoviais de
têm um diâmetro de 15-20 micras. O núcleo é ex- doentes com várias doenças, presenciou eosi-
cêntrico e similar ao núcleo do monócito. O cito- nofilia em somente 13 e Amor e autores encon-
plasma é rosa azulado e contém granulação ar- traram 11 em 4.277 amostras27,28. Podell e colabo-
roxeada. A relação núcleo-citoplasma é menor que radores descreveram um caso de monoartrite, cujo
1. (5) Células sinoviais tipo B (CS): estas células líquido sinovial continha 83% de eosinófilos numa
têm um diâmetro de 12-18 micras. O núcleo é ex- contagem de 10.000 leucócitos sem haver eosino-
cêntrico, redondo e com uma cromatina reticular. filia no sangue periférico e manifestações sistémi-
O citoplasma é róseo-azulado ou azul (sinoviócito cas28. Casos semelhantes foram relatados26,29,31.
basófilo) sem granulações. A relação núcleo-cito- O predomínio de linfócitos é encontrado em al-
plasma é menor que 125. guns doentes com Artrite Reumatóide inicial e em
A coloração de Wright é realizada com a seguinte outros com a doença já estabelecida, porém sob
técnica: coloca-se uma gota do líquido sinovial so- tratamento apenas com anti inflamatórios não es-
bre uma lâmina e, com uma lamela, desliza-se so- teróides. Pode ser observado em associação com
bre a lâmina, em forma de um esfregaço; deixar se- Artrite Tuberculosa e outras infecções crónicas, Ar-
car ao ar ambiente; colorir a lâmina com o corante trites Virusais, Artrites não classificadas, Lúpus
de Wright por dois minutos; adicionar tampão com Eritematoso Sistémico e outras colagenoses23.
água destilada até o aparecimento de um brilho Os monócitos podem ser observados nos doen-
metálico; deixar em repouso por dois minutos; tes com Artrite Virusal, Reacções de hipersensibi-
lavar com água corrente e secar ao ar ambiente. lidade, Sinovite Transitória não classificada, na Ar-
Permite a contagem diferencial dos leucócitos, as- trite Microcristalina e na Osteoartrose. Apresen-
sim como a observação de algumas características tam uma particularidade tintorial, isto é, coram-se
citológicas que podem auxiliar no diagnóstico positivamente com o corante negro do Sudão
como a presença de células LE (leucócito polimor- (grânulos intracitoplasmáticos negros) o que per-
fonuclear ou monócito contendo grandes ou pe- mite a sua diferenciação das células sinoviais de-
quenas inclusões de material nuclear fagocitado rivadas dos fibroblastos. O seu predomínio é acen-
com cromatina não identificável) que podem exis- tuado nos doentes portadores de Retículo-Histio-
tir no derrame articular de doentes portadores de citose Multicêntrica, onde o diâmetro é bastante
Lúpus Eritematoso Sistémico e, raramente, nos de aumentado. Nos derrames quilosos, nalgumas
Artrite Reumatóide; ragócitos (células fagocíticas bursites e na Artrite Reumatóide, eles aparecem
polimorfonuclerares, monocíticas, sinoviócitos e, com o citoplasma carregado de gotículas lipídi-
raramente, linfócitos) contendo inclusões cito- cas23.
plasmáticas (provável complexos imunes fagoci- As células neoplásicas, identificadas no líqui-
tados), maiores que o normal e facilmente visíveis do sinovial pela coloração de Papanicolau e
sob microscopia óptica pelo fechamento, quase Wrigth, são encontradas raramente. A maioria
completo, do condensador e diafragma (contraste dos casos é de metástases23. Estas células estão
de fase), o que dá uma coloração verde-maçã àque- agregadas e têm um núcleo mais disformo que as
las e que podem estar presentes no derrame articu- células benignas. Dresner encontrou células
lar dos doentes com Artrite Reumatóide; células de leucémicas no líquido sinovial em um de quatro
Reiter (monócito gigante fagocitário de células doentes com Leucemia aguda e sintomas articu-

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O LÍQUIDO SINOVIAL

Tabela 3-7. Doenças Associadas com Eosinofilia Pesquisa de Cristais


no Líquido Sinovial32
McCarty e Hollander introduziram a microscopia
• Doenças reumáticas óptica sob luz polarizada, que é o método sensível
Artrite Reumatóide para a identificação dos cristais de monourato de
Artrite Psoriática sódio e de pirofosfato de cálcio dihidratado
• Síndrome Hipereosinofílica (Ca2P2O2. 2H20) nos líquidos sinoviais dos
• Artrite Infecciosa doentes de Gota e Condrocalcinose (Pseudo gota),
Artrite Tuberculosa respectivamente36.
Doença de Lyme Vários cristais podem ser encontrados nos lí-
• Doença Alérgica com artrite quidos sinoviais. Os mais comuns são os de mo-
Angioedema nourato de sódio e os de pirofosfato de cálcio17.
História de atopia Dos cristais de fosfato básico de cálcio também
Dermatografismo presentes, citamos, sobretudo a apatita – hidroxia-
Urticária patita de cálcio (Ca5 (PO4) 3. 2H20), a «monetita»
• Artrite «Reactiva» por parasitas (fosfato dicálcico anidro), a «brushita» (CaHPO4.
Ascaris lumbricoides 2H20), a «whitelockite» (Ca3PO4) ou fosfato tricál-
Dracunculus medinensis cico, a fluorapatita, o fosfato otocálcico (Ca8H2
Enterobius vermicularis (PO4) 6. 5H20)37. Os de oxalato de cálcio e, mais
Giardia lamblia raramente, os de colesterol, os derivados cor-
Loa loa filariasis tisônicos, os lípidos (cruz de Malta), os cristais de
Strongyloides stercolaris Charcot – Leyden, a hematoidina e os de imuno-
Taenia saginata globulinas38.
Trichuris trichiura O material necessário para se executar a
• Derrames hemorrágicos pesquisa dos cristais é o seguinte:
Adenocarcinoma metastizado para a sinóvia 1. Pipetas de Pasteur plásticas,
Protusão acetabular pós irradiação pélvica 2. Lâminas e lamelas de vidro,
• Pós artrografia 3. Microscópio de luz polarizada equipado com
• Pós pneumoartrografia polarizador, compensador e analisador39.
• Idiopático É imprescindível o cuidado na manipulação da
amostra para evitar a sua contaminação com par-
tículas positivamente. O local de trabalho deve es-
tar o mais limpo possível. As láminas e as lamelas
lares33. Não se sabe o mecanismo da metastização devem ser limpas com etér, a fim de retirar resíduos
do carcinoma para o tecido sinovial; o mais certo de lipídos, assim como as objectivas do microscó-
é que ocorram, primeiro, metástases para o osso pio5.
periarticular e, secundariamente, envolvimento A preparação da lâmina inicia-se com a aspira-
sinovial. Moutsopoulos e colaboradores descre- ção da amostra com a pipeta de Pasteur, após o
vem o caso de monoartrite de joelho causada por tubo ter sido agitado e invertido algumas vezes
metástase de um carcinoma da mama e diagnos- para que ocorra a suspensão das partículas.
ticado por citologia do líquido sinovial34. Murray McCarty não vê vantagem em centrifugar a
e colaboradores descrevem o caso de artrite da amostra, mas Freemont utiliza o depósito, após a
esternoclavicular como apresentação de um car- centrifugação, para a realização da pesquisa de
cinoma metastático da mama e cuja citologia do cristais pois defende que melhora a concentração
líquido sinovial revelou aglomerados de células dos mesmos. A centrifugação pode ocasionar o
neoplásicas35. desaparecimento dos cristais de pirofosfato de cál-
As células sinoviais maiores podem colorir-se cio, a cristalização «in vitro» de brushita e até mes-
positivamente com o corante azul da Prússia que mo do monourato de sódio5-39. Adiciona-se uma
é específico para detectar depósitos intracitoplas- gota da amostra sobre a lâmina e, sobre esta, a
máticos de ferro. Isto pode ocorrer nos doentes lamela, sem pressão e/ou formação de gotículas de
portadores de Hemocromatose, Hemartrose ou ar e, imediatamente, coloca-a sobre a mesa (por-
Sinovite Pigmentada Vilonodular23. ta-objecto) do microscópio, a fim de evita a sua

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RUI GOMES MELO

Tabela 3-8. Características Morfológicas dos Cristais Associados com Artrite36

Tamanho Sinais de Patologias


Cristal (micras) Morfologia Birrefringência Associadas
Monourato de Sódio 2 - 20 Agulhas, varetas Negativa, intensa Gota
Pirofosfato de 2 - 10 Bastões, rombóide Positiva, fraca Doença por depósito
Cálcio Dihidratado de Pirofosfato de cálcio
dihidratado
Grumos de Apatita 5 - 20 Aglomerados redondos, Nenhuma Calcificação periarticular,
irregulares Calcinose, Osteoartrose
Oxalato de Cálcio 2 - 10 Bipiramidal Positiva, intensa Oxalose primária
ou fraca ou secundária
Colesterol 10 - 80 Rectangular, «paralelos» Negativa ou positiva Tumefacções crónicas
aderidos pelos cantos na Artrite Reumatóide
Corticosteróides de 4 - 15 Varetas, rombóides, Positiva intensa «Flare» articular
depósito sintéticos grumos ou negativa pós-injeccção iatrogênico)
Cristais líquidos 2-8 Cruz de malta Positiva intensa Artrites, Bursites
de lipídos
Fosfolipase ou 17 - 25 Bipiramidal- hexagonal Positiva e negativa Sinovite eosinofílica
Charcot – Leyden
Imunoglobulinas 3 - 60 Polimorfas: varetas, Positiva e negativa Mieloma múltiplo,
poligonal, quadrado Crioglobulinémia

desidratação, o que pode ocasionar a formação de gativa. Esta propriedade física manifesta – se pelo
artefactos ópticos que podem ser confundidos efeito de cores particulares, que são obtidas com
com cristais. Lembrar sempre do preparo de duas relação a posição do eixo do cristal ao do com-
lâminas. pensador. A direcção do compensador, habitual-
O microscópio de luz polarizada difere do mi- mente situa-se do sudoeste ao nordeste e está in-
croscópio óptico convencional nos seguintes as- dicada por uma marca linear, a letra grega gama,
pectos: 1) contém dois idênticos prismas polari- sobre o compensador. Os cristais de birrefringên-
zadores ou filtros – o polarizador, que está acopla- cia negativa, como os de monourato de sódio,
do entre o condensador (a fonte de luz) e o porta- aparecem amarelos, se estão alinhados ao eixo do
-objecto ou platina e o analizador, inserido num compensador e, azuis, se perpendiculares. O inver-
ponto acima das objectivas. 2) o porta-objecto gi- so ocorre com os cristais positivamente birrefrin-
ratório ou platina rotatória, que permite a rotação gentes, como os de pirofosfato de cálcio, que são
num eixo vertical coincidente com o centro do azuis quando paralelos e amarelos, se perpendi-
campo focalizado sobre uma partícula. 3) um com- culares. O porta-objecto giratório permite modi-
pensador removível, inserido entre as objectivas e ficar a orientação do cristal de acordo com o eixo
o analizador. A luz não pode atingir os olhos se es- do compensador até a extinção e mudança da sua
tiver entre os dois filtros, uma objecto ou partícu- cor5,40,41,42,43.
la que a desvie, a chamada birrefringência. Os mi- A maior dificuldade inicial com a microscopia
cros cristais são birrefringentes e vão aparecer, sob refere-se com a focalização da amostra, pois são,
estas condições, brilhantes sob um fundo negro, a algumas vezes, tão claras ou transparentes com
não ser que se utilize o compensador de filtro ver- um número diminuto de células ou partículas.
melho, onde este fundo aparecerá róseo. De forma Utilizar a objectiva de 10x, localizar as bordas das
muito esquemática, pode se dizer que o compen- lamelas, reter o foco e varrer a amostra até o encon-
sador tem a capacidade de desviar a luz e de se- tro de leucócitos, tiras de fibrina e ou cristais39.
leccionar certos componentes das partículas bir- Os cristais de monourato de sódio têm uma for-
refringentes e isto traduz – se de duas maneiras: ma habitual de agulhas finas, de extremidades
aqueles que são de birrefringência positiva ou ne- pontiaguda ou romba, de 2 a 20 micras de compri-

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O LÍQUIDO SINOVIAL

mento e, muito raramente, na forma de pequenas tomáticos, porém a fagocitose destes microcristais
esferas. Apresentam uma forte birrefringência ne- pelos macrófagos, pode desencadear uma crise in-
gativa sob a luz polarizada e a leitura, sobre um flamatória37,38.
fundo negro, facilita sua identificação, pois apare- Os cristais da apatita são muito pequenos para
cem na forma de agulhas brilhantes ou estrelas. É serem visualizados na microscopia óptica. Apre-
comum o seu aparecimento extra ou intra – celu- sentam-se sob a forma de massas agregadas e não
lar nos leucócitos polimorfonucleares ou mononu- birrefringentes. Numa preparação a fresco, sob mi-
cleares e também junto dos debris celulares ou fi- croscopia de contraste de fase, pode-se distinguir
brina. Também podem ser encontrados nos líqui- estes agregados de cristais sob a forma de peque-
dos não inflamatórios. Algumas vezes podem ser nos corpúsculos brilhantes, sem birrefringência e
de pequeno tamanho e num número reduzido, o diâmetro de 1 a 5 micras. O corante Vermelho de
que deve conduzir a sua pesquisa de forma mais Alizarina S é utilizado para a detecção dos agrega-
minuciosa e além dos 10 minutos. Não esquecer dos do apatita numa amostra de líquido de sino-
que estes cristais podem vir associados a bactérias vial. É um corante com propriedades tintoriais pa-
e outros cristais5,36,38,45. ra o cálcio e não específico para os cristais do apa-
Os cristais de pirofosfato de cálcio dihidratado tita. Os outros cristais cálcicos, como os de oxalato
aparecem sob duas formas: monoclínica: cubóides e pirofosfato de cálcio, também são coloridos pelo
ou retangulares e na forma triclínica: bastões rom- Vermelho de Alizarina S e não são reconhecidos
bóides com ponta romba ou quadrada. Lembrar pela sua morfologia, pois os cristais de pirofosfa-
que quando se identifica um cristal, as caracterís- to de cálcio podem ser tão pequenos e invisíveis
ticas: forma, tamanho e o «sinal» óptico (birrefrin- individualmente sob microscopia óptica. A colo-
gência positiva ou negativa) devem ser apontadas, ração depende do pH, da filtração e do armazena-
pois alguns cristais de pirofosfato de cálcio são, al- mento (ver detalhes da preparação no apêndice).
gumas vezes, não-birrefringentes (formas mono- A leitura da preparação, isto é, pingar uma gota do
clínicas). Apresentam, como características prin- corante sobre a amostra do líquido sinovial numa
cipais, tamanho pequeno, um brilho fraco entre o lámina e cobri-la com uma lamela, deve ser feita o
cruzamento dos polarizadores (sob o fundo ne- mais rápido possível e dentro de um minuto, pois
gro), uma coloração pálida e uma quase insignifi- a mistura pode predispor a formação de precipi-
cante mudança de cor sob o efeito do compen- tados que são indistinguíveis dos grumos cálcicos
sador (fraca birrefringência positiva). A pesquisa coloridos. Os agregados de apatita corados pelo
destes cristais no interior dos leucócitos polimor- vermelho, aparecem, microscopicamente, como
fonucleares, tem um grande significado clínico, as- formações arredondadas, de tamanho variado (2
sim como aderidos a fragmentos de fibrina e de a 10 micras de diâmetro), de coloração vermelho-
cartilagem5,17,38,39,40,47. -laranja vivo, que contrasta nitidamente com um
A apatita é um composto mineral do osso, sob halo róseo circundante e o resto da preparação de
a forma de cristais constituídos por cálcio e fósforo. coloração rosa lilás ténue. A observação mi-
Além do tecido ósseo, ela pode ser encontrada, sob croscópica óptica convencional é feita, inicial-
condições patológicas, em três localizações prin- mente, com a menor objectiva para estimar o
cipais: número das formações arredondadas por campo
• Nas inserções tendinosas (periartrite calcifi- óptico, a seguir, com a maior objectiva, verificar a
cante); aparência detalhada daquelas e o seu tamanho. A
• Nos tecidos subcutâneos (Esclerose Sistémica, contagem é variável, a média para uma contagem
Miosite Ossificante, Calcinose Tumoral, Der- positiva é o encontro de pelo menos um ou mais
matomiosite) formações por campo5,44,45,47,48,49,50.
• Nas articulações (cápsula articular, líquido si- Os cristais de oxalato de cálcio, presentes no
novial), por exemplo: Síndrome do Ombro de Mil- líquido sinovial dos doentes com insuficiência re-
waukee. nal crónica sob diálise no contexto de uma oxalose
O chamado «reumatismo da apatita», ou «doen- primária ou secundária a insuficiência renal, apre-
ça das calcificações tendinosas múltiplas», caracte- sentam-se, microscopicamente, sob duas formas:
riza-se pelas manifestações articulares e periarti- a monohidratada ou «whewellite» – a mais fre-
culares devido a precipitação dos seus cristais. quente, onde os cristais são muito polimorfos e
Clinicamente, a maioria dos casos são assin- podem assumir o formato de bastonetes e a forma

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RUI GOMES MELO

dihidratada ou «weddelite» – onde os cristais são Os lóbulos lipídicos ou gotículas de gordura po-
piramidais ou em forma de envelopes e com bir- dem ser encontrados nos líquidos sinoviais de
refringência positiva. Encontrados nos líquidos ar- doentes com história de traumatismo articular,
ticulares paucicelulares e o seu papel flogógeno é fractura óssea, traumatismo do menisco ou lesão
descrito: podem induzir tenosinovite ou artrite ligamentar grave, necrose asséptica ou sinovite
(gota oxálica)51,52. após transplante renal. Apresentam-se, micros-
Os cristais de colesterol são raramente encon- copicamente, sob diferentes formas: varetas, agu-
trados. Presentes em 3 amostras de líquido sinovial lhas, rectângulos, nas formas de rosetas e estrelas
numa amostragem de 1.000. Dão uma coloração e com forte birrefrngência dupla o que pode con-
amarelo-palha a leitosa, aspecto turvo e consis- fundir com cristais de monourato de sódio, piro-
tência espessa a semi-sólida ao líquido. Microsco- fosfato de cálcio dihidratado e colesterol. São cons-
picamente, são, mais comumente, extracelulares, tituídos por triglicerídeos, a forma essencial de ar-
tamanho grande (aproximadamente 50 micras), mazenamento dos lipidos nos adipócitos. Sua pre-
formas rectangulares, planas, de conformação sença no líquido sinovial é de origem medular ou,
dum envelope e que podem estar empilhados, isto mesmo, sinovial. Estes lóbulos são libertados da
é, fortemente aderentes um ao outro, muito birre- gordura medular após fractura ou traumatismo ar-
fringentes e, sob luz polarizada com compensador, ticular e podem desencadear um processo infla-
adquirem coloração amarela e azul36,45,51,52,53,54. São matório com tumefacção articular marcada51,52,54.
observados nos líquidos dos doentes portadores de Os cristais de Charcot-Leyden são grandes
Artrite Reumatóide de longa evolução, erosiva, cristais birrefringentes, em forma de losango bi-
nodular e fortemente seropositiva; igualmente paramidal, intra ou extra celular. São o resultado
presentes nas tenossinovites crónicas, nos líquidos da cristalização intracitoplasmática da fosfolipase
das bursites, principalmente nodulares, na poliar- A, uma proteína presente nos polimorfonucleares
trite mutilante (Retículo-Histiocitose Multicêntri- neutrófilos e principalmente eosinófilos. São me-
ca e raramente, nas situações de Espondilite An- lhor visualizados nas preparações a fresco e sob o
quilosante, Osteoartrose e associadas ao cristais efeito da microscopia com contraste de fase. São
de monourato de sódio num tofo gotoso. A origem obtidos «in vitro» pela ruptura dos eosinófilos e
dos cristais é local, tendo os nódulos um papel im- encontrados nos tecidos e exsudatos dos doentes
portante na sua génese. Têm uma propriedade com uma variedade de condições associadas a
flogística mínima, devido ao seu grande tamanho hipereosinofilia, incluindo Sinovite Eosinofílica,
e outras propriedades físico-químicas, e são, pro- Síndroma Hipereosinofílica e Vasculite com eosi-
vavelmente, o resultado de um processo inflama- nofilia. Os doentes com o Síndroma Hipereosino-
tório local (excessiva destruição tecidual, hemor- fílica podem ter depósito de cristais de Charcot-
ragia intra articular com defeituosa remoção dos -Leyden em múltiplos órgãos. O papel flogógeno é
resíduos eritrocitários) que, propriamente, os discutível38,52,58,59,60,61.
agentes desencadeantes do mesmo55,56,57. Os cristais de imunoglobulina e crioglobulina
Os cristais lipídicos na forma de cruz de Malta podem se cristalizar intracelularmente nas células
são lipossomas arrendodados (microesférulas), plasmáticas dos doentes portadores de Mieloma
fortemente birrefringentes e constituídos por fos- Múltiplo e Crioglobulinemia. Cristais similares, in-
folipídos das membranas celulares provenientes dependentes das células plasmáticas, podem ser
da apoptose e fagocitose. São considerados como encontrados em diferentes órgãos destes doentes,
patogénicos, pois são encontrados intracelular- como nos glómerulos, túbulos renais, pulmões,
mente. Há descrição de casos de artrite aguda por pele, fígado, baço, gânglios linfáticos, adrenais,
estes lipossomas; a injecção de sangue, intra-ar- testículos, córnea e articulações. Estes depósitos
ticular, em coelhos, desencadeou uma sinovite podem estar associados com um certo grau de fa-
transitória com a visualização das inclusões de lência daqueles órgãos. Eles podem também exis-
cruz de Malta no líquido sinovial; também foram tir nas coronárias e artérias renais e induzir trom-
observados nos líquidos hemorrágicos na Sinovite bose e enfarto. Depósitos vasculares de imuno-
Vilonodular e artrites pós- traumáticas. Estes re- globulina cristalizadas têm sido observados nas
latos sugerem que tais “cristais líquido-lipídicos” lesões purpúricas e necróticas da pele e, também
possam ser derivados da degradação dos eritróci- no líquido sinovial e na sinóvia dos doentes com
tos12,45,51,52. crioglobulinémia. São descritos alguns casos de

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261
O LÍQUIDO SINOVIAL

Tabela 3-9. Principais Cristais de Corticosteróides Sintéticos66

Semelhança com
Cristal Forma Tamanho Birrefringência com Outros Cristais
Acetato de Pleomórfico, tendência Minúsculo Negativa Pirofosfato de cálcio
metilprednisolona a formar grumos <5 micras dihidratado, oxalato de cálcio
Fosfato de dipropionato Varetas Curtos Negativa Monourato de sódio
de betametasona 10 a 20 micras
Hexacetonideo Varetas com ponta <5 micras Negativa Monourato de sódio
de triamcinolona romba

poliartrite erosiva em que há presença de criopre- mas também podem ser como agulhas de 2 a 25
cipitados séricos e cristais de crioglobulina no micras ou até 100 micras de comprimento ou es-
líquido sinovial e na sinóvia. Estes cristais são de feróides; têm uma coloração dourada ou amarelo-
um tamanho que varia dos 3 aos 60 micras de com- -acastanhado, quando observados com luz ordi-
primento e de diferentes formas: hexagonal, em nária e, sob luz polarizada, mostram uma dupla
forma de diamante, poligonais, rectangulares, birrefringência. A importância destes cristais de
rombóides ou agulhas e com fraca ou forte bir- hemoglobina e derivados na indução do processo
refringência; se coram com o corante de inflamatório articular é desconhecida, mas o mais
Wright36,38,62,63,64. correcto, é saber reconhecê-los e evitar a sua con-
Os cristais de hemoglobina e hematoidina po- fusão com os outros cristais como os de pirofosfa-
dem ser encontrados, ocasionalmente, no líquido to de cálcio dihidratado12.
sinovial dos doentes com hemartrose e Sinovite Os cristais de corticosteróides de depósito são
Pigmentada Vilonodular52. Os cristais de hemoglo- polimorfos e apresentam uma forte birrefringên-
bina são rectangulares, de 10 a 12 micras de com- cia positiva, variável com o produto utilizado65. Po-
primento, uma dupla birrefringência e presentes dem persistir na articulação várias semanas ou até
no interior dos eritrócitos ou extracelular. Estes meses após a infiltração, sendo que esta retenção
cristais podem surgir como artefactos, se houver ocorre mais quando o produto é injectado no teci-
atraso na leitura da amostra, isto é, resultantes da do periarticular que no interior da articulação.
degradação celular. Uma alta concentração protei- Apresentam propriedade flogógena e são capazes
ca e o pH ácido, associado a um processo infla- de desencadear uma artrite aguda dentro de algu-
matório, podem favorecer a formação dos cristais mas horas, após sua administração, o que se carac-
de hemoglobina intra-articular na presença de teriza por um líquido fortemente inflamatório (leu-
hemartrose A Hematoidina é um pigmento cristali- cocitose), porém estéril. Observar, microscopica-
no formado pela degradação da hemoglobina sob mente, a presença destes cristais que se apre-
uma baixa tensão de oxigénio (os eritrócitos são sentam extra ou intracelularmente e que são
extravasados para o espaço tecidual e fagocitados confundidos, por técnicos inexperientes, com
pelos macrofágos e a hemoglobina degradada). cristais de monourato de sódio e/ou pirofosfato
Depois da remoção da globina, o ferro se combi- de cálcio dihidratado. Vários esteres de corti-
na com a apoferritina, formando hemossiderina. costeróides sintéticos podem produzir cristais de
O porfirínico residual se abre, formando biliverdi- variados tamanhos, formas e birrefringência66.
na, que sob uma baixa tensão de oxigénio, resulta Outras partículas associadas com sinovite e que
na formação de hematoidina cristalina. Prováveis podem ser visualizadas na microscopia são varias.
cristais de hematoidina têm sido encontrados no A introdução de partículas no interior das articu-
líquido sinovial de três doentes com hemartrose e lações, bainhas tendinosas, tecido mole periarticu-
como cristais de artefactos numa amostra hemor- lar e bem como o uso de partículas metálicas nos
rágica armazenada no frigorífico por 4 semanas. implantes articulares, pode desencadear uma
Estes cristais descritos têm, microscopicamente, sinovite por corpo estranho (monoartrite da mão
uma apresentação diversa de vários tamanhos e ou joelho). Preparações a fresco do líquido sinovial
formas, sendo a rombóide a mais característica, pode evidenciar fragmentos birrefringentes de es-

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RUI GOMES MELO

pinhos de plantas, de polietileno ou polimetil- o conhecimento do diagnóstico e nenhuma subs-


metacrilato ou partículas não birrefringentes como tância amilóide foi encontrada nas amostras do
fibras de vidro, fragmentos metálicos e silicone. grupo controle69.
Podem ser facilmente interpretados como arte- • A solução de Vermelho Congo deve estar satu-
factos e ignorados pela sua raridade51. rada em álcool a 0.19%; alcalinizar com 1% de
NaOH antes de ser utilizada (100 microlitro de Ver-
melho Congo + 1 microlitro de NaOH) e filtrar para
Outros Aspectos a Ter em Conta remover partículas residuais do corante; uma gota
do corante é adicionada a uma gota do líquido
Tipo de microscópio. sinovial sobre uma lámina clara e limpa de vidro,
Para a realização da análise citológica, a microsco- após a mistura, cobrir com uma lamela. A subs-
pia sob contraste de fase é útil na observação dos tância amilóide irá aparecer vermelha com a luz or-
elementos intra celulares pela produção de focos dinária do microscópio e se tornará verde-maçã
de luz e sombras nas margens da célula. O micros- sob o efeito do polarizador45.
cópio deve estar equipado com uma fonte de luz • O atingimento articular tem sido descrito nos
Kohler, uma objectiva e um condensador de fase5. doentes com Amiloidose primária e não é uma ca-
racterística da Amiloidose secundária ou familiar69.
Solução de Vermelho de Alizarina S A artropatia amilóide deve ser considerada nos
2.0 g de Vermelho de Alizarina S e 100 ml de água doentes portadores de poliartrite seronegativa
destilada. Ajustar a solução ao pH 4.1-4.5 ao adicio- quando o diagnóstico é duvidoso e, particularmen-
nar hidróxido de amónia, gota a gota, enquanto se te, nos que têm ou já tiveram Síndrome do Túnel
agita. A suspensão é filtrada através de um filtro de Cárpico70. A presença de nódulos subcutâneos na
0,22 micras (Millipore S.A.). Conservar a solução ausência do factor reumatóide deve alertar para
num frasco escuro para evitar fotodecomposição, este diagnóstico 71. Aproximadamente 5% dos
filtrar sempre que for utilizar e verificar o pH5,45,67. doentes com Mieloma Múltiplo desenvolvem ar-
tropatia por depósito de substância amilóide72. Nos
Corante Negro do Sudão (111) para grânulos doentes portadores de Insuficiência Renal Cróni-
lipídicos nos neutrófilos polimorfonucleares e ca, sob tratamento dialítico de longa duração, po-
monócitos. dem desenvolver quadros articulares inflamatórios
Solução de etanol a 70% é saturada com Negro do por depósito de Beta-2 microglobulina que têm
Sudão B e deixada para equilibrar por 8 dias. Uma características congofílicas.
gota de líquido sinovial é adicionada sobre uma • Esta técnica de análise do sedimento do líqui-
lámina de vidro e a seguir uma gota do negro do do sinovial com coloração directa a fresco é sim-
Sudão 111. Depois da mistura, uma lamela é colo- ples, sensível e provavelmente específica para o
cada sobre esta. Os glóbulos lipídicos ir-se-ão corar diagnóstico da artropatia por amilóide. Pode subs-
de negro5,68. tituir a técnica de inoculação da amostra num blo-
co de parafina com cortes micrométricos para co-
A pesquisa da substância amilóide no líquido loração com o Vermelho Congo73,74.
sinovial
• O trabalho de Lakhanpal e colaboradores de- Corpos Riziformes do Líquido Sinovial.
tectou a presença de substância amilóide no líqui- Os corpos riziformes, originalmente descritos no
do sinovial de 7 doentes portadores de amiloidose contexto de Artrite tuberculosa, constituem um
primária com atingimento clínico articular, cuja grupo heterogéneo de partículas semelhantes a
biópsia sinovial era comprovativa da doença. Uti- fibrina e que podem ser encontrados no líquido
lizou-se como grupo controlo 98 doentes que ti- sinovial da artrite crónicas, incluindo a tubercu-
nham outras formas de artrites. A amostra do losa, Artrite Piogénica, Artrite Crónica Juvenil e Ar-
líquido sinovial foi centrifugada a 1.000 rpm, por trite Reumatóide. Esta denominação deriva do seu
6 minutos. Preparou-se uma lâmina com o sedi- aspecto macroscópico, similar aos grãos de arroz
mento e o corante específico Vermelho Congo. A polidos75.
observação, sob microscopia de luz polarizada, A maior parte dos corpos riziformes são consti-
revelou um material amorfo de birrefringência tuídos por fibrinogénio/fibrina e fibronectina,
verde-maçã típica. O líquido sinovial foi lido sem conhecidos como tipo I por Berg e autores. Con-

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frequente, no seu interior, pode haver polimor-
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A origem, o mecanismo de formação e signifi- 11. Kerolus G, Clayburne G, Jr. Schumacher HR. Is it manda-
cado destes corpos com relação a patologia articu- tory to examine sinovial fluids promptly after arthrocen-
lar, permanece controverso77. tesis? Arthritis Rheu 1989; 92: 271-278.
No trabalho de Gálvez e colaboradores que es- 12. Tate GA, Jr. Schumacher HR, Reginato AJ, Algeo SB,
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1111-1119.
artropatias agudas e crónicas, encontraram cor- 13. Carro A. Battle E, Pascual E et al. Blood cultures flasks for
pos riziformes em 53 (17.3%) das amostras estu- synovial fluid culture: a more sensitive method for the
dadas, e destas, 45 (84.9%) eram de doentes com isolation of bacteria from sinovial fluid, particularly bru-
Artrite Reumatóide num total de 129 amostras cella mellitensis. British Journal of Rheumatology 1988;
(34,9%). A maior parte destes era composta por 27 (supplement 2): 19.
material fibrinoso, parcial ou totalmente, hialini- 14. Von Essen R, Holtta A. Improved method of isolating
bacteria from joint fluid by use of blood culture bottles.
zado e no interior, havia um predomínio de célu-
Ann Rheu Dis 1986; 45: 454-457.
las mononucleares com o aspecto macrofágico e,
15. Sarlin P, Mansoor I, Dagyaran C Struelens MJ. Compari-
menos frequentemente, áreas de fibrose. Os resul- son of resin-containing BACTEC plus Aerobic/F* medi-
tados sugeriram que os corpos riziformes são um, with conventional methods for culture of normally
partículas de fibrina derivadas do acúmulo de sterile body fluids. J Med Microbiol 2000; 7: 787-791.
células no líquido sinovial inflamatório na forma 16. Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of sinovial fluid as-
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