As complicações agudas dos pacientes diabéticos podem estar relacionadas à
situações de hipo ou hiperglicemia. As complicações hiperglicêmicas representam um importante problema de saúde pública tanto no Brasil com em âmbito mundial. A cetoacidose é uma complicação aguda, típica do paciente diabético do tipo 1, e esse conjunto de distúrbios metabólicos se desenvolve em uma situação de deficiência insulínica grave ou absoluta, na maioria das vezes esse quadro é desencadeado por condições estressantes, que levam ao aumento dos hormônios contrarreguladores. O aumento da atividade cetogênica é um componente fisiopatológico marcante em tal situação de emergência clínica. Nos pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, a complicação mais comum é o estado hiperglicêmico hiperosmolar, com deficiência insulínica relativa que se caracteriza pela hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratação, principalmente envolvendo o sistema nervoso central.
Os fatores desencadeantes dessas crises, tanto a cetoacidose diabética quanto
o estado hiperglicêmico hiperosmolar, são comuns e são na sua maioria, de natureza infecciosa aguda (respiratória, urinária, genital, cutânea, etc.), frequentemente associada ou não, ao tratamento insulínico interrompido ou inadequado às condições do paciente. Situações agudas estressantes, não só as de causa emocional isolada, mas também aquelas que acompanham quadros orgânicos graves de acidentes vasculares (cerebrais ou coronarianos), pancreatites agudas, etc. também têm sido associadas ao desencadeamento destas complicações. Muitas vezes o quadro de cetoacidose ocorre em pacientes de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) que ainda nem foram diagnosticados, pois é comum no início do quadro diabético e muitas vezes são essas crises que levam ao diagnóstico.
O quadro de cetoacidose diabética será discutido mais detalhadamente em
uma questão posterior, no entanto, trata-se de um quadro cuja fisiopatologia se baseia fundamentalmente numa deficiência insulínica, absoluta, marcante, geralmente associada a aumento dos hormônios antagonistas (glucagon, GH, glicocorticoides, catecolaminas). A hiperglicemia, resultante tanto da diminuição da utilização periférica de glicose como do aumento de sua produção endógena (glicogenólise e neoglicogênese), é um componente fisiopatológico característico da situação, justificando vários dos sintomas e sinais típicos da CAD, como polidipsia, poliúria e graus variados de desidratação, que podem chegar à hipovolemia acentuada e choque circulatório. O estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), complicação aguda típica do DM2, caracteriza-se por uma descompensação grave do estado diabético com uma taxa de mortalidade ainda muito significativa. Clinicamente esse quadro se manifesta por hiperglicemia e hiperosmolaridade acentuadas, desidratação grave, com envolvimento, em grau variável, do sistema nervoso central. De um forma geral os idosos são mais susceptíveis a este quadro e normalmente chegam às unidades de emergência com alterações de consciência, crises convulsivas e sintomas sugestivos de acidentes vasculares cerebrais. A desidratação grave leva a alterações sensoriais graves e choque circulatório e são evidentes ao exame físico do paciente. Os exames laboratoriais iniciais são os mesmos indicados para o paciente com cetoacidose diabética e são relacionados às condições hidroeletrolíticas e cálculo do anion gap do paciente bem como a análise da osmolaridade sérica, glicemia e corpos cetônicos. A glicemia está sempre aumentada nos casos de EHH podendo atingir valores acima de 1000mg/dl. Glicosúria e cetonúria são também observados, sendo a glicosúria sempre observada e a cetonúria negativa ou fracamente positiva. Devido à perda hídrica excessiva há um desbalanço hidroeletrolitico. A gasometria arterial também é essencial na avaliação do equilíbrio acidobásico dos pacientes e se baseia em três parâmetros fundamentais 1. pH sanguíneo : diminuído (ácido,) quando as reservas tamponantes do sangue são consumidas (normal = 7,4 ( 0,05); 2. bicarbonato (BS) : que diminui à medida que a produção de ácidos orgânicos vai aumentando (normal = 24 ( 2 mEq/l); 3. base excess (BE): diminuída com o consumo de bases (normal = +2,5 a –2,5 mEq/l). (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2001)
Uréia e creatinina podem se elevar na cetoacidose pelo catabolismo proteico e
desidratação, mas valores significativamente aumentados podem indicar insuficiência renal prévia ou surgida no curso da CAD ou EHH. Pode-se fazer adicionalmente um exame hematológico que é útil para a caracterização de fatores infecciosos, precipitantes do quadro metabólico.
