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AULA 01 - 04-08-2017 - Gravidez

Anamnese: através da história podemos ter os seguintes sintomas (Vários aparelhos):


a) Amenorreia: paciente em idade fértil (menacme), com atraso menstrual em pelo menos 3 meses→
SEMPRE pensar em gravidez. O atraso menstrual propriamente dito seria em um tempo menor que
3 meses. → prova
b) Aparelho digestivo: náuseas e vômitos (principalmente pela manhã, mas não exclusivamente -
hiperemese gravídica), alteração do apetite para mais, menos ou perversão do apetite (pica ou
picamalácia - comer terra, cera, telha – principalmente em pacientes psiquiátricos). *perversão (pica
ou malácia) - pode possuir ou ser problemas psiquiátricos
c) Aparelho sensorial: intolerância a cheiros.
d) Aparelho cardiovascular: tonturas, lipotimia, dispneia, taquicardia e formigamentos.
e) Sistema nervoso: sonolência, labilidade emocional (gestante é mais sensível, chorona) – fenômenos
hormonais - principalmente por causa da progesterona
f) Aparelho urinário: polaciúria (aumento da frequência miccional) e nictúria (levantar para urinar uma
ou mais vezes durante a noite) - estímulo mecânico do útero sobre a bexiga.

Quando uma paciente chegar no consultório com estes sintomas sugestivos de gravidez não fazemos o toque
vaginal logo de início. Para que o toque seja efetivo e muito indicativo de gravidez é preciso 2 a 3 meses de
gestação para que o colo do útero sofra as alterações clássicas e mecânicas (o colo do útero não gravídico é
firme, já do gravídico é amolecido). Portanto, não começar a examinar a paciente sem que ela possua um
teste de gravidez positivo, já que essas alterações demoram a aparecer.
***Lembre que o teste de gravidez positivo indica com certeza a presença de gravidez, mas se ele for
negativo não indica que a paciente não esteja gravida. Neste caso, a paciente deve esperar 7 a 10 dias e
repetir o teste.
*** Primeira queixa mais comum é atraso menstrual
*** Cada gravidez é uma gravidez, então as queixas são variadas. As ordens dos sintomas também não têm
padrão.
*** Os sintomas que mais indicam gravidez são atraso menstrual, intolerância a cheiros e polaciúria
*** Dismenorreia (cólica menstrual incapacitante) / Amenorreia (pelo menos 3 meses sem menstruar) /
Dispareunia (dor na relação sexual)

Exame Físico:
Sinais Presuntivos de Gestação:
a) Cabeça: lanugem (Sinal de Halban - comumente na testa), cloasma gravídico (manchas escuras no
rosto em função da progesterona – usar protetor solar, ocorre mais em morenas). Gestantes
bronzeiam mais que as não grávidas. Dificilmente o cloasma gravídico desaparece após a gestação.

b) Mamas: aumento de volume, sensibilidade aumentada, hiperpigmentação da aréola, Sinal de Rede


Haller (rede venosa visível na pele da mama – vascularização mais acentuada principalmente na
lateral), Corpúsculos de Montgomery (glândulas sebáceas hipertrofiadas na aréola), secreção de
colostro à expressão do mamilo em função do aumento de prolactina.
*** Excesso de estímulo mamilar na vida sexual aumenta prolactina → irregularidade menstrual,
cefaleia, infertilidade e problema visual.
c) Mudança de coloração da vulva/vestíbulo: é o que é visualizado com o afastamento dos grandes
lábios. Quatro orifícios se abrem no vestíbulo: meato externo da uretra, introito ou entrada da vagina,
dois orifícios das glândulas de Bartolin, adquirindo coloração violácea ou azul escuro → isso é
chamado de: sinal de Jaquemier para os europeus e sinal de Chadwick para os americanos (é a
mesma coisa).
d) Outros: aumento do número de micções, olfato mais exacerbado…

*** IMPORTANTE TER O COMPARATIVO DO EXAME FÍSICO DA PACIENTE, OU SEJA, NÃO DA


PARA AFIRMAR NUMA PRIMEIRA CONSULTA QUE A PACIENTE APRESENTOU ALTERAÇÕES
SE VOCE NÃO SABE COMO ERA ANTES.

Sinais:
a) Sinal de Kluge (vamos para o interior): coloração violácea da vagina (vagina/colo) - cuidado que é
diferente de Jaquemier/Chadwick (esses são para o exterior);
b) Sinal de Piskacek ou de Braun-fernawald: ao toque combinado (vagina e barriga) percebe-se a
forma assimétrica do útero no local de implantação do ovo, aparece na 4ª/5ª semana. É descrito na
literatura, mas na prática não percebemos. Enrolação.
c) Sinal de Noble-Budin: percebe-se os fundos de saco laterais ocupados pelo útero. Pelo toque
comprime o fundo de saco e sente o abaulamento do útero).
d) Sinal de Puzos ou Sinal do Rechaço Fetal: após o 4º mês, pelo rechaço fetal. Até 37 semanas de
gravidez dá para sentir o feto. Apresentação alta e móvel, é possível fazer isso com na cabeça do
bebê. “Ideia da bexiga cheia de água e a bola de bilhar”
e) Sinal de Osiander: percepção do pulso vaginal ao toque, devido a hipertrofia vascular vaginal
(artérias). Quase 100% das gestantes.
f) Sinal de Hegar: alteração da consistência do útero com amolecimento do ístimo - colo amolecido é
SUGESTIVO de gravidez, normalmente amolece de 2-3 meses, por isso não é preciso fazer o toque
vaginal no início da gravidez.
OBS: exame de beta-HCG positivo confirma gravidez. Beta-HCG negativo NÃO EXCLUI gravidez.

Sinais de Probabilidade: aumento de volume uterino após o 3º mês (palpação). Quanto mais magra, mais
fácil observar.
Sinais de Certeza de Gravidez: percepção de movimentos fetais, ausculta de batimentos cardiofetais
(possível a partir de 11 – 14 semanas). Em mulheres obesas a ausculta é dificultada (a partir de 16 a 17
semanas).

Duração da Gestação:
- De acordo com a Regra de Nägele, a gestação tem início a partir do PRIMEIRO dia da última
menstruação, até 280 dias completos, ou seja, 40 semanas. Funciona como uma regra prática para
cálculo do Dia Provável do Parto (DPP).
- Em relação a DUM soma-se 7 ao dia e subtrai-se 3 do mês (se janeiro a março, soma-se 9 no mês).
Mas geralmente quando é a primeira gestação (primigesta) soma-se 10 ao invés de 7.
- Se a mãe não souber a data da última menstruação é preciso lançar mão de outros métodos para ter
ideia da idade gestacional. O ideal é que se faça a ecografia entre 7 e 8 semanas. Posteriormente,
entre 13 e 14 semanas, de preferência na 12ª, fazer a eco da transducência nucal. Mais tarde, ainda,
entre 19 e 24 semanas (preferencialmente na 22ª), fazer a eco morfológica.
- Quanto mais precoce a ECO mais confiável ela é, margem de erro de 3 dias.
- ECO é sempre considerada superior em relação a regra de Nägele caso não sejam concordantes as
DPPs indicadas por essas duas formas. Porém essa DPP tem um desvio padrão de uma semana para
menos ou para mais.
- A chamada gestação de termo nada mais é do que a gestação NORMAL, completa, com duração de
9 meses, madura.

PREMATURIDADE ← 37 – 38 – 39 – 40 – 41 – 42 → PÓS-MATURIDADE
*37 é pré-termo, mas legalmente já não é mais prematuro

*** Bebe pré termo: gemente, cianótico, apneia, SMH


*** Bebe a termo é de 37 a 42 semanas, porem mesmo maduro para marcar uma cesariana eletiva, escolhe-
se a 39ª semana, isso em função do desvio padrão de 1 semana, se tirar com 38 semanas e estiver com o DP
de 1 semana a mais, na verdade é 39 semanas, porem se estiver com DP de 1 semana a menos, retirou-se um
bebe pré termo de 37 semanas. Existem casos de SH com 38 semanas. Legalmente e tecnicamente termo é
até 42 semanas, mas os riscos são enormes, então a gravidez é levada até 40 semanas e 6 dias, visto que
estatisticamente há menores complicações.
*** Bebe pós termo: óbito intrautero – reabsorção de líquido amniótico, maior probabilidade de compressão
do cordão, maior probabilidade de sofrimento fetal.

GESTAÇÃO DE TERMO
- Síndrome da angustia respiratória ou síndrome da membrana hialina – o prematuro tem déficit de
surfactante
- Cardiotocografia é feita em gestação de risco, é como se fosse um ECG do feto, diz se o bebe já está
em sofrimento
- Doppler-fluxometria: usa em mãe hipertensa. É o melhor exame. Se der alterado o exame significa
que o bebe vai entrar em sofrimento fetal
- CONCEITO ATUAL DE TERMO: GESTAÇÃO DE TERMO: 39 + 0 DIAS ATÉ 40
SEMANAS + 6 DIAS

Diagnóstico Laboratorial e Ecográfico de Gravidez:


- O diagnóstico laboratorial baseia-se na detecção da presença de gonadotrofina coriônica (HCG) no
sangue ou na urina. A gonadotrofina coriônica e mais especificamente a sua subunidade beta que é
produzida pelo sinciciotrofoblasto, já é detectável na 3ª semana de gestação (“mas tem mulher com
filho que nunca teve um HCG positivo”). Dispõem-se de três tipos de formas de detecção:
o Provas biológicas: não são mais usadas (sapo).
o Provas imunológicas: detectam a presença de HCG na urina, são os chamados TIG (teste
imunológico de gravidez) e dependem da secreção de 1.500 a 3.000 U/L na urina o que
ocorre com 12 dias de atraso menstrual. Atualmente dispomos de testes mais sensíveis, que
ficam positivos com 5 a 7 dias de atraso menstrual:
● PREGNOSTICON ALL-IN (sensibilidade 1000UI/I)
● NEOPREGNOSTICO (sensibilidade 150Ul/l)
o Provas por radioimunoensaio: atualmente, a dosagem de HCG por essa técnica melhorou
muito a sensibilidade da prova, permitindo dosagens precoces e com sensibilidade de 200
mUI/litro (CUIDADO: aqui são MILIunidades), cerca de 8 a 9 dias após a fecundação;
→ Um resultado positivo indica gravidez se der negativo não pode ter certeza de que não está . Se der
negativo, faz outro depois de uma semana. Se ainda der negativo e tiver suspeita faz US para tirar a dúvida.
→ Quando o médico atende uma paciente que não sabe ou que não passa segurança de quando foi a
última menstruação, deve-se colocar calcular de outra forma a idade gestacional, pois o médico não
pode errar.
O diagnóstico ecográfico da gestação deve ser usado quando houver dúvida em relação aos resultados nos
métodos anteriores:
● Gravidez de 4 semanas: NADA.
● Gravidez de 5 semanas: saco gestacional (SG) sem esboço embriológico.
● Gravidez de 6 semanas: saco gestacional (SG), esboço embrionário, sem BCF (sem batimentos
cardíacos).
● Gravidez de 7 semanas: saco gestacional, esboço embrionário COM BCF. (com batimentos
cardíacos)
*** Ecografia de final da gravidez não serve para prever idade gestacional, pode dar diferença de quase um
mês. Quanto mais precoce a ECO, mais confiável ela é (daí serve para prever idade gestacional??).

Pré-Natal:
- Deve-se vincular a gestante a maternidade de referência da unidade de saúde.
- A gestante que não realiza pré-natal é considerada como de alto risco.
- Na primeira consulta pedimos todos os exames de rotina conforme o protocolo habitual com retorno
em uma semana para ver os resultados, e esses exames devem ser repetidos nos 2 trimestres
restantes:
o Hemograma, glicemia, IgG rubéola, tipagem sanguínea com Rh, VDRL e HIV, IgM e IgG
para toxoplasmose, parcial de urina, urocultura, HbsAg e anti-HCV.
- As consultas subsequentes deverão ser:
o Mensais até o 7º mês
o Quinzenais durante o 8º mês
o Semanais durante o 9º mês.
- O parâmetro indicador de boa qualidade da assistência pré-natal é o número de consultas que deverá
ser no mínimo 4 consultas por mês com médico e 3 com enfermagem no final do 9º mês.

Ilusões e medos
1 tri = medo de má formação
2 tri = medo da traição do marido
3 tri = medo da troca do recém-nato

Conduta na primeira visita:


- Saber da paridade da paciente e perguntar a DUM para calcula da DPP.
- Solicitação dos exames de rotinas pré-natal e fornecer a carteira de pré-natal
- Anamnese (avaliação do risco gestacional, como antecedentes, idade, IMC)
- Orientações para vacinas, alimentação
- Solicitação de ECO precoce
- Orientações quanto ao esforço físico excessivo
- Sexualidade normal (desde que não tenha sangramento e excesso de cólica)
- Medicação sugerida (cólicas, enjoo, azia)→ tratar tudo
- Orientações quanto a sangramentos.
- O exame físico deve incluir: peso, altura, IMC, PA, alteração uterina e cintura, ausculta dos BCF,
receitar ácido fólico (5 mg) SEMPRE, 2 meses antes de gravidez → diminui a incidência
de abortamento precoce e de malformação de tubo neural. Receitar até 12 semanas, que é o
período de embriogenese.
- Orientar sobre as emergências.
- O ideal é realizar exame clínico completo, exame ginecológico completo e coleta de material para
Papanicolau.