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Artigo Especial
Área de Concentração em Epidemiologia Clínica do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal da Bahia, Salvador, BA.
RESUMO – Este artigo foi escrito com o objetivo humanitários da profissão, deverá contribuir pa-
de descrever o conceito de Medicina Baseada em ra a melhoria da qualidade da assistência médica
Evidências (MBE) e as competências necessárias que é oferecida no Brasil. As Escolas e Associa-
para a sua prática. MBE deve ser vista como a ções Médicas podem desempenhar importantes
integração da experiência clínica com a capacida- papéis na promoção da MBE.
de de analisar e aplicar racionalmente a informa-
ção científica ao cuidar de pacientes. A aplicação
de métodos e estratégias para fortalecer o alicer- UNITERMOS: Medicina Baseada em Evidências. Educação
ce científico do médico, sem desprezar os valores médica. Aprendizado baseado em problemas.
A questão deve ser enunciada da forma mais Pesquisa das fontes de evidência
clara possível para facilitar a pesquisa da infor- É importante observar que, ao examinar um
mação necessária e a identificação da melhor paciente e detectar problemas, muitas das infor-
alternativa para resolução do problema. A ques- mações adicionais que irão orientar o que deve ser
tão tem sido colocada em um contexto de quatro feito são adquiridas através da observação atenta
elementos: 1) problema, 2) fator de predição, da evolução, da avaliação laboratorial, da conver-
3) alternativa e 4) resultado ou evento3 . É impor- sa com os familiares e de consultas com outros
tante notar que, para determinar o valor pre- profissionais da equipe de saúde. Outra fonte de
ditivo de um determinado fator, torna-se necessá- informação é a literatura médica. Através de
ria a comparação de duas ou mais alternativas. softwares disponíveis em CD-ROM e da Internet,
Desta forma, os elementos dois e três podem ser resumos, artigos completos e capítulos de livros
abordados em conjunto, passando a questão a ser podem ser facilmente pesquisados por um custo
identificada por três elementos, fáceis de serem relativamente baixo. A Biblioteca Nacional de
lembrados através das iniciais PPR: o problema Medicina dos Estados Unidos (National Library of
(P), o fator de predição ou preditor (P), e o resul- Medicine, NLM), por exemplo, oferece, via Inter-
tado (R). O fator preditor de resultado pode ser net, acesso grátis ao MEDLINE (o maior banco de
uma intervenção médica, visando o diagnóstico dados de resumos de artigos publicados). A NLM
(ex., teste diagnóstico positivo vs negativo) ou pode ser acessada através do seguinte endereço:
tratamento (ex., anti-hipertensivo A vs anti-hi- http://www.nlm.nih.gov.
pertensivo B), uma exposição (ex. história positi- A existência de bibliotecas locais, que façam
va vs negativa para contato com portadores de assinaturas de bons periódicos, é importante
tuberculose) a que o paciente foi ou encontra-se para a prática da MBE. No entanto, mesmo aque-
submetido, comportamento do paciente (ex. his- les que praticam medicina em locais afastados de
tória positiva vs negativa para hábito de fumar boas bibliotecas podem utilizar diversos meios
cigarros), uma característica sócio-demográfica para conseguir cópias de artigos científicos pu-
(ex., idade, procedência, tipo de ocupação), um blicados. O Centro Latino-Americano e do Caribe
sintoma ou um sinal do exame físico. O resultado de Informação em Ciências da Saúde (BIREME),
costuma ser um evento tipo cura, ou melhora da por exemplo, atende pedidos de fotocópias para
qualidade de vida. O Quadro “Elementos da Ques- usuários cadastrados através do endereço, http:/
tão Clínica” traz dois exemplos de questões cons- /www.bireme.br.
truídas dentro do contexto da Medicina Baseada
em Evidências. No primeiro exemplo, ao se unirem Avaliar a qualidade científica da informação
os três elementos, problema (P), preditor (P) e médica
resultado (R), a questão poderia ser enunciada da Para que se avalie a qualidade de informações
seguinte forma: Em pacientes adultos com cardio- publicadas, é importante o conhecimento de meto-
miopatia dilatada e em ritmo sinusal, o acréscimo dologia de pesquisa. Cursos, livros 3,11,12 e artigos 5-
de anticoagulante oral à terapêutica habitual da 10,13-15
sobre Epidemiologia Clínica e Bioestatística
insuficiência cardíaca determina uma menor mor- são úteis para concretizar este objetivo.
talidade e melhoria da qualidade de vida? Os seguintes pontos devem ser observados na
análise de um artigo científico visando obter res- problema de um paciente, as seguintes perguntas
posta para uma questão específica: podem ajudar:
• O Objetivo do Estudo 1) Se o estudo fosse realizado no local onde exerço
• A Metodologia Empregada medicina, os resultados seriam semelhantes aos
• Os Resultados encontrados pelo investigador?
• A Aplicabilidade dos Resultados na Prática 2) O estudo oferece informações que permitam
O objetivo do estudo permite concluir se o artigo avaliar se os resultados dependem de característi-
tem relação com a questão clínica. A análise da cas demográficas e clínicas dos pacientes, como
metodologia do trabalho permite avaliar a credibi- idade, sexo, nível educacional, gravidade da condi-
lidade que merece os resultados encontrados. ção e doenças associadas?
Como a metodologia de um trabalho está intima- 3) Os benefícios foram avaliados juntamente com
mente ligada com o objetivo, a análise metodoló- os custos e riscos?
gica não pode ser divorciada da questão clínica. Ao 4) As informações realmente ajudam a orientar os
se avaliar trabalhos sobre o valor de testes diag- meus pacientes?
nósticos, por exemplo, deve ser observado se o 5) As informações ampliam a minha capacidade de
resultado do teste foi definido sem um conheci- colaborar com colegas da minha área e com outros
mento do diagnóstico definitivo (i.e., o diagnóstico profissionais de saúde?
de acordo com o padrão ouro) ou vice-versa, de Comentários finais
forma a evitar viés de observação (e.g., erros ao se
classificar um teste diagnóstico como positivo ou A filosofia da MBE é condizente com a idéia de
negativo ou a doença como presente ou ausente). que a boa prática médica requer integração da
Quando o artigo é sobre a eficácia de intervenções ciência e da arte. A introdução nas escolas médicas
preventivas ou terapêuticas, é importante que a de métodos didáticos que estimulem o auto-apren-
designação (ou alocação) para os grupos seja feita dizado, bem como de cursos de Epidemiologia Apli-
de forma randômica (ou aleatória) com o objetivo cada aos Problemas Clínicos e de Análise Crítica
de garantir probabilidades iguais de que pessoas de Trabalhos Científicos, deverá contribuir para a
com diferentes características façam parte de formação de profissionais capazes de selecionar
qualquer um dos grupos de tratamento. adequadamente a fonte do conhecimento e de ava-
Os conhecimentos necessários para que se ana- liar criteriosamente como se transferir a informa-
lisem os resultados também dependem da nature- ção para a prática médica. Além do mais, é impor-
za da questão. Na análise de estudos sobre testes tante que as escolas utilizem métodos didáticos
diagnósticos, por exemplo, é necessário que se que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
entenda pelo menos o significado dos termos sen- informação científica, contribuindo, desta forma,
sibilidade e especificidade. O entendimento do para o desenvolvimento de atitudes que resultem
significado dos termos risco relativo (relative na melhoria da qualidade dos cuidados que o mes-
mo venha prestar aos seus pacientes ao se tornar
risk), redução do risco relativo (relative risk reduc-
médico. O fato de que a escola médica onde o
tion ou RRR), redução do rico absoluto (absolute
profissional se formou não tenha atuado mais
risk reduction), número necessário para tratar
diretamente para criar a capacidade de integrar o
(number needed to treat, ou NNT), sobrevida cu-
conhecimento científico com a experiência clínica,
mulativa (cumulative survival) é importante para
não deve servir de justificativa para que se despre-
conclusões corretas sobre estudos de terapêutica e
ze a prática da MBE. As Associações e as Escolas
prognóstico.
Médicas podem desempenhar importantes papéis
Aplicação da informação científica nesse sentido, através dos seus programas de edu-
cação continuada, cursos de extensão e de pós-
No processo de praticar MBE, que vai da identi-
graduação.
ficação do problema à escolha da alternativa a ser
adotada, não se pode esquecer que cada pessoa que
procura cuidados médicos é um ser único, apesar SUMMARY
de possuir características similares a diversos ou-
Evidence-Based Medicine: the art of app-
tros pacientes. Evidências que vêm de estudos
lying the scientific knowledge in the clinical
realizados com grupos de pacientes ajudam a to-
practice
mar as decisões mais acertadas, mas não podem
ser desvinculadas da experiência clínica. Para This article was written with the objective of
estabelecer as limitações em se aplicar os resulta- describing the concept of Evidence Based Medicine
dos de um determinado estudo para solucionar o (EBM) and the competences required for its prac-
tice. EBM should be viewed as an integration of literature. II. How to use an article about therapy or pre-
clinical experience with the ability to analyze and vention. A. Are the results of the study valid?. JAMA 1993;
270:2598-2601.
rationally apply the scientific information while 6. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical
taking care of patients. The application of metho- literature. II. How to use an article about therapy or pre-
ds and strategies to enhance the scientific back- vention. B. What were the results and will they help me in
ground of the physician while taking into account caring for my patients? JAMA 1994; 271:59-63.
the humanitarian values of the medical profession 7. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the
medical literature. III. How to use an article about a diagnostic
should contribute to improve the quality of the test. A. Are the results of the study valid? JAMA 1994;
medical care that is offered in Brazil. The Medical 271:389-391.
Schools and Associations may play important 8. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. III. How to use an article
roles in the promotion of EBM. [Rev Ass Med Bras; about a diagnostic test. B. What are the results and will
46(3): 285-8] they help me in caring for my patients? JAMA 1994;
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KEY WORDS: Evidence-based Medicine, Medical Educa- 9. Levine M, Walter S, Lee H, Haynes T, Holbrook A, Moyer
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