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UniAtenas – Curso de Medicina


Roteiro Clínico para Entrevista Médica

Relações interpessoais:
 estabelecer comunicação empática com atenção, concentração, interesse,
expressão corporal e contato com os olhos;
 apresentar-se e ter atitudes adequadas à situação vivenciada (postura
profissional);
 identificar barreiras que interfiram na comunicação e buscar alternativas;
 aceitar o ponto de vista da pessoa (não ser autoritário, arrogante, paternalista
e/ou moralista, desrespeitoso e/ou preconceituoso);
 expressar aceitação, compreender e mostrar disponibilidade para ajudar e
valorizar o esforço da pessoa;
 esclarecer dúvidas, explicar e orientar a pessoa e/ou responsável em relação
à interpretação dos dados observados, assegurando a compreensão das
informações prestadas;
 identificar limites e possibilidades no estabelecimento de vínculo e encaminhar
alternativas;
 utilizar linguagem coerente com a capacidade de compreensão da pessoa;
 utilizar técnicas que facilitem a comunicação verbal (expressão, clarificação e
validação);
 realizar entrevista com ritmo adequado ao tempo disponível.

Aspectos a serem considerados na entrevista:


 iniciar a identificação de situações que impeçam ou dificultem a realização
da história clínica ou ainda exijam intervenção imediata quando necessário;
 apresentar-se, explicar a razão da entrevista e identificar a pessoa pelo
nome;
 obter o consentimento da pessoa ou responsável para a realização da
entrevista e assegurar o sigilo das informações coletadas;
 utilizar procedimentos de biossegurança;
 estimular a pessoa a expor suas necessidades segundo a sua própria
percepção.

1) HISTÓRIA E CONTEXTO DE VIDA-

A) identificação
 Nome completo
 Idade
 DN
 Sexo / Gênero
 Cor
 Naturalidade
 Procedência atual e remota
 Estado civil
 Profissão
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 Escolaridade
 Endereço
 Religião
 Filhos
 Viagens Recentes

B) Queixa Principal (clarificação/exploração das necessidades de saúde):


 Motivo pelo qual o paciente procura atendimento.
 Problema atual referido mais importante e quanto tempo (duração do
problema). A duração pode ou não ser descrita neste campo.
 A queixa principal deve ser registrada entre aspas nas palavras do paciente.
Não aceitar “rótulos diagnósticos”.

C) História da Moléstia Atual


 Caracterizar e organizar cronologicamente os sintomas e sinais referidos e/ou
percebidos e as relações entre eles, considerando os aspectos sejam eles
biológicos, psicológicos ou sócio-culturais, dentro do contexto de vida da
pessoa.
 Investigar o sintoma-guia definido na QP contendo uma avaliação cronológica:
o Início (súbito, progressivo, fator desencadeante)
o Características do sintoma:
 Localização
 Tipo
 Duração
 Intensidade
 Frequência
 Irradiação
o Fatores de melhora ou piora (entra o uso de medicamentos como
possível fator de melhora ou não)
o Evolução
o Procura médica
o Situação atual (Registrar como o sintoma está no momento da
anamnese)
o Sintomas associados

D) Revisão dos sistemas e Aparelhos ou Interrogatório sintomatológico


Abordar sintomas, em ordem céfalocaudal, que podem estar relacionados com a
queixa principal ou sugestivos de outra alteração do paciente. Investigar no
mínimo 3 sintomas por sistema, não abordar diagnóstico/patologia e descrever
em termos técnicos.

 Sintomas gerais: Febre, astenia, alterações de peso, sudorese, calafrios


 Pele e fâneros: lesões de pele (mácula, pápula, bolha, exantema, etc..),
mucosas, pelos, unhas, prurido, sensibilidade, temperatura.
 Crânio, face e pescoço: dor (localizar), alterações no pescoço (tumoração,
alteração nos movimentos, pulsações).
 Olhos: dor ocular, sensação de corpo estranho, prurido, lacrimejamento,
edema palpebral, acuidade visual, escotomas, diplopia, fotofobia, amaurose.
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 Ouvidos: Otalgia, otorreia, otorragia, hipoacusia, acusia, zumbido, prurido,


vertigem, plenitura auricular.
 Nariz: Obstrução nasal, prurido, secreção, epistaxe, espirros, hiposmia,
cacosmia, parosmia.
 Cavidade bucal e anexos: polifagia, inapetência, geofagia, sialorréia, halitose,
dor dentária, ulcerações.
 Faringe: Odinofagia, disfagia, tosse, halitose, pigarro e ronco.
 Laringe: Dispnéia, estridor, disfonia, pigarro.
 Parede torácica: Dor, alterações no formato do tórax, dispnéia
 Mamas: dor nódulo, secreção.
 Respiratório: dor torácica, tosse, hemoptise, chiado, expectoração, dispnéia,
tiragem
 Cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia, lipotimia, síncope,
edema, cianose, alterações do sono, astenia.
 Esôfago e estômago: Disfagia, pirose, regurgitação, eructação,
hematêmeses, soluço, náuseas, dispepsia.
 Intestinos, cólon, reto e ânus: diarreia, esteatorréia, distensão abdominal,
flatulência, melena, enterorragia, obstipação intestinal, hematoquezia, prurido
anal, dor abdominal
 Urinário: micções, disúria, polaciúria, nictúria, enurese, hematúria, poliúria,
oligúria, estrangúria, secreção uretral.
 Orgãos genitais masculinos: lesões, nódulos, priapismo, dor, edema,
hemospermia, corrimento uretral, disfunção sexual.
 Orgãos genitais femininos: Distúrbios menstruais (polimenorréia,
amenorreia, menorragia), dismenorreia, corrimento vaginal, dispareunia,
anorgasmia, ciclo menstrual
 Endócrino: polifagia, polidpsia, nódulos no pescoço, galactorréia, preferência
climática, perda ou ganho de peso, nanismo, gigantismo, puberdade precoce
ou tardia, bócio, infertilidade, hisurtismo, acantose nigrans.
 Hematológico: hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas,
gengivorragia), adenomegalias, esplenomegalia, icterícia.
 Locomotor: dor (localizar, coluna vertebral), artralgias, artrites, deformidades,
traumas, limitação de movimentos, câimbras, rigidez pós repouso, crepitação
articular.
 Vascular periférico: claudicação intermitente, alterações de temperatura,
alterações tróficas, Fenômeno de Raynaud, úlceras, edema, dermatite ocre.
 Neurológico: sonolência, confusão, cefaleia, vertigem, convulsões, amnésia,
ambliopia, hemianopsia, disbasia, distúrbios do sono, disartria, disgrafia,
dislexia, disfasia, plegias, paresias, parestesias, astenia, tiques.
 Psíquico: avaliação de consciência, atenção, orientação, pensamento,
memória, inteligência, afetividade e comportamento; alucinações.

E) Antecedentes pessoais fisiológicos ou História fisiológica


 Identificar situações pregressas relevantes da pessoa.
 Gestação e nascimento (número de irmãos, doenças na gravidez,
complicações no parto)
 DNPM (Desenvolvimento Neuro Psico Motor)
 Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, sexarca, menopausa,
orientação sexual)
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 Diurese e evacuação
 Sono
 Vida sexual ativa (uso de proteção ou contracepção).

F) História Patológica Pregressa


 Doença da infância;
 Doenças prévias
 Alergias
 Cirurgias (qual procedimento e quando foi realizado)
 Traumatismo (e as consequências)
 Transfusões sanguíneas
 História obstétrica
 Vacinação
 Exames de rastreamento para câncer de mama, colo do útero e próstata
 Medicações em uso (qual, posologia, motivo, quem prescreveu).

G) Hábitos e estilo de vida


 Alimentação e ingesta hídrica
 Hábitos: uso de tabaco, bebidas alcoólicas, drogas ilícitas
 Ocupação atual e anteriores
 Atividade física
 Lazer

H) História Familiar
 Identificar situações relacionadas a familiares, óbitos e doenças.
 Investigar avós, pais, irmãos, filhos, cônjuge.
 Buscar presença na família de Hipertensão, Diabetes, Doenças
Cardiovasculares, Câncer, Tabagismo, Etilismo, Uso de Drogas, Violência
Doméstica, Gemelaridade, autoextermínio, Síndromes.

I) História Sócio – Econômica


 Caracterizar condições de moradia, trabalho, relações pessoais e profissionais.
 Dinâmica familiar, renda, valores, vícios, crenças e expectativas em relação à
vida.

J) SUMARIZAÇÃO
Sintetiza os dados coletados e apresenta um resumo para o professor/
preceptor.

2) EXAME CLÍNICO

A) SINAIS VITAIS
Coleta os dados: Frequência e padrão respiratório; Temperatura axilar;
Pressão arterial (palpatória e auscultatória); Frequência de pulso e frequência
cardíaca, saturação de oxigênio.

B) DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso e altura, IMC; Medida da circunferência abdominal.
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C) ECTOSCOPIA OU EXAME FÍSICO GERAL


Avaliação do estado geral, nível de consciência, fala e linguagem, hidratação,
nutrição, biótipo, fácies, marcha, atitude e decúbito preferencial, mucosas, pele
e fâneros, linfonodos

D) CABEÇA E PESCOÇO
Crânio: Inspeciona e palpa (observa assimetria crânio);
Face: inspeciona (simetria);
Olhos: inspeciona – acuidade visual, campo visual nasal e temporal,
acomodação e convergência, fotorreação direta e consensual, movimentos
extraoculares, coloração das mucosas, presença de secreção, acomodação e
convergência, presença de secreção, fundo de olho;
Ouvidos: inspeciona – implantação do pavilhão auricular, palpa o tragus e
realiza a otoscopia (avalia integridade da membrana timpânica, translucidez e
presença do cone de luz), avalia acuidade auditiva;
Seios da face: realiza palpação de seios frontal, maxilar e etmoidal.
Nariz: inspeciona com espéculo nasal a integridade da mucosa, presença de
secreções, desvio de septo; avaliação do olfato;
Boca/orofaringe: inspeciona utilizando lanterna e abaixador de língua –
perceber o hálito, observando a integridade das estruturas (palatos mole e
duro, assoalho e língua, orofaringe e tonsilas palatinas; mobilidade de palato
mole e úvula;
Articulação têmporomandibular e parótida: inspeciona, palpa e realiza a
movimentação ativa e passiva;
Linfonodos: inspeciona e palpa os linfonodos pré-auriculares, auriculares
posteriores, occipitais, tonsilares, submandibulares, submentonianos, cervicais
posteriores, cervicais superficiais, cervicais profundos, supraclaviculares e
axilares;
Tireóide: inspeciona, palpa, ausculta e avalia crepitação laríngea.

E) APARELHO RESPIRATÓRIO (AR)


 Inspeção: estática (Forma do tórax, anormalidades congênitas,
cicatrizes, lesões tegumentares) e dinâmica (Movimentos respiratórios e
suas características)
 Palpação: Avaliação de lesões quanto a forma, volume e consistência,
Sensibilidade, Temperatura, Expansibilidade, frêmito toracovocal (FTV)
 Percussão: Inicia pela face posterior, de cima para baixo, comparativa
e simétrica.
 Ausculta: identificar os sons respiratórios e os ruídos adventícios (em 7
pontos posteriormente e em 6 anteriormente); realizar a ausculta da voz;

F) APARELHO CARDIOVASCULAR (ACV)


 Inspeção e palpação: Realiza-se a inspeção e palpação
simultaneamente pois os achados semiológicos se tornam mais
significativos quando analisados em conjunto.
 Pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis, análise dos
batimentos visíveis e palpáveis, análise dos grandes vasos (carótidas,
jugulares, aorta abdominal), frêmito cardiovascular.
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 Ausculta: 5 focos principais de ausculta (aórtico, pulmonar, aórtico


acessório, mitral e tricúspide), compara a frequência cardíaca com a de
pulso radial e a ritmicidade, identificar as bulhas cardíacas (B1 e B2),
identificar e comparar a fonese das bulhas e o ritmo, identificar
outrosruídos (B3, B4, sopros, estalidos).

G) ABDOME:
 Inspeção: Dividir o abdome em 4 quadrantes e 9 regiões, avaliar a
forma, o volume, simetria, implantação do umbigo, distribuição de
fâneros e movimentos abdominais.
 Ausculta: ruídos hidroaéreos (em 4 quadrantes por 1 minuto e
quantificar) e artérias abdominais (aorta, renais e ilíacas);
 Percussão: identifica os tipos de sons; estima o tamanho do fígado
(hepatimetria); percute o espaço de Traube;
 Palpação superficial: resistência muscular, temperatura, sensibilidade,
herniações, nodulações;
 Palpação profunda: avalia de forma bimanual as estruturas intra-
abdominais (inclusive fígado e baço) e as respectivas manobras para
identifica-los.
 Avaliação do abdome gravídico – inspeção, palpação (manobras de
Leopold); ausculta (estetoscópio de Pinard ou sonar); avalia altura
uterina;
 Avaliação posterior: Realiza a punho percussão lombar (Giordano).
 Manobras especiais: Blumberg, Rovsing, Psoas, Obturador, Murphy,
Valsalva, Jobert, Torres Homem, Macicez Móvel, Piparote, semicírculos
de Skoda.

H) NEUROLÓGICO:
 Pescoço e coluna cervical: Avaliar rigidez de nuca, prova de
Brudzinski
 Coluna lombossacra: provas de estiramento de raíz nervosa (Lasegue
e Kerming)
 Marcha ou equilíbrio dinâmico: Marcha ceifante, helicópode ou
hemiplégica; cerebelar ou do ébrio; escarvante; tesoura ou espástica;
tabética; anserina.
 Equilíbrio estático: Prova de Romberg
 Motricidade espontânea: solicitar a execução de diversos
movimentos,.
 Força muscular: Realiza movimentos com oposição aplicada pelo
examinador. Escalas variam grau 5 a 0; 100% a 0%
 Tônus muscular: Paciente em decúbito e relaxado. Avalia inspeção,
palpação, movimentação passiva avaliando ainda a extensibilidade e o
balanço.
 Coordenação: Prova dedo-nariz, Prova calcanhar-joelho, Prova dos
movimentos alternados
o Ataxia? Dismetria? Diadococinesia? Disdiadococinesia?
Eudiadococinesia?
 Reflexos:
o Reflexos superficiais: cutâneo-plantar, cutâneo-abdominal
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o Reflexos profundos: aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador,


pronador, biciptal, triciptal - classificados em normal, abolido,
diminuído e exaltado ou vivo.
 Sensibilidade: Ambiente tranquilo, roupas sumárias ou despido, olhos
fechados, paciente deve descrever o que sente e em que local.
o Sensibilidade superficial: tátil, térmica e dolorosa
o Sensibilidade profunda: Barestesia, batiestesia, dolorosa
profunda
o Estereognosia: ausência caracteriza astereognosia ou agnosia
tátil.

 Nervos cranianos: 12 pares com origem no tronco cerebral ou que se


dirigem para ele: (I Olfatório, II Óptico, III Oculomotor, IV Troclear, V
Trigêmeo, VI abducente, VII Facial, VIII Vestibulococlear, IX
Glossofaríngeo, X Vago, XI Acessório e XII Hipoglosso);
 Avaliação do estado mental: Orientação, memória e linguagem.

I) LOCOMOTOR
Avalia os grupamentos musculares, estruturas ósseas, cartilagens em conjunto
com o aparelho vascular periférico, e se baseia em inspeção, palpação e
movimentação, devendo estar atento as limitações de movimentos, sinais
inflamatórios, alterações tróficas, edemas, deformidades e lesões diversas,
além da verificação dos pulsos periféricos (braquial, radial, femoral, poplíteo,
pedioso e tibial posterior) e a perfusão capilar.
 Articulação têmporomandibular: inspeciona, palpa e realiza a
movimentação ativa e passiva (abrir e fechar a boca, protusão e
retrocesso da mandíbula, movimentos de lateralidade);
 Coluna cervical, torácica e lombar: flexão, extensão, lateralização
direita e esquerda, rotação direita e esquerda.
 Ombros: abdução, flexão, extensão, rotação externa e interna, rotação
em adbução.
 Cotovelos: Extensão, flexão, pronação, supinação
 Punhos: Flexão palmar, extensão dorsal, desvio medial (radial ou
adução), desvio cubital (lateral ou abdução)
 Articulações metacarpofalangianas e interfalangianas: flexão,
extensão e na palpação se atentar para possibilidade de artrose ou
artrite.
 Polegar: abdução e oposição.
 Quadril: flexão, rotação interna em flexão eextensão, rotação externa
em flexão e extensão, abdução, adução, hiperextensão em decúbito
ventral.
 Joelho: Flexão e extensão
 Tornozelo: Flexão dorsal, flexão plantar, inversão e eversão
 Articulações metatarsofalangianas: flexão e extensão.

Reformulado e adaptado pela Dra. Dayane Quintino Vasconcelos, coordenadora da


disciplina de Clínica Médica da Faculdade Atenas.
Fonte: PORTO, C. C. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2014.