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DATA: _____/_____/______

QUESTIONÁRIO TRIAGEM DRIVE THRU:


NOME:___________________________________________________________________________________________ IDADE:______
RG/CPF/____________________________________________________________________ D.N.:___/_____/______
CNS:_______________________________________________________
1) PACIENTE COM ALGUM DOS SINTOMAS ABAIXO?

o FEBRE o TAQUIPNÉIA o OUTRO  .

o TOSSE o DOR DE GARGANTA


o FALTA DE AR o CORIZA

2) PACIENTE APRESENTA SINTOMAS ACIMA E CRITÉRIOS PARA COLETA DE SWAB?


>60 ANOS E < 60 ANOS E
COM COMORBIDADES (HAS, DM, ASMA, DPOC, ETC.) SEM COMORBIDADES (HAS, DM, ASMA, DPOC, ETC)
COLETAR SWAB NÃO COLETAR SWAB. ORIENTAR ACOMPANHAMENTO
3) SINAIS VITAIS: NA UBS.

TEMPERATURA: FREQUENCIA CARDIACA PRESSÃO ARTERIAL SATO2:


_______ _______ bpm _____/_____ _____%

NA PRESENÇA DE: FEBRE, FR >24, SATO2<93% OU PA<90/6OmmHg


ENCAMINHAR PARA ATENDIMENTO MEDICO

COLETOU SWAB NESTA UNIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO


.
CARIMBO E ASSINATURA ENFERMAGEM

DATA: _____/_____/______
QUESTIONÁRIO TRIAGEM DRIVE THRU:
NOME:___________________________________________________________________________________________ IDADE:______
RG/CPF/____________________________________________________________________ D.N.:___/_____/______
CNS:_______________________________________________________
1) PACIENTE COM ALGUM DOS SINTOMAS ABAIXO?

o FEBRE o TAQUIPNÉIA o OUTRO  .

o TOSSE o DOR DE GARGANTA


o FALTA DE AR o CORIZA
2) PACIENTE APRESENTA SINTOMAS ACIMA E CRITÉRIOS PARA COLETA DE SWAB?
>60 ANOS E < 60 ANOS E
COM COMORBIDADES (HAS, DM, ASMA, DPOC, ETC.) SEM COMORBIDADES (HAS, DM, ASMA, DPOC, ETC)
COLETAR SWAB NÃO COLETAR SWAB. ORIENTAR ACOMPANHAMENTO NA
3) SINAIS VITAIS: UBS.

TEMPERATURA: FREQUENCIA CARDIACA PRESSÃO ARTERIAL SATO2:


_______ _______ bpm _____/_____ _____%

NA PRESENÇA DE: FEBRE, FR >24, SATO2<93% OU PA<90/6OmmHg


ENCAMINHAR PARA ATENDIMENTO MEDICO

COLETOU SWAB NESTA UNIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO


.
CARIMBO E ASSINATURA ENFERMAGEM