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1.

NUTRIENTES ENVOLVIDOS NA REGENERAÇÃO TECIDUAL

Arginina

Os dados obtidos por Kirk (19) e Barbul (2) sugerem que a suplementação de arginina
pode melhorar a cicatrização e a resposta imune em idosos e voluntários saudáveis. A
arginina pode aumentar a síntese de colágeno reparativo em humanos, pois é precursora
metabólica de prolina, hidroxiprolina e consequentemente de colágeno, ou ainda, devido à
sua ação estimulante à secreção do hormônio do crescimento, causando um efeito
anabólico positivo na cicatrização (2). Foram também confirmados achados anteriores
em relação ao aumento da blastogênese dos linfócitos no sangue periférico. O óxido
nítrico pode ser o responsável por esse efeito, atuando como um importante mediador
para a função e replicação dos linfócitos, estimulando a resposta imunológica (2). Dessa
forma, a arginina estimula a formação do tecido de granulação.

Vitamina C

Na fase inflamatória, a Vitamina C tem atuação na função dos macrófagos e neutrófilos,


além da participação como antioxidante, protegendo o Ferro e o Cobre das
metaloenzimas. Estas enzimas catalizam a polimerização e cross-linking do colágeno e
da elastina (25). Na fase proliferativa e de maturação, o ácido ascórbico é essencial para
ativar a enzima hidroxilase prolil, que atua na formação da hidroxiprolina, constituinte do
colágeno (14). A ingestão insuficiente de Vitamina C, leva os fibroblastos a produzirem um
colágeno deficiente e fraco, de degradação rápida (14,26). Na década de setenta, o
estudo de Taylor et al sugeria que o ácido ascórbico podia acelerar o processo de
cicatrização em pacientes cirúrgicos (29). Goode et al avaliou a correlação entre as
deficiências nutricionais específicas e o risco de desenvolvimento de úlceras de decúbito.
Constatou-se que baixas concentrações de Vitamina C parecem estar associadas com o
surgimento de úlceras em idosos com fratura de fêmur (11).

Vitamina A

Os efeitos da suplementação de Vitamina A foram resumidos por Hunt, destacando o


aumento da inflamação local, da epitelização, da síntese de colágeno, da fibroplasia e da
angiogênese (26). Sua suplementação justifica-se por contornar o retardo na cicatrização
em virtude da deficiência da própria vitamina, quimioterapia, radioterapia, diabetes ou uso
de corticóides (38). A Vitamina A é necessária para manutenção da epiderme normal e
para a síntese de glicoproteínas e proteoglicans (23). A deficiência dela, retarda a
reepitelização, a síntese de colágeno, a redução da estabilidade do colágeno e aumenta a
suscetibilidade à infecções (27). O estudo de Rojas e Phillips em pacientes idosos com
úlceras crônicas, constatou entre outras deficiências, baixos níveis de Vitaminas A (27).
Estudos em animais demonstraram que a suplementação de Vitamina A pode prevenir os
prejuízos à cicatrização após a radiação (21) ou na presença de tumores (33). Em
relação às doses, alguns autores recomendam a suplementação apenas se houver
suspeita de deficiência e por curtos períodos (38).

Vitamina E
A Vitamina E contribui na prevenção da oxidação dos fosfolipídios das membranas
celulares, mantendo a integridade das mesmas (23,25). No estudo anteriormente citado
de Rojas e Phillips, constatou-se baixos níveis de Vitamina E em pacientes com úlceras.
A revisão de Rackett et al encontrou evidências contraditórias nos efeitos da
suplementação de Vitamina E no processo de cicatrização (26). Alguns estudos
mostravam aceleração da cicatrização, enquanto outros indicavam redução da síntese de
colágeno e conseqüente redução da área da cicatriz. Em um recente trabalho feito em
animais por Houwing et al, a Vitamina E mostrou prevenir em parte os danos teciduais
devido à isquemia causada pela pressão e a partir destes resultados sugere-se que a
administração de Vitamina E pode ser usada de forma profilática em humanos submetidos
a cirurgias eletivas na prevenção das úlceras de decúbito (17).
A principal função da suplementação de vitamina E nestes pacientes, é o combate aos
radicais livres e danos oxidativos.

Zinco

O Zinco atua como cofator em mais de 100 diferentes sistemas enzimáticos relacionados
a síntese protéica, replicação celular e formação de colágeno (23). São exemplos destas
enzimas a DNA e RNA polimerase, anidrase carbônica e proteases (27). A deficiência
deste elemento traço retarda o processo de cicatrização, leva à perda da força tênsil da
cicatriz e supressão da resposta inflamatória. (22,26). No estudo de Rojas e Phillips (27),
verificou-se que pacientes idosos com úlceras crônicas em pernas apresentavam baixos
níveis de Zinco. Cruse et al avaliou pacientes com lesão medular, constatando redução
nos níveis de Zinco e albumina, piora da função imune e do estado nutricional, o que
contribuiu para o atraso na cicatrização (8).

Outros minerais

Além do Zinco, outros minerais, como Cobre, Selênio e Manganês, atuam como
cofatores, cuja presença vai ativar determinadas enzimas. (20). Parte destas enzimas
colaboram no processo de cicatrização ou possuem uma ação antioxidante fundamental
aos pacientes que apresentam úlceras de decúbito.
O Cobre promove a maturação do colágeno e síntese de elastina, através da enzima lisil
oxilase (23,25). Já a enzima superóxido dismutase necessita de dois átomos de Cobre
por molécula, e tem por função proteger os componentes intracelulares dos danos
oxidativos (28).
A glutationa peroxidase é dependente do Selênio e catalisa a redução do peróxido de
hidrogênio, protegendo as células da oxidação (20,23,25). A deficiência de Selênio pode
também afetar a cicatrização por alterar a função dos macrófagos e células
polimorfonucleares (25).
O Manganês tem ação similar ao Zinco, estando associado a várias enzimas do
metabolismo, com destaque na participação na enzima responsável pela glicosilação das
fibras de procolágeno (25). A maior parte das enzimas ativadas pelo Manganês, podem
ser ativadas por outros metais, em especial o Magnésio (28).

Revisando a atuação dos nutrientes relacionados à cicatrização, controle da resposta


inflamatória e combate aos radicais livres, sugere-se que uma Terapia Nutricional voltada
especificamente para o paciente com úlcera de decúbito é de extrema importância para o
sucesso do tratamento como um todo. A manutenção de um bom estado nutricional e o
fornecimento dos vários nutrientes exigidos em cada fase de cicatrização devem
prioridades dos profissionais da saúde no combate às úlceras de decúbito.

2. PRINCIPAIS NUTRIENTES ENVOLVIDOS NO PROCESSO DE


CICATRIZAÇÃO E SUAS RECOMENDAÇÕES.

Nutriente Função na cicatrização Recomendação


Calorias ƒ Prevenção da degradação ƒ 25 a 35 Kcal/kg de peso
protéica (22,32) (38)
ƒ Energia para células de defesa ƒ Até 40 kcal/kg em
(32) estágio 4 (10)
Proteínas ƒ Revascularização, proliferação ƒ 1,2 – 1,5g/kg de peso
de fibroblastos, síntese de (38,10)
colágeno e formação de
linfócitos (22,32)
Arginina ƒ Síntese de colágeno (2,19) ƒ Até 17g em idosos (19)
ƒ Aumento da blastogênese dos
linfócitos (2,19)
ƒ Estimulo à resposta
imunológica (2,19,33)
Vitamina C ƒ Atuação na função dos ƒ 100 a 300 mg (32)
macrófagos e neutrófilos(25) ƒ 500 a 1000 mg em
ƒ Ação antioxidante (23,25) pacientes graves (10)
ƒ Hidroxilação na formação do
colágeno (14,23)
Vitamina A ƒ Aumento da inflamação local, ƒ IDR=800mcg RE
da epitelização, da síntese de ƒ Suplementação=1600 a
colágeno, da fibroplasia e da 2000 RE (10)
angiogênese (26)
ƒ Síntese de glicoproteínas e
proteoglicans (23)
Vitamina E ƒ Prevenção da oxidação dos ƒ IDR=10 mg mcg TE (18)
fosfolipídios das membranas ƒ Ação antioxidante é
celulares (23,25) necessário
ƒ Ação antioxidante (23) suplementação
Zinco ƒ Enzimas relacionadas à ƒ 15 a 25 mg (10)
síntese protéica, replicação ƒ 30 mg (10) – valor
celular e formação de colágeno máximo
(23)
Selênio ƒ Função dos macrófagos e ƒ IDR= 70 mcg (18)
células polimorfonucleares ƒ Ação antioxidante é
(25). necessário
ƒ Ação antioxidante (23,25) suplementação
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Nutrientes CUBITAN CUBISON Recomendações
Quantidade em 3 Cubitans ou % %
100 ml 100 ml
1500ml de Cubison IDR IDR
Valor Calórico 125 kcal 100 kcal 25 a 35 kcal/kg/dia
Proteínas 10 g 20% 5,5 g 11% 1,2 - 1,5g/kg (até 2,0g)
Quantidade em 3 tetras / 1500 ml 60 g 82,5 g Ex:70kg=84g/dia
Arginina 1,5 g 0,85 g
Até 17g em idosos saudáveis
Quantidade em 3 tetras / 1500 ml 9 g 12,8 g
Fibras 0 1,5 g
20 a 35g/dia (ADA)
Quantidade em 3 tetras / 1500 ml 0 22,5 g
Zinco 4,5 mg 30% 2 mg 13% 15 - 25mg/dia (10)
Quantidade em 3 tetras / 1500 ml 27 mg 30 mg 30mg/dia (10)
Selênio 32 mcg 46% 9,6 mcg 14% IDR=70mcg
Ação
Quantidade em 3 tetras / 1500 ml 192 mcg 144 mcg antioxidante=Suplementação
Vitamina A 119 mcg RE 15% 82 mcg RE 10% IDR=800 mcg RE
Suplementação= 1600 a
Quantidade em 3 tetras / 1500 ml 714 mcg RE 1230 mcg RE 2000mcg RE (10)
Vitamina E 19 mg TE 190% 7,5 mg TE 75% IDR=10mcg
Ação
Quantidade em 3 tetras / 1500 ml 114 mg TE 113 mg TE antioxidante=Suplementação
Vitamina C 125 mg 208% 38 mg 63% 100 - 300 mg/dia (32)
Quantidade em 3 tetras / 1500 ml 750 mg 570 mg 500 - 1000 mg/dia (10)
Osmolaridade 500 mOsm/L 315 mOsm/L
Valores menores para uso
mOsm/kg enteral
Osmolalidade 625 mOsm/kg água 380 água