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Procedimentos na

Atenção Primária
(Cirurgia Ambulatorial)
Introdução
 O Médico Especialista em Medicina de Família e Comunidade, realiza
diversos procedimentos de cirurgia ambulatorial.
 Bem como todo médico deve ter em sua formação contato com os
principais problemas que necessitam de intervenção cirúrgica imediata,
quer seja ele indicando o procedimento para um cirurgião ou seja ele
mesmo realizando o procedimento que esteja capacitado para tal.
 Quando falamos em procedimentos ambulatoriais, também incluímos
procedimentos não – cirúrgicos como remoção de corpo estranho do
ouvido, lavagem de ouvido, sondagem vesical...
 Na aula de hoje iremos abordar especialmente os procedimentos de
cirurgia ambulatorial mais frequentes na prática da Atenção Primária à
Saúde.
Cuidados Gerais com o Paciente

 Avaliação do problema cirúrgico.


 Orientações ao paciente. (TCLE)
 Combate à ansiedade. É vedado ao médico:

Art. 31. Desrespeitar o direito


 Pesquisa de condição geral de saúde. do paciente ou de seu
representante legal de decidir
 História médica completa. livremente sobre a execução
de práticas diagnósticas ou
terapêuticas, salvo em caso
 Medicamentos em uso. de iminente risco de morte.

 Hábitos de vida (Tabagismo, uso de drogas...)

 A avaliação pré-operatória é importante tanto para o


médico como para o paciente. Problemas potenciais
devem ser observados ou corrigidos antes do ato
cirúrgico, mesmo nos procedimentos ambulatoriais.
Principais instrumentais utilizados

 Bisturi (cabo 3 + Lâmina 15)


 Tesouras (Íris, Metzenbaum, Mayo, Castroviejo, Lister...)
 Porta-Agulhas
 Pinças (Adson com dente)
 Punches
 Pinças Hemostáticas (Pinça Mosquito, Pinça Kelly)
 Ganchos
 Curetas

https://www.slideshare.net/ALINEBANDEIRA9/instrum
entais-cirrgicos-aula-6
Técnicas assépticas

 Infecções de feridas de cirurgia cutânea são relativamente incomuns.


(0,7%)
 O agente mais comum é o Staphylococcus aureus.
 Face: S. epidermidis (mas raramente provoca infecção)
 Em geral não há necessidade de profilaxia antibiótica.
 Ficar atento para os casos que possuem risco para endocardite.
Anestesia local
 Mecanismo de ação: interrupção da abertura dos canais de Na+,
impedindo o influxo de Na+ e por fim bloqueando ao condução do
impulso nervoso.
 Os axônios não-mielinizados que transmitem a sensação de dor (fibras
nociceptivas C) são bloqueados primeiro pelos anestésicos locais.
 Os anestésicos locais são compostos basicamente por uma porção
lipofílica e uma porção hidrofílica. A solubilidade e a capacidade de
bloquear os canais de Na+ determinam as propriedades anestésicas
de cada produto.
 A seleção do agente anestésico deve se dar pela necessidade de
tempo de início de ação, duração e possibilidade de reações
adversas.
 Devido a absorção sistêmica e seus possíveis efeitos colaterais, deve-se
controlar a dos total administrada.
Os anestésicos locais exercem efeito
vasodilatador, por isso o sangramento
aumenta durante um procedimento
cirúrgico.
Para reduzir esse efeito se adiciona
epinefrina na concentração de
1:100.000 ou 2:100.000 para reverter
essa resposta vasodilatadora
provocada pelos anestésicos.
Há também o benefício de lentificar a
depuração do agente anestésico,
desse modo se aumenta o tempo de
anestesia e reduz a possibilidade de
efeitos tóxicos sistêmicos.
Reações Adversas
 Para minimizar a dor utilize sempre que possível agulhas pequenas
(30G) e seringas pequenas (1 – 3 mL).
 A injeção no subcutâneo é menos dolorosa que na derme.
 Formação de equimose ou hematomas.
 Lesão do nervo (injeção direta em nervo ou forame) + frequente em
bloqueios anestésicos.
 Reações Alérgicas Imediatas ou Tardias.

Deitar o Pct
 Reações psicogênicas. (resposta vasovagal com palidez cutânea,
diaforese, hiperventilação, hipotensão e bradicardia)
 Altas concentrações na corrente sanguínea podem levar a efeitos
cardiovasculares ou no SNC.
Toxicidade no SNC
 Padrão temporal de estabelecimento dos sintomas
que reflete a resposta à dose.

 Sinais iniciais: visão turva, euforia ou naúseas.

 Alterações da fala e alucinações.

 Níveis mais altos: convulsões tônico-clônicas e por


fim parada respiratória.
Reações Cardiovasculares
 Só ocorrem com níveis muito elevados de anestésico circulante na
corrente sanguínea, resultando tipicamente em hipotensão e arritmias.

 A estimulação miocárdica pela epinefrina é mais frequente.

 Níveis baixos levam a taquicardia.

 Níveis elevados: palpitações, dor torácica, hipertensão e trmores.

 Cuidado em pacientes utilizando Beta-Bloqueadores.


Anestésicos Tópicos
 Podem ser utilizados para procedimentos de curetagem, biopsias tangenciais a
laser e remoção de tumores epidérmicos.
 EMLA (5% lidocaína + prilocaína em óleo e água), deve ser aplicado sob oclusão
por 60 min.
 ELA-Max (Lidocaína 4% em veículo lipossomal), no Brasil, o ELA-max® 4% é
comercializado com o nome de Dermomax®. O tempo recomendado de
aplicação é de 15 a 45 minutos sem necessidade de oclusão. O uso em mucosas
não é recomendado, pois nã
 Estudos demonstram ser seguro o uso dos anestésicos tópicos comercialmente
disponíveis desde que sejam respeitadas as doses recomendadas.
 Uso inapropriado: aplicação em grandes áreas, em pele lesada ou inflamada,
em mucosas, em pacientes de risco e quando em associação com anestésico
injetável.
Drenagem de Abscesso
 O tratamento de escolha para o abscesso, independentemente da localização,
consiste na drenagem cirúrgica, para eliminar a dor e resolver o processo
infeccioso.
 Verifique se o abscesso possui flutuação.
 O procedimento deve ser realizado de maneira asséptica.
 Introduza o anestésico numa técnica de bloqueio de campo regional. A
anestesia deve realizar-se aproximadamente a 1 cm do perímetro de maior sinal
de flutuação, com o cuidado de injetar no subcutâneo.
 Com uma lâmina 11 faz-se uma incisão longa e profunda o suficiente ao longo
da linha da pele para promover a drenagem espontânea da secreção
purulenta.
 Depois da drenagem espontânea, evite espremer a pele circunjacente, pois
pode promover a proliferação da infecção para o tecido subcutâneo
adjacente. Coloca-se a pinça hemostática na cavidade, a fim de quebrar as
loculações e liberar quaisquer bolsas de material purulento residuais.
 Irrigue a cavidade com soro fisiológico para limpeza do local. Introduza uma
gaze ou um dreno de Penrose no local, com 1 a 2 cm para fora da incisão,
Traumatismos Superficiais

 Definição de Traumatismo Superficial: quando o agente causador atinge a


pele, tecido celular subcutâneo ou mesmo as aponeuroses e músculos. Caso
contrário, havendo comprometimento de estruturas nobres ou profundas
(nervos, tendões, vasos, ossos ou vísceras) o traumatismo é considerado
profundo.
 Os traumatismos superficiais podem ser fechados ou abertos.
 Os ferimentos superficiais abertos podem ser classificados quanto a
profundidade, complexidade, contaminação e natureza do agente que
causou.
 Contaminação é o aspecto mais importante mas cada uma das
classificações tem importância prática no tratamento.
Classificação dos Ferimentos
 Quanto a natureza do agente
 Ferimento inciso: linear, com bordos regulares e pouco traumatizados, produzido por
instrumento cortante com fio muito aguçado (Ex: gilete, faca, bisturi...).
 Ferimento contuso: bordos irregulares e macerados, sem sangramento vivo, forma
estrelada. Produzido por instrumento rombo capaz de romper a integridade da pele
(Ex. pedra, martelo...).
 Ferimento corto-contuso: bordos irregulares e contundidos, fundo irregular, não tem
forma estrelada. Produzido por instrumento cortante não muito afiado (Ex. facão)
 Ferimento lácero-contuso: ferimento contuso que criou retalhos.
 Ferimento perfurante: superfície circular com bordos regulares ou não. Apresenta
orifício de entrada, um trajeto e às vezes orifício de saída. Produzido por objeto
pontiagudo e fino capaz de atravessar a pele e tecidos subjacentes.
 Ferimento pérfuro-contuso: orifício de entrada com forma oval ou circular, com bordos
triturados ou equimóticos. ƒ
 Ferimento pérfuro-cortante: lesão mista. Ex. punhal.
Quanto a contaminação

Ferimentos limpos:
contaminação bacteriana
mínima; ferimento com
menos de 6 horas de
evolução.

Ferimentos contaminados:
evolução de mais de 6
horas.
Tratamento dos Ferimentos
 Avaliar a extensão do ferimento e quando encaminhar para serviços
de maior complexidade é tão importante quanto tratar o ferimento.
 Ferimento aberto superficial: lavar com água e sabão neutro e em
seguida cobrir com gaze ou pano limpo para evitar contaminação.
 Ferimento aberto profundo: cobrir o local com gaze ou pano limpo.
Na presença de sangramento fazer compressão local sobre o
curativo. Se o ferimento estiver localizado no braço ou na perna
elevar o membro ferido acima do nível do tórax se essa manobra não
causar dor.
 Observar se a vítima apresenta sinais de choque e encaminhar a um
hospital para realização de procedimento indicado, provavelmente
uma sutura cirúrgica.
Tratamento dos Ferimentos
 O fechamento primário pode ser feito de imediato (até 6 horas entre
lesão e início de tratamento), ou retardado. Quando há contra-
indicação para fechamento do ferimento, o tratamento é feito de
forma aberta podendo ser fechado de forma secundária.
 O uso sistêmico de antibioticoprofilaxia por 24 a 48 horas está indicado
nas seguintes situações: ferimentos muito contaminados, ferimentos
moderadamente contaminados em que haja fatores locais ou
sistêmicos que diminuam a resistência à infecção. Pode ser indicado
também nos casos em que o desenvolvimento da infecção, embora
pouco provável, possa ser desastrosa.
 Verificar a situação da Vacina contra o tétano.
Técnicas de Sutura
 A escolha do material adequado e o método de sutara correto são as chaves
para o sucesso do procedimento.
 Suturas em pele devem ser feitas cuidadosamente pois correspondem à
“apresentação do cirurgião”, devem ser utilizados fios inabsorvíveis tipo nylon ou
poliéster que promovem menor reação tecidual, deixando cicatrizes mais
estéticas.
 As agulhas devem ser seguradas por um porta-agulhas na região media para
1/3 anterior e introduzidas no tecido (1 a 5 mm da borda) através de um
movimento de arco.
 Nós servem para aproximar os tecidos sem causar tensão excessiva.
 Nó simples é o mais fácil e o mais seguro para a maioria dos casos.
 As bordas da lesão devem ser evertidas antes da sutura, isso permite uma
melhor cicatrização, evita a inversão e o estiramento.
Nós Cirúrgicos
 Os nós cirúrgicos têm extrema importância durante o ato cirúrgico para hemostasia e síntese.
 O nó bem-executado exige atenção aos seguintes itens:
 não deve ser cruzado, sob risco de rompimento;
 o primeiro nó não deve estar frouxo;
 deve-se empregar forças iguais em ambos os braços do fio, sem deslocar o nó;
 na execução do segundo nó, evita-se a tração do primeiro já executado, pois qualquer
tração mais intensa removerá o primeiro nó;
 o número de nós varia de acordo com o tipo de fio empregado e com os tipo de tecido.
 Os fios finos e monofilamentares (mononylon e Prolene), pela propriedade de “memória” do
fio, exigem a execução de mais de três nós.
 A quantidade de pontos necessária para uma sutura adequada depende do local
anatômico e sua função e do calibre e tipo de fio empregado.
 O essencial é que se estabeleça os três objetivos básicos da sutura (aproximação,
recobrimento e hemostasia) quanto for necessário.
 O mesmo deve estabelecer o tempo de retirada dos pontos (quando necessário). Quanto
antes a retirada do fio de sutura, desde que observado o tempo para cicatrização do
tecido, melhor o resultado estético e menor a reação tecidual.
Escolha do Tipo de Sutara
e dos Fios
Sutura Simples Interrompida
 É o tipo mais básico e mais utilizado.
 Agulha entra à 90* através do tecido de um lado, passando
através de igual quantidade de tecido no lado oposto e o nó é
amarrado. Os nós devem ser colocados fora da linha de incisão.
 O próximo ponto interrompido deve ser colocado a uma distância
igual ao tamanho do ponto anterior.
Ponto em U vertical (Donatti)

 Na sutura de Donatti, procede-se a primeira parte como no ponto


simples. Porém, deve ocorrer o retorno da agulha para a borda inicial,
em plano intradérmico e à frente do passo inicial.
 “longe-longe”, “perto-perto”: o início da sutura não difere do ponto
simples; após isso, antes do nó, o fio retorna à borda inicial em plano
superficial e à frente do anterior.
Ponto em U horizontal (de Gillies)

 A agulha penetra a pele de forma intradérmica na fase inicial, em uma


das bordas. Na borda contralateral a passagem do fio é totalmente
intradérmica, de forma horizontal, em U., retornando a agulha e saindo
verticalmente ao lado de sua entrada, também intradérmica.
 O fio só é aparente em uma das bordas (para realização do nó).
Sutura em X

 A sutura em X, com componente de força de tensão e hemostasia.


 O fio é passado em um lado da incisão e, após, a um nível abaixo nas duas
bordas, iniciando pela borda contrária à inicial. Ao final, para finalizar a
sutura, o fio é passado em mesmo nível ao inicial, em borda oposta.
Biopsia de Pele/Estudo AP

 A indicação mais tradicional da realização da biopsia de pele com


estudo anatomopatológico é para esclarecimento diagnóstico.
 Decidir qual técnica de biopsia e a escolha de qual lesão ou região
da pele são mais adequados é necessário para o melhor estudo
histopatológico.
 Quanto mais material o Patologista receber para análise, maior a
chance de um diagnóstico coerente.
 Pode definir o tratamento conduta da doença de pele em questão.
E por último, a biópsia de pele e seu laudo anatomopatológico
podem ser motivo de ações na justiça contra o médico ou
Patologista.
 Antes de tudo, o médico precisa saber as respostas de por que, para
quê e de como fazê-la.
Técnicas de Biopsia de Pele
 Durante a biópsia de pele precisamos ter em mente que para que o patologista tenha um
material adequado para analisar são precisos alguns cuidados:
 Selecionar bem a lesão ou lesões que serão encaminhadas;
 Coletar, rotular e acondicionar corretamente o espécime, informando o local da pele, nome do
paciente, sua idade e informar dados clínicos relevantes com sua respectiva hipótese diagnóstica.
 Biópsias múltiplas necessitam cuidados especiais, como colocar os espécimes diferentes em
frascos diferentes, identificando as áreas da pele do corpo de onde foram extraídos, numerando
os frascos correlacionando com a localização quando escrever a solicitação do exame
histopatológico.
 Na rotina, o meio para fixar o material mais utilizado é o Formol 10%.
 A qualidade do espécime a ser enviado deve considerar que a lesão deve ser representativa da
doença, evitando lesões de aspecto imaturo, que não estejam completamente desenvolvidas ou
ainda aquelas que estão sendo ou foram tratadas, as escoriadas, áreas com crostas.
 Estes princípios são básicos e fundamentais para orientação do patologista, a fim de que a leitura
da lâmina histológica possibilite conclusões úteis para a condução do caso. Em geral o material é
submetido ao processamento de histotécnica onde os cortes são submetidos à coloração de
rotina (hematoxilina/eosina (HE). Entretanto em alguns casos pode ser necessário utilizar
colorações especiais com corantes ou com anticorpos.
Técnicas de Biopsia de Pele
 Curetagem: fornece um material fragmentado que pode – em
geral – alterar completamente a arquitetura da lesão e não
fornece informações sobre a inteira remoção da lesão, sendo
assim sua aplicação serve apenas para diagnóstico de alguns
tumores benignos ou malignos e NÃO fornece informações sobre
a eficácia terapêutica da curetagem. ATENÇÃO: Lesões
pigmentadas ou névicas nunca devem ser submetidas a esta
técnica!
 Shaving e tesoura: técnica utilizada especialmente para lesões
pedunculadas (nevos, acrocórdons), com um ótimo resultado
estético e sem levar dificuldades para a avaliação pelo
patologista.
 Punch, trata-se de um instrumento cortante de forma cilíndrica
que é utilizado para coletar fragmentos de pele. Diz-se que foi
realizada uma “biópsia por punch” quando este instrumento foi
utilizado. Está técnica costuma fornecer espécimes excelentes
para análise.
Técnicas de Biopsia de Pele
 Bisturi: é o instrumento para excisão, utilizado geralmente para retirar fragmentos
elípticos de pele e principalmente nas biópsias excisionais.
 É indicado essencialmente para retirada de lesões pigmentadas, bolhosas, na
suspeita de Hanseníase, paniculites e lesões de aspecto circinado.
 Quando utilizado deve-se cuidar para que a incisão seja profunda suficientemente
para atingir todas as camadas da pele. Ao realizar a incisão elíptica deve-se cuidar
para que o seu maior eixo siga as linhas de força da pele e para um bom resultado
estético final, a sutura deve aproximar as bordas da lesão sem criar tensão.
Tratamento da Onicocriptose
 A onicocriptose ou unha encravada é processo doloroso originário da
penetração da lâmina ungueal no tecido mole circunjacente, onde a
margem ungueal penetra a camada córnea vizinha com lesões das
bordas laterais, podendo haver tecido de granulação ou infecção
associado.
 O quadro é geralmente acompanhado de dor intensa, inflamação e,
às vezes, infecção com secreção purulenta. O dedo mais
frequentemente afetado é o hálux.
 Não se deve esquecer que, apesar de rara, pode haver lesão maligna
subungueal nos casos crônicos que não respondem ao tratamento.
Referências

 GUSSO, G.; POLI NETO, P. Gestão da clínica. In: GUSSO G.; LOPES, J.
M. C. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade:
princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012.
 NOURI, K.; Leal-Khouri, S. Técnicas em Cirurgia Dermatológica, 1ª
Edição. Rio de Janeiro, Di-Livros Editora Ltda, 2005.
 Procedimentos / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2011.
 Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da
cirurgia/Fábio Shimitd Gooffi coordenador ... [et al]; ilustrações José
Gonçalves Junior, Edgard Lopes Benassi, Ester L. R. Buenno. – 4. Ed. –
São Paulo: Editora Atheneu, 2007.