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FORMAÇÃO EM MEDICINA DE FAMÍLIA E

COMUNIDADE
Maria Inez Padula AndersonI Ricardo Donato RodriguesI

Palavras-chave: Medicina da família e comunidade; Médicos de família.

PRIMÓRDIOS DA CRIAÇÃO DE no âmbito da prática médico-hospitalar reforçavam o


PROGRAMAS DE FORMAÇÃO EM papel central de especialistas focais e o prestígio de um
MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE modelo assistencial tecnicista que no Brasil girava em
NO BRASIL torno da medicina previdenciária.
Neste cenário, o próprio prestígio profissional e o valor
A Formação em Medicina de Família e Comunidade
de remuneração dos procedimentos médicos aumentavam
(MFC) teve início no Brasil em 1976, quando foram cria-
de acordo com a densidade de tecnologias industrialmente
dos três programas de residência médica que tinham
produzidas incorporadas aos respectivos atos, tornando
como propósito formar especialistas no campo da Aten-
mais atrativo trabalhar num centro de terapia intensiva do
ção Primária à Saúde (APS). No Rio de Janeiro, o progra-
que numa enfermaria. Ladeira abaixo vinha sucessivamen-
ma instituído na Universidade do Estado (Uerj) recebeu a
te o ambulatório, o Centro de Saúde e, finalmente, um
denominação de Medicina Integral. Simultaneamente, em
conjunto heterogêneo de unidades comunitárias.
Vitória de Santo Antão, próximo a Recife, sob a chance-
O flagrante desprestígio da APS, diante desta verda-
la da Universidade Federal de Pernambuco, e em Porto
Alegre, no Serviço Comunitário Murialdo, foram criados deira ideologia de excelência médica constituída em tor-
dois Programas de Residência em Medicina Geral Comu- no da medicina hospitalar, caiu pesadamente sobre os
nitária (PRMGC), denominação que se tornou obrigatória programas pioneiros de RMFC. Mais do que descrédito,
após a regulamentação destes programas pela Comissão havia obstáculos e resistências que, em alguns círculos
Nacional de Residência Médica (CNRM), em 19811. persistem até os dias de hoje.
Entretanto, praticamente todos os programas de re-
sidência médica constituídos até então estavam voltados SISTEMAS DE SAÚDE EM CRISE
para a formação de especialistas focais, visando suprir as CONSPIRAM A FAVOR DA MFC
necessidades do modelo assistencial hospitalocêntrico,
hegemônico no País. Portanto, aqueles programas pio- A medicina científica, como se sabe, nasceu nos hospi-
neiros de Residência em Medicina de Família e Comuni- tais entre os últimos anos do século 18 e o despertar do
dade (PRMFC), denominação que passou a vigorar após século 19, mas a organização de sistemas de saúde com
nova Resolução da CNRM em 2001, foram instituídos base no modelo hospitalar de medicina tornou-se alvo
na contramão das políticas de saúde e educação, àquela de uma avalanche de problemas. Paradoxalmente, tais
altura inteiramente voltadas para os níveis secundário e problemas se avolumaram à medida que a humanidade
terciário de atenção à saúde. passou a experimentar um progresso sem precedentes
O progresso científico experimentado no campo das na história da biotecnologia em saúde.
biociências a partir da década de 1950 e a crescente in- Estes avanços no campo biotecnológico têm permi-
corporação de tecnologias industrialmente produzidas tido à medicina alcançar êxitos realmente fantásticos no

I
Sociedade Brasileira de Medicina de Família & Comunidade.

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Formação em Medicina de Família e Comunidade

tratamento de problemas selecionados de saúde. Sobre- midades raras em detrimento das necessidades de saúde
tudo no tocante ao diagnóstico, controle e reversão de da maioria da população, o movimento estudantil dis-
lesões e alterações fisiopatológicas que no curso das do- parou um processo participativo de reforma curricular
enças acometem estruturas orgânicas de modo crítico a só interrompido em conseqüência de ações repressivas
ponto de ameaçar a própria vida. Mas estas conquistas adotadas pelo regime autoritário, então no poder.
dependem do emprego suficientemente hábil de tecno- Em meados dos anos 1970, diante do rápido aumen-
logias e procedimentos que exigem o desenvolvimento to da demanda de serviços médico-hospitalares devido à
de competências tão seletivas que comprometem a ca- expansão do seguro social a novas categorias de trabalha-
pacidade de intervenção profissional em áreas estranhas dores, a necessidade de estender o modelo assistencial
a seu campo de treinamento e especialização. previdenciário levou a Previdência Social a estabelecer
Os modelos assistenciais hospitalocêntricos, que se convênios com instituições tanto filantrópicas quanto pú-
caracterizam por uma Atenção Primária frágil e precaria- blicas, inclusive com hospitais universitários. Em busca de
mente estruturada, são menos eficazes2 e habitualmente alternativas, foram criados os primeiros PRMFC no País.
expõem tais especialistas focais a situações muito diver-
sas daquelas para as quais foram treinados. Os resultados
CRÍTICAS E RESISTÊNCIAS À
dessa inadequação são bem conhecidos. A começar pelo
IMPLANTAÇÃO DE POGRAMAS DE
uso indiscriminado de tecnologias industrialmente produ-
RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E
zidas para investigar, confirmar ou afastar uma hipótese
COMUNIDADE
diagnóstica ou, apenas, para assegurar-se da normalidade
do funcionamento de algum subsistema orgânico3. A criação dos primeiros PRMFC carregava a esperança
Até os países economicamente mais desenvolvidos de contribuir para deslocar o foco do ensino médico e
estão empenhados em conter a espiral inflacionária de da prática médica para fora dos hospitais. Inclusive dos
custos e gastos decorrentes da realização de procedi- hospitais, universitários e de ensino, que muitos eximem
mentos médico-hospitalares tantas vezes considerados de responsabilidade com a população local e com a APS
desnecessários ou supérfluos, para não dizer iatrogêni- sob o pretexto de serem centros de referência.
cos. Sabe-se também que, ultrapassado certo patamar, Desde cedo, estes programas passaram a conviver
o gasto crescente com assistência médico-hospitalar não com numerosas restrições e intensas dificuldades. Mas
provoca impacto positivo nos indicadores de saúde4. tais restrições não ficaram presas ao passado. Ao contrá-
Pode, contudo, afetar severamente a eqüidade, compro- rio, tornaram-se recorrentes os questionamentos dirigi-
metendo a extensão da cobertura assistencial a ponto dos a programas de pós-graduação que fogem à regra,
de tornar, no mínimo, penoso o acesso aos benefícios que não estão sintonizados com as práticas hegemôni-
do progresso da ciência e tecnologia, sobretudo para cas, seja em termos acadêmicos ou assistenciais5.
os segmentos mais pobres da população mundial. Este Entre as questões recorrentes na literatura e em cír-
acúmulo de problemas não tem deixado de provocar, culos de debate sobre a necessidade de instituir progra-
enfim, um sentimento generalizado de insatisfação com mas de residência na área da Atenção Primária, aí incluí-
os rumos da saúde no mundo. da Medicina de Família e Comunidade, encontra-se uma
Neste cenário, muitos países passaram a ensaiar mu- tese que atribui aos cursos de graduação inteira respon-
danças em seus sistemas de saúde. No rastro dessas mu- sabilidade pela formação de médicos com as competên-
danças surgiram condições favoráveis ao florescimento cias necessárias para atuar no nível da Atenção Primária.
simultâneo de experiências inovadoras no campo da Subjacente a essa tese está o conceito de terminalidade
prática médica, como os programas de Medicina Comu- do ensino de graduação, que, no debate acadêmico, tem
nitária, Medicina de Família e Medicina Integral, assim servido de argumento para questionar a pertinência de
como no plano da educação médica, particularmente no programas de residência em Medicina de Família e Co-
tocante ao ensino da Medicina Preventiva. munidade, quando não da própria especialidade médica.
No Brasil não foi diferente. Nos últimos anos da dé- Não foi por outra razão que, nos estertores dos anos
cada de 1960, entendendo que o ensino médico no País 1990, a CNRM chegou a considerar a então Residência
estava voltado para o atendimento hospitalar de enfer- em Medicina Geral Comunitária como um programa a

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ser extinto, admitindo, apenas, recredenciar programas com exclusividade a populações carentes e marginalizadas
enquanto os cursos de graduação não fossem capazes de do progresso social. Ou seja, programas de extensão de
cumprir seu suposto papel. cobertura de baixa qualidade que confundiam Atenção
Não cabe questionar a terminalidade do ensino de gra- Primária à Saúde com Atenção Primitiva de Saúde, isto é,
duação. Sob nenhum pretexto a escola médica pode fugir com “uma medicina de segunda classe, para cidadãos de
à grave responsabilidade de formar, em seis anos de cur- segunda classe, prestada por pessoal de segunda classe”6.
so, um profissional adequadamente preparado e qualifi-
cado. O egresso deve ter, sim, competências básicas para
DO QUESTIONAMENTO À AFIRMAÇÃO
atuar em qualquer ramo da medicina, conforme dispõem
DA ATENÇÃO PRIMÁRIA E DA MEDICINA
as atuais Diretrizes que regem o ensino de graduação,
DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
desde que acolhido numa equipe de trabalho, de modo a
compartilhar sua prática com colegas mais experientes. Vale insistir que aquela concepção simplista não faz justiça
Em outras palavras, há de se garantir a esse jovem à complexidade das questões de saúde que se apresentam
e pouco experiente recém-formado a oportunidade de neste nível do sistema, cujas funções, pautadas nos crité-
desfrutar um período de amadurecimento, de transição, rios da universalidade, integralidade e eqüidade, incluem,
tanto mais produtivo e menos traumático, para si e para minimamente: promover a saúde de pessoas, famílias e
outros, à medida que for acolhido num ambiente orga- comunidades; prevenir a ocorrência de doenças evitáveis;
nizado com tal fim. Para tanto, a inteligência sanitária in- retardar a instalação de agravos crônicos; evitar a ocorrên-
ternacional instituiu os Programas de Residência Médica, cia de complicações precoces de doenças instaladas que
modalidade de pós-graduação eminentemente prática, carregam o risco de comprometer a autonomia, provocar
que a experiência mundial aprovou. invalidez ou mesmo a morte prematura das pessoas.
Além do treinamento em serviço, a regulamentação Para tanto, é necessário desenvolver competências
destes programas (a cargo da CNRM, no Brasil) esta- que transcendem o paradigma biomédico que, centrado
belece a obrigatoriedade de aprofundamento teórico na teoria biotecnológica das doenças, privilegia a dimen-
nas respectivas especialidades médicas, quando não a são fisiopatológica do processo saúde-adoecimento. No
realização de projetos de pesquisa e produção de novos âmbito da APS, é fundamental desenvolver competên-
conhecimentos. Por último, vale notar que tal dimensão cias para abordar o binômio saúde-doença como um
acadêmica desses programas contribui para desenvolver processo condicionado pelo entrelaçamento de fenô-
uma cultura extremamente favorável à realização de ava- menos biológicos, psicológicos e sociais.
liações independentes, de políticas e programas assisten- Esta compreensão é necessária para o desenvolvimen-
ciais, estratégia considerada de grande importância para to das competências atribuíveis ao especialista da APS,
o aperfeiçoamento de sistemas de atenção à saúde. inclusive no âmbito da clínica. Neste caso, não basta ao
Entretanto, um segundo obstáculo dificultava o pro- médico de família e comunidade diagnosticar a doença
cesso de implantação e consolidação de Programas de de uma pessoa, ainda que essa etapa clínica não lhe possa
Residência em MFC. Era um obstáculo, que também escapar. Apenas, não é suficiente.
subsiste em alguns círculos, ligado à idéia de que no Parece óbvio que, diante de um paciente que procura
âmbito da APS são atendidas condições de saúde me- a unidade de saúde e chega ao consultório queixando-
nos complexas, problemas a tal ponto simples que seria se de dor no peito, com fácies de sofrimento, palidez
desnecessário implementar um programa de residência e aparente sudorese, há que focalizar o atendimento,
nesta área. Neste conceito, os problemas supostamen- a começar por uma anamnese absolutamente dirigida.
te mais complexos deveriam ser desviados para os cen- Firmada a hipótese de síndrome coronariana aguda, é
tros de Atenção Secundária ou Terciária, considerados mandatório dar início imediato a medidas de proteção
os mais especializados de um sistema hierarquizado em da vida. Não basta confirmar um diagnóstico de infarto
níveis crescentes de complexidade. agudo do miocárdio. Afinal, que artéria se obstruiu? Foi
Esta concepção reducionista de APS justificava a exis- espasmo coronariano? Há indicação de angioplastia ou
tência de programas assistenciais de baixo custo, dirigidos de outro procedimento de revascularização cirúrgica?

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Neste caso, a cirurgia foi um sucesso. Depois de al- nas ruas, no trabalho e na escola assustam a todos. Ain-
guns dias, o paciente recebe alta. O que sucede? da há a violência doméstica, que assume tantas nuances,
Os especialistas da Atenção Secundária e da Atenção das mais sutis às mais cruéis e repugnantes. Pais e filhos
Terciária, que foram mobilizados e prontamente atende- estão expostos a muitas formas de sofrimento físico e
ram com eficácia este paciente, não estão obrigados a moral. Quem não se vê afetado por tudo isto? Um enfar-
responder esta questão. Mas um especialista em Aten- tado, aconselhado a caminhar, que mora na rua estreita
ção Primária não tem o direito de se furtar a ela. que leva à boca de fumo?
Como prever o futuro, estabelecer o prognóstico? Importa saber se aquele adulto que acabou de sair do
Que fatores biológicos, psicológicos e sociais contribu- hospital experimenta um intenso conflito familiar ou se
íram para desencadear o quadro e podem continuar a integra um casal que vive em plena harmonia. Importa
influenciar a saúde do paciente? Que medidas será ne- saber a existência de preocupação especial sobre a con-
cessário adotar nos planos de promoção, proteção e re- dição de saúde e comportamento de algum filho, com
cuperação da saúde desse paciente a partir da alta hospi- a saúde do cônjuge, de outras pessoas próximas ou da
talar? Até que ponto este episódio passou a afetar a saúde família. Não se deve ignorar que o egresso do hospital
de terceiros, inclusive a evolução clínica de pessoas do tem vizinhos de rua, de apartamento, de prédio ou con-
círculo de convivência mais íntimo desse paciente? domínio; está conectado a um universo de pessoas que
Responder a tais perguntas pode parecer fácil, mas estabelecem relações mais ou menos freqüentes, com
não é. Entretanto, é vital para gerenciar e dispensar os maior ou menor intensidade; estabelece dinâmicas e se
cuidados indicados de promoção, proteção e recupera- organiza socialmente. Não se deve ignorar que o mun-
ção da saúde com eficácia. do do trabalho faz parte das organizações sociais, assim
Este quadro pode até mesmo ocorrer como desfecho como os padrões de consumo que invadem os lares por
de um processo natural de envelhecimento de uma pes- meio da mídia. A era da comunicação propaga conheci-
soa que atingiu uma idade muito avançada. Mas pode ter mentos, até culturas que modelam valores. Inclusive o
afetado um idoso menos idoso, hipertenso, diabético, valor da saúde e o valor da própria vida.
sedentário, obeso, ou não. Quem sabe, etilista e taba- O que significa estar doente para o paciente que dei-
gista. Também pode ser um idoso daqueles bem brasi- xou o hospital após ter sofrido um infarto agudo do mio-
leiros, que, aposentados, entram no mercado informal cárdio e ser operado? E para sua família e seu círculo de
de trabalho para garantir sustento próprio ou da família, amigos? Qual a probabilidade de aderir à orientação mé-
mas sofrem muito em face das condições adversas de dica e seguir corretamente a prescrição farmacológica?
trabalho a que são submetidos, inclusive as ameaças de a Ele compreendeu as recomendações? Estas recomenda-
qualquer momento perderem o ganha-pão7. ções lhe parecem fazer sentido? Que esperança alimenta
Quem irá abrir a porta da casa quando este idoso, este sujeito? Que medos lhe tiram o sono?
mais ou menos pobre, chegar? Que cômodo da casa e Como saber a respeito dessas e de tantas outras ques-
que lugar à mesa passará a ocupar? Também importa sa- tões? Pode parecer fácil, mas não é.
ber, entre tantas outras coisas, se é um idoso frágil, com
déficit cognitivo ou outras formas de incapacidade tem-
COMPETÊNCIAS CLÍNICAS DO
porária ou permanente, que precise do auxílio de tercei-
ESPECIALISTA EM MFC NO ÂMBITO
ros para ser cuidado. Neste caso, ainda importa saber as
DIAGNÓSTICO
competências técnicas, humanas e sociais, bem como as
condições de saúde deste cuidador. No âmbito da prestação dos cuidados secundários e ter-
Todavia, diante de pessoas mais jovens, com menos ciários, a utilização do método clínico para o diagnóstico
de 60 anos, as indagações não se tornam menos impor- da doença privilegia e requer um detalhamento objetivo
tantes. A sociedade contemporânea tem sido posta à dos sintomas e sinais apresentados pelo paciente, para
prova de várias maneiras. A desordem urbana afeta um relacioná-los com as evidências fisiopatológicas e etio-
número crescente de pessoas, famílias e comunidades. patogências encontradas, dispensando tantas indagações
A dengue, a bala perdida, a guerra do tráfico, a violência adicionais e considerações de outra ordem.

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Na Atenção Primária, portanto, é necessário reorga- uma narrativa que enfatize os fatores biológicos, psicoló-
nizar o método clínico a partir de critérios que permitam gicos e sociais envolvidos em cada caso particular – por-
acrescentar outras dimensões ao necessário diagnóstico tanto, tudo aquilo que influencia a saúde do paciente
biomédico da doença. Em outras palavras, na APS é ne- naquele momento da sua história pessoal8. Para tanto, é
cessário estabelecer o diagnóstico da doença e dos con- fundamental estabelecer uma sólida relação de confiança
dicionantes envolvidos neste processo, na relação esta- e vínculo duradouro entre o médico e o paciente.
belecida entre eles. Mas como abordar tantas questões Em resumo, na APS deve prevalecer uma medicina
que dizem respeito à intimidade das pessoas, famílias e baseada em narrativa, centrada na pessoa enquanto ser
comunidades? Também pode parecer trivial, mas não é. biopsicossocial. Ou seja, deve prevalecer uma Medicina
É desnecessário repetir que a clínica da biomedicina da Pessoa, orientada para a família e a comunidade9.
não dá conta. Mas é relevante assinalar que tampouco se- Mas o que vem depois da narrativa?
rão capazes de dar conta questionários auto-respondidos,
testes de múltipla escolha, inquéritos eletrônicos, entre-
vistas à distância e outras mais. Mais do que em qualquer COMPETÊNCIAS TERAPÊUTICAS DO
outro cenário, a clínica da Atenção Primária compreende MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
que há diversas formas de dizer. Pois existem várias for- Há evidências consistentes na literatura segundo as quais
mas de dizer sim e de dizer não. Existem formas de dizer o médico de família e comunidade é capaz de atender
guardando silêncio, falando em voz baixa, ou ao contrá- com elevado padrão de qualidade e resolver pelo me-
rio. Quantas vezes questões mais delicadas se manifestam
nos 85% dos problemas de saúde que afetam pessoas
por meio de rubores, suores, tremores. Quantas vezes
de uma população adscrita, sem distinção de gênero ou
saltam de olhos marejados ou acompanham um grande
faixa etária. Deste modo, é preciso encaminhar aos cen-
pranto. Há uma linguagem não verbal, uma linguagem de
tros de referência apenas os pacientes com enfermida-
gestos, posturas, movimentos, uma linguagem propria-
des mais raras ou que necessitem realizar procedimen-
mente corporal, repleta de significados.
tos focais com o propósito de diagnosticar e controlar
Afinal, qual era a expressão daquele paciente que tive-
alterações fisiopatológicas em estágio mais crítico10.
ra um infarto? Seu humor como era? Sobre o que falava
Mesmo quando um especialista em MFC refere seu
ao ser visitado em casa ou recebido no consultório de
paciente aos demais níveis do sistema, não desfaz o vín-
um médico de família pela primeira vez? Que andará a
culo com ele. Esta manutenção de vínculo, inclusive na
imaginar que este médico deseja saber e ouvir?
eventualidade de internação, representa um suporte
O interesse que o médico deixa transparecer influen-
cia a narrativa do doente. Assim como acontece com o e transmite confiança ao paciente e a sua família, cria
paciente, há muitas formas de o seu novo médico de- oportunidades para reforço da adesão do paciente ao
monstrar seus interesses. Há formas tanto verbais quanto tratamento, facilita a interação entre médicos de família
corporais. Mas também há demonstrações de interesse e especialistas focais, e fortalece o papel de gerencia-
sinalizadas no ambiente. Anúncios, fotos, informações, mento da clínica que compete ao MFC.
cartazes. Até o cuidado com o ambiente, mesmo quan- Esta manutenção de vínculo com o paciente referi-
do é um local modesto. A questão está em ser mais, ou do também impede a descontinuidade da prestação de
ser menos, acolhedor. cuidados de saúde, que é um dos pontos mais críticos
Aquilo que está sendo acolhido e como está sendo em sistemas com APS desestruturada. E, ao impedir tal
acolhido pelo médico é o ponto de partida para estabe- descontinuidade, representa uma garantia para a inte-
lecer uma relação médico-paciente. O acolhimento é, gralidade, pois, ao invés de substituir, permite agregar as
portanto, o momento inicial de um processo de relação ações realizadas nos centros de referência aos cuidados
por meio do qual se estabelece certo vínculo entre mé- primários que o paciente requer.
dico e doente. A clínica pautada na biomedicina orienta o Portanto, a manutenção de vínculo com o paciente
discurso do paciente na direção de um cortejo sintomá- amplia a responsabilidade terapêutica do MFC e expan-
tico coerente, modelando uma narrativa sobre a doença. de seu campo de intervenção clínica, modificando intei-
A clínica na APS deve abrir espaço para a construção de ramente o entendimento sobre sua capacidade resoluti-

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va. Mais ainda quando se considera que a referência do do se leva em conta a intensidade das transformações
paciente a um centro de referência não é um caminho culturais, tecnológicas, científicas e sociais que afetam o
sem volta. Do contrário, não seria preciso existir meca- cotidiano da humanidade, agitam as ruas, subvertem o
nismos de contra-referência. O caso do paciente que so- mundo do trabalho e chegam aos lares.
freu um infarto agudo do miocárdio e foi revascularizado É necessário ao médico de família e comunidade estar
com absoluto sucesso, como já mencionado neste texto, sintonizado com o impacto dessas mudanças, que tam-
é um excelente exemplo. bém são demográficas, na estrutura e na dinâmica fami-
A evolução deste paciente não dependerá exclusiva- liar. As próprias crises normativas, ligadas ao ciclo vital das
mente da qualidade da terapêutica recomendada. Sua famílias, ganham nuances e adquirem novos significados.
adesão ao tratamento já envolve fatores psicossociais Tensões muito mais intensas hão de acompanhar os confli-
decisivos para isto, desde o acesso a medicamentos até tos que ameaçam as relações intrafamiliares ou os eventos
a vontade de viver. inesperados e abruptos que provocam rupturas na dinâ-
Emoções fazem chorar, de alegria ou dor. Provocam mica familiar, caracterizando as chamadas crises acidentais
lágrimas e tantas outras reações que se manifestam bio- ou paranormativas. Neste contexto, é indispensável que o
logicamente. A lágrima talvez seja a mais poética evidên- médico de família tenha domínio de competências para se
cia de que a manifestação biológica é sempre uma con- antecipar a tais situações, proteger a saúde familiar, contri-
densação de expressões11. O especialista em Medicina buir para o aumento da resiliência da mesma e, em último
de Família e Comunidade, iluminado por essa concepção caso, desenvolver competências para mediar conflitos,
– denominada, com propriedade, paradigma da integra- promover reaproximações e identificar a necessidade de
lidade biopsicossocial –, sabe que não basta diagnosticar recorrer a um terapeuta de família15.
a doença para instituir um cuidado adequado no campo Em face do exposto, parece indispensável que, entre
da Atenção Primária. Muito menos para instituir ações outras técnicas, o médico de família seja hábil no manejo
integradas de promoção, proteção e recuperação da da entrevista familiar e no diagnóstico de saúde familiar,
saúde, de pessoas, famílias e comunidades. Para tanto, é que seja atento às mudanças no familiograma e domine
necessário desenvolver outras competências coerentes as técnicas de intervenção educativa e de apoio às famí-
com os princípios da Medicina de Família e Comunidade, lias para desenvolver alternativas diante de problemas de
particularmente no tocante às áreas de comunicação e saúde.
saúde familiar e comunitária12,13. Desde Alma-Ata os médicos de família e comunidade
estão sendo chamados para mobilizar as comunidades
em prol da saúde. Nos dias de hoje, são comunidades
OUTRAS COMPETÊNCIAS DO MFC
que experimentam mudanças de várias ordens. Mudan-
Os progressos no campo da educação e a adoção de me- ças no campo demográfico e no perfil epidemiológico
todologias ativas de ensino-aprendizagem, que pouco a que afetam diretamente as necessidades de atenção à
pouco vêm sendo apropriadas pela educação médica em saúde; mudanças nos padrões sociais e culturais, inclusive
geral, tornam-se instrumentos valiosos para subsidiar nos padrões de consumo, com sensíveis implicações no
práticas de educação em saúde nos planos individual, relacionamento interpessoal, nas condições de vida e nos
familiar e comunitário, inclusive no que concerne à edu- modos de viver, nas formas de esta comunidade global ou
cação popular em saúde. Ao lado disto, o domínio de local reagir a situações cada vez mais estressantes. Agora,
competências no âmbito da psicologia médica e na área portanto, é ainda mais necessário que o médico de família
das dinâmicas de grupo tem possibilitado aos médicos e comunidade domine competências que transcendem o
de família instituir proveitosas modalidades de trabalho diagnóstico epidemiológico, que, obviamente, continua
com grupos e desenvolver práticas motivacionais com necessário como necessário é o domínio do método clí-
significativo impacto no tocante a mudanças de compor- nico centrado no paradigma biomédico.
tamento e de hábitos de vida14. Também não basta ao médico de família e comunida-
O domínio dessas competências pelo médico de fa- de desenvolver habilidades em práticas de educação em
mília e comunidade parece fazer inteira diferença quan- saúde e educação popular em saúde. Ele deve desenvol-

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ver competências para chegar às modernas práticas de culdade de Medicina da Uerj, instituição em que foi cria-
terapia comunitária. Mais fundamental ainda é adquirir do um dos programas pioneiros da especialidade neste
competências para trabalhar em equipe e desenvolver país. Em homenagem à história daquele programa de
práticas coerentes com o conceito de intersetorialida- residência, ativo até os dias de hoje sem interrupção ao
de. Levando em conta esta abrangência do seu campo longo dos anos, e também em reconhecimento ao pa-
disciplinar, o médico de família e comunidade deve estar radigma que sempre manteve e mantém acesa a chama
atento aos recursos e programas voltados para o de- daquele programa, o Departamento recebeu a denomi-
senvolvimento profissional contínuo, inclusive desen- nação de Medicina Integral, Familiar e Comunitária.
volvendo aptidões para valer-se dos recentes avanços Há quem questione a necessidade de existir um De-
no campo da educação à distância. Vale ainda desen- partamento desta natureza, alegando que a estrutura de-
volver competências para assumir funções tutoriais, de partamental é inadequada, arcaica, quase medieval. Os
preceptoria de alunos e residentes, para exercer outras adeptos dessa tese alegam que não seria conveniente,
funções docentes ou dedicar-se à produção de novos portanto, a criação de mais um. Parece óbvio, entretan-
saberes e tecnologias para a Atenção Primária, tornan- to, que tal inserção acadêmica não é obrigatoriamente
do-se, mais do que antes, um agente de mudança no departamental. Basta ser coerente com a estrutura or-
campo da saúde. ganizacional adotada por cada uma dessas Instituições
de Ensino Superior, públicas ou privadas. Também inde-
pende da estrutura curricular. Basta ser coerente com a
DESAFIOS ATUAIS PARA A FORMAÇÃO
mesma, basta ser coerente com o projeto pedagógico
DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
do curso. Contudo, esta inserção acadêmica depende
Definitivamente, a formação do especialista em Medici- inteiramente do acesso dos médicos de família e comu-
na de Família e Comunidade não é uma questão trivial. nidade à carreira docente.
A Residência em Medicina de Família e Comunidade é Esta inserção acadêmica da Medicina de Família e Co-
considerada a estratégia mais adequada à formação des- munidade não beneficia apenas a formação dos futuros
te especialista. Entretanto, são tantos princípios a conhe- especialistas nesta área. Os princípios gerais desta discipli-
cer, tantas habilidades práticas a desenvolver e tantas ati- na serão certamente de grande valia à prática dos futuros
tudes requeridas para o exercício profissional no nível da especialistas focais. Haja vista as próprias recomendações
Atenção Primária à Saúde, que esta formação deve ter contidas nas atuais Diretrizes Curriculares que regem o
início nos primeiros anos da graduação em Medicina16. ensino de graduação em Medicina. É este o gás que falta
Boa parte, se não a totalidade, dos países industrializa- para acelerar a implementação dessas mesmas Diretrizes.
dos da Europa e demais continentes, bem como alguns Também não faltam justificativas pedagógicas para os Mi-
países menos desenvolvidos do hemisfério sul do plane- nistérios da Educação e da Saúde adotarem políticas vigo-
ta têm promovido esta inserção da Medicina de Família rosas de incentivo e apoio logístico e financeiro, visando
e Comunidade por meio da criação de Departamentos, uma inserção acadêmica imediata e mais ampla possível
com esta ou outra denominação equivalente, nas respec- desta disciplina no ensino médico. A própria natureza dia-
tivas estruturas organizacionais. Há entre eles Departa- lógica das práticas inerentes à Medicina de Família e Co-
mentos de considerável porte, abrindo uma via de acesso munidade já seria suficiente para justificar a convivência
regular à carreira docente para os especialistas em Medi- dos estudantes de Medicina com a rede saúde-escola e
cina de Família e Comunidade, que tanto podem exercer com as metodologias problematizadoras empregadas nas
suas atividades docentes em unidades docente-assisten- sessões de reflexão e nas rodas de debates que caracteri-
ciais de Medicina de Família ou podem interagir com mé- zam o ensino-aprendizagem no âmbito desta Disciplina.
dicos-tutores que atuam diretamente nestas unidades da A inserção acadêmica da Medicina de Família e Co-
base dos respectivos sistemas de saúde. munidade é, de fato, uma estratégia fundamental para
No Brasil, como se sabe, ainda não é bem assim. Com reorientar o ensino de graduação. Entretanto, não se
muita dificuldade foi criado apenas um Departamento pode esquecer que o Brasil é um país que se aproxima
nesta área entre nós. Coincidentemente, na mesma Fa- da extraordinária casa dos 200 milhões de habitantes e

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ainda se ressente da formação de um grande número de Entretanto, é necessário reconhecer que ainda resta
especialistas em Medicina de Família e Comunidade. Já um longo caminho a percorrer. Já é hora, portanto, de
passa da hora de expandir as vagas e o número de pro- apertar o acelerador.
gramas de residência para formar com qualidade e em
larga escala os especialistas em MFC que o País necessi-
REFERÊNCIAS
ta. A consolidação e a expansão da Estratégia Saúde da
Família, política adotada pelo Ministério da Saúde com 1. Falk JW. A medicina de família e comunidade e sua entidade nacional:
histórico e perspectivas. Rev Bras Med Fam Com. 2004; 1(1): 5-10.
o propósito de fortalecer o SUS e o processo de reo-
2. Shi L, Macinko J, Starfield B, Wulu J, Regan J, Politzer R. The relation-
rientação do modelo assistencial vigente no País, tornam ship between primary care, income inequality, and mortality in US
ainda mais agudas aquelas necessidades de afirmação da States, 1980-1995 – J Am Board Fam Pract. 2003; 16: 12–22.
MFC. Inclusive quanto à necessidade de adotar estraté- 3. Rodrigues RD. A crise da medicina: prática e saber. Mestrado [Disser-
gias transitórias de capacitação e especialização em MFC tação]. Rio de Janeiro: UERJ/IMS; 1979.
4. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,
de outros especialistas improvisados na ESF. serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO Brasil/ Ministério da Saúde;
Passa da hora de parar com cobrança de explicações à 2004.
Medicina de Família e Comunidade, com questionamen- 5. Demarzo MMP, Anderson MIP, Rodrigues RD. Formação em Atenção
tos sobre a necessidade de ampliação de programas de Básica e medicina de família e comunidade. In: Os desafios do ensino
da Atenção Básica: Graduação em Medicina. Brasília: Ministério da Saú-
residência e de aumento do quantitativo de especialistas
de; 2007: 54-61.
nesta área. Não foi a Medicina de Família e Comunidade 6. Sonis A. Medicina sanitária y administración de salud. 2 ed. Buenos
responsável por este modelo docente-assistencial hege- Aires: El Ateneo; 1976: 341.
mônico desde 1910. A experiência mundial tem demons- 7. Anderson MIP. Saúde e condições de vida do idoso no Brasil. Mestrado
[Dissertação]. Rio de Janeiro: IMS-UERJ; 1997.
trado de modo cabal que a Medicina de Família e Comu-
8. Favoreto CO. A narrativa na e sobre a clínica na Atenção Primária:
nidade é uma especialidade capaz de contribuir de modo uma reflexão sobre o modo de pensar e agir dirigido pelo diálogo à
ímpar para a reconciliação entre saúde e medicina. integralidade e ao cuidado em saúde. Doutrado [Tese]. Rio de Janeiro:
As atuais políticas governamentais levadas a efeito pe- IMS-UERJ; 2007.
los Ministérios da Saúde e da Educação no âmbito da 9. Bonet OAR. Os médicos da pessoa. Um estudo comparativo sobre a
construção de uma identidade profissional. Doutorado [Tese] Rio de
APS, particularmente no tocante ao apoio à expansão
Janeiro: UFRJ/PPGAS; 2003.
da ESF, e os programas de incentivo à reorientação do 10. Takeda S. A organização de serviços de Atenção Primária à Saúde. (76-
ensino, especialmente por meio do Pró-Saúde e do Tele- 87). In Duncan BB. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primá-
Saúde, parecem alentadores. Ao lado disto, as ações ria baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed; 2004.
11. Deveza M. Saúde para todos: médicos para o ano 2000? Mestrado
desenvolvidas pela Associação Brasileira de Educação
[Dissertação]. Rio de Janeiro: UERJ/IMS; 1983.
Médica (Abem) e alguns resultados obtidos por meio 12. The european definitions of the general practice/family medicine.
de parcerias entre estes atores e a sociedade científica Spain: WONCA. EUROPA; 2002.
da especialidade, isto é, com a Sociedade Brasileira de 13. Rodrigues RD, Campos CEA, Anderson MIP. Formação e qualificação
Medicina de Família e Comunidade, indicam que novos do médico de família e comunidade no Brasil através de programas de
residência, hoje: considerações, princípios e estratégias. [Documen-
caminhos estão começando a ser trilhados. to online]. Rio de Janeiro: SBMFC; 2005. 31p. Disponível em: http://
Exemplos disso são a edição e distribuição da Revista www.sbmfc.org.br/Articles/Documents/132c1316/Formação_e_qua-
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; a realiza- lificação_do_MFC-Formação_e_qualificação_do_MFC_Inêz_Ricar-
ção de provas para a obtenção de título de especialista do_e_Cadú.pdf
14. Silveira LMC. Grupo de adesão ao tratamento: espaço de “ensinagem”
em MFC; a capacitação de tutores de MFC; a promoção
para profissionais de saúde e pacientes. Mestrado [Dissertação]. Rio de
de eventos científicos de porte nacional e internacional; Janeiro: UFRJ/NUTES; 2003.
a realização da III Reunião de Cúpula Ibero-Americana 15. Cuba. Ministério de Salud Pública. Manual para la intervencion en la
de Medicina de Familiar, com a participação de autorida- salud familiar. 2001. 43p.
16. Bessa O, Penaforte J (Org.). Médico de família: formação, certificação
des governamentais, inclusive ministros de Saúde e inte-
e educação continuada. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará;
grantes do alto escalão dos Ministérios da Saúde desses 2002.
países, autoridades científicas e acadêmicas, e respecti-
vas sociedades científicas da especialidade.

Cadernos ABEM • Volume 4 • Outubro 2008 | 37