ORTÓPTICA E CIÊNCIAS DA VISÃO

Módulo:
Ortóptica II – Estrabismos Essenciais
Comitantes e Incomitantes

Material Didático:
Núcleo de Pós-Graduação
em Ciências da Visão Classificação Geral dos Estrabismos
EMENTA:

Os estudantes da Pós-Graduação serão apresentados aos fundamentos teóricos do campo

de estudos do Estrabismo: a Classificação geral dos Estrabismos; os aspectos clínicos
relacionados aos Estrabismos Latentes, Intermitentes e Manifestos; os Estrabismos
Comitantes horizontais, verticais, torcionais e mistos em seus aspectos semiológicos e
propedêuticos.

OBJETIVO GERAL:

Conhecer a Classificação Geral dos Estrabismos e os fundamentos teóricos do estudo dos

Estrabismos Essenciais em sua variada tipologia e seus aspectos semiológicos e
propedêuticos.
CONHECIMENTO – Ao final desse módulo você deverá conhecer

• Como se classificam os estrabismos em geral.

• Os principais elementos da Semiologia Ortóptica (sensorial e motora) dos estrabismos.

COMPETÊNCIAS – Ao final desse módulo você deverá ser capaz de

• Avaliar, qualificar e quantificar os diferentes tipos de estrabismos essenciais.

• Realizar testes sensoriais e motores oculares básicos da Semiologia dos Estrabismos Essenciais.

ATITUDE – Ao final desse módulo você deverá ter mudado sua atitude para:

. Empreender estratégias semiológicas e propedêuticas básicas dos estrabismos essenciais.

CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

Classificação Geral dos Estrabismos, Estrabismos Latentes (Heteroforias), Manifestos

(Heterotropias) e Intermitentes. Diferenciação entre Estrabismos Comitantes e Incomitantes.
Estrabismos latentes: Esoforias, Exoforias, Hiperforias, Cicloforias e mistos. Estrabismo
intermitente: Exotropia Intermitente. Estrabismos manifestos essenciais não-paralíticos:
Esotropias, Exotropias, Hipertropias, Ciclotropias, Estrabismos Mistos. Estrabismos
Acomodativos. Relação CA/A e Estrabismos por desequilíbrio na Relação CA/A. Aspectos
semiológicos e propedêuticos ortópticos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Básica
ALVES, Milton Ruiz (Org.). BICAS, Harley E. A.; SOUZA-DIAS, Carlos R. ; ALMEIDA, Henderson C..
ESTRABISMO. CBO - Série Oftalmologia Brasileira. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013.

DIAZ, Julio Prieto; DIAS, Carlos Souza. ESTRABISMO. 5ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009.

SOUZA - DIAS, Carlos R.; GOLDCHMIT, Mauro. OS ESTRABISMOS: Teoria e casos comentados. Rio de Janeiro:
Cultura Médica, 2011.

Complementar

SECIN, V.K.A.V.; Pfeiffer, M.L. (Orgs) CADERNOS DE ORTÓPTICA. Goiânia: Ed,PUC, 2009.

VON NOORDEN, G.K. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and management of Strabismus. 6ª Ed.
Saint Louis: Mosby,2002.
AULA :

Objetivos: “Entender e Aplicar ”

- Conhecer a Classificação Geral dos Estrabismos e compreender a tipologia dos estrabismos e

suas especificidades.

- Conhecer e aplicar testes específicos ortópticos empregados na detecção dos estrabismos,

avaliando-os qualitativamente e quantitativamente.

Metodologia:

- Emprego de metodologias ativas de aprendizagem (aula expositiva dialogada, aplicação em

equipe de testes ortópticos específicos para a detecção, qualificação e quantificação dos
estrabismos).
TEMAS DA AULA: CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ESTRABISMOS
(VON NOORDEN 2002, p.127)

1. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ESTRABISMOS

2. AVALIAÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA DOS ESTRABISMOS PELO TESTE DE COBERTURA

3.1. Teste de cobertura simples (qualitativo e quantitativo)

3.2. Teste de cobertura alternado (qualitativo e quantitativo)
3.3. Teste de cobertura simultâneo prismático

3. ASPECTOS SEMIOLÓGICOS E PROPEDÊUTICOS ORTÓPTICOS

COMO ANALISAR, AVALIAR E DESCREVER UM ESTRABISMO?

http://www.jovr.org/article.asp?issn=2008-322X;year=2014;volume=9;issue=3;spage=343;epage=349;aulast=Bagheri
ETIOLOGIA DOS ESTRABISMOS COMITANTES
 FATORES INERVACIONAIS
(Von Noorden, 2002, p. 134 a 148)

Relacionados aos impulsos nervosos que chegam aos olhos, sejam eles:

- Sincinesia entre os músculos extrínsecos e intrínsecos oculares.

- Reflexos psico-ópticos (reflexos de fixação e reflexos fusionais)

- Influência do aparato estático sobre os MEO’s e seus tônus musculares (sistema

vestibular, reflexos musculares cervicais).

- Influência das áreas nucleares e supranucleares envolvidas com a motilidade ocular.

FATORES ANATÔMICOS:

- Orientação, tamanho e forma das órbitas

- Tamanho e forma dos globos oculares

- Volume e viscosidade dos tecidos retrobulbares

- Aspectos musculares: estrutura, inserção, comprimento, elasticidade.

DESVENDANDO OS ESTRABISMOS…
 CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ESTRABISMOS

1. DIREÇÃO
2. SENTIDO DO DESVIO
3. ÂNGULO DE DESVIO
4. CONSTÂNCIA DO DESVIO
5. TIPO DE FIXAÇÃO
6. VARIAÇÃO DO ÂNGULO DE DESVIO
7. INÍCIO DO DESVIO
8. CAUSAS DO DESVIO
9. COMPONENTE ACOMODATIVO E RELAÇÃO CA/A

http://studentblogs.drgator.ufl.edu/2012/02/20/the-blur-that-was-neuroscience/
 CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ESTRABISMOS

1. DIREÇÃO: HORIZONTAIS , VERTICAIS, TORCIONAIS E MISTOS

2. SENTIDO: CONVERGENTE E DIVERGENTE

 1. QUANTO À DIREÇÃO: ESTRABISMOS HORIZONTAIS

2. QUANTO AOS SENTIDOS: ESTRABISMOS CONVERGENTES E DIVERGENTES

EXODESVIOS ESODESVIOS
ESTRABISMOS DIVERGENTES ESTRABISMOS CONVERGENTES
 1. DIREÇÃO: ESTRABISMOS VERTICAIS

HIPODESVIO (OD) HIPERDESVIO (OE)

ESTRABISMO VERTICAL (OD) ESTRABISMO VERTICAL (OE)

http://www.eyemdsforkids.com/resources.asp http://aamerniazi.blogspot.com.br/2014/01/vertical-strabismus-definitiontypestrea.html
 1. DIREÇÃO: ESTRABISMOS TORCIONAIS

INCICLODESVIO (OD) EXCICLODESVIO (OD)

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2348. Modificado
 1. DIREÇÃO: ESTRABISMOS MISTOS

ESODESVIO + HIPERDESVIO (OE)

ESTRABISMOS CONVERGENTE + ESTRABISMO VERTICAL

http://aamerniazi.blogspot.com.br/2014/01/prescription-of-prisms-in-combined.html
3. QUANTO AO ÂNGULO DE DESVIO:

MICROESTRABISMOS

PEQUENOS

MÉDIOS

GRANDES
3. ÂNGULO DE DESVIO
LANG, 1982 apud Von Noorden, p. 328

MICROESTRABISMOS – ≤ 5 o

PEQUENOS – 5o a 12o
“Percebido esteticamente , mas não desfigurante .”

GRANDES - ≥ 12 o
http://www.allaboutvision.com/conditions/strabismus.htm
3. ÂNGULO DE DESVIO (cont.)

DIAZ & DIAS, 2002, p. 182

MICROESTRABISMOS – ≤ 8 Dp

PEQUENO - > 8 Dp e < 20 Dp

MODERADO – 20 Dp a 25 Dp

GRANDES - ≥ 25 Dp

http://www.allaboutvision.com/conditions/strabismus.htm
ATENÇÃO ! CUIDADO !

http://www.allaboutvision.com/conditions/strabismus.htm
3. TIPO DE DESVIO?

http://www.aapos.org/terms/conditions/48
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ESTRABISMOS

PSEUDOESTRABISMO

http://www.aapos.org/terms/conditions/48
4. QUANTO À CONSTÂNCIA DO DESVIO:

LATENTE S ou HETEROFORIAS

MANIFESTOS ou HETEROTROPIAS

INTERMITENTES ou HETEROTROPIAS INTERMITENTES

CÍCLICO ou HETEROTROPIAS CÍCLICAS

ESTRABISMOS LATENTES ou HETEROFORIAS

São estrabismos compensados pelo mecanismo fusional binocular.

ESOFORIAS (E): heteroforias convergentes

EXOFORIAS (X) : heteroforias divergentes

HIPERFORIAS (H): heteroforias verticais (D/E ou E/D)

INCLOFORIAS e EXCICLOFORIAS: heteroforias torcionais (intorção/extorção)

Heteroforias ao Cover Test

http://www.ncku.edu.tw/ophth/chinese/docs/pdf/oculomotor.pdf
ESTRABISMOS MANIFESTOS ou HETEROTROPIAS

São estrabismos não compensados pelo mecanismo fusional binocular.

ESOTROPIA (ET): heterotropias convergentes (ETD ou ETE)

EXOTROPIAS (XT): heterotropias divergentes (XTD ou XTE)

HIPERTROPIAS (HT) : heterotropias verticais (HTD ou HTE)

INCLOTROPIAS e EXCICLOTROPIAS: heterotropias torcionais (intorção/extorção)

 HETEROTROPIAS ao Cover Test

https://www.researchgate.net/figure/235365969_fig3_Cover-test-for-eyes-a-ortotrophia-b-esotrophia-c-exotrophia-d-hipertrophia
 ESTRABISMOS INTERMITENTES

São estrabismos parcialmente compensados pelo mecanismo fusional binocular.

ESOTROPIA INTERMITENTE ou E(T) : heterotropias intermitente convergentes – E(T)D ou E(T)E

EXOTROPIA INTERMITENTE ou X(T) : heterotropias intermitente divergentes – X(T)D ou X(T)E

 ESTRABISMOS CÍCLICOS

Caracterizado por intervalos de alternância entre estrabismo e

visão binocular normal (24h ou 48h) .

http://journals.lww.com/optvissci/pages/imagegallery.aspx?year=2013&issue=03000&article=00016
5. QUANTO AO TIPO DE FIXAÇÃO:

ESTRABISMO UNILATERAL

ESTRABISMO ALTERNANTE
 5. TIPO DE FIXAÇÃO: UNILATERAL

ESTRABISMO DIVERGENTE EM OLHO ESQUERDO

http://www.ssc.education.ed.ac.uk/courses/vi&multi/jskillen.html http://www.aafp.org/afp/2013/0815/p241.html
5. TIPO DE FIXAÇÃO: ALTERNANTE

ESTRABISMO DIVERGENTE ALTERNANTE

http://thebuzz.bloguez.com/thebuzz/1646465/exotropia
6. QUANTO À VARIAÇÃO DO ÂNGULO DE DESVIO:

ESTRABISMOS COMITANTES : pouca variação do desvio nas diferentes

posições do olhar (PPO, PSO e PTO).

ESTRABISMOS INCOMITANTES: variação significante do desvio nas diferentes

posições do olhar (PPO, PSO e PTO).
 ESTRABISMO COMITANTE

POUCA OU NENHUMA VARIAÇÃO DO ÂNGULO DE DESVIO

ESODESVIO COMITANTE (OD)

 ESTRABISMO INCOMITANTE
VARIAÇÃO SIGNIFICANTE DO ÂNGULO DE DESVIO

Paresia VI NC http://www.ojoonline.org/article.asp?issn=0974-
620X;year=2011;volume=4;issue=2;spage=92;epage=94;aulast=Agrawal
 ESTRABISMO INCOMITANTE

ANISOTROPIAS DO MERIDIANO VERTICAL

http://www.athenseyehospital.gr/en/a-and-v-phenomena-p228.html
7. QUANTO AO INÍCIO DO DESVIO:

ESTRABISMOS CONGÊNITOS

ESTRABISMOS ADQUIRIDOS
 7. INÍCIO DO DESVIO: CONGÊNITOS E ADQUIRIDOS

http://ohioeye.com/pediatric-ophthalmology-and-adult-strabismus/ PARESIA ADQUIRIDA DE III NC

http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/156-Fungal-abscess-causing-3rd-nerve-palsy.htm
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ESTRABISMOS

8. ASPECTOS ETIOLÓGICOS :

INERVACIONAIS

PARÉTICOS/PARALÍTICOS

RESTRITIVOS

ORBITÁRIOS
 8. CAUSAS DO DESVIO: INERVACIONAIS

https://myhealth.alberta.ca/Health/aftercareinformation/pages/conditions.aspx?hwid=uf9470 http://pt.slideshare.net/suchismitarout146/laws-of-ocular-motility-2
 8. CAUSAS DO DESVIO: PARÉTICOS/PARALÍTICOS

- Ptose direita

- Ausência de elevação ou adução em OD

- Limitação de depressão em OD.

- Fraca reação pupilar à luz

Paresia parcial direita de III NC secundária a massa tumoral

pituitária com invasão no seio cavernoso direito.

http://ophthalmology.stanford.edu/blog/archives/2012/11/neuro-ophthalmo-20.html
8. CAUSAS DO DESVIO: ESTRABISMOS RESTRITIVOS

Exemplo: Miosite no músculo Reto Lateral Esquerdo

http://www.slideshare.net/hmirzaeee/diplopia-strabismus-ppttalk102010
 ESTRABISMOS RESTRITIVOS: ORBITÁRIOS

http://cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-6598-7848-7860
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ESTRABISMOS

9. ESTRABISMO COM COMPONENTE ACOMODATIVO

ESOTROPIA ACOMODATIVA

http://www.pedseye.com/strabismus_accommodative_esotropia.htm
 AVALIAÇÃO DOS ESTRABISMOS

TESTE DE COBERTURA (Cover Test)

TIPOS DE TESTES DE COBERTURA (Cover Test)

- SIMPLES (monocular cover-uncover test)

- ALTERNADO
- SIMULTÂNEO PRISMÁTICO
QUANTIFICAÇÃO PRISMÁTICA DOS DESVIOS (Orientação do Prisma)

-Desvios horizontais: Convergentes (∆ BT) e Divergentes (∆ BN)

-Descios verticais: Hiperdesvios (∆ BI) e Hipodesvios (∆ BS)

- Desvios mistos: utilizar prismas horizontais e verticais

Legenda: ∆ BT: prisma de base temporal ∆BN: prisma de base nasal

∆ BI: prisma de base inferior ∆BS: prisma de base superior
 SUPERPOSIÇÃO PRISMÁTICA

NÃO REALIZAR: superposição de dois prismas horizontais (ou verticais), pois

levam a erros de medida (valores não podem ser somados). Para reduzir o erro de
quantificação do desvio, deve-se antepor prismas em cada olho.

É ACEITÁVEL: superpor prismas (um horizontal e outro vertical) no mesmo olho.

 REQUISITOS PARA O COVER TEST
(American Academy of Ophthalmology)

. Capacidade de movimento ocular

. Formação da imagem e percepção

. Fixação foveal em ambos os olhos

. Atenção e cooperação do paciente

Se o paciente não é capaz de manter uma fixação constante em

um alvo acomodativo, os resultados podem ficar comprometidos.

http://www.aao.org/bcscsnippetdetail.aspx?id=5051fd44-4106-4b1a-bf19-00566baa0b07
 TESTE DE COBERTURA SIMPLES (monocular cover-uncover test)

Objetivos: - detecção dos estrabismos manifestos

- diferenciação entre heterotropia e heteroforia.

Procedimento:

1. Ao ocluir um olho, o examinador observa se ocorre algum movimento no olho

oposto. O movimento do olho não ocluído indica a presença de uma heterotropia.

2. Observa-se também se há movimento no olho ocluído : logo em seguida a sua

oclusão e um movimento fusional em sentido oposto em seguida a sua desoclusão.
Esses movimentos indicam heteroforia que se manifesta à ruptura fusional.
TESTE DE COBERTURA SIMPLES (monocular cover-uncover test)

Heteroforias
Olhos alinhados quando desocluídos
Desvio surge à oclusão (ruptura fusional)
 TESTE DE COBERTURA SIMPLES (monocular cover-uncover test)

HETEROTROPIAS
Olho inicialmente desalinhado se alinha (foveamento) à oclusão do outro olho.
Desvio pode alternar (heterotropia alternante)
 TESTE DE COBERTURA SIMPLES (monocular cover-uncover test)

Descompensação de uma Heteroforia em Heterotropia:

Alguns pacientes podem manifestar uma heterotropia ao final,

devido à dissociação do teste. Inicialmente se comportam como heteroforia,
mas após teste prolongado se tornam heterotropia.
 TESTE DE COBERTURA SIMPLES (COVER UNCOVER TEST)

ETAPAS: Pesquisa de Heterotropias

1. Paciente fixa um alvo (perto ou longe).

2. Ocluir um dos olhos do paciente

3. Observar se há movimento no olho sem oclusor

4. Observar se há movimento do olho ocluído ao

retirar o oclusor?

http://www.ncku.edu.tw/ophth/chinese/docs/pdf/oculomotor.pdf
 TESTE DE COBERTURA SIMPLES (COVER UNCOVER TEST)

Filme

https://www.youtube.com/watch?v=Wf8DGL7WE8U
 TESTE DE COBERTURA ALTERNADO

Avaliação do desvio total (latente e/ou manifesto) para visão distante ou próxima.

Esse teste não diferencia heteroforias das heterotropias.

O teste é dissociante e promove a ruptura fusional.

O desvio pode ser quantificado com o uso de prismas que neutralizam o movimento
fusional à alternância da oclusão.
 TESTE DE COBERTURA ALTERNADO
Pesquisa de Heteroforias

Observar o movimento do olho à

oclusão.

Ortoforia: ausência de movimento.

Heteroforia: ao romper a fusão, o

olho se desloca para a posição de
repouso fora da PPO.

Retoma alinhamento à desoclusão.

http://www.ncku.edu.tw/ophth/chinese/docs/pdf/oculomotor.pdf
 TESTE DE COBERTURA ALTERNADO

Ortoforia
https://www.youtube.com/watch?v=cYJzYJKD6oU

Esoforia e Exoforia
https://www.youtube.com/watch?v=dPOraNtDroU

Tropias + Forias
https://www.youtube.com/watch?v=yyIA-dl49Lg
 Cover Test Alternado Prismático

Quantifica o desvio total (latente + Manifesto),

neutralizando o movimento com lentes prismáticas.

Não os diferencia em termos de tamanho de cada desvio separadamente.

 Cover Test Alternado Prismático

. Distância de avaliação: Longe (6m) e Perto (33cm)

. Posições do Olhar: posição primária (PPO), secundárias (PSO) e terciárias(PTO) do olhar

. Correção Refracional: avaliar o desvio com e sem correção refracional.

Cover Test Alternado Prismático

https://www.youtube.com/watch?v=-_m5uIjpzJ0
 TESTE DE COBERTURA SIMULTÂNEO PRISMÁTICO

Avaliar o alinhamento binocular em condições menos dissociantes

e mais próximas das condições visuais usuais.

Essa modalidade se aplica especialmente à Síndrome de Monofixação, que

inclui as heterotropias de pequeno ângulo.

http://www.aafp.org/afp/2013/0815/p241.html
 TESTE DE COBERTURA SIMULTÂNEO PRISMÁTICO

Ocluir o olho fixador e ao mesmo tempo antepor a lente prismática à frente

do olho desviado.

Repetir o procedimento aumentando a potência do prisma até que não mais

se observe movimento de refixação no olho desviado.

O procedimento avalia a heterotropia que cursa com heteroforia , o ângulo de

desvio mensurado é usualmente menor e reflete as condições visuais reais.
Thompson JT , GuytonDL. Ophthalmic prisms. Measurement errors
and how to minimize them.Ophthalmology.1983;90(3):204–210.
TESTE DE COBERTURA SIMULTÂNEO PRISMÁTICO

Prisma Isolado
https://www.youtube.com/watch?v=ioiZA57tyIg

Barra de prisma
https://www.youtube.com/watch?v=ep3IoxcUZDs
Viviam Secin
cienciasdavisao.pos@celsolisboa.edu.br