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República de Moçambique

Ministério da Saúde

Normas Clínicas Actualizadas

Comitê Terapêutico Nacional

Maputo, 13 à 15 de Março de 2018

VII Reunião Nacional do


PNC ITS, HIV e SIDA
Conteúdo da Apresentação
I. Alteração das linhas terapêuticas

II. Profilaxia pós-exposição

III. Prevenção da transmissão vertical

IV. Seguimento clínico e laboratorial


Introdução
Contextualização
Linhas TARV Actuais
Adultos: Crianças
1ª Linha • 1ª Linha em < 5 anos:
• TDF+3TC+EFV • AZT+3TC+NVP/LPVr

• AZT+3TC+EFV/NVP • ABC+3TC+NVP/LPVr (em caso de Hb ≤


8 g/dl)
Alternativas à 1ª linha
• 1ª Linha em ≥ 5 anos
• ABC+3TC+NVP/EFV
• AZT+3TC+NVP
• TDF+3TC+EFV (se mais de 35 Kg)
Alterações das Linhas Terapêuticas
Adultos, grávidas e
adolescentes

VII Reunião Nacional do


PNC-ITS, HIV e SIDA
Justificativa (1ª Linha)

EFV DTG
• Baixa barreira genética.
• Maior barreira genética.
• Altas taxas de resistência primária.
• Mais eficaz.
• Maior toxicidade neuropsiquiátrica
e hepática. • Melhor tolerado.
• Maior incidência de distúrbios • Primeira linha de duração
metabólicos. mais longa.
• Evidência de muito mais alta
prevalência de metabolizadores
lentos do EFV na África Sub- Clifford DB. Ann Intern Med, 2005. 143(10):p. 714-21
Sariana. Kspprlhoff BS. Antivit Ther, 2005. 10(4): p. 489-98
Adolescentes e Adultos
1a Linha de TARV
• TDF + 3TC + DTG

Grávidas e tratamento de Tuberculose sensível:


• TDF + 3TC + EFV
Justificativa (2ª Linha)

LPV/r ATV/r
• Elevado número de comprimidos. • Potência e perfil de resistência
• Efeitos adversos importantes equiparável ao LPV/r
gastrointestinais e metabólicos. • Simplificação na toma: menos
comprimidos (1cp/dia).
• Mais barato

Atenção:
• Hiperbilirrubilénia clínica sem
repercussão ou consequência
sistémica  problema estético.
Adolescentes, Adultos e
Grávidas
2a linha de TARV:
• AZT + 3TC + DTG/EFV  AZT + 3TC + ATV/r

Alternativa:

TDF + 3TC + LPV/r

Indicações para LPV/r:


• TB/HIV.
• Intolerância ao ATV/r

Nota: em caso de TB passar dose de LPV/r para 3 cp de 12/12h.


Adolescentes, Adultos e Grávidas
3a Linha de TARV:
• TDF/AZT + 3TC + RAL + DRV/r
Crianças

VII Reunião Nacional do


PNC-ITS, HIV e SIDA
Justificativa
Justificativa
LPV/r em Xarope LPV/r em grânulaos (pellets)

• LPV/r contraindicado em crianças < 2 • LPV/r em grânulos são indicados a


semanas de vida;
partir dos 3 meses de vida;
• Não é termoestavel – requer cadeia de
frio em toda cadeia de distribuição; • È termoestável – Não necessita de
• Fora do frigorífico, o LPV/r líquido oral cadeia de frio;
mantém-se estável a 25 °C durante 42
dias (6 semanas).
• Podem ser ingeridos com ou sem
• O LPV/r líquido oral deve ser ingerido alimentos;
com alimentos.
1ª Linha do TARV
1ª Linha
1ª Linha - Novos 1ª Linha -
Idade/Peso 1ª Linha - TB Comentários
Inícios Alternativa

ABC (para AZT ou Estes bebés mudam para LPV/r aos 3


0-3m (5kg) AZT/3TC/NVP AZT/3TC + ABC
NVP) meses

ABC/3TC + NVP ABC/3TC + LPV/r


3m-10kg ABC/3TC + LPV/r
(para LPV/r) hiperpotenciado

Foi usado o limite de corte de peso de


40kg, pois a dosagem do DTG em
ABC/3TC + LPV/r
10kg-40kg ABC/3TC + EFV Manter comprimidos do adulto (50mg) são
ou NVP (para EFV)
recomendados em crianças a partir dos
40kg.

40kg para elegibilidade a DTG (foi 35kg


>40kg Igual à do adulto Igual à do adulto Igual à do adulto
para TDF)
2ª Linha do TARV
Crianças

1ª Linha em Falência 2ª Linha 2ª Linha TB Comentários

ABC/3TC + LPV/r
LPV/r hiperpotenciado
AZT/3TC/NVP Ou TDF + 3TC+LPV/r (se tiver
peso recomendavel)

Não teremos um regime de ARVs que seja


uma opção melhor para crianças com TB/HIV
AZT/3TC + RAL (>10kg)
ABC/3TC + LPV/r EFV, se <10kg e com peso <10kg (apesar de saber que são
ou DTG (>15kg)
muito poucos os casos diagnosticados neste
grupo);

ABC/3TC + EFV AZT/3TC + LPV/r* LPV/r hiperpotenciado *ou ATV/r


3ª Linha do TARV
Crianças
1ª Linha em Falência 2ª Linha em Falência 3ª Linha Comentários

Estudar o padrão de resistência depois da


AZT/3TC + RAL (>10kg) ou
ABC/3TC + LPV/r ATV/r ou DRV/r + EFV falência com LPV/r para saber se podemos
DTG (>15kg)
usar ATV/r ou DRV/r

ABC/3TC + EFV Estudar o padrão de resistência depois da


Ou AZT/ABC +3TC + LPV/r* ATV/r ou DRV/r + DTG falência com LPV/r para saber se podemos
AZT + 3TC´NVP usar ATV/r ou DRV/r
II. Profilaxia Pós-Exposição

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PNC-ITS, HIV e SIDA
Adolescentes, Adultos e
Grávidas
Define-se um único esquema independentemente do risco da exposição sofrida.

• AZT/TDF + 3TC + ATV/r

Alternativa:
• TDF + 3TC + EFV

Indicações:
• Ocupacional.
• Violência do género.
• Sexo consentido (consensual).
Crianças
• Crianças (exclui PTV)

• AZT+ 3TC + LPV/r


ou
• AZT + 3TC+ NVP

• A partir das 4 semanas de vida


Prevenção da Transmissão
Vertical

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PNC-ITS, HIV e SIDA
Grávidas
• Eliminar a Opção A;

• Expandir a opção B+ para todas as US;

• Considerar todas as crianças como sendo de alto risco


• Duração de TARV da mãe (idade gestacional media da 1ª CPN: 20
semanas);
• Retenção da grávida
• Dificuldade de monitorar a supressão viral maternal ( devia ter supressão
viral até ao momento do parto);

• Manter o esquema TDF + 3TC + EFV para Início do TARV.


Crianças
• A CE, filha da mãe em opção B ou B+ faz profilaxia reforçada
com AZT e NVP em xarope durante 12 semanas;

Justificativa:
• Objectivo principal é reduzir a transmissão vertical.
• Desafio da adesão da mãe grávida e mãe lactante.
• Desafio na implementação da carga viral.
• Logística simplificada.
Prevenção da Transmissão
Vertical
Dosagem Para a Profilaxia do Bebé Exposto ao HIV com AZT e NVP em xarope

Idade Dosagem de AZT Dosagem de NVP

Desde o parto até 6ª semanas de vida

 Peso ao nascimento 10 mg duas vezes/dia 10 mg 1 vez/dia


2000−2499g (1 ml de xarope 2 vezes/dia) (1 ml de xarope 1 vez/ dia)

 Peso ao nascimento ≥ 15 mg 2 vezes/dia 15 mg 1 vez por dia


2500g (1.5 ml de xarope 2 vezes/dia) (1.5 ml de xarope 1 vez/dia)

Da 7ª até á 12 ª semana de vida


20 mg 1 vez/dia

(2 ml de xarope 1 vez/dia)
Plano de implementação
Fase I
• Introdução das normas clínicas revistas (2ª
linha, PPE);

• Introdução do DTG para:

• Novos inícios em TARV;

• Regimes contendo NVP e complexos; Setembro de 2018

• Pacientes com intolerância ao TLE,


grau III e IV,

• Tuberculose MDR de curta duração e


XDR
Fase II
• Doentes estáveis com menos de 24
meses sem necessidade de carga
viral;
• Doentes estáveis com mais de 24
meses e carga viral indetectável; Janeiro de 2019

• Grávidas e lactantes;
• Doentes com coinfecção por TB
sensível.
III. Seguimento Clínico e
Laboratorial

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Seguimento Laboratorial
Meses de Tratamento
0 1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6M 12/12M
CD4 X
CV X X X
ALT X X X X
Creatinina X X X X
Perspectivas
Revisão do Guião tendo em conta:

• Normas clínicas actualizadas;

• Políticas Nacionais;

• Atenção a doença avançada*;

• Doenças não transmissíveis e carcinomas.


Doença Avançada*
• Tb
• SK
• Meningite
• Hepatites

• Hepatite B: explorar a possibilidade de incluir o rastreio.


• CrAg:
Obrigada

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