4ta Clase de Neuro (1ra parte Dr.
Zumaeta) Las Imágenes de Lugar, del cuerpo y lo Concreto
Hay lo q se llama la MEMORIA DE IMÁGENES o
MEMORIA EPISODICA: donde el paciente le va
contando los episodios de lo que a pasado a lo largo de
su vida, a lo largo de la historia de la enfermedad. Su no
están seguros respecto a si el paciente se acuerda o no
hacen: LA PRUEBA DE LOS 3 OBJETOS. Esta consiste
en coger un lapicero, un celular y un papel y le dicen:
“mire Sr. voy a poner el lapicero en un lugar x, voy a
poner el celular en otro lugar x, y voy a poner un papel
en el cajón de escritorio” entonces una vez q hacemos
esto le decimos al paciente q dentro de 3 minutos le
vamos a preguntar si se acuerda todo lo que le
mencione. No tiene q ser siempre con los mismos
objetos, el asunto es crear una prueba para q cuando
nosotros le preguntemos al paciente donde esta tal
objeto, la persona va a imaginar el objeto, esta es la
MEMORIA DE IMÁGENES o EPISODICA.
La MEMORIA DE CONCEPTOS o MEMORIA
SEMANTICA, se le pregunta 4 cosas q no tengan q ver
demasiado con la persona, por ejemplo: los 4 últimos
presidentes del Perú, 4 días feriados, y entre si es un
adolescente 4 grupos musicales, si es un niño de 10
años 4 programas de tv. Por lo general son cosas q no
son personales, intimas episódicas.
Luego sigue MEMORIA DE LUGAR, ¿Dónde esta
usted?, ¿En donde estamos?, ¿Qué distrito es este?.
Memoria de Lugar tiene 2 aspectos: una memoria de
ESPACIO y una memoria de TRAYECTORIA o
TOPOGRAFICA. Se le pregunta al paciente: ¿Cuándo
usted llego al hospital, como hizo para venir de la puerta
hasta acá?, ¿y cuando esta usted en su cuarto y quiere
ir al baño, como va? Hay gente que sabe donde esta
pero no sabe orientarse en el lugar.
MEMORIA TEMPORAL o DE TIEMPO es q sin mirar el
reloj le dice al paciente que calcule mas o menos q hora
es, no debe equivocarse mas de 20 minutos. Luego se
le pregunta ¿Qué día de la semana estamos hoy día?,
NO preguntar que día es hoy porque se va a confundir
entre día y fecha. Y también preguntarle ¿Qué fecha es
hoy? ¿Qué mes? ¿Qué año? Estación NO vale porque
estación es mas ya imagen, mas q orientación temporal.
IMAGEN DEL CUERPO, se le dice al paciente que con
los ojos cerrados se toque la frente, la barriga; dense
cuenta que son puntos que están en el medio, traten de
hacer siempre lo mismo.
CONCEPTO DEL CUERPO, aquí se le pide al paciente
que cierre los ojos y q con su mano derecha toque su
rodilla izquierda, con su mano izquierda toque su oreja
izquierda. Entonces ya en imagen uno se tiene que
imaginar la rodilla o la oreja o la nariz, pero si decimos
derecha, izquierda, arriba, abajo eso es ya concepto.
explora principalmente HEMISFERIO DERECHO. Y
los Conceptos de Tiempo, del Cuerpo y lo Abstracto
exploran principalmente HEMISFERIO IZQUIERDO.
Finalmente un problema CONCRETO y un problema
ABSTRACTO. Le decimos al paciente: si usted esta en
un cine y ve que al lado izquierdo de la pantalla esta
saliendo humo ¿Qué cosa hace usted? Ese es un
problema CONCRETO, aquí la persona se esta
imaginando se esta dando una imagen de lo q pasaría
esto explora el HEMISFERIO DERECHO. En cuanto
ABSTRACTO le decimos al paciente: usted tiene en un
estante una docena de libros y en otro estante tiene 24
libros ¿Cuántos libros tiene en total?
Con eso se acabo lo que es Actividad Psíquica, esto
nos da a conocer si la persona se encuentra orientada.
SENSIBILIDAD
Se explora yendo de la cabeza a los pies. Lo que se
chequea es:
∗ VISIÓN: ojo derecho, ojo izquierdo. Contar los dedos
de una mano, si ve la luz, ya eso es semiología
general. En lo que se refiere a semiología
estrictamente neurológica se trata de la PRUEBA DE
CONFRONTACION, la persona esta allí y yo le digo:
mire usted mi pelo, mirando mí pelo ¿alcanza usted
a ver mis dos dedos? ¿Cuál se esta moviendo? (ese
ejercicio lo hizo el Dr. En clase) el paciente tiene que
señalar el dedo q se esta moviendo o ambos si es
que ambos se están moviendo, esa es la manera
mas rápida de hacerlo, si tienen mas tiempo lo hacen
ojo por ojo, el paciente se tapa el ojo con su mano y
se procede a examinarlo.
Ustedes saben que hay 2 tipos principales de defectos
q uno tiene q buscar allí. Supongamos que este es el
campo visual de una persona, el espacio que esta
viendo, si yo me tapo el ojo derecho ese es mi campo
visual izquierdo, y si me tapo el ojo izquierdo ese es mi
campo visual derecho. Si ambos no están tapados
entonces decimos que tenemos un campo visual
BINOCULAR.
Supongamos q una persona no ve (lo que esta
rayado):
Der Izq
Cuando una persona no ve la mitad de un campo
visual eso se llama HEMIANOPSIA. En el grafico
podemos decir q se trata de una HEMIANOPSIA
DERECHA u HOMONIMA, la persona no ve la mitad
derecha de su campo visual. Se llama también
 homónima porque hay una correspondencia entre ese
lado derecho y este lado izquierdo.
Nervio
Óptico
Ca Cintilla
Óptica
Cb
Radiacione
s Ópticas
Para entender a que se debe eso, deben recordar q de
la retina salen las fibras que van a ir hasta la corteza
occipital. Ustedes saben q en el espacio existe el
campo visual Nasal y Temporal (guíense del dibujo
algo parecido a lo que el profe dibujo en la pizarra)
debido a la refracción de la luz los estímulos visuales
nasales llegan hasta la retina temporal y los estímulos
visuales temporales a la retina nasal. Y al otro lado es
igual. Lo que salga de la retina nasal, se va a cruzar
en la línea media, va a llegar hasta el tálamo y de allí
va a ir hasta la corteza occipital. (Rojo)
En cambio las fibras q se originan en la parte
Temporal de la retina, o sea, en la parte nasal del
campo visual no se cruzan, van hasta el tálamo y de
allí se van a la corteza occipital. (Azul)
Acuérdense: las fibras retinianas nasales son las que
se CRUZAN y están trayendo estímulos de los lados
temporales.
Entonces, si una persona tiene una hemianopsia
derecha quiere decir que las fibras el lado derecho
están afectadas, o sea, puede ser una lesión entre el
quiasma óptico (es decir una lesión a nivel de la cintilla
óptica, letra Ca en el dibujo) y el tálamo o entre el
tálamo y la corteza (lesión en las radiaciones ópticas,
Cb en el dibujo). Estas lesiones evitan que venga
información del hemicampo izquierdo.
En cambio, una lesión, supongamos que un paciente
tenga una lesión:
Der Izq
No ve el campo temporal izquierdo, ni el derecho. Eso
es lo que se llama una HEMIANOPSIA BITEMPORAL.
Eso es patognomónico, o sea, solamente se ve
cuando se lesionan las fibras de las retinas nasales
que traen señales del campo visual temporal de
ambos lado. La lesión bitemporal se debe a lesión de
las fibras nasales, eso ocurre por un tumor en la
hipófisis (ver figura del cerebro disecado), en la silla
turca esta la hipófisis o glándula pituitaria y encima de
la hipófisis esta el quiasma óptico, entonces cuando
hay un ADENOMA HIPOFISIARIO tipo CROMOFOBO
eso crece hacia arriba y va a destruir las fibras del
quiasma óptico.
∗ Respecto a los otros nervios y a la sensibilidad
olfativa casi nunca se examina, la gustativa tampoco.
Si hay algo gustativo - olfativo va ser interconsulta a
neurología.
∗ AUDITIVO: uno se da cuenta si la persona escucha o
no escucha. Si tiene alguna duda se le dice al
paciente: tápese una oreja con su dedo, hay q
explicarle al paciente lo que uno le va hacer, y al
hacer algún sonido le preguntamos al paciente si lo
escucha. Si hay alguna diferencia podemos usar un
RELOJ o sino podemos usar la PALABRA
SUSURRADA. Entonces se le dice al paciente q se
tape una oreja y le vamos a decir un numero bajito
en el oído que no esta tapado, y el paciente me lo
tiene q repetir.
∗ TACTIL: es lo mas sencillo. Agarramos un papelito o
un algodón y le tocamos el tercio superior de la cara,
el tercio medio de la cara y por ultimo el tercio
inferior. Luego el miembro superior y el inferior.
Siempre tenemos q comparar. Acuérdense q es en el
centro de la frente, en el cachete, en la región malar,
 y por encima de la mandíbula allí estamos
examinando la porción oftálmica del V, la porción
maxilar del V y la mandibular.
Luego en el papel q se nos ha repartido revisen
porque indica donde uno debería tocar para detectar
los DERMATOMAS, en las hojitas hay un cuadrito.
DERMATOMA es el pedacito de piel q corresponde a
una raíz sensitiva. Para buscarlos empezamos un
camino a la altura del deltoides y terminando a la
altura de la axila. (Allí el profe hizo un dibujo)
• Si tocan el DELTOIDES eso es C5.
• DEDO PULGAR  C6.
• EL Borde Interno del DEDO INDICE y el CORDIAL
 C7.
• El borde del DEDO MEÑIQUE C8.
• Borde del ANTEBRAZO  T1.
• Borde de la AXILA  T2.
• Donde se palpa el PULSO FEMORAL, un poquito
por debajo eso es  L1.
• Cara anterior del MUSLO justo en el centro de la
cara anterior eso es  L2.
• En el borde del MALEOLO INTERNO  L3.
• Dorso del PIE  L4.
• Dorso del DEDO GORDO  L5.
• PLANTA DEL PIE  S1.
Entonces es cuestión de seguir el trayecto. Y respecto
al pecho T5 aproximadamente son las MAMILAS y T10
el OMBLIGO.
Acuérdense que la medula espinal tiene sustancia gris y
sustancia blanca, al chequearse sensibilidad táctil acá
se esta chequeando el cordón lateral de la médula, pero
nos queda el cordón posterior. ¿Cómo chequeamos el
cordón posterior? SENSIBILIDAD POSICIONAL. Al
paciente le decimos que mire su dedo y le vamos a
mover el dedo para abajo, para arriba (se le agarra de
los lados el dedo). Ahora con los ojos cerrados le
preguntamos al paciente ¿Para donde he movido su
dedo? ¿Abajo? ¿Arriba? Allí chequemos cordón
posterior de la parte anterior y superior de la medula.
Luego nos vamos al dedo gordo del pie ahora le
decimos al paciente q cierre los ojos y le movemos su
dedo gordo para abajo y después le preguntamos sin
decirle al paciente ¿Para donde hemos movido su
dedo? Así chequemos el codón posterior de la mitad
posterior de la medula.
El EXAMEN NEUROLOGICO es 80% ANAMNESIS y
con experiencia son 10 minutos de examen físico,
entonces eso es una cuestión de saber hacer las cosas.
MOTILIDAD
∗ CARA
1. Los párpados  lo normal es q el iris, el
borde superior del iris este un poquito
tapado por el borde del parpado superior y
el borde inferior del iris esta rosando al
parpado inferior. (eso es en ambos ojos).
La distancia entre los bordes se llama
HENDIDURA PALPEBRAL, hay algunas
personas q normalmente tienen el parpado
superior un poquito mas bajito, eso puede
ser familiar o algunas personas por la edad
también, si uno tiene duda le pregunta al
paciente si nos puede prestar su DNI para
ver la foto de hace tiempo.
Entonces hay dos cosas: para que el ojo se cierre
funciona el ORBICULAR DE LOS OJOS, eso es el VII.
Pero para q los ojos se abran funciona el ELEVADOR
DEL PARPADO SUPERIOR eso es el III nervio. (eso lo
tienen q tener super claro en su cabeza). Los ojos se
abren gracias al musculo inervado por el III nervio
craneal ese musculo es el ELEVADOR DEL PARPADO
SUPERIOR, los ojos se cierran gracias al ORBICULAR
DE LOS OJOS o DE LOS PARPADOS este recibe
inervación del VII.
¿Qué alteraciones puede haber?
Puede haber 2 tipos de alteraciones:
∗ El párpado superior puede estar más bajo, a esta
situación se le llama PTOSIS PALPEBRAL puede
ser debida a lesión del III nervio. Pero también ocurre
q existe un musculo q se llama TARSAL SUPERIOR
q también sirve para elevar el párpado superior y ese
musculo es inervado por fibras simpáticas. Ustedes
habrán visto q cuando una persona se asusta sus
ojos se le abren mucho, ustedes saben q cuando uno
se asusta hay una gran descarga parasimpática,
entonces un párpado caído puede ser por LESION
DEL III NERVIO o POR LESION DE FIBRAS
SIMPATICAS, y mas rara vez por ALTERACION DE
LA UNION NEUROMUSCULAR. LA UNION
NEUROMUSCULAR es el punto donde el axón del III
nervio esta viniendo desde el tronco encefálico, va a
llegar hasta el musculo elevador del parpado
superior y va a soltar unas moléculas de acetilcolina
y estas moléculas de ACH se van a ligar al receptor
de la membrana muscular de ese musculo de las
 celdas musculares del elevador del parpado superior. eso es un ejemplo de ESTRABISMO
Hay una enfermedad q se llama MIASTENIA CONVERGENTE, esta es una de las dos mas
GRAVIS donde hay anticuerpos contra el receptor de frecuentes q existe.
acetilcolina por una razón q no se sabe, entonces la
persona puede despertarse bien pero después de
unas horas se le pueden ir cayendo los parpados,
descansa un rato y se le abren otra vez y después de
unas horas otra vez se le caen los parpados. Lo del
SIMPATICO es un poco mas complicado, porque las
fibras simpáticas q están en el tronco encefálico o
sea puede ser por una LESION DEL TRONCO
ENCEFALICO. (allí el profe se puso a dibujar de
nuevo)  En el hemisferio cerebral hay una zona q
se llama el hipotálamo, de allí salen unas fibras
simpáticas q se van hacia el tronco encefálico hasta
la altura del bulbo y siguen bajando hasta la medula,
esas son las fibras simpáticas q van a encargarse de ESTRABISMO es cuando el ojo no esta mirando en
el elevador del párpado superior. Entonces esa es la dirección en la q debería mirar, eso es lo q se
una posibilidad con el párpado, q el parpado este llama las personas BIZCAS.
caído, eso hace por consiguiente q la hendidura
Normalmente el ojo esta en un sitio porque hay un
palpebral este más chica. Pero podría ser al revés, q
musculo q normalmente lo puede mover hacia afuera
la abertura palpebral este demasiado grande, o sea,
ese musculo se llama ABEDUCTOR O MUSCULO
normalmente no debe verse esclerótica entre el
RECTO EXTERNO y hay un musculo q tiende a
párpado y el iris. Ustedes saben q hay una
moverlo hacia adentro es musculo es el ADUCTOR
enfermedad endocrinológica en el cual el ojo esta
O RECTO INTERNO, el balance de estos dos
medio protruido en el EXOFTALMO por
músculos hace q el ojo este mirando de frente, si hay
hipertiroidismo, esa seria una causa de protrusión
una lesión del VI nervio, no va a funcionar el recto
del ojo porque los músculos detrás del ojo están
externo y entonces el ojo se va a meter, el ojo va a
engrosados. Cuando el párpado no se puede cerrar
ser jalado por el recto interno. Entonces si ven un
bien por aumento de la hendidura palpebral eso se
estrabismo convergente mientras no se demuestre lo
llama LAGOFTALMO eso es LESION DEL VII, casi
contrario esa es una LESION DEL VI DEL LADO
siempre una LESION PERIFERICA, q significa lesión
DERECHO (del VI ipsilateral).
del trayecto del VII desde q sale desde el tronco
encefálico hasta q llega a los músculos orbiculares ∗ MÚSCULOS EXTRA – OCULARES
de los ojos.
Ustedes saben q los músculos extra – oculares son:
∗ Respecto a los OJOS también hay q ver la el RECTO SUPERIOR y el RECTO INFERIOR.
POSICION DE LOS OJOS. El REFLEJO LUMINOSO
no es lo mismo q el REFLEJO DE LA LUZ. El reflejo
luminoso  si una persona esta mirando hacia un
lado, el fluorescente se va a reflejar en sus ojos,
vean el iris de la pesona y van a ver el objeto
reflejado en ella cae por ejemplo si lo tomamos como
un reloj cae a las 3 de la tarde en ambos ojos, si por
Posiciones
ejemplo no callera a la misma hora significa q uno de
los dos ojos esta fuera de su eje, eso es bien
importante. El reflejo de la luz es cuando con la
1.Derechay Arriba
linterna le iluminamos la pupila al paciente ese es el OD: Recto sup
reflejo fotomotor.
OI: Oblicuo inf.
Entonces tenemos q fijarnos en el reflejo luminoso en
el iris, en el ESPACIO CANTO IRIS. A veces
2.Derecha
podemos encontrar el ojo derecho mirando para OD: Recto externo
El RECTO SUPERIOR DERECHO hace q el ojo mire
adentro entonces la distancia entre el iris y el canto
externo esa distancia es mayor q entre el iris y el hacia arriba y hacia la derecha. OI: Recto interno
canto interno, o sea el ojo esta mirando para adentro 3.Derechay Abajo
OD: Recto inf.
OI: Oblicuo sup.
El RECTO SUPERIOR IZQUIERDO hace q el ojo mire
hacia arriba y hacia la izquierda.
RECTO INFERIOR DERECHO  hacia abajo y hacia la
derecha.
RECTO INFERIOR IZQUIERDO  hacia abajo y hacia
la izquierda.
RECTO LATERAL O RECTO EXTERNO  el ojo
derecho se va hacia la derecha y el izquierdo se va
hacia la izquierda.
RECTO INTERNO  los ojos se van hacia adentro.
Y acá viene la confusión de siempre:
El OBLICUO SUPERIOR hace q el ojo se vaya hacia
abajo.
El OBLICUO INFERIOR  hace q el ojo se vaya hacia
arriba.
Lo que pasa es q se confunde el sitio de inserción del
musculo con la acción del músculo.
Los oblicuos cuando se contraen van hacer q el ojo se
vaya en la dirección que hemos mencionado.
El OBLICUO INFERIOR se inserta abajo y atrás, por lo
tanto cuando se contrae el ojo se va para arriba.
El OBLICUO SUPERIOR se inserta atrás y cuando se
contrae el ojo se va para abajo.
¡No confundir sitio de inserción con la acción del
músculo!
INERVACION
NERVIO MOTOR
OCULAR COMUN (III
La otra
PAR CRANEAL)
cosa q tienen q recordar sobre los
ESTRABISMOS es la sgte:
Si se LESIONO EL VI  entonces no funciona el
RECTO LATERAL y el recto interno o medial lo jala para
adentro. Cuando se LESIONA el III los únicos q van a
funcionar son: el RECTO LATERAL y el OBLICUO
SUPERIOR. Porque el recto lateral esta inervado por el
VI y el oblicuo superior esta inervado por el IV.
Si hay una LESION del III nervio del lado DERECHO
vamos a tener un ojo mirando hacia afuera y hacia
abajo, entonces es un ESTRABISMO DIVEGRENTE.
¿Por qué mira hacia afuera? Porque el RECTO
NERVIO PATETICO
INTERNO no funciona entonces el RECTO EXTERNO o
LATERAL esta jalando el ojo hacia afuera. ¿Por qué
(IV PARA CRANEAL)
mira el ojo hacia abajo? Porque no funciona ni el
RECTO SUPERIOR, ni el RECTO INFERIOR ni el
OBLICUO INFERIOR, entonces el vector del OBLICUO
NERVIO MOTOR
SUPERIOR mas el VECTOR DEL RECTO LATERAL
hacen q el ojo se vaya hacia AFUERA Y ABAJO.
OCULAR EXTERNO (VI
Si el ojo esta metido hacia adentro lo mas probables es
PARA
q sea una LESION CRANEAL
del VI.
Y si el ojo esta mirando hacia afuera, lo mas probables
es q sea una LESION del III.
Si es que hay una LESION del III también puede haber
PTOSIS PALPEBRAL. O sea una LESION DEL III da:
ESTRABISMO
DIVERGENTE
PTOSIS PALPEBRAL
MIDRIASIS
Esa es la lesión completa del III.
  Entonces acuérdense si se lesiona el VI no tiene
porque haber ningún problema del párpado ni
de la pupila.

¿Por qué si hay lesión del III puede haber una

midriasis?
Recuerden que normalmente la pupila se achica, se
contrae gracias al parasimpático. Las fibras
parasimpáticas van a viajar por el III nervio, acuérdense
q cuando se estudiaban los nervios craneales se decía
q el III nervio es motor – somático y motor – visceral. Es
motor – somático porque tiene fibras q van al musculo
extraoculares sonmaticos, y el motor – visceral (visceral
significa autonómico) porque hay fibras q van a ir al
músculo CONSTRICTOR DE LA PUPILA, al ESFINTER
DE LA PUPILA. El III normalmente lleva señales
neurales al esfínter de la pupila para q se achique,
inerva al esfínter de la pupila, entonces si se lesionan
las fibras del III no se puede contraer la pupila entonces
la pupila se va agrandar. Por otro lado, normalmente la
pupila se agranda gracias a las fibras simpáticas o sea,
la midriasis es un fenómeno q ocurre gracias a la fibra
simpática. La contracción de la pupila ocurre gracias a
las fibras parasimpáticas. Se considera miosis cuando la
pupila mide 3 mm o menos, se considera midriasis
cuando mide 6 mm o más. ¿Por qué es importante la
MIDRIASIS? Es super importante. Si el profe hace una
pregunta en el examen es la de MIDRIASIS
UNILATERAL, causa de midriasis unilateral. Esto es
importante porque te puede indicar una LESION del III
nervio ¿Por qué es importante esa lesión? Porque
puede ocurrir en un paciente con HIPERTENSION
ENDOCRANEANA q se esta EMPERORANDO. ¿Cómo
es eso? (explicación)  tienen q recordar lo sgte: que el
TRONCO ENCEFÁLICO tiene 3 partes:
∗ El TERCIO SUPERIOR se llama CEREBRO
MEDIO o MESENCEFALO.
∗ El TERCIO MEDIO se llama
PROTUBERANCIA.
∗ El TERCIO INFERIOR se llama BULBO.
El nervio III sale del mesencéfalo y supongamos q haya
un tumor en el hemisferio cerebral izquierdo, el tumor va
ir creciendo; puede ser un tumor, un hematoma, un
bulto, un granuloma, un abceso , etc., un proceso
expansivo q ocupa espacio. En algún momento eso
puede presionar hacia abajo al lóbulo temporal y esta
partecita q se llama el parahipocampo en el lóbulo
temporal va a presionar al III nervio y lo primero q va a
producir es una MIOSIS ¿Por qué? Porque el en dorso
del III están las fibras parasimpáticas, en el resto se
encuentran las fibras somático motoras para los
músculos. O sea q lo primero q se presiona cuando hay
una herniación del lóbulo temporal son las FIBRAS
PARASIMPÁTICAS. Entonces van a tener un paciente q
ustedes van y miran y ven q su pupila derecha mide 5
mm y la izquierda mide 3 mm. La pupila derecha la
miran con la linterna y con las justas se contrae y la
izquierda la alumbro y al toque se contrae, entonces hay
q llamar al neurocirujano porque ese señor esta
teniendo una HIPERTENSION ENDOCRANEANA y si
esto sigue la presión va a comprimir el tronco
encefálico, la sustancia lenticular y la persona entra en
coma.
Entonces NO olvidar q cuando hay una ASIMETRIA
PUPILAR (una pupila mas grande q la otra, una pupila
midriática de mas de 6 mm y q responda poco a la luz)
es una emergencia.
Motilidad facial:
Lo esencial que tienen q acordarse, como saben si esta
conservada:
Cierre fuertemente los ojos, arrugue la nariz, enseñe los
dientes, cierre bien fuerte los ojos, los ojos cuando
ustedes las cierran las pestañas deben de enterrarse, y
si en una persona cierra los ojos y el orbicular de los
parpados esta débil, las pestañas se van a quedar ahí
apareciendo.

En el hemisferio cerebral hay un lóbulo q se llama el
LOBULO TEMPORAL. Dentro del lóbulo temporal hay
una circunvolución q se llama la CIRCUNVOLUCION
DEL PARAHIPOCAMPO, q tiene una partecita q se
llama el UNCUS o GANCHO DEL HIPOCAMPO.
Entonces recuerden ustedes que en el tronco encefálico
están los núcleos de los nervios craneales:
Antes de pedirle a la persona que cierre los ojos,
arrugue la nariz o enseñe los dientes, ustedes van a
notar si hay una asimetría fácil, es cuando el surco
nasogeneano por ejemplo de la nariz hasta aca puede
que este planchado en un lado , pongamos que en una
persona este asi, esto se ve bien y el otro esta
planchado, aca no ves nada. Eso es una asimetría
facial. Borramiento del surco nasogeneano izq.

Entonces cuando examinas, examinas lo que t acabo de

Mesencéfalo decir: obbicular de los ojos, cierre la nariz, y que enseñe
4
3
los dientes, ahí cuando enseñe los dientes, se hace mas
evidente lo del surco nasogeneano, y ahí la lección es
5 6
Protuberancia ustedes tienen que estar superseguros si la debilidad es
7 8

Bulbo 19 11
1 20
de los 3/3 de la cara, y es solamente de los 2/3
inferiores.
Si es de los 3/3 de la cara: sino puede cerrar los ojos si
esta borrado, si enseña los dientes solo para un lado,
eso es lesión del setimo nervio, una lesión del SNP.
Pero si puede cerrar el ojo, y el surco nasogeneano esta
borrado, eso quiere decir que hay una debilidad de los
2/3 inferiores de la cara, eso es por una lesión de las
fibras que vienen de la corteza cerebral. Eso es
completamente diferente.
Motilidad faríngea: abra la boca, ustedes agarran un
bajalengua le ponen en los 2/3 anteriores de la lengua y
le dicen diga A, y la uvula se tiene que levantan en el
medio. Ustedes agarra la cuchara, ya no pone la
cuchara en los 2/3 anteriores de la lengua, sino que se
van al tercio posterior le apretan ahí y al paciente le da
ganas de vomitar. xq? Xq la lengua tiene doble
inervación que es asi:
2/3 anteriores: por el VII.
1/3 posterior: por el IX.
Y la uvula tiene que levantarse en el centro. Si se eleva
hacia un lado eso es anormal.
Finalmente la lengua: saque la lengua: y tienen que
fijarse si esta sacando la lengua en línea media, o hacia
un lado derecho o izquierdo.
El cuello: en el cuello esta lo que ustedes ya
aprendieron.
CAROTIDINEA:
Ustedes han chekeado no tiene ganglios dolorosas, le
vuelven a chequear el pulso carotideo, le palpan la
carótida y le dicen digame si siente igual cuando la
apretó aca que cuando le apretó aca, entonces palpan
la carótida y le presionan la carótida, si la carótida
duele, eso t hace pensar que la persona ha tenido dolor
de cabeza, eso es probablemente jaqueca, osea la
jaqueca se asocia con dolor en la carótida.
CAROTIDINEA. Eso es importante.
Respecto al cuello: acuérdense también de explorar:
presionen aca atrás en la nuca, la parte que la nuca se
junta con la espalda, primero aprietan deltoides para
que tengan un punto de comparación, luego aprietan en
esa zona que les dije, sino le duele el deltoides y
cuando presionan aca le duele: eso es contracción
muscular dolorosa. Es probablemente por un dolor de
cabeza tipo tensional.
LOS SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA:
Son reacciones motoras: una persona normalmente le
hacen la flexion pasiva del cuello, agarran su cabeza y
se la flexionan pasivamente no debe haber mayor
resistencia, pero la cuestión es como lo hacen, si la
persona esta echada aca, ustedes le agarran la cabeza
la región occipital, duele cuando le toco aca, luego rotan
un poquito hacia la izquierda, le dicen duele esto?, hacia
la derecha, duele esto?, luego meten la mano en la
región occipital y hacen una flexion pasiva, osea doblan
el cuello para adelante, normalmente la persona debe
tocar con su mentón el esternón, y le dice duele esto?,
no utilicen el termino si hay rigidez de nuca, porque esto
nos da a entender que la nuca esta rigidez como una
tabla, se trata si hay o no resistencia de la flexion pasiva
del cuello.
Y esa resistencia tu la puedes graficarla decir, leve,
moderada o muy intensa. Si es muy intensa puedes
poner rigidez de nuca.
Entonces lo normal es que no haya rigidez de nuca,
cuando hay rigidez de nuca?...
- Cuando hay signos meníngeos? : cuando hay
inflamación meníngea: y cuales son las 2
causas de inflamacion meníngea?: meningitis,
en nuestro medio meningitis TB, que es lo q
mas frecuente, meningitis por cisticerco,
meningitis purulenta. Si el paciente no tiene
fiebre, no tiene tuberculosis, sino que
súbitamente ha tenido un dolor de cabeza que
lo han traido a la emergencia con nauseas y
vomitos, tratas de reflexionarle el cuello y la
persona tiene mucha resistencia, eso es
inflamación meníngea, pero no por pus, no por
BK, sino por sangre, osea en ambos casos es
irritación meníngea, solamente que la irritación
meníngea en el caso de la meningitis es por una
inflamación bacteriana, en el caso de una
hemorragia subaracnoidea es porque la sangre
se ha vertido al espacio subaracnoideo, eso es
resistencia a la flexion cervical pasiva.
Hay una maniobra que es bien malvada, que solo se
debe hacer en personas que están medio como en
coma, que hacer la resistencia a la flexion pasiva pero a
la mala, metes la mano ahí y súbitamente le flexionas
bruscamente el cuello, y cuando hacen ustedes eso la
persona flexiona las 2 rodillas: eso es un signo de
irritación meníngea que se llama SIGNO DE
BRUDZINSKY, osea los signos meníngeos son
reacciones motoras a un estimulo doloroso, pero le digo
no lo hagan en cualquier persona, una cosa que no les
he dicho pero que es super importante es: que no lo
hagan en una persona traumatizada, porque tu no
sabes si se ha roto el cuello, xq si le haces la maniobra
y tiene la columna cervical fraccionada, ya le seccionast
la medula. Entonces no se puede hacer manipulación
del cuello en personas que tienen algún tipo de
traumatismo. O que no saben, por ejmplo lo encontraron
tirado, no le mueves el cuello!!!.
Si tienes una persona y sospechas de meningitis le
puedes hacer lo de las piernas, pones los muslos:
pones los muslos en vertical, las piernas en horizontal,
agarra las piernas y ambas al mismo tiempo empiezas a
extenderlas, tratas que la rodilla se extienda, entonces
si la persona tiene resistencia aca eso es lo que se
llama signo de irritación meníngea de KERNIG.
Finalmente en esto de los mmii:
Esta la: maniobra del miembro inferior extendido:
LUMBALGIA: se llama lumbalgia al dolor de cintura.
CIATICA: cuando el dolor de cintura se ha irradiado
hasta por debajo del hueco poplíteo, osea algunos
llaman LUMBOCIATICA, pueden llamarlo como quieran
pero la cuestión es que sepan si el dolor baja hasta por
debajo del hueco poplíteo.
Supongamos que una persona trata de levantar algo
muy pesado, y siente un dolor en la cintura que se le
irradia hacia la pierna, ustedes saben que entre cada
cuerpo vertebral hay el disco intervertebral, y el disco
intervertebral, debido a la presión del cuerpo sobre otro
puede prolapsar, irse hacia un lado, entonces es como
cuando comes pan francés con palta: apretan el pan
francés y la palta sale para un lado, eso es, el disco se
sale y presiona a una raíz lumbar, las mas comunes
son: L5 Y S1,
L5: lateral cuando el compromiso es de L5, el dolor se
corre hacia la pierna pero por el borde lateral. Vamos a
tener una debilidad para la dorsiflexion del dedo gordo,
ya que depende de L5.
S1: el dolor se corre por la parte posterior de la pierna.
Aca la flexion plantar de los pies depende de S1, eso es
lo que tiene que acordarse, si la lesión es de S1, hay un
reflejo que va estar abolida es el aquiliano.
FORMA DE ACORDARSE DE LOS REFLEJOS:
- 1-2: Aquiles: tendón de Aquiles, osea el reflejo
aquileano depende de las raíces S1 y S2.
- 3-4 : rotuliano o patelar: depende de las raíces:
L3 Y L4.
- 5-6: reflejo estilo radial( radial- apófisis
estiloides), eso depende de C5 y C6.
- Y el reflejo tricipital: golpear el tendón del
bíceps, eso es C7, C8.
- El bicipital: C5, C6).
En esa persona que viene con el dolor ciático, ustedes
agarran, y le dicen mire señor le voy a levantar la pierna
derecha pokito a pokito, cuando usted sienta que le
duele me avisa, normalemente a cualquiera de nosotros
a 90 grados, si llega a los 30 y 40 y ahí le duele,
entonces ustedes apuntan, dolor a la elevación hasta 30
grados, en el lado izq, en el lado derecho normal. Eso
maniobra de la elevación del miembro inferior estirado:
se conoce como la maniobra de LASEGUE. Eso nos da
una idea de la irritación de la raíz, L5 o S1.
No todo dolor de cintura es ciática: ustedes conocen la
brucelosis(fiebre malta): hay pacientes con brucelosis
que te vienen con dolor tipo ciático, pero el truco es que
tienes que buscar la articulación sacro iliaca, entonces
presionas, si salta es una SACROILEITIS
BRUCELOTICA.
Hay como 15 causas de esto: enfermedad inflamatoria
pélvica, brucelosis, TBC, pero es bien feo que tu digas
ciática y otro colega pida aglutinaciones y kedas mal.
Pedir radiografia de art, sacroiliaca, o lo mas sensible
camagrafia osea.
Porsiacaso su velocidad de sedimentación globular, y su
hemograma, y si viene acelerada, no es, xq un ciático
no tiene porque darte velocidad de sedimentación
acelerada.
En los miembros: el tono muscular:
Explorar flexion extensión del codo, abducción y
aducción del hombro, y en el miembro inferior, flexion y
extension de la rodilla. Osea 2 en miembro superior y 2
en el miembro inferior.
Miembro inferior: flexion, extensión de la rodilla. Y la
maniobra de amasar el pan: poner las manos sobre el
tercio superior de la pierna y el tercio inferior de la otra,
y haces como si estuvieras amansando el pan y vas a
sentir la diferencia, cuando mueves la planta de los pies,
si se mueve demasiado un pie cuando tu lo estas
amasando quiere decir que esta flácido.
Cuando vean un paciente en emergencia y uno de los
pies esta tirado hacia afuera , ese lado esta débil.
HIPOTONIA E HIPERTONIA:
HIPOTONIA: lesiones de neurona motora periférica,
lesiones cerebelosas. Lesiones de neurona motora
central, en los primeros momentos, osea una persona
que la trae mi papa estaba duchándose se cayo al suelo
y ya no puede mover su lado izquierdo, examinas el
lado izq y esta flojo, dentro de 10 dias o 2 semanas va
estar espástico, va tener hipertonía, pero en el primer
momento de un accidente cerebrovascular o de un
traumatismo va haber hipotonía.
HIPERTONIA: Lesiones de neurona motora superior,
lesiones de via piramidal( neurona motora superior). Es
uno de los 3 componentes del síndrome de neurona
motora superior, debilidad hipertonía, espasticidad e
hiperreflexia.
Neurona motora superior es todos los hiper: tanto en
neurona motora superior o central como neurona motora
inferior, hay debilidad, pero en neurona motora superior
hay HIPERTONIa, hay hiperreflexia, y el dedo gordo del
pie se va hacia arriba, signo de babinsky.
Neurona motora inferior: hay hipotonía, hay hipotrofia o
atrofia, y el dedo gordo del pie, no hay babinski.
Hay 2 tipos de HIPERTONIA:
Espasticidad: lesión de neurona motora superior.
Cuando uno esta examinando el codo por ejemplo aca
hay una resistencia por mayor contracción de los
flexores, osea cuando tu tratas de estirar el codo, el
flexor que es el bíceps esta contraído, entonces t va a
costar trabajo, en cambio cuando tratas de doblárselo
casi no, entonces en el HIPERTONIA ESPASTICA hay
compromiso mayor de los flexores en los miembros
superiores, en los miembros inferiores es alreves, el
compromiso mayor es en los extensores, tratar de
doblarle la rodilla, metiendo la mano debajo del muslo,
te va ser difícil, porque el cuádriceps es extensor, esta
contraído. Entonces la hipertonía, aumento del tono que
se llama espasticidad y que se debe a lesión de
neurona motora superior, es en los miembros
superiores: a predominio de los flexores, y en los mmii a
predominio de los extensores. Por eso que en un
paciente que es un hemipléjico crónico, camina con al
brazo asi y con la pierna estirada.
Aquí tiene el signo de la NAVAJA DEL BARBERO, las
abres pero al principio hay una resistencia pero luego se
suelta.
Rigidez: por compromiso extrapiramidal. El compromiso
de los flexores es igual que los flexores, osea tienes
compromiso tanto cuando tratas de estirar como cuando
tratas de flexionar.
Hay el signo de la RUEDA DENTADA, tu haces asi hay
una pequeña resistencia, otra, otra, como por
escalones.
Sobre movimiento:
Ver cuadrito.
LA mayor cantidad de los pacientes cuando están en
emergencia o son tequeados o son ACV,
TAC:
Examen que hay en todos los hospitales esta 150 soles.
Tipo de energía: rayos X.se mete la cabeza o la
columna, los rayos X van a atravesar la estructura. Pero
ustedes saben que la densidad del hueso no es igual a
la densidad del aire en un seno paranasal, o no es igual
del musculo, o no es igual a la densidad del
parénquima, entonces lo que se utiliza son rayos X, y
hay lo que se llama coeficiente de atenuación.
Hay estructuras que son normalmente:
HIPERDENSAS: blanco/ normal: HUESO,
CALCIFICACIONES NORMALES ( glandula pineal,
plexos coroideos). Patologico: HIPERDENSO: sangre
fresca. Muchos tumores, calcificaciones
HIPODENSAS: oscuro o negro. / aire(SENOS
PARANASALES) y liquido( CAVIDADES
VENTRICULARES: TERCER, CUARTO, VENTRICULO
LATERAL, ESPACIOS SUBARACNOIDEOS).
Patologico: encefalomalacia (necrosis), si el parénquima
se ha necrosado eso va estar oscuro, si se ha
necrosado desde hace tiempo eso esta bien oscuro casi
como liquido, si esta necrosado hace unas cuantas
horas o días, eso esta gris. Entonces esto se puede dar
por: infartos, TEC.
ISODENSAS: cerebro mismo. Patológicos: hematomas
subdurales.
Ejmplo:
Blanco calota craneana
Senos: color negro, celdas mastoideas tb. En la imagen
se ve una una diferencia de tono de gris, la persona
tenia una etmoiditis( sinusitis etmoidal).
Ustedes saben que el cerebro tiene una serie de surcos,
cuando un surco es muy hondo se llama cisura: las
principales: central o de rolando y la lateral o de Silvio,
esos surcos o cisuras son espacios subaracnoideos,
están llenos de LCR, cuando un espacio es muy amplio
se puede ver como esto: se ven espacios de color de
LCR, se llama cisterna.
RMN:
cuesta mas de 300 o 400 soles.
Es mucho mas nítido, se puede ver muy bien la
anatomía cerebral.
Tipo de energía: es como si metieran la cabeza a un
sitio donde van a colocar un iman de un lado al otro
lado, y dentro del cerebro tenemos moléculas de agua,
que tienen 2 hidrogenos, entonces el paso de la
corriente magnetica va ser que se cambie de posición
las moléculas de hidrogeno, y luego cuando se baja la
corriente magnetica, las moléculas de hidrogeno
vuelven a su sitio.
Y eso es lo que están pescando la computadora lo que
se llama el tiempo de relajación.
HIPERINTENSO
HIPOINTENSO:
Hay muchas mas posibilidad de ver el cerebro en
diferentes vistas sin necesidad de usar contraste, por
ejemplo cortes sagitales, horizontales( se ve con mucho
mas nitidez la sustancia gris y blanca: cabeza del
caudado, el geniculado el talamo, las cavidades
ventriculares, circunvoluciones)
También en corte coronal.
Todo lo que es LCR, sin necesidad de ponerle contraste
se ve blanco. Ustedes saben que el LCR, esta en los
surcos corticales, pero también esta en las cav.
Ventriculares.
Cual es la utilidad?
El 80% de los problemas que van haber se resuelven
con una TAC, entonces en la tomografía se ve mejor un
sangrado fresco que una resonancia, eso es muy útil,
porque si te llega un paciente con una hemiplejia aguda,
tu tienes que saber si es que se le ha cerrado un vaso
sanguíneo o se le ha roto un vaso sanguíneo, porque si
se le ha cerrado un vaso sanguíneo en un paciente con
estenosis mitral, esta fibrilando, tu piensas está
formando coagulos, esta formando embolos tengo que
anticoagularlo voy a darle heparina, pero no le vas a
poner heparina a un señor que ha tenido HTA, y se ha
roto una arteria cerebral y esta sangrando. TU tienes
que saber si hay sangrado o no hay sangrado.

Una tomografía: en un accidente cerebro vascular en las

primeras 24 horas puede que no t muestre nada si se
trata de un infarto cerebral, osea un infarto, muchas
veces no se ve , sino hasta después de las primeras 24
horas, osea no se va ver una zona oscurita después de
las 48 horas, pero tu ya viste no hay hemorragia,
entonces ya estoy mas trankilo, puedes usar
anticoagulantes xq no vas a provocar un sangrado
mayor, entonces las fracturas de cráneo se ven mejor
en las tomografías.

RMN: es mejor para todo lo que sea sustancia blanca,

existen unos infartitos que se llaman infartos lacunares
que son de 1 o 2 mm. Que no son suficientes para que
la persona se vuelva hemipléjica, pero como son varios
van a desconectar varias zonas de la corteza cerebral,
la persona va entrar en un problema de intelecto,
comportamiento o conducta, las 2 demencias mas
comunes, que ustedes van a ver son: alzeimer que es
una degeneración de la corteza cerebral( demencia
cortical) , y la demencia subcortical por multiples infartos
de la sustancia blanca en personas con HTA.
Lamentablemente se cuiden o no se cuiden.

También para silla turca, tronco enfefalico y para la

medula.

La TAC no es buena para medula ni tronco encefálico,

porque? Xq los huesos están demasiado cerca, los
peñasgos están demasiado cerca los cuerpos
verterbrales están demasiado cerca y hay unas rayas
que se llaman artefactos lineales.

NEUROPATIAS:

Cuando hay compromiso de nervios periféricos la

debilidad o la falta de sensibilidad va ser distal, los
adormecimientos de las manos y pies, eso es lo
esencial que tienen que recordar sobre neuropatías.

Pueden ser difusas, o únicas.

Lo mas común que van haber ustedes es un diabético

que no siente los pies, o que siente que esta
caminando en arena. Diabetes te puede dar cualquier
tipo de neuropatía.

Puede ser que solamente el nervio femoral se agarre en

una diabetes, la diabetes te puede dar cualquier tipo de
neuropatia. Osea puede ser única, difusa y multiple, se
acuerdan de la poliarteritis nodosa, se puede dar
infartos en los nervios de los diferentes sitios, y xq t da
neuropatía en la diabetes, porque hay compromiso de
los vasanervorum, osea el axón esta rodeado de tejido
conectivo, y ese tiene vasos, esos vasos se cierran y se
produce la neuropatía.