INTRODUÇÃO À

SEGURANÇA
DO PACIENTE
 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
COMPLEXO HOSPITAL DE CLÍNICAS

INTRODUÇÃO À SEGURANÇA DO PACIENTE

AUTORES:
Adeli Regina Prizybicien de Medeiros
Ana Paula Hermann
Tatiana Brusamarello

REVISÃO:
Clélia Mozara Giacomozzi
Cleni Veroneze
Giselly Dib do Valle

DESIGN e DIAGRAMAÇÃO:
Kaoan Toledo

CURITIBA
2018
 APRESENTAÇÃO
Bem-vindo (a),

Este módulo tem o objetivo de apresentar conceitos básicos e prepará-lo para os módulos que se
seguirão sobre o universo da Segurança do Paciente, especialmente sobre os protocolos de
segurança vigentes no Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-
UFPR). Bom curso!
 O QUE É SEGURANÇA DO PACIENTE?

Segundo a Organização Mundial da Saúde, em documento publicado em

2009, o conceito de Segurança do Paciente se refere à redução dos riscos de danos
desnecessários associados à assistência em saúde até um mínimo aceitável (OMS,
2009).

Como podemos garantir que os cuidados sejam seguros, mesmo que não
sejam ideais, quando as condições de trabalho são difíceis?

Conheça a resposta acessando a matéria completa com o especialista René Amalberti em:
https://goo.gl/B3ZWSx

Dessa forma, já que a eliminação de todos os riscos à segurança do paciente é utopia, nosso
desafio é sua redução.

MAS AFINAL, O QUE SÃO RISCOS? E DANOS?

Fonte:
<https://www.segurancadopaciente.com.br/central_-
conteudo/dis-
closure-precisa-integrar-a-cultura-de-seguranca-do-pa Fonte: <https://www.vix.com/pt/bdm/celebridades/3728/-
ciente/> dennis-quaid-re-
cebe-indenizacao-por-overdose-de-filhos-recem-nascidos>
 Riscos envolvem a probabilidade de um incidente acontecer (OMS, 2011). Na área da saúde
os riscos ameaçam as pessoas e organizações diariamente. Portanto, há necessidade de
estratégias de enfrentamento dos riscos, como:

1. Evitar ou eliminar o risco: implica a não realização da atividade que envolve o risco a ser
combatido.
2. Compartilhar ou transferir o risco: possibilidade de aquisição de um seguro que asseguram aos
serviços e profissionais de saúde a cobertura de eventuais eventos adversos ocasionados.
3. Mitigar, reduzir ou controlar o risco: visa minimizar a probabilidade de ocorrência dos eventos,
minimizando o risco e reduzindo-o a níveis aceitáveis.
4. Retenção ou aceitação do risco: compreende o risco aceito pela organização sendo uma
estratégia adequada somente quando os riscos forem pequenos, com pouco impacto potencial, ou
se o custo da utilização de outra estratégia estiver acima das possibilidades da organização e do
total de perdas ou eventos adversos que se quer evitar (BRASIL, 2017).

Dano é o comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele

oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo,
assim, ser físico, social ou psicológico (OMS, 2011).

Veja abaixo reportagem em que família recebe indenização decorrente de dano causado pela
assistência à saúde.

Situações como a mencionada acima passaram a ser mais discutidas com a publicação do relatório
“Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro” (To Err is Human: Building a
Safer Health System), do Institute of Medicine dos Estados Unidos (IOM) trouxe à tona a temática
Segurança e motivou a mobilização de organizações internacionais para apoiar estratégias de
prevenção de falhas no cuidado.

Nos EUA:98.000 americanos morrem a cada ano devido a erros relacionados com
assistência à saúde, o equivalente a queda de um jumbo por dia nos EUA. Os custos estimados
estão em torno de U$ 17 a 29 bilhões por ano.

Fonte: <https://www.univicosa.com.br/uninoticias/acervo/f6e91830-
-6247-4da2-ac74-07541448ce69>
 Fonte: <http://portalhospitaisbrasil.com.br/pro-sangue-
-promove-uma-
Fonte: <http://g1.globo.com/sao-paulo/noti- -semana-bem-doce-para-doador-de-sangue/>
cia/2011/12/auxiliar-de-en-
fermagem-que-aplicou-vaselina-tem-processo-suspenso.h
tml>

Além de risco e dano existem outros termos e definições vigentes para melhor compreensão da
nossa ação frente à Segurança do Paciente, afinal nenhum profissional de saúde tem a intenção de
causar dano a alguém no exercício da sua atividade.

CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E TERMOS MAIS UTILIZADOS

Fique por dentro!

Fonte: ANVISA, 2014.

Existem outros termos que valem a pena você saber!

 INCIDENTES

Incidente sem
Near miss
dano

Incidente que atin-

giu o paciente,
mas não causou
dano. Exemplo: foi
adminis tr
a d o paracetamol
para o paciente e
estava prescrito
dipirona.

Cultura de segurança
Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometi-
mento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade
de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.

Resiliência
Relaciona-se com o grau com que um sistema continuamente impede, detecta, atenua o dano ou
reduz perigos ou incidentes.
 Vamos conhecer um pouco mais sobre a legislação em Segurança do Paciente.

LEGISLAÇÃO BRASILEIRA NA ÁREA DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Em 2013, a partir da Portaria Ministerial Nº 529/2013 foi instituído o Programa Nacional de

Segurança do Paciente (PNSP), a fim de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em
todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, sendo consolidada pela Portaria de
Consolidação N° 5, de 28 de setembro de 2017.
 MÉTODO DE TRABALHO ADOTADO
Veremos ao longo deste módulo um pouco mais sobre o processo de notificação e investigação
de incidentes bem como sobre o gerenciamento de riscos no CHC-UFPR.

A notificação de incidentes em segurança do paciente no CHC/UFPR é feita de forma

eletrônica no sistema Vigihosp, que é um software de gestão de notificações. Esse sistema de
notificação proporciona o diagnóstico de situações de risco. As notificações são confidenciais,
voluntárias e podem ser anônimas.

Diariamente, a equipe da Unidade de Gestão de Riscos Assistenciais (UGRA) acessa o

sistema Vigihosp e efetua a leitura e classificação de incidentes no referido sistema. Ao mesmo
tempo, a UGRA proporciona às unidades informações necessárias para que estas possam
investigar, mapear seus riscos e elaborar seus planos de ação.

Identificação
dos riscos

Notificação
Monitoramento de
incidentes

Ações para
diminuição Investigação
do risco
Todo esse processo consiste na gestão de riscos que é definida pela ANVISA (BRASIL, 2017) como:
Após a identificação de riscos e notificação de incidentes ocorre a investigação desses incidentes
para posterior elaboração de ações para redução de riscos.

A INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DEVE RESPONDER A

TRÊS PERGUNTAS BÁSICAS

Concluída a investigação dos incidentes, devem ser elaboradas ações para minimizar os riscos.
Mas você pode se perguntar: Quais os pontos que mais impactam na redução de riscos na rotina
das organizações?

Fonte: ANVISA, 2013.

A análise multifatorial de incidentes, reconhecimento da falibilidade humana e
entendimento dos mecanismos envolvidos no erro são palavras chave para o desenvolvimento
de sistemas seguros (KOHN, 2000).

O monitoramento das ações para reduzir riscos é realizado pelas chefias das unidades e pelo
Grupo Interno da Qualidade de cada unidade que avaliam se as ações implementadas foram
suficientes para minimização de riscos ou se há necessidade de novas ações.

PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE DO CHC/UFPR

Nesse momento os protocolos de segurança do paciente serão abordados de forma breve, pois
cada um deles será detalhado em módulos específicos.

Identificação do paciente

Fonte: <http://itarget.com.br/newclients/sobecc.org.br/2014/pdfs/palestras-9-simposio/18-2.pdf>
 Este protocolo contempla os itens necessários à correta identificação de pacientes, bem
como os materiais, fluxos e registros afins.
Conheça os impressos vigentes no CHC/UFPR para os diferentes locais.

Figura 1 – impresso para identificação de pacientes internados.

Fonte: CHC-UFPR, 2018.

Figura 2 – Impresso para identificação no Centro Cirúrgico Obstétrico

Fonte: CHC-UFPR, 2018.

Figura 3 – Impresso para identificação de leito na MVFA

Fonte: CHC-UFPR, 2018.

Figura 4 – Impresso para para identificação ambulatórios MVFA

Figura 5 – Cartão de identificação de Recém-nato

Fonte: CHC-UFPR, 2018.

 Segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos
A “Medicação sem danos” é o tema do Terceiro Desafio Global de Segurança do Paciente
da Organização Mundial de Saúde.

Entre as principais estratégias para minimização de incidentes associados à prescrição, uso

e administração de medicamentos estão:

Padronização de medicamentos (rotinas específicas da farmácia);

Prescrição segura de medicamentos potencialmente perigosos (MPP);
POPs específicos das rotinas da farmácia (armazenamento, dispensação) e de vias de
administração da enfermagem;
Práticas seguras na administração de medicamentos;
(6 certos; Dupla checagem; Controle de psicotrópicos);
Controle de Indicadores;
Notificações relacionadas a prescrição, dispensação, administração e controle de
qualidade dos medicamentos.

Cirurgia Segura

Higienizar as mãos e evitar infecções

 Prevenção de Quedas

Avaliação diária do risco de quedas com aplicação da Escala de Morse adaptada:

- internamento adulto ou Hendrich (nas UTIs);
Assinatura, pelo paciente e/ou familiar do termo de responsabilidade compartilhada para
prevenção de quedas;
Identificação do leito de pacientes com risco para queda.
 Prevenção de lesões por pressão

Avaliação diária do risco do paciente (Escala de Braden – UTI);

Aplicação de medidas para redução do risco;
Acompanhamento pela equipe de estomaterapia;
Orientações para a equipe, pacientes e familiares;
Capacitações, aquisições de novas tecnologias dentre outros;
Desenvolvimento de materiais de apoio.

Estratégias para Segurança do Paciente adotadas no Plano de

Segurança do Paciente
Identificação correta do paciente;
Higienização das mãos;
Segurança cirúrgica;
Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
Segurança no ciclo do sangue;
Segurança em equipamentos e materiais médico-hospitalares e produtos para a saúde;
Segurança no uso de órteses e próteses
Prevenção de quedas;
Prevenção de lesão por pressão;
Prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde;
Segurança nas terapias enteral e parenteral;
Comunicação efetiva entre os profissionais;
Estímulo a participação de pacientes e familiares;
Promoção do ambiente seguro;
Segurança na realização de exames laboratoriais.

O QUE TORNA UM HOSPITAL SEGURO?

A determinação da alta liderança;
A cultura institucional (proatividade, transparência);
O cuidado centrado no paciente;
Clareza nos processos de trabalho com definição de papéis;
Bom ambiente de trabalho (moral dos profissionais elevada);
Processos direcionados para o acerto.

Boas práticas
Adotar na prática protocolos de segurança, guidelines, POPs e rotinas estabelecidas na
instituição;
Participar de cursos e treinamentos;
Adotar a dupla checagem ao realizar procedimentos de risco;
Ouvir equipe multiprofissional e paciente/familiares;
Distinguir o erro humano e o comportamento imprudente (agir em consciente menosprezo
sob risco substancial e injustificável);
Sugerir e aderir às mudanças nos processos de trabalho frágeis;
Ter comportamento de alerta;
Responsabilidade com os novos conhecimentos: mudança e disseminação.

Na realização de atividades e procedimentos

Não banalize as atividades, muitas são de alto risco;

Comportamento de atenção;
Reconheça seus limites e de seus colegas (carga de trabalho, conhecimento, experiência,
stress);
Trabalhe como parte de um time.
Valorize o ambiente tranquilo e sem interrupções;
Retire distrações que facilitam a desatenção (conversas, celular, telefone, televisão, rádio);
Lembre-se os pacientes possuem necessidades de dia e de noite.
Reconheça e corrija as armadilhas do sistema!
 Assista ao vídeo que ilustra a parceria entre profissionais de saúde, pacientes e
familiares para o cuidado seguro.

Vídeo proqualis inserção pacientes e familiares. Cuidado centrado.

Acesse em: https://proqualis.net/video/v%C3%ADdeo-voc%C3%AA-%C3%A9-o-piloto

Encerramos aqui este módulo do curso.

O processo de educação é uma das ferramentas para fortalecimento das ações de Segurança
do Paciente. Portanto, não deixe de participar dos próximos módulos e aprender mais sobre este
assunto.

Até breve!

Fonte: clipartsfree.de

”Aprenda com os erros dos outros. Seria impossível viver o suficiente para cometê-los todos”
Sam Levenson (1911-1980)
 REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério
da Saúde, 2014.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos

Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017. Acesso em: 20 de janeiro de
2019.Disponível:http:///portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+7++Gest%C3%A3o+de+Risco
s+e+Investiga%C3%A7%C3%A3o+de+Eventos+Adversos+Relacionados+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3
%A0+Sa%C3%BAde/6fa4fa91-c652-4b8b-b56e-fe466616bd57

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de consolidação n. 05, de 28 de setembro de 2017. Consoli-

dação das normas sobre as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial
[da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 29 set. 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.-
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0005_03_10_2017.html . Acesso em 15/04/2019.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 1377, de 09 de julho de 2013. Aprova os Protocolos de

Segurança do Paciente. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 10 jul. 2013a.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1377_09_07_2013.html .
Acesso em: 12/08/2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 2095, de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos

de Segurança do Paciente. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 25 set.
2013b. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/g-
m/2013/prt2095_24_09_2013.html. Acesso em 15/04/2019.

KOHN, L.; CORRINGAN, J.; DONALDSON, M., editors. Institute of Medicine Report. To err is human:
building a safer health system. Washington: Institute of Medicine; 2000.

OMS. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Estrutura Conceitual da Classificação Internacional

de Segurança do Doente. Lisboa, 2011. Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstre-
am/10665/70882/4/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf>. Acesso em: 12/09/18.

WACHTER, R. M. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.