FICHA DE SINALIZAÇÃO/COMUNICAÇÃO À CPCJ

1. DENTIFICAÇÃO DA PESSOA QUE SINALIZA (se desejar manter o anonimato, não preencha este quadro)

Nome Completo ________________________________________________________________________

Data de Nascimento ________________ C.C/ B.I._________________Telef/Telemóvel ________________

Morada ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Relação com a criança Parentesco Qual:_________________________________________________

Outra Qual:_________________________________________________

2. IDENTIFICAÇÃO

Nome do Menor ____________________________________________________ Sexo M _____ F _____

Data de Nascimento ________________________ idade ___________________________

Morada ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Pai ___________________________________________________________________________________

Profissão ______________________________________ Contacto ________________________________

Morada ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Mãe ___________________________________________________________________________________

Profissão: _______________________________________ Contacto _______________________________

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Morada ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

O menor vive com os pais

O menor está entregue a outra pessoa A quem: ____________________________________________

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3. MOTIVO(S) QUE LEGITIMA(M) A INTERVENÇÃO DA CPCJ

Mau Trato físico Negligência ao nível educativo

Violência doméstica Negligência ao nível da saúde

Abandono escolar Negligência ao nível psico-afetivo / emocional

Absentismo escolar Negligência por falta de supervisão e acompanhamento

familiar

Abuso sexual Negligência face a comportamentos da criança / jovem

Uso de estupefacientes Mau trato psicológico ou indiferença afectiva

Exposição a modelos de comportamento desviante ou que possam

Ingestão de bebidas alcoólicas
afetar o bem-estar e desenvolvimento da criança

Outras situações de perigo Quais:

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 4. DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO

5. OUTROS RESPONSÁVEIS PELA CRIANÇA/JOVEM Representante legal ou pessoa(s) que têm a

guarda de facto (nome, morada, e contacto)

6. PESSOA(S) OU ENTIDADE(S) A QUEM É ATRIBUÍDA A SITUAÇÃO DE PERIGO

7. OBSERVAÇÕES

Data: _______________ Nome / Assinatura *

*Se desejar manter o anonimato, não assine

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