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ANAMNESE PSICOLÓGICA

Identificação
Nome do filho(a) ________________________________________________________
Sexo: _______________ Idade: _______ anos _____ meses Apelido: ______________
Nascimento: ____________________ Nacionalidade: ___________________________
Escolaridade: __________________ Série: ____________ Período ________________
Escola: ________________________________________________________________
Endereço (da escola): _____________________________________________________
Pai: ___________________________________________________ Idade: __________
Profissão: ______________________________ Nacionalidade: ___________________
Mãe: __________________________________________________ Idade __________
Profissão: ______________________________ Nacionalidade: ___________________
Endereço: ______________________________________________________________
Fone Res.: _____________________Religião: ________________________________
A mãe trabalha fora? ____________________ Turno:___________________________
Com quem fica a criança? _________________________________________________
Outras pessoas que residem na casa:_________________________________________

Motivo da consulta

- Queixa:_____________________________________________________________
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- História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se


desenvolveu):
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- Tratamento(s) anterior(es):
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Antecedentes Pessoais:
a) Concepção:
A criança foi desejada? __________ Observações:____________________________
Durante a gestação como a mãe estava emocionalmente?
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Teve complicações orgânicas? Em que mês? __________________________________
Condições do parto: normal ( ) cesárea ( )
tempo __________ precoce - quanto meses ________
tamanho ________ peso _________
Observações:
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Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no
parto?
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lactância materna? ________________ (caso não) Por que? _________________
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Como foi o processo de inserção de alimentos sólidos?
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Quando nasceram os primeiros dentes? __________________________________
Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? ________________________
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Como foi o sono desde pequeno? ___________________________________________


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Houve época em que melhorou ou piorou? __________ Quando? _________________
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Atualmente, como é o sono? _______________________________________________
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Desenvolvimento motor:
Quando sustentou a cabeça? _______ Sentou? _________ Engatinhou? ________
Ficou em pé?_________ Andou? ________
Dificuldades no desenvolvimento:
tendência a cair? ( ) a machucar-se?( ) golpeava-se? ( ) Dificuldades em
manipular objetos? ( ) Outras? _________________________________________
Dificuldades atuais:__________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________________
6. Controle de esfíncteres:
a) Quando deixou as fraldas? _______________________________________________
b) Aprendizagem do uso de pinico? _________________________________________
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c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)?
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Quem auxiliou no controle? _____________ Com que idade? ____________________
Linguagem:
Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? _________________
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Problemas de fala? Quais? _________________________________________________
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Desde quando? __________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________________
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-Sociabilidade:
Tem amigos? _____________________Que idade? _______________________
Como é o relacionamento com eles? __________________________________
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Que tipo de brincadeiras prefere? _____________________________________
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Como se comporta com adultos? ______________________________________
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Escolaridade:
Leitura: ( ) boa ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) boa ( ) regular ( ) mau
Dificuldade de aprendizagem: _______ disciplinas: _______________________
Já foi reprovado: _______: Quantas vezes: _____
Atitude tomada: ___________________________________________________
Com que idade ingressou? _______ Teve problemas em se adaptar à escola?
Quais?
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Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar?
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Sexualidade:
Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? ______________
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Qual a atitude dos pais?_____________________________________________
________________________________________________________________
Teve orientação? Por parte de quem? __________________________________
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Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? ___________
Quais? __________________________________________________________
Qual a atitude dos pais?
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Manipulação e tiques:
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Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________


Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________
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Tiques? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
Doenças:
Doenças infantis, operações, traumatismos, quedas, desmaios? Qual a idade da criança
quando isso aconteceu? ___________________________________________________
Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? _____________________________
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Está sendo tratado? ______________________________________________________
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Relato Espontâneo (Algo que considere importante e que não foi explorado nesse
questionário):
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