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ETIOLOGIA:
FISIOPATOLOGIA:
QUADRO CLINICO:
O sinal clinico de choque predominante nos pacientes mais jovens ( menor de 2 anos) é
a pobre perfusão periferica e baixa amplitude dos pulsos periféricos e na faixa etária da
escolar e adolescente é a hipotensão arterial. Portanto as crianças mais jovens costumam
ter um maior período de compensação do choque com manutenção do débito cardíaco
por mais tempo. Dados da literatura sinalizam que cerca de um terço dos pacientes que
evoluem para choque na emergência, tinham taquicardia isolada na apresentação do
clínica.
Com a evolução do choque, seja por contínua perda de volume de sangue ou pelo
retardo na reposição adequada do fluido intravascular, os mecanismos compensatórios
não conseguem mais suprir as demandas metabólicas dos órgãos ou tecidos. Surgem
então os sinais de disfunção cardio-circulatória e de demais órgãos:
Neurológico: sonolência; estupor e coma
Pressão arterial: diminuída
Freqüência cardíaca: taquicardia inicial com evolução em fase terminal para bradicardia
Freqüência respiratória: Taquipnéia ou hipoventilação em quadros avançados
Pele: Pálida, fria e marmórea
Renal: Oligoanúria
Em resumo o paciente apresenta nesta fase mais avançada do choque um cortejo clinico
aonde observa-se: hipotensão arterial; acidose; letargia; coma ou agitação com
alucinações; oligoanúria; distensão abdominal; insuficiência respiratória e distúrbio de
perfusão periférica grave.
EXAMES COMPLEMENTARES:
IMAGEM:
LABORATORIAL:
MONITORIZAÇÃO:
No caso de manutenção dos sinais de perfusão anormal , deve-se estar atento para a
possibilidade de choque cardiogênico por contusão miocárdica ou por depressão da
função miocardica secundária a sepse ou a choque neurogênico (Ex choque medular) no
qual a apresentação clássica é a hipotensão arterial sem taquicardia associada.
TRATAMENTO:
O acesso venoso deve ser obtido o mais rapidamente possível, sendo preferido acessos
( dois ou mais) periféricos com cateteres curtos e de grosso calibre. No caso de
insucesso a opção deve ser a via intra-óssea ou a cateterização de veias centrais.
Ambos Pediatric Advanced Life Support (PALS) e Advanced Trauma Life Support
(ATLS) advogam o uso inicial de cristalóide isotônico na fase da ressuscitação rápida
com fluidos, em pacientes pediátricos apresentando sinais clinicos de choque, com o
objetivo de restaurar a integridade hemodinâmica e a perfusão tissular. Crianças
geralmente requerem proporcionalmente maior volume na reanimação volêmica por
kilo de peso, do que os pacientes adultos.É de notar a importância de checar a presença
de hipoglicemia nos pacientes pediátricos,principalmente em lactentes jovens,com
pronta correção nos casos de Glicose<40mg/dl com” bolus” de soro glicosado 10%-
2ml/kg de peso.
A monitorização mais invasiva deve ser indicada no caso de resposta negativa aos
´´bolus`` de fluido isotônico, seguida da reavaliação do diagnóstico inicial. No caso de
choque hipovolêmico refratário, deve o profissional estar alerta para a presença de
outros tipos de choque como séptico e cardiogênico.
Em relação a reanimação com líquido no choque por Dengue, devemos ficar atentos a
duas fases: a primeira que objetiva reverter o choque já instalado, com rápida
restauração do volume circulante e a segunda fase que têm por fim repor a perda de
plasma pela síndrome de extravassamento capilar, que ocorre de forma lenta e
contínua, com períodos intermitentes de maior permeabilidade microvascular. Devido a
esta peculiaridade o principal problema encontrado na reanimação do choque da dengue
é a tendência a sobrecarga de fluido, fora do período de reanimação inicial, a qual é
responsável por significante morbimortalidade;dessa forma um débido urinário maior
que 3ml/kg/hora sem causa osmótica, foi considerado como indicador precoce de
hipervolemia.Portanto nossos objetivos terapêuticos são : diurese de 1ml/kg/hora;
queda de hematocrito em 10% e pressão de pulso maior ou igual a 30mmhg;ao
atingirmos tais parâmetros paramos a infusão rápida de líquidos.
Os resultados encontrados pelo estudo FEAST trial, publicado em maio desde ano de
2011, realizado em crianças com doença clinica febril com prejuízo na perfusão
periférica e choque compensado, mostrou aumento da mortalidade em 48hs no grupo
que recebeu fluido em bolus de salina ou albumina, comparado com o grupo que não
recebeu fluido em bolus,apontanto para uma possível associação perniciosa da
reposição volêmica,em oposição a todos os estudos que até o momento sugerem o
contrário.Não podemos deixar de salientar que tais resultados não devem ser
extrapolados para crianças com outras condições tais como: desidratação severa por
gastroenterite; grande queimado e hipovolemia por trauma cirúrgico.
BIBLIOGRAFIA: