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III NERVO

Módulo: Ortóptica III

Aula:Paresias e Paralisias Oculomotoras

Professora : Viviam Secin


Pós-graduação em
Ortóptica e Ciências da Visão
EMENTA:

Os estudantes da Pós-Graduação serão apresentados aos aspectos neuroftalmológicos dos estrabismos


incomitantes em suas diferentes tipologias: Estrabismos Paréticos e Paralíticos, Nistagmos, Divergência Vertical
Dissociada e as Síndromes Especiais.

OBJETIVO GERAL:

Conhecer os fundamentos neuroftalmológicos do controle sensorial e motor ocular e as principais formas de


apresentação dos estrabismos incomitantes e especiais de origem neurológica.

Aplicar os conhecimentos sobre os estrabismos incomitantes e especiais em abordagnes semiológicas e


propedêuticas específicas.
CONHECIMENTO – Ao final desse módulo você deverá conhecer

Os fundamentos neuroftalmológicos relacionados aos estrabismos : vias supranucleares, internucleares e


infranucleares. As bases conceituais dos estrabismos de causa neurológica, Paréticos e Paralíticos (III , IV e VI
nervos cranianos), suas apresentações variáveis nas variações do olhar no meridiano vertical (anisotropias A, V,
X, Y, etc.). As principais síndromes relacionadas aos estrabismos: Síndrome de Duane I, II e III, Síndrome de
Möebius, Síndrome de Parinaud, Síndrome de Brown, Divergência Vertical Dissociada (DVD), Nistagmo

COMPETÊNCIAS – Ao final desse módulo você deverá ser capaz de

Aplicar os conhecimentos sobre os estrabismos incomitantes e especiais em abordagnes semiológicas e


propedêuticas específicas: Manobra de Parks, Manobra de Bicas, Manobra de Bielschowski, Fenômeno de
Bielschowski.

ATITUDE – Ao final desse módulo você deverá ter mudado sua atitude para:

Ser capaz de empregar o protocolo ortóptico necessário ao diagnóstico das principais formas de estrabismos
incomitantes e especiais.
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

Fundamentos neuroftalmológicos relacionados aos estrabismos:

Vias supranucleares, internucleares e infranucleares.

Estrabismos: Paréticos e Paralíticos (III , IV e VI nervos cranianos), Anisotropias do meridiano


vertical (A, V, X, Y, etc.).
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO
Síndrome de Duane I, II e III, Síndrome de Möebius, Síndrome de Parinaud, Síndrome de
Brown.

Divergência Vertical Dissociada (DVD), Nistagmo.

Aspectos semiológicos e propedêuticos ortópticos: Manobra de Parks, Manobra de Bicas,


Manobra de Bielschowski, Fenômeno de Bielschowski.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Básica
ALVES, Milton Ruiz (Org.). BICAS, Harley E. A.; SOUZA-DIAS, Carlos R. ; ALMEIDA, Henderson C.. ESTRABISMO. CBO - Série Oftalmologia
Brasileira. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013.

DANTAS, Adalmir Morterá; MONTEIRO, Mário Luiz Ribeiro. NEUROFTALMOLOGIA. 2ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009.

DIAZ, Julio Prieto; DIAS, Carlos Souza. ESTRABISMO. 5ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009.

SOUZA - DIAS, Carlos R.; GOLDCHMIT, Mauro. OS ESTRABISMOS: Teoria e casos comentados. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2011.

Complementar

SECIN, V.K.A.V.; Pfeiffer, M.L. (Orgs) CADERNOS DE ORTÓPTICA. Goiânia: Ed,PUC, 2009.

VON NOORDEN, G.K. BINOCULAR VISION AND OCULAR MOTILITY: Theory and management of Strabismus. 5ª Ed. Saint Louis:
Mosby,1996.
PARALISIA / PARESIA
DO NERVO OCULOMOTOR (III nervo craniano)
Nervo Oculomotor (III nervo craniano)

Dois componentes principais: somatomotor e visceral .

https://neurohonors.wordpress.com/cn-iii-oculomotor-nerve/
Nervo Oculomotor: componente somatomotor

INERVAÇÃO DOS MÚSCULOS: - Músculos Extraoculares (RS, RM, OI E RI)


- Músculo Levantador da Pálpebra Superior.

https://neurohonors.wordpress.com/cn-iii-oculomotor-nerve/
Nervo Oculomotor: componente somatomotor

Origem: Mesencéfalo

Núcleo: Complexo Nuclear Oculomotor


constituido de subnúcleos central , medial e
lateral.

Inervações:
Central: inerva ambos os músculos EPS
Medial: inerva o RS contralateral
Lateral: inerva o RI, RM e OI ipsilaterais
Subnúcleo Central Oculomotor: ambos LPS

http://www.slideshare.net/hindalshawadify/cranial-nerves-40437018 Adaptado para a aula


Subnúcleo Lateral Oculomotor: RM, OI e RI ipsilaterais

http://www.slideshare.net/hindalshawadify/cranial-nerves-40437018 Adaptado para a aula


Subnúcleo Medial Oculomotor: RS contralareral

http://www.slideshare.net/hindalshawadify/cranial-nerves-40437018 Adaptado para a aula


Componente Visceral do Nervo Oculomotor

Origem: Mesencéfalo

Núcleo: Edinger Westphal

Inervações Parassimpáticas
e a Tríade Proximal:

- Esfincter da Pupila: miose

- Músculo Ciliar: acomodação


Miose
- Reto Medial: convergência Acomodação e Convergência
Nervo Oculomotor: componente visceral (MIOSE)

Fibras parassimpáticas inervam o músculo


esfincter da íris (miose à luz intensa) :

-Trajeto Aferente do sinal luminoso: Retina,


área Pré-Tectal do Mesencéfalo e Núcleo de Edinger
Westphal.

- Trajeto Eferente : Nervo Oculomotor, gânglio


ciliar e fibras eferentes ao músculo esfincter da pupila.

https://nz.pinterest.com/explore/abducens-nerve/ Adaptada para aula


Nervo Oculomotor: componente visceral (ACOMODAÇÃO)

Fibras parassimpáticas inervam o músculo o


músculo ciliar (acomodação do cristalino)”:

-Trajeto Aferente do sinal luminoso: Retina (1),


Nervo Óptico (2), Núcleo Geniculado Lateral (3), Córtex
Visual (4), Área Pré-Tectal do Mesencéfalo (5), Núcleo
de Edinger Westphal (6).

- Trajeto Eferente : Nervo Oculomotor (7), Gânglio


Ciliar (8) e fibras eferentes ao Músculo Ciliar (9).

https://nz.pinterest.com/explore/abducens-nerve/ Adaptada para aula


Nervo Oculomotor: componente visceral e a CONVERGÊNCIA

Ligação ao músculo reto medial (convergência):

-Trajeto Aferente do sinal luminoso: Retina (1),


Nervo Óptico (2), Núcleo Geniculado Lateral (3), Córtex
Visual (4), Área Pré-Tectal do Mesencéfalo (5), Núcleo de
Edinger Westphal (6).

- Trajeto Eferente : Nervo Oculomotor (7) e Músculo


Reto Medial (8).

https://nz.pinterest.com/explore/abducens-nerve/ Adaptada para aula


PARALISIAS DO NERVO OCULOMOTOR

INCOMPLETA OU COMPLETA?

http://atmeds.blogspot.com.br/2014/06/trochlear-nerve-cranial-nerve-iv4.html
NERVO OCULOMOTOR: PARALISIA INCOMPLETA

PARALISIA DO MÚSCULO RETO SUPERIOR: aspectos clínicos

- Limitação no campo de ação do músculo afetado (elevação e abdução)

- Mantida a elevação em adução.

Obs: se persistente, com o tempo, poderá haver limitação da elevação em


abdução e adução (paralisia dupla dos elevadores).

http://atmeds.blogspot.com.br/2014/06/trochlear-nerve-cranial-nerve-iv4.html
PARALISIA/PARESIA DE RETO SUPERIOR

Aspectos clínicos

1. Limitação do músculo Reto Superior afetado.

2. Desequilíbrio tônico entre os músculos CICLOVERTICAIS do olho afetado, com


combinação de desalinhamentos vertical , horizontal e torcional.

3. Desenvolve hiperfunção do antagonista direto Reto Inferior, levando à Hipotropia e


pequena Extorção do olho afetado e desequilíbrio horizontal em padrão V.

4. Torcicolo compensador (cabeça elevada e inclinada para o lado oposto)


PARALISIA/PARESIA DE RETO SUPERIOR

Aspectos clínicos

5. Se congênita, pode estar associada a fraqueza do Músculo Elevador da Pálpebra


Superior ipsilateral (Pseudoptose secundária à hipotropia do olho afetado).

6. Visão Binocular pode estar preservada na posição compensatória de cabeça.

7. Com o tempo, pode haver a contratura do músculo antagonista direto Reto Inferior,
criando fator mecânico que restringe a elevação já débil.

Obs: a Hipotropia passa a ocorrer também em outras posições do olhar.


Paresia músculo RSE

http://hawal-eg.com/Case%20of%20the%20week/Case%20of%20the%20week%2021%20%2040/Case%20of%20the%20week%2030.html
Paresia músculo RSE

http://hawal-eg.com/Case%20of%20the%20week/Case%20of%20the%20week%2021%20%2040/Case%20of%20the%20week%2030.html
Pseudoptose
Von Noorden, p.407

Fraqueza do Músculo Elevador da Pálpebra Superior ipsilateral, secundária à


hipotropia do olho afetado.

Fig. A
Pseudoptose e
hipotropia do OD ao
fixar com o olho não
parético
(desvio primário) Fig. B
Ausência de Ptose ao
fixar com o olho direito
parético.
Hipertropia em OE
(desvio secundário)
Paralisia de Reto Superior: diagnóstico diferencial

Von Noorden (1996:407)

Causas mecânicas devem ser descartadas: Teste de Duções Passivas

- contratura ou miosite do músculo reto inferior (pós-cirúrgico de catarata- anestesia)

- fratura de assoalho de órbita (blow-out fracture)

- anomalias estruturais (inserções musculares anômalas)


PARALISIA/PARESIA DE RETO MEDIAL

Aspectos clínicos

1. Limitação do músculo Reto Medial afetado, raramente isolada.

2. Desequilíbrio tônico entre os músculos HORIZONTAIS do olho afetado, com limitação


especialmente à adução do olho afetado.

3. Desenvolve hiperfunção do antagonista direto Reto Lateral, levando à Exotropia em


posição primária do olhar.

4. Torcicolo compensador (cabeça girada o lado oposto, olhar em abdução)


PARALISIA/PARESIA DE RETO MEDIAL

Aspectos clínicos

4. Visão Binocular pode estar preservada na posição compensatória de cabeça.

5. Com o tempo, pode haver a contratura do músculo antagonista direto Reto Lateral,
criando fator mecânico que restringe a adução já débil.
Paresia de músculo RME
PARALISIA DE RETO MEDIAL
ou OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR?

Diagnóstico Diferencial

- Lesão no Fascículo Longitudinal Medial (Bilateral: esclerose; Unilateral: infarto de artéria Basilar)

- Adução comprometida unilateralmente ou bilateralmente

- Com nistagmo assimétrico secundário à fraqueza em aduzir o olho


(e ocorre predominantemente no olho abduzido)

Obs: a adução comprometida no olhar conjugado horizontal está preservada ao teste de


convergência proximal.
OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR
A adução comprometida no olhar conjugado horizontal
está preservada ao teste de convergência proximal.

https://www.memorangapp.com/flashcards/67776/Movement%2C+demyelinating+and+neuromuscular+disease/
OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR
Fenômeno da Divergência Sinergística von Noorden, 408

-Fenômeno raro em paralisias congênitas


do reto medial.

-Consiste na abdução simultânea de ambos


os olhos, ao tentar olhar no campo de ação
do músculo paralisado.

- Provavelmente devido a inervação


anômala.

http://www.healio.com/ophthalmology/journals/jpos/1993-3-30-2/%7B8d3728c2-4e78-44c8-b920-c657d66fa669%7D/bilateral-synergistic-divergence
PARALISIA/PARESIA DE RETO INFERIOR

Aspectos clínicos

1. Limitação do músculo Reto Inferior afetado.

2. Desequilíbrio tônico entre os músculos CICLOVERTICAIS do olho afetado, com


limitação maior no seu campo de ação (infra-adução).

3. Desenvolve hiperfunção do antagonista direto Reto Superior, levando à Hipertropia e


Intorção em posição primária do olhar.
PARALISIA/PARESIA DE RETO INFERIOR

Aspectos clínicos

4. Torcicolo compensador (cabeça deprimida, olhar em elevação e inclinada para o


mesmo lado )

5. Visão Binocular pode estar preservada na posição compensatória de cabeça.

6. Com o tempo, pode haver a contratura do músculo antagonista direto Reto Superior,
criando fator mecânico que restringe a depressão já débil.
Paresia do músculo RID

https://www.healio.com/ophthalmology/journals/jpos/1992-3-29-2/%7B82493b61-c0d9-413e-b07d-0210a5bf62b1%7D/iatrogenic-inferior-rectus-palsy
Paresia do músculo RID

Hipofunção RID
PARALISIA/PARESIA DE OBLÍQUO INFERIOR

Aspectos clínicos

1. Menos frequente.

2. Limitação do músculo Oblíquo Inferior.

3. Desequilíbrio tônico entre os músculos CICLOVERTICAIS do olho afetado, com


limitação maior no seu campo de ação (supra - adução).

4. Desenvolve hiperfunção do antagonista direto Oblíquo Superior, levando à


Hipotropia e Intorção em posição primária do olhar e desvio mais convergente em
supra e mais divergente em infra (anisotropia em padrão A).
PARALISIA/PARESIA DE OBLÍQUO INFERIOR

Aspectos clínicos:

4. Torcicolo compensador (cabeça inclinada para o lado do olho paralisado)

5. Visão Binocular pode estar preservada na posição compensatória de cabeça.

6. Com o tempo, pode haver a contratura do músculo antagonista direto Oblíquo


Superior, criando fator mecânico que restringe a elevação já débil.
Exemplo: PARESIA DE OBLÍQUO INFERIOR - OD
Levosupraversão:
Anitropia em A Hipotropia OD
pela limitação da
elevação pelo OID
enfraquecido

Levoinfraversão:
Hipotropia OD
pela hiperfunção
secundária do
antagonista direto OSD

https://secure.aao.org/aao/Login?returnUrl=https%3a%2f%2fwww.aao.org%2fimage%2fright-inferior-oblique-muscle-palsy
PARALISIA COMPLETA
DO
NERVO OCULOMOTOR
PARALISIA COMPLETA DO III NERVO

Aspectos clínicos

1. Posição do olho afetado é determinada pelos 2 músculos que permanecem intactos:


músculo reto lateral e músculo oblíquo superior: em abdução, levemente deprimido
e incicloduzido (intorção).

2. Desequilíbrio tônico entre os diferentes músculos, com relaxamento/limitação de 4


dos 6 músculos extra-oculares (RS, RM, OI e RI).

3. Desequilíbrio tônico entre o Elevador da Pálpebra Superior e o Orbicular,


ocasionando a Ptose da pálpebra superior.
PARALISIA COMPLETA DO III NERVO

Aspectos clínicos
4. Limitação dos movimentos oculares no olho afetado, restando a abdução , alguma
depressão e inciclodução.

5. A adução não ultrapassa a linha média.

6. Músculos intrínsecos também afetados: - Pupila dilatada e não reativa (midríase)


- Paralisia de Acomodação
Vamos pensar?
Que sinais observa?

http://ophthalmology.stanford.edu/blog/archives/2015/08/neuro-ophthalmo-135.html
Que sinais observa?

http://www.slideshare.net/cooravi/occulomotor-nerves
Que sinais observa?

http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?34/48/35587
Que sinais observa?

http://www.slideshare.net/cooravi/occulomotor-nerves
Vamos pensar?

http://ophthalmology.stanford.edu/blog/archives/2015/08/neuro-ophthalmo-135.html
PARALISIA COMPLETA DO III NERVO

Aspectos clínicos:

7. Durante a recuperação, pode haver a REGENERAÇÃO ABERRANTE:

- Falta de sincronia entre os movimentos da pálpebra superior e do olho em


infraversão.

- Retração da pálpebra superior em infraversão ou adução.

- Retração da pálpebra superior à miose

Link: https://www.youtube.com/watch?v=-Af5p_Y1XUM
REGENERAÇÃO ABERRANTE (Pseudo sinal de von Graefe)

Pela regeneração aberrante,


quando o olho direito realiza a infradução,
a pálbebra se retrai por inervação anômala.

https://www.reviewofophthalmology.com/article/wills-eye-resident-case-series-24965
Pseudo-Sinal x Sinal de von Graefe

Sinal de Von Graefe


(Oftalmopatia de Graves)

Dificuldade da pálpebra superior acompanhar o


movimento de infradução do olho,
expondo a esclera no olho afetado.
Sinal de von Graefe

Sinal de Von Graefe


(Oftalmopatia de Graves)

Dificuldade da pálpebra superior acompanhar o


movimento de infradução do olho,
expondo a esclera no olho afetado.
PARALISIA/PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR
Aspectos diagnósticos
PARALISIA/PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR
Aspectos diagnósticos

ESTUDO DO DESVIO OCULAR:

Nas diversas posições do olhar horizontal e vertical

Estudo das funções dos músculos extrínsecos (RS, RM, OI e RI)

Estudo da existência de contraturas em músculos antagonistas

Obs: Estudo das funções dos músculos intrínsecos oculares.


(esfincter da pupila e músculo ciliar)
PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR
Aspectos diagnósticos

ESTUDO DO DESVIO OCULAR:

Verificar a presença de posição compensatória de cabeça (torcicolo ocular)

Verificar a função binocular (diplopia, supressão, etc.)


PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR
Aspectos diagnósticos

AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO TÔNICO DOS MÚSCULOS OCULARES:

- Teste das versões (alteradas nos campos de ação dos músculos afetados)

- Teste de duções ativas (limitação nos campos de ação dos músculos afetados)

- Teste de ducções passivas (alterado somente em casos de contraturas de antagonistas)

- Teste de forças geradas ( negativo em paralisias; positivo em paresias)


PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR

Avaliação do desvio

- Medidas do desvio em cada posição do olhar , fixando um olho e o outro olho


(detectar a existência de desvio primário diferente do desvio secundário).

- Observar o grau de incomitância (a presença do desvio na posição primária e no olhar em


adução, elevação e depressão), de torcicolo (cabeça inclinada para lado oposto) e de diplopia .

- Repetir as medidas a cada consulta, para acompanhamento evolutivo em


consonância com o tratamento neurológico , ou não, por acaso iniciado.
PARALISIA/PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR:

ASPECTOS TERAPÊUTICOS
PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR : ASPECTOS TERAPÊUTICOS

- A intervenção passiva ou ativa depende do nível de interferência da paralisia na visão


binocular e em termos ocupacionais do paciente .

- Diplopias nas extremas versões são toleráveis, se em PPO há fusão binocular: verificar
a diplopia e torcicolo no campo de visão da vida diária e ocupacional do paciente.

- O nível de tolerância é subjetivo e individual, assim como o tipo de intervenção.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR : ASPECTOS TERAPÊUTICOS:

Aspectos Terapêuticos Passivos : Uso de Prismas

- Objetivo é manter o alinhamento binocular no campo de visão ocupacional e buscar


alcançar também nas diferentes posições do olhar.

- Desvios até 10 Dp podem ser compensados com boa tolerância (Fresnel ou na lente)

- Desvios maiores: encaminhamento cirúrgico.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR : ASPECTOS TERAPÊUTICOS:

Aspectos Terapêuticos Passivos : Uso de Oclusão

- Oclusão Total: alívio da diplopia sem objetivo de alcançar visão binocular.

- Oclusão Setorial: alívio da diplopia e manutenção da fusão binocular no campo do


olhar oposto ao do músculo paralisado, conforme o caso.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
Aspectos Terapêuticos Ativos : Terapia Ortóptica

Objetivos:

- Estimulação muscular provoca a melhora da circulação sanguínea (hiperemia ativa),


aumento do volume e do cumprimento da fibra muscular.

- Exercícios Monoculares e Binoculares

- Exercícios em consultório e domiciliares


PARESIA DE NERVO OCULOMOTOR

ASPECTOS TERAPÊUTICOS CIRÚRGICOS

- Recuo: enfraquecer o músculo antagonista hiperfuncionante

-Ressecção: fortalecer o músculo enfraquecido.


Viviam Secin