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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA

F_C__N_
GOD!
Sebenta de Neuroanatomia
Volume 1

Autores:
Filipe Godinho, 3º ano
Sílvia Balhana, 3º ano
ÍNDICE

INTRODUÇÃO AO SISTEMA NERVOSO ..........................................................................................3


SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO ....................................................................................................................4

PARES CRANIANOS ........................................................................................................................................5


I PAR – NERVO OLFACTIVO ..............................................................................................................................8
II PAR – NERVO ÓPTICO ...................................................................................................................................10
III PAR – NERVO MOTOR OCULAR COMUM OU OCULOMOTOR ........................................................12
IV PAR - NERVO PATÉTICO OU TROCLEAR ...............................................................................................15
V PAR – NERVO TRIGÉMIO ..............................................................................................................................17
NERVO OFTÁLMICO (V1) .................................................................................................................................20
NERVO MAXILAR OU MAXILAR SUPERIOR (V2) .......................................................................................23
NERVO MANDIBULAR OU MAXILAR INFERIOR (V3) ...............................................................................26
VI PAR – NERVO MOTOR OCULAR EXTERNO OU ABDUCENTE ..........................................................32
VII PAR – NERVO FACIAL E INTERMEDIÁRIO DE WRISBERG .............................................................34
VIII – NERVO VESTIBULO-COCLEAR OU AUDITIVO ...............................................................................44
IX PAR – NERVO GLOSSOFARÍNGEO ............................................................................................................47
X PAR – NERVO VAGO OU PNEUMOGÁSTRICO ........................................................................................52
XI PAR – NERVO ESPINHAL OU ACESSÓRIO ..............................................................................................60
XII PAR – NERVO GRANDE HIPOGLOSSO ...................................................................................................63

PLEXOS ..................................................................................................................................................................67
PLEXO CERVICAL ...............................................................................................................................................67
PLEXO BRAQUIAL ..............................................................................................................................................70
PLEXO LOMBAR ..................................................................................................................................................79
PLEXO SAGRADO ................................................................................................................................................84
PLEXO PUDENDO ................................................................................................................................................96

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INTRODUÇÃO AO SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso e o sistema endócrino permitem um controlo fino da homeostasia do organismo, funcionando
como estruturas que se relacionam e regulam. O sistema nervoso é composto por células que permitem a recepção de
estímulos variados e que transmitem respostas a órgãos efectores, como músculos e glândulas. Os estímulos
recebidos (aferentes) podem ter origem intrínseca ou extrínseca e são depois integrados a um nível superior, o que
permite a organização e coordenação dos
mesmos, condicionando uma resposta
(eferente) harmoniosa. Adicionalmente, o
sistema nervoso permite o armazenamento
de informação retida em experiências
passadas, tornando mais complexa e
integrada a via eferente.

Numa classificação funcional, o SN é constituído por uma componente somática (dependente da vontade e do nosso
controlo – consciente); e por uma componente autónoma/visceral (independente da vontade – inconsciente- formada
pelo SN simpático e parassimpático).
Numa classificação anatómica, dividimos o
SN em duas grandes partes:

 O SN central, que está contido dentro


do esqueleto axial (cavidade craniana e canal
vertebral) e do qual fazem parte o encéfalo e a
medula espinhal;
 E o SN periférico, fora do esqueleto
axial, constituído pelos nervos raquidianos e
pelos 12 pares cranianos.

Esta distinção, embora esquemática, não é


exactamente perfeita, pois os nervos periféricos
necessitam de se conectar às estruturas centrais,
penetrando no crânio e no canal vertebral.
Adicionalmente, alguns gânglios do SN
periférico encontram-se também no interior
destas estruturas ósseas. Desta forma, torna-se
mais simples afirmar que o SN periférico
contém os nervos que permitem a condução dos
Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico
estímulos aferentes e eferentes; O SN central,
além de conter nervos condutores, é sede dos centros de integração.

Convém especificar que os componentes somáticos e viscerais (da divisão funcional) e as suas subdivisões estão
intimamente relacionados e presentes, quer no SN central quer no SN periférico.
Por forma a permitir um estudo mais organizado, este capítulo irá incidir apenas nos constituintes do SN periférico.

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SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

 É constituído pelos nervos cranianos, raquidianos e pelos gânglios associados a estes. Estes nervos são mistos,
ou seja, têm neurónios que conduzem tanto mensagens aferentes (impulsos sensitivos) quanto neurónios que
conduzem mensagens eferentes (impulsos motores).
 Existem 12 pares de nervos cranianos que abandonam o crânio através de buracos encontrados no esqueleto
ósseo.

 Existem 31 pares de nervos raquidianos que abandonam a coluna


vertebral através dos buracos de conjugação no esqueleto. Estes são
denominados de acordo com a região onde têm origem: 8 nervos
cervicais, 12 nervos torácicos, 5 nervos lombares, 5 nervos sagrados e 1
nervo coccígeo. Cada nervo raquidiano tem origem na medula por um
ramo anterior (no qual constam as fibras eferentes) e por um ramo
posterior (no qual constam as fibras aferentes, e que por este motivo,
possui um gânglio no trajecto deste ramo – ver NOTA). É a união dos
dois ramos que forma o nervo raquidiano, uma mistura de fibras aferentes e eferentes, integro até sair do canal
vertebral. Depois de emergir do canal, o nervo raquidiano divide-se num grande ramo anterior e num pequeno
ramo posterior (ambos são mistos, ou seja, com componente aferente e eferente). O ramo posterior contorna a
coluna vertebral e vai enervar os músculos e a pele da região dorsal. O ramo anterior (mais volumoso) junta-se a
ramos anteriores de outros níveis raquidianos e forma plexos, importantes para a enervação sensitiva e motora do
pescoço, tronco e membros. Temos 4 plexos principais: o cervical, o braquial, o lombar e o sagrado.

 É de notar que, apesar de só termos 7 vértebras cervicais, existem 8 nervos raquidianos nesta região: o primeiro
par, ou seja, o nervo C1, emerge do canal vertebral entre a 1ª vértebra cervical e o osso occipital. Todos os outros
nervos cervicais emergem pelo buraco de conjugação acima da vértebra correspondente à excepção de C8 que
emerge acima de T1, logo, a partir deste nível, todos os nervos raquidianos emergem sempre abaixo da vértebra
correspondente. Este facto é explicado pela forma como se desenvolve o esqueleto axial no embrião: o
desenvolvimento dos sómitos (percursores das vértebras) ocorre concomitantemente ao do tubo neural
(percursor do SN). A porção basilar do osso occipital é nas fases mais precoces do desenvolvimento um osso
independente, também ele com origem nos sómitos, e portanto, entendido como uma vértebra; Os nervos
raquidianos vão emergindo nos espaços entre as vértebras; e só posteriormente a porção basilar do osso
occipital se funde com a restante abóbada e base do crânio permanecendo o 1º nervo raquidiano entre o
occipital e o atlas.

NOTA: Os Neurónios motores são multipolares (o corpo


celular está no SN central e o axónio segue pelo SN
periférico até à periferia); Os neurónios sensitivos são
pseudo-unipolares, ou seja, têm o corpo celular fora do
SN central (em gânglios) e deste sai uma extremidade
que bifurca em duas: uma segue até à periferia; a outra,
caminha até ao SN central, onde encontra neurónios
conectores.

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PARES CRANIANOS
Distinguimos 12 pares cranianos, numerados de I a XII segundo a sua ordem de emergência na superfície do
encéfalo (origem aparente) e a sua ordem de saída do crânio, através dos buracos do crânio
Eis os 12 pares cranianos:
I. Nervo Olfactivo
II. Nervo Óptico Uma Boa Mnemónica:
III. Nervo Motor Ocular Comum ou Oculomotor “Oh, Oh Meu Pateta
IV. Nervo Patético ou Troclear Tu Mandas Fazer A Guerra
V. Nervo Trigémio Porque És Grande Hipócrita”
VI. Nervo Motor Ocular Externo ou Abducente
VII. Nervo Facial
VIII. Nervo Vestibulo-Coclear ou Auditivo
IX. Nervo Glossofaríngeo
X. Nervo Vago ou Pneumogástrico
XI. Nervo Acessório ou Espinhal
XII. Nero Grande Hipoglosso

Todos os nervos cranianos se distribuem pelas várias estruturas da cabeça e do pescoço, excepto o nervo vago
(X) que também enerva as vísceras torácicas e abdominais
Do ponto de vista fisiológico, os nervos cranianos dividem-se em 3 categorias:

Nervo Sensitivo Nervo Motor Nervo Misto


III – Nervo Motor Ocular Comum
I - Nervo Olfactivo V – Nervo Trigémio
IV – Nervo Troclear
II - Nervo Óptico VII – Nervo Facial
VI – Nervo Motor Ocular Externo
VIII - Nervo Vestibulo-Coclear IX – Nervo Glossofaríngeo
XI – Nervo Espinhal
X – Nervo Vago
XII – Nervo Grande Hipoglosso

Os nervos mistos (sensitivo-motores) nascem, tal como os nervos espinhais, mediante duas raízes: uma motora e
outra sensitiva. A raiz sensitiva apresenta no seu trajecto um gânglio nervoso semelhante aos gânglios espinhais e as
fibras sensitivas nascem das células nervosas desses gânglios (origem real das raízes sensitivas)
Relativamente à origem dos pares cranianos, classificamo-la em 2 tipos:
 Origem Aparente – relacionada com a emergência do nervo no encéfalo
 Origem Real – localização dos corpos celulares das fibras nervosas que compõem os pares cranianos. Uma
raiz motora será composta por fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram dentro do encéfalo (núcleos
do nervo). Já uma raiz/nervo sensitivo terá fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram geralmente
num gânglio periférico (excepção feita ao nervo óptico, cujos corpos celulares se encontram no globo ocular)

Os nervos cranianos podem ser compostos por vários tipos de fibras nervosas:

Componente Tipo de Fibra Nervosa Função


Aferente Somática (Geral) – GSA Sensibilidade Geral
Fibras Aferente Somática Especial – SSA Audição, Equilíbrio, Visão
Aferentes/Sensitivas Aferente Visceral (Geral) – GVA Sensibilidade das Vísceras
Aferente Visceral Especial – SVA Paladar, Olfacto
Eferente Somática (Geral) – GSE Músculos Estriados Somáticos
Fibras
Eferente Visceral (Geral) – GVE Glândulas e Músculo Liso (Enervação Parassimpática)
Eferentes/Motoras Eferente Visceral Especial – SVE Músculos Estriados dos Arcos Branquiais

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ORIGEM APARENTE DOS PARES CRANIANOS E ZONAS DE ENERVAÇÃO

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I PAR – NERVO OLFACTIVO

 Nervo sensitivo/sensorial (fibras aferentes viscerais especiais)


 Atravessa a lâmina crivada do etmóide

Origem
 Células nervosas situadas fora do neuro-eixo
 São células da mucosa olfactiva que cobrem a porção superior das paredes externa e interna das fossas nasais,
desde a lâmina crivada do etmóide até ao plano horizontal tangente ao bordo inferior do corneto superior
 No seu conjunto, estas células podem ser comparadas a um gânglio espinhal estendido
 Estas células são bipolares, onde o prolongamento periférico termina na superfície da mucosa através de cílios
curtos e finos que reagem aos odores e estimulam as células olfactivas, encontrando-se entre 2 células de suporte; e
o prolongamento central forma uma das fibras do nervo olfactivo.
 A porção sensorial da mucosa olfactiva (formada por estas células nervosas) constitui a mácula ou mancha amarela

Trajecto e Relações
 Existem 2 tipos de ramos do nervo olfactivo:
o Ramos internos – 12 a 16 ramos provenientes do septo das
fossas nasais
o Ramos externos – 12 a 20 provenientes da parede externa das
fossas nasais
 Os filetes do nervo olfactivo estendem-se sobre a parede óssea
das fossas nasais, escavando pequenos sulcos nestas estruturas,
desde a mucosa olfactiva até à lâmina crivada do etmóide.
 Ao longo deste trajecto, os filetes nervosos reúnem-se em ramos cada vez mais importantes, que por sua vez se
unem entre si por inúmeras anastomoses, adoptando uma disposição plexiforme.
 Estes ramos importantes alcançam a face inferior da lâmina crivada do etmóide, atravessam os orifícios desta
lâmina óssea e atingem a face inferior do bulbo olfactivo
 As fibras do nervo olfactivo são amielínicas e estão cobertas pelas células de Schwann
 Relações do nervo olfactivo com as meninges:
o Pia-máter – envolve os filetes em toda a sua extensão, formando o seu neurilema
o Aracnoideia – fixa-se no contorno dos orifícios da lâmina crivada do etmóide
o Dura-máter – ao nível dos orifícios da lâmina crivada divide-se em 2 folhetos: um confunde-se com o periósteo
e o outro envolve os ramos nervosos, formando uma bainha, separada da pia-máter por tecido subaracnoideu.

Bulbo Olfactivo
 Estrutura ovoide com vários tipos de células:
o Células mitrais – células mais numerosas. As fibras nervosas do
nervo olfactivo sinapsam com as dendrites das células mitrais,
formando áreas designadas de glomérulos sinápticos.
o Células tufadas e granulares – células nervosas mais pequenas que
sinapsam com as células mitrais
 O bulbo olfactivo recebe também axónios do bulbo olfactivo
contralateral, através das fitas ou tractos olfactivos.

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Pedúnculos e Fitas Olfactivas
 Os pedúnculos olfactivos são duas bandas estreitas de substância branca,
constituídas pelos axónios centrais das células mitrais e tufadas e algumas células
centrífugas do bulbo olfactivo contralateral
 Têm origem na extremidade posterior do bulbo olfactivo, sob a superfície inferior do
lobo frontal
 Quando alcançam o espaço perfurado anterior, dividem-se em 2 a 3 ramos:
o Estria/fita externa – transporta os axónios para a área olfactiva do córtex cerebral,
especialmente para as áreas pré-piriforme e peri-amigdalina (área olfactiva
primária)
o Estria/fita interna – transporta as fibras com destino ao
bulbo olfactivo contralateral, cruzando o plano médio ao
nível da comissura branca anterior, e à extremidade
anterior da circunvolução do corpo caloso
o Estria/fita média – inconstante, termina no espaço
perfurado anterior. Chama-se também tubérculo olfactivo
 A área olfactiva primária está relacionada com a recepção e
apreciação das sensações olfactivas. Esta área estabelece, por
sua vez, conexões com o sistema límbico e a área olfactiva
secundária (área entorrinal da circunvolução
parahipocâmpica). Estas duas últimas áreas são responsáveis por associar respostas
emocionais e autónomas às sensações olfactivas
 Ao contrário de todas as outras vias sensoriais, a via olfactiva tem apenas 2 neurónios, e chega ao córtex sem
sinapsar com qualquer núcleo talâmico.

Lesões
 Anósmia (perda de olfacto) bilateral – causada por doenças que afectam ambas as mucosas olfactivas, tais como uma
gripe ou uma rinite alérgica
 Anósmia unilateral – pode resultar de uma afecção dos nervos olfactivos, bulbo olfativo ou fitas olfactivas
 Hipósmia – diminuição do olfacto
 Uma lesão unilateral do córtex olfactivo primário raramente causa uma anósmia completa, uma vez que as fibras de
cada tracto olfactivo distribuem fibras para ambos os hemisférios.
 Fracturas no andar anterior do crânio, envolvendo principalmente a lâmina crivada do etmóide podem dilacerar os
filetes dos nervos olfactivos
 Tumores cerebrais dos lobos frontais ou meningiomas presentes no andar anterior do crânio podem produzir
anósmia por pressionarem os bulbos ou tractos olfactivos.

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II PAR – NERVO ÓPTICO

 Nervo sensitivo/sensorial, composto por fibras aferentes


somáticas especiais
 Atravessa o canal óptico
 Nervo responsável pelo sentido da visão

Origem
 O nervo órptico é constituído por fibras nervosas que
nascem das células ganglionares da retina (globo ocular)
 Todas estas fibras convergem no disco óptico/ papila óptica e emergem do globo ocular através
de um cordão nervoso volumoso – o nervo óptico

Trajecto e Relações
 O nervo óptico deixa o globo ocular 3 mm por dentro e 1mm por baixo do pólo posterior do globo ocular (ponto
mais posterior do olho)
 Deste ponto, dirige-se para trás/dentro dentro da órbita
 Na órbita, o nervo óptico ocupa o eixo
do cone musculo-aponevrótico formado
pelos quatro músculos rectos dos olhos.
Aqui, o nervo apresenta 2 sinuosidades
(uma anterior côncava para fora e outra
posterior concava para dentro) que
previnem possíveis estiramentos do
nervo óptico, aquando dos movimentos
do globo ocular.
 A este nível o nervo óptico relaciona-se
com as seguintes estruturas:
o Corpo adiposo da órbita;
o Artéria Oftálmica – primeiro está por baixo do nervo e depois, perto do vértice da órbita, contorna-o, passando
primeiro por fora do nervo e depois por cima. A artéria acaba por ficar por cima/dentro do nervo óptico.
o Veias Oftálmicas – uma passa por cima do nervo e a outra passa por baixo
o Nervos Nasal (V1), Oculomotor (III) e MOE (VI) – atravessam com o nervo óptico o anel tendinoso de Zinn
o Gânglio Ciliar – localizado por fora/cima do nervo
o Vasos e Nervos Ciliares – os vasos e nervos ciliares inserem-se no globo ocular, próximo da emergência do
nervo óptico.
 No vértice da órbita, o nervo óptico relaciona-se com as origens dos músculos rectos dos olhos, que formam um
anel tendinoso, designado anel de Zinn. Por este anel passam as
seguintes estruturas:
o Nervo Óptico (II)
o Nervo Oculomotor (III)
o Nervo Motor Ocular Externo (VI)
o Nervo Nasal (V1)
o Artéria Oftálmica
 Ao alcançar o vértice da órbita, o nervo óptico dirige-se para o
canal óptico. Atravessa este canal e entra na cavidade craniana
 No canal óptico, o nervo óptico adere às paredes do canal através
da sua bainha de dura-máter. A artéria oftálmica também passa
neste canal, situando-se por baixo/fora do nervo óptico

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 Na cavidade craniana, o nervo óptico dirige-se para dentro/trás até terminar no ângulo ântero-externo
correspondente do quiasma óptico. Aqui estabelece as seguintes relações:
o Em baixo, com o diafragma da sela turca
o Por cima, com a substância perfurada anterior, artéria cerebral anterior e a fita olfactiva interna
o Por fora, com a porção terminal da artéria carótida interna e a origem dos seus ramos terminais
 A partir do quiasma óptico, já não falamos em nervo óptico, mas sim em vias ópticas (matéria de 2º ano)
 O nervo óptico é considerado um prolongamento do Sistema Nervoso Central e não um nervo periférico, como os
restantes pares cranianos. Assim, as meninges que envolvem o encéfalo fazem-no da mesma forma com o nervo
óptico. Ao chegar ao globo ocular, a dura-máter, aracnóideia e pia-máter fundem-se com a esclerótica do olho.

Lesões
 Lesões do nervo óptico podem gerar os seguintes tipos de cegueira:

Cegueira Circunferencial (1) Cegueira Total de um Olho (2)


 Pode ser causada por histerismo ou por neurite óptica  Esta lesão deve-se a um seccionamento completo do nervo óptico de
(inflamação do nervo óptico) um olho
 A neurite óptica pode ser causada por:  O paciente não consegue ver desse olho
 Infecção dos seios esfenoidais ou etmoidais, infectando  Este tipo de lesão também impede a existência de reflexo de
o nervo quando este passa no canal ópico acomodação da íris:
 Esclerose Múltipla  Se luz for incidida no olho afectado, as pupilas dos dois olhos
 Nesta situação as fibras nervosas mais superficiais do nervo não se contraem (não há reflexo directo nem consensual)
são afectadas, havendo apenas perda da visão periférica  Se luz for incidida no olho não afectado, existe miose do olho
não afectado (reflexo directo existe) mas não do olho afectado
(reflexo consensual não existe)

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III PAR – NERVO MOTOR OCULAR COMUM OU OCULOMOTOR

 Contém fibras eferentes viscerais (componente parassimpática) e fibras eferentes somáticas (componente motora)
 Ambos os tipos de fibras contribuem para as funções exclusivamente motoras deste nervo.
 Atravessa a fenda esfenoidal do esfenóide
 Responsável pela enervação:
o Motora dos músculos da cavidade orbitária (recto interno, recto superior, recto inferior, pequeno oblíquo e
elevador da pálpebra superior)
o Parassimpática dos músculos ciliares e esfíncter da íris

Origem Real e Núcleos


 Conjunto de núcleos localizados no mesencéfalo, ao nível dos tubérculos quadrigémios anteriores, à frente da
substância cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius
 Grupo de núcleos que enervam todos os músculos extrínsecos do olho, excepto o grande oblíquo e o recto externo
 Desses núcleos destacam-se:
o Núcleo Motor Principal – situa-se junto da linha média,
à frente da substância cinzenta que envolve o Aqueduto
de Sylvius. Recebe várias fibras:
 Fibras corticonucleares de ambos os hemisférios
 Fibras tectobulbares, provenientes dos colículos
superiores, recebendo informação do córtex visual
 Fibras do Feixe Longitudinal Mediano, através das
quais este núcleo se interliga com os núcleos dos
pares cranianos IV, VI e VIII
o Núcleo de Edinger-Westphal ou Acessório
Parassimpático – localizado atrás do núcleo motor
principal. Recebe fibras corticonucleares de ambos os
hemisférios e fibras dos núcleos pré-tectais
o Núcleo de Perlia – núcleo impar e mediano, situado entre os núcleos de Edinger-Westphal. Responsável pelo
fenómeno de acomodação da visão (ver reflexos visuais)

Origem Aparente
 Após saírem dos núcleos, as fibras dirigem-se para a frente, ao longo da calote mesencefálica
 Atravessam os núcleos rubros e saem ao nível da fossa interpeduncular, seguindo 2 linhas de emergência:
o Interna – ao longo do sulco que separa o pedúnculo cerebral da substância perfurada posterior;
o Externa – corresponde à parte interna do pedúnculo cerebral
 Estes filetes unem-se depois num tronco comum – o nervo motor ocular comum

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo dirige-se para a frente,
passando entre a artéria cerebelosa superior (que é inferior ao
nervo) e a artéria cerebral posterior (que superior ao nervo), no
espaço subaracnoideu
 Em seguida, dirige-se para a frente/fora/cima e passa por fora da
apófise clinoideia posterior (por cima do dorso da sela turca)
 Perfura a dura-máter e atinge a parede superior do seio cavernoso,
no andar médio do crânio.
 Desde a sua origem até à parede do seio cavernoso, o nervo motor
ocular comum é envolvido por um prolongamento da pia-máter
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 Percorre a parede externa do seio, estabelecendo as
seguintes relações:
o Está inicialmente, por fora/cima da carótida interna
e do nervo MOE, e por cima dos nervos troclear
(IV) e oftálmico (V)
o Na porção mais anterior do seio cavernoso, o nervo
é cruzado pelos nervos troclear e oftálmico,
relacionando-se com este pela sua face externa.
 Ao sair do seio cavernoso, atravessa a fenda esfenoidal,
onde aí se divide em 2 ramos (superior e inferior).
Ambos os ramos atravessam o anel de Zinn

Ramos
 O nervo Motor Ocular Comum divide-se ao atravessar a
extremidade interna da fenda esfenoidal:
o Ramo superior – dirige-se para cima e cruza a face externa do nervo óptico. Enerva o músculo recto superior e
o elevador da pálpebra superior
o Ramo inferior – posiciona-se de inicio por baixo do nervo óptico. Subdivide-se em 3 ramos para os músculos
recto interno, recto inferior e pequeno oblíquo. Do ramo do pequeno oblíquo destacam-se uma série de filetes
parassimpáticas, que se dirigem para o gânglio ciliar, provenientes do núcleo de Edinger-Westphal. Estes
filetes enervam os músculos ciliares e o constritor da íris.
 Ambos os ramos atravessam o anel de Zinn

Anastomoses
 O nervo Motor Ocular Comum comunica, ao nível da parede externa do seio cavernoso com:
o Nervo Oftálmico (V par)
o Plexo Simpático Peri-Carotídeo

Funções
 Orientação do globo ocular:
o Para dento (adução) – recto interno
o Para baixo – recto inferior (em associação com o grande
oblíquo, enervado pelo nervo troclear)
o Para cima – recto superior, pequeno oblíquo e elevador da
pálpebra superior
o Rotação externa – recto inferior e pequeno oblíquo
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o Rotação interna – recto superior (em associação com o grande oblíquo, enervado pelo nervo troclear)
 Elevação da pálpebra superior – músculo elevador da pálpebra
 Reflexos de acomodação e constrição pupilar, através da enervação dos músculos ciliares e do esfíncter da íris
(fibras parassimpáticas)

Lesões
 As causas mais comuns de lesão do nervo oculomotor são o diabetes, aneurismas, tumores, trauma, inflamação e
doença vascular (ex: Síndrome de Benedikt)
 Podemos considerar 2 tipos de lesões: completas e incompletas

Lesão completa do nervo oculomotor


 O olho homolateral não pode ser movido para cima, para baixo ou para dentro.
 Em repouso, o olho está direcionado para fora e para baixo (estrabismo
divergente/externo), devido às actividades intactas dos músculos recto
externo e grande oblíquo
 O paciente queixa-se de diplopia (visão dupla)
 Existe uma ligeira ptose (abaixamento da pálpebra), devido à paralisia do
músculo elevador da pálpebra superior.
 A pupila encontra-se dilatada e não reactiva à luminosidade, devido à paralisia
do esfíncter da íris e, consequentemente, à inexistência de uma força contrária àquela exercida pelo dilatador da
pupila (inervado por feixes nervosos simpáticos).
 O fenómeno de acomodação do olho homolateral não existe

Lesão Incompleta do Nervo Oculomotor


 São mais comuns que as lesões completas e podem apenas afectar ou os músculos intraoculares (constritor da iris),
ou os músculos extraoculares.
 No caso de haver apenas perda da inervação autónoma dos músculos ciliares e esfíncter da íris, temos uma
oftalmoplegia interna
 No caso de haver apenas paralisia dos músculos extraoculares temos uma oftalmoplegia externa
 No nervo oculomotor, as fibras parassimpáticas encontram-se localizadas mais superficialmente e, por isso, são
mais frequentemente afectadas por fenómenos de compressão.
 Nos casos de diabetes com neuropatia do nervo oculomotor associada, as fibras parassimpáticas não são afectadas,
enquanto os músculos extraoculares ficam paralisados

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IV PAR - NERVO PATÉTICO OU TROCLEAR

 Contém fibras eferentes somáticas


 Função exclusivamente motora
 Atravessa a fenda esfenoidal do esfenóide
 Enerva unicamente o músculo grande oblíquo
 Trata-se do nervo craniano com menos axónios, com o mais longo trajecto intracraniano
 Único cuja origem aparente é ao nível da face posterior do tronco cerebral, e cujas fibras decussam a linha mediana

Origem Real e Núcleos


 O núcleo do nervo troclear localiza-se na calote do mesencéfalo, ao nível dos tubérculos quadrigémios posteriores,
na substância cinzenta anterior ao Aqueduto de Sylvius, perto da linha média, logo atrás do feixe longitudinal
mediano
 O núcleo está abaixo e no prolongamento do conjunto de
núcleos do nervo oculomotor
 Recebe várias fibras:
o Fibras corticonucleares de ambos os hemisférios
cerebrais
o Fibras tectobulbares, provenientes dos colículos
superiores, recebendo informação do córtex visual
o Fibras do Feixe Longitudinal Mediano, através das quais
este núcleo se interliga com os núcleos dos pares
cranianos III, VI e VIII.

Origem Aparente
 Após saírem do núcleo, as fibras contornam a substância cinzenta central e o Aqueduto de Sylvius (dirigindo-se
primeiro para fora e depois para trás) e deixam o mesencéfalo logo abaixo dos colículos inferiores.
 Ao alcançarem a face posterior do mesencéfalo, estas fibras decussam totalmente ao nível do véu medular superior
(válvula de Vieussens), juntamente com o nervo troclear contralateral

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo contorna os pedúnculos cerebelosos superiores, dirigindo-se para fora/frente.
 De seguida, contorna os pedúnculos cerebrais, dirigindo-se também para fora/frente. Neste trajecto, o nervo passa
pela espessura do tecido subaracnoideu.
 Ao contornar os pedúnculos cerebrais, o nervo troclear passa entre as artérias cerebelosa superior (por baixo do
nervo) e a cerebral posterior (por cima do nervo)

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 Ao chegar ao andar médio da base do crânio, penetra no
seio cavernoso, caminhando na sua parede externa, num
desdobramento da dura-máter. Aqui:
o Primeiro está por baixo do nervo oculomotor (III) e por
cima do nervo oftálmico (V)
o Na porção intermédia do seio, o nervo oftálmico sobe e
alcança a face externa do nervo troclear. A partir daqui,
o nervo oftálmico acompanha o nervo troclear no seu
trajecto
o Na extremidade anterior do seio cavernoso, o nervo
troclear cruza por fora o nervo oculomotor e fica por
cima/fora deste
 Atravessa a fenda esfenoidal, externamente ao anel de Zinn
e internamente ao ramo frontal do nervo oftálmico (V), e
entra na cavidade orbitária
 Na cavidade orbitária dirige-se para a frente/dentro, lobo abaixo do tecto da órbita, cruza a face superior do
músculo elevador da pálpebra e penetra no bordo superior do terço proximal do músculo grande oblíquo.

Anastomoses
 O nervo troclear estabelece anastomoses com:
o Plexo Simpático Peri-Carotídeo
o Nervo Oftálmico (ramo do Trigémio), embora raramente

Funções
 Orientação do globo ocular para baixo e para fora (grande oblíquo)
 Rotação interna do olho (em associação com o músculo recto superior, inervado pelo nervo oculomotor)

Lesões
 Nas lesões do nervo troclear, o doente queixa-se de visão dupla (diplopia), quando olha para baixo, uma vez que as
imagens dos dois olhos estão desviadas uma em relação à outra.
 Esta visão dupla deve-se à paralisia do músculo oblíquo superior e, por
conseguinte, o olho afectado desvia-se para dentro/cima
 O doente apresenta uma grande dificuldade em orientar o olho para baixo/fora
 As condições mais frequentemente associadas a afecções do nervo troclear
incluem
o Distensões e hematomas, derivados de complicações de traumas cefálicos
(devido ao grande comprimento e à reduzida espessura do nervo)
o Tromboses do seio cavernoso
o Aneurisma na artéria carótida interna
o Outras lesões vasculares da porção dorsal/posterior do mesencéfalo.

16
V PAR – NERVO TRIGÉMIO

 Nervo motor e sensitivo, constituído por 2 raízes:


o Raiz motora – mais pequena, transporta fibras eferentes viscerais especiais para os músculos da mastigação,
tensor do tímpano (músculo do martelo), tensor do véu do paladar, milohioideu e ventre anterior do digástrico
o Raiz sensitiva – transporta fibras aferentes somáticas gerais que proporcionam a sensibilidade da pele da face,
da órbita, das cavidades nasais e da cavidade bucal
 Consiste em três grandes ramos principais:
o Nervo Oftálmico (V1) – atravessa a fenda esfenoidal, entrando na órbita. Composto por uma porção da raiz
sensitiva do nervo trigémio.
o Nervo Maxilar (Superior) (V2) – atravessa o buraco grande redondo, entrando na fossa pterigopalatina.
Composto por uma porção da raiz sensitiva do nervo trigémio
o Nervo Mandibular/Maxilar Inferior (V3) – atravessa o buraco oval, entrando para a face inferior da base do
crânio. Composto por uma porção da raiz sensitiva e pela raiz motora
do nervo trigémio.

Origem Real e Núcleos


 O nervo trigémio é constituído por 4 núcleos, dos quais 3 são sensitivos e 1
é motor

Núcleo Sensitivo Principal


 Situado na porção posterior da protuberância, externamente ao núcleo
motor.
 Continua inferiormente com o núcleo espinhal
 Neste núcleo entram fibras que conduzem as sensibilidades táctil epicrítica
e protopática (tipos de sensibilidade exteroceptiva) e de pressão

Núcleo Espinhal do Trigémio e Tracto Espinhal do Trigémio


 Estende-se desde a protuberância, continuando em cima com o núcleo sensitivo principal, percorre todo o
comprimento do bulbo e termina no 2º segmento cervical da medula espinhal, fundindo-se aí com a substância
gelatinosa de Rolando desses segmentos.
 Este núcleo relaciona-se com fibras que conduzem estímulos da dor e da temperatura (tipos de sensibilidade
exteroceptiva). Algumas também transportam informações sobre o tacto protopático.
 As fibras que se relacionam com o núcleo espinhal apresentam uma organização específica, que pode ser
representada segundo 2 teorias:

Organização Invertida Organização Segundo as Linhas de Sölder


 As fibras sensitivas da divisão oftálmica (V 1) terminam na porção inferior  As áreas de sensibilidade nociceptiva (dor) e da temperatura
do núcleo espinhal seguem as chamadas linhas de Sölder na face.
 As fibras da divisão maxilar (V2) terminam na porção média do núcleo  Estas linhas permitem a determinação das respectivas regiões
 As fibras da divisão mandibular (V3) terminam na porção superior do do núcleo espinhal onde ocorre lesão
núcleo
 Esta inversão deve-se a uma rotação interna da raiz sensitiva do nervo
trigémio, quando este penetra no tronco cerebral

17
 O núcleo espinhal do trigémio não recebe apenas fibras nervosas provenientes do nervo trigémio. Também recebe
aferências provenientes dos nervos facial (VII), glossofaríngeo (IX) e vago (X). Estas aferências são responsáveis
pela sensibilidade nociceptiva (dor) e térmica da região do pavilhão da orelha e do canal auditivo externo
 A via/tracto espinhal do trigémio localiza-se externamente ao núcleo espinhal do trigémio e é constituída pelas
fibras aferentes provenientes do gânglio de Gasser (V) e também por fibras aferentes dos nervos facial (VII),
glossofaríngeo (IX) e vago (X). Estas fibras depois acabam por sinapsar com as células nervosas presentes no
núcleo espinhal do trigémio.

Núcleo Mesencefálico
 Localizado no mesencéfalo, na porção externa da substância
cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius
 Composto por uma coluna de neurónios unipolares
 Estende-se inferiormente até à protuberância, até à extremidade
superior do núcleo sensitivo principal
 As fibras que se relacionam com este núcleo transportam informação Mesencéfalo
proprioceptiva dos músculos mastigadores, dos músculos
extraoculares e da mímica, do palato duro, das cápsulas articulares da
ATM e dos dentes. Estes impulsos proprioceptivos dão informação,
por exemplo, sobre a posição da mandíbula e a força da mordedura. Protuberância

Núcleo Motor
 Localizado na protuberância, por dentro do núcleo sensitivo principal
 As fibras eferentes/motoras deste núcleo deixam a protuberância
internamente à entrada da raiz sensitiva, passam sobre o gânglio de
Gasser e incorporam a divisão mandibular (V3)

Quanto à sua origem real, podemos considerá-la segundo os


componentes sensitivo e motor do nervo trigémio:
Componente Sensitiva do Trigémio
 As sensações de dor, temperatura, tacto epicrítico e protopático e pressão da pele da face e das membranas mucosas
são transportadas por fibras nervosas (prolongamentos periféricos), cujos corpos celulares se encontram no
Gânglio Semilunar/de Gasser/Sensitivo trigeminal.

Gânglio Semilunar/de Gasser/Sensitivo trigeminal


O gânglio de Gasser é uma massa nervosa com forma semilunar, achatada de cima para baixo, situada
na porção anterior da face ântero-superior do rochedo do temporal. Está contido numa cavidade, a
cavidade trigeminal ou Cavum de Meckel, que resulta do desdobramento da dura-máter.
Este gânglio apresenta 2 faces, 2 bordos e 2 extremidades:
 Face superior – adere fortemente à dura-máter que a reveste;
 Face inferior – é cruzada pela raiz motora do nervo trigémio e repousa na fosseta do gânglio de
Gasser, presente na face ântero-superior do rochedo. Relaciona-se com os nervos petroso maior
(grande petroso superficial), petroso menor (pequeno petroso profundo) e profundo (grande petroso profundo). Por baixo do
gânglio, e no interior do rochedo do temporal, passa a artéria carótida interna
 Bordo póstero-interno – côncavo e relaciona-se com a raiz sensitiva do trigémio
 Bordo ântero-externo – convexo, dá origem aos 3 ramos terminais do trigémio, que são, da frente para trás, o nervo oftálmico,
o nervo maxilar superior e o nervo mandibular/axilar inferior)
 Extremidade anterior – comunica com a extremidade posterior do seio cavernoso. Relaciona-se com o plexo simpático peri-
carotídeo através de pequenos ramos finos anastomóticos
 Extremidade posterior – corresponde à origem do nervo mandibular/maxilar inferior

 Os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio de Gasser formam a raiz sensitiva do nervo trigémio.
 Ao entrarem na protuberância, cera de metade das fibras nervosas (prolongamentos centrais) se divide em ramos
ascendentes e descendentes. A outra metade ascende ou descende, sem se dividir
18
 Os ramos ascendentes terminam no núcleo sensitivo principal e os ramos descendentes terminam no núcleo
espinhal
 As sensações de tacto epicrítico e protopático e de pressão são transportadas por fibras nervosas que terminam no
núcleo sensitivo principal
 As sensações de temperatura e dor terminam no núcleo espinhal do trigémio.
 Os impulsos proprioceptivos dos músculos da mastigação e dos músculos da mímica e extraoculares são
transportados por fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram no núcleo mesencefálico. Ou seja, estas
fibras  nervosas  (prolongamentos  periféricos)  fazem  um  “bypass”  ao  gânglio  de  Gasser,  integram  a  raiz  sensitiva  do  
trigémio e terminam nos corpos celulares presentes no núcleo mesencefálico).

Componente Motora do Trigémio


 O núcleo motor recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios cerebrais. Também recebe fibras
provenientes da formação reticular, dos núcleos rubros, do tectum do mesencéfalo e do feixe longitudinal medial
 Também recebe fibras provenientes do núcleo mesencefálico, formando assim o arco reflexo monossináptico da
mandíbula
 As células nervosas do núcleo motor dão origem a axónios que formam a raiz motora do nervo trigémio
 Através dos seus axónios, o núcleo motor vai enervar os músculos da mastigação (temporal, masséter, pterigoideu
interno e pterigoideu externo), o músculo tensor do tímpano (músculo do martelo), o músculo tensor do véu do
paladar (periestafilino externo), o músculo milohioideu e o ventre
anterior do músculo digástrico.

Origem Aparente
 Dentro da protuberância, a partir dos diversos núcleos, as fibras do
trigémio dirigem-se para a frente/fora.
 As fibras da raiz sensitiva, provenientes dos núcleos sensitivos, estão
por fora das fibras que integram a raiz motora, provenientes do núcleo
motor.
 As duas raízes emergem da protuberância no limite entre as faces
anterior e externa, ao nível dos pedúnculos cerebelosos médios.
 A raiz motora, muito mais pequena que a raiz sensitiva, emerge da
protuberância por dentro da raiz sensitiva.

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, as duas
raízes dirigem-se para
cima/frente/fora, entre o pedúnculo
cerebeloso médio e a face póstero-
superior do rochedo do temporal
 Penetram no Cavum de Meckel,
através de um orifício formado:
o Por baixo, pelo bordo superior do
rochedo do temporal (que
apresenta nesta zona uma
chanfradura)
o Por cima, pela grande
circunferência da tenda do
cerebelo (prega horizontal fibrosa de dura-máter que separa o cerebelo do cérebro, cujo um dos bordos se insere
no bordo superior do rochedo).

19
 Ao entrar, pelo dito orifício, no Cavum de Meckel, as duas raízes cruzam-se com o seio petroso superior, que se
encontra contido na grande circunferência da tenda do cerebelo.
 A raiz sensitiva desdobra-se, ao chegar ao gânglio de Gasser, para formar um plexo triangular. De seguida,
continua-se com o gânglio de Gasser, pelo seu bordo póstero-interno. Os 3 ramos terminais da raiz sensitiva saem
pelo bordo ântero-externo do gânglio de Gasser.
 A raiz motora está inicialmente situada por dentro/frente da raiz sensitiva e gradualmente vai-se posicionando por
baixo desta, até à entrada no Cavum de Meckel. Dentro do Cavum de Meckel, a raiz passa por baixo do plexo
triangular e do gânglio de Gasser. Por fim, dirige-se obliquamente para se relacionar com a porção ínfero-interna
do nervo mandibular/maxilar inferior (V3), ao qual se une quando ambos atravessam o buraco oval.
 As relações das 2 raízes com as meninges variam ao longo dos seus trajectos. No início, ambas estão cobertas por
pia-máter. Depois, atravessam o tecido subaracnoideu, a aracnóideia e o espaço subdural até alcançarem o Cavum
de Meckel. Depois do gânglio de Gasser, a raiz motora encontra envolvida, até ao buraco oval, por uma camada de
dura-máter distinta daquela que envolve a raiz sensitiva do nervo mandibular/maxilar inferior.

Ramos do Nervo Trigémio


 O nervo trigémio dá origem a 3 ramos principais:
o Nervo Oftálmico (V1)
o Nervo Maxilar ou Maxilar Superior (V2)
o Nervo Mandibular ou Maxilar Inferior (V3)

NERVO OFTÁLMICO (V1)


 É um nervo sensitivo e nasce da porção anterior do bordo ântero-externo do gânglio de Gasser
 Os seus ramos terminais atravessam a fenda esfenoidal

TRAJECTO E RELAÇÕES
 Desde a sua origem no gânglio de Gasser, o nervo dirige-se para
cima/frente, encontrando-se na espessura da parede externa do
seio cavernoso.
 Dirige-se até à extremidade anterior do seio cavernoso, onde se
divide nos seus ramos terminais.
 Relações no seio cavernoso:
o No início, o nervo oftálmico primeiro está por baixo dos
nervos troclear (IV) e MOC (III)
o Na porção intermédia, o nervo oftálmico alcança o nervo
troclear (IV) e posiciona-se por fora deste
o Depois, os dois nervos (oftálmico e troclear) cruza a face
externa do nervo MOC (III), colocando-se por fora/cima deste.

DISTRIBUIÇÃO, RAMOS COLATERAIS E TERMINAIS


 O nervo oftálmico proporciona os seguintes ramos colaterais:
o Feixes anastomóticos para o plexo carotídeo, nervo troclear (IV) e nervo MOC (III)
o Ramos colaterais meníngeos, entre os quais, o Nervo Recorrente de Arnold/ Nervo Tentorial. Este nervo
inflecte-se para trás, cruza o nervo troclear (ao qual adere) e distribui-se na tenda do cerebelo
 Na extremidade anterior do seio cavernoso, antes de alcançar a fenda esfenoidal, o nervo oftálmico divide-se em 3
ramos terminais
o Nervo Nasal ou Naso-Ciliar – o mais interno
o Nervo Frontal – intermédio
o Nervo Lacrimal – o mais externo

20
Nervo Nasal ou Naso-Ciliar
 Penetra na órbita pela fenda esfenoidal, passando através do anel de
Zinn.
 Cruza a face superior nervo óptico, de fora para dentro, e
acompanha a artéria oftálmica ao longo do bordo inferior do
músculo grande oblíquo, até ao canal etmoidal anterior.
 Ao nível do canal etmoidal anterior, o nervo divide-se nos seus dois
ramos terminais: nervo nasal interno (etmoidal anterior) e nervo
nasal externo (infratroclear)

Ramos Colaterais e Terminais


Ramo Comunicante
 Trata-se da raiz sensitiva desse gânglio
com o Gânglio Ciliar
Nervos Ciliares  Dois ramos com origem quando o nervo cruza a face superior do nervo óptico (II).
Ramos Longos  Dirigem-se para o globo ocular
Colaterais  Penetra no canal etmoidal posterior
Nervo Etmoidal
 Acompanha a artéria etmoidal posterior
Posterior
 Distribui-se pelas células etmoidais posteriores e pelo seio esfenoidal
 Acompanha a artéria etmoidal anterior
 Percorre com a artéria, primeiro o canal etmoidal anterior, e depois a goteira etmoidal, através da
Nervo Nasal Interno qual entra nas fossas nasais
(Etmoidal Anterior)  Nas fossas nasais divide-se em 2 ramos terminais:
 Ramo Interno – para a porção anterior do septo nasal
Ramos
 Ramo Externo ou Naso-Lobar – para os tegumentos da asa do nariz
Terminais
 Continua o trajecto do nervo nasal e segue com a artéria oftálmica o bordo inferior do músculo
grande oblíquo
Nervo Nasal Externo
 Alcança a porção inferior da tróclea do grande oblíquo e aí divide-se em:
(Infratroclear)
 Ramos Ascendentes – para a pele do espaço intersupraciliar
 Ramos Descendentes – para os tegumentos da raiz do nariz e vias lacrimais

21
Nervo Frontal
 Entra na órbita pela fenda esfenoidal, por fora do anel tendinoso de
Zinn
 Ao nível da fenda esfenoidal, está por cima/fora do nervo troclear e
por baixo/dentro do nervo lacrimal
 Passa, de trás para a frente, entre o músculo elevador da pálpebra
superior (que está por baixo) e o tecto da órbita (que está por baixo)
 Divide-se, um pouco atrás do bordo supraorbitário nos seus 2 ramos
terminais:
o Nervo Supratroclear – passa por cima da tróclea do grande
oblíquo. Sai da órbita pela chanfradura frontal interna. Enerva os tegumentos da pálpebra superior e da raiz do
nariz. Anastomosa-se com o nervo infratroclear/nasal externo dentro e fora da órbita.
o Nervo Supraorbitário – sai da órbita pela chanfradura supraorbitária. Por vezes, divide-se em dois ramos: um
externo (nervo frontal externo) e um interno (nervo frontal interno). Ambos os ramos enervam os tegumentos da
região frontal, da pálpebra superior, da zona superciliar e da raiz do nariz.

Nervo Lacrimal
 Atravessa a fenda esfenoidal, por fora do anel de Zinn
 Está situado entre o nervo frontal (que está por baixo/dentro) e a veia oftálmica superior (que está por cima/fora)
 Dirige-se para a frente/fora, ao longo do bordo
superior do recto externo
 Ramifica-se na glândula lacrimal e na porção
externa da pálpebra superior
 O nervo lacrimal estabelece as seguintes
anastomoses:
o Com o nervo troclear (IV) – na sua porção
inicial (raro)
o Com o nervo zigomático/ramo orbitário (V2) –
desta anastomose em forma de arco nascem
ramos lacrimais (que auxiliam a enervação à
glândula lacrimal) e o ramo zigomático-
temporal (temporo-malar).

22
TERRITÓRIO FUNCIONAL DO NERVO OFTÁLMICO
 O nervo oftálmico recolhe e transporta a sensibilidade da pele da região frontal e da pálpebra superior
 Através dos seus ramos profundos, assegura a sensibilidade das mucosas da porção superior das fossas nasais,
dos seios frontais, etmoidais e esfenoidais.
 Assegura também a sensibilidade do globo ocular, integrando um dos componentes necessários ao reflexo da
córnea (estimulando a córnea com uma zaragatoa, o indivíduo pestaneja). O outro componente é o nervo facial
(VII)
 Através dos seus ramos intracranianos, o nervo oftálmico enerva a dura-máter frontal e occipital (tenda do
cerebelo)
 Por último, este nervo conduz fibras vegetativas provenientes de:
o Nervo facial (VII) – o nervo petroso maior através do gânglio ptérigo-palatino, dá ramos que se incorporam no
ramo zigomático/orbitário (V2) e que, através da junção com o ramo comunicante do nervo lacrimal, permitem
a secreção lacrimal
o Plexo Simpático Peri-Carotídeo – para a dilatação (midríase) da pupila e vasomotricidade do globo ocular

NERVO MAXILAR OU MAXILAR SUPERIOR (V2)


 Nervo exclusivamente sensitivo
 Destaca-se da porção média do bordo ântero-externo do gânglio de Gasser, por fora/atrás do nervo oftálmico
 Atravessa o buraco grande redondo

TRAJECTO E RELAÇÕES
 Desde a sua origem no gânglio de Gasser, o nervo maxilar dirige-se para a frente em direcção ao buraco grande
redondo
 No crânio, o nervo maxilar passa por um desdobramento da dura-máter, por fora da parede externa do seio
cavernoso
 Atravessa o buraco grande redondo e entra no transfundo da fossa ptérigo-maxilar. Nesta cavidade, o nervo dirige-
se para a frente/fora/baixo
 Depois, sai do transfundo para entrar na fossa ptérigo-maxilar propriamente dita
 No transfundo da fossa e na fossa ptérigo-maxilar, o nervo situa-se nas suas porções superiores. Passa por cima
da artéria maxilar interna e por cima/fora do gânglio ptérigo-palatino, ao qual está unido através do nervo ptérigo-
palatino
 Em seguida, o nervo maxilar atravessa a fenda esfeno-maxilar, introduzindo-se de seguida no sulco infraorbitário.
Depois, entra no canal infraorbitário
 No sulco e canal infraorbitários, o nervo maxilar passa a designar-se de nervo infraorbitário. É acompanhado pela
artéria infraorbitária que primeiro está por fora e depois por dentro do nervo. Uma lâmina de periósteo que cobre
o buraco esfeno-palatino, separa o nervo infraorbitário da órbita. A parede inferior do sulco e do canal
infraorbitário é muito fina e separa o
nervo do seio maxilar.
 Ao sair do canal infraorbitário,
através do buraco infraorbitário, o
nervo desemboca na fossa canina

23
RAMOS COLATERAIS
1. Ramo Meníngeo (Ramo Meníngeo Médio)
 Nasce do nervo antes deste sair do crânio pelo buraco grande redondo
 Distribui-se pela dura-máter vizinha

2. Nervo Zigomático ou Ramo Orbitário


 Nasce do nervo mal este sai do crânio pelo buraco grande redondo
 Atravessa a fenda esfeno-maxilar
 Comunica com um ramo do nervo lacrimal, ao nível da parede externa da órbita. Dessa ansa comunicante saem
ramos lacrimais (para a glândula lacrimal) e o nervo temporo-zigomático/temporo-malar
 O nervo temporo-zigomático/temporo-malar nasce ao nível do bordo inferior do recto externo, penetra no canal
zigomático-orbitário e dá 2 ramos que saem pelo buraco zigomático-facial:
o Ramo zigomático-facial – para os tegumentos do osso malar
o Ramo zigomático-temporal – para a pele da região temporal. Comunica às vezes com o nervo temporal
profundo anterior (V3)

3. Nervo Ptérigo-Palatino ou Esfeno-Palatino


 Nasce do nervo maxilar superior ao nível do
transfundo da fossa ptérigo-maxilar
 Dirige-se para baixo/dentro, passa por fora
do gânglio ptérigo-palatino, ao qual está
unido e proporciona 1 a 2 ramos
comunicantes
 Por baixo deste gânglio, o nervo divide-se
em vários ramos terminais:
o Ramos Orbitários – ramos delgados que entram na órbita e
alcançam, atravessando as suturas da parede interna da
órbita, a mucosa do seio esfenoidal e das células etmoidais
posteriores
o Nervos Nasais Posteriores Superiores – 3 a 4 ramos que
penetram nas cavidades nasais pelo buraco esfeno-palatino,
ramificando-se na mucosa dos cornetos superior e médio (ramos externos) e na porção média do septo (ramos
internos)
o Nervo Nasopalatino – entra nas fossas nasais pelo buraco esfeno-palatino e percorre o septo nasal de cima/trás
para baixo/frente, juntamente com a artéria nasopalatina, dando neste trajecto vários filetes. Depois, penetra com
a artéria no canal incisivo/palatino anterior, terminando na mucosa da porção anterior do palato duro (cavidade
bucal)

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o Nervo Palatino Maior (nervo palatino anterior) – dirige-se
para baixo até ao buraco palatino maior/anterior,
ramificando-se na mucosa dos palatos mole e duro. Antes de
alcançar o buraco palatino anterior dá origem aos nervos
nasais posteriores inferiores, que se ramificam no corneto
inferior (ramo externo) e na porção inferior do septo (ramo
interno)
o Nervos Palatinos Menores (nervos palatinos médio e
posterior) – descem por trás do nervo palatino maior, entram
na cavidade bucal pelos canais palatinos menores/acessórios
e distribuem-se pela mucosa do palato mole.
o Nervo Faríngeo /Ptérigo-Palatino – dirige-se para trás, atravessa o canal faríngeo (palato-vaginal) e termina na
mucosa da rinofaringe
 Os ramos eferentes do gânglio ptérigo-palatino incorporam-se nestes ramos acima referidos.

4. Ramos Dentários Superiores Posteriores


 2 a 3 ramos com origem um pouco antes do nervo maxilar entrar na órbita
 Descem pela tuberosidade do maxilar
 Introduzem-se nos orifícios alveolares (canais dentários posteriores)
 Contribuem para formar o plexo dentário superior
 Dá filetes nervosos para as raízes dos molares superiores, para o maxilar e para a mucosa do seio maxilar

5. Ramo Dentário Superior Médio


 Origem no nervo infraorbitário, na sua porção posterior do canal infraorbitário
 Desce pela espessura da parede ântero-externa do seio maxilar
 Termina na porção média do plexo dentário superior

6. Ramo Dentário Superior Anterior


 Nasce do nervo infraorbitário, dentro do canal infraorbitário
 Introduz-se no canal dentário superior anterior
 Distribui-se pelas raízes dos incisivos e do canino e pela mucosa do meato inferior
 Comunica atrás com o plexo dentário superior

RAMOS TERMINAIS (Nervo Infraorbitário)


 O nervo infraorbitário, após a sua saída do canal infraorbitário, divide-se em vários ramos terminais:
o Ramos Ascendentes/Palpebrais – para a pálpebra inferior
o Ramos Médios/Nasais – para os tegumentos do nariz
o Ramos Descendentes/Labiais – para os tegumentos das bochechas e lábio superior
 Estes ramos comunicam com os ramos infraorbitários do facial (VII) em baixo, com os ramos palpebrais do nervo
lacrimal (V1) por fora, e com os ramos do nervo frontal (V1) por dentro

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TERRITÓRIO FUNCIONAL DO NERVO MAXILAR SUPERIOR
 O nervo maxilar recebe e conduz a sensibilidade da pele das bochechas, pálpebras inferiores, asa do nariz e do
lábio superior.
 Os seus ramos profundos conduzem a sensibilidade da mucosa da porção inferior das cavidades nasais, das
raízes dentárias e das gengivas do maxilar.
 Os seus ramos intracranianos enervam a dura-máter temporal e parietal, assim como a artéria meníngea média.
 Este nervo também conduz fibras vegetativas, previamente inclusas no nervo facial (VII), para as secreções
lacrimal e nasal.

NERVO MANDIBULAR OU MAXILAR INFERIOR (V3)


 Nervo sensitivo e motor, resulatante da união de
duas raízes:
o Raiz sensitiva – grossa, nasce da porção
posterior do bordo ântero-externo do gânglio
de Gasser, por trás do nervo maxilar
o Raiz motora – pequena, posicionada por baixo
da raiz sensitiva. É a raiz motora do nervo
trigémio.
 Atravessa o buraco oval

TRAJECTO E RELAÇÕES
 Ambas as raízes dirigem-se para baixo/fora,
envoltas em desdobramentos de dura-máter
distintos
 Introduzem-se no buraco oval e aí as duas raízes
unem-se num único tronco nervoso
 No buraco oval, o nervo maxilar inferior
relaciona-se com a artéria acessória da artéria
meníngea média, que está atrás/fora do nervo
 Por baixo do buraco oval, o nervo maxilar
inferior divide-se em 2 troncos terminais: um
anterior e outro posterior
 No seu curto trajecto extracraniano, o nervo
localiza-se na fossa ptérigo-maxilar, por fora da
fáscia interpterigoideia e por dentro do músculo
pterigoideu externo e da fáscia pterigotemporomandibular.
 Na face interna do nervo encontra-se o gânglio óptico, ao qual se encontra unido.

RAMOS COLATERAIS DO NERVO MAXILAR INFERIOR


 Ramo Meníngeo – nasce do nervo mandibular quando este emerge do
buraco oval. É um ramo recorrente que penetra no crânio pelo buraco
pequeno redondo, acompanhando a artéria meníngea média

RAMOS TERMINAIS DO NERVO MAXILAR INFERIOR


 No espaço ptérigo-maxilar, um pouco abaixo do buraco oval, o nervo
maxilar inferior divide-se em 2 troncos terminais
o Tronco Terminal Anterior (mais delgado)
o Tronco Terminal Posterior (mais grosso)

26
Tronco Terminal Anterior
 Dá origem a 3 ramos:
o Nervo Temporo-Bucal
o Nervo Temporal Profundo Médio
o Nervo Temporo-Massetérico
 Desde a sua origem, estes 3 ramos dirigem-se para fora, atravessando o Porus Crotafiticus Buccinatorius de Hirtl.
Este orifício está situado por fora do rebordo externo do buraco oval, por cima do ligamento inomindado/de Hyrtl,
(espessamento da fáscia pterigotemporomandibular). Este ligamento estende-se desde o bordo posterior da lâmina
externa da apófise pterigoideia até uma eminência óssea situada por fora/atrás do buraco oval.
 Neste orifício, o nervo temporo-bucal está mais a frente e o nervo temporo-massetérico mais atrás
 Após o Porus Crotafiticus Buccinatorius de Hirtl os 3 ramos adoptam trajectos distintos.

1. Nervo Temporo-Bucal
 Dirige-se para fora/baixo/frente, passando entre os dois feixes musculares do pterigoideu externo, ao qual
proporciona alguns ramos motores
 Quando alcança a face externa do pterigoideu externo, divide-se em 2 ramos
o Nervo Temporal Profundo Anterior (ramo ascendente) – nervo motor, dirige-se para a porção anterior do
músculo temporal
o Nervo Bucal (ramo descendente) – nervo sensitivo, desce atrás da
tuberosidade do maxilar, aplicado na face profunda do tendão do
temporal. Alcança a face externa do músculo bucinador, onde se
divide em ramos superficiais e profundos, destinados à pele e
mucosa das bochechas.

2. Nervo Temporal Profundo Médio


 Dirige-se para fora, entre o pterigoideu externo
(que está por baixo) e o tecto da fossa ptérigo-
maxilar (por cima).
 Inflecte-se para cima ao alcançar a crista infratemporal (esfeno-
temporal)
 Termina na porção média do músculo temporal

3. Nervo Temporo-Massetérico
 Dirige-se para fora, acompanhando o nervo temporal profundo médio que está à sua frente.
 Ao alcançar a crista infratemporal (esfeno-temporal) e aí divide-se em 2 ramos:
o Nervo Massetérico – atravessa a chanfradura sigmoideia (mandíbula) e termina na face profunda do masséter
o Nervo Temporal Profundo Posterior – curva-se para cima e distribui-se na porção posterior do músculo
temporal. No seu trajecto dá um ramo para a ATM.

Tronco Terminal Posterior


 Divide-se em 4 ramos:
o Tronco Comum dos Nervos dos Músculos Pterigoideu Interno, Tensor do Véu do Paladar (perisestafilino
externo) e Tensor do Tímpano (músculo do martelo)
o Nervo Auriculo-Temporal
o Nervo Dentário Inferior
o Nervo Lingual

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1. Tronco Comum dos Nervos dos Músculos Pterigoideu Interno, Tensor do Véu do Paladar e Tensor do Tímpano
 É um tronco muito curto que se dirige para
dentro
 Cruza o gânglio óptico, ao qual está unido
 Divide-se em 3 ramos:
o Nervo Pterigoideu Interno – dirige-se para
baixo e penetra no dito músculo
o Nervo Tensor do Véu do Paladar
(Periestafilino Externo) – atravessa a fáscia
interpterigoideia, de fora para dentro e alcança
o dito músculo
o Nervo do Tensor do Tímpano (músculo do
martelo) – atravessa a fáscia interpterigoideia, de fora para dentro e dirige-se para cima/fora, até a caixa do
tímpano, onde termina no dito músculo

2. Nervo Auriculo-Temporal
 Dirige-se para trás e logo se divide em 2 ramos que rodeiam a artéria
meníngea média, mas que mais tarde se voltam a unir
 Atravessa a Botoeira Retrocondiliana de Juvara, por cima da veia e
artéria maxilar interna (de cima para baixo temos NVA). A Botoeira
está compreendida entre o ligamento esfeno-maxilar (internamente) e
o colo do côndilo da mandíbula (inferior e externamente), dando
passagem ao nervo aurículo-temporal e vasos maxilares internos.
 Ao atravessar a Botoeira Retrocondiliana, o nervo sai da região
ptérigo-maxilar e entra na região parotídea
 Na região parotídea, o nervo curva-se para cima/fora e atravessa a
extremidade superior da parótida, passando primeiro por dentro dos
vasos temporais superficiais
 Depois, sobe à frente do canal auditivo externo
e por trás dos vasos temporais superficiais (da
frente para trás temos VAN)
 Termina mediante vários ramos nos
tegumentos da porção lateral do crânio.
 Ao longo do seu trajecto, o nervo aurículo-
temporal dá ramos para os vasos meníngeos
médios, vasos temporais superficiais, à ATM,
à parótida, ao canal auditivo externo, à
membrana do tímpano e ao pavilhão auricular
 O nervo aurículo-temporal transporta a
inervação secretora/vegetativa, destinada à
parótida. Esta tem origem no nervo petroso
menor (nervo pequeno petroso profundo) (IX)
que depois se une ao gânglio óptico, dando um
ramo ao nervo aurículo-temporal
 O nervo aurículo-temporal estabelece anastomoses com:
o Gânglio Óptico – na região ptérigo-maxilar
o Nervo Dentário Inferior
o Ramos Temporais do Facial (VII) – ao nível da parótida
o Plexo Nervoso da Carótida Externa – ao nível da parótida
o Nervo Infraorbitário – quando o nervo dá os seus ramos terminais

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3. Nervo Dentário Inferior
 É o ramo mais volumoso do nervo maxlar
inferior
 Dirige-se para baixo com a artéria dentária
inferior, entre o músculo pterigoideu interno
e a fáscia interpterigoideia (que estão por
dentro) e o músculo pterigoideu externo e o
ramo ascendente da mandíbula (que estão por
fora).
 O nervo e a artéria entram depois no canal
dentário inferior (canal mandibular)
 Emite ao longo do seu trajecto vários ramos colaterais:
o Ramo Comunicante com o Nervo Lingual (raro)
o Nervo Milohioideu – tem origem antes do nervo entrar no
canal dentário inferior. Dirige-se para baixo/frente ao longo
do sulco milohioideu e enerva o músculo milohioideu e o
ventre anterior do digástrico
o Ramos Dentários Inferiores – nascem dentro do canal
dentário inferior e destinam-se às raízes dos dentes molares
e pré-molares da mandíbula e à gengiva circundante
 O nervo dentário inferior alcança depois o buraco mentoniano e
aí se divide nos seus 2 ramos terminais:
o Nervo do Plexo Dentário Inferior (nervo incisivo) –
continua dentro do canal dentário inferior, dirige-se para a
frente e termina dando ramos para as raízes dos dentes
incisivos e canino
o Nervo Mentoniano – sai do canal pelo buraco mentoniano e
divide-se em ramos destinados à mucosa e pele do lábio inferior e à pele do mento (queixo)

4. Nervo Lingual
 Desce à frente do nervo dentário inferior
 Com o seu trajecto descreve uma curva côncava para a frente/dentro
 Na sua porção inicial, está entre o músculo pterigoideu interno e a fáscia interpterigoideia (estão por dentro) e o
músculo pterigoideu externo e o ramo ascendente da mandíbula (estão por fora)
 A este nível recebe o nervo da corda do tímpano (VII), que transporta as fibras sensoriais responsáveis pelo
paladar dos 2/3 anteriores da língua e as fibras vegetativas destinadas à secreção das glândulas sublingual e
submaxilar
 Quando o nervo lingual ultrapassa o bordo anterior do pterigoideu externo, curva-se para a frente, e caminha sob
a mucosa do sulco gengivo-lingual/alvéolo-lingual, por cima do bordo superior da glândula submaxilar e do
nódulo linfático submaxilar.
 Desce em seguida pela face interna da glândula submaxilar, cruza a face inferior do canal de Wharton (canal
submaxilar) de fora para dentro e coloca-se por dentro da glândula sublingual

29
Por fim divide-se  em  numerosos  ramos  terminais  que  enervam  a   mucosa  da  língua,  anteriormente  ao  “V”  lingual.  
Um desses ramos terminais comunica com o nervo grande hipoglosso (XII).
 Ao longo do seu trajecto, o nervo lingual dá vários ramos colaterais:
o Ramos para a mucosa do arco palatoglosso e das amígdalas palatinas
o Ramos os gânglios submaxilar e sublingual. Desses gânglios depois partem filetes destinados às glândulas
salivares correspondentes.

TERRITÓRIO FUNCIONAL DO NERVO MAXILAR INFERIOR


 O nervo maxilar inferior conduz os impulsos sensitivos da pele da região temporal, da bochecha e do mento
(queixo)
 Os seus ramos profundos recebem a sensibilidade da mucosa bucal, da face interna das bochechas, das gengivas, do
lábio inferior, da região anterior da língua, dos dentes inferiores e da mandíbula
 O nervo transporta as fibras sensoriais, provenientes do nervo intermediário de Wrisberg (VII), para as impressões
gustativas dos 2/3 anteriores da língua.
 Proporciona enervação proprioceptiva aos músculos da mímica, da mastigação
 Os seus ramos intracranianos enervam as meninges do território do andar médio do crânio
 O nervo maxilar inferior é o nervo da mastigação, pois enerva os músculos mastigadores. Além disso, também é o
nervo motor do músculo tensor do véu do paladar (periestafilino externo), tensor do tímpano (músculo do martelo)
milohioideu e do ventre anterior do digástrico
 Conduz as fibras vegetativas para a secreção da parótida (através do nervo aurículo-temporal), provenientes do
nervo glossofaríngeo (IX), e para a secreção das glândulas sublingual e submaxilar (através do nervo lingual),
provenientes do nervo facial (VII).

Lesões do Nervo Trigémio


 A função sensitiva do nervo pode ser testada usando uma zaragatoa (cotonete) e pressionando-a sobre cada área da
face enervada pelas 3 divisões do trigémio. Para tal, devemos considerar que:
o Os dermátomos destas 3 regiões praticamente não se sobrepõem o que torna o teste mais sensível e fidedigno
o A pele do ângulo da mandíbula (Gónion) é enervada por ramos do plexo cervical (C2 e C3)
 Em lesões da divisão oftálmica (V1) a córnea e a conjuntiva tornam-se insensíveis ao toque
 A função motora do nervo pode ser testada, pedindo ao doente para cerrar os dentes com força. Com este teste
deve-se sentir a contracção do masséter e do músculo temporal
 Existe uma lesão específica deste nervo, designada Nevralgia do Trigémio. Esta
lesão  gera  uma  dor  severa  do  tipo  “facada”  em  toda  a face. A causa desta lesão é
muitas vezes desconhecida e envolve as fibras da dor do nervo trigémio. Esta dor
intensa é mais comumente sentida nas divisões maxilar (V 2) e mandibular (V3)
do nervo.

30
“Sum-up” do Nervo Trigémio

31
VI PAR – NERVO MOTOR OCULAR EXTERNO OU ABDUCENTE

 Contém fibras eferentes somáticas


 Função exclusivamente motora
 Atravessa a fenda esfenoidal do esfenóide
 Enerva unicamente o músculo recto externo

Origem Real
 O seu núcleo localiza-se na protuberância, sob a ½ superior do
pavimento do 4º ventrículo, junto à linha média, ao nível do
colículo facial.
 As fibras do nervo facial (VII par) circundam o núcleo do nervo
MOE  de  dentro  para  fora,  “enrolando-o”  – relação responsável
pela formação da eminência mediana de Teres ou colículo facial.
 Recebe várias fibras:
o Fibras corticonucleares de ambos os hemisférios cerebrais
o Fibras tectobulbares, provenientes dos colículos superiores, recebendo informação do
córtex visual
o Fibras do Feixe Longitudinal Mediano, através das quais este núcleo se interliga com
os núcleos dos pares cranianos III, IV e VIII.

Origem Aparente
 Desde o seu núcleo, as fibras do nervo MOE atravessam a protuberância de trás para a
frente e emergem ao nível do sulco bulbo-protuberencial, superiormente às pirâmides
bulbares
 A posição do nervo MOE ao nível do sulco bulbo-protuberencial situa-se por dentro da
emergência dos nervos facial (VII) e vestíbulo-coclear (VIII), que também têm a sua
origem aparente ao nível do mesmo sulco,

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo MOE dirige-se para a
frente/fora/cima e atravessa o espaço subaracnoideu e a dura-máter ao
nível do andar posterior do crânio
 Percorre a face póstero-superior do rochedo do temporal, depois contorna
o seu bordo superior e entra no seio cavernoso
 Desde a sua origem até à parede do seio cavernoso está embainhado por
pia-máter
 No seio cavernoso, o nervo está livre no conduto venoso, situando-se por
fora/baixo da carótida interna e por dentro da parede externa do seio, onde se encontram o III, IV e V pares
cranianos. Atravessa o seio
cavernoso de trás para a frente
 Alcança a fenda esfenoidal,
passando através do anel de Zinn
e atinge a cavidade orbitária
 Na cavidade orbitária dirige-se
para fora até alcançar a
extremidade posterior do músculo
recto externo.

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Anastomoses
 O nervo Motor Ocular Externo estabelece anastomoses com o Plexo Simpático Peri-Carotídeo

Funções
 Orientação do globo ocular para fora (abdução) – recto externo

Lesões
 Uma lesão deste nervo impede o paciente de orientar o globo ocular para
fora
 Quando se pede ao paciente para olhar para a frente, a não oposição da força
que o recto interno exerce sobre o globo ocular (devido à paralisia do recto
externo) faz com que o globo ocular se desvie para dentro – estrabismo
convergente ou interno
 O paciente queixa-se igualmente de diplopia
 As causas de lesão mais frequente deste nervo incluem lesão devido a
trauma cefálico, trombose do seio cavernoso, aneurisma da carótida interna e lesões vasculares ao nível da
protuberância.

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VII PAR – NERVO FACIAL E INTERMEDIÁRIO DE WRISBERG

 Nervo misto/completo, com as seguintes funções:


o Função motora – fibras eferentes viscerais especiais que enervam os músculos da face e do escalpe, o músculo
estapédio (do estribo), o ventre posterior do digástrico e o músculo estilohióideu.
o Função sensitiva – fibras aferentes somáticas que proporcionam a sensibilidade do 1/3 médio do pavilhão
auricular, do canal auditivo externo e da membrana do tímpano
o Função sensorial – fibras aferentes viscerais especiais para os 2/3 anteriores da língua, do pavimento da boca e
do palato (paladar)
o Função secreto-motora parassimpática/vegetativa – fibras eferentes viscerais para a glândula lacrimal e
glândulas submaxilar e sublingual.
 Apresenta duas raízes:
o Raiz motora – constitui o nervo facial propriamente, apresentando também fibras vegetativas para a secreção
lacrimal
o Raiz sensitiva – é o nervo Intermediário de Wrisberg. Apresenta também fibras vegetativas para as glândulas
linguais, sublingual e submaxilar
 Atravessa o Aqueduto de Falópio/Canal do Facial

Origem Real e Núcleos


 O nervo facial apresenta 4 núcleos:
o Núcleo Motor Principal
o Núcleo Salivatório Superior (parassimpático)
o Núcleo Lacrimal (parassimpático)
o Núcleo Sensitivo do Nervo Intermediário de Wrisberg
 As fibras aferentes somáticas gerais deste nervo (que
proporcionam a sensibilidade da região do pavilhão
auricular), cujos corpos celulares se encontram no gânglio
geniculado, terminam no núcleo espinhal do trigémio.

Núcleo Motor Principal


 Situado na formação reticular, na porção inferior da
Protuberância
 A porção do núcleo responsável pela enervação dos músculos da porção superior da face recebe fibras
cortico-nucleares de ambos os hemisférios cerebrais. A porção do núcleo que enerva os músculos da porção
inferior da face só recebe fibras cortico-nucleares do hemisfério cerebral contralateral. Esta separação explica
o controlo voluntário diferente dos músculos da expressão facial (conseguimos contrair apenas o lado esquerdo da
metade inferior da face, por exemplo, mas já não é possível fazer a contração independente de apenas o lado
esquerdo da metade superior da face).
 Existe ainda outra via diferente, constituinte da formação reticular, que é responsável pelo controlo involuntário das
alterações emocionais e da mímica na expressão facial.

Núcleo Salivatório Superior


 Localizado atrás/fora do núcleo motor principal
 Recebe fibras aferentes do hipotálamo (através das vias
vegetativas descendentes)
 Recebe também informações aferentes relativas ao paladar,
provenientes de fibras nervosas que partem do núcleo do
tracto solitário, correspondente ao território da cavidade
bucal

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Núcleo Lacrimal ou Lacrimo-muco-nasal
 Localizado atrás/fora do núcleo motor principal
 Recebe fibras aferentes do hipotálamo, relacionadas com respostas emocionais
 Recebe também aferências do núcleo sensitivo do Trigémio (V) para o reflexo lacrimal secundário à irritação da
córnea ou da conjuntiva.

Núcleo Sensitivo ou Núcleo do Intermediário de Wrisberg


 Constituído pela porção superior do Núcleo do Tracto Solitário, estando situado próximo do núcleo motor principal
(por fora e para trás deste núcleo).
 Recebe os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio geniculado, que sinapsam com as células
nervosas deste núcleo.
 Emite eferências que seguem a via do paladar

 Considerando as duas raízes do nervo facial temos:


o Raiz motora: tem origem no núcleo motor principal do facial (fibras motoras) e no núcleo lacrimal (fibras
vegetativas)
o Raiz sensitiva: tem origem no gânglio geniculado (fibras sensoriais) e no núcleo salivatório superior (fibras
vegetatias). São por isso, duas origens localizadas em locais muito distintos.

Nota: a origem real da raiz sensitiva é o gânglio geniculado, assim como a origem real de qualquer nervo sensitivo é
o gânglio exterior ao encéfalo (e não o núcleo sensitivo presente no encéfalo)

Origem Aparente
 Desde da sua origem real, as fibras do nervo facial (núcleo motor) dirigem-se para trás/dentro e circundam o núcleo
do nervo MOE de dentro para fora, produzindo assim no pavimento do 4º ventrículo o colículo facial (eminência
redonda de Teres). Depois dirigem-se para a frente/fora, entre o núcleo facial (dentro) e a extremidade superior do
núcleo do tracto espinhal do trigémio (fora), em direcção ao sulco bulbo-protuberencial.
 Após o contorno do núcleo MOE, as fibras motoras do nervo facial passam a ser acompanhadas pelas fibras
vegetativas dos núcleos parassimpáticos, que também se dirigem para frente/fora.
 Desde o gânglio geniculado (origem real das fibras sensoriais), os prolongamentos centrais dirigem-se para o
encéfalo, imergindo ao nível do sulco bulbo-protuberencial.
 Por conseguinte, a origem aparente deste nervo situa-se ao nível do sulco bulbo-protuberencial, por fora da origem
aparente do nervo motor ocular externo (VI) e por dentro da origem aparente do nervo vestíbulo-coclear (VIII)
 A origem aparente do nervo intermediário está por fora da origem aparente do nervo facial propriamente dito.

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, as duas raízes dirigem-se para fora/frente/cima,
caminham sobre o occipital e a face póstero-superior do rochedo, e por baixo da
protuberância e do pedúnculo cerebeloso médio (no ângulo ponto-cerebeloso).
 Neste trajecto craniano, o nervo facial é acompanhado pelo nervo vestíbulo-
coclear (VIII). A raiz motora situa-se primeiro à frente e depois por cima do
nervo vestíbulo-coclear. O nervo intermediário posiciona-se entre a raiz motora
e o nervo vestíbulo-coclear.
 Na face póstero-superior do rochedo, o nervo facial entra no canal auditivo
interno, juntamente com o nervo vestíbulo-coclear. Aqui, o facial e o
intermediário de Wrisberg repousam na goteira de concavidade superior
formada pelo nervo vestíbulo-coclear. Daí que as bainhas meníngeas sejam comuns aos 3 nervos e se prolonguem
até ao fundo do canal auditivo interno
 Nesta porção, o facial e o intermediário de Wrisberg estão em relação com a artéria auditiva interna/labiríntica.

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Canal Auditivo Interno - canal ósseo percorrido pelo nervo vestibulococlear, nervo facial e intermediário de Wrisberg, cujo
orifício está situado na face póstero-superior do rochedo. Está dividido em 4 andares por uma crista falciforme (horizontal) e
por uma crista vertical
o Fosseta ântero-superior/facial – nervo facial e intermediário de Wrisberg
o Fosseta ântero-inferior/coclear – ocupada pela base infundibuliforme da columela (estrutura da cóclea), perfurada de
orifícios para passagem de ramos do nervo coclear
o Fosseta póstero-superior/ utricular – corresponde ao vestíbulo (utrículo). Tem orifícios de passagem de filamentos do nervo
vestibular
o Fosseta póstero-inferior/sacular – corresponde ao vestíbulo (sáculo), com orifícios de passagem do nervo vestibular. Atrás,
tem o forâmen singular de Morgani, que dá passagem a ramos nervosos provenientes da ampola do canal semicircular
(nervo ampulhar posterior) posterior (ramo que vai integrar nervo vestibular).

 Ao alcançar o fundo do canal auditivo interno, as duas raízes do nervo facial penetram no Aqueduto de Falópio ou
Canal do Facial e percorrem toda a extensão deste canal.
 O nervo facial apresenta ao longo do canal do facial 3 segmentos/porções:

1º porção
 3 a 4 mm de comprimento
 Início no Orifício do Canal Facial, no fundo do Canal Auditivo
Interno
 Trajecto oblíquo para a frente/fora, perpendicular ao eixo do
rochedo
 Nesta porção as raízes motora e sensitiva (nervo intermediário)
são distintas
 O nervo passa entre a cóclea/caracol (à frente) e o vestíbulo
(atrás)
 Na extremidade externa deste segmento, o nervo facial muda de
trajecto para continuar na 2ª porção do Canal do Facial. Aí
forma-se o 1º cotovelo/joelho do facial, logo atrás do hiato de
Falópio (orifício de onde sai o nervo petroso maior/nervo grande
petroso superficial)
 Na face anterior do 1º cotovelo do facial, encontra-se o gânglio geniculado (com forma cónica e vértice anterior),
no qual o nervo Intermediário de Wrisberg (raiz sensitiva) penetra.
 A partir deste gânglio, o nervo facial propriamente dito e o nervo Intermediário encontram-se unidos num único
cordão nervoso

2ª porção
 Cerca de 1 cm de comprimento
 Trajecto oblíquo para trás/fora/baixo,
paralelo ao eixo do rochedo
 Porção situada na parede interna da
caixa do tímpano, por cima/trás da
fosseta da janela vestibular.
 Este segmento termina por baixo do
Aditus Ad Antrum (entrada do antro
mastoideu), onde o Canal do Facial se
curva uma segunda vez, para formar o
2º cotovelo do canal.

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3ª porção
 1,5 cm de comprimento
 Segmento quase vertical com trajecto para baixo/fora
 Começa por baixo do Aditus Ad Antrum (entrada do
antro mastoideu)
 Termina no buraco Estilomastoideu
 O nervo facial desce logo atrás do canal do músculo
do estribo, na espessura da parede óssea que separa a
caixa do tímpano (à frente) do antro mastoideu e das
células mastoideias (atrás/cima)
 Nesta porção o nervo é acompanhado pela artéria
estilomastoideia, ramo da artéria auricular posterior

 Ao sair do Canal do Facial pelo buraco


estilomastoideu, o nervo facial dirige-se para
baixo/frente/fora, cruza a face externa da apófise
estiloideia e penetra na parótida, passando entre o
ventre posterior do digástrico (atrás/fora) e o
estilohioideu (à frente/dentro).
 Na parótida, o nervo facial alcança a face externa da
veia jugular externa, e aí se divide nos seus ramos
terminais.
 No seu trajecto intraparotídeo, o nervo facial e a porção
inicial dos seus ramos terminais estão situados num
plano célulo-fibroso que divide a parótida em 2
lóbulos: um superficial e um profundo.

Ramos Colaterais
 O nervo facial origina 2 tipos de ramos colaterais:
o Ramos Colaterais Intrapetrosos – têm origem no interior do Canal do Facial
o Ramos Colaterais Extrapetrosos – têm origem abaixo do buraco Estilomastoideu

Ramos Colaterais Intrapetrosos (6)


Nervo Petroso  Nasce do vértice do gânglio geniculado (1ª porção)
Maior (Nervo  Dirige-se para a frente e sai do rochedo pelo Hiato de Falópio
Grande Petroso  Percorre uma goteira na face ântero-superior do rochedo, que se prolonga desde o hiato de Falópio
Superficial)  Passa por baixo do gânglio de Gasser (V)
 Recebe o nervo petroso profundo (nervo grande petroso profundo) e um filete anastomótico do plexo simpático
pericarotídeo. Desta união resulta o nervo vidiano (ou do canal pterigoideu)*
 O nervo vidiano depois atravessa o tecido fibroso que cobre o buraco lácero anterior
 Logo depois percorre o canal vidiano/pterigoideu, de trás para a frente, juntamente com a artéria do mesmo nome
 Termina no gânglio pterigopalatino, ao qual se junta.
 Através deste gânglio, o nervo petroso maior vai enervar a mucosa buco-naso-faríngea e a glândula lacrimal.
Ramo  Nasce da face externa do gânglio geniculado (1ª porção)
Comunicante com  Dirige-se para a frente e sai do rochedo pelo hiato acessório
o plexo timpânico  Percorre uma goteira na face ântero-superior do rochedo, por fora da goteira do nervo petroso maior
(Nervo Pequeno  Recebe o nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) e um filete anastomótico do plexo simpático da artéria
Petroso Superficial) meníngea média
 Atravessa a base do crânio, saindo ou pelo canalículo inominado de Arnold, ou pela fissura petroescamosa, ou ainda pelo
buraco lácero anterior (variável)
 Termina no gânglio óptico, ao qual se junta
Nervo do Músculo  Nasce da 3ª porção do canal do Facial
do  Atravessa a fina parede óssea que separa o canal do Facial do canal do músculo do estribo
Estribo/Estapédio  Termina no músculo do estribo (caixa do tímpano)
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Nervo Corda do  Nasce um pouco acima do buraco Estilomastoideu (3ª porção)
Tímpano  Trajecto recorrente (contrário ao nervo facial) para cima/fora/frente
 Entra no canal posterior da corda do tímpano
 Entra na caixa do tímpano pelo orifício anterior do canal posterior da corda do tímpano
 Atravessa a caixa do tímpano de trás para a frente
 Sai da caixa do tímpano pelo canal anterior da corda do tímpano (pelo seu orifício posterior)
 Sai do crânio pelo orifício anterior do canal anterior da corda do tímpano, perto da espinha do esfenóide
 Depois dirige-se para baixo/frente, passando por fora da fáscia interpterigoideia e por dentro do nervo alveolar inferior (V)
 Une-se depois ao nervo lingual (V)
 Através do nervo lingual, as fibras do nervo da corda do tímpano dirigem-se para os gânglios sublingual e submaxilar.
Desses gânglios partirão ramos eferentes destinados às glândulas sublingual e submaxilar, respectivamente.
Ramo Sensitivo do  Tem origem na proximidade inferior do buraco Estilomastoideu (3ª porção)
Canal Auditivo  Sai do canal do Facial pelo buraco Estilomastoideu
Externo  Contorna o bordo anterior da apófise mastoideia
 Termina na parede posterior do canal auditivo externo
 Enerva a parede posterior do canal auditivo externo e uma porção da membrana do tímpano (territórios de enervação mal
definidos)
Ramo  Nasce acima do buraco Estilomastoideu, por cima da origem do nervo da corda do tímpano (3ª porção)
Anastomótico da  Percorre um canalículo ósseo intrapetroso até à fossa jugular, onde sai pelo Ostium Introitus
Fossa Jugular  Termina no gânglio jugular do nervo vago (X)
(Ramo Auricular)

* Nervo Vidiano - Alguns autores


consideram que o nervo petroso
profundo tem origem no plexo
simpático peri-carotídeo, sendo
por isso formado por fibras pós-
ganglionares simpáticas. Ou seja,
o nervo vidiano seria apenas
formado pelo nervo petroso
profundo (proveniente do plexo
simpático pericarotídeo) e pelo
nervo petroso maior (VII), sem
contribuição do nervo
glossofaríngeo.

38
Ramos Colaterais Extrapetrosos
Ramo Anastomótico  Origem por baixo do buraco Estilomastoideu
do Glossofaríngeo ou  Cruza a face anterior da veia jugular interna
Ansa de Haller  Termina no gânglio inferior (Andersch) do nervo glossofaríngeo (IX)
 É inconstante
Ramo Auricular  Origem abaixo do buraco Estilomastoideu
Posterior  Contorna pela frente o ventre posterior do digástrico
 Contorna o bordo anterior da apófise mastoideia
 Comunica, ao nível da face externa da apófise mastoideia com o nervo auricular magno/maior (ramo auricular) do
plexo cervical
 Divide-se depois em 2 ramos secundários
 Ramo ascendente – para os músculos auriculares
 Ramo horizontal – para o ventre occipital do músculo occipito-frontal
Ramo do Estilohioideu  Origem por baixo da origem do nervo auricular posterior (ou juntamente com o nervo auricular posterior, por meio de
e do Ventre Posterior um tronco comum)
do Digástrico  O ramo do ventre posterior do digástrico pode anastomosar-se com o glossofaríngeo (IX), nomeadamente com o nervo
estilo-faríngeo.
Ramo Lingual (raro)  Origem por baixo do buraco Estilomastoideu, ao nível dos outros ramos
 Dirige-se para baixo/frente, acompanhando o músculo estilo-glosso
 Termina na proximidade da base da língua, onde comunica com o nervo glossofaríngeo (IX)
 Da anastomose com o glossofaríngeo surgem filetes para a mucosa da base da língua e para os músculos palato-glosso
e estilo-glosso.

Ramos Terminais
 Na parótida, ao nível da face externa da veia
jugular externa, o nervo facial divide-se em 2
grandes ramos terminais
o Ramo Temporo-facial
o Ramo Cervico-facial

Ramo Temporo-facial
 Desde a sua origem, o ramo dirige-se para a
frente
 Anastomosa-se com o nervo aurículo-
temporal (V)
 Em seguida, divide-se em numerosos ramos destinados aos músculos cutâneos do crânio e da porção da face, acima
do orifício bucal
 Os ramos terminais do ramo temporo-facial atravessam os dois lobos da parótida, onde se anastomosam com ramos
do ramo cervico-facial, formando o plexo intraparotídeo (este plexo resulta, portanto, de numerosas anastomoses
no interior da parótida que se estabelecem entre os ramos terminais do nervo facial).
 Os ramos saem da parótida ao longo dos seus bordos anterior e superior e dirigem-se para o seu respectivo
território de enervação
 Dos ramos terminais deste ramo temporo-facial destacam-se, de
cima para baixo:
o Ramos temporais – para o músculo auricular anterior e
músculos da face externa da orelha
o Ramos frontais e palpebrais – para os músculos orbicular das
pálpebras (orbicularis oculi muscle), supra-ciliar (corrugator
supercilli muscle), piramidal (procerus muscle) e ventre frontal
do músculo occipito-frontal (epicranius muscle)
o Ramos infra-orbitários/zigomáticos – para os músculos
grande zigomático (zygomaticus major muscle), pequeno zigomático (zygomaticus minor muscle), elevador
superficial da asa do nariz e do lábio superior (levator labii superioris alaeque nasi muscle), porção transversa do
39
músculo nasal (nasalis muscle - transverse part), dilatador das narinas/porção alar do músculo nasal (nasalis
muscle - alar part) e mirtiforme (depressor septi nasi muscle).
o Ramos bucais superiores – para o músculo bucinador (buccinator muscle) e metade superior do músculo
orbicular dos lábios (orbicularis oris muscle).

Ramo Cervico-facial
 Percorre o septo célulofibroso que separa a parótida em dois
lobos (superficial e profundo), dirigindo-se para baixo/frente
 Anastomosa-se com os ramos do nervo auricular
magno/maior (plexo cervical)
 Divide-se em ramos terminais, próximo ângulo inferior do
maxilar inferior (Gónion)
 Estes ramos destinam-se aos músculos cutâneos do pescoço e
da face, situados abaixo do orifício bucal
 Dos vários ramos terminais destacam-se os seguintes:
o Ramos bucais inferiores – para o músculo risório (risorius muscle) e para a metade inferior do músculo
orbicular dos lábios (orbicularis oris muscle).
o Ramos mentonianos (ramo mandibular marginal) – para o triangular dos lábios (depressor anguli oris muscle),
músculo da borda do mento (depressori labii inferioris muscle) e quadrado do mento (mentalis muscle).
o Ramo Cervical – para o platisma/subcutâneo do pescoço.

Anastomoses
 Com o gânglio pterigo-palatino/esfeno-palatino – através do nervo petroso maior (nervo grande petroso
superficial)
 Com o gânglio óptico – através do ramo comunicante com o plexo timpânico (nervo pequeno petroso superficial)
 Com o nervo trigémio em geral (V) – através dos ramos terminais do facial que se anastomosam com ramos
sensitivos do trigémio (supraorbitário, infraorbitário, bucal e mentoniano)
o Com o nervo lingual (V) – através do nervo da corda do tímpano
o Com o nervo aurículo-temporal (V) – através do ramo temporo-facial
 Com o nervo vestíbulo-coclear (VIII) – através de filetes anastomóticos provenientes do nervo intermediário de
Wrisberg e do gânglio geniculado, ao nível do canal auditivo interno
 Com o glossofaríngeo (IX) – através da Ansa de Haller e do ramo do estilohioideu e do ventre posterior do
digástrico
 Com o vago (X) – através do ramo anastomótico da Fossa Jugular
 Com o plexo cervical – através do ramo auricular posterior e do ramo cérvico-facial

Funções
 Função motora
o Nervo da mímica (enerva os músculos cutâneos da face e do pescoço)
o Importante na transmissão de sons (enerva o músculo do estribo, cuja contracção alivia a pressão da membrana
do tímpano.
 Função Sensitiva
o Sensibilidade do 1/3 médio do pavilhão auricular, do canal auditivo externo e da membrana do tímpano
 Função Sensorial
o Através do nervo da corda do tímpano, assegura o paladar nos 2/3 anteriores da língua (vértice e bordos da
língia), permitindo fazer a distinção do sabor salgado e do sabor azedo.
 Função Vegetativa
o Através dos ramos do trigémio (V), que transportam as fibras nervosas do facial, este enerva as glândulas
sublingual e submaxilar (secreção salivar), a glândula lacrimal (secreção lacrimal) e as glândulas nasais.

40
Lesões
Formas de Avaliação do Nervo Facial
 Mostrar os dentes, separando os lábios e mantendo os dentes cerrados.
o Em caso de lesão do nervo, a boca encontra-se distorcida e observa-se uma
maior área de dentes do lado do nervo intacto
 Cerrar os olhos firmemente. O examinador procede ao levantamento das
pálpebras superiores.
o No lado da lesão, o músculo orbicular dos olhos (orbicularis oculi muscle) está
paralisado e, por isso, a pálpebra desse lado não oferece resistência ao
levantamento por parte do examinador.
 O paladar pode ser avaliado colocando pequenas quantidades de açúcar, sal, vinagre e quinino na língua para testar
a integridade dos gostos doce, salgado, azedo e ácido, respectivamente.

Lesões do Nervo Facial


 O nervo facial pode ser danificado em qualquer porção ao longo do seu trajecto, desde o tronco cerebral até à face
 As suas relações anatómicas com outras estruturas podem ajudar a aferir o local da lesão do nervo facial:
o Se o nervo MOE (VI) e o facial não estiverem funcionais  lesão ao nível da protuberância
o Se o nervo Vestíbulo-Coclear (VIII) e o facial não funcionarem  lesão no canal auditivo interno
o Se o doente se queixar de hiperacusia (hipersensibilidade auditiva)  lesão que envolve o músculo do estribo
o Se houver perda do paladar, com perda da secreção salivar (sublingual e submaxilar)  lesão no local da
ramificação do nervo da corda do tímpano (ou a montante dessa ramificação)
o Se houver perda da secreção lacrimal e consequente secura do globo ocular  lesão ao nível do nervo petroso
maior (grande petroso superficial).
 Uma tumefacção da glândula parótida, associada com perda da função do
nervo facial (função motora) é extremamente indicativo de cancro da
parótida com envolvimento do nervo facial (situado dentro da glêndula)
 Lacerações profundas na face podem afectar alguns ramos do nervo
facial, afectando consequentemente alguns músculos da mímica (variável
consoante o local da laceração)
 O nervo facial está também envolvido no reflexo da córnea (constitui o
arco eferente, sendo o arco aferente o nervo trigémio). Este reflexo
bilateral consiste na contracção brusca do orbicular dos olhos, quando
provocada   a   “excitação”   da   córnea.   Se   o   nervo   facial   estiver   lesado,   o  
orbicular dos olhos não contrai e o reflexo deixa de existir.

Lesão Central vs Lesão Periférica


 O núcleo motor do facial pode ser dividido em 2 heminúcleos:
o Heminúcleo Superior – do qual partem fibras eferentes para o quadrante superior homolateral da face. Este
heminúcleo recebe fibras cortico-nucleares de cada hemisfério
o Heminúcleo Inferior – daqui partem fibras eferentes para o quadrante inferior homolateral da face. Este
heminúcleo recebe apenas fibras cortico-nucleares do hemisfério contralateral
 Desta disposição das fibras, podemos categorizar as lesões do facial em 2 tipos:
Lesão Central (1º neurónio motor) Lesão Periférica (2º neurónio motor)
 A lesão localiza-se no 1º neurónio motor, isto é, nas fibras  A lesão localiza-se ou no núcleo motor do facial ou no 2º neurónio
cortico-nucleares presentes dentro do tronco cerebral. motor, isto é, no próprio nervo facial
 O doente tem uma paralisia total do quadrante inferior  O doente tem uma paralisia total da hemiface homolateral.
contralateral.  Pode ser uma lesão exclusivamente motora (se afectar apenas o núcleo
 É uma lesão exclusivamente motora, pois só afecta as fibras motor ou as suas fibras eferentes) ou não (se a lesão envolver já as
aferentes cortico-nucleares do núcleo motor do facial. outras fibras dos restantes núcleos do facial).
 No entanto, os movimentos faciais relacionados com emoções  A pálpebra inferior descai, assim como o ângulo da boca. O doente não
ficam preservados. consegue fechar o olho afectado e a saliva tenderá a verter pelo ângulo
da boca afectado.
41
Lesão 2 Lesão 1

 Em pacientes com uma lesão central do nervo facial ou com hemiplegia da face (no caso de uma lesão periférica
que afecte apenas fibras motoras do nervo), os movimentos emocionais (involuntários) da face ficam geralmente
preservados. Isto deve-se ao facto das fibras aferentes motoras responsáveis pela mímica das emoções terem um
percurso distinto e no tronco cerebral das fibras cortico-nucleares que suprimem o núcleo motor do nervo facial
 As fibras aferentes motoras relacionadas com os movimentos emocionais provêm da substância reticular dos dois
lados do encéfalo, e as fibras cortico-nucleares provêm do córtex cerebral.
 Uma lesão que envolva apenas as fibras aferentes relacionadas com as emoções leva à perda dos movimentos
emocionais, havendo contudo preservação dos movimentos faciais voluntários.
 No entanto, há lesões mais extensas dentro do tronco cerebral que afectam ambos os tipos de fibras (reticulares e
cortico-nucleares).

Paralisia de Bell
 Disfunção do nervo facial, cuja lesão se localiza ao longo do Canal do Facial/Aqueduto de Falópio
 É um tipo específico de lesão periférica do nervo facial
 Normalmente unilateral
 O local da disfunção vai determinar as valências do nervo que não funcionam
 A tumefacção do nervo dentro do Canal do Facial pressiona as fibras nervosas. Isto resulta em perda de função
temporária do nervo (enquanto a tumefacção durar), produzindo uma espécie de lesão periférica.

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“Sum-up”  do  Nervo  Facial  e  Revisão  dos  Músculos  da  Mímica

43
VIII – NERVO VESTIBULO-COCLEAR OU AUDITIVO

 Nervo sensitivo/sensorial constituído por 2 componentes:


o Nervo Coclear – formado por fibras aferentes somáticas especiais responsáveis pela transmissão das sensações
auditivas
o Nervo Vestibular – formado por fibras aferentes somáticas especiais destinadas a manter o equilíbrio
 Atravessa o canal auditivo interno
 Responsável pela transmissão de informação eferente do ouvido interno até ao Sistema Nervoso Central

Origem Real
Nervo Coclear
 A informação relativa à audição tem origem na cóclea ou caracol (estrutura do ouvido interno responsável pela
transdução das ondas sonoras em sinais eléctricos, capazes de serem conduzidas pelo nervo)
 A cóclea é formada por um canal enrolado sobre si mesmo, adquirindo a forma de uma espiral. Esse canal é depois
subdividido em 3 compartimentos, cada um contendo fluido que vibra consoante as frequências que constituem o
som.
 Num desses compartimentos encontra-se um conjunto de células ciliadas que constituem o órgão de Corti. Estas
células sinapsam com prolongamentos periféricos de neurónios, cujos corpos celulares constituem o gânglio espiral
de Corti.
 O gânglio espiral de Corti é um conjunto de pequenos
gânglios unidos entre si que se estendem ao longo de
toda a cóclea.
 O gânglio espiral de Corti é a origem real do nervo
coclear.
 Os prolongamentos centrais das células
nervosas do gânglio espiral de Corti dirigem-
se depois para o tronco cerebral

Nervo Vestibular
 A informação relativa ao equilíbrio tem
origem em estruturas especializadas do
ouvido interno – os canais semicirculares (que codificam
informação relacionada com os movimentos da cabeça) e o sáculo e
o utrículo (codificam informação relacionada com a posição da cabeça).

Canais Semicirculares Sáculo e Utrículo


 São 3 e orientam-se segundo os 3 eixos do espaço.  Contêm cristais (estatólitos) em bebidos num gel, que no seu
 Contêm um fluído (endolinfa) que se desloca quando a cabeça é conjunto formam a mácula estática
sujeita a uma rotação (reage a acelerações centrípetas).  Estes cristais estão dispostos segundo um eixo: horizontal para o
 A deslocação da endolinfa estimula os cílios de células utrículo e vertical para o sáculo
especializadas localizadas numa dilatação dos canais – ampola.  Estes estatólitos movem-se quando a cabeça é sujeita a
 O conjunto das células ciliadas na ampola, revestidas por um gel, acelerações lineares segundo o eixo em que estão orientados
designa-se crista ampular  Estas deslocações estimulam cílios de células especializadas, que
 Estas células ciliadas sinapsam com os prolongamentos periféricos sinapasam com os prolongamentos periféricos de neurónios do
dos neurónios do nervo vestibular nervo vestibular.

 As fibras nervosas do nervo vestibular são os prolongamentos centrais das células nervosas, cujo corpo celular se
localiza no gânglio vestibular de Scarpa (origem real), situado no canal auditivo interno.
 Os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio vestibular de Scarpa dirigem-se depois para o tronco
cerebral.

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Origem Aparente
 O nervo vestíbulo-coclear penetra no tronco cerebral, através da porção externa do sulco bulbo-protuberencial, por
fora dos nervos facial e intermediário de Wrisberg (VII).
 Por conseguinte, o nervo vestíbulo-coclear emerge do encéfalo pelo sulco bulbo-protuberencial

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo vestíbulo-coclear (tronco nervoso
único constituído pela fusão das suas duas porções) dirige-se para o
canal auditivo interno (face póstero-superior do rochedo)
 Antes de entrar neste canal, o nervo relaciona-se com as meninges e com
o nervo facial (VII)
 Ao nível do canal auditivo interno, o nervo facial e o intermediário de
Wrisberg repousam na goteira de concavidade superior formada pelo
nervo vestíbulo-coclear. Daí que as bainhas meníngeas sejam comuns
aos 3 nervos e se prolonguem até ao fundo do canal auditivo interno
 No canal auditivo interno, o nervo vestíbulo-coclear subdivide-se em
diversos componentes, de acordo com as fossetas que compõem o canal.
 O canal está dividido em 4 andares por uma crista falciforme
(horizontal) e por uma crista vertical:
Fosseta ântero-superior/facial – nervo facial e
o
intermediário de Wrisberg
o Fosseta ântero-inferior/coclear – ocupada pela
base infundibuliforme da columela (estrutura da
cóclea), perfurada de orifícios para passagem de
ramos do nervo coclear
o Fosseta póstero-superior/ utricular – corresponde
ao vestíbulo (utrículo). Tem orifícios de passagem
de filamentos do nervo vestibular (utrículo e para
os canais semicirculares).
o Fosseta póstero-inferior/sacular – corresponde ao
vestíbulo (sáculo), com orifícios de passagem do
nervo vestibular (sáculo e canais semicirculares).
Atrás, tem o forâmen singular de Morgani, que dá
passagem a ramos nervosos provenientes da
ampola do canal semicircular (nervo ampulhar
posterior) posterior (ramo que vai integrar nervo
vestibular).
 Após esta divisão, os vários componentes do nervo
dirigem-se até ao fundo do canal auditivo interno,
por onde se distribuem pelos diversos componentes
do ouvido interno (cóclea, canais semicirculares,
utrículo e sáculo).

Complexos Nucleares do Nervo


Nervo Coclear
 Quando o nervo vestibulo-coclear penetra no sulco bulbo-protuberencial,
a componente coclear do nervo dirige-se para os núcleos cocleares
anterior e posterior, situados na protuberância, superficialmente ao
pedúnculo cerebeloso inferior
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 Os núcleos cocleares (local onde se encontram os neurónios II) enviam axónios que, na sua maioria, cruzam a linha
média da protuberância e inflectem-se para formar o lemnisco lateral contralateral (vias auditivas)

Nervo Vestibular
 Quando o nervo vestíbulo-coclear penetra no sulco bulbo-protuberencial, a componente vestibular do nervo dirige-
se para os núcleos vestibulares:
o Núcleo Vestibular Superior (de Bechterew)
o Núcleo Vestibular Externo (de Deiters)
o Núcleo Vestibular Interno (de Schwalbe)
o Núcleo Vestibular Inferior (de Roller)
 Estes núcleos não se encontram todos no mesmo plano (o núcleos
externo e inferior estão um em cima do outro e tendem a não se ver
no mesmo plano).
 Algumas fibras nervosas não sinapsam nos núcleos vestibulares,
dirigindo-se directamente para o cerebelo (vestíbulo-cerebelo).
 Os núcleos vestibulares (local onde se encontram os neurónios II)
enviam axónios que se dirigem ou para o cerebelo, ou para o córtex
cerebral, ou para a medula.

Anastomoses
 Com o nervo vestíbulo-coclear (VIII) – através de filetes anastomóticos provenientes do nervo intermediário de
Wrisberg e do gânglio geniculado, ao nível do canal auditivo interno

Funções e Lesões
 O nervo vestíbulo-coclear é responsável pela transmissão das sensações auditivas (componente coclear) e de
informações relativas à posição da cabeça e ao equilíbrio (componente vestibular).
 Relativamente às lesões deste nervo, devemos considerar cada um dos componentes do nervo:

Componente Coclear Componente Vestibular


 Para testar uma lesão desta componente,  Para testar uma lesão desta componente, executam-se testes térmicos, que
avaliamos a capacidade do doente ouvir uma envolvem o aumento e a descida de temperatura no canal auditivo externo. Estas
voz baixa/sussurrada ou o som de um oscilações induzem correntes de convecção na endolinfa dos canais semicirculares,
diapasão (cada ouvido deve ser testado que estimulam o nervo vestibular.
separadamente)  Lesões da componente vestibular resultam em vertigem e nistagmo
 Uma lesão do nervo resulta em surdez e  Nistagmo – oscilação rítmica incontrolável dos olhos, devido a um distúrbio do
“zumbidos  nos  ouvidos” controlo reflexo dos músculos extraoculares (uma das funções dos canais
 A perda de audição pode dever-se a: semicirculares). Esta lesão estará relacionada com a ligação das fibras vestibulares
 Defeito do mecanismo condutor da audição aos núcleos dos pares cranianos
no ouvido médio (ossículos) III, IV e VI, através do feixe
 Lesões nas células receptoras no órgão de longitudinal medial.
Corti  Causas de vertigem incluem:
 Lesão do nervo colcear  Doenças do labirinto*, como
 Lesão das vias auditivas, dentro do a doença de Manière.
encéfalo  Lesões do nervo vestibular,
 Lesões do córtex cerebral, na área auditiva dos núcleos vestibulares ou
(lobo temporal) - só lesões bilaterais da do cerebelo.
área auditiva é que geram surdez (de causa  Esclerose Múltipla
central).  Tumores (Schwannoma
 As causas mais frequentes de lesões do nervo vestibular)
coclear são um tumor (neuroma acústico) e  Lesões vasculares
trauma.

*Labirinto – cóclea + canais semicirculares + sáculo + utrículo

46
IX PAR – NERVO GLOSSOFARÍNGEO

 Nervo misto/completo, com as seguintes funções:


o Função motora – fibras eferentes viscerais especiais que enervam o músculo estilofaríngeo
o Função sensitiva – fibras aferentes viscerais e somáticas para o 1/3 posterior da mucosa da língua, mucosa da
faringe, palato, amígdalas, ouvido médio, seio carotídeo (barorreceptor) e corpo carotídeo (quimioreceptor)
o Função sensorial – fibras aferentes viscerais especiais para o 1/3 posterior da língua (paladar)
o Função secreto-motora parassimpática/vegetativa – fibras eferentes viscerais para a parótida
 Atravessa o buraco lácero posterior

Origem Real e Núcleos


 O nervo glossofaríngeo apresenta 3 núcleos:

Núcleo Motor Principal


 Encontra-se profundamente na formação reticular do bulbo, sendo
formado pela extremidade superior do núcleo ambíguo
 Este núcleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios
cerebrais
 As suas fibras eferentes enervam o músculo estilofaríngeo

Núcleo Parassimpático/Vegetativo
 Também denominado núcleo salivar inferior
 Este núcleo recebe fibras aferentes do hipotálamo, através das fibras vegetativas descendentes
 Recebe informação do sistema olfactivo através da formação reticular (facto que permite a salivação quando
cheiramos algo bom)
 Este núcleo recebe também informações relativas ao paladar, provenientes de feixes do núcleo do tracto solitário
 As fibras vegetativas eferentes pré-ganglionares atingem o gânglio óptico, através do ramo timpânico do nervo
glossofaríngeo, do plexo timpânico e do nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo).
 As fibras pós-ganglionares dirigem-se para a glândula parótida.

Núcleo Sensitivo
 O núcleo deste nervo inclui uma porção do núcleo do Tracto Solitário
 As fibras sensitivas/sensoriais têm origem em dois gânglios situados no
trajecto do nervo, ao nível da fossa jugular
 O gânglio do glossofaríngeo divide-se em 2 gânglios:
o Gânglio Inferior (Andersch), que se aloja na fosseta petrosa do bordo
posterior do Rochedo;
o Gânglio superior (Ehrenritter), imediatamente por cima/dentro do
anterior, podendo estar unido àquele.
 Informações relativas ao paladar vão desde o 1/3 posterior da língua até às
células nervosas situadas nos gânglios do glossofaríngeo, através dos
prolongamentos periféricos destas células. Os prolongamentos centrais
destas células terminam no núcleo do tracto solitário.
 Informação aferente sensitiva da mucosa da faringe e da língua é transportada por células nervosas, cujo corpo
celular se encontra nos gânglios do glossofaríngeo. Esta informação entra no tronco cerebral, terminando no núcleo
espinhal do trigémio.
 Impulsos aferentes do seio carotídeo (barorreceptor situado na bifurcação da carótida primitiva, responsável pela
regulação da pressão arterial) percorrem o nervo glossofaríngeo e terminam no núcleo do tracto solitário,
estabelecendo conexões com o núcleo motor dorsal do nervo vago (X)

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Origem Aparente
 As fibras do Glossofaríngeo saem/entram no bulbo pela
porção superior do sulco colateral posterior, por cima da
origem aparente do nervo vago (X) e por baixo da origem
do nervo vestíbulo-coclear (VIII)
 Esta emergência realiza-se por 5 a 6 filetes radiculares que
se unem rapidamente num único cordão nervoso.

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, o nervo dirige-se para
fora/frente
 Na cavidade craniana, o nervo encontra-se envolvido por
pia-máter, caminha no espaço subaracnoideu, entre o
tubérculo occipital (por baixo, sobre o qual repousa) e o
flóculo do cerebelo (por cima, cobrindo o nervo), no andar
posterior do crânio.
 Atravessa a aracnóideia e a dura-máter e sai pelo buraco
lácero posterior.
 No buraco lácero posterior o nervo ocupa a porção
anterior do orifício. Está situado, primeiro atrás e depois
por fora do seio petroso inferior, e à frente dos nervos vago
(X) e espinhal (XI)
 Apresenta os seus dois gânglios ao nível deste buraco do
crânio, sendo o inferior (Andersch) o mais visível, que faz
saliência para cima/frente e introduz-se na fosseta petrosa do
bordo posterior do rochedo.
 Fora do crânio, desce para a frente, formando uma curva
côncava para cima/frente.
 Está primeiramente situado atrás da Carótida Interna. Depois,
dobra-se para baixo/frente e cruza a face externa da artéria,
afastando-se dos nervos vago (X) e espinhal (XI).
 À frente da artéria carótida interna, o nervo continua a sua trajectória para a
frente/baixo, cruza a face externa do músculo estilofaríngeo (o qual enerva)
e passa entre os constritores superior e médio da faringe, dando aí ramos
sensitivos para a mucosa da faringe.

 Dirige-se depois até à base da língua, onde entra em contacto


com o estiloglosso. Ao mesmo tempo, cruza a porção inferior
da amígdala palatina e a artéria palatina ascendente.
 Termina ao nível da base da língua

Ramos Colaterais
1. Ansa de Haller - ramo comunicante com o nervo facial

2. Nervo Timpânico de Jacobson


 Origem na face externa do gânglio inferior (Andersch)
 Dirige-se para fora, ao longo de uma crista que separa a fossa
jugular do orifício inferior do canal carotídeo
 Penetra no canal timpânico de Jacobson e, pelo seu orifício
superior, entra na caixa do tímpano (por baixo do promontório), formando aí o plexo timpânico
48
 Na caixa do tímpano dá origem a 6 ramos:
o 2 ramos superiores para a mucosa que reveste as fossetas das
janelas oval e redonda
o 2 ramos anteriores:
 Ramo tubárico - para a Trompa de Eustáquio
 Ramo Carótidotimpânico – alcança o canal carotídeo
através da parede anterior da caixa do tímpano e
anastomosa-se com o plexo simpático peri-carotídeo.
o 2 ramos superiores:
 Nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) -
transporta as fibras nervosas provenientes do núcleo salivar
inferior. Este anastomosa-se com o ramo comunicante com
o plexo timpânico (nervo pequeno petroso superficial) do
facial e com um filete anastomótico do plexo simpático da
artéria meníngea média, e termina no gânglio óptico. Deste
gânglio partem ramos pós-ganglionares eferentes que, caminhando com o nervo aurículo-temporal,
transmitem estímulos secretores à parótida.
 Nervo petroso profundo (nervo grande petroso
profundo)* - une-se depois ao nervo petroso maior (nervo
grande petroso superficial) do facial, e com um filete
anastomótico do plexo simpático pericarotídeo, formando
o nervo vidiano ou nervo do canal pterigoideu. Este nervo
depois atravessa o canal vidiano e termina no gânglio
pterigo-palatino/esfeno-palatino.
* Outros autores consideram que o nervo petroso profundo tem
origem no plexo simpático peri-carotídeo, sendo por isso
formado fibras pós-ganglionares simpáticas. Ou seja, o nervo
vidiano seria apenas formado pelo nervo petroso profundo
(proveniente do plexo simpático pericarotídeo) e pelo nervo
petroso maior (VII), sem contribuição do nervo glossofaríngeo.

3. Ramos do Seio Carotídeo/ Ramos carotídeos


 Geralmente são dois
 Descem juntamente com a Carótida Interna
 Contribuem para formar, juntamente com o Tronco Simpático e
o nervo vago (X), o plexo inter-carotídeo
 Este plexo enerva o seio e o corpo carotídeos

4. Ramos Faríngeos
 Dois a três ramos que se dirigem para dentro
 Formam anastomoses com ramos faríngeos do nervo vago (X) e
do Simpático, constituindo, no seu conjunto, o plexo faríngeo
 Do plexo faríngeo partem ramos para a mucosa, músculos e
vasos da faringe

5. Nervo Estilofaríngeo
 Este ramo tem origem ao nível do bordo posterior do dito músculo
 Penetra na face externa do estilofaríngeo
 Frequentemente emite um pequeno ramo que se anastomosa com um ramo do facial, responsável pela enervação
dos músculos estilohioideu e ventre posterior do digástrico.

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Nervo Estiloglosso
 Este ramo nasce um pouco abaixo do
nervo estilofaríngeo
 Termina no músculo estiloglosso, ao
nível do seu bordo posterior

6. Ramos Tonsilares
 Nascem ao nível da amígdala
 Pequenos ramos que se anastomosam na
face externa das amígdalas palatinas,
para formar o plexo tonsilar de Andersch
 Deste plexo partem filetes para a mucosa
da amígdala e para o véu do paladar

Ramos Terminais
 Ao alcançar a base da língua, o nervo glossofaríngeo divide-se em numerosos ramos terminais, que se estendem à
mucosa  da  língua,  em  torno  das  papilas  caliciformes  do  “V”  lingual

Anastomoses
 Com o nervo vago (X) e o tronco simpático – parede externa da faringe, em torno da carótida primitiva (seio e
corpo carotídeos) e ao nível da base do crânio, o casionalmente
 Com o facial – ansa de Haller, ramos petrosos e nervo corda
tympani

Funções
 O nervo glossofaríngeo é responsável por:
o Paladar do terço posterior da língua – detecta os diferentes tipos
de sabor, em particular o doce e o amargo
o Sensibilidade da faringe, trompa de Eustáquio e da caixa do
tímpano, o que explica que seja a origem dos reflexos de náuseas
e de vómito
o Inervação motora parcial da orofaringe, particularmente o
constritor superior da faringe e o estilofaríngeo, sendo, por isso,
importante na deglutição
o Estimulação secretora da Parótida – a secreção da Parótida é
necessária para a deglutição, facilitando o deslizamento do bolo
alimentar, ao longo da porção orofaríngea
o Baro e quimiorrecepção ao nível do seio carotídeo e do corpo
carotídeo, respectivamente.

Lesões
 As lesões isoladas deste nervo são raras e normalmente envolvem o nervo vago (X) e espinhal
 Observam-se dificuldades na deglutição, perda do paladar no 1/3 posterior da língua e diminuição da salivação.

50
“Sum-up”  do  Nervo  Glossofaríngeo  

51
X PAR – NERVO VAGO OU PNEUMOGÁSTRICO

 Nervo misto/completo, com as seguintes funções:


o Função motora – fibras eferentes viscerais especiais que enervam os músculos da faringe e da laringe
o Função sensorial – fibras aferentes viscerais especiais responsáveis pelas impressões gustativas ao nível da base
da  língua  (atrás  do  “V”  lingual) e epiglote
o Função sensitiva – fibras aferentes somáticas e fibras aferentes viscerais para todos os territórios de enervação,
no geral.
o Função parassimpática/vegetativa – fibras eferentes viscerais para as vísceras torácicas (esófago, traqueia,
brônquios, pulmões, coração, grandes vasos torácicos) e abdominais (tracto alimentar desde o esófago
abdominal até à curva esplénica do cólon, fígado, rins e pâncreas)
 Enerva as vísceras do Pescoço, Tórax e Abdómen
 Pertence, em grande parte, ao sistema organo-vegetativo
 Sai pelo Buraco Lácero Posterior

Origem Real e Núcleos


 O nervo vago apresenta 4 núcleos:

Núcleo Motor Principal


 Este núcleo localiza-se profundamente na formação reticular do
bulbo e é formado pelo segmento do núcleo ambíguo localizado por
baixo do segmento do mesmo núcleo destinado ao nervo
glossofaríngeo (IX) e por cima do segmento destinado à raiz bulbar
do nervo espinhal (XI)
 O segmento deste núcleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos
os hemisférios.
 As fibras eferentes viscerais especiais (branquigénicas) provenientes
deste núcleo suprimem a musculatura faríngea, músculos do palato
mole (músculo elevador do véu do paladar, músculo da úvula) e
todos os músculos da laringe

Núcleo Dorsal do Vago (Parassimpático)


 Este núcleo situa-se na parte mais inferior do 4º ventrículo, estando atrás/fora do núcleo do nervo grande
hipoglosso (XII).
 Forma no pavimento do 4º ventrículo o trígono do vago.
 Recebe fibras aferentes do hipotálamo, por meio das vias descendentes vegetativas, e do nervo glossofaríngeo (IX),
formando o reflexo do seio carotídeo.
 As fibras eferentes viscerais gerais provenientes deste núcleo distribuem-se
pelos músculos involuntários dos brônquios, coração, esófago, estômago,
intestino delgado e da porção do cólon até ao ângulo esplénico.

Núcleos Sensitivos (Núcleo do Tracto Solitário e Núcleo Espinhal do


Trigémio)
 A origem real das fibras sensitivas reside nos dois gânglios do nervo vago:
o Gânglio superior/ jugular - localizado ao nível do buraco lácero
posterior
o Gânglio inferior/plexiforme – localizado um pouco abaixo da base do
crânio, sendo o gânglio mais volumoso

52
 Relativamente aos núcleos sensitivos, as fibras aferentes do nervo vago distribuem-se por 2 núcleos:
o Fibras aferentes especiais – transportam impressões do paladar e os seus corpos celulares localizam-se no
gânglio inferior (plexiforme). Os prolongamentos centrais destas células nervosas terminam na porção
superior/gustatória do núcleo do tracto solitário.
o Fibras aferentes viscerais gerais – os corpos celulares destas fibras localizam-se no gânglio inferior
(plexiforme). Os seus prolongamentos centrais terminam na porção inferior do núcleo do tracto solitário. Os
seus prolongamentos periféricos suprimem a mucosa da faringe, da laringe, os barorreceptores do arco da aorta,
os quimiorreceptores no glomo aórtico e as vísceras torácicas e abdominais
o Fibras aferentes somáticas – os corpos celulares destas fibras localizam-se no gânglio superior (jugular) do
nervo. Os prolongamentos centrais terminam no núcleo espinhal do trigémio. As fibras periféricas suprimem a
meninge do andar posterior do crânio, uma porção cutânea da orelha e o meato auditivo externo.

Origem Aparente
 O nervo vago, formado por fibras vegetativas, motoras e
sensitivas, emerge segundo 6 a 8 filetes radiculares
principais, no sulco colateral posterior do bulbo, por baixo
da origem do glossofaríngeo (IX) e por cima da origem da
raiz bulbar do nervo espinhal (XI)

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, os filetes radiculares não
tardam a reunir-se num único tronco nervoso que se dirige
para fora/frente/cima
 Na cavidade craniana, o nervo encontra-se no espaço subaracnoideu, por baixo/fora ao nervo glossofaríngeo (IX).
Passa entre o tubérculo jugular (osso occipital) e o flóculo (cerebelo).
 Depois, atravessa a subaracnoideia e a dura-máter, atrás do glossofaríngeo, e sai do crânio pelo buraco lácero
posterior.
 No buraco lácero posterior, o nervo vago atravessa a sua porção anterior (segmento posterior), à frente do nervo
espinhal (XI), que atravessa o mesmo segmento, e atrás do glossofaríngeo (IX), que atravessa o segmento anterior
da porção anterior do buraco lácero posterior.
 Ao nível do buraco lácero posterior, o nervo vago apresenta o seu gânglio superior (jugular)

53
 Ao atravessar o buraco lácero posterior, o nervo
vago alcança o espaço máxilo-faríngeo. Aqui o
nervo adquire uma trajectória quase vertical e
desce atrás da carótida interna e da veia jugular
interna, por meio de uma goteira formada por estes
dois vasos (no seu conjunto, a artéria, a veia e o
nervo formam o feixe vásculo-nervoso do
pescoço).
 Logo abaixo do buraco lácero posterior, o nervo
vago apresenta o seu gânglio inferior (plexiforme).
Da extremidade superior deste gânglio, o nervo
recebe o ramo interno do nervo espinhal (XI), o
qual é responsável pela enervação motora dos
músculos da faringe, laringe e véu do paladar
 O gânglio inferior é atravessado, atrás, pelo nervo
hipoglosso (XII), com o qual estabelece
comunicação através de finos filetes nervosos.
 No pescoço, o nervo vago continua a sua descida
vertical na goteira formada pela veia jugular
interna e a artéria carótida interna, em cima, e a
artéria carótida comum, em baixo.
 Ao nível da transição entre a carótida comum e a
carótida interna, o nervo vago é cruzado por trás
pelo tronco simpático cervical, que se dirige para
cima/dentro.

 No tórax, as relações de cada nervo vago são


diferentes:
Nervo Vago Direito
o Cruza a face externa da artéria carótida comum e
passa entre a artéria subclávia e o ângulo de
Pirogoff (ângulo venoso jugulo-subclávio).
o Cruza depois, de cima para baixo e da frente para
trás, a face externa do tronco arterial
braquicefálico.
o Segue ao longo da face direita da traqueia e
desce, primeiro por dentro da crossa da veia
ázigos, e depois por trás do brônquio direito.
o Atrás do brônquio e ao nível do pedúnculo
pulmonar direito, o nervo vago divide-se e
proporciona os ramos comunicantes que
contribuem para formar o plexo pulmonar
posterior.
o Por baixo do pedúnculo pulmonar, o nervo vago
divide-se em numerosos ramos que descem,
primeiro pelo lado direito e depois pela face
posterior do esófago. Estes ramos formam o plexo
esofágico.

54
Nervo Vago Esquerdo
o Desce até à crossa da aorta ao longo da face externa
da artéria carótida comum esquerda,
o Depois cruza a face ântero-externa da porção
horizontal da crossa da aorta, dirigindo-se para
baixo/trás até à face posterior do pedúnculo
pulmonar esquerdo.
o Depois, o nervo situa-se entre o brônquio esquerdo
(que está à frente) e a aorta torácica (que está atrás).
o Também proporciona, atrás do pedúnculo pulmonar
vários ramos que formam o plexo pulmonar
posterior.
o Mais abaixo, o nervo vago divide-se em numerosos
ramos que descem, primeiro pelo lado esquerdo e
depois pela face anterior do esófago. Estes ramos
formam um plexo esofágico análogo ao do nervo
vago direito.

 Quer o nervo vago esquerdo, quer o nervo vago direito,


ao atravessarem o diafragma através do hiato esofágico
e reconstituem-se, formando um único tronco. Assim, o
nervo vago direito forma o tronco posterior do vago
e o nervo vago esquerdo forma o tronco anterior do
vago.
 Na cavidade abdominal, o tronco anterior do vago
está aplicado sobra a face anterior do esófago e
proporciona ramos terminais hepáticos e gástricos.
 O tronco posterior do vago desce atrás do esófago e
cobre com os seus ramos a face posterior do
estômago. Um destes ramos dirige-se para o gânglio
celíaco direito, contribuindo para a formação do
plexo solhar.

55
Ramos/Distribuição do Nervo Vago
Ramos Cervicais
 Origem no gânglio superior (jugular)
Ramo Meníngeo  Regressa ao crânio pelo buraco lácero posterior
 Distribui-se pela dura-máter vizinha
Ramo Auricular  Origem no gânglio superior (jugular)
ou Ramo  Cruza a face ântero-externa da fossa jugular
Anastomótico  Penetra no Ostium Introitus e entra num canalículo ósseo intrapetroso
da Fossa  Termina no Aqueduto de Falópio (canal do Facial), anastomosando-se com o nervo facial (VII), logo acima do buraco
Jugular estilo-mastoideu.
 1 a 3 ramos com origem no gânglio inferior (plexiforme)
 Terminam na parede externa da faringe, contribuindo para formar o plexo faríngeo
Ramos
 Através destes ramos, o nervo vago participa na enervação dos músculos e da mucosa da faringe. Enerva também os
Faríngeos
músculos do véu do paladar, excepto o músculo tensor do véu do paladar (é enervado pelo nervo palatino
maior/posterior)
Ramos
 2 ramos que nascem do nervo vago a diferentes níveis
Cardíacos
 Descem ao longo da Carótida Comum, primeiro por fora e depois à frente
Cervicais
Superiores  Terminam no plexo cardíaco anterior
 Passa por baixo do grande corno do hioide, aplicado sobre a
 Nasce do gânglio inferior membrana tiro-hioideia
(plexiforme)  Atravessa a membrana tiro-hioideia, por baixo da artéria
 Dirige-se para baixo/dentro/frente laríngea superior, pelo mesmo orifício que a artéria
 Passa primeiro por trás e depois  Ao chegar à mucosa da laringe, o nervo divide-se em vários
contorna por dentro a artéria Ramo
Interno ramos terminais:
carótida interna  Ramos anteriores – mucosa da epiglote e da base da língua
Nervo Laríngeo  Passa por dentro da artéria carótida  Ramos médios – mucosa da porção supra-glótica da laringe
Superior externa, aplicada na parede lateral da  Ramos posteriores – mucosa faríngea. Um destes ramos
faríngea anastomosa-se com o nervo laríngeo recorrente, formando
 Passa por baixo da artéria lingual ansa anastomótica de Galeno
 Ao nível da origem da artéria lingual  Desce ao longo e à frente da inserção anterior do músculo
e do grande corno do hioide, o nervo Ramo
constritor inferior da faringe
divide-se em 2 ramos: ramo interno Externo ou
 Enerva o músculo crico-tiroideu
e ramo externo Inferior
 Por fim, dirige-se para a porção infra-glótica da laringe
 Vários filetes com origem no gânglio inferior (plexiforme), nervo laríngeo superior e nos ramos faríngeos
Ramos
 Contribuem para formar, juntamente com os ramos carotídeos do nervo glossofaríngeo (IX) e do tronco simpático
Carotídeos
cervical, o plexo carotídeo comum

56
Ramos Torácicos
1. Nervo Laríngeo Recorrente/Inferior
 Apresenta diferentes origens à direita e à esquerda:
o Nervo Laríngeo Recorrente Esquerdo - tem origem ao nível da
face anterior da artéria subclávia. Contorna esta artéria, passando
por baixo e depois por trás dela e segue para cima/dentro até
alcançar o sulco formado pela traqueia e o esófago. Vai até à
laringe
o Nervo Laríngeo Recorrente Direito – tem origem ao nível da face
inferior do arco da aorta. Contorna a crossa da aorta dirigindo-se
primeiro para trás e depois para cima. Neste trajecto relaciona-se
com o ligamento arterial. Depois, alcança a face ântero-externa
esquerda do esófago e segue para cima até à laringe.
 No seu trajecto ascendente, ambos os nervos estão contidos na fáscia
pré-traqueal e relacionam-se com os gânglios linfáticos pré-traqueais.
 Ao nível da porção inferior da glândula tiroideia, os nervos estabelecem
relações diversas com a artéria tiroideia inferior (ou passam à frente,
atrás, por dentro ou por fora da artéria).
 Ao alcançar a extremidade superior da traqueia, os nervos penetram
profundamente ao músculo constritor inferior da faringe, para alcançar a laringe e a sua mucosa.
 Ao longo do seu trajecto até à laringe, os nervos laríngeos recorrentes proporcionam diversos ramos colaterais,
nomeadamente:
o Ramos Cardíacos Cervicais Inferiores – terminam no plexo cardíaco posterior
o Ramos Traqueais
o Ramos Esofágicos
o Ramos Faríngeos – para o músculo constritor inferior da faringe
 Ao alcançar a laringe, os nervos dão os seus ramos terminais:
o Ramos Musculares – para todos os músculos da laringe, excepto o crico-tiroideu
o Ramo Comunicante – une-se ao ramo do nervo laríngeo superior e formam a ansa anastomótica de Galeno.

2. Ramos Cardíacos Torácicos (ver  “sum-up”  do  nervo  vago)


 Filetes nervosos com origem um pouco abaixo da origem do nervo laríngeo recorrente
 Dirigem-se ao plexo cardíaco posterior

3. Ramos Pulmonares (ver  “sum-up”  do  nervo  vago)


 Origem directamente do nervo vago ou a partir dos ramos cardíacos cervicais inferiores ou cardíacos torácicos
 Ramificam-se à frente da traqueia e do pedúnculo pulmonar.
 Comunicam entre si e penetram nos pulmões juntamente com os brônquios e o pedúnculo pulmonar
 Formam o plexo pulmonar anterior (o plexo pulmonar posterior é feito pelo próprio nervo vago – ver trajecto e
relações)

4. Ramos Brônquicos (ver  “sum-up”  do  nervo  vago)


 Numerosos ramos com origem atrás dos brônquios
 Comunicam entre si, com os ramos brônquicos do lado oposto, com ramos do plexo cardíaco, com ramos
provenientes dos cinco primeiros gânglios torácicos (Sistema Nervoso Simpático) e com ramos do plexo
pulmonar posterior.

5. Ramos Esofágicos (ver  “sum-up”  do  nervo  vago)


 Origem, em cima, dos nervos vagos direito e esquerdo, e em baixo do plexo esofágico.

57
Ramos Abdominais

Anastomoses
 Com o nervo vago do lado oposto (ao nível da bifurcação
traqueal)
 Com o nervo espinhal (XI) – através do ramo interno do nervo
espinhal
 Com o nervo glossofaríngeo (IX) – através dos plexos faríngeo e
carotídeo
 Com o nervo hipoglosso (XII) – ao nível do gânglio inferior
(plexiforme)
 Com o nervo facial (VII) – através do ramo auricular
 Com o tronco simpático cervical – através de ramos provenientes do gânglio cervical superior e também através
dos plexos faríngeo, carotídeo, pulmonar, cardíaco e celíaco/solhar

Funções
 O nervo vago apresenta um duplo território sensitivo: periférico e visceral
 Conduz a sensibilidade da pele da região retro-auricular, da orelha e de uma porção do canal auditivo externo
 Recebe  impressões  gustativas  ao  nível  da  base  da  língua  (atrás  do  “V”  lingual)  e  da  epiglote
 Conduz a sensibilidade proprioceptiva das mucosas da faringe, laringe, desempenhando um papel importante na
protecção das vias aéreas.
 Enerva, juntamente com os nervos glossofaríngeo (IX) e espinhal (XI), os músculos da faringe e do véu do paladar,
apresentando extrema importância no fenómeno da deglutição
 Desempenha um papel importante nos mecanismos de fonação, por enervar a musculatura da laringe (juntamente
com o ramo interno do nervo espinhal)

58
 Enerva as vísceras torácicas e abdominais (componente parassimpática e sensitiva): esófago, traqueia, brônquios,
pulmões, coração, estômago, fígado, pâncreas, vesícula biliar, rins, intestino delgado e cólon até ao ângulo
esplénico
 Intervém na secreção gástrica e biliar, na respiração e é responsável pela diminuição da frequência cardíaca
 Enerva o seio carotídeo, sendo importante também no controlo da pressão arterial.

Lesões
 O teste do nervo vago é feito através da avaliação da função dos ramos da faringe, véu do paladar e laringe
 O reflexo faríngeo/do vómito (gag reflex) pode ser testado ao tocar, com uma espátula, nas paredes laterais da
faringe. Esta acção causa a contracção imediata dos músculos da faringe.
o Os neurónios aferentes do reflexo do vómito estão no nervo glossofaríngeo e os neurónios eferentes estão nos
nervos glossofaríngeo (músculo estilo-faríngeo) e vago (músculos constritores da faringe).
o Lesões unilaterais do nervo vago resultam num reflexo do vómito mínimo/ausente do lado da lesão
 A enervação do véu do paladar
pode ser testada, pedindo ao doente
para  abrir  a  boca  e  dizer  “ahhhhh”.  
Normalmente, o véu do paladar
eleva-se e a úvula retrai-se,
mantendo-se na linha média
 Todos os músculos da laringe são
enervados pelo nervo laríngeo
recorrente (excepto o crico-tiroideu
que é enervado pelo nervo laríngeo
superior).
 Uma paralisia ou lesão do nervo
vago (ou apenas do nervo laríngeo
recorrente) pode gerar rouquidão
afonia
 Os movimentos das cordas vocais
podem ser testados através de
exame laringoscópico
 As lesões do nervo vago ao nível
do andar posterior do crânio
normalmente também envolvem os
nervos glossofaríngeo (IX),
espinhal (XI) e grande hipoglosso
(XII).

“Sum-up” do Nervo
Vago

59
XI PAR – NERVO ESPINHAL OU ACESSÓRIO

 Nervo motor
 Formado por fibras eferentes viscerais especiais (inerva os
músculos estriados dos arcos braquiais)
 Constituído por duas raízes (origem dupla):
o Raiz bulbar – responsável pela enervação dos músculos do
véu do paladar (excepto o músculo tensor do véu do
paladar), da faringe (excepto o músculo estilofaríngeo) e da
laringe (excepto o músculo cricotiroideu), através de ramos
do nervo vago (ramos faríngeos e nervo laríngeo recorrente)
o Raiz medular – responsável pela enervação dos músculos
esternocleidomastoideu e trapézio
 Termina, em parte, no nervo vago (X) e, noutra parte, no
esternocleidomastoideu e trapézio

Origem Real e Núcleos


Raiz Bulbar
 Nasce da porção inferior do núcleo ambíguo
 Esta raiz deve-se considerar uma porção aberrante do nervo
vago, pois os axónios desta raiz acabam por se unir a este nervo
 A porção inferior do núcleo ambíguo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os
hemisférios cerebrais

Raiz Medular
 Formada pelos axónios das células nervosas do núcleo espinhal, localizado no corno
anterior da substância cinzenta da medula espinhal, nos primeiros 5 a 6 segmentos
cervicais
 Pensa-se que este núcleo receba fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios
 Segundo o Rouvière (tomo 1, pág 318), esta raiz apresenta igualmente fibras sensitivas
e vegetativas:
o As fibras sensitivas provêm dos gânglios espinhais, ao nível dos primeiros 5 a 6
segmentos cervicais
o As fibras vegetativas provêm da coluna intermediolateral da medula, (presente na
medula de T1-L2/L3), ascendendo até à zona de emergência da raiz medular.
Desta coluna partem também as fibras simpáticas pré-ganglionares.

Origem Aparente
 A raiz bulbar compreende 4 a 5 filetes radiculares que emergem ao
nível do bulbo, pelo sulco colateral posterior, entre a oliva e o
pedúnculo cerebeloso inferior, por baixo da origem aparente do
nervo vago (X)
 A raiz medular é formada por numerosos filetes que saem do
cordão lateral da medula, entre as raízes anteriores e as raízes
posteriores, desde o 4º ou 5º nervo cervical até ao bulbo.
 Na raiz medular é possível distinguir 3 tipos de filetes:
o Filetes superiores – dirigem-se horizontalmente para fora
o Filetes médios – dirigem-se obliquamente para cima/fora
o Filetes inferiores – dirigem-se verticalmente para cima
 Estes filetes formam depois um tronco comum que vai ascender dentro do canal vertebral até ao crânio.
60
Trajecto e Relações
 A raiz medular ascende pelo canal vertebral, por trás do
ligamento dentado e à frente das raízes posteriores.
 Penetra no crânio pelo buraco occipital/foramen magnum. Aí
cruza por trás o bordo superior do ligamento dentado e logo a
seguir cruza a face posterior da artéria vertebral
 Ainda ao nível do buraco occipital, as duas raízes do nervo
espinhal estabelecem relação com a origem da PICA (artéria
cerebelosa póstero-inferior). Na maioria das vezes, as duas
raízes passam por dentro/trás da dita artéria
 Ao entrar o crânio, a raiz medular une-se com a raiz bulbar,
para formarem o nervo espinhal
 No crânio, o nervo espinhal relaciona-se à frente/cima
com o nervo vago (X), e estabelece-se as mesmas
relações que ele com a parede craniana, o cerebelo e as
meninges
 Em seguida, o nervo espinhal dirige-se para o buraco
lácero posterior, estando situado no mesmo espaço que o
nervo vago, colocando-se por detrás deste. Estabelece as
mesmas relações que o nervo vago (ver nervo vago ou
pneumogástrico)

Ramos
 À saída do Buraco Lácero Posterior, o nervo espinhal dá
2 ramos terminais:
o Ramo Interno
o Ramo Externo

Ramo Interno
 Constitui a raiz bulbar do nervo espinhal
 Une-se ao nervo vago, ao nível da extremidade superior
do gânglio inferior (plexiforme), ficando ambos os nervos
envolvidos pela mesma bainha de dura-máter
 É por esta razão que o nervo espinhal também é chamado
de acessório, precisamente por se unir ao nervo vago (X)
 Responsável pela enervação, através dos ramos faríngeos
e do nervo laríngeo recorrente do nervo vago (X), dos músculos do véu do paladar, da faringe e da laringe

Ramo Externo
 Constitui a raiz medular do nervo espinhal
 Desde a sua separação, à saída do buraco
lácero posterior, dirige-se para
baixo/fora/trás
 Cruza a veia jugular interna, passando à
frente ou atrás (é variável) desta. Se passa à
frente da veia  jugular  interna,  cruza  em  “X”  
a artéria occipital.
 Passa por trás dos músculos estilohioideu e
digástrico

61
 Alcança a face profunda do esternocleidomastoideu, 4 cm abaixo da apófise mastoideia
 Depois, cruza de cima/frente para baixo/trás, a região supra-clavicular/cervical lateral, ao longo da qual o nervo
está envolvido pela cadeia linfática espinhal
 Após atravessar esta região, penetra a face profunda do músculo trapézio, 2 a 3 cm acima da clavícula, até à
extremidade inferior deste músculo, onde termina.

Anastomoses
 Com as raízes posteriores dos 4 primeiros nervos cervicais – raiz medular
 Com o nervo vago (X) – ramo interno
 Com ramos do plexo cervical – ramo externo, na face profunda dos músculos esternocleidomastoideu e trapézio.

Funções
 Sensibilidade proprioceptiva dos músculos que enerva
 É um nervo motor cefalogiro: inerva o músculo esternocleidomastoideu (responsável pela rotação contralateral da
cabeça, a inclinação homolateral e a extensão do pescoço) e o músculo trapézio (responsável pela extensão da
cabeça e elevação da omoplata)
 O nervo espinhal, através da enervação do esternocleidomastoideu e do trapézio, intervém nos mecanismos da
inspiração forçada
 O nervo espinhal, por meio da sua raiz bulbar, participa na enervação da laringe, sendo importante para os
mecanismos de fonação. Mais concretamente, enerva os músculos do palato mole (excepto o tensor do veio do
paladar), da faringe (excepto o estilofaríngeo) e da laringe (excepto o crico-tiroideu) através de ramos do nervo
vago (X).

Lesões
 Nas lesões do nervo espinhal consideram-se apenas lesões que envolvam a
raiz medular/ramo externo do nervo espinhal uma vez que a raiz
bulbar/ramo interno desde logo se anastomosa com o nervo vago
(adicionalmente, o núcleo de onde estes nervos provêm é o mesmo –
núcleo ambíguo)
 Lesões na raiz medular deste nervo resultam na paralisia do
esternocleidomastoideu homolateral, resultando na sua atrofia. Isto vai
impedir o paciente de executar devidamente a rotação contralateral e a
inclinação homolateral do pescoço.
 Da mesma maneira, o músculo trapézio homolateral também ficará
paralisado, resultando na sua atrofia. O paciente apresentará o ombro
homolateral descaído, além de revelar dificuldade em elevá-lo.
 As lesões da raiz medular do nervo espinhal podem ocorrer em qualquer
porção do seu trajecto, e podem resultar de tumores ou trauma no pescoço
(facada, feridas de balas, etc).
Lesão do Nervo Espinhal Direito

62
XII PAR – NERVO GRANDE HIPOGLOSSO

 Nervo motor
 Formado por fibras eferentes viscerais especiais (inerva os músculos estriados dos arcos braquiais, neste caso os
músculos da língua)
 Atravessa o Buraco Condiliano Anterior (Canal do Hipoglosso)
 Termina na língua, enervando os seus músculos (excepto o
palatoglosso)

Origem Real e Núcleos


 As fibras do nervo hipoglosso nascem de células nervosas presentes
numa coluna de substância cinzenta situada próximo da linha média,
que se estende ao longo de quase toda a extensão do bulbo: desde o
trígono do hipoglosso (asa branca interna), presente na ½ inferior do
pavimento/fossa romboideia do 4º ventrículo (em cima), até à parede
ântero-externa do canal ependimário/central (em baixo).
 Este núcleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios
cerebrais. Contudo, as células nervosas do núcleo responsáveis pela
enervação do músculo genioglosso apenas recebem fibras cortico-
nucleares do hemisfério cerebral contralateral.

Origem Aparente
 Desde o núcleo (mas ainda dentro do bulbo) as fibras do nervo dirigem-se
para a frente/fora através da formação reticular, entre a pirâmide bulbar
(está por dentro) e os núcleos olivares (estão por fora).
 As fibras do nervo hipoglosso emergem no bulbo pelo sulco colateral
anterior (sulco pré-olivar), entre a pirâmide (está por dentro) e a oliva (está
por fora), por meio de 10 a 12 filetes radiculares.

Trajecto e Relações
 Desde a sua origem aparente, os 10 a 12 filetes
radiculares convergem lateralmente e unem-se num só
tronco, ainda dentro da cavidade craniana, no andar
posterior do crânio.
 Na Cavidade Craniana, o nervo encontra-se no espaço
subaracnoideu. Cruza a artéria vertebral, passando por
cima desta, e a artéria cerebelosa póstero-inferior
(PICA), passando à frente desta.
 Depois, atravessa o espaço subaracnoideu, a aracnóideia
e a dura-máter para entrar no canal condiliano anterior
(canal do hipoglosso)
 No Canal Condiliano Anterior o nervo é
frequentemente acompanhado pela veia condiliana
anterior
 Através do canal condiliano anterior, o nervo hipoglosso
alcança o espaço maxilo-faríngeo/látero-faríngeo.
 No espaço maxilo-faríngeo, o nervo dirige-se para a
frente/baixo/fora.

63
 Desde a sua saída do canal condiliano
anterior, o nervo hipoglosso está
atrás/dentro da artéria carótida interna.
Cruza a face posterior desta artéria (de
dentro para fora) e passa por trás do nervo
carotídeo interno (que tem origem no pólo
superior do gânglio cervical superior do
tronco simpático).
 A seguir passa posteriormente ao gânglio
inferior (plexiforme) do nervo vago (X), ao
qual adere
 Depois curva-se para baixo/frente, passando
entre a face interna da veia jugular interna
e a face externa da carótida interna.
 Mais a frente/baixo, o nervo cruza a face
externa da artéria carótida externa,
imediatamente por baixo da origem da
artéria occipital. A partir deste ponto, o
nervo muda de direcção, dirigindo-se para
a frente em direcção à região supra-
hioideia.
 Na Região Supra-Hioideia, o nervo
hipoglosso está situado, juntamente com a
veia lingual que o acompanha por baixo,
superficialmente ao músculo hioglosso,
que o separa da artéria lingual (que se
localiza profundamente ao dito músculo)
 O nervo hipoglosso está profundamente
situado ao ventre posterior do digástrico,
ao músculo estilohioideu e à glândula
submaxilar
 O nervo hipoglosso constitui o lado
superior dos triângulos de Béclard e
Pirogoff*, à frente e atrás do ventre
posterior do digástrico, respectivamente.
 Mais à frente, o nervo hipoglosso introduz-
se na região sublingual, juntamente com:
o O Canal de Wharton (canal da
glândula submaxilar) que está por
cima do nervo;
o A veia lingual que prossegue por baixo
do nervo.
 À frente do bordo anterior do músculo
hioglosso, o nervo hipoglosso divide-se nos
seus ramos terminais.

64
* Triângulo de Béclard - limitado atrás pelo
bordo posterior do hioglosso, à frente pelo
ventre posterior do digástrico e em baixo pelo
grande corno do osso hióide. Neste espaço
triangular estão projectadas as seguintes
estruturas:
 Nervo hipoglosso – superficialmente ao
músculo hioglosso, na porção superior do
triângulo
 Artéria lingual – profundamente ao
músculo hioglosso
*Triângulo de Pirogoff – limitado atrás pelo
ventre posterior/tendão intermédio do
digástrico, à frente pelo músculo milohioideu, e
em cima pelo nervo hipoglosso. Neste
triângulo está projectada a artéria lingual, que
se situa profundamente ao músculo hioglosso
(que constitui o pavimento deste triângulo).

Ramos Colaterais
1. Ramo Meníngeo ou Recorrente:
 Origem no Canal Condiliano Anterior (Canal do
Hipoglosso)
 Regressa à cavidade craniana e distribui-se pela
dura-máter vizinha

2. Ramos Vasculares do Nervo Hipoglosso:


 Filetes finos que saem do nervo em diferentes
níveis
 Terminam nas paredes das artérias carótidas
interna e externa e na veia jugular interna

3. Ramo Descendente
 Tem origem ao nível da artéria carótida externa
 Desce verticalmente à frente dos grandes vasos,
ao longo do ângulo aberto anteriormente
formado pela artéria carótida primitiva e a veia
jugular interna
 Ao nível do tendão intermédio do músculo omo-
hiodeu (ou às vezes por cima deste), o ramo comunica
com o ramo descendente do plexo cervical, formando
com este a ansa cervical/do hipoglosso
 Da ansa do hipoglosso nascem os ramos para os
músculos omo-hioideu, esterno-hioideu e esterno-tiroideu.

4. Nervo do Músculo Tiro-Hioideu


 Tem origem um pouco mais a jusante que o ramo descendente
 Termina na face anterior do músculo tiro-hioideu

5. Nervos dos Músculos Hioglosso e Estiloglosso


 Ramos delgados e ascendentes que se desprendem do nervo hipoglosso quando este cruza a face superficial do
músculo hioglosso
65
6. Nervo do Músculo Genio-Hioideu
 Origem ao nível do bordo anterior do músculo hioglosso
 Termina na face externa do músculo genio-hoideu

Ramos Terminais
 O nervo hipoglosso divide-se, na face externa do músculo genioglosso em numerosos ramos terminais destinados
aos músculos (intrínsecos da língua).

Anastomoses
 O nervo hipoglosso comunica com:
o Gânglio Cervical Superior do tronco simpático
o Nervo vago - através do gânglio inferior/plexiforme
o Nervo lingual – através de uma ansa nervosa, côncava posteriormente, aplicada sobre a face externa/superficial
do músculo hioglosso
o Plexo Cervical – distinguem-se duas comunicações:
 Comunicação Superior – constituída por um ou dois ramos que nascem da 1ª ansa cervical que une os ramos
anteriores dos dois primeiros nervos cervicais. Estes ramos unem-se ao nervo hipoglosso ao nível de C2
 Comunicação Inferior – une o ramo descendente do nervo hipoglosso com o ramo descendente do plexo
cervical (ansa do hipoglosso)
 As anastomoses que ocorrem entre o nervo hipoglosso e o plexo cervical explicam o facto de, apesar do nervo
hipoglosso ser exclusivamente motor e se destinar apenas à enervação dos músculos da língua, emitir um ramo
meníngeo sensitivo, assim como ramos motores para os músculos infra-hioideus. Estes ramos extra-linguais são
constituídos  por  fibras  “cedidas”  pelo  plexo  cervical  ao  nervo  hipoglosso.

Funções
 O nervo hipoglosso é um nervo exclusivamente motor que enerva todos os músculos intrínsecos da língua e
também alguns músculos extrínsecos (hioglosso, estiloglosso e genioglosso).
 Por excelência, é o nervo motor da língua.
 Apresenta um papel importante nos fenómenos de mastigação (pressiona e move o bolo alimentar para os arcos
dentários) e de deglutição (impulsiona o bolo alimentar até à cavidade faríngea)
 Este nervo também revela muita importância na articulação do discurso falado, sendo responsável pela pronúncia
de muitos ditongos.

Lesões
 Para testar a integridade do nervo, o doente deve por a língua de fora.
 Quando há uma lesão deste nervo, observa-se um desvio da língua para um dos lados,
retratando uma atrofia dos músculos (neste caso, o mais importante é o genioglosso) de
metade da língua. Por exemplo, se com a protusão da língua, a ponta da língua se desvia
para a direita, temos uma atrofia genioglosso direito da língua.
 O principal músculo responsável pela protusão da língua é o genioglosso.
 Pegando no mesmo exemplo (desvio da língua para a direita), podemos pensar em dois tipos de lesão:

Lesão do 2º neurónio motor (lower motor neuron) Lesão do 1º neurónio motor


 Corresponde a uma lesão no próprio nervo hipoglosso.  Corresponde a uma lesão nas fibras cortico-nucleares
 Neste caso, se a ponta da língua se desvia para a direita, é o  Neste caso, se a ponta da língua se desvia para a direita, são as fibras
nervo hipoglosso direito que está lesado cortico-nucleares esquerdas que estão lesadas (uma vez que o genioglosso é
 A língua desvia-se para o lado da lesão o principal músculo responsável pela protusão da língua e apenas recebe
fibras cortico-nucleares contralaterais)
 A língua desvia-se para o lado oposto à lesão

 As lesões do nervo hipoglosso podem ocorrem em qualquer porção do seu trajecto.


 Possíveis causas de lesão do nervo: tumor, doenças desmielinizantes, acidentes vasculares e traumas (tiros ou
facadas) no pescoço.
66
PLEXOS

PLEXO CERVICAL

O plexo cervical é formado pelos ramos anteriores dos 4 primeiros nervos cervicais e pelas anastomoses entre
esses mesmos ramos. Os nervos que têm origem neste plexo enervam músculos e tegumentos do pescoço, das
porções posteriores e inferiores da cabeça e também são responsáveis pela enervação do diafragma:
o 1° nervo cervical - sai do canal raquidiano entre o
occipital e o atlas, passando posteriormente à artéria
vertebral e dirigindo-se para fora, por cima da apófise
transversa de C1 onde se divide em dois ramos, um
anterior e um posterior; o ramo anterior dirige-se para
baixo, anastomosando-se com o ramo anterior
ascendente do 2° cervical, formando assim a ansa do
atlas.
o 2° nervo cervical - sai do canal raquidiano pelos
buracos intervertebrais, entre o atlas e o áxis. Dirige-se
para fora, por cima da apófise transversa do áxis e
divide-se em dois ramos, um anterior e um posterior; o
ramo anterior dá origem a um ramo ascendente, que
entra na formação da ansa do atlas, e um ramo
descendente, que se anastomosa com o ramo anterior ascendente do 3° nervo cervical, formando-se
assim a ansa do áxis.
o 3° e 4° nervos cervicais - depois de saírem do canal raquidiano dirigem-se para fora, por cima da
apófise transversa de C3 e C4, respectivamente, e dividem-se em dois ramos, um anterior e um posterior;
o ramo anterior, ao chegar à extremidade da apófise transversa correspondente origina um ramo
ascendente e um descendente; os ramos descendente do 3° e ascendente do 4º anastomosam-se,
formando a 3ª ansa cervical; o ramo descendente do ramo anterior do 4° nervo cervical entra na
constituição do plexo braquial, por se anastomosar com o ramo anterior ascendente do 5º nervo cervical.

Os ramos anteriores dos nervos raquidianos contribuem para formar o plexo cervical
que é constituído por 3 ansas nervosas situadas à frente das apófises transversas das
vértebras cervicais, entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio.
Os ramos posteriores dos nervos raquidianos contribuem para a enervação dos
músculos perivertebrais e da região dorsal.

Do plexo cervical nascem 3 classes de nervos: ramos motores ou profundos, ramos cutâneos ou superficiais e
ramos anastomóticos.

a) Ramos motores: O plexo cervical fornece nervos para os


músculos do pescoço tais como o recto lateral, 3 primeiros
intertransversários, pequeno e grande rectos anteriores, longo do
pescoço, escalenos anterior e médio, angular do pescoço e rombóide.
Dá ainda um ramo motor de grande importância, o nervo frénico (que
também tem alguma componente sensitiva).

O nervo frénico nasce duma raiz principal do ramo anterior do 4°


nervo cervical e de duas raízes secundárias, inconstantes, dos ramos
anteriores dos 3° e 5° nervos cervicais e estende-se até o diafragma,
onde termina.
67
Tanto o nervo frénico direito como o esquerdo apresentam as mesmas relações ao nível do pescoço: percorrem o
bordo externo do escaleno anterior, cruzam a sua face anterior de fora para dentro e ao nível da base do pescoço
percorrem o bordo interno do músculo, cruzando de seguida a clavícula a cerca de 3 cm da articulação
esternoclavicular.
As relações dos nervos frénicos direito e esquerdo diferem ao nível do tórax:
o À direita desce entre a artéria e veia subclávias, por fora do nervo pneumogástrico, cruza a face anterior
da artéria mamária interna/torácica interna de fora para dentro, desce externamente em relação ao tronco
braquiocefálico direito, percorre a face lateral direita do pericárdio, à frente do pedículo pulmonar
direito, terminando no diafragma ao nível da face antero-
externa da veia cava inferior;
o À esquerda desce entre a artéria subclávia e o tronco venoso
braquiocefálico, por fora da crossa do canal torácico, cruza a
face anterior da artéria mamária interna de fora para dentro,
desce à frente da porção horizontal da crossa da aorta (da qual
está separado por uma pequena porção de pleura e pulmão
esquerdos), percorre a face lateral esquerda do pericárdio, à
frente do pedículo pulmonar esquerdo, de forma mais obliqua
e atinge o diafragma ao nível da ponta do coração.

Ambos são acompanhados ao longo do seu trajecto pelos vasos


pericárdicofrénicos ou diafragmáticos superiores.

Tanto à direita como à esquerda não há nenhum ramo colateral durante o seu percurso pelo pescoço, mas no
tórax origina ramos colaterais para pleura, pericárdio, e termina nas faces superior e inferior de diafragma de um
modo diferente à direita e à esquerda. Os ramos terminais dos nervos frénicos organizam-se em:
o Ramos musculares superiores: Caminham pelo espessamento do Centro Frénico e depois por entre as
digitações carnudas do músculo, terminando ao nível das suas inserções esternais e costais. Dividem-se
em ramos anteriores, externos e posteriores.
o Ramo Abdominal – dirige-se para trás em direcção aos pilares do diafragma, caminhando na espessura
do pilar correspondente. O ramo abdominal direito é mais desenvolvido dando ramos para a VCI,
peritoneu e glândula supra-renal direita, acabando por anastomosar com o plexo celíaco. O ramo
abdominal esquerdo é mais esguio e apenas dá ramos para o plexo celíaco.

Por inervar o diafragma, toma-se essencial ao mecanismo de inspiração, aumento os diâmetros vertical,
transverso e sagital do tórax. Afecta também fenómenos como a tosse, o espirro e soluços e está relacionado com
fenómenos de esforços abdominais de pulsão, como a defecação e o parto, os quais são comandados pelo
diafragma; Também é um nervo sensitivo: contribui para a enervação do pericárdio, pleura (PLEXO SUPRA-
PLEURAL DE FÉLIX, junto à cúpula pleural), peritoneu (o que explica a dor referida do ombro direito – o
nervo frénico direito é o que dá o ramo abdominal mais desenvolvido-, a qual ocorre aquando de certas cólicas
hepáticas ou biliares), glândula supra-renal direita e VCI; Tumores do mediastino ou outras estruturas que levem
à compressão do nervo frénico podem levar à desenervação do diafragma com consequente inversão (visível ao
Raio-X uma das hemi-cúpulas mais elevadas do que o normal – a hemi-cúpula direita é fisiologicamente mais
elevada do que a esquerda).

b) Ramos Cutâneos ou Superficiais:

O Plexo Cervical é também constituído por alguns ramos mais superficiais que contribuem para a enervação
sensitiva de algumas regiões da cabeça e do pescoço. O ramo mastóideu nasce da 2ª Ansa Cervical (ou ansa do
áxis) e dirige-se para fora atingindo o bordo posterior do Esternocleidomastóideu. Tem um trajecto ascendente
ao longo deste bordo e ao atravessar a aponevrose cervical dá dois ramos terminais, um anterior e um posterior
68
para os tegumentos das regiões mastóideia e occipital, respectivamente; O ramo Auricular nasce da 2ª Ansa
Cervical, contorna o bordo posterior do esternocleidomastóideu e sobe verticalmente atrás da veia Jugular
Externa até ao pavilhão auricular. Perto do gónion dá um ramo anterior ou aurículo-parotídeo (que se distribui
aos tegumentos e à parótida, anastomosando com ramos do nervo facial); e um ramo posterior ou aurículo-
mastóideu que se anastomosa com o ramo mastóideu; O ramo transverso nasce da 2ª Ansa Cervical. Contorna o
bordo posterior do esternocleidomastóideu e dirige-se transversalmente para a frente, cruzando a Jugular Externa
e dando os seus ramos terminais que se ramificam nos tegumentos das regiões supra-hioideia, infra-hioideia e
músculo cutâneo do pescoço ou platisma; O ramo supra-clavicular nasce do 4° ramo cervical anterior. Divide-se
em vários ramos que se dirigem para a região supra-clavicular e tornam-se superficiais um pouco acima da
clavícula. Estes ramos distribuam-se por três regiões: os supra- esternais (pele das regiões
esternoc1eidomastoideia e esternal); os supra-claviculares propiamente ditos; e os supra-acromiais (pele da
região da espádua);

Cada nervo raquidiano divide-se num ramo mais anterior e num mais posterior. Os ramos anteriores de C1 a
C4 contribuem para a formação do plexo cervical do qual emergem nervos motores e sensitivos. Os sensitivos
contribuem para a enervação do tegumento em regiões muito específicas da cabeça e do pescoço. Os ramos
posteriores dirigem-se à região dorsal contribuindo também para a enervação de tegumentos. Às regiões da
pele enervadas por dada raiz raquidiana chamamos de dermátomo. Os dermátomos associados aos níveis do
plexo cervical (raízes raquidianas dos 4 primeiros nervos cervicais) estão indicados na figura abaixo.

c) Ramos Anastomóticos: O Plexo Cervical anastomosa-se com


o Nervos simpáticos através de 3-4 ramos que vão dos 3-4 primeiros ramos cervicais até aos gânglios
cervicais superior e médio da cadeia simpática;
o Nervo espinhal (XI) através de um ramo que nasce da 2ª ansa Cervical e percorre a face profunda do
esternocleidomastóideu e de um ramo que nasce do 3° Ramo Cervical ou 2ª ansa Cervical que percorre o
Trapézio. Ambos os ramos dão enervação sensitiva à região do esternocleidomastóideu e do trapézio
enquanto que a enervação motora destes músculos está a cargo do nervo espinhal propriamente dito.
o Nervo grande Hipog1osso (XII) através de 1 ou 2 ramos que se destacam da 1ªAnsa Cervical e pelo
ramo descendente do plexo cervical que nasce do 2° ou 3° ramos anteriores por duas raízes distintas e
contorna a face externa da veia Jugular Interna e anastomosando-se com um ramo descendente do nervo
grande hipoglosso -ANSA DO HIPOGLOSSO.

Enervação sensitiva Enervação motora

 Ramos cutâneos: região  Ramos motores: recto lateral, 3


occipital, mastóideia, primeiros intertransversários,
auricular, pescoço e região pequeno e grande rectos
supra-clavicular; anteriores, longo do pescoço,
escalenos anterior e médio,
 Nervo frénico: pericárdio, angular do pescoço e rombóide;
pleura, peritoneu, pilares
diafragmáticos e vísceras  Nervo frénico: diafragma.
abdominais (por intermédio
do plexo celíaco).

69
PLEXO BRAQUIAL

O plexo braquial é responsável pela enervação sensitiva e motora dos membros superiores. É formado pela
anastomose entre os ramos anteriores dos nervos raquidianos de C5,C6,C7,C8 e T1. Estas anastomoses contribuem
para a formação de 3 troncos primários:

o Tronco primário superior ou primeiro tronco primário =


raiz descendente C4 + raiz anterior C5 + raiz anterior C6;
o Tronco primário médio ou segundo tronco primário = raiz
anterior de C7;
o Tronco primário inferior ou terceiro tronco primário =
raiz anterior de C8 + raiz anterior de D1.

Cada um destes troncos divide-se num ramo anterior e outro


posterior, o que permite a formação de troncos secundários:

o Ramos posteriores dos 3 troncos primários = tronco


secundário posterior;
o Ramos anteriores do 1º e 2º troncos primários = tronco
secundário antero-externo (lateral);
o Ramo anterior do 3º tronco primário = tronco secundário
antero-interno (medial).

Os ramos terminais do plexo braquial originam-se a partir destes troncos secundários do seguinte modo:
o Tronco secundário posterior: nervo circunflexo e nervo radial;
o Tronco secundário antero-externo: nervo músculo cutâneo e raiz externa do nervo mediano;
o Tronco secundário antero-interno: raiz interna do nervo mediano, nervo cubital, nervo braquial cutâneo
interno e nervo acessório do braquial cutâneo interno.

Ao longo da sua constituição os ramos do plexo braquial recebem algumas anastomoses:


 Do plexo cervical, pelo ramo que une o ramo anterior de C4 ao ramo anterior de C5;
 Do gânglio cervical inferior do simpático, por intermédio do nervo vertebral e também por ramos
comunicantes que unem directamente este gânglio aos ramos anteriores de C6, C7, C8 e D1;

O plexo exibe uma forma triangular, com base junto às apófises transversas das 4 últimas vértebras cervicais e
primeira vértebra dorsal e vértice na região axilar – ao longo do seu trajecto atravessa a porção inferior e lateral do
pescoço e penetra na região axilar. No pescoço situa-se na região
supra-clavicular, entre os músculos escalenos anterior e médio,
acima da 1ª costela, atrás e por cima da artéria subclávia. Na
região axilar está em relação com a continuação desta artéria, a
artéria axilar:

o O tronco secundário posterior caminha, até à sua


terminação, atrás da artéria axilar;
o O tronco secundário antero-externo estende-se
externamente à artéria axilar;
o O tronco secundário antero-interno cruza de fora para
dentro e de cima para baixo a face posterior da artéria, passando a
caminhar entre esta e a veia;

70
É ao nível da fossa axilar que nascem os seus ramos terminais. Os ramos colaterais surgem ao longo das duas regiões
anteriormente descritas.

a) Ramos colaterais: Destinam-se aos músculos da espádua e da região axilar. Estão divididos em ramos
anteriores (nascem dos troncos secundários antero-externo, antero-interno e da face anterior do plexo) e
ramos posteriores ( nascem do tronco secundário posterior e da face posterior do plexo).

Ramos anteriores:

o Nervo do grande peitoral – destaca-se do tronco secundário antero-externo, ao nível da clavícula, e dá


um ramo muscular, que cruza a face anterior da artéria axilar e dirige-se à face profunda do músculo
grande peitoral; e um ramo anastomótico que, juntamento com o ramo anastomótico do nervo do
pequeno peitoral, forma a ansa dos peitorais;
o Nervo do pequeno peitoral – destaca-se do tronco secundário antero-interno, atrás da clavícula, entre a
artéria e a veia axilares, e dá um ramo muscular, para o músculo pequeno peitoral, e um ramo
anastomótico;
o Nervo do subclávio – nasce do tronco secundário antero-externo ou da face anterior do plexo e dá um
ramo muscular, para o músculo subclávio, que desce ao longo do bordo externo do escaleno anterior; e
um ramo anastomótico, que se anastomosa com o nervo frénico;

Ramos posteriores:

o Nervo supra-escapular - nasce da face posterior do primeiro tronco primário e dirige-se para os
músculos supra e infra espinhosos, atravessando a chanfradura coracóidea para penetrar na fossa supra
espinhosa e desta para a fossa infra espinhosa. Também enerva a articulação escapulo-umeral;
o Nervo superior do infra-escapular - nasce do tronco secundário posterior e distribui-se pelos feixes
superiores do infra-escapular;
o Nervo inferior do infra-escapular - nasce do tronco secundário posterior e distribui-se pelos feixes
médios e inferiores do infra-escapular;
o Nervo do grande dorsal – nasce do tronco secundário posterior e enerva o músculo grande dorsal;
o Nervo do grande dentado – nasce por duas raízes, uma de C5 e outra de C6, caminha com a artéria
mamária externa sobre a parede lateral do tórax e dá um ramo a cada digitação do músculo grande
dentado;
o Nervo do grande redondo – nasce do tronco secundário posterior e termina na face anterior do
músculo grande redondo;
o Nervo do angular e do rombóide – nasce do ramo anterior de C4 ou C5, atravessa o escaleno médio e
distribui-se pelos músculos angular e rombóide;

b) Ramos terminais: Os ramos terminais do plexo braquial são sete e podem ser divididos em dois grupos: um
anterior, formado pelos nervos músculo-cutâneo, mediano, cubital, braquial cutâneo interno e acessório do
braquial cutâneo interno, que nascem do tronco secundário antero-externo ou do tronco secundário antero-
interno; e um posterior, formado pelos nervos circunflexo e radial, que nascem do tronco secundário
posterior. São todos nervos mistos (sensitivos e motores), com excepção do braquial cutâneo interno e
acessório do braquial cutâneo interno, que são nervos exclusivamente sensitivos.

71
b.1) NERVO MÚSCULO-CUTÂNEO: Nasce do tronco secundário
antero-externo sendo que as fibras que o constituem provêm das raízes C5
e C6. Dirige-se depois para fora e para baixo até atingir a prega do
cotovelo. Neste trajecto atravessa o músculo coracobraquial e continua
caminhando entre o bicípite (anteriormente) e o braquial anterior
(posteriormente). Ao nível da goteira bicipital externa da prega do
cotovelo, torna-se supra-aponevrótico e divide-se, internamente à veia
mediana cefálica, nos seus dois ramos terminais.
São ramos colaterais deste nervo:
o Nervo diafisário do úmero – é um nervo sensitivo e vasomotor que
surge do musculocutâneo antes deste penetrar no músculo coracobraquial.
Penetra, juntamente com a artéria nutritiva, no buraco nutritivo do úmero;
o Ramos vasculares – sensitivos e vasomotores para as artérias
axilar e umeral;
o Nervo do coracobraquial – compreende um ramo superior e um
ramo inferior, que enervam as porções superior e inferior deste músculo,
respectivamente;
o Nervo do bicípite – divide-se em dois ramos, um para a curta porção, outro para a longa porção deste
músculo;
o Nervo do braquial anterior – dá vários ramos para a porção superior deste músculo e um ramo para a sua
porção inferior, que desce na face anterior do músculo, até à prega do cotovelo (ramo largo do braquial).

Os ramos terminais deste nervo são dois:

o Um ramo anterior que se estende desde a sua origem até ao nível da articulação do punho; ao longo do
seu trajecto dá ramos para a pele da região antero-externa do antebraço e um ramo articular, para a
articulação rádio-cárpica;
o Um ramo posterior que se estende por toda a região postero-externa do antebraço, dando ramos para a
pele desta região;

Desta forma, o nervo músculo-cutâneo é responsável pela enervação dos músculos da região anterior do braço e pela
enervação sensitiva dos tegumentos da região externa do antebraço. Em caso de lesão neste nervo, o indivíduo pode
apresentar alterações da sensibilidade (como anestesia ou parestesias) no território referido e pode ainda ser incapaz
de fazer a flexão e a supinação do antebraço.

b.2) NERVO MEDIANO: É formado pela união de duas raízes: uma externa,
que provém do tronco secundário antero-externo (fibras de C5, C6 e C7); e
uma interna, que provém do tronco secundário antero-interno (fibras de C8 e
D1). A união ocorre na região axilar formando um V no centro do qual passa a
artéria axilar, e em seguida o nervo mediano atravessa a porção inferior da
região para descer aplicado sobre a porção interna do braço, juntamente com a
artéria umeral, nervos músculo-cutâneo e cubital, num canal formado pelas
aponevroses dos músculos coraco-braquial e bicípete, à frente, do braquial
anterior posteriormente e pela aponevrose do braço internamente. Neste canal
o nervo mediano está externamente à artéria umeral. No fim deste, atinge a
goteira bicipital interna do cotovelo internamente à artéria. Caminha para a
linha média do antebraço, cruzando a artéria cubital e passando entre o flexor
comum superficial dos dedos e o interstício formado pelo flexor comum
profundo e flexor próprio do I dedo, acompanhado da artéria do nervo
mediano, ramo da interóssea anterior. Desce em direcção à articulação do
72
punho, passa sob o ligamento anterior do carpo, num canal denominado de túnel cárpico e, já na palma da mão,
divide-se nos seus ramos terminais.

Os ramos colaterais do nervo mediano destinam-se a todos os músculos do antebraço com exepção do músculo
cubital anterior e feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos. Contribuem ainda para a enervação
sensitiva da mão.
o Um ramo vascular – para a artéria umeral;
o Um ramo articular – para a cápsula articular da articulação do cotovelo;
o Nervo superior do redondo pronador – que enerva o feixe epitroclear do músculo redondo pronador;
o Nervos do músculos epitrocleares - destinam-se aos músculos epitrocleares (redondo pronador – nervo
inferior do redondo pronador, grande palmar e pequeno palmar), com excepção do cubital anterior. Dá
ainda ramos ao músculo flexor comum superficial dos dedos;
o Nervos dos músculos flexores profundos e do quadrado pronador – enerva o longo flexor próprio do 1º
dedo, os feixes externos do flexor comum profundo e o músculo quadrado pronador (também chamado
de nervo interósseo anterior);
o Nervo cutâneo-palmar – nasce um pouco acima da articulação do punho, passa à frente do ligamento
anterior do carpo e perfura a aponevrose do braço, distribui-se aos tegumentos da palma da mão e da
eminência tenar;

Os ramos terminais são cinco e permitem a enervação motora dos músculos da eminência tenar e a sensibilidade de
algumas regiões da mão e dos dedos:
o 1º ramo ou ramo tenar – é o mais externo. Dirige-se até à eminência tenar, enervando os músculos desta
região Também emite ramos para os 2 primeiros lumbricoídes;
o 2º ramo ou colateral palmar externo do polegar – que segue o músculo curto flexor do polegar até à
articulação metacarpicofalangica e depois percorre a face externa do grande flexor do polegar;
o 3º ramo ou digital comum do I interósseo – divide-se, ao nível do 1º espaço interósseo, em dois ramos,
que constituem o nervo colateral palmar interno do 1º dedo e o nervo colateral palmar externo do 2º
dedo, respectivamente;
o 4º ramo ou nervo digital comum do II interósseo – divide-se, ao nível do 2º espaço interósseo em dois
ramos, que constituem o nervo colateral palmar interno do 2º dedo e o nervo colateral palmar externo do
3º dedo;
o 5º ramo ou nervo digital comum do III interósseo – divide-se, ao nível do 3º espaço interósseo, em dois
ramos, que constituem o nervo colateral palmar interno do 3º dedo e o nervo colateral palmar externo do
4º dedo;

NOTA - Cada nervo colateral palmar apresenta uma disposição idêntica em todos os dedos:
o Um ramo para a articulação metacarpicofalangica;
o Um ramo para a 1ª e 2ª falange;
o Um ramo para a 2ª e 3ª falange (exepto no I dedo).

Desta forma, o nervo mediano é responsável pela enervação motora de todos os músculos da região anterior do
antebraço (exceptuando o músculo cubital anterior e alguns feixes mais internos do flexor comum profundo dos
dedos), pelos músculos da eminência tenar (excepto músculo adutor e curto flexor do I dedo) e pelos 2 primeiros
lumbricoídes. Dá ainda enervação sensitiva aos tegumentos da porção mais externa da palma da mão, à metade
palmar dos 3 primeiros dedos e da porção externa do IV dedo e à face dorsal das 2 últimas falanges dos mesmos
dedos. Em caso de lesão do nervo mediano, o indivíduo apresenta repercussões no território de enervação motora e
sensitiva deste nervo. Pode verificar-se atrofia da eminência tenar (mão de símio) e incapacidade de flexão do II e III
dedos e de oponência do I dedo. Pode ainda verificar-se uma dor em repouso, parestesias ou uma anestesia do
território em questão. O teste neurológico que explora a existência de uma lesão do nervo mediano consiste em pedir
ao doente para unir o I ao V dedo. A lesão do nervo mediano é comum em doentes com síndrome do túnel cárpico
que consiste na inflamação dos tendões dos músculos que passam neste canal levando assim à compressão do nervo.
73
Esta resposta inflamatória pode ser provocada, por exemplo, por movimentos repetidos e continuados, associados
normalmente a algumas actividades laborais. O nervo mediano é ainda habitualmente lesado em tentativas de
suicídio quando o doente inflige o corte dos pulsos.

b.3) NERVO CUBITAL: Nasce do tronco secundário antero-interno. As suas fibras provêm de C8 e D1 e passam
no interstício entre a artéria e a veia axilar. Dirige-se depois para baixo, descendo ao longo do braço, internamente à
artéria e veia umeral. Passa por trás da epitróclea, na goteira epitrócleo-olecraniana, flecte um pouco para a frente e
caminha aplicado sobre a região antero-interna do antebraço,
acompanhado externamente pela artéria cubital, repousando no músculo
flexor comum profundo dos dedos e no quadrado pronador. É
inicialmente coberto pelo músculo cubital anterior mas torna-se mais
superficial na região em que o músculo é substituído pelo tendão. Mais
abaixo atinge o pisiforme, sempre internamente à artéria. Atravessa, com
a artéria cubital, um canal osteo-fibroso distinto do canal cárpico,
formado pelo ligamento anular anterior, atrás, pelo pisiforme, por dentro,
e por expansões do tendão do músculo cubital anterior e do ligamento
anular do carpo, à frente (Canal de Guyon). Ao sair deste canal divide-se
nos seus dois ramos terminais, um superficial e um profundo.
Os ramos colaterais nascem, todos, ao nível do cotovelo e antebraço e
contribuem para a enervação dos músculos cubital anterior, feixes mais
internos do flexor comum profundo dos dedos bem como para a
sensibilidade de algumas regiões da mão:
o ramos articulares – para a articulação do cotovelo;
o ramos musculares – responsáveis pela enervação do músculo
cubital anterior e dos 2 feixes internos do músculo flexor
comum profundo;
o ramo para a artéria cubital;
o ramo cutâneo-dorsal da mão – é responsável pela enervação sensitiva da metade interna da face dorsal
da mão. Perfura o músculo cubital anterior e atinge a face dorsal do carpo onde se divide em três ramos:
um interno, que constitui o nervo colateral dorsal interno do 5º dedo; um médio, que se divide em 2
ramos que constituem o nervo colateral dorsal externo do 5º dedo e o nervo colateral dorsal interno do 4º
dedo, respectivamente; e um externo, que se divide em dois ramos que vão enervar a porção externa da
face dorsal da 1ª falange do 4º dedo e o a porção interna da face dorsal da 1ª falange do 3º dedo.

Os ramos terminais são dois:


o Um ramo superficial – dirige-se até à eminência hipotenar, coberto pela aponevrose hipotenar e divide-
se em dois ramos: um interno, que constitui o nervo colateral palmar interno do V dedo, e um externo, ou
digital comum do IV espaço interósseo que dá os nervos colateral palmar externo do V dedo e colateral
palmar interno do IV dedo, respectivamente;
o Um ramo profundo – acompanha a artéria cúbito-palmar e passa, com ela, por baixo da arcada dos
músculos da eminência hipotenar. Por intermédio dos ramos que emite enerva estes músculos, os
músculos interósseos palmares e dorsais e o III e IV lumbricóides. Enerva, ainda, o músculo adutor do I
dedo;

Concluindo, o nervo cubital enerva sensitivamente o 1/3 interno da região palmar da mão, a partir da linha média que
divide o IV dedo. Na face dorsal, o território de enervação é mal definido (e varia conforme o autor estudado) mas
presume-se que enerve a ½ interna da mão exceptuando as 2ª e 3ªs falanges do III dedo e metade externa do IV
(enervadas pelo n. mediano). Dá ramos motores para os músculos cubital anterior e feixes mais internos do flexor
comum profundo dos dedos. Na mão enerva músculos da eminência hipotenar, interósseos, 2 últimos lumbricais e o
músculo adutor do I dedo (único da região tenar não enervado pelo mediano). Em caso de lesão, verifica-se uma
74
atrofia  dos  músculos  da  eminência  hipotenar,  dos  interósseos  e  do  adutor  do  polegar,  que  se  manifesta  por  uma  “mão  
esquelética”.  Observa-se,  também,  a  chamada  “garra  cubital”,  com  extensão  da  1ª  falange  e  flexão  exagerada  da  2ª  e  
3ª. Este aspecto é mais acentuado nos dois últimos dedos, uma vez que o I e o II lumbricóides, que são enervados
pelo mediano, permanecem íntegros, compensando parcialmente a atrofia dos interósseos no 2º e 3º dedos. Notam-
se, ainda, alterações de sensibilidade ao nível do território de enervação sensitiva deste nervo. O nervo cubital é
muito facilmente lesado dada a sua localização anatómica: quando passa posteriormente à epitróclea pode ser
palpado logo abaixo da pele, produzindo sensações de dor ou formigueiro que irradiam distalmente quando essa
região embate contra algum objecto duro. Para explorar a lesão pede-se ao doente que segure uma folha de papel
entre o 1º dedo e os restantes.

b.4) NERVO BRAQUIAL CUTÂNEO-INTERNO: É um nervo exclusivamente sensitivo para os tegumentos da


face interna do braço e antebraço e que nasce do tronco secundário antero-interno. As suas raízes provêm de C8 e
D1. Dirige-se depois para baixo, acompanhando internamente a artéria axilar, anteriormente à veia. Continua o seu
trajecto descendente junto à veia basílica, atravessando, com esta, a aponevrose braquial. Já num plano supra-
aponevrótico divide-se nos seus dois ramos terminais, um anterior e outro
posterior, superficiais.

Os seus ramos colaterais enervam os tegumentos da região interna do braço:


o Ramo cutâneo do braço, que nasce junto à região axilar.

Ao nível do epicôndilo surgem dois ramos terminais:


o Um ramo anterior – acompanha parte do trajecto da veia
basílica e divide-se em três ramos, que descem até ao carpo e distribuem-se
pelos tegumentos da região antero-interna do antebraço;
o Um ramo posterior – dirige-se para baixo e para dentro,
passa por cima da epitróclea e distribui-se pelos tegumentos da região
postero-interna do antebraço;

Assim, uma lesão no nervo braquial cutâneo interno manifesta-se por


alterações da sensibilidade na região interna do braço e antebraço.

b.5) NERVO ACESSÓRIO DO BRAQUIAL CUTÂNEO INTERNO: É


também um nervo exclusivamente sensitivo com origem no tronco
secundário antero-interno, um pouco acima do nervo braquial cutâneo
interno. As suas raízes provêm de D1. Desce tal como os restantes mas cruza
a veia axilar colocando-se internamente a esta. Anastomosa-se, na região axilar, com o ramo cutâneo
externo do 2º nervo intercostal, formando o nervo intercosto-umeral, que se ramifica nos tegumentos da
base da axila e região interna do braço. Termina atravessando a aponevrose do braço e ao tornar-se
superficial, ramifica-se até à região da epitróclea. Em caso de lesão, verifica-se anestesia do território de
enervação, ou seja, a região da base da axila e a porção mais superior da face interna do braço.

b.6) NERVO CIRCUNFLEXO: é o ramo terminal externo do tronco secundário


posterior. As fibras que o constituem provêm de C5 e C6. Inicialmente, situa-se por trás da
artéria axilar, à frente do músculo infra-escapular e para fora do nervo radial. Dirige-se
depois para baixo e para fora, passando a acompanhar, por cima, a artéria circunflexa
posterior. Atravessa, com esta artéria, o quadrado úmero-tricipital, contorna o colo
cirúrgico do osso e atinge a face profunda do músculo deltóide, onde dá os seus ramos
terminais.
Ao longo do seu trajecto dá alguns ramos colaterais, sensitivos e motores:
75
o Ramos articulares – para a articulação escapulo-umeral;
o Ramo do infra-escapular – que se destina à enervação dos feixes inferiores deste músculo;
o Nervo do pequeno redondo – contorna o bordo inferior do músculo para atingir a sua face posterior;
o Nervo cutâneo do ombro – contorna o bordo posterior do deltóide em direcção à sua porção média,
atravessa a aponevrose do deltóide e distribui-se pela pele da região postero-externa do ombro e do
braço;

Os ramos terminais são dois e ramificam-se na face profunda do deltóide, conferindo-lhe enervação motora. Posto
isto, em caso de lesão verificam-se alterações de sensibilidade na região postero-externa do ombro e do braço,
acompanhadas de atrofia do músculo deltóide.

b.7) NERVO RADIAL: constitui o ramo interno de terminação do tronco secundário posterior. As suas fibras
provêm de C6, C7, C8 e D1. Começa por situar-se atrás da artéria axilar. Dirige-se obliquamente para baixo, para
fora e para trás, e já no braço passa na fenda
úmero-tricipital atingindo a região posterior do
braço. Percorre a goteira radial do úmero,
acompanhado pela artéria umeral profunda. Na
região do cotovelo passa na goteira bicipital externa
(limitada pelo bicípete e músculo braquial anterior,
por dentro, e pelo longo supinador e longo radial,
por fora), com a artéria recorrente radial anterior.
Ao nível da cabeça do rádio divide-se nos seus dois
ramos terminais.
Os ramos colaterais que nascem no trajecto deste
nervo são sensitivos para a face posterior do braço
e antebraço mas também motores, essencialmente
para os músculos da região posterior do membro
superior:
o Ramo cutâneo interno – que se destina à pele da região postero-interna do braço;
o Nervo da longa porção do tricípite;
o Nervo superior do vasto interno ou nervo colateral cubital;
o Nervo do vasto interno e do ancóneo;
o Nervo do vasto externo;
o Ramo cutâneo externo – distribui-se na pele da porção média da região posterior do antebraço, entre os
territórios de enervação sensitiva do braquial cutâneo interno, por dentro, e do músculo-cutâneo, por
fora;
o Nervo do braquial anterior;
o Nervo do longo supinador;
o Nervo do 1º radial (ou longo radial), do qual também partem filetes para a articulação do cotovelo;

Os ramos terminais são dois: um anterior, sensitivo, e um posterior, motor.


o O ramo anterior ou sensitivo desce verticalmente, junto ao bordo externo da artéria radial. Quando
alcança o terço inferior do antebraço, passa por baixo do tendão do longo supinador e atinge a região
antebraquial posterior. Divide-se ao nível da extremidade inferior do rádio em 3 ramos: um externo, um
médio e um interno. O ramo externo desce ao longo do bordo externo da mão, dá um filete tenar e
continua para formar o nervo colateral dorsal externo do 1º dedo; O ramo médio divide-se
posteriormente ao 1º espaço interósseo em 2 ramos - um constitui o nervo colateral dorsal interno do 1º
dedo, o outro fica responsável pela enervação da metade externa da face dorsal da 1ª falange do 2º dedo;
O ramo interno divide-se posteriormente ao 2º espaço interósseo em 2 ramos – um que se destina à

76
metade interna da face dorsal da 1ª falange do 2º dedo e outro que se destina à metade externa da face
dorsal da 1ª falange do 3º dedo;
o O ramo posterior dá o nervo do 2º radial (ou curto radial), atravessa o curto supinador e atinge a região
posterior do antebraço, colocando-se entre os dois planos musculares. Dá, então, ramos anteriores, para
os músculos do plano profundo (longo abdutor do polegar, curto extensor do I dedo, longo extensor do I
dedo e extensor próprio do II dedo), e ramos posteriores, para os músculos do plano superficial (extensor
comum dos dedos, extensor próprio do V dedo e cubital posterior). Termina ramificando-se na face
dorsal das articulações do punho e do carpo, dando origem ao nervo interósseo posterior.

Como o nervo radial está muito perto da epífise umeral na região axilar, pode ser lesado aquando da compressão
inadequada deste osso, por exemplo, aquando do uso excessivo de moletas apertadas contra as regiões moles
axilares. Uma lesão neste nervo pode provocar alterações da sensibilidade no território de enervação sensitiva (região
posterior do braço e antebraço + região dorsal da mão situada para fora de uma linha longitudinal que passa a meio
do III dedo, com excepção da 2ª e 3ª falanges do I e II dedo e porção externa da 2ª e 3ª falanges do III dedo. Pode
ainda provocar alterações  motoras  que  se  traduzem  na  impossibilidade  de  fazer  a  extensão  da  mão  e  dos  dedos  (“mão  
pendente”)

77
A enervação do membro superior pode estar alterada por lesão quer dos ramos terminais do plexo braquial, quer da
própria origem do plexo. Assim, além de saber quais são os territórios que correspondem a um determinado nervo
periférico, é também importante conhecer os territórios enervados pelas diferentes raízes raquidianas (dermátomos
ou miótomos, quer seja enervação sensitiva ou motora, respectivamente).

ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO BRAQUIAL

Enervação sensitiva Enervação motora


De acordo
com a C5 - ombro e face C5 e C6 - ombro, grupo anterior do braço e
origem externa do braço e alguns músculos do antebraço
raquidiana antebraço; C7 e C8 - grande peitoral, grande dorsal e
C6 e C7 - face tricípite braquial; extensores e flexores da
anterior e mão; extensores dos dedos
posterior do braço C8 - flexores da mão e dedos
e antebraço; T1 - músculos da mão
metade externa da
mão;
C8 e T1 - face
interna do braço e
antebraço; metade
interna da mão;

De acordo Nervo musculo-cutâneo: Região externa do Ramos colaterais do plexo: Músculos da


com o antebraço; cintura escapular (exceptuando o deltóide, o
nervo Nervo mediano: porção externa da região palmar da pequeno redondo e o infra-escapular);
periférico mão; face dorsal das 2 últimas falanges dos I, II, III e Nervo musculo-cutâneo: Músculos da
metade do IV região anterior do braço;
dedo; Nervo mediano: músculos do grupo
Nervo cubital: anterior do antebraço (com excepção do
região interna da cubital anterior e flexor comum profundo) e
face palmar da músculos da eminência tenar (com
mão (internamente excepção do adutor e curto flexor do I
à linha que divide dedo);
o IV dedo ao Nervo cubital: músculos cubital anterior e
meio) e região flexor comum profundo dos dedos,
interna da face músculos da eminência hipotenar, músculos
dorsal da mão adutor e curto flexor do I dedo;
(internamente à Nervo circunflexo: músculos deltóide,
linha que divide o infra-escapular e pequeno redondo;
III dedo ao meio, Nervo radial: músculos da região posterior
exceptuado a do braço e músculos dos grupos externo e
região das 2ª e 3ªs posterior do antebraço;
falanges do III e
metade externa do
IV dedo);
Nervo braquial cutâneo interno: Região interna do
braço e antebraço;
Nervo acessório do braquial cutâneo interno: Base
da axila e porção superior da região interna do braço;
Nervo circunflexo: Região postero-externa do ombro
e braço;
Nervo radial: porção posterior do braço; porção média
da região posterior do antebraço; metade externa da
face dorsal da mão (exceptuando as 2ª e 3ªas falanges);

78
PLEXO LOMBAR

À semelhança dos outros plexos raquidianos, o plexo lombar é constituído por ramos anteriores de nervos
raquidianos, concretamente, pela anastomose dos ramos anteriores dos 4 primeiros nervos raquidianos lombares:

o O ramo anterior do 1º Lombar recebe um ramo


anastomótico do 12º nervo intercostal e envia um ramo
anastomótico para o 2º nervo lombar. Divide-se depois
em dois ramos:
 Grande Abdomino-Genital
 Pequeno Abdomino-Genital

o O ramo anterior do 2º Lombar recebe a anastomose do


1º Lombar e envia um ramo para o 3º Lombar dando
origem a 2 nervos:
 Femuro-Cutâneo
 Genito-Crural

Divide-se ainda em 2 ramos: um anterior e um


posterior.

o O ramo anterior do 3º Lombar recebe a anastomose do 2º Lombar e envia um ramo para o 4º Lombar.
Divide-se depois em 2 ramos: um anterior e um posterior.

o O ramo anterior do 4º Lombar recebe a anastomose do 3º Lombar e envia um ramo anastomótico para o 5º
Lombar (formando o Tronco Lombo-Sagrado). Divide-se depois em 2 ramos: um anterior e um posterior.

Os ramos anteriores dos 2º, 3º e 4º lombares reúnem-se e formam o nervo Obturador. Os ramos posteriores dos 2º,
3º e 4º lombares reúnem-se também num só tronco e formam o nervo Crural (= femural), o mais volumoso do plexo
lombar.

Este plexo apresenta uma forma triangular, estreita na sua porção superior e alargando-se de cima para baixo, na
espessura do músculo psoas. Relaciona-se com a veia lombar ascendente que passa sempre à frente dos ramos
anteriores de L4 e L5 e atrás de L2 e L1 (podendo passar à frente ou atrás de L3). Anastomosa-se com o grande
simpático por ramos comunicantes que se estendem dos nervos lombares aos gânglios da cadeia simpática. Permite a
formação de ramos colaterais curtos e delgados e destinados aos músculos quadrado lombar (provenientes do 1º e 2º
lombares), grande psoas e pequeno psoas (provenientes de L1, L2, L3 e L4). Os ramos terminais deste plexo são 6:

NERVO GRANDE ABDOMINO-GENITAL: dá


motricidade aos músculos da parede abdominal e
sensibilidade à parede abdominal, região genital e porção
superior da região glútea. Depois da sua origem, dirige-se
para baixo e para fora, através do psoas e sobre o quadrado
lombar, caminhando abaixo do nervo subcostal (12º
intercostal). Devido ao seu trajecto obliquo, atinge a crista
ilíaca, perfura o músculo transverso do abdómen e aqui
proporciona um ramo perfurante lateral ou ramo glúteo, que
passa no triângulo de Jean Louis Petit para se distribuir nos
tegumentos da parte superior da região glútea. Depois de proporcionar este colateral caminha sobre a crista ilíaca e
atrás da espinha ilíaca antero-superior divide-se em dois ramos:
79
 Abdominal – dirige-se para a frente, caminha entre o transverso e o pequeno obliquo e penetra na bainha dos
grandes rectos; dá um ramo perfurante interno e um externo que vão inervar os músculos e tegumentos da
parte inferior da parede abdominal anterior.
 Genital – atravessa o pequeno oblíquo e alcança o orifício profundo do canal inguinal; percorre o canal à
frente e externamente ao cordão espermático ou ligamento redondo; inerva os tegumentos do púbis e escroto
ou grandes lábios (ramos internos ou genitais) e os tegumentos da parte supero-interna da coxa (ramos
externos ou crurais).

NERVO PEQUENO ABDOMINO-GENITAL: Este nervo caminha por baixo do grande abdomino-genital e
apresenta trajecto e relações semelhantes. Divide-se também nos ramos:
 Abdominal – que se perde nos músculos da parede abdominal anterior.
 Genital – que ou se une ao ramo análogo do grande abdomino-genital ou se mantém independente, com
trajecto e relações semelhantes.

NERVO FEMURO-CUTÂNEO: é um nervo


exclusivamente sensitivo. Tem origem a partir do ramo
anterior de L2 e por vezes de uma ansa anastomótica que
une L2 a L3. Dirige-se para baixo e para fora atravessando o
grande psoas e emergindo do seu bordo externo. Desce
obliquamente até à espinha ilíaca antero-superior, cruzando
o quadrado lombar e o músculo ilíaco. Sai da cavidade
abdominal passando por baixo da arcada femoral (por baixo
do ligamento inguinal) e por dentro do costureiro. Penetra na
aponevrose femoral e torna-se superficial para bifurcar nos
seus ramos terminais:
 Ramo Glúteo – dirige-se para baixo e para trás até ao
grande trocanter e inerva os tegumentos da região glútea e
face posterior da coxa.
 Ramo Crural – dá numerosos ramos que podem
descer até ao joelho e que se distribuem nos tegumentos da
região antero-externa da coxa.

Este nervo é, por vezes, afectado pelo uso de cintos ou


calças muito apertadas, devido à sua localização junto à
espinha ilíaca antero-superior. Daqui resultam alterações da
sensibilidade na região externa da coxa (chamadas de
meralgia parestésica).

NERVO GENITO-CRURAL: Tem também origem no segundo nervo lombar ou por vezes da anastomose entre L1
e L2. Dirige-se para baixo e para a frente, atravessa o psoas, emergindo da face anterior deste músculo ao nível da 3ª
vértebra lombar. Ladeia as Artérias Ilíacas Primitiva e Externa, dando um colateral vasomotor para os vasos ilíacos.
Divide-se em dois ramos terminais quando sai do grande psoas:
 Ramo Externo ou Femoral: Acompanha a artéria ilíaca externa até ao anel crural dando ramos para a artéria
ilíaca externa, músculos transverso e pequeno oblíquo e cremáster e atravessando-o, à frente e externamente
à artéria femoral. Perfura depois a Fascia Cribiformis e ramifica-se nos tegumentos do triângulo de Scarpa.
 Ramo Interno ou Escrotal: Percorre o canal inguinal por trás do cordão espermático ou do ligamento
redondo. Termina ramificando-se no escroto ou nos grandes lábios.

NERVO OBTURADOR: resulta da união dos ramos anteriores de L2, L3 ,L4. Numa 1ª fase, o nervo apresenta um
trajecto descendente para trás e para dentro do psoas, cruza a articulação sacro-iliaca, passa na cavidade pélvica e
dirige-se para baixo e para a frente paralelamente ao estreito superior, aplicado sobre a aponevrose do obturador
80
interno e por cima dos vasos obturadores. Depois penetra no canal infrapúbico/obturador, acompanhando os vasos
que se situam para dentro dele. Ao longo deste trajecto, permite a formação de ramos colaterais articulares e para o
músculo obturador externo. Já no canal divide-se nos seus dois ramos terminais:
 Ramo anterior: desce aplicado sobre o obturador externo
depois sobre o pequeno adutor, estando desta forma,
recoberto pelo pectíneo e médio adutor. Origina o nervo do
médio adutor (dirige-se para a face profunda do músculo,
onde dá normalmente origem ao ramo cutâneo do obturador,
volumoso. Este perfura o músculo ou contorna o seu bordo
interno, atravessa a aponevrose e desce até à articulação do
joelho, onde se anastomosa com o safeno interno ou
acessório. No seu trajecto dá filamentos curtos e um
filamento articular para a parte interna do joelho); o nervo
do pequeno adutor (dirige-se para a parte média do
músculo); e o nervo do. recto interno (dirige-se para a face
profunda do recto interno).
 Ramo posterior: desce entre o pectíneo e o obturador
externo, e durante esse trajecto dá ramos para o obturador
externo, a articulação coxo-femural e feixes superior e
médio do grande adutor.

Ao longo no seu trajecto troca pequenas anastomoses com o nervo


crural. O nervo obturador vai então inervar os músculos do grupo
interno da coxa e a porção superior e interna dos tegumentos do joelho.

NERVO CRURAL/ FEMURAL: resulta da união dos ramos posteriores de L2, L3, L4, que se unem na espessura
do psoas. Desce depois da sua origem ao longo da goteira entre o psoas e o ilíaco (coberto pela fáscia ilíaca). Um
pouco acima da arcada femural, esta goteira desaparece, e o nervo passa para a frente do psoas, e vai então para a
coxa, passando por baixo da arcada femural, por fora da artéria femural do qual está separado pela fita ileopectínea.
É a este nível que origina os seus 4 ramos terminais mas ao longo do seu trajecto na fossa ilíaca, dá ramos
colaterais:
 Ramos ilíacos: destinados ao músculo ilíaco.
 Ramos do psoas: destinados ao músculo psoas (face posterior).
 Ramos da artéria femural: acompanham a artéria até à porção média da coxa.
 N. femurocutâneo antero-externo: ramo inconstante que se vai anastomosar com o nervo femuro-cutâneo
(distribui-se como este último aos tegumentos da região antero-externa da coxa).

Os ramos terminais dispõem-se em dois planos:


Plano superficial - constituído por um nervo músculo cutâneo externo e outro interno;
 Nervo músculo cutâneo externo: dá ramos musculares destinados ao músculo costureiro e ramos
cutâneos (Ramos perfurantes cutâneos superior e médio que numa 1ª fase colocam-se ao longo do
bordo interno do costureiro, depois atravessam-no, o primeiro no 1/3 superior e o segundo na parte
média da coxa; Ramo cutâneo acessório do safeno interno que se divide em dois ramos secundários,
um superficial e um profundo; o superficial (ou ramo satélite da veia safena interna) que penetra na
bainha do costureiro ao longo do seu bordo interno e perfura a aponevrose na parte média da coxa.
Acompanha a veia safena interna até face interna do joelho; e o profundo ou satélite da artéria
femural que entra na bainha dos vasos femurais a um nível variável e acompanha a artéria femural
até ao canal de Hunter. A este nível ele atravessa a parede fibrosa do canal ramificando-se sobre a
face interna do joelho).
 Nervo músculo cutâneo interno: permite a emergência de ramos musculares ( variam em número, e
destinam-se ao pectíneo e ao médio adutor) e de ramos cutâneos (terminam nos tegumentos após
81
atravessarem a fascia cribiformes junto à veia safena interna. Os filetes nervosos dirigem-se primeiro
um para trás e outro para a frente dos vasos femurais. Mais tarde reúnem-se internamente à artéria
num ramo único que ramifica-se na porção supero-interna da coxa).
Plano profundo – formado pelo Nervo do Quadricípite Crural e pelo nervo safeno interno.
 Nervo do Quadricípite Crural: dá origem a 4 ramos que nascem do nervo crural por um tronco
comum ou separadamente. Destinam-se às 4 porções deste músculo (nervo do recto anterior; nervo
do vasto externo; nervo do vasto interno; e nervo do crural);
 Nervo safeno interno: é um nervo exclusivamente sensitivo. Inicialmente situado externamente aos
vasos femurais e unido ao nervo do vasto interno, desce ao longo da artéria femural até à porção
inferior do canal de Hunter. Segue pelo bordo posterior do costureiro até à interlinha articular do
joelho, onde origina os seus 2 ramos terminais. Ao longo do seu trajecto dá alguns ramos
colaterais: um ramo cutâneo-tibial (para os tegumentos da face interna da perna), um ramo cutâneo-
femural (para os tegumentos da face interna da coxa e do joelho) e um ramo articular. Os ramos
terminais são dois: um rotuliano, para os tegumentos da face anterior do joelho; e um tibial (= ramo
cutâneo interno da perna) que segue o trajecto da veia safena interna e dá ramos aos tegumentos da
porção antero-interna do tornozelo, maléolo interno do pé e articulação tibiotársica;

82
ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO LOMBAR
Enervação sensitiva Enervação motora
De acordo L1: Parte inferior da parede abdominal, ladeando a
com a arcada femural, parte superior da região glútea e
origem parte supero-interna da coxa;
raquidiana L2: Região localizada pouco depois da região
inguino-crural, região externa da coxa e glúteos;
L3: Parte média da face anterior e interna da coxa
abaixo do
triângulo de
Scarpa;
L4: Parte
externa e
inferior da
face anterior
da coxa,
continuando
-se pela face
anterior e
interna do
joelho e da
perna.
De acordo Nervos grande e pequeno abdomino- Ramos colaterais: Inervam o psoas ilíaco e
com o genitais: parede abdominal, bolsas quadrado lombar;
nervo escrotais ou grandes lábios, região glútea Nervos grande e pequeno abdomino-genitais:
periférico e porção supero-interna da coxa; músculos da parede abdominal (+ nervo genito-
Nervo femuro-cutâneo: região externa crural);
da coxa; Nervo obturador: músculos internos da coxa
Nervo genito-crural: região do (médio adutor, pequeno adutor, porção externa do
triângulo de Scarpa e região genital; grande adutor, recto interno, obturador externo,
Nervo obturador: articulações do parte do pectíneo);
joelho, coxo- femural e pele da face Nervo crural: costureiro (nervo musculo cutâneo
interna do joelho; externo), pectíneo, médio adutor (nervo musculo
Nervo crural: faces antero-interna da cutâneo interno), quadricípide crural (nervo do
coxa , face anterior e interna do joelho e mesmo nome),
da perna, maléolo interno e articulação
tibiotársica.

83
PLEXO SAGRADO

 O Plexo Sagrado é formado pela união do


Tronco Lombo-Sagrado (que resulta da
união dos ramos anterior de L5 com um
ramo anastomótico proveniente de L4) com
os ramos anteriores das 3 primeiros
nervos sagrados.
 Os ramos anteriores dos 3 prineiros nervos
saem do sacro pelos 3 buracos de
conjugação anteriores e diminuem de
espessura de cima para baixo:
o O 1.º cruza obliquamente o bordo
superior do músculo piramidal;
o O 2.º nervo sagrado caminha à frente
do músculo
o O 3.º nervo corre ao longo do bordo inferior do músculo piramidal.
 Os ramos anteriores dos vários nervos que integram o plexo sagrado subdividem-se ainda numa porção anterior
(verde) e numa porção posterior (amarelo)
 Estes ramos nervosos todos convergem e fundem-se num só tronco, atribuindo ao plexo uma forma triangular, cuja
base está em relação com o sacro e o vértice corresponde à espinha ciática.

Relações:
 Assim, podemos dizer que este plexo
encontra-se aplicado na face anterior do
músculo piramidal, coberto pela aponevrose
pélvica que o separa dos vasos ilíacos internos
e das vísceras pélvicas.
 Está em estreita relação com o plexo pudendo
(enerva os órgãos genitais)
 É atravessado por:
o Artéria glútea superior (no ângulo de união
do tronco lombo-sagrado com 1º sagrado);
o Artéria isquiática ou glútea inferior (no
ângulo formado pelos 2º e 3º sagrados);
o Artéria pudenda interna (abaixo do 3ºsagrado e por fora do 4º).

Anastomoses:
 Anastomosa-se com outras estruturas nervosas envolventes:
o Em cima - plexo lombar, pelo ramo anastomótico do 4º lombar;
o Em baixo - plexo pudendo, 4ºsagrado recebe ramos anastomóticos dos ramos anteriores do 2º e 3º sagrados;
o Dentro – cadeia simpática pélvica, pelos ramos comunicantes (2 por cada nervo sagrado) que vão dos ramos de
origem aos gânglios simpáticos sagrados;
o Com o plexo hipogástrico (pertencente ao SNAutónomo).

84
Ramos Colaterais:
 Ao longo da sua constituição dá origem a 6
nervos colaterais que contribuem para:
o Enervação sensitiva da região glútea e face
posterior da coxa (ramo cutâneo do pequeno
nervo ciático);
o Enervação motora dos músculos da bacia e
região glútea.

1. Nervo do Obturador Interno: destaca-se da


divisão anterior do cordão nervoso formado pelo
tronco lombo-sagrado com o 1º nervo sagrado. Sai da cavidade pélvica pela porção inferior da grande
chanfradura ciática, contorna a espinha ciática por fora dos
vasos e nervos pudendos internos; passa na pequena
chanfradura ciática; e termina na face interna do obturador
interno.
2. Nervo Glúteo Superior: Destaca-se da divisão posterior do
tronco lombo-sagrado e do 1º nervo sagrado. Sai da bacia
com a artéria glútea superior pela grande chanfradura
ciática e dirige-se para cima/fora, entre o médio e pequeno
glúteos, dividindo-se em 2 ramos:
o Ramo Superior - percorre a linha glútea anterior e
distribui-se ao médio e pequeno glúteos;
o Ramo Inferior – dirige-se para fora, entre o médio e
pequeno glúteos, enervando-os e terminando no tensor da
fáscia lata.
3. Nervo do Piramidal: destaca-se da divisão posterior do plexo,
vindo do 2º nervo sagrado. Dirige-se para fora e termina sobre
a face anterior do músculo piramidal.
4. Nervo do Gémeo Superior: Destaca-se da face anterior do
plexo ou do nervo obturador interno. Desce à frente do grande
ciático e termina no bordo superior do músculo gémeo
superior.
5. Nervo do Gémeo Inferior e do Quadrado Crural: Destaca-se da divisão anterior do plexo. Emerge da cavidade
pélvica pela grande chanfradura ciática por fora do nervo obturador interno. Desce à frente do nervo grande ciático,
dos músculos gémeos e obturador interno e dá um ramo ao gémeo inferior e outro à articulação coxo-femural,
terminando-se sobre a face anterior do
quadrado crural.
6. Nervo Glúteo Inferior: destaca-se da
divisão posterior do plexo, formado
pelo tronco lombo-sagrado e pelos
dois primeiros nervos sagrados. Sai da
cavidade pélvica pela porção inferior
da grande chanfradura ciática, por
baixo do piramidal e atrás do bordo
interno do grande ciático. Ao chegar à
região glútea divide-se em numerosos
ramos que abordam o músculo grande
glúteo pela sua face profunda

85
7. Nervo Cutâneo Femural ou Nervo Cutâneo Posterior da
Coxa ou Nervo Pequeno Ciático: tem origem sobretudo no
2º nervo sagrado. Desce verticalmente entre o grande
glúteo e o grande nervo ciático, cruza a face posterior da
longa porção do bicípede, passa entre a aponevrose
profunda e a superficial do escavado popliteu, atravessa-a
e estende-se até à porção média da face posterior da perna,
dando neste trajecto ramos responsáveis pela inervação
sensitiva destes territórios:
o Ramo cutâneo glúteo/clúneo inferior - contorna o
bordo inferior do grande glúteo e ramifica-se nos
tegumentos da porção inferior da região glútea;
o Ramo perineal - dirige-se para a frente/dentro ao
longo do sulco genitocrural e termina na pele do
períneo e das bolsas/grandes lábios;
o Ramos crurais (femorais) e popliteus - atravessam a
aponevrose e distribuem-se nos tegumentos da face
posterior da coxa e ao escavado
popliteu;
O ramo terminal do nervo cutâneo
femoral posterior perde-se na pele da
porção póstero-superior da perna e
anastomosa-se com o nervo safeno
externo (cutâneo sural interno) colateral do ciático popliteu interno (nervo tibial).

Ramo Terminal (Nervo Grande Ciático)


 O plexo sagrado dá origem a um único ramo terminal, o grande nervo ciático.
 Este nervo prolonga o vértice do triângulo formado pelo plexo sagrado.
 As suas fibras provêm de todos os ramos lombares e sagrados que constituem o plexo, formando o nervo mais
volumoso do organismo.

Trajecto e Relações
 Sai da cavidade pélvica pela grande chanfradura ciática, por baixo do músculo piramidal. Desce na região glútea e
na região posterior da coxa até ao escavado popliteu onde se divide nos seus dois ramos terminais.
 Na grande chanfradura ciática relaciona-se:
o Por dentro com a artéria glútea inferior (artéria isquiática), vasos e nervos pudendos internos, e nervo do
músculo obturador interno;
o Atrás com o nervo glúteo inferior e com o pequeno ciático;
o À frente está em contacto com o nervo dos músculos gémeo inferior e quadrado crural.
 Chegando à região glútea atravessa a goteira compreendida entre o ísquion e o grande trocânter, juntamente com o
ramo descendente da artéria glútea inferior (artéria isquiática) e o nervo cutâneo femoral posterior.
o À frente repousa sobre os músculos gémeos, obturador interno e quadrado crural;
o Atrás está recoberto pelo músculo grande glúteo.

86
 Na região posterior da coxa o nervo grande
ciático é acompanhado pela artéria satélite do
nervo grande ciático, ramo da artéria glútea
inferior. Está separado do fémur pelas inserções do
músculo grande adutor da coxa e da curta porção
do bicípede femural. Está recoberto pela longa
porção do bicípede femural, e situa-se
anteriormente à aponevrose que une as bainhas dos
músculos bicípede e semi-membranoso.
 Na região popliteia, quando os músculos bicípede
e semi-membranoso divergem para limitar o
escavado popliteu, o nervo divide-se nos seus dois
ramos terminais, na maior parte dos casos (esta
divisão pode ocorrer mais acima, na região
posterior da coxa, na região glútea ou mesmo na
bacia ou ao nível da origem do nervo).

Ramos Colaterais do Nervo Ciático


 São sete, destinados aos músculos da região
posterior da coxa (e parte do grande adutor) e à
articulação do joelho.
1. Nervo Superior do Semi-tendinoso: penetra
no tendão comum ao bicípede e semi-tendinoso. Enerva o semi-tendinoso acima da intersecção tendinosa;
2. Nervo da Longa Porção da Bicípede: oblíquo para baixo e para fora, atinge o músculo pela sua face anterior;
3. Nervo Inferior do Semi-tendinoso: passa na porção média do músculo;
4. Nervo do Semi-membranoso: compreende um ou dois ramos que penetram o músculo pela sua face externa;
5. Nervo do Grande Adutor: também pode ter origem no nervo do semi-membranoso; distribui-se na porção
interna do grande adutor;
6. Nervo da Curta Porção do Bicípede: termina na porção média do músculo;
7. Nervo Articular do Joelho: também pode ter origem no nervo da curta porção do bicípede; dirige-se p/ porção
externa da articulação do joelho;
Nota: à excepção dos 2 últimos, todos os nervos
colaterais nascem na região superior da coxa, quer
isoladamente, quer por 1 ou 2 troncos comuns.

Ramos Terminais do Nervo Ciático


 Na maioria dos casos o nervo grande ciático termina
no ângulo superior do escavado popliteu dividindo-se
em dois terminais.
o Nervo Ciático Popliteu Externo (Peroneal Comum)
o Nervo Ciático Popliteu Interno (Nervo Tibial)

NERVO CIÁTICO POPLITEU EXTERNO (PERONEAL COMUM)


 Ramo externo da bifurcação do grande nervo ciático
 As suas fibras provêm de todos os ramos lombares e sagrados constituintes deste plexo.
 Enerva os músculos e tegumentos das regiões antero-externa da perna e da região dorsal do pé.

87
Trajecto e Relações
 Desde a sua origem, caminha para baixo/fora sob a
aponevrose profunda da perna
 Percorre o bordo interno do bicípede até à sua
inserção peronial
 Desce atrás da cabeça do perónio, da qual está
separada pelo tendão de origem do músculo solhar
 Contorna o bordo externo da perna ao nível da
cabeça do perónio, passando entre as inserções do
músculo longo peronial lateral,
 Divide-se ao nível do colo do perónio e das inserções
do músculo longo peronial lateral, em 2 ramos
terminais:
o Nervo Peronial Superficial ou Músculo-Cutâneo
o Nervo Peronial Profundo ou Tibial Anterior

Ramos Colaterais (4)


 Ao longo deste trajecto, o nervo dá 4 ramos que são
de cima para baixo:
o Ramo articular do joelho – origem na fossa
popliteia e dirige-se para a porção externa da
articulação
o Ramo Comunicante Perónio/Nervo Peroneal Cutâneo – origem ao nível do côndilo externo
do fémur, no mesmo tronco nervoso que o nervo acessório do safeno externo. Dirige-se
para baixo/dentro, segundo um trajecto profundo à fáscia da perna. Perfura a fáscia ao nível
do 1/3 médio da perna e une-se ao nervo cutâneo sural interno/nervo safeno externo/nervo
safeno tibial (ramo do nervo tibial posterior)
o Nervo Acessório do Safeno Externo/Nervo Safeno Peronial/Nervo Cutâneo Sural Externo
– origem no mesmo tronco nervoso que o ramo comunicante perónio. Este ramo atravessa
a fáscia da perna e distribui-se nos tegumentos da face externa do joelho e da perna.
o Nervos Superiores do Músculo Tibial Anterior – são 2 ramos com origem no nervo ciático
popliteu externo logo antes de se dividir nos seus 2 ramos terminais

Ramos Terminais

a) NERVO PERONIAL SUPERFICIAL OU MÚSCULO-CUTÂNEO


 Ramo externo da bifurcação do nervo
ciático popliteu externo
 Dirige-se para baixo/frente, aplicado sobre a
face externa do perónio
 Percorre o espaço entre os músculos
peroniais laterais e o septo intermuscular
anterior até ao 1/3 inferior da perna, onde
perfura a fáscia e se torna superficial
 Pouco depois, termina dando os seus ramos
terminais
 Ao longo do seu trajecto emite ramos
colaterais:

88
1. Ramos do Músculo Longo Peronial Lateral – 2 a 3 ramos
com origem no 1/3 superior da perna
2. Ramo do Músculo Pequeno Peronial Lateral – nasce ao
nível da inserção superior do músculo pequeno peronial
3. Ramo do Músculo Peronial Curto
4. Ramos Cutâneos – origem quando o nervo peronial
superficial se torna superficial (1/3 inferior da perna). O
ramo mais importante é o ramo maleolar externo que
se dirige-se para os tegumentos do maléolo externo.
Comunica com o ramo maleolar do nervo sural (união do
nervo cutâneo sural interno e do ramo comunicante do
nervo sural cutâneo externo)
 Ramos Terminais – origem ao nível do 1/3 inferior da
perna:
1. Nervo Cutâneo Dorsal Interno – divide-se ao nível do
limite inferior do tornozelo em 2 ramos:
o Ramo Interno – dirige-se para a frente/dentro e
converte-se no nervo digital dorsal interno do 1º dedo
o Ramo Externo – percorre o 2º espaço interósseo e
termina dando o nervo digital dorsal externo do 2º
dedo e o nervo digital dorsal interno do 3º dedo
2. Nervo Cutâneo Dorsal Intermédio – dirige-se para o 3º
espaço interósseo e divide-se num nervo
digital dorsal externo do 3º dedo e um nervo
digital dorsal interno do 4º dedo
 Além destes ramos, o nervo músculo-cutâneo
proporciona a sensibilidade da ½ externa da
face anterior da perna e de uma porção
considerável da região dorsal do pé

b) NERVO PERONIAL PROFUNDO OU TIBIAL


ANTERIOR
 Ramo interno da bifurcação do nervo ciático
popliteu externo
 Dirige-se para baixo/dentro, aplicado sobre a
face externa da cabeça e colo do perónio, entre as inserções do músculo longo peronial lateral. Passa
profundamente às inserções peroniais do longo extensor comum dos dedos e atravessa o septo intermuscular
anterior.
 A partir daqui, repousa na face anterior da membrana
interóssea da perna e é acompanhado pela artéria tibial
anterior.
 Relaciona-se à frente com os músculos tibial anterior (por
dentro) e o longo extensor do 1º dedo (por fora)
 Ao longo do seu trajecto, o nervo cruza a artéria tibial
anterior (de fora para dentro) e posiciona-se à frente/dentro
dela
 No tornozelo, o nervo e a artéria passam profundamente
aos retináculos dos músculos extensores e depois divide-
se em 2 ramos terminais.

89
 Ao longo do seu trajecto na perna, o nervo
emite os seguintes ramos colaterais:
1. Ramos Musculares – em número variável,
destinados aos músculos do grupo anterior
da perna (excepto o músculo peronial curto,
enervado pelo nervo músculo-cutâneo)
2. Ramo Articular – para a porção anterior da
articulação tibiotársica
 Ramos Terminais:
1. Ramo do músculo pedioso/ramo externo –
dirige-se para fora, juntamente com a artéria
pediosa/tarsiana externa e distribui-se pelos
seus feixes (extensor curto comum dos
dedos e extensor curto do 1º dedo). Dá ainda
ramos para as articulações vizinhas
2. Ramo interno – continua o trajecto do nervo
peronial profundo/tibial anterior,
acompanhando a artéria dorsal do pé (que
está por dentro), até ao 1º espaço interósseo,
onde se divide no nervo digital dorsal
externo do 1º dedo e no nervo digital dorsal
interno do 2º dedo.

ENERVAÇÃO MOTORA E SENSITIVA DO NERVO CIÁTICO POPLITEU EXTERNO


 Os dois ramos terminais do Nervo Ciático Popliteu Externo (nervo Peronial Superficial e o
Nervo Peronial Profundo) enervam os músculos do grupo anterior e grupo externo da perna,
bem como os músculos da face dorsal do pé (exclusivamente o pedioso).
 Emitem ainda fibras sensitivas para os tegumentos da face dorsal do pé e dedos, excepto o
seu bordo externo (enervado pelo safeno externo) e a face dorsal da última falange de cada
dedo (enervados pelos terminais do ciático popliteu interno).
 Assim, como o nervo ciático popliteu externo é responsável pela inervação motora da região
antero–externa da perna, uma fractura do colo do perónio pode lesar este nervo, reflectindo-
se num doente que não consegue fazer a flexão do pé e anda com arrastamento deste
(Síndrome do pé pendente).

NERVO CIÁTICO POPLITEU INTERNO OU NERVO TIBIAL


 Ramo interno da bifurcação do grande nervo ciático
 As suas fibras provêm de todos os ramos lombares e sagrados constituintes deste plexo
 É mais volumoso que o nervo ciático popliteu externo.

Trajecto e Relações
 Desde o vértice do escavado popliteu o nervo segue para baixo,
continuando o trajecto do grande nervo ciático até ao ângulo
inferior do escavado.
 Na fossa poplteia, o nervo está atrás/fora da veia popliteia, sendo
cruzado pelo arco da veia safena externa. A artéria poplteia está
por atrás/fora da veia popliteia. Mais abaixo, o nervo está coberto
pelos músculos gémeos e situa-se atrás dos vasos popliteus.

90
 Depois, desce à frente dos músculos gémeos da
perna e passa no arco solhar. A partir daqui, o
nervo designa-se NERVO TIBIAL
POSTERIOR.
 Na perna, o nervo tibial posterior desce atrás dos
vasos tibiais posteriores, aplicado primeiro sobre
o músculo tibial posterior e depois sobre o longo
flexor comum dos dedos, Está coberto/à frente do
músculo solhar e do septo transverso da perna.
 Por fim, o nervo desce por dentro do tendão de
Aquiles até ao tornozelo.
 No tornozelo, o nervo está dentro do retináculo
dos músculos flexores, entre o tendão do longo
flexor comum dos dedos (à frente) e o tendão do
longo flexor do 1º dedo (atrás). Neste espaço
também passam os vasos tibiais posteriores, que
se posicionam à frente do nervo

Ramos Colaterais na Fossa Popliteia (Nervo


Ciático Popliteu Intenro)
1. Ramos Musculares – destinados aos músculos
gémeos (um para cada gémeo), solhar, popliteu e
estreito plantar. O ramo popliteu também enerva a
membrana interóssea da perna
2. Ramo Articular Posterior do Joelho – penetra na
porção posterior da articulação
3. Nervo Cutâneo Sural Interno/Nervo Safeno
Externo/Nervo Safeno Tibial – desde a sua origem dirige-
se para baixo, ao longo da fossa popliteia da face posterior
da perna até ao tornozelo.
 Na fossa popliteia está profundamente à fáscia e por
fora da porção terminal da veia safena externa.
 Na ½ superior da perna, o nervo encontra-se num
desdobramento da fáscia, ao longo do sulco que separa
as cabeças do músculo gémeos/gastrocnémio, à frente
da veia safena externa.
 Mais abaixo, recebe o ramo comunicante do nervo
cutâneo sural externo, formando o Nervo Sural.
 O Nervo Sural dirige-se então para baixo, por fora do
tendão de Aquiles e por dentro da veia safena externa.
No seu trajecto dá ramos para os tegumentos da perna
 No tornozelo, o nervo sural rodeia o maléolo externo,
seguindo o bordo anterior da veia safena externa (passa
À frente do maléolo externo)
 No pé, prolonga-se pelo bordo externo do pé e termina
formando os três últimos nervos digitais dorsais do pé (externo do 4º dedo, interno do 5º dedo e externo do 5º
dedo)

91
Ramos Colaterais na Perna (Nervo Tibial Posterior)
 Após atravessar o arco solhar, o nervo tibial posterior dá origem aos seguintes ramos colaterais:
o Ramos Musculares – origem na ½ superior da
perna e penetram nos músculos na sua porção
média. Destinam-se aos músculos tibial posterior,
longo flexor comum dos dedos, longo flexor do
1º dedo e solhar
o Ramo Articular – nervo com origem ao nível do
tornozelo, perdendo-se na porção interna da
articulação tibiotársica
o Ramo Calcâneo Interno – ramo volumoso com
origem um pouco acima do maléolo interno.
Segue o bordo interno do tendão de Aquiles,
cruza a sua face posterior, atravessa a fáscia e
distribui-se pela pele da região interna e posterior
do calcanhar.

Ramos Terminais
 Atrás do maléolo interno, próximo da região do calcanhar, o nervo tibial posterior divide-se em 2 ramos terminais:
o Nervo Plantar Interno
o Nervo Plantar Externo

a) NERVO PLANTAR INTERNO


 Na sua origem encontra-se coberto pelo músculo adutor do 1º dedo
 Dirige-se para baixo/frente, sempre profundamente ao músculo adutor do 1º dedo e acompanhado da artéria plantar
interna. Primeiro está por dentro da artéria e depois cruza-a para se colocar por fora desta
 Ao nível do osso navicular/escafoide, o nervo divide-se nos seus ramos terminais
 Ramos Colaterais:
o Ramos Cutâneos – tegumentos do calcanhar e porção interna da região plantar
o Ramos Articulares – articulações vizinhas
o Ramos Musculares – músculo adutor do 1º dedo, curto flexor comum dos dedos, curto flexor do 1º dedo e
quadrado plantar (ou acessório do longo flexor comum dos dedos)

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 Ramos Terminais:
o Ramo Interno/Superficial – acompanha o ramo
superficial da artéria plantar interna. Dirige-se para a
frente, ao longo do bordo interno do tendão do longo
flexor do 1º dedo. Proporciona um ramo para o curto
flexor do 1º dedo e termina formando o nervo digital
plantar interno do 1º dedo.
o Ramo Externo/Profundo – acompanha o ramo profundo
da artéria plantar interna. Dirige-se para a frente/fora,
cruza a face inferior do tendão do longo flexor do 1º
dedo. Dá origem a 3 ramos:
 Nervo Digital Plantar Comum do 1º espaço interósseo
– relacionado com a face externa do tendão do longo
flexor do 1º dedo. Dá um ramo ao 1º músculo
lumbrical. Divide-se nos nervos digitais plantares
externo do 1º dedo e interno do 2º dedo;
 Nervo Digital Plantar Comum do 2º espaço interósseo
– dirige-se para fora, cruza a face superior do tendão do
2º dedo do curto flexor comum dos dedos. Dá o nervo
do 2º músculo lumbrical e termina nos nervos digitais
plantares externo do 2º dedo e interno do 3º dedo
 Nervo Digital Plantar Comum do 3º espaço interósseo – dirige-se para fora, cruzando a face superficial/superior
dos tendões dos 2º e 3º dedos do curto flexor comum dos dedos. Recebe um ramo comunicante do nervo plantar
externo. Termina dando os nervos digitais plantares externo do 3º dedo e interno do 4º dedo.

b) NERVO PLANTAR EXTERNO


 Este nervo é acompanhado pela artéria plantar
externa, posicionando-se à frente/dentro dela
 Dirige-se para a frente/fora, entre os músculos
curto flexor comum dos dedos (que está por baixo
do nervo) e quadrado plantar (está por cima).
 Ao nível do 5º osso metatársico, o nervo divide-se
nos seus ramos terminais
 Ramos Colaterais:
o Ramo para o Músculo Quadrado
Plantar/Acessório do Longo Flexor Comum dos
Dedos
o Nervo do Músculo Abdutor do 5º dedo
 Ramos Terminais:
o Ramo Superficial – dirige-se para a frente ao
longo do curto flexor do 5º dedo e depois divide-
se em 2 ramos:
 Ramo Interno ou Nervo Digital Plantar Comum
do 4º espaço interósseo – dirige-se para a frente
ao longo do bordo externo dos tendões flexores
do 4º dedo. Emite um ramo comunicante com o nervo digital plantar comum do 3º espaço interósseo. Por fim,
divide-se no nervo digital plantar interno do 4º dedo e digital externo do 5º dedo
 Ramo Externo – proporciona ramos ao abdutor do 5º dedo, curto flexor do 1º dedo e oponente do 5º dedo.
Termina formando o nervo digital plantar externo do 5º dedo

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o Ramo Profundo – dirige-se para a frente/dentro, contorna o bordo externo do longo flexor comum dos dedos e
introduz-se entre a cabeça oblíqua do abdutor do 1º dedo e os interósseos. Dá origem aos seguintes ramos:
 Ramos dos 3º e 4º lumbricais
 Nervos das cabeças oblíqua e transversa do abdutor do 1º dedo
 Ramos para todos os músculos interósseos dorsais.

ENERVAÇÃO MOTORA E SENSITIVA DO NERVO CIÁTICO POPLITEU INTERNO


 O nervo ciático popliteu interno é
responsável por toda a enervação cutânea
da planta do pé (à excepção de uma
pequena porção interna, enervada pelo
nervo safeno interno, ramo do plexo lobar)
e do bordo externo externo do pé até à
ultima falange do 5º dedo (nervo sural)
 Através dos seus ramos, este nervo
também enerva a porção posterior da perna
(nervo cutâneo sural interno) e a região
posterior do tornozelo.
 Através do nervo tibial posterior, enerva os
músculos da loca posterior da perna e os
músculos da região plantar, inclusive os
interósseos e os lumbricais.

ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO SAGRADO


Enervação sensitiva Enervação motora
L5: região antero-externa da perna e dorsal do pé, menos o seu L5: regiões glútea, pelvi-trocanteriana e
bordo externo; posterior da coxa + grupo anterior da perna e
S1: bordo externo da face dorsal do pé + metade externa da face músculos peroneais;
posterior da coxa e S1: músculos peroneais laterais + região
perna; posterior da perna + músculos do pé;
S2: região inervada S2: semelhante a S1
pelo ramo crural do
De acordo
pequeno ciático;
com a
S3: região glútea
origem
inferior + porção
raquidiana
superior da face
posterior da coxa;
S4, S5, C0: região
peri-anal

Ramos colaterais (n. pequeno ciático) do plexo: porção Ramos colaterais do plexo: músculos da região
inferior da região glútea, face posterior da coxa e parte superior glútea;
da região posterior da perna; Ramos colaterais do grande nervo ciático:
Ciático popliteu externo: tegumentos das regiões antero- músculos da região posterior da coxa e o grande
De acordo
externa da perna e dorsal do pé, menos o seu bordo externo e as adutor;
com o nervo
ultimas falanges; Ciático popliteu externo: músculos da região
periférico
Ciático popliteu interno: região postero-inferior da perna, antero-externa da perna e o pedioso;
externa do tornozelo e do pé, face plantar e porção dorsal das Ciático popliteu interno: músculos das regiões
ultima falange de cada dedo; posterior da perna e plantar do pé;

94
CORRELAÇÕES CLÍNICAS DO PLEXO SAGRADO

 A irritação das raízes de L4, L5 e S1, que dão origem ao nervo ciático, provocam dor que se estende ao nível das
regiões posteriores da coxa, regiões posterior e antero-externa da perna, alcançando o pé.
 Geralmente, esta dor é acompanhada por parestesias, dormência, perda de sensibilidade, dor localizada e
hipersensibilidade cutânea, ao longo do trajecto do nervo.
 No exame clínico é possível observar perda de reflexos, fraqueza, atrofia, fasciculações (contracções espásmicas e
involuntárias de fascículos musculares) e, se as raízes anteriores estiverem envolvidas, edema por estase (paragem do
sangue).
 Determinação do nível a que existe irritação da raíz raquidiana:
o O percurso da dor corresponde ao dermátomo da raiz lesada;
o A este nível (lombo-sagrado, abaixo de L2), as raízes medulares formam a cauda equina, pelo que no buraco
vertebral de uma dada vértebra estão compreendidas a raíz correspondente a essa mesma vértebra (mais externa)
e a raíz que vai emergir imediatamente a seguir (mais interna).
o Assim, uma lesão da raíz de L4, por exemplo, pode localizar-se na região mais externa do canal medular de L4
ou na porç. mais interna de L3, i.e., quando suspeitamos que uma raíz está lesada, devemos pesquisar a lesão ao
nível da vértebra correspondente e da vértebra imediatamente superior.
o Lesões mais extensas podem lesar várias raízes simultaneamente, provocando dor irradiada em vários
territórios.

95
PLEXO PUDENDO

Resulta da reunião do ramo anterior de S3 com anastemoses de S2 e S4 (estando este plexo anastemosado em cima
com o sagrado e em baixo com o sacro-coccígeo, encontrando-se ainda anastemosado com o simpático através dos
ramos comunicantes).
O plexo pudendo está situado atrás da aponevrose pélvica, estando relacionado com os músculos piramidal e isquio-
coccígeo, saindo da bacia através da grande chanfradura ciática e relacionando-se com a artéria sagrada lateral
inferior, a artéria pudenda interna e a artéria isquiática.
Os ramos do plexo pudendo distribuem-se às vísceras pélvicas, órgãos genitais externos e períneo.

Ramos colaterais

- Nervo do levantador do ânus


- Nervo do ísquio-coccígeo
- Nervos erectores de Eckardt
- Nervo do esfíncter anal ou hemorroidário
- Nervo acessório do esfíncter anal de Morestin
- Nervo profundo cutâneo

Ramos terminais

- Nervo pudendo interno

Nervo pudendo interno – ramo principal do períneo.


Sai da bacia pela grande chanfradura ciática, contorna a espinha ciática e penetra de novo na bacia através da
pequena chanfradura ciática. Ao nível da fossa ilíaca ísquio-rectal o nervo bifurca-se, dando:
 Nervos perineais (nervos anais; nervo perineal externo, que origina o nervo perineal superficial, para pele do
escroto e grandes lábios, e um nervo profundo ou músculo-uretral);
 Nervo do transverso profundo e do esfíncter da uretra;
 Nervo dorsal do pénis ou nervo dorsal do clitóris.

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