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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA

F_C__N_
GOD!
Sebenta de Neuroanatomia
Volume 1
2013/2014

Autores:
Filipe Godinho
Sílvia Balhana
ÍNDICE

INTRODUÇÃO AO SISTEMA NERVOSO ..............................................................................................................3


SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO ....................................................................................................................4
PARES CRANIANOS ..................................................................................................................................................5
I PAR – NERVO OLFACTIVO ..............................................................................................................................8
II PAR – NERVO ÓPTICO ...................................................................................................................................10
III PAR – NERVO MOTOR OCULAR COMUM OU OCULOMOTOR ........................................................12
IV PAR - NERVO PATÉTICO OU TROCLEAR ...............................................................................................15
V PAR – NERVO TRIGÉMIO ..............................................................................................................................17
NERVO OFTÁLMICO (V1) .................................................................................................................................20
NERVO MAXILAR OU MAXILAR SUPERIOR (V2) .......................................................................................23
NERVO MANDIBULAR OU MAXILAR INFERIOR (V3) ...............................................................................26
VI PAR – NERVO MOTOR OCULAR EXTERNO OU ABDUCENTE ..........................................................33
VII PAR – NERVO FACIAL E INTERMEDIÁRIO DE WRISBERG .............................................................35
VIII – NERVO VESTIBULO-COCLEAR OU AUDITIVO ...............................................................................47
IX PAR – NERVO GLOSSOFARÍNGEO ............................................................................................................50
X PAR – NERVO VAGO OU PNEUMOGÁSTRICO ........................................................................................55
XI PAR – NERVO ESPINHAL OU ACESSÓRIO ..............................................................................................63
XII PAR – NERVO GRANDE HIPOGLOSSO ...................................................................................................66
SÍNDORMES DE PARALISIAS MÚLTIPLAS DE PARES CRANIANOS ....................................................70
PLEXOS .......................................................................................................................................................................72
PLEXO CERVICAL ...............................................................................................................................................72
PLEXO BRAQUIAL ..............................................................................................................................................75
PLEXO LOMBAR ..................................................................................................................................................85
PLEXO SAGRADO ................................................................................................................................................90
PLEXO PUDENDO ..............................................................................................................................................102

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INTRODUÇÃO AO SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso e o sistema endócrino permitem um controlo fino da homeostasia do organismo, funcionando
como estruturas que se relacionam e regulam. O sistema nervoso é composto por células que permitem a recepção de
estímulos variados e que transmitem respostas a órgãos efectores, como músculos e glândulas. Os estímulos
recebidos (aferentes) podem ter origem intrínseca ou extrínseca e são depois integrados a um nível superior, o que
permite a organização e coordenação dos
mesmos, condicionando uma resposta
(eferente) harmoniosa. Adicionalmente, o
sistema nervoso permite o armazenamento
de informação retida em experiências
passadas, tornando mais complexa e
integrada a via eferente.

Numa classificação funcional, o SN é constituído por uma componente somática (dependente da vontade e do nosso
controlo – consciente); e por uma componente autónoma/visceral (independente da vontade – inconsciente- formada
pelo SN simpático e parassimpático).
Numa classificação anatómica, dividimos o
SN em duas grandes partes:

 O SN central, que está contido dentro


do esqueleto axial (cavidade craniana e canal
vertebral) e do qual fazem parte o encéfalo e a
medula espinhal;
 E o SN periférico, fora do esqueleto
axial, constituído pelos nervos raquidianos e
pelos 12 pares cranianos.

Esta distinção, embora esquemática, não é


exactamente perfeita, pois os nervos periféricos
necessitam de se conectar às estruturas centrais,
penetrando no crânio e no canal vertebral.
Adicionalmente, alguns gânglios do SN
periférico encontram-se também no interior
destas estruturas ósseas. Desta forma, torna-se
mais simples afirmar que o SN periférico
contém os nervos que permitem a condução dos
Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico
estímulos aferentes e eferentes; O SN central,
além de conter nervos condutores, é sede dos centros de integração.

Convém especificar que os componentes somáticos e viscerais (da divisão funcional) e as suas subdivisões estão
intimamente relacionados e presentes, quer no SN central quer no SN periférico.
Por forma a permitir um estudo mais organizado, este capítulo irá incidir apenas nos constituintes do SN periférico.

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SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

 É constituído pelos nervos cranianos, raquidianos e pelos gânglios associados a estes. Estes nervos são mistos,
ou seja, têm neurónios que conduzem, tanto mensagens aferentes (impulsos sensitivos), como neurónios que
conduzem mensagens eferentes (impulsos motores).
 Existem 12 pares de nervos cranianos que abandonam o crânio através de buracos encontrados no esqueleto
ósseo.

 Existem 31 pares de nervos raquidianos que abandonam a coluna


vertebral através dos buracos de conjugação no esqueleto. Estes são
denominados de acordo com a região onde têm origem: 8 nervos
cervicais, 12 nervos torácicos, 5 nervos lombares, 5 nervos sagrados e 1
nervo coccígeo. Cada nervo raquidiano tem origem na medula por um
ramo anterior (no qual constam as fibras eferentes) e por um ramo
posterior (no qual constam as fibras aferentes, e que por este motivo,
possui um gânglio no trajecto deste ramo – ver NOTA). É a união dos
dois ramos que forma o nervo raquidiano, uma mistura de fibras aferentes e eferentes, integro até sair do canal
vertebral. Depois de emergir do canal, o nervo raquidiano divide-se num grande ramo anterior e num pequeno
ramo posterior (ambos são mistos, ou seja, com componente aferente e eferente). O ramo posterior contorna a
coluna vertebral e vai inervar os músculos e a pele da região dorsal. O ramo anterior (mais volumoso) junta-se a
ramos anteriores de outros níveis raquidianos e forma plexos, importantes para a enervação sensitiva e motora do
pescoço, tronco e membros. Temos 4 plexos principais: o cervical, o braquial, o lombar e o sagrado.

 É de notar que, apesar de só termos 7 vértebras cervicais, existem 8 nervos raquidianos nesta região: o primeiro
par, ou seja, o nervo C1, emerge do canal vertebral entre a 1ª vértebra cervical e o osso occipital. Todos os outros
nervos cervicais emergem pelo buraco de conjugação acima da vértebra correspondente à excepção de C8 que
emerge acima de T1, logo, a partir deste nível, todos os nervos raquidianos emergem sempre abaixo da vértebra
correspondente. Este facto é explicado pela forma como se desenvolve o esqueleto axial no embrião: o
desenvolvimento dos sómitos (percursores das vértebras) ocorre concomitantemente ao do tubo neural
(percursor do SN). A porção basilar do osso occipital é nas fases mais precoces do desenvolvimento um osso
independente, também ele com origem nos sómitos, e portanto, entendido como uma vértebra; Os nervos
raquidianos vão emergindo nos espaços entre as vértebras; e só posteriormente a porção basilar do osso
occipital se funde com a restante abóbada e base do crânio permanecendo o 1º nervo raquidiano entre o
occipital e o atlas.

NOTA: Os Neurónios motores são multipolares (o corpo


celular está no SN central e o axónio segue pelo SN
periférico até à periferia); Os neurónios sensitivos são
pseudo-unipolares, ou seja, têm o corpo celular fora do
SN central (em gânglios) e deste sai uma extremidade
que bifurca em duas: uma segue até à periferia; a outra,
caminha até ao SN central, onde encontra neurónios
conectores.

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PARES CRANIANOS
Distinguimos 12 pares cranianos, numerados de I a XII segundo a sua ordem de emergência na superfície do
encéfalo (origem aparente) e a sua ordem de saída do crânio, através dos buracos do crânio
Eis os 12 pares cranianos:
I. Nervo Olfactivo
II. Nervo Óptico Uma Boa Mnemónica:
III. Nervo Motor Ocular Comum ou Oculomotor “Oh, Oh Meu Pateta
IV. Nervo Patético ou Troclear Tu Mandas Fazer A Guerra
V. Nervo Trigémio Porque És Grande Hipócrita”
VI. Nervo Motor Ocular Externo ou Abducente
VII. Nervo Facial
VIII. Nervo Vestibulo-Coclear ou Auditivo
IX. Nervo Glossofaríngeo
X. Nervo Vago ou Pneumogástrico
XI. Nervo Acessório ou Espinhal
XII. Nero Grande Hipoglosso

Todos os nervos cranianos se distribuem pelas várias estruturas da cabeça e do pescoço, excepto o nervo vago
(X) que também inerva as vísceras torácicas e abdominais
Do ponto de vista fisiológico, os nervos cranianos dividem-se em 3 categorias:

Nervo Sensitivo Nervo Motor Nervo Misto


III – Nervo Motor Ocular Comum
I - Nervo Olfactivo V – Nervo Trigémio
IV – Nervo Troclear
II - Nervo Óptico VII – Nervo Facial
VI – Nervo Motor Ocular Externo
VIII - Nervo Vestibulo-Coclear IX – Nervo Glossofaríngeo
XI – Nervo Espinhal
X – Nervo Vago
XII – Nervo Grande Hipoglosso

Os nervos mistos (sensitivo-motores) nascem, tal como os nervos espinhais, mediante duas raízes: uma motora e
outra sensitiva. A raiz sensitiva apresenta no seu trajecto um gânglio nervoso semelhante aos gânglios espinhais e as
fibras sensitivas nascem das células nervosas desses gânglios (origem real das raízes sensitivas)
Relativamente à origem dos pares cranianos, classificamo-la em 2 tipos:
 Origem Aparente – relacionada com a emergência do nervo no encéfalo
 Origem Real – localização dos corpos celulares das fibras nervosas que compõem os pares cranianos. Uma
raiz motora será composta por fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram dentro do encéfalo (núcleos
do nervo). Já uma raiz/nervo sensitivo terá fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram geralmente
num gânglio periférico (excepção feita ao nervo óptico, cujos corpos celulares se encontram no globo ocular)

Os nervos cranianos podem ser compostos por vários tipos de fibras nervosas:

Componente Tipo de Fibra Nervosa Função


Aferente Somática (Geral) – GSA Sensibilidade Geral
Fibras Aferente Somática Especial – SSA Audição, Equilíbrio, Visão
Aferentes/Sensitivas Aferente Visceral (Geral) – GVA Sensibilidade das Vísceras
Aferente Visceral Especial – SVA Paladar, Olfacto
Eferente Somática (Geral) – GSE Músculos Estriados Somáticos
Fibras
Eferente Visceral (Geral) – GVE Glândulas e Músculo Liso (Enervação Parassimpática)
Eferentes/Motoras Eferente Visceral Especial – SVE Músculos Estriados dos Arcos Branquiais

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ORIGEM APARENTE DOS PARES CRANIANOS E ZONAS DE INERVAÇÃO

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I PAR – NERVO OLFACTIVO

 Nervo sensitivo/sensorial (fibras aferentes viscerais especiais)


 Atravessa a lâmina crivada do etmóide

Origem
 Células nervosas situadas fora do neuro-eixo
 São células da mucosa olfactiva que cobrem a porção superior das paredes externa e interna das fossas nasais,
desde a lâmina crivada do etmóide até ao plano horizontal tangente ao bordo inferior do corneto superior
 No seu conjunto, estas células podem ser comparadas a um gânglio espinhal estendido
 Estas células são bipolares, onde o prolongamento periférico termina na superfície da mucosa através de cílios
curtos e finos que reagem aos odores e estimulam as células olfactivas, encontrando-se entre 2 células de suporte; e
o prolongamento central forma uma das fibras do nervo olfactivo.
 A porção sensorial da mucosa olfactiva (formada por estas células nervosas) constitui a mácula ou mancha amarela

Trajecto e Relações
 Existem 2 tipos de ramos do nervo olfactivo:
o Ramos internos – 12 a 16 ramos provenientes do septo das
fossas nasais
o Ramos externos – 12 a 20 provenientes da parede externa das
fossas nasais
 Os filetes do nervo olfactivo estendem-se sobre a parede óssea
das fossas nasais, escavando pequenos sulcos nestas estruturas,
desde a mucosa olfactiva até à lâmina crivada do etmóide.
 Ao longo deste trajecto, os filetes nervosos reúnem-se em ramos cada vez mais importantes, que por sua vez se
unem entre si por inúmeras anastomoses, adoptando uma disposição plexiforme.
 Estes ramos importantes alcançam a face inferior da lâmina crivada do etmóide, atravessam os orifícios desta
lâmina óssea e atingem a face inferior do bulbo olfactivo
 As fibras do nervo olfactivo são amielínicas e estão cobertas pelas células de Schwann
 Relações do nervo olfactivo com as meninges:
o Pia-máter – envolve os filetes em toda a sua extensão, formando o seu neurilema
o Aracnoideia – fixa-se no contorno dos orifícios da lâmina crivada do etmóide
o Dura-máter – ao nível dos orifícios da lâmina crivada divide-se em 2 folhetos: um confunde-se com o periósteo
e o outro envolve os ramos nervosos, formando uma bainha, separada da pia-máter por tecido subaracnoideu.

Bulbo Olfactivo
 Estrutura ovóide com vários tipos de células:
o Células mitrais – células mais numerosas. As fibras nervosas do
nervo olfactivo sinapsam com as dendrites das células mitrais,
formando áreas designadas de glomérulos sinápticos.
o Células tufadas e granulares – células nervosas mais pequenas que
sinapsam com as células mitrais
 O bulbo olfactivo recebe também axónios do bulbo olfactivo
contralateral, através das fitas ou tractos olfactivos.

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Pedúnculos e Fitas Olfactivas
 Os pedúnculos olfactivos são duas bandas estreitas de substância branca,
constituídas pelos axónios centrais das células mitrais e tufadas e algumas células
centrífugas do bulbo olfactivo contralateral
 Têm origem na extremidade posterior do bulbo olfactivo, sob a superfície inferior do
lobo frontal
 Quando alcançam o espaço perfurado anterior, dividem-se em 2 a 3 ramos:
o Estria/fita externa – transporta os axónios para a área olfactiva do córtex cerebral,
especialmente para as áreas pré-piriforme e peri-amigdalina (área olfactiva
primária)
o Estria/fita interna – transporta as fibras com destino ao
bulbo olfactivo contralateral, cruzando o plano médio ao
nível da comissura branca anterior, e à extremidade
anterior da circunvolução do corpo caloso
o Estria/fita média – inconstante, termina no espaço
perfurado anterior. Chama-se também tubérculo olfactivo
 A área olfactiva primária está relacionada com a recepção e
apreciação das sensações olfactivas. Esta área estabelece, por
sua vez, conexões com o sistema límbico e a área olfactiva
secundária (área entorrinal da circunvolução
parahipocâmpica). Estas duas últimas áreas são responsáveis por associar respostas
emocionais e autónomas às sensações olfactivas
 Ao contrário de todas as outras vias sensoriais, a via olfactiva tem apenas 2 neurónios, e chega ao córtex sem
sinapsar com qualquer núcleo talâmico.

Lesões
 Anosmia bilateral – perda completa do olfacto. Causada por doenças que afectam ambas as mucosas olfactivas, tais
como uma gripe ou uma rinite alérgica
 Anosmia unilateral – pode resultar de uma afecção dos nervos olfactivos, bulbo olfactivo ou fitas olfactivas
 Hiposmia – perda parcial do olfacto ou apenas para alguns odores
 Hiperosmia – aumento da sensibilidade aos odores
 Disosmia – perversão da percepção dos odores. Esta perversão pode ocorrer em resposta a um estímulo específico
(parosmia) ou na ausência de qualquer estímulo (fantosmia).
 Uma lesão unilateral do córtex olfactivo primário raramente causa uma anosmia completa, uma vez que as fibras de
cada tracto olfactivo distribuem fibras para ambos os hemisférios.
 Fracturas no andar anterior do crânio, envolvendo principalmente a lâmina crivada do etmóide podem dilacerar os
filetes dos nervos olfactivos
 Tumores cerebrais dos lobos frontais ou meningiomas presentes no andar anterior do crânio podem produzir
anosmia por pressionarem os bulbos ou tractos olfactivos.

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II PAR – NERVO ÓPTICO

 Nervo sensitivo/sensorial, composto por fibras aferentes


somáticas especiais
 Atravessa o canal óptico
 Nervo responsável pelo sentido da visão

Origem
 O nervo óptico é constituído por fibras nervosas que nascem
das células ganglionares da retina (globo ocular)
 Todas estas fibras convergem no disco óptico/ papila óptica e emergem do globo ocular através
de um cordão nervoso volumoso – o nervo óptico

Trajecto e Relações
 O nervo óptico deixa o globo ocular 3 mm por dentro e 1mm por baixo do pólo posterior do globo ocular (ponto
mais posterior do olho)
 Deste ponto, dirige-se para trás/dentro da órbita
 Na órbita, o nervo óptico ocupa o eixo
do cone musculo-aponevrótico formado
pelos quatro músculos rectos dos olhos.
Aqui, o nervo apresenta 2 sinuosidades
(uma anterior côncava para fora e outra
posterior concava para dentro) que
previnem possíveis estiramentos do
nervo óptico, aquando dos movimentos
do globo ocular.
 A este nível o nervo óptico relaciona-se
com as seguintes estruturas:
o Corpo adiposo da órbita;
o Artéria Oftálmica – primeiro está por baixo do nervo e depois, perto do vértice da órbita, contorna-o, passando
primeiro por fora do nervo e depois por cima. A artéria acaba por ficar por cima/dentro do nervo óptico.
o Veias Oftálmicas – uma passa por cima do nervo e a outra passa por baixo
o Nervos Nasal (V1), Oculomotor (III) e MOE (VI) – atravessam com o nervo óptico o anel tendinoso de Zinn
o Gânglio Ciliar – localizado por fora/cima do nervo
o Vasos e Nervos Ciliares – os vasos e nervos ciliares inserem-se no globo ocular, próximo da emergência do
nervo óptico.
 No vértice da órbita, o nervo óptico relaciona-se com as origens dos músculos rectos dos olhos, que formam um
anel tendinoso, designado anel de Zinn. Por este anel passam as
seguintes estruturas:
o Nervo Óptico (II)
o Nervo Oculomotor (III)
o Nervo Motor Ocular Externo (VI)
o Nervo Nasal (V1)
o Artéria Oftálmica
 Ao alcançar o vértice da órbita, o nervo óptico dirige-se para o
canal óptico. Atravessa este canal e entra na cavidade craniana
 No canal óptico, o nervo óptico adere às paredes do canal através
da sua bainha de dura-máter. A artéria oftálmica também passa
neste canal, situando-se por baixo/fora do nervo óptico

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 Na cavidade craniana, o nervo óptico dirige-se para dentro/trás até terminar no ângulo ântero-externo
correspondente do quiasma óptico. Aqui estabelece as seguintes relações:
o Em baixo, com o diafragma da sela turca
o Por cima, com a substância perfurada anterior, artéria cerebral anterior e a fita olfactiva interna
o Por fora, com a porção terminal da artéria carótida interna e a origem dos seus ramos terminais
 A partir do quiasma óptico, já não falamos em nervo óptico, mas sim em vias ópticas (matéria de 2º ano)
 O nervo óptico é considerado um prolongamento do Sistema Nervoso Central e não um nervo periférico, como os
restantes pares cranianos. Assim, as meninges que envolvem o encéfalo fazem-no da mesma forma com o nervo
óptico. Ao chegar ao globo ocular, a dura-máter, aracnóideia e pia-máter fundem-se com a esclerótica do olho.

Lesões
 Lesões do nervo óptico podem gerar os seguintes tipos de cegueira:

Cegueira Circunferencial (1) Cegueira Total de um Olho (2)


 Pode ser causada por histerismo ou por neurite óptica  Esta lesão deve-se a um seccionamento completo do nervo óptico de
(inflamação do nervo óptico) um olho
 A neurite óptica pode ser causada por:  O paciente não consegue ver desse olho
 Infecção dos seios esfenoidais ou etmoidais, infectando  Este tipo de lesão também impede a existência de reflexo de
o nervo quando este passa no canal óptico acomodação da íris:
 Esclerose Múltipla  Se luz for incidida no olho afectado, as pupilas dos dois olhos
 Nesta situação as fibras nervosas mais superficiais do nervo não se contraem (não há reflexo directo nem consensual)
são afectadas, havendo apenas perda da visão periférica  Se luz for incidida no olho não afectado, existe miose do olho
não afectado (reflexo directo existe) mas não do olho afectado
(reflexo consensual não existe)

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III PAR – NERVO MOTOR OCULAR COMUM OU OCULOMOTOR

 Contém fibras eferentes viscerais (componente parassimpática) e fibras eferentes somáticas (componente motora)
 Ambos os tipos de fibras contribuem para as funções exclusivamente motoras deste nervo.
 Atravessa a fenda esfenoidal do esfenóide
 Responsável pela inervação:
o Motora dos músculos da cavidade orbitária (recto interno, recto superior, recto inferior, pequeno oblíquo e
elevador da pálpebra superior)
o Parassimpática dos músculos ciliares e esfíncter da íris

Origem Real e Núcleos


 Conjunto de núcleos localizados no mesencéfalo, ao nível dos tubérculos quadrigémios anteriores, à frente da
substância cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius
 Grupo de núcleos que inervam todos os músculos extrínsecos do olho, excepto o grande oblíquo e o recto externo
 Desses núcleos destacam-se:
o Núcleo Motor Principal – situa-se junto da linha média,
à frente da substância cinzenta que envolve o Aqueduto
de Sylvius. Recebe várias fibras:
 Fibras corticonucleares de ambos os hemisférios
 Fibras tectobulbares, provenientes dos colículos
superiores, recebendo informação do córtex visual
 Fibras do Feixe Longitudinal Mediano, através das
quais este núcleo se interliga com os núcleos dos
pares cranianos IV, VI e VIII
o Núcleo de Edinger-Westphal ou Acessório
Parassimpático – localizado atrás do núcleo motor
principal. Recebe fibras corticonucleares de ambos os
hemisférios e fibras dos núcleos pré-tectais
o Núcleo de Perlia – núcleo impar e mediano, situado entre os núcleos de Edinger-Westphal. Responsável pelo
fenómeno de acomodação da visão (ver reflexos visuais)

Origem Aparente
 Após saírem dos núcleos, as fibras dirigem-se para a frente, ao longo da calote mesencefálica
 Atravessam os núcleos rubros e saem ao nível da fossa interpeduncular, seguindo 2 linhas de emergência:
o Interna – ao longo do sulco que separa o pedúnculo cerebral da substância perfurada posterior;
o Externa – corresponde à parte interna do pedúnculo cerebral
 Estes filetes unem-se depois num tronco comum – o nervo motor ocular comum

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo dirige-se para a frente,
passando entre a artéria cerebelosa superior (que é inferior ao
nervo) e a artéria cerebral posterior (que superior ao nervo), no
espaço subaracnoideu
 Em seguida, dirige-se para a frente/fora/cima e passa por fora da
apófise clinoideia posterior (por cima do dorso da sela turca)
 Perfura a dura-máter e atinge a parede superior do seio cavernoso,
no andar médio do crânio.
 Desde a sua origem até à parede do seio cavernoso, o nervo motor
ocular comum é envolvido por um prolongamento da pia-máter
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 Percorre a parede externa do seio, estabelecendo as
seguintes relações:
o Está inicialmente, por fora/cima da carótida interna
e do nervo MOE, e por cima dos nervos troclear
(IV) e oftálmico (V)
o Na porção mais anterior do seio cavernoso, o nervo
é cruzado pelos nervos troclear e oftálmico,
relacionando-se com este pela sua face externa.
 Ao sair do seio cavernoso, atravessa a fenda esfenoidal,
onde aí se divide em 2 ramos (superior e inferior).
Ambos os ramos atravessam o anel de Zinn

Ramos
 O nervo Motor Ocular Comum divide-se ao atravessar a
extremidade interna da fenda esfenoidal:
o Ramo superior – dirige-se para cima e cruza a face externa do nervo óptico. Inerva o músculo recto superior e
o elevador da pálpebra superior
o Ramo inferior – posiciona-se de inicio por baixo do nervo óptico. Subdivide-se em 3 ramos para os músculos
recto interno, recto inferior e pequeno oblíquo. Do ramo do pequeno oblíquo destacam-se uma série de filetes
parassimpáticas, que se dirigem para o gânglio ciliar, provenientes do núcleo de Edinger-Westphal. Estes
filetes inervam os músculos ciliares e o constritor da íris.
 Ambos os ramos atravessam o anel de Zinn

Anastomoses
 O nervo Motor Ocular Comum comunica, ao nível da parede externa do seio cavernoso com:
o Nervo Oftálmico (V par)
o Plexo Simpático Peri-Carotídeo

Funções
 Orientação do globo ocular:
o Para dento (adução) – recto interno
o Para baixo – recto inferior (em associação com o grande
oblíquo, inervado pelo nervo troclear)
o Para cima – recto superior, pequeno oblíquo e elevador da
pálpebra superior
o Rotação externa – recto inferior e pequeno oblíquo
o Rotação interna – recto superior (em associação com o grande oblíquo, inervado pelo nervo troclear)

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 Elevação da pálpebra superior – músculo elevador da pálpebra
 Reflexos de acomodação e constrição pupilar, através da inervação dos músculos ciliares e do esfíncter da íris
(fibras parassimpáticas)

Lesões
 As causas mais comuns de lesão do nervo oculomotor são o diabetes, aneurismas, tumores, trauma, inflamação e
doença vascular (ex: Síndrome de Benedikt)
 Podemos considerar 2 tipos de lesões: completas e incompletas

Lesão completa do nervo oculomotor


 O olho homolateral não pode ser movido para cima, para baixo ou para dentro.
 Em repouso, o olho está direccionado para fora e para baixo (estrabismo
divergente/externo), devido às actividades intactas dos músculos recto
externo e grande oblíquo
 O paciente queixa-se de diplopia (visão dupla)
 Existe uma ligeira ptose (abaixamento da pálpebra), devido à paralisia do
músculo elevador da pálpebra superior.
 A pupila encontra-se dilatada e não reactiva à luminosidade, devido à paralisia
do esfíncter da íris e, consequentemente, à inexistência de uma força contrária àquela exercida pelo dilatador da
pupila (inervado por feixes nervosos simpáticos).
 O fenómeno de acomodação do olho homolateral não existe

Lesão Incompleta do Nervo Oculomotor


 São mais comuns que as lesões completas e podem apenas afectar ou os músculos intra-oculares (constritor da iris),
ou os músculos extra-oculares.
 No caso de haver apenas perda da inervação autónoma dos músculos ciliares e esfíncter da íris, temos uma
oftalmoplegia interna
 No caso de haver apenas paralisia dos músculos extra-oculares temos uma oftalmoplegia externa
 No nervo oculomotor, as fibras parassimpáticas encontram-se localizadas mais superficialmente e, por isso, são
mais frequentemente afectadas por fenómenos de compressão.
 Nos casos de diabetes com neuropatia do nervo oculomotor associada, as fibras parassimpáticas não são afectadas,
enquanto os músculos extra-oculares ficam paralisados

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IV PAR - NERVO PATÉTICO OU TROCLEAR

 Contém fibras eferentes somáticas


 Função exclusivamente motora
 Atravessa a fenda esfenoidal do esfenóide
 Inerva unicamente o músculo grande oblíquo
 Trata-se do nervo craniano com menos axónios, com o mais longo trajecto intracraniano
 Único cuja origem aparente é ao nível da face posterior do tronco cerebral, e cujas fibras decussam a linha mediana

Origem Real e Núcleos


 O núcleo do nervo troclear localiza-se na calote do mesencéfalo, ao nível dos tubérculos quadrigémios posteriores,
na substância cinzenta anterior ao Aqueduto de Sylvius, perto da linha média, logo atrás do feixe longitudinal
mediano
 O núcleo está abaixo e no prolongamento do conjunto de
núcleos do nervo oculomotor
 Recebe várias fibras:
o Fibras corticonucleares de ambos os hemisférios
cerebrais
o Fibras tectobulbares, provenientes dos colículos
superiores, recebendo informação do córtex visual
o Fibras do Feixe Longitudinal Mediano, através das quais
este núcleo se interliga com os núcleos dos pares
cranianos III, VI e VIII.

Origem Aparente
 Após saírem do núcleo, as fibras contornam a substância cinzenta central e o Aqueduto de Sylvius (dirigindo-se
primeiro para fora e depois para trás) e deixam o mesencéfalo logo abaixo dos colículos inferiores.
 Ao alcançarem a face posterior do mesencéfalo, estas fibras decussam totalmente ao nível do véu medular superior
(válvula de Vieussens), juntamente com o nervo troclear contralateral

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo contorna os pedúnculos cerebelosos superiores, dirigindo-se para fora/frente.
 De seguida, contorna os pedúnculos cerebrais, dirigindo-se também para fora/frente. Neste trajecto, o nervo passa
pela espessura do tecido subaracnoideu.
 Ao contornar os pedúnculos cerebrais, o nervo troclear passa entre as artérias cerebelosa superior (por baixo do
nervo) e a cerebral posterior (por cima do nervo)

15
 Ao chegar ao andar médio da base do crânio, penetra no
seio cavernoso, caminhando na sua parede externa, num
desdobramento da dura-máter. Aqui:
o Primeiro está por baixo do nervo oculomotor (III) e por
cima do nervo oftálmico (V)
o Na porção intermédia do seio, o nervo oftálmico sobe e
alcança a face externa do nervo troclear. A partir daqui,
o nervo oftálmico acompanha o nervo troclear no seu
trajecto
o Na extremidade anterior do seio cavernoso, o nervo
troclear cruza por fora o nervo oculomotor e fica por
cima/fora deste
 Atravessa a fenda esfenoidal, externamente ao anel de Zinn
e internamente ao ramo frontal do nervo oftálmico (V), e
entra na cavidade orbitária
 Na cavidade orbitária dirige-se para a frente/dentro, lobo abaixo do tecto da órbita, cruza a face superior do
músculo elevador da pálpebra e penetra no bordo superior do terço proximal do músculo grande oblíquo.

Anastomoses
 O nervo troclear estabelece anastomoses com:
o Plexo Simpático Peri-Carotídeo
o Nervo Oftálmico (ramo do Trigémio), embora raramente

Funções
 Orientação do globo ocular para baixo e para fora (grande oblíquo)
 Rotação interna do olho (em associação com o músculo recto superior, inervado pelo nervo oculomotor)

Lesões
 Nas lesões do nervo troclear, o doente queixa-se de visão dupla (diplopia), quando olha para baixo, uma vez que as
imagens dos dois olhos estão desviadas uma em relação à outra.
 Esta visão dupla deve-se à paralisia do músculo oblíquo superior e, por
conseguinte, o olho afectado desvia-se para dentro/cima
 O doente apresenta uma grande dificuldade em orientar o olho para baixo/fora
 As condições mais frequentemente associadas a afecções do nervo troclear
incluem
o Distensões e hematomas, derivados de complicações de traumas cefálicos
(devido ao grande comprimento e à reduzida espessura do nervo)
o Tromboses do seio cavernoso
o Aneurisma na artéria carótida interna
o Outras lesões vasculares da porção dorsal/posterior do mesencéfalo.

16
V PAR – NERVO TRIGÉMIO

 Nervo motor e sensitivo, constituído por 2 raízes:


o Raiz motora – mais pequena, transporta fibras eferentes viscerais especiais para os músculos da mastigação,
tensor do tímpano (músculo do martelo), tensor do véu do paladar, milohioideu e ventre anterior do digástrico
o Raiz sensitiva – transporta fibras aferentes somáticas gerais que proporcionam a sensibilidade da pele da face,
da órbita, das cavidades nasais e da cavidade bucal
 Consiste em três grandes ramos principais:
o Nervo Oftálmico (V1) – atravessa a fenda esfenoidal, entrando na órbita. Composto por uma porção da raiz
sensitiva do nervo trigémio.
o Nervo Maxilar (Superior) (V2) – atravessa o buraco grande redondo, entrando na fossa pterigopalatina.
Composto por uma porção da raiz sensitiva do nervo trigémio
o Nervo Mandibular/Maxilar Inferior (V3) – atravessa o buraco oval, entrando para a face inferior da base do
crânio. Composto por uma porção da raiz sensitiva e pela raiz motora
do nervo trigémio.

Origem Real e Núcleos


 O nervo trigémio é constituído por 4 núcleos, dos quais 3 são sensitivos e 1
é motor

Núcleo Sensitivo Principal


 Situado na porção posterior da protuberância, externamente ao núcleo
motor.
 Continua inferiormente com o núcleo espinhal
 Neste núcleo entram fibras que conduzem as sensibilidades táctil epicrítica
e protopática (tipos de sensibilidade exteroceptiva) e de pressão

Núcleo Espinhal do Trigémio e Tracto Espinhal do Trigémio


 Estende-se desde a protuberância, continuando em cima com o núcleo sensitivo principal, percorre todo o
comprimento do bulbo e termina no 2º segmento cervical da medula espinhal, fundindo-se aí com a substância
gelatinosa de Rolando desses segmentos.
 Este núcleo relaciona-se com fibras que conduzem estímulos da dor e da temperatura (tipos de sensibilidade
exteroceptiva). Algumas também transportam informações sobre o tacto protopático.
 As fibras que se relacionam com o núcleo espinhal apresentam uma organização específica, que pode ser
representada segundo 2 teorias:

Organização Invertida Organização Segundo as Linhas de Sölder


 As fibras sensitivas da divisão oftálmica (V 1) terminam na porção inferior  As áreas de sensibilidade nociceptiva (dor) e da temperatura
do núcleo espinhal seguem as chamadas linhas de Sölder na face.
 As fibras da divisão maxilar (V2) terminam na porção média do núcleo  Estas linhas permitem a determinação das respectivas regiões
 As fibras da divisão mandibular (V3) terminam na porção superior do do núcleo espinhal onde ocorre lesão
núcleo
 Esta inversão deve-se a uma rotação interna da raiz sensitiva do nervo
trigémio, quando este penetra no tronco cerebral

17
 O núcleo espinhal do trigémio não recebe apenas fibras nervosas provenientes do nervo trigémio. Também recebe
aferências provenientes dos nervos facial (VII), glossofaríngeo (IX) e vago (X). Estas aferências são responsáveis
pela sensibilidade nociceptiva (dor) e térmica da região do pavilhão da orelha e do canal auditivo externo
 A via/tracto espinhal do trigémio localiza-se externamente ao núcleo espinhal do trigémio e é constituída pelas
fibras aferentes provenientes do gânglio de Gasser (V) e também por fibras aferentes dos nervos facial (VII),
glossofaríngeo (IX) e vago (X). Estas fibras depois acabam por sinapsar com as células nervosas presentes no
núcleo espinhal do trigémio.

Núcleo Mesencefálico
 Localizado no mesencéfalo, na porção externa da substância
cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius
 Composto por uma coluna de neurónios unipolares
 Estende-se inferiormente até à protuberância, até à extremidade
superior do núcleo sensitivo principal
 As fibras que se relacionam com este núcleo transportam informação Mesencéfalo
proprioceptiva dos músculos mastigadores, dos músculos extra-
oculares e da mímica, do palato duro, das cápsulas articulares da
ATM e dos dentes. Estes impulsos proprioceptivos dão informação,
por exemplo, sobre a posição da mandíbula e a força da mordedura. Protuberância

Núcleo Motor
 Localizado na protuberância, por dentro do núcleo sensitivo principal
 As fibras eferentes/motoras deste núcleo deixam a protuberância
internamente à entrada da raiz sensitiva, passam sobre o gânglio de
Gasser e incorporam a divisão mandibular (V3)

Quanto à sua origem real, podemos considerá-la segundo os


componentes sensitivo e motor do nervo trigémio:
Componente Sensitiva do Trigémio
 As sensações de dor, temperatura, tacto epicrítico e protopático e pressão da pele da face e das membranas mucosas
são transportadas por fibras nervosas (prolongamentos periféricos), cujos corpos celulares se encontram no
Gânglio Semilunar/de Gasser/Sensitivo trigeminal.

Gânglio Semilunar/de Gasser/Sensitivo trigeminal


O gânglio de Gasser é uma massa nervosa com forma semilunar, achatada de cima para baixo, situada
na porção anterior da face ântero-superior do rochedo do temporal. Está contido numa cavidade, a
cavidade trigeminal ou Cavum de Meckel, que resulta do desdobramento da dura-máter.
Este gânglio apresenta 2 faces, 2 bordos e 2 extremidades:
 Face superior – adere fortemente à dura-máter que a reveste;
 Face inferior – é cruzada pela raiz motora do nervo trigémio e repousa na fosseta do gânglio de
Gasser, presente na face ântero-superior do rochedo. Relaciona-se com os nervos petroso maior
(grande petroso superficial), petroso menor (pequeno petroso profundo) e profundo (grande petroso profundo). Por baixo do
gânglio, e no interior do rochedo do temporal, passa a artéria carótida interna
 Bordo póstero-interno – côncavo e relaciona-se com a raiz sensitiva do trigémio
 Bordo ântero-externo – convexo, dá origem aos 3 ramos terminais do trigémio, que são, da frente para trás, o nervo oftálmico,
o nervo maxilar superior e o nervo mandibular/maxilar inferior)
 Extremidade anterior – comunica com a extremidade posterior do seio cavernoso. Relaciona-se com o plexo simpático peri-
carotídeo através de pequenos ramos finos anastomóticos
 Extremidade posterior – corresponde à origem do nervo mandibular/maxilar inferior

 Os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio de Gasser formam a raiz sensitiva do nervo trigémio.
 Ao entrarem na protuberância, cera de metade das fibras nervosas (prolongamentos centrais) se divide em ramos
ascendentes e descendentes. A outra metade ascende ou descende, sem se dividir
18
 Os ramos ascendentes terminam no núcleo sensitivo principal e os ramos descendentes terminam no núcleo
espinhal
 As sensações de tacto epicrítico e protopático e de pressão são transportadas por fibras nervosas que terminam no
núcleo sensitivo principal
 As sensações de temperatura e dor terminam no núcleo espinhal do trigémio.
 Os impulsos proprioceptivos dos músculos da mastigação e dos músculos da mímica e extra-oculares são
transportados por fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram no núcleo mesencefálico. Ou seja, estas
fibras nervosas (prolongamentos periféricos) fazem um “bypass” ao gânglio de Gasser, integram a raiz sensitiva do
trigémio e terminam nos corpos celulares presentes no núcleo mesencefálico).

Componente Motora do Trigémio


 O núcleo motor recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios cerebrais. Também recebe fibras
provenientes da formação reticular, dos núcleos rubros, do tectum do mesencéfalo e do feixe longitudinal medial
 Também recebe fibras provenientes do núcleo mesencefálico, formando assim o arco reflexo monossináptico da
mandíbula
 As células nervosas do núcleo motor dão origem a axónios que formam a raiz motora do nervo trigémio
 Através dos seus axónios, o núcleo motor vai inervar os músculos da mastigação (temporal, masséter, pterigoideu
interno e pterigoideu externo), o músculo tensor do tímpano (músculo do martelo), o músculo tensor do véu do
paladar (periestafilino externo), o músculo milohioideu e o ventre
anterior do músculo digástrico.

Origem Aparente
 Dentro da protuberância, a partir dos diversos núcleos, as fibras do
trigémio dirigem-se para a frente/fora.
 As fibras da raiz sensitiva, provenientes dos núcleos sensitivos, estão
por fora das fibras que integram a raiz motora, provenientes do núcleo
motor.
 As duas raízes emergem da protuberância no limite entre as faces
anterior e externa, ao nível dos pedúnculos cerebelosos médios.
 A raiz motora, muito mais pequena que a raiz sensitiva, emerge da
protuberância por dentro da raiz sensitiva.

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, as duas
raízes dirigem-se para
cima/frente/fora, entre o pedúnculo
cerebeloso médio e a face póstero-
superior do rochedo do temporal
 Penetram no Cavum de Meckel,
através de um orifício formado:
o Por baixo, pelo bordo superior do
rochedo do temporal (que
apresenta nesta zona uma
chanfradura)
o Por cima, pela grande
circunferência da tenda do
cerebelo (prega horizontal fibrosa de dura-máter que separa o cerebelo do cérebro, cujo um dos bordos se insere
no bordo superior do rochedo).

19
 Ao entrar, pelo dito orifício, no Cavum de Meckel, as duas raízes cruzam-se com o seio petroso superior, que se
encontra contido na grande circunferência da tenda do cerebelo.
 A raiz sensitiva desdobra-se, ao chegar ao gânglio de Gasser, para formar um plexo triangular. De seguida,
continua-se com o gânglio de Gasser, pelo seu bordo póstero-interno. Os 3 ramos terminais da raiz sensitiva saem
pelo bordo ântero-externo do gânglio de Gasser.
 A raiz motora está inicialmente situada por dentro/frente da raiz sensitiva e gradualmente vai-se posicionando por
baixo desta, até à entrada no Cavum de Meckel. Dentro do Cavum de Meckel, a raiz passa por baixo do plexo
triangular e do gânglio de Gasser. Por fim, dirige-se obliquamente para se relacionar com a porção ínfero-interna
do nervo mandibular/maxilar inferior (V3), ao qual se une quando ambos atravessam o buraco oval.
 As relações das 2 raízes com as meninges variam ao longo dos seus trajectos. No início, ambas estão cobertas por
pia-máter. Depois, atravessam o tecido subaracnoideu, a aracnóideia e o espaço subdural até alcançarem o Cavum
de Meckel. Depois do gânglio de Gasser, a raiz motora encontra envolvida, até ao buraco oval, por uma camada de
dura-máter distinta daquela que envolve a raiz sensitiva do nervo mandibular/maxilar inferior.

Ramos do Nervo Trigémio


 O nervo trigémio dá origem a 3 ramos principais:
o Nervo Oftálmico (V1)
o Nervo Maxilar ou Maxilar Superior (V2)
o Nervo Mandibular ou Maxilar Inferior (V3)

NERVO OFTÁLMICO (V1)


 É um nervo sensitivo e nasce da porção anterior do bordo ântero-externo do gânglio de Gasser
 Os seus ramos terminais atravessam a fenda esfenoidal

TRAJECTO E RELAÇÕES
 Desde a sua origem no gânglio de Gasser, o nervo dirige-se para
cima/frente, encontrando-se na espessura da parede externa do
seio cavernoso.
 Dirige-se até à extremidade anterior do seio cavernoso, onde se
divide nos seus ramos terminais.
 Relações no seio cavernoso:
o No início, o nervo oftálmico primeiro está por baixo dos
nervos troclear (IV) e MOC (III)
o Na porção intermédia, o nervo oftálmico alcança o nervo
troclear (IV) e posiciona-se por fora deste
o Depois, os dois nervos (oftálmico e troclear) cruza a face
externa do nervo MOC (III), colocando-se por fora/cima deste.

DISTRIBUIÇÃO, RAMOS COLATERAIS E TERMINAIS


 O nervo oftálmico proporciona os seguintes ramos colaterais:
o Feixes anastomóticos para o plexo carotídeo, nervo troclear (IV) e nervo MOC (III)
o Ramos colaterais meníngeos, entre os quais, o Nervo Recorrente de Arnold/ Nervo Tentorial. Este nervo
inflecte-se para trás, cruza o nervo troclear (ao qual adere) e distribui-se na tenda do cerebelo
 Na extremidade anterior do seio cavernoso, antes de alcançar a fenda esfenoidal, o nervo oftálmico divide-se em 3
ramos terminais
o Nervo Nasal ou Naso-Ciliar – o mais interno
o Nervo Frontal – intermédio
o Nervo Lacrimal – o mais externo

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Nervo Nasal ou Naso-Ciliar
 Penetra na órbita pela fenda esfenoidal, passando através do anel de
Zinn.
 Cruza a face superior nervo óptico, de fora para dentro, e
acompanha a artéria oftálmica ao longo do bordo inferior do
músculo grande oblíquo, até ao canal etmoidal anterior.
 Ao nível do canal etmoidal anterior, o nervo divide-se nos seus dois
ramos terminais: nervo nasal interno (etmoidal anterior) e nervo
nasal externo (infratroclear)

Ramos Colaterais e Terminais


Ramo Comunicante
 Trata-se da raiz sensitiva desse gânglio
com o Gânglio Ciliar
Nervos Ciliares  Dois ramos com origem quando o nervo cruza a face superior do nervo óptico (II).
Ramos Longos  Dirigem-se para o globo ocular
Colaterais  Penetra no canal etmoidal posterior
Nervo Etmoidal
 Acompanha a artéria etmoidal posterior
Posterior
 Distribui-se pelas células etmoidais posteriores e pelo seio esfenoidal
 Acompanha a artéria etmoidal anterior
 Percorre com a artéria, primeiro o canal etmoidal anterior, e depois a goteira etmoidal, através da
Nervo Nasal Interno qual entra nas fossas nasais
(Etmoidal Anterior)  Nas fossas nasais divide-se em 2 ramos terminais:
 Ramo Interno – para a porção anterior do septo nasal
Ramos
 Ramo Externo ou Naso-Lobar – para os tegumentos da asa do nariz
Terminais
 Continua o trajecto do nervo nasal e segue com a artéria oftálmica o bordo inferior do músculo
grande oblíquo
Nervo Nasal Externo
 Alcança a porção inferior da tróclea do grande oblíquo e aí divide-se em:
(Infratroclear)
 Ramos Ascendentes – para a pele do espaço intersupraciliar
 Ramos Descendentes – para os tegumentos da raiz do nariz e vias lacrimais

21
Nervo Frontal
 Entra na órbita pela fenda esfenoidal, por fora do anel tendinoso de
Zinn
 Ao nível da fenda esfenoidal, está por cima/fora do nervo troclear e
por baixo/dentro do nervo lacrimal
 Passa, de trás para a frente, entre o músculo elevador da pálpebra
superior (que está por baixo) e o tecto da órbita (que está por baixo)
 Divide-se, um pouco atrás do bordo supra-orbitário nos seus 2
ramos terminais:
o Nervo Supratroclear – passa por cima da tróclea do grande
oblíquo. Sai da órbita pela chanfradura frontal interna. Inerva os tegumentos da pálpebra superior e da raiz do
nariz. Anastomosa-se com o nervo infratroclear/nasal externo dentro e fora da órbita.
o Nervo Supra-orbitário – sai da órbita pela chanfradura supra-orbitária. Por vezes, divide-se em dois ramos: um
externo (nervo frontal externo) e um interno (nervo frontal interno). Ambos os ramos inervam os tegumentos da
região frontal, da pálpebra superior, da zona superciliar e da raiz do nariz.

Nervo Lacrimal
 Atravessa a fenda esfenoidal, por fora do anel de Zinn
 Está situado entre o nervo frontal (que está por baixo/dentro) e a veia oftálmica superior (que está por cima/fora)
 Dirige-se para a frente/fora, ao longo do bordo
superior do recto externo
 Ramifica-se na glândula lacrimal e na porção
externa da pálpebra superior
 O nervo lacrimal estabelece as seguintes
anastomoses:
o Com o nervo troclear (IV) – na sua porção
inicial (raro)
o Com o nervo zigomático/ramo orbitário (V2) –
desta anastomose em forma de arco nascem
ramos lacrimais (que auxiliam a inervação à
glândula lacrimal) e o ramo zigomático-
temporal (temporo-malar).

22
TERRITÓRIO FUNCIONAL DO NERVO OFTÁLMICO
 O nervo oftálmico recolhe e transporta a sensibilidade da pele da região frontal e da pálpebra superior
 Através dos seus ramos profundos, assegura a sensibilidade das mucosas da porção superior das fossas nasais,
dos seios frontais, etmoidais e esfenoidais.
 Assegura também a sensibilidade do globo ocular, integrando um dos componentes necessários ao reflexo da
córnea (estimulando a córnea com uma zaragatoa, o indivíduo pestaneja). O outro componente é o nervo facial
(VII)
 Através dos seus ramos intracranianos, o nervo oftálmico inerva a dura-máter frontal e occipital (tenda do
cerebelo)
 Por último, este nervo conduz fibras vegetativas provenientes de:
o Nervo facial (VII) – o nervo petroso maior através do gânglio ptérigo-palatino, dá ramos que se incorporam no
ramo zigomático/orbitário (V2) e que, através da junção com o ramo comunicante do nervo lacrimal, permitem
a secreção lacrimal
o Plexo Simpático Peri-Carotídeo – para a dilatação (midríase) da pupila e vasomotricidade do globo ocular

NERVO MAXILAR OU MAXILAR SUPERIOR (V2)


 Nervo exclusivamente sensitivo
 Destaca-se da porção média do bordo ântero-externo do gânglio de Gasser, por fora/atrás do nervo oftálmico
 Atravessa o buraco grande redondo

TRAJECTO E RELAÇÕES
 Desde a sua origem no gânglio de Gasser, o nervo maxilar dirige-se para a frente em direcção ao buraco grande
redondo
 No crânio, o nervo maxilar passa por um desdobramento da dura-máter, por fora da parede externa do seio
cavernoso
 Atravessa o buraco grande redondo e entra no transfundo da fossa ptérigo-maxilar. Nesta cavidade, o nervo dirige-
se para a frente/fora/baixo
 Depois, sai do transfundo para entrar na fossa ptérigo-maxilar propriamente dita
 No transfundo da fossa e na fossa ptérigo-maxilar, o nervo situa-se nas suas porções superiores. Passa por cima
da artéria maxilar interna e por cima/fora do gânglio ptérigo-palatino, ao qual está unido através do nervo ptérigo-
palatino
 Em seguida, o nervo maxilar atravessa a fenda esfeno-maxilar, introduzindo-se de seguida no sulco infra-orbitário.
Depois, entra no canal infra-orbitário
 No sulco e canal infra-orbitários, o nervo maxilar passa a designar-se de nervo infra-orbitário. É acompanhado
pela artéria infra-orbitária que primeiro está por fora e depois por dentro do nervo. Uma lâmina de periósteo que
cobre o buraco esfeno-palatino, separa o nervo infra-orbitário da órbita. A parede inferior do sulco e do canal
infra-orbitário é muito fina e separa
o nervo do seio maxilar.
 Ao sair do canal infra-orbitário,
através do buraco infra-orbitário, o
nervo desemboca na fossa canina

23
RAMOS COLATERAIS
1. Ramo Meníngeo (Ramo Meníngeo Médio)
 Nasce do nervo antes deste sair do crânio pelo buraco grande redondo
 Distribui-se pela dura-máter vizinha

2. Nervo Zigomático ou Ramo Orbitário


 Nasce do nervo mal este sai do crânio pelo buraco grande redondo
 Atravessa a fenda esfeno-maxilar
 Comunica com um ramo do nervo lacrimal, ao nível da parede externa da órbita. Dessa ansa comunicante saem
ramos lacrimais (para a glândula lacrimal) e o nervo temporo-zigomático/temporo-malar
 O nervo temporo-zigomático/temporo-malar nasce ao nível do bordo inferior do recto externo, penetra no canal
zigomático-orbitário e dá 2 ramos que saem pelo buraco zigomático-facial:
o Ramo zigomático-facial – para os tegumentos do osso malar
o Ramo zigomático-temporal – para a pele da região temporal. Comunica às vezes com o nervo temporal
profundo anterior (V3)

3. Nervo Ptérigo-Palatino ou Esfeno-Palatino


 Nasce do nervo maxilar superior ao nível do
transfundo da fossa ptérigo-maxilar
 Dirige-se para baixo/dentro, passa por fora
do gânglio ptérigo-palatino, ao qual está
unido e proporciona 1 a 2 ramos
comunicantes
 Por baixo deste gânglio, o nervo divide-se
em vários ramos terminais:
o Ramos Orbitários – ramos delgados que entram na órbita e
alcançam, atravessando as suturas da parede interna da
órbita, a mucosa do seio esfenoidal e das células etmoidais
posteriores
o Nervos Nasais Posteriores Superiores – 3 a 4 ramos que
penetram nas cavidades nasais pelo buraco esfeno-palatino,
ramificando-se na mucosa dos cornetos superior e médio (ramos externos) e na porção média do septo (ramos
internos)
o Nervo Nasopalatino – entra nas fossas nasais pelo buraco esfeno-palatino e percorre o septo nasal de cima/trás
para baixo/frente, juntamente com a artéria nasopalatina, dando neste trajecto vários filetes. Depois, penetra com
a artéria no canal incisivo/palatino anterior, terminando na mucosa da porção anterior do palato duro (cavidade
bucal)

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o Nervo Palatino Maior (nervo palatino anterior) – dirige-se
para baixo até ao buraco palatino maior/anterior,
ramificando-se na mucosa dos palatos mole e duro. Antes de
alcançar o buraco palatino anterior dá origem aos nervos
nasais posteriores inferiores, que se ramificam no corneto
inferior (ramo externo) e na porção inferior do septo (ramo
interno)
o Nervos Palatinos Menores (nervos palatinos médio e
posterior) – descem por trás do nervo palatino maior, entram
na cavidade bucal pelos canais palatinos menores/acessórios
e distribuem-se pela mucosa do palato mole.
o Nervo Faríngeo /Ptérigo-Palatino – dirige-se para trás, atravessa o canal faríngeo (palato-vaginal) e termina na
mucosa da rinofaringe
 Os ramos eferentes do gânglio ptérigo-palatino incorporam-se nestes ramos acima referidos.

4. Ramos Dentários Superiores Posteriores


 2 a 3 ramos com origem um pouco antes do nervo maxilar entrar na órbita
 Descem pela tuberosidade do maxilar
 Introduzem-se nos orifícios alveolares (canais dentários posteriores)
 Contribuem para formar o plexo dentário superior
 Dá filetes nervosos para as raízes dos molares superiores, para o maxilar e para a mucosa do seio maxilar

5. Ramo Dentário Superior Médio


 Origem no nervo infra-orbitário, na sua porção posterior do canal infra-orbitário
 Desce pela espessura da parede ântero-externa do seio maxilar
 Termina na porção média do plexo dentário superior

6. Ramo Dentário Superior Anterior


 Nasce do nervo infra-orbitário, dentro do canal infra-orbitário
 Introduz-se no canal dentário superior anterior
 Distribui-se pelas raízes dos incisivos e do canino e pela mucosa do meato inferior
 Comunica atrás com o plexo dentário superior

RAMOS TERMINAIS (Nervo Infra-orbitário)


 O nervo infra-orbitário, após a sua saída do canal infra-orbitário, divide-se em vários ramos terminais:
o Ramos Ascendentes/Palpebrais – para a pálpebra inferior
o Ramos Médios/Nasais – para os tegumentos do nariz
o Ramos Descendentes/Labiais – para os tegumentos das bochechas e lábio superior
 Estes ramos comunicam com os ramos infra-orbitários do facial (VII) em baixo, com os ramos palpebrais do nervo
lacrimal (V1) por fora, e com os ramos do nervo frontal (V1) por dentro

25
TERRITÓRIO FUNCIONAL DO NERVO MAXILAR SUPERIOR
 O nervo maxilar recebe e conduz a sensibilidade da pele das bochechas, pálpebras inferiores, asa do nariz e do
lábio superior.
 Os seus ramos profundos conduzem a sensibilidade da mucosa da porção inferior das cavidades nasais, das
raízes dentárias e das gengivas do maxilar.
 Os seus ramos intracranianos inervam a dura-máter temporal e parietal, assim como a artéria meníngea média.
 Este nervo também conduz fibras vegetativas, previamente inclusas no nervo facial (VII), para as secreções
lacrimal e nasal.

NERVO MANDIBULAR OU MAXILAR INFERIOR (V3)


 Nervo sensitivo e motor, resultante da união de
duas raízes:
o Raiz sensitiva – grossa, nasce da porção
posterior do bordo ântero-externo do gânglio
de Gasser, por trás do nervo maxilar
o Raiz motora – pequena, posicionada por baixo
da raiz sensitiva. É a raiz motora do nervo
trigémio.
 Atravessa o buraco oval

TRAJECTO E RELAÇÕES
 Ambas as raízes dirigem-se para baixo/fora,
envoltas em desdobramentos de dura-máter
distintos
 Introduzem-se no buraco oval e aí as duas raízes
unem-se num único tronco nervoso
 No buraco oval, o nervo maxilar inferior
relaciona-se com a artéria acessória da artéria
meníngea média, que está atrás/fora do nervo
 Por baixo do buraco oval, o nervo maxilar
inferior divide-se em 2 troncos terminais: um
anterior e outro posterior
 No seu curto trajecto extracraniano, o nervo
localiza-se na fossa ptérigo-maxilar, por fora da
fáscia interpterigoideia e por dentro do músculo
pterigoideu externo e da fáscia pterigotemporomandibular.
 Na face interna do nervo encontra-se o gânglio óptico, ao qual se encontra unido.

RAMOS COLATERAIS DO NERVO MAXILAR INFERIOR


 Ramo Meníngeo – nasce do nervo mandibular quando este emerge do
buraco oval. É um ramo recorrente que penetra no crânio pelo buraco
pequeno redondo, acompanhando a artéria meníngea média

RAMOS TERMINAIS DO NERVO MAXILAR INFERIOR


 No espaço ptérigo-maxilar, um pouco abaixo do buraco oval, o nervo
maxilar inferior divide-se em 2 troncos terminais
o Tronco Terminal Anterior (mais delgado)
o Tronco Terminal Posterior (mais grosso)

26
Tronco Terminal Anterior
 Dá origem a 3 ramos:
o Nervo Temporo-Bucal
o Nervo Temporal Profundo Médio
o Nervo Temporo-Massetérico
 Desde a sua origem, estes 3 ramos dirigem-se para fora, atravessando o Porus Crotafiticus Buccinatorius de Hirtl.
Este orifício está situado por fora do rebordo externo do buraco oval, por cima do ligamento inomindado/de Hyrtl,
(espessamento da fáscia pterigotemporomandibular). Este ligamento estende-se desde o bordo posterior da lâmina
externa da apófise pterigoideia até uma eminência óssea situada por fora/atrás do buraco oval.
 Neste orifício, o nervo temporo-bucal está mais a frente e o nervo temporo-massetérico mais atrás
 Após o Porus Crotafiticus Buccinatorius de Hirtl os 3 ramos adoptam trajectos distintos.

1. Nervo Temporo-Bucal
 Dirige-se para fora/baixo/frente, passando entre os dois feixes musculares do pterigoideu externo, ao qual
proporciona alguns ramos motores
 Quando alcança a face externa do pterigoideu externo, divide-se em 2 ramos
o Nervo Temporal Profundo Anterior (ramo ascendente) – nervo motor, dirige-se para a porção anterior do
músculo temporal
o Nervo Bucal (ramo descendente) – nervo sensitivo, desce atrás da
tuberosidade do maxilar, aplicado na face profunda do tendão do
temporal. Alcança a face externa do músculo bucinador, onde se
divide em ramos superficiais e profundos, destinados à pele e
mucosa das bochechas.

2. Nervo Temporal Profundo Médio


 Dirige-se para fora, entre o pterigoideu externo
(que está por baixo) e o tecto da fossa ptérigo-
maxilar (por cima).
 Inflecte-se para cima ao alcançar a crista infratemporal (esfeno-
temporal)
 Termina na porção média do músculo temporal

3. Nervo Temporo-Massetérico
 Dirige-se para fora, acompanhando o nervo temporal profundo médio que está à sua frente.
 Ao alcançar a crista infratemporal (esfeno-temporal) e aí divide-se em 2 ramos:
o Nervo Massetérico – atravessa a chanfradura sigmoideia (mandíbula) e termina na face profunda do masséter
o Nervo Temporal Profundo Posterior – curva-se para cima e distribui-se na porção posterior do músculo
temporal. No seu trajecto dá um ramo para a ATM.

Tronco Terminal Posterior


 Divide-se em 4 ramos:
o Tronco Comum dos Nervos dos Músculos Pterigoideu Interno, Tensor do Véu do Paladar (perisestafilino
externo) e Tensor do Tímpano (músculo do martelo)
o Nervo Auriculo-Temporal
o Nervo Dentário Inferior
o Nervo Lingual

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1. Tronco Comum dos Nervos dos Músculos Pterigoideu Interno, Tensor do Véu do Paladar e Tensor do Tímpano
 É um tronco muito curto que se dirige para
dentro
 Cruza o gânglio óptico, ao qual está unido
 Divide-se em 3 ramos:
o Nervo Pterigoideu Interno – dirige-se para
baixo e penetra no dito músculo
o Nervo Tensor do Véu do Paladar
(Periestafilino Externo) – atravessa a fáscia
interpterigoideia, de fora para dentro e alcança
o dito músculo
o Nervo do Tensor do Tímpano (músculo do
martelo) – atravessa a fáscia interpterigoideia, de fora para dentro e dirige-se para cima/fora, até a caixa do
tímpano, onde termina no dito músculo

2. Nervo Auriculo-Temporal
 Dirige-se para trás e logo se divide em 2 ramos que rodeiam a artéria
meníngea média, mas que mais tarde se voltam a unir
 Atravessa a Botoeira Retrocondiliana de Juvara, por cima da veia e
artéria maxilar interna (de cima para baixo temos NVA). A Botoeira
está compreendida entre o ligamento esfeno-maxilar (internamente) e
o colo do côndilo da mandíbula (inferior e externamente), dando
passagem ao nervo aurículo-temporal e vasos maxilares internos.
 Ao atravessar a Botoeira Retrocondiliana, o nervo sai da região
ptérigo-maxilar e entra na região parotídea
 Na região parotídea, o nervo curva-se para cima/fora e atravessa a
extremidade superior da parótida, passando primeiro por dentro dos
vasos temporais superficiais
 Depois, sobe à frente do canal auditivo externo
e por trás dos vasos temporais superficiais (da
frente para trás temos VAN)
 Termina mediante vários ramos nos
tegumentos da porção lateral do crânio.
 Ao longo do seu trajecto, o nervo aurículo-
temporal dá ramos para os vasos meníngeos
médios, vasos temporais superficiais, à ATM,
à parótida, ao canal auditivo externo, à
membrana do tímpano e ao pavilhão auricular
 O nervo aurículo-temporal transporta a
inervação secretora/vegetativa, destinada à
parótida. Esta tem origem no nervo petroso
menor (nervo pequeno petroso profundo) (IX)
que depois se une ao gânglio óptico, dando um
ramo ao nervo aurículo-temporal
 O nervo aurículo-temporal estabelece anastomoses com:
o Gânglio Óptico – na região ptérigo-maxilar
o Nervo Dentário Inferior
o Ramos Temporais do Facial (VII) – ao nível da parótida
o Plexo Nervoso da Carótida Externa – ao nível da parótida
o Nervo Infra-orbitário – quando o nervo dá os seus ramos terminais

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3. Nervo Dentário Inferior
 É o ramo mais volumoso do nervo maxilar
inferior
 Dirige-se para baixo com a artéria dentária
inferior, entre o músculo pterigoideu interno
e a fáscia interpterigoideia (que estão por
dentro) e o músculo pterigoideu externo e o
ramo ascendente da mandíbula (que estão por
fora).
 O nervo e a artéria entram depois no canal
dentário inferior (canal mandibular)
 Emite ao longo do seu trajecto vários ramos colaterais:
o Ramo Comunicante com o Nervo Lingual (raro)
o Nervo Milohioideu – tem origem antes do nervo entrar no
canal dentário inferior. Dirige-se para baixo/frente ao longo
do sulco milohioideu e inerva o músculo milohioideu e o
ventre anterior do digástrico
o Ramos Dentários Inferiores – nascem dentro do canal
dentário inferior e destinam-se às raízes dos dentes molares
e pré-molares da mandíbula e à gengiva circundante
 O nervo dentário inferior alcança depois o buraco mentoniano e
aí se divide nos seus 2 ramos terminais:
o Nervo do Plexo Dentário Inferior (nervo incisivo) –
continua dentro do canal dentário inferior, dirige-se para a
frente e termina dando ramos para as raízes dos dentes
incisivos e canino
o Nervo Mentoniano – sai do canal pelo buraco mentoniano e
divide-se em ramos destinados à mucosa e pele do lábio inferior e à pele do mento (queixo)

4. Nervo Lingual
 Desce à frente do nervo dentário inferior
 Com o seu trajecto descreve uma curva côncava para a frente/dentro
 Na sua porção inicial, está entre o músculo pterigoideu interno e a fáscia interpterigoideia (estão por dentro) e o
músculo pterigoideu externo e o ramo ascendente da mandíbula (estão por fora)
 A este nível recebe o nervo da corda do tímpano (VII), que transporta as fibras sensoriais responsáveis pelo
paladar dos 2/3 anteriores da língua e as fibras vegetativas destinadas à secreção das glândulas sublingual e
submaxilar
 Quando o nervo lingual ultrapassa o bordo anterior do pterigoideu externo, curva-se para a frente, e caminha sob
a mucosa do sulco gengivo-lingual/alvéolo-lingual, por cima do bordo superior da glândula submaxilar e do
nódulo linfático submaxilar.
 Desce em seguida pela face interna da glândula submaxilar, cruza a face inferior do canal de Wharton (canal
submaxilar) de fora para dentro e coloca-se por dentro da glândula sublingual

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Por fim divide-se em numerosos ramos terminais que inervam a mucosa da língua, anteriormente ao “V” lingual. Um
desses ramos terminais comunica com o nervo grande hipoglosso (XII).
 Ao longo do seu trajecto, o nervo lingual dá vários ramos colaterais:
o Ramos para a mucosa do arco palatoglosso e das amígdalas palatinas
o Ramos os gânglios submaxilar e sublingual. Desses gânglios depois partem filetes destinados às glândulas
salivares correspondentes.

TERRITÓRIO FUNCIONAL DO NERVO MAXILAR INFERIOR


 O nervo maxilar inferior conduz os impulsos sensitivos da pele da região temporal, da bochecha e do mento
(queixo)
 Os seus ramos profundos recebem a sensibilidade da mucosa bucal, da face interna das bochechas, das gengivas, do
lábio inferior, da região anterior da língua, dos dentes inferiores e da mandíbula
 O nervo transporta as fibras sensoriais, provenientes do nervo intermediário de Wrisberg (VII), para as impressões
gustativas dos 2/3 anteriores da língua.
 Proporciona inervação proprioceptiva aos músculos da mímica, da mastigação
 Os seus ramos intracranianos inervam as meninges do território do andar médio do crânio
 O nervo maxilar inferior é o nervo da mastigação, pois inerva os músculos mastigadores. Além disso, também é o
nervo motor do músculo tensor do véu do paladar (periestafilino externo), tensor do tímpano (músculo do martelo)
milohioideu e do ventre anterior do digástrico
 Conduz as fibras vegetativas para a secreção da parótida (através do nervo aurículo-temporal), provenientes do
nervo glossofaríngeo (IX), e para a secreção das glândulas sublingual e submaxilar (através do nervo lingual),
provenientes do nervo facial (VII).

Lesões do Nervo Trigémio – Nevralgia do Trigémio


 O trigémio é um nervo misto que recolhe as sensações da face (exceptuando o ângulo da mandíbula), das mucosas
nelas existentes, e da metade anterior do couro cabeludo.
Inerva sensitivamente a córnea, a conjuntiva ocular, as
mucosas nasal e bucal, os dentes, o véu do paladar e os
2/3 anteriores da língua.
 O território cutâneo de cada nervo trigémio termina
precisamente na linha média. Depois contorna o ângulo da
mandíbula (inervado por C2,C3), atinge o trágus (pavilhão
auricular) e sobe verticalmente no couro cabeludo até à
linha média. Cada uma das três divisões do trigémio –
oftálmica, maxilar e mandibular – inerva o seu território
específico.

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 O trigémio motor (incorporado no nervo maxilar inferior) inerva os
músculos mastigadores.
 O trigémio também está associado a alguns arcos reflexos:
o O trigémio constitui o arco aferente do reflexo córneo
o Ambos os arcos reflexos (aferente e eferente) do reflexo
masseterino ou mandibular são da responsabilidade do trigémio.

Exame do Nervo Trigémio


 O exame do trigémio consiste na avaliação do trigémio sensitivo e do
trigémio motor

 Trigémio Sensitivo:
o Procedemos à pesquisa das sensibilidades táctil, térmica e dolorosa. Exploram-se os três territórios do
trigémio, comparando sempre cada um deles com o seu homólogo e com os outros territórios homolaterais.
o A sensibilidade táctil do nervo pode ser testada usando uma zaragatoa (cotonete) e pressionando-a sobre cada
área da face inervada pelas 3 divisões do trigémio.
Para tal, devemos considerar que:
 Os dermátomos destas 3 regiões praticamente não
se sobrepõem o que torna o teste mais sensível e
fidedigno
 A pele do ângulo da mandíbula (Gónion) é
inervada por ramos do plexo cervical (C2 e C3)
o Não esquecer de pesquisar a sensibilidade táctil das
conjuntivas com um algodão afilado.
o Provoca-se ainda o reflexo córneo, que consiste na contracção brusca do orbicular das pálpebras provocada
pela estimulação da córnea, tanto do lado estimulado da córnea (reflexo directo), como do lado oposto
(reflexo consensual). Pede-se ao doente para olhar para o nosso dedo, colocado junto ao lado contrário ao
que se quer explorar (para evitar o reflexo à ameaça), e estimula-se a córnea com um algodão afilado.
o Em lesões da divisão oftálmica (V1) a córnea e a conjuntiva tornam-se insensíveis ao toque.

 Trigémio Motor:
o À inspecção da face, algumas vezes, pode notar-se uma diminuição do relevo da fossa temporal e/ou
masséter do lado afectado.
o Seguidamente pede-se ao doente para fazer a abertura forçada da boca, verificando se há desvio do maxilar
inferior, tomando como referência a linha dos incisivos superiores. Devido à acção cruzada dos pterigoideus,
a mandíbula desvia-se para o lado paralisado.
o Mantendo a boca aberta, o doente fará movimentos de lateralidade do maxilar inferior, os quais tentamos
contrariar opondo-lhes os nossos dedos, avaliando a força de didução.
o Depois, pede-se ao doente para cerrar os dentes com força, palpando ao mesmo tempo os temporais e os
masséteres, tendo em atenção a contracção destes músculos.
o Termina-se com a exploração do reflexo masseterino ou mandibular: com a boca do doente entreaberta
(“deixe cair o queixo”), percute-se com o martelo de reflexos o nosso polegar colocado sobre o mento. A
resposta, habitualmente muito fraca, consiste na elevação da mandíbula. Um reflexo mais vivo está presente
em lesões acima da protuberância, como o AVC. O reflexo zigomático (consiste no desvio ipsilateral da
mandíbula, obtido pela percussão da apófise zigomática) tem o mesmo significado que o reflexo mandibular.

Nevralgia do Trigémio
 A principal patologia associada a lesão do nervo trigémio é a nevralgia do trigémio.
 A nevralgia do trigémio é uma dor craniana, sentida em geral na face, mais comumente na distribuição do segundo
(nervo maxilar superior) ou terceiro (nervo mandibular) ramos do trigémio.

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 Caracteriza-se por uma dor instantânea, descrita como um choque eléctrico/”dor em facada”, muito intensa e
incomodativa, com duração de segundos a alguns minutos, e que pode ocorrer em rajadas repetidas. É sentida
apenas num dos lados da face e sempre do mesmo lado.
 Embora possa existir uma sensação permanente de peso ou desconforto nessa região, a dor aguda e intensa é
desencadeada por determinadas manobras como tocar em determinados pontos da face ou da boca, áreas
conhecidas por “áreas gatilho”, ou pela mastigação, acompanhada por uma contracção da face (“tique doloroso”).
 A nevralgia do trigémio é uma cefaleia típica do idoso. Resulta, num grande número de casos, de contactos
neurovasculares anómalos, ou seja, contactos entre as artérias da fossa posterior do crânio (que com a idade se
tornam mais tortuosas, desenvolvendo curvas e ângulos) e a raiz sensitiva do trigémio – gânglio de Gasser.
 Outras causas menos frequentes são os tumores da fossa posterior ou lesões desmielinizantes do tronco cerebral,
como as placas da esclerose múltipla. Estas outras causas são tanto mais prováveis quanto mais jovem é o doente.
Para as despistar, os doentes devem ser sempre investigados com exames de imagem (TC ou RM encefálicas)
 A terapêutica da nevralgia do trigémio deve iniciar-se com medidas farmacológicas: os antiepilépticos
(carbamazepina, gabapentina, clonazepam), os antiespásticos (baclofeno) e os antidepressivos tricíclicos
(amitriptilina) podem ser eficazes. Contudo, muitos destes fármacos são mal tolerados pelos indivíduos idosos.
 Quando não existe resposta à terapêutica médica, ou o doente não tolera a medicação, a cirurgia é uma alternativa,
sendo a descompressão microcirúrgica da fossa posterior mais eficaz. Nos indivíduos idosos com elevado risco
cirúrgico, pode tentar-se a lesão parcial do nervo com álcool, fenol ou por radiofrequência, que pode ser eficaz mas
tem maior risco de recidiva.

“Sum-up” do Nervo Trigémio

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VI PAR – NERVO MOTOR OCULAR EXTERNO OU ABDUCENTE

 Contém fibras eferentes somáticas


 Função exclusivamente motora
 Atravessa a fenda esfenoidal do esfenóide
 Inerva unicamente o músculo recto externo

Origem Real
 O seu núcleo localiza-se na protuberância, sob a ½ superior do
pavimento do 4º ventrículo, junto à linha média, ao nível do
colículo facial.
 As fibras do nervo facial (VII par) circundam o núcleo do nervo
MOE de dentro para fora, “enrolando-o” – relação responsável
pela formação da eminência mediana de Teres ou colículo facial.
 Recebe várias fibras:
o Fibras corticonucleares de ambos os hemisférios cerebrais
o Fibras tectobulbares, provenientes dos colículos superiores, recebendo informação do
córtex visual
o Fibras do Feixe Longitudinal Mediano, através das quais este núcleo se interliga com
os núcleos dos pares cranianos III, IV e VIII.

Origem Aparente
 Desde o seu núcleo, as fibras do nervo MOE atravessam a protuberância de trás para a
frente e emergem ao nível do sulco bulbo-protuberencial, superiormente às pirâmides
bulbares
 A posição do nervo MOE ao nível do sulco bulbo-protuberencial situa-se por dentro da
emergência dos nervos facial (VII) e vestíbulo-coclear (VIII), que também têm a sua
origem aparente ao nível do mesmo sulco,

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo MOE dirige-se para a
frente/fora/cima e atravessa o espaço subaracnoideu e a dura-máter ao
nível do andar posterior do crânio
 Percorre a face póstero-superior do rochedo do temporal, depois contorna
o seu bordo superior e entra no seio cavernoso
 Desde a sua origem até à parede do seio cavernoso está embainhado por
pia-máter
 No seio cavernoso, o nervo está livre no conduto venoso, situando-se por
fora/baixo da carótida interna e por dentro da parede externa do seio, onde se encontram o III, IV e V pares
cranianos. Atravessa o seio
cavernoso de trás para a frente
 Alcança a fenda esfenoidal,
passando através do anel de Zinn
e atinge a cavidade orbitária
 Na cavidade orbitária dirige-se
para fora até alcançar a
extremidade posterior do músculo
recto externo.

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Anastomoses
 O nervo Motor Ocular Externo estabelece anastomoses com o Plexo Simpático Peri-Carotídeo

Funções
 Orientação do globo ocular para fora (abdução) – recto externo

Lesões
 Uma lesão deste nervo impede o paciente de orientar o globo ocular para
fora
 Quando se pede ao paciente para olhar para a frente, a não oposição da força
que o recto interno exerce sobre o globo ocular (devido à paralisia do recto
externo) faz com que o globo ocular se desvie para dentro – estrabismo
convergente ou interno
 O paciente queixa-se igualmente de diplopia
 As causas de lesão mais frequente deste nervo incluem lesão devido a
trauma cefálico, trombose do seio cavernoso, aneurisma da carótida interna e lesões vasculares ao nível da
protuberância.

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VII PAR – NERVO FACIAL E INTERMEDIÁRIO DE WRISBERG

 Nervo misto/completo, com as seguintes funções:


o Função motora – fibras eferentes viscerais especiais que inervam os músculos da face e do escalpe, o músculo
estapédio (do estribo), o ventre posterior do digástrico e o músculo estilohióideu.
o Função sensitiva – fibras aferentes somáticas que proporcionam a sensibilidade do 1/3 médio do pavilhão
auricular, do canal auditivo externo e da membrana do tímpano
o Função sensorial – fibras aferentes viscerais especiais para os 2/3 anteriores da língua, do pavimento da boca e
do palato (paladar)
o Função secreto-motora parassimpática/vegetativa – fibras eferentes viscerais para a glândula lacrimal e
glândulas submaxilar e sublingual.
 Apresenta duas raízes:
o Raiz motora – constitui o nervo facial propriamente, apresentando também fibras vegetativas para a secreção
lacrimal
o Raiz sensitiva – é o nervo Intermediário de Wrisberg. Apresenta também fibras vegetativas para as glândulas
linguais, sublingual e submaxilar
 Atravessa o Aqueduto de Falópio/Canal do Facial

Origem Real e Núcleos


 O nervo facial apresenta 4 núcleos:
o Núcleo Motor Principal
o Núcleo Salivatório Superior (parassimpático)
o Núcleo Lacrimal (parassimpático)
o Núcleo Sensitivo do Nervo Intermediário de Wrisberg
 As fibras aferentes somáticas gerais deste nervo (que
proporcionam a sensibilidade da região do pavilhão
auricular), cujos corpos celulares se encontram no gânglio
geniculado, terminam no núcleo espinhal do trigémio.

Núcleo Motor Principal


 Situado na formação reticular, na porção inferior da
Protuberância
 A porção do núcleo responsável pela inervação dos músculos da porção superior da face recebe fibras
cortico-nucleares de ambos os hemisférios cerebrais. A porção do núcleo que inerva os músculos da porção
inferior da face só recebe fibras cortico-nucleares do hemisfério cerebral contralateral. Esta separação explica
o controlo voluntário diferente dos músculos da expressão facial (conseguimos contrair apenas o lado esquerdo da
metade inferior da face, por exemplo, mas já não é possível fazer a contracção independente de apenas o lado
esquerdo da metade superior da face).
 Existe ainda outra via diferente, constituinte da formação reticular, que é responsável pelo controlo involuntário das
alterações emocionais e da mímica na expressão facial.

Núcleo Salivatório Superior


 Localizado atrás/fora do núcleo motor principal
 Recebe fibras aferentes do hipotálamo (através das vias
vegetativas descendentes)
 Recebe também informações aferentes relativas ao paladar,
provenientes de fibras nervosas que partem do núcleo do
tracto solitário, correspondente ao território da cavidade
bucal

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Núcleo Lacrimal ou Lacrimo-muco-nasal
 Localizado atrás/fora do núcleo motor principal
 Recebe fibras aferentes do hipotálamo, relacionadas com respostas emocionais
 Recebe também aferências do núcleo sensitivo do Trigémio (V) para o reflexo lacrimal secundário à irritação da
córnea ou da conjuntiva.

Núcleo Sensitivo ou Núcleo do Intermediário de Wrisberg


 Constituído pela porção superior do Núcleo do Tracto Solitário, estando situado próximo do núcleo motor principal
(por fora e para trás deste núcleo).
 Recebe os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio geniculado, que sinapsam com as células
nervosas deste núcleo.
 Emite eferências que seguem a via do paladar

 Considerando as duas raízes do nervo facial temos:


o Raiz motora: tem origem no núcleo motor principal do facial (fibras motoras) e no núcleo lacrimal (fibras
vegetativas)
o Raiz sensitiva: tem origem no gânglio geniculado (fibras sensoriais) e no núcleo salivatório superior (fibras
vegetativas). São por isso, duas origens localizadas em locais muito distintos.

Nota: a origem real da raiz sensitiva é o gânglio geniculado, assim como a origem real de qualquer nervo sensitivo é
o gânglio exterior ao encéfalo (e não o núcleo sensitivo presente no encéfalo)

Origem Aparente
 Desde da sua origem real, as fibras do nervo facial (núcleo motor) dirigem-se para trás/dentro e circundam o núcleo
do nervo MOE de dentro para fora, produzindo assim no pavimento do 4º ventrículo o colículo facial (eminência
redonda de Teres). Depois dirigem-se para a frente/fora, entre o núcleo facial (dentro) e a extremidade superior do
núcleo do tracto espinhal do trigémio (fora), em direcção ao sulco bulbo-protuberencial.
 Após o contorno do núcleo MOE, as fibras motoras do nervo facial passam a ser acompanhadas pelas fibras
vegetativas dos núcleos parassimpáticos, que também se dirigem para frente/fora.
 Desde o gânglio geniculado (origem real das fibras sensoriais), os prolongamentos centrais dirigem-se para o
encéfalo, imergindo ao nível do sulco bulbo-protuberencial.
 Por conseguinte, a origem aparente deste nervo situa-se ao nível do sulco bulbo-protuberencial, por fora da origem
aparente do nervo motor ocular externo (VI) e por dentro da origem aparente do nervo vestíbulo-coclear (VIII)
 A origem aparente do nervo intermediário está por fora da origem aparente do nervo facial propriamente dito.

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, as duas raízes dirigem-se para fora/frente/cima,
caminham sobre o occipital e a face póstero-superior do rochedo, e por baixo da
protuberância e do pedúnculo cerebeloso médio (no ângulo ponto-cerebeloso).
 Neste trajecto craniano, o nervo facial é acompanhado pelo nervo vestíbulo-
coclear (VIII). A raiz motora situa-se primeiro à frente e depois por cima do
nervo vestíbulo-coclear. O nervo intermediário posiciona-se entre a raiz motora
e o nervo vestíbulo-coclear.
 Na face póstero-superior do rochedo, o nervo facial entra no canal auditivo
interno, juntamente com o nervo vestíbulo-coclear. Aqui, o facial e o
intermediário de Wrisberg repousam na goteira de concavidade superior
formada pelo nervo vestíbulo-coclear. Daí que as bainhas meníngeas sejam comuns aos 3 nervos e se prolonguem
até ao fundo do canal auditivo interno
 Nesta porção, o facial e o intermediário de Wrisberg estão em relação com a artéria auditiva interna/labiríntica.

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Canal Auditivo Interno - canal ósseo percorrido pelo nervo vestibulococlear, nervo facial e intermediário de Wrisberg, cujo
orifício está situado na face póstero-superior do rochedo. Está dividido em 4 andares por uma crista falciforme (horizontal) e
por uma crista vertical
o Fosseta ântero-superior/facial – nervo facial e intermediário de Wrisberg
o Fosseta ântero-inferior/coclear – ocupada pela base infundibuliforme da columela (estrutura da cóclea), perfurada de
orifícios para passagem de ramos do nervo coclear
o Fosseta póstero-superior/ utricular – corresponde ao vestíbulo (utrículo). Tem orifícios de passagem de filamentos do nervo
vestibular
o Fosseta póstero-inferior/sacular – corresponde ao vestíbulo (sáculo), com orifícios de passagem do nervo vestibular. Atrás,
tem o forâmen singular de Morgani, que dá passagem a ramos nervosos provenientes da ampola do canal semicircular
(nervo ampulhar posterior) posterior (ramo que vai integrar nervo vestibular).

 Ao alcançar o fundo do canal auditivo interno, as duas raízes do nervo facial penetram no Aqueduto de Falópio ou
Canal do Facial e percorrem toda a extensão deste canal.
 O nervo facial apresenta ao longo do canal do facial 3 segmentos/porções:

1º porção
 3 a 4 mm de comprimento
 Início no Orifício do Canal Facial, no fundo do Canal Auditivo
Interno
 Trajecto oblíquo para a frente/fora, perpendicular ao eixo do
rochedo
 Nesta porção as raízes motora e sensitiva (nervo intermediário)
são distintas
 O nervo passa entre a cóclea/caracol (à frente) e o vestíbulo
(atrás)
 Na extremidade externa deste segmento, o nervo facial muda de
trajecto para continuar na 2ª porção do Canal do Facial. Aí
forma-se o 1º cotovelo/joelho do facial, logo atrás do hiato de
Falópio (orifício de onde sai o nervo petroso maior/nervo grande
petroso superficial)
 Na face anterior do 1º cotovelo do facial, encontra-se o gânglio geniculado (com forma cónica e vértice anterior),
no qual o nervo Intermediário de Wrisberg (raiz sensitiva) penetra.
 A partir deste gânglio, o nervo facial propriamente dito e o nervo Intermediário encontram-se unidos num único
cordão nervoso

2ª porção
 Cerca de 1 cm de comprimento
 Trajecto oblíquo para trás/fora/baixo,
paralelo ao eixo do rochedo
 Porção situada na parede interna da
caixa do tímpano, por cima/trás da
fosseta da janela vestibular.
 Este segmento termina por baixo do
Aditus Ad Antrum (entrada do antro
mastoideu), onde o Canal do Facial se
curva uma segunda vez, para formar o
2º cotovelo do canal.

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3ª porção
 1,5 cm de comprimento
 Segmento quase vertical com trajecto para baixo/fora
 Começa por baixo do Aditus Ad Antrum (entrada do
antro mastoideu)
 Termina no buraco Estilomastoideu
 O nervo facial desce logo atrás do canal do músculo
do estribo, na espessura da parede óssea que separa a
caixa do tímpano (à frente) do antro mastoideu e das
células mastoideias (atrás/cima)
 Nesta porção o nervo é acompanhado pela artéria
estilomastoideia, ramo da artéria auricular posterior

 Ao sair do Canal do Facial pelo buraco


estilomastoideu, o nervo facial dirige-se para
baixo/frente/fora, cruza a face externa da apófise
estiloideia e penetra na parótida, passando entre o
ventre posterior do digástrico (atrás/fora) e o
estilohioideu (à frente/dentro).
 Na parótida, o nervo facial alcança a face externa da
veia jugular externa, e aí se divide nos seus ramos
terminais.
 No seu trajecto intraparotídeo, o nervo facial e a porção
inicial dos seus ramos terminais estão situados num
plano célulo-fibroso que divide a parótida em 2
lóbulos: um superficial e um profundo.

Ramos Colaterais
 O nervo facial origina 2 tipos de ramos colaterais:
o Ramos Colaterais Intrapetrosos – têm origem no interior do Canal do Facial
o Ramos Colaterais Extrapetrosos – têm origem abaixo do buraco Estilomastoideu

Ramos Colaterais Intrapetrosos (6)


Nervo Petroso  Nasce do vértice do gânglio geniculado (1ª porção)
Maior (Nervo  Dirige-se para a frente e sai do rochedo pelo Hiato de Falópio
Grande Petroso  Percorre uma goteira na face ântero-superior do rochedo, que se prolonga desde o hiato de Falópio
Superficial)  Passa por baixo do gânglio de Gasser (V)
 Recebe o nervo petroso profundo (nervo grande petroso profundo) e um filete anastomótico do plexo simpático
pericarotídeo. Desta união resulta o nervo vidiano (ou do canal pterigoideu)*
 O nervo vidiano depois atravessa o tecido fibroso que cobre o buraco lácero anterior
 Logo depois percorre o canal vidiano/pterigoideu, de trás para a frente, juntamente com a artéria do mesmo nome
 Termina no gânglio pterigopalatino, ao qual se junta.
 Através deste gânglio, o nervo petroso maior vai inervar a mucosa buco-naso-faríngea e a glândula lacrimal.
Ramo  Nasce da face externa do gânglio geniculado (1ª porção)
Comunicante com  Dirige-se para a frente e sai do rochedo pelo hiato acessório
o plexo timpânico  Percorre uma goteira na face ântero-superior do rochedo, por fora da goteira do nervo petroso maior
(Nervo Pequeno  Recebe o nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) e um filete anastomótico do plexo simpático da artéria
Petroso Superficial) meníngea média
 Atravessa a base do crânio, saindo ou pelo canalículo inominado de Arnold, ou pela fissura petroescamosa, ou ainda pelo
buraco lácero anterior (variável)
 Termina no gânglio óptico, ao qual se junta
Nervo do Músculo  Nasce da 3ª porção do canal do Facial
do  Atravessa a fina parede óssea que separa o canal do Facial do canal do músculo do estribo
Estribo/Estapédio  Termina no músculo do estribo (caixa do tímpano)
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Nervo Corda do  Nasce um pouco acima do buraco Estilomastoideu (3ª porção)
Tímpano  Trajecto recorrente (contrário ao nervo facial) para cima/fora/frente
 Entra no canal posterior da corda do tímpano
 Entra na caixa do tímpano pelo orifício anterior do canal posterior da corda do tímpano
 Atravessa a caixa do tímpano de trás para a frente
 Sai da caixa do tímpano pelo canal anterior da corda do tímpano (pelo seu orifício posterior)
 Sai do crânio pelo orifício anterior do canal anterior da corda do tímpano, perto da espinha do esfenóide
 Depois dirige-se para baixo/frente, passando por fora da fáscia interpterigoideia e por dentro do nervo alveolar inferior (V)
 Une-se depois ao nervo lingual (V)
 Através do nervo lingual, as fibras do nervo da corda do tímpano dirigem-se para os gânglios sublingual e submaxilar.
Desses gânglios partirão ramos eferentes destinados às glândulas sublingual e submaxilar, respectivamente.
Ramo Sensitivo do  Tem origem na proximidade inferior do buraco Estilomastoideu (3ª porção)
Canal Auditivo  Sai do canal do Facial pelo buraco Estilomastoideu
Externo  Contorna o bordo anterior da apófise mastoideia
 Termina na parede posterior do canal auditivo externo
 Inerva a parede posterior do canal auditivo externo e uma porção da membrana do tímpano (territórios de inervação mal
definidos)
Ramo  Nasce acima do buraco Estilomastoideu, por cima da origem do nervo da corda do tímpano (3ª porção)
Anastomótico da  Percorre um canalículo ósseo intrapetroso até à fossa jugular, onde sai pelo Ostium Introitus
Fossa Jugular  Termina no gânglio jugular do nervo vago (X)
(Ramo Auricular)

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Ramos Colaterais Extrapetrosos
Ramo Anastomótico  Origem por baixo do buraco Estilomastoideu
do Glossofaríngeo ou  Cruza a face anterior da veia jugular interna
Ansa de Haller  Termina no gânglio inferior (Andersch) do nervo glossofaríngeo (IX)
 É inconstante
Ramo Auricular  Origem abaixo do buraco Estilomastoideu
Posterior  Contorna pela frente o ventre posterior do digástrico
 Contorna o bordo anterior da apófise mastoideia
 Comunica, ao nível da face externa da apófise mastoideia com o nervo auricular magno/maior (ramo auricular) do
plexo cervical
 Divide-se depois em 2 ramos secundários
 Ramo ascendente – para os músculos auriculares
 Ramo horizontal – para o ventre occipital do músculo occipito-frontal
Ramo do Estilohioideu  Origem por baixo da origem do nervo auricular posterior (ou juntamente com o nervo auricular posterior, por meio de
e do Ventre Posterior um tronco comum)
do Digástrico  O ramo do ventre posterior do digástrico pode anastomosar-se com o glossofaríngeo (IX), nomeadamente com o nervo
estilo-faríngeo.
Ramo Lingual (raro)  Origem por baixo do buraco Estilomastoideu, ao nível dos outros ramos
 Dirige-se para baixo/frente, acompanhando o músculo estilo-glosso
 Termina na proximidade da base da língua, onde comunica com o nervo glossofaríngeo (IX)
 Da anastomose com o glossofaríngeo surgem filetes para a mucosa da base da língua e para os músculos palato-glosso
e estilo-glosso.

Ramos Terminais
 Na parótida, ao nível da face externa da veia
jugular externa, o nervo facial divide-se em 2
grandes ramos terminais
o Ramo Temporo-facial
o Ramo Cervico-facial

Ramo Temporo-facial
 Desde a sua origem, o ramo dirige-se para a
frente
 Anastomosa-se com o nervo aurículo-
temporal (V)
 Em seguida, divide-se em numerosos ramos destinados aos músculos cutâneos do crânio e da porção da face, acima
do orifício bucal
 Os ramos terminais do ramo temporo-facial atravessam os dois lobos da parótida, onde se anastomosam com ramos
do ramo cervico-facial, formando o plexo intraparotídeo (este plexo resulta, portanto, de numerosas anastomoses
no interior da parótida que se estabelecem entre os ramos terminais do nervo facial).
 Os ramos saem da parótida ao longo dos seus bordos anterior e superior e dirigem-se para o seu respectivo
território de inervação
 Dos ramos terminais deste ramo temporo-facial destacam-se, de
cima para baixo:
o Ramos temporais – para o músculo auricular anterior e
músculos da face externa da orelha
o Ramos frontais e palpebrais – para os músculos orbicular das
pálpebras (orbicularis oculi muscle), supra-ciliar (corrugator
supercilli muscle), piramidal (procerus muscle) e ventre frontal
do músculo occipito-frontal (epicranius muscle)
o Ramos infra-orbitários/zigomáticos – para os músculos
grande zigomático (zygomaticus major muscle), pequeno zigomático (zygomaticus minor muscle), elevador
superficial da asa do nariz e do lábio superior (levator labii superioris alaeque nasi muscle), porção transversa do
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músculo nasal (nasalis muscle - transverse part), dilatador das narinas/porção alar do músculo nasal (nasalis
muscle - alar part) e mirtiforme (depressor septi nasi muscle).
o Ramos bucais superiores – para o músculo bucinador (buccinator muscle) e metade superior do músculo
orbicular dos lábios (orbicularis oris muscle).

Ramo Cervico-facial
 Percorre o septo célulo-fibroso que separa a parótida em dois
lobos (superficial e profundo), dirigindo-se para baixo/frente
 Anastomosa-se com os ramos do nervo auricular
magno/maior (plexo cervical)
 Divide-se em ramos terminais, próximo ângulo inferior do
maxilar inferior (Gónion)
 Estes ramos destinam-se aos músculos cutâneos do pescoço e
da face, situados abaixo do orifício bucal
 Dos vários ramos terminais destacam-se os seguintes:
o Ramos bucais inferiores – para o músculo risório (risorius muscle) e para a metade inferior do músculo
orbicular dos lábios (orbicularis oris muscle).
o Ramos mentonianos (ramo mandibular marginal) – para o triangular dos lábios (depressor anguli oris muscle),
músculo da borda do mento (depressori labii inferioris muscle) e quadrado do mento (mentalis muscle).
o Ramo Cervical – para o platisma/subcutâneo do pescoço.

Anastomoses
 Com o gânglio pterigo-palatino/esfeno-palatino – através do nervo petroso maior (nervo grande petroso
superficial)
 Com o gânglio óptico – através do ramo comunicante com o plexo timpânico (nervo pequeno petroso superficial)
 Com o nervo trigémio em geral (V) – através dos ramos terminais do facial que se anastomosam com ramos
sensitivos do trigémio (supra-orbitário, infra-orbitário, bucal e mentoniano)
o Com o nervo lingual (V) – através do nervo da corda do tímpano
o Com o nervo aurículo-temporal (V) – através do ramo temporo-facial
 Com o nervo vestíbulo-coclear (VIII) – através de filetes anastomóticos provenientes do nervo intermediário de
Wrisberg e do gânglio geniculado, ao nível do canal auditivo interno
 Com o glossofaríngeo (IX) – através da Ansa de Haller e do ramo do estilohioideu e do ventre posterior do
digástrico
 Com o vago (X) – através do ramo anastomótico da Fossa Jugular
 Com o plexo cervical – através do ramo auricular posterior e do ramo cervico-facial

Funções
 Função motora
o Nervo da mímica (inerva os músculos cutâneos da face e do pescoço)
o Importante na transmissão de sons (inerva o músculo do estribo, cuja contracção alivia a pressão da membrana
do tímpano.
 Função Sensitiva
o Sensibilidade do 1/3 médio do pavilhão auricular, do canal auditivo externo e da membrana do tímpano
 Função Sensorial
o Através do nervo da corda do tímpano, assegura o paladar nos 2/3 anteriores da língua (vértice e bordos da
língua), permitindo fazer a distinção do sabor salgado e do sabor azedo.
 Função Vegetativa
o Através dos ramos do trigémio (V), que transportam as fibras nervosas do facial, este inerva as glândulas
sublingual e submaxilar (secreção salivar), a glândula lacrimal (secreção lacrimal) e as glândulas nasais.

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Lesões
Lesões do Nervo Facial – Parésia do Facial
 O nervo facial pode ser danificado em qualquer porção ao longo do seu trajecto, desde o tronco cerebral até à face
 As suas relações anatómicas com outras estruturas podem ajudar a aferir o local da lesão do nervo facial:
o Se o nervo MOE (VI) e o facial não estiverem funcionais  lesão ao nível da protuberância
o Se o nervo Vestíbulo-Coclear (VIII) e o facial não funcionarem  lesão no canal auditivo interno
o Se o doente se queixar de hiperacusia (hipersensibilidade auditiva)  lesão que envolve o músculo do estribo
o Se houver perda do paladar, com perda da secreção salivar (sublingual e submaxilar)  lesão no local da
ramificação do nervo da corda do tímpano (ou a montante dessa ramificação)
o Se houver perda da secreção lacrimal e consequente secura do globo ocular  lesão ao nível do nervo petroso
maior (grande petroso superficial).
 Uma tumefacção da glândula parótida, associada com perda da função do nervo facial (função motora) é
extremamente indicativo de cancro da parótida com envolvimento do nervo facial (situado dentro da glândula)
 Lacerações profundas na face podem afectar alguns ramos do nervo facial, afectando consequentemente alguns
músculos da mímica (variável consoante o local da laceração)
 O nervo facial está também envolvido no reflexo da córnea (constitui o arco eferente, sendo o arco aferente o nervo
trigémio). Este reflexo bilateral consiste na contracção brusca do orbicular dos olhos, quando provocada a
“excitação” da córnea. Se o nervo facial estiver lesado, o orbicular dos olhos
não contrai e o reflexo deixa de existir.

REFLEXO CÓRNEO
Estimulação Reflexo Directo Reflexo Consensual Lesão
Presente Presente Não há
Córnea
Presente Ausente VII par esquerdo
Direita
Ausente Ausente V par direito
Presente Presente Não há
Córnea
Presente Ausente VII par direito
Esquerda
Ausente Ausente V par esquerdo

 Além do reflexo córneo, o VII par tem reflexos próprios:


o Reflexo da glabela – pesquisa-se pedindo ao indivíduo para olhar para
baixo e percutindo-lhe a glabela com o cabo do martelo colocado
verticalmente, de modo a este não ser visto, para se evitar o reflexo à ameaça. A resposta consiste na oclusão
bilateral e simétrica das pálpebras. Este reflexo é facilmente extinguível.
o Reflexo de McCarthy – pela percussão da arcada supraciliar obtém-se a oclusão do olho homolateral.

Lesão Central vs Lesão Periférica


 O núcleo motor do facial pode ser dividido em 2 heminúcleos:
o Porção Caudal – do qual partem fibras eferentes para o quadrante superior homolateral da face. Este heminúcleo
recebe fibras cortico-nucleares de cada hemisfério
o Porção Rostral – daqui partem fibras eferentes para o quadrante inferior homolateral da face. Este heminúcleo
recebe apenas fibras cortico-nucleares do hemisfério contralateral
 Desta disposição das fibras, podemos categorizar as lesões do facial em 2 tipos:

Lesão Central (1º neurónio motor) Lesão Periférica (2º neurónio motor)
 A lesão localiza-se no 1º neurónio motor, isto é, nas fibras  A lesão localiza-se ou no núcleo motor do facial ou no 2º neurónio
cortico-nucleares presentes dentro do tronco cerebral. motor, isto é, no próprio nervo facial
 O doente tem uma paralisia total do quadrante inferior  O doente tem uma paralisia total da hemiface homolateral.
contralateral.  Pode ser uma lesão exclusivamente motora (se afectar apenas o núcleo
 É uma lesão exclusivamente motora, pois só afecta as fibras motor ou as suas fibras eferentes) ou não (se a lesão envolver já as
aferentes cortico-nucleares do núcleo motor do facial. outras fibras dos restantes núcleos do facial).
 No entanto, os movimentos faciais relacionados com emoções  A pálpebra inferior descai, assim como o ângulo da boca. O doente não
ficam preservados. consegue fechar o olho afectado e a saliva tenderá a verter pelo ângulo
da boca afectado.
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 A lesão facial periférica observa-se em repouso e nos movimentos voluntários e emocionais. Atinge os andares
superior e inferior da hemiface homolateral. A lesão central, que só lesa o andar inferior contralateral (poupando o
frontal e o orbicular das pálpebras), é mais aparente nos movimentos emocionais que nos voluntários, podendo
passar despercebida em repouso.

Lesão 2 Lesão 1

 Em doentes com uma lesão central do nervo facial ou com hemiplegia da face (no caso de uma lesão periférica que
afecte apenas fibras motoras do nervo), os movimentos emocionais (involuntários) da face ficam geralmente
preservados. Isto deve-se ao facto das fibras aferentes motoras responsáveis pela mímica das emoções terem um
percurso distinto e no tronco cerebral das fibras cortico-nucleares que suprimem o núcleo motor do nervo facial
 As fibras aferentes motoras relacionadas com os movimentos emocionais provêm da substância reticular dos dois
lados do encéfalo, e as fibras cortico-nucleares provêm do córtex cerebral.
 Uma lesão que envolva apenas as fibras aferentes relacionadas com as emoções leva à perda dos movimentos
emocionais, havendo contudo preservação dos movimentos faciais voluntários.
 No entanto, há lesões mais extensas dentro do tronco cerebral que afectam ambos os tipos de fibras (reticulares e
cortico-nucleares).

Formas de Avaliação do Nervo Facial


 Muitas vezes, o diagnóstico de lesões do facial faz-se durante a anamnese, pois a assimetria da face revela-se em
repouso, nos movimentos voluntários e nos emocionais.
 Começa-se o exame pela inspecção da face em repouso, tendo em atenção os seguintes pontos: rugas na fronte,
fendas palpebrais, sulco nasogeniano e comissura bucal.
 A inexistência de rugas num dos lados da fronte, a presença de lagoftalmo, o apagamento do sulco nasogeniano e
uma comissura bucal descaída confirmam a presença de parésia do facial.
 Seguidamente pedimos ao doente para executar movimentos voluntários:
o “Enrugue a testa”, observando se há rugas nos dois lados. Quando se observa a formação de rugas transversais
bilaterais, deve-se tentar desfazê-las com os nossos dedos para confirmar se a força dos frontais é ou não
simétrica.
o “Feche os olhos com força”. Nas parésias do facial periféricas, devido a lesão dos orbiculares das pálpebras,
estas não fecham, observando-se a rotação do globo ocular para cima/fora, ao mesmo tempo que a pupila fica
oculta sob a pálpebra superior – é o sinal de Bell. Este é um movimento sinérgico normal, não visível quando as
pálpebras se cerram totalmente. Adicionalmente, com os nossos polegares aplicados nas sobrancelhas, tentamos
abrir os olhos do doente, notando as diferenças entre os dois lados.
o “Abra os olhos”. Com os nossos indicadores colocados sobre as pálpebras superiores sentimos a força exercida
por estas e verificamos se há ou não assimetrias. O sinal de Bergara-Wartenberg (ausência ou diminuição das
vibrações da pálpebra superior, é um sinal precoce de parésia do facial.

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o “Mostre os dentes”, separando os lábios e mantendo os dentes cerrados. Em caso
de lesão do nervo, a boca encontra-se distorcida e observa-se uma maior área de
dentes do lado do nervo intacto
o “Assobie”
o “Desvie os cantos da boca para baixo”. Manobra destinada a movimentar o
cutâneo/platisma do pescoço. O sinal do platisma de Babinski corresponde à
ausência de contracção do cutâneo do pescoço, do lado afectado, quando se abre
a boca
 Os movimentos emocionais podem ser observados durante a anamnese com o doente (sorriso, choro, riso); é
habitual as mulheres sorrirem após tentarem assobiar.
 O paladar pode ser avaliado colocando pequenas quantidades de açúcar, sal, vinagre e quinino na língua para testar
a integridade dos gostos doce, salgado, azedo e ácido, respectivamente.

Paralisia de Bell
 É o tipo mais frequente de parésia facial periférica, representando cerca de 75% deste tipo de paresias.
 É uma disfunção do nervo facial, normalmente unilateral, cuja lesão se localiza ao longo do Canal do
Facial/Aqueduto de Falópio.
 Pensa-se que poderá ser secundária a uma infecção viral (ex: HSV 1) embora a sua etiologia permaneça
indeterminada (considerada como idiopática)
 A incidência desta doença é maior entre os 15 e os 45 anos de idade. É causa frequente de vinda ao Serviço de
Urgência tendo por base a suspeita de um AVC (ou seja, esta patologia faz diagnóstico diferencial com AVC).
 O mecanismo fisiopatológico é incerto. Actualmente aceita-se que resulta de um processo isquémico local e que
este resultará da inflamação do nervo no interior de um espaço ósseo limitado – o canal do Facial ou Aqueduto de
Falópio – com consequente edema e compressão.
 O nervo pode ser lesado em qualquer ponto do seu trajecto no interior do canal (o que condiciona os achados
clínicos), embora seja mais frequente no seu segmento mais proximal.
 O local da disfunção vai determinar as valências do nervo que não funcionam (ver imagem em baixo).

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 Clinicamente manifesta-se por:
o Paresia facial periférica ipsilateral, por norma unilateral (bilateral em 1% dos casos) e completa
o Início súbito – é comum o doente “acordar assim”
o Paresia acompanhada (ou precedida em 2-3 dias) por dor retro-auricular em cerca de 50% dos doentes
o Dependendo da localização da lesão no canal do Facial poderá estar presente (na maioria dos doentes está)
hiperacusia para sons agudos, alteração do paladar, xeroftalmia unilateral (olho seco) e xerostomia (boca seca).
 O diagnóstico desta paresia é clínico, embora o pedido de exames complementares de diagnóstico se possa
justificar em algumas situações, nomeadamente em situações atípicas (como a parésia bilateral do facial)
 O tratamento é controverso. Por norma são prescritos corticóides orais e terapêutica anti-retroviral oral, embora
sem grande evidência da sua eficácia.
 O prognóstico é considerado favorável – 80% dos doentes recuperam completamente em 4-6 semanas. Nos casos
de recidiva poderá ser equacionada cirurgia descompressiva
 A longo prazo, por fenómenos de reinervação anómala, poderão surgir movimentos involuntários como:
o Sincinesias - são contracções musculares involuntárias que ocorrem com o movimento voluntário de um
músculo ou grupo muscular diferentes. Por exemplo, o encerramento do olho quando o doente contrai o
músculo orbicular da boca);
o Mioquimia – contracção involuntária, localizada, rápida e espontânea, geralmente benigna, de um músculo ou
parte de um músculo, mas sem força suficiente para mover articulações, mais frequente na pálpebra, face, mão
ou pés.
o Espasmo facial – contracção máxima dos músculos faciais, com intensidade máxima, junto à boca e olho.
Forma mais grave que a mioquimia.
 Ainda mais raro é o fenómeno conhecido como “lágrimas de crocodilo” – lacrimeja unilateral quando o doente
come. Isto ocorre quando as fibras parassimpáticas para as glândulas salivares reinervam as glândulas lacrimais.

Revisão dos Músculos da Mímica e “Sum-up” do Nervo Facial

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VIII – NERVO VESTIBULO-COCLEAR OU AUDITIVO

 Nervo sensitivo/sensorial constituído por 2 componentes:


o Nervo Coclear – formado por fibras aferentes somáticas especiais responsáveis pela transmissão das sensações
auditivas
o Nervo Vestibular – formado por fibras aferentes somáticas especiais destinadas a manter o equilíbrio
 Atravessa o canal auditivo interno
 Responsável pela transmissão de informação eferente do ouvido interno até ao Sistema Nervoso Central

Origem Real
Nervo Coclear
 A informação relativa à audição tem origem na cóclea ou caracol (estrutura do ouvido interno responsável pela
transdução das ondas sonoras em sinais eléctricos, capazes de serem conduzidas pelo nervo)
 A cóclea é formada por um canal enrolado sobre si mesmo, adquirindo a forma de uma espiral. Esse canal é depois
subdividido em 3 compartimentos, cada um contendo fluido que vibra consoante as frequências que constituem o
som.
 Num desses compartimentos encontra-se um conjunto de células ciliadas que constituem o órgão de Corti. Estas
células sinapsam com prolongamentos periféricos de neurónios, cujos corpos celulares constituem o gânglio espiral
de Corti.
 O gânglio espiral de Corti é um conjunto de pequenos
gânglios unidos entre si que se estendem ao longo de
toda a cóclea.
 O gânglio espiral de Corti é a origem real do nervo
coclear.
 Os prolongamentos centrais das células
nervosas do gânglio espiral de Corti dirigem-
se depois para o tronco cerebral

Nervo Vestibular
 A informação relativa ao equilíbrio tem
origem em estruturas especializadas do
ouvido interno – os canais semicirculares (que codificam
informação relacionada com os movimentos da cabeça) e o sáculo e
o utrículo (codificam informação relacionada com a posição da cabeça).

Canais Semicirculares Sáculo e Utrículo


 São 3 e orientam-se segundo os 3 eixos do espaço.  Contêm cristais (estatólitos) em bebidos num gel, que no seu
 Contêm um fluído (endolinfa) que se desloca quando a cabeça é conjunto formam a mácula estática
sujeita a uma rotação (reage a acelerações centrípetas).  Estes cristais estão dispostos segundo um eixo: horizontal para o
 A deslocação da endolinfa estimula os cílios de células utrículo e vertical para o sáculo
especializadas localizadas numa dilatação dos canais – ampola.  Estes estatólitos movem-se quando a cabeça é sujeita a
 O conjunto das células ciliadas na ampola, revestidas por um gel, acelerações lineares segundo o eixo em que estão orientados
designa-se crista ampular  Estas deslocações estimulam cílios de células especializadas, que
 Estas células ciliadas sinapsam com os prolongamentos periféricos sinapasam com os prolongamentos periféricos de neurónios do
dos neurónios do nervo vestibular nervo vestibular.

 As fibras nervosas do nervo vestibular são os prolongamentos centrais das células nervosas, cujo corpo celular se
localiza no gânglio vestibular de Scarpa (origem real), situado no canal auditivo interno.
 Os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio vestibular de Scarpa dirigem-se depois para o tronco
cerebral.

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Origem Aparente
 O nervo vestíbulo-coclear penetra no tronco cerebral, através da porção externa do sulco bulbo-protuberencial, por
fora dos nervos facial e intermediário de Wrisberg (VII).
 Por conseguinte, o nervo vestíbulo-coclear emerge do encéfalo pelo sulco bulbo-protuberencial

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo vestíbulo-coclear (tronco nervoso
único constituído pela fusão das suas duas porções) dirige-se para o
canal auditivo interno (face póstero-superior do rochedo)
 Antes de entrar neste canal, o nervo relaciona-se com as meninges e com
o nervo facial (VII)
 Ao nível do canal auditivo interno, o nervo facial e o intermediário de
Wrisberg repousam na goteira de concavidade superior formada pelo
nervo vestíbulo-coclear. Daí que as bainhas meníngeas sejam comuns
aos 3 nervos e se prolonguem até ao fundo do canal auditivo interno
 No canal auditivo interno, o nervo vestíbulo-coclear subdivide-se em
diversos componentes, de acordo com as fossetas que compõem o canal.
 O canal está dividido em 4 andares por uma crista falciforme
(horizontal) e por uma crista vertical:
Fosseta ântero-superior/facial – nervo facial e
o
intermediário de Wrisberg
o Fosseta ântero-inferior/coclear – ocupada pela
base infundibuliforme da columela (estrutura da
cóclea), perfurada de orifícios para passagem de
ramos do nervo coclear
o Fosseta póstero-superior/ utricular – corresponde
ao vestíbulo (utrículo). Tem orifícios de passagem
de filamentos do nervo vestibular (utrículo e para
os canais semicirculares).
o Fosseta póstero-inferior/sacular – corresponde ao
vestíbulo (sáculo), com orifícios de passagem do
nervo vestibular (sáculo e canais semicirculares).
Atrás, tem o forâmen singular de Morgani, que dá
passagem a ramos nervosos provenientes da
ampola do canal semicircular (nervo ampulhar
posterior) posterior (ramo que vai integrar nervo
vestibular).
 Após esta divisão, os vários componentes do nervo
dirigem-se até ao fundo do canal auditivo interno,
por onde se distribuem pelos diversos componentes
do ouvido interno (cóclea, canais semicirculares,
utrículo e sáculo).

Complexos Nucleares do Nervo


Nervo Coclear
 Quando o nervo vestibulo-coclear penetra no sulco bulbo-protuberencial,
a componente coclear do nervo dirige-se para os núcleos cocleares
anterior e posterior, situados na protuberância, superficialmente ao
pedúnculo cerebeloso inferior
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 Os núcleos cocleares (local onde se encontram os neurónios II) enviam axónios que, na sua maioria, cruzam a linha
média da protuberância e inflectem-se para formar o lemnisco lateral contralateral (vias auditivas)

Nervo Vestibular
 Quando o nervo vestíbulo-coclear penetra no sulco bulbo-protuberencial, a componente vestibular do nervo dirige-
se para os núcleos vestibulares:
o Núcleo Vestibular Superior (de Bechterew)
o Núcleo Vestibular Externo (de Deiters)
o Núcleo Vestibular Interno (de Schwalbe)
o Núcleo Vestibular Inferior (de Roller)
 Estes núcleos não se encontram todos no mesmo plano (o núcleos
externo e inferior estão um em cima do outro e tendem a não se ver
no mesmo plano).
 Algumas fibras nervosas não sinapsam nos núcleos vestibulares,
dirigindo-se directamente para o cerebelo (vestíbulo-cerebelo).
 Os núcleos vestibulares (local onde se encontram os neurónios II)
enviam axónios que se dirigem ou para o cerebelo, ou para o córtex
cerebral, ou para a medula.

Anastomoses
 Com o nervo vestíbulo-coclear (VIII) – através de filetes anastomóticos provenientes do nervo intermediário de
Wrisberg e do gânglio geniculado, ao nível do canal auditivo interno

Funções e Lesões
 O nervo vestíbulo-coclear é responsável pela transmissão das sensações auditivas (componente coclear) e de
informações relativas à posição da cabeça e ao equilíbrio (componente vestibular).
 Relativamente às lesões deste nervo, devemos considerar cada um dos componentes do nervo:

Componente Coclear Componente Vestibular


 Para testar uma lesão desta componente,  Para testar uma lesão desta componente, executam-se testes térmicos, que
avaliamos a capacidade do doente ouvir uma envolvem o aumento e a descida de temperatura no canal auditivo externo. Estas
voz baixa/sussurrada ou o som de um oscilações induzem correntes de convecção na endolinfa dos canais semicirculares,
diapasão (cada ouvido deve ser testado que estimulam o nervo vestibular.
separadamente)  Lesões da componente vestibular resultam em vertigem e nistagmo
 Uma lesão do nervo resulta em surdez e  Nistagmo – oscilação rítmica incontrolável dos olhos, devido a um distúrbio do
“zumbidos nos ouvidos” controlo reflexo dos músculos extra-oculares (uma das funções dos canais
 A perda de audição pode dever-se a: semicirculares). Esta lesão estará relacionada com a ligação das fibras vestibulares
 Defeito do mecanismo condutor da audição aos núcleos dos pares cranianos
no ouvido médio (ossículos) III, IV e VI, através do feixe
 Lesões nas células receptoras no órgão de longitudinal medial.
Corti  Causas de vertigem incluem:
 Lesão do nervo colcear  Doenças do labirinto*, como
 Lesão das vias auditivas, dentro do a doença de Manière.
encéfalo  Lesões do nervo vestibular,
 Lesões do córtex cerebral, na área auditiva dos núcleos vestibulares ou
(lobo temporal) - só lesões bilaterais da do cerebelo.
área auditiva é que geram surdez (de causa  Esclerose Múltipla
central).  Tumores (Schwannoma
 As causas mais frequentes de lesões do nervo vestibular)
coclear são um tumor (neuroma acústico) e  Lesões vasculares
trauma.

*Labirinto – cóclea + canais semicirculares + sáculo + utrículo

49
IX PAR – NERVO GLOSSOFARÍNGEO

 Nervo misto/completo, com as seguintes funções:


o Função motora – fibras eferentes viscerais especiais que inervam o músculo estilofaríngeo
o Função sensitiva – fibras aferentes viscerais e somáticas para o 1/3 posterior da mucosa da língua, mucosa da
faringe, palato, amígdalas, ouvido médio, seio carotídeo (barorreceptor) e corpo carotídeo (quimioreceptor)
o Função sensorial – fibras aferentes viscerais especiais para o 1/3 posterior da língua (paladar)
o Função secreto-motora parassimpática/vegetativa – fibras eferentes viscerais para a parótida
 Atravessa o buraco lácero posterior

Origem Real e Núcleos


 O nervo glossofaríngeo apresenta 3 núcleos:

Núcleo Motor Principal


 Encontra-se profundamente na formação reticular do bulbo, sendo
formado pela extremidade superior do núcleo ambíguo
 Este núcleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios
cerebrais
 As suas fibras eferentes inervam o músculo estilofaríngeo

Núcleo Parassimpático/Vegetativo
 Também denominado núcleo salivar inferior
 Este núcleo recebe fibras aferentes do hipotálamo, através das fibras vegetativas descendentes
 Recebe informação do sistema olfactivo através da formação reticular (facto que permite a salivação quando
cheiramos algo bom)
 Este núcleo recebe também informações relativas ao paladar, provenientes de feixes do núcleo do tracto solitário
 As fibras vegetativas eferentes pré-ganglionares atingem o gânglio óptico, através do ramo timpânico do nervo
glossofaríngeo, do plexo timpânico e do nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo).
 As fibras pós-ganglionares dirigem-se para a glândula parótida.

Núcleo Sensitivo
 O núcleo deste nervo inclui uma porção do núcleo do Tracto Solitário
 As fibras sensitivas/sensoriais têm origem em dois gânglios situados no
trajecto do nervo, ao nível da fossa jugular
 O gânglio do glossofaríngeo divide-se em 2 gânglios:
o Gânglio Inferior (Andersch), que se aloja na fosseta petrosa do bordo
posterior do Rochedo;
o Gânglio superior (Ehrenritter), imediatamente por cima/dentro do
anterior, podendo estar unido àquele.
 Informações relativas ao paladar vão desde o 1/3 posterior da língua até às
células nervosas situadas nos gânglios do glossofaríngeo, através dos
prolongamentos periféricos destas células. Os prolongamentos centrais
destas células terminam no núcleo do tracto solitário.
 Informação aferente sensitiva da mucosa da faringe e da língua é transportada por células nervosas, cujo corpo
celular se encontra nos gânglios do glossofaríngeo. Esta informação entra no tronco cerebral, terminando no núcleo
espinhal do trigémio.
 Impulsos aferentes do seio carotídeo (barorreceptor situado na bifurcação da carótida primitiva, responsável pela
regulação da pressão arterial) percorrem o nervo glossofaríngeo e terminam no núcleo do tracto solitário,
estabelecendo conexões com o núcleo motor dorsal do nervo vago (X)

50
Origem Aparente
 As fibras do Glossofaríngeo saem/entram no bulbo pela
porção superior do sulco colateral posterior, por cima da
origem aparente do nervo vago (X) e por baixo da origem
do nervo vestíbulo-coclear (VIII)
 Esta emergência realiza-se por 5 a 6 filetes radiculares que
se unem rapidamente num único cordão nervoso.

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo dirige-se para
fora/frente
 Na cavidade craniana, o nervo encontra-se envolvido por
pia-máter, caminha no espaço subaracnoideu, entre o
tubérculo occipital (por baixo, sobre o qual repousa) e o
flóculo do cerebelo (por cima, cobrindo o nervo), no andar
posterior do crânio.
 Atravessa a aracnóideia e a dura-máter e sai pelo buraco
lácero posterior.
 No buraco lácero posterior o nervo ocupa a porção
anterior do orifício. Está situado, primeiro atrás e depois
por fora do seio petroso inferior, e à frente dos nervos vago
(X) e espinhal (XI)
 Apresenta os seus dois gânglios ao nível deste buraco do
crânio, sendo o inferior (Andersch) o mais visível, que faz
saliência para cima/frente e introduz-se na fosseta petrosa do
bordo posterior do rochedo.
 Fora do crânio, desce para a frente, formando uma curva
côncava para cima/frente.
 Está primeiramente situado atrás da Carótida Interna. Depois,
dobra-se para baixo/frente e cruza a face externa da artéria,
afastando-se dos nervos vago (X) e espinhal (XI).
 À frente da artéria carótida interna, o nervo continua a sua trajectória para a
frente/baixo, cruza a face externa do músculo estilofaríngeo (o qual inerva) e
passa entre os constritores superior e médio da faringe, dando aí ramos
sensitivos para a mucosa da faringe.

 Dirige-se depois até à base da língua, onde entra em contacto


com o estiloglosso. Ao mesmo tempo, cruza a porção inferior
da amígdala palatina e a artéria palatina ascendente.
 Termina ao nível da base da língua

Ramos Colaterais
1. Ansa de Haller - ramo comunicante com o nervo facial

2. Nervo Timpânico de Jacobson


 Origem na face externa do gânglio inferior (Andersch)
 Dirige-se para fora, ao longo de uma crista que separa a fossa
jugular do orifício inferior do canal carotídeo
 Penetra no canal timpânico de Jacobson e, pelo seu orifício
superior, entra na caixa do tímpano (por baixo do promontório), formando aí o plexo timpânico
51
 Na caixa do tímpano dá origem a 6 ramos:
o 2 ramos superiores para a mucosa que reveste as fossetas das
janelas oval e redonda
o 2 ramos anteriores:
 Ramo Tubárico - para a Trompa de Eustáquio
 Ramo Carótidotimpânico – alcança o canal carotídeo
através da parede anterior da caixa do tímpano e
anastomosa-se com o plexo simpático peri-carotídeo.
o 2 ramos superiores:
 Nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) -
transporta as fibras nervosas provenientes do núcleo salivar
inferior. Este anastomosa-se com o ramo comunicante com
o plexo timpânico (nervo pequeno petroso superficial) do
facial e com um filete anastomótico do plexo simpático da
artéria meníngea média, e termina no gânglio óptico. Deste
gânglio partem ramos pós-ganglionares eferentes que, caminhando com o nervo aurículo-temporal,
transmitem estímulos secretores à parótida.
 Nervo petroso profundo (nervo grande petroso
profundo)* - une-se depois ao nervo petroso maior (nervo
grande petroso superficial) do facial, e com um filete
anastomótico do plexo simpático pericarotídeo, formando
o nervo vidiano ou nervo do canal pterigoideu. Este nervo
depois atravessa o canal vidiano e termina no gânglio
pterigo-palatino/esfeno-palatino.
* Outros autores consideram que o nervo petroso profundo tem
origem no plexo simpático peri-carotídeo, sendo por isso
formado fibras pós-ganglionares simpáticas. Ou seja, o nervo
vidiano seria apenas formado pelo nervo petroso profundo
(proveniente do plexo simpático pericarotídeo) e pelo nervo
petroso maior (VII), sem contribuição do nervo glossofaríngeo.

3. Ramos do Seio Carotídeo/ Ramos carotídeos


 Geralmente são dois
 Descem juntamente com a Carótida Interna
 Contribuem para formar, juntamente com o Tronco Simpático e
o nervo vago (X), o plexo inter-carotídeo
 Este plexo inerva o seio e o corpo carotídeos

4. Ramos Faríngeos
 Dois a três ramos que se dirigem para dentro
 Formam anastomoses com ramos faríngeos do nervo vago (X) e
do Simpático, constituindo, no seu conjunto, o plexo faríngeo
 Do plexo faríngeo partem ramos para a mucosa, músculos e
vasos da faringe

5. Nervo Estilofaríngeo
 Este ramo tem origem ao nível do bordo posterior do dito músculo
 Penetra na face externa do estilofaríngeo
 Frequentemente emite um pequeno ramo que se anastomosa com um ramo do facial, responsável pela inervação
dos músculos estilohioideu e ventre posterior do digástrico.

52
6. Nervo Estiloglosso
 Este ramo nasce um pouco abaixo do
nervo estilofaríngeo
 Termina no músculo estiloglosso, ao
nível do seu bordo posterior

7. Ramos Tonsilares
 Nascem ao nível da amígdala
 Pequenos ramos que se anastomosam na
face externa das amígdalas palatinas,
para formar o plexo tonsilar de Andersch
 Deste plexo partem filetes para a mucosa
da amígdala e para o véu do paladar

Ramos Terminais
 Ao alcançar a base da língua, o nervo glossofaríngeo divide-se em numerosos ramos terminais, que se estendem à
mucosa da língua, em torno das papilas caliciformes do “V” lingual

Anastomoses
 Com o nervo vago (X) e o tronco simpático – parede externa da faringe, em torno da carótida primitiva (seio e
corpo carotídeos) e ao nível da base do crânio, ocasionalmente
 Com o facial – ansa de Haller, ramos petrosos e nervo corda
tympani

Funções
 O nervo glossofaríngeo é responsável por:
o Paladar do terço posterior da língua – detecta os diferentes tipos
de sabor, em particular o doce e o amargo
o Sensibilidade da faringe, trompa de Eustáquio e da caixa do
tímpano, o que explica que seja a origem dos reflexos de náuseas
e de vómito
o Inervação motora parcial da orofaringe, particularmente o
constritor superior da faringe e o estilofaríngeo, sendo, por isso,
importante na deglutição
o Estimulação secretora da Parótida – a secreção da Parótida é
necessária para a deglutição, facilitando o deslizamento do bolo
alimentar, ao longo da porção orofaríngea
o Baro e quimiorrecepção ao nível do seio carotídeo e do corpo
carotídeo, respectivamente.

Lesões
 As lesões isoladas deste nervo são raras e normalmente envolvem o nervo vago (X) e espinhal
 Observam-se dificuldades na deglutição, perda do paladar no 1/3 posterior da língua e diminuição da salivação.

53
“Sum-up” do Nervo Glossofaríngeo

54
X PAR – NERVO VAGO OU PNEUMOGÁSTRICO

 Nervo misto/completo, com as seguintes funções:


o Função motora – fibras eferentes viscerais especiais que inervam os músculos da faringe e da laringe
o Função sensorial – fibras aferentes viscerais especiais responsáveis pelas impressões gustativas ao nível da base
da língua (atrás do “V” lingual) e epiglote
o Função sensitiva – fibras aferentes somáticas e fibras aferentes viscerais para todos os territórios de inervação,
no geral.
o Função parassimpática/vegetativa – fibras eferentes viscerais para as vísceras torácicas (esófago, traqueia,
brônquios, pulmões, coração, grandes vasos torácicos) e abdominais (tracto alimentar desde o esófago
abdominal até à curva esplénica do cólon, fígado, rins e pâncreas)
 Inerva as vísceras do Pescoço, Tórax e Abdómen
 Pertence, em grande parte, ao sistema organo-vegetativo
 Sai pelo Buraco Lácero Posterior

Origem Real e Núcleos


 O nervo vago apresenta 4 núcleos:

Núcleo Motor Principal


 Este núcleo localiza-se profundamente na formação reticular do
bulbo e é formado pelo segmento do núcleo ambíguo localizado por
baixo do segmento do mesmo núcleo destinado ao nervo
glossofaríngeo (IX) e por cima do segmento destinado à raiz bulbar
do nervo espinhal (XI)
 O segmento deste núcleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos
os hemisférios.
 As fibras eferentes viscerais especiais (branquigénicas) provenientes
deste núcleo suprimem a musculatura faríngea, músculos do palato
mole (músculo elevador do véu do paladar, músculo da úvula) e
todos os músculos da laringe

Núcleo Dorsal do Vago (Parassimpático)


 Este núcleo situa-se na parte mais inferior do 4º ventrículo, estando atrás/fora do núcleo do nervo grande
hipoglosso (XII).
 Forma no pavimento do 4º ventrículo o trígono do vago.
 Recebe fibras aferentes do hipotálamo, por meio das vias descendentes vegetativas, e do nervo glossofaríngeo (IX),
formando o reflexo do seio carotídeo.
 As fibras eferentes viscerais gerais provenientes deste núcleo distribuem-se
pelos músculos involuntários dos brônquios, coração, esófago, estômago,
intestino delgado e da porção do cólon até ao ângulo esplénico.

Núcleos Sensitivos (Núcleo do Tracto Solitário e Núcleo Espinhal do


Trigémio)
 A origem real das fibras sensitivas reside nos dois gânglios do nervo vago:
o Gânglio superior/ jugular - localizado ao nível do buraco lácero
posterior
o Gânglio inferior/plexiforme – localizado um pouco abaixo da base do
crânio, sendo o gânglio mais volumoso

55
 Relativamente aos núcleos sensitivos, as fibras aferentes do nervo vago distribuem-se por 2 núcleos:
o Fibras aferentes especiais – transportam impressões do paladar e os seus corpos celulares localizam-se no
gânglio inferior (plexiforme). Os prolongamentos centrais destas células nervosas terminam na porção
superior/gustatória do núcleo do tracto solitário.
o Fibras aferentes viscerais gerais – os corpos celulares destas fibras localizam-se no gânglio inferior
(plexiforme). Os seus prolongamentos centrais terminam na porção inferior do núcleo do tracto solitário. Os
seus prolongamentos periféricos suprimem a mucosa da faringe, da laringe, os barorreceptores do arco da aorta,
os quimiorreceptores no glomo aórtico e as vísceras torácicas e abdominais
o Fibras aferentes somáticas – os corpos celulares destas fibras localizam-se no gânglio superior (jugular) do
nervo. Os prolongamentos centrais terminam no núcleo espinhal do trigémio. As fibras periféricas suprimem a
meninge do andar posterior do crânio, uma porção cutânea da orelha e o meato auditivo externo.

Origem Aparente
 O nervo vago, formado por fibras vegetativas, motoras e
sensitivas, emerge segundo 6 a 8 filetes radiculares
principais, no sulco colateral posterior do bulbo, por baixo
da origem do glossofaríngeo (IX) e por cima da origem da
raiz bulbar do nervo espinhal (XI)

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, os filetes radiculares não
tardam a reunir-se num único tronco nervoso que se dirige
para fora/frente/cima
 Na cavidade craniana, o nervo encontra-se no espaço subaracnoideu, por baixo/fora ao nervo glossofaríngeo (IX).
Passa entre o tubérculo jugular (osso occipital) e o flóculo (cerebelo).
 Depois, atravessa a subaracnoideia e a dura-máter, atrás do glossofaríngeo, e sai do crânio pelo buraco lácero
posterior.
 No buraco lácero posterior, o nervo vago atravessa a sua porção anterior (segmento posterior), à frente do nervo
espinhal (XI), que atravessa o mesmo segmento, e atrás do glossofaríngeo (IX), que atravessa o segmento anterior
da porção anterior do buraco lácero posterior.
 Ao nível do buraco lácero posterior, o nervo vago apresenta o seu gânglio superior (jugular)

56
 Ao atravessar o buraco lácero posterior, o nervo
vago alcança o espaço máxilo-faríngeo. Aqui o
nervo adquire uma trajectória quase vertical e
desce atrás da carótida interna e da veia jugular
interna, por meio de uma goteira formada por estes
dois vasos (no seu conjunto, a artéria, a veia e o
nervo formam o feixe vásculo-nervoso do
pescoço).
 Logo abaixo do buraco lácero posterior, o nervo
vago apresenta o seu gânglio inferior (plexiforme).
Da extremidade superior deste gânglio, o nervo
recebe o ramo interno do nervo espinhal (XI), o
qual é responsável pela inervação motora dos
músculos da faringe, laringe e véu do paladar
 O gânglio inferior é atravessado, atrás, pelo nervo
hipoglosso (XII), com o qual estabelece
comunicação através de finos filetes nervosos.
 No pescoço, o nervo vago continua a sua descida
vertical na goteira formada pela veia jugular
interna e a artéria carótida interna, em cima, e a
artéria carótida comum, em baixo.
 Ao nível da transição entre a carótida comum e a
carótida interna, o nervo vago é cruzado por trás
pelo tronco simpático cervical, que se dirige para
cima/dentro.

 No tórax, as relações de cada nervo vago são


diferentes:
Nervo Vago Direito
o Cruza a face externa da artéria carótida comum e
passa entre a artéria subclávia e o ângulo de
Pirogoff (ângulo venoso jugulo-subclávio).
o Cruza depois, de cima para baixo e da frente para
trás, a face externa do tronco arterial
braquicefálico.
o Segue ao longo da face direita da traqueia e
desce, primeiro por dentro da crossa da veia
ázigos, e depois por trás do brônquio direito.
o Atrás do brônquio e ao nível do pedúnculo
pulmonar direito, o nervo vago divide-se e
proporciona os ramos comunicantes que
contribuem para formar o plexo pulmonar
posterior.
o Por baixo do pedúnculo pulmonar, o nervo vago
divide-se em numerosos ramos que descem,
primeiro pelo lado direito e depois pela face
posterior do esófago. Estes ramos formam o plexo
esofágico.

57
Nervo Vago Esquerdo
o Desce até à crossa da aorta ao longo da face externa
da artéria carótida comum esquerda,
o Depois cruza a face ântero-externa da porção
horizontal da crossa da aorta, dirigindo-se para
baixo/trás até à face posterior do pedúnculo
pulmonar esquerdo.
o Depois, o nervo situa-se entre o brônquio esquerdo
(que está à frente) e a aorta torácica (que está atrás).
o Também proporciona, atrás do pedúnculo pulmonar
vários ramos que formam o plexo pulmonar
posterior.
o Mais abaixo, o nervo vago divide-se em numerosos
ramos que descem, primeiro pelo lado esquerdo e
depois pela face anterior do esófago. Estes ramos
formam um plexo esofágico análogo ao do nervo
vago direito.

 Quer o nervo vago esquerdo, quer o nervo vago direito,


ao atravessarem o diafragma através do hiato esofágico
e reconstituem-se, formando um único tronco. Assim, o
nervo vago direito forma o tronco posterior do vago
e o nervo vago esquerdo forma o tronco anterior do
vago.
 Na cavidade abdominal, o tronco anterior do vago
está aplicado sobra a face anterior do esófago e
proporciona ramos terminais hepáticos e gástricos.
 O tronco posterior do vago desce atrás do esófago e
cobre com os seus ramos a face posterior do
estômago. Um destes ramos dirige-se para o gânglio
celíaco direito, contribuindo para a formação do
plexo solhar.

58
Ramos/Distribuição do Nervo Vago
Ramos Cervicais
 Origem no gânglio superior (jugular)
Ramo Meníngeo  Regressa ao crânio pelo buraco lácero posterior
 Distribui-se pela dura-máter vizinha
Ramo Auricular  Origem no gânglio superior (jugular)
ou Ramo  Cruza a face ântero-externa da fossa jugular
Anastomótico  Penetra no Ostium Introitus e entra num canalículo ósseo intrapetroso
da Fossa  Termina no Aqueduto de Falópio (canal do Facial), anastomosando-se com o nervo facial (VII), logo acima do buraco
Jugular estilo-mastoideu.
 1 a 3 ramos com origem no gânglio inferior (plexiforme)
 Terminam na parede externa da faringe, contribuindo para formar o plexo faríngeo
Ramos
 Através destes ramos, o nervo vago participa na inervação dos músculos e da mucosa da faringe. Inerva também os
Faríngeos
músculos do véu do paladar, excepto o músculo tensor do véu do paladar (é inervado pelo nervo palatino
maior/posterior)
Ramos
 2 ramos que nascem do nervo vago a diferentes níveis
Cardíacos
 Descem ao longo da Carótida Comum, primeiro por fora e depois à frente
Cervicais
Superiores  Terminam no plexo cardíaco anterior
 Passa por baixo do grande corno do hióide, aplicado sobre a
 Nasce do gânglio inferior membrana tiro-hioideia
(plexiforme)  Atravessa a membrana tiro-hioideia, por baixo da artéria
 Dirige-se para baixo/dentro/frente laríngea superior, pelo mesmo orifício que a artéria
 Passa primeiro por trás e depois  Ao chegar à mucosa da laringe, o nervo divide-se em vários
contorna por dentro a artéria Ramo
Interno ramos terminais:
carótida interna  Ramos anteriores – mucosa da epiglote e da base da língua
Nervo Laríngeo  Passa por dentro da artéria carótida  Ramos médios – mucosa da porção supraglótica da laringe
Superior externa, aplicada na parede lateral da  Ramos posteriores – mucosa faríngea. Um destes ramos
faríngea anastomosa-se com o nervo laríngeo recorrente, formando
 Passa por baixo da artéria lingual ansa anastomótica de Galeno
 Ao nível da origem da artéria lingual  Desce ao longo e à frente da inserção anterior do músculo
e do grande corno do hióide, o nervo Ramo
constritor inferior da faringe
divide-se em 2 ramos: ramo interno Externo ou
 Inerva o músculo crico-tiroideu
e ramo externo Inferior
 Por fim, dirige-se para a porção infraglótica da laringe
 Vários filetes com origem no gânglio inferior (plexiforme), nervo laríngeo superior e nos ramos faríngeos
Ramos
 Contribuem para formar, juntamente com os ramos carotídeos do nervo glossofaríngeo (IX) e do tronco simpático
Carotídeos
cervical, o plexo carotídeo comum

59
Ramos Torácicos
1. Nervo Laríngeo Recorrente/Inferior
 Apresenta diferentes origens à direita e à esquerda:
o Nervo Laríngeo Recorrente Direito - tem origem ao nível da face
anterior da artéria subclávia. Contorna esta artéria, passando por
baixo e depois por trás dela e segue para cima/dentro até alcançar o
sulco formado pela traqueia e o esófago. Vai até à laringe
o Nervo Laríngeo Recorrente Esquerdo – tem origem ao nível da
face inferior do arco da aorta. Contorna a crossa da aorta dirigindo-
se primeiro para trás e depois para cima. Neste trajecto relaciona-
se com o ligamento arterial. Depois, alcança a face ântero-externa
esquerda do esófago e segue para cima até à laringe.
 No seu trajecto ascendente, ambos os nervos estão contidos na fáscia
pré-traqueal e relacionam-se com os gânglios linfáticos pré-traqueais.
 Ao nível da porção inferior da glândula tiroideia, os nervos estabelecem
relações diversas com a artéria tiroideia inferior (ou passam à frente,
atrás, por dentro ou por fora da artéria).
 Ao alcançar a extremidade superior da traqueia, os nervos penetram
profundamente ao músculo constritor inferior da faringe, para alcançar
a laringe e a sua mucosa.
 Ao longo do seu trajecto até à laringe, os nervos laríngeos recorrentes proporcionam diversos ramos colaterais,
nomeadamente:
o Ramos Cardíacos Cervicais Inferiores – terminam no plexo cardíaco posterior
o Ramos Traqueais
o Ramos Esofágicos
o Ramos Faríngeos – para o músculo constritor inferior da faringe
 Ao alcançar a laringe, os nervos dão os seus ramos terminais:
o Ramos Musculares – para todos os músculos da laringe, excepto o crico-tiroideu
o Ramo Comunicante – une-se ao ramo do nervo laríngeo superior e formam a ansa anastomótica de Galeno.

2. Ramos Cardíacos Torácicos (ver “sum-up” do nervo vago)


 Filetes nervosos com origem um pouco abaixo da origem do nervo laríngeo recorrente
 Dirigem-se ao plexo cardíaco posterior

3. Ramos Pulmonares (ver “sum-up” do nervo vago)


 Origem directamente do nervo vago ou a partir dos ramos cardíacos cervicais inferiores ou cardíacos torácicos
 Ramificam-se à frente da traqueia e do pedúnculo pulmonar.
 Comunicam entre si e penetram nos pulmões juntamente com os brônquios e o pedúnculo pulmonar
 Formam o plexo pulmonar anterior (o plexo pulmonar posterior é feito pelo próprio nervo vago – ver trajecto e
relações)

4. Ramos Brônquicos (ver “sum-up” do nervo vago)


 Numerosos ramos com origem atrás dos brônquios
 Comunicam entre si, com os ramos brônquicos do lado oposto, com ramos do plexo cardíaco, com ramos
provenientes dos cinco primeiros gânglios torácicos (Sistema Nervoso Simpático) e com ramos do plexo
pulmonar posterior.

5. Ramos Esofágicos (ver “sum-up” do nervo vago)


 Origem, em cima, dos nervos vagos direito e esquerdo, e em baixo do plexo esofágico.

60
Ramos Abdominais

Anastomoses
 Com o nervo vago do lado oposto (ao nível da bifurcação
traqueal)
 Com o nervo espinhal (XI) – através do ramo interno do nervo
espinhal
 Com o nervo glossofaríngeo (IX) – através dos plexos faríngeo e
carotídeo
 Com o nervo hipoglosso (XII) – ao nível do gânglio inferior
(plexiforme)
 Com o nervo facial (VII) – através do ramo auricular
 Com o tronco simpático cervical – através de ramos provenientes do gânglio cervical superior e também através
dos plexos faríngeo, carotídeo, pulmonar, cardíaco e celíaco/solhar

Funções
 O nervo vago apresenta um duplo território sensitivo: periférico e visceral
 Conduz a sensibilidade da pele da região retro-auricular, da orelha e de uma porção do canal auditivo externo
 Recebe impressões gustativas ao nível da base da língua (atrás do “V” lingual) e da epiglote
 Conduz a sensibilidade proprioceptiva das mucosas da faringe, laringe, desempenhando um papel importante na
protecção das vias aéreas.
 Inerva, juntamente com os nervos glossofaríngeo (IX) e espinhal (XI), os músculos da faringe e do véu do paladar,
apresentando extrema importância no fenómeno da deglutição
 Desempenha um papel importante nos mecanismos de fonação, por inervar a musculatura da laringe (juntamente
com o ramo interno do nervo espinhal)

61
 Inerva as vísceras torácicas e abdominais (componente parassimpática e sensitiva): esófago, traqueia, brônquios,
pulmões, coração, estômago, fígado, pâncreas, vesícula biliar, rins, intestino delgado e cólon até ao ângulo
esplénico
 Intervém na secreção gástrica e biliar, na respiração e é responsável pela diminuição da frequência cardíaca
 Inerva o seio carotídeo, sendo importante também no controlo da pressão arterial.

Lesões
 O teste do nervo vago é feito através da avaliação da função dos ramos da faringe, véu do paladar e laringe
 O reflexo faríngeo/do vómito (gag reflex) pode ser testado ao tocar, com uma espátula, nas paredes laterais da
faringe. Esta acção causa a contracção imediata dos músculos da faringe.
o Os neurónios aferentes do reflexo do vómito estão no nervo glossofaríngeo e os neurónios eferentes estão nos
nervos glossofaríngeo (músculo estilo-faríngeo) e vago (músculos constritores da faringe).
o Lesões unilaterais do nervo vago resultam num reflexo do vómito mínimo/ausente do lado da lesão
 A inervação do véu do paladar
pode ser testada, pedindo ao doente
para abrir a boca e dizer “ahhhhh”.
Normalmente, o véu do paladar
eleva-se e a úvula retrai-se,
mantendo-se na linha média
 Todos os músculos da laringe são
inervados pelo nervo laríngeo
recorrente (excepto o crico-tiroideu
que é inervado pelo nervo laríngeo
superior).
 Uma paralisia ou lesão do nervo
vago (ou apenas do nervo laríngeo
recorrente) pode gerar rouquidão
afonia
 Os movimentos das cordas vocais
podem ser testados através de
exame laringoscópico
 As lesões do nervo vago ao nível
do andar posterior do crânio
normalmente também envolvem os
nervos glossofaríngeo (IX),
espinhal (XI) e grande hipoglosso
(XII).

“Sum-up” do Nervo
Vago

62
XI PAR – NERVO ESPINHAL OU ACESSÓRIO

 Nervo motor
 Formado por fibras eferentes viscerais especiais (inerva os
músculos estriados dos arcos braquiais)
 Constituído por duas raízes (origem dupla):
o Raiz bulbar – responsável pela inervação dos músculos do
véu do paladar (excepto o músculo tensor do véu do
paladar), da faringe (excepto o músculo estilofaríngeo) e da
laringe (excepto o músculo cricotiroideu), através de ramos
do nervo vago (ramos faríngeos e nervo laríngeo recorrente)
o Raiz medular – responsável pela inervação dos músculos
esternocleidomastoideu e trapézio
 Termina, em parte, no nervo vago (X) e, noutra parte, no
esternocleidomastoideu e trapézio

Origem Real e Núcleos


Raiz Bulbar
 Nasce da porção inferior do núcleo ambíguo
 Esta raiz deve-se considerar uma porção aberrante do nervo
vago, pois os axónios desta raiz acabam por se unir a este nervo
 A porção inferior do núcleo ambíguo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os
hemisférios cerebrais

Raiz Medular
 Formada pelos axónios das células nervosas do núcleo espinhal, localizado no corno
anterior da substância cinzenta da medula espinhal, nos primeiros 5 a 6 segmentos
cervicais
 Pensa-se que este núcleo receba fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios
 Segundo o Rouvière (tomo 1, pág 318), esta raiz apresenta igualmente fibras sensitivas
e vegetativas:
o As fibras sensitivas provêm dos gânglios espinhais, ao nível dos primeiros 5 a 6
segmentos cervicais
o As fibras vegetativas provêm da coluna intermediolateral da medula, (presente na
medula de T1-L2/L3), ascendendo até à zona de emergência da raiz medular.
Desta coluna partem também as fibras simpáticas pré-ganglionares.

Origem Aparente
 A raiz bulbar compreende 4 a 5 filetes radiculares que emergem ao
nível do bulbo, pelo sulco colateral posterior, entre a oliva e o
pedúnculo cerebeloso inferior, por baixo da origem aparente do
nervo vago (X)
 A raiz medular é formada por numerosos filetes que saem do
cordão lateral da medula, entre as raízes anteriores e as raízes
posteriores, desde o 4º ou 5º nervo cervical até ao bulbo.
 Na raiz medular é possível distinguir 3 tipos de filetes:
o Filetes superiores – dirigem-se horizontalmente para fora
o Filetes médios – dirigem-se obliquamente para cima/fora
o Filetes inferiores – dirigem-se verticalmente para cima
 Estes filetes formam depois um tronco comum que vai ascender dentro do canal vertebral até ao crânio.
63
Trajecto e Relações
 A raiz medular ascende pelo canal vertebral, por trás do
ligamento dentado e à frente das raízes posteriores.
 Penetra no crânio pelo buraco occipital/foramen magnum. Aí
cruza por trás o bordo superior do ligamento dentado e logo a
seguir cruza a face posterior da artéria vertebral
 Ainda ao nível do buraco occipital, as duas raízes do nervo
espinhal estabelecem relação com a origem da PICA (artéria
cerebelosa póstero-inferior). Na maioria das vezes, as duas
raízes passam por dentro/trás da dita artéria
 Ao entrar o crânio, a raiz medular une-se com a raiz bulbar,
para formarem o nervo espinhal
 No crânio, o nervo espinhal relaciona-se à frente/cima
com o nervo vago (X), e estabelece-se as mesmas
relações que ele com a parede craniana, o cerebelo e as
meninges
 Em seguida, o nervo espinhal dirige-se para o buraco
lácero posterior, estando situado no mesmo espaço que o
nervo vago, colocando-se por detrás deste. Estabelece as
mesmas relações que o nervo vago (ver nervo vago ou
pneumogástrico)

Ramos
 À saída do Buraco Lácero Posterior, o nervo espinhal dá
2 ramos terminais:
o Ramo Interno
o Ramo Externo

Ramo Interno
 Constitui a raiz bulbar do nervo espinhal
 Une-se ao nervo vago, ao nível da extremidade superior
do gânglio inferior (plexiforme), ficando ambos os nervos
envolvidos pela mesma bainha de dura-máter
 É por esta razão que o nervo espinhal também é chamado
de acessório, precisamente por se unir ao nervo vago (X)
 Responsável pela inervação, através dos ramos faríngeos
e do nervo laríngeo recorrente do nervo vago (X), dos músculos do véu do paladar, da faringe e da laringe

Ramo Externo
 Constitui a raiz medular do nervo espinhal
 Desde a sua separação, à saída do buraco
lácero posterior, dirige-se para
baixo/fora/trás
 Cruza a veia jugular interna, passando à
frente ou atrás (é variável) desta. Se passa à
frente da veia jugular interna, cruza em “X”
a artéria occipital.
 Passa por trás dos músculos estilohioideu e
digástrico

64
 Alcança a face profunda do esternocleidomastoideu, 4 cm abaixo da apófise mastoideia
 Depois, cruza de cima/frente para baixo/trás, a região supra-clavicular/cervical lateral, ao longo da qual o nervo
está envolvido pela cadeia linfática espinhal
 Após atravessar esta região, penetra a face profunda do músculo trapézio, 2 a 3 cm acima da clavícula, até à
extremidade inferior deste músculo, onde termina.

Anastomoses
 Com as raízes posteriores dos 4 primeiros nervos cervicais – raiz medular
 Com o nervo vago (X) – ramo interno
 Com ramos do plexo cervical – ramo externo, na face profunda dos músculos esternocleidomastoideu e trapézio.

Funções
 Sensibilidade proprioceptiva dos músculos que inerva
 É um nervo motor cefalogiro: inerva o músculo esternocleidomastoideu (responsável pela rotação contralateral da
cabeça, a inclinação homolateral e a extensão do pescoço) e o músculo trapézio (responsável pela extensão da
cabeça e elevação da omoplata)
 O nervo espinhal, através da inervação do esternocleidomastoideu e do trapézio, intervém nos mecanismos da
inspiração forçada
 O nervo espinhal, por meio da sua raiz bulbar, participa na inervação da laringe, sendo importante para os
mecanismos de fonação. Mais concretamente, inerva os músculos do palato mole (excepto o tensor do veio do
paladar), da faringe (excepto o estilofaríngeo) e da laringe (excepto o crico-tiroideu) através de ramos do nervo
vago (X).

Lesões
 Nas lesões do nervo espinhal consideram-se apenas lesões que envolvam a
raiz medular/ramo externo do nervo espinhal uma vez que a raiz
bulbar/ramo interno desde logo se anastomosa com o nervo vago
(adicionalmente, o núcleo de onde estes nervos provêm é o mesmo –
núcleo ambíguo)
 Lesões na raiz medular deste nervo resultam na paralisia do
esternocleidomastoideu homolateral, resultando na sua atrofia. Isto vai
impedir o paciente de executar devidamente a rotação contralateral e a
inclinação homolateral do pescoço.
 Da mesma maneira, o músculo trapézio homolateral também ficará
paralisado, resultando na sua atrofia. O paciente apresentará o ombro
homolateral descaído, além de revelar dificuldade em elevá-lo.
 As lesões da raiz medular do nervo espinhal podem ocorrer em qualquer
porção do seu trajecto, e podem resultar de tumores ou trauma no pescoço
(facada, feridas de balas, etc.).
Lesão do Nervo Espinhal Direito

65
XII PAR – NERVO GRANDE HIPOGLOSSO

 Nervo motor
 Formado por fibras eferentes viscerais especiais (inerva os músculos estriados dos arcos braquiais, neste caso os
músculos da língua)
 Atravessa o Buraco Condiliano Anterior (Canal do Hipoglosso)
 Termina na língua, inervando os seus músculos (excepto o
palatoglosso)

Origem Real e Núcleos


 As fibras do nervo hipoglosso nascem de células nervosas presentes
numa coluna de substância cinzenta situada próximo da linha média,
que se estende ao longo de quase toda a extensão do bulbo: desde o
trígono do hipoglosso (asa branca interna), presente na ½ inferior do
pavimento/fossa romboideia do 4º ventrículo (em cima), até à parede
ântero-externa do canal ependimário/central (em baixo).
 Este núcleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios
cerebrais. Contudo, as células nervosas do núcleo responsáveis pela
inervação do músculo genioglosso apenas recebem fibras cortico-
nucleares do hemisfério cerebral contralateral.

Origem Aparente
 Desde o núcleo (mas ainda dentro do bulbo) as fibras do nervo dirigem-se
para a frente/fora através da formação reticular, entre a pirâmide bulbar
(está por dentro) e os núcleos olivares (estão por fora).
 As fibras do nervo hipoglosso emergem no bulbo pelo sulco colateral
anterior (sulco pré-olivar), entre a pirâmide (está por dentro) e a oliva (está
por fora), por meio de 10 a 12 filetes radiculares.

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, os 10 a 12 filetes
radiculares convergem lateralmente e unem-se num só
tronco, ainda dentro da cavidade craniana, no andar
posterior do crânio.
 Na Cavidade Craniana, o nervo encontra-se no espaço
subaracnoideu. Cruza a artéria vertebral, passando por
cima desta, e a artéria cerebelosa póstero-inferior
(PICA), passando à frente desta.
 Depois, atravessa o espaço subaracnoideu, a aracnóideia
e a dura-máter para entrar no canal condiliano anterior
(canal do hipoglosso)
 No Canal Condiliano Anterior o nervo é
frequentemente acompanhado pela veia condiliana
anterior
 Através do canal condiliano anterior, o nervo hipoglosso
alcança o espaço maxilo-faríngeo/latero-faríngeo.
 No espaço maxilo-faríngeo, o nervo dirige-se para a
frente/baixo/fora.

66
 Desde a sua saída do canal condiliano
anterior, o nervo hipoglosso está
atrás/dentro da artéria carótida interna.
Cruza a face posterior desta artéria (de
dentro para fora) e passa por trás do nervo
carotídeo interno (que tem origem no pólo
superior do gânglio cervical superior do
tronco simpático).
 A seguir passa posteriormente ao gânglio
inferior (plexiforme) do nervo vago (X), ao
qual adere
 Depois curva-se para baixo/frente, passando
entre a face interna da veia jugular interna
e a face externa da carótida interna.
 Mais a frente/baixo, o nervo cruza a face
externa da artéria carótida externa,
imediatamente por baixo da origem da
artéria occipital. A partir deste ponto, o
nervo muda de direcção, dirigindo-se para
a frente em direcção à região supra-
hioideia.
 Na Região Supra-Hioideia, o nervo
hipoglosso está situado, juntamente com a
veia lingual que o acompanha por baixo,
superficialmente ao músculo hioglosso,
que o separa da artéria lingual (que se
localiza profundamente ao dito músculo)
 O nervo hipoglosso está profundamente
situado ao ventre posterior do digástrico,
ao músculo estilohioideu e à glândula
submaxilar
 O nervo hipoglosso constitui o lado
superior dos triângulos de Béclard e
Pirogoff*, à frente e atrás do ventre
posterior do digástrico, respectivamente.
 Mais à frente, o nervo hipoglosso introduz-
se na região sublingual, juntamente com:
o O Canal de Wharton (canal da
glândula submaxilar) que está por
cima do nervo;
o A veia lingual que prossegue por baixo
do nervo.
 À frente do bordo anterior do músculo
hioglosso, o nervo hipoglosso divide-se nos
seus ramos terminais.

67
* Triângulo de Béclard - limitado atrás pelo
bordo posterior do hioglosso, à frente pelo
ventre posterior do digástrico e em baixo pelo
grande corno do osso hióide. Neste espaço
triangular estão projectadas as seguintes
estruturas:
 Nervo hipoglosso – superficialmente ao
músculo hioglosso, na porção superior do
triângulo
 Artéria lingual – profundamente ao
músculo hioglosso
*Triângulo de Pirogoff – limitado atrás pelo
ventre posterior/tendão intermédio do
digástrico, à frente pelo músculo milohioideu, e
em cima pelo nervo hipoglosso. Neste
triângulo está projectada a artéria lingual, que
se situa profundamente ao músculo hioglosso
(que constitui o pavimento deste triângulo).

Ramos Colaterais
1. Ramo Meníngeo ou Recorrente:
 Origem no Canal Condiliano Anterior (Canal do
Hipoglosso)
 Regressa à cavidade craniana e distribui-se pela
dura-máter vizinha

2. Ramos Vasculares do Nervo Hipoglosso:


 Filetes finos que saem do nervo em diferentes
níveis
 Terminam nas paredes das artérias carótidas
interna e externa e na veia jugular interna

3. Ramo Descendente
 Tem origem ao nível da artéria carótida externa
 Desce verticalmente à frente dos grandes vasos,
ao longo do ângulo aberto anteriormente
formado pela artéria carótida primitiva e a veia
jugular interna
 Ao nível do tendão intermédio do músculo omo-
hiodeu (ou às vezes por cima deste), o ramo comunica
com o ramo descendente do plexo cervical, formando
com este a ansa cervical/do hipoglosso
 Da ansa do hipoglosso nascem os ramos para os
músculos omo-hioideu, esterno-hioideu e esterno-tiroideu.

4. Nervo do Músculo Tiro-Hioideu


 Tem origem um pouco mais a jusante que o ramo descendente
 Termina na face anterior do músculo tiro-hioideu

5. Nervos dos Músculos Hioglosso e Estiloglosso


 Ramos delgados e ascendentes que se desprendem do nervo hipoglosso quando este cruza a face superficial do
músculo hioglosso
68
6. Nervo do Músculo Genio-Hioideu
 Origem ao nível do bordo anterior do músculo hioglosso
 Termina na face externa do músculo genio-hoideu

Ramos Terminais
 O nervo hipoglosso divide-se, na face externa do músculo genioglosso em numerosos ramos terminais destinados
aos músculos (intrínsecos da língua).

Anastomoses
 O nervo hipoglosso comunica com:
o Gânglio Cervical Superior do tronco simpático
o Nervo vago - através do gânglio inferior/plexiforme
o Nervo lingual – através de uma ansa nervosa, côncava posteriormente, aplicada sobre a face externa/superficial
do músculo hioglosso
o Plexo Cervical – distinguem-se duas comunicações:
 Comunicação Superior – constituída por um ou dois ramos que nascem da 1ª ansa cervical que une os ramos
anteriores dos dois primeiros nervos cervicais. Estes ramos unem-se ao nervo hipoglosso ao nível de C2
 Comunicação Inferior – une o ramo descendente do nervo hipoglosso com o ramo descendente do plexo
cervical (ansa do hipoglosso)
 As anastomoses que ocorrem entre o nervo hipoglosso e o plexo cervical explicam o facto de, apesar do nervo
hipoglosso ser exclusivamente motor e se destinar apenas à inervação dos músculos da língua, emitir um ramo
meníngeo sensitivo, assim como ramos motores para os músculos infra-hioideus. Estes ramos extra-linguais são
constituídos por fibras “cedidas” pelo plexo cervical ao nervo hipoglosso.

Funções
 O nervo hipoglosso é um nervo exclusivamente motor que inerva todos os músculos intrínsecos da língua e
também alguns músculos extrínsecos (hioglosso, estiloglosso e genioglosso).
 Por excelência, é o nervo motor da língua.
 Apresenta um papel importante nos fenómenos de mastigação (pressiona e move o bolo alimentar para os arcos
dentários) e de deglutição (impulsiona o bolo alimentar até à cavidade faríngea)
 Este nervo também revela muita importância na articulação do discurso falado, sendo responsável pela pronúncia
de muitos ditongos.

Lesões
 Para testar a integridade do nervo, o doente deve por a língua de fora.
 Quando há uma lesão deste nervo, observa-se um desvio da língua para um dos lados,
retratando uma atrofia dos músculos (neste caso, o mais importante é o genioglosso) de
metade da língua. Por exemplo, se com a protusão da língua, a ponta da língua se desvia
para a direita, temos uma atrofia genioglosso direito da língua.
 O principal músculo responsável pela protusão da língua é o genioglosso.
 Pegando no mesmo exemplo (desvio da língua para a direita), podemos pensar em dois tipos de lesão:

Lesão do 2º neurónio motor (lower motor neuron) Lesão do 1º neurónio motor


 Corresponde a uma lesão no próprio nervo hipoglosso.  Corresponde a uma lesão nas fibras cortico-nucleares
 Neste caso, se a ponta da língua se desvia para a direita, é o  Neste caso, se a ponta da língua se desvia para a direita, são as fibras
nervo hipoglosso direito que está lesado cortico-nucleares esquerdas que estão lesadas (uma vez que o genioglosso é
 A língua desvia-se para o lado da lesão o principal músculo responsável pela protusão da língua e apenas recebe
fibras cortico-nucleares contralaterais)
 A língua desvia-se para o lado oposto à lesão

 As lesões do nervo hipoglosso podem ocorrem em qualquer porção do seu trajecto.


 Possíveis causas de lesão do nervo: tumor, doenças desmielinizantes, acidentes vasculares e traumas (tiros ou
facadas) no pescoço.
69
SÍNDORMES DE PARALISIAS MÚLTIPLAS DE PARES CRANIANOS

 As paralisias dos nervos cranianos podem combinar-se, quando as lesões os atingem em regiões comuns de
passagem, constituindo síndromas características de algumas regiões da base do crânio. Os sinais e sintomas
dependem dos nervos atingidos:
o Síndrome do Seio Cavernoso (Foix) – atinge os nervos oculomotores (III, IV e VI pares) e o ramo oftálmico do
V par. Além das parésias oculares, existe queimose (edema da conjuntiva) e injecção conjuntival (observação
dos vasos sanguíneos ingurgitados na conjuntiva, dando uma hiperemia característica), proptose (isto é,
exoftalmia, que é pulsátil do de trombose do seio cavernoso ou de fístula carotidocavernosa) e alterações
sensitivas no território oftálmico (V1). O aneurisma da carótida interna dentro do seio cavernoso também é uma
das etiologias possíveis desta síndrome.
o Síndrome de Fenda Esfenoidal (Rochon-Duvignaud) – lesa os mesmos nervos que a síndrome anterior. Dá
oftalmoplegia completa, dores no território oftálmico, com hipoestesia nessa região e reflexo córneo abolido.
Deve-se a um tumor da órbita e a meningioma da fenda esfenoidal.
o Síndrome do Vértice da Órbita (Rollet) – além dos nervos que passam pela fenda esfenoidal, atinge o II par,
provocando diminuição da acuidade visual ou mesmo cegueira completa do olho respectivo. Apresenta etiologia
idêntica à síndrome anterior.
o Síndrome de Tolosa-Hunt – lesão inflamatória atingindo os nervos que passam no seio cavernoso, na fenda
esfenoidal e vértice da órbita, ocasionando uma oftalmoplegia dolorosa. Pode-se encontrar qualquer combinação
de lesão dos III, IV, V1 e VI pares.
o Síndrome do Espaço Retroesfenoidal (Jacoud) – os grandes tumores do andar médio do crânio lesam os II, III,
IV, V e VI pares cranianos.
o Síndrome do Vértice do Rochedo (Gradenigo) – lesão dos V e VI pares, geralmente por osteíte do vértice do
rochedo, consequente a otite ou a tumores regionais.
o Síndrome do Ângulo Pontocerebeloso – atinge os V, VII e VIII pares cranianos, devido a tumores da região,
como o neurinoma acústico (cursa com hipoacusia) ou o meningioma do ângulo pontocerebeloso. Caracteriza-se
por hipoacusia (atingimento do nervo coclear), vertigem (atingimento do nervo vestibular), reflexo da córnea
abolido (atingimento do V par) e sinais cerebelosos (ataxia).
o Síndrome da Buraco Lácero Posterior (Vernet) – lesão do IX, X e XI pares cranianos. As lesões costumam ser
tumorais, tanto das estruturas adjacentes (por exemplo, do glomo jugular), como dos próprios nervos
(neurinomas). Ocasiona perda do paladar no terço posterior da língua (IX par), paralisia das cordas vocais e do
palato (X par), diminuição da força do trapézio e esternocleidomastoideu.
o Síndrome Lácero-Condiliano Posterior (Collet-Sicard) – afecta os pares cranianos anteriores e o XII par
craniano, condicionando paralisia homolateral da língua. Deve-se a traumatismos, tumores da base do crânio e
do glomo jugular e a infecções do ouvido.
o Síndrome do Espaço Retroparotídeo (Villaret) – atinge os IX, X, XI e XII pares e o simpático cervical,
resultando numa síndrome de Claude Bernard-Horner (caracterizada por ptose palpebral, enoftalmia e miose
homolaterais). Pode ser causada por tumores na parótida ou outros tumores da região, e por traumatismos.
o Síndrome de Scmidt – afecta o X e XI pares, deve-se a lesões traumáticas, vasculares, tumorais ou
linfoadenopatias.
o Síndrome de Jackson – atinge o X, XI e XII pares, deve-se a lesões traumáticas, vasculares, tumorais ou
linfoadenopatias.
o Síndrome de Tapia – atinge o X e XII pares, com paralisia das cordas vocais e atrofia da língua homolaterais.
Deve-se a patologia traumática da região cervical ou neurofibromatose.
o Síndrome de Garcin – afecta todos os pares cranianos de um lado, de origem tumoral. Pode ainda acontecer que
vários nervos, passando em regiões diferentes, sejam simultaneamente lesados por algumas doenças:
 Polirradiculopatia aguda desmielinizante (Síndrome de Guillan-Barré) – é frequente a diplegia facial (VII par
bilateral)
 Síndrome de Miller-Fischer – é uma variante da anterior, com várias paralisias dos músculos oculares;
geralmente, a reacção pupilar à luz está íntegra;

70
 Diabetes – lesão do II, VI e VII pares
 Difteria – lesão dos IX e X pares.
 Herpes zoster do gânglio geniculado (síndrome de Ramsey-Hunt) – erupção de zona no pavilhão auricular
com paralisia facial periférica homolateral.

71
PLEXOS

PLEXO CERVICAL

O plexo cervical é formado pelos ramos anteriores dos


4 primeiros nervos cervicais e pelas anastomoses entre
esses mesmos ramos. Os nervos que têm origem neste
plexo inervam músculos e tegumentos do pescoço, das
porções posteriores e inferiores da cabeça e também
são responsáveis pela inervação do diafragma:
o 1° nervo cervical - sai do canal raquidiano
entre o occipital e o atlas, passando
posteriormente à artéria vertebral e dirigindo-
se para fora, por cima da apófise transversa de
C1 onde se divide em dois ramos, um anterior
e um posterior; o ramo anterior dirige-se para
baixo, anastomosando-se com o ramo anterior
ascendente do 2° cervical, formando assim a
ansa do atlas.
o 2° nervo cervical - sai do canal raquidiano pelos buracos intervertebrais, entre o atlas e o áxis. Dirige-se
para fora, por cima da apófise transversa do áxis e divide-se em dois ramos, um anterior e um posterior;
o ramo anterior dá origem a um ramo ascendente, que entra na formação da ansa do atlas, e um ramo
descendente, que se anastomosa com o ramo anterior ascendente do 3° nervo cervical, formando-se
assim a ansa do áxis.
o 3° e 4° nervos cervicais - depois de saírem do canal raquidiano dirigem-se para fora, por cima da
apófise transversa de C3 e C4, respectivamente, e dividem-se em dois ramos, um anterior e um posterior;
o ramo anterior, ao chegar à extremidade da apófise transversa correspondente origina um ramo
ascendente e um descendente; os ramos descendente do 3° e ascendente do 4º anastomosam-se,
formando a 3ª ansa cervical; o ramo descendente do ramo anterior do 4° nervo cervical entra na
constituição do plexo braquial, por se anastomosar com o ramo anterior ascendente do 5º nervo cervical.

Os ramos anteriores dos nervos raquidianos contribuem para formar o plexo cervical
que é constituído por 3 ansas nervosas situadas à frente das apófises transversas das
vértebras cervicais, entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio.
Os ramos posteriores dos nervos raquidianos contribuem para a inervação dos
músculos perivertebrais e da região dorsal.

Do plexo cervical nascem 3 classes de nervos: ramos


motores ou profundos, ramos cutâneos ou superficiais
e ramos anastomóticos.

a) Ramos motores: O plexo cervical fornece nervos


para os músculos do pescoço tais como o recto lateral,
3 primeiros intertransversários, pequeno e grande
rectos anteriores, longo do pescoço, escalenos anterior
e médio, angular do pescoço e rombóide. Dá ainda um
ramo motor de grande importância, o nervo frénico
(que também tem alguma componente sensitiva).

72
O nervo frénico nasce duma raiz principal do ramo anterior do 4° nervo cervical e de duas raízes secundárias,
inconstantes, dos ramos anteriores dos 3° e 5° nervos cervicais e estende-se até o diafragma, onde termina.

Tanto o nervo frénico direito como o esquerdo apresentam as mesmas relações ao nível do pescoço: percorrem o
bordo externo do escaleno anterior, cruzam a sua face anterior de fora para dentro e ao nível da base do pescoço
percorrem o bordo interno do músculo, cruzando de seguida a clavícula a cerca de 3 cm da articulação
esternoclavicular.
As relações dos nervos frénicos direito e
esquerdo diferem ao nível do tórax:
o À direita desce entre a artéria e veia
subclávias, por fora do nervo
pneumogástrico, cruza a face anterior da
artéria mamária interna/torácica interna
de fora para dentro, desce externamente
em relação ao tronco braquiocefálico
direito, percorre a face lateral direita do
pericárdio, à frente do pedículo pulmonar
direito, terminando no diafragma ao nível
da face ântero-externa da veia cava
inferior;
o À esquerda desce entre a artéria
subclávia e o tronco venoso
braquiocefálico, por fora da crossa do
canal torácico, cruza a face anterior da
artéria mamária interna de fora para dentro, desce à frente da porção horizontal da crossa da aorta (da
qual está separado por uma pequena porção de pleura e pulmão esquerdos), percorre a face lateral
esquerda do pericárdio, à frente do pedículo pulmonar esquerdo, de forma mais obliqua e atinge o
diafragma ao nível da ponta do coração.

Ambos são acompanhados ao longo do seu trajecto pelos vasos pericárdicofrénicos ou diafragmáticos superiores.

Tanto à direita como à esquerda não há nenhum ramo colateral durante o seu percurso pelo pescoço, mas no
tórax origina ramos colaterais para pleura, pericárdio, e termina nas faces superior e inferior de diafragma de um
modo diferente à direita e à esquerda. Os ramos terminais dos nervos frénicos organizam-se em:
o Ramos musculares superiores: Caminham pelo espessamento do Centro Frénico e depois por entre as
digitações carnudas do músculo, terminando ao nível das suas inserções esternais e costais. Dividem-se
em ramos anteriores, externos e posteriores.
o Ramo Abdominal – dirige-se para trás em direcção aos pilares do diafragma, caminhando na espessura
do pilar correspondente. O ramo abdominal direito é mais desenvolvido dando ramos para a VCI,
peritoneu e glândula supra-renal direita, acabando por anastomosar com o plexo celíaco. O ramo
abdominal esquerdo é mais esguio e apenas dá ramos para o plexo celíaco.

Por inervar o diafragma, toma-se essencial ao mecanismo de inspiração, aumento os diâmetros vertical,
transverso e sagital do tórax. Afecta também fenómenos como a tosse, o espirro e soluços e está relacionado com
fenómenos de esforços abdominais de pulsão, como a defecação e o parto, os quais são comandados pelo
diafragma; Também é um nervo sensitivo: contribui para a inervação do pericárdio, pleura (PLEXO SUPRA-
PLEURAL DE FÉLIX, junto à cúpula pleural), peritoneu (o que explica a dor referida do ombro direito – o
nervo frénico direito é o que dá o ramo abdominal mais desenvolvido-, a qual ocorre aquando de certas cólicas
hepáticas ou biliares), glândula supra-renal direita e VCI; Tumores do mediastino ou outras estruturas que levem
à compressão do nervo frénico podem levar à desinervação do diafragma com consequente inversão (visível ao

73
Raio-X uma das hemi-cúpulas mais elevadas do que o normal – a hemi-cúpula direita é fisiologicamente mais
elevada do que a esquerda).

b) Ramos Cutâneos ou Superficiais:

O Plexo Cervical é também constituído por alguns ramos mais superficiais que contribuem para a inervação
sensitiva de algumas regiões da cabeça e do pescoço. O ramo mastoideu nasce da 2ª Ansa Cervical (ou ansa do
áxis) e dirige-se para fora atingindo o bordo posterior do Esternocleidomastoideu. Tem um trajecto ascendente
ao longo deste bordo e ao atravessar a aponevrose cervical dá dois ramos terminais, um anterior e um posterior
para os tegumentos das regiões mastoideia e occipital, respectivamente; O ramo Auricular nasce da 2ª Ansa
Cervical, contorna o bordo posterior do esternocleidomastoideu e sobe verticalmente atrás da veia Jugular
Externa até ao pavilhão auricular. Perto do gónion dá um ramo anterior ou aurículo-parotídeo (que se distribui
aos tegumentos e à parótida, anastomosando com ramos do nervo facial); e um ramo posterior ou aurículo-
mastoideu que se anastomosa com o ramo mastoideu; O ramo transverso nasce da 2ª Ansa Cervical. Contorna o
bordo posterior do esternocleidomastoideu e dirige-se transversalmente para a frente, cruzando a Jugular Externa
e dando os seus ramos terminais que se ramificam nos tegumentos das regiões supra-hioideia, infra-hioideia e
músculo cutâneo do pescoço ou platisma; O ramo supra-clavicular nasce do 4° ramo cervical anterior. Divide-se
em vários ramos que se dirigem para a região supra-clavicular e tornam-se superficiais um pouco acima da
clavícula. Estes ramos distribuam-se por três regiões: os supra- esternais (pele das regiões
esternoc1eidomastoideia e esternal); os supra-claviculares propiamente ditos; e os supra-acromiais (pele da
região da espádua);

Cada nervo raquidiano divide-se num ramo mais anterior e num mais posterior. Os ramos anteriores de C1 a
C4 contribuem para a formação do plexo cervical do qual emergem nervos motores e sensitivos. Os sensitivos
contribuem para a inervação do tegumento em regiões muito específicas da cabeça e do pescoço. Os ramos
posteriores dirigem-se à região dorsal contribuindo também para a inervação de tegumentos. Às regiões da pele
inervadas por dada raiz raquidiana chamamos de dermátomo. Os dermátomos associados aos níveis do plexo
cervical (raízes raquidianas dos 4 primeiros nervos cervicais) estão indicados na figura abaixo.

c) Ramos Anastomóticos: O Plexo Cervical anastomosa-se com


o Nervos simpáticos através de 3-4 ramos que vão dos 3-4 primeiros ramos cervicais até aos gânglios
cervicais superior e médio da cadeia simpática;
o Nervo espinhal (XI) através de um ramo que nasce da 2ª ansa Cervical e percorre a face profunda do
esternocleidomastoideu e de um ramo que nasce do 3° Ramo Cervical ou 2ª ansa Cervical que percorre o
Trapézio. Ambos os ramos dão inervação sensitiva à região do esternocleidomastoideu e do trapézio
enquanto que a inervação motora destes músculos está a cargo do nervo espinhal propriamente dito.
o Nervo grande Hipog1osso (XII) através de 1 ou 2 ramos que se destacam da 1ªAnsa Cervical e pelo
ramo descendente do plexo cervical que nasce do 2° ou 3° ramos anteriores por duas raízes distintas e
contorna a face externa da veia Jugular Interna e anastomosando-se com um ramo descendente do nervo
grande hipoglosso -ANSA DO HIPOGLOSSO.

INERVAÇÃO SENSITIVA INERVAÇÃO MOTORA

 Ramos cutâneos: região occipital,  Ramos motores: recto lateral, 3


mastoideia, auricular, pescoço e primeiros intertransversários,
região supra-clavicular; pequeno e grande rectos anteriores,
longo do pescoço, escalenos
 Nervo frénico: pericárdio, pleura, anterior e médio, angular do
peritoneu, pilares diafragmáticos e pescoço e rombóide;
vísceras abdominais (por intermédio
do plexo celíaco).  Nervo frénico: diafragma.

74
PLEXO BRAQUIAL

O plexo braquial é responsável pela inervação sensitiva e motora dos membros superiores. É formado pela
anastomose entre os ramos anteriores dos nervos raquidianos de C5,C6,C7,C8 e T1. Estas anastomoses contribuem
para a formação de 3 troncos primários:

o Tronco primário superior ou primeiro tronco primário =


raiz descendente C4 + raiz anterior C5 + raiz anterior C6;
o Tronco primário médio ou segundo tronco primário = raiz
anterior de C7;
o Tronco primário inferior ou terceiro tronco primário =
raiz anterior de C8 + raiz anterior de D1.

Cada um destes troncos divide-se num ramo anterior e outro


posterior, o que permite a formação de troncos secundários:

o Ramos posteriores dos 3 troncos primários = tronco


secundário posterior;
o Ramos anteriores do 1º e 2º troncos primários = tronco
secundário ântero-externo (lateral);
o Ramo anterior do 3º tronco primário = tronco secundário
ântero-interno (medial).

Os ramos terminais do plexo braquial originam-se a partir destes troncos secundários do seguinte modo:
o Tronco secundário posterior: nervo circunflexo e nervo radial;
o Tronco secundário ântero-externo: nervo músculo cutâneo e raiz externa do nervo mediano;
o Tronco secundário ântero-interno: raiz interna do nervo mediano, nervo cubital, nervo braquial cutâneo
interno e nervo acessório do braquial cutâneo interno.

Ao longo da sua constituição os ramos do plexo braquial recebem algumas anastomoses:


 Do plexo cervical, pelo ramo que une o ramo anterior de C4 ao ramo anterior de C5;
 Do gânglio cervical inferior do simpático, por intermédio do nervo vertebral e também por ramos
comunicantes que unem directamente este gânglio aos ramos anteriores de C6, C7, C8 e D1;

O plexo exibe uma forma triangular, com base junto às apófises


transversas das 4 últimas vértebras cervicais e primeira vértebra
dorsal e vértice na região axilar – ao longo do seu trajecto
atravessa a porção inferior e lateral do pescoço e penetra na
região axilar. No pescoço situa-se na região supra-clavicular,
entre os músculos escalenos anterior e médio, acima da 1ª
costela, atrás e por cima da artéria subclávia. Na região axilar
está em relação com a continuação desta artéria, a artéria axilar:

o O tronco secundário posterior caminha, até à sua


terminação, atrás da artéria axilar;
o O tronco secundário ântero-externo estende-se
externamente à artéria axilar;
o O tronco secundário ântero-interno cruza de fora para
dentro e de cima para baixo a face posterior da artéria, passando
a caminhar entre esta e a veia;

75
É ao nível da fossa axilar que nascem os seus ramos terminais. Os ramos colaterais surgem ao longo das duas regiões
anteriormente descritas.

a) Ramos colaterais: Destinam-se aos músculos da espádua e da região axilar. Estão divididos em ramos
anteriores (nascem dos troncos secundários ântero-externo, ântero-interno e da face anterior do plexo) e
ramos posteriores (nascem do tronco secundário posterior e da face posterior do plexo).

Ramos anteriores:

o Nervo do grande peitoral – destaca-se do tronco secundário ântero-externo, ao nível da clavícula, e dá


um ramo muscular, que cruza a face anterior da artéria axilar e dirige-se à face profunda do músculo
grande peitoral; e um ramo anastomótico que, juntamento com o ramo anastomótico do nervo do
pequeno peitoral, forma a ansa dos peitorais;
o Nervo do pequeno peitoral – destaca-se do tronco secundário ântero-interno, atrás da clavícula, entre a
artéria e a veia axilares, e dá um ramo muscular, para o músculo pequeno peitoral, e um ramo
anastomótico;
o Nervo do subclávio – nasce do tronco secundário ântero-externo ou da face anterior do plexo e dá um
ramo muscular, para o músculo subclávio, que desce ao longo do bordo externo do escaleno anterior; e
um ramo anastomótico, que se anastomosa com o nervo frénico;

Ramos posteriores:

o Nervo supra-escapular - nasce da face posterior do primeiro tronco primário e dirige-se para os
músculos supra e infra espinhosos, atravessando a chanfradura coracóidea para penetrar na fossa supra
espinhosa e desta para a fossa infra espinhosa. Também inerva a articulação escapulo-umeral;
o Nervo superior do infra-escapular - nasce do tronco secundário posterior e distribui-se pelos feixes
superiores do infra-escapular;
o Nervo inferior do infra-escapular - nasce do tronco secundário posterior e distribui-se pelos feixes
médios e inferiores do infra-escapular;
o Nervo do grande dorsal – nasce do tronco secundário posterior e inerva o músculo grande dorsal;
o Nervo do grande dentado – nasce por duas raízes, uma de C5 e outra de C6, caminha com a artéria
mamária externa sobre a parede lateral do tórax e dá um ramo a cada digitação do músculo grande
dentado. Uma lesão deste nervo gera uma paralisia deste: em repouso, nota-se o ombro do lado lesado
mais descaído e o bordo interno da omoplata mais saliente. Mandando estender o braço
horizontalmente para a frente, a omoplata “despega-se” do tronco e aparece uma goteira junto ao
bordo espinal (escápula alada). Além disso, o doente não consegue levantar em abdução o braço até à
vertical (> 90º) – a abdução até aos 90º é feita pelo deltóide;
o Nervo do grande redondo – nasce do tronco secundário posterior e termina na face anterior do
músculo grande redondo;
o Nervo do angular e do rombóide – nasce do ramo anterior de C4 ou C5, atravessa o escaleno médio e
distribui-se pelos músculos angular e rombóide;

b) Ramos terminais: Os ramos terminais do plexo braquial são sete e podem ser divididos em dois grupos: um
anterior, formado pelos nervos músculo-cutâneo, mediano, cubital, braquial cutâneo interno e acessório do
braquial cutâneo interno, que nascem do tronco secundário ântero-externo ou do tronco secundário ântero-
interno; e um posterior, formado pelos nervos circunflexo e radial, que nascem do tronco secundário
posterior. São todos nervos mistos (sensitivos e motores), com excepção do braquial cutâneo interno e
acessório do braquial cutâneo interno, que são nervos exclusivamente sensitivos.

76
b.1) NERVO MÚSCULO-CUTÂNEO: Nasce do tronco
secundário ântero-externo sendo que as fibras que o constituem
provêm das raízes C5 e C6. Dirige-se depois para fora e para
baixo até atingir a prega do cotovelo. Neste trajecto atravessa o
músculo coracobraquial e continua caminhando entre o bicípite
(anteriormente) e o braquial anterior (posteriormente). Ao nível
da goteira bicipital externa da prega do cotovelo, torna-se supra-
aponevrótico e divide-se, internamente à veia mediana cefálica,
nos seus dois ramos terminais.
São ramos colaterais deste nervo:
o Nervo diafisário do úmero – é um nervo sensitivo e
vasomotor que surge do musculocutâneo antes deste penetrar no
músculo coracobraquial. Penetra, juntamente com a artéria
nutritiva, no buraco nutritivo do úmero;
o Ramos vasculares – sensitivos e vasomotores para as
artérias axilar e umeral;
o Nervo do coracobraquial – compreende um ramo
superior e um ramo inferior, que inervam as porções superior e
inferior deste músculo, respectivamente;
o Nervo do bicípite – divide-se em dois ramos, um para a
curta porção, outro para a longa porção deste músculo;
o Nervo do braquial anterior – dá vários ramos para a
porção superior deste músculo e um ramo para a sua porção inferior, que desce na face anterior do músculo,
até à prega do cotovelo (ramo largo do braquial).

Os ramos terminais deste nervo são dois:


o Um ramo anterior que se estende desde a sua origem até ao nível da articulação do punho; ao longo do
seu trajecto dá ramos para a pele da região ântero-externa do antebraço e um ramo articular, para a
articulação radiocárpica;
o Um ramo posterior que se estende por toda a região póstero-
externa do antebraço, dando ramos para a pele desta região;

Desta forma, o nervo músculo-cutâneo é responsável pela inervação dos


músculos da região anterior do braço e pela inervação sensitiva dos
tegumentos da região externa do antebraço. Em caso de lesão neste
nervo, o indivíduo pode apresentar alterações da sensibilidade (como
anestesia ou parestesias) no território referido e pode ainda ser incapaz
de fazer a flexão e a supinação do antebraço.

b.2) NERVO MEDIANO: É formado pela união de duas raízes: uma


externa, que provém do tronco secundário ântero-externo (fibras de C5,
C6 e C7); e uma interna, que provém do tronco secundário ântero-
interno (fibras de C8 e D1). A união ocorre na região axilar formando
um V no centro do qual passa a artéria axilar, e em seguida o nervo
mediano atravessa a porção inferior da região para descer aplicado sobre
a porção interna do braço, juntamente com a artéria umeral, nervos
músculo-cutâneo e cubital, num canal formado pelas aponevroses dos
músculos coracobraquial e bicípite, à frente, do braquial anterior
posteriormente e pela aponevrose do braço internamente. Neste canal o
nervo mediano está externamente à artéria umeral. No fim deste, atinge a
77
goteira bicipital interna do cotovelo internamente à artéria. Caminha para a linha média do antebraço, cruzando a
artéria cubital e passando entre o flexor comum superficial dos dedos e o interstício formado pelo flexor comum
profundo e flexor próprio do I dedo, acompanhado da artéria do nervo mediano, ramo da interóssea anterior. Desce
em direcção à articulação do punho, passa sob o ligamento anterior do carpo, num canal denominado de túnel
cárpico e, já na palma da mão, divide-se nos seus ramos terminais.

Os ramos colaterais do nervo mediano destinam-se a todos os músculos do grupo anterior do antebraço com
excepção do músculo cubital anterior e feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos. Contribuem ainda
para a inervação sensitiva da mão.
o Um ramo vascular – para a artéria umeral;
o Um ramo articular – para a cápsula articular da articulação do cotovelo;
o Nervo superior do redondo pronador – que inerva o feixe epitroclear do músculo redondo pronador;
o Nervos do músculos epitrocleares - destinam-se aos músculos epitrocleares (redondo pronador – nervo
inferior do redondo pronador, grande palmar e pequeno palmar), com excepção do cubital anterior. Dá
ainda ramos ao músculo flexor comum superficial dos dedos;
o Nervos dos músculos flexores profundos e do quadrado pronador – inerva o longo flexor próprio do 1º
dedo, os feixes externos do flexor comum profundo e o músculo quadrado pronador (também chamado
de nervo interósseo anterior);
o Nervo cutâneo-palmar – nasce um pouco acima da articulação do punho, passa à frente do ligamento
anterior do carpo e perfura a aponevrose do braço, distribui-se aos tegumentos da palma da mão e da
eminência tenar;

Os ramos terminais são cinco e permitem a inervação motora dos músculos da eminência tenar e a sensibilidade de
algumas regiões da mão e dos dedos:
o 1º ramo ou ramo tenar – é o mais externo. Dirige-se até à eminência tenar, inervando os músculos desta
região Também emite ramos para os 2 primeiros lumbricóides;
o 2º ramo ou colateral palmar externo do polegar – que segue o músculo curto flexor do polegar até à
articulação metacarpicofalangica e depois percorre a face externa do grande flexor do polegar;
o 3º ramo ou digital comum do I interósseo – divide-se, ao nível do 1º espaço interósseo, em dois ramos,
que constituem o nervo colateral palmar interno do 1º dedo e o nervo colateral palmar externo do 2º
dedo, respectivamente;
o 4º ramo ou nervo digital comum do II interósseo – divide-se, ao nível do 2º espaço interósseo em dois
ramos, que constituem o nervo colateral palmar interno do 2º dedo e o nervo colateral palmar externo do
3º dedo;
o 5º ramo ou nervo digital comum do III interósseo – divide-se, ao nível do 3º espaço interósseo, em dois
ramos, que constituem o nervo colateral palmar interno do 3º dedo e o nervo colateral palmar externo do
4º dedo;

NOTA - Cada nervo colateral palmar apresenta uma disposição idêntica em todos os dedos:
o Um ramo para a articulação metacarpicofalangica;
o Um ramo para a 1ª e 2ª falange;
o Um ramo para a 2ª e 3ª falange (excepto no I dedo).

Desta forma, o nervo mediano é responsável pela inervação motora de todos os músculos da região anterior do
antebraço (exceptuando o músculo cubital anterior e alguns feixes mais internos do flexor comum profundo dos
dedos), pelos músculos da eminência tenar (excepto músculo adutor e curto flexor do I dedo) e pelos 2 primeiros
lumbricóides. Dá ainda inervação sensitiva aos tegumentos da porção mais externa da palma da mão, à face palmar
dos 3 primeiros dedos + a face dorsal das 2 últimas falanges dos mesmos dedos, e à da metade radial da face palmar
do IV dedo + a metade radial da face dorsal das duas últimas falanges do IV dedo.
Em caso de lesão do nervo mediano, o indivíduo apresenta repercussões no território de inervação motora e sensitiva
deste nervo. Pode verificar-se atrofia da eminência tenar (mão de símio) e incapacidade de flexão do II e III dedos e
78
de oponência do I dedo. Pode ainda verificar-se uma dor em repouso, parestesias ou uma anestesia do território em
questão. O teste neurológico que explora a existência de uma lesão do nervo mediano consiste em pedir ao doente
para unir o I ao V dedo – teste da oponência do polegar. A lesão do nervo mediano é comum em doentes com
síndrome do túnel cárpico que consiste na inflamação dos tendões dos músculos que passam neste canal levando
assim à compressão do nervo. Esta resposta inflamatória pode ser provocada, por exemplo, por movimentos
repetidos e continuados, associados normalmente a algumas actividades laborais. O nervo mediano é ainda
habitualmente lesado em tentativas de suicídio quando o doente inflige o corte dos pulsos.

b.3) NERVO CUBITAL: Nasce do tronco secundário ântero-


interno. As suas fibras provêm de C8 e D1 e passam no interstício
entre a artéria e a veia axilar. Dirige-se depois para baixo, descendo
ao longo do braço, internamente à artéria e veia umeral. Passa por
trás da epitróclea, na goteira epitrócleo-olecraniana, flecte um
pouco para a frente e caminha aplicado sobre a região ântero-
interna do antebraço, acompanhado externamente pela artéria
cubital, repousando no músculo flexor comum profundo dos dedos
e no quadrado pronador. É inicialmente coberto pelo músculo
cubital anterior mas torna-se mais superficial na região em que o
músculo é substituído pelo tendão. Mais abaixo atinge o pisiforme,
sempre internamente à artéria. Atravessa, com a artéria cubital, um
canal osteo-fibroso distinto do canal cárpico, formado pelo
ligamento anular anterior, atrás, pelo pisiforme, por dentro, e por
expansões do tendão do músculo cubital anterior e do ligamento
anular do carpo, à frente (Canal de Guyon). Ao sair deste canal
divide-se nos seus dois ramos terminais, um superficial e um
profundo.
Os ramos colaterais nascem, todos, ao nível do cotovelo e
antebraço e contribuem para a inervação dos músculos cubital
anterior, feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos
bem como para a sensibilidade de algumas regiões da mão:
o ramos articulares – para a articulação do cotovelo;
o ramos musculares – responsáveis pela inervação do músculo cubital anterior e dos 2 feixes internos do
músculo flexor comum profundo;
o ramo para a artéria cubital;
o ramo cutâneo-dorsal da mão – é responsável pela inervação sensitiva da metade interna da face dorsal
da mão. Perfura o músculo cubital anterior e atinge a face dorsal do carpo onde se divide em três ramos:
um interno, que constitui o nervo colateral dorsal interno do 5º dedo; um médio, que se divide em 2
ramos que constituem o nervo colateral dorsal externo do 5º dedo e o nervo colateral dorsal interno do 4º
dedo, respectivamente; e um externo, que se divide em dois ramos que vão inervar a porção externa da
face dorsal da 1ª falange do 4º dedo e a porção interna da face dorsal da 1ª falange do 3º dedo.

Os ramos terminais são dois:


o Um ramo superficial – dirige-se até à eminência hipotenar, coberto pela aponevrose hipotenar e divide-
se em dois ramos: um interno, que constitui o nervo colateral palmar interno do V dedo, e um externo, ou
digital comum do IV espaço interósseo que dá os nervos colateral palmar externo do V dedo e colateral
palmar interno do IV dedo, respectivamente;
o Um ramo profundo – acompanha a artéria cubitopalmar e passa, com ela, por baixo da arcada dos
músculos da eminência hipotenar. Por intermédio dos ramos que emite inerva estes músculos, os
músculos interósseos palmares e dorsais e o III e IV lumbricóides. Inerva, ainda, o músculo adutor do I
dedo;
79
Concluindo, o nervo cubital inerva sensitivamente o 1/3 interno/cubital da palma da mão, a partir da linha média que
divide o IV dedo. Na face dorsal, o território de inervação é mal definido e varia conforme o autor estudado, mas
presume-se que inerve a 1/2 interna/cubital da mão, exceptuando a última falange do III dedo e a metade radial da
última falange do IV dedo. Dá ramos motores para os músculos cubital anterior e feixes mais internos do flexor
comum profundo dos dedos. Na mão inerva músculos da eminência hipotenar, interósseos, 2 últimos lumbricais e o
músculo adutor do I dedo (único da região tenar não inervado pelo mediano).
Para avaliar a presença de lesões do nervo cubital, podemos pedir ao doente que segure uma folha de papel entre o 1º
dedo e os restantes (avaliação do músculo adutor do polegar) ou pede-se ao doente para abrir os dedos, acção que
contrariamos com os nossos dedos aplicados contra os do doente, verificando qual é a força
exercida e comparando-a com a mão oposta (avaliação da acção dos lumbricóides e dos
interósseos). Depois, do mesmo modo, pode testar-se a força produzida por grupos de dois
dedos.
Para se ver a atrofia do 1º interósseo, examina-se a mão com o bordo radial para cima,
fazendo os nossos olhos rasarem o dito interósseo. Para se distinguir se é emagrecimento ou
uma verdadeira atrofia, pede-se-lhe para juntar, com força o polegar aos outros dedos:
forma-se uma elevação na face dorsal da mão, na base da 1ª falange do polegar. Tentamos
enfiar um dos nossos dedos por essa elevação, conseguindo-o, ou encontrando pouca
resistência nos casos de atrofia. Adicionalmente, podemos também verificar uma atrofia dos músculos da eminência
hipotenar, dos restantes interósseos e do adutor do polegar, que se manifesta no seu conjunto por uma “mão
esquelética”.
A paralisia do nervo cubital determina a extensão da 1ª falange e a flexão
exagerada das duas últimas falanges, sobretudo dos IV e V dedos, e em menor
grau no III e II dedos – é a “garra cubital”. Este aspecto é mais acentuado nos
dois últimos dedos, uma vez que o I e o II lumbricóides, que são inervados
pelo mediano, permanecem íntegros, compensando parcialmente a atrofia dos
interósseos no 2º e 3º dedos.
A garra cubital e a mão esquelética caracterizam no seu conjunto a chamada
mão cubital
Notam-se, ainda, alterações de sensibilidade ao nível do território de inervação sensitiva do nervo cubital.
O nervo cubital é muito facilmente lesado dada a sua localização anatómica: pode ser comprimido no epicôndilo, em
situações crónicas ou agudas (anestesia, doente longamente acamado, necessitando de se apoiar sobre os cotovelos).
Quando passa posteriormente à epitróclea, o nervo pode ser palpado logo abaixo da pele, produzindo sensações de
dor ou formigueiro que irradiam distalmente quando essa região embate contra algum objecto duro.

b.4) NERVO BRAQUIAL CUTÂNEO-INTERNO: É um nervo exclusivamente sensitivo para os tegumentos da


face interna do braço e antebraço e que nasce do tronco secundário ântero-interno. As suas raízes provêm de C8 e
D1. Dirige-se depois para baixo, acompanhando internamente a artéria axilar, anteriormente à veia. Continua o seu
trajecto descendente junto à veia basílica, atravessando, com esta, a aponevrose braquial. Já num plano supra-
aponevrótico divide-se nos seus dois ramos terminais, um anterior e outro posterior, superficiais.

Os seus ramos colaterais inervam os tegumentos da região interna do braço:


o Ramo cutâneo do braço, que nasce junto à região axilar.

Ao nível da epitróclea surgem dois ramos terminais:


o Um ramo anterior – acompanha parte do trajecto da veia basílica e divide-se em três ramos, que descem até ao
carpo e distribuem-se pelos tegumentos da região ântero-interna do antebraço;
o Um ramo posterior – dirige-se para baixo e para dentro, passa por cima da epitróclea e distribui-se pelos
tegumentos da região póstero-interna do antebraço;

80
Assim, uma lesão no nervo braquial cutâneo interno manifesta-se por
alterações da sensibilidade na região interna do braço e antebraço.

b.5) NERVO ACESSÓRIO DO BRAQUIAL CUTÂNEO INTERNO:


É também um nervo exclusivamente sensitivo com origem no tronco
secundário ântero-interno, um pouco acima do nervo braquial cutâneo
interno. As suas raízes provêm de D1. Desce tal como os restantes, mas
cruza a veia axilar colocando-se internamente a esta. Anastomosa-se, na
região axilar, com o ramo cutâneo externo do 2º nervo intercostal,
formando o nervo intercosto-umeral, que se ramifica nos tegumentos da
base da axila e região interna do braço. Termina atravessando a aponevrose
do braço e ao tornar-se superficial, ramifica-se até à região da epitróclea.
Em caso de lesão, verifica-se anestesia do território de inervação, ou seja, a
região da base da axila e a porção mais superior da face interna do braço.

b.6) NERVO CIRCUNFLEXO: é o ramo terminal externo do tronco


secundário posterior. As fibras que o constituem provêm de C5 e C6.
Inicialmente, situa-se por trás da artéria axilar, à frente do músculo infra-
escapular e para fora do nervo radial. Dirige-se depois para baixo e para
fora, passando a acompanhar, por cima, a artéria circunflexa posterior.
Atravessa, com esta artéria, o quadrado úmero-tricipital, contorna o colo
cirúrgico do osso e atinge a face profunda do músculo deltóide, onde dá os seus ramos terminais.

Ao longo do seu trajecto dá alguns ramos colaterais, sensitivos e


motores:
o Ramos articulares – para a articulação escapulo-umeral;
o Ramo do infra-escapular – que se destina à inervação
dos feixes inferiores deste músculo;
o Nervo do pequeno redondo – contorna o bordo inferior
do músculo para atingir a sua face posterior;
o Nervo cutâneo do ombro – contorna o bordo posterior do
deltóide em direcção à sua porção média, atravessa a
aponevrose do deltóide e distribui-se pela pele da região
póstero-externa do ombro e do braço;

Os ramos terminais são dois e ramificam-se na face profunda do


deltóide, conferindo-lhe inervação motora. Posto isto, em caso de paralisias (traumáticas, inflamatórias) verifica-se
alterações de sensibilidade na região póstero-externa do ombro e do braço, acompanhadas de atrofia do músculo
deltóide. O ombro está descaído e aparece um sulco entre a cabeça do úmero e a omoplata. A adbução do braço está
abolida.

81
b.7) NERVO RADIAL: constitui o ramo interno de terminação
do tronco secundário posterior. As suas fibras provêm de C6, C7,
C8 e D1. Começa por situar-se atrás da artéria axilar. Dirige-se
obliquamente para baixo, para fora e para trás, e já no braço passa
na fenda úmero-tricipital atingindo a região posterior do braço.
Percorre a goteira radial do úmero, acompanhado pela artéria
umeral profunda. Na região do cotovelo passa na goteira bicipital
externa (limitada pelo bicípite e músculo braquial anterior, por
dentro, e pelo longo supinador e longo radial, por fora), com a
artéria recorrente radial anterior. Ao nível da cabeça do rádio
divide-se nos seus dois ramos terminais.
Os ramos colaterais que nascem no trajecto deste nervo são
sensitivos para a face posterior do braço e antebraço mas também
motores, essencialmente para os músculos da região posterior do
membro superior:
o Ramo cutâneo interno – que se destina à pele da região
póstero-interna do braço;
o Nervo da longa porção do tricípite;
o Nervo superior do vasto interno ou nervo colateral
cubital;
o Nervo do vasto interno e do ancóneo;
o Nervo do vasto externo;
o Ramo cutâneo externo – distribui-se na pele da porção
média da região posterior do antebraço, entre os
territórios de inervação sensitiva do braquial cutâneo
interno, por dentro, e do músculo-cutâneo, por fora;
o Nervo do braquial anterior;
o Nervo do longo supinador;
o Nervo do 1º radial (ou longo radial), do qual também
partem filetes para a articulação do cotovelo;
Os ramos terminais são dois: um anterior, sensitivo, e um
posterior, motor.
o O ramo anterior ou sensitivo desce verticalmente,
junto ao bordo externo da artéria radial. Quando
alcança o terço inferior do antebraço, passa por baixo
do tendão do longo supinador e atinge a região
antebraquial posterior. Divide-se ao nível da
extremidade inferior do rádio em 3 ramos: um externo,
um médio e um interno. O ramo externo desce ao longo
do bordo externo da mão, dá um filete tenar e continua
para formar o nervo colateral dorsal externo do 1º
dedo; O ramo médio divide-se posteriormente ao 1º
espaço interósseo em 2 ramos - um constitui o nervo
colateral dorsal interno do 1º dedo, o outro fica
responsável pela inervação da metade externa da face
dorsal da 1ª falange do 2º dedo; O ramo interno divide-
se posteriormente ao 2º espaço interósseo em 2 ramos –
um que se destina à metade interna da face dorsal da 1ª
falange do 2º dedo e outro que se destina à metade
externa da face dorsal da 1ª falange do 3º dedo;

82
o O ramo posterior dá o nervo do 2º radial (ou curto radial), atravessa o curto supinador e atinge a região
posterior do antebraço, colocando-se entre os dois planos musculares. Dá, então, ramos anteriores, para os
músculos do plano profundo (longo abdutor do polegar, curto extensor do I dedo, longo extensor do I dedo e
extensor próprio do II dedo), e ramos posteriores, para os músculos do plano superficial (extensor comum
dos dedos, extensor próprio do V dedo e cubital posterior). Termina ramificando-se na face dorsal das
articulações do punho e do carpo, dando origem ao nervo interósseo posterior.

O nervo radial pode ser lesado por vários tipos de traumatismos: feridas, calos
ósseos, a compressão contra qualquer superfície dura durante o sono –
“paralisia de sábado à noite” – uma anestesia, ou o acamamento prolongado,
devido a não haver mudanças de posição do corpo necessárias para aliviar a
compressão exercida sobre o nervo. Como o nervo radial está muito perto da
epífise umeral na região axilar, pode ser lesado aquando da compressão
inadequada deste osso, por exemplo, aquando do uso excessivo de moletas
apertadas contra as regiões moles axilares.
Uma lesão neste nervo pode provocar alterações da sensibilidade no território
de inervação sensitiva – região posterior do braço e antebraço, face dorsal da mão situada para fora de uma linha
longitudinal que passa a meio do III dedo, com excepção da 2ª e 3ª falanges do I e II dedo e da porção externa/radial
da 2ª e 3ª falanges do III dedo.
O nervo radial inerva os extensores do antebraço, punho e dedos, resultando da sua
lesão a impossibilidade de fazer a extensão da mão e dos dedos - mão pendente

ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO BRAQUIAL

A inervação do membro superior pode estar alterada por lesão quer dos ramos terminais do plexo braquial, quer da
própria origem do plexo. Assim, além de saber quais são os territórios que correspondem a um determinado nervo
periférico, é também importante conhecer os territórios inervados pelas diferentes raízes raquidianas (dermátomos ou
miótomos, quer seja inervação sensitiva ou motora, respectivamente).
INERVAÇÃO SENSITIVA INERVAÇÃO MOTORA
C5 e C6 - ombro, grupo anterior do braço e
De acordo C5 - ombro e face externa do braço e antebraço; alguns músculos do antebraço
C6 e C7 - face anterior e posterior do braço e antebraço; C7 e C8 - grande peitoral, grande dorsal e
com a
metade externa da mão; tricípite braquial; extensores e flexores da mão;
origem C8 e T1 - face interna do braço e antebraço; metade interna extensores dos dedos
raquidiana da mão; C8 - flexores da mão e dedos
T1 - músculos da mão
Nervo musculo-cutâneo: Região externa do antebraço; Ramos colaterais do plexo: Músculos da cintura
Nervo mediano: porção externa da região palmar da mão; escapular (exceptuando o deltóide, o pequeno
face dorsal das 2 últimas falanges dos I, II, III e metade redondo e o infra-escapular);
radial das do IV dedo; Nervo musculo-cutâneo: Músculos da região
Nervo cubital: região interna da face palmar da mão anterior do braço;
(internamente à linha que divide o IV dedo ao meio) e região Nervo mediano: músculos do grupo anterior do
interna da face dorsal da mão (internamente à linha que antebraço (com excepção do cubital anterior e
De acordo divide o III dedo ao meio, exceptuado a região das 2ª e 3ªs flexor comum profundo) e músculos da eminência
falanges do III e metade externa do IV dedo); tenar (com excepção do adutor e curto flexor do I
com o
Nervo braquial cutâneo interno: Região interna do braço e dedo);
nervo antebraço; Nervo cubital: músculos cubital anterior e flexor
periférico Nervo acessório do braquial cutâneo interno: Base da comum profundo dos dedos, músculos da
axila e porção superior da região interna do braço; eminência hipotenar, músculos adutor e curto
Nervo circunflexo: Região póstero-externa do ombro e flexor do I dedo;
braço; Nervo circunflexo: músculos deltóide, infra-
Nervo radial: porção posterior do braço; porção média da escapular e pequeno redondo;
região posterior do antebraço; metade externa da face dorsal Nervo radial: músculos da região posterior do
da mão (exceptuando as 2ª e 3ªas falanges); braço e músculos dos grupos externo e posterior
do antebraço;
83
LESÕES RADICULARES DO PLEXO BRAQUIAL

Até agora apenas abordamos paralisias do tipo periférico dos vários nervos do plexo braquial. Contudo, se a lesão
ocorrer ao nível das raízes medulares do plexo vamos obter paralisias de tipo radicular. Nos membros superiores este
tipo de paralisias surge de três formas:
o Paralisia Radicular Superior (tipo Duchenne-Erb): atinge o plexo braquial superior (C5-C6), resultando
de uma tracção excessiva do pescoço e do ombro (por exemplo, tracção dos bebés durante o parto). Há
hipoestesia na face externa do braço e antebraço, paralisia da abdução e rotação do braço e paralisia da
flexão do antebraço. O reflexo bicipital está abolido.
o Paralisia Radicular Inferior (tipo Dejerine-Klumpke): resulta de uma adbução máxima do ombro ou da
existência de costela cervical, lesando o plexo braquial inferior (C8-T1), comportando-se como uma paralisia
combinada do nervo mediano e do nervo cubital (paresia da oponência e da abdução dos dedos), com uma
hipoestesia no território deste último nervo. O reflexo tricipital está abolido
o Paralisia Total do Plexo Braquial: todos os músculos do membro superior estão atingidos, todo o membro
está insensível e os reflexos do membro superior estão abolidos

As lesões do plexo braquial podem ser traumáticas (arrancamento nos motoqueiros), ou malignas (síndrome de
Pancoast, metástases de neoplasia da mama)

84
PLEXO LOMBAR

À semelhança dos outros plexos raquidianos, o plexo lombar é constituído por ramos anteriores de nervos
raquidianos, concretamente, pela anastomose dos ramos anteriores dos 4 primeiros nervos raquidianos lombares:

o O ramo anterior do 1º Lombar recebe um ramo


anastomótico do 12º nervo intercostal e envia um ramo
anastomótico para o 2º nervo lombar. Divide-se depois
em dois ramos:
 Grande Abdomino-Genital
 Pequeno Abdomino-Genital

o O ramo anterior do 2º Lombar recebe a anastomose do


1º Lombar e envia um ramo para o 3º Lombar dando
origem a 2 nervos:
 Femuro-Cutâneo
 Genitocrural

Divide-se ainda em 2 ramos: um anterior e um


posterior.

o O ramo anterior do 3º Lombar recebe a anastomose do 2º Lombar e envia um ramo para o 4º Lombar.
Divide-se depois em 2 ramos: um anterior e um posterior.

o O ramo anterior do 4º Lombar recebe a anastomose do 3º Lombar e envia um ramo anastomótico para o 5º
Lombar (formando o Tronco Lombo-Sagrado). Divide-se depois em 2 ramos: um anterior e um posterior.

Os ramos anteriores dos 2º, 3º e 4º lombares reúnem-se e formam o nervo Obturador. Os ramos posteriores dos 2º,
3º e 4º lombares reúnem-se também num só tronco e formam o nervo Crural (= femoral), o mais volumoso do plexo
lombar.

Este plexo apresenta uma forma triangular, estreita na sua porção superior e alargando-se de cima para baixo, na
espessura do músculo psoas. Relaciona-se com a veia lombar ascendente que passa sempre à frente dos ramos
anteriores de L4 e L5 e atrás de L2 e L1 (podendo passar à frente ou atrás de L3). Anastomosa-se com o grande
simpático por ramos comunicantes que se estendem dos nervos lombares aos gânglios da cadeia simpática. Permite a
formação de ramos colaterais curtos e delgados e destinados aos músculos quadrado lombar (provenientes do 1º e 2º
lombares), grande psoas e pequeno psoas (provenientes de L1, L2, L3 e L4). Os ramos terminais deste plexo são 6:

NERVO GRANDE ABDOMINO-GENITAL: dá


motricidade aos músculos da parede abdominal e
sensibilidade à parede abdominal, região genital e porção
superior da região glútea. Depois da sua origem, dirige-se
para baixo e para fora, através do psoas e sobre o quadrado
lombar, caminhando abaixo do nervo subcostal (12º
intercostal). Devido ao seu trajecto obliquo, atinge a crista
ilíaca, perfura o músculo transverso do abdómen e aqui
proporciona um ramo perfurante lateral ou ramo glúteo, que
passa no triângulo de Jean Louis Petit para se distribuir nos
tegumentos da parte superior da região glútea. Depois de proporcionar este colateral caminha sobre a crista ilíaca e
atrás da espinha ilíaca ântero-superior divide-se em dois ramos:
85
 Abdominal – dirige-se para a frente, caminha entre o transverso e o pequeno obliquo e penetra na bainha dos
grandes rectos; dá um ramo perfurante interno e um externo que vão inervar os músculos e tegumentos da
parte inferior da parede abdominal anterior.
 Genital – atravessa o pequeno oblíquo e alcança o orifício profundo do canal inguinal; percorre o canal à
frente e externamente ao cordão espermático ou ligamento redondo; inerva os tegumentos do púbis e escroto
ou grandes lábios (ramos internos ou genitais) e os tegumentos da parte supero-interna da coxa (ramos
externos ou crurais).

NERVO PEQUENO ABDOMINO-GENITAL: Este nervo caminha por baixo do grande abdomino-genital e
apresenta trajecto e relações semelhantes. Divide-se também nos ramos:
 Abdominal – que se perde nos músculos da parede abdominal anterior.
 Genital – que ou se une ao ramo análogo do grande abdomino-genital ou se mantém independente, com
trajecto e relações semelhantes.

NERVO FEMORO-CUTÂNEO: é um nervo


exclusivamente sensitivo. Tem origem a partir do ramo
anterior de L2 e por vezes de uma ansa anastomótica que
une L2 a L3. Dirige-se para baixo e para fora atravessando o
grande psoas e emergindo do seu bordo externo. Desce
obliquamente até à espinha ilíaca ântero-superior, cruzando
o quadrado lombar e o músculo ilíaco. Sai da cavidade
abdominal passando por baixo da arcada femoral (por baixo
do ligamento inguinal) e por dentro do costureiro. Penetra na
aponevrose femoral e torna-se superficial para bifurcar nos
seus ramos terminais:
 Ramo Glúteo – dirige-se para baixo e para trás até ao
grande trocânter e inerva os tegumentos da região glútea e
face posterior da coxa.
 Ramo Crural – dá numerosos ramos que podem
descer até ao joelho e que se distribuem nos tegumentos da
região ântero-externa da coxa.

Este nervo é, por vezes, afectado pelo uso de cintos ou


calças muito apertadas, devido à sua localização junto à
espinha ilíaca ântero-superior. Daqui resultam alterações da
sensibilidade na região externa da coxa (chamadas de
meralgia parestésica).

NERVO GENITOCRURAL: Tem também origem no segundo nervo lombar ou por vezes da anastomose entre L1
e L2. Dirige-se para baixo e para a frente, atravessa o psoas, emergindo da face anterior deste músculo ao nível da 3ª
vértebra lombar. Ladeia as Artérias Ilíacas Primitiva e Externa, dando um colateral vasomotor para os vasos ilíacos.
Divide-se em dois ramos terminais quando sai do grande psoas:
 Ramo Externo ou Femoral: Acompanha a artéria ilíaca externa até ao anel crural dando ramos para a artéria
ilíaca externa, músculos transverso e pequeno oblíquo e cremáster e atravessando-o, à frente e externamente
à artéria femoral. Perfura depois a Fascia Cribiformis e ramifica-se nos tegumentos do triângulo de Scarpa.
 Ramo Interno ou Escrotal: Percorre o canal inguinal por trás do cordão espermático ou do ligamento
redondo. Termina ramificando-se no escroto ou nos grandes lábios.

NERVO OBTURADOR: resulta da união dos ramos anteriores de L2, L3 ,L4. Numa 1ª fase, o nervo apresenta um
trajecto descendente para trás e para dentro do psoas, cruza a articulação sacroilíaca, passa na cavidade pélvica e
dirige-se para baixo e para a frente paralelamente ao estreito superior, aplicado sobre a aponevrose do obturador
86
interno e por cima dos vasos obturadores. Depois penetra no canal infrapúbico/obturador, acompanhando os vasos
que se situam para dentro dele. Ao longo deste trajecto, permite a formação de ramos colaterais articulares e para o
músculo obturador externo. Já no canal divide-se nos seus dois ramos terminais:
 Ramo anterior: desce aplicado sobre o obturador externo
depois sobre o pequeno adutor, estando desta forma,
recoberto pelo pectíneo e médio adutor. Origina o nervo do
médio adutor (dirige-se para a face profunda do músculo,
onde dá normalmente origem ao ramo cutâneo do obturador,
volumoso. Este perfura o músculo ou contorna o seu bordo
interno, atravessa a aponevrose e desce até à articulação do
joelho, onde se anastomosa com o safeno interno ou
acessório. No seu trajecto dá filamentos curtos e um
filamento articular para a parte interna do joelho); o nervo
do pequeno adutor (dirige-se para a parte média do
músculo); e o nervo do. recto interno (dirige-se para a face
profunda do recto interno).
 Ramo posterior: desce entre o pectíneo e o obturador
externo, e durante esse trajecto dá ramos para o obturador
externo, a articulação coxofemoral e feixes superior e médio
do grande adutor.

Ao longo no seu trajecto troca pequenas anastomoses com o nervo


crural. O nervo obturador vai então inervar os músculos do grupo
interno da coxa e a porção superior e interna dos tegumentos do joelho.

NERVO CRURAL/ FEMORAL: resulta da união dos ramos posteriores de L2, L3, L4, que se unem na espessura
do psoas. Desce depois da sua origem ao longo da goteira entre o psoas e o ilíaco (coberto pela fáscia ilíaca). Um
pouco acima da arcada femoral, esta goteira desaparece, e o nervo passa para a frente do psoas, e vai então para a
coxa, passando por baixo da arcada femoral, por fora da artéria femoral do qual está separado pela fita iliopectínea. É
a este nível que origina os seus 4 ramos terminais mas ao longo do seu trajecto na fossa ilíaca, dá ramos colaterais:
 Ramos ilíacos: destinados ao músculo ilíaco.
 Ramos do psoas: destinados ao músculo psoas (face posterior).
 Ramos da artéria femoral: acompanham a artéria até à porção média da coxa.
 N. femoro-cutâneo ântero-externo: ramo inconstante que se vai anastomosar com o nervo femuro-cutâneo
(distribui-se como este último aos tegumentos da região ântero-externa da coxa).

Os ramos terminais dispõem-se em dois planos:


Plano superficial - constituído por um nervo músculo cutâneo externo e outro interno;
 Nervo músculo cutâneo externo: dá ramos musculares destinados ao músculo costureiro e ramos
cutâneos (Ramos perfurantes cutâneos superior e médio que numa 1ª fase colocam-se ao longo do
bordo interno do costureiro, depois atravessam-no, o primeiro no 1/3 superior e o segundo na parte
média da coxa; Ramo cutâneo acessório do safeno interno que se divide em dois ramos secundários,
um superficial e um profundo; o superficial (ou ramo satélite da veia safena interna) que penetra na
bainha do costureiro ao longo do seu bordo interno e perfura a aponevrose na parte média da coxa.
Acompanha a veia safena interna até face interna do joelho; e o profundo ou satélite da artéria
femoral que entra na bainha dos vasos femorais a um nível variável e acompanha a artéria femoral
até ao canal de Hunter. A este nível ele atravessa a parede fibrosa do canal ramificando-se sobre a
face interna do joelho).
 Nervo músculo cutâneo interno: permite a emergência de ramos musculares ( variam em número, e
destinam-se ao pectíneo e ao médio adutor) e de ramos cutâneos (terminam nos tegumentos após
atravessarem a fáscia cribiforme junto à veia safena interna. Os filetes nervosos dirigem-se primeiro
87
um para trás e outro para a frente dos vasos femorais. Mais tarde reúnem-se internamente à artéria
num ramo único que ramifica-se na porção supero-interna da coxa).

Plano profundo – formado pelo Nervo do Quadricípite Crural e pelo nervo safeno interno.
 Nervo do Quadricípede Crural: dá origem a 4 ramos que nascem do nervo crural por um tronco
comum ou separadamente. Destinam-se às 4 porções deste músculo (nervo do recto anterior; nervo
do vasto externo; nervo do vasto interno; e nervo do crural);
 Nervo Safeno Interno: é um nervo exclusivamente sensitivo. Inicialmente situado externamente aos
vasos femorais e unido ao nervo do vasto interno, desce ao longo da artéria femoral até à porção
inferior do canal de Hunter. Segue pelo bordo posterior do costureiro até à interlinha articular do
joelho, onde origina os seus 2 ramos terminais. Ao longo do seu trajecto dá alguns ramos
colaterais: um ramo cutâneo-tibial (para os tegumentos da face interna da perna), um ramo cutâneo-
femoral (para os tegumentos da face interna da coxa e do joelho) e um ramo articular. Os ramos
terminais são dois: um rotuliano, para os tegumentos da face anterior do joelho; e um tibial (= ramo
cutâneo interno da perna) que segue o trajecto da veia safena interna e dá ramos aos tegumentos da
porção ântero-interna do tornozelo, maléolo interno do pé e articulação tibiotársica;

88
ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO LOMBAR
INERVAÇÃO SENSITIVA INERVAÇÃO MOTORA
L1: Parte inferior da parede abdominal, ladeando a
arcada femoral, parte superior da região glútea e
parte supero-interna da coxa;
L2: Região localizada pouco depois da região
inguino-crural, região externa da coxa e glúteos;
L3: Parte média da face anterior e interna da coxa
abaixo do
triângulo de
De acordo Scarpa;
com a L4: Parte
origem externa e
raquidiana inferior da
face anterior
da coxa,
continuando
-se pela face
anterior e
interna do
joelho e da
perna.
Nervos grande e pequeno abdomino- Ramos colaterais: Inervam o psoas ilíaco e
genitais: parede abdominal, bolsas quadrado lombar;
escrotais ou grandes lábios, região glútea Nervos grande e pequeno abdomino-genitais:
e porção supero-interna da coxa; músculos da parede abdominal (+ nervo
Nervo femuro-cutâneo: região externa genitocrural);
da coxa; Nervo obturador: músculos internos da coxa
De acordo Nervo genitocrural: região do triângulo (médio adutor, pequeno adutor, porção externa do
com o de Scarpa e região genital; grande adutor, recto interno, obturador externo,
nervo Nervo obturador: articulações do parte do pectíneo);
periférico joelho, coxo- femoral e pele da face Nervo crural: costureiro (nervo musculo cutâneo
interna do joelho; externo), pectíneo, médio adutor (nervo musculo
Nervo crural: faces ântero-interna da cutâneo interno), quadricípide crural (nervo do
coxa , face anterior e interna do joelho e mesmo nome),
da perna, maléolo interno e articulação
tibiotársica.

89
PLEXO SAGRADO

o O Plexo Sagrado é formado pela


união do Tronco Lombo-Sagrado
(que resulta da união dos ramos
anterior de L5 com um ramo
anastomótico proveniente de L4)
com os ramos anteriores das 3
primeiros nervos sagrados.
o Os ramos anteriores dos 3 prineiros
nervos saem do sacro pelos 3
buracos de conjugação anteriores e
diminuem de espessura de cima
para baixo:
o O 1.º cruza obliquamente o
bordo superior do músculo
piramidal;
o O 2.º nervo sagrado caminha à frente do músculo
o O 3.º nervo corre ao longo do bordo inferior do músculo piramidal.
o Os ramos anteriores dos vários nervos que integram o plexo sagrado subdividem-se ainda numa porção
anterior (verde) e numa porção posterior (amarelo)
o Estes ramos nervosos todos convergem e fundem-se num só tronco, atribuindo ao plexo uma forma
triangular, cuja base está em relação com o sacro e o vértice corresponde à espinha ciática.

Relações:
 Assim, podemos dizer que este plexo
encontra-se aplicado na face anterior do
músculo piramidal, coberto pela aponevrose
pélvica que o separa dos vasos ilíacos internos
e das vísceras pélvicas.
 Está em estreita relação com o plexo pudendo
(inerva os órgãos genitais)
 É atravessado por:
o Artéria glútea superior (no ângulo de união
do tronco lombo-sagrado com 1º sagrado);
o Artéria isquiática ou glútea inferior (no
ângulo formado pelos 2º e 3º sagrados);
o Artéria pudenda interna (abaixo do 3ºsagrado e por fora do 4º).

Anastomoses:
 Anastomosa-se com outras estruturas nervosas envolventes:
o Em cima - plexo lombar, pelo ramo anastomótico do 4º lombar;
o Em baixo - plexo pudendo, 4ºsagrado recebe ramos anastomóticos dos ramos anteriores do 2º e 3º sagrados;
o Dentro – cadeia simpática pélvica, pelos ramos comunicantes (2 por cada nervo sagrado) que vão dos ramos de
origem aos gânglios simpáticos sagrados;
o Com o plexo hipogástrico (pertencente ao SNAutónomo).

90
Ramos Colaterais:
 Ao longo da sua constituição dá origem a 6
nervos colaterais que contribuem para:
o Inervação sensitiva da região glútea e face
posterior da coxa (ramo cutâneo do pequeno
nervo ciático);
o Inervação motora dos músculos da bacia e
região glútea.

1. Nervo do Obturador Interno: destaca-se da


divisão anterior do cordão nervoso formado pelo
tronco lombo-sagrado com o 1º nervo sagrado. Sai da cavidade pélvica pela porção inferior da grande
chanfradura ciática, contorna a espinha ciática por fora dos
vasos e nervos pudendos internos; passa na pequena
chanfradura ciática; e termina na face interna do obturador
interno.
2. Nervo Glúteo Superior: Destaca-se da divisão posterior do
tronco lombo-sagrado e do 1º nervo sagrado. Sai da bacia
com a artéria glútea superior pela grande chanfradura
ciática e dirige-se para cima/fora, entre o médio e pequeno
glúteos, dividindo-se em 2 ramos:
o Ramo Superior - percorre a linha glútea anterior e
distribui-se ao médio e pequeno glúteos;
o Ramo Inferior – dirige-se para fora, entre o médio e
pequeno glúteos, inervando-os e terminando no tensor da
fáscia lata.
3. Nervo do Piramidal: destaca-se da divisão posterior do plexo,
vindo do 2º nervo sagrado. Dirige-se para fora e termina sobre
a face anterior do músculo piramidal.
4. Nervo do Gémeo Superior: Destaca-se da face anterior do
plexo ou do nervo obturador interno. Desce à frente do grande
ciático e termina no bordo superior do músculo gémeo
superior.
5. Nervo do Gémeo Inferior e do Quadrado Crural: Destaca-se da divisão anterior do plexo. Emerge da cavidade
pélvica pela grande chanfradura ciática por fora do nervo obturador interno. Desce à frente do nervo grande ciático,
dos músculos gémeos e obturador interno e dá um ramo ao gémeo inferior e outro à articulação coxofemoral,
terminando-se sobre a face anterior do
quadrado crural.
6. Nervo Glúteo Inferior: destaca-se da
divisão posterior do plexo, formado
pelo tronco lombo-sagrado e pelos
dois primeiros nervos sagrados. Sai da
cavidade pélvica pela porção inferior
da grande chanfradura ciática, por
baixo do piramidal e atrás do bordo
interno do grande ciático. Ao chegar à
região glútea divide-se em numerosos
ramos que abordam o músculo grande
glúteo pela sua face profunda

91
7. Nervo Cutâneo Femoral ou Nervo Cutâneo Posterior da
Coxa ou Nervo Pequeno Ciático: tem origem sobretudo no
2º nervo sagrado. Desce verticalmente entre o grande
glúteo e o grande nervo ciático, cruza a face posterior da
longa porção do bicípede, passa entre a aponevrose
profunda e a superficial do escavado popliteu, atravessa-a
e estende-se até à porção média da face posterior da perna,
dando neste trajecto ramos responsáveis pela inervação
sensitiva destes territórios:
o Ramo cutâneo glúteo/clúneo inferior - contorna o
bordo inferior do grande glúteo e ramifica-se nos
tegumentos da porção inferior da região glútea;
o Ramo perineal - dirige-se para a frente/dentro ao
longo do sulco genitocrural e termina na pele do
períneo e das bolsas/grandes lábios;
o Ramos crurais (femorais) e popliteus - atravessam a
aponevrose e distribuem-se nos tegumentos da face
posterior da coxa e ao escavado
popliteu;
O ramo terminal do nervo cutâneo
femoral posterior perde-se na pele da
porção póstero-superior da perna e
anastomosa-se com o nervo safeno
externo (cutâneo sural interno) colateral do ciático popliteu interno (nervo tibial).

Ramo Terminal (Nervo Grande Ciático)


 O plexo sagrado dá origem a um único ramo terminal, o grande nervo ciático.
 Este nervo prolonga o vértice do triângulo formado pelo plexo sagrado.
 As suas fibras provêm de todos os ramos lombares e sagrados que constituem o plexo, formando o nervo mais
volumoso do organismo.

Trajecto e Relações
 Sai da cavidade pélvica pela grande chanfradura ciática, por baixo do músculo piramidal. Desce na região glútea e
na região posterior da coxa até ao escavado popliteu onde se divide nos seus dois ramos terminais.
 Na grande chanfradura ciática relaciona-se:
o Por dentro com a artéria glútea inferior (artéria isquiática), vasos e nervos pudendos internos, e nervo do
músculo obturador interno;
o Atrás com o nervo glúteo inferior e com o pequeno ciático;
o À frente está em contacto com o nervo dos músculos gémeo inferior e quadrado crural.
 Chegando à região glútea atravessa a goteira compreendida entre o ísquion e o grande trocânter, juntamente com o
ramo descendente da artéria glútea inferior (artéria isquiática) e o nervo cutâneo femoral posterior.
o À frente repousa sobre os músculos gémeos, obturador interno e quadrado crural;
o Atrás está recoberto pelo músculo grande glúteo.

92
 Na região posterior da coxa o nervo grande
ciático é acompanhado pela artéria satélite do
nervo grande ciático, ramo da artéria glútea
inferior. Está separado do fémur pelas inserções do
músculo grande adutor da coxa e da curta porção
do bicípede femoral. Está recoberto pela longa
porção do bicípede femoral, e situa-se
anteriormente à aponevrose que une as bainhas dos
músculos bicípede e semimembranoso.
 Na região popliteia, quando os músculos bicípede
e semimembranoso divergem para limitar o
escavado popliteu, o nervo divide-se nos seus dois
ramos terminais, na maior parte dos casos (esta
divisão pode ocorrer mais acima, na região
posterior da coxa, na região glútea ou mesmo na
bacia ou ao nível da origem do nervo).

Ramos Colaterais do Nervo Ciático


 São sete, destinados aos músculos da região
posterior da coxa (e parte do grande adutor) e à
articulação do joelho.
1. Nervo Superior do Semi-tendinoso: penetra
no tendão comum ao bicípede e semi-tendinoso. Inerva o semi-tendinoso acima da intersecção tendinosa;
2. Nervo da Longa Porção da Bicípede: oblíquo para baixo e para fora, atinge o músculo pela sua face anterior;
3. Nervo Inferior do Semi-tendinoso: passa na porção média do músculo;
4. Nervo do Semimembranoso: compreende um ou dois ramos que penetram o músculo pela sua face externa;
5. Nervo do Grande Adutor: também pode ter origem no nervo do semimembranoso; distribui-se na porção interna
do grande adutor;
6. Nervo da Curta Porção do Bicípede: termina na porção média do músculo;
7. Nervo Articular do Joelho: também pode ter origem no nervo da curta porção do bicípede; dirige-se p/ porção
externa da articulação do joelho;
Nota: à excepção dos 2 últimos, todos os nervos
colaterais nascem na região superior da coxa, quer
isoladamente, quer por 1 ou 2 troncos comuns.

Ramos Terminais do Nervo Ciático


 Na maioria dos casos o nervo grande ciático termina
no ângulo superior do escavado popliteu dividindo-se
em dois terminais.
o Nervo Ciático Popliteu Externo (Peronial Comum)
o Nervo Ciático Popliteu Interno (Nervo Tibial)

NERVO CIÁTICO POPLITEU EXTERNO (PERONEAL COMUM)


 Ramo externo da bifurcação do grande nervo ciático
 As suas fibras provêm de todos os ramos lombares e sagrados constituintes deste plexo.
 Inerva os músculos e tegumentos das regiões ântero-externa da perna e da região dorsal do pé.

93
Trajecto e Relações
 Desde a sua origem, caminha para baixo/fora sob a
aponevrose profunda da perna
 Percorre o bordo interno do bicípede até à sua
inserção peronial
 Desce atrás da cabeça do perónio, da qual está
separada pelo tendão de origem do músculo solhar
 Contorna o bordo externo da perna ao nível da
cabeça do perónio, passando entre as inserções do
músculo longo peronial lateral,
 Divide-se ao nível do colo do perónio e das inserções
do músculo longo peronial lateral, em 2 ramos
terminais:
o Nervo Peronial Superficial ou Músculo-Cutâneo
o Nervo Peronial Profundo ou Tibial Anterior

Ramos Colaterais (4)


 Ao longo deste trajecto, o nervo dá 4 ramos que são
de cima para baixo:
o Ramo articular do joelho – origem na fossa
popliteia e dirige-se para a porção externa da
articulação
o Nervo Acessório do Safeno Externo/Nervo Safeno Peronial/Nervo Cutâneo Sural Externo
– origem ao nível do côndilo externo do fémur, no mesmo tronco nervoso que o nervo
acessório do safeno externo. Dirige-se para baixo/dentro, segundo um trajecto profundo à
fáscia da perna. Perfura a fáscia ao nível do 1/3 médio da perna e une-se ao nervo cutâneo
sural interno/nervo safeno externo/nervo safeno tibial (ramo do nervo tibial posterior)
o Ramo Comunicante Perónio/Nervo Peronial Cutâneo – origem no mesmo tronco nervoso
que o ramo comunicante perónio. Este ramo atravessa a fáscia da perna e distribui-se nos
tegumentos da face externa do joelho e da perna.
o Nervos Superiores do Músculo Tibial Anterior – são 2 ramos com origem no nervo ciático
popliteu externo logo antes de se dividir nos seus 2 ramos terminais

Ramos Terminais

a) NERVO PERONIAL SUPERFICIAL OU MÚSCULO-CUTÂNEO


 Ramo externo da bifurcação do nervo ciático popliteu
externo
 Dirige-se para baixo/frente, aplicado sobre a face
externa do perónio
 Percorre o espaço entre os músculos peroniais laterais
e o septo intermuscular anterior até ao 1/3 inferior da
perna, onde perfura a fáscia e se torna superficial
 Pouco depois, termina dando os seus ramos terminais
 Ao longo do seu trajecto emite ramos colaterais:
1. Ramos do Músculo Longo Peronial Lateral – 2 a 3
ramos com origem no 1/3 superior da perna
2. Ramo do Músculo Pequeno Peronial Lateral – nasce
ao nível da inserção superior do músculo pequeno
peronial
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3. Ramo do Músculo Peronial Curto
4. Ramos Cutâneos – origem quando o nervo peronial
superficial se torna superficial (1/3 inferior da perna).
O ramo mais importante é o ramo maleolar externo
que se dirige-se para os tegumentos do maléolo
externo. Comunica com o ramo maleolar do nervo
sural (união do nervo cutâneo sural interno e do ramo
comunicante do nervo sural cutâneo externo)
 Ramos Terminais – origem ao nível do 1/3 inferior da
perna:
1. Nervo Cutâneo Dorsal Interno – divide-se ao nível
do limite inferior do tornozelo em 2 ramos:
o Ramo Interno – dirige-se para a frente/dentro e
converte-se no nervo digital dorsal interno do 1º
dedo
o Ramo Externo – percorre o 2º espaço interósseo e
termina dando o nervo digital dorsal externo do 2º
dedo e o nervo digital dorsal interno do 3º dedo
2. Nervo Cutâneo Dorsal Intermédio – dirige-se para o
3º espaço interósseo e divide-se num nervo digital
dorsal externo do 3º dedo e um nervo digital dorsal
interno do 4º dedo
 Além destes ramos, o nervo músculo-cutâneo
proporciona a sensibilidade da ½ externa da
face anterior da perna e de uma porção
considerável da região dorsal do pé

b) NERVO PERONIAL PROFUNDO OU TIBIAL


ANTERIOR
 Ramo interno da bifurcação do nervo ciático
popliteu externo
 Dirige-se para baixo/dentro, aplicado sobre a
face externa da cabeça e colo do perónio, entre
as inserções do músculo longo peronial lateral.
Passa profundamente às inserções peroniais do
longo extensor comum dos dedos e atravessa o septo intermuscular anterior.
 A partir daqui, repousa na face anterior da membrana
interóssea da perna e é acompanhado pela artéria tibial
anterior.
 Relaciona-se à frente com os músculos tibial anterior (por
dentro) e o longo extensor do 1º dedo (por fora)
 Ao longo do seu trajecto, o nervo cruza a artéria tibial
anterior (de fora para dentro) e posiciona-se à frente/dentro
dela
 No tornozelo, o nervo e a artéria passam profundamente aos
retináculos dos músculos extensores e depois divide-se
em 2 ramos terminais.

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 Ao longo do seu trajecto na perna, o nervo
emite os seguintes ramos colaterais:
1. Ramos Musculares – em número variável,
destinados aos músculos do grupo anterior
da perna (excepto o músculo peronial curto,
inervado pelo nervo músculo-cutâneo)
2. Ramo Articular – para a porção anterior da
articulação tibiotársica
 Ramos Terminais:
1. Ramo do músculo pedioso/ramo externo –
dirige-se para fora, juntamente com a artéria
pediosa/tarsiana externa e distribui-se pelos
seus feixes (extensor curto comum dos
dedos e extensor curto do 1º dedo). Dá ainda
ramos para as articulações vizinhas
2. Ramo interno – continua o trajecto do nervo
peronial profundo/tibial anterior,
acompanhando a artéria dorsal do pé (que
está por dentro), até ao 1º espaço interósseo,
onde se divide no nervo digital dorsal
externo do 1º dedo e no nervo digital dorsal
interno do 2º dedo.

INERVAÇÃO MOTORA E SENSITIVA DO NERVO CIÁTICO POPLITEU EXTERNO


 Os dois ramos terminais do Nervo Ciático Popliteu Externo (nervo Peronial Superficial e o
Nervo Peronial Profundo) inervam os músculos do grupo anterior e grupo externo da perna,
bem como os músculos da face dorsal do pé (exclusivamente o pedioso).
 Emitem ainda fibras sensitivas para os tegumentos da face dorsal do pé e dedos, excepto o
seu bordo externo (inervado pelo safeno externo) e a face dorsal da última falange de cada
dedo (inervados pelos terminais do ciático popliteu interno).
 Assim, como o nervo ciático popliteu externo é responsável pela inervação motora da região
ântero-externa da perna, uma fractura do colo do perónio pode lesar este nervo, reflectindo-se
num doente que não consegue fazer a flexão do pé e anda com arrastamento deste (Síndrome
do pé pendente). O pé está pendente por paralisia dos extensores do pé e dos dedos. A
marcha é típica: para obviar o inconveniente do pé estar pendente, e não tropeçar, o doente
levanta muito o joelho, flectindo a coxa sobre a bacia – marcha steppage (tipo de marcha de
cavalo).

NERVO CIÁTICO POPLITEU INTERNO OU NERVO TIBIAL


 Ramo interno da bifurcação do grande nervo ciático
 As suas fibras provêm de todos os ramos lombares e sagrados
constituintes deste plexo
 É mais volumoso que o nervo ciático popliteu externo.

Trajecto e Relações
 Desde o vértice do escavado popliteu o nervo segue para baixo,
continuando o trajecto do grande nervo ciático até ao ângulo
inferior do escavado.
 Na fossa poplteia, o nervo está atrás/fora da veia popliteia, sendo
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cruzado pelo arco da veia safena externa. A artéria
poplteia está por atrás/fora da veia popliteia. Mais
abaixo, o nervo está coberto pelos músculos gémeos e
situa-se atrás dos vasos popliteus.
 Depois, desce à frente dos músculos gémeos da perna e
passa no arco solhar. A partir daqui, o nervo designa-se

NERVO TIBIAL POSTERIOR.


 Na perna, o nervo tibial posterior desce atrás dos vasos
tibiais posteriores, aplicado primeiro sobre o músculo
tibial posterior e depois sobre o longo flexor comum dos
dedos, Está coberto/à frente do músculo solhar e do
septo transverso da perna.
 Por fim, o nervo desce por dentro do tendão de Aquiles
até ao tornozelo.
 No tornozelo, o nervo está dentro do retináculo dos
músculos flexores, entre o tendão do longo flexor
comum dos dedos (à frente) e o tendão do longo flexor
do 1º dedo (atrás). Neste espaço também passam os
vasos tibiais posteriores, que se posicionam à frente do
nervo

Ramos Colaterais na Fossa Popliteia (Nervo


Ciático Popliteu Interno)
1. Ramos Musculares – destinados aos músculos gémeos
(um para cada gémeo), solhar, popliteu e estreito
plantar. O ramo popliteu também inerva a membrana
interóssea da perna
2. Ramo Articular Posterior do Joelho – penetra na porção posterior da articulação
3. Nervo Cutâneo Sural Interno/Nervo Safeno Externo/Nervo Safeno Tibial – desde a sua origem dirige-se para
baixo, ao longo da fossa popliteia da face posterior da perna até
ao tornozelo.
 Na fossa popliteia está profundamente à fáscia e por fora da
porção terminal da veia safena externa.
 Na ½ superior da perna, o nervo encontra-se num
desdobramento da fáscia, ao longo do sulco que separa as
cabeças do músculo gémeos/gastrocnémio, à frente da veia
safena externa.
 Mais abaixo, recebe o ramo comunicante do nervo cutâneo
sural externo, formando o Nervo Sural.
 O Nervo Sural dirige-se então para baixo, por fora do tendão
de Aquiles e por dentro da veia safena externa. No seu
trajecto dá ramos para os tegumentos da perna
 No tornozelo, o nervo sural rodeia o maléolo externo,
seguindo o bordo anterior da veia safena externa (passa À
frente do maléolo externo)
 No pé, prolonga-se pelo bordo externo do pé e termina
formando os três últimos nervos digitais dorsais do pé
(externo do 4º dedo, interno do 5º dedo e externo do 5º dedo)

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Ramos Colaterais na Perna (Nervo Tibial Posterior)
 Após atravessar o arco solhar, o nervo tibial posterior dá origem aos seguintes ramos colaterais:
o Ramos Musculares – origem na ½ superior da
perna e penetram nos músculos na sua porção
média. Destinam-se aos músculos tibial posterior,
longo flexor comum dos dedos, longo flexor do
1º dedo e solhar
o Ramo Articular – nervo com origem ao nível do
tornozelo, perdendo-se na porção interna da
articulação tibiotársica
o Ramo Calcâneo Interno – ramo volumoso com
origem um pouco acima do maléolo interno.
Segue o bordo interno do tendão de Aquiles,
cruza a sua face posterior, atravessa a fáscia e
distribui-se pela pele da região interna e posterior
do calcanhar.

Ramos Terminais
 Atrás do maléolo interno, próximo da região do calcanhar, o nervo tibial posterior divide-se em 2 ramos terminais:
o Nervo Plantar Interno
o Nervo Plantar Externo

a) NERVO PLANTAR INTERNO


 Na sua origem encontra-se coberto pelo músculo adutor do 1º dedo
 Dirige-se para baixo/frente, sempre profundamente ao músculo adutor do 1º dedo e acompanhado da artéria plantar
interna. Primeiro está por dentro da artéria e depois cruza-a para se colocar por fora desta
 Ao nível do osso navicular/escafóide, o nervo divide-se nos seus ramos terminais
 Ramos Colaterais:
o Ramos Cutâneos – tegumentos do calcanhar e porção interna da região plantar
o Ramos Articulares – articulações vizinhas
o Ramos Musculares – músculo adutor do 1º dedo, curto flexor comum dos dedos, curto flexor do 1º dedo e
quadrado plantar (ou acessório do longo flexor comum dos dedos)

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 Ramos Terminais:
o Ramo Interno/Superficial – acompanha o ramo
superficial da artéria plantar interna. Dirige-se para a
frente, ao longo do bordo interno do tendão do longo
flexor do 1º dedo. Proporciona um ramo para o curto
flexor do 1º dedo e termina formando o nervo digital
plantar interno do 1º dedo.
o Ramo Externo/Profundo – acompanha o ramo profundo
da artéria plantar interna. Dirige-se para a frente/fora,
cruza a face inferior do tendão do longo flexor do 1º
dedo. Dá origem a 3 ramos:
 Nervo Digital Plantar Comum do 1º espaço interósseo
– relacionado com a face externa do tendão do longo
flexor do 1º dedo. Dá um ramo ao 1º músculo
lumbrical. Divide-se nos nervos digitais plantares
externo do 1º dedo e interno do 2º dedo;
 Nervo Digital Plantar Comum do 2º espaço interósseo
– dirige-se para fora, cruza a face superior do tendão do
2º dedo do curto flexor comum dos dedos. Dá o nervo
do 2º músculo lumbrical e termina nos nervos digitais
plantares externo do 2º dedo e interno do 3º dedo
 Nervo Digital Plantar Comum do 3º espaço interósseo – dirige-se para fora, cruzando a face superficial/superior
dos tendões dos 2º e 3º dedos do curto flexor comum dos dedos. Recebe um ramo comunicante do nervo plantar
externo. Termina dando os nervos digitais plantares externo do 3º dedo e interno do 4º dedo.

b) NERVO PLANTAR EXTERNO


 Este nervo é acompanhado pela artéria plantar
externa, posicionando-se à frente/dentro dela
 Dirige-se para a frente/fora, entre os músculos
curto flexor comum dos dedos (que está por baixo
do nervo) e quadrado plantar (está por cima).
 Ao nível do 5º osso metatársico, o nervo divide-se
nos seus ramos terminais
 Ramos Colaterais:
o Ramo para o Músculo Quadrado
Plantar/Acessório do Longo Flexor Comum dos
Dedos
o Nervo do Músculo Abdutor do 5º dedo
 Ramos Terminais:
o Ramo Superficial – dirige-se para a frente ao
longo do curto flexor do 5º dedo e depois divide-
se em 2 ramos:
 Ramo Interno ou Nervo Digital Plantar Comum
do 4º espaço interósseo – dirige-se para a frente
ao longo do bordo externo dos tendões flexores
do 4º dedo. Emite um ramo comunicante com o nervo digital plantar comum do 3º espaço interósseo. Por fim,
divide-se no nervo digital plantar interno do 4º dedo e digital externo do 5º dedo
 Ramo Externo – proporciona ramos ao abdutor do 5º dedo, curto flexor do 1º dedo e oponente do 5º dedo.
Termina formando o nervo digital plantar externo do 5º dedo

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o Ramo Profundo – dirige-se para a frente/dentro, contorna o bordo externo do longo flexor comum dos dedos e
introduz-se entre a cabeça oblíqua do abdutor do 1º dedo e os interósseos. Dá origem aos seguintes ramos:
 Ramos dos 3º e 4º lumbricais
 Nervos das cabeças oblíqua e transversa do abdutor do 1º dedo
 Ramos para todos os músculos interósseos dorsais.

INERVAÇÃO MOTORA E SENSITIVA DO NERVO CIÁTICO POPLITEU INTERNO


 O nervo ciático popliteu interno é
responsável por toda a inervação cutânea
da planta do pé (à excepção de uma
pequena porção interna, inervada pelo
nervo safeno interno, ramo do plexo lobar)
e do bordo externo do pé até à última
falange do 5º dedo (nervo sural)
 Através dos seus ramos, este nervo
também inerva a porção posterior da perna
(nervo cutâneo sural interno) e a região
posterior do tornozelo.
 Através do nervo tibial posterior, inerva os
músculos da loca posterior da perna e os
músculos da região plantar, inclusive os
interósseos e os lumbricais.

ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO SAGRADO


Inervação sensitiva Inervação motora
L5: região ântero-externa da perna e dorsal do pé, menos o seu L5: regiões glútea, pelvi-trocanteriana e
bordo externo; posterior da coxa + grupo anterior da perna e
S1: bordo externo da face dorsal do pé + metade externa da face músculos peroniais;
posterior da coxa e S1: músculos peroniais laterais + região
perna; posterior da perna + músculos do pé;
S2: região inervada S2: semelhante a S1
pelo ramo crural do
De acordo
pequeno ciático;
com a
S3: região glútea
origem
inferior + porção
raquidiana
superior da face
posterior da coxa;
S4, S5, C0: região
perianal

Ramos colaterais (n. pequeno ciático) do plexo: porção Ramos colaterais do plexo: músculos da região
inferior da região glútea, face posterior da coxa e parte superior glútea;
da região posterior da perna; Ramos colaterais do grande nervo ciático:
Ciático popliteu externo: tegumentos das regiões ântero- músculos da região posterior da coxa e o grande
De acordo
externa da perna e dorsal do pé, menos o seu bordo externo e as adutor;
com o nervo
ultimas falanges; Ciático popliteu externo: músculos da região
periférico
Ciático popliteu interno: região póstero-inferior da perna, ântero-externa da perna e o pedioso;
externa do tornozelo e do pé, face plantar e porção dorsal das Ciático popliteu interno: músculos das regiões
ultima falange de cada dedo; posterior da perna e plantar do pé;

100
CORRELAÇÕES CLÍNICAS DO PLEXO SAGRADO E LOMBAR

Lesões Radiculares do Membro Inferior


 Nos membros inferiores distinguem-se 2 tipos de lesões radiculares:
o Paralisia Radicular Superior: atinge os músculos proximais (quadricípede e adutores) – analogia com as raízes
raquidianas do plexo lombar
o Paralisia Radicular Inferior: atinge os músculos distais, nomeadamente os da região anterior da perna – analogia
com as raízes raquidianas do plexo sagrado
 As lesões mais habituais dos plexos lombar e sagrado são malignas, particularmente as ginecológicas.
 A irritação das raízes de L4, L5 e S1, que dão origem ao nervo ciático, provocam dor que se estende ao nível das
regiões posteriores da coxa, regiões posterior e ântero-externa da perna, alcançando o pé. Geralmente, esta dor é
acompanhada por parestesias, dormência, perda de sensibilidade, dor localizada e hipersensibilidade cutânea, ao
longo do trajecto do nervo.
 No exame clínico é possível observar perda de reflexos, fraqueza, atrofia, fasciculações (contracções espásmicas e
involuntárias de fascículos musculares) e, se as raízes anteriores estiverem envolvidas, edema por estase (paragem do
sangue).
 Determinação do nível a que existe irritação da raiz raquidiana:
o O percurso da dor corresponde ao dermátomo da raiz lesada;
o A este nível (lombo-sagrado, abaixo de L2), as raízes medulares formam a cauda equina, pelo que no buraco
vertebral de uma dada vértebra estão compreendidas a raiz correspondente a essa mesma vértebra (mais externa)
e a raiz que vai emergir imediatamente a seguir (mais interna).
o Assim, uma lesão da raiz de L4, por exemplo, pode localizar-se na região mais externa do canal medular de L4
ou na porção mais interna de L3, i.e., quando suspeitamos que uma raiz está lesada, devemos pesquisar a lesão
ao nível da vértebra correspondente e da vértebra imediatamente superior.
o Lesões mais extensas podem lesar várias raízes simultaneamente, provocando dor irradiada em vários
territórios.

101
PLEXO PUDENDO

Resulta da reunião do ramo anterior de S3 com anastomoses de S2 e S4 (estando este plexo anastomosado em cima
com o sagrado e em baixo com o sacrococcígeo, encontrando-se ainda anastomosado com o simpático através dos
ramos comunicantes).
O plexo pudendo está situado atrás da aponevrose pélvica, estando relacionado com os músculos piramidal e
isquiococcígeo, saindo da bacia através da grande chanfradura ciática e relacionando-se com a artéria sagrada lateral
inferior, a artéria pudenda interna e a artéria isquiática.
Os ramos do plexo pudendo distribuem-se às vísceras pélvicas, órgãos genitais externos e períneo.

Ramos colaterais

- Nervo do levantador do ânus


- Nervo do isquiococcígeo
- Nervos erectores de Eckardt
- Nervo do esfíncter anal ou hemorroidário
- Nervo acessório do esfíncter anal de Morestin
- Nervo profundo cutâneo

Ramos terminais

- Nervo pudendo interno

Nervo pudendo interno – ramo principal do períneo.


Sai da bacia pela grande chanfradura ciática, contorna a espinha ciática e penetra de novo na bacia através da
pequena chanfradura ciática. Ao nível da fossa ilíaca ísquio-rectal o nervo bifurca-se, dando:
 Nervos perineais (nervos anais; nervo perineal externo, que origina o nervo perineal superficial, para pele do
escroto e grandes lábios, e um nervo profundo ou músculo-uretral);
 Nervo do transverso profundo e do esfíncter da uretra;
 Nervo dorsal do pénis ou nervo dorsal do clitóris.

102